Paralisia do quarto nervo craniano (nervo troclear)

Autor:Dr. Andrew G LeeEditor de Seção:Paul W Brazis, MDEditor-adjunto:Janet L Wilterdink, MD

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Todos os tópicos são atualizados à medida que novas evidências se tornam disponíveis e nosso processo
de revisão por pares está concluído.

Revisão de literatura atual até: jan 2020. | Este tópico foi atualizado pela última vez em: 01 de outubro
de 2019.

INTRODUÇÃO O

estrabismo paralítico refere-se ao desalinhamento dos olhos e é causado por fraqueza ou paralisia de um
ou mais músculos extra-oculares. A disfunção do quarto nervo craniano (nervo troclear), que inerva o
músculo oblíquo superior, é uma das causas do estrabismo paralítico e pode resultar de lesões em
qualquer parte do caminho entre o quarto núcleo nervoso no mesencéfalo e o músculo oblíquo superior
na órbita. Essas lesões podem ser congênitas ou adquiridas.

As manifestações e o diagnóstico de paralisia do quarto nervo, também conhecidos como paralisia

oblíqua superior e paralisia do nervo troclear, são revisados aqui. Paralisia do terceiro e sexto nervos
cranianos são discutidos separadamente. (Consulte "Paralisia do terceiro nervo craniano (nervo
oculomotor) em crianças" e " Paralisia do sexto nervo craniano (nervo abducente)" .)

ANATOMIA

O quarto nervo craniano (nervo troclear) tem o curso intracraniano mais longo; é o único nervo craniano
que possui uma saída dorsal do tronco cerebral ( figura 1 ). Começa no mesencéfalo ao nível do colículo
inferior, como fascículos que se estendem a partir do quarto núcleo nervoso. Os nervos trocleares se
cruzam após saírem dorsalmente no velo medular anterior. O quarto nervo passa entre a artéria
cerebelar superior e a artéria cerebral posterior e corre no espaço subaracnóideo. Viaja dentro da
parede lateral do seio cavernoso e entra na órbita através da fissura orbital superior para inervar o
músculo oblíquo superior [ 1-10 ].

O quarto nervo craniano é um nervo motor puramente eferente ou puro e inerva um único músculo, o
oblíquo superior. A ação primária do músculo oblíquo superior é a intorsão do olho na posição primária;
a ação secundária é a depressão do olho na posição aduzida; uma ação terciária do músculo é a abdução
(especialmente na posição abduzida) ( tabela 1 ).
O longo curso do quarto nervo craniano o torna particularmente propenso a lesões por traumatismo
craniano contuso ou compressão devido a mudanças na pressão intracraniana, tumores cerebrais ou
inchaço em qualquer parte do curso.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Os pacientes podem apresentar paralisia do quarto nervo craniano em qualquer idade e em ambos os
sexos. Muitas séries de casos relatam uma predominância masculina, presumivelmente por causa da
maior incidência de trauma em homens jovens [ 11,12 ].

Paralisia do quarto nervo craniano - Indivíduos com paralisia do quarto nervo podem se queixar de
diplopia vertical binocular (isto é, presente com os dois olhos abertos) e / ou inclinação subjetiva de
objetos (diplopia torcional). Como o oblíquo superior também deprime o olho na posição aduzida, os
objetos vistos na posição primária e principalmente no olhar para baixo podem parecer duplos (por
exemplo, ao descer um lance de escada). Indivíduos mais levemente afetados podem se queixar de visão
embaçada, dificuldade em focar e tontura, em vez de diplopia aberta.

O paciente pode adotar uma inclinação da cabeça consciente ou inconsciente. Isso ocorre porque a
diplopia torcional e vertical geralmente melhora com a cabeça inclinada para o lado oposto ao músculo
paralisado ( figura 1 ). Como exemplo, a diplopia vertical e torcional em um paciente com paralisia do
quarto nervo esquerdo melhora com a cabeça inclinada para a direita. Fotografias antigas podem
mostrar a inclinação contralateral compensatória de longa data da paralisia congênita ou de longa data.
Além disso, alguns pacientes podem inconscientemente fechar um olho ao ler.

