Medicina, Ribeiro Preto, 29: 80-87, jan./mar.

1996

Simpsio: SEMIOLOGIA ESPECIALIZADA Captulo VIII

SEMIOLOGIA GINECOLGICA

GYNECOLOGIC SEMIOLOGY

Helio Humberto Angotti Carrara, Geraldo Duarte, Paulo Meyer de Paula Philbert

Docentes do Departamento de Ginecologia e Obstetrcia da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo. CORRESPONDNCIA : Departamento de Ginecologia e Obstetrcia da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto - Campus Universitrio - CEP: 14.048-900 - Ribeiro Preto - SP - FONE: (016) 633-0216 - FAX: (016) 633-0946.

CARRARA HH A; DUARTE G & PHILBERT PMP. Semiologia ginecolgica. Medicina, Ribeiro Preto, 29: 80-87, jan./mar. 1996. RESUMO: Este trabalho tem o objetivo de servir de roteiro aos alunos que esto iniciando o curso de Ginecologia, atravs da Semiologia Tocoginecolgica e, como roteiro, no tem a pretenso de ser completo. Algumas aulas podero ter abordagem ou seqncia diferente daquela aqui apresentada, porm, o contedo principal ser respeitado. A leitura das obras citadas ampliar e solidificar os conhecimentos aqui auferidos, lembrando que a complementao com aulas prticas fundamental. UNITERMOS:

Ginecologia. Anamnese. Exame Fsico.

INTRODUO A unio da Ginecologia e da Obstetrcia, como disciplina nica, proporciona a oportunidade de entender as alteraes funcionais e orgnicas, patolgicas ou no, que possam ocorrer no organismo feminino. Assim, os fatores reprodutivos, endcrinos, degenerativos, psquicos e emocionais inerentes mulher podem ser melhor entendidos e estudados, uma vez que a paciente vista como um todo, e no de forma fragmentada. Os iniciantes na tocoginecologia devem sempre estar atentos intimidade da paciente e, neste sentido, o observador deve ser um ouvinte atencioso, interessado, compreensivo e conservar uma atitude tranqila e at mesmo indulgente, pois parcela considervel das queixas clnicas, relatadas pelas pacientes, relaciona-se a assuntos ou partes do corpo que elas preferem no abordar. 80

1. PROPEDUTICA GINECOLGICA E EXAME A FRESCO 1.1. Anamnese A consulta ginecolgica comea, como em outras reas da medicina, pela anamnese, tempo dos mais importantes. Marca o primeiro contato do mdico com a paciente e deve ser o incio de uma relao de confiana mtua. Algumas etapas importantes da anamnese so: IDENTIFICAO: a identificao da paciente deve ser feita da forma mais precisa possvel, evitando-se erros e confuses que podem ter conseqncias irreparveis. IDADE: permite situar a paciente em uma das diversas fases da vida da mulher, quais sejam infncia, puberdade, maturidade, climatrio e senilidade. Sabe-se que certas patologias so mais freqentes em determinadas faixas etrias, facilitando assim o raciocnio diagnstico.

Semiologia ginecologica.

COR: tem importncia visto que certas patologias so mais constantes em determinadas raas. Como exemplo, temos que mulheres negras tendem a apresentar leiomioma uterino mais freqentemente que mulheres brancas.

NATURALIDADE E PROCEDNCIA: sua importncia reside no fato que certas doenas so mais comuns em determinadas regies, como o cncer da mama, que mais freqente em mulheres procedentes dos Estados Unidos. PROFISSO: deve ser bem definida, porquanto em algumas situaes assumem importncia capital, como no caso de mulheres grvidas que lidam com materiais txicos (grficos). ESTADO CIVIL: deve ser registrado, juntamente, com o nome do parceiro para possvel contato e informaes sobre o estado de sade da paciente.

