Rhauane Simas - XLII 1

Aula 3 - Data: 22.03.20222 – Professora Fabiana

EPIDEMIOLOGIA
Revisão sistemática e metanálise
Estratégia estatística  faz uma reanalise dos dados. Metanálise: geralmente só uma parte do estudo. Ex: tem 40 artigos,
porém vai usar só 10 artigos para metanálise  porque tem que
Consort: ensaios clínicos. apresentar mesmas características.

Prisma: revisão sistemática.

Moose: metanálise.

Revisão sistemática é um estudo primário, não é considerado

secundário só porque usa dados já existentes.

Histórico:

 1753 Sir James Lind – escorbuto.

 1904 Karl Pearson – estatística (metanálise).
 1950 primeiras publicações. Diferença de revisão sistemática e revisão narrativa.
 1980 Fortalecimento – Colaboração Cochrane Oxford,
Reino Unido. Avaliação crítica: julga a qualidade dos estudos que foram
revisados.
REVISÃO NARRATIVA
Quantidade: quantos pacientes, quantos homens e mulheres, média
Não faz um sistema de revisar tudo, faz uma revisão mais ampla; ponderado  dados quantificados.
resgate teórico sobre determinado assunto; não tem “estratégia de
busca” de onde as informações foram pegas;

Publicações amplas, apropriadas para descrever e discutir o

desenvolvimento ou o "estado da arte" de um determinado assunto,
sob ponto de vista teórico ou contextual.

Não informam as fontes de informação utilizadas, a metodologia

para busca das referências, nem os critérios utilizados na avaliação
e seleção dos trabalhos.

Constituem, basicamente, de análise da literatura publicada em

livros, artigos de revista impressas e/ou eletrônicas na interpretação
Revisão.
e análise crítica pessoal do autor.
Sistemática: forma organizada; pode excluir alguma evidencia que
Fonte: vai pegando aquilo que quer, que acha que está bem escrito
não foi tão bem conduzida.
para formular a opinião do autor.

REVISÃO SISTEMÁTICA

Revisão planejada para responder uma pergunta específica.

Estudo primário/original.

Utiliza métodos explícitos e sistemáticos para identificar, selecionar

e avaliar criticamente os estudos, e para coletar e analisar os dados
destes estudos incluídos na revisão.

Quando existe alguma dúvida, como por exemplo “qual é o melhor

tratamento”  faz uma revisão do que já existe para responder essa Revisão sistemática apenas com ensaios clínicos? Não, pode ser de
pergunta. estudos observacionais também.

Revisão sistemática é um método de investigação científica com Diagnóstico:

planejamento e reunião de estudos originais, sintetizando os
 Estudos transversais.
resultados de múltiplas investigações primárias através de
estratégias que limitam vieses e erros aleatórios.  Qual a acurácia de um teste?

Tratamento:
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 Ensaio Clínico Randomizado.  Só depende do autor, porque os dados já estão disponíveis,
 Qual a melhor opção terapêutica? quase não tem custo.
 Estudo mais citado que vai ter do autor.
Prognóstico:
Os Passos:
 Estudos coorte.
 Quais as consequências de uma doença?  Formulação do problema (pergunta).
 Projeto da revisão (estratégia de busca).
Prevenção:  Localização e seleção dos estudos.
 Avaliação crítica dos estudos.
 Estudos de coorte ou caso controle.
 Coleta de dados.
 Quais os fatores de risco de uma doença?
 Análise e apresentação dos resultados.
Quando realizar revisão de estudos observacionais?  Interpretação dos resultados.
 Aperfeiçoamento e atualização.
1º Fazer a perguntar usando estratégia PICO.
É interessante ter duas a três pessoas porque ajuda muito na busca;
Se a resposta é inadequada (Ex: não tem estudos primários suficientes), uma depois reunião de consenso para selecionar os trabalhos que tem
alternativa é mudar para revisão sistemática de estudos observacionais. falhas de busca.

Terceiro pode decidir caso um decida optar pelo estudo entrar e o

outro não.

O processo de revisão sistemática (fluxograma relacionado ao

Prisma).

Definir a estratégia de busca: qual plataforma vai usar.

Fazer a busca nas bases de dados: quais termos, palavras serão

utilizadas ou combinadas; se vai limitar o idioma (precisa estar em As vezes precisa fazer uma segunda reunião de consenso.
inglês para ser top).

Identificar artigos através dos títulos e abstracts: porque muitas

vezes as palavras buscadas não estão só no título e sim em
qualquer parte do artigo  então tem que identificar pelos títulos
os artigos.

Extrair os dados: geralmente monta uma tabela com as variáveis

que quer.

Avaliar qualidade: “rankiar”; para ver se tem vieses.

Realizar a síntese: análise dos dados.

Redigir os dados e interpretar  depois publicar. Depois que a busca foi consenso  analisar, interpretar e publicar.

P: quem vai ser estudado e as características dessa população.

Vantagens:
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I: característica de interesse; Ex: pode ser um método diagnóstico, 1 - Local – Instituição que será realizada a pesquisa.
um tipo de tratamento.
2 - Amostra Tipos de estudos incluídos – processos de inclusão:
C: quem vai ser o controle.
 Tipo de participantes – grupo ou grupos de indivíduos que
O: desfecho esperado. deverão estar presentes nos estudos que serão avaliados.
 Tipo de intervenção – Medicamento ou qualquer outro
tipo de procedimento utilizado como forma de tratamento.
Neste item deve ser citado o grupo controle.

3 - Desfechos clínicos a serem estudados - variáveis (mortalidade,

incidência de complicações, tempo de internação e efeitos
colaterais).

4 - Tipo de estudo – Descrever os tipos de estudos que serão

analisados, como: ensaios clínicos randomizados, estudos de coorte.
Exemplo: Revisão sistemática de ensaios clínicos aleatorizados com
metanálise.

Exemplo de PICO. 5 - Localização dos estudos – Identificação dos estudos – Quem

serão os avaliadores dos estudos e como irão fazer está atividade e
de que forma.

 Fontes de Estudo – Bases de dados pesquisada e

identificar se haverá restrições à data, idioma e quaisquer
outros.
 Estratégia de busca

6 - Seleção dos estudos: a descrição de como será feita a seleção

entre os estudos identificados e qual deles responde à pergunta da
revisão e aos critérios de inclusão e exclusão (tipo de estudo,
participantes e intervenção).

7 - Coleta dos dados: Para cada estudo deve coletado em formulário

Projeto de pesquisa. próprios seguintes dados: tipo de estudo, participantes, intervenção,
desfecho clínico e notas.

8 - Análise e apresentação de dados: que tipo de método estatístico

pretende utilizar e como esses dados serão apresentados tualização e
aprimoramento: em que se explicita como e quando a revisão será
atualizada.

9 - Atualização e aprimoramento dos dados – pretende-se fazer

atualização dos dados? Em que periodicidade?

Registro da revisão sistemática

Diretrizes metodológicas
Precisa ser cadastrada  registro no prospero.
 http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diretrizes_met
https://www.crd.york.ac.uk/prospero/
odologicas_elaboracao_sistematica.pdf.
Estar cadastrado não impede que outra pessoa comece, mas a pessoa
Formato do projeto:
tem que publicar primeiro.
O formato do projeto de revisão sistemática pode ser resumido:
A fonte da evidência:
a) Página de rosto (título, autores, onde e quando foi protocolado ou
Fonte secundária:
aprovado a revisão sistemática);
 Artigos de revisão (mesmo revisão narrativa);
b) Introdução (fundamentos, hipóteses e objetivos);
 Guidelines, consensos ou diretrizes;
c) Método (procedimentos que serão utilizados para execução da
Fonte primária:
revisão sistemática);
 Artigos originais;
d) Referências.
 Revisão sistemática ou metanálise (estudo original
Etapas do Método embora use estudos secundários);
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Não usar: Especificidade:

 Textos de jornal ou revistas – leigos, mídia;  Questões fechadas;

 Blogs ou sites não científicos;  Combinar termos (and);
 Opinião de especialistas, etc...;  Termos específicos;
 Preferir palavras-chave;
Revisão sistemática está no topo do nível de evidência.  Limitar idioma (melhor evidência está na língua inglesa),
estudos humanos, tipo de publicação, ano de publicação;

Operadores boleanos:

AND: encontra um documento que contenha um assunto “E” outro

= intercessão. Busca específica. Ex: dois termos, só acha
documentos com os dois termos juntos.

OR: encontra documentos que contenha um assunto “OU” outro =

Busca da literatura científica:
soma, união. Busca sensível. Ex: dois temos, acha todos os
MEDLINE (Pubmed): documentos que tenha ambos ou isolados os termos.

 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/.
 National Library of Medicine (NLM) desde 1960.
 Literatura internacional, principalmente norte-americana,
mas também há indexação de artigos latinoamericanos,
europeus, asiáticos, entre outros, nas áreas da saúde,
ciências biológicas, educação e tecnologia. NOT: encontra documentos que contenha um assunto e “exclui” o
 Pode ser acessada via Pubmed, Ovid, Bireme e Portal assunto não desejado = exclusão.
Capes.

LILACS (Bireme):

 http://www.bireme.br/php/index.php.
 Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da
Saúde. Protocolo para realização da busca de artigos para revisão
 Desde 1982, com 1.300 periódicos indexados e mais de sistemática em qualidade de vida medida com o SF em pacientes
400.000 registros. hipertensos aferidos.
 Scielo http://www.scielo.br/ ou www.scielo.org
Questão de Pesquisa:
 Portal Capes www.periodicos.capes.gov.br
 Indivíduos com a pressão arterial elevada aferida têm
A busca de evidência:
menor qualidade de vida avaliada por SF-36 ou SF12 do
Sensibilidade: que indivíduos normotensos?

Objetivo:
 Buscar todas as referências com potencial para serem
úteis, sem deixar escapar artigos importantes.
 Avaliar se indivíduos com pressão arterial elevada tem
 Pegar o máximo de evidência possíveis.
menor qualidade de vida que normotensos pelo
instrumento SF-36 ou SF-12.
Especificidade:
Critérios de inclusão e exclusão.
 Captar apenas os artigos de interesse, “limpando” a busca
e deixando de fora os artigos irrelevantes.
Bancos de dados a serem pesquisados:
 Filtra e limpa essa busca.
 PUBMED;
Sensibilidade:
 MEDLINE;
 LILACS;
 Questões abertas;
 COCHRANE Controlled Trials Database,
 Sinônimos;
 EMBASE;
 Diferentes combinações de termos (or);
 SCISEARCH.
 Ex: hipertensão, pressão alta, nível pressórico alto  usa
vários termos.
Palavras-chave ou descritores:
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 Hypertension; "Contraception" OR “Contraceptive Agents" OR "Contraceptive
 Blood pressure; Devices" OR "Contraceptive Agents, Female" OR "Contraceptive
 Antihypertensives; Effectiveness" OR "Contraceptive Prevalence Surveys" OR
 Quality of life;S "Contraceptive Devices, Female" OR "Contraceptives, Oral,
 F 36 e SF 12. Hormonal" OR "Intrauterine Devices" OR "Contraceptives,
Postcoital, Synthetic" OR "Contraception Behavior" OR
1º passo – busca de artigos em bancos de dados "Contraception, Barrier" OR "Contraceptives, Oral, Combined" OR
"Spermatogenesis-Blocking Agents").
( ) PUBMED ( ) MEDLINE ( ) LILACS ( ) COCHRANE ( )
EMBASE ( ) SCISEARCH AND

Artigos encontrados por combinação de descritores: ______
Artigos selecionados para revisão sistemática após análise do título,
resumo e descritores:_____
Selecionar os resumos dos artigos.
“Adolescent" OR "Pregnancy in Adolescence" OR “Adolescents,
Female” OR “Teens” OR “Teen” OR “Teenagers” OR “Teenager”
OR “Youth” OR “Youths” OR “Female Adolescent.
Identificação: quantos artigos na busca e os adicionados  o que foi
encontrado.

Screening: tirar os documentos duplicados; excluir os que não tem

as características necessária.

Incluídos: artigos que foram incluídos na análise quantitativa e quais

foram inclusos na metanálise.

Artigos selecionados para revisão sistemática após análise do título,

resumo e descritores:_____

Selecionar os resumos dos artigos: __________ (Resumos

selecionados)

2º passo – reunião de consenso e exclusão de resumos que não

preencham os critérios

Artigos selecionados no consenso: __________ (artigos

selecionados para revisão) Modelo de tabela de coleta de dados.

Busca dos artigos completos Reunião de consenso: ____________

(artigos selecionados para coleta de dados)

3º passo – coleta de dados dos artigos:

Separar artigos por delineamento

4º passo – Montar tabela:

Hipertensão aferida ou referida:

Instrumento de medida de QOL (SF12 e SF36):

População:

Amostra:

Resultados sumarizados:

Conclusão:

Exemplo de estratégia de pesquisa (PubMed):

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METANÁLISE  Intervalo de confiança é através de um cálculo que o
programa faz. Nesse caso de cima é só um exemplo.
Depois que extrai os dados, fica bem fácil de fazer.  Sempre que 1 estiver contido no intervalo  não é
estatisticamente significativo.
Modo de calcular uma média.
Como interpretar os resultados?
Estimativa de uma “média” ou “efeito comum”. Precisa que os
dados estejam homogêneos e iguais (não pode ser uma média e uma Título: pode haver um rótulo para dizer qual a comparação e qual o
mediana). desfecho de interesse.

Melhora a precisão de uma estimativa pelo uso de todos dados Menendez: único significativamente relevante  porque não tem
disponíveis. intervalo passando pelo 1 (reta).

“Análise estatística de uma coleção de estudos independentes,
contrastando e combinando seus resultados, buscando-se identificar
padrões consistentes e fontes de discordância entre os achados”
(Greenland, 1988).
Nem sempre que fazer uma revisão sistemática, vai ser possível vai
fazer uma metanálise. Só que se a revisão sistema tem metanálise,
vai ter um dado a mais que comprove a revisão.
Bolinha azul: quanto maior bolinha, mais pessoas no estudo. Quanto
maior amostra  maior peso  maior representada no gráfico.
Diamante: não encosta na reta (significativamente estatístico) 
está do lado do autocontrole  fator de proteção (auto controle da
coagulação é um fator protetor).
CR (intervalo de confiança).

Parte opcional de uma revisão sistemática.

Na forma de gráfico.

OR (caso controle); RR (risco relativo – estudo de coorte); RP (risco Linha horizontal embaixo é a escala de efeito do tratamento.
prevalente – estudo transversal)  fórmula que se o resultado der 1
 significa igualdade  não tem associação estatisticamente.

 > 1  risco;
 < 1  proteção (prevenção para evitar o desfecho);
 1 = medida de cima e de baixo são iguais;

Desfecho
Exposição Sim 50 10 a+b
tabagismo Não 10 120 c+d
a+c b+d Total
Prevalência dos expostos: a/a+b  50/60 = 0,83;

Prevalência não expostos: c/c+d  10/130 = 0,07.

RP: prevalência dos expostos/prevalência não expostos  0,83/0,07

= 11,85.
Linha vertical no meio: tratamento e controle tem o mesmo efeito.
Está associado, mas não posso afirmar que é causa  o estudo
transversal não permite dizer que é causa.

Se fosse um estudo de coorte  a conta vai dar a mesma coisa  só

que dai pode afirmar que o tabagismo aumenta em 11,85 a chance
de câncer de pulmão.

Pode variar  RR = 11,8; IC = 95%  intervalo de 8,8 – 20,3 

em 95% das vezes que for calcular vai dar um valor dentro desse
intervalo.
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A análise combinada é dada em forma de diamante Exemplos:

Meio – estimativa pontual Quase todos indicam que a DM é um fator de risco para
agravamento do covid.
Largura horizontal – intervalo de confiança
Seta: amplitude muito grande (intervalo de confiança grande); não
Se o intervalo de confiança cruza a linha de ausência de efeito, não tem uma precisão tão boa.
foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre as
duas intervenções.

Prisma também varia de tamanho.

Efeito de antibióticos no tratamento da rinite purulenta.

Metanálise: no mínimo dois estudos  só que quanto mais melhor.

Heterogeneidade.
Estudo heterogêneo.
Homogêneo: todos indicam para o mesmo lado  lado do efeito
Diamante não encosta (só olha o intervalo de confiança) 
protetor.
estatisticamente significativo.
 Aqui não é tão legal metanálise, porque já se sabe que tem
efeito protetor.

Heterogêneo: algumas medidas pendendo para o lado do risco e

outras para o lado protetor.

 Legal metanálise desse, pra poder chegar numa

“conclusão” (proteção ou risco  para que lado está
pendendo mais?).

Efeito da bupropiona em relação ao tabagismo. P < 0,05

(estaticamente significativo).
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Risco de publicações ausentes: verificar a possibilidade de CHECKLISTS
engavetamento das publicações.
CONSORT: ensaios controlados e randomizados;
Simétrico: bolinhas ambos os lados.
STARD: estudos de acurácia diagnóstica;
Assimetrico: mais direção a um efeito  pode desconfiar que
alguns artigos que deram negativos foram engavetados. MOOSE: metanálise;

PRISMA: revisões sistemáticas;

STROBE: observacionais em epidemiologia;

RATS: estudos qualitativos;