No exame, uma hipertropia ipsilateral (desvio para cima) e exciclotorsão (rotação para fora) do olho
envolvido estão presentes porque o músculo oblíquo superior entorta e deprime o olho. O desvio para
cima é maior quando o olhar está na direção da ação do músculo fraco (olhar para baixo e olhar
horizontal contralateral). O desvio também é maior na inclinação da cabeça ipsilateral. Assim, uma
paralisia do quarto nervo esquerdo causa uma hipertropia esquerda, que é maior no olhar direito e com
a cabeça inclinada para a esquerda. Essas características formam a base para o diagnóstico. (Veja
'Paralisia unilateral do quarto nervo' abaixo.)

Pacientes com apenas um pequeno desvio do ângulo de uma paralisia oblíqua superior unilateral podem
apresentar pouca ou nenhuma hipertropia da posição primária e apenas testes de inclinação da cabeça e
do olhar ao exame (ou seja, o teste de três etapas). Nesse cenário, é importante considerar a
possibilidade de paralisia oblíqua superior bilateral mascarada (o desvio da posição primária é oculto
porque as paralisia bilateral do quarto nervo se cancelam). Esses exames são descritos em detalhes
abaixo. (Veja 'Avaliação clínica e diagnóstico' abaixo).

A direção e o grau de torção subjetiva podem ser medidos objetivamente com uma haste Maddox dupla.
O olho afetado geralmente é extorquido porque o músculo oblíquo superior é um intorter do olho. (Veja
'Medição de torção' abaixo.)

Características clínicas associadas - As paralisia do quarto nervo podem ser isoladas ou acompanhadas
de outras anormalidades neurológicas contributivas. As paralisias não isoladas podem ser divididas em
quatro síndromes com base na anatomia topográfica do quarto nervo ( tabela 2 ) [ 13 ]:

●Uma lesão nuclear ou fascicular do mesencéfalo (por exemplo, tumor, acidente vascular cerebral,
desmielinização) geralmente é acompanhada por outros sintomas do tronco cerebral, como perda
hemisensorial, hemiparesia, síndrome de Horner central ou outras neuropatias cranianas do tronco
cerebral.

●As lesões do espaço subaracnóideo (por exemplo, meningite) estão tipicamente associadas a outros
sinais e sintomas, incluindo dor de cabeça, rigidez do pescoço e outras anormalidades do nervo
craniano. Lesões focais (aneurismas, schwannomas) podem produzir paralisia isolada do quarto nervo.

● Aslesões do seio cavernoso são geralmente associadas a outros sinais de localização (por exemplo,
disfunção do terceiro, quinto ou sexto nervo ou síndrome de Horner).

●As lesões do ápice orbital geralmente envolvem o terceiro, o quinto e o sexto nervos cranianos, bem
como o nervo óptico. O envolvimento orbital também pode produzir sinais como proptose, quemose e
edema orbital ou conjuntival.

O quarto nervo sai do dorso do tronco cerebral. Assim, sinais neurológicos de doença cerebelar podem
estar presentes se um tumor nessa região estiver causando paralisia do quarto nervo.
AVALIAÇÃO CLÍNICA E DIAGNÓSTICO

Deve-se suspeitar de paralisia do quarto nervo craniano em pacientes com diplopia vertical binocular e /
ou inclinação subjetiva de objetos (diplopia torcional). O diagnóstico pode ser confirmado usando uma
avaliação clínica em três etapas, conforme descrito abaixo.

Paralisia unilateral do quarto nervo - Durante testes duccionais grosseiros em várias direções do olhar,
os movimentos oculares podem parecer cheios, apesar da fraqueza do músculo oblíquo superior. Em
alguns casos, no entanto, o olho afetado reduziu a infradução com a adução. O teste de três etapas de
Parks-Bielschowsky é realizado para fazer o diagnóstico de paralisia do quarto nervo ( figura 1 e
algoritmo 1 ) [ 14,15 ]:

●Etapa 1 - Qual é o olho mais alto (hipertrópico) ( figura 1 )? (Veja o painel B.)

