A NEUROPSICOLOGIA DAS FUNÇÕES EXECUTIVAS NO TRANSTORNO

OBSESSIVO-COMPULSIVO: PERFIL NEUROPSICOLÓGICO POR DIMENSÕES DE

APRESENTAÇÃO DO TRANSTORNO

Ana Cristina Pedron

Monografia apresentada como exigência parcial para obtenção do Título de Especialista em

Neuropsicologia sob a orientação da Profª Drª Caroline Tozzi Reppold, co-orientação da Mestre
Daniela Tusi Braga e colaboração do Dr. Ygor Arzeno Ferrão

Universidade Federal do Rio Grande do Sul

Instituto de Psicologia
Curso de Pós-Graduação em Neuropsicologia do Desenvolvimento

Dezembro de 2008
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SUMÁRIO

Apresentação 4
Capítulo I
Introdução 6
1.1 Transtorno obsessivo compulsivo 6
1.2 Substratos Neurobiológicos no TOC 9
2. Funções neuropsicológicas de pacientes com TOC 14
2.1 Funções Executivas 14
3. Componentes das funções executivas 19
3.1 Memória de Trabalho 19
3.2 Atenção seletiva e controle inibitório 21
3.3 Planejamento e seleção de uma determinada ação 23
3.4 Flexibilidade Cognitiva 24
4. Avaliação neuropsicológica das funções executivas 26
5. As técnicas de avaliação executiva 28
5.1 WASI (Escala de Inteligência Wechsler abreviada) 28
5.2 Wechsler Memory Test 29
5.3 Figuras Complexas de Rey-Osterrieth 29
5.4 Digit Span (WAIS III) 30
5.5 Brief Visuomotor Test (BVMT) 30
5.6 California Verbal Learning Test (CVLT) 30
5.7 Trail Making Test (A & B) 31
5.8 Stroop Test 31
5.9 Seqüência de Números e Letras (WAIS III) 32
5.10 FAS 32
5.11 WISCONSIN (WCST) 33
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5.12 Iowa Gambling Task 34

5.13Object Alternation Task (OAT) 34
5.14Go no-go 35
Capítulo II
6. Objetivo 36
7. Método 36
8. Instrumentos de Avaliação Neuropsicológica 37
Capítulo III
9. Resultados e Análise Estatística 39
Capítulo IV
10. Discussão e conclusão 58
11. Considerações Finais 65
Capítulo V
11. Referências Bibliográficas 66
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APRESENTAÇÃO

O transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) é um distúrbio no qual fatores de natureza

biológica, psicológica e ambiental concorrem para seu surgimento (Cordioli, 2004). Caracteriza-
se pela presença de pensamentos intrusivos, persistentes (obsessões) e comportamentos
ritualísticos (compulsões) e, a tentativa de suprimir estes atos, pode causar sintomas de ansiedade
(Schestatsk & cols., 2002). Há algumas décadas, pesquisadores têm obtido importantes evidências
em seus estudos sobre o TOC relacionando a manifestação clínica e fenotípica do paciente a
possíveis anormalidades bioquímicas ou histológicas de determinadas áreas do sistema nervoso
central, tais como estruturas dos lobos frontais, núcleos da base, vias córtico-estriatais, e sistema
límbico (Baxter, 1992; Cardona & Avila, 2000 apud Schestatsk & cols., 2002).
Dentro desse contexto, a neuropsicologia contemporânea tem dado importantes
contribuições nos recentes estudos e descobertas a respeito do papel que desempenham as regiões
pré-frontais do cérebro na atividade cognitiva e comportamental e sua significativa relação – seja
pelas diversas conexões com diferentes partes do cérebro ou por patologias primárias em outras
partes cerebrais, até mesmo no subcórtex – que podem evocar ou apresentar-se como uma
disfunção frontal (Goldberg, 2002; Gil, 2005; Gazzaniga, 2006). Como um dos prováveis
distúrbios nas funções dos lobos frontais Goldberg (2002) cita a perseverança apresentada por
pacientes com o Distúrbio Obsessivo Compulsivo.
As funções executivas são citadas como sendo operações capazes de controlar e regular o
processamento de informações pelo cérebro – engajamento em comportamentos orientados para a
realização de ações voluntárias, independentes, autônomas, auto-organizadas e direcionadas a
metas específicas – estando estreitamente ligadas ao funcionamento do córtex pré-frontal (Duncan
e Owen, 2000; Owen, Lee e Williams, 2000; Petrides, 2000; Postle e D`Esposito,2000; Smith &
Jonidees, 1999 apud Pinel e Gazzaniga, 2006). De acordo com Gil (2002), as funções executivas
estão entre as mais complexas de todo o encéfalo e são vinculadas à intencionalidade, ao
propósito e à tomada de decisões. Pacientes com TOC apresentam, como uma de suas principais
características, a perda do controle ou da capacidade de auto-regulação – representadas pelas
obsessões e compulsões – volição severamente comprometida, bem como suas idéias e
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comportamentos são estereotipados e perseverativos – sugerindo, dessa forma, uma forte

desregulação das regiões corticais frontais e subcorticais estriatais, ou seja, um envolvimento
frontal nessa patologia (Fontenelle & cols., 2008). Assim, este trabalho – que pretende manter o
foco na avaliação neuropsicológica do Transtorno Obsessivo-Compulsivo – propõe,
primeiramente, buscar evidências de relação entre o transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) e
possíveis déficits associados às funções executivas, averiguados com a aplicação de testes
neuropsicológicos específicos, em uma amostra de pacientes – diagnosticados e avaliados por
profissional competente, segundo critérios do DSM-VI-TR (APA, 2002) – como apresentando o
Transtorno Obsessivo-Compulsivo. Além disso, propõe-se relacionar esses possíveis déficits
executivos, ocasionados pelo TOC, traçando um perfil por dimensões de apresentação do
transtorno, tais como: obsessões por agressão, violência, desastres naturais e compulsões
relacionadas (medo de ferir-se, ferir outras pessoas, agir de forma anti-social ou invasiva como,
por exemplo, humilhar o outro, gritar palavras obscenas em local público ou furtando objetos);
obsessões sexuais e religiosas e compulsões relacionadas (pensamento recorrente de uma
imagem pornográfica ou pensamento religioso intrusivo, por exemplo); obsessões e compulsões
de simetria, ordem, contagem e arranjo (constante busca por regularidade e alinhamentos);
obsessões de contaminação e compulsões por limpeza (contaminar-se pela sujeira presente em um
ambiente ou por doença); obsessões e compulsões de colecionismo (retenção ou coleção de
objetos inúteis, por exemplo) e obsessões e compulsões diversas.
Nos capítulos seguintes serão apresentados alguns aspectos referentes ao TOC e às
Funções Executivas como conceituação, localização, funções, seus componentes e
desenvolvimento. Em seguida abordar-se-á a metodologia de escolha dos instrumentos
neuropsicológicos a serem aplicados e a coleta de dados, plano de análise de resultados e,
finalmente, as referências bibliográficas utilizadas neste projeto.
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INTRODUÇÃO

1.1 TRANSTORNO OBSESSIVO COMPULSIVO

A ansiedade – medo crônico que persiste na presença de qualquer ameaça direta – é um

correlato psicológico comum do estresse. A ansiedade pode ser considerada adaptativa se motivar
comportamentos de enfrentamento adequados às situações. No entanto, quando se torna grave ao
ponto de interferir no desenvolvimento psíquico considerado normal, é classificada como um
transtorno. Os transtornos de ansiedade são relacionados a sentimentos de ansiedade (medo,
preocupação, desânimo) e a reações fisiológicas de estresse como, por exemplo, taquicardia,
hipertensão, náusea, dificuldades para respirar, perturbações do sono e níveis elevados de
glicocórticóides (Pinel, 2005).
Dentre os transtornos de ansiedade conhecidos, o transtorno obsessivo compulsivo (TOC)
se caracteriza pela presença de pensamentos intrusivos, persistentes (obsessões) e por
comportamentos ritualísticos (compulsões), que ocorrem pelo menos uma hora por dia,
promovendo significativo sofrimento ou comprometimento social para o indivíduo (APA, 2002).
Dados epidemiológicos recentes sugerem prevalência do TOC de 1 a 2% em seis meses e de 2 a 3
% ao longo da vida do indivíduo (Karno et al, 1988 apud, Fontenelle & cols., 2008Fuentes &
cols., 2008), independente do sexo, etnia ou situação sócio-econômica. Portanto, tem sido
considerado o quarto transtorno psiquiátrico mais freqüente, superado apenas por fobias,
depressão e abuso de drogas (Fontenelle & cols., 2008).
A persistência e recorrência dessas obsessões – que podem ser em forma de pensamentos,
frases, palavras, cenas ou impulsos considerados inaceitáveis ou impróprios – invadem a
consciência da pessoa, ocasionando desconforto e/ou medo, podendo levá-la a adotar, como
estratégias de enfrentamento, comportamentos de repetição ou de esquiva (praticando
determinados rituais compulsivos – comportamentos estereotipados e repetitivos) numa tentativa
ilusória de ignorar, suprimir ou neutralizar tais obsessões. (APA, 2002; Cordioli & cols., 2004).
Conseqüentemente, essas atitudes tomadas por pessoas com TOC interferem de maneira negativa
e acarretam diversos prejuízos em sua rotina diária, seu desempenho profissional e no
desenvolvimento de suas relações sócio-afetivas.
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As obsessões são definidas como pensamentos ou idéias, impulsos, imagens, cenas,

palavras, frases, contagem, números, dúvidas, músicas que invadem a consciência de forma
repetitiva e estereotipada, vivenciadas pela pessoa como invasivas e desagradáveis (APA, 2002;
Cordioli, 1998). As obsessões diferem de preocupações lógicas e justificáveis relacionadas às
situações cotidianas, têm caráter irracional e são normalmente consideradas “egodistônicas”,
salvo nos casos infantis (APA, 2002 apud Reppold, 2005). Em virtude da ansiedade que evocam,
essas obsessões podem, ou não, serem seguidas de rituais destinados a neutralizá-las
(compulsões). Segundo Cordioli (1998), as obsessões podem assumir a forma de antecipações
catastróficas (“minha mãe morrerá caso não enxugue o rosto seis vezes de cada lado”),
lentificação motora – que pode ou não ser conseqüência de dúvidas ou de verificações (tirar ou
colocar inúmeras vezes determinada peça do vestuário, contar o número de letras contidas nas
palavras durante a leitura de um texto), dentre outros sintomas do espectro obsessivo-compulsivo.
As obsessões mais comuns são as relacionadas com sujeira ou contaminação (contaminar-se pela
sujeira presente em um ambiente ou por doença); as de simetria (constante busca por regularidade
e alinhamentos); as de armazenagem (retenção ou coleção de objetos inúteis); pensamentos de
conteúdo sexual (pensamento recorrente de uma imagem pornográfica); de agressividade (medo
de ferir-se, ferir outras pessoas, agir de forma anti-social ou invasiva como, por exemplo,
humilhar o outro, gritar palavras obscenas em local público ou furtando objetos) e de
religiosidade (pensamento religioso intrusivo) (Geller & cols., 1998, 2001 apud Reppold, 2005;
Cordioli, 2004). Reppold (2005) afirma que os conteúdos das obsessões não são arbitrários.
Segundo a autora, diversas pesquisas indicam que as obsessões mais intrusivas tendem a ser
classificadas pelo sujeito como as mais temerárias ou mais impressionantes em relação ao seu
próprio conteúdo emocional. Geralmente dizem respeito a aspectos inaceitáveis de seu caráter
relacionados à moralidade, organização, agressividade e controle de impulsos.
As compulsões, por sua vez, são comportamentos motores ou atos mentais repetitivos
(como, por exemplo, lavar as mãos, verificar portas, contar, repetir uma palavra, uma frase) ou
evitações (como não tocar, não sentar em determinados lugares, não usar certas roupas) que a
pessoa executa com o objetivo de prevenir ou reduzir o desconforto gerado pelas obsessões, evitar
algum evento ou situação temida e que, em geral, não possuem nenhuma conexão realística com o
que pretendem evitar (Cordioli, 1998). A compulsão é o engajamento por parte do indivíduo em
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certos padrões de comportamento com o objetivo de atenuar sua ansiedade; por outro lado, a
pessoa sente-se gradativamente mais frustrada e estressada em virtude do tempo despendido para
completar sua compulsão e da interferência desses comportamentos em sua vida pessoal
(Rapoport & cols., 2000 apud Reppold, 2005). A respeito das compulsões mais freqüentemente
observadas nos pacientes com TOC, encontram-se as compulsões por verificação e limpeza,
repetição, simetria/ordenação e tocar em objetos ou pessoas (Geller & cols., 1998 apud Reppold,
2005).
A Classificação Internacional de Doenças (CID-10) define que os sintomas obsessivo-
compulsivos devem ter determinadas características, a saber: serem reconhecidos como sendo
pensamentos e impulsos próprios do paciente em questão; que exista pelo menos um pensamento
ou comportamento ao qual a pessoa não consiga resistir; o pensamento ou ato não deve ser, por si
próprio, prazeroso; os pensamentos, imagens ou impulsos devem ser repetitivos. Além disso,
aponta que os rituais seriam tentativas de afastar os pensamentos ruminativos e, dessa forma,
reduzir a ansiedade e o desconforto.
Apesar de inicialmente ser classificado como um transtorno passível de ser desenvolvido
somente a partir do início da fase adulta, desde a descrição realizada por Pierre Janet em 1903,
sabe-se que a síndrome obsessivo-compulsiva infantil já foi amplamente constatada e investigada
em crianças e adolescentes. Reconhecidamente, as obsessões e/ou compulsões podem iniciar em
qualquer etapa do ciclo vital, embora em pelo menos um terço dos casos ocorra primeiramente na
infância (Geller & cols., 1998; Fontenelle, Mendlowicz, Marques & Versiane, 2003; Mataix-Cols
& cols., 2005 apud Reppold, 2005). O TOC é um dos únicos transtornos de ansiedade que não
apresenta diferenças sexuais quanto à prevalência dos sintomas na vida adulta (Fontenelle,
Marques & Versiane, 2002 apud Reppold, 2005). No entanto, em se tratando da população
infantil, a freqüência desse diagnóstico é mais comum em pessoas do sexo masculino (Hanna,
1995; Geller & cols., 1998; Zohar, 1999; Rapoport & cols., 2000 apud Reppold, 2005).
Entretanto, segundo Fontenelle & cols. (2003 apud Reppold, 2005), esta diferença inverte-se na
adolescência (quando os sintomas tendem a tornar-se egodistônicos), havendo uma maior
incidência dos sintomas, sobretudo das obsessões, nas meninas.
De acordo com o Epidemiologic Catchment Area Study, os primeiros sintomas de TOC
iniciam mais freqüentemente na infância (20%) ou na adolescência (29%) (citado por Ferrão &
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cols., 2003). Aproximadamente 2/3 dos pacientes relatam seu início antes dos 25 anos e quase 3/4
(74%) desenvolvem o distúrbio antes dos 30 anos (Thiel & cols., 1995 apud Ferrão & cols.,
2003). No entanto, a cerca do aparecimento dos primeiros sintomas, não há um consenso entre os
pesquisadores. Geller e colaboradores (1998 apud Reppold, 2005) citam uma idade média de 10,3
anos como a relatada, por seus pacientes clínicos adultos, do aparecimento dos primeiros
sintomas. O DSM-IV-TR (APA, 2002) aponta a idade modal para o aparecimento dos sintomas
em homens variando de 6 a 15 anos e entre as mulheres de 20 a 29 anos. Cordioli (2004) explica
que, em grande parte dos casos, os sintomas acompanham essas pessoas ao longo de toda sua
vida, evoluindo para uma progressiva deterioração da qualidade de vida em aproximadamente
10% dos casos. Ainda, o autor aponta para o impacto do transtorno sobre a família do paciente,
que, em maior ou menor grau, interfere em sua rotina de funcionamento. Também é comum que
pacientes com TOC apresentem, ao longo de sua vida, comorbidades como a depressão maior,
fobia social, fobia específica, abuso de álcool, transtorno de pânico, transtornos alimentares,
tiques e transtorno de Tourette.

