UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHO DEPARTAMENTO DE MEDICINA I

ROTEIRO DE SEMIOLOGIA

IDENTIFICAO Nome, idade, sexo, local de nascimento, local de residncia (procedncia) atividade principal (profisso), estado civil, cor (branco, preto ou pardo), religio

QUEIXA PRINCIPAL Relatar at trs queixas que trouxeram o paciente ao mdico, com as palavras do paciente, e o tempo das queixas.

HDA Relatar a histria do paciente, com especial informao sobre a cronologia dos eventos. A histria deve ter incio, meio e fim, que coincide com a data atual. Se o paciente j estiver internado h muito tempo, relatar eventos ocorridos durante a internao. Cada sinal ou sintoma de importncia deve ser investigado quanto ao tempo de aparecimento, incio sbito ou progressivo, ritmo e periodicidade, eventos associados, fatores agravantes, fatores que melhoram, evoluo do referido sinal ou sintoma (melhora, piora ou estabilidade) e medicamentos utilizados. A histria deve ser colhida cuidadosamente e relatada com termos mdicos apropriados, de forma bem objetiva. Devem ser filtradas informaes desnecessrias, mas devem ser questionados detalhes importantes no lembrados espontaneamente. Se no foram citados como parte da histria, questionar sobre ritmo alimentar e sono, transito intestinal e transito urinrio, perda de peso (quantos quilos em quanto tempo). Dor ( importante esmiuar o declogo da dor): localizao, irradiao, qualidade/carter, intensidade, durao, evoluo, relao com funes orgnicas, fatores de agravo, fatores de alvio e fatores associados. Localizao: Onde inicia a dor? Irradia para alguma outra regio ou localizada? Irradiao: Para onde a dor vai, irradia, se espalha? (Usar o termo que fique melhor para o entendimento do paciente). Qualidade/carter: queimao, pontada, pulstil, clica, constritiva, contnua, cclica, profunda, superficial. Intensidade: a dor mais forte que o Sr. j sentiu? Em uma escala de 0-10 quanto seria essa dor? Durao: Aps o incio quanto tempo dura a dor? Constante? intermitente? Evoluo: A primeira vez que o Sr. sentiu a dor j foi com a mesma fora que atualmente? Ou Comeou mais leve e foi piorando (progressiva)? Relao com funes orgnicas: p. ex.: dor retroesternal associada vmitos.

 Fatores de agravo: Existe algo que piora a dor? (posio, alimentao, movimentao, decbito...) Fatores de alvio: Existe algo que alivia/melhora, a dor? Posio, horrio do dia, movimentao, medicao (qual?). Fatores associados: demais fatores relacionados dor. Lembrar de perguntar e colocar aqui tudo que tiver relao com o sintoma guia,ok? No precisa repetir no ISDAS.

Interrogatrio sobre os diversos aparelhos e sistemas (ISDAS): Sintomas Gerais: febre, astenia, alterao do peso(ganho/perda, de tanto para tanto), sudorese, calafrios, prurido, alteraes do revestimento cutneo, alteraes do desenvolvimento fsico, ictercia, cianose, mialgia.

Cabea e pescoo o Face, pescoo: dor, alterao dos cabelos, plos. o Olhos: sensao de corpo estranho, queimao ou ardncia, dor ocular e cefalia, prurido, lacrimejamento ou epfora, sensao de olho seco, xantopsia, iantropsia, cloropsia, alucinaes visuais, vermelhido, diminuio da acuidade visual (ambliopia ou amaurose), diplopia, fotofobia, nistagmo, escotoma e secreo (purulenta, aquosa...). o Ouvidos: diminuio da acuidade auditiva, dor, otorria, otorragia, prurido, disacusia (hipoacusia, surdez e anacusia), zumbidos, vertigem e tontura. o Nariz: espirros, rinorria, obstruo, epistaxe, alterao na fonao, diminuio do alfato. o Boca e anexos: alteraes do apetite, sialose, halitose, glossalgia, sangramento (gengival, lingual). o Tireide: dor, ndulos. o Linfonodos: dor, adenomegalia. Caractersticas do ndulo: localizao, tamanho, mobilidade, consistncia,sensibilidade, alteraes na pele, volume, textura, quantidade.

Sistema Cardiovascular: o Corao: dor, palpitaes, dispnia, intolerncia aos esforos, tosse e expectorao, chieira, hemoptise, desmaio (sncope e lipotmia), alterao do sono, cianose, edema, astenia e posio de ccoras. o Artrias: dor, modificaes da cor e da temperatura da pele, alterae trficas e edema. (celulite, hiperpigmentao, eczema, lceras e

o Veias: dor, alteraes trficas dermatofibrose), hemorragias e hiperidrose.

