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Janaína Braga de Paiva
Janaína Braga de Paiva
ENSAIO | ESSAY
Franklin DEMÉTRIO1
Janaína Braga de PAIVA2
Ana América Gonçalves FRÓES3
Maria do Carmo Soares de FREITAS 4
Lígia Amparo da Silva SANTOS4
RESUMO
A concepção da clínica nutricional ampliada é uma temática nova para o campo da nutrição, sobretudo da
nutrição clínica. Diante do processo de reformulações nos cenários de práticas em saúde no âmbito do Sistema
Único de Saúde, esse tema instiga substancial interesse na produção científica, na formação e na prática clínica
do nutricionista com a aplicação de competências comunicacionais e a ampliação do olhar técnico-nutricional
perante o processo saúde-doença-cuidado, que podem contribuir para a reconfiguração da relação nutricionista-
-paciente a fim de ampliar sua humanização. Este ensaio mostra como a concepção de nutrição clínica ampliada
pode contribuir para refletir sobre a ampliação da humanização da relação nutricionista-paciente no âmbito
dos serviços de saúde. O ensaio é delineado em duas partes: o ponto de partida e o ponto de continuação. No
ponto de partida, analisam-se publicações oficiais sobre a conformação sócio-histórica do modelo biomédico
e sua repercussão na prática clínica. No ponto de continuação, observa-se a clínica nutricional como prática
social e utiliza-se a concepção da clínica ampliada para discutir as possibilidades de reestruturar a nutrição
clínica e ampliar seus saberes e suas técnicas para além de um modelo biomédico restrito e restritivo. Por fim,
discute-se a nutrição clínica ampliada como possibilidade para repensar a relação nutricionista-paciente e
propor, nesse sentido, sua humanização, a incorporação de conteúdos não biomédicos, a valorização da
sabedoria prática e da escuta, a articulação de saberes e a exploração da dimensão dialógica no exercício
legítimo da nutrição clínica na contemporaneidade.
Termos de indexação: Competência clínica. Humanização da assistência. Interdisciplinaridade. Nutricionista.
Relação profissional-paciente.
1
Universidade Federal do Recôncavo da Bahia, Centro de Ciências da Saúde. Av. Carlos Amaral, nº 1015, Cajueiro,
44570-000, Santo Antônio de Jesus, BA, Brasil. Correspondência para/Correspondence to: F. DEMÉTRIO. E-mails:
<fdemetrio@ufrb.edu.br>; <franklindemetrio@yahoo.com.br>.
2
Universidade Federal da Bahia, Escola da Nutrição, Núcleo de Estudos e Pesquisas em Alimentação e Cultura. Salvador, BA,
Brasil.
3
Hospital Geral do Estado. Salvador, BA, Brasil.
4
Universidade Federal da Bahia, Escola de Nutrição, Departamento de Ciência da Nutrição. Salvador, BA, Brasil.
ABSTRACT
The extended clinical nutrition conception is a new theme for the field of nutrition, especially clinical nutrition.
Given the process of reformulation of the health practice scenarios within the Unified Healthcare System, this
theme instigates a substantial interest in scientific production, in the formation and clinical practice of the
dietician with the use of communication competencies and the magnification of the technical and nutritional
look on the process health-disease-care, which may contribute to the reconfiguration of the relationship dietician-
patient with the purpose of amplifying its humanization. This trial shows how the conception of an extended
clinical nutrition can contribute for the reflection on broadening the humanization of the relationship dietician-
patient in health services. The trial is designed in two parts: the starting point and the continuation point. At
the starting point, official publications on the social, historical and political conformations of the biomedical
model and its repercussion on the clinical practice are analyzed. At the continuation point, nutritional clinic is
observed as a social practice and the extended clinical conception is used for discussing the possibilities of
restructuring clinical nutrition and broadening its knowledge and techniques beyond a restricted and restrictive
biomedical model. Finally, extended clinical nutrition is discussed, with the possibility of rethinking the relationship
dietician-patient and proposing, in this sense, its humanization, the incorporation of non-biomedical contents,
valuing practical knowledge and listening skills, the organization of knowledge and exploration of dialogue in
the current practice of clinical nutrition.
Indexing terms: Clinical competence. Humanization of assistance. Interdisciplinary. Nutritionist. Profissional-
patient-relations.
Campos & Amaral3, Campos4 e Cunha17, propõe- do campo da saúde coletiva, filosofia, nutrição e
-se à tarefa de (re)pensar mecanismos que recon- antropologia da alimentação, que sustenta o arca-
figurem a relação singular profissional de saúde- bouço argumentativo necessário para incitar essa
-usuário e de sugerir uma análise crítico-reflexiva reflexão, a saber: Caprara & Franco1, Caprara &
sobre os modelos biomédico e hospitalocêntrico, Rodrigues2, Campos & Amaral3, Campos4, Castiel
que têm sustentado epistemologicamente a clíni- & Diaz9, Deslandes & Mitre16, Cunha17, Ayres18,
ca contemporânea. Foucault 19-21, Luz 6,8,22, Onfray 23, Schraiber 24,
Nesse sentido, discute-se a possibilidade Bosi14,25, Freitas26, Freitas et al.10,11,27, Santos et al.28,
de ampliar a clínica nutricional para uma inovação Santos29-30, Diez-Garcia31, Boog32, Rodrigues et al.33,
da prática profissional em nutrição clínica não mais Rodrigues & Boog34, Scagliusi et al.35, Alvarenga
pensada somente com base em um a priori indi- & Scagliusi36, Vasconcelos37, Canesqui38, Fischler39,
vidual, mas na perspectiva da dialética entre su- Poulain & Proença40, dentre outros que orientam
jeitos, perspectiva singular e coletividade: chama- esses campos de estudos ou campos científicos
mento provocado pelos usuários dos serviços de correlatos.