1.2 SUBSTRATOS NEUROBIOLÓGICOS NO TOC

Tanto do ponto de vista das apresentações clínicas como em relação à gravidade dos
sintomas, ao curso do transtorno e à resposta ao tratamento; o TOC constitui-se em um transtorno
bastante heterogêneo. Haja vista diversas evidências sugerindo a existência de subgrupos do
transtorno obsessivo-compulsivo – que refletem diferenças quanto à etiologia, e,
conseqüentemente, ao curso, à resposta ao tratamento e ao prognóstico. Dentre eles, o subgrupo
de início precoce ou tardio, associado a tiques ou ao transtorno de Tourette e à febre reumática ou
à Coréia de Sydenham (Cordioli, 2004). Na diferenciação desses subtipos de TOC, o tratamento
farmacológico (efeito terapêutico das drogas) pode dar importantes pistas, assim como ocorre em
outros transtornos de ansiedade como a esquizofrenia e a depressão (Ferrão, 2002; Pinel, 2005). O
fato de muitas drogas ansiolíticas serem agonistas dos receptores de GABAa (por exemplo os
benzodiazepínicos)ou os receptores de serotonina (como a buspirona e o Prozac) concentram a
atenção num possível papel de déficits de transmissão GABAérgica e serotonérgica nos
transtornos de ansiedade (Pinel, 2005). Quanto às especulações sobre estruturas cerebrais
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envolvidas no transtorno obsessivo compulsivo, acredita-se que vias neuronais específicas do

gânglio da base (caudado), córtex órbito-frontal, córtex cerebelar, córtex e estruturas límbicas,
além de influências genéticas e ambientais (como infecções por estreptococos) possam colaborar
nessa expressão fenotípica (Ferrão, 2002).
Pesquisadores e estudiosos deste transtorno, há várias décadas, têm observado indícios de
que o TOC poderia ser a manifestação clínica (fenotípica) de anormalidades bioquímicas ou
histológicas de determinadas áreas do sistema nervoso central, tais como estruturas dos lobos
frontais, núcleos da base, vias córtico-estriatais e sistema límbico (Schestatsky & cols., 2002).
Atualmente, já está bem estabelecido – a partir de evidências neuroanatômicas, neurocirúrgicas,
neurofarmacológicas e neurofisiológicas – que pacientes com TOC apresentam alterações
neurobiológicas (Friedlander e Desrocher, 2006 apud Fontenelle & cols., 2008). Além disso, com
o advento e constante aprimoramento dos estudos morfológicos e funcionais, através de técnicas
de imageamento cerebral, tornou-se maior a possibilidade de elucidação da fisiopatologia e
etiologia do TOC. Estudos utilizando essas técnicas têm fornecido as principais evidências
empíricas que possibilitaram a identificação de regiões do cérebro mais ativas, tanto em repouso
quanto durante a provocação dos sintomas obsessivo-compulsivos (expondo os pacientes aos
estímulos mais temidos por eles e registrando, concomitantemente, as alterações do metabolismo
cerebral observadas, como forma de identificar as regiões cerebrais envolvidas), bem como a
observação de tratamentos de psicoterapia e medicamentosos sobre essa suposta hiperatividade
(Cordioli e colaboradores 2004).
As técnicas de neuroimagem também contribuíram para evidenciar alterações no circuito
caudato-tálamo-frontal (frontoestriatais) em pacientes como transtorno obsessivo-compulsivo,
especialmente no que se refere às funções executivas, mnêmicas e visuoespaciais. Exemplificando
esta afirmação, encontram-se os estudos associando, no caso dos humanos, os atos compulsivos à
desregulação do sistema serotonérgico sobre os gânglios da base. Estas estruturas – que seriam
responsáveis pela regulação do feedback dos movimentos e por outras características mais
complexas do comportamento (motivação, aprendizagem, planejamento motor seqüencial,
inibição do comportamento e direcionamento cognitivo, dentre outros) – estariam desreguladas
por um excesso de atividade talâmica, causada por uma falha no núcleo caudado em inibir
impulsos corticais, produzindo uma hiperativação do córtex órbito-frontal e, conseqüentemente,
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impedindo o indivíduo de retirar do seu foco de atenção pensamentos fugazes e irrelevantes às

demais pessoas, fazendo-o perseverar em comportamentos desajustados (Saxena e cols., 1998;
Lacerda e cols., 2001; Fontenelle, 2001; Valente e Busatto Filho, 2001 apud Reppold, 2005).
Cordioli e colaboradores (2004) apresentam resultados de pesquisas demonstrando que o
circuito do córtex pré-frontal-estriado-tálamo, avaliados através de tomografia por emissão de
pósitron (PET), em pacientes com TOC, apresentam um aumento absoluto das taxas de
metabolismo de glicose. Observou-se, ainda, naqueles que respondiam bem ao tratamento com
terapia comportamental e inibidores seletivos da recaptação de serotonina, uma redução
significativa da hiperatividade do lobo frontal, das regiões órbito frontais bilaterais, do núcleo
caudado e do giro do cíngulo. Essa redução não foi observada em pacientes que não responderam
ao tratamento. O estudo sugere que certas anormalidades – como excesso de atividade nos lobos
frontais e gânglios da base – ocorrem em grande número de pacientes com TOC. No entanto,
esses resultados não são capazes de responder se essas alterações são de fato uma verdadeira
patologia cerebral (traço) ou se são, simplesmente, estados cerebrais que predispõe o paciente a
apresentar sintomas obsessivos-compulsivos e, eventualmente, déficits de memória
(especialmente memória de procedimentos ou habilidades), adquiridas de forma não consciente,
por ensaio e erro e em conseqüência da prática. Uma possível hipótese é de que essas
anormalidades sejam mais estado do que traço, ou seja, a ansiedade e os sintomas do TOC
provocados, eliciariam a hiperatividade dos lobos frontais e gânglios da base, e que, por sua vez,
tratamentos bem sucedidos poderiam normalizar a atividade dessas regiões, independentemente
de o tratamento ser a terapia comportamental ou o uso de medicação (Cordioli e cols., 2004).
Em 2002 alguns estudiosos (Schestatsky, S.; Moreira, R.; Schimidt, A.; Michalczuk, M.)
publicaram, na Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul, uma revisão da literatura sobre as
alterações morfológicas e funcionais em pacientes com o transtorno obsessivo-compulsivo
relacionadas aos achados em avaliações por métodos de neuroimagem. Dentre as evidências dos
estudos que sugeriram o envolvimento de estruturas encefálicas específicas no TOC, foi apontado
o padrão rígido e repetitivo do comportamento obsessivo-compulsivo, sugerindo um controle
cognitivo inadequado (ver Martinot, J. et al., 1990). Esta suposição foi corroborada pelo fato de
que cirurgias, realizadas em pacientes refratários ao tratamento clínico, freqüentemente resultam
em significativa melhora dos sintomas (ver Lippitz, B. et al., 1997). Este achado aponta para um
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importante papel dos lobos frontais na modulação do comportamento obsessivo-compulsivo.

Também têm sido descritos – por estudos eletroencefalográficos (ver Insel, T. et al., 1983 e
Frankel, M., 1985) e testes neuropsicológicos (ver Insel, T. et al., 1983 e Ketti, P.; Marks, I.,
1986) – anormalidades compatíveis com distúrbios dos lobos frontais em pacientes com o TOC.
Foram ainda apontadas diversas anormalidades, em pacientes com TOC, envolvendo algumas
outras regiões encefálicas – como lesão córtico-estriatal ou lesões neurológicas estriatais
adquiridas (tais como trauma crânio-encefálico, estados pós-encefalite, abuso crônico de
anfetaminas, epilepsia, mal de Parkinson, tratamento com L-dopa, danos isquêmicos cerebrais,
dentre outros) – que apresentam sintomas indistinguíveis de TOC em sua forma clássica.
A publicação de Schestatsky, S. e cols. (2002) também aponta para possíveis alterações
morfofuncionais associadas ao TOC. Dentre os que pesquisaram imagens em pacientes com TOC
(provenientes de tomografia computadorizada, ressonância magnética nuclear, tomografia
computadorizada de alta resolução) a melhor evidência sugere que haja uma redução significativa
do núcleo caudado, reforçando a hipótese da disfunção córtico-estriato-talâmico-cortical –
segundo a qual os núcleos da base teriam importante participação na etiopatogenia da doença (ver
Robinson, D. et al., 1995). Inúmeros trabalhos que utilizaram a tomografia por emissão de
pósitron (PET) para avaliar indivíduos com TOC reportaram significativo aumento do
metabolismo de glicose no córtex frontal destes pacientes (ver Baxter, L. et al., 1987 e Swedo, S.
et al., 1989), posteriormente corroborados por estudos utilizando tomografia por emissão de fóton
único (SPECT), os quais apontaram para um aumento de fluxo na região frontal medial nos
indivíduos com a doença.
Num estudo de padrão de ativação cerebral de pacientes com TOC, utilizando PET,
durante tarefas que envolviam aprendizado implícito (aquisição de informações sem que haja
consciência de seu conteúdo ou influência sobre o comportamento), Rauch e cols. (1997 apud
Schestatsky e cols., 2002) formularam a hipótese de que estes pacientes apresentariam um padrão
anômalo de ativação cerebral – eles não recrutavam, contrariamente ao grupo controle, o sistema
córtico-estriatal durante o aprendizado implícito, mas sim ativavam estruturas hipocampais e
parahipocampais, que são utilizadas em indivíduos normais durante o aprendizado extrínsico. Este
estudo ajudou a reforçar a hipótese de que o sistema córtico-estriatal tem participação na
fisiopatologia deste transtorno.
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Breiter e cols. (1996 apud Schestatsky e cols., 2002) investigaram as variações

perfusionais em áreas cerebrais pré-estabelecidas durante provocação de sintomas em dez
pacientes com TOC em relação a grupo controle. Verificaram que 70% dos pacientes sofriam
ativação em córtex frontal-orbital, frontal lateral, temporal anterior, insular, assim como cíngulo
anterior, núcleo caudado, lenticular e amígdala; diferentemente do grupo controle, que não exibia
ativação em nenhuma dessas regiões cerebrais. Como a maior parte desses pacientes submetidos
ao estudo estava em tratamento, os resultados obtidos foram postos em dúvida. No entanto, um
estudo posterior realizado por Adler, C. et al. (2000 apud Schestatsky e cols., 2002), que avaliou
sete pacientes com TOC e sem tratamento, chegou a resultados muito semelhantes ao estudo
anterior.
Fontenelle & cols. (2008) explicam que o córtex orbitofrontal está envolvido na atribuição
de significado as conseqüências das ações dos indivíduos e, portanto, forneceria suporte à tomada
de decisões. Enquanto isso, o córtex do cíngulo anterior é recrutado em situações ambíguas, nas
quais existem várias formas de possibilidades de resolução. O córtex dorsolateral pré-frontal tem
um papel central no processamento cognitivo de informações relevantes, que são integradas pelo
núcleo caudado – controlador dos programas comportamentais. Esse circuito pode apresentar
alguma disfuncionalidade em qualquer um de seus estágios, resultando em comportamentos
repetitivos que são característicos do TOC (Aouizerate et al., 2004 apud Fontenelle & cols.,
2008).
Dessa forma, pode-se dizer que os estudos realizados apontam para o papel central de
várias regiões corticais e subcorticais, em especial o córtex orbitofrontal, o córtex do cíngulo
anterior, o córtex pré-frontal dorsolateral, a cabeça do núcleo caudado e o tálamo (Fontenelle &
cols., 2008). Uma série de circuitos seriam os responsáveis por conectarem o córtex às estruturas
subcorticais. Estes circuitos originam-se no córtex pré-frontal, projetam-se para o estriado
(caudado, putâmen e estriado ventral), conectam-se ao globo pálido e à substância negra e, de lá,
ao tálamo. Existe o acometimento dessas estruturas anatômicas em pacientes com TOC, embora a
especificidade das alterações nessas regiões, bem como as possíveis interações entre elas, ainda
não estejam completamente esclarecidas (Schestatsky e cols., 2002).
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2. FUNÇÕES NEUROPSICOLÓGICAS DE PACIENTES COM TOC

Segundo Fontenelle & cols. (2008) os estudos que investigam o funcionamento

neuropsicológico de pacientes com TOC têm focalizado, especialmente, as funções executivas, a
memória e as funções visuoespaciais, e diversos têm sido os achados a este respeito. Este trabalho
manterá o foco de análise nas funções executivas de pacientes com o Transtorno Obsessivo-
Compulsivo.

2.1 FUNÇÕES EXECUTIVAS

A organização cerebral de uma função cognitiva implica estudar como diferentes partes do
cérebro humano participam na realização de determinada atividade cognitiva, sendo este um dos
principais objetos de estudo da neuropsicologia. Existem algumas funções consideradas essenciais
e diretamente ligadas ao comportamento social do ser humano: a linguagem, o reconhecimento de
faces e as diferentes funções executivas (Parente, 2002).
A análise do papel que desempenham as regiões pré-frontais do cérebro na atividade
cognitiva e comportamental constitui uma das áreas de trabalho mais sobressalentes da
neuropsicologia contemporânea. Muitos têm sido os avanços nas pesquisas desenvolvidas nessa
área, no entanto, ainda estamos longe de uma compreensão definitiva a cerca de como os lobos
frontais permitem uma organização planejada do comportamento.
Existe uma série de processos cognitivos complexos influenciando de maneira essencial os
comportamentos que permitem a interação, de uma maneira objetiva, do ser humano com o
mundo. Esses comportamentos podem ser denominados comportamentos orientados para um
objetivo (Gazzaniga, 2006) e constituem-se na formulação, por parte do indivíduo, de um plano
de ação – que deve ser flexível e adaptativo – baseado em suas experiências passadas de vida e
que possa moldar-se às situações atuais. O conceito de funções executivas descreve um conjunto
de habilidades cognitivas que controlam e regulam outras dessas capacidades mais básicas (como
a atenção, a memória e as habilidades motoras), e que estão a serviço de conduzirem as condutas
dirigidas a um objetivo ou resolução de problemas (Drake, M., 2007). Compreendem uma série
de processos cuja função principal é facilitar a adaptação do indivíduo a situações novas e pouco
habituais, principalmente quando as rotinas de ação não são suficientes para realizar uma tarefa.
Por possuírem grande influência na regulação do comportamento, estão implicadas em todas as
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atividades não-automáticas (controladas). Ainda, segundo Lezak, Howieson e Loring (2004 apud
Drake, M., 2007), as funções executivas são definidas como aquelas que permitem a uma pessoa
aproximar-se, de maneira eficaz, de uma conduta independente, propositiva e proveitosa. Para
esses autores, as funções executivas possuiriam quatro componentes fundamentais: a volição, o
planejamento, uma ação com propósito definido e um desempenho eficiente – tornando-se,
portanto, a base para uma conduta adulta auto-suficiente, apropriada e socialmente responsável.
As funções executivas estão estreitamente ligadas ao funcionamento do córtex pré-frontal
(Duncan e Owen, 2000; Owen, Lee e Williams, 2000; Petrides, 2000; Postle e D`Esposito,2000;
Smith & Jonidees, 1999 apud Pinel e Gazzaniga, 2006), porém seu correto funcionamento
depende também de outras regiões cerebrais em conexão com o lobo frontal (Drake, M., 2007;
Fontenelle & cols., 2008). Sob o aspecto neuropsicológico, nenhum consenso foi alcançado
quanto a uma taxonomia cognitiva de funções executivas ou em relação a uma teoria
neuropsicológica de como e onde as funções executivas são localizadas, dentro das áreas pré-
frontais. Gazzaniga (2006) salienta que as funções executivas não habitam uma única estrutura,
mas resultam de interações entre diversos sistemas neurais corticais e subcorticais. Uma lista de
funções executivas possíveis inclui habilidades organizacionais, planejamento, comportamento
orientado para o futuro, manutenção de disposição, auto-regulação, atenção seletiva, manutenção
de atenção ou vigilância, inibição (selecionando a resposta comportamental mais adequada à
situação e inibindo outras respostas) e até mesmo criatividade. Este é, segundo Sacks (2002 apud
Goldberg), o papel central dos lobos frontais: liberar o organismo de repertórios e reações fixas,
permitindo a representação mental de alternativas, imaginação, liberdade, intencionalidade
(julgamento, empatia, identidade). Obviamente, algumas dessas funções se sobrepõem ou são
redundantes umas com as outras.
Segundo Pennington (1997), a partir de uma perspectiva evolucionária, as habilidades de
função executiva devem estar sujeitas a uma variação maior do que a constatada em muitos outros
domínios das funções cerebrais, porque tanto o tamanho relativo como o absoluto dos córtices
pré-frontais aumentaram extraordinariamente na evolução recente. Assim sendo, do mesmo modo
que as áreas de linguagem no cérebro, os lobos frontais devem ser particularmente vulneráveis a
patologias evolutivas. Para este autor, parte do problema em determinar a incidência de distúrbios
na função executiva é que os sintomas comportamentais dos déficits de função executiva
 16

