PREFEITURA MUNICIPAL DE DIADEMA SECRETARIA DE SADE ESCOLA DE SADE

DIABETES MELLITUS

Diadema
2008

Secretaria Municipal de Sade Osvaldo Misso Secretrio de Sade Douglas Schneider Coordenado de Ateno Bsica Joo Gustavo Negro Coordenador da Escola de Sade

Enfermeiros Responsveis Tcnicos Denise Pelegrin Dias Jerry Renato Galvo

1 Reviso maro de 2008 Equipe Responsvel Escola de Sade - Camila Brolezzi Padula Colaboradores: Coordenao de Ateno Bsica - Zilvani Guimares Escola de Sade - Larissa Desider Santo Andr Escola de Sade - Ana Kelly Malaquias Escola de Sade Mssimo Colombini Netto Escola de Sade Maria de Lourdes G. C. Fukumoto Escola de Sade - Dbora Cavazani Damico

NDICE I INTRODUO II - CLASSIFICAO DO DIABETES 1. Diabetes tipo 1 2. Diabetes tipo 2 3. Diabetes gestacional 4. Outros tipos de diabetes III - IDENTIFICAO DO PACIENTE DIABTICO Quadro 1 - Valores de glicose plasmtica para identificao de diabetes mellitus e seus estgios pr-clnicos IV - COMPLICAES CRNICAS DO DIABESTES 1. Complicaes microvasculares 1.1. Retinopatia diabtica 1.2. Nefropatia Diabtica 2. Complicaes macrovasculares 3. Complicaes neurolgicas 3.1. Neuropatias Sensitivo-Motoras 3.2. Neuropatias Autonmicas 4. Complicaes vasculares e/ou complicaes neurolgicas 4.1. P Diabtico V - COMPLICAES METABLICAS AGUDAS Quadro 2 Sinais e sintomas VI ESTRATIFICAO DO RISCO CARDIOVASCULAR Quadro 3 Clculo do escore de Framingham para homens e mulheres Quadro 4 Classificao do risco cardiovascular global individual dos pacientes em funo do escore de Framingham e da presena de leses em rgo-alvo VII TRATAMENTO 1. Objetivos 2. Tratamento medicamentoso da hiperglicemia no diabetes tipo 2 3

Quadro 5 Frmacos para o tratamento da hiperglicemia do diabetes tipo 2 VIII - AVALIAO LABORATORIAL INICIAL DO PACIENTE DIABTICO Quadro 6 Avaliao laboratorial inicial do paciente diabtico IX - PROCEDIMENTOS TCNICOS 1. Introduo 2. Conservao e transporte de insulina 3. Monitorizao da glicemia capilar 4. Tcnica de aplicao de insulina Figura 1 Preparao da insulina Figura 2 Como aplicar a insulina Figura 3 Locais para aplicao da insulina X - Atribuies e competncias do enfermeiro XI - CONSULTA DE ENFERMAGEM 1. Primeira consulta de enfermagem Quadro 7 Roteiro para a primeira consulta de enfermagem 2. Consultas subseqentes Quadro 8 Roteiro para as consultas subseqentes de enfermagem

XII ORIENTAES 1. Alimentao 1.1. Usando a Pirmide de Alimentos Figura 1 Pirmide de Alimentos 2. Atividade Fsica 3. Etilismo 4. Perda de Peso 5. Tabagismo XIII FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO PACIENTES DIABTICOS NO MUNICPIO DE DIADEMA 1. Fluxograma de atendimento do paciente no-diagnosticado na demanda espontnea

2. Fluxograma de atendimento do paciente diagnosticado na demanda espontnea 3. Fluxograma de Avaliao de risco 4. Fluxograma de tratamento medicamentoso (somente para mdicos) 5. Fluxograma de acompanhamento do paciente diabtico ANEXO 1 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

I - INTRODUO O Diabetes Mellitus (DM) um conjunto de sintomas especficos decorrente da falta de insulina e/ou da incapacidade da insulina de exercer adequadamente seus efeitos. caracterizada por aumento dos nveis de glicose no sangue.

Freqentemente acompanhada de aumento dos nveis de colesterol, aumento dos nveis pressricos e aterosclerose. O DM um importante problema de sade, uma vez que freqente e est associado a complicaes que comprometem a produtividade, qualidade de vida e sobrevida dos indivduos, Alm de envolver altos custos no tratamento de suas complicaes. Pessoas com diabetes apresentam risco maior de doena vascular aterosclertica, como infarto, doena arterial perifrica e acidente vascular cerebral (Sociedade Brasileira de Diabetes, 2003). Entre as complicaes crnicas incluem alteraes renais com maior risco de evoluo para insuficincia renal, alteraes na retina com maior possibilidade de cegueira e/ou alteraes em nervos (neuropatia diabtica), com risco de lceras nos ps e amputaes. Podem ocorrer tambm alteraes articulares (artropatia de Charcot) e disfuno sexual. A Organizao Mundial de Sade (OMS) estima que em 2000, o nmero de portadores em todo mundo era de 177 milhes e chegar a 350 milhes em 2025; no Brasil so cerca de 6 milhes de portadores e esse nmero dever chegar a 10 milhes em 2010.

II - CLASSIFICAO DO DIABETES

1. Diabetes tipo 1 Anteriormente conhecido como diabetes juvenil, corresponde de 5 a 10% dos casos. Quase sempre causada por processos auto-imunes, apresenta pico de incidncia entre 10 e 14 anos. Ocorre destruio das clulas beta (relativa ou absoluta), geralmente necessita de administrao de insulina. Pode estar associada a outras doenas auto-imunes, tais como: tireoidite de Hashimoto, doena de Addison, Miastenia Gravis.

2. Diabetes tipo 2 Anteriormente conhecido como diabetes do adulto, compreende a cerca de 85 a 90% dos casos. Ocorre resistncia (absoluta ou relativa) `a insulina e deficincia relativa da secreo da insulina. O diagnstico, na maioria dos casos, feito a partir dos 40 anos de idade, mas est aumentando a ocorrncia em crianas e adolescentes.

3. Diabetes gestacional O DM gestacional decorre da diminuio da tolerncia glicose, de magnitude varivel, diagnosticada na gestao, podendo ou no persistir aps o parto. detectado no rastreamento pr-natal e considerado um estgio pr-clnico do diabetes.

4. Outros tipos de diabetes Existem outros tipos especficos de diabetes e menos freqentes que podem resultar de defeitos genticos da funo das clulas beta, da ao da insulina, doenas do pncreas excrino, endocrinopatias, efeito colateral de medicamentos, infeces e outras sndromes genticas associadas ao diabetes.

III - IDENTIFICAO DO PACIENTE DIABTICO

Os sintomas clssicos de diabetes so: poliria, polidpsia, polifagia e perda involuntria de peso (os 4 Ps). Entretanto, o diabetes assintomtico em proporo significativa dos casos. O rastreamento deve ser seletivo, ou seja, dirigido a pessoas de maior probabilidade, ou risco, de desenvolverem a doena. Segundo o Ministrio da Sade (2006), os teste so indicados para indivduos, com os seguintes fatores de maior risco: Idade maior que 45 anos Sobrepeso (ndice de Massa Corporal IMC maior ou igual a 25 Obesidade central (cintura abdominal medida na altura das cristas ilacas maior que 102 cm para homens e 88 cm para mulheres) Antecedente familiar de diabetes Hipertenso arterial Colesterol HDL menor que 35 md/dL ou triglicrides maior que 150 mg/dL Histria de macrossomia ou diabetes gestacional Diagnstico prvio de sndrome dos ovrios policsticos Doena cardiovascular, cerebrovascular ou vascular perifrica definida

Quadro 1 - Valores de glicose plasmtica para identificao de diabetes mellitus e seus estgios pr-clnicos Fonte: Ministrio da Sade (2006)

Classificao

Glicemia Casual (mg/dL)

Glicemia de jejum* (mg/dL) < 100 100 -125

Glicemia 2h aps TTG 75g < 140 140 -199

Normal Tolerncia glicose diminuda Diabetes Mellitus

< 100 -

200 (realizada a independente do horrio das refeies)

2 medidas com valores 200 (confirmar com nova ou uma medida 200 glicemia de jejum)

qualquer hora do dia, 126 com sintomas**

* O jejum denido como a falta de ingesto calrica por no mnimo oito horas. ** Os sintomas clssicos de DM incluem poliria, polidipsia, polifagia e perda inexplicada de peso.

IV - COMPLICAES CRNICAS DO DIABESTES

Complicaes crnicas podem ser alteraes vasculares e/ou neurolgicas. As alteraes vasculares so classificadas em microvasculares e

macrovasculares.

1. Complicaes microvasculares

1.1. Retinopatia diabtica A Retinopatia Diabtica uma das principais causas de cegueira adquirida. Nas fases inciais, a retinopatia assintomtica, no sendo possvel detect-la por intermdio do exame fsico sem o instrumento adequado. Aps 20 anos do diagnstico, quase todos os indivduos com diabetes tipo I e mais do que 60% daqueles com diabetes tipo 2 apresentam retinopatia. Dos indivduos com diabetes tipo II, 4% apresentam retinopatia no momento do diagnstico. (Canani et al, 2006). Algumas doenas sistmicas podem influenciar o incio e a severidade da retinopatia diabtica. A hipertenso mal controlada por vrios anos geralmente est associada a um risco aumentado de progresso para edema macular diabtico e retinopatia diabtica. A retinopatia pode ser graduada em retinopatia no-proliferativa leve, moderada ou grave e retinopatia proliferativa. Essa graduao dependente de achados de exame, assim alteraes como microaneurismas, hemorragias intraretinianas, aumento da permeabilidade vascular, exsudatos, manchas

algodonosas, neovasos, proliferao fibrovascular, trao retiniana, roturas e descolamento de retina so achados que influenciam na classificao (Canani et al, 2006).

1.2. Nefropatia Diabtica Nefropatia Diabtica uma complicao do diabetes, a qual pode levar morte prematura e insuficincia renal. Apesar dos avanos tecnolgicos com

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maior nmero de recursos e frmacos para melhor controle metablico e pressrico, a incidncia de insuficincia renal vem aumentando nas ltimas dcadas, de forma independente do aumento do diabetes ou da maior sobrevida dos pacientes. Os custos sociais e econmicos decorrentes da insuficincia renal terminal so elevadssimos, exigindo transplante ou dilise, muitas vezes em adultos jovens (Canani et al, 2006). A associao de hiperglicemia e hipertenso o achado clnico de maior importncia para o desenvolvimento de nefropatia diabtica (Locatelli et al., 2003). Aps 15 anos da doena, um em cada trs indivduos com diabetes tipo 1 e um em cada cinco com diabetes tipo 2 apresentam nefropatia diabtica. Tradicionalmente, inicia-se por um estgio de nefropatia incipiente, caracterizado por aumento da excreo urinria de albumina chamada de microalbuminria (excreo de albumina na urina entre 20 a 200 mcg/min ou 30 a 300 mg/24 horas), em geral aps cinco anos da doena. Esse estgio est associado a um aumento da mortalidade, principalmente por causas cardacas. No DM do tipo 2 a microalbuminria pode estar presente no momento do diagnstico, sugerindo a presena do diabetes h vrios anos antes do diagnstico. Pacientes propensos a desenvolver insuficincia renal terminal progridem para um estgio de proteinria clnica (excreo de albumina > 200 mcg/min ou 300 mg/24 horas), geralmente acompanhada de hipertenso. Em cinco a dez anos existe possibilidade de surgir a sndrome nefrtica, com queda progressiva da funo renal e instalao de um quadro de insuficincia renal terminal. Nesse estgio, a sobrevida do paciente depende de dilise ou transplante renal (Canani et al., 2006). O perodo mdio para o aparecimento de proteinria em pacientes diabticos de 17 anos, e da insuficincia renal, ocorre aps cerca de 23 anos.

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2. Complicaes macrovasculares

Das

complicaes

macrovasculares,

representadas

pelas

Doenas

Vasculares Aterosclerticas: a Doena Coronariana, os Acidentes Vasculares Cerebrais e a Insuficincia Vascular Perifrica. Ambos os tipos 1 e 2 de diabetes esto associados com doena macrovascular acelerada, contabilizando-se em torno de 65 a 75% das mortes em indivduos diabticos e muitas das incapacitaes e custos de tratamento. DM um fator de risco independente para enfermidade cardiovascular tanto em homens quanto em mulheres. Muitos pacientes com diabetes tipo 2 tm a sndrome de resistncia insulina, que envolve um agrupamento de fatores de risco cardiovascular. Em adio, diabetes est associado com coagulopatia e disfuno endotelial compondo os efeitos da hiperglicemia na promoo da aterognese. Notavelmente a incidncia de doena macrovascular aumenta mesmo antes que nveis de glicemia alcancem limites diagnsticos para diabetes (Clark e Perry, 1999). Aproximadamente 25% dos pacientes recm diagnosticados como diabticos tipo 2 tm doena cardiovascular evidente. O risco de doena cardiovascular (DCV) est aumentado de duas a quatro vezes, comparado a pacientes no-diabticos. O risco de mortalidade por DCV em diabticos, de duas a dez vezes maior em relao aos no-diabticos. A DCV a principal causa de mortalidade entre pacientes com diabetes, sendo responsvel por at 50% das mortes (Geloneze et al, 2006). Estudos epidemiolgicos observacionais tm mostrado que a hiperglicemia ps-prandial um fator de risco independente para a DCV. Outras observaes tambm tm levado a acreditar que a hiperlipemia ps-prandial uma situao aterognica comum aos pacientes com diabetes tipo 2 (Geloneze et al, 2006). Alguns autores apontam para a presena de resistncia a insulina, obesidade abdominal e dislipidemia ps-prandial como fatores inter-relacionados para o risco de doena coronariana, nomeando essa condio de trade mortal (Geloneze et al, 2006).

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Modificao de hbitos incluem reduo do peso, atividade fsica regular e cessao do tabagismo.

3. Complicaes neurolgicas

Neuropatia diabtica o distrbio neurolgico demonstrvel clinicamente ou por mtodos laboratoriais em pacientes diabticos, excluindo-se outras causas de neuropatia. O acometimento patolgico do sistema nervoso no DM geralmente amplo e, muitas vezes, grave. A prevalncia da neuropatia diabtica atinge nveis elevados com a evoluo temporal da doena, chegando geralmente a freqncias de 50% de leso neuroptica em diferentes grupos de pacientes analisados em nosso meio e no exterior. Entretanto essa prevalncia pode aumentar significativamente, chegando a valores prximos a 100% de acometimento, quando se utilizam mtodos diagnsticos de maior sensibilidade, como os eletrofisiolgicos (SBD, 2006). O distrbio neurolgico pode ser detectado precocemente na evoluo do DM do tipo 2, muitas vezes desde o momento do diagnstico, enquanto nos pacientes diabticos do tipo 1 geralmente aparece cinco ou mais anos aps o diagnstico. No existem evidncias de que seu diagnstico precoce possibilite intervenes que mudem o curso clnico, porm a identificao da neuropatia acometendo os membros inferiores identifica indivduos em risco de desenvolver leses e, conseqentemente, amputaes em membros inferiores (Canani et al., 2006). So duas as formas clnicas das neuropatias diabticas, as Neuropatias Sensitivo-Motoras e as Neuropatias Autonmicas.

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3.1. Neuropatias Sensitivo-Motoras Das neuropatias sensitivo-motoras a Polineuropatia Sensitivo-Motora Simtrica Distal a mais comum, apresenta-se em trs estgios: inicial, sintomtico e grave. O perodo sintomtico caracterizado por perda da sensibilidade, dormncia e, muitas vezes, parestesias e/ou dor. O estgio grave apresenta envolvimento motor com sintomas de limitao e com potencial para ulcerao nos membros inferiores (Canani et al., 2006). As pequenas fibras desmielinizadas podem inicialmente ser afetadas com a perda da habilidade de sentir estmulo doloroso, perda da sensao trmica e dor neuroptica (Poncelet, 2003). A incidncia da polineuropatia diabtica em pacientes com diabetes alcana de 10 a 50%. Aproximadamente 10% dos pacientes tm neuropatia no momento em que o diabetes diagnosticado e mais da metade dos adultos com diabetes tm neuropatia aps 25 anos. A incidncia semelhante, indiferente do tipo de diabetes. A severidade da neuropatia est relacionada com a durao da doena, idade, controle metablico, presena de hipertenso e hiperlipidemia. Sua patogenesia no completamente entendida, porm de geral concordncia de que a principal causa o excesso de glicose. (Poncelet, 2003).

3.2. Neuropatias Autonmicas Das neuropatias autonmicas a Neuropatia Autonmica Cardiovascular caracterizada pela resposta anormal da freqncia cardaca a diferentes estmulos (respirao profunda, levantar do decbito, manobra de Valsalva). A Hipotenso Postural tambm uma neuropatia autonmica, muito comum e pode ser suspeitada quando o paciente se queixa de nuseas, astenia, tonturas, alteraes visuais e at desmaios ao se levantar. Outras neuropatias autonmicas encontradas so Gastrintestinal, Urogenital, Neuropatia Sudomotora, Neuropatia Pupilar e Perda ou Deficincia na Percepo da Hipoglicemia (Canani et al., 2006).

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4. Complicaes vasculares e/ou complicaes neurolgicas

4.1. P Diabtico O p diabtico representa uma das mais mutilantes complicaes crnicas do DM diante do impacto social e econmico observado em todo o mundo. Os mecanismos de afeco dos membros inferiores, quais sejam neuropatia diabtica, doena arterial perifrica, ulcerao ou amputao, afetam a populao diabtica duas vezes mais que a no-diabtica, atingindo 30% naqueles com mais de 40 anos de idade. Estima-se que 15% dos indivduos com DM desenvolvero uma leso no p ao longo da vida; no entanto, baseando-se na incidncia anual populacional, que varia de 1% a 4,1%, e de prevalncia, entre 4% e 10%, essa incidncia atinge 25% (SBD, 2006). O fator mais importante, inquestionavelmente, para o surgimento de lceras em membros inferiores a ocorrncia de neuropatia diabtica que afeta 50% das pessoas com DM com mais de 60 anos. O aumento da presso plantar relaciona-se limitao da mobilidade articular (tornozelo, articulao subtalar e metatarsofalangianas) e s

deformidades (proeminncias, dedos em garra, dedos em martelo). Traumas constituem outro fator importante, muitas vezes associados ao uso de calados inadequados, quedas, micoses e cortes de unhas errados. A Doena Arterial Perifrica acomete duas vezes mais pacientes diabticos do que no-diabticos, mais freqente no segmento femoropoplteo e pequenos vasos distais abaixo do joelho (tibiais e pediosos). Distrbios intrnsecos para cicatrizao (funo do colgeno e metaloproteinases) e imunolgicos (deficiente defesa pelos polimorfonucleares) esto envolvidos no processo de ulcerao (SBD, 2006). As lceras constituem a mais comum das complicaes diabticas: afetam 68/mil pessoas/ano nos Estados Unidos da Amrica (EUA), precedem 85% das amputaes e tornam-se infectadas em 50% dos casos. Grande parte das lceras

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com infeco tratada em nvel ambulatorial, mas o binmio lcera/infeco constitui a causa mais comum de internaes prolongadas, concorrendo para 25% das admisses hospitalares nos EUA (SBD, 2006). David et al (1998) descreveram os fatores de risco para amputao de extremidade inferior em p diabtico: Ausncia de sensao protetora secundria a neuropatia perifrica; Insuficincia arterial; Deformidade de p e formao de calo resultando em reas focais de alta presso; Neuropatia autonmica ocasionando decrscimo de transpirao e secura da pele, com fissuras; Mobilidade articular limitada; Obesidade; Viso prejudicada; Pobre controle glicmico, levando ao prejuzo da cicatrizao de ferida; Calado inadequado que ocasione ruptura da pele ou a proteja insatisfatoriamente, por alta presso ou foras cortantes; Histria de lcera em p ou amputao prvia de extremidade inferior.

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V - COMPLICAES METABLICAS AGUDAS

Em diabticos existem trs tipos de complicaes metablicas principais:

Quadro 2 Sinais e sintomas Fonte: Ministrio da Sade (2006)

1. Cetoacidose diabtica Cetonria Respirao de Kussmaul Hipotenso ortosttica Letargia Ocorrncia de nuseas e vmitos Dores abdominais 2. Sndrome Hiperglicmica Hiperosmolar No cetnica Hipotenso Alterao do Sistema Sensorial (equilbrio, marcha, nvel de conscincia e percepo, etc) Convulses Turgor cutneo diminudo 3. Hipoglicemia (glicemia < 70 mg/dl) Sintomas neuroglicopnicos: fome, tontura, fraqueza, dor de cabea, confuso, coma e convulso Manifestaes de liberao do sistema nervoso simptico: sudorese, taquicardia, apreenso e tremor

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VI ESTRATIFICAO DO RISCO CARDIOVASCULAR

Segundo o Ministrio da Sade, a classificao de risco de cada indivduo deve ser avaliada pelo clculo do escore de Framingham. Os indivduos so classificados em trs nveis de risco de desenvolvimento de eventos

cardiovasculares maiores em 10 anos: morte por causa cardiovascular, infarto do miocrdio e acidente vascular cerebral. So atribudos pontos para idade, presso arterial sistlica (PAS) e diastlica (PAD), colesterol total (CT), fumo (qualquer consumo de cigarro no ltimo ms) e presena ou no de Diabetes Mellitus (DM) segundo uma estratificao pr-estabelecida.
Quadro 3 Clculo do escore de Framingham para homens e mulheres Fonte: Ministrio da Sade (2006)

Passo 1: Idade 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 Homens -1 0 1 2 3 4 5 6 7 Mulheres -9 -4 0 3 6 7 8 8 8

Passo 3: HDL-C <35 35-44 45-49 50-59 60 Passo 4: PAS <120 120-129 PAD <80 80-84 85-89 90-99 110 Homens 0 0 1 2 3 Mulheres -3 0 0 2 3 Homens 2 1 0 0 -1 Mulheres 5 2 1 0 -3

Passo 2: CT <160 160-199 200-239 240-279 280 Homens -3 0 1 2 3 Mulheres -2 0 1 1 3

130-139 140-159 160

* Quando os valores da PAS e PAD forem discordantes, usar o mais alto.

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Passos 5 e 6: Fumo Sim No Homens 2 0 Mulheres 2 0

Passo 8: Homens Pontos Homens Risco (%) <-1 2 3 3 4 5 7 8 10 13 16 20 25 31 37 45 53 <-2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 >17 Mulheres Pontos Mulheres Risco (%) 1 2 2 2 3 3 4 4 5 6 7 8 10 11 13 15 18 20 24 27

Passo 7: somar os pontos

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 >14

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Quadro 4 Classificao do risco cardiovascular global individual dos pacientes em funo do escore de Framingham e da presena de leses em rgo-alvo Fonte: Ministrio da Sade (2006)

BAIXO RISCO Risco pelo escore de Framingham <10% em 10 anos

RISCO MODERADO Risco pelo escore de Framingham 10% a 20% em 10 anos

ALTO RISCO Risco pelo escore de Framingham <20% em 10 anos

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VII - TRATAMENTO

1. Objetivos

So trs os objetivos da teraputica do diabetes: controlar sintomas agudos, prevenir as complicaes e promover a qualidade de vida dos pacientes. As estratgias que utilizadas atualmente para alcanar esses objetivos so o controle dos nveis glicmicos, o controle dos doenas associadas, o diagnstico precoce dos diabticos (ou de preferncia dos pr-diabticos), assim como o tratamento e reabilitao das complicaes da doena (Schmidt, 1996). O controle metablico do diabetes visa primariamente o controle glicmico; no entanto, a sndrome metablica que muitas vezes apresenta-se em associao requer um manejo integrado das vrias alteraes:

hiperglicemia, dislipidemia, hipertenso, obesidade e obesidade central (Schmidt, 1996). O paciente deve ser continuamente estimulado a adotar hbitos de vida saudveis, a manterem (ou buscarem alcanar) o peso ideal, manterem ou iniciarem prtica regular de exerccios fsicos, suspenderem o tabagismo e reduzirem o consumo de bebidas alcolicas (Sociedade Brasileira de Diabetes, 2003).

2. Tratamento medicamentoso da hiperglicemia no diabetes tipo 2

Sendo o diabetes uma doena evolutiva, quase todos os pacientes iro requer tratamento farmacolgico, muitos deles com insulina, uma vez que as clulas beta do pncreas tendem a progredir para um estado de falncia parcial ou total ao longo dos anos.

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Quadro 5 Frmacos para o tratamento da hiperglicemia do diabetes tipo 2 Fonte: Ministrio da Sade (2006)

Medicamento

Posologia (dose diria habitual)

Efeitos Colaterais

Observaes

Glibenclamida 5 mg (Daonil)

2,5

5 Risco de hipoglicemia grave Contra(sobretudo idosos) indicado diante

mg/dia (dose mxima 20 mg)

Cefalia, tonturas, fraqueza, acidose grave, = zumbido Nuseas, epigstrica anorexia Constipao, gosto metlico Hepatite, colestase e aumento de transaminases Erupo cutnea, prurido, urticria, vmitos, ou ceto-acidose, dor coma

abdominal, diabtico, disfuno renal e heptica

fotossensibilizao, alergia Eritema Johson Anemia, leucopenia, vasculite Hiponatrenia Metformina 850 mg (Glucoformim) 1500 a 2000 mg/dia (dose mxima 2550 mg) = nodoso,

Stevens-

plaquetopenia, agranulocitose,

Contraindicada no

diabetes tipo 1, na previa acidose e insuficincia renal histria de ltica na

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VIII - AVALIAO LABORATORIAL INICIAL DO PACIENTE DIABTICO

Quadro 6 Avaliao laboratorial inicial do paciente diabtico Fonte: Ministrio da Sade (2006)

EXAME Glicemia de Jejum Hemoglobina Glicada (A1C)

VALOR DE REFERNCIA De 70 a 100 mg/dL < 7%

PERIODICIDADE Trimestral A cada 3 meses at alcanar controle; depois, a cada 6 meses

Colesterol Total (CT), CT at 200 mg/dL; LDL at LDL e HDL 100 mg/dL*; HDL > 40 mg/dL* Triglicrides (TGC) Creatinina (1) TGC at 200 mg/dL

Anual

Anual

Mulheres at 1,3 mEq/dL Homens at 1,5 mEq/dL

Anual

Urina I

Verificar infeco urinria (leuccitos > 10.000/ml), proteinria (o esperado zero), corpos cetnicos (o esperado negativo) e sedimentos (cristais anormais: fosfato amonaco magnesiano, cistina, tirosina e leucina)

Anual

Microalbuminria (diabetes tipo 2)

>30mg/24h

Anual

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EXAME TSH (diabetes tipo 1) Eletrocardiograma (ECG), em adultos

VALOR DE REFERNCIA 0,4 a 5,0 mU/l Verificar presena de sobrecarga do ventrculo esquerdo (QRS > 35 mm na derivao V6)

PERIODICIDADE Anual Anual

(1)

Equao de Cockcroft-Gault (para estimar a depurao de creatinina):

Ccr ml/in = (140-idade)*peso*(0,85, se mulher) 72*Cr srica (mg/dl)

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IX - PROCEDIMENTOS TCNICOS

1. Introduo Os pacientes diabticos da rede de sade AQUI VAI UMA EXPLICAO SOBRE O PROGRAMA MUNICIPAL

2. Conservao e transporte de insulina A insulina um hormnio que deve ser conservado de maneira adequada, para que sejam garantidas as suas propriedades farmacolgicas. Estejam atentos, portanto, s seguintes orientaes: Frascos de insulina NUNCA devem ser congelados (temperatura

abaixo de 2 ); Evitar expor os frascos luz do sol, pois a insulina pode sofrer

degradao; Evitar deixar os frascos em locais muito quentes, como o porta-luvas

do carro, perto do fogo, etc.; As insulinas devem ser armazenadas em geladeiras, ma porta ou

parte inferior; A insulina que est em uso poder ser mantida em temperatura

ambiente (15 a 30C), por at um ms. Nesse caso, deixar o frasco no C lugar mais fresco da casa, como, por exemplo, perto do filtro de gua. No usar a insulina se notar mudana de cor e presena de grnulos; Em caso de viagem, colocar os frascos de insulina em bolsa trmica

ou caixa de isopor. No precisa colocar gelo. Caso no tenha bolsa trmica ou isoppor, leve o frasco em bolsa comum, junto a voc, onde no receba a luz do sol diretamente.

3. Monitorizao da glicemia capilar

Pode ser realizada no mbito ambulatorial ou em casa, pelo prprio paciente ou cuidador, respeitando a seguinte tcnica:

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Preparar o material: algodo com lcool 70%, tira reagente, lanceta e aparelho; Lavar as mos com gua e sabo e sec-las adequadamente; Retirar uma fita reagente do recipiente e fech-lo imediatamente aps, pois os reagentes das fitas deterioram rapidamente em contato com o ar;

Lancetar a extremidade lateral do dedo e mant-lo abaixo do nvel do corao, com a rea lancetada voltada para o cho, para facilitar a formao da gota. Se a sada de sangue for insuficiente, ordenhar o dedo a partir da base;

Assim que houver a formao de uma gota suficiente, encostar a fita reagente na gota at ocorrer absoro por capilaridade; Introduzir a fita no aparelho para leitura a aguardar o resultado; Registrar os resultados.

4. Tcnica de aplicao de insulina

A aplicao de insulina pode ser realizada pelo profissional de sade, familiar ou pelo prprio paciente. importante seguir atentamente cada etapa para que erros sejam evitados. A tcnica empregada a mesma para qualquer pessoa que v realizar este procedimento.

a) Material necessrio: Seringa e agulhas estreis; Insulina; lcool 70%; Chumao de algodo. b) Reutilizao de seringas descartveis: De acordo com a recomendao dos fabricantes, as seringas/agulhas descartveis para aplicao de insulina no devem ser reutilizadas.

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Na prtica, entretanto, a bibliografia internacional sobre o assunto considera como segura a reutilizao limitada do conjunto seringa/agulha, desde que respeitadas as orientaes sobre armazenamento em geladeira ou em lugar adequado, com a devida proteo da agulha por sua capa protetora plstica. A higiene das mos fundamental para proporcionar a necessria segurana quanto reutilizao do conjunto seringa/agulha. Com base nessas consideraes, consideramos adequada a sua reutilizao por at 8 aplicaes, sempre pela mesma pessoa. Optando-se pela reutilizao, a seringa deve ser retampada e guardada, em temperatura ambiente ou sob refrigerao (na gaveta ou porta da geladeira). Para a reutilizao, devem ainda ser considerados os seguintes aspectos: Ausncia de ferida aberta nas mos e de infeces de pele no local de aplicao; O diabtico deve ter destreza manual, ausncia de tremores e boa acuidade visual, sendo capaz de reencapar a agulha com segurana. A limpeza da agulha no deve ser feita com lcool, porque capaz de remover o silicone que a reveste, tornando a aplicao mais dolorosa. As seringas reutilizadas devem ser descartadas quando a agulha se torna romba, curva ou entra em contato com alguma superfcie diferente da pele e logo que a aplicao se torne muito mais dolorosa.

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Figura 1 Preparao da insulina Fonte: Ministrio da Sade (2006)

SERINGA DE 1 cc CADA SUBDIVISO = 2 UNIDADES Protetor de agulha mbolo

Retirar o protetor e evitar encostar os dedos na agulha para que no ocorra contaminao.

SERINGA DE 0,5 cc CADA SUBDIVISO = 1 UNIDADE Puxar o mbolo at a marca da quantidade de insulina que voc usa.

Protetor de agulha

Corpo da seringa

Protetor de mbolo

Cnula Injetar o ar de dentro da seringa no frasco. Isto permite que a insulina seja facilmente retirada do frasco.

Lavar bem as mos com gua e sabo

Virar o frasco e a seringa para baixo. Puxar o mbolo lentamente, para aspirar a insulina para dentro da seringa.

Rolar o frasco entre as mos para misturar a insulina. No agitar o frasco.

Limpar a tampa do frasco usando algodo com lcool.

Verificar se existem bolhas de ar. Para tirlas, bater com o dedo na parte da seringa onde elas esto ou injetar a insulina de volta para o frasco. Em seguida, retirar a dose de insulina que voc vai usar.

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Figura 2 Como aplicar a insulina Fonte: Ministrio da Sade (2006)

Escolher o local para aplicar a insulina. Limpar a pele usando algodo com lcool e deixar secar. Manter uma distncia de mais ou menos 2 cm do local onde voc tomou a injeo anterior, se a rea do corpo for a mesma.

Ao iniciar a aplicao da insulina, se for encontrada a presena de sangue na seringa, seguir as seguintes orientaes: a) Sangue em pequena quantidade: continuar a aplicao; b) Sangue em grande quantidade: parar a aplicao. Jogue fora a seringa com a insulina e prepare outra dose.

Fazer uma prega na pele onde voc vai aplicar a insulina. Pegar na seringa como se fosse um lpis. Introduzir a agulha na pele, num ngulo de 90 soltar a prega , cutnea. Obs.: em pessoas muito magras ou crianas menores, a injeo poder ser feita num ngulo de 45 para evitar que seja plicada no msculo.

Injetar insulina, empurrando o mbolo at o final. Retirar a seringa e fazer uma leve presso no local, usando o algodo com lcool.

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Figura 3 Locais para aplicao da insulina Fonte: Ministrio da Sade (2006)

LOCAIS PARA APLICAO DA INSULINA (Embaixo da pele, ou seja, no tecido subcutneo)

BRAOS
(parte externa e superior)

COXAS (parte anterior e lateral) REGIO ABDOMINAL REGIO GLTEA

Voc deve fazer o rodzio na aplicao diria de insulina para evitar complicaes tais como hipertrofia ou atrofia do local. Evite aplicar a insulina perto das juntas, na rea da virilha, no umbigo e na linha mdia do abdome.

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X ATRIBUIES E COMPETNCIAS DO ENFERMEIRO

1. Desenvolver atividades educativas, por meio de aes individuais e/ou coletivas com os diabticos, bem como todas as pessoas da comunidade; 2. Capacitar os auxiliares de enfermagem e os agentes comunitrios e supervisionar, de forma permanente, suas atividades; 3. Realizar consulta de enfermagem com pessoas com maior risco para diabetes tipo 2, identificadas pelos agentes comunitrios, definindo claramente a presena do risco e encaminhando ao mdico da unidade para rastreamento com glicemia de jejum quando necessrio; 4. Realizar consulta de enfermagem, abordando fatores de risco, estratificando risco cardiovascular, orientando mudanas no estilo de vida e tratamento no-medicamentoso, verificando adeso e possveis intercorrncias ao tratamento e encaminhando o indivduo ao mdico quando necessrio; 5. Estabelecer, junto equipe, estratgias que possam favorecer a adeso (grupo de pacientes diabticos); 6. Programar junto equipe estratgias para a educao do paciente; 7. Solicitar, durante consulta de enfermagem, os exames de rotina definidos por este protocolo; 8. Orientar pacientes sobre auto-monitorizao (glicemia capilar) e tcnica de aplicao de insulina; 9. Repetir a medicao de indivduos controlados e sem intercorrncias; 10. Encaminhar os pacientes portadores de DM, seguindo a

periodicidade descrita neste protocolo, de acordo com a especificidade de cada caso (com maior freqncia para indivduos no aderentes, de difcil controle, portadores de leses de rgos-alvo ou com co-morbidades) para consultas com o mdico da equipe; 11. Acrescentar na consulta de enfermagem, o exame dos membros inferiores para identificao do p em risco, realizar tambm cuidados especficos nos ps acometidos e nos ps em risco; 12. Prosseguir, se acordo com o plano individualizado de cuidado estabelecido junto ao portador de diabetes, os objetivos e metas do tratamento (estilo de vida saudvel, nveis pressricos, hemoglobina glicada e peso); 31

13. Organizar junto ao mdico, e com participao de toda equipe de sade, a distribuio das tarefas necessrias para o cuidado integral dos pacientes portadores de DM; 14. Usar os dados do cadastro e das consultas de reviso dos pacientes para avaliar a qualidade do cuidado prestado em sua unidade e para planejar ou reformular as aes de sade.

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XI - CONSULTA DE ENFERMAGEM

1. Primeira consulta de enfermagem:

Quadro 7 Roteiro para a primeira consulta de enfermagem Fonte: Ministrio da Sade

Histrico de Enfermagem Entrevista Identificao: sexo, idade, raa, condio socioeconmica, profisso Perfil psicossocial: fatores ambientais e psicossociais, sintomas de depresso, ansiedade e pnico, situao familiar, condies de trabalho e grau de escolaridade Antecedentes pessoais e familiares (pai e me) de DM e complicaes cardiovasculares (IAM, AVC) Histrico gestacional para as mulheres: macrossomia, DM gestacional Conhecimento do cliente em relao ao Diabetes Histria atual e pregressa da doena: incio e evoluo dos sintomas, estado atual, tempo de diagnstico, tratamentos anteriores e atual, adeso e reaes adversas Exames laboratoriais anteriores Hbitos alimentares, estado nutricional e evoluo ponderal Hbitos de vida: tabagismo, etilismo, drogadio, atividade fsica, crenas Infeces de ps, pele, dentria, geniturinrio (prvias e atuais) lceras de extremidades, parestesias e distrbios visuais Os pacientes com Diabetes tipo 1 devero ser investigados quanto a sinais e sintomas de cetoacidose diabtica (cetonria, respirao de Kussmaul, hipotenso ortosttica, letargia, presena de nuseas e vmitos, queixas de dores abdominais) Os pacientes com diabetes tipo 2, devero ser investigados quanto a sinais e sintomas de Sndrome Hiperglicmica Hiperosmolar No cetnica (SHHNC), como hipotenso, sistema sensorial alterado, convulses, turgor cutneo diminudo

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Exame fsico Dados antropomtricos: peso, altura, IMC (< 25 Kg/m2), relao cintura/quadril (< 0,9 em homens e < 0,85 em mulheres) Palpao da tireide Exame da cavidade oral: gengivite, problemas odontolgicos, candidase Pulsos perifricos (femoral, poplteo e pedioso) Edema Exame neurolgico: reflexos, sensibilidade trmica, ttil, vibratria e dolorosa Aferio da PA Exame dos ps O exame dos ps que inclui a palpao dos pulsos tibial posterior e pedioso (pode estar ausente em 10% dos indivduos normais) e medida da sensibilidade. Em cada consulta dever ser realizada inspeo dos ps para avaliar: aspecto das unhas (encravadas e/ou deformadas), deformidades dos dedos e do arco plantar, reas de calosidades, rachaduras, fissuras e bolhas, lceras e intertrigo mictico. A deteco de diminuio sensibilidade ao monofilamento em mais de 4 pontos testados ou diminuio sensibilidade vibratria define o paciente em risco para lceras. Estes pacientes devem receber material informativo de educao e serem avaliados a intervalos de 3 meses. A origem do p diabtico pode ser neuroptica ou isqumica. Para definir a origem do p diabtico sugerimos a seguinte classificao:

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P neuroptico Quente Rosado Pele seca e fissurada Deformaes Insensvel a dor Pulsos amplos Veias ingurgitadas

P esqumico Frio Plido elevao Ciantico ao declive Pele fina e brilhante Sensao dolorosa Pulsos diminudos ou ausentes Aumento do tempo de enchimento capilar

Edemaciado lceras redondas com

Sem edema anel lceras ltero-digitais, sem anel

querosttico purulento, no dolorosas querosttico e dolorosas do primeiro ao quinto metacarpo e calcneo posterior Segundo o consenso internacional de diabetes so fatores de risco para o p diabtico: lcera ou amputao prvias, complicaes tardias da diabetes, diminuio da acuidade visual, desconhecimento dos riscos da doena, condies socioeconmicas deficientes, depresso, pele seca do p, presena de calosidades, gretas ou onicomicose, presena de edema, deformidade dos dedos ou rigidez articular, neuropatia, doena arterial perifrica, uso inadequado de meias e calado. Conduta de Enfermagem Fornecer informaes sobre a doena e preveno das complicaes Estimular adeso ao tratamento, orientando o uso correto das medicaes prescritas e os possveis efeitos adversos das mesmas Fornecer orientaes dietticas Estimular mudanas nos hbitos de vida Estabelecer objetivos e metas em conjunto com o cliente Fornecer orientaes e estimular a auto-monitorizao da glicemia e aplicao de insulina Estimular o auto-cuidado, considerando os fatores fsicos e sociais que possam comprometer a capacidade do paciente de realiz-lo, como dficit visual, dficit

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de coordenao motora (que poder ser observado durante o manuseio da seringa ou lanceta), dficits neurolgicos, analfabetismo ou baixa escolaridade, recursos financeiros limitados, presena ou ausncia de apoio familiar, programao de rotina diria Orientaes de cuidados com os ps: Realizar observao diria dos ps incluindo as reas entre os dedos. Se necessrio pedir auxlio de um cuidador ou familiar para faz-lo, ou utilizar um espelho . Lavar cuidadosamente os ps atentando para : Temperatura da gua (< 37 C) Aps o banho secar cuidadosamente os ps especialmente entre os dedos. No expor os ps a temperaturas extremas (muito frio ou muito calor). No utilizar calados sem meias. Usar meias de lo ao algodo, que tenham preferencialmente a costura para fora ou que no tenha costuras. Use meias de cor clara para identificar facilmente qualquer tipo de secreo que possa aparecer. Trocar as meias diariamente. No caminhar descalo O calado do diabtico dever apresentar as seguintes caractersticas: Ter um centmetro de folga alm dos dedos; solado no dever ter mais de dois centmetros de altura e dever ser preferencialmente de borracha (tnis); A regio do calcneo dever estar firme ao p; O dorso do calado dever ser alto, apertado e ajustvel (com cadaros ou velcro); Possuir palmilha removvel passvel de substituio; A troca do modelo de sapatos dever ser feita de maneira gradual; Ser constitudo de material que absorva umidade, permitindo a transpirao. Inspecionar diariamente o interior dos sapatos antes de cala-los. No cortar as unhas rentes a pele evitando leses. No cortar os calos e no utilizar produtos qumicos para retirar calosidades.

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 Realizar acompanhamento junto ao podolgo ou profissional da sade, principalmente para tratamentos de calosidades. Aplicar cremes hidratantes para diminuir o ressecamento da pele, porm no utiliza-lo entre os dedos. Solicitar os exames preconizados neste protocolo para avaliao inicial do paciente portador de Diabetes Medicao: A indicao de medicamentos hipoglicemiantes dever ser a critrio mdico, sendo de competncia do enfermeiro, a transcrio dos medicamentos nos seguintes casos: 1. Perda de receita mdica dentro do prazo de validade registrado em pronturio, de clientes com controle glicmico adequado; 2. Receitas com prazo de validade vencido, desde que o cliente esteja com consulta mdica agendada para uma data prxima (sugerimos fornecer a quantidade de comprimidos at a data da consulta). OBS.: 1. Somente podero ser transcritos os medicamentos que constam da REMUME: - Metformina 850mg; - Glibenclamida 5mg; - Insulina Humana NPH e Regular. 2. A transcrio deve ser registrada no pronturio do paciente. 3. Para os pacientes com nveis glicmicos controlados, a enfermeira poder validar a prescrio mdica para os prximos 6 meses.

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2. Consultas subseqentes:
Quadro 8 Roteiro para as consultas subseqentes de enfermagem Fonte: Ministrio da Sade (2006)

Histrico de Enfermagem Entrevista Complementar o histrico de enfermagem se houver necessidade Registrar o medicamento em uso (tipo, dosagem, quantidade e horrios) e checar o uso correto conforme prescrio mdica Checar curva glicmica (ambulatorial ou auto-monitorizao) e exames complementares Verificar tcnica correta de auto-monitorizao da glicemia capilar e aplicao de insulina e orientar quando necessrio Verificar se o paciente mantm dieta prescrita e hbitos adequados Checar e estimular a execuo de atividades fsicas Queixas atuais Os pacientes com Diabetes tipo 1 devero ser investigados quanto a sinais e sintomas de cetoacidose diabtica (cetonria, respirao de Kussmaul, hipotenso ortosttica, letargia, presena de nuseas e vmitos, queixas de dores abdominais) Os pacientes com diabetes tipo 2, devero ser investigados quanto a sinais e sintomas de Sndrome Hiperglicmica Hiperosmolar No cetnica (SHHNC), como hipotenso, sistema sensorial alterado, convulses, turgor cutneo diminudo Exame fsico Realizar conforme descrito para primeira consulta de enfermagem Conduta de Enfermagem Entregar resultados dos exames solicitados Calcular o risco cardiovascular utilizando o escore de Framingham Realizar as orientaes referentes ao risco identificado pelo escore de Framingham Avaliar se os objetivos traados na consulta anterior foram alcaados e adequ-los se necessrio

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Medicao: idem primeira consulta Os exames de rotina devem ser solicitados conforme a periodicidade descrita do Quadro 4 importante lembrar que os aspectos emocionais do paciente podero estar alterados entre uma consulta e outra, e deles dependem o envolvimento do paciente com o tratamento. Neste momento importante verificar se h sinais de ansiedade, preocupaes com relao ao diabetes, revolta/aceitao com relao ao diagnstico, etc Encaminhar para consulta mdica em caso de queixas ou sintomas

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XII - ORIENTAES 1. Alimentao A nutrio parte fundamental do plano teraputico do diabetes, podendo reduzir a hemoglobina glicada entre 1-2%. Baseia-se nos mesmos princpios bsicos de uma alimentao saudvel: A alimentao deve ser adequada atividade fsica e fracionada em 5 a 6 refeies dirias. A ingesto diria deve conter de 50 a 60% de caboidratos, a maior parte na forma complexa. Assim, os pacientes devem ser encorajados a comer alimentos ricos em fibras, como frutas, verduras, legumes, feijes e cereais integrais. A ingesto diria deve conter no mximo 30% de gorduras, sendo no mais de um tero sob a forma de cidos graxos saturados; no exceder a 300 mg/ dia de colesterol. Alimentos que contm sacarose (acar comum) devem ser evitados para prevenir oscilaes acentuadas da glicemia. Quando consumidos, o limite de 20 a 30 g por dia de acar de forma fracionada e substituindo outro carboidrato para evitar o aumento calrico. A ingesto de lcool, quando consumido, deve ser moderada e de preferncia com as refeies. O limite dirio de uma a duas doses, isto , 1020 g de lcool/dia. Um copo (90 ml) de vinho contm 1,1 doses, uma lata de cerveja (350 ml) 1,7 doses, e uma dose (35 ml) de destilados 2 doses de lcool. Pacientes com hipertrigliceridemia, ou mau controle metablico devem deixar de ingerir bebidas alcolicas. O uso moderado de adoantes no-calricos (ciclamato, sucralose, sacarina, aspartame, acesulfame e stvia) seguro quando consumido em quantidades adequadas. Os alimentos dietticos podem ser recomendados, porm preciso ficar atento sobre seu contedo calrico e de nutrientes: a) Alimentos diet so isentos de sacarose, quando destinados a indivduos diabticos, podem ter valor calrico elevado, por seu teor de gorduras ou outros componentes.

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b) Alimentos light so de valor calrico reduzido em relao aos alimentos convencionais. Possuem 25% a menos de componentes como aucares, gorduras, protenas e sdio. c) Os refrigerantes e as gelatinas dietticas tm valor calrico prximo de zero e podem ser consumidos. Por outro lado, chocolate, sorvete, alimentos com glten (po, macarro, biscoitos), mesmo quando diet, so calricos e seu uso no deve ser encorajado. d) Adoantes calricos como a frutose (p.ex., o mel) devem ser usados com restrio, respeitando as limitaes indicadas na orientao diettica. Cerca de 80% dos pacientes recm-diagnosticados so obesos. Sendo assim, as medidas para o controle de peso adquirem uma importncia maior. Alguns aspectos merecem destaque: A perda de peso recomendada para todos os pacientes com sobrepeso ou obesidade. A abordagem primria para alcanar a perda de peso mudanas de estilo de vida, incluindo a reduo da ingesto calrica e tambm o aumento da atividade fsica. importante salientar que perdas modestas de peso da ordem de 5% a 10% trazem benefcios metablicos significativos. A dieta dever apresentar reduo de 500 kcal a 1.000 kcal do valor energtico dirio previsto, que permitem perdas ponderais de 0,5 kg a 1 kg por semana. Para a maioria dos pacientes, a perda de peso pode ser alcanada com uma dieta com 1.000-1200 kcal/ dia (mulheres) e 1.200-1.600 kcal/ dia (homens). Pacientes que no conseguem emagrecer podem estar precisando de maior suporte emocional ou orientao nutricional mais individualizada para vencer o desafio da mudana de estilo de vida. Pacientes que utilizam insulina devem procurar manter seu padro alimentar constante a cada dia, incluindo o valor energtico total, a quantidade de carboidratos e a distribuio nas diferentes refeies.

1.1. Usando a Pirmide de Alimentos A Pirmide de Alimentos para Diabetes tem 6 sees para grupos de alimentos. 41

O maior grupo gros, feijo, lentilha, ervilha, gro de bico est na base da pirmide. Significa que voc deve orientar seu paciente a comer mais pores de gros, feijes, etc..., do que outros alimentos. O menor grupo gorduras, doces, e lcool esto no topo da pirmide. Isto significa que voc deve orientar seu paciente a consumir pouqussimas pores de alimentos desse grupo. O nmero exato de pores depende das metas que seu paciente diabtico tem que atingir e as comidas que ele gosta de comer.

Figura 1 Pirmide de Alimentos Fonte: American Diabetes Association ADA. Disponvel em www.diabetes.org

O Primeiro Passo orientar seu paciente a realizar estas mudanas alimentares de maneira gradativa. Segue abaixo algumas orientaes teis: Iniciar a dieta aumentando a ingesta de frutas e verduras e diminuindo as carnes e os doces; Comer grande variedade de alimentos: isso aumenta a ingesta de diversos nutrientes; Aumentar a ingesta de fibras (frutas, legumes, gros em geral e feijes); Diminuir a ingesta de alimentos ricos em gorduras, acar, mel, refrigerantes, sorvetes e biscoitos; 42

 Diminuir a ingesta de alimentos ricos em sal: congelados, enlatados, embutidos, temperos industrializados etc; Retirar o saleiro da mesa; Estimular o uso de alimentos frescos e no processados; Evitar o uso de bebidas alcolicas; Utilizar moderadamente os adoantes no-calricos (ciclamato, sucralose, sacarina, aspartame). Alimentos light e diet so uma alternativa para variar a alimentao. Em algumas situaes o paciente no apresentar a diminuio necessria de peso, nesse caso sugerimos orientar o paciente a buscar ajuda de um nutricionista. A seguir uma tabela de consulta dos principais grupos de alimentos, suas propriedades e pores dirias indicadas por pessoa. ALIMENTO PROPRIEDADES EXEMPLOS PORES DIRIAS Legumes Gros Baixa quantidade de Gros, gorduras e colesterol. vegetais, Grande de feijo, Legumes: ervilhas, pores (colheres) gros: 6-11 pores 3-4

quantidade batatas, etc. e

vitaminas

minerais. Frutas Ricas em frutose o Bananas, abacate, 3 a 4 pores/dia. que poder alterar a pra, maa, etc. glicemia Ex: 1 laranja, pra, maa, 1 fatia de mamo. Leite e derivados Os possuem desnatados Leite, iogurte, 2-3 evitando derivados integrais pores,

baixas queijos brancos.

calorias e gorduras saturadas, fornecem Ca ao organismo.

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ALIMENTO

PROPRIEDADES

EXEMPLOS

PORES DIRIAS

Carnes Aves Frutos mar do

Protenas

Carne bovina, peito Correspondente de frango, a 10-20% das

camares, etc...

calorias ingeridas no dia. 2 a 3 pores

Gorduras,

Gorduras, colesterol Torresmo, enlatados, mortadela, salgados frito, geral, sorvetes. fritutas em

Use moderadamente

leos, doces e glicose. e mel

quindim,

lcool

hipoglicemia

Vinho, pinga

cerveja, Evitar

2. Atividade Fsica

A prtica regular de atividade fsica indicada a todos os pacientes com diabetes, melhora o controle metablico, reduz a necessidade de

hipoglicemiantes, ajuda a promover o emagrecimento nos pacientes obesos ou com sobrepeso, diminui os riscos de doena cardiovascular e melhora a qualidade de vida. Assim, a promoo da atividade fsica prioritria. Os profissionais de sade podem indicar atividades fsicas bsicas, como caminhada, bicicleta, dana, bem como o aumento da freqncia das atividades cotidianas (varrer a casa, passar roupa, cozinhar, subir escadas, etc). Incentivar as prtica de atividade fsica regular s atividades de vida social uma boa estratgia, pois pratic-los em grupos de amigos, familiares ou em clubes e associaes aumenta a adeso e facilita a continuidade. As orientaes de exerccios seguem as recomendaes para adultos saudveis observando, no entanto, algumas especificidades: Escolher os melhores horrios para exercitar-se;

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 Usar equipamentos e roupas confortveis para a prtica dos exerccios; Sempre fazer alongamentos entes e aps o trmino da atividade fsica; Ingerir lquidos antes, durante e aps as atividades; O exerccio deve ser iniciado de forma gradual, como caminhadas por 5 a 10 min em terreno plano, aumentando semanalmente at alcanar 30 a 60 min dirios, 5 a 7 dias por semana. Nesse processo, qualquer aumento de atividade fsica deve ser valorizado como um ganho de sade. Todos devem ser capazes de respirar e conversar confortavelmente durante a realizao do exerccio; A intensidade de atividade fsica deve ser aumentada

progressivamente, tem como objetivo atingir uma intensidade moderada, ou seja, 60 e 80% da freqncia cardaca mxima calculada pela seguinte expresso: Freqncia cardaca mxima = 220 idade em anos Antes de iniciar um exerccio vigoroso, necessrio afastar complicaes como retinopatia proliferativa, neuropatia autonmica e doena cardaca importante. Os calados devem ser confortveis, evitando bolhas e calosidades. Os pacientes devem ser incentivados a observarem os ps aps o banho procurando identificar possveis ferimentos indolores (em decorrncia da perda de sensibilidade caracterstica). Indivduos com perda significativa de sensibilidade nos ps devem evitar caminhar em esteiras ou ao ar livre, correr, etc. Nesses casos, os exerccios mais recomendados so natao, ciclismo, remo e exerccios realizados na posio sentada. Casos com retinopatia proliferativa no tratada ou tratada recentemente devem evitar exerccios que aumentam a presso intra-abdominal, que tm efeito semelhante manobra de Valsalva, que englobam movimentos rpidos da cabea ou com risco de traumatismo ocular. As atividades ao gosto do paciente, como caminhar e danar, devem ser incentivadas. Na ausncia de contra-indicaes, deve ser encorajada tambm a prtica de exerccio de resistncia 3 vezes por semana, nos

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principais grupos musculares. As seguintes informaes so importantes para pacientes com diabetes menos estvel, especialmente casos de diabetes tipo 1: Evitar realizar atividade fsica em jejum (>8 horas), ou logo aps as refeies principais; Para pacientes usurios de insulina: Evitar aplicar insulina em local que ser muito exercitado (p.ex., quando faz trabalho de fortalecimento de quadrceps, caminhada e corrida evitar aplicao na perna, fazendo-a no abdmen), pois pode afetar sua velocidade de absoro. Se possvel, realizar controle metablico (glicemia capilar) antes da atividade. Postergar o incio do exerccio com glicemia > 250 mg/dL no tipo I (indica avaliao mdica). Ingerir um alimento contendo carboidrato se a glicemia for inferior a 100 mg/dL. Ingerir carboidratos de fcil digesto antes, durante e depois de exerccio prolongado. Aumentar a ingesta de carboidrato (para cada 30 minutos de exerccio, 10 a 15g) quando for praticar exerccio. Evitar exercitar-se no pico de ao da insulina. Evitar exerccios de intensidade elevada e de longa durao (mais que 60 minutos). Carregar consigo um alimento contendo carboidrato para ser usado em eventual hipoglicemia. Estar alerta para os sinais e sintomas de hipoglicemia durante e aps o exerccio.

3. Etilismo

A ingesto de lcool, quando consumido, deve ser moderada e de preferncia com as refeies. O limite dirio de uma a duas doses, isto , 1020g de lcool/dia.

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Isso corresponde, para o homem, a ingesto de no mximo 720 ml de cerveja (uma garrafa), 240 ml de vinho (uma taa) ou 60ml de bebida destilada (uma dose). Para as mulheres, esses valores caem pela metade. As pessoas que no conseguem se enquadrar nesses limites de consumo devem ser encorajadas a abandonar o consumo de bebidas alcolicas.

4. Perda de Peso

Cerca de 80% dos pacientes recm-diagnosticados com diabetes so obesos. Para eles, as medidas de controle de peso adquirem uma importncia ainda maior. Alguns aspectos merecem destaque: A perda de peso somente recomendada para os pacientes com sobrepeso ou obesidade; Iniciar com mudanas no estilo de vida: alimentares e de incio da prtica de atividade fsica; As perdas de peso no devem ultrapassar 0,5 a 1,0 kg por semana; importante salientar que perdas modestas de peso da ordem de 5 a 10% trazem benefcios metablicos significativos.

5. Tabagismo

A recomendao do abandono do tabagismo deve ser universal. O risco associado ao tabagismo proporcional ao nmero de cigarros fumados e profundidade da inalao. Os diabticos fumantes devem ser sempre encorajados a abandonar o vcio: Aconselhe a parar de fumar de modo claro, forte e personalizado; Estimule-o a reduzir as situaes que o levam a fumar, como por exemplo, a ingesto de caf; Estimule-o a reduzir o nmero de cigarros/dia; Prepare um plano de ao: defina a data de cessao, informe a famlia e os amigos, pea apoio;

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 Esteja prximo ao seu paciente, estimulando-o a manter a deciso tomada; Se o paciente tiver uma recada, reinicie o processo e considere apoio mais intenso.

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XIII

FLUXOGRAMA

DE

ATENDIMENTO

PACIENTES

DIABTICOS NO MUNICPIO DE DIADEMA

1. Fluxograma de atendimento do paciente no-diagnosticado na demanda espontnea

Busca Ativa Demanda espontnea

Sintomas: polidipsia, poliria, polifagia e perda inexplicada de peso

Dextro (Dx)

Dx 70

Dx >70 e 100

Dx >100 a <200

Dx 200

CM imediata

CM imediata (considerar outras causas)

CE: Solicitar glicemia de jejum

Solicitar glicemia casual CM imediata

CE com resultado

< 100

> 100 a 125

126 a < 200

Dx 200

CM (considerar outras causas)

Solicitar: TTG 75/2h, Hemoglobina Glicada, Colesterol Total, LDL, HDL, Triglicrides, Creatinina, Urina I, Microalbuminria (diabetes tipo 2) e ECG

Solicitar: Glicemia de jejum, Hemoglobina Glicada, Colesterol Total, LDL, HDL, Triglicrides, Creatinina, Urina I, Microalbuminria (diabetes tipo 2) e ECG

CM imediata

CM com resultados

CM em uma semana

CE: Consulta de Enfermagem CM: Consulta Mdica

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2. Fluxograma de atendimento do paciente diagnosticado na demanda espontnea

Dextro (DX)

Sintomtico(1) CM imediata

Assintomtico

70 ou 270 CM imediata

> 70 e < 160 CE Orientaes Verificar adeso ao tratamento Avaliar outras causas (CM critrio da Enfermeira)

> 160 e < 270 CE Orientaes Verificar adeso ao tratamento

CE: Consulta de Enfermagem CM: Consulta Mdica

(1)

Hiperglicemia: polidpsia, polifagia, poliria, desidratao, vmitos, alterao do nvel de

conscincia, viso turva, fadiga, nuseas, hiperventilao e dor abdominal. Hipoglicemia: tontura, taquicardia, sudorese, alterao do nvel de conscincia, fraqueza, tremores, cefalia, convulso e coma. Outros sintomas: considerar a possibilidade de leso em rgo-alvo e outras patologias.

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3. Fluxograma de Avaliao de risco

Avaliao Clnica Inicial

Doena vascular aterosclertica estabelecida ou doena renal crnica

Sim

No Avaliao Inicial Laboratorial GLI, CT, LDL, HDL, TGC, K, Cr, TGO, TGP U1 e ECG Para pacientes com diabetes: + hemoglobina glicada e microalbuminria

Nefropatia Hipertrofia de ventrculo esquerdo Escore de risco individual global de Framingham

BAIXO RISCO <10% em 10 anos Intervenes de baixa intensidade Aconselhamento quanto a: - Fumo - Nutrio: alimentao saudvel - Manuteno de peso/cintura - Atividade fsica - nfase em medidas no farmacolgicas - Consulta mdica: diurtico de baixa dose para hipertenso, estgio 1, quando presente - Vacinao anual contra influenza em adultos >60 anos

RISCO MODERADO 10% a 20% em 10 anos Intervenes de moderada intensidade Adicionar: - Intensificao de conselhos sobre estilo de vida - Nutrio: dieta com caractersticas cardioprotetoras - Considerar programa estruturado de atividade fsica - Consulta mdica: considerar farmacoterapia contra tabagismo; aspirina em baixa dose

ALTO RISCO >20% em 10 anos Intervenes de alta intensidade Adicionar: - Intensificao de alvos de tratamento para hipertenso - Consulta mdica: estatinas; beta-bloqueadores para pacientes ps-infarto, angina; IECA para pacientes diabticos e com doena renal crnica

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4. Fluxograma de tratamento medicamentoso (somente para mdicos)

Considerar metformina, se IMC30kg/m2 Diagnstico de DM2 Considerar insulina, se hipergligemia severa (270mg/dl), cetonria e cetonemia, doena renal, infeco, cirurgia e emagrecimento rpido e inexplicado

Mudana efetiva de estilo de vida (por 1 a 3 meses)

No

A1c 7%

Sim

+ Metformina (por 2 a 3 meses)

No

A1c 7%

Sim

+ Sulfoniluria Manter a prescrio anterior ou (por 6 a 12 meses) + Insulina Iniciar com 10U de insulina NPH ao deitar-se. Em pacientes idosos, considerar dose inicial menor. As doses podem ser ajustadas conforme controle glicmico (ver Caderno de Ateno Bsica n16)

No

A1c 7%

Sim

Insulina intensificada + Metformina + Sulfoniluria (ou outro frmaco)

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Observaes: 1. Todo paciente diabtico deve realizar a avaliao global de risco cardiovascular (escore de Framingham) e seguir o fluxograma 3. 2. Para incio da terapia medicamentosa (doses) ver Caderno de Ateno Bsica n 16. 3. Calcular Taxa de depurao de creatinina atravs da equao de CockcroftGault (pg. 24).

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5. Fluxograma de acompanhamento do paciente diabtico Nveis glicmicos controlados?

Sim

No CM mensal intercalada com CE at quinzenal controle

Sugere-se CM bimestral intercalada com CE e grupo DIA

Alto Risco Risco Moderado Sugere-se CM trimestral intercalada com CE e grupo DIA

Baixo risco

CE: Consulta de Enfermagem CM: Consulta Mdica

Os encaminhamentos para o CEMED Centro de Especialidades Mdicas dever ser feito mediante consulta dos Protocolos de Regulao (Anexo 1) e dever ser realizado somente por profissionais mdicos.

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ANEXO 1

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Preveno clnica de doenas cardiovasculares,

cerebrovasculares e renais. Braslia: Ministrio da Sade, 2006. 56 p. (Cadernos de Ateno Bsica; 14) (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos). Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Diabetes Mellitus. Braslia: Ministrio da Sade, 2006. 56 p. (Cadernos de Ateno Bsica; 16) (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos). Diabetes de A a Z: o que voc precisa saber sobre diabetes explicado de maneira simples. American Diabetes Association. JSN editora. So Paulo, 1998. Marangon PB, Moreira TM. Exames Complementares [diapositivo]. Disponvel em: http://www.prerenal.ufjf.br/aulas/Exames%20Complementares.ppt#1 (21 ago 2008). Norwood, Janet W. & Inlander, Charles B. Entendendo a Diabetes Para educao do Paciente. Julio Louzada Publicaes. So Paulo, 2000.

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