Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
DOENAS ORIFICIAIS
SUMRIO
1. DOENA HEMORROIDRIA
2. FISSURA ANAL
3. ABSCESSOS E FSTULAS PERIANAIS
4. DOENA PILONIDAL
5. PRURIDO ANAL
6. INCONTINNCIA ANAL
7. PROLAPSO E PROCIDNCIA
8. HIDRADENITE SUPURATIVA
9. TRAUMA ANO-RETAL
10. TUMORES DO CANAL ANAL
1. DOENA HEMORROIDRIA
1.1. Anatomia
Os plexos vasculares hemorroidrios, localizados na submucosa do
canal anal, existem em todos os seres humanos. So constitudos por
uma rica rede de arterolas e vnulas que se comunicam diretamente,
formando os corpos cavernosos. So sustentados na submucosa do
canal anal por fibras da musculatura longitudinal que auxiliam a fix-
los nesta localizao15,40.
2
1.2. Etiopatogenia
A natureza exata da doena hemorroidria, no ainda
completamente conhecida.
Vrios fatores so importantes na sua etiopatogenia38,40:
Dificuldade do esvaziamento vascular no ato defecatrio, com
congesto e dilatao dos corpos cavernosos da submucosa do
canal anal;
Prolapso anormal do plexo hemorroidrio, durante a evacuao,
por deficincia de sua fixao pela musculatura longitudinal da
submucosa ou pelo excessivo esforo defecatrio;
Dieta pobre em resduos (fibras) e pouca ingesto de lquidos;
Hbitos defecatrios errneos, como a insistncia em evacuar
todos os dias, esforarem-se a defecar num determinado horrio
por convenincia ou forar o esvaziamento total do contedo
retal de uma s vez;
Predisposio familiar, porm, no hereditria; e
Fatores desencadeantes ou agravantes como constipao,
diarria crnica, gravidez ou abuso de laxantes.
Uma vez manifestadas as primeiras condies para o aparecimento da
doena hemorroidria, rara sua remisso. Sem tratamento, a
evoluo dos mamilos hemorroidrios progressiva. A cura s
ocorrer com a erradicao de todo o tecido vascular doente.
1.3. Classificao
A classificao mais utilizada est relacionada localizao do mamilo
hemorroidrio no canal anal e presena ou no de seu prolapso. O
mamilo quando est situado acima da linha pectnea, na parte interna
do canal anal, chamado de interno.
Se ele, evacuao ou aos esforos, no prolaba abaixo da linha
pectnea, dito de 1 grau; quando o mamilo interno prolaba abaixo
da linha pectnea, porm retrai espontaneamente, de 2 grau; se
prolaba evacuao ou aos esforos e no retorna espontaneamente,
necessitando ser recolocado digitalmente para o interior do canal anal,
3
1.4. Sintomas
A enfermidade hemorroidria apresenta diferentes sintomas, com
vrios graus de intensidade38,40:
1.4.1. SANGRAMENTO
o sintoma principal, mais freqente, e s vezes o primeiro a
manifestar-se. Pode ser visto, inicialmente, no papel higinico, ou
gotejando no vaso sanitrio, ou at mesmo em jato. caracterizado
pela cor vermelha rutilante. Tambm pode estar associado passagem
de fezes endurecidas que traumatizam o mamilo, ou pelo tipo de
higiene anal (uso de papel higinico).
A hemorragia do mamilo hemorroidrio rara, porm a perda
sangnea leve e contnua, pode ocorrer, acarretando um quadro
anmico, s vezes bastante grave.
fundamental diferenciar esse sangramento hemorroidrio do
ocasionado pelos tumores do reto, pelas doenas inflamatrias
intestinais, pela fissura anal ou pela dermatite perianal, por serem
bastante similares.
1.4.2. PROLAPSO
a exteriorizao do mamilo hemorroidrio interno, para fora do canal
anal, durante o ato evacuatrio ou durante atividades fsicas. Pode
retornar espontaneamente ou necessitar ser recolocado digitalmente.
Deve ser diferenciado da papila anal hipertrfica prolabada, do plipo
retal baixo que se exterioriza atravs do canal anal e da procidncia
retal.
1.5. Diagnstico
realizado por meio de anamnese pormenorizada dos sintomas acima
mencionados, pela avaliao dos hbitos evacuatrios e alimentares,
pelo uso de laxativos, pela existncia de doenas anteriores ou de
cirurgias no trato digestivo.
Aps o exame fsico completo, faz-se o exame proctolgico cuidadoso.
As hemorridas internas no podem ser detectadas pela palpao
digital, sendo o mamilo visto somente anuscopia ou quando os
mesmo prolabam aos esforos ou permanentemente1,38,40.
1.7. Tratamento
A doena hemorroidria que no apresenta sintomas ao paciente, no
necessita de tratamento38,40.
Quando os mamilos hemorroidrios acarretam sintomas discretos,
pode-se realizar o tratamento paliativo que consiste na modificao de
seus hbitos evacuatrios, na proibio do uso de laxativos e de papel
higinico, na utilizao de dieta rica em fibras, na ingesto abundante
de lquidos, na feitura de banhos de assento mornos e pela aplicao
local de pomadas e supositrios com ao antinflamatria e
analgsica.
Contudo, havendo a indicao de tratamento curativo, vrios mtodos
teraputicos podem ser utilizados. A arte da proctologia encontrar a
conduta mais apropriada para cada grau ou tipo de doena
hemorroidria e a que melhor se aplica a cada enfermo.
5
1.7.1. CRIOTERAPIA
indicada para o tratamento dos mamilos hemorroidrios internos de
1 e 2 graus. Foi utilizada, inicialmente, por Fraser e Grill em 1967 e
consiste na aplicao, durante um a dois minutos, de uma haste
metlica esfriada por nitrognio lquido temperatura de 196C
negativos, sobre o mamilo hemorroidrio interno provocando sua
necrose por congelamento. A crioterapia baseia-se no fato de que a
clula submetida a um rpido congelamento solidifica o lquido
intracelular rompendo sua membrana e provocando sua destruio.
