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Resumo - Ortopedia Basica PDF
Resumo - Ortopedia Basica PDF
INDICE
1 TIPOS DE OSSIFICAAO: 03
2 CONSOLIDAAO OSSEA 05
3 PSEUDOARTROSE 08
4 PLACA DE CRESCIMENTO 12
5 OSTEOPOROSE 13
6 DISTROFIA SIMPATICO REFLEXA 16
7 PRINCIPIOS DE OSTEOSSINTESE 20
8 MARCHA NORMAL 23
9 OSTEOCONDRITES 26
10 ARTROPLASTIA DE QUADRIL 30
11 INFECO OSSEA E ARTICULAR 36
11.1 Osteomielite crnica: 41
11.2 Seqela de pioartrite de quadril 42
11.3 Osteomielite Subaguda 43
12 FIXADORES EXTERNOS 44
13 POLITRAUMATISADO 48
14 FRATURAS EXPOSTAS 52
15 AMPUTAES 57
15.1 Amputao em crianas 61
16 SNDROME COMPARTIMENTAL 66
1. TIPOS DE OSSIFICAAO:
1) Ossificao ENDOCONDRAL:
ZONA PLORIFERATIVA
- Os condrcitos sofrem mitose e organizam-se em colunas longitudinalmente
ZONA HIPERTROFICA
- Os condrocitos aumentam de tamanho (5 a 10x) e produzem colgeno tipo 10
- Ocorre mineralizao entre as colunas de condrocitos
- A maioria dos condrocitos sofrem apoptose
ZONA DE CALCIFICAAO
- Os osteoblastos e os osteoclastos transformam a matriz cartilaginosa mineralizada em
osso verdadeiro
IRRIGAAO SANGUINEA:
- Pela irrigao chega osteoblastos e osteoclastos e outras clulas.
- Os osteoclastos, degradam a matriz cartilaginea mineralizada
- Os osteoblastos depositam osso novo rico em fatores de crescimento, como TGB beta,
AFG2 e BMP
2) Ossificao MEMBRANACEA:
2. CONSOLIDAAO OSSEA
Fases: Inflamao, Reparao e Remodelao.
Inflamao:
O sangramento do peristeo e dos tecidos moles liberam fatores de crescimento,
citocinas e prostaglandinas desde o momento da fratura at sete dias aps o trauma.
1- Hematoma dentro do canal medular e embaixo do peristeo elevado
2- Isquemia e destruio dos ostecitos nas extremidades da fratura sem clulas vivas
3- Mediadores inflamatrios liberados por plaquetas e clulas mortas causam
vasodilatao e exsudao de plasma causando edema agudo
4- leuccitos e PMN seguidos por moncitos e linfcitos migram para a regio
5- A medida que o tecido necrtico e o exsudato so reabsorvidos, chegam
fibroblastos que comeam a produzir matriz nova que servir de apoio para as clulas
osteoprogenitoras.
Reparao:
Estimulada por fatores liberados na inflamao e pelas protenas da matriz ssea
exposta.
A eletronegatividade negativa estimula a osteognese.
A quantidade e composio do tecido de reparao difere nas fraturas da difise e da
metfise, da estabilidade da fratura e da leso de partes moles.
1- Formao e organizao do hematoma
2- Migrao de clulas reparadoras
3- Ambiente cido
4- Reparo progride e pH fica neutro e depois, ligeiramente alcalino. Atividade da
fosfatase alcalina fica tima e promove a mineralizao do calo da fratura.
Na fase inicial os vasos periosteais contribuem com a maioria dos brotos capilares. A
artria medular torna-se mais importante no processo.
As clulas necrticas nas extremidades sseas so reabsorvidos por osteoclastos que
so derivados dos moncitos e de clulas precursoras monoblsticas de medula ssea local.
Os osteoblastos so de origem mesenquimal indiferenciada e migram para o local da
fratura.
Prostaglandinas aumenta a atividade osteoclstica
As clulas mesenquimais se proliferam e se diferenciam formando o calo da fratura,
que consiste de tecido fibroso, cartilagem e osso tranado.
O osso formado na periferia da reao inflamatria intramembranceo, o calo
duro.
O tecido novo que se origina na regio de baixa tenso de oxignio no centro da
reao inflamatria o calo mole
Remodelao
- a remodelao comea com a substituio do osso trancado por osso trancado por
osso lamelar
- a remodelao continua por anos aps a unio clinica
- depois que o osso tranado foi subistituido ocorre reabsoro osteoclastica das
trabeculas mal colocadas
- a remodelao influenciada pela lei de Wolf onde as reas cncavas, submetidas a
forcas de compresso, tem estimulo para formao ssea enquanto que as reas convexas,
submetidas a forcas de trao, sofrem um processo de absoro.