saúde e de nutrição a um alargamento do olhar
técnico-nutricional, da escuta e dos modos de tra-
balhar com as demandas e expectativas. Ponto de partida
Koifman41 destaca que, dentro desse mo- Estado, produção e trabalho. Nesse contexto, a
delo, os fenômenos biológicos são explicados pela medicina social nasce como estratégia biopolítica
química e pela física. Para essa autora, parece não para controle do corpo, e as vertentes humanas
haver espaço para os aspectos sociais, culturais, relacionadas à comunicabilidade e subjetividade
psicológicos e para as dimensões comportamen- são postas de lado7-9,19.
tais do processo de adoecimento. Assim, as doen- Por volta de 1850, na Inglaterra e na Ale-
ças são resultados ou de processo degenerativo manha, a medicina já concebia que as relações
dentro do corpo, ou de agentes químicos, físicos entre saúde e doença e condições socioeconô-
ou biológicos que o invadem, ou, ainda, da falha micas deveriam ser investigadas pela ciência. Tais
de algum mecanismo regulatório do organismo. bases científicas e ideológicas corroboraram para
De acordo com essa visão, as doenças podem ser apresentação de diversas leis, dentre elas a Lei de
identificadas somente pela ciência, e os trata- Saúde Pública na Alemanha: o Estado deveria pro-
mentos médicos consistem em esforços para rees- videnciar um número de médicos bem treinados
truturar o funcionamento normal do corpo, para para atuar no combate à doença43. Já na Ingla-
intervir nos processos degenerativos ou para eli- terra, criou-se a Lei dos Pobres, que favoreceu,
minar invasores6,22,41. consubstancialmente, o surgimento de uma me-
A epistemologia de Canguilhem42 sobre o dicina social em que a base fundamentadora era
normal e o patológico torna mais complexa a o controle médico do pobre: “os pobres encon-
abordagem da prática médica, que, impregnada trando a possibilidade de se tratarem gratuita-
de reducionismo organicista, colaborou para a mente ou sem grande despesa e os ricos garan-
fragmentação do indivíduo. A consequência mais tindo não serem vítimas de fenômenos epidêmicos
visível dessa fragmentação foi o distanciamento originários da classe pobre”19.
médico-paciente. Canguilhem42 sinaliza ainda que Cabe resgatar aqui, também, como ocor-
a racionalidade anatomoclínica, imanente ao mo- reu o processo de embriogênese hospitalar nesses
delo biomédico, revelou-se insuficiente, pois ex- países. Segundo Foucault20, o hospital, antes do
cluiu da prática clínica aspectos psicossociocul- século XVIII, era regido por pessoal religioso,
turais relacionados ao processo de adoecimento. caritativo ou leigo, que, ao realizar uma obra de
A incorporação excessiva da tecnociência caridade, estava assegurado da salvação eterna.
biomédica na prática clínica dos profissionais de O hospial, nesse período, era considerado um
saúde passou a produzir, em graus variáveis, morredouro. Somente na metade do século XVIII,
efeitos colaterais, tais como interferência na rela- perante uma nova maneira de pensar o hospital
ção profissional-paciente; culpabilização dos su- como aparelho de cura, a distribuição de seu
jeitos pelo seu adoecimento; novos riscos; iatro- espaço passou a ser instrumento terapêutico: a
genia; graus exagerados de especialização; ordem religiosa responsável, até então, por as-
institucionalização dos cuidados de saúde; segurar a vida cotidiana hospitalar, a salvação e a
elevação nos custos dos serviços; comprometi- assistência alimentar das pessoas foi substituída
mento na alocação de recursos no sistema de pela figura do médico20.
saúde7-9,41. A partir desse momento, instalou-se no in-
A medicina social, entendida como possível terior do hospital uma hierarquia em que enfer-
alternativa para a tecnobiociência, não emerge meiros, assistentes e alunos estavam subordinados
apenas no século XX em função da especialização à ordem médica. Dessa maneira, ficou balizado
e da tecnificação da medicina e dos problemas que o saber médico passaria a ter sua configu-
decorrentes dessa fragmentação19,41. Em tangên- ração centrada não mais nos grandes tratados
cia com a consolidação do capitalismo no final clássicos de medicina, como era no início do século
do século XVIII e início do século XIX, a medicina XVIII, mas no que era cotidianamente registrado
social legitimou o corpo como biológico, força de no hospital20. Nasceu, assim, dentro dessa lógica
modo, os novos problemas e necessidades na área informação de qualidade têm sido levados em
da saúde geraram contradições, principalmente, consideração como grau de satisfação do usuário
entre o paradigma biomédico e o paradigma da do serviço de saúde1-4.
construção social da saúde, construção essa calca- A construção do modelo biomédico, que,
da no fortalecimento do cuidado e da promoção inicialmente, foi adotado nas escolas de medicina
à saúde, na ação intersetorial, na interdiscipli- e influenciou todo o desenho das disciplinas ensi-
naridade e na crescente autonomia dos sujeitos
nadas no campo das ciências da saúde, incluindo
em relação à saúde, visando à reorientação das
a nutrição, de certo modo, explica a dificuldade
relações entre profissionais de saúde e
encontrada até os dias atuais na implementação
usuário3,4,8,10,11,18,28.
de abordagem mais humanista na prática clí-
Estudiosos como Caprara & Franco1 cor- nica10,11,22,25,28. Os estudantes da área de saúde,
roboram essa discussão na medida em que apon- quando em contato com disciplinas fundamentais,
tam para a necessidade de a atuação do médico como anatomia, por exemplo, são apresentados
neste início de século XXI ser repensada a partir a peças, pedaços do corpo humano, raramente
de novas perspectivas. Para esses autores, a rela- ao corpo inteiro. Há, assim, uma objetação do
ção médico-paciente, sustentada no modelo corpo jamais encontrada posteriormente pelo
biomédico, não é mais suficiente para organizar aluno48, o que gera uma relação objetal com o
os sistemas de saúde de forma efetiva, pois com outro, que incidirá numa crise de ajustamento
todos os recursos tecnológicos existentes para quando os estudantes se depararem com o pa-
lidar com cada fragmento do ser humano, falta ciente como corpo de desejo, corpo de opinião,
ao médico a habilidade para lidar com o indivíduo corpo de dor ou de prazer48. Vale ressaltar que
em sua integralidade. não estão os profissionais da nutrição isentos de
Para Boltanski47, a relação médico-pa- tal experiência. Perante essa problemática, Ayres18
ciente é marcada por elevada verticalidade e baixa vislumbra a assistência clínica como processo ca-
densidade comunicacional: o médico, fazendo- paz de integrar o outro e sua alteridade, no entan-
-se de seu discurso tecnobiocientífico, impõe sobre to considera que para alcançar esse propósito é
o paciente um ideal de um saber intelectualizado, essencial o desenvolvimento de novos saberes.
