17

Alteraes
do Equilbrio
cido-Base.

308 - VOL I - FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

A funo normal das clulas do

organismo depende de uma srie de
processos bioqumicos e enzimticos do
metabolismo celular. Diversos fatores
devem ser mantidos dentro de estreitos
limites, para preservar a funo celular,
como a temperatura, a osmolaridade, os
eletrlitos e as quantidades de nutrientes, oxignio, dixido de carbono e on
hidrognio.
A circulao extracorprea foi,
durante alguns anos, sistematicamente
acompanhada por distrbios metablicos, devidos, em grande parte, aos
equipamentos pouco eficientes e ao
conhecimento pobre da fisiopatologia
da perfuso. Os baixos fluxos de perfuso temperatura normal, com frequncia, estavam relacionados s alteraes do metabolismo celular. Logo foi
reconhecido, que a acidose metablica
era causada pela vasoconstrio perifrica e pobre perfuso tissular, determinadas pelos fluxos de perfuso
utilizados; quanto mais baixo o fluxo da
perfuso, maior era o dficit de bases
no sangue e mais baixo o seu pH. As
rotinas de trabalho, incluiam a administrao emprica de bicarbonato de sdio,
baseadas apenas, no tempo de durao
da perfuso.
O melhor conhecimento da hemodiluio, o adequado manuseio dos fluxos
de perfuso, a inibio da vasoconstrio
e o desenvolvimento de equipamentos
mais sofisticados, permitiram o controle
da circulao extracorprea, com mnimos desvios da fisiologia e do equilbrio
dos cidos e das bases no organismo.
Um dos fatores mais importantes na

preservao do metabolismo celular a

quantidade de hidrognio livre, existente dentro e fora das clulas.
Pequenas variaes da concentrao
do hidrognio, podem produzir grandes
alteraes na velocidade das reaes
qumicas das clulas, acelerando algumaseretardandooutras.Estasalteraes
so capazes de modificar profundamente o metabolismo celular, a ponto
de inibir inteiramente certas funes;
alteraes extremas podem determinar
a morte celular.
A concentrao do hidrognio livre
no organismo depende da ao de
substncias que disputam o hidrognio
entre s. As que cedem hidrognio e as
que captam o hidrognio. As substncias
que tendem a ceder hidrognio em uma
soluo, so chamadas de cidos,
enquanto as substncias que tendem a
captar o hidrognio nas solues, so as
bases.
A concentrao final do hidrognio
resulta do equilbrio entre aqueles dois
grupos de substncias, cidos e bases.
O metabolismo celular produz
cidos, que so liberados continuamente
na corrente sangunea. O organismo
neutraliza esses cidos para prevenir
mudanas agudas na concentrao de
hidrognio e preservar a funo celular.
Quando cidos ou bases so administrados aos pacientes, estas substncias
modificam o estado do equilbrio entre
cidos e bases do organismo, com
consequente alterao da quantidade de
hidrognio livre.
Durante a circulao extracorprea,
podem ocorrer alteraes importantes
ALTERAES DO EQUILBRIO CIDO-BASE - Vol I - 309

desse delicado equilbrio entre cidos e

bases, capazes de produzir transtornos
importantes da funo celular e determinar complicaes, algumas vezes,
severas.
Muitos dos desvios do equilbrio

cido-base durante a perfuso, podem

ser prevenidos ou corrigidos atravs de
medidas simples, desde que sejam
conhecidos os princpios fisiolgicos
que o governam.

FISIOLOGIA DO EQUILBRIO CIDO-BASE

A forma como o organismo regula a
concentrao dos ons hidrognio (H+),
de fundamental importncia, para a
avaliao das alteraes do equilbrio
entre os cidos e as bases no interior das
clulas (lquido intracelular), no meio
lquido que as cerca (lquido intersticial)
e no sangue (lquido intravascular).

CONCEITO DE
CIDO E BASE
Os elementos importantes para a
funo celular, sob o ponto de vista
qumico, esto em soluo. Uma
soluo um lquido formado pela
mistura de duas ou mais substncias,
inteiramente dispersas entre s, de um
modo homogneo. Uma soluo consiste de um solvente, o componente
principal, e um ou mais solutos. O
organismo humano contm 60 a 80%
de gua, conforme a idade do indivduo
e, nas solues biolgicas, a gua
constitui o solvente universal. As demais
substncias em soluo, constituem os
solutos.
Em uma soluo biolgica um soluto
pode estar em estado ionizado, ou seja,
310 - VOL I - FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

os elementos ou radicais qumicos que

a compem, esto dissociados uns dos
outros; a poro da substncia que existe
no estado dissociado ou ionizado
chamada on. Uma outra parte do soluto
existe no estado no ionizado; ambas
coexistem, em um tipo especial de
equilbrio qumico.
Existem substncias, como os cidos
fortes, as bases fortes e os sais, que
permanecem em soluo, quase completamente no estado ionizado, enquanto outras substncias, como os
cidos e bases fracas permanecem em
soluo, em grus diversos de ionizao.
Aguatemsempreumpequenonmerode
molculas,noestadoionizado.
Um cido uma substncia capaz de
doar prtons (H+). Uma base uma
substncia capaz de receber prtons. Em
outraspalavras,oscidossosubstncias
que, quando em soluo, tem capacidade de ceder ons hidrognio; as bases
sosubstnciasque,quandoemsoluo,
tem capacidade de captar ons hidrognio.
Um cido forte pode doar muitos
ons hidrognio para a soluo e uma
base forte pode captar muitos ons
hidrognio da soluo. Solues cidas

e bsicas nas mesmas concentraes,

neutralizam-se volume a volume,
qualquer que sejam o cido ou a base.

