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ANOTAÇÃO E REGISTRO ACERCA

DA CLASSIFICAÇÃO DE FERIDAS

PROFº. JOEL NETO

ENFERMEIRO

GESTOR EM FERIDAS; ESP. DERMATOLOGIA

ESTOMATERAPIA – ALBERT EINSTEIN

 2
INTRODUÇÃO

Pele Estratos Enfermeiro

 3
FERIDA

FERIDA É TODA E QUALQUER LESÃO QUE

COMPROMETA A CONTINUIDADE DA PELE.

PODENDO SER CAUSADA POR VÁRIOS

FATORES ETIOLÓGICOS.
DESENVOLVENDO-SE ATRAVÉS DE
AGENTES FÍSICOS, QUÍMICOS, TÉRMICOS
OU BIOLÓGICOS.
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 5

Espessura
CLASSIFICAÇÃO
DAS FERIDAS Etiologia

Evolução

Infecção
 6
Espessura

Fotos do acervo profissional de Enfº Joel

Etiologia: 7
Acidental ou traumática, Intencional ou cirúrgica, Patológica,
Iatrogênicas, Fatores causais externos
8

Ferramentas de avaliação
TIME, DIME e TIMERS
TRIÂNGULO DE AVALIAÇÃO
T – TECIDO INVIÁVEL OU DEFICIENTE
I – INFECÇÃO OU INFLAMAÇÃO
M – DESEQUILÍBRIO DA UMIDADE
E – MARGEM DA FERIDA NÃO AVANÇA
OU ESPAÇO MORTO
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O Triângulo da Avaliação de Feridas estende
para um olhar além das bordas da ferida os
conceitos atuais de preparação do leito da
ferida (Wound Bed Preparation) e TIME.
Ele divide a avaliação da ferida em três áreas:
Leito da ferida
Bordas da ferida
Pele perilesão
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1. Acolher: Anamnese e Exame físico

2. História familiar e clínica
3. Queixa principal e causa
4. ENFERMEIRO faz AVALIAÇÃO e executa
COLETA
primeiro curativo com auxilio do técnico.
5. Técnico realiza curativo através da conduta
prescrita pelo Enfermeiro. Após realizar
6. REGISTRAR (FOTO – DOCUMENTO FOTO
DE AUTORIZAÇÃO DO PACIENTE)
7. Reavaliação pelo enfermeiro a cada 48-72 horas.
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COMPONENTES DE
AVALIAÇÃO E CONDUTAS
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PROCESSO SISTEMÁTICO AVALIATIVO

5-
1-Localização 3-Exsudato e 6-Bordas - Sínus -
2-Tipo de Ferida 4-Odor Comprometimento
anatômica quantidade Solapamentos
tecidual

7-Coloração da 10-Apresentação 11-Tempo – 12-Potencial de

8-Pele adjacente 9-Dimensões
ferida do Tecido etiologia infecção

14- Avaliar pulso

15-Observar se 16- Questão social
13-Dor em membro
existe biofilme do paciente
afetado
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ÁREA ANATÔMICA
 15
Mecânicas , Laceradas, Químicas, Térmicas,
Elétricas, Radiação, Incisas, Contusas, Perfurantes,
DAI, Lesões por umidade, Feridas cirúrgicas,
Neoplásicas, Úlceras Vasculogênicas
TIPO DE FERIDA Lesão por pressão (LP), Lesões por fricção (LPF)
Lesões por pressão relacionado a dispositivos
médicos (LPRDM)
Lesão por pressão tissular profunda (LPTS)
Lesão em mucosas (LM)
Feridas Vasculogênicas, Queimaduras
Fístulas, Estomas
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 EXSUDATO
 Quantidade
 Aspecto e cor

Exsudato e Odor
 ODOR
 Inodoro
 Leve
 Moderado
 Intenso

(SOUZA, 2017)
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COMPROMETIMENTO
TECIDUAL
• Ferida superficial
• Ferida profunda superficial
• Ferida profunda total

Fonte: google imagens

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Duas situações
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FONTE: ACERVO DE FOTOS DO ENFº JOEL
LEITO 20
 21
BORDAS
Macerada, fibrinóide, queratose, epíbole
 22
BORDAS
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COLORAÇÃO DAS FERIDAS
SISTEMA RYB
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PELE ADJACENTE

Intacta Eritematosa Edematosa Endurecida Quente

Fria Descorada Seca Inflamada

PELE PERILESIONAL 25
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 TÉCNICA LÍNEAR

 TÉCNICA TRIDIMENSIONAL

DIMENSÇÕES
MENSURAR
 27
APRESENTAÇÃO DO TECIDO

 .
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 29
• TEMPO E ETIOLOGIA E
CARGA MICROBIÓTICA
 30

FONTE: IMAGENS GOOGLE

 31
CARGA MICROBIÓTICA
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DOR E BIOFILME

DOR
 Sinal de infecção ou deterioração
 Tratamento inadequado ou
inapropriado
 Medida e validade através de escalas
BIOFILME
1ª etapa: REVERSÍVEL, implantação de
uma camada de proteínas do hospedeiro
que se formam sob a ferida.
2ª etapa: Adesão intercelular e formação
de microcolônias.
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PROCESSO DO BIOFILME
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GESTÃO DE BIOFILME EM FERIDAS

 Todas as bactérias são capazes de formar biofilmes, e 99,9% de todos os microrganismos

conhecidos preferem permanecer em colônias que lhes fornecem nutrientes, proteção e
segura, sendo 80% das infecções humanas originárias por ação dos biofilmes. (Jara, 2017)

 Associação dos organismos em biofilmes constitui uma forma de proteção ao seu

desenvolvimento, favorecendo relações simbióticas e permitindo a sobrevivência em
ambientes hostis. (Pinto, 2016)
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GERENCIAMENTO DE
METALOPROTEASES

 As feridas complexas são qualificadas pela presença de grande

quantidade de citocínas pró-inflamatórias no leito da ferida, que
determinam um desequilíbrio enzimático em função do excesso de
metaloproteases de matriz, que, associado à redução de seus inibidores,
culminam na destruição da matriz extracelular. (PESSANHA, et al; 2015)
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Alguns estudos
mostram algumas
 Carvão ativado com prata
coberturas que atuam

na gestão de feridas Hidrofibra de prata

crônicas e complexas  Alginato de cálcio e sódio

utilizadas após  Espuma de prata
avaliação do  Espumas com surfactantes
enfermeiros são:  Espuma com silicone
 Gaze impregnada com PHMB (biguanida)
 Matriz de colágeno bioativo e celulose
 (Malagutti e Tarzia; 2012), SILVA, 2018)
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PREVENÇÃO E TRATAMENTO
PENSOS E TERAPIAS TÓPICAS

Carvão
Hidrofibra
Alginatos ativado AGE HDCL Colágeno
de prata
com prata

Fixadores
Aliviadores Tegaderm e Aliviadores
Hidrogel Pomadas de TOT-
de pressão filmes de pressão
HDCL

Fixadores Pelicula VAC

OHB
de SNE biológica terapia
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Alguns casos
40
41
42
43
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MODELO DE DESCRIÇÃO

 MODELO DE REDAÇÃO PARA EVOLUÇÃO DE FERIDA

 NOME DO PACIENTE:

 DATA: ____/____/____ HORA:

 DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
 DIAGNÓSTICO MÉDICO
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MODELO DE DESCRITIVO

 Lesão por pressão localizada em região sacral, medindo 10 cm de comprimento x 8 cm de largura x 4,5 cm de
profundidade, comprometimento tecidual descrita como ferida profunda superficial, do tipo lesão por pressão de
estágio 3, não apresenta tunelização e sínus, com solapamento em margem superior e LE ambas de 3 cm, de
etiologia crônica (fator causal externo), leito da ferida: Apresenta-se com tecido desvitalizado em lado esquerdo e
granulação em restante da proporção do leito, com bordas Semirregulares e com presença de epíbole em margem
LD. Com apresentação de tecido de Granulação + tecido desvitalizado do tipo esfacelo de pouca proporção em
porção superior E da ferida, coloração R+Y, odor moderado, exsudato serosanguinolento de aspecto moderado,
ferida potencialmente contaminada com gerenciamento de biofilme, pele adjacente com presenta de tecido
epitelial em LD, e restante de área intacto. Dor: No momento da execução do curativo apresenta de score 3 na
escala de EVA. Porém a dor esta também relacionada a mobilidade e mecânica do corpo. Ferida de 2ª intenção,
em fase inflamatória.
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 • Solução de limpeza primária: AD

 • 2ª solução de limpeza: PHBM – Ação de 15 min em gaze embebida.
 • Penso primário: Alginato de Cálcio e sódio 10x10 cm
 • Penso secundário: Gaze estéril.
 • Fixação com adesivo hipoalergênico
 • Troca da cobertura: 48 H
 • Obs: pode ocorrer saturação do penso e existir necessidade de
troca antes do período previsto. Com isso oriento troca da cobertura
secundária com 24 h.
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Observações:

 Paciente fica entra a cadeira de rodas e a cama. Passando maior parte do tempo
novamente na cadeira, isto prejudicando a termorregulação da ferida, aumentando a
temperatura no leito e na área glútea e sacra, favorecendo demora do processo cicatricial e
aumentando a exacerbação da ferida, comprometendo o penso e seu período de troca. Foi
orientado novamente a família e paciente sobre a importância de mudar decúbito a cada 2
horas no leito, e passar 2 horas na cadeira. Todas as orientações foram comunicadas e
orientadas as técnicas de enfermagem e a importância a todos sobre a mudança de
decúbito a cada 2 horas.
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REFERÊNCIAS
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REFERÊNCIAS
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CONHECIMENTO É
PODER.
(Francis Bacon)
OBRIGADO
Joel Azevedo
Enfermeiro
81- 9 9930-9292
@prof.joelneto
Prof.joelnetto@gmail.com