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■ INTRODUÇÃO
Atualmente, a dor pode ser definida como “uma experiência sensorial e emocional
desagradável associada a um dano real ou potencial dos tecidos ou descrita em termos
de tais lesões”.1,2
Considera-se que as dores, incluindo as musculoesqueléticas (p. ex., dor lombar e dor
cervical), estejam entre as principais causas de anos vividos com incapacidade.3,4
A dor no esporte é uma apresentação clínica recorrente para os profissionais que lidam
com atletas. Apesar de ser frequente, uma busca no PubMed pelos termos pain e
athletes permite verificar que a literatura sobre o assunto ainda foi pouco explorada. A
pesquisa pelos termos chronic pain e athletes traz dados ainda mais escassos em
comparação a toda a literatura sobre dor publicada até o momento.
Um fato muito comum na literatura pertinente ao esporte é a relação direta entre dor,
presença de lesão e alterações biológicas/biomecânicas. Na área da fisioterapia, não
se pode negar que os avanços na compreensão do gesto esportivo e dos diferentes
mecanismos de lesão contribuíram para melhorar o desempenho, assim como para
identificar fatores de risco para as lesões.5–8 No entanto, os métodos relacionados aos
estudos sobre biomecânica não promoveram avanços para a compreensão da dor,
especialmente crônica, em atletas.
O conhecimento sobre dor vem sendo modificado ao longo dos anos, em virtude de
novas teorias e novos métodos de pesquisa envolvendo o sistema nervoso,
principalmente.
Por muito tempo, a dor foi compreendida como uma resposta proveniente de um
estímulo (lesão tecidual ou estímulo acima dos limiares dos nociceptores) aplicada em
alguma região do corpo. Esse pensamento cartesiano de causa e efeito ainda perdura
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entre os profissionais de saúde. No entanto, no final da década de 1940, logo após a
Segunda Guerra Mundial, Henry Beecher, um médico
anestesista da Harvard
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University, publicou um artigo contestando essa relação entre dor e dano tecidual.
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O Dr. Beecher havia servido durante a Segunda Guerra Mundial, prestando
atendimento a tropas americanas. Ele observou que muitos soldados que chegavam
gravemente feridos não se queixavam de uma dor proporcional à extensão do dano
tecidual. Em seu artigo intitulado Pain in men wounded in battle, o Dr. Beecher
destacou:9
■ OBJETIVOS
■ ESQUEMA CONCEITUAL EO
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Até o final da década de 1980 não se conhecia o papel do cérebro na dor Com base
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Até o final da década de 1980, não se conhecia o papel do cérebro na dor. Com base
no modelo de Descartes para a dor, acreditou-se, por muito tempo, que o cérebro
tinha uma função passiva de receber o estímulo proveniente dos nociceptores da
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Somente quando existe a percepção de ameaça (seja ela consciente ou não) é que se
sente dor. Os nociceptores também são estimulados por muitas atividades diárias que
12
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não são dolorosas, como:12
sentir o toque das roupas na pele;
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abrir um pote;
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sentir a temperatura de uma superfície.
No final da década de 1980, a teoria da neuromatriz veio propor uma interação entre
diversas áreas do cérebro no processamento da dor.13,14 No entanto, a visão
reducionista dessa teoria fez com que muitos interpretassem que o cérebro tem áreas
específicas para o processamento da dor, interligadas por meio de uma rede neural.15
Com o avanço dos estudos de neuroimagem, foi possível identificar que essas áreas
não são específicas para a dor, mas participam do processamento de outras funções,
como, entre outras:16,17
cognição;
emoção;
memória;
movimento.
LEMBRAR
Sabe-se que a dor é processada por diversas regiões do cérebro, mas ainda não
foi possível identificar o padrão de conexão nem a existência de uma rede
específica para a dor.18
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437– Platão A dor, assim como o prazer, é uma paixão pela alma.
347 a.C.
■ FISIOLOGIA DA DOR
LEMBRAR
Não se pode confundir o processo fisiológico envolvido em uma lesão tecidual
com a experiência de dor relatada pela pessoa.
Mesmo em uma lesão tecidual aguda, além dos fatores biológicos, todos os fatores
psicossociais e ambientais estarão presentes. Para que isso fique mais claro, será
apresentado um exemplo a seguir.
LEMBRAR
A dor aguda pode servir a um propósito protetor imediato e produzir
comportamentos aprendidos subsequentes para evitar traumas e lesões futuras.
O corno dorsal possui uma citoarquitetura laminar. Desta maneira, as fibras Aδ entram
no corno posterior da medula e fazem sinapse com as lâminas I, V e X. Já as fibras C
fazem sinapse nas lâminas II e III (substância gelatinosa) do corno posterior da medula.
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LEMBRAR
Estruturas subcorticais, como a amígdala e os núcleos da base, participam do
processamento da dor.18,20
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É importante entender que nem todos os sinais nociceptivos são percebidos como dor
e nem toda sensação de dor se origina da nocicepção. No entanto, em situações em
que houve lesão tecidual, a dor se origina de nociceptores.21
ATIVIDADES
estímulos dolorosos.
C) São estruturas capazes de detectar unicamente as forças mecânicas, de
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É possível considerar como dor persistente ou crônica aquela que está presente na
maior parte dos dias por mais de três meses. O comportamento e a abordagem
terapêutica desse tipo de dor são diferentes em relação à dor aguda.
Quando a dor se torna crônica sem uma entrada nociceptiva contínua, é possível que
mudanças sinápticas generalizadas tenham ocorrido, como o mecanismo de
potenciação de longa duração. Além de modificações específicas na fisiologia, é
possível que mecanismos de aprendizagem estejam envolvidos no processo de
proteção do indivíduo.22
Na fase em que ainda existe lesão tecidual, o comportamento de defesa permite dar
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Para a pessoa, a dor (ou apenas a expectativa de dor) significa que a parte do corpo
ainda está em risco; ela passa a adotar um comportamento de evitação e ter
manifestações relacionadas ao medo.23,25 Esse pode ser um dos mecanismos
presentes no medo relacionado à dor, no medo relacionado ao movimento e, em casos
mais extremos de generalização, na cinesiofobia.
ACHADOS DA LITERATURA
Importância do sono
LEMBRAR
Fatores comportamentais relacionados à rotina do atleta parecem ser
importantes para a lesão e a dor, destacando-se o sono, que inclui a quantidade
de horas dormidas e a qualidade do sono.28
competições.
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O impacto e a importância do sono para o desempenho de um atleta podem ser
demonstrados por meio de estudos. Em um trabalho, os atletas que experimentaram
sono não reparador exibiram aumento da sensação de fadiga, diminuição do humor e
prejuízo de funções cognitivas, como tempo de reação e capacidade de tomada de
decisão.29 Além disso, os distúrbios do sono aumentaram em 64% as chances de
atletas juvenis sofrerem lesão.30 Ter menos de 8 horas de sono elevou o risco de
sofrer uma lesão em 1,7 vezes.31
A privação do sono transmite uma resposta inflamatória de baixo grau mediada pelas
células da glia, levando ao aumento da sensibilidade à dor, conforme observado em
pessoas com dor crônica.32
Como já abordado neste capítulo, é necessário entender que a dor crônica geralmente
não está associada à lesão tecidual. Inicialmente, é preciso caracterizar as diferentes
definições sobre lesões esportivas.33
DEFINIÇÕES
Segundo o COI as doenças incluem problemas relacionados à saúde no que tange aos
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Segundo o COI, as doenças incluem problemas relacionados à saúde no que tange aos
seguintes aspectos:33
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Entre os tipos de lesão, é possível destacar as lesões traumáticas agudas, por uso
excessivo e recorrentes (Quadro 3).
Quadro 3
TIPOS DE LESÃO
O conhecimento de que nem sempre um atleta com dor apresenta lesão tecidual é
fundamental para todo fisioterapeuta que lida com atletas, sejam eles de alto
rendimento, amadores ou recreacionais. Assim, o profissional deve estar preparado
para avaliar as queixas de dor nessa população considerando todos os aspectos
apresentados até o momento.35
Considerar que a dor é uma experiência individual, subjetiva, que pode estar
associada a experiências e fatores biológicos, psicossociais ou, até mesmo,
genéticos é o primeiro passo do processo de avaliação da dor.35
O grupo dos autores deste capítulo validou um instrumento que pode orientar o
clínico durante a anamnese. Trata-se do SCEBS, um acrônimo dos seguintes termos:40
S — somáticos;
C — cognitivos;
E — emocionais;
B — behavioral (comportamentais);
S — sociais.
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Aa Domínio Fatores
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infecções;
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CLASSIFICAÇÃO DA DOR
Nociceptiva
Neuropática
A dor neuropática tem como condição primária a presença de uma lesão no sistema
somatossensorial, incluindo, entre outras:43,44
lesões nervosas periféricas;
síndromes compressivas;
neuropatias;
lesões raquimedulares.
Nociplástica
LEMBRAR
Atualmente, acredita-se que o mecanismo envolvido na sensibilização central se
baseie na liberação de substâncias pró-inflamatórias pelas células da glia, tanto
no corno posterior da medula quanto em áreas supramedulares.45
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no corno posterior da medula quanto em áreas supramedulares.
A identificação da sensibilização central na prática clínica se caracteriza pela presença
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Resumo
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ATIVIDADES
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7. Com relação à dor crônica, assinale a alternativa correta.
A) Para ser classificada dessa forma, deve estar presente na maior parte dos
dias por mais de 1 semana.
B) Quando não há uma entrada nociceptiva contínua, é possível que tenham
ocorrido mudanças sinápticas generalizadas, as quais possivelmente não
envolvem apenas a fisiologia, mas também mecanismos de aprendizagem.
C) Assim como a dor aguda, tem um papel filogenético importante, funcionando
como um alarme para a manutenção da integridade do corpo.
D) Sua abordagem terapêutica deve ser a mesma da dor aguda.
Confira aqui a resposta
8. De acordo com a literatura, um dos principais fatores limitantes para o retorno
de um atleta à atividade esportiva é
A) o medo do movimento.
B) o controle motor.
C) a duração da dor.
D) a intensidade da dor.
Confira aqui a resposta
9. Quanto à relação entre sono e dor, é correto afirmar que
A) a privação do sono só afeta os níveis de dor quando ocorre por muito tempo,
o que ocasiona o aumento demasiado dos níveis de citocinas inflamatórias,
afetando as funções cerebrais.
B) o aumento dos níveis de IL-6, PGE2 e NO, decorrente de alterações no sono,
acarreta a diminuição da resposta a estímulos dolorosos.
C) o aumento da sensibilidade à dor pode ocorrer tanto em pacientes com
quantidade reduzida de sono quanto naqueles que dormem excessivamente,
pois os dois casos geram alterações na imunidade.
D) prejuízos na quantidade ou na qualidade do sono podem resultar em
respostas inflamatórias de baixo grau e, consequentemente, no aumento da
sensibilidade à dor.
Confira aqui a resposta
10. Com relação aos tipos de lesão, assinale a alternativa correta.
A) Lesões recorrentes decorrem de cargas submáximas repetidas no sistema
musculoesquelético.
B) Lesões por uso excessivo são lesões do mesmo tipo e no mesmo local
ocorridas após o retorno de um atleta à plena função e à participação
esportiva.
)
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C) Lesões traumáticas agudas em atletas podem ser acompanhadas de medo,
ansiedade e maior foco cognitivo na lesão.
D) Lesões por uso excessivo resultam unicamente da frequência da ocorrência
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INSTRUMENTOS COMPLEMENTARES
O profissional deve ficar atento para evitar a sobrecarga da pessoa por meio da
aplicação de muitos instrumentos. Ele precisa saber quais ferramentas servirão
como medida do efeito de suas intervenções terapêuticas. Não faz sentido
utilizar um instrumento sem que essa informação seja usada para encaminhar o
indivíduo a outro profissional ou seja alvo de uma intervenção terapêutica
específica.
Sensibilização central
Ainda não existe consenso sobre a validade do CSI para discriminar pacientes
que apresentam sensibilização central daqueles que não a apresentam. Assim, o
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escore deve ser interpretado com cautela, de acordo com os sintomas do
paciente.48,49
Catastrofização da dor
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O paciente deve responder às questões de acordo com o grau em que ele apresenta
os pensamentos e sentimentos no momento da dor. Considera-se que há níveis
elevados de pensamentos catastróficos quando a pontuação é maior ou igual a 30.51
Cinesiofobia
A cinesiofobia pode ser avaliada pela Escala Tampa de Cinesiofobia (em inglês, Tampa
Scale for Kinesiophobia [TSK]). Esse instrumento é composto por 17 questões
relacionadas à dor e à intensidade dos sintomas, com a finalidade de mostrar o grau de
cinesiofobia. A TSK avalia a crença e a evitação da dor relacionadas ao movimento ou
ao exercício. A pontuação pode variar de 1 a 4, dependendo das respostas do
paciente:52
1 — discordo totalmente;
2 — discordo parcialmente;
3 — concordo parcialmente;
4 — concordo totalmente.
Medo-evitação e crenças
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O FABQ é composto por 16 itens, divididos em duas subescalas: uma que aborda os
O PHQ-9 é composto por nove itens, dispostos em uma escala de quatro pontos, que
varia de 0 (nenhuma vez) a 3 (quase todos os dias). A pontuação varia de 0 a 27. Esse
instrumento avalia a frequência de sinais e sintomas de depressão nas últimas 2
semanas. Estima-se, como indicador positivo de depressão maior, um valor maior ou
igual a 10.56
O GAD-7 é composto por sete itens, dispostos em uma escala de 4 pontos, que varia
de 0 (nenhuma vez) a 3 (quase todos os dias). A pontuação varia de 0 a 21. O
instrumento mede a frequência de sinais e sintomas de ansiedade nas últimas 2
semanas. O valor de 10 pontos é considerado como o ponto de corte para identificar a
presença de ansiedade.57
A Hads é constituída por 14 itens, sete para a avaliação da ansiedade (Hads-A) e sete
para a avaliação da depressão (Hads-D). Cada item pode ser pontuado de 0 a 3,
atingindo-se o máximo de 21 pontos em cada subescala. Considera-se como
indicativo de ansiedade um escore igual ou maior do que 8, e de depressão, igual ou
superior a 9.58
Alguns instrumentos foram desenvolvidos especificamente para atletas, como os
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apresentados a seguir.
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O Revised Competitive State Anxiety Inventory 2 (CSAI-2R) avalia o estado de
ansiedade em atletas durante competições esportivas. O instrumento é composto por
17 itens, distribuídos em três subescalas:59
ansiedade somática;
ansiedade cognitiva;
autoconfiança.
Os itens são pontuados em uma escala Likert de quatro pontos, que varia de 1 (nada) a
4 (muito). A pontuação de cada subescala é calculada somando-se os respectivos itens
divididos pelo número de itens, variando de 1 a 4.59
LEMBRAR
O ACL-RSI foi traduzido para vários idiomas, incluindo o português do Brasil, e é
considerado válido e confiável.60
Enfrentamento
EO
Um ponto negativo do CPCI é seu tamanho (70 itens), o que pode dificultar sua
implementação para uso de rotina. Versões reduzidas, com 42, 16 e 8 itens, já
foram descritas na literatura.62
Resumo
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Cinesiofobia TSK
Enfrentamento CPCI
EXAME FÍSICO
O exame físico do atleta deve começar com uma inspeção geral, seguida da inspeção
do local da queixa, incluindo a avaliação da marcha e do movimento geral. É
importante observar qualquer evidência dos seguintes aspectos:63
deformidade;
assimetria;
hematomas;
edemas;
alterações cutâneas;
alterações de trofismo.
A sensibilização central pode ser avaliada pela quantidade de pressão necessária para
reproduzir a dor no local da queixa original e em pontos distantes, por exemplo:64
trapézio;
epicôndilos laterais do cotovelo;
regiões tenares;
músculos tibiais anteriores.
É esperado que o limiar de dor à pressão aumente com o estímulo doloroso. A inibição
da dor não é universal (em alguns indivíduos, é observado um aumento na
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ATIVIDADES
A guideline do COI para o manejo da dor em atletas destaca que muitas técnicas
utilizadas por fisioterapeutas não têm benefício claro além dos efeitos não específicos
e da história natural, com algumas exceções.63
É preciso que o profissional tenha habilidade para compreender e identificar os
EO
LEMBRAR
A dor crônica pode estar associada a vários fatores e se apresentar por meio de
múltiplos mecanismos, requerendo uma intervenção multimodal e
interdisciplinar.
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Até o presente momento, as evidências mais consistentes acerca da abordagem
da dor neuropática envolvem terapias medicamentosas.73
Um ensaio clínico sobre a prática de exercício físico por pessoas com lesão medular
observou uma redução da intensidade da dor nos participantes.74 Entretanto, a
amostra do estudo foi pequena, dificultando a generalização dos resultados. Estudos
com animais mostraram que intervenções com exercícios podem modificar a
nocicepção mecânica, a nocicepção térmica e a dor espontânea.75 Entretanto, esses
resultados também não podem ser generalizados para prática clínica.
As revisões sistemáticas atuais sobre a abordagem das dores crônicas com predomínio
neuropático mostram resultados inconsistentes para diversas intervenções
fisioterapêuticas, como acupuntura e Tens, assim como para intervenções
comportamentais.76–78
A prática de exercício físico tem sido utilizada como um recurso para melhorar a dor e
a incapacidade. As evidências mostram que o exercício aeróbico e o exercício resistido
são eficazes na melhora da incapacidade e da dor de indivíduos com fibromialgia e
osteoartrite do joelho, por exemplo.82–85 Para aqueles com dor lombar crônica
inespecífica, a prescrição de exercício físico deve ser considerada, pois esse recurso
leva a uma redução significativa na dor e na incapacidade quando comparado a
terapias passivas (terapia manual, medicamentos, cirurgia).79,86,87
intensidade da dor.37
Aa
A literatura recomenda que as técnicas passivas de terapia manual não sejam
utilizadas de maneira contínua e em longo prazo.69
ATIVIDADES
■ CASO CLÍNICO
EO
ATIVIDADES
Aa
21. Com base na entrevista da paciente do caso clínico, considerando a
cronicidade dos sintomas, qual é a hipótese sobre o tipo de dor mais provável,
de acordo com a classificação neurofisiológica (nociceptiva, neuropática ou
nociplástica)? Explique o processo de raciocínio.
Confira aqui a resposta
22. Quais crenças e comportamentos da paciente descrita no caso clínico podem
contribuir para a limitação de suas atividades? Como o fisioterapeuta deve lidar
com essas crenças?
Confira aqui a resposta
23. Qual instrumento pode ser aplicado para avaliar o medo do movimento da
paciente descrita no caso clínico?
Confira aqui a resposta
■ CONCLUSÃO
Ati id d 1
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