DETERMINAO DA
ATIVIDADE DO ON
HIDROGNIO
A presena e a atividade dos ons
hidrognio em uma soluo e nos
sistemas biolgicos, deve ser avaliada
pela determinao da quantidade de
hidrognio livre. Para a avaliao do
hidrognio livre nas solues de cidos
ou de bases, usa-se a unidade pH. O
termo pH significa potncia de hidrognio; foi criado para simplificar a
quantificao da concentrao de H+ na
gua e nas solues.
A substncia padro, utilizada como
referncia a gua. A gua se dissocia,
em pequena quantidade, em ons
hidrognio (H+) e hidroxila (OH-). A
constante de ionizao da gua muito
pequena, bem como so pequenas as
quantidades de H+ e OH-, em soluo.
A quantidade de hidrognio livre na
gua 0,0000001. Para facilitar a
comparao destas pequenas quantidades de ons, Sorensen adotou a frao
exponencial, ao invs da frao decimal.
Assim, Sorensen referiu-se concentrao de 10-7, como a potncia sete do
hidrognio, para definir a sua quantidade na gua. Hasselbalch criou o termo
pH, para expressar o logartimo negativo
da atividade do on hidrognio. O pH
de uma soluo, portanto, o inverso
da sua concentrao de ons hidrognio.

A conveno de Hasselbalch permite

que os valores da atividade do hidrognio nas solues, sejam expressos em
nmeros positivos. A escala do pH, varia
de 0 a 14, representando a acidez ou a
alcalinidade de uma soluo, em comparao com a gua.
Pelas quantidade relativas de ons
hidrognio (H+) e hidroxila (OH-), a
gua tem uma concentrao total de ons
de 10-14, que corresponde a partes iguais,
ou seja 10-7, de cada um dos ons . Dessa
forma, a gua tem o pH=7 e, pelas suas
caractersticas, considerada uma
substncia neutra, ou seja nem cida
nem base e, serve de padro de comparao para todas as solues.
As solues cujo pH est entre 0 e 7
so ditas cidas; as que tem o pH entre
7 e 14 so ditas bsicas ou alcalinas.
Se acrescentarmos base forte a um
cido fraco, o cido ser neutralizado
medida que a base gotejada na soluo,
formando-se sal. Se representarmos a
escala logartima de pH, em relao s
quantidades adicionadas de base, traaremos uma curva de titulao do cido,
que forma um S suave. O pH varia
rapidamente, at um certo ponto e,
desse ponto em diante, h necessidade
da adio de maior quantidade de bases
para que o pH volte a subir.

REGULAO DO PH
NO ORGANISMO
Quando se adiciona cido gua,
mesmo em pequenas quantidades, o pH
se altera rpidamente. O mesmo ocorre
com a adio de bases. Pequenas quanALTERAES DO EQUILBRIO CIDO-BASE - Vol I - 311

tidades de cido ou de base podem

produzir grandes alteraes do pH da
gua.
Se adicionarmos cido ou base ao
plasma sanguneo, veremos que h
necessidade de uma quantidade aprecivel de um ou de outro, at que se
produzam alteraes do pH. O balano
entre cidos e bases no organismo uma
busca constante do equilbrio; o plasma
resiste s variaes bruscas do pH. O
plasma, portanto, dispe de mecanismos
de defesa contra as alteraes do pH.
Os mecanismos de defesa do organismo contra as variaes bruscas do
pH, so qumicos e fisiolgicos, e agem
em ntima relao. Os mecanismos
qumicos so representados por conjuntosdesubstnciascapazesdereagirtanto
com cidos quanto com bases, neutralizando-as, e dificultando as oscilaes do pH. Os mecanismos fisiolgicos so representados pelos pulmes
e pelos rins, que eliminam substncias
indesejveis ou em excesso, cidos ou
bases, e poupam outras, de acordo com
as necessidades do momento.
O mecanismo de defesa de natureza
respiratria o mais imediato, para
corrigir alteraes agudas, como as que
ocorrem durante a circulao extracorprea. O principal produto do
metabolismo o dixido de carbono
(CO2), que a fonte de cido carbnico
(H2CO3), por reao qumica com a
gua (H2O). Os pulmes eliminam o
dixido de carbono, reduzindo o teor
de cidos no sangue e demais compartimentos lquidos do organismo.
Os mecanismos renais so mais
312 - VOL I - FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

lentos e tardios; seus efeitos no so

apreciveis naquelas alteraes. A
principal funo dos rins no balano
cido-base promover a poupana ou a
eliminao de bicarbonato, conforme as
necessidades do organismo.

SISTEMAS
TAMPO
Um par de substncias, capaz de
reagir tanto com um cido quanto com
umabase,chamadosistematampo.
Um sistema tampo constituido
por um cido fraco e o seu sal de uma
base forte, em relao constante, para
combinar com cidos e bases em excesso
e evitar variaes do pH.
Os tampes so substncias que
dificultam as alteraes do pH pela
adio de cidos ou bases. So fundamentais ao organismo, porque o
metabolismo gera muito cido. A
regulao do equilbrio cido-base no
organismo, depende da atuao dos
sistemas tampo existentes no sangue
(lquido intravascular), nos tecidos
(lquido intersticial) e no interior das
clulas (lquido intracelular). Os sistemas tampo so tambm conhecidos,
pela sua denominao inglesa: sistemas
buffer.
A tabela 17.1 lista os principais
sistemas tampo do organismo e as suas
quantidades relativas.
Quando um cido se acumula em
maior quantidade no organismo,
neutralizado no sangue, no lquido
intersticial e no interior das clulas, em
partes aproximadamente iguais, ou seja,

