Dor Crônica No Esporte

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DOR CRÔNICA NO ESPORTE

FELIPE REIS
ANNA CAROLINA CHAVES
PAMELA BANDEIRA
■ INTRODUÇÃO
Atualmente, a dor pode ser definida como “uma experiência sensorial e emocional
desagradável associada a um dano real ou potencial dos tecidos ou descrita em
termos de tais lesões”.1,2
Considera-se que as dores, incluindo as musculoesqueléticas (p. ex., dor lombar e

dor cervical), estejam entre as principais causas de anos vividos com
incapacidade.3,4
A dor no esporte é uma apresentação clínica recorrente para os profissionais que

lidam com atletas. Apesar de ser frequente, uma busca no PubMed pelos termos
pain e athletes permite verificar que a literatura sobre o assunto ainda foi pouco
explorada. A pesquisa pelos termos chronic pain e athletes traz dados ainda mais
escassos em comparação a toda a literatura sobre dor publicada até o momento.
Um fato muito comum na literatura pertinente ao esporte é a relação direta entre dor,
presença de lesão e alterações biológicas/biomecânicas. Na área da fisioterapia,
não se pode negar que os avanços na compreensão do gesto esportivo e dos
diferentes mecanismos de lesão contribuíram para melhorar o desempenho, assim
como para identificar fatores de risco para as lesões.5–8 No entanto, os métodos
relacionados aos estudos sobre biomecânica não promoveram avanços para a
compreensão da dor, especialmente crônica, em atletas.
O conhecimento sobre dor vem sendo modificado ao longo dos anos, em virtude
de novas teorias e novos métodos de pesquisa envolvendo o sistema nervoso
de novas teorias e novos métodos de pesquisa envolvendo o sistema nervoso,
principalmente.
󰐍 󰘥 C
Por muito tempo, a dor foi compreendida como uma resposta proveniente de um
estímulo (lesão tecidual ou estímulo acima dos limiares dos nociceptores) aplicada
em alguma região do corpo. Esse pensamento cartesiano de causa e efeito ainda
perdura entre os profissionais de saúde. No entanto, no final da década de 1940,
logo após a Segunda Guerra Mundial, Henry Beecher, um médico anestesista da
Harvard University, publicou um artigo contestando essa relação entre dor e dano
󰍉
Aa tecidual.
O Dr. Beecher havia servido durante a Segunda Guerra Mundial, prestando

atendimento a tropas americanas. Ele observou que muitos soldados que chegavam
gravemente feridos não se queixavam de uma dor proporcional à extensão do dano
tecidual. Em seu artigo intitulado Pain in men wounded in battle, o Dr. Beecher
destacou:9
Existe uma crença comum de que os ferimentos estão

inevitavelmente associadas à dor e, além disso, que quanto
mais extenso o ferimento, pior a dor. A observação de
homens recém-feridos na Zona de Combate mostrou que
essa generalização é equivocada.
É importante destacar a necessidade de modificar a maneira de entender os

conceitos envolvidos na experiência da dor, passando para um olhar mais amplo das
pessoas que se queixam dela. A literatura atual recomenda que outros fatores sejam
considerados, além dos biológicos e biomecânicos, como:
cognitivos;
emocionais;
comportamentais;
ambientais;
sociais.
Obviamente, adotar um pensamento mais amplo acerca da dor não significa

ignorar fatores físicos nem dar um maior peso para um ou outro fator na
composição dessa experiência. É preciso entender a dor reportada pela pessoa
como verdadeira e o sofrimento gerado como uma queixa real.
É importante reconhecer que a experiência de dor envolve a percepção da pessoa

sobre a situação em seus diferentes aspectos. Em outras palavras, é necessário
distinguir entre a experiência da dor e o significado que a pessoa atribui a ela.
■ OBJETIVOS
Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de:

identificar os principais mecanismos neurofisiológicos relacionados à dor;
󰐍 󰘥 C
apresentar uma proposta de avaliação fisioterapêutica do atleta com dor que

considere o modelo biopsicossocial e os instrumentos disponíveis para auxiliar a
prática clínica;
reconhecer as evidências atuais sobre o manejo da dor musculoesquelética
crônica.
Aa ■ ESQUEMA CONCEITUAL
󰍉
+
󰐍 󰘥 C
Aa 󰍉
■ PAPEL DO CÉREBRO NA DOR
Até o final da década de 1980, não se conhecia o papel do cérebro na dor. Com base
no modelo de Descartes para a dor, acreditou-se, por muito tempo, que o cérebro

󰐍 󰘥 C
tinha uma função passiva de receber o estímulo proveniente dos nociceptores da

periferia e codificá-lo em uma região específica do cérebro.
Em 1641, o francês René Descartes publicou o livro Meditationes de prima

philosophia. Esse trabalho apresentou uma ilustração que se tornou a imagem
seminal da dor pelos trezentos anos seguintes. A imagem mostra um garoto
ajoelhado com um pé perigosamente próximo de uma pequena fogueira. O calor da
Aa 󰍉
chama envia um sinal (um"espírito animal"), através de um canal, para a glândula
pituitária do garoto, que, na época, Descartes calculou ser a sede da consciência
(Figura 1).
Figura 1 — Modelo de Descartes para a dor.
Fonte: Adaptada de Mitkowski (2017).10
Por muito tempo, os nociceptores foram considerados como receptores

específicos para a dor. Entretanto, atualmente se reconhece que suas
propriedades básicas lhes permitem monitorar constantemente a composição
dos tecidos e as forças mecânicas e térmicas às quais estão sujeitos. Assim, a
principal tarefa dos nociceptores parece ser a de detectar e sinalizar
modificações homeostáticas.11
Somente quando existe a percepção de ameaça (seja ela consciente ou não) é que
se sente dor. Os nociceptores também são estimulados por muitas atividades
󰍜 diárias que não são dolorosas, como:12󰐌 Como funciona o Secad? 󰐍 󰘥 C
sentir o toque das roupas na pele;

abrir um pote;
sentir a temperatura de uma superfície.
No final da década de 1980, a teoria da neuromatriz veio propor uma interação entre
diversas áreas do cérebro no processamento da dor.13,14 No entanto, a visão
Aa 󰍉
reducionista dessa teoria fez com que muitos interpretassem que o cérebro tem
áreas específicas para o processamento da dor, interligadas por meio de uma rede
neural.15 Com o avanço dos estudos de neuroimagem, foi possível identificar que
essas áreas não são específicas para a dor, mas participam do processamento de
outras funções, como, entre outras:16,17
cognição;
emoção;
memória;
movimento.
LEMBRAR
Sabe-se que a dor é processada por diversas regiões do cérebro, mas ainda
não foi possível identificar o padrão de conexão nem a existência de uma rede
específica para a dor.18
Os Quadros 1 e 2 apresentam a evolução dos conhecimentos sobre a dor ao longo

da história.
Quadro 1
󰐍 󰘥 C
ANTIGOS CONCEITOS DE DOR: SÉCULO VIII A.C. A 1727
Período Autor ou Proposições

pesquisador
Século Homero Telêmaco, filho de Ulisses e Penélope (Ilíada e

VIII a.C. Odisseia), usa ópio para aliviar a dor e expulsar a
Aa 󰍉 tristeza.
460– Hipócrates A dor vem dos fluidos corporais.

370 a.C. O coração é o principal órgão da percepção da dor.
437– Platão A dor, assim como o prazer, é uma paixão pela alma.
347 a.C.
384– Aristóteles Espíritos malignos penetram no corpo através de vários

322 a.C. ferimentos.
O coração é o centro dos sentidos.
A dor não é um sentido especial, mas uma emoção.
130– Galeno O cérebro é o órgão dos sentidos.

201 d.C. A dor foi colocada na esfera das sensações.
Idade — Há uma relação entre dor e pecado.

das Somente a oração (ou o fogo) pode aliviar a dor.
Trevas Dor e sofrimento constituem um teste divino.
1596– René Um receptor específico capta uma informação que é

1650 Descartes levada ao centro da consciência.
1642– Isaac Mensagens neurais são a vibração da substância

1727 Newton presente nos nervos.
Fonte: Adaptado de Bursmitr (2018).19
Quadro 2
ANTIGOS CONCEITOS DE DOR: 1811 A 2011
Ano ou Pesquisadores Descobertas ou proposições

período
1811 Bell As vias dorsal e ventral mediais da medula têm

funções diferentes.
1848– du Bois- Identificou o potencial de ação no nervo.

1849 Reymond Os impulsos nervosos transmitem ao cérebro
algumas informações sobre a natureza do estímulo.
g ç
󰍜 1860 Brown-
Séquard
DemonstrouComo
󰐌 a dissociação
funciona oentre
Secad?
󰐍 󰘥
sensação dolorosa e
sensibilidade tátil em lesões experimentais da coluna
C
vertebral.
1874 Erb Elaborou a teoria da intensidade para a dor.

A forte estimulação de outras formas sensoriais é
dolorosa.
1884 Blix e Descreveram os diferentes receptores nociceptivos e

Aa 󰍉 Goldscheider sensoriais (mecânico, calor, frio).
1896 Von Frey Realizou a demonstração definitiva de que a dor é

uma forma sensorial independente.
1906 Sherrington Descreveu os nociceptores como estruturas

especializadas para a dor.
1906– Dejerine, Descreveram o papel do tálamo na dor.

1911 Roussy, Head
e Holmes
1924– Erlanger, Fibras nervosas com diferentes velocidades de

1928 Gasser e condução estão envolvidas na dor.
Bishop
1926 Adrian e Registraram os potenciais de ação em fibras nervosas

Zotterman únicas.
Diferentes estímulos produzem descargas seletivas
em fibras nervosas distintas.
1933 Heinbecker, A dor em humanos é produzida pela ativação de fibras

Bishop e nervosas finas.
O’Leary
1936– Zotterman O estímulo das fibras nervosas do tipo C provoca dor.

1939
1942– Lewis, Hardy, Descreveram a hiperalgesia primária e secundária.

1952 Woolf e
Goodell
1965 Melzack e Wall Elaboraram a teoria das comportas.
1967 Burgess e Perl Descreveram as fibras nervosas mielinizadas livres

como nociceptores.
1969 Bessu e Perl Descreveram os nociceptores polimodais das fibras C

e o fenômeno da sensibilização.
1973 P S d Id ifi i id
1973 Pert e Snyder Identificaram os receptores opioides.
󰍜 1973– Price e Mayer 󰐌 os neurônios WDR no trato

Descreveram
Como funciona o Secad?
󰐍 󰘥 C
1977 espinotalâmico.
1983 Woolf Demonstrou a sensibilização central nas vias

nociceptivas da coluna vertebral.
1990 Melzack Elaborou a teoria da Neuromatriz (participação ativa

do cérebro na dor).
Aa 󰍉
2011 Iannetti e A dor pode ser considerada como um estímulo
Mouraux saliente pelo cérebro.
WDR: wide dynamic range.
Fonte: Adaptado de Bursmitr (2018).19
■ FISIOLOGIA DA DOR
Apesar de nem sempre haver a necessidade de um estímulo periférico, é muito

comum, em situações esportivas, que a dor esteja associada a dano tecidual. Isso
ocorre com frequência na rotina dos profissionais que lidam com o esporte.
LEMBRAR
Não se pode confundir o processo fisiológico envolvido em uma lesão
tecidual com a experiência de dor relatada pela pessoa.
Mesmo em uma lesão tecidual aguda, além dos fatores biológicos, todos os fatores
psicossociais e ambientais estarão presentes. Para que isso fique mais claro, será
apresentado um exemplo a seguir.
Duas atletas de vôlei de mesma idade, mesma composição corporal e mesma

habilidade apresentaram tendinopatia patelar no mesmo dia, no mesmo horário,
com o mesmo mecanismo e a mesma extensão de dano tecidual. Porém, os
contextos psicossocial e ambiental das atletas eram diferentes. A primeira atleta
estava motivada, pois acabara de chegar ao clube. Ela ainda não precisava se
preocupar com questões financeiras, pois sua família a estimulava e lhe dava todo o
suporte necessário. A segunda atleta já havia sofrido uma lesão parecida no outro
joelho 2 anos antes, que a deixara fora de toda uma temporada, levando à perda de
seu rendimento e seu contrato com o clube anterior. Ela estava muito preocupada,
pois se encontrava fora de sua cidade e precisava pagar todas as contas de casa.
Possivelmente, as experiências de dor dessas duas atletas seriam diferentes.
TRANSDUÇÃO DE ESTÍMULOS FÍSICO-QUÍMICOS EM SINAIS NEURAIS
Entender a fisiologia da dor é compreender os conceitos de transdução de

estímulos físico-químicos em sinais neurais, que são transmitidos (sujeitos a
󰍜 󰐌 Como
influências modulatórias) da periferia para a medula
funciona
󰐍 󰘥
e, finalmente, chegam ao
o Secad? C
cérebro por vias medulares corticotalâmicas. Esses sinais são distribuídos por
uma rede de conexões para outras áreas do cérebro, permitindo a percepção
consciente como um estímulo que ameaça a integridade do corpo. A dor,
portanto, surge de um processo neurofisiológico altamente necessário para a
existência humana.
Aa 󰍉
LEMBRAR
A dor aguda pode servir a um propósito protetor imediato e produzir
comportamentos aprendidos subsequentes para evitar traumas e lesões
futuras.
A transdução envolve a conversão de estímulos, que podem ser mecânicos,

químicos ou térmicos, em sinais neurais eletrofisiológicos codificados em forma de
potenciais de ação. Eles são propagados pelas fibras Aδ e C em direção ao sistema
nervoso central (SNC). Esses potenciais de ação seguem até o corno dorsal da
medula. Lá, podem penetrar diretamente na substância cinzenta ou formar ramos
colaterais, que ascendem ou descem um ou dois segmentos espinhais e, daí, por
múltiplas vias ascendentes, seguem até as regiões supramedulares.
O corno dorsal possui uma citoarquitetura laminar. Desta maneira, as fibras Aδ

entram no corno posterior da medula e fazem sinapse com as lâminas I, V e X. Já as
fibras C fazem sinapse nas lâminas II e III (substância gelatinosa) do corno posterior
da medula.
Os tratos espinotalâmico e espinorreticulotalâmico se projetam para o núcleo

talâmico e o tronco cerebral contralaterais. A maioria dos neurônios
espinotalâmicos ascendentes faz sinapse no núcleo talâmico ventral posterolateral
(VPL) e fornece uma via neotalâmica oligossináptica rápida, mediando aspectos
discriminatórios sensoriais. Por sua vez, os neurônios espinorreticulotalâmicos se
projetam por uma via polissináptica predominantemente cruzada, com organização
somatotópica menos precisa.
No tronco encefálico, os neurônios espinorreticulotalâmicos fazem sinapse com

centros autonômicos e com regiões envolvidas na modulação descendente da dor
antes de se projetar para núcleos talâmicos mediais.
A Figura 2 apresenta um desenho esquemático das vias de transmissão dos

estímulos periféricos.
+
󰐍 󰘥 C
Aa 󰍉
PAG: substância cinzenta periaquedutal (em inglês, periaqueductal

gray).
Figura 2 — Transmissão nociceptiva pelas fibras Aδ e C até a medula e

até o cérebro.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
Após a chegada do input nociceptivo no tálamo, diversas áreas sensoriais e

cognitivo-emocionais participam de seu processo, destacando-se:18,20
córtices somatossensoriais (primário e secundário);

ínsula;
córtex cingulado anterior;
córtex pré-frontal.
LEMBRAR
Estruturas subcorticais, como a amígdala e os núcleos da base, participam do
processamento da dor.18,20
O feedback das áreas supracitadas pode se projetar a partir de centros localizados

no tronco cerebral até o corno posterior da medula espinhal, onde ocorre a
modulação (inibição ou facilitação) da informação nociceptiva. O estudo dessas
vias facilitatórias e inibitórias permite a compreensão sobre como determinados
estímulos do ambiente podem ter um efeito inibidor ou facilitador da dor. Um
exemplo é a resposta aguda ao estresse em situações de risco, como nos casos
observados pelo Dr Beecher e relatados no início deste capítulo que tem uma
observados pelo Dr. Beecher e relatados no início deste capítulo, que tem uma
função inibitória.
󰐍 󰘥 C
Para saber mais:
Apesar de se considerar importante para o estudo da fisiologia da dor o papel

dos canais iônicos, assim como dos neurotransmissores, esse assunto está além
do escopo deste capítulo. Fica a recomendação de leitura dos livros dos
professores Roberto Lent (Cem bilhões de neurônios) e Eric Kandel e
colaboradores (Princípios da neurociência).
Aa 󰍉
SENSIBILIZAÇÃO PERIFÉRICA E SENSIBILIZAÇÃO CENTRAL
É importante entender que nem todos os sinais nociceptivos são percebidos como
dor e nem toda sensação de dor se origina da nocicepção. No entanto, em situações
em que houve lesão tecidual, a dor se origina de nociceptores.21
Quando os nociceptores continuam disparando impulsos nociceptivos, os neurônios

do corno dorsal podem se tornar hipersensíveis. Esse aumento na resposta neuronal
(hipersensibilidade), promovido por neurotransmissores como glutamato, aspartato
e substância P, modula as descargas elétricas pós-sinápticas. Os
neurotransmissores iniciam respostas pós-sinápticas aumentadas, desencadeando
a hiperexcitabilidade dos receptores de N-metil D-aspartato (NMDA) de neurônios de
segunda ordem no corno dorsal da medula. Esse mecanismo está relacionado ao
fenômeno de wind-up.21
Wind-up é um fenômeno que se refere ao aumento progressivo de descargas

elétricas do neurônio de segunda ordem na medula espinhal em resposta à
estimulação repetitiva da fibra C; ele integra o processo conhecido como
sensibilização central.21
A sensibilização central é um aumento da sensibilidade dos neurônios. Embora a

sensibilização periférica seja um fenômeno local, a sensibilização central significa
que as vias centrais de processamento da dor localizadas na medula espinhal e no
cérebro estão hipersensíveis.21
O processo de sensibilização central não se limita ao corno dorsal nem à

amplificação da dor de impulsos aferentes; ele abrange o processamento sensorial
alterado no cérebro e a disfunção dos mecanismos centrais inibitórios da dor.21
ATIVIDADES
1. Com relação aos nociceptores, assinale a alternativa correta.

A) Aparentemente, sua principal função é detectar e sinalizar modificações
homeostáticas.
󰐍 󰘥 C
B) São receptores específicos para a dor, ou seja, são afetados apenas por
estímulos dolorosos.
C) São estruturas capazes de detectar unicamente as forças mecânicas, de
modo que os estímulos dolorosos detectados por elas são apenas os de
origem mecânica.
D) De acordo com as últimas pesquisas na área, eles apenas transmitem a
Aa 󰍉 sensação de dor quando há uma percepção consciente de ameaça.
Confira aqui a resposta
2. Com relação à evolução histórica das concepções acerca da dor, assinale a

alternativa correta.
A) A descoberta de que as vias dorsal e ventral mediais da medula têm
funções diferentes ocorreu no século XX.
B) Em 1896, foi demonstrado definitivamente que a dor é uma forma
sensorial independente.
C) A teoria segundo a qual a forte estimulação de outras formas sensoriais é
dolorosa foi elaborada por Erb, em 1922.
D) A descrição dos nociceptores como estruturas especializadas para a dor
foi feita por Bell, em 1811.
3. A via responsável pela condução da informação nociceptiva na medula é a

A) corticoespinhal.
B) espinocerebelar.
C) espinotalâmica.
D) espinobulbar.
4. Com relação à transdução de estímulos físico-químicos em sinais neurais,

assinale a alternativa correta.
A) Os impulsos nervosos responsáveis pela dor passam do corno posterior
da medula diretamente para o cérebro, onde são interpretados.
B) As fibras Aδ terminam mais profundamente na lâmina II do corno dorsal
da medula.
C) A maioria dos neurônios espinorreticulotalâmicos encarregados da
condução dos estímulos dolorosos faz sinapse no núcleo talâmico VPL,
sendo responsável por estímulos dolorosos mais rápidos e precisos.
D) Os estímulos dolorosos mecânicos, químicos ou térmicos são convertidos
em sinais eletrofisiológicos, codificados em potenciais de ação e
propagados pelas fibras Aδ e C em direção ao SNC.
󰐍 󰘥 C
5. São áreas do cérebro envolvidas no processamento da dor e no

processamento cognitivo emocional:
A) córtex somatossensorial e amígdala.
B) córtex pré-frontal e amígdala.
C) córtex pré-frontal e giro parietotemporal.
D) córtex cingulado posterior e córtex occipital.
Aa 󰍉
6. Com relação à sensibilização central, assinale a alternativa correta.

A) Está relacionada unicamente à disfunção dos mecanismos centrais
inibitórios da dor, sendo que o processamento sensorial no cérebro
permanece inalterado.
B) O fenômeno de wind-up, relacionado a tal sensibilização, diz respeito à
diminuição abrupta das descargas elétricas do neurônio de segunda
ordem na medula espinhal em resposta à estimulação repetitiva da fibra C.
C) Significa que as vias centrais de processamento da dor, localizadas na
medula espinhal e no cérebro, estão hipersensíveis.
D) O fenômeno de wind-up, relacionado a tal sensibilização, ocorre quando os
neurônios do corno dorsal perdem sensibilidade, em razão dos constantes
impulsos nociceptivos disparados pelos nociceptores.
■ DOR PERSISTENTE OU CRÔNICA
É possível considerar como dor persistente ou crônica aquela que está presente na
maior parte dos dias por mais de três meses. O comportamento e a abordagem
terapêutica desse tipo de dor são diferentes em relação à dor aguda.
A dor aguda tem um papel filogenético importante, pois funciona como um

alarme para a manutenção da integridade do corpo. Na dor crônica, esse
alarme perde a função na medida em que não é mais necessário proteger a
região.
Quando a dor se torna crônica sem uma entrada nociceptiva contínua, é possível que
mudanças sinápticas generalizadas tenham ocorrido, como o mecanismo de
potenciação de longa duração. Além de modificações específicas na fisiologia, é
possível que mecanismos de aprendizagem estejam envolvidos no processo de
proteção do indivíduo.22
󰐍 󰘥 C
Em situações naturais, grande parte da aprendizagem é condicionada e não envolve

uma resposta direta a uma entrada nociceptiva.22 Por exemplo, em uma situação
que exija o movimento de uma parte do corpo lesionada recentemente, o alarme
pode soar antes mesmo do início do movimento e desencadear comportamentos de
evitação.23–25
Na fase em que ainda existe lesão tecidual, o comportamento de defesa permite dar
Aa 󰍉
repouso à estrutura e, assim, facilita a cicatrização. Em situações de generalização
do comportamento de evitação, a pessoa aprende a evitar tudo o que ela considere
que irá provocar dor.23–25 Assim, traços de memória são consolidados toda vez que
a dor é temporalmente associada à intenção de se mover.
Para a pessoa, a dor (ou apenas a expectativa de dor) significa que a parte do corpo
ainda está em risco; ela passa a adotar um comportamento de evitação e ter
manifestações relacionadas ao medo.23,25 Esse pode ser um dos mecanismos
presentes no medo relacionado à dor, no medo relacionado ao movimento e, em
casos mais extremos de generalização, na cinesiofobia.
ACHADOS DA LITERATURA
Os fatores cognitivos, emocionais e comportamentais parecem ter grande

importância após uma lesão esportiva, mesmo em casos em que a dor não está
mais presente.26
Um estudo incluiu 40 participantes após, pelo menos, 1 ano de lesão no ligamento

cruzado anterior (LCA). Foi observado que 62% deles não retornaram ao esporte e
72% não obtiveram a média de 10 mil passos por dia. Além disso, os participantes
com níveis elevados de cinesiofobia apresentaram 17% menos chances de retornar
ao esporte.26
Em uma revisão sistemática de 11 estudos, foram avaliados 983 atletas e 15 fatores

psicológicos. Os autores identificaram que respostas psicológicas positivas,
incluindo motivação, confiança e baixo medo, foram associadas à maior
probabilidade de retornar ao nível de participação pré-lesão e ao esporte mais
rapidamente. O medo foi uma resposta emocional mais limitadora na hora de
retornar ao esporte, apesar de as emoções gerais se tornarem mais positivas à
medida que a recuperação e a reabilitação progrediam.27
Importância do sono
LEMBRAR
Fatores comportamentais relacionados à rotina do atleta parecem ser
importantes para a lesão e a dor, destacando-se o sono, que inclui a
tid d d h d id lid d d 28
quantidade de horas dormidas e a qualidade do sono.28

󰐍 󰘥 C
A prevalência de queixas relacionadas à má qualidade do sono entre os atletas

profissionais é considerada alta, girando em torno de 22 a 56%. Os fatores de risco
que mais contribuem para distúrbios do sono incluem:28
treinamento;
viagens;
Aa 󰍉
competições.
O impacto e a importância do sono para o desempenho de um atleta podem ser

demonstrados por meio de estudos. Em um trabalho, os atletas que experimentaram
sono não reparador exibiram aumento da sensação de fadiga, diminuição do humor
e prejuízo de funções cognitivas, como tempo de reação e capacidade de tomada de
decisão.29 Além disso, os distúrbios do sono aumentaram em 64% as chances de
atletas juvenis sofrerem lesão.30 Ter menos de 8 horas de sono elevou o risco de
sofrer uma lesão em 1,7 vezes.31
O entendimento atual da neuroimunologia relacionada ao sono fornece possíveis

ligações entre distúrbios do sono e dor. Enquanto o sono saudável facilita as
funções imunológicas, a qualidade ou quantidade prejudicada do sono pode resultar
em uma resposta inflamatória de baixo grau. Essa resposta como consequência da
privação do sono inclui níveis aumentados de interleucina 6 (IL-6), prostaglandina E2
(PGE2) e óxido nítrico (NO), possivelmente mediada pelas células da microglia
cerebral.32
É sabido que mesmo níveis baixos de citocinas inflamatórias afetam

potencialmente a função cerebral. Essas citocinas interferem na fadiga
mediada pelo SNC e se correlacionam com observações de aumento da
sensibilidade a estímulos dolorosos após a restrição do sono.32
A privação do sono transmite uma resposta inflamatória de baixo grau mediada

pelas células da glia, levando ao aumento da sensibilidade à dor, conforme
observado em pessoas com dor crônica.32
■ AVALIAÇÃO DO ATLETA COM DOR
Como já abordado neste capítulo, é necessário entender que a dor crônica

geralmente não está associada à lesão tecidual. Inicialmente, é preciso caracterizar
as diferentes definições sobre lesões esportivas.33
DEFINIÇÕES
Atualmente, o consenso do Comitê Olímpico Internacional (COI) define lesão e

doença das seguintes maneiras:33
󰐍 󰘥 C
lesão — é um dano tecidual ou outro distúrbio da função física normal devido à

participação em esportes, resultante de rápida energia cinética ou da
transferência repetitiva de energia cinética;
doença — é uma queixa ou distúrbio experimentado por um atleta, não relacionado
à lesão.
Segundo o COI, as doenças incluem problemas relacionados à saúde no que tange

Aa 󰍉
aos seguintes aspectos:33
bem-estar físico (p. ex., influenza);

bem-estar mental (p. ex., depressão);
bem-estar social;
remoção ou perda de elementos vitais (p. ex., ar, água, calor).
Entre os tipos de lesão, é possível destacar as lesões traumáticas agudas, por uso
excessivo e recorrentes (Quadro 3).
Quadro 3
TIPOS DE LESÃO
Traumática Refere-se a um evento único, ocasionado por um macrotrauma

aguda singular em um tecido previamente saudável.
No atleta, pode ser acompanhada de medo, ansiedade e maior
foco cognitivo na lesão.
Por uso Decorre de cargas submáximas repetidas do sistema

excessivo musculoesquelético.
É o resultado da diferença entre o volume e a intensidade do
estresse ou da força aplicada ao corpo e a capacidade do corpo de
dissipar esse estresse.
Recorrente É um incidente do mesmo tipo e no mesmo local que ocorre após o

retorno de um atleta à plena função e à participação esportiva.
Fonte: Adaptado de Hainline e colaboradores (2017).34
As lesões recorrentes subagudas e condições degenerativas crônicas podem

formar um continuum com as lesões por uso excessivo.34
ADOÇÃO DO MODELO BIOPSICOSSOCIAL
O conhecimento de que nem sempre um atleta com dor apresenta lesão tecidual é
fundamental para todo fisioterapeuta que lida com atletas, sejam eles de alto
rendimento, amadores ou recreacionais. Assim, o profissional deve estar preparado
li i d d l ã id d t d t
para avaliar as queixas de dor nessa população considerando todos os aspectos
apresentados até o momento.35
󰍜 󰐌
Como funciona o Secad?
󰐍 󰘥 C
Considerar que a dor é uma experiência individual, subjetiva, que pode estar
associada a experiências e fatores biológicos, psicossociais ou, até mesmo,
genéticos é o primeiro passo do processo de avaliação da dor.35
É muito importante realizar uma avaliação adequada, proveniente de uma escuta

qualificada e centrada no paciente, para identificar o tipo de dor (considerando a
󰍉
Aa classificação quanto ao tempo e ao mecanismo neurofisiológico) e os fatores que
possam estar associados para a manutenção ou a cronificação da dor.35,36 Assim,
para a avaliação do atleta com dor, não basta se concentrar somente em fatores
biológicos, como exames (radiografias, ressonância magnética [RM], etc.), ou
identificar disfunções anatômicas e biomecânicas.37–39
Apesar de se reconhecer a necessidade de implementar o modelo biopsicossocial,

ainda existe uma grande distância entre a teoria e a prática. Algumas barreiras
podem dificultar a implementação da avaliação no modelo biopsicossocial, como:40
conhecimento limitado sobre o que significam os fatores psicossociais;

precária formação profissional dentro desse modelo;
ausência de treinamento formal e de ferramentas adicionais.
USO DO MÉTODO SCEBS
O grupo dos autores deste capítulo validou um instrumento que pode orientar o
clínico durante a anamnese. Trata-se do SCEBS, um acrônimo dos seguintes
termos:40
S — somáticos;
C — cognitivos;
E — emocionais;
B — behavioral (comportamentais);
S — sociais.
Esse instrumento pode favorecer a adoção de um modelo de avaliação mais amplo

pelos clínicos, além de ser de uma ferramenta de fácil aplicabilidade e
compreensão.40
Recomenda-se que as dimensões do método SCEBS sejam utilizadas como

parâmetros para o acompanhamento dos indivíduos com dor crônica.
O Quadro 4 faz uma breve descrição dos domínios do método SCEBS.

Quadro 4
󰐍 󰘥 C
DESCRIÇÃO DOS CONTEÚDOS PRESENTES NO MÉTODO SCEBS
Domínio Fatores
Somáticos Arco de movimento

Força muscular
Tônus muscular
Aa 󰍉 Sensibilidade profunda e superficial
Coordenação
Padrões de movimentos
Gestual esportivo
Alterações neurodinâmicas
Hipersensibilidade mecânica (limiar de dor a pressão)
Cognitivos Pensamentos negativos

Expectativas relacionadas ao tratamento e ao futuro
Crenças sobre o quadro
Emocionais Sentimentos frequentes

Raiva
Medo
Tristeza
Ansiedade
Estresse pós-traumático
Sentimentos depressivos
Modificações no humor provocadas pela dor
B ehavioral Estratégias de enfrentamento da dor (evitação ou

(comportamentais) provocação)
Sociais Qual foi o impacto da dor (na família, no trabalho, nas

atividades esportivas, nas relações com as pessoas)
O que as pessoas próximas falam e pensam sobre a dor
Fonte: Elaborado pelos autores.
DESCARTE DE BANDEIRAS VERMELHAS
Durante a avaliação da pessoa com dor, é imprescindível que se descarte a

presença de bandeiras vermelhas, que são sinais e sintomas que necessitam
de uma investigação médica mais profunda. Para que se possa suspeitar da
presença de uma bandeira vermelha, é importante obter uma história completa
do paciente, seguida de um exame físico detalhado.41,42
As bandeiras vermelhas envolvem as seguintes condições, entre outras:41,42
󰐍 󰘥 C
infecções;
doenças neurológicas com quadros progressivos;
síndrome da cauda equina;
lesões traumáticas;
câncer;
Aa 󰍉
doenças reumáticas.
CLASSIFICAÇÃO DA DOR
Após o descarte de bandeiras vermelhas, deve-se classificar a dor, de acordo com o

tempo, em aguda (permanece por até 3 meses) ou crônica (está presente na maior
parte dos dias por mais de 3 meses). O próximo passo é identificar o tipo de dor
predominante, de acordo com o mecanismo neurofisiológico, classificando-a em
nociceptiva, neuropática ou nociplástica.43
Nociceptiva
A dor nociceptiva pode acontecer quando há um dano real ao tecido ou mesmo

quando não existe mais esse dano, sendo proveniente da ativação dos nociceptores.
Em geral, a pessoa consegue definir bem o local da dor e os mecanismos de
melhora e piora. Pode haver sinais inflamatórios.43,44
Neuropática
A dor neuropática tem como condição primária a presença de uma lesão no sistema
somatossensorial, incluindo, entre outras:43,44
lesões nervosas periféricas;

síndromes compressivas;
neuropatias;
lesões raquimedulares.
Tal lesão é evidenciada por um exame complementar (eletroneuromiografia, RM). Ela

pode se manifestar por alterações observadas no exame físico correspondentes à
distribuição neuroanatômica do nervo ou do nível medular acometido.43,44
Nociplástica
A dor nociplástica tem como mecanismo a sensibilização central, que se refere à

hiperexcitabilidade do sistema nervoso.
LEMBRAR
Atualmente, acredita-se que o mecanismo envolvido na sensibilização central
se baseie na liberação de substâncias pró-inflamatórias pelas células da glia
se baseie na liberação de substâncias pró inflamatórias pelas células da glia,
tanto no corno posterior da medula quanto em áreas supramedulares.45
󰐍 󰘥 C
A identificação da sensibilização central na prática clínica se caracteriza pela

presença dos seguintes sinais:45
hipersensibilidades a estímulos sensoriais (som, odor, paladar, audição e toque);

dor disseminada;
experiência de dor desproporcional ao quadro clínico.
Aa 󰍉
Além disso, os seguintes aspectos podem ser encontrados:
dor à palpação em pontos distantes da queixa original;

déficit da resposta de modulação condicionada da dor (em inglês, conditioned pain
modulation [CPM]);
aumento da somação temporal.
A dor nociplástica é mais frequente em algumas condições clínicas, como:35,43,44
fibromialgia;
lesão em chicote cervical;
dor lombar;
dor cervical;
osteoartrite do joelho;
migrânea;
síndrome da dor miofascial.
Resumo
O Quadro 5 sumariza as características dos tipos de dor de acordo com o

mecanismo neurofisiológico.
Quadro 5
󰐍 󰘥 C
CARACTERÍSTICAS E MECANISMOS DOS DIFERENTES TIPOS DE DOR
Tipo de dor Mecanismo Características
Nociceptiva Aumento da atividade dos nociceptores, Dor local

(entorse do podendo ou não estar associado à Dor provocada por
tornozelo) presença de lesão estímulos mecânicos
Aa 󰍉 Sinais inflamatorios
Neuropática Presença de lesão ou doença que afete Dor e sinais com

(lesão do o sistema somatossensorial distribuição
plexo neuroanatômica
braquial) plausível
Nociplástica Aumento da atividade dos neurônios do Hipersensibilidades

(fibromialgia) corno posterior da medula e do cérebro Alteração do sono
Fadiga
Dor disseminada
Experiência exagerada
de dor
Fonte: Adaptado de Wijma e colaboradores (2016).46
IDENTIFICAÇÃO DE BANDEIRAS AMARELAS E LARANJA
O profissional deve ser capaz de identificar as bandeiras amarelas por meio da

história exposta pela pessoa com dor. Tais bandeiras se referem a relatos que
são identificados na avaliação e podem gerar incapacidade em longo
prazo.41,42
O profissional precisa estar atento a relatos suspeitos de sintomas depressivos,

como, entre outros:41,42
isolamento social;
baixa expectativa quanto ao tratamento;
pensamentos catastróficos;
crenças negativas sobre sua condição;
ansiedade;
humor negativo.
Pessoas com transtornos psicológicos graves, como distúrbios de

personalidade e síndromes de ansiedade, se enquadram nas chamadas
bandeiras laranja. Elas devem ser recomendadas para o serviço de saúde
mental.
󰐍 󰘥 C
ATIVIDADES
7. Com relação à dor crônica, assinale a alternativa correta.

A) Para ser classificada dessa forma, deve estar presente na maior parte dos
dias por mais de 1 semana.
Aa 󰍉B) Quando não há uma entrada nociceptiva contínua, é possível que tenham
ocorrido mudanças sinápticas generalizadas, as quais possivelmente não
envolvem apenas a fisiologia, mas também mecanismos de
aprendizagem.
C) Assim como a dor aguda, tem um papel filogenético importante,
funcionando como um alarme para a manutenção da integridade do corpo.
D) Sua abordagem terapêutica deve ser a mesma da dor aguda.
8. De acordo com a literatura, um dos principais fatores limitantes para o

retorno de um atleta à atividade esportiva é
A) o medo do movimento.
B) o controle motor.
C) a duração da dor.
D) a intensidade da dor.
9. Quanto à relação entre sono e dor, é correto afirmar que

A) a privação do sono só afeta os níveis de dor quando ocorre por muito
tempo, o que ocasiona o aumento demasiado dos níveis de citocinas
inflamatórias, afetando as funções cerebrais.
B) o aumento dos níveis de IL-6, PGE2 e NO, decorrente de alterações no
sono, acarreta a diminuição da resposta a estímulos dolorosos.
C) o aumento da sensibilidade à dor pode ocorrer tanto em pacientes com
quantidade reduzida de sono quanto naqueles que dormem
excessivamente, pois os dois casos geram alterações na imunidade.
D) prejuízos na quantidade ou na qualidade do sono podem resultar em
respostas inflamatórias de baixo grau e, consequentemente, no aumento
da sensibilidade à dor.
10. Com relação aos tipos de lesão, assinale a alternativa correta.

A) Lesões recorrentes decorrem de cargas submáximas repetidas no sistema
musculoesquelético.
B) Lesões por uso excessivo são lesões do mesmo tipo e no mesmo local
ocorridas após o retorno de um atleta à plena função e à participação
󰍜 esportiva. 󰐌 Como funciona o Secad? 󰐍 󰘥 C
C) Lesões traumáticas agudas em atletas podem ser acompanhadas de

medo, ansiedade e maior foco cognitivo na lesão.
D) Lesões por uso excessivo resultam unicamente da frequência da
ocorrência de um estresse em alguma parte do corpo, não sendo
influenciadas pela capacidade do corpo de suportar ou dissipar esse
estresse.
Aa 󰍉
11. Com relação aos conteúdos presentes no método SCEBS, assinale a

alternativa correta.
A) Os fatores somáticos incluem arco de movimento, força muscular, tônus
muscular, sensibilidade profunda e superficial, coordenação, padrões de
movimentos, gestual esportivo, alterações neurodinâmicas e
hipersensibilidade mecânica.
B) Os fatores cognitivos envolvem sentimentos de raiva, medo, ansiedade e
estresse pós-traumático.
C) Os fatores comportamentais abrangem o impacto da dor nas relações
familiares e profissionais do paciente.
D) Os fatores emocionais se referem a estratégias de enfrentamento da dor,
de evitação ou de provocação.
12. Com relação à avaliação da pessoa com dor, assinale a alternativa correta.
A) Antes de classificar a dor como aguda ou crônica, deve-se identificar o tipo
de dor predominante, de acordo com o mecanismo neurofisiológico,
classificando-a em nociceptiva, neuropática ou nociplástica.
B) Os passos são, nesta ordem: classificar a dor como aguda ou crônica;
descartar possíveis bandeiras vermelhas e amarelas; identificar o tipo de
dor predominante, de acordo com o mecanismo neurofisiológico.
C) É importante avaliar as chamadas bandeiras amarelas, que se referem a
sintomas de dor que podem ser incapacitantes em curto prazo.
D) É necessário descartar as chamadas bandeiras vermelhas, que são sinais
e sintomas que tornam necessária uma investigação médica mais
profunda.
13. Quanto às características dos tipos de dor, de acordo com o mecanismo

neurofisiológico, é correto afirmar que
A) a dor nociceptiva pode acontecer quando há um dano real ao tecido ou
quando esse dano não existe mais, mas há ativação dos nociceptores.
B) em geral, o paciente não consegue definir bem o local nem os
mecanismos de melhora e piora da dor nociceptiva.
󰐍 󰘥 C
C) a dor neuropática é aquela que tem como mecanismo a sensibilização

central.
D) o mecanismo responsável pela dor nociplástica envolve a presença de
uma lesão no sistema somatossensorial.
Aa 󰍉
14. Quanto às características da dor neuropática, assinale a alternativa.
A) Dor disseminada e experiência exagerada de dor.
B) Dor provocada por estímulos mecânicos e presença de sinais
inflamatórios.
C) Dor e sinais com distribuição neuroanatômica plausível.
D) Hipersensibilidades, alterações do sono e dor local.
INSTRUMENTOS COMPLEMENTARES
Para complementar a avaliação subjetiva e quantificar as suspeitas levantadas a

partir da anamnese, é importante utilizar alguns instrumentos, como questionários e
escalas.
O profissional deve ficar atento para evitar a sobrecarga da pessoa por meio da
aplicação de muitos instrumentos. Ele precisa saber quais ferramentas
servirão como medida do efeito de suas intervenções terapêuticas. Não faz
sentido utilizar um instrumento sem que essa informação seja usada para
encaminhar o indivíduo a outro profissional ou seja alvo de uma intervenção
terapêutica específica.
Gravidade da dor e impacto da dor nas atividades
As informações sobre as características da dor incluem duração (tempo em meses)

e frequência (vezes por semana). Para a caracterização da intensidade e da
localização da dor, recomenda-se o uso do Inventário Breve de Dor (em inglês, Brief
Pain Inventory [BPI]). Trata-se de um instrumento multidimensional que mensura a
intensidade (gravidade) da dor e seu impacto na vida. Possui 15 itens, que se
subdividem em duas partes: oito deles avaliam a dor, e sete, a interferência da dor
nas atividades da vida diária. Tanto a gravidade da dor quanto sua interferência nos
aspectos da vida são avaliadas em uma escala de 0 a 10.47
Sensibilização central
Sensibilização central

󰐍 󰘥 C
A sensibilização central pode ser avaliada pelo Inventário de Sensibilização Central

(em inglês, Central Sensitization Inventory [CSI]). Esse instrumento consiste em um
questionário com 25 itens, tendo 40 pontos como ponto de corte.48,49
Ainda não existe consenso sobre a validade do CSI para discriminar pacientes
que apresentam sensibilização central daqueles que não a apresentam. Assim,
Aa 󰍉
o escore deve ser interpretado com cautela, de acordo com os sintomas do
paciente.48,49
Catastrofização da dor
Para a avaliação dos pensamentos catastróficos, sugere-se o uso da Escala de

Catastrofização da Dor (em inglês, Pain Catastrophizing Scale [PCS]). Esse
instrumento é composto por 13 itens que avaliam a ruminação, a magnificação dos
sintomas e a percepção de desamparo em relação à dor.50 A pontuação da escala é
obtida a partir da soma das respostas a todos os itens e varia de 0 a 4 em uma
escala Likert:51
0 — nunca;
1 — poucas vezes;
2 — algumas vezes;
3 — muitas vezes;
4 — sempre.
O paciente deve responder às questões de acordo com o grau em que ele apresenta
os pensamentos e sentimentos no momento da dor. Considera-se que há níveis
elevados de pensamentos catastróficos quando a pontuação é maior ou igual a
30.51
Cinesiofobia
A cinesiofobia pode ser avaliada pela Escala Tampa de Cinesiofobia (em inglês,
Tampa Scale for Kinesiophobia [TSK]). Esse instrumento é composto por 17
questões relacionadas à dor e à intensidade dos sintomas, com a finalidade de
mostrar o grau de cinesiofobia. A TSK avalia a crença e a evitação da dor
relacionadas ao movimento ou ao exercício. A pontuação pode variar de 1 a 4,
dependendo das respostas do paciente:52
1 — discordo totalmente;
2 — discordo parcialmente;
3 — concordo parcialmente;
4 — concordo totalmente.
O escore final varia de 17 a 68 pontos. Quanto maior a pontuação, maior o grau de

O escore final varia de 17 a 68 pontos. Quanto maior a pontuação, maior o grau de
cinesiofobia.52
󰐍 󰘥 C
Medo-evitação e crenças
Um instrumento que pode ser utilizado para avaliar o medo, as crenças e os

comportamentos de evitação em relação à atividade física e ao trabalho é o Fear
Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ).53
O FABQ foi desenvolvido para ser aplicado em casos de dor lombar.53

Aa 󰍉
O FABQ é composto por 16 itens, divididos em duas subescalas: uma que aborda os
medos e as crenças em relação ao trabalho (FABQ-Work) e outra que avalia os
medos e as crenças em relação às atividades físicas (FABQ-Phys). Cada item é
graduado em uma escala Likert de 7 pontos, que varia de 0 (discordo
completamente) a 6 (concordo completamente).53
Ansiedade e depressão
Para a avaliação dos sintomas de ansiedade e depressão, existem diversos

instrumentos, como:54
Inventário de Depressão de Beck.

Patient Health Questionnaire 9-item (PHQ-9).
Generalized Anxiety Disorder 7-item (GAD-7).
Hospital Anxiety and Depression Scale (Hads).
O Inventário de Depressão de Beck possui 21 itens, com um escore que varia de 0 a

3 afirmativas de resposta, entre as quais o sujeito escolhe a mais aplicável a si para
descrever como se sentiu nas duas últimas semanas. O escore total é o resultado da
soma dos itens individuais, podendo alcançar o máximo de 63 pontos. A pontuação
final indica a intensidade dos sintomas de depressão, classificada nos seguintes
níveis:55
mínimo;
leve;
moderado;
grave.
O PHQ-9 é composto por nove itens, dispostos em uma escala de quatro pontos,
que varia de 0 (nenhuma vez) a 3 (quase todos os dias). A pontuação varia de 0 a 27.
Esse instrumento avalia a frequência de sinais e sintomas de depressão nas últimas
2 semanas. Estima-se, como indicador positivo de depressão maior, um valor maior
ou igual a 10.56
O GAD-7 é composto por sete itens, dispostos em uma escala de 4 pontos, que varia
de 0 (nenhuma vez) a 3 (quase todos os dias). A pontuação varia de 0 a 21. O
instrumento mede a frequência de sinais e sintomas de ansiedade nas últimas 2
󰐍 󰘥 C
semanas. O valor de 10 pontos é considerado como o ponto de corte para identificar

a presença de ansiedade.57
A Hads é constituída por 14 itens, sete para a avaliação da ansiedade (Hads-A) e

sete para a avaliação da depressão (Hads-D). Cada item pode ser pontuado de 0 a 3,
atingindo-se o máximo de 21 pontos em cada subescala. Considera-se como
indicativo de ansiedade um escore igual ou maior do que 8, e de depressão, igual ou
Aa 󰍉
superior a 9.58
Avaliação específica de atletas
Alguns instrumentos foram desenvolvidos especificamente para atletas, como os

apresentados a seguir.
O Revised Competitive State Anxiety Inventory 2 (CSAI-2R) avalia o estado de

ansiedade em atletas durante competições esportivas. O instrumento é composto
por 17 itens, distribuídos em três subescalas:59
ansiedade somática;
ansiedade cognitiva;
autoconfiança.
Os itens são pontuados em uma escala Likert de quatro pontos, que varia de 1
(nada) a 4 (muito). A pontuação de cada subescala é calculada somando-se os
respectivos itens divididos pelo número de itens, variando de 1 a 4.59
O Anterior Cruciate Ligament — Return to Sports after Injury (ACL-RSI) é um

instrumento desenvolvido para pessoas que sofreram lesões do LCA.
O ACL-RSI é um instrumento de autorrelato que avalia as respostas psicológicas

dos atletas em relação ao reinício do esporte após lesão e/ou cirurgia do LCA. O
instrumento contém 12 itens, subdivididos em três domínios:60
emoções;
desempenho;
avaliação de risco.
LEMBRAR
O ACL-RSI foi traduzido para vários idiomas, incluindo o português do Brasil, e
é considerado válido e confiável.60
O Injury — Psychological Readiness to Return to Sport (I-PRRS) foi desenvolvido

para avaliar o status psicológico dos atletas que sofreram alguma lesão para
retornar à participação esportiva independentemente do tipo de lesão 61
retornar à participação esportiva, independentemente do tipo de lesão.61

󰐍 󰘥 C
Enfrentamento
Para avaliar o comportamento de enfrentamento da pessoa com dor crônica, pode-

se utilizar o Chronic Pain Coping Inventory (CPCI). Esse instrumento é composto por
nove subescalas, distribuídas em dois domínios de estratégias de enfrentamento:
um focado na doença e outro no bem-estar (Quadro 6). A pessoa deve indicar o
número de dias durante a semana passada em que usou cada uma das 70
Aa 󰍉
estratégias de enfrentamento para lidar com a dor.62
Quadro 6
DOMÍNIOS DE ESTRATÉGIAS DE ENFRENTAMENTO DA CHRONIC PAIN COPING

INVENTORY
Focado na doença Proteção

Descanso
Solicitação de assistência
Focado no bem-estar Exercício/alongamento

Relaxamento
Persistência de tarefas
Autoafirmações de enfrentamento
Graduação das atividades
Busca de apoio social
Fonte: Adaptado de Sehn e colaboradores (2012).62
Um ponto negativo do CPCI é seu tamanho (70 itens), o que pode dificultar sua
implementação para uso de rotina. Versões reduzidas, com 42, 16 e 8 itens, já
foram descritas na literatura.62
Resumo
A maioria dos instrumentos apresentados não é específica para atletas. Destaca-se

a necessidade de desenvolvimento/validação de instrumentos para esse público,
considerando as especificidades de sua prática.
O Quadro 7 resume os instrumentos que podem ser utilizados na avaliação do atleta

com dor.
Quadro 7
󰐍 󰘥 C
VARIÁVEIS RELACIONADAS À DOR E RESPECTIVOS INSTRUMENTOS DE

AVALIAÇÃO
Variáveis Instrumentos
Gravidade da dor BPI
Aa 󰍉
Impacto da dor nas atividades
Localização da dor Mapa corporal
Catastrofização da dor PCS
Cinesiofobia TSK
Medo-evitação e crenças FABQ
Sensibilização central CSI
Ansiedade e depressão Inventário de Depressão de Beck

PHQ-9
GAD-7
Hads
CSAI-2R
Enfrentamento CPCI
Fonte: Elaborado pelos autores.
EXAME FÍSICO
O exame físico do atleta deve começar com uma inspeção geral, seguida da
inspeção do local da queixa, incluindo a avaliação da marcha e do movimento geral.
É importante observar qualquer evidência dos seguintes aspectos:63
deformidade;
assimetria;
hematomas;
edemas;
alterações cutâneas;
alterações de trofismo.
As orientações gerais quanto ao exame físico do atleta são apresentadas a seguir:63
testar a amplitude de movimento ativa e passivamente, verificando qualquer

alteração anormal de padrões de movimento ou agravamento/alívio da dor;
avaliar os movimentos acessórios articulares;
󰐍 󰘥 C
à palpação, abordar a resistência e a sensibilidade superficial e dolorosa dos

tecidos moles em áreas proximais e distais à queixa inicial;
no teste conjunto, incluir movimentos fisiológicos e acessórios;
considerar as propriedades diagnósticas (sensibilidade, especificidade, razão de
verossimilhança positiva e negativa) de cada teste especial para verificar até que
ponto determinado teste contribui para o diagnóstico;
Aa 󰍉
incluir uma avaliação da técnica do esporte em questão, abrangendo a avaliação
do equipamento e do gestual esportivo.
Avaliação da sensibilização central e do sistema de modulação descendente
Durante o exame físico, o fisioterapeuta pode usar o algômetro com o objetivo

de avaliar a presença da sensibilização central e do sistema de modulação
descendente.
A sensibilização central pode ser avaliada pela quantidade de pressão necessária

para reproduzir a dor no local da queixa original e em pontos distantes, por
exemplo:64
trapézio;
epicôndilos laterais do cotovelo;
regiões tenares;
músculos tibiais anteriores.
Ainda é possível avaliar o sistema de modulação descendente da dor por meio da

avaliação da CPM.64
A CPM é uma medida experimental psicofísica da via inibidora da dor

endógena em humanos que tem como princípio o fenômeno “dor inibe dor”.64
Acredita-se que a CPM represente o correlato comportamental humano do controle

inibitório nocivo difuso.
Os paradigmas de CPM consistem na avaliação de um estímulo de teste

doloroso (em geral, imersão de um segmento distal, como uma das mãos em
um balde com água e gelo), seguida de uma segunda avaliação simultânea de
um estímulo de condicionamento doloroso distante (paradigma paralelo) ou
em série após a retirada do estímulo de condicionamento doloroso (paradigma
sequencial).64 O avaliador mede o limiar de dor à pressão com o algômetro em
uma região de escolha, submete o paciente ao estímulo doloroso e mede o
limiar de dor à pressão novamente.
p

󰐍 󰘥 C
É esperado que o limiar de dor à pressão aumente com o estímulo doloroso. A

inibição da dor não é universal (em alguns indivíduos, é observado um aumento na
classificação da intensidade da dor). Apesar disso, na maioria dos indivíduos, a
intensidade da dor experimentada com o estímulo de teste é reduzida durante ou
imediatamente após a exposição ao estímulo de condicionamento.
Aa 󰍉
O fisioterapeuta deve estar atento a sua avaliação e evitar atribuir uma relação
de causa e efeito, por mais lógico que tenha sido o achado,
independentemente de esse achado estar relacionado a um fator físico,
psicológico ou social. É necessário modificar a maneira de pensar tanto a
avaliação quanto a intervenção, deixando de lado um modelo determinístico
que busque atribuir uma relação de causa e efeito e adotando um modelo que
avalie a complexa interação entre os diversos fatores internos e externos,
conhecidos ou desconhecidos.65
Para saber mais:
Para saber mais sobre complexidade, sugere-se consulta ao artigo Complex

systems approach for sports injuries: moving from risk factor identification to injury
pattern recognition — narrative review and new concept, de Bittencourt e
colaboradores.65
ATIVIDADES
15. Com relação aos instrumentos complementares para a avaliação de

pessoas com dor, assinale a alternativa correta.
A) O melhor instrumento para a avaliação da cinesiofobia é o PHQ-9.
B) O GAD-7 é constituído por 14 itens, sete para a avaliação da ansiedade e
sete para a avaliação da depressão.
C) A PCS é composta por 10 itens que avaliam exclusivamente a percepção
de desamparo diante da dor.
D) O BPI é um instrumento multidimensional, que mensura a intensidade da
dor e seu impacto na vida.
16. Com relação ao exame físico do atleta, assinale a alternativa correta.

A) Deve sempre começar pela inspeção do local da queixa.
B) É importante avaliar a marcha e o movimento geral, testando a amplitude
de movimento somente de maneira passiva, para evitar qualquer dano à
parte que sofreu a lesão.
C) O fi i t t d tili l ô t li d
C) O fisioterapeuta pode utilizar o algômetro para avaliar a presença de
󰍜 sensibilização central e do sistema

󰐌 Como funciona o Secad?
󰐍
de modulação descendente.
󰘥 C
D) A palpação deve abordar apenas a sensibilidade superficial e dolorosa dos

tecidos moles em áreas proximais à queixa inicial.
17. Com relação à CPM, assinale a alternativa correta.

A) Após submeter o paciente ao estímulo doloroso, ao medir novamente o
Aa 󰍉 limiar de dor à pressão, espera-se que esse limiar aumente.
B) Na maioria dos indivíduos, a intensidade da dor experimentada com o
estímulo de teste é amplificada durante a exposição ao estímulo de
condicionamento, diminuindo algum tempo após a exposição.
C) É realizada por meio de uma avaliação da dor simultânea a um estímulo de
condicionamento doloroso distante, seguida de uma nova avaliação de um
estímulo de teste doloroso.
D) Tem como princípio o fenômeno “dor amplifica dor”.
■ INTERVENÇÕES FISIOTERAPÊUTICAS NA DOR
Atualmente, sabe-se que existe a necessidade de melhorar os seguintes aspectos:66
acesso aos serviços de manejo da dor;

qualidade dos cuidados para as dores musculoesqueléticas, que constituem a
principal causa de incapacidade;
manejo da dor nos atletas.
O manejo adequado da dor envolve a consideração das interações complexas entre

fatores neurobiológicos, cognitivos, afetivos, contextuais e ambientais. Para tal,
muitas vezes é necessária a presença de uma equipe multiprofissional.63
As intervenções fisioterapêuticas, além de visar à recuperação da força, do

arco de movimento e do controle motor adequado, devem incluir o manejo da
dor por meio de intervenções físicas e ajustes comportamentais, considerando
as influências psicossociais e contextuais.63
A guideline do COI para o manejo da dor em atletas destaca que muitas técnicas
utilizadas por fisioterapeutas não têm benefício claro além dos efeitos não
específicos e da história natural, com algumas exceções.63
A laserterapia de baixa intensidade pode ser benéfica no tratamento da

A laserterapia de baixa intensidade pode ser benéfica no tratamento da
tendinopatia.63
󰐍 󰘥 C
A crioterapia é largamente utilizada no meio esportivo, apesar de haver poucas

evidências de ensaios clínicos que avaliem o benefício dessa intervenção. Segundo
a guideline do COI, as seguintes técnicas não demonstraram eficácia consistente no
alívio da dor resultante de lesão musculoesquelética:63
estimulação elétrica;
Aa 󰍉
massagem terapêutica;
inibição de pontos-gatilho miofasciais;
acupuntura.
Embora os dados de estudos de intervenções fisioterapêuticas para a dor em atletas

ainda careçam de evidências robustas, há evidências em outras populações com dor
(principalmente crônica) de que as abordagens que incluem os seguintes aspectos
podem melhorar a autoeficácia, reduzir o medo do movimento e da reincidência de
lesão e diminuir a intensidade da dor:
educação com base na neurofisiologia da dor;

estratégias psicocomportamentais;
terapia manual;
prática de exercícios.
Entre as intervenções psicocomportamentais, o fisioterapeuta pode utilizar a

fisioterapia psicologicamente informada, que incorpora princípios e estratégias
cognitivas e comportamentais (p. ex., técnicas para a redução do medo,
atividades graduadas e técnicas de exposição), bem como a educação em dor
durante o tratamento.
Destaca-se a importância da avaliação de um especialista da saúde mental

presente na equipe esportiva. Além disso, é fundamental que o atleta
compreenda a interação entre os fatores psicológicos e a dor para que as
intervenções psicocomportamentais sejam implementadas quando necessário
e sem estigma.
O objetivo desta seção não é apresentar um protocolo para o tratamento de dor em

atletas, mas abordar o raciocínio clínico com base em estudos em outras
populações com dor crônica. Entende-se que haja a necessidade de ensaios clínicos
para comprovar os benefícios em atletas de muitas das intervenções citadas.
ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA COM BASE NA CLASSIFICAÇÃO DA DOR

SEGUNDO OS MECANISMOS NEUROFISIOLÓGICOS
A seguir, será apresentada a abordagem fisioterapêutica com base na classificação

da dor segundo os mecanismos neurofisiológicos Essa abordagem segue o modelo
da dor segundo os mecanismos neurofisiológicos. Essa abordagem segue o modelo

󰐍 󰘥 C
biopsicossocial, unindo o conhecimento fisiopatológico, os fatores psicológicos e a

disfunção do movimento envolvidos na dor.37
É preciso que o profissional tenha habilidade para compreender e identificar os

mecanismos de dor durante a avaliação.67–69 Muitas vezes, eles não se manifestam
de forma padronizada. Assim, uma pessoa pode apresentar mais de um mecanismo
(p. ex., dor neuropática mais nociplástica), e pessoas com a mesma disfunção ou
Aa 󰍉
lesão podem apresentar mecanismos diferentes.37 O fisioterapeuta deve buscar
identificar o mecanismo neurofisiológico predominante em cada pessoa.
LEMBRAR
A dor crônica pode estar associada a vários fatores e se apresentar por meio
de múltiplos mecanismos, requerendo uma intervenção multimodal e
interdisciplinar.
Com base no modelo de mecanismos neurofisiológicos, as intervenções são

realizadas de modo específico e direcionado, com o objetivo de otimizar os
resultados.37
Dores crônicas com predomínio nociceptivo
As evidências mostram que a prática de exercício físico é capaz de reduzir a

atividade nociceptiva, aumentando a inibição periférica.
Exercícios de fortalecimento podem ser úteis no gerenciamento da dor em

condições crônicas, como osteoartrite, fibromialgia e dor musculoesquelética
crônica.
Os mecanismos neurobiológicos envolvem a ativação do sistema modulador

descendente pelos sistemas opioides endógenos e canabinoides.
Técnicas de terapia manual, como manipulação articular, têm resultados no alívio da

dor por contribuírem para a restauração do movimento.37 Os mecanismos
envolvidos não estão relacionados ao reposicionamento de estruturas articulares ou
de tecido mole, mas a uma cascata de eventos neurofisiológicos que ocorrem desde
a periferia até regiões do cérebro.70
A estimulação elétrica nervosa transcutânea (em inglês, transcutaneous electrical

nerve stimulation [Tens]) pode ser usada para a analgesia, alterando a atividade
simpática e reduzindo a dor via receptores noradrenérgicos locais e pela liberação
de opioides endógenos.71
A educação em dor deve abordar a neurofisiologia da dor, incluindo os seguintes

tópicos:72
󰐍 󰘥 C
relação entre dor e lesão tecidual;

sensibilização periférica;
vias medulares;
processamento da dor no cérebro;
influência de fatores cognitivos, emocionais e comportamentais na dor.
󰍉
Aa Dores crônicas com predomínio neuropático
Até o presente momento, as evidências mais consistentes acerca da

abordagem da dor neuropática envolvem terapias medicamentosas.73
As evidências relacionadas a intervenções com base em exercícios para a dor

neuropática ainda são escassas. Há a necessidade de realização de ensaios clínicos
para medir a efetividade e os riscos desse tipo de intervenção.74
Um ensaio clínico sobre a prática de exercício físico por pessoas com lesão medular
observou uma redução da intensidade da dor nos participantes.74 Entretanto, a
amostra do estudo foi pequena, dificultando a generalização dos resultados.
Estudos com animais mostraram que intervenções com exercícios podem modificar
a nocicepção mecânica, a nocicepção térmica e a dor espontânea.75 Entretanto,
esses resultados também não podem ser generalizados para prática clínica.
As revisões sistemáticas atuais sobre a abordagem das dores crônicas com

predomínio neuropático mostram resultados inconsistentes para diversas
intervenções fisioterapêuticas, como acupuntura e Tens, assim como para
intervenções comportamentais.76–78
Dores crônicas com predomínio nociplástico
Há evidências de que intervenções como educação em dor, prática de exercício

físico e técnicas de terapia manual auxiliam na melhora da dor nociplástica.
A educação em dor visa modificar as crenças relacionadas à dor, de modo que a

pessoa passe a entendê-la como um mecanismo de proteção e segurança dos
tecidos, por exemplo.79 O objetivo é levar o paciente a entender os mecanismos
relacionados à dor e fazer mudanças comportamentais e cognitivas, com a
finalidade de alterar o processamento da dor.80
Para as dores musculoesqueléticas crônicas, há evidências de que uma estratégia

educativa que aborde a neurofisiologia e a neurobiologia da dor pode ter um efeito
positivo na dor e na incapacidade quando associada ao exercício.80 A educação
individualizada do paciente, com base nos mecanismos de dor, pode modificar
crenças mal-adaptativas, contribuindo para a redução do medo relacionado à
atividade e dos pensamentos negativos.
󰐍 󰘥 C
Para saber mais:
No Brasil, o grupo Pesquisa em Dor disponibiliza, em seu site, diversas

ferramentas para a educação em dor, incluindo o Caminho da Recuperação, jogos
de tabuleiro, cartilhas e vídeos. O site é dividido em áreas destinadas a
profissionais e pacientes e pode ser acessado em www.pesquisaemdor.com.br.
Aa 󰍉
A Figura 3 apresenta alguns recursos disponíveis para a educação em dor no site do
grupo de Pesquisa em Dor.
Figura 3 — Recursos disponíveis para a educação em dor no site Pesquisa em Dor.
Fonte: Adaptada de Zoe Group (2020).81
A prática de exercício físico tem sido utilizada como um recurso para melhorar a dor
e a incapacidade. As evidências mostram que o exercício aeróbico e o exercício
resistido são eficazes na melhora da incapacidade e da dor de indivíduos com
fibromialgia e osteoartrite do joelho, por exemplo.82–85 Para aqueles com dor
lombar crônica inespecífica, a prescrição de exercício físico deve ser considerada,
pois esse recurso leva a uma redução significativa na dor e na incapacidade quando
comparado a terapias passivas (terapia manual, medicamentos, cirurgia).79,86,87
Pessoas com dor nociplástica podem se beneficiar de um programa de

Pessoas com dor nociplástica podem se beneficiar de um programa de
exercícios. No entanto, geralmente essas pessoas têm medo de realizar certos
󰐍 󰘥 C
movimentos. Uma estratégia útil é a exposição gradual ao exercício, com a

progressão ao longo do tratamento.88
Há evidências de que técnicas de terapia manual, como massagem e manipulação

articular, modulem os mecanismos centrais da dor, podendo ativar as vias inibitórias
descendentes. Assim, essas técnicas geram a ativação dos mecanismos inibitórios
󰍉
Aa centrais que reduzem a excitabilidade central e contribuem para a redução da
intensidade da dor.37
A literatura recomenda que as técnicas passivas de terapia manual não sejam

utilizadas de maneira contínua e em longo prazo.69
ATIVIDADES
18. Com relação às intervenções fisioterapêuticas na dor, é correto afirmar que

A) há muitas evidências de benefícios da aplicação da crioterapia em atletas.
B) de acordo com a guideline do COI, a estimulação elétrica e a inibição de
pontos-gatilho miofasciais apresentaram eficácia consistente no alívio da
dor resultante de lesão musculoesquelética.
C) dentre as intervenções psicocomportamentais à disposição do
fisioterapeuta, a fisioterapia psicologicamente informada não é
recomendada, pois não há evidências de sua eficácia em atletas nem em
outras populações.
D) o fisioterapeuta deve ter habilidade para compreender e identificar os
mecanismos de dor durante a avaliação, reconhecendo o mecanismo
neurofisiológico predominante em cada pessoa.
19. Com relação à abordagem fisioterapêutica das dores crônicas com

predomínio nociceptivo, assinale a alternativa correta.
A) A eficácia de técnicas de terapia manual, como manipulação articular, se
deve ao reposicionamento de estruturas articulares ou de tecido mole.
B) A Tens pode ser usada para a analgesia, alterando a atividade simpática e
reduzindo a dor via receptores noradrenérgicos locais e pela liberação de
opioides endógenos.
C) Exercícios de fortalecimento, embora sejam eficazes para o
gerenciamento da dor aguda, não parecem ter o mesmo efeito na dor
crônica.
D) Os mecanismos neurobiológicos relacionados aos exercícios de
fortalecimento envolvem a ativação do sistema modulador ascendente
l i t bi id
pelos sistemas canabinoides.
󰍜 Confira aqui a resposta 󰐌 Como funciona o Secad?

󰐍 󰘥 C
20. Com relação à abordagem fisioterapêutica das dores crônicas com

predomínio nociplástico, assinale a alternativa correta.
A) A intervenção medicamentosa é o único tipo de abordagem capaz de
controlar esse tipo de dor.
B) Em indivíduos com dor lombar crônica inespecífica, as terapias passivas
Aa 󰍉 mostraram resultados muito melhores na redução na dor e na
incapacidade quando comparadas com o exercício aeróbico e o exercício
resistido.
C) Recomenda-se que técnicas de terapia manual, como massagem e
manipulação articular, sejam utilizadas de maneira contínua e em longo
prazo.
D) Técnicas de terapia manual podem ativar as vias inibitórias descendentes,
gerando a ativação dos mecanismos inibitórios centrais que reduzem a
excitabilidade central e contribuem para a redução da intensidade da dor.
■ CASO CLÍNICO
N., sexo feminino, 29 anos de idade, compareceu ao serviço de fisioterapia

com história de 10 anos de dor recorrente, de origem não traumática, em
ambos os joelhos, com maior intensidade no joelho esquerdo. A paciente
relatou que jogou voleibol por, pelo menos, 15 anos, treinando, em média, de 20
a 30 horas por semana, até os 20 anos de idade. Há 4 meses, estava jogando
tênis e fazendo corrida de 3 a 4 vezes por semana. N. trabalha com atividades
relacionadas a eventos, como recepção em feiras e congressos, com uma
rotina que pode chegar a 12 horas diárias.
Em uma consulta com o médico ortopedista, após realizar exames de imagem

(radiografia e RM), o profissional recomendou o uso de anti-inflamatórios, o
afastamento das atividades e a realização de tratamento fisioterapêutico. No
momento, N. está sedentária, pois acredita que deva evitar as atividades
esportivas.
Os piores sintomas da paciente ocorrem ao subir escadas, com aumento da

dor após 1 a 2 lances, até uma intensidade de 5/10 na Numeric Rating Scale
(NRS; 0 = sem dor, 10 = pior dor imaginável). Nos 7 dias anteriores à consulta
com o fisioterapeuta, N. classificou sua pior dor como 8/10, depois de trabalhar
mais de 8 horas.
󰐍 󰘥 C
Os sintomas de N. também são agravados ao ficar sentada por mais de 60

minutos (4/10). Ela sente um pequeno desconforto ao dirigir por mais de 30
minutos. O clima mais frio provoca aumento nos sintomas do joelho, assim
como a rápida mudança na temperatura ambiente (p. ex., ao entrar/sair de
ambientes frios).
Com receio de estar sobrecarregando a articulação, N. está usando um suporte

Aa 󰍉
elástico no joelho, pois percebe uma crepitação audível no joelho esquerdo.
ATIVIDADES
21. Com base na entrevista da paciente do caso clínico, considerando a

cronicidade dos sintomas, qual é a hipótese sobre o tipo de dor mais
provável, de acordo com a classificação neurofisiológica (nociceptiva,
neuropática ou nociplástica)? Explique o processo de raciocínio.
22. Quais crenças e comportamentos da paciente descrita no caso clínico

podem contribuir para a limitação de suas atividades? Como o fisioterapeuta
deve lidar com essas crenças?
23. Qual instrumento pode ser aplicado para avaliar o medo do movimento da
paciente descrita no caso clínico?
■ CONCLUSÃO
A avaliação da dor em atletas deve considerar um modelo baseado em aspectos

multifatoriais e a complexidade da interação entre os seguintes fatores:
físicos;
cognitivos;
emocionais;
comportamentais;
sociais;
ambientais.
Sugere-se que o fisioterapeuta esportivo utilize instrumentos de medida, como

questionários, escalas e medidas comportamentais, para a avaliação do atleta, de
󰍜 󰐌 Comopara
acordo com os desfechos mais importantes o processo
funciona
󰐍 󰘥
de reabilitação. Até o
o Secad? C
presente momento, as intervenções fisioterapêuticas carecem de estudos clínicos

para essa população específica. A maior parte dos tratamentos apresenta
evidências provenientes de estudos em outras populações, o que pode dificultar a
generalização e o conhecimento real dos benefícios e do tamanho do efeito dessas
intervenções.
Aa ■ RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS

󰍉
Atividade 1
Resposta: A
Comentário: As propriedades básicas dos nociceptores permitem que eles
monitorem, de forma constante, a composição dos tecidos e as forças mecânicas e
térmicas às quais estão sujeitos. Sendo assim, sua principal tarefa, aparentemente,
é detectar e sinalizar modificações homeostáticas. A dor é sentida apenas quando
há a percepção de ameaça, seja ela consciente ou não.
Atividade 2
Resposta: B
Comentário: A descoberta de que as vias dorsal e ventral mediais da medula têm
funções diferentes foi feita em 1811, por Bell. A teoria da intensidade para a dor,
segundo a qual a forte estimulação de outras formas sensoriais é dolorosa, foi
proposta por Erb, em 1874. Em 1896, Von Frey demonstrou de forma definitiva que a
dor é uma forma sensorial independente. A descrição dos nociceptores como
estruturas especializadas para a dor foi feita em 1906, por Sherrington.
Atividade 3
Resposta: C
Comentário: A via espinotalâmica transmite as informações nociceptivas
provenientes do corno posterior da medula para o tálamo.
Atividade 4
Resposta: D
Comentário: A transdução de estímulos físico-químicos em sinais neurais ocorre
quando os estímulos dolorosos mecânicos, químicos ou térmicos são convertidos
em sinais eletrofisiológicos, codificados em potenciais de ação e propagados pelas
fibras Aδ e C em direção ao SNC. Nesse caminho, os potenciais de ação seguem
pelas fibras Aδ e C até o corno dorsal da medula. As fibras Aδ terminam na lâmina I
e na camada mais superficial da lâmina II, enquanto as fibras C terminam mais
profundamente na lâmina II. Os tratos espinotalâmico e espinorreticulotalâmico se
projetam para o núcleo talâmico e o tronco cerebral contralaterais. A maioria dos
neurônios espinotalâmicos ascendentes faz sinapse no núcleo talâmico VPL e
fornece uma via neotalâmica oligossináptica rápida, mediando aspectos
discriminatórios sensoriais. Já os neurônios espinorreticulotalâmicos se projetam
através de uma via polissináptica predominantemente cruzada, com uma
organização somatotópica menos precisa. No tronco encefálico, esses neurônios
󰐍 󰘥 C
espirorreticulotalâmicos fazem sinapse com centros autonômicos e com regiões

envolvidas na modulação descendente da dor antes de projetar para núcleos
talâmicos mediais.
Atividade 5
Resposta: B
Comentário: O processamento da dor por áreas cognitivo-emocionais do cérebro
Aa 󰍉
envolve principalmente as seguintes estruturas: córtex pré-frontal, ínsula, amígdala e
córtex cingulado anterior.
Atividade 6
Resposta: C
Comentário: Os neurônios do corno dorsal podem se tornar hipersensíveis por causa
de contínuos disparos de impulsos nociceptivos pelos nociceptores. Essa
hipersensibilidade, promovida por neurotransmissores como glutamato, aspartato e
substância P, modula as descargas elétricas pós-sinápticas, aumentando essas
respostas e desencadeando a hiperexcitabilidade dos receptores de NMDA de
neurônios de segunda ordem no corno dorsal da medula. Esse fenômeno é
conhecido como wind-up, que é o aumento progressivo das descargas elétricas do
neurônio de segunda ordem na medula espinhal em resposta à estimulação
repetitiva da fibra C. O fenômeno faz parte da sensibilização central, que é um
aumento na sensibilidade dos neurônios e significa que as vias centrais de
processamento da dor localizadas na medula espinhal e no cérebro estão
hipersensíveis. Esse processo não se limita ao corno nem à amplificação da dor de
impulsos aferentes, mas abrange o processamento sensorial alterado no cérebro e a
disfunção dos mecanismos centrais inibitórios da dor.
Atividade 7
Resposta: B
Comentário: É possível considerar como dor persistente ou crônica aquela que está
presente na maior parte dos dias por mais de 3 meses. O comportamento e a
abordagem terapêutica desse tipo de dor são diferentes em relação à dor aguda. A
dor aguda tem um papel filogenético importante, pois funciona como um alarme
para a manutenção da integridade do corpo. Na dor crônica, esse alarme perde a
função, na medida em que não é mais necessário proteger a região. Quando a dor se
torna crônica sem uma entrada nociceptiva contínua, é possível que mudanças
sinápticas generalizadas tenham ocorrido, como o mecanismo de potenciação de
longa duração. Além de modificações específicas na fisiologia, é possível que
mecanismos de aprendizagem estejam envolvidos no processo de proteção do
indivíduo. Em situações naturais, grande parte da aprendizagem é condicionada e
não envolve uma resposta direta a uma entrada nociceptiva. Por exemplo, em uma
situação que exija o movimento de uma parte do corpo lesionada recentemente, o
alarme pode soar antes mesmo do início do movimento e desencadear
comportamentos de evitação. Esses comportamentos podem persistir mesmo após
󰐍 󰘥 C
não haver mais lesão tecidual, com manifestações associadas ao medo relacionado
ao movimento ou à cinesiofobia.
Atividade 8
Resposta: A
Comentário: O medo do movimento é um dos principais fatores que dificultam o
retorno ao esporte. Alguns estudos mostram que mesmo sem dor e com a
Aa 󰍉
recuperação das valências do movimento, muitos atletas não conseguem retornar a
níveis de desempenho equivalentes aos anteriores à lesão, o que se deve ao medo
do movimento e a outros fatores psicológicos.
Atividade 9
Resposta: D
Comentário: De acordo com a neuroimunologia relacionada ao sono, podem existir
ligações entre os distúrbios do sono e a dor. Enquanto o sono saudável facilita as
funções imunológicas, a qualidade ou a quantidade prejudicada do sono pode
resultar em respostas inflamatórias de baixo grau, que incluem níveis aumentados
de IL-6, PGE2 e NO, possivelmente mediadas pelas células da microglia cerebral.
Mesmo em níveis baixos, as citocinas inflamatórias podem afetar a função cerebral,
interferindo na fadiga mediada pelo SNC, ocasionando um aumento da sensibilidade
a estímulos dolorosos após a restrição do sono.
Atividade 10
Resposta: C
Comentário: Uma lesão traumática aguda se refere a um evento único, ocasionado
por um macrotrauma singular em um tecido previamente saudável. No atleta, pode
ser acompanhada de medo, ansiedade e maior foco cognitivo na lesão. A lesão por
uso excessivo decorre de cargas submáximas repetidas do sistema
musculoesquelético. Ela resulta da diferença entre o volume e a intensidade do
estresse ou força aplicada ao corpo e a capacidade do corpo de dissipar esse
estresse. A lesão recorrente é um incidente do mesmo tipo e no mesmo local que
ocorre após o retorno de um atleta à plena função e à participação esportiva.
Atividade 11
Resposta: A
Comentário: SCEBS (acrônimo de somáticos, cognitivos, emocionais, behavioral
[comportamentais] e sociais) é um instrumento que pode favorecer a adoção de um
modelo de avaliação mais amplo pelos clínicos, além de ser de uma ferramenta de
fácil aplicabilidade e compreensão. Recomenda-se que as dimensões do método
SCEBS sejam utilizadas como parâmetros para o acompanhamento dos indivíduos
com dor crônica. Sentimentos de raiva, medo, ansiedade e estresse pós-traumático
se referem a fatores emocionais. O impacto da dor nas relações familiares e
profissionais do paciente é um fator social. Estratégias de enfrentamento da dor, de
evitação ou de provocação correspondem a fatores comportamentais.
e tação ou de p o ocação co espo de a ato es co po ta e ta s.
󰍜 Atividade 12 󰐌 Como funciona o Secad?

