Criado Pelo Decreto Presidencial nº 227/17 de 27 de Setembro

MATERIAL DE APOIO DA DISCIPLINA TÉCNICAS DE INTERVENÇÃO

COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS

Curso: Psicologia 3ºAno

Autora: MSC:Arminda Jamba Maria Capangue

 2022

História da Terapia Cognitivo Comportamental

Introdução
A Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) pode ser definida como a aplicação
clínica da ciência da psicologia que se baseia em princípios e procedimentos
validados empiricamente. 
As atuais diferenças entre as diferentes abordagens consideradas
cognitivo-comportamentais são até mesmo epistemológicas, pois abrangem
concepções substancialmente diferentes da realidade e da psicopatologia. Do
ponto de vista fenomenológico, podemos apontar algumas características óbvias
da TCC:
• A TCC é um campo de intervenção em saúde que trabalha com respostas
mal-adaptativas físicas, emocionais, cognitivas e comportamentais de
natureza aprendida. O indivíduo tem responsabilidade pelos processos que
o afetam e pode exercer controle sobre eles. 
• A TCC é caracterizada como uma terapia de tempo limitado em
comparação com outras psicoterapias de longo prazo.
• A TCC tem um caráter educativo que pode ser mais ou menos explícito.
• A TCC tem essencialmente um caráter autoavaliativo ao longo de todo o
processo (ênfase na validação empírica).
• A TCC é considerada a orientação psicoterapêutica mais eficaz, influente e
difundida.
Raízes Históricas da Terapia Comportamental : A TCC surge na década de 50 do
século passado. No início do século 20, as pessoas eram classificadas em quatro
categorias: pessoas normais, loucos ou loucos, criminosos e doentes. Plínio, o
Velho (Roma) tentou curar alcoólatras colocando aranhas mortas nos copos em
que bebiam (condicionamento aversivo). 
Bases Teóricas e Metodológicas da Terapia Comportamental :Os fundamentos
teóricos comportamentais que serviram de base para o desenvolvimento da TCC
foram: a reflexologia e as leis do condicionamento clássico, o conexionismo de
Thorndike, o behaviorismo de Watson, Hull, Guthrie, Mowner e Tolman, e a
contribuição de Skinner e a análise experimental de comportamento.
Reflexologia russa e as leis do condicionamento clássico
Sechenov foi pioneiro nas visões behavioristas posteriores ao combinar
neurofisiologia e psicologia dos reflexos. Seus discípulos foram Pavlov e
Bechterev. Pavlov estava interessado em estudar a atividade cerebral por meio de
reflexos.
Um estímulo neutro é considerado aquele que não produz nenhuma resposta no
organismo sob investigação (para garantir isso, ele é apresentado repetidamente
até ser ignorado). Se o estímulo neutro for apresentado junto com um US,
torna-se um CS. Pavlov usou o termo condicional (não o termo condicionado)
para se referir aos produtos do condicionamento (CS, RC), sendo o termo
condicionado erros nas traduções.
Um aluno de Pavlov, Erofeeva, aplicou um leve choque elétrico na pele de um cão
antes de lhe dar comida, e isso não produziu comportamentos defensivos e foi
substituído por respostas condicionadas de salivação
(contracondicionamento). Assim, foi demonstrado que os métodos de
condicionamento podem neutralizar os efeitos de uma estimulação aversiva,
combinando-os com uma resposta apetitiva. 
Seu discípulo Shenger-Krestovnikova estudou a indução de neuroses
experimentais por discriminação perceptiva com dois estímulos, circulares
(condicionados) e elipses (inibitórios). Ao transformar o círculo em uma elipse, o
animal não foi capaz de discriminá-lo mesmo quando era o estímulo original,
apresentando sinais de excitação (produção de respostas neuróticas que
poderiam ser eliminadas por contracondicionamento). 
Surgiu o primeiro paradigma experimental para o estudo das respostas de
ansiedade. A relevância de Wolpe para o condicionamento pavloviano, com os
princípios de Hull, deu origem ao primeiro tratamento de TC: a dessensibilização
sistemática. Pavlov estava interessado na personalidade ansiosa, teoria que é
incorporada por Eysenck (um dos fundadores da TC) no modelo de limiar no
neuroticismo (fatores genéticos predispõem reações ao ambiente estimulante).
Kazdin considera as principais contribuições de Pavlov: 1) a investigação
objetiva dos reflexos condicionados, 2) defesa do objetivismo da investigação, 3)
demonstração da importância da aprendizagem na explicação do
comportamento, e 4) fornecer um modelo metodológico da investigação do
comportamento humano. 
As principais limitações de sua teoria são:
1) ignorar as respostas autonômicas que não sejam salivação e medo,
2) não ser capaz de explicar empiricamente a fuga ativa ou passiva,
comportamento de evitação ou resultados de punição, e
3) as técnicas de condicionamento clássico são mais complexas do que a teoria
da aprendizagem concorrente (teoria do reforço de Thorndike). Watson defendeu
vigorosamente o condicionamento clássico, tornando-se o foco dos
behavioristas. 
Vladimir M. Bechterev foi quem mais impactou os autores da época, ao dar à
reflexologia uma interpretação mais psicológica e funcional considerando
respostas motoras e estímulos aversivos (ao invés de respostas glandulares
como Pavlov). 
Para Bechterev (associativos) os reflexos constituíam a unidade fundamental na
análise do comportamento, cunhando o termo reflexologia (um substituto da
psicologia e cujo objeto eram as correlações homem-ambiente) para diferenciá-lo
do estudo fisiológico dos reflexos. Betcherev estendeu os princípios da
reflexologia à psicopatologia.
A pesquisa em reflexologia não era de interesse terapêutico, mas é considerada
precursora da terapia comportamental.
O conexionismo de Thorndike
Thorndike (1847-1949) foi o behaviorista não-pavloviano americano mais
influente nas três primeiras décadas do século 20 (criticado por Watson por
alusões a estados subjetivos do organismo). Skinner foi aluno de
Thorndike. Thorndike utilizou métodos objetivos e rejeitou o estudo dos
processos mentais e da consciência, concentrando-se na aquisição de respostas
que não existiam no repertório do organismo (sem interesse pelos reflexos
neurais). Thorndike e Pavlov tinham conceitos diferentes do reflexo E-R
(estímulo-resposta), embora ambos explicassem bem a resposta aproximada
(nem explicavam bem os efeitos da punição ou do aprendizado de esquiva). A lei
da mudança associativa está muito próxima do modelo clássico de
condicionamento. A lei do efeito estabeleceu que respostas seguidas de
satisfação estavam associadas à situação (comportamento associado a
consequências, noção darwiniana), aumentando a probabilidade de ocorrência
(ou vice-versa se acompanhada de desconforto). Posteriormente, qualificou a lei
do efeito ao verificar que a punição não enfraqueceu o comportamento, e retraiu a
lei da prática, considerando que a repetição é um simples facilitador, mas não
essencial.
Thorndike é considerado o precursor da psicologia educacional moderna (teoria
da aprendizagem ativa = as crianças aprendem sozinhas).
O behaviorismo de Watson
John B. Watson (1878-1958) iniciou a revolução comportamental contra o
estruturalismo e o funcionalismo, ignorando até mesmo o estudo das respostas
fisiológicas. O behaviorismo (termo cunhado por ele) deve ser objetivo e ter os
seguintes princípios:
1) O objeto da psicologia é o comportamento manifesto ER (rejeição da
consciência = alma), 2) metodologia da experimentação animal como método
objetivo em psicologia (reflexo condicionado) como substituto da introspecção),
3) o behaviorismo supõe uma ruptura com correntes anteriores que não
descrevem o comportamento em termos observáveis, e 4) o comportamento
explicado em termos do RE do sistema nervoso (comportamento verbal como
reflexos espinhais).
A Psicologia Objetiva de Betcherev teve um grande impacto em Watson, embora o
controle e a sistematicidade de Pavlov o tenham influenciado muito. A obra
Psicologia como o behaviorista a vê (1913) é considerada o ato fundador do
behaviorismo.
Watson propôs sete estratégias para o pequeno Albert (ver
experimento); desabituação, elogio verbal, adaptação negativa, punição social,
distração, condicionamento direto e imitação social. Mary Cover Jones descobriu
que os mais eficazes eram associar o medo a um estímulo que evocava uma
resposta agradável (Wolpe o chamou de contracondicionamento por inibição
recíproca) e a imitação social (modelagem) ao colocar a criança com outras
crianças que se aproximavam sem medo do objeto temido.
A pesquisa de Watson não é considerada essencial à TC, sendo sua maior
contribuição comunicativa.
Neobehaviorismo
Edwin R. Guthrie é considerado o neobehaviorista mais ortodoxo por levar ao
extremo o princípio da contiguidade de estímulos (emparelhamento). Em A
psicologia da aprendizagem, ele expôs uma técnica para quebrar hábitos ou
desaprender comportamentos através da apresentação progressiva de estímulos
(dessensibilização sistemática), ou usando o emparelhamento com estímulos
que causam uma resposta incompatível (inibição recíproca de Wolpe). Ele
também apresentou estímulos até que ele parou de eliciar uma resposta.
Clark L. Hull (1884-1952) propôs a construção de uma teoria formal do
comportamento acreditando ter identificado a lei fundamental da aprendizagem
como um princípio básico de todas as ciências. Hull introduziu as variáveis
intervenientes entre E e R. As principais variáveis intervenientes foram a força
do hábito e o impulso (estado de excitação), cuja redução leva ao reforço. O
hábito é estabelecido pela relação entre uma resposta e a redução da pulsão, que
funciona como reforço. Sua teoria de aprendizado de um fator argumentava que o
reforço (redução de impulso) e não a contiguidade era o fator fundamental no
aprendizado. Sua relevância na TC tem a ver com sua teoria hipotético-dedutiva e
por integrar a lei do efeito de Thorndike ao paradigma de condicionamento de
Pavlov.
Tolman teve uma grande influência na psicologia da Gestalt e argumentou que o
que ocorria na aprendizagem era uma associação EE e não ER. Os organismos
não aprendem comportamentos específicos, mas significados (expectativas)
sobre os estímulos que estão relacionados a um objetivo. Ele adotou uma
abordagem mais holística do comportamento. Ele também introduziu o conceito
de variável interveniente (cognitiva) como uma ligação entre E e R que ajuda a
determinar o comportamento.
O neobehaviorista mais influente é O. Hobart Mowrer, que formulou a teoria dos
dois fatores ou teoria bifatorial do reforço, que sustenta a existência de dois tipos
de aprendizagem: aprendizagem de sinais por contiguidade (cond. Clássica ou
CC), e aprendizagem de soluções por reforço (emissão de respostas voluntárias
que reduzem impulsos). 
Mowrer atribuiu ao medo (impulso secundário adquirido por CC) um papel
mediador no comportamento de evitação.
 A importância da teoria bifatorial para a TC é poder explicar os comportamentos
de evitação que ocorrem em diversos distúrbios, bem como o tratamento da
enurese com eficácia comprovada.
Outras contribuições para a TC foram a aplicação da prática negativa (Wakehan,
Dunlap) para eliminar comportamentos indesejáveis (tiques ou gagueira), o
trabalho de Max sobre desvios sexuais ou a terapia do reflexo condicionado de
Salter. O condicionamento clássico atingiu sua hegemonia por volta de 1940,
antes da constituição formal da Terapia Comportamental. 
Skinner e condicionamento operante
Skinner (o psicólogo mais influente do século 20) introduziu pela primeira vez o
termo Terapia Comportamental na literatura psicológica. A classificação de
aprendizagem de Skinner foi baseada nos paradigmas de Pavlov e Thorndike,
apontando que havia certas áreas onde os dois condicionamentos não eram
distinguidos. A diferenciação entre cond. atenção dirigida clássica e operante ao
comportamento operante. Ele desenvolveu uma metodologia, a análise
experimental do comportamento, focada nas relações entre comportamento e
estímulos ambientais (sem se referir a construtos inferidos, apenas a relações
funcionais). Isso deu origem a um ambientalismo radical que culminou no livro
Ciência e comportamento humano que marcaria o início do desenvolvimento da
Terapia Comportamental nos EUA (cond. operante para resolver transtornos).
Evolução da terapia comportamental
Racham resumiu a evolução conceitual da TC em três estágios e O'Donohue em
três gerações. 
1-A primeira geração de terapeutas está relacionada às teorias de aprendizagem,
análise comportamental aplicada e neobehaviorismo mediacional, em suma, a
extrapolação de princípios de aprendizagem para a clínica. Comportamentos
normais e anormais são considerados gerados e mantidos pelos mesmos
princípios de aprendizagem. Técnicas de exposição, dessensibilização
sistemática, técnicas operantes e biofeedback foram desenvolvidas nesse
período.
2-A segunda geração é marcada pela heterogeneidade e inclui aqueles que
tentam superar deficiências e limitações das teorias da aprendizagem,
contribuindo com elementos da psicologia experimental, cognitiva e social. Com a
segunda geração de terapeutas, os clínicos se distanciam da pesquisa básica
sobre aprendizagem (mais clínicos e menos pesquisadores). O desenvolvimento
de procedimentos de intervenção eficazes torna-se uma prioridade (lacuna entre a
ciência e a prática clínica, falta de progresso nas teorias de aprendizagem). A
teoria da aprendizagem social e a teoria da abordagem cognitiva foram
fornecidas.
3-A terceira geração de terapeutas (até o presente) busca novas alternativas
terapêuticas: o conceito de multiplicidade de estímulos e contingências e de
contingências concorrentes torna-se central. Busca promover a relação entre
pesquisa básica e aplicação clínica. Algumas terapias deste período são terapias
contextuais, psicoterapia analítica funcional, terapia de aceitação e compromisso
e mindfulness (consciência plena). A esta terceira geração pertencem os novos
desenvolvimentos da abordagem cognitiva de caráter construtivista que se
afastam das bases racionalistas dos modelos cognitivos anteriores. A maior
parte da prática clínica é guiada pelo empirismo (critérios de eficácia e
efetividade).
Primeira geração: o surgimento da Terapia Comportamental
A ascensão na África do Sul
Joseph Wolpe (treinamento psicodinâmico, mas experimentado com animais) é o
principal expoente da Terapia Comportamental nesse ambiente. A base de sua
pesquisa se concentra no trabalho sobre neuroses experimentais de Masserman
e no trabalho de Hull. Wolpe propôs o princípio teórico da inibição recíproca como
base da intervenção para a neurose: a dessensibilização sistemática. Embora
tenha sido proposto anteriormente, Wolpe o sistematiza para humanos usando
respostas de relaxamento, assertivas e sexuais como respostas incompatíveis
com a ansiedade. A técnica de dessensibilização sistemática foi coletada em
detalhes em sua obra Psicoterapia por inibição recíproca onde ele forneceu dados
sobre sua eficácia. O DS incluiu uma abordagem gradual aos estímulos
evocadores de ansiedade, bem como a apresentação do material ansiogênico na
imaginação ou com o uso da hipnose, e baseava-se em processos de
aprendizagem explicados de forma precisa, detalhada e científica. A construção
do DS representa o verdadeiro início da TC moderna. Rachman (Reino Unido) e
Lazarus (EUA) colaboraram na difusão do DS.
A ascensão na Inglaterra
Na década de 1950, no Reino Unido, um grupo de pessoas (Yates, Shapiro) em
torno de HJ Eysenck estava realizando aplicações práticas dos princípios da
TC. Eles usaram técnicas como exposição, aproximações sucessivas ou prática
negativa. Esse grupo de pesquisadores foi prolífico e representou a abordagem da
medicação neocomportamental com ênfase na metodologia de pesquisa
rigorosa. Eles realizaram uma análise comparativa entre psicoterapia freudiana e
terapia comportamental no artigo Os efeitos da psicoterapia: uma avaliação e em
Teoria da aprendizagem e terapia comportamental. O trabalho de Eysenck no
desenvolvimento de modelos empíricos de personalidade constitui um esforço
para integrar os princípios de aprendizagem (Pavlov), atividade biológica e
identificação de características pessoais estáveis.
O grupo de Maudsley se destaca pelo rigor metodológico e pela concepção do
psicólogo como pesquisador. Eysenck se concentrou mais em investigações
teóricas com grandes grupos de sujeitos, enquanto Shapiro (ele rejeitou testes
padrão) se concentrou em aspectos clínicos de casos individuais (defesa de caso
único). 
A maior parte da contribuição britânica está mais alinhada com a flexibilidade do
neobehaviorismo mediacional e do behaviorismo metodológico, do que
radical. Eles integraram estímulos, respostas e constructos como ansiedade,
medo ou personalidade nas explicações.
O surgimento nos Estados Unidos da América
O aparecimento da TC foi mais difuso e gradual do que nos casos anteriores. O
livro de Skinner Ciência e comportamento humano como o início da TC. Skinner
descarta apelar para construções emocionais mediadoras. Ele distinguiu dois
tipos de respostas: respondedores (que são eliciados) e operantes (que são
emitidos) e dois tipos de condicionamento: tipo E (ou ER pavloviano) e tipo R (ou
RE) em que o reforço se correlaciona com um tipo operante. resposta (maior
relevância para o que acontece após a resposta). A análise experimental do
comportamento é baseada em estudos de caso único. Priorizou a indução à
dedução como estratégia de teorização em psicologia (considerava que as
teorias impunham moldes à realidade). Ele não negou a existência de variáveis
cognitivas, mas ele não estava interessado neles devido à falta de métodos de
estudo apropriados. Rejeito o papel mediador das variáveis cognitivas e
fisiológicas no comportamento.
Skinner deu origem à área mais relevante da CT: análise do comportamento
aplicada (engenharia do comportamento). A análise comportamental aplicada
forneceu à práxis da TC três contribuições fundamentais: 1) Técnicas e
programas baseados no controle de contingência, 2) Análise funcional. Embora a
