BY RANDERSON GUEDES /MED T2 UEMASUL 4° PERÍODO-1°MÓDULO: ANEMIAS, FADIGA E PERDA DE PESO
ANEMIAS HEMOLÍTICA HEREDITÁRIA
ANEMIA FISIOPATOLOGIA/ETIOLOGIA
Esferocitose Defeito da membrana do eritrócito
hereditária (ExtraV) (deficiência de anquirina ou
espectrina, deficiência de banda 3
ANK1- gene ou proteína 4.2)
citoesqueleto incopetente-
deformidade da hemácia e - A forma de herança é
diminuição da elasticidade hemática
gera uma hemólise acelerada e
esferócitos.
- Os defeitos na anquirina são muito
frequentes, ocorrendo em 30 a 60%
dos casos.
- Paralelamente à diminuição da
anquirina, ocorre diminuição da
espectrina em grau proporcional,
devido à ligação estrutural que
existe entre estas duas proteínas.
- Defeitos na banda 3 também são
comuns, afetando 15 a 40% dos
casos.
- os defeitos da estrutura protéica da
membrana levam a ligações
instáveis entre as proteínas e a
dupla camada lipídica.
- A desestruturação da membrana
leva a perda de lipídios com a
formação de esferócitos.
- Isso ocorre durante toda a vida do
eritrócito, sendo mais acentuada no
baço.
- Decorre do condicionamento
esplênico, em que, sob condições
de hemoconcentração, estase e
DEFEITOS DO CITOESQUELETO
QUADRO CLÍNICO
- Mais comum no Norte da
Europa. Nos Estados Unidos, a
incidência é estimada em
1:5.000, e no Brasil, embora não
haja estudos epidemiológicos, ela
é bastante frequente.
autossômica dominante em 75%
e não dominante em 25% dos
casos.
- Icterícia(pode ser acentuada em
em RN); anemia
esplenomegalia;
Complicações da hemólise =
icterícia neonatal vários dias após
o nascimento, esplenomegalia,
cálculos biliares pigmentados.
- A anemia é, em geral, leve e
moderada, mas ocasionalmente
pode ser muito acentuada.
-A esplenomegalia é em 70% dos
casos.
- Podem surgir úlceras de perna.
- No agravamento pode ocorrer
crises aplástica
megaloblástica.
- Aparecimento de massas
decorrentes de hematopoese
extramedular, simulando tumores,
principalmente paravertebrais e
mediastinais, é outra complicação
da doença.
HEMOGRAMA/EXAMES TRATAMENTO
-Aumento da absorção de ferro; -Esplenectomia a partir de 5 anos
aumento de ferritina sérica, (antes disso tem-se o risco de sepse
aumento da demanda de ácido fulminante por germes encapsulados
fólico - ex: pneumococo e hemófilo).
-Anemia microcítica, hipercrômica; -Vacina, ácido fólico
hemácia sem palidez central e com - Vacinação anti-Haemophilus
forma de esfera, aumento de influenzae e antimeningocócica,
reticulócitos. assim como antibioticoterapia
-Exames: Teste de fragilidade profilática, após a esplenectomia,
osmótica; ectacitometria, estão indicadas em crianças.
eletroforese de proteínas. ● Não há tratamento específico
e -É uma das poucas doenças que - Uso de ácido fólico = preconizado
cursa com aumento do CHCM = toda vez que ocorre hemólise, e
>/= 36 g/dg é consistente com evitar crise megaloblástica. A crise
esferócitos. Reflexo de células aplásica deve ser prontamente
desidratadas e que perderam tratada com hemotransfusão.
membrana sem perder conteúdo de -Esplenectomia: reduz a
hemoglobina). quantidade de sangue hemolisado
-Estudo das proteínas da (sítio de realização de hemólise +
membrana pode evidenciar hemácias não conseguem passar
diminuição da anquirina, pelos vasos do baço uma vez que
espec-trina, banda 3 ou proteína os mesmos são finos e a hemácia
4.2, e orientar a pesquisa do está com uma conformação
defeito genético, embora estes desfavorável)
e exames não sejam necessários -(Não é recomendável para
para o diagnóstico. pacientes com anemia leve ou
Teste EMA hemólise compensada)
-É considerada curativa em e está
indicada nos casos mais graves
(hemoglobina < 8 g/dL e reticulócitos
> 10%), na presença de
comprometimento físico e intelectual
devido à anemia, de eritropoese
extramedular e de cálculos biliares,
que sugerem grande atividade
hemolítica.
- Pode ser feita em técnica cirúrgica
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baixo pH, as hemácias podem ativar tradicional ou laparoscópica.

o mecanismo de co transporte Na-K, -Colecistectomia: Caso o paciente
tornando-se desidratadas, apresente cálculos (pacientes
esferocíticas e menos deformáveis, produzem muito cálculo biliar pela
Bb).
ficando retidas no baço.
- No período neonatal, casos com
- As células que escapam da hemólise grave e hiperbilirrubinemia
destruição do baço e retornam à acentuada, com risco de kernicterus,
circulação são as células podem necessitar de
microcíticas e hiperdensas exsanguineotransfusão.
(esferócitos) características,
observadas na esferocitose
hereditária.
- A importância do condicionamento
esplênico fica evidente pela melhora
clínica observada após a
esplenectomia.

