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FEBRASGO - Manual de Orientao
DST / AIDS
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Manual de Orientao
Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia
Diretoria Presidente
Edmund Chada Baracat Vice-Presidente Regio Norte Ione Rodrigues Brum Vice-Presidente Regio Nordeste Geraldez Tomaz Vice-Presidente Regio Centro-Oeste Csar Luiz Galhardo Vice-Presidente Regio Sudeste Soubhi Kahhale Vice-Presidente Regio Sul Jos Geraldo Lopes Ramos Secretrio Executivo Jacob Arkader Vice-Secretrio Executivo Ivis Alberto Loureno Bezerra de Andrade Tesoureiro Executivo Francisco Luiz Gonzaga da Silva Tesoureiro Adjunto Jayme Moyses Burl
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International Standard Book (ISBN) (Fundao Biblioteca Nacional)
D865
DST/AIDS / editores: Iara Moreno Linhares... [et al.] So Paulo : Ponto, 2004. 179p. ; 21 cm. ISBN 85-89245-09-8 1. Doenas sexualmente transmissveis. 2. AIDS (Doena) I. Linhares, Iara Moreno
CDD- 615.951
ndice para catlago sistemtico: 1. DST / AIDS: Medicina
LINHARES I.M., DUARTE G., GIRALDO P.C., BAGNOLI V.R. DST / AIDS
Direitos reservados FEBRASGO - Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia So Paulo 2003
Editora Ponto: Rua Pedro de Lucena, 64 Mooca Tel/Fax: (11) 6096-8000 e-mail: ponto@uol.com.br Planejamento Grfico/Capa:
Cezinha Galhardo
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Manual de Orientao
Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia
Editores
Iara Moreno Linhares Geraldo Duarte Paulo Csar Giraldo Vicente Renato Bagnoli
Comisso Nacional Especializada de DST/AIDS

Presidente: Iara Moreno Linhares Vice-Presidente: Geraldo Duarte Secretrio: Paulo Csar Giraldo
Membros
Nilma Antas Neves (BA) Terezinha Tenrio da Silva (PE) Joo Celso dos Santos (MG) Fernando Mesquita de Almeida (GO) Eliana Martorano do Amaral (SP) Jos Antonio Simes (SP) Luis Alberto Sobral Vieira Junior (ES) Marcos Machado DIppolito (RJ) Pedro Paulo Roque Monteleone (SP) Sergio Peixoto (SP) Vicente Renato Bagnoli (SP) Newton Sergio de Carvalho (PR) Paulo Sergio Vieiro Naud (RS)
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Colaboradores
Ana Lucia Vasconcelos Eliane Martorano do Amaral Fernando Mesquita de Andrade Joo Celso dos Santos Jos Antonio Simes Libera Maria Della Costa Luiz Alberto Sobral Vieira Junior Marcos Machado DIppolito Newton Srgio de Carvalho Nilma Antas Neves Paulo Srgio Vieiro Naud Pedro Paulo Roque Monteleone Sergio Peixoto Terezinha Tenrio Silva
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Apresentao
Colega,
com orgulho que a Diretoria da Federao Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrcia divulga aos seus associados este Manual sobre Doenas Sexualmente Transmissveis (DST) e sobre a Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (AIDS). Os temas analisados neste Manual tm relevncia social, mdica, epidemiolgica e grande impacto na sade pblica. Muitas descobertas e tratamentos, por exemplo, tm minorado a transmisso vertical me-filho como no caso do vrus da AIDS. Esperamos que as atualizadas informaes nele contidas colaborem para aprimorar o conhecimento de todos os tocoginecologistas, visando profilaxia e, quando no mais possvel, seu eficaz tratamento ou a atenuao de suas conseqncias.
A Diretoria
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Prlogo
A Organizao Mundial de Sade (OMS) estima que ocorram, a cada ano, 333 milhes de casos novos de doenas sexualmente transmissveis curveis em pessoas de 15 a 49 anos. Dentre estas, 12 milhes de novos casos de sfilis, 62 milhes de casos de gonorria, 82 milhes de novas infeces por clamdia e 170 milhes de novos casos de tricomonase. A prevalncia de positividade de DNA-HPV em mulheres sexualmente ativas oscila entre 30 a 50%. De acordo com os Centers for Disease Control and Prevention (CDCP), ocorrem anualmente 500 mil a um milho de novos casos de herpes genital nos Estados Unidos. Quinze milhes de americanos adquirem uma doena sexualmente transmissvel a cada ano. No Brasil, segundo dados da Coordenao Nacional do Programa de Preveno e Controle de Doenas Sexualmente Transmissveis e AIDS do Ministrio da Sade, 10 milhes de pessoas so portadoras de uma doena de transmisso sexual. Os nmeros da AIDS tambm so alarmantes: at o presente momento, de acordo com a OMS, 18 milhes de vidas j foram excludas e 43 milhes de pessoas so portadoras do HIV ou esto vivendo com AIDS. Ocorrem por ano 5 milhes de novas infeces. At o final de 99 existiam 570.000 crianas menores de 14 anos infectadas pelo HIV, dentre as quais mais de 90% foram infectadas verticalmente, adquirindo o vrus durante a gravidez, parto ou aleitamento. Outra consequncia da epidemia o total cumulativo de 11,2 milhes de rfos da AIDS, o que
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significa crianas que perderam a me ou ambos os pais para a AIDS antes de completarem 15 anos de idade. O acometimento da mulher tem sido cada vez mais frequente, particularmente nos pases em desenvolvimento. A relao homem-mulher, que no incio da epidemia era de 40:1, j se encontra em 1:1 em diversos locais do mundo. Estudos epidemiolgicos e experimentais tem mostrado a estreita correlao entre a infeco pelo HIV e todas as demais doenas de transmisso sexual. Assim, o tratamento e diagnstico precoces das infeces do trato reprodutivo constituem-se em arma importante no combate ao avano da epidemia da AIDS. Este manual foi idealizado pela Federao Brasileira das Sociedades de Ginecologia de Obstetrcia, aqui representada pela Comisso Nacional Especializada em Doenas Sexualmente Transmissveis/AIDS, com a finalidade de facilitar o entendimento e o manuseio de casos de DST/HIV na prtica diria de seus associados. De maneira semelhante aos demais guias de orientao, foi fundamentado na experincia individual dos membros da Comisso e apoiado em outros manuais nacionais e internacionais, de entidades como o Canadian STD Guidelines, CDC Guidelines for STD, Manual do Ministrio da Sade, alm de literatura especializada sobre o assunto. Apesar dos cuidados na elaborao deste manual, existem pontos controversos que ainda no foram devidamente elucidados pela literatura. Nestas situaes sugere-se que os usurios assumam uma conduta de cautela tentando individualizar o caso, para o melhor atendimento de suas pacientes.
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NDICE
Captulo I - Medidas para Preveno e Controle ........................ 13 Captulo II - Aconselhamento .................................................... 22 Captulo III - Biossegurana ...................................................... 30 Captulo IV - Diagnstico Laboratorial ...................................... 40 Captulo V - lceras Genitais .................................................... 51 Captulo VI - Cervicites e Uretrites ............................................ 59 Captulo VII - Vaginites e Vaginoses .......................................... 64 Captulo VIII - Infeco pelo Papilomavrus Humano (HPV) ...... 71 Captulo IX - Doena Inflamatria Plvica ................................ 78 Captulo X - Outras Doenas Sexualmente Transmissveis (Escabiose, Pediculose do Pbis e Molusco Contagioso) ............. 87 Captulo XI - Infeco pelo HIV em Ginecologia e Obstetrcia .... 94 Captulo XII - Hepatites em Ginecologia e Obstetrcia .............. 109 Captulo XIII - DST na Infncia e Adolescncia ....................... 114 Captulo XIV - Doenas Sexualmente Transmissveis e Gravidez ... 118 Captulo XV - Violncia Sexual ............................................... 142 Captulo XVI - Abordagem Sindrmica das DST .................... 147
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CAPTULO I
MEDIDAS PARA PREVENO E CONTROLE
Ana Lucia Ribeiro de Vasconcelos *
INTRODUO Estima-se que metade das mulheres ir adquirir alguma doena sexualmente transmissvel (DST) ao longo de suas vidas. Mais de 50% so portadoras assintomticas e as conseqncias para sua sade so mais freqentes e mais graves do que para os homens. No Brasil, apenas a sfilis congnita (SC) e a sndrome da imunodeficincia adquirida (AIDS) so doenas de transmisso sexual de notificao compulsria. Portanto, at o momento, no existe um banco de dados adequado e fidedigno sobre a real prevalncia dessas doenas em nosso meio. O crescimento da transmisso heterossexual do vrus da imunodeficincia humana (HIV) em mulheres trouxe nova demanda para ginecologistas e obstetras. O controle das outras DST, importantes fatores de risco para a infeco pelo HIV, tornou-se prioritrio e mensagens preventivas devem ser direcionadas s mulheres sexualmente ativas. O diagnstico precoce das DST, freqentemente assintomticas na mulher, uma estratgia de controle a ser urgentemente agregada rotina do atendimento tocoginecolgico.
* Assessora Tcnica da Unidade de Diagnstico e Tratamento do Programa Nacional de DST/AIDS.
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As mltiplas visitas da gestante durante o pr-natal, criando maior confiana na relao mdico-paciente e tendo o feto como estmulo ao auto-cuidado, proporcionam oportunidade mpar para triagem e educao preventiva sobre DST. Esto indicadas as sorologias para identificao da sfilis, infeco pelo HIV e do vrus da hepatite B. Procedimentos simples como aferir o pH vaginal com fita colorimtrica, o teste do cheiro (KOH 10% sobre uma gota de contedo vaginal) e o Gram deveriam ser incorporados ao exame especular, facilitando diagnstico de vaginose bacteriana (VB). Em gestantes, mesmo assintomticas, a BV predispe a maior risco de resultados puerperais e perinatais adversos (rotura prematura de membranas, trabalho de parto prematuro, infeco puerperal e desequilbrio do meio vaginal que a torna suscetvel a outras infeces). O achado de mucopus ou colo frivel indica a necessidade de aprofundamento diagnstico e tratamento de cervicite. Exames de triagem para gonococo e clamdia endocervical deveriam ser implementados. Finalmente, o uso consistente (rotineiro) de condom uma interveno de preveno primria de todas as DST que deve ser estimulada na gestao e fora dela. No caso da sfilis adquirida sempre adequado relembrar que pode ser difcil de ser diagnosticada na mulher, visto a baixa especifcidade dos sinais e sintomas e a possibilidade da leso primria se ocultar entre os grandes e pequenos lbios ou mesmo no colo ou paredes vaginais. A medida mais eficiente para diagnstico da sfilis o rastreamento sorolgico durante o pr-natal. Entretanto, as gestantes assim diagnosticadas comumente no so informadas do diagnstico e do significado
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da sfilis como uma DST. Os parceiros tambm no so informados, raramente so tratados e muitas vezes recusam o tratamento. Adicionalmente, os pr-natalistas no esto preparados para interpretar os resultados sorolgicos e instituir tratamento e seguimento adequados, negligenciam a importncia do tratamento e perdem esta oportunidade mpar para educao em sade sexual e reprodutiva. Segundo dados do Ministrio da Sade, existem 2-3% de gestantes com exame sorolgico positivo para sfilis, sendo identificados cinco casos de sfilis congnita (SC) para cada 1000 partos. Entre os casos notificados no Estado de So Paulo, observou-se que 67,2% das mes realizaram acompanhamento pr-natal, apenas 60,9% foram tratadas, das quais 45% foram tratadas inadequadamente. As condutas em sfilis so clssicas, esto escritas, mas no se operacionalizam nos pr-natais e maternidades, visto serem pouco conhecidas dos obstetras. Para se evitar a SC, est preconizada a triagem sorolgica com provas no treponmicas na primeira consulta pr-natal, no incio do 3o trimestre e novamente na internao para o parto ou em casos de abortamento. O seguimento sorolgico (VDRL) aps o tratamento deve ser realizado, esperando-se queda significativa dos ttulos ou at negativao se a sfilis recente e os ttulos iniciais so elevados, o que no se observa quando a sfilis tardia e os ttulos baixos. O tratamento ideal deve ser institudo o mais precoce possvel para se evitar as seqelas fetais decorrentes da reao inflamatria ao agente etiolgico. O tratamento durante o 3o trimestre deve ser institudo at 30 dias antes do parto, para que se considere esta teraputica efetiva para o feto.
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Ocorrendo bito fetal preciso afastar a sfilis como uma das causas possveis. Todos os recm-nascidos vivos de mes com prova sorolgica positiva no pr-natal ou parto devem fazer sorologia de sangue perifrico na maternidade, definindo-se a necessidade ou no da teraputica para sfilis congnita. A identificao do caso verdadeiro de sfilis congnita difcil porque o agente etiolgico no cresce em culturas e as sorologias maternas e do recm-nascido so pouco sensveis para este fim. Por isso, adota-se a definio epidemiolgica de casos de sfilis congnita que inclui todo recm-nascido de me no tratada ou inadequadamente tratada, sem acompanhamento sorolgico ou com parceiro sexual no tratado e todo natimorto de me com sorologia positiva para sfilis. Identificado um caso de sfilis congnita, sua notificao em ficha apropriada de vigilncia epidemiolgica obrigatria, alm de necessria para se quantificar o problema e avaliar a eficcia das aes de controle. O controle das DST tarefa rdua. As barreiras incluem aspectos culturais e questes de gnero, dificuldades na modificao do comportamento sexual, altos ndices de infeco assintomtica nas mulheres e testes onerosos e de difcil acesso para diagnstico laboratorial. At recentemente, buscava-se diagnstico etiolgico e tratamento da paciente afetada e seu parceiro sexual, com pouco impacto na reduo dessas infeces em termos populacionais. Com o reconhecimento da infeco pelo HIV como uma nova DST e comprovao do papel das DST ulcerativas e no-ulcerativas como fatores de risco para a transmisso sexual desse vrus, ficou clara a necessidade de ampliar as possibilidades de identificao precoce e tratamento dos casos e seus contatos. Na maioria dos pases como o
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Brasil, o enfoque do diagnstico etiolgico nunca chegou a ser atingido, poucos servios especializados para DST so disponveis, tratamento inadequado ministrado por balconistas de farmcia e no se convocam nem se tratam os contatos sexuais. Entre as novas propostas para controle das DST est a abordagem sindrmica para pacientes sintomticos, baseada no tratamento de diferentes sndromes clnicas com uma combinao de drogas ativas contra os principais agentes etiolgicos e recomendada pela Organizao Mundial da Sade (OMS) em 1989. Consiste no diagnstico clnico sindrmico da leso (por exemplo, lcera genital) e tratamento concomitante dos principais agentes etiolgicos envolvidos (Treponema pallidum e/ ou Haemophilus ducreyi, se no tem aspecto de herpes vrus), antes de qualquer resultado de exame laboratorial. Tal proposta tem se mostrado eficaz para lceras genitais e corrimentos uretrais masculinos. Entretanto, a utilizao da abordagem sindrmica para os corrimentos genitais femininos no tem apresentado a mesma efetividade, no alcanando a especificidade e sensibilidade necessrias. Parte dos processos inflamatrios do trato genital so causados por agentes transmitidos pela relao sexual, mas outros no. No h dvida de que a vaginite por Trichomonas vaginalis e as cervicites por Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis so DST. Entretanto, no se pode dizer o mesmo da VB e candidase vaginal. A vaginose bacteriana (VB) a causa mais freqente dos corrimentos genitais, entendida como um desequilbrio da flora vaginal com aumento da concentrao de bactrias anaerbias em substituio aos lactobacilos. O coito freqente pode ser um fator desencadeador deste desequil-
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brio, na medida em que torna o meio mais alcalino. Ento, corrimento por esta causa no tem a clssica transmisso sexual e o aconselhamento da mulher que procura o ginecologista com esta alterao tem que esclarecer este aspecto. Mesmo no sendo uma DST, existe uma maior prevalncia de infeco pelo HIV em populaes com VB. A candidase vaginal tambm no preenche todos os requisitos que a qualificam como uma doena adquirida por transmisso sexual. A Candida sp um fungo que pode ser encontrado na flora vaginal de mulheres normais, sendo que condies locais ou sistmicas levam sua multiplicao e aparecimento de sintomas (infeco pelo HIV, uso de anticoncepcionais, gestao). Por sua vez, a tricomonase vaginal, menos comum em nosso meio, definida como uma DST, aumenta o risco de aquisio do HIV, exige tratamento concomitante do parceiro, rastreamento de outras DST e aconselhamento especfico. Se h um profissional treinado e microscpio disponvel durante a consulta, o exame a fresco com soro fisiolgico (Trichomonas vaginalis) e com KOH (hifas) do contedo vaginal podem permitir o diagnstico de tricomonase e candidase respectivamente. Entretanto, o controle das infeces de transmisso sexual que se manifestam como endocervicite (Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis) permanece problemtico, visto que a maioria das mulheres com estas infeces assintomtica ou oligossintomtica. O corrimento vaginal pode ser a nica manifestao clnica, j que clulas endocervicais infectadas com Neisseria gonorrhoeae ou Chlamydia trachomatis aumentam sua produo de muco. Infelizmente, os indicadores epidemiol-
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gicos (nmero de parceiros, idade de incio da atividade sexual, troca recente de parceiro sexual) tambm apresentam baixa sensibilidade. Testes sensveis e prticos que possam ser utilizados para rastreamento ainda no esto disponveis, a microscopia no um exame especfico para o gonococo endocervical e no se visualiza a clamdia com exame a fresco ou colorao de Gram. Est indicado, em protocolos internacionais, o rastreamento destas infeces durante o pr-natal (cultura para gonococo e reaes em cadeia da polimerase para a clamdia) em atendimento a mulheres de alto risco ou com DST. Entretanto, a falta de ateno aos sinais clnicos (colo frivel, edemaciado, doloroso ao toque, muco cervical purulento) nos atendimentos ginecolgicos para preveno de cncer do colo uterino, pr-natal e planejamento familiar, certamente tem deixado escapar at mesmo as cervicites manifestas. Finalmente, lembrar sempre que uma DST freqentemente se acompanha de outra DST e deve servir como sinalizador para um rastreamento abrangente. A educao para a manuteno da sade sexual e reprodutiva precisa ser includa aos componentes prioritrios dos atendimentos ginecolgicos, qualificando-os. necessrio orientar as mulheres sobre o significado das sorologias para sfilis, HIV e hepatite B como triagem de DST, da importncia de seu diagnstico e das medidas preventivas recomendadas. A falta de compromisso com a educao preventiva tambm vista quando se faz diagnstico de infeco pelo papiloma vrus humano (HPV). O enfoque habitual se limita aos riscos potenciais de leses pr-neoplsicas e a referncia transmisso sexual omitida.
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Aes educativas para adolescentes em planejamento familiar, pr-natal ou preveno de cncer de colo uterino devem incluir discusses sobre as DST em mulheres, sua relao com o HIV, sua disseminao entre os heterossexuais e formas de preveno. Aconselhamento especfico tem que ser fornecido a qualquer portadora de DST, situaes em que estas mensagens precisam ser reforadas. Os preservativos (masculinos, femininos) devem ser incorporados rotina das consultas de ginecologia e seu uso tem que ser estimulado para todas as mulheres. A incorporao de grupos de homens nestas aes seria adequada e ideal. Em tempos de DST/AIDS, h uma grande dificuldade com o duplo papel do uso do condom em planejamento familiar, como protetor de DST/AIDS e de um segundo mtodo anticoncepcional mais eficaz. Outros preconizam que o condom poderia tanto prevenir as DST como a gravidez. A incorporao dos contedos de DST/AIDS nas aes educativas e o diagnstico precoce e tratamento das cervicites e vaginites so indispensveis tambm nas pacientes que procuram o ginecologista para orientao de planejamento familiar. A sorologia para HIV deve ser oferecida em qualquer suspeita clnica ou sugesto epidemiolgica, acompanhada pelo aconselhamento pr e ps-teste. Estas mesmas orientaes em sade sexual e reprodutiva se aplicam a servios ou pacientes que so atendidas no contexto de preveno de cncer de colo uterino ou qualquer outro atendimento ginecolgico. RECOMENDAES PARA CONTROLE DAS DST 1- Pronto-atendimento a toda paciente que procura ateno com queixa de DST;
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2- Diagnstico (clnico e/ou laboratorial) no primeiro atendimento; 3- Tratamento preferencial ministrado na primeira consulta; 4- Triagem para outras DST, incluindo HIV com aconselhamento pr e ps-teste; 5- Integrao de aes de controle DST com planejamento familiar, pr-natal e outros atendimentos de ginecologia, realizando triagem clnica e/ou laboratorial de infeces crvicovaginais independente de sintomas; 6- Aconselhamento sobre significado, conseqncias e preveno de DST/AIDS; 7- Aconselhamento sobre reduo de risco de exposio s DST/AIDS (reduo de parceiros, uso de condom, controle do uso de alcool e drogas ilcitas) 8- Proviso e orientao sobre uso adequado de condom masculino e feminino.
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CAPTULO II
ACONSELHAMENTO
Ana Lucia Ribeiro Vasconcelos
O aconselhamento entendido como um processo de escuta ativa individualizado e centrado na cliente. Pressupe a capacidade de estabelecer uma relao de confiana entre os interlocutores, visando o resgate dos recursos internos da cliente para que ela tenha possibilidade de reconhecer-se como sujeito de sua prpria sade e transformao. (Coordenao Nacional de DST/Aids - Ministrio da Sade, 1997) Considerado como um instrumento importante para a quebra na cadeia de transmisso das DST, o aconselhamento auxilia a paciente a compreender a relao existente entre o seu comportamento e o problema de sade que est apresentando e tambm a reconhecer os recursos que tem para cuidar da sua sade e evitar novas infeces. Esta prtica pressupe o reconhecimento pelo profissional de que o sucesso a ser alcanado depende da ao conjunta de ambos interlocutores (profissional e paciente). Implica, portanto, na participao ativa da paciente no processo teraputico e na promoo de um dilogo no qual a mensagem contextualizada s caractersticas e vivncias da pessoa em atendimento. A idia demarcada no processo de aconselhamento a TROCA: - Por um lado, h o profissional com seu saber tcnico cientfico, suas crenas, valores e suas possibilidades e limites em manejar/conduzir cada caso;
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- Por outro lado, h a paciente com seu saber, crenas, valores e suas possibilidades e limites tanto para adotar medidas preventivas quanto para seguir as prescries mdicas. OBJETIVOS DO ACONSELHAMENTO Na medida que, no processo de aconselhamento, a demanda da paciente (entendida como suas necessidades, dvidas, preocupaes, medos e angstias relacionadas ao seu problema de sade) identificada e acolhida, torna-se possvel o desenvolvimento de uma relao de confiana e a promoo de apoio emocional. Dessa forma, o nvel de estresse da paciente reduzido, propiciando as condies para o alcance dos seguintes objetivos: - Trocar informaes sobre DST, HIV e AIDS, suas formas de transmisso, preveno e tratamento; - Realizar avaliao de riscos, permitindo a compreenso/ conscincia a respeito dos riscos pessoais de infeco para a DST atual e para o HIV; - Identificar os limites e as possibilidades existentes para a adoo de medidas preventivas, estimulando o cuidado de si e dos parceiros; - Promover a adeso ao tratamento; - Promover a comunicao e tratamento dos parceiros sexuais. ACONSELHAMENTO INDIVIDUAL E COLETIVO O aconselhamento pode ser realizado tanto em grupo como individualmente. Na abordagem coletiva, as questes comuns expressas pelas participantes devem nortear o contedo a ser abordado. Nesse sentido, a identificao da demanda do grupo fundamental.
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No grupo, as pessoas tm a oportunidade de redimensionar suas dificuldades ao compartilhar dvidas, sentimentos, conhecimentos e outras percepes. Em algumas circunstncias, essa abordagem pode provocar alvio do estresse emocional vivenciado pelas pacientes. A dinmica grupal tambm pode favorecer o indivduo a perceber sua prpria demanda, a reconhecer o que sabe e sente, estimulando sua participao nos atendimentos individuais subseqentes. Os grupos realizados em sala de espera podem ser um exemplo dessa abordagem, alm de otimizarem o tempo que a usuria passa no servio de sade. Entretanto, o profissional deve ficar atento para perceber os limites que separam as questes que devem ser abordadas no espao grupal daquelas pertinentes ao atendimento individual. QUEM FAZ O ACONSELHAMENTO? Todos os profissionais da equipe de sade deveriam estar aptos a desenvolver o aconselhamento em vrios nveis. Por isto fundamental que a pessoa que realiza esta atividade tenha informaes atualizadas e tecnicamente corretas sobre DST/ AIDS. Outro aspecto importante para que o aconselhamento se desenvolva adequadamente adotar uma postura de acolhimento, valorizando o que o paciente sabe, pensa e sente a respeito do seu problema, facilitando desta forma a formao do vnculo de confiana essencial em todo o processo. Cabe equipe do servio de sade funcionar de maneira harmnica e integrada, organizando-se da forma mais conveniente para que o aconselhamento seja desenvolvido durante o processo de atendimento das usurias.
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Enfim, para que o aconselhamento seja vivel, os profissionais devem reconhecer os prprios limites e saber que no podem responder a tudo. PROCEDIMENTOS BSICOS DO ACONSELHAMENTO - Reafirmar a confidencialidade e o sigilo das informaes prestadas; - Identificar com clareza a demanda da cliente; - Prestar apoio emocional cliente; - Facilitar cliente a expresso de sentimentos; - Identificar as crenas e os valores da cliente acerca das DST/ HIV/AIDS; - Utilizar linguagem compatvel com a capacidade de entendimento da cliente; - Trocar informaes especficas sobre a(s) DST apresentada(s); - Avaliar com a cliente seu histrico de outras DST e as situaes de risco que culminaram nesta DST; - Reforar a necessidade da adoo de prticas mais seguras para a reduo de riscos; - Explicar as complicaes decorrentes de no ser feito o tratamento, ou do tratamento ser incompleto ou da auto - medicao; - Reforar a necessidade de retorno ao servio se no houver melhora ou sempre que apresentar algum sintoma; - Reforar a necessidade do tratamento dos parceiros sexuais; - Trocar informaes sobre DST/HIV/AIDS, suas formas de transmisso, preveno e tratamento, com nfase nas situaes de risco da cliente; - Ajudar a cliente a avaliar e perceber seus riscos de infeco pelo HIV e outras DST;
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- Identificar barreiras para a mudana das situaes de risco; - Contribuir para a elaborao de um plano vivel de reduo de riscos; - Explicar o benefcio e demonstrar o uso correto do preservativo; - Avaliar possveis dificuldades quanto ao uso do preservativo e sua superao; - Avaliar e recomendar a possibilidade de outras prticas sexuais seguras; - Ajudar a cliente a reconhecer suas responsabilidades e possibilidades em lidar com seu problema; - Lembrar que o consumo de lcool e outras drogas, lcitas ou ilcitas pode alterar a percepo de risco; - Estimular a auto-estima e autoconfiana do cliente; - Favorecer a desconstruo de estigmas, mitos e preconceitos relacionados s DST/HIV/AIDS; - Estimular a disseminao das orientaes recebidas; - Encaminhar a cliente para outros servios de assistncia, incluindo grupos comunitrios de apoio, quando necessrio; - Enfatizar a relao entre DST, HIV e AIDS, principalmente o fato de uma DST facilitar a transmisso do HIV, qualquer que seja ela; e - Oferecer testagem anti-HIV e aconselhamento pr e ps-teste. ACONSELHAMENTO PR-TESTE ANTI-HIV - Reafirmar o carter voluntrio e confidencial da testagem; - Avaliar com a cliente a realizao ou no do teste; - Verificar histria anterior de testagem e riscos; - Trocar informaes sobre o sistema de teste e o conceito de janela imunolgica;
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- Trocar com a cliente informaes sobre o significado dos possveis resultados do teste; - Reforar a diferena entre HIV e AIDS; - Considerar o impacto em sua vida dos possveis resultados do teste; - Procurar avaliar qual o apoio emocional e social disponvel cliente (famlia, parceiros, amigos, trabalho e outros); - Considerar com a cliente possveis reaes emocionais no perodo de espera do resultado do teste; e - Reforar a necessidade da adoo de prticas seguras em face ao HIV, tambm neste perodo.
Aconselhamento Ps-teste Diante de Resultado Negativo:

- Informar que um resultado negativo significa que a pessoa no est infectada ou foi infectada to recentemente que no produziu anticorpos necessrios para deteco pelo teste utilizado; - Avaliar a possibilidade da cliente estar no perodo de janela imunolgica e necessitar de um novo teste; - Lembrar que um resultado negativo no significa imunidade; - Reforar as prticas seguras j adotadas ou a serem adotadas pela cliente em face ao HIV; e - Reforar os benefcios do uso exclusivo de equipamentos para o consumo de drogas injetveis e demonstrar o mtodo correto de limpeza e desinfeco de seringas e agulhas, caso seja necessrio.
Aconselhamento Ps-teste Diante de Resultado Positivo:

- Permitir o tempo necessrio para que a cliente assimile o impacto do diagnstico e expresse seus sentimentos;
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- Conversar sobre sentimentos e dvidas, prestando o apoio emocional necessrio; - Estar atento para o manejo adequado de sentimentos comuns, tais como raiva, ansiedade, depresso, medo, negao e outros; - Desmistificar sentimentos que associam HIV/AIDS a culpa, punio, rejeio, degenerescncia, morte, e outros; - Reforar que um resultado positivo significa que a pessoa portadora do vrus, podendo ou no estar com a doena. - Enfatizar que mesmo sendo uma portadora assintomtica pode transmitir o vrus para outros; - Reforar a importncia de acompanhamento mdico, ressaltando que a infeco controlvel; - Reforar a necessidade da adoo de prticas seguras para a reduo de riscos de re - infeco pelo HIV e outras DST; - Reforar o benefcio e demonstrar o uso correto do preservativo, caso ainda haja dvidas; - Reforar os benefcios do uso exclusivo de equipamentos para o consumo de drogas injetveis e demonstrar o mtodo correto de limpeza e desinfeco de seringas e agulhas, caso seja necessrio. - Enfatizar a necessidade do resultado ser comunicado aos parceiros sexuais oferecendo ajuda, caso seja solicitada; - Orientar quanto a necessidade dos parceiros realizarem o teste anti-HIV; - Definir com a cliente os servios de assistncia necessrios, incluindo grupos comunitrios de apoio; - Em caso de gestante conversar sobre: . A transmisso vertical do HIV (da me para o filho), que pode ocorrer durante a gestao, parto ou amamentao;
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. Como pode ser reduzida a transmisso vertical do HIV; . A transmisso dos anticorpos maternos e o processo de soroconverso no recm-nascido; . Os riscos da amamentao, incluindo a amamentao cruzada (leite do peito de outra mulher); e . A necessidade de realizar o teste de todos os filhos nascidos aps a infeco.
Aconselhamento Ps-teste Diante de Resultado Indeterminado:

- Explicar que um resultado indeterminado pode significar um falso - positivo devido a razes biolgicas ou um verdadeiro positivo de uma infeco recente cujos anticorpos no esto em quantidades detectveis ao exame; - Reforar a adoo de prticas seguras para a reduo de riscos de infeco pelo HIV e outras DST; - Reforar o benefcio e demonstrar o uso correto do preservativo; - Reforar os benefcios do uso exclusivo de equipamentos para o consumo de drogas injetveis e demonstrar o mtodo correto de limpeza e desinfeco de seringas e agulhas, caso seja necessrio; - Orientar a realizao de nova coleta para refazer o teste no perodo definido pelo laboratrio; e - Considerar com a cliente possveis reaes emocionais no perodo de espera do resultado do teste e referenciar para apoio psicolgico, se necessrio.
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CAPTULO III
BIOSSEGURANA
Terezinha Tenorio da Silva
Apesar do conhecimento do risco de transmisso de vrios patgenos carreados pelo sangue, nenhuma outra doena suscitou tanta preocupao quanto segurana no trabalho como a infeco HIV/AIDS. Desde o incio desta epidemia surgiu a preocupao com a transmisso ocupacional, confirmando-se o primeiro caso em uma enfermeira britnica no ano de 1983. Em 1987 foram publicadas recomendaes de adoo de precaues universais com sangue e outros lquidos corpreos para evitar a transmisso para profissionais de sade. O impacto da infeco HIV/AIDS em tocoginecologia decorre da habilidade que tem o HIV em transmitir-se principalmente atravs do sangue, smen e da me para o filho (transmisso vertical). A medida que aumenta a prevalncia da infeco na populao feminina eleva-se o risco de transmisso ocupacional, calculada hoje em cerca de 0,08% aps exposio mucocutnea ao sangue contaminado. O risco de infeco associado a outros fludos corpreos inferior. Salienta-se que o seguimento das normas de precaues universais reduz estes riscos. A probabilidade de contaminao ocupacional com os vrus da hepatite B e C muito maior, chegando a 40% e 10%, respectivamente. Para a hepatite B, a vacina reco30
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mendada para todos os profissionais de sade. Para os no imunizados, aps exposio acidental, recomenda-se alm da vacina, a utilizao de gamaglobulina hiperimune. Para a hepatite C no existe medida profiltica especfica aps exposio ocupacional. Os profissionais de sade devem estar conscientizados de que medidas de precaues universais devem ser seguidas, independente do conhecimento do status sorolgico do paciente. Tais medidas permanecem como formas eficazes e no podem ser substitudas pela profilaxia anti-retroviral. Alm do mais, o conhecimento sobre a eficcia e a toxicidade dos antiretrovirais limitado. Quando indicada a quimioprofilaxia aps exposio ocupacional ao HIV, essa dever ser iniciada o mais rpido possvel, dentro de 1 a 2 horas aps o acidente. Os critrios de indicao da quimioprofilaxia devem ser cuidadosamente avaliados, constituindo risco maior de transmisso quando o acidente envolve maior volume de sangue e elevada carga viral, como acontece na fase aguda da infeco pelo HIV ou quando o paciente - fonte encontra-se com AIDS em fase avanada. NORMAS DE PRECAUES UNIVERSAIS As normas de precaues devem ser usadas no atendimento de todos os pacientes, quando da possibilidade de contato com sangue e fluidos corpreos, independente do diagnstico definido ou presumido de doena infecciosa. Estas normas incluem a utilizao de Equipamentos de Proteo Individual (EPI), recomendaes para manipulao e descarte de materiais prfuro-cortantes contaminados com material orgnico, (ver no Quadro 1).
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Quadro 1 - Recomendaes para utilizao de Equipamentos de Proteo Individual (EPI) nas Precaues Bsicas de Biossegurana
Procedimento Exame de paciente sem contato com sangue, fluidos corporais, mucosas ou pele no-ntegra Exame de paciente, incluindo contato com sangue, fluidos corporais, mucosas ou pele no-ntegra Coleta de exames de sangue, urina e fezes Realizao de curativos Aplicaes parenterais de medicaes Puno ou desseco venosa profunda Aspirao de vias areas e entubao traqueal Endoscopias, broncoscopias Procedimentos dentrios Procedimentos com possibilidade de respingos de sangue e secrees (*) A utilizao de avental est indicada durante os procedimentos em que haja possibilidade de contato com material biolgico, como na realizao de curativos de grande porte em que haja risco de exposio ao profissional, grandes feridas cirrgicas, queimaduras graves e escaras de decbito. (**) O uso de culos de proteo est recomendado somente durante os procedimentos em que haja possibilidade de respingo de material orgnico, ou para aplicao de medicamentos quimioterpicos. X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X (*) (**) (**) X X X X (*) Lavar as mos Luvas X Avental Mscara e culos de proteo -
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Recomendaes ao utilizar materiais prfuro-cortantes: - Ateno durante a realizao dos procedimentos; - Nunca utilizar os dedos como afastadores ou anteparos em procedimentos que envolvam materiais prfuro-cortantes; - Agulhas no devem ser re - encapadas, entortadas ou retiradas das seringas com as mos; - Utilizao de recipiente adequado para descarte do material utilizado; - Destino adequado ao lixo: incinerao; e - Utilizao de mesa cirrgica acessria e modificao pelo instrumentador cirrgico da forma de passagem de material prfuro-cortante. PROCEDIMENTOS RECOMENDADOS EM CASO DE EXPOSIO A MATERIAL BIOLGICO: a) Cuidados locais: na rea exposta, recomenda-se lavagem vigorosa com gua e sabo ou soluo antissptica (PVPiodo ou clorexidina). Em caso de exposio de mucosas, proceder lavagem exaustiva com gua ou soluo fisiolgica; b) Medidas especficas para uso de medicaes profilticas - Avaliar o risco de transmisso em funo do tipo de acidente e paciente-fonte, alm da toxicidade das drogas utilizadas; - Informar o profissional de sade sobre os conhecimentos existentes com utilizao da quimioprofilaxia; - Realizar aconselhamento pr e ps-teste e solicitar sorologia anti-HIV; - Acidentes so considerados mais graves quando envolvem maior volume de sangue, leso prfuro-cortante e quando o
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paciente-fonte encontra-se com infeco aguda pelo HIV ou AIDS em fase avanada; - Conhecer o estado sorolgico do paciente-fonte em relao sorologia para hepatite B e C; - Conhecer o estado sorolgico do profissional de sade em relao sorologia para hepatite B e C; testes positivos no momento do acidente no significam contaminao nesta ocasio. - Repetir a sorologia anti-HIV, hepatite B e C aps 6 e 12 semanas e aos 6 meses; - Durante os 6 meses de acompanhamento os profissionais de sade devem adotar medidas profilticas como uso de preservativos, no doar sangue ou tecidos e preveno da gestao/aleitamento; - No acompanhamento dos profissionais aps exposio ocupacional, alm da sorologia anti-HIV, recomendam-se marcadores das hepatites B e C (HBsAg, anti-HBcIgM e antiHCV), glicemia, funo renal e heptica, hemograma e contagem de plaquetas; - Assegurar a adoo ao esquema antiretroviral, por via oral, durante quatro semanas nos casos indicados, iniciando-se a medicao at no mximo 72 horas aps o acidente; - Notificar aos rgos competentes o acidente de trabalho;e - A soroconverso quando acontece, em geral sintomtica e surge na 3a ou 4a semana aps a contaminao.
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Quadro 2 - Recomendaes para quimioprofilaxia aps a Exposio Ocupacional ao HIV. Ministrio da Sade, 1997.
Tipo de exposio Percutnea: Material Fonte a) Sangue3 - risco mais elevado - risco aumentado - sem risco aumentado b) Lquido orgnico contendo sangue visvel, outro lquido ou tecido potencialmente infeccioso5 c) outro lquido corporal No oferecer (p.ex., urina) De Mucosa: a) Sangue b) Lquido orgnico contendo sangue visvel, outro lquido ou tecido potencialmente infeccioso5 c) Outro lquido corporal No oferecer (p.ex., urina) De pele risco aumentado :
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Profilaxia1
Esquema Anti-retroviral
Recomendar Recomendar Oferecer Oferecer
AZT + 3TC + IP4 AZT + 3TC + IP4 AZT + 3TC AZT + 3TC
Oferecer Oferecer
AZT + 3TC + IP4 AZT + 3TC
a) Sangue b) Lquido orgnico contendo sangue visvel, outro lquido ou tecido potencialmente infeccioso
Oferecer Oferecer
AZT + 3TC + IP4 AZT + 3TC
c) Outro lquido corporal No oferecer (p.ex., urina) 1. Recomendar: a profilaxia ps-exposio deve ser recomendada ao profissional exposto, com aconselhamento. Oferecer: a profilaxia ps-exposio deve ser oferecida ao profissional exposto, com aconselhamento. No oferecer: a profilaxia ps-exposio no deve ser oferecida, pois no houve exposio ocupacional ao HIV.
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2. Esquema Anti-retroviral: AZT 200 mg trs vezes por dia; 3TC 150 mg duas vezes ao dia; indinavir 800 mg trs vezes ao dia por 4 semanas. A opo pelo indinavir deve-se sua melhor tolerncia. Na falta ou impossibilidade do seu uso, deve-se preferir o ritonavir (600 mg duas vezes ao dia, por 4 semanas) ao saquinavir, devido baixa biodisponibilidade deste ltimo. 3. Risco Mais Elevado: presena de: maior volume de sangue (por exemplo, ferimento por agulha de grosso calibre) e sangue contendo alto teor de HIV (por exemplo, doena retroviral aguda ou AIDS avanada). Risco aumentado: presena de um dos dois; maior volume de sangue contendo alto teor de HIV. Sem Risco Aumentado: ausncia de ambos os fatores de risco. 4. IP = Inibidor de protease, com opo pelo indinavir devido ao fato de ser melhor tolerado. Na impossibilidade do seu uso, recomenda-se ritonavir ou nelfiravir. 5. Inclui: smen, secreo vaginal, lquor, lquido sinovial, peritoneal, pericrdico e amnitico. 6. Para a pele, o risco maior para exposio que envolva uma alta carga de HIV, contato prolongado, rea extensa, ou uma rea na qual a integridade da pele est visivelmente comprometida. Para exposio de pele ntegra, o risco de toxidade ultrapassa o benefcio da profilaxia ps-exposio. Observaes: a) Em situaes em que a condio sorolgica do paciente-fonte no for conhecida deve-se: - Iniciar esquema anti-retroviral de acordo coma gradao do risco do acidente; e - Solicitar sorologia para HIV do paciente-fonte e, caso este seja negativo, suspender a quimioprofilaxia. b) Deve-se solicitar sorologia HIV, imediatamente aps o acidente, para todo indivduo que sofra exposio ocupacional ao HIV. Caso o resultado do teste seja positivo, encaminhar para acompanhamento especfico.
Quadro 3 - Medicamentos utilizados na quimioprofilaxia aps exposio ocupacional

Medicamento ZIDOVUDINA (AZT) Cpsula 100 mg Dose: 300 mg 2x/dia ou 200 mg/dia Efeitos adversos Anemia, neutropenia, leucopenia, plaquetopenia, nuseas, vmitos, astenia, malestar geral, cefalia, miopatia, insnia, pigmentao ungueal e de mucosas, alterao das provas hepticas, hepatite. Interaes Ganciclovir, anfotericina B, flucitosina, SMX-TMP, dapsona, pirimetamina, citostticos, sulfadiazina ( risco de toxicidade hematolgica). Monitorar anemia e neutropenia. Probenecide, fluconazol, paracetamol (nveis sricos do AZT). Monitorar toxicidade do AZT. Estavudina e ribavirina (potencial para reduo da atividade anti-retroviral). Evitar uso contomitante.
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LAMIVUDINA (3TC) Comprimido 150 mg Dose: 150 mg 2x/dia
Pancreatite, diarria, Sulfametoxazol + trimetropina (biodor abdominal, ane- disponibilidade de 3TC). No h nemia, neutropenia. cessidade de ajuste de dose. Zalcitabina (potencial antagonismo). Evitar uso concomitante. Nefrolitase, hematria, cefalia, insnia, nusea, vmitos, astenia, fadiga, distrbios do paladar, pele e boca secas, dor abdominal, trombocitopenia, hiperbilirrubinemia indireta assintomtica, aumento de triglicerdeos, hipercolesterolemia, hiperglicemia e diabete. O indinavir no deve ser co-administrado com: rifampicina, astemizol, terfenadina, cisaprida, ergotamina e diidroergotamina, midazolam ou triazolam. Rifabutina ( nveis sricos de indinavir, e o indinavir nveis sricos da rifabutina). Cetoconazol e itraconazol (nveis sricos de indinavir). Considerar a reduo da dose do indinavir para 600 mg 8/8h. Didanosina (absoro de IDV). Administrar com intervalo mnimo de 1 hora. Delavirdina (nveis sricos de IDV). Considerar a reduo da dose de indinavir para 600 mg 8/8h. Nevirapina ( nveis sricos de IDV). No h necessidade de ajuste de doses. O nelfinavir no deve ser co-administrado com: rifampicina, fenobarbital, fenitona, carbamazepina, ergotamina, diidroergotamina, astemizol, terfenadina, cisaprida, midazolam ou triazolam. Rifabutina ( nveis sricos de nelfinavir, e o nelfinavir nveis sricos de rifabutina). Bloqueadores de clcio (possibilidade aumento do nveis sricos dos bloqueadores).Monitorar toxicidade. Saquinavir ( nveis sricos de SQV).
INDINAVIR (IDV) Cpsula 400 mg Dose: 800 mg 8/8h, com estmago vazio ou com alimentos com baixo teor de gordura (*) (ingerir diariamente 1,5 litros ou mais de lquidos para evitar aparecimento de nefrolitase)
NELFINAVIR (NFV) Comprimido 250 mg Dose: 750 mg 3x/dia, com alimento
Diarria (efeito mais freqente), exantema, flatulncia, nusea, dor muscular, fraqueza, aumento de triglicerdeos, hipercolesterolemia, hiperglicemia e diabetes.
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No h necessidade de ajuste de dose). Nevirapina ( nveis sricos de NFV). No h necessidade de ajuste de doses. Ateno: Etinilestradiol e noretindrona ( nveis sricos dos hormnios). Usar outro contraceptivo alternativo ou adicional. (*) leite desnatado, suco, caf ou ch, outros alimentos leves, como torradas com gelia, suco ou caf com leite desnatado e acar, ou ainda leite desnatado com sucrilhos e acar.
Quadro 4 - Recomendaes para profilaxia de hepatite B aps exposio ocupacional a material biolgico(#)
Paciente-fonte Profissional de sade exposto No vacinado Previamente vacinado -Com resposta vacinal conhecida e adequada(1) -Sem resposta vacinal Nenhuma medida Nenhuma medida Nenhuma medida esespecfica especfica pecfica HBsAg Positivo HBsAg Negativo HB sAg desconhecido ou No Testado (##)
HBIG(*) + iniciar vacinao
Iniciar vacinao
Iniciar vacinao
HBIG(*) + 1 dose de Nenhuma medida Se fonte de alto risvacina contra hepa- especfica co (4), tratar como se (2) (3) tite ou HBIG (2x) fosse HBsAg positivo Testar o profissional Nenhuma medida de sade: especfica -Se resposta vacinal adequada: nenhuma medida especfica -Se resposta vacinal inadequada: HBIG(*) + 1 dose de vacina contra hepatite B(2) ou HBIG(*) (2x)(3) Testar o profissional de sade: -Se resposta vacinal adequada: nenhuma medida especfica -Se resposta vacinal inadequada: aplicar 1 dose da vacina contra hepatite B(2) ou HBIG*(2x)(3)
-Resposta vacinal desconhecida
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(#) Os materiais biolgicos com risco de transmisso do vrus da hepatite B so os mesmos descritos anteriormente para o HIV. (##) Recomenda-se a utilizao de HBsAg de realizao rpida (< 30 minutos), quando no h possibilidade de liberao rpida de resultados ELISA, com objetivo de evitar a administrao desnecessria de HBIG. (1) Resposta vacinal adequada significa ter anticorpos anti-HBs reativos pela tcnica sorolgica ELISA, que quantitativamente deve ser 10Mui/ml. (2) Quando no h resposta vacinal adequada aps a primeira srie de vacinao, grande parte dos profissionais (at 60%) responder a uma dose de vacina. Caso persista a falta de resposta, no recomendada uma revacinao. Nessa situao, a conduta a ser indicada HBIG (2x), a cada exposio ocupacional. Para um profissional de sade ser considerado no-respondedor, o resultado da pesquisa anti-HBs deve ser negativo dentro de 6 meses aps a 3a dose da vacina. (3) HBIG (2x) = 2 doses de gamaglobulina hiperimune para hepatite B com intervalo de 1 ms entre as doses. (4) Alto risco: usurios de drogas injetveis, pacientes em programas de dilise, contactantes domiciliares e sexuais de portadores de HBsAg positivo, homossexuais e bissexuais masculinos, heterossexuais promscuos, histria prvia de doena sexualmente transmissvel, pacientes provenientes de reas geogrficas de alta endemicidade para hepatite B, pacientes provenientes de prises, instituies de atendimento a pacientes com deficincia mental. (*) A gamaglobulina hiperimune para hepatite B (HBIG) deve ser solicitada aos centros de referncia para imunobiolgicos especiais, por meio das Secretarias Estaduais de Sade.
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CAPTULO IV
DIAGNSTICO LABORATORIAL
Newton Sergio de Carvalho e Libera Maria Della Costa *
COLETA DE MATERIAL O diagnstico etiolgico das doenas sexualmente transmissveis um dos maiores desafios dos laboratrios de microbiologia clnica, sendo que a coleta adequada do material uma etapa fundamental para atingir este objetivo. A comunicao adequada entre o clnico e o laboratrio de extrema importncia para o processamento adequado da amostra, evitando procedimentos caros e desnecessrios. A escolha da amostra adequada para o diagnstico das DST depende do stio da infeco e do organismo suspeito (Quadro 1).
Quadro 1: Sinopse das principais DST e formas de diagnstico
Stio Microrganismo Amostra Tcnica de Coleta Meio de Tcnica Diagnstica Transporte e Comentrios Transportar a amostra em frasco porta-lmina, sem conservante. Microrganismo no cultivvel em meios artificiais. Este diagnstico pode ser realizado entre 2-3 semanas aps o contgio ou em leses secundrias. Espiroquetas orais e genitais no patognicos podem ser morfologicamente idnticos ao T. pallidum. O insucesso na visualizao do microrganismo pode s i g n i f i c a r
lceras Treponema Exudato da Limpar a leso com salina, Regenitais p a l l i d u m leso mover crostas, (sfilis) pus ou debris. Fazer abraso da leso, Enxugar o sangue (se presente), espremer a base da leso entre dois dedos at o aparecimento de exudato srico limpo, tocar o fluido com uma lmina e cobrir
* Libera Maria Della Costa Chefe do Laboratrio de Bacteriologia do Hospital das

Clnicas da Universidade Federal do Paran.
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Continuao com uma lamnula. Observao direta e imediata em microscpio de campo escuro (em at 24 hrs). presena de nmero insuficiente de germes e no exclui o diagnstico de sfilis. Realizar tambm testes sorolgicos. Transportar as lminas em frasco porta-lmina, sem conservante. Transportar o material para cultura em meio de transporte de Stuart modificado. Preferencialmente, inoculao direta em meio de cultura. Exame direto: colorao de Gram. Cultura: gar chocolate enriquecido com IsoVitalex ou gar com soro fetal bovino ambos acrescidos de 3mg/ml de vancomicina. A cultura o mtodo de escolha para diagnstico de lcera genital por H. ducreyi, entretanto uma bactria de difcil isolamento por isso geralmente s realizada por laboratrios de referncia. Cultura em clulas MacCoy ou HeLa. Os sorotipos envolvidos so L1, L2, L3. Reao em cadeia da polimerase (PCR)
Haemophilus ducreyi (cancro mole)
Aspirado ou swab da secreo
Limpar apenas a superfcie com gaze seca para retirar crostas e o excesso de muco-pus. 1. Irrigar com 0.5 ml de salina, aspirar com pipeta de Pasteur com ponta fina ou 2. Coletar da base da lcera, obtendose a maior quantidade possvel de secreo ou pus. Com o prprio swab da coleta preparar esfregaos em lminas novas, limpas e desengorduradas. Deixar secar ao ar.
Chlamydia Aspirado Descontaminar a trachoma- de linfo- pele, tis (linfonodo 1. Linfonodo flutugranuloma) ante: aspirar o pus 2. Linfonodo no flutuante: injetar pequena quantidade de salina estril e aspirar. Calymmato- Raspado Limpar a leso bacterium ou bipsia com salina, granulomatis Fazer bipsia por (donovanose) puno ou obter um fragmento do tecido
Meio de sacarose fosfato e refrigerar at 72 h, estocagens mais longas requerem 70C, imediatamente aps c o l e t a . 10% de formalina
Exame citolgico de cortes de tecido ou macerado do material raspado. Observar a presena de bacilos
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Continuao curtos, corados em azul, no interior de vacolos de macrfagos, conhecidos como Corpsculos de Donovan, pela colorao de Wright ou Giemsa. lceras H e r p e s Fluido das genitais Simplex V- v e s c u l a s rus (HSV) ( c u l t u r a ) , Raspado da leso (cultura, exame direto e IF) Limpar gentil- Caldo de in- Cultura celular ou mente a leso. fuso com imunofluorescncia indireta (IFI) 1. Aspirar o fludo antibitico Exame direto em ldas vesculas mina: presena de com seringa de clulas de Tzanck tuberculina e agu(multinucleao celha n 26-27 e colular) locar em meio de transporte, ou 2. Remover a superfcie da vescula e coletar o fluido com swab ou 3. Raspar a base de uma vescula aberta com uma lmina de bisturi estril ou passar o swab vigorosamente na base. Usar espculo sem lubrificante. Colocar duas gotas de salina uma em cada lmina limpa; colher a secreo com auxlio de swab (3 vezes, 3 swabs); colocar a secreo de um swab sobre a lmina; homogeneizar na salina, cobrir com Lminas em O material de fundo frasco porta- de saco vaginal util m i n a . lizado para pesquisa Secreo em de Trichomonas vatubo de en- ginalis, Candida sp e saio com al- Gardnerella vaginagumas gotas lis. A cultura para esde salina e ses germes no neenviar imedi- cessria para rotina. atamente ao No exame a fresco laboratrio. faz-se a pesquisa Para trans- dos trs germes e o porte de se- esfregao corado creo vagi- pela tcnica de Gram nal para diag- complementa a pesn s t i c o quisa de CA e GV.
Material Trichomonas v a g i n a lv a g i n a l i s (TV), Candida albicans (CA) e Gardnerella vaginalis (GV), N. gonorrhoeae em crianas e mul h e r e s histerectomizadas.
C o l h e r amostra de fundo de saco vaginal
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Continuao lamnula e examinar imediatamente para TV, CA e clue cells, tpicas de GV, usar o restante a secreo para medir o pH que deve ser maior que 4,5. Depositar a secreo do outro swab sobre outra lmina e pingar algumas gotas de KOH 10%. Em caso de vaginose bacteriana haver a liberao de odor caracterstico de peixe (aminas). Com o ltimo swab preparar um esfregao fino em lmina nova, limpa e desengordurada. Dexar secar ao ar. Para NG em crianas e mulheres histerectomizadas, coletar a secreo vaginal com swab e proceder como secreo endocervical. de NG, proceder como p a r a endocrvix. A cultura de Candida albicans pode ser til nos casos de candidiase recorrente ou quando houver suspeita clnica e o bacterioscpico (Gram) for negativo. A definio do pH vaginal de utilidade principalmente para diagnstico de VB. As amostras para pesquisa de trichomonas vaginalis devem ser examinadas dentro de 15-30 minutos. Se no houver possibilidade de examinar no consultrio a amostra deve ser enviada imediatamente ao laboratrio para anlise. Secreo vaginal para diagnstico de gonorria deve ser cultivada (vide endocrvix).
Crvix N. Secreo Introduzir o esp- Lmina deve gonorrhoeae endocervical culo sem lubrifi- ser transporcante e limpar a tada em frassecreo e o co porta-lmimuco que recobre na, o swab em o crvix, introdu- meio de Stuart zir um swab cer- modificado ou ca de 1 cm no ca- de Amies nal endocervical com carvo. girando-o delicadamente 8-10 ve-
Corar a lmina pelo mtodo de Gram e semear o swab em meio de Tayer Martin m odificado. Amostras endocervicais devem ser cultivadas para o diagnstico de gonorria. A bacterioscopia pelo Gram
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Continuao zes e introduz-lo em meio de transporte. Coletar outros swab, confeccionar esfregao fino e homogneo em lmina nova. Crvix C.trachomatis Clulas do epitlio endocervical ou Soro Introduzir um swab fino de algodo cerca de 1-2 cm no canal endocervical girando-o de forma delicada porm firme. Mant-lo em contato com o epitlio endocervical por 510 segs. e coloclo em meio de transporte. Coletar um segundo swab e depositar o material em lmina prpria para C. trachomatis. Lmina deve ser transportada em frasco porta-lmina. Para o transporte do swab proceder para cultura proceder da mesma forma que para CT de lceras genitais. apresenta sensibilidade entre 50-70%.
A lmina para imunofluorecncia direta (IFD) para Chlamydia geralmente acompanha o Kit por isso fornecida pelo laboratrio. Os mtodos mais utilizados so Pesquisa de clamdia por IFD e ensaio imunoenzimtico ELISA indireto para triagem e uma variao como teste confirmatrio. A cultura celular em clulas McCoy ou HeLa menos utilizada exceto em laboratrios que a utilizam para diagnstico de vrus. Os sorotipos envolvidos so os sorotipos A a K. (sensibilidade e especificidade altas, acima de 95%. As vantagens da IFD so: a necessidade de infra-estrutura laboratorial simples, facilidade no transporte e acondicionamento das amostras, execuo rpida da colorao, possibilidade
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Continuao de avaliao da qualidade da amostra e do uso como teste confirmatrio para ELISA de triagem. As desvantagens so a necessidade de microscpio de imunofluorescncia, leitura da lmina difcil e subjetiva. As vantagens do ELISA de triagem so: a possibilidade de processamento simultneo de um grande nmero de amostras, facilidade no transporte e acondicionamento da amostra e objetividade na leitura dos resultados. PCR
H e r p e s Vide HSV Vide HSV em l- Vide HSV Vide HSV em lcera em lcera genital S i m p l e x em lcera cera genital genital (HSV) genital
Papiloma v- Citologia, Coletar durante o Formalina a Observar os mesexame especu- 10% para mos comentrios de rus Humano bopsia verrugas por HPV (HPV) lar seguindo as citologia instrues de coleta das verrugas suspeitas de HPV S e c r e o Na coleta de se- Ver coleta Uretra N. (M e F) gonorrhoeae uretral creo masculide crvix na solicitar ao paciente para retrair o prepcio. Limpar a secreo emergente, introduzir um swab de pequeno dimetro, cerca de 2 cm no canal uretral giSe utilizar swabs de carvo na coleta para gonococo, realizar a coleta para Chlamydia em primeiro lugar, pois o carvo deixa resduos que interferem na qualidade da amostra. O diagnstico da gonorria pode ser
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Continuao rando-o 8-10 vezes para absorver a secreo. Confeccionar um esfregao fino e homogneo em lmina nova ou inocular a amostra em meio de transporte. Para coleta de secreo feminina deve-se fazer expresso das glndulas parauretrais pressionando a parede vaginal com o dedo mdio. Para os demais passos seguir as instrues da coleta masculina. feito exclusivamente pelo Gram em pacientes sintomticos do sexo masculino (sensibilidade 98% e especificidade de quase 100%). Em pacientes masculinos assintomticos e em mulheres necessrio fazer a cultura porque o Gram apresenta sensibilidade de 5070%.
T. vaginalis S e c r e o Colocar algumas uretral gotas de salina sobre uma lmina limpa. Proceder a coleta da secreo da mesma forma que para gonococo, colocar a secreo do swab sobre a lmina e homogeneizar na salina, cobrir com lamnula e examinar imediatamente em microscpio com objetiva de 40 x.
Microscopia direta vide material vaginal.
C.trachomatis R a s p a d o Masculina: Soli- Ver crvix O paciente masculide uretra citar ao paciente no no deve ter urinado na hora antepara retrair o prerior coleta; a colepcio, limpar a ta deve ser realizasecreo emer-
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Continuao gente com gaze estril; introduzir um swab com haste de alumnio cerca de 4 cm no canal uretral; girar delicadamente de 8-10 vezes para obter o maior nmero de clulas possvel; fazer um esfregao fino e homogneo em lmina apropriada ou colocar o swab em meio de conservao para ELISA. Feminina: Fazer expresso das glndulas parauretrais pressionando a parede vaginal com o dedo mdio; introduzir um swab cerca de 2 cm na uretra; coletar a secreo girando delicadamente o swab de 8-10 vezes. da aps 3 horas da ltima mico na paciente feminina. Ver crvix para saber as vantagens e desvantagens de cada tcnica.
DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS QUE NO APRESENTAM SINAIS E SINTOMAS NO TRATO GENITAL

