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INTRODUO
Nos ltimos anos, a contribuio do laboratrio clnico para o diagnstico e
acompanhamento das doenas tireoidianas tem sofrido modificaes extremamente
significativas e importantes. indiscutvel que as metodologias empregadas no laboratrio
vm passando por um acentuado desenvolvimento tecnolgico, especificamente nas
dosagens do TSH e dos hormnios livres (T3 e T4), que juntamente com as determinaes da
tireoglobulina (Tg) e dos anticorpos tireoidianos tm contribudo significativamente para se
obter uma maior especificidade diagnstica.
Com a edio desse manual, a Assessoria Tcnico-Cientfica da Analisa Diagnstica
pretende disponibilizar para os profissionais das anlises clnicas uma literatura sinttica,
didtica e atualizada sobre a funo tireoidiana, que contemple os seguintes aspectos do
tema:
GLNDULA TIREIDE
A tireide constituda de dois lobos situados na regio inferior do pescoo, um de cada lado
da traquia, ligados por uma camada fina de tecido denominada de stimo, que lhe confere o
formato de uma borboleta.
A glndula de um adulto normal tem um peso aproximado de 10 a 20 g e bastante irrigada,
recebendo um fluxo sangneo de cerca de 5 mL de sangue/g de tecido/minuto.
Em determinadas situaes e, particularmente, quando o restante da glndula est
aumentada, pode ocorrer a formao de um terceiro lobo, denominado lobo piramidal, que se
prolonga acima do stimo, lateralmente traquia.
Cada lobo da tireide mede aproximadamente 2 a 2,5 cm de espessura e de largura no seu
dimetro maior, por 2,5 a 4 cm de comprimento. O stimo mede cerca de 2 cm de largura e
de altura, por 0,5 cm de espessura. O lobo direito normalmente maior e mais vascularizado
do que o esquerdo e, por isso mesmo, torna-se ainda maior nos processos associados a um
aumento difuso da glndula.
Os lobos so constitudos de estruturas esfricas denominadas de folculos, que so clulas
epiteliais arranjadas sobre uma membrana de base, circundando um material amorfo
denominado de colide. O folculo a unidade funcional da tireide.
O colide composto principalmente de tireoglobulina (Tg) e de pequenas quantidades de
tireoalbumina.
A tireoglobulina uma glicoprotena iodada de alto peso molecular que funciona como
suporte para a produo dos hormnios tireoidianos. A tireoglobulina (Tg) constitui-se,
portanto, numa forma de armazenamento de T3, de T4 e de seus precursores
monoiodotirosina (MIT) e diiodotirosina (DIT).
A tireide contm ainda outro tipo de clulas, conhecidas como clulas C ou parafoliculares,
que so responsveis pela produo da calcitonina, um hormnio importante na homeostase
do clcio.
Na vida fetal, inicialmente, o organismo dependente dos hormnios tireoidianos da me.
A partir da 11a semana, a tireide fetal comea a captar o iodeto e, j no meio da gestao
(18-20 semanas), passa a secretar seus prprios hormnios T3 e T4. No nascimento, h um
acentuado aumento nos valores do TSH, um aumento no T4 e no T3, cujos nveis decaem
gradualmente para a faixa de normalidade durante o primeiro ms de vida
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HORMNIOS TIREOIDIANOS
A funo principal da tireide secretar uma quantidade suficiente de T3 e T4, hormnios que
promovem o crescimento e o desenvolvimento normal das pessoas e que regulam uma
variedade de funes homeostticas, como a produo de energia e calor.
A secreo tireoidiana compreende os seguintes compostos:
T4, Tiroxina ou 3,5,3 ,5 -L-tetraiodotironina
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METABOLISMO E FISIOLOGIA DOS HORMNIOS TIREOIDIANOS
A ingesto diria de iodo, proveniente dos alimentos e da gua, sofre uma variao muito
grande nas diversas partes do universo, oscilando de nveis extremamente baixos (20
g/dia) at valores muito altos (600 g/dia).
Considera-se como ideal para o homem uma ingesto de 150 a 300 g/dia. Valores muito
baixos podem ocasionar o bcio endmico. Em muitos pases comum a adio de iodo ao
sal de cozinha para se evitar o aparecimento do bcio na populao.
O iodo ingerido transformado em iodeto (I-) no trato gastrointestinal e sob essa forma
absorvido dentro de 30 minutos. As perdas do iodo juntamente com as fezes muito
pequena.
No sangue, a maior parte do iodeto eliminado por via renal e a outra parte captada pela
tireide para produzir T3 e T4, havendo eliminao de pequenas quantidades atravs do ar
expirado e da pele.
BIOSSNTESE DE T3 E T4
1. Captao do iodeto do sangue para dentro da glndula
A tireide capta e concentra o iodeto dentro da glndula atravs de um mecanismo de
bombeamento prprio, dependente de energia e ativado pelo hormnio estimulante da
tireide (TSH). Esse mecanismo consegue manter uma relao de iodeto glandular por
iodeto plasmtico nos valores de 40 a 50 por 1.
A captao do iodeto acentuadamente estimulada pelo TSH e pelo estimulador do
receptor de TSH (TSH-R Ab stim) encontrado na doena de Graves.
2. Sntese da tireoglobulina
A tireoglobulina (Tg) uma glicoprotena de alto peso molecular, produzida pelo folculo
tireoidiano sob o estmulo do TSH, contendo em sua estrutura cerca de 140 resduos de
tirosina.
A sua produo encontra-se diminuda na hipofisectomia e na terapia com T3.
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4. Acoplamento de MIT com DIT e de DIT com DIT para formar T3 e T4
Dentro da estrutura da tireoglobulina duas molculas de DIT podem se acoplar para
formar o T4 e, do acoplamento de DIT com MIT resulta o T3. Essas reaes so tambm
catalisadas pelas peroxidases tireodianas.
MIT + DIT T3
DIT + DIT T4
T3 T4
MIT e DIT
T3-TBG + T3 T3
T4-TBG + T4 T4
Citoplasma Colide
CONTROLE DA SECREO DE T3 e T4
A biossntese e a liberao de T3 e T4 so controladas por mecanismos reguladores tipo
feedback negativo ou retroalimentao que mantm constante a sntese, o estoque e os
nveis dos hormnios no sangue.
