OB/GYN: Notas de revisão de

prateleira
Índice
Obstetrícia..................................................................................................................................................................2
Gravidez normal / Pré-natal...................................................................................................................................2
Complicações precoces na gravidez.......................................................................................................................4
Triagem Pré-natal...................................................................................................................................................6
Normal L&D..........................................................................................................................................................9
Hemorragia anteparto...........................................................................................................................................11
Complicações L&D..............................................................................................................................................12
Complicações fetais da gravidez..........................................................................................................................15
Hipertensão e gravidez.........................................................................................................................................17
Diabetes na gravidez............................................................................................................................................19
Doenças Infecciosas na Gravidez.........................................................................................................................20
Infecções que podem afetar o feto (TORCH, etc)............................................................................................20
Outras complicações médicas da gravidez...........................................................................................................22
Cuidados pós-parto / complicações......................................................................................................................25
Ginecologia..............................................................................................................................................................27
Doenças Benignas do Trato Genital Inferior........................................................................................................27
Doenças Benignas do Trato Genital Superior......................................................................................................30
Endometriose / Adenomiose................................................................................................................................32
Infecções do trato reprodutivo inferior.................................................................................................................33
Infecções do trato reprodutivo superior...............................................................................................................35
Prolapso de órgão pélvico....................................................................................................................................37
Incontinência Urinária..........................................................................................................................................38
Puberdade.............................................................................................................................................................39
Menopausa...........................................................................................................................................................39
Amenorréia...........................................................................................................................................................40
Anormalidades do ciclo menstrual.......................................................................................................................42
hirsutismo & virilização.......................................................................................................................................43
Contracepção / Esterilização................................................................................................................................45
Interrupção eletiva da gravidez............................................................................................................................46
Infertilidade e Tecnologias de Reprodução Assistida..........................................................................................47
Vulvar / Vaginal Neoplasia..................................................................................................................................49
Neoplasia do Colo do Útero / Câncer...................................................................................................................51
 Câncer de Endométrio..........................................................................................................................................53
Tumores Ovarianos..............................................................................................................................................53
Doença Trofoblástica Gestacional.......................................................................................................................56
Doença da Mama & Câncer de Mama.................................................................................................................58
Doença benigna da mama.................................................................................................................................59
Doença maligna da mama:...............................................................................................................................60
Outras coisas aleatórias........................................................................................................................................62

Obstetrícia
Gravidez normal / Pré-natal
• Teste de urina preg: positivo na época do ciclo perdido.
○ Saco gestacional no transvag U/S @ b-hCG de 1500-2000 (5wks)
○ Coração fetal @ b-hCG de 5-6000 (6 semanas)
• TPAL: lembre-se abortus = < 20 semanas de perdas (TAB/SAB/ectopic)

Datas & coisas

• 0-8 semanas = embriã o, 8 semanas = feto.
• 0 a 12-14 semanas = 1º tri, 12-14 a 24-28 = 2º tri, > 24-28 semanas = 3º tri.
• Viabilidade @ 24 semanas ou mais, Termo @ 37 a 42 semanas , Termo @ > 42 semanas
• Data com U/S; tomar LMP se dentro de 1 wk no 1º tri, 2 wks no 2º, 3 wks no 3º. Precoce = mais preciso
• Do ht fundal > 20 semanas, Doppler para batimento cardíaco fetal apó s 10-14 semanas
• Deve sentir a aceleração ~ 16-20 wks

Fisiologia da gravidez:
• Currículo:
○ O CO aumenta 30-50%, a maioria no 1º trimestre, primeiro a VS e depois a FC.
○ SVR diminui (PA cai) 2/2 progesterona, nadir @ wk 24 (entã o o volume aumenta a recuperaçã o)
• Pulm: O volume corrente aumenta (respiraçõ es maiores, expansã o horizontal), a CPT diminui (o diafragma
é elevado), a frequência respiratória permanece a mesma, mas a ventilação minuto aumenta (aumento de
2/2 do volume corrente), ○ assim a PaO2 aumenta, a PaCO2 diminui (30 mm @ 20 semanas), ajudando o bebê
a obter oxigênio
• IG:
○ N/V no primeiro trimestre, deve resolver por 14-16 semanas, caso contrá rio, considere hiperêmese
gravídica (perder > 5% em peso, entrar em cetose), incentivar lanches frequentes.
○ Esvaziamento gá strico prolongado / tô nus GES reduzido 2/2 progseterona = refluxo
○ Diminuiçã o da motilidade no intestino grosso = mais á gua absorvida = constipação
• Renal:
○ rins maiores, ureteres dilatam → pielonefrite
○ TFG aumenta (50%) precocemente, 2/2 aumento do volume plasmá tico, entã o BUN e Cr caem
• Heme:
○ O volume plasmá tico aumenta 50%, a massa eritrocitá ria aumenta 20-30%, anemia dilucional
○ WBC aumenta para ~10.5, plts só cair um pouco (deve ser > 100)
 ○ Estado de hipercoagulabilidade (mais fatores VII-X, fibrinogênio), embora o INR/TTP permaneça o
mesmo
• Diminuiçã o da pressã o oncó tica! A tocólise com terbutalina pode causar edema pulmonar (já
predicado pela diminuiçã o da pressã o oncó tica)
• Endócrino: muito estrogênio de precursores adrenais convertidos em placenta.
○ hCG, LH, FSH, TSH têm todos a mesma subunidade alfa. hCG maintaisn corpo lú teo no início da
gravidez.
○ hPL garante o fornecimento de nutrientes, diabetogênico
○ PRL aumentou durante a gravidez
○ TBG aumentada pelo estrogênio, entã o o T3/T4 total aumenta, mas o fT4 permanece o mesmo

○ Glucosúria é comum na gravidez

Itens nutricionais
• Coisas de folato :
○ 4mg/dia de folato se histó ria prévia de DTN, em uso de carbamazepina ou valproato ou DM pré-
gestacional
○ Caso contrá rio , 0,4-0,8 mg/dia para todas as outras mulheres de "potencial reprodutivo"
• Ganho de peso na gravidez: nunca quero perder peso, apenas ganhar menos se exagerado.
○ Baixo peso (IMC < 18,5) → 28-40
○ Peso normal (IMC 18,5-24,9) → libras.
25-35
libras.
○ Sobrepeso (IMC 25-30) → 15-20 libras
○ Obeso (IMC > 30) → 11-20 libras
○ Adicionar 300kcal/dia na gravidez, 500kcal/dia na amamentaçã o.

Triagem pré-natal:
• Primeiro trimestre (NT/ osso nasal em U/S e PAPP-A/sangue b-hCG livre ) @ 11-13 semanas
○ Pode fazer CVS em torno de 9-12 wks se preocupaçõ es, > 1:200 risco de aborto espontâ neo
• Tela quádrupla (MSAFP, b-hCG, estriol, inibina A) @ 18-20 wks
○ Pode fazer amnio apó s ~ 15wks se preocupaçõ es, 1:200ish risco de aborto espontâ neo
• Anatomia triagem U/S @ 18-20 wks também.
• Teste de carga de glicose @ 27-29 wks (mais cedo se mú ltiplos / hx).
○ GLT: desafio de 50g, check-in 1 h, se 140 ou mais, vá para OGTT
○ TOTG: desafio de 100g, medir jejum e em 1,2,3h. Deve ser inferior a 95/180/155/140.
○ 6wk PP: desafio de 75g, medir em 2 horas.

PPB: pontuaçã o 0 ou 2 para IAF, tônus fetal, atividade fetal, movimentos respiratórios, NST
• U/S com doppler do cordão umbilical se preocupado com insuficiência placentá ria (diminuiçã o / reversã o
do fluxo)
NST: em 20 min, necessita de 2 accels que estejam 15 bpm acima da linha de base x 15 segundos
• U/S se preocupante.
Teste de esforço de contração: obter 3 ctx em 10m, analisar a FCF

Maturidade pulmonar fetal:

• Relação L/S > 2 = SDR é rara
• também usar fosfatidilglicerol, fosfatidilglicerol saturado, surfactante / relaçã o albumina, corpo lamelar ct

Problemas rotineiros na gravidez

• Dor lombar → alongamento, exercício suave, Tylenol, massagem, almofadas de aquecimento
 • Constipação → beber á gua, colace. Evitar laxantes no 3º tri (PTL aumentado?)
• Contrações → se braxton-hicks, beber muita á gua (vasopressã o → receptores de ocitocina), tranquilizar.
○ Se q10m ou menos, pense PTL & trazer para verificar o colo do ú tero. Se nã o houver mudança,
tranquilizador.
• Edema (VCI comprimida) → elevar as pernas, dormir de lado se ajudar, preocupaçã o com PEC se
mã os/rosto
• A DRGE → muitas pequenas refeiçõ es, inicie os antiá cidos, nã o se deite logo apó s comer. Bloqueadores H2 /
PPI se persistir.
• Hemorroidas: compressã o de 2/2 VCI → anestésicos tó picos, esteroides, prevenir constipaçã o
• Pica → dizer para parar, ter uma boa alimentaçã o. Se substâ ncia tó xica, chame controle de veneno ou
consulta toxicoló gica
• Dor ligamentar redondo: final no 2º tri / início no 3º, anexos / abdome inferior / brotos para os lá bios.
Compressas mornas ou paracetamol.

• Frequência urinária: verificar a urina, manter a hidrataçã o PO

• Varizes (LE ou vulva) → elevar, use meias de compressã o.

Complicações precoces na gravidez

Ectópico:
• Dor pélvica unilateral / abd inferior, sangramento vaginal, útero PIG. Se rompido, pode ver sinais
peritoneais
• Obter transvag U/S & bHCG: IUP pode ser visto em transvag u/s com bHCG de 2000 ou mais
○ se menos e nenhuma PIU vista e o paciente está vel, repita o bHCG em 48 horas (deve dobrar, mas
não se ectó pica 2/2 placenta mal implantada)
○ Se nã o está vel / sinais peritoneais de ruptura, estabilizar (ABC / fluidos / hemoderivados / pressores
se necessá rio), em seguida, fazer laparoscopia se estabilizado , laparotomia se falhar.
• Critérios de metotrexato :
○ estabilidade hemodinâ mica, gravidez ectó pica não rota,
○ tamanho da massa ectó pica <4 cm sem frequência cardíaca fetal ou <3,5 cm na presença de
frequência cardíaca fetal, ○ enzimas hepáticas e função renalnormais N, contagem normal de
leucócitos, e
○ a capacidade do paciente de acompanhar rapidamente (transporte confiá vel, etc.), se sua condiçã o
mudar ○ F/u com bHCG (deve ser 10-15% de queda apó s 4-7d apó s o tratamento), se nã o, 2ª dose de
MTX

BRA: antes de 20 semanas (posterior = natimorto)

• Completo se todos POC fora antes de 20wks, Incompleto se alguns, mas nã o todos POC fora por 20 wks,
Inevitável se nenhum POC mas VB / dilataçã o cervical, Ameaçado se qualquer VB antes de 20 wks sem
expulsã o POC ou diaçã o cervical, Perdido se embriã o / feto morre < 20 wks com retençã o de todos POC.
• 1º trimestre: pense nos cromossomos.
○ Estabilizar pt se hipotenso, em seguida, verificar colo do ú tero / obter bHCG quant, CBC, tipo & tela, U /
S, r / o ectó pico ○ Se completo, pode seguir (se nã o houver sinais de infecçã o), enviar tecido para o
caminho
○ Se incompleto, inevitá vel, ou perdido pode terminar por conta pró pria, ou fazer D&C, ou dar
misoprostol (prostaglandina) para induzir a dilataçã o cervical / ctx.
○ Se ameaçado , acompanhamento como o/p, repouso pélvico.
 ○ Se Rh negativo, obter RhoGAM
• 2º trimestre: pensar infecçã o, dz materna, trauma, defeitos cervicais como insuficiência (final do 2º tri)
○ Se incompleto/perdido, pode terminar por conta pró pria, induzir com alta dose de
ocitocina/prostaglandinas, ou ir para D&E (precisa usar laminaria primeiro)
○ Necessidade de r/o PTL (ctx doloroso → alteraçã o cervical) / colo do útero incompetente (alteraçã o
cervical indolor)
■ colo do útero incompetente: 2/2 cirurgia, trauma, ? DES, ou idiopá tica. Pode fazer cerclagem,
tanto se hx em gravidez anterior ou na emergência. Se eletivo, colocar em 14 semanas (2/2
chance de 1º trimestre sab). Considere betametasona / tocólise se perto de 24 semanas.
• Abortadores habituais (3+ SABs consecutivos)
○ W/U:
■ HSG para anatomia materna,
■ cariótipos para translocaçõ es (pais/POC),
■ triagem para hipotireoidismo / DM / hipercoagulabilidade (Fator V Leiden /
protrombina G20210A, antifosfolípide ab, Proteína C/S),
■ infecçã o r /o ( cx colo do ú tero, vagina, endométrio)
○ Anticorpos antifosfolípides
■ Considere se histó ria de TVP, DRVVT prolongada, anticardiolipina abs, perdas recorrentes no
primeiro trimestre.

■ Rx heparina & aspirina

○ Defeito da fase lútea (?) polêmico, ?nã o progesterona suficiente
■ obter progesterona sérica da fase lútea e/ou bx endometrial na fase lútea para procurar
endométrio proliferativo).
○ Fator V Leiden: considerar se o óbito fetal tardio (final do 3º trimestre), com cabeça >
comprimento abdominal, fetal, úmero, pt com histó ria de TVP no passado
○ Tx: pode precisar de FIV (translocaçõ es, etc), cirurgia para anomalias, heparina/aspirina, tx materno
• Aborto séptico - aborto espontâ neo com febre, sensibilidade uterina, etc.
○ Necessidade de evacuação uterina e abx de amplo espectro

Triagem Pré-natal
Lembre-se de VPP = % pts com tela positiva que sã o afetados; VPN = % pts com tela negativa nã o afetada, +LR e -LR
dizem como ajustar as chances pré-teste para obter chances pó s-teste
Lembre-se, para uma doença autossô mica recessiva, o irmã o de um pt afetado tem 2/3 de chance de ser portador.
• Exemplo: o irmã o do pai tem doença falciforme. Nenhum dos pais foi verificado. Papai tem 2/3 de chance de
ser portador; A mã e tem 1/12 (risco populacional), entã o o risco para a criança afetada é (1/2) x (1/12) x
(1/2) x (2/3)
• Lembre-se também de Hardy-Weinberg: p 2 + 2pq + q 2 = 1 @ equilíbrio onde p, q = frequências alélicas, p
2 / q 2 = homozigotos, 2pq = heterozigotos

Fibrose cística: Aut-rec, gene CFTR, canal de cloreto, comumente deltaF508 / G542x, mas 1000+ mutaçõ es
conhecidas
• sx: pulmã o / cor pulmonale / insuficiência pancreá tica / infertilidade
• 1/29 Caucasianos sã o portadores; Pais de tela, entã o com CVS / amnio se ambos os pais portadores (1/4 de
risco)
Falciforme: Aut rec, crises vaso-oclusivas, anemia hemolítica
• Triagem da mã e com eletodoforese de hemoglobina, entã o pai se o paciente é portador de HBs
• Frequência portadora: 1/12 em afro-americanos

Tay-Sachs: aut rec, hexosamindase A deficiência → gangliosídeos GM2 acumulam-se.

• Frequência de portador: 1/27 em judeus asquenazitas, também europeus orientais
• 3-10mo apó s o nascimento: hiperacusia, perda de estado de alerta, convulsõ es mioclô nicas / aconíticas,
mancha vermelha cereja na má cula. Doença de depó sito lisossomal da substâ ncia cinzenta.

Talassemias: anemia hemolítica, hemá cias destruídas na medula ó ssea / fígado / baço
• Beta-tal: AR, em descendência mediterrâ nea (também Á sia/Á frica). Poucas cadeias beta → geralmente se
apresentam pó s-natal (quando beta normalmente substitui gama). Triagem com hemograma completo
(anemia hemolítica leve com VCM baixo), em seguida, obter eletroforese de Hb (mostra mais alfa do que
beta → Hgb A2).
• Alfa-thal: AR, muito poucas cadeias alfa. 4 genes alfa, 2/4 mutaçõ es podem ser cis (asiá ticos) ou trans
(africanos). Se ambos os pais tiverem mutaçõ es cis = 25% dos bebês terã o a forma grave; trans =
geralmente se tornará portador.
○ 4 genes: hidropisia fetal, incompatível com a vida, esplenomegalia, etc. A eletroforese de Hb nã o
mostra HbF, HbA, muita Hb Bart (4 gamas)
○ 3 genes: doença de HbH → cadeias beta se acumulam, dano oxidativo → destruiçã o, eletroforese de Hb
mostra Hb barts e HbH (tetrâ meros beta), bart's desaparece como cadeias gama substituídas.
○ 2 genes: traço. Fenótipo leve , anemia microcítica.
○ Tela com hemograma completo e, em seguida, eletroforese de Hb.

Anormalidades cromossômicas
Quad screen: primeira coisa a fazer = verificar as datas & r/o gestação múltipla!!
MSAFP Estriol B-hCG Inibina-A

Trissomia 21 Baixo Baixo Alto Alto

Trissomia 18 Baixo Baixo Baixo normal

Trissomia 13 depende de defeitos depende de defeitos depende de defeitos depende de defeitos

DTN Alto

• Síndrome de Down: ponte nasal achatada, tamanho pequeno, orelha em forma de taça, dedos em fenda
sâ nda, hipotonia, prega símia, prega epicâ ntica, fissuras palpebrais oblíquas, língua saliente, mã os curtas e
largas.
○ Maiores taxas de natimorto, aborto espontâ neo. QI 40-90. Atresia duodenal A/w, defeitos
cardíacos, membros curtos, hipoplasia do osso nasal.
○ foco intracardíaco ecogênico só tem RV de 2,0, portanto, no má ximo dobra as chances pré-teste.
• Trissomia 18 = Edward: Punhos cerrados, dedos sobrepostos, pés inferiores de balancim, VSD / tetFal,
onfalocele, CDH, DTN, cistos do plexo coroide. Ó bito fetal/neonatal.
• Trissomia 13 = Patau. rosencefaliaholoP, lá bio leporino e Palato, hidroma cístico, narina ú nica, onfalocele,
hipo P lastic coraçã o esquerdo, pé torto / mã o, Polidactilia, sobreposiçã o dos dedos.
• síndrome de Turner = XO: mamilos espaçados, tó rax em forma de escudo, linfedema, amenorreia
primá ria, coarctaçã o da aorta, 4º metacarpo curto, linha do cabelo recuada
 • Síndrome de Klinefelter = 47,XXY. testículos pequenos e firmes, tú bulos seminíferos hialinizados,
infertilidade, ginecomastia, RM, níveis elevados de gonadotrofinas.

Anomalias congênitas:
• Organogênese: wks 3-8 apó s a concepçã o (wks 5-10 EGA). Insulto antes = provavelmente vai perder a
gravidez.
• A radiação durante as semanas 8-15 tem maior risco de microcefalia fetal / RM grave
• Defeitos do tubo neural: fechamento defeituoso por 4 semanas apó s a concepçã o (6 semanas de EGA).
Precisa de á cido fó lico antes!
○ Espinha bífida, anencefalia, etc. AFP elevada
○ Espinha bífida: veja sinal do limão (ossos frontais cô ncavos), sinal da banana (cerebelo curvo) em
U/S.
• Defeitos cardíacos: siga com eco fetal, obtenha cartõ es peds a bordo. A semana 3 (wk 5 EGA) é o
momento chave.
○ CIV: falha na formaçã o das paredes ventriculares
○ TetFal: aorta superior, estenose pulmonar, hipertrofia do VD, CIV
○ Transposiçã o das grandes artérias (PA/Ao em ventilaçã o errada)
○ Coarctaçã o da aorta: geralmente pré-ductal se congênita
○ PDA → síndrome de Eisenmenger
○ Coraçã o esquerdo hipoplá sico: pior resultado com a cirurgia.
• Sequência de Potter: insuficiência renal → anidrâ mnio → hipoplasia/contraturas pulmonares.
○ De agenesia renal bilateral, mas também se vá lvulas de uretra posterior / extrofia com obstruçã o /
etc.
○ Embriologia:
■ Pronephros → degenera.
■ Mesonephros (ducto de Wolff) → emite [broto ureteral → sistema coletor uriná rio (tú bulos,
cá lices, pelve renal, ureter)], em seguida, degenera em fêmeas, transforma-se em vas /
epidídimo / ducto ejaculató rio / vesículas seminais se T em torno em homens.
■ Metanefros → rim
 ■ Ducto paramesonefrético (mulleriano) → Trompas de Faló pio, ú tero, colo do ú tero, 1/3
• superior
Anemia fetal: Se da vagina
isoimunizaçã o Rh, hidropisia, outras preocupaçõ es para anemia, obter PUBS (pode obter
Hct / transfundir também, se necessá rio!)