Stio Microrganismo Amostra Tcnica de Meio de Tcnica Diagnstica e Coleta Transporte Comentrios Soro Puno venosa Seguir normas da Portaria do MS N 488/98
Sistmica Vrus da Imunodeficincia Humana (HIV) Fgado Vrus da Hepatite B (HBV)
Soro
Puno venosa
Recomenda-se ELISA para rotina. Se o HBsAg for positivo pedir os outros marcadores da hepatite B: HBeAg, Anti- HBsAg, AntiHbeAg e Anti-HBcAg.
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Continuao Fgado Vrus da He- Soro patite C (HCV) Puno venosa Recomenda-se os testes de ELISA ou MEIA para rotina. Em caso de positividade deve ser realizado confirmatrio pelo teste de RIBA. Se necessrio fazer a carga viral pela tcnica de PCR.
Nota: DIP: Doena Inflamatria Plvica; CT: Chlamydia trachomatis; NG: Neisseria gonorrhoeae; HPV: Papilomavrus humano; M: masculino; F: feminino; HSV: Vrus Herpex Simplex; MCV: Vrus do Molusco contagioso; TV: Trichomonas vaginalis; CA: Candida albicans; GV: Gardnerella vaginalis; LCR: Lquido cefalorraquidiano; HIV: Vrus com Imunodeficincia Humana; ELISA: Ensaio imunoenzimtico; MEIA: Ensaio imunoenzimtico de micropartculas; RIBA: Teste recombinante por imunoblot.
A vagina da mulher adulta jovem contm um nmero de microrganismos que varia entre 103 a 109 unidades formadoras de colnia por mililitro (UFC/ml) representados por aerbios, anaerbios facultativos e anaerbios estritos. Estreptococos anaerbios, Gardnerella vaginalis e Lactobacillus so os mais prevalentes, mas estafilococos no produtores de coagulase, Corynebacterium sp; bacilos Gram negativos anaerbios, micoplasmas, ureaplasmas, Candida spp, bacilos Gram positivos no esporulados, Enterococcus sp. e espcies da famlia Enterobacteriaceae tambm esto comumente presentes em nmero superior a 104 UFC/ml. O simples achado de qualquer daqueles germes da flora comensal deve ser interpretado com muito cuidado pois tem pouco ou nenhum significado clnico, exceto nos casos especficos que sero expostos abaixo. Portanto, a solicitao de cultura de secreo vaginal para germes comuns destituda de significado na prtica clnica. (vide captulo VII - Vaginites e Vaginoses).
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Sero abordadas resumidamente neste captulo as normas de coleta para o diagnstico laboratorial dos principais agentes envolvidos nestas sndromes. Sabe-se que fundamental observar as medidas de biossegurana como: lavar as mos antes e depois de qualquer procedimento de coleta, usar sempre equipamentos de proteo individual (EPIs) como aventais de mangas compridas, luvas descartveis (com punhos por cima das mangas do avental) e culos para a coleta de amostras. Quando estiver usando luvas, no manusear objetos de uso comum, como telefones, maanetas de portas e janelas, jornais e revistas. Em caso de acidente com materiais prfuro-cortantes procurar imediatamente atendimento mdico para que sejam tomadas as medidas adequadas para cada caso ( vide captulo III - Biossegurana). Em se tratando de paciente do sexo masculino, a coleta de secreo uretral para o diagnstico laboratorial de Neisseria gonorrhoeae ou Chlamydia trachomatis deve ser realizada sempre pela manh, antes do paciente urinar. Caso no seja possvel esperar pelo menos trs horas aps a ltima mico. No realizar a coleta antes de sete dias aps a interrupo do tratamento antibitico. A secreo emergente contm enzimas que podem destruir o microrganismo ou impedir o seu isolamento. Evitar o uso de sabo ou qualquer anti-sptico para remoo de secrees emergentes e para limpeza de lceras genitais. Proceder a limpeza com gaze ou algodo embebido em salina estril. Embora os swabs de algodo possam ser utilizados para coleta de material vaginal para diagnstico de Trichomonas vaginalis e vaginose bacteriana (VB), a maioria dos patgenos do trato genital so inibidos por swabs de algodo. Para melhor
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recuperao utilize swabs de algodo tratados com alginato ou swabs de Dacron, exceto para coleta de vrus, para os quais recomenda-se utilizar apenas Dacron. Os swabs com hastes de plstico ou alumnio so mais seguros e tm dimetro mais adequado para a coleta de secreo uretral ou material de endocrvix. O material de endocrvix tambm pode ser coletado com escova citolgica para pesquisa ou cultura de Chlamydia trachomatis porm uma maneira mais invasiva e pode causar sangramento. Os swabs tratados com carvo tambm podem ser utilizados, para cultura de gonococo, entretanto se forem utilizados deve-se coletar inicialmente a amostra para Chlamydia e depois para gonococo. A Chlamydia bactria intracelular e o sucesso do diagnstico laboratorial depende do nmero de clulas contidas na amostra. So necessrias pelo menos 50 clulas epiteliais para um bom diagnstico. Da mesma forma para pesquisa direta de herpes simplex necessita-se de pelo menos 25 clulas. O material do orifcio externo da vagina inadequado para realizao de diagnstico laboratorial de vaginite.
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CAPTULO V
LCERAS GENITAIS
De modo geral, as doenas de transmisso sexual apresentam magnitude e transcendncia que lhes confere papel importante como problema de sade pblica a nvel mundial. parte as repercusses negativas que estas doenas provocam nas esferas social, psicolgica e econmica, as possveis seqelas reprodutivas parecem ser de maior relevncia. Como se no bastasse, as DST que cursam com ulceraes apresentam risco relativo 18,2 vezes maior na transmisso do HIV. Tais aspectos resuemem a necessidade de diagnstico e tratamento precoces, alm das incessantes medidas profilticas. Herpes genital, sfilis, cancro mole, donovanose e linfogranuloma venreo tm agentes etiolgicos e mtodos de diagnstico confirmatrio distintos, alm de produzirem leses tegumentares e de mucosas com caractersticas clnicas prprias. O diagnstico clnico das lceras genitais difcil e de baixa acurcia. O adequado exame clnico da leso junto com informaes dadas pelos pacientes, tais como: quando e como teve incio a leso, se dolorosa ou no, antecedente semelhante, uso de medicao e presena ou no de gnglios, podem auxiliar no diagnstico e orientar os exames complementares. Em tempos de AIDS e na ausncia de testes laboratoriais, justifica-se inclusive, o tratamento sindrmico das lceras genitais.
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HERPES GENITAL O Herpes Simples Vrus (HSV) tipo 1 ou tipo 2, pode produzir infeco oral ou genital e aps o surgimento da primoinfeco, pode tornar-se recidivante. Diagnstico clnico: No herpes genital primrio h surgimento de exulceraes dolorosas, que tornam-se vesiculares, coalescem e ao romperem-se do origem exulceraes, com posterior formao de crostas e cicatrizao. H adenopatia inguinal dolorosa e com freqncia, repercusso sistmica (astenia, mialgia e febre). Aps a cura da leso tegumentar ou mucosa, os vrus podem permanecer nos nervos perifricos sensoriais. H reativao da infeco em torno de 60 a 90% dos casos, caracterizando o herpes recidivante. O quadro clnico das leses recidivantes apresenta menor durao e intensidade e com freqncia precedido de prdromos, como o aumento da sensibilidade local, ardncia ou prurido. Freqentemente o diagnstico do herpes genital embasado na histria clnica e caractersticas das leses. Entretanto, devese ressaltar a possibilidade de presena de leses subclnicas e/ ou de difcil visualizao. Diagnstico laboratorial: O isolamento do HSV pode ser feito em culturas de tecido, havendo melhor sensibilidade quando o material colhido na fase vesicular. Modificaes citolgicas sugestivas podem ser identificadas em esfregaos corados pelo Giemsa (Tzanck), ou pelo mtodo de Papanicolaou. PCR e imunofluorescncia so mtodos de alta especificidade, que tambm podem ser utilizados. Tratamento - Medidas Gerais: Na profilaxia de infeces bacterianas secundrias, so teis solues de permanganato
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de potssio 1:10.000 ou gua boricada a 2%, aplicados topicamente. Analgsicos ou antinflamatrios no hormonais por via oral esto indicados. Tratamento da primoinfeco: - Aciclovir 400 mg, VO, de 8 / 8 horas, por 7 dias; ou - Valaciclovir 1 g, VO, de 8/ 8 horas, por 7 dias; ou - Famciclovir 250 mg, VO, de 8/8 horas, por 7 dias. O tratamento supressivo pode ser indicado no herpes recidivante (mais de 6 episdios por ano), de preferncia na fase prodrmica e quando as recidivas so freqentes. O creme de aciclovir tem limitada efetividade e s apresenta algum resultado se utilizado topicamente no perodo prodrmico recidivante na doena recidivante. A primoinfeco herptica durante a gravidez oferece maior risco de contaminao fetal do que as recidivas da doena. Para conduta, vide captulo XIV DST na gestao. SFILIS A sfilis tem como agente etiolgico o Treponema pallidum, que provoca leso ulcerada na fase primria da doena recente. Na fase secundria da sfilis recente podem ocorrer mculas, ppulas, eritema (roselas), crostas e leses ulcerovegetantes. Essas leses polimorfas podem ser confundidas com processos alrgicos. Na sfilis terciria ocorrem as leses gomosas, que surgem aps longo perodo de latncia e podem comprometer outros sistemas (cardiovascular, nervoso, steo-articular). Diagnstico clnico da sfilis primria: Cerca de duas a trs semanas aps a contaminao tem incio uma leso papulosa indolor no ponto de penetrao do T. pallidum. Em poucos
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dias esta leso indolor torna-se ulcerada, com bordas salientes e endurecidas, base avermelhada no purulenta, caracterizando o protossifiloma. Com freqncia h adenopatia inguinal discreta, geralmente homolateral. Localiza-se preferencialmente na rea genital, perineal ou anal, apesar de j ter sido localizada em diversas partes do corpo. Diagnstico laboratorial: O exame microscpico em campo escuro do material obtido da profundidade da leso mais especfico e sensvel na identificao do T. pallidum. Os testes sorolgicos nesta fase so negativos. Tratamento: Penicilina benzatina 2,4 milhes UI, via intramuscular, em dose nica (1,2 milhes de unidades em cada glteo). Pacientes alrgicos penicilina: - Eritromicina 500 mg, VO, de 6 / 6 horas, por 15 dias; ou - Doxiciclina 100 mg, VO, de 12 / 12 horas, por 15 dias. Em gestantes usar preferencialmente a penicilina. Em casos de alergia, usar estearato de eritromicina, sendo contraindicado a tetraciclina ou seu derivado, a doxiciclina. Observao: devido menor eficcia de passagem transplacentria da eritromicina no tratamento da sfilis, notificar o neonatologista quando a gestante for tratada com tal medicamento, pois o feto considerado como no tratado. CANCRO MOLE Cancro mole, cancro venreo simples ou cancro de Ducreyi, uma afeco provocada pelo Haemophilus ducreyi. Caracteriza-se por leses em geral mltiplas ou nica, que so dolorosas e tm aspecto purulento.
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Diagnstico clnico: Aps perodo de incubao curto, de trs a cinco dias, surgem leses dolorosas, de bordas irregulares com contornos elevados e base recoberta por exsudato purulento, necrtico e de odor ftido. Devido autoinoculao, so mais freqentes as leses mltiplas, localizadas na frcula e face interna das formaes labiais. Nos homens as leses cancrides acometem com mais frequncia o frnulo e sulco blano-prepucial, acompanhadas de adenopatia inguinal dolorosa. Diagnstico laboratorial: A pesquisa microscpica do H. ducreyi deve ser feita no esfregao do material obtido da base da lcera ou por aspirao do bubo, corado pelo mtodo de Gram. Os bacilos Gram-negativos so mais encontrados formando cadeias. Tal mtodo de baixa sensibilidade (40%). Ainda para diagnstico da infeco pelo H. ducreyi pode-se utilizar cultura em meios especficos e amplificao molecular (PCR). Tratamento: As medidas de higiene local como utilizao de permanganato de potssio 1:10.000 ou gua boricada 2% so aconselhadas em todos os casos, seguidas de antibiticos sistmicos. - Ceftriaxona 250 mg, IM, dose nica; ou - Azitromicina 1 g, VO, dose nica; ou - Doxiciclina 100 mg, VO, de 12 / 12 horas, por 10 dias; ou - Tianfenicol 5,0 g, VO, dose nica; ou - Trimetropima 160 mg + sulfametoxazol 800 mg, VO, de 12 / 12 horas, por 10 dias; ou - Eritromicina (estearato nas gestantes) 500 mg, VO, de 6 / 6 horas, por 7 dias; - Ciprofloxacina 500 mg, VO, 12/12 horas, por 3 dias.
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LINFOGRANULOMA VENREO (LGV) Caracteriza-se principalmente pelo bubo inguinal e tem como agente etiolgico a bactria Chlamydia trachomatis sorotipos L1, L2 e L3. Diagnstico clnico: A doena possui trs fases distintas: Aps uma a trs semanas do contgio, tem incio uma ppula, que evolui para pstula ou exulcerao genital, no local de penetrao da clamidia. Esta fase em geral despercebida pela paciente e involui espontaneamente. Aps alguns dias da leso inicial desenvolve-se a adenopatia inguinal dolorosa, caracterstica maior da doena e corresponde segunda fase da infeco. O gnglio infartado unilateral em 70% dos casos e pode evoluir com supurao e fistulizao por orifcios mltiplos quando no tratada. A terceira fase do LGV corresponde s sequelas da infeco clamidiana, conseqente s obstrues linfticas, pode surgir elefantase, fstulas e estenose retal. Na maioria dos casos de LGV o diagnstico clnico, no sendo rotineira a comprovao laboratorial. Diagnstico laboratorial: O isolamento da C. trachomatis em culturas tissulares do material obtido do raspado da leso inicial ou por aspirao do bubo, procedimento dispendioso e demorado (5 dias). Quando positiva a cultura, observam-se corpsculos de incluso nas monocamadas de clulas Mc Coy ou Hela 229. Antgenos bacterianos podem ser detectados por imunofluorescncia direta, utilizando-se anticorpos monoclonais fluorescentes. Nos casos positivos por este mtodo, os corpsculos elementares podem ser identificados no material obtido do bubo. Os testes sorolgicos, como fixao do complemento ou ELISA, tornam-se positivos aps 4 semanas da infeco,
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sendo sugestivos de infeco atual ttulos superiores a 1:64. No entanto, estas provas apresentam-se positivas em casos de uretrite, cervicite, conjuntivite e psitacose (causadas por outros subtipos de clamdia). Apesar do alto custo operacional, a tcnica mais precisa no diagnstico por meio da amplificao do DNA com reao em cadeia da polimerase (PCR). Tratamento: Doxiciclina 100 mg, VO, de 12 / 12 horas por 21 dias; ou - Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/ 6 horas, por 21 dias; ou - Sulfametoxazol/ trimetropima(160/800 mg), VO, 12/12 horas por 21 dias; ou - Tianfenicol 500 mg, VO, de 8 / 8 horas, por 14 dias. Observao: Contra-indica-se a drenagem do bubo com bisturi. No entanto, pode ser aspirado com agulha grossa, nos casos em que a descompresso imperativa. DONOVANOSE Donovanose ou granuloma inguinal uma doena crnica e progressiva, cujo agente etiolgico Calymmatobacterium granulomatis pode produzir leses granulomatosas e destrutivas, que se assestam principalmente nas reas genitais e perigenitais. Apesar de extensas, as leses so indolores e nas quais os corpsculos de Donovan, podem ser encontrados. Diagnstico clnico: Aps perodo de incubao varivel de um a seis meses surge leso nodular subcutnea nica ou mltipla, cuja eroso forma ulcerao com base granulosa de aspecto vermelho vivo e sangramento fcil. No ocorre adenite. Nas dobras das regies genitais e perigenitais as leses so mais
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freqentes, como lceras de bordas planas ou hipertrficas, ulcerovegetantes, vegetantes e at elefantase. So descritas ainda leses extragenitais e sistmicas. Diagnstico laboratorial: A identificao dos corpculos de Donovan pode ser obtida no material obtido por bipsia da borda da leso, em estudo histolgico corado pelos mtodos de Giemsa, Leishman ou Wright. Os corpsculos podem ser identificados tambm em esfregaos citolgicos de fragmentos da leso corados por Giemsa. Tratamento: Higiene local com gua boricada 2% ou soluo de permanganato de potssio 1:10.000, de 2 a 3 vezes ao dia. - Tianfenicol granulado 2,5 g, VO, dose nica no primeiro dia de tratamento. A partir do segundo dia, 500 mg, VO, de 12 / 12 horas por 15 dias; ou - Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6 / 6 horas por 21 dias; ou - Doxiciclina 100 mg, VO, de 12 / 12 horas por 21 dias; ou - Ciprofloxacina 750 mg, VO, de 12/12 horas, at cura clnica; ou -Sulfametoxazol/ trimetropima (160/800 mg), VO, de 12/ 12 horas, at a cura clnica (no mnimo trs semanas) Observao: Para o tratamento na gravidez vide captulo XIV DST na gestao.
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CAPTULO VI
CERVICITES E URETRITES
Paulo Sergio Vieiro Naud
CERVICITES Moderadamente, evita-se a separao das cervicites em gonoccicas e no gonoccicas, denominando-as apenas sde cervicites mucopurulentas. De maneira semelhante s uretrites, os agentes etiolgicos mais freqentes so: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis e Mycoplasma sp, que produzem quadro caracterstico de inflamao da crvix uterina. Alguns agentes causadores de vaginites tambm podem provocar ectocervicite, como o herpes, tricomonas e cndida, entre outros. Entretanto, as ectocervicites apresentam evoluo diferente das endocervicites. As endocervicites so assintomticas em 90-100%, dos casos. A falta de diagnstico e tratamento favorecem a evoluo para quadros de doena inflamatria plvica, que trar riscos ao futuro frtil da mulher, principalmente das mais jovens. Os sintomas, quando presentes, so pouco especficos, podendo ser representados por corrimento e/ou sensao de desconforto plvico. Quanto ao diagnstico, havendo suporte laboratorial, testes especficos devero ser realizados, tais como: cultura para gonococo, em meio especfico de Thayer-Martin. Pesquisa para Chlamydia trachomatis, preferencialmente por PCR e cultura para Mycoplasma e Ureplasma, utilizando meios especficos.
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Quando no houver possibilidade da realizao de exames laboratoriais o manejo sindrmico de grande utilidade. Para isto, a simples colocao do espculo e a visualizao da crvix uterina em busca de sinais de inflamao e/ou infeco orientar no diagnstico. Neste momento, a observao do muco cervical (normalmente lmpido, cristalino e transparente), mostrar aspecto turvo ou purulento, autorizando o incio do tratamento.
Tratamento
O tratamento visando o gonococo considera: - Ofloxacina 400 mg, VO, dose nica; ou - Ciprofloxaxina 500 mg, VO, dose nica; ou - Cefixime 400 mg, VO, dose nica; ou - Ceftriaxona 250 mg, IM, dose nica; ou, - Tianfenicol 2,5 g, VO, dose nica. O tratamento visando as infeces cervicais por clamdia micoplasma ou ureaplasma considera: - Azitromicina, 500 mg, VO, 2 comprimidos em dose total de 1 g; ou - Doxiciclina, 100 mg, VO, de 12/12h, durante 7 dias; ou - Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas por 7 dias. Lembrar-se sempre que, por ser uma DST, o parceiro tambm dever ser medicado. Excluir sempre, para os tratamentos acima, os casos de gestao. URETRITES Embora na mulher no exista classicamente uma subdiviso em uretrite gonoccica e no gonoccica, tal subdiviso
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adotada para as uretrites masculinas, razo pela qual tal sistemtica foi adotada neste captulo. URETRITE GONOCCICA As uretrites gonoccicas so assim chamadas por produzirem fluxo uretral purulento e responderem a derivados betalactmicos, o que no ocorre nas uretrites no gonoccicas. O agente etiolgico nas uretrites gonoccicas, como o nome diz, a Neisseria gonorrhoeae, diplococo Gram-negativo encontrado na fase aguda da infeco, intracelular em relao aos leuccitos polimorfonucleares. O perodo de incubao varia de dois a seis dias, com mdia de trs dias aps contato sexual infectante. Aps o perodo de incubao, os sintomas da uretrite gonoccica iniciam por sensao de desconforto seguido de disria e produo de fluxo uretral purulento, secundrio inflamao de uretra.
Diagnstico
O exame da secreo purulenta por meio de esfregao uretral, corado pela tcnica de Gram, evidencia os diplococos Gramnegativos intracelulares. Na mulher tal exame possui baixa sensibilidade. Nos casos em que o exame for negativo indica-se a cultura em meios especficos (por exemplo, Thayer-Martin).
Tratamento
Existem referncias ao aparecimento de gonococos produtores de beta-lactamase, enzima que inativa a penicilina e seus derivados. Atualmente, vrios esquemas podem ser propostos, orientando-se sempre o tratamento do parceiro com a mesma posologia:
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- Ceftriaxona 250 mg, IM, dose nica; ou - Tianfenicol 2,5 g, VO, dose nica, ou - Ciprofloxacina 500 mg, VO, dose nica, ou - Ofloxacina 400 mg, VO, dose nica. importante observar que tambm podem surgir as chamadas uretrites ps-gonoccicas, nas quais, outras bactrias como a Chlamydia trachomatis ou os Mycoplasmas sp podem estar envolvidos. URETRITES NO GONOCCICAS So todas as uretrites em que o gonococo no est envolvido. Os agentes mais freqentes so: Chlamydia trachomatis, Mycoplasma sp e, em poucos casos, Trichomonas vaginalis. Dentre todos os agentes causadores de UNG, sem dvida, o mais freqente a Chlamydia trachomatis, bactria intracelular que est relacionada com o surgimento de outras doenas como conjuntivite, salpingite, pneumonite e artrite. O quadro clnico, em geral, apresenta-se com poucos sintomas, sendo observado fluxo uretral seroso ou, em algumas situaes, de aspecto mucoso. Entretanto, em at 50% dos casos pode no haver secreo uretral perceptvel pelo paciente, causando como manifestao maior apenas o surgimento de secreo matinal, relatada como gota matinal, pelos pacientes de sexo masculino. O diagnstico clnico prejudicado pela falta de sintomas e, em grande nmero de situaes, as suas complicaes como prostatite, orquite ou orqui-epididimite, levam a pesquisa da clamdia. A infeco na parceira sexual e/ou as complica-
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es apresentadas, so fatores que induzem a pesquisa e o seu diagnstico nos casos de infeces masculinas. O diagnstico laboratorial mais utilizado a pesquisa direta do microrganismo no material uretral (imunofluorescncia ou ensaio imunoenzimtico). A cultura no prtica empregada rotineiramente devido complexidade para a sua realizao. Atualmente j esto disponveis tcnicas de biologia molecular, como o PCR e o LCR (que realizado na urina). Os testes sorolgicos no apresentam utilidade prtica para o diagnstico.
Tratamento
Os seguintes esquemas teraputicos podem ser utilizados: -Doxiciclina 100 mg, VO de 12/12h, por 7 dias (a forma solvel produz menos efeitos gstricos); ou -Azitromicina 1 g, VO, em dose nica; ou O tratamento do parceiro obrigatrio.
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CAPTULO VII
VAGINITES E VAGINOSES
Jose Antonio Simes
GUIA PRTICO PARA O DIAGNSTICO DO CORRIMENTO VAGINAL A descrio da paciente em relao s caractersticas do corrimento nem sempre til para o diagnstico correto. Nenhum sintoma nico ou patognomnico de qualquer causa de corrimento vaginal. Portanto, o profissional nunca deve tratar a mulher com queixa de corrimento vaginal sem realizar no mnimo um exame ginecolgico cuidadoso. O exame ginecolgico deve ser iniciado pela inspeo da vulva, com ateno s alteraes de colorao e presena de leses ou contedo vaginal anormal. Durante o exame especular, deve-se avaliar cuidadosamente as caractersticas do contedo vaginal (quantidade, colorao, consistncia), e do colo uterino (sinais de processo inflamatrio). Contudo, importante salientar que esses achados, da mesma forma que os sintomas, tambm so inespecficos. Ao realizar-se o diagnstico baseando-se apenas nas caractersticas clnicas do corrimento pode-se incorrer em erro. Por isso, a observao cuidadosa deve ser apenas a primeira etapa de um procedimento sistemtico de testes de fcil execuo. Recomendam-se os seguintes: Medida do pH vaginal: teste rpido e simples que produz informaes valiosas, realizado com fita de papel indicador de pH colocada em contato com a parede vaginal. Deve-se tomar cuidado para no tocar o colo, que possui pH mais bsico do
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que a vagina e pode provocar distores na leitura. O valor do pH vaginal fisiolgico varia de 3,8 a 4,5. Teste das aminas (teste do cheiro): aminas so produzidas pela flora bacteriana vaginal, particularmente pelos germes anaerbicos, podendo ser identificadas quando o contedo vaginal misturado com uma gota de hidrxido de potssio (KOH) a 10%. O teste considerado positivo quando exala odor desagradvel (odor de peixe). Bacterioscopia do contedo vaginal: a anlise microscpica do contedo vaginal , na prtica, mtodo til no diagnstico etiolgico do corrimento vaginal. Tal contedo poder ser analisado fresco, com KOH a 10% e/ou esfregao corado pelo Gram. O achado microscpico tpico do contedo vaginal normal inclui: clulas epiteliais vaginais em quantidade moderada (usualmente em maior nmero que os leuccitos); predominncia de lactobacilos em relao s outras espcies de bactrias; ausncia de clue cells, Trichomonas vaginalis ou de fungos. As culturas de contedo vaginal em meios de rotina no possuem nenhum valor prtico no diagnstico do corrimento. Como o ecossistema vaginal composto por flora bacteriana mista, quase sempre haver crescimento de uma ou mais cepas bactrias, mas que raramente esto associadas com o processo patolgico. A maioria das bactrias isoladas fazem parte da flora vaginal normal. Somente possuem valor diagnstico as culturas especficas, que devem ser reservadas aos poucos casos de recorrncia ou dificuldade diagnstica com os procedimentos anteriores. Citologia oncolgica (Papanicolaou): tem valor limitado para o diagnstico etiolgico do corrimento vaginal.
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FLUXO VAGINAL FISIOLGICO Muitas mulheres que procuram o ginecologista com queixa de corrimento vaginal, na realidade, no possuem doena. O corrimento que reclamam nada mais do que o contedo vaginal fisiolgico. O fluxo vaginal tem composio complexa que inclui muco cervical, transudados da parede vaginal e clulas epiteliais vaginais descamadas. A quantidade mdia diria de quatro a cinco gramas, porm pode variar muito com a idade, excitao sexual, estado emocional, fase do ciclo menstrual e com a gravidez. O fluxo vaginal fisiolgico transparente ou branco, inodoro, de aspecto mucide, homogneo ou pouco grumoso. O pH vaginal normal e o teste das aminas negativo. microscopia, o contedo vaginal apresenta predomnio de lactobacilos, com clulas epiteliais descamativas e presena de raros leuccitos. VAGINOSE BACTERIANA A vaginose bacteriana caracterizada por desequilbrio da flora vaginal normal devido ao aumento exagerado de bactrias anaerbias de Gardnerella vaginalis, Bacteroides sp, Mobiluncus sp, Mycoplasma, Peptoestreptococcus sp. Esse aumento associado ausncia ou diminuio acentuada dos lactobacilos. Deve ser lembrado que a presena nem sempre significa vaginose bacteriana.
Quadro clnico
- Corrimento vaginal, branco acinzentado, geralmente em pequena ou moderada quantidade, de odor ftido, mais acentuado depois do coito e no perodo menstrual. - Assintomtica - embora o corrimento com odor ftido seja o sintoma mais frequente, quase metade das mulheres com VB so assintomticas.
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Diagnstico
O diagnstico da vaginose bacteriana deve ser feito na presena de pelo menos trs dos seguintes parmetros: - Corrimento vaginal homogneo, geralmente acinzentado e de quantidade varivel. - pH vaginal > 4,5 - Teste das aminas positivo. - Presena de clue cells no exame bacterioscpico O exame mais adequado para este diagnstico o Gram do contedo vaginal, avaliado segundo os critrios de Nugent.
Tratamento (opes)
O tratamento por via oral a primeira opo, podendo ser realizado em dose nica ou fracionada. Embora a eficcia das doses fracionadas seja maior, o tratamento em dose nica pela sua praticidade, recomendada nos casos no complicados. - Metronidazol - 400 mg vo de 12/12 h por 7 d ou 2,0 g VO, dose nica - Tnidazol 2,0 g, VO, em dose nica - Secnidazol - 2,0 g, VO, dose nica - Clindamicina - 300 mg, VO de 12/12 h por 7 dias
Observao 1- O tratamento em dose prolongada mais efetivo do que em dose nica.

2- No existe consenso na literatura com relao ao tratamento do parceiro. O tratamento local, quando indicado, pode ser realizado com: - Metronidazol gel a 0,75%, intravaginal, duas vezes ao dia por 5 dias, ou
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- Clindamicina - creme vaginal a 2%, uma aplicao ao dia durante 7 dias. Para tratamento em gravidez, vide captulo XIV: DST e Gravidez. CANDIDASE VULVOVAGINAL caracterizada pela infeco da vulva e vagina pelas vrias espcies de Candida. A maioria dos casos so devidos Candida albicans (80-90%) mas 10-20% das infeces so causadas por outras espcies chamadas no-albicans (C. tropicalis, C. krusei, C. glabrata, entre outras). A transmisso sexual parece no ser a forma mais importante, por esta razo nem sempre a vulvovaginite fngica considerada uma DST.
Fatores Predisponentes
- Gravidez - Anticoncepcionais orais - Diabete melito (descompensado) - Uso de corticides ou imunossupressores - Hbitos de higiene e vesturio inadequados (que diminuem a ventilao e aumentam a umidade e o calor local) - Contato com substncias alrgenas e/ou irritantes (por exemplo: talco, perfume, desodorantes) - Alteraes na resposta imunolgica (imunodeficincia e alergia)
Quadro clnico
- Prurido vulvovaginal (principal sintoma e de intensidade varivel) - Corrimento branco, grumoso, e com aspecto caseoso (leite coalhado), geralmente aderido parede vaginal - Ardor ou dor mico - Dor s relaes sexuais
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- Hiperemia, edema, fissuras e macerao vulvar
Diagnstico
- O aspecto clnico tpico ao exame especular pode ser suficiente para o diagnstico correto - Exame microscpico a fresco (soluo salina ou KOH a 10%) do contedo vaginal - detectando a presena de hifas ou esporos - Esfregao do contedo vaginal corado pelo mtodo de Gram - Cultura - s tem valor quando realizada em meios especficos (Sabouraud ou Nickerson)
Tratamento
Tpico Feito com derivados 5- nitro- midazlicos. Entre eles o miconazol, terconazol, tiaconazol e isoconazol, entre outros. Deve ser lembrado que tratamentos curtos aumentaram a adeso da paciente. Sistmico -Fluconazol - 1 comprimido VO em dose nica; ou -Itraconazol - dois comprimidos VO de manh e dois noite, s um dia; ou - Cetoconazol - 2 comprimidos VO aps o jantar, por 5 dias;
Obsrvao
O tratamento do parceiro discutvel nos casos recorrentes. Lembrar que os tratamentos com maior facilidade posolgica apresentam maior adeso. TRICOMONASE VAGINAL A tricomonase vaginal causada pelo Trichomonas vaginalis, sendo a via sexual principal forma de transmisso.
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Quadro clnico
- Corrimento abundante amarelo-esverdeado, bolhoso e com odor ftido - Processo inflamatrio importante (vagina e colo uterino) - Prurido, disria e dor plvica ocasionais - O aspecto clnico no suficiente para o diagnstico correto em aproximadamente 50% dos casos.
Diagnstico Laboratorial
- Exame microscpico a fresco do contedo vaginal - relevando parasitas flagelados movimentando-se entre as clulas epiteliais e os leuccitos - Esfregao do contedo vaginal corado pelo mtodo de Gram - Cultura em meio especfico - ( pouco utilizado na prtica ).
Tratamento
- Metronidazol - 2,0 g, VO em dose nica, ou 250 mg VO de 12/12 h por 10 dias. - Secnidazol - 2,0 g, VO em dose nica - Tinidazol - 2,0 g, VO em dose nica
Observao
1- Parceiro: sempre deve ser tratado, preferindo-se a dose nica. 2- Para alvio mais rpido dos sintomas deve-se associar o tratamento tpico com imidazlicos, uma aplicao vaginal noite por uma semana. 3- Contra: indica-se a ingesto de lcool durante o tratamento (efeito antabuse). 4- As relaes sexuais devem ser suspensas durante o tratamento 5- O tratamento prolongado mais efetivo do que o tratamento em dose nica.
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CAPTULO VIII
INFECO PELO PAPILOMAVRUS HUMANO (HPV)
Nilma Antas Neves
DEFINIO A infeco pelo Papilomavrus Humano (HPV) uma doena infecciosa, de transmisso freqentemente sexual que acomete preferencialmente o trato genital inferior e regio perineal. Pode apresentar-se sob trs formas: Clnica: Geralmente representada pelos condilomas acuminados (verruga genital, crista de galo), podendo ser diagnosticada com viso desarmada. Subclnica: Diagnosticada utilizando a citologia crvicovaginal, colposcopia/genitoscopia e anatomo patologia. Latente: S pode ser diagnosticada por meio dos testes para deteco do DNA-HPV. ETIOLOGIA / EPIDEMIOLOGIA O HPV pertence ao grupo Papovavrus, DNA-vrus no cultivvel. Atualmente, so conhecidos mais de 120 tipos de HPV, sendo que cerca de 36 deles podem infectar o trato genital. Os HPV esto divididos em trs grupos, de acordo com seu potencial de oncogenicidade. Os tipos de alto risco, quando associados a outros cofatores, apresentam estreita relao com o desenvolvimento das neoplasias intra-epiteliais e do cncer invasor.
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- HPV de baixo risco oncognico: 6, 11, 42, 43, 44 - HPV de risco oncognico intermedirio: 31, 33, 35, 51, 52, 58 - HPV de alto risco oncognico: 16, 18 , 45, 56 * A tendncia atual considerar os subtipos de HPV com risco oncognico intermedirio como de alto risco. DIAGNSTICO O diagnstico do condiloma basicamente clnico, recomenda-se bipsia das leses nas seguintes situaes: - Existe dvida diagnstica ou suspeita de neoplasia intraepitelial (leses pigmentadas, endurecidas, fixas ou ulceradas) - As leses no respondem ao tratamento convencional - As leses aumentam de tamanho ou nmero durante ou aps o tratamento - A paciente imunodeprimida. As leses subclnicas so geralmente detectadas pela citologia crvico-vaginal, devendo posteriormente ser avaliadas pela colposcopia e bipsia dirigidas. O diagnstico da presena de neoplasia intra-epitelial deve ser feito pela da histologia de fragmento obtido por bipsia. A investigao colposcpica em presena de vulvovagintes e/ou cervicites limitada. O tratamento dessas condies antes do exame colposcpico recomendvel. Existem testes que identificam os vrios tipos de HPV (biologia molecular), mas ainda no est claro seu valor na prtica clnica. DIAGNSTICO DIFERENCIAL - Molusco contagioso
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- Micropapilomatose - Ceratose seborrica - Nevus intradrmico - Condiloma sifiltico - Neoplasia intra-epitelial TRATAMENTO Nenhuma forma de tratamento assegura a cura da infeco pelo HPV. Espera-se que a remoo das leses resulte em diminuio do risco de transmisso do HPV e que possa influenciar no risco de transformao neoplsica no colo uterino. Os mtodos de tratamento utilizados na remoo das leses apresentam taxas de sucesso semelhantes. Cada caso deve ser avaliado para a escolha da conduta mais adequada. Fatores que podem influenciar na conduta teraputica: - Tamanho, nmero e local das leses - Risco para transformao neoplsica - Tabagismo - Imunodepresso - Gestantes - Desejo da paciente
Tratamento prvio de infeces vaginais