origem da avaliação e análise comportamental esteja localizada no trabalho de
Kanfer e Sslow (Análise do comportamento), sua origem está localizada em
Skinner, e 3) Interesse por dados objetivos como elemento de estudo (indução
versus dedução), interessando-se por comportamentos contra rótulos
diagnósticos.
Considerações sobre a primeira geração de terapeutas comportamentais
A primeira geração tem características comuns:
1) Extensa base de conhecimento de pesquisa de aprendizagem exibida por todos
os clínicos,
2) aplicação clínica dos resultados mais atuais e
3) visão de aplicação clínica como parte de um programa de pesquisa e terapia
mais geral. 
O estudo de Paul (1966) sobre a eficácia da SD pode ser considerado a primeira
investigação da história em que foi demonstrada a eficácia de um procedimento
sobre placebo e nenhum tratamento.
A incapacidade de encontrar uma explicação e alternativas terapêuticas
adequadas em outros transtornos deu origem a um mal-estar que levou à busca
de outras fontes explicativas. Com o sucesso da TC, nasce um novo tipo de
profissional, mais clínico e menos pesquisador, com menos formação básica.
Segunda geração: o papel dos aspectos cognitivos na Terapia Comportamental
Por volta de 1970, iniciou-se uma fase de abertura para os aspectos cognitivos e
sociais. Lazarus foi um dos primeiros a argumentar que os princípios de
aprendizagem eram insuficientes e outras áreas da psicologia (emoções,
memória, etc.) O distanciamento da pesquisa básica neste momento ainda
constitui um dos obstáculos mais relevantes para o avanço teórico-conceitual da
TCC. Os desenvolvimentos teóricos mais representativos desta fase são as
teorias de aprendizagem social de A. Bandura e a abordagem cognitiva em PC. 
Aprendizagem Social de Bandura
A contribuição de Bandura está em levantar a possibilidade de aprender por meio
da observação (imitação) como forma de superar as limitações estabelecidas
pela forma experiencial de aquisição do comportamento. Sua teoria cognitiva
social reflete a contribuição dos processos de pensamento cognitivo para a
emoção e o comportamento humano.
No condicionamento vicário (observacional), os eventos de estímulo são
transformados em representações simbólicas que, dados certos sinais
ambientais, são reproduzidos comportamentalmente. A aprendizagem é
conceituada através da metáfora do processamento da informação, sendo o
modelo a entrada e a execução comportamental a saída, interpondo entre os dois
uma série de processos internos como atenção, retenção, produção e
motivação. Bandura diferencia entre aprendizagem e execução, fazendo com que
a execução do comportamento aprendido (que permanece latente) dependa do
reforço. A aprendizagem vicária é um condicionamento superior, não o resultado
da experiência direta, e a maior parte do comportamento humano é adquirido
dessa maneira.
Bandura formula o princípio do determinismo recíproco, ou seja, a existência de
influência recíproca entre o comportamento e o ambiente, mediada pelos
processos cognitivos do indivíduo. Esta influência é realizada de forma síncrona
entre todos os elementos.
Outra contribuição de Bandura foi o termo autoeficácia (o processo central de
mudança terapêutica) e sua relação com o tratamento. A autoeficácia é definida
como as expectativas de eficácia (julgamentos de cada indivíduo sobre sua
capacidade de realizar o comportamento necessário para produzir um
resultado). É diferente do conceito de expectativa de resultados, que é a
convicção do sujeito de que determinado comportamento levará a determinados
resultados. A percepção de autoeficácia determina o esforço realizado e a
persistência e, por sua vez, baseia-se em quatro fontes: realizações de
desempenho, experiência vicária, persuasão verbal e estado fisiológico ou
atividade emocional.
A principal crítica a esse construto é do tipo tautológico
(comportamento-expectativas-comportamento) e a diferenciação entre
autoeficácia e expectativas de resultados. Bandura rebaixou as pretensões
originais como um mecanismo decisivo na mudança.
Bandura foi o promotor dos aspectos cognitivos e da noção de autocontrole. As
contribuições terapêuticas de Bandura são todas aquelas baseadas na
aprendizagem vicária (técnicas de modelagem) e técnicas de autocontrole
(treinamento assertivo, treinamento de habilidades sociais e terapia
comportamental em grupo).
O surgimento das terapias cognitivas
A imaginação das situações temidas na SD é um primeiro passo na introdução de
aspectos cognitivos na primeira geração. Mais tarde, o behaviorismo mediacional
(EOR) introduziu variáveis internas que modulam a resposta ao estímulo. Essas
abordagens consideram os aspectos cognitivos como comportamentos
encobertos. No início dos anos 70, os elementos cognitivos começaram a ter
maior relevância, sendo os seguintes elementos antecedentes dessa mudança:
1. Insatisfação com a referência à aprendizagem e comportamento
 observável como elementos básicos e únicos de consideração clínica. Os
mecanismos que deveriam ser responsáveis pela eficácia de algumas
técnicas são questionados. Abordagem da primeira geração considerada
reducionista.
2. Insatisfação com os resultados das técnicas mais comportamentais da
primeira geração (controle de contingência, exposição e SD) quando
aplicadas a problemas de afeto negativo (depressão).
3. Assume o behaviorismo covariante de Homme (1965) que indica que um
estímulo pode causar duas respostas diferentes (aberta e encoberta), que
covariam entre elas.
4. A psicologia cognitiva como uma metodologia científica rigorosa. Modelo
de processamento de informações.
A característica comum de todos os modelos cognitivos é a consideração da
cognição como determinante do comportamento. Os psicólogos cognitivos
consideram a aprendizagem muito mais complexa do que a formação de
associações de RE. O aprendiz, entre outras coisas, ajusta a nova informação em
uma estrutura organizada de conhecimento acumulado (esquema).
As terapias cognitivas são diversas, têm origens díspares e carecem de um
arcabouço teórico unificador que lhes dê coesão como modelo teórico geral. Uma
das classificações mais conhecidas de terapias cognitivas é Mahoney e Arnkoff
(1978):
1. Técnicas de reestruturação cognitiva: estão focadas na identificação e
mudança de cognições (crenças irracionais, pensamentos distorcidos ou
autoverbalizações negativas). Ensinam o paciente a pensar da forma
correta, atacando erros ou distorções no processamento das
informações. Eles incluem: Terapia Rational Emotive de Ellis, Terapia
Cognitiva de Beck, Reestruturação Racional Sistemática de Goldfried e
Treinamento de Auto-Instrução de Meichenbaum. Beck (terapia cognitiva
para depressão) e Ellis são os terapeutas mais emblemáticos da
orientação cognitiva.
2. Técnicas de manejo de situações: buscam ensinar habilidades para que
um indivíduo possa lidar adequadamente com diversas situações
problemáticas, como aquelas caracterizadas por estresse ou dor. Como
exemplo: o treinamento de inoculação de estresse de Meichenbaum e as
técnicas de gerenciamento de ansiedade de Suinn. A contribuição de
Meichenbaum baseia-se no uso da linguagem como instigadora do
comportamento por meio do Treinamento de Auto-Instrução.
3. Técnicas de resolução de problemas: visam corrigir a forma como a
pessoa lida com os problemas, facilitando um método sistemático para
resolver este tipo de situação. Incluem-se a terapia de resolução de
problemas sociais de D'Zurrilla, a terapia de resolução de problemas
interpessoais de Spivack e a ciência pessoal de Mahoney.
Considerações sobre a segunda geração de terapeutas comportamentais
No início da década de 1980, quatro abordagens de intervenção que surgiram na
geração anterior e esta puderam ser identificadas: análise comportamental
aplicada, behaviorismo mediacional, teoria da aprendizagem social e terapias
cognitivas. Nesse momento, aumentou o interesse pela eficácia e efetividade dos
procedimentos utilizados. Houve uma expansão para novas áreas como a
Medicina Comportamental, a área trabalhista ou a comunidade.
 Terceira geração: panorama atual da Terapia Cognitivo Comportamental
Do ponto de vista conceitual, estamos testemunhando uma mudança substancial
que fica evidente na polarização das abordagens teóricas da TCC, com os novos
desenvolvimentos da análise comportamental aplicada, as chamadas terapias
contextuais, e as novas derivações de modelos cognitivos, influenciado pelas
teorias de aprendizagem construtivistas. Embora ambas as posições partam de
premissas epistemológicas distintas, são identificadas pela influência de um novo
seitgeist pós-modernista, responsável pelo contexto filosófico do
construtivismo. Os fundamentos teórico-conceituais de algumas técnicas
(relaxamento, paradoxal, hipnose) não são claros. O modo de intervenção mais
frequente é baseado em relatos de eficácia e efetividade (Lazarus).
Situação atual das Terapias Cognitivas
É preciso abordar as bases epistemológicas que nortearam a tarefa
terapêutica. Meichenbaum considera que as terapias cognitivas foram ajustadas
a três metáforas básicas que tentam descrever a natureza das cognições:
1. Metáfora de Condicionamento: Cognições como Comportamentos
Encobertos (Covariantes, Homme) e como Auto-afirmações Encobertas. Através
dele, são explicadas as técnicas de condicionamento encobertas de Cautela ou a
técnica de parada do pensamento de Mahoney.
2. Metáfora do processamento da informação: típica da segunda geração,
considera a mente como um computador e é a base das terapias de reestruturação
cognitiva (Beck e Ellis). Do ponto de vista epistemológico, essas terapias se
baseiam na existência de uma realidade independente do sujeito, que pode ser
captada objetivamente por meio de uma análise lógica e racional dos dados
(distorções da realidade como problema).
3. Metáfora da narração construtiva: Articula as terapias cognitivas
construtivistas e é típica da terceira geração. Não há realidade objetiva separada
de nossos processos de conhecimento (a realidade como significados particulares
do indivíduo). O papel do terapeuta será orientar o cliente e ajudá-lo a tomar
consciência de como ele cria sua realidade e as consequências dessa
construção. A história que eles constroem é o que é realmente relevante para o
processo adaptativo (não são os sintomas de depressão, raiva ou ansiedade que
interferem no funcionamento, mas o que os pacientes dizem a si mesmos e aos
outros sobre suas reações).
Reda e Mahoney dividem as terapias cognitivas em dois grupos: abordagens
associacionistas (Beck, Ellis, Meichenbaum) e abordagens construtivistas que
propõem uma concepção ativa da mente. A abordagem racionalista recolheria os
modelos de reestruturação cognitiva e os cognitivo-comportamentais.
O referente conceitual dos modelos construtivistas são as teorias evolutivas e
motrizes da mente (organismos como criadores e produtos de seu
ambiente). Mahoney, promotor do construtivismo, considera que esta abordagem
permite: 1) adotar uma visão mais ativa da cognição em oposição a uma mais
representativa e reativa, 2) enfatizar a existência de processos nucleares tácitos,
e 3) pensamentos, sentimentos e comportamento são expressões
interdependentes do ciclo de vida.
Dentre as terapias construtivistas, é preciso citar a Terapia Cognitivo-Estrutural ou
Psicoterapia Estrutural de Guidano, a Terapia de Construtos Pessoais de
Neimeyer (construtos pessoais de Nelly) e a Psicoterapia Construtiva de
Mahoney.
As terapias cognitivas são as mais utilizadas. Algumas das críticas às terapias
cognitivas são as seguintes: 1) A indefinição na imprecisão dos termos utilizados
a partir da própria abordagem cognitiva (processos, estruturas, produtos), 2) o
escasso suporte no conhecimento da psicologia cognitiva . As terapias cognitivas
surgiram pouco antes, ou ao mesmo tempo, como as principais conquistas da
psicologia cognitiva. 3) A falta de dados sobre a existência de mudanças
cognitivas reais nas estruturas, processos e conteúdos após terapias cognitivas, e
4) as dificuldades metodológicas derivadas da avaliação das cognições e das
mudanças produzidas pelos procedimentos cognitivos. 
A abordagem contextual
Os novos desenvolvimentos na análise aplicada do comportamento têm recebido
vários nomes, como análise clínica do comportamento, abordagem contextual ou
behaviorismo contextual, em que se enfatiza o peso do contexto na determinação
e explicação do comportamento (terapias de terceira geração).
A abordagem contextual leva o nome de seu suporte no paradigma do
contextualismo funcional e é caracterizada por seu ambientalismo radical.
 A abordagem contextual voltou-se para a investigação sobre a aprendizagem,
procurando ter em conta os seus desenvolvimentos. Essas abordagens levaram a
questionar a analogia entre a aprendizagem animal e humana por ser considerada
reducionista (comportamentos simples), com foco no estudo da aprendizagem
humana (aprendizagem discriminativa, valor informativo dos reforçadores,
condicionamento controlado por informações e aprendizagem governada por
regras, comportamento verbal). Dentro da área da linguagem existem teorias
como a Teoria do Quadro Relacional que servem de base para a Terapia de
Aceitação e Compromisso.
As três terapias mais importantes dentro desta abordagem são:
1. Psicoterapia Analítica Funcional: destaca a capacidade terapêutica da
interação psicólogo-paciente. A troca de respostas e seu valor funcional
são o principal elemento da terapia. Ressaltam que o psicólogo deve
responder ao paciente de forma semelhante ao que acontece no ambiente
do paciente, e não de forma terapeuticamente correta. Especialmente útil
em problemas recorrentes e difíceis de definir, como problemas de
personalidade.
2. Terapia de aceitação ou compromisso (ACT): tentativa de eliminar o
controle que pensamentos e emoções exercem sobre o comportamento,
tentando assim dar mais importância às contingências externas do
comportamento. Destinado a transtornos de esquiva experiencial.
3. Terapia Comportamental Dialética: baseada nas duas anteriores, visa
facilitar (modelar) formas adequadas de expressão emocional em pessoas
com déficit nessa área (personalidade borderline).
Ao contrário das áreas clássicas de intervenção, grande parte do campo de
trabalho das terapias contextuais concentra-se em problemas de alto grau de
complexidade ou de difícil definição, como os transtornos de personalidade (a
interação interpessoal durante a terapia torna-se o elemento básico). Os
procedimentos mais utilizados durante o processo de Terapia de Aceitação e
Compromisso são as metáforas (origem cognitiva).
A abordagem contextualista tenta encontrar seu fundamento na pesquisa básica
sobre aprendizagem, tentando retomar a teorização abandonada nos anos
anteriores. As terapias contextuais tomam as noções sobre o processo
emocional fornecidas pela psicologia básica como um comportamento legítimo
com um significado adaptativo (na abordagem cognitivo-comportamental
clássica é realizada a partir de uma perspectiva racional). Algumas críticas à
segmentação contextual são:
1. Falta de sistematização: Como um todo, as terapias contextuais não
apresentam procedimentos altamente sistematizados, sem fases
específicas. A implementação depende de variáveis do terapeuta e do
paciente. De dentro, apelam para as limitações das estratégias tradicionais
de pesquisa de comparação de grupos e medidas quantitativas, optando
pelo estudo de caso único.
2. A relação entre princípios de aprendizagem e terapias contextuais é uma
relação post hoc, ou seja, inversa ao processo que caracterizou a primeira
geração de TC, onde os princípios de aprendizagem foram primeiramente
descobertos e depois aplicados à prática clínica.
3. Problemas metodológicos em estudos de eficácia (menos rigorosos que a
abordagem cognitivo-comportamental, tamanho do efeito para ACT e para
terapia comportamental dialética). Segundo Ost, nenhuma das terapias de
terceira geração atende aos critérios para se tornar um tratamento
empiricamente apoiado.
4. Falta de estudos controlados sobre processos e ausência de evidências
claras sobre os princípios responsáveis pela mudança sugerida.
Considerações sobre a terceira geração de terapeutas comportamentais
As terapias contextuais têm uma concepção de conhecimento e percepção do
indivíduo que se assemelha às propostas construtivistas da terapia cognitiva. As
terapias cognitivas construtivistas e contextuais estão mostrando grande
utilidade para lidar com distúrbios realmente difíceis.
Definição de Terapia Cognitivo Comportamental e características atuais
A prática de muitos terapeutas comportamentais permanece basicamente
ancorada em noções de condicionamento das décadas de 1950 e 1960. As
relações entre a psicologia cognitiva experimental e a terapia cognitiva são
bastante tênues.
Os princípios comuns a todas as orientações da TCC estão listados abaixo:
1. A TCC é uma atividade terapêutica de natureza psicológica baseada,
principalmente em seus primórdios, na psicologia da aprendizagem.
2. As técnicas utilizadas têm boa parte de base científica, mas também
surgem da experiência clínica.
3. O objetivo do tratamento é o comportamento e seus processos
subjacentes.
4. O comportamento é conceituado como basicamente aprendido.
5. O objetivo da intervenção é a mudança comportamental, cognitiva e
emocional.
6. A TCC enfatiza os atuais determinantes do comportamento, levando em
consideração fatores históricos.
7. A abordagem empírica na avaliação e explicação do comportamento, no
desenho da intervenção e na avaliação dos seus resultados é fundamental.
8. Existe uma estreita relação entre avaliação e tratamento (interdependente)
que se estende por toda a intervenção.
9. Interesse especial na avaliação da eficácia.
 10. O tratamento comportamental é eminentemente ativo (envolvendo o
interessado).
11. A relação terapêutica tem um valor explicitamente reconhecido,
especialmente nas terapias contextuais.

2. O processo em Terapia Comportamental: avaliação comportamental

Introdução
A abordagem de tratamento da TCC para disfunção clínica não se baseia em um
único padrão de comportamento normal e anormal. A avaliação comportamental
fornece um referencial teórico-prático para a formulação clínica de casos por meio
do processo de análise funcional.
Fundamentos Teóricos: História e Desenvolvimento da Avaliação Comportamental
O tratamento baseado em princípios comportamentais (Little Albert) tem uma
história mais longa do que o uso de estratégias de avaliação comportamental bem
definidas (primeiro uso formal no ambiente organizacional, década de 1960). A
avaliação tradicional no contexto clínico tratou de aspectos abstratos e fenômenos
não observáveis (paradigma psicodinâmico). 
Como originalmente concebida, a avaliação comportamental afetou o
comportamento manifesto e, embora reconhecesse a existência de variáveis
ocultas, elas não foram consideradas relevantes para o comportamento e não
foram avaliadas. Resultou em uma abordagem ideográfica da primeira etapa da
terapia cognitivo-comportamental.
Na década de 1970, a avaliação comportamental tinha uma orientação mais ampla,
passando de casos individuais para avaliação em contextos mais amplos. A ênfase
em um procedimento multimodal forçou a incorporação de instrumentos de
medição indireta, como auto-relatos. Surgiram também as primeiras publicações
de grande relevância.
Na década de 1990, as abordagens contextuais do behaviorismo radical foram
incorporadas. As publicações de avaliação comportamental também foram
reduzidas.
A avaliação comportamental (EC) passou, assim, de ser baseada em teorias de
aprendizagem e na oposição marcada aos sistemas de avaliação e classificação
predominantes na década de 1950, para a incorporação progressiva de eventos
internos e variáveis pessoais ou organísmicas.
A psiquiatria também começou muito cedo a desenvolver estratégias de avaliação
semelhantes à avaliação comportamental. O chamado Registro Orientado a
Problemas foi introduzido em muitos contextos de atenção psiquiátrica para
melhorar o diagnóstico.
Como exemplo de mudanças na avaliação comportamental, o julgamento clínico
passou a ser aceito no contexto da entrevista comportamental, as classificações
diagnósticas são consideradas ferramentas úteis, ou o reconhecimento de que a
dependência excessiva da observação comportamental pode ser inadequada em
determinados contextos (diminuição de seu uso).
Definição de Avaliação Comportamental
A consideração mais importante da avaliação comportamental é como uma
epistemologia da ciência comportamental. A avaliação comportamental não é um
conjunto de instrumentos, mas sim um paradigma de avaliação psicológica
(influencia o foco, o contexto, os indivíduos, a forma e os instrumentos de
avaliação, bem como a integração de dados, fazendo julgamentos e decisões
clínicas).
A avaliação comportamental pode ser definida como uma abordagem científica da
avaliação psicológica que enfatiza o uso de medidas minimamente inferenciais ou
interpretativas, o uso de medidas sujeitas a um processo de validação prévia, a
identificação de relações funcionais e o estabelecimento de conclusões com base
nos resultados. dados obtidos em diferentes situações. Os três principais
elementos de interesse na avaliação comportamental são: a) a mensuração da
mudança, b) a identificação e mensuração das relações funcionais, ec) a
mensuração desses dois aspectos em indivíduos e grupos específicos.
À medida que as variáveis cognitivas foram introduzidas, a observação
comportamental foi relegada a entrevistas, auto-observações, questionários,
avaliação psicofisiológica, etc. O foco da avaliação comportamental foi ampliado
para incluir os chamados comportamentos encobertos (pensamentos, crenças,
expectativas, emoções ,...), sendo o uso do autorrelato a principal estratégia de
avaliação. Mas com o uso de autorrelatos, as estruturas internas responsáveis
pelo comportamento não são inferidas, mas usadas como amostras de
comportamentos e relatos da ocorrência de determinados aspectos
comportamentais (não são feitas hipóteses sobre construtos subjacentes).
Estratégias de Avaliação Comportamental
A avaliação comportamental utiliza múltiplas fontes de informação e instrumentos
de avaliação (entrevistas, autorrecordações, questionários, etc.).
entrevistas comportamentais
A entrevista comportamental visa desde a identificação dos comportamentos alvo,
até a seleção dos métodos de avaliação mais adequados. Deve abranger os
seguintes objetivos: 1) Explicar ao cliente o objetivo da entrevista, 2) identificar
comportamentos-problema e defini-los, 3) identificar os parâmetros do
comportamento-problema, 4) identificar o histórico da ocorrência, 5) identificar
consequências do comportamento problema, 6) identificar recursos e pontos
fortes do paciente, 7) estabelecer a mensuração de comportamentos relevantes e
8 ao final, resumir e avaliar se o entrevistado entendeu tudo e concorda. Ao final da
entrevista, o paciente deve receber uma conceituação inicial do problema,
estratégias de intervenção (com sua eficácia) e uma estimativa da duração da
intervenção.
observação comportamental
Geralmente a entrevista comportamental é complementada com algum tipo de
observação (é decidido na entrevista). A observação pode ser realizada por
avaliadores treinados, pessoas do ambiente ou pelo próprio paciente
(auto-observação). A observação em ambiente natural é mais aconselhável com
comportamentos de alta frequência (criança hiperativa). Em comportamentos de
baixa frequência não é tão adequado (agressões, acender fogueiras,...). Neste
último caso, contextos controlados criados ad hoc são aconselháveis, mas a
validade ecológica é reduzida. A validade ecológica em ambientes naturais
também pode ser reduzida se estranhos forem introduzidos. As estratégias de
observação mais frequentes são registros narrativos, registro de intervalo, registro
de eventos e registros de avaliação autorrelatados ou heterorrelatados.
Avaliação comportamental cognitiva
Nas áreas de avaliação cognitiva, existem autoverbalizações associadas a
distorções cognitivas, atitudes, pressupostos básicos, respostas emocionais,
estilos de atribuição, etc... Os procedimentos mais utilizados para a avaliação de
conteúdos cognitivos são autorregistros e inventários. cognições autorreferidas.
Avaliação psicofisiológica
A avaliação da componente psicofisiológica tem um papel central nas seguintes
áreas: 1) no processo de avaliação e tratamento das perturbações
psicofisiológicas, 2) na avaliação e tratamento de psicopatologias frequentes que
se apresentam com sintomas somáticos (stress pós-traumático, angústia,
ansiedade) e 3) na identificação de sujeitos vulneráveis a determinados
transtornos, ou em fingidores. Não é amplamente implementado e geralmente é
feito com pseudo-avaliações de auto-relato. Tentar substituir a avaliação
psicofisiológica pela avaliação subjetiva, como se fossem intercambiáveis, supõe
um desconhecimento do fenômeno do fracionamento entre os níveis de resposta e
a inadequação dos dados subjetivos. 
Aplicabilidade Diferencial dos Métodos de Avaliação Comportamental
Diferentes pessoas, diferentes contextos ou culturas, e diferentes objetivos e
problemas requerem diferentes métodos de avaliação. A aplicabilidade e utilidade
dos diferentes métodos de avaliação individual é afetada pelas seguintes variáveis:
Nível de desenvolvimento intelectual do cliente
Grau de comprometimento do funcionamento cognitivo
Reatividade ao método de avaliação
Possibilidade e cooperação das pessoas no ambiente
Custo dos métodos de avaliação
Restrições e contingências do próprio avaliador
Análise funcional na avaliação comportamental
A análise funcional (Skinner) fornece um modelo de formulação de caso clínico que
pode ser definido como uma síntese dos problemas do paciente e das variáveis
que se correlacionam com o problema. O processo de análise funcional tem
implicações para qualquer elemento da evolução comportamental. O termo
funcional pode ser usado para se referir ao efeito que um comportamento tem no
ambiente, ou pode se referir à relação de contingência que se estabelece entre
duas variáveis.
A análise funcional consiste em realizar uma análise individualizada dos
comportamentos específicos do paciente, na qual são estabelecidas as variáveis
 que determinam o comportamento problema e que podem ser controladas para
mudança. A avaliação funcional refere-se ao processo de coleta de informações
para a formulação de hipóteses, e o termo análise funcional refere-se ao processo
de testar hipóteses. 
A avaliação funcional é dividida em três fases: a) fase descritiva: identificação dos
dados sobre as variáveis relevantes, b) fase interpretativa: formulação de
hipóteses ec) fase de verificação: as hipóteses são testadas. Esta última é
considerada como análise funcional (manipulação sistemática de fatores causais).
A distinção entre avaliação funcional e análise funcional não acrescenta clareza ao
processo (a distinção pode ser dispensada). A parte mais genuína do processo é a
conceituação de dados descritivos em termos funcionais.
A fase de formulação e verificação de hipóteses comporia a análise funcional,
enquanto a fase de descrição ou identificação dos dados seria uma fase inicial do
processo, que é a avaliação comportamental.
As hipóteses funcionais devem atender a três critérios: a) ser baseadas em
informações previamente coletadas, b) especificar variáveis que sejam
mensuráveis, testáveis e manipuláveis ec) que o paciente concorde que o
modelo é plausível. A verificação do modelo pode ser realizada antes da
intervenção ou ao longo da intervenção. O sucesso do tratamento é um índice do
grau de adequação das hipóteses.
Procedimento de análise fatorial
A análise funcional pode ser classificada com base no tipo de estratégia de coleta
de dados:
A análise funciona de forma indireta: método que não se baseia na observação
direta do comportamento pelo avaliador. É feito com questionários, entrevistas,…
Análise funcional descritiva: A abordagem descritiva envolve a observação direta e
manipulação do comportamento pelo avaliador no ambiente natural.
O desenvolvimento de um modelo funcional de comportamento requer as
seguintes etapas: a) Definição do comportamento alvo (O que acontece?), b)
Identificação dos antecedentes do comportamento alvo (O que acontece antes?),
c) Identificação das variáveis organísmicas ou modulatórias (Características do
sujeito?), d) identificação das consequências e função do comportamento alvo (O
que acontece a seguir? O que se obtém?).
A definição precisa do comportamento permite aumentar a concordância entre os
avaliadores e a confiabilidade e validade das informações obtidas.
As estratégias para detectar relações causais são diversas:
marcadores causais. São variáveis com alta correlação com a relação funcional,
mas não são variáveis causais. Eles facilitam a formulação de hipóteses.
Manipulação em contextos analógicos controlados. Seguir um projeto ABAB em
um ambiente controlado permite descartar a intervenção de outras fontes de
variação não relevantes.
A análise de séries temporais. A análise de séries temporais multivariadas permite
examinar a sequência de mudança e relacioná-la com eventos supostamente
causais.
Obtenção de medidas entre contextos e informantes. As relações causais têm uma
natureza condicional e limitada ao contexto.
A própria informação ou sugestão do indivíduo. As pessoas provavelmente já têm
algumas hipóteses sobre a causa de seus problemas.
Modelos funcionais de diferentes distúrbios. A pesquisa clínica nomotética
forneceu modelos comportamentais que podem servir de guia para o
estabelecimento de hipóteses funcionais.
No contexto clínico usual, o estabelecimento de relações causais costuma ser feito
principalmente a partir das informações fornecidas pelo próprio paciente.
A ideia essencial da análise funcional é que o comportamento tem um propósito
(Skinner) e o propósito final da análise funcional é entender a função do
comportamento problema. Em geral, o comportamento-problema não é
desadaptativo ou mal adaptativo (seria desadaptativo se não proporcionasse
nenhuma vantagem ao indivíduo). Alguns dos benefícios obtidos pelo
desenvolvimento do comportamento problemático são:
Assistência Social. A atenção dos outros é um dos reforçadores mais poderosos
que existem para o ser humano. Não é lógico supor que isso esteja na raiz de
todos os problemas.
Tangível. O desejo de possuir certas coisas impulsiona muitos comportamentos
desadaptativos (a criança que chora para conseguir as coisas).
Fuga ou fuga. A emissão de comportamentos desadaptativos para escapar de
situações de desconforto externo e interno é um dos eventos mais frequentes no
contexto clínico.
Estimulação sensorial. Às vezes, o que está acontecendo ao redor de um indivíduo
não é muito interessante e o indivíduo busca estimulação sensorial para
compensar o déficit externo.
A avaliação das variáveis moduladoras das relações funcionais estabelecidas é
um elemento essencial da análise funcional. As variáveis organísmicas
referem-se a todos os tipos de diferenças individuais que podemos encontrar entre
os sujeitos e modulam as relações funcionais identificadas, ou seja, são variáveis
covariantes que devem ser levadas em consideração para o desenho do
tratamento.
Os princípios do contextualismo funcional (terceira geração, incluídos na análise
funcional nos últimos anos) procuram identificar como ocorrem as respostas
cognitivas, emocionais ou motoras em relação ao ambiente interno e externo e
obtêm significado a partir do contexto histórico e das circunstâncias internas e
externas.
A verificação empírica das hipóteses geradas pela análise funcional será realizada
com a implementação do programa de intervenção.
Limitações da análise funcional
A aplicação da análise funcional apresenta problemas que restringem seu uso na
prática. Poucas abordagens sistemáticas foram feitas em relação à coleta de
informações (O que avaliar?). Os métodos utilizados na análise funcional são
semelhantes aos utilizados na avaliação psicológica, sujeitos a problemas de
confiabilidade, validade e precisão. Os métodos genuínos de análise funcional
(observação direta, auto-observação, concordância interobservador) apresentam
problemas psicométricos.
O DSM ou o CID são uma solução, pois fornecem um guia valioso para iniciar a
análise funcional mostrando os aspectos relevantes a serem avaliados em cada
caso (problema: duas pessoas com o mesmo diagnóstico sem compartilhar
características).
A análise funcional foi desenvolvida com bastante rigor para eliminar
comportamentos problemáticos, mas para criar novos comportamentos a análise
funcional é menos rigorosa. 
A análise funcional ainda está em pleno vigor no campo clínico e em
desenvolvimento.
Procedimento e Processo de Avaliação Comportamental
A avaliação comportamental é o processo que articula a intervenção terapêutica
que é realizada na terapia cognitivo-comportamental. A avaliação e o tratamento
são processos interdependentes. As tarefas do processo
indutivo-hipotético-dedutivo de avaliação comportamental são as seguintes:
Definição e delimitação do problema: a tarefa do terapeuta é formular os
problemas do paciente em termos precisos e estabelecer quais serão objeto de
intervenção (Quais são as queixas do paciente?). Dois gols; coletar dados
(entrevista comportamental) para analisar o problema e estabelecer uma relação
terapêutica que motive o paciente a comparecer às sessões e colaborar no
processo.
Formulação funcional do caso, elaborando hipóteses testáveis e deduzindo
previsões verificáveis dessas hipóteses (típicas da TCC): identificação dos
estímulos antecedentes e consequentes que controlam cada resposta (variáveis
sobre as quais a intervenção atuará). As informações coletadas permitem propor
modelos explicativos sobre os problemas do paciente. Para definir os objetivos da
intervenção, as hipóteses relacionadas à manutenção dos problemas são mais
relevantes do que as hipóteses sobre a origem do transtorno (não testáveis). 
Seleção de comportamentos-chave e variáveis relevantes e estabelecimento de
objetivos terapêuticos: Dois tipos de objetivos terapêuticos, 1) Objetivos finais ou
objetivos finais são aqueles que uma vez alcançados encerrarão a intervenção, e 2)
Objetivos intermediários, cuja realização permite a abordagem progressiva da
objetivo final. Atualmente, e ao contrário do que tem sido feito até agora, o objetivo
de aceitar o desconforto que está afetando o indivíduo é um elemento fundamental
que norteia qualquer intervenção. Essa aceitação dilui as estratégias de evitação
experiencial e permite uma maior qualidade de vida do que com outras
terapias. Em geral, e com vista à modificação comportamental,
Proposta de intervenção baseada na etapa anterior: a análise funcional parece ser
a estratégia mais útil, pois a simples descrição topográfica do problema pode ser
de pouca ajuda. A análise funcional indica quais são os elementos específicos que
devemos modular, eliminar ou implementar para atingir os objetivos da
intervenção. Outra estratégia de decisão é o comportamento-chave, que consiste
em selecionar o primeiro comportamento de uma cadeia comportamental
(comportamento-chave) e promover sua modificação, esperando que os demais
comportamentos da cadeia sejam modificados. Os trabalhos de análise devem
sempre ser realizados independentemente da familiaridade com casos
semelhantes.
Aplicação do tratamento: A avaliação dos avanços terapêuticos deve ser feita
sessão a sessão paralelamente ao tratamento. O indivíduo deve saber que se
espera que seu ritmo de melhora não seja regular e que encontre obstáculos em
sua recuperação (oportunidade de aprendizado e não de fracasso).
Avaliação da mudança (se não, retornar à fase 1, 2 ou 3): O critério para determinar
o sucesso de uma intervenção varia se for adotado um critério clínico (significado
clínico) baseado no funcionamento adequado do paciente, ou um experimental (
significância estatística) medida por meio de critérios estatísticos. Seu uso
conjunto é recomendado. A generalização e manutenção dos ganhos terapêuticos
tem sido e é um tema de especial interesse para a TCC e pode ser considerado um
 dos fatores responsáveis pela abundância de manuais de autoajuda. Avaliações
periódicas são geralmente aconselhadas nos 12 meses após o término do
tratamento.
Questões de Confiabilidade e Validade na Avaliação Comportamental
A validade de um instrumento pode variar entre populações, contextos e objetivos
de avaliação e não é um atributo facilmente generalizável. A maioria dos
instrumentos de avaliação comportamental não seguiu um processo de validação
rigoroso, mesmo assim, a validade do tratamento da avaliação realizada é atrativa
para os clínicos. Mesmo técnicas emblemáticas como a observação
comportamental em ambiente natural ainda apresentam problemas de viés, efeito
halo, baixa concordância interobservador, viés confirmatório, etc. de testes.
Em relação aos critérios psicométricos, há duas posições opostas:
• os mais ortodoxos defendem que a integração de critérios psicométricos na
avaliação comportamental não é possível devido às profundas divergências entre
os seus modelos de referência, e rejeitam interpretações nomotéticas ou
normativas, bem como critérios psicométricos de fiabilidade, validade e utilidade,
especialmente no que diz respeito:
o a estabilidade e consistência do comportamento,
o o nível de análise de grupo, e
o o modelo de causalidade (intra-sujeito estrutural no caso do modelo psicométrico e
ambiente-sujeito funcional para o modelo comportamental).
• Por outro lado, há quem defenda o integracionismo, considerando indiscutíveis as
contribuições psicométricas (a confiabilidade interobservador é essencial). Os
princípios psicométricos desempenham hoje um papel importante na avaliação
comportamental, porém a aplicabilidade e utilidade dos princípios psicométricos é
diferencial (o critério de estabilidade temporal dependerá do caso e pouco poderá
dizer sobre a qualidade dos dados da avaliação) . Haynes aponta que as
inferências sobre a validade de uma medida devem ser baseadas nos resultados
de avaliações psicométricas consistentes com as características do objetivo da
avaliação e do fenômeno medido.
Direções Futuras: Avaliação Baseada em Evidências
A avaliação baseada em evidências está se tornando um foco de interesse para os
pesquisadores. A avaliação baseada em evidências inclui conceitos como utilidade
diagnóstica (até que ponto os dados de uma avaliação ajudam a formular um
diagnóstico) e utilidade do tratamento (até que ponto uma avaliação contribui para
um resultado terapêutico bem-sucedido). A pesquisa sobre ambos os conceitos é
muito limitada. A APA concluiu o seguinte sobre a avaliação: a) a validade
psicológica dos testes é forte e convincente, b) a validade psicológica dos testes é
comparável à validade dos testes médicos, c) diferentes métodos de avaliação
fornecem informações únicas, e d ), os médicos que confiam apenas na entrevista
provavelmente obterão uma compreensão limitada e/ou inadequada.
Considerações finais
A EC influenciou notavelmente a forma de fazer avaliação psicológica hoje. O uso
da avaliação comportamental ainda não é difundido, mesmo entre os próprios
terapeutas cognitivo-comportamentais (15-25% usam observação ao vivo, 12%
fazem análise funcional e 20% observação direta). Parece que a EC se restringe ao
uso de entrevistas e questionários. O custo da aplicação da EC pode ser uma
razão, mas também o refinamento de sua utilidade clínica. Mesmo quando os
profissionais não a utilizam, reconhecem sua utilidade clínica. A análise funcional
 parece ter dados que sustentam sua utilidade clínica.
O CE tem o desafio de demonstrar que seu uso faz uma diferença mensurável e
significativa nos resultados dos serviços oferecidos aos pacientes. Saber que os
métodos de EC são válidos e confiáveis não é suficiente para os clínicos.

03. Técnicas operantes

Introdução
O condicionamento operante é um dos pilares básicos da Terapia
Comportamental desde a primeira geração da Terapia Comportamental. Essas
técnicas são altamente eficazes.
Fundamento teórico
Os comportamentos são conceituados como operantes na medida em que
operam (influenciam) o ambiente, e são fortalecidos ou enfraquecidos
dependendo das consequências que se seguem. Antecedentes são aquelas
situações em que um determinado comportamento ocorre. As consequências são
o impacto do comportamento nas relações sociais. Contingência é o termo usado
para descrever relações probabilísticas entre o comportamento, seus
antecedentes e suas consequências. Diz-se que o controle do estímulo ocorre
quando as consequências que seguem o comportamento ocorrem apenas na
presença de alguns estímulos antecedentes e não de outros.
Princípios Básicos do Condicionamento Operante:
• Reforço: Apresentação de um estímulo positivo ou retirada de um estímulo
negativo, após uma resposta, o que consequentemente aumenta sua frequência
ou probabilidade.
• Punição: Apresentação de um estímulo negativo ou retirada de um positivo após a
emissão de uma resposta que, como consequência, reduz sua frequência ou
probabilidade.
• Extinção: Pare de reforçar um comportamento anteriormente reforçado, como
resultado do qual sua frequência ou probabilidade diminui.
• Controle de estímulos: Reforço de um comportamento na presença de um
estímulo, mas não na presença de outros. No primeiro caso a resposta aumenta,
no segundo diminui.
Técnicas operantes para o aumento e manutenção de comportamentos
É necessário diferenças entre reforço, reforço e reforçador:
O reforço é o processo de aprendizagem (aumento da probabilidade de
comportamentos). É considerado um processo único porque em todos os casos
aumenta a probabilidade do comportamento.
O reforço é o processo pelo qual as consequências produzem aprendizado
(positivo ou negativo).
O reforçador é o estímulo concreto (para a referência positiva ou negativa).
Reforço positivo
Reforçadores positivos não são sinônimo de recompensa ou recompensa. A
diferença é que no reforço o comportamento que o precede é aumentado,
enquanto na recompensa não é mais provável que o comportamento se repita
novamente. Só se pode falar de reforçador se o comportamento aumenta (só
pode ser verificado empiricamente). Às vezes, um estímulo agradável pode ser
um reforço ou uma punição, dependendo da pessoa que o fornece.
Tipos de reforçadores positivos
Eles são agrupados em diferentes categorias com base em sua origem, natureza,
tangível e intangível, contexto de aplicação, valência apetitiva ou aversiva, etc.
Reforçadores primários ou incondicionados. O seu valor reforçador está
normalmente associado às necessidades humanas básicas (comida, bebida). O
valor de reforço varia de acordo com as necessidades do indivíduo.
Reforçadores secundários ou condicionados. Não estão associados às
necessidades básicas primárias e passam por um processo de condicionamento
(inicialmente neutro). Reforçadores condicionados que estão associados a vários
reforçadores são chamados de reforçadores condicionados generalizados
(dinheiro e elogios, por exemplo, estão associados a comida, sorriso, etc.).
Reforçadores tangíveis. Objetos materiais que podem ser tanto reforçadores
primários quanto secundários (comida, brinquedos, roupas,...).
Reforçadores sociais. São os sinais de atenção, avaliação, aprovação,
reconhecimento, etc... que uma pessoa recebe dos outros como consequências
da realização de um comportamento (dos mais poderosos). Quatro vantagens da
aplicação do reforço social: 1) são fáceis de administrar, 2) não têm custo
econômico, 3) administração imediata, 4) são reforços naturais.
Atividades de reforço. Qualquer uma das atividades prazerosas que uma pessoa
realiza pode ser usada como reforço para aumentar a ocorrência de um
comportamento (ir ao cinema). É o caso em que atividades que não são
especialmente gratificantes, mas que são realizadas habitualmente ou com
frequência, podem ser utilizadas como reforçadores de comportamentos que têm
menor probabilidade e que se deseja aumentar (Princípio de Premack).
Reforço negativo
O reforço negativo refere-se ao aumento da probabilidade de um comportamento
ser repetido pela remoção de um estímulo aversivo após o comportamento ter
sido realizado. O reforçador negativo também é definido por sua capacidade de
aumentar o comportamento ao qual é contingente.
Esquemas de reforço
Dois tipos:
O reforço contínuo envolve a apresentação de um reforçador sempre que o
comportamento alvo é realizado. Útil para respostas fracas ou para estabelecer
um novo comportamento. 
O reforço intermitente envolve a administração do reforço contingente ao
comportamento, mas não sempre. Dois tipos; programas de razão e programas
de intervalo.
Programas de razão. Nos programas de razão fixa, o reforço é obtido
condicionando a realização do comportamento o número de vezes previamente
estipulado (RF3, RF5, RF30,...). Nos programas de razão variável o número muda
de um reforçador para outro (média RV5 de 5 vezes).
programas de intervalo. Reforço a cada certo intervalo de tempo (fixo e variável).
Esquemas de reforço intermitentes podem ser combinados entre si. Esquemas de
reforço de alta taxa são usados quando um grande número de respostas é
desejado em um curto intervalo de tempo. Esquemas de reforço de baixa taxa são
usados quando o objetivo é que um pequeno número de respostas seja emitido
em um longo intervalo de tempo. Combinar diferentes esquemas de reforço é
apropriado quando o aumento de certos comportamentos pode implicar a
redução de outros.
Quando o objetivo é desenvolver inicialmente uma resposta, é preferível usar o
reforço contínuo. Depois de atingir os níveis desejados e desejar mantê-los, os
reforços intermitentes são mais adequados. Na fase de retirada do reforço, os
esquemas de reforço intermitentes são mais resistentes à extinção do que os
esquemas contínuos.
Técnicas operantes para a aquisição de comportamentos
Três técnicas são usadas para estabelecer novos comportamentos: modelagem,
encadeamento e instigação/atenuação. Em todos eles, parte de algum
componente do comportamento final, e que está no repertório habitual da pessoa.
Moldagem
A modelagem refere-se ao reforço de pequenos passos ou aproximações que
levam a um comportamento alvo. Gradualmente, o comportamento alvo é
alcançado. Comportamentos que não se assemelham ao objetivo não são
reforçados.
A moldagem pode ser realizada reforçando diferentes aspectos do
comportamento final: a) Topografia como configuração espacial, forma, etc.
(tomando uma colher), b) Quantidade (frequência e duração do comportamento),
c) Latência entre estímulos e resposta, d) Intensidade, força física para realizar
um comportamento.
Para que a técnica de modelagem seja efetiva, é necessário: 1) definir
objetivamente o comportamento alvo, 2) avaliar o nível de execução real, 3)
selecionar o comportamento inicial como ponto de partida, 4) selecionar os
reforçadores, 5 ) reforçam aproximações diferencialmente sucessivas.
Encadeamento
A maioria dos comportamentos é composta por uma sequência de várias
respostas que seguem uma ordem e formam uma cadeia. Três tipos de
encadeamento:
Apresentação da cadeia total. A pessoa é treinada em cada uma das etapas a
serem realizadas do primeiro ao último. Em cada tentativa, todos os passos da
sequência são treinados.
Encadeamento para frente. O passo inicial da cadeia é ensinado; quando é feito
corretamente ele é vinculado ao passo 2, passo 2 com 3,... a cada novo passo
todos os anteriores são executados.
   moldagem  encadeamento
 conduta final  Novo comportamento em alguma  Nova sequência de resposta
dimensão física (duração, com estímulos claros
frequência,…) sinalizando o fim de cada
Os comportamentos resposta
intermediários que permitiram o O comportamento final consiste
comportamento final não são em todas as etapas da cadeia
considerados (são necessários vários elos)
 Procedimentos Gerais  Um ambiente estruturado não é  O elo na cadeia de
de Treinamento obrigado a emitir uma série de comportamentos geralmente
 comportamentos. requer um ambiente estruturado
Ela é levada adiante do ponto de ou semi-estruturado
vista da ordem natural do Pode ser realizado para frente
comportamento. ou para trás
 Outras considerações  Pode envolver alguns estímulos  Prompts verbais, prompts
processuais verbais e/ou físicos em etapas físicos e talvez modelagem são
sucessivas, mas são mínimos. frequentemente usados.
Envolve aplicação sucessiva de Envolve menos tentativas de
reforço e extinção. extinção do que moldagem.
Encadeamento de volta. O treinamento é realizado a partir do comportamento
alvo e os comportamentos que o precedem são adicionados.
O processo de encadeamento de cada uma das respostas intermediárias que
compõem a cadeia é mantido porque atua como um estímulo discriminativo (ED)
do próximo elo que elas precedem. Um DE não apenas sinaliza reforço, mas
também se torna reforço. Comportamentos intermediários adquirem valor de
reforço condicionado.
Diferenças entre modelagem e encadeamento
A modelagem pode ser incluída como parte do treinamento da cadeia. A
aprendizagem de comportamentos que fazem parte de uma sequência de
comportamentos pode ser adquirida por meio da modelagem, enquanto a ligação
de todos os comportamentos que formam a sequência seria feita por
encadeamento.
Instigação/Atenuação
A instigação como guia é usada quando é difícil adquirir comportamentos por
aproximações ou encadeamentos sucessivos. Dicas, instruções, gestos ou
direções são usados para iniciar a resposta. O procedimento sistemático de
introdução de auxiliares ou instigadores para aprender um comportamento e sua
retirada gradual, uma vez consolidado, é conhecido como técnica de
desvanecimento ou atenuação.
Técnicas operantes para a redução ou eliminação de comportamentos
Três técnicas para eliminar comportamentos: RDO, extinção e punição.
Diferenças de reforço de outros comportamentos (RDO)
Um procedimento comum para eliminar ou reduzir comportamentos é evitar
reforçá-los e, em vez disso, reforçar comportamentos alternativos. Existem
muitos tipos:
• Diferenças de reforço de comportamentos incompatíveis (RDI). Consiste em
reforçar um comportamento incompatível com o comportamento a ser
eliminado. Ao aumentar a frequência de emissão do comportamento
incompatível, a frequência do comportamento problemático é reduzida.
• Reforço diferencial de comportamentos alternativos (RDA). Se comportamentos
incompatíveis não podem ser encontrados, o reforço diferencial de
comportamentos concorrentes alternativos pode ser buscado.
• Reforço diferencial de comportamentos funcionalmente equivalentes. Refere-se
ao reforço de comportamentos alternativos ao comportamento problema que
permitem atingir os mesmos objetivos mas de forma mais adequada ou
adaptativa (pedir bem comida, em vez de gritar).
• Reforço diferencial de baixas taxas de resposta. Quando a frequência do
comportamento problemático é muito alta, ou há poucas alternativas no
repertório comportamental, o reforço diferencial de baixa taxa é melhor. Uma
redução na frequência do comportamento problemático seria reforçada.
O RDO provou sua eficácia. A desvantagem é a lentidão na redução do
comportamento problema devido a: 1) dificuldade em encontrar
comportamentos-alvo alternativos, 2) aumentar os comportamentos alternativos
pode reduzir apenas parcialmente o comportamento a ser eliminado, 3) o reforço
diferencial reduz gradualmente o comportamento a ser eliminado. Em
comportamentos agressivos ou autolesivos, RDO não é a técnica de escolha.
Extinção
Se um comportamento deixar de ter consequências, ele deixará de ser
realizado. A extinção é a cessação de reforçar o comportamento previamente
reforçado. Geralmente não é fácil identificar reforçadores (diferentes fontes). O
esquema de reforço influencia a eficácia da extinção (se for contínua, a extinção é
mais fácil do que se for intermitente). Quanto maior o intervalo de tempo em que
o reforço intermitente é entregue, maior a resistência do comportamento
reforçado à extinção. Quanto maior a quantidade de reforço e o tempo durante o
qual foi fornecido, maior a resistência à extinção.
O processo de extinção é gradual em relação à redução do comportamento (não é
adequado para comportamento agressivo ou autolesivo). A explosão de extinção
refere-se ao aumento significativo na intensidade ou frequência do
comportamento devido à ausência de reforço no início da extinção. Depois que
um comportamento foi reduzido, ele pode aparecer novamente ou aumentar
(recuperação espontânea), mas se continuar sem reforço, o comportamento
diminui novamente.
Algumas razões pelas quais o uso conjunto de extinção com reforço positivo é
considerado mais eficaz são:
A identificação estrita dos reforçadores que mantêm o comportamento a ser
extinto pode ser realizada de forma menos estrita, pois o aumento do
comportamento alternativo devido ao efeito do reforço facilita a extinção do
comportamento problema.
Os efeitos negativos que podem acompanhar a extinção são menos prováveis
de ocorrer se o comportamento alternativo reforçado substituir ou substituir o
comportamento problemático de extinção. 
A extinção reduz a emissão do comportamento problema, mas não permite que
ele seja substituído, pois não intervém no estabelecimento ou aumento de
comportamentos alternativos.
Punição
A mera introdução de um estímulo aversivo ou a simples retirada do estímulo
positivo não é considerada punição, a menos que seja acompanhada da redução
efetiva do comportamento. Definir punição em vez de simples penalidade (assim
como recompensa versus reforço) é uma questão empírica. Só é punição se o
comportamento for reduzido.
Punição positiva
A punição positiva é a redução da frequência futura de um comportamento
quando um estímulo aversivo é apresentado após sua emissão. Dois tipos de
estímulos negativos: a) estímulos aversivos primários ou incondicionais (caráter
universal, como a dor) eb) estímulos aversivos secundários ou condicionados
(gestos, insultos).
O efeito de um estímulo aversivo na redução do comportamento é mais
 importante do que o grau de aversão que pode ser atribuído.
Punição negativa
Dois tipos de punição baseados na retirada do estímulo: tempo limite de reforço e
custo de resposta.
tempo limite de reforço positivo
Consiste em negar temporariamente o acesso aos reforçadores imediatamente
após a execução do comportamento inadequado a ser reduzido ou eliminado
(usado com crianças). Para que seja eficaz, deve atender às seguintes condições:
1) a pessoa deve estar ciente das razões e da duração da punição, 2) a duração
do castigo deve ser breve (5 minutos em crianças pequenas, >5 anos com 1
minuto por ano adicionado), 3) nenhum reforço deve estar presente ou
introduzido durante o tempo limite do reforço positivo, 4) não deve terminar
prematuramente, 5) só deve terminar se a criança se comportar adequadamente,
caso contrário, seria um reforço negativo , 5) o intervalo não deve servir para a
criança escapar de uma situação desagradável ou desconfortável (reforço
negativo). Recua: 
custo de resposta
O custo da resposta refere-se à perda de um reforçador positivo disponível ao
indivíduo (retirada de pontos da carta). É mais eficaz se os reforços positivos
forem entregues à medida que o comportamento apropriado aumenta. 
Fatores que influenciam a eficácia da punição
A punição, quando combinada com procedimentos de reforço e extinção, tem
efeitos imediatos sobre o comportamento a ser eliminado e substancialmente
maiores do que os efeitos produzidos pelo uso exclusivo de esquemas de
reforço. Poucos estudos encontraram efeitos negativos devido aos
procedimentos de punição.
A punição positiva é útil quando outras técnicas falham ou os reforçadores são
difíceis de identificar. É útil para comportamentos agressivos em relação a si
mesmo ou a outros. Algumas orientações para a aplicação da punição: 1) deve
ocorrer imediatamente após o comportamento inadequado, 2) deve ser
administrada toda vez que o comportamento inadequado ocorrer, 3) a pessoa a
quem é aplicada deve estar ciente da contingência, 4) reforço não deve ser dado
muito cedo após a punição, 5) a punição deve ser precedida por um aviso de
advertência.
Alguns dos fatores que contribuem para a eficácia da punição são:
• Sem atraso de punição.
• Programa de aplicação. Aplicado continuamente.
• Regulação temporal da punição na sequência de resposta. Mais eficiente se os
comportamentos preliminares ao comportamento final forem punidos (no caso de
vínculos comportamentais).
• Fonte de reforço. O efeito da punição pode ser neutralizado pelo reforço potencial
que o comportamento a ser eliminado pode estar recebendo.
• Variações de Punição. A variação do tipo de punição (time-out, custo de resposta,
repreensão) utilizada favorece a redução do comportamento a ser eliminado.
• Reforço de respostas alternativas. O uso de reforço positivo melhora a eficácia e
reduz os efeitos colaterais.
Efeitos colaterais da punição
 Apesar da comprovada eficácia da punição, ela não costuma ser utilizada por
questões éticas e por efeitos colaterais. Alguns dos efeitos negativos são:
• Reações emocionais adversas. Choro, raiva, medo, cujos efeitos podem dificultar
o aprendizado de comportamentos alternativos. Efeitos nocivos até para quem os
administra (afetivos).
• Evitação e fuga. Pode levar a comportamentos de fuga e evitação da situação ou
da pessoa que administra a punição.
• Agressão. Reação agressiva como defesa contra a punição.
• Punição modelada (efeito mais importante). A punição pode ser aprendida (por
modelagem) como um procedimento eficaz para modificar o comportamento dos
outros.
• Perpetuação da pena. Pode tornar-se uma ferramenta comum devido ao reforço
negativo que acarreta para a pessoa que a dispensa.
correção excessiva
Kazdin propõe como procedimento adicional para reduzir comportamentos o
desempenho das atividades. O desempenho da tarefa não é considerado punição,
pois um estímulo aversivo não é introduzido e um reforço positivo não é perdido.
A supercorreção é uma penalidade por comportamento ou ação inadequada que
tem dois componentes: 1) restituição (corrigindo efeitos negativos de
comportamento inadequado) e 2) prática positiva (realizando comportamento
adequado, mesmo de forma exagerada). Um ou ambos os componentes podem
ser usados. A sobrecorreção tem uma função educacional.
A sobrecorreção permanece efetiva se sua aplicação for atrasada (geralmente é
aplicada imediatamente). O aumento da duração da prática positiva não é
acompanhado por uma maior redução do comportamento desadaptativo. O
alcance de aplicação da sobrecorreção é menor que o de outros procedimentos,
como a punição.
Programa de economia de tokens
É um programa de contingência que combina reforço e punição. Um reforçador
generalizado (token) é entregue após a entrega de um comportamento desejável
e retirado se o comportamento for inadequado. O valor da ficha é poder trocá-la
por outros reforçadores previamente selecionados. Devem indicar: lista de
comportamentos a modificar, indicação explícita do número de fichas que podem
ser obtidas para cada comportamento, reforços pelos quais as fichas podem ser
trocadas (deve haver variedade), indicação clara das regras. Os tokens podem ser
entregues aos poucos (reforço positivo), ou todos de uma vez e retirados com o
comportamento do problema (custo de resposta). O custo de resposta é usado
quando o número de comportamentos disruptivos e a probabilidade de emissão
são altos (no início todos são entregues e isso transmite confiança).
O sucesso depende de tokens serem distribuídos com muita frequência no início
e rapidamente trocados por boosters, e sendo acumulados por valor de token à
medida que você avança. O programa deve ser eliminado gradualmente (para
reforço social). Se essas recomendações não forem seguidas, é provável que o
comportamento continue durante o programa.
As vantagens são: entrega imediata do reforçador, permite quantificar a entrega
de reforçadores, evita o fenômeno da saciedade (o token pode ser trocado por
vários reforçadores), e o token está associado a reforçadores secundários
(atenção, elogio e reforço simbólico ) que quando o programa se retirar serão os
que manterão as conquistas realizadas.
O maior uso ocorre em grupos e instituições.
Contratos de contingência
Um contrato de contingência é um acordo, geralmente por escrito, especificando
os comportamentos a serem introduzidos ou eliminados e as consequências que
os acompanham (função = envolver a pessoa). O prazo de duração do contrato
deve ser especificado, uma consequência ligeiramente aversiva deve ser incluída
se o acordo não for cumprido, um bônus adicional deve ser incluído se os
objetivos forem excedidos, os comportamentos devem ser observáveis e
registráveis. Assim que a conformidade for verificada, a recompensa deve ser
administrada.
A obediência como base do contrato contradiz os princípios em que se
baseia. Deve ser formulado em termos positivos. Você deve começar com
pequenas recompensas e deixar as grandes por último. O contrato deve ser
passível de revisão. 

4. Terapias e técnicas de exposição

Introdução
As intervenções baseadas em exposição são consideradas um ingrediente
essencial de todas as intervenções psicológicas eficazes em transtornos de
ansiedade e são os tratamentos mais bem estudados (dos mais eficazes). A
origem das técnicas de exposição encontra-se na primeira geração de TC, e está
relacionada à dessensibilização sistemática (Wolpe, anos 50 e 60). A confrontação
direta com o estímulo temido ou suas sugestões é tão eficaz quanto a
dessensibilização combinada com o relaxamento.
Fundamento teórico
Evidências empíricas mostraram que a exposição sistemática e contínua ao
estímulo temido permite que a resposta de medo ou ansiedade seja reduzida. As
técnicas de exposição muitas vezes constituem o elemento terapêutico central dos
programas de tratamento para transtornos de ansiedade. São indicados para: 1)
pessoas que sofrem de ansiedade (mesmo sem preencher os critérios
diagnósticos para transtorno de ansiedade) e 2) pessoas que mantêm
comportamentos de evitação ou fuga com consequências negativas em suas
vidas.
Não existe um modelo teórico único que explique os processos mediadores de
mudança durante a exposição. Os resultados não podem ser explicados sem
recorrer a mecanismos cognitivos e emocionais.
Teorias comportamentais iniciais
A teoria bifatorial de Mowrer estabelece que os medos são adquiridos pelo
condicionamento clássico e são mantidos pelo condicionamento operante devido
ao efeito reforçador que ocorre quando o medo é reduzido durante a resposta de
fuga ou evitação do estímulo temido (é mantido pelo reforço negativo). A
exposição direta reduziria a evitação, levando à extinção do medo. A principal
crítica se deve à falta de sincronia entre os três componentes do medo (subjetivo
fisiológico e comportamental) que ocorre com frequência e enfraquece a relação
causal proposta pela teoria entre medo e evitação.
Os primeiros terapeutas comportamentais (Wolpe, Lazarus) propuseram a inibição
recíproca como o mecanismo responsável pelo processo de dessensibilização ao
medo. A inibição recíproca pressupõe que a exposição ao estímulo evocador de
ansiedade, mantendo uma resposta incompatível com a resposta de ansiedade
(relaxamento), levaria a uma diminuição do medo aprendido. Vários estudos
mostraram que a resposta incompatível não é necessária.
Habituação
A habituação envolve a familiarização com o estímulo fóbico (cada vez menos
responde ao estímulo). Nos transtornos de ansiedade, a habituação é concebida
em termos psicofisiológicos (reatividade autonômica diminuída) e subjetivos
(resposta subjetiva de ansiedade). Explica os efeitos a curto prazo e a intensidade
das respostas psicofisiológicas.
Para que a habituação ocorra, o seguinte deve ser verdadeiro (não observado no
padrão de mudança):
A exposição prolongada levaria à diminuição do medo ao longo do tempo. Nem
todos os sujeitos experimentam isso.
O processo de habituação levaria ao restabelecimento da resposta de medo depois
de um tempo. No entanto, a porcentagem de recaídas é menor do que o esperado.
A habituação implica que a desabituação devido ao reaparecimento do estímulo
temido é transitória e que a habituação será rapidamente restabelecida ao retornar
à apresentação repetida do estímulo temido. Os dados não suportam este fato, o
medo ainda maior é dado.
Embora o papel da aprendizagem no processo de habituação seja muito limitado, o
termo habituação goza de muita popularidade (imerecida). A habituação é um
mecanismo de resposta específico do comportamento que difere do processo de
redução do medo, portanto, seu uso (mesmo coloquialmente) para se referir à
redução do medo não é apenas inadequado, mas também confuso.
Extinção
A redução do medo pode ser explicada pelo princípio da extinção da aprendizagem,
que implica o enfraquecimento de uma resposta pela eliminação dos reforços que
a mantêm (CS sem US). Assumir a extinção pavloviana significa assumir que os
medos são classicamente adquiridos (questionáveis).
A evidência da teoria da aprendizagem (Rescorla) estabelece que o processo de
extinção comportamental não implica a reversão da aprendizagem de associações
aprendidas (cão-perigo), mas sim promove uma nova aprendizagem atribuindo um
novo significado ao CS (cão-relativa segurança ). ) que concorre com a
aprendizagem anterior. É chamado de aprendizado de segurança. O contexto é
importante, pois a extinção do medo é muito dependente do contexto (o mesmo
não ocorre na aquisição do medo, que é facilmente generalizado para outros
contextos).
Mecanismos de extinção de aprendizagem
A nova teoria da aprendizagem aposta no processo de extinção comportamental
ao explicar a redução do medo. As alterações produzidas pelas técnicas de
exposição têm a ver com a extinção da aprendizagem, tanto a nível cognitivo (não
está associado a consequências ameaçadoras) como emocional (o objeto temido
não ativa o circuito do medo no cérebro).
processamento emocional
A teoria do processamento emocional de Foa e Kozak é a mais relevante para
explicar a codificação da informação emocional durante a exposição. Baseia-se
nos postulados de Rachman e na teoria bioinformacional de Lang em que o medo é
representado como uma estrutura de memórias em uma rede que contém
informações de três tipos: 1) informações sobre o estímulo temido, a situação ou o
objeto, 2) informações sobre as respostas que o medo evoca (verbal, fisiológico,
autonômico e comportamental) e 3) informações sobre o significado do estímulo e
as respostas de medo que ele evoca. A exposição fornece informações
inconsistentes com aquelas previamente armazenadas na memória emocional.
Mudar a memória emocional exigirá: 1) ativação da memória do medo, 2) a
codificação da nova informação na rede de informação do medo pré-existente. A
curto prazo, os sujeitos aprendem novas informações interoceptivas incompatíveis
com a anterior (redução do ato fisiológico) e, a longo prazo, codificam na rede
pré-existente novas informações sobre o significado do estímulo e as
consequências esperadas ( eles não têm ou não são tão temíveis).
A mudança na valência do estímulo ocorre durante a exposição por meio do
contato com informações incompatíveis com aquelas incluídas na rede de medo
original. O novo processamento pode ser afetado por variáveis como distração ou
ativação excessiva. A exposição é mais eficaz se os pacientes estiverem mais
atentos à experiência emocional e fisiológica que a situação produz.
Mudanças cognitivas : O papel das expectativas no processo de extinção
Fatores como autoeficácia percebida, expectativas de resultados, previsibilidade da
exposição, controle percebido, etc. foram identificadas como variáveis relevantes
do processo de eficácia. A nova teoria da aprendizagem enfatiza o papel central da
desconfirmação da expectativa no processo de extinção da aprendizagem.
Barlow considera que o objetivo da exposição é proporcionar ao indivíduo
tendências de ação contrárias àquelas que facilitam estados emocionais
desregulados, distorcendo as expectativas de perigo e suas consequências.
Tipos de exposição
exposição ao vivo
Sabe-se que a exposição in vivo produz melhores resultados do que a exposição
em imaginação ou SD, sendo mais curta, pois não requer o aprendizado de uma
resposta incompatível com a ansiedade. É o procedimento mais eficiente e eficaz
em fobias específicas. Em algumas fobias (animais, sangue, voar, tratamento
dentário,...) uma única sessão de duas a três horas leva a uma melhora
significativa.
A exposição ao vivo consiste em fazer contato direto com a situação ou estímulo
temido, seja de forma gradual, ou entrando em contato direto com situações que
produzem alta ansiedade (inundação). A indicação básica é permanecer em
contato com o estímulo temido até que a ansiedade seja reduzida pela metade ou
até atingir o nível 2 na escala subjetiva de ansiedade (0..8). A duração é de uma
hora ou mais, um tempo que tem a ver com permitir a exposição prolongada em
vez de dar tempo para reduzir a ansiedade. Mesmo que ocorra um ataque de
pânico, você deve permanecer na situação geradora de ansiedade, e estratégias de
relaxamento ou mesmo distração podem ser usadas.
A exposição simulada usa testes comportamentais com várias pessoas (ansiedade
social). É considerada uma exposição controlada in vivo.
Exposição simbólica
Refere-se a fazer contato com o estímulo não de forma real, mas por meio de
representações mentais, visuais, auditivas ou por meio de programas de
computador (imaginação). durante a exposição (típico de SD).
É útil quando a exposição in vivo não pode ser usada (fobia de voar, doença, medo
de perder um filho, estresse pós-traumático, fobia de tempestades), normalmente
tem a ver com um evento passado.
Muitas vezes é útil iniciar o processo de redução do medo com procedimentos que
permitam ao paciente aumentar gradativamente sua autoeficácia em relação ao
manuseio do objeto temido, para posteriormente passar à exposição ao vivo.
As técnicas de exposição na imaginação são úteis na redução da resposta
subjetiva da ansiedade, mas seus efeitos no comportamento de evitação e fuga
são menos evidentes, não havendo resultados conclusivos de que favoreçam o
comportamento de aproximação ao estímulo temido. Esses procedimentos
(imaginação e SD) induzem mudanças consistentes (6 meses-3,5 anos), mas o
escopo não é amplo o suficiente para considerá-los essenciais, muito menos
suficientes, no tratamento de fobias específicas.
O material visual é uma ajuda e uma alternativa à imaginação.
A exposição imaginária é frequentemente utilizada no TEPT quando não é possível
retornar ao local do trauma. A cena do trauma é reproduzida seguindo o modelo
bioinformacional de Lang: a) proposições de estímulo (detalhes do contexto), b)
proposições de resposta (sensações fisiológicas) ec) proposições de significado
(avaliação da situação).
Exposição através da realidade virtual
A realidade virtual pode ser considerada tão eficaz quanto a exposição ao vivo no
caso de fobias como medo de voar e de altura, sendo mais eficaz que a SD nesses
transtornos.
Exposição coletiva
A exposição em grupo refere-se ao planejamento das sessões de exposição em
contexto grupal, mantendo a execução da própria exposição individualmente.
Permite otimizar o tempo e vale destacar os efeitos motivacionais das
intervenções em grupo. O sistema de exposição em grupo é especialmente útil
quando o paciente carece de suporte social e/ou mantém relações conflituosas
com seus familiares (na ansiedade social pode ser contraproducente, é necessário
avaliar cada caso).

Fatores moduladores dos resultados de exposição

Exposição indireta: uso de modelagem

A aprendizagem observacional não parece por si só um elemento suficiente para

produzir mudanças clínicas na maioria dos sujeitos.
Gradiente de exposição

Iniciar a exposição por apresentação gradual ou flooding (começando pela

situação mais ansiogênica) não afeta a eficácia da técnica, mas recomenda-se
uma abordagem gradual que leve a menos desconforto no paciente (motivação e
menor abandono).
É possível que após um ataque de pânico haja outro ataque de pânico (falsa crença
de um período refratário).
Espaçamento entre sessões e duração
Parece que as sessões de longa exposição são mais eficazes do que as curtas, e
que o tempo entre as sessões não deve ser muito longo. A eficácia da exposição
massiva e prolongada apresenta melhores resultados se houver modelagem prévia
do comportamento não temeroso pelo terapeuta (a exposição massiva é melhor
que a exposição espaçada, embora a exposição espaçada possa levar a menos
recaídas).
Fase inicial: exposição maciça e prolongada, fases posteriores: exposição
espaçada.
Apoio durante a exposição
A participação de um terapeuta ou coterapeuta pode ser essencial para servir de
apoio, para retirar posteriormente (elemento facilitador, não aumenta a eficácia
mas reduz o abandono). No caso de fobias específicas, programas com terapeutas
são mais eficazes do que aqueles produzidos com manuais de autoajuda. No caso
da agorafobia, há um benefício a curto prazo em usar um terapeuta, mas não a
longo prazo. Na fobia social, melhores resultados são dados se ela tiver sido
complementada previamente com testes com um terapeuta.
A autoexposição é preferível aos procedimentos com suporte terapêutico, pois
aumentam a autoeficácia do paciente.
comportamentos de segurança
Comportamentos de segurança são estratégias comportamentais ou mentais
desenvolvidas pelos pacientes para reduzir a ansiedade durante a exposição.
Embora em geral seja possível afirmar que os comportamentos de segurança
interferem no andamento do tratamento de exposição, parece claro que os
comportamentos de segurança não têm efeito negativo nos resultados em todos
os casos (é necessário avaliar cada caso).
Ativação e redução do medo durante a exposição
Na teoria do processamento emocional, a ativação do medo e sua atenuação
durante a exposição seriam elementos essenciais. No entanto, as evidências
mostram que a indução de medo extremo não é um elemento necessário para
alcançar uma exposição efetiva, no entanto, o confronto prolongado (para dar
tempo para que ocorra o aprendizado) é essencial. A ativação excessiva pode
dificultar a codificação de novas informações durante a exposição (exposição
bem-sucedida está associada a reduções entre sessões, mas não intrasessões).
Não é necessário reduzir a ativação relatada pelos pacientes durante a sessão para
obter resultados bem-sucedidos.
Os elementos essenciais para uma exposição bem-sucedida são a ativação
moderada do medo e a duração da exposição, que deve ser prolongada. A
distração durante as sessões de exposição parece produzir uma redução mais
lenta do medo entre as sessões (em alguns casos a distração pode ser útil, mas
em outros interfere no aprendizado).
Procedimento de aplicação
Um dos elementos cruciais para a eficácia das intervenções baseadas na
exposição é envolvê-las e explicar o procedimento, incluindo os efeitos aversivos
imediatos. A confiança será o fator determinante para que o paciente decida
implementar esse tipo de técnica. A aliança terapêutica é estabelecida durante a
primeira fase da terapia, à medida que o terapeuta coleta dados sobre o problema.
O terapeuta deve identificar:
o temido estímulo,
consequências temidas,
comportamentos de fuga ou evitação do estímulo temido e comportamentos de
segurança, e
Gatilhos de ansiedade.
Não é raro que boa parte dos insucessos das intervenções com exposição se deva
a uma avaliação inadequada do problema e ao início rápido e precipitado do
tratamento.
Planejando sessões de exposição eficazes
Consideram-se sessões de exposição massiva as sessões com duração entre 90
minutos e 120 minutos, que ocorrem várias vezes por semana, em muitos casos
todos os dias durante os primeiros 10 dias. O ritmo da exposição (gradiente de
exposição) vai depender do paciente, o alagamento é mais rápido e o gradual é
mais lento, mas o gradiente de exposição não afeta a eficácia da técnica. Para que
a exposição seja efetiva, a ansiedade deve ser moderadamente intensa, mas não
extrema ou insuportável. A atenção deve ser mantida no contexto externo,
especificamente no estímulo ou situação temida, e não nas próprias reações ou em
outros elementos do contexto para evitar distrações.
Os pacientes devem ser estimulados a praticar a exposição na maior variedade de
situações, contextos e diante da maior diversidade de estímulos, a fim de alcançar
a maior generalização.
Em geral, comportamentos de distração ou qualquer tipo de amuleto diminuem a
eficácia da exposição.
As técnicas de exposição são complementadas por técnicas cognitivas, como
reatribuição de sintomas ou reestruturação cognitiva. Quando não há mais
evitação, mas ainda há grande atividade autonômica, estratégias de manejo direto
para reatividade psicofisiológica (biofeedback) podem ser necessárias. A
negligência do componente psicofisiológico pode ser responsável por parte das
falhas e recaídas após o tratamento com exposição.
Minimização de fatores que inibem o sucesso do tratamento de exposição
É comum que o paciente já tenha tentado esse enfrentamento por conta própria e
tenha sido impossível ou ineficaz. É útil avaliar por que você falhou e identificar
estratégias eficazes. É comum que os pacientes desenvolvam ações que
neutralizem os efeitos da exposição (comportamentos típicos de evitação de
situações, comportamentos de segurança ou atenção excessiva às respostas de
ansiedade), incorporando essas experiências em seu sistema de crenças
disfuncional.

Os fatores neutralizantes da ansiedade são idiossincráticos.

Alguns deles são:
Álcool ou drogas para reduzir a ativação autonômica (inibição social, fobia social).
Distração para evitar confrontar o contexto (agorafobia).
Evite falar ou olhar a outra pessoa nos olhos ou vestir-se de forma discreta
(transtornos de ansiedade social).
Perto da saída de uma sala (agorafobia ou claustrofobia).
Tomar drogas continuamente (comportamento de segurança em situações de
perigo).
Peça a uma pessoa próxima a confirmação de que tudo está indo bem (TOC).
O uso de comportamentos de segurança geralmente traz consequências negativas
e tende a aumentar a atenção à ansiedade, dificultar novos aprendizados e impedir
o envolvimento na prática de exposição.
Exemplos de aplicação de técnicas de exposição
Fobia social
A exposição ao vivo costuma ser precedida por um processo de classificação das
situações geradoras de ansiedade, começando pelas que produzem menores
níveis de desconforto, representando-as na consulta (in vivo ou simulada).
Embora essas técnicas sejam eficazes como tratamento autônomo, elas são
frequentemente associadas a técnicas de reestruturação cognitiva que precedem o
início da exposição.
Os pacientes tendem a estabelecer metas irreais e perfeccionistas, às vezes com
base nas reações dos outros.
A estrutura de uma sessão de exposição ao vivo na prática pode ser a seguinte:
Revisão da lição de casa fora da sessão, concluída na semana anterior
trabalho de exposição
Preparação da Exposição
Complete uma encenação de 10 minutos
Revise os resultados e o processo de exposição
Atribuição de tarefas entre sessões
Durante a exposição, o terapeuta deve perguntar ao paciente sobre seus níveis de
ansiedade de tempos em tempos (ele se acostuma rapidamente com a
interferência). Na fase de revisão, o terapeuta deve focar nas conquistas, não
permitindo que o paciente as minimize.
Transtorno do pânico e agorafobia
A exposição é projetada para atingir dois objetivos: refutar expectativas
catastróficas e cognições errôneas, e extinguir respostas emocionais
condicionadas a situações e contextos externos, como é o caso da exposição in
vivo, e sensações somáticas no caso da exposição interoceptiva.
Exposição ao vivo
Curto prazo (1 ano), tanto exposição gradual quanto não graduada e maciça in vivo.
No longo prazo (5 anos), uma porcentagem maior de pacientes submetidos ao
formato não graduado e maciço ficou livre de sintomas (76%), em comparação aos
pacientes com exposição gradual (35%). Surpreendentemente, a prática em massa
produziu menos desconforto do que a exposição gradual. A eliminação dos
comportamentos de segurança é decisiva.
Procedimento de exposição interoceptiva (simula um ataque de pânico)
Entre os objetivos da TCC na ansiedade está dessensibilizar o paciente para os
sintomas fisiológicos que acompanham os ataques de pânico e reestruturar as
interpretações catastróficas das sensações fisiológicas associadas aos ataques
de pânico. A exposição interoceptiva é um dos procedimentos mais úteis para o
pânico. A exposição interoceptiva simula os sintomas do ataque de pânico para
que o paciente possa experimentá-los em um contexto controlado (a resposta
emocional enfraquece: condicionamento interoceptivo).
O procedimento consiste em gerar os sintomas por um minuto:
Hiperventilação intencional: produz tontura, tontura, visão turva
Girar em uma cadeira giratória: causa tontura e desorientação
Respirar por cânula: causa dispneia e restrição de ar
Prenda a respiração
Correndo no local da exposição
Tensão da zona muscular
Mova a cabeça de um lado para o outro
Para o treinamento, é introduzido o conceito de condicionamento interoceptivo. A
indução dos sintomas deve ser realizada de três a cinco vezes ao dia até que a
ansiedade não seja mais sentida (dessensibilização). Nenhum exercício deve durar
mais de três minutos, devendo o paciente avaliar posteriormente o nível de
ansiedade e a intensidade da sensação (0..8). Nas fases mais avançadas do
tratamento, as sensações são provocadas com atividades mais naturais (correr,
subir escadas, etc.)
transtornos de estresse pós-traumático
A Terapia de Exposição Prolongada para TEPT é o procedimento com maior
evidência empírica de sua eficácia. Este tratamento é baseado na teoria do
processamento emocional do material traumático. É realizado em 10 sessões com
frequência semanal. Os elementos da Terapia de Exposição Prolongada são os
seguintes:
Psicoeducação sobre as respostas comuns ao trauma: um dos primeiros
elementos para começar a trabalhar é que evitar os sinais que nos lembram do
trauma serve para manter os sintomas do TEPT e o desconforto que ele causa. Os
elementos nucleares são apresentados (exposição in vivo e em imaginação)
Treino de respiração (induz a calma): Começa na primeira sessão. Não deve ser
usado durante a exposição. A respiração é um elemento útil, mas não essencial do
tratamento.
Exposição ao vivo a situações de ansiedade: É introduzida na segunda sessão.
Exposição prolongada na imaginação a memórias traumáticas: Começa na terceira
sessão. Eles geralmente duram de 45 a 60 minutos, seguidos por uma discussão
de 15 a 20 minutos. A narração é gravada para ser escutada entre as sessões.
A exposição ao vivo e a imaginação são os elementos terapêuticos essenciais.
Procedimento de exposição na imaginação
Para facilitar que o paciente se aproxime gradativamente da memória do trauma,
na primeira vez o terapeuta não deve ser muito direto com a descrição que o
paciente faz. Posteriormente, o paciente será incentivado a um maior nível de
detalhamento.
Nesses traumas prolongados ou múltiplos, as memórias que são mais irritantes e
intrusivas para o paciente no momento atual serão escolhidas primeiro (espera-se
generalização sobre outras menos chocantes). Se o paciente duvidar, ele deve
escolher aquele que ele pode manipular mais facilmente.
À medida que o tratamento progride, o terapeuta notará quais partes da narrativa
são mais estressantes. Essas partes devem ser revisadas repetidamente (entre 6 e
12 vezes em uma única sessão).
TOC
O procedimento de exposição de prevenção de resposta é uma das técnicas mais
úteis para o TOC.
As compulsões buscam escapar ou evitar o surgimento das obsessões e/ou das
consequências temidas. As compulsões têm uma função ansiolítica temporária
que as torna o recurso para o enfrentamento do conteúdo obsessivo.
A exposição com prevenção de resposta para TOC consiste em:
Exposição sistemática a situações que provocam pensamentos obsessivos e
impedindo a execução de qualquer resposta de fuga ou evitação da situação ou do
conteúdo obsessivo.
A exposição com prevenção de resposta mostrou-se muito útil para lidar com
episódios de compulsão alimentar e desejo em vícios de substâncias.
Conclusões
O uso de exposição no cenário geral de psicoterapia (incluindo TCC) é menor do
que o esperado com base em suas credenciais de eficácia. Uma das barreiras é
que a exposição é mais fácil de fazer por palavra do que por ação (requer
treinamento e experiência consideráveis).
Algumas das crenças infundadas sobre a exposição, e que a fazem ter pouca
aceitação, são: tem sido usada em pacientes sem complicações, sem
comorbidades (falso, a validade ecológica é muito alta), a técnica não é segura e
dá origem a uma agravamento dos sintomas (falso, o risco é mínimo ou
praticamente inexistente e a taxa de abandono é igual à de outros tratamentos),
acredita-se que os protocolos desumanizam a intervenção (falso, os protocolos
são adaptados ao caso do paciente).

05. Técnicas sistemáticas de dessensibilização e relaxamento

Introdução
As técnicas de exposição são oriundas do procedimento desenvolvido por Wolpe
denominado Dessensibilização Sistemática (técnica de primeira exposição em
TC, primeira geração). A técnica consiste em induzir o sujeito a uma resposta de
relaxamento enquanto o expõe na imaginação a uma hierarquia de estímulos que
aumentam de intensidade. Alguns dos princípios básicos (como a necessidade de
induzir o relaxamento) foram questionados, mas sua eficácia é inquestionável.  
Fundamento teórico
O SD concebido por Wolpe é baseado no condicionamento clássico, dando
origem ao fato de que a apresentação de um estímulo ansiogênico (CS) quando a
resposta de ansiedade (CR) não pode ser produzida facilitaria a quebra da
associação estímulo-ansiedade. Essa maneira de reverter o condicionamento
clássico foi chamada de contracondicionamento de inibição recíproca (dois
estados fisiológicos incompatíveis não podem ocorrer). A ideia básica do SD é
que a resposta de medo pode ser reduzida ou inibida gerando uma resposta
incompatível com a ansiedade (inibição recíproca), tradicionalmente a resposta
de relaxamento, levando ao enfraquecimento da conexão entre o estímulo e a
resposta. provoca (inibição recíproca).
As suposições de Wolpe sobre o papel dos sistemas nervosos simpático e
parassimpático na supressão da ansiedade mostraram-se errôneas. O
relaxamento não funciona como um mecanismo inibitório, mas permite que o
paciente permaneça em contato com o estímulo temido por mais tempo, levando
à extinção. O relaxamento não é um elemento essencial, mas facilita a
permanência do indivíduo e reduz o desconforto. A taxa de abandono por
desconforto é semelhante na SD e na terapia de exposição.
O uso da hipnose como resposta incompatível tem dado excelentes resultados. A
mudança emocional e cognitiva e as sugestões pós-hipnóticas provavelmente
explicam a mudança terapêutica melhor do que os processos de
contracondicionamento e inibição recíproca.
Os modelos explicativos da eficácia do SD concordam que a exposição repetida
ao estímulo temido é a variável que permite a extinção do medo e a geração de
novos aprendizados, seja pelo reprocessamento emocional, por variáveis
cognitivas, ou pelo auxílio de elementos operacionais. A resposta incompatível,
ou que esses estímulos se apresentem na imaginação, parecem elementos de
menor relevância do que a permanência em contato com o estímulo temido.
Condições de aplicação da dessensibilização sistemática
O SD é orientado para medos fóbicos (fobia específica e problemas de ansiedade)
nos casos em que há um estímulo de ansiedade condicionado. A escolha da SD
como técnica de tratamento deve levar em consideração: a SD é mais eficaz em
fobias do que em problemas de ansiedade generalizada, fobia social, agorafobia
ou TOC. O SD terá mais sucesso quando o problema não for por déficit de
habilidades que está sendo o problema da ansiedade (ansiedade de fazer exames
sem ter estudado o suficiente gera uma demanda que excede os recursos (SD
não indicado), se foi estudou e se sente ansioso com os exames então se o DS
for indicado). Os problemas fóbicos não devem ser sustentados pelas crenças do
paciente, ou seja, ele precisa saber que sua ansiedade é irracional e sabe a
situação a que está exposto.
Procedimento de aplicação
A aplicação do DS requer os seguintes passos iniciais: 1) Escolha da resposta
incompatível com a ansiedade e possível treino, 2) Desenvolvimento de uma
hierarquia de ansiedade, 3) Avaliação da capacidade imaginativa e treino da
imaginação se necessário. Essas atividades podem ser realizadas em paralelo e
devem ser orientadas pelo terapeuta.
Escolha de resposta incompatível com ansiedade
Relaxamento, meditação, hipnose, estados emocionais positivos, auto-instruções
assertivas, etc. Um dos procedimentos mais utilizados são aqueles derivados do
treinamento de Relaxamento Progressivo de Jacobson (estrutura muito
sistematizada, muito valorizada pelos pacientes).
Em crianças, nem sempre é possível utilizar uma resposta incompatível, sendo
mais apropriado o uso de imagens emocionais (programa de encenação
emocional baseado na técnica de Lázaro, exposição ao vivo como jogo). 
Elaboração da hierarquia de estímulos
A apresentação gradual do estímulo temido requer o desenvolvimento de uma
hierarquia de exposição que ordena os passos que serão dados na abordagem e
manejo do estímulo (classificação subjetiva de 0-100). A construção de uma
hierarquia geralmente dura mais de uma sessão (10-15 itens). 
Treinamento de imaginação
SD é um procedimento que envolve a exposição do estímulo temido na
imaginação. Se o paciente não tiver capacidade imaginativa, deve-se realizar um
treino de imaginação (imagine coisas específicas acrescentando detalhes).
Processo de dessensibilização sistemática
Depois de treinar o relaxamento, a hierarquia da ansiedade e a capacidade
imaginativa, você pode iniciar as sessões de dessensibilização. Antes do sinal,
um sinal é acordado para indicar relaxamento ou ansiedade (dedos). Um nível de
ansiedade superior a 25 USAS (0-100 Unidades Subjetivas de Ansiedade) é
equivalente à ansiedade. O procedimento consiste em apresentar um item,
aguardando 15-20”, se a ansiedade for maior que 25, volta ao relaxamento (40”) e
o item é apresentado novamente e o ciclo se repete, se for menor que 25, passa
para relaxamento e o item 25-30” é apresentado novamente, até uma terceira vez
de 35-50” e se não houver ansiedade, o segundo item é apresentado e o ciclo se
repete (página 249 do livro). Em uma sessão, 3-4 itens são dessensibilizados.
O item manuseado deve produzir ansiedade leve e gerenciável. Se sentir
ansiedade excessiva, volte ao item anterior ou gere um novo. O SD requer que os
níveis de ansiedade vivenciados sejam administráveis. Os itens não podem ser
passados até que o item pare de gerar ansiedade ou seja muito leve.
Variações na aplicação da dessensibilização sistemática
Variações da técnica.
Dessensibilização sistemática in vivo
Supõe a apresentação dos itens da hierarquia no contexto real (corrige
desvantagens da imaginação). Problemas: dificuldade em desenvolver a
hierarquia e falta de controle sobre a situação (se você tiver com sua
imaginação).
Dessensibilização sistemática do grupo _
Otimização do tempo de tratamento utilizando grupos de no máximo 6
pessoas. O ritmo da apresentação é marcado pelo integrante que avança mais
devagar.
Dessensibilização sistemática enriquecida
Incorporar algum tipo de estimulação física que enriqueça a cena imaginada
geradora de ansiedade (maior realismo). Útil para problemas de concentração,
dificuldades de exposição ao vivo (trovoadas) ou quando as imagens não
despertam ansiedade. 
Dessensibilização sistemática automática e auto - aplicada
Auto aplicação da técnica. Seus resultados são satisfatórios.
Campos de aplicação e evidência empírica
DS é considerado pela APA como o tratamento provavelmente mais eficaz para
fobias de animais. O SD pode ser aplicado com cautela a vícios (alcoolismo),
disfunções sexuais (parafilias) e transtornos alimentares. É útil para náuseas
causadas por câncer. A SD é um procedimento tão eficaz quanto a reestruturação
cognitiva em pacientes com enxaqueca. É útil como tratamento de segunda linha
para pesadelos de origem idiopática.
Técnicas de relaxamento: introdução
O relaxamento é a técnica mais utilizada em intervenções psicológicas, e há
muito poucos problemas em que não pode ser usado. Dentro do campo da TCC,
existem dois procedimentos estruturados que se tornaram mais relevantes: o
Treinamento de Relaxamento Progressivo (Jacobson) e o Treinamento de
Relaxamento Autogênico.
Fundamentação teórica
As alterações decorrentes do relaxamento são mediadas por sua influência no
equilíbrio dos dois ramos do SNA: o ramo simpático (funções de alerta,
temperatura, frequência cardíaca, respiração, circulação sanguínea) e o ramo
parassimpático que regula as funções de economia de energia. descanso. Alguns
dos efeitos do relaxamento são: diminuição da pressão parcial arterial de O2 e
aumento do CO2, aumento da serotonina, diminuição da adrenalina e
noradrenalina, diminuição do colesterol e dos ácidos graxos no plasma (ver
página 253).
Modelos de efeito de relaxamento
Segundo o modelo proposto por Benso, o relaxamento produziria uma única
resposta de desativação do ramo simpático do SNA, responsável pelos efeitos
dessa técnica.
O modelo integrativo da resposta de relaxamento (Schwartz) propõe dois efeitos,
um específico e outro geral, de redução da resposta ao estresse.
Para escolher a técnica de relaxamento, é útil distinguir os efeitos cognitivos,
fisiológicos e somáticos de cada procedimento (o treinamento autógeno é
indicado em problemas vasculares, Raynaud e enxaquecas).
Considerações gerais para a aplicação de técnicas de relaxamento
Em alguns distúrbios como hipocondria, agorafobia ou sensações físicas
intensas, o relaxamento coloca o paciente em contato com suas sensações
internas, produzindo uma reatividade fisiológica ainda maior. Nestes casos, o
relaxamento será mais progressivo, com um processo de habituação mais ou
menos longo.
Durante o treino de relaxamento é comum sentir cãibras musculares, espasmos,
sensação de tontura, etc... O paciente deve ser informado sobre essa
possibilidade.
Treino de relaxamento progressivo
Jacobson descobriu que ao tensionar e relaxar uma série de músculos e perceber
as sensações corporais que foram produzidas, as tensões e contrações corporais
foram eliminadas (requer meses, atualmente são processos mais
curtos). Atualmente a mais utilizada é a adaptação de Bernstein e Borkovec, que
consiste em práticas com 16 grupos musculares por 30-40 minutos nas primeiras
semanas. Algumas diferenças entre o procedimento de Jacobson e outros
procedimentos modificados são: Jacobson dá maior ênfase fisiológica e evita o
uso de estratégias de apoio para evitar a dependência, os procedimentos
modificados também enfatizam aspectos cognitivos e comportamentais e podem
utilizar elementos de apoio.
Procedimento de relaxamento progressivo
O objetivo do relaxamento progressivo é reduzir os níveis de ativação por meio de
uma diminuição progressiva da tensão muscular. Na fase de tensão muscular, a
situação deve ser percebida ativamente, mas não quando os músculos estão
relaxados (situação passiva).
Orientações gerais para a prática de relaxamento
A sequência ordenada deve ser a mesma em todas as ocasiões (começando com
as mãos e terminando com os pés, ou vice-versa). Se você perder um músculo
para tensionar e relaxar, passe para o próximo. A tensão dos músculos deve durar
4 segundos. O músculo deve estar relaxado por 15 segundos. O que se pretende
ao apertar é facilitar a distensão (não deve ser apertado com muita força). O
músculo deve ser liberado de repente (não gradualmente para evitar músculos
antagônicos). É útil imaginar o processo. É aconselhável concentrar-se na
sensação de relaxamento dos músculos. Uma vez que todos os músculos tenham
relaxado, é aconselhável uma revisão mental deles (auto-exame). Não é
necessário tensionar mais os músculos nesta última fase.
Variações do procedimento: relaxamento diferencial e relaxamento passivo
O relaxamento diferencial visa que o paciente aprenda a tensionar apenas os
músculos relacionados à execução de uma tarefa. É um treinamento em
consciência corporal muscular. É necessário treinamento no procedimento
básico. É indicado para pessoas que tensionam os músculos não relacionados à
atividade que realizam ou que desenvolveram padrões de tensão crônica. 
Em exercícios de relaxamento passivo para tensionar os músculos não são
usados. A voz do terapeuta é usada para direcionar a atenção do cliente para os
grupos musculares, referindo-se às sensações de peso e calor. É indicado para
idosos ou pessoas com problemas físicos que desencorajam exercícios de
tensão.
Treino de relaxamento autógeno
O relaxamento autógeno foi desenvolvido por Johannes Heinrich Schultz e é
baseado em representações mentais de sensações físicas (peso e calor). Atua no
SNA e restaura o equilíbrio entre os ramos simpático e parassimpático. Tem
maiores efeitos do que outras técnicas de relaxamento na hipertensão e
enxaquecas. O tipo de paciente é decisivo na avaliação de sua adequação
(motivação, autossugestão, níveis basais). Baseia-se em três princípios: 1)
repetição verbal de descrições de respostas fisiológicas, 2) concentração passiva
e 3) redução da estimulação exteroceptiva e proprioceptiva.
Procedimento de relaxamento autógeno
Os exercícios consistem em focar a mente em fórmulas curtas e repetitivas e
imaginar intensamente o que elas sugerem. É importante cuidar da forma de
finalizar os exercícios (inspiração profunda, flexão forte e alongamento de braços
e pernas). É um procedimento muito estruturado com dois graus ou ciclos: o
menor grau de exercícios de relaxamento e o maior grau de exercícios de
imaginação.
O nível inferior é composto por sete exercícios que, por auto-sugestão, dão origem
a sucessivas sensações de repouso, peso, calor nos braços e pernas, diminuição
da frequência cardíaca e da respiração, calor no plexo solar e frio na testa
(duração da sessão < 3-5 minutos).
No grau superior, os problemas são tratados por sugestão (imaginação) até
serem resolvidos ou mitigados. É um requisito essencial dominar os exercícios do
grau inferior. Os sonhos lúcidos são comuns.
Indicações gerais para a prática do treinamento autógeno
O cliente deve manter uma atitude de observação passiva das mudanças. Cada
exercício é praticado diariamente e um novo exercício não deve ser introduzido
até que o anterior seja dominado. Exercícios anteriores devem ser revistos e
praticados. Nunca comece com o grau mais alto sem dominar o mais baixo. No
início do grau superior, o cliente deve virar os globos oculares para cima e para
dentro, como se tentasse olhar para o centro da testa. Se surgirem sensações
físicas perturbadoras, a fórmula da sugestão pode ser alterada. Com
pensamentos intrusivos, complete o pensamento e retorne à fórmula.
Técnicas de respiração
A respiração é um processo com as seguintes fases: a) inspiração, b) pausa
inspiratória, onde ocorre a troca gasosa (O2 entra e CO2 sai), c) expiração, onde o
CO2 entra nos alvéolos e é expelido, e d) pausa expiratória, repouso dos pulmões.
Um padrão respiratório adequado produz um aumento do controle
parassimpático em estado de repouso (maior nível de CO2 no sangue). O controle
respiratório modula voluntariamente a ação do SNA e aumenta o tônus vagal,
reduzindo a superativação simpática.
O controle da respiração na Índia é conhecido como pranayamas. Ao alcançar a
respiração diafragmática e uma frequência respiratória lenta, a excitação
fisiológica e psicológica é reduzida.
Mecanismos autorregulatórios da respiração
Os mecanismos autorregulatórios são: 1) Bocejo, que é produzido pela contração
do diafragma. Ocorre após um período de respiração superficial, ou quando é
fornecido menos oxigênio do que o necessário (cansaço), 2) Elevação
involuntária dos ombros e escápula que permite o alargamento da caixa torácica
para facilitar a inspiração, 3) suspiros, precedidos por um mau padrão
respiratório, 4) alongamento, que facilita os movimentos de alargamento para
ventilação profunda e evita a diminuição do tônus muscular.
tipos de respiração
respiração das costelas. A respiração costal superior ou clavicular é o padrão
respiratório mais superficial, o mais frequente e o menos saudável. O ar fica
concentrado na parte superior da caixa torácica e o diafragma permanece com
baixa atividade.
Respiração diafragmática. Grande mobilidade das costelas inferiores e abdômen
superior. O tipo de respiração fisiologicamente mais apropriado.
Respiração da barriga. O tórax permanece imóvel e é o abdome que apresenta
extraordinária mobilidade.
Procedimento de treinamento de respiração
O tipo de exercício varia de acordo com o objetivo de cada intervenção. A
inspiração fisiologicamente correta é pelo nariz (será usada em todos os
exercícios). A expiração recomendada é nasal. Antes de iniciar os exercícios,
deve-se determinar o tipo usual de respiração em diferentes posições,
avaliando-se: a) duração da inspiração, b) inspiração nasal ou oral, c) capacidade
respiratória geral, d) fluidez respiratória ee) problemas respiratórios.
Descrição de alguns exercícios respiratórios
Respiração profunda
Útil para reduzir o nível de ativação geral. Consiste em colocar as mãos no
abdômen e imaginar uma bolsa que enche e esvazia com a respiração.
Respiração contada
Respiração diafragmática com autossugestão de palavras.
respiração da barriga
Respiração usando apenas o abdômen
Respiração intercostal ou média
O ar é direcionado para o meio do tórax, para os lados.
respiração alternada
As narinas pelas quais você respira são alternadas, cobrindo com um dedo.
Indicações gerais para a prática do treinamento respiratório
Geralmente é estabelecido um tipo de respiração diafragmática que preenche a
parte inferior, média e superior dos pulmões. A inspiração deve encher os
pulmões nesta ordem: região abdominal, costal média e superior. A expiração
deve seguir a mesma ordem. A respiração deve ser fluida, constante e não
forçada.
A prática pode ser acompanhada pelo movimento dos braços.
Principais aplicações e eficácia das técnicas de relaxamento e respiração
Os exercícios de treinamento autógeno envolvem uma maior resposta do sistema
nervoso autônomo, e são indicados em problemas de desregulação autonômica
(ansiedade, enxaqueca, cardiovascular e pânico com componentes
respiratórios). A retenção de ar é útil em ataques de pânico. A respiração é útil em
pacientes que não toleram o relaxamento muscular. 
O relaxamento progressivo tem maiores efeitos nos sistemas somáticos e é
indicado para dores de cabeça e problemas no sistema muscular. Na ansiedade é
útil combinado com outras técnicas. É útil em fobia específica e fobia social. No
abuso de substâncias é útil combinado com outras técnicas em pessoas muito
ansiosas. O relaxamento progressivo tem sido usado em insônia, sistema
cardiovascular, processos de dor, diabetes, asmáticos com precipitantes
emocionais e vômitos em antecipação à quimioterapia. É útil para reduzir a
potência das drogas. Em crianças é útil para hiperatividade e melhora da
aprendizagem e desempenho acadêmico.
Problemas associados ao relaxamento
O relaxamento pode ter alguns efeitos colaterais dos quais você precisa estar
ciente. Não é incomum que pacientes diagnosticados com ansiedade
generalizada aumentem, em vez de diminuir, seu nível de tensão durante o
relaxamento, achando a experiência muito estressante. Duas das consequências
adversas são descargas autogênicas e ansiedade induzida durante o
relaxamento.
As descargas autógenas são consideradas experiências físicas e emocionais que
incluem dor, ansiedade, palpitações cardíacas, cãibras musculares ou
choro. Pode levar a um aumento da pressão arterial que é perigoso para
pacientes hipertensos (é necessário monitorá-los durante o processo).
O aumento dos níveis de ansiedade pode ocorrer durante o relaxamento, mas tem
sido mais associado à meditação do que ao relaxamento progressivo.
As descargas autogênicas e a ansiedade induzida pelo relaxamento são mais
frequentes durante o treinamento autogênico e a meditação do que com o
relaxamento progressivo. Poucos pacientes apresentam aumento da ansiedade
com a RP, e essa técnica é mais tolerável do que outros procedimentos.
A ansiedade induzida pelo relaxamento é um preditor de resultados terapêuticos
ruins. 
Conclusões e considerações finais
A SD é o primeiro procedimento terapêutico sistematizado para o tratamento do
medo e o primeiro a superar o rigor científico.

06. Técnicas de modelagem e treinamento de habilidades sociais

Introdução
O conceito de competência social teve uma grande influência no ajustamento
psicológico e na saúde mental. A primeira definição de competência social a
colocava como uma competência geral relacionada à capacidade do indivíduo de
se adaptar ao seu ambiente, sendo a base da Terapia de Resolução de Problemas
Sociais. O modelo de aprendizagem social por condicionamento vicário (Bandura)
influenciou os desenvolvimentos terapêuticos da segunda geração e estabeleceu
as bases do treinamento moderno em habilidades sociais. As técnicas do
modelador vêm do modelo de aprendizagem social.
técnicas de modelagem
Fundamento teórico
Marco conceitual :As técnicas de modelagem são baseadas nos princípios
teóricos da aprendizagem observacional ou vicária desenvolvida por
Bandura. Millar e Dollar já haviam destacado a relevância da imitação nos
processos de aprendizagem, exigindo tanto a imitação quanto o reforço da
resposta imitada.
Bandura aponta que a formação e encadeamento de comportamentos na
aprendizagem operante não explica suficientemente a aquisição do
comportamento, pois: 1) não explica o aparecimento de comportamentos
totalmente novos, 2) dificuldades em explicar a aquisição de longos segmentos
de comportamento sem apelar para processos de condicionamento lentos e
graduais, 3) não explica como ocorre um número muito grande de
comportamentos e são adquiridos sem serem diretamente reforçados, e 4) às
vezes o aparecimento desses novos comportamentos ocorre dias ou meses após
o processo de condicionamento.
Bandura formula a aprendizagem observacional ou vicária cujo pressuposto
fundamental é que um grande número de comportamentos são aprendidos,
mantidos e extintos através da observação, embora o observador não tenha dado
nenhuma resposta imitativa no momento e, portanto, não seja reforçado por
isso. A aprendizagem vicária sustenta que o observador pode aprender tanto o
 comportamento operante quanto o respondente.
 Bandura define reforço vicário como uma mudança no comportamento dos
observadores que é função da observação das consequências que acompanham
o desempenho dos outros. Alguns dos efeitos mais relevantes do reforço,
extinção e punição vicária são: 1) função discriminativa ou informativa (prováveis
contingências de reforço),
Bandura aponta que o comportamento não é controlado apenas por
consequências ambientais, mas também, e mais importante, por representações
simbólicas de eventos externos. A aprendizagem vicária não requer um modelo,
pode ocorrer através de meios simbólicos como a imaginação ou a transmissão
oral ou escrita (introdução de elementos cognitivos).
Processos envolvidos na aprendizagem observacional
Segundo Bandura, quatro processos básicos estão envolvidos na aprendizagem
observacional: a) atenção, b) retenção, c) reprodução ) motivação.
Atenção: Vários fatores influenciam esse processo de comportamento
atencional. Uma delas é a relevância para o observador do comportamento a ser
modelado. A valência afetiva é outro fator. Quanto mais complexo o
comportamento a ser observado, mais difícil é observá-lo. A prevalência e o valor
funcional influenciam o cuidado.
Retenção: Para que ocorra o aprendizado vicário do comportamento do modelo, o
observador deve ter a capacidade de codificar simbolicamente as informações
relevantes para aquisição e posterior execução. A representação verbal e na
imaginação deve ser complementada com a prática cognitiva e motora do
comportamento do modelo para que o processo de retenção seja realizado
corretamente.
Reprodução: É necessário que o observador tenha a capacidade de atender, reter,
armazenar, recuperar e fundamentalmente reproduzir as informações relevantes
do comportamento a ser realizado (feedback externo).
Motivação: É necessário que o comportamento do modelo seja seguido de
consequências, seja reforço direto ou vicário ou auto-reforço ou extinção. 
Recursos de modelagem
As cinco funções da modelagem são:
1. aprender novos comportamentos
2. Promover e inibir o desempenho de comportamentos com base nas
consequências para o modelo
3. incitar comportamentos
4. Motivar
5. Modificar a valência emocional
Fatores que influenciam a modelagem
Recursos do modelo
Fatores relacionados às características do modelo que podem influenciar a
aprendizagem observacional:
• Semelhança com o observador
• valor afetivo para o observador
• Prestígio do modelo percebido pelo observador
• Eficácia na execução do comportamento
Características do Observador
Habilidades cognitivas e atencionais intactas
Nível de ansiedade que não interfere na capacidade de atenção e retenção
Nível de competência e habilidades que permitem iniciar ou aumentar o
comportamento que se deseja aprender ou imitar.
Fases de modelagem
O processo de modelagem envolve três fases sequenciais: 1) exposição e
observação, 2) aquisição, 3) aceitação/execução/imitação.
Exposição: O primeiro passo é a observação do comportamento, ações e opiniões
do modelo real ou simbólico.
Aquisição: O segundo passo é garantir que o observador adquira o
comportamento do modelo. É necessário garantir que o observador preste
atenção ao modelo, retenha o comportamento e seja capaz de reproduzi-lo
posteriormente.
Aceitação/execução: É importante salientar que a exposição ao modelo e a
aquisição dos comportamentos pelo observador não garante que eles os
executem posteriormente, ou se o fizerem, serão semelhantes aos
esperados. Spiegler aponta quatro tipos diferentes de execução após ser exposto
ao modelo:
• Imitação específica em que o observador realiza o mesmo comportamento que o
modelo.
• Imitação geral em que o observador se comporta de forma semelhante ao
modelo, mas não de forma idêntica
• Contra-imitação específica em que o observador realiza exatamente o
comportamento oposto ao observado no modelo
• Contra-imitação geral em que o observador se comporta de forma diferente do
modelo, embora não necessariamente na direção oposta
A aquisição de comportamentos de imitação específicos tende a ocorrer em
maior medida quando ocorre reforço vicário, enquanto a punição vicária tende a
promover comportamentos de contra-imitação. A extinção vicária ocorre quando
um modelo demonstra que comportamentos que evocam ansiedade não têm
consequências negativas.
Quando o objetivo da modelagem é reduzir déficits de habilidades ou ensinar
novas, dois tipos de modelos podem ser usados: modelo de domínio ou modelo
competente e modelo de enfrentamento ou modelos de enfrentamento que
inicialmente apresentam dificuldades, mas as superam. Para problemas de
ansiedade, o modelo de doping é melhor, enquanto o modelo de maestria é
indicado quando o objetivo da modelagem é aumentar o repertório de habilidades
ou habilidades precisas sem estar associado a emoções negativas ou medo.
Tipos de modelagem
Modelagem em vivo
A exposição ao objeto, atividade ou comportamento temido a ser aprendido é
realizada pelo(s) modelo(s) na presença do observador.
Modelagem simbólica
O modelo é apresentado em suporte audiovisual, escrito, na imaginação ou por
transmissão oral. É um dos procedimentos mais utilizados na área clínica. Uma
forma específica é a modelagem encoberta onde os componentes do
comportamento a ser modelado são apresentados pedindo ao observador que
imagine as cenas que o terapeuta está apresentando (o sujeito é solicitado a
imaginar outra pessoa (herói) que realiza o comportamento ).
Modelagem passiva
O observador é exposto ao modelo (por meio de modelagem simbólica ou in vivo),
e posteriormente prossegue a execução em que o observador, sem a ajuda do
terapeuta ou modelo, realiza o comportamento observado.
Modelagem do participante
O observador atende ao comportamento do modelo e quando este o executa, ele
o executa por sua vez com a ajuda verbal e física, se necessário, do primeiro. Ele
combina modelagem, facilitadores ou prompts verbais e físicos, ensaio
comportamental e dessensibilização in vivo. Também é conhecido como
dessensibilização de contato ou participação guiada.
É usado para lidar com situações que provocam ansiedade que são evitadas por
medo ou falta de habilidade. É usado individualmente ou em grupo. As três
etapas da modelagem do participante são: 1) Exposição e desempenho do
modelo, 2) Instigação, ensaio comportamental, modelagem e dessensibilização in
vivo. O cliente é verbalmente encorajado a imitar o comportamento que você está
modelando. O contato físico entre terapeuta e cliente ajuda a produzir uma
resposta calmante que compete com a ansiedade (dessensibilização). 3) retirada
progressiva dos instigadores e 4) praticar o comportamento em outros contextos
para estimular a generalização. Um exemplo de tudo isso é ensinar a andar de
bicicleta.
A extinção vicária é um fator que influencia a eficácia da modelagem participante,
visto que não ocorrem consequências negativas. O aumento da percepção de
autoeficácia é outro fator.
Uma hierarquia de situações geralmente é feita da menor para a maior
dificuldade.
Automodelagem
A pessoa, por meio da observação por meio de vídeos gravados em seu nível de
execução, modifica ou pratica padrões de comportamento que a situação exige. É
comumente usado em Treinamento de Habilidades Sociais, desempenho
esportivo, etc.
Modelagem de auto-instrução
A modelagem de autoinstrução envolve a exposição de um modelo que, durante
ou prestes a iniciar um comportamento, dirá em voz alta todos os passos ou
instruções de ajuda que lhe permitem realizar a tarefa.
Campos de aplicação e estudos de resultados
Os procedimentos de modelagem geralmente são combinados com outros
procedimentos de intervenção, como técnicas de exposição, ensaio
comportamental, técnicas de relaxamento, resolução de problemas, habilidades
de enfrentamento ou reestruturação cognitiva. A modelagem em si é muito
eficaz. A modelagem é útil em transtornos de ansiedade, fobia de animais, medo
de tratamento odontológico ou médico, ansiedade de falar em público, medo de
água e altura e agorafobia.
Em alguns estudos, a modelagem participante mostrou ser superior à modelagem
 in vivo não assistida, modelagem filmada e dessensibilização in vivo. A eficácia
da modelagem participante se deve aos seus múltiplos componentes, pois, como
comenta Bandura, o medo do observador é reduzido tanto pelo que vê (observa)
quanto pelo que faz (ensaio comportamental, dessensibilização etc.) .
Treinamento de habilidades sociais
Fundamento teórico
O treinamento de habilidades sociais (SHS) é um tratamento
cognitivo-comportamental para melhorar a qualidade das relações interpessoais,
de comunicação e relacionais. O déficit nas habilidades sociais está associado a
inúmeros problemas emocionais e de desajuste (problemas de isolamento social,
fracasso escolar e delinquência na infância e adolescência, depressão, ansiedade
social ou problemas de relacionamento). É um procedimento amplamente
utilizado que afeta diretamente muitas áreas da vida das pessoas.
Na década de 1950, a EHS surgiu como um procedimento vinculado à TCC. Salter
sugere que pessoas com problemas de relacionamento social podem ter
predominância de processos inibitórios que explicariam o déficit na expressão
emocional. Ele propõe uma técnica de role-playing para falar de si mesmo,
defender opiniões opostas etc. Wolpe publica "psicoterapia de inibição recíproca"
usando pela primeira vez o termo assertividade e inibição da ansiedade nas
relações interpessoais assertivas.
Assertividade tem sido considerada sinônimo de habilidades sociais, mas o termo
habilidades sociais foi proposto por ser mais amplo.
Modelos de aquisição de habilidades sociais
Kelly destaca os seguintes mecanismos de aquisição e manutenção de
habilidades sociais:
• Reforço positivo
• Experiências de aprendizagem vicárias ou observacionais. Segundo Kelly, um dos
efeitos é emitir novas respostas, ou seja, reduzir sua frequência (efeito
inibitório). A exposição também pode levar a que um comportamento já existente
seja emitido com mais frequência (efeito desinibidor). Em EHS a modelagem é
uma técnica essencial.
• feedback interpessoal. Feedback é a informação através da qual outra pessoa
comunica sua reação ao nosso comportamento.
• Desenvolvimento de expectativas em relação a situações interpessoais. As
expectativas cognitivas são crenças ou previsões sobre a probabilidade percebida
de lidar com sucesso com uma determinada situação. De acordo com Bandura,
as expectativas de autoeficácia determinam se a pessoa vai ou não se expor a
determinadas situações sociais com base em como ela acha que será capaz de
enfrentá-las.
Modelos explicativos de comportamento incompetente
Modelos de Déficit Comportamental
Ele argumenta que a incompetência social é explicada pela falta de
comportamentos adequados no repertório comportamental do sujeito devido à
má socialização.
Modelo de ansiedade condicionada
De acordo com esse modelo, a causa da não manifestação de comportamentos
socialmente competentes deve-se ao fato de os sujeitos estarem submetidos à
ansiedade condicionada a determinados estímulos que configuram as relações
sociais.
Modelo de discriminação errônea
Este modelo assume que o fracasso social é devido ao equívoco ou mau uso das
habilidades perceptivas e cognitivas, levando a interpretações incorretas de
pistas sociais (pessoas más).
Modelo de Déficit Cognitivo Avaliativo
Explica o fracasso do comportamento socialmente competente devido à inibição
de respostas eficientes como consequência de estados emocionais induzidos
pela avaliação errônea das situações, expectativas negativas de desempenho e
auto-referências negativas (fobia social, timidez).
Modelo interativo
A competência social seria o resultado final de uma cadeia de processos
cognitivos e comportamentais que começaria com uma percepção correta de
estímulos interpessoais relevantes, o processamento flexível de estímulos para
produzir opções de resposta e a expressão da alternativa de ação escolhida. Ele
integra déficits comportamentais e cognitivos.
Os modelos interagem entre si, de modo que a falha pode ser dada por elementos
de vários modelos.
Tipos de habilidades sociais
As habilidades sociais constituem uma ampla gama de competências:
habilidades não verbais, habilidades básicas de conversação, habilidades de
comunicação, habilidades emocionais, autoproteção, resolução de problemas,
evitação de aproximação em relacionamentos íntimos e alcance de objetivos de
vida. Cavalo sinaliza dois tipos de habilidades:
Habilidades comportamentais: referem-se a comportamentos com componentes
não verbais, paralinguísticos (volume e tom de voz, tempo de fala, etc.), verbais
(conteúdo do discurso) e mistos (componentes acima).
Habilidades cognitivas: referem-se à maneira como as pessoas selecionam as
situações. Os componentes cognitivos são: percepções sobre ambientes de
comunicação e variáveis cognitivas do indivíduo, que incluem: habilidades
cognitivas, estratégias de codificação e construções pessoais, expectativas,
valores subjetivos de estímulos, planos e sistemas de autorregulação.
Alterações fisiológicas: refere-se às reações fisiológicas envolvidas em situações
de interação social.
Processo de treinamento de habilidades sociais
Ao iniciar um programa de treinamento de habilidades sociais, é importante
garantir que: o cliente entenda os princípios básicos do comportamento
socialmente apropriado, esteja preparado para o treinamento, as tentativas do
cliente sejam reforçadas mesmo que os resultados sejam ruins e tenham
avaliado as mudanças que ocorrerá no ambiente do cliente. Segundo Caballo, um
EHS eficaz requer trabalhar os seguintes aspectos: treinamento de habilidades,
redução da ansiedade (dessensibilização), reestruturação cognitiva e treinamento
para resolução de problemas.
Avaliação e seleção de habilidades sociais
A avaliação das habilidades sociais geralmente é realizada por meio de vários
procedimentos combinados.
Entrevista: É o início de toda avaliação. Os déficits são identificados no nível
molar ou molecular.
Instrumentos de autorrelato: Os questionários de autorrelato são um dos
procedimentos mais utilizados para avaliar déficits em habilidades sociais devido
ao custo-efetividade. Três tipos de autorrelato: a) medidas de habilidade social
(frequência do comportamento social e grau de desconforto), b) medidas de
ansiedade social (medidas de ansiedade e evitação de situações sociais) ec)
medidas de cognições (grau de medo). , e autoverbalizações positivas e
negativas).
Relatos de outras pessoas: São uma importante fonte de informação.
Auto-observação e registro: É um elemento fundamental para tomar consciência
de seu funcionamento e manter a motivação para a mudança.
Observação: Em situações naturais (preparadas ou não), e em situações
artificiais (estruturadas com interação breve, e semiestruturadas com interação
extensa = role-playing)
Procedimento de intervenção no treinamento de habilidades sociais
Todos os programas geralmente incluem 5 componentes básicos: raciocínio e
instruções de treinamento, modelagem, ensaio de comportamento, feedback e
reforço. Além disso, estão incluídas técnicas para generalizar a aprendizagem.
Justificativa e instruções
Geralmente começa explicando por que é importante ter habilidades sociais e de
comunicação, quais são básicas e por que funcionam. As razões a favor e contra
a aquisição da habilidade específica são discutidas com o terapeuta.
Modelagem
A maioria dos programas de habilidades sociais inclui a modelagem como
componente fundamental do treinamento. O treinamento de modelagem é
especialmente recomendado para pessoas que acham difícil fazer ou dizer algo e
se sentem mais à vontade assistindo alguém fazer isso. Os fatores que podem
aumentar a eficácia da modelagem são: 1) Repetição da execução por diferentes
pessoas, 2) a semelhança do modelo e do observador, 3) a competência do
modelo, quando o comportamento é realizado sem falhas (modelo domínio ou
perfeição) pode ser menos eficaz do que se o modelo cometer erros e corrigi-los
gradualmente (modelo de doping ou coping), 4) reforço do modelo e 5)
complexidade do comportamento a ser modelado (divisão de comportamentos
complexos em componentes) .
A modelagem pode ser realizada por profissionais ou pessoas sem qualificação
especial.
Ensaio comportamental
O ensaio comportamental é o elemento fundamental do EHS, pois os clientes
desempenham um papel ativo na aquisição de comportamentos. O objetivo do
ensaio comportamental é que o cliente pratique comportamentos apropriados em
um ambiente controlado, onde possam ser observados e receber feedback e
reforço. Os seguintes aspectos devem ser levados em consideração: vários
problemas não devem ser trabalhados ao mesmo tempo (apenas um
comportamento), nas sessões deve-se trabalhar o problema que foi exposto no
início da sessão ou na sessão anterior, não mudando continuamente, deve-se
escolher uma situação recente ou próxima, evitar prolongar o teste
comportamental por mais de um ou três minutos e as respostas devem ser o
mais curtas possível. 
Feedback ou feedback
Para que o role-playing seja eficaz, deve incluir feedback sobre como foi
realizado. Você pode dar feedback positivo, negativo, descritivo, corretivo e
auto-revelador. O feedback que é mais conveniente dar primeiro é o positivo e
depois o corretivo. Alguns aspectos que são necessários para sua aplicação: os
comportamentos que serão treinados e sobre os quais o feedback será recebido
devem ser definidos (não mais que 3 ou 4), o feedback deve ser direcionado ao
comportamento, mas não ao a pessoa, o feedback deve inicialmente focar nos
aspectos verbais e não verbais positivos do desempenho, o feedback corretivo é
realizado após destacar os aspectos positivos, e os aspectos acima devem ser
discutidos com o cliente para que ele possa expressar sua opinião e o grau de
concordância ou discordância em relação ao feedback. O feedback é mais eficaz
se for dado imediatamente após a execução do comportamento.
Reforço
Quando o objetivo é a manutenção a longo prazo das habilidades aprendidas, o
reforço intermitente é mais apropriado. O reforçador normalmente utilizado são
os parabéns ou elogios verbais, sinais de aprovação como aplausos, sorrisos, etc.
Outros componentes
A atribuição dos trabalhos de casa (da menor para a maior dificuldade) é
realizada quando é atingido um nível mínimo de competência na formação
realizada nas sessões que permite algum sucesso na tarefa a realizar. O
terapeuta deve observar que realizar um comportamento corretamente não
garante a aceitação ou aprovação dos outros, mas aumenta a probabilidade de
sucesso nas relações sociais.
A generalização é outro componente importante para treinar.
Modalidades de aplicativo
A aplicação do EHS pode ser feita individualmente ou em grupo. No caso do
grupo, é necessário que os déficits sociais dos componentes do grupo sejam
semelhantes, e que haja um nível semelhante de funcionamento geral e
responsividade esperada ao tratamento. Os grupos podem ser orientados por
exercícios ou por tópicos. A forma de estruturar as sessões pode ser com grupos
semiestruturados ou não estruturados (exercícios baseados nas necessidades de
cada sessão).
Escopo de aplicação e estudos de resultados
O EHS tem mostrado aplicação em alcoolismo e abuso de substâncias, bullying,
depressão, esquizofrenia, ansiedade, problemas de relacionamento, dificuldade
em estabelecer relacionamentos íntimos, jogos de azar, reintegração social, etc.

07. Terapia Racional Emotiva Comportamental (REBT)

Introdução
Albert Ellis formulou o primeiro sistema de terapia cognitivo-comportamental
denominado terapia comportamental emotiva racional, cujo objetivo é modificar
os núcleos cognitivos disfuncionais (idéias irracionais) subjacentes aos estados
de perturbação psicológica.

origem histórica
Albert Ellis apresentou em 1957 um modelo de intervenção psicoterapêutica
denominado Terapia Racional em que enfatizava o papel das crenças no
desenvolvimento de distúrbios emocionais (mudança de crenças como solução).
Em 1993, o nome foi alterado novamente para Rational Emotive Behavioral
Therapy. Ellis sempre destacou como suporte essencial para suas teorias os
escritos e opiniões de importantes filósofos e pensadores (estóicos, Epicteto). Os
princípios éticos e humanísticos que o TREC agrega para ajudar as pessoas a
maximizar sua individualidade, aceitação incondicional e liberdade, amostras da
influência dos filósofos existencialistas; o efeito marcante da linguagem em
nossos pensamentos (influência da semântica) ou a ideia de que é preciso
condenar o pecado, mas não o pecador, vindo da filosofia cristã.
As influências psicanalíticas vêm de Adler (ansiedade do ego), Karen Horney
(tirania do dever de casa). Os primeiros terapeutas comportamentais (Dunlap,
Watson e Rayner) também foram influentes. Aspectos comportamentais
estiveram presentes nas primeiras versões do REBT.
Fundamentos Teóricos e Filosóficos
O REBT considera o ser humano como um organismo complexo e biopsicossocial
com forte tendência a estabelecer metas e propósitos e tentar alcançá-los
(manter-se vivo, obter o maior bem-estar possível e evitar desconfortos). O resto
dos objetivos são derivados deles.
O ABC da Terapia Racional Emotiva Comportamental
Quando os indivíduos tentam atingir seus objetivos, eles se deparam com eventos
ativadores (A) que permitem ou dificultam o alcance de seus objetivos,
dependendo da avaliação que fazem. Ellis propõe o modelo ABS para analisar as
relações entre eventos, cognições e consequências. Eventos ativadores (A) por si
só não causam consequências emocionais, comportamentais ou cognitivas (C);
estes dependerão de como o referido evento ativador é percebido ou interpretado
(B). As crenças B sobre A explicam a resposta C, sendo B o mediador entre A e C.
Também é reconhecida a influência de A sobre B e C, e de C sobre A e B. Um
elemento ativador A (doença) pode produzir consequências emocionais,
comportamentais e cognitivas (C) e gerar, ao mesmo tempo, uma série de
crenças (B).

Os seres humanos não podem ter experiências (A) sem fazer inferências sobre
elas (B) que sempre terão consequências (C). É difícil perceber, interpretar ou
valorizar (B) e agir, sentir ou pensar (C) se não houver elemento ativador (A).
O RET se concentrou em destacar o impacto das crenças racionais e irracionais
(B) nas consequências emocionais e no alcance de metas e propósitos.
Mecanismos cognitivos de desconforto
Ellis define crenças racionais como cognições avaliativas de significado pessoal
que são de natureza preferencial que são expressas na forma de desejo,
preferência, gostar, gostar e não gostar.
Os pensamentos irracionais são cognições avaliativas de natureza absolutista e
dogmática (deveria/deveria) e geram emoções negativas perturbadoras que
interferem no alcance de metas que proporcionam felicidade.
A racionalidade e a irracionalidade são definidas no REBT de forma relativa, não
absoluta. As crenças irracionais são semelhantes à construção do esquema
negativo (Beck). Eles são semelhantes aos esquemas irracionais (DiGiuseppe).
Maultsby aponta três critérios que as crenças ou esquemas irracionais atendem:
1) eles não respondem à lógica e são inconsistentes com a evidência empírica, 2)
eles são automáticos,
A teoria REBT se concentra em destacar a importância de quatro formas de
pensamento irracional (em vez de listar pensamentos irracionais):
• Exigências ou requisitos
• Catastrofismos
• Baixa tolerância à frustração
• Depreciação global ou condenação do valor humano
Ellis vê as crenças acima como decorrentes de demandas absolutistas ou
demandas dos deve. Wessler considera que algumas vezes as crenças anteriores
podem ser primárias, e em outras ocasiões podem ser consequência do dever ou
dever. Há evidências empíricas a favor da hipótese de Ellis sobre o caráter
primário dos pensamentos de demanda e demanda e o caráter secundário das
avaliações catastróficas, baixa tolerância à frustração e depreciação.
Tendências Biológicas Básicas
Ellis reconhece a influência social e cultural no pensamento irracional, mas
também afirma que as pessoas educadas racionalmente tendem a transformar
suas preferências em demandas absolutistas sobre si mesmas, os outros e o
mundo. Ele sugere duas tendências biológicas importantes: 1) a tendência de
pensar irracionalmente (transformar suas fortes preferências em demandas
absolutistas), 2) a capacidade de escolher mudar suas crenças irracionais, se
assim o desejarem.
Emoções adaptativas e desadaptativas
O REBT considera que nem todas as emoções negativas são disfuncionais, nem
todas as emoções positivas são adaptativas ou saudáveis. As emoções
apropriadas (amor, alegria, prazer, curiosidade, dor, tristeza, frustração,
desconforto, desconforto) são todos aqueles sentimentos positivos e negativos
que um indivíduo experimenta ao longo de sua vida e que não interferem no
estabelecimento e realização de seus objetivos. . Os sentimentos positivos
inapropriados são a grandiloquência ou a arrogância, e os negativos
inapropriados (aumentam a percepção de desconforto e bloqueiam o
enfrentamento) são raiva, depressão, ansiedade, desespero, desesperança,
incapacidade ou inutilidade.
De acordo com Ellis, emoções positivas e negativas saudáveis estariam
associadas a pensamentos racionais, e emoções positivas e negativas
perturbadoras estariam associadas a pensamentos irracionais.
Ansiedade perturbadora e auto-ansiedade
Ellis considera que quando as demandas absolutistas são apresentadas e elas
falham, é gerado um desconforto emocional que dará origem a dois tipos de
distúrbios psicológicos: 1) Ansiedade de si, 2) Ansiedade perturbadora.
A ansiedade do ego é definida como um intenso sofrimento emocional que
muitas vezes é acompanhado por fortes sentimentos de depressão, vergonha,
culpa ou inadequação. A ansiedade de si suporia o ódio de si mesmo da pessoa
por não cumprir as exigências que ela tem de si mesma, dos outros e do mundo.
A ansiedade perturbadora refere-se ao desconforto emocional que as pessoas
experimentam quando: 1) consideram que sua vida ou bem-estar está ameaçado,
2) consideram que devem ou têm que conseguir o que necessariamente desejam
e 3) consideram que é terrível, horrível ou catastrófico, em vez de desagradável ou
desconfortável, não recebendo o que eles acham que deveriam ou deveriam ter.
Em suma, a ansiedade perturbadora implica uma baixa tolerância à frustração
causada por exigências sobre si mesmo, sobre os outros ou sobre o mundo que
têm a ver com normas dogmáticas. A tolerância à frustração é a alternativa
saudável. A ansiedade perturbadora pode ser um sintoma primário ou secundário,
mas, segundo Ellis, geralmente é secundário. Pode ser confundida com ansiedade
generalizada.
Ellis destaca a necessidade de tratar esses dois tipos de ansiedade de forma
independente, embora às vezes se sobreponham, pois em cada um deles estão
envolvidas diferentes crenças irracionais: a ansiedade do self implica
incompetência ou desqualificação pessoal, e na ansiedade perturbadora implica a
não aceitação do auto-desconforto ou crença de que as emoções negativas são
ruins.
Filosofia de vida e saúde psicológica
A importância dos aspectos filosóficos se reflete na consideração do que se
entende por crenças irracionais e nos dois principais distúrbios psicológicos.
O REBT ajuda as pessoas a escolher e assumir como sua uma filosofia de vida
(ver página 330). Se a filosofia básica não for mudada, novas crenças irracionais
podem surgir.
A teoria REBT argumenta que enquanto uma filosofia de vida baseada no
absolutismo e nas demandas está na base de muitos problemas emocionais, uma
filosofia baseada no relativismo e no desejável é uma característica central da
pessoa psicologicamente saudável.
Aquisição e manutenção de alterações psicológicas
REBT não desenvolveu nenhuma teoria específica para explicar o mecanismo pelo
qual os problemas psicológicos são adquiridos. O REBT faz uma proposta sobre
como os problemas psicológicos são mantidos ou perpetuados.
A tendência biológica de pensar irracionalmente não é semelhante em todos os
seres humanos. O mesmo contexto nem sempre dá origem a pensamentos
irracionais em diferentes assuntos. O que é realmente decisivo é como nós
mesmos vivemos e interpretamos nossas experiências.
Ellis aponta três Insights que faltam (não necessariamente todos) em pessoas
que mantêm distúrbios emocionais.
A perturbação humana é determinada por crenças irracionais. Se a pessoa que
sofre de um distúrbio emocional considera que isso se deve a eventos negativos,
em vez de suas crenças, ele tentará mudar as situações.
Se as pessoas continuarem a reafirmar suas crenças rígidas e extremas, elas
permanecerão. Tentar encontrar a origem de suas crenças, em vez de mudá-las,
resulta em mantê-las.
Somente praticando crenças racionais alternativas a mudança será alcançada.
Um fator importante na manutenção do sofrimento emocional é a baixa tolerância
à frustração. Considerar que desconforto, desconforto ou dor deve ser sentido
(hedonismo de curto prazo) às vezes impede maior bem-estar a longo prazo
(hedonismo de longo prazo). Exemplo: fumar.
Outra explicação proposta para a perpetuação dos distúrbios psicológicos é a
teoria freudiana dos mecanismos de defesa. Segundo a REBT, as pessoas
utilizam diversos mecanismos de defesa (evitação, racionalização, negação etc.)
para negar a existência de problemas ou minimizar sua gravidade.
Dois fatores adicionais considerados pelo REBT são a percepção e avaliação do
custo e benefício de se trabalhar a mudança de crenças e sua consequência
emocional, e a profecia autorrealizável (ambientes e comportamentos que
sustentam crenças irracionais).
O processo de terapia comportamental emocional racional
Fases do processo
O processo de intervenção do TREC pode ser dividido em cinco fases: 1)
avaliação psicológica, 2) avaliação racional-emocional, 3) insight
racional-emocional, 4) aprendizado de uma base de conhecimento racional e 5)
aprendizado de uma nova filosofia de vida.
Avaliação psicopatológica
O primeiro passo é realizar um exame psicopatológico completo. No caso de
populações clínicas, inicia-se com a avaliação emocional, adequada e específica
racional do TRE. Em clientes que não sofrem de nenhum transtorno
psicopatológico especial, a avaliação racional-emocional é iniciada diretamente.
Avaliação racional-emotiva
Começa por fazer uma lista dos problemas apresentados pelo cliente,
classificando-os em internos (reações emocionais intensas ou disfuncionais) e
externos (dependendo do ambiente), primários ou secundários. O objetivo é
detectar crenças que contenham demandas absolutistas, catastrofismo, baixa
tolerância à frustração ou autodesqualificação geral. Em geral, é conveniente
começar a trabalhar nos problemas secundários, pois eles podem estar
aumentando os sintomas primários. A ordem é: a) problemas secundários, b)
problemas primários ec) problemas externos.
Uma primeira abordagem das relações entre eventos ativadores (A), crenças
irracionais (B) e consequências emocionais (C) é estabelecida. As metas globais
são então definidas seguindo o modelo teórico TREC.
Insight Racional-Emocional
Os princípios teóricos que sustentam o REBT são explicados a seguir, bem como
os três insights que devem ser alcançados. Não basta o desejo de mudar crenças
irracionais, é preciso trabalhar duro e constantemente.
Aprenda uma base de conhecimento racional
Nesta fase, o REBT é realizado uma vez que uma base de conhecimento racional
é ensinada e treinada para refutar crenças irracionais.
Aprenda uma nova filosofia de vida
Pretende-se atingir dois objetivos: 1) estabelecer crenças racionais, 2) fortalecer o
hábito de detectar, debater e refutar crenças irracionais como demandas
absolutistas, catastróficas, etc...
Estrutura das sessões
Passos a seguir:
Pergunte ao cliente sobre o problema a ser tratado durante a sessão. Não é
necessário continuar com o problema da sessão anterior (importante para refutar
crenças irracionais).
Defina e concorde com os objetivos específicos da sessão porque terapeuta e
cliente não coincidem em todas as ocasiões.
Realizar o processo ABC e estabelecer relacionamentos.
Terapeuta e cliente discutem crenças irracionais específicas tentando adotar
novas crenças racionais alternativas.
Revisão e discussão durante a sessão dos auto-registos das sessões anteriores.
Escolha, defina e concorde com as novas tarefas a serem realizadas entre as
sessões.
Trabalhar em aspectos que facilitem o desempenho dessas tarefas.
Estilo terapêutico e relacionamento com o cliente
estilo terapêutico
Seja ativo e direto para evitar fortes raízes de crenças.
Seja verbalmente muito ativo. O terapeuta deve continuamente fazer perguntas e
desafiar pensamentos para encorajar a pessoa a questionar suas crenças.
seja didático
Saber promover mudanças na filosofia de vida.
Não estimule a catarse, pois considera que seus efeitos terapêuticos são muito
limitados e podem reforçar crenças a longo prazo.
Ser flexível, antidogmático e não absolutista é a premissa básica do REBT. É
conveniente evitar mostrar um estilo muito diretivo com pessoas dependentes,
um estilo excessivamente ativo com pessoas muito passivas, um estilo
excessivamente intelectual e racional com pessoas obsessivas e um estilo muito
amigável e emocional com pessoas histéricas.
Relacionamento com o consumidor
A relação interpessoal com o cliente assume a maioria dos princípios básicos
indicados por Roger de aceitação incondicional, empatia, respeito e autenticidade.
No REBT considera-se que nem todos são necessários e nenhum é suficiente.
Outros que podem favorecer a aliança terapêutica são:
Aceitação incondicional. Ellis considera que o terapeuta não deve demonstrar
carinho especial, atenção, cuidado e apoio ao cliente, pois aceitação não significa
amor ou aprovação, podendo reforçar crenças irracionais. Sob certas condições
(depressão severa ou idéias suicidas) é necessário mostrar mais calor e então
estabelecer distância.
Empatia. A empatia filosófica (compreensão das crenças) é essencial na TRE
para evitar que o cliente pense que o terapeuta não o compreende.
Seja genuíno (aberto e acessível). Você pode fazer auto-revelações como forma
de modelagem.
Tenha senso de humor. Especialmente valorizado no TREC. Ellis acredita que o
distúrbio psicológico surge porque as pessoas levam a si mesmas, aos outros ou
aos eventos muito a sério. Nem sempre é apropriado usar o humor, pois nem
todos os pacientes o entendem ou o consideram apropriado.
Estilo terapêutico informal (o cliente vê que o terapeuta aplica a filosofia de vida a
si mesmo).
Principais técnicas de intervenção
Técnicas usadas durante as sessões
Técnicas cognitivas: são as técnicas por excelência no REBT. Os mais utilizados
são: a) discussão e debate de crenças, b) treinamento em autoinstruções ec)
distração cognitiva e imaginação.
Discussão e debate de crenças
É o procedimento mais relevante e genuíno do REBT. Três tipos de argumentos
para debater crenças irracionais: empíricos, lógicos e pragmáticos (utilidade). As
técnicas de discussão mais utilizadas no REBT são as técnicas didáticas de
persuasão, dentre as quais se destacam: Análise e avaliação lógica (análise de
premissas e inconsistência da premissa com o comportamento. Raciocínio
dedutivo para demonstrar que um comportamento não deriva de crença,
raciocínio indutivo para mostrar como uma crença não decorre de um
comportamento), reductio ad absurdum (levando a crença ao extremo para
mostrar o absurdo das consequências), análise e avaliação empírica, contradição
com o valor avaliado (contradição entre crenças do cliente),
Os estilos do terapeuta podem ser: Socrático (faz perguntas abertas), didático,
metafórico (contar histórias), humorístico e teatral (representar crenças).
Treinamento de autoinstrução
Útil para pessoas com dificuldades intelectuais ou que não podem seguir o
método socrático. O cliente é solicitado a escrever cartões de auto-instrução e
praticá-los em situações particulares.
Distração cognitiva e imaginação
Dentre esses procedimentos, destacam-se o relaxamento progressivo e a
imaginação de Jacobson. Essas técnicas são usadas apenas em situações de
intensidade emocional muito alta ou para facilitar o enfrentamento inicial, e
sempre temporariamente para que a pessoa aprenda a perceber que pode
enfrentar situações ameaçadoras, aumentando assim sua tolerância à frustração.
Técnicas comportamentais
As técnicas mais utilizadas são o role-playing e a inversão racional de papéis.
Quando o processo de identificação e discussão de crenças está bem avançado,
pode-se realizar treinamento em habilidades sociais e estratégias de resolução de
problemas.
Realizar teste
Inversão do papel racional. O terapeuta assume o papel do cliente e verbaliza as
crenças irracionais subjacentes aos seus problemas. O paciente assume o papel
do terapeuta e deve discutir as crenças (precisa ter certas habilidades).
Reforço e punição. O reforço positivo raramente é usado no REBT (muitos
problemas emocionais são baseados na necessidade de aprovação social). Se as
técnicas de auto-reforço e autopunição forem treinadas.
Treinamento de habilidades sociais. Crenças racionais devem ter sido
previamente internalizadas em relação ao ridículo, fracasso, etc.
Treinamento de solução de problemas.
Técnicas emocionais
Inúmeras técnicas emotivas são usadas no TRE, como a imaginação emocional
racional e os procedimentos humorísticos (sessões carregadas de emoção).
Imaginação emocional racional. Um dos mais utilizados no TREC. Consiste em
pedir ao cliente que tente trocar uma emoção negativa muito perturbadora em
determinada situação por outra mais apropriada ou moderada, modificando as
crenças irracionais que acompanham a emoção de desconforto intenso.
técnicas humorísticas. Muitos distúrbios emocionais são devidos ao drama
excessivo ou à seriedade com que encaramos a nós mesmos ou as coisas que
nos acontecem na vida.
Técnicas utilizadas na realização do trabalho em casa
Um elemento fundamental do REBT é o trabalho feito fora das sessões para evitar
crenças mantidas por anos. Algumas das técnicas mais comuns são:
Técnicas cognitivas
Autorregistros. Procedimento APRA para detectar entre as sessões as relações
entre os ABCs e para autodebate e refutação de crenças. À medida que a terapia
progride, os auto-registros podem conter células adicionais com auto-reflexões
socráticas e crenças alternativas.
Proselitismo racional. Segundo Ellis, é bom que o cliente tente ensinar a seus
amigos e pessoas próximas os fundamentos do REBT para fortalecer sua filosofia
racional.
Discuta as gravações. Dele ou de outros para refletir sobre seus problemas.
Auto-instruções racionais. Com drama.
Biblioterapia.
Técnicas comportamentais
As técnicas mais utilizadas são a exposição ao vivo a estímulos ameaçadores de
alta ou média intensidade:
Tarefa de assumir riscos. Consiste em pedir ao cliente que realize uma tarefa que
envolva certo risco de fracasso ou perturbação emocional.
Inundações in vivo. O objetivo é que o indivíduo verifique se é capaz de tolerar
altos níveis de sofrimento emocional e refutar suas crenças de que não é capaz
de suportá-lo.
Exercite metas fora do comum. A pessoa é solicitada a estabelecer metas que
envolvam aumentar os comportamentos de baixa frequência ou reduzir a
frequência de uma atividade de alta frequência.
Auto-reforço e autopunição.
Técnicas emocionais
Os mais usados são a imaginação emotiva racional, os exercícios de ataque de
vergonha e o uso do senso de humor.
Exercícios de ataque de vergonha
Uso do senso de humor.
O reforço positivo, embora geralmente não seja recomendado, é frequentemente
usado com pacientes deprimidos durante os estágios iniciais. Técnicas de
inundação ou exposição a situações muito aversivas ou de alta intensidade
emocional não parecem muito aconselháveis com personalidades histéricas.
Técnicas que tendem a ser evitadas no REBT
A REBT defende o ecletismo técnico desde que as técnicas sirvam para atingir
objetivos terapêuticos. As técnicas não recomendadas na realização do RET são:
Técnicas que facilitam ou aumentam a dependência (reforço positivo)
Técnicas que encorajam as pessoas a serem mais ingênuas, bem-intencionadas
ou sugestionáveis
Técnicas ineficazes ou de longo prazo (associação livre ou psicodinâmica)
Técnicas que ajudam você a se sentir bem a curto prazo, mas não a longo prazo
Técnicas que distraem os clientes de trabalhar em suas filosofias irracionais
(Yoga, relaxamento, distração cognitiva, etc.)
Técnicas não científicas (misticismo)
Técnicas que tentam mudar situações negativas sem identificar previamente ou
tentar modificar crenças irracionais (terapia sistêmica de mudança de papéis e
configuração familiar)
Técnicas de validade duvidosa (PNL)
Aplicações, evidências empíricas e estudos de resultados
REBT tem sido aplicado a praticamente qualquer tipo de transtorno ou problema
emocional e comportamental. Dois tipos de estudos sobre TRE: 1) aqueles que
tentam contrastar empiricamente os princípios teóricos e 2) aqueles que tentam
encontrar dados que sustentem a eficácia ou efetividade de suas estratégias de
intervenção.
Evidência Empírica sobre a Teoria Racional Emocional Comportamental
O modelo ABC recebeu amplo e significativo suporte empírico. Crenças
irracionais consideradas cognições avaliativas têm sido encontradas como
componentes fundamentais de diferentes transtornos emocionais. A tendência
ao catastrofismo é um componente da ansiedade e da dor, enquanto a
desqualificação é um componente do humor depressivo.
A falta de flexibilidade psicológica/pensamento absolutista é um mecanismo
cognitivo irracional primário, enquanto a falta de tolerância à frustração,
catastrofização e autodesqualificação são mecanismos avaliativos irracionais
secundários. O pensamento exigente como parte de um processo de reavaliação
pode ser visto como um mecanismo de avaliação irracional secundário.
Existe um padrão específico de crenças irracionais em diferentes distúrbios
emocionais. Pensamento exigente e baixa tolerância à frustração estão presentes
em problemas de raiva, autodesqualificação global em humor deprimido e
pensamento catastrofizante e exigente em transtornos de ansiedade.
Não há evidência empírica sobre se as crenças racionais e irracionais são
opostos polares de um único construto unidimensional, ou são duas dimensões
independentes, do funcionamento biológico de crenças racionais e irracionais, ou
se as diferenças entre emoções saudáveis e não saudáveis são qualitativas. ou
qualitativo, quantitativo.
Evidência empírica sobre a estratégia de intervenção REBT
Vários estudos descobriram que o TREC é um tratamento mais eficaz do que as
condições de controle e que sua eficácia é semelhante aos tratamentos
comportamentais para TOCs, fobia social e ansiedade social. Para agorafobia,
REBT parece menos eficaz do que a exposição in vivo. Em pacientes medicados
com depressão maior, sua melhora é maior se combinado com TREC. Na distimia
os resultados são semelhantes.