- o aumento progressivo da estabilidade dividido em 4 fases
- osso em consolidao submetido a teste torcional
fratura no local da fratura
falha no local da fratura mas com tecido com alta rigidez
o osso falha parcialmente no local da fratura e parcialmente no osso intacto
osso falha no osso intacto
3. PSEUDOARTROSE
- essa definio no deve ser levada a risca, sempre avaliar cada caso.
1) Fraturas expostas
2) Infeco
3) Segmentares
4) Cominutivas por trauma grave
5) Fixadas por meio inseguro( mecnico)
6) Fixadas por tempo insuficiente
7) Tratada de modo aberto sem preservar o biolgico
- Aps o advento das Hastes a pseudoartrose teve um declnio em sua incidncia, sendo
hoje rara no fmur, salvo complicaes.
- isso ira variar com o osso fraturado, do tipo e durao da fratura, e do mtodo de
tratamento inicial.
1) HIPERVASCULAR OU HIPERTRFICA
2) AVASCULARES OU ATRFICAS
- Avanos:
- Infeco
- deformidades
- encurtamentos
- defeitos sseos
- Pseudoartrose atrofica:
4. PLACA DE CRESCIMENTO
Sua funo depende da funo integrada de 3 componentes:
- Cartilagem fisria:
zona de repouso: localizada logo abaixo do centro secundrio de ossificao,
com condrcitos dispersos e matriz abundante, sendo relativamente inativa quanto ao turn
over celular.
zona proliferativa: colunas longitudinais de clulas achatadas, que possui
alta taxa de sntese de matriz extracelular e de torna over celular.
zona hipertrfica: caracterizada pelo grande aumento no tamanho celular,
estando envolvida no acumulo e liberao de clcio, sntese de fosfatase alcalina e outras
enzimas (na ultima parte desta zona, ocorre uma calcificao provisria da cartilagem)
- Metfise: atua na remoo da cartilagem mineralizada da zona hipertrfica e na
formao da esponjosa primaria. H invaso das lacunas hipertrficas por alas vasculares
que trazem osteoblastos, que depositam osso no molde cartilaginoso. Em seguida, o osso
formado e a cartilagem das trabculas primarias so reabsorvidas pelos osteoblastos e
substitudas por osso lamelar para produzir a esponjosa secundaria.
- Anel pericondral de La Croix e sulco de Ranvier: O sulco de Ranvier uma estrutura
cuneiforme que envolve a periferia da cartilagem e que possui clulas proliferativas que
contribuem para o aumento do dimetro da placa de crescimento; enquanto o anel de La
Croix um anel fibroso que funciona como uma cinta de suporte perifrico ao redor da placa
de crescimento.
5. OSTEOPOROSE
- doena metablica do tecido sseo
- perda gradual da massa ssea levando a destruio da microarquitetura ssea, que
enfraquece o osso
- definida pela perda maior que -2,5 desvios-padrao na densitometria ssea. Valor entre -
1,0 e -2,5 define osteopenia
- a doena leva a um risco aumentado de fratura. A presena desta caracteriza
osteoporose grave
- classificao etiolgica
primaria ou idiopatica
- pos menopausa ou tipo 1
- senil ou relacionada a idade ou tipo 2
secundaria por distrbios endcrinos, uso de corticoide crnico, menopausa cirrgica
e neoplasias
- fatores de risco
genticos e biolgicos
- historia familiar
- raa branca
- mulher
- escoliose
- menopausa precoce
comportamentais e ambientais
- alcoolismo
- tabagismo
- ma nutrio
- baixa ingesta de clcio
- amenorria por excesso de exercicios
- dieta com alta ingesta de fibras, fosfatos e protenas
QUADRO CLINICO
- historia do paciente
- assintomtica ate ocorrer fratura
- fraturas mais freqentes: compresso vertebral, fraturas do punho e do fmur proximal,
arcos costais, bacia e mero. A fratura do corpo vertebral pode ser assintomtica e a nica
queixa ser a diminuio da altura do paciente e/ou deformidade na coluna (cifose)
DIAGNOSTICO
Laboratrio
- dosagem hormnios
- clcio serico
- bioqumica da urina
Quadro radiogrfico
TRATAMENTO
Quadro Clinico
Fases da distrofia
Fatores Desencadeantes
- dor persistente
- ditese predisposio a certas doenas (alteraes simpticas, enxaqueca,
personalidade instvel)
- reflexo simptico anormal vasoconstrio no sede (aumenta o reflexo simptico e
aumenta a vasoconstrio)
Formas Clinicas
1) Causalgia menor:
-causada por traumas menores a um nervo sensitivo na parte distal do membro.
mais comum nervo sensitivo dorsal do nervo radial do punho, ramo sensitivo do
fibular do pe, ramo palmar do nervo mediano, ou leses dos nervos digitais
- dor em queimao, disestesia ao menor toque, dor em 2 ou 3 dedos
3) Sndrome ombro-mo
- trauma no ombro ou no pescoo ou secundrio a um leso visceral ( IAM, AVC, ulcera
gstrica...)