Normal L&D
Comunicar ao hospital para suspeita de trabalho de parto se qualquer um destes:
• contraçõ es a cada cinco minutos por uma hora
• ruptura de membranas
• movimento fetal inferior a 10 por duas horas
• sangramento vaginal.

Apresentação pélvica a/w prematuridade, mú ltiplos, doenças genéticas, polidrâ mnio, hidrocefalia, anencefalia,
anormalidades uterinas, miomas uterinos. ?oligohidrâ mnio (Williams diz que é, uWise diz que nã o é)

ADM normal: < 1h antes do início do trabalho de parto (>1h = RPM, >18h = RPM prolongado, se < 37 semanas =
RPMpt)
• Piscina, nitrazina (líquido amnió tico = alcalino), testes de ferning para r/o ROM. Muco cervical = falso +
samambaia
• Oligodrâ mnio na ausência de outros achados também pode sugerir ADM.
• Se realmente precisa dx, pode injetar índigo carmim no saco amnió tico → procurar coloração azul de
tampão

Escore de Bishop: medida de dilataçã o cervical, apagamento, cadeia (0-3) e consistência, posiçã o (0-2).
• Bispo > 8 = "favorável" para trabalho de parto espontâ neo/induzido.

0 1 2 3
Posição Posterior Intermediá rio Anterior -

Consistência Firme Intermediá rio Macio -

Effacement 0-30% 31-50% 51-80% >80%
Dilatação 0 1–2 centímetros 3 a 4 cm >5 cm
centímetros
Estação fetal -3 -2 -1, 0 +1, +2

Indução / aumento do trabalho de parto

Induzir com prostagladinas, ocitocina, dilatação mecânica (bulbo de Foley), AROM

• Indicações: pó s-termo, PEC, RPM, teste fetal nã o tranquilizador, RCIU, não pt desejo (seria uma induçã o
eletiva). Nã o induza se muitas configuraçõ es anteriores de C/S ou nã o tranquilizadoras
• Siga com pontuação → favorável. Se nã o progredir, tente prostagladina E2 ou PGE1M (misoprostol)
para "amadurecer" o colo do ú tero, ou dilataçã o mecâ nica.
• Medicamentos específicos / métodos
○ Prostagladinas: nã o pode usar se asma materna ou glaucoma
○ Pitocina: dê IV.
○ Amniotomia
○ Dilatação mecânica (Foley 30 ou 60 cc, dilatar ao longo de 4-6h)
Aumentar com ocitocina ou amniotomia
• Monitor com monitoramento externo ou IUPC, que permite descobrir a adequaçã o do ctx
• Perfuraçã o uterina na colocação de UIPC: jorro grande de líquido amnió tico e sangue = perf uterino
suspeito. Retirar IUPC, monitorar o feto, substituir IUPC se o traçado for tranquilizador.
• Unidade Montevidéu : 10m, multiplicar a variaçã o média da pressã o intrauterina em relaçã o à linha de
base x # ctx
○ > 200 MVU é geralmente considerado ctx adequado.

Monitorização fetal: externa ou FSE (mas nã o se trombocitopenia fetal → sangramento ou transmissã o →

HIV/HCV)
• Linha de base 110-160 com variabilidade moderada, +accels = bom!
• Decels
○ Precoce = aumento do tônus vagal (compressã o da cabeça em ctx)
○ Variável = compressão do cordão umbilical. Repetitivo se cordã o preso sob o ombro, ao redor do
pescoço
○ Tardia = insuficiência uteroplacentária, preocupante!! Pode degradar-se em bradicardia com ctx
mais forte
• Bradicardia (<110 x 2min = decel prolongado; x 10min = bradicardia):
○ Má scara facial, rolar para o lado (L), poço d/c, considerar terbutalina, verificar o colo do ú tero
○ Se o cabo tiver prolapso, empurre-o de volta para cima → para OU
○ C/S se nã o melhorar.

Movimentos cardinais: engajamento, flexã o, descida, rotaçã o interna, extensã o, rotaçã o externa (restituiçã o),
ombro anterior, ombro posterior. OA é bom

Fases do trabalho de parto:

• Estágio 1: início do trabalho de parto → dilataçã o cervical completa (10-12h se nulo, 6-8 se multiplicado,
mas grandes intervalos)
○ Fase latente : início → 3-4 cm, mudança lenta
○ Fase ativa : 3-4cm → dilataçã o completa, rá pida.
■ Deve ter pelo menos 1 cm / hr se nullip, 1,2 cm / hr se multip (mas geralmente 2-3 cm / hr)
• Se estiver abaixo dessas diretrizes, calcule o MVU
■ Parada de fase ativa se não houver alteração na dilatação ou estação x 2h com ctx de >200
MVU
• Estágio 2: dilataçã o completa → tempo do bebê
○ Pode durar 1h se multiplicar, 2h se nullip, e você recebe uma hora de bô nus se você receber uma
epidural
○ Reparo de lac: primeiro grau = superficial, 2º grau = no períneo, 3º grau = no esfíncter, 4º grau = no
reto.
• Fase 3: tempo do bebê → tempo da placenta
○ Retenção de placenta se > 30m; necessidade de extrair manualmente ou curretage se falhar (pode ser
2/2 acreta!)
• Estágio 4 é tecnicamente o nome do período pó s-parto imediato (nã o o "período de recuperaçã o")

Procedimentos de SVD
• Parto vaginal operatório: necessidade de dilataçã o cervical completa, apresentaçã o de vtx de engajamento
da cabeça, avaliaçã o clínica do tamanho fetal / pelve materna, posiçã o conhecida da cabeça fetal, controle
 adequado da dor materna, e ADM - entã o pode usar vá cuo / fó rceps se 2º está gio durar muito tempo.
○ Se o bebê precisar sair (por exemplo, queda de FHR), faça o parto operató rio se coroar / realmente
para baixo.
○ Bloqueio pudendo se nã o houver peridural no lugar
• Episiotomia: a linha média tem reparaçã o mais fá cil, menos dor, menos perda de sangue, mas mais
roturas de 3º/4º graus do que a mediolateral (e para parto espontâ neo sem episiotomia!)
○ Nenhum papel para episiotomia de rotina / profilá tica nos dias de hoje.
○ Pode usar para ampliar a saída vaginal se os instrumentos necessá rios, ou se a descida parar

C/Secção :
• Indicações: apresentaçõ es pélvica, transversal, ombro; placenta prévia/descolamento, intolerâ ncia fetal ao
trabalho de parto, estado fetal nã o tranquilizador, prolapso do cordã o umbilical, 2º está gio prolongado,
parto vaginal operató rio malsucedido, lesõ es ativas de herpes, HIV com LV > 1000, etc. Também vá rios C/S
anteriores.
• TOLAC: necessidade de < 1-2 C/S prévia, incisã o transversal baixa ou incisã o vertical baixa sem extensã o no
colo uterino ou segmento uterino superior. ruptura ("pop", diminuiçã o da pressã o IUPC, FHR decels /
brady, dor abd) → para OU imediatamente!

Hemorragia anteparto
DDx: placenta prévia, acreta/increta/percreta, descolamento prematuro da placenta, vasa previa/ruptura do cordã o
umbilical fetal

Previa: classicamente indolor vaginal "sentinela" sangrar apó s 28 semanas (3ª trim), mas hoje em dia
principalmente dx em u/s
• A placenta geralmente se move para cima (repita u/s no 3º trimestre à medida que o segmento uterino
inferior se desenvolve)
• Mais comum em gestaçõ es mú ltiplas, histó ria prévia, cicatrizes uterinas
• Exame vaginal contraindicado!
○ Em gestantes com sangramento vaginal do 3º trimestre, r/o com você(s ) antes de digitalizar.
• Tx: varia geralmente repouso pélvico, esp apó s sangramento sentinela; hospitalizar se Hct cai 3pts, etc.
○ C/S imediato se trabalho de parto impará vel, sofrimento fetal, hemorragia com risco de vida.
Estabilizar, ABCs, tipo & cruz, 2x IVs de furo grande, depois kleihauer-Betke → RhoGAM
○ Se chegar a 36 semanas, muitas vezes será amnio para a maturidade pulmonar fetal → C / S entre 36-
37 semanas

Acreta: geralmente assintomá tico. Considere se C/s anterior anterior e placenta anterior baixa, por exemplo.
Grande problema!
• Acreta = fixaçã o anormal no endométrio; increta = em miométrio, percreta = até serosa

Descolamento: pode ser ocultado ou revelado/externo;

• histó ria clá ssica dolorosa sangramento vaginal de 3º trim dor abdominal forte e/ou CTX forte e
frequente. 30% sã o ASX, no entanto. Muitas vezes têm útero firme e sensível no exame. Se abrupto durante
C/S, ver útero de Couvalaire (se o sangramento dissecar no miométrio, o ú tero é azul/manchado)
• U/S nã o é ó timo para dx: apenas 2% têm coá gulo retroplacentá rio, mas geralmente usam U/S para R/O
previa
 • Tx: estabilizar, tipo & cruz, 2 furos grandes IVs, etc.

Ruptura uterina: rara. Dor sú bita intensa no abd, sangramento vaginal, teste fetal nã o tranquilizador,
desaparecimento da FHT, regressã o da parte placentá ria, IUPC → pressã o baixa. Laparotomia imediata e parto do
feto, depois reparo!

Ruptura do cordão umbilical fetal

• Inserção do cordão velamentoso: inserçã o entre â mnio/có rion longe da placenta; vulnerá vel à ruptura.
Vasa previa se cruzar sobre o OS interno (pode rasgar durante o parto ou ROM)
• Placenta succinuriada (ló bulo extra com vasos indo entre os ló bulos) - também pode ter vasa previa /
ruptura de cordõ es desprotegidos
• Muitas vezes ruptura p/p → sangramento vaginal, FCH sinusoidal (anêmica).

• Pode dx uma fonte fetal de sangue com teste Apt (diluir sangue, adicionar 1% NaOH, rosa = fetal,
amarelo/marrom = materno) ou microscopia → hemá cias fetais nucleadas.
• Tx: C/S emergente (feto nã o tem muito sangue a perder!)

Complicações L&D
Trabalho de parto prematuro: trabalho de parto antes de 37 semanas; CTX prematuro / dor (vs insuficiência
cervical).
• Alto risco de bebê pequeno (RCIU, PIG = pequeno para a idade gestacional, enquanto BPN = < 2500 g)
• RPM A/w, corio, gestaçõ es mú ltiplas, anomalias uterinas, parto prematuro prévio, mã e pequena,
descolamento, PEC/infecçã o materna, cirurgia, baixo NSE
• Trabalho de parto prematuro e febre- necessidade de fazer amniocentese para descartar o cório antes de
dar esteroides para a maturidade pulmonar
• Contrações prematuras: não faça tocó lise a menos que haja alteração cervical (sem trabalho de parto, a
menos que o colo do ú tero esteja mudando). Em vez disso, observe.

Tocólise: Tentando comprar 48h para betametasona se < 34 semanas para a maturidade pulmonar.

Classe Exemplos Efeitos colaterais / Contraindicações Anotações

Taquicardia, H/A, ansiedade aumenta ATP → AMPc

Ritodrina*
Beta-miméticos Edema pulmonar Ritodrina = contínuo IV Terb
Terbutalina
Contraindicado no diabetes = carga, entã o q3-4h

Flushing H/A, fadiga, diplopia Nenhuma evidência de que

Perder DTRs (<10), depressã o respirató ria, ele realmente atrasa
Sulfato de Mag
hipó xia → parada cardíaca (>15) qualquer coisa antagonista
Contraindicado na miastenia gravis Ca+

Bloqueadores de
Nifedipina H/A, rubor, tontura
canal de Ca
Não use perto do termo (fechamento do
PDA) Também pulm HTN, oligo 2 /2
Inibidores das
Indomethacin insuficiência renal, aumento do risco de AINEs - bloco COX
prostaglandinas
enterocolite necrosante & hemorragia
intraventricular
 * ritodrina (beta-mimética) é apenas tocolítico aprovado pela FDA

Betametasona: além da prevençã o da SDR, também associada à diminuiçã o da hemorragia intracerebral e

enterocolite necrosante no recém-nascido. Nã o tem sido associada com aumento da infecçã o ou aumento do
crescimento.

RPM, RPMpt, etc: >1h antes do parto = RPM, >18h = RPMo prolongado, se < 37 semanas = RPMpt

PROM: maior risco é para o chorio; aumentou > 18h; dar abx ppx se esperar ROM prolongada
• Muitas vezes induzir se > 34-36 semanas

RPMpt: PROM < 37 wks EGA. jorro de líquido; DX com piscina / Samambaia / Teste de tampã o → de nitrazina se nã o
tiver certeza
• O risco de cório começa a superar o risco de imaturidade pulmonar entre 32-36 semanas; o manejo varia
• Gestão:

○ Os antibióticos podem prolongar a latência até 5-7 dias, por isso dê ampicilina +/- eritromicina
○ Tocólise - considerar se < 34 semanas (controverso em pprom esp sem ptl)
○ Corticosteroides - considerar se antes de 32 semanas geralmente
○ Se com 36 semanas ou mais, basta induzir

Má apresentação:
• CPD e até mesmo → de macrossomia podem tentar TOL → mas se nã o progredir → C/S!
• Breech : frank = pés acima pela cabeça, completo = pés "estilo indiano", footling = um pé estendido.
○ Dx por U/S, Leopold's, etc.
○ Pode tentar ECV apó s 36-37 semanas (versã o espontâ nea aconteceria antes); Se falhar, pode tentar
novamente @ 39wks sob anestesia peridural
○ Teste de parto vaginal pélvico - nã o tanto nos EUA. Definitivamente nã o pode tentar se nullip, pérola
incompleta, EFW > 3.800
○ C/S é bonito muito o que acontece.
• Má apresentação do VTX
○ Face: se mento anterior, pode ser capaz de fazer parto vaginal; O/A deve girar, cuidado com o
aumento (pressã o → edema)
○ Sobrancelha: a menos que prematuro & cabeça realmente pequena, deve converter para vtx ou face
para entregar
○ Ombro: a menos que a conversã o, vá para C/S (prolapso de cordã o umbilical de alto risco, ruptura,
parto difícil)
○ Extremidades compostas junto com vtx ou culatra): risco :(de prolapso do cordã o! Pode tentar
reduzir, mas cuidado
○ LOT/ROT ou OP persistente - pode necessitar de parto vaginal operató rio ou rotaçã o manual

Distócia de ombro:
• o risco aumenta com macrossomia fetal, cDM/gDM, ombro prévio, obesidade, pó s-termo, 2º está gio
prolongado
• complicaçõ es: paralisia de Erb / lesã o do plexo braquial, ú mero / clavícula fx, paralisia do nervo frênico,
lesã o cerebral hipó xica, morte.
• Dx: sinal da tartaruga apó s coroamento prolongado da cabeça
 • Gestã o: McRoberts / pressão suprapúbica, chamada peds, Rubin (empurrar o ombro através do peito
fetal), parafuso de Wood (varrer atrá s do ombro do poste → girar, deslocar o ombro da formiga), entregar
braço / ombro posterior.
• Se isso falhar, entã o coisas malucas consideradas: quebrar clavícula fetal, simfisiotomia, ou Zavanelli
(empurrar a cabeça do bebê de volta para dentro e cabeça para o OR!)

Hipotensão materna ddx: vasovagal, anestesia regional, overtx com drogas anti-HTN, hemorragia, anafilaxia,
embolia por líquido amniótico (alta mortalidade, encontrar células fetais na vasculatura pulmonar na autó psia)

Convulsões em L&D: ABCs, avaliar FHR, em seguida, Mag Sulfato bolus → lorazepam → fenitoína → fenobarbo

Complicações fetais da gravidez

Distúrbios de crescimento: se o ht fundal difere por 3cm ou mais, obter um U/S
• A AGS < 10º %ile. Simétrico = pensar insulto precoce; assimétrico = pensar mais tarde, crânio > resto do
corpo
○ Diminuição do potencial de crescimento (trissomias, Turner, OI, acondroplasia, DTNs, anencefalia
ou infecções intrauterinas como CMV / rubéola, ou teratógenos como quimio)

○ RCIU: geralmente assimétrica (nutrientes insuficientes), tabagismo antifosfolípide Ab, LES,

desnutrição, doença renal crônica grave, HAS, anemia na mã e ou insuficiência placentária (pré-
via / inserçã o marginal / trombose +/- infarto), ou múltiplos
■ Verifique o doppler do cordão umbilical para ver como está a placenta.
○ Deve-se suspeitar de transfusão de gêmeos se um gêmeo grande e pequeno.
○ Geralmente assista com testes fetais (NST/OCT, BPP e/ou doppler umbilical)
• LGA > 90º %ile
○ Macrossomia = peso de nascimento > 4.500g oficialmente, mas alguns usam outras definiçõ es - por
exemplo, para oferecer C/S se 3500g na mã e diabética, ou 4000g de outra forma
■ Distó cia de ombro de grande risco, lesõ es do plexo braquial, Apgars baixo, hipoglicemia,
policitemia, hipoCa, icterícia; também leucemia infantil, tumor de Wilms, osteossarcoma
■ Obesidade materna a/p, DMg ou DMc, pó s-termo, multiparidade, AMA

Doenças do líquido amniótico:

• Volume má ximo 800mL @ 28wks, em seguida, cai para 400mL por 40wks.
• Faixa normal de AFI: 5 a 20-25 (varia de acordo com a EGA)
• Oligodrâmnio: AFI < 5.
○ Veja NST nã o reativo, decels FHR, mecô nio. pode levar à compressão do cabo!
○ Etiologia: não fazer (distú rbios da GU: agenesia renal, rim policístico, obstruçã o; também insuficiência
uteroplacentá ria crô nica) ou perder muito líquido amnió tico (ADM).
○ Gestã o: verificar BPP, doppler de corda, U/S para anomalias. Induzir se a ADM a termo. Pode fazer
amnioinfusão para diminuir # de decels variá veis / "diluir mecô nio"
• Polidrâmnio: AFI > 20-25. Nã o tã o preocupante.
○ Etiologia: não engolir (anormalidade do trato gastrointestinal, atresia duodenal), ou fazer muito
(bebês de mã es diabéticas → diurético osmó tico; ou insuficiência cardíaca de alto débito / TTTS)
○ Risco de prolapso do cordão: somente AROM se tiver certeza de que a cabeça está engatada; verificar
se há cabo apó s SROM
Incompatibilidade Rh: tudo isso se aplica apenas à s mã es Rh negativo
• RhoGAM (anti-D IgG) em 28 semanas, pós-parto se o neonato for Rh positivo, e sempre que houver
sangramento!
○ 0,3mg = 1 dose = erradica 15 mL de hemá cias fetais. Bom o suficiente para o parto normal
○ Pode fazer Kleihauer-Betke para quantificar se descolamento, sangramento anteparto
• Se já estiver sensibilizado, seguir com dopplers da artéria cerebral média (mais rá pido = mais
anêmico);
(espectrofotômetro é outra forma, mais antiga); pode fazer PUBS / transfusão in utero se realmente
anêmico
• Hidropisia = eritroblastose fetal. Insuficiência cardíaca, edema difuso, líquido em 2+ compartimentos
(ascite/derrames pleurais/pericá rdicos), todos 2/2 anemia. Icterícia / efeitos neurotó xicos da bilirrubina
também, mas apenas apó s o parto (placenta limpa durante a gravidez)

Outras causas de hidropisia: gerenciar todos com títulos de anticorpos, amnio, MCA doppler, PUBS / transfusã o
• Kelly mata, Duffy morre = causa hidropisia.
• Lewis vive = causa anemia hemolítica leve. O ABO também causa hemó lise leve.

