Um homem de 35 anos apresenta uma história de três semanas

de dor perianal. O paciente descreve uma dor excruciante e

sangramento produzido pela defecação. Os episódios de dor
Homem , 35 anos duram de 15 a 20 minutos. Em razão da dor, o paciente não
consegue defecar há três dias. Ele nega ter tido febre, dificuldade
para urinar ou episódios prévios de dor. Sua história médica
anterior não é reveladora. Ele não toma nenhum medicamento.
Conduta Quadro Clínico
Ao exame físico, sua temperatura foi de 37,7°C; a frequência da
Anamnese Dor perianal há 3 semanas pulsação de 100 bpm; e a pressão arterial de 140/90 mmHg. O
exame da região perirretal revelou a existência de um apêndice
Exame Físico Dor excruciante e sangramento produzido pela defecção, com episódios quem duram
cutâneo anal localizado depois de 12 horas. Não há massas,
de 15 a 20 minutos.
Inspeção eritema nem sensibilidade na região perianal ou nas nádegas.
Paciente não consegue defecar há 3 dias por causa da dor Durante a tentativa de exame retal digital, o paciente apresentou
Toque Retal uma sensibilidade extraordinária que resultou em uma avaliação
Nega febre, difuculdade para urinar ou episódios prévios de dor
Anoscopia inadequada.
Não faz uso de medicações
Solicitar exames Complementares Os achados laboratoriais revelaram valores normais de
contagem de leucócitos, hemoglobina e hematócrito, bem como
Hemograma - se anemia ou sangramento prolongado
Exame Físico uma contagem plaquetária dentro da faixa normal.
EDA se sangramento sem evidendia de hemorróida

Tº 37,7 ºC Qual é o diagnóstico mais provável?

Endoscopia (sigmoidoscopia) e Colonoscopia para diagnóstico diferencial

FC: 100 bpm Fissura Anal

PA: 140x90 mmHg
Doenças Anorretais Qual é o mecanismo mais provável para esta condição?
Na região petirretal o paciente revelou a existência de apêndice cutâneo anal,
Fissura Anal localizado depois das 12h. Sem presença de massas, eritema nem sensibilidadena É uma laceração aguda longitudinal ou uma úlcera oval crônica no
região perianal ou nas nádegas. epitélio escamoso do canal anal.Causa dor forte, algumas vezes
A fissura anal é um problema que pode acontecer em qualquer fase da vida. acompanhada de sangramento, em particular à defecação. O
É uma laceração aguda longitudinal ou uma úlcera oval crônica no epitélio No exame retal digital, o paciente apresentou uma sensibilidade extraordinária que
resultou em uma avaliação inadequada. diagnóstico é por inspeção.
escamoso do canal anal.Causa dor forte, algumas vezes acompanhada de
sangramento, em particular à defecação. O diagnóstico é por inspeção.

Dentre as principais causas estão a diarreia crônica, sexo anal, defecar Quais seriam suas próximas etapas?
fezes duras e secas e alguns tipos de inflamações na área retal. Exames Laboratoriais

O tratamento consiste em higiene local, emolientes fecais, medidas tópicas Contagem de leucócitos, hemoglobina, hematócritos e plaquetas normais
(nitroglicerina a 0,2%, creme de nifedipino a 0,2%, gel de diltiazem a 2%) e, Ao identificar através da exame físico ( inspeção , palpação e toque
às vezes, injeção de toxina botulínica e/ou um procedimento cirúrgico retal) realizaremos o tramento que se consiste em em higiene local,
(esfincterotomia do esfíncter anal interno). mudança de hábito alimentar (aumenta de ingesta hídrica e consumo de
fibras), hidratação, exercício físico, emolientes fecais, analgésicos, medidas
Hemorroidas tópicas (nitroglicerina a 0,2%, creme de nifedipino a 0,2%, gel de diltiazem a
2%) para lumbricar o reto e relaxar o esfíncter interno e, às vezes, injeção
Epidemiologia de toxina botulínica (relaxamento do esfíncter interno) e como última opção
um procedimento cirúrgico (esfincterotomia do esfíncter anal interno) visto
Branco > Negros que o risco de incontinência fecal é de 30 %.

Faixa etária de 45 a 65 anos

São vasos sanguíneos associados a um tecido conjuntivo que estão

presentes fisiologicamente, mas que quando aumentadas, podem ou não
causar sintomas, como dor e sangramento anal. A trombose hemorroidária
geralmente é dolorosa. O diagnóstico é feito por inspeção ou anuscopia.

Interna

Veias retal superior - Mesentérica Inferior - Sistema Porta / Proximal à linha Dentada

Inervação Visceral

Externa

Veias retais inferiores - Pudenda interna - Sistema Cava / Distal à linha Dentada

Inervação somática

Podem ser externas ou internas, e as principais causas incluem

hereditariedade, aumento da pressão intra-abdominal, esforço repetitivo e
prolongado para defecar, diarreia crônica, infecções anais, dieta pobre em
fibras, constipação e permanecer por muito tempo sentado.
Em algumas pessoas, as varizes retais resultam de aumento na pressão
arterial na veia portal, e essas são distintas das hemorroidas.

Internas

Grau I - Protusão dentro do canal anal

Grau II - Sai do canal, mas reduz espontaneamente ao cessar o esforço ao defecar

Grau III - Sai do canal anal, mas pode ser reduzida com pressão manual

Gra IV - Sai do canal anal e não pode ser reduzida

O tratamento é sintomático ou com banda elástica, escleroterapia por

injeção, fotocoagulação infravermelha ou, às vezes, cirurgia
(Hemorroidectomia).

Emolientes fecais (p. ex., docusato, psílio), banhos de assento mornos

(sentar-se em uma tina de água toleravelmente quente por 15-20 min)
depois de cada evacuação e conforme o necessário, pomadas anestésicas
contendo lidocaína ou compressas de extrato de hamamélis (que fornecem
alívio por um mecanismo desconhecido). A dor causada por hemorroida
externa trombosada pode ser tratada com AINEs.

A ligadura guiada por Doppler da artéria com hemorroida, em que uma

sonda de ultrassom retal é usada para identificar vasos para ligadura por
sutura, é promissora, mas requer estudos adicionais para determinar sua
utilidade geral.

A destruição com laser, crioterapia e vários tipos de eletrodestruição não

apresentam eficácia clínica comprovada.

Interna

Grau I - MEV e modificação na dieta

Corticosteróides tópicos - Hidrocortisona Retal

Grau II - MEV eLigadura elástica é a primeira escolha.

Escleroterapia
Fotocoagulação por infravermelho
Ligadura Artérial da Hemorróida
Hemorroidopexia por grampeamento

Grau III - Hemorroidectomia

Hemorroidopexia por Grampeamento
Ligadura da Ártéria Hemorroidária

Grau IV - Hemorroidectomia

Externa ou Combinada

Excisão cirurgica - Trombectomia

Abscesso Perianal

É um acúmulo localizado de pus nos espaços perirretais. Em geral, os

abscessos têm origem em uma cripta anal. Os sintomas são dor e edema.
O diagnóstico é feito por exame físico e TC ou RM para abscessos mais
profundos.

Pode ser superficial ou profundo. O abscesso perianal é superficial e

emerge para a pele. O abscesso isquiorretal é mais profundo, estendendo-
se pelo esfíncter até o espaço isquiorretal, abaixo do levantador do ânus;
pode penetrar no lado contralateral, formando um abscesso em “ferradura”.

O tratamento é drenagem cirúrgica.

Pacientes febris, neutropênicos, diabéticos ou aqueles com celulite

importante devem também receber antibióticos (p. ex., ciprofloxacino, 500
mg, IV a cada 12 h ou metronidazol, 500 mg, IV a cada 8 h, ampicilina/
sulbactam, 1,5 g, IV a cada 8 h). Os antibióticos não são indicados para
indivíduos saudáveis com abscessos superficiais. Fístulas anorretais
podem surgir após a drenagem.

Fístula Anal

É um trajeto tubular com uma abertura no canal anal e outra geralmente na

pele perianal. Os sintomas consistem em secreção e, algumas vezes, dor.
O diagnóstico é feito por exame físico e sigmoidoscopia.

As fístulas surgem espontaneamente ou são secundárias à drenagem de

um abscesso perirretal. A maioria das fístulas tem origem nas criptas
anorretais. Algumas causas predisponentes são

Doença de Crohn
Tuberculose
Diverticulite
Tumores
Trauma

As fístulas em lactentes são congênitas e são mais comuns em meninos.

As fístulas retovaginais podem ser secundárias à doença de Crohn, lesões

obstétricas, radioterapia ou câncer.

O tratamento costuma necessitar de cirurgia.

Tratamento conservador se causada por doença de Crohn

Neoplasia Intraepitelial Anal

Carcinoma Anal de Células Escamosas in situ

Doença de Paget

Carcinoma Basocelular e de Células Escamosas da margem anal.

Carcinoma Verrucoso

Tumores do canal anal - Câncer Epidermoide

Adenocarcinoma

Melanoma