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Os fios de sutura cirrgica foram conceituados como materiais utilizados para selar
vasos sangneos e aproximar tecidos, em aes de ligar e suturar. Surgiram e foram
desenvolvidos ao longo dos sculos em funo da necessidade de controlar hemorragias e
tambm de favorecer a cicatrizao de ferimentos ou incises por primeira inteno.
Desde a antigidade, um grande nmero de materiais de sutura foi testado e
utilizado, tais como fibras vegetais, tendes, intestinos de vrios animais, crina de cavalo,
filamentos de ouro, dentre outros. Uma das menes mais antigas ao ato de suturar est
registrada no papiro egpcio de Edwin Smith, que data de 3.500 a.C.
O conceito de ligadura e sutura est tambm registrado nos escritos de Hipcrates
e Galeno. Atribui-se ao mdico rabe Rhazes a introduo da palavra kitgut, em 900 d.C.,
para designar fios confeccionados com tiras do intestino de animais herbvoros, utilizados
como cordas de instrumentos musicais (kit) e largamente aplicados como sutura.
Acredita-se que essa seja a origem da palavra Catgut, que denomina o fio de sutura
cirrgica mais conhecido em todos os tempos
Muitos sculos se passaram e persistiu a idia de que toda ferida deveria ser
estimulada a formar pus, para que ocorresse a cicatrizao. Ambroise Par, no sculo XVI,
foi um dos primeiros cirurgies a acreditar na capacidade de regenerao dos tecidos
vivos. Introduziu fitas adesivas para coaptar bordas, alm de difundir a ligadura, em
substituio cauterizao com azeite fervente. No sculo XIX, o mdico americano
Philipe S. Physick, atravs de seus experimentos com suturas, admitiu a possibilidade de
um fio que cumprisse sua funo e depois desaparecesse, sendo absorvido pelos tecidos
circundantes.
Ao final do mesmo sculo, Joseph J. Lister introduziu mtodos para reduo da
infeco cirrgica, inclusive a desinfeco dos fios em soluo de cido carblico ou fenol.
Ele foi tambm pioneiro na utilizao de cido Crmico para aumentar a resistncia do
Catgut absoro. Com o advento da industrializao, materiais como a Seda e o Algodo
tiveram seu uso difundido e passaram a ser anexados em agulha. Em 1900, j se
dispunha de Catgut em tubo de vidro mergulhado em soluo esterilizante. A partir da
Primeira Guerra Mundial foram sendo desenvolvidos mtodos de esterilizao mais
seguros, como o Cobalto 60, alm de materiais sintticos para a confeco dos fios de
sutura cirrgica. Por volta de 1940 comeou a utilizao da Poliamida e Polister, em
1962 do Polipropileno e a partir de 1970 os primeiros fios absorvveis de origem sinttica
comearam a ser comercializados. Assim comeou a tendncia de se utilizar uma
variedade de fios para sutura cirrgica esterilizados, com agulhas pr-instaladas e
fornecidos para pronto uso.
Os fios utilizados para sutura e ligadura cirrgica esto divididos em 2 grandes
grupos: absorvveis e inabsorvveis. Os fios absorvveis perdem gradualmente sua
resistncia trao at serem fagocitados ou hidrolisados. Eles podem ser de origem
animal (Catgut Simples e Cromado) ou sintticos multi ou monofilamentares (Poliglactina,
Poliglecaprone e Polidioxanona). Os fios inabsorvveis se mantm no tecido onde foram
implantados e podem ser de origem animal (Seda), mineral (Ao), vegetal (Algodo ou
Linho) ou sintticos (Poliamida, Polister, Polipropileno). Suas caractersticas e
propriedades so definidas por rgos oficiais e associaes normatizadoras. No Brasil
temos a Farmacopia Brasileira e a norma brasileira NBR13904 da Associao Brasileira
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de Normas Tcnicas, dentre outras que se referem aos processos industriais. Em cada
sutura realizada, de acordo com o tipo de tecido ou a estrutura onde o material est
sendo implantado e as particularidades do paciente, o cirurgio busca encontrar o Fio
Ideal.
Caractersticas:
Alta resistncia ruptura permitindo o uso de dimetros menores;
Boa segurana do n;
Baixa reao tecidual;
No favorecimento da instalao ou continuidade de um processo infeccioso;
Manuteno das bordas da inciso aproximadas at a fase proliferativa da
cicatrizao;
Boa visualizao no campo operatrio;
Desaparecer do tecido onde foi implantado quando no for mais necessrio.