1/3 do cido neutralizado no sangue,

1/3 neutralizado no lquido intersticial
e 1/3 no lquido intracelular. Este
ltimo o que mais demora a ser
solicitado e ativado.
Tabela 17.1. Principais sistemas tampodo organismo. O
sistema do bicarbonato o mais abundante e extremamente
importante na neutralizao dos cidos formados pelo
metabolismo celular.
Composio do sistema
Bicarbonato/cico carbnico
Hemoglobina/Oxihemoglobina
Proteinas cidas/Proteinas bsicas
Fosfato monocido/Fosfato dicido

Percentual do total
64%
28%
7%
1%

O sistema bicarbonato/cido carbnico o de maior importncia na

regulao do pH, durante a circulao
extracorprea. A base forte deste sistema
o bicarbonato e o cido fraco o cido
carbnico.
Quando um cido se acumula no
sangue, o bicarbonato do sistema
tampo se combina com o mesmo,
alterando o equilbrio prprio do
sistema tampo. O cido carbnico em
excesso, se dissocia em CO2 e H2O e o
dixido de carbono eliminado pelos
pulmes ou pelo oxigenador.
Os sistemas tampo agem em sincronismo, e todos participam da regulao
do pH. O sistema tampo se altera, para
restabelecer o pH; a seguir procura
refazer o seu prprio equilbrio qumico.
O pH do plasma sanguneo traduz
as reaes de um infindvel nmero de
substncias dissolvidas, inclusive os
sistemas tampo; seu valor normal
corresponde uma estreita faixa que
varia entre 7,35 e 7,45.

REGULAO
RESPIRATRIA
DOPH
O metabolismo normal produz
cidos, que so neutralizados, eliminados do organismo ou so incorporados outras substncias. Em
condies normais de metabolismo, so
produzidos por dia, por um indivduo,
cerca de 12.000 miliequivalentes de H+,
ou 12.000 miliequivalentes de CO2.
Menos de 1% desse cido excretado
pelos rins. O dixido de carbono
transportado no sangue, sob a forma de
um cido voltil (H2CO3 H+ +
HCO3 H2O + CO2), o cido carbnico, e eliminado pelos pulmes. Em
soluo aquosa, como no plasma, o
CO2 hidratado, formando o H2CO3
(cido carbnico), que se dissocia em
H+ e HCO3-. O sangue venoso transporta, dessa forma, o dixido de carbono
produzido nos tecidos at os pulmes,
onde se difunde pela membrana alveolo-capilar, para o ar dos alvolos;
durante a perfuso o sangue venoso
transporta o CO2 ao oxigenador, onde
se difunde para o ar ambiente. O
oxigenador desempenha o mesmo papel
dos pulmes, na regulao do equilbrio
cido-base durante a perfuso. As
oscilaes e a transferncia do CO2,
dependem apenas da ventilao; a gua
reaproveitada pelos tecidos ou eliminada pelos rins.
Quando o CO2 no eliminado
adequadamente, acumula-se no sangue
e reage com a gua, aumentando o teor
de cido carbnico. O cido parALTERAES DO EQUILBRIO CIDO-BASE - Vol I - 313

cialmente neutralizado pelo bicarbonato

do sistema tampo, mas deixa livre um
excesso de H+, que tende a reduzir o
pH. Ao contrrio, quando o CO2
eliminado em excesso, no oxigenador,
o bicarbonato (NaHCO3) se dissocia.
O sdio (Na+) livre, forma sais diferentes do bicarbonato e o on HCO3reage com a gua (H2O), formando
cido carbnico e ons hidroxila (OH-).
Os ons hidroxila combinam-se aos ons
hidrognio (H+) para formar gua. A
produo de H2CO3 reduz o teor de
H+ no sangue, com consequente
elevao do pH.
A regulao respiratria do equilbrio
cido-base feita exclusivamente atravs
da regulao do CO2. Alteraes da
ventilao no oxigenador, podem
produzir quebra daquele balano e
interferir com o metabolismo celular.

REGULAORENAL
DOPH
Os mecanismos de defesa contra as
alteraes do pH sanguneo, incluem
um mecanismo de ao rpida, o

respiratrio e o mecanismo renal, de

ao mais lenta e eficaz apenas para
compensar alteraes crnicas ou de
longa durao. A compensao renal do
pH, eficaz aps 24 a 48 horas e no
ocorre significativamente, durante a
circulao extracorprea. Via de regra,
os pulmes eliminam as substncias
volteis (gases) e os rins eliminam as
substncias que os pulmes no tem
capacidade de eliminar. A compensao
renal, entretanto, mais completa,
porque retorna o poder de tamponamento do sangue a nveis normais,
refazendo o seu principal sistema
tampo. Os rins excretam, diariamente,
50 miliequivalentes de ons hidrognio
e reabsorvem 5.000 miliequivalentes de
on bicarbonato.
Alm de influir na restaurao do
equilbrio cido-base, a compensao
renal a mais importante, na manuteno da constncia do meio ambiente
das clulas, o lquido extracelular. Os
rins reagem aos distrbios da osmolaridade, desidratao e hipotenso,
eliminando cidos no volteis e no
carbnicos.

