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021-PG - 179-196 - 559 - Choque Diagnostico PDF
021-PG - 179-196 - 559 - Choque Diagnostico PDF
RESUMO
O choque uma sndrome caracterizada pela reduo da perfuso tecidual sistmica, levando a disfuno orgnica. essencial o reconhecimento
precoce para correo das disfunes e diagnstico e tratamento da causa de base.
ABSTRACT
Shock is a syndrome characterized for the reduction of the systemic tissue perfusion. It leads to global organic dysfunction. Early recognition is essential for dysfunctions cor-
rection and to diagnosis and treat the basic cause.
1
Mdica. Graduao em Medicina Universidade Federal de Santa Maria.
2
Graduao em Medicina. Mdica Residente de Clinica Mdica do Hospital Universitrio de Santa Maria
3
Residencia Mdica em Clnica Mdica. Mdica Residente do Programa de Gastroenterologia da Universidade Federal de Cincias de Sade de Porto Alegre.
4
Mdico Nefrologista. Professor do Departamento de Clnica Mdica da Universidade Federal de Santa Maria. Servio de Medicina Interna do
Hospital Universitario de Santa Maria.
5
Mdica Endocrinologista. Professora do Departamento de Clnica Mdica da Universidade Federal de Santa Maria. Servio de Medicina Interna
do Hospital Universitrio de Santa Maria.
6
Mdico Oncologista do Servio de Medicina Interna do Hospital Universitrio de Santa Maria.
Hipovolmico
Desidratao (diarreia, vmitos, poliria, queimaduras extensas, febre)
Hemorragia (politraumatizados, ferimentos com arma de fogo ou arma branca)
Sequestro de lquidos (pancreatite, peritonite, colite, pleurite)
Drenagem de grandes volumes de transudatos (ascite, hidrotrax)
Obstrutivo
Coarctao da aorta
Embolia pulmonar
Pneumotrax hipertensivo
Tamponamento cardaco
Cardiognico
Aneurisma ventricular
Arritmias
Defeitos mecnicos
Disfuno miocrdica da sepse
Disfuno de conduo
Falncia ventricular esquerda
Infarto agudo do miocrdio
Leses valvares
Miocardite e cardiomiopatias
Shunt arteriovenoso
Distributivo
Anafilaxia
Choque sptico
Choque neurognico (trauma raquimedular, traumatismo craniano)
Doenas endcrinas (hipocortisolismo/ hipotireoidismo)
Sndrome vasoplgica, ps-circulao extracorprea
Sistema nervoso central Alteraes do nvel da conscincia (rebaixamento, quadros confusionais, agitao, etc.)
Sistema cardiocirculatrio Hipotenso arterial, tempo de enchimento capilar lentificado, extremidades frias, elevao dos nveis de
lactato (>2 mmol/L)
Sistema respiratrio Desconforto respiratrio (taquipneia, dispneia, etc.), hipxia, hiper ou hipoventilao
Pele Pele pegajosa, fria, livedo reticular, etc.
Sistema digestrio/ fgado Estase, hipomotilidade, elevao de enzimas hepticas, perda de funo heptica
Rins Oligria (dbito urinrio < 0,5 ml/Kg/h por mais de duas horas consecutivas), elevao de escrias
nitrogenadas, insuficincia renal aguda, necrose tubular aguda, etc.
Hematolgico Plaquetopenia, alargamento dos tempos de coagulao, tendncia ditese hemorrgica, etc.
Com a progresso do choque, h desenvolvimento de O diagnstico do tipo de choque pode ser baseado na
acidose metablica, que reflete a diminuio do metabolismo determinao de variveis hemodinmicas atravs da mo-
do lactato (3). Produo de lactato pode aumentar devido ao nitorizao invasiva com uso de cateter de Swan-Ganz.
metabolismo anaerbio (3). Dessa forma, o lactato sangu- Apesar da disponibilidade maior do procedimento nas
neo constitui um marcador de agresso tecidual secundria unidades de terapia intensiva do pas, o seu uso deve ser
hipxia ou diferentes agentes txicos. Assim, nveis normais restrito a casos especficos em que exista dvida sobre o
representam uma oferta de O2 adequada para as necessidades padro do choque (1).
metablicas, sem necessidade de metabolismo anaerbio para
produo de energia. Pode ser de grande valor em formas ini- Monitorizao Invasiva
ciais sem grande repercusso clnica e/ou hemodinmica (2).
Alguns sinais ou sintomas podem sugerir um tipo par- Variveis hemodinmicas obtidas pela cateterizao
ticular de choque, mas no so sensveis, nem especficos. pulmonar podem auxiliar na determinao do tipo de cho-
No choque hipovolmico, podem estar presentes histria que existente.
de trauma, hematoquezia, hematmese, melena, vmito, Cateter de Artria Pulmonar (Swan-Ganz) As vari-
diarreia e as manifestaes fsicas incluem mucosas secas, veis de presso que podem ser obtidas incluem presso de
hipotenso postural e diminuio da presso jugular ve- artria pulmonar, presso de ocluso de artria pulmonar
nosa. No choque cardiognico, na dependncia da causa e presso venosa central. O cateter de artria pulmonar
do choque, o paciente pode referir dispneia, precordialgia tambm permite medir variveis derivadas de fluxo, como
ou palpitao. Sinais de congesto pulmonar podem estar dbito cardaco e volume sistlico (1).
presentes tanto no exame fsico quanto na radiografia de Caractersticas dos parmetros (Tabela 6):
trax. O eletrocardiograma pode ter sinais de isquemia e Presso de ocluso de artria pulmonar Em indiv-
enzimas cardacas podem estar elevadas (3). No choque duos sem alterao de complacncia cardaca, correlacio-
distributivo, pode haver taquicardia, febre, disria, hemat- na-se com a presso de enchimento do ventrculo esquer-
ria, tosse produtiva, mialgia, rash, leucocitose, alterao do do, porm, esse fato no ocorre em doentes crticos, pois
estado mental e fotofobia, entre outros (3). eles comumente apresentam alteraes de complacncia.
