Arq Neuropsiquiatr 2002;60(2-A):319-323

SEQUELA COMPORTAMENTAL
PS-TRAUMATISMO CRANIANO
O homem que perdeu o charme
Paulo Mattos1, Eloisa Saboya2, Ctia Arajo3
RESUMO - apresentado caso de traumatismo cranienceflico com sintomas de sndrome disexecutiva ou do
lobo frontal: apatia, apragmatismo e perda de habilidades prvias, mais evidentes na interao social em
especial com o sexo oposto - que resultou em prejuzo do charme que lhe era caracterstico. So comentados
os resultados do exame neuropsicolgico, que evidenciou dismnsia de recuperao com reconhecimento
normal, diminuio da destreza motora e da flexibilidade cognitiva, na presena de inteligncia normal. Os
sintomas cognitivo-comportamentais contrastavam com exame neurolgico normal.
PALAVRAS-CHAVE: traumatismo cranienceflico, lobo frontal, sndrome do lobo frontal.
Post-traumatic brain injury behavioural sequelae: the man who lost his charm
ABSTRACT - We portray a case of traumatic brain injury followed by symptoms of disexecutive or frontal lobe
syndrome: apathy, lack of pragmatism and loss of previous abilities, specially those concerning social interaction
- in particular with opposite sex - resulting in impairment of his characteristic charm. The results of the
neuropsychological examination included retrieval mnemic deficits with normal recognition, impaired motor
dexterity and cognitive flexibility in the presence of normal intelligence. The cognitive-behavioural
symptomatology contrasted with a normal neurologic examination.
KEY WORDS: traumatic brain injury, frontal lobe, frontal lobe syndrome.

comum que mdicos faam inferncias erradas

quando h sintomas cognitivo-comportamentais em
casos nos quais os traumatismos cranienceflicos
(TCE) em especial os fechados - no resultaram em
dficits neurolgicos motores ou sensoriais. H exemplos marcantes de TCE com graves sequelas neuropsiquitricas, consideradas equivocadamente como
psicolgicas no nosso meio1. Concluses equivocadas tm elevado preo para o paciente, pois os resultados negativos so interpretados como evidncia de simulao ou de neurose. Tambm freqente
o fato da equipe mdica que cuidou do paciente
por ocasio do acidente no programar visitas de
acompanhamento, no encaminhar para investigao especializada e sequer advertir familiares quanto possibilidade de sequelas cognitivo-comportamentais. Muitos mdicos emitem seu parecer respaldado por exames de imagem, em especial a tomografia computadorizada, ou ento pelo exame
neurolgico, que podem ser normais mesmo na pre-

sena de grave disfuno cognitiva ps-traumtica.

Cerca de 50 a 75% dos indivduos que sofreram TCE
apresentam sintomas cognitivos e comportamentais
que esto presentes em seguimentos de at 15 anos2;
apesar disto, h grande desconhecimento das
sequelas dos TCE - inclusive entre peritos, conforme
a literatura3. Um exame pericial visando documentar a capacidade de indivduo traumatizado de crnio (em especial aquele com leso frontal) pode exigir a aplicao de testes neuropsicolgicos4. Um esquema simplificado de sintomas (cognitivos,
comportamentais, somticos, etc.) j foi proposto
por Crespo e Mattos com base naquele inicialmente
idealizado por Lishman em 19885.
O presente caso ilustra as principais caractersticas da sndrome pr-frontal dorso-lateral, considerada uma sndrome disexecutiva (ou sndrome do
lobo frontal) com o exame clnico e neuropsicolgico
de um paciente vtima de TCE. Leses circunscritas
s reas pr-frontais no produzem sequelas motoras

Professor Adjunto Doutor da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) e Diretor do Centro de Neuropsicologia Aplicada, Rio de
Janeiro RJ, Brasil; 2Psicloga, Doutoranda do Instituto de Psiquiatria UFRJ; 3Psicloga do Centro de Neuropsicologia Aplicada.
1