1.7.2. FOTOCOAGULAO
um mtodo mais recente, muito prtico e rpido, para a teraputica
dos mamilos internos de 1 e 2 graus, desenvolvido por Nath e
colaboradores (1977). Utiliza-se um aparelho de raios infravermelho
que aplicado na mucosa e submucosa, ao redor do mamilo
hemorroidrio interno, como uma coroa em seu pice. Esta
fotocoagulao realiza uma fibrose na submucosa diminuindo o aporte
sangneo ao plexo hemorroidrio por meio de vrios pontos de
necrose. Os raios infravermelhos so gerados por uma lmpada
halgena de wolfrnio, alimentada com 15 volts e o calor gerado na
extremidade do aparelho chega aos 100 graus centgrados na mucosa
e a 60 graus na submucosa provocando sua necrose.
1.8.1. SINTOMAS
Seu aparecimento abrupto. A dor muito intensa, contnua e tipo
latejante. H secreo e sangramento perianal, com caractersticas
arteriais. Pode haver dificuldade evacuatria e reteno urinria.
Diferentemente do hematoma perianal, raramente se evidenciam
ndulos azulados, mas sim, intenso edema local.
9
1.8.2. DIAGNSTICO
O diagnstico da trombose hemorroidria simples e fcil. Pela
inspeo do nus observa-se a presena de processo inflamatrio
agudo nos plexos hemorroidrios, caracterizado por intenso edema,
necrose e/ou ulcerao. Eventualmente, o comprometimento plexular
pode atingir e/ou ultrapassar a linha pectnea.
1.8.3. TRATAMENTO
O intenso edema e a necrose provocados pela trombose hemorroidria
irredutvel e qualquer manobra para reduzi-la, mesmo sob analgesia,
pode agravar o processo tromboflebtico.
Seu tratamento preferencialmente cirrgico, em carter de urgncia,
desde que as condies clnicas do enfermo permitam a operao.
A tcnica a ser empregada, dever ser aquela na qual o cirurgio
tenha maior experincia. A hemorroidectomia, nesta fase aguda, tem
apresentado resultados bons, desde que respeitadas as bases tcnicas
da cirurgia anorretal. Ela segura e efetiva, ocasionando raras
complicaes ps-operatrias quando comparada cirurgia eletiva.
As vantagens deste procedimento na urgncia so: alvio imediato dos
sintomas, cura dos mamilos hemorroidrios, diminuio do tempo de
recuperao e menor perodo de inatividade do paciente.
1.9.1. SINTOMAS
A dor seu principal sintoma, de intensidade varivel, em geral,
contnua e que no se altera com a evacuao. Permanece por dois a
trs dias consecutivos, quando ento, tende a diminuir junto com a
dissoluo do hematoma, desaparecendo em sete a dez dias. Os
ndulos, principalmente os maiores de 2cm, costumam permanecer
por um perodo de tempo maior e aps dissolverem-se, podem
resultar num excesso de pele perianal, denominado de plicoma.
10
1.9.2. DIAGNSTICO
A histria relatada sempre de um ou mais ndulos dolorosos na
regio perianal, de aparecimento abrupto.
inspeo esttica do canal anal observa-se um ou mais ndulos,
dolorosos ao toque, de tamanhos variados, s vezes de cor azulada,
que caracteriza o hematoma.
O exame proctolgico dever ser, sempre que possvel, completo. Em
alguns enfermos a dor impede tal procedimento, e por isso, ele dever
ser completado aps a melhora do enfermo. A realizao da
retossigmoidoscopia fundamental para se avaliar a possibilidade de
outras doenas anorretais associadas.
No caso de leso que se mantenha inalterada por mais de 10 dias,
conveniente excluir outras enfermidades menos freqentes, tais como,
o melanoma perianal maligno.
1.9.3. TRATAMENTO
Pela tendncia dos hematomas pequenos dissolverem-se ou
romperem-se espontaneamente, seu tratamento conservador,
objetivando, em especial, a diminuio da dor do enfermo. Prescreve-
se banhos de assento mornos, pomada tpica com ao
antiinflamatria, medicamentos analgsicos orais, correo da higiene
anal e auxiliares da evacuao.
Nos ndulos maiores em que a dor intensa, e no diminui aps 48
horas de tratamento conservador, a cirurgia poder ser indicada. A
exciso do hematoma perianal pode ser feita em regime ambulatorial,
sob anestesia local, por meio de inciso elptica na pele com exrese
integral dos cogulos e fechamento da ferida com fio absorvvel 0000.
O sangramento ps-operatrio raro, os cuidados locais simples e a
recuperao rpida.
2. FISSURA ANAL
2.1. Fisiopatologia
A doena fissurria ocasionada, em geral, por um trauma no canal
anal. Este trauma provoca a estimulao das terminaes sensitivas
do anoderma, acarretando a contnua excitao do esfncter anal
interno e sua conseqente hipertonia18,25,30.
A passagem das fezes pelo canal anal durante o ato defecatrio,
produz a distenso das fibras musculares lisas deste esfncter interno
e, junto com a sensibilidade local da prpria leso ulcerada, provocam
dor anal.
A conscientizao da evacuao dolorosa, inicia um mecanismo
reflexo, tanto voluntrio quanto involuntrio, de inibio da evacuao
que pode ressecar as fezes e as quais, quando expelidas endurecidas,
podem traumatizar e agravar ainda mais a leso no anoderma,
dificultando sua cicatrizao, completando, dessa forma, um crculo
vicioso.
A fissura anal aguda caracteriza-se por uma leso em forma de
fenda, estreita e superficial. Seus bordos so planos e limitados por
anoderma.
12
2.3. Diagnstico
O diagnstico da fissura anal simples. Na anamnese, as dores
intensas durante e/ou aps a defecao, relatadas pelo paciente, j
permitem a hiptese da leso fissurria.
Mediante o afastamento das ndegas e da exposio cuidadosa do
canal anal para inspeo, pode-se observar a ulcerao anal associada
ou no ao plicoma sentinela.
O exame digital do canal anal, muito doloroso e com freqncia, s
possvel aps analgesia local.
A anuscopia e a retossigmoidoscopia devero sempre ser realizadas na
busca de enfermidades associadas, porm aps a analgesia local ou a
melhora do quadro doloroso.
Vrias doenas anais podem se assemelhar, morfologicamente,
fissura anal, tais como, o carcinoma anal, a ulcerao sifiltica
primria, as ulceraes resultantes das enfermidades inflamatrias
intestinais e a leso herptica.
