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ARRITMIAS CARDACAS
HISTRIA DA DOENA ATUAL: paciente sabe ser hipertenso leve h 9 anos, fazendo uso de
Telmisartan 40mg associada a Hidroclorotiazida 12,5mg. H 5 anos, aps um problema emocional
importante, comeou a apresentar palpitaes que apareciam uma a duas vezes por ms e duravam
entre 15 e 30 minutos; a sensao era de batimentos cardacos rpidos e irregulares.
Na ocasio, procurou um cardiologista em sua cidade que entre outros exames, solicitou ECG de
repouso e de esforo (ambos normais) e Holter de 24 horas que apresentou extrasstoles
supraventriculares freqentes e extra-sstoles ventriculares raras. Fez tambm um ECG em um dos
episdios de palpitaes.
H aproximadamente 1 ano, tem a sensao de um ritmo irregular contnuo, que entretanto, no o
impede de praticar esportes (natao 3 vezes por semana). Faz uso de propafenona (450mg/dia),
AAS (200mg/dia) e atenolol (50mg/dia).
EXAME FSICO: Bom estado geral aparente, lcido, orientado, mucosas midas e coradas. Peso:
91kg. Altura: 1,80m. Temperatura: 36.4 C, FR: 20mrpm, FC: 110bpm, irregulares PA: 132x76
mmhg. Bulhas normofonticas. Ausncia sopros. Ausculta pulmonar normal. Fgado palpvel sob o
rebordo costal. Sem edema. Pulsos perifricos palpveis.
REFERNCIAS
1. Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJE, Wilson JB, Kaseper DH, Hauser SL, Longo DL.
HarrisonPrinciples of Internal Medicine, 14 ed. New York, USA: W.B.Saunders Company, 2001.
2. Goldman L& Bennet JC. Cecil Texbook of Medicine, 21 ed. Philadelfhia, USA: WB Saunders
Company, 2000.
CASO CLNICO SADE DO ADULTO E DO IDOSO I
REABILITAO CARDIOVASCULAR
HISTRIA FAMILIAR: Pai teve infarto aos 50 anos e morte sbita 2 anos aps.
EXAME FSICO
Peso 80kg, altura 1.65m PA: 130/80 mmHg, FC:60 bpm, FR:20 mrpm, pulsos reduzidos nos MSIS,
ictus palpvel no deslocado, presena de B4. Ritmo cardaco regular. Pulmes com MV reduzido
difusamente.
EXAMES COMPLEMENTARES
Exames complementares: glicemia de jejum= 115 mg/dl; creatinina =1.3 mg/dl; colesterol = 280
mg/dl.
ECG : isquemia subepicrdica em parede anterior.
RX de trax : calcificao na aorta ascendente, sinais de DPOC.
Evoluo hospitalar: paciente fez CRM Com circulao extracorprea colocando ponte mamria para
DA e pontes de safena para CX e para CD.
No POI ficou em ventilao mecnica por 18 horas. 24 horas aps o desmame comeou a apresentar
escarro purulento abundante e broncoespasmo. RX de trax mostrou foco de consolidao na base
do pulmo D, assim como atelectasias.gasometria mostrava hipoxemia com reteno de CO2.nesse
momento foi iniciado tratamento com cefepimi 2g ev de 12/12 horas e broncodilatadores. Paciente
ficou no POI por 5 dias, tendo alta para o andar onde permaneceu por mais 7 dias recebendo alta
para casa.
HISTRIA DE DOENA ATUAL: paciente relata que h 5 dias apresentou quadro de resfriado,
com cefalia, dor de garganta e coriza. Logo aps, apresentou febre de 40C com dor ventilatrio
dependente no hemitrax esquerdo, acompanhada de tosse com expectorao
purulenta.
HISTRIA FAMILIAR: nega histria de asma, rinite e tuberculose. Nega tambm histria de cncer
na famlia.
EXAME FSICO: Bom estado geral, lcido e orientado. Temp. axilar: 38C.
Boca, nariz, ouvidos e garganta: sem alteraes. Aparelho Respiratrio: boa expanso torcica. FR:
26 mprm. Ausculta pulmonar com estertores crepitantes na metade superior do hemitrax esquerdo
com presena de sopro tubrio. Aparelho Cardiovascular: ritmo regular, em 2 tempos. FC: 100 bpm.
P.A: 120x 80 mmHg. Abdmen: Rudos hidroareos presentes. Flcido, depressvel e indolor
palpao.
EXAMES COMPLEMENTARES:
Radiograma de trax (PA + perfil): consolidao alvolo-ductal em lobo superior esquerdo com
broncograma areo. Hemograma: 18.000 leuccitos com 1800 bastes. Hemossedimentao: 50
mm.