A determinação do olho mais hipertrópico restringe as possibilidades paréticas a quatro músculos extra-
oculares (o oblíquo superior ipsilateral ou reto inferior ou o oblíquo inferior contralateral ou reto
superior) como no painel B ( figura 1 ). Como exemplo, se o olho esquerdo for mais alto (uma hipertropia
esquerda), os músculos potencialmente envolvidos incluem os depressores do olho esquerdo, o oblíquo
superior esquerdo e o reto inferior esquerdo; ou os elevadores do olho direito, o oblíquo inferior direito
e o reto superior direito.

●Etapa 2 - A hipertropia é pior no olhar direito ou esquerdo?

A determinação de qual olhar horizontal piora a hipertropia reduz os possíveis músculos envolvidos de
quatro para dois, porque apenas dois músculos atuam no olhar direito e dois no esquerdo. A hipertropia
é pior no olhar contralateral, porque esse movimento é controlado pelo músculo parético, como no
painel C ( figura 1 ). Portanto, a piora da hipertropia no olhar direito em um paciente com hipertropia
esquerda implica o oblíquo superior esquerdo ou o reto superior direito.

●Etapa 3 - A hipertropia é pior na inclinação da cabeça direita ou esquerda?

A determinação de qual inclinação da cabeça piora a hipertropia (teste de inclinação da cabeça de

Bielschowsky) identifica o músculo envolvido, como no painel D ( figura 1 ). A hiperdeviação é pior na
inclinação da cabeça ipsilateral na paralisia do quarto nervo, porque a capacidade de intorsão do oblíquo
superior ipsilateral é fraca e é compensada pelo outro intorter ipsilateral (reto superior). A ativação do
reto superior causa elevação do olho e aumenta a hipertropia. O desvio melhora na inclinação da cabeça
contralateral, a posição que normalmente é adotada pelo paciente para reduzir a diplopia. Assim, a
hipertropia esquerda que piora com o olhar direito e a inclinação da cabeça esquerda é consistente com
uma paralisia oblíqua superior esquerda (ou quarto nervo).

Inconsistências nesses achados sugerem que não há paralisia do quarto nervo isolada e que outros
diagnósticos devem ser considerados ( algoritmo 1 ). (Consulte 'Diagnóstico diferencial' abaixo e "Visão
geral da diplopia" .)

O melhor momento para diagnosticar uma paralisia do quarto nervo é no início de seu curso. Se a
paralisia não resolver, há uma tendência de o desvio se tornar mais "comitente". Isso significa que a
hipertropia que antes era limitada em grande parte a um campo de visão se infiltrará no campo oposto
devido à contração e, portanto, à superação do músculo antagônico [ 16 ].

Alguns autores advogam um "quarto passo" para garantir que a exciclotorsão típica de um músculo
oblíquo superior fraco esteja presente no lado afetado, usando a haste dupla Maddox ou a fotografia do
fundo (demonstrando a exciclotorsão ipsilateral). O teste de posição supina é uma quarta alternativa
proposta para diferenciar o desvio da inclinação de outras causas de estrabismo vertical. (Consulte
'Reação de inclinação ocular e desvio de inclinação' abaixo).

O exame pode ser limitado em pacientes não cooperativos. Portanto, se a inclinação da cabeça estiver
presente e o teste de três etapas não puder ser realizado, alguns oftalmologistas removem um olho e
procuram a resolução da inclinação [ 17 ].

Paralisia bilateral do quarto nervo - Paralisia bilateral do quarto nervo é sugerida pelos seguintes
recursos ( figura 2 ):

●Hipertropia alternada no olhar horizontal ou inclinação da cabeça (por exemplo, hipertropia direita no
olhar esquerdo e hipertropia esquerda no olhar direito).

●Teste de inclinação positiva da cabeça para qualquer um dos ombros (teste de inclinação dupla da
Bielschowsky).

●Grande grau de exciclotorsão (> 10 graus).