13
2.4.4. INDORAMINA
A ao do esfncter anal interno estimulada pela inervao simptica
dos alfa-adrenoceptores. Sua inibio pelo uso de seu antagonista, a
indoramina, em dose nica de 20mg, poder provocar o relaxamento
esfincteriano pela diminuio da presso do canal anal e a cura da
fissura53.
3.1. Papilites
A agresso ao canal anal poder provocar um processo inflamatrio
nas papilas anais provocando as papilites. Na fase aguda do
processo, haver aumento de seu volume e alargamento de sua base,
por causa do edema e da congesto, podendo essas papilas atingir o
tamanho de 1 a 3cm. A seguir, este processo poder cronificar-se
dando origem a uma papilite crnica, dita hipertrfica.
3.1.2. DIAGNSTICO
Na fase aguda a papilite poder ser diagnosticada pelo toque retal,
podendo-se palpar, na linha pectnea, a presena de formaes
mamelonadas, nicas ou mltiplas, e sensveis ao toque. A anuscopia
confirmar a presena das papilas edemaciadas e congestas com
volume aumentado. Entretanto, as papilas quando hipertrficas podem
exteriorizar-se pelo nus, evacuao ou aos esforos, por causa do
tamanho que atingem e com isto facilitar seu diagnstico.
O diagnstico diferencial das papilites, em especial, da hipertrfica
(crnica), dever ser feito com os plipos retais prolabados. Faz-se
esta diferenciao pelo aspecto caracterstico das papilas e sua
localizao na linha pectnea do canal anal, junto s bordas das criptas
anais e nas bases das colunas de Morgagni.
3.1.3. TRATAMENTO
Na fase aguda, clnico, por meio antiinflamatrios orais, de pomadas
analgsicas e antiinflamatrias, e calor local pelo uso de bolsa quente
e banhos de assento em gua morna, alm de proibir a higiene local
com papel. Deve-se auxiliar a evacuao nos pacientes constipados
com dieta rica em fibras e o uso de incrementadores do bolo fecal.
A cirurgia est indicada, somente, para a papilite hipertrfica (crnica)
que ocasiona sintoma. Consiste na sua resseco, que poder ser
efetuada, sob anestesia local, em ambulatrio.
17
3.2. Criptites
A cripta anal predispe-se aos traumatismos do canal anal por causa
de sua forma anatmica e pela fragilidade de suas paredes, fato que
possibilita sua infeco.
3.2.2. DIAGNSTICO
feito pela presena, inspeo anal, de secreo de muco ou
mucopurulenta. Ao toque retal poder haver dor provocada pela
contratura reflexa dos esfncteres que dificulta o exame proctolgico. A
anuscopia poder mostrar congesto, enantema e edema da linha
pectnea e a passagem do anuscpio poder provocar a eliminao de
pus pela cripta infectada. A retossigmoidoscopia completar o exame
na busca de enfermidades concomitantes. Seu diagnstico diferencial
ser com as infeces especficas do canal anal.
As criptites agudas, com freqncia, tm regresso espontnea.
Entretanto, as mais intensas levam o paciente a procurar auxlio
mdico.
3.2.3. TRATAMENTO
Em geral ele clnico, por meio de antimicrobianos orais, pomadas
analgsicas e antiinflamatrias, calor local pelo uso de bolsa quente e
banhos de assento em gua morna. Deve-se auxiliar a evacuao com
dieta rica em fibras ou com o uso de mucilagens e proibir a higiene
anal com papel.
Deve-se acompanhar a evoluo do paciente e se, aps sete dias de
tratamento clnico, no havendo melhora, indica-se o tratamento
cirrgico, com a explorao das criptas anais com estilete. As criptas
que estiverem prvias ao estilete, devero ser ressecadas. Havendo
associao com plicomas perianais, papilites, ou hemorridas estas
podero ser ressecadas durante o mesmo ato operatrio.
3.3.2. DIAGNSTICO
realizado pela inspeo que, nos abscessos superficiais, poder
revelar os sinais flogsticos de tumorao, hiperemia, dor e calor local.
Nos abscessos profundos a inspeo pode nada revelar. palpao
nota-se a flutuao e os limites da coleo purulenta. Ao toque retal
pode-se palpar abaulamentos dolorosos pela presena de abscessos
profundos. A anuscopia costuma nada revelar. A retossigmoidoscopia
deve, sempre que possvel, ser realizada para avaliao de doenas
associadas.
Nos enfermos com dor intensa e exame fsico duvidoso deve-se
realizar a ultra-sonografia transrretal, que poder demonstrar a
presena de abscessos profundos e pequenos. No entanto, neste caso,
o exame com melhor sensibilidade e especificidade a ressonncia
magntica. A tomografia computadorizada e a cintilografia so de
indicao menos comum. Os exames laboratoriais somente so
utilizados para a avaliao do estado geral do paciente. Nos enfermos
19
3.3.3. TRATAMENTO
cirrgico e ao ser diagnosticado, dever sempre ser drenado,
independente das condies clnicas do paciente.
Uma das opes operatrias a drenagem simples da coleo
purulenta, por meio de ampla inciso da pele que recobre o abscesso,
permitindo drenagem do abscesso, impedindo o seu fechamento
prematuro e a sua recidiva. Nos processos superficiais e pequenos,
essa drenagem pode ser realizada, sob anestesia local, em
ambulatrio. Nos abscessos profundos e extensos, esta drenagem
dever ser efetuada, sob bloqueio anestsico, em centro cirrgico. A
ferida dever permanecer aberta at a total cicatrizao do abscesso.
Havendo a cicatrizao da ferida, o paciente ser considerado curado.
No raro, porm, ocorre a persistncia de um trajeto fistuloso entre a
cripta doente a glndula perianal infectada, por onde h eliminao
contnua de secreo purulenta, denominada de fstula perianal. Na
persistncia deste trajeto, haver a necessidade de nova cirurgia para
a correo desta fstula e da causa do abscesso, ou seja, da cripta
doente.
Outra tcnica operatria e provavelmente, a mais usada, efetuar-se,
juntamente com a drenagem do abscesso, a imediata procura da
cripta infectada (ou do orifcio interno de origem do abscesso). Sempre
que identificado, deve-se efetuar a ampla abertura deste trajeto,
desde o abscesso at o canal anal, com a curetagem do leito da
fstula, deixando-se esta ferida aberta at a sua completa cicatrizao.