O controle da secreo dos hormnios tireoidianos envolve as seguintes etapas:
1- Quando h uma diminuio dos nveis de T3 e T4 na circulao sangnea, os
estmulos vagais a nvel do hipotlamo causam a liberao do TRH (hormnio
liberador de tireotrofina).
O TRH um tripeptdeo piroglutamil-histidil-prolinamida.
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3- O TSH liberado pela hipfise atravs de ao do TRH hipotalmico, se liga a um
receptor na membrana da clula tireoidiana ativando a adenilciclase e,
consequentemente, quase todas as etapas da biossntese de T3 e T4 sero ativadas.
O TSH portanto, o principal regulador da funo tireoidiana.
As principais aes do TSH na tireide so:
aumentar o tamanho e o nmero de clulas foliculares.
ativar a bomba de iodeto , isto , a captao do iodeto para dentro da glndula.
ativar a sntese da tireoglobulina (Tg) pelos folculos.
estimular a ao das peroxidases tireoidianas nas etapas de oxidao e
acoplamento.
regular a velocidade de protelise enzimtica da tireoglobulina para a liberao de T3
e T4 para a corrente sangnea.
5- A secreo dos hormnios tireoidianos pode tambm ser estimulada ou bloqueada por
ao dos autoanticorpos de receptores do TSH.
TRH
HIPFISE ANTERIOR
TSH
Feedback negativo
TIREIDE
T 3 e T4
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SUBSTNCIAS OU DROGAS QUE PODEM AFETAR A SNTESE E
LIBERAO DE T3 e T4
O iodo em altas doses pode saturar a captao do iodeto, bloquear a iodao das
tirosinas e a liberao dos hormnios pela tireide.
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TRANSPORTE DOS HORMNIOS TIREOIDIANOS
Na circulao sangnea, os hormnios tireoidianos encontram-se sob duas formas: livres e
ligados a protenas transportadoras. As protenas transportadoras de T3 e T4 se ligam aos
hormnios de maneira reversvel e so as seguintes: TBG (globulina ligadora de tiroxina);
TBPA (pr-albumina ligadora de tiroxina) ou transtiretina, e albumina. A TBG uma
glicoprotena de peso molecular 55.000 sintetizada no fgado, sendo responsvel pelo
transporte de cerca de 100% do T3 e 75% do T4 sricos. A afinidade da TBG por T4 maior
do que por T3 (10 a 15 vezes). A taxa de T4 ligado s protenas da ordem de 99,97%,
enquanto que a de T3 de 99,7%. Assim, apenas uma pequena taxa desses hormnios,
0,03% de T4 e 0,3% de T3 encontra-se na forma livre (biologicamente ativa) na corrente
sangnea. a concentrao da forma livre dos hormnios que determina o estado
tireoidiano da pessoa, independente da concentrao srica total, uma vez que essa a
forma de hormnio que mantida constante pelo sistema feedback de regulagem de suas
secrees pela tireide.
As protenas transportadoras agem como um sistema tampo, regulando e mantendo normal
a concentrao dos hormnios livres e tambm, restringindo as perdas por excreo renal ou
por catabolismo heptico.
Uma variedade de situaes fisiolgicas ou patolgicas que podem alterar os nveis
plasmticos das protenas transportadoras de T3 e T4 (TBG principalmente), influenciam
diretamente as concentraes plasmticas de T3 e T4. Deste modo, havendo um aumento
nas taxas de TBG, consequentemente, ocorrer um aumento nas concentraes de T3 e T4
total. Por outro lado, quando h uma diminuio nos nveis da TBG haver tambm uma
diminuio nas concentraes plasmticas de T3 e T4 total. Em ambas as situaes, as
concentraes de T3 e T4 livre permanecem inalteradas, desde que no haja uma disfuno
da tireide. Por conseguinte, na interpretao dos resultados dos testes da funo tireoidiana
muito importante considerar as possveis alteraes da TBG.
H tambm algumas drogas como a fenitona, salicilatos, fenilbutazona, diazepan que
afetam a ligao dos hormnios tireoidianos com as protenas transpotadoras.
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AO FISIOLGICA DOS HORMNIOS TIREOIDIANOS
Os hormnios tireoidianos circulam no sangue unidos s protenas carregadoras, mas em
equilbrio com a frao livre. O hormnio livre, atravs de difuso passiva ou aps ligar-se a
um receptor especfico na membrana celular, atinge o citoplasma e se liga a seu receptor
especfico no ncleo. No interior das clulas, o T4 sofre a ao das deiodinases,
convertendo-se em T3, a forma ativa do hormnio tireoidiano.
Muito embora, ainda no se tenha uma certeza absoluta a respeito do mecanismo de ao
dos hormnios tireoidianos a nvel molecular, acredita-se que eles agem primariamente
sobre a sntese protica e a partir desta, desencadeiam-se todas as aes e efeitos j
comprovados.
Outras aes dos hormnios tireoidianos ocorrem a nvel das mitocndrias, regulando a
calorignese e a temperatura corporal.
Em sntese, as aes dos hormnios tireoidianos sempre devem ser analisadas em duas
situaes, isto , quando se encontram em doses fisiolgicas ou em excesso.
1- Em doses fisiolgicas ativam a biossntese das protenas atravs da ligao a receptores
nucleares especficos. Regulam a calorignese e a temperatura corporal, promovem o
crescimento, a diferenciao e a maturao dos tecidos. So muito importantes para o
crescimento e maturao do sistema nervoso central, particularmente na vida intra-
uterina.
Atuam tambm como reguladores do metabolismo dos carbohidratos e gorduras. Em
relao aos carbohidratos, agem diminuindo a ao da insulina e acelerando a sua
degradao. No metabolismo dos lpides promovem a degradao do colesterol em
cidos biliares.
2- Quando em excesso, os hormnios tireoidianos so hiperglicemiantes; aumentam o
catabolismo das protenas e das gorduras; aumentam o consumo de oxignio e a
calorignese, diminuindo o rendimento energtico; produzem tambm uma
desmineralizao ssea.
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DOENAS DA TIREIDE
TIREOTOXICOSE
Sndrome clnica de hipermetabolismo associado a nveis altos de T3 e T4 na circulao,
independente da origem do excesso dos hormnios.
A concentrao srica de TSH baixa em todas as causas de tireotoxicose, exceto nos
tumores hipofisrios secretores de TSH e na resistncia hipofisria seletiva aos hormnios
tireoidianos.