●Esotropia com padrão V (ou seja, uma diferença de 15 dioptrias de prisma ou mais na esotropia entre o
olhar para cima e para baixo) causada por uma diminuição no efeito de abdução do (s) oblíquo (s)
superior (es) na depressão e na superação do (s) músculo (s) oblíquo (s) )

●Subação de ambos os músculos oblíquos superiores e / ou superação de ambos os músculos oblíquos

inferiores.

●Uma hipertropia relativamente pequena na posição primária (os dois olhos têm um desvio vertical e
tendem a se anular).

Essas características clínicas devem ser usadas em conjunto para diagnosticar a quarta paralisia bilateral.
Testes individuais (por exemplo, hipertropia alternada, inclinação da cabeça) são insuficientemente
sensíveis para serem usados isoladamente [ 18 ].

Medição da torção - A torção é medida objetivamente com uma haste Maddox dupla. É importante
medir a torção, pois a torção significativa (> 5 a 8 graus) pode exigir cirurgia de torção (por exemplo, o
procedimento Harada-Ito). Além disso, a torção pode ser um fator limitante para a fusão, mesmo que os
desvios verticais e horizontais sejam corrigidos cirurgicamente ou com prisma.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Outras condições podem apresentar achados semelhantes e devem ser consideradas, principalmente
quando o paciente não atende aos critérios de paralisia do quarto nervo. (Veja 'Paralisia unilateral do
quarto nervo' acima.)

Estrabismo vertical restritivo - O estrabismo vertical restritivo pode ser produzido por fratura do
assoalho orbital, tumores orbitais, pseudotumor orbital e oftalmopatia de Graves. Os pacientes com
essas condições geralmente apresentam sinais orbitais adicionais, como proptose, quemose e injeção
conjuntival. Duções forçadas (rotação passiva dos olhos com pinça oftálmica) geralmente confirmam a
natureza restritiva da oftalmoplegia. (Consulte "Características clínicas e diagnóstico da orbitopatia de
Graves (oftalmopatia)" .)

Outro estrabismo vertical parético - O estrabismo vertical parético pode ser produzido por uma paralisia
parcial do terceiro nervo que afeta o reto inferior, o reto superior ou o oblíquo inferior. Outras
características da paralisia do terceiro nervo (por exemplo, ptose, déficit de adução, elevação e / ou
depressão) demonstradas no exame ajudam a diferenciar a paralisia do terceiro da quarta nervo.
(Consulte "Paralisia do terceiro nervo craniano (nervo oculomotor) em crianças" e " Paralisia do terceiro
nervo craniano (nervo oculomotor) em adultos" .)

Miastenia gravis - A miastenia gravis pode imitar qualquer oftalmoplegia não proptótica, indolor e
poupada pela pupila [ 19 ]. Outros sinais de miastenia gravis, como ptose, variabilidade e fadiga,
geralmente estão presentes. (Consulte "Miastenia gravis ocular", seção "Recursos clínicos" .)

Reação de inclinação ocular e desvio de inclinação - A reação de inclinação ocular e o desvio de

inclinação são desalinhamentos verticais causados pela interrupção das conexões vestíbulo-oculares.
Semelhante à paralisia do quarto nervo, o desvio da inclinação se apresenta com desalinhamento
vertical, ciclotorsão e inclinação da cabeça [ 20,21] No desvio da inclinação, o padrão de desalinhamento
vertical não segue um padrão definido com a direção do olhar ou a inclinação da cabeça, mas pode
imitar uma paralisia do quarto nervo. No entanto, conforme medido pela haste Maddox dupla, a
lateralidade e a direção da torção no desvio da inclinação (torção ou inciclotorsão bilateral em vez de
unilateral em vez de exciclotorsão) são muitas vezes inconsistentes com paralisia oblíqua superior. No
paciente não cooperativo, uma fotografia do fundo pode ser tirada para demonstrar a torção; no desvio
da inclinação, o fundo do olho hipertrópico é tipicamente inciclotortificado, enquanto na paralisia do
quarto nervo o fundo é exciclotortificado.