Esta opo evita, na maioria das vezes, a recidiva da infeco ou do
trajeto fistuloso, diminuindo a necessidade de nova cirurgia para a
correo da fstula residual. Este procedimento realizado, sob
bloqueio anestsico, em centro cirrgico.
rotina o uso profiltico de antimicrobianos associados drenagem
cirrgica, exceo dos pacientes debilitados ou imunodeprimidos,
quando se utiliza os antibiticos de amplo espectro como terapia.
Analgsicos e antiinflamatrios orais ou parenterais so, tambm,
empregados. Auxilia-se a evacuao com dieta rica em fibras ou com
incrementadores do bolo fecal. Os cuidados locais ps-operatrios so
feitos por meio de curativos dirios, inicialmente at 5 a 6 vezes ao
dia, com limpeza da ferida de drenagem pela lavagem com gua
corrente e protegendo-a com pomada analgsica e antinflamatria, at
sua cicatrizao total. Associam-se banhos de assento com
permanganato de potssio, diludo em 1:40000, como soluo anti-
20
3.4.2. DIAGNSTICO
H o aparecimento de uma celulite perineal de rpida evoluo, com
crepitao, manchas escuras (necrticas) e invaso para as regies
vizinhas. O paciente apresenta sintomas retais vagos e sbita
deteriorizao do estado geral, com sinais de toxemia.
3.4.3. TRATAMENTO
emergencial, com antibioticoterapia de amplo espectro, reequilbrio
hidroeletroltico e cirurgia com desbridamento radical e agressivo de
toda a rea gangrenada ou necrtica.
Em geral, h necessidade de repetirem-se estes desbridamentos por
vrios dias, e s vezes, mais de uma vez ao dia. Em casos mais
graves, pode haver a indicao de sigmoidostomia derivativa para
facilitar a limpeza local da ferida perineal. H tambm a possibilidade
do uso de cmara hiperbrica de oxignio no combate infecco
anaerbia.
3.5.1. CLASSIFICAO
A fstula perianal dita completa quando possvel reconhecer o
orifcio externo (cutneo), o trajeto fistuloso e o orifcio interno (cripta
anal comprometida).
No sendo identificado um dos orifcios chamada de incompleta.
Quanto profundidade, so denominadas de superficiais ou profundas.
De acordo com o tipo de trajeto fistuloso; com o nmero de orifcios,
interno ou externo; e pela musculatura esfincteriana envolvida na
fstula so denominadas de simples ou complexas.
So tambm classificadas, de acordo com a localizao anatmica, em
interesfincterianas, trans-esfincterianas, extra-esfincterianas e supra-
esfincterinas.
3.5.3. DIAGNSTICO
facilmente estabelecido, na maioria das vezes, pela histria e exame
fsico do paciente. O estudo por imagens raramente indicado. A
fstulografia e a ultra-sonografia transanal tem auxiliado nas fstulas
22
3.5.4. TRATAMENTO
essencialmente cirrgico. Faz-se a abertura (fistulotomia) ou a
resseco (fistulectomia) do trajeto fistuloso, incluindo o orifcio
externo e o interno, incluindo a cripta doente. A identificao
cuidadosa deste trajeto fundamental e poder ser realizada por meio
de estilete, ou mais raramente com a injeo de gua oxigenada ou
azul de metileno. A ferida deixada aberta at a sua cicatrizao total.
Para a identificao e localizao dos trajetos fistulosos segue-se a
regra de Goodsall-Salmon. Ela divide o canal anal, por uma linha
imaginria, em duas metades, uma anterior e outra posterior. Esta
regra informa que os orifcios localizados na metade anterior do nus,
tendem a dirigir-se diretamente cripta anal correspondente, de
maneira radial e os orifcios localizados na metade posterior, tendem a
confluir para a cripta mediana posterior.
Nas fstulas simples e superficiais, pode-se efetuar a cirurgia em
ambulatrio, sob anestesia local. Entretanto, nas fstulas profundas ou
complexas, dever ser realizada com o paciente internado, em centro
cirrgico e sob bloqueio anestsico para uma segura explorao de
todo o trajeto fistuloso.
Os cuidados ps-operatrios so os mesmos utilizados para o abscesso
anorretal.
4. DOENA PILONIDAL
4.1. Etiopatogenia
H vrias hipteses para explicar sua etiopatogenia adquirida. Entre
elas38,40:
a doena pilonidal seria resultado da suco de plos da pele
para o subcutneo por presso negativa das ndegas, formando
uma cavidade recoberta por tecido de granulao, com plos
aprisionados em seu interior, que atuariam como corpo estranho
(Patey e Scarff, 1946);
4.3. Diagnstico
feito pela histria clnica e pelos achados do exame fsico da regio
sacrococcgea, com presena de tumorao subcutnea de forma,
tamanho e consistncia variveis, de acordo com a fase em que se
encontra a enfermidade.
4.4 Tratamento
O tratamento da doena pilonidal sacrococcgea , essencialmente,
cirrgico.
Vrias tcnicas so utilizadas para a cura da leso, todas objetivando a
retirada dos plos e do tecido de granulao que o circunda. A ferida
resultante poder ficar aberta, cicatrizando por segunda inteno ou
ser fechada por meio de suturas ou plsticas com retalhos cutneos.
Nossa preferncia pela utilizao de uma de duas tcnicas
operatrias, ambas de grande simplicidade e de fcil execuo. O
critrio de escolha se d, de acordo com, a fase de manifestao da
doena38,40:
Doena pilonidal na fase aguda: h, em geral, a presena de
abscesso na regio sacrococcgea e nela utilizamos a tcnica
denominada de inciso simples, com abertura de toda a
tumorao e curetagem do tecido de granulao do subcutneo.
Apresenta a vantagem de preservar os tecidos inflamados e
permitindo sua rpida cicatrizao;
Doena pilonidal na fase crnica: optamos pela tcnica chamada
de exciso da leso, onde efetuamos a sua completa resseco,
incluindo todos seus trajetos fistulosos, cuidadosamente,
identificado.
Ambas so tcnicas abertas e a ferida cicatriza por segunda inteno.
Podem ser realizadas, em ambulatrio ou com curto perodo de
hospitalizao (8 a 12 horas), sob anestesia loco-regional ou at
mesmo local.