Exame bacteriolgico de escarro: Gram: mais de 25 leuccitos por campo e menos de 5 clulas
epiteliais por campo. Presena de cocos Gram positivos aos pares. Cultura de escarro: ainda sem
resultado.
DISCUSSO:
HISTRIA DA DOENA ATUAL: Refere que h 1 ano comeou a apresentar dor na panturrilha
esquerda ao caminhar longas distncias ( 10 quadras). Dor obrigava a parar de caminhar e cessava
aps 3-5 minutos permitindo caminhar novamente a mesma distncia. Quando a caminhada era
morro acima a dor aparecia a distncias mais curtas ( 600 mts). Vinha assim at uma semana
quando de forma sbita a dor comeou a aparecer distncia de 100 metros, cessando tambm
em 3 a 5 mim. Nega dor de repouso, alterao de cor na extremidade ou diminuio da
temperatura.
HISTRIA FAMILIAR: Pai falecido aos 61 anos de IAM, era tambm hipertenso e tinha seqelas de
AVC com 56 anos, me viva hipertensa, FILHO NICO.
EXAME FSICO: Peso 75 kg, altura 1,68, PA 160/95, FC 88 bpm, FR 18 mrpm. Cicatriz de
esternotomia e de retirada de safena na coxa direita. Ausculta cardaca sem alteraes, ausculta
cervical com sopro sistlico em ambas as cartidas, abdome globoso de difcil palpao, sopro
sistlico ++/4 ao nvel da cicatriz umbilical. Pulsos femorais palpveis, com sopro sistlico na direita.
Pulsos distais a esquerda impalpveis. A direita palpvel mas fracos (++/4 poplteo, Tibial anterior e
Tibial posterior). Trofismo mantido em ambos os ps com diminuio de pelos no esquerdo. Final de
Doppler presente em ambos os ps com ITB 0,7 esquerda e 0,9 direita.
Processo de discusso:
HISTRIA FAMILIAR
Pai vivo com 53 anos, com sade
Me viva com 47 anos, com sade
Tem 1 irmo com 20 anos, com sade, que apresentou enurese noturna at 8 anos de idade. Nega
HAS, DM, Ca, doenas renais, incluindo urolitase na famlia .
HISTRIA PSICO-SOCIAL
Mora com os pais em casa prpria. Estuda sociologia. Iniciou vida sexual aos 16 anos. Tem namorado.
EXAME FSICO: Bom estado geral e de nutrio. Lcida, coerente e orientada. Corada e hidratada.
PA deitada 110/60mmHg FV 100 bpm Tax 37.2oC FR 24 mrpm
Altura: 170 cm Peso: 60 kg IMC 20.7
Pele, mucosas, anexos e gnglios: sp
Cabea e pescoo: sp
Ap. CV: ctus invisvel e impalpvel. FV 100, BNF RR 2T s/sopros
Pulsos perifricos amplos e simtricos
Ap. Resp. MsVs normalmente distribudos
Abdmen- inspeo: ndn. Palpao: discreta dor e desconforto palpao do hipocndrio e flanco D,
bem como do hipogstrio; sem massas palpveis, sem sinais de irritao peritoneal. Fgado no
rebordo costal direito. Bao impalpvel. Rudos hidro- areos presentes, normais. Giordano D +.
Sem edema de MsIs.
EXAMES COMPLEMENTARES: hemograma: Htc 39%, Hgb 13.5g, Leuccitos 9000 c/ 30% de
bastes. Creatinina srica 0,9 mg/ dL. EQU: prot. 1+, Nitritos +, Estearases leucocitrias +,
sedimento urinrio: 40 leuccitos/c, 4 hemcias/c, bacteriria abundante. Urocultura quantitativa com
antibiograma: E. coli > 105 UFC/ mL de urina.
Ecografia: Rim D mede 12,0 cm e Rim E tambm. No h dilatao de cavidades coletoras. Os rins
no apresentam alteraes parenquimatosas significativas. Bexiga sp.
CONTEDO PROPOSTO: Pequenos grupos em cada sala discutiro as questes enumeradas a seguir,
tentando elaborar uma justificativa para suas respostas.
1. Neste caso apresentado, temos infeco urinria e comprometimento renal?
2. Temos a uma infeco urinria complicada? O que diferencia infeco urinria complicada de no
complicada?
3. A paciente pertence a grupo de risco para infeco urinria?
4. Cistites so causadas apenas por bactrias?
5. Quais os patgenos mais frequentes causadores de infeco urinria?
6. Qual os diagnsticos diferenciais possveis para Pielonefrite Aguda?
7. Qual a atitude do mdico quanto solicitao da acompanhante?
8. A contagem de germes na urocultura desta paciente poderia caracterizar bacteriria significativa?
9. Qual a importncia de investigar enurese na infncia da paciente e familiares?
10. H relao entre ITU e sexo ou atividade sexual?
11. Deve-se tratar bacteriria assintomtica?
12. Se repetir estes quadros de infeco urinria a paciente poder chegar insuficincia renal terminal e
dilise?
