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Faculdade de Medicina da
Universidade Federal da Bahia
O Contexto do SOAP
2005
*
Professor Adjunto IV, Livre-Docente de Clnica Mdica/Nefrologa, PhD em Cincia
Epidemiolgica pela Universidade de Michigan
Contedo
II -- INTRODUO ..............................................................................................1
Problema Ativo...........................................................................................................................................3
Sumrio de Alta..........................................................................................................................................6
VVIIII -- REFERNCIAS....................................................................................... 16
Pronturio Orientado por Problemas e Evidncias (POPE) Antonio Alberto Lopes
II -- Introduo
O termo originalmente utilizado por Weed para o seu modelo de pronturio foi
Pronturio Mdico Orientado por Problemas (Problem-Oriented Medical Record).
Temos utilizado o termo Pronturio Orientado por Problemas e Evidncias
(POPE) para destacar uma das caractersticas bsicas deste modelo que a nfase nas
evidncias clnicas e cientficas.
Problema Ativo
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Pronturio Orientado por Problemas e Evidncias (POPE) Antonio Alberto Lopes
IIV
V -- Uso do POPE Durante o Internamento Hospitalar
Lista de Problemas
No POPE fundamental definir a lista de problemas. Esta lista deve ser a mais
sucinta possvel. A lista de Problemas deve contemplar problemas de listas anteriores
em caso de pacientes que foram internados anteriormente ou que estavam sendo
acompanhados em ambulatrio (ver conceito de problema). Cada problema deve
receber um nmero que no deve ser posteriormente modificado. Desta forma se o
problema Dor Abdominal apareceu quando j existiam 8 problemas listados, este
problema deve receber o nmero 9, mesmo que seja o mais relevante no momento da
deteco. A manuteno do nmero facilita acompanhar a evoluo do problema ao
longo do tempo mesmo quando o problema muda de nome, ex., o problema dor
abdominal passou a ser denominado abscesso perinefrtico. A dor abdominal e o
abscesso perinefrtico so em verdade o mesmo problema e em momentos diferentes
da evoluo so identificado com o nmero 9. Deve tambm identificar os problemas
de acordo com a situao (ativos ou resolvidos/inativos), e a data em que foram
detectados pelo mdico ou que foram notados pelo paciente.
Formulao Diagnstica
Planos
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Pronturio Orientado por Problemas e Evidncias (POPE) Antonio Alberto Lopes
Sumrio de Alta
V
V -- Exemplo do Uso do POPE Durante o Internamento Hospitalar
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Pronturio Orientado por Problemas e Evidncias (POPE) Antonio Alberto Lopes
todo o dia no leito. Ficou usando remdios caseiros e hoje completam 45 dias que
procurou um mdico pela primeira vez quando comeou a usar injees de vitaminas.
Como no melhorou, procurou um outro mdico h 10 dias, que solicitou exames e o
encaminhou para este hospital. Negou episdios de sangramentos, tosse, diarria e
ictercia. Negou contato com portadores de doena febril ou doena pulmonar. Refere
que durante vrios anos tomou banhos em um crrego perto da sua casa. Exames
realizados em 08/04/2003: Leucograma - 6000, eosinfilos-2%, bastes- 8%,
segmentados - 65%, linfcitos -25%; hematcrito (Hct-27%); hemoglobina -8g/dl;
uria-87mg/dl; creat-3,5mg/dl; exame da urina: protena (++), 12 leuccitos por
campo, 8 hemcias por campo.
Outros Antecedentes Mdicos - Em 1997 foi submetido a uma cirurgia para
correo de hrnia umbilical.
Antecedentes Familiares - Pai morreu aos 50 anos subitamente. Me e seis irmos
vivos, com aparente sade. Informa, no entanto, que 4 irmos morreram antes de
completar um ano, no sabendo informar a causa dos bitos. O paciente o filho mais
novo.
Histria Social - Foi uma criana triste e diz que nunca teve amigos. Pai de 2 filhos,
com 2 e 3 anos e o que ganha no suficiente para aliment-los. A mulher lavadeira.
O paciente no possui plano privado de sade.
Exame Fsico - Diminuio de massa muscular e aspecto de doente crnico. Pulso
com 90 bpm, rtmico, amplo; presso arterial (PA)-100/70 mm Hg deitado e 85/60
mm Hg em p, temperatura axilar-37,8oC, peso-43 Kg, altura-1,50 m. Pele e mucosa -
ausncia de sangramentos e de teleangiectasias, turgor diminudo, palidez (++),
anictrico; linfonodos cervicais medindo aproximadamente 0,6 cm, elsticos.
Aparelho Circulatrio- Sopro mesosistlico (++/VI) nos focos mitral e pulmonar.
Aparelho Respiratrio-normal. Abdome-fgado 3 cm da reborda costal direita e 11 cm
do apndice xifide, superfcie lisa, resistente, indolor com dimenso estimada de 13
cm ao nvel da linha mdio clavicular; bao palpvel a 5 cm da reborda costal direita,
ausncia de sinais clnicos de ascite; cicatriz em torno do umbigo correspondendo
cirurgia j referida. Genitlia-normal. Extremidades-ausncia de eritema e de
baqueteamento. Exame Neurolgico-lcido, orientado, reflexos normais, fora
muscular diminuda, ausncia de asterixis.
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Pronturio Orientado por Problemas e Evidncias (POPE) Antonio Alberto Lopes
Lista de Problemas
Ativos
Problema 1 - Febre Prolongada (incio: Jan 2003)
Problema 2 - Hepato-esplenomegalia (detectada: 15 Abr 2003)
Problema 3 Anemia, hematcrito de 23% (deteco em 08 Abr 2003)
Problema 4 - Insuficincia Renal (deteco em 08 Abr 2003)
Resolvido / Inativo
Problema 5 Cirurgia para correo de hrnia umbilical em 1997
Formulao Diagnstica
Planos
Plano Diagnstico
Plano Teraputico
Problema 1 e 2 - Iniciar antibitico (ciprofloxacina) e oxamniquina
caso os dados laboratoriais corroborem o pensamento de salmonelose
de curso prolongado.