superpõem-se consideravelmente aos sintomas de distúrbios psiquiátricos na infância, muitos dos

quais têm sido tradicionalmente conceitualizados como decorrentes de ambientes sociais
inadequados. Dentro desse contexto, Goldberg (2002) cita diversas disfunções que podem ser
consideradas como tendo sua origem nos lobos frontais – seja por suas diversas conexões com
diferentes partes do cérebro ou por patologias primárias em outras partes cerebrais, até mesmo no
subcórtex, que podem evocar ou apresentar-se como uma disfunção no lobo frontal. Dentre elas,
podem ser pensadas como prováveis distúrbios nas funções dos lobos frontais a perseverança,
apresentada por pacientes com o Distúrbio Obsessivo Compulsivo; a falta de empatia ou “teoria
da mente”, no autismo e esquizofrenia crônica; a impulsividade, presente nos pacientes com
Síndrome de Tourette e a inércia do Mal de Parkinson. Diferentemente do que ocorre com pessoas
com lesões maciças no lobo frontal, esses pacientes são capazes de discriminar e analisar o que
está se passando consigo, demonstrando consciência de sua condição.
Neuroanatomicamente, o córtex pré-frontal representa entre um quarto e um terço da
massa do córtex e se encontra em uma posição privilegiada para coordenar o processamento
cerebral através das amplas regiões do sistema nervoso central. Isso porque, na espécie humana,
constitui-se de uma rede maciça que se liga a regiões motoras, perceptivas e límbicas do cérebro
(Goldman-Rakic, 1995; Passinghan, 1993 apud Gazzaniga, 2006). Ademais, quase todas as
regiões dos córtices parietal, temporal e regiões pré-estriatais do córtex occipital – em suas áreas
associativas e não primárias – projetam-se para o córtex pré-frontal, indicando que as aferências
frontais têm relação com as informações já elaboradas, sejam elas sensitivas, auditivas ou visuais.
Estruturas subcorticais, incluindo os núcleos da base, cerebelo e vários núcleos do tronco-
encefálico, projetam-se indiretamente para o córtex pré-frontal via conexões talâmicas. Ainda,
pode-se afirmar que o córtex pré-frontal comporta-se como uma interface entre a cognição e os
sentimentos, já que é a única localização neocortical das informações que circulam pelos circuitos
límbicos e mantém conexões com o hipocampo, com a amígdala, com o tálamo (especialmente
núcleo dorsomedial), com o córtex límbico para-hipocampal e cingular, com o hipotálamo e com
o tegmento mesencefálico. Está implicado na memória, por intermédio do sistema límbico, e nos
processos da atenção pelo tálamo. Envia conexões recíprocas a quase todas as áreas que se
projetam a ele e para áreas motoras e pré-motoras. O córtex pré-frontal apresenta muitas
projeções para o hemisfério contralateral – projeções para áreas pré-frontais homólogas, por meio
 17

do corpo caloso, e projeções bilaterais para regiões pré-motoras e subcorticais. Também recebe
aferências provenientes das áreas olfativas da base do cérebro e está ligado, através do tálamo e
suas conexões descendentes, ao sistema nervoso autônomo. Portanto, quase todas as áreas
corticais e subcorticais influenciam o córtex pré-frontal diretamente ou através de algumas
sinapses (Gil, 2005; Gazzaniga, 2006).
Encontra-se na literatura a descrição de diversos casos de pacientes vítimas de distúrbio
nos lobos frontais, com prejuízos nas funções executivas descritos. Dentre eles, está o famoso
caso de Phineas Gage (descrito por Goldberg, 2002; Pinel, 2005) – trabalhador de uma ferrovia
que foi atingido, durante uma explosão, por uma bucha de aço de setenta centímetros quando
instalava uma carga de explosivos, em 1948. Após o terrível acidente, Phineas apresentou sua
inteligência preservada, bem como sua capacidade de movimentar-se, linguagem, visão. No
entanto, foram percebidas outras profundas mudanças em seu repertório comportamental: tornou-
se impulsivo, imprudente e descuidado, irreverente, sem capacidade de planejar ou prever
comportamentos futuros, incapaz de levar a cabo um objetivo determinado. As pessoas que o
haviam conhecido antes do acidente diziam que “não era mais o Gage de antes”. O mais grave é
que, como quase todos os casos de pacientes com lesões severas nos lobos frontais, ele não tinha
nenhuma consciência de todas essas mudanças.
Gazzaniga (2006) também cita o caso de um paciente – W.R. – que, após sofrer uma
convulsão e queixar-se de “perda de seu ego”, teve seu caso investigado. Através de uma
tomografia computadorizada descobriu-se que o paciente tinha um astrocitoma, ou seja, um tumor
que se estendeu ao longo das fibras do corpo-caloso e invadiu amplamente o córtex pré-frontal
lateral do hemisfério esquerdo e uma parte considerável do lobo frontal direito. Ao ouvir esta
notícia dada pelo médico, W.R. permaneceu passivo e desinteressado, incapaz de chegar a alguma
resolução para tomar uma atitude: havia perdido a habilidade de ter o comando de sua própria
vida (“seu ego”). O paciente era capaz de administrar algumas atividades diárias, porém somente
ações sem o contexto de um objetivo final – perdeu a habilidade de se engajar em
comportamentos orientados para um objetivo.
Em resumo, há um consenso amplo, nos estudos e pesquisas desenvolvidas, de que as
funções executivas são dependentes de áreas pré-frontais e que as disfunções nessas áreas
rompem a organização e o controle do comportamento, especialmente em tarefas novas ou
 18

desafiantes. Além disso, para que haja um comportamento orientado para um objetivo é
necessária, fundamentalmente, a existência de outros componentes implicados. Esses
componentes das funções executivas relacionam-se, resumidamente, à memória de trabalho
(essencial na representação e no acesso de informações que não estão imediatamente presentes no
ambiente); ao controle inibitório; à atenção seletiva; ao planejamento e à flexibilidade cognitiva
(Gil, 2002; Gazzaniga, 2006).
A partir disso, vários tipos de déficits em funções executivas têm sido pesquisados e
constatados em pacientes com TOC (Fontenelle & cols., 2008). A grande maioria dos estudos
nessa área sugere que as principais funções cognitivas comprometidas no TOC estão relacionadas
à disfunção de um dos seguintes sistemas: circuito pré-frontal dorsolateral – CPFDL – e circuito
pré-frontal orbitomedial – CPFOM (Fuster, 2000 apud Fontenelle & cols., 2008).
O comprometimento da flexibilidade mental (avaliada com instrumentos como o Teste de
Seleção de Cartas de Wisconsin (WCST) e o Trail Making Test), comprometimento da fluência
verbal (teste auditivo de atenção seriada – COWAT), comprometimento da memória operativa
(Self Ordering Pointing Test e Spatial Working Memory) e do planejamento (Torre de Hanoi e
Torre de Londres), parece estar relacionado a possíveis disfunções no CPFDL (Fontenelle et al.,
2004 apud Fontenelle & cols., 2008). Já o comprometimento da capacidade de tomada de
decisões (Gambling Task), disfunção da atenção seletiva (Teste de Stroop e suas versões
“emocionais”), lentidão na execução e adoção de estratégias organizacionais improdutivas (Teste
da Figura Complexa de Rey – RCFT), comprometimento do desempenho do Teste go-no-go e
comprometimento da capacidade de identificação olfatória (avaliada pelo University of
Pennsylvania Smell Identification Test), estariam ligadas a padrões de disfunção cognitiva
compatíveis com existência de uma disfunção no CPFOM (Fontenelle et al., 2004 apud
Fontenelle & cols., 2008). No entanto, estes estudos não possibilitam afirmações inequívocas
acerca de exatamente quais circuitos cerebrais estariam disfuncionais em pacientes com TOC.
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3. COMPONENTES DAS FUNÇÕES EXECUTIVAS

3.1 Memória de trabalho

Baddeley introduziu o conceito de memória de trabalho, considerando que esta funciona

como um sistema de capacidade limitada, adaptada a estocar e também manipular informações
permitindo, dessa maneira, a realização de tarefas cognitivas como o raciocínio, a compreensão, a
resolução de problemas, graças à manutenção e à disponibilidade temporária das informações
(Gil, 2002). Apresenta-se, como argumenta o autor, como uma “memória tampão”, permitindo a
alocação de recursos da atenção, supervisionada por um sistema de controle da atenção
denominado “executivo central” (da mesma forma que o sistema da atenção supervisionada ligada
ao lobo frontal, descrita por Shallice), coordenando dois subsistemas especializados, ditos
auxiliares ou escravos, os quais armazenam quantidades limitadas de informações em domínios
específicos: o circuito fonológico e o esboço visuoespacial (Gil, 2002). O primeiro, armazena
material baseado na fala e o segundo, por sua vez, tem domínio sobre as propriedades visuais e
espaciais dos objetos.
No final do século XX, Baddeley inclui outro componente ao modelo: o buffer episódico
(retentor episódico), com o objetivo de estabelecer as relações entre a memória operacional e a
memória de longo prazo. Essas características de funcionamento da memória operacional –
manutenção, manipulação e integração de informações – expressam seu papel fundamental em
processos cognitivos tais como a compreensão, a resolução de problemas e o raciocínio (Gil,
2002; Gazzaniga, 2006; Muszkat & cols., 2006).
Dessa maneira, a memória, em pessoas cujo desenvolvimento é dito normal, é tão
perfeitamente integrada que geram a sensação de ser um componente cognitivo único, sem
módulos dissociados. No entanto, como bem explicitado por diversos autores – dentre eles Gil
(2002); Pinel (2005); Muszkat & cols. (2006) e Gazzaniga (2006) – a memória é subdividida em
módulos: a memória de longa duração e memória operacional. A primeira está subdividida em
memória explícita (memória episódica e semântica) e memória implícita; já a memória
operacional subdivide-se em vários componentes: alça fonológica, central executiva, esboço
visuoespacial e retentor episódico.
Gazzaniga (2006) afirma que duas condições são suficientes para um sistema de memória
 20

de trabalho: primeiramente, deve haver um mecanismo para acessar a informação armazenada e,

posteriormente, deve haver uma forma de manter essa informação ativa. O córtex pré-frontal pode
realizar ambas as operações. Várias são as pesquisas que procuram demonstrar as bases neurais da
memória de trabalho associando-a ao córtex pré-frontal. Miller e colaboradores (citado por
Gazzaniga, 2006) conduziram experimentos científicos – no treinamento de macacos em tarefa de
memória de trabalho que necessitava de registros sucessivos de dois atributos do estímulo:
identidade e localização – buscando determinar a especificidade dos neurônios pré-frontais.
Concluíram que dentro do córtex pré-frontal lateral é observada a presença de células
caracterizadas por identificarem “o quê” (células que respondem a objetos específicos), “onde”
(células seletivas para certas localizações) e “o quê/onde” (células que respondem a combinações
específicas dessas informações). Esses resultados indicam que as células do córtex pré-frontal
exibem seletividade em termos de atributo de estímulo, sendo específica para cada tarefa. Além
disso, a resposta dessas células é flexível: se as condições da tarefa mudam, as mesmas células se
tornam responsivas a um novo conjunto de estímulos.
Ainda, pesquisas realizadas com pacientes com lesão frontal sugerem evidências do
envolvimento do córtex pré-frontal na memória de trabalho, para o funcionamento adequado na
resolução de problemas e no planejamento comportamental. Andrade (2008) cita estudo realizado
por Bear e cols. (2002), no qual a algumas pessoas com lesão pré-frontal foi solicitado que
traçassem um caminho direcionado à saída de um labirinto desenhado num papel. Apesar de
compreenderem a tarefa, os pacientes cometiam os mesmos erros sucessivamente. Esses
indivíduos pareciam incapazes de aprender com a experiência recente devido ao
comprometimento da memória de trabalho.
Fontenelle (2001) apresenta uma revisão bibliográfica na qual pacientes com sintomas
clínicos ou subclínicos do TOC têm um pior desempenho em testes que avaliam o circuito
caudado-tálamo-frontal, como o Wisconsin Card Sorting Test, o Stroop Test, o Benton Visual,
Retention Test, a Figura Complexa de Rey-Osterrieth (também citada por Kuelz et al., 2004 apud
Fontenelle & cols., 2008) e os subtestes Spacial Working Memory e Attentional Set-Shifting Task
da Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery. Kuelz et al. (2004 apud Fontenelle &
cols., 2008) cita também um pior desempenho de pacientes com TOC, em relação a controles
saudáveis, no Brief Visual Memory Test. Pacientes avaliados neuropsicologicamente por estes
 21

instrumentos revelaram comprometimentos em relação à memória de trabalho, evocação livre de

ações prévias, monitoramento da realidade (capacidade de distinguir se algo foi executado ou
apenas imaginado), memória não-verbal e aprendizagem associativa. Na grande maioria dos
estudos neuropsicológicos de pacientes com TOC, os resultados são compatíveis com o
comprometimento da memória não-verbal: capacidade de aprender, reter e evocar imagens e
objetos novos, especialmente aqueles que não podem ser descritos facilmente por palavras
(Mataix-Cols, 2001 apud Fontenelle & cols., 2008). Também têm sido encontrados piores
resultados em pacientes com TOC, comparados a controles saudáveis, em estudos que avaliam o
desempenho em testes de memória verbal, nos quais os pacientes não parecem desenvolver
estratégias eficientes de organização dos estímulos no estágio de aquisição das informações
(Fontenelle & cols., 2008). O Teste de Aprendizado Verbal da Califórnia (CVLT) é um exemplo
de avaliação bastante utilizada que permite este tipo de análise, no caso de pacientes com TOC,
verificando sua dificuldade de realizar associações semânticas em determinada situação e em
mudar o cenário cognitivo (Fontenelle & cols., 2008). Essas informações permitem sugerir que o
comprometimento da memória verbal e não-verbal de pacientes com TOC seria resultante de uma
disfunção executiva primária, ou seja, dificuldades em organizar essas informações e torná-las
mais facilmente memorizáveis (Fontenelle & cols., 2008).
Na presente pesquisa, serão utilizados os resultados obtidos na avaliação de testes
neuropsicológicos em pacientes com o Transtorno Obsessivo-Compulsivo, como o Teste de
Aprendizado Verbal da Califórnia (CVLT), o Brief Visual Memory Test, a Figura Complexa de
Rey, o Sub-Teste Digit Span (WAIS –III), Weschler Memory Test (Teste da Memória Lógica de
Weschler) e Ordenamento de Números e Letras (WAIS – III).