Quando um paciente possui suspeita de choque, a evo- Diferentemente dos valores absolutos, as tendncias dos
luo diagnstica deve ocorrer ao mesmo tempo em que valores aps as intervenes so mais teis (1).
a ressuscitao. Essa no deve ser adiada para coleta de Dbito Cardaco (DC) Caracteriza-se como produto
histria, realizao de exame fsico, laboratrio ou exame do volume sistlico (VS) versus frequncia cardaca (FC).
de imagem (3). Os trs principais determinantes do VS so: pr-carga,
Os testes laboratoriais podem ajudar a identificar a cau- ps-carga e contratilidade (1).
sa do choque e falncia de rgo-alvo e incluem eletrlitos, o Pr-carga Depende basicamente do volume sangu-
ureia, creatinina, funo heptica, amilase, lipase, coagu- neo circulante, bem como das presses que interferem
lao, d-dmeros, enzimas cardacas, gasometria arterial, no retorno venoso, como a ventilao mecnica. Pode
screening toxicolgico e nvel de lactato (3) . tambm ser influenciada pela resistncia sistmica, vis-
Exames de imagem como radiografia de trax e de ab- to que venoconstrio aumenta a pr-carga, e pela FC,
dome, tomografia computadorizada, eletrocardiograma, uma vez que taquiarritmias podem diminuir o tempo
ecocardiograma ou exame de urina podem ser auxiliares. de enchimento ventricular durante a distole (1).
Exames bacterioscpicos de materiais de possveis stios de o Ps-carga Depende da resistncia e, portanto, do
infeco podem auxiliar na etiologia enquanto se aguardam tnus dos vasos. Pode ser modificada por atuao de
as culturas. drogas e pode variar com a viscosidade sangunea 1.
o Contratilidade Pode ser influenciada por drogas que Consumo de oxignio (VO2): diferena entre o conte-
atuem no inotropismo cardaco (1). do de oxignio no sangue arterial e o contedo de oxig-
ndice cardaco e ndice sistlico Correspondem s nio venoso (CaO2 - CvO2) multiplicado pelo DC x 10 (para
medidas do DC e do VS ajustadas para a rea de superfcie obter o resultado em ml/min/m): VO2 = IC x 13,4 x Hb
corprea (ASC), configurando, respectivamente, o ndice x (SaO2 - SvO2) (1).
cardaco (IC) e o ndice sistlico (IS). Assim, IC = DC/ Saturao venosa mista: colhida em um cateter de ar-
ASC e IS = VS/ASC (1) tria pulmonar, correlaciona-se bem com o balano entre
Resistncia vascular sistmica e pulmonar Resistn- oferta e consumo de oxignio global, isto , a soma de to-
cias baixas so esperadas nos choque distributivo e altas no dos os leitos vasculares. Uma saturao venosa mista nor-
choque cardiognico (1). mal no indica oxigenao tecidual adequada, j que uma
Presso venosa central (PVC) Tambm chamada de medida global e no uma medida de cada regio. J uma sa-
presso do trio direito, a presso de volta do retorno ve- turao venosa mista menor que 65% correlaciona-se bem
noso sistmico. Pode ser facilmente mensurada atravs de com um balano entre oferta e consumo desfavorvel (1).
um cateter venoso central colocado no pescoo ou trax Saturao venosa central: colhida em acesso veno-
(8). frequentemente utilizada para fazer decises sobre so central. O manejo do tratamento do choque sptico
administrao de fludos ou diurticos (9). baseado na saturao venosa central, conforme Rivers
Presso arterial mdia (PAM) A medida da pres- et al. (5, 7). Foi demonstrada reduo na mortalidade de
so arterial mdia invasiva est indicada em situaes de 15% quando se alcanava uma saturao venosa central
instabilidade cardiovascular, manipulao direta do sistema de oxignio acima de 70%, alm de manter a presso ar-
cardiovascular, entre outras. Recomenda-se a puno da terial, presso venosa central e dbito urinrio em nveis
artria radial como primeira escolha sempre que possvel. pr-determinados.
Deve-se avaliar a artria a ser puncionada e recomenda-se Balano no transporte de oxignio: depende da re-
o teste de Allen, de preferncia na mo no dominante, lao de oferta (DO2) e consumo (VO2). Se a oferta no
para testar a permeabilidade e o grau de perfuso que a consegue atender o consumo, o organismo ser obrigado
artria ulnar capaz de manter na mo, no caso de falncia a realizar metabolismo anaerbio com consequente aci-
da artria radial. Outros locais de puno alternativos so: dose ltica e morte celular. Portanto, manter uma oferta
artria ulnar, braquial, axilar, femoral, pediosa dorsal e ti- otimizada tem sido uma estratgia comum em pacientes
bial posterior (10). graves (1).
Monitorizao do transporte de oxignio: utilizada para Acidose, febre e hipercapnia deslocam para a direita
avaliar oferta e consumo de oxignio (Tabela 7) (1): a curva de dissociao da hemoglobina, aumentando, por-
Oferta de oxignio (DO2): produto do contedo de tanto, a oferta de oxignio (1).
oxignio no sangue arterial (CaO2) x dbito cardaco (DC)
x 10 (para obter o resultado em ml/min/m). Avaliao Laboratorial
Contedo arterial de oxignio (CaO2): CaO2 = (1,34 x
Sat O2 x Hb) + (0,003 x PaO2). Lactato: pode estar elevado pelo aumento de produ-
Como a hemoglobina (Hb) um importante fator na o (como no metabolismo anaerbio), por diminuio
equao, discusses tm focado a reposio de sangue. H na captao (insuficincia renal ou heptica), ou por um
pouco tempo, mesmo em pacientes assintomticos, um n- fenmeno de lavagem, quando se restitui a volemia em
vel de hemoglobina de 10,0g/dL era o objetivo. Diversos pacientes previamente em estado de choque, liberando o
experimentos em animais demonstraram no ocorrer sinais lactato que estava represado. No um bom indicador de
de hipoperfuso mesmo com hematcritos menores que perfuso regional, podendo ocorrer grave hipoperfuso
10%. Dois estudos reacenderam a questo, com indcios esplncnica mesmo com valores normais de lactato (1).
