OLÁ,

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RESIDÊNCIA MÉDICA Estratégia MED| Prova Comentada SUS-SP 2021 3

Estratégia
MED
RESIDÊNCIA MÉDICA Estratégia MED| Prova Comentada SUS-SP 2021 4

/estrategiamed Estratégia Med

@estrategiamed t.me/estrategiamed
Estratégia
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QUESTÕES
MEDICINA PREVENTIVA E SOCIAL
01. O conhecimento atual sobre o Sars-CoV-2 permite afirmar que
A) a forma de transmissão mais importante é o contato com
superfícies contaminadas.
B) a transmissão por aerossóis se dá principalmente em ambientes
fechados e mal ventilados.
C) o uso de máscara protege integralmente as pessoas.
D) a transmissibilidade independe da umidade relativa do ar de um
determinado ambiente.
E) uma de suas características é a de provocar a COVID-19, uma das
doenças com maior taxa de letalidade que se conhece.
02. Assinale a alternativa correta referente à imunidade
inespecífica.
A) A imunidade inespecífica é constituída de mecanismos de defesa
bioquímicos e celulares que já estão presentes no organismo
antes mesmo de se iniciar o processo infeccioso, respondendo,
prontamente, à infecção.
B) A imunidade inespecífica exige a existência de estímulos prévios
e costuma ter períodos de latência longos, de, pelo menos, um
ano.
C) A imunidade inespecífica é a linha de frente da defesa do nosso
organismo, mas tem pouca capacidade de impedir a instalação
de uma doença, necessitando de reforço imunológico.
D) O interferon é uma substância de natureza lipídica produzida
pelas células de defesa do organismo após uma infecção viral,
e se constitui no único mecanismo de imunidade inespecífica.
E) A imunidade inespecífica inicia-se quando os agentes infecciosos
são reconhecidos nos órgãos linfoides pelos linfócitos T e B.
RESIDÊNCIA MÉDICA
Estratégia
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03. A atual Política Nacional de Saúde Mental, no Brasil,
A) é fruto de um grande movimento de médicos psiquiatras de
vários países, ocorrido na década de 1980.
B) tem o objetivo de controlar a sintomatologia dos pacientes
e substituir hospitais psiquiátricos por hospitais g erais, para
diminuir a discriminação contra os usuários.
C) decorre de um movimento impulsionado pela importância que
o tema dos direitos humanos adquiriu no combate à ditadura
militar na década de 1980.
D) foi concebida por especialistas em saúde mental de vários países
na década de 1980, mas até o momento não foi implementada.
E) sofreu forte oposição de familiares de pessoas internadas em
hospitais psiquiátricos, por acharem imprescindível o tratamento
em regime de internação.
04. Um senhor de 78 anos mora com seu filho, sua nora e dois
netos. Em uma das visitas domiciliares de Agentes Comunitários de
Saúde (ACS), ele se queixa de dificuldade de participar de conversas
familiares, pois frequentemente não entende o que falam.
Em face do exposto, assinale a alternativa correta.
A) Os idosos costumam evoluir com depressão, sendo necessária
uma avaliação de um psiquiatra especializado em geriatria.
B) A equipe de saúde da UBS deve chamar a família do idoso para
que ela tome conhecimento desse problema relatado por ele.
C) O senhor deve ser encaminhado a um otorrinolaringologista
para que passe a usar prótese auditiva.
D) Para uma análise da situação, é preciso explorar mais suas
condições físicas, psicológicas, de relações familiares e sociais.
E) A equipe de saúde da UBS deve entrevistar, individualmente,
cada membro da família, sem o conhecimento do idoso, para
evitar constrangimentos.
Estratégia MED| Prova Comentada SUS-SP 2021 5

05. Professora de natação de um clube esportivo, após meses em
casa, recomeçou a dar aulas no mês de novembro de 2020, em
piscina coberta de água aquecida. Seu marido é funcionário do clube
e faz serviços de manutenção. Num dia de trabalho, ele é socorrido
por mal-estar e levado a um serviço de emergência, onde fazem o
teste RT-PCR, cujo resultado é positivo para Sars-CoV-2. A professora,
assintomática até então, também é testada, e o resultado é positivo.
O marido evolui com um pouco de cansaço e febre e é orientado
a ficar em casa por 14 dias. A professora, por ser assintomática, é
orientada a ficar afastada por 3 dias e retornar ao trabalho. Em face
do exposto, assinale a alternativa correta.
A) Como é mais provável que a professora tenha infectado seu
marido, seu período de transmissibilidade está no fim.
B) O fato de a professora ter sido infectada significa que ela não
usou máscara durante toda a sua jornada de trabalho.
C) Ao final dos 14 dias, o funcionário do clube deve retornar ao
trabalho, salvo se estiver internado.
D) Neste caso, descarta-se a COVID-19 como doença relacionada ao
trabalho, pois um infectou o outro.
E) O fato de ser assintomática não significa que a professora não
transmita o vírus.
RESIDÊNCIA MÉDICA
Estratégia
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06. Após 6 meses sem trabalho, um trabalhador de 42 anos
consegue um emprego de guarda noturno. Não está acostumado a
trabalhar à noite, mas aceita o cargo por necessidade. Não consegue
dormir bem durante o dia, pela movimentação da casa, e acaba, no
total, tendo menos de 6 horas de sono, por 24 horas. Após um mês,
procura a UBS por sentir-se com dor de cabeça, cansaço, sonolência
e e esquecimento de afazeres simples, como fazer compras que sua
esposa lhe pede, ao retornar do trabalho para casa. Na UBS, medem
sua pressão arterial: 135 x 90 mmHg. Está também com sobrepeso,
que atribui ao sedentarismo. Seu avô era hipertenso e havia tido um
acidente vascular cerebral isquêmico (AVCI) aos 63 anos.
Diante desse quadro, é correto afirmar:
A) o paciente deve ser orientado para que pense, junto com sua
família, em formas de construir um ambiente para dormir mais
tempo e passe a fazer caminhadas algumas vezes por semana.
B) o paciente deve ser medicado para a hipertensão, pois tem
antecedente familiar de AVCI e ser orientado para comparecer à
UBS, diariamente, para controle da pressão arterial.
C) os sintomas que referiu na UBS são decorrentes da hipertensão
arterial, e o caso é potencialmente grave pelo antecedente
familiar.
D) o paciente deve ser orientado a pedir demissão, pois todos os
sintomas são devidos ao trabalho noturno e dificilmente ele se
acostumará à nova rotina.
E) o paciente deve ser medicado para a hipertensão arterial, para o
sobrepeso, e ser encaminhado para uma avaliação psiquiátrica,
pois apresenta sintomas depressivos.
Estratégia MED| Prova Comentada SUS-SP 2021 6
 Estratégia
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07. São considerados para rastreamento do diabetes tipo 2:
A) antecendente familiar, alimentação com excesso de carboidratos
e ansiedade.
B) obesidade central, hipertensão arterial e sobrepeso.
C) ansiedade, insônia e sobrepeso.
D) alteração do sono, antecedente familiar e sedentarismo.
E) hipotireoidismo, insônia e obesidade central.
08. A terapia nutricional de uma pessoa com diabetes tipo 2 inclui:
A) alimentos sem gordura.
B) alimentos ricos em fibras.
C) corte total de álcool.
D) corte total de carboidratos.
E) ingestão de alimentos 3 vezes por dia, no máximo.
10. Um assalto em uma mansão deixa dois seguranças com
ferimento por arma de fogo. Um deles tem vínculo empregatício com
uma empresa, e o outro fazia bico no dia. Ambos são internados e
sofrem cirurgia.
Diante do exposto, assinale a alternativa correta.
A) Apenas o trabalhador com vínculo empregatício deve ter o caso
notificado ao Sistema de Informação de Agravos de Notificação
(SINAN).
B) Nenhum dos casos deve ser notificado ao SUS, pois trata-se de
casos de notificação apenas à Previdência Social.
C) Ambos os casos devem ser notificados ao SINAN, como acidentes
de trabalho graves.
D) Os casos podem ser notificados ao SINAN, se houver comprovação
de condição precária de trabalho.
E) Os casos devem ser notificados ao SUS como violência
interpessoal.

09. A segurança alimentar e nutricional abrange, entre outros

11. Um senhor de 82 anos de idade, debilitado pela doença de
aspectos,
Parkinson, mora com seu filho e sua nora. A equipe de saúde da
família suspeita que esse senhor sofre maus-tratos físicos por parte
A) a garantia da qualidade biológica, sanitária, nutricional e
de algum familiar. Diante desse quadro, é correto afirmar:
tecnológica dos alimentos, bem como seu aproveitamento,
estimulando práticas alimentares da culinária mediterrânea,
A) não se trata de caso de notificação ao SUS.
considerada saudável.
B) o caso deve ser notificado à polícia, que deve interrogar os
B) a conservação da biodiversidade, a utilização sustentável dos
familiares.
recursos e o custeio parcial de academias de ginástica para
C) como o caso é referente a uma pessoa do sexo masculino, não se
grupos populacionais específicos e populações em situação de
trata de violência a ser notificada.
vulnerabilidade social.
D) o caso deve ser notificado ao SINAN como violência interpessoal.
C) a implementação de políticas públicas e estratégias sustentáveis
E) se houver confirmação, o caso deve ser notificado ao SUS como
e participativas de produção, comercialização e consumo de
violência doméstica.
alimentos, de forma padronizada em todo o país.
D) o direito a práticas esportivas financiadas pelo poder público e
orientação alimentar por aplicativo.
E) a promoção da saúde, da nutrição e da alimentação da população,
incluindo-se grupos populacionais específicos e populações em
situação de vulnerabilidade social.

RESIDÊNCIA MÉDICA Estratégia MED| Prova Comentada SUS-SP 2021 7


12. Em relação à tuberculose, é correto afirmar que
A) a vacina BCG deve ser aplicada ao nascer e protege contra as
formas mais graves da doença que acomete a criança.
B) os adultos vacinados quando crianças devem ser revacinados.
C) a vacina BCG confere imunidade permanente contra a doença.
D) se trata de uma doença que, no passado, foi altamente prevalente
no Brasil, mas não se configura mais como um problema de
saúde pública.
E) a vacina BCG deve ser aplicada nos adultos que foram imunizados
ao nascer, não havendo qualquer contraindicação.
13. O acolhimento em saúde mental na Atenção Primária da Saúde
(APS)
A) permite que os principais transtornos mentais de cada usuário
sejam diagnosticados e, por isso, deve haver uma etapa de
entrevistas individuais.
B) deve ser feito pela equipe de saúde da Unidade B ásica de Saúde
(UBS), sempre com a participação de um psiquiatra, além de
profissional da psicologia, para abordagem adequada aos casos
mais graves.
C) é feito em grupo e permite que, além da recepção do usuário
na (UBS), sejam feitos diagnósticos para encaminhamentos ao
ambulatório de especialidades e para medicalização adequada.
D) tem o objetivo principal de realizar uma triagem dos casos leves,
que podem ser abordados com terapias daqueles mais severos,
que necessitam de tratamento medicamentoso.
E) permite à equipe de saúde oferecer um espaço de escuta
ao usuário e à família, de modo que eles se sintam seguros e
tranquilos para expressar suas aflições, dúvidas e angústias.
RESIDÊNCIA MÉDICA
Estratégia
MED
14. A mídia tem dado visibilidade aos entregadores de alimentos
que realizam suas entregas de bicicleta.
Assinale a alternativa correta em relação a esses trabalhadores.
A) São pessoas que pedalam vários quilômetros por dia e, por isso,
apresentam indicadores de saúde melhores do que o restante
da população.
B) São pessoas que, por não terem vínculo empregatício, se sentem
livres para trabalhar quando querem, o que lhes faz bem à saúde.
C) Correm riscos de acidentes de trânsito, que devem ser
notificados como acidentes de trabalho ao SINAN, sempre que
forem considerados graves.
D) Apresentam alta capacidade cardiorrespiratória, pelo exercício
físico realizado diariamente.
E) Exercem uma profissão que lhes traz benefícios à saúde mental,
por se tratar de uma atividade que permite socialização ampla.
15. Assinale a alternativa que expressa diretriz e/ou conceito da
Política Nacional de Atenção à Saúde da Mulher (PNASM).
A) A PNASM é composta por planos verticalizados a mulheres de
maior vulnerabilidade.
B) O gênero é uma construção social sobreposta a um corpo
sexuado.
C) O eixo da PNASM é referente a demandas relativas à gravidez e
ao parto.
D) A PNASM inclui demandas referentes à violência psicológica,
mas não física.
E) Por se tratar de ato ilegal, questões referentes ao aborto não
estão incluídas na PNASM.
Estratégia MED| Prova Comentada SUS-SP 2021 8

16. Assinale a alternativa correta referente à Política Nacional para
a Prevenção e Controle do Câncer (PNPCC).
A) Como o câncer não é passível de prevenção, mas apenas de
detecção precoce, todos os esforços do SUS devem ser centrados
nessa fase.
B) A PNPCC não inclui qualquer medida de cuidados paliativos.
C) A PNPCC reconhece o câncer como doença crônica prevenível.
D) Todos os procedimentos referentes à PNPCC são feitos em
centros especializados.
E) É desejável que todas as UBS tenham um oncologista.
17. Com referência à asma, é correto afirmar:
A) os corticosteroides inalatórios são contraindicados para tratar
asma crônica sintomática, seja em adultos ou crianças.
B) dificilmente o ambiente de trabalho pode desencadear ou
agravar asma preexistente.
C) na gestante com asma, é preconizado o uso de c orticosteroides
sistêmicos.
D) um dos fatores precipitantes da exacerbação da asma é o
exercício físico.
E) a asma na gestante não deve ser tratada, pois os medicamentos
disponíveis trazem efeitos colaterais graves.
18. Os conselhos de saúde do SUS
A) têm 50% dos membros indicados pelos gestores e 50% por
setores da sociedade.
B) têm caráter deliberativo.
C) têm rodízio na presidência de 4 em 4 meses.
D) têm, obrigatoriamente, a participação de sindicatos de hospitais.
E) foram extintos em 2019.
RESIDÊNCIA MÉDICA
Estratégia
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19. Uma doença aguda que provoca óbito em curto espaço de
tempo, com alta taxa de letalidade
A) tem baixo coeficiente de prevalência.
B) tem baixo coeficiente de incidência.
C) influencia fortemente a taxa de mortalidade geral de uma
população.
D) é sempre infecciosa.
E) acomete principalmente crianças.
20. Assinale a alternativa referente à promoção da saúde no âmbito
da Política Nacional para a Prevenção e Controle do Câncer.
A) Fomento à ampliação de medidas restritivas ao marketing de
alimentos e bebidas com alto teor de sal, calorias, gorduras e
açúcar, especialmente os direcionados às crianças.
B) Democratização do acesso a alimentos processados, com alto
teor de fibras.
C) Promoção de hábitos alimentares saudáveis, como o aleitamento
materno exclusivo até os 3 meses de vida.
D) Promoção de práticas físicas, em particular jogos coletivos.
E) Realização de citologia oncótica para prevenção de câncer de
colo de útero
Estratégia MED| Prova Comentada SUS-SP 2021 9
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CLÍNICA MÉDICA

As questões de números 21 e 22 referem-se ao caso clínico a seguir.

Paciente jovem, 19 anos, com história de palpitações taquicárdicas ocasionais, com duração <10 segundos. Chega ao pronto-socorro, com a
mesma queixa de palpitações, associada a sensação desconfortável de pulsação no pescoço e náuseas, com duração há mais de 15 minutos.
Realizado o eletrocardiograma que está ilustrado a seguir.
Ao exame físico da admissão na sala de emergência, apresentava: temperatura axilar 36,1 C, PA = 120 x 80 mmHg, SpO2 = 97% e auscultas
cardíaca e pulmonar normais.

21. Das características eletrocardiográficas presentes na figura, 22. Assinale a alternativa que contém a primeira opção
determina(m) o diagnóstico dessa taquiarritmia: medicamentosa para a resolução do quadro clínico dessa paciente.

A) frequência cardíaca menor que 100 bpm. A) Diazepam 20 mg IV.

B) complexo QRS estreito (< 120 ms). B) Amiodarona 300 mg IV.
C) ausência de onda T. C) Esmolol 15 mg IV.
D) intervalos RR irregulares. D) Adenosina 6 mg IV.
E) presença de onda U. E) Diltiazem 100 mg IV.

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23. Paciente de 39 anos, sexo masculino, com história de dor

intensa no joelho, redução da mobilidade da articulação e aumento
do volume local, sem associação com trauma ou lesões lacerantes.
Ao procurar o serviço de ortopedia, relata ser portador de doença
genética, com episódios recorrentes de sangramento de mucosa
e hematomas espontâneos. Diante do quadro clínico, a principal
hipótese diagnóstica é:

A) talassemia minor.
B) doença de von Willebrand.
C) mutação do Fator V de Leinden.
D) síndrome do anticorpo antifosfolípide.
E) hemofilia.

24. Paciente de 65 anos, tabagista ativo e etilista, com história de

dificuldade de deglutição de carne vermelha, associada a queixa
de pirose e queimação retroesternal, iniciado inibidor de bomba 25. Com base nesse quadro clínico, o diagnóstico mais provável é
de prótons e orientada interrupção do tabagismo, ajuste de dieta de
e medidas antirrefluxo. Após dois meses, o paciente retorna com
perda ponderal de 8 kg e progressão do distúrbio de deglutição para A) hérnia discal lombar.
alimentos pastosos. A conduta preconizada pelas diretrizes atuais, B) esclerose lateral amiotrófica.
nesse momento, é: C) esclerose múltipla.
D) tumor medular cervical.
A) aumentar ou trocar o inibidor de bomba de prótons. E) linfoma cervical.
B) associar bromoprida ao tratamento atual.
C) realizar um ultrassom hepático.
26. A partir da hipótese diagnóstica, o tratamento inicial mais
D) realizar uma endoscopia digestiva alta.
indicado é:
E) associar vitamina B12 ao tratamento atual.

A) descompressão cirúrgica medular.

As questões de números 25 e 26 referem-se ao quadro clínico a
B) radioterapia estereotáxica ablativa.
seguir.
C) vincristina em doses baixas.
D) corticoterapia em altas doses.
Paciente jovem, 25 anos, realizando suas atividades de trabalho
E) transplante autólogo de células tronco.
em casa, devido à pandemia de COVID 19, durante vários meses
subsequentes trabalhando na cadeira da mesa da cozinha. Relata
queixa de parestesia de membros inferiores bilateral, com duração
de 1 semana, com melhora espontânea. Após 3 meses, reaparece a
queixa de parestesia, associada a prurido nas pernas e desequilíbrio.
Procura o serviço de neurologia. Solicitada a ressonância magnética
de crânio a seguir.

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27. Segundo os critérios de GOLD, a doença pulmonar obstrutiva 29. Diante da hipótese diagnóstica, o tratamento mais adequado,
crônica, considerada moderada, deve apresentar o volume neste momento, será:
expiratório final do primeiro segundo (VEF1):
A) coletar uma gasometria arterial.
A) < 80%. B) realizar uma radiografia de tórax no leito.
B) < 50%. C) encaminhar para tomografia de tórax.
C) > 80%. D) submeter a intubação orotraqueal e ventilação mecânica.
D) > 50%. E) acoplar ventilação não invasiva com CPAP.
E) < 30%.

30. Na evolução do quadro, realizou a radiografia de tórax a seguir.

28. Paciente do sexo feminino, 49 anos, portadora de hipertensão Diante da alteração encontrada, a conduta mais adequada é:
sem uso atual de medicação, procura ambulatório de clínica médica
com queixa de dispneia aos grandes esforços habituais. Ao exame
físico apresentava PA = 168 x 85 mmHg, FC = 77 bpm e ausculta
cardíaca normal. Realizou um eletrocardiograma de repouso que
demostrava ritmo sinusal e alterações inespecíficas difusas da
repolarização ventricular.
Assinale a alternativa que contém a estratégia terapêutica anti-
hipertensiva mais adequada, segundo as diretrizes atuais.

A) Enalapril + valsartana.
B) Enalapril + hidroclorotiazida.
C) Sacubitril + valsartana.
D) Propranolol + clortalidona.
E) Metoprolol + diltiazem.

As questões de números 29 e 30 referem-se ao quadro clínico a

seguir.

Paciente idoso, 78 anos, ex-tabagista, portador de hipertensão

arterial, diabetes mellitus com história de febre há 4 dias, tosse
produtiva com secreção amarela, queda do estado geral e dispneia.
A) drenagem de tórax em selo d’água.
Chega à sala de emergência torporoso, frequência respiratória de 40
B) realização de trombólise com alteplase.
irpm, com uso de musculatura acessória, pulso fraco, com frequência
C) associação de antifúngico endovenoso.
cardíaca de 102 bpm.
D) administração de diurético endovenoso em altas doses.
E) realização de passagem de cateter de diálise.

RESIDÊNCIA MÉDICA Estratégia MED| Prova Comentada SUS-SP 2021 12


31. Paciente de 56 anos, sexo masculino, assintomático, portador
de fibrilação atrial paroxística, hipertensão arterial sistêmica
estágio 1, hipercolesterolemia (LDL colesterol atual 260 mg/dL),
obesidade estágio 1, tabagista atual (20 maços-ano), apresenta
função ventricular preservada e controle da resposta ventricular
adequado com atenolol 50 mg/d. Segundo as diretrizes nacionais e
internacionais, o medicamento que teria indicação de associação ao
tratamento atual é:
A) rivaroxabana 20 mg 1 x dia.
B) ácido acetilsalicílico 300 mg 1 x dia.
C) varfarina 5 mg 1 x dia.
D) cilostazol 50 mg 1 x dia.
E) atorvastatina 20 mg 1 x dia.
32. Paciente de 16 anos, sexo feminino, com história de alteração
do hábito intestinal, com períodos de diarreia persistente e distensão
abdominal, associada a fra queza das unhas, queda de cabelo e lesões
herpetiformes pruriginosas. O exame laboratorial que pode orientar
a hipótese diagnóstica mais provável é:
A) antitireoglobulina.
B) antiendomísio.
C) antiglargina.
D) p-ANCA.
E) antiperoxidase.
33. Paciente portador de cirrose hepática por vírus C evolui com
distensão abdominal e encefalopatia hepática grau 2. Submetido a
paracentese diagnóstica com análise do líquido ascítico revelando
presença de polimorfonucleares = 380/mm , bacterioscopia negativa
3
e cultura em andamento.
A conduta mais indicada é:
A) repetir a paracentese em 24 horas.
B) iniciar com ceftriaxone.
C) aguardar as culturas e repetir a paracentese caso haja piora do
grau da encefalopatia hepática.
D) iniciar com caspofungina.
E) realizar controle ultrassonográfico somente.
RESIDÊNCIA MÉDICA
Estratégia
MED
34. Paciente do sexo feminino, 28 anos, nulípara, em uso de
anticoncepcional oral, realiza exames laboratoriais para investigação
de queda de cabelo e apresenta os seguintes resultados: TSH de 12
mcg/mL (normal: 0,4 a 2,5 mcg/mL) e T4 livre de 0,4 ng/mL (normal:
0,8 a 2,0 ng/mL), testosterona livre 22 ng/dL (normal: 12 a 60 ng/dL)
e progesterona 6 ng/mL (5 a 20 ng/mL).
Assinale a alternativa que apresenta a condução correta desse caso.
A) Introdução de testosterona em gel tópico.
B) Troca do anticoncepcional oral por DIU.
C) Introdução de levotiroxina.
D) Solicitação de BHCG.
E) Associar coenzima Q10.
35. A avaliação imunológica compatível com critérios de cura da
hepatite B é encontrada na alternativa:
A) anti-HBsAg = positivo, anti-HBc = positivo, HBsAg = negativo,
HBeAg = negativo.
B) anti-HBsAg = negativo, anti-HBc = negativo, HBsAg = negativo,
HBeAg = negativo.
C) HBsAg = positivo, HBeAg = negativo.
D) anti-HCV = negativo, anti-HAV = negativo, HBsAg = negativo,
HBeAg = negativo.
E) anti-HBsAg = negativo, anti-HBc = negativo.
36. Paciente em uso recente de anti-inflamatórios não hormonais
por cefaleia, evolui com febre, artralgia disseminada, rash cutâneo,
eosinofilia e cilindros leucocitários na urina. O diagnóstico mais
provável é:
A) pielonefrite aguda.
B) púrpura trombocitopênica trombótica.
C) síndrome hemoliticourêmica.
D) endocardite infecciosa.
E) nefrite intersticial alérgica.
Estratégia MED| Prova Comentada SUS-SP 2021 13
 Estratégia
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37. Paciente menor, sexo masculino, de 9 anos, hígido, brincava no
terreno próximo a sua casa, região rural, quando foi ferido na perna.
Foi levado ao serviço de emergência e atendido cinco horas após
o traumatismo. O exame físico revelou ferimento perfurocortante
profundo em membro inferior esquerdo, com 5 cm de comprimento.
A ferida apresentava-se suja, com presença de restos de terra e
folhagem. A mãe trazia a carteira vacinal da criança onde constava
que havia recebido quatro doses da vacina tríplice bacteriana, sendo
a última dose aplicada havia 8 anos.
Além da limpeza adequada da ferida e curativo, assinale a alternativa
que apresenta a conduta correta em relação à profilaxia de tétano
nesse paciente.
A) Administrar imunoglobulina humana antitetânica 5000 UI, via
intramuscular.
B) Aplicar apenas dose de reforço da vacina antitetânica.
C) Refazer esquema de vacinação antitetânica com, pelo menos, 2
doses.
D) Aplicar dose de reforço da vacina antitetânica, mais
imunoglobulina humana antitetânica 5000 UI, intramuscular.
E) Não há necessidade de medidas adjuvantes.
38. A hipocalemia aguda, devido à perda renal de potássio, e
acompanhada de alcalose metabólica, deve ser, mais provavelmente,
causada por:
39. O tratamento de escolha da cefaleia com características de
cefaleia unilateral, forte intensidade, associada a lacrimejamento e
hiperemia conjuntival, congestão nasal e rinorreia, sudorese frontal,
miose, rubor facial, ptose e edema palpebral e duração limitada é:
A) dexametasona 10 mg IV lento.
B) morfina 2-5 mg IV lento.
C) clorpromazina 25 mg IM.
D) dipirona 1 g IV em bolus.
E) oxigenoterapia 10 – 12 L/min, por 20 minutos.
40. Os estudos clínicos atuais demonstram benefícios dos
hipoglicemiantes orais além daqueles para o tratamento do diabetes
mellitus tipo 2, para a redução de mortalidade cardiovascular e
hospitalização por insuficiência cardíaca.
Assinale a alternativa que contém a medicação dessa classe
terapêutica estudada em ensaios clínicos randomizados.
A) Acarbose.
B) Liraglutide.
C) Sitagliptina.
D) Pioglitazona.
E) Dapaglifozina.

A) mineralocorticoides e aminoglicosídeos.
B) ureterossigmoidostomia e diuréticos.
C) diuréticos e mineralocorticoides.
D) diarreia e mineralocorticoides.
E) aminoglicosídeos e leucemia.

RESIDÊNCIA MÉDICA Estratégia MED| Prova Comentada SUS-SP 2021 14


GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
41. Uma jovem de 19 anos, sem atividade sexual anterior, relata
que foi abusada sexualmente e procura direto um pronto-socorro.
Ao examiná-la, nota-se a rotura recente do hímen, que está com
as bordas avermelhadas e intumescidas, com a presença de crosta
sanguínea úmida e equimoses. Neste caso, é recomendável
A) avisar imediatamente uma autoridade policial e fazer o Boletim
de Ocorrência para o atendimento da vítima de violência sexual.
B) não revelar os dados em prontuário da paciente, pois eles podem
servir como prova criminal indireta ou Laudo Indireto de Exame
de Corpo de Delito e Conjunção Carnal.
C) que o ginecologista e obstetra tenha noções básicas sobre coleta
de vestígios de crimes sexuais para atender adequadamente
esta vítima.
D) que materiais inanimados, como absorventes, papel higiênico,
vestes íntimas (calcinha) e roupas em geral não sejam retidos.
E) agendar um atendimento ambulatorial para que ela receba
medidas preventivas contra gravidez e a prevenção de infecções
sexualmente transmissíveis.
42. Atualmente, vários métodos diagnósticos podem ser
empregados para detectar gonorreia e clamídia, dentre eles:
A) ensaios de Amplificação de Ácidos Nucleicos – PCR, Captura
híbrida e a Sorologia (ELISA).
B) teste das uretrites, cultura a partir de amostra vaginal e exame a
fresco da secreção uretral ou endocervical.
C) toque vaginal, pH vaginal, palpação do abdome (DB) e urina tipo
1.
D) urocultura colhida com sonda, cistoscopia, uretroscopia e
bacterioscopia da urina.
E) biópsia do colo uterino, citologia oncológica, colposcopia e
anatomia patológica.
RESIDÊNCIA MÉDICA
Estratégia
MED
43. Uma senhora de 65 anos, menopausada desde os 53 anos,
obesa, apresenta um sangramento uterino de moderada quantidade,
que durou 8 dias. Foi solicitada uma ultrassonografia pélvica, que
evidenciou um espessamento endometrial de 12 mm.
Com base nestes dados, é correto afirmar que
A) a histeroscopia com biópsia de endométrio é a única forma de
prosseguir com este caso.
B) não existe indicação formal para submeter esta senhora a uma
biópsia de endométrio.
C) a histerectomia com anatomia patológica de todo o útero é a
melhor forma de prosseguir com este caso.
D) AMIU (Aspiração Manual Intrauterina) ou Pipelle podem servir
para colher uma amostra endometrial ambulatorialmente.
E) serão obrigatoriamente necessárias a internação e anestesia
para se colher uma amostra endometrial.
44. Em paciente com alteração histopatológica no colo uterino NIC
1 (lesão intraepitelial escamosa de baixo grau) em biopsia realizada
durante colposcopia, a melhor conduta é:
A) extensa cauterização elétrica da zona de transformação do colo.
B) histerectomia, pois são altos os índices de invasão no intervalo
de 2 anos.
C) exérese da zona de transformação do colo, com análise imuno-
histoquímica.
D) exérese da zona de transformação do colo, com análise
anatomopatológica.
E) expectante, com controle citológico e colposcópico semestral.
45. O diagnóstico de dor pélvica crônica é desafiador e apresenta
etiologia multifatorial. No exame de toque vaginal de uma mulher
de 23 anos, que se queixa de Dor Pélvica Crônica, identificam-se
espessamento em região retrocervical, deslocamento do colo uterino
com encurtamento unilateral e diminuição da mobilidade uterina. A
principal hipótese diagnóstica, nesse caso, é
A) endossalpingiose.
B) distopia genital.
C) obstrução intestinal crônica intermitente.
D) endometriose profunda.
E) espasmos musculares de assoalho pélvico.
Estratégia MED| Prova Comentada SUS-SP 2021 15

46. Para o diagnóstico de endometriose, é correto afirmar que
A) os exames de imagem são muito eficientes para visualizar as
lesões pélvicas superficiais de endometriose.
B) a ressonância magnética com protocolo especializado não auxilia
no estadiamento da endometriose.
C) a videolaparoscopia continua a principal técnica de diagnóstico
de endometriose.
D) o ultrassom pélvico transvaginal com preparo intestinal é ótimo
método de detecção da endometriose.
E) a suspeita clínica e o exame físico perderam a sua importância
no diagnóstico de endometriose.
47. A categoria 3 da classificação BI-RADS® (Breast Image Reporting
and Data System), desenvolvida pelo American College of Radiology,
é definida por:
A) “Anormalidade suspeita”: probabilidade intermediária de câncer,
entre 3% e 94%, o que justifica a estratificação das lesões em
baixo, intermediário ou alto grau de suspeição.
B) “Achados provavelmente benignos”: apresentam risco de
malignidade inferior a 2%.
C) “Incompleta”: necessária avaliação complementar dos achados
por outro método de imagem ou por incidências especiais na
mamografia.
D) “Achados benignos”: nenhuma característica sugestiva de
malignidade.
E) “Altamente sugestivo de malignidade”: a probabilidade de
malignidade é superior à 95%, e a indicação é de estudo
anatomopatológico.
48. Na avaliação da puberdade de uma garota, foram identificados
projeção da papila e aréola acima do contorno da mama e pelos
escuros, crespos e grossos nos grandes lábios, na sínfise púbica e no
períneo, o que corresponde aos estágios:
A) M4 e P4 de Tanner.
B) M2 e P3 de Tanner.
C) T5 e K5 de Rokitansky.
D) T4 e K3 de Rokitansky.
E) T1 e M1 de Kuster.
RESIDÊNCIA MÉDICA
Estratégia
MED
49. Os sintomas clássicos da síndrome da bexiga dolorosa/cistite
intersticial são:
A) hematúria, Giordano positivo, calafrios e disúria.
B) pressão subpúbica, retenção urinária noturna, piora da dor após
micção e urgeincontinência.
C) dor uretral, polaciúria, incontinência urinária aos pequenos
esforços e resíduo elevado pós-miccional.
D) urina escura, diminuição da frequência miccional, dor pélvica
crônica e febre.
E) dor ou desconforto pélvico, aumento da frequência miccional,
noctúria e urgência miccional.
50. Ao trabalhar em serviço de planejamento familiar, a indicação
de contracepção reversível de longa duração com um dispositivo
intrauterino de cobre poderá ser usada em uma mulher
A) com a cavidade uterina severamente deturpada.
B) com uma hemorragia vaginal inexplicada.
C) adolescente e nulípara.
D) com um câncer cervical ou endometrial.
E) com uma doença trofoblástica maligna.
51. Gestante, após 28 semanas de gestação, ao ultrassom via
vaginal, apresenta tecido placentário parcialmente inserido no
segmento inferior do útero e que não chega a atingir o orifício
interno e localiza-se em um raio de 2 cm de distância desta estrutura
anatômica. Considerando a atual definição e classificação da inserção
da placenta, é correto afirmar que, nesse caso, trata-se de placenta
A) de inserção baixa.
B) prévia.
C) prévia centro total.
D) prévia marginal.
E) prévia centroparcial.
Estratégia MED| Prova Comentada SUS-SP 2021 16

52. O estudo dopplerfluxométrico do sonograma do ducto venoso
A) identifica a vasoconstrição periférica, que leva à diminuição
da pressão nas câmaras cardíacas, seguida de alterações no
território venoso fetal.
B) tem sido eleito pela maioria dos estudos para representar o
território venoso fetal.
C) visualiza o shunt vascular que comunica a porção intra-hepática
da veia umbilical com a veia cava inferior e daí para o átrio
esquerdo, levando sangue oxigenado para o forame magno.
D) é caracterizado por baixa velocidade durante a sístole ventricular
(onda-S) e a diástole (onda-D), determinando um padrão
sonográfico bifásico característico.
E) é caracterizado por grande aumento da velocidade na
contração atrial (onda-A), determinando um padrão sonográfico
monofásico característico.
53. Em relação à mola hidatiforme, pode-se afirmar que
A) as gestações, 6 meses após o tratamento, apresentam maiores
riscos materno-fetais.
B) os ovários com cistos tecaluteínicos volumosos devem ser
retirados.
C) a dosagem da gonadotrofina coriônica em platô pode sugerir
remissão da doença.
D) a ausência do desenvolvimento embrionário melhora o
prognóstico da doença.
E) a mola parcial tem citogenética triploide (69,XXX ou 69,XXY) na
maioria das vezes.
54. A loquiação puerperal, produção e eliminação de quantidade
variável de exsudatos e transudatos, cronologicamente, apresenta-se
como lochia
A) flava, alba, fusca e rubra.
B) rubra, fusca, flava e alba.
C) flava, rubra, alba e fusca.
D) rubra, flava, fusca e alba.
E) alba, fusca, rubra e flava.
RESIDÊNCIA MÉDICA
Estratégia
MED
55. Frente a um diagnóstico de distócia por hiperatividade (parto
taquitócico) sem obstrução à passagem do feto, a melhor orientação
será realizar a
A) cesárea, evitando-se assim a ocorrência de rotura uterina.
B) amniotomia precoce, sem analgesia, auxílio manual à ampliação
do canal de parto (colo e períneo).
C) amniotomia precoce com agulha de raquianestesia, uterolítico e
observação rigorosa da dinâmica uterina.
D) ocitocina em bomba de infusão, bloqueio pudendo, rápida
hidratação venosa e ampla episiotomia.
E) amniotomia tardia, analgesia precoce, revisão cuidadosa do
canal de parto e observação rigorosa do recém-nascido.
56. Quanto ao hipotireoidismo na gestação, a FEBRASGO recomenda
que
A) é necessária a suplementação de iodo para mulheres que
recebem levotiroxina.
B) o tratamento do hipotireoidismo clínico é contraindicado na
gravidez com TSH acima de 4,0 mU/L.
C) as gestantes com TSH > 2,5 mU/L devem ser avaliadas quanto à
presença do anti-TPO.
D) o hipotireoidismo subclínico não deve ser tratado se o anti-TPO
for positivo e o TSH estiver acima de 2,5 mU/L.
E) para o ajuste do tratamento do hipotireoidismo, o TSH deve ser
mantido entre 4,0 – 6,0 mU/L.
Estratégia MED| Prova Comentada SUS-SP 2021 17
 Estratégia
MED

57. A depressão pós-parto é uma condição que pode afetar até 20% 59. Assinale a alternativa correta, sobre gestante primigesta, no
das puérperas. As autoridades de saúde recomendam termo, portadora de vírus da imunodeficiência humana (HIV).

A) o rastreamento com a autoavaliação feita com a E scala de A) A cesárea eletiva está indicada com carga viral ≥ 10 000 cópias/
depressão pós-natal de Edimburgo – o melhor ponto de corte foi
mL e deve ser realizada entre 37 e 38 semanas de gestação.
o escore igual a 10 ou maior.
B) Com carga viral ≥ 1 000 cópias/mL, em trabalho de parto com
B) o rastreamento com a autoavaliação feita com a PTSD-C em
membranas ovulares íntegras e cervicodilatação menor que 4
português – o melhor ponto de corte foi o escore igual a 44 ou
maior. cm – realizar cesárea.
C) o rastreamento com o especialista em psiquiatria, para não C) A cesárea eletiva depende dos valores de CD4 e deve ser realizada
perder o diagnóstico desta importante p atologia do puerpério. entre 39 e 40 semanas de gestação.
D) o rastreamento com enfermeira obstetriz especializada em D) A via de parto é de indicação obstétrica em gestantes com carga
puerpério que identifique sinais de depressão pós-parto. viral < 10 000 cópias/mL.
E) o alarme de suspeita diante de fadiga, alterações alimentares e
E) Inibir o trabalho de parto em parturientes com carga viral ≥ 1
distúrbios do sono, que não são comuns no pós-parto.
000 cópias/mL com cervicodilatação maior ou igual a 4 cm e/ou
membranas ovulares rotas.
58. A gravidade da asma durante a gestação é classificada de
maneira dinâmica, de acordo com o grau de con trole. Considera-
se asma controlada aquela que preenche t odos os critérios de 60. Em uma gestação gemelar dicoriônica e diamniótica, a avaliação
controle; asma parcialmente controlada é aquela com um ou dois ultrassonográfica da quantidade normal de líquido amniótico será
critérios alterados; e, quando houver três ou mais critérios alterados,
mais bem definida quando o
considera-se asma não controlada.
São critérios atuais de controle:
A) índice de líquido amniótico (ILA) for maior que 3 cm em ambas
as cavidades amnióticas.
A) despertar noturno; leve limitação das atividades físicas; sintomas
B) índice de líquido amniótico (ILA) for maior que 8 cm em uma das
respiratórios menos de uma vez por semana; necessidade de uso
de medicação de resgate menos de quatro vezes por semana; e cavidades amnióticas.
VEF1 menor que 80%. C) índice de líquido amniótico (ILA) for maior que 10 cm em ambas
B) ausência de despertares noturnos; ausência de limitação das as cavidades amnióticas.
atividades físicas; sintomas respiratórios menos de uma vez por D) maior bolsão (MB) de líquido amniótico for maior que 2 cm em
semana; necessidade de uso de medicação de resgate menos de ambas as cavidades amnióticas.
uma vez por semana; e VEF1 normal. E) maior bolsão (MB) de líquido amniótico for maior que 5 cm em
C) ausência de despertares noturnos; ausência de limitação das ambas as cavidades amnióticas.
atividades físicas; sintomas respiratórios menos de duas vezes
por semana; necessidade de uso de medicação de resgate
menos de duas vezes por semana; e VEF1 normal.
D) três despertares noturnos; leve limitação das atividades físicas;
sintomas respiratórios menos de quatro vezes por semana;
necessidade de uso de medicação de resgate menos de quatro
vezes por semana; e VEF1 menor que 60%.
E) dois despertares noturnos; leve limitação das atividades físicas;
sintomas respiratórios menos de três vezes por semana;
necessidade de uso de medicação de resgate menos de três
vezes por semana; e VEF1 menor que 80%.

RESIDÊNCIA MÉDICA Estratégia MED| Prova Comentada SUS-SP 2021 18


CIRURGIA GERAL
61. Paciente de 32 anos de idade, sexo masculino, com dores em
fossa ilíaca direita, febre, mal-estar há cerca de 4 dias, relatando
disúria e dificuldades evacuatórias desde o início dos sintomas,
procurou o pronto-socorro onde realizou um ultrassom de abdome,
revelando ter abscesso em goteira parietocólica direita e sinais de
apendicite aguda. Foi, então, submetido à cirurgia convencional com
incisão mediana infraumbilical. Durante a cirurgia, observou-se, na
cavidade, intenso bloqueio inflamatório com abscesso localizado
junto ao ceco, com necrose e perfuração da ponta do apêndice;
também notou-se base do apêndice com áreas de isquemia junto à
parede do ceco.
Nesta situação, a melhor estratégia cirúrgica é
A) apendicectomia convencional clássica com Bolsa de Oschner e
drenagem cavidade.
B) apendicectomia convencional com técnica de Parker Kerr sem
drenagem.
C) apendicectomia com a técnica de ligadura da base sem
invaginação (técnica do professor Alípio Correa Neto).
D) ileotiflectomia com íleo – ascendente anastomose com
drenagem.
E) colectomia direita ampliada com ileostomia de proteção.
62. A técnica de correção de hérnia inguinal que pode ser considerada
com tensão e apresenta maior índice de recidiva é a técnica de
A) Lichestein.
B) Shouldice.
C) Bassini.
D) videolaparoscopia (TAAP).
E) videolaparoscopia (TEP).
RESIDÊNCIA MÉDICA
Estratégia
MED
63. O tronco celíaco é formado pela junção dos seguintes vasos:
A) artéria gástrica esquerda + artéria hepática comum + artéria
esplênica.
B) artéria gástrica direita + ducto cístico + veia esplênica.
C) artéria gastroduodenal direita + artéria hepática esquerda +
artéria esplênica.
D) artéria gástrica direita + ramo da artéria hepática direita +
gastroduodenal direita.
E) artéria mesentérica superior + ramo da hepática esquerda +
artéria esplênica.
64. Paciente jovem do sexo feminino, em uso de anticoncepcional,
desenvolve dores intensas na região de hipocôndrio direito, com
distensão abdominal e anemia. Na tomografia, identifica-se grande
lesão hepática, sugestiva de adenoma gigante, envolvendo todo
o lobo hepático esquerdo. O cirurgião de fígado foi consultado e
indicou realização de hepatectomia esquerda clássica. Neste aspecto,
do ponto de vista anatômico, os segmentos que serão ressecados em
uma hepatectomia esquerda são:
A) III, IVa e VII.
B) II, III, IVa e IVb.
C) I, II e III.
D) IVb, V e VII.
E) V, VII e VIII.
65. Assinale a alternativa correta.
A) As lesões metastáticas do fígado têm como origem, em sua
grande maioria, os tumores primários de estômago, com uma
taxa de sobrevida de 2% em 5 anos.
B) A neoplasia de pâncreas é a que mais desenvolve metástase
hepática, chegando a 90% dos casos de metástase de fígado.
C) O câncer de mama, hoje, representa as maiores taxas de lesões
metastáticas para o fígado.
D) As lesões metastáticas do fígado têm como origem, em sua
grande maioria, os tumores provenientes do colón e do reto e
apresentam uma taxa média de sobrevida de 50% em 5 anos
após hepatectomia.
E) Os hepatocarcinomas têm diminuído sua incidência e não
guardam relação com os quadros cirróticos e de hepatite prévia.
Estratégia MED| Prova Comentada SUS-SP 2021 19

66. Paciente de 29 anos, masculino, desde 2015 com dores
abdominais, diarreia, muco e sangue nas fezes, realizou colonoscopia,
que evidenciou se tratar de uma retocolite ulcerativa. Iniciou uso de
Mesalazina sem grandes melhoras, sendo necessário uso esporádico
de prednisona. Há 01 mês, teve quadro de abdome agudo perfurativo
com peritonite, sendo submetido à laparotomia de urgência com
sigmoide com grandes áreas de inflamação ativa com perfuração e
abscesso (retocolite aguda grave perfurada). Foi realizada colostomia
proximal com sepultamento do coto retal distal (Hartman). Após sua
recuperação e agora, nos controles ambulatoriais, é correto afirmar
que
A) a melhor estratégia terapêutica é otimizar toda a terapia
convencional e altas doses de corticoide como manutenção.
B) a melhor estratégia terapêutica é dose máxima de mesalazina e
azatioprina.
C) a melhor estratégia terapêutica é terapia biológica (anti tnf-alfa)
inicialmente em comboterapia com azatiorpina.
D) a melhor estratégia terapêutica é metrotrexate e corticoides em
doses imunossupressoras.
E) devido a cirurgia já ter realizado a ressecção do local de maior
inflamação, não se faz necessário manter drogas de manutenção
com efeitos colaterais altos.
67. Paciente de 30 anos de idade, masculino, sem patologias prévias,
chega à sala de emergência com fortes dores abdominais e intenso
desconforto respiratório, com saturação de 83% e FR = 27 incursões
por min., com distensão abdominal importante, com suspeita de
peritonite e sinais clínicos sugestivos de abdome agudo obstrutivo.
Realizado raio X de tórax e de abdome agudo, que evidenciou grande
opacificação em hemitórax à esquerda, com elevação da cúpula
diafragmática à esquerda e níveis hidroaéreos em topografia de
hemitórax à esquerda.
Sobre o relato, pode-se afirmar que se trata, possivelmente, de
A) pneumonia extensa à esquerda.
B) pneumotórax espontâneo secundário a bleb.
C) hemotórax à esquerda secundário a provável trauma fechado.
D) lesão pleural à esquerda com hemotórax.
E) hérnia diafragmática congênita crônica agudizada.
RESIDÊNCIA MÉDICA
Estratégia
MED
68. Faz parte da classificação de Roma IV para o fechamento do
diagnóstico da síndrome do intestino irritável:
A) Dor abdominal recorrente ao menos uma vez por semana, nos
últimos 3 meses.
B) Diarreia e vômitos pelo menos uma vez na semana, nos últimos
3 meses.
C) Sangue retal associado à distensão, pelo menos um episódio no
último mês.
D) Três ou mais evacuações por dia com muco nas fezes.
E) Perda ponderal com diarreia e/ou constipação nos últimos 6
meses.
69. Paciente 32 anos, masculino, vítima de politrauma, evento
carro x carro em rodovia, sem cinto de segurança, chega ao hospital
com colar e prancha, com vias aéreas prévias, ausculta pulmonar
preservada, PA 130 x 90 mmHg e FC 87 bat/min. Pulsos preservados
e bacia estável. Dor abdominal à palpação e hematoma na região,
com US FAST positivo em loja esplenorrenal (hipocôndrio esquerdo).
A conduta correta é:
A) Tomografia de abdome total com contraste EV.
B) Analgesia e observação por 24h.
C) Lavado peritoneal diagnóstico e, se positivo, indicar laparotomia
exploradora.
D) Devido ao FAST positivo e mecanismo de trauma, indicar
laparotomia exploradora.
E) Devido ao FAST positivo, indicar videolaparoscopia diagnóstica.
70. Em relação aos hematomas traumáticos de retroperitônio,
assinale a alternativa correta.
A) Hematoma em Zona 1 nunca deve ser explorado.
B) Hematoma em Zona 3 sempre deve ser explorado.
C) Hematomas em Zona 2 nunca devem ser explorados.
D) Zonas 1 e 3 sempre explorar pelo risco iminente de hemorragia
grave.
E) Hematomas em Zona 1 sempre devem ser explorados.
Estratégia MED| Prova Comentada SUS-SP 2021 20

71. Pode ser considerada uma contraindicação à realização de uma
cirurgia videolaparoscópica:
A) asma brônquica.
B) cirurgia abdominal prévia.
C) idade maior do que 65 anos.
D) obesidade.
E) doença cardiovascular restritiva importante.
72. Os principais fatores de risco para o adenocarcinoma esofágico
são
A) tabagismo e etilismo.
B) megaesôfago e tilose palmoplantar.
C) doença do refluxo crônica e esôfago de Barrett.
D) ingestão de substâncias quentes e idade avançada.
E) antecedentes de neoplasias de orofaringe e laringe.
73. Paciente de 53 anos de idade, masculino, com perda de peso
e emagrecimento, com sinais e sintomas de empachamento e
dispepsia, foi submetido à endoscopia alta, que demonstrou lesão
ulcerada e de aspecto tumoral em região de corpo gástrico proximal,
com extensão de cerca de 5 cm na pequena curvatura. A biópsia
evidenciou ser um adenocarcinoma e, nos exames de estadiamento,
revelou se tratar de uma lesão T3N1M0, sem focos de doenças em
outros órgãos.
Neste caso, a melhor opção cirúrgica é:
A) gastrectomia subtotal com linfadenectomia a D1.
B) gastrectomia total com linfadenectomia a D3.
C) esofagectomia com gastrectomia e reconstrução em Y de Roux.
D) gastrectomia subtotal e linfadenectomia a D2.
E) apenas derivação com gastroenteroanastomose.
RESIDÊNCIA MÉDICA
Estratégia
MED
Considere o caso descrito a seguir para responder às questões de
números 74 e 75.
Paciente do sexo masculino de 40 anos, morador de rua, usuário de
drogas, foi encontrado em via pública, vítima de agressão física, com
diversos golpes de socos e chutes na região do abdome superior e
epigástrio. Foi atendido pelo SAMU e levado ao pronto-socorro sob
protocolo ATLS, com vias aéreas pérvias, ausculta pulmonar sem
alterações, PA 130 x 80 mmHg, FC = 89 bat/min, abdome plano,
doloroso, sem sinais de peritonite. Exames laboratoriais com HB
12,0 e Amilase de 420. Foi, então, submetido a uma tomografia de
abdome total, que identificou uma laceração entre a cabeça e o
corpo do pâncreas, com lesão parenquimatosa e transecção distal,
com lesão do ducto pancreático principal.
74. Frente ao caso descrito, segundo a classificação da American
Association for the Surgery of Trauma, o trauma de pâncreas deste
paciente pode ser classificado como trauma grau
A) I.
B) II.
C) III.
D) IV.
E) V.
75. Se fosse documentada uma lesão parcial do ducto pancreático
principal, com paciente sem peritonite, e mantendo estabilidade, a
melhor opção terapêutica, neste momento, seria
A) pancreatectomia caudal.
B) pancreatectomia total.
C) CPRE para tentativa de passagem de prótese endoscópica e
canalização da lesão.
D) gastroduodenopancreatectomia (cirurgia de Whipple).
E) anastomose da alça de delgado junto ao ducto pancreático
principal.
Estratégia MED| Prova Comentada SUS-SP 2021 21

76. O pseudocisto de pâncreas pode ser uma complicação após um
trauma pancreático que pode comprimir estruturas extrínsecas e/
ou diminuir tempo de esvaziamento gástrico. Frente a um quadro de
pseudocisto após trauma pancreático e que tenha indicação cirúrgica,
a forma menos invasiva e que trata de forma definitiva o quadro é:
A) Laparotomia exploradora com anastomose pseudocisto-jejunal
em Y de Roux.
B) Punção guiada por radiologia Intervencionista e drenagem.
C) Derivação pseudocisto-gástrica aberta convencional.
D) Derivação pseudocisto-gástrica via endoscópica com Pig Tail.
E) Derivação pseudocisto com cólon transverso.
Considere o caso descrito a seguir para responder às questões de
números 77 e 78.
Paciente masculino de 59 anos, com queixa de dores abdominais e
diarreia com saída de sangue nas fezes, associadas à perda ponderal
e dores retais, realizou colonoscopia, que evidenciou lesão ulcerada
e vegetante em reto distal, a cerca de 5 cm da borda anal, com
diagnóstico de adenocarcinoma de reto distal na biópsia.
77. Diante do quadro, a melhor opção de estadiamento é:
A) CEA, CA 19,9, TC de tórax e TC de abdome superior.
B) Ressonância Magnética de pelve e abdome superior, TC de tórax,
CEA e CA 19,9.
C) CA 125, CA 19,9, Us de abdome superior e TC de tórax.
D) TC de Crânio, PET SCAN e marcador tumoral na urina de 24 horas.
E) TC de crânio e TC de tórax.
78. Considerando que o estadiamento tenha revelado ser um
adenocarcinoma T3N1M0, neste sentido, a melhor estratégia
terapêutica é:
A) amputação de reto sem neoadjuvância.
B) quimio e radioterapia seguida de ressecção cirúrgica da lesão e,
a seguir, quimio adjuvante.
C) radioterapia exclusiva (Watch and Wait).
D) colostomia derivativa e quimioterapia paliativa.
E) quimioterapia neoadjuvante, ressecção cirúrgica e, após cirurgia,
realizar radioterapia.
RESIDÊNCIA MÉDICA
Estratégia
MED
79. A respeito da doença diverticular dos cólons, assinale a
alternativa correta.
A) O uso de corticosteroides está associado ao maior risco de
perfuração e complicações sépticas.
B) O número de relatos de casos de diverticulite está diminuindo
em todo o mundo.
C) Na maior parte dos pacientes acometidos por essa doença, a
presença de divertículos está associada à diminuição da pressão
intraluminal dos cólons.
D) A ocorrência de diverticulite está associada à maior ingestão de
grãos e sementes.
E) O reto é o local mais comum de aparecimento de divertículos
adquiridos, logo em seguida ao sigmoide.
80. Paciente de 29 anos, feminina, portadora de retocolite ulcerativa
com queixa de diarreia, sangue, muco e perda de peso, em uso
de mesalazina, doses baixas de corticoide e azatioprina e, mesmo
com otimização das drogas mencionadas, não tem conseguido
melhora clínica. Já teve 2 internações prévias por descompensação
clínica. Atualmente, está com fortes dores abdominais, diarreia
com frequência de 6 evacuações ao dia, muco nas fezes, náuseas e
vômitos frequentes, dores articulares. Colonoscopia atual demonstra
pancolite – (Mayo 2) com calprotectina fecal de 2 400 e PCR de 14,5.
Diante deste caso, a melhor opção terapêutica é
A) aumentar corticoide, manter demais drogas e associar
metrotrexate.
B) substituir mesalazina por sulfasalazina e aumentar azatioprina.
C) devido à refratariedade da doença, iniciar uso de terapia
biológica em mono e/ou em comboterapia inicialmente.
D) retirar corticoides, retirar mesalazina e deixar ciclosporina em
monoterapia.
E) retirar todas as drogas e indicar cirurgia curativa de colectomia
total com bolsa ileal (J- pouch).
Estratégia MED| Prova Comentada SUS-SP 2021 22
 Estratégia
MED

PEDIATRIA 81. Em relação às vacinas, assinale a alternativa correta.