Pode haver regresso espontnea dos condilomas acuminados e das leses subclnicas de baixo grau de malignidade do colo uterino aps o tratamento das infeces vaginais concomitantes.
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TRATAMENTO LOCAL
Vulva Perneo Regio Perianal

- cido tricloroactico a 80% - Aplicar pequena quantidade, somente nas leses, at que as mesmas adquiram aspecto branco e seco. Repetir uma vez por semana, se necessrio. Caso no ocorra remisso aps seis aplicaes, recomenda-se utilizar outro mtodo de tratamento. - Podofilina a 25% em soluo oleosa ou tintura de benjoim - Aplicar pequena quantidade somente nas leses e deixar secar. Lavar toda a rea aps quatro horas da aplicao. Repetir semanalmente, se necessrio. No deve ser utilizada na gestao. - Podofilotoxina a 0,5% soluo ou gel - A paciente pode fazer as aplicaes somente nas leses, duas vezes ao dia, por trs dias. Aps intervalo de quatro dias repetir novo ciclo de aplicaes. Esse ciclo pode ser repetido de forma sucessiva at um total de quatro ciclos. No deve ser utilizada na gestao. - Diatermocoagulao - Repetir cada duas semanas se necessrio. - Laserterapia - Remoo das leses em nica sesso. Indicado para leses muito extensas ou resistentes. - Remoo cirrgica - Exrese das leses com cirurgia de alta freqncia (CAF), tesoura, bisturi, cureta ou eletrocirurgia. Poder ser necessrio anestesia local, com xilocana 1%, sem vasoconstrictor e hemostasia com eletrocoagulao ou sutura com fio absorvvel. - Imiquimod 5% em creme - A paciente deve aplicar o creme ao deitar, trs vezes por semana, at o mximo de 16 semanas. A rea deve ser lavada 6 10 horas aps a aplicao. No deve ser utilizado na gestao.
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Meato uretral
- cido tricloroactico a 30% - Aplicar pequena quantidade, somente na leso at que essa fique branca e seca. No aplicar sobre rea extensa em uma nica sesso para evitar estenose. Pode ser aplicado semanalmente, se necessrio. - Remoo cirrgica
Leses anais
- cido tricloroactico a 50% - Aplicar pequena quantidade, somente sobre as leses e deixar secar. No aplicar sobre extensa rea em uma nica aplicao para evitar estenose. - Remoo cirrgica
Vagina e Colo Uterino

- cido tricloactico a 80% - Aplicar pequena quantidade, somente nas leses, at que as mesmas fiquem brancas e secas. Repetir semanalmente, se necessrio, at no mximo de seis aplicaes. - Remoo cirrgica - Exrese das leses com cirurgia de alta freqncia (CAF), tesoura, bisturi, cureta ou eletrocirurgia. RECOMENDAES Para remoo das substncias custicas, quando aplicadas em excesso, usar bicarbonato de sdio ou talco. Sempre que possvel ou necessrio, recomenda-se encaminhar a paciente com leses uretrais ou intra-anais para os respectivos especialista. A exrese da leso permite a avaliao da mesma, o que indicado sempre que houver dvida diagnstica. Quando a primeira opo teraputica for a utilizao de substncias custicas e o resultado no for satisfatrio, recomenda-se a remoo cirrgica das leses.
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Evitar relao sexual durante o tratamento. Oferecer sorologia para sfilis e HIV.
Seguimento
Informar paciente quanto possibilidade de recorrncias. Agendar consulta aps 3, 6 e 12 meses do tratamento. Aconselhar a paciente para realizar citologia crvico-vaginal periodicamente.
Leses subclnicas
Cada caso deve ser avaliado para uma conduta adequada, aps diagnstico histolgico. Fatores que influenciam a deciso teraputica: - Gravidade da leso (associao com neoplasia intra-epitelial) - Topografia e distribuio das leses A conduta no deve ser baseada em testes para deteco do DNA-HPV. Na ausncia de neoplasia intra-epitelial, no recomendvel o tratamento das leses subclnicas causadas pelo HPV. Na presena de neoplasia intra-epitelial, a paciente deve ser referenciada para servio especializado e o tratamento ser realizado de acordo com o grau da doena.
Parceiros sexuais
O papel dos parceiros sexuais (reinfeco) na persistncia ou recidiva de leses mnimo. Como o auto-exame tem valor desconhecido, deve-se orientar os parceiros sexuais a realizar exame mdico para avaliao de condilomas suspeitados ou no e de outras DST. As pacientes e seus parceiros sexuais devem ser informados de que podem ser infectantes, mesmo na ausncia de leses visveis do HPV. O uso de condom no elimina totalmente o
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risco de transmisso do HPV, pois fornece proteo apenas para o corpo do pnis. Por outro lado, se o parceiro apresente leso por HPV na regio escrotal, o preservativo no confere proteo no sentido de evitar com que a mulher se infecte.
Pacientes imunodeprimidas
Apresentam maior risco de recorrncias do HPV aps o tratamento, com o tambm do desenvolvimento de carcinoma escamoso. O tratamento deve ser baseado nos mesmos princpios referidos para pacientes imunocompetentes.
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CAPTULO IX
DOENA INFLAMATRIA PLVICA
Newton Segio de Carvalho
DEFINIO De acordo com o CDCP (Centers for Disease Control and Prevention) a doena inflamatria plvica (DIP) sndrome clnica caracterizada por processo infeccioso do trato genital feminino superior, incluindo qualquer combinao de endometrite, salpingite, abscesso tubo-ovariano e pelviperitonite, em que microrganismos do trato genital inferior (crvix e vagina) disseminam-se por via canalicular ascendente. Os agentes sexualmente transmissveis, particularmente Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae esto envolvidos na maioria dos casos, (entretanto, microrganismos que comumente fazem parte da flora vaginal (como anaerbios, Gardnerella vaginalis, Streptococcus agalactiae, bacilos Gram negativos e outros) podem ser causa de DIP Alm . disso, Mycoplasma hominis e Ureaplasma urealyticum tambm podem ser agentes etiolgicos. A doena inflamatria plvica (DIP) doena de extrema importncia que afeta as mulheres, principalmente jovens, levando a taxas significativas de complicaes, como infertilidade, gravidez ectpica e dor plvica crnica. Alm de todo o desconforto que causa s pacientes acometidas, so tambm importantes os custos econmicos da DIP, relacionados ao tratamento com antimicrobianos, internaes hospitalares e absentesmo ao trabalho.
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ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA Os microrganismos causadores do DIP, localizados no trato genital inferior (crvice e vagina), quando associados a determinados fatores facilitadores, disseminam-se por via canalicular ascendente para o trato genital superior e se instalam no endomtrio, passando para as tubas, onde exercem o seu papel patognico. O processo inflamatrio acomete as tubas particularmente nas fmbrias e ampola, o que acarreta danos ao funcionamento das mesmas. Pode ocorrer ocluso tubrea, com a formao de abcessos, e freqentemente, os ovrios tambm so acometidos. O extravasamento de material purulento para a cavidade plvica leva ao aparecimento de peritonite. De maneira geral, o processo iniciado pelos agentes sexualmente transmissveis, que lesam o tecido tubrio. A necrose do mesmo altera o potencial de xido-reduo tecidual, o que facilita a infeco por outros microrganismos, particularmente anaerbios. O nvel de agresso depende da virulncia dos microrganismos e dos mecanismos de defesa imune do hospedeiro. CLASSIFICAO Considerando-se o grau de evoluo do processo infeccioso do trato genital superior, a DIP pode ser classificada em: I - LEVE: Salpingite sem peritonite. Nesta fase o processo ocorre no interior das tubas, mas ainda no houve liberao de material purulento para a cavidade peritoneal atravs do stio tubreo. II - Moderada: Salpingite com peritonite. Nesta fase o material purulento resultante do processo intra-tubrio extravasa pelo stio e compromete o peritoneo plvico.
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III GRAVE: Abscesso tubo-ovariano. Aqui o processo infeccioso foi sufcientemente agressivo causando obstruo das fmbrias tubrias com formao de piossalpinge. Neste caso, pelo fato do processo encontrar-se em cavidade fechada onde a taxa de oxignio mnima, existe proliferao mxima dos germes anerbios com posterior propagao para os ovrios e formao de abscesso tubo-ovariano (ATO). Dependendo da virulncia dos microrganismos e resistncia do hospedeiro, o ATO evolui na maioria das vezes para formao de processo estril contendo lquido citrino no seu interior, denominado de hidrossalpinge. Entretanto, o contedo purulento dentro do ATO poder aumentar, com conseqente aumento de tenso e ruptura do mesmo. Trata-se de quadro grave, necessitando interveno imediata e com obiturio elevado. Tal evoluo pouco freqente.
Observaes
a) As pacientes usurias de DIU e que apresentam DIP leve devem ser interpretadas como tendo DIP moderada. O uso do DIU, alm de facilitar instalao da DIP, faz com que aumente a freqncia de formao de abscesso tubo-ovariano. b) Em adolescentes a ascenso dos microrganismos causadores das cervicites ocorre com maior frequncia, ou seja, nas adolescentes portadoras de cervicite existe maior chance de ocorrer a DIP. c) Pacientes portadoras do HIV, por no terem adequada resposta inflamatria, podem apresentar quadros atpicos de DIP . Geralmente as manifestaes clnicas so pouco acentuadas e no correspondem gravidade do processo. Por outro lado, em pa-
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cientes com DIP a presena do HIV mais prevalente, devendo ser sempre realizada a sorologia para pesquisa do mesmo. DIAGNSTICO Os critrios para diagnstico da DIP tem sofrido algumas modificaes nos ltimos anos. Estudos realizados por laparoscopia demonstraram que muitos dos casos cujo diagnstico clnico havia sido DIP, na verdade eram-se outras entidades ou at mesmo pelve normal. Importante ressaltar que a exuberncia de sintomas na DIP nem sempre observada. Em muitos casos a sintomatologia frusta, ocorrendo apenas discreto sangramento (spotting) que traduz a endometrite inicial, eventualmente associada com sintomas de cervicite ou uretrite. Tais casos so denominados de DIP silenciosa e a pesquisa de clamdia fundamental para o diagnstico. O exame anatomopatolgico de material obtido por meio de bipsia de endomtrio poder demonstrar exsudato mononuclear. A laparoscopia, apesar de ser considerada padro - ouro para o diagnstico da DIP no tem sido utilizada amplamente, , devido ao alto custo e morbidade associados. Outro fato a ser considerado que, nos estadios iniciais, quando o processo inflamatrio restringe-se luz tubria, a viso laparoscpica poder resultar em diagnstico falso-negativo. O diagnstico de DIP deve ser baseado nos seguintes critrios: (Quadro 1). Para o diagnstico clnico necessrio a presena dos trs critrios maiores somados a um dos critrios menores. Os critrios elaborados por si s definem o diagnstico.
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Quadro 1 - Critrios para diagnstico da DIP

Critrios maiores: Dor abdominal/ plvica Dor palpao dos anexos Dor mobilizao do colo uterino Critrios menores: Temperatura axilar maior que 37,8 C Corrimento cervical ou vaginal anormal Hemograma com sinais infecciosos ( leucocitose com desvio esquerda) Outras provas laboratoriais sugerindo infeco (VHS, proteina C reativa) Comprovao laboratorial de clamdia ou gonococo na crvix Critrios elaborados: Evidncia histolgica de endometrite Ecografia ou tomografia evidenciando abscesso tubo-ovariano Laparoscopia evidenciando DIP
EXAMES COMPLEMENTARES: - Ultra- sonografia: fundamental para avaliao de abscesso tubo-ovariano. - Radiografia simples do abdome: pode ser til particularmente no diagnstico diferencial do abdome agudo cirrgico (por exemplo, apendicite); - Hemograma velocidade de hemossedimentao aumentada e leucocitose com desvio a esquerda; - Proteina C reativa: para evidenciar atividade inflamatria. - Bacterioscopia, culturas para germes aerbios e anaerbios (quando disponveis), pesquisa de clamdia por meio de imunofluorescncia, cultura ou PCR, pesquisa de gonococo, ureaplasma e micoplasma utilizando de cultura ou PCR. Estes recursos podem ser utilizados no intuito de demonstrar a presena de agentes em material obtido da endocrvix, do fundo de saco de Douglas (obtido por puno) ou das tubas e peritnio (quando for realizada laparoscopia ou laparotomia); - Urina tipo I e cultura, para afastar infeco urinria;
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- Teste de gravidez: em alguns casos, para excluir prenhez ectpica; - Sorologia para HIV, sfilis e hepatites, para rastrear outras DST; e - Laparoscopia, na dependncia das possibilidades de cada servio e, principalmente, nos casos em que houver dvida com relao ao diagnstico. Os dados referentes a epidemiologia so muito importantes e devem ser observados. Entre estes destacam-se: parceiro com queixa de corrimento uretral ou lcera genital, parceiro recente (menos de 3 meses), mltiplos parceiros, ou ainda ausncia de parceiro fixo. Dentre os dados clnicos ressalta-se a alterao do muco cervical (aspecto mucopurulento) ou sinais de cervicite. O diagnstico diferencial da DIP dever ser feito com todas as condies clinicas e cirrgicas que possam causar abdome agudo. Dentre estas, destacam-se gravidez ectpica e apendicite como as que trazem maior dificuldade diagnstica. Devem ainda ser lembradas litase e infeces do trato urinrio, endometriose (endometrioma roto), ruptura ou toro de cisto ovariano, dentre outras. TRATAMENTO No existe agente antimicrobiano nico que apresente alta eficcia teraputica para o tratamento da DIP Isto se explica pela . diversidade de microrganismos envolvidos nessa doena. Obviamente, quanto mais precoce for o diagnstico e o incio do tratamento, melhores os resultados e menor o dano tubrio com as suas futuras consequncias (esterilidade, gravidez ectpica, dor plvica crnica).
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A maioria das pacientes com diagnstico de salpingite sem peritonite pode ser tratada em ambulatrio com um dos seguintes esquemas: - Ceftriaxona 250 mg IM, dose nica + doxiciclina 100 mg 12/ 12 hs - 14 dias. - Tianfenicol 2,5 g, VO, dose nica + doxiciclina 100 mg 12/12 hs - 14 dias. - Outros esquemas poderiam substituir ceftriaxona por ampicilina (3,5 g) + probenecida ou ofloxacina 800 mg em dose nica, entre outros, mas sempre associados doxiciclina, 100 mg de 12/12 hs, VO, por 14 dias. Deve-se salientar que, nos casos de dvida diagnstica, em gestantes, em pacientes usurias de DIU, em pacientes imunossuprimidas (exemplo: portadoras do HIV), nos quadros txicos de incio, com temperatura maior do que 38oC, nos casos de intolerncia ao tratamento por via oral ou na falta de resposta teraputica no perodo de 24-48 horas, a paciente dever ser internada para receber o tratamento parenteral. Nos estadios de salpingite com peritonite ou abscesso tuboovariano as pacientes devem receber tratamento internadas. Aps a internao fundamental diagnosticar a presena ou no de abcesso tubo-ovarino. Existem vrios esquemas teraputicos de sucesso. Um dos mais simplificados o esquema do Quadro 2.
Quadro 2- Esquema de tratamento hospitalar da DIP:
Paciente com DIP com indicao de internao Exame clnico USG ATO Presente Penicilina G cristalina + Gentamicina + Metronidazol duvidoso Clindamicina + Gentamicina ausente Penicilina G cristalina + Gentamicina
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Tal esquema utilizado porque na presena de ATO tuboovariano com frequncia esto presentes germes anaerbios no responsivos penicilina. Nestes casos freqente a presena do germe anaerbio Bacteroides fragilis. Devem ser administrados anaerobicidas potentes tais como metronidazol (500 mg, EV, 8/ 8 horas) ou clindamicina (600 mg, EV, 8/8 horas). A dose da penicilina G cristalina 5 milhes UI, EV, de 4/4 horas) Quando houver dvida em relao presena do abscesso tubo-ovariano pode-se instituir: - Clindamicina (900 mg EV cada 8/8 hs) associada gentamicina (3 a 5 mg/kg/dia EV cada 12/12 horas ou em aplicao nica ao dia. - Caso no ocorra melhora ou seja evidenciado ATO, acrescenta-se metronidazol (500 mg EV cada 8/8 hs.) ao esquema. A avaliao da resposta teraputica feita por meio de parmetros clnicos (principalmente observando-se melhora da dor e febre) e laboratoriais (hemograma e USG) . Quando ocorrer melhora aps 48 horas passa-se a administrar o metronidazol ou a Clindamicina por via oral. Nos casos com ATO inicia-se a teraputica e observa-se a evoluo da paciente. No ocorrendo melhora ou observandose aumento no volume do abscesso ou ainda suspeita de rotura do mesmo, torna-se obrigatria a interveno imediata. Com freqncia os abscessos com at 5 centmetros apresentam boa resposta ao tratamento, enquanto aqueles com mais de 10 cm habitualmente necessitam de cirurgia. Em relao interveno cirrgica para a drenagem do ATO deve-se preferir a inciso mediana infra-umbilical para diminuir a chance de infeco de parede posterior. Na inspeco
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da cavidade abdominal recomenda-se extremo cuidado ao manuseio, devido presena habitual de aderncias e risco de leso de alas intestinais ou bexiga. Neste sentido, aconselha-se instituir o preparo pr-operatrio do colon para faciltar o manuseio e evitar leso de ala intestinal. A drenagem do abscesso dever ser praticada com a paciente em posio de proclive para evitar a disseminao do contedo purulento para o andar superior do abdome. Antes da drenagem deve-se coletar material para a bacterioscopia pelo Gram e cultura para germes aerbios e anaerbios. Habitualmente, salvo em presena de material necrtico, deve-se praticar apenas a drenagem do abcesso tubo-ovariano, evitando-se resseces teciduais, pela possibilidade de aumentar a morbidade do caso. Como critrio de alta hospitalar considera-se, alm da melhora laboratorial e clnica, a ausncia de febre por, no mnimo, 48 horas. Deve ser ressaltada a importncia que o tratamento do parceiro deve ser sempre realizado, seja nos casos de pacientes tratadas ambulatorialmente ou internadas. Administra-se ao parceiro: - Doxiciclina 100 mg 12/12 horas durante 14 dias ou azitromicina 1.0 gr VO em dose nica. Quando a paciente apresentou abscesso tubo-ovariano, alm da doxiciclina VO por 14 dias, dever receber : - Metronidazol 500 mg VO 12/12 hs. durante 14 dias, ou - Clindamicina 600 mg VO 8/8 hs durante 14 dias. fundamental a orientao das pacientes e de seus parceiros sobre as doenas sexualmente transmissveis e o uso de preservativos, encarando a DIP dentro do contexto global de conduta e preveno destas afeces.
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CAPTULO X
OUTRAS DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS (ESCABIOSE, PEDICULOSE DO PBIS E MOLUSCO CONTAGIOSO)
Paulo Cesar Giraldo
O fato da escabiose, pediculose do pbis e infeco pelo molusco contagioso serem doenas restritas pele, no apresentarem repercusso sistmica importante e a transmisso sexual no ser obrigatria, justifica a forma sucinta de sua abordagem neste texto. ESCABIOSE (SARNA) A escabiose uma doena que pode ser transmitida durante o ato sexual. Contudo, esta no a nica forma de propagao e no depende fundamentalmente do parceiro sexual para se difundir. Existem muitos casos observados de contaminao intrafamiliar sem transmisso sexual. Esta ectoparasitose causada pelo Sarcoptes scabiei acomete, diferentemente das demais DST clssicas, populaes de indivduos jovens, crianas e idosos.
Quadro Clnico
As manifestaes clnicas da escabiose caracterizam-se por erupo cutnea difusa e polimorfa, acompanhada de intenso prurido. O quadro costuma agravar-se ao deitar. As leses cutneas estaro com suas caractersticas alteradas, na mai87
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oria das vezes, em funo do fenmeno de coadura. As leses patognomnicas (tnel cutneo sinuoso, medindo cerca de 5 cm com pequena elevao na pele e duas ppulas nas extremidades) nem sempre so observadas. As alteraes ppulo-crostosas podem se apresentar em todas as reas do corpo humano adulto, incluindo face, palma das mos e planta dos ps de crianas em seus primeiros anos de vida. Costumam predominar no abdmen, ndegas, inter-glteos, flancos, coxas e mos. A pele dos genitais tambm poder ser atingida. A infeco secundria nas leses da escabiose pode raramente levar glomerulonefrite aguda. O diagnstico diferencial inclui prurido de diversas etiologias: dermatoses, urticria papular, pioderma sistmica, picada de insetos, lquen plano, herpes, urticria e pediculose.
Diagnstico
O diagnstico quase sempre clnico, juntando as informaes sobre as leses polimorfas nas reas tpicas, o prurido intenso e o acometimento de mais membros da mesma famlia. Existe a possibilidade de raspar as leses com o dorso de uma lmina de bisturi e colocar o material desprendido em uma lmina de vidro para observao microscpica.
Tratamento
Para a escolha da droga, o tratamento dever levar em considerao no s a eficcia mas tambm o potencial de toxicidade. O paciente tende a aplicar a droga mais freqentemente e por perodo mais prolongado que o prescrito.
Recomendaes gerais
Troca diria e fervura das vestes, das roupas de cama dos pacientes, de membros da famlia e do parceiro sexual.
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Medicao
- Benzoato de benzila 25%- loo ou creme. Aplicar sobre o corpo mido por trs dias. Por ser substncia altamente irritante da pele pode provocar dermatite de contato. - Lindane 1% ( hexaclorociclo -hexano-ismero gama) - soluo ou creme. Aplicar sobre o corpo mido por trs dias. Deixar cada aplicao por, no mximo, 8-12 horas, removendo o medicamento com banho completo. Por ser substncia altamente irritante da pele pode provocar dermatite de contato. Podem ocorrer efeitos txicos hepticos e do sistema nervoso central quando em uso prolongado. - Monossulfiram 25% (monossulfeto de tetraetiltiuram) - soluo. Diluir a soluo em duas ou trs partes de gua, aplicando sobre toda superfcie afetada por trs dias. Como absorvido pela pele, recomenda-se no ingerir bebidas alcolicas durante o tratamento.
Observao
O prurido pode persistir por vrias semanas. Eventualmente, h necessidade de repetir o tratamento e de associar medicao anti-histamnica oral. PEDICULOSE DO PBIS (CHATO) Doena causada pelo inseto Phtirus pubis (piolho), localiza-se basicamente nos plos pubianos e, por isso mesmo, tem na via sexual a principal forma de transmisso, que se faz de pessoa a pessoa por ntimo contato. As lndeas da cabea e do corpo podero tambm ser transmitidas ao se compartilhar pen89
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tes, toalhas e roupas. O ciclo do parasita at a forma adulta de aproximadamente 25 dias e a durao de vida atinge de 30 a 35 dias. Existe 95% de chance de uma paciente adquirir pediculose ao ter uma exposio sexual com um parceiro infectado. Embora no freqente, a contaminao por roupas de cama e vestimentas possvel. No se sabe exatamente o nmero de casos tratados ao ano no Brasil, porm, acredita-se que seja superior aos trs milhes de casos relatados nos EUA.
Quadro Clnico
O principal sintoma o prurido intenso e constante, que ocorre provavelmente em conseqncia ao processo cutneo reacional saliva do inseto. Observam-se freqentemente pequenas ppulas eritemato-edematosas que ocorrem em reao picada. A infeco secundria e eczema, apesar de no muito freqentes, podem ser as principais complicaes observadas. Quando pessoas nunca expostas previamente so picadas, pode haver poucos ou ausncias de sinais e sintomas. So necessrios pelo menos cinco dias para que haja sensibilizao alrgica. A partir da o principal sintoma o prurido que leva coadura, eritema e inflamao. Indivduos que foram picados vrias vezes no mesmo episdio podem desenvolver febrcula, mal-estar e irritabilidade.
Diagnstico
O prurido e a localizao das leses ppulo-eritematosas permitem um diagnstico clnico relativamente fcil. Tanto o parasita quanto as lndeas podem ser vistos a olho nu ou com auxlio de uma lupa de mo. Quando houver dvidas, principalmente nos casos de localizao no habitual, a microscopia poder ser realizada colocando-se o material (colhido com fita adesiva) em uma lmina de vidro coberta com lamnula e ob90
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servando-se com pequeno aumento. A dermatite seborrica no couro cabeludo (caspa), glbulos slidos de spray de cabelo e certas secrees presas ao folculo piloso podem causar alguma dvida de diagnstico diferencial, quando a visualizao feita a olho nu.
Tratamento (um dia)

- Lindane 1% (Hexaclorociclohexano-ismero gama). Loo ou xampu. Aplicar a loo na rea afetada e retir-la com gua, 12 horas depois. O xampu dever ser deixado agir por pelo menos cinco minutos, devendo ser enxaguado a seguir. Est desaconselhado o seu uso durante a gestao, em lactantes e crianas com menos de dois anos. - Metil ou naftil carbamato 0,5%. Aplicado na forma de p e removido 12 horas depois. - Monossulfiram 25%. Aplicar pelo perodo de 12 horas. Recomenda-se no ingerir bebidas alcolicas durante o tratamento. - Piretrides Aplicar nas reas afetadas e lavar aps 10 minutos.
Observaes
Os medicamentos recomendados no devem ser aplicados nos olhos. A pediculose das sobrancelhas devero ser tratadas com curativo oclusivo e produtos oftlmicos. As pacientes devem ser avaliados em uma semana caso os sintomas persistam. Alguns estudos demonstraram que num pequeno nmero de casos, h a necessidade de se fazer uma reaplicao sete a dez dias aps o tratamento.
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INFECO PELO MOLUSCO CONTAGIOSO A infeco pelo Molluscum contagiosum doena de pele, causada por um poxvrus que acomete crianas mais freqentemente que adultos. Pode ser transmitida pela via sexual e no sexual, localizando-se preferencialmente no monte pubiano, grandes lbios e raiz das coxas. A via sexual de transmisso suportada pelo fato da presena da infeco nos rgos sexuais de parceiros, ocorrer em prostitutas e ter pico etrio de incidncia (20-29 anos) semelhante ao de outras DST. A presena da infeco do molusco contagioso em contactuantes familiares ocorre em 25% das famlias estudadas. Nos EUA a incidncia na populao branca duas a quatro vezes mais alta que nas pessoas de raa negra.
Quadro clnico
O aspecto clnico das leses do Molluscum contagiosum consiste em ppula firme, semi-esferoidal, de superfcie lisa e translcida, com umbilicao central. Atinge a pele, ficando limitada geralmente epiderme. As mudanas drmicas so limitadas s modificaes proliferativas do estroma, embora em 20% das vezes pode ocorrer inflamao, edema, proliferao vascular, trombose e infiltrao do epitlio necrtico por linfcitos, histicitos, neutrfilos e ocasionalmente por clulas gigantes multinucleadas. Normalmente, as leses atingem 5 mm de dimetro em poucos dias de evoluo e eventualmente podem chegar at 10 mm. O perodo de incubao, em mdia, costuma durar de dois a trs meses e as leses duram at dois meses. A regresso espontnea a evoluo mais freqente, mas em alguns casos esta evoluo pode prolongar-se por at trs anos. O prurido discreto ocasional e aps a ruptura das leses poder
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haver infeco secundria. Desde que no infectadas, a involuo ocorre sem deixar marcas na pele. Crianas, mais tipicamente, desenvolvem leses na face, tronco e membros, podendo em 10% a 50% dos casos apresentar leses na regio genital. Os adultos raramente desenvolvem clnica extragenital.
Diagnstico
Dada as caractersticas tpicas das leses, o diagnstico poder ser feito apenas pela observao a olho desarmado. Existe ainda a possibilidade de se fazer estudo citolgico (contedo caseoso do centro das leses) ou histolgico. A citologia do esfregao corado por Giemsa, Wright ou Gram, poder identificar a presena de corpsculos de incluso citoplasmticos. O exame histolgico da ppula biopsiada mostra uma epiderme hipertrofiada em lbulos que projetam para a derme, sem contudo invadir a membrana basal. O diagnstico diferencial envolve doenas como: condiloma acuminado, ceratoacantomas, siringomas, verrugas planas, lquen plano, nevus epitelial ou intradrmico, dermatite seborrica, epitelioma de clulas basais, herpes simplex, varicela, dermatite atpica, entre outras.
Tratamento
Como a possibilidade de involuo espontnea grande, justifica-se o tratamento expectante. O tratamento da infeco pelo Molluscum contagiosum geralmente simples e em caso de optar-se pela implementao teraputica ativa pode-se fazer a curetagem das leses, seguidas de cuidados locais para evitar infeces secundrias com polivinilpirrolidona-iodo (PVP-I).
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CAPTULO XI
INFECO PELO HIV EM GINECOLOGIA E OBSTETRCIA
Eliana Martorano do Amaral
INTRODUO At o final da dcada de 80, as mulheres ainda no haviam adquirido visibilidade no contexto da expanso epidmica da infeco pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV). At ento, essa infeco era considerada doena de homossexuais masculinos, de usurios de drogas injetveis, dos hemoflicos/ transfundidos e, no mximo, de suas parceiras sexuais. Indicadores epidemiolgicos mostram que o padro de transmisso da infeco pelo HIV vem mudando no Brasil. O aumento do nmero de casos associados subcategoria de exposio heterossexual fez-se acompanhar de proporo cada vez maior de mulheres, constatada na reduo da razo por sexo, que passou de 23 homens para cada mulher com sndrome da imunodeficincia adquirida (AIDS) em 1984 para 2:1 no ano 2000. Relembrar que no grupo etrio de 15 a 19 anos, a razo de 1:1. Do total de casos de AIDS notificados ao Ministrio da Sade, 23,7% so em mulheres, representando um incremento de 17,7% em relao aos anos anteriores. Entre os casos do sexo masculino esse aumento foi de 10,9%. A medida em que aumenta o nmero de casos classificados na subcategoria heterossexual, o sexo mais atingido o feminino. Assim, embora
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ocorra nmero bem mais elevado de casos no sexo masculino, a tendncia de crescimento no sexo feminino se destaca, o que vem sendo denominado de feminizao da epidemia, fenmeno acompanhado pelo nmero cada vez maior de crianas atingidas, aumentando assim o nmero de rfos da AIDS. Em relao escolaridade, medida que o perfil de transmisso muda, atingindo cada vez mais os heterossexuais e usurios de drogas injetveis, o nvel de escolaridade dos pacientes mais baixo. Tambm, quando se observa a expanso dos casos de AIDS para os municpios menores (interiorizao), verificase que a escolaridade mais baixa quanto menor o municpio. O aumento do nmero de mulheres infectadas na idade reprodutiva tm sido preocupao crescente no tocante abordagem profiltica ideal. A compreenso das questes de gnero que determinam os papis sociais de homens e mulheres, alm da vulnerabilidade feminina ao HIV e as possibilidades que as mulheres tem de se protegerem, remetem, necessariamente para estas questes. No faz parte da cultura contraceptiva brasileira a utilizao do preservativo e alm disto, sua adoo depende da concordncia masculina. Quase como regra, os homens no gostam de mtodos de barreira, por acreditarem que estes atrapalham o seu prazer sexual. Embora o uso do preservativo feminino seja ainda extremamente restrito, poder se tornar instrumento valioso, ampliando as perspectivas da preveno da infeco pelo HIV entre as mulheres. No Brasil histrico que o diagnstico e a assistncia so mais tardios na ateno sade da mulher, e muitas vzes inadequada. Incorporar a questo DST/AIDS ateno integral sade da mulher, priorizar os programas de preveno para as mulheres em idade reprodutiva, especialmente aquelas perten95
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centes aos segmentos de baixa renda da populao, desenvolver projetos que apontem mecanismos de envolvimento dos homens com as responsabilidades sobre a sade reprodutiva e promover a investigao clnico-teraputica e de meios para preveno dirigidos s mulheres so prioridades a adotar. Na dependncia da comunidade avaliada, entre 0,1 a 3,0% das gestantes brasileiras esto infectadas pelo HIV. O uso da zidovudina na gestao reduzindo 70% da transmisso perinatal (25% para 8%), significou avano expressivo no combate a essa forma de transmisso do HIV. No h mais dvida de que preciso oferecer o diagnstico precoce da infeco pelo HIV a gestantes. Como a fase de infeco assintomtica, mesmo naqueles no tratados, prolongada, o diagnstico precoce exige triagem sorolgica mesmo na ausncia de sintomas, de sinais e independentemente de comportamentos ou indicadores de risco. Os ginecologistas, como mdicos das mulheres so os mais indicados para oferecer este diagnstico precoce. A sorologia deve ser universalmente oferecida a mulheres em acompanhamento pr-natal, portadoras de DST, doena inflamatria plvica ou doenas do trato genital inferior associa ao HPV, herpes genital, candidase recorrente e mulheres infrteis. Para as outras mulheres, sinais ou sintomas clnicos observados em portadoras de HIV e alguns comportamentos de risco (uso de drogas ilcitas de qualquer tipo, DST prvia) nos antecedentes da paciente ou de seus parceiros sexuais podem ser critrios de seleo para oferta de sorologia. Seguindo normatizao do Ministrio da Sade, toda sorologia inicial para infeco pelo HIV deve ser realizada com dois testes de triagem com princpios diferentes. Se ambos fo-
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rem negativos, dado diagnstico de sorologia negativa. Se um deles for duvidoso ou positivo ou se ambos forem positivos, exige-se a realizao de teste confirmatrio na ltima amostra (imunofluorescncia ou Western blot). Assim, todos que atendem ginecologia e obstetrcia devem estar capacitados para lidar com o diagnstico da infeco. Isso significa se habilitar para aconselhamento pr e ps-teste, que exige conhecimento tcnico e sensibilidade do profissional para o impacto da solicitao, o estresse da espera pelo resultado e o impacto de um resultado eventualmente positivo. No raro a mulher contaminada pelo HIV apresentar alteraes infecciosas do trato genital, demandando pronta atuao do ginecologista. CANDIDASE VULVOVAGINAL Sabe-se que a depleo da imunidade celular est correlacionada com infeco sistmica ou local por Candida albicans. Tal microrganismo atua como patgeno oportunista, freqentemente causando alteraes orais, esofgicas e vulvovaginais. Embora ainda faltem dados sobre a histria natural da vulvovaginite por Candida em mulheres contaminadas pelo HIV, tem-se observado que ela uma das manifestaes clnicas mais comuns nestas mulheres e ocorre com nveis relativamente altos de CD4. As caracteristicas clnicas da candidase genital em mulheres infectadas pelo HIV podem ser semelhantes quelas encontradas em mulheres no contaminadas por esta vrus. Porm, tornam-se mais acentuadas medida que piora o estado de imunossupresso. As recorrncias tambm so mais freqentes nessas mulheres.
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Para o tratamento existem vrias drogas disponveis, sendo aconselhvel a associao do tratamento sistmico ao tratamento local. Para a preveno das recidivas, alm das medidas gerais preconizadas, podem-se utilizar antifngicos tpicos por curto perodo de tempo (2-5 dias) no perodo pr-menstrual. Tal medida profiltica importante para as pacientes com imunossupresso e recidivas frequentes. TRICOMONASE Evidncias clnicas sugerem que a tricomonase poderia facilitar a transmisso do HIV para o parceiro masculino j que a inflamao da mucosa resultante da infeco poderia aumentar a quantidade de vrus por mililitro de contedo vaginal. O quadro clnico, o diagnstico e tratamento da infeco por Trichomonas vaginalis em pacientes portadoras do HIV positivas tm sido abordados, at o momento, de maneira semelhante s mulheres no contaminadas por esse vrus. Lembrar que o tratamento deve ser institudo mesmo quando o parasita for detectado em pacientes assintomticas. VAGINOSE BACTERIANA A vaginose bacteriana representa desequilbrio da flora vaginal decorrente da reduo dos lactobacilos e aumento da flora anaerbia. Da mesma forma que na tricomonase ainda no foram descritas diferenas no curso da vaginose bacteriana em mulheres portadoras do HIV. Portanto, os procedimentos diagnsticos e teraputicos so os rotineiramente utilizados para a doena. Por outro lado, a vaginose bacteriana pode aumentar o risco de doena inflamatria plvica em mulheres conta-
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minadas pelo HIV, alm de aumentar a replicao in-vitro desse vrus. Por esse motivo importante que se realize o tratamento correto mesmo em pacientes assintomticas. Nos casos em que se diagnostica a concomitncia de bactrias do gnero Mobiluncus a eficcia dos imidazlicos comprometida, havendo indicao de drogas como o tianfenicol ou a ampicilina. DOENA INFLAMATRIA PLVICA (DIP) Em 1993 os Centers for Disease Control anal Prevention (CDC) revisaram o sistema de classificao para infeco pelo HIV incluindo DIP como condio sintomtica da categoria clnica B. Desde que os sintomas dolorosos que ocorrem na DIP so resultado de resposta inflamatria pela produo de citocinas e outros produtos solveis, as portadoras do HIV no so capazes de apresentar tal resposta aos microrganismos invasores devido ao comprometimento do sistema imunolgico. Devido a tal fato, os sintomas da DIP podem ser menos evidentes em mulheres contaminadas pelo HIV. Os autores sugerem que a baixa prevalncia de Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoea em tais pacientes pode ser explicada por uma maior suscetibilidade aos microrganismos endgenos do trato genital, eventualmente patognicos, porm, normalmente controlados pelos fatores imunolgicos em pacientes hgidas. O tratamento da DIP em mulheres contaminadas pelo HIV no difere daquelas que ocorrem em mulheres no contaminadas. Ver captulo especfico IX - Doena Inflamatria Plvica. INFECES PELO PAPILOMA VRUS HUMANO Tem sido descrito na literatura que as pacientes portadoras do HIV tem maior prevalncia de infeco pelo HPV do que a
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populao em geral. Por outro lado, j foi demonstrada correlao entre a infeco genital por alguns tipos de HPV e o desenvolvimento de neoplasia intraepitelial cervical. Desde que o controle imunolgico das infeces pelo HPV envolve principalmente as clulas T evidente que as portadoras do HIV, alm de maior prevalncia da infeco, apresentam progresso mais rpida para leses pr-invasivas e invasivas. Por tais motivos, preconiza-se a realizao de exames peridicos em espao de tempo mais curto para as pacientes contaminadas pelo HIV. Assim, tais pacientes quando assintomticas, devem submeter-se colposcopia e colpocitologia onctica com intervalos de seis meses. Todavia, se a paciente j teve infeco por HPV, tais exames devem ser realizados cada trs meses j que tanto a possibilidade de recorrncia quanto a gravidade das eventuais leses so maiores. LCERAS GENITAIS As doenas sexualmente transmissveis que classicamente levam ao aparecimento de lceras genitais so a sfilis (cuja ulcerao o cancro duro), o linfogranuloma venreo, o cancro mole, donovanose e o herpes genital. Para o herpes genital, as leses ulceradas apresentam-se com maior extenso e profundidade e embora respondam ao tratamento com antivirais, vo se tornando refratrias com a queda da imunidade. Alm disso, as recorrncias so mais frequentes nas mulheres contaminadas pelo HIV do que na populao feminina geral. A rotina do acompanhamento ginecolgico ter como focos clnicos principais a deteco precoce e tratamento das leses pr-neoplsicas de colo uterino, vagina e vulva, outras infeces genitais, DST e reforo contnuo orientao anti-
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concepcional. Como as leses pr-neoplsicas tendem a recidivar e eventualmente ter evoluo mais agressiva nestas mulheres, recomenda-se a realizao de citologia onctica de colo uterino acompanhada de colposcopia alargada (incluindo vulva e vagina), a cada 6-12 meses nas mulheres portadoras do HIV com ampla utilizao de bipsias dirigidas. A conduta posterior deve ser similar das mulheres soronegativas, com especial ateno e orientao sobre o maior percentual de recidivas. Os episdios de herpes genital so mais freqentes e podem ser muito graves, exigindo at mesmo tratamento endovenoso. No Quadro 1 encontra-se uma sinopse das intervenes e aes ginecolgicas a serem prestadas a pacientes portadoras do HIV.
Quadro 1 - Proposta de Seguimento Ginecolgico fora da Gestao
- Orientao anticoncepcional a cada visita, estimulando uso de mtodo duplo (condom + outro mtodo anticonceptivo eficaz) - Colpocitologia onctica com amostra ecto e endocervical semestral - Colposcopia alargada, com aplicao de cido actico 5% na vulva, vagina e colo uterino semestral - Bipsia dirigida pela colposcopia em qualquer leso observada - Teste de Collins nas leses vulvares suspeitas - Tratamento convencional para leses de baixo e alto grau - Tratamento paliativo para candidase recidivante - Tratamento com aciclovir na recorrncia do herpes genital (endovenoso nos quadros graves)
INFECO PELO HIV E GESTAO O pr-natal da mulher com infeco pelo HIV deve ser coordenado por obstetra atualizado, integrado a uma equipe de outros profissionais mdicos (infectologista) e no-mdicos (enfermeira, psicloga e assistente social). So necessrios exames laboratoriais para triagem de infeces assintomticas e complicaes relacionadas ao HIV, assim como de complicaes obsttricas possveis.
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Deve ser recomendado o uso de condom em todas as relaes sexuais durante a gestao para diminuir a transmisso vertical do HIV. Seu uso evita a exposio a novos inculos virais, a agentes responsveis por corioamnionites, alm de prevenir as outras doenas de transmisso sexual (DST). Cuidados domsticos de biossegurana, cuidados com animais e alimentos para evitar outras infeces, preparo para o parto, para o aleitamento artificial, para o seguimento da criana, cuidados gerais com sua sade e futuro reprodutivo so contedos a serem abordados. As conseqncias da infeco pelo HIV sobre a gravidez no so significativas quando a gestante recebe ateno pr-natal adequada e se encontra em boas condies clnicas, sociais e psiclogicas. O vrus no teratognico e no prejudica significativamente o crescimento ou desenvolvimento fetais. Entretanto, reduo na mdia de peso e maiores taxas de prematuridade e rotura de membranas podem ser mais freqentes, mesmo quando outros cofatores esto associados. Entre estes incluem-se outras infeces, maior carga viral materna, uso de drogas ilcitas e desnutrio. Devem-se prevenir ou tratar precocemente as infeces crvico-vaginais (vaginose bacteriana, tricomonase, clamidase, gonococcia), reduzindo o trabalho de parto pr-termo e rotura prematura das membranas. O crescimento das leses induzidas pelo HPV (papilomavrus humano) pode interferir com o equilbrio da flora vaginal e at obstruir o canal de parto. A identificao das gestantes portadoras do HBsAg para profilaxia da hepatite B nas primeiras horas de vida do recmnascido (RN) obrigatria. Estas gestantes tambm tm alta prevalncia e maior risco de transmisso vertical de hepatite C, mas ainda no dispomos de medidas eficazes para reduzir o risco fetal
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contra esse vrus. A sfilis, at dez vezes mais freqente nestas mulheres, deve ser diagnosticada e tratada como na gestante no HIV, sendo importante o seguimento sorolgico posterior. Os exames laboratoriais para as gestantes infectadas pelo HIV esto no Quadro 2.
Quadro 2 - Perfil Laboratorial em Gestantes Contaminadas pelo HIV
- Tipagem sangunea - Urina tipo 1 - Urocultura - Protoparasitolgico - Glicemia (incio da gestao e 3o trimestre) - Hemograma completo (mensal ou bimestral) - Sorologia para sfilis (incio e 3o trimestre) - Sorologia para toxoplasmose - Sorologia para hepatite B - Sorologia para hepatite C - Cultura endocervical para gonococo - Pesquisa de clamdia endocervical - Enzimas hepticas, AST E ALT (mensal ou bimestral) - Contagem de linfcitos T CD4 e CD8 (inicial e dependente da terapia) - Carga viral para HIV (inicial e dependente da terapia) - Teste de Mantoux ou PPD - Teste do cheiro, pH vaginal e Gram do contedo vaginal para pesquisa de vaginose bacteriana (inicial e no 3o trimestre) - Ecografia obsttrica (inicial e de incio de 3o trimestre) - Cardiotocografia (iniciando com 32 semanas de gestao) - Colpocitologia oncolgica - Colposcopia alargada
Lembrar que a cordocentese ou amniocentese para diagnstico de infeco fetal esto contra-indicados por aumentarem o risco de infeco vertical. Se o CD4 est < 200 cl/mm3 e em mulheres sintomticas, indica-se profilaxia de toxoplasmose e Pneumocystis carinii. Reativao do citomegalovrus tambm um risco para a gestante e para o feto, mas o seguimento sorolgico no parece ser adequado nesta situao (Quadro 3).
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Quadro 3 - Profilaxia de Infeces Oportunistas (Sintomticos e/ou CD4 < 200 cl/ml)
P. carinii (profilaxia primria ou secundria) Sulfametoxasol (800 mg)/trimetoprima (160 mg) uma vez/dia Toxoplasmose Pirimetamina 25 mg VO, uma vez/dia + Sulfadiazina 50 mg/kg/dia VO quatro vezes/dia + cido folnico 15 mg VO uma vez/dia Se Mantoux > 5 mm (M. tuberculosis): Isoniazida 300 mg/dia + piridoxina 50 mg/dia
O uso de zidovudina (AZT) exige hemograma mensal ou bimestral e est contra-indicado se hemoglobina < 7,5g% ou neutrfilos < 1000 cl/mm3. Tambm necessria a avaliao da funo heptica mensal/ou bi-mensal pela toxicidade heptica. O estudo ACTG O76 mostrou que o uso de AZT na gestao, parto e perodo neonatal reduz em 67,5% a transmisso vertical (TV) do HIV. A eficcia e segurana do uso do AZT na gestao esto bem estabelecidos. O esquema teraputico do ACTG 076, com seus componentes gestacional (oral), intra-parto (endovenoso) e neonatal (oral) preconizado para toda gestante contaminada pelo HIV, desde que no haja necessidade de tratamento. Nestes casos recomenda-se o tratamento anti-retroviral trplice. O AZT deve fazer parte de qualquer esquema teraputico na gravidez (500 mg/dia). J se observou que efetivo mesmo quando administrado apenas para o recm-nascido, dentro das primeiras 48 hs de vida por quatro semanas (2mg/ kg/dose, VO, 4 vezes/dia). Outras opes teraputicas mais recentes incluem uso curto perinatal do AZT por via oral, isolado ou associado a 3TC ou nevirapina, que reduziram 50% da transmisso vertical, e a terapia altamente ativa (mltiplas drogas), com excelentes resultados sobre a tv do HIV. Apesar de no haver dados suficientes sobre a segurana
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de outras drogas anti-retrovirais na gestao considerado inadequado retardar o tratamento ideal da mulher em funo da gravidez. O tratamento ideal, hoje, consiste na associao de drogas. No Brasil, h acesso universal s drogas anti-retrovirais e est protocolado seu uso, segundo parmetros clnicos e laboratoriais de contagem de linfcitos T CD4 e carga viral (Consenso de Teraputica Antiretroviral para Adultos e Adolescentes, 2000). Se a mulher no engravidou sob uso deste esquema teraputico, deve-se inici-lo na gestao na dependncia destes parmetros. S devero utilizar AZT isolado seguindo o protocolo ACTG 076, as gestantes assintomticas, com carga viral abaixo de 10.000 cpias/ml e CD4 maior que 500 cl/mm3. Estudos mais recentes sobre a influncia da via de parto na transmisso vertical do HIV1, mostram que a cesrea eletiva reduz metade a TV de HIV, quando comparada a cesrea noeletiva (em trabalho de parto ou com membranas rotas) e parto vaginal. Talvez as contraes do trabalho de parto sejam responsveis pela maior transmisso da infeco. Porm, h mais infeco puberal aps o parto (de inciso cirrgica, endometrite e infeco urinria) entre mulheres portadoras de HIV, atingindo 20% nas cesreas eletivas e 4% nos partos vaginais no-instrumentais. Como as novas modalidades teraputicas com antiretrovirais tm reduzido a 0% a TV do HIV possvel que o benefcio observado com a cesrea eletiva possa ser anulado. Se o parto for vaginal, algumas orientaes para reduzir a TV-HIV esto listadas no Quadro 4. De qualquer forma, a cesrea eletiva hoje est indicada se a gestao for maior que 38 semanas, a carga viral maior que 1000 partculas/ml, a gestantes estar fora de trabalho de parto e com as membranas integras.
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Quadro 4 - Proposta de Conduta para Parto

- Manter membranas ntegras enquanto possvel - Procurar evitar trabalho de parto > 4 hs aps a rotura das membranas - Evitar episiotomia nos partos vaginais - Cesrea se carga viral > 1000, bolsa integra, fora de trabalho de parto e gestaes com mais de 38 semanas (comprovadas por ecografia) - Profilaxia antibitica nas cesreas com cefazolina (2 g. EV, dose nica) - No realizar puno de couro cabeludo fetal, frcipe ou qualquer interveno que possa comprometer integridade da pele do feto - Proteger rea de sangramento da episiotomia ou histerotomia no delivramento fetal - Utilizar terapia anti-retroviral durante o trabalho de parto, parto e perodo neonatal - Aspirar vias areas superiores do RN de forma atraumtica - No puncionar veia do recm-nascido antes de limpeza da pele - Indicar aleitamento artificial
Informaes cientficas que tm sido divulgadas a cada ms desatualizam qualquer texto de reviso bibliogrfica. Isto exigir que os ginecologistas se mantenham atentos aos avanos cientficos para atualizarem sua conduta clnica. Mas o esforo para identificar as mulheres que so soropositivas para HIV e oferecer a melhor conduta conhecida at o momento se justifica plenamente. ACOMPANHAMENTO PS-PARTO E ACONSELHAMENTO REPRODUTIVO A amamentao desaconselhada porque agrega 14 a 30% de risco de transmisso vertical. A confirmao da infeco no recm-nascido pode demorar de trs at 18 meses, dependendo dos recursos laboratoriais disponveis se a criana no desenvolve quadro clnico de AIDS. Apenas 50% das crianas infectadas pela via vertical mostrar testes antignicos (cultura, PCR) positivos na 1a semana de vida. Quanto ao teste ELISA, que detecta anticorpos anti-HIV, todos os RN sero positivos por transferncia passiva da IgG materna pela pla106
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centa. Sua permanncia alm de 15-18 meses indica infeco vertical. O encaminhamento do recm-nascido para equipe peditrica especializada deve ser imediato, ou mesmo iniciar-se antes do parto. Lembrar que o recm-nascido deve receber alta usando AZT xarope at o 42o dia de vida. Aps o parto, a continuidade da terapia anti-retroviral se impe na mulher que tenha indicao clnica segundo o protocolo vigente. Se foi utilizado AZT como profilaxia da transmisso vertical, ento a terapia materna deve ser suspensa. A orientao sobre futuro reprodutivo um dos pontos principais da assistncia mulher portadora do HIV no perodo no-gestacional. Como o aleitamento artificial recomendado, a anticoncepo eficaz precisa ser iniciada passados os primeiros 30 dias do parto. Como o cuidado adequado pr-natal tem levado a resultados gestacionais favorveis, as taxas de transmisso vertical baixaram, a sobrevida das mulheres e a das crianas infectadas aumentaram sensivelmente e modificaram suas expectativas em relao ao futuro reprodutivo. O estmulo ao uso do condom, reforado na gestao, deve continuar. Para o casal concordante, ambos infectados, seu papel incluiria: contracepo, preveno de exposio sexual a outras DST e preveno de exposio a nova carga viral. Recomenda-se a utilizao de mtodo anticoncepcional duplo, condom e outro, pelas conhecidas falhas de uso do primeiro resultando em gravidez inesperada e/ou no programada. Estas mulheres reduzem drasticamente a freqncia das relaes sexuais aps saberem de sua condio de infectadas e h um incremento na adeso ao uso do condom aps o diagnstico, embora ainda reste um tero de mulheres sexualmente ativas que no o utilizam.
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Sugere-se que o uso de anticoncepcionais hormonais teria interferncia sobre o sistema imune, mas no h dados definitivos para contra-indicar seu uso nas mulheres portadoras do HIV. Tambm no h confirmao sobre uma possvel interao das drogas anti-retrovirais e outras medicaes com os hormnios contraceptivos. Entretanto, havendo comprometimento da funo heptica (por exemplo, hepatite C concomitante), o anticoncepcional conjugado deve ser evitado. Orienta-se evitar o uso de dispositivo intra-uterino.
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CAPTULO XII
HEPATITES EM GINECOLOGIA E OBSTETRCIA
Marcos Machado DIppolito
HEPATITE B
Etiologia
O vrus causador da hepatite B (VHB) um DNA, vrus que possui em seu contexto fisiopatolgico a possibilidade de cronificar-se.
Epidemiologia
O vrus da hepatite B o maior determinante de doena heptica aguda e crnica no mundo, especialmente se contrado por transmisso vertical. A transmisso por via sexual uma das mais importantes formas de disseminao do vrus, tanto homo quanto heterossexual. Isto faz com que o ginecologistaobstetra tenha papel fundamental na preveno da transmisso horizontal e vertical deste vrus.
Patogenia
Perodo de incubao: 4 a 23 semanas Doena Aguda: pode variar desde um quadro genrico de virose at a sintomatologia clssica de hepatite com ictercia, nuseas, vmitos, fadiga, dor em hipocndrio direito, febre e alterao das enzimas hepticas. Raramente iro ocorrer hepatite fulminante e morte. Doena Crnica: aproximadamente 10% dos infectados
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iro desenvolver hepatite crnica em uma das seguintes formas: hepatite crnica assintomtica (HBsAg positivo e funo heptica normal); hepatite crnica persistente (funo heptica anormal) e hepatite crnica ativa (com sintomas sistmicos indistinguiveis da hepatite aguda). A designao do termo crnico de doena com mais de seis meses de evoluo. Pacientes com hepatite crnica podem desenvolver cirrose heptica e carcinoma hepatocelular primrio.
Diagnstico
Clinico: difcil a diferenciao clnica com outras doenas virais. Quando h sintomatologia sugestiva, o diagnstico feito por sorologia especfica. Laboratorial: os marcadores sorolgicos so: HBsAg, HBeAg, anti-HBsAg, as anti-HBcAg e anti-HBeAg. Pr-natal: o rastreamento de rotina feito a cada gravidez com a solicitao do HBsAg e do anti-HBc na primeira consulta, se forem negativos, repete-se o HBsAg no 3 trimestre. Para as pacientes expostas a situaes de risco (usurios de drogas endovenosas, parceiras de usurios de drogas, parceiras de portadores de HBV, mltiplos parceiros, ocorrncia de outras DST, profissionais de sade e sob hemodilise) o rastreamento deve ser realizado trimestralmente.
Preveno
Importncia: a infeco crnica por HBV e a doena heptica crnica em 90% dos casos ocorre em indivduos infectados at os 5 anos de idade, portanto a melhor preveno a vacinao na infncia. No Brasil estamos aguardando a efetividade da imunizao ativa no calendrio vacinal. No adulto, a relao custo/benefcio da vacinao no justifica o uso
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indiscriminado, sendo esta limitada aos casos de maior risco (como por exemplo profissionais de sade). Vacinao: trs doses intra-muscular (preferencialmente no deltide), sendo a 2a e 3a doses 1 ms e 6 meses aps a primeira, respectivamente. Vacinao pr-exposio no adulto: indicada para os indivduos com ocupao de risco, pacientes de hemodilise, usurios crnicos de hemoderivados, UDI, parceiras de portadores de HBV, profissionais do sexo e mulheres com mltiplos parceiros, pacientes com histria recente de outras DSTs. Imunizao ps-exposio: - Sexual - com portador da doena aguda: vacinao e imunoglobulina (HBIG) na dose de 0,06 ml/kg (preferencialmente nas primeiras 24 h) - Contato percutneo e permucoso: vacinao e HBIG Preveno da transmisso vertical: vacinao e HBIG (0,5ml) nas primeiras 12 h (no se sabe a eficcia do uso aps 24h). Apesar da possibilidade de transmisso pelo leite materno, uma vez estando o RN imunizado, no necessrio contraindicar o aleitamento materno. HEPATITE C
Etiologia
O vrus causador da hepatite C (HCV) um flavivrus (RNA).
Epidemiologia
A maioria das hepatites denominadas durante anos como no-A e no-B, principalmente ps-transfusionais, so hoje reconhecidas como causadas pelo vrus da hepatite C. Grande
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parte da transmisso se d por via endovenosa afetando principalmente usurios de hemoderivados, hemodialisados e usurios de drogas ilcitas por via endovenosa. No entanto, a disseminao do vrus pode se dar tambm por via sexual.
Patogenia
Perodo de incubao: em mdia oito semanas Doena aguda: a infeco na maioria das vezes assintomtica, e em 75% dos casos anictrica. Podem surgir sintomas leves como cefalia, mialgia, febre e artralgia. Doena crnica: cerca de 50% dos infectados desenvolvero hepatite crnica (funo heptica anormal),e 10% a 20% iro apresentar complicaes hepticas (cirrose e carcinoma). HEPATITE C E GRAVIDEZ A transmisso vertical pode ocorrer nos casos de gestante com infeco crnica (2-3 %) ou infeco aguda no 3 trimestre. Como no h eficcia comprovada na preveno da transmisso vertical, e o risco de doena heptica crnica elevado, todo o RN deve ser submetido a um seguimento rigoroso para a busca de doena clnica ou soropositividade. Alguns estudos recentes sugerem que a infeco pelo HIV aumenta a eficcia da transmisso vertical do HCV (passa de 3 para 36%).
Diagnstico
Clnico: difcil diferenciao com outras viroses. O diagnstico clnico-laboratorial, pois a presena do anticorpo especfico no significa que a doena esteja em progresso. Laboratorial: deteco do anti-HCV (ELISA ou RIA, confirmadas pelo RIBA). Como as sorologias existentes detec112
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tam apenas anticorpos, o diagnstico pode ser difcil no primeiro ano de infeco ou em imunodeprimidos. O PCR qualitativo confirma o diagnstico de doena em atividade e o PCR quantitativo indica carga viral e orienta a teraputica. Pr-Natal: a sorologia deve ser limitada s pacientes de risco (usurio e/ou, parceiras de usurios de drogas ilcitas por via intravenosa, hemodialisadas, hemotransfundidas) ou rotina diagnstica de viroses que ocorram durante a gestao. Aconselha-se que a gestante HIV soropositiva tambm seja submetida a sorologia para o HCV, como forma de anlise prognstica da transmisso perinatal do HIV.
Preveno
Consideraes: no existe vacinao contra o HCV, logo a melhor forma de preveno a sorologia pr-transfusional em bancos de sangue, e o uso de preservativo e seringas descartveis entre usurios de drogas.
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CAPTULO XIII
DST NA INFNCIA E ADOLESCNCIA
No limiar do terceiro milnio, passados 50 anos da Declarao dos Direitos Universais dos Seres Humanos e 10 anos da existncia do Estatuto da Criana e do Adolescente inaceitvel o nmero de crianas e adolescentes vtimas de violncia sexual. Segundo dados da OMS, existem cerca de 3 milhes de menores vtimas de pedofilia no mundo. Apesar da subnotificao, constata-se, na prtica, o aumento do nmero de casos de DST nessa populao, em geral, como uma das seqelas da violncia sexual (vide captulo XV - Violncia Sexual). Quando a violncia ocorre durante a infncia, as meninas so mais vitimadas do que os meninos e, na maioria dos casos, o agressor pessoa da famlia ou prximo a ela. Entre os adolescentes do sexo feminino h maior nmero de casos e de repercusses negativas, pela possibilidade da gestao no planejada e da transmisso de infeces, alm dos agravos psicolgicos, notadamente mais fortes. Neste grupo, diversos fatores contribuem para o maior atendimento aos apelos da sexualidade. A mdia, com freqncia e de modo explcito convoca os adolescentes ao exerccio da sexualidade, sem alert-los para as possveis conseqncias do ato sexual, como DST e gravidez no planejada. O uso de drogas e as restritas opes ocupacionais, alia-
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dos impulsividade prpria dos jovens, contribuem para a atividade sexual precoce, que em alguns casos, representa para eles o suporte financeiro, como ocorre no turismo sexual. Constata-se ainda que o abuso sexual na infncia pode levar a comportamento de risco mais tarde, incluindo o incio precoce da atividade sexual consensual na adolescncia. Quanto mais precoce o incio da atividade sexual, maior a probabilidade de troca de parceiros e, conseqentemente, maior exposio s DST. Mesmo quando informados sobre a preveno das DST, os adolescentes usam preservativos de forma inconsistente, apenas no incio de um novo relacionamento ou com parceiros eventuais. A observao de qualquer anormalidade nos genitais no interpretada como sinal de alerta, ficando sempre para segundo plano procurar ajuda, na esperana de tratar-se de mal passageiro. Estudos tm mostrado que os adolescentes em geral, consideram-se monogmicos (talvez por isso no valorizem o uso do preservativo). No entanto, trocam de parceiros com freqncia elevada. Desse modo, as infeces so transmitidas monogmica e seriadamente entre eles. Paralelo a isto, os preservativos adequados sua anatomia no so disponveis em larga escala no comrcio. Tanto os fatores quanto os comportamentos de risco para DST so mais freqentes entre os adolescentes, quando comparados com os adultos jovens. Atualmente, metade dos portadores de AIDS no mundo tem menos de 25 anos de idade, o que significa dizer que a infeco pelo HIV ocorreu na adolescncia. A cervicite mucopurulenta, produzida em geral, por C. trachomatis e/ou N. gonorrhoeae mais freqente na adolescente. Entre as complicaes da cervicite incluem-se doena inflamatria plvica, esterilidade,
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gravidez ectpica e dor plvica crnica, com todas as repercusses reprodutivas negativas. MANEJO DAS DST EM ADOLESCENTES As tcnicas para o diagnstico e os procedimentos teraputicos das DST em adolescentes, em geral, no diferem dos utilizados em adultos, descritos ao longo deste manual. No entanto, o aconselhamento, enfocando todos os aspectos profilticos, deve ser cuidadosamente realizado e repetido a cada visita. A orientao quanto s prticas sexuais mais seguras e a possibilidade de transmisso de microrganismos, mesmo entre pessoas aparentemente sadias, deve ser enfatizada. O combate a uso de drogas e o alerta sobre a preveno da gravidez, so tambm componentes do aconselhamento. Se h indcios de abuso sexual, o mdico deve encorajar a jovem ao exerccio da cidadania, com a formalizao da denncia. MANEJO DAS DST NA INFNCIA O diagnstico de qualquer doena de transmisso sexual em crianas deve alertar o mdico para a possibilidade de abuso sexual, principalmente aquelas de etiologia bacteriana. Com freqncias as crianas relutam em comunicar o abuso, por medo, vergonha, sentimento de culpa ou mesmo por incapacidade verbal. No entanto, irritabilidade, mudana de hbitos e de humor em crianas com DST, devem alertar para a possibilidade de abuso sexual. Apesar de vrios microrganismos poderem ser veiculados verticalmente, da me para o filho durante a gravidez, parto ou puerprio, da existncia de alguns microrganismos com
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perodo de incubao longo e da possibilidade de infeco subclnica, a violncia pode ser o fator inicial. A comprovao de violncia sexual com DST nem sempre fcil. O agressor , em geral, membro da famlia ou prximo a ela, podendo inclusive haver conivncia de outros familiares. Os complexos fatores scioeconmicos e culturais, contribuem para esse lamentvel episdio, que ultrapassa os limites da tolerncia. Quando o abuso sexual no testemunhado, quando no h denncia formada ou ru confesso, haver sempre dvida quanto a forma de transmisso da DST em menores. Contribuem para isto, as condies de misria e deficiente higiene em que vive grande contingente populacional, favorecendo a contaminao ocasional. Os meios de diagnstico para as DST em crianas, no diferem daqueles propostos para pacientes com outras idades. Devem ser evitados procedimentos invasivos desnecessrios e sempre que possvel, fazer uma abordagem epidemiolgica diagnstica em todas as pessoas que, de alguma forma convivam com a criana portadora de DST. Para o tratamento, as recomendaes so as mesmas para o adulto, ressaltando-se o cuidado no ajuste das doses farmacolgicas adequadas ao peso corporal e idade.
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CAPTULO XIV
DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS E GRAVIDEZ
Geraldo Duarte
INTRODUO Quando se analisam as doenas sexualmente transmissveis (DST) sob o prisma da gravidez, elas assumem importncia que extrapola a perspectiva singular do diagnstico e adquirem condio que obriga o profissional de sade a fazer uma abordagem pluralista no cuidado s gestantes, considerando no apenas os efeitos lesivos dessas doenas sobre o feto, mas tambm a via de parto e a teraputica, que em alguns casos mais danosa ao produto conceptual que a prpria doena. O comprometimento da gestao em decorrncia das DST pode se revelar clinicamente na forma de aborto, malformao congnita, retardo de crescimento intra-uterino, amniorrexe prematura, morte fetal, infeco perinatal, prematuridade, deficincia neonatais mltiplas e at bito neonatal. Atendendo aos objetivos editoriais deste manual, maior nfase ser dispensada s seces de complicaes maternas e fetais decorrentes das DST e s particularidades da abordagem diagnstica e teraputica no perodo gestacional. A abordagem da infeco pelo vrus da imunodeficincia humana em gestantes encontra-se no captulo XI - Infeco pelo HIV em Ginecologia e Obstetrcia.
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GONORRIA A transmisso da Neisseria gonorrhoeae essencialmente sexual, devendo-se salientar, no entanto, a contaminao fetal atravs do canal de parto. Sabe-se que a prevalncia da gonorria em gestantes varia de acordo com a populao avaliada, faltando no Brasil um sistema de diagnstico e documentao sistematizados. O registro de algumas casusticas resultam de iniciativas isoladas, impedindo comparaes mais abrangentes. Com base na freqncia citada na literatura nacional, a gonorria pode ser diagnosticada em 0,4 a 3,0% das gestantes.
Complicaes maternas e fetais

Para o lado materno as complicaes da gonorria genital podem ser bartholinite, peri-hepatite, artrite e endocardite. Sabe-se que os processos septicmicos dessa doena so raros, mas mais freqentes em gestantes, fatos que obrigam o obstetra a exercer um maior rigor no controle de gestantes portadoras dessa infeco que estejam sob sua responsabilidade. A gonorria como causa de aborto referida na literatura mais antiga, mas negada na literatura mais recente. No entanto, amnionite, ruptura prolongada das membranas, prematuridade, oftalmia e sepse gonoccica do recm-nascido so complicaes temidas e relativamente freqentes.
Tratamento
Inicialmente, o tratamento da gonorria durante a gestao deve contemplar orientao adequada me no tocante aos riscos da doena para seu organismo e para seu filho, promovendo a adeso teraputica e ao cuidado com o(os) contactante(s). Em relao ao tratamento
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medicamentoso para grvidas opta-se pelas drogas injetveis e administradas em dose nica, baseando a escolha nos dados epidemiolgicos da comunidade sobre resistncia do gonococo penicilina. No havendo resistncia descrita aos antibiticos - lactmicos, o mais indicado a penicilina G procaina, 4.800.000 U por via intramuscular. Dentre as cefalosporinas, a ceftriaxona (250 mg por via intramuscular) e a cefotaxima (1,0 g via intramuscular) so as mais utilizadas. Segundo os Centers for Disease Control and Prevention (CDC, 1998), todas as cefalosporinas mais recentes apresentam bons resultados contra o gonococo, mas nenhuma apresenta resultados melhores do que aqueles obtidos com a ceftriaxona. Se a paciente apresenta algum tipo de intolerncia s cefalosporinas, estar indicada a espectinomicina, mas as oscilaes no ritmo de produo deste medicamento no Brasil limitam sua indicao formal. Do ponto de vista prtico as medicaes via oral, apesar de efetivas, tem aceitao limitada entre gestantes devido ao incremento dos transtornos digestivos prprios desse perodo. Para controle de tratamento orienta-se a cultura de endocrvix/uretra/fundo de saco vaginal 72/horas aps a teraputica, comprovando a eficcia do tratamento. Se realizada dentre deste tempo, permite identificar precocemente falhas teraputicas e instituir nova medicao. A profilaxia da oftalmia gonoccica do recm-nascido com nitrato de prata a 1,0% tem eficcia comprovada. A utilizao de colrio de eritromicina tambm pode ser aventada, pois alm de prevenir a oftalmia gonoccica faz tambm a profilaxia da oftalmia neonatal por Chlamydia trachomatis.
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SFILIS O Treponema pallidum (TP) no sobrevive fora do hospedeiro e pode ser destruido facilmente por calor, sabo ou gua. Por este motivo, para que ocorra a transmisso horizontal desse microrganismo necessrio que haja ntimo contato entre os parceiros sexuais. A transmisso do TP tambm pode ocorrer por meio da exposio parenteral a sangue ou instrumentos contaminados e disseminao hematognica transplacentria, responsvel por perdas conceptuais e pela sfilis congnita. A prevalncia da sfilis durante a gestao varia na dependncia da metodologia considerada para diagnstico e da populao estudada. Infelizmente, no Brasil no existe sistema de uniformizao diagnstica para a lues e nem documentao central sistematizada que permita comparaes e verificao de tendncias. O registro de algumas casusticas resultam de louvveis iniciativas, mas no refletem a situao real dessa doena na populao de gestantes brasileiras, impedindo comparaes mais abrangentes. De forma geral, pode-se considerar que a incidncia em gestantes varia de 1,5 a 5,6%.
Evoluo clnica da sfilis adquirida

Clinicamente, a evoluo da sfilis dividida em fases, sendo considerada recente com at um ano de evoluo, latente e tardia. A sfilis latente traduz o silncio clnico, caracterizando a fase assintomtica da doena, impossvel de ser diagnosticada sem o auxlio do laboratrio. Na realidade a classificao temporal da sfilis no o ponto mais importante para o pr-natalista na abordagem dessa doena, mas sim a capacidade de reconhec-la sob os mais variados disfarces clnicos.
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No existem indcios de que a gestao mude o curso clnico da sfilis recente, entretanto, pode influenciar sobre as caractersticas da leso primria, eventualmente manifestando-se com os bordos amolecidos. Na regio perianal, pode apresentar-se como leso esfoliativa, fugindo do padro habitual. Estas particularidades podem dificultar e retardar o diagnstico clnico da sfilis, obrigando o obstetra a discuti-lo como diagnstico diferencial em toda a leso genital ou cutneo-mucosa bizarra, sem levar em considerao raa, cor ou nvel scio econmico. Na sfilis latente, o silncio clnico faz com que esta fase s possa ser diagnosticada por meio das provas sorolgicas. Nesta fase a espiroquetemia tende a diminuir e o aparecimento de leses tpicas da sfilis tardia o limite clnico do seu trmino. Na sfilis adquirida tardia a espiroquetemia baixa, aceitandose que a transmisso vertical seja rara nesta fase.
Diagnstico
Certamente a pesquisa sorolgica da sfilis a principal arma na deteco dessa doena, seja para rastreamento ou para diagnstico. Do ponto de vista prtico os testes mais utilizados com esse objetivo so o VDRL e o RPR. Por utilizarem antgenos inespecficos na reao cria-se a possibilidade de apresentarem reaes cruzadas com algumas doenas e com a prpria gravidez. Entretanto, a inespecificidade diagnstica destes testes compensada por elevada sensibilidade (necessria para provas de rastreamento), custo relativamente baixo, baixa complexidade tcnica e por servirem para controle de tratamento, visto que so provas titulveis. Os testes sricos que aferem a presena de anticorpos especficos para os antgenos de superfcie do TP so chamados
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testes especficos. Os mais utilizados so o FTA-Abs, MHATP e o ELISA. O FTA-Abs-IgM e o PCR tambm so provas especficas, mas devido complexidade tcnica e custos, so mais utilizados na elucidao do diagnstico de sfilis congnita. De forma geral, orienta-se para realizar pelo menos dois exames de triagem da sfilis durante o pr-natal, repetindo-os no momento do parto.
Efeitos da sfilis sobre embrio/feto/recm-nascido