Recebido 18 Julho 2001, recebido na forma final 27 Setembro 2001. Aceito 19 Outubro 2001.
Dr. Paulo Mattos - Rua Paulo Barreto 91 - 22280-010 Rio de Janeiro RJ - Brasil. E-mail: centro@attglobal.net

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ou sensoriais, nem alteraes evidentes da fala, acarretando entretanto comprometimento funcional

scio-ocupacional. As funes executivas consistem
de processos responsveis por direcionar e gerenciar
habilidades cognitivas, emocionais e comportamentais. Dentre elas, encontram-se a capacidade de tomar iniciativa, selecionar alvos relevantes tarefa e
inibir aes ou estmulos distratores competitivos,
planejar e prever meios de solucionar problemas
complexos ou fora da rotina, alterar de modo flexvel as estratgias de soluo de problemas e, quando necessrio, monitorar o comportamento passo a
passo e verificar continuamente o prprio desempenho6-8. Conexes do crtex pr-frontal com as reas motoras, o sistema lmbico, o sistema reticular
ativador e o crtex de associao posterior explicam
o aspecto regulador das funes motivacionais, emocionais, atentivas, perceptivas, cognitivas e comportamentais6.
Sob o aspecto clnico, a sndrome do lobo frontal engloba dois grupos bsicos de sintomas: 1) os
que resultam de leses dos giros orbitais mediais e
dos tratos que atravessam a regio, e 2) os resultantes de leses dorso-laterais, sendo bastante comum
a sobreposio de sintomas rbito-frontais e dorsolaterais no mesmo indivduo. O primeiro caracteriza-se por diminuio do senso tico e da autocrtica,
falta de preocupao com o futuro, indiferena afetiva, irritabilidade e euforia (outrora denominada
mria). Os pacientes deste grupo so geralmente
descritos como rudes, irritveis, jocosos, hipercinticos, impulsivos e desprovidos de boa parte das restries sociais do mundo adulto9,10. Revelam desinibio excessiva e, nos casos mais graves, julgamento
moral comprometido. A sndrome rbito-frontal pode simular quadro manaco ou mostra-se anloga
s sociopatias, o que levou muitos estudiosos a investigar a funo pr-frontal em indivduos com caractersticas anti-sociais8. O perfil cognitivo do paciente rbito-frontal caracteriza-se basicamente por comprometimento da supresso de interferncias de
estmulos externos irrelevantes ou tendncias internas distratoras. Os sintomas relacionados falta de
controle sobre a interferncia incluem perseveraes,
impulsividade e comportamento de imitao e utilizao8.
As leses dorso-laterais caracterizam-se por tendncia geral indiferena e apatia. Perda de iniciativa do ato motor, lentido e automatismo nas respostas figuram como caractersticas desta sndrome.
O paciente revela-se deficitrio no apenas para iniciar aes de modo espontneo e deliberado, como
tambm para levar a cabo aes que fora capaz de