- primeiros sintomas no ombro com dor, rigidez e edema
- em seguida, todas as articulaes do MS tornam-se dolorosas
- mais em pacientes com mais de 50 anos
5) Causalgia maior
- tipo mais grave de DSR
- no comum
- relacionada com leso parcial ou total de nervos mistos ou leses completas de nervos
- no MS, o mais acometido o mediano e no MI o citico
- dor em queimao intensa e constante, inicialmente so no territrio do nervo lesado
tomando a seguir todo o membro
- os sintomas so to intensos que pode levar a comprometimento emocional ou mental
Diagnostico
- quadro clinico
- testes laboratorias sem alteracao
- Radiografias: pode levar semanas a meses para aparecer. Osteopenia, inicialmente
subcondral, e aps, disseminada. Espao articular preservado. A osteopenia mantem mesmo
aps os sintomas desaparecerem
- RNM: alteraes precoces, edema na medula ssea (T1 fraco e T2 forte), alteraes
no especificas de DSR
- Cintilografia: tecncio captao precoce pelo osso, mas no constante (alteraes
aparecem antes do RX). Em crianas ocorre diminuio da captao
- interrupo do reflexo simptico: teste mais fidedigno para o diagnostico. Bloquieo do
gnglio estrelado com anestsico local de curta durao. Quando o bloqueio bem feito,
leva a Sd de Claude Bernard Horner (ptose, enoftalmia e miose) atraves do blequeio dos
inpulsos simpaticos.
Tratamento
Preventivo:
- retirar fatores desencadeantes
- eliminar dor e diminuir edema
- detectar e tratar sd do tnel do carpo pos traumtica precocemente
- remover fixador externo ao primeiro sinal de DSR
- evitar ditese
Bloqueio simptico
Bloqueio do gnglio estrelado
Medicao oral: antidepressivo triciclico e ansiolitico
Tratamento cirrgico
- indicado na fase inicial e tardia
- fase inicial: simpatectomia se responder bem ao bloqueio do gnglio
- fase tardia: cirurgias para correo de aderncias, tenolise ou capsulotomias para
correo da rigidez e para melhorar a funo da mo. So deve ser feita quando no houver
mais dor por pelo menos 1 ano
- as rigidezes mais comuns so da MF e das IFP
7. PRINCIPIOS DE OSTEOSSINTESE
Definies:
- Complexo fraturario compreende na fratura do osso, com as leses de partes moles
associadas.
- Doena da fratura consiste do edema crnico, atrofia dos tecidos moles e osteoporose
em foco. Ela ocorre pelo no tratamento correto da fratura.
- Princpios de osteossntese da AO
reduo anatmica da superfcie articular e alinhamento diafisrio compatvel com a
funo
fixao estvel
mnima leso de partes moles
reabilitao precoce e indolor
- Teoria de strain: a razo de deformao dissolvida entre os fragmentos fraturrios. O
movimento relativo leva a uma fora de tenso que propicia uma deformao do tecido de
reparao. Essa mobilidade bem tolerada ate que a fora de tenso supera os limites do
tecido de reparao, levando a instabilidade. Quanto maior o numero de fragmentos, menor
fora de tenso relativa nos fragmentos. Os tecidos que toleram teno em ordem
decrescente:
tecido de granulao (100%)
fibroso denso (20%)
cartilaginoso (10%)
osso esponjoso (2%)
osso lamelar (2%)
Establidade absoluta:
Estabilidade relativa
- ocorre uma adaptao deformidade plstica sofrida pelo conjunto osso x material de
sntese
- o tipo de estabilidade aplicada nas snteses biolgicas, onde no se busca uma
reduo anatmica necessariamente, e sim a preservao do potencial biologico dos
fragmentos, com o alinhamento mecnico do membro.
8. MARCHA NORMAL
- Objetivo: promover a transferncia do corpo atravs do espao de forma mais
energeticamente eficiente
- A maturao da marcha ocorre aos 3 anos.
- Centro de gravidade:
o Situada a 55% da altura total a partir do solo
o 5cm adiante da 2a. vrtebra sacral
o nas crianas, mais alto, por isso gera menos estabilidade
o segue um curso sinuoso nos planos vertical (4,5cm) e no plano horizontal
(4,5cm).
o atinge o ponto mais alto na fase acomodao intermediaria e o mais baixo no
choque do calcanhar
- conservao de enrgia:
o a marcha unifome para todos os indivduos pois a forma mais eficiente de
se locomover em termos energticos
o apesar de ser um meio eficiente, apenas 30-40% da energia potencial
transformada em energia cintica.
o A eficincia depende da:
Largura da base: 5-10cm entre 1 calcanhar a outro (aumentada na
cerebelopatia e na alterao da sensibilidade plantar)
Ritmo de 90 a 120 passos por minuto equivalendo a 100 kcal por 1,5km
Comprimento do passo cerca de 40cm
Dor, fadiga, velhice: diminuio da cadencia e do tamanho do passo
para tentar preservar energia
- Determinantes da marcha
o Rotao da pelve: 4o. para frente e 4o. para trs no total de 8o.
