CIRURGIA ODONTOLÓGICA II
Assunto: Dentes inclusos.
Introdução:
Também chamados de dentes impactados. Um dente
impactado é aquele que não conseguiu erupcionar
na arcada dentária dentro do tempo esperado. Ele se
torna impactado devido aos dentes adjacentes,
recobrimento por osso denso, excesso de tecido
mole, ou uma anormalidade genética que evita a
erupção. Uma vez que os dentes impactados não
erupcionam, são mantidos por toda a vida dos
pacientes a menos que sejam removidos
cirurgicamente ou expostos em virtude da reabsorção
do tecido de recobrimento.
Geralmente a inclusão ocorre por uma obstrução
mecânica, na qual impede a migração do elemento
para assumir a sua posição fisiológica na arcada
dentária.
Os dentes normalmente tornam-se impactados
devido ao inadequado comprimento dos arco dental
e espaço em que erupcionam; ou seja, o
comprimento total do arco ósseo alveolar é menor
que o comprimento total do arco dental.
Deve haver espaço da distal do 2º molar até o bordo
anterior da mandíbula “10mm” (em casos de 3º
molar inferior)
ETIOLOGIA DOS DENTES INCLUSOS:
- Arco ósseo alveolar menor que arco dental
-Crescimento da caixa craniana em detrimento dos
maxilares
-Anormalidade genética
IMPORTANTE:
A odontologia preventiva dita que dentes inclusos
devem ser removidos antes que complicações
apareçam, a menos que a remoção cause problemas
mais sérios.
1
IMPORTANTE:
-Período ideal para a cirurgia é após a formação do
primeiro terço radicular e antes da formação do
segundo terço. Entre os 16 e 18 anos. (Evitar
comunicação com estruturas nobres, devido a
formação completa. Ou evitar em casos de
hipercementose ou dilaceração da raíz)
-A remoção de dentes impactados torna-se mais
difícil com o avanço da idade.
PREVALÊNCIA:
-Terceiros molares inferiores
-Terceiros molares superiores
-Caninos superiores
-Pré-molares inferiores
-Supranumerários (mesiodente)
OBS: Os terceiros molares, em geral, são os mais
impactados porque são os últimos dentes a
erupcionarem; consequentemente, são os mais
sujeitos à impacção, por terem espaço inadequado
para erupção.
OBS: Na região anterior da maxila, o canino também
é comumente impedido de erupcionar devido ao
apinhamento de outros dentes. Ele quase sempre
erupciona após os incisivos laterais superiores e
primeiro pré-molar superior. Se o espaço for
inadequado para permitir a erupção do canino, este
tornar-se-á impactado ou erupcionará labialmente no
arco dental.
OBS: Na região anterior da mandíbula uma situação
similar afeta os pré-molares inferiores, devido a estes
erupcionarem após o primeiro molar e canino inferior.
Entretanto, se o espaço para a erupção for
inadequado, um dos pré-molares, geralmente o
segundo pré-molar, mantém não-erupcionado e se
torna impactado ou erupcionará em posição
vestibular ou lingual em relação ao arco dental.
OBS: Se o dente é deixado no local até que problemas
apareçam, o paciente pode sofrer um aumento na
incidência de morbidade tecidual local, perda ou dano impactados é quando as raízes estão com 1/3
de dentes e osso adjacentes, e lesão potencial a formado e antes de dois terços estarem formados,
estruturas vitais adjacentes. Adicionalmente, se a geralmente durante os últimos anos da adolescência.
remoção dos dentes impactados é adiada até que
-Prevenção de doença periodontal
estes causem problemas mais tarde ao longo da vida,
é muito provável que a cirurgia seja complicada e Dentes erupcionados adjacentes a dentes impactados
arriscada pelo fato de o paciente poder ter doenças são predispostos à doença periodontal. A simples
sistêmicas comprometedoras e o osso circundante presença de um terceiro molar inferior impactado
poder vir a ser mais denso. reduz a quantidade de osso distal ao segundo molar
adjacente. Devido à grande dificuldade da superfície
do dente ser mantida limpa em seu aspecto distal do
INDICAÇÕES: último dente da arcada, os pacientes comumente têm
inflamação gengival com migração apical da junção
Todos os dentes impactados devem ser considerados
gengival na face distal do segundo molar. Mesmo com
para remoção tão logo o diagnóstico seja feito. A
gengivite, as bactérias causadoras têm acesso a uma
idade média para completar a erupção dos terceiros
grande porção da superfície radicular, que resulta em
molares é 20 anos, entretanto, a erupção pode
formação radicular precocemente comprometida
continuar até a idade de 25 anos. Durante o
pela periodontite. Pacientes com terceiros molares
desenvolvimento normal, o terceiro molar inferior
inferiores impactados frequentemente têm bolsas
começa a uma angulação horizontal; como o dente
periodontais profundas na região distal do segundo
se desenvolve e a mandíbula cresce, a angulação
molar, ainda que tenham profundidade sulcular
muda de horizontal para mesioangular e para
normal no restante da boca. Em adição, o tratamento
vertical. Falha na rotação mesioangular para direção
da doença periodontal ao redor do segundo molar
vertical é a causa mais comum de os terceiros
superior é mais difícil devido ao envolvimento da
molares se tornarem impactados.
bifurcação distal.
Existe a necessidade de espaço suficiente entre a
Pela remoção precoce de terceiros molares
margem anterior do ramo e o segundo molar para
impactados, a doença periodontal pode ser prevenida
permitir a erupção. Do mesmo modo, se o dente não
e a probabilidade de reparo ósseo e preenchimento
erupciona depois dos 20 anos, o recobrimento com
ósseo ideal na área previamente ocupada pela coroa
osso é mais provável. Em adição, possivelmente o
do dente é maior.
dente está em impacção mesioangular e localizado
abaixo do processo alveolar, próximo ao nível cervical
do segundo molar adjacente.
OBS: A remoção precoce reduz a morbidade pós-
operatória e permite uma melhor cicatrização.
Pacientes jovens toleram bem o procedimento,
recuperam-se mais rapidamente e com menos
interferência em seus cotidianos. A saúde
periodontal é melhor em pacientes jovens devido à
melhor e mais completa regeneração dos tecidos -Prevenção de cáries
periodontais distais ao segundo molar. Acontece o
Quando um terceiro molar está impactado ou
mesmo, na recuperação do nervo em pacientes
parcialmente impactado, a região distal do segundo
jovens, quando lesionado. Além disso, o
molar pode ser exposta a bactérias que causam a cárie
procedimento é mais fácil de ser realizado em
dentária.
pacientes mais jovens porque o osso é menos denso
e a formação da raiz está incompleta. O momento
ideal para a remoção dos terceiros molares