PARMETROS DO EQUILBRIO CIDO-BASE

Os valores que analisam os parmetros do equilbrio cido-base do
sangue, expressam a integrao entre as
diversassubstncias,ossistemastampo
e os mecanismos de regulao respiratria e renal.
Os parmetros importantes para a
314 - VOL I - FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

anlise do estado do equilbrio cidobase so o pH, a tenso parcial de

dixido de carbono no sangue (pCO2)
e o teor de bicarbonato (HCO3).
O pH define se h acidose ou alcalose, conforme seu valor esteja abaixo
ou acima da faixa de normalidade do

sangue. Se o pH estiver abaixo de 7,35,

dizemos que existe acidose. Se, ao
contrrio, o pH estiver acima de 7,45,
dizemos que h alcalose.
A tenso parcial de CO2 no sangue
(pCO2) define a existncia e o gru de
distrbio respiratrio, relativo eliminao do dixido de carbono. A faixa
normal para a pCO2 de 35 a 45mmHg.
O bicarbonato standard ou bicarbonato padro o teor de bicarbonato
equilibrado com uma mistura gasosa
com tenso parcial de dixido de
40mmHg (pCO2=40mmHg). O bicarbonato real, a quantidade de bicarbonato existente na amostra de sangue
analisada. Pode coincidir com o bicarbonato padro, quando ser normal, ou
pode refletir os distrbios existentes.
A base tampo ou base total, corresponde soma do teor de bases do plasma
ou seja, a soma das concentraes de
todas as bases contidas no sangue,
compreendendo todos os sistemas
tampo.
A diferena de bases, (BE ou BD)
denominao para excesso de bases (BE)

ou para o seu dficit (BD), reflete o

excesso ou a diminuio das bases
tampo, em relao ao seu valor normal.
O valor normal para a diferena de bases
varia entre 0 e 3.
O bicarbonato real, o excesso ou
dficit de bases, no so medidos
diretamente na amostra do sangue; o
bicarbonato derivado partir das
dosagens do pH e do pCO2 e o excesso
de bases determinado partir dos
valores do pH, do pCO2 e da hemoglobina, para dimensionar os tampes
existentes nos glbulos vermelhos. O
resultado daqueles valores expresso
em miliequivalentes por litro (mEq/l)
de bases, acima ou abaixo, dos valores
normais de bases.
O valor da tenso parcial de oxignio
(pO2) medido na mesma amostra de
sangue, informa o estado da oxigenao
do sangue (amostra arterial) ou da
utilizao do oxignio pelos tecidos
(amostra venosa); no tem significado
na apreciao dos distrbios do equilbrio cido-base.

CLASSIFICAO DOS DISTRBIOS DO EQ.

CIDO BASE
As alteraes do equilbrio cido-base
correspondem, em essncia, s variaes
da concentrao de on hidrognio no
sangue. O aumento da quantidade de
ons hidrognio, reduz o pH e, portanto,
produz acidose. A reduo da quantidade de ons hidrognio, aumenta o

PH e, ao contrrio, produz alcalose. As

alteraes pronunciadas do pH, no so
bem toleradas pelo organismo. A faixa
de tolerncia do organismo humano se
situa entre 6,8 e 7,8; valores fora daquela
faixa, abaixo de 6,8 ou acima de 7,8, so
extremamente dificeis de reverter. Um
ALTERAES DO EQUILBRIO CIDO-BASE - Vol I - 315

valor de pH inferior a 6,8, com grande

frequncia, indica acidose irreversvel.
Conforme a origem, os distrbios do
equilbrio cido-base, acidose ou alcalose, podem ser de natureza metablica
ou respiratria. Em condies normais
existe um delicado balano entre os
componentes metablico e respiratrio,
que determina a estabilidade do pH,
dentro da faixa normal, representado
pela seguinte equao:
Componente Metablico
pH= ---------------------------Componente Respiratrio
Quando o organismo acumula cidos
oriundos do metabolismo, o pH do
sangue se reduz; dizemos que a acidose
de origem metablica. Quando o
organismo acumula CO2, no eliminado adequadamente pela ventilao, o
pH se reduz; dizemos que a acidose
de origem respiratria.
Se o organismo acumula bases em
excesso, por exemplo o bicarbonato, o
pH se eleva; dizemos que a alcalose
de origem metablica. Se o organismo
elimina CO2 em excesso por hiperventilao, o pH se eleva; dizemos que
h alcalose respiratria.
Acidose ou alcalose respiratrias,
compreendem alteraes primrias da
ventilao, como causa do distrbio.
Acidose ou alcalose metablicas, compreendem alteraes primrias do
metabolismo, como causa do distrbio.
Os valores normais dos parmetros
que analisam o equilbrio cido-base do
organismo so:
316 - VOL I - FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

pH= 7,35 a 7,45

pCO2= 35 a 45mmHg
HCO3= 24
BE= -3 a +3
A tabela 17.2 lista os principais
distrbios do equilbrio cido base e as
alteraes encontradas na anlise do
sangue.
Tabela 17.2 Representa os resultados da anlise de amostras
de sangue (gasometria), para o diagnstico das alteraes
do equilbrio entre os cidos e as bases. As setas significam
elevao ou reduo do valor dos diferentes parmetros
indicados nas colunas; N representa o valor normal.
Distrbio
Acidose respiratria
Alcalose respiratria
Acidose metablica
Alcalose metablica

pH

pCO2

BE

HCO3

N
N
N
N

Algumas vzes, os mecanismos de

compensao podem dificultar a interpretao dos resultados das amostras,
para o diagnstico da causa primria. Na
circulao extracorprea, entretanto, as
alteraes ocorrem muito rapidamente
e, quase sempre, nas suas formas puras,
no compensadas. Embora, os mecanismos da circulao extracorprea
possam produzir qualquer tipo de
distrbio do equilbrio cido-base, as
alteraes mais encontradas so a
acidose metablica e a alcalose respiratria. Esta ltima ocorre, principalmente, quando se usam os oxigenadores de bolhas, timos eliminadores de CO2.