Suas vantagens so: indicao em todos os casos; preservao da
fscia e do peristio sacral; preservao do tecido normal circunvizinho
leso; mnimo desconforto ps-operatrio e baixa recidiva (ao redor
de 3%) tanto na fase aguda como na crnica.
Os curativos ps-operatrios so muito importantes e devem ser
realizados, diariamente, com limpeza da ferida com anti-spticos
tpicos e sua proteo com gaze umidificada para evitar aderncia e
contribuir para a hidratao da ferida. fundamental, tambm, que se
faa a raspagem ou a retirada dos plos circunvizinhos leso,
periodicamente, at a completa cicatrizao da ferida.
25
5. PRURIDO ANAL
5.1. Etiopatogenia
As dermatites perianais, sob a viso da coloproctologia, podem ser
classificadas de acordo com sua extenso em:
superficiais ou de primeiro grau: comprometem somente a
camada epidrmica, ocasionando um eritema local com ou sem
eroso ou ragade, podendo ser nica ou mltiplas; e
profundas ou de segundo grau: atingem as camadas da
derme e da hipoderme, podendo exprimir-se na pele pela
presena de vesculas, ulceraes, liquenificao e/ou
verrucosidades, entre outras alteraes morfolgicas.
Em relao intensidade, so classificadas em: discreta, moderada ou
grave. Quanto presena ou predominncia dos tipos de leso na
pele, em: aguda, subaguda ou crnica.
De acordo com sua etiologia so chamadas de:
primrias: quando so dermatites provenientes da prpria pele
perianal; e
secundrias: quando so leses de outros rgos ou sistemas
que se manifestam por alterao da pele perianal.
A despeito da patogenia diversa, suas manifestaes clnicas so
freqentemente semelhantes, estando o prurido anal presente na
maioria delas, de maneiras variveis, contnuas ou com perodos de
acalmia e paroxismos, geralmente, mais intensos noite. A ardente
necessidade de coar-se pode provocar escoriaes na pele,
agravando a leso e perpetuando o prurido.
Enfermidades coloproctolgicas ou ginecolgicas podem estar
envolvidas, bem como reaes metablicas ou psicolgicas. Em todos
os casos portanto, necessrio uma anamnese criteriosa, exame
clnico, proctolgico, ginecolgico e dermatolgico completos e,
26
5.3. Diagnstico
A inspeco perianal revelar um simples eritema da regio, com ou
sem exsudao. Sua evoluo para uma dermatite subaguda, dita
eczematosa. Apresenta-se, inspeco, como leses congestivas,
microerosivas ou exsudativas, raramente vesiculares, escoriaes
provocadas pela coadura da regio e com formao de ragades
perianais direcionadas ao canal anal.
Em alguns casos, podem estender-se s ndegas, ao perneo, ao
escroto ou regio vulvar, particularmente nos casos de longa
durao ou por tratamentos imprprios. O prurido anal, nessa fase,
tem um comeo gradual ou abrupto, manifestando-se geralmente pelo
desejo de coar, com maior intensidade noite. Esse sintoma , por
vezes, intermitente, podendo persistir por longos perodos com grande
intensidade.
A fase crnica pode apresentar uma dermatite perianal liquenificada,
caracterizada por um espessamento cutneo coberto por pedaos
brancos macerados, o qual pode atingir progressivamente a pele
adjacente. Nessa fase, o prurido anal intenso, podendo provocar
insnia, ansiedade e depresso.
A infeco secundria pode surgir como complicao da fase aguda
exsudativa ou por coadura na crnica. causada por bactria
piognica (estafilococos ou estreptococos) ou pelas bactrias
intestinais.
5.4. Tratamento
Abordagem local com medicamentos e conduta higinica e diettica.
Remove-se todo agente irritante ou sensibilizante, procurando
esclarecer o paciente. importante notar que, nas dermatites de
contato crnicas, de longa durao, aps institudo o tratamento, as
alteraes cutneas regridem lentamente.
Corticosterides tpicos, preferencialmente na forma de creme, para
no agravar a macerao da pele, devem ser usados em pequena
quantidade, s no local lesado, por curto perodo e no de maneira
contnua. Na fase inflamatria aguda, indica-se um a dois banhos de
assento dirios de permanganato de potssio na diluio de 1:40.000,
em gua morna. Na presena de intenso prurido anal, pode-se
administrar anti-histamnicos para seu alvio. Esto contra-indicados os
tratamentos locais mistos de antimicticos e antimicrobianos, o uso de
custicos tpicos e antibiticos orais.
Lavar a regio perianal aps cada evacuao, com gua e,
eventualmente, sabonete neutro, enxugando cuidadosamente com
toalha de algodo. Proibir o uso de papel higinico, para limpeza ou
para enxugar o nus, de alimentos condimentados, de pimentas, de
28
6. INCONTINNCIA ANAL
6.1. Etiopatogenia
A incontinncia fecal , em geral, adquirida e resultante do
enfraquecimento e/ou destruio, total ou parcial, da musculatura
esfincteriana plvica, podendo associar-se a:
neuropatia do nervo pudendo;
alteraes do ngulo anorretal (com a idade ele torna-se mais
obtuso);
seqelas de traumas cirrgicos ou
conseqente a doenas inflamatrias.
Dever, tambm, ser considerada a alterao sensitiva da mucosa
retal que ocorre no processo de envelhecimento no idoso e/ou pelo
uso prolongado e abusivo de laxativos que provocam a degenerao
neuronal da mucosa retal. Ambos causam a perda de sensibilidade
para a presena de fezes na ampola retal, no havendo a contrao
dos msculos da continncia voluntria, ou seja, o esfncter anal
externo, os elevadores do nus e o puborretal.
6.3. Diagnstico
A inspeo da regio perianal pode demonstrar a presena de fezes ou
de escaras.
A inspeo esttica do nus permite a observao da forma do canal
anal, a presena de cicatrizes e/ou a existncia algum grau de
hipotonia esfincteriana anal.
A inspeo dinmica do canal anal pode evidenciar o prolapso mucoso,
a procidncia retal ou, at mesmo, o abaulamento perineal.
O toque retal permite a avaliao da tonicidade dos msculos
esfincterianos e sua capacidade de contrao, para fechar e abrir o
nus.