A) Estão indicadas 2 doses de vacina contra rotavírus, com 2 meses

Considere o seguinte caso clínico para responder às questões de
números 81 a 83.
Menina de 18 meses, previamente hígida, é trazida para a consulta
na Unidade Básica de Saúde. A menor era institucionalizada e foi
adotada há 2 meses. A mãe adotiva relata que a menor iniciou há
1 mês com quadro de tosse, febre baixa e inapetência e que foi
levada a um pronto-socorro, no qual realizaram radiografia de tórax
e prescreveram amoxicilina 50 mg/kg/dia, durante 10 dias, para
quadro de pneumonia. O antibiótico terminou há 14 dias, porém
a criança continua sintomática. Ao exame físico, está em regular
estado geral, emagrecida, descorada +/4, levemente taquipneica,
sem desconforto respiratório, com frequência cardíaca de 110 bpm
e afebril. Apresenta gânglio cervical de 2 cm de diâmetro. Ausculta
pulmonar com roncos e estertores subcrepitantes difusos. Ausculta
de intervalo entre elas.
B) Devido ao risco epidemiológico, na consulta de hoje deve
receber as vacinas contra sarampo-caxumba-rubéola e a vacina
contra febre amarela.
C) Falta receber as doses de reforço da pneumocócica 10-valente e
da meningocócica conjugada.
D) Como já tem mais de 1 ano de idade, a vacina contra sarampo-
caxumba-rubéola e varicela pode ser dada em dose única, sem
necessidade de reforço.
E) Antes de receber as vacinas atrasadas, deve realizar sorologias
para que se identifique quais serão necessárias.
82. Em relação ao quadro pulmonar, a conduta médica na consulta
de hoje deve ser:

cardíaca e abdome sem alterações.

A) prescrever amoxicilina-clavulanato para cobrir agentes
Recebeu as seguintes vacinas, de acordo com a caderneta de
vacinação: BCG e hepatite B ao nascimento, 3 doses de pentavalente produtores de beta-lactamase.
B) prescrever cefalexina, para cobertura de estafilococos.
e VIP com 2, 4 e 6 meses, 2 doses de pneumocócica 10-valente e 2
C) encaminhar para internação hospitalar para receber
doses de meningocócica conjugada tipo C com 3 e 5 meses.
Exames realizados no início do quadro: radiografia de tórax apresenta antibioticoterapia parenteral.
D) solicitar teste tuberculínico e retorno precoce para reavaliação.
condensação em lobo médio e hemograma: Hb = 10,1 g/dL, Ht =
E) prescrever corticoide oral, inalações com beta-2 adrenérgico e
30%, volume corpuscular médio (VCM) = 68 µ³, concentração de
hemoglobina corpuscular média (CHCM) = 28 g/dL, coeficiente de repetir radiografia de tórax.

variação do volume eritrocitário (RDW) = 18%, leucócitos = 10 200

(3% bastonetes, 56% segmentados, 3% eosinófilos, 2% monócitos, 83. De acordo com os dados clínicos e hematimétricos, a principal
36% linfócitos), plaquetas = 390 000/mm . 3
hipótese é de
Antes da adoção, foram realizadas as sorologias para HIV, sífilis e
hepatite C, todas negativas. A) anemia falciforme.
B) anemia ferropriva.
C) anemia hemolítica autoimune.
D) anemia associada ao quadro infeccioso.
E) leucemia linfoblástica aguda.

RESIDÊNCIA MÉDICA Estratégia MED| Prova Comentada SUS-SP 2021 23


84. Os pais de um bebê de 5 meses estão preocupados porque ele
teve contato, há 2 dias, com criança que teve diagnóstico confirmado
de sarampo. O bebê está bem, assintomático e com as vacinas em
dia. A conduta preconizada é:
A) aplicar a vacina de sarampo imediatamente.
B) administrar imunoglobulina o mais precoce possível, até 6 dias
após o contato.
C) prescrever imunoglobulina apenas se apresentar sintomas.
D) manter em observação clínica rigorosa e em isolamento.
E) tranquilizar os pais, pois a criança tem a vacinação em dia.
85. Menino de 6 meses, hígido, em aleitamento materno exclusivo,
está em consulta de puericultura. Nasceu a termo, de parto normal,
com peso de 3 300 gramas, comprimento de 50 cm e perímetro
cefálico de 34 cm. Considerando-se os parâmetros esperados de
ganho pôndero-estatural e de aumento de perímetro cefálico, é
esperado que na consulta atual ele apresente, aproximadamente,
A) peso 5 kg e comprimento de 60 cm.
B) peso de 10 kg e perímetro cefálico de 40 cm.
C) comprimento de 65 cm e perímetro cefálico de 43 cm.
D) comprimento de 75 cm e perímetro cefálico de 46 cm.
E) peso de 9 kg, comprimento de 70 cm e perímetro cefálico de 45
cm.
86. Menino de 2 anos deu entrada no pronto-socorro após ter
ingerido um frasco de paracetamol. O pediatra de plantão deverá
estar atento para o risco de a criança apresentar
A) sinais de hepatotoxicidade.
B) hemólise maciça.
C) depressão respiratória.
D) coma.
E) sintomas de liberação extrapiramidal.
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87. Menina de 10 meses é trazida para consulta de puericultura. A
única preocupação materna é em relação ao comportamento de sua
filha. Diz que ela sempre foi uma criança calma e tranquila, mas no
último mês ela chora na presença de estranhos e quer ficar no colo
da mãe. Ela senta sem apoio, fica em pé com apoio, mas ainda não
engatinha e não anda. Fala apenas “mama” para chamar a mãe e
outras sílabas sem sentido. No consultório, ela chorou bastante, mas
se acalmou no colo da mãe e brincou de esconde-achou. Quando
o médico lhe ofereceu a espátula, ela olhou primeiro para a mãe e
depois pegou em movimento de pinça e levou o objeto à boca.
Em relação ao desenvolvimento neuropsicomotor, pode-se afirmar,
corretamente, que
A) está normal para a idade.
B) o comportamento está normal, mas ela tem atraso motor porque
ainda não engatinha.
C) há um provável problema emocional e a criança apresenta sinais
de apego inseguro.
D) a linguagem está atrasada, uma vez que ela fala apenas uma
palavra com significado.
E) a criança deve ser encaminhada para o neuropediatra, pois
apresenta um atraso global.
88. Menino de 8 anos, previamente hígido, há 1 semana vem
apresentando mal-estar e inapetência, aceitando apenas grande
quantidade de líquidos. Há 3 dias com dor abdominal, com piora
progressiva, acompanhada de náuseas e vômitos. Mãe nega febre e
diarreia. Ao exame de admissão no pronto-socorro, encontra-se em
regular estado geral, desidratado 3+/4, taquicárdico e taquipneico.
Ausculta pulmonar e cardíaca normais, abdome plano, doloroso
difusamente com descompressão brusca negativa.
De acordo com a principal hipótese, os exames iniciais que devem ser
solicitados são:
A) hemograma e hemocultura.
B) líquor, glicemia, hemograma e hemocultura.
C) glicemia, gasometria venosa e eletrólitos.
D) amilase sérica e tomografia de abdome.
E) tomografia de abdome, hemograma e hemocultura.
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89. Lactente de 3 meses, nascido de parto normal, iniciou há 20
dias com tosse, coriza e febre baixa. Evolui com melhora da febre,
porém com piora da tosse, caracterizada por acessos súbitos de
tosse seca, acompanhados por cianose perioral e vômitos. Apresenta
hemograma com linfocitose e a radiografia de tórax com infiltrado
para-cardíaco bilateral.
De acordo com a principal suspeita etiológica, o tratamento deve ser
com:
A) corticoide oral e inalações com broncodilatador.
B) oseltamivir.
C) penicilina cristalina.
D) ceftriaxone.
E) claritromicina.
90. Criança de 4 anos apresenta crises de sibilância desde os 4
meses de idade. Atualmente as crises se tornaram mais frequentes,
desencadeadas por infecções respiratórias, por contato com poeira ou
por atividade física, e melhoram com inalação com broncodilatador.
No exame físico, a ausculta pulmonar está normal, apresentando
apenas eczema em fossas poplíteas e cubital bilateralmente. A
principal hipótese diagnóstica é:
A) sibilância pós-viral.
B) asma de início precoce.
C) fibrose cística.
D) aspiração de corpo estranho.
E) alergia ao leite de vaca.
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MED
91. Menino de 2 meses, previamente hígido, dá entrada no pronto-
socorro apresentando crise convulsiva há 20 minutos. Esse foi o
primeiro episódio. Os pais n egam febre ou outros sintomas. Ao
exame físico, está em mau estado g eral, sonolento, afebril, com
frequência cardíaca de 160 bpm, frequência respiratória de 40 ipm,
Glasgow = 10. Fundo de olho com presença de hemorragia retiniana.
Sem o utras alterações. A principal hipótese diagnóstica é:
A) síndrome de West.
B) reação pós-vacinal.
C) meningoencefalite herpética.
D) síndrome do bebê sacudido.
E) sífilis congênita.
92. Menina de 3 anos, previamente hígida, apresenta edema de
face há 3 dias, com piora progressiva, acompanhada de mal-estar,
dor abdominal e inapetência. Mãe nega febre ou outros sintomas. Ao
exame físico, está em regular estado geral, corada, desidratada +/4,
afebril, taquipneica leve, com edema periorbitário 2+/4 e pressão
arterial de 80 x 40 mmHg. Auscultas pulmonar e cardíaca normais.
Abdome: globoso, flácido, com fígado palpável a 2 cm do rebordo
costal direito, ascite +/4. Restante do exame normal. A análise do
sedimento urinário revelou pH = 5,5, densidade de 1 020, glicose
ausente, proteína 2+/4, eritrócitos = 10 mil/mm3, leucócitos = 15 mil/
mm3, cilindros +/4, nitrito negativo. A principal suspeita diagnóstica
é:
A) insuficiência cardíaca congestiva.
B) insuficiência hepática aguda.
C) glomerulonefrite difusa aguda.
D) síndrome nefrótica.
E) infecção do trato urinário.
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93. Lactente de 1 ano é levado ao pronto-socorro com história de
vômitos, diarreia líquida, sem sangue, muco ou pus há 3 dias. A mãe
refere que está urinando muito pouco e aceitando mal a alimentação.
Ao exame, encontra-se com mucosa oral seca, enchimento capilar de
4 segundos, frequência cardíaca de 150 bpm. A conduta adequada
nesse momento é:
A) prescrever expansão com ringer lactato 20 mL/kg.
B) realizar hidratação intravenosa com soro fisiológico 50 mL/kg.
C) iniciar terapia de reidratação oral na sala de observação, com
soro de reidratação oral.
D) administrar antiemético intramuscular e prescrever soro de
reidratação oral e probiótico.
E) prescrever soro de reidratação oral intercalado com outros
líquidos e orientar retorno, se necessário.
94. Menina de 9 meses foi levada ao pronto-socorro com história
de febre alta (39ºC), inapetência e irritabilidade, sem outras queixas.
Como estava em bom estado geral, com exame físico normal e
hemograma sem alterações, foi orientado uso de antitérmico e
retorno no caso de haver sinais de alerta. Retorna após 4 dias
devido aparecimento de lesões avermelhadas pelo corpo, apesar de
ter ficado afebril nas últimas 24 horas. O exame físico atual revela
exantema maculopapular róseo em tronco, pescoço e braços, sem
outras alterações. A principal hipótese diagnóstica é:
A) farmacodermia devido ao uso do antitérmico.
B) sarampo.
C) rubéola.
D) escarlatina.
E) exantema súbito.
RESIDÊNCIA MÉDICA
Estratégia
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95. Menino de 1 ano dá entrada na sala de emergência, trazido pela
equipe do SAMU, em parada cardiorrespiratória. Iniciada massagem
cardíaca, ventilação e acesso vascular. A monitorização mostra
assistolia. A seguir, a conduta mais adequada é:
A) realizar cardioversão eletríca.
B) administrar epinefrina 0,01 mg/kg.
C) administrar atropina 0,02 mg/kg.
D) iniciar expansão com 20 mL/kg de solução fisiológica.
E) infundir bicarbonato de sódio na dose de 1 mEq/kg.
96. Menina de 5 anos, previamente hígida, dá entrada no pronto-
socorro com 2 dias de febre, cefaleia e vômitos. Ao exame físico,
está em regular estado geral, febril, com rigidez de nuca. O líquor
colhido revelou: 180 leucócitos (30% neutrófilos, 60% linfócitos, 10%
monócitos), 20 hemácias, proteína = 60 mg%, glicose = 70 mg%. A
principal hipótese diagnóstica é:
A) acidente de punção.
B) encefalite herpética.
C) meningite bacteriana.
D) meningite viral.
E) meningotuberculose.
97. Adolescente do sexo feminino, com 14 anos de idade, está
preocupada porque ainda não teve menarca. Não tem antecedentes
patológicos. Ao exame físico, está eutrófica, com altura no escore-z
entre 0 e +1, estadiamento puberal (Tanner) M3 P4, sem outros
achados. A conduta indicada é:
A) realizar ultrassonografia pélvica e dosagem de estrógeno e FSH.
B) solicitar idade óssea e dosagem de GH.
C) pedir ressonância magnética de crânio.
D) solicitar cariótipo para descartar síndrome de Turner.
E) tranquilizar a adolescente e reavaliar em 6 meses.
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98. Menina de 4 anos apresenta febre e disúria, sem outros
sintomas. Foi levada ao pronto-socorro, e o exame físico está normal.
O plantonista solicitou urina tipo I. Em relação a esse exame e ao
possível diagnóstico de infecção urinária, assinale a alternativa
correta.
100. Recém-nascido, filho de mãe diabética, nascido a termo, de
parto cesárea devido a macrossomia, com bolsa rota no momento
do parto. Com 12 horas de vida, evolui com tremores, irritabilidade,
convulsão clônica focal e reflexo de Moro exacerbado. A principal
hipótese diagnóstica é:

A) Caso o exame apresente leucocituria, confirma-se o diagnóstico A) hipocalcemia.

de infecção urinária, não sendo necessário a realização de B) hipoglicemia.
urocultura. C) sepse neonatal precoce.
B) Se a esterase leucocitária vier negativa, afasta-se a possibilidade D) hemorragia intracraniana.
de infecção urinária, uma vez que esse exame possui alta E) encefalopatia hipôxico-isquêmica.
sensibilidade e alto valor preditivo.
C) A realização da bacterioscopia no exame de urina tipo I permite
estabelecer o diagnóstico e o provável agente etiológico, não
sendo necessário coleta de urocultura.
D) Há alta probabilidade de ser infecção urinária, porém é
importante colher urocultura por jato médio para confirmação.
E) Não havia necessidade de coletar a urina tipo I, pois a presença
de febre e disúria já indicam a necessidade de tratamento com
antibiótico.

99. Recém-nascido, filho de mãe sem pré-natal, nasceu de parto

normal com 38 semanas de gestação, pequeno para a idade
gestacional. Na maternidade, detectou-se a presença de persistência
do canal arterial, o teste do reflexo vermelho apresentou opacidade
bilateral e as emissões otoacústicas foram ausentes bilateralmente.
Esses achados são sugestivos de qual infecção congênita?

A) Toxoplasmose.
B) Sífilis.
C) Rubéola.
D) Por citomegalovírus.
E) Por herpes simplex.

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MED

GABARITO EMED

QUESTÃO RESPOSTA QUESTÃO RESPOSTA QUESTÃO RESPOSTA QUESTÃO RESPOSTA

01 B 26 D 51 A 76 D

02 A 27 * 52 B 77 B

03 C 28 B 53 E 78 B

04 D 29 D 54 B 79 A

05 E 30 A 55 E 80 C

06 A 31 E/RECURSO 56 C 81 C

07 B 32 B 57 A 82 D

08 B 33 B 58 C 83 E

09 E 34 C 59 B 84 B

10 C 35 A 60 D 85 C

11 D 36 E 61 D 86 A

12 A 37 B 62 C 87 A

13 E 38 C 63 A 88 C

14 C 39 E 64 B 89 E

15 B 40 E 65 D 90 B

16 C 41 C 66 C 91 D

17 D 42 A 67 E 92 D

18 B 43 D 68 A 93 C

19 A 44 E 69 A 94 E

20 A 45 D 70 E 95 B

21 B 46 D/RECURSO 71 E 96 D

22 D 47 B 72 D 97 E

23 E 48 A 73 D 98 D

24 D 49 E 74 C 99 C

25 C 50 C 75 A 100 B

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MED

GABARITO OFICIAL

QUESTÃO RESPOSTA QUESTÃO RESPOSTA QUESTÃO RESPOSTA QUESTÃO RESPOSTA

01 B 26 D 51 A 76 D

02 A 27 A 52 B 77 B

03 C 28 B 53 E 78 B

04 D 29 D 54 B 79 Anulada

05 E 30 A 55 E 80 C

06 A 31 E 56 C 81 C

07 B 32 B 57 A 82 D

08 B 33 B 58 C 83 B

09 E 34 C 59 B 84 B

10 C 35 A 60 D 85 C

11 D 36 E 61 D 86 A

12 A 37 B 62 C 87 A

13 E 38 C 63 A 88 C

14 C 39 E 64 B 89 E

15 B 40 E 65 D 90 B

16 C 41 C 66 C 91 D

17 D 42 A 67 E 92 D

18 B 43 D 68 A 93 C

19 A 44 E 69 Anulada 94 E

20 A 45 D 70 E 95 B

21 B 46 D 71 E 96 D

22 D 47 B 72 C 97 E

23 E 48 A 73 Anulada 98 D

24 D 49 E 74 C 99 C

25 C 50 C 75 C 100 Anulada

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MED

QUESTÕES COMENTADAS

MEDICINA PREVENTIVA E SOCIAL

01. O conhecimento atual sobre o Sars-CoV-2 permite afirmar que

A) a forma de transmissão mais importante é o contato com superfícies contaminadas.

B) a transmissão por aerossóis se dá principalmente em ambientes fechados e mal ventilados.
C) o uso de máscara protege integralmente as pessoas.
D) a transmissibilidade independe da umidade relativa do ar de um determinado ambiente.
E) uma de suas características é a de provocar a COVID-19, uma das doenças com maior taxa de letalidade que se conhece.

Comentários:

Prof. Bruno Fernando Buzo - Infectologia

Questões sobre a infecção pelo SARS-CoV-2, agente etiológico que causa a COVID-19, estão cada vez mais comuns, visto o potencial
pandêmico dessa infecção que está causando grande sobrecarga do sistema de saúde universalmente e tornando desafiador o planejamento de
recursos. A principal forma de transmissão desse vírus é através de gotículas de pessoas contaminadas, seja por fala próxima, tosse ou contato
com saliva. No entanto, a transmissão por contato mostrou-se possível em uma menor escala, visto que o SARS-CoV-2 continuou presente em
superfícies não higienizadas por diversas horas. Vamos analisar as assertivas?

Incorreta a alternativa A: incorreta. Como dito acima, a transmissão principal desse vírus é por gotículas.

Diversos estudos mostraram aerossolização desse vírus em ambientes fechados, mal ventilados e que
Correta a alternativa B
continham ar-condicionado central, que facilitavam a dispersão de partículas virais secas com menos de 5
micras de diâmetro (aerossol). Embora possível, essa transmissão é incomum e anedótica na comunidade.

Incorreta a alternativa C: O uso de máscara não protege integralmente as pessoas, pois não cobre as mucosas oculares que também podem ser
porta de entrada deste vírus.
Incorreta a alternativa D: Ambientes mais secos e fechados podem facilitar a formação de aerossóis, aumentando a possibilidade de dispersão
viral.
Incorreta a alternativa E: A taxa de letalidade da COVID-19, síndrome clínica causada pelo SARS-CoV-2, é baixa.

RESIDÊNCIA MÉDICA Estratégia MED| Prova Comentada SUS-SP 2021 30

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02. Assinale a alternativa correta referente à imunidade inespecífica.

A) A imunidade inespecífica é constituída de mecanismos de defesa bioquímicos e celulares que já estão presentes no organismo antes mesmo
de se iniciar o processo infeccioso, respondendo, prontamente, à infecção.
B) A imunidade inespecífica exige a existência de estímulos prévios e costuma ter períodos de latência longos, de, pelo menos, um ano.
C) A imunidade inespecífica é a linha de frente da defesa do nosso organismo, mas tem pouca capacidade de impedir a instalação de uma
doença, necessitando de reforço imunológico.
D) O interferon é uma substância de natureza lipídica produzida pelas células de defesa do organismo após uma infecção viral, e se constitui no
único mecanismo de imunidade inespecífica.
E) A imunidade inespecífica inicia-se quando os agentes infecciosos são reconhecidos nos órgãos linfoides pelos linfócitos T e B.

Comentários:
Prof. Bruno Fernando Buzo - Infectologia

Questão surpreendente sobre imunologia básica, mas que
estaria nas provas atuais visto a frequente discussão sobre os
braços da imunidade e sua importância na resposta contra vírus
respiratórios. Afinal, estamos atualmente vivendo uma pandemia de
COVID-19, doença multissistêmica causada pelo SARS-CoV-2.
Vamos relembrar os braços da resposta imunológica?
Temos a imunidade inata (que nasce com a pessoa), também
chamada de inespecífica, pois não se adapta de acordo com o agente
infeccioso. Ela é composta por barreiras naturais (pele e mucosas,
secreções, flora endógena e ácido gástrico) e pela linha inata
inflamatória (macrófagos, neutrófilos, células dendríticas, células NK
e proteínas do sistema complemento).
A resposta adaptativa, por outro lado, precisa ser ativada por
linfócitos auxiliares, gerando uma imunidade humoral (anticorpos) ou
celular (linfócitos CD4+ e CD8+) específica contra o agente infeccioso
em questão. Vamos analisar as assertivas?

Correta a alternativa A A imunidade inata está presente no corpo desde o nascimento, antes das infecções aparecerem.

Incorreta a alternativa B: A imunidade inespecífica é inata, não precisa de estímulos prévios para se desenvolver e não gera memória imunológica
por não conter linfócitos entre suas células efetoras.
Incorreta a alternativa C: A maior parte das infecções é resolvida com os braços iniciais da resposta inata.
Incorreta a alternativa D: Interferons são proteínas sinalizadoras (citocinas) produzidos por células da resposta inata e da resposta adaptativa,
atuando principalmente na resposta antiviral.
Incorreta a alternativa E: Linfócitos T e B participam da imunidade específica, também chamada de adaptativa.

RESIDÊNCIA MÉDICA Estratégia MED| Prova Comentada SUS-SP 2021 31

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03. A atual Política Nacional de Saúde Mental, no Brasil,

A) é fruto de um grande movimento de médicos psiquiatras de vários países, ocorrido na década de 1980.
B) tem o objetivo de controlar a sintomatologia dos pacientes e substituir hospitais psiquiátricos por hospitais g erais, para diminuir a
discriminação contra os usuários.
C) decorre de um movimento impulsionado pela importância que o tema dos direitos humanos adquiriu no combate à ditadura militar na
década de 1980.
D) foi concebida por especialistas em saúde mental de vários países na década de 1980, mas até o momento não foi implementada.
E) sofreu forte oposição de familiares de pessoas internadas em hospitais psiquiátricos, por acharem imprescindível o tratamento em regime
de internação.

Comentários:

Prof. Thales Thaumaturgo - Psiquiatria

A chamada Reforma Psiquiátrica é um processo social, ideológico e político, com discussões iniciadas por volta dos anos de 1970 no Brasil.
O Movimento dos Trabalhadores em Saúde Mental (MTSM) foi um grupo formado principalmente por trabalhadores dos hospitais psiquiátricos,
pacientes psiquiátricos e familiares de pacientes com transtornos mentais, e um dos precursores da luta por uma nova organização da assistência
em saúde às pessoas portadoras de um sofrimento mental. Até essa época, o cuidado aos doentes mentais era principalmente baseado em um
modelo voltado à internação psiquiátrica ou “hospitalocêntrico”, ou seja, na internação dos pacientes em manicômios, excluindo e isolando-os
da vida em comunidade, num processo que ficou conhecido como “institucionalização”.

Incorreta a alternativa A: O movimento tem origem social.

Incorreta a alternativa B: Seu objetivo é a desinstitucionalização dos pacientes e fortalecimento da rede comunitária.

Esse movimento foi impulsionado, de fato, pela importância da discussão de temas relacionados aos direitos
Correta a alternativa C
humanos e da humanização dos cuidados em saúde.

Incorreta a alternativa D: O projeto de lei do deputado Paulo Delgado, conhecido como “Lei Antimanicomial” iniciou sua tramitação no Congresso
Nacional em 1989 e foi sancionado pelo Presidente Fernando Henrique Cardoso no ano de 2001, após 12 longos anos: Lei Federal 10.216 de
2001.
Incorreta a alternativa E: Lutava-se, justamente, pelo tratamento de base comunitária.

RESIDÊNCIA MÉDICA Estratégia MED| Prova Comentada SUS-SP 2021 32

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04. Um senhor de 78 anos mora com seu filho, sua nora e dois netos. Em uma das visitas domiciliares de Agentes Comunitários de Saúde (ACS),
ele se queixa de dificuldade de participar de conversas familiares, pois frequentemente não entende o que falam.
Em face do exposto, assinale a alternativa correta.

A) Os idosos costumam evoluir com depressão, sendo necessária uma avaliação de um psiquiatra especializado em geriatria.
B) A equipe de saúde da UBS deve chamar a família do idoso para que ela tome conhecimento desse problema relatado por ele.
C) O senhor deve ser encaminhado a um otorrinolaringologista para que passe a usar prótese auditiva.
D) Para uma análise da situação, é preciso explorar mais suas condições físicas, psicológicas, de relações familiares e sociais.
E) A equipe de saúde da UBS deve entrevistar, individualmente, cada membro da família, sem o conhecimento do idoso, para evitar
constrangimentos.

Comentários:

Prof. Bárbara D’Alegria - Medicina Preventiva

Estrategista,
Estamos diante de uma questão sobre saúde do idoso. Esse
tema tem sido cada vez mais cobrado nas provas de Residência
Médica, uma vez que a população brasileira está envelhecendo.
Portanto, a banca deseja saber se você entende como o atendimento
ao paciente idoso deve ser feito na Atenção Primária à Saúde (APS).
Observe que esse senhor de 78 anos informa ao agente
comunitário de saúde que tem dificuldade de participar das conversas
familiares. Ainda, ele complementa afirmando que “frequentemente
não entende o que falam”, o que pressupõe uma deficiência auditiva.
No entanto, é possível que essa falta de entendimento esteja
relacionada também ao interesse do idoso pelo assunto em pauta, ou
ainda por algum distúrbio cognitivo. Por isso, problemas referentes
à saúde mental também devem ser investigados. Veja, portanto, que
podemos apenas inferir o que está acontecendo, mas não podemos
ter certeza. Nesse sentido, temos que:

Incorreta a alternativa A, porque a avaliação do paciente idoso quanto à sua saúde mental pode ser realizada na Atenção Primária à Saúde pelo
próprio médico de família e comunidade, não sendo necessária a presença do médico psiquiatra, ou até mesmo o encaminhamento para esse
profissional nesse primeiro momento.
Incorreta a alternativa B. A menos que o idoso não tenha autonomia ou apresente algum distúrbio cognitivo importante (como nos casos de
demência), a equipe não deve relatar o problema para os familiares se essa não for a vontade do paciente. A equipe deve acolher esse indivíduo
e utilizar as ferramentas necessárias que levem à resolutividade do problema apresentado.
Incorreta a alternativa C. Se de fato estivermos diante de uma queixa auditiva, a equipe deve proceder com o teste do sussurro (também
conhecido como teste de Whisper), conforme orientação do Ministério da Saúde. Além disso, a avaliação do conduto auditivo deve ser realizada,
uma vez que cerúmen impactado é uma das principais causas de redução da capacidade auditiva no atendimento da APS. Ainda, se constatada
a diminuição da audição que não seja explicada por obstrução física de cera, o paciente pode ser encaminhado para a realização de audiometria
ou avaliação com o especialista focal, a depender de como é o protocolo de encaminhamento na cidade em que o paciente reside.

Aqui, é importante lembrarmos do método clínico centrado na pessoa, especialmente do primeiro componente
Correta a alternativa D
“explorando a saúde, a doença e a experiência da pessoa com a doença”. É necessário avaliar as quatro
dimensões do “illness” pelo paciente (sentimentos, ideias, funcionalidades e expectativas), o que auxilia no seu cuidado integral e melhor
entendimento do problema apresentado.

RESIDÊNCIA MÉDICA Estratégia MED| Prova Comentada SUS-SP 2021 33

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MED

Incorreta a alternativa E. A abordagem familiar pode ser realizada em um segundo momento. A equipe pode utilizar outras ferramentas, como
genograma, ecomapa e até mesmo entrevista familiar, de acordo com o que for detectado na consulta do idoso. Além disso, o paciente deve ser
informado sobre tal abordagem, pois a abordagem familiar pressupõe a participação e a concordância do paciente.

05. Professora de natação de um clube esportivo, após meses em casa, recomeçou a dar aulas no mês de novembro de 2020, em piscina
coberta de água aquecida. Seu marido é funcionário do clube e faz serviços de manutenção. Num dia de trabalho, ele é socorrido por mal-estar
e levado a um serviço de emergência, onde fazem o teste RT-PCR, cujo resultado é positivo para Sars-CoV-2. A professora, assintomática até
então, também é testada, e o resultado é positivo. O marido evolui com um pouco de cansaço e febre e é orientado a ficar em casa por 14 dias. A
professora, por ser assintomática, é orientada a ficar afastada por 3 dias e retornar ao trabalho. Em face do exposto, assinale a alternativa correta.

A) Como é mais provável que a professora tenha infectado seu marido, seu período de transmissibilidade está no fim.
B) O fato de a professora ter sido infectada significa que ela não usou máscara durante toda a sua jornada de trabalho.
C) Ao final dos 14 dias, o funcionário do clube deve retornar ao trabalho, salvo se estiver internado.
D) Neste caso, descarta-se a COVID-19 como doença relacionada ao trabalho, pois um infectou o outro.
E) O fato de ser assintomática não significa que a professora não transmita o vírus.

Comentários:

Prof. Bruno Fernando Buzo - Infectologia

Questões sobre a infecção pelo SARS-CoV-2, agente etiológico que causa a COVID-19, estão cada vez mais comuns, visto o potencial
pandêmico desta infecção que está causando grande sobrecarga do sistema de saúde universalmente e tornando desafiador o planejamento de
recursos. A principal forma de transmissão deste vírus é através de gotículas de pessoas contaminadas, seja por fala próxima, tosse ou contato
com saliva. No entanto, a transmissão por contato mostrou-se possível em uma menor escala, visto que o SARS-CoV-2 continuou presente em
superfícies não higienizadas por diversas horas. Vamos analisar as assertivas?

Incorreta a alternativa A. Não é possível determinar a fase de infecção desta professora através dos dados fornecidos pelo examinador. Ela pode
estar tanto no período final de uma infecção oligossintomática/assintomática quanto no período de incubação da doença.
Incorreta a alternativa B. Mesmo que essa professora usasse máscara durante todo seu período de trabalho, poderia ter sido infectada pelo
contato com mucosas oculares, por exemplo, ou infectado-se no ambiente domiciliar, visto que seu marido é um caso índice.
Incorreta a alternativa C. O critério de afastamento do Ministério da Saúde diz que o afastamento de uma pessoa com quadro de COVID-19
deverá ser por 14 dias a contar do início dos sintomas, desde que essa pessoa esteja assintomática e em boa evolução clínica. Esse critério não
utiliza o critério internação para a tomada de decisão, visto que nem todo paciente com COVID-19 precisa ser internado.
Incorreta a alternativa D. É impossível estabelecer o vínculo causal nesse caso, seja ele ocupacional ou domiciliar, visto que outras pessoas
podem ter sido fonte comum de infecção tanto dessa professora quanto do seu marido.

20% dos pacientes com COVID-19 serão assintomáticos ou oligossintomáticos e mesmo assim possuirão carga
Correta a alternativa E
viral suficiente para transmitir o SARS-CoV-2 no período pré-patogênico.

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06. Após 6 meses sem trabalho, um trabalhador de 42 anos consegue um emprego de guarda noturno. Não está acostumado a trabalhar à
noite, mas aceita o cargo por necessidade. Não consegue dormir bem durante o dia, pela movimentação da casa, e acaba, no total, tendo menos
de 6 horas de sono, por 24 horas. Após um mês, procura a UBS por sentir-se com dor de cabeça, cansaço, sonolência e esquecimento de afazeres
simples, como fazer compras que sua esposa lhe pede, ao retornar do trabalho para casa. Na UBS, medem sua pressão arterial: 135 x 90 mmHg.
Está também com sobrepeso, que atribui ao sedentarismo. Seu avô era hipertenso e havia tido um acidente vascular cerebral isquêmico (AVCI)
aos 63 anos.
Diante desse quadro, é correto afirmar:

A) o paciente deve ser orientado para que pense, junto com sua família, em formas de construir um ambiente para dormir mais tempo e passe
a fazer caminhadas algumas vezes por semana.
B) o paciente deve ser medicado para a hipertensão, pois tem antecedente familiar de AVCI e ser orientado para comparecer à UBS, diariamente,
para controle da pressão arterial.
C) os sintomas que referiu na UBS são decorrentes da hipertensão arterial, e o caso é potencialmente grave pelo antecedente familiar.
D) o paciente deve ser orientado a pedir demissão, pois todos os sintomas são devidos ao trabalho noturno e dificilmente ele se acostumará à
nova rotina.
E) o paciente deve ser medicado para a hipertensão arterial, para o sobrepeso, e ser encaminhado para uma avaliação psiquiátrica, pois
apresenta sintomas depressivos.

Comentários:

Prof. Juan Demolinari - Cardiologia - Tema: Hipertensão Arterial

A questão apresenta um paciente que recentemente está tendo privação de sono e, associado a isso, refere dor de cabeça, cansaço e
sonolência. Em sua consulta à UBS foi constatada elevação da pressão arterial (PA diastólica= 90 mmHg).
Podemos afirmar que esse paciente é hipertenso? Para isso, devemos analisar o risco cardiovascular e os níveis pressóricos. Pacientes que
apresentem PA≥180/100 ou PA≥140/90 com alto risco cardiovascular receberão o diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica em apenas uma
visita ao consultório. Os demais pacientes com medida de PA alterada deverão comparecer em uma segunda visita para que o diagnóstico seja
feito, como ilustram os algoritmos a seguir:

Visita 1

PA medida ≥ 140/90 com

risco cardiovascular alto ou Diagnóstico de
PA ≥ 180/110 hipertensão

RESIDÊNCIA MÉDICA Estratégia MED| Prova Comentada SUS-SP 2021 35

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A classificação da hipertensão em estágios segue os valores abaixo:

Classificação da pressão arterial pela VIII Diretriz Brasileira de Hipertensão da SBC de 2020.

Classificação PA sistólica (mmHg) PA diastólica (mmHg)

Ótima <120 <80

Normal 120-129 80-84

Pré-hipertensão 130-139 85-89

Hipertensão estágio 1 140-159 90-99

Hipertensão estágio 2 160-179 100-109

Hipertensão estágio 3 ≥ 180 ≥ 110

O risco cardiovascular do paciente será determinado seguindo a tabela abaixo adaptada da VIII Diretriz Brasileira de Hipertensão.

HAS Estágio 1 PAS HAS Estágio 2 PAS

PAS 130-139 ou PAD HAS estágio 3 PAS ≥
140-159 ou PAD 160-179 ou PAD
85-89 180 ou PAD ≥ 110
90-99 100-109

Sem fator de risco Sem risco adicional Risco Baixo Risco Moderado Risco Alto

1-2 fatores de risco Risco Baixo Risco Moderado Risco Alto Risco Alto

≥ 3 fatores de risco Risco Moderado Risco Alto Risco Alto Risco Alto

Presença de LOA, DCV,

DRC ou DM Risco Alto Risco Alto Risco Alto Risco Alto
LOA: lesão de órgão alvo; DCV: doença cardiovascular; DRC: doença renal crônica; DM: diabetes mellitus; PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica

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Os fatores de risco adicionais descritos na tabela são os seguintes:

Fatores de risco

Sexo Masculino

Idade
• Homens ≥ 55 anos ou mulheres ≥ 65 anos

Dislipidemia
• Colesterol total > 190mg/dL;
• LDL-c > 115mg/dL;
• HDL-c < 40mg/dL em homens ou < 46mg/dL nas mulheres;
• Triglicerídeos > 150mg/dL

Resistência à insulina
• Glicemia de jejum entre 100 e 125mg/dL;
• Teste oral de tolerância à glicose: 140-199mg/dL em 2 horas;
• Hemoglobina glicada: 5,7% – 6,4%

Obesidade
• IMC ≥ 30Kg/m²
• Circunferência abdominal ≥ 102cm nos homens ou ≥ 88cm nas mulheres

Tabagismo

História Familiar positiva de doença cardiovascular precoce em parentes de 1º grau

Homens abaixo dos 55 anos ou mulheres abaixo dos 65 anos
LDL-c - Lipoproteína de baixa densidade; HDL-c: Lipoproteína de alta densidade; IMC: índice de massa corporal

Sendo assim, podemos perceber que o paciente da questão está na faixa de hipertensão estágio 1 (PAD ≥90 mmHg) e tem apenas 1 fator
de risco cardiovascular (sexo masculino), sendo assim, ainda seria necessária mais uma visita ao médico para fazer o diagnóstico de hipertensão.
Nesses pacientes, há a indicação de já se iniciar mudanças do estilo de vida, enquanto se prossegue com a investigação.

pois na história clínica foi possível identificar fatores que poderiam desencadear hipertensão no paciente
Correta a alternativa A
(privação de sono, sedentarismo e sobrepeso) e, dessa forma, devem ser enquadrados na mudança do estilo
de vida.

Incorreta a alternativa B, pois o paciente ainda não possui diagnóstico de hipertensão e história de AVC em familiar homem ≥ 55 anos, não
configurando fator de risco cardiovascular.
Incorreta a alternativa C, pois os sintomas apresentados pelo paciente têm baixíssima correlação com variações dos níveis pressóricos. A
hipertensão, em geral, é assintomática.
Incorreta a alternativa D, pois existem inúmeras medidas de higiene do sono a serem tentadas antes de aventar-se a possibilidade de abandono
do emprego, como escurecer o quarto, evitar estímulos luminosos (TV e celular) antes de dormir, alimentar-se mais cedo etc.
Incorreta a alternativa E, pois o paciente não deve ser medicado e os sintomas parecem ser relacionados à privação do sono e não a um quadro
de depressão.

RESIDÊNCIA MÉDICA Estratégia MED| Prova Comentada SUS-SP 2021 37

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07. São considerados para rastreamento do diabetes tipo 2:

A) antecendente familiar, alimentação com excesso de carboidratos e ansiedade.

B) obesidade central, hipertensão arterial e sobrepeso.
C) ansiedade, insônia e sobrepeso.
D) alteração do sono, antecedente familiar e sedentarismo.
E) hipotireoidismo, insônia e obesidade central.

Comentários:

Prof. Camila Moma - Endocrinologia

As indicações de rastreamento para diabetes mellitus tipo 2, conforme a American Diabetes Association e a Sociedade Brasileira de
Diabetes, são:

RASTREAMENTO DE DIABETES MELLITUS EM ADULTOS

1. Indivíduos ≥ 45 anos.

2. Indivíduos em qualquer idade, com sobrepeso (IMC 25-29,9 kg/m2) ou obesidade (IMC ≥ 30 kg/m2), na presença de,
pelo menos, mais 1 dos fatores abaixo. Asiáticos ou descendentes devem ser rastreados se IMC ≥ 23 kg/m2.
• Hipertensão arterial;
• História familiar de DM tipo 2;
• Doença cardiovascular;
• Síndrome dos ovários policísticos;
• HDL-colesterol < 35 mg/dL e/ou triglicérides > 250 mg/dL;
• Sedentarismo;
• Presença de obesidade grave: grau 2 (IMC 35-39,9 kg/m2) ou grau 3 (IMC ≥ 40 kg/m2);
• Presença de sinais de resistência à insulina (acantose nigricans);
• Etnias em que o risco de DM tipo 2 é maior que o da população em geral.

3. Indivíduos com pré-diabetes devem ser testados, pelo menos, anualmente.

4. Mulheres com diabetes gestacional devem ser testadas, pelo menos, a cada 3 anos.

5. Indivíduos com teste de rastreamento normal devem ser testados a cada 3 anos ou em intervalo inferior se o risco
aumentar (por exemplo, se no período houver o diagnóstico de hipertensão, o paciente deve ser novamente testado).

RESIDÊNCIA MÉDICA Estratégia MED| Prova Comentada SUS-SP 2021 38

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Incorreta a alternativa A. Apenas o antecedente familiar para DM tipo 2 é um dos fatores de risco a serem considerados para o rastreamento.

A adiposidade central relaciona-se à resistência à ação da insulina, portanto, é um fator de risco para diabetes
Correta a alternativa B
mellitus tipo 2, assim como a hipertensão arterial. Indivíduos com sobrepeso ou obesidade devem ser
rastreados na presença de algum fator de risco adicional, independentemente da idade.

Incorreta a alternativa C. Ansiedade e insônia não são indicadores de rastreamento para diabetes mellitus tipo 2.
Incorreta a alternativa D. Antecedente familiar e sedentarismo são fatores de risco a serem considerados no rastreamento, entretanto, alteração
de sono não.
Incorreta a alternativa E. A disfunção tireoidiana que se relaciona à hiperglicemia é o hipertireoidismo, uma vez que o excesso de hormônios
tireoidianos leva ao aumento da resistência à ação da insulina.

08. A terapia nutricional de uma pessoa com diabetes tipo 2 inclui:

A) alimentos sem gordura.

B) alimentos ricos em fibras.
C) corte total de álcool.
D) corte total de carboidratos.
E) ingestão de alimentos 3 vezes por dia, no máximo.

Comentários:

Prof. Camila Moma - Endocrinologia

A terapia nutricional em indivíduos diabéticos deve ser individualizada, a fim de que as orientações sejam seguidas e mantidas ao longo do
tempo. Em geral, a dieta deve manter o equilíbrio entre os macronutrientes, sendo semelhante à da população em geral: 45-60% de carboidratos,
15-20% de proteínas e 20-30% de gorduras. As principais diferenças são:
• Composição dos carboidratos, com preferência para aqueles de baixo índice glicêmico, além da restrição de sacarose a 5% -10% do
valor energético total (VET). Também não se recomenda adição de frutose aos alimentos;
• Limitação da quantidade de gorduras saturadas a 10% do VET;
• Quantidade maior de fibras (20g para cada 1000kcal). As fibras retardam a velocidade de absorção intestinal dos carboidratos,
diminuindo o pico hiperglicêmico pós prandial. Além disso, promovem maior saciação, contribuindo para a manutenção ou, até mesmo,
perda de peso.

Incorreta a alternativa A. Não há dados que mostrem que a restrição de gorduras se correlaciona com melhora no controle glicêmico. A
orientação a ser mantida é a restrição das gorduras saturadas (no máximo, até 10% do VET), visto que se correlacionam com piores desfechos
cardiovasculares.

A maior quantidade de fibras na dieta para indivíduos diabéticos advém do fato de que elas retardam a
Correta a alternativa B
absorção intestinal de carboidratos, diminuindo o pico hiperglicêmico pós prandial. Além disso, as fibras
aumentam a saciedade, o que é importante para auxiliar no controle do peso.

RESIDÊNCIA MÉDICA Estratégia MED| Prova Comentada SUS-SP 2021 39

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Incorreta a alternativa C. A ingesta moderada de álcool não causa maiores prejuízos no controle glicêmico. Porém, cabe lembrar que há maior
risco de hipoglicemia com seu uso, principalmente em pacientes que utilizam insulina ou secretagogos de insulina, como as sulfonilureias e as
glinidas. Nos pacientes com ingesta muito aumentada de álcool, ocorre ganho de peso e hiperglicemia.
Incorreta a alternativa D. Apesar de as dietas low carb serem correlacionadas à melhora do controle glicêmico, a adesão a longo prazo é baixa,
pois não respeita individualidades dietéticas. Há diversos tipos de dietas low carb, cujo conceito é que se tenha < 55% do VET em carboidratos,
sendo mais restritivas as dietas cetogênicas, com < 10% VET.
Incorreta a alternativa E. Não há dados que suportem o número de refeições relacionado a melhores desfechos glicêmicos a longo prazo. Essa
ideia vem do fato de que os pacientes com diabetes mellitus deveriam se alimentar mais frequentemente pelo risco de hipoglicemias. Entretanto,
com as drogas antidiabéticas atuais e os análogos de insulina, há menor risco de hipoglicemias, enfraquecendo tal conceito em relação à dieta.