graves de que a transfuso sangunea de rotina aumenta a Funciona bem como indicador de gravidade e mortalidade
mortalidade, entre outras causas, por depresso do sistema em pacientes graves, assim como sua queda indica bom
imune (1). Pacientes com doena coronariana ativa, como prognstico. Apenas valores arteriais ou venosos centrais
infarto agudo do miocrdio e angina instvel, constituiriam devem ser usados para monitorizao. No colher de aces-
exceo (1). so venoso perifrico (1).
Excesso de base (base excess): a quantidade de ons
TABELA 7 Variveis de Oxigenao (1) H+ que devem ser adicionados em uma soluo para que o
Variveis medidas Variveis calculadas pH fique normal. Valores menores de -3 mmol/L so in-
PO2 70-100 mmHg DO2 500-650 mL/min/m dicativos de acidose metablica. O excesso de lactato pode
PaCO2 35-50 mmHg VO2 110-150 mL/min/m levar a acidose por consumir bases no sangue. Os valores
SaO2 93%-98% CaO2 16-22 mL O2/dL
de excesso de base correlacionam-se bem com a presena
e gravidade do choque. Servem tambm de monitorizao
SvO2 70%-78% CvO2 12-17 mL O2/dL
da reposio volmica e seus valores se normalizam com a
PvO2 36-42 mmHg Ca-v O2 3,5-5,5 mL O2/dL
restaurao do metabolismo aerbio (1).
Monitorizao do pH intramucoso: a circulao es- do, infarto de ventrculo direito, cardiomiopatia dilatada,
plncnica acometida precocemente em pacientes em cho- alterao miocrdica aps isquemia prolongada ou bypass
que sptico, j que o organismo tende a manter uma per- cardiopulmonar e depresso miocrdica devido a choque
fuso em rgos nobres, como corao e sistema nervoso sptico avanado (3).
central. Esse mecanismo pode causar isquemia e infarto Arritmias: tanto as ventriculares quanto atriais podem
mesentrico, o que leva a infeco secundria e falncia or- produzir choque cardiognico. Fibrilao atrial e flutter atrial
gnica. O tonmetro um tubo nasogstrico com um balo reduzem o DC por interrupo coordenada do enchimento
de silicone que permevel ao CO2. Ocorre equilbrio com do trio para o ventrculo. Taquicardia ventricular, bradiar-
o CO2 da mucosa gstrica, que permite sua mensurao. ritmias e bloqueio completo diminuem o dbito cardaco,
Acidose intramucosa pode ento ser identificada e servir enquanto que a fibrilao ventricular cessa o dbito (3).
como parmetro de ressuscitao volmica. No entanto, Anormalidades mecnicas: incluem defeitos valvares,
valores obtidos podem ser irreais, pois o bicarbonato local como ruptura de msculo papilar ou cordoalha tendnea, es-
pode no ser o mesmo que o srico, por exemplo, pelo uso tenose artica crtica, defeitos de septos ventriculares, mixo-
de drogas que interfiram no pH, como anticidos (1). mas atriais e ruptura de aneurisma de parede ventricular (3).
Variao do PCO2: com o metabolismo anaerbio, Anormalidades extracardacas (obstrutivas) incluem
ocorre uma previsvel diminuio no consumo ou capta- embolismo pulmonar macio, pneumotrax hipertensivo,
o de O2 (VO2). Tambm ocorre uma diminuio no con- pericardite constritiva severa, tamponamento cardaco e
sumo de CO2 (VCO2) compensada parcialmente por um hipertenso pulmonar severa.
aumento na produo de O2 pela via anaerbia. Portanto, Choque distributivo: h muitas causas, entre elas cho-
o coeficiente respiratrio (VCO2/VO2) aumentar. Essa que sptico, sndrome da resposta inflamatria sistmica,
diferena pode ser medida por um aumento na diferena sndrome do choque txico, anafilaxia e reaes anafilac-
entre o CO2 arterial e CO2 venoso misto (1). toides, entre outras.
Diagnstico Diferencial
TRATAMENTO
O diagnstico diferencial das causas de choque deter-
minado pelo provvel tipo de choque existente (3). A sistematizao do atendimento inicial fundamental.
Choque hipovolmico: pode ser dividido em duas cate- D-se prioridade sempre ao ABCD: A (airway) corres-
gorias de acordo com a etiologia: ponde ao acesso s vias areas de modo a mant-las prvias
Induzido por hemorragia: causas incluem sangramen- e proteger contra obstruo; B (breathing) corresponde
to por trauma penetrante, hemorragia digestiva, ruptura de adequada ventilao e oxigenao; e C (circulation) corres-
hematoma, pancreatite hemorrgica, fraturas, ruptura ar- ponde manuteno da circulao e deve-se sempre dar
tica, entre outros (3). ateno s causas responsveis pela instabilidade hemo-
Induzido por perda de fluido: causas incluem diarreia, dinmica, de modo a procurar o tratamento definitivo do
vmito, perdas insensveis inadequadas, queimaduras e per- problema (2).
da para terceiro espao. Essa ltima comum em estados Acesso venoso calibroso deve ser providenciado. Se
ps-operatrios e em pacientes com obstruo intestinal, no for possvel acesso perifrico, deve ser providenciado
pancreatite ou cirrose. um acesso venoso central. A escolha da soluo ainda tema
Choque cardiognico: as causas de insuficincia carda de controvrsia. Nem coloide, nem cristaloide parecem ser
ca so diversas, mas podem ser divididas de acordo com superiores um ao outro, porm o custo das solues cristaloi-
etiologias: miopatias, arritmias, causas mecnicas e extra- des bem menor. Durante a reposio volmica, comum o
cardacas (obstrutivas). aparecimento de hipotermia, a qual deve ser prevenida pelo
Miocardiopatias: incluem infarto miocrdio envol- uso de solues cristaloides aquecidas (1). As caractersticas
vendo mais de 40% do miocrdio do ventrculo esquer- das solues esto listadas na Tabela 8.