tecnicista e detentor da cura, alheio a sua reali- Observa-se, nesse contexto, a necessidade
dade. Nessa direção, vincula-se entre ambos uma de rompimento com paradigmas na perspectiva
relação de distanciamento, opondo-se, portanto, da construção de outras racionalidades no que
à perspectiva de humanização do atendimento diz respeito às experiências comunicacionais entre
médico e do direito do paciente ao entendimento profissionais de saúde e paciente, de forma que
da informação e à participação no seu processo eles estejam em harmonia com os valores subje-
terapêutico1,2,4,17. tivos do indivíduo, sua autonomia e vivências so-
Há de se considerar que os profissionais cioculturais, assim como com os princípios que
de saúde e pacientes, mesmo pertencendo a uma norteiam as práticas em saúde, sobretudo, no
mesma macrocultura, apresentam - devido às âmbito do SUS1,2,8,10,11,15,49.
visões e aos sentidos simbólicos construídos por
esses atores sociais em consonância com os seus
Ponto de continuação
distintos contextos microssocioculturais1-4,11,18 -
interpretações semânticas diferentes acerca do
processo saúde-doença-cuidado. Dessa forma, Da configuração do nutricionista à
a relação profissional de saúde e paciente tem especialização em nutrição clínica:
sido enfocada como um aspecto-chave para a as raízes da problemática
melhoria da qualidade do serviço de saúde pres-
tado, de modo que a personalização da assistên- A emergência do campo da nutrição, seja
cia, a humani-zação do atendimento e o direito à como prática social e/ou profissão no panorama
executante da prescrição médica por meio de tica na América Latina (CEPANDAL) passou, então,
funções de auxiliar ou chefia de serviços dietéticos a servir de referência para as discussões curricu-
hospitalares. lares que se sucederiam na década seguinte25.
Por volta de 1960, observa-se a preocu- A conferência de Alma Ata (1978) foi um
pação com o diagnóstico nutricional, sendo tal marco importante na redefinição das políticas do
prática enfatizada a partir desse período no país. setor saúde, assumindo como princípio funda-
Há, então, avanços nas perspectivas preventiva e mental o processo de reorganização dos serviços
curativa, o que eleva o profissional da categoria de saúde centrados na atenção primária. Assim,
dietista para a de nutricionista37. Portanto, como novos temas têm emergido no campo da saúde,
consequência das transformações na divisão tais como o enfoque biopsicossocial, a interdisci-
técnica do trabalho na saúde, novos especialistas plinaridade, o respeito à diversidade cultural, as
surgiram nesse setor, dentre eles o nutricionista novas tecnologias em saúde, a releitura da bioéti-
clínico, cujos primeiros passos contornavam o ca e o impacto das novas tendências econômicas
desenvolvimento da prática hospitalar de assistên- nas políticas de saúde18,25,51. A partir desse ponto,
cia nutricional ao paciente enfermo. Nesse cená- há então uma discussão aprofundada sobre o
rio, o nutricionista clínico emerge no Brasil sob a processo de formação dos profissionais de saúde,
égide de uma perspectiva biologicista esta- sendo discutidas as necessidades de mudanças
belecida por interesses estatais e mercantis bur- substanciais no processo formativo, sobretudo no
gueses e na condição de subalterno aos médicos relacionado ao perfil profissional desejado e à
nutrólogos, concernente ao modelo hospitalo- adaptação do modelo pedagógico para o alcance
cêntrico predominante ao longo desses anos25,37,50. dos objetivos. São definidas estratégias para inte-
A partir de 1970 houve uma crescente soli- gração entre o mundo do ensino e do trabalho,
ênfase na formação generalista, trabalho multi-
dificação dos cursos de nutrição no Brasil devido
profissional, diversificação dos cenários de prática
à demanda crescente de nutricionistas bem como
e adoção de metodologias ativas de aprendiza-
do processo de expansão da área de ensino su-
gem25. Embora tenham ocorrido avanços na tra-
perior, esta última sendo muito impulsionada pela
dução dessas demandas em conteúdos e ativida-
criação do II Programa Nacional de Alimentação
des curriculares, esses ainda são incipientes28,51.
e Nutrição (II Pronan), que continha em suas dire-
trizes o estímulo à formação de recursos huma- Obviamente que são notáveis os avanços
nos em nutrição25. conquistados pela categoria ao longo dessas oito
décadas de mobilização, organização e luta em
O currículo estabelecido em 1964, e predo- busca de legitimidade, autonomia e identidade
minante até o engendramento das reformas cur- profissional37. No entanto, observa-se ainda que
riculares nas décadas de 1970 e 1980, era consti- os cursos de nutrição, compreendidos na lógica
tuído por dois grupos de disciplinas: as básicas fragmentada dos saberes em saúde, em sua
(anatomia, fisiologia humana, histologia, bioquí- maioria conjecturada dentro do modelo biomé-
mica, bromatologia, dietética, psicologia e micro- dico, têm dado pouca ou nenhuma importância
biologia) e as profissionalizantes (fisiopatologia às dimensões humana e social dos sujeitos na tra-
dos distúrbios nutricionais, técnica dietética, arte jetória de formação acadêmico-profissional do
culinária, administração dos serviços de refeições, nutricionista25,28,50, bem como não têm tratado
sociologia e economia aplicadas, dietoterapia, devidamente o tema “alimentação” como fenô-
puericultura e dietética infantil, higiene e adminis- meno psicobiossociocultural10,11,13,28,35,36,38. Isso
tração de saúde pública, pedagogia aplicada à passa a ser preocupante na medida em que os
nutrição, estatística e inquéritos alimentares). elementos de trabalho desse profissional são o
Criada em Bogotá em 1973, a Comissão de Estu- homem e sua comida: um processo relacional de-
dos e Programas Acadêmicos de Nutrição e Dieté- masiadamente complexo11,28,33-36,38-40.
