TRATAMENTO DOS TRANSTORNOS DE

PERSONALIDADE
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Sumário

Personalidade........................................................................................................................... 4
As Abordagens Comportamental e Cognitiva da Personalidade ..................................... 4
As Psicoterapias Cognitiva, Comportamental e Cognitivo-Comportamental ................. 9
Abordagem Cognitiva dos Transtornos de Personalidade ............................................. 12
Os Transtornos de Personalidade e as Síndromes Sintomáticas ................................. 13
Transtornos de Ansiedade ................................................................................................... 21
Transtorno de Pânico com e sem Agorafobia ................................................................... 24
Fobia Social ............................................................................................................................ 25
Transtorno Obsessivo-Compulsivo ..................................................................................... 26
Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG) ................................................................ 27
Transtornos de Humor .......................................................................................................... 28
Transtorno Depressivo Maior............................................................................................... 33
Transtorno Distímico ............................................................................................................. 34
Transtorno Bipolar ................................................................................................................. 34
MODELO DE PERSONALIDADE E PATOLOGIA DA PERSONALIDADE ................. 35
ESTRUTURAS PSICOLÓGICAS ........................................................................................ 39
RELAÇÕES OBJETAIS INTERNAS................................................................................... 41
Descrição psicodinâmica de personalidade e patologia da personalidade .................. 44
Aspectos descritivos dos transtornos da personalidade ................................................. 46
Visão geral da abordagem estrutural os transtornos da personalidade ....................... 47
Identidade ............................................................................................................................... 55
Ilustração clínica de patologia de identidade .................................................................... 57
Operações defensivas .......................................................................................................... 58
Ilustração clínica de defesas baseadas em cisão na patologia de personalidade grave
.................................................................................................................................................. 62
Teste de realidade ................................................................................................................. 64
Qualidade das relações objetais ......................................................................................... 65
Exemplo clínico de patologia das relações objetais......................................................... 66
Valores morais ....................................................................................................................... 66
Exemplo clínico de patologia no funcionamento moral ................................................... 67
Os aspectos dinâmicos dos transtornos da personalidade e o grau de integração de
sistemas motivacionais ......................................................................................................... 67
IMPLICAÇÕES PARA O TRATAMENTO .......................................................................... 70
REFERÊNCIAS ...................................................................................................................... 72
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Personalidade

O constructo personalidade é com certeza um dos mais controversos e não

menos intrigantes no ramo da psicologia. Embora a palavra seja usada de várias
maneiras, a maior parte dos significados de uso popular pode ser compreendida em
umas destas duas conceituações: a primeira relaciona-se com habilidades sociais.
Nesse caso, a personalidade de um indivíduo poderia ser avaliada pela eficiência em
produzir reações positivas em diversas pessoas e em diferentes situações. A segunda
conceituação avalia a personalidade pela impressão marcante que o indivíduo causa
em outras pessoas, podendo-se então falar em “personalidade agressiva”,
“personalidade passiva” e “personalidade tímida” (Hall & Lindzey, 1973 p.20). Em
ambas as conceituações existe um movimento de valoração, pois personalidades são
identificadas, comumente, em termos de boas ou más (Hall & Lindzey, 1973; Pervin &
John, 2004).
Uma definição centralizadora é proposta por Pervin e John (2004). Para este
autor “a personalidade representa aquelas características da pessoa que explicam
padrões consistentes de sentimentos, pensamentos e comportamentos” (p.23). Esta
é uma definição que permite que nos concentremos em muitos aspectos diferentes da
pessoa. Ao mesmo tempo, ela sugere que prestemos atenção a padrões consistentes
de comportamento e qualidades internas à pessoa, que explicam essas regularidades
– em oposição, por exemplo, a enfocar qualidades no ambiente que expliquem tais
regularidades.
As regularidades de interesse, para este autor, envolvem os pensamentos,
sentimentos e comportamentos explícitos (observáveis) das pessoas. De particular
interesse é a maneira como esses pensamentos, sentimentos e comportamentos se
relacionam entre si para formar o indivíduo único e peculiar. Embora seja escolhida
uma definição para personalidade, devem-se levar em consideração outras definições
possíveis úteis para o direcionamento e compreensão do tema.

As Abordagens Comportamental e Cognitiva da Personalidade

 Abordagem Comportamental
Considerado o fundador da abordagem denominada Behaviorista, John B.
Watson (1878-1958) conduziu seus estudos enfatizando o comportamento observável
e excluindo o uso da auto-observação ou introspecção. A proposta de Watson de se
utilizar métodos objetivos e o fim da especulação a respeito do que ocorre dentro da
pessoa, foi bem recebida no meio científico e ele foi eleito presidente da American
Psychological Association para o ano de 1915. (Pervin & John, 2004)
Mas foi com B. F. Skinner (1904 – 1990) que o Behaviorismo ganhou ainda
mais notoriedade. Skinner interessou-se pelo comportamento animal e pelo seu
controle através da manipulação de recompensas e punições no ambiente.
Desenvolvia-se assim o condicionamento operante que é a forma de aprendizagem
relacionada com as alterações nas respostas emitidas como uma função de suas
consequências. (Glassman & Hadad, 2008)
Partindo da definição de condicionamento operante podemos perceber que o
termo Personalidade é visto pelos Behavioristas de maneira bem diferente das outras
abordagens.
Explicações relacionadas a sintomas com causas subjacentes não são
necessárias. Segundo Pervin e John (2004) a patologia comportamental não passaria
de um padrão de respostas aprendidas de acordo com os mesmos princípios de
comportamento que todos os padrões de respostas.
Os comportamentalistas descartam termos como inconsciente ou mesmo
“personalidade doente”. Os indivíduos não estariam doentes, eles apenas não
estariam respondendo adequadamente aos estímulos. Indivíduos socialmente
inadequados, por exemplo, podem ter tido história de reforçamento deficientes nas
quais as habilidades sociais não se desenvolveram. Dessa forma, as pessoas
desenvolvem repertórios de comportamentos deficientes e que outras pessoas
chamam de “doentes” ou psicopatologias (Pervin & John, 2004).
Fica clara aqui a importância do ambiente e da aquisição ou não de repertório
e não de termos como pulsão, conflitos inconscientes ou auto-estima, na explicação
de determinados padrões comportamentais dos indivíduos, comumente chamados de
personalidade. Sobre esse tema, Skinner (1974/2002) afirma que “um eu ou uma
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personalidade é, na melhor das hipóteses, um repertório de comportamento partilhado

por um conjunto organizado de contingências. O comportamento que um jovem
adquire no seio de sua família compõe um eu; o comportamento que adquire,
digamos, no serviço militar compõe outro. Os dois eus podem coexistir na mesma pele
sem conflito até as contingências conflitarem o que pode ocorrer, por exemplo, quando
amigos da vida militar o visitam em sua casa. ” (p.130).
Para Funder (2001) esta abordagem tem passado por uma evolução ao longo
dos anos. A princípio, a intenção era excluir da psicologia tudo aquilo que fosse
subjetivo ou inobservável. O comportamento era visto exclusivamente como uma
função de contingências de reforçamento impostas pelo ambiente. Mediadores que
não podem ser observados, tais como percepções, memórias, pensamentos e traços,
foram banidos da análise. Esta visão não se sustentou ao longo das décadas: os
analistas do comportamento negligenciaram importantes fenômenos como a
aprendizagem vicária, e os teóricos da “aprendizagem social” ressaltam que, para um
ser humano (se não para um rato) é a própria crença sobre potenciais reforçamentos,
e não o reforçamento em si, que determina o comportamento (Funder, 2001).

Abordagem Cognitiva do Processamento de Informações

Utilizando um computador como modelo, os psicólogos cognitivos da

personalidade estão interessados na maneira como as pessoas processam
(codificam, armazenam, recuperam) informações. O interesse na maneira como as
pessoas representam o mundo (objetos físicos, situações, pessoas) concentra-se nas
categorias que as pessoas desenvolvem e na organização hierárquica dessas
categorias. As categorias são definidas por um padrão de características. Um
protótipo representa um tipo ideal que melhor exemplifica os conteúdos de uma
categoria. (Rosch et al. 1976).
As pessoas definem scripts que são relevantes para certas situações ou
categorias de situações. Um script representa uma série ou padrão de
comportamentos considerados apropriados para a situação (Schank & Abelson,
1977). Além disso, são desenvolvidos esquemas de self ou generalizações cognitivas
a respeito do self, que organizam e guiam informações relacionadas com o self. Esses
esquemas influenciam quais informações consideramos relevantes e o modo como
essas informações são organizadas e lembradas. Uma vez desenvolvidos, os
esquemas de self podem ser difíceis de mudar, devido a uma tendência para
informações consistentes com o self e devido a uma tendência a evocar evidências
que confirmem o self de outras pessoas. Ao invés de um self único, temos uma família
de selves, formada na maneira como agimos em várias situações e nossos vários
selves possíveis. A relação entre o processamento de informações e o afeto e a
motivação é ilustradas pelos conceitos de selves possíveis, guias do self (padrões que
a pessoa deve cumprir), e por pesquisas sobre motivos de autoverificação e auto-
aprimoramento (Markus, 1977; Dweck, Chiu, Hong, 1995).
Um ingrediente fundamental do processamento de informações relevante para
os eventos são suas explicações causais. Existem, segundo esta abordagem, três
dimensões de explicações causais das pessoas: locus de causalidade (interna-
externa), estabilidade (estávelinstável) e capacidade de controle. Ao organizarem
informações relevantes com relação às pessoas, os indivíduos desenvolvem uma
teoria implícita da personalidade ou consideram que certos traços são associados a
outros traços (Weiner, 1996).
Dentre as abordagens existentes, Caspi & Shiner (2005) estabelecem quatro
áreas que tiveram um destacável progresso na última década. A primeira refere-se à
estrutura da personalidade na infância e na idade adulta, com atenção especial para
possíveis mudanças no desenvolvimento através dos traços. A segunda refere-se às
pesquisas sobre estudos sobre a personalidade em genética do comportamento. A
terceira trata dos estudos longitudinais que tentam especificar em qual estágio da vida
do indivíduo há maior probabilidade da ocorrência de mudança. A quarta trata de como
traços de personalidade influenciam as relações sociais, status e saúde, bem como
os mecanismos pelos quais a personalidade se estrutura. Em todas estas áreas, ainda
existem lacunas, o que torna necessário identificar prioridades para pesquisas futuras.

Teoria de Personalidade de Aaron Beck

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No âmbito da Terapia Cognitiva busca-se entender a relação do que chamamos

de personalidade com a adaptação do indivíduo ao meio. Nesse sentido, o
entendimento da personalidade não pode prescindir das teorias sobre herança
filogenética. Obviamente, assim como ocorreu com todas as espécies, as estratégias
que favoreceram a sobrevivência e a reprodução foram mantidas pela seleção natural.
Tais estratégias, pensando agora na espécie humana, contribuíram para que nós
chegássemos até aqui. Que tivéssemos um domínio razoável da natureza, podendo
manipulá-la, até certa medida, a nosso favor. O fato é que estratégias que
favoreceram a sobrevivência e a reprodução devem estar na base do que chamamos
personalidade.
A discussão sobre personalidade dentro da Teoria Cognitiva avança desde
estratégias baseadas na evolução, até uma consideração de como o processamento
da informação, incluindo processos afetivos, antecede a operação destas estratégias
(Beck & Freeman, 1993). Uma vez que a demanda ambiental surja, o indivíduo avalia
as necessidades específicas para lidar com tal demanda e automaticamente aciona
uma estratégia que pode ou não ser adaptativa ao contexto. Para Beck, Shaw, Rush
e Emery (2005) a maneira como é avaliada uma situação depende, pelo menos em
parte, das crenças relevantes subjacentes, as quais estão integradas em estruturas
mais ou menos estáveis, denominadas “esquemas”, que selecionam e sintetizam
informações. A sequência psicológica progride, pois, da avaliação para a estimulação
afetiva e motivacional e, finalmente, para a seleção e implementação da estratégia
relevante. A abordagem Cognitiva considera os esquemas como sendo as unidades
fundamentais da personalidade. E a define como uma organização relativamente
estável, composta de sistemas e moldes. Sistemas de estruturas (esquemas)
interconectadas respondem pela sequência que se estende desde a recepção do
estímulo até o ponto final da resposta comportamental.
Segundo Beck et. al (2005) traços de personalidade identificados por adjetivos
tais como “dependente”, “isolado”, “arrogante” ou “extrovertido” podem ser
conceitualizados como sendo a expressão manifesta dessas estruturas subjacentes.
Por sua vez, os padrões comportamentais que atribuímos aos traços (honesto, tímido,
comunicativo), representam as estratégias interpessoais desenvolvidas a partir da
interação entre padrões genéticos e o ambiente.
Todos os perfis de personalidade teriam sua raiz na história evolutiva de nossa
espécie que, assim como todas as outras, sofreram os efeitos da seleção natural,
permanecendo no ambiente os representantes de cada uma delas que fossem mais
aptos a se manter vivos e reproduzir. O que chamamos de perfis de personalidade
então, são o produto de estratégias mais eficazes que favoreceram a evolução da
espécie humana (Beck & Freeman, 1993).
O comportamento dramático que acaba por chamar a atenção na
personalidade histriônica, pode ter suas raízes em ritos de exibição em animais não-
humanos; o anti-social, no comportamento predatório, e o dependente no
comportamento de apego observado em todo o reino animal. (Beck & Freeman, 1993).
Todos os outros perfis têm correspondência em comportamentos que foram e muitas
vezes ainda são extremamente importantes para a adaptação do indivíduo.
Para Beck et al. (2005) embora os organismos não tenham consciência do
objetivo último dessas estratégias biológicas, eles a têm dos estados subjetivos que
refletem seu modo de operação: fome, medo, estimulação sexual e recompensas ou
punições. Todas elas orientadas para garantir a sobrevivência e a reprodução, ou
seja, contribuindo para a adaptação do organismo.

As Psicoterapias Cognitiva, Comportamental e Cognitivo-

Comportamental

A Terapia Cognitiva

Na Terapia Cognitiva, o elemento central na compreensão dos problemas dos

pacientes é a cognição, embora esse tipo de terapia reconheça a interação entre
pensamentos, estados de humor, comportamento, reações físicas e ambiente
(Greenberger & Padesky, 1999).
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Desenvolvida por Aaron Beck na década de 1960, a terapia cognitiva sustenta

a idéia de que são as interpretações – e não os fatos em si – que trazem sofrimento
ao indivíduo. Os pensamentos automáticos (P.A) expressam a forma que os eventos
são percebidos. Eles têm origem nas crenças centrais, que são crenças nucleares
muito arraigadas, precoces, supergeneralizadas e absolutistas em relação a si, aos
outros e ao mundo. Desenvolvidas a partir da infância, essas crenças representam
uma tentativa de organização dos dados provenientes do mundo interno e externo e
são o nível mais profundo do processamento cognitivo (Beck et al. 1997).
Outro grupo de crenças se desenvolve a partir das crenças centrais. São as
crenças intermediárias ou condicionais, que incluem também regras e atitudes. As
crenças intermediárias são frequentemente expressas na forma de “se...então...” e
revelam estratégias compensatórias por meio das quais a pessoa tenta se proteger
da manifestação da crença central. As regras são estruturadas de forma ampla, com
imperativos do tipo “devo” e “tenho” (Beck et al, 1997).
Ao longo da vida, mesmo com muitas evidências contrárias às crenças
disfuncionais, elas continuam operando e causando sofrimento ao indivíduo que, por
meio de distorções cognitivas, filtra os dados de realidade, selecionando aqueles que
confirmam a crença disfuncional (Beck et al 1997).
O processo psicoterápico na Terapia Cognitiva é indicado para todas as idades,
podendo ser realizado individualmente ou em grupo, com indivíduos com diferentes
níveis educacionais, econômicos e culturais e deve incluir: a conceitualização do
problema; educação do paciente sobre o modelo cognitivo; relação de colaboração
entre paciente e terapeuta; motivação para o tratamento; estabelecimento de metas;
intervenções cognitivas e comportamentais e prevenção de recaída. (Beck, 2007)

A Terapia Comportamental

A terapia comportamental abrange os conhecimentos derivados das teorias de

aprendizagem. As principais influências teóricas são os estudos sobre comportamento
operante. Ao contrário do que muitos pensam, ela não trata apenas dos “sintomas
observáveis”, mas entende o comportamento como uma relação entre o sujeito e o
seu ambiente. Portanto, o terapeuta comportamental investiga vários aspectos do
comportamento (motores, afetivos, cognitivos) e busca estabelecer relações deste
comportamento com as condições físicas e sociais em que estes ocorrem. Pode ser
aplicada a quase todos os problemas psiquiátricos (Moro & Lachal, 2008).
Ela exige conhecimento teórico e técnico sofisticado e sua elaboração
terapêutica segue os preceitos do método científico na análise e mensuração dos
problemas do paciente, na adaptação das técnicas e métodos aos seus problemas
específicos e na avaliação dos resultados (Skinner, 2002).
O processo terapêutico consiste numa análise funcional (em função de que) do
comportamento do cliente. O terapeuta comportamental sabe que o comportamento
que o indivíduo emite foi selecionado pelas consequências, tem uma função dentro
do seu repertório, mesmo quando aparentemente é inadequado. Cabe ao terapeuta
descobrir porque (em que contingências) este comportamento se instalou e como ele
se mantém. Esta descoberta se faz pela análise funcional que, em clínica, envolve
pelo menos 3 momentos da vida do cliente: sua história passada, seu comportamento
atual e sua relação com o terapeuta” (Beck, 2007).
No processo terapêutico, as indagações do terapeuta auxiliam o indivíduo a
estabelecer relações funcionais entre seu modo de agir e sentir e as circunstâncias
antecedentes e consequentes que controlam seu comportamento. Nesse processo, o
terapeuta passa a representar o ambiente verbal que fornece as contingências
necessárias à auto-observação (Rangé, 2001).
O terapeuta comportamental pode ainda contar com o auxílio de um conjunto
de técnicas de modificação de comportamento, cuja eficácia já foi clinicamente
comprovada e auxiliam o cliente no seu restabelecimento psicossocial, quando sua
interação social foi seriamente comprometida em função de transtornos específicos.
A psicoterapia comportamental é amplamente utilizada no tratamento dos transtornos
de humor, no tratamento dos transtornos de ansiedade, dos transtornos
psicossomáticos e alimentares (Rangé, 2001).