09. A segurança alimentar e nutricional abrange, entre outros aspectos,

A) a garantia da qualidade biológica, sanitária, nutricional e tecnológica dos alimentos, bem como seu aproveitamento, estimulando práticas
alimentares da culinária mediterrânea, considerada saudável.
B) a conservação da biodiversidade, a utilização sustentável dos recursos e o custeio parcial de academias de ginástica para grupos populacionais
específicos e populações em situação de vulnerabilidade social.
C) a implementação de políticas públicas e estratégias sustentáveis e participativas de produção, comercialização e consumo de alimentos, de
forma padronizada em todo o país.
D) o direito a práticas esportivas financiadas pelo poder público e orientação alimentar por aplicativo.
E) a promoção da saúde, da nutrição e da alimentação da população, incluindo-se grupos populacionais específicos e populações em situação
de vulnerabilidade social.

Comentários:

Prof. Bárbara D’Alegria - Medicina Preventiva

Estrategista,
Para que possamos responder essa questão corretamente, vamos consultar a Lei Orgânica de Segurança Alimentar e Nutricional, também
conhecida como LOSAN (Lei nº 11.346, de 15 de setembro de 2006).
Segundo esse dispositivo legal, em seu artigo 4°, temos que a segurança alimentar e nutricional abrange:
“I. a ampliação das condições de acesso aos alimentos por meio da produção, em especial da agricultura tradicional e familiar, do
processamento, da industrialização, da comercialização, incluindo-se os acordos internacionais, do abastecimento e da distribuição
dos alimentos, incluindo-se a água, bem como da geração de emprego e da redistribuição da renda;
II. a conservação da biodiversidade e a utilização sustentável dos recursos;
III. a promoção da saúde, da nutrição e da alimentação da população, incluindo-se grupos populacionais específicos e populações
em situação de vulnerabilidade social;
IV. a garantia da qualidade biológica, sanitária, nutricional e tecnológica dos alimentos, bem como seu aproveitamento, estimulando
práticas alimentares e estilos de vida saudáveis que respeitem a diversidade étnica, racial e cultural da população;
V. a produção de conhecimento e o acesso à informação; e
VI. a implementação de políticas públicas e estratégias sustentáveis e participativas de produção, comercialização e consumo de
alimentos, respeitando-se as múltiplas características culturais do País”.

RESIDÊNCIA MÉDICA Estratégia MED| Prova Comentada SUS-SP 2021 40

 Estratégia
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Portanto, a partir do exposto acima, vamos analisar as alternativas.

Incorreta a alternativa A. O inciso IV do artigo 4° informa que o estímulo às práticas alimentares deve ser realizado mantendo o respeito à
diversidade étnica, racial e cultural da população. Portanto, não cabe o estímulo especificamente à culinária mediterrânea, principalmente
porque não faz parte das práticas alimentares habituais da população brasileira.
Incorreta a alternativa B, porque não há nenhuma menção sobre o custeio parcial de academias de ginástica ao longo de toda a LOSAN.
Incorreta a alternativa C. Veja que o inciso VI afirma que a implementação de políticas públicas e estratégias sustentáveis e participativas de
produção, comercialização e consumo de alimentos, devem ser feitas respeitando as multiplicas características culturais do País. Isso porque o
Brasil apresenta práticas alimentares próprias a depender da região avaliada. Nesse sentido, como a regionalização alimentar é um ponto forte
do nosso País, não faz sentido falar em padronização da prática alimentar no Brasil, conforme apregoa a alternativa C.
Incorreta a alternativa D. Não há nenhuma menção sobre práticas esportivas financiadas pelo poder público ou orientação alimentar por
aplicativo na LOSAN.

Correta a alternativa E Observe como a alternativa é idêntica ao inciso III do artigo 4° da LOSAN.

10. Um assalto em uma mansão deixa dois seguranças com ferimento por arma de fogo. Um deles tem vínculo empregatício com uma empresa,
e o outro fazia bico no dia. Ambos são internados e sofrem cirurgia.
Diante do exposto, assinale a alternativa correta.

A) Apenas o trabalhador com vínculo empregatício deve ter o caso notificado ao Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN).
B) Nenhum dos casos deve ser notificado ao SUS, pois trata-se de casos de notificação apenas à Previdência Social.
C) Ambos os casos devem ser notificados ao SINAN, como acidentes de trabalho graves.
D) Os casos podem ser notificados ao SINAN, se houver comprovação de condição precária de trabalho.
E) Os casos devem ser notificados ao SUS como violência interpessoal.

Comentários:
Prof. Fernanda Lima - Medicina Preventiva – Epidemiologia > Vigilância em Saúde > Vigilância Epidemiológica > Aspectos gerais da Vigilância
Epidemiológica > SINAN

Estrategista, a questão descreve dois seguranças que foram
alvejados durante um assalto enquanto estavam trabalhando.
Portanto, estamos diante de um caso típico de acidente de trabalho.
A notificação para as autoridades responsáveis é obrigatória
na ocorrência de um acidente de trabalho. Temos duas formas de
notificar esse evento:
• Comunicação de Acidente de Trabalho (CAT) - dirigida para a
Previdência Social, depende do vínculo empregatício;
• Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN)
- direcionada para a Vigilância em Saúde do Sistema Único de
Saúde (SUS), independe do vínculo empregatício.
O SINAN é constituído por dados gerados a partir das
notificações das situações descritas na Lista Nacional de Notificação
Compulsória de doenças, agravos e eventos de saúde pública, nos
serviços de saúde públicos e privados em todo o território nacional,
constante no anexo 1 do anexo V da Portaria de Consolidação nº 4,
de 2017. Em relação às ocorrências relacionadas ao trabalho, estão
previstas as notificações das situações a seguir:
• Acidente de trabalho com exposição a material biológico –
periodicidade de notificação semanal.
• Acidente de trabalho grave; acidente de trabalho fatal e
acidente de trabalho em crianças e adolescentes – com exigência
de notificação imediata (até 24 horas).

RESIDÊNCIA MÉDICA Estratégia MED| Prova Comentada SUS-SP 2021 41

 Estratégia
MED

O enunciado descreve acidentes de trabalho graves, pois ambos os trabalhadores foram internados e passaram por cirurgia; assim, cabe a
notificação no SINAN para ambos os casos.
Vamos compreender o erro de cada alternativa a seguir.

Incorreta a alternativa A, porque a notificação para o SINAN deve ser realizada em ambos os casos, não somente para o trabalhador com vínculo
empregatício.
Incorreta a alternativa B, porque ambos os casos devem ser notificados ao SUS, através do SINAN. A notificação para a Previdência Social refere-
se à CAT, direcionada somente para empregados, empregados domésticos ou segurados especiais. Portanto, a CAT seria emitida somente para o
trabalhador com vínculo empregatício.

porque vimos que ambos os casos podem ser enquadrados como acidente de trabalho grave – situação que
Correta a alternativa C
faz parte da Lista Nacional de Notificação Compulsória de doenças, agravos e eventos de saúde pública. Dessa
forma, a notificação de ambos os casos é compulsória, ou seja, obrigatória.

Incorreta a alternativa D, porque a notificação dos casos de acidente de trabalho para o SINAN não depende da comprovação de condição
precária de trabalho, mas sim do tipo de acidente, incluindo apenas os seguintes acidentes de trabalho: (1) com exposição a material biológico;
(2) grave; (3) fatal, (4) em crianças ou adolescentes.
Incorreta a alternativa E, porque os casos devem ser notificados como acidente de trabalho grave, que faz parte da Lista Nacional de Notificação
Compulsória de doenças, agravos e eventos de saúde pública.
A Organização Mundial de Saúde (OMS) propõe uma tipologia para três grandes grupos de violência, de acordo com quem comete o ato,
são eles:
• violência contra si mesmo (autoprovocada ou autoinfligida);
• violência interpessoal (doméstica e comunitária); e
• violência coletiva (grupos políticos, organizações terroristas, milícias).
Entretanto, existe uma Ficha de Notificação própria para notificar os Acidentes de Trabalho Graves, não sendo utilizada a Ficha de
Notificação de Violência Interpessoal e Autoprovocada. Essa ficha específica está disponível em: <http://portalsinan.saude.gov.br/images/DRT/
DRT_Acidente_Trabalho_Grave.pdf>. Acesso em: 12 de jan. de 2021.

11. Um senhor de 82 anos de idade, debilitado pela doença de Parkinson, mora com seu filho e sua nora. A equipe de saúde da família suspeita
que esse senhor sofre maus-tratos físicos por parte de algum familiar. Diante desse quadro, é correto afirmar:

A) não se trata de caso de notificação ao SUS.

B) o caso deve ser notificado à polícia, que deve interrogar os familiares.
C) como o caso é referente a uma pessoa do sexo masculino, não se trata de violência a ser notificada.
D) o caso deve ser notificado ao SINAN como violência interpessoal.
E) se houver confirmação, o caso deve ser notificado ao SUS como violência doméstica.

RESIDÊNCIA MÉDICA Estratégia MED| Prova Comentada SUS-SP 2021 42

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Comentários:

Prof. Bárbara D’Alegria - Medicina Preventiva

Estrategista,
Embora o “pano de fundo” dessa questão seja o tema “violência contra o idoso”, o que o examinador realmente quer saber é se você
entende como deve ser realizada a notificação desse caso. Portanto:

Incorreta a alternativa A. Todos os casos de violência, independentemente da sua natureza, devem ser notificados de forma compulsória para
a vigilância epidemiológica, a qual pertence ao SUS. O prazo de notificação é semanal.
Incorreta a alternativa B. Segundo o estatuto do idoso, no seu artigo 19°, podemos notificar a quaisquer dos órgãos abaixo, não necessariamente
para a autoridade policial
“Art. 19. Os casos de suspeita ou confirmação de violência praticada contra idosos serão objeto de notificação compulsória pelos
serviços de saúde públicos e privados à autoridade sanitária, bem como serão obrigatoriamente comunicados por eles a quaisquer
dos seguintes órgãos:
I - autoridade policial;
II - Ministério Público;
III - Conselho Municipal do Idoso;
IV - Conselho Estadual do Idoso;
V - Conselho Nacional do Idoso”.
Incorreta a alternativa C. Os casos de violência devem ser notificados à vigilância epidemiológica independentemente do gênero do indivíduo.

Correta a alternativa D sem ressalvas.

Incorreta a alternativa E. O caso não precisa ser confirmado para ser notificado, isto é, podemos notificar casos suspeitos. Reforçando: a
notificação é feita para a vigilância epidemiológica, a qual pertence ao SUS.

12. Em relação à tuberculose, é correto afirmar que

A) a vacina BCG deve ser aplicada ao nascer e protege contra as formas mais graves da doença que acomete a criança.
B) os adultos vacinados quando crianças devem ser revacinados.
C) a vacina BCG confere imunidade permanente contra a doença.
D) se trata de uma doença que, no passado, foi altamente prevalente no Brasil, mas não se configura mais como um problema de saúde pública.
E) a vacina BCG deve ser aplicada nos adultos que foram imunizados ao nascer, não havendo qualquer contraindicação.

RESIDÊNCIA MÉDICA Estratégia MED| Prova Comentada SUS-SP 2021 43

 Estratégia
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Comentários:

Prof. Bruno Fernando Buzo - Infectologia

Tuberculose é um dos temas favoritos do SUS-SP, visto o apelo que essa doença tem à saúde pública para sua prevenção de casos graves,
detecção precoce de casos índices e garantia de tratamento e seguimento adequado para todos os pacientes. Um dos pilares dessa estratégia
é a vacinação com a BCG, vacina composta pelo bacilo de Calmette-Guérin, que protege das formas graves de tuberculose (especialmente a
meningite tuberculosa e a tuberculose miliar), através do desenvolvimento de memória celular contra o Mycobacterium tuberculosis.

A BCG é indicação de rotina a partir do nascimento até antes da criança completar 5 anos de vida e previne
Correta a alternativa A
contra formas invasivas da tuberculose, conforme dito acima.

Incorreta a alternativa B. A BCG não é indicada para adultos com vacinação realizada na infância.
Incorreta a alternativa C. A vacinação com BCG não confere imunidade permanente contra a tuberculose, podendo um paciente imunizado
desenvolver tuberculose na infância e/ou na vida adulta, no entanto, com menor chance de formas miliares e meningoencefálicas.
Incorreta a alternativa D. A tuberculose ainda é uma doença prevalente no Brasil e ainda se configura como um problema de saúde pública, tanto
que é classificada como uma doença sensível à atenção básica e de notificação compulsória em nosso País.
Incorreta a alternativa “E”. A única indicação de BCG para adultos já imunizados na infância é caso tenham contato intradomiciliar com portadores
de hanseníase e no tratamento adjuvante de algumas neoplasias, como a de bexiga.

13. O acolhimento em saúde mental na Atenção Primária da Saúde (APS)

A) permite que os principais transtornos mentais de cada usuário sejam diagnosticados e, por isso, deve haver uma etapa de entrevistas
individuais.
B) deve ser feito pela equipe de saúde da Unidade Básica de Saúde (UBS), sempre com a participação de um psiquiatra, além de profissional da
psicologia, para abordagem adequada aos casos mais graves.
C) é feito em grupo e permite que, além da recepção do usuário na (UBS), sejam feitos diagnósticos para encaminhamentos ao ambulatório de
especialidades e para medicalização adequada.
D) tem o objetivo principal de realizar uma triagem dos casos leves, que podem ser abordados com terapias daqueles mais severos, que
necessitam de tratamento medicamentoso.
E) permite à equipe de saúde oferecer um espaço de escuta ao usuário e à família, de modo que eles se sintam seguros e tranquilos para
expressar suas aflições, dúvidas e angústias.

Comentários:

Prof. Bárbara D’Alegria — Medicina Preventiva
O acolhimento em saúde mental, no âmbito da Atenção
Primária à Saúde, tem por objetivo a escuta qualificada do indivíduo
que procura atendimento em saúde. Nesse sentido, o ponto principal
é entender a demanda trazida por aquele paciente e, dessa forma,
estabelecer o cuidado em saúde necessário naquele momento.
Ainda, acolher um indivíduo não significa que ele terá atendimento
médico naquele exato momento. Por exemplo, alguns casos serão
classificados com risco baixo de eventos como suicídio e poderão
ter como resposta o agendamento da consulta médica para o dia
seguinte ou na mesma semana. Portanto, acolher é entender a
demanda do paciente e, a partir disso, decidir qual será seu fluxo
de atendimento dentro do sistema: atendimento imediato? Consulta
com o médico no mesmo dia, em outro horário? Consulta com algum
outro profissional de saúde naquela mesma semana? Atendimento
prioritário? Assim por diante. Portanto:

RESIDÊNCIA MÉDICA Estratégia MED| Prova Comentada SUS-SP 2021 44

 Estratégia
MED

Incorreta a alternativa A, porque o acolhimento não é o espaço de diagnóstico propriamente dito, mas de escuta qualificada do usuário que
procura o sistema de saúde. Ainda, o acolhimento não pressupõe uma etapa de entrevistas individuais.
Incorreta a alternativa B. A presença do psiquiatra e do psicólogo não é obrigatória no acolhimento. Caso a equipe de Saúde da Família identifique
sinais que apontem para a gravidade do caso, a equipe pode acionar o apoio matricial (isto é, a grupo multiprofissional com psiquiatra e psicólogo,
como o NASF-AB) para auxiliar no manejo do caso.
Incorreta a alternativa C, porque o acolhimento é realizado de forma individual.
Incorreta a alternativa D. Como mencionado anteriormente, o acolhimento em saúde mental tem por objetivo exercer a escuta qualificada do
usuário. Portanto, seu objetivo principal não é a triagem dos casos mais leves, mas escutar o indivíduo, avaliar se existem sinais de alarme e a
partir disso, proceder com o correto seguimento do caso.

Correta a alternativa E. Sem ressalvas.

14. A mídia tem dado visibilidade aos entregadores de alimentos que realizam suas entregas de bicicleta.
Assinale a alternativa correta em relação a esses trabalhadores.

A) São pessoas que pedalam vários quilômetros por dia e, por isso, apresentam indicadores de saúde melhores do que o restante da população.
B) São pessoas que, por não terem vínculo empregatício, se sentem livres para trabalhar quando querem, o que lhes faz bem à saúde.
C) Correm riscos de acidentes de trânsito, que devem ser notificados como acidentes de trabalho ao SINAN, sempre que forem considerados
graves.
D) Apresentam alta capacidade cardiorrespiratória, pelo exercício físico realizado diariamente.
E) Exercem uma profissão que lhes traz benefícios à saúde mental, por se tratar de uma atividade que permite socialização ampla.

Comentários:

Prof. Fernanda Lima — Medicina Preventiva — Epidemiologia > Vigilância em Saúde > Vigilância Epidemiológica > Aspectos gerais da Vigilância
Epidemiológica > SINAN

Os entregadores de alimentos através de aplicativos são
profissionais autônomos, o que significa que não possuem vínculo
empregatício com as empresas. Por essa razão, é bastante comum
encontrar esses entregadores trabalhando para diversos aplicativos
diferentes.
Os profissionais autônomos não têm direito a férias, décimo
terceiro, Fundo de Garantia por Tempo de Serviço (FGTS), bem como
outros benefícios de um trabalhador formal.
Outra característica dessa atividade é que esses trabalhadores
gozam de liberdade de escolha de horário e dia de trabalho, podendo
prolongar ou reduzir sua jornada de acordo com suas necessidades.
Essa situação pode ser erroneamente interpretada pelas pessoas
como uma vantagem, pois se desconsidera que essas necessidades
incluem tanto as físicas quanto as financeiras. Quando esse
trabalhador está doente, ele pode não ir trabalhar; entretanto, ele não
receberá remuneração nesse dia. Muitas vezes, para compensar essa
falta, e por questões financeiras, muitos deles acabam trabalhando
até mais horas do que a jornada regular de um trabalhador com
carteira assinada. Assim, de modo geral, essa liberdade de escolha
de trabalho por si só não pode ser considerada uma vantagem para
a saúde dessas pessoas.
Uma segunda falsa inferência que se pode fazer é que essas

RESIDÊNCIA MÉDICA Estratégia MED| Prova Comentada SUS-SP 2021 45

 Estratégia
MED

pessoas que trabalham pedalando gozariam de melhor saúde física,
mental ou condições cardiorrespiratórias. Esses trabalhadores não
pedalam em vias exclusivas para bicicletas, portanto não podem
ser considerados atletas regulares. Muitas vezes, precisam parar
em semáforos, ruas ou esperar os pedestres atravessarem na sua
frente para seguir seus caminhos. Ademais, a saúde física e mental
depende de outros determinantes com maior significância do que a
atividade física, como nível de escolaridade, condições de moradia,
nível socioeconômico, esgotamento sanitário, acesso aos serviços
de saúde, características individuais (comorbidades, peso corpóreo
etc.) entre outros aspectos que não são favoráveis nessa classe de
trabalhadores.
Por outro lado, é inegável que os entregadores de bicicleta,
bem como os motociclistas (motoboys), estão sujeitos a acidentes
típicos de trabalho no trânsito entre as entregas realizadas. Sobre
esse aspecto, precisamos lembrar que, na ocorrência desses tipos de
acidente de trabalho (graves e fatais), há obrigação da notificação
para o Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN),
já que essas situações fazem parte da Lista Nacional de Notificação
Compulsória de doenças, agravos e eventos de saúde pública.

Após esse apanhado geral sobre o assunto, podemos discutir as alternativas.

Incorreta a alternativa A, porque os indicadores de saúde dependem de outros determinantes da saúde, não somente de uma atividade
física específica. Ademais, não é possível inferir que todos esses trabalhadores praticam atividade física regular, sendo preciso considerar as
interrupções ocorridas no trajeto das entregas e a frequência semanal.
Incorreta a alternativa B, porque a falta de vínculo empregatício é um fator complicador para a saúde de modo geral, pois deixa essas pessoas
em condições de trabalhadores informais, não havendo acesso às garantias previstas na Consolidação das Leis Trabalhistas (CLT).

porque os entregadores de bicicleta correm risco de acidentes de trânsito durante o trabalho e vimos que os
Correta a alternativa C
acidentes de trabalho graves e fatais devem ser notificados ao SINAN.

Incorreta a alternativa D, porque a avaliação da capacidade cardiorrespiratória depende de diversos fatores. Ademais, não é possível inferir
que todos esses trabalhadores praticam atividade física regular, sendo preciso considerar as interrupções ocorridas no trajeto das entregas e a
frequência semanal.
Incorreta a alternativa E, porque a informalidade dessa atividade laboral está relacionada a uma série de complicadores socioeconômicos que
trazem mais prejuízos do que benefícios à saúde mental.

15. Assinale a alternativa que expressa diretriz e/ou conceito da Política Nacional de Atenção à Saúde da Mulher (PNASM).

A) A PNASM é composta por planos verticalizados a mulheres de maior vulnerabilidade.

B) O gênero é uma construção social sobreposta a um corpo sexuado.
C) O eixo da PNASM é referente a demandas relativas à gravidez e ao parto.
D) A PNASM inclui demandas referentes à violência psicológica, mas não física.
E) Por se tratar de ato ilegal, questões referentes ao aborto não estão incluídas na PNASM.

RESIDÊNCIA MÉDICA Estratégia MED| Prova Comentada SUS-SP 2021 46

 Estratégia
MED

Comentários:

Prof. Bárbara D’Alegria — Medicina Preventiva

Estrategista,
A Política Nacional de Atenção à Saúde da Mulher (PNASM) foi publicada para contribuir com a atenção integral à saúde da mulher. Nesse
sentido, temos que:

Incorreta a alternativa A. Quando falamos em planos verticalizados, falamos sobre a decisão de ações tomadas pelo Governo Federal sem
qualquer preocupação com as diferenças entre as diversas regiões do País. Segundo a PNASM, essa era uma característica dos programas de
atenção à saúde da mulher que foram elaborados no século XX. Naquela época, “as metas eram definidas pelo nível central, sem qualquer
avaliação das necessidades de saúde das populações locais” e um dos resultados era a fragmentação da assistência e o baixo impacto nos
indicadores de saúde da mulher. Nesse sentido, a PNASM incorpora entre seus “princípios e diretrizes, as propostas de descentralização,
hierarquização e regionalização dos serviços”, o que se traduz em ações de saúde horizontais.

Correta a alternativa B Segundo a PNASM,

“o gênero, como elemento constitutivo das relações sociais entre homens e mulheres, é uma construção social e histórica. É
construído e alimentado com base em símbolos, normas e instituições que definem modelos de masculinidade e feminilidade, e
padrões de comportamento aceitáveis ou não para homens e mulheres. O gênero delimita campos de atuação para cada sexo, dá
suporte à elaboração de leis e suas formas de aplicação. Também está incluída no gênero a subjetividade de cada sujeito, sendo
única sua forma de reagir ao que lhe é oferecido em sociedade. O gênero é uma construção social sobreposta a um corpo sexuado.
É uma forma primeira de significação de poder”.

Observe que a banca extraiu a frase na íntegra da PNASM.

Incorreta a alternativa C. Essa era uma característica dos primeiros programas de atenção à saúde da mulher no século XX. Isso não acontece na
PNASM, que não tem como eixo apenas as demandas relativas ao ciclo gravídico-puerperal, embora ele esteja presente como um dos focos de
atenção à saúde. A PNASM também se preocupa com outras demandas como as infecções sexualmente transmissíveis e a saúde da mulher no
climatério e menopausa, uma vez que o foco é a saúde integral, em todos os períodos da vida da mulher, incluindo a adolescência.
Incorreta a alternativa D, pois a PNASM contempla a atenção a todos os tipos de violência contra a mulher, incluindo a física.
Incorreta a alternativa E. O aborto é tratado como uma questão de saúde pública pela PNASM, uma vez que “o aborto realizado em condições
inseguras figura entre as principais causas de morte materna e é causa de discriminação e violência institucional contra as mulheres nos serviços
de saúde”. Portanto, esse assunto também é contemplado pela PNASM.

RESIDÊNCIA MÉDICA Estratégia MED| Prova Comentada SUS-SP 2021 47

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16. Assinale a alternativa correta referente à Política Nacional para a Prevenção e Controle do Câncer (PNPCC).

A) Como o câncer não é passível de prevenção, mas apenas de detecção precoce, todos os esforços do SUS devem ser centrados nessa fase.
B) A PNPCC não inclui qualquer medida de cuidados paliativos.
C) A PNPCC reconhece o câncer como doença crônica prevenível.
D) Todos os procedimentos referentes à PNPCC são feitos em centros especializados.
E) É desejável que todas as UBS tenham um oncologista.

Comentários:

Prof. Fernanda Lima — Medicina Preventiva — SUS > Políticas Públicas de Saúde > Política Nacional para a Prevenção e Controle do Câncer
(PNPCC)
Prezado(a) Estrategista, a questão exige seus conhecimentos sobre a Política Nacional para a Prevenção e Controle do Câncer (PNPCC) na
Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas no Âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Essa política foi instituída pela Portaria
GM/MS nº 874, de 16 de maio de 2013.
Podemos observar o objetivo principal dessa política no trecho a seguir:
“Art. 2º A Política Nacional para a Prevenção e Controle do Câncer tem como objetivo a redução da mortalidade e da incapacidade
causadas por esta doença e ainda a possibilidade de diminuir a incidência de alguns tipos de câncer, bem como contribuir para a
melhoria da qualidade de vida dos usuários com câncer, por meio de ações de promoção, prevenção, detecção precoce, tratamento
oportuno e cuidados paliativos.”
Apesar de, atipicamente, terem caído duas questões sobre essa política na prova do SUS-SP de 2021, as Políticas Públicas de Saúde mais
específicas não costumam ser tão questionadas em provas de Residência de modo geral. Por essa razão, não nos aprofundaremos nessa portaria
e seguiremos para as alternativas com destaque para alguns de seus trechos.

Incorreta a alternativa A, porque o câncer é passível de prevenção e a PNPCC também engloba ações de promoção, prevenção, tratamento
oportuno e cuidados paliativos, além daquelas voltadas para detecção precoce.
Incorreta a alternativa B, porque os cuidados paliativos estão previstos no artigo 2º da Portaria GM/MS nº 874, de 2013, como uma das ações
da PNPCC.

Correta a alternativa C porque essa informação está prevista no trecho a seguir da Portaria GM/MS nº 874, de 2013:

“Art. 5º. Constituem-se princípios gerais da Política Nacional para a Prevenção e Controle do Câncer:
I - reconhecimento do câncer como doença crônica prevenível e necessidade de oferta de cuidado integral, considerando-se as
diretrizes da Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas no Âmbito do SUS;”

Incorreta a alternativa D, porque nem todos os procedimentos referentes à PNPCC são feitos em centros especializados. Essa política contempla
um componente de Atenção Básica, previsto no inciso I do artigo 26 da Portaria GM/MS nº 874, de 2013.
Incorreta a alternativa E, porque não é necessário que haja especialistas na Unidade Básica de Saúde, bastando que a equipe do componente
Atenção Especializada ofereça apoio às equipes da Atenção Básica e de Atenção Domiciliar, conforme previsto no inciso III do artigo 26 da Portaria
GM/MS nº 874, de 2013.

RESIDÊNCIA MÉDICA Estratégia MED| Prova Comentada SUS-SP 2021 48

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17. Com referência à asma, é correto afirmar:

A) os corticosteroides inalatórios são contraindicados para tratar asma crônica sintomática, seja em adultos ou crianças.
B) dificilmente o ambiente de trabalho pode desencadear ou agravar asma preexistente.
C) na gestante com asma, é preconizado o uso de corticosteroides sistêmicos.
D) um dos fatores precipitantes da exacerbação da asma é o exercício físico.
E) a asma na gestante não deve ser tratada, pois os medicamentos disponíveis trazem efeitos colaterais graves.

Comentários:

Prof. Ricardo Siufi - Pneumologia

Futuro Residente, a asma brônquica é uma doença com prevalência em crescente, especialmente na faixa etária pediátrica. Ainda que, em
alguns países, esteja sendo observado um declínio nas internações hospitalares por asma, a doença ainda tem um impacto importante sobre os
sistemas de saúde.
A avaliação das alternativas que segue será realizada de acordo com o último documento Global Initiative for Asthma (GINA) – 2020.

Incorreta a alternativa A. Futuro Residente, desde o documento GINA 2019, não temos mais tratamento de asma sem corticoterapia inalatória.
Observe que a corticoterapia inalatória está em TODAS AS ETAPAS (veja a tabela abaixo) do tratamento de manutenção do paciente portador
de asma brônquica. Adendo: para pacientes com idade menor ou igual a 5 anos, a corticoterapia inalatória dose baixa entra na etapa 2 do
tratamento, mas está INDICADA, não contraindicada, como presente na alternativa.

RESIDÊNCIA MÉDICA Estratégia MED| Prova Comentada SUS-SP 2021 49

 Estratégia
MED

Incorreta a alternativa B. Asma brônquica pode ser induzida ou (mais comumente) agravada pela exposição a alérgenos ou outros agentes
sensibilizantes no trabalho e, em algumas ocasiões, por grandes exposições isoladas. De acordo com o GINA 2020, é estimado que 5% - 20%
de todos os casos de asma de início na vida adulta possam ser atribuídos à exposição ocupacional, portanto, uma prevalência importante, ao
contrário do que está presente na alternativa.
Incorreta a alternativa C. O controle da Asma durante a gestação frequentemente muda: um terço das mulheres melhora o controle, um terço
piora e um terço mantém o curso clínico, sem grandes alterações. O tratamento de manutenção deve ser mantido, com algumas ressalvas na
corticoterapia inalatória e devemos evitar ao máximo corticoterapia sistêmica devido aos riscos para o binômio materno-fetal.

Duas etiologias são propostas para a hiper-reatividade brônquica induzida pelo exercício: hipótese osmótica,
Correta a alternativa D
por desidratação da via aérea, e hipótese térmica, já que ao realizarmos exercício físico tendemos a respirar
mais pela boca e, sendo assim, a cavidade nasal e seios paranasais não aquecem o ar inalado.

Incorreta a alternativa E. A asma deve ser tratada em TODAS AS PESSOAS. As medicações para asma na gestação têm seu perfil de segurança
bem estudado e bem estabelecido na literatura e, por isso, o tratamento deve ser realizado de acordo com a classificação da doença e com o
perfil de segurança das medicações.

18. Os conselhos de saúde do SUS

A) têm 50% dos membros indicados pelos gestores e 50% por setores da sociedade.
B) têm caráter deliberativo.
C) têm rodízio na presidência de 4 em 4 meses.
D) têm, obrigatoriamente, a participação de sindicatos de hospitais.
E) foram extintos em 2019.

Comentários:

Prof. Fernanda Lima - Medicina Preventiva – SUS > Leis Orgânicas da Saúde > Lei no 8.142 > Conselho de Saúde

As leis orgânicas da saúde costumam ser bastante cobradas

É um órgão colegiado de É composto por representantes de:
em provas de Residência Médica e em concursos públicos, são elas: Caráter permanente usuários (50%); gestores da saúde
(governo) e prestadores de serviços
e deliberativo;
(25%); e profissionais de saúde (25%).
a Lei no 8.080 e a Lei no 8.142, ambas de 1990.
Entre outros tópicos, a Lei no 8.142/1990 dispõe sobre a Conselho de Saúde

participação da comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde Atua na formulação de estratégias e no

Suas decisões são homologadas pelo chefe
controle da execução da política de saúde
(SUS), através dos Conselhos e Conferências de Saúde. Essa lei traz as na instância correspondente, inclusive nos
do poder legalmente constituído
em cada esfera do governo.
aspectos econômicos e financeiros.
seguintes informações-chave sobre os Conselhos de Saúde:

RESIDÊNCIA MÉDICA Estratégia MED| Prova Comentada SUS-SP 2021 50

 Estratégia
MED

Entenderemos mais detalhes sobre os Conselhos de Saúde nas alternativas.

Incorreta a alternativa A, porque a distribuição das vagas dos usuários do SUS nos Conselhos de Saúde é paritária em relação aos demais
segmentos. Em outras palavras, o Conselho de Saúde é composto por 50% de usuários, 25% de trabalhadores e 25% de prestadores de serviço
e gestores.

porque, de fato, o Conselho de Saúde é uma instância deliberativa, e não consultiva. Os conselhos consultivos
Correta a alternativa B
somente respaldam as ações políticas, pois são destituídos de poder para questionar os agentes políticos que
a determinam. Por outro lado, os conselhos deliberativos têm poder de decisão.

Incorreta a alternativa C. Como exemplo, observe o período do mandato do presidente do Conselho Nacional de Saúde conforme o trecho a
seguir do parágrafo 3º do artigo 69 da Resolução nº 407, de 2008.
“§ 3º O mandato dos membros da Mesa Diretora, inclusive do Presidente do CNS, será de um ano, permitidas reeleições, desde que
observado o prazo de três anos, fixado no art. 7º do Decreto nº 5.839, de 11 de julho de 2006.”
Incorreta a alternativa D, porque não há obrigatoriedade da participação de sindicatos de hospitais, mas sim de representantes de profissionais
de saúde em geral. Conforme a Resolução CNS/MS nº 453, de 2012, os representantes dos trabalhadores de saúde podem envolver: associações,
confederações, conselhos de profissões regulamentadas, federações e sindicatos, obedecendo às instâncias federativas.
Incorreta a alternativa E, porque os Conselhos de Saúde não foram extintos.

19. Uma doença aguda que provoca óbito em curto espaço de tempo, com alta taxa de letalidade

A) tem baixo coeficiente de prevalência.

B) tem baixo coeficiente de incidência.
C) influencia fortemente a taxa de mortalidade geral de uma população.
D) é sempre infecciosa.
E) acomete principalmente crianças.

Comentários:

Prof. Bárbara D’Alegria - Medicina Preventiva

Estrategista,
Para resolver essa questão, é importante que você conheça os fatores que influenciam na prevalência de uma doença.
De forma geral, o aumento da incidência da doença e o aumento da imigração de doentes para a localidade em questão resultam no
aumento da prevalência da doença. Ainda, cabe ressaltar que a melhoria na capacidade diagnóstica da doença aumenta a prevalência em última
instância, uma vez que teremos o aumento da incidência.
Em contrapartida, a letalidade da doença, o percentual de indivíduos curados, bem como a emigração de doentes da localidade, contribuem
para a diminuição da prevalência da doença. Portanto, quanto maior for a letalidade da doença, menor será sua prevalência.
Portanto:

Correta a alternativa A. Sem ressalvas.

RESIDÊNCIA MÉDICA Estratégia MED| Prova Comentada SUS-SP 2021 51

 Estratégia
MED

Incorreta a alternativa B. Não temos dados suficientes para afirmarmos algo sobre a incidência da doença naquela localidade.
Incorreta a alternativa C. A mortalidade geral é o risco de óbito por qualquer doença ou agravo naquela localidade. Em outras palavras, é o risco
que se tem de morrer apenas por viver naquela população. Embora a letalidade da doença seja alta, ela não é o único fator a ser considerado
na mortalidade geral. Além disso, esse último indicador também depende do tamanho populacional da localidade. Portanto, uma alta letalidade
não necessariamente vai impactar de forma importante na taxa de mortalidade geral da população.
Mortalidade geral = (Número total de óbitos da localidade/população total) x 10.
Incorreta a alternativa D. A letalidade elevada também pode ocorrer em doenças não infecciosas que podem evoluir de forma aguda, como a
leucemia linfocítica aguda.
Incorreta a alternativa E. Doenças com alta letalidade não acometem necessariamente crianças. Um exemplo é a raiva, cuja letalidade é próxima
dos 100% e pode acometer indivíduos de qualquer faixa etária.

20. Assinale a alternativa referente à promoção da saúde no âmbito da Política Nacional para a Prevenção e Controle do Câncer.

A) Fomento à ampliação de medidas restritivas ao marketing de alimentos e bebidas com alto teor de sal, calorias, gorduras e açúcar,
especialmente os direcionados às crianças.
B) Democratização do acesso a alimentos processados, com alto teor de fibras.
C) Promoção de hábitos alimentares saudáveis, como o aleitamento materno exclusivo até os 3 meses de vida.
D) Promoção de práticas físicas, em particular jogos coletivos.
E) Realização de citologia oncótica para prevenção de câncer de colo de útero

Comentários:

Prof. Fernanda Lima - Medicina Preventiva – SUS > Políticas Públicas de Saúde > Política Nacional para a Prevenção e Controle do Câncer
(PNPCC)
Prezado(a) Estrategista, a questão exige seus conhecimentos sobre Política Nacional para a Prevenção e Controle do Câncer (PNPCC) na
Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas no Âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Essa política foi instituída pela Portaria
GM/MS nº 874, de 16 de maio de 2013.
Podemos observar o objetivo principal dessa política no trecho a seguir:
“Art. 2º A Política Nacional para a Prevenção e Controle do Câncer tem como objetivo a redução da mortalidade e da incapacidade
causadas por esta doença e ainda a possibilidade de diminuir a incidência de alguns tipos de câncer, bem como contribuir para a
melhoria da qualidade de vida dos usuários com câncer, por meio de ações de promoção, prevenção, detecção precoce, tratamento
oportuno e cuidados paliativos.”
Apesar de atipicamente terem caído duas questões sobre essa política na prova do SUS-SP de 2021, as Políticas Públicas de Saúde mais
específicas não costumam ser tão questionadas em provas de Residência de modo geral. Por essa razão, não nos aprofundaremos sobre essa
portaria e seguiremos para as alternativas com destaques para alguns de seus trechos.

porque descreve uma das diretrizes relacionadas à promoção da saúde no âmbito da PNPCC, conforme pode
Correta a alternativa A
ser verificado no inciso X do artigo 7º da Portaria GM/MS nº 874, de 2013:
“X - fomento à ampliação de medidas restritivas ao marketing de alimentos e bebidas com alto teor de sal, calorias, gorduras e
açúcar, especialmente os direcionados às crianças.”

RESIDÊNCIA MÉDICA Estratégia MED| Prova Comentada SUS-SP 2021 52

 Estratégia
MED

Incorreta a alternativa B, porque os alimentos processados são prejudiciais à saúde, portanto não faz sentido promover a democratização do
acesso a esse tipo de alimento.
Incorreta a alternativa C, porque a PNPCC preconiza o aleitamento materno exclusivo até os seis meses de vida.
Incorreta a alternativa D, porque, na PNPCC, não há uma preferência para atividades físicas que envolvam jogos coletivos. Essa política sugere a
“promoção de práticas corporais e atividades físicas, tais como ginástica, caminhadas, dança e jogos esportivos e populares”.
Incorreta a alternativa E, porque a PNPCC não descreve especificamente sobre os protocolos de utilização de exames, mas sim sobre a estruturação
das ações de monitoramento e de controle da qualidade dos exames de rastreamento de modo geral.

CLÍNICA MÉDICA

As questões de números 21 e 22 referem-se ao caso clínico a seguir.

Paciente jovem, 19 anos, com história de palpitações taquicárdicas ocasionais, com duração <10 segundos. Chega ao pronto-socorro, com a
mesma queixa de palpitações, associada a sensação desconfortável de pulsação no pescoço e náuseas, com duração há mais de 15 minutos.
Realizado o eletrocardiograma que está ilustrado a seguir.
Ao exame físico da admissão na sala de emergência, apresentava: temperatura axilar 36,1 C, PA = 120 x 80 mmHg, SpO2 = 97% e auscultas
cardíaca e pulmonar normais.

RESIDÊNCIA MÉDICA Estratégia MED| Prova Comentada SUS-SP 2021 53

 Estratégia
MED

21. Das características eletrocardiográficas presentes na figura, determina(m) o diagnóstico dessa taquiarritmia:

A) frequência cardíaca menor que 100 bpm.

B) complexo QRS estreito (< 120 ms).
C) ausência de onda T.
D) intervalos RR irregulares.
E) presença de onda U.

Comentários:

Prof. Bruno Ferraz - Cardiologia - Tema: Taquiarritmias

Futuro Residente,
Temos um paciente com quadro clínico de palpitação! Este sintoma deve sempre levantar a hipótese de uma taquiarritmia. Essa questão
quer saber, exclusivamente, o diagnóstico eletrocardiográfico desta taquiarritmia.
Nas provas de Residência, na ampla maioria das vezes, você conseguirá resolver o diagnóstico usando esta figura abaixo. Não se esqueça
que esse é o algoritmo das taquicardias de QRS estreito!

Irregular Fibrilação atrial

Onda P presente Taquicardia

e positiva sinusal
Taquicardia de
QRS estreito
Onda P presente Taquicardia
ou negativa supraventricular

Onda F Flutter atrial

Observe que, no ECG da questão, temos uma taquicardia de QRS estreito onde não conseguimos observar onda P. Com isso, o diagnóstico
é taquicardia supraventricular.

Incorreta a alternativa A: trata-se de uma taquicardia (FC acima de 100bpm). Para contar a frequência cardíaca, basta contar o número de
quadradinhos entre 2 QRS. A FC será 1500 dividido pelo número de quadradinhos.

Correta a alternativa B esse é o principal achado deste eletrocardiograma. Temos uma taquicardia de QRS estreito.

RESIDÊNCIA MÉDICA Estratégia MED| Prova Comentada SUS-SP 2021 54

 Estratégia
MED

Incorreta a alternativa C: a onda T está presente logo após o QRS. Tecnicamente, não temos nenhuma condição onde a onda T está ausente, mas
ela pode ter amplitude muito reduzida (hipocalemia grave, por exemplo).
Incorreta a alternativa D: o intervalo RR é regular.
Incorreta a alternativa E: a onda U é uma onda que surge após a onda T e é observada em pacientes com frequência cardíaca baixa. Nas
taquicardias, não identificamos.

22. Assinale a alternativa que contém a primeira opção medicamentosa para a resolução do quadro clínico dessa paciente.

A) Diazepam 20 mg IV.
B) Amiodarona 300 mg IV.
C) Esmolol 15 mg IV.
D) Adenosina 6 mg IV.
E) Diltiazem 100 mg IV.

Comentários:

Prof. Bruno Ferraz - Cardiologia - Tema: Arritmias

Futuro Residente,
O paciente da questão apresenta eletrocardiograma com ritmo regular, QRS estreito e sem onda P visível. O principal diagnóstico é
taquicardia supraventricular (veja a figura abaixo).

Irregular Fibrilação atrial

Onda P presente Taquicardia

e positiva sinusal
Taquicardia de
QRS estreito
Onda P presente Taquicardia
ou negativa supraventricular

Onda F Flutter atrial

RESIDÊNCIA MÉDICA Estratégia MED| Prova Comentada SUS-SP 2021 55

 Estratégia
MED

Toda vez que estamos diante de uma taquiarritmia, a
primeira pergunta que devemos responder é: o paciente está
instável? Caso afirmativo, a conduta sempre será, na maioria das
vezes, cardioversão elétrica sincronizada. A carga recomendada no
desfibrilador bifásico deverá ser: QRS estreito e regular (50-100J);
QRS estreito e irregular (120-200J); QRS largo e regular (100J); QRS
largo e irregular (desfibrilação conforme ACLS). São critérios de
instabilidade: rebaixamento de nível de consciência, hipotensão com
choque, dor torácica ou dispneia.
Nesse caso, o paciente não apresenta critérios de instabilidade
e, com isso, a conduta inicial é a realização de manobra vagal.
Caso o paciente não reverta ou não promova pausa na condução
atrioventricular, devemos administrar adenosina. A adenosina
promove um breve bloqueio da condução atrioventricular. A
questão quer saber qual é a primeira opção MEDICAMENTOSA! Por
isso, a resposta é adenosina! Veja o algoritmo de abordagem das
taquicardias regulares de QRS estreito:

Incorreta a alternativa A. Diazepam não faz parte do tratamento das taquiarritmias.

Incorreta a alternativa B. Amiodarona é opção no tratamento das taquicardias de QRS largo refratárias. Nas taquicardias de QRS estreito, não é
opção.
Incorreta a alternativa C. O esmolol é um betabloqueador venoso que pode ser utilizado no controle agudo de frequência cardíaca em pacientes
com fibrilação atrial.

Correta a alternativa D. Conforme justificado acima.

Incorreta a alternativa E. Diltiazem venoso é uma opção no paciente que não respondeu à adenosina. No entanto, essa droga não está disponível
no Brasil.

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23. Paciente de 39 anos, sexo masculino, com história de dor intensa no joelho, redução da mobilidade da articulação e aumento do volume
local, sem associação com trauma ou lesões lacerantes. Ao procurar o serviço de ortopedia, relata ser portador de doença genética, com episódios
recorrentes de sangramento de mucosa e hematomas espontâneos. Diante do quadro clínico, a principal hipótese diagnóstica é:

A) talassemia minor.
B) doença de von Willebrand.
C) mutação do Fator V de Leinden.
D) síndrome do anticorpo antifosfolípide.
E) hemofilia.

Comentários:

Prof. Rubens Zaltron - Hematologia

Didaticamente, podemos dividir a hemostasia em três partes, conforme comentarei abaixo. Mas, fica a dica: os processos são interligados,
e ocorrem concomitantemente.
- Hemostasia primária: relacionada ao número de plaquetas e sua interação entre si, com o endotélio ou com os fatores da coagulação.
Em geral, alterações na hemostasia primária geram sangramento em pele e mucosas. Exemplos de exames que analisam a hemostasia
primária: contagem de plaquetas, curva de agregação plaquetária, antígeno de Von Willebrand e co-fator da ristocitina. O tempo de
sangramento é utilizado ainda em alguns serviços para avaliar a qualidade da hemostasia plaquetária, entretanto tende a cair em desuso
por sua não confiável metodologia.
- Hemostasia secundária: relacionada aos fatores da coagulação. Estes são divididos (didaticamente) em vias:
• Via Extrínseca: estuda basicamente o fator VII da coagulação e agentes envolvidos com ele, como fator tecidual. Avaliado
pelo exame de tempo de protrombina (TP).
• Via Comum: estuda basicamente os seguintes fatores da coagulação: I (fibrinogênio), II, V e X. Produz alterações nos exames
de tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) e no TP. Alguns casos envolvendo o fibrinogênio podem repercutir ainda no
valor sérico deste e no tempo de trombina (TT).
• Via Intrínseca: estuda os demais fatores da coagulação. Avaliado pelo exame TTPa.
Independentemente da via, o sangramento da hemostasia secundária é em tecidos profundos, como músculos e articulações.
- Hemostasia terciária: é relacionada ao controle das ações da hemostasia primária e secundária, como a estabilização e destruição do
coágulo. Produz alterações nos exames alfa2 antiplasmina, PAI 1 e D dímero.
Perceba que o paciente possui como principal achado sangramento em tecidos profundos (gerando edema articular). Isso é fundamental
para a questão.
Vamos às alternativas

Incorreta a alternativa A. A talassemia minor cursa com microcitose e ferritina normal ou elevada. Não é uma doença hemorrágica, e sim um tipo
de anemia hemolítica. Logo, não condiz com nosso paciente em estudo.
Incorreta a alternativa B. A doença de Von Willebrand é uma patologia típica da hemostasia primária. Por isso, provoca quase que exclusivamente
sangramento de pele e mucosas. Logo, não espere encontrar um paciente com Von Willebrand apresentando hemorragia intra-articular, como
no caso em questão.

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Incorreta a alternativa C. O fator V Leiden é um agente mutado da coagulação, que pode se apresentar na forma hetero ou homozigoto (essa
última mais potente quando o assunto é probabilidade de eventos tromboembólico, sendo a forma hetero relevante quando associada, por
exemplo, à outra heterozigose da mutação do gene da protrombina). Trata-se de uma patologia trombótica e não hemorrágica, como estamos
verificando na questão.
Incorreta a alternativa D. Síndrome antifosfolípide (SAF) é a principal representante das trombofilias adquiridas. Tipicamente ocorre em pacientes
sem histórico pessoal ou familiar de trombose, em que eventos começam a surgir sem relação direta com algum fato adquirido. Vale lembrar
que a SAF pode estar relacionada a algumas doenças reumatológicas, como o lúpus eritematoso sistêmico (LES). Outra informação relevante:
os eventos podem ser tanto arteriais quanto venosos. Apesar de cursar com aumento de TTPa (a exemplo da hemofilia), a SAF é uma doença
trombótica, e não hemorrágica como no quadro clínico descrito.

Resposta correta. Quadro típico de alteração da hemostasia secundária com sangramento em tecidos
Correta a alternativa E
profundos. E, nesse caso, devemos sempre lembrar que o mais comum, ainda mais no sexo masculino, é a
hemofilia.
A hemofilia é a coagulopatia hemorrágica mais frequente e pode ser de dois tipos:
- Hemofilia A, quando ocorre deficiência do fator VIII da coagulação, sendo a mais comum (cerca de 90% dos hemofílicos).
- Hemofilia B, quando ocorre deficiência do fator IX da coagulação.
Na maioria das vezes, é uma patologia hereditária, através de uma herança ligada ao X, o que causa, geralmente, mulheres portadoras
e homens doentes (quase exclusivamente, os pacientes são do sexo masculino). Existe ainda uma forma adquirida, onde anticorpos
antifatores VIII ou IX da coagulação reduzem sua atividade.
Clinicamente, a hemofilia A e B são muito semelhantes, gerando quadros hemorrágicos, por vezes, espontâneos, especialmente quando a
atividade dos fatores está abaixo de 5% (pacientes com atividade inferior a 1% e já alguns com atividade inferior a 3% devem receber profilaxia
com o fator deficitário, as vistas de evitar quadros hemorrágicos graves). Os sintomas são semelhantes em pacientes dos subtipos A e B de
hemofilia, com comprometimento de tecidos profundos, articulações e músculos, principalmente.
Vale lembrar, ainda, o laboratório da hemofilia. O fator VIII e IX da coagulação fazem parte da via intrínseca, então sua deficiência gerará
um alargamento do tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPa).