As suturas so realizadas para dois propsitos: manter coaptao das bordas
da ferida e resistir s foras de tenso extrnsecas at que a cicatriz adquira a sua
prpria fora de tenso. Normalmente nos primeiros 4 dias, esta fora intrnseca
praticamente zero, crescendo rapidamente, sendo que aos 9 dias a mesma j
ultrapassa 20%. A complicao mais relacionada com a falha tcnica a deiscncia,
e so numeradas quatro causas bsicas: uso de sutura absorvvel que se enfraquece
muito rpido, quando o fio de sutura se rompe, quando os ns da sutura de desatam
ou quando os fios cortam os tecidos que os apiam.
Quanto aos materiais utilizados para sutura (fios), existem 4 propriedades de
importncia comuns a todos eles: a intensidade da resposta inflamatria nos tecidos,
o comportamento do material na presena de infeco, sua durabilidade e sua
facilidade de manuseio.
Os materiais de sutura inabsorvveis so a Poliamida, o Polipropileno, seda,
algodo, polister, e outros. As suturas absorvveis incluem o catgut (feito da
submucosa do intestino de ovinos ou a serosa do intestino de bovinos), o catgut
cromado (catgut banhado em sais de cromo), alm de polmeros sintticos como o
cido Poligliclico e Poliglactina 910 (multifilamentares) ou a Polidioxanona e o
Poliglecaprone (monofilamentares). Os fios sintticos so absorvidos por hidrlise e,
os diferentes tipos de categute por digesto enzimtica ou fagocitose.
Todas as suturas causam varivel grau de reao inflamatria nos tecidos em
que so implantadas, parte pelo trauma de insero e parte pelas suas propriedades
fsico-qumicas. A resposta inflamatria crescente verificada nos fios multifilamentares
tanto absorvveis quanto inabsorvveis pode ser atribuda aos vrios filamentos que
se entrelaam, que num meio potencialmente contaminado pode favorecer a
persistncia de bactrias. Os fios monofilamentares comprovadamente levam
menor reao inflamatria.
As suturas dos diferentes planos devem ser feitas de modo que no sobrem
espaos entre as partes a serem unidas, assim como o tecido no deve ser
tensionado pelos pontos dados.
Instrumentos
Os bisturis podem ser totalmente descartveis
(cabo e lmina so eliminados aps o uso) ou
somente as lminas so removveis e
descartveis. Estas se apresentam com formas e
tamanhos variados, sendo as mais utilizadas as
de nmero 10, 11, 12 13 e 15, que se adaptam
ao cabo nmero 3. No caso de cabo 4, utiliza-se
lminas 21, 22, 23, 24 e 25.
As pinas podem ser com ou sem dentes, com cada tipo tendo o seu lugar. Para
muitas manipulaes do tecido, a pina de Adson com dentes pode prover um
controle preciso, mas delicado. Obviamente deve-se evitar esmagar a pele entre os
dentes da pina.
Porta-agulha
Segurana
Tenha sempre em mente a sua segurana em primeiro lugar, seguida pela do
paciente. Muitos acidentes poderiam ser evitados pelo planejamento cuidadoso e
pela correta realizao dos procedimentos. Hepatite e Sndrome da Imunodeficincia
Adquirida (AIDS) so as maiores preocupaes, mas no se deve negligenciar os
cuidados contra os acidentes comuns. Um bom entrosamento com os departamentos
de doenas infecciosas e infeco hospitalar do hospital que o aluno est estagiando
pode ajudar a localizar com preciso as reas potenciais de risco. Voc deve
desenvolver um sistema de manuseio com os "cortantes" - as agulhas e as lminas. A
enfermeira ou o operador no tero que procurar na bandeja por eles no final do
procedimento, correndo risco de acidente.
Aps o uso, materiais como agulhas e lminas devem ser
desprezados em caixa coletora de material perfurocortante.
Evite reencapar agulhas. Para todos os procedimentos use
Anestesia
A utilizao de todo medicamento requer o conhecimento tcnico-cientfico para que
o efeito desejado seja alcanado.
ANESTSICOS LOCAIS
Frmaco que bloqueia reversivelmente a gerao e a conduo do
impulso ao longo da fibra nervosa, abolindo a sensibilidade e at a
atividade motora.