Terapia Cognitivo-Comportamental
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As terapias designadas de terapias cognitivo-comportamentais (TCC)

denominam-se assim porque constituem uma integração de conceitos e técnicas
cognitivas e comportamentais. Atualmente dispõe-se de uma ampla gama de
tratamento de diversos problemas psiquiátricos tais como transtornos de ansiedade,
depressão, disfunções sexuais, distúrbios obsessivo-compulsivos e alimentares
(Caballo, 2007).
A Terapia Cognitivo-Comportamental centra-se nos problemas que estão
sendo apresentados pelo paciente no momento em que este procura a terapia. Seu
objetivo é ajudá-lo a aprender novas estratégias para atuar no ambiente de forma a
promover mudanças necessárias. A metodologia utilizada na terapia é de uma
cooperação entre o terapeuta e o paciente de forma que as estratégias para a
superação de problemas concretos são planejadas em conjunto (Caballo, 2008).
Segundo Serra (2007) a Terapia cognitivo-comportamental se situa em uma
posição intermediária confortável entre as abordagens cognitiva e comportamental,
porém com certo grau de liberdade conferido aos seus praticantes. Verificam-se dois
grandes grupos. Primeiro, aqueles anteriormente treinados como terapeutas
comportamentais, que tendem a manter-se vinculados ao modelo comportamental,
apenas adicionando a este princípios e técnicas cognitivos, porém com o objetivo
primordial de alcançar mudanças comportamentais. Para esses, a cognição ainda é
vista como um comportamento encoberto. Segundo, aqueles treinados como
terapeutas cognitivos, e que, adotando um modelo cognitivo, utilizam-se de técnicas
comportamentais, porém com a finalidade explícita de obter mudanças cognitivas.
Ressaltadas então as diferenças e semelhanças entre os três tipos de
psicoterapia, passa-se agora aos transtornos de personalidade.

Abordagem Cognitiva dos Transtornos de Personalidade

Partindo da idéia de que os perfis de personalidade são resultado de

estratégias que foram importantes para a adaptação da espécie ao ambiente, resta
responder como surgem os transtornos da personalidade. Estratégias que
favoreceram a adaptação do indivíduo são também a base para Psicopatologias. Mais
precisamente, neste caso, de transtornos da personalidade.
Uma vez que os esquemas, essas estruturas que estariam na base da
personalidade de cada um de nós, têm características estruturais como amplitude
(estreitos ou amplos), flexibilidade ou rigidez (capacidade de modificação), e
densidade (destaque na organização cognitiva) e valência (grau em que são
energizados), pode-se afirmar que os esquemas nos transtornos de personalidade,
seriam amplos, rígidos, densos e hipervalentes.
Uma vez hipervalentes, os esquemas são facilmente ativados, mesmo que o
estímulo seja inócuo. Esses esquemas inibem outros esquemas mais adaptativos ou
mais apropriados e introduzem um viés sistemático no processamento da informação
(Beck & Davis 2005). Apesar da semelhança entre os esquemas dos transtornos de
personalidade e os das síndromes sintomáticas, os primeiros operam sobre o
processamento de informação em uma base mais contínua. Um esquema no
transtorno de personalidade será ativado quase sempre e será parte do
processamento da informação, normal e cotidiano, do indivíduo.
A partir de semelhanças descritivas, os transtornos de personalidade são
divididos em três grupos. O grupo A compreende os transtornos da Personalidade
Paranoide, Esquizóide e Esquizotípica. No grupo B estão os transtornos Anti-Social,
Borderline, Histriônico e Narcisista. Por fim, o grupo C compreende os transtornos da
Personalidade Esquiva, Dependente e Obsessivo-compulsiva (APA, 2002).
Segundo o DSM IV-TR (APA, 2002) o traço de personalidade é um padrão
persistente de perceber, relacionar-se com e pensar sobre o ambiente e sobre si
mesmo, que se manifesta em vários contextos sociais e pessoais. Esses traços,
quando inflexíveis e desadaptativos, causam mal-estar subjetivo e prejuízo funcional
significativo, caracterizando assim um transtorno de personalidade.

Os Transtornos de Personalidade e as Síndromes Sintomáticas

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Os pacientes com transtornos de personalidade (TP) estão entre os mais

desafiantes para os clínicos. Geralmente esses pacientes causam muitos problemas
e têm muitos prejuízos familiares, acadêmicos e profissionais.
Estima-se que de 30 a 50% dos pacientes ambulatoriais apresentam algum
transtorno de personalidade. Outros 39% dos pacientes que procuravam uma clínica
psiquiátrica privada de forma ambulatorial tinham um TP (Caballo, 2007).
Segundo Johnson (1999) ter um transtorno de personalidade durante a
adolescência dobra o risco de padecer de problemas de ansiedade, transtornos de
humor, comportamentos autolesivos e transtornos de consumo de substâncias
durante os primeiros anos da idade adulta.
De acordo com Caballo (2007) muitos pacientes que são tratados por um
transtorno do Eixo I padecem de transtornos de personalidade co-mórbidos. Os
transtornos do Eixo II já foram associados também a transtornos alimentares,
transtorno de somatização, esquizofrenia, transtornos bipolares, transtornos sexuais,
transtornos obsessivo-compulsivos e transtornos dissociativos.
Ainda segunda Caballo (2008) o transtorno bipolar encontra-se muitas vezes
associado ao transtorno borderline e ao transtorno histriônico, enquanto que o
depressivo está mais ligado à personalidade esquiva e obsessiva-compulsiva. Entre
os indivíduos com transtornos de ansiedade, predominam os transtornos da
personalidade esquiva, dependente, obsessivocompulsiva, esquizotípico e paranoide.
Caballo (2008) afirma ainda que os pacientes com transtorno por abuso de
substâncias podem apresentar um TP, mais comumente o transtorno anti-social. E
que o TOC e a tricotilomania estão frequentemente associados ao transtorno da
personalidade obsessivo compulsiva.
Segundo Caballo (2008) a dor crônica também pode ser associada a
transtornos de personalidade, mais especificamente os transtornos do grupo B (Anti-
Social, Borderline, Histriônico e Narcisista).
Como se pode observar, os traços e transtornos de personalidade estão
frequentemente presentes nas queixas psiquiátricas, causando prejuízos
significativos aos pacientes que geralmente ignoram a presença do TP por julgar que
suas crenças, emoções e comportamentos rígidos representam apenas a sua
“maneira de ser” e não um problema.
Dessa maneira, é importantíssimo que a presença de um TP seja sempre
considerada na ocasião de uma avaliação psicológica ou psiquiátrica, para que o
tratamento possa se dar da melhor maneira possível.
A seguir, serão apresentados os transtornos de personalidade segundo o DSM-
IV-TR, bem como os seguintes transtornos de Ansiedade e Humor: transtorno de
Pânico Com e Sem Agorafobia, Fobia Social, transtorno obsessivo-compulsivo,
transtorno de ansiedade Generalizada, transtorno depressivo maior, transtorno
distímico e transtorno bipolar. Em seguida, são descritas as principais características
de cada desses transtornos dentro da abordagem Cognitiva e Cognitivo-
comportamental.
Os quadros dos critérios para diagnóstico (DSM IV TR) dos transtornos
supracitados estão no ANEXO A.

Transtorno da Personalidade Esquiva

Pessoas com o transtorno evitativo de personalidade possuem o seguinte

conflito: elas querem se aproximar de outras pessoas mas temem ser magoadas,
rejeitadas, ou fracassar. Vêem-se como vulneráveis à depreciação e à rejeição, como
sendo socialmente incapazes e incompetentes. A visão que têm dos outros é que eles
são potencialmente críticos, depreciadores e superiores. Suas principais crenças são:
“é terrível ser rejeitado, rebaixado”, “se as pessoas conhecerem meu verdadeiro eu,
me rejeitarão”, “não consigo tolerar sentimentos desagradáveis” (Beck & Davis, 2005).
As estratégias compensatórias hiperdesenvolvidas mais utilizadas nesse
transtorno são:
 evitar situações sociais;
 evitar chamar a atenção sobre si mesmo;
 evitar revelar-se aos outros;
 desconfiar dos outros e
 evitar emoções negativas.
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As estratégias compensatórias subdesenvolvidas desse transtorno são

aproximar-se dos outros; confiar na motivação positiva dos outros; procurar
intimidade; pensar sobre situações e problemas perturbadores.

Transtorno da Personalidade Dependente

De acordo com Beck e Freeman (1993), as pessoas com transtorno

dependente de personalidade têm uma visão de si como carentes, fracas, indefesas
e incompetentes e uma visão idealizada dos outros como provedores, apoiadores e
competentes. Suas principais crenças são: “necessito das pessoas para sobreviver,
ser feliz”, “necessito de um fluxo contínuo de apoio e de encorajamento”; sua principal
estratégia seria cultivar relacionamentos de dependência.
As estratégias compensatórias hiperdesenvolvidas são: confiar nos outros,
evitar decisões, evitar resolver problemas com independência, tentar fazer os outros
felizes, ser subjugadas por outros, ser tímida e submissa. Por outro lado as estratégias
compensatórias subdesenvolvidas envolvem resolver problemas com independência,
tomar decisões, manter seu ponto de vista perante os outros.

Transtorno da Personalidade Passivo-Agressiva

As pessoas com esse transtorno apresentam um estilo oposicional. O principal

problema é um conflito entre seu desejo de obter benefícios por meio das autoridades
e seu desejo de manter a autonomia. Então procuram manter o relacionamento,
permanecendo passivos e submissos, mas, à medida que sentem a perda da
autonomia, subvertem a autoridade. Possuem uma visão de si como sendo auto-
suficientes, vulneráveis ao controle e a interferência; veem os outros como intrusivos,
exigentes, interferentes, controladores e dominadores. Suas principais crenças são:
“os outros interferem em minha liberdade de ação”, “o controle por outros é
intolerável”, “tenho de fazer as coisas a minha maneira” (Beck & Freeman).
 De acordo com J. Beck (2007), as estratégias compensatórias tanto
hiperdesenvolvidas quanto subdesenvolvidas mais utilizadas nesse transtorno são:
Estratégias compensatórias hiperdesenvolvidas: fingir cooperação; evitar afirmações,
confronto e recusa direta; resistir ao controle dos outros; resistir a assumir
responsabilidades; resistir em atender às expectativas dos outros.
Estratégias compensatórias subdesenvolvidas: cooperar assumir
responsabilidades razoáveis para si e para os outros; fazer de maneira direta a
solução de problemas interpessoais.
Os atuais critérios diagnósticos desse transtorno mudaram de um
conglomerado de comportamentos oposicionais para um constructo de personalidade
mais dimensional, a personalidade negativista. Atualmente, o diagnóstico é
formalmente categorizado como transtorno da personalidade, sem outra especificação
(APA, 2002).

Transtorno da Personalidade Obsessivo-Compulsiva

As palavras de ordem para esse transtorno são “controle e dever”. Os

indivíduos com esse transtorno possuem uma visão de si como sendo pessoas
responsáveis, confiáveis, obstinadas, competentes; uma visão dos outros como
irresponsáveis, negligentes, incompetentes e auto-indulgentes (Beck & Davis 2005).
Suas principais crenças são: “eu sei o que é melhor”, “os detalhes são cruciais”, “as
pessoas deveriam fazer melhor, tentar com mais afinco”.
Para Caballo (2008), as estratégias compensatórias tanto hiperdenvolvidas
quanto subdesenvolvidas mais utilizadas nesse transtorno são:
Estratégias compensatórias hiperdesenvolvidas: controlar rigidamente a si
mesmo e aos outros; criar expectativas exageradas; assumir muita responsabilidade;
buscar a perfeição.
Estratégias compensatórias subdesenvolvidas: delegar autoridade;
desenvolver expectativas flexíveis, exercitar controle somente quando apropriado;
tolerar indecisões; agir espontaneamente e impulsivamente; procurar lazer e
atividades agradáveis.
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Transtorno da Personalidade Paranoide

A palavra-chave para esse transtorno é a “desconfiança”. Indivíduos

paranoides adotam essa postura na maioria, ou em todas as situações (Beck &
Freeman, 1993). Eles possuem uma visão de si mesmas como sendo indivíduos
corretos, inocentes, nobre e vulnerável; uma visão das outras como pessoas como
interferentes, maliciosas, discriminadoras e abusivas. Suas principais crenças são: “os
motivos são suspeitos”, “esteja em guarda”, “não confie”.
Para J. Beck (2007), as estratégias compensatórias tanto hiperdesenvolvidas
quanto subdesenvolvidas mais utilizadas nesse transtorno são: Estratégias
compensatórias hiperdesenvolvidas: ser hipervigilante ao perigo; não confiar em
ninguém; supor motivações obscuras; ter expectativas de ser manipulado, enganado
e inferiorizado.
Estratégias compensatórias subdesenvolvidas: confiar nos outros; relaxar;
cooperar; acreditar em boas intenções.

Transtorno da Personalidade Anti-Social

Este é o transtorno dos chamados sociopatas. De acordo com Beck e Davis

(2005) a personalidade antissocial pode assumir variadas formas desde ser conivente,
manipular e explorar, até o ataque direto. Suas crenças de auto-imagem são de serem
solitários, autônomos e fortes. A visão que possuem dos outros é que eles são
vulneráveis e exploráveis. Suas principais crenças são: “tenho direito de infringir as
regras”, “os outros devem ser explorados”.
As estratégias compensatórias tanto hiperdenvolvidas quanto
subdesenvolvidas mais utilizadas nesse transtorno são: mentir; manipular ou levar
vantagem sobre os outros; ameaçar ou atacar os outros; resistir ao controle dos
outros; agir impulsivamente. Por sua vez as estratégias compensatórias
subdesenvolvidas são: cooperar com os outros; seguir regras sociais; pensar sobre
as consequências (Beck 2007).
 Transtorno da Personalidade Narcisista

Eis o transtorno que leva o indivíduo a se considerar especial. Pessoas com

essa personalidade possuem uma visão de si como se fossem únicas, merecedoras
de regras especiais, superiores; uma visão dos outros como inferiores e admiradores
dela. Suas principais crenças são: “visto que sou especial, eu mereço regras
especiais”, “eu estou acima das regras”, “eu sou melhor que os outros” (Beck & Davis
2005).
Exigir tratamento especial; ser hipervigilante ao tratamento comum (ou normal);
punir os outros quando se sentirem insultados, diminuídos, disfóricos. Criticar,
inferiorizar as pessoas, tentar competir e controlá-las; tentar impressionar as pessoas
com posses materiais, conquistas e amizades com pessoas de alto nível social são
algumas das estratégias compensatórias hiperdesenvolvidas desses indivíduos. Por
outro lado, cooperar com os outros para alcançar um objetivo comum; trabalhar
assiduamente, passo a passo, para alcançar as metas pessoais; tolerar
inconveniências, frustrações, não reconhecimento; satisfazer as expectativas dos
outros sem grande benefício para si próprio caracterizam as estratégias
compensatórias subdesenvolvidas (Beck 2007).