Reposio volmica agressiva: a pr-carga deve ser au- presso sistmica por sua interao com receptores beta
mentada, visto que quase sempre h hipovolemia absoluta adrenrgicos vasculares (2). Pode aumentar a demanda de
ou relativa. A quantidade inicial de fluidos deve ser sempre oxignio miocrdico, efeito que pode ser contraprodutivo
pelo menos 20ml/Kg e deve ser monitorizada pela dimi- no miocrdio isqumico e em falncia.
nuio da taquicardia, melhora do volume urinrio e do Inibidores da fosfodiesterase A amrinona e o milri-
nvel neurolgico (1). nona so drogas de uso parenteral; apresentam inotropis-
Parmetros para monitorizar a reposio volmica: mo positivo (11), efeito lusitrpico e causam vasodilatao
valores absolutos de presses de enchimento, como PVC e (11) sistmica, com consequente aumento do dbito carda
presso de ocluso de artria pulmonar, no so bons pa- co e reduo das presses de enchimento ventricular. No
rmetros, pois os pacientes crticos tm alterao da com- tm nenhum efeito relatado sobre o consumo de oxignio
placncia cardaca. Apesar de a tendncia desses valores ser miocrdico. A milrinona, mais comumente usada, mais
importante, nenhum estudo correlacionou um determina- potente e possui menos efeito pr-arrtmico que amrinona
do valor-alvo com melhor prognstico (1). (2). Pode ser usada isolada ou associada com a dobutamina,
Falncia respiratria: deve ser tratada, no mnimo, na insuficincia cardaca severa, na dose de ataque de 50 g/
com suplementao de oxignio, e todos os pacientes com Kg (10min) e manuteno de 0,375 a 0,75 g/Kg/min.
choque grave devem ser intubados e colocados em ventila- Noradrenalina mediador adrenrgico natural, com
o mecnica para diminuir seu consumo de energia (1). potente efeito constritor venoso e arterial (alfa dependen-
Ps-carga: pacientes adequadamente ressuscitados do te) e modesto efeito inotrpico positivo (beta1 dependen-
ponto de vista volmico, que se apresentem normotensos te) (12). A noradrenalina aumenta, predominantemente, a
ou hipertensos, so candidatos s terapias que interfiram presso arterial pela elevao da resistncia vascular sist-
na ps-carga. Esse princpio mais utilizado em pacientes mica e pode no melhorar, ou at diminuir, o dbito carda
com choque cardiognico, para facilitar o trabalho do ven- co (12). utilizada, principalmente, no choque sptico e
trculo esquerdo. Geralmente, o agente de escolha nesse em condies de sepse severa (12). Pode ser til no choque
caso o nitroprussiato, que um vasodilatador tanto ve- cardiognico por infarto agudo do miocrdio, porque au-
noso, quanto arterial. Em pacientes coronariopatas, a esco- menta a presso na raiz da aorta, melhorando a perfuso
lha nitroglicerina, que produz vasodilatao das artrias coronria. Necrose tecidual pode ser observada se ocorrer
coronrias. Durante a sepse, ocorre preservao do fluxo extravasamento para o tecido subcutneo (2). A dose eficaz
sanguneo em reas de demanda metablica normal, e bai- no choque sptico geralmente est entre 0,2 e 1,3 g/Kg/
xo fluxo em outras com demandas mais altas (efeito shunt). min, mas doses de at 5 g/Kg/min podem ser necess-
Os nitratos e outros vasodilatodores, como prostaciclina, rias. O uso dessa droga deve ser visto como uma medida
N-acetilcistena e pentoxifilina, agiriam nesses tecidos. Pesa temporria e a dose deve ser reduzida ou a administrao
contra seu uso teraputico o nmero ainda restrito de estu- descontinuada assim que possvel (2).
dos clnicos nesse sentido (1). Dopamina Percussor imediato da noradrenalina na
via biossinttica das catecolaminas. Estimula diretamente
Agentes inotrpicos, vasopressores e vaso- receptores alfa e beta adrenrgicos, ao mesmo tempo em
dilatadores que promove liberao de norepinefrina endgena (2). Do-
ses baixas (1 a 3 g/Kg/min) tm efeito basicamente do-
Agentes inotrpicos somente deveriam ser utilizados aps paminrgico (em pacientes sadios observa-se aumento do
a ressuscitao volmica ser realizada, ou como ponte, en- fluxo renal, porm esse mesmo efeito no foi encontrado
quanto essa feita e a presso arterial est muito baixa (1). em doentes crticos e seu uso no recomendado) (12).