ACIDOSE
RESPIRATRIA
Na acidose respiratria o quadro
laboratorial encontrado : pH inferior
a 7,35, que caracteriza a acidose e o
pCO2 acima de 45mmHg, que caracteriza a reteno de CO2 no sangue,
como a causa primria do distrbio.
Como as bases do sangue so mobilizadas para tamponar o cido carbnico
em excesso, produto da reao do CO2
com a gua, existe um dficit das bases
livres e o BE se torna mais negativo,
inferior a -3mEq/l. O total de bicarbonato pode estar pouco acima do
normal (24 mEq/l), se houver tempo
para atuao dos mecanismos de compensao.
A reteno de dixido de carbono e
consequente acidose respiratria pode
ocorrer durante a perfuso, quando h
hipoventilao do oxigenador. O fluxo
de oxignio no oxigenador insuficiente
para eliminar todo o CO2 produzido
pelo organismo. O dixido de carbono
acumula nas cmaras do oxigenador e
equilibra a sua tenso com o sangue. A
pCO2 do sangue aumenta progressivamente, forma-se um excesso de
cido carbnico, cuja frao dissociada,
libera H+.
Nos oxigenadores de membranas a
reteno de CO2 pode ocorrer pela
administrao de gs rico em oxignio
(FiO2 elevada) porm com fluxo baixo.
Nesses casos a pO2 normal e a pCO2
elevada.
A reteno de CO2, com produo
de acidose respiratria, durante a

perfuso, pode ocorrer ainda por

alteraes do mecanismo dispersor de
oxignio na cmara de oxigenao dos
oxigenadores de bolhas, geralmente por
defeitos de fabricao ou controle. O
mais comum que ocorra escape de
oxignio dentro da cmara de oxigenao, sem que o gs atravesse o
dispersor, sendo intil para a adequada
oxigenao e efetiva remoo de CO2.
Esse problema deve ser suspeitado
quando o aumento do fluxo na linha de
gs do oxigenador de bolhas, no corrige
a acidose respiratria.
A acidose respiratria pode deprimir
o miocrdio e favorecer o aparecimento
de arritmias; essa combinao de fatores
pode dificultar a sada de perfuso. As
necessidades de agentes anestsicos e
relaxantes musculares aumentam, para
manter o mesmo plano anestsico.
Pode, ainda, ocorrer sudorese intensa,
mesmo no paciente anestesiado e edema
cerebral.
A acidose respiratria durante a
perfuso deve ser tratada pelo aumento
da oferta de oxignio ao oxigenador de
bolhas ou pelo aumento da oferta de gs
ao oxigenador de membranas, sob
controle rigoroso da gasometria arterial.
O valor do bicarbonato total normal
ou elevado e a administrao de bicarbonato de sdio desnecessria e
ineficaz.

ALTERAES DO EQUILBRIO CIDO-BASE - Vol I - 317

ALCALOSERESPIRATRIA
A alcalose respiratria o distrbio
mais frequente no transcurso da circulao extracorprea, principalmente
quando se utilizam os oxigenadores de
bolhas. O fluxo de oxignio habitualmente instilado no oxigenador suficiente para oxigenar adequadamente o
sangue venoso, porm, excessivo para a
eliminao do CO2, removendo-o em
excesso, na cmara de oxigenao do
aparelho, o que reduz substancialmente
a pCO2.
O CO2 eliminado para o exterior
do aparelho, carreado pelo fluxo de
oxignio que atravessa o oxigenador. O
cido carbnico do sangue diminui e
provoca a reduo concomitante do
bicarbonato.
O quadro laboratorial representado
pelo pH superior a 7,45 e a pCO2 abaixo
de 35 mmHg. O BE se mantm inalterado ou pode elevar-se fracamente; o
bicarbonato plasmtico se reduz a
menos de 24 mEq/l.
A compensao das alteraes do
equilbrio cido-base demorada e, ao
contrrio do que se acreditava, o
organismo no compensa a alcalose
respiratria pela produo de acidose
metablica. Isto apenas ocorre quando
a alcalose dura mais de 12 a 18 horas.
Pacientes operados sob regime de
alcalose respiratria, no desenvolveram
acidose metablica, como mecanismo
de compensao do distrbio primrio.
A alcalose respiratria extremamente comum, na perfuso com
oxigenadores de bolhas, principalmente
318 - VOL I - FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

quando os fluxmetros de gs usados

no so precisos e apenas permitem
ajustes de fluxo de 1 em 1 litro; nessas
circunstncias a hiperventilao a
regra. O ajuste correto dos fluxos de
oxignio nos oxigenadores de bolhas,
para moderar a eliminao de CO2,
apenas pode ser feito quando se utilizam
fluxmetros adequados, calibrados em
fraes de litros, especialmente na
perfuso infantil, em que os fluxos de
gs so, ainda, menores.
A alcalose severa, com a pCO2 abaixo
de 25mmHg, especialmente quando
prolongada, pode produzir vasoconstrio, que se manifesta com maior
intensidade nos vasos cerebrais. Podem
resultar, quadros psiquitricos ou
neurolgicos de gravidade varivel,
incluindo convulses, que sero manifestos no ps-operatrio imediato.
Na alcalose respiratria, h desvio
para a esquerda, da curva de dissociao
da oxihemoglobina, que corresponde
uma maior afinidade da hemoglobina
pelo oxignio, tornando mais difcil a
sua liberao nos tecidos. Nestas
condies, embora o sangue arterial
esteja completamente saturado e a pO2
esteja elevada, a liberao de oxignio
nos tecidos pode no ser suficiente para
o metabolismo aerbico, o que causa
acidose metablica, que vai se manifestar,nessascircunstnciaspelareduo
das bases disponveis (reduo do BE).
A alcalose respiratria, durante a
perfuso, corrigida pela reduo do
fluxo de oxignio oferecido aos oxige-

