Avaliação do equilíbrio em idosos

Ficha de identificação do entrevistado

Nome: Idade:
Profissão:
Escolaridade:
Estado civil:
Possui filhos? sim ( ) feminino ( )
não ( ) masculino ( )
Prática exercício físico a mais de 3 meses? ( ) Sim ( ) Não
Quais?
( ) Caminhada regular
( ) Alongamento
( ) Outras
Questionário
1) Você toma algum remédio que percebe que muda o seu equilíbrio?
( ) sim
( ) não
2) Sente vertigem (tontura): sensação que tudo ao seu redor está girando
ou que você está girando?
( ) sim
( ) não
( ) às vezes
3) Assinale das alternativas abaixo qual você se enquadra
( ) caminha sem alterações de equilíbrio
( ) caminha sem apoio, mesmo tendo falta de equilíbrio
( ) necessita de uma bengala
( ) mesmo com apoios, precisa de alguém para que se sinta seguro
4) Possui labirintite ou insuficiência cardíaca ?
( ) Acho que possuo
( ) Diagnosticado
5) Sente dificuldade em realizar atividades do dia a dia?
( ) sim, ao levantar-se
( ) sim, durante o banho
( ) sim, ao pegar um objeto do chão
( ) todas as alternativas anteriores
( ) todas as alternativas anteriores e também durante outras atividades do dia
a dia
( ) não
6) Já sofreu alguma queda por ter se desequilibrado?
( ) sim
( ) não
7) Sente medo frequentemente de cair?
( ) sim
( ) não
8) Você sabia que a fisioterapia pode ajudar na falta de equilíbrio?
( ) sim
( ) não
9) Procuraria um fisioterapeuta para cuidar da falta de equilíbrio?
( ) sim
( ) não