Transtorno da Personalidade Histriônica

De acordo com Beck e Freeman (1993) a palavra-chave para esse transtorno

é a expressividade; a pessoa que o possui incorpora a tendência a se emocionar ou
a romancear todas as situações e tentar impressionar e cativar os outros. Considera-
se glamurosa, impressionante e capazes de seduzir os outros. Vêem ainda as outras
pessoas como receptivas e admiradoras. Suas principais crenças são: “as pessoas
estão aí para me servir ou admirar”, “elas não têm o direito de negar meus justos
direitos”, “eu posso seguir meus sentimentos”.
Segundo J. Beck (2007), as estratégias compensatórias tanto hiperdenvolvidas
quanto subdesenvolvidas mais utilizadas nesse transtorno são:
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Estratégias compensatórias hiperdesenvolvidas: ser extremamente dramático;

vestir, agir e falar de modo sedutor; divertir os outros, buscar elogios.
Estratégias compensatórias subdesenvolvidas: ser quieto, obediente;
concordar com os outros; estabelecer padrões razoáveis de comportamento em
relação aos outros pacientes; agir dentro dos limites normais.

Transtorno da Personalidade Esquizóide

As pessoas com esse transtorno buscam o isolamento e a autonomia.

Apresentam uma visão de si como auto-suficientes e solitárias; e uma visão dos outros
como intrusivos. Suas principais crenças: “os outros não são gratificantes”,
“relacionamentos são confusos e indesejáveis” (Beck & Freeman, 1993).
De acordo com J. Beck (2007), as estratégias compensatórias tanto
hiperdesenvolvidas quanto subdesenvolvidas mais utilizadas nesse transtorno são:
 Estratégias compensatórias hiperdesenvolvidas: evitar contato com os
outros; evitar intimidade com as pessoas; envolver-se em atividades solitárias.
 Estratégias compensatórias subdesenvolvidas: possuir habilidades
sociais comuns; confiar nos outros.

Vale lembrar que os transtornos da personalidade esquizotípica e borderline

não têm características descritivas bem delimitadas. Muitas características desses
dois transtornos estão presentes nas descrições dos outros supracitados. E por essa
razão, não serão citados como os demais. O primeiro assemelha-se muito ao
transtorno esquizoide nas suas características de evitação de relacionamentos
interpessoais, mas tendem também a apresentar sintomas paranoides e psicóticos.
Os indivíduos borderline por sua vez, apresentam instabilidade na maioria dos
aspectos do funcionamento, incluindo relacionamento, autoimagem, afeto e
comportamento.
 Transtornos de Ansiedade

Assim como acontece com todos os outros transtornos mentais, os chamados

transtornos de ansiedade não têm uma causa única. É preciso considerar em sua
etiologia as dimensões biológica, social e psicológica.
A vulnerabilidade genética à ansiedade pode ajudar a explicar parte do
desenvolvimento de um transtorno de ansiedade. De acordo com Barlow e Durand
(2008) métodos sofisticados de estudos de genética, chamados caracteres
quantitativos QTL (quantitative trait loci) têm permitido aos pesquisadores
identificarem pequenos grupos de genes que desempenhariam papel importante na
vulnerabilidade à depressão e à ansiedade.
A ansiedade também está associada a circuitos cerebrais e neurotransmissores
específicos. Os níveis esgotados de Gaba estão relacionados com a ansiedade
elevada. Os sistemas noradrenérgico e serotoninérgico também têm sido associados
à ansiedade. (Deakin e Graeff, 1991).
O sistema límbico, que age como mediador entre tronco encefálico e córtex, é
a área do cérebro mais associada à ansiedade. O tronco encefálico monitora e
percebe as mudanças nas funções corporais e retransmite esses sinais de perigo
potencial para processos corticais mais elevados através do sistema límbico. Barlow
e Durand (2008), chamou de sistema de inibição comportamental (SIC) o circuito
ativado por sinais de acontecimentos inesperados vindo do tronco encefálico, como
mudanças no funcionamento corporal que poderiam sinalizar perigo. Os sinais de
perigo em resposta à ameaça descem pelo córtex para o sistema septo-hipocampal.
O SIC também recebe um grande impulso da amígdala (Barlow & Durand, 2008).
Quando o SIC está ativado por sinais que surgem do tronco encefálico ou descem do
córtex, nossa tendência é arrepiar, experimentar ansiedade e avaliar apreensivamente
a situação para confirmar se o perigo está presente (Barlow & Durand, 2008).
Além da dimensão biológica, variáveis sociais também contribuem para o
desenvolvimento de transtornos de ansiedade. Acontecimentos estressantes
desencadeiam vulnerabilidades psicológicas e biológicas. Problemas no trabalho,
dificuldades financeiras, demandas acadêmicas e profissionais, casamento, divórcio,
22

morte de entes queridos são fatores socais comuns que podem ser estressores
potenciais para desencadear um transtorno de ansiedade.
A dimensão psicológica integra às duas primeiras fornecendo assim uma visão
mais ampla da etiologia de um transtorno de ansiedade. O modelo Cognitivo da
Ansiedade preconiza que as pessoas que sentem uma ansiedade
desproporcionalmente maior do que a estimulação que a gerou, têm a crença de
estarem em perigo que possa gerar dano físico e/ou social. Obviamente que tal
ameaça é exagerada pelo indivíduo, e mesmo que seja inexistente por completo, o
sujeito tem uma experiência de ansiedade como se a ameaça fosse real e
significativamente grande.
Segundo Salkovskis (2004), os fatores envolvidos na ocorrência de ansiedade
mais severa e persistente podem ser divididos em duas categorias: (1) fatores que
levam as pessoas a experimentarem níveis de ansiedade relativamente maiores e (2)
fatores envolvidos na manutenção de altos níveis de ansiedade.
Na primeira categoria estariam contidos a probabilidade percebida da ameaça,
o grau de aversão ao perigo, a capacidade percebida de enfrentamento e os
chamados “fatores de resgate” percebidos que incluem uma ajuda externa diante da
estimulação aversiva. Esses elementos da categoria podem ser organizados na
seguinte fórmula (Salkovskis, 2004):
Ansiedade =
Probabilidade percebida da ameaça x Grau de aversão ao perigo
Capacidade percebida de enfrentamento + “Fatores de resgate” Por sua
vez, os elementos que contribuiriam para a manutenção da ansiedade são:

1. Atenção seletiva. Pessoas que acreditam estar diante de um perigo

potencial tendem a se tornar sensíveis à percepção dos estímulos consistentes com
o perigo. Desse modo, a pessoa ansiosa que percebe mais sinais de perigo pode,
erroneamente, interpreta-los como sinal de que o perigo tornou-se realmente maior
(Salkovskis, 2004).
2. Alteração Fisiológica. Uma vez que a ansiedade tem efeitos fisiológicos,
as pessoas que se percebem em perigo, podem sentir os efeitos da liberação de
substâncias como a adrenalina e relacionar as reações à medida real do perigo, o que
caracteriza um erro de interpretação. Isso geraria ainda mais ansiedade, fechando um
círculo vicioso que resultaria novamente na percepção aumentada do perigo
(Salkovskis, 2004)
3. Mudanças no comportamento. De acordo com Salkovskis (2004) a
percepção do perigo aumenta o comportamento de evitação. O comportamento de
evitação aumenta a preocupação com a ameaça, constituindo assim mais um círculo
vicioso envolvido na manutenção da ansiedade.
O Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais, o DSM-IV-TR,
traz no grupo dos transtornos de ansiedade, os seguintes transtornos:
O Transtorno de Pânico Sem Agorafobia é caracterizado por Ataques de
Pânico inesperados e recorrentes acerca dos quais o indivíduo se sente
persistentemente preocupado.
O Transtorno de Pânico Com Agorafobia caracteriza-se por Ataques de
Pânico recorrentes e inesperados e Agorafobia.
A Agorafobia Sem História de Transtorno de Pânico caracteriza-se pela
presença de Agorafobia e sintomas tipo pânico sem uma história de Ataques de
Pânico inesperados.
A Fobia Específica caracteriza-se por ansiedade clinicamente significativa
provocada pela exposição a um objeto ou situação específicos e temidos,
frequentemente levando ao comportamento de esquiva.
A Fobia Social caracteriza-se por ansiedade clinicamente significativa
provocada pela exposição a certos tipos de situações sociais ou de desempenho,
frequentemente levando ao comportamento de esquiva.
O Transtorno Obsessivo-Compulsivo caracteriza-se por obsessões (que
causam acentuada ansiedade ou sofrimento) e/ou compulsões (que servem para
neutralizar a ansiedade).
O Transtorno de Estresse Pós-Traumático caracteriza-se pela revivência de
um evento extremamente traumático, acompanhada por sintomas de excitação
aumentada e esquiva de estímulos associados com o trauma.
24

O Transtorno de Estresse Agudo caracteriza-se por sintomas similares

àqueles do Transtorno de Estresse Pós-Traumático, ocorrendo logo após um evento
extremamente traumático.
O Transtorno de Ansiedade Generalizada caracteriza-se por pelo menos 6
meses de ansiedade e preocupação excessivas e persistentes.
O Transtorno de Ansiedade Devido a Uma Condição Médica Geral
caracteriza-se por sintomas proeminentes de ansiedade considerados como sendo a
consequência fisiológica direta de uma condição médica geral.
O Transtorno de Ansiedade Induzido por Substância caracteriza-se por
sintomas proeminentes de ansiedade, considerados como sendo a consequência
fisiológica direta de uma droga de abuso, um medicamento ou exposição a uma toxina.
O Transtorno de Ansiedade Sem Outra Especificação é incluído para a
codificação de transtornos com ansiedade proeminente ou esquiva fóbica que não
satisfazem os critérios para qualquer um dos transtornos de ansiedade específicos
definidos nesta seção (ou sintomas de ansiedade acerca dos quais existem
informações inadequadas ou contraditórias).

Transtorno de Pânico com e sem Agorafobia

Primeiramente é preciso diferenciar Ataque de Pânico de Transtorno de Pânico.

Segundo o DSM IV TR (APA, 2002) o ataque é representado por um período distinto
no qual há o início de intensa apreensão, temor ou terror. Estão presentes sintomas
como falta de ar, palpitações, dor ou desconforto torácico, sensação de sufocamento
e medo de enlouquecer ou perder o controle. O ataque de pânico está presente no
transtorno de pânico, porém não é exclusivo deste, podendo aparecer em qualquer
outro transtorno de ansiedade e mesmo em transtornos de humor ou relacionados a
substâncias.
Ainda segundo o DSM IV, estudos epidemiológicos no mundo inteiro indicam
consistentemente que a prevalência do transtorno de pânico durante toda a vida (com
ou sem Agorafobia) situa-se entre 1,5 e 3,5%. O transtorno é caracterizado pela
presença de Ataques de Pânico recorrentes e inesperados, seguidos por pelo menos
1 mês de preocupação persistente acerca de ter um outro Ataque de Pânico,
preocupação acerca das possíveis implicações ou consequências dos ataques, ou
uma alteração comportamental significativa relacionada a eles.
Geralmente manifesta-se no final da adolescência ou início da vida adulta,
quando definições e escolhas se processam. Um pequeno número de casos começa
na infância, e o início após os 45 anos é incomum, mas pode ocorrer. Uma vez que
os indivíduos com transtorno de pânico apresentam baixa produtividade e recorrem
frequentemente aos serviços de saúde pública, pode-se dizer que é um transtorno
associado a um alto custo social.
De acordo com Clark (1986) as interpretações catastróficas de manifestações
corporais dariam origem aos ataques. A interpretação de perigo iminente dispararia
ou intensificaria as sensações corporais que por sua vez aumentariam as
interpretações catastróficas fechando o ciclo vicioso do pânico.
Para Barlow (1988) a vulnerabilidade genética e a aprendizagem de crenças
disfuncionais somadas à situações estressoras explicariam o aparecimento de
respostas autonômicas inesperadas. Tais repostas passam por um condicionamento
interoceptivo sendo associadas a qualquer mudança percebida no funcionamento do
organismo. A apreensão crônica e a hipervigilância são produtos da interpretação
desses sinais corporais como sendo perigosos. Diante disso, sem repertório
adequado para lidar com essa aversiva experiência, o indivíduo engaja-se em
evitações.
No entanto, com nem todas as pessoas trazem consigo todos esses fatores
citados e encadeados acima, é preciso identificar variáveis de vulnerabilidade
psicológica como perfis de personalidade. A tendência a responder às demandas do
meio de maneira dependente, passiva ou mesmo histriônica, pode ajudar a avaliar e
conceitualizar melhor o caso.

Fobia Social
O transtorno de ansiedade social, também conhecido como Fobia Social
caracteriza-se por um medo marcante de uma ou mais situações sociais ou de
desempenho, em que a pessoa sente-se exposta a desconhecidos. Teme agir de
26

maneira que lhe seja humilhante e vergonhosa. A esquiva, a antecipação ansiosa e o

sofrimento na situação social ou de desempenho temida interferem significativamente
na rotina, no funcionamento ocupacional (acadêmico), em atividades sociais ou
relacionamentos do indivíduo (APA, 2002).
Estima-se que 2,4 a 13,3% da população geral sofrem de fobia social em algum
momento de suas vidas (Barlow & Durand, 2008). Isso torna a fobia social o transtorno
psicológico mais comum. É mais frequente em mulheres (1,5:1), apesar de ser mais
comum em homens (2:1) na população clínica. Presume-se que os homens tenham
maior prejuízo com o transtorno, o que os fazem buscar tratamento com mais
frequência. O transtorno é também mais prevalente em indivíduos com baixo poder
aquisitivo e tem início precoce, com 50% dos casos iniciando na adolescência e 50%
em torno dos 20 anos de idade (Regier, 1988).
Existem dois subtipos para a fobia social: 1) fobia social circunscrita ou restrita:
que é o medo de uma única situação social como assinar cheques, comer ou falar em
público; e 2) fobia social generalizada: onde ao contrário da circunscrita o indivíduo
teme a maioria das situações sociais.
Também no transtorno de fobia social deve-se considerar a influência da
personalidade. O transtorno comórbido mais comum é o transtorno da personalidade
esquiva. Herbert (1992) supõe que a personalidade esquiva nada mais é que o ponto
extremo da fobia social generalizada tamanha é a sobreposição entre os transtornos.
Tran (1995) afirma que os fóbicos sociais com personalidade esquiva têm a mais
grave ansiedade social e são os mais propensos a ser depressivos.

Transtorno Obsessivo-Compulsivo

Para Barlow e Durand (2008) o transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) é o

mais devastador dos transtornos de ansiedade. Internação e até mesmo psicocirurgia
são indicados para alguns pacientes com TOC. Inicia-se em geral na adolescência ou
no inicio da idade adulta, podendo aparecer também na infância. Caracteriza-se por
obsessões e compulsões. As obsessões são pensamentos, frases, palavras, cenas
ou impulsos que invadem a consciência, involuntários ou impróprios, persistentes e
recorrentes. Por sua vez, as compulsões representam pensamentos ou atos
repetitivos e estereotipados usados para suprimir as obsessões e oferecer alívio.
As obsessões mais comuns são pensamentos repetidos acerca de
contaminação, dúvidas repetidas, necessidade de organizar as coisas em
determinada ordem, impulsos agressivos ou horrorizantes e imagens sexuais. Tais
obsessões não estão relacionadas a problemas da vida real (APA, 2002).
Como as compulsões objetivam reduzir o sofrimento das obsessões elas estão
relacionadas à obsessão especifica. Os indivíduos podem lavar as mãos para
neutralizar o medo de contaminação. Podem verificar várias vezes uma fechadura
para diminuírem a aflição de obsessões de terem deixado uma porta aberta. Podem
contar até 10, em ordem crescente, 100 vezes a cada pensamento para suprimirem
pensamentos blasfemos (APA, 2002).
Um extenso estudo epidemiológico estabeleceu a prevalência do TOC em 2,6%
(Barlow & Durand, 2008). Normalmente o início é gradual, mas uma vez estabelecido
o transtorno, a maioria dos indivíduos têm um curso crônico de vaivém dos sintomas,
com piora deles relacionada ao estresse. Cerca de 15% apresentam deterioração
progressiva no funcionamento profissional e social e 5% tem um curso episódico, com
sintomas mínimos ou ausentes entre os episódios (APA, 2002).
O TOC pode estar associado com transtorno depressivo maior, outros
transtornos de ansiedade (Fobia Específica, Fobia Social, Transtorno de Pânico,
Transtorno de Ansiedade Generalizada), transtornos da alimentação e por fim, alguns
transtornos de personalidade (transtorno da personalidade obsessivo-compulsiva,
transtorno da personalidade esquiva e transtorno da personalidade dependente).

Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG)

O indivíduo é diagnosticado com transtorno de ansiedade generalizada se
estiver experimentando uma ansiedade ou preocupação excessiva, ocorrendo na
maioria dos dias por um período de pelo menos 6 meses, acerca de diversos eventos
ou atividades. Tal preocupação é acompanhada de pelo menos três sintomas de uma
28

lista que inclui inquietação, fatigabilidade, dificuldade em concentrar-se, irritabilidade,

tensão muscular e perturbação do sono (APA, 2002).
Embora a preocupação excessiva seja uma marca da modernidade e que cada
vez mais indivíduos se queixem de ansiedade, a taxa de prevalência para esse
transtorno, segundo o DSM IV, não passa de 5%. No entanto, em clínicas específicas
para tratamento de transtornos de ansiedade, 25% tem o TAG como diagnóstico
principal.
Os pacientes diagnosticados com TAG frequentemente apresentam história de
ansiedade ao longo de toda vida. Grande parte deles nem sabe informar quando os
sintomas começaram. Algumas pessoas além de poderem ter herdado a tendência
de serem tensas ainda podem ter passado por experiências estressantes anteriores,
com as quais foi aprendido que o mundo era perigoso e fora de controle e que não
seria possível enfrenta-lo.
O transtorno de ansiedade generalizada co-ocorre com outros transtornos de
ansiedade, transtornos de humor e relacionados às substâncias.

Transtornos de Humor

Estima-se que 5% da população mundial sofra de depressão maior unipolar.

Quadros severos de depressão podem ser profundamente debilitantes. Em casos
extremos, os pacientes deixam de comer e de manter cuidados pessoais básicos.
Embora alguns indivíduos apresentem um único episódio, é comum a recorrência da
patologia. Em torno de 70% dos pacientes que tiveram um episódio depressivo em
algum momento terá outro episódio na vida (Kandel, 2000).
Por outro lado, cerca de 25% dos pacientes com depressão maior apresentam
um episódio maníaco como comorbidade. Esses casos são categorizados como
transtornos bipolares e afetam homens e mulheres igualmente (Kandel, 2000).
Uma teoria integrada das causas dos transtornos de humor considera a
interação de fatores bio-psico-sociais. Evidências apontam a contribuição de fatores
genéticos nos transtornos de humor.
 Os estudos de Klein et al. (2002) citados por Barlow e Durand (2008) indicam
que para familiares de sujeitos com um transtorno de humor, a taxa de ocorrência de
um transtorno é duas a três vezes maior que em relação a familiares de pessoas que
não possuem esses transtorno. Além disso, estudos com gêmeos sugerem que os
transtornos de humor são hereditários (McGuffin et al., 2003). A probabilidade de um
gêmeo idêntico apresentar um transtorno de humor é de 66,7% se o primeiro gêmeo
desenvolver um transtorno de humor do tipo bipolar, enquanto que um gêmeo fraterno
tem a probabilidade de 18,9% de ter a
patologia nesse mesmo caso. As taxas
se alteram para 45,6% versus 20,2%
se o primeiro gêmeo tiver um
transtorno unipolar. McGuffin et al.
(2003) dão suporte à idéia de que as
contribuições genéticas da depressão,
tanto em casos de transtorno
unipolares como em casos de transtornos bipolares, são as mesmas ou semelhantes.
Entretanto, a genética da mania é diferente da genética da depressão. Considerando
isso, esses autores afirmam que indivíduos com transtorno bipolar são geneticamente
suscetíveis à depressão e, de maneira independente, geneticamente suscetíveis
também à mania.
Segundo Barlow e Durand (2008) permanecem ainda muitas questões sobre
as contribuições dos fatores psíquicos e genéticos para os transtornos de humor.
Algumas evidências sugerem que esses transtornos são familiares e é bastante
provável que reflitam uma vulnerabilidade genética subjacente, particularmente nas
mulheres.
Alguns pesquisadores, como Caspi & Shiner (2005) começam a apontar um
pequeno grupo e genes que conferem essa vulnerabilidade, ao menos para alguns
tipos de depressão.
Os transtornos de humor sempre foram o assunto de uma grande parte de
estudos neurobiológicos. A maioria das teorias atuais sobre as bases biológicas da
depressão e do transtorno bipolar são fundamentadas no conhecimento dos
30

mecanismos de ação das drogas antidepressivas e estabilizadores do humor (Kandel,

2000). Novas constatações e pesquisas tentando desvendar os mecanismos
fisiológicos dessas patologias surgem quase que mensalmente e são pontuadas como
avanços no meio (Barlow & Durand, 2008). Nessa área, a maioria dos “avanços”
mostram-se ilusórios, entretanto, contribuem para a compreensão da enorme
complexidade dos mecanismos neurobiológicos dos transtornos de humor.
A primeira grande teoria abordando a etiologia biológica da depressão
hipotetizava que a depressão seria resultado de uma deficiência de
neurotransmissores monoaminérgicos, mais especificamente de serotonina e
noradrenalina (Stahl, 2000). As evidências que corroboravam essa teoria vinham de
estudos com drogas que conhecidamente aumentavam ou diminuíam a
disponibilidade de serotonina e noradrenalina disponível na fenda sináptica. Apesar
de simplista, essa teoria representa as estratégias atuais nos estudos dos
neurotransmissores e da psicopatologia (Barlow & Durand, 2008).
Algumas das dificuldades para as pesquisas se devem à heterogeneidade dos
transtornos depressivos e de suas etiologias diversas. Além disso, um obstáculo tem
sido a impossibilidade de reproduzir em modelos animais alguns sintomas comuns
dos episódios depressivos como o sentimento de culpa e o desejo de cometer suicídio.
Não obstante, alguns estudos que combinam técnicas comportamentais, moleculares
e eletrofisiológicas. (Krishnan & Nestler, 2008) revelam que alguns aspectos da
depressão resultam de mudanças neuroplástica sem circuitos neurais específicos
induzidas por estresse mal-adaptativo. De fato, as pesquisas mais recentes têm
relacionado o estresse e a resiliência como fatores importantes na neurobiologia da
depressão.
No que diz respeito aos episódios maníacos, há um interesse continuado em
desvendar o papel da dopamina. Em estudos conduzidos com administração de
drogas agonistas de dopamina, como L-dopa, em pacientes bipolares foi observada a
produção de sintomas hipomaníacos (Garlow e Nemeroff, 2003 In: Barlow e Durand,
2008). No entanto, como em outras pesquisas desse campo, é difícil ainda identificar
quaisquer relações com segurança.
 Dentro da dimensão psicológica, a depressão será abordada sob o escopo da
abordagem cognitva. A compreensão da Depressão segundo o Modelo Cognitivo da
Depressão proposto por Beck et al. (1997) postula três conceitos específicos para
explicar o substrato psicológico da depressão: a tríade cognitiva, esquemas e erros
cognitivos (processamento de informações falho).

O conceito de tríade cognitiva está relacionado a três padrões

cognitivos maiores que induzem o sujeito a considerar a si mesmo, seu

futuro e suas experiências de uma maneira negativista em uma condição

psicopatológica como na depressão (Beck et al., 1997).

Um segundo componente desse modelo cognitivo é o conceito de esquemas,

definido como uma forma de organização estrutural do pensamento depressivo. Em
outros termos, os esquemas são padrões cognitivos relativamente estáveis que
formam a base da regularidade das interpretações de um conjunto específico de
situações (Beck et al., 1997). Os esquemas servem, portanto, como um “molde” para
transformar as informações do ambiente em cognições.
Constituem assim uma base para extrair, diferenciar e codificar os estímulos
com que o indivíduo se depara. Algumas vezes os esquemas permanecem inativos
por longos períodos, entretanto, eles podem ser ativados por situações específicas e
passam a determinar diretamente o modo como a pessoa responde ao evento. Em
estados depressivos, os indivíduos perdem a precisão no teste de realidade e os
conceitos do sujeito sobre o que seriam essas situações disparadoras de esquemas
são distorcidos. Eles mantém suas crenças na validade de seus conceitos negativistas
apesar da presença de evidências contraditórias. (Beck & Davis, 2005).
De acordo com Barlow e Durand (2008) a depressão mais diagnosticada em
geral e a mais grave é chamada Episódio Depressivo Maior, caracterizado pela
ocorrência por ao menos duas semanas de sintomas cognitivos como sentimentos de
menos valia e indecisão, além de humor deprimido ou perda de interesse ou prazer
32

por quase todas as atividades. O indivíduo experimenta ainda perturbações nas

funções físicas que podem incluir alterações no apetite ou peso, no padrão de sono e
atividade psicomotora; diminuição da energia; sentimento de culpa ou desvalia;
dificuldade para pensar ou concentrar-se ou tomar decisões; ou pensamentos
recorrentes sobre a morte ou ideação, planos ou tentativas suicidas (APA, 2002).
O segundo estado fundamental nos transtornos de humor é a mania, relatada
como uma condição de alegria, entusiasmo e euforia exagerados (Barlow & Durand,
2008). Os Episódios Maníacos são definidos no DSM-IV TR como um período distinto
durante o qual existe um humor anormal e persistentemente elevado, expansível ou
irritável com duração de pelo menos uma semana ou menos se for necessária
internação do sujeito (APA, 2002). Nessas ocasiões os indivíduos tornam-se bastante
hiperativos, sentem-se capazes de realizar projetos grandiosos, diminuem a
necessidade de horas de sono e podem se envolver em situações autodestrutivas
(Barlow & Durand, 2008).
O DSM-IV TR (APA, 2002) define também o Episódio Hipomaníaco, consistindo
este em uma versão menos grave de um Episódio Maníaco. É definido como um
período distinto durante o qual existe um humor anormal, persistentemente elevado,
expansivo ou irritável, com duração mínima de quatro dias. Não é considerado
problemático em si por não causar ao sujeito prejuízos notáveis no funcionamento
social e ocupacional. Entretanto, o Episódio Hipomaníaco é importante na definição
de diversos transtornos de humor (Barlow & Durand, 2008).
Os transtornos de humor estão divididos segundo o DSM-IV-TR (APA, 2002)
em Transtornos Depressivos, Transtornos Bipolares, Transtorno do Humor Devido a
uma Condição Médica e Transtorno do Humor Induzido por Substância. Fazem parte
do grupo dos Transtornos Depressivos o Transtorno Depressivo Maior, o Transtorno
Distímico e o Transtorno Depressivo Sem Outra Especificação. Essas desordens se
diferenciam dos Transtornos Bipolares por não serem relacionadas à ocorrência de
episódios maníacos, mistos ou hipomaníacos. Por sua vez, os Transtornos Bipolares
são geralmente acompanhados pela presença (ou histórico) de episódios depressivos
maiores e compreendem os subtipos Transtorno Bipolar I, Transtorno Bipolar II,
Transtorno Ciclotímico e Transtorno Bipolar Sem Outra Especificação (APA, 2002).
 http://painel.programasaudeativa.com.br/materias/doencas-comuns/distimia

Transtorno Depressivo Maior

O transtorno depressivo maior é caracterizado por um ou mais Episódios

Depressivos Maiores, acompanhados de pelos menos quatro sintomas adicionais de
que podem incluir alterações no apetite ou peso, sono e atividade psicomotora;
diminuição da energia; sentimento de culpa ou desvalia; dificuldade para pensar ou
concentrar-se ou tomar decisões; ou pensamentos recorrentes sobre a morte ou
ideação, planos ou tentativas suicidas (APA, 2002).
34

Transtorno Distímico

O transtorno distímico, por sua vez, tem como

característica essencial um humor deprimido na maior parte
do tempo durante pelo menos dois anos, acompanhado por
outros sintomas depressivos que não satisfazem os critérios
para um Episódio Depressivo Maior. Segundo o DSM-IV-TR
(APA, 2002), os transtornos com características depressivas
que não satisfazem os critérios para Transtorno Depressivo
Maior, Transtorno Distímico, Transtorno da Adaptação com
Humor Deprimido ou Transtorno da Adaptação Misto de Ansiedade e Depressão são
incluídos na categoria de Transtorno Depressivo Sem Outra Especificação.

Transtorno Bipolar
 O transtorno bipolar I é caracterizado pela ocorrência de um ou mais Episódios
Maníacos ou Mistos – definidos por um período em que são preenchidos tanto os
critérios para Episódio Maníaco quanto para Episódio Depressivo Maior num período
de no mínimo uma semana -, geralmente acompanhados por Episódios Depressivos
Maiores. Já o Transtorno Bipolar II tem como característica um ou mais Episódios
Depressivos Maiores, acompanhados por pelos menos um Episódio Hipomaníaco. O
Transtorno Ciclotímico é caracterizado por numerosos períodos de sintomas
hipomaníacos, que não satisfazem os critérios para um Episódio Maníaco, e de
sintomas depressivos, que não satisfazem critérios para um Episódio Depressivo
Maior.

MODELO DE PERSONALIDADE E PATOLOGIA DA PERSONALIDADE

Os profissionais que tratam pacientes com transtornos da personalidade

comumente lidam com diversas questões fundamentais:
 Qual é o relacionamento entre funcionamento da personalidade normal
e patologia da personalidade?
 Quais são os aspectos patológicos do funcionamento da personalidade
comuns a muitos ou à maioria dos transtornos da personalidade?
 Que relacionamentos existem entre os transtornos da personalidade de
nível mais alto e os mais graves?
 Como podemos avaliar e caracterizar a gravidade da patologia entre os
diferentes transtornos da personalidade?
 Como podemos avaliar e caracterizar a gravidade da patologia de
indivíduos em um determinado grupo diagnóstico?