REFERNCIAS
STAMM, WE. Infeces do trato urinrio e pielonefrite, in Harrison Medicina Interna, pg. 1797-1804,
2006. (Cdigo Biblioteca Famed = 616.026 H322hi v.2)
NORRBY, N. Infeces do trato urinrio, in Cecil Tratado de Medicina Interna, 22st Ed, pg. 2228-
2234. (Cdigo Biblioteca Famed = 616.026 C388Cpa v.2)
OUTRAS:
Nicolle L et al. Uncomplicated urinary tract infection in women. Can Fam Physician 2006;52:612-618.
Mehnert-Kay SA. Diagnosis and management of uncomplicated urinary tract infections. Am Fam
Physician 2005, 72:451-456, 458.
Fihn SD. Acute uncomplicated urinary tract infection in women. New Enlg J Med 2003 349:259-266.
CASO CLNICO PRTICA EM SADE DO ADULTO E DO IDOSO I
INSUFICINCIA CARDACA
EXAME FSICO: Regular estado geral, lcida, orientada, mucosas midas e coradas
Dispnica, aciantica, anictrica
Temperatura: 37,2c, FR 20 mrpm, FC 80 bpm, TA 160x80 mmHg
Bulhas normofonticas, ritmo irregular, sem bulhas acessrias, com sopro holo-sistlico em rea
mitral, ++/4+, com irradiao para axila
Pulmes com estertores sub-crepitantes em bases
Fgado 3 cm abaixo do RCD, indolor
Edema de MsIs +++/4+
EXAMES COMPLEMENTARES:
Glicose: 80 mg/dl, potssio 3,6 mEq/l,
Creatinina: 1,5 mg/dl, tempo de protrombina 19%, RNI 4.13
ECG: Fibrilao atrial, SVE
Rx de trax: Aumento de volume cardaco
Diverso cranial da circulao pulmonar
Derrame pleural bilateral
REFERNCIAS
1. Fauci AS, Braunwald, Isselbacher KJE, Wilson JD, Martin JB, Kaseper DH, Hauser SL, Longo DL.
Harrisons Principles of Internal Medicine, 14 ed. New York, USA: W.B. Saunders Company,
2001.
2. Goldman L & Bennet JC. Cecil Textbook of Medicine, 21 ed., Philadelphia, USA: WB Saunders
Company, 2000.
3. Stein JH. Internal Medicine, 5 ed., St. Louis, USA, Mosby-Year Book Inc., 1998.
CASO CLNICO PRTICA EM SADE DO ADULTO E DO IDOSO I
EPIGASTRALGIA
HBITOS: tabagismo 20 cigarros por dia; lcool nos finais de semana, por vezes em grande
quantidade; chimarro e caf com freqncia.
HISTRIA FAMILIAR: me obesa e hipertensa; pai faleceu aos 72 anos por problema de
estmago; irmo hipertenso, obeso, sofre de pirose; esposa e 3 filhos sem problemas clnicos ou
psicolgicos significativos.
EXAME FSICO
Bom estado geral, 86kg, 174cm, lcido, mucosas coradas. Fc 84bpm,
PA 170/90mmHg, FR 16 mpm. Tax. 36,6C
Gnglios: palpveis na regio inguinal, pequenos elsticos e mveis.
No apresenta gnglios cervicais ou supra claviculares.
Trax: ausculta cardaca e pulmonar sem alteraes.
Abdmen: globoso, cicatriz de herniorrafia, timpanismo aumentado no epigstrio e hip.D. Fgado
palpvel a nvel do rebordo costal, bordo fino, liso. Bao no palpvel. Rudos hidro-areos normais.
asculta do epigstrio rudo de vasculejo quando o paciente se movimenta ou ao se comprimir
rapidamente o epigstrio.
CONTEDO PROPOSTO
1. Quais as hipteses diagnsticas que podem ser formuladas somente pela anamnese?
2. Existem dados na histria clnica que podem indicar diferenas entre leso orgnica e
distrbio funcional? Quais?
3. justificvel o diagnstico de gastrite como entidade clnica para os sintomas apresentados?
4. Como entender a modificao no padro de dor na patologia apresentada pelo paciente?
5. Existe relao do quadro clnico com os medicamentos utilizados, hbitos e preocupaes?
Quais?
6. Todos os sintomas e sinais esto relacionados com a mesma patologia? Por qu?
7. Os dados obtidos pela histria e pelo exame fsico permitem orientao teraputica como foi
feito? Qual seria a melhor orientao?
8. Como estabelecer a investigao? Como valorizar os mtodos? Por que us-los?
9. Qual a terapia (medicamentosa, diettica, comportamental, cirrgica) mais adequada ao
paciente do caso apresentado?