A retossigmoidoscopia dever ser, sempre, realizada para afastar
enfermidades que alteram o hbito intestinal e que possam contribuir
para essa incontinncia fecal.
Alm destes exames, para a adequada avaliao da incontinncia
fecal, deve-se realizar outros, mais especializados, tais como,
defecograma, manometria anorretal e/ou eletromiografia.
6.4. Tratamento
A maioria dos enfermos com incontinncia anal tratada com medidas
conservadoras, de acordo com sua etiologia e de suas condies
fsicas. Na presena de incoordenao defecatria utiliza-se a
estimulao eltrica anal.
O tratamento conservador no cura o paciente, porm, pode melhorar
seus sintomas.
A indicao do tratamento cirrgico varia de acordo com a causa da
incontinncia, da intensidade dos sintomas e das condies fsicas e
operatrias dos pacientes. Vrias tcnicas de esfincteroplastias para
reconstruo da musculatura anorretal e, outras tantas, de anoplastias
podero ser utilizadas para sua correo.
30
7. PROLAPSO E PROCIDNCIA
7.1. Etiopatogenia
A procidncia retal est, diretamente, relacionada com a falncia da
musculatura do assoalho plvico. Sob o ponto de vista cirrgico, os
mecanismos de fixao do reto so: os meios de suspenso do reto,
feita pelo peritneo plvico, mesentrio vascular e seus vasos; os
meios de fixao pela fascia plvica e os de sustentao pelos
msculos elevadores do nus, esfncter anal externo e fscia perineal.
A etiologia mais comum do prolapso o afrouxamento da fixao da
submucosa do reto que permite o deslizamento de sua mucosa. Pode
ser ocasionada por:
doena hemorroidria de terceiro grau;
hipotonia esfincteriana senil;
diarria crnica;
constipao intestinal grave;
esforo defecatrio excessivo e/ou
fraqueza relativa da musculatura do assoalho plvico.
Martin e cols, em 1932, admitiram como causa inicial da procidncia
retal a presena de um mesocolon longo, que permitia uma mobilidade
anormal e invaginao sigmide-retal. Seria portanto, essa
invaginao que causaria o enfraquecimento dos meios de fixao
retal.
Para esse enfraquecimento so descritos vrios fatores
predisponentes, tais como:
constipao intestinal grave;
diarria crnica;
mesocolon longo;
posio inadequada para a defecao;
esforo evacuatrio;
parasitoses intestinais;
prolapso genital
31
multparas
desnutrio grave e
plipos na regio retossigmoideana.
7.3. Diagnstico
, essencialmente, clnico, por meio de anamnese criteriosa e do
exame fsico cuidadoso.
A inspeo esttica evidencia, com freqncia, um nus entreaberto e
hipotnico. A exteriorizao da mucosa j poder estar presente.
inspeco dinmica, na presena do prolapso, o esforo provocar a
protuso da mucosa retal com pregueamento radial, com no mximo 3
a 4 cm de extenso, de superfcie irregular, s vezes, edemaciada e
com ulceraes ou sufuses superficiais.
32
7.4. Tratamento
O prolapso mucoso da criana tratado, conservadoramente, por meio
da regularizao de seu hbito intestinal, pela teraputica
antiparasitria e/ou pela correo da desnutrio. Quando
persistentes, podem ser feitas injees de substncias esclerosantes
na submucosa.
No adulto, a doena do prolapso retal ser corrigida de acordo com
suas causas, podendo-se utilizar diferentes tcnicas de
esfincteroplastias. Diversos centros especializados tm a preferncia
pela cirurgia de Delorme. Uma nova opo para sua correo a
cirurgia por grampeamento (tcnica de Longo), descrita para o
tratamento da doena hemorroidria
Em relao procidncia, sempre que as condies gerais do enfermo
permitirem, seu tratamento dever ser cirrgico.
Em geral, a operao tem como objetivo a correo, de forma isolada
ou associada, dos seguintes fatores:
encurtamento do fundo de saco peritoneal;
impedimento da invaginao do retossigmoide por meio da sua
fixao ou suspenso;
reforo da musculatura do assoalho plvico e/ou
diminuio da dimetro do canal anal.
8. HIDRADENITE SUPURATIVA
8.2. Diagnstico
feito essencialmente pelo seu quadro clnico. A presena de vrios
orifcios fistulosos nestas regies, com endurecimento da pele e celular
subcutneo e supurao crnica.
O diagnstico diferencial dever ser com a furunculose, a tuberculose,
o linfogranuloma venreo, a actinomicose, o cisto pilonidal, a doena
de Crohn, os abscessos e as fstulas perianais.
8.3. Tratamento
O tratamento clnico com antimicrobianos utilizado no combate da
infeco local, porm ineficaz para a erradicao da molstia.
A exciso cirrgica a nica opo para sua cura definitiva. Dever
ser ampla e radical, incluindo toda a rea comprometida, com margem
segura e profundidade suficiente, at atingir os tecidos normais e,
sempre que possvel, preservando a pele perianal.
De acordo com a extenso e complexidade das reas cruentas
resultantes dessa exciso, a mesma poder ser tratada pela sutura
primria, pela cicatrizao por segunda inteno ou pelos enxertos
livres de pele, imediatos ou tardios, aps o controle da infeco.
35
9. TRAUMA ANO-RETAL
9.1. Etiologia
Para uma exposio didtica os traumatismos anorretais sero
classificados como originados de causa acidental, iatrognica,
criminosa, auto-erotismo e por objetos deglutidos.
9.2. Fisiopatologia
A flora microbiana colorretal normal o principal fator da
morbimortalidade das leses anorretais. Ela composta, nos adultos,
por uma grande populao bacteriana de, aproximadamente, 109 a
1011 por grama de fezes, sendo algumas de alta morbidade,
sobretudo, as aerbias gram-negativas e anaerbias.
A anatomia da regio deste trauma: reto, intra e extraperitoneal, canal
anal, rgos plvicos adjacentes e perneo, e os cuidados teraputicos
especficos necessrios, esto diretamente relacionados com as
conseqncias clnicas que podero ocorrer.
Quando a leso perfurante, em reto intraperitoneal, h
extravasamento do contedo fecal para a cavidade abdominal,
acarretando uma peritonite estercorcia (bacteriana) extremamente
grave.
