Boas vindas!

FATORES HUMANOS NA MANUTENÇÃO

AERONÁUTICA
 Objetivo

Compreender que os fatores humanos e sua aplicação na

manutenção de aeronaves são de fundamental
importância no âmbito da aviação, uma vez que seus
conhecimentos permitem melhor reflexão e compreensão
das interações que incidem no desempenho dos mecânicos
e na segurança de voo.
 Conteúdo
• Introdução aos fatores humanos -
conceitos e definições
• Evolução dos fatores humanos na
manutenção de aeronaves
• Erro humano e tolerância ao erro
• Modelos de gerenciamento do erro
• Uso nocivo de álcool e outras
substâncias psicoativas-definições e
legislação aplicável
• Principais fatores humanos relacionados
a erros na manutenção de aeronaves
• Custos do erro de manutenção
• Acidentes organizacionais
• Estudos de casos de incidentes e
acidentes ocorridos devido a erros na
manutenção de aeronaves
• O treinamento de CRM e MRM
• A cultura de segurança na manutenção
aeronáutica
AULA 1
INTRODUÇÃO AOS FATORES
HUMANOS
CONCEITOS E DEFINIÇÕES
 Histórico
• Na I Guerra Mundial, os aviões eram utilizados como um veículo militar, mas
rapidamente se tornaram armas de guerra, quando foram usados para lançar
bombas e abater aviões inimigos.

• Neste período, os britânicos da Royal Flying Corps, registraram que de cada 100
aviadores que morreram durante o voo, 2 morreram de ataque inimigo, 8 por causa
de falhas mecânicas ou estruturais da aeronave e 90 em consequência de suas
próprias deficiências.

• Por esta razão, os comandantes militares demonstraram interesse em reduzir o

número de perdas de aeronaves e de tripulações, resultantes das deficiências
individuais de seus pilotos. Este fato deu luz à aplicação dos estudos de Fatores
Humanos na investigação de acidentes.
 FATOR HUMANO (FH)

Área de abordagem da Segurança de Vôo que se

refere ao complexo biológico do ser humano, nos
seus aspectos fisiológico e psicológico.
 Fator Humano

“Fator humano é a expressão usada por engenheiros, projetistas e

especialistas em segurança para designar o comportamento do ser
humano no trabalho”

DEJOURS - 1977
 Fator Humano

“Disciplina científica relacionada ao entendimento das interações

entre seres humanos e outros elementos de um sistema, ...”

(International Ergonomics Association - IEA )

 Fator Humano

“Referem-se às pessoas em suas situações de vida e de trabalho, à

sua relação com as máquinas, procedimentos e ambiente que as
rodeiam e também às suas relações com os demais”

ICAO
 Fator Humano

“O objetivo dos fatores humanos é otimizar o relacionamento

entre as pessoas, a tecnologia e o meio ambiente.”

Edwards (1985 apud HAWKINS, 1993),

 O conceito de fatores humanos
“Refere-se à interação entre o ser humano e a máquina, o ser
humano e o ambiente, o ser humano e os procedimentos e entre o
ser humano e o ser humano. A compreensão dessas interações
favorece a construção de sistemas mais seguros”

FAA
 O conceito de fatores humanos
• A origem das definições de FH é multidisciplinar e inclui a
aplicação do conhecimento científico das ciências humanas e da
saúde, tais como Psicologia, Medicina, Antropometria e
Fisiologia.
• A aplicação deste conhecimento multidisciplinar na aviação visa
proporcionar melhor correspondência entre as características
das pessoas e o funcionamento dos sistemas e produtos
utilizados, tendo em vista a segurança.
EVOLUÇÃO DOS FATORES HUMANOS
NA MANUTENÇÃO DE AERONAVES
 Modelos de análises de FH

Teoria dos Dominós;

Modelo Shell;

Teoria de Reason.
 Teoria dos Dominós

Ações aparentemente não relacionadas podem

desencadear uma seqüência de eventos que podem
culminar num acidente.