24. Paciente de 65 anos, tabagista ativo e etilista, com história de dificuldade de deglutição de carne vermelha, associada a queixa de pirose e
queimação retroesternal, iniciado inibidor de bomba de prótons e orientada interrupção do tabagismo, ajuste de dieta e medidas antirrefluxo.
Após dois meses, o paciente retorna com perda ponderal de 8 kg e progressão do distúrbio de deglutição para alimentos pastosos. A conduta
preconizada pelas diretrizes atuais, nesse momento, é:

A) aumentar ou trocar o inibidor de bomba de prótons.

B) associar bromoprida ao tratamento atual.
C) realizar um ultrassom hepático.
D) realizar uma endoscopia digestiva alta.
E) associar vitamina B12 ao tratamento atual.

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Comentários:

Prof. Élio Castro - Gastroenterologia

O que mais chama atenção nesse caso é que, desde o início, a
conduta adotada foi errada. Veja, temos um idoso, tabagista e etilista
ativo, que evolui com disfagia. Esses são justamente os fatores de
risco para o carcinoma escamoso de esôfago, ou seja, diante da
queixa de disfagia, que é um sinal de alarme, ele deveria ter sido
submetido a uma endoscopia digestiva alta (EDA) desde o início da
investigação para afastar neoplasia. Porém, como tinha queixas de
pirose/queimação retroesternal, admitiu-se apenas o diagnóstico de
doença do refluxo e optou-se por tratamento empírico com IBP. Não
nos admira que o paciente evoluiu com perda ponderal importante
e progressão da disfagia. A questão quer saber o que fazer nesse
momento. Vamos continuar a discussão, avaliando as alternativas:

Incorreta a alternativa A. Diante de dois graves sinais de alarme (disfagia e perda ponderal de rápida evolução), não podemos continuar insistindo
no tratamento clínico empírico, seja trocando ou aumentando a dose do IBP. Esse paciente precisa de um exame para investigar tumor de esôfago.
Incorreta a alternativa B. Conforme comentado na alternativa anterior, a proposta é descartar neoplasia e não modificar o tratamento clínico
já feito. Além disso, mesmo que esse paciente tivesse apenas o diagnóstico de doença do refluxo, não seria adequado associar bromoprida,
uma medicação que não faz mais parte do arsenal terapêutico rotineiro da DRGE, sendo associada apenas caso haja sintomas de gastroparesia
(distensão abdominal, empachamento, plenitude ou saciedade precoce), o que não é o caso.
Incorreta a alternativa C. Não há qualquer justificativa para uma investigação hepática neste momento, já que o paciente não apresenta nenhum
sintoma que nos faça suspeitar de uma doença hepática.

A endoscopia é o exame ideal para avaliar a mucosa do esôfago e confirmar a presença de um tumor. Além de
Correta a alternativa D
avaliar as características da lesão, o exame permite a realização de biópsias para confirmação histopatológica
e definição do tipo histológico (provavelmente um carcinoma escamoso).

Incorreta a alternativa E. Não há nenhum sintoma que sugira deficiência de vitamina B12, como anemia megaloblástica, quadro demencial
ou polineuropatia periférica associada à hiporreflexia. Temos um quadro de síndrome consumptiva associada a uma disfagia de condução
rapidamente progressiva, temos que pensar numa neoplasia como principal hipótese diagnóstica e pedir uma EDA.

As questões de números 25 e 26 referem-se ao quadro clínico a seguir.

Paciente jovem, 25 anos, realizando suas atividades de trabalho em casa, devido à

pandemia de COVID 19, durante vários meses subsequentes trabalhando na cadeira
da mesa da cozinha. Relata queixa de parestesia de membros inferiores bilateral, com
duração de 1 semana, com melhora espontânea. Após 3 meses, reaparece a queixa
de parestesia, associada a prurido nas pernas e desequilíbrio.
Procura o serviço de neurologia. Solicitada a ressonância magnética de crânio a seguir.

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25. Com base nesse quadro clínico, o diagnóstico mais provável é de

A) hérnia discal lombar.

B) esclerose lateral amiotrófica.
C) esclerose múltipla.
D) tumor medular cervical.
E) linfoma cervical.

Comentários:

Prof. Victor Fiorini – Neurologia – Doenças Desmielinizantes

A questão traz o caso de uma paciente jovem que apresenta e a desequilíbrio.

dois episódios de manifestações neurológicas. Os detalhes clínicos
não são muito precisos.
Na primeira situação, apresentou sintomas de alterações
sensitivas em membros inferiores com uma semana de duração.
Essas alterações poderiam ser de nervo periférico, de medula torácica
e, menos remotamente, do encéfalo (uma lesão na biparietal medial,
afetando as áreas dos membros inferiores no homúnculo de Penfield,
situadas próximas à foice do cérebro).
Após três meses, novamente os sintomas sensitivos,
associados a prurido (que pode ou não ser uma queixa neurológica)
Com esses dados, não é possível chegar a muitas conclusões.
Talvez seja mais plausível basearmos nosso raciocínio na ressonância
de crânio (RM).
O exame de neuroimagem é uma ressonância magnética de
crânio com corte sagital na sequência FLAIR. Ele revela múltiplas lesões
hiperintensas (brancas) ovaladas e com seu maior eixo perpendicular
ao eixo do epêndima do ventrículo lateral, na topografia do corpo
caloso.
Essas lesões são muito sugestivas de substrato desmielinizante.
Vejamos as alternativas.

Incorreta a alternativa A. A hérnia discal, geralmente, caracteriza-se por um quadro de dor irradiada, unilateral, na distribuição de um dermátomo.
Essa dor ocorre por uma compressão de uma raiz nervosa pela estrutura do disco intervertebral que sofreu herniação. Não justificaria sintomas
bilaterais simétricos ou de desequilíbrio.
Incorreta a alternativa B. A esclerose lateral amiotrófica é uma doença neurodegenerativa que leva à perda exclusiva de neurônios motores
do córtex motor primário e do corno anterior da medula. Clinicamente, o paciente apresenta fraqueza progressiva (sem períodos de melhora),
associada a manifestações da síndrome do neurônio motor superior (hiper-reflexia e espasticidade) e do neurônio motor inferior (atrofia e
fasciculações). Ela não cursa com manifestações sensitivas.

A esclerose múltipla é uma doença desmielinizante que acomete mulheres jovens e sua forma mais comum
Correta a alternativa C
é caracterizada por sintomas que duram alguns dias/semanas e melhoram total ou parcialmente no início
do quadro. Esses sintomas podem surgir após algum tempo, acometendo habitualmente outro setor do neuroeixo. Poderíamos dizer que o
quadro é compatível com esse diagnóstico. A RM de crânio, mostrada no enunciado, apresenta características típicas desse diagnóstico.

Incorretas as alternativas D e E. Tumor medular cervical e linfoma cervical provavelmente causariam sintomas nos quatro membros e não
levariam a alterações na ressonância de crânio.

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26. A partir da hipótese diagnóstica, o tratamento inicial mais indicado é:

A) descompressão cirúrgica medular.
B) radioterapia estereotáxica ablativa.
C) vincristina em doses baixas.
D) corticoterapia em altas doses.
E) transplante autólogo de células tronco.

Comentários:

Prof. Victor Fiorini – Neurologia – Doenças Desmielinizantes

A questão traz o caso de uma paciente jovem que apresenta
dois episódios de manifestações neurológicas. Os detalhes clínicos
não são muito precisos.
Na primeira situação, apresentou sintomas de alterações
sensitivas em membros inferiores com uma semana de duração.
Essas alterações poderiam ser de nervo periférico, de medula torácica
e, menos remotamente, do encéfalo (uma lesão na biparietal medial,
afetando as áreas dos membros inferiores no homúnculo de Penfield,
situadas próximas à foice do cérebro).
Após três meses, novamente os sintomas sensitivos,
associados a prurido (que pode ou não ser uma queixa neurológica)
e a desequilíbrio.
Com esses dados, não é possível chegar a muitas conclusões.
Talvez seja mais plausível basearmos nosso raciocínio na ressonância
de crânio (RM).
O exame de neuroimagem é uma ressonância magnética de
crânio com corte sagital na sequência FLAIR. Ele revela múltiplas lesões
hiperintensas (brancas) ovaladas e com seu maior eixo perpendicular
ao eixo do epêndima do ventrículo lateral, na topografia do corpo
caloso.
Essas lesões são muito sugestivas de substrato desmielinizante.
Dessa forma, o diagnóstico mais provável é o de esclerose múltipla.
A esclerose múltipla é uma doença desmielinizante que acomete
mulheres jovens e sua forma mais comum é caracterizada por
sintomas que duram alguns dias/semanas e melhoram total ou
parcialmente no início do quadro. Esses sintomas podem surgir após
algum tempo, acometendo habitualmente outro setor do neuroeixo.
Poderíamos dizer que o quadro é compatível com esse diagnóstico.
A RM de crânio mostrada no enunciado apresenta características
típicas desse diagnóstico.

Vejamos as alternativas.
Incorreta a alternativa A. Como os sintomas da paciente não são explicados pelo comprometimento da medula, essa opção não parece correta.
Incorreta a alternativa B. A radioterapia é indicada para neoplasias. Como a esclerose múltipla não é uma doença oncológica, essa modalidade
não é escolha para o tratamento da paciente.
Incorreta a alternativa C. A vincristina é um quimioterápico usado no tratamento de algumas neoplasias, mas não possui indicação no tratamento
da esclerose múltipla.

A esclerose múltipla é caracterizada por episódios de exacerbação de sintomas chamados surtos. O

Correta a alternativa D
tratamento de escolha para os surtos incapacitantes é de pulsoterapia com corticoide, habitualmente a
metilprednisolona endovenosa, ou a dexametasona por via oral. Pulsoterapia significa dose alta em pequeno intervalo de tempo.

Incorreta a alternativa E. O transplante autólogo de células-tronco é ainda considerado um tratamento de exceção para casos graves de esclerose
múltipla, não sendo indicado no manejo inicial desses pacientes.

RESIDÊNCIA MÉDICA Estratégia MED| Prova Comentada SUS-SP 2021 61

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27. Segundo os critérios de GOLD, a doença pulmonar obstrutiva crônica, considerada moderada, deve apresentar o volume expiratório final
do primeiro segundo (VEF1):

A) < 80%.
B) < 50%.
C) > 80%.
D) > 50%.
E) < 30%.

Comentários:

Prof. Ricardo Siufi - Pneumologia

Futuro Residente, de acordo com as últimas evidências na
literatura (documento Global Initiative for Chronic Obstructive Lung
Disease (GOLD), de 2021), o grau de limitação ao fluxo aéreo na
doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) deve ser avaliado de
acordo com o resultado do volume expiratório forçado no primeiro
segundo (VEF1), não volume expiratório FINAL no primeiro segundo,
como presente no enunciado. Vale lembrar que, para todos os fins,
é necessária a presença de distúrbio ventilatório obstrutivo, com
VEF1/CVF < 0,7 para que classifiquemos nosso paciente.
Logo, veja a pergunta do examinador: a DPOC MODERADA
deve apresentar VEF1 de:
Observe a tabela que segue, adaptada do documento GOLD
2021:

Avaliar grau de limitação ao fluxo aéreo

Classificação Espirométrica: VEF1/CVF < 0,7 Pós BD

VEF1 ≥ 80% do predito Leve (1)

80% > VEF1 ≥ 50% do predito Moderada (2)

50% > VEF1 ≥ 30% do predito Grave (3)

VEF1 < 30% do predito Muito Grave (4)

Nela, podemos observar que pacientes portadores de doença MODERADA são aqueles que apresentam VEF1 pós-broncodilatador de 50%
a 79%.
Vamos avaliar as alternativas:

Incorreta a alternativa A. Observe que o corte proposto pela banca (VEF1<80%) compreende os pacientes portadores de obstrução MODERADA,
GRAVE e MUITO GRAVE. Portanto, tal alternativa é considerada INCORRETA.

RESIDÊNCIA MÉDICA Estratégia MED| Prova Comentada SUS-SP 2021 62

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Incorreta a alternativa B. Pacientes com VEF1 menor que 50% são portadores de obstrução GRAVE ou MUITO GRAVE.
Incorreta a alternativa C. Pacientes portadores de VEF1 MAIOR OU IGUAL a 80% pós-broncodilatador são portadores de obstrução LEVE, claro,
desde que VEF1/CVF seja < 0,7.
Incorreta a alternativa D. Pelo mesmo motivo da alternativa A, tal alternativa não pode ser considerada correta, já que o intervalo proposto pelo
examinador compreende pacientes portadores de obstrução LEVE e MODERADA.
Incorreta a alternativa E. O corte proposto na alternativa classifica os pacientes como portadores de obstrução MUITO GRAVE.

GABARITO: NENHUMA DAS ALTERNATIVAS É CONSIDERADA CORRETA.

28. Paciente do sexo feminino, 49 anos, portadora de hipertensão sem uso atual de medicação, procura ambulatório de clínica médica com
queixa de dispneia aos grandes esforços habituais. Ao exame físico apresentava PA = 168 x 85 mmHg, FC = 77 bpm e ausculta cardíaca normal.
Realizou um eletrocardiograma de repouso que demostrava ritmo sinusal e alterações inespecíficas difusas da repolarização ventricular.
Assinale a alternativa que contém a estratégia terapêutica anti-hipertensiva mais adequada, segundo as diretrizes atuais.

A) Enalapril + valsartana.
B) Enalapril + hidroclorotiazida.
C) Sacubitril + valsartana.
D) Propranolol + clortalidona.
E) Metoprolol + diltiazem.

Comentários:

Prof. Bruno Ferraz - Cardiologia - Tema: Hipertensão Arterial

Futuro Residente,
Nessa questão caso-clínico, temos uma mulher com diagnóstico de hipertensão arterial, porém sem uso de medicamentos. Além disso,
apresenta dispneia aos grandes esforços. Toda vez que surge esse dado na questão, você deve procurar outros critérios para insuficiência cardíaca.
Utilize os critérios de Framingham ou Boston para diagnóstico:

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Critérios de Framingham para diagnóstico de IC

(2 critérios maiores ou 1 maior e 2 menores)

Critérios Maiores Critérios Menores

Dispneia paroxística noturna Edema de tornozelos bilateral

Turgência jugular Tosse noturna

Crepitações pulmonares Dispneia aos esforços

Cardiomegalia à radiografia de tórax Hepatomegalia

Edema agudo de pulmão Derrame pleural

Diminuição da capacidade funcional em 1/3 da máxima

Terceira bulha (B3)
registrada previamente

Aumento da PVC (>16cmH2O) Taquicardia (FC > 120bpm)

Perda de peso >4,5Kg em 5 dias em resposta ao tratamento

Observe que a questão não menciona nenhum outro critério de insuficiência cardíaca! Logo, abordaremos esse paciente como um paciente
hipertenso. Os níveis tensionais estão elevados, configurando estágio 2. Vamos relembrar os estágios:

PA normal alta HAS estágio I HAS estágio II HAS estágio III

PAS 130-139mmHg PAS 140-159mmHg PAS 160-179mmHg PAS ≥ 180mmHg

PAD 85-89mmHg PAD 90-99mmHg PAD 100-109mmHg PAD ≥ 110mmHg

Mudanças de estilo de Mudanças de estilo de

Mudanças de estilo de vida Mudanças de estilo de vida
vida vida

Considerar tratamento
medicamentoso em
pacientes de alto risco,
especialmente DAC
Início imediato
de tratamento
Início de tratamento Início de tratamento
medicamentoso em
imediato para todos imediato para todos
pacientes de risco alto e
pacientes pacientes
muito alto com DCV, IRC ou
LOA

RESIDÊNCIA MÉDICA Estratégia MED| Prova Comentada SUS-SP 2021 64

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Com isso, todos os pacientes em estágio 2 devem receber tratamento medicamentoso IMEDIATO com combinações de drogas, utilizando
as medicações de primeira linha no tratamento da hipertensão (IECA/BRA, bloqueador de canal de cálcio ou diurético tiazídico). Antes de iniciar
o tratamento, devemos procurar contraindicações a algum desses medicamentos.

Incorreta a alternativa A. Não é recomendado o uso concomitante de IECA e BRA.

Trata-se de uma combinação plausível, visto que inclui 2 drogas de primeira linha no tratamento da hipertensão
Correta a alternativa B.
e não existem contraindicações para elas.

Incorreta a alternativa C: Sacubitril-valsartana deve ser considerada em pacientes com fração de ejeção reduzida e que permanecem sintomáticos
com terapia tríplice otimizada.
Incorreta a alternativa D: Betabloqueador não faz parte da primeira linha de tratamento da hipertensão arterial.
Incorreta a alternativa E: Betabloqueador não faz parte da primeira linha de tratamento da hipertensão arterial. Além disso, evitamos o uso
concomitante de betabloqueador e bloqueador de canal de cálcio não-diidropiridínico pelo risco de bloqueios atrioventriculares.

As questões de números 29 e 30 referem-se ao quadro clínico a seguir.

Paciente idoso, 78 anos, ex-tabagista, portador de hipertensão arterial, diabetes mellitus com história de febre há 4 dias, tosse produtiva com
secreção amarela, queda do estado geral e dispneia. Chega à sala de emergência torporoso, frequência respiratória de 40 irpm, com uso de
musculatura acessória, pulso fraco, com frequência cardíaca de 102 bpm.

RESIDÊNCIA MÉDICA Estratégia MED| Prova Comentada SUS-SP 2021 65

 Estratégia
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29. Diante da hipótese diagnóstica, o tratamento mais adequado, neste momento, será:

A) coletar uma gasometria arterial.

B) realizar uma radiografia de tórax no leito.
C) encaminhar para tomografia de tórax.
D) submeter a intubação orotraqueal e ventilação mecânica.
E) acoplar ventilação não invasiva com CPAP.

Comentários:
Prof. Ricardo Siufi - Pneumologia
Estrategista, questão maldosa, mas a mensagem é bem clara:
nem todo ex-tabagista deve ser interpretado como um paciente
portador da doença pulmonar obstrutiva Crônica (DPOC), mostrarei
o motivo:
Paciente 78 anos, portador de hipertensão arterial sistêmica
e diabetes mellitus (DM), com relato de FEBRE, TOSSE PRODUTIVA
COM EXPECTORAÇÃO AMARELADA, QUEDA DO ESTADO GERAL
e DISPNEIA. O que é isso? Muito provavelmente uma pneumonia
adquirida na comunidade (PAC), mas veja que, não temos relato de
exame físico com crepitações finas localizadas e nem radiografia de
tórax com consolidação com broncograma aéreo.
Na sequência, paciente é admitido TORPOROSO (abertura
ocular ao estímulo doloroso), francamente TAQUIPNEICO e com
sinais de fadiga respiratória (USO DE MUSCULATURA ACESSÓRIA) e de
comprometimento hemodinâmico, com pulso fraco e taquicárdico.
Futuro Residente, seu paciente está em FADIGA RESPIRATÓRIA
IMINENTE, com INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA GRAVE!! A
conduta IMEDIATA é INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL (IOT) e submetê-lo
à ventilação mecânica (VM)!
“Mas professor, se fosse exacerbação aguda da DPOC em
paciente rebaixado, eu poderia utilizar ventilação não invasiva (VNI),
correto?”
PERFEITO! Entretanto, não sabemos se nosso paciente é
portador da DPOC e nem se está em acidose respiratória. Veja que
nosso paciente tem mais comprometimento hemodinâmico e está
em fadiga iminente!! Ademais, não tem VNI nas alternativas, apenas
CPAP que, de acordo com as últimas atualizações do documento
GOLD, não é uma opção no tratamento da exacerbação aguda da
DPOC (EADPOC), pois não tem capacidade de gerar ventilação, visto
que só se gera fluxo quando tem diferença de pressão, como no caso
do BIPAP.
Dica Estratégia MED: não brigue com a questão! Assinale o
que de fato se encaixa no enunciado e parta para a próxima!
Veja a tabela a seguir com as indicações de IOT:

Indicações de Intubação orotraqueal (IOT)

Escala de coma de Glasgow (ECG) ≤ 8

Impossibilidade de manter via aérea pérvia

Fadiga respiratória iminente

Hipoxemia refratária / Acidose respiratória grave

Instabilidade hemodinâmica grave / Parada cardiorrespiratória (PCR)

Procedimentos e cirurgias

Insuficiência respiratória aguda grave e refratária

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Portanto, vamos avaliar as alternativas:

Incorreta a alternativa A. É claro que, em algum momento da estadia do paciente na sala de emergência, precisaremos de uma gasometria
arterial para saber se estamos frente a uma insuficiência respiratória aguda (IRpA) tipo I ou II e eventuais distúrbios gasométricos associados.
ENTRETANTO, pacientes em franca IRpA devem ser tratados imediatamente, já que, conhecer o distúrbio no momento não mudará a conduta
de IOT.
Incorreta a alternativa B. Nosso paciente também precisará de uma radiografia de tórax, mas não é o tratamento mais adequado no momento,
como cobrado no enunciado.
Incorreta a alternativa C. Mesmo que, agora, nosso paciente tivesse critérios para ser submetido a uma tomografia de tórax, ele apresenta
instabilidade clínico-hemodinâmica para tal procedimento, sendo assim, devemos ESTABILIZÁ-LO e, depois, transportá-lo para a tomografia.
DICA EMED: JAMAIS transporte um paciente INSTÁVEL!

Aluno EMED, seu paciente está em FADIGA RESPIRATÓRIA IMINENTE, com INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA
Correta a alternativa D
AGUDA GRAVE!! Logo, IOT + VM, imediatamente, e depois busque a etiologia!

Incorreta a alternativa E. Futuro Residente, AINDA que nosso paciente estivesse em um quadro de EADPOC, a fadiga respiratória é iminente e,
mesmo que tivesse critérios para VNI, o CPAP não deve ser utilizado.

30. Na evolução do quadro, realizou a radiografia de tórax a seguir. Diante da alteração encontrada, a conduta mais adequada é:

A) drenagem de tórax em selo d’água.

B) realização de trombólise com alteplase.
C) associação de antifúngico endovenoso.
D) administração de diurético endovenoso em altas doses.
E) realização de passagem de cateter de diálise.

Comentários:

Prof. Ricardo Siufi - Pneumologia

Estrategista, a questão não cobra NENHUM CONHECIMENTO SOBRE O ENUNCIADO, apenas interpretação sistemática da radiografia de
tórax.

RESIDÊNCIA MÉDICA Estratégia MED| Prova Comentada SUS-SP 2021 67

 Estratégia
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Veja, paciente de 78 anos, portador de hipertensão arterial

sistêmica e diabetes mellitus (DM), com relato de FEBRE, TOSSE
PRODUTIVA COM EXPECTORAÇÃO AMARELADA, QUEDA DO
ESTADO GERAL e DISPNEIA. O que é isso? Muito provavelmente
uma pneumonia adquirida na comunidade (PAC), mas veja que, não
temos relato de exame físico com crepitações finas localizadas e nem
radiografia de tórax com consolidação com broncograma aéreo.
Na sequência, paciente é admitido TORPOROSO (abertura
ocular ao estímulo doloroso), francamente TAQUIPNEICO e com
sinais de fadiga respiratória (USO DE MUSCULATURA ACESSÓRIA) e de
comprometimento hemodinâmico, com pulso fraco e taquicárdico.
Futuro Residente, seu paciente está em FADIGA RESPIRATÓRIA
IMINENTE, com INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA GRAVE!! A
conduta IMEDIATA é INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL (IOT) e submetê-lo
à Ventilação Mecânica (VM)!
Fica aqui minha primeira crítica: não observamos o tubo
orotraqueal na radiografia de tórax. Vamos ver qual a alteração??
Observe que, na ponta das setas azuis, conseguimos observar a linha pleural. Distal à linha pleural, ausência de trama vasobrônquica, o
que caracteriza o pneumotórax.
Portanto, nossa conduta está presente na alternativa A e deve ser drenagem de tórax.
Vamos avaliar as alternativas:

O tratamento adequado é a drenagem de tórax em selo d’água, sobretudo para nosso paciente, que será
Correta a alternativa A
submetido à IOT+VM, indicação formal de drenagem de pneumotórax, independente do seu tamanho.

Incorreta a alternativa B. Ainda que tromboembolismo pulmonar (TEP) seja uma suspeita clínica, o diagnóstico não é radiográfico!
Incorreta a alternativa C. Não temos nenhum sinal de doença fúngica pulmonar, nenhum teste sorológico confirmatório e, ainda que tivéssemos,
não é o que trataria a intercorrência apresentada na radiografia de tórax.
Incorreta a alternativa D. Nosso paciente não apresenta um quadro radiográfico compatível com hipervolemia. Por isso, o tratamento com
diurético não deve ser instituído.
Incorreta a alternativa E. Não temos nenhum subsídio que nos remeta a uma urgência dialítica.

RESIDÊNCIA MÉDICA Estratégia MED| Prova Comentada SUS-SP 2021 68

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31. Paciente de 56 anos, sexo masculino, assintomático, portador de fibrilação atrial paroxística, hipertensão arterial sistêmica estágio
1, hipercolesterolemia (LDL colesterol atual 260 mg/dL), obesidade estágio 1, tabagista atual (20 maços-ano), apresenta função ventricular
preservada e controle da resposta ventricular adequado com atenolol 50 mg/d. Segundo as diretrizes nacionais e internacionais, o medicamento
que teria indicação de associação ao tratamento atual é:

A) rivaroxabana 20 mg 1 x dia.
B) ácido acetilsalicílico 300 mg 1 x dia.
C) varfarina 5 mg 1 x dia.
D) cilostazol 50 mg 1 x dia.
E) atorvastatina 20 mg 1 x dia.

Comentários:

Prof. Paulo C. Dalto Filho - Cardiologia

A questão traz um paciente de 56 anos, assintomático, com múltiplas comorbidades (fibrilação atrial paroxística, hipertensão,
hipercolesterolemia, obesidade e tabagista), em uso de atenolol 50 mg/dia.
O fato de o paciente ter fibrilação atrial nos obriga a calcular o escore de CHA2DS2VASc para avaliarmos a necessidade de anticoagulação.
Veja na tabela abaixo:

Podemos concluir que o paciente se encontra na famosa zona cinzenta, ou seja, possui escore de 1. Nesses casos, a anticoagulação é
opcional, devendo ser avaliado o risco de sangramento e discutido com o paciente os riscos e benefícios do tratamento.

RESIDÊNCIA MÉDICA Estratégia MED| Prova Comentada SUS-SP 2021 69

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Também devemos avaliar o risco cardiovascular, e para isso, utilizamos o escore de risco global (abaixo).

Estratificação de risco cardiovascular de acordo com o ERG

Aterosclerose significativa (obstrução ≥ 50%) com ou sem

Risco muito alto
eventos

Homens com ERG ≥ 20%

Mulheres com ERG ≥ 10%

Aterosclerose subclínica
Risco alto
Aneurisma de aorta abdominal

Doença renal crônica (Clrc < 60)

LDL ≥ 190 mg/dl

Homens com ERG 5-20%

Mulheres com ERG 5-10%

Risco intermediário

DM sem aterosclerose subclínica ou estratificadores de

risco

Risco baixo Homens e mulheres com ERG < 5%

ERG: Escore de Risco Global; DM: diabetes mellitus

Como o paciente possui LDL-c de 260 mg/dl, é classificado como alto risco. Lembre-se dos 5 As do alto risco:

Os 5 As do Alto Risco

Aumento do LDL ≥ 190 mg/dl

Aneurisma da aorta abdominal

Aterosclerose subclínica

A queda do Clrc < 60

Alto escore de risco

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Nesses pacientes, é obrigatório o uso de estatinas de alta potência (atorvastatina, rosuvastatina), com o objetivo de reduzir o LDL-c em
50%, tendo como valor alvo um LDL-c < 70 mg/dl.
Após essa discussão, vamos avaliar as alternativas.

Incorreta a alternativa A. O rivaroxabana é um anticoagulante oral direto inibidor do fator Xa, sendo uma ótima medicação para os pacientes
com fibrilação atrial e indicação de anticoagulação. Não podemos nos esquecer que o paciente apresenta escore de CHA2S2VASc de 1, com
baixo risco de evento tromboembólico (aproximadamente 1,3% ao ano), portanto a anticoagulação é opcional. É necessário avaliar o risco de
sangramento caso se opte pelo tratamento, mas a questão não forneceu esses dados.
Incorreta a alternativa B. O AAS já foi usado como opção terapêutica para os pacientes com CHA2DS2VASc de 1, mas isso caiu por terra.
Pensando no seu uso como profilaxia primária de evento cardiovascular, também não há mais indicação. Hoje em dia, está indicado apenas para
os pacientes que já apresentaram evento (profilaxia secundária).
Incorreta a alternativa C. A varfarina é um anticoagulante inibidor dos fatores de coagulação dependentes da vitamina K (II, VII, IX e X). Possui
menor benefício do que os anticoagulantes diretos, portanto não é a primeira opção. Já discutimos que a anticoagulação para esse paciente é
duvidosa.
Incorreta a alternativa D. O cilostazol é um vasodilatador utilizado principalmente no tratamento de doença vascular, como a doença arterial
obstrutiva periférica. A questão não fornece dados que indiquem esse diagnóstico, como a presença de claudicação intermitente.

Como já discutimos, a estatina de alta potência é a melhor opção. Mas, tem um detalhe. As diretrizes orientam
Correta a alternativa E
uma redução de, no mínimo, 50% dos níveis de LDL-c nos pacientes de alto risco e, para isso, seria necessária
uma dose de atorvastatina de, no mínimo, 40mg. A dose de 20mg não seria suficiente, o que abre margem para recurso.

Gabarito: alternativa E. Cabe recurso

32. Paciente de 16 anos, sexo feminino, com história de alteração do hábito intestinal, com períodos de diarreia persistente e distensão
abdominal, associada a fra queza das unhas, queda de cabelo e lesões herpetiformes pruriginosas. O exame laboratorial que pode orientar a
hipótese diagnóstica mais provável é:

A) antitireoglobulina.
B) antiendomísio.
C) antiglargina.
D) p-ANCA.
E) antiperoxidase.

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Comentários:

Prof. Isabella Parente - Gastroenterologia

Estamos diante de paciente jovem com diarreia persistente associada a distensão abdominal. Ademais, apresenta algumas alterações
cutâneas, tais como fraqueza nas unhas e queda de cabelo, o que nos remete à possibilidade de hipovitaminoses e deficit de oligoelementos
que podem estar presentes em distúrbios disabsortivos. O “x” da questão, no entanto, encontra-se nas chamadas “lesões herpetiformes”. A
dermatite herpetiforme é uma doença cutânea bolhosa, caracterizada por bolhas e vesículas pruriginosas localizadas em áreas extensoras. Está
altamente associada à chamada “doença celíaca”, distúrbio autoimune induzido pelo glúten e importante causa de diarreia crônica disabsortiva.
E qual seria, então, o melhor exame para avaliar tal hipótese diagnóstica?

Incorreta a alternativa A. Antitireoglobulina é autoanticorpo utilizado no contexto da investigação da doença autoimune da tireoide.

Os autoanticorpos utilizados na avaliação sorológica de pacientes suspeitos para doença celíaca são:
Correta a alternativa B
antiendomísio, antigliadina e antitransglutaminase tecidual. Essa é a única alternativa que contempla
autoanticorpo associado a tal condição.

Incorreta a alternativa C. O anticorpo antigliadina – e não antiglargina – pode ser utilizado para avaliar a doença celíaca.
Incorreta a alternativa D. O p-ANCA é muito utilizado como marcador sorológico das doenças inflamatórias intestinais, sobretudo a retocolite
ulcerativa.
Incorreta a alternativa E. O antiperoxidase tireoideano (anti-TPO) também é utilizado no contexto da investigação da doença autoimune da
tireoide.

33. Paciente portador de cirrose hepática por vírus C evolui com distensão abdominal e encefalopatia hepática grau 2. Submetido a paracentese
diagnóstica com análise do líquido ascítico revelando presença de polimorfonucleares = 380/mm3 , bacterioscopia negativa e cultura em
andamento.
A conduta mais indicada é:

A) repetir a paracentese em 24 horas.

B) iniciar com ceftriaxone.
C) aguardar as culturas e repetir a paracentese caso haja piora do grau da encefalopatia hepática.
D) iniciar com caspofungina.
E) realizar controle ultrassonográfico somente.

Comentários:

Prof. Fernanda Canedo - Hepatologia

Querido aluno, caso clínico interessante sobre um tema que cai bastante em prova!

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Estamos diante do quadro de um paciente sabidamente
com cirrose que chegou com quadro de distensão abdominal
e encefalopatia. A análise do líquido ascítico nos ajudará no
diagnóstico e assim acertaremos a questão! Nosso paciente tem 380
polimorfonucleares (PNM) ou neutrófilos/mm de líquido ascítico.
3
Vamos entender?
A infecção do líquido ascítico nos pacientes cirróticos trata-
se, geralmente, de uma peritonite bacteriana espontânea (PBE).
Ela acontece porque o líquido, nessas circunstâncias, é pobre em
proteínas (pelo mecanismo do aparecimento da ascite na hipertensão
portal e pela cirrose), com menor potencial de opsonização de
bactérias que, eventualmente, alcancem a cavidade peritoneal. Além
disso, pela vasodilatação esplâncnica, presente na cirrose hepática
avançada com hipertensão portal, há aumento da translocação
bacteriana intestinal, com maior risco, então, das bactérias entéricas
chegarem ao líquido ascítico.
O diagnóstico da PBE é definido por uma presença de ≥
250 PMN/mm³, independente do resultado da cultura do líquido
ascítico. Se a cultura vier positiva, pode ajudar a guiar o tratamento
posteriormente, porém, uma cultura negativa, não exclui o
diagnóstico de PBE, já que a cultura pode ser negativa em até 60%
dos casos!
A PBE é a complicação comum da cirrose, com prevalência
de 1,5% - 3,5% em pacientes ambulatoriais e cerca de 10% nos
doentes internados. O principal germe responsável pela infecção
é a Escherichia coli, seguido pela Klebsiella pneumoniae, bactérias
intestinais gram negativas.
Analise o quadro abaixo.

PBE

Diagnóstico ≥ 250 PMN/mm³

1. Cefalosporinas de 2ª (cefuroxima) ou 3ª geração (ceftriaxone ou cefotaxima) por 7 dias

Tratamento 2. Albumina humana no primeiro e no terceiro dia de tratamento, nas doses de 1,5g/Kg/dia
e 1g/Kg/dia, respectivamente (profilaxia de síndrome hepatorrenal)

Voltando ao caso, temos, portanto, um diagnóstico de PBE e devemos iniciar o tratamento com cefalosporina de 2ª ou 3ª geração por 7
dias, além da infusão de albumina humana no primeiro e no terceiro dia de tratamento, como profilaxia da síndrome hepatorrenal (SHR).
Vamos analisar as alternativas.

Incorreta a alternativa A. Já temos um diagnóstico de PBE e o tratamento antibiótico deve ser imediatamente iniciado!

Exatamente isso! Nosso paciente apresenta diagnóstico de PBE e devemos instituir imediatamente tratamento
Correta a alternativa B
antibiótico com cefalosporina idealmente de 3ª geração, como o ceftriaxone, por 7 dias, além da infusão de
albumina humana no primeiro e terceiro dias para profilaxia de síndrome hepatorrenal.

Incorreta a alternativa C. Como vimos acima, na introdução dessa questão, o diagnóstico de PBE se dá pela contagem de neutrófilos ou PMN no
líquido ascítico acima de 250/mm³, independente do resultado da cultura, que pode ser negativa em até 60% dos casos. Devemos então iniciar
o tratamento precocemente, assim que tivermos a celularidade compatível, e não precisamos aguardar as culturas.
Incorreta a alternativa D. A caspofungina é uma medicação com ação antifúngica. Os germes envolvidos na PBE são, predominantemente, as
bactérias gram negativas entéricas, em especial, a Escherichia coli, portanto a droga de escolha é a cefalosporina de 3ª geração.
Incorreta a alternativa E. Como já discutimos, já temos um diagnóstico de PBE e o tratamento se faz necessário!

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34. Paciente do sexo feminino, 28 anos, nulípara, em uso de anticoncepcional oral, realiza exames laboratoriais para investigação de queda de
cabelo e apresenta os seguintes resultados: TSH de 12 mcg/mL (normal: 0,4 a 2,5 mcg/mL) e T4 livre de 0,4 ng/mL (normal: 0,8 a 2,0 ng/mL),
testosterona livre 22 ng/dL (normal: 12 a 60 ng/dL) e progesterona 6 ng/mL (5 a 20 ng/mL).
Assinale a alternativa que apresenta a condução correta desse caso.

A) Introdução de testosterona em gel tópico.

B) Troca do anticoncepcional oral por DIU.
C) Introdução de levotiroxina.
D) Solicitação de BHCG.
E) Associar coenzima Q10.

Comentários:

Prof. Maria Tereza Guerra - Endocrinologia

Estrategista, o enunciado traz uma mulher de 28 em investigação de uma queixa de queda de cabelo, usuária de anticoncepcional oral e
com laboratório sugestivo de hipotireoidismo primário (TSH elevado + T4 livre baixo).
Seja em um contexto de suspeita de doença tireoidiana clinicamente manifesta ou rastreio de hipotireoidismo, o primeiro exame a ser
solicitado é o TSH, pois é o exame mais sensível e específico para o diagnóstico de disfunção tireoidiana. Se a dosagem do TSH estiver alterada,
devemos solicitar uma segunda dosagem de TSH associada a outros hormônios:

TSH elevado TSH (2ª dosagem)

(Hipotireoidismo?) + T4 livre

TSH elevado TSH (2ª dosagem)

(Tireotoxicose?) +T4 livre
+ T3

De fato, o certo seria começar a investigação apenas pelo TSH e repeti-lo em caso de níveis anormais, mas entendemos que, muitas vezes,
o examinador burla os protocolos como forma de “adiantar a vida do aluno”, afinal, ele tem poucas linhas para lhe fazer tomar uma decisão.
Agora, vamos às alternativas:

RESIDÊNCIA MÉDICA Estratégia MED| Prova Comentada SUS-SP 2021 74

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Incorreta a alternativa “A”: A Endocrine Society posiciona-se contra a possibilidade de diagnosticar deficiência androgênica em mulheres
saudáveis, pela ausência de dados que caracterizem com precisão a apresentação da deficiência androgênica na mulher, tanto do ponto de vista
clínico quanto laboratorial. Ou seja, não temos uma correlação estabelecida entre as queixas clínicas e os níveis de séricos de testosterona, o
que impossibilita a definição de uma síndrome clínica. Podemos realizar um teste terapêutico de 3 a 6 meses com testosterona para mulheres na
pós-menopausa que se apresentem com transtorno do desejo sexual hipoativo. Em nenhuma outra situação a reposição desse hormônio está
indicada.
Incorreta a alternativa B: O quadro de hipotireoidismo não contraindica o uso de contracepção oral combinada.

A levotiroxina (T4 sintético) é a terapia padrão de reposição hormonal no hipotireoidismo. Aproximadamente,

Correta a alternativa C
70% a 80% da levotiroxina é absorvida no trato gastrointestinal e, nos tecidos periféricos, é desiodada para
formar o T3 (forma ativa do hormônio tireoidiano).

Incorreta a alternativa D: Não temos substratos clínicos para suspeitar de gestação e o enunciado traz a informação de que a paciente faz uso de
contracepção oral justamente para reforçar a exclusão dessa possibilidade.
Incorreta a alternativa E: A coenzima Q10 é um antioxidante que tem sido utilizado como adjuvante no tratamento de pacientes em processos de
reprodução assistida, embora as evidências científicas que suportem seu uso ainda sejam de baixa qualidade. Como nossa paciente se apresenta
com um quadro de hipotireoidismo primário, a única conduta correta seria a reposição de levotiroxina. Além do mais, o fato de a paciente estar
utilizando contracepção nos leva a crer que não se trata de uma mulher que busca tratamento para a queixa de infertilidade.

35. A avaliação imunológica compatível com critérios de cura da hepatite B é encontrada na alternativa:

A) anti-HBsAg = positivo, anti-HBc = positivo, HBsAg = negativo, HBeAg = negativo.

B) anti-HBsAg = negativo, anti-HBc = negativo, HBsAg = negativo, HBeAg = negativo.
C) HBsAg = positivo, HBeAg = negativo.
D) anti-HCV = negativo, anti-HAV = negativo, HBsAg = negativo, HBeAg = negativo.
E) anti-HBsAg = negativo, anti-HBc = negativo.

Comentários:

Prof. Fernanda Canedo - Hepatologia
Caro futuro Residente, sorologia de hepatite B é o tema da
hepatologia que mais cai nos concursos. É uma decoreba que vale a
pena! Vamos lá?
O vírus da hepatite B (HBV) é um vírus de DNA, com
transmissão parenteral, ou seja, é transmitido através do sangue e
fluidos corporais.
A hepatite B pode sapresentar-se como uma hepatite aguda,
hepatite crônica, ou, ainda, pode nunca haver manifestação de
doença, com clareamento espontâneo do vírus.
Quanto mais cedo for a infecção, maior é o risco de cronificação,
sendo de 90% - 95% em recém-nascidos (transmissão vertical) e
apenas 5% - 10% quando o adulto é contaminado. Quando a infecção
ocorre em crianças, o risco de cronificar varia entre 25% e 50%.
Agora vamos à sorologia. HBsAg é o marcador da presença da
proteína viral na corrente sanguínea e significa infecção atual (aguda
ou crônica).
O antiHBc é o anticorpo produzido quando o organismo entra
em contato com o vírus selvagem (e não da vacinação) e pode ser
IgM (infecção aguda), IgG (infecção crônica, se IgM negativo, ou
cicatriz sorológica) ou total. Vale lembrar que esse anticorpo não é
imunizante!

RESIDÊNCIA MÉDICA Estratégia MED| Prova Comentada SUS-SP 2021 75

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O HBeAg é o antígeno que marca replicação viral. Se positivo, o paciente está com o vírus ativo, em replicação, e se formos dosar a carga
viral (HBV-DNA) nesse momento, veremos muitas cópias de vírus circulantes!
Finalmente, temos o antiHBs, anticorpo contra o antígeno S da superfície (HBsAg). Esse é produzido tanto quando o indivíduo entra em
contato com o vírus selvagem quanto quando é submetido à vacinação, e é capaz de induzir imunidade, ou seja, uma vez com antiHBs positivo,
não há risco de contrair a infecção pelo HBV.
Esse quadro ajudará a memorizar os diferentes estágios da infecção pelo HBV e a vacinação. Vamos ver?

Crônica
Marcador Aguda Crônica Ativa Cura Vacinação
Inativa

HBsAg + + + - -

HBeAg +/- + - - -

AntiHBc IgG -/+ + + + -

AntiHBc IgM + - - - -

antiHBs - - - + +

Vamos voltar à questão! Qual é a sorologia então de um paciente que teve contato com a hepatite B e evoluiu com cura?

A imunidade adquirida naturalmente ou passado de hepatite B ocorre quando o indivíduo entra em contato
Correta a alternativa A
com o vírus selvagem e evolui com cura espontânea. Nesses casos, temos HBsAg negativo e antiHBs positivo
com antiHBc positivo. O antiHBs indica a imunidade e cura e o antiHBc mostra que a imunidade foi adquirida após contato com o vírus
selvagem, e não da vacinação.

Incorreta a alternativa B. Essa sorologia é compatível com um indivíduo susceptível à hepatite B, com todos os marcadores negativos.
Incorreta a alternativa C. Quando o HBsAg é positivo, estamos diante de um paciente com hepatite B atual, e não curado.
Incorreta a alternativa D. Esse perfil não diz nada... Traz a sorologia para hepatite C e A, ambas negativas, com HBsAg negativo, mas não nos
informa em relação ao antiHbs e antiHBc, que são os anticorpos presentes na situação em questão.
Incorreta a alternativa E. Esse perfil também não é compatível com cura da hepatite B, conforme conversamos acima.

RESIDÊNCIA MÉDICA Estratégia MED| Prova Comentada SUS-SP 2021 76

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36. Paciente em uso recente de anti-inflamatórios não hormonais por cefaleia, evolui com febre, artralgia disseminada, rash cutâneo, eosinofilia
e cilindros leucocitários na urina. O diagnóstico mais provável é:

A) pielonefrite aguda.
B) púrpura trombocitopênica trombótica.
C) síndrome hemoliticourêmica.
D) endocardite infecciosa.
E) nefrite intersticial alérgica.

Comentários:

Prof. Fernanda Badiani - Nefrologia

Futuro Residente, esse tema é chave nas provas: nefrite
Intersticial aguda ou alérgica (NIA) – impossível deixar de ler!
A nefrite intersticial aguda é uma causa rara, porém cada vez
mais comum de lesão renal aguda (LRA). Essa entidade se caracteriza
pela presença de infiltrado inflamatório no interstício renal que é
uma reação de hipersensibilidade a determinado agente – na maioria
dos casos é um medicamento, mas pode ser de origem autoimune ou
infecciosa.
As principais drogas associadas à ocorrência de NIA são
os antibióticos (em particular os beta-lactâmicos, sulfonamidas,
quinolonas e rifampicina), anti-inflamatórios não hormonais,
inibidores de bomba de prótons, alopurinol, fenindiona e fenitoína.
No entanto, virtualmente, qualquer medicação pode ocasionar NIA.
O quadro clínico consiste na elevação dos níveis de creatinina
associada a manifestações alérgicas renais e sistêmicas. Os sintomas
extrarrenais são decorrentes de reação de hipersensibilidade e
cursam com febre baixa, rash cutâneo eritematoso e eosinofilia.
As manifestações renais ocorrem, na maioria das vezes, em
poucos dias a semanas após o início da droga. O aumento abrupto
da creatinina, associado à proteinúria de origem tubular (em
torno de 1g/dia), leucocitúria, hematúria e eosinofilúria podem
estar presentes. Outra característica interessante é a dor lombar
secundária à distensão da cápsula renal ocasionada pelo aumento
de volume renal em decorrência do edema intersticial. No exame de
ultrassom, os rins apresentam-se com tamanho normal ou levemente
aumentado. Outro exame complementar que pode ser utilizado
é a cintilografia com gálio, já que essa substância é captada em
processos inflamatórios, como a NIA, e pode auxiliar no diagnóstico.
No entanto, o diagnóstico de certeza é realizado através da biópsia
renal que evidenciará o infiltrado inflamatório túbulo-intersticial
característico da doença. O tratamento preconizado é a suspensão
da medicação agressora, e administração de corticoide pode ser
recomendada, apesar do benefício ainda controverso nos estudos.
Assim, no caso clínico em questão, em que temos um paciente
que desenvolve alteração renal (caracterizada aqui apenas pela
presença de cilindros leucocitários na urina, mas que já denota
inflamação renal) associada a fenômenos alérgicos sistêmicos (febre,
rash cutâneo e eosinofilia) após introdução de medicação nova, é
obrigatório pensarmos em NIA como diagnóstico principal!
Analisando as alternativas, temos:

Incorreta a alternativa A: A pielonefrite aguda é a infecção do parênquima renal que cursa com sintomas sistêmicos (febre, náuseas e calafrios)
associada a dor lombar. O diagnóstico de certeza envolve, também, a presença de urocultura positiva com, pelo menos, 105 UFC/mL na coleta de
urina de jato médio.
Incorreta a alternativa B, porque a púrpura trombocitopênica trombótica é uma desordem do grupo das microangiopatias trombóticas (MAT), ou
seja, cursa com anemia hemolítica microangiopática e plaquetopenia. No caso, teríamos alguma menção às alterações hematológicas: cansaço,
palidez cutânea ou surgimento de petéquias e hematomas.

RESIDÊNCIA MÉDICA Estratégia MED| Prova Comentada SUS-SP 2021 77

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Incorreta a alternativa C, porque a síndrome hemolítico-urêmica (SHU) também faz parte do espectro das MAT e apresentaria os mesmos
sintomas apresentados no item anterior.
Incorreta a alternativa D, porque a endocardite infecciosa cursa com febre associada a alterações cardíacas – essas estavam ausentes na questão.

porque a presença de alterações urinárias associada a fenômenos alérgicos sistêmicos após introdução de
Correta a alternativa E
medicação nova nos remete ao diagnóstico de NIA.

37. Paciente menor, sexo masculino, de 9 anos, hígido, brincava no terreno próximo a sua casa, região rural, quando foi ferido na perna. Foi
levado ao serviço de emergência e atendido cinco horas após o traumatismo. O exame físico revelou ferimento perfurocortante profundo em
membro inferior esquerdo, com 5 cm de comprimento. A ferida apresentava-se suja, com presença de restos de terra e folhagem. A mãe trazia
a carteira vacinal da criança onde constava que havia recebido quatro doses da vacina tríplice bacteriana, sendo a última dose aplicada havia 8
anos.
Além da limpeza adequada da ferida e curativo, assinale a alternativa que apresenta a conduta correta em relação à profilaxia de tétano nesse
paciente.

A) Administrar imunoglobulina humana antitetânica 5000 UI, via intramuscular.

B) Aplicar apenas dose de reforço da vacina antitetânica.
C) Refazer esquema de vacinação antitetânica com, pelo menos, 2 doses.
D) Aplicar dose de reforço da vacina antitetânica, mais imunoglobulina humana antitetânica 5000 UI, intramuscular.
E) Não há necessidade de medidas adjuvantes.

RESIDÊNCIA MÉDICA Estratégia MED| Prova Comentada SUS-SP 2021 78

 Estratégia
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Comentários:

Prof. Bruno Fernando Buzo - Infectologia

O tétano é uma doença infecciosa neuromuscular causada pelo Clostridium tetani, com alta letalidade e morbidade. A boa notícia é que
ela é imunoprevenível através da vacinação e do uso de soro antitetânico (SAT), aplicado para ferimentos de risco em indivíduos com imunização
incompleta ou inexistente. Veja o fluxograma abaixo:

Ou seja, temos um paciente com um ferimento complexo e de risco (ferimento profundo, com material sujo – folhas, sujeira e restos de
terra). A pergunta é: qual é a situação vacinal do paciente? Ele tem 4 doses do componente antitetânico vacinal, sendo a última dose há 8 anos.
Qual a conduta neste caso? Vacinar com uma dose de reforço da antitetânica e oferecer cuidados de limpeza e curativos locais ao ferimento dessa
criança.

Correta a alternativa B

RESIDÊNCIA MÉDICA Estratégia MED| Prova Comentada SUS-SP 2021 79


38. A hipocalemia aguda, devido à perda renal de potássio, e acompanhada de alcalose metabólica, deve ser, mais provavelmente, causada por:
A) mineralocorticoides e aminoglicosídeos.
B) ureterossigmoidostomia e diuréticos.
C) diuréticos e mineralocorticoides.
D) diarreia e mineralocorticoides.
E) aminoglicosídeos e leucemia.
Comentários:
Prof. Fernanda Badiani - Nefrologia
Pessoal, essa questão cobra causas de hipocalemia, mais
especificamente os mecanismos de perda renal de potássio.
Temos 5 principais mecanismos de hipocalemia:
- Perdas via trato urinário: os dois principais mecanismos
de perda renal de potássio envolvem a estimulação da atividade
do néfron distal. O objetivo desse segmento do néfron é absorver
sódio através de um canal denominado “ENaC” em troca de um íon
hidrogênio ou um íon potássio. Assim, quando há estímulo à absorção
excessiva de sódio, há consequente perda de potássio e hidrogênio
levando a estados de hipocalemia e alcalose metabólica.
Como falado acima, existem duas situações principais onde
isso ocorre: aumento do aporte de água ao néfron distal (que
ocorre com uso de diuréticos) ou na presença de aumento de
atividade mineralocorticoide – nesse caso, há aumento de ação
do pelo hormônio aldosterona. A aldosterona age na célula tubular
aumentando a quantidade de canais ENaC expressos na membrana
tubular, estimulando a reabsorção de sódio.
Outras causas de perda renal de potássio envolvem:
hipomagnesemia, uso de aminoglicosídeos, acidose tubular renal,
poliúria e tubulopatias.
- Perdas via trato gastrointestinal (TGI): essa perda pode
ocorrer pelo TGI alto com perda de secreção gástrica ou TGI baixo com
perda pelas fezes. No primeiro caso, temos alcalose metabólica pela
Incorreta a alternativa A, porque os aminoglicosídeos podem levar a perda renal de potássio associada à acidose metabólica.
Incorreta a alternativa B, porque perdas via ureterossigmoidostomia cursam com hipocalemia e acidose metabólica.
RESIDÊNCIA MÉDICA
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perda de ácido clorídrico associada à hipocalemia tanto por perda
gastrointestinal quanto por via renal (e essa é mais proeminente
estimulada pelo estado de alcalose). No segundo caso, há hipocalemia
associada à acidose metabólica (há perda de bicarbonato nas fezes).
- Mecanismo de “shift”, ou seja, entrada no interior da célula:
existem algumas situações que promovem o influxo de potássio
do meio extracelular para o meio intracelular e vice-versa. Nessas
situações, o conteúdo corporal total de potássio não está reduzido,
apenas há migração do potássio da corrente sanguínea para dentro
das células. Nesses casos, há posterior reequilíbrio da situação com
normalização dos níveis séricos após o efeito de “shift” cessar.
As principais causas são: uso de insulina, atividade beta-
adrenérgica (por exemplo, uso de beta2-agonistas nas doenças
respiratórias), alcalose metabólica, paralisia periódica hipocalêmica,
intoxicação por cloroquina e aumento de produção de células
hematopoiéticas.
- Ingesta insuficiente: causa extremamente rara, porque nessas
situações o rim limita a excreção renal de potássio. Pode ocorrer em
casos de desnutrição severa, mas, em geral, será um fator de piora de
hipocalemia na vigência de outra causa.
- Uso de circulação extra-corpórea: pode haver remoção de
potássio em terapias como diálise e plasmaférese.
Analisando as alternativas, temos:
Estratégia MED| Prova Comentada SUS-SP 2021 80
 Estratégia
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porque os dois principais mecanismos de perda renal de potássio associado à alcalose metabólica envolvem
Correta a alternativa C
o uso de diuréticos (principalmente tiazídicos e diuréticos de alça) e aumento de atividade mineralocorticoide.

Incorreta a alternativa D, porque a diarreia cursa com hipocalemia e acidose metabólica.

Incorreta a alternativa E, porque os aminoglicosídeos podem levar à perda renal de potássio associada à acidose metabólica, e a leucemia pode
levar à hipocalemia por mecanismo de “shift”.

39. O tratamento de escolha da cefaleia com características de cefaleia unilateral, forte intensidade, associada a lacrimejamento e hiperemia
conjuntival, congestão nasal e rinorreia, sudorese frontal, miose, rubor facial, ptose e edema palpebral e duração limitada é:

A) dexametasona 10 mg IV lento.
B) morfina 2-5 mg IV lento.
C) clorpromazina 25 mg IM.
D) dipirona 1 g IV em bolus.
E) oxigenoterapia 10 – 12 L/min, por 20 minutos.

Comentários:
Prof. Victor Fiorini – Neurologia – Cefaleias
Essa questão traz um quadro clássico de cefaleia em salvas, que acomete mais homens dos 20 aos 50 anos. Ela é uma cefaleia primária
trigêmino-autonômica, porque sua dor é localizada na região da distribuição do ramo oftálmico do trigêmeo (V NC) e acompanha sintomas
autonômicos. Os critérios diagnósticos são:

Critérios Diagnósticos de Cefaleia em Salvas

A. Número de crises Pelo menos 5 crises preenchendo os critérios de B a D

Intensidade Dor forte e muito forte

B. Localização Orbitária, supraorbitária e/ou temporal unilateral

Duração 15 a 180 minutos, se não tratada

1. Pelo menos um destes sinais ou sintomas:

a) hiperemia conjuntival e/ou lacrimejamento ipsilaterais
b) congestão nasal e/ou rinorreia ipsilaterais
C. Pelo menos 1 dos seguintes: c) edema palpebral ipsilateral
d) sudorese frontal e facial ipsilateral
e) miose e/ou ptose ipsilateral

2. Sensação de inquietude ou agitação

D. Frequência Uma a cada dois dias a oito por dia

E. Diagnóstico diferencial Sem outra explicação melhor para a dor

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A questão pede as opções para o tratamento da crise de cefaleia em salvas. As principais opções são oxigenioterapia e triptanos.
Recentemente, o octreotide também foi incorporado ao arsenal de tratamento da crise aguda de cefaleia em salvas.
Vamos analisar as alternativas.
Incorreta a alternativa A. A dexametasona não está indicada no tratamento das crises de cefaleia em salvas. O papel dos corticoides no tratamento
dessa doença é na profilaxia, através do uso de prednisona por algumas semanas.
Incorreta a alternativa B A morfina e outros opioides não devem ser usados no tratamento das cefaleias, incluindo a cefaleia em salvas, pela
baixa eficácia e risco de gerar tolerância e dependência.
Incorreta a alternativa C. A clorpromazina é um antipsicótico de primeira geração que bloqueia os receptores dopaminérgicos, melhorando o
quadro de dor de pacientes com enxaqueca, mas não possuindo efeito nas crises de cefaleia em salvas.
Incorreta a alternativa D. A dipirona é um analgésico simples que não tem ação no controle da dor nas crises de cefaleia em salvas.

O tratamento mais eficaz para o controle das crises de cefaleia em salvas é a nebulização com oxigênio a
Correta a alternativa E
100%, 10-12 litros por minuto, por 10-20 minutos. Para isso, utilizamos uma máscara facial com reservatório
não reinalante.

40. Os estudos clínicos atuais demonstram benefícios dos hipoglicemiantes orais além daqueles para o tratamento do diabetes mellitus tipo 2,
para a redução de mortalidade cardiovascular e hospitalização por insuficiência cardíaca.
Assinale a alternativa que contém a medicação dessa classe terapêutica estudada em ensaios clínicos randomizados.

A) Acarbose.
B) Liraglutide.
C) Sitagliptina.
D) Pioglitazona.
E) Dapaglifozina.

Comentários:

Prof. Camila Moma - Endocrinologia

Incorreta a alternativa A. A acarbose é um inibidor de α-glicosidase, que impede a quebra de dissacarídeos em monossacarídeos na luz intestinal,
retardando a absorção dos carboidratos e, portanto, contribuindo para a redução da hiperglicemia pó-prandial. Não tem relação com redução
de risco cardiovascular.
Incorreta a alternativa B. A liraglutida, um análogo de GLP-1, que promove aumento da secreção de insulina de forma dependente dos níveis
glicêmicos e redução do glucagon, apresenta benefícios na redução de mortalidade cardiovascular. Porém, não houve dados estatisticamente
significativos de diminuição de hospitalização por insuficiência cardíaca em pacientes com diabetes mellitus tipo 2 e doença cardiovascular
estabelecida.
Incorreta a alternativa C. A sitagliptina é um inibidor de DPP-4 que impede a degradação do GLP-1 endógeno, promovendo aumento dos
seus níveis. Tal ação resulta em melhor estímulo à secreção de insulina (que ocorre de forma dependente dos níveis glicêmicos, portanto sem
risco de hipoglicemia) e diminuição da secreção de glucagon, repercutindo em redução da gliconeogênese. É neutra em relação a desfechos
cardiovasculares.

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Incorreta a alternativa D. A pioglitazona é um agonista de PPAR-ᵞ cuja ação é melhorar a resistência à ação da insulina, aumentando a captação
de glicose pelos tecidos. Porém, nos ductos coletores, aumenta a reabsorção de sódio e água, incrementando a volemia, o que pode levar a
descompensações de insuficiência cardíaca. Por esse motivo, é contraindicada em pacientes com IC NYHA III (dispneia a pequenos ou moderados
esforços) e NYHA IV (dispneia em repouso).

A dapagliflozina é um inibidor de SGLT-2, promovendo glicosúria. Possui benefícios extraglicêmicos, com

Correta a alternativa E
redução de risco cardiovascular e de hospitalizações por insuficiência cardíaca, inclusive em pacientes não
diabéticos com IC com fração de ejeção de ventrículo esquerdo reduzida.
Estudo DAPA Heart Failure:
• Randomizado, controlado, duplo cego;
• Incluídos pacientes com IC com FEVE ≤ 40%;
• Apenas 41,8% apresentavam diabetes mellitus;
• Resultados: 26% de redução no desfecho primário (morte cardiovascular, hospitalização por IC ou tratamento endovenoso
para IC), 30% de redução no risco da primeira descompensação, 18% de redução no risco de morte cardiovascular e 17% de
redução de morte por todas as causas;
• Os achados em pacientes com diabetes foram semelhantes aos não diabéticos, mostrando os benefícios extra glicêmicos da
dapagliflozina.

GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA

41. Uma jovem de 19 anos, sem atividade sexual anterior, relata que foi abusada sexualmente e procura direto um pronto-socorro. Ao examiná-
la, nota-se a rotura recente do hímen, que está com as bordas avermelhadas e intumescidas, com a presença de crosta sanguínea úmida e
equimoses. Neste caso, é recomendável

A) avisar imediatamente uma autoridade policial e fazer o Boletim de Ocorrência para o atendimento da vítima de violência sexual.
B) não revelar os dados em prontuário da paciente, pois eles podem servir como prova criminal indireta ou Laudo Indireto de Exame de Corpo
de Delito e Conjunção Carnal.
C) que o ginecologista e obstetra tenha noções básicas sobre coleta de vestígios de crimes sexuais para atender adequadamente esta vítima.
D) que materiais inanimados, como absorventes, papel higiênico, vestes íntimas (calcinha) e roupas em geral não sejam retidos.
E) agendar um atendimento ambulatorial para que ela receba medidas preventivas contra gravidez e a prevenção de infecções sexualmente
transmissíveis.

Comentários:

Prof. Monalisa Carvalho - Ginecologia

A conduta em violência sexual deve abranger: acolhimento, notificação compulsória no SINAN, realização de exames (HIV, VDRL, hepatite
B e C, hemograma, transaminases e coleta de conteúdo vaginal para pesquisa de gonococo, clamídia e HPV – a depender de disponibilidade) e
medidas de profilaxia:
I. A anticoncepção de emergência deve ser prescrita até o quinto dia (120h do ocorrido), embora o ideal seja nas primeiras 24 horas após o ato
sexual desprotegido. O esquema mais realizado é o uso oral de levonorgestrel - 1,5 mg em dose única ou 0,75 mg de 12/12h.

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II. A interrupção da gravidez só é permitida para os casos de gestação oriunda de violência sexual com menos de 20-22 semanas, necessitando
apenas de consentimento por escrito da paciente (boletim de ocorrrência não é obrigatório).
IV. As medidas profiláticas para DSTs incluem:
• TARV (terapia antirretroviral) para HIV;
• uso de vacina e imunoglobulina para hepatite B;
• tratamento empírico para sífilis (penicilina benzatina 2.400.000 UI IM), gonorreia (ceftriaxona 250 IM), clamídia e cancro
mole (azitromicina 1g VO dose única) e tricomoníase (metronidazol 2 g, VO, dose única).
Vamos analisar as alternativas:

Incorreta a alternativa A. A realização do boletim de ocorrência não é necessária para o atendimento. A equipe de saúde deve apenas reforçar
para a paciente sua importância.
Incorreta a alternativa B. Prontuário médico é assegurado pelo sigilo médico, logo todos os dados de anamnese e exame físico devem ser
registrados em prontuário.

Cabe ao médico saber como realizar as principais coletas que podem ser provas criminais.
Correta a alternativa C.

Incorreta a alternativa D. Os materiais que podem ser utilizados posteriormente como provas criminais devem ser guardados e arquivados.
Incorreta a alternativa E. A a chance de adquirir alguma IST (infecção sexualmente transmissível) após agressão sexual varia de 16% a 58% e
muitas mulheres não retornam para as consultas de seguimento. Sendo assim, tanto o CDC (Center for Disease Control and Prevention) quanto o
Ministério da Saúde recomendam o tratamento empírico logo no primeiro atendimento. A prevenção de gravidez só pode ser feita nas primeiras
120 horas após a agressão (preferencialmente até 72 horas).

42. Atualmente, vários métodos diagnósticos podem ser empregados para detectar gonorreia e clamídia, dentre eles:

A) ensaios de Amplificação de Ácidos Nucleicos – PCR, Captura híbrida e a Sorologia (ELISA).

B) teste das uretrites, cultura a partir de amostra vaginal e exame a fresco da secreção uretral ou endocervical.
C) toque vaginal, pH vaginal, palpação do abdome (DB) e urina tipo 1.
D) urocultura colhida com sonda, cistoscopia, uretroscopia e bacterioscopia da urina.
E) biópsia do colo uterino, citologia oncológica, colposcopia e anatomia patológica.

Comentários:

Prof. Carlos Eduardo Martins - Ginecologia

Apenas em cerca de 30% dos casos é possível realizar o diagnóstico das cervicites pelo quadro clínico. Apesar disso, não é possível confirmar
o agente etiológico pelas manifestações clinicas, havendo necessidade de propedêutica complementar. Muitas vezes pela indisponibilidade ou
pelo alto custo dos testes é utilizada uma abordagem sindrômica de tratamento e busca ativa de parceiros que devem ser avaliados e tratados.

pois os testes moleculares, como PCR e captura híbrida, são os mais sensíveis para detecção da infecção por
Correta a alternativa A
clamídia e gonococo. Além disso, o ELISA é mais sensível que as culturas endocervicais, porém pouco
empregado pelo alto custo.

RESIDÊNCIA MÉDICA Estratégia MED| Prova Comentada SUS-SP 2021 84

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Incorreta a alternativa B, pois as culturas para clamídia e gonococo devem ser realizadas com amostras endocervicais e não vaginais. O exame a
fresco também não serve para identificar os patógenos citados.
Incorreta a alternativa C, pois a urina tipo I não tem papel na detecção das uretrites por esses patógenos. Além disso, o exame clínico não serve
para detectar o agente etiológico.
Incorreta a alternativa D, pois esses agentes não crescem em culturas de urina.
Incorreta a alternativa E, pois esses exames são empregados para detecção de lesões induzidas pelo HPV.

43. Uma senhora de 65 anos, menopausada desde os 53 anos, obesa, apresenta um sangramento uterino de moderada quantidade, que durou
8 dias. Foi solicitada uma ultrassonografia pélvica, que evidenciou um espessamento endometrial de 12 mm.
Com base nestes dados, é correto afirmar que

A) a histeroscopia com biópsia de endométrio é a única forma de prosseguir com este caso.
B) não existe indicação formal para submeter esta senhora a uma biópsia de endométrio.
C) a histerectomia com anatomia patológica de todo o útero é a melhor forma de prosseguir com este caso.
D) AMIU (Aspiração Manual Intrauterina) ou Pipelle podem servir para colher uma amostra endometrial ambulatorialmente.
E) serão obrigatoriamente necessárias a internação e anestesia para se colher uma amostra endometrial.

Comentários:

Prof. Alexandre Melitto - Ginecologia

Essa paciente apresenta um quadro de sangramento pós-menopausa. A ultrassonografia mostrou um espessamento endometrial de
12mm, estando indicada a biópsia do seu endométrio. Trata-se de um caso suspeito de câncer do endométrio.

< 4 - 5 mm Atrofia

Paciente sem
Terapia Hormonal

> 4 - 5 mm Biópsia

Sangramento pós Ultrassonografia

(Espessura
menopausa Endometrial)

< 8 mm Atrofia

Paciente em uso de
Terapia Hormonal

> 8 mm Biópsia

A biópsia do endométrio pode ser realizada através do cateter de Pipelle, aspiração manual intrauterina, curetagem ou histeroscopia. A
histeroscopia é o método padrão ouro para obtenção de biópsia do endométrio por apresentar maior acurácia.
Vamos analisar as alternativas:

Incorreta a alternativa A, porque a biópsia de endométrio pode ser realizada com o cateter de Pipelle, AMIU, curetagem ou histeroscopia.

RESIDÊNCIA MÉDICA Estratégia MED| Prova Comentada SUS-SP 2021 85

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Incorreta a alternativa B, porque se trata de uma paciente com sangramento pós-menopausa e espessamento endometrial, sendo suspeita para
o câncer de endométrio. Devemos prosseguir a investigação diagnóstica com uma biópsia de endométrio.
Incorreta a alternativa C, porque a melhor forma de prosseguir com esse caso é realizar a biópsia do endométrio. A histerectomia pode ser
indicada após a confirmação anatomopatológica de que se trata de um câncer de endométrio, pois, sendo assim, podemos avaliar melhor o caso
e programar melhor o tratamento da paciente.

A AMIU (Aspiração Manual Intrauterina) ou Pipelle podem servir para colher uma amostra endometrial
Correta a alternativa D.
ambulatorialmente.

Incorreta a alternativa E, porque a biópsia do endométrio pode ser feita ambulatorialmente.

44. Em paciente com alteração histopatológica no colo uterino NIC 1 (lesão intraepitelial escamosa de baixo grau) em biopsia realizada durante
colposcopia, a melhor conduta é:

A) extensa cauterização elétrica da zona de transformação do colo.

B) histerectomia, pois são altos os índices de invasão no intervalo de 2 anos.
C) exérese da zona de transformação do colo, com análise imuno-histoquímica.
D) exérese da zona de transformação do colo, com análise anatomopatológica.
E) expectante, com controle citológico e colposcópico semestral.

Comentários:

Prof. Monalisa Carvalho - Ginecologia

A paciente em questão tem resultado de biópsia de lesão intraepitelial de baixo grau (NIC 1). Lembre-se que a lesão de baixo grau tem alto
potencial de regressão em um período até 2 anos, como é demonstrado na tabela abaixo:

HISTÓRIA NATURAL DAS NIC

PROGRESSÃO PROGRESSÃO
REGRESSÃO PERSISTÊNCIA
(NIC 3) (invasão)

NIC 1 57% 32% 11% 1%

NIC 2 43% 35% 22% 5%

NIC 3 32% 56% - 12%

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Por isso, nos casos de lesão de baixo grau podemos adotar uma conduta conservadora.
Vamos analisar as alternativas:

Incorreta a alternativa A, a cauterização é um procedimento destrutivo. Os procedimentos destrutivos ou excisionais apenas estão indicados nos
casos de persistência da lesão de baixo grau por um período superior a 2 anos.
Incorreta a alternativa B, como pode ser visto na tabela acima, a chance de evolução da lesão de baixo grau para o câncer de colo uterino é de
aproximadamente 1%.
Incorreta a alternativa C, conforme discutido na alternativa A, procedimentos destrutivos ou excisionais só estão indicados nos casos de
persistência da lesão de baixo grau por um período superior a 2 anos. Além disso não há indicação de avaliação imuno-histoquímica no diagnóstico
histológico de NIC 1.
Incorreta a alternativa D, conforme discutido na alternativa A, procedimentos destrutivos ou excisionais só estão indicados nos casos de
persistência da lesão de baixo grau por um período superior a 2 anos. A escolha entre o procedimento destrutivo e excisional vai depender da
idade, paridade e comorbidades da paciente (ex.: imunossupressão).

como vimos, a conduta expectante deve ser tomada devido à chance de regressão. Segundo a Diretriz do
Correta a alternativa E
INCA (2016), nesses casos, citologia e colposcopia devem ser repetidas em 6 meses.

45. O diagnóstico de dor pélvica crônica é desafiador e apresenta etiologia multifatorial. No exame de toque vaginal de uma mulher de 23 anos,
que se queixa de Dor Pélvica Crônica, identificam-se espessamento em região retrocervical, deslocamento do colo uterino com encurtamento
unilateral e diminuição da mobilidade uterina. A principal hipótese diagnóstica, nesse caso, é

A) endossalpingiose.
B) distopia genital.
C) obstrução intestinal crônica intermitente.
D) endometriose profunda.
E) espasmos musculares de assoalho pélvico.

Comentários:

Prof. Alexandre Melitto - Ginecologia

Essa paciente apresenta um quadro de dor pélvica crônica, com espessamento da região retrocervical, deslocamento lateral do colo
uterino devido ao encurtamento unilateral ligamentar e diminuição da mobilidade uterina. Esse quadro clínico é característico da endometriose
(profunda).
Os principais sintomas da endometriose são: dismenorreia, dispareunia, dor pélvica crônica e infertilidade.
Em alguns casos, podemos visibilizar, ao exame especular, lesões arroxeadas no colo uterino ou no fundo de saco, ou colo do útero
deslocado lateralmente, devido ao acometimento e encurtamento unilateral de um dos ligamentos uterossacros, que traciona o colo na direção
do lado acometido.

RESIDÊNCIA MÉDICA Estratégia MED| Prova Comentada SUS-SP 2021 87

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O toque bimanual pode revelar algumas alterações que sugerem a endometriose.

A palpação dos ligamentos uterossacros com dor e nodularidade é um sinal da doença,
assim como o espessamento da região retrocervical. A palpação de um anexo aumentado,
móvel ou fixo, sugere a presença de um endometrioma de ovário. Também podemos
encontrar um útero retrovertido fixo, ou pouco móvel, doloroso ao toque.
Vamos analisar as alternativas:

Incorreta a alternativa A, porque a endossalpingiose é muito rara, além disso não costuma
acometer os ligamentos uterossacros e o fundo de saco posterior. A endossalpingiose é
caracterizada pelo crescimento de epitélio semelhante ao das tubas uterinas na cavidade
peritoneal. A fisiopatologia da doença não foi esclarecida ainda e as manifestações clínicas
são semelhantes com a endometriose, tais como dispareunia, dor pélvica crônica e
infertilidade. A endossalpingiose também pode causar irregularidade menstrual (diferente
da endometriose). A endossalpingiose pode acometer os ovários e causar aderências
peritoneais, assim como a endometriose. O diagnóstico da doença é feito através do
estudo anatomopatológico das lesões e o tratamento é semelhante ao da endometriose.
Incorreta a alternativa B, porque essa paciente não apresenta um descenso do colo do
útero, e sim uma lateralização. Tanto o útero quanto a parede vaginal anterior e posterior
encontram-se “tópicos” nesse caso.
Incorreta a alternativa C, porque a paciente não apresenta história de mudança do hábito
intestinal.

pois se trata de um caso de endometriose profunda,

Correta a alternativa D
Figura: deslocamento lateral do colo uterino devido ao com acometimento do ligamento uterossacro e septo
acometimento do ligamento útero sacro esquerdo pela
endometriose retovaginal.

Incorreta a alternativa E, porque essa paciente não apresenta história e exame físico compatíveis com a dor causada pelos espasmos musculares
de assoalho pélvico. A dor devido a esses espasmos é pélvica crônica e ocorre devido a distúrbios inflamatórios, parto, cirurgia pélvica ou trauma.
O diagnóstico é feito através da anamnese e exame físico com achado de pontos de dor na musculatura do assoalho pélvico.

46. Para o diagnóstico de endometriose, é correto afirmar que

A) os exames de imagem são muito eficientes para visualizar as lesões pélvicas superficiais de endometriose.
B) a ressonância magnética com protocolo especializado não auxilia no estadiamento da endometriose.
C) a videolaparoscopia continua a principal técnica de diagnóstico de endometriose.
D) o ultrassom pélvico transvaginal com preparo intestinal é ótimo método de detecção da endometriose.
E) a suspeita clínica e o exame físico perderam a sua importância no diagnóstico de endometriose.

RESIDÊNCIA MÉDICA Estratégia MED| Prova Comentada SUS-SP 2021 88

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Comentários:

Prof. Alexandre Melitto - Ginecologia

A endometriose é caracterizada pela presença de tecido endometrial fora do útero. Dividimos a endometriose em superficial, ovariana e
profunda.

Endometriose

Peritoneal Ovariana Profunda

Lesão que penetra no espaço

Presença de implantes superficiais no Implantes superficiais ou cistos retroperitoneal ou na parede
peritônio (endometriomas) dos órgãos pélvicos com
profundidade ≥ 5mm

Os exames de imagem mais comumente utilizados para o diagnóstico da endometriose são: a ultrassonografia pélvica com preparo
intestinal e a ressonância magnética, mas o exame padrão ouro para o diagnóstico da endometriose é a videolaparoscopia.
Vamos analisar as alternativas:

Incorreta a alternativa A, porque os exames de imagem são limitados para visualizar as lesões pélvicas superficiais de endometriose.
Incorreta a alternativa B, porque a ressonância magnética com protocolo especializado pode auxiliar no estadiamento da endometriose.

A videolaparoscopia é o exame padrão ouro para o diagnóstico da endometriose, por isso continua sendo
Correta a alternativa C
a principal técnica de diagnóstico.

Incorreta a alternativa D, porque o ultrassom pélvico transvaginal com preparo intestinal é um ótimo método de detecção da endometriose
profunda, mas não para a endometriose superficial. Entretanto, essa foi a alternativa considerada correta pela banca.
Incorreta a alternativa E, porque a suspeita clínica e o exame físico ainda são extremamente importantes para avaliação e diagnóstico da
endometriose.
Gabarito: alternativa D. (Cabe recurso!)

47. A categoria 3 da classificação BI-RADS® (Breast Image Reporting and Data System), desenvolvida pelo American College of Radiology, é
definida por:

A) “Anormalidade suspeita”: probabilidade intermediária de câncer, entre 3% e 94%, o que justifica a estratificação das lesões em baixo,
intermediário ou alto grau de suspeição.
B) “Achados provavelmente benignos”: apresentam risco de malignidade inferior a 2%.
C) “Incompleta”: necessária avaliação complementar dos achados por outro método de imagem ou por incidências especiais na mamografia.
D) “Achados benignos”: nenhuma característica sugestiva de malignidade.
E) “Altamente sugestivo de malignidade”: a probabilidade de malignidade é superior à 95%, e a indicação é de estudo anatomopatológico.

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Comentários:
Prof. Alexandre Melitto - Ginecologia
Essa questão trata da classificação BIRADS para os exame de imagem da mama, vamos rever essa classificação:

BI-RADS (Breast Imaging-Reporting and Data System)

Categoria Chance de câncer (VPP) Interpretação / Conduta

Exame inconclusivo /
BI-RADS 0 N/A
Necessita exame complementar para conclusão diagnóstica

Exame normal /
B-RADS 1 0
Seguimento de Rotina

Alterações benignas /
BI-RADS 2 0
Seguimento de Rotina

Alterações provavelmente benignas /

BI-RADS 3 < 2%
Repetir exame em 6 meses

>2% a < 95%

BIRADS 4A
> 2% a < 10%
Alterações suspeitas /
BI-RADS 4
BIRADS 4B Indicar biópsia
>10% a < 50%

BIRADS 4C
>50% a < 95%

BI-RADS 5 > 95% Alterações provavelmente malignas / Biópsia

Malignidade comprovada /
BI-RADS 6 100%
Acompanhamento durante o tratamento

Agora, vamos analisar as alternativas:

RESIDÊNCIA MÉDICA Estratégia MED| Prova Comentada SUS-SP 2021 90

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Incorreta a alternativa A, porque o achado suspeito, com probabilidade intermediária de câncer, entre 3% e 94%, que justifica a estratificação
das lesões em baixo, intermediário ou alto grau de suspeição se refere ao BIRADS 4 (4A, 4B e 4C).

o BIRADS 3 refere-se a achados provavelmente benignos que apresentam risco de malignidade inferior a 2%
Correta a alternativa B
e a conduta é repetir o exame em 6 meses.

Incorreta a alternativa C, porque um exame inconclusivo e que necessita de avaliação complementar dos achados por outro método de imagem
ou por incidências especiais na mamografia é considerado BIRADS 0.
Incorreta a alternativa D, porque o encontro de achados benignos sem nenhuma característica sugestiva de malignidade é considerado BIRADS
2.
Incorreta a alternativa E, porque um achado altamente sugestivo de malignidade, com probabilidade de malignidade superior a 95%, e indicação
de estudo anatomopatológico é considerado BIRADS 5.

48. Na avaliação da puberdade de uma garota, foram identificados projeção da papila e aréola acima do contorno da mama e pelos escuros,
crespos e grossos nos grandes lábios, na sínfise púbica e no períneo, o que corresponde aos estágios:

A) M4 e P4 de Tanner.
B) M2 e P3 de Tanner.
C) T5 e K5 de Rokitansky.
D) T4 e K3 de Rokitansky.
E) T1 e M1 de Kuster.

Comentário:

Prof. Andrea Makssoudian - Pediatria

Caro aluno,
No enunciado dessa questão, o examinador exige o conhecimento do estadiamento puberal feminino.
Este estadiamento é realizado pela escala de Tanner.
Abaixo, você pode conferir as características do estadiamento Tanner do sexo feminino, veja:

M1 pré-púbere, somente elevação da papila. P1 pré-púbere sem pilificação.

M2 broto mamário. P2 pelos longos, finos e lisos ao longo dos grandes lábios.

M3 maior aumento da mama e da aréola, sem separação P3 pelos mais escuros, mais espessos e encaracolados
dos seus contornos. parcialmente sobre a púbis.

M4 projeção da aréola e da papila com a aréola saliente em P4 pelos mais escuros, espessos, e encaracolados
reação ao contorno da mama. totalmente sobre a púbis sem atingir as raízes das coxas.

M5 aréola volta ao contorno da mama, saliência da papila.

P5 pelos estendendo-se até as raízes das coxas.
Mama adulta.

RESIDÊNCIA MÉDICA Estratégia MED| Prova Comentada SUS-SP 2021 91

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A projeção da papila e aréola acima do contorno da mama refere-se ao M4 de Tanner, e pelos escuros, crespos e grossos nos grandes
lábios, na sínfise púbica e no períneo correspondem ao estágio p4 de Tanner. Portanto, o estadiamento correto é M4P4 de Tanner.

Correta a alternativa A porque menciona o estadiamento correto.

Incorreta a alternativa B, porque o estadiamento é M4 P4

Incorretas as alternativas C e D, porque o estadiamento puberal foi descrito por Tanner e não Rokitansky.
Incorreta a alternativa E, porque o estadiamento puberal foi descrito por Tanner e não Kuster.

49. Os sintomas clássicos da síndrome da bexiga dolorosa/cistite intersticial são:

A) hematúria, Giordano positivo, calafrios e disúria.

B) pressão subpúbica, retenção urinária noturna, piora da dor após micção e urgeincontinência.
C) dor uretral, polaciúria, incontinência urinária aos pequenos esforços e resíduo elevado pós-miccional.
D) urina escura, diminuição da frequência miccional, dor pélvica crônica e febre.
E) dor ou desconforto pélvico, aumento da frequência miccional, noctúria e urgência miccional.

Comentários:

Prof. Carlos Eduardo Martins - Ginecologia

A síndrome da bexiga dolorosa (SBD), ou cistite interstícia,
é uma doença inflamatória crônica da bexiga que leva à urgência
miccional, aumento de frequência urinária e dor pélvica, configurando
um diagnóstico diferencial das incontinências urinárias.
A suspeição deve ser feita em pacientes com aumento de
frequência urinária, sem horário preferencial, associado à dor pélvica
que piora à repleção vesical e melhora com o esvaziamento. A dor
costuma ser exacerbada com o consumo de alimentos condimentados,
bebidas alcoólicas ou gaseificadas e cafeína. Os sintomas tendem a
se intensificar no período pré-menstrual. O exame físico não traz
informações adicionais relevantes, apenas auxiliam na exclusão de
outros diagnósticos.

Incorreta a alternativa A, pois na cistite intersticial não há sinais infecciosos, como calafrios.
Incorreta a alternativa B, pois a dor melhora após a micção e não costuma haver retenção urinária.
Incorreta a alternativa C, pois os sintomas são de incontinência de urgência e não de perda aos esforços. Além disso, a dor costuma ser suprapúbica
e não uretral.
Incorreta a alternativa D, pois há aumento da frequência miccional.

pois a cistite intersticial é um quadro de dor pélvica crônica, associado à urgência miccional, aumento de
Correta a alternativa E
frequência urinária, noctúria e até incontinência em alguns casos.

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50. Ao trabalhar em serviço de planejamento familiar, a indicação de contracepção reversível de longa duração com um dispositivo intrauterino
de cobre poderá ser usada em uma mulher

A) com a cavidade uterina severamente deturpada.

B) com uma hemorragia vaginal inexplicada.
C) adolescente e nulípara.
D) com um câncer cervical ou endometrial.
E) com uma doença trofoblástica maligna.

Comentários:
Prof. Monalisa Carvalho - Ginecologia
Para responder a essa questão, você deve saber as contraindicações ao uso do DIU de cobre. Observe a tabela abaixo:

CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS (CATEGORIA 4) AO DIU DE COBRE

Gravidez

Sepse puerperal

Imediatamente após aborto séptico

Sangramento vaginal inexplicado

Doença trofoblástica gestacional com níveis elevados de beta HCG ou com malignidade

Câncer de colo uterino

Câncer de endométrio

Anormalidades que distorcem a cavidade uterina

Doença inflamatória pélvica (DIP) ativa

Cervicite purulenta, ou infecção ativa por clamídia ou gonococo

Tuberculose pélvica

Alergia ao cobre e Doença de Wilson

CONTRAINDICAÇÕES RELATIVAS (CATEGORIA 3) AO DIU DE COBRE

48 horas a 4 semanas pós-parto (pelo aumento do risco de expulsão)

Trombocitopenia severa

Câncer de ovário

HIV avançado

Doença trofoblástica gestacional com níveis de beta HCG decrescentes ou indetectáveis

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A questão quer saber em qual das situações o DIU de cobre pode ser utilizado. Vamos analisar as alternativas:
Incorreta a alternativa A, distorção da cavidade uterina é contraindicação absoluta a todos os dispositivos intrauterinos pois não permite
adequado posicionamento do método.
Incorreta a alternativa B, pela possibilidade de alterações no colo uterino ou no endométrio, nenhum dispositivo intrauterino pode ser inserido
antes da investigação do sangramento anormal.

a prescrição de métodos contraceptivos à adolescentes deve ser feita da mesma forma que às pacientes
Correta a alternativa C
adultas, seguindo os critérios de elegibilidade. Não há contraindicação ao uso de DIU em pacientes nulíparas.

Incorreta a alternativa D, está de acordo com a tabela acima.

Incorreta a alternativa E, está de acordo com a tabela acima.

51. Gestante, após 28 semanas de gestação, ao ultrassom via vaginal, apresenta tecido placentário parcialmente inserido no segmento inferior
do útero e que não chega a atingir o orifício interno e localiza-se em um raio de 2 cm de distância desta estrutura anatômica. Considerando a
atual definição e classificação da inserção da placenta, é correto afirmar que, nesse caso, trata-se de placenta

A) de inserção baixa.
B) prévia.
C) prévia centro total.
D) prévia marginal.
E) prévia centroparcial.

Comentários:

Prof. Ana Souza - Obstetrícia

O que o examinador quer saber: se você conhece a classificação atual de inserção da placenta.
Doc, para responder a essa questão é importante conhecer a definição do diagnóstico da placenta prévia: tecido placentário que recobre
total ou parcialmente o orifício interno do colo do útero, ou ainda que está a menos de dois centímetros de distância dele após a 28.ª semana
de gestação. Portanto, a placenta descrita no enunciado preenche tais critérios. O próximo passo é conhecer a classificação atual da inserção da
placenta. Isso pode causar confusão, porque, muitas vezes na prática clínica, a classificação anterior é mais utilizada do que a atual. Observe as
figuras abaixo para esclarecer esse conceito.

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porque o tecido placentário que não atinge o orifício interno do colo uterino, mas está distante menos do que
Correta a alternativa A
dois centímetros dele, recebe a denominação de placenta de inserção baixa na classificação atual.

Incorreta a alternativa B, porque se classifica como placenta prévia o tecido placentário que atinge e/ou ultrapassa o orifício interno do colo
uterino (OIC), o que se classificava anteriormente como placenta centro total ou centro parcial. Observe que a placenta descrita no enunciado
não atinge o OIC.
Incorreta a alternativa C, porque placenta centro total caracteriza a placenta que recobre totalmente o orifício interno do colo uterino, o que não
é compatível com a descrição do enunciado, além de ser uma denominação utilizada na classificação anterior da placenta prévia, e não da atual.
Incorreta a alternativa D, porque placenta centro parcial caracteriza a placenta que recobre parcialmente o orifício interno do colo uterino, o
que não é compatível com a descrição do enunciado, além de ser uma denominação utilizada na classificação anterior da placenta prévia, e não
da atual.
Incorreta a alternativa E, porque placenta marginal tangencia o orifício interno do útero, o que não é compatível com a descrição do enunciado,
além de ser uma denominação utilizada na classificação anterior da placenta prévia, e não da atual.

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52. O estudo dopplerfluxométrico do sonograma do ducto venoso

A) identifica a vasoconstrição periférica, que leva à diminuição da pressão nas câmaras cardíacas, seguida de alterações no território venoso
fetal.
B) tem sido eleito pela maioria dos estudos para representar o território venoso fetal.
C) visualiza o shunt vascular que comunica a porção intra-hepática da veia umbilical com a veia cava inferior e daí para o átrio esquerdo, levando
sangue oxigenado para o forame magno.
D) é caracterizado por baixa velocidade durante a sístole ventricular (onda-S) e a diástole (onda-D), determinando um padrão sonográfico
bifásico característico.
E) é caracterizado por grande aumento da velocidade na contração atrial (onda-A), determinando um padrão sonográfico monofásico
característico.

Comentários:

Prof. Natalia Carvalho - Obstetrícia

O que o examinador quer saber: a Dopplervelocimetria do ducto venoso.
O ducto venoso é uma via de comunicação entre a veia umbilical e a veia cava inferior, levando sangue oxigenado da placenta para o
coração do feto. Em situações de hipoxemia, ocorre aumento do fluxo ao ducto venoso para compensar a baixa oxigenação fetal.
O esquema abaixo mostra a circulação fetal:

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A Dopplervelocimetria do ducto venoso é utilizada para avaliar IP venoso de 1,5.

o território venoso fetal. Anormalidades nesse vaso estão associadas
à acidose ao nascimento e devem ser investigadas em fetos com
alterações da Dopplervelocimetria da artéria umbilical. Considera-se
que a Dopplervelocimetria do ducto venoso está alterada quando o
IP venoso está acima de 1, alguns lugares usam o ponto de corte do
Diante de alteração do ducto venoso, a conduta é resolução
imediata da gestação pela via mais rápida. Não se deve esperar o
tempo da corticoterapia. O sulfato de magnésio deve ser aplicado se
gestação menor de 32 semanas.

Figura : Dopplervelocimetria do ducto venoso normal Figura: Dopplervelocimetria da ducto venoso reverso

Comentários
Incorreta a alternativa A. A vasoconstrição periférica leva ao AUMENTO da pressão nas câmaras cardíacas que ocasiona alterações no território
venoso.

Correta a alternativa B O ducto venoso é o vaso fetal de escolha para avaliar o fluxo do território venoso fetal.

Incorreta a alternativa C. O fluxo sanguíneo da veia umbilical passa para a veia cava inferior através do ducto venoso. Da veia cava inferior o fluxo
sanguíneo chega primeiro no átrio DIREITO. Do átrio direito o fluxo vai para o átrio esquerdo através do FORAME OVAL.
Incorreta a alternativa D. O ducto venoso apresenta ALTA velocidade durante a sístole e a diástole ventricular, formando uma onda bifásica.
Incorreta a alternativa E. O ducto venoso apresenta BAIXA velocidade durante a contração atrial. O padrão da onda do ducto venoso é bifásico,
e não monofásico.

53. Em relação à mola hidatiforme, pode-se afirmar que

A) as gestações, 6 meses após o tratamento, apresentam maiores riscos materno-fetais.

B) os ovários com cistos tecaluteínicos volumosos devem ser retirados.
C) a dosagem da gonadotrofina coriônica em platô pode sugerir remissão da doença.
D) a ausência do desenvolvimento embrionário melhora o prognóstico da doença.
E) a mola parcial tem citogenética triploide (69,XXX ou 69,XXY) na maioria das vezes.

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Comentários:

Prof. Ana Souza - Obstetrícia

O que o examinador quer saber: se você conhece as peculiaridades da mola hidatiforme.

Incorreta a alternativa A, porque quando o intervalo de ao menos seis meses entre o término do tratamento e a nova gestação é respeitado, não
se observa aumento dos riscos materno-fetais em gestações pós-molares.
Incorreta a alternativa B, porque os cistos tecaluteínicos, decorrentes do hiperestímulo ovariano associado aos quadros de mola hidatiforme,
tendem à remissão após o hormônio gonadotrófico negativar, não sendo indicado, portanto, sua extração.
Incorreta a alternativa C, porque a dosagem da gonadotrofina coriônica em platô no seguimento pós-molar faz o diagnóstico de neoplasia
trofoblástica gestacional, e não de remissão da doença. Vale ressaltar que a elevação dos valores de bhCG também faz diagnóstico de malignização
da mola hidatiforme, desde que afastada possibilidade de nova gestação.
Incorreta a alternativa D, porque ocorre justamente o contrário. O desenvolvimento embrionário está relacionado à mola hidatiforme parcial, a
qual tem menos risco de evoluir para neoplasia trofoblástica gestacional do que a mola hidatiforme completa, na qual não se observa presença
de embrião.

porque a mola hidatiforme parcial tem cariótipo triploide (69,XXX, 69,XXY ou 69, XYY), em decorrência de um
Correta a alternativa E
óvulo haploide ter sido fecundado por dois espermatozoides ou por apenas um espermatozoide que se
duplicou.

54. A loquiação puerperal, produção e eliminação de quantidade variável de exsudatos e transudatos, cronologicamente, apresenta-se como
lochia

A) flava, alba, fusca e rubra.

B) rubra, fusca, flava e alba.
C) flava, rubra, alba e fusca.
D) rubra, flava, fusca e alba.
E) alba, fusca, rubra e flava.

Comentários:

Prof. Natalia Carvalho - Obstetrícia

O que o examinador quer saber: sobre a loquiação pós-parto.

Durante o puerpério ocorre a involução uterina e do canal de
parto. Os órgãos genitais femininos começam a retornar ao estado
pré-concepcional logo após ao nascimento, mas geralmente não
atingem por completo as mesmas dimensões apresentadas antes da
gestação.
Após o parto, o útero encontra-se um pouco abaixo da cicatriz
umbilical e vai diminuindo gradativamente ao longo dos dias,
retornando às dimensões próximas a antes da gestação ao redor de
4 semanas do pós-parto. Vale salientar que a cada gestação o útero
permanece um pouco maior do que era no período pré-concepção.

RESIDÊNCIA MÉDICA Estratégia MED| Prova Comentada SUS-SP 2021 98

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Durante a involução uterina, a puérpera pode sofrer
contrações dolorosas, geralmente mais brandas do que as contrações
do trabalho de parto. Essas contrações normalmente pioram com
a amamentação, por conta da liberação de ocitocina, e melhoram
consideravelmente 3 dias após o parto.
Nesse período, a puérpera apresenta secreção vaginal
decorrente do desprendimento dos tecidos da decídua. Essa
secreção é chamada de lóquios. No início, os lóquios são compostos
principalmente por sangue, por isso são chamados de lóquios rubros.
A partir do 3º/4º dia, os lóquios vão ficando mais serosanguinolentos,
com coloração acastanhada, sendo chamados então de lóquios fusco.
Após o décimo dia a loquiação vai ficando amarelada (loquiação
flava), até adquirir cor clara (loquiação alba) e então parar.

Rubra Fusca Flava Alba

Figura: Tipos de lóquios.

Correta a alternativa B A ordem cronológica da loquiação é: lochia rubra, fusca, flava e alba. Portanto, está correta a alternativa B.

55. Frente a um diagnóstico de distócia por hiperatividade (parto taquitócico) sem obstrução à passagem do feto, a melhor orientação será
realizar a

A) cesárea, evitando-se assim a ocorrência de rotura uterina.

B) amniotomia precoce, sem analgesia, auxílio manual à ampliação do canal de parto (colo e períneo).
C) amniotomia precoce com agulha de raquianestesia, uterolítico e observação rigorosa da dinâmica uterina.
D) ocitocina em bomba de infusão, bloqueio pudendo, rápida hidratação venosa e ampla episiotomia.
E) amniotomia tardia, analgesia precoce, revisão cuidadosa do canal de parto e observação rigorosa do recém-nascido.

RESIDÊNCIA MÉDICA Estratégia MED| Prova Comentada SUS-SP 2021 99

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Comentários:
Prof. Ana Souza - Obstetrícia
O que o examinador quer saber: se você conhece os cuidados indicados ao diagnosticar-se parto taquitócico.
Doc, para responder essa questão você precisa saber que parto taquitócico ou precipitado é aquele em que: a dilatação cervical, a descida
do feto pelo canal de parto e o parto ocorrem em intervalo menor do que quatro horas. É mais comum em multíparas e está relacionado à lesão
de trajeto do canal de parto por não haver tempo para acomodação dos tecidos, hipotonia uterina e hemorragia ventricular no recém-nascido.

Incorreta a alternativa A, porque o risco de rotura uterina e o parto via alta estão relacionados à distocia por hiperatividade no parto obstruído,
por desproporção céfalo-pélvica, por exemplo. Perceba que, no parto taquitócico, o parto ocorre rapidamente, não sendo indicado cesariana.
Incorreta a alternativa B, porque justamente ao contrário, no parto taquitócico recomenda-se evitar a amniotomia para não intensificar ainda
mais a hiperatividade uterina e indicar analgesia precoce na tentativa de reduzir a atividade uterina.
Incorreta a alternativa C, porque apesar de haver hiperatividade uterina, não é indicado o uso de uterolítico, mas sim de medidas que auxiliem
a regularização da dinâmica uterina, como analgesia precoce e amniotomia tardia, e não precoce.
Incorreta a alternativa D, porque o uso inadvertido de ocitocina é justamente uma das causas iatrogênicas de hiperatividade uterina e deve
ser suspenso frente a esse diagnóstico, e não prescrita. É recomendado analgesia precoce na tentativa de regularizar a dinâmica uterina, e não
apenas analgesia de pudendo.

porque nos casos de hiperatividade uterina é recomendado realizar amniotomia tardia e analgesia precoce
Correta a alternativa E
na tentativa de regularizar a dinâmica uterina, além de revisão cuidadosa do canal de parto pelo maior risco
de traumas no trajeto, e observação rigorosa do recém-nascido devido ao aumento do risco de hemorragia intracraniana associado ao parto
taquitócico.

56. Quanto ao hipotireoidismo na gestação, a FEBRASGO recomenda que

A) é necessária a suplementação de iodo para mulheres que recebem levotiroxina.

B) o tratamento do hipotireoidismo clínico é contraindicado na gravidez com TSH acima de 4,0 mU/L.
C) as gestantes com TSH > 2,5 mU/L devem ser avaliadas quanto à presença do anti-TPO.
D) o hipotireoidismo subclínico não deve ser tratado se o anti-TPO for positivo e o TSH estiver acima de 2,5 mU/L.
E) para o ajuste do tratamento do hipotireoidismo, o TSH deve ser mantido entre 4,0 – 6,0 mU/L.