Nos casos em que a infeco lutica materna ocorre antes da concepo a resposta imune de me proteje parcialmente o feto, tanto na freqncia como na gravidade das leses. Entretanto, essa proteo parcial e no consegue evitar totalmente a espiroquetemia materna, requisito fundamental para a transmisso vertical deste microrganismo. A transmisso vertical do TP pode resultar em abortamento, bito fetal, morte neonatal e recm-nascido com sfilis congnita. Baixo peso ao nascimento, trabalho de parto prtermo e prematuridade so alteraes citadas, mas sem opinies consensuais a respeito. As cifras de abortamento por sfilis no refletem a realidade de sua ocorrncia. A no- realizao de exame anatomopatolgico rotineiro em todos os restos conceptuais de aborto, tentando identificar leses tpicas do TP, inviabiliza as tentativas de inferir numericamente a freqncia do aborto causado por sfilis. No Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto-USP, foi de 5,1% entre as gestantes luticas, mais baixa que os 9,1% identificados no Hospital das Clnicas de Porto Alegre. Na realidade o embrio/feto pode ser acometido em qualquer fase da gestao, s que o mesmo no exibe
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reao imunolgica contra o TP antes da 15a 16a semana de gestao. Por isto, nas perdas fetais precoces o feto no apresenta sinais perifricos do acometimento lutico, portanto, no reconhecido como sifiltico. De forma geral, considera-se que a freqncia da morte fetal e da sfilis congnita seja uma relao direta da infeco lutica na populao feminina em idade reprodutiva. Indubitavelmente, ambas refletem a falta de assistncia prenatal adequada.
Tratamento
Devido ao tempo prolongado de replicao do TP, o tratamento utilizando penicilina de depsito mostra-se bastante til e efetivo tambm durante a gravidez. No entanto, no existe consenso sobre a dose de penicilina benzatina ideal para tratar a sfilis durante a gestao. No se sabe com exatido se o fracasso teraputico observado em algumas casusticas seria devido ao aumento volmico da gestante (demandando doses maiores de penicilina) ou seria o aparecimento de cepas do TP que estivessem desenvolvendo tolerncia a penicilina. At que estas dvidas sejam resolvidas, talvez seja mais prudente optarse pelos esquemas posolgicos de maior dosagem, justamente aqueles que logram os melhores resultados perinatais na prtica de grupos isolados de pesquisadores. Na sfilis recente utilizam-se 2.400.00 UI de penicilina benzatina (metade em cada ndega) repetindo essa dose uma semana aps. Como na grvida as manifestaes clnicas da sfilis so muitas vezes atpicas, freqentemente geram confuso quanto ao tempo presumvel da doena. Na dvida, opta-se pelo tratamento como se a evoluo fosse maior que um ano, recomendando-se 9.600.000 UI de penicilina benzatina, divi-
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didas em doses semanais de 2.400.000 UI. Como j foi dito, esta dosagem considerada elevada, mas tm sido observadas falhas teraputicas com doses menores. A penicilina procaina na dose de 600.000 UI administrados de 12/12 horas por dez dias pode ser uma alternativa, mas a aderncia baixa. Segundo o CDC (1998), nos casos de alergia penicilina, deve-se preferir a dessensibilizao a esse frmaco do que utilizar os tratamentos alternativos como a ceftriaxona e a eritromicina. Quanto ceftriaxona, alm do risco de anafilaxia, apresenta o risco de reao de Jarisch-Herxheimer, tanto materno como fetal. A eritromicina (2,0 gramas dirios, durante duas semanas na sfilis recente, prolongando para trs semanas na latente ou tardia) no trata o feto, em decorrncia de seu reduzido potencial de transferncia placentria. Mesmo sabendo das limitaes do tratamento alternativo da sfilis durante o perodo gestacional, em nosso meio,por limitaes estruturais ainda no possvel indicar a dessensibilizao penicilina de forma generalizada no Servio Pblico de Sade. Outro grande problema o tratamento tardio, com fetos j agnicos, fornecendo falsa impresso de fracasso teraputico. Para o controle de tratamento orienta-se para realizar provas no especficas (VDRL ou RPR). Durante a gravidez os ttulos dessas reaes demoram mais para exibirem a reduo considerada ideal (reduo de quatro vezes o ttulo inicial em trs meses). O ideal seriam provas mensais de controle aps o trmino do tratamento. CANCRO MOLE A automedicao e precrio servio de notificao dos casos de cancro mole aos Servios de Sade Pblica so os prin125
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cipais fatores que impedem uma avaliao da incidncia global dessa doena durante o perodo gestacional em nosso meio. Aparentemente o cancro mole no apresenta riscos diretos para o feto ou recm-nascido e as complicaes referidas (amniorrexe prematura e trabalho de parto pr-termo) dependem mais de sua associao com o gonococo, estreptococo do grupo B, clamdia e vaginose bacteriana.
Diagnstico
Lembrar da possibilidade de associao do cancro mole com outras DST que apresentam implicaes especficas durante a gravidez, entre elas a infeco pelo HIV-1 e pelo vrus da hepatite B. Durante a gravidez a leso primria da sfilis pode se confundir com o cancro mole, devendo sempre ser lembrada como diagnstico diferencial.
Tratamento
As medidas higinicas com substncias degermantes evitam e controlam as infeces secundrias, tendo indicao precisa. Analgsicos sistmicos esto liberados, tanto para o controle da dor espontnea como aquela provocada pelas manobras de higienizao. De forma geral os anti-inflamatrios no esterides e o acetoaminofeno conseguem controlar o processo doloroso. Quanto ao tratamento antimicrobiano especfico, a estratgia indicada a ceftriaxona (250 mg, via intramuscular, dose nica) ou a eritromicina (2,0 gramas/dia, via oral, por 10 dias). Para pacientes que no toleram a eritromicina, pode ser utilizada a azitromicina (1,0 gramas, VO, dose nica) ou o tianfenicol (1,5 gramas/dia, VO, por 7 dias). Vantagens objetivas em termo de adeso so obtidas com uso dos esquemas teraputicos de dose nica.
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GRANULOMA INGUINAL O granuloma inguinal causado pelo Calymmatobacterium granulomatis. Sua ocorrncia relativamente baixa em nosso meio, no havendo disponvel nenhum dado epidemiolgico atualizado sobre sua freqncia durante a gravidez. Sua propagao mais comum por contiguidade, mas existe a possibilidade de propagao hematognica. No foram comprovados efeitos histotxicos diretos deste microrganismo sobre a organognese fetal.
Tratamento
Para o tratamento do granuloma inguinal durante a gestao devem-se considerar os aspectos da higienizao, uso de antimicrobianos e estticos. Para a higienizao da lcera, podem ser utilizadas substncias degermantes, a exemplo do polivinilpirrolidona-iodo. A teraputica recomendada a eritromicina (2,0 gramas/dias, via oral, at o fechamento da leso) ou ceftriaxona (250 mg via intramuscular, em dose nica). Nos trimestres finais da gestao pode ser tentado o tianfenicol (1,5 gramas/dia, por 3 semanas). Nas leses avanadas, s vezes necessria reconstruo cirrgica de carter esttico, mas deve ser postergada para o perodo puerperal. Se houver risco de lacerao perineal, a cesrea estar indicada para a resoluo do parto. CLAMIDASE GENITAL Apesar da literatura americana sugerir uma frequncia elevada da infeco clamdica durante a gestao, no Brasil estes dados no foram confirmados, com casustica apontando freqncias que vo de 2,0 a 6%. Deve-se reconhecer, entretanto, que as diferenas metodolgicas para o diagnstico podem justificar as diferenas.
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A hiptese de que a infeco clamdiana aumenta a ocorrncia de complicaes obsttricas como o aborto, amniorrexe prematura, trabalho de parto pr-termo e retardo de crescimento intra-uterino, no aceita sem ressalvas. Entretanto, existe unaminidade de que o diagnstico e o tratamento anteparto podem efetivamente reduzir indiscutveis complicaes maternas (endometrite ps-parto) e perinatais, como a conjuntivite, pneumonia intersticial atpica, bronquite e otite mdia.
Diagnstico
A despeito das relaes de custo/benefcio serem favorveis ao rastreamento de gestantes portadoras de infeco clamidiana (faz parte da rotina pr-natal nos EUA), sua implantao de forma ampliada na rede pr-natal brasileira ainda no uma realidade, principalmente porque o custo do PCR ou mesmo da pesquisa com anticorpo monoclonal ainda muito elevado em nosso meio.
Tratamento
Para o tratamento da infeco por Chlamydia trachomatis durante a gravidez, recomenda-se a utilizao de eritromicina (2,0 gramas/dia, via oral, por 7 dias) ou amoxicilina (2,0 gramas/dia, via oral, por 7 dias). Azitromicina (1,0 grama/dia, via oral, dose nica) considerado regime alternativo, mas apresenta como vantagem elevado ndice de adeso. Outra opo teraputica o tianfenicol (1,5 gramas/dia, via oral, por 7 dias). Para o recm-nascido de me infectada o uso do colrio de eritomicina est formalmente indicado. Entretanto, no previne pneumonia no RN.
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LINFOGRANULOMA INGUINAL A Chlamydia trachomatis (sorotipos L1 L2 e L3) o agente etiolgico do linfogranuloma inguinal, tambm chamado de linfogranuloma venreo. Aparentemente no acomete o produto conceptual e sua importncia em obstetrcia se prende ao fato de que essa infeco pode estar associada a outras DST e s possveis dificuldades no momento do parto de mulheres com leses peri-retais esclerosantes.
Diagnstico
O acometimento linftico, principal manifestao clnica desta doena, vai depender da localizao da leso inicial e seguir sua cadeia de drenagem. A adenopatia inguinal ocorre quando a leso inicial acomete os genitais externos e parte inferior da vagina. As leses vaginais comprometero as cadeias linfticas ilacas e crurais. A coalescncia dos gnglios acometidos, ao final, se transforma em grandes massas linfticas (bubo) endurecidas e dolorosas. Felizmente, o comprometimento anoretal do linfogranuloma venreo levando a proctites, estenose e fstulas extremamente raro em nosso meio.
Tratamento
Durante a gestao o tratamento indicado a eritromicina (etilsuccinato ou estearato), na dose de 2,0 gramas/dia, via oral, por 3 semanas. O tianfenicol tambm pode ser utilizado (1,5 grama/dia, via oral, por 3 semanas), restringindo-se aos trimestres finais da gestao. A drenagem do bubo a cu aberto contra-indicada, mas nos casos de compresso extrema pode ser realizada utilizando-se agulha fina, evitando assim a formao de fstulas ou leses ulcerativas extensas. Nos casos de leses tardias como fibrose e
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estenose do canal de parto, talvez seja mais prudente resolver a gestao por cesrea, evitando-se o risco de catastrficas laceraes vagino-retoperineais e quadros hemorrgicos graves. VAGINOSE BACTERIANA Um dos mais importantes aspectos clnicos da vaginose bacteriana sua associao com o trabalho de parto pr-termo, amniorrexe prematura e infeco intra-aminitica, potencialmente comprometendo o prognstico perinatal. Os grupos bacterianos envolvidos na vaginose bacteriana produzem substncias que induzem a formao e liberao de prostaglandinas. Por isto, recomenda-se a identificao destas pacientes durante o pr-natal e o seu pronto tratamento.
Diagnstico
Ao exame ectoscpico vaginal detecta-se uma dissociao entre as manifestaes do corrimento vaginal (homogneo, leitoso e baixa viscosidade) e a ausncia de sinais inflamatrios correspondentes nas paredes vaginais e no colo. Ademais, algumas pacientes portadoras de vaginose bacteriana so assintomticas. Para o diagnstico correto da vaginose bacteriana necessrio utilizar critrios clnicos e laboratoriais, entre eles: a) Caractersticas fsicas do contedo vaginal; b) pH vaginal; c) Eliminao de bioaminas volteis; d) Clue cells; e e) Pesquisa de diferentes morfotipos bacterianos normais e anormais pelo Gram.
Tratamento
O metronidazol o tratamento de escolha da maioria dos autores para tratar vaginose bacteriana durante a gestao. Em 1993 foi demonstrado que o uso deste medicamento
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era seguro em gestantes. Atualmente, o metronidazol via oral o tratamento indicado pela para o controle da vaginose bacteriana durante a gestao. As diferenas na distribuio das doses dirias deste medicamento (tornando os esquemas mais simples e aumentando as taxas de adeso), no interferem na sua efetividade, pois a dose diria no muda. Boas taxas de adeso e cura so obtidos com 400 mg de 12/12 horas, por um perodo de 7 dias. O CDC (1998) considera o metronidazol gel vaginal (5,0 gramas, 2 vezes ao dia, por 5 dias) e a clindamicina via oral (300 mg, de 12/12 horas, por 7 dias) como regimes alternativos. Os regimes alternativos so indicados principalmente nos casos de intolerncia gstrica ao metronidazol. Dose nica do metronidazol no indicada neste perodo, assim como a clindamicina na forma de creme vaginal, por sua incapacidade de reduzir as taxas de trabalho de parto pr-termo. MICOPLASMAS A inconstncia das complicaes gestacionais causadas pela infeco micoplsmica relaciona-se diretamente com os diferentes potenciais de agressividade das cepas envolvidas e com a resistncia especfica do hospedeiro. No existem dvidas sobre os efeitos deletrios dessa infeco sobre o prognstico gestacional, mas no existem formas de predio. Dentre esses efeitos deletrios, embora no haja concordncia entre os estudiosos do tema, so citados o aborto, trabalho de parto prtemo, prematuridade, retardo de crescimento intra-uterino e amnionite. Entre as complicaes puerperais, a endometrite parece ser a mais importante.
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Tratamento
O tratamento indicado para micoplasma durante o perodo gestacional a eritromicina (2,0 gramas/dia, via oral, por 7 dias). Nos trimestres finais da gestao pode ser utilizado o tianfenicol (1,5 grama/dia, via oral, por 7 dias). TRICOMONASE Tricomonase tem sido associada a fetos de baixo peso, amniorrexe prematura, prematuridade e febre puerperal, mas no se pode afirmar se ela seria a real causadora destas complicaes ou se seriam conseqncias de outras infeces a ela associadas, como por exemplo a vaginose bacteriana, gonorria e papilomavrus. Sem dvida, estes resultados reforam as iniciativas j existentes visando melhor controle desta vaginite no perodo pr-natal.
Tratamento
Para o tratamento da tricomonase durante a gestao importante lembrar das medidas gerais tais como banho dirio, aerao dos genitais e controle dos possveis contaminantes. Para o tratamento especfico, indica-se cremes ou vulos vaginais base de imidazlicos, duas vezes ao dia por cinco a sete dias. No se observando boa resposta clnica ou em casos de recidiva, est indicado o tratamento sistmico com metronidazol (400 mg, via oral de 12/12 horas, por 7 dias), aguardando findar o primeiro trimestre gestacional. Os esquemas em dose nica so preferidos para tratar o parceiro, por apresentarem taxas de adeso mais elevadas. Nos tratamentos sistmicos orientase abstinncia alcolica.
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CANDIDASE Candidase vulvovaginite fngica, cujo agente etiolgico em 90% dos casos a Candida albicans. Os dados epidemiolgicos sobre a vulvovaginite fngica durante a gravidez so extremamente incompletos em decorrncia de algumas variveis de difcil controle, entre elas a existncia de mulheres portadoras assintomticas (aproximadamente 30%). O aumento do glicognio no epitlio vaginal durante a gravidez promove reduo do pH a nveis inferiores daqueles considerados normais, promovendo acidificao desse meio, propiciando o desenvolvimento de candidase. Felizmente, tanto a infeco ascendente como a transmisso transplacentria da Candida albicans levando contaminao fetal so raras, visto que o prognstico gestacional extremamente comprometido nas duas situaes.
Diagnstico
A histria clnica da gestante com candidase geralmente tpica, caracterizando-se por prurido genital e corrimento espesso sem odor. Ao exame genital detecta-se genitlia avermelhada, sinais de coadura comprova-se a queixa de corrimento, observando-se leucorria, algumas vezes formando placas esbranquiadas na superfcie vaginal e no colo. Intensa cervicocolpite pode ser demonstrada utilizando o colposcpio. Nos casos de falha teraputica estar indicado o cultivo do contedo vaginal em meio de Sabouraud ou de Nickerson, possibilitando identificar outras espcies de Candida, como por exemplo a Candida glabrata e a Candida tropicalis.
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Tratamento
Durante a gestao, especial nfase dada ao controle das alteraes que predispem candidase genital. Sabe-se que os cuidados higinicos da regio perineal so importantes e devem ser corretamente orientados. Roupas ntimas de algodo, assim como o uso de roupas largas tambm ajudam o processo de recuperao. A correo dos desvios do metabolismo glicdico (diabete) de fundamental e particular importncia no controle da candidase genital em gestantes. O tratamento fungicida especfico para candidase durante o perodo gestacional feito com cremes ou vulos vaginais de compostos azlicos. Por questes metablicas, neste perodo prefere-se o nitrato de isoconazol (creme vaginal por 7 dias ou vulo em aplicao nica). A no ser em situaes especiais, no se indica os azlicos sistmicos para tratamento da candidase genital em gestantes. Nas recidivas da candidase em gestantes, aps exaustivamente controlar todos os fatores predisponentes, podem ser necessrias medidas de exceo (correo do pH vaginal com banhos de assento, adicionando 1,0 grama de bicarbonato de sdio para cada litro de gua; aplicao de violeta de genciana) HEPATITE POR VRUS B Epidemiologicamente, a hepatite por vrus B de grande interesse para o obstetra pelo fato do vrus da hepatite B (VHB) incidir com maior frequncia na idade reprodutiva, aumentando as chances de sua transmisso vertical, podendo causar aborto (raro), trabalho de parto pr-termo morte fetal ou hepatite neonatal. Considera-se que a transmisso vertical
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desse vrus seja a principal causa de carcinoma hepatocelular no futuro. De forma objetiva, delineia-se claramente a necessidade de evitar e/ou controlar a transmisso vertical do VHB, evento mais frequente no final da gestao. O trabalho de parto pr-termo decorre mais na dependncia do acometimento materno do que da prpria ao do vrus. No HCFMRP-USP, a freqncia do antgeno de superfcie do VHB em gestantes de 0,95%. Aceita-se que o risco de transmisso vertical (TV) desse vrus seja de 8% em portadoras crnicas do vrus, podendo chegar a 80% se ocorrer a infeco aguda no final da gravidez. A informao de que a gestante portadora do antgeno e importante porque so os casos de maior risco de transmisso vertical (80-90%). A TV do VHB mais freqente no final da gravidez, chegando a 90-95% dos casos.
Diagnstico
Do ponto de vista epidemiolgico importante estar atento para as formas sub-clnicas da hepatite B que geralmente passam desapercebidas ficando sem diagnstico. Como j foi demonstrado, a possibilidade de evoluo assintomtica em alguns casos de HVB, limita sobremaneira o valor da anamnese em caracterizar grupos de risco para essa infeco. A anamnese como triadora de casos crnicos detecta apenas 28% dos casos e por este motivo a triagem sorolgica no pr-natal pode ser uma alternativa adequada.
Tratamento
No existe tratamento especfico para HVB durante a gestao, orientando-se apenas medidas de suporte como re135
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pouso (determinado pela tolerncia da paciente), hidratao adequada e dieta de acordo com as preferncias da paciente (desde que no haja insuficincia heptica). Antiemticos podem ser necessrios. Se a grvida no-portadora do VHB exposta a risco efetivo de contaminao est indicada a imunoterapia passiva com gamaglobulina humana especfica, na dose de 0,06 ml/kg de peso, repetindo-se esta dose 4 semanas aps. Optando-se pela vacinao conjunta, usar outro grupamento muscular para administr-la. No existem contra-indicaes ao uso de imunoterapia passiva ou vacinao contra o VHB durante a gravidez, desde que se utilize vacinas fabricadas com tcnicas de DNA recombinante. Considerando a profilaxia da transmisso vertical do VHB, o recm-nascido deve receber imunoterapia ativa (vacina) e passiva (imunoglobulina especfica contra o VHB), de preferncia nas primeiras 12 horas de vida. Repete-se a vacina com um e seis meses de vida. CONDILOMA ACUMINADO Algumas modificaes e adaptaes no organismo materno que ocorrem durante a gravidez facilitam o aparecimento e exacerbao das manifestaes da infeco pelo papiloma vrus humano (HPV). Os efeitos do estrognio resultam no aumento de umidade genital da gestante, ambiente propcio para a proliferao do HPV. Por estes motivos acredita-se que o diagnstico clnico do HPV no perodo gestacional possa ser facilitado e freqentemente observa-se regresso destas leses no puerprio.
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A freqncia mais elevada de complicaes como abortamento, amniorrexe prematura, retardo de crescimento intrauterino, prematuridade e corioamnionite uma realidade, mas parecem depender mais das outras condies associadas ao HPV do que ao prprio vrus. Do ponto de vista obsttrico ressaltase a possibilidade de transmisso vertical do HPV, que pode ocorrer por via hematognica transplacentria, por contaminao via ascendente ou no canal do parto, potencialmente causando a complicao mais temida no binmio HPV/gestao, a papilomatose de laringe. Entretanto, essa associao no tem sido verificada em nosso meio, talvez, em decorrncia de menor prevalncia dos tipos virais especificamente ligados papilomatose laringea. O percentual mnimo de crianas expostas ao HPV e que se contaminaram em relao ao nmero elevado de crianas expostas e que no se contaminaram, deve ser considerado para qualificar a transmisso vertical do HPV como de baixa efetividade na disseminao desse vrus. A deteco do HPV-DNA no aspirado gstrico do recm-nascido no confirma a contaminao exclusiva no canal de parto, ao passo que a constatao de HPV-DNA no lquido amnitico e a contaminao em casos de cesrea com bolsa ntegra, sugerem a transmisso transplacentria.
Tratamento
Antes de qualquer medida teraputica para as leses do HPV durante a gestao importante o controle das infeces associadas. Como regra bsica, durante a gravidez preferem-se os tratamentos fsicos que destroem a leso. Entre eles podem ser utilizados a eletrocauterizao, criocauterizao, laser de CO2 e mtodos cirrgicos.
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A exciso cirrgica pode complicar-se com perda sangunea excessiva (recomenda-se sua execuo em sala cirrgica) e permite a implantao viral no tecido perilesional so, mas no contra-indicada neste perodo. Os mtodos qumicos, quimioterpicos e imunoterpicos so contra-indicados durante a gravidez, pois so embriotxicos (podofilina, bleomicina e o 5-fluoruracil). Acreditase que o podofilox seja menos txico que a podofilina. At o momento, ainda no existem evidncias claras de que o imiquimod possa ser utilizado durante a gravidez. A limitao do cido tricloroactico se prende ao fato de no ser conhecido seu padro de absoro pela pele e o risco de provocar vasoconstrio dos vasos umbilicais. Para contornar esse problema, vrios autores recomendam concentraes menores que 80%, o que prolonga a teraputica e incrementa as taxas de evaso ao tratamento. Em leses extensas, cuja teraputica pode resultar em mutilaes vulvares, prudente aguardar o perodo puerperal para tratamento. Nesse perodo observa-se notvel reduo das leses, facilitando a abordagem e reduzindo as taxas de deformidades genitais decorrentes dessa interveno. Orienta-se o parto normal para resolver as gestaes de mulheres portadoras do HPV. Entretanto, a cesrea estar indicada nos casos em que as leses obstruam o canal de parto. Alm do quadro distcico em questo, as taxas de lacerao aumentam. As leses subclnicas do HPV devero ser acompanhadas durante a gravidez utilizando a citologia crvico-vaginal. Sero reavaliadas no puerprio (trs meses), indicando-se o tratamento definitivo.
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HERPES GENITAL A transmisso do HSV-2 se faz pelo ato sexual e por transmisso vertical (transplacentria e contaminao no canal de parto). A possibilidade de haver a infeco primria da HSV-2 de forma assintomtica dificulta precisar o perodo de incubao desse microrganismo nas leses genitais. Por no haver metodologia disponvel em nosso meio para detectar estes casos, de forma prtica, considera-se como primo infeco o primeiro episdio clinicamente evidenciado, com diagnstico mdico ou referido pela paciente. Como recorrncia considera-se os episdios posteriores. Do ponto de vista obsttrico o HSV-2 pode causar aborto, microcefalia, retardo de crescimento intra-uterino, bito fetal, herpes congnito e herpes neonatal. Apesar da possibilidade de transmisso transplacentria, a forma mais freqente de contaminao destes fetos ascendente ou no canal de parto, causando herpes neonatal, complicao de elevada morbimortalidade. As leses mais freqentes so na pele, mas as mais graves so nos olhos, rins, intestinos e meningoencfalo. A freqncia da transmisso vertical desse microrganismo (transplacentria, ascendente ou no canal de parto) maior se a primoinfeco ocorre durante a gestao do que nos casos de recorrncia, visto que existe relativa proteo fetal propiciada pelos anticorpos nesses casos, mas no iseno do risco. Felizmente, em nosso meio a infeco herptica primria no frequente em mulheres na idade reprodutiva.
Tratamento
Durante a gestao algumas medicaes para tratamento do HSV-2 no podem ser usadas, a exemplo dos
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imunomoduladores (levamisol, BCG). Na crise freqente a necessidade de analgsicos/ antiinflamatrios sistmicos. Na gravidez, se os fenmenos inflamatrios no so intensos, preferese a analgesia com paracetamol. Havendo pronunciada reao inflamatria, esto liberados os anti inflamatrios sistmicos no hormonais. Nas grandes ulceraes orienta-se para realizar limpeza com permanganato de potssio a 1/20.000, duas vezes ao dia. Para o tratamento especfico do HSV-2 durante a gravidez, a medicao mais utilizada o aciclovir. Embora os resultados obtidos at o momento com o uso de famciclovir e valaciclovir durante a gravidez no tenham detectado nenhum problema, segundo CDC (1998), ainda no existem dados suficientes para indic-los oficialmente nesse perodo. O aciclovir existe na forma de creme, via oral e endovenoso. Nas leses isoladas ou em pequeno nmero (sem limites precisos) o creme de aciclovir ou IDU so utilizados at o desaparecimento das leses, 2 a 3 vezes ao dia. O resultado teraputico incerto, mas tanto melhor quanto mais precoce seu incio. Em leses mais extensas utiliza-se o tratamento sistmico (via oral ou endovenoso). Para o aciclovir via oral, por questes de tolerncia, prefere-se a dose de 200 mg cinco vezes ao dia, por 7 a 10 dias. Outro esquema usar essa droga na dose de 400 mg, 3 vezes ao dia, por igual perodo de tempo. Para o tratamento endovenoso (freqentemente necessrio em gestantes portadoras de AIDS), a dose indicada 5-10 mg/kg de peso, trs vezes ao dia, geralmente por 7 a 10 dias. Os dados disponveis sobre terapia supressiva ainda no permitem indicla durante a gravidez.
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Resoluo da gravidez
Para pacientes sem leses herpticas genitais ativas, a conduta atual de parto vaginal. Entretanto, na presena de leses ativas as opinies so discordantes. Sumarizando, existem os defensores do parto operatrio independente de qualquer varivel e os defensores da cesrea na dependncia se a leso de primo infeco e se as membranas esto ntegras ou rotas (menos de 4 horas). Esta indefinio e a falta de exames que possam afirmar com segurana se a leso primria ou no, resulta em discordncia quanto conduta obsttrica na presena de leses ativas do HSV-2 (ressaltar que no significam leso primria na maioria absoluta das vezes). Atualmente no se recomenda cultivos virais semanais para decidir a via de parto. Como todas as condutas conhecidas at o momento derivam de experincias pessoais, limitadas e no controladas devidamente, no possvel traar um plano teraputico isento de crticas. Um princpio lgico no expor o feto/recm-nascido a riscos de infeco, nem impor me um cesrea que definitivamente no beneficia seu filho, desde que obstetricamente desnecessria. O critrio tem sido a presena de leses ativas, amniorrexe e o tempo decorrido entre este evento at a internao da gestante. Nos casos de membranas ntegras ou rota at 4 horas, indica-se a via abdominal para resoluo da gravidez. Se a paciente refere amniorrexe h mais de 4 horas, a cesrea no protege o feto, sendo portanto, desnecessria. Acredita-se que essa polmica s ser resolvida com estudos prospectivos e controlados.
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CAPTULO XV
VIOLNCIA SEXUAL
Eliana Martorano do Amaral
OBJETIVOS DO ATENDIMENTO O termo violncia sexual significa a realizao de qualquer ato sexual, com ou sem penetrao oral, anal, vaginal, desde que seja um ato praticado sob fora. Os objetivos do atendimento a vtimas de violncia sexual so numerosos e dependentes do intervalo entre a ocorrncia e este atendimento. Sabendo da dificuldade que a vtima de violncia tem no acesso ou na deciso de procurar auxlio policial, mdico ou psico-social, devemos contribuir para divulgar a disponibilidade e efetividade de algumas condutas clnicas que podem minimizar os danos (gravidez e DST/HIV) decorrentes do ato sexual no consentido. Ao atender uma vtima de violncia sexual recente deve-se: 1- Oferecer apoio psico-social; 2- Estimular denncia s autoridades policiais atravs das Delegacias da Mulher; 3- Avaliar e registrar no pronturio clnico a presena de leses corpreas decorrentes do ato sexual, incluindo as anogenitais, tomando as condutas clnicas necessrias; 4- Avaliar indicao de uso de anticoncepo de emergncia, bastante eficaz quando iniciada nas primeiras 72 hs aps o evento; 5- Prover tratamento profiltico para DST; 6- Avaliar indicao de uso profiltico de anti- retrovirais para
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profilaxia de infeco pelo HIV, o que deve ser iniciado tambm nas primeiras 24 hs, apesar de no ser a conduta do Programa Nacional DST/AIDS do Ministrio da Sade do Brasil. 7- Prover vacina e imunoglobulina hiperimune para hepatite B para as mulheres suscetveis ou com estado sorolgico desconhecido, tambm iniciado nas primeiras 72 hs; 8- Realizar triagem sorolgica de sfilis, HIV e hepatite B e C; 9- Orientar para uso de condom nas relaes sexuais at final do acompanhamento sorolgico; 10- Orientar sobre a legalidade da interrupo da gravidez decorrente de estupro; 11- Orientar/agendar acompanhamento clnico-ginecolgico para diagnstico precoce de gravidez e/ou DST decorrentes do evento, com retorno em 1, 3 e 6 meses; 12- Prover acompanhamento psicolgico na vigncia do seguimento clnico. ASPECTOS MDICO-LEGAIS O registro das observaes clnicas e leses em pronturio clnico essencial. Modelos de fichas de atendimento pela equipe multiprofissional e registro de informaes so fornecidas na publicao: Brasil. Ministrio da Sade. Preveno e tratamento dos agravos resultantes da violncia sexual contra mulheres e adolescentes. Norma Tcnica. 1a ed. Braslia, 1998. Se disponvel, pode-se registrar as leses atravs de fotos. Se possvel, coletar uma amostra de contedo vaginal aps insero de espculo sem lubrificante com zaragatoa estril e seca ou em papel de filtro seco e armazenado em envelope, para extrao posterior de DNA, se necessrio.
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ASPECTOS CLNICOS A avaliao ginecolgica determinar a presena e extenso de leses decorrentes da violncia sexual. As medidas emergenciais sero adotadas segundo a necessidade de cada caso. Se possvel, colher material para exame a fresco de contedo vaginal (visualizao de T. vaginalis e espermatozides), realizar cultura e imunofluorescncia direta de material endocervical e retal (para N. gonorrhoeae e C. trachomatis). O risco de gravidez num coito desprotegido em qualquer poca do ciclo menstrual de 2-4%, aumentando at ao redor de 30% no perodo frtil. As mulheres que no estejam sob vigncia de anticoncepo efetiva (exemplo: parada de uso de anticoncepcional oral, usuria de condom nas relaes com parceiro fixo, rotura do condom no caso de ter sido utilizado) sero orientadas para uso de anticoncepo de emergncia com anticoncepcionais hormonais orais. Dois esquemas podem ser utilizados, de Yuzpe (anticoncepcionais conjugados) e com progestgeno puro. Se a mulher vomitar at uma hora aps a ingesto dos comprimidos, repetir a tomada precedida de anti-emtico. As doses recomendadas so: - Levonorgestrel 150 Ug + Etinil- estradiol 30 Ug tomar 4 comprimidos a cada 12 hs, em duas doses, nas primeiras 72 hs); ou - Levonorgestrel 250 Ug + Etinil- estradiol 50 Ug, tomar 2 comprimidos a cada 12 hs, em duas doses, nas primeiras 72 hs). - Levonorgestrel 750 Ug tomar um comprimido a cada 12 hs, em duas doses. Diversos esquemas profilticos para DST bacterianas tm sido preconizados. A profilaxia das DST por clamdia, gonococo, sfilis e tricomonase pode ser feita com uso de:
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1 - Azitromicina 1 g VO em dose nica ou doxiciclina 100mg, duas vezes ao dia, 7 dias + Ceftriaxona 500 mg IM+2g VO em dose nica. Para gestantes utilizar azitromicina e ceftriaxona nas mesmas doses. O metronidazol deve ser administrado na dose de 400 mg VO, de 12/12 horas por sete dias. A vacinao e administrao de imunoglobulina hiperimune (0,06 ml/kg) para hepatite B nas primeiras 2448 hs ps-estupro esto indicadas em mulheres no vacinadas ou que no tiveram hepatite B anteriormente. A gravidez no contra-indica o uso destes produos imunobiolgicos, que esto disponveis para a Rede Pblica em Centros de Imunobiolgicos Especiais (CRIMESP). A vacina deve ser repetida no 1 e no 6 ms. O risco de transmisso sexual do HIV num nico ato com parceiro sabidamente contaminado estimado em <0,5%. Entretanto, muitas condies podem modificar este risco, relacionadas prpria mulher, condio sorolgica e clnica do agressor, tipo de coito e gravidade e extenso das leses resultantes. A quimioprofilaxia da transmisso sexual do HIV no conduta clnica referendada pela literatura at momento porque no h estudos especficos sobre sua eficcia. Assim, no est recomendada pela Coordenao de DST/AIDS do Ministrio da Sade. Com base na eficcia do uso de anti- retrovirais aps acidentes profissionais percutneos, tem sido sugerido o uso dos anti- retrovirais em casos selecionados aps avaliao das circunstncias e conseqncias da violncia. Se indicado, dever ser iniciado nas primeiras 24 hs ps violncia, sendo utilizado por 30 dias. Assim, a prescrio poder ser de AZT + 3TC ou AZT + 3TC + inibidor de protease, nas doses:
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- AZT 200 mg 3 vezes/dia, 30 dias. - 3TC ou lamivudina 150 mg duas vezes/dia, 30 dias. - Indinavir 800 mg trs vezes/dia ou ritonavir 600 mg duas vezes/dia, ou nelfinavir 750 mg trs vezes/dia. A mulher dever ser submetida a aconselhamento sorolgico e oferecido seguimento para infeco por HIV que se inicia com a coleta da sorologia imediata ps-acidente e aps 3 e 6 meses se a inicial for negativa. Alm do seguimento para HIV, tambm est indicado realizar sorologia para hepatite B, C e HTLV 1/2 imediata e aps 3 meses e sorologia para sfilis, imediata e aps 1 ms. VIOLNCIA SEXUAL EM CRIANAS No se recomenda o tratamento preventivo para DST bacterianas em crianas porque h uma suposio de que estas tenham menor risco de ascenso das infeces que adolescentes ou mulheres adultas. Entretanto, o seguimento clnico com avaliao imediata, com 15 dias e 12 semanas ps-violncia sexual so indicados e amostras para cultura de gonococo e imunofluorescncia para clamdia devem ser colhidos da vagina, reto e oro-faringe, se houve penetrao vaginal, anal e/ou oral. As sorologias para HIV, hepatite B e sfilis e a imunoprofilaxia para hepatite B esto indicadas se a criana no estiver previamente imunizada.
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CAPTULO XVI
ABORDAGEM SINDRMICA DAS DST
Ana Lucia Ribeiro de Vasconcelos
IMPORTNCIA Ao atender uma mulher portadora de DST devemos ter em mente que esta deve receber atendimento e tratamento imediatos e que esse atendimento no apenas uma ao curativa, uma ao preventiva de complicaes da(s) DST, como tambm da transmisso do HIV. O objetivo desse atendimento prover, em uma nica consulta: diagnstico, tratamento e aconselhamento adequados. ETIOLOGIA Os fluxogramas especficos aqui apresentados so instrumentos auxiliares para o profissional que realiza o atendimento portadora de DST na tomada de decises, tendo como base a maior prevalncia dos agentes etiolgicos implicados em cada sndrome, definidos pela queixa principal que motivou a mulher buscar a consulta e pelos achados clnicos detectados pelo profissional.
Nota da Comisso Especializada em Doenas Sexualmente Transmissiveis/AIDS da FEBRASGO A abordagem sindrmica uma estratgia elaborada pela Organizao Mundial da Sade no intuito de atender s necessidades de alguns pases com altas taxas de doenas sexualmente transmissveis e poucos recursos laboratoriais para o diagnstico das mesmas. Portanto, recomendamos sua utilizao apenas em locais sem os recursos diagnsticos ou nos casos necessrios, enquanto se aguarda o resultado dos exames laboratoriais. Caso se opte pela utilizao do fluxograma de corrimentos vaginais, visto que os estudos de validao do mesmo ainda no foram conclusivos, recomenda-se especial ateno.
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Os fluxogramas incluem uma srie de polgonos de deciso e ao que contm as informaes bsicas necessrias ao manejo adequado das mulheres com DST. DIAGNSTICO CLNICO Sendo freqentes as associaes entre as diferentes DST e visto que outras doenas como diabete, dermatoses, imunodeficincias, o estado nutricional e o uso de alguns medicamentos interferirem tanto no diagnstico como no tratamento das DST, o exame clnico-genital minucioso que contemple a busca de outras DST e/ou de outras doenas, dever ser realizado. Torna-se importante lembrar que, na mulher, diversas DST podem apresentar-se de maneira assintomtica durante perodo varivel de tempo. Como DST implica em prticas de foro ntimo e so decorrentes do exerccio da sexualidade, uma anamnese consistente e precisa implica na construo de uma relao de confiana entre o profissional de sade e a mulher em atendimento. Os ginecologistas-obstetras tm a oportunidade mpar de conversar sobre aspectos da intimidade da vida da paciente em atendimento e, portanto, precisam ter clareza a respeito dos valores sexuais da paciente, assim como de seus prprios valores. Dessa forma, atitudes de preconceito, juzos de valores e imposio de condutas devero ser evitadas, garantindo o dilogo apesar das eventuais diferenas. DIAGNSTICO LABORATORIAL / TRATAMENTO Os exames laboratoriais devero ser realizados, sempre que possvel, na ocasio da primeira consulta (auxili-
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ando o diagnstico conforme demonstrado nos fluxogramas) e possibilitando instituir a teraputica quando se fizer necessrio. A conduta diagnstica-teraputica, no dever depender de demorados processos de realizao e/ou interpretao dos exames laboratoriais. O laboratrio tem seu papel aumentado principalmente em unidades de sade de maior complexidade, que serviro como referncia e como fontes de informao para a definio do perfil epidemiolgico das diferentes DST e de sua sensibilidade aos medicamentos preconizados. A utilizao dos fluxogramas, especificados no incio de cada sndrome, desenvolvidos, testados e j validados, prov a possibilidade de diagnstico e tratamento adequado e imediato. Assim, promove tambm a ruptura imediata da cadeia de transmisso. So trs os fluxogramas empregados: lceras Genitais; Corrimentos Vaginais e Dor Plvica. O diagnstico laboratorial e o tratamento a ser institudo no momento da consulta, visam os agentes etiolgicos mais comuns na sndrome identificada. Para que esse tipo de assistncia seja adequadamente implementada, deve-se incluir ainda a coleta de material que permita a realizao do diagnstico etiolgico, em laboratrio local ou de referncia, aconselhamento que permita a percepo e adoo de prticas para a reduo de risco, tratamento de parceiros, orientaes para adeso ao(s) tratamento(s) institudo(s) e promoo ao uso de preservativos.
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LCERAS GENITAIS
PACIENTE COM QUEIXA DE LCERA GENITAL ANAMNESE E EXAME FSICO HISTRIA OU EVIDNCIA DE LESES VESICULOSAS? SIM NO
LESES COM MAIS DE 4 SEMANAS? NO SIM
TRATAR HERPES GENITAL
TRATAR SFILIS E CANCRO MOLE
ACONSELHAR/OFERECER ANTI-HIV E VDRL, ENFATIZAR ADESO AO TRATAMENTO, NOTIFICAR, CONVOCAR PARCEIROS E AGENDAR RETORNO
TRATAR SFILIS E CANCRO MOLE FAZER BIPSIA , INICIAR TRATAMENTO PARA DONOVANOSE
NOTAS DO FLUXOGRAMA DE LCERA GENITAL
Paciente com queixa de lcera genital

Este o quadro de entrada do fluxograma. Nele est representada a principal queixa da paciente ao se apresentar no servio de sade.
Anamnese e exame fsico

Este quadro de ao indica que necessrio fazer a anamnese e examinar a paciente para determinar se ela tem lcera genital ou outro sinal de DST. Deve-se examinar a genitlia externa, afastar os lbios vaginais, visualizar o intrito vaginal, examinar a vagina, suas paredes, fundo de saco e colo uterino. Inspecionar perneo e nus e palpar regio inguinal. Sempre que possvel, coletar material para o diagnstico etiolgico.
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Histria ou evidncia de leses vesiculosas?

Este quadro de deciso mostra a necessidade de se investigar a possibilidade da ulcerao ou ulceraes serem decorrentes de um episdio de herpes genital. A evidncia ou histria de vesculas agrupadas sobre base eritematosa, cujo aparecimento foi precedido de aumento de sensibilidade, ou ardncia, ou prurido e ou sintomas uretrais (dor ou ardncia). Estes dados, especialmente com histria de recorrncia das leses, so suficientes para o diagnstico de herpes.
Tratar herpes genital

No primeiro episdio de herpes genital o tratamento deve ser iniciado o mais precocemente possvel; Nas recorrncias o tratamento deve ser iniciado de preferncia ao aparecimento dos primeiros prdromos (dores articulares, aumento de sensibilidade, prurido). Utiliza-se: aciclovir, valaciclovir, e famciclovir; No caso de manifestaes graves com leses mais extensas, o tratamento deve ser injetvel com aciclovir. Observar esquemas teraputicos adiante.
Tratar sfilis e cancro mole

Como o diagnstico laboratorial imediato no conclusivo e nem sempre est disponvel, recomenda-se o tratamento para as duas causas mais freqentes de lcera genital, a sfilis primria e o cancro mole. Vrias possibilidades so possveis, tais como: penicilina G benzatina ou eritromicina (estearato) mais azitromicina ou ciprofloxacina ou doxiciclina ou ceftriaxona ou tetraciclina ou sulfametoxazol + trimetoprima ou eritromicina (estearato). Observar esquemas teraputicos com observaes correspondentes, adiante.
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Gestantes: tratar sfilis e cancro mole respectivamente com: penicilina G benzatina mais eritromicina (estearato). Observar esquemas teraputicos adiante.
Leses com mais de 4 semanas?

Se a leso ou leses tiverem mais de 4 semanas possvel que esteja ocorrendo um quadro crnico compatvel com donovanose ou outras doenas, como neoplasias.
Fazer bipsia e iniciar tratamento para donovanose

Encaminhar a paciente ou, se houver condies, realizar bipsia para investigar outras doenas, tais como donovanose e neoplasias. Ao mesmo tempo, tratar para sfilis e cancro mole (ver acima) e iniciar tratamento para donovanose, com doxiciclina ou sulfametoxazol + trimetoprima ou tianfenicol. Observar esquemas teraputicos adiante.
Aconselhar, oferecer VDRL e anti-HIV, enfatizar adeso ao tratamento, convocar parceiro(s), notificar, agendar retorno
Este quadro de ao indica: - A associao de mais de uma DST muito freqente. Conversar com a paciente sobre a importncia de se realizar a sorologia para sfilis. - Considerar a associao entre as DST e a infeco pelo HIV. Aconselhar a paciente e oferecer-lhe a realizao de sorologia anti-HIV. - Orientar a paciente para: . Concluir o tratamento prescrito, mesmo que os sintomas ou sinais tenham desaparecido; . Interromper as relaes sexuais at a concluso do tratamento e o desaparecimento dos sintomas;
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. Aps a cura, usar preservativo em todas as relaes sexuais ou adotar outras formas de sexo mais seguro; . Oferecer preservativos paciente, orientando sobre a tcnica de uso; . Recomendar seu retorno ao servio de sade se ela voltar a ter problemas genitais; . Encorajar a paciente a comunicar a todos os seus parceiros sexuais dos ltimos trs meses, para que possam ser atendidos e tratados. Fornecer paciente cartes de convocao para parceiros, devidamente preenchidos. Essa atividade fundamental para se romper a cadeia de transmisso e para evitar que a paciente reinfecte; . Notificar o caso no formulrio apropriado; . Agendar o retorno da paciente para o conhecimento de resultados dos exames laboratoriais, controle de cura e coleta de material para citologia onctica (Papanicolaou), quando houver indicao; . Alertar a paciente, quando em tratamento para donovanose, para a longa durao desse tratamento e solicitar retornos semanais para avaliao da evoluo clnica. No havendo melhora do quadro, e de posse do diagnstico histopatolgico, encaminhar a paciente para o tratamento adequado.
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ESQUEMAS TERAPUTICOS
Tratamento para Herpes Genital
No primeiro episdio de herpes genital o tratamento deve ser iniciado o mais precocemente possvel com: Aciclovir 400 mg, VO, 8/8 horas, por 7 a 10 dias; ou Valaciclovir 1g,VO, 12/12 horas, por 7 a 10 dias; ou Famciclovir 250 mg, VO, 8/8 horas, por 7 a 10 dias. Nas recorrncias de herpes genital o tratamento deve ser iniciado de preferncia ao aparecimento dos primeiros prdromos com: Aciclovir 400 mg, VO, 8/8 horas, por 5 dias; ou Valaciclovir 500 mg, VO, 12/12 horas, por 5 dias; ou Famciclovir 125 mg, VO, 12/12 horas, por 5 dias.
Tratamento para Sfilis Primria

Penicilina G Benzantina, 2.4 milhes UI, via IM, em dose nica; ou Penicilina G Benzantina, 2.4 milhes UI, via IM, em dose nica; ou Eritromicina (estearato/estolato) 500 mg, VO, 6/6 horas, por 15 dias (para as comprovadamente alrgicas a penicilina). Para Gestantes (comprovadamente alrgicas a penicilina e sem possibilidade de submeter-se a dessensibilizao): Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, 6/6 horas, por 7 dias ou at a cura clnica (o feto considerado no tratado).
Tratamento para Cancro Mole

Penicilina G Benzantina, 2.4 milhes UI, via IM, em dose nica; ou Azitromicina 1g, VO, em dose nica; ou Ciprofloxacina 500 mg, VO, 12/12 horas, por 3 dias (contra-indicado para gestantes, nutrizes e menores de 18 anos); ou Doxiciclina 100 mg, VO de 12/12 horas, por 10 dias ou at a cura clnica (contraindicado para gestantes e nutrizes); ou Ceftriaxona 250 mg, IM, dose nica; ou Tetraciclina 500 mg, VO, de 6/6 horas, por 15 dias (contra-indicado para gestantes e nutrizes|); ou Sulfametoxazol 800 mg + Trimetoprim 160 mg, VO, de 12/12 horas, por 10 dias ou at a cura clnica; ou Eritromicina (estearato/estolato) 500 mg, VO, 6/6 horas, por 7 dias. Para Gestantes: Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, 6/6 horas, por 7 dias ou at a cura clnica.
Tratamento para Donovanose

Penicilina G 100 mg, VO, 2.4 12/12 horas,via IM, em dose 3 semanas ou at a cura Doxiciclina Benzantina, de milhes UI, por no mnimo nica; ou clnica (contra-indicado para gestantes e nutrizes|); ou Sulfametoxazol 800 mg + Trimetoprim 160 mg, VO, de 12/12 horas, por no mnimo 3 semanas, ou at a cura clnica; ou Tianfenicol granulado 2,5 g, dose nica, VO, no primeiro dia de tratamento. A partir do segundo dia, 500 mg, VO, de 12/12 horas, at a cura clnica.
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CORRIMENTOS VAGINAIS
Paciente com Queixa de Corrimento Vaginal ou Presena de Corrimento em Qualquer Situao Anamnese (Determinar Escore de Risco) Exame Clnico - Ginecolgico Fatores de Risco Pontos Parceiro com Corrimento Uretral 2 Menor de 20 Anos 1 Mais de 1 Parceiro ltimos 3 Meses 1 Novo Parceiro ltimos 3 Meses 1 Sem Parceiro Fixo 1
Mucopus Endocervical ou Colo Frivel ou Dor Mobilizao do Colo ou Escore de Risco Maior ou Igual a Dois ?
SIM
NO
Tratar Gonorria e Clamdia

SIM
Corrimento Vaginal Presente ?

NO
Microscopia Disponvel na Consulta ?

NO SIM
Teste do pH Vaginal e/ou Teste das Aminas Disponveis ?

NO SIM
pH < 4 Tratar Candidase Tratar Tricomonase, Vaginose Bact. e Candidase
pH > 4,5 ou Teste do KOH Positivo Tratar Tricomonase e Vaginose Bacteriana
Hifas, Esporos ou Miclios Birrefringentes Todos Negativos Investigar Causa Fisiolgica e/ou No Infecciosa Tratar Candidase
Organismos Flagelados e Mveis Tratar Tricomonase
Clue Cells ou Ausncia de Lactobacilos Tratar Vaginose Bacteriana Investigar Causa Fisiolgica e/ou No Infecciosa
Coletar Material Para Papanicolaou, Oferecer VDRL e ANTI-HIV, Aconselhar
Aconselhar Oferecer VDRL e ANTI-HIV Enfatizar Adeso ao Tratamento Convocar Parceiro(s) nos Casos de Cervicite e Tricomonase Agendar Retorno Notificar
Coletar Material P/ Papanicolaou, Oferecer VDRL e ANTI-HIV, Aconselhar
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DST / AIDS
NOTAS DO FLUXOGRAMA DE CORRIMENTOS VAGINAIS
Pacientes com queixa de corrimento vaginal ou presena de corrimento em qualquer situao

Este o quadro de entrada do fluxograma. Nele est descrita a principal queixa da paciente ao se apresentar ao servio de sade ou, estando a paciente no servio para ser atendida por qualquer outra queixa e for detectada a presena de corrimento.
Anamnese (Determinao do Escore de Risco)

Realizar anamnese, determinando, neste momento, o escore de risco, que a coleta de algumas informaes, atribuindo a cada uma delas um determinado valor. Se o valor encontrado for maior ou igual a dois o escore de risco considerado positivo para cervicite, ou seja, de acordo com os critrios estabelecidos (j testados e validados para a populao feminina brasileira ), mesmo na ausncia dos sinais clnicos para cervicite, a paciente considerada como portadora assintomtica e, portanto, deve receber o tratamento concomitante para gonorria e clamdia, como descrito adiante. Esse procedimento contribuir para a manuteno da sade reprodutiva da mulher, e evitar complicaes resultantes da doena inflamatria plvica (DIP), por vezes muito graves. Escore de Risco - parceiro com corrimento uretral = 2 - idade menor que 20 anos = 1 - novo parceiro nos ltimos 3 meses = 1 - sem parceiro fixo = 1 - mais de um parceiro nos ltimos trs meses = 1
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DST / AIDS
Exame clnico - Ginecolgico

-Examinar a genitlia externa e regio anal, separar os lbios vaginais e visualizar o intrito vaginal. -Introduzir o espculo para examinar a vagina, suas paredes, fundo de saco e colo uterino. - Neste momento colher material para a realizao da bacterioscopia (quando estiver disponvel) e para o teste das aminas (do cheiro) : uma gota de KOH 10% em uma gota de contedo vaginal. Positivo: odor ftido, semelhante ao odor de peixe. - Sempre que possvel, fazer o teste do pH vaginal, colocando, a fita de papel indicador na parede vaginal (evitar tocar o colo). - Havendo possibilidade de realizao no local ou em referncia, coletar material para cultura de gonococos e para pesquisa de clamdia.
Mucopus endocervical ou colo frivel ou dor mobilizao do colo ou escore de risco maior ou igual a dois? > sim
Se a paciente apresentar os sinais clnicos de cervicite (mucopus ou colo frivel) ou, na ausncia destes, apresentar escore de risco maior ou igual a dois, recomenda-se o tratamento concomitante para as causas mais comuns e importantes de cervicite, que so gonorria e clamdia, como sugerido abaixo.
Tratar infeco por clamdia e gonorria

Trata-se essas infeces respectivamente com: azitromicina ou doxiciclina mais ofloxacina ou ciprofloxacina ou cefixima ou ceftriaxona ou tianfenicol. Observar esquemas teraputicos com observaes correspondentes, adiante. Gestantes: Trata-se com: amoxicilina ou eritromicina
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DST / AIDS
(estearato) ou azitromicina mais cefixima ou ceftriaxona ou espectinomicina. Observar esquemas teraputicos adiante. Parceiros: Trata-se com: azitromicina mais ofloxacina. Observar esquema teraputico adiante. Portadoras do HIV: Pacientes infectadas pelo HIV devem ser tratadas com os esquemas acima referidos.
Corrimento vaginal presente? > no

No havendo evidncias de corrimento vaginal nem dos sinais de cervicite, e sendo o escore de risco menor que 2, devese pensar em causas fisiolgicas e/ou no infecciosas.
Investigar causas fisiolgicas e/ou no infecciosas

Estando a bacterioscopia normal ou os testes do pH e das aminas normais ou inconclusivos, pensar em causas fisiolgicas e/ou no infecciosas: - A vagina apresenta normalmente um contedo fisiolgico que pode aumentar em volume no perodo perimenstrual, no perodo ovulatrio e quando a mulher est excitada sexualmente; - Alm disso, pode ter origem alrgica (sabonete, desodorante, roupa ntima de material sinttico) ou irritativa (produtos qumicos, absorvente interno); - A paciente deve ser esclarecida sobre essas possibilidades e orientada para um eventual retorno, devendo-se, tambm, oferecer-lhe os testes para sfilis e anti-HIV; - A citologia onctica deve ser realizada quando houver indicao (seguir as normas e diretrizes do Programa de Preveno do Cncer Crvico-uterino).
Corrimento vaginal presente? > sim

Havendo evidncias de corrimento vaginal, deve-se, sempre que possvel, proceder a anlise microscpica que , na
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DST / AIDS
prtica, o mtodo definitivo para o diagnstico etiolgico do corrimento vaginal.
Microscopia disponvel na consulta? > sim

Diferentes tcnicas podem ser utilizadas para preparar o contedo vaginal para anlise microscpica: a fresco, com KOH a 10%, ou pelo mtodo de Gram. A seguir alguns possveis achados e respectivos diagnsticos: - Clue cells (clulas chaves) e/ou a ausncia de lactobacilos: vaginose bacteriana; - Microrganismos flagelados mveis: tricomonase; - Hifas ou miclios birrefringentes semelhantes a um canio e esporos de leveduras: candidase (Ver tratamentos sugeridos adiante)
Microscopia disponvel na consulta? > no

No havendo exame microscpico disponvel no momento da consulta, utilizar a medida do pH vaginal e o teste das aminas (do cheiro), que auxiliam a realizao de um diagnstico mais preciso do que aquele baseado simplesmente no aspecto do corrimento, enganoso na maioria das vezes.
Teste do pH vaginal e/ou teste das aminas disponvel? > no

No estando disponveis no momento da consulta o teste para a medida do pH vaginal e o teste das aminas e sendo visualizado o corrimento vaginal no exame especular, a paciente deve ser tratada para todas as possveis doenas que causam, mais comumente, vulvovaginites infecciosas: tricomonase, vaginose bacteriana e candidase (ver tratamentos sugeridos adiante).
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DST / AIDS
Teste do pH vaginal e/ou teste das aminas disponvel? > sim

Os testes do pH vaginal e das aminas (ou do KOH ou do cheiro) so testes fceis, baratos e rpidos (ver procedimentos acima em Exame Clnico-Ginecolgico). O valor do pH vaginal normal varia de 3,8 a 4,5. Estando, portanto, nesta faixa, devese pensar em causas fisiolgicas ou no infecciosas.
pH menor que 3,8

Valores menores que 3,8 sugerem a presena de candidase.
pH maior que 4,5

Valores acima de 4,5 sugerem tricomonase e/ou vaginose bacteriana. O teste das aminas positivo fornece o diagnstico de vaginose bacteriana e, em alguns casos, da tricomonase.
Ambos negativos (pH entre 3,8 e 4,5 e teste das aminas negativo)
Se o teste do pH for normal (entre 3,8 e 4,5) e o teste das aminas for negativo, preciso investigar uma possvel causa fisiolgica e/ou no infecciosa, conforme descrito anteriormente.
Tratar tricomonase
Com: metronidazol ou tinidazol ou secnidazol; Observaes: Gestantes: tratar somente aps completado o primeiro trimestre com metronidazol; Nutrizes: metronidazol gel ou VO; Parceiros: tratar sempre, ao mesmo tempo que a paciente, e com o mesmo medicamento. Preferir dose nica; Portadoras do HIV: devem ser tratadas com os mesmos esquemas recomendados acima.
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DST / AIDS
Observar esquemas teraputicos com observaes correspondentes, adiante.
Tratar vaginose bacteriana

Com: metronidazol VO e gel; ou tinidazol; ou tianfenicol; ou secnidazol; ou clindamicina VO e creme. Observaes: Gestantes: Metronidazol VO (somente aps completado o primeiro trimestre); clindamicina VO e metronidazol gel (uso limitado em gestantes, tendo em vista insuficincia de dados quanto ao seu uso nesta populao). Parceiros: No precisam ser tratados. Alguns autores recomendam tratamento de parceiros apenas para os casos recidivantes. Portadoras do HIV: Devem ser tratadas com os mesmos esquemas recomendados acima. Observar esquemas teraputicos com observaes correspondentes, adiante.
Tratar tricomonase e vaginose bacteriana (ao mesmo tempo)

Com: Metronidazol ou tinidazol ou secnidazol Observaes: Gestantes: Tratar aps completado o primeiro trimestre com metronidazol; Parceiros: Metronidazol; Portadoras do HIV: Devem ser tratadas com os mesmos esquemas recomendados acima. Observar esquemas teraputicos com observaes correspondentes, adiante.
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Tratar candidase
Com: Miconazol creme ou vulos; tioconazol creme; isoconazol (nitrato) creme; terconazol creme; clotrimazol creme ou vulos. Observar esquemas teraputicos com observaes correspondentes, adiante. O tratamento sistmico deve ser feito somente nos casos recorrentes ou de difcil controle; nestes casos, investigar causas sistmicas predisponentes. Tratar com: itraconazol ou fluconazol ou cetoconazol. Observaes: Gestantes: A candidase vulvovaginal muito comum no transcorrer da gravidez, podendo apresentar recidivas pelas condies propcias do pH vaginal que se estabelece nesse perodo. Qualquer um dos tratamentos tpicos acima relacionados pode ser usado em gestantes. Deve ser dada preferncia nos tratamentos mais curtos por apresentarem maior aderncia. No deve ser usado nenhum tratamento sistmico. Parceiros: no precisam ser tratados, exceto os sintomticos. Alguns autores recomendam o tratamento via oral de parceiros apenas para os casos recidivantes. Portadoras do HIV: devem ser tratadas com os mesmos esquemas recomendados acima. Observar esquemas teraputicos com observaes correspondentes, adiante.
Aconselhar, oferecer VDRL e anti-HIV, enfatizar adeso ao tratamento, convocar parceiro(s), notificar, agendar retorno
Este quadro de ao indica:
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DST / AIDS
- A associao de mais de uma DST muito freqente. Conversar com a paciente sobre a importncia de se realizar a sorologia para sfilis. - Considerar a associao entre as DST e a infeco pelo HIV. Aconselhar a paciente e oferecer-lhe a realizao de sorologia anti-HIV. - Como orientao mnima para a paciente: . Concluir o tratamento prescrito, mesmo que os sintomas ou sinais tenham desaparecido; . Interromper as relaes sexuais at a concluso do tratamento e o desaparecimento dos sintomas; . Aps a cura, usar preservativo em todas as relaes sexuais ou adotar outras formas de sexo mais seguro; . Oferecer preservativos paciente, orientando sobre a tcnica de uso; e . Recomendar seu retorno ao servio de sade se ela voltar a ter problemas genitais. - Observe que, quando a queixa que motiva a consulta de corrimento vaginal, deve-se encorajar apenas a paciente portadora de cervicite ou tricomonase a comunicar a todos os seus parceiros sexuais do ltimo ms, para que possam ser atendidos e tratados (vaginose bacteriana e candidase, no so consideradas DST. So infeces altamente prevalentes e requerem tratamento oportuno e adequado). Fornecer paciente cartes de convocao para parceiros, devidamente preenchidos. Essa atividade fundamental para se romper a cadeia de transmisso e para evitar que a paciente se reinfecte. - Notificar o caso no formulrio apropriado.
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DST / AIDS
- Agendar o retorno da paciente para o conhecimento de resultados dos exames laboratoriais, controle de cura e coleta de material para citologia onctica (Papanicolaou), quando houver indicao (observar as normas e diretrizes do programa de preveno do cncer de colo uterino).
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DST / AIDS
Tratamento para Gonorria Ofloxacina 400 mg, VO, dose nica (contraindicado para gestantes, nutrizes e menores de 18 anos); ou Doxiciclina 100 mg, VO de 12/12 horas, por 7 Ciprofloxacina 500 mg, VO, dose nica (contradias (contra-indicado para gestantes e indicado para gestantes, nutrizes e menores de 18 anos); ou nutrizes); Cefixima 400 mg, VO, dose nica; ou Ceftriaxona 250 mg, IM, dose nica; ou + Tianfenicol 500 mg, VO, 12/12 horas, por 7 dias. Gestantes: Tratamento para Clamdia Amoxicilina 500 mg, VO, de 8/8 horas, por 7 dias; ou Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/ 6 horas, por 7 dias; ou Eritromicina (estearato) 250 mg, VO, de 6/ 6 horas, por 14 dias (nos casos de sensibilidade gstrica); ou Azitromicina 1g, VO, em dose nica. Tratamento para tricomonase Metronidazol 2 g, VO, dose nica; ou Tinidazol 2 g, VO, dose nica; ou Metronidazol 500 mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias; ou Secnidazol 2 g, VO, dose nica. + Tratamento para Gonorria Cefixima 400 mg, VO, dose nica; ou Ceftriaxona 250 mg, IM, dose nica; ou Espectinomicina 2g, IM, dose nica.
Tratamento para Clamdia Azitromicina 1g, VO, em dose nica; ou
Portadoras do HIV: devem ser tratadas com os esquemas acima referidos. Tratamento para vaginose bacteriana Metronidazol 500 mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias; ou Metronidazol 2 g, VO, dose nica; ou Tinidazol 2 g, VO, dose nica; ou Tianfenicol 2,5 g/dia, VO, por 2 dias; ou Secnidazol 2 g, VO, dose nica; ou Metronidazol gel 0.75%,1 aplicador vaginal (5g), 2 vezes ao dia, por 5 dias; ou Clindamicina 300 mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias; Clindamicina creme 2%, 1 aplicador noite, por 7 dias (contra-indicado em gestantes). Portadoras do HIV: devem ser tratadas com os esquemas acima referidos. Gestantes e Nutrizes: Tratamento para tricomonase Gestantes: Metronidazol 2 g, VO, dose nica (somente aps completado o primeiro trimestre); Nutrizes: Metronidazol gel 0.75%,1 aplicador vaginal (5g), 2 vezes ao dia, por 5 dias (uso limitado em gestantes, tendo em vista insuficincia de dados quanto ao seu uso nesta populao); ou Metronidazol 2 g, VO, dose nica. Tratamento para vaginose bacteriana Metronidazol 250 mg, VO, de 8/8 horas, por 7 dias (somente aps completado o primeiro trimestre); ou Metronidazol 2 g, VO, dose nica (somente aps completado o primeiro trimestre); ou
Clindamicina 300 mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias; ou Metronidazol gel 0.75%,1 aplicador vaginal (5g), 2 vezes ao dia, por 5 dias (uso limitado em gestantes, tendo em vista insuficincia de dados quanto ao seu uso nesta populao).
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DST / AIDS
Tratamento para tricomonase e vaginose bacteriana (ao mesmo tempo)

Metronidazol 500 mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias; ou Metronidazol 2 g, VO, dose nica; ou Tinidazol 2 g, VO, dose nica; ou Secnidazol 2 g, VO, dose nica.
Portadoras do HIV: devem ser tratadas com os esquemas acima referidos. Gestantes: Metronidazol 250 mg, VO, de 8/8 horas, por 7 dias (somente aps completado o primeiro trimestre); Parceiro: Metronidazol 2 g, VO, dose nica.
Tratamento para Candidase

Miconazol creme a 2%, via vaginal, 1 aplicao noite ao deitar-se, por 7 dias; ou Miconazol vulos de 200 mg, 1 vulo via vaginal, noite ao deitar-se, por 3 dias; ou Miconazol vulos de 100 mg, 1 vulo via vaginal, noite ao deitar-se, por 7 dias; ou Tioconazol creme a 6,5%, ou vulos de 300mg, aplicao nica, via vaginal ao deitar-se; ou Isoconazol (Nitrato) creme a 1%, 1 aplicao via vaginal, noite ao deitar-se, por 7 dias; ou Terconazol creme vaginal a 0,8%, 1 aplicao via vaginal, noite ao deitar-se, por 5 dias; ou Clotrimazol creme vaginal a 1%, 1 aplicao via vaginal, noite ao deitar-se, durante 6 a 12 dias; ou Clotrimazol vulos de 500mg, aplicao nica, via vaginal; ou Clotrimazol vulos de 100mg, 1 aplicao via vaginal, 2 vezes por dia, por 3 dias; ou Clotrimazol vulos de 100mg, 1 aplicao via vaginal, noite ao deitar-se, por 7 dias; ou Nistatina 100.000 UI, 1 aplicao, via vaginal, noite ao deitar-se, por 14 dias.
Para alvio do prurido (se necessrio): fazer embrocao vaginal com violeta de genciana a 2%. O tratamento sistmico deve ser feito somente nos casos recorrentes ou de difcil controle; nestes casos, investigar causas sistmicas predisponentes. Tratar com:
Itraconazol 200mg, VO, de 12/12h, s duas doses; ou Fluconazol 150mg, VO, dose nica; ou Cetoconazol 400mg, VO, por dia, por 5 dias.
Observaes: - Em mulheres que apresentam quatro ou mais episdios de candidase por ano, devem ser investigados outros fatores pre-
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DST / AIDS
disponentes: diabete, uso de corticides, imunodepresso, inclusive a infeco pelo HIV. - Sempre orientar quanto higiene perineal adequada e uso de roupas que garantam boa ventilao. Gestantes: A candidase vulvovaginal muito comum no transcorrer da gravidez, podendo apresentar recidivas pelas condies propcias do pH vaginal que se estabelece nesse perodo. Qualquer um dos tratamentos tpicos acima relacionados pode ser usado em gestantes; deve ser dada preferncia ao miconazol, terconazol ou clotrimazol, por um perodo de sete dias. No deve ser usado tratamento sistmico. Parceiros: no precisam ser tratados, exceto os sintomticos. Alguns autores recomendam o tratamento via oral de parceiros apenas para os casos recidivantes. Portadoras do HIV: devem ser tratadas com os mesmos esquemas recomendados acima.
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DOR PLVICA
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DST / AIDS
NOTAS DO FLUXOGRAMA DE DOR PLVICA
Anamnese (determinar escore de risco)

Realizar anamnese determinando, o escore de risco, que pode indicar a probabilidade da paciente ser portadora de uma cervicite assintomtica. Esse procedimento consiste na coleta de algumas informaes, atribuindo a cada uma delas um determinado valor. O escore de risco considerado positivo para cervicite quando a soma dos valores atribudos for maior ou igual a dois, ou seja, de acordo com os critrios estabelecidos (j testados e validados para a populao feminina brasileira), mesmo na ausncia dos sinais clnicos para cervicite, a paciente considerada como portadora assintomtica e, portanto, deve receber o tratamento concomitante para gonorria e clamdia, conforme descrito adiante. Escore de Risco: - parceiro com corrimento uretral = 2 - idade menor que 20 anos = 1 - sem parceiro fixo = 1 - mais de um parceiro nos ltimos trs meses = 1 - novo parceiro nos ltimos trs meses = 1 Sendo a soma maior ou igual a 2, o escore de risco ser positivo e, portanto, deve-se considerar a mulher portadora assintomtica de cervicite.
Exame clnico - ginecolgico

Examinar a genitlia externa e regio anal, separar os lbios vaginais e visualizar o intrito vaginal. Introduzir o espculo para examinar a vagina, suas paredes, fundo de saco e colo uterino. Em seguida, realizar o exame plvico bimanual. Se houver corrimento, coletar material para realizao de bacteri169
DST / AIDS
oscopia, fazer o teste do pH e teste das aminas. Em seguida, limpar o colo uterino e observar se existe mucopus endocervical ou friabilidade do colo. Verificar tambm se h abertura do orifcio cervical e/ou fragmentos fetais residuais. Ao toque vaginal, pesquisar hipersensibilidade do fundo de saco, dor mobilizao do colo ou anexos e a presena de massas ou colees.
Sangramento vaginal ou atraso menstrual ou parto/aborto recente?

Pacientes com atraso menstrual, parto ou aborto recente, perda de sangue pela vagina podem ter um quadro grave instalado ou por se instalar e, portanto, devem ser encaminhadas imediatamente para um servio de referncia.
Quadro abdominal grave: defesa muscular ou dor descompresso ou febre > 37,5C?
Quadro abdominal grave: se a paciente apresenta defesa muscular ou dor, de intensidade forte ou moderada, descompresso brusca positiva, ao exame abdominal ou febre maior que 37,5C, dever ser encaminhada para servio de referncia a fim de possibilitar o seu diagnstico, tratamento e seguimento de forma imediata e adequada.
Suspeita de DIP: dor mobilizao do colo e dor a palpao de anexos?

Quando, ao exame clnico-ginecolgico, houver presena de discreta defesa muscular ou dor descompresso e/ou dor mobilizao do colo, deve-se iniciar o tratamento para DIP. Havendo condies para realizar o diagnstico, tratamento e seguimento ambulatorial da paciente e, este poder ser realizado conforme esquema sugerido a seguir. As
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unidades bsicas de sade que no permitem a realizao do exposto acima devem referir a paciente imediatamente.
Mucopus endocervical ou colo frivel ou escore de risco maior ou igual a dois?

Aps a limpeza do colo uterino, se for observado mucopus endocervical ou friabilidade, configura-se o quadro de cervicite mucopurulenta. No sendo identificados esses dois sinais, mas o escore de risco, conforme orientado acima, for maior ou igual a dois, estabelece-se o diagnstico presuntivo de cervicite, devendo-se seguir, nestes casos, o fluxograma de Corrimentos Vaginais (apresentado ante-riormente), com o objetivo de preservar a sade reprodutiva da paciente. Em caso negativo, outras possveis causas da dor ou desconforto plvicos devem ser investigadas: infeces do trato urinrio, endometriose, varizes plvicas, aderncias plvicas, tumores plvicos, alteraes gastro intestinais (verminoses, constipao intestinal, doenas da vescula). Nesses casos, encaminhar ao especialista.
Iniciar tratamento para DIP e marcar retorno para avaliao aps trs dias ou antes, se necessrio.
Este quadro de ao indica que, ao iniciar-se o tratamento para DIP no ambulatrio, deve-se recomendar paciente o retorno para avaliao aps trs dias. Se no houver melhora ou se houver piora do quadro, dever retornar antes. Se a paciente for usuria de DIU, este deve ser retirado aps a instituio do esquema antibitico com melhora do quadro. Algumas medidas gerais devem ser recomendadas, tais como: repouso, abstinncia sexual e o tratamento sintomtico com analgsicos, antitrmicos e anti inflamatrios no hormonais. So os seguintes os esquemas recomendados para
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antibioticoterapia de pacientes com DIP leve, sem sinais de peritonismo importante ou febre (tratamento ambulatorial): Esquema 1: ceftriaxona mais doxiciclina; ou Esquema 2: cefoxitina mais probenecide mais doxiciclina; ou Esquema 3: ofloxacina mais metronidazol; ou Esquema 4: ofloxacina mais doxiciclina mais metronidazol; ou Esquema 5: ampicilina + probenecida mais doxiciclina mais metronidazol. Observar esquemas teraputicos com observaes correspondentes, adiante.
Houve melhora do quadro ?

Ao retornar, se a paciente estiver apresentando melhora do quadro, o tratamento institudo deve ser mantido, segundo o mesmo esquema, recomendando-se sempre a necessidade de completar o tratamento, mesmo que j tenha obtido melhora significativa. No havendo melhora, ou piora do quadro, a paciente deve ser encaminhada para tratamento hospitalar.
Aconselhar, oferecer VDRL e anti-HIV, enfatizar adeso ao tratamento, convocar parceiro(s), notificar, agendar retorno.
Este quadro de ao indica: - A associao de mais de uma DST muito freqente. Conversar com a paciente sobre a importncia de se realizar a sorologia para sfilis. - Considerar a associao entre as DST e a infeco pelo HIV. Aconselhar a paciente e oferecer-lhe a realizao de sorologia anti-HIV. - Como orientao mnima para a paciente:
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- Concluir o tratamento prescrito, mesmo que os sintomas ou sinais tenham desaparecido; - Interromper as relaes sexuais at a concluso do tratamento e o desaparecimento dos sintomas; - Aps a cura, usar preservativo em todas as relaes sexuais ou adotar outras formas de sexo mais seguro; - Oferecer preservativos paciente, orientando sobre a tcnica de uso; - Recomendar seu retorno ao servio de sade se ela voltar a ter problemas genitais. - Quando a queixa que motiva a consulta de dor plvica, a paciente deve ser encorajada a comunicar sobre a sua doena a todos os seus parceiros sexuais do ltimo ms, para que possam ser atendidos e tratados. Fornecer pacien-te cartes de convocao para parceiros, devidamente preenchidos. Essa atividade fundamental para se romper a cadeia de transmisso, e para evitar que a paciente se reinfecte. No havendo suspeita de DIP, e afastada a possibilidade de cervicite, essa recomendao no se aplica. - Notificar o caso no formulrio apropriado. - Agendar o retorno da paciente para o conhecimento de resultados dos exames laboratoriais, controle de cura e coleta de material para citologia onctica (Papanicolaou), quando houver indicao (observar as normas e diretrizes do programa de preveno do cncer de colo uterino).
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ESQUEMAS TERAPUTICOS
Tratamento para DIP (ambulatorial) Esquema 1: Esquema 2: Esquema 3: Ceftriaxona 250 mg, IM, dose nica mais Doxiciclina 100 mg, VO de 12/12 horas, por 14 dias; ou Cefoxitina 2g, IM, dose nica, mais Probenecida 1g, VO, dose nica mais Doxiciclina 100 mg, VO, 12/12 horas, por 14 dias; ou Ofloxacina 400 mg, VO, de 12/12 horas mais Metronidazol 500 mg, VO, de 12/12 horas, por 14 dias; ou Ofloxacina 400 mg, VO, de 12/12 horas, por 14 dias mais Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 horas, por 14 dias mais Metronidazol 500 mg, VO, de 12/12 horas, por 14 dias; ou Ampicilina 3,5 g, VO, dose nica, antecedida em meia hora por Probenecide 1g, VO, dose nica mais Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 horas, 14 dias mais Metronidazol 500 mg, VO, de 12/ 12 horas, por 14 dias.
Esquema 4:
Esquema 5:
Importante: - Os esquemas acima so os recomendados para antibioticoterapia de pacientes com DIP leve (sem sinais de peritonismo importante ou febre). - Se a paciente for usuria de DIU, este deve ser retirado aps a instituio do esquema antibitico com melhora do quadro. - Algumas medidas gerais devem ser recomendadas, tais como: repouso, abstinncia sexual e o tratamento sintomtico com analgsicos, antitrmicos e antiinflamatrios no hormonais. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Pesquisa de outras DST: as associaes entre diferentes DST so freqentes. Destaca-se, atualmente, a relao entre a presena de DST e o aumento do risco de infeco pelo HIV. Para isso, o cumprimento de todos os passos da anamnese, do exame fsico
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e a coleta de secrees e material para a realizao do diagnstico etiolgico, o oferecimento dos testes sorolgico para sfilis e antiHIV e o aconselhamento devem fazer parte da rotina. Associao com o cncer cervical: a prevalncia da infeco pelo HPV, entre as mulheres portadoras do HIV aumenta com o declnio de sua imunidade (nmero de clulas CD4) e com a progresso clnica da doena. O exame de Papanicolaou se mostra anormal em aproximadamente 25 a 40% das mulheres HIV positivas, o que significa taxas aumentadas de 10 a 11 vezes quando comparadas com as HIV negativas, e a freqncia e gravidade das anormalidades aumentam com o declnio do nmero de clulas CD4.
(Para maiores detalhes sobre a abordagem sindrmica das DST, consultar o Manual de DST (3edio) - Ministrio da Sade, 1999).
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BIBLIOGRAFIA:
1. Alter MJ. Heterosexual activity: a leading risk factor in the transmission of hepatitis B. In: Piot P, Andre FE, eds. Hepatitis B: a sexually transmitted disease in heterosexuals. New York: Excerpta Mdica; 1990: 17-22. 2. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Scheduled cesarean delivery and the prevention of vertical transmission of HIV infection. ACOG Comm Opin 2000; number 234. 3. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Recommendations for the use of zidovudine to reduce perinatal transmission of human immunodeficiency virus. MMWR. 1994; 43:1-19. 4. Centers for Disease Control and Prevention. US Public Health Service recommendations for human immunodeficiency virus counseling and voluntary testing for pregnant women. MMWR. 1995; 44:1-15. 5. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): 1998 Treatment Guidelines of Sexually Transmitted Diseases. MMWR 1998; 47(RR-1):1-116. 6. Charles D. Infeces Obsttricas e Perinatais. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1995. 7. Connor EM, Sperling RS, Gelber R, et al. Reduction of maternalinfant transmission of human immunodeficiency virus type 1 with zidovudine treatment. N Engl J Med 1994; 331:1173-80. 8. Coordenao Nacional de DST/AIDS. Manual de Controle das Doenas Sexualmente Transmisveis. Ministrio da Sade do Brasil. Braslia; 1999. 9. Department of Health and Human Services and the Henry J. Kaiser
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DST / AIDS
Family Foundation. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-infected adults and adolescents. www.hivatis.org (accessed 2001 September 28). 10. Duarte G, Gonalves CV, Marcolin AC, Paschoini MC, Quintana SM, Mussi-Pinhata MM. Teste rpido para deteco da infeco pelo HIV-1 em gestantes. Rev Bras Ginecol Obstet 2001; 23:107112. 11. Duarte G. Diagnstico e Condutas nas Infeces Ginecolgicas e Obsttricas. Ribeiro Preto: Scala; 1998. 12. Faro S, Soper DE. Infectious Diseases in Women. New York: W.B. SaundersHarcourt Health Sciences Company, 2001. 13. Hillier SL, Holmes KK. Bacterial vaginosis. In: Holmes KK, Mrdh PA, Sparling PF, et al, eds. Sexually Transmitted Diseases. New York: McGraw-Hill; 1999: 563-86. 14. Holmes KK, Mrdh PA, Sparling PF, et al. Sexually Transmitted Diseases. New York: McGraw-Hill; 1999. 15. Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS) and World Health Organization (WHO). HIV in Pregnancy: A review. UNAIDS/99.35.E-WHO/99.15, June 1999. 16. Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS). Report on the Global HIV/AIDS epidemic. UNAIDS/44.EWHO/CDS/CSR/EDC/2000.9, December 2000. 17. Landers DV, Duarte G. HIV interactions with other sexually transmitted diseases. In: Mead PM, Hager WD, Faro S, (editors). Protocols for Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology, 2nd edition. Malden, Ma: lackwell Science; 2000. p. 298-307. 18. Linhares IM, Fonseca AM, Pinotti JA. Doenas Sexualmente Transmissveis na Mulher - Incluindo AIDS. Rio de Janeiro: Revinter, 1999.
177
DST / AIDS
19. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Principles and Practice of Infection Diseases. New York: Churchill Livingstone; 1995. 20. Mead PM, Hager WD, Faro S. Protocols for Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology, 2nd edition. Malden-MA: Blackwell Science; 2000. 21. Monteleone PPR, Valente CA. Infectologia em Ginecologia e Obstetrcia. So Paulo: Atheneu; 1998. 22. Naud, P. Doenas Sexualmente Transmissveis e AIDS. Porto Alegre: Artes Mdicas; 1993. 23. Passos MRL. Doenas Sexualmente Transmissveis. Rio de Janeiro: Cultura Mdica; 1995. 24. Perinatal HIV Guidelines Working Group Members. Public Health Service Task Force Recommendations of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1 Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV-1 Transmission in the United States, pp. 1-46, November 2000. www.hivatis.org (accessed 2001 July 25). 25. Simoes JA, Aroutcheva AA, Shott S, Faro S. Effect of metronidazole on the growth of vaginal lactobacilli in vitro. Infect Dis Obstet Gynecol; 2001; 9(1):41-5. 26. Sweet RL, Gibbs RS. Infectious Diseases of the Female Genital Tract. Baltimore: Williams & Wilkins, 1995. 27. Taha TE, Hoover DR, Dallabeta GA, et al. Bacterial vaginosis and disturbances of vaginal flora: association with increased acquisition of HIV. AIDS 1998; 12:1699-706. 28. The European Mode of Delivery Collaboration. Elective caesarean-section versus vaginal delivery in prevention of vertical HIV-1 transmission: a randomised clinical trial. Lancet. 1999; 353:1035-9.
178
DST / AIDS
29. The International Perinatal HIV Group. The mode of delivery and the risk of vertical transmission of human immunodeficiency virus type 1. A meta-analysis of 15 prospective cohort studies. N Engl J Med 1999; 340:977-87. 30. Witkin SS, Giraldo PC. Chronic recurrent vaginal candidiasis. In: Mead PM, Hager WD, Faro S, editors, Protocols for Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology, 2nd edition. Malden,MA; Blackwell Science;2000. p. 298-307.
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