Problema 4 - Hidratao com soro fisiolgico
Plano Educacional
Explicamos a necessidade de realizarmos vrias colheitas de sangue
nas prximas 24 horas e a possibilidade de passar entre 10 a 20 dias
internado. Falamos sobre os cuidados com fezes.
Mesmo no sendo identificado parasitos no exame de fezes, o paciente
ser orientado sobre os cuidados higinicos para diminuir a chance
de adquirir parasitose intestinal.
Notas de Evoluo
Data: 16/04/2003
Problemas 1 e 2 - Febre Prolongada e Hepatoesplenomegalia
Problema 3 - Anemia
Problema 4 - Insuficincia Renal
Problema 6 Esquistossomose
S Sente-se bem. Acha que no teve febre. Sem nuseas, vmitos ou
diarria. Um pouco de sede.
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Pronturio Orientado por Problemas e Evidncias (POPE) Antonio Alberto Lopes
Os dados das notas de evoluo dos dias 16/04 e 23/04 mostram a necessidade
de atualizao da lista de problemas, Em 16/04, foi detectada a presena de
esquistossomose e este problema deve ser acrescentado a lista. Este problema foi
definido como nmero 6, pois o ltimo problema descrito no pronturio foi o de
nmero 5, hrnia inguinal. Em 23/04 o problema 4, Insuficincia Renal, passa a ser
denominado de Insuficincia Renal Aguda. O problema recebeu esta denominao
aps se verificar a rpida recuperao da funo renal seguindo a hidratao venosa.
A positividade da hemocultura para salmonela e resposta do paciente ao tratamento
permitiram tambm definir o problema como Salmonelose de Curso Prolongado em
lugar de Febre Prolongada.
Notas de Evoluo
Data: 23/04/2003
Problema 1,2- Salmonelose de curso prolongado
Problema 4 - Insuficincia Renal Aguda
S Sente-se muito bem e quer retornar para casa..
Pulso-75bpm; PA-110/75 mm Hg, temperatura axilar-36,6oC
O (Observao de enfermagem - apirtico durante as 24 horas).
Hemocultura-Salmonela sp
Diurese nas 24 horas 1250 ml. Uria-30 mg/dl, Creat-1,2mg/dl.
Confirmado o diagnstico de salmonelose de curso prolongado. Trs
A dias sem febre.
Reverso da insuficincia renal com hidratao, dado consistente com o
diagnstico de insuficincia pr-renal devido a hipovolemia.
P Manter ciprofloxacina 1 g/dia (8o dia)
Quadro 3. Folha de Frente do Pronturio Atualizada de Acordo com a Evoluo dos Problemas
LISTA DE PROBLEMAS
Nome do Paciente: XXXX, Reg:0000000, Idade:25 anos, Sexo: [X]mas. [ ]fem.,
Data Internamento: 15 / 04 / 2003
Data da PROBLEMA Situao*
Deteco (nmero - nome) A R/I Suspeitas Diagnsticas
Observaes
Problemas originais: 1)
1,2. SALMONELOSE DE
Jan 2003 X Febre Prolongada e
CURSO PROLONGADO
2) Hepato-esplenomegalia
Secundria ao problema
8/4/2003 3. ANEMIA (hematcrito 23%) X 1, devendo-se afastar
causa associada
4. INSUFICINCIA RENAL X Insuficincia renal aguda Respondeu a expanso de
8/4/2003
AGUDA 25/4/2003 funcional (ou pr-renal) volume
5. HRNIA UMBILICAL
1997 X
(OPERADO)
16/4/2003 6. ESQUISTOSSOMOSE X
Sumrio de Alta
V
VII -- Uso do POPE no Ambulatrio
Exemplo 1
Vamos usar uma observao clnica, de mdia complexidade, como exemplo para a
nossa discusso sobre o pronturio de ambulatrio. Representaremos uma paciente de
primeira consulta.
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Pronturio Orientado por Problemas e Evidncias (POPE) Antonio Alberto Lopes
Data: 18/04/2003
MP, 20 anos, sexo feminino, mulata clara, casada, dona de casa, natural e residente
em Salvador.
Informante: A paciente
Antecedentes Familiares- Pais vivos com aparente sade. Filha nica. Nega
problemas semelhantes ao seu.
Lista de Problemas
1. Poliartrite - incio: aproximadamente 30/03/2003
2. Palidez de mucosas detectada em 18/04/2003
3. Fluxo vaginal amarelado detectado em 18/04/2003
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Pronturio Orientado por Problemas e Evidncias (POPE) Antonio Alberto Lopes
Data: 02/05/2003
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VIIII -- Referncias
1. Weed LL. Medical records that guide and teach. N Engl J Med 1968; 278:593-
600.
2. Lopes AA. Raciocnio clnico e tomada de decises em medicina - um curso
integrando medicina interna e epidemiologia. Rev Bras Educ Med 1991; 15:8-10.
3. Lopes AA. Medicina Baseada em Evidncias: a arte de aplicar o conhecimento
cientfico na prtica clnica. Rev Assoc Med Bras 2000; 46:285-288.
4. Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine: a new
approach to teaching the practice of medicine. JAMA 1992; 268:2420-5.
5. Rakel RE. The problem-oriented medical record. In: Rakel RE, ed. Textbook of
family practice. Philadelphia: W.B.Saunders, 2002: p 1587-1602.
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