Comentários:
Prof. Maria Tereza Guerra - Endocrinologia
O hipotireoidismo na gestação é definido como uma concentração sérica elevada de TSH (considerando o nível específico para o trimestre
gestacional). Os estudos nos Estados Unidos e na Europa produziram recomendações para um limite superior de normalidade de TSH de 2.5
mU/L no primeiro trimestre e 3.0 mU/L no segundo e terceiro trimestres da gestação.
O ideal é que cada população definisse tais valores com base em suas peculiaridades étnicas e genéticas. Pela ausência de estudos nacionais
de larga escala, alguns serviços acabam por utilizar os pontos de corte internacionais. Entretanto, as recomendações mais atuais sugerem que,
em populações nas quais esses pontos de corte não estejam definidos, todas as mulheres gestantes com TSH > 4 mU/L devem iniciar a reposição
com levotiroxina, independentemente dos valores de T4 livre.

RESIDÊNCIA MÉDICA Estratégia MED| Prova Comentada SUS-SP 2021 100

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Vamos analisar as alternativas com base no documento “PROTOCOLOS DA COMISSÃO NACIONAL ESPECIALIZADA EM GESTAÇÃO DE ALTO
RISCO – Capítulo: Doenças da tireoide na gestação”, publicado em 2019 na Femina, uma publicação oficial da Febrasgo.

Incorreta a alternativa A. O iodo é o principal substrato para a síntese hormonal tireoidiana e a gravidez é um período em que a mulher
tem sua demanda por esse micronutriente aumentada, já que necessita produzir hormônios tireoidianos em maior quantidade e suprir as
necessidades fetais. Entretanto, o protocolo da Febrasgo afirma categoricamente que a suplementação de iodo é desnecessária em mulheres
com hipotireoidismo que estejam em uso de levotiroxina, afinal, a levotiroxina é uma forma sintética do hormônio tireoidiano.
Incorreta a alternativa B. Na ausência de pontos de corte nacionais, tanto a Febrasgo quanto as sociedades médicas internacionais nos autorizam
a considerar o TSH > 4 mU/L como o limite superior da normalidade para a gestante. Na vigência de um hipotireoidismo clínico, ou seja, TSH > 4
mU/L com T4 livre baixo, a reposição de levotiroxina é mandatória.

Correta a alternativa C e incorreta a alternativa D. De fato a Febrasgo faz duas recomendações a esse respeito:

“Gestantes com TSH > 2,5 mU/L devem ser avaliadas quanto à presença do anti-TPO”.
“No hipotireoidismo subclínico, o tratamento com levotiroxina é recomendado para mulheres com anti-TPO e TSH acima de
2,5 mU/L ou mulheres negativas para o anti-TPO com TSH acima do limite superior da normalidade.”
As evidências para o tratamento de pacientes com TSH entre 2,6 e 4 um/L são fracas, portanto, recomenda-se que nesse grupo a conduta
seja individualizada e o tratamento pode ser considerado nas seguintes situações:
• Anti-TPO positivo + história de abortamento;
Ou
• Anti-TPO positivo + preferência da paciente por ser tratada.

RESIDÊNCIA MÉDICA Estratégia MED| Prova Comentada SUS-SP 2021 101

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Incorreta a alternativa E. A Febrasgo recomenda que o TSH deve ser mantido na metade inferior da faixa de normalidade (quando houver faixa
de normalidade específica para a população em questão), ou abaixo de 2,5 mU/L (quando NÃO houver faixa de normalidade específica).

57. A depressão pós-parto é uma condição que pode afetar até 20% das puérperas. As autoridades de saúde recomendam

A) o rastreamento com a autoavaliação feita com a Escala de depressão pós-natal de Edimburgo – o melhor ponto de corte foi o escore igual a
10 ou maior.
B) o rastreamento com a autoavaliação feita com a PTSD-C em português – o melhor ponto de corte foi o escore igual a 44 ou maior.
C) o rastreamento com o especialista em psiquiatria, para não perder o diagnóstico desta importante patologia do puerpério.
D) o rastreamento com enfermeira obstetriz especializada em puerpério que identifique sinais de depressão pós-parto.
E) o alarme de suspeita diante de fadiga, alterações alimentares e distúrbios do sono, que não são comuns no pós-parto.

Comentário:

Prof. Thales Thaumaturgo - Psiquiatria

A Escala de Depressão Pós-Natal (DPP) de Edimburgo é um instrumento autoaplicável para rastrear sintomas de depressão no puerpério.
Sofreu inicialmente uma adaptação transcultural para utilização deste instrumento no Brasil pelo grupo da pesquisa formado pelos autores
Santos, Martins e Pasquali, (1999), que determinaram um ponto de corte de 12 para se considerar positivo o rastreio de depressão, em um
trabalho realizado no Distrito Federal e publicado no ano de 1999. Mais tarde, outro grupo de pesquisa encontrou, de fato, nota de corte de 10
para rastreamento positivo de sintomas depressivos utilizando tal instrumento. Ressalte-se ainda que, o ponte de corte para a realidade britânica
no trabalho original publicado por Cox et al. (1987), é de 13. Portanto, apesar de a alternativa A estar correta, cabe recurso.

Este instrumento facilita e operacionaliza o rastreamento em larga escala de sintomas de depressão no

Correta a alternativa A
puerpério, portanto, esta é a melhor alternativa.

Incorreta a alternativa B. O instrumento citado pela alternativa é para rastreamento de sintomas do Transtorno do Estresse Pós-Traumático, que
tem sigla PTSD, na língua inglesa.
Incorreta a alternativa C. É inviável, pensando em saúde pública, que um especialista focal trie, diariamente, sinais e sintomas de depressão pós-
parto. Para isso, o uso de instrumentos, como a Escala de Edimburgo, é útil e permite uma triagem com alta sensibilidade, podendo auxiliar no
correto encaminho das pacientes para uma avaliação médica posterior.
Incorreta a alternativa D. Mais uma vez, um rastreamento individualizado por um profissional de saúde em milhares de puérperas é inviável
quando se trata de saúde coletiva. Além disso, o diagnóstico de depressão, ou mesmo seu reconhecido clínico, é um ato médico.
Incorreta a alternativa E. Esses sinais são muito comuns do puerpério e não indicam, necessariamente, a presença de depressão.

RESIDÊNCIA MÉDICA Estratégia MED| Prova Comentada SUS-SP 2021 102

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58. A gravidade da asma durante a gestação é classificada de maneira dinâmica, de acordo com o grau de con trole. Considera-se asma
controlada aquela que preenche t odos os critérios de controle; asma parcialmente controlada é aquela com um ou dois critérios alterados; e,
quando houver três ou mais critérios alterados, considera-se asma não controlada.
São critérios atuais de controle:

A) despertar noturno; leve limitação das atividades físicas; sintomas respiratórios menos de uma vez por semana; necessidade de uso de
medicação de resgate menos de quatro vezes por semana; e VEF1 menor que 80%.
B) ausência de despertares noturnos; ausência de limitação das atividades físicas; sintomas respiratórios menos de uma vez por semana;
necessidade de uso de medicação de resgate menos de uma vez por semana; e VEF1 normal.
C) ausência de despertares noturnos; ausência de limitação das atividades físicas; sintomas respiratórios menos de duas vezes por semana;
necessidade de uso de medicação de resgate menos de duas vezes por semana; e VEF1 normal.
D) três despertares noturnos; leve limitação das atividades físicas; sintomas respiratórios menos de quatro vezes por semana; necessidade de
uso de medicação de resgate menos de quatro vezes por semana; e VEF1 menor que 60%.
E) dois despertares noturnos; leve limitação das atividades físicas; sintomas respiratórios menos de três vezes por semana; necessidade de uso
de medicação de resgate menos de três vezes por semana; e VEF1 menor que 80%.

Comentários:

Prof. Ricardo Siufi - Pneumologia

Estrategista, questão de “interface” entre a pneumologia importante sobre os sistemas de saúde.

e obstetrícia, o que tem sido cada vez mais comum em prova de
Residência Médica!
Futuro Residente, a asma brônquica é uma doença com
prevalência em crescente, especialmente na faixa etária pediátrica.
Muito embora em alguns países tem sido observado um declínio nas
internações hospitalares por asma, a doença ainda tem um impacto
O controle da asma durante a gestação frequentemente
muda: um terço das mulheres melhora o controle, um terço piora e
um terço mantém o curso clínico, sem grandes alterações, e deve ser
estudado de acordo com a tabela que segue, adaptada conforme o
último documento Global Initiative for Asthma (GINA) – 2020.

Controlada Parcialmente controlada Não controlada

Parâmetros
(todos abaixo) (1 ou 2 destes) (3 ou mais destes)

Sintomas diurnos ≤ 2/sem 3 ou mais/sem 3 ou mais/sem

Limitações de atividades Nenhuma Qualquer Qualquer

Despertares noturnos Nenhum Qualquer Qualquer

Medicação de alívio Nenhuma ou ≤ 2/sem 3 ou mais/sem 3 ou mais/sem

Pico de fluxo expiratório < 80% predito ou do melhor < 80% predito ou do
Normal
(PFE) ou VEF1 prévio melhor prévio

RESIDÊNCIA MÉDICA Estratégia MED| Prova Comentada SUS-SP 2021 103

 Estratégia
MED

Portanto, são critérios de CONTROLE os situados na primeira coluna, ou seja, dois ou menos sintomas diurnos por semana, paciente
sem limitações de atividades, sem despertares noturnos, uso de medicação de resgate menos de duas vezes por semana; e Volume Expiratório
Forçado no primeiro segundo (VEF1) ou PFE normais.
Vamos avaliar as alternativas:

Incorreta a alternativa A. A paciente não pode apresentar despertares noturnos para ser classificada como asma CONTROLADA.
Incorreta a alternativa B. O número dos sintomas diurnos e da utilização da medicação de alívio está incorreto na alternativa.

A alternativa traduz exatamente o que está escrito na primeira coluna. Releia e memorize o que é uma asma
Correta a alternativa C
CONTROLADA e, claro, aproveite o ensejo e decore a classificação do controle de asma, já que é um tema
reincidente em provas de Residência Médica!

Incorreta a alternativa D. A paciente não pode apresentar despertares noturnos para ser classificada como asma CONTROLADA.
Incorreta a alternativa E. A paciente não pode apresentar despertares noturnos para ser classificada como asma CONTROLADA.

59. Assinale a alternativa correta, sobre gestante primigesta, no termo, portadora de vírus da imunodeficiência humana (HIV).

A) A cesárea eletiva está indicada com carga viral ≥ 10 000 cópias/mL e deve ser realizada entre 37 e 38 semanas de gestação.
B) Com carga viral ≥ 1 000 cópias/mL, em trabalho de parto com membranas ovulares íntegras e cervicodilatação menor que 4 cm – realizar
cesárea.
C) A cesárea eletiva depende dos valores de CD4 e deve ser realizada entre 39 e 40 semanas de gestação.
D) A via de parto é de indicação obstétrica em gestantes com carga viral < 10 000 cópias/mL.
E) Inibir o trabalho de parto em parturientes com carga viral ≥ 1 000 cópias/mL com cervicodilatação maior ou igual a 4 cm e/ou membranas
ovulares rotas.

Comentários:

Prof. Ana Souza - Obstetrícia

O que o examinador quer saber: se você conhece a via de parto recomendada em gestantes positivas para HIV.
Saber que a decisão da melhor conduta no parto se baseia na carga viral da gestante com 34 semanas é fundamental para responder
corretamente essa questão. Observe o fluxograma abaixo extraído do “Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para prevenção de transmissão
vertical de HIV, sífilis e hepatites virais” –Ministério da Saúde, 2019.

RESIDÊNCIA MÉDICA Estratégia MED| Prova Comentada SUS-SP 2021 104

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Incorreta a alternativa A, porque a cesárea eletiva é indicada em gestantes com carga viral desconhecida ou maior que 1.000, e não 10.000, a
partir da 38ª semana de gestação, e não entre 37 e 38 semanas.

porque em gestantes com carga viral maior do que 1.000 é recomendado o parto cesáreo nos casos em que
Correta a alternativa B
o trabalho de parto não está avançado, como descrito nessa alternativa, para reduzir o risco de transmissão
vertical do vírus.

Incorreta a alternativa C, porque a indicação de cesárea eletiva em gestantes HIV positivas depende da carga viral após a 34ª semana de
gestação, e não dos níveis de CD4. Além disso, a cesariana deve ser realizar a partir da 38ª semana de gestação, e não entre 39 e 40 semanas.
Incorreta a alternativa D, porque em gestantes HIV positivas é indicado via obstétrica de parto quando apresentam carga viral menor do que
1.000, e não 10.000, após a 34ª semana de gestação. Cuidado com a pegadinha!
Incorreta a alternativa E, porque não é indicada a inibição do trabalho de parto em gestantes com rotura de membranas, independentemente
de serem HIV positivas.

60. Em uma gestação gemelar dicoriônica e diamniótica, a avaliação ultrassonográfica da quantidade normal de líquido amniótico será mais
bem definida quando o

A) índice de líquido amniótico (ILA) for maior que 3 cm em ambas as cavidades amnióticas.
B) índice de líquido amniótico (ILA) for maior que 8 cm em uma das cavidades amnióticas.
C) índice de líquido amniótico (ILA) for maior que 10 cm em ambas as cavidades amnióticas.
D) maior bolsão (MB) de líquido amniótico for maior que 2 cm em ambas as cavidades amnióticas.
E) maior bolsão (MB) de líquido amniótico for maior que 5 cm em ambas as cavidades amnióticas.

RESIDÊNCIA MÉDICA Estratégia MED| Prova Comentada SUS-SP 2021 105

 Estratégia
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Comentários:

Prof. Natalia Carvalho - Obstetrícia

O que o examinador quer saber: sobre a medida do líquido
amniótico nas gestações gemelares.
A ultrassonografia é o método de escolha para o diagnóstico
das alterações do volume de líquido amniótico, permitindo a avaliação
indireta do volume desse fluido. Para isso, pode-se fazer a medida
quantitativa pelo índice de líquido amniótico, semiquantitativa pela
medida do maior bolsão ou ainda a avaliação qualitativa que depende
da experiência do examinador.
A medida do maior bolsão corresponde a maior medida do
diâmetro vertical de líquido amniótico encontrada no ultrassom
quando o transdutor está perpendicular ao abdome materno. Esse
método é preferível nas gestações múltiplas e quando o fundo
uterino ainda não ultrapassou a cicatriz umbilical (gestações abaixo
de 20 semanas). Considera-se que o volume de líquido amniótico
está normal quando o maior bolsão mede entre 2 a 8 cm.

Medida do maior bolsão.

Por sua vez, o ILA é a soma das medidas dos maiores bolsões de cada um dos quatro quadrantes do abdome materno, tendo como base a
cicatriz umbilical. O ILA é considerado normal quando está entre o percentil 5 e 95 para a idade gestacional. De maneira geral, valores abaixo de
5 cm ou acima de 25 cm são considerados alterados, independentemente da idade gestacional.

RESIDÊNCIA MÉDICA Estratégia MED| Prova Comentada SUS-SP 2021 106

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MED

Figura 5. Medida do índice de líquido amniótico.

Tanto a avaliação quantitativa como a semiquantitativa são uteis na prática clínica, não havendo superioridade de um método sobre outro
a partir de 20 semanas.
Comentários

Incorretas as alternativas A, B e C. Na gestação gemelar, que apresenta duas cavidades amnióticas, o volume do líquido amniótico deve ser
medido através do maior bolsão, e não do índice de líquido amniótico.

A avaliação do volume de líquido amniótico deve ser feita pela medida do maior bolsão de cada cavidade
Correta a alternativa D
amniótica quando se tem uma gestação diamniótica. Considera-se normal quando o maior bolsão está entre
2 e 8 cm.

Incorreta a alternativa E. Considera-se normal quando o maior bolsão está entre 2 e 8 cm, e não acima de 5 cm.

RESIDÊNCIA MÉDICA Estratégia MED| Prova Comentada SUS-SP 2021 107

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CIRURGIA GERAL

61. Paciente de 32 anos de idade, sexo masculino, com dores em fossa ilíaca direita, febre, mal-estar há cerca de 4 dias, relatando disúria e
dificuldades evacuatórias desde o início dos sintomas, procurou o pronto-socorro onde realizou um ultrassom de abdome, revelando ter abscesso
em goteira parietocólica direita e sinais de apendicite aguda. Foi, então, submetido à cirurgia convencional com incisão mediana infraumbilical.
Durante a cirurgia, observou-se, na cavidade, intenso bloqueio inflamatório com abscesso localizado junto ao ceco, com necrose e perfuração da
ponta do apêndice; também notou-se base do apêndice com áreas de isquemia junto à parede do ceco.
Nesta situação, a melhor estratégia cirúrgica é

A) apendicectomia convencional clássica com Bolsa de Oschner e drenagem cavidade.

B) apendicectomia convencional com técnica de Parker Kerr sem drenagem.
C) apendicectomia com a técnica de ligadura da base sem invaginação (técnica do professor Alípio Correa Neto).
D) ileotiflectomia com íleo – ascendente anastomose com drenagem.
E) colectomia direita ampliada com ileostomia de proteção.

Comentários:

Prof. Renatha Paiva - Cirurgia

Temos um paciente com apendicite aguda complicada com abscesso periapendicular com intenso processo inflamatório. No intraoperatório,
foi verificada a presença de abscesso intracavitário, necrose com perfuração de ponta do apêndice e áreas de isquemia na base, junto ao ceco.

Apendicectomia a Ochsner

Incorreta a alternativa A. Na técnica da bolsa de Ochsner, é

confeccionada uma bolsa de tabaco ao redor da base apendicular
e, após secção do apêndice, a base é invaginada. É possível que
fique área isquêmica nesta base invaginada, o que seria um risco de
deiscência de coto.

RESIDÊNCIA MÉDICA Estratégia MED| Prova Comentada SUS-SP 2021 108

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Apendicectomia a Parker-kerr

Incorreta a alternativa B. Na técnica de Parker-Kerr, indicada para

bases largas, fazemos dois planos de sutura invaginantes. Não seria
a melhor opção cirúrgica diante de isquemia da base do apêndice. E
como foi dito anteriormente, há indicação de drenagem da cavidade.

Incorreta a alternativa C. A ligadura simples da base do apêndice, sem invaginação, também deixaria tecido isquêmico intracavitário, com risco
de deiscência do coto apendicular.

A presença de isquemia de base apendicular, junto à parede cecal, com intenso processo inflamatório, tem
Correta a alternativa D
indicação de ileotiflectomia e anastomose primária. Segundo o Sabiston, 20ª edição, na presença de coleção
abscedada, há indicação de drenagem da cavidade.

Incorreta a alternativa E. Não há necessidade de se fazer uma colectomia direita ampliada na apendicite aguda com acometimento cecal.

62. A técnica de correção de hérnia inguinal que pode ser considerada com tensão e apresenta maior índice de recidiva é a técnica de

A) Lichestein.
B) Shouldice.
C) Bassini.
D) videolaparoscopia (TAAP).
E) videolaparoscopia (TEP).

Comentários:

Prof. Tomás Coelho - Cirurgia

Primeiro, precisamos lembrar de um conceito importante: o que é correção de hérnia inguinal SEM TENSÃO? Correção sem tensão da
hérnia inguinal é toda cirurgia que utiliza TELA: com a utilização de tela, há menor índice de recidiva herniária.

Incorreta a alternativa A. A técnica de Lichtenstein utiliza tela e é considerada uma técnica livre de tensão. Tem baixos índices de recidiva
herniária. Ela corrige, simultaneamente, a fraqueza da parede posterior e a dilatação do anel inguinal interno, se presente. A tela é fixada no
tubérculo púbico, no ligamento inguinal até o nível do anel inguinal interno e no músculo oblíquo interno.

RESIDÊNCIA MÉDICA Estratégia MED| Prova Comentada SUS-SP 2021 109

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Incorreta a alternativa B. A técnica de Shouldice consiste na imbricação de múltiplas camadas musculares na parede posterior inguinal para
reforço da mesma; por não utilizar tela, é considerada uma técnica com tensão. Em centros especializados e com escolha criteriosa dos casos,
apresenta baixas taxas de recidiva.

A técnica de Bassini consiste no reparo do assoalho inguinal enfraquecido suturando o tendão conjunto ao
Correta a alternativa C
ligamento inguinal, desde o tubérculo púbico até o anel inguinal interno. A técnica apresenta altas taxas de
recidiva em comparação à técnica de Shouldice e de McVay (outras técnicas que não utilizam tela).

Incorreta a alternativa D. A TAPP consiste em um reparo transabdominal pré-peritoneal. O espaço pré-peritoneal é acessado pela cavidade
abdominal e o conteúdo herniado, reduzido. Utiliza-se tela e esta tem o objetivo de recobrir o orifício miopectíneo, local indicado como a origem
comum das hérnias inguino-femorais. Por utilizar tela, é considerado um reparo livre de tensão.
Incorreta a alternativa E. TEP é o reparo laparoscópico totalmente extraperitoneal. Ele é realizado no espaço pré-peritoneal, com colocação de
tela entre o músculo reto abdominal e o peritônio, sem necessidade de uso de grampos. Por utilizar tela, é considerado um reparo livre de tensão.

63. O tronco celíaco é formado pela junção dos seguintes vasos:

A) artéria gástrica esquerda + artéria hepática comum + artéria esplênica.

B) artéria gástrica direita + ducto cístico + veia esplênica.
C) artéria gastroduodenal direita + artéria hepática esquerda + artéria esplênica.
D) artéria gástrica direita + ramo da artéria hepática direita + gastroduodenal direita.
E) artéria mesentérica superior + ramo da hepática esquerda + artéria esplênica.

Comentários:
Prof. Sarah Cozar - Cirurgia - CAD - Estômago
Questão direta! O tronco celíaco, após curto trajeto ântero-inferior, bifurca-se nas artérias hepáticas comum e esplênica e emite um ramo
ascendente, a artéria gástrica esquerda.

Correta a alternativa A

64. Paciente jovem do sexo feminino, em uso de anticoncepcional, desenvolve dores intensas na região de hipocôndrio direito, com distensão
abdominal e anemia. Na tomografia, identifica-se grande lesão hepática, sugestiva de adenoma gigante, envolvendo todo o lobo hepático
esquerdo. O cirurgião de fígado foi consultado e indicou realização de hepatectomia esquerda clássica. Neste aspecto, do ponto de vista
anatômico, os segmentos que serão ressecados em uma hepatectomia esquerda são:

A) III, IVa e VII.

B) II, III, IVa e IVb.
C) I, II e III.
D) IVb, V e VII.
E) V, VII e VIII.

RESIDÊNCIA MÉDICA Estratégia MED| Prova Comentada SUS-SP 2021 110

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Comentários:
Prof. Fernanda Canedo - Hepatologia
Agora, vamos conversar sobre anatomia do fígado! Essa questão traz um casinho, mas a pergunta é direta: quais são os segmentos que
formam o lobo esquerdo?
Ele é dividido em 3 lobos e 8 segmentos. Observe as figuras abaixo.

Anatomia Hepática Segmentos

O lobo caudado corresponde ao segmento I e é posterior.

O lobo esquerdo é formado pelos segmentos II, III e IV, que é subdividido em IVa e IVb.
O lobo direito é composto pelos segmentos V, VI, VII e VIII.
A hepatectomia esquerda, então, é a ressecção anatômica dos segmentos II, II, IVa e IVb ou, simplesmente, II, III e IV.
Vamos encontrar nossa alternativa?

Incorreta a alternativa A. A ressecção dos segmentos III, IVa e VII não corresponde a nenhuma cirurgia anatômica do fígado.

Essa resposta corresponde aos segmentos que formam o lobo esquerdo, ressecados na hepatectomia
Correta a alternativa B
esquerda, e é nosso gabarito!

Incorreta a alternativa C. O segmento I corresponde ao lobo caudado e não temos, nessa alternativa, o segmento IV do lobo esquerdo.
Incorreta a alternativa D. Essa alternativa também não corresponde a nenhuma cirurgia anatômica do fígado.
Incorreta a alternativa E. Se tivesse também o segmento VI, estaríamos diante da hepatectomia direita.

RESIDÊNCIA MÉDICA Estratégia MED| Prova Comentada SUS-SP 2021 111

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65. Assinale a alternativa correta.

A) As lesões metastáticas do fígado têm como origem, em sua grande maioria, os tumores primários de estômago, com uma taxa de sobrevida
de 2% em 5 anos.
B) A neoplasia de pâncreas é a que mais desenvolve metástase hepática, chegando a 90% dos casos de metástase de fígado.
C) O câncer de mama, hoje, representa as maiores taxas de lesões metastáticas para o fígado.
D) As lesões metastáticas do fígado têm como origem, em sua grande maioria, os tumores provenientes do colón e do reto e apresentam uma
taxa média de sobrevida de 50% em 5 anos após hepatectomia.
E) Os hepatocarcinomas têm diminuído sua incidência e não guardam relação com os quadros cirróticos e de hepatite prévia.

Comentários:

Prof. Fernanda Canedo - Hepatologia

Tumores hepáticos malignos é um assunto que cai tanto no bloco de Clínica Médica como no de Cirurgia. Vamos revisar um pouco esse
tema?
As metástases hepáticas são as neoplasias malignas mais comuns do fígado e a maioria das metástases é decorrente de neoplasias de
cólon e reto. Tumores primários de mama, pâncreas, pulmão, estômago e trato urinário e melanoma também podem cursar com metástases
hepáticas.
Apesar de o tumor metastático, em geral, ser considerado uma doença avançada, muitas vezes sem possibilidade de tratamento curativo,
nos tumores de cólon, neuroendócrinos do íleo e nos tumores genitourinários, as metástases hepáticas podem ser ressecadas, junto aos tumores
primários.
A presença de metástases hepáticas em indivíduos com tumores do trato gastrointestinal superior, como esôfago e estômago, torna o
tumor primário incurável, com pior prognóstico.
Vamos discutir mais a partir das alternativas.

Incorreta a alternativa A. Como vimos, os tumores de estômago quando evoluem com metástase hepática têm prognóstico ruim. Felizmente,
esses não são os tumores que mais cursam com metástases para o fígado e essa alternativa está errada.
Incorreta a alternativa B. O câncer de pâncreas não é a principal causa de metástases hepáticas, mas sim o câncer colorretal.
Incorreta a alternativa C. O câncer de mama também pode evoluir com metástase hepática, mas não é a principal neoplasia associada a essa
complicação.

Essa alternativa está toda certa! Os tumores de cólon e reto são os que mais cursam com metástase hepática
Correta a alternativa D
e têm prognóstico melhor do que outras metástases, em geral, permitindo tratamentos cirúrgicos e
quimioterápicos, ainda com possibilidade curativa e boa sobrevida em 5 anos.

Incorreta a alternativa E. O carcinoma hepatocelular (CHC) ou hepatocarcinoma é a principal neoplasia maligna primária do fígado,
representando 90% dos casos. É menos frequente no ocidente, sendo o sétimo câncer mais comum em mulheres e o quinto em homens. Ainda
pode ser considerado um câncer raro, mas sua incidência vem aumentando no mundo, com alta mortalidade. O principal fator de risco para o
desenvolvimento do CHC é a presença de cirrose e hepatites B e C.

RESIDÊNCIA MÉDICA Estratégia MED| Prova Comentada SUS-SP 2021 112

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66. Paciente de 29 anos, masculino, desde 2015 com dores abdominais, diarreia, muco e sangue nas fezes, realizou colonoscopia, que evidenciou
se tratar de uma retocolite ulcerativa. Iniciou uso de Mesalazina sem grandes melhoras, sendo necessário uso esporádico de prednisona. Há 01
mês, teve quadro de abdome agudo perfurativo com peritonite, sendo submetido à laparotomia de urgência com sigmoide com grandes áreas
de inflamação ativa com perfuração e abscesso (retocolite aguda grave perfurada). Foi realizada colostomia proximal com sepultamento do coto
retal distal (Hartman). Após sua recuperação e agora, nos controles ambulatoriais, é correto afirmar que

A) a melhor estratégia terapêutica é otimizar toda a terapia convencional e altas doses de corticoide como manutenção.
B) a melhor estratégia terapêutica é dose máxima de mesalazina e azatioprina.
C) a melhor estratégia terapêutica é terapia biológica (anti tnf-alfa) inicialmente em comboterapia com azatiorpina.
D) a melhor estratégia terapêutica é metrotrexate e corticoides em doses imunossupressoras.
E) devido a cirurgia já ter realizado a ressecção do local de maior inflamação, não se faz necessário manter drogas de manutenção com efeitos
colaterais altos.

Comentários:

Prof. Isabella Parente - Gastroenterologia

Estamos diante de paciente jovem com retocolite ulcerativa em tratamento clínico (mesalazina e prednisona) que evoluiu com complicação
grave (abdome agudo perfurativo) e necessidade cirúrgica a Hartmann (ressecção de retossigmoide com fechamento do coto anorretal e
colostomia). O autor nos questiona qual seria o tratamento de manutenção para esse paciente.

Incorreta a alternativa A. O tratamento das doenças inflamatórias intestinais envolve dois momentos: indução de remissão e manutenção. Para
o tratamento de manutenção, não deveremos usar corticoides devido aos efeitos deletérios do uso dessa droga a longo prazo, invalidando essa
alternativa.
Incorreta a alternativa B. Estamos diante de paciente jovem que evoluiu com complicação grave e necessidade cirúrgica. Nesse caso, o paciente
deve ser conduzido como doença moderada/grave, e não como doença leve. Assim, a melhor estratégia seria introdução de droga imunobiológica.
Se optarmos por infliximabe (anti-TNF), é recomendável a combinação com azatioprina para melhorar a eficácia e diminuir a imunogenicidade
do tratamento.

Estamos diante de um paciente com retocolite ulcerativa moderada/grave que, ao diagnóstico, apresentou
Correta a alternativa C
idade inferior a 40 anos, já foi submetido à colectomia à Hartmann pela doença, precedida esporadicamente
de corticoides para remissão e já foi internado por retocolite ulcerativa, ou seja, tem vários critérios de alto risco para evoluir com sequelas
graves pela doença. Em pacientes como esse, não podemos “brincar”. Ele deve receber tratamento clínico efetivo e enérgico, como é o caso
do uso de infliximabe (anti-TNF) em combinação com azatioprina.

Incorreta a alternativa D. O uso de metotrexato não é indicado de forma isolada na indução de remissão de pacientes com retocolite ulcerativa
moderada a grave. Ademais, o uso de corticoides não deverá ser mantido por longos períodos nesses doentes, devido aos já comentados efeitos
deletérios do seu uso crônico.
Incorreta a alternativa E. A cirurgia a Hartmann retira cirurgicamente reto e cólon sigmoide, porém a retocolite ulcerativa pode determinar
uma pancolite, ou seja, acometer todo o cólon. Assim, essa técnica cirúrgica foi utilizada para resolver a complicação do paciente, porém não é
considerada curativa. Dessa forma, o paciente deverá ser submetido a tratamento clínico enérgico e efetivo, como o descrito no item C.

RESIDÊNCIA MÉDICA Estratégia MED| Prova Comentada SUS-SP 2021 113

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67. Paciente de 30 anos de idade, masculino, sem patologias prévias, chega à sala de emergência com fortes dores abdominais e intenso
desconforto respiratório, com saturação de 83% e FR = 27 incursões por min., com distensão abdominal importante, com suspeita de peritonite
e sinais clínicos sugestivos de abdome agudo obstrutivo. Realizado raio X de tórax e de abdome agudo, que evidenciou grande opacificação em
hemitórax à esquerda, com elevação da cúpula diafragmática à esquerda e níveis hidroaéreos em topografia de hemitórax à esquerda.
Sobre o relato, pode-se afirmar que se trata, possivelmente, de

A) pneumonia extensa à esquerda.

B) pneumotórax espontâneo secundário a bleb.
C) hemotórax à esquerda secundário a provável trauma fechado.
D) lesão pleural à esquerda com hemotórax.
E) hérnia diafragmática congênita crônica agudizada.

Comentários:

Prof. Renatha Paiva - Cirurgia

Temos um paciente jovem com dor abdominal de forte intensidade e desconforto respiratório, inclusive com queda da saturação e
taquipneia. Apresentava sinais clínicos de obstrução intestinal. O que fecha o diagnóstico é a radiografia descrita. A presença de opacificação em
hemitórax à esquerda, com elevação da cúpula diafragmática e níveis hidroaéreos no hemitórax ipsilateral, associada a um quadro de obstrução
intestinal, remete-nos a uma hérnia diafragmática, que pode ser congênita e ficou por todos esses anos assintomática.
Coloquei esta imagem abaixo para você ver como é a imagem de uma hérnia diafragmática com obstrução intestinal. Repare que o
delgado distendido está dentro do tórax e há uma elevação da cúpula diafragmática esquerda.

Incorreta a alternativa A. Pneumonia não justifica a presença de níveis

hidroaéreos intratorácico, nem um quadro de obstrução intestinal.

RESIDÊNCIA MÉDICA Estratégia MED| Prova Comentada SUS-SP 2021 114

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MED

Incorreta a alternativa B. A imagem de pneumotórax é totalmente diferente da descrita.

Há uma hipertransparência da cavidade torácica acometida e o pulmão está colabado.
Além disso, no pneumotórax espontâneo, a clínica apresentada é de dor torácica súbita
e dispneia. Não há queixa de dor abdominal.

Incorreta a alternativa C. No hemotórax há uma hipotransparência da cavidade

torácica acometida, e não níveis hidroaéreos. Além disso, nosso paciente não tem
relato de trauma.

Incorreta a alternativa D. Como foi dito anteriormente, o paciente não tem imagem radiológica compatível com hemotórax.

A presença de níveis hidroaéreos, elevação da cúpula diafragmática e um quadro clínico de obstrução

Correta a alternativa E
intestinal é compatível com uma hérnia diafragmática crônica agudizada. Nestes casos, as vísceras da cavidade
abdominal entram na cavidade torácica através da hérnia, podendo causar obstrução intestinal. O tratamento é cirúrgico de urgência.

68. Faz parte da classificação de Roma IV para o fechamento do diagnóstico da síndrome do intestino irritável:

A) Dor abdominal recorrente ao menos uma vez por semana, nos últimos 3 meses.
B) Diarreia e vômitos pelo menos uma vez na semana, nos últimos 3 meses.
C) Sangue retal associado à distensão, pelo menos um episódio no último mês.
D) Três ou mais evacuações por dia com muco nas fezes.
E) Perda ponderal com diarreia e/ou constipação nos últimos 6 meses.

RESIDÊNCIA MÉDICA Estratégia MED| Prova Comentada SUS-SP 2021 115

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MED

Comentários:
Prof. Isabella Parente - Gastroenterologia
Questão direta abordando a temática da síndrome do intestino irritável (SII). Trata-se de distúrbio funcional mais comum em mulheres,
jovens, muitas vezes associado a distúrbios psiquiátricos e que não cursa com alterações nos exames laboratoriais e/ou endoscópicos.
O diagnóstico dessa condição é feito através dos critérios de ROMA IV, abaixo descritos:

Critérios Diagnósticos de ROMA IV para síndrome do intestino irritável

Dor abdominal recidivante, pelo menos 1x por semana nos últimos 3 meses

Associada a dois ou mais dos seguintes critérios:

1. Relação com evacuação
2. Mudança na frequência das evacuações
3. Mudança no aspecto das fezes

Após análise desses critérios, ficou bem mais fácil avaliar cada uma das alternativas, não é mesmo?!

A dor abdominal recorrente, pelo menos uma vez por semana nos últimos 3 meses, corresponde ao critério
Correta a alternativa A
inicial de ROMA IV para diagnóstico da SII.

Incorreta a alternativa B. Diarreia e vômitos não fazem parte dos critérios de ROMA IV.
Incorreta a alternativa C. A presença de sangue nas fezes é sinal de alarme e deve fazer-nos pensar em outras condições que não um distúrbio
funcional como a SII.
Incorreta a alternativa D. Embora a SII possa contar com a presença de muco, esse critério de três evacuações por dia não é obrigatório para a
ocorrência da síndrome. Na verdade, o que pode haver na SII é uma mudança no aspecto e/ou frequência das fezes, seja constipação ou diarreia.
Incorreta a alternativa E. A presença de perda ponderal não é característica de distúrbios funcionais e deve levar-nos a duvidar desse diagnóstico,
e não a confirmá-lo.

69. Paciente 32 anos, masculino, vítima de politrauma, evento carro x carro em rodovia, sem cinto de segurança, chega ao hospital com colar
e prancha, com vias aéreas prévias, ausculta pulmonar preservada, PA 130 x 90 mmHg e FC 87 bat/min. Pulsos preservados e bacia estável. Dor
abdominal à palpação e hematoma na região, com US FAST positivo em loja esplenorrenal (hipocôndrio esquerdo).
A conduta correta é:

A) Tomografia de abdome total com contraste EV.

B) Analgesia e observação por 24h.
C) Lavado peritoneal diagnóstico e, se positivo, indicar laparotomia exploradora.
D) Devido ao FAST positivo e mecanismo de trauma, indicar laparotomia exploradora.
E) Devido ao FAST positivo, indicar videolaparoscopia diagnóstica.

RESIDÊNCIA MÉDICA Estratégia MED| Prova Comentada SUS-SP 2021 116

 Estratégia
MED

Comentários:

Prof. Renatha Paiva - Cirurgia

Temos um paciente jovem, vítima de acidente automobilístico, com trauma abdominal fechado. Estava estável hemodinamicamente, com
dor abdominal à palpação, hematoma em hipocôndrio esquerdo e FAST positivo em janela esplenorrenal.
Como o paciente está estável hemodinamicamente e não apresenta nenhuma indicação de laparotomia imediata, a conduta é tomografia
de abdome contrastada.

INDICAÇÃO DE LAPAROTOMIA IMEDIATA NO TRAUMA ABDOMINAL FECHADO

• Trauma abdominal com dor e irritação abdominal;
• Paciente instável com FAST ou LPD positivos;
• Pneumoperitônio; retropneumoperitônio;
• Evidência de ruptura diafragmática;
• Sangramento gastrointestinal persistente e significativo observado na drenagem nasogástrica ou vômito (hematêmese)
ou sangramento retal;
• TC de abdome revelando lesão do trato gastrointestinal, lesão vesical intraperitoneal, lesão de pedículo renal e lesão
parenquimatosa grave.

FAST

Paciente instável

LPD

Trauma abdominal
fechado

Tomografia
Paciente estável
computadorizada

RESIDÊNCIA MÉDICA Estratégia MED| Prova Comentada SUS-SP 2021 117

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MED

Diante de um paciente com trauma abdominal estável hemodinamicamente, mesmo com FAST positivo,
Correta a alternativa A
a conduta é realizar uma tomografia de abdome com contraste endovenoso. A maioria dos traumas esplênicos,
nossa principal suspeita diagnóstica, tem tratamento conservador.

Incorreta a alternativa B. Precisamos diagnosticar e definir a conduta da lesão intracavitária, já que o paciente apresenta FAST positivo. Não
podemos simplesmente observar o paciente e fazer analgesia.
Incorreta a alternativa C. A indicação do lavado peritoneal diagnóstico (LPD) é para pacientes vítimas de trauma, instáveis hemodinamicamente.
O paciente já apresenta um FAST positivo e está estável, sem indicação de LPD.
Incorreta a alternativa D. A laparotomia exploradora só estaria indicada se o paciente estivesse instável hemodinamicamente ou mesmo com
sinais de peritonite.
Incorreta a alternativa E. Por que indicar uma laparoscopia diagnóstica se podemos realizar uma tomografia que é bem menos invasiva?!
Primeiro, realizamos a tomografia, se persistir dúvida diagnóstica, por exemplo, a laparoscopia é uma opção.

70. Em relação aos hematomas traumáticos de retroperitônio, assinale a alternativa correta.

A) Hematoma em Zona 1 nunca deve ser explorado.

B) Hematoma em Zona 3 sempre deve ser explorado.
C) Hematomas em Zona 2 nunca devem ser explorados.
D) Zonas 1 e 3 sempre explorar pelo risco iminente de hemorragia grave.
E) Hematomas em Zona 1 sempre devem ser explorados.

Comentários:

Prof. Renatha Paiva - Cirurgia

Vamos relembrar as zonas retroperitoniais, muito utilizadas
para descrever a localização dos hematomas retroperitoneais
e, a partir desse conhecimento, definir a conduta, que pode ser
conservadora ou cirúrgica, a depender do mecanismo trauma, zona
afetada e gravidade da lesão do órgão.

RESIDÊNCIA MÉDICA Estratégia MED| Prova Comentada SUS-SP 2021 118

 Estratégia
MED

Zona I: linha média supra e inframesocólica. É o retroperitônio central. Estende-se do diafragma superiormente à bifurcação da aorta inferiormente.
Contém a aorta, a veia cava inferior, as origens dos vasos renais e viscerais principais, uma porção do duodeno e do pâncreas.
Zona II: é o retroperitônio lateral, desde os vasos renais medialmente até a reflexão lateral do peritônio parietal posterior do abdome (ou seja,
para a "linha branca de Toldt"), e estendendo-se do diafragma superiormente ao nível da bifurcação aórtica inferiormente. Contém as glândulas
suprarrenais, os rins, os vasos renais, os ureteres e o cólon ascendente (direita) e descendente (esquerda). Goteiras parietocólicas.
Zona III: inferior à bifurcação aórtica e inclui as artérias e veias ilíacas internas e externas direita e esquerda, o ureter distal, o cólon sigmoide
distal e o reto.

ZONAS TRAUMA PENETRANTE TRAUMA CONTUSO

I Explorar Explorar

Explorar se: choque, hematoma pulsátil, hematoma

II Explorar em expansão, sangramento renal persistente, falha no
tratamento não cirúrgico (embolização)

Não explorar
*exceção se houver hematoma com expansão rápida
com suspeita de lesão vascular e sinais de isquemia distal
III Explorar (ausência de pulso femoral)
O que fazer: controle da hemorragia, incluindo
tamponamento pré-peritoneal ou angioembolização
intraoperatória

Incorreta a alternativa A. Hematoma em Zona 1 SEMPRE deve ser explorado.

Incorreta a alternativa B. A princípio, no trauma contuso, um hematoma pélvico (zona III) não deve ser explorado. Exceção se faz nos hematomas
com rápida expansão e no cenário de exsanguinação.
Incorreta a alternativa C. Nos traumas penetrantes, hematoma em qualquer zona (1, 2 ou 3) deve ser explorado. Já nos traumas contusos, se
houver hematoma pulsátil, hematoma em expansão, sangramento renal persistente e falha no tratamento com angioembolização, o hematoma
em zona 2 deve ser explorado.
Incorreta a alternativa D. Hematoma em zona III por trauma contuso, a princípio, não deve ser explorado.

Correta a alternativa E Hematomas em Zona 1 sempre devem ser explorados, tanto no trauma contuso quanto no trauma penetrante.

RESIDÊNCIA MÉDICA Estratégia MED| Prova Comentada SUS-SP 2021 119

 Estratégia
MED

71. Pode ser considerada uma contraindicação à realização de uma cirurgia videolaparoscópica:

A) asma brônquica.
B) cirurgia abdominal prévia.
C) idade maior do que 65 anos.
D) obesidade.
E) doença cardiovascular restritiva importante.

Comentários:

Prof. Tomás Coelho - Cirurgia

Questão clássica sobre laparoscopia e suas contraindicações. Então, vamos começar com a contraindicação ABSOLUTA para laparoscopia:
INSTABILIDADE HEMODINÂMICA. Além desta, vale citar duas contraindicações relativas que são muito cobradas nos concursos: DOENÇA
CARDIOVASCULAR GRAVE e DOENÇA PULMONAR GRAVE.
Estas contraindicações estão relacionadas ao pneumoperitônio e suas alterações fisiológicas, tais como:
• Aumento da resistência vascular periférica;
• Aumento da pressão venosa central;
• Diminuição do débito cardíaco;
• Absorção de CO2.
Vamos ver as opções:
Incorreta a alternativa A. Asma brônquica não é contraindicação. Pacientes com doença pulmonar leve ou bem compensada podem ser
submetidos à laparoscopia, beneficiando-se de um pós-operatório mais abreviado.
Incorreta a alternativa B. Cirurgia abdominal prévia NÃO é contraindicação para a laparoscopia. Apesar do risco de aderências, podemos adotar
medidas que minimizem a lesão que ocorre, principalmente, no primeiro acesso, como:
• Punção de Palmer, no hipocôndrio esquerdo;
• Primeira punção aberta, pela técnica de Hasson.
Incorreta a alternativa C. Não há contraindicação à laparoscopia em pacientes com mais de 65 anos. É óbvio que temos que levar em consideração
que pacientes mais idosos têm mais comorbidades; no entanto, se elas estiverem bem controladas, este grupo de pacientes se beneficia de uma
cirurgia com menos dor pós-operatória e uma recuperação mais rápida.
Incorreta a alternativa D. Pelo contrário! Em pacientes obesos, a laparoscopia está muito bem indicada, visto que a obesidade é um dos principais
fatores de risco para o desenvolvimento de hérnia incisional.

Pacientes com doença cardíaca grave, por conta das alterações relacionadas ao aumento da pressão intra-
Correta a alternativa E
abdominal e pela reabsorção de CO2, não devem ser submetidos a procedimentos laparoscópicos.

RESIDÊNCIA MÉDICA Estratégia MED| Prova Comentada SUS-SP 2021 120

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72. Os principais fatores de risco para o adenocarcinoma esofágico são

A) tabagismo e etilismo.
B) megaesôfago e tilose palmoplantar.
C) doença do refluxo crônica e esôfago de Barrett.
D) ingestão de substâncias quentes e idade avançada.
E) antecedentes de neoplasias de orofaringe e laringe.

Comentários:

Prof. Élio Castro - Gastroenterologia

Os principais tipos de câncer de esôfago são o carcinoma escamoso (também chamado de epidermoide ou espinocelular) e o adenocarcinoma.
São dois tipos histológicos bastante diferentes, tanto nos fatores de risco quanto nas características do tumor. Enquanto o escamoso (mais
comum) ocorre mais em homens idosos, com hábito de fumar e ingerir bebida alcoólica em grande quantidade, o adenocarcinoma é o tumor que
complica o esôfago de Barrett (metaplasia intestinal no esôfago em pacientes com DRGE crônica). Veja no esquema abaixo os principais fatores
de risco de cada tipo de tumor:

RESIDÊNCIA MÉDICA Estratégia MED| Prova Comentada SUS-SP 2021 121

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A questão pede para escolher a alternativa que sinaliza os fatores de risco do adenocarcinoma de esôfago. Vamos procurar a melhor
resposta:

Incorreta a alternativa A. Tabagismo e etilismo são os principais fatores de risco para o carcinoma escamoso.
Incorreta a alternativa B. Megaesôfago (acalásia) pode complicar com ambos os tipos de câncer após cerca de 10 a 15 anos de evolução, porém o
tipo mais comum é o escamoso, em uma proporção de 9:1. Já a tilose palmoplantar é uma doença genética, autossômica dominante, em que os
portadores cursam com hiperceratose palmoplantar e em áreas do corpo submetidas a maior pressão. Essa doença está associada ao carcinoma
escamoso de esôfago, especialmente em pacientes jovens, entre os 30 e 40 anos.

O adenocarcinoma surge no esôfago distal, em cima de áreas de metaplasia intestinal no esôfago, ou seja,
Correta a alternativa C
em áreas onde a mucosa escamosa típica do esôfago foi substituída por epitélio glandular especializado, com
células do tipo caliciforme. Isso pode acontecer como complicação da DRGE crônica, especialmente em homens brancos, com obesidade e
sintomas de refluxo mal controlado há mais de 5 anos.

Incorreta a alternativa D. A ingestão regular de líquidos muito quentes (acima dos 60º C) está comprovadamente associada ao aumento do risco
do câncer do tipo escamoso. A idade avançada também está mais associada ao tipo escamoso do que ao adenocarcinoma.
Incorreta a alternativa E. Pacientes com história prévia de tumores de cabeça e pescoço têm risco aumentado de lesão sincrônica ou metacrônica
no esôfago, porém, o tipo esperado também é o escamoso, não o adenocarcinoma.

73. Paciente de 53 anos de idade, masculino, com perda de peso e emagrecimento, com sinais e sintomas de empachamento e dispepsia, foi
submetido à endoscopia alta, que demonstrou lesão ulcerada e de aspecto tumoral em região de corpo gástrico proximal, com extensão de cerca
de 5 cm na pequena curvatura. A biópsia evidenciou ser um adenocarcinoma e, nos exames de estadiamento, revelou se tratar de uma lesão
T3N1M0, sem focos de doenças em outros órgãos.
Neste caso, a melhor opção cirúrgica é:

A) gastrectomia subtotal com linfadenectomia a D1.

B) gastrectomia total com linfadenectomia a D3.
C) esofagectomia com gastrectomia e reconstrução em Y de Roux.
D) gastrectomia subtotal e linfadenectomia a D2.
E) apenas derivação com gastroenteroanastomose.

Comentário:
Prof. Sarah Cozar - Cirurgia - CAD - Estômago
Estamos diante de um paciente recém-diagnosticado com um adenocarcinoma gástrico em corpo proximal, cujo estadiamento pré-
operatório demonstrou se tratar de tumor T3N1M0.
Para carcinomas do estômago distal, incluindo o corpo e antro, uma gastrectomia distal (gastrectomia subtotal) é a cirurgia apropriada.
O estômago é seccionado no nível da incisura angularis com uma margem proximal de pelo menos 06cm, pois vários estudos mostraram a
possibilidade de expansão do tumor de até 05cm lateralmente ao tumor primário. A margem distal é o duodeno proximal. Realiza-se ainda
linfadenectomia à D2, que inclui os linfonodos perigástricos, bem como aqueles ao longo da artéria gástrica esquerda, artéria hepática comum,
tronco celíaco, hilo esplênico e artéria esplênica. A alternativa correta é a letra D.