Morte fetal: se nã o houver explicaçã o, geralmente atribuída a um "acidente com o cordã o"
• Dx: ausência de crescimento uterino, queda de hCG, U/S (<20 semanas) ou ausência de movimentaçã o fetal
(> 20 semanas)
• Se > 3-4 semanas, pode levar à hipofibrinogenemia 2/2 liberaçã o de substâ ncia tromboplá stica do feto em
decomposiçã o, e até mesmo à CIVD! Portanto, obtenha um nível de fibrinogênio!

• Morte fetal e múltiplos : se um bebê morre no ú tero, verifique o nível de fibrinogênio qweek /
quinzenalmente, esp se sangramento incomum (fibrinogênio pode diminuir → coagulopatia!)
• "Spalding sign" - sobreposiçã o de ossos do crâ nio fetal sugerindo morte fetal
• Tx: D&E se precoce, ou indução do trabalho de parto (prostaglandinas / ocitocina em altas doses) se
tardio.
• Teste para TORCH, carió tipo fetal, triagem para colá geno vascular dz / coagulopatias, obter autó psia fetal

Gravidez pós-termo: > 42 semanas. Obtenha um nst em 40 e 41 semanas - nã o basta mandar para casa!
• Maior risco para a mã e e o bebê (macrossomia, oligo, aspiraçã o de mecô nio, morte intrauterina, síndrome
da dismaturidade - parece homem velho!)
• #1 causa é namoro impreciso.
• Gerenciar com visitas mais frequentes, testes fetais (NST em wk 40, BPP & NST em 2 visitas em wk 41).
○ Induzir se testes não tranquilizadores ou eletivamente se Bishop > 6 semanas 40-41, ou não
importa o que > 42

Múltiplos: parto prematuro de maior risco, anormalidades congênitas, PIG, má apresentaçã o.

• Gêmeos: geralmente wks 36-37, trigêmeos: geralmente wks 33-34. Aumente o teste também!
○ Entrega dupla: Pode fazer TOL se vtx/vtx ou vtx/breech se gêmeos concordantes / apresentando
gêmeo é maior & vtx (pegue o segundo gêmeo menor & puxe a culatra!)
○ Parto triplo : somente se vtx/vtx/vtx (raro), geralmente C/S. Também C/S para mais de 3.
• Gêmeos dizigó ticos: 2 ó vulos, 2 espermatozoides. o aumento do FSH pode ser hereditá rio, entã o gêmeos
dizigó ticos também podem ser
• Gêmeos monozigó ticos: divisã o do ó vulo fertilizado.
○ DiDi se divide nos dias 1-3, MoDi se 4-8, MoMo se 8-13, conjugado se 13-15
 • Todos os gêmeos dizigó ticos sã o DiDi (dicoriô nicos / diamnió ticos), gêmeos monozy podem ser o que quer
que seja
○ DiDi: melhores resultados. Veja o sinal do pico de gêmeos mais tarde na gravidez
○ Gêmeos MoDi : veja dois sacos amnió ticos, um có rion no início do U/S. Risk TTTS
○ MoMo: junçã o de risco, morte fetal 2/2 emaranhamento do cordã o, etc.
• Pode considerar a reduçã o seletiva se trigêmeos ou acima
• Síndrome da transfusão de gêmeos (TTTS, também conhecida como sequência poli-oli )
○ Um pequeno, oligodrâ mnio, restriçã o de crescimento, anemia gêmeo (doador), grande, pletó rico,
hipervolêmico, insuficiência cardíaca, polidrâ mnio policítemo / hidró pico gêmeo (receptor)
○ Dx com ultrassom , historicamente manejado com amnioreduçã o seriada, mas agora a coagulação a
laser da artéria por cirurgiõ es fetais melhora os resultados.

Hipertensão e gravidez

HA crônica: antes da concepçã o, < 20 semanas de EGA, ou > 6 semanas pó s-parto. Grande risco para a PEC.
• Tratar com antiHTN (geralmente labetalol / nifedipina) medicamentos.
• Obter ECG basal / 24h para Cr / proteína para ajudar com PEC dx mais tarde.
• PEC sobreposta: frequentemente dx'd com aumento de >30/15 (ou ou) na PA + elevaçã o da urina de 24h.
Á cido ú rico > 6,0-6,5 também usado, mais controverso

HA gestacional: pressã o arterial > 140/90 x 2 ocasiõ es com intervalo de 4-6h, sentado.

Hipertensão grave (> 160 sistó lica ou > 105 diastó lica) durante a internaçã o: tratar
• meta PAD 90-100 (prevenir acidente vascular cerebral / descolamento sem comprometer a perfusã o
uterina)
• Hidralazina ou labetalol sã o as primeiras escolhas

Pré-eclâmpsia leve
• Fatores de risco: cHTN, renal dz, também nullip, mã e jovem ou idosa, hx PEC com o mesmo pai, morando
com o pai < 1 ano
• PA 140/90 x 2 e proteinúria > 300 mg/24h (aproximadamente 2+) e edema não dependente
(face/mãos)
○ Pode obter a relaçã o proteína uriná ria/Cr, embora nã o oficial, para verificaçã o pontual
• Contraindicações para o tratamento expectante distante do termo (<32 semanas): trombocitopenia (plt
< 100.000), incapacidade de controlar a PA com doses má ximas de 2 medicamentos anti-HTN, survellance
fetal nã o tranquilizador, testes da função hepática > 2x LSN, eclâmpsia, SNC persistente sx, oligúria -
precisa entregar agora!
• Tx: Sulfato de Mag durante a L&D e 12-24h apó s. Níveis de Mag (mEq/L):
• 4-7: terapêutico
• 7-10: perder DTRs
• > 12: depressão respiratória
• >15: parada cardíaca
• Em caso de sobredosagem, dê cálcio (gluconato de CaCl / Ca) para proteçã o cardíaca

PEC grave:
• > 160 ocasiõ es sistó licas ou 110 diastó licas x 2 com intervalo de 6h; proteinú ria > 5g/24h
 • Pode ter PEC leve por PA / proteinú ria, mas torna-se grave se alteração da consciência, H/A ou alterações
visuais, dor epigástrica / RUQ, insuficiência hepática fxn ( 2x nL ), oligúria (< 400mL/24h), edema
pulmonar, trombocitopenia (<100)
• Tx: precisa entregar imediatamente se > 32 wks ou mã e travando. Se você pode esperar, tente BMZ &
verificar a maturidade pulmonar. "Parto é a cura"

Eclâmpsia: ver convulsõ es em L&D acima.

• ABC, estabilizar mamã e; Sulfato de mag → lorazepam → fenitoína → fenobarbo; Menor HTN com
hidralazina
• Parto somente quando a mã e parou de apreender (melhor para o feto também)

Síndrome HELLP:
• Dx: deterioração rápida do fxn hepático (aumento de AST/ALT), trombocitopenia < 100, hemólise
(esquistócitos no esfregaço periférico, LDH elevado, bili total elevado)
• Sx:RUQ dor (distensã o da cá psula hepá tica), ná useas, vô mitos → podem levar à ruptura hepá tica!

Fígado gorduroso agudo da gravidez (AFLP): vs HELLP, ver amônia elevada, hipoglicemia (glc < 50), fatores de
coagulação reduzidos (fibrinogênio e antitrombina III) em AFLP (insuficiência hepá tica fulminante!)

Diabetes na gravidez
DMG: relacionado ao hPL, hormô nio diabetogênico
• Nã o a/w anomalias congênitas como DM pré-gestacional (aparece no final do 2º / início do 3º trimestre)
• Mas tem risco incr hipoglicemia neonatal, hipoCa, hiperbili, policitemia; risco de DM2 materno mais tardio
• Tela entre 24-28 wks como descrito acima. 50g 1h GLT → 100g 3h OGTT.
• Classificaçã o Branca: DMG A1 = dieta controlada, A2 = necessita de medicamentos/insulina.
○ B-->D-->C para duraçã o. F=neFropathy, R=Retinopatia, H=Coraçã o dz, T=transplante renal prévio
○ A2 (não A1) pts: NST ou mod BPP começando entre 32-36 semanas; U/S para EFW entre 34-37
semanas.
• Tratar com dieta restrita CHO, exercício para melhorar o controle de açú car no sangue pó s-prandial (maior
tempo em gDM)

○ Tx se > 90 FBG, > 140 1h pó s-prandial, > 120 2h pó s-prandial.

○ A insulina (NPH x 2 doses + humalog/novolog de curta duraçã o) é optino convencional
○ Também pode usar gyburide / metformina ("experimental")
• Entrega programada @ 39 wks se A2 comumente feito; colocar dextrose / insulina, se necessá rio.
○ Se o controle for muito ruim, pode oferecer entrega entre as semanas 37-39.
○ Oferta C/S para pts com EFW > 4.000g (incr risco de distó cia de ombro)

DM pré-gestacional
• Fator de risco para mã e: PEC/eclâ mpsia, SAB, infecçã o, polidrâ mnio, hemorragia por PP, C/S
• Bebês de mães diabéticas
○ Incluindo DM gestacional - maior risco de hipoglicemia, desconforto respiratório, policitemia,
hiperbili, hipoCa
○ Pré-gestacional especificamente: se realmente alta HbA1c, pense em defeitos congênitos (cardíacos
mais comuns; também renais / NTD / praticamente todos os sistemas. Síndrome de regressão
caudal / agenesia sacral clá ssica 2/2 risco desproporcionalmente alto em diabéticos mal
 controlados, mas nã o tã o comum quanto outros).
• Obtenha HbA1c no início para ver o status; em seguida, siga de perto; bom controle antes da chave de
gravidez
○ Também deve obter 4mg de folato diariamente (maior risco de DTN).
• Dieta / exercício → medicamentos / insulina conforme necessá rio!
• Se mau controle (T2 ou T1): Deve obter ECG (esp se HTN), HbA1c, optho consultar, etc.
○ Se dependente de insulina, oferecer maturidade pulmonar fetal @ 37 semanas ou lente intraocular @
38-39 semanas sem teste

DM tipo 1 : Chave de controle pré-gestacional . As bombas sã o boas. Nã o mexa com o regime de insulina até que
seja necessá rio.
DM tipo 2: agravado pela gravidez, pode ir de dieta/exercício ou medicamentos orais → necessidades de insulina
(gerenciar como acima)
• Teste fetal @ 32 semanas, mais cedo se o controle for deficiente. NST semanal / BPP modificado para AFI.
• Obter crescimento U/S @ 32-36 semanas

Doenças Infecciosas na Gravidez

ITUs :
• #1 para cistite / bacúria assintomática é E. coli. Obter U/A, Cx & sensibilidade; tx com resultados de amox,
Macrobid, SMX-TMP ou cefalexina x 7d e f/u Cx. Também pode dar piridínio para disú ria / dor na bexiga
(anestésico local; pode tornar a urina laranja brilhante). Obtenha o sumário.
• Maior risco de pielonefrite (febre, sensibilidade ao AVC).
○ Deve ser hospitalizado , receber fluidos IV, ab IV (cefalosporina ou amp+gent) até afebril & asx x 48h
○ Tx total: 10-14d de abx combinado.
• Abx profilático se 2 x [cistite ou bacitúria asx] ou 1 x pielonefrite

Vaginose bacteriana:
• corrimento malcheiroso / irritaçã o, pode ser ASX. Gardnerella, bacteroides, micoplasma (mú ltiplos
organismos)
• Dx com 3 de: fino, branco, corrimento homogêneo, teste de "whiff" com KOH, pH > 4,5, > 20% de
células de pista.
• aumenta o risco de RPMpt, entã o trate com metronidazol (clinda outra opçã o) & obter TOC em 1 mo

GBS: causa ITUs, corio, endomiometrite.

• Tela em 35-37 wks com retovag cx.
• Se positivo, obter IV PCN G no trabalho de parto. Se nã o tiver certeza, também obter PCN G. Amp / cefazolina
/ clinda sã o alternativas.

Corioamnionite
• Sx: febre materna, leucograma elevado na mã e, sensibilidade uterina e taquicardia fetal.
○ Pode ser enganado: T elevado de prostaglandinas, taquicardia de terbutalina, leucó citos elevados na
gravidez e com trabalho de parto, ou com corticosteroides!
• Sensibilidade uterina + RPMpt = coro até prova em contrá rio
• Faça amnio, dê antibióticos IV e, em seguida, acelere o tempo de entrega!
○ No â mnio, ver IL6 alta e glicose baixa. WBC não é um bom marcador.
○ Induzir / aumentar se a mã e & feto está vel, C / S se nã o
 Infecções que podem afetar o feto (TORCH, etc)
HSV:
• se houver lesõ es, C/S para prevenir a transmissã o materna (transmitida no canal de parto).
○ Maior taxa de transmissã o se infecção primária (IgM, sem IgG)
• Se houver surto na gravidez, administrar aciclovir PPx a partir de 36 semanas até ao parto
• em recém-nascidos, causa lesõ es, sepse, PNA, encefalite herpética → devastaçã o. Administrar aciclovir IV se
estiver infectado

VVZ: 90% adultos imunes. Nã o pode vacinar na gravidez (vacina viva), mas pode fazer antes/depois
• Disseminação transplacentária , malformações congênitas (síndrome da varicela congênita) se infecçã o
precoce, ou infecçã o pó s-natal (desde benigna → disseminada (morte por morte) se tardia na gestaçã o
• Dê VZIG à mãe dentro de 96h se não houver varicela e exposta durante a gravidez (diminui o surto, mas
nã o diminui o risco de transmissã o para o feto)
• Dar VZIG para o bebê se a mãe tiver surto dentro de 5d antes - 2d após o parto
• Nota: zóster materno não a/w anomalias congênitas

Parvovírus B19: causa eritema infeccioso (quinto dz) - infecçã o leve, erupçã o macular vermelha "bochecha
tapada"
• Surtos em escolas primá rias, etc. Leve em crianças / adultos geralmente
• Na gravidez: 1º tri a/w aborto, 2º tri a/w hidropisia fetal (ataca eritró citos fetais → anemia hemolítica,
hidropisia, morte)
• Se houver suspeita de exposiçã o, verifique a IgM/IgG do parvovírus. Se IgM +, pense em infecçã o aguda. Se
apó s 20 semanas e infecçã o aguda colocar o bebê no protocolo de anemia (EUA seriados / s, MCA dopplers,
PUBS / transfusor se hidropisia)

CMV: doença viral subclínica / leve na mã e, raramente hepatite / quadro monotipo (raramente diagnosticado)
• No bebê: 10% expostos desenvolvem Doença de inclusão por CMV (hepatoesplenomeg,
trombocitopenia, icterícia, calcs cerebrais, coriorretinite, pneumonite intersticial, também RM, alta
mortalidade, perda auditiva neurossensorial). Nã o há tx ou PPx disponível.

Rubéola: mã e fica com doença leve, erupçã o maculopapular, artralgias, LAD difusa x 2-4 d
• Síndrome da rubéola congênita no bebê, esp alta transmissã o no 1º trimestre
○ Surdez, anomalias cardíacas, catarata, RM. "blueberry muffin" bebê.
• Dx com títulos de IgM. Nã o há tx disponível se adquirido.
• Mã e nã o pode fazer tríplice viral na gravidez (vacina viva)

HIV: obter carga viral suprimida com HAART, AZT=ZDV intraparto e depois para o bebê para diminuir trans.
• Faça um C/S se VL > 1.000; caso contrá rio, pode ter vaginal ou C/S.
• Deve mamadeira alimentar

Gonorreia:
• Triagem em gestantes @ consulta pré-natal, novamente em 3ª trim se em risco, com NAAT ou cx
• Tratar: IM ceftriaxona, cefixima oral. Também tx com azitromicina / amoxicilina para clamídia também
• Causa IDP apenas no início da gravidez. Parto prematuro, RPMpt, outras infecçõ es.
• Neonato: superfícies mucosas afetadas (olhos, orofaringe, orelha externa, mucosa anoretal). Também pode
ser disseminada (artrite, meningite)
Clamídia: transmitida no trabalho de parto. A PNA é a grande complicaçã o. Muitas vezes asx, tã o tela como para GC.
• Lembre-se , não há tetraciclina / doxi na gravidez, entã o dê azitromicina, amox ou eritromicina

HBV: do sexo, exposiçã o ao sangue. Transmissã o transplacentá ria; pode levar a insuficiência hepá tica fulminante,
etc.
• Rastreie todos para o HBsAg. Se positivo, dê HBIg / HBV vax para o bebê apó s o parto.

Sífilis: T. pallidum, transmitida transplacentá ria; geralmente syph primá rio ou secundá rio (necessita de
espiroquetas)
• Trans vertical: morte fetal intrauterina, aborto tardio ou síndrome congênita (erupção maculopapular,
"rapé", hepatoesplenómico, hemólise, icterícia, LAD). Dx com IgM antitreponêmico ab (lembre-se, IgM
nã o atravessa a placenta, entã o se o bebê tem 'em eles estã o infectados)
• PCN é o único tratamento - dessensibilizar e tratar com PCN se alérgico!!
• Manifestaçõ es posteriores: surdez CN VIII, canelas de sabre, molar de amoreira, nariz em sela, dentes de
Hutchinson.

Toxoplasma gondii: protazoa, geralmente subclínico, a menos que imunocomprometido, pode ter doença viral
vaga
• Trans vertical é transplacenta, maior se aquisiçã o no terceiro trimestre. Fique longe das fezes dos gatos
• Neonato: febres, convulsões, coriorretinite, hepatoesplenomegalia, icterícia, hidro / microcefalia.
• Dx com IgM em neonato ou DNA PCR via â mnio para orientar a decisã o de encerramento.
• Pode tratar a mã e com espiramicina (sem efeitos teratogênicos conhecidos), mas nã o atravessa a placenta
→ nenhum efeito no bebê. Portanto, use pirimetamina / sulfadiazina juntamente com folato para prevenir
a supressã o da medula ó ssea se a infecção fetal tiver sido documentada.

Outras complicações médicas da gravidez

Hiperêmese gravídica: persistindo apó s o 16º ano; muito comum no cená rio de gravidez molar (documento IUP!)
• Mantenha o status FEN/GI! Pode obter hipoCl hipoK met acidose (use NS + D5W). Pode usar antieméticos
com segurança, também suplementaçã o de B12. Pequenas refeições frequentes.

Distúrbios convulsivos: Aumento da gravidez. Doses de observaçã o (TFG aumentada → depuraçã o mais rá pida).
• Fenobarbo / primidona / fenitoína = antagonistas do folato → risco de DTN . Ácido valpróico → NTDs
também
• Tome muito folato antes da gravidez, siga a AFP, pode ou nã o decidir mudar (para DEA ú nica, menor dose
possível) - mas as convulsõ es também sã o ruins para o bebê

Doença cardíaca materna: lembre-se, aumento de 50% do CO.

