Manualhipertensao Na Gravidez

HIPERTENSO NA GRAVIDEZ
Manual de Orientao
Manual de Orientao
Federao Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrcia
EDITORES
Soubhi Kahhale
Marcus Vasconcelos
Coordenador do Projeto Manuais da FEBRASGO

Alberto Soares Pereira Filho
1997
Federao Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrcia
DIRETORIA
Presidente
Hildoberto Carneiro de Oliveira
Secretrio Executivo
Osmar Teixeira Costa
Vice-Presidente Regio Nordeste

Arnaldo Afonso Alves de Carvalho
Vice-Secretrio Executivo
Antonio Hlio Oliani
Vice-Presidente Regio Centro-Oeste

Resalla Salum (in memoriam)
Vice-Presidente Regio Norte

Manoel de Almeida Moreira
Vice-Presidente Regio Sul

Heitor Hentschel
Comisso de Educao Continuada

Hildoberto Carneiro de Oliveira
Osmar Teixeira Costa
Ivan Lemgruber
Comisso Nacional Especializada de Hipertenso na Gravidez

Presidente
Soubhi Kahhale
Vice-Presidente
Nilson Ramires de Jess
Secretrio
Marcus Vasconcellos
Manual de Orientao
Autores
Ana Maria Feitosa Porto
Anbal Euzbio Fades Latham
Antoni Carlos Vieira Cabral
Eliane Aparecida Alves
Geraldo Duarte
Henrique Vitor Leite
Jacob Arkader
Jos Carlos Peraoli
Jos Geraldo Lopes Ramos
Luis Carlos Santos
Luiz Camano
Marcelo Zugaib
Marcos Vianna Lacersa de Almeida
Marcus Jos do Amaral Vasconcellos
Marilza Vieira Cunha Rudge
Maristela Carbol Patta
Mauricio Guilherme Campos Viggiano
Melania Ramos de Amorim Carvalho
Nelson Sass
Nilson Ramires de Jesus
Nilton Hideto Takiuti
Salvio Freire
Sergio Martins Costa
Sergio Pereira da Cunha
Soubhi Kahhale
Suzana Maria Pires do Rio
Vardeli Alves de Moraes
Victor Hugo de Melo
Wladimir Guimares Correa Taborda
Prefcio
As principais razes que nortearam a Comisso Nacional Especializada de
Hipertenso na Gravidez na confeco deste Manual foram duas: prosseguir o
projeto idealizado pela comisso de Educao Continuada da FEBRASGO, j
vitorioso com os manuais anteriores, e utilizar um instrumento importante na
tentativa de diminuir as altas cifras de mortalidade materna e perinatal decorrentes
da hipertenso arterial na gestao.
Junto com seus mais de 25 cursos intinerantes, com o seu Boletim que j percorre
seu quarto ano de edio, e com os projetos multicntricos em andamento, nossa
Comisso pretende concluir seu primeiro mandato com esta contribuio,
certamente de utilidade para o dia a dia do colega que atende gestante
portadora da sndrome hipertensiva.
A forma que a presidncia da Comisso encontrou para a redao do Manual, foi
convidar representantes de vrios servios nacionais que lidam com a hipertenso
de maneira competente, e principalmente, aqueles grupos que contriburam
ativamente para o bom andamento de nosso trabalho. O tema foi dividido em 16
captulos, e os textos recebidos dentro do prazo estipulado. A recomendao para
que as contribuies fossem objetivas e prticas seguida.
O presidente e o secretrio da Comisso receberam estes textos, e em trabalho
muito facilitado pela qualidade do material, uniformizaram a redao em pequenos
pontos, alm de ordenar os captulos da forma mais didtica possvel. Com esta
reviso final, o contedo do Manual passou a ser responsabilidade de todo um
grupo que vem tentando contribuir para um melhor atendimento da grvida
hipertensa.
A direo da Comisso Nacional Especializada gostaria de abraar a todos os
colegas que prestarem prontamente sua ajuda. Fica aqui registrada ao sincero
agradecimento ao Laboratrio KNOLL, que no s patrocina esta obra, como
tambm vem acreditando h mais de 6 anos na nossa luta pela gestante
brasileira.
Comisso Nacional de Hipertenso
FEBRASGO
ndice
Mortalidade Material e Perinatal ............................................................................................ 17
Conceitos e Classificaco ..................................................................................................... 39
Aspectos Fisiopatolgicos ................................................................................................... 818
Fatores Predisponentes .................................................................................................... 1327
Testes Preditivos ............................................................................................................... 1631
Preveno da Pr Eclmpsia ............................................................................................ 2241
Propedutica Materna ....................................................................................................... 2547
Avaliao da Vitalidade Fetal ............................................................................................ 2750
Avaliao da Maturidade Fetal .......................................................................................... 3259
Tratamento Clnico ............................................................................................................ 3565
Tratamento Obsttrico....................................................................................................... 3972
Teraputica Anti-Hipertensiva ........................................................................................... 4277
Uso dos Corticosterides .................................................................................................. 4888
Eclmpsia .......................................................................................................................... 5294
Sndrome de HELLP........................................................................................................ 59105
Conduta Conservadora nas Formas Gravas ................................................................... 64113
FEBRASGO Manual de Hipertenso na Gravidez
MORTALIDADE MATERIAL E PERINATAL

Jacob Arkader Universidade Federal Fluminense
Marcus Vasconcellos Universidade do Rio de Janeiro
A justificativa deste material de hipertenso na gravidez uma s: as altas cifras de mortalidade materna e
perinatal que se relacionam com estas sndromes. As duas ltimas dcadas foram palco de uma grande
virada na apresentao destes indicadores de sade. A hemorragia e a infeco perderam o primeiro lugar
para a hipertenso na casualidade da morte materna. Tambm na mortalidade perinatal ela passou a ser
responsabilizada pelas maiores cifras registradas na pas.
Em relao a mortalidade materna, nosso pas, segundo avaliao da Organizao Mundial de Sade para
as Amricas, ocupa uma desconfortvel posio entre os pases de alta mortalidade: 140/100.000 nascidos
vivos. O ideal seria alcanarmos cifras de Canad e Estados Unidos com menos de 10 / 100.000 nascidos
vivos. Estes nmeros so confirmados pelos dados do Ministrio da Sade. Um grande avano pretendido
para os prximos anos seria a publicao de taxas comparveis ao Uruguai, Chile ou Cuba, onde medidas
de sade singelas colocaram as cifras entre 20 e 40 / 100.000 nascidos vivos.
As principais unidades da Federao, onde teoricamente deveriam estar os principais recursos de sade do
pas, mostram que a hipertenso vem desafiando todas as medidas preventivas que se possam adotar. No
Rio Grande do Sul, em trabalho publicado pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul, entre 1982 e
1992, na grande Porto Alegre, aconteceu uma queda importante na mortalidade materna global, mas a
hipertenso manteve um patamar, passando do terceiro para o primeiro lugar. A Secretaria Municipal de
Sade do Rio de Janeiro publica seus indicadores para o ano de 1995, e apesar de se notar uma queda de
70 para 40 / 100.000 nascidos vivos, nota-se que a hipertenso apresenta taxa de 25,6%. Cabe relatar que
mortes que receberam o rtulo de complicaes respiratrias, cardiovasculares ou renais, ocuparam o
terceiro lugar com 20%, e certamente entre estas esto vrias pacientes com agravamentos de hipertenso
na gestao. A Universidade de So Paulo publica estatstica que tambm coloca a sndrome hipertensiva
como causa principal de perdas maternas durante o ciclo grvido-puerperal.
O importante para uma anlise crtica fundamentada, a tese de doutoramento realizada na Universidade
Federal de So Paulo, onde os autores (Sass e Camano) referem que 95% das mortes maternas ocorridas
entre 1985 e 1995 naquele importante servio de obstetrcia do pas, poderiam ser perfeitamente evitadas.
Um dos vrtices do tringulo bsico da assistncia sade havia falhado: o profissional de sade, a
paciente ou o sistema de sade.
Em relao a mortalidade perinatal (MPN), a situao no muito diferente. O Brasil registra cifras de 50 a
80 / 1.000 nascimentos, que quando comparados com os 10 / 1.000 dos pases nrdicos nos faz refletir
sobre o assunto.
Em dados do Ministrio da Sade (1997 1985) podemos notar que algumas causas importantes de
mortalidade infantil vm decrescendo: diarria (30 para 17%) sarampo (0,9 para 0,5%) pneumonia (16 para
11%). Mas as causas perinatais cresceram de 28 para 45%.
Se considerarmos que a principal causa de hipoxia periparto a hipertenso, facilmente conclumos que
aqui est a maior causa de mortalidade perinatal do pas. Esta constatao comum em todas as regies
nacionais. Os estados onde os registros admitem consulta, mostram que no Esprito Santo, 48% da MPN foi
por hipertenso (tese de mestrado em 1994); no Rio de Janeiro as cifras esto entre 41 e 58% segundo
dados da Secretaria Estadual de Sade (1994); e no Rio Grande do Sul tambm ocupam o primeiro lugar da
MPN (Secretaria Estadual de Sade em 1993).
Acreditamos que com o seguimento s normas deste manual, e com a instituio de medidas simples e
baratas como a aferio da presso arterial, ou a correta e pronta disponibilidade do MgSO4 possamos
reduzir estes ndices.
CONCEITOS E CLASSIFICAO
Soubhi Kahhale
Nilton Hideto Takiuti
Marcelo Zugaib
Universidade de So Paulo
A Comisso de Terminologia do Colgio Americano de Obstetras e Ginecologistas (Hughes, 1972), aps
ampla reviso do tema e das classificaes existentes, atualizou a classificao das sndromes
hipertensivas na gravidez (Tabela 1) sendo a mais difundida e aceita pelos servios obsttricos.
Tabela 1
Classificao das sndromes hipertensivas na gravidez
A - Hipertenso induzida pela gravidez

1 - Pr-eclmpsia leve e grave
2- Eclmpsia
B - Hipertenso crnica de qualquer etiologia
C - Pr-eclmpsia ou eclmpsia associada hipertenso crnica
D - Hipertenso transitria
E - Doenas hipertensivas no classificveis
(Comisso de Terminologia do Colgio Americano de Obstetras e Ginecologistas, 1972).
A citada Comisso define:

PR-ECLMPSIA
A pr-eclmpsia o desenvolvimento de hipertenso, com proteinria significante e/ou edema de mos e
face. Ocorre aps a 20a semana de gravidez, ou anteriormente a esse perodo na molstia trofoblstica. A
pr-eclmpsia predominantemente uma patologia da primigesta.
ECLMPSIA
A eclmpsia o aparecimento de convulses numa paciente com pr-eclmpsia. Devem ser excludas
epilepsia e outras doenas convulsivas.
HIPERTENSO
Os critrios para diagnstico da hipertenso numa mulher grvida. so: elevao de 30 mmHg ou mais nos
nveis habituais de presso arterial sistlica; ou elevao de 15 mmHg ou mais nos nveis habituais de
presso arterial diastlica; ou presso arterial sistlica de pelo menos 140 mmHg; ou presso arterial
diastlica de pelo menos 90 mmHg. Estas cifras devem ser confirmadas decorrido um perodo de pelo
menos seis horas, com a paciente em repouso.
PROTEINRIA
A proteinria significante definida como pelo menos 0,3 g/l em urina de 24 horas, ou 1 g/l (1+ ou mais pelo
mtodo quantitativo de fita) em amostra simples.
EDEMA GESTACIONAL
O edema gestacional o excessivo acmulo generalizado de lquidos nos tecidos, demonstrado por edema
marcado de + at ++++, ou mais, aps um repouso de doze horas no leito, ou pelo aumento de peso de
2.275 g (5 libras) numa semana.
HIPERTENSO CRNICA
A hipertenso crnica a presena de hipertenso persistente anterior gravidez ou 20a semana de
gestao, e que se mantm aps o puerprio.
PR-ECLMPSIA OU ECLMPSIA ASSOCIADA
Aparecimento de pr-eclmpsia ou eclmpsia numa mulher com antecedentes de hipertenso crnica ou
doena renal.
HIPERTENSO TRANSITRIA
A hipertenso transitria o aparecimento de hipertenso na gravidez ou no incio do puerprio, em
mulheres previamente normotensas, e que desaparece dez dias aps o parto.
DOENAS HIPERTENSIVAS NO CLASSIFICVEIS
As doenas hipertensivas no classificveis so aquelas nas quais as informaes foram insuficientes para
a classificao.
A PE ser grave quando:
presso arterial igual ou maior que 160/110mmHg, confirmados em pelo menos duas tomadas, com
intervalo de seis horas e com a paciente em repouso;
proteinria de 2 g ou mais em urina de 24 horas ou 3+ em testes clnicos semi-quantitativos;
oligria caracterizada por diurese menor que 400 ml por dia, afastada a ingesta inadequada;
cefalia, dor epigstrica e transtornos visuais;
cianose e edema pulmonar;

dor no hipocndrio direito;
trombocitopenia grave (plaquetas abaixo de 100.000/mm3);
anemia hemoltica microangioptica;
ictercia e/ou elevao das provas de funo heptica;
crescimento intra-uterino retardado;
presena de esquizcitos;
desidrogenase lctica aumentada (LDH);
creatinina maior ou igual 2mg/dl;
hemorragias, papiledema e exudatos.
Weinstein em 1982, preferiu acrescentar um sexto critrio de gravidade, queles propostos inicialmente pela
Comisso de Terminologia do Colgio Americano de Obstetras e Ginecologistas. Denominou este sexto
critrio como sndrome HELLP ou seja a hemlise, elevao das enzimas hepticas e plaquetopenia.
A Clnica Obsttrica da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo tem adotado, at o presente
momento, as definies da Comisso Americana de Obstetras e Ginecologistas com pequenas
modificaes. Em relao classificao divide as doenas hipertensivas em trs categorias: doena
hipertensiva especfica da gravidez nas sua formas de pr-eclmpsia leve, grave e eclmpsia; hipertenso
arterial crnica e doena hipertensiva crnica com DHEG superajuntada. Nota-se a no aceitao do termo
hipertenso transitria. Evita-se incluir a categoria de hipertenso no classificvel. Por meio da histria e
exames procuramos sempre classificar a gestante. Em funo desta, a conduta clnica e obsttrica ser
dirigida. (Tabela 2)
TabeIa2
Classificao das sndromes bipertensivas da gravidez.
A- Doena Hipertensiva Especfica da Gravidez
I- Pr-eclmpsia
a- leve
b- grave
II- Eclmpsia
B- Hipertenso Crnica
I- Primria ou essencial
a- No complicada
b- Complicada
II- Secundria
C- Hipertenso Crnica com DHEG Superajuntada
I- Pr-eclmpsia Associada
II- Eclmpsia Associada
D- Gestante de Alto Risco para Pr-Eclmpsia
(Clnica Obsttrica FMUSP - Servio do Prof. Marcelo Zugaib).
A hipertenso transitria corresponde, s vezes, fase no proteinrica da pr-eclmpsia. Outras,

representa a recorrncia de hipertenso arterial que esteve abrandada no perodo intermedirio da gestao
Mais freqentemente, parece corresponder a uma manifestao de hipertenso arterial essencial latente
trazida luz pela gestao, conforme indicam os estudos de acompanhamento posterior. A hipertenso
transitria tem alto ndice de recorrncia em gestaes posteriores (88% sendo provavelmente a maior fonte
de diagnsticos equivocados de pr eclmpsia em multparas. De maneira geral, em nosso servio
classificamos essas gestantes de hipertensas crnicas.
Torna-se impositiva, nos dias atuais, a incluso de uma quarta categoria. So as gestantes de alto risco
para desenvolvimento de pr-eclmpsia, para as quais tem se dado nfase especial no estudo da preveno
com aspirina em baixas doses, suplementao de clcio ou manipulao de dieta. So as pacientes com
antecedentes familiares ou pessoais de eclmpsia, sndrome HELLP ou pr-eclmpsia grave. Pacientes
com testes preditivos positivos para pr-eclmpsia ou ainda aquelas portadoras da sndrome antifosfolpide.
A necessidade de distino entre as chamadas formas "leves" e "graves" das sndromes hipertensivas, e
suas conceituaes claras e precisas particularmente importante na conduo clnica do caso, assim
como, para orientao de futuras gestaes. As gestantes com diagnstico de pr-eclmpsia leve e aquelas
com hipertenso arterial crnica no complicada, podem ser assistidas de modo conservador e levar a
gestao termo. Entretanto, tentativas de contemporizar na presena das formas graves, como na preclmpsia grave, hipertenso crnica complicada ou secundria podem ser desastrosas. Nessa situao,
atingida a maturidade ou em funo da gravidade do quadro materno, a gestao deve ser interrompida.
1.3 PROTOCOLO DA CLNICA OBSTTRICA DA FM - USP

Nesta classificao so utilizadas as seguintes definies:
Hipertenso Arterial
Definida como presso arterial diastlica maior ou igual a 90 mmHg (Fase IV), aps 5 minutos de repouso,
com a paciente sentada ou decbito dorsal; elevaes relativas nas presses arteriais sistlica e diastlica
no so relevantes para o diagnstico.
Proteinria
A proteinria significante definida como pelo menos 0,3 g/l em urina de 24 horas, ou 1 g/l (1 + ou mais pelo
mtodo quantitativo de fita) em amostra simples.
Edema Gestacional
o excessivo acmulo generalizado de lquidos nos tecidos, principalmente das mos e face, e valorizado
quando de aparecimento sbito, isto , correspondendo a aumento de peso maior que 1.000 g por semana.
Pr-Eclmpsia Grave
Clinicamente a pr-eclmpsia considerada grave quando um mais dos seguintes sinais e sintomas esto
presentes.
1. Presso arterial igual ou maior que l6O/110mmHg, confirmados em pelo menos duas tomadas, com
intervalo de quatro horas e com a paciente em repouso e sedao. A grande variabilidade ou
instabilidade da presso arterial deve ser considerada como sinal de gravidade.
2. Proteinria de 2 g ou mais em urina de 24 horas.
3. Perda da funo renal caracterizada por oligria persistente (diurese menor que 400 ml por dia) e nveis
de creatinina srica crescentes e acima 1,2mg/dl.
4. Sinais de encefalopatia hipertensiva como cefalia, dor epigstrica e transtornos visuais.
5. Insuficincia respiratria e/ou cardaca com cianose e edema pulmonar.
6. Dor no hipocndrio direito.
7. Trombocitopenia grave (plaquetas abaixo de lOO.OOO/mm3).
8. Anemia hemoltica microangioptica.
9. Ictercia e/ou elevao das provas de funo heptica.
10. Insuficincia placentria crnica.
Classificamos a hipertenso crnica em complicada e no complicada. A hipertenso crnica dita no
complicada quando a funo renal e cardaca esto normais.
A hipertenso crnica dita complicada quando a gestante apresenta prejuzo da funo renal ou cardaca,
crise hipertensiva durante a gestao ou ainda apresentar, em seus antecedentes, histria de acidente
vascular cerebral ou descolamento de retina como conseqncia de hipertenso arterial.
Hipertenso crnica com pr-eclmpsia superajuntada