3.2 Atenção seletiva e controle inibitório

Segundo Helene & Xavier (2003), apud Muszkat & cols. (2006), a atenção corresponde a
um conjunto de processos que leva à seleção ou priorização no processamento de certas categorias
de informação, isto é, atenção é o termo que se refere aos mecanismos pelos quais se dá a seleção.
Os processos atencionais facilitam, melhoram ou inibem outros processos neuropsicológicos
(como a memória, a percepção, a linguagem), acessando recursos cognitivos que permitem que a
 22

tarefa seja cumprida de maneira eficaz (Cohen, Malloy e Jenkins, 1998 apud Drake, M., 2007). A
atenção pressupõe, ao mesmo tempo, orientação e concentração mental dirigidas para uma tarefa
e inibição de atividades concorrentes (Gil, 2002) e, assim como a percepção e a memória formam
o substrato da cognição, a atenção governa o fluxo do processamento desses substratos cognitivos
(Drake, M., 2007). Gazzaniga (2006) explica que todo comportamento orientado para um objetivo
requer a seleção de informação relevante à tarefa, sendo este processo de seleção uma
característica fundamental de tarefas associadas ao córtex pré-frontal lateral.
Dentro desse contexto, Gazzaniga (2006) explica que a função pré-frontal mudaria seu
papel na memória e passaria a envolver-se na alocação de recursos atencionais: quando se reconta
um fato passado a um ouvinte, muitas informações semânticas da memória de longa duração são
ativadas (localização, forma, cores) assim como informações episódicas. No modelo de memória
de trabalho uma pasta transitória é estabelecida para que se possam dar essas informações.
Quando a pessoa é questionada sobre uma informação específica, exige-se automaticamente que
essa informação necessária para a resposta torne-se mais saliente do que as outras informações.
Para responder, é necessário selecionar essa informação dos conteúdos da memória de trabalho.
Shimamura (2000), apud Gazzaniga (2006), argumenta que o córtex pré-frontal poderia ser
definido como um mecanismo de filtro dinâmico, portanto destacaria a informação que é mais
relevante para a demanda da tarefa corrente. A filtragem dinâmica pode influenciar o conteúdo do
processamento de informação de, pelo menos, duas maneiras. Primeiro, acentuando a informação
em evidência e, de outro modo, prestando atenção de maneira seletiva, excluindo informações
irrelevantes.
Assim sendo, o conceito de atenção seletiva refere-se à necessidade do sistema selecionar,
dentre grandes quantidades de estímulos simultâneos, aqueles que são relevantes de serem
processados em determinados momentos, ao mesmo tempo em que se continua recebendo outros
estímulos que constituem uma fonte potencial de distratibilidade (Drake, M., 2007).
A Tarefa de Stroop, na qual a demanda de memória é mínima, exige que o indivíduo
selecione somente informações relevantes à realização da tarefa – a mais conhecida é o teste de
cores-palavras, no qual são apresentados por escrito nomes de cores em letras de outra cor (não
correspondente), por exemplo, a palavra “rosa” escrita na cor “azul”. A tarefa consiste em o
indivíduo dizer a cor com que a palavra está escrita (“azul”) e não em ler a palavra escrita
 23

(“rosa”). Nos pacientes com lesão pré-frontal as interferências (desprezar a palavra escrita e
selecionar apenas a sua cor) são muito mais marcadas do que nos indivíduos sem a lesão, além de
os erros serem mais numerosos (Gil, 2002; Gazzaniga, 2006). Fontenelle (2001) apresenta uma
revisão bibliográfica na qual pacientes com sintomas clínicos ou subclínicos do TOC têm um pior
desempenho no Teste de Stroop (Fontenelle, 2008).
Para testar a hipótese de filtragem dinâmica – Thompson-Schill, D’Esposito e cols. (1998)
apud Gazzaniga 2006 – utilizaram a tarefa de geração semântica. Esta, por sua vez, consiste em
dois momentos: uma condição de baixa seleção e outra de alta seleção. Na primeira condição, a
pessoa deve associar um substantivo a um único verbo como, por exemplo, “tesoura” ser
associada ao verbo “cortar”. Na segunda condição, cada substantivo tem diversas associações, por
exemplo, “corda” pode ser associada às ações “amarrar, laçar, enrolar”. Nas duas condições as
demandas semânticas são semelhantes e o indivíduo deve compreender o substantivo-teste e
lembrar a informação semântica associada. Em pessoas com lesão pré-frontal percebem-se
dificuldades em selecionar apenas um verbo para associar ao substantivo. A tarefa torna-se ainda
mais difícil para estas pessoas, quando estão diante da situação de alta seleção semântica.
A perda do filtro dinâmico capta uma característica essencial dos pacientes com dano pré-
frontal. As capacidades cognitivas básicas são geralmente poupadas – parecem ter sua inteligência
com poucas evidências de mudanças, podendo realizar muitos dos testes de função psicológica.
No entanto, encontram-se em condição particularmente vulnerável: em ambiente com várias
fontes de informação competindo por sua atenção, esses pacientes apresentam dificuldade em
manter o foco (Gazzaniga, 2006).
Este estudo utilizará, para avaliação da atenção seletiva e controle inibitório, os dados
obtidos através da aplicação da Tarefa de Stroop, Iowa Gambling Task e Trail Making Test B, em
pacientes com o Transtorno Obsessivo-Compulsivo.

3.3 Planejamento e seleção de uma determinada ação

São necessários e essenciais três componentes para a execução de um plano de ação.

Primeiramente, deve-se identificar o objetivo e desenvolver subobjetivos. Em segundo lugar, ao
optar por um determinado objetivo, as conseqüências dessa escolha devem ser previstas. Por
último, deve-se determinar o que é necessário para atingir os subobjetivos (Duncan, 1995 apud
 24

Gazzaniga, 2006). Existe, então, uma hierarquia no desenvolvimento de um plano de ação. Para
atingir com sucesso objetivos complexos, é necessário planejamento e organização em múltiplos
níveis de comportamento.
Quando uma doença neurológica afeta os lobos frontais, a capacidade de manter-se em
uma meta (um caminho) se perde, o paciente fica à mercê de estímulos ambientais acidentais e
associações internas tangenciais (indivíduo suscetível a processos de pensamento com associações
irrelevantes). Esta incapacidade de manter o planejamento e seleção de uma determinada ação é
totalmente disruptiva para a pessoa acometida. Distrair-se com facilidade é uma característica de
muitos distúrbios neurológicos e psiquiátricos, e está geralmente associada com disfunção do lobo
frontal (Goldberg, 2002).
Pesquisas indicam que indivíduos com marcadores de compulsão/obsessão apresentam
baixa competência para planejar atividades e elaborar estratégias organizacionais – tais como
copiar a Figura Complexa de Rey e inibir comportamentos indesejados no desenvolvimento dessa
tarefa (Fontenelle, 2001; Penadés & cols., 2005 apud Reppold, 2005). Fontenelle & cols. (2008),
sintetizam que pacientes com TOC, em situações ambíguas e complexas, tendem a cometer erros
estratégicos. Esses pacientes, como explicam estes pesquisadores, costumam focalizar
excessivamente os detalhes, deixando de considerar a gestalt visual – no caso da Figura
Complexa de Rey-Osterrieth – tendo dificuldades de mudar o cenário cognitivo.
Este estudo pretende utilizar os dados resultantes da aplicação da Figura Complexa de
Rey-Osterrieth nos pacientes com TOC e analisá-los.

3.4 Flexibilidade cognitiva

Segundo Shallice (1988 apud Gil, 2002), o lobo frontal controlaria um sistema de
supervisão atenta – modulando o nível de ativação de esquemas de ação competitivos,
selecionados por um plano diretor – que evitaria, ao mesmo tempo, a distratibilidade (ao inibir os
esquemas parasitas) e a perseveração (ao inibir os esquemas dominantes) permitindo, dessa
forma, a flexibilidade. A flexibilidade mental refere-se à capacidade do indivíduo de alternar a
atenção de um aspecto do estímulo a outro durante uma tarefa em andamento, de acordo com as
 25

contingências reforçadoras do momento (Fontenelle & cols., 2008). Gil (2002) explica que a
flexibilidade dificilmente pode ser separada do controle inibidor – capacidade de inibir respostas
não adaptadas – e que os casos de lesão frontal provocam uma desinibição. Como é esperado,
déficits da flexibilidade mental são centrais no TOC, já que perseverações, repetições e falta de
flexibilidade são sintomas presentes nesses pacientes.A flexibilidade cognitiva também implica
no potencial criativo do indivíduo, na produtividade cognitiva e na capacidade de abstração
(Drake, M., 2007).
O teste conhecido como Wisconsin Card Sorting Test (Teste de Escolha de Cartas de
Wisconsin) revela-se bastante sensível para deficiências sutis de flexibilidade mental (Goldberg,
2002). Este teste requer que o sujeito escolha cartas com formas geométricas simples em três
categorias: forma, cor e número (estímulos multidimensionais). No entanto, o princípio de
classificação não é revelado de antemão e o sujeito deve estabelecê-lo por meio de tentativa e
erro. Uma vez que o indivíduo aprendeu a escolher uma dimensão, o experimentador muda as
regras sem informá-lo. E assim, os princípios vão mudando sucessivamente. Esta tarefa requer
planejamento, orientação por representação interna, flexibilidade mental e memória de trabalho.
Pacientes com lesão de lobo frontal costumam perseverar nos erros – continuamente escolhendo
por uma regra velha, mesmo quando lhe é esclarecido que esta regra é inapropriada. Essa
perseveração pode ser vista como uma falha no processo de seleção (Gazzaniga, 2006). Além
disso, de acordo com Muszkat & cols. (2006), do ponto de vista neurobiológico a função do
sistema atencional supervisor – inibindo e ativando esquemas de respostas diretamente – estaria
relacionada à atividade dos lobos frontais, indicando que danos nessa região nervosa usualmente
levariam à perseverança comportamental (inflexibilidade) e ao aumento de distratibilidade. Como
foi explicitado, o desempenho do WCST é particularmente dependente da integridade de regiões
pré-frontais dorsolaterais e, nem todos os estudos encontraram alterações no desempenho de
pacientes com TOC nesse teste (Fontenelle & cols., 2008).
Nesse sentido, estudos mais recentes têm feito uso de tarefas computadorizadas na
tentativa de aumentar a sensibilidade, como é o caso do Object Alternacion Test (OAT). Este
instrumento mede aspectos diferentes da flexibilidade mental: o comportamento reverso, no qual
o paciente deve ser capaz de aplicar uma regra aprendida e revertê-la (Fontenelle & cols., 2008).
Estes mesmos autores explicam que os desempenhos no OAT parecem depender mais do
 26

funcionamento de regiões orbitofrontais do que dorsolaterais, e têm sido investigados em

pacientes com TOC. Ainda, estudos avaliando flexibilidade mental com este instrumento
encontraram desempenho inferior ao de pacientes-controle.
Como cita Gil (2002), o Trail Making Test B (Teste de Trilhas) também é considerado um
teste de flexibilidade mental, no qual o sujeito precisa ter capacidade cognitiva para alternar a
seqüência de números com a de letras, e não apenas colocar os números e em seguida as letras em
ordem crescente e alfabética, respectivamente. Dessa maneira, a flexibilidade é evocada na
conexão de uma letra e um número.
Pessoas com um comportamento naturalmente mais rígido, consideradas inflexíveis,
podem ser consideradas como apresentando uma variação individual “normal” da funcionalidade
dos lobos frontais. No entanto, formas mais profundas de rigidez mental podem produzir certos
distúrbios, como o Transtorno Obsessivo Compulsivo, no qual a disfunção dos núcleos caudados
intimamente vinculados aos lobos frontais foi implicada (Rauch, S.; Jenike, M.; Alpert, N.; Baer,
L.; Breiter, H.; Savage, C. & Fischman, A., 1994 apud Goldberg, 2002).
Este estudo pretende utilizar a análise dos dados resultantes da aplicação do Trail Making
Test B, Teste de Escolha de Cartas de WISCONSIN e Object Altenation Task (OAT), em
pacientes com TOC.

4. AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA DAS FUNÇÕES EXECUTIVAS

Dado o amplo leque de habilidades englobadas nas funções executivas, não é esperado que
um único tipo de avaliação neuropsicológica seja capaz de avaliar o funcionamento executivo de
um indivíduo, fazendo-se necessário a utilização de inúmeras técnicas que permitam evidenciar os
distintos componentes das funções executivas – já que o seu déficit pode afetar a todos os
processos executivos ou ser seletivo, apresentando-se em apenas alguns deles (Drake, M., 2007).
Em geral, por serem as funções executivas extremamente complexas e apresentarem
vários subdomínios, a avaliação neuropsicológica dessas funções envolve vários procedimentos,
que podem estar agrupados em baterias formais especificamente desenvolvidas para medi-las ou
em baterias flexíveis, nas quais os instrumentos são agrupados à partir de critérios definidos pelo
examinador (Malloy-Diniz, L. & cols., 2008).
Em princípio, qualquer teste que tenha por objetivo avaliar funções executivas deveria
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constar, em maior ou menor grau, das seguintes características: ser novidade para o indivíduo,
demandar esforço cognitivo e exigir memória de trabalho (Phillips, 1997 apud Drake, 2007). O
fato de ser algo novo para o indivíduo é essencial, uma vez que o aspecto chave das funções
executivas implica em pôr em jogo a resolução de situações não habituais pela pessoa.
Diretamente relacionado ao que foi exposto, está a demanda quanto ao esforço cognitivo, uma vez
que a planificação dos objetivos a serem atingidos e as etapas seguintes que possibilitem suas
resoluções, devem incluir algum grau de complexidade de resolução, implicar em
automonitoramento e recrutar a inibição de respostas automáticas (que tentam sobrepor-se), das
quais o sujeito deve impor resistência (Drake, 2007).
Denckla (1994 apud Drake, 2007) adverte que os testes que são fáceis e agradáveis de
serem realizados não são bons candidatos para avaliar funções executivas. Isso se explica pelo
fato de que quando um sujeito enfrenta uma tarefa desafiadora (nova), tende naturalmente a
utilizar estratégias de enfrentamento efetivas, no intuito de maximizar seu desempenho com um
esforço mínimo, tentando fazer com que a tarefa demande menos esforço e seja mais automática.
Por isso, o objetivo da avaliação das funções executivas é evitar este automatismo na realização
da tarefa, provocando um novo processamento que demande esforço cognitivo.
O fato de tarefas para avaliação de funções executivas exigirem demanda de memória de
trabalho está relacionado à coordenação e manutenção dos elementos e regras da tarefa –
recrutando determinados processos cognitivos que possibilitem a manipulação dos dados
necessários para sua adequada resolução.
As competências em domínios cognitivos básicos (memória, percepção, habilidades
lingüísticas) expõe efeitos de teto e piso para a espeficidade e sensibilidade da avaliação das
funções executivas (Drake, 2007). Para tanto, deve-se levar em conta a capacidade cognitiva
(inteligência geral) do sujeito em avaliação, uma vez que um alto QI em alguns sujeitos pode
fazer com que certas tarefas sejam demasiadamente fáceis para eles e, portanto, não sensíveis para
avaliar alguma disfunção executiva.

5. AS TÉCNICAS DE AVALIAÇÃO EXECUTIVA

 28

Como já foi mencionado, existem diversos processos implicados no conceito de funções

executivas e é muito difícil que apenas um teste seja capaz de objetivá-los. Além disso, é também
muito difícil que um teste possa separar resultados de apenas um único processo executivo. A
maioria das avaliações implica várias habilidades e componentes executivos para possibilitar o
êxito em sua resolução. A seguir, estão alguns testes que serão utilizados neste projeto e que
apresentam vários relatos na literatura indicando sua validade.

5.1 WASI

A escala Verbal é constituída dos seguintes subtestes: Vocabulário e Semelhanças. A

escala de Execução é composta dos subtestes: Cubos, Raciocínio Matricial. Este subteste foi
inspirado nas Matrizes Progressivas de Raven, sendo relativamente livre de cultura e da
linguagem. O subteste possui 26 itens, além dos três que servem como exemplos. É composto de
quatro tipos de itens: padrões contínuos e discretos, classificação, raciocínio analógico e serial. A
tarefa solicitada ao examinando consiste em completar uma série de padrões incompletos,
apontando ou dizendo o número da resposta correta entre as cinco alternativas apresentadas. Após
quatro erros consecutivos (na versão adaptada) ou quatro erros em cinco itens consecutivos (na
versão americana) a aplicação do subteste é suspensa. Entre as habilidades investigadas e
compartilhadas com outros subtestes estão: percepção visual de estímulo abstrato, percepção
auditiva do estímulo verbal complexo (seguir as instruções), capacidade de distinguir os detalhes
essenciais dos não-essenciais, organização perceptual, inteligência fluida, produção convergente,
processamento holístico, habilidade de aprendizado, raciocínio não-verbal, processamento
simultâneo, visualização espacial e organização visual (Kaufman & Lichtenberger, 1999).

5.2 Wechsler Memory Test

 29

Possibilita a avaliação da memória imediata, memória de trabalho e recordação livre e

reconhecimento nas modalidades auditiva e visual. É composto por 11 provas, 6 principais e 5
opcionais. As provas principais são as de memória lógica (textos I/II), associação de pares (I/II) e
seqüência de letras e números (todas verbais). Da parte visual, as principais provas são: o span
visual (espacial), figuras familiares (cenas I/II) e faces (I/II). As provas opcionais são as de
informação e orientação, lista de palavras I/II, desenhos I/II (reprodução visual), dígitos e controle
mental.