Dobutamina Apresenta efeito predominante beta Doses intermedirias (3 a 10 g/Kg/min ) tm efeito, prin-
adrenrgico, responsvel por sua ao inotrpica positiva cipalmente, beta-estimulante (inotrpico positivo) e doses
e vasodilatadora perifrica discreta, que ocasiona aumen- > 10 g/Kg/min tem efeito alfa-estimulante com aumento
to do dbito cardaco e diminuio da resistncia vascular da resistncia vascular perifrica e da presso arterial (12).
perifrica. No libera norepinefrina endgena e induz me- Nitroprussiato Vasodilatador arterial e venoso, no
nos taquicardia, arritmias e isquemia miocrdica do que a indutor de taquifilaxia, com rpido incio de ao, usado
dopamina e noradrenalina (1, 2). No tem efeito vasodila- em situaes emergenciais, em que se observa aumento da
tador renal, mas o volume urinrio e o fluxo renal parecem presso de enchimento do ventrculo esquerdo, como insu-
aumentar igualmente em comparao com a dopamina. ficincia mitral aguda (por disfuno ou ruptura do mscu-
Isso sugere que o aumento da perfuso renal, secundrio lo papilar) ou ruptura de septo intraventricular aps infarto
ao aumento do dbito cardaco, o mais importante deter- agudo do miocrdio. S deve ser usado em pacientes com
minante da manuteno da funo renal (2). A dose usual presso arterial sistlica > 90 mmHg. Alm da hipotenso,
2,5 a 20 g/Kg/min, dose inicial de 2,5 g/Kg/min, com pode desencadear taquicardia reflexa, piora da isquemia
aumentos de 2,5 g/Kg/min (1, 2). No deve ser usada miocrdica e intoxicao por tiocianato se uso prolongado
com presso sistlica abaixo de 90 mmHg, j que pode ou presena de insuficincia renal. A dose deve variar entre
promover diminuio da resistncia vascular perifrica e 0,25 a 10 g/Kg/min (2).
Moderado (achados sugestivo de envolvimento Dispneia, estridor, nusea, vmito, tontura (pr-sncope), diaforese,
respiratrio, cardiovascular ou gastrintestinal) dor abdominal ou dificuldade de deglutir
Severo (hipxia, hipotenso ou Cianose ou SpO2 92%, hipotenso (sistlica < 90 mmHg em adultos),
comprometimento neurolgico) confuso, sncope, perda da conscincia ou incontinncia
1. Infuso de epinefrina
1 mg em 100ml (1: 100.000, 10g/ml) intravenoso por bomba de infuso
iniciar com 30-100ml/h (5-7 g/min) de acordo com a severidade da reao
titular de acordo com a resposta e efeitos colaterais
taquicardia, tremor e palidez local ou aumento da presso arterial so sinais de toxicidade da epinefrina; considerar reduo da taxa de infuso
parar a infuso 30 minutos depois da resoluo de todos os sinais e sintomas
continuar a observao por at 2 horas depois de cessar a infuso
2. Infuso rpida de soluo salina normal
1000 ml (pressurizado) e repetido se necessrio
dar se hipotenso severa ou se no responde prontamente a epinefrina
de histamina ou pesquisa in vitro de IgE, testes cutneos Sangramento gastrintestinal e trauma so as causas mais
ou de provocao. Esses ltimos so normalmente prati- comuns de hemorragia. Outras causas de choque hemor-
cados fora do ambiente de emergncia, num seguimento rgico incluem ruptura de aneurisma artico, sangramento
ambulatorial (16). espontneo da anticoagulao e sangramento relacionado
A isquemia miocrdica e cerebral deve ser prevenida ao ps-parto. Gestao ectpica rota ou ruptura de cisto
mantendo adequado retorno venoso e presso sangunea. ovariano podem ser causa de choque quando no h evi-
A principal medida adoo precoce da posio supina dncia de perda sangunea (17). Perdas sanguneas devido
com elevao dos membros inferiores, epinefrina e ressus- a laceraes externas so difceis de ser estimadas, mas ge-
citao de fluidos agressiva (13). Manejo bsico de vias a- ralmente respondem a compresso direta e ressuscitao
reas e oferta de oxignio no devem ser esquecidos. Apesar com volume. Leses intratorcicas, especialmente pulmo,
de usualmente recomendada a primeira dose de epinefrina corao e grandes casos podem resultar em perda seve-
por via intramuscular, epinefrina por infuso intravenosa ra de litros de sangue no trax sem evidncia externa de
provavelmente mais efetiva em reaes graves (13). hemorragia, assim como as leses de rgos slidos intra-
Tabela 11 mostra sugesto de manejo no paciente com abdominais.
choque anafiltico. Preferencialmente, a terapia deve ser guiada pela taxa
Na parada cardiorrespiratria por anafilaxia, devem de sangramento ou modificaes dos parmetros hemo-
ser seguidas as recomendaes do suporte avanado de dinmicos, tais como presso arterial, frequncia cardaca,
vida (ACLS 2005). Especial ateno deve ser dada s vias dbito cardaco e presso venosa central. Tambm pode
areas. No edema de glote, pode ser necessria cricoti- ser guiada por medida da presso na artria pulmonar e
reoidotomia. saturao venosa mista (17).
Quatro aspectos devem ser considerados quando se
Choque hemorrgico trata de choque hemorrgico: tipo de fluido a ser dado,
quanto, tempo de infuso e os objetivos teraputicos. O
O objetivo do tratamento do choque hemorrgico fluido ideal para a ressuscitao no est bem estabeleci-
cessar o sangramento, restaurar o volume intravascular do. A regra 3 para 1 3 ml de cristaloide para 1 ml de
(17), alm de normalizar o metabolismo oxidativo e a per- sangue perdido tem sido aplicada para a classificao
fuso tissular. de hemorragia para estabelecer uma linha de base para
1.Colocar o paciente em posio de Trendelenburg, aumentar a oferta de oxignio, manuteno da via area e ventilao assistida se necessrio
2. Administrar epinefrina IM 0,01 mg/Kg (mx 0,5 mg) em regio ntero-lateral da coxa e obter acesso calibroso (se paciente j possui acesso e
est num ambiente apropriado, pode-se omitir epinefrina IM e prosseguir para infuso intravenosa)
3. Iniciar ressuscitao rpida de volume com soluo salina ou Ringer (20ml/Kg) e repetir se necessrio
4. Se mantiver hipotenso, considerar sequncia:
a) infuso intravenosa de epinefrina usando bomba de infuso
b) atropina em bolus intravenosa, se houver bradicardia
c) vasoconstritor em bolus intravenoso
d) investigao/monitorizao adicional (artria pulmonar/ central) para monitorar o volume intravascular e funo cardaca.
e) glucagon intravenoso, inibidores da fosfodiesterase e/ou suporte mecnico (balo intra-artico) se mantiver hipotenso com uma suspeita
de insuficincia cardaca, depleo de volume ou vasodilatao
1. Volume:
dois acessos de grosso calibre com infuso rpida de soro fisiolgico (4-8 litros)
2) Epinefrina em altas doses:
prescrever 1 a 3 mg inicialmente
doses crescentes: 3 a 5 mg/de 3-3 a 5-5 minutos
3) Anti-histamnicos*:
difenidramina: 25 a 50mg EV
ranitidina: 50 mg EV
4) Corticosteroide*:
metilpredinisolona: 125mg EV
5) Tempo PCR:
prudente no encerrar esforos precocemente, visto a idade jovem da maioria dos pacientes
* No existem evidncias para recomendar anti-histamnicos ou esteroides na PCR, entretanto, o ACLS recomenda.
guiar a terapia (17), e o uso de cristaloide (ringer lacta- cardaco ou ruptura cardaca, doena valvar severa, cardio-
to ou soluo fisiolgica) recomendado pelo Colgio miopatia dilatada, entre outras (21).
Americano de Cirurgies (18). Embora os pontos finais Mais comumente, o choque cardiognico ocorre de-
sejam similares utilizando ringer lactato e soluo salina pois de infarto miocrdico macio e extenso ou isquemia
normal, acidose metablica hiperclormica tem sido re- grave que causam comprometimento da funo ventricu-
latada quando h infuso de grandes volumes de soluo lar esquerda, com reduo da contratilidade sistlica e da
salina normal (> 10 L) (17). Solues coloidais podem ser presso arterial sangunea. A perfuso coronria diminuir
administradas em casos de diminuio abrupta do volume e comprometer a reserva coronria. A resposta compen-
circulatrio. Pesquisas comparando coloide e cristaloide satria neuro-hormonal inclui ativao do sistema simp-
no comprovaram maior eficcia do uso de solues de tico e renina-angiotensina, com vasoconstrio sistmica,
albumina nos estgios iniciais da ressuscitao (17). taquicardia e reteno de fluidos. Esses mecanismos so
Quanto soluo salina hipertnica, h algumas evi- mal adaptativos e pioram a isquemia miocrdica. Logo, is-
dncias de que seu uso em pacientes com trauma cranioen- quemia gera isquemia, levando a uma piora da funo mio-
ceflico fechado pode ter eficcia, mas h controvrsia e a crdica e piora do choque (11). A cascata de isquemia resul-
US Food and Drug Administration no a aprova para esse ta em alterao do metabolismo bioqumico e metablico,
uso durante a ressuscitao de pacientes (17). que conduz a disfuno diastlica do ventrculo esquerdo
A transfuso de sangue e seus componentes necess- conforme o comprometimento do relaxamento miocrdico
ria quando a estimativa de perda sangunea excede 30% do e diminuio da complacncia. Isso conduz a aumento da
volume sanguneo (hemorragia classe III) (17). Atualmen- presso de enchimento ventricular esquerdo, manifestando-
te, um paciente hipotenso que no respondeu infuso se por congesto pulmonar e edema. Essa mudana aumen-
de 2 litros de cristaloide com provvel causa hemorrgica ta o comprometimento da perfuso coronria (21).
deve ser tratado com sangue ou hemoderivados. Transfu- O aspecto mais importante do tratamento inicial do
ses sanguneas tm diversos efeitos secundrios negativos choque cardiognico o reconhecimento precoce. Coleta
e tm sido associadas a um pior resultado em pacientes com rpida da histria, exame fsico e radiografia de trax so
trauma (19). Transfuses profilticas so desaprovadas, pois mandatrios, assim como o reconhecimento de sinais de
em pacientes com nveis de hemoglobina maiores que 10g/ insuficincia cardaca, edema pulmonar, hipoperfuso te-
dl no h benefcios comprovados com a transfuso. No cidual, presso arterial diminuda, aumento da frequncia
h indicaes precisas quanto transfuso em pacientes de cardaca, agitao, confuso, oligria, cianose e pele mida
alto risco, sendo geralmente realizadas a critrio clnico, mas e fria, alm de alteraes eletrocardiogrficas como sinais
estudos mostram benefcios nas estratgias restritas quanto de isquemia aguda do miocrdio, infarto e arritmias. Uma
transfuso, com hemoglobina mantida entre 7 a 9 g/dl (17). avaliao ecocardiogrfica rpida necessria, pois o es-
tudo doppler avalia a funo ventricular esquerda global e
Choque cardiognico local, tamanho do ventrculo direito e funo, presena de
regurgitao mitral e outras anormalidades valvares, efuso
Choque cardiognico um estado de hipoperfuso de pericrdica e possvel ruptura de septo (21).
rgos-alvo devido falncia cardaca. A definio de cho- Os pacientes devem ser avaliados quanto necessidade
que cardiognico inclui parmetros hemodinmicos: hi- de sedao, intubao e ventilao mecnica, com objetivo
potenso persistente (sistlica < 80-90 mmHg ou presso de corrigir a hipxia e reduzir o trabalho ventilatrio (21).
arterial menor 30 mmHg do basal) com reduo grave do Cateterizao da artria pulmonar pode auxiliar na medida
ndice cardaco (< 1,8 L.min-.m- sem suporte ou < 2,0-2,2 precisa do status de volume, presso de enchimento ven-
L.min-.m- com suporte) e adequada ou elevada presso de tricular direito e esquerdo e dbito cardaco. Tambm de
enchimento (presso no fim distole ventrculo esquerdo grande valor no diagnstico do infarto do ventrculo di-
> 18mmHg ou presso no fim da distole do ventrculo reito e complicaes do infarto agudo do miocrdio. As
direito > 10-15 mmHg) (20). medidas hemodinmicas ainda podem guiar o manejo de
O prognstico do choque cardiognico extremamen- fluidos e o uso de vasopressores (21).