O modelo de transtornos da personalidade baseado na teoria das relações

objetais fornece uma abordagem de base clínica para responder a essas questões.
Para facilitar o que será uma introdução de base clínica ao modelo de
transtornos da personalidade baseado na teoria das relações objetais, apresentamos
quatro vinhetas de pacientes com esses transtornos:
36

A srta. N é uma mulher de 28 anos, solteira, empregada, que foi vista em

consulta com a queixa de “problemas com homens” e “dificuldade com confrontação”
Era atraente, encantadora e discretamente sedutora, e reconheceu que com
frequência se surpreendia ao se ver no centro das atenções em situações sociais.
Contudo, observou que tendia a se sentir inadequada e
pouco atraente em relação a suas amigas e colegas de
trabalho e descreveu ser tímida com homens e
sexualmente inibida. Ela achava que esses traços
explicavam por que não tinha tido um relacionamento de
longo prazo desde a faculdade. Queixou-se também de
dificuldade com “confrontação”, com uma tendência a
fugir de conflitos. Sentia que, como resultado, era às
vezes obsequiosa em excesso. Embora não tivesse um
namorado, tinha um grupo de amigos coeso. A srta. N
descreveu seu trabalho de professora de uma escola de
ensino fundamental como desafiador e satisfatório. Ela achava que era, acima de
tudo, uma pessoa otimista e sensata, mas se sentia desmoralizada por sua
incapacidade de estabelecer um relacionamento de longo prazo com um homem ou
de se sentir melhor em relação a si mesma. Ao final de uma entrevista de uma hora
de duração, o consultor percebeu sentir-se afetuoso em relação à srta. N e que tinha
tido uma impressão vívida dela, de suas dificuldades e das pessoas importantes em
sua vida.
A srta. B é uma mulher de 28 anos, solteira, empregada, que foi vista em
consulta com a queixa de “problemas com homens” e “dificuldade com confrontação”.
Era atraente e insinuante; vestia uma saia curta e uma blusa cavada, e sua conduta
era sexualmente provocante de uma forma que deixou o consultor um tanto inquieto.
Ela disse se sentir desconfortável em ambientes nos quais não fosse o centro das
atenções. Relatou ao consultor que achava difícil controlar sua raiva no contexto de
conflitos com seus namorados e que era propensa a acessos de raiva. Desde a
formatura na faculdade, a srta. B teve uma série de empregos; atualmente, estava
trabalhando como recepcionista. Achava seu emprego triste e chato, embora não
conseguisse pensar em nada mais que pudesse fazer. Ela vivia sozinha e não tinha
um parceiro estável. Descreveu uma série de relacionamentos amorosos que sempre
acabavam mal. Tinha um grupo de amigos disperso, mas sua irmã era a única pessoa
em quem confiava inteiramente e a quem era ligada. Sentia que sua vida estava “indo
para lugar nenhum”, e com frequência era atormentada por sentimentos de vazio e
auto-aversão. O consultor viu-se atingido pela aparente contradição entre a
serenidade da srta. B na entrevista e a história que ela forneceu de comportamento
enraivecido, acusatório e manipulativo com seus namorados.
O sr. N é um advogado de 38 anos, casado, com dois filhos pequenos. Foi visto
em consulta com uma queixa de “problemas com o trabalho” e problemas com
autoestima. Ele descreveu seu trabalho como sócio júnior em uma firma de advocacia
bem-sucedida como desafiador e satisfatório no aspecto intelectual. Contudo,
queixava-se de sentir-se inadequado no local de trabalho e de não ser tão capaz
quanto os outros a sua volta; também era incomodado por uma tendência a ser “muito
detalhista” e a adiar as coisas até o último minuto. O sr. N era emocionalmente
contraído e muito reservado, mas, apesar disso, transmitia um apego profundo por
sua esposa e seus filhos. Ele entendia que as pessoas que amava o percebiam como
emocionalmente indisponível, mas se sentia incapaz de mudar seu
comportamento. Tinha alguns amigos íntimos do tempo do ensino
médio, mas não era, por seu próprio relato, especialmente sociável.
Após ouvir a história do sr. N, o consultor ficou impressionado com
sua escrupulosidade e sua motivação para o tratamento.
O sr. B é um advogado casado, de 38 anos, desempregado.
Ele foi visto em consulta com uma queixa de “problemas com o
trabalho” e problemas com autoestima. Descreveu-se como
“procrastinador” e queixou-se de ser detalhista e intolerante
com falhas; frequentemente ele se via perdendo horas atrás de informações
irrelevantes. Entretanto, à medida que a entrevista prosseguia, verificou-se que, desde
a formatura na faculdade de direito há 10 anos, o sr. B tinha sido demitido de uma
série de empregos por ter dificuldade em completar projetos e muitas vezes ter perdido
prazos; ele também tinha uma história de falsificação de planilhas de horário, com
38

frequência se dizendo doente e se envolvendo em lutas de poder com seus chefes.

Mais recentemente, tinha trabalhado como assistente jurídico (paralegal) – um
emprego que ele achava humilhante – e havia sido demitido há seis meses. O sr. B
descreveu-se como alternando entre se sentir mais inteligente que todos e um
“perdedor estúpido”. Era emocionalmente distante e contraído, e sua esposa
reclamava de que ele não dava apoio nem financeiro nem emocional. Ele explicou que
tinha perdido o interesse sexual por ela no início do casamento e que periodicamente
procurava prostitutas. Queixou-se de sentir-se vazio e inquieto. Queria que o consultor
lhe dissesse como se sentir menos disfórico e ansioso e como estabilizar sua opinião
sobre si mesmo como excepcional. Ao final de uma entrevista de uma hora de
duração, o consultor viu-se com uma ideia apenas vaga e superficial do sr. B e uma
imagem ainda mais obscura de sua esposa. Sentiu-se impotente diante intratabilidade
das dificuldades do paciente e preocupou-se de que ele tivesse pouca motivação
genuína para tratamento.
Embora todos esses pacientes tenham transtornos da personalidade, as
diferenças entre eles são tão impressionantes quanto de grande significado em um
contexto clínico. No final deste capítulo, o leitor terá uma estrutura segundo a qual
considerar tanto as semelhanças como as diferenças entre esses pacientes; o modelo
de transtornos da personalidade baseado na teoria das relações objetais fornece uma
abordagem sistemática e coerente para avaliação, classificação e tratamento de
patologia da personalidade utilizando o espectro de gravidade.

TEORIA DAS RELAÇÕES OBJETAIS

Na psiquiatria psicodinâmica, o termo objeto é usado, por razões históricas e

um tanto infelizmente, para se referir a uma pessoa com a qual o indivíduo tem um
relacionamento. De modo similar,

O termo relações objetais refere-se à qualidade dos

relacionamentos do indivíduo com os outros.

 Voltando-nos do mundo externo, interpessoal, para o mundo interno, usamos o
termo objeto interno para nos referirmos à representação ou à presença de outro
dentro da mente do indivíduo. A teoria das relações objetais compreende um
agrupamento de modelos psicodinâmicos e psicanalíticos de motivação e
funcionamento psicológico um tanto vagamente relacionado no qual a internalização
de padrões primitivos de relação é vista como um aspecto central do desenvolvimento
e do funcionamento psicológicos.
O modelo de transtornos da personalidade baseado na teoria das relações
objetais que apresentamos foi desenvolvido por Otto Kernberg e seus colaboradores
no Personality Disorders Institute da Weill Cornell Medical College (Kernberg e
Caligor, 2005). Essa abordagem representa uma integração de contribuições
importantes originando-se das escolas de psicanálise kleiniana e britânica com
desenvolvimentos na psicologia do ego norte-americana – em particular, o trabalho
de Edith Jacobson, Margaret Mahler e Erik Erikson. Uma ramificação da teoria das
relações objetais, a teoria do apego (Shaver e Mikulincer, 2005), é discutida no
Capítulo 2. Neste capítulo, focalizamos aqueles aspectos do modelo de Kernberg que
são mais relevantes para a prática clínica. Cobrimos os conceitos básicos subjacentes
à abordagem da teoria das relações objetais aos transtornos da personalidade, junto
ao sistema de classificação de patologia da personalidade no centro do modelo de
Kernberg. Omitimos a discussão da teoria do desenvolvimento mais controversa de
Kernberg, bem como sua exploração do constructo psicanalítico de “pulsões”. Visto
que tem uma base clínica, originando-se da experiência com o tratamento
psicodinâmico de pacientes com transtornos da personalidade, o modelo que
apresentamos não está ligado a um modelo específico de etiologia dos transtornos da
personalidade.

ESTRUTURAS PSICOLÓGICAS

O fundamento da abordagem da teoria das relações objetais aos transtornos

da personalidade é que os aspectos descritivos de patologia da personalidade que
caracterizam um desses transtornos em particular podem ser considerados reflexo da
40

natureza e da organização de estruturas psicológicas subjacentes. Os tratamentos

psicodinâmicos que provocam mudanças nas estruturas psicológicas levarão ao
mesmo tempo a mudanças nos aspectos descritivos de patologia da personalidade e
a melhora no funcionamento psicológico. Essa abordagem “de baixo para cima” ao
tratamento e à mudança terapêutica pode ser comparada (e também pode ser
combinada de forma vantajosa) às abordagens cognitivo-comportamentais “de cima
para baixo”, as quais estão centradas diretamente em mudança de comportamentos
e padrões de pensamento mal-adaptativos.
Antes de prosseguir, queremos dizer uma palavra sobre o termo estrutura
conforme é usado na psiquiatria psicodinâmica, pois isso com frequência causa
confusão. Em uma organização de referência psicodinâmica, estruturas são padrões
estáveis de funcionamento psicológico que são repetidas e previsivelmente ativados
em contextos particulares. Isso significa que as estruturas psicológicas não são
estruturas no sentido concreto, mas processos psicológicos que podem ser
conceitualizados como disposições para organizar a experiência subjetiva e o
comportamento de certas formas previsíveis. Ao nível da neurociência cognitiva, os
correlatos neurais do que consideramos estruturas psicológicas podem ser
conceitualizados como associações entre circuitos neuronais, ou “redes associativas”,
que tendem a ser ativadas em conjunto (Westen e Gabbard, 2002). Os sistemas
motivacionais, os mecanismos de enfrentamento, os padrões de relação e os
processos que funcionam para regular o humor e os impulsos são todos exemplos de
estruturas psicológicas. A natureza e a organização das estruturas psico lógicas são
características do indivíduo e tendem a ser estáveis ao longo do tempo, embora
possam ser modificadas como resultado de amadurecimento, experiência de vida e
tratamento bem-sucedido.
É importante entender que, diferindo dos aspectos descritivos da
personalidade, as estruturas psicológicas, conforme conceitualizadas em uma
estrutura de referência psicodinâmica, não podem ser nem diretamente observadas
pelo médico nem relatadas pelo paciente. Antes, ao nível de observação clínica, a
natureza das estruturas psicológicas pode ser deduzida e também avaliada de
maneira sistemática com base em seu impacto sobre os aspectos descritivos do
funcionamento da personalidade, em particular o comportamento, as relações
interpessoais e a experiência subjetiva de um indivíduo. Por exemplo, a consciência
é uma estrutura psicológica familiar, compreendendo os processos psicológicos
envolvidos no funcionamento moral. Comportamento ético (e antiético), sentimento de
culpa e compromisso com valores morais e ideais são aspectos descritivos do
funcionamento da personalidade que são organizados pelos vários processos que
constituem a estrutura denominada consciência. De modo similar, a operação
defensiva negação é um processo psicológico manifestado descritivamente na
tendência previsível de minimizar o impacto emocional de experiências dolorosas.
Nossa ênfase na relação entre comportamento observável e estruturas
cognitivo-afetivas internas, não observáveis, é compartilhada por muitas teorias da
personalidade contemporâneas; pode-se distinguir o uso de constructos semelhantes
e sobrepostos por meio de uma ampla série de modelos, todos os quais apontam o
papel de certos processos cognitivos e emocionais básicos tanto no funcionamento
normal como na patologia da personalidade. Em particular, Mischel e Shoda (2008)
conceitualizaram personalidade normal como um sistema de unidades mediadoras (p.
ex., codificações, expectativas, motivos e metas) que operam em vários níveis de
consciência para permitir que o indivíduo interaja com sucesso com o ambiente. De
acordo com esse modelo, denominado Sistema cognitivo-afetivo da personalidade
(CAPS), representações mentais cognitivo-afetivas particulares são ativadas em
resposta a contingências ambientais, incluindo aquelas que surgem no ambiente
interpessoal. Portanto, de acordo com essa influente teoria, o elemento essencial no
funcionamento da personalidade é a organização de representações cognitivo-
afetivas, que são padronizadas, relacionadas a expressão de comportamento,
derivam de uma percepção do self por meio de situações e motivam a seleção de
ambientes particulares que o indivíduo prefere e busca ativamente.

RELAÇÕES OBJETAIS INTERNAS

Na abordagem baseada na teoria das relações objetais, as unidades cognitivo-

afetivas resultantes de uma imagem do self que interage com uma imagem de outra
42

pessoa, com a interação inteira ligada a um estado afetivo em particular, são

consideradas as estruturas psicológicas mais básicas. Esses padrões de
relacionamento internalizados são referidos como relações objetais internas. No
modelo da teoria das relações objetais, as relações objetais internas são os blocos
construtores de estruturas de ordem superior, sendo também consideradas
organizadoras da experiência subjetiva. Por exemplo, a estrutura identidade é
conceitualizada como uma organização de relações objetais internas pertinente à
experiência do self e de outros; a consciência inclui relações objetais pertinentes a
proibições e ideias. Contextos diferentes levarão à ativação de diferentes relações
objetais internas. As relações objetais internas particulares que são ativadas
organizarão o comportamento e a experiência do indivíduo daquela situação e serão
reproduzidas em suas relações interpessoais.
Como exemplo de como conceitualizamos as relações objetais internas e seu
papel no funcionamento e na subjetividade psicológicos, considere uma relação
objetal compreendendo a imagem de um self pequeno, infantil, interagindo com uma
imagem de uma figura de autoridade poderosa, ameaçadora, na qual a interação
esteja ligada a sentimentos de medo – ou alternativamente, a imagem de um self
pequeno, infantil, e uma figura amorosa, protetora, associada a sentimentos de
gratificação e segurança. Nessas ilustrações, as relações objetais internas descritas
se manifestarão no adulto organizando as expectativas e a experiência do indivíduo
de relações dependentes – colorindo a experiência do self e da pessoa da qual ele
depende, enquanto ativa, no primeiro caso, uma experiência afetiva de ansiedade e
medo e, no segundo, uma experiência de gratificação e segurança.
Kernberg (Kernberg e Caligor, 2005) sugere que as relações objetais internas
surgem da interação de disposições afetivas e relacionamentos de apego inatos;
desde os primeiros dias de vida, estados afetivos determinados pela constituição são
ativados em relação a interações com os cuidadores, regulados por elas e
cognitivamente ligados a elas. Ao longo do tempo, essas interações são internalizadas
como padrões de relacionamento, que são gradualmente organizados para formar as
estruturas psicológicas resistentes, carregadas de afeto, a que nos referimos como
relações objetais internas.
 Nossa ênfase nos padrões de relação internalizados como aspectos
organizadores centrais do funcionamento psicológico é compartilhada por muitas
outras abordagens, incluindo a teoria cognitiva e comportamental, a teoria
interpessoal e a teoria do apego. Entretanto, embora haja muita sobreposição entre
esses modelos, a teoria das relações objetais é diferenciada em virtude de invocar um
relacionamento “dinâmico”, relativamente complexo, entre relacionamentos de apego
primitivos e as estruturas psicológicas que vêm a organizar a experiência do adulto.
No modelo da teoria das relações objetais, invocamos não apenas a experiência
primitiva – colorida pelo nível de desenvolvimento cognitivo – como afetando a
natureza das relações objetais internas, mas também fatores psicodinâmicos,
incluindo os conflitos psicológicos, as defesas e as fantasias do indivíduo.
Para ilustrar o possível papel do conflito e da defesa na determinação da
natureza das relações objetais internas, retornemos ao nosso exemplo anterior de
uma relação objetal interna compreendendo um self pequeno, infantil, e uma figura de
autoridade poderosa, ameaçadora, ligada a sentimentos de medo. Estamos sugerindo
que, para um indivíduo em particular, a experiência do self de impotência e medo no
contexto de relacionamentos dependentes possa refletir não apenas experiências
primitivas reais com um pai ameaçador, mas também necessidades ou fantasias
defensivas. Por exemplo, para alguém como a srta. N, essa relação objetal poderia
ser uma construção defensiva em relação a desejos conflitantes de ferir uma figura
paterna. Aqui falaríamos de “projeção”, equivalente a dizer:

“Ela é agressiva e sádica, não eu; eu sou fraca e assustada;

portanto, não preciso me sentir culpada por ter sentimentos sádicos”.

De maneira alternativa, para alguém como a srta. B, uma versão mais extrema
e muito carregada de afeto dessa mesma relação objetal, poderia funcionar como
parte de um esforço defensivo de proteger uma fantasia de uma figura parental
desejada, perfeitamente gratificante. Isto é um exemplo de “cisão”: “Isso parece
44

terrível, mas, no entanto, significa que eu ainda posso esperar encontrar um cuidador
perfeito”. Em suma, as relações objetais internas que organizam a experiência
subjetiva em um determinado contexto podem ao mesmo tempo servir a funções
defensivas, protegendo o sujeito da consciência de experiências conflitantes mais
ameaçadoras ou dolorosas do self e dos outros. No modelo da teoria das relações
objetais, a natureza e a qualidade das relações objetais internas são vistas como
refletindo fatores temperamentais (p. ex., disposições afetivas inatas), experiência do
desenvolvimento e também conflito e defesa.

TEORIA DAS RELAÇÕES

Descrição psicodinâmica de personalidade e patologia da personalidade

De um ponto de vista psicodinâmico, uma descrição abrangente de patologia

da personalidade incluirá
1. os aspectos descritivos do transtorno,
2. uma formulação sobre a organização estrutural subjacente aos aspectos
descritivos, e
3. uma teoria sobre as psicodinâmicas do paciente.