Bosi25, ao realizar uma avaliação dos cur- te? Em suma, essa problemática ilustra que o elo
sos de nutrição no Brasil na década de 1980, entre o corpo (do sujeito) e a dieta é mais amplo
identificou grande desproporção entre as dis- e precisa ser aprofundado.
ciplinas biológicas (predominantes) e sociais. Se-
gundo a autora, tal desproporção entre as áreas
Da nutrição clínica ampliada como
contribui para uma insuficiente compreensão do
possibilidade para reflexão acerca
social na formação do nutricionista, originando
da humanização da relação
profissionais com olhar fragmentado no cuidado
nutricionista-paciente
nutricional.
Motta et al.51, por meio de pesquisas em Dentre as diversas áreas de prática do
sites da Internet, analisaram o posicionamento de nutricionista como profissional de saúde, destaca-
71 cursos de nutrição sobre sua missão e obser- -se a nutrição clínica. Essa área pode ser ca-
varam escassas menções sobre o caráter crítico e racterizada como aquela que se desenvolve em
o compromisso com as transformações sociais. A hospitais, clínicas, consultórios e outros, na qual
formação ética e humanística foi um dos itens o nutricionista clínico realiza atenção dietoterápica
mais desvalorizados na divulgação dos cursos; ao paciente baseada, principalmente, no seu qua-
prevaleceu a identificação do nutricionista como dro clínico e diagnóstico nutricional52.
profissional de saúde e, acima de tudo, a valori- A Associação Americana de Diabetes
zação do mercado de trabalho.
(ADA)53 define a atenção dietoterápica como um
Estudiosos como Bosi25 e Santos et al.28 processo que vai ao encontro às diferentes neces-
reconhecem que, embora tenham sido realizados sidades nutricionais de um indivíduo, o que inclui
esforços para tentar equilibrar o currículo de cur- a avaliação do seu estado nutricional, a identi-
sos de nutrição, ainda persiste desarticulação im- ficação das suas necessidades ou problemas nutri-
portante entre o biológico e o sociocultural na cionais, o planejamento de objetivos de cuidado
formação e prática clínica do nutricionista. nutricional que preencham essas necessidades, a
Considerando a revisão de literatura e os implementação de ações dietéticas e a avaliação
aspectos abordados, foi possível perceber que, da atenção dietoterápica. Boog32, Freitas et al.10,11
no campo da nutrição, há certa escassez de refe- e Freitas26 assinalam que os aspectos sensoriais,
rências sobre o histórico da nutrição clínica no psicológicos e socioculturais também devem estar
Brasil e seus fundamentos epistemológicos. Os envolvidos na atenção dietoterápica. Sousa &
poucos estudos identificados na literatura sinali- Proença54 afirmam que, para a efetivação da
zam a influência da racionalidade biomédica na conduta dietoterápica no âmbito hospitalar, são
conformação da nutrição clínica10-14,25,35. Em que necessárias ações articuladas entre os setores de
pese a influência na construção histórica da nutri- produção de refeições e de atendimento clínico-
ção clínica ser marcada pela história da conforma- -nutricional.
ção do campo da clínica médica, esta não pode
Pesquisa nacional realizada pelo Conselho
ser tomada apenas como uma mera consequência
Federal de Nutricionistas (CFN)52, envolvendo
da primeira. Urgem estudos que aprofundem suas
2.434 nutricionistas, com o propósito de identi-
particularidades, explicitando questões como o
ficar o perfil de atuação profissional no mercado
quanto o modelo biomédico é capaz de responder
de trabalho, revelou que 44,9% atuavam na área
às demandas referentes à alimentação e à nutri-
de nutrição clínica, estando 52,9% desses distri-
ção do corpo humano. Em outras palavras, ao
considerar as múltiplas funções da dieta no corpo buídos entre hospitais, e 38,8% em ambulatórios
humano, seria possível reduzi-la a uma prescrição e consultórios.
medicamentosa tal como ocorre na medicina Na atualidade, observa-se que a Nutrição
especializada, que foca a doença e não o pacien- Clínica tem se fragmentado em subáreas de
atuação conforme o modelo biomédico organi- entre nutricionistas e pacientes seja marcado por
cista. Assim, encontram-se nutricionistas clínicos práticas “desumanas”. A crítica que se faz é sobre
atuando por grupos biologicamente vulneráveis a forma de humanização vigente na prática clínica
ou outras especializações médicas, por exemplo, nutricional, a qual não deve se firmar apenas no
nutricionista clínico atuando em Obstetrícia, Pe- plano humanista-assistencialista, mas integrar os
diatria, Geriatria, Gastroenterologia, Hepatologia, princípios técnicos e tecnológicos com os princí-
Cardiologia, Endocrinologia (principalmente, pios éticos e relacionais no cuidado clínico-nutri-
obesidade e diabetes), Nefrologia, Cirurgia, Onco- cional em saúde.