iniciar. Conforme descrito na literatura11, leses macias dessas reas acarretam distrbios importantes
da organizao de movimentos e aes, desintegrao de programas motores e falha no ato de comparar o comportamento motor com seu plano original. Ocorrem perseveraes, inrcia patolgica de
esteretipos motores pr-existentes, baixa flexibilidade conceitual e excessiva rigidez comportamental12. Os aspectos cognitivos da sndrome dorso-lateral envolvem dficits de ateno, memria operacional, planejamento e linguagem (especialmente
fluncia verbal diminuda e dficits no mbito das
habilidades pragmticas ou dialgicas8). Podem ocorrer ainda disfasia e disprosdia12.
comum que dficits atentivos se manifestem
clinicamente como dismnsia13,14. Alm do dficit
atentivo mencionado, pacientes com disfuno frontal costumam apresentar dificuldade de recuperar
livremente material inicialmente apresentado, embora tenham desempenho normal nos testes de reconhecimento (mltiplas-escolhas, onde a resposta
tem uma caracterstica passiva). O dficit, portanto,
no de consolidao, mas sim de recuperao ativa do material. Cumpre observar, entretanto, que o
desinteresse pela tarefa (especialmente se longa ou
montona) e a incapacidade de lanar mo de estratgias mais eficazes frente a tarefas com estmulos complexos pode comprometer a aquisio per
se. As leses unilaterais cursam com sintomas caractersticos de comprometimento verbal ou noverbal dependendo do hemisfrio acometido8,15.
CASO
Paciente (MC), 39 anos, solteiro, mdico, foi encaminhado para avaliao neuropsicolgica por seu mdico
para investigao de seqelas cognitivas de TCE sofrido
h nove anos em acidente automobilstico, quando dirigia alcoolizado. Submeteu-se a neurocirurgia naquela ocasio, em estado comatoso, para correo de fratura de
crnio e retirada de tecido necrosado e hematoma, tendo
permanecido no CTI por cerca de 20 dias. As nicas seqelas referidas foram perda de olfato e pequena diminuio do campo visual esquerdo. O paciente, com histrico de abuso de lcool, aps o acidente no voltou a beber, mas fazia uso eventual de cannabis e, muito esporadicamente, de cocana (algo que j ocorria anteriormente). Seus familiares relataram mudanas marcantes de
comportamento no que se refere s relaes interpessoais,
ao desempenho profissional e auto-regulao do afeto,
das emoes e da motivao. Anteriormente tido como
extrovertido, inteligente e interessado em leituras sobre
os assuntos mais diversos, aps o evento sua conversa
perdeu a graa, ficou mais chata, e demonstrava alguma
dificuldade em perceber que no estava agradando ao

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interlocutor. MC tornou-se tambm menos fluente nas

conversaes. Por vezes comportava-se de modo pueril,
implicando e brigando com os sobrinhos pequenos, por
motivos banais. Passou a causar pequenas batidas com o
carro (dirigindo ou manobrando) por impercia e descuido. Apresentava aumento da irritabilidade e temperamento eventualmente explosivo, ambos inditos. MC interrompeu suas atividades profissionais aos poucos (ao longo
dos primeiros anos aps o TCE) e perdeu a iniciativa para
atividades sociais, tendo tambm se tornado menos participativo nas ocasies em que aceitava convites que lhe
eram feitos. Seu pai relatava que sua motivao para a
atividade sexual havia diminudo de modo significativo
(era considerada intensa at o acidente), comentando que
o paciente deixou de ser charmoso e interessante para
as mulheres (sic), uma de suas caractersticas mais
marcantes. Ainda segundo o relato do pai, a capacidade
de tomar a iniciativa e abordar mulheres e de conduzir a
conversa de modo hbil e sedutor no ambiente social praticamente desapareceram. Segundo o relato de familiares, MC era considerado como um Dom Juan, face
sua enorme habilidade em seduzir o sexo oposto desde a
adolescncia, o que era descrito como um incrvel charme. Tambm se tornou descuidado com a prpria aparncia (antes impecvel), ganhou peso, passando a andar
mal vestido e de chinelas, embora com os hbitos de higiene preservados. Passou a masturbar-se com grande
frequncia (privadamente) e a colecionar revistas pornogrficas, que constituam comportamentos inditos na vida
do paciente. O prprio paciente referia no se importar
com a aparncia (que julgava adequada quando questionado) ou com a falta de atividade laborativa ou social.
Quando o pai referia, na sua presena, a perda de habilidades, limitava-se a sorrir e dizer que estavam inventando coisas.
No havia relato espontneo de sintomas cognitivos
importantes. Num questionrio para queixas cognitivas e
comportamentais, o paciente referiu apenas dificuldades
para manter-se por muito tempo numa atividade sem perder a concentrao, alm de estar algo mais repetitivo
que o habitual e apresentar dificuldades na tomada de
decises. Este resultado contrastava de modo significativo com o grau de comprometimento funcional apresentado, indicando perda de insight. Referiu ter se submetido a psicoterapia aps o TCE, sem resultados.

Exame Neuropsicolgico: O paciente foi submetido a

bateria de testes destinados a mensurar funes neuropsicolgicas, dentre as quais: percepo viso-espacial, destreza viso-motora, ateno, linguagem, memrias verbal
e visual (recente e remota), inteligncia e funes executivas. No havia exames anteriores. Foram administrados
os seguintes testes: a) Grooved Pegboard (prancha de pinos) b) Trail Making (Trilhas) A e B c) Stroop d) Bateria
WAIS-R e) Bateria MAS (Memory Assessment Scale) f) Figura Complexa Rey-Osterrieth g) Fluncia Verbal (semntica e fontica) h) Seleo de Cartes de Wisconsin (WCST),
forma computadorizada i) Labirintos. Os resultados apurados revelaram preservao da capacidade cognitiva global, com significativa superioridade do QI verbal sobre o
QI no-verbal. A avaliao da memria evidenciou dficit
quanto aquisio de material novo (curva de aprendizado achatada), com preservao relativa da reteno de
longo-prazo. A recuperao livre do material revelou-se
nitidamente inferior ao reconhecimento (por mltipla-escolha), este por sua vez normal. Desempenho abaixo do
esperado foi observado em relao memria de reconhecimento visual. Os ndices fornecidos pela bateria de
memria indicaram desempenho da memria global incompatvel com o esperado frente ao QI. No que tange s
funes executivas, o paciente revelou ateno comprometida em mais de uma ocasio, tanto na avaliao formal quanto na informal, sendo o dficit bastante acentuado quando a tarefa exigia esforo ativo mantido por perodo de tempo mais prolongado (teste Stroop). Alm disso,
o paciente apresentou dificuldade significativa em tarefas que envolviam destreza visomotora e velocidade (Grooved Pegboard e Trilhas). A capacidade de formular hipteses e modific-las de acordo com ensaio e erro revelouse levemente comprometida, indicando pouca flexibilidade conceitual, conforme demonstrado atravs dos escores obtidos no WCST, rebaixados para a idade e escolaridade do paciente. A escolha pela verso computadorizada
recaiu na preferncia atual por testes que permitam aplicao e registro de respostas padronizadas sem vieses de
administrao16. A fluncia verbal revelou-se normal. Os
resultados dos testes empregados na avaliao das demais funes no revelaram quaisquer outros dficits dignos de nota.

Exames: a) Imagem de ressonncia magntica ( poca

da avaliao neuropsicolgica): craniotomia: reas confluentes de encefalomalcia em lobos frontais; dilatao exvcuo dos cornos frontais de modo mais acentuado esquerda; reas de hipersinal em T2 difusas e rea no lobo
parietal direito com isosinal em T1 na substncia profunda
adjacente aos vrtices posteriores (gliose por isquemia) b)
SPECT ( poca da avaliao neuropsicolgica): normal.

O perfil neuropsicolgico do paciente e sua histria clnica so compatveis com comprometimento de funes frontais, o que corroborado pelos
exames de neuroimagem. A presena de QI normal
atesta a ausncia de sndrome demencial e indica
enorme discrepncia entre o potencial intelectual do
paciente e o funcionamento social e laborativo gravemente comprometidos. Pacientes com leses frontais tm desempenho normal em tarefas cognitivas
mais globais (levando a um QI normal), apresentan-

Exame Neurolgico ( poca da avaliao neuropsicolgica): normal, exceto pela anosmia.

DISCUSSO

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do apenas dificuldades em tarefas especficas17. A