• Maior risco com hipertensão pulmonar primária, fisiologia de Eisenmenger, SM/EA grave ou Marfan
• ACEi, coumadin contraindicado na gravidez, diuréticos de risco também.
• Pode fazer parto vaginal assistido para evitar valsalva - melhor do que os resultados C/S.
• Lembre-se de grandes deslocamentos de fluidos PP (autotransfusã o) → grande demanda no coraçã o.
• Hx MI : obter ECG basal

• Síndrome de Eisenmenger / pulmHTN

○ Muito ruim, até 50% de mortalidade, especialmente pó s-parto 2-4 semanas (acompanhe de perto!
○ Eisenmenger: de derivaçõ es R → L (PDA, VSD).
 • Doença valvar :
○ SBE ppx durante o trabalho de parto se valuvular distú rbio.
○ Considere corrigir MS/AS 1 ano antes da gravidez. Se for muito ruim, pode até fazer isso durante a
gravidez!
○ AS sx pode melhorar no início da gravidez (à medida que a RVS diminui, menos pó s-carga)
○ MS pts pode nã o ser capaz de atender ao aumento de CO → CHF sx!
• Prolapso da valva mitral : pequena porcentagem de mulheres com sx (ansiedade, palpitaçõ es, dor
torá cica atípica e síncope). Se pt tem sx, betabloqueadores sã o administrados para diminuir o tô nus
simpá tico, aliviar a dor torá cica e palpitaçõ es, e reduzir o risco de arritmias com risco de vida.
• Síndrome de Marfan : cuidado com dxn / ruptura da aorta.
○ Deve estar em uso de betabloqueadores e nã o se esforçar durante a gravidez
• Cardiomiopatia periparto: cardiomiopatia dilatada antes / durante / apó s o parto
○ EF cai para 20-40%. Gerenciar com diuréticos, digoxina, vasodilatadores como HF pt.
○ Gestã o: se > 34wks, entregue. Se mais cedo, a ZMB → verificar a maturidade pulmonar

Doença renal materna: a gravidez pode piorá -la; maior risco PEC.
• Triagem qtrimester com urina de 24h para Cr/prot; teste pré-natal a partir de 32-34 semanas.
• Se s/p transplante, pode ser necessá rio aumentar os medicamentos para evitar rejeiçã o (maior Vd)

Coagulopatias maternas
• A gravidez → coagulá vel extra. mecanismo nã o conhecido com precisã o.
• Maior risco de trombo pélvico em vão 2/2 compressã o da VCI).
• Trombose venosa superficial : cordã o venoso doloroso e visível. Rx compressa morna / analgésica (nã o
causa PE) e observe si / sx de TVP/PE
• TVP : tratar com heparina IV → heparina subQ pelo resto da gravidez.
○ Sem coumadin → hipoplasia nasal, problemas esqueléticos
• PE : obter eletrocardiograma, TC espiral. Heparina Rx IV → heparina subQ / heparina LMW
○ Vai mudar para heparina nã o fracionada @ 36 wks - meia-vida mais curta, assim pode d/c se
apresenta para L&D
○ Pode mudar para Coumadin x 6mo pó s-parto
○ Se instá vel/maciço, considerar tPA/trombectomia

Doença tireoidiana materna

• Doença de Grave: tx com PTU ou MMI (depende do praticante, PTU é clá ssico, mas mais usando MMI agora)
• de Hashimoto: levotiroxina.

LES:
• Gravidez precoce: perda de alto risco no 1º/2º trimestre 2/2 trombose placentá ria, esp se antifosfolípide
Ab
• Gravidez tardia: também pode perder 2/2 trombose. Teste pré-natal @ 32wks em diante. PEC de maior
risco
• Crises de lúpus: podem se parecer com PEC, mas têm complemento baixo.
○ Se queimar, tente esteroides de alta dose → ciclofosfamida se isso nã o funcionar. Se PEC, entregue.
• Problemas neonatais: pode obter bloqueio cardíaco congênito irreversível 2/2 anticorpos anti-Ro (e
anti-La, mas mais Ro) que reagem de forma cruzada com o sistema de conduçã o cardíaco fetal.
○ Tela para anti-Ro na primeira visita; as intervençõ es variam.
Abuso de substâ ncias:
 • Álcool: FAS possível com > 2-5 bebidas / dia. Retardo de crescimento, efeitos no SNC, fá cies anormal,
defeitos cardíacos, etc. Se em retirada, tente barbitúricos em vez de benzos (menos teratogênicos)
• Cafeína: > 1 xícara de café (150 mg) pode aumentar abortos espontâ neos
• Cigarros: SAB a/w, parto prematuro, descolamento prematuro da placenta, risco de BPN, também maior
risco de SMSL. Parar!
• Cocaína: descolamento prematuro da placenta, RCIU, parto prematuro.
• Opiáceos: heroína, metadona mais comum. Sem teratogenicidade. O risco é com a retirada → colocar no
protocolo NAS com tintura de ó pio, etc para o bebê.

Outras coisas:
• Asma na gravidez: tx crô nica: beta-agonistas de curta açã o, depois corticosteroides inalató rios ou cromolyn,
depois teofilina. Tx aguda: terbutalina subQ, corticosteroides sistêmicos.
• Prurite gravídica : variante leve da colestase intra-hepá tica da gravidez; reter os depó sitos de sal biliar →
derme → prurido; Use anti-histamínicos / emolientes tópicos inicialmente, entã o pode tentar
colestiramina → ácido ursodesoxicólico se realmente ruim.
• Se houver suspeita de apendicite , obtenha um ultrassom de compressão graduada (melhor para eval -
TC tem muita radiaçã o)
• Depressã o: Paxil é classe D (risco aumentado de malformações cardíacas fetais e hipertensão pulmonar
persistente)

Cuidados pós-parto / complicações

Recém-nascido - avaliação pós-parto imediato
• Magnésio usado para a mã e → observar a diminuição do esforço respiratório (pode exigir ensacamento)
• Lactentes sépticos (por exemplo, có rio, GBS desconhecido, etc.) muitas vezes pálidos, letárgicos, de alta
temperatura. Um mau cheiro no parto pode ser um sinal de alerta.
• Sem esforço respiratório → bolsa, prepare-se para intubar
○ sucçã o uma boa ideia, mas nã o causará esforço respirató rio
○ A estimulaçã o pode nã o ser suficiente se o bebê realmente estiver para baixo.
○ Naloxona contraindicada , se possível histó ria de abuso de opiá ceos pela mã e (o bebê entraria em
abstinência, o que poderia ser fatal)

Sinal 0 pontos 1 ponto 2 pontos

Atividade membros
Um mancar movimento ativo
(Tô nus muscular) flexionados

P ausente < 100 /min > 100 /min

Pulso (frequência cardíaca)
Careta
G (resposta ao cheiro ou tapa ausente careta tosse ou espirro (nariz), choro e
no pé) retirada do pé (tapa no pé);
corpo rosa
Um azul rosa por toda parte
Aparência (cor) extremidades azul
choro fraco
R ausente bom choro forte
Respiração (respiraçã o) irregular

Hemorragia pós-parto: definida como 500cc se parto vaginal, 1000cc se c/s

• Primeiro passo: fluidos, tipo & cruz para sangue, enviar coags (coagulopatia consumptiva) ○ Se hipotenso,
 preocupe-se com a síndrome de Sheehan

• Se o sangramento nã o parar em OR, pode tentar suturas B-lynch para comprimir, entã o pode começar a ter
que amarrar vasos maiores
• Ddx:
○ lacs vaginais / hematomas, lacs cervicais (fixo),
○ atonia uterina (todo mundo recebe Pit ppx pó s-parto, uterotô nicos abaixo),
○ POC retido (examinar / pode precisar de D&C),
○ acreta,
○ ruptura (rara),
○ inversão (traçã o do cordã o muito uch; necessidade de substituição manual; se nã o GETA →
laparotomia).
• Uterotônicos - via de administração
○ A ocitocina é administrada como uma infusão rápida de uma soluçã o diluída (20-80 unidades em
um litro) e nã o como um bolus IV.
○ A prostaglandina F2 deve ser administrada por via intramuscular. Também pode ser injetado
diretamente no mú sculo uterino.
○ Nem a prostaglandina F2 nem a metilergonovina devem ser administradas por via endovenosa,
pois podem levar a broncoconstrição grave e acidente vascular cerebral, respectivamente.
• Uterotônicos: contraindicações
○ Metilergotavina (methergine) - hipertensã o e pré-eclâmpsia (contrai o mú sculo liso e exacerba a
HA)
○ Hemeabate (prostaglandina f2) - asma (broncoconstritor)

Endomiometrite
• Infecçã o polimicrobiana, mais comum apó s C/S, maior risco se chorio / mecô nio / ADM prolongada
• Si/Sx: febre, leucócitos altos, sensibilidade uterina, esp 5-10d apó s o parto, mas pode ser de vá rias
semanas
• Propedêutica: r/o POC retido com U/S. Se for mantida a CPO, faça curetagem contundente (o ú tero PP
pode se romper!)
• Rx: abx IV de amplo espectro até afebril x 48h, sem dor uterina / sensibilidade, leucograma normal

Amamentação
• Para suprimir a lactação: aglutinantes mamá rios, bolsas de gelo, analgésicos, evitar a estimulaçã o do
mamilo (nã o bromocriptina ou outros medicamentos que podem causar ingurgitamento rebote e eventos
tromboembó licos!)
• Candidíase da amamentaçã o: início da dor na mama ao se alimentar, mamilos doloridos / sensíveis. Exame:
mamilos rosados brilhantes com descamaçã o periférica.
• Sinais de que um bebê está recebendo leite suficiente: 3-4 fezes em 24 horas, 6 fraldas molhadas em 24
horas, ganho de peso e sons de deglutiçã o.
• Ingurgitamento mamá rio? Tente se alimentar com mais frequência, tomar banhos, AINEs antes de se
alimentar. Pode realmente levar à febre (baixo grau, com mama ingurgitada e/ou histó ria de dificuldade
para amamentar)
• A prolactina causa a produçã o de leite, a ocitocina causa a desnutriçã o do leite
• Os anticoncepcionais somente com progesterona sã o melhores no puerpério (nã o interferem na queda do
leite) - como o Depo
Outras coisas pós-parto
• Depressão pó s-parto se maior que 2 semanas, ambivalência em relaçã o ao recém-nascido, etc. (vs azuis)
○ Pode usar ISRSs, seguro para amamentação.
• Febre pós-parto ddx
○ Endometrite - sensibilidade uterina, histó ria de d&c ou c/s, febre e taquicardia. Veja acima.
○ Mastite: febre, leucó citos elevados, sensibilidade focal e eritema, uma mama mais quente.
■ Use dicloxacilina como primeira linha abx, continue amamentando! .

■ Admita se nã o houver resposta ao abx em 48h; abscesso mamário suspeito e obter exames
de imagem.
○ Ingurgitamento mamá rio
○ Tromboflebite séptica - ausência de outros achados, sem sensibilidade uterina, mas apenas febre
sem outros sinais. Pode ser capaz de dx na extremidade inferior / TC pélvica - envolve veias
pélvicas. Rx abx e anticoagulantes.

Ginecologia
Doenças Benignas do Trato Genital Inferior
Anomalias congênitas
• Fusão labial: 2/2 andró genos exó genos ou HAC (deficiência de 21-hidroxilase) - verificar progesto de
17-OH
○ Se CAH, tratar com cortisol (suprime ACTH → inibe a atividade adrenal → menos andró genos). Se
perder sal, dê mineralocorticoides de volta também (fludrocortisona). Cirurgia para reconstruçã o
• Hímen imperfurado : acú mulo de secreçõ es (hidrocolpos / mucocolpos) na vagina, amenorreia primária
+ dor pélvica cíclica na puberdade. Cirurgia.
• Septo vaginal transverso : 2/2 anualizaçã o incompleta entre vagina superior mulleriana e vagina inferior
derivada do seio urogenital. Pode se apresentar como hímen imperfurado, mas exame mostra vagina curta
com "bolsa cega" → U/S & RESSONÂ NCIA MAGNÉ TICA mostram vagina superior & ú tero. Cirurgia.
• Atresia vaginal : a parte inferior da vagina (do seio urogenital) não se desenvolve. Amenorreia primá ria,
dor pélvica cíclica também - mas sem introito ("fossa vaginal") em vez disso; confirmar dx com U/S ou
ressonâ ncia magnética, depois cirurgia (por exemplo, "pull-throguh vaginal")
• Agenesia vaginal = agenesia mulleriana = síndrome de "mayer-rokitanksy-kuster-hauser" .
○ Ausência congênita de vagina , bem como hipoplasia ou ausência de colo do ú tero, ú tero, trompas de
Faló pio.
○ Genitália externa normal e características sexuais secundá rias (ovários normais), 46,XX.
○ Amenorreia primária na adolescência. Dx em U/S ou RM.
○ Pode criar neovagina com cirurgia (McIndoe - enxerto de pele da ná dega reconstruído) ou
dilatadores seriados (Frank/Ingram). Claramente, nã o pode carregar a gravidez sem ú tero (mas
pode usar barriga de aluguel com seus ó vulos)

Disoders epiteliais da vulva / vagina

• bx todas as lesões vulvares! Se vaginal, bx via colpo
• Para tx, evite roupas apertadas, banhos de espuma, duchas, etc.
 Achados físicos Sintomas Tratamento

Pele branca simétrica, adelgaçada nos

lá bios / períneo / perianal. Os pequenos Geralmente asx;
Esterilizações tópicas de alta
lábios encolhem, ficam juntos. Não Prurido/Dispareuni A.
Líquen esclerose potência (clobetasol) 1-2x/d x 6-12
envolve vagina. Meninas caucasianas Do ciclo
semanas
pré-menarcas e mulheres na pós- coceira/arranhã o.
menopausa .

Espessamento localizado da pele

Hiperplasia de vulvar 2 /2 edema Prurido crô nico, pele Esteroides tópicos de média potência
células escamosas Lesão branca elevada nos lá bios espessada x 4-6 semanas
Majora / Clitó ris
Pápulas brilhantes, planas, roxas nos
Prurite com
grandes lá bios internos, vagina, Supositórios vaginais de
inflamação leve a
vestíbulo com padrão reticulado hidrocortisona; pode precisar de
erosã o grave,
rendilhado; pode erodir, pode ter cirurgia/dilatadores para aderências.
Líquen plano remissões / flares,
aderências vaginais → estenose.
queimaçã o,
Também na pele/couro cabeludo Se pó s-menopausa, estrogênio para
sangramento de
(pode → alopecia), membranas atrofia.
contato, disparú nia.
mucosas orais
Esteroides tópicos de média
Epitélio branco espessado, unilateral
Líquen simples Prurite, muitas vezes potência, anti-histamínicos para
geralmente, bem circunscrito,
crônico pior @ noite coceira Obter bx vulvar para r / o
escoriaçã o, liquenificado
maldade

Lesões vermelhas, úmidas , à s vezes

Psoríase vulvar escamosas, couro cabeludo / axila / Asx ou occ. prurido Luz UV ou esteroides tópicos
virilha / lesõ es no tronco

Manchas glandulares vermelhas Exposiçã o

obter Bx para r/o adenocarcinoma.
Adenose vaginal palpá veis, manchas navagina u pper assintomá tica a SF
Acompanhamento (exames seriados)
1/3 na parede anterior A/w no ú tero.

• Vestibulite vulvar - constelaçã o de sx, incluindo dor intensa ao toque vestibular ou tentativa de entrada
vaginal, sensibilidade à pressã o e eritema de vá rios graus, muitas vezes de início sú bito, afiado / crueza na
natureza. Apenas vulva / vestíbulo. pode ser agravado ao andar de bicicleta, shorts apertados, inserçã o de
absorventes, etc.
○ Tx - antidepressivos tricíclicos para bloqueio de alças de dor aferentes simpá ticas, reabilitação do
assoalho pélvico, biofeedback e anestésicos tópicos. A cirurgia com vestibulectomia é
recomendada para pacientes que nã o respondem à s terapias padrã o e sã o incapazes de tolerar
relaçõ es sexuais.
Cistos, etc:
• Cistos de inclusão epidérmica na vulva: Geralmente desaparecem, I&D se superinfectados
• Cistos sebáceos : o mesmo que acima, apenas acumulando sebo
• Cistos apócrinos da glâ ndula sudorípara - podem ser ocluídos, abscessos → hidradenite supperativa se
mú ltiplos abscessos se formarem. Impostos especiais de consumo ou I&D; Dê ABX se celulite
• Cisto da glândula de Skene (pró ximo ao meato uretral) -
• Cisto do ducto de Bartholin - "B"="abaixo" do introito.
○ Se pequeno (1-2 cm), reló gio e/ou banho de assento
○ Se maior / sintomático, pode I&D & colocar cateter Word x 4-6 semanas
○ Se a mulher tiver mais de 40 anos, biópsia para r/o carcinoma raro da glâ ndula de bartholin
 ○ Se recorrente, pode marsupializar (sutura da parede do cisto à mucosa vaginal para evitar a
reforma)
○ Se abscesso (olhar infectado), só tratar se N. gonorreia isolada , caso contrá rio, I&D suficiente.
■ Se refratá rio ou celulite também, pode usar agentes anti-estafilococos.
• Cistos ductos de Gartner: remanescentes de ductos mesonefréticos (Wolffian), que normalmente
regridem em fêmeas
○ Encontrado na face anterolateral da parte superior da vagina, geralmente asx, mas pode p/p
dispareunia/dor com o uso de absorventes. Pode remover cirurgicamente se necessá rio; pode
sangrar (pode ser necessá rio usar vasopressina)

Tumores sólidos benignos:

• Lipomas: só remover se sintomá tico
• Hemangiomas: vermelhos, regredirã o, encontrados em lactentes, podem sangrar 2/2 trauma.

Lesões cervicais benignas:

• Congênito: pode ver colo do útero duplo = bicolo se 2 ú tero ou outras anomalias 2/2 na exposiçã o utero
DES (maior risco de adenocarcinoma de células claras do colo do ú tero / vagina).
• Cistos no colo do ú tero
○ retenção = nabothian de bloqueio da glâ ndula endocervical, geralmente ASX, sem necessidade de tx
○ mesonéfrico (de ductos de Wolff), ou implantes endometriais também
• Pólipos cervicais: pedunculados ou de base larga. Geralmente asx, mas pode ser a / w spotting.
○ Nã o pré-maligno, mas remover - pode mascarar sangramento irregular de outra fonte!
• Miomas cervicais: podem causar sangramento intermenstrual, dispareunia, pressã o vesical / retal,
problemas de L&D. Remova o má ximo possível.

Doenças Benignas do Trato Genital Superior

Anomalias congênitas:
• Estruturas superiores formadas a partir da fusã o de ductos paramesonefréticos = mü llerianos. Inferior 1/3
vagina do seio UG
• Útero septado , etc - muitas vezes a / w hérnias inguinais & anomalias do trato urinário (obter imagem
para eval!)
• Bicornato ou septado uteri a/w 2ª trim perda de gravidez, má apresentaçã o, PTL, etc.
• geralmente nã o necessitará de tratamento, a menos que sintomá tico

Leiomiomas uterinos = miomas

• Proliferaçã o muscular lisa monoclonal responsiva ao estrógeno circundada por pseudocá psula
○ Comum em mulheres em idade fértil → pode aumentar na gravidez → regredir na menopausa
○ Mais comum em PTS AA por razõ es desconhecidas
○ Maior risco com mulheres multip, nã o fumantes, hipertensas, perimenopá usicas
○ OCPs protetores.
• Só necessitam de tratamento se houver sangramento / sx / problemas com a fertilidade
• Sangramento submucoso , retirar sob histeroscopia. Intramural = mais comum, subserosal também -
removê-los via miomectomia.
• Dx com ultrassonografia pélvica. A ressonâ ncia magnética precisa distinguir da adenomiose.
• Tratamento
 ○ Terapia medicamentosa : Provera, Lupron (diminuir o estrogênio) - lembre-se que os agonistas de
GnRH podem causar mais sangramento inicialmente. Lupron geralmente usado para diminuir o
tamanho / parar o sangramento antes da cirurgia (miomas voltarã o ao tamanho anterior muito
rapidamente)
○ IR: pode fazer embolização das artérias uterinas
○ Cirúrgica: miomectomia se a fertilidade desejada, mas mais mó rbida/recorrente. Histerectomia
definitiva.

Pólipos endometriais: supercrescimentos benignos,

• comum em mulheres 40-50 anos, sangramento p/a entre os períodos (metrorragia, também meno /
menô metro)
• Dx com U/S & sono-histograma. Se > 35, precisa de biópsia endometrial se sangrar.
• Benigno, mas pode mascarar sangramento de outras fontes.

Hiperplasia endometrial: causa comum de sangramento uterino anormal

• 2/2 exposição estrogênica sem oposição (ciclos anovulató rios, etc.) → pode evoluir para carcinoma
○ Obesidade, nulos, menopausa tardia, menarca precoce, estrogênio exó geno sem progesterona, SOP,
anovulaçã o crô nica, tumores produtores de estrogênio (célula granulosa-teca), tamoxifeno. Também
HTN / DM
• P/p oligomenorréia / amenorreia, entã o sangramento excessivo / irregular.

