Junho/2022

ÍNDICE KAPPA E BANDAS

OLIGOCLONAIS NO LIQUOR
em pacientes com suspeita
de esclerose múltipla (EM)

Renan Barros Domingues, Fernando Brunale, Carlos Giafferi,

Márcio Veja, Daiane Salomão, Sabrina Bonfante, Carlos Senne
RESUMO
Objetivo: O objetivo deste estudo foi avaliar os resultados do índice
Kappa e de pesquisa de bandas oligoclonais (BOCs) em amostras de
pacientes com doença desmielinizantes do sistema nervoso central
(SNC). Método: Pacientes com síndrome clinicamente isolada (CIS),
esclerose múltipla (EM) ou suspeita de EM foram submetidos à análise
do líquido cefalorraquiano (LCR).

A síntese intratecal de IgG foi avaliada com pesquisa de BOCs, índice

de IgG, nomograma de Reiber e índice kappa. Resultados: Cento e
cinquenta e três amostras de soro e LCR foram incluídas, sendo 70 de
pacientes com BOC positivas. Entre os casos BOC+, 44 (77,14%) foram
também positivos com nomograma de Reiber, 48 (68,5%) foram
também positivos com índice IgG e 68 (97,1%) foram também
positivos com índice kappa. Entre os pacientes sem BOCs, 5 (6,02%)
casos tiveram Reiber positivo, seis tiveram índice de IgG positivo e sete
(8,4%) tiveram índice kappa positivo. Conclusão: O índice Kappa foi o
método com maior associação com BOCs, confirmando que este
método ao menos tão sensível quanto a detecção de BOCs.

Os resultados positivos do índice kappa encontrados entre casos sem

BOCs podem ser falsos positivos, mas também podem indicar
resultados falsos negativos da pesquisa de BOCs. Portanto, o índice
kappa pode contribuir para diagnosticar casos de EM sem detecção de
BOCs.
Palavras-chave: Cadeias kappa de Ig; MS (esclerose múltipla);
Líquido Cefalorraquiano; Banda Oligoclonal.

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INTRODUÇÃO
A avaliação do líquido cefalorraquidiano (LCR) faz parte da investigação
diagnóstica de várias doenças inflamatórias do sistema nervoso central
(SNC) [1], particularmente através da análise da produção intratecal de
IgG [2].

Atualmente, o teste mais importante para verificar a produção

intratecal de IgG é a detecção de bandas oligoclonais (BOCs) no LCR e
no soro [3]. Há cinco diferentes padrões de BOCs: tipo 1, sem bandas
no LCR e soro; tipo 2, bandas oligoclonais apenas no LCR; tipo 3,
bandas oligoclonais no LCR e no soro, com bandas adicionais no LCR;
tipo 4, bandas oligoclonais idênticas no LCR e soro e, tipo 5, bandas
monoclonais no LCR e soro.

Os tipos 2 e 3 indicam síntese intratecal de IgG [3], e fazem parte dos

critérios diagnósticos para esclerose múltipla (EM) [4].

Podem também ocorrer em outras doenças como neurossífilis, doença

de Lyme, panencefalite esclerosante subaguda, entre outras [5]. Os
BOCs são detectados pelo método de focalização isoelétrica, que
separa frações de IgG no LCR e soro, seguido de imunoblotting para
detecção de moléculas de IgG [3].

A detecção de BOCs é um método qualitativo. Há outros métodos que

avaliam quantitativamente a síntese intratecal de IgG no LCR. Entre
eles temos: IgG no LCR, índice de IgG e nomograma de Reiber [6].

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Mais recentemente, a mensuração de cadeias leves livres (FLC) de IgG
no LCR, especialmente a kappa (kFLCs), tem sido avaliada [7],
mostrando grande sensibilidade e especificidade diagnóstica em
pacientes com EM [8-14].

No entanto, não se sabe ainda se a medição de CSF IgG FLC pode

substituir a detecção de BOCs ou se a sensibilidade diagnóstica pode
ser aumentada realizando em paralelo esses dois métodos.

No presente estudo, avaliamos os resultados obtidos com diferentes

métodos de avaliação da síntese intratecal de IgG realizados em
paralelo, em amostras de LCR e soro submetidas à análise em um
laboratório especializado na coleta e análise do LCR.

Métodos
Pacientes
Incluímos pacientes que realizaram punção lombar e análise do LCR por
solicitação dos seus médicos assistentes, para investigação de síndrome
clinicamente isolada (CIS) sugestiva de EM, EM ou suspeita de EM. Todos
os pacientes foram submetidos à punção lombar e análise laboratorial no
Senne Liquor Diagnostico, tendo sido analisados os seguintes parâmetros
liquóricos: manometria, contagem de leucócitos, concentração de
proteínas, glicose e lactato, e avaliação da síntese de intratecal de IgG.

Nenhum paciente foi submetido à punção lombar em função deste

estudo.

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Os procedimentos de coleta e análise do LCR, incluindo a
investigação da síntese intratecal de IgG, foram os mesmos adotados
rotineiramente pelo Senne Liquor Diagnostico. Todos os testes e
ensaios utilizados no presente estudo estão registrados nas agências
reguladoras nacionais de saúde. Um termo de consentimento livre e
esclarecido por escrito foi obtido de cada paciente.

Avaliação da imunoprodução intratecal

As concentrações de albumina e IgG no LCR e soro foram
determinadas por nefelometria. O índice de IgG foi calculado
usando-se a seguinte fórmula (LCR IgG/soro IgG)/(LCR
albumina/soro albumina) [15] e o diagrama de Reiber foi realizado
conforme descrito anteriormente [6]. A pesquisa de BOCs foi
realizada por focalização isoelétrica, em que LCR não concentrado e
soro foram colocados em gel de poliacrilamida (5%) e uma
imunoeletroforese foi realizada por 2 h (1,08 kV, 15 mA, 30-40 W).

As determinações de kappa no LCR e soro foram feitas usando o

Freelite Assay (The Binding Site Group), utilizando-se o analisador
turbidimétrico Optilite. O limite de detecção foi de 0,27 mg/L.
O índice kappa foi determinado usando a seguinte fórmula: (CSF
kappa FLC / soro kappa FLC) / (CSF albumina / albumina sérica). O
índice Kappa foi considerado positivo quando acima
de 5,8.
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 Análise de dados
Como a presença de BOCs é atualmente considerada a melhor
indicadora de síntese intratecal de IgG, a sensibilidade e especificidade
dos métodos quantitativos, inclusive do índice kappa, foram calculadas
de acordo com o resultado do BOC. Os pacientes com BOCs tipo 2 ou
3 foram classificados como BOC+ e os demais como BOC-.

Resultados
Cento e cinquenta e três amostras de soro e LCR de 153 pacientes
foram incluídas na análise. A média de idade dos pacientes foi de
40±14,2 anos. Vinte e nove (18,9%) pacientes eram do sexo masculino
e 124 (81,1%) do sexo feminino.

A média de leucócitos no LCR foi de 2,5±3,6 células/mm3, as

concentrações médias de proteína, glicose e lactato foram 29,8±10,2,
58,2±12,4 e 13,8±2,9 mg/dl, respectivamente.

BOCs foram encontradas em 70 pacientes e foram negativas (não

encontradas ou padrões diferentes de 2 e 3) em 83. Cinquenta e
quatro (77,14%) casos de BOC+ e cinco (6,02%) casos de BOC-
apresentaram diagrama de Reiber na área 4, compatível com síntese
intratecal de IgG. Quarenta e oito (68,5%) casos com BOC+ e seis
pacientes com BOC- (7,2%) apresentaram índice de IgG acima de 0,7,
considerado positivo para produção intratecal de IgG.

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A mediana do índice kappa entre os pacientes sem BOC foi de 3,4
(1,8-5,4). A mediana do índice kappa entre os pacientes BOC+ foi de
124 (3,4-441). Sessenta e oito (97,1%) pacientes BOC+ apresentaram
índice kappa positivo. Sete (8,4%) dos 83 pacientes com BOC-
apresentaram índice kappa positivo
(Tabela 1).