O diagnstico definido quando ocorre aumento dos nveis pressricos associados proteinria
anteriormente ausente. Aceita-se tambm esse diagnstico quando a elevao da presso arterial
acompanhada de aumento dos nveis sangneos de cido rico acima de 6 mg; ou ainda quando o
diagnstico histopatolgico de bipsia renal no ps-parto evidencia glomeruloendoteliose.
Gestantes de alto risco para pr-eclmpsia
So as pacientes com antecedentes familiares ou pessoais de eclmpsia, sndrome HELLP ou preclmpsia grave, pacientes com testes preditivos positivos para pr-eclmpsia ou ainda aquelas portadoras
da sndrome antifosfolpide.
ASPECTOS FISIOPATOLGICOS
Luiz Camano
Nelson Sass
Universidade Federal de So Paulo
Talvez a pr-eclmpsia seja a patologia mais especfica da gravidez, embora pobremente desvendada quer
na fisiopatologia ou na etiologia. Ainda que com gnese incerta, o processo fisiopatolgico pode ser
resumido, luz do conhecimento atual, em trs fenmenos de papel fundamental no determinismo de todas
as alteraes verificadas nas diversas reas do organismo materno:
vasoespasmo generalizado;
leso endotelial;
adaptao trofoblstica inadequada.
O espasmo arteriolar universal constitui o principal substrato anatomopatolgico da doena, cujo resultado
imediato a elevao da resistncia perifrica, que se traduz por hipertenso arterial clnica e perfuso
tecidual comprometida. A origem de todo processo poderia estar localizada na teoria imunolgica proposta
h vrios anos por Beer (1978), que refletiria uma incapacidade materna de tolerncia aos antgenos fetais
de origem paterna. Evidncias desta teoria poderiam ser encontradas nos dados epidemiolgicos, onde
primigestas ou aquelas com troca de parceiro em nova gestao, passam a apresentar maior risco para
desenvolver pr-eclmpsia (PE).
O espasmo arteriolar universal a manifestao prncipe da doena, cujo resultado a maior resistncia
perifrica, conduzindo hipertenso arterial. Uma seqncia de ensaios apresentaram marco fundamental
com a publicao de Gant e col. (1973) de seus resultados, onde se descrevia que determinado grupo de
gestantes, necessitava de menor dose de infuso de angiotensina II para desenvolver uma resposta
pressora anteriormente padronizada. A observao prospectiva desse grupo especfico, demonstrou um
poder de predio para a instalao da patologia. Segundo estes autores, a anlise dos dados obtidos entre
28 e 32 semanas de gestao, antecipa que 90% das gestantes cuja resposta pressora ocorreu com doses
menores que 8 ng/kg/min, deflagraram PE 10 a 12 semanas mais tarde, enquanto que mais de 90% das
pacientes do grupo que necessitou de doses maiores que 8 ng/kg/min durante o mesmo perodo
permaneceram normotensas.
A partir dos trabalhos de Walsh (1985) verifica-se que haveria tambm o envolvimento importante do
metabolismo de prostaglandinas representado pelo desequilbrio de suas aes, com maior predomnio de
tromboxane A2, com ao vasoconstrictora e agregante plaquetria, em relao s prostaciclinas de ao
vasodilatadora e inibidora da agregao plaquetria, determinando maior resistncia perifrica.
O fenmeno vasoespstico determinado por hipxia e/ou por provvel leso citotxica, ocasiona leso do
leito vascular expondo as camadas basais do endotlio. Esta exposio determina provavelmente uma
maior liberao de uma substncia chamada endotelina, com potente efeito vasoconstrictor e provavelmente
envolvido na gnese do espessamento da parede arteriolar. Alm disso, o endotlio participa da modulao
do tnus vascular na microcirculao, atravs da liberao do fator relaxante do endotlio, tambm
conhecido como xido nitrico, com ao vasodilatadora e que pode ter sua ao inibida, por substncias
como a dimetilarginina, encontrada em maiores concentraes em pacientes pr-eclmpticas e pela prpria
endotelina, levando desta maneira ao predomnio do fenmeno de vasoconstrico da microcirculao.
ALTERAES NEUROLGICAS
O envolvimento cerebral a causa mais freqente de morte decorrente de complicaes da hipertenso
grave e na eclmpsia. Basicamente, o processo fisiopatolgico determina intenso espasmo arteriolar com
conseqente hipxia, edema cerebral e eventualmente hemorragia parenquimatosa. Os sinais clnicos
decorrentes destas alteraes se manifestam como sinais neurolgicos de sofrimento cerebral, passando
pelas convulses e coma.
Em relao hemorragia cerebral, o principal substrato anatomopatolgico a leso da parede arteriolar
determinada por intenso espasmo. A isquemia estabelecida na estrutura vascular permite, por alteraes na
sua permeabilidade ou por disrupo, o extravasamento de eritrcitos, formando pequenos focos
hemorrgicos. Quando o processo se desenvolve em um territrio com alteraes decorrentes de doena
crnica ou com malformaes, o regime de alta presso associado ativao do sistema de coagulao
pela leso endotelial, pode precipitar extensas hemorragias
A causa da hemorragia cerebral no exatamente conhecida, ma admite-se haver necrose fibrinide na
parede das arteriolas, determinando sua ruptura. Considera-se que a hemorragia e o fenmeno espstico
propiciam a ocluso vascular pelo desencadeamento do processo de coagulao, agregao plaquetria e
trombo de fibrina.
ALTERAES CARDIOPULMONARES
Na PE, observa-se o aumento na resistncia perifrica e retrao do volume plasmtico, sendo que a
chamada hipotenso gestacional, tpica do segundo trimestre, pode no ser verificada. Ainda assim, na
maioria das vezes, o dbito cardaco mantm-se normal ou elevado, salvo nas situaes onde se verifica
falncia miocrdica decorrente de doena crnica, ou elevao excessiva da resistncia vascular perifrica.
Em fases mais avanadas da doena, pode ser verificado o aumento do gradiente alvolo capilar em
decorrncia de estravazamento de fluidos para o espao extravascular decorrente de trs fenmenos,
interagindo sinergicamente: o aumento da presso do capilar pulmonar por insuficincia cardaca, a
diminuio da presso coloido-osmtica do sangue por hipoproteinemia e o aumento da permeabilidade do
endotlio.
O edema agudo dos pulmes ocorre em cerca de 3% dos casos de paciente com pr eclmpsia grave ou
eclmpsia, com maior prevalncia nas mulheres com idade superior a 30 anos, multparas e com
hipertenso crnica pr-existente, instalando-se em cerca de 70% das vezes no perodo de puerprio.
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Julgamos importante enumerar as caractersticas hemodinmicas na pr-eclmpsia grave ou quando

sobreposta hipertenso crnica, pois seu conhecimento tem papel decisivo na profilaxia de complicaes
cardiopulmonares:
1 - freqncia cardaca e dbito cardaco normais;
2 - presso arterial mdia e resistncia vascular perifrica habitualmente elevados;

3 - presso venosa central (PVC) usualmente abaixo do normal;
4 - PVC sem correlao com as presses do capilar pulmonar;
5- presso capilar pulmonar pode encontrar-se baixa, normal ou alta;
6 - a funo ventricular hiperdinmica;
7 - presso coloidosmtica usualmente baixa;
8 - a oligria no reflete necessariamente depleo de volume.
De maneira freqente, observa-se que em duas situaes clnicas a administrao inadequada de volume
pode precipitar a congesto pulmonar e o edema pulmonar: as tentativas de expanso de volume com
objetivo de produzir maior dbito urinrio (quando se detecta oligria), ou no momento da realizao de
anestesias.
Em relao broncopneumonia, esta ocorre pela aspirao de contedo gstrico, durante as crises
convulsivas. O eventual emprego de assistncia ventilatria mecnica e a restrio prolongada ao leito
participam como fatores adicionais para a instalao de infeo pulmonar.
ALTERAES RENAIS
A taxa de filtrao glomerular e o fluxo plasmtico renal diminuem progressivamente na pr-eclmpsia,
porm, tendo em vista da grande elevao da hemodinmica renal, a taxa de filtrao mantm-se normal na
maioria das vezes. Assim, toda elevao dos nveis de creatinina prximos ou acima de 1,0 mg%, deve ser
considerada como indicador de comprometimento renal.
Os nveis plasmticos de cido rico tendem a se elevar precocemente, podendo ser um sinal diagnstico
auxiliar. A explicao mais provvel para a hiperuricemia est no fato que o clearance de cido rico estar
diminudo, associado a uma maior reabsoro tubular.
A leso renal caracterstica a chamada endoteliose glomrulo-capilar, que se distingue pelo aumento de
volume e vacuolizao das clulas glomerulares, com diminuio do espao de Bowman e da superfcie
filtrante do glomrulo. Ao nvel da membrana basal glomerular ocorre pseudoduplicao da membrana
proveniente da deposio de material eletron denso de etiologia no totalmente esclarecida. Alguns
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consideraram tal material como fibrina, porm outros detectaram depsitos de IgG e IgM sugerindo a
possibilidade do envolvimento de mecanismos imunolgicos no processo.
Em fases mais tardias da doena, verifica-se grau varivel de proteinria. A semelhana com outras
patologias renais causada por imunocomplexos que tambm cursam com proteinria, parece reforar a
possibilidade de envolvimento imunolgico na doena. Percebe-se uma permeabilidade para protenas de
grande peso molecular, sendo observada a presena, alm da albumina, de hemoglobina, globulinas e
transferrina, alm de outras protenas de pequeno peso molecular, que habitualmente so reabsorvidas,
evidenciando o comprometimento renal.
A ocorrncia de oligria em pacientes com pr-eclmpsia grave pode estar associada a diversos padres
hemodinmicos, sendo que a maioria apresenta presso capilar pulmonar baixa ou normal. A oligria se
estabelece basicamente por dois fatores agindo sinergicamente, que seriam o espasmo da arteriola aferente
em graus variveis e a hipovolemia decorrente da hemoconcentrao e da diminuio da presso
coloidosmtica.
Em termos de prognstico, ainda que a ocorrncia de insuficincia renal implique em altos ndices de
letalidade, observa-se, em geral, remisso do quadro nas pacientes acometidas por pr-eclmpsia ou
eclmpsia, enquanto que nas pacientes hipertensas crnicas, pode haver algum grau de deficincia
funcional aps a remisso do estado de emergncia hipertensiva.
ALTERAES HEPTICAS
Quanto ao comprometimento heptico, o substrato anatomopatolgico principal consiste em leses
isqumicas periportais com evoluo at necrose hemorrgica, na dependncia da intensidade do
angioespasmo.
O fenmeno vasoespstico determina graus variveis de disfuno que se mostram clinicamente na
elevao dos nveis de transaminases. Em determinadas situaes, principalmente em multparas, pode
ocorrer edema ou hemorragia sub-capsular focal ou confluente, provocando sua distenso, proporcionando
dor em regio epigstrica ou em hipocndrio direito. A evoluo do processo pode ocasionar a ruptura
heptica com hemorragia macia, choque e usualmente morte materna.
ALTERAES NA CIRCULAO TERO-PLACENTRIA
Sempre baseado no processo de vasoespasmo universal observado na molstia, observa-se uma reduo
no fluxo tero-placentrio resultando graus variveis de insuficincia placentria dependentes do momento
da instalao do processo e de sua intensidade, alm da possvel associao patologia crnica da
microcirculao.
Alm do espasmo arteriolar, acredita-se ocorrer um processo anmalo da placentao ao nvel das
arteriolas espiraladas. No desenvolvimento normal da placentao, entre 16a e 22a semana de gestao,
ocorreria a chamada 2a onda de migrao trofoblstica, promovendo nas pores mais profundas do
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miomtrio, a substituio dos elementos msculo-elsticos da parede vascular das artrias espiraladas
resultando em significativa reduo na resistncia neste nvel da circulao e facilitando a perfuso
placentria.
Na pr-eclmpsia, esta 2a migrao no ocorreria, determinando uma maior resistncia neste nvel da
circulao e conseqente comprometimento da funo placentria. Ressalte-se que tais modificaes no
so exclusivas da PE, podendo tambm ser identificadas em situaes onde se observa crescimento intrauterino retardado.
ALTERAES DA COAGULAO
No que diz respeito aos elementos participantes da coagulao, ressalte-se as alteraes tanto da
contagem como da atividade plaquetria. Vrios estudos detectaram uma contagem plaquetria diminuda
em pacientes com PE, sendo que a plaquetopenia guarda relao com a severidade da doena, o risco fetal
e a condio clnica da gestante. Em relao aos aspectos funcionais, verifica-se uma ativao da funo
plaquetria detectvel precocemente na evoluo da pr-eclmpsia.
Em relao ao fibrinognio, observam-se concentraes semelhantes s observadas em gestantes normais.
O tempo de protrombina encontra-se elevado em cerca de 50% dos casos, provavelmente representando
tambm, algum dano no metabolismo heptico. Paradoxalmente, no se identifica elevao dos nveis dos
produtos de degradao de fibrina. Relacionada aos nveis aumentados de trombina, identifica-se uma
reduo da antitrornbina III em vista da maior necessidade de desativao daquela, sendo que seus nveis
plasmticos comparados a gestantes normais, podem considerados como marcadores da presena da
patologia.
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FATORES PREDISPONENTES
Vardeli Alves de Moraes
Mauricio G. C. Viggiano
Universidade Federal de Goias
PRIMIGESTA
A PE teria como origem um resposta imune materna anormal ao antgeno, desencadeada pelo aloenxerto
fetoplacentrio, sendo portanto, um estado de desequilbrio entre a quantidade de anticorpos bloqueadores
maternos e o de antgenos fetais. Na primigesta, pelo fato do organismo materno entrar em contato pela
primeira vez com os antgenos fetais, estariam exacerbadas as reaes imunolgicas resultantes de uma
baixa produo de anticorpos bloqueadores. Podemos afirmar que consenso o fato de que a primeira
gestao um fator predisponente para PE, independente da idade da paciente.
Embora, a PE pode ser encontrada em multparas, na maioria das vezes estas pacientes tem outro fator
predisponente, como a hipertenso crnica.
HISTRIA FAMILIAR DE PR-ECLMPSIA
A predisposio familiar para PE tambm um fato conhecido h muito tempo, merecendo citao os
achados de Sutberland e col. que verificaram incidncia de PE significativamente mais alta entre as mes do
que entre as sogras de pacientes pr-eclmpticas, e os de Chesley e col. que encontraram maior incidncia
de PE em filhas e netas, mas no nas noras de mulheres que tiveram histria compatvel com eclmpsia.
Estes dados so compatveis com o fato de que a tendncia para PE herdada atravs do gentipo
materno.
HISTRIA DE PR-ECLMPSIA PRVIA
Considerando a teoria imunolgica em que haveria menor produo de anticorpos bloqueadores por parte
da paciente, possvel que a PE se repita em gestaes posteriores, porm numa incidncia bem menor do
que na primeira gestao.
GESTAO ASSOCIADA A AUMENTO
DA MASSA TROFOBLSTICA
a - gestao mltipla
b - gestao molar parcial e completa
c - hidropsias fetais
d - triploidias fetais
Devido ao fato de que quanto maior a quantidade de tecido trofoblstico, maior produo de antgenos sem
a correspondente produo de anticorpos bloqueadores, as intercorrncias obsttricas citadas que cursam
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com placentas mais espessas e maiores esto correlacionadas com aumento da incidncia de PE.
DIABETES
um fator predisponente importante, porm difcil estabelecer o verdadeiro risco relativo do diabetes,
porque as pacientes grvidas diabticas, freqentemente tem outras formas de hipertenso que confundem
o diagnstico.
EXTREMOS DA IDADE
Apesar de ser citado na literatura de que a PE apangio das primigestas jovens e idosas, j citamos que
verdadeiro o fato de ser mais freqente entre as primigestas, porm, no verdade que a idade por si s
seja fator predisponente independente da paridade, nem nas gestantes adolescentes e nem nas acima dos
35 anos sem hipertenso crnica.
HIPERTENSO CRNICA
considerado como fator predisponente importante, embora, o risco relativo da hipertenso crnica, s
vezes no pode ser adequadamente estimado, porque a incidncia de PE sobreposta varia bastante,
decorrente de variaes de diagnstico entre as vrias clnicas obsttricas. Outro dado interessante o fato
de que a presso sistlica inicial maior que 120mm/Hg na gestao altamente preditiva do risco de PE.
PESO RELATIVO NO INCIO DA GESTAO
O peso relativo da paciente no inicio da gestao correlacionado sua altura, quando superior a 20% do
peso ideal associa-se de forma estatisticamente significativa com PE.
GESTAO COM PARCEIRO DIFERENTE
A exposio materna a novos antgenos fetais oriundos de outro parceiro referido como fator
predisponente de PE. O mesmo destacado em referncia a gestaes oriundas de doao de ovcitos.
POUCA EXPOSIO AO ESPERMA E LQUIDO SEMINAL

Mulheres que usam mtodos de barreira ou aquelas que engravidam nas primeiras relaes sexuais tm
incidncia aumentada de PE.
importante tambm conhecer os fatores que so considerados como protetores das pacientes em relao
PE.
Abortamentos prvios - o fato dos antgenos fetais entrarem em contato com o organismo materno, fator
protetor para o aparecimento de PE numa futura gestao de termo.
Gestao prvia de um mesmo parceiro - Estudos epidemiolgicos indicam que a exposio prvia aos

mesmos antgenos paternos possui um efeito protetor contra o desenvolvimento da PE.
Exposio freqente e anterior gestao atual ao lquido seminal e ao espermatozide.
Gestaes aps transfuses sangneas prvias.
Gestaes aps imunizao por leuccitos.
Gestaes em casamentos consangneos.
Gestantes fumantes.
15
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TESTES PREDITIVOS
Victor Hugo de Meio
Suzana Maria Pires do Rio
Universidade Federal de Minas Gerais
Mais de uma centena de testes (laboratoriais e clnicos) j foram descritos, na tentativa de predizer com
segurana a possibilidade de ocorrncia da doena. Para melhor compreenso do valor dos testes
preditivos, importante relembrar o significado clnico de um teste de predio para determinada doena.
Testes preditivos podem auxiliar na deteco de doenas e a interpretao depende basicamente dos seus
valores de sensibilidade e especificidade.
A predio positiva (valor preditivo positivo) se associa basicamente especificidade: testes especficos, por
terem poucos falsos positivos, levam a altos valores preditivos positivos. Auxiliam a diagnosticar a doena
quando esto alterados.
A predio negativa (valor preditivo negativo) se associa sensibilidade: testes sensveis, por terem poucos
falsos negativos, gelarem-te tem altos valores preditivos negativos. Auxiliam a afastar a presena da doena
quando esto normais.
O teste ideal para predio da PE deveria ser de simples realizao, no invasivo, de fcil reproduo, e
com altos valores de sensibilidade e especificidade. O que se verifica na literatura que diversos mtodos j
foram testados e ainda no se encontrou um teste com estas qualidades.
TESTES CLNICOS
MEDIDA DA PRESSO ARTERIAL MDIA
A medida da presso arterial mdia ( PAM) nos vrios trimestres gestacionais, foi das primeiras avaliaes
clnicas utilizada como teste preditivo da PE. Os autores so dispares na literatura, e um baixo valor
preditivo a tnica neste teste.
DIMINUIO DA QUEDA DA PRESSO ARTERIAL NOTURNA NO SEGUNDO TRIMESTRE
O segundo trimestre mostra uma queda fisiolgica na presso arterial durante o perodo noturno. As
observaes clnicas demonstram existir uma diminuio menos acentuada entre as gestantes que mais
tarde desenvolvem pr-eclmpsia.
TESTES PRESSRICOS
Teste da Angiotensina
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Gant e col. (1973), a partir do conhecimento prvio de trabalho de outros autores, demonstraram que as
gestantes com PE possuam mais sensibilidade aos efeitos pressricos da norepinefrina e angiotensina.
Determinaram a dose de angiotensina II necessria para aumentar a presso arterial diastlica em 20
mmHg em mulheres no grvidas. dose necessria para aumentar a PAD a esses nveis, nas grvidas no
mais foi cerca de duas vezes maior, devido refratariedade usual da gestante ao da angiotensina.
Verificaram, contudo, que as gestante que desenvolveram PE necessitaram de doses cada vez menores, no
de correr da gestao, para elevar a PAD aos nveis pr-estabelecido atingindo entre 28 e 32 semanas os
nveis de mulheres no grvidas
Confirmaram, com boa predio positiva, a menor refratariedade das mulheres com PE infuso de
angiotensina II.
O teste da angiotensina no teve respaldo na prtica clnica por ser um procedimento invasivo, caro,
demorado e cansativo para a paciente. Sua importncia est na validao de outros testes.
Teste da hipertenso supina
O teste da hipertenso supina (roll-over test) foi desenvolvido pelo grupo de Gant e seus colaboradores. Ele
realizado entre 28 e 32 semanas: a PA mensurada no brao direito, com a paciente em decbito lateral
esquerdo, at se encontrar valor estvel; a seguir, a PA novamente mensurada com a paciente em
decbito dorsal. Um aumento da PAD maior ou igual a 20mmHg define um teste positivo.
Teste do exerccio isomtrico (aperto de mo)
A paciente deve ser colocada em decbito lateral esquerdo, e a PA medida a cada intervalo de 2 minutos
at se obter uma linha de base constante para a PAD. Esta estabilizao leva em geral 20 minutos. A seguir
a paciente pressiona um manguito inflado de um esfigmomanmetro calibrado com a mxima contrao
voluntria por 30 segundos, repetidas vezes, durante um perodo de 3 minutos de exerccio isomtrico.
Comprime ento o manguito com um nvel de tenso de 50% da sua contrao voluntria, previamente
determinada.
A paciente deve ser instruda a evitar a manobra de valsalva. As medidas da PA devem ser tomadas no
brao passivo. Um aumento na PAD de pelo menos 20 mmHg considerado como positivo.
DOPPLER DAS ARTRIAS UTERINAS
Para a ocorrncia da placentao normal o trofoblasto invade a circulao materna em dois momentos
distintos da gravidez. Em torno de 12 semanas, o trofoblasto invade as arterolas espiraladas no segmento
decidual (1a onda de migrao). No 2o trimestre, entre 16 e 20 semanas at a 24a semana, ocorre a 2a onda
de migrao, quando o trofoblasto destri a capa msculo-elstica do segmento miometrial das arterolas
espiraladas, reduzindo a resistncia perifrica e propiciando adequada perfuso de sangue no espao
interviloso.
Se este processo ocorre de forma adequada se observar elevao da velocidade diastlica, com o
desaparecimento da incisura nas artrias uterinas at a 26a semana. Utiliza-se, atualmente, como sinal de
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predio da PE a permanncia da incisura nas artrias uterinas aps a 26 semana de gestao, observando
se bilateral e, principalmente, se ocorre na artria uterina placentria. Alguns trabalhos tm mostrado um
maior incidncia da doena nas gestantes cujas placentas se inserem lateralmente.
Para se utilizar o doppler das artrias uterinas como rastreamento das gestaes que tm possibilidade de
desenvolver PE se recomenda realizao de um exame em torno de 20 semanas de gestao. Se no foi
observado qualquer anormalidade nas artrias uterinas encerra-se a investigao. Na presena de incisura
o exame dever ser repetido a partir da 26a semana, confirmando-se o desaparecimento ou a permanncia
da incisura.
TESTES LABORATORIAIS
FIBRONECTINAS
As fibronectinas so glicoprotenas encontradas sob duas formas bsicas: solveis, no plasma, e insolveis,
nos tecidos. A fibronectina plasmtica sintetizada principalmente nos hepatcitos e est envolvida com as
atividades do sistema retculo endotelial. A tissular sintetizada pelos fibroblastos e clulas endoteliais e
est envolvida com a adeso, migrao, diferenciao e crescimento celular.
A concentrao plasmtica de fibronectina aumenta aproximadamente 20% no terceiro trimestre em
gestantes normais. Vrios autores tm demonstrado um acrscimo exagerado de fibronectina em gestantes
pr-eclmpticas. Segundo Dekker & Sibai (1991) a mensurao da fibronectina plasmtica possivelmente
o mtodo mais promissor para a predio do surgimento da pr-eclmpsia.
CLCIO
Metabolismo do clcio plaguetrio