logia e em Saúde Mental (Transtornos alimen-
O debate sobre a humanização no âmbito
tares). Vale antecipar que não é intenção deste
da saúde teve início em cenário no qual ele era
trabalho desconsiderar a importância dos espe-
cialistas em nutrição clínica para o campo da secundarizado e/ou banalizado por grande parte
nutrição e saúde, bem como os benefícios que dos gestores e trabalhadores e reivindicado tanto
este grupo profissional tem gerado para a so- pelos usuários quanto por trabalhadores, bus-
ciedade. Parte-se do pressuposto que a incorpo- cando uma atenção com acolhimento, de forma
ração tecnológica e especialização exageradas em resolutiva e lutando por melhores condições de
nutrição e saúde, ao deixar de abarcar as subje- trabalho. Assim, o conceito se expressava em
tividades, dilui a responsabilidade pela atenção ações fragmentadas, frágeis e imprecisas, atrela-
nutricional e dificulta o desenvolvimento de rela- das ao voluntarismo, assistencialismo, paterna-
ção nutricionista-paciente comprometida com a lismo ou mesmo ao tecnicismo de um geren-
dimensão humana e projetos socialmente trans- ciamento alicerçado na racionalidade administra-
formadores. Esses fatos primam por uma discus- tiva e na qualidade total. Para que ocorresse um
são acerca do modo de atuação do nutricionista processo de mudança intenso, respondendo aos
em nutrição clínica, sobretudo, nos espaços do anseios dos usuários e trabalhadores da saúde no
SUS, considerando que as práticas nestes espaços âmbito do SUS, foi necessário enfrentar desafios
devem se pautar no cuidado integral do ser conceituais e metodológicos15,16,56, que represen-
humano49. taram um marco para a formulação e conso-
Historicamente, o nutricionista clínico, ao lidação da PNH49. Como política, a humanização
prestar atendimento a pacientes portadores de deve, portanto, traduzir princípios e modos de
problemas nutricionais e de saúde, vem minimi- operar no conjunto das relações entre traba-
zando seus valores subjetivos e a promoção de lhadores e usuários, entre os diferentes trabalha-
sua autonomia, reduzindo-o praticamente à sua dores, entre diversas unidades e serviços de saúde
doença (“o obeso”, por exemplo), não o vendo, e entre instâncias que constituem o SUS15,49,56.
portanto, como um ser (sujeito) que possui histo- É nesse sentido que diferentes autores,
ricidade, culturalidade e temporalidade10,34-36,55. como Luz8, Freitas et al.10,11, Amorim et al.12,
Freitas et al.11 sinalizam para certo distanciamento Solymos13, Bosi14,25, Goulart & Chiari15, Deslandes
existente na relação nutricionista-paciente, esta- & Mitre16, Diez-Garcia31 e Scagliusi et al.35, expres-
belecido na prática clínica, que se opõe ao que sam a necessidade de um processo de huma-
os autores denominam de perspectiva herme- nização da nutrição, em particular da relação entre
nêutica de humanização. nutricionistas e pacientes, reconhecendo a neces-
A partir de um prisma epistemológico so- sidade de uma maior sensibilidade e densidade
bre a prática clínica do nutricionista, nota-se que comunicacional diante do sofrimento do paciente
ela não tem sido plenamente fundamentada nos portador de enfermidade. Essa proposta inspira
princípios humanísticos, conforme orienta a Po- uma nova identidade profissional, responsável
lítica Nacional de Humanização (PNH) do pela efetiva promoção da saúde ao considerar o
SUS10,13,15,22,49. Evidentemente que nessa afirma- paciente em sua integridade física, psíquica e
tiva não se considera que o encontro terapêutico sociocultural, e não somente de um ponto de vista
cionista em questão não leva em consideração, saúde” são objetivos nutricionais importantes,
por exemplo, aspectos da “nutrosofia” e filosofia entretanto não devem ser tomadas como obje-
do gosto, como a gastronomia e o hedonismo. O tivos plenos, uma vez que a abordagem biológica
discurso normativo e restrito sobre a alimentação da nutrição apresenta limitações significativas e
apregoado na clínica nutricional atua como um premissas que precisam ser discutidas35.
imperativo para o “bem-estar” do corpo. Nessa A abordagem biológica da clínica-nutri-
perspectiva moral e racional, negam-se a tradição cional está intimamente relacionada ao processo
das sensações e dos temperos, os padrões de medicalização, o qual pode ser compreendido
culinários mais antigos e domésticos, para adotar como a incorporação de terminologia e aborda-
outros modelos baseados em uma moral estética gem médica ou nutricional para questões que não
ou clínica27. Conforme referido por alguns auto- são apenas médicas ou nutricionais, mas, também
res9,55,58, o paciente é culpabilizado pelo nutri- socioculturais, políticas e econômicas9,35. Dessa
cionista por seu adoecimento, bem como pela não forma, não só a comida desaparece do cenário
adesão ao plano nutricional proposto, como tam- clínico-nutricional, como também o alimento (seu
bém ficou evidente na situação apresentada. Este “substituto melhorado”) é tratado como remédio.
fato pode acarretar problemas ligados ao precon- Esta visão enquadra-se na “ideologia de saúde”
ceito social e estigma55. Ruiz-Moral5 alerta para a ou healthism, na qual a saúde é vista como valor
necessidade de se reconhecer as implicações humano primário, devendo o ser humano viver
psicológicas que, em qualquer relação humana, para ser saudável9,35. Castiel & Diaz9 e Scagliusi et
podem ocorrer, tais como: decepção com o pro- al.35 corroboram essa discussão ao afirmarem que
fissional, culpabilização, depressão e objeções às nessa ideologia é coerente que o paciente aban-
alternativas sugeridas. Nota-se ainda que a nutri- done seus sentimentos, valores e significados
cionista utiliza atitudes e discursos considerados sobre a comida, para incorporar os novos ali-
racionais e de controle na relação profissional- mentos apregoados pela racionalidade científica
-paciente, deixando, assim, de humanizar de mo- moderna, que podem ser sem história, sem graça,
do integral essa relação, tornando-a uma relação sem gosto e desprovido de memória, mas que o
desinteressada, com insuficiência de diálogo, afastam do risco de “doenças futuras”, tornado
sensibilidade e afeto, que por seu turno dificulta isso como o aspecto mais importante na sua vida.
que o paciente consiga estabelecer uma verda- Emerge, a partir dessa visão, a figura do nutri-
deira relação de confiança com esse profissional. cionista policial que assume a incumbência de
Diante disso, torna-se necessário repensar afastar o paciente do “mau caminho”9,23,35.