Tabela 1 - Positividade dos métodos quantitativos de avaliação da

síntese intratecal de IgG de acordo com o resultado das BOCs

Reiber IgG index Kappa index

Positive Negative Positive Negative Positive Negative Total

54 16 48 22 68 2 70
BOC positiva (77,14%) (22,8%) (68,5%) (31,4%) (97,1%) (2,8%)
5 79 6 78 7 77 84
Boc negativa
(5,9%) (94%) (7,1%) (92,8%) (8,3%) (91,6%)
Sensibilidade 77,17% 68,5% 97,1%

Especificidade 95% 92,8% 91,6%

BOC: Bandas oligoclonais; *em relação às BOCs

Discussão
O diagnóstico da EM é desafiador, visto não haver um marcador único
O diagnóstico da EM é desafiador, visto não haver um marcador único
e definitivo. Os atuais critérios diagnósticos consideram EM quando
há evidência de lesões desmielinizantes do SNC disseminadas no
tempo (em momentos diferentes) e espaço (em diferentes
topografias do SNC), detectadas clinicamente ou pela ressonância
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magnética [4]. Quando há disseminação espacial, mas sem
disseminação no tempo, o LCR pode definir o diagnóstico. Nesses
casos, a presença de BOCs, indicando uma síntese intratecal de IgG,
define o diagnóstico de EM, desde que excluídas outras etiologias para
as lesões [4].

Contudo, a pesquisa de BOCs é negativa em cerca de 5% dos casos

de EM [4]. Isso justifica investigar outros métodos de detecção da
síntese intratecal de IgG. No presente estudo, o índice Kappa foi o
método quantitativo com melhor sensibilidade em relação à presença
de BOC+. Esse achado está em linha com estudos prévios que
mostram que o índice kappa tem uma sensibilidade próxima à
detecção de BOCs [7-14, 16-18]. Em um estudo prévio do nosso grupo
avaliando a sensibilidade dos métodos quantitativos em relação à
pesquisa de BOCs, identificamos o índice de IgG como o método
mais sensível em relação à presença de BOCs. No entanto, o índice
kappa não havia sido incluído nesse estudo anterior [19]. No presente
estudo, o índice de IgG e o Reiber tiveram sensibilidades semelhantes
e inferiores ao índice kappa. Isso indica que o índice kappa é
provavelmente o melhor método quantitativo para avaliar a síntese
intratecal de IgG.

O índice de IgG, o Reiber e o índice kappa foram positivos em alguns

casos em que não foram identificadas BOCs. Existem duas
explicações possíveis para esses resultados discrepantes. Uma delas
é que a positividade dos métodos quantitativos, mesmo na ausência

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de BOCs, indique de fato síntese intratecal de IgG. Nesse caso,
estaríamos diante de casos falso-negativos com a pesquisa de BOCs,
sugerindo que a realização concomitante de métodos quantitativos e
qualitativos pode aumentar a sensibilidade para a detecção de síntese
intratecal de IgG. Considerando que quase todos os casos com BOC+
foram positivos com o índice kappa e que o índice kappa foi positivo
em sete casos negativos à pesquisa de BOCs, é possível sugerir que o
índice kappa tenha uma sensibilidade ligeiramente superior à
pesquisa de BOCs. Este achado está em linha com um estudo prévio
que mostrou valores de índice kappa acima do “cut-off” de 5,8 em
um quarto dos pacientes com EM e BOC- [9]. No presente estudo,
não foi possível avaliar com precisão a sensibilidade e especificidade
de cada método, visto que seriam necessários dados clínicos e
neurorradiológicos detalhados para definição diagnóstica de acordo
com os critérios vigentes.

Contudo, os nossos resultados corroboram a realização em paralelo

da pesquisa de BOCs e índice kappa, com interpretação
individualizada dos achados, à luz dos demais dados clínicos do
paciente. Um índice kappa positivo em um paciente sem BOCs, e com
todos os demais dados clínicos e radiológicos compatíveis com EM,
na ausência de outras etiologias para as lesões, deve ser considerado
como EM, até prova em contrário.

Concluindo, o presente estudo sugere que o índice kappa pode

fornecer informações diagnósticas valiosas, especialmente em
pacientes com CIS ou suspeita/possível EM, em que a pesquisa de
BOC tenha sido negativa.

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Estudos futuros ainda são necessários para avaliar se o índice kappa
pode ser incluído nos critérios diagnósticos da EM como alternativa à
detecção de BOCs. Contudo, neste momento, é razoável recomendar
que o índice kappa e a pesquisa de BOCs sejam realizados em
paralelo.

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