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A circulação extracorpórea é um agen- nal e a pelve coletora que se continua com
te capaz de produzir alterações nas funções o ureter. O parênquima renal apresenta
do sistema renal e no equilíbrio dos líqui- duas regiões bastante distintas: a região pe-
dos e dos eletrolitos do organismo. Os rins riférica, cortical ou córtex renal e a região
são fundamentais na regulação do meio central, medular ou medula renal (Fig. 5.1).
interno, em que estão imersas as células de À semelhança do alvéolo pulmonar na
todos os órgãos. fisiologia respiratória, o rim é constituido
Os rins desempenham duas funções
primordiais no organismo: 1. eliminação de
produtos terminais do metabolismo orgâ-
nico, como uréia, creatinina e ácido úrico,
dentre outros e, 2. controle das concentra-
ções da água e da maioria dos constituintes
dos líquidos do organismo, tais como sódio,
potássio, cloro, bicarbonato e fosfatos.
Os principais mecanismos através os
quais os rins exercem as suas funções são a
filtração glomerular, a reabsorção tubular e a
secreção tubular de diversas substâncias.
O sistema urinário, encarregado da
produção, coleta e eliminação da urina
está localizado no espaço retroperitonial,
de cada lado da coluna vertebral dorso-
lombar. É constituido pelos rins direito e
esquerdo, a pelve renal, que recebe os co-
letores de urina do parênquima renal, os
uretéres, a bexiga e a uretra.
Os rins são envolvidos por uma cápsu- Fig. 5.1. Esquema do rim esquerdo, que demonstra as
la fibrosa que ao nível do hilo renal se dei- regiões cortical, medular e o hilo renal. No hilo penetra
a artéria renal esquerda e emergem a veia renal e a pelve
xa atravessar pela artéria renal, a veia re- coletora.
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res do glomérulo, fazendo com que a pres- Diversos fatores podem afetar a filtra-
são coloido-osmótica do plasma se eleve ção glomerular. O fluxo sanguíneo renal
de 28 para 36 mmHg, com um valor médio aumentado pode aumentar o coeficiente
de 32 mmHg, nos capilares glomerulares. de filtração e a quantidade final de urina
A pressão no interior da cápsula de produzida. O grau de vasoconstrição das
Bowman e a pressão coloido-osmótica das arteríolas aferentes dos glomérulos faz va-
proteinas do plasma são as forças que ten- riar a pressão glomerular e conseqüente-
dem a dificultar a filtração do plasma nos mente a fração de filtração glomerular. O
capilares glomerulares. Dessa forma a pres- mesmo ocorre na estimulação simpática
são efetiva de filtração nos capilares glo- neurogênica ou através de drogas simpáti-
merulares é de apenas 10 mmHg, ou seja, cas como a adrenalina, por exemplo. O
a diferença entre a pressão arterial média estímulo pela adrenalina produz constrição
nos capilares (60 mmHg) e a soma da pres- intensa das arteríolas aferentes, com gran-
são da cápsula de Bowman com a pressão de redução da pressão nos capilares
coloido-osmótica do plasma. glomerulares que podem reduzir drastica-
A membrana capilar glomerular tem mente a filtração do plasma e conseqüen-
poros de aproximadamente 30 angstroms te formação de urina.