Vrios investigadores tm mostrado um aumento na concentrao do clcio intracelular na hipertenso
essencial. Isto tem conduzido pesquisas com relao ao clcio plaquetrio na pr-eclmpsia.
No entanto, permanece controversa a sua utilizao como teste preditivo, levando-se em conta no apenas
o fato de exigir uma metodologia cara e complexa, mas tambm pelos resultados ainda discordantes da
literatura.
Excreo urinria de clcio
Observao freqente tem sido a diminuio da excreo urinria de clcio - em torno de 13% a 25% - nas
pacientes com PE, quando comparada aos valores normais para a gravidez.
No entanto so necessrias pesquisas complementares em outras populaes, assim como tentativas
devem ser feitas no sentido de encontrar um mtodo mais conveniente de documentar a hipocalciria.
CIDO RICO
O uso do cido rico para predizer a PE problemtico. Os relatos mostram que a concentrao de cido
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rico ultrapassa os nveis controle, mais ou menos 4 semanas antes do parto. A diferena, no entanto, se
torna significativa uma semana antes do parto. Embora o aumento da cido rico seja prvio ao aumento da
PA, este relativamente tardio no curso da doena. A implicao que isto traz que a dosagem da cido
rico no poderia ser utilizada no final do segundo trimestre, ou no incio do terceiro trimestre com a
finalidade de selecionar uma populao de risco para a PE.
VOLUME PLASMTICO E HEMATCRITO
O volume de plasma circulante apresenta um aumento mais significativo do que o volume eritrocitrio. O
aumento plasmtico da ordem de 45%, enquanto o volume eritrocitrio tem um aumento menor,
favorecendo uma queda no hematcrito at o 3o trimestre.
FERRO SRICO
Alguns estudos notaram um aumento na incidncia da concentrao mdia de ferro nas pacientes com PE,
quando comparadas aos controles. Observaram que a diferena na concentrao do ferro srico entre os
grupos ocorreu, na realidade, devido a uma diminuio desse elemento no grupo controle no terceiro
trimestre da gestao. Essa diminuio no foi detectada no grupo de pacientes com PE.
Assim, necessitam-se outros estudos para avaliar a real capacidade preditiva da dosagem do ferro srico na
pr-eclmpsia.
ANTITROMBINA III
A hemostasia normal considerada um importante fator na manuteno de uma gravidez normal e, quando
alterada, relaciona-se a alguns distrbios da gestao, entre os quais a PE. Por isso medidas de
marcadores pr-trombticos tm sido pesquisados, entre eles a antitrombina III (AT III).
Nveis baixos de AT III tm sido demonstrados na maioria das pacientes com PE, mas no naquelas
portadoras de hipertenso arterial crnica. Exacerbaes e remisses da doena refletem flutuaes nos
nveis de AT III. Baixas concentraes de AT III parece associar-se com infarto placentrio e pobre resultado
perinatal. Dosagem precoce de AT III no tem valor para predio do desenvolvimento de distrbios
hipertensivos induzidos pela gravidez. Sua maior utilidade seria na diferenciao entre os tipos de distrbios
hipertensivos na gravidez
FATOR VII DA COAGULAO
A concentrao plasmtica de vrios fatores da coagulao, entre os quais o fator VII (fator de von
Willebrand), e tambm a relao do antgeno com o prprio fator VII, esto aumentados durante a gravidez.
Este aumento secundrio aos efeitos do estrognio e ao balano permanente existente entre consumo e
sntese compensatria.
O aumento dos nveis circulantes do fator VII e do antgeno relacionado ao fator VII, nos casos de PE,
advm da coagulao induzida pela trombina, da leso do endotlio vascular e da agregao plaquetria.
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PEPTDEOS NATRIURTICOS ATRIAIS
(PNA)
Alguns trabalhos da literatura procuraram mostrar a relao entre a elevao nos PNA de pacientes com
hipertenso induzida pela gravidez. Embora os autores apresentem ampla variao nos valores sricos dos
PNA para as gestante normais e hipertensas, todos os estudos demonstraram o aumento do PNA nas vrias
formas de hipertenso induzida pela gravidez. No entanto, a etiologia deste aumento nos distrbios
hipertensivos da gravidez permanece desconhecida.
Sabe-se que os PNA so um grupo de peptdeos hormonalmente ativos que esto estocados em grnulos
localizados nas clulas miocrdicas atriais, sendo liberados em resposta distenso atrial associada com
expanso do volume sangneo, insuficincia cardaca congestiva e hipertenso pulmonar.
Alm dos problemas com as variaes das medidas dos PNA, tanto em gestantes normais quanto nas
hipertensas, vale lembrar que o aumento dos seus valores parece ocorrer no inicio da hipertenso, e assim,
pode ser somente reflexo do aumento da PA.. Desse modo, a medida dos PNA no se mostra at o
momento como um importante auxlio na deteco precoce da PE.
EXCREO URINRIA DOS METABOLITOS DA PROSTACICLINA

Durante a gestao normal ocorre um aumento de aproximadamente quatro vezes na biossntese da
prostaciclina. O aumento consideravelmente menor na hipertenso induzida pela gravidez. Os trabalhos
revelaram aumento significativo na biossntese da prostaciclina em todo os grupos de gestantes
normotensas durante a gestao. Entretanto, pacientes que desenvolveram PE apresentaram aumento
menor, e esta diferena foi persistente durante toda a gravidez.
A biossntese da prostaciclina avaliada a partir da excreo do seu metabolito 2,3-dinor-6-cetoprostaglandina F1.
COMENTRIOS FINAIS
Como se pode observar, os testes clnicos na sua maioria, tm predio negativa alta, o que pode auxiliar
na excluso da doena. Percebe-se tambm grande diversidade nos resultados de predio positiva, pelos
diversos fatores j apontados. Isso dificulta a escolha de um teste clnico para predizer a presena da
doena.
A doplervelocimetria pode ser um teste promissor, pela sua facilidade de execuo, mas ainda so
necessrios outros estudos com maior nmero de pacientes.
Percebe-se a grande variao de resultados entre os diversos testes laboratoriais j testados, dificultando
tambm a escolha de um deles como referncia na predio da PE. Acredita-se que a associao de testes
pode ser benfica, porque aumenta a capacidade preditiva. Parece que a dosagem das fibronectinas como
teste isolado, promissora.
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Concluindo, o teste ideal para predizer a PE ainda no existe. Deve-se utilizar uma combinao dos
parmetros clnicos e laboratoriais disponveis para que se possa chegar a uma melhor predio da doena.
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PREVENO DA PR ECLMPSIA
Marilza Vieira Rudge
Jose Carlos Peraoli
Faculdade de Medicina de Botucatu
Prevenir a pr-eclmpsia significa evitar sua ocorrncia (preveno primria), o aparecimento das
manifestaes clnicas (preveno secundria) e de suas complicaes (preveno terciria).
At o momento impossvel falar-se em preveno primria, pois a etiologia da pr-eclmpsia permanece
desconhecida. Portanto, nosso objetivo principal conseguir meios para impedir o aparecimento das
manifestaes clnicas, e ter disponvel arsenal teraputico para sua cura ou pelo menos impedir sua
progresso para as formas graves.
A proposio de medidas profilticas requer o conhecimento dos mecanismos fisiopatolgicos da doena j
descritos neste manual, a disponibilidade de mtodos para sua deteco precoce e os meios de interveno
e correo das alteraes fisiopatolgicas.
A predio da pr-eclmpsia deve ter seu ponto de partida na anamnese, passar pela avaliao clnica e
terminar com a avaliao laboratorial. Na anamnese nossa ateno deve estar voltada para a hipertenso
arterial em familiares, pois trabalhos tm revelado a possibilidade de que a PE tenha carter hereditrio,
onde a herana estaria ligada a um gene autossmico recessivo nico. A freqncia gnica para a
populao geral est em torno de 0.20 a 0.25, o que nos leva a esperar que a incidncia de pr-eclmpsia
numa primeira gestao vivel deveria ser de 5% na populao geral, 22% nas filhas e 38% nas irms de
mulheres que tiveram a doena.
Segundo Williams e al. (1996), a presena dos alelos E2 e E4 da apolipoprotena E (cromossoma 19)
aumenta o risco relativo de pr-eclmpsia.
Com referncia aos dados de anamnese deve-se estar atento aos antecedentes de hipertenso fora da
gravidez, de recorrncia nas gestaes anteriores e de patologias que, comprometendo ou no o sistema
vascular, determinam processos hipertensivos (hipertenso arterial crnica, diabetes, doena renal, doena
vascular do colgeno, coartao da aorta, aldosteronismo primrio, sndrome de Cushing, feocromocitoma).
Na anamnese obsttrica a paridade o ponto chave, considerando-se a pr-eclmpsia apangio das
nulparas. O estudo clssico de MacGillivray (1958) mostrou ocorrncia de pr-eclmpsia em 6% de
nulparas e em somente 0,3% de mulheres em sua segunda gestao. Segundo O'Brien (1992), as
nulparas tm risco de 5-6% para desenvolver pr-eclmpsia em comparao com menos que 1% das
multparas. Deve ser lembrado ainda que a ocorrncia de pr-eclmpsia em multparas est aumentada nos
casos em que a gestao ocorreu com outro parceiro, o que se acredita decorrer de novo fator
imunogentico paterno.
Fundamentados na fisiopatologia da pr-eclmpsia, que relaciona o desbalano das prostaglandinas como
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fator desencadeante da doena, tem-se testado a eficcia de substncias anti-prostaglandinas, como meio
de se impedir ou corrigir esse desbalano, antes que as manifestaes clnicas da doena apaream. A
ao das anti-prostaglandinas se faz em diferentes etapas da sntese das prostaglandinas. Assim,
antiinflamatrios esterides, corticides e antimalricos tm efeito inibidor sobre a fosfolipase A2, porm, na
prtica no so eficientes e apresentam importantes efeitos colaterais. J os antiinflamatrios noesterides tm ao especfica sobre a ciclooxigenase, via de formao da prostacicima e do tromboxane
A2. O objetivo dessa teraputica diminuir a produo do tromboxane A2. Segundo Gaucherand et al.
(1990), em doses baixas a inibe sntese de tromboxane A e em 5 a 10% a aspirina a atividade da ciclooxigenase plaquetria, em relao ao seu nvel normal. Por outro lado, altas doses de aspirina inibem a
sntese de tromboxane A2, porm tambm ocorre inibio da sntese de prostaciclina.
A inibio da ciclo-oxigenase nas plaquetas irreversvel, pois as plaquetas no tm ncleo, sendo
incapazes de sintetizar novamente a enzima. Portanto, aps a administrao da aspirina, a sntese do
tromboxane A2 pelas plaquetas fica prejudicada por toda sua vida. Ela inibe a ciclo-oxigenase endotelial,
mas a parede do vaso tem capacidade de sintetizar novamente a enzima quando a aspirina retirada da
circulao. Outro mecanismo importante envolvido na seletividade da aspirina em baixas doses so suas
caractersticas farmacocinticas. As plaquetas que esto passando pelos capilares intestinais, ficam
expostas a maiores concentraes de aspirina que as do sangue perifrico. A absoro de aspirina em
doses baixas consegue determinar concentraes relativamente altas na circulao portal, levando
inibio crescente da ciclo-oxigenase das plaquetas que passam pelos capilares intestinais, enquanto a
concentrao no sangue perifrico permanece muito baixa para afetar a ciclo-oxigenase endotelial.
A literatura tem relatado efeitos benficos da administrao da aspirina em baixas doses, como maior ganho
de peso fetal, maior durao do tempo da gestao, maior peso da placenta e diminuio em at 85% da
incidncia de pr-eclmpsia. Entretanto, o trabalho multicntrico e randomizado do CLASP (1994), usando
60 mg de aspirina por dia ou placebo, mostrou reduo de apenas 12% na incidncia de pr-eclmpsia,
alm de nenhuma reduo do retardo de crescimento intra-uterino, nati ou neomortalidade. Portanto, o
CLASP no recomenda o uso profiltico de rotina para a preveno da pr-eclmpsia, estando justificado
seu uso nos casos com antecedentes graves da doena ou nas gestantes com algum mtodo preditivo
positivo. Nestes casos se recomenda a administrao de aspirina desde o incio do segundo trimestre da
gestao.
Investigaes epidemiolgicas, experimentos em animais e estudos randomizados humanos (homens,
mulheres no-grvidas e grvidas) tm confirmado a associao entre ingesto de clcio e presso arterial.
O interesse pela relao entre a ingesto de clcio e pr-eclmpsia surgiu pela constatao de Belizn & Vil
lar (1980) que, as mulheres de nvel scio-econmico baixo das zonas rural e urbana da Guatemala, que
faziam uso de dieta pobre em calorias, protenas e vitaminas, mas rica em clcio ("tortillas" de milho),
apresentavam uma das menores taxas de pr-eclmpsia/eclmpsia do mundo. Achados semelhantes foram
observados na Etipia, onde a dieta bsica um gro (tefi) rico em clcio.
O(s) mecanismo(s) pelo qual esses efeitos ocorrem ainda no esto bem esclarecidos, mas acredita-se que
esto envolvidas vrias substncias vasoativas, incluindo-se a atividade da renina plasmtica e o hormnio
da paratireide, cujas alteraes reduziriam a sensibilidade vascular angiotensina II, efeito este secundrio
reduo do clcio ionizado intracelular.
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O terceiro trimestre da gestao o perodo em que ocorrem as principais adaptaes do clcio. Existe
aumento nas demandas de clcio pelo feto, e o aumento da produo de estrognios bloqueia a reabsoro
ssea materna. A ingesto elevada de protenas aumenta a excreo de clcio urinrio, agravando a
situao. Como nico mecanismo compensatrio, o hormnio paratireoideano (HPT) tende a aumentar
progressivamente, atingindo seus valores mximos na gestao de termo, aumentando a absoro intestinal
de clcio. Assim, no terceiro trimestre da gravidez a mulher estaria em estado de hiperparatireoidismo,
mantendo os nveis de clcio inico nos seus limites. A suplementao de clcio pode reduzir esse estado
de hiperparatireioidismo. O HPT estaria ligado ao aumento da concentrao de clcio intracelular nas
clulas da musculatura lisa dos vasos, aumentando a resistncia perifrica e a resposta angiotensina II.0
HPT poderia ainda interferir indiretamente com a produo de prostaciclina e talvez com a liberao do fator
de relaxamento derivado do endotlio (Belizn et al., 1988; Overloop et al., 1992).
Os trabalhos de Belizn et al. (1983) preconizam a suplementao de 2g de clcio por dia para produzir
queda na presso arterial e reduo da incidncia de pr-eclmpsia.
O uso de dieta rica em cidos graxos poli-insaturados (AGPI) tem sido preconizado como teraputica
substitutiva do uso da aspirina, na preveno da pr-eclmpsia. Esse interesse tem sido despertado por
alguns trabalhos que relatam reduo da sndrome de m adaptao na gravidez em populaes que fazem
uso de dieta rica em AGPI. Assim, populaes de baixo nvel scio-econmico como as da Groenlndia e
Ilhas Faroe, que ingerem grande quantidade de AGPI, tm menor incidncia de pr-eclmpsia/eclmpsia
quando comparadas com as populaes de alto nvel scio-econmico da Dinamarca e Alemanha
(Wallenburg, 1992).
As explicaes para esses achados baseiam-se na elevao da ingesto do cido eicosapentaenico e
outros cidos AGPI W 3, que alterariam a sntese dos prostanides em favor da prostaciclina , em especial a
PGI3, que mais vasodilatadora que a PGI2. A suplementao da dieta com leo de peixe ou cido
eicosapentaenico puro aumenta a relao deste ltimo com o cido araquidnico no plasma, nas plaquetas e em vrias membranas celulares, favorecendo a formao do tromboxane A3, que tem s 10% da
atividade biolgica do tromboxane A2. Esses precursores dos prostanides so encontrados em alguns
leos vegetais (milho, girassol e aafro), carnes magras e principalmente em peixes marinhos (arenque,
sardinha, cavala, atum e bacalhau).
Como concluso podemos dizer que, em termos de preveno secundria, muitas propostas esto em
estudo, algumas promissoras, porm, nada de concreto, sem risco materno ou fetal, est disponvel. A
restrio da atividade fsica, proposta pioneira em termos de preveno da pr-eclmpsia, no alvo de
discusso, sendo a nica atitude que podemos tomar de fato.
25
PROPEDUTICA MATERNA
Marcus Vasconcellos
Universidade do Rio de Janeiro
O pr-natal da gestante hipertensa necessita de um controle laboratorial acurado, pois esta propedutica
ser necessria para controle do agravamento materno e fetal, como tambm, em algumas situaes
extremamente necessria para diagnstico diferencial entre as vrias formas de sndromes hipertensivas.
REGIME AMBULATORIAL
Anamnese na pesquisa de:
dados de identificao
antecedentes pessoais e familiares
histria gineco-obsttrica com o registro da primeira manifestao hipertensiva
questionar troca de parceiro
resultados perinatais anteriores
Avaliao clnica completa para tentar o diagnstico diferencial ou caracterizar o grau de gravidade do
quadro:
pelo obstetra
pelo cardiologista para as pacientes hipertensas crnicas
pelo oftalmologista
pelo nefrologista nas pacientes com histria de nefropatia e/ ou com proteinria precoce significativa
pelo endocrinologista nas pacientes diabticas
Rotina laboratorial
hemograma completo para avaliar hemoconcentrao

pesquisa de esquizcitos em lmina de sangue perifrico
uria , creatinina, cido rico e clearence da creatinina
protenas e fraes
glicemia de jejum na primeira consulta e teste de tolerncia glicose na 26a semana
plaquetometria
desidrogenase lctica e transaminases
anlise urinria simples e proteinria de 24 horas ou randomizada
Rotina de avaliao fetal (melhor descrita em outro captulo)
ultra-sonografia de primeiro trimestre para datao da gestao

ultra-sonografia em torno de 20 semanas para morfologia fetal
cardiotocografia a partir de 30 semanas com periodicidade quinzenal
dopplervelocimetria a partir de 20 semanas com periodicidade mensal
A rotina laboratorial dever ser repetida com 26 semanas e 34 semanas de gestao sempre que a paciente
cursar com quadros leves de hipertenso, sendo mantida em regime ambulatorial.
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CRITRIOS PARA INTERNAO