RELIGIO: justifica-se pelo fato que pode fornecer informaes sobre costumes, prticas e hbitos de vida da mulher.
Uma vez feita a identificao da paciente, passa-se etapa seguinte da anamnese:

QUEIXA PRINCIPAL E DURAO: Deve-se fazer a transcrio fiel das expresses usadas pelas pacientes, pois, geralmente, a queixa e o tempo dos sintomas j permitem formular hipteses diagnsticas. HISTRIA DA MOLSTIA ATUAL: faz-se um histrico da evoluo das manifestaes clnicas, desde seu incio at o momento da consulta. Todas as particularidades devem ser minudenciadas, tais como perodos de melhora espontnea, medicao utilizada, exames laboratoriais e possveis tratamentos clnicos e/ou cirrgicos realizados. O conhecimento destes dados facilitam o raciocnio diagnstico.

esclarecidas. Assim o passado de doena pulmonar tal como tuberculose, bronquite crnica e surtos de eczema podem ser a causa de incontinncia urinria de esforo, pelo fato de provocarem tosse crnica. As alteraes cardiovasculares devem ser meticulosamente anotadas, principalmente em pacientes jovens, no perodo reprodutivo e desejosas de gravidez, visto a sobrecarga que a gravidez acarreta ao sistema circulatrio. Da mesma forma, o aparelho digestivo merece ateno especial, visto que muitas vezes algumas alteraes digestivas podem ser confundidas com queixa ginecolgica, tais como a diverticulite ou a apendicite, pela semelhana das manifestaes clnicas. Queixas do aparelho urinrio so, frequentemente, motivo de consulta ao ginecologista. Entre as mais freqentes encontram-se as cistites e as litases renais. As mamas, a nosso ver, merece considerao especial. A dor, se relatada, deve ser bem caracterizada quanto intensidade, ritmo, caracterstica e local. Da mesma forma, a queixa de ndulo implica em determinar o nmero, local, tempo de aparecimento, consistncia, mobilidade, crescimento rpido ou no, presena de ndulos axilares e regularidade de sua superfcie. Interrogar sobre a possibilidade de sada de secreo pelo mamilo e, se presente, caracterizar colorao, quantidade, sada espontnea, se uni ou bilateral, se por um ou mais ductos. Sabe-se que algumas ginecopatias tendem a se repetir entre membros de uma mesma famlia como, por exemplo, os leiomiomas. Doenas como diabetes, hipertenso, cncer, alergias e doenas infecto-contagiosas devem ser, rigorosamente, anotadas.

ANTECEDENTES

FAMILIARES:

INTERROGATRIO SOBRE OS DIVERSOS APARELHOS: de real importncia porque muitas vezes uma queixa que a paciente pensava ser de origem ginecolgica, pode ter, na realidade, outra origem, tal como o trato intestinal ou, ainda, o aparelho urinrio. Comea-se o interrogatrio pelo segmento ceflico, questionando sobre cefalias, acuidade visual, auditiva, olfativa e gustativa. Questiona-se, tambm, a presena de ndulos cervicais e tireoidianos, pois alteraes nesta glndula podem ter repercusses tanto sobre a funo ovariana quanto sobre a gravidez. Referncias ao aparelho respiratrio devem ser bem

ANTECEDENTES PESSOAIS: O passado de doenas contagiosas da infncia deve ser esclarecido, pois doenas como rubola, toxoplasmose, sarampo, caxumba e outras assumem importncia capital, durante o perodo reprodutivo da mulher. A histria de infeco urinria de repetio nos fornece subsdio para a hiptese de m formao do aparelho renal. O passado de doena sexualmente transmitida deve ser investigado e esclarecido, pois pode ser causa de infertilidade. HBITOS: investigar tabagismo e se presente, questionar nmero de cigarros fumados por dia. Igualmente, o hbito de etilismo deve ser determinado. Fundamental buscar informaes sobre utilizao de drogas ilcitas, por via inalatria ou venosa.
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OPERAES: esclarecer quantas e quais cirurgias foram feitas, as datas em que elas foram realizadas, as razes das indicaes cirrgicas e os resultados antomo-patolgicos das peas cirrgicas. Os tipos de anestesias utilizadas e a durao das mesmas, tambm, deve ser anotado. Se durante alguma das cirurgias realizadas houve necessidade de transfuso sangunea, devido possibilidade de isoimunizao materna e risco de viroses emergentes, todas situaes de extrema gravidade no perodo reprodutivo da mulher. A alergia a algum tipo de medicamento deve ser anotada com destaque. Terminada esta parte da anamnese, passamos ao interrogatrio dos:

ANTECEDENTES GINECOLGICOS: O interrogatrio deve comear pela idade da menarca (primeiro episdio menstrual da vida da mulher). Espera-se que este fato ocorra entre os 11 e 13 anos da vida da mulher, porm desvios para menos (10 anos) ou para mais (16 anos) podem ser normais. Se a menarca ocorre antes dos 10 anos de vida, este fato deve ser investigado. Da mesma forma, se no ocorre at aos 16 anos, tambm merece investigao. A data da ltima menstruao tem importncia e deve ser anotada com destaque, principalmente se a paciente se encontrar no menacme. Se a paciente for idosa, indagar a data da menopausa (ltima menstruao, encerrando o perodo de menacme). Normalmente, a menopausa ocorre entre os 48 e 52 anos de vida. O intervalo entre as menstruaes deve ser, em mdia, de 28 dias, porm variaes de 26 a 32 dias podem ser normais. A durao do fluxo menstrual de 4 a 5 dias. Pequenas variaes ( 3 a 8 dias) podem ocorrer e, tambm, so consideradas normais. A quantidade de sangue perdido deve oscilar entre 25 e 100 ml. Vale ressaltar que mulheres que sangram por mais tempo (8 dias) podem perder maior volume (at 200 ml). A cor deve ser vermelho escuro, fluido, no formando cogulos. A menstruao pode ser acompanhada de: Sintomas pr-menstruais e menstruais: Alguns sintomas pr-menstruais podem estar presentes, tais como: ingurgitamento mamrio, que bastante freqente; a mastalgia, que normalmente acompanha o ingurgitamento mamrio, deve ser bem esclarecida quanto poca de aparecimento, perodo do ciclo menstrual em que inicia, caracterstica da dor, manobras ou medicamentos que a aliviam; a distenso abdominal, que a maioria das mulheres apresenta, pode ser explicada pelo edema das vsceras plvicas, que ocorre neste perodo; a dor do meio, mais rara, ocorre
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quando a rotura do folculo ovulatrio se acompanha de sangramento, o que provoca irritao peritoneal. A algomenorria, que a menstruao acompanhada de dor, sintoma menstrual comum e causa frequente de consulta ao ginecologista. Por este motivo, deve ser bem caracterizada quanto ao tipo, se em clica, em peso ou contnua, quanto intensidade, se leve, moderada ou forte e quanto ao perodo de aparecimento, se pr-menstrual, menstrual ou ps-menstrual. Tambm, deve ser anotado se houve modificaes do ciclo e de que tipo foram. Aps o interrogatrio dos antecedentes ginecolgicos, devemos questionar os: Antecedentes Sexuais: Neste tpico, so abordados problemas ntimos da paciente e o mdico deve ter uma postura neutra e serena ao lidar com possveis desajustes conjugais. Se h atividade sexual, deve-se anotar o ritmo, se freqente ou espordico, se a libido est presente e normal, se ocorre orgasmo nas relaes, se h dispareunia (dor s relaes), se h sinusorragia (sangramento s relaes), e prticas sexuais variadas, tais como sexo anal e oral. importante anotar o mtodo anticoncepcional utilizado, pois pode ser fonte de ansiedade para a paciente, pelo risco de falhas que apresentam. Como exemplo, o coito interrompido. importante nesta fase da anamnese, ouvir com naturalidade o relato da paciente, a fim de no constrang-la, quebrando desta forma a relao de confiana mtua. Em seqncia, interrogamos sobre a presena de corrimento vaginal, caracterizando o tempo de durao, a quantidade, a colorao, o odor, possveis variaes com o ciclo menstrual, tipo de tratamento utilizado e o resultado do mesmo. Questiona-se, ainda, a realizao de cauterizao, quando e quantas vezes elas ocorreram. Alteraes vulvares, como prurido, tumores ou outras como fstulas e prolapsos devem ser investigados. Encerrando a anamnese, devemos questionar sobre os Antecedentes Obsttricos da paciente. Assim, pergunta-se sobre o nmero de gestaes, durao de cada gravidez, tipos de partos, se normais ou operatrios (frceps ou cesariana), vitalidade do recm-nascido, peso dos filhos ao nascer, nmero de abortos, se seguidos ou no de curetagem, evoluo do puerprio, amamentao e por quanto tempo ela se deu. Se houve decesso fetal, anotar a causa da morte do feto. 1.2. Exame fsico Terminada a anamnese, procede-se o exame fsico da paciente.