BIBLIOGRAFIA
DADOS DE IDENTIFICAO: LB, 74 anos, branca, natural de Bag, procedente de Porto Alegre,
casada, aposentada, encaminhada pelo ambulatrio de valvulopatias do Hospital So Lucas.
HISTRIA DA DOENA ATUAL: Refere ser hipertensa, dislipidmica e diabtica de longa data em
tratamento irregular com IECA, diurtico, estatina e hipoglicemiante oral. H 2 anos comeou a
apresentar dor pr-cordial constritiva aos grandes esforos. Examinada por mdico clnico do posto de
sade perto da sua casa, o mesmo detectou a presena de sopro sistlico de ejeo na regio anterior
do trax sendo, ento, encaminhada para o ambulatrio do Hospital So Lucas para investigao. Na 1
consulta neste hospital, relatou que h 3 meses vinha apresentando dispnia aos mdios esforos.
HISTRIA FAMILIAR: Pai era hipertenso, faleceu aps AVC aos 70 anos, me faleceu devido a
neoplasia de pncreas aos 60 anos.
EXAME FSICO: peso 75 kg, altura 1,65m, pa: 150/95mmHg FC: 96 bpm, FR: 24mrpm, pulsos radial
e carotdeo com amplitude reduzida(pequeno e tardio), ictus palpvel, um pouco deslocado
lateralmente, impulsivo e sustentado, presena de frmito sistlico na base do corao. Ausculta
cardaca: sopro sistlico de ejeo com intensidade aumentada perto da 2bulha que parece
hiperfontica, no pice percebe-se uma B4, o ritmo regular, abdmen sp, extremidades: pulsos
palpveis e simtricos.
EXAMES COMPLEMENTARES: Glicemia de jejum 130mg/dl, creatinina 1.2 mg/dl, sdio 140mEq/L,
potssio 3.9 mEq/L
Eletrocardiograma ritmo sinusal, sinais de HVE
Rx de trax Corao de volume levemente aumentado, aorta dilatada em sua poro ascendente.
calcificao na regio da vlvula artica, na projeo lateral.
PROCESSO DE DISCUSSO:
1 Qual a doena valvar desta paciente?
2 Discutir a etiologia
3 Enfatizar a fisiopatologia e relacionar com o quadro clnico
4 - Qual a importncia do ecocardiograma e do cateterismo cardaco?
5 Em que consiste o tratamento clnico?
6 Qual a histria natural desta valvulopatia?
7 Indicao cirrgica e tipo de prtese
REFERNCIAS
Braunwald E. In: Harrisons Principles of Internal Medicine Cardiopatia Valvar, New York, McGraw-Hill
Compnies, Inc. 15 ed. P. 1421-1434, 2002.
HISTRIA DA DOENA ATUAL - Paciente com Hipertenso Arterial Sistmica (HAS) diagnosticada
aos 38 anos de idade, durante sua 4 gestao, na qual tambm apresentou diabetes de gravidez.
Realiza tratamento irregular para HAS com Hidroclorotiazida 50 mg/dia e Propranolol 80mg 8/8h,
desde sua ltima gravidez, mantendo nveis de PA geralmente acima de 150/100 mm Hg, segundo
relatrio de seu mdico.
H 60 dias, realizou glicemia de jejum: 186 mg/dl, a qual foi repetida h 30 dias, obtendo o
resultado de 194 mg/dl. No sabia ser diabtica at ento, porm, h 3 anos, lembra que outro
mdico dissera-lhe que tinha uma glicose no sangue um pouco alterada (150 mg/dl) e que o
mesmo lhe orientara para perder um pouco de peso para evitar de ficar diabtica. Refere no ter
seguido a orientao fornecida por esse profissional por no ter condies econmicas para comprar
alimentos especiais.
REVISO DE SISTEMAS
Geral sempre teve excesso de peso. Ao casar, h 20 anos, pesava 75 kg. Aumento de peso
superior a 20 Kg em todas as gestaes. Peso estvel entre 85 e 90 kg nos ltimos 2 anos, pelo
menos.
Pele rachaduras entre os dedos das mos, recorrente, que atribui ao uso de sabo e detergentes.
Cabea cefalia freqente, de localizao ocipital, que atribui presso alta.
Olhos no usa lentes. Refere viso turva h pelo menos 6 meses. Refere enxergar pontos
luminoso e fascas freqentemente.
Ouvidos zumbidos, sensao de tonturas ao levantar-se rapidamente.
Nariz e seios para-nasais: epistaxis espordicas, que atribui presso sempre descontrolada.
Boca e garganta afrouxamento de peas dentrias nos ltimos 3 meses.
Cardiovascular cansao aos grandes esforos, como caminhar em lombadas e subir escadas.