Além disso, a torção ocular e o desalinhamento vertical dependem da posição no desvio da inclinação
(diminuindo com a mudança de posição da vertical para supina), enquanto que eles são relativamente
afetados pela posição na paralisia do quarto nervo [ 22,23 ]. Um teste positivo em decúbito dorsal
(estrabismo vertical diminui em ≥50% com a mudança de posição de vertical para supino) sugere desvio
de inclinação com alta especificidade em uma série [ 23 ].

Finalmente, o desvio da inclinação normalmente é acompanhado por outros sinais da fossa posterior
(por exemplo, outras neuropatias cranianas, perda hemisensorial ou hemiparesia) e uma doença de
tronco cerebral mais disseminada. (Veja "Distúrbios supranucleares do olhar em crianças", seção "Desvio
da inclinação" .)

Oftalmopatia da tireóide - A oftalmopatia da tireóide é mais comum em adultos. (Consulte

"Características clínicas e diagnóstico da orbitopatia de Graves (oftalmopatia)" .)

AVALIAÇÃO ETIOLÓGICA

Causas da paralisia isolada do quarto nervo - A maioria das paralisia isolada do quarto nervo é
congênita, mesmo as que se apresentam na idade adulta. As causas mais comuns de lesões adquiridas
são trauma e doença microvascular [ 11,24-26 ].

Congênita - Na maioria das séries, as causas mais comuns de paralisia do quarto nervo em crianças e
adultos são congênitas (33 a 50 por cento) [ 11,24-28 ]. A diferenciação da paralisia do quarto nervo
adquirida da descompensação de uma paralisia do quarto nervo congênita é importante porque os
pacientes com paralisia congênita isolada normalmente não requerem avaliação ou imagem neurológica
adicional.

Pacientes com paralisia congênita do quarto nervo costumam compensar a visão dupla com uma
inclinação da cabeça que minimiza os sintomas ( figura 1 ). Com o tempo, muitos pacientes com paralisia
congênita do quarto nervo têm dificuldade crescente em controlar os sintomas e podem apresentar
diplopia. Eles podem insistir que este é um problema novo, embora fotos antigas frequentemente
demonstrem uma inclinação de cabeça de longa data [ 14 ].

Uma característica peculiar da paralisia congênita do quarto nervo é que a quantidade de hipertropia na
posição primária é muito grande (desvios de até 20 ou 30 dioptrias de prisma). Uma verdadeira paralisia
do quarto nervo adquirida de início recente terá uma hipertropia que mede dioptrias de prisma no meio
da adolescência na posição primária, no máximo [ 29 ].

Os seguintes recursos adicionais podem estar presentes em pacientes com paralisia congênita do quarto
nervo:
●Ausência de queixas de ciclotropia (inclinação subjetiva da imagem), apesar da exciclotorsão objetiva
do fundo.

●Capacidade de fundir um desvio vertical relativamente grande dos olhos (ou seja, amplitudes fusionais
verticais grandes medindo mais de 6 a 8 dioptrias de prisma). Em alguns casos de paralisia congênita do
quarto nervo, a quantidade de hipertropia pode chegar a 20 ou 30 dioptrias de prisma.

●Assimetria facial (hipoplasia da face na virada da cabeça) em paralisia de longa data ou congênita.

A quantidade de hipertropia pode não corresponder ao grau de inclinação da cabeça na paralisia do

quarto nervo por vários motivos:

●A inclinação da cabeça geralmente compensa a torção, mas não necessariamente o desvio vertical, e
alguns pacientes podem até inclinar na direção oposta para suprimir ou ignorar melhor a segunda
imagem.

●Quantidades variáveis de ciclofusão sensorial existem nos pacientes, o que pode obscurecer ou negar a
torção vista objetivamente.

●Alguns pacientes inclinam a cabeça para criar disparidades na imagem em vez de aliviar o desvio (e,
portanto, podem até inclinar a cabeça na direção errada).

Embora a paralisia familiar do quarto nervo seja rara, a paralisia congênita do quarto nervo foi relatada
em várias famílias [ 30,31 ]. A análise genealógica de cinco membros afetados em uma família indicou
um padrão de herança autossômica dominante [ 31 ].