te pobre, com taxa de mortalidade relatada de 50 a 80% em A meta inicial da terapia do choque manter a presso
idosos (4). Em anlise do National Registry of Myocardial arterial adequada para a perfuso tecidual. Inicialmente, a
Infarction (NRMI) (21), a mortalidade de choque foi de dopamina a droga de escolha, pois atua como inotrpico
47,9% em 2004. Nesse mesmo estudo, os pacientes que to bem quanto vasopressor. A norepinefrina mais po-
apresentaram choque cardiognico (11) apresentavam mais tente como vasoconstritor e pode ser usada em pacientes
comumente histria de hipertenso, dislipidemia e angio- com hipotenso severa. Drogas que aumentam a frequn-
plastia coronria prvia (21). cia cardaca, a resistncia vascular sistmica e a demanda
Infarto miocrdico extenso com falncia de ventrculo de oxignio miocrdica podem agravar a isquemia e levar a
esquerdo continua sendo a causa mais comum de choque arritmias cardacas (21).
cardiognico. Outras causas so regurgitao mitral aguda A estratgia de maior eficcia para sucesso no tratamen-
severa, ruptura de septo interventricular, tamponamento to do infarto agudo do miocrdio a rpida restaurao
de fluxo na artria comprometida, e resultados com angio- podendo tanto ser pr-inflamatrio como anti-inflamat-
plastia coronariana primria tm melhores desfechos que a rio. Da mesma forma, a sepse leva a aumento na produo
terapia fibrinoltica (21). Muitos estudos tm sugerido que das substncias pr-coagulantes e diminuio das anticoa-
mecanismos de revascularizao precoce com interveno gulantes, podendo levar a CIVD (coagulao intravascular
coronria percutnea primria ou cirurgia com bypass co- disseminada), com microtromboses e hemorragia, o que
ronrio esto associados a benefcio na sobrevida (11). Es- leva disfuno orgnica (1).
tudos no mostram diferenas a longo tempo na sobrevida A queda observada na presso arterial mdia e na re-
entre pacientes que foram tratados com interveno percu- sistncia vascular sistmica observada na sepse mediada
tnea coronria ou cirurgia de revascularizao (21). Am- pelo xido ntrico, que causa relaxamento da musculatura
bos constituem classe I de recomendao para pacientes lisa e inibio da agregao plaquetria, alm de estar en-
com menos de 75 anos com infarto agudo do miocrdio volvido na depresso miocrdica e na leso tecidual pela
com supradesnivelamento de segmento ST ou infarto com formao de peroxinitrito, o qual um potencial agente
bloqueio de ramo esquerdo que desenvolveram choque oxidante. Porm, o xido ntrico (NO) tambm tem papel
dentro de 36h do incio do infarto (21). importante na resposta imune, pois impede o crescimento
Estudos com uso de fibrinolticos em pacientes com bacteriano, motivo pelo qual a simples inibio da produ-
choque cardiognico no demonstraram reduo da mor- o de NO no diminui a mortalidade (1).
talidade com o uso dessa terapia (21). Guidelines tm indi- A liberao de cortisol durante a sepse fundamental,
cado a terapia tromboltica como classe I de recomendao pois aumenta a disponibilidade de glicose, provendo ener-
apenas em pacientes com infarto agudo do miocrdio com gia para mecanismos de defesa. Tambm contrabalana os
supradesnivelamento de segmento ST que so imprprios mecanismos de defesa prevenindo a autoagresso. Sabe-se
para terapia invasiva com interveno percutnea ou cirur- que as citocininas pr-inflamatrias inibem o eixo hipotla-
gia de revascularizao (21). mo-hipfise-adrenal, podendo causar reduo na liberao
de cortisol. A ativao exacerbada endotelial, via neutrfi-
Choque sptico los ativados, leva injria vascular com separao das jun-
es celulares, aumento da permeabilidade capilar, estrei-
Sepse grave e choque sptico so comuns e esto asso- tamento capilar, o que leva a edema intersticial. Tambm
ciados a considervel mortalidade e consumo de recursos interfere na distribuio de fluxo a ativao do sistema de
de sade (21). Estima-se que nos EUA haja 750.000 casos coagulao, pelas tromboses microvasculares (1).
de sepse ou choque sptico a cada ano (12). Em idosos, a Todos os fatores mencionados participam de leso or-
incidncia de sepse ou choque sptico e as taxas de morta- gnica que acompanha o choque sptico. As alteraes mais
lidade relacionadas so consideravelmente maiores que em comumente encontradas so: cardaca (depresso miocr-
jovens (22). dica), pulmonar (leso pulmonar aguda), renal (insuficin-
A sepse definida pela presena da sndrome da resposta cia renal aguda), gastrointestinal (aumento da permeabili-
inflamatria sistmica (SIRS) de origem infecciosa (compro- dade da mucosa s bactrias) e neurolgica (encefalopatia
vada ou fortemente presumida). A SIRS caracterizada pela sptica, polineuropatia e miopatia do doente crtico) (1).
presena de 2 ou mais dos seguintes critrios (12): A protena C reativa (PCR) uma protena de fase agu-
temperatura >38 ou < 36C da sintetizada pelo fgado e liberada aps o incio de um
frequncia respiratria > 24 irpm processo inflamatrio ou dano tecidual. O aumento ou a
frequncia cardaca > 90 bpm persistncia de nveis elevados sugere atividade inflama-
contagem leucocitria > 12.000 ou < 4.000/mm ou tria em evoluo, e o declnio dos nveis sugere a dimi-
bastes >10% nuio da reao inflamatria. Apesar de sua natureza no
Sepse grave indica a presena de hipotenso, disfuno especfica que limita seu uso como teste discriminatrio
orgnica ou evidncia de hipoperfuso tecidual12. O cho- e como avaliao da gravidade da sepse, a observao de
que sptico definido como sepse grave associada hipo- sua tendncia durante o curso da sepse til para avaliar a
tenso refratria reposio volmica e com necessidade terapia (23).