Os critrios abaixo serviro de base para a internao da gestante hipertensa, sempre analisados em
grupos e nunca isoladamente:
presso arterial = / > 160/110 mmHg de acordo com a aferio correta

proteinria maior que 2 gramas em 24 horas
anasarca
creatinina> 0.8 mg/dL
cido rico maior que 6,0 mg%
plaquetometria menor que 100.OOO/mm3
evidncias de anemia microangioptica e/ou elevao das enzimas hepticas
epigastralgia e/ou cefalia e/ou escotomas e/ou alteraes de comportamento
oligria de menos de 400 ml
sinais de insuficincia cardaca
crescimento intrauterino retardado abaixo do 10o percentil
sinais cardiotocogrficos de risco fetal
diastle zero na doplervelocimetria
oligodramnia na ultra-sonografia
regime hospitalar
Os casos graves sero acompanhados hospitalizados, e o protocolo dever ser o seguinte:
anamnese e exame clnico dirios buscando sinais de agravamento

parmetros sangneos e urinrios sero feitos semanalmente
ultra-sonografia semanal para perfil biofsico
cardiotocografia diria
doplervelocimetria semanal
Este captulo pretendeu citar todos os exames que contribuiro para o acompanhamento de uma gestante
hipertensa, mas fica claro que toda esta rotina no puder ser realizada, necessrio se faz uma referncia
para centro melhor equipado.
27
AVALIAO DA VITALIDADE FETAL

Antonio Carlos vieira Cabral
Henrique Vitor Leite
Universidade Federal de Minas Gerais
INTRODUO
O feto da gestante hipertensa tem elevado risco de ter sua vitalidade comprometida durante a evoluo da
gestao. A principal causa do insulto sade do concepto a perda progressiva da funo vascular
placentria, resultando assim, em uma baixa perfuso do rgo. A leso placentria mais freqente na
gestao da hipertensa a obliterao dos vasos de vilos tercirios, e em alguns casos, a vasoconstrio
funcional.
A gestao da hipertensa est portanto, associada com significativo aumento da incidncia do crescimento
intra-uterino retardado (CIUR) e sofrimento fetal, este manifestado principalmente no intra-parto.
Os recursos disponveis hoje para avaliar a vitalidade fetal permitem com segurana detectar as situaes
de risco do concepto da hipertensa, e so constitudos prioritariamente pela ecografia obsttrica,
cardiotocografia e doplerfiuxometria.
ECOGRAFIA OBSTTRICA
A principal contribuio deste recurso propedutico ser avaliar o crescimento fetal e o diagnstico do
sofrimento crnico do concepto.
A avaliao da morfologia fetal possibilita afastar anomalias fetais, sejam elas secundrias ao uso de
medicaes ou no.
Deteco do crescimento intra-uterino retardado
A gestao com cronologia bem definida ou com datamento ecogrfico realizado na primeira metade
gestacional, deve ser rastreada para o crescimento intra-uterino retardado a partir do incio do terceiro
trimestre. Os melhores parmetros utilizados para esta finalidade ser a medida da circunferncia abdominal
e o clculo do peso fetal estimado (Brown, 1984). Os exames senados a cada quinze dias proporcionaram
melhores resultados e permitem estabelecer o ritmo do crescimento especfico do feto avaliado. Alguns
marcadores ecogrficos muito valorizados no passado sofrem reavaliao no momento atual. A textura
placentria descrita por Granunn mostrou pouco valor em detectar cor preciso o quadro de CIUR, embora a
placenta de extrema heterogenicidade (Grau III), tenha ainda boa valorizao na associao com a
maturidade do concepto. Por outro lado a oligodramnia considerada ainda hoje o principal marcador
isolado do CIUR, embora tenha sido mais valorizada como indicativo do quadro de sofrimento fetal crnico,
como descreveremos abaixo.
28
Diagnstico do sofrimento fetal

A ecografia com esta finalidade, utiliza parmetros relacionado ao comportamento fetal e do volume de
lquido amnitico para diagnosticar o sofrimento fetal. A associao das variveis citadas no quadro
compem o chamado perfil biofsico fetal (PBF) (Manning, 1980) que indicam boa vitalidade do concepto
quando a pontuao est acima de 8, suspeito com escore de 6 e finalmente, feto comprometido com a
pontuaes igual ou abaixo de 4. Das variveis citadas como componentes do PBF necessrio observar
que apenas a avaliao do volume amnitico considerado como marcador do sofrimento crnico,
merecendo portanto uma valorizao diferenciada e de maior destaque. Os resultados do PBF mostram que
a mortalidade perinatal inferior a 1,7/1.000, quando o intervalo entre parto e a ltima avaliao inferior a
sete dias. Este parmetro eleva-se a mais de 50% quando a pontuao encontra-se abaixo de quatro, e na
vigncia da oligodramnia. Alguns frmacos freqentemente utilizados na terapia das gestantes hipertensas
podem falsear parmetros do PBF, como por exemplos os hipotensores na reatividade cardiotocogrfica; os
anticonvulsivantes na movimentao e tnus fetal, e os tranqilizantes em geral sobre estes mesmos
parmetros.
Quadro 1
Variveis do Perfil Biofsico Fetal
Movimentos respiratrios: 1 ou mais com 30" de durao
Movimento fetal: 3 ou mais movimentos de membros ou corpreo.
Tnus: flexo e extenso de membros
Volume de lquido amnitico: bolso maior que 2cm no eixo vertical
Cardiotocografia: 2 aceleraes transitrias a movimentao fetal
Cardiotocografia
O primeiro sinal a ser avaliado na cardiotocografia a freqncia cardaca fetal basal, sendo considerada
como normal quando entre 120 e l60 bpm.
As oscilaes da linha de base, definidas como variabilidade, so quatro: lisa: <5 bpm, associada a hipxia
fetal grave e ao uso de drogas depressoras do sistema nervoso central (SNC); comprimida quando e trs 5
e 10 bpm e reflete depresso do SNC por drogas ou hipxia leve estando tambm relacionada ao sono fetal;
o padro ondulatrio quando a variabilidade est entre 10 a 25 bpm, sendo considerado o padro normal;
e o saltatrio, cuja variabilidade se encontra acima de 25 bpm estando associado movimentao fetal
excessiva e/ou compresso cordo umbilical.
Quando o feto se encontra bem oxigenado, ocorre a acelerao transitria ao movimento fetal (MF), devido
a um estmulo do crebro que atinge o componente cardioacelerador. Considera-se como reativo quando
ocorre um aumento de 15 bpm durante 15 segundos. Devem levar em considerao o padro de sono e
alerta fetal, em torno de 4 40 minutos.
29
A utilizao de drogas pela gestante hipertensa, pode influencia no resultado do exame. Isto pode ocorrer
com drogas como os beta-bloqueadores, e so definidas como DIPs.
DIP 1: o vale da desacelerao coincide com o pico da contrao uterina. Surge devido a compresso
ceflica do concepto o que leva hipertenso intracraniana e h uma resposta desacelerativa mediada pelo
sistema parassimptico. Geralmente fisiolgica e s associa-se hipxia fetal quando muito freqente,
com grande queda da freqncia cardaca, ou quando associada a outras alteraes do traado, de como a
variabilidade da linha de base lisa.
DIP II: A durao entre o vale da desacelerao e o pico da contrao uterina longo, sendo superior a 20
segundos. Durante a contrao uterina ocorre um "pinamento" dos vasos uterinos levando ao acmulo de
sangue no espao interviloso dificultando as trocas materno-fetais. Nas situaes onde a funo placentria
de encontra comprometida, e o feto no possui boa reserva de oxignio, a hipxia tecidual e estmulo
parassimptico levam a uma queda da freqncia cardaca fetal. Est associada a estados de hipxia fetal,
quadro este que cursa com grande freqncia nas pacientes hipertensas.
DIP Umbilical: No existe relao entre o nadir da desacelerao e o pico da contrao uterina. Est
associada a compresso do cordo umbilical que leva a uma hipertenso arterial fetal e conseqente
estmulo de barorreceptores levando a desacelerao por mediao parassimptica. Existem alguns sinais
que sugerem estado hipxico: longa durao com dificuldade de retorno a linha de base; queda acentuada
da FCF (<60 bpm); lenta recuperao; morfologia bifsica (em forma de "W"); no retorno FCF basal
anterior; e a perda variabilidade da linha de base. Nos fetos de gestantes hipertensas, e que apresentam
DIP umbilical de repetio, deve-se suspeitar de oligomnio, devendo este ser afastado pelo ultra-som.
A associao da cardiotocografia basal estimulada tem a vantagem de reduzir a durao exame, sem a
perda da sua acuidade. Para tanto, associa-se o estmulo sonoro, aplicado sobre o polo ceflico dos fetos
que no movimentam ou que ao fazerem, no exibem aumento da FCF basal durante um perodo de 5
minutos.
Os fetos com AT da FCF de 20 bpm e por 180 segundos so considerados como reativos. Nos casos de
resposta incompleta, tanto no aumento da FCF quanto da durao da mesma os fetos so definidos como
hiporreativos. Na ausncia de AAT da FCF o exame definido como no reativo.
Quando encontramos um traado reativo, est assegurada a vitalidade fetal, sendo que 99% destes fetos
no iro apresentar dentro de sete dias, bito, lquido meconial e sofrimento fetal agudo intra-parto.
Porm, entre os fetos no reativos, somente 40% esto realmente comprometidos. Nos casos considerados
no reativos e hiporreativos, deve-se solicitar o PBF para completar a propedutica. Apenas o laudo
cardiotocogrfico no indica a interrupo da gestao.
A cardiotocografia no se apresenta como um bom mtodo de diagnstico do sofrimento fetal crnico, mas
nos casos j diagnosticados, um excelente mtodo para o rastreamento do sofrimento fetal agudo, de vendo
ser rotineiro nestes casos.
A cardiotocografia pode ser realizada a partir de 26 semanas d gestao. Em pacientes com hipertenso
30
leve/moderada deve ser realizada semanalmente aps a
32a
semana. Nas hipertensas graves, deve se
realizada com intervalos mais curtos, at diariamente, dependendo d clnico materno e do comprometimento
fetal, determinado pela avaliao ultra-sonogrfica (CIUR) e doplerfluxomtrica (presena de centralizao
de fluxo).
Dopllerfluxometria
A partir dos anos 80, incorporou-se propedutica obsttrica dopllerfluxometria com objetivo de estudar os
vasos uterinos, placentrios e fetais. Atualmente o dopller recurso fundamental no acompanhamento de
patologias que cursam com insuficincia placentria e com alteraes vasculares, que tm nos quadros
hipertensivos sua grande ocorrncia. No quadro 1 esto listadas as indicaes para o estudo d dopler na
gestao.
Doplervelocimetria das Artrias Uterinas

Tem como objetivo primordial avaliar o fluxo materno em direo placenta. Permite diagnosticar
insuficincia placentria e detectar risco do desenvolvimento da DHGE. O exame deve ser realizado na 2a
semana de gestao e consiste na insonao de ambas artrias uterinas, sendo importante assinalar nos
casos de placentas laterais se o resultado obtido o da artria responsvel pela vascularizao placentria.
A interpretao realizada de trs maneiras:
A) Relao A/B na artria uterina placentria: valor normal abaixo de 2,6 a partir da 268 semana de
gestao. Valores acima sugerem insuficincia placentria e risco de CIUR.
B) Diferena entre a relao AIB de ambas artrias uterinas: valor normal abaixo de 1,0. Valores acima
sugerem insuficincia placentria.
C) Presena de incisura protodiastlica: o aparecimento desta aliterao na artria uterina placentria aps
26a semana gestacional correlaciona-se com o posterior desenvolvimento da DHEG.
Quadro 1
Indicaes para Estudo Doplerfluxomtrico
A- Pesquisa de incisura na artria uterina (268 semana): histria familiar de doena hipertensiva especfica
da gravidez (DHEG); gemelaridade; histria anterior de DHGE precoce ou recorrente; presena de
nefropatia e doenas auto-imunes em gestantes normotensas.
B- Dopler de artria umbilical (288 semana - exames quinzenais): patologias com risco de insuficincia
placentria, portanto com crescimento intra-uterino retardado CIUR.
C - Centralizao de fluxo fetal: fetos portadores de CIUR.
Doplervelocimetria da Artria Umbilical

Tem como objetivo avaliar o fluxo sangneo entre feto e a placenta. Correlaciona-se diretamente com a
31
capacidade de trocas materno-fetal no espao interviloso. O exame realizado a partir da 288 semana, em
intervalos quinzenais, naquelas pacientes com risco de insuficincia placentria (CIUR). O valor normal ser
uma relao A/B inferior a 3,0. Os resultados acima da normalidade sugerem a presena de CIUR e risco de
comprometimento da vitalidade fetal. Nos casos extremos podem-se encontrar os quadros de ausncia de
fluxo ao final da distole (distole zero) ou fluxo reverso, nos quais o grau de insuficincia placentria
extremo. Nestes casos, impem-se a interrupo imediata da gestao.
Estudo da Centralizao da Fluxo Fetal
Pretende-se verificar a ocorrncia de aumento do fluxo na rea cerebral do feto em associao com a
reduo do fluxo em reas perifricas do mesmo. Este mecanismo, conhecido como centralizao de fluxo,
ocorre nos casos de comprometimento da vitalidade fetal na tentativa de priorizar a oxigenao de reas
nobres fetais (crebro), em detrimento das reas no nobres vida intra-uterina (msculos, rgo
abdominais).
O estudo doplerfluxomtrico para deteco do processo de centralizao realizado atravs da insonao
das artrias cerebral mdia e umbilical do concepto. Realiza-se o clculo do ndice de pulsatilidade (IP) em
ambos os vasos. ento calculada a relao umbilical/cerebral mdia. Nos casos de exames normais, os
valores devem situar-se abaixo de 1,0. Os resultados alterados correlacionam-se com comprometimento da
vitalidade fetal, indicando a interrupo da gestao nos casos de maturidade pulmonar comprovada ou
presumida. Gestaes abaixo de 34 semanas devem ser rastreadas rigorosamente com cardiotocografia e
perfil biofsico fetal (PBF).
32
AVALIAO DA MATURIDADE FETAL
Ana Maria Feitosa Porto