A avaliação dos aspectos descritivos fornece informação sobre as queixas e os

problemas apresentados, traços de personalidade mal-adaptativos e relacionamentos
com pessoas significativas, e essa avaliação pode ser usada para formular um
diagnóstico descritivo. Essa é a abordagem adotada pelo DSM-IV-TR (American
Psychiatric Association, 2000). Uma formulação estrutural fornece informação sobre
a gravidade da patologia da personalidade através da lente da experiência do
indivíduo de si mesmo e de suas pessoas significativas, das relações objetais, das
operações defensivas e do teste de realidade (Kernberg, 1984). Juntas, as avaliações
descritiva e estrutural oferecem uma apreciação clara das dificuldades objetivas e
subjetivas do paciente e fornecem a informação necessária para fazer um diagnóstico
e orientar o planejamento do tratamento.
 Uma descrição psicodinâmica abrangente da psicopatologia também incluirá
um entendimento dos conflitos psicológicos subjacentes ao transtorno. É explorando
os conflitos subjacentes aos comportamentos e estados subjetivos mal-adaptativos
que o psicoterapeuta psicodinâmico dá sentido às dificuldades aparentemente
irracionais que trazem os pacientes com transtornos da personalidade para
tratamento. E é por meio da exploração e elaboração de significados e motivações
subjacentes que esses profissionais ajudam seus pacientes a desenvolver maior
flexibilidade e adaptação. A avaliação das dimensões descritiva, estrutural e dinâmica
do funcionamento da personalidade orientará o planejamento do tratamento
diferencial e permitirá ao médico antecipar desenvolvimentos no tratamento.
Quando se trata de avaliação, classificação e
planejamento de tratamento diferencial, o modelo de transtornos
da personalidade baseado na teoria das relações objetais
combina uma classificação dimensional dos transtornos da
personalidade, de acordo com a gravidade da patologia estrutural,
a uma classificação categórica ou prototípica de segunda ordem
baseada nos traços descritivos (i.e., o tipo de diagnóstico
fornecido pelo DSM-IV-TR). Portanto, tanto clínica como
conceitualmente, a abordagem da teoria das relações objetais é
primeiro para caracterizar a gravidade da patologia da personalidade avaliando a
natureza, a organização e o grau de integração das estruturas psicológicas, e então
para caracterizar os aspectos descritivos da patologia da personalidade a fim de fazer
um diagnóstico do “tipo” ou “estilo” de personalidade.
Nossa abordagem de dois eixos reflete a realidade clínica de que estilos de
personalidade ou traços mal-adaptativos semelhantes podem ser encontrados por
meio de um amplo espectro de patologia, com implicações de prognóstico
marcadamente diferentes; de um ponto de vista clínico, a natureza e o grau de
gravidade da patologia estrutural costumam ser mais importantes em relação ao
prognóstico e ao planejamento do tratamento diferencial do que o “tipo” de
personalidade. Por exemplo, sugeriríamos que, no contexto clínico, as semelhanças
entre a srta. N e o sr. N no eixo de patologia estrutural são mais significativas do que
46

as semelhanças manifestas nas queixas apresentadas e no estilo de personalidade

que ligam a srta. N à srta. B e o sr. N ao sr. B no eixo descritivo. Neste capítulo,
focamos amplamente no eixo estrutural do modelo, visto que esse aspecto é único à
teoria das relações objetais e fornece uma abordagem abrangente e integrativa à
patologia da personalidade.

Aspectos descritivos dos transtornos da personalidade

Quando nos referimos à personalidade de alguém, estamos nos referindo aos

padrões resistentes e habituais de comportamento, cognição, emoção, motivação e
formas de se relacionar com os outros que são característicos do indivíduo. Esses
componentes diretamente observáveis do funcionamento da personalidade
constituem os aspectos descritivos da personalidade e da patologia de personalidade
de um indivíduo. De uma perspectiva descritiva, a personalidade de uma pessoa é
expressa como um estilo de personalidade particular. Por exemplo, alguém como o
sr. N, que tem um estilo obsessivo-compulsivo, é atento a detalhes, perfeccionista,
avesso a risco e contraído na expressão emocional, na qual cada um desses
descritores é visto como um “traço de personalidade”.
À medida que os traços de personalidade se tornam mais rígidos e mais
extremos, passamos de um “estilo de personalidade” normal para funcionamento
patológico da personalidade. Quando nos referimos a traços de personalidade
“rígidos”. Queremos dizer que o indivíduo é incapaz de mudar seu comportamento,
mesmo quando gostaria de fazê-lo e mesmo quando é altamente mal-adaptativo não
o fazer. Portanto, o sr. N é incapaz de parar de procrastinar, mesmo estando
consciente de que seu comportamento lhe causa sofrimento desnecessário e pode
dificultar seu sucesso. Em vez de aprender com a experiência e modificar padrões
mal-adaptativos, o indivíduo ativará os mesmos comportamentos, respostas
emocionais e formas de se relacionar repetidas vezes e, em uma ampla série de
circunstâncias, independentemente de esses comportamentos serem ou não
adequados ao contexto. Quando descrevemos traços de personalidade como
“extremos”, nos referimos a um desvio cada vez maior de comportamentos e formas
de funcionamento encontrados com frequência e culturalmente normativos. Portanto,
a procrastinação do sr. B o leva a perder prazos de forma rotineira, enquanto o sr. N
não; a sedução da srta. N é atenuada e socialmente adequada, enquanto a da srta. B
parece exagerada e um pouco rude. A patologia da personalidade existe como um
espectro, com os traços se tornando mais rígidos e mais extremos e interferindo no
funcionamento do indivíduo de modo mais profundo e global, à medida que a patologia
da personalidade se agrava. Na extremidade mais grave do espectro, vemos traços
que não são apenas extremos mas também mutuamente contraditórios. Por exemplo,
o sr. B é orientado ao detalhe em excesso, contudo, ao mesmo tempo ele costumava
negligenciar erros de digitação e ortografia flagrantes em seu trabalho. Quando a
rigidez de personalidade chega ao ponto de interferir de maneira significativa,
consistente e crônica no funcionamento diário e/ou causa acentuado sofrimento ao
indivíduo e àqueles a sua volta, falamos de um transtorno da personalidade.

Visão geral da abordagem estrutural os transtornos da personalidade

A abordagem estrutural aos transtornos da personalidade classifica a patologia

da personalidade com base na natureza dos processos ou das estruturas psicológicas
fundamentais. (Essa classificação é às vezes referida como diagnóstico estrutural.)
Especificamente, a abordagem estrutural examina o seguinte:
1. Identidade (percepção do self e dos outros)
2. Nível predominante de operações defensivas (formas costumeiras de
enfrentar estresse externo e conflito interno)
3. Teste de realidade (apreciação de noções convencionais da realidade)
4. Qualidade das relações objetais (entendimento da natureza das relações
interpessoais)
5. Funcionamento moral (comportamento ético, ideais e valores)

Essa visão é consistente com a abordagem adotada por pesquisadores do

transtorno da personalidade (Livesley, 2001; Parker et al., 2004; Verheul et al., 2008),
que também focaliza os aspectos do funcionamento adaptativo e mal-adaptativo da
48

personalidade a fim de caracterizar a gravidade da patologia da personalidade. Em

particular, esses pesquisadores identificam uma autoimagem estável, o
funcionamento autorreflexivo, a regulação da agressividade, a intencionalidade e uma
capacidade para intimidade como componentes centrais do funcionamento da
personalidade relevantes para avaliar a gravidade da patologia da personalidade.
Em um nível conceitual, a abordagem
estrutural à patologia da personalidade é
compatível com um consenso emergente entre os
pesquisadores do transtorno da personalidade de
que as dificuldades em relação a uma percepção
do self, ou identidade, e disfunção interpessoal
crônica são elementos essenciais nos transtornos
da personalidade (Livesley, 2001; Pincus, 2005).
Os teóricos e os médicos representando as perspectivas cognitiva (Pretzer e Beck,
2005), interpessoal (Benjamin, 2005) e do apego (Levy, 2005; Meyer e Pilkonis, 2005),
bem como aqueles que trabalham no modelo da teoria das relações objetais,
enfatizam a centralidade dessas áreas de funcionamento fundamentais na patologia
da personalidade.

Níveis de organização da personalidade e classificação da patologia da

personalidade

A abordagem estrutural aos transtornos da personalidade foi desenvolvida

primeiro por Otto Kernberg e surgiu da vasta experiência clínica com o tratamento
psicodinâmico de pacientes com transtornos da personalidade. Kernberg (1984) divide
o universo de patologia da personalidade em dois grandes grupos de transtornos ou
níveis de organização da personalidade, o nível neurótico de organização da
personalidade (NOP) e o nível borderline de organização da personalidade (BOP),
com base na gravidade da patologia estrutural.
No nível neurótico, menos grave, de organização da personalidade, vemos
rigidez de personalidade mal-adaptativa no contexto de
 1. identidade normal;
2. predominância de operações defensivas, de nível mais alto, baseadas
em repressão; e
3. teste de realidade intacto.

Esse grupo de transtornos da personalidade de “nível mais alto” inclui os

transtornos da personalidade obsessivo-compulsivo e depressivo, o transtorno da
personalidade histérica de nível mais alto (omitido do DSM-IV-TR), um subgrupo de
pacientes relativamente saudáveis com transtorno da personalidade esquiva e
também o grande grupo de pacientes vistos na prática clínica que apresentam
patologia da personalidade mas não de gravidade suficiente para satisfazer os
critérios para um transtorno da personalidade do DSM (Westen e Arkowitz-Westen,
1998). Indivíduos organizados em um nível neurótico em geral funcionam bem em
muitas esferas, com os traços de personalidade mal-adaptativos via de regra
interferindo predominantemente em áreas focais de funcionamento e/ou causando
sofrimento subjetivo. A srta. N e o sr. N são ambos organizados em um NOP. A rigidez
de personalidade da sra. N a tem afetado muito na esfera das relações românticas;
ela funciona bem no trabalho, se sai bem no aspecto social, e mantém amizades
íntimas. A rigidez de personalidade do sr. N causa inibição na expressão de emoção,
mas não interfere em sua formação de ligações profundas; suas tendências de se
perder em detalhes e de procrastinar em seu trabalho causa sofrimento e o prejudica
em algum grau, mas apesar disso ele é muito bem-sucedido na área profissional.
Nos transtornos da personalidade organizados em um nível borderline, os
pacientes se apresentam com rigidez de personalidade gravemente mal-adaptativa no
contexto de
1. patologia de identidade clinicamente significativa;
2. predominância de operações defensivas de nível mais baixo, baseada
em cisão; e
3. teste de realidade variável no qual o teste de realidade habitual está
intacto, mas as capacidades mais sutis de avaliar as convenções sociais e de perceber
de forma correta os estados internos dos outros estão prejudicadas.
50

Nesse grupo de transtornos da personalidade mais graves encontramos a

maioria desses transtornos descritos no DSM-IV-TR, incluindo os transtornos da
personalidade dependente, histriônica, narcisista, borderline, paranoide, esquizoide e
antissocial. Indivíduos organizados em um nível borderline têm dificuldades difusas
que comprometem adversamente o funcionamento em muitas esferas, se não em
todas, e traços mal-adaptativos que são mais extremos e mais rígidos do que aqueles
dos indivíduos no grupo de NOP. A srta. B e sr. B são ambos exemplos das
dificuldades encontradas no grupo de BOP; pode-se observar que a patologia da
personalidade deles afeta quase todas as áreas de funcionamento. Na Figura 1.1,
orientamos o leitor não familiarizado com esse sistema ilustrando a relação entre a
abordagem estrutural aos transtornos da personalidade, enfatizando a dimensão de
gravidade e os transtornos da personalidade do DSM-IV-TR mais conhecidos.
Apesar da natureza aparentemente categórica de nossa estrutura conforme
descrita anteriormente e representada na Figura 1.1, na verdade, nossa abordagem
presume uma perspectiva dimensional sobre a patologia da personalidade. Na
extremidade mais saudável do espectro estão indivíduos com identidade normal,
defesas com predominância de nível mais alto e teste de realidade estável, enquanto
na extremidade mais patológica estão aqueles com patologia de identidade grave,
defesas predominantemente de nível mais baixo e teste de realidade instável. Entre
essas encontramos uma série de psicopatologias. Isso quer dizer que a classificação
de transtornos da personalidade apresentada neste capítulo é conceitualizada de
forma mais precisa como descrevendo um espectro contínuo de patologia da
personalidade. O resultado é que a demarcação entre os níveis neurótico e borderline
de organização da personalidade não é categórica, e há pacientes com patologia de
identidade muito leve que se apresentam com aspectos mistos.
A classificação estrutural de patologia da personalidade, dividindo os
transtornos da personalidade naqueles associados a um nível de organização
neurótico e nos associados a um nível de organização borderline, é refinada ainda
mais com base na caracterização de
1. qualidade das relações objetais e
 2. funcionamento moral (Kernberg e Caligor, 2005).

No grupo de BOP, a avaliação dessas dimensões adicionais leva à identificação

de organização borderline de nível alto (i.e., mais saudável, com menos patologia de
relações objetais e funcionamento moral mais intacto, e tendo um melhor prognóstico)
e organização borderline de nível baixo (i.e., patologia da personalidade mais grave,
com relações objetais muito prejudicadas e patologia significativa do funcionamento
moral, com um prognóstico mais insatisfatório)
52

Figura -Relação entre nível de organização da personalidade e

diagnósticos do Eixo II do DSM-IV-TR.

A gravidade varia de mais leve, no topo da figura, a extremamente grave, na

base. As setas verticais indicam variações de gravidade para cada transtorno da
personalidade do DSM-IV-TR.

Uma diferença essencial entre os grupos

borderline de nível alto e baixo é o papel
desempenhado pela agressividade no
funcionamento psicológico e na patologia. A
psicopatologia no grupo borderline de nível baixo
é caracterizada pela expressão de formas de
agressividade mal integradas, que podem ser
dirigidas para o interior e/ou para o exterior; a
agressividade é menos central na patologia
borderline de nível alto. O grupo de BOP de nível
alto inclui personalidades dependentes,
histriônicas, esquivas mais perturbadas e a
extremidade mais saudável do espectro
narcisista. A srta. B é organizada em um nível
borderline alto; ela se apresenta com patologia
de identidade, no contexto de alguma
capacidade para relações mutuamente
dependentes e funcionamento moral
predominantemente intacto. O sr. B é organizado
em um nível borderline baixo; ele se apresenta
com patologia de identidade mais grave, no
contexto de relacionamentos baseados em
exploração e déficits no funcionamento moral.
 As diferenças entre NOP e BOP e entre nível alto e baixo de organização da
personalidade borderline têm importantes implicações no prognóstico e no
planejamento do tratamento diferencial. Esses três grupos de pacientes (NOP, BOP
de alto nível, BOP de baixo nível) têm necessidades clínicas diferentes, e os pacientes
em cada grupo se beneficiam de tratamentos especificamente adaptados a sua
psicopatologia.
A Tabela resume a abordagem estrutural à classificação de patologia da
personalidade. No restante deste capítulo, elaboramos o material resumido nessa
tabela. Cobrimos os constructos de identidade, defesas, teste de realidade, qualidade
das relações objetais e funcionamento moral, enfocando suas diferentes
manifestações entre os três níveis de organização da personalidade. Então,
introduzimos considerações psicodinâmicas, e terminamos com comentários sobre as
implicações no tratamento.
Tabela -Abordagem estrutural à classificação de patologia da personalidade
54
 Identidade