esse modelo vigente na clínica nutricional. Scagliusi Nesse sentido, Freitas et al.27 fazem uma
et al.35 trazem uma importante contribuição para reflexão relevante para o campo da nutrição,
essa reflexão. Segundo essas autoras, a aborda- especialmente para a área de nutrição clínica. Os
gem clássica da nutrição tem se pautado em uma autores discutem o processo de mudanças de
visão biológica ou “pós-deglutição”. Nessa dire- hábitos alimentares e os sentidos atribuídos ao
ção, o foco clínico-nutricional se encontra no que comer diante dos problemas nutricionais. To-
se come e não em como se come, ou seja, uma mando como exemplo o problema da obesidade,
alimentação que não segue as diretrizes nutri- doença de prevalência crescente no Brasil, os
cionais é vista como inadequada (ou, pior ainda, autores discutem cuidadosamente sobre a com-
como errada), e não como outra racionalidade plexidade atrelada ao processo de mudança de
possível e, por isso, interessante, haja vista que hábitos alimentares. Desse modo, colocam que a
ela carrega consigo uma história a ser narrada. obesidade não é uma questão somente do indiví-
Portanto, não se pretende com essa discussão duo (do corpo biológico), mas trata-se de uma
desconsiderar a relevância de uma alimentação enfermidade que também comporta determi-
balanceada que atenda as necessidades nutri- nantes psicossocioculturais. Afirmam ainda que
cionais. A nutrição adequada das células e a “boa o corpo obeso, originário, fundamentalmente, da
formação de hábitos alimentares e estilos de vida o caráter da hospitalização no que diz respeito à
modernos, vincula-se aos interesses da indústria condição de controle e disciplina, da pouca auto-
e do mercado de alimentos. O contexto do indiví- nomia e poder de voz do paciente, e, de outro,
duo é obesogênico e, portanto, deve ser trans- uma importância limitada da dieta hospitalar por
formado. parte dos atores que participavam, efetivamente,
Para exemplificar ainda que a prática clí- do atendimento e do gerenciamento hospitalar.
nica nutricional baseada apenas na racionalidade Os resultados evidenciaram, também, as condi-
científica moderna ou biomédica pode levar à ções ainda incipientes do cuidado nutricional em
ineficácia das prescrições nutricionais e inefetivi- nível hospitalar e dicotomia entre dieta e comida,
dade do processo de mudança de hábitos ali- representando a ruptura entre o prazer, o gosto
mentares e estilos de vida, são apresentados a e o aspecto nutricional, de modo a predominar a
seguir resultados de alguns estudos internacionais qualificação positiva da dieta por seu papel no
e nacionais. atendimento às demandas biológicas que tam-
Estudo epidemiológico realizado no Méxi- pouco são efetivas na prática, sobretudo, quando
co com indivíduos portadores de Diabetes Mellitus se trata de alimentação via oral. Nesse sentido, a
tipo 2 identificou que 62% deles não aderem ao autora do estudo enfatiza que a alimentação hos-
plano nutricional recomendado59. Outro estudo, pitalar não deve oferecer somente as respostas
realizado no Brasil nessa mesma perspectiva, po- nutricionais adaptadas ao tratamento do paciente;
rém, envolvendo indivíduos portadores de obesi- deve assegurar, além da função nutricional e
dade, revelou que um grande número deles aban- higiênico-sanitária, outras funções, tais como a
dona o plano dietético de reeducação alimen- sígnica e hedônica.
tar60. Menéndez61 destaca que a maioria dos estu- Demário et al.63, ao estudarem as per-
dos epidemiológicos sobre os problemas nutri- cepções de pacientes sobre a alimentação forne-
cionais e de saúde caracteriza-se pela ausência cida em um hospital com proposta de atendimen-
total das discussões socioculturais ou pela presen- to humanizado, observaram que o comer bem
ça de poucas notas, sem aprofundamentos. Por no hospital depende do que os pacientes podem
outro ângulo, resultados de investigação quali-
ou não se alimentar devido a sua doença, reve-
tativa62 realizada em uma unidade básica de saúde
lando ser ausente a identificação da alimentação
de Ribeirão Preto (São Paulo, Brasil), envolvendo
hospitalar com sua história alimentar, preferên-
mulheres portadoras de diabetes tipo 2, eviden-
cias ou hábitos adquiridos ao longo de sua vida.
ciaram dificuldade no seguimento da dieta pres-
crita, em função dos múltiplos significados as- Pontieri & Bachion58 analisaram as crenças
sociados, tais como a perda do prazer de comer de pacientes portadores de Diabetes Mellitus tipo
e beber, da autonomia e da liberdade para se ali- 2, atendidos em um ambulatório de referência
mentar. De acordo com essas mulheres, seguir o do sistema público de saúde de uma cidade do
plano dietético recomendado revelou caráter Estado de Goiás, a respeito da terapia nutricional
extremamente aversivo e cerceador, e, portanto, e sua influência na adesão dietética. Os resultados
realizá-lo implica prejuízos à saúde, além de o ato fornecidos por esse estudo remetem a um pano-
rama atual sugestivo de certa massificação da
de comer, muitas vezes, vir acompanhado de me-
prescrição e terapia nutricional. Para as autoras
do, tristeza, culpa e revolta62.
desse estudo, os nutricionistas estão restritos a
Outro estudo qualitativo realizado em São conceitos e valores tecno-científicos, que não faci-
Paulo por Diez-Garcia31, com indivíduos de dois litam o processo de conhecimento pelos pa-
hospitais (um público e outro privado) envolvidos cientes a respeito da terapia que está sendo insti-
no planejamento e produção da dieta hospitalar, tuída. Os pacientes recebem as orientações nutri-
revelou que as representações sobre a alimenta- cionais de forma unilateral, deixando uma lacuna
ção oferecida no hospital refletiam, de um lado, na qual caberiam a educação nutricional, o diálo-
contribuíram com novos pontos de vista acerca participando como corresponsáveis no processo
da terapia nutricional, ficando cada vez mais evi- saúde-doença-cuidado3,4,17,49.
dente que a nutrição pode, de fato, apresentar
Vale salientar que as reformas que vêm
função importante no processo saúde-doença66.