Melania Amorim Carvalho
Luiz Carlos Santos
Anibal Fandes
Instituto Materno Infantil de Pernambuco
Universidade Estadual de Campinas
Um expressivo percentual das complicaes neonatais relacionadas hipertenso na gravidez provocado
pela prematuridade, e a deciso pelo parto, embora geralmente baseada na severidade da doena, requer,
desde que no exista risco aumentado para a me, a avaliao de maturidade pulmonar do concepto.
MATURAO PULMONAR FETAL
A maturidade pulmonar fetal reflete a capacidade de adaptao pulmonar ao ambiente extra-uterino e
depende da sntese adequada das substncias que formam o complexo surfactante - um conjunto de
fosfolipdios que, em revestindo o alvolo, reduzem cerca de 14 vezes a tenso superficial e impedem o
colabamento alveolar durante a respirao.
Tanto a sntese como a secreo de surfactante podem ser estimuladas por uma srie de mecanismos: as
clulas tipo II contm beta-receptores e podem reagir aos estmulos de catecolaminas tanto endgenas
como exgenas (betamimticos); os glicocorticides aumentam a sente-se do surfactante, tanto diretamente
como atravs do estmulo produo do fator fibroblasto-pneumcito (FFP), um potente ativador da sntese
dos fosfolipdios surfactantes pelas clulas tipo II. A tiroxina e o TRH (Hormnio Liberador de Tireotropina)
incrementam a sntese de fosfatidilcolina, e assim tambm o estradiol e, possivelmente, a prolactina e o
EGF (Fator de Crescimento da Epiderme). Por outro lado, o hiperinsulinismo diminui a sntese do
surfactante, devido imperfeita utilizao de glicognio e competio com o cortisol, enquanto os
andrgenos inibem a sntese de fosfatidilcolina e a produo de FPF pelos fibroblastos pulmonares.
MATURIDADE PULMONAR FETAL NA PR-ECLMPSIA
A hipertenso materna protege contra o desenvolvimento da Doena da Membrana Hialina, uma vez que,
em um ambiente de hipoxia intra-uterina, ocorreria acelerao da maturidade pulmonar fetal, especialmente
nas formas graves. Portanto, a indicao de interrupo da gestao no raras vezes deixa de ser
precedida pela avaliao bioqumica da maturidade pulmonar fetal, presumindo-se esteja a mesma
"acelerada". A deciso obsttrica de interrupo da gestao em casos de pr-eclmpsia apoia-se muitas
vezes na crena em uma maturidade pulmonar fetal acelerada, e assim importantes complicaes perinatais
podem advir, relacionadas sobretudo prematuridade extrema.
33
Em estudo realizado no IMIP em 1991, a incidncia de Doena da Membrana Hialina foi de 41% quando a
interrupo da gestao foi imediata e de 26.6% (p=0.02) para os casos em que se manteve conduta
conservadora at 34 semanas ou positividade dos testes de maturidade pulmonar fetal. O obiturio neonatal
tambm foi expressivamente mais importante no grupo em que se interrompeu de imediato a gestao (41.1
versus 20%).
A Doena da Membrana Hialina est associada a numerosas variveis: sexo e peso fetal, idade gestacional,
trabalho de parto, via de parto, hipoxia ante e intraparto, presena de lquido meconial, ruptura das
membranas, associao com diabetes e outras patologias, hemorragia materna e utilizao de mtodos
farmacolgicos para acelerao da maturidade pulmonar fetal.
O primeiro estudo que teve o mrito de utilizar a regresso mltipla para investigar a associao entre
hipertenso e DMH foi o de White e col., em 1986. Um estudo em 614 prematuros, dos quais 518 nascidos
de gestantes normotensas e 96 cujas mes apresentavam doena hipertensiva (incluindo casos de preclmpsia e hipertenso crnica). A maioria dos casos de hipertenso envolvia gestantes com preclmpsia grave; presso maior ou igual que 160/110 mmHg, proteinria maior que 2+ ou eclmpsia. A
incidncia de Doena da Membrana Hialina foi de 37.5% nos casos de hipertenso e 31.5% entre os
controles, antes de se ajustar o modelo para as variveis confundidoras idade gestacional e via de parto.
Atravs de regresso logstica, foi determinada uma odds ratio de 1.67 (com intervalo de confiana a 95%
variando de 0.97 - 2.88) para a presena de doena hipertensiva. Ou seja, o risco de DMH foi mais elevado
nos casos de hipertenso, embora sem significncia estatstica (p = 0.07).
Schiff et al. (1990) conduziram um estudo de coorte retrospectivo empregando critrios realmente restritos
de definio de pr-eclmpsia, com idade gestacional (entre 29-36 semanas) bem documentada por
ecografia antes de 24 semanas. Foram considerados os marcadores bioqumicos de maturidade pulmonar
fetal em 254 conceptos (127 casos de pr-eclmpsia versus 127 controles), pareados por idade gestacional,
raa materna e sexo fetal. Um subgrupo de 138 conceptos (69 de cada grupo) foi adicionalmente pareado
para via de parto e intervalo da amniocentese at o parto. Constituram critrios de excluso amniorrexe
prematura, diabetes, gemelidade e uso prvio de corticosteride. A incidncia de maturidade pulmonar
avaliada pelos testes bioqumicos foi semelhante nos dois grupos (60.6% nos casos e 61.4% nos controles).
Por outro lado, a incidncia de DMH na subamostra de 69 pares foi maior nos casos de pr-eclmpsia
(28.9%) do que nos controles (20.3%), mas essa diferena no foi estatisticamente significativa (p= 0.16,
risco relativo de 1.4 com intervalo de confiana entre 0.94 - 2.37).
Carvalho (IMIP 1995), realizou um coorte retrospectivo e prospectivo, analisando 271 casos com diagnstico
firmado de pr-eclmpsia e 271 controles normotensas, com parto prematuro entre 28 - 34 semanas.
Realizando tanto anlise bivariada, com estratificao de acordo com a severidade e a classificao da
doena, como anlise multivariada por regresso logstica, os resultados no evidenciaram influncia da
pr-eclmpsia em qualquer de suas formas clnicas, mies-mo quando foram controladas as variveis
potencialmente confundidoras: no houve diferena significativa na incidncia de DMH entre os dois grupos,
independente da severidade da pr-eclmpsia - o risco relativo de DMH para conceptos do grupo com preclmpsia foi de 0.96 (IC a 95% de 0.78 - 1.17). No houve modificao significativa do risco relativo
calculado para os diversos subgrupos de idade gestacional (<30, 30 - 32, > 32 semanas). Na anlise de
regresso mltipla, as variveis que demonstraram mais forte associao com a presena de DMH foram:
idade gestacional, sofrimento fetal e o peso baixo para a idade gestacional. O diagnstico de pr-eclmpsia
34
no demonstrou correlao significativa com a varivel dependente. A concluso foi que a maturao
pulmonar fetal provavelmente no est acelerada na pr-eclmpsia.
Essa concluso vem de fato ao encontro de vrias evidncias acumuladas nos estudos mais recentes, com
metodologia acurada, sugerindo ausncia de um efeito "protetor" da DHEG em relao incidncia de
Doena da Membrana Hialina. Prematuros de mes com Doena Hipertensiva parecem ter a mesma
probabilidade que outros prematuros de desenvolver desconforto respiratrio.
Diante de tantas controvrsias, admite-se que, a nvel de pesquisa bsica, ainda h muito que se fazer para
definir as alteraes metablicas e bioqumicas determinadas pela presena da DHEG sobre a biossntese
do complexo surfactante, desvendando os mecanismos envolvidos no processo que se reflete clinicamente
como presena ou ausncia de DMH. A grande variao de resultados dos diversos estudos acima
mencionados, inclusive aqueles que evidenciam aumento do risco relativo de DMH na DHEG, pode estar
relacionada maior ou menor freqncia de casos graves com sofrimento fetal intra-uterino, um importante
confundidor que no foi controlado na maioria dos trabalhos.
Na anlise multivariada realizada por Carvalho, o modelo que melhor explicou o resultado perinatal de DMH
incluiu as variveis idade gestacional, presena de sofrimento fetal e retardo do crescimento. Essas duas
ltimas variveis guardam importante correlao com a Doena Hipertensiva, sobretudo em sua forma
grave. A hipoxia intra-uterina severa h muito tempo reconhecida como fator de risco para DMH, devido
depresso da sntese do surfactante endgeno.
Na prtica obsttrica diria, outrossim, o reconhecimento de que a DHEO per se no acarreta acelerao da
maturidade pulmonar traz numerosos desdobramentos, como a rediscusso do uso de corticosterides em
casos de DHEG Grave e a importncia de avaliao da maturidade pelos testes bioqumicos, ao invs da
mera presuno. Vrios servios abandonaram a terapia corticosteride como mtodo farmacolgico de
induo da maturidade do pulmo fetal em pacientes com DHEG, acreditando que o estado hipertensivo
consistiria j estmulo suficiente, associando-se a menores taxas de DMH.
Mais ainda, a forte associao de sofrimento fetal anteparto e Doena da Membrana Hialina remete
hiptese de que o agravamento da Doena Hipertensiva, com incremento do vasoespasmo e
aumento da resistncia na circulao fetal, relaciona-se com pior prognstico em termos de
incidncia de DMH, e no com menor freqncia desse srio problema neonatal.
A tendncia quanto conduta conservadora espera de maturao pulmonar fetal deveria portanto ser
revista se h suspeita de retardo de crescimento fetal ou alteraes incipientes da vitalidade, vez que a
gestao pode prosseguir com o agravamento das condies hipxicas e assim o desfecho ser aumento e
no diminuio dos ndices de DMH.
35
TRATAMENTO CLNICO
Nilson Ramires de Jesus
Universidade do Estado do Rio de Janeiro
Uma vez confirmado o diagnstico de pr-eclmpsia o nico tratamento que vai conduzir cura da
doena o parto. O trmino da gravidez sempre terapia apropriada para a me mas pode no s-lo
para o feto. Considerando-se somente o bem-estar materno, toda paciente com pr-eclmpsia,
independente da gravidade do processo ou da idade gestacional, deveria ter o parto antecipado. Por
outro lado, a conduta conservadora poderia ser adequada para mulheres cujos fetos fossem imaturos e
sem sinais de comprometimento do seu bem-estar. Consequentemente a deciso entre parto imediato e
conduta conservadora vai depender da gravidade da doena, das condies clnicas materna e fetal, da
idade gestacional, da presena de trabalho de parto, do ndice de Bishop e do desejo materno.
HOSPITALIZAO
Ao contrrio do que ocorre na pr-eclmpsia grave, onde no h dvidas quanto a necessidade de
internao, na pr-eclmpsia leve a conduta ideal controversa.
Considerando-se que essas gravidezes esto submetidas a fluxo tero-placentrio diminudo e ao risco de
descolamento prematuro da placenta e convulso, todas as pacientes com pr-eclmpsia leve prximas do
termo devem ser internadas e, se o colo estiver favorvel, ter o parto induzido.
Vrios estudos relatam que no houve diferena significativa nos resultados quando comparadas a
hospitalizao e a atividade normal no lar. A monitorizao automtica da presso arterial e
acompanhamento dirio do peso, proteinria e movimento fetal podem facilitar a assistncia ambulatorial.
Devido escassez de leitos hospitalares, ao elevado custo e aos problemas sociais decorrentes da
internao prolongada, consideramos que a gestante com pr-eclmpsia na sua forma leve pode ser
assistida ambulatorialmente, excetuando aquelas que apresentam nveis tensionais iguais ou maiores que
150 x 100 mmHg ou proteinria.
O acompanhamento ambulatorial implica na necessidade da gestante cooperativa, do obstetra atento e do
seguimento de uma rotina:
anamnese e exame clnico - objetivando detectar sinais e sintomas como cefalia, dor no andar superior
do abdmen, transtornos visuais, edema e ganho ponderal excessivos e sbitos, reduo ntida do
volume urinrio e elevao dos nveis tensionais. A paciente deve ser orientada para no aguardar a
consulta e procurar o hospital quando do aparecimento de uma dessas alteraes;
36
exames laboratoriais;
vitalidade fetal - Exames senados de ultra-sonografia, cardiotocografia e, se possvel, doplervelocimetria,

devem ser utilizados para rastrear importantes marcadores do comportamento do bem-estar fetal;
REPOUSO
O repouso no leito em decbito lateral esquerdo recomendao comum. A maioria dos pesquisadores
incluem em seus protocolos, quer para o tratamento ambulatorial ou hospitalar da pr-eclmpsia leve, quer
para o tratamento da pr-eclmpsia grave, o repouso durante a maior parte do dia. O decbito lateral
esquerdo, provavelmente atravs da descompresso da veia cava, facilitaria a reabsoro do lquido
intersticial para o espao intravascular, aumentando sucessivamente o retorno venoso, dbito cardaco,
perfuso renal e utero-placentria. O aumento do fluxo plasmtico renal resultaria em incremento da filtrao
glomerular
natriurese.
excreo
aumentada
de
sdio
reduz
resistncia
perifrica
e,
consequentemente, a presso arterial. O repouso fsico e psquico parecem beneficiar tanto a me quanto o
seu feto.
RESTRIO SDICA
Na gravidez normal ocorre reteno desse elemento, objetivando compensar as demandas crescentes do
feto e do espao extracelular materno. Na gestante normal a reposio de sdio feita com uma ingesta de
6 - 8 g de sal por dia.
Na gestao normal a excreo de sdio diminuiu quando comparamos o segundo com o terceiro trimestre
e essa reduo mais acentuada na pr-eclmpsia. A gestante normal e a hipertensa crnica manipulam
com maior facilidade a sobrecarga de sdio do que a gestante toxmica. A restrio de sal capaz de
aumentar a dose pressora efetiva no teste da angiotensina 11, tanto na gestante normal quanto na
hipertensa, o que significa reduo da reatividade vascular.
Trabalhos clssicos demonstraram que a sobrecarga com 25 g de sal era capaz de agravar as condies
clnicas da paciente com pr-eclmpsia. Outros constataram o desaparecimento da hipertenso e do edema
e reduo da incidncia de eclmpsia quando da restrio da ingesta de sal. Em contrapartida, alguns
autores comprovaram que o controle na oferta de sdio era capaz de dobrar a incidncia da pr-eclmpsia e
da mortalidade perinatal, e que a suplementao do elemento reverteria o estado pr-eclmptico. Opinio
adicional e divergente nos fornecem as observaes de diversos autores nas quais a evoluo da gravidez
no apresenta diferena significativa quando comparadas dietas restritivas, normais e com sobrecarga de
sal.
Recomendamos que para a paciente pr-eclmptica seja ofertada apenas a quantidade suficiente para
suprir as necessidades fisiolgicas, ou seja, um mximo de 6-8 g de sal por dia. Da mesma forma que esses
limites no devem ser ultrapassados, alertamos que dietas muitos restritivas podem simular sinais de
agravamento da doena.
37
FLUIDOTERAPIA
A reposio de lquidos freqentemente utilizada nos casos de pr-eclmpsia grave, principalmente no
perodo periparto. Administra-se soluo de Ringer lactato contendo 5% de dextrose a uma velocidade de
60 a no mais que 125 mi/hora. A oligria (dbito urinrio menor que 25 mi/hora), ocorrncia comum na preclmpsia grave e eclmpsia, associada ao conhecimento de que essas gestantes apresentam o volume
plasmtico reduzido, transformam essas pacientes em alvos irresistveis para reposio volmicas
generosas. Essas mulheres apresentam quantidade excessiva de lquido extracelular que est
inapropriadamente distribudo entre o espao intravascular e extravascular de lquidos. A desateno a
esses cuidados teraputicos agravam a m-distribuio e predispe ao aparecimento de edema cerebral e
pulmonar.
A oligria que se segue cesariana no necessariamente patolgica. Quando da ocorrncia, o mais
importante o diagnstico da causa do que a instituio de qualquer tratamento. A reduo do dbito
urinrio pode ser uma resposta normal deficiente infuso de lquidos ou ao estresse cirrgico e uma
resposta esperada aps a reduo da presso arterial com drogas antihipertensivas. Em outras situaes a
oligria pode ser causa de preocupao: falncia pr-renal decorrente de perda sangnea no parto ou
insuficincia cardaca e falncia renal associada com coagulao intravascular disseminada (CIVD) ou
hipovolemia prolongada.
Como grande parte das oligrias no patolgica, uma abordagem inicial poderia ser a administrao de
300 - 600 ml de Ringer ou soluo fisiolgica por 30 minutos. Entretanto, quando existe suspeita de oligria
patolgica necessria a instalao de cateter de presso venosa central (PVC) para estimar mais
precisamente a depleo de volume e sua correo.
A PVC baixa geralmente est relacionada oligria por hipovolemia decorrente de importante perda
sangnea no perodo periparto. A infuso de cristalides ou derivados do sangue normalizam o dbito
urinrio.
PVC elevada associada a sinais de congesto pulmonar encontrada nos casos de insuficincia cardaca e
conseqente edema agudo de pulmo. As pacientes hipertensas crnicas com presso arterial de difcil
controle so as mais predispostas a desenvolver essas complicaes. O tratamento feito com drogas
cardiotnicas, diurticos e vaso-dilatadores.
A falncia renal secundria hipovolemia prolongada ou trombose intravascular ocasionada pela CIVD
pode ser prevenida mas no revertida pela expanso de volume. Uma nica dose elevada de furosemida
intravenosa pode ser dada como teste diagnstico para as pacientes nas quais a oligria no foi revertida
pela reposio de volume. A ausncia de resposta ao teste sugere insuficincia renal aguda por necrose
tubular ou, mais raramente, por necrose cortical. Na pr-eclmpsia, o descolamento prematuro da placenta
complicado por hemorragia excessiva e CIVD a principal causa de insuficincia renal aguda.
38

EDEMA PULMONAR
Para as pacientes com pr-eclmpsia grave/eclmpsia o perodo crtico para o desenvolvimento de edema
pulmonar o ps-parto (70%). Embora tenhamos que afastar a possibilidade de aspirao do contedo
gstrico devido convulso ou anestesia, a maioria dos casos so decorrentes de insuficincia cardaca.
Diversos fatores contribuem para o risco aumentado de edema pulmonar na gestante pr-eclmptica: a
reduo da presso onctica plasmtica, que normalmente ocorre na gestao normal, acentuada na preclmpsia; o aumento da presso onctica do liquido extravascular e o aumento da permeabilidade vascular
resultante da leso clula endotelial.
Apesar dos fatores predisponentes, a principal causa de edema pulmonar nesses pacientes a sobrecarga
de lquidos infundidos principalmente no ps-parto. Excetuando os casos com evidente e acentuada perda
de lquidos, a reposio volmica s ser segura se feita com moderao. A possibilidade de ocorrer edema
pulmonar at o 3o dia ps-parto reflete o retardo na mobilizao de lquidos nessas pacientes e refora a
necessidade de cuidados na infuso de colides e cristalides.
A terapia inicial do edema pulmonar a elevao da cabeceira do leito a 45 graus. A suplementao de
oxignio deve ser instituda de imediato. A ansiedade materna pode ser reduzida com a utilizao da
morfina intravenosa na dose de 3 - 5 mg (1 mg/min). A dose pode ser repetida a cada 15 minutos at um
mximo de 10 - 15 mg. Aps a sedao, o prximo passo a infuso de 20 - 40 mg de furosemida (doses
elevadas podem produzir acentuada hipotenso).
Aps a efetivao desse tratamento inicial, devemos dar ateno s condies desencadeantes do edema
pulmonar. Descontinuar a infuso de lquidos ou no caso de insuficincia ventricular esquerda utilizar drogas
cardiotnicas. A maioria das pacientes melhora rapidamente com essa conduta. Na ausncia de resposta a
monitorizao invasiva com cateter de artria pulmonar deve ser avaliada para orientar a continuidade da
teraputica.
39
TRATAMENTO OBSTTRICO
Salvio Freire
Universidade Federal de Pernambuco
PR-ECLMPSIA LEVE
Definir idade gestacional aps 30 semanas
Avaliar vitalidade fetal 7/7 dias

Mobilograma
Teste do estmulo acstico
Cardiotocografia basal
Perfil biofsico fetal
Rastrear CIUR 7/7 dias

Medir altura uterina
Ecografia
Normal
Anormal
Gestao a termo
Interromper
Via do parto pela avaliao obsttrica
Importante determinar a idade gestacional, clinicamente (data da ltima menstruao, altura do fundo do
tero) e/ou pela ultra-sonografia. O limite de 30 semanas corresponde s condies da maioria dos
berrios em nosso pas.
Nos servios que no dispem de cardiotocogrfico, pode-se realizar a cardiotocografia somente com o
sonar doppler (sem registro grfico), acompanhada do estimulo acstico com a buzina Kobo quando
necessrio.
Nas gestaes que atingem 40 semanas, com boa vitalidade fetal, aconselha-se a resoluo da gravidez,
no sendo de bom senso acrescentar a esta patologia imprevisvel uma possibilidade de ps-datismo.
Para resoluo da gravidez deve-se calcular o ndice de Bishop; sendo igual ou maior de que 7 optar pelo
parto transvaginal.
40

0
1-2
3-4
5-6
0-30
40-50
60-70
80
Apagamento
De Lee
Altura da
Apresentao
-3
-2
-1 (0)
+1 - +2
Firme
Mdio
Mole
Posterior
Mediano
Anterior
cm
Dilatao
%
Consistncia
Posio
A vitalidade mantendo-se normal, com ausncia de deteriorao materna, aguardar somente at 35

semanas, uma expectao por mais tempo pode ser perigosa para o binmio me-feto, devido ao
profundo comprometimento fisiopatolgico.
So sinais indicativos de agravamento da DHEG insuficincia cardaca congestiva, hepatomegalia,

ictercia, cianose e diurese
PR-ECLMPSIA GRAVE
Definir idade gestacional aps 30 semanas
Avaliar vitalidade fetal 3/3 dias

Mobilograma
Teste do estmulo acstico
Cardiotocografia basal
Perfil biofsico fetal
Normal
Aguardar 35 semanas
Rastrear CIUR 3/3 dias

Ecografia
Medir altura uterina
Comprometida
Interromper a Gestao
Via do parto pela avaliao obsttrica
menor de que 400 ml nas 24 horas; nestes casos deve-se interromper a gestao em qualquer idade
gestacional.
41
Na presena de sinais de "Iminncia de Eclmpsia" (cefalia persistente, agitao psicomotora,

escotomas e dor epigrstica em barra) interromper a gestao. Excepcionalmente numa gravidez muito
prematura, quando a resposta medicamentosa for boa e os exames complementares permitirem, admitise expectao armada.
Na HELLP Sndrome independente da idade gestacional interromper a gestao.
Via da parto por indicao obsttrica; ndice de Bishop menor do que 7 optar pela operao cesariana.
Sofrimento fetal, Forma Complicada (um ou mais dos seguintes parmetros: diastlica igual ou maior de
que 120 mmHg, temperatura igual ou maior de que 38 graus, insuficincia renal, insuficincia
respiratria, ictercia, DPP) e Forma Descompensada (uma ou mais da seguintes ocorrncias: coma
prolongado,
assistncia
respiratria
mecnica,
hemorragia
cerebral)
interromper
gestao
independente da idade gestacional.
Em casos rarssimos, na Forma no Complicada com feto muito longe do termo, em Servios tercirios,
pode-se cogitar da conduta conservadora (eclmpsia intermitente).
HIPERTENSO CRNICA
HC leve e moderada mesma conduta da pr-eclmpsia leve
HC grave mesma conduta da pr-eclmpsia grave