de uso de vasopressor para manter a presso arterial (12). Estudos recentes (22) em terapia de sepse grave e cho-
A transio de sndrome da resposta inflamatria sist- que sptico tm mostrado importantes resultados quando
mica para sepse grave e choque sptico envolve inmeras comparados prtica padro. Rivers et al. (22), em 2001,
mudanas patognicas, incluindo anormalidades circulat- mostraram que, nas primeiras horas de ressuscitao he-
rias que resultam em hipxia tecidual global (12). modinmica da sepse grave e choque sptico, deve-se pro-
Aps uma resposta infeco, o organismo libera ci- curar otimizao da terapia, num protocolo conhecido com
tocininas pr-inflamatrias (IL-1 e TNF ), e como res- Early Goal Directed Therapy, com reduo da mortalidade
posta compensadora, libera as citocininas anti-inflama- (Figura 1). Esse protocolo utiliza valores pr-determina-
trias (IL-4, IL-10, IL-13). Na maioria das pessoas, essa dos e intervenes para manuteno de nveis mnimos. A
interao atinge um equilbrio, restaurando a homeostase. presso venosa central deve ser mantida entre 8-12 mmHg
No entanto, alguns pacientes apresentam um desequilbrio, e, se os valores forem menores, deve ser acrescido crista-
loide em bolus (500ml) a cada 30 minutos ou o equivalente frmaco para pacientes com sepse e alto risco de morte.
em coloide. A presso arterial mdia deve ser mantida com Apesar do entusiasmo inicial, o debate sobre segurana e
valor mnimo de 65 mmHg. Caso menor, vasopressores a eficcia dessa nova medicao continua em funo dos
devem ser utilizados. Se maior que 90mmHg, utilizar va- resultados negativos em alguns estudos clnicos e do im-
sodilatadores. Para manter a saturao de oxignio venosa pacto econmico no sistema de sade devido ao elevado
central mnima de 70%, inicia-se transfuso com objetivo custo (24). Em alguns estudos com a utilizao da DrotAA
de alcanar um hematcrito de 30 g/dL. observou-se uma incidncia mais elevada de eventos he-
O estudo PROWESS demonstrou reduo significativa morrgicos graves. Dessa forma, muitos autores defendem
da letalidade com o uso da drotrecogina alfa ativada (Dro- a reconsiderao no uso da DrotAA at que novos ensaios
tAA) em pacientes com sepse grave. Com base em resul- clnicos possam subsidiar informaes sobre a eficcia real,
tados desses estudos de fase III, o FDA (Food and Drug segurana e identificao de subgrupos de pacientes com
Administration) e diversas agncias regulatrias aprova- sepse grave que possam ter benefcios com o uso desse
ram, em circunstncias excepcionais, a liberao desse medicamento (25).
Choque
Infeco
sptico
Hipersensibilidade
Choque
a drogas, exposio a
anafiltico
toxinas
CHOQUE HIPOVOLMICO
Identificar a causa:
Sangramento digestivo, leses
viscerais, ruptura de aneurisma
artico, gravidez ectpica,
ferimentos exsanguinantes,
diarreia, vmitos
CHOQUE CARDIOGNICO
Avaliao inicial:
Congesto, ortopneia, turgncia jugular, B3, edema, hepatomegalia, crepitao pulmonar, refluxo hepatojugular
l
Baixo dbito: presso de pulso estreitada, braos e coxas frios, sonolncia, hiponatremia, piora da funo renal
l
Medidas iniciais:
Exames: hemograma, ureia, creatinina, gasometria arterial e veno-
l Ver TP/TTP
sa central, eletrlitos, perfil lipdico, enzimas cardacas, TP/TTP antes dos
ECG, RX trax, MCC, OP, DU, sinais vitais frequentes, acesso
l acessos
venoso central e acesso arterial
Drogas vasoativas
Se IAM diagnosticado:
AAS, estatina, clopidogrel 300mg
PAS > 100 mmHg PAS 70-100 mmHg PAS 70-100 mmHg PAS <70 mmHg Reperfuso precoce: principal
com sem sinais com sinais com sinais medida teraputica
congesto de choque de choque de choque
IAM supra ST
ou BCRE at
Nitroglicerina 10 a Dobutamina 2 a Dopamina 5 a 15 Noradrenalina 0,5 36 horas do IAM
20 mcg/Kg/min 20 mcg/Kg/min mcg/Kg/min a 30 mcg/min
Angiografia
Ecocardiografia coronariana
Cateter de arteria Balo intra-artico
pulmonar l baixo dbito, hipotenso
l hipotenso refratria e choque cardiognico
administrao de no responsivo
fluidos e complicaes Leso Leso
l IAM complicado com
mecnicas do IAM angiogrfica leve angiogrfica
regurgitao mitral
suspeitas se ou moderada severa ou TCE
grave e ruptura de
ecocardiograma no septo ventricular
disponvel l IAM VD no responsivo
l choque cardiognico a desafio hdrico e Angioplastia da
com sinais persistentes inotrpicos Revascularizao
artria
de hipoperfuso; uso de cirrgica do
responsvel
inotrpicos e vasopres- miocrdio
pelo IAM
sores
CHOQUE SPTICO
< 65 mmHg
PAM Drogar vasoativas
> 90 mmHg
Entre 65 90mmHg
> ou = 70%
CHOQUE ANAFILTICO
ABCDE
CHOQUE OBSTRUTIVO
Tocacostomia 2 espao
intercostal na linha
Pericardiocentese Anticoagulao plena
hemiclavicular
Drenagem torcica fechada
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