Embora a ressonância magnética (RM) não seja necessária para avaliar pacientes com paralisia congênita
do quarto nervo, os achados corroborativos podem incluir o músculo oblíquo superior ausente ou
atrófico; a comparação com o lado não afetado pode ser necessária, pois os resultados podem ser sutis
[ 32 ].
Em uma série de paralisia isolada do quarto nervo, o grau e a direção do desvio horizontal dos olhos
diferiram entre causas congênitas e microvasculares; nas lesões congênitas, a exotropia (desvio externo)
foi mais comum, ocorrendo em 86 por cento, enquanto nas lesões microvasculares, a esotropia e a
ortoforia horizontal ocorreram em 29 e 34 por cento, respectivamente [ 27 ]. A utilidade clínica desta
observação é incerta.

Traumático - Paralisia traumática do quarto nervo, em contraste com paralisia traumática do terceiro e
sexto nervo, pode ocorrer com um golpe relativamente leve na cabeça (isto é, não associado à perda de
consciência ou fratura do crânio) [ 33,34 ].

O envolvimento bilateral ocorre em uma minoria significativa de pacientes com paralisia traumática do
quarto nervo. Em uma série de 270 pacientes com paralisia oblíqua superior, um quarto dos casos
causados por trauma teve envolvimento bilateral [ 24 ]. Exame cuidadoso para paralisia bilateral do
quarto nervo é necessário; as paralisias podem ser assimétricas. É lamentável que um cirurgião tenha
corrigido uma paralisia do quarto nervo enfraquecendo o músculo oblíquo inferior ipsilateral, apenas
para encontrar uma paralisia contralateral do quarto nervo agora descoberta e óbvia para o paciente
[ 26,35,36 ]. (Veja 'Paralias bilaterais do quarto nervo' acima.)

Na maioria dos casos, a ressonância magnética é normal, implicando uma lesão no próprio nervo; no
entanto, em alguns pacientes, uma contusão ou hemorragia do mesencéfalo dorsal é documentada
[ 37 ].

Algumas paralisia traumática do quarto nervo melhoram com o tempo, mas a maioria não.

Doença microvascular - Embora afetando mais comumente o terceiro e o sexto nervos cranianos, a
doença microvascular também pode envolver o quarto nervo craniano [ 27,38-41 ]. Em uma série,
acreditava-se que a doença microvascular relacionada à hipertensão e / ou diabetes estivesse subjacente
a 24% dos casos [ 11 ].

Esses pacientes são tipicamente mais velhos com fatores de risco microvasculares (hipertensão,
diabetes) e geralmente apresentam início abrupto dos sintomas [ 39,42 ]. A ressonância magnética pode
mostrar um infarto no tegmento do mesencéfalo, afetando o fascículo do quarto nervo. Embora o infarto
microvascular do quarto nervo também ocorra presumivelmente, eles não são demonstráveis na RM e o
diagnóstico é mais presuntivo do que confirmado.
Idiopática - Uma minoria de pacientes com paralisia do nervo troclear não tem diagnóstico etiológico
após avaliação (3 de 75 pacientes ou 4% em uma das maiores séries mais recentes) [ 11 ]. Paralisia
idiopática do quarto nervo, como paralisia idiopática do terceiro e sexto nervo, geralmente apresenta
leve desconforto ou dor na sobrancelha do olho afetado que para logo após o início da diplopia
[ 2,3,24,43,44 ]. Quando solicitado a apontar para a dor, os pacientes geralmente indicam uma área logo
acima da sobrancelha, no lado da fraqueza muscular. Raramente a dor requer medicação.

Os casos idiopáticos podem resolver em algumas semanas, e alguns autores adiam testes
neurorradiológicos adicionais até que dois meses se tenham passado sem melhora, desde que os outros
nervos cranianos estejam normais [ 5,45 ].

