• Compreender a fisiologia da digestão e da absorção intestinal no intestino delgado:

1) Movimentos do Intestino delgado:

→ Contrações de mistura (de segmentação):
São tipos de contração que se iniciam com a chegada do quimo ao duodeno. A camada muscular
começa a se contrair de forma concêntrica e causam a segmentação do intestino, deixando o
intestino com uma forma de um grupo de salsichas (todo segmentado). Quando uma região relaxa,
outra se contrai, fazendo com que essa segmentação ocorra de modo progressivo nas regiões
intestinais. Isso provoca a divisão do quimo e promove a mistura desse quimo com as secreções do
intestino delgado.
A frequência das contrações é controlada pela frequência das ondas elétricas lentas do intestino.
Esse mecanismo é afetado com a ação do fármaco atropina, pois ele enfraquece as contrações de
mistura.
→ Movimentos propulsivos:
O quimo é “empurrado” pelo intestino delgado pelas ondas peristálticas, que movem-se em direção
ao ânus. Esse movimento é lento e, para que o alimento saia do piloro e chegue à válvula ileocecal,
demora cerca de 3 a 5 horas.
Além da reação do peristaltismo causado pela distensão do intestino pela entrada do quimo, ocorre
o reflexo gastroentérico, que é conduzido pelo plexo mioentérico (entre as camadas musculares da
muscularis externa).
*A gastrina, a colecistoquinina, a motilina e a serotonina intensificam a motilidade intestinal. Por
outro lado, a secretina e o glucagon reduzem esses movimentos da musculatura lisa.
As ondas peristálticas auxiliam na distribuição do quimo ao longo do intestino. Na válvula
ileocecal, o quimo permanece retido por um tempo e , a partir daí, o reflexo gastroileal aumenta o
peristaltismo no íleo, para forçar a passagem de alimento do íleo pela válvula ileocecal até o ceco
do intestino grosso.
Essa válvula ileocecal evita o refluxo do conteúdo do cólon para o íleo, através de seu fechamento
quando o aumento da pressão que ocorre no ceco empurra contra a abertura da válvula. Além disso,
o íleo possui uma musculatura circular espessa que forma o esfíncter ileocecal, que permanece
contraído e regula a passagem do conteúdo do intestino delgado para o ceco. Esse mecanismo
ocorre, grande parte, por causa de reflexos que ocorrem no ceco (regulados pelo plexo mioentérico).

2) Secreção do intestino delgado:

→ Secreção de muco:
Uma grande quantidade de muco alcalino é secretado por um tipo de glândulas mucosas compostas,
chamadas de gl. De Brunner. Esse muco é secretado em reação a estímulos táteis na mucosa
intestinal (mecanorreceptores); a estimulação parassimpática, que ocasiona maior secreção desse
muco de forma proporcional à secreção gástrica (a via simpática inibe a secreção de muco); a
hormônios gastrointestinais, como a secretina.
O muco secretado age na proteção do duodeno contra a secreção gástrica e, por possuir íons
bicarbonato – que se unem ao bicarbonato do suco pancreático e da bile e atuam na neutralização do
HCL proveniente do estômago.
→ Secreção de sucos digestivos:
Na superfície do intestino delgado, existem criptas (de Lieberkühn), que possuem células
caliciformes, secretoras de muco, e muitos enterócitos, que secretam água e eletrólitos sobre as
vilosidades próximas a essas criptas.
Sobre a superfície das vilosidades, os enterócitos absorvem água, eletrólitos e nutrientes
provenientes da digestão.
A secreção de líquido aquoso pelas criptas podem ocorrer por causa do desequilíbrio osmótico
causado pela liberação ativa de íons cloreto e bicarbonato (que causa uma diferença de potencial
dos íons sódio através da membrana para o líquido secretado.
* Enzimas digestivas:
Peptidases, sucrase, maltase, isomaltase, lactase e lipase intestinal → presentes nos enterócitos
(principalmente nos da superfície das microvilosidades); essas moléculas sãodigeridas enquanto são
absorvidas através do epitélio.
As células das criptas possuem alta atividade mitótica e substituem e repoem as células epiteliais
dos vilos.
A secreção intestinal do intestino delgado ocorre pela ação dos reflexos neuroentéricos locais, como
os percebidos pelos mecanorreceptores sobre o intestino.
3) Digestão no intestino delgado:
→ Digestão de Carboidratos:
Os carboidratos que são digeridos no intestino delgado são os dissacarídeos (os polissacarídeos são
digeridos no lúmen do intestino grosso). Os dissacarídeos são quebrados pela ação das
dissacaridases, formando os monossacarídeos (galactose, glicose e frutose).
* A digestão do amido se inicia na cavidade oral, pela ação da amilase salivar, e termina no intestino
delgado pela ação da amilase pancreática.
Na “borda em escova” formada pelas microvilosidades nos enterócitos, existem hidrolases
fundamentais para a digestão dos carboidratos (sucrase, maltase, lactase, isomaltase).
* A lactase possui menor taxa de reposição (pelas células absortivas) após o desmame. A escassez
dessa enzima limita a digestão da lactose e, caso os níveis de lactase reduzam em demasia, ocorre a
intolerância à lactose.
→ Digestão de Proteínas:
As proteínas começam a ser hidrolisadas na região gástrica, devido ao baixo pH luminal do
estômago e pela ação da pepsina.
A borda em escova, formada pelas microvilosidades do enterócito, contêm, em suas membranas,
diversas peptidases que entram em contato com o líquino intestinal. Essas enzimas continuam a
hidrólise dos peptídeos e, depois disso, os substratos menores são absorvidos para o citoplasma dos
enterócitos. No citoplasma, existem outros tipos de peptidases específicas para aminoácidos que não
foram hidrolisados.
→ Digestão dos lipídios:
Uma parte dos triglicerídeos é digerido no estômago pelas lipases lingual e gástrica. A outra parte
da digestão dos lipídios ocorre pela ação da bile hepática e da lipase gástrica.
Os produtos finais da digestão lipídica são os ácidos graxos e os glicerídeos.
4) Absorção no intestino delgado:
→ Absorção de água:
A água é absorvida (ou tirada para fora) a partir do gradiente osmótico, de forma a equilibrar o
gradiente de concentração.
→ Absorção de íons:
– Sódio: ocorre por transporte ativo, nas membranas basolaterais das células epiteliais, para os
espaços entre as células. Parte do sódio é absorvido junto com o íon cloreto. Esse transporte
paracelular reduz a concentração de sódio dentro da célula.
A concentração de sódio no quimo é maior que o da célula epitelial e, por isso, através de um
transporte a favor do gradiente de concentração, o sódio para o citoplasma celular através das
microvilosidades.
Além disso, o Na+ pode ser absorvido através de proteínas transportadoras, como o cotransportador
de sódio-glicose, de sódio-aminoácido e o trocador de sódio hidrogênio.
– Cloreto: absorvido por difusão (na parte superior do intestino delgado); pela borda em escova
(parte do íleo e do intestino grosso); pelos canais de cloreto.
– Bicarbonato: durante a absorção do Na+, o H+ sai e é secretado para o lúmen intestinal. O H+ se
combina com o bicarbonato e forma o ácido carbônico, que se dissocia em água e em CO2. A água