A ao resulta da capacidade de deprimir os impulsos nervosos
aferentes da pele, superfcie de mucosas e msculos que se dirigem
ao SNC.
A escolha de um anestsico local deve levar em conta o tempo cirrgico, a
tcnica anestsica a ser usada, as necessidades da operao, o potencial de reaes
txicas locais ou sistmicas e os problemas relacionados ao metabolismo.
A durao do efeito anestsico deve englobar o perodo necessrio realizao
do procedimento e est condicionado ligao do frmaco as protenas plasmticas e
teciduais, rapidez de inativao e associao com vasoconstritores. Os vasoconstritores
diminuem a velocidade de absoro e prolongam a ao anestsica.
Os anestsicos locais podem ser classificados em compostos de ao curta,
intermediria (Ex.: lidocana, prilocana e mepivacana) e longa (bupivacana), contudo,
h uma discordncia entre os pesquisadores, pois a durao da anestesia depende de
fatores como aumento da dose e associao com vasoconstritores
A lidocana, anestsico local do tipo amida, que estabiliza a membrana
neuronal e inibe reversivelmente o incio e a conduo dos impulsos nervosos,
produzindo assim a ao anestsica, tem incio rpido (1-5 minutos), durao
mediana, potncia e toxicidade moderadas, sendo muito usada para todos os tipos
de anestesia regional. A lidocana o anestsico local mais comumente usado. Em
adultos saudveis, a dose mxima individual recomendada de lidocana com
epinefrina de 7mg/kg e em geral a mxima dose total no deve exceder 500 mg. A
Pode ser combinado com epinefrina para induzir vasoconstrio, o que ajuda
na hemostasia, prolonga a anestesia e previne toxicidade sistmica. Aps a injeo
intradrmica a induo da anestesia bastante rpida. Entretanto, a epinefrina leva
cerca de 5 minutos para atingir seu efeito mximo. A durao da ao de
aproximadamente 45 a 90 minutos. Dose excessiva pode estar associada a vertigem,
sonolncia, dificuldade para focar a viso, fala arrastada, contraes musculares,
calafrios, convulses, depresso cardaca, respiratria e morte. O efeito adverso mais
comum um distrbio vasovagal.
A epinefrina deve ser evitada quando se realizam bloqueios nervosos de forma
circular, como se empregam nos dedos ou no pnis, especialmente nos pacientes
com insuficincia vascular. Reaes txicas com a epinefrina incluem taquicardia,
hipertenso arterial, palpitao, disritmia e hemorragia cerebral.
Quando a anestesia prolongada necessria deve ser considerado o emprego
de anestsicos locais de longa durao como a bupivacana. Embora o incio de ao
seja mais lento, sua durao maior. Ela pode ser especialmente importante quando
a epinefrina est contra-indicada. Ser cuidadoso com a injeo do anestsico poder
reduzir drasticamente o desconforto proveniente. Use uma agulha de calibre 30,
penetre lentamente sob a pele e, gradualmente, avance a agulha de forma gentil,
mas mantendo uma presso constante no mbolo quando injetar, sempre alerta para
a puno e injeo intravascular inadvertida da droga. A bupivacana tem incio lento,
durao longa, potncia e toxicidade altas. O bloqueio sensrio mais intenso e
prolongado do que o bloqueio motor. cerca de quatro vezes mais potente e mais
txica do que a mepivacana e lidocana. Promove anestesia mais longa e mais
profunda, quando utilizada a tcnica regional em comparao com a infiltrativa. O
efeito pode prolongar-se por at 12 horas. Doses totais em adultos saudveis no
devem exceder 2,0 mg/Kg, no devendo ultrapassar 225 mg com epinefrina a
1:200.000 e 175 mg sem vasoconstritor. Estas doses totais podem ser repetidas at
cada trs horas e no exceder 400 mg em 24 horas.
Anestsicos locais: Classificao clnica:
Curta durao
Procana
Clorprocana
Mdia durao
Lidocana
Mepivacana
Prilocana
Longa durao
Tetracana
Bupivacana
Ropivacana
BLOQUEIO DE CAMPO
O bloqueio de campo uma tcnica de injeo de anestsico em volta da
leso. Cercando a rea com o anestsico, os nervos proximais ao stio de injeo so
anestesiados, mas o tecido a ser manipulado no infiltrado. til em situaes
comuns no pronto-socorro como as drenagens de abscessos. O bloqueio tpico a
injeo da droga envolvendo as quatro direes em volta da leso.