O constructo de identidade abriga o modelo de transtornos da personalidade

baseado na teoria das relações objetais. A identidade normal diferencia a
personalidade normal e os transtornos da personalidade de nível neurótico dos
transtornos da personalidade organizados em um nível borderline. Identidade é o
correlato estrutural tanto do sentido subjetivo de self como da experiência de pessoas
significativas, que nesse modelo são vistos como inextricavelmente ligados. (A relação
íntima entre a experiência do self e a experiência dos outros foi examinada e apoiada
de forma empírica em uma série de estudos conduzidos por Andersen [Andersen e
Chen, 2002]). Conforme já foi mencionado, no modelo da teoria das relações objetais,
as relações objetais internas são conceitualizadas como os blocos construtores de
estruturas de ordem superior.
Kernberg (Kernberg e Caligor, 2005) sugere que, na formação da identidade
normal, as relações objetais internas associadas à experiência do self e dos outros
sejam organizadas umas em relação às outras de uma forma estável, mas flexível.
Essa organização corresponde a um sentido integrado de self, que é manifestado
subjetivamente em experiência tanto do self quanto das pessoas significativas que
são complexas, bem diferenciadas, caracterizadas por sutileza e profundidade,
contínuas ao longo do tempo e das situações, flexíveis e realistas. Além disso, a
identidade normal está associada à capacidade de avaliar corretamente a experiência
interna dos outros; de investir, ao longo do tempo, em interesses profissionais,
intelectuais e recreativos; e de “conhecer a própria mente” em relação aos próprios
valores, opiniões, gostos e crenças.
Kernberg compara a formação de identidade normal à formação de identidade
patológica; acompanhando o pensamento de Erikson (1956), ele refere-se à última
como a síndrome de difusão de identidade. Na difusão de identidade, as relações
objetais internas que compõem o sentido de self são polarizadas, ou seja, “todas boas”
ou “todas más”, associadas a estados afetivos fortemente positivos ou fortemente
negativos, e extremas. Essas relações objetais internas, com alta carga de afeto, são
56

organizadas de forma pobre e instável umas em relação às outras. Em um nível

descritivo, o resultado dessa organização estrutural é a ausência de um sentido do
self ou das pessoas significativas abrangente e coerente. Em vez disso, a experiência
subjetiva tanto do self como dos outros é fragmentada, sem continuidade, extrema e
instável. Por exemplo, a visão da srta. B de si mesma e seu estado de humor
mudavam de forma drástica dependendo de haver ou não um homem em sua vida;
um novo interesse romântico a levantava da disforia e autoaversão e a fazia se sentir
“como uma nova pessoa”. Com sua esposa, o sr. B era arredio e passivo, mas, quando
estava socializando em sua academia, se comportava bem diferente – era desinibido,
afável e divertido. No contexto de patologia da personalidade, a experiência subjetiva
do indivíduo em relação aos outros tende a ser pobremente diferenciada (carente de
sutileza e profundidade), afetivamente polarizada (“preto e branco”), extrema e/ou
superficial. O sr. B descreveu sua esposa como “chata”, “deselegante”, “ranzinza” e
“nada divertida”. Sua imagem dela era vaga e unidimensional, mais uma caricatura do
que uma visão complexa e realista de outra pessoa. Quando solicitado, ele não pôde
pensar em nada positivo para dizer sobre ela, embora reconhecesse que ela “ganhava
muito dinheiro”.
Os indivíduos com patologia de identidade em geral não têm a capacidade de
“ler” os outros com correção (Donegan et al., 2003; Wagner e Linehan, 1999) e podem
ser incapazes de responder com habilidade a sinais sociais sutis. A identidade
pobremente consolidada está associada a sentimentos de vazio e disforia crônica,
junto com a escassez de investimentos significativos em atividades profissionais,
intelectuais e recreativas. Gostos, opiniões e valores são inconsistentes, via de regra
adotados de outros no ambiente, podendo mudar fácil e drasticamente com mudanças
no ambiente. Por exemplo, a srta. B mudou seu estilo de vestir, o gosto na música e
os padrões de fala para se ajustar a seu último namorado. Embora mais evidente no
transtorno da personalidade borderline do DSM-IV-TR, algum grau de patologia de
identidade caracteriza todos os transtornos da personalidade graves.
Existem diferentes graus de patologia de identidade e diferentes formas pelas
quais a patologia de identidade pode se manifestar. O transtorno da personalidade
borderline é, em muitos aspectos, o protótipo dos transtornos da personalidade
caracterizados por distúrbio de identidade; tanto o sentido de self como o sentido dos
outros são polarizados, vagos, irrealistas e instáveis. A descontinuidade temporal
tende a ser uma manifestação subjetiva especialmente proeminente de patologia de
identidade nesse grupo. Em contrapartida, no transtorno da personalidade narcisista,
um sentido de self mais estável, embora distorcido e muitas vezes frágil, coexiste com
o que com frequência é uma experiência dos outros superficial, irreal ou caricata,
mesmo em indivíduos com grande inteligência e talento. Sentimentos de
inautenticidade tendem a ser uma manifestação subjetiva altamente proeminente de
patologia de identidade no grupo narcisista. Na personalidade esquizoide, entretanto,
vemos uma capacidade de avaliar os outros na ausência de qualquer sentido de self
integrado ou estável, em conjunto com sentimentos proeminentes de vazio. Nos
transtornos da personalidade incluídos na variação de BOP de nível alto, o distúrbio
de identidade pode ser bastante leve, caracterizado por um sentido de self menos
instável do que aquele característico de indivíduos organizados em um nível
borderline baixo, junto a uma capacidade mais bem desenvolvida de experimentar e
manter realisticamente relacionamentos com pessoas significativas.

Ilustração clínica de patologia de identidade

A srta. B tinha trabalhado em uma série de empregos desde a formatura na

faculdade; nenhum tinha sido particularmente interessante para ela, e ela não
conseguia pensar em alguma coisa que quisesse fazer. Disse ao consultor, quando
ele perguntou, que em geral os homens que ela namorava pareciam maravilhosos no
princípio, mas logo se tornavam controladores e abusivos. Relatou ter muitos amigos,
mas suas descrições das pessoas em sua vida eram vagas e gerais – por exemplo,
caracterizando alguém como “legal” ou “bonito”, “divertido” ou “egoísta”. Quando o
consultor pediu que descrevesse a si mesma, ela não teve muita coisa a dizer, porém
comentou que se sentia vazia e sem objetivos.
Comentários. O senso pouco desenvolvido da srta. B a respeito de si mesma
como pessoa, sua falta de investimento em seu trabalho e seus sentimentos de vazio
e de falta de objetivos, junto à natureza superficial, extrema, pobremente diferenciada
58

e às vezes instável de sua experiência das pessoas em sua vida são emblemáticos
de patologia de identidade. Esses aspectos podem ser avaliados no contexto clínico
pedindo ao paciente para se descrever como pessoa e para descrever uma pessoa
significativa. Indivíduos com patologia de identidade geralmente acham difícil fornecer
uma descrição de si mesmos complexa e realista, e costumam transmitir um quadro
irreal ou caricato das pessoas significativas; as descrições de si mesmos e dos outros
são com mais frequência alguma combinação de vagas e superficiais por um lado e
extremas e contraditórias por outro. Em contrapartida, indivíduos com identidade
normal, como a srta. N e o sr. N, são capazes de deixar o terapeuta com uma noção
vívida e complexa de si mesmo e de suas pessoas significativas.

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Operações defensivas

Defesas são as respostas psicológicas automáticas dos indivíduos a

estressores ou a conflitos emocionais. Diferentes níveis de patologia da personalidade
estão associados a diferentes operações defensivas dominantes, e as defesas
operam de forma diversa em indivíduos com identidade consolidada daqueles cuja
identidade não está consolidada. Na extremidade mais saudável do espectro, as
defesas são flexíveis e adaptativas e envolvem pouca ou nenhuma distorção da
realidade interna e externa. Na extremidade mais patológica do espectro, as defesas
são altamente inflexíveis e mal-adaptativas, envolvendo graus crescentes de distorção
da realidade (Vaillant, 1993). Por meio do espectro de patologia da personalidade, as
operações defensivas protegem o indivíduo de ansiedade e dor associadas à
expressão de relações objetais conflitantes, mas ao mesmo tempo introduzem rigidez
mal-adaptativa e patologia estrutural subjacente no funcionamento da personalidade.
Kernberg (1976) apresenta uma abordagem à classificação das defesas que as
divide em três grupos:

1. defesas maduras,
2. defesas baseadas em repressão ou “neuróticas”, e
3. defesas baseadas em cisão ou de nível mais baixo (também referidas
como “primitivas”).

Essa classificação é em muitos aspectos consistente com o consenso atual da

comunidade de pesquisa (Perry e Bond, 2005), embora dando maior ênfase aos
mecanismos psicológicos subjacentes às operações defensivas.
Defesas maduras são o estilo defensivo predominante na personalidade normal
e estão associadas a um funcionamento flexível e adaptativo. As defesas maduras
não barram da consciência qualquer aspecto de um conflito, nem mantêm uma
distância entre os aspectos da vida emocional que estão em conflito. Antes, essas
defesas permitem que todos os aspectos de uma situação provocadora de ansiedade
entrem na consciência subjetiva, com pouca ou nenhuma distorção, mas de um modo
que minimiza o sofrimento psicológico enquanto otimiza o enfrentamento (Vaillant,
1993).
As defesas baseadas em repressão, ou neuróticas, evitam o sofrimento pela
repressão, ou pelo banimento da consciência, de aspectos da experiência psicológica
do indivíduo que são conflituosos ou uma fonte potencial de desconforto emocional.
Indivíduos organizados em um nível neurótico apoiam-se sobretudo em uma
combinação de defesas baseadas em repressão e defesas maduras (Kernberg e
Caligor, 2005). Embora haja uma variedade de defesas neuróticas que operam de
60

diferentes maneiras, todas elas envolvem repressão; no contexto de um sentido de

self relativamente bem integrado, as defesas baseadas em repressão asseguram que
aspectos conflitantes da experiência sejam separados do sentido de self dominante e
permaneçam de modo mais ou menos permanente fora da percepção consciente.
Esse processo protege contra a consciência de experiências conflitantes do self e dos
outros, mas ao mesmo tempo introduz rigidez no funcionamento da personalidade (p.
ex., “Eu nunca fico com raiva”). Portanto, a srta. N não tem consciência de ter
motivações competitivas ou agressivas, que são conflitantes, mas a rigidez introduzida
por suas defesas repressivas a obriga a fugir de confrontação e a faz ter dificuldade
em se afirmar de maneira adequada. As defesas baseadas em repressão alteram a
realidade interna do indivíduo, mas em geral o fazem sem distorcer de forma grosseira
o senso da realidade externa do indivíduo. Embora resultem em rigidez da
personalidade, influenciem processos cognitivos e levem a distorções sutis da
experiência, e possam causar desconforto ou sofrimento, essas defesas não
costumam levar a comportamentos grosseiramente anormais ou diruptivos.
Enquanto as defesas neuróticas fazem uso de repressão, as de nível mais
baixo, ou baseadas em cisão, fazem uso de dissociação, ou cisão, para evitar conflito
psicológico e sofrimento emocional. Quando usamos os termos dissociação e cisão,
nos referimos a um processo psicológico no qual dois aspectos da experiência que
estão em conflito têm permissão para emergir totalmente na consciência, mas não ao
mesmo tempo que, ou conjuntamente, a mesma relação objetal (Kernberg, 1976).
Assim, as defesas baseadas em cisão, em comparação às baseadas em repressão,
não expulsam os conteúdos mentais da consciência per se, mas compartimentalizam
ou mantêm a distância os aspectos conscientes da experiência que estão em conflito
ou cuja aproximação geraria desconforto psicológico.
Kernberg (1984) sugere que as defesas baseadas em cisão estão intimamente
ligadas à patologia de identidade e que a cisão é a defesa prototípica observada em
pacientes com transtornos da personalidade graves. Em pacientes organizados em
um nível borderline, a cisão em geral envolve separação de setores da experiência
associados a afetos positivos junto a representações idealizadas do self e dos outros,
por um lado, de setores associados com afetos negativos e relações objetais
desvalorizadas ou paranoides (também referidas como persecutórias), por outro. No
contexto da patologia de identidade, as defesas baseadas em cisão são responsáveis
por experiências dos outros que são polarizadas (“preto ou branco”), experimentadas
como “todas boas” (i.e., idealizadas) ou “todas más” (i.e., paranoides ou
desvalorizadas) – amorosas, gratificantes e seguras, por um lado, ou frustrantes,
assustadoras ou sem valor, por outro. Essas experiências polarizadas do self e dos
outros são tão superficiais quanto irreais – por exemplo, um cuidador perfeitamente
gratificante ou um cuidador insuportavelmente frustrante, um protetor perfeito ou um
objeto que ameaça destruir o self, um self onipotente ou um self débil destituído de
qualquer poder. Visto que no contexto de patologia de identidade essas relações
objetais não podem ser contextualizadas em relação a uma visão integrada de
pessoas significativas ou do self, essas imagens extremas do self e dos outros são
com frequência experimentadas concretamente, como se “o modo como eu
experimento isso agora é tudo que existe, e não há espaço para cogitar perspectivas
alternativas; não é que você esteja me frustrando agora, mas sim que você é uma
pessoa frustrante”.
As defesas baseadas em cisão no contexto de patologia da personalidade são
em geral instáveis e podem levar a mudanças abruptas e bastante caóticas entre
experiências idealizadas e persecutórias do self e dos outros (Kernberg, 1984). Em
indivíduos organizados em uma BOP, essas defesas causam rigidez de personalidade
grave e são responsáveis por flagrante distorção da realidade interpessoal. Nesse
contexto, essas defesas costumam ter manifestações comportamentais e
frequentemente resultam em comportamentos diruptivos.
Os indivíduos que se enquadram na variação borderline alta apoiam-se em uma
combinação de defesas baseadas em repressão e cisão. Essa organização defensiva
é via de regra caracterizada por funcionamento estável em muitas esferas e
experiência relativamente bem integrada na maior parte do tempo. Entretanto, no
contexto de estresse ou em áreas de conflito psicológico, o indivíduo está sujeito à
intromissão abrupta na consciência de relações objetais internas “cindidas” mais
carregadas de afeto à medida que elas rompem as defesas repressivas.
62

Os indivíduos organizados em uma NOP também fazem uso de cisão e

dissociação. Contudo, em comparação à situação nos transtornos da personalidade
graves, estamos vendo agora o impacto da cisão e da dissociação sobre a experiência
psicológica de um indivíduo que tem uma identidade consolidada e um sentido de self
relativamente bem integrado. Nesse contexto, a cisão e a dissociação são menos
extremas e mais estáveis do que na patologia de personalidade mais grave e não
levam às experiências altamente polarizadas, inconstantes e afetivamente carregadas
da realidade interna e externa características dos transtornos graves da
personalidade. Portanto, em indivíduos organizados em um nível neurótico, a cisão e
a dissociação não estão em geral associadas aos estados mentais “primitivos”, mas
aos aspectos de segregação da experiência psicológica que estão em conflito e à
dissociação mais ou menos sutil de motivações conflitantes da experiência do self
dominante (Caligor et al., 2007).
Por exemplo, uma mulher jovem com conflitos relacionados à sexualidade era
muito inibida emocional e sexualmente com os homens com quem se envolvia
emocionalmente. Algumas vezes tinha casos breves com homens por quem não
sentia atração; nesse contexto, ela era tanto uma amante apaixonada quanto uma
aventureira sexual. Aqui, embora as motivações sejam experimentadas e encenadas
conscientemente, elas permanecem ao mesmo tempo separadas de outras
motivações e aspectos da experiência do self com os quais estão em conflito. Como
nos transtornos da personalidade graves, cisão e dissociação são apoiadas por
negação; o indivíduo organizado em um nível neurótico nega a importância dos
aspectos dissociados da experiência consciente que são incompatíveis com seu
sentido de self dominante. Portanto, a mulher jovem em nosso exemplo via-se como
inibida e não especialmente interessada em sexo, negando a importância de suas
aventuras sexuais: “Elas de fato não significam nada”.