PR-ECLMPSIA SUPERPOSTA
Mesma conduta da pr-eclmpsia grave
42
TERAPUTICA ANTI-HIPERTENSIVA
Marcus Vasconcellos
Marcos Vianna L. de Almeida
Universidade do Rio de Janeiro
A ao farmacolgica dos anti-hipertensivos durante a gestao deveria ser somente sobre a presso
arterial, mas todos eles tm efeitos colaterais, algumas inclusive sobre o feto. O obstetra deve ponderar
estes efeitos ao lanar mo deste tipo de frmaco. Sua utilizao, antes de tudo, depende da avaliao de
alguns parmetros que devem ser lembrados antes da prescrio:
1-O diagnstico diferencial da sndrome hipertensiva
pr-eclmpsia leve: at o momento, o uso de medicao anti-hipertensiva no tem apoio na
literatura e na prtica diria. Acreditamos que os resultados perinatais sero piores nesta
situao.
doena vascular crnica leve e moderada: os trabalhos realizados mostram no haver
benefcio nestas pacientes. No entanto acreditamos que os bloqueadores dos canais de
clcio ( vasodilatadores ), que atuam no dbito cardaco e na resistncia perifrica, tornam-se
uma boa opo para as gestantes portadoras de hipertenso prvia a gravidez de
caractersticas no graves.
pr-eclmpsia grave:- utilizao do anti-hipertensivo se aps a internao e estabilizao do
perfil fsico e emocional da paciente (4 horas), os parmetros de gravidade continuarem
presentes
hipertensiva. A paciente que j fazia uso de droga anti-hipertensiva antes da gestao, dever
continuar sua utilizao na gravidez
eclmpsia: fundamental a utilizao do anti-hipertensivo associado ao sulfato de magnsio
sndrome HELLP: tambm importante o uso de vasodilatadores
hipertenso transitria periparto: nenhuma necessidade de medicao anti-hipertensiva
43
2 - A sintomatologia da paciente: sempre que constatarmos cefalia, escotomas, dor epigstrica,

nuseas e vmitos, alterao de comportamento, diminuio de reflexos superficiais deveremos
admitir o uso do anti-hipertensivo, pois estes sinais so premonitrios de agravamento materno
3 - a idade gestacional: respeitar o perodo de organognese para as drogas conhecidas, e no usar
nunca os inibidores das enzimas de converso da angiotensina ( captopril, enalapril, etc.) em
qualquer idade gestacional.
4 - reconhecer o comportamento da presso arterial de acordo com a idade gestacional
2o trimestre com queda fisiolgica
3o trimestre com volta aos valores de ia trimestre
5 - reconhecer o comportamento diuturno da presso arterial, com a queda fisiolgica da presso
arterial durante o perodo de sono.
6 - valorizar sempre a presso arterial de repouso da paciente, sob pena de iatrogenia,
principalmente com danos ao territrio uteroplacentrio. Considerar o estado vascular da
paciente em condies de repouso fsico e psquico, aceitando este registro de presso arterial
como o real. Aqui consideramos que a presso arterial sempre ser aferida dentro da tcnica
correta.
7 - no aceitar a crise hipertensiva, atuando objetivamente no seu controle, evitando assim o
acidente vascular cerebral. Nveis acima de 170 1 110 mmHg mostraram-se extremamente
agressivos ao territrio cerebral materno.
8 - utilizar sempre a medicao com que est mais habituado e/ou conhea melhor o mecanismo
de ao.
9 - utilizar o nitroprussiato de sdio (intoxicao ciandrica fetal) somente em situaes de risco de
vida
materno.
Os
diurticos
ficaro
restritos
aos
casos
de
hipertensas
crnicas
descompensadas, ficando excludas das pacientes diagnosticadas como pr-eclmpsia.
DROGAS PARA USO CONTNUO

DROGAS COM EFEITO SOBRE A RESISTNCIA VASCULAR SISTMICA
Bloqueadores dos Canais de Clcio

O on clcio vital para a ativao e clulas excitveis, fundamental para a contrao do msculo liso
arteriolar. Ao penetrar na clula, o clcio se liga a calmodulina, cujo complexo ativa a miosinoquinase
44
levando fosforilao de uma cadeia de miosina, que se liga a actina. O resultado a contrao arteriolar
(vasoconstrico). A concentrao de clcio intracelular fundamental no mecanismo de contrao
arteriolar.
A ao dos bloqueadores dos canais de clcio faz com que a vasoconstrico seja inibida.
Importante Relatar que sua Ao Proporcional

ao Nvel de Vasoconstrio Existente
Alm disso diminui o consumo de oxignio pelo miocrdio, ocorre queda da resistncia vascular renal e
maior fluxo sangneo coronariano e renal. No so contra-indicados em pacientes com doena vascular
perifrica, doena pulmonar obstrutiva, diabetes mellitus, depresso ou hiperlipidemia.
Tambm possuem efeito tocoltico, melhorando o tonus uterino que acompanha a sndrome hipertensiva,
mas dificultando a induo do parto quando ela se torna a indicao do trmino da gravidez.
Verapamil - fenilalquilamina com meia vida de 6-8 horas, aumenta a perfuso renal e tem efeito
bradicardizante materno, sem interao conhecida com a freqncia fetal. A contra-indicao est somente
nas pacientes portadoras de bloqueio grave de conduo cardaca.
DOSE - 80 mg de 8/8 horas
Nifedipina - derivado deidropiridnico que atua nas clulas musculares lisas e no miocrdio. Ao contrrio
dos demais vasodilatadores, no causa edema acentuado pois no retm sdio e gua
DOSE - 10 mg de 8/8 horas
Isradipina - derivado deidropiridnico de segunda gerao, que apresenta maior seletividade vascular
DOSE - 2 a 3 comprimidos de 2,5 mg/dia
45
Hidralazina
Age diretamente sobre vasos de resistncia (pequenas artrias e arteriolas) com menos efeito sobre vnulas
e pequenas veias. Ela inibe ou reverte a ao pressora da serotonina e da renina. Apesar de resguardar a
oxigenao de reas vitais (esplncnica, coronariana, cerebral e renal), sua atuao na queda da presso
arterial ativa os barorreceptores que estimulam a atividade simptica, com conseqente taquicardia,
aumento do volume de ejeo sistlico e do dbito cardaco.
Quando administrado por via oral, seu pico de ao de 4 - 6 horas, mas a sua acetilao heptica altera
rapidamente sua bioatividade, tornando a forma oral de baixa atividade. Seus efeitos colaterais so dor de
cabea, nuseas e vmitos, taquicardia, hipotenso postural, palpitaes, fadiga. Outros efeitos (teste de
coombs positivo, anemia hemoltica auto-imune, sndrome lupus-like e sndrome antifosfolipide
DOSE - comp de 25 e 50 mg - dose mxima de 200 mg / dia em 4 tomadas
Diazxido
uma benzothiadiazina relacionada com os tiazdicos, apesar de no ter efeito diurtico. Atua diretamente
na musculatura arteriolar, e sua utilizao aguda est relacionada com sofrimento fetal e morte intra-uterina,
pois tem efeito muito agudo sobre a presso arterial.
DOSE - 30 mg em bolus parecem ser mais seguras.
Nitroprussiato de Sdio - Fica Reservado _ para as situaes de

Emergncias Hipertensivas onde o Risco Materno maior que o
Bem Estar Fetal
BETA-BLOQUEADORES COM AO SIMPATICOMIMTICA INTRNSECA
Como atuam somente nos receptores beta 1, no apresentam efeitos sobre a rvore brnquica e pulmonar,
reduzem menos a freqncia cardaca de repouso, diminuem mais suavemente o volume sistlico e o dbito
cardaco, fazem cair seguramente a resistncia vascular perifrica, mantm o fluxo sangneo normal para
os membros inferiores evitando a sndrome das extremidades frias, no modificam o fluxo sangneo renal,
apresentam menor efeito depressivo sobre a velocidade de conduo atrioventricular, cursam com fluxo
coronariano inalterado, e tm menos possibilidade de fenmenos brnquicos obstrutivos, com uma no
interferncia no metabolismo do colesterol, e menor possibilidade de aparecimento de fenmeno de rebote.
Pindolol
o beta bloqueador mais usado em nosso pas, com timos resultados.
DOSE- 10 a 30 mg/dia (comp de 5 e 10 mg)
46
Atenolol
De todos os beta bloqueadores, o que mais tem efeitos deletrios fetais (crescimento retardado e
aliteraes dos padres cardiotocogrficos)
DOSE - comp de 50 e 100 mg - 50 a 150 mg / dia
Labetalol
o nico desta categoria que tem tambm ao nos receptores alfa adrenrgicos, trazendo o efeito
hipotensor sem comprometer o sistema cardiovascular materno. Pode ser til na manuteno do fluxo renal
e uteroplacentrio.
DOSE 01 comp de 200 mg - 12/12 horas
Metropolol
DOSE - comp de 100 mg - 50 a 200 mg / dia
BLOQUEADORES ADRENRGICOS DE AO CENTRAL
Inibem a descarga adrenrgica central atravs interferncia na sntese da norepinefrina (inibio da dopa
decarboxilase ), e a metildopa o exemplo mais usado na gravidez. Apesar de causar sonolncia na
gestante, incua para o feto.
Alfa Metildopa
a droga mais usada no mundo, sendo que seu efeito est na diminuio da resistncia vascular sistmica,
sem alteraes no dbito cardaco (conseqente pouca bradicardia). Seus efeitos colaterais so a secura da
boca, congesto nasal, hipotenso postural, sonolncia, zumbidos e depresso. Assim como a hidralazina,
pode dar um falso positivo no teste de Coombs, sendo rara a anemia hemoltica.
DOSE - comp de 250 e 500 mg - 1 a 2 gramas / dia
Clonidina
um alfa agonista adrenrgico central que no causa hipotenso postural e nem diminui o fluxo renal, mas
com pouca experincia na gravidez
DOSE - comp de 150 micrograma - dose mxima de 1200 microgramas/dia
DIURTICOS
Seu mecanismo de ao est baseado em vasodilatao e em reduo de volume plasmtico pela

alterao do balano de sdio. Na pr-eclmpsia, que cursa fundamentamente com hipovolemia,
47
esto contra-indicados. mas em hipertensas crnicas diurtico dependentes (principalmente as

nefropatas ), e nas emergncias cardiovasculares (edema agudo de pulmo e insuficincia
cardaca) so fundamentais para a recuperao da gestante.
DOSE - furosemide - venosa (20 a 40 mg / por dose) ou oral (40 a 200 mg / dia)
ANTAGONISTAS DA SEROTONINA
O ketaserin uma droga que vem ganhando fora no arsenal do obstetra. A inibio da serotonina com leve
componente alfa bloqueador adrenrgico. Trabalhos esto aparecendo, mas uma maior experincia deve
ser aguardada para o uso alargado.
USO DA CRISE HIPERTENSIVA
A crise hipertensiva, com o possvel acidente vascular cerebral, uma das maiores causa de morte
materna. O objetivo baixar 20-30% a presso inicial, diminuindo assim a sintomatologia e a possibilidade
da crise convulsiva. Desta forma no haver dficit do fluxo uteroplacentrio. Uma vez estabilizada a
situao de risco, a gravidez pode prosseguir quando a maturidade fetal no est completa.
NIFEDIPINA
Efetiva no controle da crise, com efeitos colaterais com rubor facial, cefalia e taquicardia. Devemos atentar
para a sua utilizao aguda imediatamente antes do possvel procedimento anestsico. O bloqueio peridural
levar uma hipotenso inerente ao mtodo, o que atuar como somatrio ao da nifedipina.
DOSE - 5 mg sub-lingual, podendo-se furar a cpsula e administrar sob a forma de gotas de acordo com
a resposta
HIDRALAZINA
Incio de ao de 10 a 20 minutos, persistindo at 8 horas em pacientes com funo renal normal.
DOSE - 5 a 10 mg em bolus a cada 15 a 20 minutos at atingir o objetivo, com dose mxima de 40 mg.
DIAZXIDO
DOSE - ampola de 20 ml com 300 mg
minibolo de 30mg a cada 1 - 2 minutos

Caso a queda de presso seja exagerada, deve-se infundir expansores plasmticos para proteger o territrio
uteroplacentrio.
48
USO DOS CORTICOSTERIDES

Wladimir Correa Taborda
Universidade Federal de So Paulo
A discusso sobre a utilizao de corticosterides em medicina perinatal iniciou-se em 1969, quando
LIGGINS publicou suas observaes sobre induo experimental do parto pr-termo em ovelhas, atravs da
dexametasona. Ele demonstrou que o corticide promovia o parto pr-termo quando injetado diretamente no
feto, mas no quando administrado me. De forma inesperada, observou que os fetos de ovelhas tratadas
com dexametasona apresentavam sobrevida superior queles do grupo controle (que utilizavam placebo),
alm de aerao parcial dos pulmes verificada na necrpsia.
Os efeitos dos corticosterides sobre o desenvolvimento pulmonar podem ser divididos, de forma didtica,
em anatmicos, fisiolgicos e bioqumicos. O efeito anatmico preponderante o aumento do espao areo
potencial, obtido a partir de adelgaamento das clulas alveolares, estreitamento dos septos interalveolares
e maior ritmo de diferenciao alveolar, fenmenos que concorrem para elevao do nmero de clulas do
tipo 11.
O hormnio age, portanto, como um estmulo capaz de acelerar o processo de maturao, antecipando o
perodo de competncia funcional do pulmo fetal em at oito semanas, abreviando a passagem da fase
canalicular para a fase sacular que culmina com adequada funo alveolar.
CROWLEY et al (1990) submeteram metanlise as doze principais publicaes conduzidas com
metodologia adequada (estudos prospectivos, duplo-cegos e aleatrios com rgidos critrios de incluso)
que totalizaram cerca de 1800 gestaes estudadas. Os resultados demonstraram reduo clnica e
estatisticamente significante da morbidade e da mortalidade neonatal. A ocorrncia de SDR foi reduzida em
40 a 60% em relao ao grupo controle. Alm disso, os benefcios perinatais atingiram todas as idades
gestacionais em que a SDR pode ocorrer, independente de outros fatores, como em casos de amniorrexe
prematura (DOYLE et al., 1994).
Observou-se tambm que a reduo do desconforto respiratrio foi acompanhada por diminuio de
hemorragias periventriculares e enterocolite necrotizante. Finalmente, detectou-se importante reduo na
durao da internao hospitalar, com favorveis implicaes financeiras.
49
REPERCUSSES DA HIPERTENSO ARTERIAL

SOBRE A MATURIDADE FETAL E RISCO PERINATAL
Atualmente, o conceito de que a hipertenso arterial per se acelera a maturidade pulmonar vem sendo
contestado por diversos autores. As opinies contrrias no refutam diretamente as evidncias apontadas
por diferentes estudos experimentais que apoiam a teoria da maior liberao de cortisol fetal nestes casos,
apenas que, sob esta justificativa, muitos obstetras praticam a antecipao eletiva do parto no pr-termo em
gestantes complicadas por sndromes hipertensivas, sem adequada documentao da maturidade pulmonar
fetal, determinando elevao dos ndices de prematuridade iatrognica (HACK et al.,1976).
De forma complementar, no estudo em que KARI, AKINO, HALLMAN (1995) demonstraram os efeitos
sinrgicos da utilizao pr-natal de corticides com a reposio ps-natal de surfactante, observou-se que
um subgrupo de conceptos que apresentou m evoluo neonatal, filhos de mes com hipertenso grave,
apresentou uma concentrao anormalmente baixa de protena A (SP-A) no surfactante, apesar do
tratamento materno com dexametasona antes do parto ou da administrao ps-natal de surfactante. Estas
evidncias sugerem que a maturao pulmonar em conceptos de hipertensas pode depender de outros
fatores bioqumicos, como a presena e concentrao de protenas no-sedimentveis no epitlio secretor
das clulas tipo II, que alteram a atividade de superfcie do sistema surfactante.
De fato, mesmo casusticas nacionais tm demonstrado que a SDR representa uma importante causa de
mortalidade neonatal em gestaes complicadas por hipertenso. No Hospital das Clnicas de So Paulo a
mortalidade neonatal precoce decorrente das Sndromes Hipertensivas foi devida insuficincia respiratria
em 77% dos 2778 recm-nascidos em perodo de cinco anos (ZUGAIB et al.,1986). Da mesma forma, no
Hospital So Paulo, da Escola Paulista de Medicina, verificou-se que, em cerca de 70% dos casos de preclmpsia sobreposta hipertenso crnica e de eclmpsia, o parto foi realizado no perodo pr-termo,
geralmente por indicao materna, culminando com excessiva morbidade respiratria e mortalidade
neonatal, sendo que a principal causa mortis entre 303 conceptos de gestantes hipertensas foi o desconforto
respiratrio, diagnosticada em 75% desses bitos (TABORDA et al.,1991).
RECOMENDAES PRTICAS PARA A CORTICOTERAPIA

EM GESTANTES HIPERTENSAS
As evidncias cientficas acumuladas sobre a utilizao de corticides em gestaes complicadas por
sndromes hipertensivas foram classificadas pelo Instituto Nacional de Sade Americano (NATIONAL
INSTITUTE OF HEALTH, 1994) como suficientes para admitir o seu emprego, assumindo-se uma
predominncia dos benefcios sobre os riscos, embora recomende que sejam realizados estudos clnicos
controlados com maior tamanho amostral para obteno de concluses definitivas.
Deste modo, recomenda-se a ministrao de corticides a todas as gestaes nas quais o parto venha a
ocorrer entre 24 e 34 semanas de gravidez, geralmente por antecipao eletiva devida ao risco materno. O
esquema teraputico preconiza a utilizao de 12 mg de betametasona por via intramuscular (IM) por dois
dias consecutivos (duas doses com intervalo de 24 horas).
50
O efeito teraputico mximo ocorre entre 48 e 72 horas aps a ministrao da primeira dose, momento para
o qual a extrao fetal deve ser planejada, no necessariamente por cesariana. Cumpre assinalar que j
existem efeitos benficos do corticide mesmo aps 24 horas da primeira dose, de acordo com as
recomendaes do NIH (1994). Os enfeei-tos esterides se mantm por 7 dias aps a aplicao do ciclo de
24 mg, devendo ser repetidas as duas doses (mais 24 mg) se o parto no for realizado neste perodo de 7
dias, desde que o risco de SDR seja real (idade gestacional inferior a 34 semanas).
importante lembrar que o clnico no deve subestimar a evoluo de um quadro hipertensivo grave,
particularmente quando existe comprometimento hematolgico e heptico (HELLP sndrome), e procrastinar
a realizao do parto prematuro teraputico, sob risco de agravar, desnecessariamente, o prognstico
materno, somente para aguardar o perodo timo de ao do corticosteride.
Por outro lado, a utilizao de anti-hipertensivos vasodilatadores e sulfato de magnsio parenteral,
juntamente com apoio de terapia intensiva, podem oferecer as condies para que se aguarde 24 h ou 48
horas para a ao do corticosteride, frente ao agravamento do quadro hipertensivo antes de 32 semanas,
reduzindo-se as seqelas da prematuridade nesse grupo de conceptos.
Conforme a experincia clnica publicada, no se deve esperar que ocorram elevaes das cifras tensionais
somente pela ao da betametasona ou da dexametasona, j que estes dois tipos de corticides no
determinam maior reteno de sdio (que um efeito mineralocorticide).
Finalmente, consideramos que frente exacerbao do quadro hipertensivo, especialmente em casos de
pr-eclmpsia associada hipertenso crnica, deve-se indicar a corticoterapia j na admisso hospitalar,
enquanto se aguardam os resultados do laboratrio especfico para avaliao do grau de comprometimento
materno, j que alguns ca-505 exigem pronta interveno em 24 ou 48 horas aps a internao. Vale
lembrar que, de acordo com a experincia publicada em nosso meio, so exatamente estas pacientes que
apresentam o pior prognstico materno e perinatal em funo do agravamento do quadro entre 28 e 32
semanas de gestao, momento ideal para a utilizao dos corticosterides.
CONTRA-INDICAES E RISCOS DA CORTICOTERAPIA

