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dor toracica

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clinica medica
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Dor Torácica

Autores 1 Jairo Sponholz Araújo
Publicação: Out-2003

1 - Qual a freqüência estimada da busca de tratamento em unidades de emergência pela queixa de dor torácica? Nos EUA, cinco milhões de pessoas (entre 5% e 10% dos atendimentos) procuram anualmente atendimento emergencial por dor torácica, sendo que aproximadamente três milhões têm como causa doenças não cardíacas. 2 - Qual a importância deste tema "dor torácica"? A oportunidade de modificar o prognóstico dos portadores de várias doenças que se apresentam com o sintoma dor torácica no serviço de emergência depende de um diagnóstico rápido, pois, como bem exemplifica o atendimento ao paciente com doença coronariana, existem procedimentos que modificam desfechos antes inevitáveis. Assim, a angioplastia pode, em questão de minutos, propiciar a recuperação da circulação de uma área de miocárdio que seria necrosada se adotássemos uma conduta menos efetiva. Do mesmo modo, a drenagem de um pneumotórax hipertensivo pode significar a diferença entre uma alta precoce e um eventual óbito imediato. O profissional que presta o primeiro atendimento ao paciente com dor torácica, deve estar apto a diferenciar as situações que necessitam de uma intervenção precoce de outras que podem ser mais bem investigadas com exames complementares mais detalhados, algumas vezes a nível ambulatorial. 3 - Quais as principais causas de dor torácica? A etiologia da dor torácica pode variar de acordo com a faixa etária, fatores de risco, nível cultural, nacionalidade e co-morbidades associadas. Estes aspectos devem sempre fazer parte da abordagem do paciente, auxiliando o diagnóstico. Estudos prospectivos da literatura apontam que aproximadamente 60% dos casos de dor torácica não estão relacionados a órgãos internos como pulmão, pleura, coração ou esôfago. As doenças musculoesqueléticas figuram como as principais, entre elas a costocondrite é responsável por até 13% dos casos. Das causas cardíacas, a angina estável seria responsável por 11% das queixas de dor, enquanto o infarto agudo do miocárdio e a angina instável, responsáveis apenas por 1,5% dos casos. Apesar desta pequena porcentagem, um dos principais objetivos da história e dos exames complementares é de excluir as síndromes coronarianas agudas, em função das implicações desses diagnósticos. No quadro a seguir descrevemos os principais diagnósticos de dor torácica aguda.

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Professor Adjunto de Pneumologia da Universidade Federal do Paraná

www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X

Pulmonares • pneumonia • pneumotórax • pleurites • traqueobronquites • câncer de pulmão Caixa torácica • dor muscular • dor óssea • dor articular • trauma torácico

Neurológicas • herpes zoster

Cardíacas • angina • infarto agudo do miocárdio • pericardites • miocardites • doenças orovalvulares Gastrointestinais • esofagite • espasmo de esôfago • úlcera péptica • distensão gástrica • pancreatite • litíase biliar Psicológicas • pânico e ansiedade

4 - Quais doenças cursam com dor torácica e podem levar a risco de vida imediato? Além das síndromes coronarianas agudas, o pneumotórax hipertensivo, a dissecção da aorta e a tromboembolia pulmonar estão entre as patologias que podem levar a morte se não diagnosticados precocemente e uma correta intervenção não for instituída a tempo. Diante da suspeita, os pacientes devem ser corretamente monitorizados e encaminhados a serviço de urgência para tratamento adequado. Por isso, as características semiológicas da dor, principalmente sua intensidade e cronologia, merecem destaque na abordagem inicial. 5 - Quais os primeiros quesitos a responder na avaliação médica inicial do paciente com dor torácica? • há risco de vida imediato? • a dor é de origem cardíaca? • a rapidez no tratamento melhora o desfecho do paciente? 6 - Quais as perguntas-chaves na avaliação do paciente com dor torácica? A presença de sintomas associados e de fatores de risco para uma ou outra doença auxilia na elaboração das hipóteses diagnósticas. Alguns desses dados serão comentados nas descrições do quadro clínico das diferentes causas de dor torácica. 7 - Quais exames complementares são úteis na investigação da dor torácica aguda? Os exames são complementares devem ser solicitados criteriosamente, após anamnese e exame físico detalhados, já com as hipóteses diagnósticas formuladas. Doenças agudas e graves deverão ser afastadas ou confirmadas nas situações de emergência. Outros casos poderão ser investigados com mais tempo e com possibilidade de outros exames complementares mais complexos. O ECG e a radiografia de tórax são os exames iniciais de mais fácil obtenção à beira do leito e que nos ajudarão a confirmar ou afastar doenças agudas. Outros exames como ECG de esforço, testes de perfusão miocárdica, ecocardiograma de estresse, cintilografia pulmonar e tomografia computadorizada de tórax podem ser úteis em um outro momento da investigação. 8 - Como funciona a inervação sensitiva pulmonar? O pulmão e a pleura visceral não têm fibras sensitivas para dor, o que ocorre na pleura parietal, na parede torácica e no mediastino. As fibras sensitivas que levam os estímulos dolorosos do coração, aorta, esôfago e pleura se dirigem aos mesmos segmentos da medula espinhal, levando a dificuldades no diagnóstico diferencial das dores geradas em cada um destes locais. Além disto, www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X

o nervo frênico transporta as fibras dolorosas do pericárdio, diafragma, pleura diafragmática e algumas áreas do coração, todas estruturas que podem originar dor irradiada para ombro. 9 - Quais os tipos de dor torácica, em função de sua origem? Dor superficial ou cutânea devido à abundância de receptores e a visualização, é localizada com perfeição. Dor profunda origina-se dos órgãos internos da caixa torácica, nas estruturas músculo-esqueléticas ou em outros órgãos externos à caixa torácica (dor referida). A dor profunda, de modo geral, é referida na pele do segmento medular que inerva a víscera acometida; mas como os receptores de dor viscerais e cutâneos podem se dirigir para diversos segmentos medulares, a dor referida pode ser percebida em uma área relativamente grande e nem sempre na projeção direta do local acometido. Dor neurítica deve-se a lesões do nervo periférico ou de estruturas do sistema nervoso central, quando, então, a dor é referida muitas vezes distalmente. 10 - Como se caracteriza a dor pleurítica? A dor pleurítica é devida à irritação da pleura parietal e se caracteriza por ser uma dor bem localizada, em pontada ou em punhalada, súbita, que aparece ou acentua com os movimentos respiratórios, durante a tosse, espirros ou bocejos. A dor pode desaparecer se o paciente fizer apnéia em expiração. A dor da pleurisia diafragmática pode irradiar-se para o ombro ou abdome. 11 - Como se caracteriza a dor parietal? A dor parietal pode ser muscular e deve-se ao traumatismo, trabalho muscular excessivo ou processo inflamatório (miosite, fibrosite) local. Diferencia-se da pleural por não aumentar ou apenas piorar ligeiramente com os movimentos respiratórios, piora pela compressão local, pinçamento digital e pela atividade dos músculos atingidos. A dor nevrálgica, em geral, é unilateral e à esquerda, aguda, intensa e se exacerba com movimentos respiratórios e torácicos e com a palpação do nervo doente (pontos de Valleix). É particularmente intensa; pode ter origem na coluna, por compressão das raízes posteriores (tumores, hérnia de disco, espondiloartroses ou processos inflamatórios) caracterizando-se por se irradiar em cinta e atingir predominantemente a região posterior do tórax. A dor causada pelo herpes zoster é muito intensa, em faixa, unilateral, seguindo o trajeto do nervo afetado, Pode ter caráter urente ou de ardência e o diagnóstico torna-se evidente quando surge a lesão cutânea característica. As dores ósteo-articulares estão relacionadas a tumores primitivos ou metastáticos, a fraturas costais, a osteofitoses, ao mal de Pott ou a outras infecções ósseas. A dor é localizada, agravada pela compressão local e os exames radiológicos permitem o diagnóstico. Na síndrome de Titze (osteocondrite costocondral), a palpação e a compressão das articulações costo-condrais, mais freqüente no nível do segundo arco costal, permite o diagnóstico, pela dor despertada. Devemos lembrar também das mastalgias, muitas vezes referidas como sendo torácicas. 12 - Como se caracteriza a dor da pneumonia? A dor dos pacientes com pneumonia ocorre pela irritação pleural, sendo por isto semelhante à dor pleural, súbita em seu início, referida como dor tipo pontada, que piora com a inspiração forçada, tosse e espirros. Em alguns casos acompanha-se de atrito pleural. Chamam a atenção para o seu diagnóstico os achados de tosse com produção de escarro, febre e prostração, característicos dos quadros infecciosos pulmonares, além dos achados de ausculta, palpação e percussão do tórax. A radiografia do tórax confirma os achados e fecha o diagnóstico. 13 - Como se caracteriza a dor do pneumotórax? Dor tipo pleurítica, de início súbito (o paciente define a hora em que sentiu o primeiro episódio de dor), com irradiação para o ombro omolateral. Dispnéia, que pode ser progressiva, e tosse seca acompanham o quadro. Os achados de exame físico, como taquipnéia, diminuição do murmúrio www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X

vesicular, hipersonoridade à percussão e unilateralidade, nos indicam o diagnóstico. A radiografia de tórax confirma o diagnóstico, identifica o tamanho do pneumotórax e ajuda na decisão pela conduta conservadora ou cirúrgica. 14 - Como se apresenta o paciente com pleurodínia? A pleurodínia epidêmica resulta de infecção pelo vírus Coxsackie B5 e geralmente cursa com derrame pleural, raramente hemorrágico. O diagnóstico é suspeitado quando existe uma apresentação epidêmica, mais comum no fim do verão ou no outono, com quadro febril, seguido de dor pleurítica e derrame pleural.O diagnóstico é feito pelo achado do vírus ou pelo aumento dos títulos de anticorpo fixador de complemento. 15 - Como se caracteriza a dor da embolia pulmonar? Trata-se de dor de início súbito, com características pleuríticas, habitualmente focal e unilateral, freqüentemente acompanhada de dispnéia, taquipnéia, podendo ainda haver hemoptise hipoxemia. A presença de fatores predisponentes, como repouso, pós-operatório, insuficiência venosa, síndromes de hipercoagulabilidade, quadros atuais ou prévios de trombose venosa profunda chamam a atenção para o diagnóstico. A angiotomografia hoje é o exame com melhor relação custo benefício e disponibilidade para a confirmação diagnóstica. A arteriografia persiste ainda como exame ouro e a cintilografia de ventilação e de perfusão mantém seu papel. 16 - Como se caracteriza a dor da pericardite? Geralmente se apresenta como dor precordial aguda, podendo se desviar para a esquerda e simular dor pleurítica, por inflamação da pleura parietal. Quando isto ocorre, a dor é amplificada pela respiração e aliviada pela inclinação do corpo para frente. Assim, a dor pericárdica apresenta simultaneamente características de dor miocárdica e pleural. O atrito pericárdico, as alterações eletrocardiográficas e a história de infecção auxiliam no diagnóstico. 17 - Como se caracteriza a dor do aneurisma dissecante da aorta torácica? A dor da dissecção aguda da aorta cursa com intensidade máxima já no seu início, que é abrupto, sendo considerada freqüentemente como insuportável, embora sua intensidade pode oscilar entre leve e intolerável. Pode ter caráter pulsátil, tem localização anterior e geralmente com irradiação posterior interescapular. Sinais neurológicos e vasculares podem definir a localização da dissecção. 18 - Como se caracteriza a dor dos pacientes com hipertensão pulmonar? Pacientes com hipertensão pulmonar podem apresentar dor tipo angina pectoris, resultante da sobrecarga sobre o ventrículo direito e de sua isquemia. Freqüentemente os pacientes apresentam tonteira aos esforços e síncope. Ao exame físico, o ictus de ventrículo direito palpável, a segunda bulha hiperfonética, a onda "a" visível no pulso venoso auxiliam no diagnóstico. O eletrocardiograma mostra sinais de hipertrofia ventricular e atrial direitas e a ecocardiografia avalia com boa fidedignidade a pressão da artéria pulmonar. 19 - Como se caracteriza a dor do enfisema de mediastino? Habitualmente não é muito intensa, tem localização retroesternal e freqüentemente se acompanha de enfisema subcutâneo, o que ajuda no diagnóstico diferencial. A radiografia de tórax estabelece o diagnóstico. 20 - Como se caracteriza a dor relacionada à traqueobronquite aguda? Em geral tem características de dor profunda, é mal localizada e associada à tosse. A dor tipo ardência ou queimadura, que piora ao tossir ou ao inspirar profundamente, localizada na região retroesternal é muito sugestiva deste diagnóstico.

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21 - Como se explica a dor dos tumores intratorácicos? O tumor por si só não devem produzir dor, porém com o seu crescimento podem comprimir estruturas vizinhas, tanto mediastinais, quanto de parede torácica, ou invadir a pleura, gerando dores que vão variar conforme o crescimento e as estruturas comprimidas ou invadidas. 22 - Como se caracteriza a dor do infarto e a dor da insuficiência coronariana aguda? Em toda situação na qual um paciente nos procura por dor torácica, devemos nos assegurar de que não se trata de doença cardíaca isquêmica. A dor por isquemia miocárdica, na sua apresentação clássica, é descrita como aperto retroesternal, com irradiação para braço esquerdo, mandíbula ou para o dorso, mostrada pelo paciente com a mão fechada, apertando o coração, associada com atividade física, emoções ou refeições volumosas, melhorando com o repouso ou uso de vasodilatadores (nitratos). Os exames complementares iniciais que contribuem para o diagnóstico são o eletrocardiograma e a dosagem de marcadores de lesão miocárdica, como a CKMB e a troponina. 23 - Como se caracteriza a dor esofágica? A dor esofágica varia desde uma dor insuportável, de localização retroesternal, pleural esquerda e abdominal alta, da ruptura esofageana, até a dor retroesternal tipo queimação ou opressão, associada à sensação de refluxo e regurgitação da doença do refluxo gastroesofageano. Alguns pacientes apresentam alterações eletrocardiográficas nas crises de dor por refluxo, dificultando o diagnóstico diferencial. A melhora com uso de bloqueadores de bomba de prótons, antiácidos e cuidados dietéticos e posturais nos auxiliam no diagnóstico, que é confirmado pela endoscopia digestiva alta, pela phmetria esofágica e pela manometria esofágica. 24 - Como se caracteriza a síndrome de Dressler? Entre 3% e 4% dos pacientes com infarto miocárdico desenvolvem quadro de febre, dor torácica pleurítica e derrame pleural esquerdo, com ou sem sinais de pericardite, causando dificuldade no diagnóstico diferencial com tromboembolia pulmonar. O tratamento consiste no uso de corticóides, com melhora nas primeiras 24 horas. 25 - Como se caracteriza a dor relacionada ao pânico, à ansiedade e à hiperventilação? Sempre devemos ter em mente que os pacientes com distúrbios psicológicos ou psiquiátricos podem ser acometidos de doenças de qualquer ordem e que a confirmação de um estado de pânico, por exemplo, não afasta a possibilidade de pneumonia ou de infarto agudo do miocárdio. Porém, as dores relacionadas a esses distúrbios são, em geral, difusas e imprecisas, com localização correspondendo à estrutura que o paciente imagina doente. Quando há irradiação, ela habitualmente não segue o trajeto esperado. Pode ser referida como incapacitante e muito intensa. Caracteristicamente os sinais de ansiedade e pânico são facilmente detectáveis e este não terá sido o primeiro episódio de busca a um serviço de pronto atendimento. 26 - Como se caracterizam as dores torácicas relacionadas às doenças abdominais? As dores torácicas causadas por distúrbios abdominais ocorrem pela irritação do diafragma e da pleura diafragmática, sendo que o interrogatório clínico e o exame físico detalhado permitem, se não o diagnóstico de certeza, pelo menos a suspeita clínica da doença de base. Na distensão aguda do estômago, a elevação do diafragma e a dor gástrica referida como torácica geram dificuldade diagnóstica. 27 - Leitura recomendada Araujo MP et al. Causas de dor torácica e diagnóstico diferencial: a importância da história e exame físico. In: Síndrome coronariana aguda nas unidades de dor torácica – São Paulo:Editora Atheneu, 2000, pp. 33-51. Bassan R. Chest pain units. A modern way of managing patients with chest pain in the emergency department. Arq. Bras. Cardiol. 2002;79. www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X

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