Sistema Respiratrio:

o Nariz e Cavidades paranasais: dor, espirro, alteraes do olfato, obstruo nasal, rinorria ou corrimento nasal, epistaxe, dipnia e alteraes da fonao. o Faringe: dor de garganta, odinofagia, dispnia, disfagia, tosse (frequncia, tonalidade, presena ou no de expectorao seca ou produtiva -, relao com o decbito, perodo em que predomina) e halitose. o Laringe: dor, dispnia, alteraes da voz, tosse e pigarro.

o Traquia, brnquios, pulmes e pleura: dor torcica, tosse, expectorao (volume, cor, transparncia e consistncia serosa, mucide, purulenta e hemoptica), hemoptise (precedida por nusea e vmito?), vmica, dispnia (aos grandes, mdios, pequenos esforos ou repouso paroxstica noturna, ortopnia, platipnia, trepopnia), chieira, cornagem e tiragem. o Diafragma e mediastino: dor, soluo e dispnia.

Sistema Gastrointetinal o Cavidade bucal: dor, halitose e sangramento gengival. Alteraes de apetite (polifagia ou hipororexia. Inapetncia ou anorexia). o Esfago: disfagia, odinofagia, pirose, dor esofagiana, regirgitao, eructao, soluo, sialose e hematmese. o Estmago: dor, nuseas, vmitos, dispepsia e pirose. o Intestino delgado: diarria, esteatorria, dor, distenso abdominal, flatulncia e dispepsia, hemorragia digestiva (hematmese, enterorragia e melena). o Clon, reto e nus: dor, diarria, obstipao, sangramento anal, prurido anal, distenso abdominal, nuseas, vmitos, anemia e emagrecimento. o Fgado, vescula e vias biliares: dor, ictercia, nuseas e vmitos. o Pncreas: dor, nuseas e vmitos, ictercia, diarria e esteatorria.

Rins e Vias urinrias: alteraes miccionais (hesitao, urgncia, modificao do jato urinrio, reteno urinria, incontinncia), alterao do volume e do ritmo urinrio (oligria, anria, poliria, disria, polaciria, frequncia, noctria), alteraes da cor da urina (hematria, hemoglobinria, mioglobinria, porfirinria, urina turva), alteraes do cheiro da urina, odor, edema e febre.

rgos genitais masculinos: dor, priapismo, hemospermia, corrimento uretral, disfunes sexuais e manifestaes relacionadas com a atividade endcrina dos testculos.

Mama: dor, ndulos e secreo papilar.

Sistema Hemolinfopoitico: astenia, hemorragia, hepatomegalia, dor, ictercia, manifestaes cutneas.

febre,

adenomegalias,

esplenomegalia,

 Ossos: dor e deformidades.

Articulaes: dor, rigidez ps-repouso, artrite, crepitao articular e algumas manifestaes sistmicas, principalmente febre, astenia, perda de peso e anorexia.

Coluna vertebral: dor, rigidez muscular.

Msculos: fraqueza muscular, dificuldade para andar, mialgia.

Sistema nervoso: transtornos da conscincia, dor de cabea, dor na face, tontura e vertigem, convulses e outros movimentos involuntrios, ausncias, automatismos, amnsia, transtornos visuais, transtornos auditivos, manifestaes digestivas, alteraes da sensibilidade, da motilidade voluntria e da marcha, transtornos esfincterianos, transtornos do sono, transtornos das funes cerebrais superiores e do estado mental.

ANTECEDENTES MRBIDOS PESSOAIS Relatar passado de doenas e tratamentos anteriores. Reforar informaes sobre diabetes, hipertenso, doenas infecto-contagiosas. Questionar sobre acidentes, cirurgias, alergias, histrias de uso de medicamentos, inclusive anticoncepcionais. Em crianas, questionar sobre histria gestacional, uso de vacinas, amamentao.

ANTECEDENTES MRBIDOS FAMILIARES Relatar histria de doenas em familiares ou pessoas que habitem na mesma casa. Especial nfase para doenas congnitas em familiares e doenas infecto contagiosas. Questionar a sade de pais, irmos, cnjuge e filhos.

HISTRIA SOCIAL E HBITOS DE VIDA Questionar padro de vida, tipo de residncia, tipo de alimentao, nmero de pessoas na mesma casa, renda familiar, presena de saneamento bsico e gua encanada, tipo principal de dieta. Informar tabagismo (n de cigarros, tempo de uso, tempo que parou de fumar), etilismo (tipo de bebida, freqncia, quantidade), uso de drogas ilcitas. Questionar sobre homossexualismo e sexo seguro (nmero de parceiros, uso de camisinha). Histria de viagens, exposio ocupacional e convvio com animais.

ANTECEDENTES FISIOLGICOS

Questionar condies de nascimento e crescimento. Para mulheres questionar idade da menarca, ciclos menstruais posteriores (ritmo, durao e intensidade do fluxo, regularidade), data da ltima menstruao. Quantas vezes engravidou, nmero de partos, quantos normais e quantas cesareanas, nmero de abortos, se naturais ou provocados.

Fonte: PORTO, Celmo Celeno. Exame Clnico - Bases para a Prtica Mdica. 6 ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 2008.