Eliptocitose hereditária A eliptocitose hereditária é uma - A eliptocitose hereditária pode - A ectacitometria demonstra a Nos eventuais casos que evoluem
(ExtraV) desordem autossômica dominante, ser encontrada em todos os existência de um defeito na com episódios hemolíticos
caracterizada por um distúrbio na grupos étnicos, com prevalência deformabilidade das hemácias em frequentes e graves, devemos
A piropoiquilocitose síntese da espectrina ou da proteína de 1:2.500 em caucasianos e função de variações na indicar a esplenectomia, que corrige
1:150 em algumas partes da osmolaridade do meio. a hemólise, mas não a anormalidade
hereditária (HPP) é 4.1, afetando as "forças horizontais"
África. ectacitometria: empregado no apresentada pela hemácia.
uma forma rara de do citoesqueleto da membrana - A maioria dos indivíduos é lugar do teste de fragilidade
eliptocitose eritrocítica. assintomática, apresentando osmótica permite uma análise
hereditária, que se - Defeitos das forças horizontais hemólise leve, não acompanhada quantitativa e precisa da
caracteriza por (espectrina, actina, proteína 4.1) de anemia ou esplenomegalia. O deformabilidade das hemácias em
acentuada levam à eliptocitose hereditária. sangue periférico revela função da variação na
fragmentação celular ovalócitos e eliptócitos os quais osmolaridade do meio de
- Defeitos na espectrina são os não possuem correlação com o suspensão. Hemácias de
e sensibilidade
térmica anormal, com principais responsáveis, com grau de hemólise. portadores de de esferocitose e
fragmentação mutações afetando o sítio de auto eliptocitose hereditária fornecem
associação entre as moléculas, em curvas de ectacitometria.
eritrocitária a 45 a
-Eliptócitos são a marca registrada
46°C (normal a partir 50 a 80% dos casos. Esses defeitos da doença.
de 49°C). No período levam à instabilidade do - A fragmentação celular é extrema,
neonatal, citoesqueleto com formação dos dificultando o achado de eliptócitos
apresenta-se como no esfregaço de sangue.
eliptócitos e, nos casos mais graves,
grave anemia - Para a identificação do defeito de
hemolítica, muitas severa fragmentação celular e base, é necessário o estudo das
vezes com risco de hemólise. proteínas da membrana.
morte.
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- Nas formas heterozigotas, não

ocorrem anemia, esplenomegalia ou
reticulocitose. Nos casos
homozigotos ou com dupla
heterozigose, a hemólise pode ser
proeminente, com anemia,
reticulocitose e fragmentação celular

Piropoiquilocitose A piropoiquilocitose é um distúrbio Em laboratório, essas hemácias Tem como manifestação clínica uma
hereditária autossômico recessivo muito raro. A fragmentam-se quando aquecidas anemia hemolítica grave
(ExtraV, IntraV) anormalidade estrutural também a 45°C em vez de 49°C, como é o (necessitando de esplenectomia)
consiste em um defeito na síntese de normal (daí o nome
espectrina. piropoiquilocitose; piro = calor).
A anemia é microcítica. presença
de poliquilocitose bizarros, além de
hemácias fragmentadas no sangue
periférico.

DEFEITOS ENZIMÁTICOS

ANEMIA FISIOPATOLOGIA/ETIOLOGIA QUADRO CLÍNICO HEMOGRAMA/EXAMES TRATAMENTO

Deficiência de G6PD Por ter uma herança recessiva Clinicamente, o paciente se Diversas moléculas são - Não há tratamento específico,
(SHUNT DA ligada ao X, é mais frequente apresenta com hemólise oxidadas: proteínas, lipídios da apenas a hemotransfusão e o
HEXOSE- (porém não exclusiva) no sexo intravascular aguda, membrana e a própria suporte clínico nos casos graves.
MONOFOSFATO) masculino. O shunt da associada a febre, lombalgia, hemoglobina. O ferro oxidado - exsanguineotransfusão
hexose-monofosfato tem por função palidez e icterícia, precipitada forma metemoglobina, incapaz - O principal é a profilaxia das
A G6PD é uma regenerar o glutation reduzido, por uma infecção (ex.: de se ligar ao oxigênio. A crises, evitando o uso das
enzima integrante do elemento que protege a Escherichia coli, streptococcus desnaturação oxidativa da substâncias potencialmente
chamado shunt das hemoglobina e a membrana da beta-hemolítico, hepatite viral) cadeia de globina produz oxidativas e tratando de forma
pentoses ou via hemácia de radicais livres derivados ou pela administração de uma precipitados intracelulares de adequada e precoce as
hexose monofosfato. do oxigênio. das drogas (dapsona, hemoglobina desnaturada, os infecções.
É importante na A deficiência de G6PD, na verdade, fenazopiridina (Pyridium®), corpúsculos de Heinz Tais -
manutenção dos é definida pela presença de um primaquina, nitrofurantoína, corpúsculos se ligam à banda 3
níveis de glutationa mutante enzimático, com atividade azul de metileno, azul de da membrana eritrocítica,
reduzida, que protege reduzida e/ou meia-vida curta. Já toluidina e rasburicase.) O formando agregados dessa
a hemácia de danos foram descritos cerca de 150 quadro clínico se instala proteína. Esses agregados
oxidativos. mutantes diferentes. Os dois geralmente 2-4 dias após o tornam-se "neoantígenos",
principais mutantes responsáveis fator precipitante. promovendo a ligação de
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pela doença são: (1) GdA–(variação O paciente se apresenta com autoanticorpos IgG na superfície
patológica da enzima GdA+), "crises hemolíticas", sempre das hemácias. Ao passar pelos
encontrado em 8-10% dos negros; precipitadas por algum cordões esplênicos, os
(2) GdMed ou mediterrâneo estresse oxidativo. macrófagos retiram os
(variação patológica da enzima corpúsculos de Heinz, deixando
GdB), encontrado na população de O mais comum é a uma série de hemácias "com
ascendência italiana, bem como em INFECÇÃO, por ativar um pedaço arrancado", as
gregos, árabes e judeus sefarditas. neutrófilos que produzem famosas "células mordidas" e
O primeiro tipo (GdA) está radicais livres de "células bolhosas". Além da
associado a um quadro mais brando oxigênio. Diversas DROGAS hemólise esplênica
de deficiência de G6PD, enquanto ou substâncias com potencial (extravascular), destaca-se
que o segundo tipo (GdMed) confere oxidante também costumam também a hemólise
uma evolução clínica bem mais desencadear as crises. INTRAVASCULAR, decorrente
grave... - Urina escura da ruptura da membrana,
Os eritrócitos com deficiência de resultado da peroxidação de
G6PD, enzima responsável pela via seus lipídios.
das pentoses, geram menor
quantidade de NADPH, crucial na
produção de glutationa reduzida no
citoplasma de eritrocitos para
proteger a hemoglobina contra
danos oxidativos. No caso da
deficiência de G6PD, a presença de
agentes oxidantes leva à oxidação
dos grupos sulfidrila com
precipitação das moléculas de
hemoglobina, diminuindo assim sua
solubilidade, o que causa hemólise.
A hemoglobina oxidada dentro do
glóbulo vermelho origina os
corpúsculos de Heinz, que são
retirados da circulação pelos
macrófagos causando hemólise
extravascular com consequente
diminuição da sobrevida eritrocitária.

Deficiência de piruvato Um defeito nesta via do Os indivíduos gravemente A análise do sangue periférico A maioria dos pacientes não
quinase (ExtraV) metabolismo ocasionará uma queda afetados apresentam a pode demonstrar eritrócitos necessita de tratamento, a não
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na produção de energia das desordem desde a infância,
hemácias (ATP), o que resultará em acompanhada de icterícia e
disfunção da membrana, pois seus esplenomegalia. Gravidez e
lipídios não serão renovados. Esse infecções intercorrentes
evento se traduz pela rigidez da podem precipitar uma crise
célula e destruição precoce no baço. hemolítica.
Cerca de 95% dos defeitos
observados se devem à deficiência
(de caráter autossômico recessivo)
de piruvato quinase.
HEMOGLOBINOPATIA
ANEMIA FISIOPATOLOGIA/ETIOLOGIA QUADRO CLÍNICO
Anemia falciforme e variantes (ExtraV) Crise vaso oclusivas (Sd.
Genética: deficiência no cromossomo 11 (substituição do ácido mão-pé) com crise álgica;
glutâmico por valina, o que gera a formação de uma Hb mutante- a priapismo; Sd. torácica aguda;
HbS, formando hemácias em forma de foice). dor óssea; crise hepática;
REFE: Hematologia básica de Regina disfunção esplênica;
A hemoglobina S (α2 /βS ) mutada apresenta propriedades manifestações cardíacas e aumento de Bb indireta.
físico-químicas alteradas. A perda do aminoácido ácido glutâmico neurológicas.
resulta em perda de cargas elétricas. Deste fato decorre que, em REFE: Hematologia básica de
baixas tensões de oxigênio, a valina, agora no lugar do ácido Regina
glutâmico, interage com a fenilalanina e leucina em outra molécula Duas manifestações importantes
de HbS, alterando a conformação molecular das moléculas de são decorrentes da fisiopatologia
hemoglobina no eritrócito. da anemia falciforme: a hemólise
Ocorre a formação de polímeros que se alinham e alongam-se crônica e as crises falcêmicas.
1.Crise vasoclusiva: ocasionada
num processo denominado de nucleação, acarretando o
afoiçamento da célula. pela obstrução dos vasos
A velocidade e a extensão da formação de polímeros no interior sanguíneos em razão do acúmulo
das hemácias dependem do grau de desoxigenação, da de eritrócitos falcizados causando
concentração intracelular de hemoglobina S e da presença ou lesão tecidual. Dor abdominal,
ausência de hemoglobina F. O processo de falcização leva algum ósseas e articulares, febre e
tempo para ocorrer, por isso eritrócitos em forma de foice não são icterícia.
encontrados facilmente no sangue circulante, uma vez retornando 2.Crise hemolítica (ou de
ao pulmão, reoxigenando-se e retornando à sua forma normal. sequestração): A sequestração
súbita de sangue pelo baço
Uma das consequências da polimerização da HbS é a desidratação ocorre, principalmente, em
celular. Ocorre acidificação do meio, perdas de íons potássio (K+) e crianças com desidratação ou
de água; há aumento da concentração de HbS com maior rigidez acidose metabólica;
celular, resultando no aumento da viscosidade, favorecendo a caracteriza-se por choque
formação de trombos na micro e na macrocirculação. Alterações hipovolêmico e esplenomegalia.
bizarros e múltiplos equinócitos ser a prescrição de ácido fólico
(hemácias crenadas), porém para os casos moderados a
não se observa esferocitose. graves. A esplenectomia é
Cuidado: hemácias crenadas ou recomendada e necessita de
equinócitos são frequentemente exsanguineotransfusão para
encontrados em esfregaços evitar kernicterus em casos
tecnicamente mal preparados! graves.
O teste da fragilidade osmótica
das hemácias é negativo.
HEMOGRAMA/EXAMES TRATAMENTO
Anemia normocrômica e Medidas gerais:
normocítica; aumento de Evitar infecções, uso de ácido fólico,
reticulócitos; drepanócitos tratamento da crise álgica
(hemácias em foice); plaquetose; (hidratação+opiáceos);
corpúsculo de Howell-Jolly; -Hemotransfusão;
exsanguineotransfusão aguda (caso
Exames: teste do afoiçamento e de AVC e priapismo)
eletroforese de hemoglobina -Hipertransfusão (AVC, DRC)
teste de solubilidade (diotonito de -transplantes
sódio) ou de falcização (metabissulfito
de sódio). Drogas como a hidroxiuréia (HU) têm
sido utilizadas com a finalidade de
•Anemia hemolítica crônica com Hb aumentar a produção de HbF em
entre 7 e 8 g/dL. pacientes com anemia falciforme,
apresentando resultados promissores.
•Anemia normocítica e
normocrômica.
•Presença de anisocitose,
poliquilocitose e RDW aumentado
nas crises.
•Presença de hemácias em foice.
•Reticulocitose (>15%),
eritroblastos, policromasia.
•Grau de icterícia visível.
•Moderada taquicardia após
esforços habituais.
Manifestações osteoarticulares:
• Microinfartos ósseos e articulares
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vasculares e endoteliais como maior expressão de proteínas de 3.Crise aplástica: associada,
adesão, ativação de neutrófilos e diminuição da produção de óxido geralmente, a uma infecção,
nítrico foram observadas nestes pacientes e parecem contribuir caracteriza-se por insuficiência
diretamente para os fenômenos vaso oclusivos. da medula óssea em razão da
hiperatividade compensadora,
exibindo quadro anêmico grave
acompanhado de reticulopenia
com necrose
Manifestações neurológicas:
• Microinfartos cerebrais, acidente
vascular cerebral, diminuição da
capacidade cognitiva.
Manifestações cutâneas:
Úlceras de pernas
Manifestações geniturinária
Menor capacidade de concentrar a
urina, hematúria, infecções,
priapismo.
Manifestações imunológicas:
Suscetível a infecções (pulmonar,
geniturinária, ossos e articulações)

Talassemias (ExtraV) - A maioria dos defeitos reside na - Identificação do paciente, idade, - Diminuição de glóbulos - As formas major ou maior são as
substituição de uma única base no DNA histórico, origem étnica e uso de vermelhos, Ht e Hb. formas graves, dependentes de
- As talassemias resultando na deficiência de transcrição determinadas drogas - Aumento de reticulócitos, transfusões, que devem ser tratadas
constituem um tipo de do RNA ou em um RNA mensageiro - Avaliação clínica (Avaliação policromasia. em centros especializados.
hemoglobinopatia instável. clínica (observar alterações - Presença de hemácias em alvo - As formas m
hereditária que se 5 processos: ósseas, esplenomegalia, (leptócitos).
caracteriza pela 1. Uma mutação na região do intron hepatomegalia, hemossiderose, - VCM e HCM diminuídos.
diminuição da síntese (local do gene que não é codificado) má oclusão, palidez ou icterícia - Presença de corpúsculos de
das cadeias acarretando alteração na quebra da pele e mucosa) Heinz.
polipeptídicas da (splicing) do RNA total para RNA - Dosagem de HbF aumentada nas
globina. Trata-se de um mensageiro, diminuindo sua produção. CLASSIFICAÇÃO β-talassemias.
defeito quantitativo, 2. Uma mutação na região promotora, - Se dá por meio da cadeia - Eletroforese de hemoglobina:
assim entende-se que a diminuindo a expressão do gene da polipeptídica da hemoglobina observar HbH, HbBart nas
qualidade da globina. afetada. α-talassemias.
hemoglobina é perfeita; 3. Depleção total ou parcial do gene - A deficiência de síntese de - HbA2 e HbF nas β-talassemias.
portanto, é a quantidade resultante de um defeito no crossing cadeias α e β são denominadas, - Curva de fragilidade osmótica
que interfere na função over. Uma mutação na região terminal respectivamente, de α-e desviada para esquerda.
da hemoglobina. da cadeia adicionando aminoácidos e β-talassemias. - Ferro sérico e ferritina normal ou
-As talassemias são instabilizando a molécula. - Forma de homo ou aumentados.
mais frequentes na 5. Uma mutação do tipo nonsense heterozigotas. - Bilirrubina geralmente aumentada.
África, Mediterrâneo e inserindo um códon terminal precoce
Sudeste Asiático. Sua durante a síntese da cadeia
distribuição, assim como polipeptídica.
a da anemia falciforme, - Em todos os casos ocorre diminuição
também coincide com da síntese de uma das cadeias da
focos de malária globina (α ou β), as demais cadeias com
causada pelo síntese normal não encontram seus
Plasmodium falciparum. pares e formam tetrâmeros geralmente
instáveis que precipitam no interior da
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célula formando os corpúsculos de

Heinz (constituem alterações estruturais
dos glóbulos vermelhos que se ligam ao
citoesqueleto da membrana provocando
hemólise extravascular pela ligação de
antígenos específicos e remoção pelo
sistema mononuclear fagocitário
(SMF)).
- A hemólise acarreta uma anemia de
grau intenso em razão da menor
disponibilidade de hemoglobina
disponível e dessa forma ocorrerá
hiperplasia medular (presença de
células jovens - reticulócitos e
eritroblastos- circulantes e expansão do
tecido eritróide associada a
deformações ósseas).

OUTRAS

ANEMIA FISIOPATOLOGIA/ETIOLOGIA QUADRO CLÍNICO HEMOGRAMA/EXAMES TRATAMENTO

Abetalipoproteinemia
(acantócitos) (ExtraV)

Estomatocitose Trata-se de uma doença de caráter - A maioria dos pacientes possui esplenomegalia e anemia A esplenectomia deve ser
hereditária (ExtraV) autossômico dominante. O defeito hemolítica. evitada, pois se associa à
de membrana permite que haja Devemos memorizar que o estomatócito pode estar presente em ocorrência de eventos
- Caracterizadas por grande influxo de sódio e água para infecções adquiridas e não relacionadas à hemólise, como o tromboembólicos graves
anormalidades nos o interior da hemácia. Esta torna-se alcoolismo e a doença hepática. (possivelmente devido à
mecanismos de edemaciada com uma redução de - níveis de hemoglobina ao redor de 10 g/dL, reticulocitose (5 a trombocitose secundária, que se
regulação do volume sua hemoglobina corpuscular média. 10%) e macrocitose (VCM entre 100 e 115 fls). A CHCM está desenvolve após a retirada do
celular, levando a A hemácia super-hidratada é vista elevada na xerocitose e diminuída na endocitose. Estomatócitos baço).
defeitos na no sangue periférico com uma área são frequentemente visualizados na endocitose, mas estão
permeabilidade da de palidez central semelhante a uma presentes, em grau variável, também nas formas desidratadas.
membrana aos cátions boca, sendo denominada de - O diagnóstico é baseado na determinação da quantidade
monovalentes Na+ estomatócito. intraeritrocitária de Na+ e K+,
e K+12 . - A ectacitometria em gradiente osmótico parece ser o teste
diagnóstico mais importante na identificação das células
estomatocíticas, pela demonstração de padrões de
deformabilidade eritrocitária específicos, embora não seja um
exame disponível na rotina.
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- os pacientes com estomatocitose cursam com sobrecarga de

ferro, apresentando aumento da saturação da transferrina e
hiperferritinemia, independentemente da necessidade de
transfusão de sangue. Esplenomegalia e cálculos biliares são
achados comuns

Xerocitose hereditária
(ExtraV)

PRINCIPAIS DISTÚRBIOS HEMOLÍTICOS HEREDITÁRIOS

ANEMIA PATOGENIA CAUSA DA ALTERAÇÕES NO ALTERAÇÕES EXAMES LAB. TRANSMISSÃO E
HEMÓLISE HEMOGRAMA CLÍNICAS ESPECÍFICOS OCORRÊNCIA

ANEMIA Troca aa da cadeia Célula falciforme - Células em foice - Crises vaso - Metabissulfito de - Autossômica
FALCIFORME beta da Hb (glu → (hemólise - Policromasia oclusivas sódio (falcização) recessiva
val) ↓O2 extravascular ou - VCM e HCM - Edema nas - Ditionito de sódio - Negros,
ou ↓pH → HbS intravascular por normais extremidades (precipitação) principalmente
obstrução de - Reticulocitose - Cianose - Eletroforese Hb
capilares) - Dores 70-90% HbS 2-4%
osteoarticulares HbA2 restante HbF

ALFA-TALASSEMIA ↓Síntese da cadeia Delta-4 = Hb Bart Policromasia Alterações ósseas Eletroforese de Hb Autossômica
alfa Beta-4 = HbH Corp. Microcitose visíveis (hiperplasia Alta HbF- pesquisa semidominante
Heinz - hipocromia medular em ossos do HbF Mediterrâneo
- VCM e - HCM↓ crânio) - Pesquisa de C. Heiz (Italianos)
Pontilhado basófilo
- Células-alvo

BETA TALASSEMIA ↓Síntese da cadeia Alfa-4 → C. Heinz Policromasia Alterações ósseas Eletroforese de Hb Autossômica
beta Microcitose visíveis (hiperplasia Alta HbF- pesquisa semidominante
- hipocromia medular em ossos do HbF Mediterrâneo
- VCM e - HCM↓ ƒ crânio) - Pesquisa de C. Heiz (Italianos)
Pontilhado basófilo
- Células-alvo

ESFEROCITOSE - Deficiência na Esferócitos Hemólise: -Microcitose -Esplenomegalia - Curva de Autossômica

HEREDITÁRIA bomba Na e K Mecânica (baço) - Hipercromia -Cálculos biliares resistência osmótica dominante
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- Deficiência de Osmótica (aumenta) -VCM ↓ ou normal (icterícia) Europa, EUA

espectrina → perda Sódio → aumenta - CHCM alto ou
de membrana Água → lis normal
- Policromasia
- Esferócitos

DEFICIÊNCIA DE C. Heinz (violeta de Policromasia - Hemólise aguda - Teste de redução do Ligado ao Cromo. X
G6PD metila) Discreta - Icterícia NADP principalmente
poiquilocitose - Dosagem de G6DP judeus, gregos
- Pesquisa de C. Heiz

ANEMIAS HEMOLÍTICA ADQUIRIDAS

- Os eritrócitos sensibilizados por alo ou auto anticorpos, são retirado da circulação através da fagocitose pelos macrófagos (no baço e fígado) ou sofrem
hemólise intravascular pela ativação, em condições ótimas, de proteína do sistema complemento.
- Características principais são a sobrevida das hemácias, com aumento dos produtos do catabolismo da hemoglobina, e aumento da eritropoese medular
como forma de compensar as perdas.

Anemia imuno-hemolítica (ExtraV)

ANEMIA FISIOPATOLOGIA/ETIOLOGIA QUADRO CLÍNICO HEMOGRAMA/EXAMES TRATAMENTO

Hemólise autoimune Auto-anticorpos que se ligam na-Quente: esplenomegalia, -Anemia normocítica, -Quente: identificar a causa
(AHAI) quente membrana eritrocitária. petéquias, hemorragias macrocítica, aumento de base; CC / prednisona;
- sobrevida do eritrócito é -Frio: cianose, Raynaud, reticulócitos, aumento de esplenectomia; terapia
encurtada devido à presença de isquemia digital DHL e Bb. imunossupressora
autoanticorpos produzidos pelo Aspectos clínicos quente -Teste de Coombs direto, Ref: clínica médica
próprio organismo, como resposta - Intensidade dos sinais e teste de crioaglutinina, - Pacientes com hemólise
sintomas clínicos variáveis aglutinação espontânea do frança são os corticosteróides
a um distúrbio ao processo de
pelo grau de hemólise sangue periférico. - A administração de
auto tolerância imunológica - Redução da Haptoglobina prednisona por via oral (40
Causas do processo: - Mais frequentes: Os sinais
Relação da plaquetopenia mg/m2 /dia) ou prednisolona
-Anormalidades primárias dos clínicos mais frequentes são
autoimune (síndrome de por via endovenosa, em
linfócitos (falha na depleção de palidez cutaneomucosa,
EVANS) pulsos, durante 3 dias,
taquipneia, taquicardia,
linfócitos autorreativos). laboratoriais seguida por prednisona oral,
icterícia, causada pelo Aspectos
-Bases genéticas que predispõem aumento da bilirrubina não quente
leva a uma resposta
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à autoimunidade. conjugada. - Anemia macrocítica favorável em 80 a 90% dos

-Gênero (sexo) que predispõe à - Fígado e baço podem ocasionada por casos.
maior influência hormonal (no ser palpáveis e dolorosos. reticulocitose, esferocitose - Os tratamentos de segunda
caso de mu-lheres). - Em 50% dos casos existe e anisocitose linha, como esplenectomia e
esplenomegalia e, em um drogas imunossupressoras,
-Infecções virais e/ou bacterianas. - Leucócitos costuma ser
como azatioprina e a
-Alterações anatômicas nos terço, hepatomegalia. normal, assim como a de ciclofosfamida.
tecidos e consequente exposição plaquetas - Se não responder, o
de antígenos próprios que - Raramente há elevação tratamento de primeira e
estavam ocultos, promovendo a de bilirrubina séricas acima segunda linha representa um
formação de autoanticorpos. de 5mg/dL, maior parte problema crítico.
Possuem 2 denominações de não conjugada (As opções para estes casos
anticorpos: - Desidrogenase lática incluem imunoglobulinas em
- Anticorpos quentes: do tipo (LDH) aumentada. altas doses, ciclofosfamida
IgG - 70% dos casos Problemas na rotina endovenosa,
- Anticorpos frios: do tipo imuno-hematológica micofenolatomofetil (MMF) e
rituximabe (anticorpo
IgM ou mais raramente - Se o TESTE DA
ANTIGLOBULINA DIRETO
monoclonal anti-CD20).
IgA’s
Há também AHAI mistas (TAD) for positivo com o soro - As transfusões de sangue
causadas por associações de de antiglobulina poliespecífico, devem ser evitadas.
recomenda-se repeti-lo pelo
diferentes classes de anticorpos. -Frio: terapia
menos com o soro.
As idiopáticas (sem qualquer
- Identificar os anticorpos imunossupressora; não expor
associação com uma doença ao frio
livres no soro, se houver,
demonstrável), configura apenas
utilizando-se painel de
30-40% dos casos.
hemácias.
- A hemólise cursa com a
- Autoanticorpos podem
participação do sistema
estar misturados a
complemento;
aloanticorpos no soro,
- Culmina com a destruição
oriundos de imunização
celular intravascular, só os
prévia por gestação ou
eritrócitos revestidos por
transfusões.
anticorpos são reconhecidos
- É de suma importância a
como estranhos e fagocitados
identificação de
pelo sistema mononuclear
aloanticorpos para a
fagocitário (SMF) - baço e fígado -
seleção de hemácias
levando à hemólise extravascular.
antígeno-negativas para
posteriores transfusões.

Hemólise autoimune Características e Fisiopatologia
(AHAI) fria - menos frequente que a quente
- 15-20% das AHAI
- Característica principal é a
reatividade dos anticorpos ao frio
(4-20°C)
- Os autoanticorpos frios
patogênicos diferem-se
benignos pela capacidade em
fixar complemento, ativando a
cascata e provocando hemólise in
vivo intra ou extravascular,
resultando nas manifestações
clínicas típicas das anemias
hemolíticas a frio.
-Estas manifestações incluem a
destruição das hemácias que
levam à hemoglobinúria e/ou
oclusão vascular, especialmente
em partes do corpo expostas ao
frio.
Mecanismo
- autoanticorpos IgM, que se ligam
avidamente a eritrócitos a baixas
temperaturas (circulação
sanguínea periférica), e depois se
“desligam” ao retornar
circulação visceral;
- Por isso são chamados de
crioaglutininas. Representam 16%
do total de casos de AHAI, e
geralmente são benignas.
● podem ser agudos ou
crônicas:
- Aguda: decorrem de doenças
infecciosas, como pneumonia por
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- Os autoanticorpos frios Clínica médica USP - Os indivíduos acometidos
patogênicos diferem-se - Os valores de hemoglobina geralmente não
dos benignos pela raramente caem abaixo de 7 necessitam receber
capacidade em fixar g/dL. transfusão. Recomenda-se
- O esfregaço de sangue
complemento, ativando a que evitem a exposição ao
mostra grande aglutinação de
cascata e provocando hemácias, causando
frio.
hemólise in vivo intra ou elevações espúrias do VCM. - Em casos mais severos,
dos extravascular, resultando - Tanto na doença primária pacientes com altos títulos
nas manifestações clínicas quanto na secundária às de auto-crioaglutininas
típicas das anemias neoplasias geralmente há poderão ser submetidos a
hemolíticas a frio. pico monoclonal IgM kappa. plasmaféreses e
-Estas manifestações geralmente a corticoterapia
incluem a destruição das e a esplenectomia se
hemácias que levam à mostram ineficazes.
hemoglobinúria e/ou - Os corticosteróides
oclusão vascular, geralmente não são eficazes.
especialmente em partes - Não há benefício com a
do corpo expostas ao frio. esplenectomia, pois as
hemácias são destruídas no
fígado.
- O quadro clínico depende -Entre as drogas citotóxicas,
do título e da amplitude o clorambucil pode ser eficaz,
térmica do anticorpo. As assim como a ciclofosfamida.
aglutininas frias são, com - O rituximabe tem sido
raras exceções, IgM com usado em alguns casos, com
especificidade contra resultados promissores.
antígenos de membrana
à de alta frequência, por - transfusões de sangue
exemplo, anti-I e anti-i. devem ser evitadas tanto
quanto possível,
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micoplasma ou mononucleose
infecciosa, ou, ainda, secundárias
a linfomas.
- Crônica: geral em idosos, pode
se associar a linfomas,
macroglobulinemia de
Waldenstrom ou leucemia linfóide
crônica. Hemólise branda, com
hemoglobinúria e fenômeno de
Raynaud (cianose de
extremidades quando da
exposição ao frio).

Hemólise autoimune
por medicamentos

Hemólise aloimune
(reação transfusional)

Hiperesplenismo (ExtraV)

ANEMIA FISIOPATOLOGIA/ETIOLOGIA QUADRO CLÍNICO HEMOGRAMA/EXAMES TRATAMENTO

Esplenomegalia O baço destes pacientes aumenta o seu Apesar do diagnóstico de Devemos identificar quatro ainda de exames
congestiva poder de hemocaterese, pois o sangue hiperesplenismo exigir o achado critérios para o diagnóstico O hiperesplenismo pode ser
passa com maior morosidade pelos de esplenomegalia, suas de hiperesplenismo: identificado e quantificado
cordões esplênicos congestos. O manifestações não são 1. Citopenia de uma ou mais quando demonstramos uma
resultado é a hemólise extravascular. diretamente proporcionais ao diminuição da meia-vida de
linhagens hematológicas
Este tipo de anemia hemolítica tende a tamanho do baço, e nem toda eritrócitos marcados com Cr 51,
ser leve, pois o poder de destruição do esplenomegalia causa (plaquetas, hemácias e associada a uma captação
baço congesto geralmente é hiperesplenismo. De uma forma leucócitos); excessiva pelo baço (sequestro).
contrabalançado pelo aumento na geral, as esplenomegalias 2.Hiperplasia reativa
produção de hemácias pela medula congestivas são as principais compensatória da medula
óssea. A presença de reticulocitose condições associadas ao óssea;
marca a existência do processo hiperesplenismo na prática 3. Esplenomegalia;
hemolítico. médica. Duas causas assumem 4.Correção das
grande importância: (1) cirrose anormalidades após
hepática; (2) esquistossomose esplenectomia (este critério
hepatoesplênica. Nessas
nem sempre é necessário).
entidades, a instalação da
hipertensão porta determina trombocitopenia
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uma esplenomegalia congestiva. Um baço congesto é capaz

de "sequestrar" um
percentual bem maior,
causando plaquetopenia.
A neutropenia por
"sequestro esplênico" pode
acompanhar a plaquetopenia
em alguns casos. Geralmente
é uma neutropenia leve a
moderada.