Os ferimentos do reto extraperitoneal e do canal anal, no entanto,
raramente atingem a cavidade abdominal. Contudo, como tambm
37
9.4. Diagnstico
necessrio realizar-se um rigoroso e minucioso exame fsico. No
paciente politraumatizado imperativo, sobretudo, os procedimentos
para manuteno da vida.
O paciente com trauma anorretal dever ser submetido a:
Exame geral: Na palpao abdominal, a constatao de irritao
abdominal com rigidez da parede e descompresso brusca dolorosa,
alm da presena de febre e sinais gerais de toxemia, fazem o
diagnstico de peritonite bacteriana.
A febre no sintoma freqente, porm, quando presente e alta
(acima de 39), indicativa de quadro infeccioso grave.
Exame proctolgico: fundamental para a avaliao dos ferimentos
anorretais. Todos devero ser submetidos inspeco esttica e
dinmica do nus e perneo, ao toque retal, anuscopia e
retossigmoidoscopia.
Na maioria dos pacientes, por causa da dor local, h necessidade de
realiz-lo sob analgesia e, de preferncia, em centro cirrgico, para
ser cuidadoso e completo.
A presena de sangue na ampola retal, sua perda pelo orifcio anal ou
sua presena na luva, aps o toque retal, sinal de leso anorretal.
A existncia de abscesso ou de fstula caracteriza-se pela presena de
muco e/ou pus.
Exame ginecolgico e do trato urinrio: Pela possibilidade da
associao das leses anorretais com rgos adjacentes,
imprescindvel a realizao de rigoroso exame ginecolgico e do trato
urinrio, concomitante ao proctolgico.
Exames por imagem: Os principais so:
Radiologia simples de abdome: dever ser realizada sempre em
trs posies: ortosttica, decbito horizontal dorsal e de
cpulas frnicas. importante para avaliao da presena de
pneumoperitneo, nas perfuraes clicas e do reto
intraperitoneal. Diagnostica tambm, fraturas dos ossos da bacia
e fornece a localizao de objetos introduzidos no reto.
Radiologia contrastada de clon: nos primeiros momentos da
suspeita de leso anorretal, ela contra-indicada, pois pode
39
9.5. Tratamento
A abordagem de todo paciente com traumatismo, est padronizada em
trs fases de atendimento:
1) est indicada somente para os pacientes graves, em geral, os
politraumatizados, nos quais se utiliza todos os cuidados para
manuteno da vida.
2) iniciada aps estar o paciente com seus dados vitais regulares e
mantidos, em venclise, com sondagem nasogstrica e vesical,
comea-se a fase da avaliao das leses anorretais, por meio de
todos os exames necessrios, identificando-as em isoladas na regio
anorretal ou se associadas a outros traumas de perneo, plvicos e/ou
abdominais, envolvendo ou no, outros rgos. O fato de no serem
restritas ao reto e ao canal anal, agrava seu prognstico.
3) Efetuados os procedimentos diagnsticos necessrios, passa-se
terceira fase, a da teraputica, com freqncia, realizada por meio de
cirurgia para reparao e/ou desbridamento do ferimento.
Nos traumas anorretais, no h o tratamento ideal. O que ocorre a
busca da melhor conduta teraputica, cirrgica ou no, para os
diferentes ferimentos, individualizando-se cada enfermo.
Os fatores mais importantes que influem no tratamento, so:
estado geral e idade do paciente;
localizao e extenso do trauma;
nmero de leses e sua proximidade;
contedo intestinal no momento da leso;
tempo decorrido entre o trauma e a teraputica;
presena de choque ou instabilidade hemodinmica;
presena de contaminao peritoneal;
leso mesenterial do clon ou do reto; e
presena de ferimentos em mltiplos rgos.
10.1. Generalidades
O canal anal anatomicamente mal definido, clinicamente confundido,
embriolgicamente complexo e sede de tumores diversos.
Esta regio tem, aproximadamente, 4 cm de extenso e delimitada
pela linha anorretal a nvel cranial e pela linha anocutnea a nvel
caudal1,40.
Embora sejam menos freqentes do que os tumores do clon e reto, o
cncer do canal anal tem grande importncia para mdicos e pacientes
por causa da sua morbimortalidade e da sua relao com a continncia
fecal, pela localizao anatmica prxima aos esfncteres anorretais.
10.2.1. LEUCOPLASIA
uma leso pr-maligna caracterizada por ulcerao superficial de
diversas formas e tamanhos, podendo ocorrer na mucosa de transio
da boca (gengiva) e do nus. mais comum no sexo masculino e
ocasionalmente associada a retardo na cicatrizao de feridas
perianais ps-operatrias, tais como: hemorroidectomia, fissurectomia
e resseco de condilomas. Embora sua simples presena no
represente uma condio maligna, h sempre a possibilidade de haver
displasia com o risco de desenvolvimento de carcinoma epidermide.
Quadro Clnico: Os sintomas mais freqentes so sangramento,
geralmente rutilante (vivo), prurido e secreo perianal.
Diagnstico: realizado pela presena de ulceraes superficiais no
canal anal, de tamanho e formato variados, em geral, de difcil
cicatrizao, que, quando biopsiadas apresentam, ao exame
histopatolgico, reas de metaplasia com hiperqueratose, com ou sem
displasia.
Tratamento: Exciso local da ulcerao e acompanhamento ps-
operatrio at sua completa cicatrizao.
10.3.3. LINFOMA
doena maligna relacionada proliferao neoplsica de clulas do
sistema linfide-reticular. O linfoma fungide a forma que afeta
primariamente a pele. Atinge, preferencialmente, adultos masculinos,
acima dos quarenta anos de idade, com sobrevida mdia de cinco
anos, quando no tratada.
10.3.4. MELANOMA
O melanoma ou melanoblastoma tumor maligno de origem
ectodrmica que acomete, freqentemente, a pele e a retina, e
raramente, o canal anal, embora seja sua terceira localizao mais
comum. Incidem na faixa etria da quinta e sexta dcada de vida, e
tm a mesma distribuio por sexo. So geralmente de mau
prognstico pela alta malignidade e rapidez com que metastatizam
para linfonodos.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Arruda-Alves PR, Vieira MJF, Habr-Gama. Exame proctolgico - tcnica. Em:
Laudana AA. Gastroenterologia Clnica. So Paulo, Santos Co., 1990
5. Cintron JR, Park JJ, Orsay CP, et al. Repair of fistulas-in-ano using fibrin
adhesive: long-term follow-up. Dis Colon Rectum, 2.000, 43:944-50.
