GHOST-CAP: Entre também nessa moda!!

Fonte: Taccone, F.S., De Oliveira Manoel, A.L., Robba, C. et al. Use a “GHOST-CAP” in acute brain injury. Crit Care 24,
89 (2020). https://doi.org/10.1186/s13054-020-2825-7

O NURSE FRIDAY dessa semana traz a vocês uma interessante revisão do manejo de pacientes
neurocríticos. Nos últimos anos temos observado diferentes terapias, bundles e recomendações de cuidado
ao paciente crítico. Entretanto, frente a essa avalanche de informações como garantir que os profissionais
se lembrem de aplicar todo esse conjunto de evidências na prática clínica?
A resposta pode muito simples... MNEMÔNICOS... Isso mesmo !! Quem nunca ouviu falar da
sequência C-A-B na manobra de ressuscitação cardiopulmonar? Ou do checklist diário de verificação de
cuidados em pacientes críticos conhecido como FAST-HUG?
Mnemônicos referem-se a estratégias que podemos usar para lembrar de coisas com mais facilidade.
A memorização mnemônica é uma técnica de memorização baseada na associação do que precisa ser
lembrado com alguma outra coisa de mais fácil memorização como palavra ou frase por exemplo.
Recentemente um grupo de pesquisadores referência no cuidado neurointensivo propuseram o uso
da regra mnemônica GHOST-CAP (Chapéu Fantasma) no manejo foi paciente neurocrítico. Então conheça
a seguir os componentes e entre nessa moda!!! Vista seu GHOST-CAP e mãos a obra!!!
• GLYCEMIA - GLICEMIA
• HEMOGLOBIN - HEMOGLOBINA
• OXYGEN - OXIGÊNCIO
• SODIUM - SÓDIO
• TEMPERATURE- TEMPERATURA
• CONFORT - CONFORTO
• ARTERIAL PRESSURE - PRESSÃO ARTERIAL
• PaCO2 -

GLYCEMIA - GLICEMIA
O tecido cerebral refere-se a um tecido com taxas metabólicas intensas levando a necessidade elevada de
substrato para manutenção de suas funções. A glicose é a principal fonte de energia do neurônio, logo
desequilíbrios no seu manejo podem levar pacientes à lesões cerebrais. Dentre os eventos relacionados ao
metabolismo da glicose podemos destacar a hipoglicemia (≤ 80 mg / dL) que pode prejudicar o metabolismo
cerebral assim como a hiperglicemia (≥ 180 mg / dL) também tem sido associada a piores resultados. As
evidências cientificas tem demostrados que o controle glicêmico pode não melhorar significativamente os
resultados e aumentar o risco de hipoglicemia. Níveis-alvo entre 80 e 180 mg / dL podem ser razoáveis .
HEMOGLOBIN - HEMOGLOBINA
A hemoglobina desempenha um importante papel na oferta de oxigênio (DO2]. Normalmente, o DO2
cerebral é suficiente para que, quando o fluxo sanguíneo cerebral for reduzido, o cérebro tenha reserva
fisiológica suficiente. Embora o FSC possa aumentar para preservar a DO2 cerebral, baixos níveis de
hemoglobina podem estar associados à hipóxia cerebral, disfunção da energia celular e pior resultado].
Nenhum ensaio clínico randomizado (ECR) bem projetado abordou os limiares transfusionais ideais em
pacientes com lesão cerebral aguda, como medida a adoção um limiar de 7 a 9 g / dL tem sido tolerado nos
dias atuais.

OXYGEN - OXIGÊNCIO
Assim como a glicose, o oxigênio refere-se a um determinante importante do DO2. A hipoxemia é prejudicial
ao cérebro lesionado, mas a hiperoxemia pode estar associada à excitotoxicidade e a piores resultados. Em
um ECR recente, uma estratégia que limita a exposição ao oxigênio (ou seja, SpO2 alvo de 90 a 97%) não foi
associada a resultados piores do que uma estratégia padrão em um subgrupo de pacientes com lesão
cerebral aguda. Nessa população manter uma SpO2 entre 94 e 97% parece razoável.

SODIUM - SÓDIO
A importante relação entre a concentração de sódio e o volume cerebral deve ser levada em conta por
profissionais que cuidam de pacientes neurocríticos em consequência dos efeitos sobre a pressão
intracraniana. Essa condição é frequentemente alterada em pacientes com lesão cerebral aguda, em
resposta à fluidoterapia hiperosmolar, diabetes insipidus, retenção inadequada de água livre, aumento da
natriurese e / ou lesa2o renal aguda. Ambas condições como hiponatremia e hipernatremia estão
independentemente associadas a desfechos desfavoráveis nessa população de pacientes, ressaltamos ainda
a hiponatremia (sódio <135 mEq / L) que pode contribuir para o aumento do volume cerebral e hipertensão
intracraniana]. A hipernatremia por sua vez pode ocorrer como resultado de terapias direcionadas pela
pressão intracraniana (PIC), e níveis de sódio de até 155 mEq / L podem ser tolerados nessas condições.