Os efeitos imunossupressores dos corticosterides podem aumentar a suscetibilidade para infees
maternas e fetais ou retardar o seu reconhecimento, razo pela qual contra-indica-se o uso na vigncia de
infeco materna sistmica de qualquer etiologia, bacteriana ou viral.
Admite-se, tambm, que a ao glicorticide promova hipergucemia materna transitria, podendo alterar os
resultados do rastreamento do diabetes mellitus, quando realizado na vigncia do tratamento, e mesmo
dificultar o controle glicmico em grvidas com diabetes declarado.
51
Na vigncia de crescimento intrauterino retardado tambm estaria contra-indicada a administrao dos

corticides.
52
ECLMPSIA
Sergio Martins-Costa
Jose Geraldo Ramos
Universidade Federal do Rio Grande do Sul
INTRODUO
Eclmpsia caracteriza-se pelo surgimento de convulses tnico-clnicas generalizadas em gestante.
invariavelmente uma complicao de algumas pacientes com pr-eclmpsia, ocorrendo em 1:78 gestantes
com hipertenso e proteinria.
Acompanhada freqentemente por alteraes funcionais em mltiplos rgos, tais como o sistema
cardiovascular, o sistema nervoso central, os rins e o fgado, a eclmpsia responsvel por uma parcela
significativa dos casos de mortalidade materna e perinatal. Na Clnica Obsttrica da Faculdade de Medicina
da USP, no perodo de 1974-1983, a eclmpsia ocorreu em 0,89% dos partos com 14,9% de evoluo para
bito materno (Zugaib, 1995 ). No Hospital de Clnicas de Porto Alegre entre 1980 e 1994 a eclmpsia foi
responsvel por 8 mortes maternas, correspondendo a 14 % do obiturio materno.
QUADRO CLNICO
Eclmpsia ocorre mais comumente no ltimo trimestre da gestao sendo mais freqente a medida que a
gestao avana. Cerca de
80% dos casos surge antes do parto. O restante dos casos ocorre no ps-parto, quase sempre nas
primeiras 24 horas, embora tenham sido descritos casos tpicos em at 23 dias aps o nascimento.
Geralmente as convulses so precedidas em alguns dias por sinais premonitrios como cefalia, distrbios
visuais (diplopia, viso turva, escotomas cintilantes) e/ou epigastralgia ou dor no quadrante superior direito
do abdome. Os movimentos convulsivos em geral iniciam em torno da boca com contraes faciais que
evoluem para uma contrao rgida e generalizada de todos os msculos do corpo, acompanhada de uma
breve parada respiratria. Aps cerca de 20 segundos iniciam-se os movimentos tnicos e clnicos de toda
a musculatura com abertura e fechamento da mandbula, flexo e extenso dos membros etc. Os
movimentos podem ser to violentos a ponto de jogarem a paciente para fora do leito. Com freqncia
ocorrem ferimentos de mordedura da lngua com a sada de uma secreo espumosa e sanguinolenta pela
boca. O perodo de movimentos convulsivos pode durar at cerca de um minuto, quando ento os
movimentos comeam a tornar-se mais lentos e suaves at que a gestante fique parada sem movimentos.
Algumas vezes, por poucos segundos a paciente parece estar em parada respiratria, mas a seguir o ritmo
53
respiratrio retorna aps um profundo movimento de inspirao, iniciando o perodo de coma. Durante este
perodo, no raras vezes a presso arterial pode estar normal ou mesmo verificar-se hipotenso leve que
pode confundir o diagnstico. O estado de coma persiste por algumas horas (raramente mais do que seis
horas),aps o qual a paciente pode tornar-se no cooperativa e agressiva. Recuperado o estado de
conscincia a paciente no ter lembrana dos fatos ocorridos imediatamente antes, durante ou logo aps
as convulses. Freqentemente as convulses recorrem a intervalos durante a recuperao do estado de
coma. Mais raramente , em casos graves, o coma persiste entre as convulses, com a paciente evoluindo
para coma profundo e morte. Sempre que o coma ocorrer por perodos mais prolongados, devemos
pesquisar outras causas para o quadro neurolgico, especialmente o acidente vascular cerebral
hemorrgico.
CLASSIFICAO
1. Eclmpsia no complicada:
Convulso sem outras intercorrncias.
2. Eclmpsia complicada:
Convulso com uma ou mais das seguintes intercorrncias;
Coagulopatia
Insuficincia respiratria
Insuficincia cardaca
Ictercia
Insuficincia renal aguda
Presso diastlica maior ou igual a l2OmmHg
Temperatura corporal maior ou igual a 38 C
3. Eclmpsia descompensada
Convulso associada :
Choque
Coma
Hemorragia cerebral
Necessidade de assistncia ventilatria
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Epilepsia
Hemorragia intracraniana
Tromboembolia cerebral
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Feocromocitoma
Prpura trombocitopnica trombtica
Intoxicao hdrica
Uremia
Hipoglicemia
Tumor cerebral
Meningite / encefalite
CONDUTA
A equipe de sade que vai atender uma paciente com eclmpsia deve ter memorizada uma seqncia de
atitudes ou passos que devem ser seguidos de maneira rotineira Inicialmente deve-se ter em mente o
que no fazer: Indicar a interrupo da gestao por cesariana e com anestesia geral durante ou logo aps
uma convulso, o erro mais comum e mais perigoso. Neste momento quase sempre a paciente e o feto
esto em mau estado geral ainda hipoxmicos e acidticos, tendo considerveis prejuzos com uma
interveno cirrgica do porte de uma cesariana. Nos casos de eclmpsia no complicada, o tempo
necessrio para estabilizar o quadro de 4-6 horas, perodo no qual a paciente sai
do estado ps-convulsivo e torna-se novamente responsiva e orientada. Outro erro freqente a utilizao
de diazepam ou hidantal associados ou no a outras drogas para debelar as convulses. Esta prtica alm
de
no tratar adequadamente as convulses facilita a depresso respiratria e neurolgica, promove
diminuio nos reflexos larngeos, facilitando a aspirao de contedo gstrico e piorando o prognstico
materno.
Os DEZ PASSOS NO MANEJO

DA CONVULSO ECLMPTICA
1. Aspirar as secrees e inserir um protetor bucal
2. Administrar O2 3 litros por minuto
3. Instalar soluo glicose a 5% em veia perifrica
4. Recolher amostra de sangue e urina para avaliao laboratorial
5. Manter a paciente em decbito lateral
6. Administrar sulfato de magnsio
7. Administrar hidralazina (IV) ou nifedipina (SL) se PA>160/110mmHg
8. Inserir um cateter vesical contnuo
9. Aguardar a recuperao do sensrio
10. Interromper a gestao
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TRATAMENTO DAS CONVULSES

Tratamento Anti-Convulsiante com Sulfato de Magnsio
Esquema de Pritchard:
Dose de ataque:
20ml de Mg S04.7H20 a 20% IV lentamente (3 min.)
10ml de MgSO4.7H120 a 50% IM no quadrante superior externo de cada glteo (total 20ml ou
10g) com agulha calibre 20 de 10 cm de comprimento.
Dose de manuteno
10 ml de MgSO4.7H20 a 50% IM de 4/4 h.
OBS - S aplicar cada nova dose se:

Diurese estiver igual ou maior do que 25ml/hora
Reflexos patelares estiverem preservados
Manter o tratamento at 24 horas de ps parto
Esquema de Sibai:
MgSO4.7H20 IV 2g/hora: diluir 4ml de sulfato de magnsio em 56 ml de soro fisiolgico e
infundir em bomba na velocidade de 60ml/hora continuamente. A cada 60 minutos, antes de
autorizar nova dose de 60m1, verificar se a diurese est preservada (mnimo de 25ml/hora) e se
os reflexos tendinosos esto presentes.
Manter o tratamento at 24 horas de ps parto.
OBS.: Se a funo renal estiver comprometida (creatinina>1,3mg/dl), aplicar a metade da dose e medir o
nvel srico de magnsio (nvel srico teraputico 7mEq/l).
Toxicidade ao Magnsio:
Se ocorrer depresso respiratria

Aplicar 10 ml de gliconato de clcio a 10% ( 1g ) IV lentamente(3 minutos).
Dar suporte respiratrio (02, 51/minuto, por mscara).
Estes procedimentos devem ser feitos com a paciente em decbito lateral, preferentemente esquerdo, para
evitar a compresso aorto-cava pelo tero gravdico e diminuir o risco de hipotenso arterial grave.
Eventualmente, dentro de 20 minutos aps a administrao da dose de ataque do sulfato de magnsio,
ocorre mais um episdio convulsivo, em geral mais leve e de curta durao, o que no necessita de nenhum
tipo de tratamento . Se os episdios convulsivos recorrerem aps 20 minutos da primeira dose pode-se
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aplicar uma nova dose de 10ml de uma soluo a 20% (2g) lentamente. Os reflexos patelares desaparecem
a uma concentrao entre 7 e 10 mEq/litro, enquanto a depresso e parada respiratria ocorrem a nveis
plasmticos entre 10 e 15 mEq/litro e a parada cardaca com magnesemia de aproximadamente 30
mEq/litro. A dose de ataque de sulfato de magnsio pode ser dada independentemente da funo renal
porquanto jamais sero atingidos os nveis txicos. J as doses de manuteno requerem uma ateno
minuciosa da diure se, da funo renal e do estado dos reflexos tendinosos
TRATAMENTO DA HIPERTENSO ARTERIAL
Durante a administrao da medicao hipotensora, deve-se monitorar a presso arterial com medidas a
cada 5 minutos por 20 a 30 minutos e a freqncia cardaca fetal, preferentemente atravs de
cardiotocografia. Se houver falha em controlar a PA (< 160/1 10mmHg) em um perodo de 30 minutos aps
a dose inicial, deve-se aplicar uma segunda dose da mesma droga vasodilatadora utilizada ( 10mg de
hidralazina ou 10mg de nifedipina). Este procedimento pode ser repetido a cada 30 minutos at uma dose
total mxima de 30mg. O objetivo do tratamento anti-hipertensivo no o de deixar a paciente normotensa o
que, dependendo do grau da hipertenso inicial, poder ser perigoso para a hemodinmica placentria com
conseqente sofrimento fetal . Deve-se objetivar nica e exclusivamente proteger a gestante do risco de
acidentes hemorrgicos provocados pela hipertenso grave (> 116/110mmHg), sendo que a manuteno de
uma presso arterial entre 149/90 e 150/100mmHg um bom parmetro a ser seguido.
AVALIAO LABORATORIAL
Hemograma com pesquisa
de esquizcitos
Gasometria arterial
Plaquetas
Tomografia cerebral computadorizada
Transaminase glutmica oxalactica
Raio X de trax
Desidrogenase ltica
Glicemia
Bilirrubinas
Ureia
Tempo de protrombina
Tempo de tromboplastina parcial
Fibrinognio
Produtos de degradao da fibrina
Creatinina
cido rico
Exame qualitativo de urina
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Proteinria de 24 horas
MOMENTO DE INTERRUPO DA GESTAO
A maioria dos autores advogam que na eclmpsia o nascimento deve ocorrer, independentemente da idade
gestacional, logo que o quadro clnico esteja estabilizado, com a recuperao do sensrio da gestante e o
controle da hipertenso arterial grave, num perodo de no mximo 48 horas aps a ltima convulso (Gant,
1980) (Barron, 1995) (Pritchard, 1984). Outros sustentam uma conduta diversa para os casos de gestao
pr-termo, acreditando que em alguns casos o parto possa ser aguardado at que haja maturidade
pulmonar fetal (Anderson, 1977). Nas gestaes perto do termo, no havendo contra-indicao ao parto
vaginal, o trabalho de parto pode ser induzido com uma soluo de ocitocina endovenosa , tendo-se o
cuidado para detectar possvel sofrimento fetal ( cardiotocografia contnua ), o que se presente justificar
uma indicao de cesariana.
MANEJO DAS COMPLICAES

Toda paciente com eclmpsia complicada, deve ser transferida para um centro de referncia para gestao
de alto-risco e manejada em unidade de cuidados intensivos de sade.
COAGULOPATIA
Na maioria das vezes o quadro de coagulopatia ser controlado com reposio de fatores de coagulao
por transfuso de crioprecipitado ou plasma fresco congelado associado interrupo da gestao.
Dependendo do dficit de fibrinognio encontrado far-se- a reposio, objetivando manter-se um nvel de
fibrinognio acima de 100 mg/dl e corrigir-se o TP e KTTP prolongados. Cada unidade de crioprecipitado
contem 250 mg de fibrinognio enquanto uma unidade de plasma fresco contem aproximadamente 5OOmg
de fibrinognio. A reposio de plaquetas deve ser feita sempre que a contagem no plasma cair para menos
do que 20.000/ mi. Caso haja necessidade de uma cesariana deve-se considerar uma contagem mnima de
50.000 plaquetas por ml. Cada unidade de concentrado de plaquetas eleva a contagem em 5.000 por
milmetro cbico num adulto de 70Kg. A dose usual para uma gestante est em torno de 6 a 8 unidades.
EDEMA CEREBRAL
As pacientes eclmpticas com diagnstico de edema cerebral devem ser manejadas com medidas que
visem a correo da hipxia da hipercapnia da hipertermia e da hipertenso e/ou hipotenso arterial.
Se houver necessidade de utilizar-se ventilao assistida deve-se empregar hiperventilao com hipocapnia
controlada. Pode-se utilizar manitol (0,5 - 1,0 g/Kg/dose por 10 minutos ou infuso contnua de 5,0 g/hora),
objetivando-se manter uma osmolaridade srica entre 305 e 315 mosm, devendo-se nestes casos ter-se
especial cuidado com as funes pulmonar, cardiovascular e renal (Miller, 1979).
58
No mais das vezes, o quadro de edema cerebral desaparece espontaneamente assim que feto e placenta
forem retirados de dentro do tero.
AMAUROSE
Um quadro de cegueira transitria pode ocorrer em associao pr-eclmpsia ou eclmpsia. Nesses
casos em geral no h outros sinais de comprometimento focal do sistema nervoso central e o quadro
melhora significativamente com o tratamento da hipertenso arterial e o uso de sulfato de magnsio, mesmo
antes de interromper-se a gestao. Quando o quadro de amaurose estiver acompanhado de dficit
neurolgico focal, deve-se realizar avaliao oftalmolgica e tomografia computadorizada do crebro
(Beeson, 1982).
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SNDROME DE HELLP
Sergio Pereira da Cunha
Geraldo Duarte
Maristela Carbol Patta
Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto - USP
INTRODUO
A terminologia sndrome HELLP foi utilizada por Weinstein (1982). O acrnimo "HELLP" representa: HHemolisys, EL-Elevated Liver e LP-Low Platelet.
Em decorrncia da adoo de diferentes critrios diagnsticos, a incidncia da sndrome HELLP
extremamente varivel (0,2 a 12%), mesmo em populaes com as mesmas caractersticas (Sibai e col.,
1986 Neiger e col., 1991; Duarte e col., 1993).
FISIOPATOLOGIA
MANIFESTAES CLNICAS
Na maioria das vezes a sndrome HELLP representa o eplogo atpico de quadros severos de hipertenso
especfica da gravidez. No entanto, nenhum dos sinais ou sintomas das sndromes hipertensivas
caracterizam a sndrome HELLP, visto que sua conceituao se baseia em dados laboratoriais (Sibai, 1990).
Verifica-se na literatura que 90% das pacientes com sndrome HELLP referem mal estar geral, dor
epigstrica e/ou dor no quadrante superior direito (90%), associada a nusea e/ou vmito em 50% dos
casos (Sibai e col., 1986; Thomsen, 1995). Em estudo realizado no Hospital das Clnicas da Faculdade de
Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo (HCFMRP-USP) verificou-se que a hipertenso
arterial severa foi a manifestao clnica mais freqente (78,3%) seguida de dor epigstrica e/ou dor no
quadrante superior direito (37%), cefalia (37%), convulso (32,6%), ictercia (19,6%), nusea e/ou vmito
(17,4%) e outros sinais e sintomas menos freqentes (Duarte e col., 1993).
Em fase mais avanada da sndrome HELLP a paciente poder apresentar-se com quadro convulsivo,
gengivorragia, hematria, ictercia, distrbios visuais, hemorragia vtrea, hipoglicemia, hiponatremia e
Diabetes insipidus nefrognico (Mabie e Sibai, 1986; Neuman e col., 1990; Schorr-Lesnick e col., 1991).
60
Deste modo, as pacientes so com freqncia erroneamente diagnosticadas como portadoras de outras
doenas, entre elas a esteatose heptica aguda da gravidez, apendicite, Diabetes insipidus doena da
vescula
biliar,
gastroenterite,
sndrome
hemoltico-urmica,
encefalopatia,
hiperemese
gravdica,
trombocitopenia idioptica, pielonefrite, lpus eritematoso sistmico, prpura trombocitopnica trombtica e

