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DOENAS ORIFICIAIS

SUMRIO

1. DOENA HEMORROIDRIA
2. FISSURA ANAL
3. ABSCESSOS E FSTULAS PERIANAIS
4. DOENA PILONIDAL
5. PRURIDO ANAL
6. INCONTINNCIA ANAL
7. PROLAPSO E PROCIDNCIA
8. HIDRADENITE SUPURATIVA
9. TRAUMA ANO-RETAL
10. TUMORES DO CANAL ANAL

1. DOENA HEMORROIDRIA

As hemorridas so estruturas arteriovenosas localizadas na


submucosa da regio anorretal. Elas participam do mecanismo de
continncia anal. Quando este plexo vascular dilata-se e passam a
apresentar sintomas, caracterizam a doena hemorroidria. Ela uma
das mais conhecidas enfermidades do ser humano e tambm das mais
antigas que se tem registro. afeco das mais freqentes, porm
sendo impossvel precisar sua real prevalncia no Brasil. Estima-se que
at 50% da populao em geral possam apresent-la. Ocorrem em
ambos os sexos, com certa prevalncia no masculino, em todas as
raas e faixas etrias. Sua maior incidncia entre os 30 e 60 anos de
idade, sendo rara na infncia3,4,8,10,13,14,16,17,19,21,24,29,35,38,40.

1.1. Anatomia
Os plexos vasculares hemorroidrios, localizados na submucosa do
canal anal, existem em todos os seres humanos. So constitudos por
uma rica rede de arterolas e vnulas que se comunicam diretamente,
formando os corpos cavernosos. So sustentados na submucosa do
canal anal por fibras da musculatura longitudinal que auxiliam a fix-
los nesta localizao15,40.
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A doena hemorroidria, ocorre quando h congesto, dilatao e


aumento dos corpos cavernosos formando grandes emaranhados
vasculares submucosos, flexveis, que se enchem de sangue, vindo
dos trs ramos terminais da artria retal superior. Constituem assim
os mamilos hemorroidrios, de consistncia amolecida e forma
abaulada, situados no canal anal. Pode haver trs mamilos, de
localizao anterior direita, posterior direita e lateral esquerda,
denominados principais e os demais, quando existentes, so chamados
de secundrios38,40,41,48.

1.2. Etiopatogenia
A natureza exata da doena hemorroidria, no ainda
completamente conhecida.
Vrios fatores so importantes na sua etiopatogenia38,40:
Dificuldade do esvaziamento vascular no ato defecatrio, com
congesto e dilatao dos corpos cavernosos da submucosa do
canal anal;
Prolapso anormal do plexo hemorroidrio, durante a evacuao,
por deficincia de sua fixao pela musculatura longitudinal da
submucosa ou pelo excessivo esforo defecatrio;
Dieta pobre em resduos (fibras) e pouca ingesto de lquidos;
Hbitos defecatrios errneos, como a insistncia em evacuar
todos os dias, esforarem-se a defecar num determinado horrio
por convenincia ou forar o esvaziamento total do contedo
retal de uma s vez;
Predisposio familiar, porm, no hereditria; e
Fatores desencadeantes ou agravantes como constipao,
diarria crnica, gravidez ou abuso de laxantes.
Uma vez manifestadas as primeiras condies para o aparecimento da
doena hemorroidria, rara sua remisso. Sem tratamento, a
evoluo dos mamilos hemorroidrios progressiva. A cura s
ocorrer com a erradicao de todo o tecido vascular doente.

1.3. Classificao
A classificao mais utilizada est relacionada localizao do mamilo
hemorroidrio no canal anal e presena ou no de seu prolapso. O
mamilo quando est situado acima da linha pectnea, na parte interna
do canal anal, chamado de interno.
Se ele, evacuao ou aos esforos, no prolaba abaixo da linha
pectnea, dito de 1 grau; quando o mamilo interno prolaba abaixo
da linha pectnea, porm retrai espontaneamente, de 2 grau; se
prolaba evacuao ou aos esforos e no retorna espontaneamente,
necessitando ser recolocado digitalmente para o interior do canal anal,
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chamado de 3 grau; e aquele mamilo hemorroidrio interno


prolabado permanentemente para o lado externo do canal anal, sem
possibilidade de ser recolocado no interior do canal anal, dito de 4
grau.
O mamilo hemorroidrio quando localizado abaixo da linha pectnea,
na poro externa do canal anal, denominado de externo.
Na existncia concomitante de mamilos internos e externos, a doena
hemorroidria pode ser chamada de mista.
Esta classificao tem valor em auxiliar na escolha e eficcia das
terapias propostas.

1.4. Sintomas
A enfermidade hemorroidria apresenta diferentes sintomas, com
vrios graus de intensidade38,40:

1.4.1. SANGRAMENTO
o sintoma principal, mais freqente, e s vezes o primeiro a
manifestar-se. Pode ser visto, inicialmente, no papel higinico, ou
gotejando no vaso sanitrio, ou at mesmo em jato. caracterizado
pela cor vermelha rutilante. Tambm pode estar associado passagem
de fezes endurecidas que traumatizam o mamilo, ou pelo tipo de
higiene anal (uso de papel higinico).
A hemorragia do mamilo hemorroidrio rara, porm a perda
sangnea leve e contnua, pode ocorrer, acarretando um quadro
anmico, s vezes bastante grave.
fundamental diferenciar esse sangramento hemorroidrio do
ocasionado pelos tumores do reto, pelas doenas inflamatrias
intestinais, pela fissura anal ou pela dermatite perianal, por serem
bastante similares.

1.4.2. PROLAPSO
a exteriorizao do mamilo hemorroidrio interno, para fora do canal
anal, durante o ato evacuatrio ou durante atividades fsicas. Pode
retornar espontaneamente ou necessitar ser recolocado digitalmente.
Deve ser diferenciado da papila anal hipertrfica prolabada, do plipo
retal baixo que se exterioriza atravs do canal anal e da procidncia
retal.

1.4.3. EXSUDAO PERIANAL


Caracterizada pela presena de secreo de muco perianal, geralmente
acompanhada de prurido anal.

1.4.4. DESCONFORTO ANORRETAL


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Durante ou aps a evacuao pode haver um incomodo ou presso


anorretal, porm sem dor, pois a doena hemorroidria no di. A
presena de dor no canal anal indica, ou uma complicao do plexo
hemorroidrio como a tromboflebite e o hematoma perianal ou a
associao com outra enfermidade como a fissura anal, o abscesso
perianal ou mesmo, os tumores anorretais.

1.5. Diagnstico
realizado por meio de anamnese pormenorizada dos sintomas acima
mencionados, pela avaliao dos hbitos evacuatrios e alimentares,
pelo uso de laxativos, pela existncia de doenas anteriores ou de
cirurgias no trato digestivo.
Aps o exame fsico completo, faz-se o exame proctolgico cuidadoso.
As hemorridas internas no podem ser detectadas pela palpao
digital, sendo o mamilo visto somente anuscopia ou quando os
mesmo prolabam aos esforos ou permanentemente1,38,40.

1.6. Diagnstico Diferencial


Visto que sob o diagnstico de doena hemorroidria ou mesmo de
hemorridas para o leigo, so includas com freqncia e
erroneamente, uma grande variedade de doenas anorretais,
importante proceder-se, com especial cuidado e ateno, ao
diagnstico diferencial da doena hemorroidria com as enfermidades
abaixo relacionadas14,16,55,56:
- Tromboflebite perianal - Hematoma perianal
- Procidncia retal - Papila anal hipertrfica
- Tumores anorretais - Fissura anal
- Doenas Inflamatrias - Processos infecciosos

1.7. Tratamento
A doena hemorroidria que no apresenta sintomas ao paciente, no
necessita de tratamento38,40.
Quando os mamilos hemorroidrios acarretam sintomas discretos,
pode-se realizar o tratamento paliativo que consiste na modificao de
seus hbitos evacuatrios, na proibio do uso de laxativos e de papel
higinico, na utilizao de dieta rica em fibras, na ingesto abundante
de lquidos, na feitura de banhos de assento mornos e pela aplicao
local de pomadas e supositrios com ao antinflamatria e
analgsica.
Contudo, havendo a indicao de tratamento curativo, vrios mtodos
teraputicos podem ser utilizados. A arte da proctologia encontrar a
conduta mais apropriada para cada grau ou tipo de doena
hemorroidria e a que melhor se aplica a cada enfermo.
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O objetivo o de realizar-se um procedimento de execuo simples,


com mnima dor, que permita uma evacuao fisiolgica, de baixa
morbidade e nenhuma mortalidade, de rpida recuperao e precoce
retorno s atividades individuais, de baixo custo e sempre que
possvel, sem hospitalizao.
Entre os mtodos teraputicos ambulatoriais mais utilizados, para o
tratamento das hemorridas internas, esto: a ligadura elstica, a
fotocoagulao e a crioterapia. So procedimentos que no necessitam
de anestesia e pode-se tratar vrios mamilos numa mesma sesso,
inclusive associando-se os mtodos.

1.7.1. CRIOTERAPIA
indicada para o tratamento dos mamilos hemorroidrios internos de
1 e 2 graus. Foi utilizada, inicialmente, por Fraser e Grill em 1967 e
consiste na aplicao, durante um a dois minutos, de uma haste
metlica esfriada por nitrognio lquido temperatura de 196C
negativos, sobre o mamilo hemorroidrio interno provocando sua
necrose por congelamento. A crioterapia baseia-se no fato de que a
clula submetida a um rpido congelamento solidifica o lquido
intracelular rompendo sua membrana e provocando sua destruio.

1.7.2. FOTOCOAGULAO
um mtodo mais recente, muito prtico e rpido, para a teraputica
dos mamilos internos de 1 e 2 graus, desenvolvido por Nath e
colaboradores (1977). Utiliza-se um aparelho de raios infravermelho
que aplicado na mucosa e submucosa, ao redor do mamilo
hemorroidrio interno, como uma coroa em seu pice. Esta
fotocoagulao realiza uma fibrose na submucosa diminuindo o aporte
sangneo ao plexo hemorroidrio por meio de vrios pontos de
necrose. Os raios infravermelhos so gerados por uma lmpada
halgena de wolfrnio, alimentada com 15 volts e o calor gerado na
extremidade do aparelho chega aos 100 graus centgrados na mucosa
e a 60 graus na submucosa provocando sua necrose.

1.7.3. LIGADURA ELSTICA


Este outro mtodo bastante simples, seguro, de baixo custo e muito
utilizado para o tratamento dos mamilos internos de 2, 3 e at
mesmo alguns de 4 graus. Foi idealizado por Blaisdell em 1954 e
difundido por Baron partir de 1962. Consta de um aparelho aplicador
de anis de borracha que traciona o mamilo hemorroidrio interno e
coloca em sua base um anel elstico, sempre acima da linha pectnea,
provocando sua necrose por isquemia.
Nossa incidncia de complicaes com estes trs mtodos para
tratamento ambulatorial de hemorridas internas foi muito pequena
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(6%) e com mnima morbidade e nenhuma mortalidade. As principais


complicaes foram dor anorretal tipo tenesmo, sangramento anal,
infeco local, fissura residual e/ou recidiva dos sintomas.
Todos os trs foram eficazes na cura dos mamilos hemorroidrios
internos, permitindo ser tratado mais de um mamilo numa mesma
sesso ambulatorial, sem influenciar nos resultados ou na incidncia
das complicaes.
No entanto, para os enfermos que tm mamilos hemorroidrios
externos ou mistos, a melhor opo curativa a hemorroidectomia.
Este procedimento pode ser realizado, tambm. em ambulatrio ou
com o paciente internado.

1.7.4. TCNICAS DE HEMORROIDECTOMIA


As mais utilizadas so: a denominada de aberta desenvolvida por
Salmon, 1829 e Milligan e Morgan, (1937); a fechada idealizada por
Ferguson, 1959 e a semifechada (tcnica de Obando-Reis Neto,
1972)2,12,22,28,36,44,46,49.

1.7.5. HEMORROIDECTOMIA POR GRAMPEAMENTO


Ela objetiva reduzir o prolapso hemorroidrio mediante a exciso de
uma faixa transversal de mucosa localizada cerca de 4cm acima da
linha pectnea, entre a ampola retal e o canal anal proximal, com
anastomose mucomucosa mecnica38,54.
Com esta tcnica faz-se a interrupo das ramificaes terminais das
artrias hemorroidrias, com conseqente reduo do fluxo sangneo
para os corpos cavernosos e resseco do prolapso mucoso,
eliminando, pelo menos teoricamente, os principais fatores envolvidos
nos sintomas da doena hemorroidria. Como este local tem poucos
receptores sensitivos a dor ps-operatria discreta.
Est indica para os portadores de hemorridas internas de terceiro e
quarto graus e contra-indicada nos enfermos com trombose
hemorroidria. Deve-se enfatizar que esta tcnica no apresenta bons
resultados nos pacientes portadores de doena hemorroidria externa
e de plicomas.

1.7.6. HEMORROIDECTOMIA AMBULATORIAL


Deve ser efetuada em local devidamente equipado e adequado para a
sua realizao, desde que sigam as normatizaes do Conselho
Federal de Medicina (n. 1409/94), onde so definidas as condies
estruturais necessrias ao ambulatrio; o tipo de anestesia a ser
utilizada (local ou bloqueio) com a necessidade da presena ou no, de
um anestesista; o rigoroso cuidado na avaliao para alta do enfermo;
a obrigatoriedade do paciente estar acompanhado de um adulto
responsvel; a viabilidade e segurana de transporte at a sua
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residncia; a observncia de assistncia mdica pelas 24 horas em


todos os dias de ps-operatrio e suporte hospitalar na eventualidade
da necessitar-se de internao36,38,40.
As tcnicas de hemorroidectomia que empregamos, em nosso servio,
para tratamento ambulatorial so: a resseco diatrmica e a
resseco com tesoura ou bisturi de lmina fria. Ambas so realizadas
sob anestesia local e com o paciente deitado em decbito lateral
esquerdo, com os membros inferiores fletidos em 90 (posio de
Sims).
- Resseco Diatrmica: a hemorroidectomia ambulatorial
realizada com a ala do bisturi eltrico ou com bisturi a laser, onde se
faz a exrese de ambos os plexos hemorroidrios, externo e interno,
com a hemostasia rigorosa do leito cirrgico, permanecendo a ferida
aberta para a sua cicatrizao2,36.
- Resseco com tesoura ou bisturi: a hemorroidectomia
ambulatorial efetuada por meio da resseco dos plexos
hemorroidrios, externo e interno, da pele em direo mucosa,
numa ferida de configurao elipside, com tesoura ou bisturi de
lamina fria. A ligadura do pedculo vascular interno pode ser realizada
por meio da colocao de dois anis de borracha para ligadura elstica
ou por meio de um ponto transfixante, com fio absorvvel 00, ou
mesmo pela sua cauterizao com bisturi eltrico ou a laser. Faz-se, a
seguir, o fechamento da ferida externa, com fio absorvvel 0000, em
sutura contnua, tipo chuleio, iniciando-se na mucosa da base do
pedculo vascular previamente ligado e terminando na pele.
Os resultados ps-operatrios com ambas estas tcnicas so muito
bons, com mnima morbidade, rpido retorno do enfermo s suas
atividades e tima aceitao pelos pacientes. O perodo de cicatrizao
porm, maior para o procedimento da resseco com a ferida aberta
quando comparado da ferida fechada38,40.

1.7.7. RESSECO HOSPITALAR


Na doena hemorroidria mista de grande propores ou quando as
condies do enfermo requerem a internao hospitalar, a tcnica
operatria que utilizamos a semifechada ou a fechada.

1.7.8. COMPLICAES DAS HEMORROIDECTOMIAS


As complicaes ps-operatrias, mais importantes, so32,33,52:
- Dor: Esta diretamente relacionada tcnica empregada e aos
cuidados intra e ps-operatrios. Hemostasia adequada, fios de sutura
finos, preservao das fibras musculares e mnimo trauma local so
fundamentais para minimiz-la.
- Sangramento: A ligadura adequada dos pedculos vasculares e
hemostasia rigorosa durante a hemorroidectomia so muito
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importantes na sua preveno. O sangramento tardio raro e, em


geral, ocorre entre sete a dez dias aps o procedimento, cessando, em
sua maioria, espontaneamente.
- Fecaloma: O receio de que a evacuao ps-operatria possa
desencadear ou agravar a dor da hemorroidectomia poder fazer que
alguns pacientes inibam a defecao podendo ocasionar a impactao
fecal no reto com a formao de fecalomas. So tratados com enemas
evacuatrios.
- Reteno urinria: Sua etiologia controversa, porm o bloqueio
anestsico e a presso e distenso intra-retais so fatores
desencadeantes importantes.
- Fissura anal: Est relacionada m cicatrizao da ferida
operatria da hemorroidectomia, ao trauma e lacerao do anoderma
durante a evacuao. Acarreta intensa dor anal evacuao no ps-
operatrio. Seu tratamento depende da sua extenso e gravidade,
podendo ser clnico ou cirrgico (por meio de uma esfincterotomia anal
interna).
Estenose anal: enfermidade iatrognica, que pode ocorrer aps a
hemorroidectomia, em especial, quando se utiliza a tcnica aberta,
causando seu estreitamento, decorrente da fibrose cicatricial
inelstica. Sua resoluo , com freqncia, cirrgica (anoplastia).
Infeco da ferida operatria: Est relacionada aos cuidados ps-
operatrios e so, com freqncia, decorrentes de m higiene local e
falta de limpeza da ferida cirrgica.
Seu tratamento clnico, por meio de banhos de assento com anti-
spticos, tais como, permanganato de potssio na diluio de
1:40.000, pomadas tpicas, antiinflamatrios e antibiticos.

1.8. Trombose Hemorroidria


Alguns pacientes apresentam volumosa estase sangnea nos plexos
hemorroidrios, externos e internos, que pode evoluir para um
processo inflamatrio endoflebtico, desencadeando uma doena
denominada trombose hemorroidria. Quando a rea atingida
extensa, tambm chamada de pseudo-estrangulamento
hemorroidrio. Associa-se freqentemente a intenso edema e, sem
tratamento, pode evoluir para ulcerao e necrose da rea
afetada38,40.

1.8.1. SINTOMAS
Seu aparecimento abrupto. A dor muito intensa, contnua e tipo
latejante. H secreo e sangramento perianal, com caractersticas
arteriais. Pode haver dificuldade evacuatria e reteno urinria.
Diferentemente do hematoma perianal, raramente se evidenciam
ndulos azulados, mas sim, intenso edema local.
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1.8.2. DIAGNSTICO
O diagnstico da trombose hemorroidria simples e fcil. Pela
inspeo do nus observa-se a presena de processo inflamatrio
agudo nos plexos hemorroidrios, caracterizado por intenso edema,
necrose e/ou ulcerao. Eventualmente, o comprometimento plexular
pode atingir e/ou ultrapassar a linha pectnea.

1.8.3. TRATAMENTO
O intenso edema e a necrose provocados pela trombose hemorroidria
irredutvel e qualquer manobra para reduzi-la, mesmo sob analgesia,
pode agravar o processo tromboflebtico.
Seu tratamento preferencialmente cirrgico, em carter de urgncia,
desde que as condies clnicas do enfermo permitam a operao.
A tcnica a ser empregada, dever ser aquela na qual o cirurgio
tenha maior experincia. A hemorroidectomia, nesta fase aguda, tem
apresentado resultados bons, desde que respeitadas as bases tcnicas
da cirurgia anorretal. Ela segura e efetiva, ocasionando raras
complicaes ps-operatrias quando comparada cirurgia eletiva.
As vantagens deste procedimento na urgncia so: alvio imediato dos
sintomas, cura dos mamilos hemorroidrios, diminuio do tempo de
recuperao e menor perodo de inatividade do paciente.

1.9. Hematoma Perianal


Ocorre aps a ruptura de um vaso perianal, formando uma coleo
sangnea subcutnea, portanto extravasal. Esta fica confinada ao
anoderma, no ultrapassando a linha pectnea. Tem alta incidncia,
de aparecimento abrupto, podendo originar um ou mais ndulos
perianais dolorosos de tamanhos variados e s vezes de colorao
azulada38,40.
Os hematomas perianais, esto associados a vrias causas:
constipao, diarria, esforo evacuatrio, exerccios fsicos
exagerados e maus hbitos higinicos, como a limpeza anal com
papel.

1.9.1. SINTOMAS
A dor seu principal sintoma, de intensidade varivel, em geral,
contnua e que no se altera com a evacuao. Permanece por dois a
trs dias consecutivos, quando ento, tende a diminuir junto com a
dissoluo do hematoma, desaparecendo em sete a dez dias. Os
ndulos, principalmente os maiores de 2cm, costumam permanecer
por um perodo de tempo maior e aps dissolverem-se, podem
resultar num excesso de pele perianal, denominado de plicoma.
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s vezes pode ocorrer ulcerao da pele que recobre o hematoma e


esta ruptura pode provocar a eliminao espontnea dos cogulos. A
presena deste sangramento perianal, costuma preocupar o paciente,
fazendo-o procurar auxlio mdico.

1.9.2. DIAGNSTICO
A histria relatada sempre de um ou mais ndulos dolorosos na
regio perianal, de aparecimento abrupto.
inspeo esttica do canal anal observa-se um ou mais ndulos,
dolorosos ao toque, de tamanhos variados, s vezes de cor azulada,
que caracteriza o hematoma.
O exame proctolgico dever ser, sempre que possvel, completo. Em
alguns enfermos a dor impede tal procedimento, e por isso, ele dever
ser completado aps a melhora do enfermo. A realizao da
retossigmoidoscopia fundamental para se avaliar a possibilidade de
outras doenas anorretais associadas.
No caso de leso que se mantenha inalterada por mais de 10 dias,
conveniente excluir outras enfermidades menos freqentes, tais como,
o melanoma perianal maligno.

1.9.3. TRATAMENTO
Pela tendncia dos hematomas pequenos dissolverem-se ou
romperem-se espontaneamente, seu tratamento conservador,
objetivando, em especial, a diminuio da dor do enfermo. Prescreve-
se banhos de assento mornos, pomada tpica com ao
antiinflamatria, medicamentos analgsicos orais, correo da higiene
anal e auxiliares da evacuao.
Nos ndulos maiores em que a dor intensa, e no diminui aps 48
horas de tratamento conservador, a cirurgia poder ser indicada. A
exciso do hematoma perianal pode ser feita em regime ambulatorial,
sob anestesia local, por meio de inciso elptica na pele com exrese
integral dos cogulos e fechamento da ferida com fio absorvvel 0000.
O sangramento ps-operatrio raro, os cuidados locais simples e a
recuperao rpida.

2. FISSURA ANAL

Das enfermidades proctolgicas, poucas tm incidncia to alta e


causam tanta dor e sofrimento como a fissura anal9,38.
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A doena fissurria caracterizada por uma leso ulcerada no


anoderma do canal anal que raramente ultrapassa a linha pectnea no
sentido cranial.
, em geral, extremamente dolorosa. Sua intensidade mxima
durante ou imediatamente aps as evacuaes ou aps a distenso do
canal anal. Isso se deve intensa sensibilidade da regio do anoderma
a estmulos dolorosos pelas suas inmeras terminaes nervosas e
cuja leso expe, freqentemente, as fibras do msculo esfncter anal
interno.
Sua localizao predominante na regio posterior do canal anal. Em
nossa casustica esta localizao correspondeu a 85,5%, a fissura
anterior ocorreu em 10,5% dos enfermos, a simultaneidade de leses,
anterior e posterior, em 3% e a localizao lateral em 1% dos
pacientes. Este fato est relacionado com a elasticidade do canal anal
que reduzida na regio posterior, impedindo sua adequada dilatao
s evacuaes e com sua vascularizao, que menor na regio anal
posterior.
Em decorrncia aos processos inflamatrios observados no canal anal,
a fissura anal poder estar associada a eles, em 30% dos enfermos.
Poder haver a presena de uma prega cutnea, edemaciada ou no,
em forma de capuz, na extremidade externa da leso fissurria,
chamada de plicoma sentinela e/ou a presena de uma papila anal
hipertrofiada, localizada na extremidade interna da fissura, na linha
pectnea. Quando a leso fissurria esta associada ao plicoma
sentinela e papila hipertrfica chamada de trade fissurria.

2.1. Fisiopatologia
A doena fissurria ocasionada, em geral, por um trauma no canal
anal. Este trauma provoca a estimulao das terminaes sensitivas
do anoderma, acarretando a contnua excitao do esfncter anal
interno e sua conseqente hipertonia18,25,30.
A passagem das fezes pelo canal anal durante o ato defecatrio,
produz a distenso das fibras musculares lisas deste esfncter interno
e, junto com a sensibilidade local da prpria leso ulcerada, provocam
dor anal.
A conscientizao da evacuao dolorosa, inicia um mecanismo
reflexo, tanto voluntrio quanto involuntrio, de inibio da evacuao
que pode ressecar as fezes e as quais, quando expelidas endurecidas,
podem traumatizar e agravar ainda mais a leso no anoderma,
dificultando sua cicatrizao, completando, dessa forma, um crculo
vicioso.
A fissura anal aguda caracteriza-se por uma leso em forma de
fenda, estreita e superficial. Seus bordos so planos e limitados por
anoderma.
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A perpetuao da hipertonia do esfncter anal interno, considerada a


responsvel pela fissura anal crnica. Ela caracterizada por uma
ferida, em geral, de bordos bem definidos, s vezes grossos, e na
qual, pode-se reconhecer, com certa freqncia, as fibras brancas
transversais do msculo esfncter anal interno.

2.2. Quadro Clnico


O principal sintoma a dor anal intensa, aguda e tipo penetrante que
surge durante ou imediatamente aps a defecao. Muitas vezes, esta
dor estende-se de forma espasmdica para a regio genital, s costas
ou aos membros inferiores, podendo manter-se por horas aps cada
evacuao.
O receio da nova defecao dolorosa conduz a uma obstipao e,
como conseqncia, ao uso abusivo de laxativos irritativos que pode
agravar o quadro doloroso.
A leso fissurria produz outro sintoma o sangramento anal s
evacuaes que , em geral, rutilante e visvel no papel higinico ou
depositado nas fezes. Este sangramento costuma assustar o enfermo
mais at que a dor e induzi-lo a procurar auxlio mdico. Pode haver,
tambm, exsudao e prurido anal.
A fissura anal, s vezes, apresenta como complicao uma infeco do
leito fissurrio. Quando esta infeco atinge as criptas anais, pode
levar contaminao das glndulas anorretais de Chiari, iniciando a
seqncia da histria natural dos processos infecciosos do canal anal.
Muitas fstulas perianais evidenciam que o processo infeccioso teve seu
incio numa fissura anal cicatrizada.

2.3. Diagnstico
O diagnstico da fissura anal simples. Na anamnese, as dores
intensas durante e/ou aps a defecao, relatadas pelo paciente, j
permitem a hiptese da leso fissurria.
Mediante o afastamento das ndegas e da exposio cuidadosa do
canal anal para inspeo, pode-se observar a ulcerao anal associada
ou no ao plicoma sentinela.
O exame digital do canal anal, muito doloroso e com freqncia, s
possvel aps analgesia local.
A anuscopia e a retossigmoidoscopia devero sempre ser realizadas na
busca de enfermidades associadas, porm aps a analgesia local ou a
melhora do quadro doloroso.
Vrias doenas anais podem se assemelhar, morfologicamente,
fissura anal, tais como, o carcinoma anal, a ulcerao sifiltica
primria, as ulceraes resultantes das enfermidades inflamatrias
intestinais e a leso herptica.
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Essas leses diferem da fissura anal por apresentarem, com


freqncia, ulceraes mal delimitadas, com bordos pouco definidos,
sem localizao preferencial e, principalmente, no causando dor local
e sim intensa exsudao e incmodo. Por esta razo a ausncia de
hipertonia esfincteriana e a presena de fissura de localizao pouco
freqente, so particularmente suspeitas e exigem observao
cuidadosa. Nos casos duvidosos, somente o exame histolgico ou
sorolgico, permitir o diagnstico diferencial.

2.4. Tratamento Clnico


proposto, para a fissura anal aguda que tem como componente
fisiopatolgico a dor anal e no a hipertonia do esfncter anal interno.
Assim, a abordagem medicamentosa age sobre as causas da dor, na
tentativa de se obter o relaxamento do esfncter anal interno e como
conseqncia, a cicatrizao da leso. Utiliza-se auxiliares da
defecao, tais como, dietas ricas em fibras e mucilagens, proibindo-se
uso de papel para higiene local, condimentos, lcool e laxativos
catrticos. Emprega-se a aplicao de pomada local para combater a
dor, o prurido e a infeco local, se houver, alm de estimular a
cicatrizao da leso fissurria. Pode-se associar o uso de anestsicos
endoanais, na forma de enemas. Evita-se o emprego de pomadas
contendo corticides por possurem propriedades inibidoras da
proliferao celular que poderiam alterar a cicatrizao e epitelizao
da fissura.
Ainda com o objetivo de se evitar o tratamento cirrgico, que apesar
de simples, no isento de complicaes, novas teraputicas tm
possibilitado a cicatrizao de at 60% das fissuras anais agudas,
segundo nossa experincia e semelhante da literatura.
a denominada "esfincterotomia qumica", que visa o relaxamento
anal temporrio, apenas para permitir a cura da fissura23.

2.4.1. XIDO NTRICO


OKelly e cols (1994) introduziram o uso deste mediador do reflexo
inibitrio retoanal no tratamento da fissura anal aguda. Pode-se
utilizar a pomada tpica de trinitrato de glicerina (GTN) a 0,2%, duas
vezes ao dia, durante o mnimo de quatro semanas ou a aplicao
local - trs vezes no dia, tambm, durante quatro semanas, de soluo
cremosa com dinitrato de isossorbida a 1 ou 2%, diluda em vaselina.
O bice desse tratamento a cefalia, de moderada a intensa, que
incide em, aproximadamente, 30% dos pacientes e a hipotenso
ortosttica que pode ocorrer em at, 5% dos casos. Ambas melhoram,
somente com a suspenso do uso da droga. Este fato tem
desencorajado seu uso rotineiro31.
14

2.4.2. NIFEDIPINA - A administrao da difedipina oral, um


bloqueador dos canais de clcio, tambm diminui a presso anal
podendo levar cura da fissura anal. utilizada na dose de 20mg,
duas vezes ao dia, por oito semanas31.

2.4.3. TOXINA BOTULNICA


Essa toxina provoca uma desnervao qumica transitria (6 meses)
do esfncter anal interno, impedindo sua contrao efetiva e
permitindo a cura da fissura. administrada por meio de injees com
20U de toxina botulnica (volume total de 0,4ml) no interior do
esfncter interno, numa nica sesso. Esta tcnica no requer
hospitalizao e bem tolerada. Tem como vantagens a baixo ndice
de complicaes inerentes ao procedimento cirrgico e de
incontinncia20.

2.4.4. INDORAMINA
A ao do esfncter anal interno estimulada pela inervao simptica
dos alfa-adrenoceptores. Sua inibio pelo uso de seu antagonista, a
indoramina, em dose nica de 20mg, poder provocar o relaxamento
esfincteriano pela diminuio da presso do canal anal e a cura da
fissura53.

2.5. Tratamento Cirrgico


Na fissura anal crnica, cujo componente principal a hipertonia do
esfncter anal interno, o tratamento cirrgico o mais indicado. O
objetivo a eliminao desta hipertonia por meio de uma
esfincterotomia parcial do msculo esfncter anal interno11,27.
Nossa preferncia para a interveno ambulatorial, sob anestesia
local, pela tcnica da esfincterotomia anal interna por acesso
subcutaneomucoso lateral, sem necessidade da remoo da leso
fissurria, pois eliminada a hipertonia esfincteriana essa leso cicatriza
rapidamente7,50,51.
Outra opo, mais recente e com timos resultados, a crioterapia do
leito fissurrio, com nitrognio lquido a 196 C abaixo de zero,
durante dois minutos, que produz uma esfincterotomia parcial por
agente fsico e promove a cicatrizao da fissura.
A esfincterotomia anal interna, associada fissurectomia, s estar
indicada na fissura anal infectada aonde necessrio realizar-se a
remoo da leso fissurria, do tecido infectado circundante, incluindo
a regio afetada das criptas anais.
Seu ps-operatrio conduzido com antiinflamatrios administrados
por via oral, dieta com fibras e cuidados locais com semicpios
mornos, pomada antinflamatria, e a proibio do uso de papel
higinico, bem como de bebidas alcolicas e alimentos condimentados.
15

3. ABSCESSOS E FSTULAS PERIANAIS

Processos inflamatrios ou infecciosos, com freqncia, acometem a


regio anorretal. So as papilites, as criptites, os abscessos e as
fstulas perianais.
Os processos infecciosos perianais tm como fatores predisponentes o
estado geral do enfermo, doenas associadas como a diabetes
mellitus, ou que alteram seu sistema inumolgico, como a AIDS, os
linfomas, a leucemia, ou os pacientes imunodeprimidos ps-
transplantes, ou submetidos quimio e radioterapia5,42,45.
A etiologia destes processos infecciosos pode ser a mais variada
possvel, em geral, esto relacionadas com38,40:
Doenas intestinais: doena de Crohn, retocolite ulcerativa,
tuberculose intestinal, actinomicose, linfogranuloma venreo e
hidroadenite supurativa;
Trauma anorretal: provocados por empalamentos, corpos
estranhos (osso de galinha, espinha de peixe, etc.), quedas a
cavaleiro, agresses, etc.;
Complicaes ps-operatrias: aps as cirurgias anorretais, tais
como hemorroidectomias, fissurectomias, esfincterotomias,
esfincteroplastias e anoplastias;
Doenas malignas: carcinomas, linfomas, etc.;
Radioterapia: plvica e perineal;
Agresso criptoglandular: originada a partir do trauma criptico.
Os processos infecciosos anorretais decorrentes da agresso
criptoglandular so os mais freqentes e responsveis por,
aproximadamente, 80% dos casos. Eles tm como fator
desencadeante o traumatismo local que pode ser ocasionado por:
passagem de fezes endurecidas no canal anal; provocado por quadro
diarrico intenso ou pelo uso de papel higinico. Esse trauma local
pode ocasionar um processo inflamatrio e uma leso com soluo de
continuidade que possibilita a invaso de microrganismos da flora
colnica, originando o processo infeccioso agudo criptoglandular.
Assim, esta agresso, iniciada nas criptas anais de Morgagni, poder
originar um processo infeccioso nesta cripta, chamada de criptite.
Se a infeco progredir, atingindo os ductos das glndulas anais de
Chiari e desencadear a contaminao glandular, possibilitando a
formao de um abscesso perianal.
16

Havendo a ruptura deste abscesso, espontaneamente ou por meio da


sua drenagem cirrgica, poder surgir uma fstula perianal. Portanto,
a criptite e o abscesso so a fase aguda do mesmo processo infeccioso
e a fstula sua fase crnica (quadro 1).
========== ENTRA QUADRO 1 =========

3.1. Papilites
A agresso ao canal anal poder provocar um processo inflamatrio
nas papilas anais provocando as papilites. Na fase aguda do
processo, haver aumento de seu volume e alargamento de sua base,
por causa do edema e da congesto, podendo essas papilas atingir o
tamanho de 1 a 3cm. A seguir, este processo poder cronificar-se
dando origem a uma papilite crnica, dita hipertrfica.

3.1.1. QUADRO CLNICO


geralmente vago, podendo haver, s vezes, discreto ardor ou dor na
regio anal que piora com a defecao, semelhantes aos sintomas da
criptite. Quando o tamanho da papila for maior que 1cm, poder
ocorrer seu prolapso evacuao, fato freqentemente confundido
com a doena hemorroidria.

3.1.2. DIAGNSTICO
Na fase aguda a papilite poder ser diagnosticada pelo toque retal,
podendo-se palpar, na linha pectnea, a presena de formaes
mamelonadas, nicas ou mltiplas, e sensveis ao toque. A anuscopia
confirmar a presena das papilas edemaciadas e congestas com
volume aumentado. Entretanto, as papilas quando hipertrficas podem
exteriorizar-se pelo nus, evacuao ou aos esforos, por causa do
tamanho que atingem e com isto facilitar seu diagnstico.
O diagnstico diferencial das papilites, em especial, da hipertrfica
(crnica), dever ser feito com os plipos retais prolabados. Faz-se
esta diferenciao pelo aspecto caracterstico das papilas e sua
localizao na linha pectnea do canal anal, junto s bordas das criptas
anais e nas bases das colunas de Morgagni.

3.1.3. TRATAMENTO
Na fase aguda, clnico, por meio antiinflamatrios orais, de pomadas
analgsicas e antiinflamatrias, e calor local pelo uso de bolsa quente
e banhos de assento em gua morna, alm de proibir a higiene local
com papel. Deve-se auxiliar a evacuao nos pacientes constipados
com dieta rica em fibras e o uso de incrementadores do bolo fecal.
A cirurgia est indicada, somente, para a papilite hipertrfica (crnica)
que ocasiona sintoma. Consiste na sua resseco, que poder ser
efetuada, sob anestesia local, em ambulatrio.
17

3.2. Criptites
A cripta anal predispe-se aos traumatismos do canal anal por causa
de sua forma anatmica e pela fragilidade de suas paredes, fato que
possibilita sua infeco.

3.2.1. QUADRO CLNICO


Caracteriza-se por discreto ardor ou dor na regio anal que piora
evacuao e, s vezes, acompanhado pela eliminao perianal de
secreo de muco ou, nas formas mais intensas, mucopurulenta. Pode
ocorrer tambm, a sensao de peso no canal anal e de evacuao
incompleta.

3.2.2. DIAGNSTICO
feito pela presena, inspeo anal, de secreo de muco ou
mucopurulenta. Ao toque retal poder haver dor provocada pela
contratura reflexa dos esfncteres que dificulta o exame proctolgico. A
anuscopia poder mostrar congesto, enantema e edema da linha
pectnea e a passagem do anuscpio poder provocar a eliminao de
pus pela cripta infectada. A retossigmoidoscopia completar o exame
na busca de enfermidades concomitantes. Seu diagnstico diferencial
ser com as infeces especficas do canal anal.
As criptites agudas, com freqncia, tm regresso espontnea.
Entretanto, as mais intensas levam o paciente a procurar auxlio
mdico.

3.2.3. TRATAMENTO
Em geral ele clnico, por meio de antimicrobianos orais, pomadas
analgsicas e antiinflamatrias, calor local pelo uso de bolsa quente e
banhos de assento em gua morna. Deve-se auxiliar a evacuao com
dieta rica em fibras ou com o uso de mucilagens e proibir a higiene
anal com papel.
Deve-se acompanhar a evoluo do paciente e se, aps sete dias de
tratamento clnico, no havendo melhora, indica-se o tratamento
cirrgico, com a explorao das criptas anais com estilete. As criptas
que estiverem prvias ao estilete, devero ser ressecadas. Havendo
associao com plicomas perianais, papilites, ou hemorridas estas
podero ser ressecadas durante o mesmo ato operatrio.

3.3. Abscessos Perianais


Os abscessos anorretais so processos infecciosos agudos,
supurativos, caracterizados por colees purulentas. Sua etiologia
mais comum o trauma criptoglandular, originando-se de uma
criptite. As glndulas anais de Chiari localizam-se ao redor do canal
18

anal, no espao existente entre os esfncteres anais, interno e o


externo, so em nmero de oito a doze, e seus ductos desembocam
nas bases das criptas anais. Por este ducto que pode ocorrer a
contaminao glandular originria de uma criptite preexistente. A
infeco glandular poder espalhar-se, deste espao interesfincteriano
para vrias direes na regio anorretal45.
A classificao dos abscessos feita de acordo com sua localizao
anatmica. So denominados de perianais, isquiorretais, submucosos,
interesfincterianos e pelvirretais.
Os perianais so os mais freqentes; os isquiorretais podem propagar-
se ao lado oposto pelo espao retro-esfincteriano e originar as fstulas
em ferradura; os submucosos provocam um abaulamento para o
interior da ampola retal; os interesfincterianos dissecam o plano
intermuscular; e os pelvirretais, localizados acima dos msculos
elevadores do nus e abaixo da reflexo peritoneal, so os mais raros,
sendo tambm, os mais difceis de diagnstico e tratamento.
Podem ser classificados, tambm, em superficiais como os perianais e
isquiorretais, e em profundos como os submucosos, pelvirretais e
interesfincterianos.

3.3.1. QUADRO CLNICO


A dor o sintoma mais caracterstico, sendo contnua e latejante, com
intensidade varivel de acordo com o volume da coleo purulenta,
piorando deambulao, ao sentar-se e at mesmo s evacuaes.
Pode associar-se febre, calafrios, tenesmo retal e urinrio, e
aparecimento de tumorao perianal.

3.3.2. DIAGNSTICO
realizado pela inspeo que, nos abscessos superficiais, poder
revelar os sinais flogsticos de tumorao, hiperemia, dor e calor local.
Nos abscessos profundos a inspeo pode nada revelar. palpao
nota-se a flutuao e os limites da coleo purulenta. Ao toque retal
pode-se palpar abaulamentos dolorosos pela presena de abscessos
profundos. A anuscopia costuma nada revelar. A retossigmoidoscopia
deve, sempre que possvel, ser realizada para avaliao de doenas
associadas.
Nos enfermos com dor intensa e exame fsico duvidoso deve-se
realizar a ultra-sonografia transrretal, que poder demonstrar a
presena de abscessos profundos e pequenos. No entanto, neste caso,
o exame com melhor sensibilidade e especificidade a ressonncia
magntica. A tomografia computadorizada e a cintilografia so de
indicao menos comum. Os exames laboratoriais somente so
utilizados para a avaliao do estado geral do paciente. Nos enfermos
19

em que a dor muito intensa, impossibilitando o exame proctolgico,


ele dever ser realizado sob analgesia.
O diagnstico diferencial do abscesso criptoglandular deve ser feito
com os abscessos perianais das enfermidades especficas.

3.3.3. TRATAMENTO
cirrgico e ao ser diagnosticado, dever sempre ser drenado,
independente das condies clnicas do paciente.
Uma das opes operatrias a drenagem simples da coleo
purulenta, por meio de ampla inciso da pele que recobre o abscesso,
permitindo drenagem do abscesso, impedindo o seu fechamento
prematuro e a sua recidiva. Nos processos superficiais e pequenos,
essa drenagem pode ser realizada, sob anestesia local, em
ambulatrio. Nos abscessos profundos e extensos, esta drenagem
dever ser efetuada, sob bloqueio anestsico, em centro cirrgico. A
ferida dever permanecer aberta at a total cicatrizao do abscesso.
Havendo a cicatrizao da ferida, o paciente ser considerado curado.
No raro, porm, ocorre a persistncia de um trajeto fistuloso entre a
cripta doente a glndula perianal infectada, por onde h eliminao
contnua de secreo purulenta, denominada de fstula perianal. Na
persistncia deste trajeto, haver a necessidade de nova cirurgia para
a correo desta fstula e da causa do abscesso, ou seja, da cripta
doente.
Outra tcnica operatria e provavelmente, a mais usada, efetuar-se,
juntamente com a drenagem do abscesso, a imediata procura da
cripta infectada (ou do orifcio interno de origem do abscesso). Sempre
que identificado, deve-se efetuar a ampla abertura deste trajeto,
desde o abscesso at o canal anal, com a curetagem do leito da
fstula, deixando-se esta ferida aberta at a sua completa cicatrizao.
Esta opo evita, na maioria das vezes, a recidiva da infeco ou do
trajeto fistuloso, diminuindo a necessidade de nova cirurgia para a
correo da fstula residual. Este procedimento realizado, sob
bloqueio anestsico, em centro cirrgico.
rotina o uso profiltico de antimicrobianos associados drenagem
cirrgica, exceo dos pacientes debilitados ou imunodeprimidos,
quando se utiliza os antibiticos de amplo espectro como terapia.
Analgsicos e antiinflamatrios orais ou parenterais so, tambm,
empregados. Auxilia-se a evacuao com dieta rica em fibras ou com
incrementadores do bolo fecal. Os cuidados locais ps-operatrios so
feitos por meio de curativos dirios, inicialmente at 5 a 6 vezes ao
dia, com limpeza da ferida de drenagem pela lavagem com gua
corrente e protegendo-a com pomada analgsica e antinflamatria, at
sua cicatrizao total. Associam-se banhos de assento com
permanganato de potssio, diludo em 1:40000, como soluo anti-
20

sptica aps cada evacuao, nos primeiros 7 a 10 dias de ps-


operatrio.

3.4. Gangrena Necrotizante


uma complicao grave do processo infeccioso anorretal. Poder
ocorrer, em especial, em pacientes debilitados, inumodeprimidos,
diabticos, idosos ou submetidos a drenagem insuficiente.
A gangrena necrotizante ocorre quando o abscesso espalha-se para
fora de seus limites anatmicos e invade todo o perneo, atingindo sua
gordura, fscias e msculos, e no raro, alastra-se para as ndegas,
coxas, regio inguinal, parede abdominal e espao retroperitonial. Tem
predileo, entretanto, para se estender anteriormente, alcanando a
genitlia. Quando a bolsa escrotal envolvida pela infeco, com
preservao dos testculos, denomina-se de sndrome de Fournier.

3.4.1. QUADRO CLNICO


Este processo infeccioso causado pela associao de vrios
microrganismos da flora colnica, em especial, os anaerbios e os
gram negativos, responsveis pela sua alta morbimortalidade. Em
geral causada, primariamente, pelo Clostridium perfringens, que
apresenta quadro clnico fulminante e grave, com septicemia, choque
toxmico, etc.

3.4.2. DIAGNSTICO
H o aparecimento de uma celulite perineal de rpida evoluo, com
crepitao, manchas escuras (necrticas) e invaso para as regies
vizinhas. O paciente apresenta sintomas retais vagos e sbita
deteriorizao do estado geral, com sinais de toxemia.

3.4.3. TRATAMENTO
emergencial, com antibioticoterapia de amplo espectro, reequilbrio
hidroeletroltico e cirurgia com desbridamento radical e agressivo de
toda a rea gangrenada ou necrtica.
Em geral, h necessidade de repetirem-se estes desbridamentos por
vrios dias, e s vezes, mais de uma vez ao dia. Em casos mais
graves, pode haver a indicao de sigmoidostomia derivativa para
facilitar a limpeza local da ferida perineal. H tambm a possibilidade
do uso de cmara hiperbrica de oxignio no combate infecco
anaerbia.

3.5. Fstulas Perianais


As fstulas perianais so caracterizadas por um trajeto comunicando o
canal anal ou o reto (orifcio interno) ao perneo (orifcio externo).
Calcula-se que a etiologia da fstula, tambm, em aproximadamente
21

80% dos enfermos, seja criptoglandular e decorrente da ruptura de


um abscesso originrio da infeco das glndulas anais de
Chiari5,40,42,45.
Podem existir vrios orifcios externos e/ou internos; uni ou bilaterais;
posteriores, laterais ou anteriores; ou mesmo vrios trajetos fistulosos
relacionados a uma ou mltiplas criptas anais.

3.5.1. CLASSIFICAO
A fstula perianal dita completa quando possvel reconhecer o
orifcio externo (cutneo), o trajeto fistuloso e o orifcio interno (cripta
anal comprometida).
No sendo identificado um dos orifcios chamada de incompleta.
Quanto profundidade, so denominadas de superficiais ou profundas.
De acordo com o tipo de trajeto fistuloso; com o nmero de orifcios,
interno ou externo; e pela musculatura esfincteriana envolvida na
fstula so denominadas de simples ou complexas.
So tambm classificadas, de acordo com a localizao anatmica, em
interesfincterianas, trans-esfincterianas, extra-esfincterianas e supra-
esfincterinas.

3.5.2. QUADRO CLNICO


Os pacientes referem, com freqncia, a ocorrncia anterior de um
abscesso anorretal que aps drenado, espontnea ou cirurgicamente,
passa a apresentar a eliminao de secreo purulenta perianal,
relativamente indolor. A dor poder estar presente nos casos de
fstulas com recidiva da infeco (abscesso).
inspeo, constata-se a presena de um ou mais orifcios externos,
com bordas endurecidas e, em geral, prximos ao canal anal. So
raros os orifcios situados a mais de 5cm da margem anal. Nas fstulas
superficiais, palpa-se um trajeto fistuloso subcutneo entre o orifcio
externo e o canal anal. Ao toque retal pode-se identificar o tecido
fibroso na regio anorretal. Esta palpao, com freqncia, permite a
sada de secreo pelo orifcio da fstula.
Em alguns pacientes possvel reconhecer o orifcio interno da fstula
pela anuscopia, vezes, com a sada de secreo purulenta. A
explorao instrumental do trajeto fistuloso com estilete, quando
realizada, dever ser extremamente cuidadosa para no provocar dor
ou falso trajeto induzindo a erro quanto cripta comprometida.

3.5.3. DIAGNSTICO
facilmente estabelecido, na maioria das vezes, pela histria e exame
fsico do paciente. O estudo por imagens raramente indicado. A
fstulografia e a ultra-sonografia transanal tem auxiliado nas fstulas
22

complexas, porm o maior avano propedutico, nestes casos, foi a


ressonncia magntica.
O diagnstico diferencial dever ser realizado com todas as
enfermidades especficas que possibilitam o aparecimento de fistulas
anorretais.

3.5.4. TRATAMENTO
essencialmente cirrgico. Faz-se a abertura (fistulotomia) ou a
resseco (fistulectomia) do trajeto fistuloso, incluindo o orifcio
externo e o interno, incluindo a cripta doente. A identificao
cuidadosa deste trajeto fundamental e poder ser realizada por meio
de estilete, ou mais raramente com a injeo de gua oxigenada ou
azul de metileno. A ferida deixada aberta at a sua cicatrizao total.
Para a identificao e localizao dos trajetos fistulosos segue-se a
regra de Goodsall-Salmon. Ela divide o canal anal, por uma linha
imaginria, em duas metades, uma anterior e outra posterior. Esta
regra informa que os orifcios localizados na metade anterior do nus,
tendem a dirigir-se diretamente cripta anal correspondente, de
maneira radial e os orifcios localizados na metade posterior, tendem a
confluir para a cripta mediana posterior.
Nas fstulas simples e superficiais, pode-se efetuar a cirurgia em
ambulatrio, sob anestesia local. Entretanto, nas fstulas profundas ou
complexas, dever ser realizada com o paciente internado, em centro
cirrgico e sob bloqueio anestsico para uma segura explorao de
todo o trajeto fistuloso.
Os cuidados ps-operatrios so os mesmos utilizados para o abscesso
anorretal.

4. DOENA PILONIDAL

uma molstia infecciosa da regio sacrococcgea de origem


relacionada, em geral, a fatores adquiridos. Manifesta-se de vrias
maneiras, em especial, pela formao de uma cavidade sinusal
crnica, eventualmente, abscedada. Esta cavidade no possui parede
prpria (sendo, portanto, um pseudocisto) e reacional ao processo
inflamatrio com formao de tecido de granulao decorrente da
presena de plos no seu interior. Foi descrita por Anderson e Hodges
em 1847, sendo sua denominao pilonidal derivada do latim: pilus -
plo e nidus - ninho38,40.
23

Incide, preferencialmente, em adultos jovens, do sexo masculino na


proporo de 2:1 em relao ao feminino, na raa branca e em
hirsutos.

4.1. Etiopatogenia
H vrias hipteses para explicar sua etiopatogenia adquirida. Entre
elas38,40:
a doena pilonidal seria resultado da suco de plos da pele
para o subcutneo por presso negativa das ndegas, formando
uma cavidade recoberta por tecido de granulao, com plos
aprisionados em seu interior, que atuariam como corpo estranho
(Patey e Scarff, 1946);

causada pelo atrito da regio intergltea, provocado pelos


movimentos de deambulao e/ou por traumas locais que
propiciariam a justaposio de plos em feixes. Estes migrariam,
por suco, para o tecido celular subcutneo, por causa da
presso negativa que se forma no tecido subcutneo da regio,
pelo estiramento da pele, nos movimentos de sentar e levantar,
aliados elevao da fascia sacrococcgea (Brearley, 1955).

4.2. Quadro Clnico


A fase aguda da enfermidade caracteriza-se pela presena de
tumorao sacrococcgea associada a dor intensa e febre, indicativos
de processo supurativo abscedado.
Na fase crnica da doena pilonidal, o enfermo relata a presena de
tumorao na regio sacrococcgea, em geral, acompanhada por
orifcio nico ou mltiplo, com secreo e dor, especialmente, quando
submetido a presso local. Pode haver, tambm, eliminao de plos
pelos orifcios da leso. Em alguns enfermos h o relato de trauma
local, antecedendo os sintomas.

4.3. Diagnstico
feito pela histria clnica e pelos achados do exame fsico da regio
sacrococcgea, com presena de tumorao subcutnea de forma,
tamanho e consistncia variveis, de acordo com a fase em que se
encontra a enfermidade.

Na maioria dos enfermos, h um orifcio primrio, em geral, de


pequena dimenso, situado na linha intergltea. Outros orifcios
secundrios podem estar presentes, nesta mesma linha ou
24

lateralmente a ela, com ou sem eliminao de secrees purulentas ou


muco-sanginlentas, ou com a presena de plos saindo de seu
interior. Estes achados caracterizam a fase crnica da doena pilonidal.
Algumas vezes o cisto pilonidal pode manifestar-se na forma de um
abscesso sacrococcgeo, que pode ou no, drenar espontaneamente.
O diagnstico diferencial deve ser feito com as seguintes
enfermidades: foliculites, hidroadenite supurativa, fstula da regio
anorretal e tumores benignos e malignos da regio.

4.4 Tratamento
O tratamento da doena pilonidal sacrococcgea , essencialmente,
cirrgico.
Vrias tcnicas so utilizadas para a cura da leso, todas objetivando a
retirada dos plos e do tecido de granulao que o circunda. A ferida
resultante poder ficar aberta, cicatrizando por segunda inteno ou
ser fechada por meio de suturas ou plsticas com retalhos cutneos.
Nossa preferncia pela utilizao de uma de duas tcnicas
operatrias, ambas de grande simplicidade e de fcil execuo. O
critrio de escolha se d, de acordo com, a fase de manifestao da
doena38,40:
Doena pilonidal na fase aguda: h, em geral, a presena de
abscesso na regio sacrococcgea e nela utilizamos a tcnica
denominada de inciso simples, com abertura de toda a
tumorao e curetagem do tecido de granulao do subcutneo.
Apresenta a vantagem de preservar os tecidos inflamados e
permitindo sua rpida cicatrizao;
Doena pilonidal na fase crnica: optamos pela tcnica chamada
de exciso da leso, onde efetuamos a sua completa resseco,
incluindo todos seus trajetos fistulosos, cuidadosamente,
identificado.
Ambas so tcnicas abertas e a ferida cicatriza por segunda inteno.
Podem ser realizadas, em ambulatrio ou com curto perodo de
hospitalizao (8 a 12 horas), sob anestesia loco-regional ou at
mesmo local.
Suas vantagens so: indicao em todos os casos; preservao da
fscia e do peristio sacral; preservao do tecido normal circunvizinho
leso; mnimo desconforto ps-operatrio e baixa recidiva (ao redor
de 3%) tanto na fase aguda como na crnica.
Os curativos ps-operatrios so muito importantes e devem ser
realizados, diariamente, com limpeza da ferida com anti-spticos
tpicos e sua proteo com gaze umidificada para evitar aderncia e
contribuir para a hidratao da ferida. fundamental, tambm, que se
faa a raspagem ou a retirada dos plos circunvizinhos leso,
periodicamente, at a completa cicatrizao da ferida.
25

5. PRURIDO ANAL

As doenas dermatolgicas da regio anal e perianal, no adulto, so


causa freqente de consulta ao dermatologista, ao clnico geral e, no
raro, ao coloproctologista.
As condies de normalidade da pele na regio anal e perianal so
facilmente deteriorveis por falta de ventilao, pelo calor, pela
umidade e pela contaminao por fezes, podendo ocasionar uma
dermatite, definida pela presena de um processo inflamatrio ou
infeccioso e caracterizada pelo prurido anal38,40.

5.1. Etiopatogenia
As dermatites perianais, sob a viso da coloproctologia, podem ser
classificadas de acordo com sua extenso em:
superficiais ou de primeiro grau: comprometem somente a
camada epidrmica, ocasionando um eritema local com ou sem
eroso ou ragade, podendo ser nica ou mltiplas; e
profundas ou de segundo grau: atingem as camadas da
derme e da hipoderme, podendo exprimir-se na pele pela
presena de vesculas, ulceraes, liquenificao e/ou
verrucosidades, entre outras alteraes morfolgicas.
Em relao intensidade, so classificadas em: discreta, moderada ou
grave. Quanto presena ou predominncia dos tipos de leso na
pele, em: aguda, subaguda ou crnica.
De acordo com sua etiologia so chamadas de:
primrias: quando so dermatites provenientes da prpria pele
perianal; e
secundrias: quando so leses de outros rgos ou sistemas
que se manifestam por alterao da pele perianal.
A despeito da patogenia diversa, suas manifestaes clnicas so
freqentemente semelhantes, estando o prurido anal presente na
maioria delas, de maneiras variveis, contnuas ou com perodos de
acalmia e paroxismos, geralmente, mais intensos noite. A ardente
necessidade de coar-se pode provocar escoriaes na pele,
agravando a leso e perpetuando o prurido.
Enfermidades coloproctolgicas ou ginecolgicas podem estar
envolvidas, bem como reaes metablicas ou psicolgicas. Em todos
os casos portanto, necessrio uma anamnese criteriosa, exame
clnico, proctolgico, ginecolgico e dermatolgico completos e,
26

quando indicada, uma investigao laboratorial complementar e


bipsia das leses.
Nos casos de etiologia conhecida, o tratamento especfico cura,
freqentemente, a enfermidade e soluciona a leso dermatolgica.
Entretanto, usualmente, a dermatite inespecfica e seu tratamento,
realizado mediante abordagem local com medicamentos tpicos e
conduta higinica e diettica.
A dermatite dita de contato proporciona o quadro dermatolgico mais
comum de reao inflamatria da regio anal e perianal que provoca o
prurido anal. Caracteriza-se, inicialmente, pela presena de eritema e,
com sua evoluo, pode apresentar edema, infiltrao, vesiculao,
secreo, crostas, escamas e liquenificao. De acordo com a presena
ou predominncia das leses, o quadro pode ser agudo, subagudo ou
crnico. Com sua cronicidade e em decorrncia da coadura, surge a
liquenificao, e s vezes, melanodermia regional e perda de plos.
Sua etiologia pode resultar do contato com substncias irritantes -
dermatite por irritante primrio ou por desenvolvimento de
sensibilizao a substncia no irritante - dermatite de contato por
sensibilizante.
A dermatite de contato por irritao primria desenvolve-se sbita ou
gradualmente pela exposio ao irritante, de acordo com a
concentrao deste, o tempo de ao e a tolerncia individual. Limita-
se rea constatada, e o simples afastamento da substncia
responsvel determinar a melhora do quadro. Suas causas perianais
mais freqentes so: uso de papel higinico, perfume, colnia, sabo,
sabonete, desodorante, talco, pomada ou p antimictico; trauma
local durante a higiene do nus com material inadequado, como
jornal; ingesto de alimentos condimentados, pimentas ou lcool;
passagem freqente de fezes lquidas, abuso de laxativos de contato
ou produtos de decomposio e contato, atravs das roupas ntimas ou
no, com nilon, seda, raiom, lycra, corantes de tecido ou borracha.
A dermatite de contato por sensibilizao alrgica surge pelo
desenvolvimento de um estado de sensibilizao que pode ocorrer em
algumas semanas ou somente aps alguns anos. Estabelecido o
quadro, a reao cutnea perianal surgir aps algumas horas da nova
exposio. Entretanto, toda a pele est sensibilizada. Essa dermatite
pode ser causada por alrgenos qumicos ou imunolgicos, tais como
as reaes a sulfas, antibiticos (neomicina, penicilina, etc.), anti-
spticos, antimicticos e anestsicos.

5.2. Quadro Clnico


O quadro inicial pode ser agudo, fundamentalmente eritematoso, com
a presena de prurido anal de intensidade varivel, sangramento
discreto e raramente dor.
27

5.3. Diagnstico
A inspeco perianal revelar um simples eritema da regio, com ou
sem exsudao. Sua evoluo para uma dermatite subaguda, dita
eczematosa. Apresenta-se, inspeco, como leses congestivas,
microerosivas ou exsudativas, raramente vesiculares, escoriaes
provocadas pela coadura da regio e com formao de ragades
perianais direcionadas ao canal anal.
Em alguns casos, podem estender-se s ndegas, ao perneo, ao
escroto ou regio vulvar, particularmente nos casos de longa
durao ou por tratamentos imprprios. O prurido anal, nessa fase,
tem um comeo gradual ou abrupto, manifestando-se geralmente pelo
desejo de coar, com maior intensidade noite. Esse sintoma , por
vezes, intermitente, podendo persistir por longos perodos com grande
intensidade.
A fase crnica pode apresentar uma dermatite perianal liquenificada,
caracterizada por um espessamento cutneo coberto por pedaos
brancos macerados, o qual pode atingir progressivamente a pele
adjacente. Nessa fase, o prurido anal intenso, podendo provocar
insnia, ansiedade e depresso.
A infeco secundria pode surgir como complicao da fase aguda
exsudativa ou por coadura na crnica. causada por bactria
piognica (estafilococos ou estreptococos) ou pelas bactrias
intestinais.

5.4. Tratamento
Abordagem local com medicamentos e conduta higinica e diettica.
Remove-se todo agente irritante ou sensibilizante, procurando
esclarecer o paciente. importante notar que, nas dermatites de
contato crnicas, de longa durao, aps institudo o tratamento, as
alteraes cutneas regridem lentamente.
Corticosterides tpicos, preferencialmente na forma de creme, para
no agravar a macerao da pele, devem ser usados em pequena
quantidade, s no local lesado, por curto perodo e no de maneira
contnua. Na fase inflamatria aguda, indica-se um a dois banhos de
assento dirios de permanganato de potssio na diluio de 1:40.000,
em gua morna. Na presena de intenso prurido anal, pode-se
administrar anti-histamnicos para seu alvio. Esto contra-indicados os
tratamentos locais mistos de antimicticos e antimicrobianos, o uso de
custicos tpicos e antibiticos orais.
Lavar a regio perianal aps cada evacuao, com gua e,
eventualmente, sabonete neutro, enxugando cuidadosamente com
toalha de algodo. Proibir o uso de papel higinico, para limpeza ou
para enxugar o nus, de alimentos condimentados, de pimentas, de
28

bebidas alcolicas e de laxativos. Corrigir a obesidade, caso presente,


evitar permanecer sentado por longos perodos e atividades que
possam traumatizar a regio perianal, como cavalgar e andar de
bicicleta, faz parte das medidas preventivas a tomar com o enfermo.

6. INCONTINNCIA ANAL

Entende-se por incontinncia anal a perda da capacidade voluntria de


reter o contedo intestinal. Pode ser parcial quando ocorre perda de
gases e fezes de consistncia lquida, e total quando h perda de fezes
formadas38,40,47.
O nmero de doentes portadores de incontinncia anal tende a
aumentar como conseqncia do aumento da longevidade humana.
Esta enfermidade tem grande importncia porque esses pacientes
acabam, com freqncia, afastados do convvio social ou, at mesmo,
isolando-se voluntariamente.

6.1. Etiopatogenia
A incontinncia fecal , em geral, adquirida e resultante do
enfraquecimento e/ou destruio, total ou parcial, da musculatura
esfincteriana plvica, podendo associar-se a:
neuropatia do nervo pudendo;
alteraes do ngulo anorretal (com a idade ele torna-se mais
obtuso);
seqelas de traumas cirrgicos ou
conseqente a doenas inflamatrias.
Dever, tambm, ser considerada a alterao sensitiva da mucosa
retal que ocorre no processo de envelhecimento no idoso e/ou pelo
uso prolongado e abusivo de laxativos que provocam a degenerao
neuronal da mucosa retal. Ambos causam a perda de sensibilidade
para a presena de fezes na ampola retal, no havendo a contrao
dos msculos da continncia voluntria, ou seja, o esfncter anal
externo, os elevadores do nus e o puborretal.

6.2. Quadro Clnico


Caracteriza-se pela incapacidade de reteno voluntria, em suas
fases iniciais, para gases e fezes lquidas, denominada de incontinncia
29

parcial e nos avanados, aonde h perda de fezes formadas, de


incontinncia total.
Ambas ocasionam problemas sociais, econmicos e psicolgicos aos
enfermos, de maneira mais ou menos importante.
A histria clnica de grande importncia, pois permite estabelecer o
grau da incontinncia e o quanto este sintoma altera a qualidade de
vida do enfermo. Deve-se questionar o tempo e o modo de
aparecimento da incontinncia fecal, se h conscincia da vontade
evacuatria, urgncia defecatria e as caractersticas das fezes, alm
da freqncia de sua ocorrncia.

6.3. Diagnstico
A inspeo da regio perianal pode demonstrar a presena de fezes ou
de escaras.
A inspeo esttica do nus permite a observao da forma do canal
anal, a presena de cicatrizes e/ou a existncia algum grau de
hipotonia esfincteriana anal.
A inspeo dinmica do canal anal pode evidenciar o prolapso mucoso,
a procidncia retal ou, at mesmo, o abaulamento perineal.
O toque retal permite a avaliao da tonicidade dos msculos
esfincterianos e sua capacidade de contrao, para fechar e abrir o
nus.
A retossigmoidoscopia dever ser, sempre, realizada para afastar
enfermidades que alteram o hbito intestinal e que possam contribuir
para essa incontinncia fecal.
Alm destes exames, para a adequada avaliao da incontinncia
fecal, deve-se realizar outros, mais especializados, tais como,
defecograma, manometria anorretal e/ou eletromiografia.

6.4. Tratamento
A maioria dos enfermos com incontinncia anal tratada com medidas
conservadoras, de acordo com sua etiologia e de suas condies
fsicas. Na presena de incoordenao defecatria utiliza-se a
estimulao eltrica anal.
O tratamento conservador no cura o paciente, porm, pode melhorar
seus sintomas.
A indicao do tratamento cirrgico varia de acordo com a causa da
incontinncia, da intensidade dos sintomas e das condies fsicas e
operatrias dos pacientes. Vrias tcnicas de esfincteroplastias para
reconstruo da musculatura anorretal e, outras tantas, de anoplastias
podero ser utilizadas para sua correo.
30

7. PROLAPSO E PROCIDNCIA

O prolapso retal caracterizado pela exteriorizao da mucosa do reto


atravs do nus enquanto que a procidncia caracteriza-se pela
everso de todas as camadas retais com ou sem protuso pelo canal
anal. A procidncia chamada, tambm, de prolapso total e o
prolapso denominado de prolapso parcial ou mucoso.
Ambos podem estar presentes em qualquer fase da vida humana,
porm, sendo mais freqentes em seus extremos. H pequena
predominncia no sexo feminino38,40.

7.1. Etiopatogenia
A procidncia retal est, diretamente, relacionada com a falncia da
musculatura do assoalho plvico. Sob o ponto de vista cirrgico, os
mecanismos de fixao do reto so: os meios de suspenso do reto,
feita pelo peritneo plvico, mesentrio vascular e seus vasos; os
meios de fixao pela fascia plvica e os de sustentao pelos
msculos elevadores do nus, esfncter anal externo e fscia perineal.
A etiologia mais comum do prolapso o afrouxamento da fixao da
submucosa do reto que permite o deslizamento de sua mucosa. Pode
ser ocasionada por:
doena hemorroidria de terceiro grau;
hipotonia esfincteriana senil;
diarria crnica;
constipao intestinal grave;
esforo defecatrio excessivo e/ou
fraqueza relativa da musculatura do assoalho plvico.
Martin e cols, em 1932, admitiram como causa inicial da procidncia
retal a presena de um mesocolon longo, que permitia uma mobilidade
anormal e invaginao sigmide-retal. Seria portanto, essa
invaginao que causaria o enfraquecimento dos meios de fixao
retal.
Para esse enfraquecimento so descritos vrios fatores
predisponentes, tais como:
constipao intestinal grave;
diarria crnica;
mesocolon longo;
posio inadequada para a defecao;
esforo evacuatrio;
parasitoses intestinais;
prolapso genital
31

multparas
desnutrio grave e
plipos na regio retossigmoideana.

7.2. Quadro Clnico


O que caracteriza o quadro clnico o relato da presena da everso
de alguma coisa, em geral, chamada de hemorridas pelo nus.
a exteriorizao (everso) da mucosa retal pelo canal anal s
evacuaes e aos esforos. Nos enfermos com prolapso h
exteriorizao somente de mucosa (prolapso parcial) e nos com
procidncia (prolapso total), de todas as camadas do reto. Em alguns
pacientes essa exteriorizao pode acontecer, at mesmo, aps
movimentos como a deambulao.
Os enfermos informam que costumam recolocar, digitalmente, para o
interior do reto, esse prolapso ou procidncia, aps cada everso.
Em geral, h tambm, desconforto, sangramento, secreo de muco e,
raramente, dor local. A dor acontece quando ocorre um processo
inflamatrio na mucosa prolapsada que dificulta sua reduo para o
interior do canal anal.
A este quadro, pode associar-se tambm, certo grau de incontinncia
fecal, causada pela hipotonia dos esfncteres da continncia e pela
diminuio ou perda da angulao anorretal. Outra causa para essa
incontinncia seria, segundo Parks (1977), a desnervao esfincteriana
decorrente da trao do nervo pudendo provocada pela exteriorizao
do reto.
Suas complicaes mais freqentes so:
processo inflamatrio na mucosa evertida;
edema local;
escaras na mucosa exteriorizada;
hemorragia;
rotura;
estrangulamento mucoso;
subocluso ou obstruo intestinal e
peritonite.

7.3. Diagnstico
, essencialmente, clnico, por meio de anamnese criteriosa e do
exame fsico cuidadoso.
A inspeo esttica evidencia, com freqncia, um nus entreaberto e
hipotnico. A exteriorizao da mucosa j poder estar presente.
inspeco dinmica, na presena do prolapso, o esforo provocar a
protuso da mucosa retal com pregueamento radial, com no mximo 3
a 4 cm de extenso, de superfcie irregular, s vezes, edemaciada e
com ulceraes ou sufuses superficiais.
32

Nos pacientes com procidncia retal, o esforo evacuatrio poder


acarretar a exteriorizao de todas as camadas do reto,
caracterizando-se por apresentar mucosa vinhosa ou rsea, irregular e
com pregueamento circular.
A procidncia, s vezes, pode atingir grande tamanho, com everso de
todo o reto e do clon sigmide, com 30cm ou mais, de extenso.
Nas mulheres poder haver concomitncia de cistocele, uterocele e
retocele.
Quando o prolapso ou a procidncia apresentam exteriorizao
(everso) de pequeno tamanho importante diferenci-la do prolapso
da doena hemorroidria. Para esse diagnstico diferencial, poder ser
necessrio que o enfermo faa o esforo defecatrio no prprio vaso
sanitrio ou na posio de ccoras" antes de ser examinado.
Outros diagnsticos diferenciais sero com outras enfermidades que
tambm podem se exteriorizar pelo nus, como a papila anal
hipertrfica, tumores benignos e malignos, etc.
A realizao da retossigmoidoscopia importante para excluir a
presena de doenas associadas, especialmente, cncer retal ou
plipos.

7.4. Tratamento
O prolapso mucoso da criana tratado, conservadoramente, por meio
da regularizao de seu hbito intestinal, pela teraputica
antiparasitria e/ou pela correo da desnutrio. Quando
persistentes, podem ser feitas injees de substncias esclerosantes
na submucosa.
No adulto, a doena do prolapso retal ser corrigida de acordo com
suas causas, podendo-se utilizar diferentes tcnicas de
esfincteroplastias. Diversos centros especializados tm a preferncia
pela cirurgia de Delorme. Uma nova opo para sua correo a
cirurgia por grampeamento (tcnica de Longo), descrita para o
tratamento da doena hemorroidria
Em relao procidncia, sempre que as condies gerais do enfermo
permitirem, seu tratamento dever ser cirrgico.
Em geral, a operao tem como objetivo a correo, de forma isolada
ou associada, dos seguintes fatores:
encurtamento do fundo de saco peritoneal;
impedimento da invaginao do retossigmoide por meio da sua
fixao ou suspenso;
reforo da musculatura do assoalho plvico e/ou
diminuio da dimetro do canal anal.

7.4.1. TCNICA DE SACROPROMONTOFIXAO RETAL


33

Com o objetivo da correo desses fatores fisiopatolgicos, em


especial, a invaginao do retossigmoide, Degni (1947) idealizou esta
tcnica cirrgica de fixao retossigmoideana ao peristio do sacro e
do promontrio de modo a impedir sua everso38,40.
O paciente operado na posio de decbito dorsal, em
Trendelenburg, sob anestesia geral e laparotomia paramediana,
pararretal interna, infraumbilical esquerda.
Aps a exposio do reto e de usa mobilizao posterior, de maneira
ampla, nossa preferncia fazer a fixao da parede do retossigmide
ao peristio do sacro e do promontrio, por meio de 3 a 5 pontos
separados, com fio inabsorvvel, n. 00, sem a interposio de nenhum
material sinttico.
Desde 1990, com o desenvolvimento da cirurgia videolaparoscpica,
essa tcnica pode ser realizada tambm, por essa ttica, com
excelentes resultados.
Alguns cirurgies tm realizado a fixao do retossigmoide ao
sacropromontrio por meio do uso de material sinttico (telas), como
uma faixa de 15 a 20cm de extenso com 4 a 5cm de largura que
abraa esse segmento intestinal, com resultados semelhantes.
Nos pacientes idosos, que no apresentam condies cirrgicas ou nos
que, aps a fixao do reto, persiste a incontinncia fecal no ps-
operatrio (aps, aproximadamente, 6 meses), estar indicada a
cerclagem anal por meio de fio inabsorvvel n. 2, circundando todo o
canal anal, ao nvel dos esfncteres anais (tcnica de Thiersch,
1891)38,40.

8. HIDRADENITE SUPURATIVA

doena crnica, recidivante, da pele e tecido celular subcutneo,


caracterizada pela formao de abscessos e trajetos fistulosos,
acometendo, inicialmente, as glndulas sudorparas apcrinas. A
hidroadenite supurativa localizada nas regies perineal, inguinal e
gltea pouco freqente, porm ocasiona intenso sofrimento aos
enfermos, com repercusso psicolgica, familiar e profissional38,40.
Foi descrita pela primeira vez em 1839 pelo cirurgio francs Velpeau
e feita sua associao s glndulas sudorparas por Verneuil, em 1854.
As glndulas sudorparas apcrinas so glndulas tubulares
compostas, situadas no tecido subcutneo profundo, maiores e muito
menos numerosas do que as crinas, em ntima relao com os
folculos pilosos. Sua localizao restrita, principalmente, ao dorso do
34

pescoo, axilas, arola mamaria, regio inguinal, pbis, ndegas,


regies perianal e perineal, incluindo vulva e escroto, e coxas. Seus
ductos excretores desembocam no folculo piloso ou diretamente na
pele, perto dele. S se ativam na puberdade, regredindo gradualmente
com a idade, sendo, dessa maneira, consideradas glndulas sexuais,
com produo da 5-alfa testosterona-redutase e com secreo espessa
e de composio complexa (protoplasma).
Pode ser provocada pela ocluso do orifcio glandular por tampo
queratnico, que possibilita infeco secundria que, com sua rotura,
provocaria a propagao da infeco aos tecidos e glndulas
adjacentes. A influncia de fatores genticos (doena autossmica
dominante), alteraes imunolgicas ou dos hormnios sexuais ainda
so controversas.

8.1. Quadro Clnico


A enfermidade tem curso crnico e recidivante. Os pacientes
apresentam vrios orifcios fistulosos nas regies perineal, inguinal,
gltea, na raiz das coxas, no escroto ou na vulva, com queixa de
supurao crnica e dor. H endurecimento da pele e do tecido celular
subcutneo e palpam-se ndulos hipodrmicos e trajetos fistulosos
mltiplos e serpiginosos.
As cicatrizes deixadas pelos abscessos e fstulas tm aspecto de
quelide.

8.2. Diagnstico
feito essencialmente pelo seu quadro clnico. A presena de vrios
orifcios fistulosos nestas regies, com endurecimento da pele e celular
subcutneo e supurao crnica.
O diagnstico diferencial dever ser com a furunculose, a tuberculose,
o linfogranuloma venreo, a actinomicose, o cisto pilonidal, a doena
de Crohn, os abscessos e as fstulas perianais.

8.3. Tratamento
O tratamento clnico com antimicrobianos utilizado no combate da
infeco local, porm ineficaz para a erradicao da molstia.
A exciso cirrgica a nica opo para sua cura definitiva. Dever
ser ampla e radical, incluindo toda a rea comprometida, com margem
segura e profundidade suficiente, at atingir os tecidos normais e,
sempre que possvel, preservando a pele perianal.
De acordo com a extenso e complexidade das reas cruentas
resultantes dessa exciso, a mesma poder ser tratada pela sutura
primria, pela cicatrizao por segunda inteno ou pelos enxertos
livres de pele, imediatos ou tardios, aps o controle da infeco.
35

Sua recidiva pode ocorrer, segundo a literatura, entre 5 e 30% dos


enfermos, independentemente do mtodo optado para o tratamento
da ferida resultante.

9. TRAUMA ANO-RETAL

Os ferimentos anorretais podem acontecer por contuso, denominado


de trauma fechado e/ou por leso penetrante ou perfurante, chamado
de trauma aberto. Causam leses intraperitoneais, perianais e/ou
perineais, podendo afetar o reto intra e/ou extraperitoneal, bem como
a sua vascularizao6,26,34,37,43.

9.1. Etiologia
Para uma exposio didtica os traumatismos anorretais sero
classificados como originados de causa acidental, iatrognica,
criminosa, auto-erotismo e por objetos deglutidos.

9.1.1. TRAUMAS ACIDENTAIS


So os provocados por acidentes de trnsito, sobretudo os de
motocicletas ou bicicletas ou os de trabalho ou domiciliar como, por
exemplo, por queda a cavaleiro sobre muro, telhado, ou sobre
objetos pontiagudos, etc., ocasionando traumatismos anorretais e/ou
fraturas dos ossos da bacia com lacerao do reto. Com menor
freqncia, pelo disparo acidental de armas de fogo e raramente com
arma branca.

9.1.2. TRAUMAS IATROGNICOS


A iatrogenia pode ocorrer devido a vrios procedimentos mdicos, em
especial, os proctolgicos, tocoginecolgicos, urolgicos, endoscpicos
e radiolgicos.
O trauma ginecolgico pode ocorrer durante as cirurgias de dilatao;
de curetagem uterina ou de uma episiotomia extensa durante o parto
vaginal.
Os proctolgicos podem resultar de procedimentos como dilatao de
estenose retal, anastomtica, inflamatria ou tumoral, resseco local
de tumorao no reto ou durante a realizao de bipsias.
Os urolgicos durante as prostatectomias, no momento da enucleao
da prstata e mais raramente durante sua resseco transuretral. A
perfurao do reto durante a introduo de sonda uretral rara.
36

Leses no reto podem, tambm, ocorrer durante a realizao de


retossigmidoscopia rgida ou na colonoscopia devido a manobras
intempestivas, dilatao de estenose e/ou nas polipectomias em reto
intraperitoneal, em especial, de adenomas vilosos.
Os traumas ditos criminosos, acontecem, geralmente, nos assaltos
com agresso sexual; nos ferimentos intencionais por arma de fogo ou
por arma branca.
Traumatismos anorretais ocorrem, sobretudo, em pacientes com
alterao do comportamento sexual (sobretudo homossexuais
masculinos), causados pela introduo, via anorretal (empalamento),
dos mais variados objetos, tais como, vibrador, lmpada, frasco de
fluido de isqueiro, frasco de desodorante, bico de esguicho, cabo de
vassoura, vela, garrafa, ovo, copo, caneta e legumes, em especial
cenoura, pepino, etc.
O trauma pode advir de objetos deglutidos, na sua maioria,
inadvertidamente. Os adultos, em especial, os que usam dentadura,
no percebem pequenos fragmentos, tais como, osso de galinha,
espinha de peixe ou prtese dentria e as crianas podem deglutir
pequenos objetos, tais como, moedas, agulhas, alfinetes ou
pregadeiras.
Contudo, h pacientes com distrbios psiquitricos, que deglutem
objetos de propsito, por exemplo, agulhas, parafusos, pregos,
grampos, etc.
Todos podem ferir o reto ou o canal anal, no momento da defecao.
No entanto, o mais freqente a perfurao do intestino delgado e
quando isto ocorre, em 75% das vezes, a leso acontece na sua
passagem pela vlvula leocecal.

9.2. Fisiopatologia
A flora microbiana colorretal normal o principal fator da
morbimortalidade das leses anorretais. Ela composta, nos adultos,
por uma grande populao bacteriana de, aproximadamente, 109 a
1011 por grama de fezes, sendo algumas de alta morbidade,
sobretudo, as aerbias gram-negativas e anaerbias.
A anatomia da regio deste trauma: reto, intra e extraperitoneal, canal
anal, rgos plvicos adjacentes e perneo, e os cuidados teraputicos
especficos necessrios, esto diretamente relacionados com as
conseqncias clnicas que podero ocorrer.
Quando a leso perfurante, em reto intraperitoneal, h
extravasamento do contedo fecal para a cavidade abdominal,
acarretando uma peritonite estercorcia (bacteriana) extremamente
grave.
Os ferimentos do reto extraperitoneal e do canal anal, no entanto,
raramente atingem a cavidade abdominal. Contudo, como tambm
37

esto em contato direto com o contedo fecal, podem ocasionar


quadros infecciosos importantes e, caso no haja tratamento
adequado, com freqncia, evoluem para a formao de graves
abscessos plvicos e/ou perianais. Quando atingem os espaos
pelvirretais e/ou retrorretal, caracterizam-se pela dificuldade
diagnstica e por quadro toxmico de alta morbimortalidade.

9.3. Quadro clnico


Uma anamnese pormenorizada e criteriosa fundamental para se
estabelecer o quadro clnico e o diagnstico do paciente com leso
anorretal. Estando ele alerta e cooperativo, poder ser questionado
respeito das circunstncias do trauma. Entretanto, se o paciente
apresenta politraumatismo e/ou leso cerebral, pode haver, na maioria
das vezes, impossibilidade de comunicao. Sendo assim,
necessrio, sempre que possvel, o depoimento de uma testemunha
que tenha assistido a cena, para a composio da histria.
O relato do tipo e modo do ferimento, alm do tempo decorrido do ato
at o atendimento mdico, importante para a sua avaliao.
Nas leses criminosas com agresso sexual ou por auto-erotismo, as
informaes, em geral, so difceis de se obter e, no raro, at
escondidas pelo paciente, pois o fato acarreta grande
constrangimento. Isso leva, com freqncia, demora do diagnstico
e ao agravamento do quadro clinico com piora do prognstico.
Com relao ao empalamento, a maioria dos enfermos, sobretudo, os
homossexuais ou bissexuais masculinos, no confirma a histria da
introduo de objetos pelo nus, a no ser quando esse fica retido no
reto e/ou clon sigmide. Quando admitem o fato, com freqncia,
negam que tenha sido voluntrio, criando narrativas envolvendo
acidentes fantsticos, com detalhes, excessivamente, engenhosos.
Os principais sintomas relacionados ao trauma anorretal so:
Dor: o sintoma mais importante. O trauma isolado anorretal,
provoca dor contnua, s vezes, latejante, localizada nas reas
envolvidas: perneo, canal anal, reto e/ou abdome.
Nas leses do reto intraperitoneal, a dor localiza-se no abdome, em
geral, na regio infra-umbilical. A dor difusa pelo abdome rara, no
entanto, sua presena caracteriza, provavelmente, um quadro de
peritonite generalizada e grave. , com freqncia, intensa, contnua e
acompanhada com sinais de reao peritoneal.
Quando h leso da linha pectnea, a dor localiza-se no canal anal,
inicia-se no momento do trauma e piora com as evacuaes.
Somente nos enfermos com pequenas leses do reto extraperitoneal,
ou empalados, a presena da dor pode ser discreta ou inexistente.
38

Tenesmo retal: O tenesmo retal pode, tambm, ocorrer nesses


traumatismos, especialmente, na presena de abscesso anorretal ou
de empalamento.
Sangramento: O sangramento acontece, somente, quando h leso
de canal anal e da mucosa retal. Suas caractersticas so, em geral, a
cor rutilante e a perda em pequena quantidade. As hemorragias
copiosas so raras, estando associada, sobretudo, presena de
abscesso, piorria e/ou mucorria

9.4. Diagnstico
necessrio realizar-se um rigoroso e minucioso exame fsico. No
paciente politraumatizado imperativo, sobretudo, os procedimentos
para manuteno da vida.
O paciente com trauma anorretal dever ser submetido a:
Exame geral: Na palpao abdominal, a constatao de irritao
abdominal com rigidez da parede e descompresso brusca dolorosa,
alm da presena de febre e sinais gerais de toxemia, fazem o
diagnstico de peritonite bacteriana.
A febre no sintoma freqente, porm, quando presente e alta
(acima de 39), indicativa de quadro infeccioso grave.
Exame proctolgico: fundamental para a avaliao dos ferimentos
anorretais. Todos devero ser submetidos inspeco esttica e
dinmica do nus e perneo, ao toque retal, anuscopia e
retossigmoidoscopia.
Na maioria dos pacientes, por causa da dor local, h necessidade de
realiz-lo sob analgesia e, de preferncia, em centro cirrgico, para
ser cuidadoso e completo.
A presena de sangue na ampola retal, sua perda pelo orifcio anal ou
sua presena na luva, aps o toque retal, sinal de leso anorretal.
A existncia de abscesso ou de fstula caracteriza-se pela presena de
muco e/ou pus.
Exame ginecolgico e do trato urinrio: Pela possibilidade da
associao das leses anorretais com rgos adjacentes,
imprescindvel a realizao de rigoroso exame ginecolgico e do trato
urinrio, concomitante ao proctolgico.
Exames por imagem: Os principais so:
Radiologia simples de abdome: dever ser realizada sempre em
trs posies: ortosttica, decbito horizontal dorsal e de
cpulas frnicas. importante para avaliao da presena de
pneumoperitneo, nas perfuraes clicas e do reto
intraperitoneal. Diagnostica tambm, fraturas dos ossos da bacia
e fornece a localizao de objetos introduzidos no reto.
Radiologia contrastada de clon: nos primeiros momentos da
suspeita de leso anorretal, ela contra-indicada, pois pode
39

provocar o extravasamento do contraste pelos ferimentos


perfurantes, agravando-os. Passada a fase aguda do trauma,
poder ser realizada, com os cuidados necessrios, para
identificar trajetos fistulosos.
Ecografia, tomografia e/ou ressonncia magntica (abdominal
e/ou perineal): podero ser muito importantes para detectar-se
a presena de hematomas ou abscessos anorretais, dependendo
da gravidade e da dificuldade de cada caso. O diagnstico de
corpo estranho no reto tambm, poder ser observado.

9.5. Tratamento
A abordagem de todo paciente com traumatismo, est padronizada em
trs fases de atendimento:
1) est indicada somente para os pacientes graves, em geral, os
politraumatizados, nos quais se utiliza todos os cuidados para
manuteno da vida.
2) iniciada aps estar o paciente com seus dados vitais regulares e
mantidos, em venclise, com sondagem nasogstrica e vesical,
comea-se a fase da avaliao das leses anorretais, por meio de
todos os exames necessrios, identificando-as em isoladas na regio
anorretal ou se associadas a outros traumas de perneo, plvicos e/ou
abdominais, envolvendo ou no, outros rgos. O fato de no serem
restritas ao reto e ao canal anal, agrava seu prognstico.
3) Efetuados os procedimentos diagnsticos necessrios, passa-se
terceira fase, a da teraputica, com freqncia, realizada por meio de
cirurgia para reparao e/ou desbridamento do ferimento.
Nos traumas anorretais, no h o tratamento ideal. O que ocorre a
busca da melhor conduta teraputica, cirrgica ou no, para os
diferentes ferimentos, individualizando-se cada enfermo.
Os fatores mais importantes que influem no tratamento, so:
estado geral e idade do paciente;
localizao e extenso do trauma;
nmero de leses e sua proximidade;
contedo intestinal no momento da leso;
tempo decorrido entre o trauma e a teraputica;
presena de choque ou instabilidade hemodinmica;
presena de contaminao peritoneal;
leso mesenterial do clon ou do reto; e
presena de ferimentos em mltiplos rgos.

No trauma anorretal o emprego de antibioticoterapia conduta


obrigatria. So utilizados os de largo espectros, sendo nossa opo, a
associao de cloranfenicol, aminoglicosdeo e cefalosporina (com ao
40

nas bactrias anaerbias e gram-negativas). Deve ser realizada,


tambm, a profilaxia do ttano.
Havendo traumatismo retal, importante saber se o ferimento
extraperitoneal, intraperitoneal ou em ambos. Quando h leso
concomitante, as condutas para o trauma sero individualizadas para
cada um dos segmentos comprometidos, como descritas a seguir:

9.4.1. TRAUMA NO RETO INTRAPERITONEAL


Nos pacientes com diagnstico, ou mesmo a suspeita, de trauma no
reto intraperitoneal estar indicada uma laparotomia exploradora para
sua confirmao, sua avaliao e, se possvel, o reparo cirrgico do
ferimento.
Confirmado o trauma no reto intraperitoneal, as vrias tcnicas
operatrias que podem ser empregadas para seu reparo, so:
sutura primria da leso do reto intraperitoneal e feitura de
sigmoidostomia (terminal ou em ala) de proteo;
sutura primria do ferimento do reto intraperitoneal sem
colostomia de proteo ou
resseco do segmento de reto com o ferimento e realizao de
sigmoidostomia terminal proximal com fechamento do reto
distal, tipo Hartmann.
De acordo com a literatura, a melhor conduta, a sutura primria da
leso com reavivamento prvio de suas bordas. Contudo, para realiz-
la, necessrio as seguintes condies:
o ferimento dever ser menor que a metade da circunferncia do
reto;
dever apresentar boas condies locais de vascularizao;
paciente jovem e em bom estado geral;
ausncia de leses mltiplas ou prximas;
ausncia de leso de rgo adjacente;
curto perodo de tempo transcorrido entre o trauma e a cirurgia
(menor que 6 horas) e
ausncia de sinais de peritonite bacteriana.
A colostomia de proteo dever ser realizada sempre que ocorrer
uma das seguintes condies:
longo perodo de tempo transcorrido entre o trauma retal e a
realizao da cirurgia (mais de 12 horas);
presena de peritonite fecal;
leses do tipo explosivas, lacerantes ou amplos ferimentos
estrelares;
destruio tecidual com hematoma intramural extenso;
traumatismo na vascularizao mesentrica;
presena de grande hematoma retrorretal ou retroperitoneal e
leses de mltiplos rgos.
41

A inteno desta colostomia, dita de proteo, a derivao do


trnsito fecal da rea reparada do ferimento, com o intuito de diminuir
a morbimortalidade das possveis complicaes ps-operatrias, tais
como, deiscncia ou fstulas da sutura.
Nossa opo pela colostomia terminal em clon sigmide, sempre
que possvel, e aps dois ou trs meses, estando a sutura ntegra,
confirmada pela radiologia contrastada do reto, efetuamos a
reconstruo do trnsito intestinal com o fechamento da colostomia.
Com relao drenagem da regio do segmento retal suturado ou
seccionado, poder-se- faz-la com o intuito de diagnosticar
precocemente as possveis complicaes locais, embora sabendo que
essa drenagem no as impea. Nossa conduta, no entanto, pela
colocao de drenos somente nas regies contaminadas pelo trauma,
aonde poder haver acumulo de secrees, sempre aps limpeza
exaustiva dessas reas, lavando-as com soro fisiolgico.

9.4.2. TRAUMA NO RETO EXTRAPERITONEAL


O tratamento das leses retais extraperitoneais foi, durante anos, por
meio da realizao de uma colostomia proximal (sigmoidostomia) para
a derivao do trnsito fecal. O advento dos antibiticos e o melhor
conhecimento da fisiopatologia dos ferimentos infectados, alteraram
este procedimento.
Por isso, havendo uma leso no reto extraperitoneal, devemos, de
incio, separ-las em:
Pequena, nica e superficial: A leso do reto extraperitoneal
pequena a que tem at 3 cm de extenso, nica e superficial, ou
seja, atinje at a camada muscular circular do reto, sem les-la. A
conduta nessas leses ser sua limpeza, reavivamento das bordas e
sutura primria, sem necessidade de colostomia de proteo.
Extensa, profunda e/ou mltiplas: O ferimento extenso maior
que 3cm, profundo, ou seja, agride, ou mesmo ultrapassa, a camada
muscular circular do reto e/ou mltiplo. Tendo o cirurgio
diagnosticado a integridade peritoneal, faz-se o desbridamento da
leso e sua sutura ou a reparao muscular, associando-se uma
sigmoidostomia, na fossa ilaca esquerda, sem necessidade de
explorao da cavidade abdominal.
Entretanto, estar indicada a laparotomia exploradora sempre que o
cirurgio no estiver seguro de que o trauma no reto extraperitoneal
manteve a integridade peritoneal.

9.4.2. TRAUMA NO CANAL ANAL


Nos ferimentos restritos ao canal anal, tambm, preciso definir-se
sua profundidade e extenso.
42

A leso anal superficial quando no atinge o esfncter anal externo e


profunda, quando o atinge e/ou ultrapassa-o.
Quando o ferimento anal compromete menos da metade do esfncter
anal externo, considerado pequeno. Entretanto, quando atinge mais
da metade desse esfncter, e/ou na medida em que compromete,
tambm, rgos adjacentes, como vagina, uretra ou bexiga,
extenso.
Nas leses do canal anal, superficiais e/ou pequenas, a conduta ser o
desbridamento da ferida, com remoo dos tecidos no viveis, sutura
para reconstruo anatmica da musculatura do esfncter externo
(quando necessria), associando-se uma rea perianal (cutnea) de
drenagem.
H necessidade do acompanhamento rigoroso desses curativos e a
observao minuciosa da presena de reas de necrose e/ou gangrena
na ferida operatria pois, quando presente, deve-se indicar novos
desbridamentos at o ferimento permanecer limpo, vascularizado e
sem infeco.
Nas leses do canal anal extensas e/ou profundas, a teraputica, em
geral, em trs etapas cirrgicas:
1) faz-se o desbridamento do ferimento, com remoo dos tecidos
no viveis, e realiza-se uma rea de drenagem cutnea. Associa-se
essa limpeza uma colostomia terminal, se possvel no clon sigmide
proximal, para derivao do trnsito intestinal;
2) completada a cicatrizao da ferida operatria do canal anal,
geralmente, dois a trs meses aps essa primeira interveno, realiza-
se uma esfincteroplastia anal, para reconstruo esfincteriana e
preservao da continncia fecal. O enfermo ainda dever permanecer
com a colostomia derivativa.
3) passado mais dois ou trs meses, estando a funo esfincteriana
normalizada, finalmente, efetua-se a reconstruo do trnsito
intestinal, por meio do fechamento da sigmoidostomia.
Empalamento:
Em relao aos objetos introduzidos no reto, importante conhecer
alguns cuidados para sua remoo pelo nus, para evitar a lacerao
do canal anal e/ou do reto durante esse procedimento. Esses cuidados,
so:
escolha cuidadosa da melhor posio, se litotomia ou de Sims
(decbito lateral esquerdo), de acordo com o objeto a ser
removido;
lubrificao do segmento intestinal distal;
delicadeza de movimentos e
bloqueio anestsico (quando necessrio).
43

No se deve administrar laxativos, bem como, usar enemas, pois a


evacuao forada poder provocar leso intestinal pelo prprio objeto
introduzido.
Os copos, jarros, garrafas, etc., quando empalados no reto, por
apresentarem uma abertura em uma de suas extremidades e um
espao vazio interno, podem provocar presso negativa em seu
interior e como conseqncia, eles podero ficar aderidos mucosa
retoclica, causado pela sua aspirao para o interior do recipiente.
Por isso, para sua retirada pela via transanal, necessrio colocar um
cateter ou sonda at a extremidade do objeto aonde h vcuo e, por
meio da injeo de ar, produzir-se uma presso positiva, conseguindo
sua liberao. Outra possibilidade perfurar o fundo do objeto para
solt-lo.
Em alguns casos, no h possibilidade da retirada do objeto atravs do
nus e para tal, necessrio fazer uma laparotomia para sua extrao
por meio da ordenha do objeto em direo ao reto, at atingir o canal
anal. Quando isso no possvel, deve-se extra-lo por meio de uma
colotomia.
Realizando-se essa colotomia com sua conseqente colorrafia, haver,
tambm, alto risco de deiscncia dessa sutura, por causa da
contaminao, devendo-se considerar a necessidade da feitura de uma
colostomia derivativa de proteo.
Complicaes:
As principais complicaes do tratamento dos ferimentos anorretais,
so:
Gangrena gasosa: conseqncia da infeco por anaerbios, em
geral, por causa de leso indevidamente drenada, limpa, desbridada e
acompanhada. O quadro mimetiza a sndrome de Fournier,
apresentando alta mortalidade. Nestes casos, necessrio a
reinterveno cirrgica de urgncia, com amplo desbridamento
cirrgico.
Deiscncia e fstula: podem ocorrer quando realizada sua sutura
primria dos ferimentos, sem observao das condies necessrias a
esse procedimento.
Abscesso perianal e/ou plvico: a conduta sua drenagem imediata e
ampla.
A feitura de desbridamentos extensos nos traumatismos perianais e/ou
plvicos pode ocasionar, depois de cicatrizados, a estenose anal.
Os traumatismos extensos da musculatura pelvirretal, podem
ocasionar, tambm, a incontinncia fecal, tanto a gases quanto a
fezes. Aps o tratamento do trauma, com sua completa cicatrizao e
constatada a incontinncia, haver a necessidade da reconstruo da
musculatura esfincteriana lesada (esfincteroplastia).
44

10. TUMORES DO CANAL ANAL

10.1. Generalidades
O canal anal anatomicamente mal definido, clinicamente confundido,
embriolgicamente complexo e sede de tumores diversos.
Esta regio tem, aproximadamente, 4 cm de extenso e delimitada
pela linha anorretal a nvel cranial e pela linha anocutnea a nvel
caudal1,40.
Embora sejam menos freqentes do que os tumores do clon e reto, o
cncer do canal anal tem grande importncia para mdicos e pacientes
por causa da sua morbimortalidade e da sua relao com a continncia
fecal, pela localizao anatmica prxima aos esfncteres anorretais.

10.2. Tumores Pr-malignos do Canal Anal

10.2.1. LEUCOPLASIA
uma leso pr-maligna caracterizada por ulcerao superficial de
diversas formas e tamanhos, podendo ocorrer na mucosa de transio
da boca (gengiva) e do nus. mais comum no sexo masculino e
ocasionalmente associada a retardo na cicatrizao de feridas
perianais ps-operatrias, tais como: hemorroidectomia, fissurectomia
e resseco de condilomas. Embora sua simples presena no
represente uma condio maligna, h sempre a possibilidade de haver
displasia com o risco de desenvolvimento de carcinoma epidermide.
Quadro Clnico: Os sintomas mais freqentes so sangramento,
geralmente rutilante (vivo), prurido e secreo perianal.
Diagnstico: realizado pela presena de ulceraes superficiais no
canal anal, de tamanho e formato variados, em geral, de difcil
cicatrizao, que, quando biopsiadas apresentam, ao exame
histopatolgico, reas de metaplasia com hiperqueratose, com ou sem
displasia.
Tratamento: Exciso local da ulcerao e acompanhamento ps-
operatrio at sua completa cicatrizao.

10.2.2. CONDILOMA ACUMINADO


Enfermidade causada por vrus do papiloma humano (HPV), grupo
Papova, com prevalncia de transmisso por contato sexual, de alta
45

incidncia e com localizao nas regies genitais, perineal e retal.


Considerada afeco pr-maligna, pois pode degenerar, embora
raramente, para o carcinoma epidermide perianal. O condiloma
acuminado associado ao carcinoma epidermide tambm
denominado de tumor de Buschke-Lewenstein (1925) 38,40.

Quadro Clnico: Geralmente, h queixa de crescimento de um tumor


verrucoso, com reas endurecidas, desconforto, umidade na regio e
odor caracterstico, ocorrendo raramente, ulcerao e sangramento.

Diagnstico: feito pela presena perianal de leso verrucosa,


geralmente de grande extenso (gigante), com rea ou reas de
transformao maligna, estrutura tpica do carcinoma epidermide. O
exame histolgico (bipsia) confirma o diagnstico.

Tratamento: o mesmo dos tumores epidermides do canal anal.

10.3. Tumores Malignos do Canal Anal


A incidncia de leso maligna no nus baixa, correspondendo de 1 a
2% dos tumores do aparelho digestivo, e apresentam, na maioria,
bom prognstico. Segundo a classificao histolgica proposta pela
Organizao Mundial da Sade, cerca de 80% dessas neoplasias so
do tipo epidermide, subdivididos em tumores espinocelulares ou de
clulas escamosas, basalides (cloacognicos) e muco-epidermides.
Os demais 20% incluem: adenocarcinomas originrios da mucosa tipo
retal que invade o canal anal, das glndulas anais ou das fstulas
anorretais preexistentes; linfomas; melanoma; sarcoma de Kaposi;
doena de Bowen e doena de Paget (Quadro 3).
======== ENTRA QUADRO 3 =======
Embora sejam menos freqentes do que os tumores do clon e reto, o
cncer do canal anal tem grande importncia para mdicos e pacientes
por sua morbi-mortalidade e sua relao com a continncia fecal, pela
localizao anatmica prxima aos esfncteres anorretais.
Sua concomitncia com doenas benignas do canal anal muito
comum, alm de poder ocasionar leses, facilmente confundidas com
essas afeces. Por isso, deve-se proceder a cuidadoso exame clnico,
pois esses tumores podem ser diagnosticados precocemente, ainda
com dimenses reduzidas pela facilidade de acesso da regio ao
exame proctolgico, permitindo melhor prognstico.

10.3.1. CARCINOMA EPIDERMIDE DO CANAL ANAL


Os tumores espinocelulares ou escamosos so os mais freqentes
entre os epidermides do nus (80 a 85%) e correspondem a 2% das
46

neoplasias do aparelho digestivo, originando-se no epitlio


pluriestratificado queratinizado do canal anal. Sua maior incidncia
est entre a quinta e a stima dcada de vida, com predomnio no
sexo masculino38,40.
Os basalides ou cloacognicos ocupam o segundo lugar em incidncia
(15 a 20%) e so originrios do epitlio de transio existente no
canal anal, sendo, pouco diferenciados e ocorrendo sua maior
distribuio nas faixas etrias acima da quarta dcada, sem
predominncia de sexo.
Os tumores epidermides do canal anal se propagam mais comumente
por continuidade e por metstases linfticas, e menos pela via
hematognica. Sua progresso direta aos msculos esfincterianos,
parede retal e pele perianal precoce em mais da metade dos
pacientes. A invaso da mucosa vaginal mais comum que a da loja
prosttica.
Nos tumores avanados, pode haver invaso do sacro, cccix e
paredes laterais da pelve. Metstases inguinais esto presentes em
20% dos enfermos e metstases a distncia ocorrem em cerca de
10%, principalmente para fgado e pulmes, por ocasio do
diagnstico.
Algumas enfermidades inflamatrias crnicas predispem seu
aparecimento, como a doena de Crohn, retocolite ulcerativa e fstulas
anorretais.

Quadro Clnico: Suas manifestaes clnicas so incaractersticas e,


no raro, atribudas doena hemorroidria, retardando, na maioria
das vezes, o diagnstico correto. Os sintomas mais freqentes so
sangramento, dor, prurido e presena de ndulo anal de forma e
tamanho variados ou de ulceraes de margens irregulares e
endurecidas
O sangramento, geralmente vermelho rutilante (vivo), em pequena
quantidade, ocorre durante a evacuao, ocasionado pela ulcerao.
A dor relaciona-se infiltrao tumoral; inicialmente, associa-se s
evacuaes e, com o crescimento do tumor, torna-se persistente e, s
vezes, insuportvel. Com freqncia, o exame proctolgico s
possvel sob analgesia. Os sintomas podem evoluir para incontinncia
anal e secreo com odor ftido.
No raro que a linfoadenopatia inguinal seja seu primeiro sinal. Os
ndulos so endurecidos, indolores, tendendo coalescncia. O
paciente pode confundir a invaso inguinal com hrnias. Edema dos
membros inferiores, muitas vezes unilateral, decorre do bloqueio
venoso ao nvel dos vasos femurais, causado pelo tumor.
47

Diagnstico: Nas fases precoces, esses tumores podem apresentar-


se como leses papulosas, de tamanho variado e endurecidas, fixas ou
no aos planos musculares. A falta de um componente vascular, sua
localizao abaixo da linha pectnea e a freqente fixao do ndulo
aos planos mais profundos permite distingui-lo facilmente de um
mamilo hemorroidrio.
O aspecto mais comum, inspeco, porm, o de leso ulcerada de
bordas elevadas, irregular, granulosa, que ao toque se mostra
sangrante, dolorosa e endurecida.
O diagnstico diferencial com fissura anal crnica pode ser realizado
no s pela inexistncia da dor aps a evacuao (tpica da fissura),
como pela localizao atpica da ulcerao, pois em aproximadamente
90% dos casos de fissura anal a leso posterior, enquanto no cncer
pode ocorrer em qualquer posio. O plicoma sentinela raro no
cncer do canal anal.
Nos casos mais avanados, as leses so ulcerovegetantes extensas,
avanam para o perneo, com secreo malcheirosa e intensa dor, no
s para evacuar como para urinar e andar.
Nas leses infiltrantes, o comprometimento esfinctrico do canal anal
leva estenose progressiva. Quando o tumor invade a pele perianal,
h um aspecto caracterstico denominado de pele-de-laranja: a pele
torna-se brilhante, endurecida e finamente granular.
O estudo histopatolgico, atravs de bipsias da leso (sob analgesia)
confirma o diagnstico e sua origem epitelial.

Tratamento: Para o tratamento, fundamental estabelecer sua:


posio em relao linha pectnea;
sua extenso circunferencial;
o grau de infiltrao aos planos profundos e
o comprometimento linftico locorregional e dos linfonodos
inguinais.
A cadeia linftica inguinal interna a primeira a ser invadida (15 a
30%). A disseminao venosa menos freqente e ocorre comumente
nos tumores avanados.
Sua abordagem multidisciplinar, envolvendo: cirurgio, clnico,
oncologista (radio e quimioteraputa), etc.
Seu tratamento padro com radioterapia plvica associada
quimioterapia (esquema de Nigro, 1972, modificado), antecedendo a
resseco da leso residual com margens seguras de radicalidade. As
cirurgias alargadas, como as amputaes abdominoperineais, esto
limitadas aos casos de falha na rdio e na quimioterapia e/ou aos
tumores muito avanados38,40.
48

10.3.2. ADENOCARCINOMA DO CANAL ANAL


um tumor raro que se origina na mucosa retal que invade o nus,
nas glndulas anais (Chiari), nas glndulas apcrinas ou em fstulas
anorretais crnicas, preexistentes 38,40.
Em vista da ausncia de barreira epitelial no canal, os do nus podem
provocar metstases precocemente e, por isso, seu prognstico pior
que o dos adenocarcinomas retais.

Quadro Clnico: semelhante ao dos tumores epidermides do canal


anal, tendo como principais sintomas o sangramento vermelho
rutilante, geralmente associado defecao, dor e ao prurido.

Diagnstico: Como os tumores epidermides, os adenocarcinomas do


canal anal so, com freqncia, confundidos com afeces benignas,
principalmente com a doena hemorroidria. Seu aspecto mais
comum, inspeco, a ulcerao de bordas elevadas, irregular e
granulosa.
Ao toque retal, apresenta-se sangrante, dolorosa, endurecida e fixa
aos planos profundos.

Tratamento: cirrgico, pela amputao abdominoperineal do canal


anal e do reto associada resseco ampla dos tecidos perirretais.

10.3.3. LINFOMA
doena maligna relacionada proliferao neoplsica de clulas do
sistema linfide-reticular. O linfoma fungide a forma que afeta
primariamente a pele. Atinge, preferencialmente, adultos masculinos,
acima dos quarenta anos de idade, com sobrevida mdia de cinco
anos, quando no tratada.

Quadro Clnico: O prurido crnico generalizado constitui manifestao


inicial inespecfica, com intensidade varivel, s vezes intenso,
podendo preceder em meses os sinais especficos.

Diagnostico: A leso especfica a presena de ndulo ou placa


ndulo-infiltrativa, eritematosa ou eritematopigmentada, fundo em
gelia. Pode ser leso isolada ou mltipla. Progride para o
aparecimento de tumores de cor vermelho-castanha, com dimenses
variveis e que freqentemente ulceram.
O diagnstico pelo exame histolgico obtido na bipsia da leso.

Tratamento: A radioterapia associada quimioterapia constituem o


tratamento de escolha para o linfoma fungide (cutneo). Nas leses
49

residuais radioterapia, faz-se sua resseco cirrgica,porm sua


abordagem complexa.

10.3.4. MELANOMA
O melanoma ou melanoblastoma tumor maligno de origem
ectodrmica que acomete, freqentemente, a pele e a retina, e
raramente, o canal anal, embora seja sua terceira localizao mais
comum. Incidem na faixa etria da quinta e sexta dcada de vida, e
tm a mesma distribuio por sexo. So geralmente de mau
prognstico pela alta malignidade e rapidez com que metastatizam
para linfonodos.

Quadro Clnico: Manifestam-se comumente com sangramento, dor e


ndulo perianal identificado pelo paciente.

Diagnstico: O exame fsico oferece poucos sinais e sintomas que


contribuem para o seu diagnstico, devendo-se, porm, sempre
pesquisar adenopatia inguinal e hepatomegalia.
O tumor polipide o mais freqente, porm pode ser plano ou
ulcerado. Caracteriza-se pela pigmentao escura da leso, que ocorre
em at 60% dos casos (devido presena intracitoplasmtica de
melanina). Quando no apresentam sua pigmentao caracterstica,
podem, retardar o diagnstico, sendo os sintomas imputados a
doenas benignas do canal anal. O estudo histolgico por meio de
bipsias permite a comprovao diagnstica.

Tratamento: cirrgico, mediante amputao abdominoperineal do


canal anal e do reto, quando se objetiva a cura. Como a maioria dos
pacientes, porm, j apresenta, no momento do diagnstico,
metstases a distncia para fgado, pulmes e/ou gnglios, a
amputao s dever ser indicada aps rigoroso estadiamento da
neoplasia. No aspecto multidisciplinar da teraputica, pode-se associar
quimioterapia e imunoterapia.

10.3.5. SARCOMA DE KAPOSI


Foi originalmente descrito como um sarcoma da pele de crescimento
lento, originrio das clulas endoteliais. Hoje, mais comumente
diagnosticado em pacientes com AIDS, ocorrendo em qualquer parte
do trato gastrintestinal, no canal anal e na pele perianal.

Quadro Clnico: As leses do sarcoma de Kaposi so, com freqncia,


assintomticas.
50

Diagnstico: caracterizada por vrias leses pequenas e separadas,


de 0,5 a 2 cm de dimetro, de cor prpura ou negra, raramente
sintomticas. A bipsia deve ser realizada para confirmar o
diagnstico.

Tratamento: Dado aos srios problemas de imunocomprometimento


dos pacientes com AIDS a terapia daqueles com o sarcoma de Kaposi
mais paliativo que curativo, podendo, na maioria das vezes,
prescindir de qualquer tratamento. No entanto, como essas leses so
muito sensveis radio e quimioterapia, em casos selecionados,
essas terapias podero ser empregados.

10.3.6. DOENA DE BOWEN


O carcinoma intra-epitelial de clulas escamosas foi descrito, em 1912,
por John Templeton Bowen (1857-1940) e raro. Suas reas de
predileo so a face, o tronco e s mos. A de localizao perianal
rara, sendo comum sua associao com outros tumores. Incide
principalmente na sexta dcada, sem predominncia entre os sexos.
Vrios autores j classificam a doena de Bowen como um carcinoma
epidermide intra-epitelial, com tendncia de infiltrao intra-
epidrmica e de crescimento muito lento; em longo prazo, um tero
dos pacientes podem desenvolver um carcinoma invasivo com
metastatizao locorregional e distncia. Alguns autores sugerem
que essa doena pode representar a manifestao cutnea de uma
predisposio ao desenvolvimento do cncer38,40.

Quadro Clnico: Os principais so o prurido, a umidade da regio


perianal e a queixa de desconforto anal. O sangramento raro.

Diagnstico: So leses eczematosas descamativas de limites ntidos,


com polimorfismo, eritematosas, de crescimento e raramente
ulceradas ou com pseudofissuras. Ao exame histolgico (bipsia),
observam-se clulas com hiper e paraqueratose, e as clulas de
Bowen, de ncleo grande, hipercromtico, com um halo no corado
que as diferencia da clula de Paget. A bipsia deve ser mltipla para
confirmar o diagnstico e excluir a presena do carcinoma epidermide
invasivo ou psorase ou, ainda, doena de Paget.

Tratamento: cirrgico, com resseco ampla da leso, com


margens seguras da sua radicalidade e acompanhamento rigoroso dos
pacientes pela possibilidade de associao de outros carcinomas. Nos
casos avanados, realiza-se o mesmo tratamento multidisciplinar do
carcinoma epidermide.
51

10.3.7. DOENA DE PAGET


um adenocarcinoma intra-epitelial de localizao perianal rara. Sir
James Paget (1814-1899), descreveu uma doena, em 1884, da arola
mamria que poderia preceder o carcinoma da mama. Sua
manifestao extramamria pouco comum e pode ocorrer em
regies como bolsa escrotal, pnis, vulva, axila, pelve, boca, coxas e
ndegas. Segundo vrios autores, a maioria dos pacientes com essa
afeco pode apresentar um carcinoma associado, sendo a leso
cutnea (Paget) e o carcinoma resultante de respostas diferentes ao
mesmo estmulo carcinognico. Quando a leso drmica degenera,
definida como um carcinoma in situ, ou seja, intra-epitelial, podendo,
a longo prazo, evoluir para o cncer invasivo do criun, comumente
envolvendo as glndulas apcrinas, com metstases para linfonodos e
outros rgos. Na forma anal, afeta adultos dos trinta aos setenta
anos, particularmente na sexta dcada, com predomnio do sexo
feminino38,40.

Quadro Clnico: Seus sintomas so prurido anal, exsudao


serossanginolenta perianal provocando sensao de umidade, dor ou
desconforto perianal. O sangramento menos freqente.

Diagnstico: Seu diagnstico clnico difcil, pois as leses so


freqentemente confundidas com dermatite eczematosa. A doena de
Paget perianal caracteriza-se por leso eczematosa plana, margens
ntidas, com polimorfismo, mida, eritematosa, s vezes
esbranquiada, endurecida, com tamanho varivel de 0,5 a 15 cm de
extenso; raramente, pode apresentar-se ulcerada.
Ao exame histolgico (bipsia), encontram-se as clulas de Paget, em
anel de sinete contendo uma mucoproteina, a sialomucina, associada
hiperqueratose e acantose. Dada a freqncia da associao com o
carcinoma retal ou perianal, importante um rigoroso exame
proctolgico.

Tratamento: A doena de Paget pode permanecer sem sinais de


malignizao por anos, e no existe terapia especfica. A melhor
opo, porm, cirrgica, com resseco local de toda a leso
perianal. Quando h recidivas freqentes, indica-se a amputao do
canal anal e do reto, seguindo os critrios de radicalidade oncolgica e
a abordagem multidisciplinar.
52

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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QUADROS DO CAPTULO

QUADRO 1:

AFECES CRIPTOGLANDULARES: ETIOPATOGENIA

1. CRIPTITE
Trauma na cripta anal

2. ABSCESSO ANORRETAL
Contaminao da glndula anal

3. FSTULA ANORRETAL
Drenagem do abscesso
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QUADRO 2:

TUMORES MALIGNOS DO CANAL ANAL

1. EPIDERMIDES: - Espinocelulares (escamosos),


- Basalides (cloacognicos), e
- Muco-epidermides.
2. ADENOCARCINOMAS: - Glndulas anais,
- Fstulas anorretais, e
- Mucosa retal.
3. MELANOMAS
4. SARCOMA DE KAPOSI
5. DOENA DE BOWEN
6. DOENA DE PAGET

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