2

-Prevenção de pericoronite
Quando a raiz está parcialmente impactada com
grande quantidade de tecido mole em excesso na
superfície axial e oclusal, o paciente frequentemente
tem um ou mais episódios de pericoronite. Esta é uma
infecção do tecido mole que circunda a coroa de um
dente parcialmente impactado e é quase sempre
causada pela flora oral normal. Para a maioria dos
pacientes as bactérias e as defesas do hospedeiro
mantêm uma harmonia delicada, mas esse equilíbrio
normal das defesas do hospedeiro não pode ser
eliminado por bactérias.
Se as defesas do hospedeiro estão comprometidas (p.
ex., durante uma doença simples, como gripe ou uma
infecção das vias aéreas superiores, ou em
decorrência de drogas imunocomprometedoras), a
infecção pode ocorrer. Deste modo, apesar de o dente
impactado ter estado presente por algum tempo sem
infecção, se o paciente sentir uma redução das
defesas do hospedeiro, mesmo que branda e
transitória, comumente resultará em pericoronite e
poderá ter consequência mesmo sem nenhum
problema imunológico.
A pericoronite também pode aparecer seguida de
traumas menores causados por um terceiro molar
superior. O tecido mole que recobre a superfície
oclusal de um terceiro molar inferior parcialmente
erupcionado (conhecido como opérculo) pode ser
traumatizado e tornar-se intumescido “inchado”.
Frequentemente o terceiro molar superior favorece o
trauma no opérculo já aumentado e, além disso,
causa um aumento do edema, que agora pode ser
3
traumatizado com mais facilidade. Esse ciclo de
trauma e edema é frequentemente interrompido
somente pela remoção do terceiro molar superior.
Outra causa comum de pericoronite é o acúmulo de
comida embaixo do opérculo. Durante a alimentação,
fragmentos de comida podem se alojar na bolsa entre
o opérculo e o dente impactado. Por essa bolsa não
poder ser limpa, as bactérias a colonizam e resultam
em pericoronite.
Estreptococos e uma grande variedade de bactérias
anaeróbias (bactérias que habitam, usualmente, o
sulco gengival) causam pericoronite. A pericoronite
pode ser inicialmente tratada por limpeza mecânica
da bolsa periodontal que existe embaixo do opérculo
com uma solução para irrigação com peróxido de
hidrogênio. Este de forma mecânica não somente
remove as bactérias com uma ação espumante, mas
também reduz o número de bactérias anaeróbias pela
liberação de oxigênio dentro de uma bolsa que quase
sempre apresenta um envolvimento anaeróbio.
Outras soluções irrigantes, assim como clorexidina e
iodóforos, também podem reduzir a contagem de
bactérias na bolsa. Até mesmo a solução salina,
quando aplicada com pressão, com uma seringa, pode
reduzir o número de bactérias e limpar detritos de
comida.
A pericoronite pode se apresentar como uma infecção
moderada ou grave que requer hospitalização do
paciente. Assim como a intensidade da infecção varia,
o tratamento e a conduta desse problema variam de
moderado a agressivo.
Em sua forma moderada, a pericoronite é um edema
tecidual localizado e doloroso. Para pacientes com
infecção moderada, a irrigação e a curetagem pelo
dentista, e algumas irrigações caseiras pelo próprio
paciente, quase sempre são suficientes.
Numa infecção ligeiramente mais grave com uma
grande quantidade de edema tecidual local
traumatizado pelo terceiro molar superior, o dentista
deve considerar, imediatamente, a extração do
terceiro molar superior em adição à irrigação local.
Para pacientes que têm (em adição ao edema local e
dor) edema facial moderado, trismo moderado
resultando da inflamação que se estendeu no interior
dos músculos da mastigação, ou um baixo grau de
febre, o dentista deve considerar a administração de
um antibiótico, juntamente com a irrigação aplicada
sob pressão, e a extração. O antibiótico de escolha é a
penicilina ou, em casos de alergia a esta, a
clindamicina.
A pericoronite pode levar a sérias infecções dos
espaços fasciais. Em virtude de a infecção começar na
região posterior da boca, ela pode se difundir
rapidamente nos espaços fasciais do ramo mandibular
e lateral do pescoço. Se um paciente possui trismo
(com uma inabilidade de abrir a boca de mais de 20
mm), a temperatura superior a 38°C, edema facial,
dor e mal-estar, o paciente deve ser acompanhado a
um cirurgião oral e maxilofacial, que esteja apto a
internar o paciente no hospital para administração de
antibiótico parenteral e monitoramento cuidadoso. -Prevenção da reabsorção radicular
Pacientes que tenham tido um episódio de Ocasionalmente, um dente impactado causa pressão
pericoronite, mesmo que tratados com sucesso por suficiente na raiz de um dente adjacente a ponto de
esses métodos, são altamente propensos a continuar causar reabsorção. A remoção de dentes impactados
a apresentar episódios de pericoronite, a menos que pode resultar no salvamento de dentes adjacentes
o terceiro molar inferior lesionado seja removido. O pela reparação do cemento. A terapia endodôntica
paciente deve ser informado de que o dente deve ser pode ser requerida para salvar esses dentes.
removido o mais breve possível a fim de prevenir a
recorrência da infecção. Entretanto, o terceiro molar
inferior não deve ser retirado até que os sinais e
sintomas de pericoronite tenham se resolvido
completamente. A incidência de complicações pós-
operatórias, especificamente alveolite e infecção pós-
operatória, aumenta se o dente for removido durante
o período de atividade da infecção do tecido mole.
Maior sangramento e cicatrização mais lenta também
podem ocorrer quando um dente é extraído diante de
uma pericoronite.
-Prevenção de cistos e tumores
A prevenção da pericoronite pode ser alcançada pela
remoção de terceiros molares impactados antes que Quando o dente impactado está completamente
eles atravessem a mucosa oral e se tornem visíveis. retido no processo alveolar, o saco folicular associado
Embora a excisão do tecido mole circunjacente, ou quase sempre está retido. Apesar de na maioria dos
operculectomia, tenha sido defendida como um pacientes o folículo dental se manter em seu tamanho
método para a prevenção da pericoronite sem a original, ele poderá sofrer degeneração cística e
remoção do dente impactado, é doloroso e quase tornar-se um cisto dentígero ou um ceratocisto. Se o
sempre ineficaz. O excesso de tecido mole tende a paciente estiver sendo acompanhado de perto, o
voltar porque ele recobre o dente impactado e causa dentista poderá diagnosticar o cisto antes de atingir
crescimento do opérculo. grandes proporções. Todavia, cistos não monitorados
podem atingir tamanhos enormes. Como regra geral,
A pericoronite é mais encontrada em semi-oclusão
se o espaço folicular em volta da coroa do dente é

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superior a 3 mm, o diagnóstico pré-operatório de cisto
dentígero é aceitável.
Da mesma forma que os cistos odontogênicos podem
aparecer em volta dos dentes impactados, os tumores
odontogênicos podem se originar do epitélio contido
no folículo dental. O tumor odontogênico mais
comum de ocorrer nessa região é o ameloblastoma.
Usualmente, o ameloblastoma nessa área deve ser
agressivamente tratado por excisão do tecido mole de
recobrimento e, no mínimo, uma porção da
mandíbula. Ocasionalmente, outros tumores
odontogênicos podem ocorrer em conjunto com
dentes impactados.
Apesar de em todas as áreas a incidência de cistos e
tumores odontogênicos em volta da coroa de dentes
impactados não ser alta, a esmagadora maioria de
condições patológicas de terceiros molares inferiores
é associada a dentes não-erupcionados. Portanto, é
recomendado que dentes impactados sejam
removidos para que se previna a ocorrência de cistos
e tumores.
OBS: Em alguns casos, os cistos e tumores são
assintomáticos, se tornam sintomáticos quando
cobrem estruturas nervosas. Então o paciente -Tratamento de dores idiopáticas “desconhecidas”
procura atendimento por conta do edema, mas não
sente dor. Pacientes vêm ao dentista queixando-se de dor na
região retromolar da mandíbula sem nenhuma razão
óbvia. Se condições como dor e disfunção miofascial e
outros distúrbios de dores faciais forem excluídos e se
o paciente tiver um dente não-erupcionado, a
remoção do dente, às vezes, resultará na resolução da
dor.
-Prevenção de fraturas mandibulares
Um terceiro molar impactado na mandíbula ocupa o
espaço que usualmente seria ocupado por osso. Essa
redução da mandíbula confere maior susceptibilidade
à fratura no local do dente impactado. Se a fratura
mandibular se encontra através da área do terceiro
molar impactado, este é, usualmente, removido antes
de a fratura ser reduzida e a fixação intermaxilar é
aplicada. Também pode ocorrer fratura mandibular
devido a presença de algum cisto ou tumor maior.

5

-Tratamento ortodôntico
Quando pacientes necessitam de retração do
primeiro ou segundo molar por técnicas ortodônticas,
a presença de terceiro molar impactado pode
interferir no tratamento. Consequentemente,
recomenda-se a remoção do terceiro molar antes que
o tratamento ortodôntico seja iniciado. Alguns
tratamentos ortodônticos para má oclusão
beneficiam-se da colocação de implantes
retromolares para fornecer ancoragem distal. Quando
isso é planejado, a remoção do terceiro molar inferior
é necessária.
-Indicação protética
CONTRAINDICAÇÕES:
Todos os dentes impactados devem ser removidos a
menos que contraindicações específicas justifiquem
deixá-los na posição em que se encontram. Quando o
potencial de benefício é maior que o potencial de
complicações e riscos, o procedimento deve ser
realizado. Similarmente, quando os riscos são maiores
que o potencial de benefícios, o procedimento deve
ser adiado.
-Extremos de idade
O germe dos terceiros molares pode ser visualizado
radiograficamente na idade de 6 anos. Alguns
cirurgiões pensam que a remoção do germe dentário
na idade entre 7 e 9 anos de idade pode ser realizada
com morbidade cirúrgica mínima e, por essa razão,
pode ser executada ainda nessa idade. Entretanto, a
6
maioria dos cirurgiões acredita que não é possível
predizer exatamente se o terceiro molar em formação
será impactado. O consenso é que a remoção muito
precoce de terceiros molares deve ser adiada até que
um correto diagnóstico de impacção possa ser feito.
A contraindicação mais comum para a remoção de
dentes impactados é a idade avançada. Como a idade
dos pacientes, o osso torna-se altamente calcificado
e, dessa forma, menos flexível e menos provável de se
submeter a forças na extração do dente. O resultado
é que mais osso deve ser removido cirurgicamente
para deslocar o dente do seu alvéolo e mais
odontosecção.
De modo semelhante, de acordo com a idade dos
pacientes, eles respondem menos favoravelmente e
com mais sequelas pós-operatórias. Um paciente de
18 anos de idade pode ter 1 ou 2 dias de desconforto
e edema após a remoção de um dente impactado,
enquanto que um procedimento similar pode resultar
em 4 ou 5 dias de recuperação para um paciente de
50 anos de idade.
Finalmente, se o dente tem estado retido no processo
alveolar por muitos anos sem doença periodontal,
cárie ou degeneração cística, é improvável que essas
sequelas adversas ocorrerão. Entretanto, em
pacientes mais velhos (usualmente com mais de 35
anos) e com um dente impactado que não
demonstrem nenhum sinal de doença e que têm,
radiograficamente, uma camada detectável de
recobrimento ósseo, o dente não deve ser removido.
O dentista cuidadoso com seu paciente deve checar o
dente impactado radiograficamente a cada 1 ou 2
anos para assegurar que nenhuma consequência
adversa ocorra.
Se o dente impactado mostra sinais de formação
cística ou doença periodontal envolvendo o dente
adjacente ou o dente impactado, se um único dente
impactado embaixo de uma prótese com fino osso de
recobrimento, ou se tornam sintomáticos como
resultado de infecção, o dente deve ser removido.
 segundo molar, é aquele onde a remoção do terceiro
molar resultaria, certamente, na perda do segundo
molar. Nessa situação o dente impactado não deve
ser removido.
OBS: O ideal é realizar uma tomografia após a
panorâmica, pois pode ocorrer sobreposições na
panorâmica e só observamos largura e altura. Já na
tomografia, teremos a largura, altura e profundidade
OBS: Deve-se ter cuidado ao remover superiores, para
que não penetre no seio maxilar ou na fossa
pterigopalatina/pterigomaxilar.
-Condições médicas comprometidas OBS: Em casos de contato íntimo com o nervo, pode
A condição médica comprometida pode contraindicar ser realizado só a remoção da coroa e deixa o resto da
a remoção de dentes impactados. Frequentemente, a raiz “coronectomia ou coronectomia parcial
condição médica comprometida e a idade avançada intencional” para diminuir os traumas causados ao
andam em conjunto. Se o dente impactado é nervo. O esperado é que a raiz com o tempo saia do
assintomático, a remoção cirúrgica deve ser vista local próximo à estrutura.
como eletiva. Caso a função cardiovascular ou
respiratória do paciente ou a defesa do hospedeiro
para combater infecção estejam seriamente CLASSIFICAÇÃO PELL E GREGORY
comprometidas ou, caso o paciente tenha sérias -Em relação ao plano oclusal dos segundos molares (A,
coagulopatias adquiridas ou congênitas, o cirurgião B e C);
deverá considerar deixar o dente no processo
alveolar. Entretanto, se o dente se torna sintomático,
o cirurgião deve pensar em trabalhar com o médico
do paciente para planejar a remoção do dente com o
mínimo de sequelas médicas pós-operatórias
-Dano excessivo às estruturas adjacentes
Se o dente impactado encontra-se em uma área onde
sua remoção possa arriscar seriamente nervos
adjacentes, dentes, ou pontes protéticas previamente
construídas, pode ser prudente deixar o dente no seu
local. Quando o dentista toma a decisão de não
remover um dente, razões devem pesar contra o
potencial de futuras complicações. Para pacientes
jovens que possam sofrer as sequelas de dentes
impactados, pode ser compreensiva a remoção do
dente enquanto são tomadas medidas especiais para
prevenir dano às estruturas adjacentes. Entretanto,
para pacientes mais idosos com nenhum sinal
iminente de complicações, e ao qual a probabilidade
de alguma complicação é baixa, o dente impactado
não deve ser removido. Um exemplo clássico de um
caso de pacientes mais idosos com um forte potencial
de defeito periodontal na face distal do germe do

7
 A classe C3 é a mais difícil, pois o diâmetro mésio-
distal da coroa encontra-se dentro da borda anterior
-Em relação à borda anterior do ramo da mandíbula
do ramo e abaixo da junção amelocementária “linha
(1, 2 e 3).
cervical”. Precisa realizar mais osteotomia.
A A1 é mais favorável, pois se encontra no mesmo
nível de oclusão do 2º molar e possui espaço mésio-
distal suficiente, estando fora da borda anterior do
ramo.

CLASSIFICAÇÃO DE WINTER

O 5 e 6 também pode ser

chamado de transversal.

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 Os terceiros molares podem ser classificados de
acordo com a sua angulação em relação ao longo
eixo dos segundos molares.

COMPLICAÇÕES:
-Trauma ao dente vizinho
-Parestesia (alveolar inferior e lingual)
-Comunicação buco sinusal
-Introdução do elemento na fossa pterigomaxilar
-Fratura de mandíbula
-Alveolite
-Hemorragia
-Trauma na ATM (Em casos de cirurgias demoradas,
remoção dos 4 elementos)
-Trismo

CONSIDERAÇÕES CIRÚRGICAS:
-Morfologia radicular
Assim como a morfologia da raiz de dentes
erupcionados tem uma influência maior no grau de
dificuldade de uma extração fechada, a morfologia - O próximo fator a ser avaliado é se as raízes são
radicular representa uma função maior na fusionadas em uma só, se são cônicas ou se
determinação do grau de dificuldade de remoção de separadas ou diferentes. As raízes fusionadas e
dentes impactados. Muitos fatores devem ser cônicas são mais fáceis de remover do que aquelas
considerados quando avaliamos a estrutura raízes bastante separadas.
morfológica da raiz.
-Comprimento: o momento ideal para a remoção de
um dente impactado é quando a raiz está com 1/3
ou 2/3 formados. Quando esse é o caso, os finais das
raízes são rombos. Se o dente não for removido
durante o estágio de formação e o comprimento da
raiz se desenvolver inteiramente, aumentará a
possibilidade de morfologia anormal da raiz e de
fratura de ápice radicular durante a extração, ou
ápices radiculares impedindo a remoção da raiz. Se
o desenvolvimento radicular está limitado (ou seja,
menos de 1/3 completo), o dente será muito mais - A curvatura da raiz do dente também representa
difícil de remover porque tende a rodar no seu uma parte da dificuldade da extração. Raízes muito
alvéolo como uma bola de gude, evitando a curvas ou dilaceradas são mais difíceis de remover
elevação de rotina. do que raízes retas e ligeiramente curvas

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- Direção da curvatura da raiz: Durante a remoção
de uma impacção mesioangular, as raízes que são
ligeiramente curvas na direção distal (seguindo
longitudinalmente a direção da extração) podem ser
removidas sem a força que pode fraturar as raízes.
Entretanto, se as raízes da impacção mesioangular
são retas ou mesialmente curvas, comumente
fraturam caso o dente não seja seccionado antes de
ser removido.
-Espessura do ligamento periodontal
O espaço do ligamento periodontal mais amplo
geralmente é mais fácil para remoção do dente.
Entretanto, pacientes mais idosos, especialmente
aqueles com mais de 40 anos, tendem a ter o espaço
do ligamento periodontal muito mais estreito, o que
aumenta a dificuldade da extração.

- A extensão total das raízes na direção mesiodistal

deve ser comparada com a largura do dente na linha
cervical. Se a extensão da raiz do dente é maior, a
extração deverá ser mais difícil. Mais osso deverá
ser removido, ou o dente deverá ser seccionado
antes da extração
-Espessura do saco folicular
O tamanho do folículo em volta do dente impactado
pode ajudar a determinar a dificuldade da extração.
Se o saco folicular for grande (quase um tamanho
cístico), muito menos osso deverá ser removido,
fazendo com que o dente seja extraído com mais
facilidade. (Pacientes jovens são mais propensos a -Densidade do osso circunjacente
ter grandes folículos, que é outro fator para fazer
A densidade do osso circunjacente ao dente
extrações menos complexas em pacientes jovens.)
desempenha um papel na determinação da
Entretanto, se o espaço folicular em volta da coroa
dificuldade da extração. Embora alguns indícios
do dente for reduzido ou não existir, o cirurgião
possam ser vistos nas radiografias, variações na
deverá criar espaço em volta da coroa, aumentando
densidade da radiografia e angulação conferem
a dificuldade do procedimento e, também o tempo
interpretações não confiáveis da densidade óssea
requerido para remover o dente. O saco folicular de
baseadas nestas radiografias. A densidade óssea é
até 3mm não é considerado cístico.
mais bem determinada pela idade do paciente.
Pacientes que estão com 18 anos de idade ou menos

10
têm densidade óssea favorável para a remoção do
dente. O osso é menos denso, é mais provável de ser
maleável, se expandir e flexionar um pouco,
permitindo que o alvéolo seja expandido com
alavanca ou por forças de luxação aplicadas no
próprio dente. Adicionalmente, o osso menos denso
é mais fácil de ser cortado com brocas e pode ser
removido mais rapidamente do que no osso mais
denso. Já pacientes que com mais de 35 anos têm
osso muito mais denso e, portanto, suas
flexibilidade e habilidade de se expandirem estão
reduzidas. Nesses pacientes o cirurgião deve
remover todas as interferências ósseas, uma vez
que não é possível expandir o osso alveolar. Em
adição, assim como o osso aumenta na densidade,
isso torna mais difícil a remoção com brocas e o
processo de remoção óssea torna-se mais longo.
Além disso, o excesso de força tem maior
probabilidade de fraturar o osso muito denso
quando comparado ao osso menos denso de um
corte transversal similar.
-Contato com o segundo molar
Caso haja espaço entre o segundo molar e o terceiro
molar impactado, a extração será mais fácil devido
ao dano a molar ser menos provável. Entretanto, se
o dente estiver em impacção distoangular ou
horizontal, frequentemente estará em contato
direto com o segundo molar adjacente. Para
remover o terceiro molar com segurança sem
lesionar o segundo molar, o cirurgião deverá ser
cauteloso com a pressão das alavancas ou com a
broca ao remover o osso. Se o segundo molar possui
cárie ou restauração extensa, ou tenha sido
endodonticamente tratado, o cirurgião deverá ter
especial atenção para não fraturar a restauração ou
a porção da coroa cariada. O paciente deverá ficar
imóvel para evitar essa possibilidade.
11
-Relação com o alveolar inferior
Terceiros molares inferiores impactados
frequentemente têm raízes que estão superpostas
no canal alveolar inferior nas radiografias. Apesar de
o canal estar quase sempre na face distal do dente,
ele ainda pode estar na proximidade das raízes. Por
esta razão uma das potenciais sequelas da remoção
do terceiro molar inferior é o dano ao nervo alveolar
inferior. Isso comumente resulta em alguma
alteração da sensação (parestesia ou anestesia) do
lábio inferior e mento no lado lesionado. Apesar de
essa alteração da sensação geralmente ser breve
(duração de somente poucos dias), ela pode se
estender por semanas ou meses e, em casos raros,
pode ser permanente. A duração depende da
extensão do dano ao nervo. Se o final da raiz do
dente aparece próximo ao canal alveolar inferior na
radiografia, o cirurgião deve tomar cuidado especial
para evitar lesão ao nervo que aumenta muito a
dificuldade do procedimento. A crescente
viabilidade da tomografia computadorizada cone-
beam fará a avaliação pré-operatória da relação da
raiz e do canal mais fácil de visualizar, ajudando em
decisões como se fora um guia cirúrgico.
-Natureza do tecido suprajacente
As companhias de seguro dental separam os tipos
de impacção de terceiros molares em três
categorias. Os três tipos de impacção são: (1) de
tecido mole, (2) óssea parcial, e (3) óssea completa.
1º A impacção é definida como de tecido mole
quando a altura do contorno do dente está acima do
nível do osso alveolar e a porção superficial do dente
está coberta somente por tecido mole. Para
remover a impacção de tecido mole, o cirurgião
deve incisá-lo e rebater o retalho para obter acesso
ao dente e elevá-lo de seu alvéolo. A impacção de
tecido mole em geral é a mais fácil das três
extrações, mas pode ser complexa se baseada nos
fatores discutidos nas seções anteriores.
2º A impacção óssea parcial ocorre quando a porção
superficial do dente está coberta por tecido mole,
mas ao menos uma porção da altura do contorno do
dente está abaixo do nível do osso alveolar
circunjacente. Para remover o dente o cirurgião
deve incisar o tecido mole, rebater o retalho e
remover o osso acima da altura do contorno. O
cirurgião pode necessitar dividir o dente em adição
à remoção óssea. A impacção óssea parcial
comumente é mais difícil de remover que a
impacção óssea completa a do terceiro molar
impactado.
3º A impacção óssea completa é uma impacção
dentária completamente revestida por osso e, que
quando o cirurgião rebate o retalho, nenhum dente
é visível. Para remover o dente, extensa quantidade
de osso deve ser removida e o dente quase sempre
requer seccionamento.
12
-Idade do paciente
MODIFICAÇÃO DO SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO
PARA DENTES MAXILARES IMPACTADOS:
Os sistemas de classificação de terceiros molares
superiores impactados são essencialmente os
mesmos que os utilizados para terceiros molares
inferiores impactados. Entretanto, várias distinções e
adições devem ser feitas para avaliar mais
acuradamente a dificuldade da remoção durante a
fase de plano de tratamento do procedimento.
Com relação à angulação, os três tipos de terceiros
molares maxilares são: (1) a impacção vertical, (2) a
impacção distoangular e (3) a impacção mesioangular.
Raramente outras posições, como transversa,
invertida ou posição horizontal, são encontradas.
A posição do terceiro molar superior na direção
vestibulopalatina também é importante para a
determinação da dificuldade da remoção. A maioria
dos terceiros molares superiores está angulada em
direção à face vestibular do processo alveolar, isso faz
com que o osso de recobrimento dessa área seja fino
e, por conseguinte, fácil de remover ou expandir.
Ocasionalmente, o terceiro molar superior impactado
está posicionado em direção à face palatina do
processo alveolar, o que torna dente mais difícil de ser
extraído devido à maior quantidade de osso que deve
ser removida para que se obtenha o acesso ao dente
subjacente; o acesso na face palatina apresenta riscos
a nervos e vasos no forame palatino. A combinação de
avaliação radiográfica e palpação digital clínica da
área da tuberosidade pode, usualmente, ajudar a
determinar se o terceiro molar superior está na
posição vestibulopalatina. Se o dente está
posicionado em direção vestibular, um abaulamento
palpável é encontrado na área; Se o dente está
posicionado palatalmente, um defeito ósseo é
encontrado nessa região. Se uma posição mais palatal
é determinada pelo exame clínico, o cirurgião deve
antecipar um procedimento mais longo e com mais
envolvimento.
O fator mais comum a causar dificuldade na remoção
do terceiro molar superior é a raiz fina, não fusionada,
com curvatura inadequada. A maioria dos terceiros
molares superiores tem raízes fusionadas que são
cônicas.
Dois fatores adicionais influenciam na dificuldade de
remoção de terceiros molares superiores, mas não
existem para os terceiros molares inferiores. Ambos
os fatores estão relacionados com a estrutura e a
posição do seio maxilar. Primeiro, o seio maxilar está
em íntimo contato com as raízes dos molares e,
frequentemente, o terceiro molar superior forma,
verdadeiramente, a porção posterior da parede
sinusal. Nesses casos, a remoção de terceiros molares
superiores resulta em complicações no seio maxilar,
como sinusite ou fístula oroantral. A presença do seio
maxilar não necessariamente torna a remoção do
dente impactado mais difícil, mas pode aumentar a
probabilidade de complicações e morbidade pós-
operatórias
Na remoção do terceiro molar superior, a
tuberosidade na parte posterior da maxila pode ser
fraturada. Tais fraturas são possíveis, especialmente
quando o osso existente é denso e inelástico, como
acontece nos pacientes mais velhos. Em adição, um
seio maxilar amplo torna o osso alveolar circundante
fino e mais susceptível à fratura quando é aplicada
força excessiva. A morfologia radicular com raízes
divergentes requer grande força para remover e pode
provocar a fratura óssea com maior probabilidade.
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Além disso, impacções mesioangulares aumentam a
possibilidade de fratura.
PROCEDMENTO CIRÚRGICO
Os princípios e passos para a remoção de dentes
impactados são os mesmos para outras extrações
cirúrgicas. Cinco passos básicos compõem a
técnica: o primeiro passo é ter adequada exposição
da área do dente impactado. Isso significa que o
retalho de tecido mole deve ser de dimensão
adequada a fim de permitir que o cirurgião retraia o
tecido mole e realize a cirurgia necessária sem sérios
danos ao retalho. O segundo passo é avaliar a
necessidade de remoção óssea e retirar a
quantidade suficiente de osso para expor o dente
para qualquer secção necessária e remoção. O
terceiro passo, quando necessário, é dividir o dente
com broca para permitir a extração sem remover,
desnecessariamente, grande quantidade de osso. O
ponto de apoio também deve ser localizado nesse
passo. No quarto passo, o dente seccionado ou não
é removido do processo alveolar com alavancas
apropriadas. Finalmente, no quinto passo o osso na
área da elevação é alisado com uma lima para osso;
a ferida é copiosamente irrigada com solução
fisiológica estéril, e o retalho é reaproximado com
suturas
PONTOS IMPORTANTES:
-A típica extração cirúrgica de dente ou raiz do dente
requer a remoção de uma quantidade de osso
relativamente pequena. Entretanto, quando um
dente impactado (especialmente um terceiro molar
inferior) é extraído, a quantidade de osso que tem que
ser removida para a extração do dente é
substancialmente maior. Esse osso também é muito
mais denso do que o de extrações cirúrgicas típicas, e
a remoção requer melhor instrumentação e maior
grau de habilidade cirúrgica.
-Dentes impactados frequentemente requerem
seccionamento, enquanto outros tipos de extrações
dentárias não o necessitam.
-Essencialmente, todos os dentes impactados podem
ser removidos sem seccionamento se uma grande
quantidade de osso for removida. Entretanto, a
remoção excessiva de osso prolonga o período de
cicatrização desnecessariamente e deve resultar no
enfraquecimento mandibular. Todavia, a remoção de
uma quantidade pequena de osso com múltiplas
divisões do dente pode ser motivo de o processo de
seccionamento dentário levar um tempo
excessivamente longo, deste modo prolongando a
operação sem necessidade. O cirurgião deve remover
uma quantidade adequada de osso e seccionar o
dente dentro de um número apropriado de
fragmentos, tanto para acelerar a cicatrização quanto
para minimizar o tempo do procedimento cirúrgico.

PASSO A PASSO:
Passo 1: Descolamento adequado do retalho para
acessibilidade. Para obter acesso à área e visualizar
o osso de recobrimento que deve ser removido, o
cirurgião deve rebater um retalho mucoperiosteal
adequado. O rebatimento deve ser de uma
dimensão adequada o suficiente para permitir a
colocação e a estabilização de afastadores e
instrumentos para a remoção de osso.
A incisão ideal para remoção de terceiros molares
inferiores impactados é a incisão em envelope que
se estende da papila mesial do primeiro molar
inferior, circunda a cervical dos dentes em direção à
linha distovestibular no ângulo do segundo molar e,
então, posterior e lateralmente à margem anterior
do ramo mandibular (Fig. 9-42, A).
A incisão não deve continuar posteriormente em
linha reta, pois a mandíbula desvia-se lateralmente.
Uma incisão que se estende de modo reto, e,
posteriormente, cai fora do osso e dentro do espaço
sublingual, podendo causar dano ao nervo lingual.
O retalho é rebatido lateralmente para expor a linha
oblíqua externa com um descolador mucoperiosteal
(Fig. 9-42, B).
Se o terceiro molar inferior está profundamente
submerso no osso e requer a remoção mais ampla
do mesmo, uma incisão de alívio pode ser útil (Fig.
9-42, C e D). O retalho criado por esta incisão pode
ser rebatido mais apicalmente, sem risco de
dilacerar o tecido.
A incisão recomendada para terceiros molares
superiores também é a incisão em envelope. Ela se
estende posteriormente à tuberosidade distal do
segundo molar, e anteriormente à face mesial do
primeiro molar (Fig. 9-43, A e B). Em situações nas
quais é necessário maior acesso (p. ex., em impacções
profundas), uma incisão de alívio se estendendo da
face mesial do segundo molar pode ser usada (Fig. 9-
43, C e D).
OBS: O retalho deve ter uma base ampla se a incisão
de alívio for usada. Uma incisão suave deve ser feita
com um bisturi que deve ser mantido em contato com
o osso por toda a incisão de modo que a mucosa e o
periósteo estejam completamente incisados. Isso
possibilita que o retalho mucoperiosteal de espessura
total seja rebatido. A incisão deve ser planejada de
forma que possa ser fechada sobre osso íntegro (e não
sobre um defeito ósseo). Isso é obtido pela extensão
da incisão pelo menos um dente anterior ao sítio
cirúrgico quando uma incisão vertical de alívio for
usada. A incisão deve evitar estruturas anatômicas