ocorrendo nos serviços de saúde, especialmente
Contudo, Fischler39 assinala que para melhor com-
naqueles inseridos no âmbito do SUS, sem dúvida,
preender as implicações das intervenções dieté-
envolvem inúmeros desafios49. Dentre eles, Cam-
ticas nos hábitos alimentares a partir de razões
pos & Amaral3 e Campos4 destacam a necessidade
sanitária, médica, nutricional, econômica e comer-
de se reformarem saberes e práticas para reorien-
cial, entre outras, deve-se levar em consideração
tar tanto a clínica quanto a saúde coletiva. Seguin-
as dificuldades e as consequências desconhecidas do nessa lógica, eles defendem que os cursos da
decorrentes do conhecimento ainda embrionário área da saúde deveriam se voltar para a forma-
sobre a construção do comportamento alimentar. ção de profissionais capazes de resolver problemas
A tentativa de moldar o comportamento alimen- de saúde, integrar-se em equipes multiprofis-
tar, segundo avanços e flutuações do conhe- sionais, reconhecer as determinações sociais,
cimento em alimentação e nutrição, não pode subjetivas e biológicas da saúde/doença, construir
deixar de abarcar suas implicações técnicas, meto- planos terapêuticos singulares e articulados a es-
dológicas, éticas e epistemológicas39. sas determinações, estabelecer vínculos e assumir
Concernente aos fatos mencionados, co- responsabilidade em lidar com a cura e a recupe-
mo (re)pensar a relação nutricionista-paciente na ração dos pacientes. Campos & Amaral3 propõem
prática clínica nutricional contemporânea no a formação do profissional de saúde para uma
sentido de ampliar sua humanização? reforma cultural e epistemológica da clínica
biomédica (“clínica clínica”), tornando-a uma clí-
Para suscitar esse debate, traz-se a contri-
nica ampliada por meio da reorientação do campo
buição da concepção da clínica ampliada, pro-
de saberes, responsabilidades e práticas.
posta por Campos & Amaral3, Campos4 e Cunha17,
para sugerir a ampliação do modelo de nutrição No tocante à prática clínica do nutricionista
clínica biomédica a fim de contribuir para reflexão na contemporaneidade, a Figura 1 ilustra o mo-
acerca da humanização da relação nutricionista- delo hegemônico de relação nutricionista-pacien-
-paciente na contemporaneidade. te vigente. Observa-se, com base na literatura
consultada10-13,15,22, que a prática clínica nutricional
Segundo Cunha17, a clínica ampliada é en-
biomédica, que se desenvolve no contexto com
tendida como a “transformação da atenção in- modo de produção capitalista, tem sido marca-
dividual e coletiva, de forma que possibilite que da pela verticalidade da relação nutricionista-
outros aspectos do sujeito, que não apenas o -paciente, que se caracteriza pela despersona-
biológico, possam ser compreendidos e trabalha- lização do cuidado nutricional, baixa densidade
dos pelos profissionais de saúde”. O propósito comunicacional, humanização assistencialista e
dessa concepção e a produção de saúde nos dife- foco na doença e não no doente.
rentes espaços de promoção, prevenção, cura,
Como possibilidade para uma reformula-
recuperação e de cuidados paliatívos, bem como
ção epistemológica e cultural da nutrição clínica
a ampliação do grau de autonomia do usuário,
biomédica ou oficial, propõe-se, a partir da con-
da família e da comunidade. cepção da clínica ampliada sugerida por Campos
Na concepção da clínica ampliada, a am- & Amaral3, Campos4 e Cunha17, a concepção de
pliação da autonomia dos usuários dar-se-ia a “nutrição clínica do sujeito” ou nutrição clínica
partir de ações que visam à promoção dos sujeitos, ampliada que buscaria ir além do mecanicismo,
capacitando-os a compreender melhor suas ne- da fragmentação e do tecnicismo biologicista na
cessidades de saúde, entendendo seus agravos e abordagem nutricional com o paciente (Figura 2).
Racionalidade biomédica
(Reducionista, normativa, biologicista)
Generalização de guidelines
e protocolos clínico-
nutricionais Epistemologia da clínica nutricional
Científico
SABERES
Não biomédico
Senso comum Artístico (filosófico, Biomédico
antropológico...)
Educação nutricional
(Pautada na: construção do aconselhamento nutricional baseado na situação
clínico-nutricional do paciente, na problematização do seu comportamento alimentar
e no reconhecimento dos elementos psicobiossocioculturais da alimentação e do
processo saúde-doença; na promoção da autonomia e empoderamento dos sujeitos;
e no agir clínico-nutricional interativo, responsável, ético, crítico e relfexivo)
Essa proposta aponta para a promoção da entendido como elemento para educação ali-
nutrição clínica voltada a reconhecer, interpretar mentar e nutricional que visa facilitar o cresci-
e atuar sobre as necessidades de sujeitos que bus- mento do sujeito, sendo uma junção de expertise
cam o cuidado nutricional. Dessa forma, sua cons- em nutrição e outras competências que enfatizem
trução dar-se-ia a partir da práxis, isto é, da refle- as vivências socioculturais associadas à alimen-
xão sobre os encontros e os diálogos. A nutrição tação. Assim, a realização do aconselhamento
clínica ampliada passa a ser entendida como um nutricional deve trazer à luz da prática clínica
modelo ou novo modus operandi interdisciplinar ampliada memórias e sentimentos do paciente
em saúde - no qual a racionalidade nutricional se ligados ao comer e à comida (e, por que não, à
articula com outras formas de conhecimento (sen- sua vida?); pautar-se na problematização do
comportamento alimentar profissional-paciente,
so comum, artístico etc.) ligados à alimentação e
possibilitando a reflexão e escolha de estratégias
ao ser humano -, que é refletido e retorna refle-
nutricionais possíveis e viáveis para o paciente,
xivamente para os cuidadores e cuidados, de
podendo consistir ainda em processo eficaz e
maneira a promover novas formulações e modos
efetivo no que diz respeito às mudanças de práti-
(e não, modas) de atuar em nutrição clínica e
cas alimentares e estilos de vida27, 33-36.