TEMPERATURE- TEMPERATURA
Talvez atualmente um dos tópicos mais controversos no manejo do paciente neurocrítico. A temperatura é
estritamente regulada para otimizar a função celular. Atualmente os efeitos deletérios da hipertermia sobre
o tecido cerebral são claros sendo estratégias como controle direcionado de temperatura um ponto
importante do manejo desses pacientes. A hipertermia descreve uma resposta inflamatória sistêmica após
um insulto cerebral agudo e geralmente não está associada à infecção. A hipertermia pode estar associada
ao aumento da PIC, hipóxia cerebral, sofrimento metabólico e piores resultados nesse cenário. Ainda não
está claro se a febre é um fator prognóstico ou um marcador de gravidade, mas temperatura central > 38,0
° C devem ser evitadas, principalmente se associadas à deterioração neurológica ou à homeostase cerebral
alterada. Assim precisa-se definir medidas acuradas da temperatura cerebral associadas a evoluções nos
cuidados para promoção do controle da pressão intracraniana.

CONFORT - CONFORTO
O conforto do paciente, incluindo o controle da dor, agitação, ansiedade e tremores, são pilares no manejo
do paciente neurocrítico, com foco em evitar sofrimento físico e psicológico, estimulação cerebral excessiva,
aumento da PIC e hipóxia tecidual secundária. O objetivo principal é manter os pacientes calmos,
confortáveis e colaborativos. A sedação profunda pode ser necessária em algumas situações específicas,
como PIC elevada, estado refratário epiléptico e tremores graves. Escalas de avaliação como RASS, SAS, BPS
descrevem padrões de avalições sistematizadas para promoção do conforto do paciente nas diferentes fases
da gravidade de lesão neurológica.

ARTERIAL PRESSURE - PRESSÃO ARTERIAL

A pressão arterial considerada como principal determinante do fluxo sanguíneo cerebral torna-se uma
grande ferramenta beira leito para otimização do cuidado ao paciente neurocrítico e proteção cerebral.
Mesmo hipotensão leve pode resultar em hipoperfusão cerebral, especialmente em condições patológicas,
como autorregulação cerebral prejudicada, aumento da PIC, edema cerebral e / ou distúrbios
microvasculares. A obtenção de uma pressão ideal de perfusão cerebral (CPP) é crucial, mas os benefícios
clínicos do monitoramento da circulação / auto-regulação cerebral precisam ser avaliados em estudos
prospectivos. Manter uma pressão arterial média (PAM) ≥ 80 mmHg e uma CPP ≥ 60 mmHg parece ser
razoável em pacientes inconscientes; em pacientes acordados, os alvos da PAM podem ser titulados de
acordo com repetidos exames neurológicos. Entretanto os níveis pressóricos são determinados de acordo
com individualidade de cada paciente e condição neurológica por exemplo. A definição de alvos pressóricos
e ajustes de parâmetros de alarme no monitor multiparamétrico contribuem para ajuste fino da pressão
arterial em pacientes neurocríticos e prevenção de eventos adversos.

PaCO2
Alterações agudas na PaCO2 causam alterações proporcionais no FSC (uma alteração de 4% no FSC por
alteração de mmHg na PaCO2). Se a complacência intracraniana for reduzida, qualquer aumento no FSC
pode aumentar o volume sanguíneo cerebral e, portanto, a PIC. Por outro lado, hiperventilação excessiva
pode resultar em isquemia cerebral, devendo-se evitar PaCO2 <35 mmHg. Dessa forma o acompanhamento
gasométrico do paciente com ajustes da ventilação mecânica faz-se necessário no manejo da lesão cerebral
aguda.

CONCLUSÕES
O mnemônico GHOST-CAP pode ser facilmente implementado à beira do leito e abrange os principais
aspectos do cuidado de pacientes com lesão cerebral aguda. A monitorização neurológica multimodal pode
ser necessária para otimizar os intervalos-alvo e as decisões terapêuticas em pacientes individuais. Esse
conceito contribui para incentivar o trabalho em equipe e melhorar a qualidade e desfechos do atendimento.
Use o seu GHOST-CAP diariamente em seus rounds de cuidados a pacientes neurocríticos e promova um
cuidado de qualidade e segurança.