fica como parte do quimo e o gás carbônico é absorvido pela corrente sanguínea.
– Cálcio e Ferro:
O cálcio é , na maior parte, absorvido por movimento passivo e não regulado pela via paracelular.
Sua absorção ocorre pelo controle do hormônio paratireoideo e pela vitamina D.
O ferro é absorvido por um transportador apical no enterócito e, na sua forma ionizada, é
ativamente absorvido por cotransporte com H+ e atua, principalmente, na formação da Hb.
→ Absorção de Vitaminas:
As vitaminas lipossolúveis (A, D, E, K) são absorvidas pelo intestino delgado junto com as
gorduras.
As vitaminas hidrossolúveis são absorvidas por transporte mediado.
* A vitamina B12 só pode ser absorvida (no íleo) quando está associada ao fator intrínseco
(produzido pelas células parietais no estômago).
→ Absorção de carboidratos:
Os carboidratos são absorvidos através de mecanismos de transporte, como: simporte Na+-glicose
SGLT e o transportador basolateral GLUT2, os quais absorvem glicose e galactose. A absorção de
frutose não é dependente de Na+ e é transportada, por difusão facilitada pelo transportador GLUT5
e através da membrana basolateral pelo GLUT2.
→ Absorção de lipídios:
Os ácidos graxos e os monoglicerídeos são levados para a borda em escova e absorvidos por difusão
simples. Dentro do citoplasma das células epiteliais, os ácidos graxos e os monoglicerídeos não
levados ao retículo endoplasmático liso e são utilizados para formar novos triglicerídeos, sob a
forma de quilomícrons, que serão levados ao tecido linfático das vilosidades e, posteriormente,
encaminhados à corrente sanguínea.
→ Absorção de proteínas:
Os aminoácidos livres, os di- e os tripeptídeos podem ser absorvidos. A maior parte dos
aminoácidos livres são absorvidos pela ação de proteínas cotransportadoras dependentes de Na+.
Os di- e os tripeptídeos são absorvidos através da proteína carreadora de oligopeptídeos PepT1, de
cotransporte dependente de H+.
• Conhecer os fármacos relacionados à absorção de gordura no intestino delgado:
→Orlistate: indicado para pacientes com sobrepeso ou obesidade. Age no controle do peso em
longo prazo.
Previne a hipercolesterolemia, a intolerância à glicose, hiperinsulinemia, etc.
Esse medicamento impede que uma parte da gordura seja absorvida (pois inibe a lipase pancreática)
e eliminada nas fezes.
* Esse impedimento da absorção de lipídios pode prejudicar a absorção das vitaminas, que estão
associadas a gorduras – as vitaminas lipossolúveis. Por isso, é recomendada a ingestão de um
multivitamínico diário para evitar essas deficiências vitamínicas.
* Efeitos adversos: evacuações oleosas, aumento das evacuações, hipoglicemia, distúrbios dentais
ou gengivais, etc.
• Descrever os fatores que indicam a necessidade de cirurgia bariátrica:
No SUS, os pacientes que foram diagnosticados com obesidade mórbida têm o direito de
realizar a cirurgia de redução do estômago, de forma gratuita.
O paciente que pode fazer a cirurgia apresenta riscos graves de saúde.
O diagnóstico para indicar se será necessário fazer uma cirurgia bariátrica pode ser feito
por pessoas com mais de 16 anos, com uma consulta ao endocrinologista.
Antes da cirurgia, o médico tenta outros métodos de emagrecimento.
Caso a cirurgia seja a última opção restante, o médico entra com um pedido de
autorização da cirurgia pelo SUS e o paciente entrará na fila de espera para a vaga.
* A obesidade mórbida tem como parâmetro para ser diagnosticada quando o IMC é
acima de 40.
A indicação da cirurgia é baseada nos seguintes critérios:
a) IMC: acima de 40, independentemente da presença de comorbidades; entre 35 e 40 na
presença de comorbidades (diabetes, hipertensão, doenças cardiovasculares…); entre 30
e 35 na presença de comorbidades graves, classificadas por um médico especialista.
b) Idade: a idade em que não há restrições é entre 18e 65 anos. Fora isso, deve haver
consentimento familiar (no caso de pessoas abaixo de 18 anos), consideração do risco
cirúrgico, expectativa de vida, etc.
c) Tempo da doença: IMC estável por, pelo menos, 2 anos na faixa de obesidade mórbida.
d) Doenças associadas

• Conhecer a Fobi-Capella:
Também conhecida como “Bypass gástrico”, a Fobi Capella é a técnica mais praticada no Brasil.
Isso ocorre, principalmente, pela segurança e pela eficácia dessa gastroplastia.
O que acontece nessa cirurgia é um grampeamento de parte do estômago, o que reduz o espaço
estomacal para o alimento.
Além disso, é feito um desvio do intestino inicial (duodeno*) que promove um acréscimo na
quantidade hormonal relacionada à saciedade e à diminuição da fome.
A diminuição de alimento ingerido associado à maior sensação de saciedade leva ao emagrecimento
e pode, também, controlar o diabetes, a hipertensão arterial e outras doenças.