Os anticorpos Anti-Tg e Anti-TPO esto presentes em pacientes com doena autoimune da
tireide, e a Tg srica est aumentada em todos os pacientes com tireotoxicose, exceto
naqueles com tireotoxicose factcia.
Valores de TSH srico diminudos associados com concentraes normais de T3L e T4L
definem um quadro de sndrome de tireotoxicose sub-clnica.
As principais causas de tireotoxicose so:
1. Hipertireoidismo
2. Outra importante causa de tireotoxicose a liberao aumentada de hormnio
tireoidiano da glndula (no associado com aumento na sntese) provocado por
processos inflamatrios destrutivos da tireide. Geralmente, esse processo est
associado com baixo valor de RAIU.
3. Uma causa muito comum de tireotoxicose a ingesto consciente ou involuntria de
quantidades excessivas hormnios tireoidianos (Tireotoxicose factcia).
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1-HIPERTIREOIDISMO
SUMRIO
1-Hipertireoidismo: tireotoxicose devido a sntese e secreo aumentada de T3 e T4 pela
tireide, provocado por estimuladores tireodianos do sangue ou por ndulos tireoidianos
funcionantes autnomos (T3 e T4 altos com RAIU alta).
2-Tireoidite: tireotoxicose devido a liberao excessiva de T3 e T4 da tireide provocado por
processos inflamatrios destrutivos.
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3-Tireotoxicose factcia: tireotoxicose devido ingesto consciente ou acidental de
quantidades excessivas de T3 e T4.
HIPOTIREOIDISMO
Ao contrrio do hipertireoidismo, o hipotireoidismo resulta da falta ou de uma ao diminuda
dos hormnios tireoidianos sobre os tecidos. Desse modo, o hipotireoidismo ocorre quando a
quantidade de hormnio tireoidiano nos tecidos perifricos insuficiente para as
necessidades metablicas normais.
A insuficincia primria da tireide (hipotireoidismo) uma desordem comum que acomete,
em formas brandas ou graves, cerca de 10 a 15% da populao mundial.
O hipotireoidismo mais comum nas mulheres que nos homens, e a incidncia aumenta
com o avano da idade.
Os sintomas podem ser clssicos e fceis de reconhecer ou muito sutis, que podem escapar
ao diagnstico clnico.
A terapia empregada para o tratamento do hipotireoidismo fcil, barata e precisa,
envolvendo a administrao de L-tiroxina pura com o monitoramento e eficcia da
teraputica feito atravs de dosagens de TSH e T4 Livre.
Os principais sinais e sintomas clnicos da doena so: fraqueza muscular, intolerncia ao
frio, pele seca, fria e grossa, rouquido, cabelos delgados e speros, fato que caracteriza a
insuficincia tireoidiana do recm-nascido, com a criana apresentando retardo mental e
motor.
O hipotireoidismo mais comumente causado por doena na glndula tireide
(Hipotireoidismo Primrio) e muito menos por doenas da hipfise ou do hipotlamo
(Hipotireoidismo Secundrio).
O hipotireoidismo pode ser devido a um defeito na biossntese dos hormnios, resultando no
aumento da tireide (bcio), ou destruio da glndula (sem bcio). Finalmente, o
hipotireoidismo pode ocorrer raramente quando os tecidos perifricos so resistentes aos
hormnios tireoidianos por causa de defeitos mutacionais nos seus receptores.
Portanto, a causa mais comum do hipotireoidismo uma doena da prpria glndula tireide
(Hipotireoidismo Primrio).
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Atravs do mecanismo de feedback negativo entre os hormnios tireoidianos e a secreo
hipofisria do TSH, h um aumento significativo na concentrao sangunea do TSH. Com
base em estudos da Associao Americana de Tireide (ATA), o diagnstico laboratorial da
maioria dos pacientes com hipotireoidismo pode ser feito atravs das dosagens T4 Livre e do
TSH ultrasensvel. Valores de TSHs altos com T4 Livre (FT4 ou T4L) ou ndice de T4 Livre
(FT4I ou ITL) baixos indicam hipotireoidismo primrio.
No hipotireoidismo secundrio, os valores de TSHs so baixos juntamente com os de T4
Livre.
A dosagem do T3 praticamente no tem aplicao para o diagnstico do hipotireoidismo.
Hipotireoidismo primrio
a forma mais comum de insuficincia tireoidiana, com uma incidncia populacional de 2 a
3%, cujos sinais e sintomas clnicos variam desde um hipotireoidismo leve at os estados
mais graves de mixedema ou cretinismo.
As principais causas do hipotireoidismo primrio so:
1- Congnitas: defeito enzimtico na biossntese de T3 e T4 ou agenesia ou disgenesia da
tireide. A sua ocorrncia da ordem de 1 para 4000 nascimentos e o diagnstico
precoce extremamente importante para se evitar o cretinismo. Muitos paises e/ou
estados tm estabelecido programas oficiais de triagem para esse tipo de
hipotireoidismo.
2- Auto-imunes: so responsveis pela maioria dos casos de hipotireoidismo, originados
de doenas auto-imunes adquiridas, tais como tireoidite de Hashimoto e mixedema
idioptico.
3- Iatrognicas: respondem por uma quantidade razovel de casos de hipotireoidismo e
geralmente ocorrem nos casos de tireoidectomia e na terapia com I131 para
hipertireoidismo.
4- Induzidas por drogas: o uso de drogas antitireoidianas, de ltio, amiodarona, e a
deficincia ou excesso de iodeto tm cada vez mais se constitudo em causas de
hipotireoidsmo.
Hipotireoidismo secundrio
a forma muito rara de insuficincia tireoidiana, ocorrendo em doenas da hipfise ou do
hipotlamo, em que a secreo do TSH, do TRH ou de ambos encontra-se diminuda.
As principais causas do hipotireoidismo secundrio so:
1- Disfuno hipofisria: hipopituitarismo idioptico, neoplasias, cirurgia da hipfise,
irradiao teraputica.
2- Disfuno hipotalmica: neoplasias, irradiao teraputica.