Outras - As causas menos comuns de paralisia isolada do quarto nervo incluem tumores do tronco
cerebral ou ao longo do quarto nervo (por exemplo, schwannoma [ 46-50 ], hemangioma cavernoso
[ 40 ], metástase [ 51 ]), infecções intracranianas ou meníngeas [ 52-54 ], zoster oftalmológico
[ 11,12,16 ], macroadenoma da hipófise [ 55,56 ], aneurisma da artéria cerebelar intracavernosa ou
superior [ 57,58 ] e hemorragia subaracnóidea perimesencefálica [ 59 ].

Raramente, uma paralisia do quarto nervo pode ser causada pelo aumento da pressão intracraniana
[ 60,61 ]. É importante observar atentamente a cabeça do nervo óptico para garantir que não haja
papiledema.

Causas da paralisia do quarto nervo não isolada - são categorizadas de acordo com a localização
anatômica do envolvimento, conforme listado na tabela ( tabela 2 ) [ 13 ].

Avaliação radiológica - Os indivíduos que apresentam paralisia não isolada do quarto nervo com sinais
ou sintomas neurológicos que se localizam no tronco cerebral, espaço subaracnóideo, seio cavernoso ou
órbita devem ser submetidos à neuroimagem para melhor avaliar a área localizada ( tabela 2 ). Pacientes
com paralisia do quarto nervo neurologicamente isolada que parece claramente congênita, traumática
ou isquêmica não necessitam de neuroimagem; no entanto, achados corroborativos na neuroimagem
são vistos algumas vezes para essas condições. (Veja 'Congênito' acima e 'Traumático' acima e 'Doença
microvascular' acima.)
A RM é superior à tomografia computadorizada (TC) para avaliação de uma paralisia do quarto nervo não
isolada. A ressonância magnética é mais sensível na detecção de lesões intracranianas na fossa posterior
e não é suscetível aos artefatos ósseos observados na tomografia computadorizada. A tomografia
computadorizada deve ser usada em pacientes que necessitam de avaliação de sangramento ósseo ou
agudo ou que não podem ser submetidos a uma ressonância magnética.

Além de detectar lesões causadoras no mesencéfalo, seio cavernoso e órbita, a ressonância magnética
pode demonstrar lesões nervosas aumentadas no espaço subaracnóideo que podem representar
schwannoma ou inflamação focal [ 48,49 ].

Avaliação adicional - A punção lombar pode ser garantida em pacientes que têm exames de imagem
normais, mas são suspeitos de ter um processo meningítico (espaço subaracnóideo). (Consulte 'Recursos
clínicos associados' acima.)

A avaliação de imitações (por exemplo, miastenia gravis, doença ocular da tireóide, desvio da inclinação)
pode ser justificada dependendo da apresentação clínica, mas normalmente, uma paralisia isolada do
quarto nervo é um diagnóstico clínico relativamente direto. (Consulte 'Diagnóstico diferencial' acima.)

TRATAMENTO E PROGNÓSTICO O

tratamento da etiologia subjacente em pacientes com paralisia não traumática adquirida do quarto
nervo (por exemplo, tumor cerebral, aumento da pressão intracraniana) pode aliviar a diplopia.

Pacientes sintomáticos com paralisia isolada congênita ou traumática devem ser considerados para
tratamento. O objetivo do tratamento é maximizar a função visual, incluindo o alinhamento ocular.

É provável que as lesões microvasculares melhorem e se resolvam de semanas a meses [ 12,27 ].

Pacientes com paralisia traumática do quarto nervo, dependendo da gravidade da lesão no nervo,
podem melhorar com o tempo e muitas vezes são observados por vários meses antes de serem
considerados para tratamento. Se a paralisia não se resolver, a tendência é que ela se torne comitente,
tornando-a adequada para a terapia de prisma. Desvios de comitentes são aqueles em que a distância
entre as imagens duplas é igual nas várias direções do olhar e os sintomas são apenas levemente
afetados pela direção do olhar.
A terapia com prisma pode ser empregada para desvios pequenos, comitentes e de longa data [ 28 ]. Um
prisma temporário de pressão (Fresnel) de potência suficiente para alinhar os olhos é colocado na lente
do óculos. Prismas permanentes podem ser triturados nas lentes dos óculos se o paciente estiver
satisfeito com o resultado e o desvio não melhorar espontaneamente. A cirurgia do estrabismo pode ser
útil em pacientes que falham na terapia do prisma.

A colocação de um olho aliviará a diplopia binocular e é útil para pacientes que estão sendo observados
ou que adiam prisma ou terapia cirúrgica. O adesivo deve ser empregado com cautela e com a
assistência de um consultor de oftalmologia em crianças na faixa etária da ambliopia. (Veja "Ambliopia
em crianças: classificação, triagem e avaliação", seção "Definição" .)

Terapias adicionais podem aliviar os sintomas da paralisia traumática do quarto nervo enquanto
recuperam sua função (isto é, injeção de toxina botulínica no músculo oblíquo inferior) [ 62 ]. A
galantamina foi proposta na paralisia traumática do nervo troclear, mas relatos anedóticos de eficácia
requerem confirmação independente [ 63 ].

RESUMO E RECOMENDAÇÕES

●O quarto nervo craniano (nervo troclear) fornece o músculo oblíquo superior. As ações do músculo
oblíquo superior incluem intorsão, depressão e abdução ( tabela 1 ). (Veja 'Anatomia' acima.)

●As manifestações clínicas da paralisia do quarto nervo incluem diplopia vertical, diplopia torcional,
extorsão, inclinação da cabeça (para evitar diplopia) e hipertropia ipsilateral (elevação do olho afetado).
(Veja 'Manifestações clínicas' acima.)

● Asparalisia do quarto nervo podem ser classificadas como isoladas ou não isoladas (isto é,
acompanhadas de outras anormalidades neurológicas). Paralisia não isolada produz sintomas de acordo
com a anatomia topográfica do quarto nervo ( tabela 2 ). (Consulte 'Recursos clínicos associados' acima.)

●A paralisia unilateral do quarto nervo é diagnosticada usando o teste de três etapas ( figura 1 e
algoritmo 1 ). (Veja 'Paralisia unilateral do quarto nervo' acima.)
●Paralisia bilateral do quarto nervo é sugerida pela alternância da hipertropia no olhar horizontal, teste
positivo de inclinação da cabeça em qualquer ombro, exciclotorsão> 10 graus, esotropia no padrão V,
subação dos músculos oblíquos superiores e / ou superação dos músculos oblíquos inferiores e
hipertropia relativamente pequena na posição primária. (Veja 'Paralias bilaterais do quarto nervo'
acima.)

●O diagnóstico diferencial da paralisia do quarto nervo inclui estrabismo infantil, miastenia gravis,
reação de inclinação ocular e desvio da inclinação e oftalmopatia da tireóide. Estes geralmente podem
ser distinguidos em um exame cuidadoso, conforme descrito. (Consulte 'Diagnóstico diferencial' acima.)

●As causas mais comuns de paralisia do quarto nervo são congênitas, traumáticas e microvasculares.
(Veja 'Causas da paralisia isolada do quarto nervo' acima.)

●Pacientes com paralisia isolada do quarto nervo, com etiologia claramente definida, congênita,
traumática ou microvascular, não necessitam de imagens adicionais, embora achados corroborativos
possam ser identificados nesses casos.

Indivíduos com paralisia do quarto nervo não isolada (sinais ou sintomas neurológicos que se localizam
no tronco cerebral, espaço subaracnóideo, seio cavernoso ou órbita) devem ser submetidos à
imagiologia cerebral, geralmente com ressonância magnética (RM) com melhor contraste para melhor
avaliar a área localizada ( tabela 2 ) (Veja 'Avaliação radiológica' acima.)

●A punção lombar pode ser justificada em pacientes que têm exames de imagem normais, mas são
suspeitos de terem lesões no espaço subaracnóideo. (Consulte 'Avaliação adicional' acima.)

● Otratamento da paralisia do quarto nervo é direcionado à etiologia subjacente. O objetivo de outras

terapias é maximizar a função visual, incluindo o alinhamento ocular. (Veja 'Tratamento e prognóstico'
acima.)