o Inclinao plvica: inclinao para baixo de 5o. em relao ao lado oposto ao
membro de apoio
o Posio do joelho: flexo do joelho aps o impacto do calcneo na fase de
apoio. A media de flexo do joelho de 15o. ate que o pe esteja tocando o solo.
o Movimento do pe e tornozelo: o centro de rotao do tornozelo esta localizado
num ponto que conecta os topos dos malolos medial e lateral.
o Movimento combinado joelho e tornozelo: sincronismo entre flexo do joelho e
extenso do tornozelo para diminuir a oscilao do centro de gravidade
o Deslocamento lateral da pelve: o centro de gravidade se desloca 4,5cm para o
lado do membro de apoio
o MMSS: os braos oscilam 20o. para frente e 10o. para tras
- ciclo da marcha (corresponde a passada)
9. OSTEOCONDRITES
Osteocondrite de Sever
Doena de Kohler
Doena de Freiberg
Impotencia funcional
o Tcnicas
(Gianestha 1973) resseco da cabea do metatarso
retirada do tecido necrotico da regio subcondral da cabea e introduo
de enxerto sseo esponjoso (Smillie)
resseco da base da falange proximal com sindactilia do segundo como
o terceiro (Troft)
osteotomia em cunha de subtrao dorsal da cabea do metatarso
(Gauthier e Elbaz, 1979)
desbridamento articular com remodelao da cabea metatarsal
(Freiberg, 1926)
Osfgood-Schlatter
- tratamento
o sintomtico
o diminuio da atividade esportiva dependente da dor
o poucas vezes so indicadas imobilizaes por 7 a 10 dias
o sem necessidade tratamento cirrgico com perfurao ssea pois no h base
cientifica
Definio
- operao que visa a restaurao dos movimentos de uma articulao e da funo dos
msculos, ligamentos e outras estruturas de tecidos moles que controlam a
articulao
- indicaes
o articulaes artrticas dolorosas e incapacitantes, refratarias ao tratamento
conservador
o patologia bilateral dolorosa e grave a maior indicao, em pelo menos um dos
lados
o raramente indicado em pacientes com menos de 65 anos
- contraindicacoes
o absolutas
artropatia neuroptica
sepse articular recente ou em curso
o outras contraindicaes
imaturidade esqueltica
doena neurolgica progressiva
deficincia da musculatura abdutora
- proteses parciais
o Thompson com colo
o Moore sem colo, com furos
o Bipolar
Cpula acetabular metlica com revestimento interno de polietileno com
soquete de engate para protese femoral com 22 ou 32 mm
Desgaste
Evoluo da cimentao
Primeira gerao: colocao manual do cimento sseo sem plug sseo, Soltura de 7 a
36% do comp femoral . Acetabular 15% a 54%
Segunda: com plug sseo no canal femoral, lavagem pulsatil do canal e colocao de
cimentao retrograda. 1,3 a 6%
Terceira: centrifugao da mistura, introduo da pressurizao do cimento e uso do
centralizador.
O manto de cimento deve ser uniforme e possuir no mnimo de 2mm no fmur e 2 a 5 no
acetbulo.
Luxao: ndice de 3% nas primarias e 10% nas revises. Principal causa retroverso do
componente acetabular e tenso inadequada de partes moles. Mais comum ate a 6 semana
de PO. Traumticas apresentam boa resposta a reduo e imobilizao.
Leso nervosa: ate 3,5% nas primarias e 7,5% nas revises. Em pacientes submetidos a
ATQ por seqela de DDQ o risco de 5,2%. Principais: citico, obturador, femoral e fibular.
Associado a distenso, trauma intra ou pos op, extruso de cimento e luxao da prtese.
Leso Vascular: 0,2 a 0,5%. Vasos intrapelvicos lesados pelos afastadores ou parafusos
do componente acetabular. Art ilacas externas.
Fraturas periproteticas
Classificao de Vancouver:
Tipo A regio trocanterica. Subtipo Gde ou pequeno.
Tipo B ao redor ou no fim da protese
B1- prtese estvel
B2 prtese instvel
B3 estoque sseo inadequado
Tipo C bem abaixo da prtese
Soltura: causa mais comum que leva a reviso de um ou ambos componentes da PTQ.
Precoce: Por falha da tcnica cirrgica ou m distribuio do cimento, e infeco.
Classificao de Soltura
Acetabular: de De Lee e Charnley. 3 Zona 1 , 2 e 3 de lateral pra medial.
Femoral: Gruen: 7 zonas de superior pra inferior e de lateral pra medial.
Epidemiologia
- osteomielite:
o incidncia aumentada na infncia, nos ltimos anos da 1a. dcada
o pequeno aumento da incidncia aps 50 anos
- pioartrite:
o incidncia grande na infncia, nos primeiros anos da 1a. dcada
o incidncia acentuadamente aumentada nos idosos
o na infncia 3x mais freqente que a osteomielite
- mais comum no sexo masculino
- varia com a raa
- maior predileo pelos MMII
Etiologia
Fisiopatologia da osteomielite
Diagnostico
- quadro clinico
o dor
o claudicao normalmente antalgica com uma fase de apoio diminuda no
membro afetado
o edema, eritema, sinais de infeco local
o ADM diminuda nos casos de acometimento articular
o Percusso til no exame da coluna, e compresso no exame da sacrilaca
RNM:
Avalia a anatomia em vrios planos e detecta alteraes dentro da
medula ssea e tecidos moles. Na pioartrite, d diagnstico precoce (T1 baixo sinal e
T2 sinal normal ou aumentado), avalia s seqelas.
USG:
Utilizado para diagnosticar artrite sptica de quadril pois detecta a
presena de fludos dentro do quadril assim como uma cpsula expansiva, porm no
diferencia o fludo sinovial do pus articular, limitando o seu valor.
CINTILOGRAFIA SSEA:
TC99- preciso de 80%. Capta rea de rpida formao ssea
com aumento de circulao sangunea. Pode vir hipocaptante em casos com leso
fulminante ssea que lesa a circulao endosteal. Diferencia infarto sseo de
osteomielite por Salmonella.
TRATAMENTO:
Classificao de Choi
Tipo I: Leve deformidade no necessita de tratamento ortopdico.
Tipo II: Leso que acomete a fise e a epfise- osteotomia plvica
TipoIII: Grave deformidade do colo, pseudartrose osteotomia plvica e
osteotomia do fmur
Tipo IV: Destruio total da articulao e luxao osteotomia de schantz ou
montagem com Ilizarov
Complicaes:
Anquilose
Discrepncia dos membros
Leso fise
Estmulo osteognico
Luxao quadril
Difere da aguda nos sinais clnicos.Apresenta dor local, sem demais sintomas
constitucionais. Freqentemente a infeco no identificada durante 2 semanas devido a
ausncia de sinais clnicos. O diagnstico depende da suspeita clnica e das radiografias.
Gledhill, Roberts e Green descreveram uma classificao radiogrfica:
Tipo I: leso metafisria central. A=saca bocado~granuloma eosinoflico, B= borda
esclertica~abscesso Brodie.
Tipo II: leso metafisria excntrica, com eroso da cortical~leso maligna.
Tipo III: leso diafiria cortical~osteoma osteide.
Tipo IV: leso diafisria com neoformao ssea~sarcoma de Ewing
Tipo V: leso epifisria
Tipo VI: leso nos corpos vertebrais.
INTRODUO
- Sempre devemos ver o paciente como um todo e no apenas como uma fratura a ser
tratada.
- As leses do aparelho locomotor devem ser tratadas de maneira eficaz e o mais breve
possvel, ou seja, assim que houver condies do paciente, e do cirurgio para melhor faz-
la.
- rapidez na instalao
- pouco metal dentro do osso
- facilidade na inspeo do ferimento e curativos
- manipulao do doente
- dispensa do gesso
- boa estabilidade
- mobilidade precoce
INDICAES
PRINCIPIOS
- No se obstrutivo
- suficientemente rgido para manter o alinhamento
- facilitar a sustentao completa de peso
- ser adaptvel e verstil
- compresso, neutralizao ou distrao das fraturas
- conforto do paciente
- Fixadores por anis so fixados por pinos e tencionados com fios de ao de 1.5 e 2.0
mm, podem ser usadas em fraturas agudas, pseudoartrose, alongamento e em
consolidaes viciosas
PIN LESS foi desenvolvidos para evitar infeco no trajeto dos pinos, soltura dos
pinos ou possveis leses neurovascular. Ele ancora nas corticais ao invs de perfur-
las. Ideal para fixao de emergncia devido a sua fcil aplicao( md. 20min)
HIBRIDO ultiliza-se fios de K e pinos de schanz sendo mais indicados nas fraturas
do pilo e do planalto.
13. POLITRAUMATISADO
- trauma a principal causa de morte no mundo em pacientes entre 18 44anos
- triagem de campo (PH-ATLS)
o assegurar e estabilizar vias areas e ventilao
o assegurar circulao e perfuso
o controle de hemorragia
o extrio do paciente
o controlar o choque
o estabilizar a fratura
o transporte do paciente
- morte no trauma ocorre em 3 fases:
o imediata: geralmente por leso cerebral severa ou ruptura cardaca, da aorta ou
grandes vasos
o precoce: minutos ou poucas horas do trauma por sangramento intracranial,
hemopneumotorax, ruptura esplnica, lacerao heptica, ou leses mltiplas
com perda de sangue
o tardia: dias ou semanas aps leso, relacionada a sepse ou insuficincia de
mltiplos rgos
- hora de ouro
o transporte rpido do paciente ao centro de trauma
o possibilidade do pacientes sobreviver cai rapidamente aps 1 hora
o aumenta 3x a mortalidade aps cada 30 minutos sem cuidados
- Ressucitao (H-ATLS)
o O controle de vias areas
Via area fervia
Remover objetos e aspirar secreo
Estabelecer vias areas nasal, endotraqueal ou nasotraqueal quando
necessitar. Traqueotomia pode ser necessria
Manejar o paciente como se tivesse leso cervical
o B ventilao
Avaliar a ventilao e oxigenao
Reconhecer as principais causas de falta de ventilao (mal
posicionamento do tubo, pneumotrax, hemotrax)
Peneumotorax hipertensivo
Diagnostico: desvio traqueal, ausncia de MV unilateral,
timpanismo e veias cervicais distendidas
Tratamento: inserir agulha grossa no 2o. EIC na linha
hemiclavicular, seguida de dreno torcico
pneumotrax aberto
diagnostico: aspirao de ferida
tratamento: curativo semi oclusivo seguido por fechamento da
ferida e dreno torcico
trax instvel com contuso pulmonar
diagnostico: movimento paradoxal com ventilao
tratamento: ventilao mecnica PEEP
mal posio do tubo:
diagnostico: ausncia de MV em um dos lados e falta de excurso
tratamento: ajuste do tubo
hemotrax:
diagnostico: opacidade no Rx de trax, diminuio do MV ou
ausncia
tratamento: dreno de trax
o C circulao:
Estabilidade hemodinmica: definida por sinais vitais normais
Em politrauma: choque hemorrgico ate que se prove o contrario
2 acessos calibrosos em membros no lesados (possibilidade de acesso
intra-osseo em pacientes < 6 anos)
controle do sangramento: com presso do ferimento
monitoramento de pA e debito urinrio e PVC se possvel, com Ht
seriado
diagnsticos diferenciais de hipotenso em paciente com trauma
choque cardiognico:
o arritmia cardaca, dano miocrdio, tamponamento cardaco
o diagnostico: turgencia jugular, hipotenso, hipofonese de
bulhas (trade de Beck)
o tratamento: pericardiocentese
choque neurogenico
o leso de medular espinhal torcica com disfuno
simptica e inabilidade para manter o tnus vascular
o diagnostico: hipotenso sem taquicardia ou vasoconstrio,
ocorre em pacientes com leso cerebelar espinhal que no
responde a reposio de volume
o tratamento: volume e drogas vasoativas
choque sptico
o Paciente com gangrena gasosa, leses abertas, e
contaminao de feridas.
o diagnostico: hipotenso e febre, taquicardia, pele fria,
insuficincia de mltiplos rgos.
o tratamento: volume, drogas vasoativas e antibioticoterapia
choque hemorrgico
Exame superficial
Radiografias:
Coluna cervical perfil (da base do crnio ate espao C7-T1)
Trax AP
Bacia AP
Exames laboratoriais
Classificao sangunea
Fator RH
Prova cruzada
Hematocrito
Alcoolemia
Teste de gravidez
- Avaliao secundaria
o Exame detalhado dos diversos sistemas da cabea aos ps
o Tres etapas: olhar, sentir, mover
o Exames complementares
Fixao interna
o No aumenta o ndice de infeccao nas fraturas G II e III,
sendo, no G I, igual queles encontrados nas cirurgias
eletivas
o Deve ser realizada de forma atraumatica
Osteossintese intramedular pos fixao externa
o ndices mais elevados de infeco, principalmente na
presena de infeco no trajeto dos pinos
o Considerada se4gura se realizada em ate 2 semanas de
uso de fixador exteno intervalo de ouro
o Passado esse perodo retirar o fixador e imobilizar com
tala/gesso + antibioticoterapia aguardar 2-3 semanas
para realizar a fixao
o Soluo: usar fixador que no perfura o canal medular
(pinless external fixator)
Fixacao de fratura expostas intrarticulares
o Fixao no momento do desbridamento
G I: mesmos ndices de infeco das fraturas
fechadas
G II e III: avaliao criteriosa do caso (comumente
tem ndices mais elevados de infecca)
o Associao com fixao externa
Fixadores articulados
Fixadores de Ilizarov
Fixadores hbridos
Exemplo: frat de pilo exposta: tendncia: reduo
anatmica e fixao sem desvitalizacao dos
fragmentos com parafusos/fios associada fixao
externa ate a cicatrizao das partes moles para
complementar com placa suporte
Fixao de fraturas expostas de fmur
Fixao com HIM
o G I: resutados semelhantes ~as fraturas fechadas
o G II, III: risco de infeco sensivelmente aumentado
Indicao: politraumatizados, associao com
fratura de tbia
Fixdores externos
o Dificultado pelo envelope muscular ao redor do fmur
o A melhor opo na fraturas
Com alto grau de contaminao
Cominuicao
Cobertura muscular problemtica
o Boa opo nos politraumatizados
SULLIVAN G. SAVARIS Pgina 55
ORTOPEDIA BASICA
15. AMPUTAES
Princpios gerais
Politraumatismo
Idade
Choque
Indicaes tardias
Sepse incontrolvel
Contraturas graves
reas extensas inviveis
Dor crnica
Quando a prtese melhor que o membro
o Queimaduras
Devem ser tratadas por medidas conservadoras ate que a extenso dos
danos possa ser avaliada ao nvel mais distal que seja compatvel com
possvel
A espera para amputao em membros com maior gravidade pode levar
a infeco local, sistmica, mioglobinuria com insuficincia renal e morte
ver necessidade de amputao no primeiro tempo
o Congelamento
Congelamento da extremidade pode ocorrer com ou sem uma hipotermia
central
Ocorre quando a perda de calor excede a capacidade do corpo de
manter a homeostase, diminui o fluxo sangneo para a extremidade
para manter a temperatura central do corpo
Leso tissular
Leso direta pela formao de cristais de gelo no tecido
extracelular
Leso isqumica por dano ao endotlio vascular formao de
coagulo e aumento da atividade simptica
Tratamento:
Aumentar a temperatura do corpo
Aquecimento da extremidade em 40o.
Analgsica e sedao
Na falha: utilizar ativador de plasminognio e/ou bloqueio
simptico regional
- Nvel da amputao
o Objetiva manter a mxima funo possvel atravs do Maximo comprimento
com um bom tecido
o Torniquete: desejvel exceto em membros isqumicos, pois facilita a
amputao
- Pedculos cutneos
o Importncia do revestimento do coto com pele boa.
o Pele deve ser mvel e ter sensibilidade
o A cicatriz no deve ficar aderida ao osso subjacente
- Msculos
o Nas amputaes convencionais, devem ser cortados imediatamente aps o
nvel do corte sseo
Amputaes abertas
Complicaes
o Mais freqente no mero e na fbula seguido por tbia, fmur, radio e ulna,
nesta ordem
o Tratamento: resseco cirrgica
- membro no isqumico
o nvel ideal: juno musculotendinosa do msculo gastrocnemio
o amputao do tero distal no satisfatrio porque tem pouco tecido mole
o comprimento ideal para um coto de amputao abaixo do joelho 12,5 a 17,5
cm
o regra pratica: 2,5cm de coto para cada 30cm de altura do paciente
o cotos com menos de 5 cm no so funcionais
o cotos com menos de 8,8cm ressecar a fbula e parte de musculatura para
melhor encaixe da prtese
o pode-se seccionar os tendes isquiotibiais tambm para melhorar o encaixe da
prtese
o os pedculos cutneos (anterior e posterior) de tamanhos iguais cada um
deve ter a metade do dimetro da perna ao nvel da seco ssea
-
-
-
-
-
-
- membros isqumicos
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o tcnica de Burgess:
criao de um pedculo anterior curto e posterior longo para maior
cobertura muscular
- Desarticulao do joelho
o Pouco utilizada porque os longos pedculos necessrios para sua realizao
permitem uma amputao abaixo do joelho
o Vantagens de Rogers
Preserva as grandes superfcies distais do fmur
Grande brao de alavanca com msculos fortes
Prtese usada no coto estvel
o Tcnica :
Pedculo anterior 2x maior que o posterior
Tendo patelar preservado e suturado nos cruzados seccionados
- Amputao da coxa
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o 2a em freqncia
o coto o mais longo possveis grande brao de alavanca
o amputao de 9 a 10 cm proximal ao joelho
o amputao 5cm abaixo do trocanter menor funcionam como desarticulao
Amputao do p
- amputao de dedos
o amputao de um nico dedo no afeta a marcha normal ou o equilbrio
o amputao do halux no afeta a marcha e o equilbrio ao caminhar em passos
normais. Claudicao ao correr pela falta de desprendimento do halux
o amputao do 2o dedo leva ao halux valgo severo
o o 5o dedo o mais comumente amputado
o amputao de todos os dedos causa pouco distrbio na marcha lenta mas
agrava a marcha rpida
o em geral, amputao de dedos no requer prtese
- amputao mais proximal nos metatarsos
o altera marcha
- amputaes do mdio pe e do ante pe so pouco efetivas porque as do retro pe so mais
funcionais
- amputao na articulao de Lisfranc geralmente resulta em deformidade em eqino, pela
perda da flexo dos dorsiflexores (o mesmo ocorre na de Chopart, porem de forma mais
acentuada)
o deve ser revisada ou associada a artrodese
- amputao do retro pe e do tornozelo
o amputaes do tornozelo
permitem uma liberao de espao para ume pe artificial
fornece um bom coto
o amputao de Syme
0.6 cm proximal da articulao do tornozelo
fornece um coto forte suficiente para suportar o peso com a pele plantar
do p
falha:
migrao do coxim gorduroso
excesso de pele
o amputao de Boyd
eliminou o problema da migrao do coxim gorduroso
envolve talectomia, rotao anterior do calcneo, atrodese calcneo-
tibial (o que dificulta o procedimento)
produz um coto mais volumoso que aceita uma prtese cosmeticamente
mais adequada que na tcnica de Syme
o amputao de Pirogoff
artrodese entre a tbia e parte do calcneo
calcneo cortado verticalmente com remoo da sua poro anterior
calcneo rodado para frente e para cima, ate que a superfcie cortada
fique na direo da tbia
no apresenta vantagens em relao tcnica de Boyd, e mais difcil
de ser realizada
Forma aguda:
- Presso intracompartimental excede a presso sangnea capilar por um perodo