5.3 Figura Complexa de Rey-Osterrieth

O Teste da Figura complexa de Rey-Osterrieth permite avaliar as habilidades de

organização visuoespaciais, planejamento e desenvolvimento de estratégias de execução, bem
como memória não-verbal. Originou-se da Figura Complexa de Rey (1941) e dos dados
normativos de Osterrieth (1944). É composto por uma figura geométrica complexa – um
retângulo grande, bissetores horizontais e verticais, duas diagonais e detalhes geométricos
adicionais interna e externamente ao retângulo grande.
A aplicação do teste consiste em solicitar ao examinando que copie a figura e depois, sem
aviso prévio, requerer que a reproduza de memória. Tanto memória imediata quanto memória
tardia podem ser avaliadas. O desenho é apresentado horizontalmente ao examinando que deve
copiá-lo em uma folha em branco. Alguns autores sugerem a utilização de lápis de cores
diferentes para a cópia da figura, indicando que o sujeito troque de cor de lápis de acordo com a
seqüência dos elementos copiados. O objetivo desta troca de lápis é observar a sucessão dos
elementos copiados e avaliar a capacidade de desenvolvimento de estratégia do examinando.

5.4 Digit Span (WAIS III)

 30

A pontuação obtida neste subteste, que faz parte da Bateria de Inteligência WAIS III,
deriva da soma das pontuações parciais das duas tarefas que compõe esta prova: Dígitos Diretos e
Dígitos Inversos. A repetição dos dígitos na forma direta constitui uma avaliação da amplitude
atencional e da memória auditiva imediata. Já a repetição de dígitos na forma inversa constitui
uma boa medida da memória de trabalho do sujeito, uma vez que requer tanto a retenção como a
manipulação da informação.

5.5 Brief Visual Memory Test (BVMT)

O BVMT é uma medida de memória viso-espacial (memória de trabalho e memória não-

verbal) através da evocação de figuras (Benedict, R. H. B., 1988). É apresentada ao sujeito,
durante 10 segundos, uma folha estímulo contendo seis figuras. Solicita-se que a pessoa preste
muita atenção nestas figuras, de modo que possa lembrar-se delas após este período de tempo. Em
seguida, retira-se a imagem e o sujeito é solicitado a desenhar cada uma das seis figuras
procurando preservar sua forma exata e localização na página estímulo. Esta tarefa é repetida por
mais duas vezes e, depois de 25 minutos, solicita-se que o sujeito desenhe novamente as seis
figuras mantendo a localização correta destas na página, porém sem apresentar novamente a folha
de estímulo. Imediatamente após esta tarefa, faz-se o reconhecimento tardio: mostram-se figuras,
uma de cada vez, e a pessoa decide se viu ou não estas figuras anteriormente.

5.6 California Verbal Learning Test (CVLT)

O CVLT avalia múltiplos aspectos da aprendizagem verbal, recordação e reconhecimento

por meio de uma série de palavras agrupadas em duas listas de compras: uma A e outra B. A lista
A e composta por 16 palavras (quatro de cada uma de quatro categorias semânticas) e se avalia a
habilidade do paciente recordá-la durante cinco ensaios. Na continuação da prova, se apresenta a
lista B de interferência, também composta por 16 palavras, a qual compartilha duas das categorias
semânticas da lista A (porém palavras distintas), ainda que as duas outras categorias sejam
diferentes. Esta lista de interferência deve ser repetida somente uma vez, e, imediatamente após a
leitura por parte do avaliador, solicita-se a livre recordação. Depois de um intervalo de 20 a 30
 31

minutos, durante o qual o paciente realiza outras provas não-verbais, avalia-se novamente a livre
recordação das palavras da lista A, sem que esta seja novamente apresentada. Desta forma, o
Teste de Aprendizado Verbal da Califórnia permite a obtenção de informações dos seguintes
parâmetros: a quantidade total de palavras recordadas ao longo dos ensaios, estratégias de
aprendizagem, efeito de primazia e recência, curva de aprendizagem ao longo dos ensaios, a
consistência da recordação através dos ensaios, o grau de vulnerabilidade e interferência proativa
e retroativa, a retenção de informação durante os diferentes intervalos, perseveração e intrusão e
falsos positivos no reconhecimento.

5.7 Trail Making Test B

O Trail Making Test B (Teste de Trilhas) é considerado um teste de flexibilidade mental,

no qual o sujeito precisa ter capacidade cognitiva para alternar a seqüência de números com a de
letras, e não apenas colocar os números e em seguida as letras em ordem crescente e alfabética,
respectivamente. Dessa maneira, a flexibilidade é evocada na conexão de uma letra e um número.
A principal medida que o teste fornece é a do tempo gasto para completá-lo. Além do cálculo da
velocidade de processamento, alguns autores sugerem que seja computada a quantidade de erros
cometidos ao longo do teste (Malloy-Diniz & cols., 2008). Os principais tipos de erros sugeridos
são erros de omissão (quando um determinado elemento não é conectado) e erros de perseveração
(quando o sujeito não alterna entre letras e números). Tanto o aumento de tempo gasto quanto
erros cometidos são indicativos de inflexibilidade cognitiva.

5.8 Stroop Test

O Teste de Stroop é uma das medidas de controle atencional (atenção seletiva) e controle
inibitório que consiste na denominação de palavras e cores. Mede a capacidade de uma pessoa de
mudar de uma resposta à outra, de acordo com a demanda, e de inibir uma resposta habitual em
favor de uma resposta não habitual. Nesta tarefa, na qual a demanda de memória é mínima, exige-
se que o indivíduo selecione somente informações relevantes à realização da tarefa. A mais
conhecida é o teste de cores-palavras, no qual são apresentados cartões ao sujeito, um de cada
 32

vez, contendo diferentes padrões de estímulos que ele deverá nomear. No primeiro cartão estão
pequenos retângulos coloridos (verde, rosa e azul). No segundo, palavras comuns coloridas com
as cores anteriormente mencionadas. No terceiro, no qual é medido o “efeito Stroop”, são
apresentados por escrito os nomes das cores (rosa, azul e verde) em letras de outra cor (não
correspondente), por exemplo, a palavra “rosa” escrita na cor “azul”. A tarefa consiste em o
indivíduo dizer a cor com que a palavra está escrita (“azul”) e não em ler a palavra escrita
(“rosa”). O “efeito Stroop” pode aparecer com a lentificação significativa das respostas desta
última parte do teste ou com respostas erradas – leitura da palavra no lugar da nomeação da cor
com a qual ela foi impressa.

5.9 Seqüências de Números e de Letras (WAIS III)

Esta prova de ordenamento faz parte da Bateria de Inteligência WAIS III e é de

complexidade crescente. Consiste na leitura, por parte do examinador, de uma combinação de
números e letras em ordem aleatória, a qual deve ser repetida pelo paciente, porém respeitando a
seguinte regra: primeiro deve dizer os números escutados, ordenados do menor para o maior, e,
após, as letras em ordem alfabética. Deste modo, se apresentar-se a seguinte série: 9-J-5-D-1, a
resposta correta será: 1-5-9-D-J. As séries vão aumentando sua quantidade de números e letras
progressivamente, começando por uma série de dois elementos.
É uma prova de controle atencional e memória de trabalho. Para que o indivíduo a execute
corretamente são necessários processos de seqüenciação, planificação, manipulação e
visualização de estímulos.

5.10 Teste de Fluência Verbal Fonológica (FAS)

A prova de fluência verbal é uma das mais utilizadas para a avaliação de funções
executivas, especificamente a de fluência fonológica (Drake, 2007). Nesta tarefa solicita-se ao
sujeito que nomeie, em 60 segundos, a maior quantidade de palavras possíveis que iniciem com
determinadas letras, no caso desta pesquisa, com as letras F, A e S. Foram excluídos os usos de
palavras como nomes próprios; conjugação de um verbo; aumentativos e diminutivos; palavras de
 33

mesma família morfológica; nomes de cidades, estados e países.

É considerada uma prova que implica no aspecto ativação – produção, flexibilidade
cognitiva e automonitoramento. A aparente validade da prova como medida de função executiva
deriva da ausência de chaves externas para a resolução (Stuss & Levine, 2002 apud Drake, 2007)
e da característica de ser auto-produzida. Considera-se que a prova de fluência fonológica, quando
comparada à de fluência semântica, seria a que mais requer um funcionamento executivo, pois,
habitualmente a evocação de palavras é realizada por critério semântico e, conseqüentemente, a
busca de palavras por critério fonológico seria uma atividade nova, não rotineira, de maior
exigência para o sujeito. A idade, os anos de escolaridade e o rendimento cognitivo de uma forma
geral e, particularmente da linguagem, são fatores que devem ser levados em conta por influírem
em ambos os testes de fluência verbal (Butman, Allegri, Harris & Drake, 2000 apud Drake,
2007).

5.11 Teste de Escolha de Cartas de WISCONSIN (WCST)

O WCST - do inglês: Wisconsin Card Sorting Test - foi muitas vezes considerado como
padrão ouro das provas que se propõe avaliar funções executivas. Nele são apresentadas aos
sujeitos 128 cartas (uma de cada vez) que devem ser agrupadas a uma das quatro cartas alvo - o
sujeito escolhe cartas com formas geométricas simples em três categorias: forma, cor e número
(estímulos multidimensionais). No entanto, o princípio de classificação não é revelado de antemão
e o sujeito deve estabelecê-lo por meio de tentativa e erro. Cada vez que o sujeito escolhe uma
carta, o examinador apenas assinala se a escolha está "correta" ou "errada". Uma vez que o
indivíduo aprendeu a escolher uma dimensão e acerta por 10 vezes consecutivas dentro deste
mesmo critério, o experimentador muda as regras sem informá-lo. Assim, os princípios vão
mudando sucessivamente e, conseqüentemente, o paciente deve mudar o critério de escolha de
acordo com o feedback dado pelo examinador. Quando o sujeito insiste em empregar a antiga
regra, comete um erro perseverativo e este tipo de erro é uma medida indicativa de inflexibilidade
cognitiva. Além disso, o WCST também fornece informações sobre processos de categorização,
impulsividade e atenção. No caso deste projeto, será utilizada a versão computadorizada do
WSCT, na qual é o próprio computador que fornece o feedback positivo ou negativo para as
 34

escolhas do indivíduo.

5.12 Iowa Gambling Task

É um conhecido instrumento de avaliação neuropsicológica para tomada de decisão,

processo que envolve a escolha de uma dentre várias alternativas em situações que incluam algum
tipo de incerteza ou risco (Malloy-Diniz & cols., 2008). O Iowa Gambling Task simula uma
situação da vida real: frente a quatro nomes de cartas, o indivíduo recebe um empréstimo
simbólico de um montante em dinheiro para que comece a jogar. O sujeito deverá escolher cartas
tirando-as uma a uma, com a instrução de acumular o máximo de dinheiro possível. No entanto,
de maneira imprevisível, algumas cartas implicarão perdas que irão variar em magnitude. Os
baralhos A e B trazem ganhos grandes e imediatos, mas as cartas com perdas são mais freqüentes
ou as perdas são mais expressivas. Escolher mais vezes os baralhos A e B conduz a um prejuízo
global. Já as cartas dos montes C e D levam a ganhos pequenos em curto prazo, mas trazem
perdas menos freqüentes e de menor magnitude. Escolher mais vezes os baralhos C e D conduz o
indivíduo a um ganho global. Os sujeitos não são informados previamente dessa regra, devendo
descobrir à medida que jogam. A tarefa termina quando o sujeito escolhe a centésima carta.
Um padrão de escolhas desvantajosas (que leva a ganhos imediatos e perdas expressivas
em longo prazo) tem sido associado a um padrão específico de impulsividade referido por
Bechara como impulsividade cognitiva ou por não-planejamento, que reflete inabilidade em
planejar as ações tendo como referência as conseqüências de curto, médio e longo prazo (Malloy-
Diniz & cols., 2008).

5.13 Object Alternation Task (OAT)

Este instrumento mede aspectos diferentes da flexibilidade mental: o comportamento

reverso, no qual o paciente deve ser capaz de aplicar uma regra aprendida e revertê-la (Fontenelle
& cols., 2008). Na tela do computador aparecem duas figuras geométricas: um triângulo e um
quadrado. A pessoa deve clicar com o botão esquerdo do mouse em cima da figura de sua escolha
e, embaixo de uma delas, encontrar-se-á uma figura representando uma moeda de um real. A
 35

instrução dada ao sujeito será a de que ele tente pegar o máximo de moedas possíveis, porém sua
tarefa será aprender que o objeto sob o qual a moeda de um real foi encontrada será alternado
após cada resposta correta.
Os objetos são colocados da esquerda para a direita e as posições são modificadas de
acordo com programação aleatória. Na primeira tentativa do problema proposto pela tarefa do
OAT, ambos os objetos são isca com as moedas de um real sob si. Para a segunda tentativa do
sujeito, a moeda de um real é colocada sob a figura não escolhida na tentativa anterior e, dessa
forma, é dada a seqüência no desenvolvimento da avaliação.

5.14 Go no-go

As tarefas do tipo “go no-go” podem ser utilizadas para verificar falhas em mecanismos
inibitórios (Grafman, 1999; Luria, 1966; Pennington, 1997 apud Kristensen, 2007). É um
paradigma de emissão e supressão de respostas, nos quais, frente a um determinado grupo de
estímulos, o sujeito deve emitir a resposta; frente a outros, deve suprimí-la. Tarefas que se
utilizam deste paradigma fornecem medidas sobre erro de ação, omissão e tempo de reação.
Enquanto a medida de erro por ação está relacionada ao controle inibitório, a medida de omissão
está relacionada à atenção. Se a tarefa medir tempo de reação com interrupção sinalizada, também
poderá avaliar controle inibitório. Na tarefa do tipo “go-no go” utilizada nesta pesquisa
apareciam na tela do computador diversas letras, a cada segundo, em diversas cores. A avaliação
consistia em o sujeito não apertar a barra de espaço no computador para todas as vezes nas quais
na tela aparecessem as letras O na cor azul e E na cor rosa e apertar a barra de espaço para todas
as outras letras.

6. OBJETIVO
 36

GERAL

 Verificar o perfil neuropsicológico de pacientes portadores do Transtorno

Obsessivo-Compulsivo, enfatizando a análise da avaliação de funções executivas.

ESPECÍFICOS

 Identificar processos neuropsicológicos que evidenciem a dimensão de

apresentação do transtorno;

 Relacionar as características comportamentais apresentadas pelas pessoas com o

distúrbio (TOC) com a neuropsicologia das funções executivas e possíveis déficits
associados.

7. MÉTODO

7.1 Delineamento

Este estudo apresentou um delineamento transversal.

7.2 Participantes

Participaram desta pesquisa 65 pacientes, de ambos os sexos – com idades entre 20 e 65

anos – que preencheram os critérios diagnósticos do DSM-IV para Transtorno Obsessivo-
Compulsivo, segundo avaliação clínica de psiquiatras especialistas no tema. Foram incluídos na
amostra apenas aqueles pacientes que assinaram o termo de consentimento para a realização da
pesquisa.
 37

7.3 Instrumentos

7.3.1 Entrevista semi-estruturada e escalas de avaliação – Consórcio Brasileiro de Pesquisa

sobre Transtornos do Espectro Obsessivo-Compulsivo

Composto por termo de esclarecimento pós-informação, questionário médico sobre fatores de

risco, histórico escolar e profissional, histórico médico e classificação socioeconômica.

7.3.2 Escala Dimensional para Avaliação de Presença e Gravidade de Sintomas Obsessivo-

Compulsivos (DY-BOCS)

Escala constituída de três etapas que auxiliam no processo diagnóstico do Transtorno

Obssesivo-Compulsivo, bem como na verificação da intensidade, gravidade e dimensão com as
quais o transtorno se apresenta no paciente. A primeira etapa é composta de um questionário auto-
aplicável sobre sintomas obsessivo-compulsivos de acordo com as seguintes dimensões:
obsessões por agressão, violência, desastres naturais e compulsões relacionadas; obsessões
sexuais e religiosas e compulsões relacionadas; obsessões e compulsões de simetria, ordem,
contagem e arranjo; obsessões de contaminação e compulsões por limpeza; obsessões e
compulsões de colecionismo e obsessões e compulsões diversas. Na seqüência, faz-se uma
avaliação clínica da gravidade dos sintomas também de acordo com dimensões citadas. Por fim,
avalia-se clinicamente a gravidade global dos sintomas obsessivo-compulsivos.