8. Corman ML. Colon and Rectal Surgery, 4th. J.B. Philadelphia, Lippincott,
1998.
12. Ferguson JA, Heaton JR. Closed hemorrhoidectomy. Dis Colon Rectum, 1959,
2:176-9.
13. Gabriel WB. Principles and Practice of Rectal Surgery. London, HK Lewis
& Co, 5th, 1963.
14. Goligher JC. Surgery of the Anus, Rectum and Colon. London, Ballieri-
Tindall, 5th, 1984.
15. Gordon PH, Nivatvongs S. Principles and Practice of Surgery for the
Colon, Rectum and Anus. St. Louis, QMP, 2nd, 1999.
53
17. Keighley MRB, Williams NS. Surgery of the Anus, Rectum and Colon.
London, W.B.Saunders, 1993.
20. Maria G, Cassetta E, Gui D. A comparison of botulinum toxin and saline for
the treatment of chronic anal fissure. N Engl J Med, 1998, 338(4):217-20.
21. Mazier WP, Levien DH, Luchtefeld MA, Senagore AJ. Surgery of the Colon,
Rectum and Anus. Philadelphia, WB Saunders, 1995.
22. Milligan ET, Morgan CN, Jones LE. Surgical anatomy of the anal canal and the
operative treatment of haemorrhoids. Lancet, 1937, 2:1119-24.
23. Miranda SML. Fissura anal: esfinctetomia qumica ou cirrgica?. Em: Catro LP,
Savassi-Rocha PR, Lacero F A, Conceio SA. Tpicos em
Gastroenterologia Avanos em Coloproctologia. Rio de Janeiro, Medsi,
2001, p. 453-66.
25. Nahas P, Nahas SC, Sobrado Jr. CW. Fissura Anal. Em: Pinotti, HW. Tratado
de Clnica Cirrgica do Aparelho Digestivo. So Paulo, Atheneu, 1994,
p.1113-1117.
26. Nahas SC, Nahas P. Traumatismos do Clon e do Reto. In: Pinotti HW.
Tratado de Clnica Cirrgica do Aparelho Digestivo. Atheneu, So Paulo,
1994.
27. Notaras MJ. Lateral subcutaneus sphincterotomy for anal fissure: a new
technique. Proc R Soc Med, 1969, 62:713-718.
30. Parks AG. Anal fissure. Proc R Soc Med, 1975, 68:681-685.
31. Pitt J, Craggs MM, Henry MM, Boulos PB. Alpha-1 adrenoceptor blockade:
potecial new treatment for anal fissures. Dis Colon Rectum, 2.000,
43(3):800-3.
32. Quilici FA. Tratamento cirrgico da estenose anal. Anais ALAP, 1975,
I:103-7.
54
33. Quilici FA. Tratamento cirrgico da estenose anal. Anlise dos resultados.
Tese de mestrado, Unicamp, 1986.
34. Quilici FA. Ferimentos do Reto: Tratamento e Complicaes. In: Margarido NF,
Saad RJr, Cecconello I, Martins JL, Paula RA, Soares LA. Complicaes em
Cirurgia. Robe, So Paulo, 1993.
39. Quilici FA, Reis Neto JA. Tratamento da fissura anal aguda. Rev Assoc Paul
Med., 1974, 84:111-112.
40. Quilici FA, Reis Neto JA. Atlas de Proctologia. So Paulo, Lemos, 2.000.
41. Quilici FA, Reis Neto JA, Cordeiro F, Reis Jr, JA. Afeces Proctolgicas. Em:
Petroianu A, Pimenta LG. Clnica e Cirurgia Geritrica. Rio de Janeiro,
Guanabara Koogan, 1999, p.383-401.
42. Ramos JR, Mesquita RM. Uso de cola de fibrina no tratamento da fstula anal:
h evidncias de sua real eficcia?. Em: Catro LP, Savassi-Rocha PR, Lacero
F A, Conceio SA. Tpicos em Gastroenterologia Avanos em
Coloproctologia. Rio de Janeiro, Medsi, 2001 p. 447-52.
45. Reis Neto JA. Abscessos e Fstulas Anais. Em: Cutait DE, Cirurgia:
Diagnstico e Teraputica. Sarvier, So Paulo, 1979.
46. Reis Neto JA. Variaes Tcnicas das Hemorroidectomias. Em: Cirurgia de
Aparelho Digestivo - Colgio Brasileiro de Cirurgies. Rio de Janeiro, Robe,
1991.
47. Reis Neto JA. Incontinncia anal. Em: Souza VCT. Coloproctologia. Rio de
Janeiro, Medsi, 4th, 1999.
48. Reis Neto JA. New Trends in Coloproctology. Rio de Janeiro, Revinter,
2.000.
55
49. Reis Neto JA, Quilici FA, Cordeiro F, Reis Jr. JA . Open versus semi-open
haemorrhoidectomy: a randomised trial. Int Surg, 1992, 77(2):84-90.
51. Ribeiro MC. Importncia do esfncter anal interno do nus. Tcnica original
para a esfincterotomia no tratamento da fissura anal (398 casos). Trib Md,
1967, 9:64-74
52. Sarner JB. Plastic relief of anal stenosis. Dis Col Rectum, 12:277-280, 1969.
53. Schouten WR, Briel JW, Boerma MO, Auwerda JJA. Pathophysiological aspects
and clinical outcome of intra-anal application of isossobide-dinitrate in
patients with chronic anal fissure. Dis Colon Rectum, 1995, 38(4):1449-1149.
54. Sobrado Jr. CW. Doena hemorroidria: ligar, grampear ou cortar?. Em: Catro
LP, Savassi-Rocha PR, Lacero F A, Conceio SA. Tpicos em
Gastroenterologia Avanos em Coloproctologia. Rio de Janeiro, Medsi,
2001, p. 415-45.
QUADROS DO CAPTULO
QUADRO 1:
1. CRIPTITE
Trauma na cripta anal
2. ABSCESSO ANORRETAL
Contaminao da glndula anal
3. FSTULA ANORRETAL
Drenagem do abscesso
56
QUADRO 2: