EXERCÍCIO DIAGNÓSTICO : TIREOIDE

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FACULDADE DE MEDICINA
DEPARTAMENTOS DE CLÍNICA MÉDICA E PATOLOGIA
DISCIPLINA DE MEDICINA INTERTNA III

CASOS CLÍNICOS DE
ENDOCRINOLOGIA
(1 SEMESTRE DE 2022)
O
Casos Tireoide – Curso de Graduação

PFMCA, 72 anos, casado, empresário.

QP: arritmia + problema de tireoide.

HDA: Refere primeiro episódio de arritmia há 2 anos com sintomas de palpitações que
motivaram consulta em uma emergência cardiológica. Foi internado quando realizou
cardioversão elétrica. Após 8 meses apresentou novo episódio realizando o mesmo
procedimento. Há 4 meses apresentou novo episódio não conseguindo reversão para
ritmo sinusal. Foi sugerido investigar problema na tireoide e encaminhado para um
endocrinologista. Refere perda ponderal de 10kg nos últimos 3 meses. Há 1 mês refere
insônia, maior irritabilidade e dispneia aos pequenos e médios esforços com dispneia
paroxística noturna.
HPP: Hipertensão leve em uso diltiazen 180mg/dia, sendo associado propranolol
240mg/dia e Xarelto 20mg/dia após a arritmia. Sem cirurgias prévias. Refere já ter usado
propiltiouracil 1-2 comprimidos/dia, mas fazia uso irregular e interrompeu completamente
seu uso há 6 meses.
Hfisiol: NDN
Hfam: Mãe falecida CA colo de útero e pai falecido de CA de próstata.
Hsocial: Ex tabagista, parou há 30 anos. Sem atividade física.
PA= 140x80 mmHg, PR= 100bpm, FR= 24ipm, peso= 80kg, alt= 1,74m. Pele normal, sem
tremores.
Tireoide normopalpável.
Turgência jugular patológica com refluxo hepatojugular.
RCI com bulhas normofonéticas, P2>A2. Ictus de VE palpável no 5° ElE ao nível da linha
axilar anterior. Sem ictus de VD.
MV discretamente diminuído em base D com redução do FTV. Estertoracão crepitante em
base E.
Fígado a 2 dedos do RCO. Hepatimetria ao nível da linha hemiclavicular de 13cm.
MMII: edema pré-tíbial e perimaleolar (++/4+) com cacifo.
Ex. neurológico: Reflexos profundos exaltados, notadamente reflexo aquileu.
Exames complementares:
TSH= <0,01mU/L, T4 livre= 6.6ngldl, anti-TPO= 15Ullml (VR<35), TRAb=
0,8UI/L (VR<1,75)
Hemograma sem alterações. Colesterol total= 102mg/dl. HDL= 48mg/dl e triglicerídeos=
145mg/dl.
USG de tireoide revelando glândula discretamente aumentada com múltiplos pequenos
nódulos e extensão posteriormente à fúrcula esternal insinuando-se para o interior do
mediastino.
JCL, 42 anos, engenheiro, separado, não tem filhos.
QP: problema na tireoide.

HDA: Fez avaliação de 1 dia inteiro em uma clínica de "check-up" por imposição de sua
empresa. Não apresentava queixas de disfunção tireoidiana. Refere que no USG
realizado de rotina identificou nódulo. Sem nenhuma queixa compressiva, porém após
esse exame, relata eventualmente "aperto na garganta". Peso estável, intestino normal.
Dorme bem.
HPP: Hipercolesterolemia isolada em uso de Atorvastatina 10mg/dia. Cirurgia de
amigdalectomia na infância. Sem alergias.

HFisol: NDN

Hfamiliar: Pai vivo, hipertenso e já retirou pólípos no cólon intestinal por duas vezes. Mãe
tem osteoporose. Uma irmã que tomou Puran T4 somente na gestação.

Hsocial: Etilista social. Atividade física regular 3x semana (academia e corrida). USG
realizado na clínica de check-up com nódulo de 1,8cm no lobo direito, hipoecoico, com
contornos regulares e algumas microcalcificações. Não há descrição da vascularização
do nódulo.

PA= 120x70 mmHg, PR= 68bpm, peso= 74kg, alt= 1,79m.

Tireoide de tamanho normal, 15g, nódulo bem definido no lobo D, móvel a deglutição, 1
gânglio submandibular E.
Orofaringe sem alterações. Carótidas sem sopros.
RCR2t com BNF sem sopros. MV universalmente audível sem RA.
Abdômen e MMII sem alterações.

Exame neurológico sem alterações significativas. Reflexo Aquileu normal.

Exames complementares:
GJ= 106mg/dl, colesterol total= 208mg/dl, HDL= 35mg/dl e triglicerídeos= 102mg/dl,
TSH= 4,5mU/l, T4 livre= 1,3ng/dl, anti-TPO= 85UI/ml (VR<35).
JEC, 40 anos, natural e residente em Nilópolis, solteiro, não trabalha e vive com a mãe
em função de doença psiquiátrica.
QP: crescimento do peito.

HDA: Paciente com diagnóstico de esquizofrênica há 13 anos, vinha em

acompanhamento com psiquiatra que percebeu nos últimos 4-6 meses crescimento das
glândulas mamárias. Foi encaminhado ao clínico para investigação diagnóstica, quando
percebeu nítido eritema palmar e inúmeras aranhas vasculares predominantemente no
tórax. Clínico suspeitou de hepatopatia e achou melhor interná-lo para investigação
diagnóstica. No mesmo período não surgiram novas queixas, somente foi ajustada uma
vez a dose da medicação psiquiátrica por discreta piora da insônia. Sem alterações
intestinais. Perda da 5kg nesses 6 meses com ingestão alimentar normal. Foi solicitado
parecer endocrinológico em função de uma frequência cardíaca basal de 100bpm e da
suposta perda pondera. A investigação de hepatopatia não havia revelado nenhuma
anormalidade.

HPP: Esquizofrenia em uso de Clorpromazina e Haloperidol. Sem alergias.

Hfisiol: NDN

Hfamiliar: Mãe portadora de hipotireoidismo por tireoidite de Hashimoto. Não conhece o

pai. Tio hipertenso.

HSocial: Fez uso de drogas na adolescência (maconha e álcool). Nega tabagismo.

Revisão de sistemas: NDN

PA= 130x70 mmHg, FC= 108bpm, FR=20ipm, altura= 1,74, peso= 65kg.
Ao exame: Paciente tranquilo, gentil, orientado no tempo e no espaço. Fuga de ideias.
Pele quente, nítido eritema palmar. Sem tremores. Tireoide aumentada 2-3x difusamente,
sem sopros. Ginecomastia biIateral, sem galactorreia. Inúmeras aranhas vasculares no
tronco, RCR 2T com discreta hiperfonese de B1 em focos do ápice. Sopro sistólico
(++/6+) em área mitral e sem irradiação. Pulmões limpos. Abdômen sem hepatomegalia
ou esplenomegalia. MMII sem alterações.

Exame neurológico: motilidade ocular normal. Sem proptose. Reflexos profundos

exaltados notadamente aquileu.
suprimido
✓
Exames complementares:✓ ↑
TSH= <0,01μm/l, T4 livre= 3,8ng/dl, anti-TPO= 600Ul/ml.
Prolactina= 42ng/ml (VR<25), FSH= 6,8mUl/ml (VR 2,0 a 12,8 mUl/ml), LH= 18mUl/ml
(VR 1,5 a 9,3 mUl/ml) e testosterona total= 880ng/dl (VR 241,0 a 827,0 ng/dL).
→
Disfunção tereaedlona :
hipertireoidismo

↳
efeitos adrenergecos das HT

A-

↳ repercussão adreneogkas
Hiperrreflexia por
 liberação de harmonias no melo

dfMtoA
→ bócio ↑

↓ medimos oheplrfehkleorentl , sofre

autorama

f-
.

modelos que a vara se torna

COMUMEMTD.CI ! ! !

tratamento é todo
s modulo
theperfumuonohte e o

• causas de
hipertireoidismo : idoso

de →
• Paciente com modulo suspeito malignidade t
lreperticeeeedesrro CINTILOGRAFIA

se
foram
✓
modulo
feto
pagão
vai p / .

pise for quente

nao Rede DUBAI

• Tratamento do Bono multi modular tóxico ?

① CIRURGIA

② RADIOJODOTERAPIA

③ TRATAMENTO MEDICAMENTOSO COM DATS ( modulo autorama , que nao entra em remissão /
logo
nao
pode ser definitivo )
 Sintoma compressivo
Bóao mergulhante

Paciente errado
•
nesse caso tem JC
d-
, boao
mergulhante nos
fazer todo nao seria . A

Pode controlar

professora pelo caso indicaria a

cirurgia
ODS : Adenoma não +0×40 nao mea carcinoma
!

Nódulo tem risco

Obs :
frio de
naufragar
 de
Antipsicotico receptor
age no

dopamina .
PRL é metade pelo do ponha

No hipotálamo . Quando dá esse medicamento

e ai
✓• ei Mike a
produção
de dopamina

a PRI aumenta
 !
Não tem
hipogonadismo
→

→ Ginecomastia a esclarecer

uso de medicamentos antipsicóticos

Hipertireoidismo Laboratorial

↑ Prolactina

em estradiol
é convertido
no
tecido adiposo
tertatuado

{
aromatdl
Por gato da

testosterona
↑ entro em compensação a

] genio

↑ T} tu aumenta
SHBGÉÊÍ teste torna lentes> desbalanço
aumentando
e
→
-
estadual e testosterona .
Alem disso , ela estimula a arrematar
estradiol tendo
ginecomastia .

lfermaos que aumentem

estrogênio )
 SE Não TIVER

TRAB t AVALIAR

A FUNSÁO DA
-

µ, , , e
pega

CINTILOGRAFIA
Rashtvuotoxicose
→ Historia
familiar é importante para medular e não
papelíflro
tradução cervical grande fator de risco
é um
→

→ Novelo de tireoide é mais comum em mulheres

benigno e maligno
é tao conta
→ Homem tem menos dança benigna em tmall.NOduelo no homem nao
 SÃO OS EXAMES QUE VAMOS
To V56 e TSH

PEDIR ! t.tn

toxico

Bãeo
multimodal
/
ou
toxico
Adenoma

modulo
frio → DUNSAO
•

✗
NÃO FAZ PAAF
Nódulo quente →
 branco que mesmo !
→ tirando +

→ Sala cheio i. menos eco

mata alerta Logo,

está
fatiado
celula não em ,
tem .

ele é MAIS MALIGNO

Medula bhpqkllko ,
t preto , menos
eco e
→ contorno
irregular
é uma caracterestica de malignidade .
contorno mal
defendo é que

Ele é quase cor da

benigna
a
delimitar ele é mals para mesma
.

você nao
consegue
,

tireoide .

→ Micro
cakefecogáo é uma caracteres tia de malignidade

modulo
benigno não tem força p/ crescer
" "

PI cima , ele é molinho

→ cobarde
-
espesso
é uma ooeockerestka de borhofhldcde
↳ Nao tem sombra acentua no USG l Deserte em nthleocakefkosatt
acústico posterior )
↳ cauda de cometa e
reforço

interrompidos tem pior prognostico

→
caeafelosães

l Se tiver
perto da capsula,
pode funcionar com < 1cm )

l cristal
colaidl COM
cauda de
cometa )
 hepaecoeco é 1Mt
↳ minimo
p/
logo sera pequeno

NÃO PRECISA PUNCIONAR ! ! !

1- Nao tem
dlsfemsaé
sinais e sintomas de

trreudeonll
Caso Clínico 1: Nódulo e Câncer de Tireoide

Homem, 48 anos, inteiramente assintomático, observou “caroço no pescoço” ao fazer

barba. História pregressa sem dados relevantes. Exames físico revela nódulo tireoidiano
firme de contornos nítidos, móvel, indolor, medindo aproximadamente 3cm no polo
inferior do LD.

Caso Clínico 2: Nódulo e Câncer de Tireoide

Mulher, 60 anos, submetida a Doppler de carótidas para investigação de tonteiras, área

hipoecoica de contornos regulares medindo 8mm na face posterior do polo superior do
lobo esquerdo da tireoide inteiramente assintomática em relação a possíveis sintomas de
disfunção tireoidiana ou compressão de estruturas cervicais. História pregressa sem
dados relevantes. Exame físico não detectou qualquer alteração.
Caso Clínico: Hiperparatireoidismo secundário à deficiência de Vitamina D

Mulher, branca, 71 anos, procurou assistência médica queixando-se de fraqueza

progressiva em membros inferiores de início há pelo menos 1 ano. Alega que neste último
ano chegou a apresentar 3 quedas da própria altura e, em uma dessas quedas, fraturou o
punho direito, É hipertensa bem controlada com o uso regular de Losartan. Negava outras
comorbidades, cirurgia prévia ou alergias. Na história familiar, não havia nada de
relevância. É tabagista de 20 maços-ano e etilista social. Ao exame físico, não
observamos nada digno de nota. Panturrilhas sem empastamento. Sem sinais de varizes.
Pulsos amplos. Exame neurológico com discreta diminuição da força-muscular em MMII
(grau 4).

Exames laboratoriais: TSH= 3,5mUIIL (0,5-5,0), PTH= 97pg/ml (10-65), cálcio= 8,5mg/dl
(8,6-10,3), fósforo= 2,8mg/dl (2,7-4.5), albumina= 4,0g/dl (3,5-5,2), FA= 100U/l (35-104),
25OH vitamina D 11ng/ml (30-100), calciúria= 54mg/24h (100-250).

1- Qual o diagnóstico principal e qual possível diagnóstico secundário?

2- Quais dados semiológicos desta anamnese facilitam este diagnóstico?
3- Quais exames de imagens podem ajudar no seguimento desta paciente? E o que
esperamos encontrar nesses exames?
4- Quais as principais condições a serem excluídas no caso de um hiperparatireoidismo
secundário?
KPS, 28 anos, sexo feminino, solteira, natural de Itaocara-RJ.
QP: "Ossos fracos"

HDA: Paciente refere há 6 meses dores recorrentes predominando em MMII, que pioram
à palpação do osso referido. Procurou a emergência da cidade cerca de 5 vezes, sendo
tratada com sintomáticos e liberada. Há cerca de 1 mês, ao escorregar no piso molhado,
fraturou o fêmur E e úmero E, sendo internada para tratamento das fraturas e
investigação diagnóstica.
HPP: Relata doenças comuns da infância. Nefrolitíase (3 episódios no último ano). Nega
HAS, DM e outras patologias. Não faz uso de medicamentos de uso crônico. Nega alergia
medicamentosa.
HFam: Pai hipertenso. Mãe saudável. Irmã saudável. Avó faleceu por IAM aos 70 anos.
Avô em tratamento de câncer de intestino.
HSocial: Mora com os pais em casa com boas condições de higiene e 9 cômodos. Nega
etilismo ou tabagismo.
Ao exame físico:
acordada, orientada, eupneica, hipocorada +/4+, afebril.
ACV: RCR2T BNF PA: 110x70 mmHg. FC 72bpm.
Tireoide: nódulo palpável em topografia de 1/3 superior de lobo direito da tireoide, móvel,
contornos imprecisos, indolor, cerca de 3cm.
AR: MV universalmente audíveis, sem ruídos adventícios.
Abd: flácido, depressível, indolor. Peristalse +.
MMII: dor a mobilização do membro E. Edema +/4+ bilateralmente e coxa E.
Exames solicitados na admissão do hospital:
Ht= 33 (36-43%), Hb= 10,7 (12-17 g/dl), GIi= 83 (80-99 mgldl), Ur= 27 (<40mg/di), Cr= 0,8
(<1,2g/dl), Ca= 13,2 (8,0-10,2 mg/dl), Alb= 3,9 (3,5-4,5 g/dl).

Perguntas:
1- Cite as principais causas de hipercalcemia.
2- Quais medidas iniciais seriam úteis no tratamento da hlpercalcemia desta
paciente?
3- Qual o exame laboratorial que poderia diferenciar as principais causas?
4- Quais outros exames devem ser solicitados?
5- Qual o diagnóstico?
6- Qual a apresentação mais comum desta doença é?
7- Além das fraturas, quais os outros achados radiológicos característicos da doença?
8- Quais os exames de imagem neste caso?
9- Além do tratamento da hipercalcemia, os bisfosfonatos venosos devem ser
empregados para a prevenção de qual complicação pós-operatória neste caso?
10- Paciente realizou paratireoidectomia subtotal superior direita. Histopatológico:
Adenoma de Paratireoide superior Direita. Qual o cuidado no pós-operatório imediato
desta paciente?

Após a cirurgia, a paciente apresentou regressão dos sintomas. Submetida à cirurgia de

fêmur com consolidação da fratura e melhora dos exames laboratoriais e dos parâmetros
da densitometria óssea. Segue em acompanhamento com a Endocrinologia.
Caso Clínico: Osteoporose

Paciente RNM, 69 anos, 162cm, 56kg, sexo feminino, do lar, natural e residente em
Campos-RJ, apresentou queda da própria altura há cerca de 45 dias. Na época, procurou
emergência de hospital da rede pública, onde fez radiografias e foi liberada em seguida
com prescrição de analgésicos e anti-inflamatórios e solicitação de densitometria óssea
de coluna lombar e fêmur. No momento, veio à consulta no ambulatório de Doenças
Osteometabólicas do HUCFF com queixa de dores ósseas em coluna lombar e rádio
distal, que melhoravam parcialmente com uso de dipirona. Faz uso regular somente de
Losartan 50mg/dia para HAS e Metformina 850mg 3x ao dia para Diabetes mellitus tipo 2.
Trouxe as radiografias realizadas no dia da queda e a Densitometria Óssea realizada há
10 dias, além de alguns exames laboratoriais.

Ao exame: Lúcida, eupneica, corada, hidratada, fascies de dor, acianótica, anictérica.

Peso- 56,2kg
Altura- 158cm (redução de 4cm da medição anterior)
IMC- 21,9 kg/m2
ACV- RCR em 2T com BNF, sem sopros.
AR- MV audível bilateralmente sem RA. Expansibilidade normal.
Ectoscopia e Palpação de coluna vertebral – Cifose importante, Dor à palpação das
apófises espinhosas na altura de L4-L5.
Abdome- Flácido, indolor, sem visceromegalias, peristalse presente, sem distensão ou
sinal de irritação peritoneal.
MMII- sem alterações.

Exames laboratoriais.
Leucócitos- 6900/mm3 (5000 a 10.000 / mm3)
Hemoglobina- 12,5g/dl (12,0 a 14,5 g/dl)
Hematócrito- 37,3% (36,0 a 41%)
Plaquetas- 251.000 (VR: 130.000 a 400.000 /mm3)
Glicose- 87mg/dl (70 a 99 mg/dl)
Hemoglobina glicada- 6,8% (<7,0%)
Creatinina- 1,3 (0,5 a 1,4 mg/dl)
Ureia- 41mg/dl (VR: 10-50 mg/dl)
Cálcio- 8,3 (VR: 8,4 a 10,3 mg/dl)
Fósforo- 4,1 (2,7-4,5)
25OH vitamina D- 22,2 (VR: >20ng/ml)
CTX- O,126ng/ml (VR: Pós-menopausa: 0,104 a 1,008 ng/ml)
PTH- 62,0 (VR: 10-65 pg/ml)
Fosfatase alcalina- 104 (VR: <125U/l)

Laudo Raio-x de Coluna Lombar:

"Discopatia degenerativa determinando redução acentuada de todos os espaços discais
de L1 a L5 e com presença de colapso vertebral total de L4 e parcial de L5.
Presença de osteofitose por toda a coluna lombar. A critério clínico sugerimos realizar
RNM de coluna vertebral para avaliar estreitamento e/ou invasão de canal medular e
possíveis herniações discais”.
Densitometria Óssea
Coluna Lombar
L1 T score = -2,8 DP
L2 T score = -2,7 DP
L3 T score = -2,8 DP
L4 T score = -2,5 DP
L1-L4 T score = -2,6 DP
Femur T score = -2,9 DP
Colo T score = -2,8 DP
Total

Questões:
1- Qual o diagnóstico do caso clínico?
2- Qual tratamento estaria mais bem indicado para o caso?
3- A partir de que idade está indicado o rastreio da osteoporose com densitometria óssea
em-homens e mulheres sem-fatores de risco?
4- Como deve ser feito o diagnóstico de osteoporose?
5- Cite causas de osteoporose secundária.
6- Explique, de forma sucinta, quais os principais efeitos colaterais do uso dos
bisfosfonatos?
Caso clínico: Neuroendocronologia

Identificação: Paciente do sexo feminino, 34 anos, branca, casada, empregada doméstica,

natural e residente no RJ.
QP: “Dor nos joelhos”.

HDA: Há 4 anos refere dor em ambos os joelhos, com piora progressiva, associada à dor
em ombros e cotovelos. Nega sinais flogísticos articulares. Relata também, nesse
período, surgimento de sonolência diurna e sudorese excessiva.
AD: Parestesias em mãos bilateralmente. Relata mudança do número dos sapatos de 35
para 38 nos últimos anos. Notou também galactorreia bilateral de início há 1 ano. Nega
queixas visuais.
HPP: Nega HAS, DM ou doenças cardíacas. Relata episódio de hematoquezia há 1 ano,
tendo feito colonoscopia que mostrou pólipo (sic). Nega cirurgias ou internações prévias.
História Fisiológica: Menarca aos 12 anos. Catamênios regulares da menarca até 2 anos
atrás, quando passou a apresentar oligomenorreia G0P0A0.
História Familiar: Pai hipertenso. Mãe com DM2. Tem 3 irmãs saudáveis.
História Social: Nega tabagismo ou etilismo.
Exame Físico: Lúcida, orientada, corada, hidratada, acianótica, eupneica, Pele úmida,
com presença de acne em face. Acrocórdons em região dorsal (três) e região cervical E
(um).
Peso: 56kg Altura: 1,61m
Sinais Vitais: PA= 154x98 mmHg (deitada e em pé) FC= 72bpm FR= 16irpm
Cabeça e pescoço: Profusão frontal, prognatismo, macroglossia e diastema. Olhos sem
alterações. Tireoide tópica, móvel, indolor, aumentada de tamanho 1x, superfície irregular,
elástica, com nódulo palpável em LE de cerca de 1cm. Sem linfonodomegalias palpáveis.
Campimetria por confrontação normal.
Tórax: Galactorreia bilateral a expressão mamária.
ACV: RCR 2t, BNF, sem sopros ou ES.
AR: MVUA, sem RA.
Abdome: Plano, peristáltico, flácido, indolor à palpação. Fígado palpável a 1cm do RCD.
Sem massas palpáveis. Traube livre.
MMII: Sem edema. Panturrilhas livres.
Sistema osteoarticular: Dor à movimentação ativa e passiva de joelhos, com creptação
local. Sinal de tecla negativo. Sem instabilidade da articulação ao sinal da gaveta.
Ligamentos colaterais laterais e mediais aparentemente íntegros. Sem sinais flogísticos
em articulações.
Sinais de Tinel e Phallen positivos.
Identificação: Paciente do sexo masculino, 49 anos, branco, divorciado, vendedor, natural
e residente no Rio de Janeiro.
Queixa principal: "perda da visão".

HDA: Paciente procurou oftalmologista porque há seis meses vem esbarrando nos objetos
e nas pessoas. Refere ainda cefaleia pulsátil holocraniana de moderada intensidade há
dois anos, quase diária, sem fatores desencadeantes, que cede com uso de analgésicos.
Além disso, alega diminuição de libido e astenia. O exame oftalmológico revelou
hemianopsia bitemporal. O oftalmologista solicitou uma
ressonância magnética de sela túrcica que revelou volumosa lesão selar, com extensão
parasselar bilateralmente, envolvendo ambas as carótidas e importante extensão
suprasselar com desvio da haste hipofisária e compressão do quiasma óptico, medindo
4,1x3,2x2,8 cm. O paciente foi então encaminhado para o endocrinologista.

HPP: Nega diabetes mellitus ou hipertensão arterial. Refere litíase renal diagnosticada
aos 25 anos de idade. Nega cirurgias, alergias ou hemotransfusões. Nega uso de
quaisquer medicações.
História fisiológica: Puberdade aos 12 anos. Tem dois filhos (19 e 19 anos de idade).
História familiar: Mãe com osteoartrose de coluna. Pai DPOC (tabagista):
História social: nega etilismo ou tabagismo.

Exame físico: Lúcido e orientado, fáceis atípica, corado, hidratado, acianótico,

anictérico. Eupneica. Pele textura e temperatura normais. Peso: 70,0kg. Altura: 1,75m.
Campimetria por confrontação: hemianopsia bitemporal.
Tireóide normopalpável.
Mamas: sem alterações.
Genitália: G5P5.
Sinais vitais: PA sentado: 120x80mmHg; PA em pé: 114x80mmHg. FC: 68 bpm.
ACV: RCR 2T, BNF, sem sopros.
Abdome: Peristalse presente, flácido, indolor, sem massas ou visceromegalias.
MMII: sem edemas, panturrilhas não empastadas.

Exames laboratoriais: IGF-I 80ng/mL (140-210), TSH: 0,65IJUI/mL (0,5-4,0), T4L: 0,9ng/dL
(0,8-1,80), testosterona total: 70ng/dL (280-800), LH: 1,1mUl/mL (1,7-8,7), FSH:
2,0mU/mL (1.5-12.4), cortisol 16,0IJg/dL (5-18), PRL: 82ng/dL (até 17).
Identificação: Paciente 46 anos, sexo masculino, branco, casado, natural do Rio de
Janeiro.
QP: "perda da visão" há 4 anos.

HDA: Há 4 anos diminuição da acuidade visual e cefaleia frontal, contínua, média

intensidade sem nenhum fator precipitante e que cede com analgésicos. Há 2 anos
percebeu saída de secreção mamária semelhante a leite, à expressão e sudorese
excessiva; há 1 ano, dor em joelho direito não associada a outros sinais flogísticos.

AD: Fraqueza muscular, parestesia em mão direita, sonolência, aumento do número dos
sapatos e, constipação intestinal e diminuição da libido.
HPP: nada digno de nota.
HF: Pai, 72 anos, diabetes mellitus desde 49 anos em uso de hipoglicemiante oral. Mãe
68 anos, saudável.
HP: Etilista social. Nega tabagismo.

Exame físico: Lúcido, orientado no tempo e no espaço, normocorado, acianótico

anictérico, pele espessa e úmida. Peso: 86400g, Altura: 177,0cm. Sinais vitais: PA=
160x100mmHg, FR: 16ippm, FC= 60bpm, Tax= 36,4oC.

Cabeça e pescoço: protrusão frontal, prognatismo, macroglossia e diastema.

Campo visual: através do exame de confrontação: Hemianopsia bitemporal.
Musculatura extrínseca sem alterações.
Tireoide: Visível, palpável, aumento difuso de 2x, indolor, consistência elástica, superfície
lisa, ausência de adenomegalia satélite.
Tórax: Galactorreia bilateral à expressão mamária. ACV:RCR em 3T (B4) BNF. Ausência
de sopros ou extrassístoles.
AR: sem alterações.
Abdome: Flácido, peristalse presente, indolor à palpação superficial e profunda. Fígado
palpável a 3 dedos do RCD, indolor, superfície lisa. Traube livre.
Membros: mãos e pés: aumento de partes moles.
Sistema locomotor: Dor à movimentação ativa e passiva em joelhos. Ausência de outros
sinais flogísticos.
Sistema neurológico: sem alterações.
Identificação: Paciente 29 anos, feminina, natural da Bahia, atendente.
QP: “Falta de menstruação” há 3 anos.

HDA: Refere que dos 18 aos 26 anos fez uso de contraceptivo oral. Desde então (há 3
anos) está em amenorreia. Procurou atendimento médico (ginecologista) que diagnosticou
aumento de prolactina e encaminhou para avaliação em serviço de neurocirurgia. Fez TC
que mostrou lesão hipocaptante selar sugerindo adenoma de hipófise. Encaminhada ao
serviço de endocrinologia deste hospital para avaliação.

AD: Nega cefaleia ou alteração visual. Nega uso crônico de medicação.

HPP: Litíase renal (1 episódio há 2 anos).
H Familiar: Mãe hipertensa. Pai desconhecido pela paciente. Tia materna com CA de
mama.
H Fisiológica: Menarca aos 10 anos. Catamênios regulares até entrar em amenorreia há 3
anos. G0P0.
HP: Nega tabagismo e etilismo.

Exame físico: Lúcida e orientada, corada, hidratada, acianótica, anictérica, eupneica.

Ausência de hirsutismo. Peso: 56.000g. Alt: 160cm,
Sinais vitais: PA= 120/74mmHg, FC= 76bpm.
Campimetria por confrontação normal.
Tireoide: Impalpável.
Galactorreia bilateral à expressão.
ACV: RCR-2T, BNF, sem sopros.
AR: MV universalmente audível, sem RA.
Abdômen: sem alterações.
MMII: sem alterações.

Caso clínico: Diabetes Insipidus

Menino de 7 anos iniciou quadro de poliúria, polidipsia há 6 meses. Duas semanas após,
teve uma crise convulsiva na escola. Solicitada TC de crânio que mostra volumosa massa
na região hipotálamo-hipofisária de densidade heterogênea com áreas císticas e sólidas.
Nada há de relevante nos antecedentes pessoais e familiares.
No exame físico do menor há baixa estatura e sinais de desidratação além de hipotensão
arterial e bradicardia.

Caso clínico: SIADH

Paciente feminina, 18 anos, sofreu TCE com formação de hematoma subdural e
necessidade de tratamento cirúrgico. No pós-operatório evoluiu com crises convulsivas e
hiponatremia grave (Na: 120) refratária.
Caso Clínico: Hipertensão Arterial Adrenal

Mulher, branca, 62 anos, casada, natural e procedente do Rio de Janeiro, secretária.

1a consulta: massa na adrenal direita.

• Anamnese
Sabe ser diabética e hipertensa há 15 anos, quase todo o tempo descompensada, até
que iniciou tratamento com o especialista (endocrinologista), emagrecendo e mantendo
o DM compensado.

• Há cerca de 8 meses voltou a engordar e foi solicitado US de abdome (pela

esteatose?), onde foi visualizada massa em topografia da adrenal direita e iniciada a
investigação.
• Nega outras doenças além de DM e HAS e obesidade, nega cefaleia, sudorese ou
palpitações e refere uso regular das medicações para hipertensão e do hipoglicemiante
oral.
• Antecedentes Pessoais – NDN.
• Antecedentes Familiares – Várias pessoas diabéticas tipo 2, hipertensos e
dislipidêmicos tanto na família materna quanto na paterna. Filho teve melanoma há 2
anos em perna direita.
• Exame Físico
• Fácies cushingoide: Pletora facial, facies em “lua cheia” hirsutismo leve em regiões
mandibulares e submentoniana.
• Peso: 77,7Kg, Altura: 1,60m, IMC: 30,35Kg/m2.
• Fc: 72bpm, PA: 150x100 mmHg (sentada), e em uso de anti-hipertensivos.
• Tireoide impalpável.
• Aparelho respiratório com MV diminuído bilateralmente sem ruídos adventícios.
• Aparelho cardiovascular – RR2T Bulhas hipofonéticas em foco mitral e tricúspide.
• Abdome globoso, sem estrias, sem lesões cutâneas específicas.
• Membros hipotróficos.
• US abdome (0609/07) – Fígado aumentado com ecogenicidade difusamente
aumentada, produzindo atenuação do feixe sonoro posterior sugerindo esteatose. No
rim esquerdo pequeno cisto anecoico com limites definidos medindo 1,6x1,5x1,1 cm.
Imagem hipoecogênica de contorno regular, limites definidos medindo 5,0x4,7x3,4 cm
no retroperitônio, paravertebral à direita, em correspondência com os segmentos VI-VII
do fígado. Massa adrenal? Lipoma?

Perguntas:
1) Hipóteses diagnósticas.
2) Haveria algum exame complementar a ser sugerido para confirmação da sua HD?
3) Após sua confirmação diagnóstica, haveria algum outro exame ou teste diagnóstico a
ser feito? Como se espera que estes estejam?
4) Tratamento proposto?
5) Haveria algum tratamento pré-operatório a ser sugerido?
6) No pós-operatório, como acompanharíamos esta paciente?
Identificação: JLF, 49 anos, negro, aposentado, natural e procedente do Rio de Janeiro.

• HDA: Primeira consulta em out/2008 para investigação de hipertensão artéria refratária.

• Diagnóstico de HA (hipertensão arterial) há 5 anos com uso irregular de medicações
prescritas desde então.
• Relata vários atendimentos de emergência por episódios convulsivos (perda da
consciência corri liberação esfincteriana e sonolência no período pós-ictal) durante
crises hipertensivas. Em um desses, houve o diagnóstico de AVC (acidente vascular
cerebral) de origem isquêmica. Negava cefaleia, palpitação, sudorese ou dor
precordial.
• História Patológica Pregressa: Intolerância à glicose, nunca diagnosticado Diabetes
Mellitus, porém em uso de Metformina 500mg/dia.
• Acompanhamento na otorrino – perda auditiva neurossensorial esquerda. Nega
cirurgias. Nega alergias.
• Uso irregular de Propranolol 80mg 8/8h, Captopril 50mg 8/8h, Metildopa 250mg 12/12h,
HCTZ 25mg espironolactona 150mg.
• História Familiar: Nega história familiar de HAS e desconhece outras doenças
prevalentes.
• História Social: Nega etilismo e tabagismo.
• Exame Físico
• Paciente vigil, lúcido e orientado. Corado, hidratado, acianótico e anictérico.
• Altura= 1,73cm, Peso= 67kg, PA= 160x110 mmHg em pé e deitado, FC= 60bpm.
• RCR 3T (B4), BNF.
• Murmúrio vesicular universalmente audível sem ruídos adventícios.
• Abdome: atípico, peristáltico, timpânico, indolor à palpação. Sem massas ou
visceromegalias. Hérnia inguinal à direita.
• MMII: sem edema, panturrilhas livres. Pulsos pediosos amplos.
• 1a internação – 11/12/08 – dificuldades de realização dos exames solicitados e para
compensação da hipertensão.
• Alta em 23/12/08 após coleta de urina de 24h e sangue para avaliação laboratorial.
• Também realizados:
• Ecocardiograma: Hipertrofia concêntrica moderada. Disfunção diastólica moderada
• USG rins e vias urinárias: ausência de sinais de nefropatia crônica.
• Doppler de artérias renais: sem alterações.
• Tomografia Computadorizada de Crânio: Áreas hipodensas em substâncias branca
periventricular bilateralmente. Área com densidade liquórica parietal posterior à E
sugerindo encefalomalácia. Imagens focais lacunares e núcleos da base à D.
• Doppler de carótidas e vertebrais: ausência de obstruções significativas da luz arterial.

Discussão:
1) Hipóteses diagnósticas?
2) Exames de sangue e urina realizados na internação no HUCFF/UFRJ? Conforme sua
hipótese diagnóstica, como espera que estejam os resultados?
3) No exame físico apresentado, algum dos resultados lhe causou surpresa? Qual?
4) Há necessidade de alguma outra investigação diagnóstica? Qual?
5) Qual a(s) conduta(s) terapêutica(s) indicada(s)?
6) Qual o seguimento do caso?

Caso Clínico: Gônada Masculina

Paciente, masculino, preto, 16 anos de idade, estudante.
QP: Falta de desenvolvimento

HDA: Adolescente acompanhado pelo pai com história de ausência de desenvolvimento

das características sexuais até a presente data. Pai refere que está preocupado, pois terá
que se alistar nas forças armadas e ainda não apresenta nenhum desenvolvimento.
Quando perguntado, refere sentir bem o cheiro de aromas como café
HFI: Gestação normal, sem intercorrências, segundo filho nasceu de parto cesáreo a
termo com 3400g e 50cm, chorando logo ao nascer. Desenvolvimento psicomotor normal.
Desenvolvimento psicomotor normal. Esquema vacinal em dia.
H. Alimentar: Se recusa a ingerir vegetais, alimentando-se com proteínas e carboidratos
de maneira adequada.
HPP: Varicela aos 2 anos, cirurgia de fimose aos 2 anos, refere alguns episódios de
diarréia, nega crise convulsiva e refere alergia à corante.
HFA: Pai saudável refere ter entrado em puberdade aos 12 anos. Mãe saudável, menarca
aos 15 anos, uma irmã saudável de 13 anos em puberdade sem ter apresentado
menarca. Avô materno com câncer de pulmão, avó materna hipertensa. Avós paternos
saudáveis. Nega doenças crônicas na família.
H. Social: Pai mecânico e mãe faxineira, casa com boas condições de higiene e
saneamento.
H. Pessoa: Cursando a 3a série do 2o grau, tendo o rendimento caído nos últimos 2 anos,
é tímido e está com problemas no relacionamento com os colegas devido à falta de
desenvolvimento.

Exame Físico:
Altura: 150cm, Peso: 45kg, PP 65cm e envergadura: 150cm, hidratado, corado,
acianótico, lúcido, orientado no tempo e no espaço.
Tireoide palpável discretamente aumentada de volume, pele de temperatura e umidade
normais.
PA: 120x60mmHg, FC: 8obpm, FR: 15irpm.
AC: RCR em 2 tempos, bulhas normofonética
AR: Pulmões limpos, ausência de ruídos adventícios
AD: Indolor à palpação superficial e profunda. Fígado e baço impalpáveis, traube livre.
AGU: Pênis de 4cm de comprimento e de circunferência, bolsa escrotal lisa e não
pigmentada, pelos pubianos grau I de Tanner, testículos com 3ml de volume, consistência
firme. Ausência de pelos axilares.

1) Hipótese diagnóstica.
2) Etipatogenia.
3) Conduta diagnóstica inicial e tardia.
Paciente, masculino, pardo, 15 anos de idade, estudante.
QP: Peito.

HDA: Refere que há cerca de 6 meses apareceu um "caroço no peito" dos dois lados que está
aumentando gradativamente além de ser dolorido. A mãe informa também que o paciente se
recusa a ir à praia ou praticar esportes com vergonha do “caroço no peito”.
HFI: Gestação normal, sem intercorrências, terceiro filho nasceu de parto normal a termo com
3100g e 50cm, chorando logo ao nascer. Desenvolvimento psicomotor normal. Esquema vacinal
em dia. Refere ter iniciado a puberdade em torno dos 12 anos
H. Alimentar: Se recusa a ingerir vegetais, alimentando-se com proteínas e carboidratos de
maneira adequada.
HPP: Varicela aos 2 anos, cirurgia de adenóides e amígdalas aos 4 anos, por amigdalite de
repetição. Refere alguns episódios de gripe, nega alergia e crise convulsiva.
HFA: Pai falecido de acidente, era saudável. Mãe e irmãos saudáveis. Avô materno submetido à
cirurgia cardíaca, avó tem reumatismo. Avós paternos saudáveis. Nega doenças crônicas na
família.
H. Social: Mãe professora primária, casa com boas condições de higiene e saneamento.
H.Pessoa: Cursando a 8a série com bom rendimento, é alegre, mas no momento encontra-se
retraído devido ao problema.

Exame Físico 1:
Altura: 170cm, Peso: 65Kg, PP: 85cm e Envergadura: 169cm, hidratado, corado, acianótico,
lúcido, orientado no tempo e no espaço.
Tireoide palpável discretamente aumentada de volume, pele de temperatura e umidade normais.
PA: 120x60 mmHg, FC: 80bpm, FR: 15irpm.
AC: RCR em 2 tempos, bulhas normofonéticas.
AR: Pulmões limpos, ausência de ruídos adventícios.
AD: Indolor à palpação superficial e profunda. Fígado e baço impalpáveis, traube livre.
AGU: Pênis de 6cm de comprimento e de circunferência, bolsa escrotal pregueada e pigmentada,
pelos pubianos grau V de Tanner, testículos com 10ml de volume, consistência elástica. Pelos
axilares presentes, iniciando o desenvolvimento de pelos corporais e faciais. Presença de tecido
mamário bilateralmente, o direito de aproximadamente 3cm e o esquerdo com 4cm de diâmetro,
classificação 3 de Tanner.

1) Hipótese diagnóstica.
2) Etipatogenia.
3) Conduta diagnóstica inicial e tardia.

Exame Físico 2:
Altura: 170cm, Peso: 65Kg, PP: 88cm e Envergadura: 175cm, hidratado, corado, acianótico,
lúcido, orientado no tempo e no espaço.
Tireoide palpável discretamente aumentada de volume, pele de temperatura e umidade normais.
PA: 120x60 mmHg, FC: 80bpm, FR: 15irpm.
AC: RCR em 2 tempos, bulhas normofonéticas.
AR: Pulmões limpos, ausência de ruídos adventícios.
AD: Indolor à palpação superficial e profunda. Fígado e baço impalpáveis, traube livre.
AGU: Pênis de 6cm de comprimento e de circunferência, bolsa escrotal pregueada e pigmentada,
pelos pubianos grau IV de Tanner, testículos com 3ml de volume, consistência firma. Pelos
axilares presentes, presença de escassos pelos corporais e faciais. Presença de tecido mamário
bilateralmente, o direito com aproximadamente 3cm e o esquerdo com 4cm de diâmetro,
classificação 3 de Tanner.

1) Hipótese diagnóstica.
2) Etipatogenia.
3) Conduta diagnóstica inicial e tardia.
Paciente masculino, branco, eletricista, 30 anos de idade.
QP: Esposa quer engravidar.

HDA: Refere estar casado há 5 anos, ter relações sexuais quase que diariamente sem utilização
de método anticoncepcional e sua mulher nao engravida. A mesma apresenta ciclos menstruais
regulares e o ginecologista recomendou que procurasse um endocrinologista. Quando
perguntado, refere que gosta de “malhar” e que toma algumas medicações para melhorar a
performance física.
HFI: Não se recorda a idade em que entrou em puberdade, mas sabe que foi em idade normal.
HPP: Viroses próprias da infância, nega outras doenças.
HFa: Avós e pais vivos e saudáveis, 1 irmão saudável.
HPessoa: Estudou até segundo grau, mora em casa com boas condições sanitárias, apenas ele e
a esposa.
EF LOTE: Alt: 178cm, P: 75Kg, corado, hidratado, acianótico, anictérico, PA: 130/70 mmHg, FC:
60bpm.
Ectoscopia: Barba espessa, discreta alopécia androgênica, tireoide palpável normal.
AR: pulmões limpos, sem ruídos adventícios, 12irpm.
ACV: RCR2T, bulhas normofonéticas.
AD: Abdômen indolor à palpação, ausência de visceromegalias.
AGU: Genitália adulta normal, com distribuição de pelos de padrão masculino.
SOM: Musculatura hipertrofiada, demais normal.
SN: Sem alterações.

Conduta?

Paciente masculino, branco, motorista, 62 anos de idade.

QP: Problema sexual.

HDA: Paciente refere estar novamente casado há cerca de 3 anos, e com dificuldades
em ter relações sexuais. Refere que nem sempre tem vontade e está com dificuldade em manter
a ereção para completar o ato sexual. Esteve no urologista, que o examinou e não encontrou
nenhuma alteração, e o encaminhou para o endocrinologista.
HFi: Não se recorda a idade em que entrou em puberdade, mas sabe que foi em idade normal.
Possui 2 filhos com 28 e 30 anos.
HPP: Viroses próprias da infância. Já sofreu de tuberculose, mas foi tratado e está curado.
HFa: Pai falecido de câncer de próstata, mãe viva com Alzheimer, avós falecidos não sabe a
causa e 1 irmão mais novo saudável, filhos saudáveis.
HPessoa: Tem o ensino fundamental completo, mora em casa com boas condições sanitárias,
apenas ele e a esposa.
EF LOTE: Alt: 175cm, P: 70kg, corado, hidratado, acianótico, anictérico, PA: 150x80 mmHg, FC:
72bpm.
Ectoscopia: Presença de barba, discreta alopécia androgênica, tireoide palpável normal.
AR: Pulmões limpos, sem ruídos adventícios, 12irpm.
ACV: RCR2T, bulhas normofonéticas.
AD: Abdômen indolor à palpação, ausência de visceromegalias.
AGU: Genitália adulta normal, com distribuição de pelos de padrão masculino.
SOM: Musculatura normal.
SN: Sem alterações.

Conduta:
Caso Clínico: Gônada Feminina

Paciente feminina, 17 anos, natural do Rio de Janeiro, estudante de curso técnico de

enfermagem.
QP: “Estou muito baixa”.

A paciente relata que sempre foi menor que as colegas de turma, e que gostaria de saber
se ainda pode crescer. Afirma que seus pais não são altos, porém têm estatura "normal".
Tem um irmão e uma irmã, ambos mais novos do que ela, porém já mais altos.
Queixa-se ainda de até hoje não ter menstruado.

Ao exame:
PA: 120x80 mmHg, FC: 82bpm.
Alt: 1,48, Peso: 52kg. Vigil, orientada no tempo e espaço. Sem linfonodos de cabeça e
pescoço.
Tireoide normal.
Dentes sem alterações.
ACV: RCR, 2T, BNF.
AR: MV universalmente audível, sem adventícios.
Abdome: NDN.
Mamas e pelos: grau 2 de Tanner.

Pergunta-se:
1- Que exames você solicitaria para investigar a amenorréia apresentada pela paciente?
2- Como você conduziria a investigação da baixa estatura?
3- Quais seus diagnósticos diferenciais para o caso?
Paciente de 18 anos, sexo feminino, parda.
QP: “acne, pelos e problemas 'de menstruação”.
HDA: Refere que seus pelos vêm aumentando progressivamente e que só menstrua
cerca de 3 vezes ao ano, de maneira irregular. Início do crescimento das mamas aos 8
anos e de pelos, aos 9 anos. Menarca aos 11 anos e desde então ciclos esparsos, mas
com períodos de amenorreia já citados há 2 anos. Tem dismenorreia quando menstrua.
Teve acne intensa por dois anos, dos 13 aos 15, que melhorou após tratamento
dermatológico, mas percebe que também nos últimos dois anos houve reaparecimento da
acne tanto no rosto quanto na região dorsal, onde nunca tinha tido.
Não faz uso de medicação, nega outras queixas.
HPP: amidalite de repetição.
Antecedentes Familiares: Filha única e pai hipertenso leve, mãe saudável.
Duas primas maternas tiveram dificuldade para engravidar.

Exame Físico:
Alt= 1,60cm, Peso= 70kg, PA= 130X80 mmHg, FC: 76bpm.
Acne em rosto de média intensidade e esparsa em dorso. Discretos pelos em região
masseterina e mentoniana, pelos em periareolares (retira com pinça), linha alba em
grande intensidade (grau IV) e raiz das coxas (grau IV).
Manias normais e sem galactorreia.
Restante do exame normal.

1) Diagnóstico sindrômico.
2) Diagnóstico diferencial.
3) Exames necessários para confirmar sua hipótese diagnóstica.