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Tabela 1. Etiologia do Hipotireoidismo
Hipotireoidismo com bcio
Tireoidite linfoctica crnica (Hashimoto)
Tireoidite ps-parto
Tireoidite sub-aguda
Inibio farmacolgica da funo tireoidiana
-Drogas anti-tireoidianas (propiltiouracil, metimazol, perclorato)
-Deficincia de iodeto (bcio endmico)
-Excesso de iodeto (inibe a liberao do h. tireoidiano e/ou a sntese na tireoidite de
Hashimoto, ou em certas situaes tal como na Doena de Graves previamente tratada)
-Ltio (inibe a liberao)
Hipotireoidismo (ablativo) sem bcio
-Terapia do hipertireoidismo com iodo radioativo ou cncer da tireide
-Hipotireoidismo cirrgico
-Irradiao externa
-Estgio final da Doena de Graves ou da Tireoidite de Hashimoto
-Deficincia de TSH (panhipopituitarismo ou deficincia hipotalmica de TRH)
Resistncia perifrica aos hormnios tireoidianos (autossmica dominante)
EUTIREOIDISMO
O eutireoidismo inclui aquelas doenas tireoidianas que se manifestam sem alterao nos
testes da funo tireoidiana, isto , os valores de T3 e T4 so normais. Dentre elas temos:
bcio (alguns tipos), tumores benignos da tireide (adenomas foliculares), e tambm alguns
tumores malignos.
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ESQUEMA PROPOSTO PARA O DIAGNSTICO DO HIPERTIREOIDISMO
1. Dosar o T4 Livre (FT4) ou determinar o ndice de Tiroxina Livre (ITL) juntamente com a
dosagem do TSH Sensvel, TSH Ultrassensvel, TSH de 2 , de 3 ou de 4 gerao.
2. Com os resultados obtidos, seguir o esquema abaixo.
ESQUEMA
1.FT4 normal 1.FT4 alto 1.FT4 normal
2.TSHs normal 2.TSHs baixo 2.TSHs baixo
Doena no tireoidiana
Paciente em uso de drogas corticosterides, dopamina
Hipertireoidismo
Doena de Graves
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ESQUEMA PROPOSTO PARA O DIAGNSTICO DO HIPOTIREOIDISMO
3. Dosar o T4 Livre (FT4) ou determinar o ndice de Tiroxina Livre (ITL) juntamente com a
dosagem do TSH Sensvel, TSH Ultrasensvel, TSH de 2 , 3 ou 4 gerao.
4. Com os resultados obtidos, seguir o esquema abaixo.
ESQUEMA
1.FT4 normal 1.FT4 baixo 1.FT4 baixo
2.TSHs normal 2.TSHs alto 2.TSH normal ou baixo
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DIAGNSTICO LABORATORIAL DAS DOENAS TIREOIDIANAS
Nos ltimos anos, a American Thyroid Association (ATA) tem publicado diversos artigos21,22
cientficos que tm contribudo significativamente para clarear, dirimir dvidas e simplificar o
diagnstico das doenas tireoidianas atravs dos testes de laboratrio.
No resta dvida de que o desenvolvimento tecnolgico tem introduzido nesse campo
tcnicas de imunoensaio com grande sensibilidade e especificidade impressionantes. A
diversidade de tcnicas to grande que os laboratoristas, antes da implantao de uma
determinada metodologia, devero proceder a uma avaliao bastante criteriosa levando em
considerao a relao custo/benefcio.
Atualmente, com o aperfeioamento das metodologias de ensaio disponibilizando ensaios de
TSH com sensibilidade suficiente para distinguirem nveis baixos dos normais, a abordagem
tradicional dos testes da funo tireoidiana sofreram alteraes significativas. Em lugar de se
iniciar o estudo com um teste de T4 Livre ou T4 total, emprega-se um ensaio sensvel do TSH
como teste inicial da avaliao da funo tireoidiana. Os nveis de TSH so altos no
hipotireoidismo e baixos no hipertireoidismo. O teste do T4 Livre pode ser empregado quando
o valor do TSH for anormalmente alto ou baixo.
A maioria dos testes laboratoriais da funo tireoidiana encontra-se comercialmente
disponvel na forma de kits.
A funo tireoidiana pode ser avaliada por uma grande variedade de testes:
1- Testes que determinam a concentrao dos hormnios no sangue:
Dosagem do T4 e T3
Dosagem do T4 e T3 Livres ou determinao do ndice de Tiroxina Livre (ITL)
Dosagem da Tireoglobulina
Dosagem do T3 Reverso
2- Testes que avaliam o eixo hipotlamo-hipfise-tireide:
Dosagem do TSH
Teste do Estmulo do TRH (Dosagem do TSH antes e aps TRH)
3- Testes que determinam os autoanticorpos tireoidianos:
Anticorpo Anti-Tireoglobulina (Anti-Tg)
Anticorpo Anti-Tireoperoxidase (Anti-TPO)
Anticorpo Anti-Receptor de TSH (TRAB)
4- Testes que avaliam o metabolismo do iodo:
Teste de Captao do Iodo Radioativo
5- Testes que avaliam o tamanho e morfologia da glndula:
Imagem da Tireide por meio de I123 (Iodo 123) ou Tc99m (Tecncio 99 metasttico)
Visualizao da imagem da tireide por meio de substncia fluorescente Am241
(Amercio-241)
Ultrassonografia da Tireide
Imagem por Ressonncia Magntica (MRI)
6- Bipsia da tireide:
Bipsia da tireide por aspirao com agulha fina
7- Observao dos efeitos dos hormnios tireoidianos sobre os tecidos perifricos:
Velocidade do Metabolismo Basal (BMR)
Determinao do tempo de contrao e relaxamento do tendo de Aquiles
Contratibilidade do msculo cardaco
Apesar da existncia de uma variedade muito grande de testes para avaliar a funo
tireoidiana, com a melhoria da sensibilidade nas metodologias da dosagem do TSH e a
possibilidade de se dosar os hormnios livres, muitos deles j no esto sendo usados.
Por essa razo, neste manual estaremos fazendo consideraes apenas sobre os testes
laboratoriais de maior aplicabilidade diagnstica.
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PRINCIPAIS TESTES LABORATORIAIS NA AVALIAO DA
FUNO TIREOIDIANA
1- DOSAGEM DO TSH
Sinnimos
Hormnio Estimulante da Tireide, Tireotrofina, TSH Sensvel (TSHs), TSH Ultrasensvel,
TSH de 2 gerao, TSH de 3 gerao ou de 4 gerao.