○ Sangramento uterino em mulheres na pós-menopausa: hiperplasia endometrial / câ ncer até prova

em contrá rio!
• Classificaçã o: se atipia, muitas vezes tem câncer de endométrio coexistente!
○ Hiperplasia simples - apenas proliferaçã o de ambos os elementos estromais / glandulares
○ Hiperplasia complexa - apenas glâ ndulas proliferando, sem atipia citoló gica
○ Hiperplasia simples atípica - atipia celular, figuras mitó ticas também
○ Hiperplasia complexa atípica - forma mais grave, atipia + glâ ndulas em proliferaçã o, 29% de risco
de progressão para carcinoma
• Dx: necessidade tecidual dx: o endométrio bx é de primeira linha; pode fazer D&C se necessá rio depois /
bx nã o é possível.
• Gestão:
○ Se apenas hiperplasia (simples / complexo / HAS / CAH), pode tratar com terapia de progesterona
(Provera para induzir sangramento de abstinência, ou Mirena, etc) x 3 mo, entã o repita o
endométrio bx para ver a regressã o
○ Se HAC, muitas vezes tratar com histerectomia (câ ncer de endométrio coexistente de alto risco ou
desenvolvê-lo mais tarde). Pode acompanhar de perto se a preservaçã o da fertilidade é importante,
no entanto.

Cistos ovarianos
• Funcional - cistos com funcionamento normal
○ Folicular = mais comum. Da falência do folículo à ruptura. 3-8cm. Asx, unilateral, mas pode ser
sensível. Maior risco de torçã o se maior que 4-5 cm. Resolver em 60-90d
○ Cisto do corpo lúteo : quando o corpo lú teo nã o regrede apó s 14d, ou aumenta, ou se torna
hemorrá gico. Pode atrasar a menstruação / causar dor unilateral no quadrante inferior. Pode
romper → hemoperitô nio. Sinta-se mais firme no exame.
• Cistos Theca luteína - cistos grandes, bilaterais, líquido claro, cor de palha . A partir da estimulação por B-
 hCG anormalmente alto (gravidez molar, coriocarcinoma, terapia de indução ovariana)
• Sinais de alerta:
○ Torção ovariana: classicamente dor depilante / minguante & náusea. Preocupaçã o se > 4cm
○ Se pré-menarca ou pós-menopausa, pense em neoplasia e faça ex-colo
○ Se persistirem > 60 dias, forem sólidos ou complexos em U/S, ou maiores que 8 cm em mulheres
reprodutivas, pense em neoplasia → laparoscopia diagnó stica ou laparotomia.
• Acompanhamento com ultrassonografias pélvicas em série para verificar a resoluçã o do cisto;
○ CA-125 se estiver preocupado com câ ncer
○ Iniciar pacientes em contraceptivos orais durante o período de observaçã o (para prevenir cistos
futuros)
○ Cistectomia / avaliaçã o via laparoscopia / laparotomia se nã o houver resoluçã o em 60-90d

Endometriose / Adenomiose
Endometriose: Glâ ndulas endometriais / estroma fora da cavidade endometrial
• endometrioma = coleçã o cística no ová rio ("cisto de chocolate")
• A gravidade da sx nã o se correlaciona com a quantidade de endometriose
• Dx: realmente precisam de confirmação cirúrgica por visualização direta
• Sx: dor pélvica cíclica começando 1-2 semanas antes da menstruaçã o, atingindo o pico 1-2d antes da
menstruação, depois diminuindo
○ Também dismenoreia, dispareunia, sangramento abnl, infertilidade
• Tx:
○ Conduta expectante se mínimo SX ou tentando engravidar
○ médico: suprimir / atrofiar o tecido endometrial

■ OCPs / progesterona para criar "pseudogravidez" (suprimir a menstruaçã o)

■ Danzol (derivado de andró geno; pode causar acne/hirsutismo/virilizaçã o) ou Lupron
(agonista de GnRH; causa menopausa sx) para criar "pseudomenopausa" (suprimir FSH / LH;
ová rios nã o criam estrogênio → menos sx).
• Pode usar a terapia " add back" com pequeno estrogênio amt juntamente com Lupron
para minimizar sx da menopausa, diminuir a perda ó ssea.
○ cirúrgica: laparoscopia + fulgaraçã o para implantes, cistectomia laparoscópica para endometriomas
■ Definitivo = TAH/BSO, lise de aderências, fulgaraçã o

Adenomiose: tecido endometrial (estroma) no miométrio uterino.

• Altos níveis de estrogênio → camada basalis endometrial sofre hiperplasia → invade
• Geralmente em fundo de olho, parede uterina posterior
• Adenomioma - pode ser uma regiã o isolada, mas vs mioma nã o tem pseudocápsula.
• Sx: muitas vezes asx; pode ter dismenorreia secundária, menorragia
• Sinais: útero globular difusamente aumentado, "pantanoso". Pode ser ligeiramente sensível.
• Dx: U/S pélvico geralmente primeiro, depois ressonância magnética se adenomiose em ddx (mais preciso).
○ Apenas dx definitivo apó s histerectomia!
○ Necessidade de distinguir - nã o quero ir para miomectomia para miomas e encontrar adenomiose
(teria que fazer um TAH!)
• Tratamento:
○ Desde estroma, nã o glâ ndulas, nã o responsivo a OCPs / hormônios.
 ○ Pode tentar tratar com AINEs / OCPs / progesterona de qualquer maneira
○ A histerectomia é apenas um tratamento definitivo!

Infecções do trato reprodutivo inferior

ITUs: Necessidade de r/o pyelo (sem febre, sem sensibilidade ao AVC). Tratamento para E. coli, etc. com abx oral.
• DDx: Cistite intersticial: inflamaçã o crô nica da bexiga → sx uriná ria irritativa recorrente (urgência,
frequência) por longo tempo sem infecçã o, também dor pélvica (dispareunia, etc).

Vulvite: geralmente candidasia. Se crô nica, sempre descarta malignidade. Também podem ser 2/2 irritantes, etc.

Úlceras:
• Syphillis (T. pallidum).
○ Primário = cancro na mucosa exposta, indolor/vermelho/redondo/firme/ bem circunscrito.
Desenvolve 3 semanas apó s a exposiçã o; alguns LAD também.
○ Secundário = disseminado. erupção maculopapular incluindo palmas das mã os / solas dos pés 1-
3mo apó s a exposiçã o
○ Latente: cedo se < 1 ano, tarde se > 1 ano
○ Terciário = incomum, anos depois. granulomas / gomas de pele, sífilis cardiovascular (aortite),
neurossífilis (tabes dorsalis, paresia geral).
○ Dx:
■ Microscopia de campo escuro de cancro / granuloma é padrã o ouro
■ RPR/STS → FTA-ABS para sorologia/triagem.
○ Tx: PCN G 2,4 milhõ es de unidades x 1; se latente, faça-o semanalmente x 3 semanas.
■ Alternativas: tetraciclina PO 4x/dia x 2 semanas, doxi 100mg PO BID x 2 semanas ou
ceftriaxona
1gm IM/IV diariamente x 8-10d, mas dessensibilizar e dar PCN, especialmente na gravidez!

■ Se neurossífilis, precisa de IV PCN G q4h x 10-13d.

■ Siga os títulos de RPR / VRDL - deve ver diminuir @ 6mo, nã o reativo @ 12-24mo
○ Jarisch-herxheimer rxn: da morte de espiroquetas; apó s iniciar PCN, febre, calafrios, H/A, mialgia,
mal-estar, faringite, erupçã o cutâ nea c/em 24h. Nã o deve prevenir/atrasar a terapia
• HSV:
○ vesículas / ú lceras agrupadas com queimação, prurido.
○ Dx: DNA PCR, ou esfregaço de Tzanck classicamente.
○ Rx:
■ Infecção primária: aciclovir, famciclovir, valaciclovir
■ Se grave ou imunocomprometido, aciclovir IV
■ Se recorrente, aciclovir oral x 5d
■ Infecção crônica : valaciclovir pode diminuir a transmissã o, reduzir surtos
■ Se estiver grávida, C/S
• Chancroide (H. ducreyi).
○ Úlcera dolorosa, bem delimitada, não endurecida com DA inguinal dolorosa e supperative
○ Muito raro nos EUA.
○ Dx com cultura (á gar chocolate), difícil de fazer.
○ Tx com ceftriaxona IM x1, azithro PO x 1 ou regimes cipro / eritrograma mais longos. Trate os
parceiros também
 • LGV (C. trach L1-3)
○ Primeiro está gio: lesã o local indolor e transitória (pá pula/ú lcera) → Está gio secundário: síndrome
inguinal (aumento doloroso / inflamaçã o dos gâ nglios inguinais, febre / H/A / mal-estar, anorexia)
→ Estágio terciário: síndrome anogenital (proctocolite, estenose retal, estenose retovaginal,
elefantíase.
○ Dx: suspeita clínica, também pode usar cx / imunofluorescência / NAAT
○ Rx: doxiciclina 100 mg via oral ou eritromicina x 21 dias.

Lesões não ulceradas

• Condiloma acuminado (verrugas genitais) - causado pelo HPV
○ Verruga papilomatosa elevada → pode crescer para grandes lesõ es pedunculadas. Bx se incerto
○ Previna-se com gardasil.
■ Tratar com excisão local, crio, TCA tópico ou 5FU
■ Também pode usar imiquimod ou podofilox auto-tratamento se motivado
• Molusco contagioso (vírus da varíola)
○ Pequenas "verrugas de á gua" umbilicadas, em qualquer lugar, exceto mãos / pés. Dx clínica.
○ Rx: excisão local ou TCA / crioterapia

Infecções vaginais
• Vaginose bacteriana : mudança de lactobacila → outros micro-organismos, incluindo Gardnerella
○ Dx: 3 de [whiff test, fina descarga branca homogênea, > 20% de células de pista, nitrazina pH >
4,5]
○ Tx: metranidazol 500mg PO BID x 7d ou clinda. PO > tó pico para eficá cia. Sem EtOH com metrô
• Candidatura
○ Diabetes A/w, abx recente, imunocomprometimento, relaçã o sexual, etc.
○ Sx: Prurite, queimaçã o, disú ria, dispareunia, corrimento
○ No exame: lesõ es satélites, corrimento tipo queijo cottage
○ Dx: preparação de KOH mostrando hifas ramificadas e esporos
○ Tx: azólicos

■ Tó pico / supositó rio = miconazol, terconazol; Nistatina também

■ PO: fluconazol = Diflucan 150 mg via oral x 1
■ Se recorrentes, considerar espécies não-albicans (podem ser resistentes a azó licos); Tente
uma duraçã o mais longa
e pode necessitar de fluconazol PO semanal x 6mo
• Trichomonas vaginalis : DST, protozoá rios anaeró bios flagelados unicelulares
○ Sx: corrimento profuso (amarelo / cinza / verde / espumoso) com odor desagradá vel, prurido,
pior logo apó s a menstruaçã o 2/2 aumento do pH vaginal
○ Exame: pH na faixa de 6-7, eritema vulvar / edema / prurido, "colo do útero de morango" (mas
apenas 10%)
○ Dx: preparação úmida → tricomonadas; NAAT é mais sensível, cx raramente feito, mas mais
sensível / específico
○ Tx: metronidazol 2g PO x1 e tratar parceiro como wel
■ Vs BV tx, que é para 7d e nenhum tratamento parceiro necessá rio

Cervicite mucopurulenta: sensibilidade à movimentaçã o cervical sem outras IDP sx

• N. gonorreia
 ○ Cervicite gonorreica: classicamente sx pico durante o & apó s a menstruaçã o. Pode infectar canal anal,
uretra, orofaringe, glâ ndulas de bartholin também. Em neonatos, pode causar conjuntivite.
Disseminado = febres, erupçã o cutâ nea macular eritematosa, artrite, etc.
○ Dx: dipplococcus Gram negativo; pode gram manchar ou isolar com meios de Thayer-Martin, embora
NAAT em amostras de urina / cervical é agora #1
○ Tx: ceftriaxona 125 mg IM x 1 ou cefixima 400mg via oral x 1;
■ também tratar com azitro PO x1 para TC, a menos que seja descartado pelo NAAT
• Chlamydia trachomatis
○ Infecçõ es oculares, respirató rias, do trato reprodutivo. Uretrite, etc. também.
○ Dx: NAAT (intracelular, tã o mancha de grama / cx nã o é bom)
○ Tx: azitromicina 1g PO x1 ou BID doxi x 7d (mas nã o na gravidez)

Infecções do trato reprodutivo superior

Endometrite / endomiometrite (dependendo da profundidade de invasã o)
• Geralmente 2/2 instrumentação (C/S, D&E, D&C, colocaçã o de DIU, mas também parto vaginal)
○ Provavelmente também concomitante com a maioria das IDP
• Sensibilidade uterina, febre, leucograma elevado com histó ria recente de instrumentaçã o, sem dor
anexial
• Polimicrobiano - tratar com clinda + gentamicina IV se grave; Se houver suspeita de clamídia, adicione
Doxy
○ Tratar até afebril/estável x 24-48h; nã o há necessidade de continuar PO depois

PID
• Infertilidade de maior risco, ectó picos depois.
• Sx: dor abdominal/anexial; pode ser unilat / bilat, pode estar ausente, também corrimento vaginal /
sangramento / ITU sx. A febre é, na verdade, menos comum (20%).
○ Fitz - Hugh - Síndrome de Curtis = perihepatite; Dor no quadrante superior direito e elevaçõ es do
LFT também
• Dx: Dor pélvica + um ou mais de [movimento cervical, sensibilidade uterina ou anexial]
○ Febre, leucó citos elevados, secreçã o cervical mucopurulenta, VHS/PCR elevada sã o de suporte
○ Obter culturas cervicais para etiologia, mas geralmente polimicrobianas (resultados cx nã o afetam
tx)
■ GC/CT sã o mais comuns, mas também anaeró bios, E. coli, H. flu, gardnerella, strep
○ Dx definitivo com laparoscopia / imagem pélvica com PID findigns / endometrial bx

• Tx: hospitalizar (esp se adolescentes, nullips, nã o complacente), obter estado de fluidos sob controle
○ ABX IV: cefalosporina de amplo espectro ( por exemplo, cefoxitina) e doxiciclina (para atípicos)
○ Apó s 24h afebril, pode d/c IV abx mas continuar doxi. Se for alérgico, pode usar clinda + gent
○ Para o/p tx, ceftriaxona IM x1 + PO doxi +/- metronidazol x 14d

Abscesso tubo-ovariano: mais comumente com IDP.

• Sx: IDP + febre, leucocitose com desvio à esquerda, VHS elevada
• Dx com PID & massa anexial / cul-de-sac
• Tx: muitas vezes pode evitar o tratamento cirúrgico (a menos que peritoneal / ruptura)
○ Dê amp + gent IV junto com [clinda ou metro] para anaeró bios
 ○ Tratar até afebril 24-48h, exame pélvico OK. Pode converter para PO para o curso total 10-14d
○ Pode precisar drenar se não houver resposta ao abx em 48h; pode raramente necessitar de
salpingooferectomia unilateral

Síndrome do choque tóxico: agora incomum, era frequentemente 2/2 uso prolongado de absorventes; 2/2 S.
aureus produzindo TSST-1
• febre alta, hipotensão, erupçã o macular eritematosa difusa, descamação das palmas das mã os / solas 1-
2wks mais tarde, distúrbios gastrointestinais, insuficiência renal, plts < 100k, alteraçã o na consciência,
etc.
• Cx sanguínea frequentemente negativa (toxina absorvida pela mucosa vaginal)
• Tx: sempre internar; corrigir hipotensã o / estado hídrico primeiro.
○ Abx diminuir o risco de recorrência apenas (clinda + vanc), mas como é mediado por toxinas, nã o
encurta o curso da infecçã o atual.

HIV: ELISA para triagem → Western para confirmaçã o; em seguida, obter VL / CD4. Participe do HAART.
• Aumento do risco de câncer de colo de útero - assim como esfregaços de Papanicolaou inicialmente e
em 6mo, em seguida, anualmente se negativo.

Prolapso de órgão pélvico

• 1º grau = estrutura nos 2/3 superiores da vagina; 2º grau = ao nível do introito, 3º grau = fora da vagina, 4º
grau = toda a estrutura fora da vagina. POP-q pode quantificar com mais precisã o.
• Maior problema em mulheres na pós-menopausa 2/2 diminuiçã o de estrogênio, mais partos vaginais.
○ Também aumento do risco com aumento crônico da pressão abdominal (tosse crô nica,
constipaçã o, levantamento pesado repetido, tumores pélvicos grandes).
• Faça um exame de frescúculo. Também pode ser necessá rio cx urinário, cistoscopia, uretroscopia,
estudos urinários, anuscopia, sigmoidoscopia, defecografia, dependendo da apresentaçã o.

Parte da parede
O que é prolapso? Notas / Tratamento Cirúrgico Específico
vaginal
Cistocele: colporrafamia anterior (remover o excesso de mucosa vaginal
Anterior Cistocele, uretrocele
anterior, fá scia endopélvica plicada para ressuspender a bexiga)

Retocele: colporropatia posterior (semelhante à acima, mas fá scia retal

plicada posteriormente, excesso de parede vaginal posterior removido)
Posterior Retocele, enterocele
Enterocele: reparo de enterocele vaginal ( reparo & plicata fá scia
retovaginal / parede vaginal posterior)

Histerectomia vaginal + culdoplastia de McCall (ligamentos

Início Útero
uterossacrais plicados para reduzir o risco de prolapso futuro da abó bada
Prolapso da abóbada Suspensão do ligamento sacroespinhoso: sutura da fá scia endopélvica
Em qualquer lugar
vaginal de
 á pice vaginal ao ligamento sacroespinhoso (abordagem vaginal)
(colapso apó s histerectomia) Colpopexia sacral abdominal: usar tela, fixar o á pice vaginal ao sacro
(abordagem abdominal)
Tratamento: Kegels, pessários, reposição de estrogênio se pós-menopausa, ou cirurgia como acima.

Incontinência Urinária
Nervos: O SNC inibe; parassimpá tico → nervo pélvico de S2-S4 ajuda a urinar, assim como o nervo somá tico → pudendo.