Semiologia ginecologica.

EXAME FSICO GERAL E ESPECIAL: Deve-se iniciar pelo exame fsico geral, onde so anotados os dados referentes presso arterial, pulso, temperatura, estatura e peso. Outros dados do exame fsico geral, tambm, devem ser anotados. Em seguida, passa-se ao exame fsico especial quando se examina a cabea e o pescoo, o aparelho respiratrio, o aparelho urinrio, o aparelho cardiovascular e, em especial, o abdome, onde deve ser observado e descrito quanto sua forma, tenso, presena de estrias, cicatrizes, pigmentao e presena de ascite. Da mesma forma, deve ser feita a ausculta e a palpao criteriosa de toda sua extenso, tendo em mente que algumas ginecopatias podem ter, como sintoma inicial, alteraes abdominais.

EXAME FSICO GINECOLGICO: O exame ginecolgico engloba o exame das mamas, o exame da vulva, da vagina, do tero e dos anexos uterinos. Inicia-se pelo exame das mamas que deve ser sistemtica e rotineiramente realizado em todas as pacientes, independente da queixa que a trouxe consulta mdica. O exame das mamas divide-se em trs etapas, quais sejam: inspeo esttica, inspeo dinmica e palpao. Inspeo esttica: com a paciente ereta ou sentada e com os membros superiores dispostos, naturalmente, ao longo do tronco, observamos as mamas quanto ao tamanho, regularidade de contornos, forma, simetria, abaulamento e retraes, pigmentao areolar, morfologia da papila e circulao venosa. Inspeo dinmica: Em um primeiro tempo desta fase do exame, pede-se paciente que eleve os membros superiores, lentamente, ao longo do segmento ceflico e, desta forma, observa-se as mamas quanto aos itens anteriores. Em seguida, pede-se paciente que estenda os membros para frente e incline o tronco de modo que as mamas fiquem pndulas, perdendo todo o apoio da musculatura peitoral, quando, novamente, observa-se as mamas quanto aos itens citados, anteriormente. No terceiro tempo desta fase, pede-se que a paciente apoie as mos e pressione as asas do ilaco, bilateralmente. O objetivo destas manobras realar as possveis retraes e abaulamentos e verificar o comprometimento dos planos musculares, cutneo e do gradil costal. Os abaulamentos podem ser decorrentes de processos benignos e malignos enquanto as retraes quase sempre so decorrentes de processos malignos. A pigmentao areolar castanho-escura indica estimulao estrognica prvia, como na gravidez. Palpao: realizada em duas etapas. Ainda com a

paciente sentada, faz-se a palpao das cadeias linfticas cervicais, supra e infra-claviculares e axilares. A palpao das cadeias axilares deve ser feita da seguinte forma: a mo direita do examinador palpa a regio axilar esquerda da paciente, estando esta com o membro superior homolateral axila palpada apoiado no brao esquerdo do examinador, deixando desta forma a musculatura peitoral relaxada, facilitando o exame. Para a axila oposta, o examinador utiliza a mo esquerda para a palpao e o brao direito para o apoio do membro superior da paciente. Na etapa seguinte, com a paciente deitada em decbito dorsal, coloca-se um coxim sob a regio a ser palpada e pede-se que a mo correspondente ao lado a ser palpado seja colocada sob a cabea quando, ento, o examinador faz a palpao dos diversos quadrantes da mama, utilizando-se os dedos e as palmas das mos. Termina-se o exame mamrio, fazendo a expresso de toda a glndula, desde a sua base at ao mamilo. Estas manobras devem ser feitas sempre de modo suave, porm com firmeza. Qualquer alterao encontrada, tais como ndulos, espessamentos ou sada de secreo expresso, deve ser minuciosamente descrita e anotada.

EXAME DA VULVA: Na vulva deve-se examinar

o monte de Vnus superiormente, grandes e pequenos lbios lateralmente, o vestbulo vulvar, o clitris, o meato uretral externo, as glndulas de Bartholin, a frcula vaginal, o hmen e o perneo, posteriormente. O monte de Vnus formado por coxim gorduroso cuja pele recoberta por plos, glndulas sudorparas e sebceas. zona ergena e a distribuio pilosa deve ser triangular de base, voltada superiormente. Os plos encontrados na face ntero-lateral dos grandes lbios so curtos, grossos e encaracolados. Diante da queixa de prurido, deve-se afastar leso dermatolgica. Os grandes lbios atingem seu desenvolvimento, aps a puberdade e tendem atrofia, aps a menopausa. So homlogos do escroto e, analogamente, podem ser estimulados pelos andrognios. Fazem a proteo da parte mediana da vulva e so sede freqente de leses infecciosas (granuloma, herpes, condilomas e outros) ou transformaes malignas. Os pequenos lbios so recobertos por pele pigmentada e glndulas sudorparas. Superiormente, formam o prepcio clitoridiano e, inferiormente, dissimulam-se nos grandes lbios. So estrognios-dependentes e ricamente vascularizados. Durante a excitao sexual, aumentam de tamanho (congesto vascular) e podem variar em cor, tornando-se vermelho vivo ou vinhoso. Tambm, 83

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podem ser sede de leses infecciosas ou transformaEXAME DOS GENITAIS INTERNOS: Comea-se o es malignas. O vestbulo vulvar o espao trianexame dos genitais internos pelo exame da vagina. Para gular limitado, anteriormente, pelo clitris, lateralo exame da vagina, utiliza-se espculo bivalvar, e obmente, pelos pequenos lbios (ninfas) e posteriormente serva-se as paredes vaginais quanto sua colorao pela frcula. Nele, observa-se os orifcios da uretra, da que deve ser rsea, quanto sua rugosidade, que vagina e dos canais das glndulas de Skene. O clitris normal durante o menacme, quanto ao seu trofismo, mede cerca de 1 cm e a poro mais ergena do trato quanto ao seu comprimento e elasticidade, os fundos de sacos laterais, anteriores e posteriores e a presena genital feminino. Durante a excitao, sofre fenmeno de secreo ou corrimento. Se este estiver presente, de ereo, aumentando de tamanho e consistncia. O verificar quantidade, cor, odor, se fluido ou no, premeato uretral externo situa-se abaixo do clitris e sena de blhas e sinais inflamatrios associados. pode apresentar, ocasionalmente, carnculas uretral, Lembrar que o epitlio endocervical produz muco que pode ser devido a processo granulomatoso ou anhialino fisiolgico que pode ser confundido com corgiomatoso. As glndulas de Bartholin situam-se s rimento infeccioso pelas pacientes. Observa-se na se4 e 8 horas no coxim adiposo dos grandes lbios. Em qncia o colo uterino quanto colorao, forma, geral, no so palpveis e os stios de seus ductos, volume e forma do orifcio externo (OE) que deve raramente, visveis. Podem ser sede de cistos ou absser puntiforme nas nulparas e em fenda transversa cessos. A frcula vaginal resulta da fuso dos grannas multparas, presena de muco no orifcio, caractedes lbios na regio mediana posterior. o local onde, rsticas deste muco, situao do colo quanto ao eixo habitualmente, se encontra corrimento quando se reavaginal, presena de ectopia (crescimento do epitlio liza o exame ginecolgico. Delimita anteriormente a glndular endocervical, alm do OE). Aps este temfosseta navicular. O perneo a regio entre a frcula po do exame, fazemos o toque bidigital bimanual. O vulvar e o nus. a base de uma cunha fibro-muscutoque feito, aps calar luva de borracha de tamalar com, aproximadamente, 4 cm de extenso. Pode nho apropriado, e lubrific-la com vaselina. Os dois ser sede de roturas que so classificadas em 3 graus: dedos que tocam devem estar em extenso, e o quarto I) quando acomete apenas a mucosa; II) quando acoe quinto dedo devem estar fletidos sobre os metacarpos mete os planos musculares porm preservando o msculo esfincteriano; III) quando a rotura atinge o esfncter anal externo. O hmen separa o vestbulo vulvar da vagina, sendo uma estrutura fibrosa que se rompe quando da primeira relao sexual, formando os restos himenais. Aps parto normal, os restos himenais so, amplamente, separados e formam as carnculas mirtiformes ou himenais (Figura 1). Ocasionalmente, pode existir hmen elstico (complacente) que no se rompe s relaes. Durante a fase de inspeo vulvar, pede-se que a paciente faa manobra de esforo (prensa abdominal) com o objetivo de se observar qualquer alterao anatmica, envolvendo bexiga (cistocele), reto (retocele) e Figura 1 - Anatomia vulvar tero (prolapso uterino). 84

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e o polegar em aduo de 90. A introduo dos dedos far-se- aps afastamento dos lbios genitais, deprimindo-se a frcula com o bordo cubital dos mesmos, at que se alcance a cavidade vaginal. Explora-se o tnus muscular perineal e, em seguida, as paredes da vagina. Superiormente, faz-se a explorao da bexiga; posteriormente, do reto; lateralmente, das paredes plvicas. Em seguida, palpa-se os fundos de saco anterior e posterior, procura de possveis massas. Aps, passa-se palpao do colo do tero, levando em considerao: a situao, que deve ser ao nvel das espinhas citicas; a direo, sendo que, normalmente, o colo forma ngulo aberto com a vagina, o que permite inferir que o corpo esteja em anteverso; a forma que, normalmente, cilndrica; o comprimento, que varivel de acordo com a fase da vida da mulher; a consistncia elstica, lembrando a cartilagem nasal; a superfcie lisa, regular e o contorno deve estar preservado. Na seqncia faz-se o exame do corpo uterino, atravs de toque bimanual abdomino-vaginal. Identifica-se o corpo do tero e avalia-se os seguintes parmetros: a situao que deve ser, na mulher adulta, no centro da linha sacro-pubiana ocupando sempre a pequena bacia. Na gravidez e em situaes patolgicas, pode se encontrar fora dela. A situao deve ser mediana e desvios laterais podem ter causa patolgicas, como massas ou retraes. A orientao pode ser anterior (ante-verso) ou posterior (retro-verso). Pode, ainda, apresentar curvatura sobre seu prprio eixo, sendo denominado ante-verso-fletido se anterior, e retro-verso-fletido se posterior. A forma deve ser piriforme de base voltada para cima. A gravidez e processos patolgicos podem modificar este parmetro. O volume varivel, entre 30 e 90 cc, e o comprimento deve alcanar cerca de 7 cm na vida adulta. O aumento do nmero de gestaes provoca aumento do volume uterino. A consistncia deve ser firme e o seu amolecimento deve levantar a hiptese de gravidez, enquanto o endurecimento, a hiptese de leiomiomas. A superfcie deve ser lisa e apresentar contornos preservados. A sensibilidade normalmente diminuda, e o toque bimanual no deve provocar dor. Quando a dor estiver associada, pensar em processos inflamatrio ou degenerativos. Aps palpao do tero, passa-se palpao dos anexos onde procura-se palpar ovrios e trompas uterinas. Os ovrios normais podem ser palpveis com alguma facilidade na

dependncia do peso da paciente (difcil em obesas). Qualquer aumento de volume deve ser investigado. J as trompas uterinas no so, normalmente, palpveis e, se o forem, provavelmente trata-se de processo patolgico. O toque retal deve ser feito e, principalmente em determinadas situaes, como nos casos de cncer do colo do tero. 1.3. Exames Laboratoriais Dosagens de hormnios plasmticos, como estradiol, progesterona, hormnio folculo estimulante, hormnio luteotrfico e outros, podem auxiliar no diagnstico de algum distrbio do eixo hipotlamo-hipfise-gonadal. O hemograma e sorologias (HIV, VDRL, rubola, Machado-Guerreiro, toxoplasmose e outras) auxiliam na investigao de infeces, seja no passado ou no presente. A radiologia presta grande auxlio, seja atravs da mamografia, ou de outras tcnicas, como os exames simples ou contrastados. A ultra-sonografia tem ampla aplicao, seja para exame de rgos plvicos ou das mamas. Os exames de urina e de fezes so necessrios e, por vezes, a cultura destes materiais tambm se faz necessria. A citologia vaginal e a colposcopia so realizadas, rotineiramente, durante o exame especular. A citologia tem funo variada, sendo utilizada para diagnstico de infeces vaginais, alteraes hormonais e, principalmente, na preveno e diagnstico precoce de leses malignas do trato genital. Neste sentido, associa-se o uso da colposcopia, que possibilita a bipsia dirigida, e confere ao exame ginecolgico uma maior efetividade. O esfregao vaginal pode ser analisado de diferentes maneiras. O exame a fresco permite diagnstico rpido e barato s pacientes. Tem indicao na suspeita de colpite infecciosa ou na presena de corrimento genital (CG). O CG queixa freqente das pacientes e pode representar o motivo principal da consulta, em at 30%, em clnicas particulares e, em cerca de 40%, nos ambulatrios pblicos. Tem importncia, pois pode ser o sintoma inicial de patologias graves e por adquirir grande implicao social como algia plvica, esterilidade, prenhez ectpica, doena inflamatria plvica, sepsis e morte.

EXAME

A FRESCO:

CONTEDO VAGINAL: Os rgos genitais da mulher so derivados dos ductos de Mller, so ocos e se 85

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comunicam com o meio externo, atravs da vulva. So secretores e seus epitlios de revestimento descamam, periodicamente. O sentido do fluxo determina que esta secreo se exteriorize, passando desapercebida pela mulher. A cavidade vaginal e seu contedo formam um ecossistema em equilbrio dinmico, com caractersticas prprias, mutveis ao longo da vida da mulher. O contedo vaginal tem pequeno volume (1,5 a 2,0 g) e tende a se acumular nos frnices vaginais. Pode ser incolor, de aspecto mucoso, ou brancacento, como leite diludo ou pastoso. Caracteriza-se por no apresentar odor e no sujar ou manchar a roupa ntima. Constitui-se, principalmente, de muco, produzido pelas trompas, corpo e cervix uterino, de transudato das paredes vaginais, de clulas descamadas do epitlio vaginal e cervical, das secrees das glndulas vestibulares e de bactrias e produtos de seu metabolismo. A vagina no perodo fetal estril e sua colonizao por flora caracterstica espontnea. a oferta de substrato hormnio-dependente o fator determinante do tipo de flora vaginal existente em determinado momento da vida da mulher. O principal substrato o glicognio que degradado pelas enzimas celulares at hexoses. A flora vaginal constituda por bactrias facultativas e anaerbias, na proporo de 10:1, em relao s bactrias aerbias. Predominam os Lactobacillus sp. descritos por DDERLEIN em 1892. Estes bacilos produzem cido ltico, a partir das hexoses, que o responsvel pela manuteno do pH vaginal entre 3.8 e 4.5. A acidez vaginal a principal responsvel pelo equilbrio, entre as diferentes espcies bacterianas constituintes da flora vaginal considerada normal (Tabela I). Em perodos de atrofia epitelial vaginal, h diminuio acentuada dos bacilos de DDERLEIN e em elevao do pH, tornando mais fcil o estabelecimento de alguma infeco. Outras situaes podem elevar o pH vaginal como a presena de ectrpio, laceraes cervicais, DIU, plipos endocervicais, menstruaes, coito e duchas vaginais (lavagens).

exame, a secreo pode ser visvel no intrito vaginal. Queixas vulvares podem estar associadas, como prurido ou dispareunia.

ETIOLOGIA DO CORRIMENTO GENITAL: A infeco a causa mais freqente do corrimento vaginal. Pode ser em decorrncia de agente nico ou mistos. As mais comuns so as causadas por bactrias (Gardnerella vaginalis,Chlamydia trachomatis, Neissria gonorrhoeae), por fungos (Candida sp.), por protozorios (Trichomonas vaginalis) e por vrus (Herpes simples e Papilomavirus humano). DIAGNSTICO: Como visto anteriormente, a
anamnese bem elaborada, o exame fsico bem feito e os exames complementares fazem o diagnstico em quase a totalidade dos casos. Entre os exames complementares, o exame a fresco de grande auxlio, por ser rpido, ter baixo custo, simples e ser realizado no momento do exame fsico. Serve ainda para orientar teraputica at que exames mais sofisticados fiquem prontos. Dentre os exames a fresco temos: medida do pH vaginal: utiliza-se uma tira de papel de nitrozima ou de tornassol que colocado com uma pina de Cherron em contato com o contedo vaginal e aps, comparado com os parmetros de referncia; teste da amina: , tambm , chamado de teste do cheiro ou

Tabela I - Composio e distribuio da microflora vaginal (aerbica e facultativa, em mulheres assintomticas) Bactria % de CulturasPositivas 49 a 96 13 a 44 41 a 67 01 a 07 16 a 20 08 a 26 14 a 26 15 a 40 13 a 20

Lactobacillus sp. Difterides Staphylococcus epidermidis Staphylococcus aureus Streptococcus alfa-hemolticos Streptococcus beta hemolticos Streptococcus no hemolticos Streptococcus do grupo D Eschirichia coli

CONCEITO DE CORRIMENTO VAGINAL: a ocorrncia de secreo e/ou sensao de umidade percebida na regio genital externa, em outras circunstncias que no as fisiolgicas. Frequentemente o fluxo tem caractersticas organolpticas diferentes, podendo manchar a roupa e podem ter odor desagradvel. Ao

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ainda de whiff test e consiste em misturar 1 gota do contedo vaginal com 1 ou 2 gotas de soluo aquosa de KOH a 10%. A liberao de aminas volteis (putrescina e cadaverina), quando presentes, faz exalar odor de peixe morto e indicam exacerbao da flora anaerbica; lmina a fresco um exame microscpico direto quando analisamos 1 gota do contedo vaginal que colocada em uma lmina e adiciona-se soluo aquosa de KOH a 10%, quando a suspeita for de infeco por Cndida sp. Cobre-se com lamnula e leva-se ao microscpio ptico comum, onde se observa os espros e miclios do fungo. Quando a suspeita de protozorios, repete-se o mesmo procedimento, porm utilizando-se no de KOH, mas de soro fisiolgico a 0,9%. Ao microscpio pode-se ver Trichomonas vaginalis movimentando-se pela lmina. O nmero de leuccitos presente no esfregao nos d a idia da intensidade da reao inflamatria presente. Pode-se ainda, indiretamente, suspeitar-se da infeco por Gardnerella vaginalis, quando se observa no material embebido com soro fisiolgico a presena de clulas guia, que representa o acumulo de bactrias sobre uma clula descamada do epitlio vaginal (Figura 2).

Figura 2 - Clula Guia. Esfregao vaginal com clula coberta por bactrias

CARRARA HH A; DUARTE G & PHILBERT PMP. Gynecologic semiology. Medicina, Ribeiro Preto, 29: 80-87, jan/mar. 1996. ABSTRACT: This paper is aimed at students who are inittiaing Gynecologic practice. As a guide it does not intend to be complete. Different approaches from the ones here presented may be observed in classrooms, athough the main content shall be preserved. Consulting the mentioned books certainly will expand the information obtained. UNITERMS:

Gynecology. Medical History Talking. Physical Examination.

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
1 - HALBE HW. Tratado de ginecologia 2 ed. Roca, So Paulo, 2 v, 1995.

3 - MEDINA J; SALVATORE CA & BASTOS AB. Propedutica ginecolgica. 3 ed. Manole, So Paulo, 524 p, 1977.

Recebido para publicao em 04/03/96 2 - KISTNER RM. Ginecologia: Princpios e prtica, 4 ed. Traduo de Andr Luis Guerreiro et al. Manole, So Paulo, 754 p, 1989. Aprovado para publicao em 14/03/96

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