Sumrio
O hormnio estimulante da tireide, tireotrofina ou TSH produzido pela adenohipfise ou
hipfise anterior por estmulo do TRH, sendo que a sua secreo controlada pelos nveis
sanguneos de T3 e T4.
O TSH secretado de uma maneira circadiana, sendo que os valores mais altos ocorrem
entre as 2 e as 4 horas da manh e os valores mais baixos ocorrem entre as 5 e as 6 horas
da tarde. Variaes de menor amplitude ocorrem durante todo o dia.
A dosagem do TSH (TSH sensvel, TSH ultrasensvel ou TSH de 2a, de 3a. ou de 4 gerao)
considerada como o melhor teste para a avaliao da funo tireoidiana. Os ensaios
sensveis do TSH so muito bons para confirmar um hipotireoidismo primrio e tambm para
o diagnstico do hipertireoidismo. Assim que a ATA recomenda que toda avaliao da
funo tireoidiana no laboratrio deve iniciar-se com a dosagem do TSHs.
Fatores Interferentes
Drogas que podem causar um aumento transitrio nos valores de TSH: ltio, metimazol,
propiltiouracil, e em alguns pacientes, iodo, amiodarone, e meios de contraste
radiolgicos.
Drogas que podem causar uma diminuio nos valores de TSH incluem: glicocorticides,
levodopa, dopamina.
Os valores de TSH podem estar tambm aumentados no stress e nas doenas no
tireoidianas graves.
Durante a gravidez os valores de TSH podem apresentar-se diminudos.
Amostra Biolgica
Usar preferencialmente o soro.
Evitar trabalhar com amostras hemolisadas ou lipmicas.
O plasma colhido em EDTA ou heparina tambm pode ser usado. Entretanto, como o
plasma tende a formar cogulos aps refrigerao e congelamento/descongelamento, tais
cogulos podem interferir mecanicamente com o ensaio, especialmente quando se usa
sistemas automticos.
A conservao da amostra biolgica deve ser feita temperatura de 2 - 8 C (5 dias)
quando a dosagem no for realizada no mesmo dia. Amostras congeladas conservam-se
por cerca de 30 dias. Deve-se evitar congelar e descongelar o soro por repetidas vezes.
A lipemia e a hemlise exercem um efeito muito pequeno sobre a dosagem do TSH. No
utilizar soro com hemlise acentuada j que a hemlise dilui a amostra, diminuindo os
valores de TSH. As amostras turvas devem ser centrifugadas antes do ensaio.
As amostras de sangue colhidas em papel apropriado e secas tm estabilidade adequada
para os propsitos de triagem neonatal para hipotireoidismo congnito.
Valores de Referncia
0,3 a 4,0 mUI/L
Em recm-nascidos: at 10,0 mUI/L
H variaes de acordo com a metodologia empregada. recomendvel que cada
laboratrio estabelea os seus valores de referncia.
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Metodologias de Anlise
Os mtodos disponveis so:
Imunoensaio por Quimioluminescncia (CLIA)
Imunoensaio por Fluorescncia Polarizada (FPIA)
Enzima Imunoensaio (EIA):
Ensaio Imunoabsorvente Ligado a Enzima (ELISA)
Radioimunoensaio (RIA)
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2. DOSAGEM DA TIROXINA (T4)
Sinnimos
Tiroxina, tetraiodotironina, T4 ,T4 total
Sumrio
T4 ou tiroxina o principal composto secretado pela tireide, com uma produo diria de
cerca de 80 g e com uma meia-vida de 7 a 9 dias. transportado no sangue ligado (99,95 a
99,97%) s protenas transportadoras (TBG, prealbumina e albumina). A frao livre de T4
corresponde de 0,03 a 0,05% e compreende a forma metabolicamente ativa do hormnio.
Fisiologicamente, o T4 convertido em T3 nos tecidos perifricos sendo considerado, s
vezes, um prohormnio de T3. A secreo de T4 estimulada pelo TSH hipofisrio, havendo
um controle de secreo por um mecanismo de feedback negativo a nvel do eixo
hipotlamo-hipfise-tireide.
Os valores de T4 sofrem influncia dos nveis das protenas carreadoras (TBG
principalmente) e devido sua intima relao com a TBG qualquer alterao (aumento ou
diminuio) na concentrao dessas protenas provocar um aumento ou diminuio nos
valores do T4 (Tabela 3).
Fatores Interferentes
Drogas que podem causar um aumento nos valores de T4 so: clofibrato, estrgenos,
anticoncepcionais orais, metadona, herona, perfenazina.
Drogas que podem causar uma diminuio nos valores de T4 incluem: esterides
anablicos, andrgenos, fenitona (dilantina), fenobarbital, ltio, e drogas antitireodianas
(propiltiouracil).
Os valores de T4 podem estar aumentados aps o uso de contrastes iodados.
Durante a gravidez os valores de T4 apresentam-se mais altos.
Amostra Biolgica
Usar preferencialmente o soro.
O plasma colhido em EDTA ou heparina tambm pode ser usado. Entretanto, como o
plasma tende a formar cogulos aps refrigerao e congelamento/descongelamento, tais
cogulos podem interferir mecanicamente com o ensaio, especialmente quando se usa
sistemas automticos.
A estabilidade do T4 no soro temperatura ambiente relativamente boa, porm a
conservao da amostra biolgica deve ser feita temperatura de 2 - 8 C quando a
dosagem no for realizada no mesmo dia. Amostras congeladas conservam-se por cerca
de 30 dias. Deve-se evitar congelar e descongelar o soro por repetidas vezes.
A lipemia e a hemlise exercem um efeito muito pequeno sobre a dosagem do T4. No
utilizar soro com hemlise acentuada j que a hemlise dilui a amostra, diminuindo os
valores de T4. As amostras turvas devem ser centrifugadas antes do ensaio.
As amostras de sangue colhidas em papel apropriado e secas tm estabilidade adequada
para os propsitos de triagem neonatal para hipotireoidismo congnito.
Valores de Referncia
Primeira semana: valor mdio de 15,0 g/dL e mnimo de 8,0 g/dL
At 1 ms: 8,2 a 16,6 g/dL
1 a 12 meses: 7,2 a 15,6 g/dL
1 a 5 anos: 7,3 a 15,0 g/dL
5 a 12 anos: 6,4 a 13,3 g/dL
Acima de 12 anos: 4,5 a 12,0 g/dL
Pacientes geritricos podem apresentar valores mais baixos.