Insuficiência hepática grave

ANEMIA FISIOPATOLOGIA/ETIOLOGIA QUADRO CLÍNICO HEMOGRAMA/EXAMES TRATAMENTO

Anemia com A hepatopatia avançada aumenta o Há outras causas (raras) de Os pacientes manifestam um O tratamento seria a
acantócitos (ExtraV) teor de colesterol e lecitina na anemia hemolítica com quadro de anemia com esplenectomia, mas o
membrana eritrocítica, gerando as acantocitose: uma doença hematócrito entre 15-25%, procedimento só está
"famosas" hemácias em alvo hereditária autossômica com reticulocitose e indicado nos poucos casos
(leptócitos). Quando o teor de recessiva chamada esplenomegalia. A meia-vida em que o paciente apresenta
colesterol supera o de lecitina, surge abetalipoproteinemia, das hemácias é tão pequena um risco cirúrgico aceitável.
um tipo morfológico de hemácia também conhecida por quanto seis dias.
chamado acantócito (spur cell), Estas síndrome de Bassen-
células parecem ter "espinhos". A Kornzweig, além de outra
hemólise se dá no tecido esplênico, desordem genética, chamada
uma vez que os acantócitos têm a "coreia com acantocitose".
membrana rígida,
reduzindo a deformabilidade
eritrocítica, o que dificulta a
passagem pelas fendas sinusoidais
(permitindo a fagocitose pelos
macrófagos).
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Hemoglobinúria paroxística noturna (IntraV)

ANEMIA FISIOPATOLOGIA/ETIOLOGIA QUADRO CLÍNICO HEMOGRAMA/EXAMES TRATAMENTO

Hemoglobinúria - É uma doença clonal, adquirida, da - Depende do tamanho do A HPN provavelmente é - A recomendação de
paroxística noturna célula-tronco hematopoética, clone anormal e da subdiagnosticada e deve ser administrar
(HPN) caracterizada por hemólise insuficiência medular. considerada em hemocomponentes lavados
intravascular, fenômenos trombóticos - Quadro de urina escura pela determinadas situações, para evitar crises hemolíticas
e graus variáveis de insuficiência manhã só acontece em 25% como: tem sido objeto de
medular. dos pacientes. - Todas as pancitopenias ou controvérsias, mas ainda é
- . É decorrente da ausência de uma - Trombose venosa citopenias a esclarecer; comum.
âncora de glicosilfosfati-dilglicana - Em casos de aplasia -Anemias hemolíticas - Em casos de trombose
(GPI), causada por uma mutação no medular os clones de células intravasculares não recomenda-se
gene PIG-A, localizado no braço HPN são pequenos, imunológicas, nas quais já anticoagulação profilática
curto do cromossomo X. predominando os sintomas foram excluídas com dicumarínicos em
- Esta âncora GPI liga várias de insuficiência medular microangiopatias. pacientes com clones
moléculas à superfície celular, entre - Tromboses venosas maiores que 50%. Com
elas o decay accelerating factor envolvendo grandes vasos plaquetas acima de
(CD55) e o membrane inhibitor of abdominais. 100000/mm3
reactive lysis (CD59), proteínas que - Anemias ferropênicas em e sem contra indicações para
protegem as células da lise induzida causa aparente anticoagulação.
pelo complemento. Quadro laboratorial: - O grande avanço foi o
- Sua ausência, particularmente a do - Presença de grandes clones desenvolvimento de um
inibidor da formação do complexo de de células HPN anticorpo monoclonal inibidor
ataque à membrana (CD59), leva à - Reticulocitose, aumento de da ativação do complemento
sensibilidade aumentada das células DHL e de bilirrubina indireta, a nível de C5 (eculizumabe),
HPN à lise mediada pelo associados ou não a graus com excelente efeito sobre o
complemento. Essa é a ocorrência variáveis de leucopenia e controle da hemólise e dos
responsável pela hemólise plaquetopenia. fenômenos trombóticos.
intravascular. O clone de células - Diagnóstico confirmado com
anormais é de proporções variáveis, a pesquisa de CD55 e CD59,
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coexistindo com o clone de células pela técnica de citometria de

normais remanescentes. fluxo.
- O desenvolvimento da HPN requer
pelo menos dois eventos: mutação
somática na célula-tronco afetando o
gene PIG-A e seleção favorável do
clone HPN para permitir sua
proliferação preferencial sobre a
hematopoése residual.

Com aplasia de
medula

Sem aplasia de
medula

Anemia hemolítica microagiopática

ANEMIA FISIOPATOLOGIA/ETIOLOGIA QUADRO CLÍNICO HEMOGRAMA/EXAMES TRATAMENTO

Síndrome hemolítico - Mutações no gene do fator H têm - Grau de insuficiência renal . A atividade plasmática da . A plasmaférese não tem o
Urêmica (SHU) sido identificadas em pacientes com mais pronunciada enzima ADAMTS 13 em geral efeito brilhante observado na
a forma familiar da doença. - Relacionada na infância não está diminuída na PTT.
com infecções causadas por síndrome hemolítico-urêmica.
enterobactérias, ocorrendo
de 9-30% dos episódios de
diarreia sanguinolenta por E.
Coli.

Púrpura
Trombocitopênica
Trombótica (PTT)

Síndrome de Hellp
(gestação)

Hipertensão maligna

Crise renal da
esclerodermia
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CIVID

Outras anemias hemolíticas intravasculares

ANEMIA FISIOPATOLOGIA/ETIOLOGIA QUADRO CLÍNICO HEMOGRAMA/EXAMES TRATAMENTO

Prótese valvar
cardíaca

Lesão térmica
(queimaduras etc.)

Lesão osmótica
(água destilada IV
etc)

Hemólise de corredor

Malária, babesiose,
bartonelose

Sepse por
Clostridium sp

Drogas (ex.: dapsona

Envenenamentos
(cobras, aranhas)