QUESTIONARIO

Dados Demográficos
1. Gênero:
1. Masculino ( ) 2. Feminino ( )
2. Faixa etária em anos
1. 20- 29 ( ) 2. 30-39 ( ) 3. 40-49 ( ) 4. 50-59 ( ) 5. Maior de 60 anos
3. Estado civil:
1. Casado (a) __ 2. Solteiro (a) ___ 3. União de facto ___ 4. Viúvo (a) ___
5. Separado (a) __ 6. Divorciado (a) __
4. Religião:
1. Cristão ( ) 2. Islâmica ( ) 3. Hindu ( ) 4. Budista ( ) 5. Outros ( )
Dados socioeconômicos das famílias da comunidade de Mucopoa
5. Nível de escolaridade
1. Analfabeto ( ) 2. Primário ( ) 3. Secundário ( ) 4. Superior ( )
6. Renda familiar
1. Baixa 2. Media 3. Elevada
7. Caracterização do domicílio
1. Casa feito com base tijolos caseiros 2. Casa feita com base cimento 3. Aluguer
8. Qual o tipo de cobertura da casa?
1. Capim ( ) Chapa de zinco ( ) 3. Outros tipos de coberturas ( )
Dados relacionados a factores de riscos (antecedentes pessoais)
9. Tem cão (es) em casa?
1. Sim ( ) 2. Não ( )
10. Tem gato (s) em casa?
1. Sim ( ) 2. Não ( )
11. Fuma?
1. Sim ( ) 2. Não ( ) 3. Ex-fumante ( )
12. Dentro de casa tem humidade?
1. Sim ( ) 2. Não ( )
13. Cansa com facilidade?
1. Sim ( ) 2. Não ( )
14. Realiza actividade física no tempo livre?
1. Sim ( ) 2. Não ( )
15. Quando realiza os exercícios intensos, sentem dificuldade de respirar ou dor de peito?
1. Sim ( ) 2. Não
16. Se, sim, quantos cigarros fuma por dia?
1. Um cigarro ( ) 2. Dois cigarros 3. Três cigarros 4. Quatro cigarros 5. Mais
que cinco cigarros.
Dados relacionados com asma
17. Tem famílias com asma?
1. Sim ( ) 2. Não 3. Não sei dizer ( )
18. Tem alergia a qualquer substancia
1. Sim ( ) 2. Não ( ) 3. Não sei dizer ( )
19. Tem renite ou sinusite?
1. Sim ( ) 2. Não ( ) 4. Não sei dizer ( )
20. Tem chiado e falta de ar no último ano ou meses?
1. Sim ( ) 2. Não ( )
21. Tem alguém na família com atopia?
1. Sim 2. Não
22. Tem noite interrompido por chiado?
1. Sim ( ) Não ( )
23. Se, sim, quantas vezes por noite, tem interrupção por chiado?
1. Menor uma noite/semana 2. Uma noite/semana 3. Mais que uma noite/semana
24. Tem limitações de fala?
1. Sim ( ) 2. Não
25. Tem tosse seca sem infecção?
1. Sim ( ) 2. Não ( )
26. Durante as últimas 4 semanas, quantas vezes teve falta de ar?
1. Mais de uma vez por dia ( ) 2. Uma vez por dia ( ) 3. 3 a 6 vezes por semana ( )
4. Uma ou duas vezes por semana 5. Nunca
27. Durante as últimas 4 semanas, quantas vezes tosse noturna, falta de ar, aperto ou dor no
peito) o/a fizeram acordar de noite ou mais cedo do que é costume de manhã?
1. 4 ou mais noites por semana ( ) 2. 2 a 3 noites por semana 3. Uma vez por semana
( )
4. . Uma ou duas vezes ( ) 5. Nunca ( )
28. Teve chiado após a realização de exercícios físicos, ou realizar qualquer trabalho?
1. Sim ( ) 2. Não ( )
29. Quantas vezes teve chiado após a realização de exercícios físicos ou trabalho?
4 ou mais noites por semana ( ) 2. 2 a 3 noites por semana 3. Uma vez por semana ( )
4. . Uma ou duas vezes ( )
30. O que faz para avaliar os chiados, falta de ar, ou a perto do peito, após a realização dos
exercícios físicos?
1. Uso medicamentos ( ) 2. Uso remédios explique ___________________________