Os abscessos requerem anestesia e drenagem, e representam um desafio
anestesia adequada. A droga dever ser injetada em volta do abscesso, e quando
possvel na fina camada de pele que recobre a leso (topo). O ambiente cido da
leso tambm pode inibir a ao da droga. A pele sadia em volta do abscesso deve
ser infiltrada (injeo intradrmica) com agulha fina (27 ou 30) em um ngulo
oblquo justo abaixo da epiderme e infundindo uma pequena quantidade de
anestsico, tendo cuidado para no penetrar no abscesso. Observa-se que a pele em
torno do stio de injeo fica mais plida.
O anestsico injetado no entorno da leso, nota-se a palidez da pele onde aplicada a droga.
Aps o ltimo quadrante, se possvel, pode-se complementar injetando na pele sobre o abscesso, sem
perfur-lo.
BLOQUEIOS TRONCULARES
Um determinado nervo bloqueado atravs da deposio de anestsico local sobre
ele. Muito til em trauma e em drenagem de abscessos dos dedos. A droga
injetada sobre o trajeto do nervo correspondente.
Hemostasia
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A escolha dos fios pessoal. Quando encontrar o material ideal para sua
prtica, empregue-o sempre. Os dois produtos mais comumente usados em suturas
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Agulhas
As agulhas tm por funo promover a passagem do fio pelo tecido com o
menor trauma possvel. Se dividem em fundo (regio em contato com o fio), corpo e
ponta. So classificadas quanto ao trauma que produzem (traumticas e
atraumticas), quanto ao seu formato (circulares ou retas).
cilndrica
cortante
Cada
fabricante
possui
sua
prpria
nomenclatura de agulhas. As dimenses da agulha
escolhida para qualquer procedimento devem ser
proporcionais espessura da pele, sendo a agulha
cortante a indicada. Obviamente o couro cabeludo ou
dorso requerem agulhas muito mais fortes do que
aquelas para plpebras ou orelhas. A maioria das
agulhas tem trs oitavos de curvatura de um crculo.
Entretanto uma agulha de meio crculo pode ser mais fcil de manusear em ngulos
apertados, como no fechamento da glea do couro cabeludo. A imagem do corte, em
perfil, deve ser triangular, apresentando trs ngulos cortantes, um em cada bordo lateral
e o terceiro no lado cncavo (cortante) ou no lado convexo (cortante reverso). A
vantagem terica de uma agulha cortante reversa que ela corta para fora do traado da
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sutura, fornecendo uma base plana em que o fio pode se apoiar. Na prtica, as suturas na
superfcie da pele devem ser realizadas com a menor tenso possvel, de modo que
a probabilidade dos fios em promoverem injria na pele seja praticamente
nula.
Leses em mucosas devem ser suturadas com agulhas cilndricas e fios absorvveis, pois
agulhas cortantes tendem a lacerar as mucosas delicadas. Tambm indica-se o uso de
agulhas cilndricas com fios de Catgut na regio perineal pelo menor incmodo em
remover os pontos depois, pois em geral eles caem espontaneamente.
Curativos
A cicatrizao beneficiada mantendo-se um curativo semioclusivo mido. Isto se
aplica tanto as leses que fecham por primeira inteno quanto as deixadas cicatrizar por
segunda inteno. Uma rotina simples aplicar um curativo com gaze (preferencialmente
no aderente) na ferida, coberto com fita adesiva microporosa (Micropore) ou filme
adesivo (Tegaderm) e aplicar alguma presso. Este curativo compressivo geralmente
reavaliado em 36 a 48 horas, sendo trocado ou no dependendo do caso. Em casos de
ferida no exsudativa pode-se manter a ferida ocluda apenas com filme adesivo
semipermevel Tegaderm. As feridas em geral a partir do terceiro dia esto com as
bordas fisiologicamente seladas. Em alguns casos permite-se que a ferida seja molhada
durante o banho, e a seguir realiza-se o curativo, podendo-se tambm optar pela
manuteno do curativo no oclusivo at que a sutura seja removida.