Nega dor torcica.
Respiratrio tosse crnica, produtiva, geralmente com secreo hialina.
Gastrointestinal hbito intestinal regular, 1x/dia, fezes de aspecto normal.
Urinrio h seis meses, passou acordar 2 vezes noite para urinar (at ento, no mximo, uma
vez por noite, ocasionalmente), que atribui ao uso do diurtico. No notou aumento da freqncia
ou volume urinrios durante o dia. Refere urina de cheiro forte e espumosa nos ltimos 3 meses.
Genital menarca aos 11 anos, ciclos menstruais regulares, 30/05 dias, fluxo normal. 4 gestaes, 4
partos normais, 3 a termo e o ltimo com 37 semanas de gestao. Nesta ltima gestao, h
quatro anos, refere ter sido diagnosticado presso alta e diabetes de gravidez, tendo recebido
orientao diettica (nega uso de insulina durante a gestao) e sido prescrito Metil-Dopa 500mg
8/8 h. Peso dos fetos ao nascimento: 2,500 kg, 2,600 kg, 4,200 kg e 5,200 kg.
Tem prurido vulvar recorrente nos ltimos 3 meses, que foi atribudo ao uso da plula e que
melhora com a aplicao tpica de creme de Nistatina.
Msculo esqueltico cibras em panturrilhas, principalmente noite, mais freqentemente nos
ltimos 3 meses, que o seu mdico atribuiu ao uso do diurtico (sic), tendo-lhe sido solicitado que
usasse dois copos de suco de laranja por dia ou trs bananas por dia ou uma garrafa de Coca-Cola
(300 ml) por dia.
Neurolgico sensao de formigamento nos artelhos, fugazes, que foi atribuda pelo seu mdico ao
uso de diurtico.
Endcrino nega sintomas sugestivos de hiperglicemia, exceto aumento da freqncia da noctria
nos ltimos 6 meses.
HISTRIA FAMILIAR Pai falecido aos 52 anos, por enfarte. Me viva, 65 anos, com diabetes e
presso alta, com seqela de derrame. Trs irms, mais velhas, todas com diabetes e presso
alta. Vrios casos de diabetes na famlia materna. Vrios casos de HAS na famlia paterna e
materna.
HISTRIA PSICO-SOCIAL Marido com 48 anos, desempregado, vive de biscates, filhos com
boa sade, seu grau de instruo 1 grau incompleto, sempre trabalhou como empregada
domstica, desde os 18 anos, e recreao no tem ( coisa para ricos).
EXAME FSICO Altura: 1,64 m, peso: 88,5 kg, IMC 32,89, Circunferncia abdominal: 102 cm,
Tax 36,2 C, PR 74 ppm, FC 76 bpm, FR 20 mpm, PA 170/110 mm Hg, sentada, 175/115
mm Hg, deitada, 160/110 mm Hg, em p ( 5 min).
Aspecto geral obesa, com distribuio centrpeta da gordura, especialmente ventral. Pele
Intertrigo blastomictico nos 2s e 3s espaos interdigitais, em ambas as mos.
Anexos da pele oniclise em vrias unhas das mos e ps.
Olhos diminuio da acuidade visual para longe. Fundoscopia: estreitamento arteriolar
generalizado; entrecruzamentos patolgicos de 1 e 2 graus; microaneurismas longe da mcula.
Boca e orofaringe ausncia de vrias peas dentrias (molares e pr-molares); incisivos centrais
inferiores e superiores frouxos.
Pescoo tireide impalpvel. Sem sopro carotdeo, bilateralmente.
Trax mamas sem alteraes.
PROCESSO DE DISCUSSO
REFERNCIAS
1. Harrisons Principles of Internal Medicine. 16th ed. McGraw-Hill, New York, 2005.
2. Endocrinologia Clnica. Lcio Vilar. 3 ed.. Medsi, Guanabara Koogan, 2006.
3. Cecil. Textbooks of Medicine. 22th.WB Saunders, Elsevier, 2004.
CASO CLNICO PRTICA EM SADE DO ADULTO E DO IDOSO I
SNDROMES CORONARIANAS AGUDAS
HISTRIA FAMILIAR
Negava HAS, diabetes mellitus, dislipidemia, ou tabagismo.
Seu pai era portador de diabetes mellitus e HAS, tendo morrido por infarto agudo do miocrdio aos
70 anos. Demais familiares eram hgidos.
EXAME FSICO
BEG, LOC, MUC, hidratado, eupnico
AR: Murmrios vesiculares uniformemente distribudos, sem rudos adventcios.
ACV: Bulhas normofonticas, ritmo regular, 2 tempos, FC=102 bpm,
PA= 140/80mmHg. Ictus cordis no visvel ou palpvel.
Sem turgngia jugular. Sem dor compresso ntero-posterior ou ltero-lateral do trax.
Abdome: RHA (+), flcido, sem dor ou visceromegalias palpao.
Extremidades: Desinfiltradas, pulsos perifricos amplos e simtricos.
EXAMES COMPLEMENTARES
Realizou eletrocardiograma de repouso, apresentava alterado, apresentando infra-desnivelamento do
segmento st na parede anterior
Glicemia: 112 mg/dl, Creatinina: 0,9, Potssio: 4,5 mEq/l Colesterol total 268 mg/dl, HDL colesterol:
30 mg/dl, Triglicerdeos: 250 mg/dl. Hemograma e EQU normais
Troponina:1
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
Selwin AP, Braunwald E. In: Harrisons Principles of Internal Medicine Cardiopatia Isqumica, New
York, McGraw-Hill Compnies, Inc. 15 ed. P. 1480-1495,2002.
CASO CLNICO PRTICA EM SADE DO ADULTO E DO IDOSO I
DOENA ARTERIAL CORONARIANA
HISTRIA FAMILIAR
Pai falecido aos 50 anos por problema cardaco e me diabtica . Dois irmos hgidos.
EXAME FSICO
Ao exame fsico est em bom estado geral, hidratado, eupneico, apirtico, aciantico, sem
sinais congestivos e com boa perfuso perifrica. Pulsos perifricos simtricos. IMC= 30 Kg/cm2 PA:
154X106 mmHg, FV: 92 bpm. Ausculta cardaca com B2 hiperfontica em foco artico, sem sopros
ou bulhas acessrias. Pulmes com alguns roncos esparos. Abdomem sem particularidades. Fundo
de olho normal.
EXAMES COMPLEMENTARES
Eletrocardiograma: ritmo sinusal e alteraes inexpecficas de repolarizao ventricular em
parede antero-lateral do VE.
Glicemia: 112 mg/dl, Creatinina: 0,9, Potssio: 3,5 mEq/l Colesterol total 268 mg/dl, HDL
colesterol: 30 mg/dl, Triglicerdeos: 250 mg/dl. Hemograma e EQU normais
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
Selwin AP, Braunwald E. In: Harrisons Principles of Internal Medicine Cardiopatia Isqumica, New
York, McGraw-Hill Compnies, Inc. 15 ed. P. 1480-1495,2002.
CASO CLNICO PRTICA EM SADE DO ADULTO E DO IDOSO I
ACIDENTE VASCULAR ENCEFLICO
HISTRIA DA DOENA ATUAL: esposa relata que, no dia 15/12, por volta das 6h30min da
manh, foi acordada por seu esposo, referindo dificuldade para movimentar o lado direito ao
acordar para ir ao banheiro. Neste instante, observou que o mesmo estava falando de forma
enrolada. O paciente conseguia ficar em p sem apoio, mas precisava de ajuda para caminhar.
Havia tambm diminuio da fora do brao e mo direita, deixando cair objetos. Sua esposa
observou que a boca estava puxada para o lado esquerdo. Aps ajud-lo a vestir-se, trouxe-o ao
Prontopuc.
Quando indagado, o paciente referiu estar com uma cefalia de leve intensidade, holocraniana, mas
sem nuseas. Negou parestesias, alteraes visuais ou de deglutio. Foi a primeira vez que
aconteceu algo semelhante, exceto por ter apresentado, h poucos meses, episdio de dormncias
no brao esquerdo, ao acordar, que aliviaram em 2 a 3 minutos. Dia 14/12 tinha apresentado
elevao de sua presso arterial para 160x100mmHg, mensurada por vizinha que auxiliar de
enfermagem. Vinha em uso irregular de propranolol 40 mg, duas vezes ao dia, para o diagnstico
de hipertenso arterial h 10 anos. Sua ltima consulta cardiolgica tinha sido h 6 meses.
REVISO DOS SISTEMAS: palpitaes episdicas tendo negado dor precordial; tosse com relativa
freqncia e escarro eventual, transparente; pirose freqente nos ltimos dois meses.
Ao exame neurolgico:
Fundoscopia: KWII. Isocrico com reflexos fotomotores presentes. Paralisia facial central direita.
Sem alteraes significativas nos demais pares cranianos. Disartria.
Tnus muscular preservado bilateralmente. Hemiparesia direita com fora muscular grau 3-4
(MRC) em membro superior, com fraqueza predominantemente extensora, e grau 4-5 em membro
inferior, com fraqueza predominantemente flexora. Reflexos profundos simtricos, observando-se
cutneo-plantar extensor direita.
Equilbrio: Romberg com queda para direita. Coordenao: prejudicada pela reduo de fora
direita. Marcha hemipartica direita. Sem alteraes de sensibilidade. Sem sinais meningo-
radiculares.
Linguagem adequada, sem dispraxias ou agnosias. Orientado no tempo, espao e pessoa. Sem
deficits de memria imediata ou recente. Mini-exame do estado mental: 28 pontos. Escala de Coma
de Glasgow: 15 pontos. Escala de Rankin Modificada: 4 pontos.
OBJETIVOS
A partir da histria e exames clnico e neurolgico discutir:
a) Hipteses diagnsticas.
b) Diagnstico diferencial, topogrfico e Fisiopatognico.
c) Plano de investigao complementar.
d) Manejo teraputico geral inicial.
e) Teraputica especfica.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
L. Goldman et al Cecil. Textbook of Medicine. 21th ed. Wb Sauders. Doenas cerebrovasculares.
A Fauci et al. Harrisons Principles of Internal Medicine. 14th ed. Doenas cerebrovasculares.
CASO CLNICO PRTICA EM SADE DO ADULTO E DO IDOSO I
EMAGRECIMENTO E IMUNODEPRESSO
HISTRIA DA DOENA ATUAL: Paciente interna no HSL-PUCRS referindo que h 60 dias iniciou
com diarria, descrita como evacuaes aquosas de pequeno volume, com vrios episdios diurnos e
noturnos. Relata episdios de urgncia e tambm eliminao de material muco-sanguinolento.
Acompanhando o quadro apresentou alguns episdios febris de at 38 C. Refere emagrecimento de
6 Kg nos ltimos 60 dias.
Foi encaminhada a este hospital aps ter sido avaliada em posto de atendimento primrio, onde
entre outros exames realizados, sem seu conhecimento, foi realizada uma pesquisa do HIV que foi
positiva.
REVISO DOS SISTEMAS
Geral: emagrecimento e sensao de fadiga.
Cardiovascular: nega dispnia ou dor torcica.
Respiratrio: nega tosse ou expectorao.
Gastrointestinal: refere pirose nos ltimos 20 dias: diurna e noturna com alguns episdios de
odinofagia.
Geniturinrio: nega sintomas urinrios. Refere atraso menstrual ( 3 meses) e traz consigo teste de
gravidez positivo. Nulpara.
Endocrino: nega intolerncia ao frio ou ao calor, tremores, agitao, sudorese, polidipsia, poliria,
polifagia.
Demais sistemas: sem queixas.
HISTRIA MDICA PREGRESSA
Doenas da infncia: somente lembra catapora.
Imunizaes: no sabe informar. Cirurgias: nenhuma.
Traumatismo: nenhum. Hospitalizaes prvias: nenhuma.
Medicaes em uso: loperamida eventualmente.
Hbitos alimentares: trs refeies por dia (caf, almoo e janta). Sem intolerncias alimentares.
Sono normal, interferido por evacuaes noturnas. Nega alergias.
EXAME FSICO
Alerta, lcida, orientada e coerente. Mucosas midas, pouco descoradas e anictricas. Sinais de
emagrecimento, mas em bom estado geral.
Temperatura=37,5C, pulso=95bpm, respirao=19mpm, peso=45Kg, altura=1,68m,
TA=100/80mmHg.
Pele e anexos: sp. Cabea: sp. Ouvidos e nariz: sp.
Gnglios linfticos: micropoliadenopatia cervical bilateral com gnglios macios e mveis.
Olhos: viso normal. Pupilas isocricas e isoreagentes. Fundo de olho normal.
Boca e faringe: placas brancas circundadas por halo hiperemiado na orofaringe. Dentes em mal
estado de conservao. Pescoo: sp
Ausculta pulmonar: pulmes claros ausculta. Percusso torcica normal. Ausncia de rudos
adventcios.
Ausculta cardaca: ritmo regular, dois tempos, sem sopros.
Abdmen: dor palpao superficial e profunda difusamente. Ausncia de dor a descompresso
sbita. Fgado e bao impalpveis. Rudos hidroareos aumentados.
Msculo-esqueltico: normal
Neurolgico: pares cranianos, funo motora e reflexos profundos sp.
EXAMES COMPLEMENTARES
Hematcrito=30 %, Hemoglobina=10g%, Creatinina=0,8mg%, Glicose=85mg%, Na=130mEq%,
K=3mEq%, CO2=20mEq%.
Exame parasitolgico de fezes (6 amostras): negativo.
Coprocultura: ausncia de bactrias patognicas.
Colonoscopia: lceras difusas ao longo do clon com caractersticas sugestivas de colite por
citomegalovrus. Bipsias confirmaram esta impresso.
Endoscopia digestiva alta: esfago recoberto por membranas esbranquiadas com halo hiperemiado
sugestivo de esofagite por Candida. Estmago e duodeno: normais.
Teste de gravidez (HCG): > 50000.
Ecografia abdominal: gravidez compatvel com 12 semanas. Ausncia de outros achados
significativos.