7.3.3 Instrumentos de Avaliação Neuropsicológica

Instrumentos não computadorizados:

7.3.1 WASI (Escala de Inteligência Wechsler Abreviada)

7.3.2 Wechsler Memory Test
7.3.3 Figuras Complexas de Rey-Osterrieth
7.3.4 Digit Span (WAIS III)
7.3.5 Brief Visuomotor Test (BVMT)
7.3.6 California Verbal Learning Test (CVLT)
 38

7.3.7 Trail Making Test (A & B)

7.3.8 Stroop Test
7.3.9 Seqüência de Números e Letras (WAIS III)
7.3.10 FAS

Instrumentos computadorizados:

7.3.11 WISCONSIN (WCST)

7.3.12 Iowa Gambling Test
7.3.13 OAT (Object Alternation Task)
7.3.14 Go no-go

8. RESULTADOS E ANÁLISE ESTATÍSTICA

 39

Os dados analisados referem-se às avaliações realizadas entre os meses de janeiro a março

de 2008 em 65 pacientes, homens (33% da amostra) e 44 mulheres (67% da amostra), com idades
entre 20 e 65 anos, diagnosticados como portadores do Transtorno Obsessivo-Compulsivo.
Quanto ao estado civil destas pessoas, 40,0% eram solteiros, 41,5% casados, 13,8% separados e
4,6% eram viúvos.
Havia 89,2% de pessoas destras na amostra, 7,7% de canhotos e 3,1% ambidestros. Os
pacientes apresentavam em média 13,7 anos de estudo, sendo que o número mínimo de anos
estudados pela amostra consistia em 4 anos e o máximo em 23 anos de escolaridade.
Dentre os participantes da pesquisa, 29,2% não faziam uso de qualquer medicação e
70,8% utilizavam algum tipo de medicamento. Destes, 84,4% utilizavam anti-depressivos
serotoninérgicos (inibidores da recaptação de serotonina); 4,4% faziam uso de outros tipos de
anti-depressivos; 6,7% eram medicados com ansiolíticos benzodiazepínicos; 2,2% com
anticonvulsivantes e 2,2% faziam uso de neuroléptico atípico.
Quanto aos resultados obtidos na avaliação dos pacientes com a Escala de Inteligência
Wechsler Abreviada (WASI), demonstrados pela tabela 1, os participantes obtiveram um
coeficiente de inteligência (Q.I.) Verbal médio de 79,5; um Q.I. de Execução médio de 58,1 e um
Q.I. Global médio de 137,0.

Tabela1
Resultados de avaliação utilizando a Escala de Inteligência Wechsler Abreviada (WASI)
WASI Mínimo Máximo Média Desvio
Vocabulário 19 89 47,5 10,82
Cubos 2 66 36,5 15,42
Semelhanças 9 44 31,8 6,79
Matrizes 0 33,00 21,6 8,39
Q.I. Verbal 49 131 79,5 16,02
Q.I. Execução 2 95 58,1 22,10
Q.I. Global 52 196 137,0 33,03

Quando avaliados através do instrumento Wechsler Memory Test (Memória Lógica

Wechsler), os pacientes tiveram um desempenho médio total – em relação ao reconto imediato
das história A e B – de 24,4 acertos. Já na recuperação destas mesmas histórias após 30 minutos, a
 40

média de acertos dos pacientes foi de 20,4. A tabela 2 representa estes resultados.

Tabela 2
Resultados da avaliação da amostra através do Teste de Memória Lógica Wechsler
Memória Lógica Mínimo Máximo Média Desvio
Wechsler
Memória Lógica A (imediata) 2 21 13,4 4,12
Memória Lógica B (imediata) 0 19 11,0 4,35
Total Memória Lógica 4 38 24,4 7,42
Imediata
Recuperação Memória Lógica 3 20 11,3 4,03
A (30 minutos)
Recuperação Memória Lógica 0 17 8,9 4,31
B (30 minutos)
Total Memória Lógica 6 35 20,4 7,14
Recuperação (30minutos)

Na avaliação dos pacientes com o instrumento Figuras Complexas de Rey-Osterrieth

obtiveram-se os seguintes resultados: uma média de acertos na cópia da figura complexa de 30,9
pontos (pontuação máxima possível: 36 pontos), tempo médio para a cópia da figura complexa de
4,1 minutos e, em média, um tempo de 3,3 minutos na reprodução consecutiva à cópia (após um
período de 3 minutos de intervalo), conforme apresentação na tabela 3.

Tabela 3
Resultados de avaliação através do instrumento Figuras Complexas de Rey-Osterrieth
Figura Complexa de Rey- Mínimo Máximo Média Desvio
Osterrieth
Cópia 12 36 30,9 4,45
Tempo de Cópia 1 15 4,1 2,57
Tempo Recordação 0 6 3,3 2,02

Em relação ao resultado do desempenho da amostra no subteste Digit Span (WAIS III), o

qual faz parte da Bateria de Inteligência WAIS III, quanto à tarefa de span de dígitos na ordem
direta, a média da maior seqüência memorizada pelos participantes foi de 5,3, enquanto que a
média da maior seqüência de dígitos na ordem inversa foi de 3,8. Quando consideradas tanto a
 41

seqüência de números na ordem direta quanto inversa, a média da maior seqüência memorizada
foi de 14,0. Esses resultados estão expostos na tabela 4 abaixo.

Tabela 4
Resultado do desempenho dos pacientes no subteste Span de Dígitos (WAIS III)
Digit Span Mínimo Máximo Média Desvio

Maior Seqüência Dígitos (Direto) 2 9 5,3 1,44

Maior Seqüência Dígitos (Indireto) 1 7 3,8 1,30
Maior Seqüência Total 1 25 14,0 3,96
(direto+indireto)

Na avaliação feita através do instrumento Brief Visual Memory Test, exposta na tabela 5, o
total de reconhecimento nas três tentativas foi, em média, 20,7 figuras geométricas. O resultado
médio de uma possível aprendizagem possibilitada ao longo do desenvolvimento do teste foi de
4,7 (aprendizagem: melhor resultado subtraindo-se o pior resultado) e a memória visuo-espacial
de longo prazo após os três ensaios apresentou um resultado médio de 8,8. Em relação à
aprendizagem retida ao longo dos intervalos de apresentação das figuras, o resultado médio foi de
91,5 e a média de reconhecimento, após um intervalo de 20 minutos, foi de 5,6 figuras.

Tabela 5
Apresentação dos resultados do Brief Visual Memory Test
Brief Visual Memory Test Mínimo Máximo Média Desvio

Total reconhecimento 3 35 20,7 8,51

Aprendizagem -4 12 4,7 2,83
Memória visuo-espacial 0 12 8,8 3,23
Aprendizagem retida ao longo dos 0 100 91,5 20,59
intervalos
Total reconhecimento 2 6 5,6 0,74

No Teste de Aprendizado Verbal da Califórnia (CVLT) a média do total de respostas

corretas emitidas pelos participantes foi de 54,9 palavras. Em relação às respostas perseverativas,
o resultado médio encontrado foi de 1,7 e quanto à aprendizagem possibilitada ao longo do teste,
o resultado foi em média 5,8 palavras; conforme se pode observar na tabela 6.
 42

Tabela 6
Resultado do desempenho dos pacientes no Teste de Aprendizado Verbal da Califórnia
CVLT Mínimo Máximo Média Desvio

Total de respostas corretas 34 72 54,9 9,54

Total de respostas perseverativas 0 10 1,7 1,97
Aprendizagem -1 12 5,8 2,40

A tabela 7 demonstra os resultados obtidos pelos participantes durante a execução do Trail

Making Test. Na parte A, o tempo médio dos participantes foi de 43,1 segundos e o da parte B foi
de 97,2 segundos. A média de erros cometidos na parte A foi de 0,07 e na parte B 0,5. A diferença
do total de tempo gasto entre a execução da parte B e a parte A, em média, foi de 54,0 segundos.

Tabela 7
Apresentação dos resultados no Teste das Trilhas partes A e B
Trail Making Test Mínimo Máximo Média Desvio

Trail A - tempo (segundos) 21 108 43,1 18,54

Trail A – erros 0 1 0,0 0,26
Trail B - tempo (segundos) 44 340 97,2 61,96
Trail B – erros 0 5 0,5 1,00
Trail (B – A) – tempo (segundos) 1 278 54,0 51,63

Os resultados obtidos através do Teste de Stroop, expostos na tabela 8, demonstraram uma

média de 90,2 acertos quanto à tarefa de leitura das palavras; 66,1 acertos em média em relação à
leitura das cores; 36,7 de acertos em média na nomeação da cor (ignorando a palavra escrita) e,
por fim, um resultado médio de interferência correspondente a -1,0. Este resultado de
interferência corresponde à capacidade do sujeito de resistir à interferência de uma habilidade
automática (no caso a leitura das palavras escritas) em uma situação em que lhe é requisitada uma
habilidade controlada (dizer apenas a cor com a qual a palavra está impressa). Este escore de
interferência é o chamado “efeito Stroop”. Quanto mais alto é o valor (mais positivo), maior é a
susceptibilidade da pessoa a estímulos distratores.
 43

Tabela 8
Resultados obtidos através do Teste de Stroop
Teste de Stroop Mínimo Máximo Média Desvio

Palavra 52 119 90,2 14,93

Cor 30 98 66,1 12,23
Cor (ignorando a palavra) 16 74 36,7 10,90
Interferência (cor – palavra) -24 38 -1,0 9,28

O resultado do desempenho dos pacientes na prova de Ordenamento de Números e Letras,

parte da Bateria de Inteligência WAIS III, foi, em média, de 9,1 (séries de números e letras),
conforme exposto na tabela 9.

Tabela 9
Resultados obtidos na prova de Ordenamento de Números e Letras (WAIS III)
Ordenamento de Números e Letras Mínimo Máximo Média Desvio
(WAIS III)
Total (seqüência de números e 4 17 9,1 3,12
letras)

Na avaliação de fluência fonológica de palavras (FAS), a média do total de palavras ditas

pelos participantes foi de 37,0 palavras, como demonstra a tabela 10.

Tabela 10
Resultados da avaliação de Fluência Verbal Fonológica (FAS)
Avaliação de Fluência Verbal Mínimo Máximo Média Desvio
Fonológica
Total 8 67 37,0 11,62

O desempenho dos participantes no Teste de Escolha de Cartas de WISCONSIN (WCST),

demonstrado na tabela 11, foi o seguinte: o resultado médio de categorias completadas pelos
participantes foi de 4,1 categorias; o fracasso em manter o contexto ao longo do desempenho do
teste teve um resultado médio de 1,2 ; houve uma média de 26,1 respostas perseverativas emitidas
pelos participantes e, por fim, em relação às pessoas que utilizaram um menor número de cartas
para completar as 6 categorias propostas pelo teste (aprendendo a aprender), observou-se um
resultado médio de -2,9 ( média dos melhores desempenhos dos participantes).
 44

Tabela 11
Resultados obtidos através do Teste de Escolha de Cartas de WISCONSIN (WCST)
WCST Mínimo Máximo Média Desvio

Categorias completadas 0 6 4,1 1,92

Fracasso em manter o contexto 0 6 1,2 1,43
Respostas perseverativas 5 120 26,1 18.80
Aprendendo a aprender -30,44 30,91 -2,9 10,13

Os resultados obtidos no Iowa Gambling Task, expostos na tabela 12, apontaram os

seguintes valores médios de escolha: 17,3 para o baralho A; 32,5 para o baralho B; 18,5 na
escolha do baralho e C e 31,4 na escolha do baralho D. A média do total de boas escolhas, ou seja,
baralhos (C+D) – (A+B), foi de 0,1 escolhas.

Tabela 12
Apresentação dos resultados no Iowa Gambling Task
Iowa Gambling Test Mínimo Máximo Média Desvio

Escolha do baralho A 5 40 17,3 7,22

Escolha do baralho B 12 60 32,5 12,40
Escolha do baralho C 5 42 18,5 7,23
Escolha do baralho D 6 60 31,4 14,04
Baralhos (C+D) – (A+B) -60 54 0,1 27,81

Quanto ao instrumento OAT (Object Alternation Task), o resultado médio em relação aos
acertos na tarefa foi de 38,6 e a média de erros cometidos foi de 4,6. Já na tarefa de paradigma
“go no-go” o resultado médio de acertos foi 5,1 e a média de erros cometidos foi de 7,9. Os
resultados de ambos os testes estão expostos na tabela 13.
 45

Tabela 13
Resultados obtidos nas avaliações com os instrumentos OAT e “go no-go”
OAT Mínimo Máximo Média Desvio

Acertos 1 75 38,6 9,94

Erros 0 39 4,6 6,85

“go no-go” Mínimo Máximo Média Desvio

Acertos 0 29 5,1 7,24

Erros 1 22 7,9 5,04

Os resultados apresentados pela Escala Dimensional para Avaliação de Presença e

Gravidade de Sintomas Obsessivo-Compulsivos (DY-BOCS) – Avaliação Clínica de Prejuízo –
expõe diferentes dimensões de sintomas do TOC – em relação ao tempo gasto pela pessoa com
estes sintomas, incômodo causado por eles e interferência destes em suas atividades diárias – em
duas etapas. Primeiramente, encontram-se os resultados por dimensão de sintomas avaliados pelos
pacientes como presentes na pior fase da doença e, posteriormente, os resultados referentes as
mesmas dimensões dos sintomas, porém na última semana da vida do paciente com o transtorno.
O paciente é solicitado a avaliar quanto prejuízo os sintomas expressos causam a sua auto-
estima, à sua habilidade de lidar com as dificuldades e ao seu funcionamento social e profissional.
Para tanto, ele deve escolher um valor entre 0-15, com pontos de corte convencionados da
seguinte maneira:
0 NADA: Nenhum prejuízo causado pela presença de sintomas obsessivo-compulsivos.
3 MÍNIMO: Obsessões e compulsões associadas com súbitas dificuldades na auto-estima, vida
social, aceitação social, ou funcionamento escolar ou profissional (desconforto ou preocupações
ocasionais sobre as obsessões e compulsões em situações futuras, periódicas). Leve aumento nas
tensões familiares por causa das obsessões e compulsões. Amigos ou conhecidos podem
ocasionalmente perceber ou comentar sobre as obsessões e compulsões de uma maneira
desconcertada.
6 LEVE: As obsessões e compulsões estão associadas com pequenas dificuldades na auto-estima,
na vida familiar, na aceitação social ou no funcionamento acadêmico ou profissional.
 46

9 MODERADO: As obsessões e compulsões estão associadas a alguns problemas evidentes na

auto-estima, na vida familiar, na aceitação social ou no funcionamento acadêmico e profissional.
Episódios de disforia, períodos de tensão ou desavenças familiares, choros freqüentes de pares ou
evitações sociais episódicas. Interferência periódica na escola ou na performance profissional por
causa das obsessões e/ou das compulsões.
12 MARCADO: As obsessões e compulsões estão associadas com dificuldades importantes na
auto-estima, na vida familiar, aceitação social e funcionamento acadêmico e profissional.
15 GRAVE: As obsessões e compulsões estão associadas com extremas dificuldades na auto-
estima, na vida familiar, aceitação social ou funcionamento acadêmico ou profissional. Depressão
grave com ideação suicida, rupturas familiares (separação/divórcio, mudanças de residências),
rupturas de relacionamentos. Vida gravemente restrita por causa dos sintomas obsessivo-
compulsivos, de estigma social ou evitação social, abandono de escola ou perda de trabalho.
Em relação ao transtorno em sua fase mais aguda, o resultado médio obtido na avaliação
dos participantes quanto ao tempo, incômodo e interferência dos sintomas de agressão, violência e
desastres naturais foi de 7,0, ou seja, os participantes consideraram esta dimensão de seus
sintomas leve. Quanto à dimensão dos sintomas relacionados à sexualidade e religiosidade, o
resultado médio foi de 5,3 (mínimo); em relação aos sintomas de simetria, ordem contagem e
arranjo o resultado foi, em média, 9,9 (moderado); tratando-se da dimensão de sintomas de
contaminação e limpeza, o resultado médio foi de 8,1 (leve); os sintomas ligados ao colecionismo
tiveram um resultado médio de 4,8 (mínimo). Ao considerar outros sintomas obsessivo-
compulsivos em relação ao tempo, incômodo, interferência e prejuízo da presença destes na vida
dos pacientes, estes avaliaram um resultado médio de 8,8 (leve) na presença destes sintomas
diversos. No entanto, quando os pacientes consideravam todos os sintomas obsessivo-
compulsivos presentes em seu transtorno (todas as dimensões e outros sintomas diversos),
consideraram a presença e a gravidade de seus sintomas como, em média, graves (25.0).
Quanto à avaliação dos pacientes em relação às dimensões dos sintomas em sua fase de
vida atual (última semana), o resultado médio obtido pra obsessões e compulsões ligadas à
agressão, violência e desastres naturais foi de 6,3 (leve). Sintomas relacionados aos
comportamentos obsessivo-compulsivos sexuais e religiosos tiveram um resultado médio de 4,8
(mínimo); em relação aos sintomas de simetria, ordem contagem e arranjo o resultado foi, em
 47

média, 9,1 (moderado); tratando-se da dimensão de sintomas de contaminação e limpeza, o

resultado médio foi de 7,7 (leve); os sintomas ligados à dimensão de colecionismo tiveram um
resultado médio de 4,3 (mínimo). Já ao considerar os sintomas obsessivo-compulsivos diversos
quanto ao tempo, incômodo, interferência e prejuízo destes em suas vidas, os pacientes obtiveram
em média um resultado de 8,2 (leve). Porém, quando levam em conta todas as obsessões e
compulsões presentes em sua doença, a média é de 23,6 (grave). A tabela 14 expõe estes
resultados encontrados na avaliação, por parte do paciente, das diferentes dimensões de seus
sintomas na pior fase e fase atual (última semana) do transtorno.
Tabela 14
Resultados da Escala Dimensional para Avaliação de Presença e Gravidade de Sintomas
Obsessivo-Compulsivos (DY-BOCS) na pior fase e fase atual do transtorno
Resultados DY-BOCS – Pior Fase
Dimensões de sintomas Média
Agressão, violência e desastres naturais (0-15) 7,0
Sexuais e religiosos (0-15) 5,3
Simetria, ordem contagem e arranjo (0-15) 9,9
Contaminação e limpeza (0-15) 8,1
Colecionismo (0-15) 4,8
Diversas (0-15) 8,8
Todas as obsessões e compulsões (0-30) 25,0