hepatite viral (Weinstein, 1985; Barton e Sibai, 1991; Martin e Stedman, 1991; Taslimi, 1994).
ALTERAES LABORATORIAIS
Na literatura existem diferentes critrios para se fazer o diagnstico de sndrome HELLP; motivo
pelo qual, os resultados so to contraditrios. No entanto, os critrios mais utilizados so os
determinados por Sibai e col. (1986). Caracteriza-se pela presena de esfregao sangneo
perifrico anormal, acrescido de bilirrubina total >1,2mg/dl, desidrogenase lctica >600U/l,
aspartato aminotransferase > 70 U/l e contagem de plaquetas < 100.000/mm3. Para Martin e col.
(1990), as alteraes laboratoriais caracterizam-se pela presena de anemia hemoltica
microangioptica e disfuno heptica. Em adio, a contagem de plaquetas < 50.000/ml (classe
1), > 50.000 < 100.000/ml (classe 2) e > 100.00/ml (classe 3). Essa subdiviso uma tentativa de
correlacionar contagem baixa de plaquetas com prognsticos mais desfavorveis.
No estudo realizado do HCFMRP-USP foi observado que as dosagens sricas de transaminase glutmica
oxaloactica (TGO), desidrogenase lctica (DHL) e fosfatase alcalina (FA) foram os exames laboratoriais
que apresentaram maior ndice de alteraes. As dosagens sricas de bilirrubina indireta (Bl) e contagem de
plaquetas oscilaram em seus valores, mas estiveram alterados em todos os casos (Duarte e col., 1993).
CONDUTA
Ao se avaliar uma gestante com sndrome HELLP a prioridade estabilizar suas condies clnicas gerais e
paralelamente avaliar o bem estar fetal. Nos casos em que o estado materno grave tenta-se sua
estabilizao, enquanto j se programa a resoluo da gravidez. Entretanto, casos de menor gravidade e
com fetos pr-termo permitem postergar o trmino da gestao possibilitando acelerar a maturidade
pulmonar fetal. Nestes casos imperativa a avaliao da vitalidade fetal, momento em que todos os
recursos podem ser utilizados, na dependncia de sua disponibilidade. Avaliao da diferenciao
ecogrfica da placenta (grau placentrio), perfil biofisico fetal, dopplervelocimetria e cardiotocografia so
exames que fornecem importantes informaes 50-bre o bem estar fetal e, indiretamente, da maturidade
pulmonar do concepto. ilusrio pensar que se consegue uma reverso de todos os danos placentrios
com a melhora clnica materna. Esses danos so irreversveis e se fazem notar nas provas de vitalidade
fetal, em mdia, entre 2 a 3 dias (Duarte e col., 1993).
Na literatura h relatos que a presena desta sndrome no indicativa de resoluo da gestao atravs
da cesrea, a no ser quando existe alguma contra-indicao obsttrica. E aceito universalmente que as
intervenes operatrias podem ser nocivas tanto para o feto quanto para a me (Whittaker e col., 1986;
Neiger e col., 1991). Segundo Barton e Sibai (1991), comum a ocorrncia de sangramento difuso no local
61
cirrgico, sugerindo-se que a cesrea seja realizada por inciso abdominal mediana, que demanda um
descolamento subaponeurtico menos extenso que na inciso de Pfannenstiel.
A anestesia loco-regional indicada para todos os partos vaginais. O uso da anestesia raqui e pendurai
sofre srias restries nessas pacientes por causa do risco de hemorragia nessas reas. A anestesia geral
o mtodo de escolha para os partos cesreos (Thiagarajah e col., 1984; Sibai, 1990), apesar da resistncia
de grande parte dos anestesistas, que preferem a anestesia de conduo. O fato dessa sndrome
apresentar associao com distrbios renais e hepticos faz com que drogas anestsicas de metabolizao
mnima ou renal sejam as escolhidas (Duffy, 1988; Patterson O'Toole, 1991).
Na sndrome HELLP as transfuses plaquetrias esto indicadas tanto antes como aps o parto. Antes do
parto, estar indicada quando a contagem de plaquetas estiver abaixo de 20x103/mm,3 quando a resoluo
da gestao for a via vaginal. Nos casos de cesrea indica-se a reposio de plaquetas quando abaixo de
50x103/mm3. Nas pacientes com evidncias de coagulao intravascular disseminada deve-se instituir
teraputica com fatores de coagulao ou plasma para corrigir objetivamente os desvios de coagulao
(Schwartz, 1986; Van Dam e col., 1989; Martin e col., 1990b; Pettersen e O'Toole, 1991).
Como o curso da sndrome HELLP considerado rapidamente progressivo, muitos autores defendem a
hiptese que a interrupo imediata da gravidez o tratamento mais adequado (Killam e col., 1975;
Weinstein, 1985; Sibai e col., 1984; Gerace, 1987, Van Dame col., 1989).
No entanto, existe uma linha de raciocnio defendida por outros autores que recomendam uma abordagem
mais conservadora para prolongar a gestao nos casos de imaturidade pulmonar fetal (Goodlin e col.,
1978; Mackenna e col., 1983; Thiagarajah e col., 1984; Heyborne e col., 1990; Visser e Wallenburg, 1995).
Os riscos potenciais maternos e perinatais associados conduta conservadora nesta sndrome so vrios,
incluindo
descolamento
prematuro
de
placenta
normalmente
inserida,
coagulao
intravascular
disseminada, edema agudo de pulmo, sndrome de angstia respiratria do adulto, insuficincia renal
aguda, hematoma heptico roto, eclmpsia e morte materna (Sibai e col., 1986; Sibai, 1990; Barton e Sibai,
1991). Em relao aos riscos perinatais observa-se o retardo de crescimento intra-tero, a extrema
prematuridade, a asfixia/hipxia perinatal, a morte fetal e neonatal (Thiagarajah e col., 1984; Weinstein,
1985; Koening e Christensen, 1989; Miles e col., 1990; Sibai, 1990; Harms e col., 1995).
No entanto, tem sido verificado que a conduta conservadora para prolongar a gestao tem tambm
provocado uma reverso do quadro clnico e laboratorial dessas pacientes, melhorando os resultados
maternos, fetais e neonatais (Thiagarajah e col., 1984). Vrias so as medidas aplicadas para se conseguir
tal objetivo como vasodilatao farmacolgica, expanso do volume plasmtico, corticoterapia e
monitorizao hemodinmica central sob condio de cuidado intensivo (Schwartz, 1986; Mahann e col.,
1994a; Visser e Wallenburg, 1991; de Belder e col., 1995). Essas teraputicas, tem sido utilizadas tambm
no perodo ps-parto com a finalidade de acelerar a recuperao das pacientes com sndrome HELLP,
diminuindo significativamente a morbidade e mortalidade materna, o perodo de cuidado intensivo e o
62
perodo de internao dessas pacientes, reduzindo, portanto, o custo mdico e hospitalar (Martin e col.,
1990b; Magann e col., 1994b; Martin e col., 1995).
Segundo Duarte e col. (1993), o tempo de internao das pacientes com sndrome HELLP no estudo
realizado no HCFMRP-USP, considerando o perodo da admisso alta/bito, foi em mdia 11,2 dias. Da
admisso ao parto, o tempo de internao foi em mdia 2,6 dias e do parto alta/bito foi em mdia 8,6
dias. O perodo prolongado de internao neste estudo reflete a presena de taxas elevadas de morbidade e
o elevado custo que esta sndrome determina. A resoluo da gravidez aps um prazo de 2,6 dias de
internao demonstrou uma conduta relativamente ativa, tempo apenas para estabelecer o diagnstico com
preciso estabilizar as condies orgnicas da paciente.
PROGNSTICO MATERNO E PERINATAL
A gravidez complicada por esta sndrome est associada a um comprometimento do prognstico materno e
fetal. As elevadas taxas de morbidade decorrentes desta sndrome elevam as taxas de mortalidade materna,
que variam entre O a 24%, segundo dados da literatura (Pritchard e col., 1995a; Weinstein, 1982; Sibai e
col., 1986; Sibai e col., 1993). Em avaliao de 46 casos de sndrome HELLP no HCFMRP-USP, 34,8% das
pacientes procuraram assistncia mdica quando j apresentavam graves manifestaes clnicas, elevando
sobremaneira as taxas de complicaes, consequentemente piorando o prognstico materno. Os mais
importantes marcadores de morbimortalidade materna foram a insuficincia renal aguda (39,1%), eclmpsia
(32,6%), coagulao intravascular disseminada (19,5%) e hematomas (17,4%). Notou-se que as
complicaes mais graves estiveram diretamente ligadas ao obiturio materno que representou 17,4%.
Devido resoluo precoce da gestao verifica-se uma incidncia elevada de recm-nascidos pr-termo e
de baixo peso, entidades responsveis por grande parte das complicaes neonatais. A sndrome de
angstia respiratria a complicao mais comum entre estes recm-nascidos, embora a anxia neonatal,
infeces e hemorragias sejam complicaes de freqncia relativamente elevada. Na literatura verifica-se
taxas de mortalidade perinatal variando de 7,7 a 37%, diretamente relacionadas com descolamento
prematuro de placenta, asfixia intra-tero e extrema prematuridade (Thiagarajah e col., 1984; Weinstein,
1985; Sibai e col., 1986; Harms e col., 1995). Em relao as complicaes perinatais ocorridas no HCFMRPUSP, verificou-se 32,4% de morte fetal e 5,4% de morte neonatal. Entre as complicaes neonatais a
sndrome de angstia respiratria foi a mais freqente (13,5%), entre outras como a nxia neonatal,
pneumonia, pneumotrax, insuficiencia cardaca e hemorragia intra-craniana. Deve ser salientado que
apenas 13,5% dos recm-nascidos no apresentaram nenhuma complicao, nmero extremamente baixo
(Duarte e col., 1993b).
Em avaliao retrospectiva, Martin e col. (1990) observaram um risco de recorrncia da sndrome HELLP
em 25% dos casos, e foi sugerido pelo grupo, que a intensidade das alteraes laboratoriais podem
correlacionar-se positivamente com o risco de recidiva desta sndrome. Por sua vez, Sibai em 1990 refere
que a taxa de recidiva desta sndrome ocorre em 3,4% das gestaes subseqentes. Em estudo posterior,
Sibai e col. (1995), concluram que mulheres com sndrome HELLP tem um risco elevado de complicaes
63
obsttricas em gestaes subseqentes mas com baixo risco de recorrncia dessa sndrome (3% em
mulheres normotensas e 5% em mulheres com hipertenso crnica pr-existente antes do incio da
sndrome HELLP).
64
CONDUTA CONSERVADORA
NAS FORMAS GRAVAS
Soubhi Kahhale
Eliane Aparecida Alves
Marcelo Zugaib
Universidade de So Paulo
Quando uma gestante com sndrome hipertensiva atinge o termo ou se aproxima dele, especialmente com
colo favorvel para a induo do parto, a conduta clara e executada sem dificuldades. H, entretanto, um
contingente de mulheres nas quais a hipertenso se instala de forma grave e precoce, exigindo a
antecipao do parto.
A conduta expectante nas sndromes hipertensivas em gestaes abaixo de 34 semanas controversa na
literatura. A conduta intervencionista aumenta os ndices de prematuridade, prolonga o tempo de internao
em unidade de terapia intensiva neonatal, e compromete o desenvolvimento neuropsicomotor no
seguimento destas crianas. Por outro lado, a conduta expectante pode causar morte fetal ou asfixia intrauterina alm de aumento da morbiletalidade materna.
ARGUMENTOS A FAVOR DA CONDUTA INTERVENCIONISTA
Segundo o clssico livro WILLIAMS OBSTETRICS (1993), a conduta preconizada na pr-eclmpsia grave
sempre a interrupo da gestao, independentemente da idade gestacional, pois "a probabilidade de
sobrevida fetal pode ser maior numa unidade de terapia intensiva". Do ponto de vista materno esta , sem
dvida alguma, a conduta mais adequada; porm com relao ao prognstico neonatal tal assunto torna-se
controverso se levarmos em considerao o atual estgio do conhecimento mdico teraputico da preclmpsia e novos mtodos para avaliao da vitalidade fetal e condies maternas.
Trabalhos iniciais mostram resultados catastrficos com a conduta conservadora nas formas graves longe
do termo. SIBAI et ai. (1985) referiram resultados adversos para me e feto quando adotada a conduta
conservadora em 60 gestantes com pr-eclmpsia grave entre 18 e 27 semanas. O tratamento consistia em
repouso, administrao de drogas hipotensoras, sulfato de magnsio quando necessrio, acompanhamento
laboratorial materno e ultra-sonografias fetais seriadas. O ndice de complicaes maternas foi
extremamente alto: descolamento prematuro de placenta ( 21,7%); trombocitopenia (20%); sndrome HELLP
(16,7%); eclmpsia (16,7%); coagulao intravascular disseminada (8,3%) e insuficincia renal aguda (5%).
Nenhuma das mulheres que desenvolveu insuficincia renal aguda necessitou de dilise e na poca da alta
hospitalar apresentava funo renal normal. Em dois casos, houve desenvolvimento de encefalopatia
hipertensiva no ps-parto, havendo necessidade de infuso de nitroprussiato de sdio. Houve um caso de
aneurisma roto de cartida e outro de hematoma heptico subcapsular. O resultado fetal foi desencorajador.
A pr-eclmpsia grave incidiu em 31 pacientes (51%) antes de 26a semanas, sendo que em 23 destas,
65
resultou na morte fetal (74%). Quando analisaram os resultados aps a 26a semana, a mortalidade fetal foi
de 28%. As 60 gestaes resultaram em 31 natimortos e 21 neomortos. A idade gestacional mdia na
ocasio do parto foi de 27 semanas. Os 8 recm-nascidos sobreviventes necessitaram, em mdia, 75 dias
em unidade de terapia intensiva, sendo que em dois se fez necessrio tratamento anti-convulsivante, 2
apresentaram hidrocefalia secundria a hemorragia intra-ventricular e 4 broncodisplasia. No seguimento de
7 destes recm-nascidos foram observados desenvolvimento neuropsicomotor normal em 6 e retardo mental
com hidrocefalia em 1.
Do mesmo modo, MARTIN et al. (1979) descreveram 55 gestantes com pr-eclmpsia grave tratadas de
forma conservadora atravs de repouso, hipotensores e sulfato de magnsio quando ocorriam sinais de
iminncia de eclmpsia, ou quando a presso arterial excedia 160/110 mmHg.
Evidncias de maturidade pulmonar fetal ou deteriorao do estado do feto ou da me foram as indicaes
de parto. O tempo mdio de prolongamento da gestao foi de 19,2 dias. Dez pacientes entraram em
trabalho de parto espontneo; nas outras 45, a indicao de parto foi comprometimento da vitalidade fetal ou
materna e maturidade pulmonar fetal. Trinta neonatos (56,6%) apresentaram crescimento intra-uterino
retardado grave (< 2,5 percentil), e nove apresentaram asfixia perinatal grave. Houve 3 natimortos e duas
mortes neonatais. Somente 9 gestantes foram internadas com menos de 30 semanas (mdia de 27,6
semanas). Estas pacientes apresentaram parto ao redor de 31,6 semanas com 3 mortes neonatais por
prematuridade.
ARGUMENTO A FAVOR DA CONDUTA CONSERVADORA
Por outro lado, trabalhos recentes, utilizando tratamento com hipotensores, advogam bons resultados com a
conduta conservadora, desde que seja respeitada estreita vigilncia das condies maternas e fetais
(KAHHALE et al., 1985, WALKER et al., 1991, OLH et al, 1993, SIBAI et al., 1994).
OLH et al. (1993) realizaram estudo retrospectivo analisando 56 gestantes entre 24 e 32 semanas com
pr-eclmpsia grave. O primeiro grupo (Oxford) era constitudo por 28 gestantes tratadas de forma
conservadora. Estas receberam tratamento com hipotensores e acompanhamento materno clnico e
laboratorial alm do seguimento fetal atravs de ultra-sonografias seriadas, doppler e perfil biofsico fetal.
Corticides foram administrados quando a idade gestacional estava entre 28 e 32 semanas. No grupo 2
(Birmingham), avaliao materna e fetal foi realizada da mesma for-ma que a do grupo 1, havendo
interrupo da gestao 24 horas aps o diagnstico. No grupo com conduta conservadora observaram
menor tempo de permanncia em unidade de terapia intensiva neonatal ( 6,7 dias vs 14,1), menor
necessidade de assistncia ventilatria (3 vs 9); menor nmero de mortes neonatais (2 vs 5), e menor
incidncia de complicaes neonatais tais como: enterocolite necrotizante (0 vs 2); membrana hialina (5 vs
13); pneumotorax (1 vs 5). Entretanto, aquelas gestantes tratadas de forma conservadora apresentaram
maior incidncia de sndrome HELLP (2 casos) e maior incidncia desta sndrome sem hemlise sndrome
ELLP (2 casos).
Em trabalho posterior, SIBAI et ai. (1994) realizaram estudo randomizado em 95 gestantes com preclmpsia grave entre 28 e 32 semanas de gestao. Os critrios de incluso eram os seguintes: presso
sistlica maior ou igual a 160 mmHg ou diastlica maior ou igual a 110 mmHg durante as primeiras vinte e
quatro horas de hospitalizao, proteinria maior que 500mg por 24 horas e cido rico maior que 5 mg/dl.
Gestantes com outras complicaes clnicas ou obsttricas foram excludas. Durante as primeiras 24 horas
de observao todas as pacientes receberam duas doses de betametasona (12 mg). A conduta
intervencionista foi realizada em 46 gestantes e a conservadora em 49 gestantes, sendo que este ltimo
grupo era acompanhado atravs de perfil biofsico fetal, ndice de lquido amnitico, ultra-sonografia seriada
66
para avaliao do crescimento fetal, e acompanhamento clnico e laboratorial das condies maternas.
Concluram que a prorrogao da gestao no afetou a proteinria e no encontraram diferenas entre os
dois grupos com relao ao pH de cordo, Apgar de primeiro e quinto minuto, DPP, no ocorrendo mortes
fetais ou neonatais nos dois grupos. No grupo com conduta expectante o tempo mdio de prolongamento da
gestao foi de 15.4 dias + 6.6 dias, associando-se com diminuio da morbidade perinatal sem aumento da
morbidade materna. Ocorreu diminuio da admisso na unidade de terapia intensiva neonatal (76% vs
100%) e menor nmero de dias de permanncia nesta, maior peso ao nascimento e menos complicaes
neonatais tais como enterocolite necrotizante (0 vs 5), broncodispiasia (2 vs 4), hemorragia cerebral (1 vs 3)
e membrana hialina (11 vs23).
Em outro estudo realizado com 371 pacientes com gestao menor que 34 semanas (VISSER &
WALLENBURG, 1995) submetidas a tratamento conservador de pr-eclmpsia grave, tentando-se provar a
hiptese que o curso e seguimento da gestao no dependeu de presena ou ausncia da Sndrome
HELLP.
Cento e vinte e oito pr-eclmpsias graves (incluindo 6 eclmpsias) so comparadas com outras 128 com
Sndrome HELLP (tambm incluindo 6 casos de eclmpsia). Todas as pacientes foram seguidas com a
finalidade de postergar a gestao na tentativa de se atingir maturidade fetal. O tratamento clnico consistia
em expanso volumtrica e antihipertensivos quando a presso arterial diastlica era igual ou superior a
100mmHg, sob regime de tratamento intensivo, submetidas a cateterizao de arteria pulmonar. No foi
instituda corticoterapia com finalidade de amadurecimento pulmonar.
Observaram remisso do quadro clnico compatvel com Sndrome HELLP em 55 das 106 pacientes que
no deram a luz dentro de 48 horas e nessas pacientes houve prolongamento da gestao de 21 dias em
mdia (7 a 61 dias).
No nosso Departamento, em publicao anterior a estes trabalhos citados, KAHHALE et a. (1985)
estudaram gestantes com pr-eclmpsia superajuntada, quando se optou por conduta conservadora por
causa da imaturidade fetal. A conduta conservadora em 48 gestantes com adequada teraputica antihipertensiva e rigoroso controle das condies materno-fetais resultou numa taxa menor de natimortos
(4,2% versus 14,4%). A estabilizao do quadro materno e controle das condies fetais postergou a
interrupo da gestao em 28 dias em mdia no grupo tratado, enquanto no grupo no tratado esse
perodo foi de 7 dias.
Pela anlise da literatura, depreende-se que a interrupo da gestao desejvel e representa a cura da
doena. Entretanto quando a gestao encontra-se longe do termo, posterga-la possibilita a melhora do
prognstico perinatal, desde que preservado o estado clnico materno e a vitalidade fetal, mesmo nos
centros de perinatologia mais desenvolvidos do mundo. Soma-se a este fato que um recm-nascido de 30
semanas tem custo hospitalar mdio de US$ 300.000 at a alta (Sibai 1994). Outro fato se refere ao correto
diagnstico da gravidade da doena assim como os critrios utilizados para tal (ver captulo 2).
Em casos selecionados, com a presena de fetos vivos e inviveis e gestaes com diagnstico de
eclmpsia ou sndrome HELLP; a conduta obsttrica conservadora parece ser justificvel. Desta forma, a
grvida, aps receber todas as medidas teraputicas, permanece internada, sob vigilncia, at a obteno
da maturidade fetal, quando se preconiza ento a retirada fetal. Se ocorrer qualquer sinal de agravamento
clnico, insuficincia orgnica materna, recorrncia de iminncia de eclmpsia ou ainda nova convulso,
torna-se impositiva a interrupo da gestao. Esta conduta seletiva, racional, flexvel e de exceo, ao
mesmo tempo em que preserva o interesse fetal, no implica em significativo aumento do risco materno.
Convm ressaltar que necessrio para tal conduta que haja condies hospitalares que possam permitir
67
monitorizao das funes cardaca, cerebral, renal, heptica, do sistema de coagulao e rigoroso controle
da vitalidade fetal
A validade desta proposio est longe do consenso. Parece-nos, porm, adequada em funo dos
favorveis resultados materno-fetais em nos-50 Servio (Barros e col., 1991). Contudo, a experincia com
pequeno nmero de casos nestas condies no permite concluses definitivas, mas encoraja-nos
manuteno desta orientao.

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HIPERTENSO NA GRAVIDEZ

Federao Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrcia

Coordenador do Projeto Manuais da FEBRASGO

Federao Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrcia

Vice-Presidente Regio Nordeste

Vice-Presidente Regio Centro-Oeste

Vice-Presidente Regio Norte

Vice-Presidente Regio Sul

Comisso de Educao Continuada

Comisso Nacional Especializada de Hipertenso na Gravidez

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MORTALIDADE MATERIAL E PERINATAL

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A - Hipertenso induzida pela gravidez

A citada Comisso define:

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cianose e edema pulmonar;

trombocitopenia grave (plaquetas abaixo de 100.000/mm3);

anemia hemoltica microangioptica;

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ictercia e/ou elevao das provas de funo heptica;

crescimento intra-uterino retardado;

desidrogenase lctica aumentada (LDH);

creatinina maior ou igual 2mg/dl;

hemorragias, papiledema e exudatos.

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A hipertenso transitria corresponde, s vezes, fase no proteinrica da pr-eclmpsia. Outras,

1.3 PROTOCOLO DA CLNICA OBSTTRICA DA FM - USP

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Hipertenso crnica com pr-eclmpsia superajuntada

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Julgamos importante enumerar as caractersticas hemodinmicas na pr-eclmpsia grave ou quando

2 - presso arterial mdia e resistncia vascular perifrica habitualmente elevados;

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POUCA EXPOSIO AO ESPERMA E LQUIDO SEMINAL

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Metabolismo do clcio plaguetrio

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VOLUME PLASMTICO E HEMATCRITO

FATOR VII DA COAGULAO

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PEPTDEOS NATRIURTICOS ATRIAIS

EXCREO URINRIA DOS METABOLITOS DA PROSTACICLINA

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hemograma completo para avaliar hemoconcentrao

Rotina de avaliao fetal (melhor descrita em outro captulo)

ultra-sonografia de primeiro trimestre para datao da gestao

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CRITRIOS PARA INTERNAO

presso arterial = / > 160/110 mmHg de acordo com a aferio correta

Os casos graves sero acompanhados hospitalizados, e o protocolo dever ser o seguinte: