Questionário Sociodemográfico

Nº Identificação _____

Idade: _______

Género: ____M ____F

Estado civil: Solteiro; casado; divorciado; separado; viúvo; união de facto.

Nacionalidade: _______________

Escolaridade: 1º ciclo (até 4º ano); 2º ciclo (5º e 6º ano); 3º ciclo (7º, 8º, 9º ano); Ensino
Secundário (10º, 11º, 12º ano); Ensino Universitário (licenciatura, mestrado, estudos pós-
graduados)

Habilitações académicas (ultimo ano de ensino concluído): _____________

Nível socioeconómico: baixo, médio, alto

Situação profissional: Emprego estável; Emprego precário; Desempregado; Curso de formação;

Data de início de consumo: ____ anos

Substâncias consumidas:
Estimulantes/Anfetaminas/Speeds;
Canabinóides/Haxixe/Erva;
Heroína;
Cocaína/Crack;
Ecstasy/MDMA/Pastilhas;
LSD/ácidos/alucinogénios;
Inalantes/colas/solventes;
Esteroides/anabolizantes

Substâncias de eleição:
Estimulantes/Anfetaminas/Speeds;
Canabinóides/Haxixe/Erva;
Heroína;
Cocaína/Crack;
Ecstasy/MDMA/Pastilhas;
LSD/ácidos/alucinogénios;
Inalantes/colas/solventes;
Esteroides/anabolizantes

Nº de anos de consumo: ____ anos

Nº de tratamentos ambulatório/internamentos: 1 tratamento; 2 a 4 tratamentos; entre 5 a 10

tratamentos; mais de 10 tratamentos

Tentativas de paragem de consumo: menos de 5; entre 5 a 10; mais de 10

Forma de consumo: fumada; inalada; injetada; ingerida

Consumo regular de álcool: sim____ não ____

Perturbação psiquiátrica: ___________________________________

Toma medicação psiquiátrica: Sim___ Não____

Quais os motivos que o levaram à situação de toxicodependência?

Desemprego
Doença Física
Doença Psiquiátrica
Conflito Familiar
Curiosidade
Grupo de amigos
Outro

Já teve alguma recaída? ___Sim ____Não

Se sim, quantas vezes_______________

Quais os motivos que o levaram à recaída?

Desemprego
Doença Física
Doença Psiquiátrica
Conflito Familiar
Grupo de amigos
Outro

No último mês teve consumos de álcool/drogas? Sim Não

Se sim, indique a substância:____________________________

Frequência de consumo: Diária Semanal Ocasional Anos de consumo:

_______________________Via de consumo:________________________

Já esteve preso? Sim Não