prolongado
- Causada por traumas, leso arterial, compresso extrnseca
- Demanda tratamento cirrgico de urgncia
Forma crnica:
- Sintomatologia mais discreta, desencadeada por atividade fsica
- Exerccio fsico pode aumentar ate 20% o volume muscular aumenta a presso
intracompartimental por aumento da perfuso capilar, do volume sangneo, do
edema intersticial e do edema de fibras musculares
- Portanto: exerccio fsico + envoltrio fascial tenso pequeno aumento de volume =
grande aumento da presso dor e parestesias (no esta relacionada isquemia)
- Sintomas revertidos com o repouso mas tendem a voltar com exerccios fsicos
- Bilateral em 80% dos casos
- Pode transformar-se em um episodio agudo
- Comum em corredores de longa distancia e militares
- Diagnostico diferencial:
o Anterior: periostite e compresso do nervo fibular (teste de Styf: presso do
trajeto do fibular com dor a mobilizao do p)
o Posterior: periostite, tendinite do tibial posterior, fratura de stress, insero
anmala da cabea medial do gastrocnmio
- Reperfuso Sd da reperfuso
o Reperfuso - vantagens
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Diagnostico
- Medida da presso
o Whitesides
No muito sensvel
No requer equipamento especial
Agulha de calibre 18 de onde sai extenso preenchida por soro
fisiolgico e ar, que conectada a uma torneira de 3 vias
Uma sada com uma seringa de 20ml com 15ml de ar
Segunda sada com um manmetro de mercrio
Terceira sada com agulha inserida no compartimento
Com coneces abertas, injeta-se ar ate que o liquido no cateter comece
a se mover presso do sistema = a do compartimento (lida no
manmetro)
o Atualmente tem sido usados cateteres fendidos com transdutores na
extremidade Slit catheter
o Tcnicas no invasivas com uso de Tecncio 99
teis nas formas crnicas: istopos injetados durante exerccios
estuda sua captao nos msculos
Compartimentos
- Membros superiores:
o Brao:
Deltide
Musc deltide
Nervo axilar
Art circunflexa umeral posterior
Anterior do brao ou braquial
Musc braquial, bceps, coracobraquial
Nervo mediano, ulnar e musculocutaneo (nico nervo motor do
compartimento, os outros 2 apenas atravessam o compartimento)
Art braquial e veia basilica
Posterior ou triceptal
Musc trceps
Nervo radia (atravessa)
Art braquial profunda
o Antebrao
Anterior
Musc pronadores do antebrao e flexores do punho
Nervo mediano (inerva a maioria dos musc desse grupo exceto a
poro medial do flexor profundo dos dedos pelo ulnar)
Art radial e ulnar
Dorsal
Musc tibial posterior, flexor longo do halux, flexor longo dos dedos
Nervo tibial
Artria tibial posterior
o P
Lateral
Musc abdutor e flexor do 5o dedo
Medial
Musc intrnsecos do halux exceto o adutor
Central
Musc adutor do halux, quadrado plantar, flexores dos dedos
longo e curto, flexor longo do halux
Interosseo
Musc interosseos dos dedos
Tratamento
- Fasciotomia da coxa
o Inciso lateral da linha intertrocanterica ate o epicndilo lateral, inciso do trato
ileotibial e no septo intermuscular
o Se compartimento meidal estiver acometido inciso medial
o Revisar em 48-72h para possveis desbridamentos de tecidos neurticos. Na
ausncia, suturar pele
- Fasciotomia da perna
- Medidas gerais
o Evitar enfaixamentos apertados, posio inadequada na cirurgia, uso
prolongado de garrote
o Drenagem postural, movimentao precoce do membro e retirada do gesso
evitam o desencadeamento da sndrome
o Uso de antibiticos se a ferida for mantida aberta
o Uso de fixadores externos nos casos de fraturas
o Uso de colide e cristalide, reposio sangnea e manter a coagulabilidade
com plaquetas e plasma diminuem do desenvolvimento de sndrome
compartimental
o Fender o gesso diminui a presso compartimental em 50 a 85%
o A elevao do membro reduz o influxo arterial sem elevar o efluxo venoso
aumenta a isquemia local (Campbel)
- A fasciotomia pode ser feita de forma endoscpica nos casos iniciais e de sndrome
crnica
- Fasciotomia profiltica
o Reconstruo arterial
o Fraturas graves
o Osteotomias proximais e derrotatoriais da tbia