RESIDÊNCIA MÉDICA Estratégia MED| Prova Comentada SUS-SP 2021 122

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Lembre-se ainda de que, para a maioria dos pacientes com adenocarcinoma gástrico potencialmente ressecável ao estadiamento pré-
operatório, que apresentam tumores T3 ou T4 volumosos, aspecto de linite plástica ou com linfonodos perigástricos visíveis nos exames de
imagem pré-operatórios, recomenda-se quimioterapia neoadjuvante. Este paciente, portanto, seria candidato a um curso de quimioterápicos
antes de ser encaminhado ao procedimento cirúrgico.
Vamos avaliar as demais alternativas:

Incorretas as alternativas A e B. A linfadenectomia à D2 fornece informações superiores acerca do estadiamento e parece oferecer um benefício
em sobrevida, quando comparada à dissecção à D1, sendo a técnica de escolha quando se emprega uma cirurgia com intenção curativa para o
câncer gástrico. Pelo menos 15 linfonodos devem ser examinados para determinação do estadiamento. Por outro lado, não existem evidências
de que uma linfadenectomia à D3 confira maior benefício em sobrevida em relação à dissecção à D2, e ela ainda se associa a maior mortalidade
perioperatória, não sendo recomendada.
Incorreta a alternativa C. Uma gastrectomia total com esofagojejunostomia em Y-de-Roux é o procedimento recomendado para os pacientes
com lesões proximais, localizadas no fundo gástrico e/ou na cárdia.
Incorreta a alternativa E. Uma gastroentero-anastomose poderia ser realizada com intuito de paliar sintomas de obstrução da via de saída do
estômago em pacientes com tumores considerados irressecáveis ou que apresentam metástases à distância.

Correta a alternativa D.

Considere o caso descrito a seguir para responder às questões de números 74 e 75.

Paciente do sexo masculino de 40 anos, morador de rua, usuário de drogas, foi encontrado em via pública, vítima de agressão física, com diversos
golpes de socos e chutes na região do abdome superior e epigástrio. Foi atendido pelo SAMU e levado ao pronto-socorro sob protocolo ATLS, com
vias aéreas pérvias, ausculta pulmonar sem alterações, PA 130 x 80 mmHg, FC = 89 bat/min, abdome plano, doloroso, sem sinais de peritonite.
Exames laboratoriais com HB 12,0 e Amilase de 420. Foi, então, submetido a uma tomografia de abdome total, que identificou uma laceração
entre a cabeça e o corpo do pâncreas, com lesão parenquimatosa e transecção distal, com lesão do ducto pancreático principal.

74. Frente ao caso descrito, segundo a classificação da American Association for the Surgery of Trauma, o trauma de pâncreas deste paciente
pode ser classificado como trauma grau

A) I.
B) II.
C) III.
D) IV.
E) V.

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Comentários:

Prof. Renatha Paiva - Cirurgia

Temos um paciente vítima de trauma abdominal fechado, estável hemodinamicamente e sem sinais de peritonite. Foi submetido
à tomografia de abdome que identificou um trauma pancreático com lesão parenquimatosa, transecção distal e lesão do ducto pancreático
principal. Vamos relembrar a classificação das lesões pancreáticas:

ESCALA DE LESÃO PANCREÁTICA

GRAU ASPECTO TOMOGRÁFICO

I Contusão leve sem lesão ductal ou laceração superficial sem lesão ductal.

Contusão maior sem lesão ductal ou perda de tecido, ou laceração maior sem lesão ductal
II
ou perda de tecido.

III *Transecção distal ou lesão do parênquima / ducto

IV Transecção proximal ou lesão do parênquima envolvendo ampola

V Ruptura maciça da cabeça pancreática

*Transecção distal e proximal em relação à veia mesentérica superior

Correta a alternativa C A lesão descrita com transecção distal e lesão ductal é classifica como grau III.

75. Se fosse documentada uma lesão parcial do ducto pancreático principal, com paciente sem peritonite, e mantendo estabilidade, a melhor
opção terapêutica, neste momento, seria

A) pancreatectomia caudal.
B) pancreatectomia total.
C) CPRE para tentativa de passagem de prótese endoscópica e canalização da lesão.
D) gastroduodenopancreatectomia (cirurgia de Whipple).
E) anastomose da alça de delgado junto ao ducto pancreático principal.

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Comentários:

Prof. Renatha Paiva - Cirurgia

Basicamente, no tratamento das lesões pancreáticas, o importante é saber se houve ou não lesão do ducto pancreático e sua localização
(pode ser necessária uma colangiografia intraoperatória):
• SEM lesão ductal: debridamento/rafia e drenagem externa com sucção fechada.
• COM lesão ductal distal (à esquerda dos vasos mesentéricos superiores): pancreatectomia distal (corpocaudal), com ou
sem esplenectomia e drenagem externa com sucção fechada.
• COM lesão ductal proximal (à direita dos vasos mesentéricos superiores):
o Debridamento e ampla drenagem externa com sucção fechada (fazer jejunostomia para alimentação).
o Se lesão duodenal combinada ou destruição da cabeça do pâncreas: duodenopancreatectomia (Whipple).

Uma lesão pancreática grau III com laceração parenquimatosa e lesão ductal, mesmo que parcial, tem
Correta a alternativa A
indicação de pancreatectomia distal (corpo caudal), além de drenagem externa com sucção fechada.

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Incorreta a alternativa B. Não há indicação de pancreatectomia total no paciente com transecção distal do pâncreas.
Incorreta a alternativa C. Mesmo que o paciente apresente uma lesão parcial do ducto pancreático, certamente há laceração pancreática extensa,
o que já indica tratamento cirúrgico. E na presença de lesão ductal à esquerda dos vasos mesentéricos, a conduta é pancreatectomia distal.
Uma CPRE com colocação de stent em ducto pancreático está indicada nas lesões isoladas da ampola de Vater (papila duodenal) ou como
tratamento complementar à drenagem externa de lesões proximais (à direita dos vasos mesentéricos) para descomprimir a via biliar e auxiliar
no fechamento de uma fístula pancreática que possa ocorrer.
Incorreta a alternativa D. A cirurgia de Whipple está indicada para lesões complexas da cabeça de pâncreas, envolvendo o ducto proximal, ou
lesão duodenal combinada.
Incorreta a alternativa E. Anastomose da alça de delgado com o pâncreas é feita para reconstrução em Y de Roux pós-cirurgia de Whipple. Na
pancreatectomia distal, não há necessidade de anastomose entre o delgado e o pâncreas.

76. O pseudocisto de pâncreas pode ser uma complicação após um trauma pancreático que pode comprimir estruturas extrínsecas e/ou
diminuir tempo de esvaziamento gástrico. Frente a um quadro de pseudocisto após trauma pancreático e que tenha indicação cirúrgica, a forma
menos invasiva e que trata de forma definitiva o quadro é:

A) Laparotomia exploradora com anastomose pseudocisto-jejunal em Y de Roux.

B) Punção guiada por radiologia Intervencionista e drenagem.
C) Derivação pseudocisto-gástrica aberta convencional.
D) Derivação pseudocisto-gástrica via endoscópica com Pig Tail.
E) Derivação pseudocisto com cólon transverso.

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Comentários:

Prof. Renatha Paiva - Cirurgia

A drenagem de um pseudocisto pancreático pós-traumático está indicada para pacientes sintomáticos, com pseudocistos de crescimento
rápido ou doença sistêmica como resultado de um pseudocisto infectado que não melhora com o tratamento médico.
Incorreta a alternativa A. A drenagem cirúrgica de um pseudocisto pancreático é conduta de exceção nos dias atuais, geralmente indicada na
indisponibilidade da drenagem endoscópica. Pode ser feita através de uma anastomose cistojejunal em Y-de-Roux. Atualmente, é preferível a via
laparoscópica à técnica aberta convencional.
Incorreta a alternativa B. A drenagem percutânea foi amplamente substituída por uma abordagem endoscópica devido à maior morbidade,
maior tempo de internação hospitalar e longa duração de drenos de demora.
Incorreta a alternativa C. A derivação pseudocisto-gástrica cirúrgica é uma opção terapêutica, mas a via endoscópica de drenagem é bem menos
agressiva que uma via cirúrgica aberta. Por isso, optamos pela drenagem endoscópica.

A drenagem endoscópica de um pseudocisto pancreático é o método de escolha para o tratamento do

Correta a alternativa D
pseudocisto pancreático. Pode ser transmural (entre a parede gástrica ou duodenal e o pseudocisto) ou com
a colocação de stent transpapilar para pseudocistos que se comunicam com o ducto pancreático principal. Mas, alguns critérios devem ser
atendidos:
• A coleção de fluidos deve estar madura (ou seja, parede bem definida e conteúdo principalmente líquido)
• A parede da coleção de fluidos deve estar aderente ao estômago ou duodeno
• A coleta de fluido deve ter pelo menos 6 cm de tamanho

Incorreta a alternativa E. A derivação cirúrgica do pseudocisto, quando indicada, geralmente é feita com o estômago, jejuno ou íleo, a depender
da proximidade com o pseudocisto.

Considere o caso descrito a seguir para responder às questões de números 77 e 78.

Paciente masculino de 59 anos, com queixa de dores abdominais e diarreia com saída de sangue nas fezes, associadas à perda ponderal e dores
retais, realizou colonoscopia, que evidenciou lesão ulcerada e vegetante em reto distal, a cerca de 5 cm da borda anal, com diagnóstico de
adenocarcinoma de reto distal na biópsia.

77. Diante do quadro, a melhor opção de estadiamento é:

A) CEA, CA 19,9, TC de tórax e TC de abdome superior.

B) Ressonância Magnética de pelve e abdome superior, TC de tórax, CEA e CA 19,9.
C) CA 125, CA 19,9, Us de abdome superior e TC de tórax.
D) TC de Crânio, PET SCAN e marcador tumoral na urina de 24 horas.
E) TC de crânio e TC de tórax.

RESIDÊNCIA MÉDICA Estratégia MED| Prova Comentada SUS-SP 2021 127

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Comentário:

Prof. Sarah Cozar - Cirurgia

Estamos diante de um paciente recém-diagnosticado com
adenocarcinoma retal. Neste contexto, qual é o próximo passo?
O próximo passo é estudar a extensão locorregional do tumor e
investigar a presença de metástases. O termo ESTADIAMENTO de
um determinado câncer refere-se à classificação dos pacientes com
base na extensão anatômica da doença. Ele é fundamental para
direcionar o tratamento e definir o prognóstico. Para o câncer do
reto é necessária caracterização precisa quanto à profundidade de
penetração do tumor na parede intestinal, quanto à sua proximidade
dos esfíncteres anais e quanto à disseminação para linfonodos
adjacentes. Isso porque o estadiamento clínico T e N do câncer retal
e sua proximidade do aparelho esfincteriano determinam se há
indicação de tratamento neoadjuvante.
Para o estadiamento locorregional do câncer retal, dispomos
de dois exames: o ultrassom endorretal e a ressonância magnética
(RNM) da pelve. Ao determinar a penetração do tumor na parede
intestinal, a RNM e o ultrassom endorretal apresentam acurácia
comparável, mas a ressonância parece ser superior para as lesões T3
e T4. O estadiamento dos linfonodos regionais também é equivalente
entre estes dois métodos. A pesquisa de metástases hematogênicas
deve incluir uma avaliação do tórax (através de tomografia
computadorizada, TC), para pesquisa de metástases pulmonares,
e uma avaliação do abdome e da pelve para investigação de lesões
hepáticas e implantes peritoneais. Ressonância do abdome avalia a
presença de lesões hepáticas nos pacientes submetidos à ressonância
da pelve para estadiamento locorregional. Nos demais, deve-se
realizar TC do abdome e da pelve para pesquisa de metástases intra-
abdominais.
Acrescenta-se, ainda, a dosagem sérica do antígeno carcino-
embriogênico (CEA). O CEA não tem valor para o diagnóstico do
CCR, em razão da baixa sensibilidade e especificidade, entretanto,
sua dosagem pré-operatória é recomendada pelo fato de seu
valor prognóstico poder influir no planejamento terapêutico e
por ter importante papel no seguimento pós-operatório, ocasião
em que uma elevação de seu nível sérico deve chamar a atenção
para o aparecimento de doença secundária, em especial hepática,
com sensibilidade de 64% e especificidade de 90%. Assim, futuro
Residente, guarde as seguintes informações sobre o CEA:
• Níveis acima de 10 ug/mL na ocasião do
diagnóstico sugerem maior possibilidade de
metástases ou de tumor localmente muito avançado.
• Uma elevação de seus níveis séricos durante o
seguimento pós-operatório deve chamar atenção
para a possibilidade de metástases hepáticas.
Raciocínio semelhante pode ser empregado para o CA-19.9
(apresenta baixa sensibilidade e especificidade para diagnóstico,
mas, em razão de seu valor prognóstico, alguns autores recomendam
sua dosagem pré-operatória.

Dessa forma, podemos concluir que a alternativa que contempla todos os exames empregados no
Correta a alternativa B
estadiamento do câncer retal é a letra B. Vamos avaliar as demais alternativas:

Incorretas as alternativas A, C, D e E. Essas alternativas não contemplam um exame para estadiamento locorregional.
Também está Incorreto na alternativa D: Qual é o papel do PET no estadiamento do câncer colorretal? O PET, com ou sem TC integrada, não
parece adicionar informações significativas às tomografias para o estadiamento pré-operatório de rotina do CCR. Na realidade, seu papel está
mais bem estabelecido no planejamento da ressecção de metástases hepáticas colorretais para descartar disseminação extra-hepática não
detectada nos métodos convencionais, quando seu uso pode selecionar os melhores candidatos à metastasectomia hepática. Ainda, não há
nenhum marcador urinário para o câncer colorretal.
E, ainda, incorreto nas alternativas D e E: a tomografia de crânio é empregada apenas nos pacientes que apresentam sintomas compatíveis com
metástases no sistema nervoso central.

RESIDÊNCIA MÉDICA Estratégia MED| Prova Comentada SUS-SP 2021 128

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78. Considerando que o estadiamento tenha revelado ser um adenocarcinoma T3N1M0, neste sentido, a melhor estratégia terapêutica é:

A) amputação de reto sem neoadjuvância.

B) quimio e radioterapia seguida de ressecção cirúrgica da lesão e, a seguir, quimio adjuvante.
C) radioterapia exclusiva (Watch and Wait).
D) colostomia derivativa e quimioterapia paliativa.
E) quimioterapia neoadjuvante, ressecção cirúrgica e, após cirurgia, realizar radioterapia.

Comentário:

Prof. Sarah Cozar - Cirurgia tamanho do tumor (downstaging), aumentando a possibilidade de

Estamos diante de um paciente recém-diagnosticado com
adenocarcinoma do reto distal, localizado à 05cm da borda anal. O
estadiamento pré-operatório demonstrou tumor T3N1M0. Qual é o
tratamento preconizado?
As propriedades biológicas do reto, associadas a sua distância
anatômica do intestino delgado, conferida por sua localização pélvica
retroperitoneal, fornecem uma oportunidade de tratamento por
radioterapia, que não é exequível em tumores do cólon não retais
(devido à presença do intestino delgado no campo de irradiação, que
não pode suportar níveis terapêuticos de radiação sem complicações
de enterite por irradiação, incluindo estenoses, hemorragias e
perfuração).
A radiação pré-operatória, combinada com quimioterapia
radiossensibilizante, resulta em uma redução significativa na taxa
de recorrência local e melhora a sobrevida livre de doença para
todos os estádios de câncer retal. Além disso, a quimiorradioterapia
neoadjuvante muitas vezes resulta em uma redução drástica no
o cirurgião preservar a continência retal (ao permitir uma margem
distal livre de doença que possibilite preservar os esfíncteres anais,
e confeccionar uma anastomose coloanal, evitando uma colostomia
definitiva).
Em conclusão, os cânceres retais T3 ou T4, N+, aqueles
que invadem o mesorreto ou que se localizam muito próximos do
aparelho esfincteriano, são tratados em sua maioria com TERAPIA
MULTIMODAL SEQUENCIADA: radioterapia com quimioterapia
infusional concomitante, durante um período de cinco a seis semanas,
seguidas por ressecção cirúrgica radical, que é realizada seis a dez
semanas após ser completada a radioterapia. Esse intervalo permite
a resposta tumoral máxima para a quimiorradioterapia, enquanto
também se proporciona tempo para que os pacientes se recuperem
das toxicidades por vezes associadas a esse tratamento. Após a
ressecção da lesão, esses pacientes recebem ainda quimioterapia
adjuvante. A alternativa correta é a letra B.
Vamos avaliar as demais alternativas:

Incorreta a alternativa A. Como você leu acima, a terapia neoadjuvante pode poupar o paciente de uma amputação abdomino-perineal.
Incorreta a alternativa C. Esse paciente é candidato à terapia multimodal.
Incorreta a alternativa D. Uma colostomia em alça para desvio do trânsito intestinal está indicada nos pacientes com cânceres do reto extra-
peritoneal, exclusivamente no contexto de obstrução intestinal aguda.
Incorreta a alternativa E. Como vimos, a radioterapia é, preferencialmente, realizada no contexto neoadjuvante, associada à quimioterapia
radiossensibilizante.

Correta a alternativa B

RESIDÊNCIA MÉDICA Estratégia MED| Prova Comentada SUS-SP 2021 129

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79. A respeito da doença diverticular dos cólons, assinale a alternativa correta.

A) O uso de corticosteroides está associado ao maior risco de perfuração e complicações sépticas.

B) O número de relatos de casos de diverticulite está diminuindo em todo o mundo.
C) Na maior parte dos pacientes acometidos por essa doença, a presença de divertículos está associada à diminuição da pressão intraluminal
dos cólons.
D) A ocorrência de diverticulite está associada à maior ingestão de grãos e sementes.
E) O reto é o local mais comum de aparecimento de divertículos adquiridos, logo em seguida ao sigmoide.

Comentários:

Prof. Isabella Parente - Gastroenterologia

A doença diverticular dos cólons é importante causa de hemorragia digestiva baixa, principalmente em pacientes mais idosos. Ademais,
essa condição também pode levar à inflamação – diverticulite – sendo causa de abdome agudo. A respeito da doença diverticular dos cólons, o
autor questiona-nos qual seria a alternativa CORRETA. Vamos avaliar cada uma delas?!

Situações que levem à imunossupressão, como uso de corticoides e infecção pelo HIV, associam-se a uma
Correta a alternativa A
maior incidência de perfuração, infecção e consequentes complicações sépticas entre os portadores de
diverticulose.

Incorreta a alternativa B. A diverticulose é condição mais presente em pacientes mais velhos. Com o envelhecimento populacional atual estão,
portanto, aumentando os casos de diverticulite (inflamação do divertículo).
Incorreta a alternativa C. A maioria dos divertículos é do tipo hipertônico, ou seja, associa-se ao aumento da pressão intraluminal, levando a uma
herniação da mucosa e submucosa através de pontos de fragilidade na parede intestinal.
Incorreta a alternativa D. Na verdade, acredita-se que dieta pobre em resíduos leve a uma atividade muscular colônica aumentada e aumento da
pressão no cólon, promovendo uma hipertrofia da camada muscular. Além disso, há uma perda da elasticidade da parede intestinal que ocorre
com o avançar da idade. A soma desses fatores determina a herniação da camada mucosa por entre as fibras musculares da parede intestinal,
originando os divertículos. Seguindo esse raciocínio, o consumo de fibras aumenta o volume das fezes, contribuindo para uma redução na
pressão luminal colônica necessária para progredir as fezes ao longo do cólon, sendo fator de PROTEÇÃO para a ocorrência de divertículos.
Incorreta a alternativa E. A porção colônica mais acometida por divertículos é o cólon sigmoide. Isso porque se trata da porção do intestino
grosso de menor calibre e, portanto, o mais afetado pela diverticulose devido às maiores pressões intraluminais. O reto, na verdade, costuma ser
poupado no contexto da doença diverticular.

RESIDÊNCIA MÉDICA Estratégia MED| Prova Comentada SUS-SP 2021 130

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MED

80. Paciente de 29 anos, feminina, portadora de retocolite ulcerativa com queixa de diarreia, sangue, muco e perda de peso, em uso de
mesalazina, doses baixas de corticoide e azatioprina e, mesmo com otimização das drogas mencionadas, não tem conseguido melhora clínica. Já
teve 2 internações prévias por descompensação clínica. Atualmente, está com fortes dores abdominais, diarreia com frequência de 6 evacuações
ao dia, muco nas fezes, náuseas e vômitos frequentes, dores articulares. Colonoscopia atual demonstra pancolite – (Mayo 2) com calprotectina
fecal de 2 400 e PCR de 14,5.
Diante deste caso, a melhor opção terapêutica é

A) aumentar corticoide, manter demais drogas e associar metrotrexate.

B) substituir mesalazina por sulfasalazina e aumentar azatioprina.
C) devido à refratariedade da doença, iniciar uso de terapia biológica em mono e/ou em comboterapia inicialmente.
D) retirar corticoides, retirar mesalazina e deixar ciclosporina em monoterapia.
E) retirar todas as drogas e indicar cirurgia curativa de colectomia total com bolsa ileal (J- pouch).

Comentários:

Prof. Isabella Parente - Gastroenterologia

Estamos diante de paciente jovem, com retocolite ulcerativa
e pouco controle clínico da sua condição com uso de mesalazina,
corticoide e azatioprina. Prova disso, é que ela apresenta escore
de Mayo 2, ou seja, apresenta “eritema importante, ausência de
padrão vascular, friabilidade e erosões. O escore de Mayo é um
escore endoscópico que classifica em 0 (normal) a 3 (sangramento
espontâneo, ulceração) a atividade da retocolite ulcerativa. Ademais,
apresenta calprotectina e PCR elevados, também refletindo franca
atividade. Ou seja, a paciente precisa de um ajuste terapêutico para
indução de remissão da doença.
Analisando um pouco sobre a paciente em si, percebemos que
ela apresenta alto risco para evolução desfavorável (colectomia e/ou
sequelas): idade de diagnóstico < 40 anos, internações prévias por
descompensação, necessidade de uso de corticoide.
O achado de doença inflamatória intestinal moderada/grave
ativa em paciente de alto risco requer um tratamento mais “enérgico”
e efetivo. Em casos como esse, nossa terapia de escolha é o uso de
imunobiológicos (anti-TNF), que pode ser feita em combinação com
tiopurinas (azatioprina). A combinação de tratamento infliximabe
(fármaco anti-TNF) com tiopurina aumenta a eficácia do tratamento
e diminui a imunogenicidade.
De posso desse conhecimento, qual seria, então, a alternativa
que corresponde à melhor opção terapêutica para o caso?!

Incorreta a alternativa A. O próprio autor menciona no enunciado que as doses de mesalazina, corticoide e azatioprina foram otimizadas sem
melhora clínica. Ademais, deveremos lembrar que o uso de corticoides por tempo prolongado leva a uma série de implicações clínicas deletérias,
como hipertensão arterial, osteoporose, obesidade, etc.
Incorreta a alternativa B. Paciente com retocolite ulcerativa moderada/grave não deve ser tratada com azatioprina ou metotrexato para indução
de remissão. O uso de aminossalicilatos é útil na indução de remissão e manutenção de casos leves, mas não de casos moderados a graves e de
alto risco.

RESIDÊNCIA MÉDICA Estratégia MED| Prova Comentada SUS-SP 2021 131

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MED

O uso dos fármacos imunobiológicos revolucionou o tratamento das doenças inflamatórias intestinais e são
Correta a alternativa C
fármacos de primeira escolha na indução de remissão e manutenção de pacientes de alto risco com retocolite
ulcerativa moderada/grave. Já comentamos na introdução sobre o benefício da terapia combinada infliximabe + azatioprina.

Incorreta a alternativa D. O uso por períodos prolongados de ciclosporina também leva a efeitos colaterais deletérios, como hipertensão
arterial. Ademais, não é primeira escolha para pacientes com retocolite ulcerativa moderada/grave e de “alto risco”. Pode ser utilizado em casos
de paciente com retocolite ulcerativa grave com necessidade de internação hospitalar para indução de remissão, caso não respondam aos
corticoides intravenosos.
Incorreta a alternativa E. Embora a proctocolectomia total seja cirurgia curativa no contexto da retocolite ulcerativa, ela não é a primeira escolha
para paciente jovem com doença ativa que não tentou tratamento clínico otimizado com drogas mais potentes como os imunobiológicos. A
cirurgia tem indicação no contexto da retocolite ulcerativa em caso de falha ao tratamento clínico otimizado, complicações ou crianças com
desnutrição/déficit de crescimento e desenvolvimento. Lembre-se de que se trata de um procedimento de grande porte, com morbidade
considerável e estamos diante de paciente jovem que ainda não “tentou de tudo” em termos de tratamento clínico.

PEDIATRIA

Considere o seguinte caso clínico para responder às questões de números 81 a 83.

Menina de 18 meses, previamente hígida, é trazida para a consulta na Unidade Básica de Saúde. A menor era institucionalizada e foi adotada há 2
meses. A mãe adotiva relata que a menor iniciou há 1 mês com quadro de tosse, febre baixa e inapetência e que foi levada a um pronto-socorro,
no qual realizaram radiografia de tórax e prescreveram amoxicilina 50 mg/kg/dia, durante 10 dias, para quadro de pneumonia. O antibiótico
terminou há 14 dias, porém a criança continua sintomática. Ao exame físico, está em regular estado geral, emagrecida, descorada +/4, levemente
taquipneica, sem desconforto respiratório, com frequência cardíaca de 110 bpm e afebril. Apresenta gânglio cervical de 2 cm de diâmetro.
Ausculta pulmonar com roncos e estertores subcrepitantes difusos. Ausculta cardíaca e abdome sem alterações.
Recebeu as seguintes vacinas, de acordo com a caderneta de vacinação: BCG e hepatite B ao nascimento, 3 doses de pentavalente e VIP com 2,
4 e 6 meses, 2 doses de pneumocócica 10-valente e 2 doses de meningocócica conjugada tipo C com 3 e 5 meses.
Exames realizados no início do quadro: radiografia de tórax apresenta condensação em lobo médio e hemograma: Hb = 10,1 g/dL, Ht = 30%,
volume corpuscular médio (VCM) = 68 µ³, concentração de hemoglobina corpuscular média (CHCM) = 28 g/dL, coeficiente de variação do volume
eritrocitário (RDW) = 18%, leucócitos = 10 200 (3% bastonetes, 56% segmentados, 3% eosinófilos, 2% monócitos, 36% linfócitos), plaquetas =
390 000/mm3.
Antes da adoção, foram realizadas as sorologias para HIV, sífilis e hepatite C, todas negativas.

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81. Em relação às vacinas, assinale a alternativa correta.

A) Estão indicadas 2 doses de vacina contra rotavírus, com 2 meses de intervalo entre elas.
B) Devido ao risco epidemiológico, na consulta de hoje deve receber as vacinas contra sarampo-caxumba-rubéola e a vacina contra febre
amarela.
C) Falta receber as doses de reforço da pneumocócica 10-valente e da meningocócica conjugada.
D) Como já tem mais de 1 ano de idade, a vacina contra sarampo-caxumba-rubéola e varicela pode ser dada em dose única, sem necessidade
de reforço.
E) Antes de receber as vacinas atrasadas, deve realizar sorologias para que se identifique quais serão necessárias.

Comentários:
Prof. Helena Schetinger - Pediatria
Olá, Estrategista.
A primeira coisa que faremos nesta questão é desenhar o calendário vacinal até a idade proposta e marcaremos as vacinas já aplicadas
pela criança.

Ao nascer 2 meses 3 meses 4 meses 5 meses 6 meses 9 meses 12 meses 15 meses

Dose
BCG
única
Hepatite B 1ª dose
Pentavalente (Difteria/ 1ª dose 2ª dose 3ª dose
Tétano/Coqueluche/ (2ª dose (3ª dose (4ª dose
HepB/Haemophilus Hepatite Hepatite Hepatite
tipoB) B) B) B)
Pólio inativada (VIP/
1ª dose 2ª dose 3ª dose
Salk)
Pneumocócica
1ª dose 2ª dose Reforço
10-valente
Rotavírus 1ª dose 2ª dose
Meningocócica C 1ª dose 2ª dose Reforço
Febre Amarela 1ª dose
Tríplice Viral (Sarampo/
1ª dose
Caxumba/Rubéola)
DTP (Difteria/Tétano/
Reforço
Coqueluche)
Polio Oral (VOP/Sabin) Reforço
Tetra Viral (Sarampo/ 2ª dose
Caxumba/Rubéola/ (1ª dose
Varicela) Varicela)
Dose
Hepatite A
única

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Agora, ficou fácil. As vacinas em atraso que ainda deverão ser aplicadas são:
• Reforço da pneumocócica 10-valente
• Reforço da Meningocócica C
• 1ª dose da Febre amarela
• Tríplice viral
• Reforço da DTP
• Reforço da pólio oral
• Tetra viral
• Hepatite A
A vacina contra o rotavírus não pode ser aplicada, pois tem idade limite de 3 meses e 15 dias para a primeira dose e de 7 meses e 29 dias
para a segunda.

Incorreta a alternativa A, pois a vacina contra rotavírus possui idade limite de aplicação.
Incorreta a alternativa B. Atenção à pegadinha! Apesar de a coadministração de vacinas ser considerada segura, temos uma exceção, que é a
administração da vacina contra febre amarela e a tríplice viral ou tetra viral para crianças menores de 2 anos. Nesses casos, não aplicamos no
mesmo dia e temos que dar um intervalo de 30 dias entre uma e outra.

Correta a alternativa C Os reforços da pneumocócica e da meningocócica deveriam ter sido administrados aos 12 meses.

Incorreta a alternativa D. O esquema completo para a proteção contra sarampo, caxumba, rubéola e varicela é feito em duas doses dos 12 meses
aos 29 anos.
Incorreta a alternativa E. Além de não termos sorologia para todas as doenças imunopreveníveis, não há necessidade de realizá-las para vacinar
a criança.

82. Em relação ao quadro pulmonar, a conduta médica na consulta de hoje deve ser:

A) prescrever amoxicilina-clavulanato para cobrir agentes produtores de beta-lactamase.

B) prescrever cefalexina, para cobertura de estafilococos.
C) encaminhar para internação hospitalar para receber antibioticoterapia parenteral.
D) solicitar teste tuberculínico e retorno precoce para reavaliação.
E) prescrever corticoide oral, inalações com beta-2 adrenérgico e repetir radiografia de tórax.

Comentários:

Prof. Lígia Modelli - Pediatria

Olá, colega Estrategista, vamos analisar juntos o caso clínico?
Criança de 18 meses com tosse, emagrecimento e febre há 1 mês. Procurou pronto atendimento, sendo prescrito antibioticoterapia para
tratamento de pneumonia e ainda assim paciente manteve os sintomas. Qual é a principal hipótese diagnóstica? Se você respondeu tuberculose,
parabéns! Acertou!

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Essa é a história típica de pacientes portadores de tuberculose. Além disso, de acordo com o quadro de diagnóstico de tuberculose do
Ministério da Saúde, esse paciente soma pelo menos 30 pontos (15 pontos do quadro clínico e 15 pontos da radiografia de tórax), veja:

Quadro Clínico Estado Nutricional

Febre ou sintomas como tosse, adinamia, expectoração,

Desnutrição grave: (+5 pontos)
emagrecimento e sudorese >2 semanas: (+15 pontos)

Assintomático ou com menos de 2 semanas: 0 pontos Sem desnutrição ou desnutrição leve: (0 pontos)

Infecção respiratória com melhora após uso de antibiótico

ou sem uso de antibiótico: (-10 pontos)

Contato com adulto tuberculoso Teste tuberculínico

Próximo, nos últimos 2 anos: (+10 pontos) ≥ 10 mm (+10 pontos)

Nenhum ou ocasional: (0 pontos) PT entre 5 e 9 mm: (+5 pontos)

De 0-4 mm: 0 pontos

Quadro Radiológico

Radiografia normal: (-5 pontos) Adenomegalia hilar ou padrão miliar: (+15 pontos)

Condensação ou infiltrado por menos de 2 semanas: (+5 Condensação ou infiltrado inalterado > 2 semanas: (+15
pontos) pontos)

Condensação ou infiltrado inalterado > 2 semanas,

evoluindo com piora ou sem melhora após uso de
antibiótico: (+15 pontos)

Devemos levar em consideração que essa paciente era institucionalizada e pode ter entrado em contato com algum caso de tuberculose.
Veja o score de pontuação:

SCORE
diagnóstico muito provável de tuberculose, recomenda-se
≥ 40 pontos
iniciar o tratamento.
30 a 35 pontos diagnóstico possível, iniciar o tratamento a critério médico.
≤ 25 pontos diagnóstico pouco provável, prosseguir investigação.

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Portanto, o próximo passo é solicitar prova tuberculínica (PPD) para podermos calcular a pontuação adequadamente.
Vamos julgar as alternativas:

Incorreta a alternativa A. A suspeita clínica é de tuberculose, e não pneumonia. A pneumonia não explicaria um quadro clínico tão arrastado
em um bebê de 18 meses de idade.
Incorreta a alternativa B. Estamos pensando em tuberculose. Mas, ainda assim, cefalexina não é um bom antibiótico para combater o S. aureus.
Incorreta a alternativa C. O paciente não deve ser internado nesse momento. Devemos pesquisar se ele realmente tem tuberculose.

Correta a alternativa D Devemos solicitar o PPD e nova reavaliação com o resultado desse exame.

Incorreta a alternativa E. Essas medicações seriam apropriadas se o paciente estivesse em crise de broncoespasmo, com baixa saturação,
sibilância e taquidispneia.

83. De acordo com os dados clínicos e hematimétricos, a principal hipótese é de

A) anemia falciforme.
B) anemia ferropriva.
C) anemia hemolítica autoimune.
D) anemia associada ao quadro infeccioso.
E) leucemia linfoblástica aguda.

Comentários:

Prof. Rubens Zaltron - Hematologia

Perceba que estamos diante de uma criança com quadro de anemia microcítica (VCM reduzido) e com anisiocitose (RDW elevado).
Concentre-se nestes dados e na epidemiologia, no que é mais comum em um paciente desta faixa etária.

Incorreta a alternativa A. A anemia falciforme possui características hemolíticas (não relatadas na questão). Além disso, as células em formato
de foice são típicas e encontradas em mais de 50% do total. Nada disso está descrito.

Quando estamos diante de uma anemia microcítica com anisiocitose, devemos sempre pensar inicialmente
Correta a alternativa B
em anemia ferropriva. É a mais comum, ainda mais na infância. Lembrando que talassemia também cursa
com anemia microcítica, mas nem sempre com anisiocitose.

Incorreta a alternativa C. Mais uma vez, sem critérios de hemólise. Além disso, a anemia hemolítica autoimune necessita também de um coombs
positivo. Nada disso consta.
Incorreta a alternativa D. A anemia inflamatória é, em geral, normocítica. Além disso, cursa com aumento de ferritina, diferente da ferropriva.
Incorreta a alternativa E. Para uma leucemia linfocítica aguda (LLA), são necessários blastos. Pelo menos 5% no sangue periférico ou 20% na
medula óssea. Nenhuma destas informações estão contidas na questão. E quanto aos sintomas de febre e inapetência, podem ser de uma
leucemia. Mas, podem também representar diversas outras doenças. Logo, faltam elementos para pensar em uma LLA.

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84. Os pais de um bebê de 5 meses estão preocupados porque ele teve contato, há 2 dias, com criança que teve diagnóstico confirmado de
sarampo. O bebê está bem, assintomático e com as vacinas em dia. A conduta preconizada é:

A) aplicar a vacina de sarampo imediatamente.

B) administrar imunoglobulina o mais precoce possível, até 6 dias após o contato.
C) prescrever imunoglobulina apenas se apresentar sintomas.
D) manter em observação clínica rigorosa e em isolamento.
E) tranquilizar os pais, pois a criança tem a vacinação em dia.

Comentários:

Prof. Helena Schetinger - Pediatria

Estrategista, a vacina contra o sarampo está inclusa na tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola), aplicada aos 12 meses, e na tetra viral
(sarampo, caxumba, rubéola e varicela), aplicada aos 15 meses.
A profilaxia pós-exposição deve ser feita em todos os pacientes suscetíveis, com vacina ou imunoglobulina.
A vacina pós-exposição deve ser aplicada em até 72 horas para maiores de 6 meses imunocompetentes.
Já a imunoglobulina antissarampo é indicada para contactantes não imunizados previamente com duas doses das vacinas e que não
podem ser imunizados com elas. Ela deve ser feita em até 6 dias após a exposição para: menores de 6 meses, imunodeprimidos e gestantes.

CONTACTANTES DE SARAMPO

• Maiores de 6 meses
VACINA Até 72 horas após exposição
imunocompetentes

• Menores de 6 meses
IMUNOGLOBULINA • Imunodeprimidos Até 6 dias após exposição
• Gestantes

Como nosso paciente tem 5 meses de idade, a indicação é realizar imunoglobulina em até 6 dias após o
Correta a alternativa B
contato.

Incorreta a alternativa A. A vacina é contraindicada para menores de 6 meses.

Incorreta a alternativa C. A imunoglobulina deve ser aplicada para impedir o desenvolvimento da doença e a manifestação de sintomas.
Incorreta a alternativa D. Há necessidade de profilaxia pós-exposição.
Incorreta a alternativa E. A aplicação da primeira dose da vacina contra sarampo é aos 12 meses e a segunda, aos 15.

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85. Menino de 6 meses, hígido, em aleitamento materno exclusivo, está em consulta de puericultura. Nasceu a termo, de parto normal, com
peso de 3 300 gramas, comprimento de 50 cm e perímetro cefálico de 34 cm. Considerando-se os parâmetros esperados de ganho pôndero-
estatural e de aumento de perímetro cefálico, é esperado que na consulta atual ele apresente, aproximadamente,

A) peso 5 kg e comprimento de 60 cm.

B) peso de 10 kg e perímetro cefálico de 40 cm.
C) comprimento de 65 cm e perímetro cefálico de 43 cm.
D) comprimento de 75 cm e perímetro cefálico de 46 cm.
E) peso de 9 kg, comprimento de 70 cm e perímetro cefálico de 45 cm.

Comentários:

Prof. Andrea Makssoudian - Pediatria

Caro aluno,
temos um lactente de 6 meses em aleitamento materno exclusivo que nasceu com P:3300g, estatura:50cm e PC:34cm.
Quanto ao peso, este dobra em relação ao peso de nascimento aos 5 meses. Portanto, essa criança deve ter pelo menos 6600g.
Quanto à estatura, o lactente cresce 15 cm no primeiro trimestre. Desta forma, deve ter atualmente 65 cm.
Em relação ao perímetro cefálico, esse cresce 2cm/mês no primeiro trimestre e 1cm/mês no segundo trimestre, sendo assim, seu PC atual
deve ser de 43 cm.

Correta a alternativa C porque definiu a estatura e o perímetro cefálico esperado.

86. Menino de 2 anos deu entrada no pronto-socorro após ter ingerido um frasco de paracetamol. O pediatra de plantão deverá estar atento
para o risco de a criança apresentar

A) sinais de hepatotoxicidade.
B) hemólise maciça.
C) depressão respiratória.
D) coma.
E) sintomas de liberação extrapiramidal.

Comentários:

Prof. Fernanda Canedo - Hepatologia

Questões sobre hepatite medicamentosa e intoxicação costumam ser muito específicas e difíceis. Essa é bem direta. Vamos lá?
Estamos diante de um menino de 2 anos que ingeriu um frasco de paracetamol. Qual deve ser nossa preocupação em relação ao abuso
dessa medicação?

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O paracetamol ou acetaminofeno é a principal droga associada
à lesão hepática relacionada à dose, por lesão direta ao hepatócito,
com mecanismo intrínseco e previsível. São consideradas doses
tóxicas acima de 10-15 g/dia, mas em pacientes etilistas e/ou com
doença hepática prévia, doses acima de 4 g/dia já podem levar à
lesão hepática. Lembre-se de que a dose terapêutica recomendada
do paracetamol não ultrapassa 3 g/dia (750 mg 6/6 h, por exemplo).
Apresenta prognóstico ruim, quando comparada às outras
drogas hepatotóxicas, com risco de hepatite aguda grave e
insuficiência hepática. Por outro lado, poucas drogas apresentam
antídotos eficazes para prevenir a hepatotoxicidade e o abuso do
paracetamol deve ser tratado com N-acetil cisteína.
N-acetil cisteína está indicada em qualquer intoxicação por
paracetamol com evidência de lesão hepática. Seu uso é capaz de
reduzir de forma significativa o risco de morte, especialmente se
administrada em até 8 horas da ingestão abusiva.
Seu mecanismo de ação é controverso, mas acredita-se que
a reversão e prevenção da lesão hepática aconteça pela melhora
da reserva de glutationa no fígado, a partir da reposição de grupos
sulfidrila, um peptídeo importante na prevenção de injúria celular.
Vamos discutir as alternativas.

Essa já é nossa resposta! Após o abuso de paracetamol, devemos ficar atentos para o risco de hepatotoxicidade.
Correta a alternativa A
O paciente pode manifestar-se com sintomas inespecíficos, como astenia, mialgia, febre baixa, náuseas,
vômitos e dor abdominal e evoluir com icterícia, associada ou não a quadro de colestase, com prurido, colúria e acolia fecal. Laboratorialmente,
vamos observar elevação importante das transaminases, algumas vezes acima de 100 vezes o limite superior da normalidade, geralmente
associado a hiperbilirrubinemia. A presença de encefalopatia indica evolução para hepatite fulminante e mau prognóstico.

Incorreta a alternativa B. O abuso de paracetamol não cursa com hemólise e essa não é uma preocupação nesse momento.
Incorreta a alternativa C. Não há depressão respiratória pelo abuso de paracetamol, mas se houver evolução para encefalopatia e coma, pode
ser necessária intubação orotraqueal para proteção de vias aéreas.
Incorreta a alternativa D. O coma pode ocorrer em decorrência da progressão da lesão hepática e encefalopatia, mas antes disso teremos outros
vários sinais de hepatotoxicidade para observar e evitar que chegue a esse nível.
Incorreta a alternativa E. Não há liberação extrapiramidal relacionada à intoxicação pelo paracetamol.

87. Menina de 10 meses é trazida para consulta de puericultura. A única preocupação materna é em relação ao comportamento de sua filha.
Diz que ela sempre foi uma criança calma e tranquila, mas no último mês ela chora na presença de estranhos e quer ficar no colo da mãe. Ela
senta sem apoio, fica em pé com apoio, mas ainda não engatinha e não anda. Fala apenas “mama” para chamar a mãe e outras sílabas sem
sentido. No consultório, ela chorou bastante, mas se acalmou no colo da mãe e brincou de esconde-achou. Quando o médico lhe ofereceu a
espátula, ela olhou primeiro para a mãe e depois pegou em movimento de pinça e levou o objeto à boca.
Em relação ao desenvolvimento neuropsicomotor, pode-se afirmar, corretamente, que

A) está normal para a idade.

B) o comportamento está normal, mas ela tem atraso motor porque ainda não engatinha.
C) há um provável problema emocional e a criança apresenta sinais de apego inseguro.
D) a linguagem está atrasada, uma vez que ela fala apenas uma palavra com significado.
E) a criança deve ser encaminhada para o neuropediatra, pois apresenta um atraso global.

RESIDÊNCIA MÉDICA Estratégia MED| Prova Comentada SUS-SP 2021 139

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Comentários:

Prof. Lígia Modelli - Pediatria

Olá, Estrategista! Questão sobre desenvolvimento
neuropsicomotor (DNPM).
Como eu sempre digo, para que essas questões fiquem
mais fáceis, é preciso dividir o DNPM em áreas: da linguagem, da
motricidade (fina e grosseira) e do social.
Eu fiz isso para você, venha comigo!
Em relação ao desenvolvimento motor, o autor diz que a
criança:
• Senta sem apoio
• Fica em pé com apoio
• Não engatinha
• Não anda
Está adequado? Sim! Veja:

O desenvolvimento motor acontece de forma craniocaudal, portanto, a criança primeiro controla a cabeça (por volta dos 4 meses de
idade), depois o tronco (aos 6 meses quando inicia o sentar com apoio) e, por fim, controle dos membros inferiores para caminhar. Aos 9 meses,
o paciente já senta sem apoio (normal para nosso paciente), fica em pé com apoio segurando nos móveis (também normal para a criança de 10
meses), mas ainda não anda. “E o engatinhar, professora Lígia?” Bom, algumas crianças pulam a fase de engatinhar e vão direto para o andar,
sem significar atraso de desenvolvimento.
Agora, vamos para o desenvolvimento motor fino. O autor nos diz que essa criança consegue realizar o movimento de pinça. Esse
movimento se inicia aos 9 meses de idade. Lembre-se: o desenvolvimento motor fino acontece de proximal para distal. Veja:

DESENVOLVIMENTO MOTOR FINO

4 MESES Alcança os objetos e os traz à boca (pega palmar)

6 MESES Transfere objetos entre as mãos

7 MESES Pega objetos com polegar e mais 3 dedos

9 MESES Movimento de pinça

12 MESES Vira páginas de um livro

RESIDÊNCIA MÉDICA Estratégia MED| Prova Comentada SUS-SP 2021 140

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MED

Em relação à linguagem, essa criança junta sílabas, o que também é normal para um paciente de 10 meses de idade. Só esperamos que
um lactente fale de uma a duas palavras, com 12 meses. Veja:

LINGUAGEM

1 MÊS Sons guturais

2 MESES Ri
3 MESES Grita
4 MESES Vocalização
7 MESES Lalação
9 MESES Compreende o NÃO
10 MESES Atende ao próprio nome; Junta 2 sílabas (ma-ma)

Sobre o desenvolvimento social e a chave da questão! A mãe leva a filha ao pediatra com o medo da criança estar estranhando pessoas
fora de seu convívio familiar. Saiba que esse acontecimento é esperado a partir dos 8 meses de idade. A criança sente-se segura apenas com
pessoas próximas e chora perto de estranhos.
O fato de brincar de esconde-achou também é esperado na criança de 10 meses. É nessa fase que a criança tem a noção de permanência
do objeto, entendendo que o brinquedo continua a existir mesmo fora de seu campo de visão, e que se inicia a brincadeira de esconde-achou.
Veja:

DESENVOLVIMENTO SOCIAL

1 mês Olha a face das pessoas, reage ao som.

2 meses Sorriso social

4 meses Descobre as mãos

7 meses Brinca com os pés e brinquedos; Toca sua imagem no espelho

Brinca de ‘’ esconde – achou’’; Permanência do objeto;

9 meses
Estranha desconhecidos

10 meses Dá tchau; Bate palmas

Portanto, nossa criança tem um DNPM adequado para sua idade.

Vamos julgar as alternativas:

Correta a alternativa A Como explicado acima, a criança tem DNPM apropriado para sua idade.

Incorretas as alternativas B, C, D e E. O lactente não tem atraso do desenvolvimento motor ou da linguagem, nem alteração emocional. Não deve
ser encaminhada para serviço especializado, apenas acompanhamento com seu pediatra de rotina.

RESIDÊNCIA MÉDICA Estratégia MED| Prova Comentada SUS-SP 2021 141

 Estratégia
MED

88. Menino de 8 anos, previamente hígido, há 1 semana vem apresentando mal-estar e inapetência, aceitando apenas grande quantidade de
líquidos. Há 3 dias com dor abdominal, com piora progressiva, acompanhada de náuseas e vômitos. Mãe nega febre e diarreia. Ao exame de
admissão no pronto-socorro, encontra-se em regular estado geral, desidratado 3+/4, taquicárdico e taquipneico. Ausculta pulmonar e cardíaca
normais, abdome plano, doloroso difusamente com descompressão brusca negativa.
De acordo com a principal hipótese, os exames iniciais que devem ser solicitados são:

A) hemograma e hemocultura.
B) líquor, glicemia, hemograma e hemocultura.
C) glicemia, gasometria venosa e eletrólitos.
D) amilase sérica e tomografia de abdome.
E) tomografia de abdome, hemograma e hemocultura.

Comentários:

Prof. Maria Tereza Guerra - Endocrinologia

Estrategista, temos um menino de 8 anos que evolui com os seguintes achados:

• Mal-estar e inapetência;
• Polidipsia;
• Dor abdominal sem sinais de peritonismo;
• Náuseas e vômitos (sem febre ou diarreia);
• Desidratação;
• Taquicardia e taquipneia.
Esse quadro clínico, nessa faixa etária, deve conduzi-lo imediatamente à suspeita de cetoacidose diabética (CAD) como abertura de um
quadro de DM 1. Os critérios diagnósticos de CAD na pediatria são os seguintes:
• Glicemia > 200 mg/dL.
• Acidose metabólica.
o pH venoso < 7.3.
Ou
o Bicarbonato sérico < 15 mEq/L.
• Cetose.
o Cetonemia (β-hidroxibutirato ≥ 3 mmol/L).
Ou
o Cetonúria moderada a importante (≥ 2+).

RESIDÊNCIA MÉDICA Estratégia MED| Prova Comentada SUS-SP 2021 142

 Estratégia
MED

Nas crianças e adolescentes que evoluam com suspeita de CAD, a International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD)
sugere que as seguintes condutas diagnósticas sejam tomadas:
• Coleta de amostra de sangue para a realização das seguintes análises:
o Glicose sérica;
o pH venoso e pCO2;
o Eletrólitos séricos (incluindo bicarbonato sérico);
o Osmolaridade plasmática;
o Ureia e creatinina;
o Hemograma completo;
o Albumina, cálcio, fosfato e magnésio;
• Urinálise (EAS ou Urina tipo 1)
o Dosar cetonas na urina se a cetonemia sérica não for aferida.
• Culturas
o A solicitação de culturas deverá ser guiada de acordo com a suspeita clínica de infecção (por exemplo: sangue,
urina e garganta).
• Eletrocardiograma
o Deve ser realizado caso a dosagem do potássio não seja possível em tempo hábil, com o intuito de flagrar
alterações eletrocardiográficas sugestivas de hipocalemia ou hipercalemia.
• Hemoglobina glicada (HbA1c)
o Não é um exame essencial para o manejo da CAD, mas fornece informações sobre o controle glicêmico pregresso.
Como o enunciado questiona quais seriam os exames iniciais, precisaremos ater-nos aos exames essenciais à confirmação diagnóstica e às
medidas terapêuticas iniciais. Agora, vamos analisar cada uma das alternativas:

Incorreta a alternativa A. Hemograma e hemocultura não teriam utilidade para confirmarmos ou excluirmos a principal hipótese diagnóstica.
Incorreta a alternativa B. Essa alternativa nos sugestiona a pensar em meningite, mas o paciente não se apresenta com clínica que suporte essa
suspeita diagnóstica (cefaleia, febre e sinais de rigidez nucal).