H variaes de acordo com a metodologia empregada. recomendvel que cada
laboratrio estabelea os seus valores de referncia.
20
Metodologias de Anlise
Todas as metodologias de dosagem do T4, empregadas hoje no laboratrio clnico, so
baseadas em imunoensaios usando marcadores isotpicos ou no. Atualmente, devido s
inconvenincias do uso de material radioativo, a grande maioria dos kits presentes no
mercado utilizam de imunoensaios com marcao no radioativa do antgeno ou do
anticorpo.
Fundamento
Os imunoensaios atuais no necessitam da extrao prvia do T4 a partir do soro antes do
ensaio, porm necessrio a dissociao do hormnio de suas protenas de transporte.
Para esse fim, emprega-se tampo de barbital ou agentes bloqueadores como o cido amino
naftaleno sulfnico (ANS), salicilato, timerosal (mertiolate) e fenitona que inibem a ligao do
T4 na TBG.
Dependendo do marcador empregado, os imunoensaios para T4 podem ser classificados
como isotpicos e no isotpicos.
Mtodos Isotpicos
Radioimunoensaio
O I125 amplamente empregado como marcador nos radioimunoensaios para
acompanhar e medir a distribuio do T4 entre as fraes ligada e no ligada ao
anticorpo. Os kits comerciais de RIA diferem no sistema de separar as fraes de T4
marcado livre , T4 livre e T4 ligado ao anticorpo. A grande maioria dos kits emprega uma
tcnica em fase slida com o anticorpo especfico contra o T4 qumica ou fisicamente
ligado parede do tubo, contas de vidro ou em partculas magnetizveis.
Mtodos No Isotpicos
H uma disponibilidade muita grande de metodologias no isotpicas: Imunoensaio por
Quimioluminescncia (CLIA), Imunoensaio por Fluorescncia Polarizada (FPIA), Enzima
Imunoensaio (EIA): ELISA = Enzyme-Linked Immunosorbent Assay, etc.
Os fundamentos qumicos desses ensaios so semelhantes aos do RIA, diferenciando-se
pela medida da atividade enzimtica, fluorescente ou quimioluminescente em substituio
medida da radioatividade.
Os imunoensaios podem ser classificados em:
Heterogneos: so imunoensaios enzimticos, fluorescentes ou quimioluminescentes
que necessitam de uma separao do T4 livre e ligado, podendo ser utilizados vrios
suportes.
Homogneos: so imunoensaios enzimticos, fluorescentes ou quimioluminescentes
que no necessitam de uma separao fsica do T4 livre e ligado.
Existem vrios marcadores no isotpicos sensveis para a determinao do T4. Por
exemplo, enzimas como a peroxidase de rbano silvestre (raiz forte), fosfatase alcalina e
com -galactosidase so muito usadas (EIA, EMIT, CEDIA), ELISA), bem como, molculas
fluorescentes (FPIA, FIA) e quimioluminescentes (CLIA).
Como exemplos desses ensaios, podemos citar:
Enzima Imunoensaio (EIA = Enzime Immunoassay)
Ensaio Imunoabsorvente Ligado a Enzima (ELISA = Enzime Linked Imuno Sorbent
Assay)
Imunoensaio Multiplicado por Enzima (EMIT = Enzime-Multiplied Immunoassay)
Imunoensaio com Doador Clonado de Enzima (CEDIA = Cloned Enzime Donor
Immunoassay).
Imunoensaio por Fluorescncia Polarizada(FPIA=Fluorescence Polarisation
Immunoassay)
Imunoensaio por Quimioluminescncia (CLIA = Chemiluminescence Immunoassay)
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3. DOSAGEM DA TRIIODOTIRONINA (T3)
Sinnimos
Triiodotironina, T3, T3 total.
Sumrio
T3 ou triiodotironina um hormnio tireoidiano produzido principalmente pela converso
perifrica do T4, apresenta uma atividade biolgica maior do que o T4 e se liga mais
fracamente TBG. Sua produo diria de cerca de 30 g e tem uma meia-vida de 1,5 a 3
dias.
O T3 transportado no sangue ligado TBG ( 100%). A frao livre de T3 corresponde de
0,2 a 0,5% e compreende a forma metabolicamente ativa do hormnio.
A secreo de T3 estimulada pelo TSH hipofisrio, havendo um controle de secreo por
um mecanismo de feedback negativo a nvel do eixo hipotlamo-hipfise-tireide. Os valores
de T3 sofrem influncia dos nveis das protenas carreadoras (TBG principalmente) e devido
sua intima relao com a TBG qualquer alterao (aumento ou diminuio) na
concentrao dessa protena provocar um aumento ou diminuio nos valores do T3
(Tabela 3).
A dosagem do T3 indicada em pacientes com TSHs diminudo com T4 Livre e/ou T4 total
normais. A dosagem do T3 tambm til na avaliao de estados hipertireoideos,
particularmente no diagnstico da tireotoxicose em que o T3 est elevado e o T4 normal.
Fatores Interferentes
Os mesmos j vistos para o T4.
Amostra Biolgica
Ver T4.
Valores de Referncia
Os valores da infncia e da criana so mais altos do que os do adulto.
Adultos: 80 a 200 ng/dL
Pacientes geritricos podem apresentar valores mais baixos.
H variaes de acordo com a metodologia empregada. recomendvel que cada
laboratrio estabelea os seus valores de referncia.
Metodologias de Anlise
Como para a dosagem do T4, so empregados as metodologias de imunoensaios isotpicos
e no isotpicos na dosagem do T3.
Mtodos Isotpicos
Existe uma variedade de kits comerciais para dosar o T3 total no soro. As tcnicas so
semelhantes s do T4, exceto que se emprega como traador o T3 marcado com I125 e um
anticorpo especfico para T3. Como nas tcnicas de T4, emprega-se frequentemente o ANS
(amino naftol sulfnico) para liberar o T3 de da TBG. Os sistemas em fase slida so
preferidos aos de fase lquida para separar o hormnio ligado do livre.
Mtodos No Isotpicos
Os ensaios no isotpicos disponveis para a dosagem do T3 so os mesmos empregados
para o T4. A maioria dos kits comerciais emprega a peroxidase ou a fosfatase alcalina para
marcar os antgenos T3 ou os anticorpos contra T3. A atividade enzimtica comumente
determinada pelo uso de vrios substratos fotomtricos, fluorescentes ou
quimioluminescentes sensveis.
