RELATÓRIO FISIOTERAPÊUTICO

Relato para os devidos fins que a paciente Rosilene Rocha Gomes, agricultora, realizou anamnese funcional no dia
13/03/2023.

Paciente refere queixa de dores em coluna cervical irradiando para membros superiores com maior intensidade para
MSD, refere também dores intensas em coluna lombar com sinal de ciatalgia em ambos o membros inferiores.

Foi realizado exame físico, paciente apresenta posição antalgica à direita e referiu dor ao toque nos dermátomos em
região cervical e trapézio e aos teste ortopédicos realizados aprensentou:

Teste de Geber ou Apley: Positivo para membro superior direito;

Teste de Apley intertido: Positivo para membro superior direito;
Teste de Yokun: Positivo para membro superior direito;
Teste de Phalen: Positivo;
Teste de Phalen invertido: Positivo;
Teste de Lasegue: Positivo para MID;
Teste de Slamp: Positivo;
Teste de trendelemburg: Positivo para ambos os lados;

Ao exame da marcha: Apresentou caludicação referindo dor e parestesia ao longo dos membros inferiores.
Ao solicitar que caminhasse em dorsiflexão e flexão plantar referiu aumento da sintomatologia em coluna lombar.
Sendo sugestivo de comprometimento nervoso em L5 e S1.

Ao movimento de abdução do ombro direito apresenta aplitude reduzida entre 60º e 90º;
Apresenta para flexão do ombro a mesma redução de amplitude entre 60º e 90º.

Escala visual analógica para dor EVA respondeu 10 para uma escála de 0 a 10.

Diagnóstico fisioterepêutico: Discinese escapular grau III em ombro direito, síndrome dolorosa miofascial cervical e
lombociatalgia bilateral com maior intensidade para MID.

HDA:

Relata que os sintomas iniciaram há cerca de 10 anos após longos anos de esforço físico no trabalho agrícola,
aumentando gradativamente ao longo do tempo, buscando auxílio médico.
Faz uso de medicação para dor.

Terapia medicamentosas utilizadas:

1- FLANCOX 500 Mg

2- DEOCIL 10 Mg

3- PACO

Obs: Não obteve melhoras significativas ao tratamento medicamentoso.

Realizou tratamentos conservadores com a fisioterapia não obtendo evolução siginificativa.

Faz uso continuo de fluoxetina e clonazepan.

Aos exames de imagens apresentou:

Ressonância magnética no dia 10/05/2018

Abaulamento discal em:
L2 - L4
L4 -L5
L5 - S1
Dor lombar com irradiação para membros inferiores.

Tomografia computadorizada da coluna lombar realizada no dia 24/ 08/2021

Apresentou comprometimento discal em L1 a S1;

Considerações finais:

Classificação Internacional de Funcionalidade e Incapacidade e Saúde:

A classificação permite ao utilizador registrar perfis úteis da funcionalidade, incapacidade e saúde dos indivíduos em
vários domínios.

CIF

b280 Sensação de dor

b2703 Sensibilidade a estímulos nocivos
b28013 Dor nas costas
b28014 Dor em membro superior
b28015 Dor em membro inferior
b798 Funções neuromusculoesqueléticas relacionadas com o movimento, outras especificadas
S720 Estrutua da região do ombro

xxx. 2 Defeiciência MODERADA

Conclusão:

Realiza tratamento de reabilitação fisioterapêutica não obtendo evolução siginificativa até o presente momento.
Apresenta limitação para permanecer sentada ou de pé por perídos superires a 30 minutos.

Paciente apresenta incapacidade funcionais para executar suas ativididades laborais e redução para atividades
de vida diária.
Foram aplicados questionário funcionais validados, seguem no anexo I.

DACKSON SILVA FERREIRA

FISIOTERAPEUTA
Crefitto 236098-F

INTENSECLIN - RUA AV. MATINS VIEIRA, 460.

SANTANA DO IPANEMA- AL, 13/03/2023.
ANEXO I