EVOLUO
A paciente alguns meses aps apresenta febre, tosse produtiva com expectorao hemtica e
purulenta. Procura a Sala de Emergncia de um hospital. O plantonista alegando que a sala de
observao esta lotada recusa-se a admitir a paciente para realizao de exames e recomendar que
ela se dirija para outro hospital da rede, j por ele contatado e com disponibilidade de oferecer
atendimento.
O companheiro ser recusa em remover a paciente para outro hospital e ameaa chamar jornais e
televiso para denunciar que ela no est sendo corretamente atendida porque ela tem AIDS.
Diante da ameaa o mdico cria uma vaga para a paciente a passando na frente de outros pacientes
que aguardavam internao para fins de observao.
OBJETIVOS
Pequenos grupos devero discutir as seguintes questes, tentando elaborar uma justificativa moral
para suas respostas. Redigir estas respostas para posterior leitura em pblico frente ao grande
grupo.
1. adequada a forma de identificao da paciente no caso clnico em discusso?
2. Foi correta a iniciativa da equipe de sade de colocar o teste do HIV dentro da mesma coleta de
sangue para outros exames sem conhecimento do paciente?
3. Qual a obrigao da equipe mdica com relao ao companheiro da paciente? E a seus pais?
4. Esta paciente dever ter um tratamento diferenciado no momento do parto em relao s demais
gestantes no que diz respeito a isolamento de outras parturientes, ambiente especial no Centro
Obsttrico e na enfermaria?
5. adequado identificar a capa de seu pronturio com adesivo contento o aviso paciente HIV +
durante sua hospitalizao ?
6. Deve o hospital em que a paciente trabalha ser informado de sua situao clnica?
A equipe mdica estaria correta em tentar persuadir a paciente a seguir o tratamento indicado para
sua situao clnica?
Em relao evoluo do caso.
7. O mdico ser portou de maneira eticamente correta nesta situao?
8. Como voc colocaria este problema numa perspectiva tica?
REFERNCIA BIBLIOGRFICA
1. http://www.bioetica.ufrgs.br
2. Livro: Iniciao Biotica - Conselho Federal de Medicina)
3. Biotica Vol. 1 n 1, 1993
4. Texto: AIDS e Biotica.
CASO CLNICO PRTICA EM SADE DO ADULTO E DO IDOSO I
HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA
HISTRIA FAMILIAR
Pai e tio paterno hipertensos; me hipertensa e com diabetes tipo 2. Av paterno falecido e uma tia
tiveram diagnstico de Cncer de Clon.
EXAME FSICO
Peso: 72 Kg, Altura: 1,58 m, IMC: 28.8 Kg/m2 , PA: 145/95mmHg deitada, 150/95 mmHg sentada
e 140/100 mmHg em p. FC: 88bpm, FR: 20mrpm. Ictus palpvel no quinto espao intercostal
propulsivo.
Ausculta cardaca: ritmo regular, dois tempos, hiperfonese de B2 em rea artica, sem sopros.
Abdmen: sp. Extremidades: Pulsos palpveis e simtricos.
EXAMES COMPLEMENTARES
Glicemia- 109 mg/dL, Creatinina- 0,9 mg/dL, Sdio-138 mEq/L, Potssio- 3,9 mEq/L, cido rico
7,1 mg/dL, Colesterol total 212 mg/dL, HDL-colesterol - 34 mg/dL, Triglicerdeos - 211 mg/dL.
Exame qualitativo de urina normal. ECG: ritmo sinusal, FC: 74 bpm, crescimento atrial esquerdo.
Fundo de olho: estreitamento arteriolar.
PROCESSO DE DISCUSSO EM PEQUENOS GRUPOS
1- Como podemos classificar a H.A.S. desta paciente?
2- Em relao ao diagnstico, como se faz em geral?
3- Existem formas curveis de hipertenso? Esta paciente sugere ter?
4- Como proceder a investigao complementar.
6- Como avaliar dano em rgos-alvo.
7- Qual a melhor orientao teraputica
CONSENSO EM GRANDE GRUPO
- Epidemiologia da HAS
- Aspectos fisiopatolgicos
- Principais causas: primria e secundrias
- Rotina de investigao
- Abordagem teraputica
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. JNC 7 - Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation,
and Treatment of High Blood Pressure, Hypertension 2003:42:1206-1252.
2. V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial. Rev Bras Hipertens 2006;13:243-330.
3. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to
vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective
studies. Lancet 2002;360:1903-1913.
4. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of
Hypertension (ESH) and of the European Society of cardiology (ESC). J Hypertens
2007;25:1105-1187.
5. Williams GH. In: Harrisons Principles of Internal Medicine Doena Vascular Hipertensiva, New
York, McGraw-Hill Compnies, Inc. 15 ed. P. 1495-1511, 2002.