CASOS CLÍNICOS

EM PSIQUIATRIA E SAÚDE MENTAL

LIA FERNANDES ANA RITA FERREIRA LÍDIA SOUSA
SUSANA ALMEIDA PEDRO MORGADO ANÍBAL FONTE
(coordenação científica)

porto interior
 CASOS CLÍNICOS
EM PSIQUIATRIA E SAÚDE MENTAL
LIA FERNANDES ANA RITA FERREIRA LÍDIA SOUSA
SUSANA ALMEIDA PEDRO MORGADO ANÍBAL FONTE
(coordenação científica)
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EDIÇÕES PARSIFAL
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© 2020, Autores e Edições Parsifal, Lda.

TÍTULO
Casos Clínicos em Psiquiatria e Saúde Mental

AUTORES
Adrian Gramari, Ana Lúcia Samico, Ana Miguel, Ana Rita Ferreira,
Ana Teresa Pereira, Aníbal Fonte, Assunção Tavares, Bárbara Moura, Célia Soares,
Constança Reis, Cristina Vieira Mendes, Daniela Brandão, Daniela Vilaverde,
Diogo Barbosa, Eduardo Pereira, Filipa Martins Alves, Filipe Andrade,
Francisco Coutinho, Igor Costa, Isabel Brandão, Jacinto Azevedo, João Borges,
José Amaral, José Morais, Lia Fernandes, Lídia Sousa, Lucas Lopes,
Maria Assunção Tavares, Maria do Rosário Basto, Maria João Peixoto,
Mariana Pinheiro, Mário Viana, Marta Gonçalves, Odete Nombora, Patrick Alves,
Pedro Esteves, Pedro Horta, Pedro Morgado, Renato Guedes, Ricardo Teixeira,
Rui Barranha, Sara Ramos, Sertório Timóteo, Sónia Martins e Susana Almeida

COORDENAÇÃO CIENTÍFICA
Lia Fernandes, Ana Rita Ferreira, Lídia Sousa, Susana Almeida, Pedro Morgado
e Aníbal Fonte

PREFÁCIO
Daniel Sampaio

CAPA E PAGINAÇÃO
Pedro Gil

REVISÃO
Edições Parsifal

IMPRESSÃO
Tipografia Lousanense, Lda.

1ª EDIÇÃO
Setembro de 2020
ISBN: 978-989-8760-73-9
Depósito Legal nº 471748/20

DISTRIBUIÇÃO
Clube do Autor, S. A.
Av. António Augusto de Aguiar,
nº 108, 6º andar
1050‑019, Lisboa
Telefone: 214 149 300

Esta obra não segue o Acordo Ortográfico de 1990.

ÍNDICE
PREFÁCIO 9
PARA COMPREENDER A PSIQUIATRIA, DANIEL SAMPAIO

INTRODUÇÃO 11
LIA FERNANDES

LISTA DE SIGLAS 13

1. PERTURBAÇÕES NEUROCOGNITIVAS 15
1.1. DELIRIUM 15
1.2. DOENÇA DE ALZHEIMER 30
1.3. DEMÊNCIA VASCULAR 44
1.4. DEMÊNCIA FRONTOTEMPORAL 53
1.5. DEMÊNCIA DE CORPOS DE LEWY 58

2. PERTURBAÇÕES ADICTIVAS 65
2.1. ALCOOLISMO 65
2.2. DROGAS ILÍCITAS 79
2.3. SEDATIVOS/HIPNÓTICOS 94

3. PERTURBAÇÕES PSICÓTICAS 103

3.1. ESQUIZOFRENIA 103
3.2. PERTURBAÇÃO DELIRANTE PERSISTENTE 114

4. PERTURBAÇÕES AFECTIVAS 123

4.1. EPISÓDIO DEPRESSIVO 123
4.2. PERTURBAÇÃO AFETIVA BIPOLAR 134
4.3. PERTURBAÇÃO DEPRESSIVA RECORRENTE 148

5. PERTURBAÇÕES DE ANSIEDADE 167

5.1. FOBIAS 167
5.2. PERTURBAÇÃO DE ANSIEDADE GENERALIZADA 181
5.3. PERTURBAÇÃO DE PÂNICO 195

6. ÁREAS COMPLEMENTARES 207

6.1. SUICÍDIO 207
6.2. DISFUNÇÕES SEXUAIS 219
6.3. PERTURBAÇÃO DE ADAPTAÇÃO 227
6.4. PERTURBAÇÃO DE SOMATIZAÇÃO 238
6.5. PERTURBAÇÃO OBSESSIVO-COMPULSIVA 244
6.6. PERTURBAÇÕES DO COMPORTAMENTO ALIMENTAR 252
6.7. PERTURBAÇÕES DO SONO 259
6.8. PERTURBAÇÃO DE STRESSE PÓS-TRAUMÁTICO 268

NOTAS BIOGRÁFICAS E CURRICULARES 275

PARA COMPREENDER A PSIQUIATRIA

A história da Psiquiatria ilustra bem o seu percurso nem sempre linear, desde
a sua ligação primitiva a crenças até à adesão muito ideológica a paradigmas que
muito a influenciaram durante anos, como a psicanálise ou a terapia comporta-
mental, correntes muito em voga no século passado. Tudo isto contribuiu para o
seu afastamento da Medicina e conduziu ao isolamento dos psiquiatras, que na
primeira metade do século xx viviam afastados dos outros médicos, muitas vezes
em hospitais psiquiátricos isolados, separados da comunidade por muros altos.
Com a descoberta dos primeiros antipsicóticos e antidepressivos, o panorama
alterou-se. Foi possível dar alta a muitos doentes que estavam destinados a morrer
no asilo, enquanto novas terapias psicológicas e intervenções na comunidade per-
mitiam outras abordagens terapêuticas. Os estudos de imagem cerebral ajudaram
a conceptualizar as perturbações mentais mais graves, como a esquizofrenia e a
perturbação bipolar, ao acentuarem a componente biológica dessas afeções, exi-
gindo o seu tratamento psicofarmacológico e a necessária psicoeducação das famí-
lias. A intervenção terapêutica nos estados demenciais, um dos grandes problemas
do nosso tempo, criou importantes ligações entre a Neurologia e a Psiquiatria, ao
mesmo tempo que inovadoras práticas na comunidade permitem agora uma Psi-
quiatria de proximidade.
A Psiquiatria é hoje uma especialidade médica reconhecida. A sua terminologia
tornou-se mais compreensível, os doentes graves podem ser internados em servi-
ços especializados existentes em hospitais gerais e os psiquiatras trabalham com
frequência em parceria com médicos de família e colegas de outras especialidades.
Embora muitas situações da clínica psiquiátrica possam evoluir para a cronicidade,
novas e promissoras investigações ou práticas terapêuticas permitiram devolver a
esperança a muitos doentes e às suas famílias. Apesar de continuar a existir muito
pouco investimento das políticas públicas na Saúde Mental, cresce entre nós a
consciência da prevalência das perturbações mentais e a necessidade do seu diag-
nóstico precoce e correto.
Justifica-se assim que a nova Prova Nacional de Acesso (PNA) aos Interna-
tos das Especialidades Médicas inclua conteúdos de Psiquiatria e Saúde Mental,
exigindo que os novos médicos estudem temas desta área, levando a um maior
conhecimento deste ramo do saber médico.
Em boa hora a Direção da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
tomou a seu cargo a preparação destes jovens médicos, ao proporcionar um espaço
de formação das diversas especialidades, que por certo constituiu um importante
momento de reflexão.
Este livro que prefacio com gosto resultou da colaboração de vários internos
e destina-se à formação em Psiquiatria dos candidatos às diversas especialidades
médicas. Está muito bem sistematizado e certamente será um importante meio,
não só para a PNA, mas para o trabalho dos futuros especialistas, qualquer que
venha a ser a sua área.
Está organizado em vinhetas clínicas e envolve questões de diagnóstico e de

9
diagnóstico diferencial, numa linguagem acessível, mas que nunca perde o rigor
científico. Possibilita uma visão global das mais importantes perturbações psiquiá-
tricas, abrindo também caminho para um estudo mais aprofundado. Estimula o
trabalho em grupo, porque pode proporcionar debate entre os candidatos sobre
qual será a resposta correta e conduz a uma necessária reflexão sobre a Psiquiatria,
ramo da Medicina cada vez mais importante para todos os médicos e seus doentes.
É uma obra muito útil, que recomendo aos profissionais de saúde e a todos os
que se interessem pelos cuidados em Saúde Mental.

Lisboa, Janeiro de 2020

Daniel Sampaio
Professor catedrático jubilado de Psiquiatria e Saúde Mental
Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa

10
INTRODUÇÃO

Actualmente, o exercício da Psiquiatria e Saúde Mental implica inevitavel-

mente a percepção da globalidade do ser humano, da sua dimensão física, pessoal,
espiritual, familiar, social e cultural. Por este motivo, e sendo a Psiquiatria uma
especialidade médica, o seu exercício nunca se poderá reduzir simplesmente ao
tratamento de doenças do cérebro (como disfunções cerebrais ou desequilíbrios
neuroquímicos), devendo, ao invés, enquadrar-se numa complexa dinâmica multi-
factorial, subjacente à definição do conceito de doença mental.
Assim, preparar médicos na área da Psiquiatria e Saúde Mental não se deverá
restringir a uma mera perspectiva de diagnóstico e intervenção terapêutica, pressu-
pondo uma abordagem muito mais abrangente, na qual se cruzam, para além dos
conhecimentos objectivos e de identificação dos diferentes sintomas e síndromas
psiquiátricas, os aspectos psicológicos das doenças médicas e do adoecer em parti-
cular, bem como os aspectos psicossociais.
Para que tal seja possível, e de acordo com o General Medical Council, o ensino/
/aprendizagem destas matérias implicará a intercepção de aptidões e atitudes que
determinam a práxis com a cultura, sem a qual a compreensão do indivíduo será
sempre incompleta, a formação científica (baseada na melhor evidência), sem a qual
não se desenvolve o domínio da razão, que subentende o progresso e a inovação, e,
por último, os sentidos ético e moral, com o interesse pelo próximo, sem os quais
não se poderá desenvolver o espírito de missão.
Deste modo, este livro de Casos Clínicos em Psiquiatria e Saúde Mental surge
no contexto do novo paradigma de preparação dos estudantes de Medicina para
a Prova Nacional de Acesso (PNA), estruturado numa perspectiva holística do
ensino e da aprendizagem, desenvolvendo uma actividade mais reflexiva, enqua-
drada na nova metodologia do ensino baseado em problemas, permitindo uma
integração do conhecimento médico com a prática clínica.
O presente projecto teve início nas sessões clínicas de preparação para a PNA ao
Internato Médico (Formação Médica Especializada), que foram organizadas recen-
temente pela Direcção da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto (FMUP)
e pela Direcção do Mestrado Integrado em Medicina (MMED), na Aula Magna
da FMUP, onde foram apresentados e discutidos casos clínicos nas diferentes áreas
de especialidade. Nesta nova abordagem, a simples memorização dos mais ínfimos
detalhes do velho tratado de Medicina Interna, “Harrison”, deu lugar ao novo modelo
assente no raciocínio e na resolução de casos clínicos, aprovado pelo Despacho n.º
4412/2018 (Diário da República n.º 86/2018, Série II de 2018-05-04).
Deste modo, surgiu esta obra, no domínio da Psiquiatria, que é organizada em
seis áreas do conhecimento, categorizando os conteúdos por três graus de relevância
de acordo com o Despacho n.º 4724-A/2019 (Diário da República n.º 89/2019, 1.º
Suplemento, Série II de 2019-05-09), que regulamenta a PNA, a que correspondeu
a distribuição proporcional do número de casos apresentados.
Estas seis áreas de conhecimento incluem, assim, as perturbações neurocogni-
tivas (delirium, doença de Alzheimer, demência vascular, demência frontotemporal,

11
demência de corpos de Lewy), perturbações adictivas (alcoolismo, drogas ilícitas,
sedativos/hipnóticos), perturbações psicóticas (esquizofrenia e perturbação deli-
rante persistente), perturbações afectivas (episódio depressivo, perturbação afec-
tiva bipolar, perturbação depressiva recorrente), perturbações da ansiedade (fobias,
perturbação de ansiedade generalizada, perturbação de pânico) e áreas comple-
mentares (suicídio, disfunções sexuais, perturbação de adaptação, perturbação de
somatização, perturbação obsessivo-compulsiva, perturbações do comportamento
alimentar, perturbações do sono, síndrome de stresse pós-traumático).
Para cada uma destas áreas, estabelece-se como bibliografia de referência o
Shorter Oxford Textbook of Psychiatry (6th Edition), bem como as guidelines interna-
cionais em vigor e as normas da Direcção-Geral da Saúde.
Traduz-se, assim, num exercício de avaliação da aprendizagem de forma inte-
grada e articulada, no actual contexto da PNA, em que existe uma categorização das
competências a testar dentro destes conteúdos. Estes são divididos pelas seguintes
categorias: compreensão dos mecanismos da doença, capacidade de estabelecer um
diagnóstico/diagnósticos diferenciais, promover medidas de saúde e preventivas,
elaborar um plano terapêutico (com recurso a intervenções farmacológicas e não
farmacológicas) e um plano de gestão do doente.
Deste modo, esta obra pretende contemplar uma verdadeira intercepção do
conhecimento, na medida em que, nas várias vinhetas clínicas, as respostas às dife-
rentes alíneas requerem a mobilização de conhecimentos e capacidades relativos
a mais do que um dos domínios/áreas do saber. Pretende-se não só dar a resposta
correcta às questões, como também discutir e reflectir sobre a plausibilidade das
diversas opções apresentadas.
Este trabalho resulta de um esforço conjunto de diversos internos de Psiquia-
tria do Centro Hospitalar Universitário de São João e de vários hospitais afiliados
da FMUP (Centro Hospitalar Conde de Ferreira, Instituto Português de Onco-
logia IPO do Porto, Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho, Centro
Hospitalar do Tâmega e Sousa, Centro Hospitalar do Baixo Vouga, Unidade Local
de Saúde do Alto Minho, Centro Hospitalar da Póvoa de Varzim/Vila do Conde,
Grupo Trofa Saúde, Hospital CUF) e ainda do Hospital de Braga, sob supervisão
de psiquiatras especialistas, docentes da Unidade Curricular (UC) de Psiquiatria
(prática clínica) do 6º ano da FMUP.
O público-alvo desta obra pretende-se que seja não apenas estudantes de
Medicina, mas também outros profissionais de Psiquiatria e Saúde Mental ou até
mesmo de outras áreas da Medicina, que desejem uma actualização neste ramo
do conhecimento clínico, onde confluem, inevitavelmente, não apenas a vertente
científica, mas igualmente as vertentes humanística e ética.

Porto, Fevereiro de 2020

Lia Fernandes
Professora associada com agregação de Psiquiatria e Saúde Mental
Faculdade de Medicina da Universidade do Porto

12
LISTA DE SIGLAS

ACTH Hormona Adrenocorticotrópica

AD Autossómico Dominante
AINE Anti-Inflamatórios Não-Esteróides
ALK Anaplastic Lymphoma Kinase (Linfoma Anaplásico Quinase)
ALT Alanina Aminotransferase
AN Anorexia Nervosa
AST Aspartato Aminotransferase
AVC Acidente Vascular Cerebral
BHCG Beta Human Chorionic Gonadotropin (Gonadotrofina Coriónica Humana)
BN Bulimia Nervosa
bpm Batimentos por Minuto
CADASIL Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy With Subcortical Infarcts
and Leukoencephalopathy
CAGE Cut down, Annoyed, Guilty, Eye-opener
CAM Confusion Assessment Method
CDC Centers for Disease Control and Prevention
CID-10 Classificação Internacional de Doenças, 1.ª Edição
CIT Certificado de Incapacidade Temporária
CPK Creatina Fosfoquinase
cpm Ciclos por Minuto (Frequência Respiratória)
CSP Cuidados de Saúde Primários
CYP 450 Citocromo P450
depot De Acção Prolongada
DGS Direcção-Geral da Saúde
DSM 1.º Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais
(1st Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)
DSM-5 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition
ECG Electrocardiograma
ECT Electroconvulsivoterapia
EEG Electroencefalograma
ev Endovenoso
FA Fosfatase Alcalina
FC Frequência Cardíaca
GABA Ácido Gama-Aminobutírico
GGT Gama-Glutamil-Transpeptidase
GMP Monofosfato de Guanosina
HCO 3 Bicarbonato
HCV Vírus da Hepatite C
HER 2 Human Epidermal Growth Factor Receptor 2

13
HPN Hidrocefalia de Pressão Normal
HTA Hipertensão Arterial
IMC Índice de Massa Corporal
INEM Instituto Nacional de Emergência Médica
IPO Instituto Português de Oncologia
ISRS Inibidores Selectivos de Recaptação de Serotonina
ISRSN Inibidores Selectivos de Recaptação de Serotonina e Noradrenalina
KCl Cloreto de Potássio
LSD Dietilamida do Ácido Lisérgico
MMSE Mini-Mental State Examination
NaCl Cloreto de Sódio
NICE National Institute for Health and Clinical Excellence
NREM Non-Rapid Eye Movement
OMS Organização Mundial da Saúde
PAB Perturbação Afectiva Bipolar
PAG Perturbação de Ansiedade Generalizada
PCA Perturbações do Comportamento Alimentar
PCO2 Pressão Parcial de CO2 (ou Dióxido de Carbono)
PCR Proteína C-Reactiva
PDE-5 Fosfodiesterase 5
per os Por Via Oral
PET Tomografia por Emissão de Positrões
POC Perturbação Obsessivo-Compulsiva
PSPT Perturbação de Stresse Pós-Traumático
REM Rapid Eye Movement
RM-CE Ressonância Magnética Crânioencefálica
RMN Ressonância Magnética Nuclear
SAOS Síndrome de Apneia Obstrutiva do Sono
SatO2 Saturação de Oxigénio no Sangue Periférico
SNC Sistema Nervoso Central
SPECT Single-Photon Emission Computed Tomography
SU Serviço de Urgência
TA Tensão Arterial
TC Tomografia Computadorizada
TCC Terapia Cognitivo-Comportamental
TC-CE Tomografia Computadorizada Crânio-Encefálica
TGO Transaminase Glutâmico-Oxalacética
TPPA Treponema Pallidum Particle Agglutination
TSH Thyroid Stimulating Hormone (Hormona Estimulante da Tiróide)
UCI Unidade de Cuidados Intensivos
VGM Volume Globular Médio
VIH Vírus da Imunodeficiência Humana
 NEUROCOGNITIVAS
PERTURBAÇÕES
1. PERTURBAÇÕES NEUROCOGNITIVAS

1.1. DELIRIUM

CASO CLÍNICO 1 (Lídia Sousa, Ana Rita Ferreira, Lia Fernandes)

No contexto de Serviço de Urgência (SU) de um Hospital Geral, o médico

observa um doente do sexo masculino de 82 anos, que foi levado por familia-
res por manifestar alterações do comportamento (agressividade física e verbal
e desorganização comportamental), e referir querer ir para casa, quando se
encontra na sua residência habitual. Desde há cerca de uma semana, apre-
sentava ainda ideias de auto-relacionação de teor delirante, achando que as
pessoas na televisão falavam com ele e que o insultavam.
Da sua história clínica prévia, sabe-se que o doente teve um diagnóstico de
perturbação de uso de álcool no início da vida adulta. Actualmente, associam-
-se várias comorbilidades, nomeadamente hipertensão arterial, dislipidemia e
hiperuricemia, com medicação em curso.
O doente vivia com uma filha até há cerca de três meses, altura em que esta
se mudou para uma casa própria. A família refere que desde essa altura o tem
achado mais esquecido e que parece ter mais dificuldade em se orientar na
rua e em gerir o seu dinheiro. Apesar disto, nunca foi feita nenhuma avaliação
neurocognitiva formal.
Foram avaliados os sinais vitais à admissão e, além de uma ligeira taquicardia
(114 bpm), não foram detectadas outras alterações relevantes.

1. Qual o diagnóstico clínico mais provável neste cenário?

a) Delirium
b) Psicose tóxica
c) Episódio depressivo com sintomas psicóticos
d) Intoxicação aguda por álcool
e) Esquizofrenia

2. Relativamente à clínica dos quadros confusionais agudos, indique a afirma-

ção falsa:
a) Ideias de auto-relacionação e delírios de conteúdo paranóide são comuns, mas
frequentemente transitórios e pouco elaborados
b) As alterações da percepção visual (interpretações falsas de percepções reais,
ilusões, alucinações visuais) são pouco comuns
c) Sintomatologia ansiosa e depressiva e instabilidade emocional aparecem fre-
quentemente
d) É comum, após a recuperação do quadro, haver amnésia para o período con-
fusional agudo

15
 CASOS CLÍNICOS EM PSIQUIATRIA E SAÚDE MENTAL

e) Sentimentos de despersonalização e desrealização são, por vezes, descritos

pelos doentes

3. Qual seria a intervenção clínica mais adequada numa primeira abordagem ao

doente?
a) Pedir uma avaliação pela Neurologia
b) Pedir uma ressonância magnética
c) Administrar um antipsicótico
d) Pedir uma avaliação analítica completa (hemograma + bioquímica + urina
tipo II)
e) Proceder ao internamento imediato num serviço de Psiquiatria

RESPOSTAS

Questão 1. A hipótese mais correcta é a a).

a) É comum que os quadros confusionais agudos – de delirium – surjam em doentes
idosos com algum défice cognitivo não quantificado. Quando, por alguma razão,
estes doentes ficam com menos apoio, por exemplo, pela morte do cônjuge ou
pela saída dos filhos de casa, tornam-se notórios os seus défices funcionais pree-
xistentes, que podem levar a negligência de autocuidados e culminar num quadro
confusional agudo por eventuais causas de desidratação, trocas na medicação,
alteração no ciclo sono-vigília, entre outras.
b) Não seria um diagnóstico a considerar como primeira hipótese nesta faixa etá-
ria. Além disso, numa psicose tóxica predominariam as alterações da percepção
visual e não seria comum a sintomatologia manter-se por uma semana (a menos
que houvesse um consumo continuado).
c) Não havia indícios de sintomatologia afectiva a preceder o início da sintomato-
logia psicótica, no caso de um episódio depressivo com sintomas psicóticos.
d) Não foi verificado hálito etílico, nem outros sinais de intoxicação aguda. Tam-
bém não seria usual que os sintomas se mantivessem por uma semana.
e) Nesta faixa etária, é muito pouco provável o diagnóstico inaugural de uma
doença psicótica, como a esquizofrenia.

Questão 2. A opção falsa é a alínea b).

Todos os restantes sintomas indicados fazem parte da apresentação clínica de um
quadro de delirium.

Questão 3. A hipótese correcta é a d).

Um quadro confusional agudo constitui uma urgência médica, que deve desenca-
dear imediatamente a procura de uma causa orgânica.
Uma intervenção em regime de internamento, num serviço de Psiquiatria, não
seria, portanto, aconselhada.

16
 PERTURBAÇÕES NEUROCOGNITIVAS

NEUROCOGNITIVAS
PERTURBAÇÕES
Embora um exame de imagem cerebral e uma avaliação especializada por Neu-
rologia possam ser indicados numa fase subsequente da investigação diagnóstica,
inicialmente deve ser feito um rastreio geral de patologia orgânica (hemograma +
bioquímica + urina II).
A administração de antipsicóticos deve ser reservada apenas a casos em que exista
agitação psicomotora grave, impossível de gerir com outras medidas de intervenção
a nível comportamental.

BIBLIOGRAFIA DE REFERÊNCIA
Oxford Handbook of Psychiatry, 3rd Edition. David Semple, Roger Smyth; Oxford Uni-
versity Press, 2013; pag. 790-793.
Oxford Textbook of Old Age Psychiatry, 7th Edition. Robin Jacoby, Catherine Oppen-
heimer, Tom Dening, Alan Thomas; Oxford University Press, 2008; pag. 529-539.
Shorter Oxford Textbook of Psychiatry, 6th Edition. Paul Harrison, Philip Cowen, Tom
Burns; Oxford University Press, 2012; pag. 317-319; 351-354; 539-562.
Shorter Oxford Textbook of Psychiatry, 7th Edition. Paul Harrison, Philip Cowen, Tom
Burns, Mina Fazel; Oxford University Press, 2018; pag. 351-354.

REFERÊNCIAS ADICIONAIS
ICD-10: International Statistical Classification of Diseases and Related Health Prob-
lems: tenth revision, 2nd ed. World Health Organization, 2004.
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5®). American Psychi-
atric Association. American Psychiatric Pub, 2013.

17
 CASOS CLÍNICOS EM PSIQUIATRIA E SAÚDE MENTAL

CASO CLÍNICO 2 (Eduardo Pereira, Constança Reis, Lia Fernandes)

O médico encontra-se a fazer serviço de permanência ao internamento, num

Hospital Geral e é chamado pela equipa de enfermagem da Cirurgia Geral
para observar um doente.
À sua chegada, transmitem-lhe que se trata de uma doente do sexo femi-
nino, de 67 anos, com antecedentes de hipertensão arterial, dislipidemia e
perturbação depressiva recorrente, que tinha sido internada nesse dia para a
realização de uma colecistectomia electiva. Explicam-lhe que após a cirurgia
a doente ficou confusa, inquieta e com um discurso pouco coerente.
À chegada do médico, a doente apresentava-se desorientada no tempo e no
espaço, com atenção difícil de captar e manter, ligeiramente inquieta e adop-
tando uma postura defensiva. Tentava levantar-se e apontava para o penso
cirúrgico, dizendo que a tinham prendido e lhe tinham feito a cirurgia contra
a sua vontade.
A sua temperatura auricular era de 37,5 ºC, tinha uma TA de 142/98 mmHg,
uma FC de 112 bpm e uma SatO2 em ar ambiente de 98%.

1. Qual o diagnóstico mais provável?

a) Episódio depressivo com sintomas psicóticos
b) Demência frontotemporal
c) Perturbação delirante persistente
d) Esquizofrenia
e) Delirium

2. Perante o descrito, qual a primeira atitude que se deveria tomar?

a) Contactar a família e averiguar se a doente foi operada contra a sua vontade
b) Medicar com haloperidol 5 mg ev
c) Medicar com paracetamol 1 g per os
d) Pedir estudo analítico completo urgente
e) Recomendar medidas não farmacológicas de suporte geral e avaliação pelo
médico assistente no dia seguinte

3. Seguidamente, que medidas terapêuticas se deveriam recomendar?

a) Não tomar quaisquer medidas enquanto não for clara a etiologia do quadro
b) Recomendar medidas não farmacológicas de suporte geral, não prescrevendo
terapêutica farmacológica
c) Recomendar medidas não farmacológicas de suporte geral e medicar com
haloperidol 1 mg até 6/6 horas
d) Recomendar medidas não farmacológicas de suporte geral e medicar com
haloperidol 5 mg até 6/6 horas
e) Recomendar medidas não farmacológicas de suporte geral e medicar com
lorazepam 1 mg até 6/6 horas

18
 PERTURBAÇÕES NEUROCOGNITIVAS

NEUROCOGNITIVAS
PERTURBAÇÕES
RESPOSTAS

Questão 1. A opção correcta é a alínea e).

a) Num episódio depressivo grave, os aspectos centrais são: humor depressivo, falta
de prazer (anedonia), pensamento negativo e energia reduzida, os quais condi-
cionam significativa incapacidade social e ocupacional. Além disso, pode haver
delírios e alucinações, casos em que se considera um episódio depressivo grave
com sintomas psicóticos. A temática delirante compreende os mesmos temas de
teor negativo, que preenchem o pensamento de doentes com episódios depres-
sivos não psicóticos (inutilidade, culpa, problemas de saúde e, mais raramente,
pobreza), sendo assim considerados congruentes com o humor.
b) A designação geral de demência frontotemporal abrange uma série de doenças
neurodegenerativas, que afectam os lobos frontal e temporal e que são carac-
terizadas clinicamente por alterações progressivas a nível do comportamento
(desinibição e desadequação social), linguagem e memória. O compromisso cog-
nitivo é assim uma característica secundária, com os aspectos comportamentais,
psiquiátricos e alterações da linguagem a assumirem maior proeminência.
c) A essência do conceito moderno da perturbação delirante persistente é a exis-
tência de um sistema delirante estável, que se desenvolve insidiosamente, na
meia-idade ou no final da vida. O sistema delirante é encapsulado e não há
compromisso de outras funções mentais. O doente muitas vezes pode continuar
a trabalhar e manter a sua vida social razoavelmente bem. A Classificação Inter-
nacional de Doenças, 10ª Ed. (CID-10) e o Manual de Diagnóstico e Estatística
das Perturbações Mentais (DSM-5®) dão uma definição similar para a categoria
principal (F22.0) de perturbação delirante persistente. Ao contrário do DSM-
5®, a CID-10 apresenta um critério temporal de três meses, com manutenção
dos sintomas, para se faça o diagnóstico desta patologia.
d) Num episódio psicótico agudo de esquizofrenia, predominam sintomas positi-
vos floridos. A desorganização comportamental, especialmente o distúrbio for-
mal do pensamento, também é proeminente. Alguns pacientes sorriem ou riem
sem motivo óbvio, outros parecem estar constantemente perplexos, outros ainda
ficam inquietos e barulhentos ou mostram uma variação súbita e inesperada do
comportamento. O isolamento social é comum neste contexto.
Distúrbios da forma (ou fluxo) do pensamento incluem: pressão do pensamento,
pobreza de pensamento, bloqueio do pensamento e alienação do pensamento. A
actividade alucinatória, principalmente na modalidade auditiva, é também muito
característica (vozes de comando, vozes comentadoras na terceira pessoa). Estes
são sintomas de primeira ordem. As alucinações visuais são menos frequentes.
Os delírios persecutórios são comuns. Menos comuns, mas de maior valor diag-
nóstico, são os delírios de referência e de controlo (passividade) e as alterações
da posse do pensamento.
e) Os quadros de delirium são caracterizados por alteração do estado de consciência
e flutuação da atenção, com progressiva desorientação espacial e temporal. O
doente pode ainda apresentar sintomas neuropsiquiátricos, tais como ansiedade,

19
 CASOS CLÍNICOS EM PSIQUIATRIA E SAÚDE MENTAL

labilidade emocional, inquietação, irritabilidade ou até sintomas psicóticos. Acti-

vidade alucinatória (principalmente na modalidade visual) e ideias delirantes de
teor persecutório e/ou paranóide, pouco estruturadas, são comuns. Trata-se de
um quadro de início agudo e evolução rápida, que pode ocorrer como conse-
quência de uma intercorrência médica ou cirúrgica (principalmente no período
pós-operatório agudo e após cirurgias major e/ou em doentes com algum défice
cognitivo de base).

Questão 2. A resposta correcta é a alínea d).

O delirium é considerado uma emergência médica, sendo essencial identificar e
tratar a causa subjacente. Para o efeito, são habitualmente necessários vários meios
complementares de diagnóstico, entre os quais se inclui um estudo analítico com-
pleto. Uma revisão da prescrição medicamentosa do doente é também necessária,
para exclusão de eventual iatrogenia.

Questão 3. A resposta correcta é a alínea c).

O tratamento sintomático num quadro de delirium deve basear-se em intervenções
não farmacológicas, incluindo medidas de suporte geral de conforto e segurança.
No caso de se verificar agitação grave e/ou sintomas psicóticos, causando sofri-
mento significativo, o tratamento com antipsicóticos pode ser necessário para segu-
rança e conforto do doente e de terceiros. Nestas situações, devem ser utilizadas
doses baixas de um antipsicótico de alta potência, em administrações repetidas ao
longo do dia, se necessário (ex., haloperidol 1 mg de 6/6 horas).

BIBLIOGRAFIA DE REFERÊNCIA
Oxford Handbook of Psychiatry, 3rd Edition. David Semple, Roger Smyth; Oxford Uni-
versity Press, 2013; pag. 790-793.
Oxford Textbook of Old Age Psychiatry, 7th Edition. Robin Jacoby, Catherine Oppen-
heimer, Tom Dening, Alan Thomas; Oxford University Press, 2008; pag. 529-539.
Shorter Oxford Textbook of Psychiatry, 6th Edition. Paul Harrison, Philip Cowen, Tom
Burns; Oxford University Press, 2012; pag. 317-319; 351-354; 539-562.
Shorter Oxford Textbook of Psychiatry, 7th Edition. Paul Harrison, Philip Cowen, Tom
Burns, Mina Fazel; Oxford University Press, 2018; pag. 351-354.

REFERÊNCIAS ADICIONAIS
ICD-10: International Statistical Classification of Diseases and Related Health Prob-
lems: tenth revision, 2nd ed. World Health Organization, 2004.
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5®). American Psychi-
atric Association. American Psychiatric Pub, 2013.

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 PERTURBAÇÕES NEUROCOGNITIVAS

NEUROCOGNITIVAS
PERTURBAÇÕES
CASO CLÍNICO 3 (Ana Lúcia Samico, Lídia Sousa, Lia Fernandes)

Um doente do sexo masculino, de 74 anos, recorreu ao SU por insónia inicial,

que o próprio relacionava com um conflito familiar, tendo-lhe sido prescrito
alprazolam 0,5 mg ao deitar, sem sucesso.
Por sua iniciativa, desde há cerca de um dia e meio, o doente aumentou a dose
de alprazolam para quatro comprimidos por dia, com o intuito de se sentir
mais tranquilo. Desde então, iniciou um quadro clínico pautado por períodos
de sonolência intercalados com grande agitação, discurso incoerente e quedas
frequentes, tendo sido levado novamente ao SU pela sua família.
No SU, apresenta-se agora inquieto, com atenção difícil de captar e de manter,
desorientado no tempo e no espaço, com ideias delirantes de conteúdo perse-
cutório, referindo estar a ser perseguido por vizinhos que lhe querem roubar
todos os pertences. Mantém ainda comportamentos sugestivos de actividade
alucinatória visual, apontando para o tecto e janelas repetidamente. Ao exame
físico, não foram identificadas alterações relevantes. Apresenta-se com tem-
peratura auricular de 37,3 ºC, normotenso e com uma ligeira taquicardia de
112 bpm, saturando a 98% em ar ambiente.

1. Qual o diagnóstico mais provável?

a) Acidente vascular cerebral
b) Demência de Alzheimer
c) Intercorrência infecciosa
d) Quadro confusional agudo/delirium
e) Esquizofrenia

2. Qual a primeira medida a tomar?

a) Medicar com haloperidol 5 mg
b) Medicar com lorazepam 2,5 mg
c) Confirmar a história clínica com familiares e suspender benzodiazepinas
d) Pedir estudo analítico completo urgente
e) Recomendar medidas não farmacológicas de suporte geral, dando alta

3. Relativamente à prescrição farmacológica em doentes idosos, qual a afirma-

ção verdadeira?
a) Os quadros confusionais por iatrogenia medicamentosa resultam mais fre-
quentemente da administração de fármacos psicotrópicos
b) O uso de antipsicóticos em doentes idosos deve ser restrito à demência de
corpos de Lewy
c) Não existem diferenças entre a dose máxima de benzodiazepinas nos adultos
e nos idosos
d) As medidas farmacológicas são as intervenções de primeira linha nas altera-
ções de comportamento

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 CASOS CLÍNICOS EM PSIQUIATRIA E SAÚDE MENTAL

e) Nos idosos, a prescrição de benzodiazepinas deve iniciar-se com uma dose

mais baixa e ser aumentada lentamente, comparativamente aos doentes mais
jovens

RESPOSTAS

Questão 1. A hipótese correcta é a d).

a) Um AVC na região talâmica pode cursar com sintomatologia psicótica de início
súbito, sendo um diagnóstico a considerar. No entanto, não é o mais provável,
dada a presença de um quadro de agitação com sintomatologia psicótica, sem
alterações de relevo no exame físico.
b) Na demência de Alzheimer são comuns alterações comportamentais. No entanto,
estas não surgem de forma abrupta. O doente teria de apresentar um quadro de
alterações neurocognitivas previamente ao surgimento de alterações comporta-
mentais.
c) O doente não apresentava sintomatologia, nem alterações ao exame físico, com-
patíveis com intercorrência infecciosa. Apesar de ser um diagnóstico diferencial
importante de excluir, não é o mais provável.
d) Trata-se de um caso de delirium, com alteração aguda do estado de consciência,
com desorientação no tempo e no espaço, distractibilidade, hiperactividade e
irritabilidade, associados a sintomas psicóticos (delírio persecutório e prováveis
alucinações visuais). Neste caso, o início do quadro confusional coincide com o
aumento da dose de benzodiazepinas, não se verificando outras intercorrências
orgânicas, pelo que seria de considerar um quadro confusional iatrogénico.
e) Um episódio psicótico inaugural será improvável, dada a idade do doente e a
ausência de antecedentes.

Questão 2. A hipótese correcta é a d).

O delirium é uma emergência médica, que requer investigação etiológica urgente.
Após a investigação etiológica, devem ser recomendadas intervenções não farma-
cológicas, como uma primeira abordagem das alterações do comportamento.
Se as intervenções não farmacológicas se mostrarem insuficientes e a gravidade do
quadro assim o exigir, poderá ser instituída terapêutica farmacológica. No entanto,
o doente não deve ter alta até tratamento da causa subjacente.
É importante confirmar a história clínica com familiares, mas a suspensão de ben-
zodiazepinas não deve ser abrupta.

Questão 3. A hipótese mais correcta é a e).

a) Os quadros confusionais por iatrogenia medicamentosa são frequentemente
causados por fármacos psicotrópicos (antidepressivos, hipnóticos, ansiolíticos,
antipsicóticos, antiparkinsónicos) e por fármacos com acção no sistema cardio-
vascular (anti-hipertensores, diuréticos e digitálicos).

22
 PERTURBAÇÕES NEUROCOGNITIVAS

NEUROCOGNITIVAS
PERTURBAÇÕES
b) A demência de corpos de Lewy caracteriza-se por uma marcada sensibilidade
aos efeitos extrapiramidais dos antipsicóticos.
c) Nos idosos, a dose máxima expectável dos psicotrópicos é consideravelmente
inferior quando comparada com os mais jovens.
d) As medidas não farmacológicas são a primeira linha nas alterações de compor-
tamento. Só quando estas são insuficientes ou quando a alteração é demasiado
grave, é que se devem utilizar medidas farmacológicas.
e) Na população idosa, pela sua fragilidade biológica, comorbilidades e diminuição
da capacidade de metabolização de fármacos, as doses de psicofármacos devem
ser mais baixas e com aumentos graduais.

BIBLIOGRAFIA DE REFERÊNCIA
Oxford Handbook of Psychiatry, 3rd Edition. David Semple, Roger Smyth; Oxford Uni-
versity Press, 2013; pag. 790-793.
Oxford Textbook of Old Age Psychiatry, 7th Edition. Robin Jacoby, Catherine Oppen-
heimer, Tom Dening, Alan Thomas; Oxford University Press, 2008; pag. 529-539.
Shorter Oxford Textbook of Psychiatry, 6th Edition. Paul Harrison, Philip Cowen, Tom
Burns; Oxford University Press, 2012; pag. 317-319; 351-354; 539-562.
Shorter Oxford Textbook of Psychiatry, 7th Edition. Paul Harrison, Philip Cowen, Tom
Burns, Mina Fazel; Oxford University Press, 2018; pag. 351-354.

REFERÊNCIAS ADICIONAIS
ICD-10: International Statistical Classification of Diseases and Related Health Prob-
lems: tenth revision, 2nd ed. World Health Organization, 2004.
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5®). American Psychi-
atric Association. American Psychiatric Pub, 2013.

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