de diâmetro e, portanto, partículas de mai-
ores dimensões, podem atravessar esses REABSORÇÃO TUBULAR
poros. Seu peso molecular é da ordem de O filtrado glomerular que alcança os
80.000 a 90.000 daltons. túbulos do néfron flui através do túbulo
A destruição normal de hemácias pro- proximal, alça de Henle, túbulo distal e
duz uma pequena quantidade de hemoglo- canal coletor, até atingir a pelve renal. Ao
bina livre no plasma sanguíneo. Os longo desse trajeto mais de 99% da água
glomérulos dispõem de um mecanismo es- filtrada no glomérulo é reabsorvida, e o lí-
pecial capaz de manter essas pequenas quido que penetra na pelve renal constitui
quantidades de hemoglobina livre em con- a urina propriamente dita. O túbulo
centrações de aproximadamente 5%. Se a proximal é responsável pela reabsorção de
destruição de hemácias aumenta e gera cerca de 65% da quantidade de água fil-
concentrações de hemoglobina elevadas trada nos capilares glomerulares, sendo o
(100-125 mg%), os mecanismos glomeru- restante reabsorvido na alça de Henle e no
lares de processamento da hemoglobina se túbulo distal. A glicose e os aminoácidos
esgotam e ocorre a filtração para a urina. são quase inteiramente reabsorvidos com
Como a hemoglobina filtrada não é a água enquanto outras substâncias, por
reabsorvida, esse pigmento protéico apa- não serem reabsorvidos no túbulos, tem a
rece na urina; é a hemoglobinúria. Portan- sua concentração no líquido tubular au-
to, quando a hemoglobina aparece na uri- mentada em cerca de 99 vêzes.
na significa que houve uma grande quan- A reabsorção da glicose exemplifica
tidade de destruição de hemácias. bem os mecanismos de reabsorção de de-
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terminadas substâncias dentro dos túbulos Existem ainda dois mecanismos de in-
renais. Normalmente não existe glicose na tercâmbio muito importantes. O primeiro
urina ou no máximo, existem apenas ligei- se refere à troca de íon sódio (Na+) pelo
ros traços daquela substância, enquanto íon hidrogênio (H+), nos túbulos, como
no plasma a sua concentração oscila entre parte dos mecanismos de regulação renal
80 e 120 mg%. Toda a glicose filtrada é ra- do equilíbrio ácido-básico. Quando há ne-
pidamente reabsorvida nos túbulos. À me- cessidade de eliminar íon hidrogênio, os
dida que a concentração plasmática de túbulos secretam ativamente o hidrogênio
glicose se aproxima dos 200 mg%, o meca- para a luz, dentro do filtrado e, em troca,
nismo reabsortivo é acelerado até atingir o para manter o equilíbrio iônico absorvem
ponto máximo, em que a reabsorção se tor- o íon sódio. O outro mecanismo de inter-
na constante, não podendo ser mais au- câmbio corresponde à reabsorção de íons
mentada. Esse ponto é chamado limiar cloreto (Cl-) quando há necessidade de se
de reabsorção da glicose. Acima do va- eliminar ácidos orgânicos pelo mecanismo
lor plasmático de 340 mg%, a glicose dei- de secreção tubular.
xa de ser completamente absorvida no Os mecanismos de transporte na
sistema tubular e passa para a urina, po- reabsorção tubular podem ser ativos ou
dendo ser facilmente detectada pelos passivos, dependendo da necessidade de
testes de glicosúria. utilizar energia celular para a sua realiza-
Os produtos terminais do metabolis- ção. O sódio, a glicose, os fosfatos e os
mo, como a uréia, creatinina e uratos tem aminoácidos estão entre as substâncias cujo
outro tratamento nos túbulos renais. Ape- transporte é feito com utilização de ener-
nas quantidades moderadas de uréia, apro- gia celular, transporte ativo, enquanto o
ximadamente 50% do total filtrado, são transporte da água, uréia e cloretos não
reabsorvidos nos túbulos enquanto a necessita consumir a energia das células
creatinina não é reabsorvida. Os uratos são (transporte passivo).
reabsorvidos em cerca de 85%, da mesma
forma que diversos sulfatos, fosfatos e ni- SECREÇÃO TUBULAR
tratos. Como todos são reabsorvidos em A secreção tubular atua em direção
muito menor proporção que a água, a sua oposta à reabsorção. As substâncias são
concentração aumenta significativamen- transportadas do interior dos capilares
te na urina formada. para a luz dos túbulos, de onde são elimi-
A reabsorção nos túbulos renais obe- nadas pela urina. Os mecanismos de secre-
dece à diferença de concentração das subs- ção tubular, à semelhança dos mecanismos
tâncias entre o espaço intersticial peritu- de reabsorção, podem ser ativos ou passi-
bular e os vasos retos peritubulares. A vos, quando incluem a utilização de ener-
reabsorção de água é dependente da gia pela célula para a sua execução ou não.