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vitais. Somente uma única incisão de alívio deve ser Passo 3: Seccionamento do dente. Quando uma
usada. quantidade suficiente de osso foi removido em torno
do dente. Odontosecção permite que porções do
Passo 2: Remoção do osso de recobrimento. Uma vez
dente sejam removidas separadamente com
que o tecido mole é elevado e rebatido, fazendo com
que o campo cirúrgico possa ser visualizado, o alavancas através da abertura proporcionada pela
remoção de osso.
cirurgião deve fazer um julgamento com relação à
quantidade de osso a ser removida. Em algumas O seccionamento dentário é realizado com uma broca
situações o dente pode ser seccionado com uma e o dente é dividido em 3/4 em direção à face lingual.
broca e removido sem retirada de osso. Na maioria A broca não deve ser usada para seccionar o dente
dos casos, entretanto, alguma remoção óssea é completamente de lado a lado, na direção lingual,
requerida. porque é mais provável que haja lesão ao nervo
lingual. Uma alavanca reta é inserida no desgaste feito
A típica remoção de osso para extração de dente
pela broca e rotacionada para dividir o dente
inferior impactado é ilustrada na Figura 9-44. O osso
na face oclusal do dente é removido primeiro, para
expor a coroa do dente. Então, o osso cortical, na face
vestibular do dente, é removido abaixo da linha
cervical. A seguir, a broca pode ser usada para
remover, o osso entre o dente e a cortical óssea na
área medular do osso, por meio de uma manobra
chamada canaleta. Isso promove acesso para as
alavancas com o objetivo de obter pontos de apoio e
trajeto para a saída do dente. Nenhum osso é
removido na face lingual de modo a proteger o nervo
lingual de lesões
OBS: Para dentes superiores a remoção óssea é quase
sempre desnecessária, mas quando preciso o osso é
removido, primariamente, na face vestibular do
dente, abaixo da linha cervical, para expor a coroa
clínica inteira

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Passo 4: Remoção do dente seccionado com alavanca.
Uma vez que quantidade adequada de osso tenha
sido removida para expor o dente e este tenha sido
seccionado de forma apropriada, o dente é removido
do processo alveolar com alavancas. Na mandíbula, as
alavancas mais frequentemente usadas são as retas, o
par de alavancas de Cryer e de Crane
A alavancas são desenhadas não para aplicar força
excessiva, mas para encaixar no dente ou raiz dentária
e aplicar força na direção apropriada
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Passo 5: Preparando o fechamento da ferida. A lima
para osso é usada para alisar qualquer ponta aguçada,
margem áspera de osso, particularmente onde uma
alavanca esteve em contato ósseo. O cirurgião deve
direcionar a próxima atenção para a remoção de
todos os fragmentos de osso particulado e resíduos
para fora da ferida. Isso é feito com irrigação vigorosa
com solução salina estéril. Especial cuidado deve ser
tomado para irrigar a fundo, embaixo do retalho de
tecido mole rebatido.