Consideramos que essa alternativa é a mais adequada, pois, além de documentar a hiperglicemia e a acidose
Correta a alternativa C
metabólica, precisamos avaliar a calemia do paciente para decidirmos quando a insulinoterapia será instituída.
Para que a alternativa ficasse “perfeita”, deveria incluir também a aferição dos níveis séricos ou urinários de cetonas, mas concordamos que
essa conduta poderia ser realizada em um momento posterior, após a confirmação do estado de Hiperglicemia.

Incorretas as alternativas D e E. A queixa de dor abdominal na CAD é mais comum na faixa etária pediátrica e pode ser intensa a ponto de
simular um quadro de abdômen agudo. Pode ser decorrente tanto das alterações metabólicas da CAD quanto sintoma de alguma condição
precipitante subjacente (pancreatite aguda, por exemplo). A exata fisiopatogenia por trás desse sintoma permanece obscura, entretanto, alguns
fatores têm sido apontados como contribuintes: a gastroparesia induzida pela hiperosmolaridade e o aumento da secreção de prostaglandinas
pelo tecido adiposo. De nada nos adiantaria solicitar os níveis séricos de amilase e lipase, pois o paciente com CAD experimenta aumento
transitórios dessas enzimas sem nenhum significado patológico. Ainda que suspeitássemos de que o fator precipitante dessa CAD fosse um
episódio de pancreatite aguda, não faz sentido dizermos que a tomografia seria um exame inicial a ser realizado antes mesmo da bioquímica
básica, glicemia e gasometria arterial.

RESIDÊNCIA MÉDICA Estratégia MED| Prova Comentada SUS-SP 2021 143


89. Lactente de 3 meses, nascido de parto normal, iniciou há 20 dias com tosse, coriza e febre baixa. Evolui com melhora da febre, porém com
piora da tosse, caracterizada por acessos súbitos de tosse seca, acompanhados por cianose perioral e vômitos. Apresenta hemograma com
linfocitose e a radiografia de tórax com infiltrado para-cardíaco bilateral.
De acordo com a principal suspeita etiológica, o tratamento deve ser com:
A) corticoide oral e inalações com broncodilatador.
B) oseltamivir.
C) penicilina cristalina.
D) ceftriaxone.
E) claritromicina.
Comentários:
Prof. Raquel Quiles - Pediatria
Caro colega, a coqueluche é uma infecção bacteriana causada
pela Bordetella pertussis (a vacina DTP, difteria, tétano e Pertussis
protege contra esta, também está na vacina pentavalente do SUS:
DPT + Haemophilus influenzae tipo B (Hib) + Hepatite B).
O período de incubação (PI) da doença é, em média, de 5 a 10
dias (de 4 até 21 dias). O período de transmissibilidade é do 5º dia
após a exposição (do menor PI) até a 3ª semana do início das crises
paroxísticas, que são os acessos de tosse seca típicos da doença (em
lactentes < 6 meses pode estender-se até 6 semanas, ou 42 dias, do
início da tosse! Raramente ocorre esse período de transmissão tão
extenso em indivíduos maiores). A maior transmissão (em torno de
95%) é na fase catarral (1ª. semana).
A doença ocorre em 3 fases: - Catarral: dura 1 a 2 semanas,
sintomas leves como de quaisquer infecções de vias aéreas superiores
(IVAS), com febre baixa, quando presente. No final deste período, a
tosse seca, em vez de melhorar, intensifica-se e passa a ocorrer em
surtos, cada vez mais frequentes e intensos.
– Fase paroxística: dura 2 a 6 semanas e, como o nome diz,
iniciam-se os paroxismos de tosse seca, nos quais o paciente tem
dificuldade de inspirar, então, costuma forçar a inspiração súbita
e prolongadamente, causando um barulho característico que é o
guincho, podendo ocorrer cianose nesses episódios e, em crianças
maiores, dar sensação de asfixia. Vômitos após tosse são frequentes.
RESIDÊNCIA MÉDICA
Estratégia
MED
- Fase de convalescença: dura mais 2 a 6 semanas, somem os
paroxismos e volta a “tosse comum”, que pode permanecer até 3
meses e, se o paciente pegar outra IVAS, a tosse paroxística pode
reaparecer.
Nos lactentes < 6 meses, nos quais é mais prevalente, tende
a dar quadros mais graves (principalmente, nos < 3 meses) e nos
vacinados há mais de 5 anos, quadros atípicos (com tosse persistente
apenas).
Fique atento ao HMG, porque costuma dar leucocitoses
(acima de 20.000 geralmente) na fase paroxística e, apesar de ser
uma doença bacteriana, dá linfocitose (geralmente, acima de 50%).
À radiografia, temos mais frequentemente infiltrados peri-hilares,
“coração borrado ou franjado”, porque as bordas cardíacas não
são nítidas. O diagnóstico diferencial se faz principalmente com
bronquiolite (que não dá crises de tosse paroxísticas, nem cianose
episódicas) e cuja piora respiratória geralmente é em 4 a 6 dias após
o início do quadro de IVAS; com laringite, que dá tosse ladrante,
geralmente com estridor e é mais agudo, e com pneumonias atípicas
ou afebril do lactente, que, em geral, são quadros mais insidiosos e
com paciente em bom estado geral, em que nenhum deles têm os
acessos de tosse paroxística ou cianose episódica. O tratamento deve
ser feito com antibiótico macrolídeo, preferencialmente azitromicina.
Lembrar que se trata de uma doença de notificação compulsória.
Estratégia MED| Prova Comentada SUS-SP 2021 144
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MED

Assim, neste caso do lactente de 3 meses com tosse, coriza e febre baixa há 20 dias, que evolui com melhora da febre, mas com piora
da tosse – caracterizada por ACESSOS SÚBITOS DE TOSSE SECA – ACOMPANHADOS DE CIANOSE PERIORAL e vômitos (geralmente pela tosse),
estes dois detalhes apontam para infecção pela Bordetella pertussis, que é confirmado pelo hemograma e pela radiografia e cujo tratamento
pode/deve ser com:

Correta a alternativa E Claritromicina.

Incorreta a alternativa A, porque essa seria a conduta para asma e não podemos fazer esse diagnóstico em lactentes. E, ainda menos nesse caso,
no qual seria a primeira crise, mas não temos nem história de sibilos no quadro atual e nem de sibilância recorrente! Também não seria a conduta
para bronquiolite, que além de não ser o quadro clínico esperado, conforme explicado acima, não se usa corticoides no tratamento.
Incorreta a alternativa B, porque essa conduta seria para gripe, que dá febre alta nos primeiros 2 a 3 dias, costuma complicar com infecção
secundária (pneumonia (BCP) e/ou otite) se persiste com febre além das 72 horas iniciais dos sintomas respiratórios e não dá um quadro arrastado
como esse... Também o HMG não costuma dar linfocitose importante como na coqueluche e a radiografia muitas vezes é sem alterações ou tem
infiltrado intersticial difuso.
Incorreta a alternativa C, porque esse seria o tratamento de uma BCP típica, que teria queda do estado geral e febre ≥ 72 horas dos sintomas
respiratórios iniciais, ou seja, não seria um quadro arrastado. Em relação à pneumonia, um diferencial, nesse caso, seria a pneumonia afebril
do lactente, que daria comumente sibilos no exame físico, conjuntivite prévia e não dá ACESSOS de tosse, nem cianose episódica, conforme
comentado acima. Quando a pneumonia afebril dá hipoxemia, em casos severos, é persistente, e não em episódios. O tratamento também
poderia ser com claritromicina nessa faixa etária (preferencialmente azitromicina nos menores de 1 mês).

90. Criança de 4 anos apresenta crises de sibilância desde os 4 meses de idade. Atualmente as crises se tornaram mais frequentes, desencadeadas
por infecções respiratórias, por contato com poeira ou por atividade física, e melhoram com inalação com broncodilatador. No exame físico, a
ausculta pulmonar está normal, apresentando apenas eczema em fossas poplíteas e cubital bilateralmente. A principal hipótese diagnóstica é:

A) sibilância pós-viral.
B) asma de início precoce.
C) fibrose cística.
D) aspiração de corpo estranho.
E) alergia ao leite de vaca.

Comentários:

Prof. Lígia Modelli - Pediatria

Olá, Estrategista! Vamos analisar juntos esse quadro clínico.
Paciente de 4 anos apresenta episódios de sibilos desde os 4 meses de idade, na presença de fatores desencadeantes e melhora com o uso
de broncodilatador. Além disso, é portador de dermatite atópica (eczemas em fossas poplíteas e cubital). Qual é a principal hipótese diagnóstica?
Sim! Asma.
Asma é um problema de saúde pública e uma das doenças crônicas mais prevalente na infância. Caracteriza-se por episódios de obstrução
reversível ao fluxo expiratório, com ou sem tratamento e hiperresponsividade da via aérea. Sua causa ainda é desconhecida, mas sabe-se que a
doença é desencadeada por fatores genéticos associados a alérgenos/irritantes coexistindo no mesmo ambiente. Veja:

RESIDÊNCIA MÉDICA Estratégia MED| Prova Comentada SUS-SP 2021 145

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MED

Sintomas sugestivos de asma em crianças menores de 5 anos de idade (segundo o GINA e as Diretrizes de Sibilância e Asma no Pré-escolar,
da ASBAI e SBP):
• Presença recorrente de sintomas típicos de asma (dispneia, tosse, sibilância, sintomas noturnos). Sibilância na ausência de
infecção respiratória;
• Os sintomas permanecem por mais de 10 dias após um episódio de infecção de vias aéreas superiores;
• Apresentar sintomas mais de 3 vezes por ano, ou episódios graves e /ou sintomas que pioram durante a noite;
• No período entre os sintomas, a criança apresenta tosse, dispneia ou sibilância quando ri, faz exercícios físicos ou brinca
muito; sintomas acontecem sem associação com IVAS;
• Presença de fatores de risco para o desenvolvimento de asma, como: história familiar de atopia; sensibilização alérgica,
história pessoal de alergia alimentar ou dermatite atópica;
• Melhora dos sintomas em resposta ao tratamento de controle empírico e piora após suspensão do medicamento;
• Pais e/ou irmãos receberam prescrição e usaram medicação inalatória (broncodilatadores, corticoides) em algum momento
no passado;
• História familiar de asma em pacientes de 1º Grau;
• Resposta a broncodilatador inalatório durante as crises de sibilância acompanhada e comprovada por médico;
• Exclusão de diagnósticos alternativos.
Portanto, nosso paciente provavelmente é um portador de asma.
Vamos julgar as alternativas:

Incorreta a alternativa A. A sibilância pós-viral não explicaria a sibilância por 4 anos e a piora dos sintomas com aeroalérgicos e na presença de
esforço físico.

Correta a alternativa B O paciente é portador de asma.

Incorreta a alternativa C. O paciente portador de fibrose cística tem outros comemorativos associados, como emagrecimento, insuficiência
hepática e fezes esteatorreicas.
Incorreta a alternativa D. Na aspiração de corpo estranho, geralmente há uma imagem radiológica mantida sempre no mesmo local, sem
melhora com o uso de antimicrobiano. O tempo de 4 anos também fala contra esse diagnóstico.
Incorreta a alternativa E. Os sintomas mais frequentes da alergia alimentar são manifestações gastrointestinais e de pele. Dificilmente está
associado apenas a sintomas respiratórios.

91. Menino de 2 meses, previamente hígido, dá entrada no pronto-socorro apresentando crise convulsiva há 20 minutos. Esse foi o primeiro
episódio. Os pais n egam febre ou outros sintomas. Ao exame físico, está em mau estado g eral, sonolento, afebril, com frequência cardíaca de
160 bpm, frequência respiratória de 40 ipm, Glasgow = 10. Fundo de olho com presença de hemorragia retiniana. Sem o utras alterações. A
principal hipótese diagnóstica é:

A) síndrome de West.
B) reação pós-vacinal.
C) meningoencefalite herpética.
D) síndrome do bebê sacudido.
E) sífilis congênita.

RESIDÊNCIA MÉDICA Estratégia MED| Prova Comentada SUS-SP 2021 146

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Comentários:

Prof. David Nordon - Ortopedia

Discussão sobre a questão
O que o examinador quer saber com esta pergunta?
Diagnóstico de Síndrome do Bebê Chacoalhado (SBC).
O que você precisa saber para responder esta pergunta?
Maus-tratos
A criança que sofre de maus-tratos pode sofrer por agressão
(verbal, física ou psicológica) ou simplesmente negligência.
São sinais de maus-tratos: lesões em diversos estágios de
cicatrização (hematomas e equimoses – particularmente na nuca,
costas, abdome e coxas –, mordeduras, queimaduras – em especial
na forma de ferro, numulares como bituca de cigarro, ou dos pés e
nádegas – como se a criança tivesse sido colocada sentada, contra a
vontade, em água fervente); múltiplas fraturas em vários estágios de
consolidação; fraturas de alto risco; hematoma subdural; hemorragias
retinianas; alterações comportamentais da criança (triste, arredia,
agressiva, irritadiça, queda do rendimento escolar).
A combinação de hemorragia retiniana, hematoma subdural
e lesões de partes moles forma o diagnóstico da SBC, que pode ser
fatal. Ela ocorre pelo movimento violento de chacoalhar a criança
para frente e para trás, causando trauma cerebral com lesão axonal Suspeitados maus-tratos, a criança deve ser internada para a
difusa, hemorragia e edema. A hemorragia retiniana é marcante sua própria proteção (além do tratamento das lesões), e o conselho
desta condição. Em provas, hemorragia retiniana = maus-tratos. Na tutelar ou a vara da infância devem ser notificados.
prática, porém, não é um sinal patognomônico. Discussão das alternativas

Incorreta a alternativa A. A síndrome de West é uma encefalopatia epiléptica. A faixa etária é compatível, mas esperaríamos um quadro mais
arrastado (espasmos repetitivos) e involução do desenvolvimento neuropsicomotor. De qualquer forma, não explicaria a hemorragia retiniana.
Incorreta a alternativa B. Existem muitas reações pós-vacinais. Nosso paciente, contudo, não tem nenhuma história de vacinação recente para
se considerar algo do tipo; por fim, hemorragia retiniana não é uma reação pós-vacinal.
Incorreta a alternativa C. Meningoencefalite herpética é pelo vírus herpes simples e causa febre, crises epilépticas e sinais focais. Tem padrão viral
no líquor, com predomínio de linfócitos. A ressonância mostraria acometimento de um lobo temporal ou ambos. Por fim, não causa hemorragia
retiniana.

Correta a alternativa D Na prova, lembre-se sempre: hemorragia retiniana = maus-tratos. É patognomônico.

Incorreta a alternativa E. Na sífilis congênita, para o paciente já apresentar alterações nesta idade, estaríamos considerando uma apresentação
precoce – portanto, logo ao nascimento. Neste caso, o que chamaria mais a atenção seriam as petéquias e púrpuras, as alterações esqueléticas,
a clássica pseudoparalisia de Parrot e a coriorretinite em sal e pimenta – e não hemorragia retiniana!

RESIDÊNCIA MÉDICA Estratégia MED| Prova Comentada SUS-SP 2021 147

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92. Menina de 3 anos, previamente hígida, apresenta edema de face há 3 dias, com piora progressiva, acompanhada de mal-estar, dor abdominal
e inapetência. Mãe nega febre ou outros sintomas. Ao exame físico, está em regular estado geral, corada, desidratada +/4, afebril, taquipneica
leve, com edema periorbitário 2+/4 e pressão arterial de 80 x 40 mmHg. Auscultas pulmonar e cardíaca normais. Abdome: globoso, flácido,
com fígado palpável a 2 cm do rebordo costal direito, ascite +/4. Restante do exame normal. A análise do sedimento urinário revelou pH = 5,5,
densidade de 1 020, glicose ausente, proteína 2+/4, eritrócitos = 10 mil/mm3, leucócitos = 15 mil/mm3, cilindros +/4, nitrito negativo. A principal
suspeita diagnóstica é:

A) insuficiência cardíaca congestiva.

B) insuficiência hepática aguda.
C) glomerulonefrite difusa aguda.
D) síndrome nefrótica.
E) infecção do trato urinário.

Comentários:

Prof. Fernanda Badiani - Nefrologia

Caro aluno, essa questão aborda o caso de uma criança que
evolui com edema generalizado e progressivo, associado a urina
com proteinúria 2+/4 e sem hipertensão ou hematúria. Todos esses
achados são compatíveis com síndrome nefrótica e vamos entender
o porquê!
A síndrome nefrótica é uma manifestação típica de doença
glomerular que é caracterizada pela perda de proteínas em grande
quantidade na urina. A tríade clássica consiste nos seguintes
elementos:
- Proteinúria > 3,5g/dia nos adultos ou 50mg/kg/dia nas crianças
- Hipoalbuminemia
- Edema
Todas essas alterações são decorrentes da perda de proteína
na forma de albumina na urina em grande quantidade. Essa perda
decorre de alterações glomerulares que culminam com a disfunção
da membrana basal glomerular – a “peneira” do rim! Normalmente,
as proteínas de grande peso molecular, como a albumina, não
ultrapassam a membrana basal e são retidas no compartimento
sanguíneo, pois são essenciais para o funcionamento do organismo.
Essas proteínas são perdidas sob a forma de albumina, culminando
com hipoalbuminemia por perda renal dessa proteína.
A albumina é responsável pela pressão oncótica, a qual é
a pressão osmótica gerada pelas proteínas do plasma. Quando há
hipoalbuminemia, essa pressão diminui: há menos soluto dissolvido
na corrente sanguínea gerando gradiente osmótico para fazer a água
ficar dentro do vaso. Assim, há extravasamento de líquido para o
meio intersticial, levando ao edema.
A resposta natural do organismo frente a hipoalbuminemia
é aumentar a produção hepática de albumina, pois ela é essencial
para o organismo. No entanto, a produção hepática de albumina
é acompanhada do aumento de produção de outros produtos
hepáticos, como proteínas da cascata da coagulação e lipoproteínas,
culminando com hipercoagulabilidade e dislipidemia.
Analisando as alternativas, temos:

Incorreta a alternativa A, porque a insuficiência cardíaca pode levar à síndrome edemigênica, porém, na criança, em geral, há alguma comorbidade
prévia ou alteração na ausculta cardíaca – ambas ausentes na questão.
Incorreta a alternativa B, porque a insuficiência hepática aguda pode cursar com síndrome edemigênica, mas, em geral, há algum fator
predisponente (ausente na história) e não explica a proteinúria importante.
Incorreta a alternativa C, porque a glomerulonefrite difusa aguda é uma síndrome nefrítica, ou seja, apresenta a tríade edema, hipertensão e
hematúria de origem glomerular – esses dois últimos ausentes no caso clínico.

RESIDÊNCIA MÉDICA Estratégia MED| Prova Comentada SUS-SP 2021 148

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porque a presença de síndrome edemigênica associada a proteinúria deve nos remeter ao diagnóstico de
Correta a alternativa D
síndrome nefrótica.

Incorreta a alternativa E, porque a infecção do trato urinário em crianças, em geral, cursa com febre, irritabilidade e pode ou não ter sintomas
irritativos, como polaciúria e disúria. Normalmente, não cursa com síndrome edemigênica.

93. Lactente de 1 ano é levado ao pronto-socorro com história de vômitos, diarreia líquida, sem sangue, muco ou pus há 3 dias. A mãe refere
que está urinando muito pouco e aceitando mal a alimentação. Ao exame, encontra-se com mucosa oral seca, enchimento capilar de 4 segundos,
frequência cardíaca de 150 bpm. A conduta adequada nesse momento é:

A) prescrever expansão com ringer lactato 20 mL/kg.

B) realizar hidratação intravenosa com soro fisiológico 50 mL/kg.
C) iniciar terapia de reidratação oral na sala de observação, com soro de reidratação oral.
D) administrar antiemético intramuscular e prescrever soro de reidratação oral e probiótico.
E) prescrever soro de reidratação oral intercalado com outros líquidos e orientar retorno, se necessário.

Comentários:
Prof. Helena Schetinger - Pediatria
Olá, Estrategista! De acordo com o Ministério da Saúde, a classificação do paciente, baseada nos sinais de desidratação, segue o quadro
abaixo.

Desidratação Desidratação Grave

ETAPAS Sem Desidratação (se tiver 2 ou mais (se tiver pelo menos 2 ou mais dos abaixo ou pelo
dos abaixo) menos 1 dos com *)

OBSERVE:

Estado Geral Bem, alerta Irritado, intranquilo Comatoso, Letárgico, Hipotônico *

Olhos Normais Fundos Muito fundos e secos

Lágrimas Presentes Ausentes Ausentes

Sedento,
Bebe normal, sem
Sede bebe rápido e Bebe mal ou não é capaz de beber *
sede
avidamente

EXPLORE:

Desaparece Desaparece
Sinal da prega Desaparece em mais de 2 segundos
rapidamente lentamente

Pulso Cheio Rápido, fraco Muito fraco ou ausente *

TRATE: Use o PLANO A Use o PLANO B Use o PLANO C

RESIDÊNCIA MÉDICA Estratégia MED| Prova Comentada SUS-SP 2021 149

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Mas, para aprender sem decorar: essa criança apresenta sinais de desidratação, portanto ela não está hidratada, certo? Entretanto, ela
está grave? Não! Para termos uma desidratação grave, o paciente precisa apresentar letargia, hipotonia ou pulsos muito fracos/ausentes. Logo,
ela apresenta desidratação apenas e trataremos com o plano B, que consiste em:
• Administrar solução de reidratação oral (SRO) na unidade de atendimento. (B=”Beba agora”)
A quantidade administrada será guiada pela sede do paciente, devendo ser administrada até que os sinais de desidratação
desapareçam.
Orienta-se que o paciente tome, no mínimo, de 50 a 100mL/kg de SRO em um período de 4 a 6 horas, segundo o Ministério
da Saúde, e 2 a 4 horas na recomendação da Sociedade Brasileira de Pediatria.
A criança deve ter sua alimentação suspensa durante a terapia de reidratação oral, EXCETO o aleitamento materno, afinal, ele é um
excelente líquido reidratante.

Correta a alternativa C

Incorretas as alternativas A e B. A expansão venosa faz parte do plano C, que é voltado para desidratados com gravidade. Ela consiste em
prescrever soro fisiológico no volume de:
• 10 ml/kg para neonatos e cardiopatas.
• 20ml/kg para menores de 5 anos
• 30ml/kg para maiores de 5 anos
E infundir em, no máximo, 30 minutos.
O ringer lactato pode ser uma segunda opção, no volume de 70ml/kg para ser infundido em 2 horas e meia.

Incorreta a alternativa D. Os antieméticos não são recomendados, pois podem causar sonolência e sedação e, com isso, dificultar a avaliação do
estado geral do paciente, além de atrapalhar a terapia de reidratação oral.
Incorreta a alternativa E. Só poderíamos liberar para terapêutica em domicílio os pacientes classificados como hidratados.

94. Menina de 9 meses foi levada ao pronto-socorro com história de febre alta (39ºC), inapetência e irritabilidade, sem outras queixas. Como
estava em bom estado geral, com exame físico normal e hemograma sem alterações, foi orientado uso de antitérmico e retorno no caso de haver
sinais de alerta. Retorna após 4 dias devido aparecimento de lesões avermelhadas pelo corpo, apesar de ter ficado afebril nas últimas 24 horas. O
exame físico atual revela exantema maculopapular róseo em tronco, pescoço e braços, sem outras alterações. A principal hipótese diagnóstica é:

A) farmacodermia devido ao uso do antitérmico.

B) sarampo.
C) rubéola.
D) escarlatina.
E) exantema súbito.

RESIDÊNCIA MÉDICA Estratégia MED| Prova Comentada SUS-SP 2021 150

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Comentários:

Prof. Raquel Quiles - Pediatria

O quadro clínico clássico do exantema súbito (ou roséola infantum) é caracterizado pela presença de febre (comumente alta) geralmente
por 3 a 4 dias em um lactente em bom estado geral (sem toxemia), sem outros sintomas na grande maioria dos casos, ou com sintomas
inespecíficos (por exemplo, irritabilidade e inapetência, como nesse caso), e some a febre, surge o exantema! Perceba que o exame físico
é normal (exceto, pelo exantema) e o hemograma também. Como a febre costuma ser alta, nos lactentes predispostos pode desencadear a
convulsão febril, que acaba sendo relativamente frequente nesses casos. Assim,

Correta a alternativa E Exantema súbito.

Incorreta a alternativa A, porque na farmacodermia o exantema dá, fundamentalmente, prurido e costuma ser urticariforme em placas
eritematosas e geralmente edemaciadas, que não temos nesse caso.
Coloco a seguir uma tabela de doenças exantemáticas virais, que responde com detalhes as alternativas incorretas b e c desta questão.
Foi feita para pediatras, mas é focada na prática, então, acredito que facilitará bastante seu estudo.
Incorreta a alternativa D, porque a escarlatina apesar de dar febre alta, dá amigdalite e seu agente etiológico é uma bactéria, o estreptococo
β hemolítico do grupo A de Lancefield, ou Streptococcus pyogenes, que praticamente não tem incidência em menores de 2 anos (lactentes).
O exantema da escarlatina costuma aparecer 12 horas após os sintomas iniciais, é puntiforme, eritematoso, coalescente (com textura de lixa)
e progride em 24hs. Costumam também estar presentes os sinais de Pastia (o exantema é mais evidente ou exacerbado em pregas cubitais,
axilares ou inguinais) e Filatov (hiperemia malar com palidez em torno da boca). Pode ocorrer descamação fina no rosto e em escamas no corpo
e extremidades. A língua característica da escarlatina é saburrosa ou em framboesa (essa também pode acontecer na doença de Kawasaki).

RESIDÊNCIA MÉDICA Estratégia MED| Prova Comentada SUS-SP 2021 151

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Doenças Exantemáticas Virais

Doença e Faixa Sazonalidade e Período de Período de Características

Característica do
Nome popular etária mais Agente Incubação Transmissão / principais da Notificação
exantema
ou outro nome acometida etiológico (PI) Contágio doença

Enantema: lesões
à Fase
orais geralmente
prodrômica: 2 a
brancas (elevadas)
4 dias: febre vai
com base
aumentando,
eritematosa,
tosse produtiva,
de 2 a 3 mm ao
coriza,
nível dos dentes
conjuntivite
pré-molares, que
e fotofobia
duram de 1 a 3
Transmissão (também
dias (manchas
respiratória diarreia). Final:
Todas as faixas de Koplik, sinal
Inverno e Em média: (por aerossóis)/ aparecem as
etárias (não patognomônico
primavera 10 dias De 4 a 6 dias manchas de
vacinados do sarampo). Sim Imediata
Sarampo Vírus do (variando antes do Koplik
e/ou que Exantema (na suspeita)
sarampo de 7 a 18 aparecimento à Fase
não tiveram maculopapular
(Paramixovírus) dias) do exantema a exantemática:
sarampo) hiperemiado,
4 a 6 dias após aparece o
inicia-se
seu surgimento. exantema e a
retroauricular,
febre costuma
estende-se
persistir até o
para tronco e
3º dia após o
membros, às
aparecimento
vezes, confluentes,
dele, após isso,
dura 4 a 7 dias
a permanência
e pode depois
pode indicar
ter descamação
complicações.
furfurácea.

RESIDÊNCIA MÉDICA Estratégia MED| Prova Comentada SUS-SP 2021 152

 Estratégia
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Doença e Faixa Sazonalidade e Período de Período de Características

Característica do
Nome popular etária mais Agente Incubação Transmissão / principais da Notificação
exantema
ou outro nome acometida etiológico (PI) Contágio doença
Quando
desaparece a
febre, máculas
Início súbito
róseas ou
Durante de febre alta,
maculopapulares,
a viremia, geralmente >
Exantema 80% < 2 anos Primavera e se iniciam no
principalmente 39o, por 3 a 4
súbito (95% de 6 Outono tronco, progridem
5 a 15 dias durante o dias, que cessa Não
Roséola meses a 3 Herpes-vírus para pescoço,
período febril/ abruptamente,
infantum anos) humano 6 e 7 membros e
Por secreções aparecendo o
face. Duram de
orais. exantema.
1 a 2 dias, mas
Não há toxemia.
podem durar
horas ou passar
despercebidas.
Enantema c/
lesões intraorais Febre,
ulcerativas com persistente
Verão e Outono Transmissão
tamanho de 4-8 por 4 a 7 dias,
Enterovírus fecal-oral/
Mais frequente mm e exantema geralmente alta,
Enteroviroses (poliovírus 1 a 3, Excreção viral
em lactentes principalmente dor na boca (ou
Herpangina coxsackie-vírus Em média: pelas fezes
e crianças em mãos e “babação” em Não
Síndrome mão- A1 a A24 e B1 a 3 a 6 dias pode persistir
menores de 7 pés podendo bebês). Crianças
pé-boca B6, echovírus 1 por várias
anos ser dolorosas em bom estado
a 33, enterovírus semanas após
à palpação geral, quando
68 a 72) infecção.
papulovesiculares, não febris. Sem
que remitem em 1 toxemia.
semana.

RESIDÊNCIA MÉDICA Estratégia MED| Prova Comentada SUS-SP 2021 153

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Doença e Faixa Sazonalidade e Período de Período de Características

Característica do
Nome popular etária mais Agente Incubação Transmissão / principais da Notificação
exantema
ou outro nome acometida etiológico (PI) Contágio doença
Maculopapular
eritematoso
coalescente e
elevado. Início em
Doença afebril,
bochechas (região
comumente,
zigomática) que
ou febre
ficam edemaciadas
Eritema Contato intermitente. O
Final do inverno (face esbofeteada
Infeccioso Crianças de 2 pessoa/ pessoa exantema pode
e primavera ou “cara de
Parvovirose a 12 anos, pico 6 a 14 dias e respiratória/ reaparecer após Não
Parvovírus palhaço”). Aspecto
“quinta aos 7 anos Transmissão dias ou semanas
humano B19 rendilhado.
doença” baixa relacionado
Progride em
à exposição
10 dias para
ao sol, frio ou
membros, tronco
exercício físico
e nádegas. E
costuma poupar a
palma das mãos e
a planta dos pés.
Adenomegalias
Maculopapular suboccipital
róseo com / cervical /
progressão retroauricular
Final do PI até
Maior Inverno e crânio caudal antes do
5 a 7 dias após Sim
incidência em primavera 14 a 21 em menos de exantema,
Rubéola o aparecimento Imediata (na
crianças entre Vírus da rubéola dias 24hs. Intensidade petéquias
do exantema/ suspeita)
5 e 9 anos (togavírus) variada, dura cerca em palato,
Respiratória
de 3 dias. Não esplenomegalia
pruriginoso, não discreta
descama Risco rubéola
congênita

RESIDÊNCIA MÉDICA Estratégia MED| Prova Comentada SUS-SP 2021 154

 Estratégia
MED

Doença e Faixa Sazonalidade e Período de Período de Características

Característica do
Nome popular etária mais Agente Incubação Transmissão / principais da Notificação
exantema
ou outro nome acometida etiológico (PI) Contágio doença
Progressão rápida
Altíssima 2
(6 a 8 horas)
dias antes do Febre baixa ou
máculag
exantema até intermitente.
àgpápulag
5 dias após Lesões em
Inverno e àgvesículag
Infância, aparecimento mucosa oral.
primavera 14 a 21 àgcrosta. Surtos
Varicela principalmente da última Impetigo Não
Vírus varicela- dias a cada 3 dias,
de 2 a 8 anos lesão/ secundário é
zóster pruriginoso,
Respiratória comum.
polimorfismo
(por aerossóis) Risco de varicela
regional. Mais
ou contato com congênita
intenso na pele
as lesões
irritada
1ª
Manifestação:
febre alta de
início súbito
com duração
Presença não de 2 a 7 dias,
obrigatória: acompanhada
1) 24 a 48 horas de pelo
Mosquito A.
à macular, menos dois
aegypti; A.
generalizado, dos seguintes
albopictus; A.
transitório; sintomas:
Meses scutellaris /
2) final do cefaleia,
chuvosos-verão Homem: 1 dia
3 a 15 dias período febril: artralgia, dor
Todas as e março antes da febre
Dengue em média: maculopapular/ retro-orbital, Sim
idades Vírus da dengue até fim da
5 a 6 dias escarlatiforme, mialgia,
(DEN1, DEN2, viremia.
prurido, exantema,
DEN3, DEN4) Mosquito:
linfonodomegalia, prostração.
transmite
descamação Na criança
durante toda
mãos e pés, curva pequena,
sua vida
térmica bifásica. geralmente,
Desaparece em 1 a aparecem
5 dias. apatia,
sonolência,
recusa
alimentar,
vômitos e
diarreia.

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Doença e Faixa Sazonalidade e Período de Período de Características

Característica do
Nome popular etária mais Agente Incubação Transmissão / principais da Notificação
exantema
ou outro nome acometida etiológico (PI) Contágio doença
Exantema
variável, mas
Linfadenopatia
mais frequente
generalizada
maculopapular,
(90% dos casos),
em tronco e raízes
febre por 1 a 2
Todas as faixas de membros,
semanas, com
Mononucleose etárias Não apresenta Pode durar 1 ocorre em 10 a
dor de garganta
Infecciosa (em países sazonalidade 30 a 45 ano ou mais! 15% dos casos.
(faringite com Não
(“Doença do desenvolvidos Vírus Epstein dias Por secreções Em caso de uso
exsudato e
beijo”) acomete mais Barr orais. de antibióticos,
petéquias na
adolescentes) o exantema
junção palato
exacerba-se e é
duro e mole) e
mais frequente.
esplenomegalia
Pode ocorrer:
(50%)
edema bipalpebral
(Sinal de Hoagland)

CMV, HIV, HVA,

Semelhante
eventualmente Assemelha-se ao
ao da Não para CMV,
VHB, da Mononucleose
Variável de Variável de mononucleose Toxoplasmose,
Síndrome da Adenovírus, Infecciosa, mas
Todas as faixas acordo com acordo com infecciosa, adenovírus
Mononucleose vírus da rubéola não ocorre piora
etárias o agente o agente mas a faringite e
(“Mono-like”) e o Toxoplasma do exantema se
etiológico etiológico é menos Sim para VHA,
gondii (exceção usado antibiótico
frequente/ VHB e rubéola
à doença viral, nestes casos.
importante.
neste caso)
CMV (Citomegalovírus), VHA (Vírus da Hepatite A) e VHB (Vírus da Hepatite B).
Fonte: Tabela modificada do livro: “PEDIATRIA AMBULATORIAL: da teoria à prática” – Sociedade de Pediatria de São Paulo (SPSP) – 2016. 1ª Edição. Cap. 24. Doenças Exan-
temáticas. Série Atualizações Pediátricas. Ed. Atheneu, do qual também sou autora.

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95. Menino de 1 ano dá entrada na sala de emergência, trazido pela equipe do SAMU, em parada cardiorrespiratória. Iniciada massagem
cardíaca, ventilação e acesso vascular. A monitorização mostra assistolia. A seguir, a conduta mais adequada é:

A) realizar cardioversão eletríca.

B) administrar epinefrina 0,01 mg/kg.
C) administrar atropina 0,02 mg/kg.
D) iniciar expansão com 20 mL/kg de solução fisiológica.
E) infundir bicarbonato de sódio na dose de 1 mEq/kg.

Comentários:

Prof. Lígia Modelli - Pediatria

Assistolia/AESP
Olá, Estrategista! O texto fala de um paciente de 1 ano de
idade que evoluiu para parada cardiorrespiratória (PCR). No monitor
foi verificado o ritmo de assistolia. O que fazer diante desse caso?
A falência cardiopulmonar na criança, diferente do adulto,
Ritmo não chocável
raramente é súbita. Ela geralmente é decorrente da progressão de
uma insuficiência respiratória ou choque. A PCR pode ser reconhecida
pelos sinais clínicos de apneia, respiração agônica, ausência de pulso
central detectável e inconsciência. RCP por 2 minutos
A monitorização eletrocardiográfica pode revelar os seguintes Acesso IV/IO
Epinefrina a cada 3-5 minutos
ritmos: fibrilação ventricular (FV), taquicardia ventricular sem pulso
Considere via aérea avanaçada
(TV), atividade elétrica sem pulso (AESP) e assistolia.
A assistolia é o colapso mais frequente em crianças, responsável
por 90% dos casos.
Os ritmos de assistolia e AESP (atividade elétrica sem pulso) Ritmo chocável?
são os ritmos não chocáveis, ou seja, não respondem ao uso de Continua em assistolia/AESP

desfibrilador. Portanto, diante desses traçados, o melhor é aplicar a

adrenalina precocemente. Veja:

RCP por 2 minutos

Tratar causas reversíveis

Vamos julgar as alternativas:

Incorreta a alternativa A. A cardioversão é realizada para pacientes que têm pulso presente, ou seja, não estão em PCR.

Correta a alternativa B A adrenalina deve ser aplicada assim que um acesso estiver disponível.

Incorreta a alternativa C. A atropina não é usada na PCR.

Incorretas as alternativas D e E. A conduta mais adequada no momento é administrar a adrenalina.

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96. Menina de 5 anos, previamente hígida, dá entrada no pronto-socorro com 2 dias de febre, cefaleia e vômitos. Ao exame físico, está em
regular estado geral, febril, com rigidez de nuca. O líquor colhido revelou: 180 leucócitos (30% neutrófilos, 60% linfócitos, 10% monócitos), 20
hemácias, proteína = 60 mg%, glicose = 70 mg%. A principal hipótese diagnóstica é:

A) acidente de punção.
B) encefalite herpética.
C) meningite bacteriana.
D) meningite viral.
E) meningotuberculose.

Comentários:

Prof. Bruno Fernando Buzo - Infectologia

Questão que descreve uma menina de 5 anos com quadro clínico típico de meningite (tríade clássica de cefaleia, febre e rigidez de
nuca) de apresentação aguda (2 dias). Visto sua suspeita de meningite, ela foi submetida a uma punção lombar diagnóstica, que identificou
uma meningite linfomonocitária (afinal, há 70% de células linfomonocitárias na contagem diferencial), com proteínas discretamente elevadas
e glicose não consumida. Que meningite faz isso? Isso mesmo, as meningites virais. Nesta faixa etária, elas são as causas mais comuns de
meningite, principalmente representadas pelo enterovírus, e cursam com quadro autolimitado, benigno e sem tratamento específico, além de
deixarem poucas sequelas.

Incorreta a alternativa A. Acidente de punção não daria uma leucorraquia com contagem maior que a contagem de hemácias. Sempre quando
temos muitos leucócitos no exame de LCR, é sinal de inflamação meníngea, ou seja, de meningite.
Incorreta a alternativa B. A paciente tem sinais de meningite (febre, cefaleia e rigidez de nuca), não de encefalite. Além disso, a meningoencefalite
herpética é incomum nessa faixa etária, manifestando-se em adultos principalmente com rebaixamento do nível de consciência, convulsões
inéditas ou alterações agudas do comportamento.
Incorreta a alternativa C. A meningite bacteriana, além de ser polimorfonuclear, cursa com hiperproteinorraquia (proteína alta no LCR) e
hipoglicorraquia (glicose baixa no LCR).

Correta a alternativa D Conforme descrito acima.

Incorreta a alternativa E. A meningite tuberculosa tem apresentação crônica (usualmente com semanas de duração) e cursa com
hiperproteinorraquia e hipoglicorraquia.

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97. Adolescente do sexo feminino, com 14 anos de idade, está preocupada porque ainda não teve menarca. Não tem antecedentes patológicos.
Ao exame físico, está eutrófica, com altura no escore-z entre 0 e +1, estadiamento puberal (Tanner) M3 P4, sem outros achados. A conduta
indicada é:

A) realizar ultrassonografia pélvica e dosagem de estrógeno e FSH.

B) solicitar idade óssea e dosagem de GH.
C) pedir ressonância magnética de crânio.
D) solicitar cariótipo para descartar síndrome de Turner.
E) tranquilizar a adolescente e reavaliar em 6 meses.

Comentários:

Prof. Andrea Makssoudian - Pediatria

Sabemos que a puberdade em meninas é normal quando se manifesta entre os 8 e os 13 anos de idade.
O primeiro sinal puberal na menina é a telarca seguido pela pubarca e depois menarca.
A menarca ocorre no estádio M4 de mamas em 75% dos casos, e como esta adolescente se apresenta em M3P4, não há motivo para se
preocupar com a ausência de menarca que deve ocorrer nos próximos meses.

Incorreta a alternativa A, porque não é necessária a realização de ultrassonografia e dosagens hormonais para crianças com evolução normal
da puberdade.
Incorreta a alternativa B, porque em pacientes com evolução adequada da puberdade não há necessidade de realização de idade óssea e
dosagem de GH.
Incorreta a alternativa C, porque o exame de ressonância de crânio é indicado para adolescentes com suspeitas de doenças na região hipotálamo
hipofisária, e esta adolescente apresenta desenvolvimento adequado.
Incorreta a alternativa D, porque na síndrome de Turner ocorre atraso puberal e esta adolescente apresenta os sinais puberais em idade oportuna.

Correta a alternativa E porque a menarca desta criança deve ocorrer no estadiamento M4.

98. Menina de 4 anos apresenta febre e disúria, sem outros sintomas. Foi levada ao pronto-socorro, e o exame físico está normal. O plantonista
solicitou urina tipo I. Em relação a esse exame e ao possível diagnóstico de infecção urinária, assinale a alternativa correta.

A) Caso o exame apresente leucocituria, confirma-se o diagnóstico de infecção urinária, não sendo necessário a realização de urocultura.
B) Se a esterase leucocitária vier negativa, afasta-se a possibilidade de infecção urinária, uma vez que esse exame possui alta sensibilidade e
alto valor preditivo.
C) A realização da bacterioscopia no exame de urina tipo I permite estabelecer o diagnóstico e o provável agente etiológico, não sendo
necessário coleta de urocultura.
D) Há alta probabilidade de ser infecção urinária, porém é importante colher urocultura por jato médio para confirmação.
E) Não havia necessidade de coletar a urina tipo I, pois a presença de febre e disúria já indicam a necessidade de tratamento com antibiótico.

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Comentários:

Prof. Andrea Makssoudian - Pediatria

O enunciado apresenta uma pré-escolar com sintomas de febre e disúria com alterações significativas no exame de urina tipo I.
Sabemos que a urocultura é considerada o método padrão-ouro para o diagnóstico de ITU em crianças.
Sendo assim, embora o exame de urina tipo I seja altamente sugestivo, a confirmação é necessária através do exame de urocultura.

Incorreta a alternativa A, porque a leucocitúria, embora seja sugestiva de ITU, não dá a confirmação do diagnóstico, apenas orienta o início do
tratamento.
Incorreta a alternativa B, porque a esterase leucocitária pode estar negativa em pacientes com ITU e este achado não afasta o diagnóstico.
Incorreta a alternativa C, porque a bacterioscopia não substitui a urocultura na confirmação do diagnóstico da ITU em crianças.

Correta a alternativa D porque mencionou que a urocultura coletada pelo jato médio é necessária para a confirmação de ITU.

Incorreta a alternativa E, porque o diagnóstico de ITU em crianças não é baseado apenas em dados clínicos. A febre e disúria podem estar
presentes em outras doenças.

99. Recém-nascido, filho de mãe sem pré-natal, nasceu de parto normal com 38 semanas de gestação, pequeno para a idade gestacional. Na
maternidade, detectou-se a presença de persistência do canal arterial, o teste do reflexo vermelho apresentou opacidade bilateral e as emissões
otoacústicas foram ausentes bilateralmente. Esses achados são sugestivos de qual infecção congênita?

A) Toxoplasmose.
B) Sífilis.
C) Rubéola.
D) Por citomegalovírus.
E) Por herpes simplex.

Comentários:

Prof. Helena Schetinger - Pediatria

Caro aluno, as infecções congênitas mais comuns apresentam manifestações muito parecidas entre si, sendo assim, você precisa conhecer
as características-chave que os examinadores usam para diferenciá-las nas questões. Fique ligado!

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INFECÇÃO CONGÊNITA CARACTERÍSTICAS-CHAVE

Tétrade de Sabin: calcificações intracranianas difusas, coriorretinite, hidro ou microcefalia,

Toxoplasmose
retardo mental.

Rubéola Cardiopatia congênita, catarata, surdez.

Citomegalovírus Calcificações intracranianas periventriculares, petéquias, surdez.

Sífilis Hepatoesplenomegalia, lesões cutâneas palmoplantares, pseudoparalisia de Parrot.

Herpes simples Vesículas cutâneas, hiperemia conjuntival, acometimento neurológico.

Varicela Lesões cicatriciais cutâneas, malformações de membros.

Zika vírus Microcefalia, microftalmia, pé torto congênito, artrogripose.

HIV Assintomático ao nascer, sinais de imunodepressão tardios.

Nesse caso, a criança apresenta cardiopatia congênita, opacidade no teste do olhinho (catarata) e surdez bilateral, portanto, só pode ser
rubéola congênita. Pode marcar sem medo!

Correta a alternativa C

100. Recém-nascido, filho de mãe diabética, nascido a termo, de parto cesárea devido a macrossomia, com bolsa rota no momento do parto.
Com 12 horas de vida, evolui com tremores, irritabilidade, convulsão clônica focal e reflexo de Moro exacerbado. A principal hipótese diagnóstica
é:

A) hipocalcemia.
B) hipoglicemia.
C) sepse neonatal precoce.
D) hemorragia intracraniana.
E) encefalopatia hipôxico-isquêmica.

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Comentários:

Prof. Helena Schetinger - Pediatria

Olá, Estrategista! As mães diabéticas, principalmente as mal controladas, tendem a apresentar mais complicações fetais, como abortos,
óbitos fetais ou patologias neonatais.
O principal distúrbio é a hipoglicemia neonatal, devido à hiperinsulinemia fetal.
Vamos pensar: o excesso de glicose é transmitido para o feto via placenta. Ele responde produzindo insulina, ficando em estado
hiperinsulinêmico constante. Ao nascer, a transmissão de glicose cessa, mas o estado hiperinsulinêmico permanece, provocando hipoglicemia
reflexa neonatal.
Os sinais e sintomas não são específicos e podem ocorrer em outros distúrbios. Os mais frequentes são:
• Tremores de extremidades
• Sonolência e hipoatividade ou irritabilidade
• Dificuldade para mamar
• Reflexo de Moro exacerbado
• Letargia
• Apneia ou dispneia
• Hipotermia
• Cianose
• Crises convulsivas
• Coma
• Óbito

Aliás, a hipoglicemia é a principal causa de crise convulsiva no período neonatal. Portanto, alternativa B,
Correta a alternativa B
correta.

Incorreta a alternativa A. Apesar de a hipocalcemia ser um distúrbio comum em filhos de mães diabéticas e apresentar sinais e sintomas
semelhantes aos da hipoglicemia, a questão pede a principal hipótese diagnóstica e essa seria nossa segunda opção.
Incorreta a alternativa C. Para pensarmos em sepse neonatal precoce, o examinador deveria ter apresentado fatores de risco maternos, como
uma rotura prolongada de membranas, corioamnionite, infecção materna, colonização por GBS, entre outros.
Incorreta a alternativa D. A hemorragia intracraniana é pouco comum em RNs nascidos a termo sem intercorrências. Poderíamos pensar nesse
diagnóstico em um RN prematuro ou após tocotraumatismos severos.
Incorreta a alternativa E. Para o diagnóstico de encefalopatia hipóxico-isquêmica, seriam necessárias evidências de asfixia perinatal, como Apgar
baixo no 10º minuto ou acidose no sangue coletado do cordão umbilical.

RESIDÊNCIA MÉDICA Estratégia MED| Prova Comentada SUS-SP 2021 162

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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3. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância de Doenças e Agravos Não Transmissíveis e
Promoção da Saúde. Viva: instrutivo notificação de violência interpessoal e autoprovocada [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde,
Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância de Doenças e Agravos Não Transmissíveis e Promoção da Saúde. – 2.
ed. – Brasília: Ministério da Saúde, 2016. 92 p.: il. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/viva_instrutivo_
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4. BRASIL. Portaria de Consolidação GM/MS nº 4, de 28 de setembro de 2017. Consolidação das normas sobre os sistemas e os
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5. BRASIL. Portaria GM/MS nº 874, de 16 de maio de 2013. Institui a Política Nacional para a Prevenção e Controle do Câncer na Rede
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saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt0874_16_05_2013.html>. Acesso em: 12 de jan. de 2021.
6. BRASIL. Lei nº 8.142, de 28 de dezembro de 1990. Lei Orgânica da Saúde. Dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do
Sistema Único de Saúde (SUS) e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde e dá outras
providências. Brasília, dez. 1990. Disponível em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l8142.htm>. Acesso em: 3 de nov. de
2020.
7. BRASIL. Decreto 5.839, de 11 de julho de 2006. Dispõe sobre a organização, as atribuições e o processo eleitoral do Conselho Nacional
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D5839.htm>. Acesso em: 12 de jan. de 2021.
8. BRASIL. Resolução CNS/MS nº 407, de 12 de setembro de 2008. Disponível em: <http://conselho.saude.gov.br/images/documentos/
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9. BRASIL. Resolução CNS/MS nº 453, de 10 de maio de 2012. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/cns/2012/
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10. BRASIL. Portaria GM/MS nº 874, de 16 de maio de 2013. Institui a Política Nacional para a Prevenção e Controle do Câncer na Rede
de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Disponível em: <http://bvsms.
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