nadores de bolhas ou pela reduo do

fluxo de gs oferecido aos oxigenadores
de membranas.
Um pequeno gru de alcalose respiratria (pCO2 acima de 28 a 30 mmHg.)
bem tolerado pelo organismo e tem
alguns efeitos favorveis, gerais e
cardiovasculares. H menor necessidade
de agentes anestsicos e relaxantes
musculares e a funo global do corao,
melhor. O rtmo sinusal melhor
sustentado e a contratilidade miocrdica
estimulada.

ACIDOSE
METABLICA
A acidose metablica se inicia, sem
interferncia respiratria, por aumento
da concentrao de H+, de origem
endgena ou exgena. um distrbio
bastante frequente, durante a circulao
extracorprea e pode ser produzido por
diversas causas. A causa mais comum
da acidose metablica uma deficiente
oxigenao dos tecidos. Os tecidos
hipxicos, se socorrem do metabolismo
anaerbico, cujo produto final ,
principalmente, o cido ltico. O cido
ltico um cido fraco, no voltil, e
que, portanto, no pode ser eliminado
pelo pulmo ou pelo oxigenador. A
dissociao do cido ltico libera ons
hidrognio, que vo contribuir para
reduzir o pH do sangue. O outro
produto da dissociao do cido ltico
o on lactato. O cido ltico metabolizado no fgado. Entretanto, na
acidose ltica, a sua produo supera a
capacidade de metabolizao daquele

rgo, permitindo o acmulo no sangue.

O lactato desloca o sdio do bicarbonato; alm disso, como mecanismo
de compensao, o pulmo aumenta a
eliminao de CO2, para manter o teor
de cidos do sangue. Este ltimo
mecanismo inexiste, durante a perfuso.
A reduo da oxigenao dos tecidos,
que induz ao metabolismo anaerbico,
com produo excessiva de cido ltico
e acidose metablica, tambm pode
ocorrer na circulao extracorprea,
quando o fluxo arterial est reduzido em
relao s necessidades do paciente,
quando h vasoconstrio de determinados leitos vasculares, quando o
sangue arterial no est adequadamente
oxigenado ou quando a oxihemoglobina
no libera suficiente oxignio aos
tecidos, por desvios da sua curva de
dissociao.
O fluxo arterial pode estar reduzido
por diversas razes, como a estimativa
inadequada para as necessidades do
paciente, o rolete arterial mal calibrado
ou a reduo intencional, para facilitar
manobras cirrgicas.
A vasoconstrio extremamente
comum durante a perfuso e decorre da
liberao de catecolaminas e outros
produtos vasopressores, estimulados
pelo stress da circulao extracorprea,
e pela interao do sangue com as
superfcies no endoteliais do circuito
extracorpreo.
O sangue arterial pode no estar
adequadamente oxigenado, por insuficiente fluxo de oxignio no oxigenador
ou por defeitos do sistema de oxigeALTERAES DO EQUILBRIO CIDO-BASE - Vol I - 319

nao do aparelho, nos oxigenadores de

bolhas.
Um aumento da afinidade da hemoglobina pelo oxignio (desvio para a
esquerda da curva de dissociao da
oxihemoglobina), que dificulta a liberao do oxignio nos tecidos, pode ser
produzido pela excessiva eliminao do
CO2 no oxigenador e pela reduo da
temperatura do sangue.
O sangue estocado, bem como seus
derivados, tem o pH baixo e acidose
metablica, em consequncia da preservao em solues cidas, como o ACD,
CPD e EDTA e, quando usados no
perfusato, devem ser neutralizados
adequadamente, para evitar o consumo
de bases do sangue do paciente. As
solues cristaloides comumente usadas
no perfusato, so igualmente cidas,
como as solues de Ringer ou Ringer
lactato, cujo pH varia entre 5,2 e 6,4. O
perfusato com estas solues, tambm
deve ser tamponado, antes do incio da
perfuso.
Em pacientes diabticos, submetidos
a jejum prolongado para a cirurgia, pode
ocorrer acidose metablica, por liberao de cidos cetnicos, produto final
do metabolismo da glicose, na ausncia
da insulina.
Na acidose metablica o pH est
abaixo de 7,35, o pCO2 est normal e o
BE est negativo, com um dficit de
bases que varia de acordo com a severidade da acidose. Geralmente o BE
oscila, entre -5 e -10. O bicarbonato
total tambm est abaixo de seu valor
normal.
A acidose metablica deprime a
320 - VOL I - FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

contratilidade miocrdica; pode produzir depresso do tonus vascular, arritmias ventriculares e tende a aumentar o
sangramento operatrio. A acidose
metablica produz, ainda, aumento do
potssio extracelular, que altera as suas
relaes com outros ons. A acidose
metablica reduz ou abole a resposta aos
medicamentos inotrpicos e vasopressores.
A acidose metablica durante a
perfuso corrigida pela eliminao das
possveis causas de hipxia tissular e, se
necessrio, pela administrao adicional
de bases, como o bicarbonato de sdio,
de acordo com o gru de acidose,
expresso pelo valor do dficit de bases
(BE ou BD). O clculo da quantidade
total de bicarbonato a ser administrada,
feito atravs de frmulas, das quais a
mais comum : Peso x BE x 0,3= Bic.
sdio (ml da soluo a 8,4%).
A soluo de bicarbonato de sdio a
8,4% contm 1 mEq do sal por cada
mililitro. A frmula usada para o clculo
da dose de bicarbonato, fornece a
quatidade de miliequivalentes de base
bicarbonato, que precisa ser administrada, para tamponar a acidose correspondente ao dficit de bases determinado. Como as frmulas so apenas
aproximaes de clculo e outras
medidas, visando corrigir a oxigenao
tissular so tomadas, usa-se administrar
a metade da dose calculada e repetir a
gasometria aps 10 ou 15 minutos.
No raro que a causa da acidose
seja a hipxia das massas musculares,
causada pela vasoconstrio que acompanha a perfuso. Nestes casos a simples

administrao de vasodilatadores pode

corrigir a acidose. A experincia tem
demonstrado que, quando se usam
vasodilatadores desde o incio da
perfuso, mais raro o desenvolvimento
de acidose metablica.

ALCALOSE
METABLICA
A alcalose metablica no um
desvio comum durante a circulao
extracorprea. Pode ocorrer, contudo,
quando se administram bases em
excesso, aos pacientes, como o bicarbonato de sdio.
Quando se administram diurticos,
h grande eliminao de lquidos e de
eletrlitos, principalmente o potssio. A
eliminao do potssio acarreta eliminao concomitante de on H+ pela
urina e reteno alternativa do on
bicarbonato, que produz a alcalose
metablica. Este mecanismo, entretanto, lento e observado apenas em
pacientes em uso prolongado dos
diurticos.
Na alcalose metablica o pH est
acima de 7,45, o pCO2 est normal e
h excesso de bases, com BE positivo,
superior a +3. O bicarbonato tambm
est elevado, acima de 24 mEq./l.
De um modo geral a alcalose metablica branda, bem tolerada, e no
necessita de qualquer tratamento
especfico.

GASOMETRIA
VENOSA
Os valores normais do pH e dos gases
do sangue referidos no exame dos
principais distrbios do equilbrio
cido-base, referem-se ao sangue
arterial, j oxigenado e modificado nos
pulmes ou nos oxigenadores. O sangue
venoso, que conduz os restos metablicos celulares, coletados no sistema
capilar, tem valores diferentes, e no
menos importantes. A anlise do sangue
venoso normal, deve mostrar os seguintes resultados:
pH= 7,27 a 7,39
pCO2= 40 a 50mmHg
pO2= 35 a 40mmHg
HCO3= 22 a 26mEq/l
BE= 2,5
SO2= 70 a 75 (Saturao de oxignio)
A monitorizao dos parmetros do
equilbrio cido base, pH, pCO2 e BE
fundamental, durante a perfuso.
Medidas simples, como a escolha de
fluxmetro de gs adequado, clculo dos
fluxos de perfuso e cuidadosa monitorizao dos aparelhos em uso, contribuem para minimizar os efeitos da
circulao extracorprea sobre os
mecanismos reguladores do equilbrio
cido-base do organismo. A anlise dos
gases e do pH do sangue, indica a
presena, a natureza e a severidade das
alteraes do balano cido-base e
possibilita a correo das suas alteraes.
A maioria daqueles distrbios pode ser
prevenida ou, pelo menos, minimizada,
pela criteriosa conduo da perfuso.
O gru de dissociao da gua, e de
ALTERAES DO EQUILBRIO CIDO-BASE - Vol I - 321

diversas outras substncias do plasma

sanguneo, se altera com a reduo da
temperatura do organismo; em consequncia, todos os mecanismos da
regulao cido-base, igualmente se
alteram. No se conhecem valores
normais, para o equilbrio cido-base
durante a hipotermia. A principal razo
reside no fato de que a hipotermia um
estado, absolutamente anormal, do ser
homeotrmico. Enquanto a maioria dos
mecanismos da circulao extracorprea
procura aproxim-la, ao mximo, do
comportamento fisiolgico do ser
humano, a hipotermia induz alteraes
significativas, no observadas em outras
circunstncias,anoseracidentalmente.

EQUILBRIO
CIDO-BASE NA
HIPOTERMIA
A interpretao e o significado dos
parmetros do equilbrio cido-base,
durante a hipotermia, ainda so objeto
de estudo e discusses. Estamos habituados a considerar normais, o pH de
7,40 e a pCO2 de 40mmHg. Entretanto,
isto correto apenas temperatura de
37oC. Se colhermos uma quantidade de
sangue arterial normal, 37oC e resfriamos uma amostra, o CO2 se tornar
mais solvel. Em consequncia, a pCO2
ser mais baixa, para manter constante
o conteudo total de CO2. O pH ser
mais elevado, na proporo de 0,0157
para cada gru de reduo de temperatura. A variao do ponto de neutralidade da gua com a temperatura
322 - VOL I - FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

bastante semelhante; o pH da gua se

eleva de 0,017 para cada gru de reduo
da temperatura. Sistemas tampo proteicos, mantm constante as variaes
do ponto de neutralidade do plasma em
relao ao da gua, durante a exposio
do organismo s baixas temperaturas.
Uma neutralidade relativa constante, do
plasma em relao neutralidade da
gua, mantida para impedir variaes
do equilbrio entre os cidos e as bases
dentro do sistema, embora os valores do
pH e da pCO2 se alterem com o
resfriamento do sangue. A relao entre
a quantidade de ons H+ e a quantidade
de ons OH-, mantida.
O comportamento dos animais
poicilotrmicos, cuja temperatura
acompanha a temperatura do meio
ambiente, o pH do sangue tambm
acompanha o ponto de neutralidade da
gua mas o pH do lquido extracelular
se comporta de outro modo.
A maneira de interpretar as alteraes
do pH e da pCO2 do sangue depende
do modelo utilizado para comparar as
variaes do ponto de neutralidade. Se
considerarmos que o conteudo total de
CO2 deve permanecer constante e o pH
deve variar com a temperatura, estamos
aplicando o conceito alfa-stat, ou de
CO2 constante para interpretar o
equilbrio cido-base. Se, considerarmos que o pH deve ser mantido constante em qualquer temperatura, o
conteudo total de CO2 deve necessariamente ser variado. Nesses casos, o
CO2 deve ser administrado ao paciente,
durante a hipotermia e estamos usando
o conceito pH stat ou pH constante,

para interpretar o equilbrio cido-base.

A experincia sugere e a maioria das
escolas admite que o conceito alfa-stat,
do pH varivel, mais prximo dos
mecanismos fisiolgicos e indica a
monitorizao do balano entre os
cidos e as bases, dentro daquele
conceito. isto significa que para cada
gru centgrado de reduo da temperatura o pH se eleva de 0,0147 e a pCO2
se reduz em 4%, embora o conteudo
total de CO2 permanea constante.
A manuteno de adequada irrigao
cerebral e dos demais rgos essencial,
durante a circulao extracorprea. O
gru de auto-regulao do fluxo sanguneo cerebral depende do estado cidobase durante a hipotermia. Quando o
pH mantido constante, a qualquer
temperatura, a regulao automtica do
fluxo sanguneo cerebral interrompida
se a presso arterial mdia for inferior a
55mmHg. Ao contrrio, quando se
permitem as variaes do pH de acordo
com a temperatura, a regulao do fluxo
sanguneo cerebral controlada pelas
prprias necessidades metablicas do
crebro, em qualquer temperatura,
mesmo com presso arterial mdia
baixa. Embora o valor mais adequado
da pCO2 em hipotermia no seja
conhecido, existe o risco de surgirem
leses cerebrais, quando os mecanismos
de auto-regulao do fluxo cerebral so
interrompidos, por adoo do regime de
pH constante.
O metabolismo celular, a funo
miocrdica, a incidncia de arritmias e
a perfuso cerebral, dentre outros
parmetros de avaliao, parecem

melhores, com a estratgia do pH

varivel, de acordo com a temperatura.

MONITORIZAO
DO PH E DOS GASES
SANGUNEOS
As gasometrias arterial e venosa
devem ser monitorizadas, durante a
circulao extracorprea. A gasometria
arterial oferece informaes sobre o
estado cido-base do sangue que vai
perfundir os tecidos do paciente e a
qualidade da sua oxigenao; a amostra
arterial informa com preciso a qualidade da funo do oxigenador. A
gasometria venosa, ao contrrio, informa sobre a qualidade da oxigenao dos
tecidos, o nvel de extrao de oxignio,
a adequcia do fluxo da perfuso e
tambm, o estado cido-base.
A temperatura do sangue deve ser
informada ao laboratrio, para que a
anlise do pH e da tenso parcial dos
gases da amostra, seja feita contra os
padres adequados temperatura.
A coleta de amostras para gasometria
deve ser feita a intervalos regulares,
ditados pelo transcurso da operao e
deve consistir de, pelo menos, amostras
coletadas, antes do incio da perfuso,
aps a sua estabilizao e prximo ao seu
trmino. O exame de novas amostras
deve, tambm, ser providenciado aps
a correo de qualquer alterao encontrada.
Modernamente estudam-se mquinas capazes de analisar continuamente a oxigenao e o estado cidoALTERAES DO EQUILBRIO CIDO-BASE - Vol I - 323

base do sangue, durante a circulao

extracorprea, com o objetivo de
monitorizar as tendncias, ao invs das
amostras isoladas. No se conseguiu, at
o momento, demonstrar vantagem
aprecivel naquela nova tecnologia capaz
de justificar os seus custos elevados.
Alm disso, os transdutores so de difcil
calibrao e podem apresentar erros de
leitura, especialmente durante a hipotermia. Entretanto a monitorizao das
tendncias , sem dvidas, mais atraente
que a monitorizao de amostras, que
refletem apenas o estado do sangue, no
momento da coleta da amostra. Se, por
exemplo, em uma amostra colhida aos
45 minutos de perfuso, encontrarmos
o pH de 7,20, esse valor poder representar uma de duas situaes opostas.

324 - VOL I - FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

O ponto 7,20 pertence uma curva de

pH em queda, ou seja, o PH era de 7,35,
alguns minutos antes da coleta da
amostra, e continua decrescendo. Ou,
ao contrrio, o ponto 7,20 pertence
uma curva de pH em asceno, ou seja,
o pH era de 7,15 alguns minutos antes
da coleta da amostra, e continua em
elevao. No primeiro caso, a correo
da causa da acidose imperativa,
enquanto no segundo caso, a simples
observao da tendncia suficiente. A
monitorizao das tendncias permite
alteraes da perfuso, capazes de
impedir o desenvolvimento dos distrbios do equilbrio cido-base, enquanto
a anlise de amostras, permite a identificao e correo dos distrbios existentes.

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ALTERAES DO EQUILBRIO CIDO-BASE - Vol I - 325