Existe atualmente uma variedade de novos curativos de hidrocoloide, como o
Duoderm, particularmente teis para feridas exsudativas ou nos casos de cicatrizao
por segunda inteno.
importante fornecer orientaes e cuidados com o curativo. Elas devem ser
escritas com palavras que o paciente possa entender. Deve incluir informaes sobre
problemas potenciais, principalmente dor, equimose, exsudao, infeco, analgsico
e a data da prxima visita.
Complicaes Ps-Operatrias
Ningum est imune a complicaes cirrgicas. No aprendizado do acadmico
de medicina nas unidades de emergncia, frequentemente e em grande volume e
variedade de complexidade, os traumas de tecidos mole compreendero expressiva
parte do trabalho destes estudantes. Em relao diretamente proporcional ao
conhecimento cientfico e habilidade dos alunos, sero os resultados obtidos na
realizao destes procedimentos invasivos. Sangramento persistente e formao de
hematoma podem estar relacionados a uma hemostasia ineficiente no momento da
cirurgia ou possivelmente a um distrbio da coagulao, inerente ao indivduo ou
induzido por drogas (aspirina, anticoagulantes etc.). Todas as feridas exsudaro
minimamente. Com um pequeno sangramento, mas incmodo, respondendo
usualmente bem a simples compresso constante.
Quando o sangramento mais acentuado e persistente, deve-se reabrir a
ferida e encontrar a fonte. Hematomas so tensos, intumescidos e dolorosos.
Durante sua evoluo, passam por diferentes fases. Inicialmente so gelatinosos e
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Exemplos de Suturas
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USANDO O PORTA-AGULHA
A preferncia pessoal determinar como as pessoas seguram o porta-agulha.
Em geral h duas escolhas: pode-se inserir os dedos polegar e anular nos anis do
cabo
ou segurar o instrumento na
palma da mo, entre as
eminncias tenar e hipotenar.
Embora
esta
ltima tcnica possa parecer
deselegante, ela pode prover um controle adicional e um movimento de rotao
maior sobre o punho. Em ambos os mtodos, o dedo indicador usado para
estabilizar o cabo do instrumento. Evite entortar a agulha. A parte proximal da
agulha de metal macio, onde se embute o fio de sutura.
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SUTURA E SEGURANA DO N
Os ns devem ser firmes para ser de alguma eficcia. Isto est em oposio a
uma sutura em que o n muito apertado pode estrangular o suprimento sangneo
dos bordos da ferida. No fechamento da ferida, esses dois fatores devem ser
considerados em conjunto. A tenso da sutura deve ser suficiente para aproximar
delicadamente as margens da ferida. Quando necessrio, o emprego de suturas
internas reduziro a tenso da ferida, facilitando a aproximao suave das bordas da
ferida auxiliando a boa cicatrizao e otimizao do aspecto esttico.
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PENETRAR UMA BORDA DE CADA VEZ, SEGURANDO O TECIDO COM DELICADEZA, USANDO UMA
PINA ANATMICA OU COM DENTE;
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PUXAR E/OU EMPURRAR A AGULHA PELO CORPO EVITANDO SEGURAR PELA PONTA;
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Ambos os lados de uma ferida devem ser postos no mesmo nvel. Mesmo
leves variaes so facilmente notadas.
Feridas com desnivelamento de uma das bordas apresentam um degrau,
deixando sempre uma aparncia ruim.
Desde o incio, procure evitar a formao de degraus, mantendo cuidadosa ateno
s posies relativas das margens da ferida durante seu fechamento. Problemas
ocorrem, freqentemente, quando se fecham feridas de diferentes espessuras. As
suturas devem ser dispostas em igual profundidade, de ambos os lados da ferida.
Use um gancho de pele ou uma pina com dentes para auxiliar a disposio exata
das suturas.
1. Para nivelar as margens de uma ferida, o lado elevado deve descer e o lado
deprimido deve subir. Isto conseguido com uma sutura interrompida simples
passada superficialmente no lado mais alto e profundamente no lado baixo (A e B).
2. Voc pode ter de supercompensar com um ponto exagerado, para obter o efeito
desejado. A prtica determinar a disposio exata. Nunca se satisfaa com um
ponto mal posicionado. Retire-o e tente aperfeio-los.
SUTURA CONTNUA HORIZONTAL
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ADESIVOS
O adesivo tpico para pele Dermabond um adesivo lquido,
estril, que contm uma formulao monomrica (2-octil
cianoacrilato) e corante violeta. Apresenta-se em um aplicador
de uso nico, que consiste em uma ampola de vidro quebrvel,
ou contido em uma embalagem plstica com um bico aplicador.
O adesivo lquido polimeriza-se, formando um filme
bacteriosttico que possui fora tnsil equivalente do tecido
cicatrizado aps 7 dias. sugerido seu uso em situaes de trauma de partes moles
quando estamos diante de feridas superficiais e de pequena extenso, em reas de
pouca tenso e sem sangramento ativo. Dispensa o uso de anestesia.
O adesivo aplicado sobre as bordas da pele bem coaptadas e
mantm-se a aproximao central com instrumento, durante 60
a 90 segundos, at ocorrer a polimerizao. Com o passar dos
dias, o adesivo vai descamando espontaneamente da pele.
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FITAS ADESIVAS
O Steri-Strip um curativo estril
de Micropore com filamentos de
polister, que promove o fechamento
de pele de maneira fcil e rpida.
Apresenta
boa
adeso
inicial,
proporcionando economia de tempo
em relao s suturas convencionais.
Indicaes:
Aproximao de bordas de pequenas feridas superficiais e sem sangramento ativo , em
reas com pouca tenso;
Complemento do fechamento de incises cirrgicas e suporte para suturas
convencionais.
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Mordeduras
H consenso na literatura em relao importncia da limpeza franca do
ferimento no servio de emergncia em pacientes vtimas de mordedura por co.
Porm, o prximo passo teraputico a ser tomado controverso. Muitos autores
defendem que a sutura primria s pode ser realizada em feridas limpas, sem
grandes laceraes, decorrentes de mordeduras no humanas e com evoluo menor
de 5 horas. Entretanto, vrios outros trabalhos relatam sucesso no fechamento
primrio das mordeduras, independentemente de seu tipo ou tempo de evoluo.
O motivo para benefcio do tratamento primrio a diminuio de
procedimentos
cirrgicos
posteriores
e
da
morbidade.
Alguns fatores so determinantes no resultado do tratamento como limpeza prvia,
antibioticoterapia, curativos dirios e relacionados higidez do paciente.
O fechamento imediato das mordeduras humanas ou animais na face seguro, at
em casos aps vrias horas da leso, diminuindo os procedimentos cirrgicos
posteriores e melhorando a morbidez.
Os ferimentos puntiformes apresentam maior chance de infeco que as
avulses ou laceraes porque nas feridas puntiformes ocorre uma grande inoculao
de bactrias e porque a limpeza profunda desses ferimentos difcil
A profilaxia antitetnica essencial, existindo relatos que sugerem a aquisio de
ttano e hepatite B aps mordedura humana. Nas agresses caninas, obrigatria a
profilaxia do ttano e da raiva, pois estas so responsveis pela transmisso de 85%
dos casos de raiva humana no Brasil.
O uso de antibitico de cinco a sete dias aps mordeduras na face
amplamente aceito na literatura, e o antibitico de escolha a Amoxicilina,
Cefalexina, ou Sulfametoxazol associado a Trimetoprim O uso da cultura para
escolher o antibitico s feita em casos em que a infeco est estabelecida, e os
germes mais freqentes so os estreptococos e os estafilococos .As mordeduras por
gato e humanos apresentam uma maior probabilidade de infeco que as caninas. A
mordedura humana tem maior chance de infeco devido ao fato de a saliva humana
conter 108 bactrias por milmetro cbico, apresentando 42 espcies diferentes de
bactrias, destacando-se a Eikenella corrodens que uma espcie normalmente
resistente aos antibiticos usuais. As agresses por gato tambm se destacam pelo
seu potencial infeccioso devido ao fato de serem arranhaduras e feridas puntiformes
com grande inoculao bacteriana, distinguindo-se a inoculao da Pasteurella
multocida.
LOCALIZAO DA FERIDA
As mordeduras na face tm uma menor chance de infeco que em outros
locais do corpo devido rica vascularizao da face e drenagem postural desse
segmento do corpo. As que ocorrem na mo e lesam a cpsula articular ou o tendo
tm grande potencial de infeco.
RESUMO DE CONDUTA FRENTE MORDEDURA
9 Limpeza do local com gua e sabo e aplicao de anti-sptico,
imediatamente aps a agresso.
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