Resultados DY-BOCS – Atual (última semana)

Dimensões de sintomas Média
Agressão, violência e desastres naturais (0-15) 6,3
Sexuais e religiosos (0-15) 4,8
Simetria, ordem contagem e arranjo (0-15) 9,1
Contaminação e limpeza (0-15) 7,7
Colecionismo (0-15) 4,3
Diversas (0-15) 8,2
Todas as obsessões e compulsões (0-30) 23,6

A seguir apresentar-se-ão tabelas nas quais se explicitam as correlações entre os resultados

das avaliações neuropsicológicas e as dimensões de apresentação dos sintomas no TOC. Os
resultados expressos na tabela 15 dizem respeito à correlação entre as diferentes dimensões dos
sintomas no TOC, considerando o transtorno em sua pior fase. Já nas tabelas 16, 17, 18, 19 e 20
apresentam-se às correlações entre os resultados de avaliações neuropsicológicas e as diferentes
dimensões de expressão dos sintomas propostos pela DY-BOCS, na pior fase do transtorno.
 48

Tabela 15
Correlação entre as dimensões da DY-BOCS (pior fase)
Agressão, Simetria, ordem,
violência e contagem e
desastres Sexual e arranjo Contaminação Colecionismo
naturais religião e limpeza

Sexual e ,38**
religião
Simetria,
ordem,
contagem e ,34** ,23
arranjo
Contaminacão ,22 ,21 ,41**
e limpeza
Colecionismo ,32** ,44** ,33** ,30*
Diversas ,39** ,43** ,43** ,25* ,35**

* p<0,05; ** p<0,01

Tabela 16
Correlação entre resultados da WASI e dimensões da DY-BOCS (pior fase)
1 2 3 4 5 6 7

QI Verbal ,08 ,15 ,13 ,00 ,27 ,18 -,07

QI ,03 ,14 ,16 -,15 ,27* ,14 ,10
Execução
QI Global ,09 ,19 ,18 -,07 ,33** ,22 ,06

* p<0,05; ** p<0,01

1- Agressão, violência e desastres naturais

2- Sexual e religião
3- Simetria, ordem, contagem e arranjo
4- Contaminação e limpeza
5- Colecionismo
6- Diversas
7- Todas
 49

Tabela 17
Correlação entre resultados da Figura complexa de Rey, do Teste de Memória Lógica,
do Brief Visual Memory Test, STROOP e dimensões da DY-BOCS (pior fase)
1 2 3 4 5 6 7

Figura
Complexa de
Rey
Cópia ,01 ,01 ,29* -,16 ,08 ,05 0
Tempo de cópia -,07 -,17 -,09 ,03 -,13 -,21 -,18
Tempo de ,04 -,04 ,20 ,04 ,15 ,04 ,01
recordação
Memória Lógica
Wechsler
Total Imediata ,04 ,03 ,15 0 ,21 ,26* -,04
Total -,01 ,13 ,19 ,04 ,21 ,21 -,13
Recuperação
Brief
Total de -,04 ,07 ,30* ,12 ,14 ,24 ,30*
Reconhecimento
Imediato
Reconhecimento -,21 -,07 ,02 -,12 ,02 ,16 -,03
após 20 min.
Stroop
Interferência ,16 0 ,16 ,28* ,23 -,10 ,21

* p<0,05; ** p<0,01

1- Agressão, violência e desastres naturais

2- Sexual e religião
3- Simetria, ordem, contagem e arranjo
4- Contaminação e limpeza
5- Colecionismo
6- Diversas
7- Todas
 50

Tabela 18
Correlação entre resultados do Wisconsisn Card Sorting Test (WCST), do Trail Making
Test, do Teste de Aprendizado Verbal da Califórnia (CVLT) e dimensões da DY-BOCS (pior
fase)
1 2 3 4 5 6 7
WCST
Categorias ,05 ,05 ,17 -,06 ,11 ,22 ,28*
completadas
Fracasso em
manter o ,03 -,14 ,03 ,20 0 -,01 -,10
contexto
Respostas ,03 -,13 -,03 ,06 -,17 -,12 ,22
perseverativas
Aprendendo a -,04 -,10 -,22 ,01 -,07 -,19 -,12
aprender
Trail Making
Test
Trail B (tempo
em segundos) -,10 -,13 -,12 ,12 -,20 -,19 -,05
Trail (B - A)
tempo em -,09 -,11 -,08 ,15 -,19 -,13 ,01
segundos
CVLT
Total de
respostas ,05 -,02 ,12 -,10 -,06 ,12 -,07
corretas
Total de
respostas ,09 ,12 ,13 ,10 ,02 ,04 ,03
perseverativas
Aprendizagem -,07 ,09 -,05 -,11 -,12 -,08 ,08
* p<0,05; ** p<0,01

1- Agressão, violência e desastres naturais

2- Sexual e religião
3- Simetria, ordem, contagem e arranjo
4- Contaminação e limpeza
5- Colecionismo
6- Diversas
7- Todas
 51

Tabela 19
Correlação entre resultados da Seqüência de Números e Letras(WAIS III), do Digit Span, do
Teste de Fluência Verbal Fonológica (FAS) e dimensões da DY-BOCS (pior fase)
1 2 3 4 5 6 7
Seqüência de
números e letras
(WAIS III)
Total ,01 ,12 ,05 -,03 ,02 ,25* ,04
Digit Span
Maior seqüência
dígitos indireto ,11 ,01 ,12 -,03 -,15 ,05 ,09
Maior seqüência
total ,20 ,12 ,15 0 -,04 ,29* ,20
(direto+indireto)
FAS
Total ,27* ,07 ,27* -,01 ,16 ,32** ,25*
* p<0,05; ** p<0,01

1- Agressão, violência e desastres naturais

2- Sexual e religião
3- Simetria, ordem, contagem e arranjo
4- Contaminação e limpeza
5- Colecionismo
6- Diversas
7- Todas
 52

Tabela 20
Correlação entre resultados do Object AlternationTask (OAT) , do “Go no-go”, do Iowa
Gambling Task e dimensões da DY-BOCS (pior fase)
1 2 3 4 5 6 7
OAT
Acertos -,12 ,12 -,13 -,05 ,14 ,07 -,14
Erros -,05 -,10 ,07 -,03 ,30* -,24 0
Go no-go
Acertos ,09 -,07 0 ,20 0 -,11 -,04
Erros -,22 -,01 -,42** -,22 -,01 -,26 -,41**
Iowa Gambling
Task
Baralhos (C+D)
– (A+B) ,09 ,11 0 -,21 ,09 ,02 ,25*
* p<0,05; ** p<0,01
1- Agressão, violência e desastres naturais
2- Sexual e religião
3- Simetria, ordem, contagem e arranjo
4- Contaminação e limpeza
5- Colecionismo
6- Diversas
7- Todas

A tabela 21 apresenta as correlações entre as diferentes dimensões de

apresentação do TOC, considerando a doença na fase atual de vida do paciente (última
semana). As tabelas seguintes (22, 23, 24, 25, 26 e 27) expressam as correlações entre
as diversas avaliações neuropsicológicas e as dimensões de apresentação dos sintomas
no TOC, em sua fase atual, segundo o proposto pela DY-BOCS.
 53

Tabela 21
Correlação entre as dimensões da DY-BOCS (fase atual – última semana)
Agressão, Simetria, ordem,
violência e contagem e
desastres Sexual e arranjo Contaminação Colecionismo
naturais religião e limpeza

Sexual e ,36**
religião
Simetria,
ordem,
contagem e ,33** ,13
arranjo
Contaminação ,20 ,17 ,37**
e limpeza
Colecionismo ,29* ,39** ,26* ,16
Diversas ,41** ,40** ,39** ,26* ,27*

* p<0,05; ** p<0,01

Tabela 22
Correlação entre resultados da WASI e dimensões da DY-BOCS (fase atual – última semana)
1 2 3 4 5 6 7

QI Verbal ,07 ,12 ,09 -,05 ,29* ,07 -,21

QI
Execução
0 ,09 ,02 -,24 ,21 ,10 -,12
QI Global ,05 ,14 ,06 -,16 ,30* ,13 -,16

* p<0,05; ** p<0,01
1- Agressão, violência e desastres naturais
2- Sexual e religião
3- Simetria, ordem, contagem e arranjo
4- Contaminação e limpeza
5- Colecionismo
6- Diversas
7- Todas
 54

Tabela 23
Correlação entre resultados da Figura Complexa de Rey, do Teste de Memória Lógica,
do Brief Visual Memory Test, STROOP e dimensões da DY-BOCS (fase atual – última
semana)
1 2 3 4 5 6 7

Figura
Complexa de
Rey
Cópia ,04 ,02 ,31* -,17 ,12 -,02 -,05
Tempo de cópia -,03 -,16 0 ,06 -,09 -,22 -,08
Tempo de ,03 -,01 ,18 ,05 ,14 ,05 ,05
recordação
Memória
Lógica
Wechsler
Total Imediata ,07 0 ,11 -,05 ,15 ,12 -,14
Total 0 ,10 ,13 -,01 ,16 ,05 -,22
Recuperação
Brief
Total de -,09 ,02 ,19 ,07 ,08 ,24 ,18
Reconhecimento
Imediato
Reconhecimento -,25* -,10 -,01 -,13 ,02 ,15 -,02
após 20 min.
Stroop
Interferência ,11 -,04 ,11 ,23 ,17 -,10 ,12

* p<0,05; ** p<0,01
1- Agressão, violência e desastres naturais
2- Sexual e religião
3- Simetria, ordem, contagem e arranjo
4- Contaminação e limpeza
5- Colecionismo
6- Diversas
7- Todas
 55

Tabela 24
Correlação entre resultados do Wisconsisn Card Sorting Test (WCST), do Trail Making Test, do
Teste de Aprendizado Verbal da Califórnia (CVLT) e dimensões da DY-BOCS (fase atual – última
semana )
1 2 3 4 5 6 7
WCST
Categorias 0 -,01 ,04 -,12 ,04 ,15 ,12
completadas
Fracasso em
manter o ,06 -,12 ,09 ,22 0 -,03 -,05
contexto
Respostas 0 -,15 -,09 ,05 -,21 -,11 ,19
perseverativas
Aprendendo a 0 -,02 -,12 ,06 -,02 -,12 -,02
aprender
Trail Making
Test
Trail B (tempo
em segundos) -,08 -,11 -,04 ,16 -,18 -,16 ,06
Trail (B - A)
tempo em -,07 -,10 -,02 ,18 -,18 -,11 ,10
segundos
CVLT
Total de
respostas ,04 -,02 ,09 -,11 -,09 ,06 -,09
corretas
Total de
respostas ,05 ,14 ,10 ,09 0 ,12 -,06
perseverativas
Aprendizagem -,11 ,09 -,07 -,13 -,13 0 ,02
* p<0,05; ** p<0,01
1- Agressão, violência e desastres naturais
2- Sexual e religião
3- Simetria, ordem, contagem e arranjo
4- Contaminação e limpeza
5- Colecionismo
6- Diversas
7- Todas
 56

Tabela 25
Correlação entre resultados da Seqüência de Números e Letras(WAIS III), do Digit Span, do
Teste de Fluência Verbal Fonológica (FAS) e dimensões da DY-BOCS (fase atual – última
semana)
1 2 3 4 5 6 7
Seqüência de
números e letras
(WAIS III)

Total ,02 ,13 ,03 -,05 0 ,14 0

Digit Span
Maior seqüência
dígitos indireto ,21 ,10 ,15 ,01 -,02 ,23 ,20
Maior seqüência total
(direto+indireto) ,20 ,12 ,15 0 -,04 ,29* ,20
FAS
Total ,25* ,08 ,26* -,02 ,16 ,31* ,18
* p<0,05; ** p<0,01

1- Agressão, violência e desastres naturais

2- Sexual e religião
3- Simetria, ordem, contagem e arranjo
4- Contaminação e limpeza
5- Colecionismo
6- Diversas
7- Todas
 57

Tabela 26
Correlação entre resultados do Object AlternationTask (OAT) , do “Go no-go”, do Iowa
Gambling Task e dimensões da DY-BOCS (fase atual – última semana)
1 2 3 4 5 6 7
OAT
Acertos -,13 ,14 -,15 -,07 ,12 ,03 -,21
Erros -,03 -,09 ,14 0 -,26* -,20 ,08
Go no-go
Acertos ,13 -,04 ,10 ,24 -,05 -,09 ,10
Erros -,20 ,01 -,39** -,18 ,07 -,23 -,42**
Iowa Gambling Task
Baralhos (C+D) –
(A+B) ,08 ,05 -,07 -,28* ,04 -,06 ,03
* p<0,05; ** p<0,01
1- Agressão, violência e desastres naturais
2- Sexual e religião
3- Simetria, ordem, contagem e arranjo
4- Contaminação e limpeza
5- Colecionismo
6- Diversas
7- Todas
 58