H tambm imunoensaios para T3 que usam marcadores fluorescentes e
quimioluminescentes.
Como para o T4, os mtodos podem tambm ser hetrogneos ou homogneos.
22
4. DETERMINAO DOS HORMNIOS TIREOIDIANOS LIVRES
(T3 E T4 LIVRES)
Sinnimos:
T4 livre: tiroxina livre, FT4, T4L, T4 no ligado
T3 Livre: triiodotironina, FT3, T3L, T3 no ligado
ndice de Tiroxina Livre: ITL, FT4I, FTI
Sumrio
T4 e T3 circulam no sangue na forma de misturas em equilbrio entre os hormnios livres e as
pores ligados s protenas carreadoras, TBG principalmente. As alteraes na
concentrao ou na afinidade da TBG afetam profundamente a concentrao total dos
hormnios no soro. J, a concentrao dos hormnios livres independem dessas variaes,
permanecendo em uma concentrao constante no soro.
As fraes livres de T3 e T4 so muito pequenas (respectivamente 0,3% e 0,03% do total),
mas so responsveis pela regulao do metabolismo celular e pelo controle da secreo
atravs do eixo hipotlamo-hipfise-tireide. Como a dosagem do T4 total e do T3 Total
sofrem a influncia das protenas transportadoras, as metodologias desenvolvidas para a
determinao das fraes livres do T4 e do T3 vieram solucionar os problemas relacionados
com as variaes da TBG. Portanto, a dosagem direta do T4 livre (FT4) ou sua estimativa
atravs do ndice de Tiroxina Livre (ITL, ou FT4I) reflete de uma maneira bastante precisa o
verdadeiro estado tireometablico do paciente.
Amostra Biolgica
Ver T4
Valores de Referncia
T4 Livre: 0,8 a 1,5 ng/dL - Fator de Converso de ng/dL para S.I (pmo/L): 12,87
T3 Livre: 0,30 a 0,51 ng/dL - Fator de Converso de ng/dL para S.I (pmo/L): 0,015
Estes valores podem variar significativamente em funo da metodologia empregada.
Cada laboratrio, deve estabelecer os seus prprios valores de referncia.
Metodologias de Anlise
Considerando que a dosagem do T4 Livre muito mais empregada do que a do T3 Livre,
nesse manual iremos abordar exclusivamente as metodologias utilizadas na sua
determinao.
A dosagem do T4 livre constitui-se na evoluo natural da dosagem do T4 total, porque
elimina a problemtica das variaes dos nveis da globulina transportadora (TBG).
A dosagem das fraes livres dos hormnios tireoidianos (T4 e T3) apresenta alguns
problemas tcnicos a saber:
as baixas concentraes dos hormnios livres, 0,03% de T4 total e 0,3% de T3 total,
requerem uma sensibilidade metodolgica muito alta (abaixo do picomol).
a tcnica tem que prevenir distrbios no equilbrio entre a frao livre e ligada no decorrer
do procedimento.
23
4a- T4 Livre (FT4) por imunoensaios em 2 etapas
Essa metodologia emprega tubos com paredes recorbetas de anticorpo anti-T4, que se fixa
ao T4 livre do soro, mas no combina com o T4 ligado s protenas sricas. Em seguida,
remove-se o soro do paciente, lava-se o tubo e adiciona-se o T4 marcado com istopo ou
enzima. Aps a incubao, remove-se a soluo de T4 marcado. Ao final, determina-se a
quantidade de T4 marcado, que foi fixado pelo anticorpo na parede do tubo, e que
inversamente proporcional quantidade de T4 Livre (FT4) na amostra analisada.
5. DOSAGEM DA TIREOGLOBULINA
Sinnimos: Tg
Sumrio
A tireoglobulina uma glicoprotena iodada de alto peso molecular, secretada pelo epitelio
folicular da tireide e funciona como uma forma de armazenamento de T3 e T4 dentro da
glndula. Os valores de Tg encontram-se elevados no carcinoma folicular e no papilar da
tireide, no adenoma tireoidiano, na tireoidite sub-aguda, na tireoidite de Hashimoto e na
doena de Graves. J no carcinoma medular da tireide, os valores da Tg no so elevados.
A sua dosagem serve de marcador para o acompanhamento de pacientes portadores de
carcinomas tireoidianos (papilfero e folicular) e tambm como marcador de atividade de
processos inflamatrios da tireide, como as tireoidites. ainda muito til para detectar
recidivas do carcinoma diferenciado da tireide aps resseco cirrgica ou ablao pelo
iodo radioativo.
Fatores Interferentes
O principal problema com a dosagem da Tg a presena no soro de anticorpos
endgenos anti-Tg, gerando resultados baixos nos mtodos imunomtricos e elevados
nos radioimunoensaios.
Sensibilidade funcional inadequada de alguns kits disponveis.
Por falta de uma padronizao internacional, pode haver uma grande variabilidade entre
os mtodos disponveis.
Amostra Biolgica
Usar soro. Observar os mesmos critrios explicitados para a dosagem do T4.
Valores de Referncia
Geralmente 40 ng/mL em pacientes eutiroideos e 5 ng/mL ou indetectveis em
pacientes tiroidectomizados.
H variaes de acordo com a metodologia empregada. recomendvel que cada
laboratrio estabelea os seus prprios valores de referncia.
Metodologias de Anlise
Na dosagem da Tg, como para a dosagem do T4, so empregados as metodologias de
imunoensaios isotpicos e no isotpicos (RIA, EIA, IRMA, ETC).
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6. PESQUISA DE ANTICORPOS ANTITIREOIDIANOS
6a . Anticorpo Anti-Tireoglobulina (Anti-Tg)
6b . Anticorpo Anti-Tireoperoxidase (Anti-TPO)
Embora exista uma variedade de anticorpos antitireoidianos, somente os anticorpos anti-
tireoglobulina (anti-Tg) e anticorpos antitireoperoxidase (anti-TPO, antigo anti-microssomal)
so comumente utilizados na avaliao da funo tireoidiana.
A presena de anticorpos anti-tireide (anti-Tg e anti-TPO) em ttulos significativos no soro
de um paciente indica a atividade de um processo auto-imune. Portanto, a pesquisa desses
anticorpos bastante importante para elucidao do diagnstico de uma variedade de
doenas da tireide, especialmente da tireoidite auto-imune ou de Hashimoto.
A pesquisa dos anticorpos anti-tireoidianos (anti-Tg e anti-TPO) de fundamental
importncia para o diagnstico seguro da tireoidite de Hashimoto.
Amostra
Usar soro, que deve ser guardado congelado se oteste no for realizado no mesmo dia da
coleta. Evitar congelamento e descongelamento repetidos.
Metodologias de Anlise
As tcnicas laboratoriais empregadas para anlise dos anticorpos antitireoidianos so:
HEMAGLUTINAO, ELISA, IRMA e RIA.
7b . Dosagem do T3 Reverso
A aplicao desse teste limitada s condies em que se deseja verificar um desvio do
metabolismo perifrico dos hormnios tireodianos, como por exemplo, nas doenas
sistmicas graves e no uso de algumas drogas.
7e . Dosagem da Calcitonina
Secretada pelas clulas parafoliculares da tireide (clulas C), a calcitonina um
hormnio polipeptdeo composto de 32 aminocidos. Com o advento de ensaios
imunomtricos empregando anticorpos monoclonais houve uma acentuada melhoria na
sensibilidade e especificidade diagnstica na dosagem da calcitonina.
um teste muito til para o diagnstico e o acompanhamento de pacientes com
carcinoma medular da tireide com origem nas clulas parafoliculares.
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IMUNOENSAIOS
Os imunoensaios mais frequentemente empregados no laboratrio clnico podem ser
classificados como:
1. IMUNOENSAIOS COMPETITIVOS
So testes em que as quantidades do anticorpo (Ac) e do antgeno marcado (Ag )
adicionado em cada reao constante e limitante. Deste modo, as quantidades relativas de
Ag marcado (Ag ) ligado ao anticorpo (Ac) e a quantidade de Ag que ficou livre em soluo
so determinadas pela quantidade de Ag no marcado ou hapteno presente na amostra do
paciente, nos padres ou nos controles.
Exemplos: EIA, ELISA, RIA, FIA
Este tipo de reao de ligao competitiva pode ser subdivido em 2 categorias:
1a . IMUNOENSAIOS COMPETITIVOS HETEROGNEOS
So imunoensaios competitivos em que o Ag marcado (Ag ) ligado ao anticorpo (Ac),
complexo antgeno marcado-anticorpo (Ag Ac), necessita ser separado fisicamente do
antgeno marcado (Ag ) que permanece livre na soluo. A separao pode ser feita por
precipitao com polietilenoglicol (PEG) ou pela adio de um segundo anticorpo (2o Ac), que
se liga e precipita o Ac original.
Na tcnica de ELISA, a separao feita atravs da fixao do Ac nas paredes do tubo
plstico, ou em contas (bolas) de plstico, de tal modo que a soluo contendo o Ag livre
(que no se ligou ao Ac) pode ser facilmente eliminado.
1b . IMUNOENSAIOS COMPETITIVOS HOMOGNEOS
So imunoensaios competitivos em que no h a necessidade de se proceder separao
fsica do Ag marcado (Ag ) ligado ao Ac (complexo Ag Ac) do Ag livre (poro que no se
ligou ao Ac).
Exemplo: EMIT
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IMUNOENSAIOS NO ISOTPICOS HETEROGNEOS
So imunoensaios que empregam uma marcao no isotpica do Ag ou do Ac e que
necessitam da separao fsica do complexo Ag -Ac do Ag
1. EIA - ENZYME IMMUNOASSAY - ENZIMA IMUNOENSAIO
Utilizam enzimas como marcadores do Ag ou haptenos. As enzimas atravs de reaes
com o substrato iro produzir compostos que podem ser determinados por fotometria no
visvel ou no UV, por fluorescncia ou ainda por quimioluminescncia, dependendo do
substrato usado.
Fundamento
semelhante ao do RIA, com o Ag ou hapteno sendo marcado com uma enzima estvel,
em substituio ao radionucldeo.
A especificidade do EIA depende da especificidade do Ac em se ligar ao seu Ag ou
hapteno.
No EIA h uma competio entre o enzima marcado (E ) e o Ag ou hapteno no marcado
(Ag) para se ligar a uma quantidade limitada do Ac.
As enzimas mais utilizadas so: a glicose 6-fosfato-desidrogenase que gera NADH, a
fosfatase alcalina que hidrolisa o p-nitrofenilfosfato formando p-nitrofenol (amarelo) e a
beta-galactosidase que quebra o produto fluorescente do substrato.
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Nesta tcnica, a molcula de Enzima-Ag enzimaticamente ativa, enquanto que a poro
que se ligou ao Ac tem sua atividade drasticamente reduzida, em funo do impedimento
estrico. O Ac bloqueia a ligao do substrato com a enzima.
A concentrao do analito determinada a partir de uma curva de calibrao.
ENSAIOS IMUNOMTRICOS
So ensaios em que a marcao feita na molcula do anticorpo (Ac) em lugar do antgeno
(Ag). Tambm, nesses ensaios a marcao pode ser feita com istopo ou no.
Emprega-se um excesso de Ac, ao contrrio dos ensaios de ligao competitiva. Deste
modo, todo o Ag da amostra fica ligado ao Ac, aumentando a sensibilidade do ensaio em
relao aos de ligao competitiva.
Os ensaios imunomtricos so classificados em:
1. IMUNORADIOMTRICOS - IRMA
Quando a marcao do Ac feita com um radioistopo.
2. IMUNOENZIMTRICOS - IEMA
Quando a marcao do Ac feita com um enzima.
ENSAIOS DE 2 STIOS
Fundamento
O ensaio emprega 2 anticorpos (Ac) contra diferentes pores antignicas do hormnio.
O primeiro Ac encontra-se ligado (aderido) a um suporte slido (por exemplo, na parede
do tubo plstico da reao, na placa de microtitulao, microcmara, etc)
Aps a ligao do Ag com o Ac imobilizado no suporte da reao, o segundo Ac
adicionado para formar um sistema de sanduche com o Ag entre os 2 anticorpos.
O excesso do segundo Ac marcado pode ser eliminado por decantao.
A atividade enzimtica ou a radioatividade do Ac marcado (com enzima ou istopo) ligado
determinada pela medida de sua reao com o substrato adicionado ou pela contagem
da radioatividade presente.
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