Ilustração clínica de defesas baseadas em cisão na patologia de

personalidade grave
 O sr. B foi encaminhado para terapia dinâmica. Passou o primeiro mês do
tratamento aparentemente trabalhando muito feliz com sua terapeuta enquanto lhe
dizia repetidas vezes o quanto ela era brilhante e como fora a única a “resolver” seus
problemas. Nesse contexto, o humor do sr. B melhorou e ele se sentiu menos ansioso.
Cerca de quatro semanas após o início do tratamento, a terapeuta teve que cuidar de
uma emergência e, como resultado, começou a sessão do sr. B cinco minutos
atrasada. Assim que entrou no consultório da terapeuta, ele começou a atacá-la de
forma rancorosa: a terapeuta era sem coração e incompetente, e ele tinha sido um
bobo de estar em tratamento com alguém que evidentemente não se importava nem
um pouco com seu bem-estar e apenas o estava usando para ganhar dinheiro. A
terapeuta tratou de conter sua raiva e seu impulso de se defender. Em vez disso,
escutou o paciente, verbalizou seu entendimento da experiência dele e então
comentou que estava impressionada pela contradição entre a experiência atual do sr.
B em relação a ela, por um lado, e, por outro, a atitude positiva que tinha caracterizado
suas interações até aquele momento e a certeza que tinha expressado em sessões
anteriores de que ela se preocupava com ele e o estava ajudando. O sr. B respondeu
que lembrava daquelas sessões, mas elas eram irrelevantes no momento; ele agora
a via como ela realmente era, e que isso era a única coisa que importava.
Comentários. As visões instáveis, amplamente polarizadas, superficiais e
irrealistas do sr. B de sua terapeuta são manifestações típicas de cisão, na qual visões
idealizadas, “todas boas”, de pessoas significativas por algum tempo afastam a
consciência das relações objetais “todas más”, paranoides e odiosas. A princípio, o
sr. B estabelece um relacionamento idealizado com sua terapeuta. Quando ela o deixa
esperando, vemos sua visão dela, e de si mesmo em relação a ela, sofrer uma
mudança drástica, e relações objetais paranoides, altamente carregadas de
negatividade inundam a experiência do sr. B. Note que tanto a imagem idealizada
quanto a paranoide da terapeuta são experimentadas de modo consciente, embora
em momentos diferentes. Esta vinheta também ilustra como a cisão é apoiada por
negação; quando a terapeuta chama a atenção do paciente para a mudança rápida
em sua visão dela, ele nega o significado emocional de sua visão anterior, idealizada,
64

do relacionamento deles. Isso permite que o sr. B continue a separar os aspectos

idealizados e paranoides de sua experiência.

Teste de realidade

A perda sistemática do teste de realidade perceptual não é um aspecto dos

transtornos da personalidade. Entretanto, a perda transitória desse teste pode ser
vista em alguns dos transtornos da personalidade mais graves, sobretudo em
contextos altamente estressantes ou carregados de afetividade ou na situação de
abuso de álcool ou substância. Quando um paciente se apresenta com perda
ostensiva do teste de realidade, a avaliação e o tratamento da psicose torna-se a mais
alta prioridade, e a questão da patologia de personalidade é adiada até que os
sintomas psicóticos se resolvam.
Se mudarmos do teste de realidade adequado para o que nos referimos como
teste de realidade social, vemos que indivíduos organizados em uma BOP
frequentemente se apresentam com déficits nessa área. O teste de realidade social é
responsável pela capacidade de ler sinais sociais, entender convenções sociais e
responder com diplomacia em situações interpessoais, todos os quais são
característicos da personalidade normal e também são observados na NOP. Déficits
no teste de realidade social podem levar os indivíduos que são organizados em um
nível borderline a se comportarem de forma inadequada em ambientes sociais, em
geral sem terem consciência disso, e a interpretação errônea de sinais sociais pode
levar a sentimentos transitórios de paranoia ou a medos de ser abandonado.

Exemplos clínicos de déficits no teste de realidade social

Em contextos sociais, o sr. B costumava entrar em discussões políticas

acaloradas, durante as quais seu comportamento era inadequadamente agressivo
para a situação. A srta. B estava rotineiramente atrasada para o trabalho, e com
frequência chegava vestida de maneira inadequada, de um modo ou muito casual ou
muito revelador.
 Comentários. O sr. B não tinha consciência da inadequação de seu
comportamento e do desconforto que provocava nos outros, ambos manifestações
comuns de déficits no teste de realidade social. A srta. B demonstrava uma falta de
avaliação de convenções sociais; ela não entendia a importância de chegar ao
trabalho na hora (ela achava que isso “realmente não importava”) e não tinha uma
apreciação do que seria ou não uma vestimenta de trabalho apropriada.

Qualidade das relações objetais

A qualidade das relações objetais refere-se ao entendimento do indivíduo da

natureza dos relacionamentos e a sua capacidade de estabelecer e manter ligações
mútuas e íntimas. Na personalidade normal, vemos a capacidade de avaliar e de se
preocupar com as necessidades dos outros, independente das próprias necessidades,
e a capacidade de manter relacionamentos mutuamente dependentes baseados em
um entendimento do dar e receber. A NOP também está associada à capacidade para
dependência e preocupação mútua mas muitas vezes com um fracasso em realizar
total integração das relações íntimas e mutuamente dependentes com sexualidade.
Portanto, a srta. N tem relacionamentos profundos e maduros com seus amigos, mas
é incapaz de manter um relacionamento desse tipo no contexto de intimidade sexual.
Em contrapartida, a BOP é caracterizada por patologia das relações objetais.
Na BOP de nível baixo, a patologia das relações objetais é grave, e vemos a
predominância de um entendimento das relações interpessoais em termos de
satisfação de necessidades. Com isso queremos dizer que se presume que todas as
relações sejam organizadas em uma base quid pro quo – ou seja, “Se eu faço alguma
coisa para você, espero receber alguma coisa em troca”, e um determinado
relacionamento é valorizado precisamente na medida em que ele satisfaz as
necessidades do indivíduo. A patologia da qualidade das relações objetais é mais
extrema na personalidade antissocial, para a qual todas as interações humanas são
baseadas no uso e na exploração dos outros. Indivíduos organizados em um nível alto
de organização da personalidade borderline são diferenciados do grupo borderline
baixo em virtude de sua demonstração de pelo menos alguma capacidade para
66

dependência mútua e para manter relacionamentos que transcendem a uma

orientação de conveniência e interesse próprio. A patologia das relações objetais, que
é grave em relação ao nível global de funcionamento, é característica da patologia
narcisista.

Exemplo clínico de patologia das relações objetais

O sr. B explicou ao consultor que, embora não tivesse mais qualquer

sentimento positivo ou sexual por sua esposa, permanecia a seu lado porque ela tinha
os meios para sustentá-lo financeiramente; ele evitava amizades íntimas porque não
queria que alguém achasse que ele lhe “devia” alguma coisa.
Comentários. O relacionamento do sr. B com sua esposa é claramente de
exploração. Suas preocupações com os perigos das amizades ilustram uma visão
quid pro quo dos relacionamentos; não há um senso confortável de dar e receber, mas
apenas de dar a fim de receber de volta. Em contrapartida, embora não fosse uma
pessoa social, o sr. N era muito ligado a sua esposa e seus filhos e fazia o possível
para garantir que eles fossem bem cuidados.

Valores morais

A personalidade normal está associada a um

compromisso com valores e ideais e com um “limite
moral” que é consistente, flexível e totalmente
integrado ao sentido do self. Na NOP também
vemos o compromisso com valores e ideais e a
ausência de comportamento antissocial, refletindo
um senso de valores e ideais totalmente integrado e
internalizado. Entretanto, rigidez moral, uma
tendência a manter o self em padrões
irracionalmente altos – ser autocrítico em excesso ou angustiar-se em relação à
tentação de se desviar – é um aspecto comum dos transtornos da personalidade
organizados em um nível neurótico. Em contrapartida, a BOP é caracterizada por um
grau variável de patologia no funcionamento moral. Em uma extremidade do espectro,
encontramos um nível de funcionamento moral bastante desenvolvido, mas rígido e
excessivamente severo, caracterizado por ansiedade grave e sofrimento subjetivo, na
forma ou de autocrítica ou de crítica antecipada dos outros, em relação a não aderir a
padrões internos. Na outra extremidade do espectro, vemos a ausência de qualquer
limite moral e uma falta de capacidade de sentir culpa, característicos de pacientes
organizados em um nível borderline baixo e em particular daqueles com transtorno da
personalidade antissocial ou patologia narcisista grave.

Exemplo clínico de patologia no funcionamento moral

O sr. B orgulhava-se de ter padrões éticos extremamente altos e desdenhava

aqueles que “quebravam as regras”. Ao mesmo tempo, costumava mentir para sua
esposa e para sua terapeuta sobre usar prostitutas. Ele não sentia desconforto em
relação a lhes mentir, nunca reconsiderando seu comportamento. Quando a terapeuta
chamou-lhe a atenção para sua mentira, ele negou a importância de seu
comportamento e racionalizou que fazia isso para “facilitar as coisas”.
Comentários. É comum indivíduos organizados em um nível borderline
demonstrarem padrões morais muito rigorosos que podem coexistir de modo
confortável com “lacunas” flagrantes no funcionamento moral. Cisão e negação são
subjacentes à capacidade de manter atitudes abertamente contraditórias em relação
ao funcionamento moral.

Os aspectos dinâmicos dos transtornos da personalidade e o grau de

integração de sistemas motivacionais

No modelo das relações objetais, os conflitos psicológicos são vistos como

organizados em torno de “motivações conflitantes” – ou seja, motivações cuja
expressão direta seria ameaçadora ou dolorosa para o indivíduo. Kernberg (Kernberg
e Caligor, 2005) sugere que uma distinção importante entre os níveis neurótico e
68

borderline de organização da personalidade seja o grau de integração e acessibilidade

à consciência das motivações conflitantes, e ele está focalizado sobretudo no papel
das motivações agressivas no funcionamento psicológico nos transtornos da
personalidade. Quando são bem integradas, as motivações estão associadas a afetos
relativamente complexos e bem-modulados, conferindo sutileza e profundidade à
experiência afetiva. Em contrapartida, motivações mal integradas estão associadas a
afetos intensos, extremos, superficiais e pobremente modulados.
Na personalidade normal e na NOP, os sistemas motivacionais que colorem a
experiência consciente tendem a ser bem integrados; as motivações conflitantes
menos integradas são na maior parte reprimidas. Na BOP de nível baixo, em
comparação, o funcionamento psicológico é dominado pelo impacto de sistemas
motivacionais pobremente integrados, agressivos e destrutivos. Além disso, a
predominância de defesas baseadas em cisão significa que relações objetais muito
carregadas associadas a agressividade mal integrada não são reprimidas, mas são
totalmente acessíveis à consciência; quando a cisão e a idealização fracassam,
relações objetais internas coloridas com agressividade inundam a experiência
subjetiva com estados afetivos esmagadoramente negativos. Por exemplo, considere
a qualidade do ódio e da paranoia que o sr. B experimentou em relação a sua
terapeuta quando não foi mais capaz de idealizá-la. Compare isso à qualidade da
hostilidade que esperaríamos do sr. N se ficasse irritado. Na BOP de nível alto, a
qualidade da agressividade é intermediária entre aquela observada na NOP e a
encontrada na BOP de nível baixo. A combinação de defesas repressivas e defesas
baseadas em cisão característica da BOP de nível alto significa que, na maior parte
do tempo, as motivações agressivas mais altamente carregadas, menos bem
integradas e as relações objetais associadas são reprimidas. Entretanto, em áreas de
conflito ou em momentos de estresse, relações objetais internas paranoides,
integradas de forma mais frágil, podem emergir de repente na consciência.
Na NOP, os conflitos psicológicos em geral envolvem a expressão de
motivações sexuais, dependentes, competitivamente agressivas e sádicas. Por
exemplo, se colocássemos os conflitos da srta. N em relação à expressão de
agressividade em palavras, eles poderiam soar da seguinte maneira: “Se eu
expressasse sentimentos hostis e competitivos em relação a pessoas com as quais
me importo, isso faria de mim uma pessoa má ou detestável. Ante esse conflito, eu
automaticamente me defendo contra o reconhecimento de sentimentos hostis
reprimindo ou projetando-os. Como resultado, eu não tenho consciência de mim
mesma como hostil ou competitiva”. Subjetivamente, vemos um sentido de self
dominante que é bastante complexo e realista, mas que foi despojado de
agressividade.
Na BOP, os conflitos costumam ser organizados de modo um pouco diferente.
Como já foi descrito, Kernberg (1984) sugere que o aspecto dinâmico central da BOP
de nível baixo seja a predominância de agressividade mal integrada no contexto de
defesas baseadas em cisão. A ansiedade dominante associada à BOP desse nível é
de que formas mal integradas de agressividade, em associação a estados afetivos
negativos poderosos e relações objetais paranoides, soterrem setores positivos da
experiência. Nesse contexto, para proteger as relações objetais positivas, sentimentos
positivos e negativos em relação à mesma pessoa devem ser mantidos separados.
Isso é realizado por meio de defesas baseadas em cisão, que isolam relações objetais
idealizadas de relações objetais negativas, infiltradas de agressividade. Como
resultado desse processo, relações objetais positivamente coloridas são protegidas,
mas à custa de interferência nos processos de integração psicológica que levariam, a
longo prazo, a um abrandamento da agressividade pela experiência simultânea de
relações objetais e estados afetivos positivos e à consolidação da identidade. Nesse
contexto, a tendência a projetar relações objetais “todas más” com frequência leva a
intensa paranoia, a ansiedade e medo esmagadores e a uma incapacidade de assumir
a responsabilidade pelos próprios estados afetivos e pelas próprias ações, que em
geral parecem justificadas com base na provocação percebida (frequentemente
percebida de forma errônea). Por exemplo, quando a terapeuta do sr. B o frustrou
chegando atrasada, ele sentiu-se totalmente justificado a atacá-la e desvalorizá-la.
Nos aspectos em que as preocupações paranoides são proeminentes na BOP
de nível baixo, em indivíduos organizados em uma BOP de nível alto, as ansiedades
em geral têm mais a ver com medos de proximidade e dependência, e as
preocupações paranoides são secundárias. Aqui, no contexto de uma combinação de
70

defesas baseadas em repressão e cisão, é comum vermos a condensação de conflitos

em relação a dependência, sexualidade e manutenção da autoestima junto a conflitos
relacionados à agressividade. Em áreas de funcionamento menos conflitantes, as
defesas repressivas de modo geral são capazes de lidar com a ansiedade e de
proteger o indivíduo do surgimento na consciência de estados motivacionais
pobremente integrados. Entretanto, em situações que ativam conflitos centrais ou
estimulam ansiedade significativa (com frequência, dependendo do indivíduo, essas
situações envolvem relações dependentes, intimidade sexual, lutas competitivas em
relação a autoridade e poder e/ou ameaças extremas à autoestima), as defesas
repressivas podem falhar, às vezes levando a episódios de raiva, ódio e paranoia
intensos que parecem descontínuos com o nível global de funcionamento psicológico
do indivíduo. Por exemplo, a srta. B frequentemente era capaz de manter relações
estáveis e mútuas com seus amigos; com seus namorados, também se dava bem por
algum tempo. Mas, à medida que se tornava mais dependente, ela também se tornava
mais frágil e volátil; se sentisse que seu namorado não estava cuidando dela como
gostaria, ela podia se virar contra ele com ódio em um instante. Nesse contexto, a
ativação de conflitos centrais em torno de dependência esmagavam as defesas
repressivas de outro modo estáveis.

IMPLICAÇÕES PARA O TRATAMENTO

A avaliação do nível de organização da personalidade orientará o planejamento

do tratamento diferencial e permitirá a antecipação de problemas que possam surgir
no tratamento, junto à natureza das reações de transferência e contratransferência
com probabilidade de emergir. A patologia da personalidade na variação de NOP tem
um prognóstico excelente, e os transtornos da personalidade de nível neurótico
geralmente apresentam melhoras nas psicoterapias psicodinâmicas convencionais.
No contexto clínico, pacientes com identidade consolidada costumam demonstrar a
capacidade de se comprometer com e investir em um tratamento de longo prazo; uma
capacidade razoavelmente bem-desenvolvida para auto-observação e autorreflexão;
uma capacidade de estabelecer e manter um relacionamento terapêutico com relativa
facilidade; uma avaliação da natureza simbólica do pensamento; e controle dos
impulsos adequado (Caligor et al., 2007). Na psicoterapia, as transferências em geral
se desenvolvem de forma lenta e evoluem gradualmente no decorrer do tratamento,
e são realistas, bastante sutis e estão associadas com estados afetivos bem-
modulados; o indivíduo organizado em um nível neurótico via de regra é capaz de
manter uma visão de seu/sua terapeuta que permanece fundamentada nos aspectos
realistas do relacionamento terapeuta-paciente apesar das distorções transferenciais
que possam surgir. Os profissionais geralmente consideram gratificante o trabalho
com os indivíduos que se enquadram no grupo de NOP e bastante fácil entender e
empatizar com eles. As reações de contratransferência tendem a ser leves, crônicas
e específicas aos conflitos do terapeuta e do paciente.
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