Exames laboratoriais:
• Diário miccional (quando você está vazando?)
• Fazer U/A e UCx para infecçã o r/o
• Pode obter urodinâmica, PVR, etc.
• Teste ergométrico em pé: ficar sobre a toalha e tosse.
Tipo Dx Etiologia Notas / Tx
Comece com comportamento / biofeedback /
treinamento / Kegels / pessários / etc, mas pode
precisar ir para a cirurgia:
Sx em esforço ou
Relaxamento pélvico e • Use sling se hipermóvel & deficiência esfincteriana
esforço (tosse / riso /
hipermobilidade
exercício) intrínseca combinada
Stress uretral, também pode ser
devido à deficiência • Use uretropexia retropúbica se incontinência de
Teste de cotonete para esforço para hipermobilidade sozinho (sling pode ser
intrínseca do esfíncter
uretra hipermó vel
obstrutivo também - maior taxa de retençã o,
disfunçã o miccional).
• Use volume uretral se a incontinência de esforço for
Alz dz, acidente vascular cerebral, Parkinson, MS, diabetes
Perda involuntária de
Hiperatividade do → sem inibiçã o central da contraçã o do detrusor
urina com urgência
detrusor
súbita,
Comece tx com treinamento de bexiga, Kegels,
Exortar independentemente de a
A maioria é idiopática; comportamento
bexiga estar ou nã o Med tx: anticolinérgicos (oxibutinina ), relaxantes
também com Lesão do
cheia; frequência & musculares lisos (detrol / tolterodina).
SNC
noctúria Nenhum papel para a cirurgia na incontinência de
urgência
Sintomas mistos de Ambos enfatizam a imipramina (TCA) especialmente bom se incontinência
Misturado
acima atividade detrusora mista (ambos anticolinérgicos & alfa-adrenérgicos)
Medicamentos:
• Reduzir a pressão de fechamento uretral
Contraçõ es vesicais
Dribles frequentes / (prazosina, terazosina, fenoxibenzamina)
fracas / ausentes (ou mais
constantes, também • Relaxantes musculares estriados (diazepam,
Transbordar raramente obstruçã o) →
incontinência de dantroleno)
retenção →
estresse/urgência. • Agentes colinérgicos (betanecol) para aumentar
transbordamento
contratilidade
Auto-acostamento intermitente usado também.
Dx com índigo carmim
instilado na bexiga, em Fístula uriná ria apó s
Corrigir fístula (cirurgia)
Contornar seguida, tampão. Pode cirurgia pélvica ou
Use abx para ITU / estrogênio se pó s-menopausa / etc
usar IVP / cistograma / radiaçã o, esp TAH
etc também

Lar de idosos, geriatria, Nã o é possível chegar ao

Funcional Corrigir situaçã o social, consulta psiquiá trica, SW, etc.
mobilidade deficiente banheiro
Incontinência de esforço: Use sling se hipermóvel & deficiência esfincteriana intrínseca combinada
• Use uretropexia retropúbica se incontinência de esforço para hipermobilidade sozinho (sling pode ser
obstrutivo também - maior taxa de retençã o, disfunçã o miccional).
• Use volume uretral se a incontinência de esforço for apenas para deficiência esfincteriana intrínseca

Puberdade
• Adrenarca (zona reticular na adrenal começa a fazer andró genos), em seguida, gonadarca (pulsá til GnRH)
○ Adrenarca: 6-8 anos; Gonadara por volta dos 8 anos
• Telarca (~10 anos/o)→ pubarca (~11)→ velocidade máxima do surto de crescimento (9-10)→
menarca (12-13, ou geralmente ~2,5 anos apó s a telarca). Mais cedo em AA, mais tarde em caucasianos /
meninas magras / etc.
• Puberdade precoce verdadeira (devido à secreçã o pulsá til de GnRH) - tratar com GnRH não pulsátil

Menopausa
Definiçã o: 12 meses de amenorreia após a última menstruação. Média de 51 anos, mas grande alcance.
• Perimenopausa antes desse ponto - ainda pode ter períodos! Obter OCPs, não HRT
• Sx: Ondas de calor, alteraçõ es de humor, insô nia, dispareunia. Sx geralmente desaparecem w / em 12 mo
• Sinais: atrofia vaginal / cervical
• Diminuiçã o do estrogênio, elevaçã o do FSH / LH também, mas apenas de suporte (nã o diagnó stico)
• Também aumentou o risco de doença arterial coronariana, acelerou a reabsorção óssea →
osteoporose

Osteoporose:
• Osteoporotic fx hx - pode tratar com bisfosfonatos imediatamente sem esperar pelos resultados da dexa
• Risco de osteoporose: considere obter DEXA (todos @ 65 anos ou @ 60 anos se alto risco)
• Tratamento
○ Bifosfonatos (se fx patológico do quadril ou vértebras, outros fx e T-score -1,0 a -2,5, ou escore
T < -2,5).
○ Deve estar tomando 1000-1500 mg Ca diariamente , nã o importa o que; se osteoporó tico, 800 UI
vitD também.
○ Os SERMs também ajudam na osteoporose.

Terapia de reposição hormonal

• Estrogênio sem oposiçã o → hiperplasia endometrial → câncer de endométrio,
○ Entã o, se ainda tem um ú tero, precisa de progestinas também
• TRH combinada: curto período de tempo (6-12 mo), menor dose
○ Ajuda a prevenir a osteoporose
○ Contraindicado se fígado crônico dz, grávida, mama / ovário / Ca uterino, hx TVP
○ No WHI, na verdade, mais complicaçõ es relacionadas ao CV no grupo hormonal combinado.
○ Sangramento vaginal irregular é uma contraindicaçã o também - necessidade de obter uma biópsia
primeiro
• Também pode tentar SSRIs para rubor / humor sx, mas nã o é ó timo; também estrogênio vaginal para
atrofia / secura
• Retomada do sangramento é a razã o #1 para que as mulheres parem a terapia de reposiçã o hormonal
 Amenorréia
Amenorreia primária - sem menarca aos 16 ou 4 anos após a telarca
• Anomalias da via de saída: hímen imperfurado septo transverso vaginal, atresia vaginal
○ Todos tratados com cirurgia
• Agenesia de Müller = síndrome MRKH - pt sem menstruaçã o, vagina de bolsa cega, mas pelos normais
○ Faça uma ultrassonografia renal para verificar outras anormalidades comumente associadas.
• Insensibilidade androgênica, pt com amenorreia primá ria com ausência de pelos corporais
○ Obter um carió tipo para confirmar 46,XY
○ Ter testículos → MIF secretados → sem estruturas mullerianas; vagina da bolsa cega
• Síndrome de Swyer: 46,XY com ausência congênita de testículos
○ NENHUMA MIF → estruturas mullerianas presentes, ao contrá rio de AIS
• Insuficiência ovariana: ver baixo estrogênio, mas gonadotrofinas altas
○ Síndrome de Savage : ausência de resposta LH/FSH 2/2 defeito do receptor
○ Síndrome de Turner (45,XO) - atresia rá pida dos ová rios → sem estrogênio
• Síndrome de Kallman - sem menstruaçã o, sem características sexuais secundá rias, genitá lia externa
normal.
○ Distúrbio central - baixo GnRH → baixo FSH/LH → baixo estrogênio (laborató rios parecem anorexia,
etc)
○ Dx com desafio olfativo. Tx com GnRH pulsátil
• Pt 16 anos ou menos - apenas tranquilize se ainda nã o menstruar!

Amenorreia secundária
• Gravidez é causa #1!
• Anormalidades anatômicas :
○ Síndrome de Asherman (sinéquias intrauterinas em miomectomia PT S/P, C/S, D&C, endometrite)
○ Estenose cervical 2/2 cirú rgica, trauma obsétrico
• Falência ovariana prematura - muitas vezes idiopá tica, também 2/2 torçã o, cirurgia, infecçã o, radiaçã o,
quimioterapia
○ Sintomas da menopausa antes dos 40 anos<;
• SOP = síndrome de Stein-Leventhal
○ anovulaçã o crô nica, oligomenorréia / amenorreia, hirsutismo, obesidade, aumento dos ová rios
policísticos
○ Aumento da relação LH:FSH → mata folículo, mais andró genos → hirsutismo
○ Tratar com OCPs / progesterona cíclica / Depo para suprimir a hiperplasia endometrial / etc
■ Trate com Clomid se a fertilidade desejar, no entanto.
○ Tela estes pts para T2DM
• Hiperprolactinemia : amenorreia, galactorreia
○ Prolactinoma é a causa #1; Rx com cabergolina / bromocriptina (agonistas dopaminérgicos) se
assintomá tico / microadenoma, ou cirurgia se grande & causando problemas
○ O hipotireoidismo → o aumento do TSH → também aumenta a secreçã o de PRL
○ Meds: agonistas dopaminérgicos (Haldol, Reglan, outros antipsicó ticos), ADTs, MAOis
○ Todos devem obter imagens para r/o prolactinoma.
• Ruptura do eixo H-P-A : estresse, anorexia, etc.

Investigação de amenorreia secundária:

 • beta-HCG primeiro, em seguida, níveis de TSH / PRL , ressonâ ncia magnética da sela, se necessá rio
• Teste de provocação com progesterona se PRL for normal

○ Se houver sangramento de abstinência, a via de saída é paciente e estrogênio presente em

quantidades suficientemente boas.
■ Pense em anovulação (SOP, tumores ovarianos / adrenais, síndrome de Cushing, distú rbios
da tireoide, HAC de início adulto).
■ Todas essas pacientes devem receber progesterona para prevenir a hiperplasia
endometrial
○ se o sangramento de abstinência ausente, entã o faça o desafio combinado de estrogênio /
progesterona
■ Se ainda não houver sangramento, pense em obstruçã o da via de saída
■ Se o sangramento presente agora, pense nã o estrogênio suficiente - obter níveis de LH /
FSH
• Se LH/FSH normal ou baixo, pense em hipotálamo ou hipófise
• Se LH/FSH estiver alto, pense em falência ovariana prematura

Anormalidades do ciclo menstrual

Dismenorreia: dor menstrual / có licas interferindo com as atividades normais
• Tratamento para dismenorreia primária (idiopá tica)
○ AINEs (inibem a produçã o de prostaglandinas endometriais). Tome no início da menstruação →
continue 1-3d conforme necessário. Também pode usar inibidores de COX-2, mas se preocupar
com efeitos colaterais.
○ OCPs são de segunda linha. Também pode tentar almofadas de aquecimento, exercício, massagem,
etc. Terapia cirú rgica nã o ú til
• Tratamento para dismenorreia secundária
○ Estenose cervical: dilatar (cirú rgica ou laminar)
○ Aderências pélvicas (Crohn, apendicite, miomectomia, outras cirurgias) - nã o é possível ver em
imagens.
■ AINEs Rx, laparoscopia se recalcitrante

TPM/TDPM: acontece na segunda metade do ciclo menstrual (lúteo).

• Inchaço, ganho de peso, H/A, sensibilidade mamá ria, mau humor, etc. Multifatorial.
• TDPM = pior sx, interferir na vida, etc.
• Rx diário de humor, tente vitamina B6 e coisas assim, entã o, ISRS se esse tratamento falhar. OCPs também
ajudam (por exemplo, Yaz, tem baixa dose de estrogênio + drospirinona, uma espironolactona com atividade
antiandrogênica)

Menorragia: duração excessiva do fluxo (>7d) ou volume (>80 mL/ciclo)

• Etiologias: miomas , adenomiose, pólipos, hiperplasia endometrial.
• Se em pt jovem, verificar se há distúrbios hemorrágicos (F5L, vWB dz, ITP, plt dysfxn, malignidade)

Hipomenorréia: regularmente cronometrada, fluxo leve.

• Pensar A: atletas de anoréxicos (hipotá lamos) ou de Asherman/anatômicos.
• Também pode ser 2/2 Depo / Mirena / OCP
Metrorragia: sangramento entre os períodos.
• Pense em lesões cervicais (pó lipo, eversã o, carcinoma) ou endometrial (pó lipos ou carcinoma)

Menometrorrhagia: sangria intensa entre os períodos. DDX semelhante à menorragia.

Oligomenorréia: > 35d entre os ciclos. Semelhante à s etiologias da amenorreia.

• SOP, anovulação crônica, gravidez na lista também, também distú rbios da tireoide
• Se > 6 meses, entã o amenorreia secundária
• Se o tempo prolongado é obeso / você está preocupado com ciclos anovulató rios, obtenha bx endometrial
mesmo que < 35 anos / o

Polimenorréia: < 21d entre os ciclos. Muitas vezes causada por anovulação

Sangramento uterino disfuncional (DVD): diagnó stico de exclusão (sangramento anormal e sem outra etiologia)
• Geralmente 2 /2 anovulação → sem corpo lú teo → sem progesterona → sem retirada; O endométrio só
cresce até que o suprimento de sangue nã o consiga acompanhar, depois se decompõ e.
• U/p para hipotireoidismo, hiperPRL, hiperandrogenismo, PMOF
• QUALQUER MULHER COM MAIS DE 35 ANOS COM SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL RECEBE UMA
CX ENDOMETRIAL
○ Também é verdade para mulheres obesas < 35 anos com oligomenorreia prolongada
• Tx:
○ Se hemorragia aguda, dê estrogênio IV para alívio rá pido (mas risco de TVP/PE) ou estrogênios
orais se hemodinamicamente está vel (menor risco, mas leva 24-48h)
○ Para DUB crô nica, use AINEs para diminuir a perda de sangue, regular os períodos com OCPs ou
progesterona apenas se o estrogênio for contraindicado
○ Se refratá ria, considere a cirurgia (D&C é o primeiro passo → ablação endometrial se feita com
crianças). A histerectomia é tratamento definitivo; pode deixar ová rios também.

Sangramento pós-menopausa: sempre anormal! A atrofia é a causa #1, mas descartar o câncer. A TRH também
pode causar.
• Verifique também causas não ginecológicas (hemorroidas, fissuras anais, prolapso retal, tumores do trato
gastrointestinal inferior, carú nculas uretrais)
• W/U: CBC, TSH, PRL, FSH; Papanicolaou, EDR, marcadores tumorais se massa anexial identificada, biópsia
endometrial. Imagem com U/S pélvico, histerograma, ressonância magnética para obter espessura da
faixa endometrial. Histeroscopia para pó lipos / miomas, e D&C também ú til.

hirsutismo & virilização

Hirsuitismo: cabelos mais terminais; pelos pubianos muda para diamante masculino
Virilização: características masculinas se desenvolvem (voz se aprofunda, calvície, aumento de massa muscular,
clitoromegalia, atrofia mamá ria)

Fontes de andró genos: pode ser adrenal (DHEAS elevado) ou ovariano; ambos resultam em aumento dos níveis de
T livre.

Distúrbios adrenais:
 • Síndrome de Cushing: doença de Cushing se decorrente de adenoma hipofisá rio secretor de ACTH; também
pode ser paraneoplá sico ou tumor adrenal 2/2 (que suprimiria o ACTH). Obter teste de supressão de
dexametasona durante a noite (deve diminuir a produçã o endó gena se feedback negativo normal); ou
urina de 24h para cortisol
• Hiperplasia adrenal congênita - geralmente deficiência de 21alfa-hidroxilase , causando acú mulo de 17-
hidroxiprogesterona (fica desviado para baixo da via androgênica). Também nã o fazer cortisol ou
mineralocorticoides (insuficiência adrenal - hipotensã o, etc, e perda de sal); se for do sexo feminino, pode
apresentar genitália ambígua ao nascimento ou virilizaçã o de início tardio .
○ Também pode ser deficiência de 11-beta hidroxilase (precursor acumula-se com atividade
mineralocorticoide, portanto hipertensiva) ou deficiência de 3B-HSD também.
○ Verifique sempre o nível de 17-OHP ; pode confirmar com ACTH stim → verificar 17OHP 1h mais
tarde (grande aumento = HAC). Elevaçõ es mais baixas podem ser c/w HAC de início tardio ou
heterozigotos
• Pode suprimir a produçã o adrenal com prednisona 5mg qhs

Doenças ovarianas: não neoplásicas

• SOP (veja acima)
• Cistos tecaluteínicos: LH → células tecais → andró genos → células da granulosa → estrogênios
normalmente
○ Estes cistos fazem muitos andró genos! Gravidez molar A/w. Dx com Bx
• Hiperplasia estromal / hipertecose: pts idade 50-70, ová rios uniformemente aumentados, grande &
carnoso
○ Á reas de alta utilizaçã o dentro do estroma hiperplá sico
• Geralmente pode tratá -los com OCPs, que suprimem LH/FSH e aumentam a SHBG
○ Agonistas de GnRH + estrogênio add-back sã o outra opçã o

Doenças ovarianas: neoplásicas

• Tumores funcionais - Sertoli-Leydig (arrhenoblastoma) - fazem andró genos, geralmente em mulheres
jovens
○ Se o início rápido ao longo de meses, preocupe-se com os tumores de células de Sertoli-Leydig
(comumente diagnosticados em mulheres entre as idades de 20-40, e sã o na maioria das vezes
unilaterais). T elevado, LH/FSH suprimido.
• Os tumores de células da granulosa-teca geralmente produzem estrogênios, mas também podem produzir
andró genos
• Gravidez - pode ter luteomas (tumor benigno crescendo em resposta ao b-HCG → virilizaçã o do pt, feto!)

Drogas: esteroides, minoxidil, fenitoína, diazoxinda, ciclosporina podem causar virilizaçã o

Hirsutismo idiopático: pode tentar finasterida (inibe a 5-alfa redutase) ou sprionolactona (antiandrogênio)
• Estes, além dos OCPs; Lupron / Depo-provera também sã o razoá veis 2ª linha se nã o em OCPs

Outras coisas
• Perda de cabelo pó s-parto - altos níveis de estrogênio na gravidez causam aumento da sincronicidade do
crescimento do cabelo, de modo que pode haver alopecia significativa depois (todo o cabelo na mesma fase,
cai ao mesmo tempo) - nada para se preocupar.
 Contracepção / Esterilização
Coisas que funcionam
• Abstinência periódica (ha!) com kits de ovulaçã o, calendá rios; coito interrompido, amenorreia
lactacional (mas começará a ovular antes do retorno da menstruaçã o geralmente em 6-12 mo)

Coisas que funcionam melhor

• Preservativos: 15% de taxa de falha, mas protegem contra DSTs
• Pílulas anticoncepcionais: 8% de taxa de falha na vida real; diminuir o câ ncer de ová rio/endométrio, etc.
Pode ter ná useas, h / d, sangramento de ruptura, ganho de peso
○ Estrogênio e progesterona. Tem que lembrar de tomar todos os dias
○ Apenas progesterona: tem que tomar no mesmo horá rio todos os dias, maior taxa de falha. Diminua
o risco de IDP, OK para uso durante a enfermagem também.
○ Sangramento a cada mês, a cada 3 meses, ou dosagem contínua (sangramento mais avançado)
○ Como começar:
■ Início no dia 1 do ciclo: menor probabilidade de ovular durante o ciclo
■ Início de domingo : backup por 7 dias, sai no pró ximo fim de semana grá tis.
■ A qualquer momento começar é realmente bom: apenas método de backup por 7 dias
○ Efeitos colaterais do COC: risco de DVT / PE / CVA / MI / HTN (menor com dose baixa). Também
colelitíase, colecistite, adenomas hepáticos benignos

• Depo: Progesterona. Tiro no braço a cada 3 meses. Pode causar sangramentos irregulares, principalmente
no início, o que incomoda mais algumas pessoas do que outras. Também diminuiu a densidade ó ssea
(reversível). Pode causar depressã o, ganho de peso, perda de cabelo, H/A. Pode levar à amenorreia. Pode levar
6-18mo para a fertilidade retornar.
• Implanon: 3 anos, implante de progesterona, a maioria das mulheres tem períodos mais leves (alguns
nenhum), realmente eficaz, mas pode ter sangramento leve irregular / imprevisível
• DIU: A longo prazo, muito eficaz
○ Mirena: progesterona. 5 anos. Mais leve ou sem períodos.
○ Paragard: cobre. 10 anos. Pode causar sangramento irregular.
• Coisas menos comuns:
○ patch (nã o se houver excesso de peso > 198 lbs ou alto risco de tromboembolismo),
○ Nuvaring (3 semanas de entrada, 1 semana de saída ou 3 meses de entrada, 1 semana de saída, 0,8%
de taxa de falha),
○ diafragma (apto pelo clínico; deixar no lugar 6-8h apó s a relaçã o sexual, risco de síndrome do choque
tó xico),
○ capuz cervical (adaptado pelo clínico, o uso com espermicida pode ser difícil de usar),
○ espermicidas , (nonoxyl-9, etc, devem usar com preservativos, podem irritar a mucosa e aumentar a
transmissã o de ISTs)

• Contracepção de emergência - Plano B (somente progesterona) em até 72h. Precisa de Rx se < 18, OTC se >
18.
○ Plano B, as pílulas de levonorgestrel podem ser tomadas em uma ou duas doses e causar poucos
efeitos colaterais. Os contraceptivos orais precisam ser tomados com 12 horas de intervalo se
forem usados.
■ Indicado antes de 72h se possível e não mais de 120h
■ Pode inserir segunda dose de ocps por vagina ou tomar um antiemético 1 hora antes da
 administraçã o para diminuir náuseas/vômitos (efeito colateral principal
■ DIU de cobre pode ser colocado dentro de 5-8 dias, na verdade a forma mais eficaz de contracepçã o
de emergência
Esterilização
• Laqueadura tubária
○ Pode ser feito por laparoscopia (clipes, cautério, bandagem) ou histeroscopicamente (Essure,
Adiana);
○ Pode fazer imediatamente pós-parto através de pequena incisã o subumbilical
○ Essure - leva 12 semanas, use controle de natalidade de backup até que a HSG confirme a oclusã o
completa
○ Leva a uma ligeira diminuiçã o do risco de câ ncer de ovário (mecanismo desconhecido)
○ Idade < 30 anos têm maior arrependimento pelo procedimento
• Vasectomia:
○ Nã o é imediatamente eficaz! Use contracepção alternativa até repetir a análise do sêmen em 6-8
semanas
○ Mais simples, mais seguro, mais eficaz do que BTL
○ Pode formar anticorpos antiespermatozoides, mas sem efeitos a longo prazo.

