Prontuário: Data Admissão: / /

01- DADOS DE IDENTIFICAÇÃO:

Nome:
Data de Nascimento: Idade:
Religião: Estado Civil:
Cidade Natal: Estado Natal:
Endereço:

Telefone Fixo: Celular: Recado:

Watts:
E-mail:

Quem sabe que esta em terapia:

Contato em emergência:
Escolaridade:
Empresa em que trabalha:
Horário:
Função:
ENCAMINHAMENTO:
PROFISSIONAL RESPONSÁVEL:

02- DADOS DE INDENTIFICAÇÃO DOS PAIS:

Nome Pai: Idade:
Profissão: Empresa:
Grau de instrução:
Nome Mãe: Idade:
Profissão: Empresa:
Grau de instrução:
Endereço:

03- QUEIXA PRINCIPAL:

04- EVOLUÇÃO DA QUEIXA:

-Prioridade:
-Início da queixa:

- Súbita ou progressiva:_

- Quais as mudanças que ocorreram/ o que afetou:

1
- Sintomas:

05- QUEIXAS SECUNDÁRIAS:

06- HISTÓRIA CLÍNICA:

-Doença crônica:

-Uso de medicamentos. Quais:

-Casos de internação:

-Enfrentamento:

-Sintomas físicos e/ou psicológicos:

- Psicoterapia/fono/fisio/neuro/psiquiatria:

Hábitos Alimentares:
Para crianças ou adolescentes:
Condições de Nascimento:
Desenvolvimento Neuropsicomotor:
Doenças infantis:
Casos de convulsões,epilepsia,desmaios etc: -

07- HISTÓRIA FAMILIAR:

Composição Familiar: (genotograma)

2
3
-Dinâmica Familiar:

- Eventos Significativos:

-Rede de Apoio:

08- HISTÓRIA SOCIAL:

- Vida Social:
- Hábitos de lazer:
- Inserção em Grupos:
- Rede de Apoio:

09- DADOS ESCOLARES:

- Casos de reprovação:
- Áreas de dificuldade:
- Hábitos de Estudo:.

10- CONSIDERAÇÕES FINAIS::