presena de capacidade global preservada tambm
poderia levar concluso equivocada de preservao das funes cognitivas num exame informal;
um desdobramento deste erro seria a atribuio
(aparentemente frequente em nosso meio) dos sintomas a causas psicolgicas.
A discrepncia entre o QI verbal e o no-verbal
encontrada com relativa freqncia nos casos de TCE;
uma das explicaes consiste no fato das tarefas
verbais (que compem o QI verbal) utilizarem material superaprendido, menos vulnervel a leses cerebrais de qualquer natureza, enquanto que as tarefas no-verbais (que compem o QI no-verbal) utilizam material em geral indito para o examinando,
o que exige a formulao de estratgias para a resposta adequada. A discrepncia pode, ao menos em
parte ser atribuda a alentecimento cognitivo pois
apenas os testes no-verbais da Bateria WAIS-R so
cronometrados, o que poderia penalizar estes escores. No caso de MC, a aquisio revelou-se comprometida apenas quando: a) os estmulos eram complexos (Figura Complexa de Rey-Osterrieth, Memria Visual-MAS e Lista de Palavras-MAS) o que habitualmente exige algum esforo e emprego de estratgias mais eficazes ou b) a tarefa era mais longa
(Lista de Palavras-MAS, Memria Visual-MAS), o que
exigia manuteno do esforo inicial ao longo do
tempo. A discrepncia observada entre o QI e o Quociente de Memria indicativo da presena de quadro mrbido. A destreza motora encontra-se habitualmente comprometida em casos de leso cerebral de qualquer natureza e numa grande variedade
de localizaes diferentes7. Este dado sugere que
ocorreu comprometimento em diferentes localizaes, o que vai ao encontro de dados da literatura.
Num teste em que o paciente deveria associar letras
e nmeros de modo alternado sob presso de tempo (Trail Making) - o que envolve tambm flexibilidade cognitiva e noutro em que deveria preencher
uma prancha com pinos apresentando entalhes num
dos lados (Grooved Pegboard) obtiveram-se escores
rebaixados. O desempenho no WCST, considerado
como uma tarefa altamente dependente de funes
executivas, revelou-se apenas algo abaixo do esperado. Efetivamente, este teste pode apresentar baixa sensibilidade quando aplicado em pacientes com
maior escolaridade ou nvel cognitivo global7.
Os sintomas clnicos coletados com familiares que
foram considerados pelos autores como caractersticos de sndrome disexecutiva foram: apatia, hipopragmatismo, descuido pessoal, modificao da ati-

vidade sexual e perda de habilidades interpessoais,

em especial aquilo que os familiares descreviam
como charme com as mulheres, uma caracterstica de MC. Um aspecto que tambm merece ateno
a modificao das habilidades comunicacionais (a
conversa ficou mais chata). Quando indagados
posteriormente a respeito deste aspecto, familiares
referiam que no apenas a diversidade de temas,
como tambm a habilidade em explor-los e expandi-los haviam diminudo. Considerando-se tambm
o comprometimento da capacidade de percepo
(verbal e no-verbal) das emoes do interlocutor
(no perceber que no estava agradando), explica-se porque as relaes dialgicas perderam a qualidade anterior. A capacidade de um indivduo inferir o que outra pessoa pensa ou prever como ela
dever agir frente determinada situao considerada uma funo executiva18. Provavelmente, estes aspectos so cruciais para o contexto da iniciao e manuteno bem-sucedidas de relaes dialgicas em geral e tambm aquelas sedutoras ou
erotizadas com o sexo oposto (o que contribuiria
para a perda do charme). As habilidades de inferncia de emoes e previso de comportamentos
compem o que se denominou Teoria da Mente.
Os lobos frontais so crticos para a organizao
coerente dos contedos mentais dos quais dependem o pensamento criativo e a linguagem19 e tambm o so para a regulao e verificao da atividade em curso, por aes alvo-dirigidas e voltadas
realizao de metas. O descuido pessoal (vestimentas, ganho de peso) provavelmente acrescentou
maior comprometimento deste mesmo charme.
Em concluso, o caso ilustra como as sequelas
de traumatismo cranienceflico podem ser marcantes em indivduos sem sequelas motoras ou sensoperceptivas importantes e que tambm no apresentam diminuio da capacidade cognitiva global.
A presena de Sndrome Disexecutiva se associa a
comprometimento significativo do funcionamento
socio-laborativo do indivduo e mais adequadamente avaliado com uma investigao de sintomas
especficos na anamnese e o emprego de exames de
imagem e neuropsicolgico.
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