saúde. Espera-se com esse modelo que o nutri-
cionista busque estabelecer competência dialó- Nessa perspectiva, sugere-se que o nutri-
cionista tente realizar problematização do com-
gica com o paciente, isto é, compreenda e inter-
portamento alimentar do paciente (sujeito) na
prete as relações que fazem interagir dieta e
abordagem clínico-nutricional, de modo que res-
cultura, os anseios do paciente, e proponha, nesse
peite a sua história de vida e leve em consideração
sentido, mudanças, traduzidas na forma de acon-
as diretrizes nutricionais e o contexto em que am-
selhamento nutricional, que ao mesmo tempo bos (nutricionista e paciente) se encontram na
considere o contexto sociocultural da comensali- elaboração do aconselhamento dietético. Esse
dade e acrescente a ele propostas novas, substan- encontro deve se pautar ainda por uma relação
ciais e possíveis de serem executadas no seu dialógica bidirecional que promova a autonomia
cotidiano. do paciente para a coprodução do seu projeto
Essa concepção prima ainda por uma prá- dietoterapêutico singular. O estabelecimento da
tica clínica nutricional que incorpore a cultura de competência dialógica na clínica nutricional pos-
construção dialógica de guidelines ou protocolos sibilita a seus formuladores estarem presentes
clínico-nutricionais. Assim, os documentos iniciais como sujeitos e, desse modo, não repetindo prá-
devem ser elaborados pelos profissionais envol- ticas, mas formulando-as conjuntamente3,4,35,36,68.
vidos (nutricionistas, nutrólogos entre outros), Ao fazer isso, possivelmente, esse profissional
mas, em seguida, deve ser instituído um proces- estará abrindo caminhos para maior articulação
so de avaliação e de reelaboração desses do- entre saberes e para a ampliação da humanização
cumentos pela equipe e por pessoas para quem
da relação paciente-nutricionista na prática clínica
eles serão direcionados. Essa nova concepção,
nutricional. Esse modo de atuar pode instigar
ainda que inserida no modo de produção ca-
ainda o desenvolvimento de mais estudos sobre
pitalista, gravita em torno das proposições da
chamada humanização da atenção à a abordagem das bases teórico-metodológicas da
saúde3,4,11,13,15-18,35,46,67,68. nutrição clínica ampliada.
novos modos de fazer saúde da Política Nacional pou da sua elaboração. L.A.S. SANTOS orientou e revi-
de Humanização da atenção e gestão do SUS, sou criticamente o trabalho e colaborou com sua re-
cuja assistência deve se pautar na ampliação do dação.
olhar para o sujeito inteiro; com o entendimento
da complexidade do processo saúde-doença- REFERÊNCIAS
-cuidado; com a utilização de tecnologias como
o acolhimento; com o maior diálogo na relação 1. Caprara A, Franco ALS. A relação paciente-médico:
para uma humanização da prática médica. Cad
profissional-usuário; com a realização da escuta/
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interpretação da demanda/necessidade do pa- 0102-311X1999000300023.
ciente. 2. Caprara A, Rodrigues J. A relação assimétrica mé-
À guisa de reflexões finais, este ensaio não dico-paciente: repensando o vínculo terapêutico.
Ciênc Saúde Coletiva. 2004; 9(1):139-46. doi: 1
objetiva aceitar ou rejeitar qualquer enunciado 0.1590/S1413-81232004000100014.
de tipo assertivo, mas sugerir ao leitor a análise 3. Campos GWS, Amaral MA. A clínica ampliada e
da pertinência dos argumentos apresentados e compartilhada, a gestão democrática e redes de
de seu sentido e validade para a prática clínica atenção como referenciais teórico-operacionais
para a reforma do hospital. Ciênc Saúde Coletiva.
nutricional na contemporaneidade. Em outras
2007; 12(4):849-59. doi: 10.1590/S1413-812
palavras, a intenção deste trabalho é colocar em 32007000400007.
relevo a importância do reconhecimento, por par- 4. Campos GWS. Clínica e saúde coletiva compar-
te dos nutricionistas, dos elementos psicobios- tilhadas: teoria Paidéia e reformulação ampliada
socioculturais da alimentação e da comensalidade, do trabalho em saúde. In: Campos GWS, Minayo
MCS, Akerman M, Drumond-Júnior M, Carvalho
tomando-os como base do modelo da nutrição YM. Tratado de saúde coletiva. São Paulo: Hucitec;
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separar a racionalidade científica moderna do
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7. Camargo-Júnior KR. A biomedicina. Physis. 1997;
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AGRADECIMENTOS
8. Luz MT. Novos saberes e práticas em saúde coletiva:
estudo sobre racionalidades médicas e atividades
À nutricionista clínica e professora doutora
corporais. 3ª ed. São Paulo: Hucitec; 2007.
Raquel Rocha dos Santos pela leitura crítica do ensaio.
9. Castiel LD, Diaz CAD. A saúde persecutória: os limi-
Expressamos também nossos sinceros agradecimentos
tes da responsabilidade. Rio de Janeiro: Fiocruz;
aos pareceristas anônimos pelas preciosas sugestões 2007.
que contribuíram para melhorar a qualidade do ensaio.
10. Freitas MCS, Pena PGL, Fontes GAV, Silva DO,
Santos LAS, Mello AO, et al. Uma leitura humanista
da nutrição. In: Freitas MCS, Fontes GAV, Oliveira
COLABORADORES N. Escritas e narrativas sobre alimentação e cultura.
Salvador: EDUFBA; 2008. Unidade 11.
F. DEMÉTRIO concebeu o ensaio, participou da
11. Freitas MCS, Minayo MCS, Fontes GAV. Sobre o
revisão de literatura, da elaboração e da revisão de to- campo da alimentação e nutrição na perspectiva
das as etapas do trabalho. J.B. PAIVA participou da das teorias compreensivas. Ciênc Saúde Coletiva.
elaboração e da revisão do manuscrito. A.A.G. FRÓES 2011; 16(1):31-8. doi: 10.1590/S1413-8123201
contribuiu com a elaboração de algumas partes do 1000100008.
texto e participou da revisão final do manuscrito. 12. Amorim STSP, Moreira H, Carraro TE. A formação
M.C.S. FREITAS revisou criticamente o ensaio e partici- de pediatras e nutricionistas: a dimensão humana.
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