Interrupção eletiva da gravidez

• Opções cirúrgicas
○ Aspiração manual a vácuo - mais de 99% eficaz, mas precisa ser 7-8 wks EGA ou menos
○ D&C até 16 semanas
○ D&E após 16 semanas - use laminaria primeiro, depois introduza câ nula grande; pode precisar de
fó rceps
■ pode usar U/S para guiar.
• Aborto medicinal
○ Mifepristona: antagonista da progesterona.
■ Pode usar até 49d de LMP.

■ Uso com análogo de prostoglandina PO ou PV (misoprostol) 36-48h mais tarde

■ Confirmar o preenchimento em 2 semanas com b-HCG sérico ou U/S
○ Metotrexate - inibe DHFR / interfere com o sintetizador de DNA / impede a proliferaçã o de
vilosidades placentá rias
■ Usado off label como abortivo (mas aprovado para ectó picos) dentro de 49d de LMP
■ Use também com misoprostol 6-7d mais tarde
■ Confirmar o preenchimento em 2 semanas com b-HCG sérico ou U/S
○ Ambos diminuem muito em eficá cia apó s 7 semanas. Se falhar, precisa fazer sucçã o D&C
○ Efeitos colaterais: dor abdominal, cólicas, N/V/D, sangramento excessivo
• Indução do trabalho de parto também uma opçã o se 2º trimestre (esp se mais tarde)
○ agentes de amadurecimento cervical, amniotomia, ocitocina em altas doses
○ usar agentes fetacidais (soluçã o salina intraamnió tica / digoxina / KCl intracardíaco) para prevenir
nascidos vivos

Outras coisas:
• Se o tecido necessário para o carió tipo, etc deve fazer aborto médico (mifepristona / misoprostol antes
de 49 dias, ou indução com prostaglandinas se 8 0/7 ou mais tarde).
 • Certifique-se de dar RhoGAM se Rh negativo (no momento da terminaçã o) - tanto médico quanto cirú rgico!
• Dê abx (doxi, ofloxacina ou ceftriaxona) para prevenir a endometrite pós-aborto
• Guia aproximado: a rescisã o é legal se < 24 wks (limiar de viabilidade) ou posterior se anormalidade
incompatível com a vida

Infertilidade e Tecnologias de Reprodução Assistida

Fecundidade normal (capacidade de engravidar em um ciclo):
• 20-25% nos primeiros 3 meses, depois 15% nos pró ximos 9 meses (80-90% dentro de 12 meses)
• Iniciar a investigaçã o apó s um ano

O fator feminino (45-55%)

• Distúrbios ovulatórios: SOP / idade materna avançada mais comum
○ Acompanhe o ciclo menstrual com grá fico de temperatura corporal basal, progesterona lú tea média
○ Teste de desafio com citrato de clomifina: dê clomifina nos dias 5-9, depois meça FSH nos dias 3 e
10. Se o FSH estiver alto, sugere que a reserva ovariana diminuiu (nã o produzindo estrogênio,
entã o FSH incr)
• Fatores tubários : IDP → aderências, histó ria ectó pica, endometriose, aderências → cirú rgicas prévias
○ Pode precisar de HSG para patência tubá ria e/ou laparoscopia para procurar
aderências/endometriose
○ GC/CT cx e Papanicolaou também
• Fatores uterinos / cervicais : Asherman, exposição a SF , estenose cervical (apó s conizaçã o, 4+
dilataçõ es mecâ nicas, cauterizaçã o - também causam produçã o inadequada de muco)
○ Teste de desafio de progesterona & desafio combinado estrogênio/progesterona para procurar
adequaçã o endometrial
○ U pélvico / S para procurar miomas, adenomiose, câ ncer, pó lipos, etc. Histeroscopia é o pró ximo
passo
• Endócrino: hipotireoide, hiperPRL, Cushing, CAH, etc - obter laborató rios apropriados
• Outros: Defeito da fase lútea (controverso), síndrome de Turner / translocações, etc.

Opções de tratamento
• Citrato de clomifina: SERM, antagonista do estrogênio no hipotá lamo, estimula a produçã o de GnRH →
aumento de LH/FSH aumenta → aumenta o desenvolvimento folicular

Letrozol: inibidor da aromatase, diminui a produçã o periférica de estrogênio → mais GnRH → mais LH/FSH
•
→ mais folículos, etc. Diminui o estrogênio periférico (bom para a fertilidade em pts câ ncer de mama, etc)
• Metformina: sensibilizador de insulina (biguanida), mas alguns estudos sugerem que nã o ajuda na SOP
• Gonadotrofinas da menopausa humana: FSH/LH purificado, pró xima linha apó s Clomid
• Follistatins (Follistim ) - FSH recombinante, estimula o desenvolvimento folicular
• HCG recombinante - semelhante ao LH, usado para desencadear a ovulaçã o apó s estimulaçã o do folículo
• GnRH pulsátil - pode ser usado para aumentar a liberaçã o de FSH/LH. Frequentemente usado para falha
do eixo HPA (por exemplo, baixo peso em peso)
• Pode tentar a cirurgia também - para endometriose, ou tuboplastia com reanastamose (embora muitos
vã o direto para a FIV), ou fatores uterinos (cortar sinéquias, remover pó lipos, etc)

O fator infertilidade masculina (35%)

• Verifique a análise do sêmen. Evite roupas íntimas apertadas, saunas, banheiras de hidromassagem,
 excesso de radiaçã o / calor / alguns remédios / esteroides / maconha / etc.
• Sêmen normal: > 2mL, pH 7,2-7,8, > 20 milhõ es / mL espermatozoides com > 30% de formas normais, >
50% com progressã o anterior (motilidade), < 1 milhã o de leucó citos / mL
• Pode usar ICSI se baixa densidade espermá tica ou motilidade prejudicada

Etiologia inexplicada (10%)

• Muitas vezes tente FIV → ICSI → esperma de doador
• Se nenhuma causa for encontrada, alguns estudos sugerem que a terapia não tem maior sucesso do que
nenhum tratamento - 60% acabam engravidando ao longo de 3-5 anos, nã o importa o que aconteça.

Problema Tentar

Ovulação ausente ou infrequente (SOP, amenorreia

Letrozol Clomid
hipotalâ mica leve)

Glândula pituitária nã o fazendo LH/FSH, ou bfalha Gonadotrofina menopausal humana

Amenorreia hipotalâmica muito ruim GnRH recombinante

Motilidade espermática deficiente, baixa contagem de
ICSI
espermatozoides
Azoospermia Espermatozoides de doadores

Falência ovariana (idade materna avançada ou PMOF) Óvulo doado

Complicações:
• Geestações múltiplas
• Síndrome de hiperestimulação ovariana (OHSS) - aumento ovariano, pode levar à torçã o / ruptura, pode
ser complicado por ascite / derrame pleural / hemoconcentraçã o / hipercoagulabilidade / insuficiência
renal / até mesmo a morte

Diagnóstico genético pré-implantacional: avaliar embriõ es quanto a anormalidades genéticas antes de implantá -
lo no ú tero
• por exemplo, para pt com histó ria de Huntington, hemá cias falciformes, etc
Rastreamento genético pré-implantacional: rastreamento de condiçõ es, geralmente cromossô micas, triagem de
aneuploidias
• por exemplo, para idade materna avançada, etc.

Vulvar / Vaginal Neoplasia

Doença Vulvar Pré-Invasiva: escamosa (VIN) ou nã o escamosa (Paget / melanoma in situ)
• NIC : atipia celular dentro do epitélio. VIN I/II/III com base na profundidade do envolvimento.
○ Riscos: HPV 16/18 associado (se mais jovem, HPV associado, mais rá pido/mais agressivo; se mais
velho muitas vezes nã o associado ao HPV e movimento mais lento), também
tabagismo/imunocomprometimento.
○ Dx: muitos asx & pegou no exame, também prurido / irritação / disúria. PE: plana ou elevada,
vermelha ou branca ou pigmentada, pode ser multifocal. Necessidade de colpo para procurar lesõ es
adicionais
○ Gestã o: obter bx para procurar invasão; se nã o houver invasã o, excisão local ampla com enxerto
de pele de espessura dividida em seguida. Também pode fazer vaporização a laser - mas bx
 primeiro, já que nenhum tecido ficou para trá s.
■ Se mais jovem, pode tentar 5-FU / imiquimod para preservar a anatomia, mas não pode ser
invasivo e precisa de acompanhamento de perto (menor eficá cia)
■ Se mais velho, pode escolher vulvectomia vulvar
■ Acompanhamento próximo (1/3 será recorrente) - colpo q6mo x 2y entã o anualmente
• Doença de Paget da vulva : neoplasia intrapithelial rara a/a adenocarcinoma coexistente
○ Dx: alterações inflamatórias crônicas (hiperemia, espessamento / escoritaçã o bem demarcada),
lesões vermelhas muitas vezes aveludadas → placas brancas apó s prurido crô nico 2/2. Mais
comum em pts > idade 60 com prurido vulvar / vulvodínia
○ câ ncer de mama a/w (embora nã o tanto quanto a doença de Paget da mama),
○ Pode ser confundida com líquen esclerose, embora a doença de paget tenha aparência mais
hiperqueratótica e não responda aos esteroides.
○ Tx: excisão local ampla , mas alta taxa de recorrência; fatal se se espalhar para LNs
• O melanoma também deve estar em DDx; muitas vezes invasã o p/w.

Câncer vulvar
• Mais comumente carcinoma de células escamosas, também melanoma / CBC / sarcomas de tecidos moles
• A maioria das lesõ es unifocais , nos grandes lábios, pode ter aspecto variado. Principalmente mulheres
mais velhas (65 anos é a idade média).
• Espalha-se através de linfáticos e extensão direta
• Fatores de risco: menopausa, tabagismo, VIN/CIN, HPV, imunocomprometimento, histó ria de câ ncer cervical
• Tx se bx comprovado - necessidade de vulvectomia radical e dissecção linfonodal inguinal bilateral.
○ Se microinvasiva (bx de lesão pequena (<2 cm), bem diferenciada, com invasão <1,0 mm), entã o e
só então pode-se considerar excisão local ampla.
○ Se metastático, use radiação pélvica como adjuvante.
• Se melanoma, nã o faça linfadenectomia (se metá stase, alta mortalidade).

Câncer vaginal
• VAIN é forma pré-maligna; I-II-IIII classificados (III = > 2/3 espessura do epitélio)
○ NIC A/w, câ ncer cervical, condilomas, HPV, etc. (a maioria tem neoplasia / Ca de vulva/colo do
útero)
○ Dx: Quase sempre assintomático , mas pode ter alguma mancha ou corrimento; pegou no
Papanicolau
■ Considerar se o Papanicolaou anormal persistente, mas nenhuma neoplasia na bx
cervical
■ Bx as lesõ es!
○ Tx: excisão local.
■ Se a invasã o for descartada, pode-se tentar vaporização a laser ou 5-FU (esp se lesõ es
mú ltiplas ou imunocomprometidas)
■ Acompanhe de perto o colpo
• Câncer vaginal: principalmente CEC; adenoCa / sarcoma / melanoma menos comum.

○ Considerar adenocarcinoma de células claras se história de exposição in utero DES

○ Geralmente parede posterior, 1/3 superior da vagina; dissemina-se via linfá tica ou hematogênica
○ Principalmente mulheres mais velhas > 60
○ Dx: sangramento pós-menopausa / mancha pós-coital / secreção aquosa ou sangrenta.
■ Muitas vezes pode ser diagnosticado no Papanicolaou
 ○ W/U e estadiamento: radiografia torá cica, cistoscopia, sigmoidoscopia, PIV para invasã o local
○ Tx:
■ Pequeno na vagina superior 1/3 → ressecção cirúrgica
■ Grande (>2cm) ou em vagina inferior 2/3 ou radioterapia → está gio III/IV isolada
■ Se adenocarcinoma, tratar de forma semelhante.

Neoplasia do Colo do Útero / Câncer

Papanicolaou - momento
• Comece aos 21 anos, independentemente da histó ria sexual (ACOG 2009)
• Se ascus e abaixo de 20 (quem sabe por que eles fizeram um papa) repetir em 12 mo.
• Mulheres de 21 a 30 anos devem ser rastreadas a cada dois anos , em vez de anualmente, usando o
Papanicolau padrã o ou citologia em meio líquido.
• Mulheres com 30 anos ou mais que tiveram três resultados negativos consecutivos do exame de
colpocitologia podem ser rastreadas uma vez a cada três anos com o Papanicolaou ou citologia em meio
líquido.
• Mulheres com certos fatores de risco podem precisar de rastreamento mais frequente, incluindo aquelas
que têm HIV, sã o imunossuprimidas, foram expostas ao dietilestilbestrol (DES) no ú tero e foram tratadas
para neoplasia intraepitelial cervical (NIC) 2, NIC 3 ou câ ncer cervical.
• Se histerectomia total para condiçã o benigna, não mais PAPs.
○ Se a histerectomia supracervical ainda tiver colo do ú tero - Papanicolau regular
• Adiar o exame de Papanicolaou se houver sangramento (atrapalha os resultados)

Resultados do Papanicolaou & mais exames laboratoriais

• ASC - muitos têm displasia grave.
○ ASC-US - pesquisa reflexa do HPV. Se positivo, entã o colpo. Se nã o, entã o repita o Papanicolau em
1 ano
○ ASC-H ou LSIL / HSIL ou células glandulares atípicas → obter colpo! Nã o se incomode com o HPV.

Resultados Colpo
• Preocupantes: alterações acetobrancas, mosaicismo, punções, vasos atípicos → bió psia dessas!
• Resultados do caminho:
○ NIC I = repetir citologia q6mo x 2 ou repetir teste de HPV em 1 ano
○ NIC II/III: tratar com excisão cirúrgica (LEEP > cone de faca fria)
• Apó s o colpo, precisa fazer uma excisã o de cone / Leep se adenoCa in situ, curretagem endocervical
positiva (LSIL, HSIL, etc), colpo insatisfató rio (nã o consegue visualizar toda a zona de transiçã o, etc), ou
grande discrepância entre os resultados de Papanicolaou & bx (por exemplo, HSIL em Papanicolau,
entã o colpo normal → precisa de excisã o!)
• Complicações do LEEP: estenose cervical , insuficiência, infecção, sangramento.

NIC
• Crescimento desordenado e desenvolvimento, iniciando-se na camada basal.
• Mais comumente durante a menarca e após a gravidez (mais metaplasia) → metaplasia da zona de
transiçã o

• HPV 16/18/31/45 sã o tipos de alto risco - get 'em Gardasil

○ Outros fatores de risco: tabagismo de cigarro, imunodeficiência (HIV)
Câncer cervical: 80% CEC, a maior parte do resto é adenoCa (pense adenoCa de células claras com exposiçã o a SF
no ú tero)
• Sorotipos de alto risco, imunossupressã o, etc (câ ncer cervical = doença definidora de HIV)
• Dx: geralmente asx (precisa fazer triagem com Paps!). Pode ter sangramento pó s-coito, ver massa no exame
spec, etc
○ O câ ncer só pode ser diagnosticado com tecido bx, não com Papanicolau!
• O estadiamento é clínico (apenas câ ncer de ginecologia com estadiamento clínico ) - procure invasão a
estruturas adjacentes / metástase (EUA, radiografia torá cica, cistoscopia, proctoscopia, PIV, enema
opaco).
○ A RNM/TC nã o pode ser usada para estadiamento; Além disso, o estadiamento nã o muda com base nos
achados operató rios
○ Estágio I: confinado ao colo do útero
○ Estágio II: além do colo do ú tero, mas nã o para abaixar 1/3 da vagina ou das paredes laterais pélvicas
○ Estágio III: para paredes laterais pélvicas ou 1/3 inferior da vagina
○ Estágio IV: além da pelve, ou na bexiga/reto, ou mets distantes
• Tratamento :
○ Se pré-invasivo/microinvasivo (está dio I-Ia) → histerectomia simples
■ considerar cone de faca fria se a fertilidade for altamente desejada
○ Se precoce (está dio Ia-2 a IIa) → radiação ou histerectomia radical + bilat LN dxn
■ Inclui parametria, manguito vaginal superior, ligamentos uterossacrais / cardeais,
suprimento vascular
■ Decisã o baseada na idade, capacidade de tolerar a cirurgia, ?instalaçõ es rad pró ximas
■ Se jovem, pode inclinar-se para a cirurgia (manter ová rios!0
○ Se avançado (IIb-IV), tratar com quimiorradiação (à base de cisplatina + rad interno e externo)
○ Se recorrente, pode tratar com exenteração pélvica e obter 50% de sobrevivência
○ Paliaçã o: quimioterapia com cisplatina e/ou radiaçã o paliativa

Câncer de Endométrio
#1 comum / curá vel câ ncer de ginecologia nos EUA
• Fatores de risco: estrogênio sem oposiçã o (obesidade, anovulaçã o crô nica, nullip, menopausa tardia,
estrogênio exó geno sem oposição, menarca precoce, uso de tamoxifeno), também HTN / DM, HNPCC,
mama Ca hx, BRCA 1
• Protetores: OCPs, combinação HRT, alta paridade, gravidez, atividade física, tabagismo (estranho.
• Subtipos
○ Mulheres mais jovens : tipo I, estrogênio-dependente, prognó stico mais favorá vel.
○ Mulheres brancas magras mais velhas : tipo II, não dependentes de estrogênio, menos favorá veis
• A maioria é adenocarcinoma de endométrio, com hiperplasia atípica complexa como precursora
• A extensã o é direta para o colo do ú tero / para fora através do miométrio → linfá ticos eventualmente; heme
menos comum
• Grau é fator prognó stico mais importante
• Sx: pós-menopausa / sangramento vaginal anormal. também pode ver dor pélvica / massa / perda de
peso se avançado
• Dx: biópsia endometrial → D&C (se houver achados suspeitos na EMB)
○ Obter também TSH, PRL, FSH como parte de w / u; também pode obter CA-125 (se super alto, talvez
avançado), Pap
○ U/S pélvico (pó s-menopausa deve ter faixa endometrial < 4-5mm).
 ■ Mesmo que a faixa endometrial normal seja U/S pélvica, precisa obter tecido (EMB/D&C)
• Estadiamento:
○ Está gio I: Ia limitada ao miométrio, Ib/c ao miométrio
○ Está gio II: invasã o cervical
○ Está gio III: em serosa / peritô nio / vagina / LN pélvico ou periaó rtico

○ Está gio IV: invade intestino/bexiga, ou mets distantes

• Tratamento:
○ Estágio I / II: TAH-BSO (livrar-se dos ová rios → menos estrogênio); também pode precisar de LN
dxn e/ou rads
○ Estágio III / IV: TAH-BSO + radiação + amostragem do LN pélvico/periaórtico
○ Avançado/recorrente: altas doses de progestogênios; ?quimioterapia
○ Boa sobrevivência de 5 anos!

Tumores Ovarianos
Preocupaçã o com massa pélvica se >8cm, sólido ou cístico+sólido, nodular, multilocular, + fluxo Doppler,
bilateral

3 categorias: epitelial, células germinativas ou estroma.