10. DISCUSSÃO

O Transtorno Obsessivo-Compulsivo é caracterizado por pensamentos intrusivos e

repetitivos, além de comportamentos ritualísticos que levam a substanciais dificuldades no
funcionamento de um indivíduo acometido. Diversas linhas de evidência relacionam o TOC com
distintos padrões de disfunção do cérebro e dificuldades cognitivas. Investigações
neuropsicológicas tentam integrar as expressões comportamentais do TOC com possíveis
anormalidades funcionais cerebrais e têm produzido alguns achados consistentes sobre o tema.
(Bannon & cols, 2006). Para Brüne (2006), os modelos fronto-estriatais do TOC são reforçados
pelas evidências de que haveria maior severidade na expressão do transtorno em indivíduos com
distúrbios nos gânglios da base, bem como pelos estudos de neuroimagem funcional que indicam
hiperfunção órbito-frontal, no córtex cingulado anterior e núcleo caudado. Investigações
neuropsicológicas expressas em estudos atuais também têm ligado o TOC a padrões específicos
de dificuldade cognitiva.
Há evidências convergentes de que os sofrimentos do Transtorno Obsessivo-Compulsivo
(TOC) podem manifestar-se em déficits neurobiológicos, com evidências nos domínios:
neuroanatômicos, neurocirúrgicos, neurofarmacológicos e neurofisiológicos. Entretanto, a
etiologia determinante do transtorno permanece obscura. Apesar de a literatura neuropsicológica
prover seguras evidências da existência de déficits nas funções executivas no TOC, atualmente
ainda não se determinou se estas dificuldades seriam dependentes (traço-relativas) ou
independentes (estado-dependentes) da sintomatologia (Bannon & cols, 2006).
As atuais pesquisas examinam as funções executivas no TOC de uma maneira
compreensiva e procuram avaliar a estabilidade destes déficits através do curso de
desenvolvimento do transtorno (Bannon & cols, 2006). Contudo, está obscuro se déficits nas
funções executivas no TOC são características estáveis consistentemente desviantes do esperado,
 59

mesmo durante a remissão, ou se são estado-dependentes, refletindo possíveis efeitos

psicopatológicos agudos nos processos cognitivos. Poucos estudos têm examinado as relações
entre a soma dos sintomas e o funcionamento neuropsicológico nos adultos com TOC, e não há
pesquisas testando, de maneira formal, se déficits nas funções executivas são marcadores de traço
ou estado no transtorno (Bannon & cols, 2006).
Esta pesquisa buscou relacionar as diferentes avaliações neuropsicológicas com alguns
sub-componentes das funções executivas e, a partir dessas informações, traçar um perfil
neuropsicológico para as seguintes dimensões do Transtorno Obsessivo-Compulsivo:
1. obsessões por agressão, violência, desastres naturais e compulsões relacionadas;
2. obsessões sexuais e religiosas e compulsões relacionadas;
3. obsessões e compulsões de simetria, ordem, contagem e arranjo;
4. obsessões de contaminação e compulsões por limpeza;
5. obsessões e compulsões de colecionismo e obsessões e compulsões diversas.
Os resultados da presente investigação indicaram que, em relação ao coeficiente de
inteligência estimado dos participantes – avaliado pela WASI – houve correlações significativas
entre o Q.I. de execução e a dimensão de sintomas colecionistas (com sintomas expressos na pior
fase da doença) e entre esta mesma dimensão e coeficientes de inteligência global (verbal +
execução). Considerados os escores da DY-BOCS que avaliam os sintomas expressos na última
semana, observou-se também correlações significativas da dimensão “sintomas colecionistas”
com o Q.I verbal e com o Q.I. global. O coeficiente de execução pode expressar – em uma análise
neuropsicológica das funções executivas – a capacidade de o indivíduo determinar um objetivo;
planejar; realizar as etapas necessárias para que seu objetivo seja alcançado; monitorar suas
atitudes; modificar algumas atitudes em relação à proposta inicial; orientar-se visuo-
espacialmente; portanto, avalia as funções executivas de uma pessoa em uma escala maior do que
a exigida pelas escalas verbais.
Há uma fraca correlação entre o desempenho na cópia da Figura Complexa de Rey e a
dimensão de sintomas de simetria, ordem, contagem e arranjo (considerando o paciente em sua
pior fase da doença). Já quando o paciente considera seus sintomas em sua última semana, há uma
correlação de força média entre a cópia da Figura Complexa de Rey e esta dimensão. A cópia da
figura exige uma boa capacidade de organização visuo-espacial, planejamento, observação dos
 60

detalhes da figura, habilidades práxicas, dentre outras. Pessoas que apresentam maior escore nesta
dimensão tiveram um melhor desempenho na cópia da Figura Complexa de Rey-Osterrieth
provavelmente por prestarem muita atenção aos detalhes da figura, por obedecerem à
proporcionalidade exigida pelo teste; ou seja, habilidades que já estão presentes de maneira
exagerada na expressão de seus sintomas. Esses resultados vêm de encontro com achados nas
pesquisas de Bannon & cols (2006), que não encontram déficits de planejamento em pacientes
com TOC.
Um dos resultados mais interessantes do estudo refere-se ao bom desempenho dos
participantes nos testes que avaliam memória. Indivíduos com o transtorno obsessivo-compulsivo
(TOC) freqüentemente reportam insatisfação em relação a sua memória e, muitas vezes, referem
esta suposta dificuldade como razão essencial para seus comportamentos de checagem como, por
exemplo, escrever listas e checar a porta (Jelinek, L. & cols., 2006). Nos últimos 20 anos, as
dificuldades de memória vêm sendo discutidas como um fator de risco patogenético para a
emergência do TOC, particularmente de compulsões de checagem (Sher et al., 1984 apud Jelinek,
L. & cols., 2006). Esta hipótese de déficits específicos na memória de indivíduos com TOC
promoveria dúvidas e causaria compulsões de checagem (Zitterl et al., 2001 apud Jelinek, L. &
cols., 2006). No entanto, pesquisas sobre estes déficits são ainda inconclusivas. Recentemente,
diversos estudos têm proposto que há uma possível razão para os déficits de memória no TOC.
Estas pesquisas, por sua vez, desafiam a visão de que a memória é primariamente afetada no
TOC. Isso porque, disfunções podem ser mediadas, em parte, por déficits nas funções executivas
(Penades et al., 2005; Savage et al., 1999 apud Jelinek, L. & cols., 2006), comorbidades com
sintomas depressivos (Moritz et al., 2003 apud Jelinek, L. & cols., 2006) e o uso de medicação
(Kuelz et al., 2004 apud Jelinek, L. & cols., 2006). Em alguns estudos, os participantes com
déficits de memória apresentavam , sempre, ao menos um desses fatores de risco.
A presente pesquisa avaliou a memória dos pacientes com TOC, especialmente a
memória de trabalho (como sub-componente das funções executivas), através dos seguintes
instrumentos: Weschler Memory Test (Teste da Memória Lógica de Weschler), a Figura
Complexa de Rey-Osterrieth, o Brief Visual Memory Test, os subtestes Digit Span e Ordenamento
de Números e Letras (WAIS – III) e o Teste de Aprendizado Verbal da Califórnia (CVLT). Em
relação aos resultados do instrumento Memória Lógica Wechsler, a única correlação significativa
 61

obtida foi entre a memória imediata total e a dimensão de sintomas obsessivo-compulsivos

diversos (na fase atual da doença) da DY-BOCS (correlação fraca e positiva), ou seja, um
desempenho melhor. Não houve correlação entre as dimensões de sintomas do TOC e o
desempenho no teste da Memória Lógica Wechsler, quando os pacientes consideraram seus
sintomas na fase atual do transtorno (última semana). Conforme a literatura, pacientes com TOC,
avaliados neuropsicologicamente, parecem não apresentar déficits em sua memória verbal,
quando comparados com indivíduos normais (Muller & Roberts, 2005 apud Jelinek, L. & cols.,
2006). Portanto, a queixa de déficit na memória, relatado com freqüência pelos pacientes com
TOC, não parece proceder.
Quanto ao Brief Visual Memory Test, houve uma fraca correlação entre a dimensão de
agressão, violência e desastres naturais (fase atual) e o reconhecimento das figuras após um tempo
de 20 minutos. Assim, as pessoas que apresentam estes maiores escores em relação a esses
sintomas, tiveram um pior desempenho neste aspecto do teste de memória. No entanto, houve
uma correlação de força média entre o total de reconhecimento imediato das figuras apresentadas
e a dimensão de simetria, ordem, contagem e arranjo, o mesmo ocorrendo com a dimensão da
DY-BOCS que considera todos os sintomas obsessivo-compulsivos (pior fase). Ou seja, os
pacientes com os sintomas de simetria, ordem, contagem e arranjo tiveram um melhor
desempenho no reconhecimento das figuras, provavelmente pela maior atenção que estas pessoas
prestam aos detalhes, à organização espacial das figuras na folha de apresentação, às proporções.
Outros subtestes utilizados para a avaliação de memória nessa amostra foram o subteste
Seqüência de Números e Letras e o Span de Dígitos (ordem indireta), ambos pertencentes ao
WAIS III e referentes à mensuração da memória de trabalho. Nessa avaliação, houve uma fraca
correlação entre a dimensão da DY-BOCS de sintomas obsessivo-compulsivos diversos (pior
fase) e o total da seqüência de números e letras. Não houve correlação entre as dimensões de
sintomas no TOC (pior fase) e a maior seqüência indireta do span de dígitos. Quando os pacientes
consideraram seus sintomas em fase atual, não houve correlação entre as dimensões dos sintomas
obsessivo-compulsivos e os subtestes span de dígitos ordem indireta e seqüência de números e
letras. Portanto, segundo os resultados apresentados mediante avaliação com estes instrumentos,
os pacientes com TOC não parecem ter sua memória de trabalho afetada.
 62

Na maioria dos estudos neuropsicológicos de pacientes com TOC, os resultados são

compatíveis com o comprometimento da memória não-verbal: capacidade de aprender, reter e
evocar imagens e objetos novos, especialmente aqueles que não podem ser descritos facilmente
por palavras (Mataix-Cols, 2001 apud Fontenelle & cols., 2008). Também têm sido encontrados
piores resultados em pacientes com TOC, comparados a controles saudáveis, em estudos que
avaliam o desempenho em testes de memória verbal, nos quais os pacientes não parecem
desenvolver estratégias eficientes de organização dos estímulos no estágio de aquisição das
informações (Fontenelle & cols., 2008). O Teste de Aprendizado Verbal da Califórnia (CVLT) é
um exemplo de avaliação bastante utilizada que permite este tipo de análise, no caso de pacientes
com TOC, verificando sua dificuldade de realizar associações semânticas em determinada
situação e em mudar o cenário cognitivo (Fontenelle & cols., 2008). Essas informações permitem
sugerir que o comprometimento da memória verbal e não-verbal de pacientes com TOC seria
resultante de uma disfunção executiva primária, ou seja, dificuldades em organizar essas
informações e torná-las mais facilmente memorizáveis (Fontenelle & cols., 2008). No entanto, no
presente estudo não foi observada nenhuma correlação – tanto na pior fase do transtorno quanto
em sua fase atual – entre as dimensões de sintomas no TOC e o Teste de Aprendizado Verbal da
Califórnia (CVLT), o que aponta para um não comprometimento da memória verbal nestes
pacientes, concordando com os resultados apresentados por Jelinek & cols. (2006).
Em relação à avaliação das funções que envolvem o circuito caudado-tálamo-frontal,
Fontenelle (2001) apresenta uma revisão bibliográfica na qual pacientes com sintomas clínicos ou
subclínicos do TOC têm um pior desempenho em testes como o Wisconsin Card Sorting Test e o
Stroop Test. Pacientes avaliados neuropsicologicamente por estes instrumentos revelaram
comprometimentos em relação à memória de trabalho, evocação livre de ações prévias,
monitoramento da realidade (capacidade de distinguir se algo foi executado ou apenas
imaginado), memória não-verbal e aprendizagem associativa.
O presente estudo não observou qualquer correlação entre as dimensões de sintomas no
TOC (em sua fase atual) e o WCST e o Teste de Stroop. No entanto, quando considerado o
paciente em sua pior fase do transtorno, houve uma correlação significativa entre a dimensão de
sintomas de contaminação e limpeza e o efeito de interferência no Teste de Stroop. Isso poderia
explicar, em parte, a susceptibilidade destes indivíduos aos estímulos distratores do meio no qual
 63

se encontram, o que é corroborado pelos consistentes achados da literatura que associam o TOC a
um déficit no controle inibitório. Também, observou-se uma fraca correlação entre o número de
categorias completadas no WCST e a dimensão de sintomas obsessivo-compulsivos totais. No
Wisconsin Card Sorting Test, o número de categorias completadas pode sugerir uma boa medida
de flexibilidade mental dos indivíduos avaliados. No caso desta pesquisa, os pacientes avaliados
não apresentaram déficits neste aspecto.
O Teste de Fluência Verbal Fonológica (FAS), avalia as funções executivas (iniciação,
planejamento verbal, inibição, busca na memória léxico-semântica, seleção e manutenção de
estratégias bem-sucedidas, velocidade processual), bem como possibilita a avaliação da
linguagem e memória semântica do indivíduo. Na presente pesquisa, houve uma fraca correlação
entre o total de palavras emitidas pelos participantes e as seguintes dimensões da DY-BOCS: A)
agressão, violência e desastres naturais; B) simetria, ordem, contagem e arranjo e C) todas as
obsessões e compulsões presentes em sua doença (todas as dimensões na pior fase de
apresentação dos sintomas). Houve uma correlação de força média entre a dimensão de obsessões
e compulsões diversas (pior fase) e o total de palavras emitidas no teste. Quando o paciente
considerava seus sintomas em fase atual (última semana), houve uma fraca correlação entre o
total de palavras emitidas no FAS e as dimensões de sintomas de agressão, violência e desastres
naturais e de simetria, ordem, contagem e arranjo. Houve uma correlação de força média entre a
dimensão de sintomas obsessivo-compulsivos diversos e o total de palavras emitidas no teste de
fluência verbal fonológica. Na literatura sobre o TOC, não há achados consistentes a respeito da
avaliação de fluência verbal (Fontenelle, 2001). Os resultados desta pesquisa apontam para um
desempenho melhor dos pacientes com dimensões de sintomas de agressão, violência e desastres
naturais; simetria, ordem, contagem e arranjo e dimensão de sintomas obsessivo-compulsivos
diversos.
O Iowa Gambling Task, a tarefa de paradigma go no-go, o Trail Making Test (parte B:
atenção alternada, função executiva propriamente dita) e o Object Altenation Task (OAT),
também são importantes instrumentos para a avaliação de flexibilidade mental e controle
inibitório. No caso do Gambling, instrumento que objetiva mensurar a habilidade decisional em
situações de incerteza e de âmbito pessoal, os resultados evidenciaram uma fraca correlação entre
a quantidade de boas escolhas feitas pelos sujeitos e a dimensão de sintomas obsessivo-
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compulsivos totais da DY-BOCS avaliados quanto à pior fase do transtorno. Ao considerar o

paciente em sua fase atual do transtorno, observou-se uma fraca correlação negativa entre o total
de boas escolhas e a dimensão de sintomas de contaminação e limpeza da DY-BOCS. Isto é, as
pessoas com este tipo de sintomatologia fizeram piores escolhas (escolheram os baralhos mais
desvantajosos), demonstrando um déficit executivo (flexibilidade e controle inibitório).
Na tarefa de paradigma “go no-go”, tanto na pior fase da doença quanto em sua fase atual,
foi observada uma correlação de força média negativa entre a quantidade de erros cometidos na
tarefa e as dimensões de sintomas de simetria, ordem, contagem e arranjo e todas as obsessões e
compulsões relacionadas. Este resultado indica que pessoas com os sintomas de simetria, ordem
contagem e arranjo têm menor probabilidade de cometer erros nesta tarefa (maior controle
inibitório e flexibilidade) do que as que apresentam os sintomas de outras dimensões do TOC. Os
resultados do Trail Making Test, tanto na pior fase do transtorno quanto na fase atual, não
apresentaram qualquer correlação com as dimensões de sintomas no TOC, portanto, segundo este
instrumento, não foram percebidos déficits de flexibilidade mental nos participantes.
Os resultados apresentados na avaliação dos pacientes através do instrumento OAT, em
sua pior fase, apontam para uma correlação de força média negativa entre a dimensão de sintomas
de colecionismo e a quantidade de erros cometidos na tarefa. Neste caso, esses pacientes
cometeram mais erros no desempenho da tarefa, podendo indicar algum déficit de flexibilidade
mental.
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11. CONSIDERAÇÕES FINAIS

O presente estudo teve o intuito de relacionar os instrumentos de avaliação

neuropsicológica das funções executivas com as diferentes dimensões de apresentação dos
sintomas no Transtorno Obsessivo-Compulsivo. Além disso, procurou-se ressaltar a importância
dessa investigação para um melhor entendimento desta doença em suas várias formas de
apresentação de sintomas. No entanto, a literatura sobre este assunto ainda é escassa e fazem-se
necessários muitos outros estudos para que haja conclusões mais claras a respeito do assunto
exposto.
Diversos resultados apresentados discordam do que outras pesquisas prévias apresentam.
Nesse sentido, observam-se várias limitações em numerosos estudos anteriores como: a ausência
de uma taxonomia apropriada das Funções Executivas (como a utilização do termo “executivo”
como sinônimo de “lobo frontal”), a escassez de testes “puros” (específicos) que dimensionem as
funções cognitivas e o uso limitado de grupos controles clínicos apropriados. Ainda, há
necessidade de uma avaliação mais sistemática em relação à investigação desses possíveis déficits
nas funções executivas serem traço ou estado – fenômeno relatado.
Assim, espera-se que a divulgação desses resultados apresentados possa trazer
contribuições nas pesquisas sobre o Transtorno Obsessivo-Compulsivo dentro da
Neuropsicologia.
 66

11. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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