reabsorção de íon sódio, que é o soluto mais Os processos de secreção mais importan-
reabsorvido nos túbulos renais. tes estão relacionados à secreção tubular
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são arterial causado pela resposta regula- leitos vasculares, inclusive o renal. A re-
tória do próprio organismo que, com freqü- distribuição é o resultado do aumento da
ência, resulta em hipertensão. A vasocons- atividade simpática; os órgãos mais afeta-
trição produzida pela hipotermia, a eleva- dos são os que tem preponderância de
ção da resistência vascular sistêmica e a inervação simpática e muitos receptores
ausência de pulsatilidade na circulação, são simpáticos, como os rins.
também contributivos na gênese da respos- A hipotermia também contribui para
ta hipertensiva. Os mecanismos dessa res- a vasoconstrição renal e redistribuição do
posta hipertensiva, produzem vasoconstri- fluxo sanguíneo renal. O fluxo renal redu-
ção renal, que reduz o fluxo sanguíneo re- zido é redistribuido para a periferia da ca-
nal, predispondo os rins à isquemia e mada cortical. O mecanismo concentrador
injúria. dos rins ( mecanismos de contra-corren-
A redução do fluxo sanguíneo renal te), devido à redução de fluxo na camada
reduz a energia disponível para os meca- medular é deprimido.
nismos da atividade renal normal, inclusi- A proteção da hipotermia é menos efi-
ve a autoregulação. Algumas das alterações caz para os rins, em relação aos demais ór-
renais durante a circulação extracorpórea gãos. A vasoconstrição renal é precoce e
podem ser atribuidas à essa redução do ocorre antes que o órgão esteja uniforme-
suprimento de energia, particularmente a mente resfriado. Além da vasoconstrição,
depressão das funções de reabsorção ati- a hipotermia produz o aumento da viscosi-
va, da secreção renal e da regulação da dade do sangue, que favorece a aglutina-
concentração e diluição. ção intravascular que, contudo, pode ser
A autoregulação e o balanço tubular minimizada pelo uso criterioso da hemo-
dependem da integridade dos mecanismos diluição.
de reabsorção de sódio. A eliminação ex- A hemodiluição com soluções crista-
cessiva de sódio (natriurese), que ocorre lóides, quando em excesso, predispõe o
durante a perfusão, estimula a resposta paciente à formação de edema, devido à
regulatória do aparelho justa-glomerular, redução da pressão coloido-osmótica do
que aumenta a produção de renina, angi- plasma e diminui a reabsorção nos capila-
otensina e aldosterona, que acentuam a res peritubulares, que resulta em uma
vasoconstrição renal. A aldosterona au- diurese aquosa e rica em eletrolitos.
menta a eliminação de potássio e reduz a Além de contribuir na formação de
de sódio. Esta diurese eletrolítica, pode microêmbolos de restos celulares, a hemó-
causar deseqüilíbrio eletrolítico durante a lise produz vasoconstrição pela liberação
circulação extracorpórea. de produtos vasoativos do interior das cé-
A redistribuição do fluxo sanguíneo, lulas lesadas. A hemoglobina livre é cap-
durante a circulação extracorpórea, é uma tada pela haptoglobina do plasma e subse-
resposta que objetiva a preservação do cé- qüentemente metabolizada no fígado.
rebro e do coração, às custas dos demais Quando são atingidos níveis excessivos de
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REFERÊNCIAS SELECIONADAS 13. Vander, A.J.; Sherman, J.H.; Luciano, D.S. – Human
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