󰐍 󰘥 C
Resposta: D
Comentário: Durante a avaliação da pessoa com dor, é absolutamente necessário
descartar a presença de bandeiras vermelhas, que são sinais e sintomas que
necessitam de uma investigação médica mais profunda. Essas manifestações
podem ser descobertas por meio de uma história completa do paciente, seguida de
um exame físico detalhado. A seguir, deve-se classificar a dor, de acordo com o
󰍉
Aa tempo, em aguda ou crônica. Em seguida, avalia-se o tipo de dor predominante, de
acordo com o mecanismo neurofisiológico, classificando-a em nociceptiva,
neuropática ou nociplástica. Além disso, o profissional deve ser capaz de identificar
as bandeiras amarelas, que se referem a relatos que são evidenciados na avaliação,
por meio da história exposta pela pessoa com dor, e podem gerar incapacidade em
longo prazo.
Atividade 13
Resposta: A
Comentário: A dor nociceptiva pode acontecer quando há um dano real ao tecido ou
mesmo quando não existe mais esse dano, sendo proveniente da ativação dos
nociceptores. Em geral, a pessoa consegue definir bem o local da dor e os
mecanismos de melhora e piora. Pode haver sinais inflamatórios. A dor neuropática
tem como condição primária a presença de uma lesão no sistema
somatossensorial, evidenciada por um exame complementar (eletroneuromiografia,
RM). Ela pode se manifestar por alterações observadas no exame físico
correspondentes à distribuição neuroanatômica do nervo ou do nível medular
acometido. A dor nociplástica tem como mecanismo a sensibilização central, que se
refere à hiperexcitabilidade do sistema nervoso.
Atividade 14
Resposta: C
Comentário: A dor neuropática se caracteriza por sensação de dor e sinais com
distribuição neuroanatômica plausível, ou seja, a dor e as alterações observadas no
exame físico e no exame complementar (eletroneuromiografia ou RM)
correspondem à distribuição neuroanatômica do nervo ou do nível medular
acometido. A dor nociceptiva se caracteriza por dor local e provocada por estímulos
mecânicos e presença de sinais inflamatórios. A dor nociplástica se caracteriza por
presença de hipersensibilidades, alterações do sono, fadiga, dor disseminada e
experiência exagerada de dor.
Atividade 15
Resposta: D
Comentário: Para a avaliação da cinesiofobia, o instrumento recomendado é a PCS,
composta por 13 itens que avaliam a ruminação, a magnificação dos sintomas e a
percepção de desamparo em relação à dor. O PHQ-9, composto por nove itens,
avalia a frequência de sinais e sintomas de depressão nas últimas 2 semanas. O
GAD-7, composto por sete itens, mede a frequência de sinais e sintomas de
󰍜 ansiedade nas últimas 2 semanas. 󰐌 Como funciona o Secad?
󰐍 󰘥 C
Atividade 16
Resposta: C
Comentário: O exame físico do atleta deve começar com uma inspeção geral,
seguida da inspeção do local da queixa, incluindo a avaliação da marcha e do
movimento geral. Deve-se testar a amplitude de movimento ativa e passivamente,
verificando qualquer alteração anormal de padrões de movimento ou
󰍉
Aa agravamento/alívio da dor. A palpação deve abordar a resistência e a sensibilidade
superficial e dolorosa dos tecidos moles em áreas proximais e distais à queixa
inicial.
Atividade 17
Resposta: A
Comentário: A CPM é uma medida experimental psicofísica da via inibidora da dor
endógena em humanos que tem como princípio o fenômeno “dor inibe dor”. O teste
consiste na avaliação de um estímulo de teste doloroso, seguida de uma segunda
avaliação simultânea de um estímulo de condicionamento doloroso distante
(paradigma paralelo) ou em série após a retirada do estímulo de condicionamento
doloroso (paradigma sequencial). O avaliador mede o limiar de dor à pressão com o
algômetro em uma região de escolha, submete o paciente ao estímulo doloroso e
mede o limiar de dor à pressão novamente. É esperado que o limiar de dor à pressão
aumente com o estímulo doloroso. A inibição da dor não é universal (em alguns
indivíduos, é observado um aumento na classificação da intensidade da dor). Apesar
disso, na maioria dos indivíduos, a intensidade da dor experimentada com o
estímulo de teste é reduzida durante ou imediatamente após a exposição ao
estímulo de condicionamento.
Atividade 18
Resposta: D
Comentário: A crioterapia é largamente utilizada no meio esportivo, apesar de haver
poucas evidências de ensaios clínicos que avaliem o benefício dessa intervenção.
Segundo a guideline do COI, as seguintes técnicas não demonstraram eficácia
consistente no alívio da dor resultante de lesão musculoesquelética: estimulação
elétrica, massagem terapêutica, inibição de pontos-gatilho miofasciais e acupuntura.
Embora os dados de estudos de intervenções fisioterapêuticas para a dor em atletas
ainda careçam de evidências robustas, há evidências em outras populações com dor
(principalmente crônica) de que as abordagens que incluem os seguintes aspectos
podem melhorar a autoeficácia, reduzir o medo do movimento e da reincidência de
lesão e diminuir a intensidade da dor: educação com base na neurofisiologia da dor,
estratégias psicocomportamentais, terapia manual e exercícios. Entre as
intervenções psicocomportamentais, o fisioterapeuta pode utilizar a fisioterapia
psicologicamente informada, que incorpora princípios e estratégias cognitivas e
comportamentais (p. ex., técnicas para a redução do medo, atividades graduadas e
técnicas de exposição) bem como a educação em dor durante o tratamento
técnicas de exposição), bem como a educação em dor durante o tratamento.
󰍜 Atividade 19 󰐌 Como funciona o Secad?

󰐍 󰘥 C
Resposta: B
Comentário: Técnicas de terapia manual, como manipulação articular, têm
resultados no alívio da dor, por contribuírem para a restauração do movimento. Os
mecanismos envolvidos não estão relacionados ao reposicionamento de estruturas
articulares ou de tecido mole, mas a uma cascata de eventos neurofisiológicos que
ocorrem desde a periferia até regiões do cérebro. Exercícios de fortalecimento
Aa podem󰍉ser úteis no gerenciamento da dor em condições crônicas, como osteoartrite,
fibromialgia e dor musculoesquelética crônica. Os mecanismos neurobiológicos
envolvem a ativação do sistema modulador descendente pelos sistemas opioides
endógenos e canabinoides.
Atividade 20
Resposta: D
Comentário: Há evidências de que intervenções como educação em dor, prática de
exercício físico e técnicas de terapia manual auxiliam na melhora da dor
nociplástica. As evidências mostram que o exercício aeróbico e o exercício resistido
são eficazes na melhora da incapacidade e da dor de indivíduos com fibromialgia e
osteoartrite do joelho, por exemplo. Para aqueles com dor lombar crônica
inespecífica, a prescrição de exercício físico deve ser considerada, pois esse recurso
leva a uma redução significativa na dor e na incapacidade quando comparado a
terapias passivas (terapia manual, medicamentos, cirurgia). A literatura recomenda
que as técnicas passivas de terapia manual não sejam utilizadas de maneira
contínua e em longo prazo.
Atividade 21
Resposta: A paciente do caso clíncio apresenta dor nociceptiva, pois a dor está bem
localizada e a paciente consegue definir quais situações a provocam. Não é possível
pensar em dor neuropática, pois não há lesão do tecido. Apesar de haver
hipersensibilidade ao frio, não se pode pensar em dor nociplástica, pois a
experiência de dor não é exagerada e a dor não tem uma distribuição disseminada.
Atividade 22
Resposta: A paciente do caso clínico acredita que a atividade física seja prejudicial,
além de considerar que a crepitação esteja associada à piora dos sintomas. Em
virtude dessas crenças, ela adota um comportamento de proteção exagerado,
utilizando um imobilizador elástico. Para abordar essas questões, o fisioterapeuta
pode empregar, inicialmente, a educação em dor, para modificar as crenças
relacionadas ao aumento da percepção de dano. É importante apresentar à paciente
os benefícios dos efeitos da prática de exercícios sobre a dor. Para que a paciente
comece a perceber a segurança da prática de exercícios, o profissional pode propor
a exposição gradual às atividades, levando a paciente a se expor a situações
semelhantes àquelas que ela refere evitar, como subir escadas e agachar-se.
Atividade 23
t dade 3

󰐍 󰘥 C
Resposta: Para avaliar o medo do movimento da paciente, pode ser utilizada a TSK,
voltada à avaliação do medo do movimento e do exercício.
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Como citar a versão impressa deste documento
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Fisioterapia Esportiva e da Atividade Física; Bittencourt NFN, Menezes FS,
organizadores. PROFISIO Programa de Atualização em Fisioterapia Esportiva e
Atividade Física: Ciclo 9. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2020. p. 59–105.
(Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 4).
󰍜 󰐌 Como funciona o Secad? 󰐍 󰘥 C
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Considera-se que as dores, incluindo as musculoesqueléticas (p. ex., dor lombar e

A dor no esporte é uma apresentação clínica recorrente para os profissionais que

O Dr. Beecher havia servido durante a Segunda Guerra Mundial, prestando

Existe uma crença comum de que os ferimentos estão

É importante destacar a necessidade de modificar a maneira de entender os

Obviamente, adotar um pensamento mais amplo acerca da dor não significa

É importante reconhecer que a experiência de dor envolve a percepção da pessoa

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de:

apresentar uma proposta de avaliação fisioterapêutica do atleta com dor que

■ PAPEL DO CÉREBRO NA DOR

󰍜 󰐌 Como funciona o Secad?

tinha uma função passiva de receber o estímulo proveniente dos nociceptores da

Em 1641, o francês René Descartes publicou o livro Meditationes de prima

Figura 1 — Modelo de Descartes para a dor.

Fonte: Adaptada de Mitkowski (2017).10

Por muito tempo, os nociceptores foram considerados como receptores

sentir o toque das roupas na pele;

Os Quadros 1 e 2 apresentam a evolução dos conhecimentos sobre a dor ao longo

ANTIGOS CONCEITOS DE DOR: SÉCULO VIII A.C. A 1727

Período Autor ou Proposições

Século Homero Telêmaco, filho de Ulisses e Penélope (Ilíada e

460– Hipócrates A dor vem dos fluidos corporais.

384– Aristóteles Espíritos malignos penetram no corpo através de vários

130– Galeno O cérebro é o órgão dos sentidos.

Idade — Há uma relação entre dor e pecado.

1596– René Um receptor específico capta uma informação que é

1642– Isaac Mensagens neurais são a vibração da substância

Fonte: Adaptado de Bursmitr (2018).19

ANTIGOS CONCEITOS DE DOR: 1811 A 2011

Ano ou Pesquisadores Descobertas ou proposições

1811 Bell As vias dorsal e ventral mediais da medula têm

1848– du Bois- Identificou o potencial de ação no nervo.

1874 Erb Elaborou a teoria da intensidade para a dor.

1884 Blix e Descreveram os diferentes receptores nociceptivos e

1896 Von Frey Realizou a demonstração definitiva de que a dor é

1906 Sherrington Descreveu os nociceptores como estruturas

1906– Dejerine, Descreveram o papel do tálamo na dor.

1924– Erlanger, Fibras nervosas com diferentes velocidades de

1926 Adrian e Registraram os potenciais de ação em fibras nervosas

1933 Heinbecker, A dor em humanos é produzida pela ativação de fibras

1936– Zotterman O estímulo das fibras nervosas do tipo C provoca dor.

1942– Lewis, Hardy, Descreveram a hiperalgesia primária e secundária.

1965 Melzack e Wall Elaboraram a teoria das comportas.

1967 Burgess e Perl Descreveram as fibras nervosas mielinizadas livres

1969 Bessu e Perl Descreveram os nociceptores polimodais das fibras C

󰍜 1973– Price e Mayer 󰐌 os neurônios WDR no trato

1983 Woolf Demonstrou a sensibilização central nas vias

1990 Melzack Elaborou a teoria da Neuromatriz (participação ativa

WDR: wide dynamic range.

Fonte: Adaptado de Bursmitr (2018).19

Apesar de nem sempre haver a necessidade de um estímulo periférico, é muito

Duas atletas de vôlei de mesma idade, mesma composição corporal e mesma

Possivelmente, as experiências de dor dessas duas atletas seriam diferentes.

TRANSDUÇÃO DE ESTÍMULOS FÍSICO-QUÍMICOS EM SINAIS NEURAIS

Entender a fisiologia da dor é compreender os conceitos de transdução de

A transdução envolve a conversão de estímulos, que podem ser mecânicos,

O corno dorsal possui uma citoarquitetura laminar. Desta maneira, as fibras Aδ

Os tratos espinotalâmico e espinorreticulotalâmico se projetam para o núcleo

No tronco encefálico, os neurônios espinorreticulotalâmicos fazem sinapse com

A Figura 2 apresenta um desenho esquemático das vias de transmissão dos