• Metastá tico - geralmente trato gastrointestinal (Krukenberg), mama, endométrio
• Geralmente se espalha via esfoliação direta; pode ser linfá tica também, mais raramente hematogênica

Os tumores de células germinativas O estroma do cordão sexual (5-

Os tumores epiteliais (65-70%)
(15-20%) 10%)
20+ anos (esp mais velho) 0-25+ anos Todas as idades

Cistoadenocarcinoma seroso , teratoma, disgerminoma, tumor do seio Tumores de células da granulosa-

mucinoso, endometrio, células claras, endodérmico, coriocarcinoma, carcinoma teca, tumores de células de Sertoli-
Brenner, indiferenciado embrioná rio Leydig, fibromas

Epitelial: #1 mais comum

• Pensado para ser 2/2 ovulação crônica ininterrupta → transformaçã o maligna
○ Menarca precoce, infertilidade, menopausa tardia, nuliparidade, atraso na gravidez, aumento da
idade
○ OCPs sã o protrectivos (50% se em OCP x 5 anos), também laqueadura tubária / histerectomia
○ 10-15% têm síndrome familiar (por exemplo, BRCA 1>2 ou HNPCC)
• Sx: asx ou vaga, queixas inespecíficas (dor abdominal inferior, distensã o abdominal, saciedade precoce,
outras sx gastrointestinais, frequência uriná ria / disú ria / pressã o pélvica quando mais avançada, ascite se
mais tarde)
• EP: massa pélvica fixa, sólida e irregular +/- ascite. Encontro ao umbigo = nó dulo da irmã Maria José .
• Dx: US pélvico; TC / MRI pode ser ú til também, em seguida, procure mets / outras primárias (enema de
bá rio, IVP, etc)
○ Obtenha um CA-125. Se perguntando sobre outros tipos de tumores, alfa-fetoproteína, LDH, hCG
também.
• Estadiamento: cirúrgico (TAHBSO, omentectomia, lavagens peritoneais, Papanicolaou do diafragma,
amostragem de linfonodos pélvicos/periaróticos).
○ Muitos se apresentam no está gio III/IV (2/2 sintomas de vauge) e baixa sobrevida em 5 anos.
○ Objetivo é o debulking ideal (nenhum tumor > 1cm deixado para trá s)
 ○ Geralmente fazer carboplatina adjuvante + paclitaxel
■ Se o debulking ideal for alcançado, pode fazer quimioterapia intraperitoneal se tolerado.
• Tipo mais comum: cistoadenocarcinoma seroso, mas os tipos podem variar de limítrofe a alta
malignidade ○ CA-125 elevado em 80% dos tumores epiteliais - nã o para rastreamento, mas para
rastrear tx / recorrência
○ Também pode obter tomografias para seguir em série

Células germinativas
• A maioria cresce rapidamente, limitada a um ovário, estágio I no momento do diagnó stico, curá vel! 95%
benigno
• Sx: distensã o da cá psula → dor, hemorragia, necrose → dor pélvica aguda; também pode torse/ruptura
Marcado
Tipo Diferenciação Anotações
r
Sem diferenciaçã o Tumor maligno de células germinativas mais comum
Disgerminoma (totipotente)
Exclusivamente radiossensível! mas ainda fazer LDH
quimioterapia (melhor fertilidade)
Carcinoma Começando a diferenciar
embrionário para um dos abaixo

Seio endodérmico Diferenciaçã o:

Extraembrioná rio (saco AFP
tumor vitelino)

Coriocarcinoma Diferenciaçã o:
hCG
Trofoblá stica (placentária)

Teratoma maduro cístico benigno = cisto dermoide =

tumor de células germinativas mais comum! Cístico, tem
Diferenciaçã o: pele / cabelo / dentes / etc
Teratoma
Embrioná rio (fetal) • Faça uma cistectomia para dx definitivo & para r/o
malignidade!
Teratoma imaturo = versã o maligna

• Tratamento:
○ para tumores benignos (teratomas maduros) → cistectomia ou ooforectomia
○ para tumores malignos, salpingo-ooforectomia unilateral se a fertilidade desejada, ou TAH/BSO
○ tudo , exceto disgerminomas estágio IA / teratomas imaturos recebe quimioterapia multiagente
■ Geralmente BEP = bleomicina, etoposídeo, cisplatina=Platinol
■ Pode acompanhar resposta com marcadores tumorais
○ Os disgerminomas sã o exclusivamente radiossensíveis - mas muitas vezes ainda fazem
quimioterapia combinada para proteger a fertilidade

Tumores estromais do cordão sexual

• Geralmente de baixo grau, não recorre, geralmente unilateral
○ Tratamento com sapingooforectomia unilateral
○ Nenhum papel para a quimioterapia ou radiação nesses tumores

• Os tumores de células da Granulosa-Theca sã o #1 (70%), podem ocorrer em qualquer idade

○ Funcional: pode fazer muitos estrogênios → hiperplasia endometrial, câncer 2 /2 estimulaçã o!
○ Veja corpos Call-Exner (patognomô nicos) - com "núcleos de grão de café" ranhurados
○ Sx: pode causar puberdade precoce, feminizaçã o, irreg, amenorreia secundá ria, sangramento pó s-
 nemopausal 2/2 estrogênio alto.
○ Dx: estradiol alto , inibina A/B.

• Os tumores de células de Sertoli-Leydig sã o mais raros; principalmente em mulheres < 40 anos

○ Como o ová rio cresceu um pequeno par de testículos: fazendo andrógenos
○ Sx: ver efeitos virilizantes (atrofia mamá ria, hirsutismo, voz grave, etc) + oligo / amenorreia. ○
• Fibroma ovariano : derivado de fibroblastos maduros, nã o funcional
○ Pode ser ascite a/w: tumor + ascite + hidrotórax direito = síndrome de Meigs
Cânceres das tubas uterinas: realmente raros, geralmente adenocarcinoma,
• Comportar-se como câncer de ovário (disseminaçã o peritoneal, ascite)
• Mais frequentemente em caucasianos, BRCA 1/2, nullips, infertilidade
• Geralmente assintomático
○ (clá ssico = "tríade de Latzko", corrimento aquoso profuso + dor pélvica + massa pélvica, mas apenas
em 15%)
○ hidropisia tubae profluens (hidrossalpinge intermitente) = corrimento vaginal espontâ neo ou
induzido por pressã o aquosa / tingida de sangue que faz a massa abdominal encolher
• W/U: U/S pélvico, CA-125 pode estar em alta, a citologia cervical raramente mostra malignidade
• Geralmente dx @ cirurgia (desde que tã o raro); estágio cirurgicamente
○ Tratar como carcinoma epitelial do ová rio (TAHBSO, omentectomia, citorreduçã o, amostragem
peritoneal, amostragem de LN, etc) e, em seguida, carboplatina + paclitaxil

Doença Trofoblástica Gestacional

De proliferação anormal da placenta = tecido trofoblá stico (ú nico - origem fetal)
• fazer hCG (marcador tumoral; para dx & apó s progressã o)
○ Lembre-se de que o hCG tem subunidade alfa comum com LH/FSH/TSH
■ pode resultar em cistos tecaluteínicos, hipertireoidismo, PEC precoce, hiperêmese
• Versões malignas muito quimiossensíveis (realmente curá veis; podem preservar a fertilidade)

DTG benigna = "gestações molares" = "molas hiatidiformes"

• Maior em mulheres asiáticas esp Japã o (1/500!); idade extrema, DTG prévia; Nullips sã o grandes fatores
de risco também
• Dx: sx como descrito acima, sangramento + PEC precoce, hipertireoidismo, etc.
○ PE: Ú tero S>D; pode ver uva como cachos em os, palpar grandes cistos de luteína teca
○ U pélvico: padrão de "tempestade de neve"
○ Dx definitivo: exame anatomopatológico

Toupeira Completa / Clássica (90%) Mola Parcial / Incompleta (10%)

Genética 46,XX (todos paternos) 69,XXY (conjunto paterno extra)

Nã o há feto coexistente / hemá cias fetais Vilos Sim feto coexistente / CH Nã o

Patologia
hidrópicos (inchados, ' tipo uva') vilosidades hidró picas
 Apresentação Sem embriã o
Apresenta-se com sangramento vaginal Sim embriã o Apresenta-se como Ab
anormal Clássico sx* comum Clássico sx raro Ú tero S=D Cistos
Útero S>>D tecaluteínicos raros
Cistos tecaluteínicos em 25%
hCG ligeiramente elevado, leva 8 wks
hCG realmente alto (>100.000), leva 14 wks para normalizar
para normalizar

15-25% malignidade nã o metastá tica 4%

Maligno? 2-4% nã o metastá tico nã o metastá tico
malignidade metastá tica
*hiperemiese gravídica, PEC precoce, hipertireoidismo, anemia, ú tero muito grande S>>D
• Tratamento : D&C IMEDIATO seguido de ocitocina IV
○ Obter hCG basal primeiro; Status Rh para ver se o RhoGAM precisava, CXR opcional(?)
○ Pode precisar de medicamentos anti-HTN se pré-eclâmpsia
○ Pode precisar de betabloqueadores (propranolol) se tempestade tireoidiana
○ Pode fazer histerectomia se feito gravidez

• Prognóstico: 95-100% de taxa de cura; 15-25% doença persistente

○ entã o acompanhe de perto com hCGs seriais até negativa x 3 semanas consecutivas, depois
mensalmente
○ prevenir a gravidez durante o acompanhamento (caso contrá rio, nã o pode monitorar hCG) com
OCPs!!

DTG maligna
• Tipos
○ Molas persistentes/invasivas (75%)
■ Surgem apó s a evacuaçã o da gravidez molar: vilosidades hidró picas / tropoblastos invadem o
miomet.
■ Raramente metá stase; pode regredir espontaneamente
■ Dx: platô / aumento de hCG apó s tx para gravidez molar, pode ter sangramento uterino
■ Tx: quimioterapia com agente único (MTX / actinomicina D) se baixo risco, multiagente se
alto risco

○ O coriocarcinoma (25%)
■ Tumor epitelial puro ; folhas de citotrofoblastos anaplásicos sem vilosidades.
■ O diagnó stico tecidual é o padrã o para estabelecer o diagnó stico da maioria das neoplasias,
com exceção do coriocarcinoma. Apenas um beta-HCG positivo em uma mulher em idade
reprodutiva que tem uma história de uma gravidez recente (termo, aborto espontâ neo,
terminaçã o, pinta) é necessá rio para estabelecer o diagnó stico
■ Maligno, necrosante, surge semanas/anos após a gravidez
■ Muitas vezes metastático, pode se espalhar hematogenamente (pulmõ es / vagina / pelve /
cérebro / fígado / GI)
■ Apresentar sangramento pós-parto tardio ou sangramento irregular anos depois
• Mets para os pulmões → tosse, resp desconforto, hemoptise
■ Obtenha hCG, hemograma completo/coags, U/S pélvico (doppler → realmente vascular),
radiografia torácica/TC de tórax para pulmões, TC abd/pélvica ou ressonâ ncia magnética
para procurar mets também.
 ■ Tx: quimioterapia com agente único / quimioterapia multiagente, dependendo do
prognó stico

○ TTSP (realmente raro) = tumores trofoblá sticos do sítio placentá rio

■ Surgem do local de implantação placentária; ausência de vilosidades, proliferaçã o de
trofoblastos intermediá rios
■ Sangramento vaginal irregular persistente + ú tero grande
■ Baixos níveis crô nicos de hCG (sem proliferaçã o de sinciciotrofoblastos)
■ Tratar com histerectomia → quimioterapia multiagente 1 semana depois para evitar
recorrência

• DTG maligna em geral:

○ Metastático se além do ú tero; mau prognóstico se metastá tico e bHCG > 40.000, duraçã o > 4mo, mets
para o cérebro ou fígado, falha de quimioterapia, GTD apó s uma gravidez a termo
■ Estadiamento nã o clinicamente ú til
○ Realmente quimiossensível - NENHUM PAPEL PARA A CIRURGIA, a menos que alto risco ou PSTT
○ Siga o bHCG

Doença da Mama & Câncer de Mama

Nervos ao redor da mama / lesões
• → do nervo intercostobraquial através da axila; sensitivo para a parte superior medial do braço
• nervo torácico longo (C5-7) → serrátil anterior ("escápula alada")
• nervo toracodorsal → grande dorsal

SBE: mensal 5d apó s a menstruaçã o, CBE: anual

Mamografias:
• Deve fazer mamografia anual a partir dos 40 anos, enquanto a mulher estiver em boas condiçõ es de
saú de.
○ Sem limite má ximo de idade!
• Se houver câ ncer de mama forte (mã e ou irmã ), rastreamento de mamografia 5 anos antes do
diagnóstico do membro mais novo da família ou 10 anos se o membro da família estava na pré-
menopausa.

Dor na mama (mastalgia / mastdínia)

• Se cíclica, pode ser 2/2 TPM, flutuaçõ es hormonais normais, alteraçã o fibrocística
• Se nã o houver sinais de malignidade e risco realmente baixo, tranquilize → AINEs, sutiã de suporte,
compressas mornas
○ Considere U/S se houver trauma ou mamografia se maior risco de câ ncer

Secreção mamilar: na maioria das vezes fisioló gica normal

• Ddx
○ Preocupante: espontâneo, sanguinolento/SS, unilateral, persistente, de ducto único, massa a/w
○ Sanguinário: pense em papiloma intraductal / câncer papilar invasivo
○ Galactorréia: pense gravidez, adenomas hipofisários, hipotiorídeos, estresse,
OCPs/antiHTN/antipsicóticos
○ Serosa: pense em menstruação normal, OCPs, alteraçã o fibrocística, gravidez precoce
 ○ Amarelo-tingido: pense mudança fibrocística, galactocele
○ Verde, pegajoso: pense em ectasia
○ Purulento: pense em abscesso mamário

Massas mamárias
• Nunca dispense uma massa só porque a mamografia é negativa
○ Pense maligno se firme, insensível, mal circunscrito, imóvel
• W/U: obter U/S para mulheres < 30 , mamografia para mulheres > 30
○ Se for preocupante em exames de imagem ou exame, obter tecido
■ Aspirado de → cístico ; cisto de excise se líquido sanguinolento ou persistente
■ Só lidos →
• punção aspirativa por agulha fina se < 30 → bx excisional se a PAAF falhar ou nã o
for diagnó stica
• bió psia por agulha grossa, se > 30
■ Bx não palpável → excisional sob orientação por agulha/fio

Doença benigna da mama

• Alteração fibrocística :
○ Massas mamárias dolorosas que sã o múltiplas/bilaterais , resposta hormonal, flutua no ciclo
○ Pico de incidência em mulheres de 30 a 40 anos

○ Trate com menos cafeína, chá, chocolate (polêmico), evitando traumas, usando sutiã de apoio
○ Não associado ao aumento do risco de câ ncer
• Fibroadenoma
○ Tumor benigno com componentes glandulares/estromais
○ Geralmente solitário, mas pode ser bilateral; emborrachado / não tenro, pode mudar durante o ciclo
○ Pico de incidência em mulheres de 20 a 35 anos
○ Fibroadenoma clássico em uma mulher < 30 pode ser apenas massa mamária sólida não requer
tecido dx
■ Siga clinicamente se estiver está vel!
○ Se estiver preocupado, obter PAAF para citologia para r/o câ ncer ou tumor phyllodes, ou excise se
grande/incô modo
• Cistossarcoma filoides:
○ variante rara de fibroadenoma; qualquer idade, mas principalmente mulheres na pré-menopausa
○ grande, volumoso, massa móvel , liso, bem circunscrito, cresce rapidamente
○ mais benigno, mas pode degenerar; necessidade de confecçã o de dx patológica apó s ampla excisão
local com margem de 1cm; se realmente grande → mastectomia simples
• Papiloma intraductal :
○ lesã o solitá ria benigna do revestimento epitelial dos ductos lactíferos; raramente degeneram em
malignidade
○ #1 causa de secreção mamilar sanguinolenta na ausência de massa
■ mas enviar alta S/S para citologia para r/ o carcinoma papilífero invasivo
○ Tx: dutos envolvidos em impostos especiais de consumo.
• Ectasia do ducto mamário:
○ Inflamaçã o subaguda dos ductos → dilataçã o → inflamaçã o
○ Geralmente na ou após a menopausa
 ○ Secreção mamilar, dor mamá ria nã o cíclica, retraçã o mamilar, muitas vezes bilateral
○ Faça mamografia / excisional bx para r/o carcinoma

Doença maligna da mama:

• Riscos: o aumento da idade é grande, também histó ria pessoal, histó ria familiar de primeiro grau, esp
maior se membro da família pré-menopausa ou masculino, BRCA 1/2, radiaçã o ionizante em idade jovem
(linfoma de Hodgkin ), hiperplasia ductal ou lobular atípica em bx.
○ Taxas de sobrevivência semelhantes para mulheres grá vidas / lactantes com câ ncer de mama.
○ Uso de OCP - sem evidência de fator de risco.
• Dx: muitas vezes SBE / CBE / mammmo; massas / mudança de pele / ondulaçã o; Corrimento
sanguinolento deve ser descartado ○ 50% dos tumores no quadrante superior externo.
• Mets: para osso, fígado, pulmão, pleura, cérebro, LNs

Doença não invasiva:

• Carcinoma lobular in situ (LCIS) - células epiteliais neoplá sicas em ló bulos mamá rios sem invasã o do
estroma ○ multicêntrico e bilateral; muitas vezes pegou incidentalmente em bx para outro achado (nã o pode
ver em mamografias e nã o pode palpar em PE)
○ lesã o pré-maligna - 25-30% de risco de câ ncer de mama invasivo c/em 15 anos em qualquer uma
das mamas
○ Tx: Apenas observe; pode considerar SERM para diminuir o risco - caso contrá rio, acompanhamento
rigoroso
• Carcinoma ductal in situ (CDIS) - células epiteliais malignas nos ductos mamá rios, nã o estroma
○ Maior capacidade de progredir para câ ncer ductal invasivo no mesmo local
○ Mamografia → microcalcs agrupados +/- massa palpá vel
○ Dx: localização agulha bx ou excisional bx se palpá vel

○ Tx: excisão cirúrgica de todas as microcalcificações com margens amplas

■ Pode ser necessá ria mastectomia simples se for extensa apenas

Doença invasiva:
• Tipos
○ Carcinoma ductal infiltrante (70%) - do epitélio ductal , geralmente unilateral
○ Carcionoma lobular invasivo (10-20%) - de epitélio lobular, muitas vezes bilateral
○ Doença de Paget do mamilo (1-3%) - frequentemente com CDIS / carcinoma invasivo na á rea
subareolar
■ As células malignas invadem a epiderme do mamilo → alterações eczematosas com
descamaçã o, erosã o, etc.
○ Carcinoma inflamatório da mama (1-4%) - muito agressivo, pouco diferenciado
■ Invasã o linfá tica dérmica → peau d'orange
• Tratamento:
○ Mastectomia radical modificada ou [lumpectomia + radiação], mas precisa ser capaz de obter rads
■ Obter biópsia de LN sentinela
■ Reconstruçã o mamá ria posterior
○ Estado hormonal: RE/RP+ = melhor prog, HER2/neu = pior prognó stico
■ Se ER+, geralmente usar tamoxifeno x 5 anos; letrozol / anstrozol (inibidores da
aromatase) mesmo
melhor se pós-menopausa (a maioria do estrogênio vindo da gordura!)
 • Lembre-se que o tamoxifeno predispõ e ao câ ncer de endométrio!
■ Se HER2/neu+, pode tentar trastuzumab (mAb vs HER2/neu)
○ Metastático / recorrente
■ ER-: quimioterapia combinada
■ ER+:
• considerar ooforectomia / antagonistas de GnRH se pré-menopausa,
• considerar tamoxifeno / inibidores da aromatase se pó s-menopausa
○ Quimioterapia adjuvante sistêmica juntamente com terapia hormonal, se indicada frequentemente
usada
• Prognóstico: o está gio é o preditor #1, também o estado de RE/RP e o estado linfonodal
• F/U:
○ PE q3-6mo x 3y, em seguida, espaço para q6mo x 2y, em seguida, q12mo
○ Mamografia @ 6mo, entã o anualmente
○ Evite TRH

Outras coisas aleatórias

Problemas do nervo pós-operatório
• Incisão transversa baixa: pode lesar os nervos iliohipogástrico ou ilioinguinal (ambos passam pelo
psoas e depois passam pelo transverso do abdome até a parede abdominal anterior, onde correm entre o
oblíquo interno e externo. Em risco se a incisã o transversal baixa se estendesse além da borda lateral do reto
mm.
○ Iliohipogástrico proporciona sensaçã o cutâ nea à virilha e à pele que recobre o pú bis.
○ Ilioinguinal proporciona sensaçã o cutâ nea à virilha, sínfise, lá bio e parte superior interna da coxa.