(Heinrich H W – 1950)
 Teoria dos Dominós

Erro Ativo Erro Latente

 Associado ao  Associado a atos
desempenho do organizacionais.
indivíduo.
 Costuma ser sentido tão  Podem permanecer
logo acontece. adormecidas no sistema por
muito tempo.
 Teoria dos Dominós
WILLIANS HEINRICH

ATOS INSEGUROS
CONDIÇÕES
INSEGURAS
ACIDENTE

Lesão Individual
Origem e Condição Social
Defeitos Morais
 INSTRUÇÃO

MANUTENÇÃO

INFRA-ESTRUTURA

EXPERIÊNCIA DE VÔO
CAUSA
FATORES CONTRIBUINTES

INDISCIPLINA DE VÔO

SUPERVISÃO
 INSTRUÇÃO

MANUTENÇÃO

INFRA-ESTRUTURA

EXPERIÊNCIA DE VÔO
FATORES CONTRIBUINTES

INDISCIPLINA DE VÔO

SUPERVISÃO
 INSTRUÇÃO

MANUTENÇÃO

INFRA-ESTRUTURA
PREVENÇÃO

EXPERIÊNCIA DE VÔO
FATORES CONTRIBUINTES

INDISCIPLINA DE VÔO

SUPERVISÃO
 Triângulo de Heinrich

00,3% dos acidentes causam danos fatais 1

08,8% dos acidentes causam danos menores
Danos maiores
90,9% dos acidentes não causam danos

29

Danos menores

300 acidentes sem danos

AULA 2
 Modelo Shel(l)

• procura enfatizar a ação

S H humana em interação com os
demais componentes do
tradicional sistema homem-
L ambiente-máquina
E L

(Fonte: Edwards, 1972 e Hawkins

1975, in OACI, 1998)
 Modelo Shel(l)
Seu nome é composto pelas iniciais dos seus elementos (em inglês): S –
Software, H – Hardware, E – Environment e L – Liveware.

S = software = suporte lógico

S H
H = hardware = equipamento

L
E = environment = ambiente
E L
L = liveware = elemento homem

(Fonte: Edwards, 1972 e Hawkins

1975, in OACI, 1998)
Modelo Shel(l)
 Modelo Shel(l)

S H Aspectos:
– Biológicos
– Psicológicos
L
– Sociais
E L
 Modelo Shel(l)
Liveware (homem) – liveware (homem)
Envolve o relacionamento do indivíduo com as outras pessoas no ambiente de
trabalho, o qual pode ser influenciado pelo tipo de relações estabelecidas.
• Trabalho de equipe,
S H • Liderança,
• Cooperação,
• Divisão de tarefas,
L
• Compatibilidade,
E L • Barreiras de idioma,
• Problemas financeiros e familiares,
• Escalas,
• Incentivos.
 Modelo Shel(l)
Liveware (homem) – hardware (equipamento)
Esta interface aborda a adequação do equipamento às características de
quem o opera.
• Assentos ajustados ao corpo humano,
S H • Telas ajustadas às características
sensoriais,
• Controles dotados de movimento,
L codificação e localização apropriados,
• Tudo o que diga respeito ao espaço de
E L
trabalho e aos comandos.
 Modelo Shel(l)
Liveware (homem) – software (suporte lógico)
Esta interface refere-se ao sistema de apoio disponível no ambiente de
trabalho.
• Procedimentos,
• Manuais,
S H
• Listas de verificação,
• Simbologias,
L • Mapas,
E L • Programas de computador,
• Cartas,
• Planos de vôo.
 Modelo Shel(l)
Liveware (homem) – environment (ambiente)
Esta interface foi uma das primeiras preocupações no sentido de tentar adaptar o homem ao
ambiente aeronáutico
• Ambiente Físico:
– interno
S H
– externo
• Ambiente Organizacional

L
“os fatores ambientais e a alteração dos ritmos
E L biológicos sofridos pelos profissionais são uma
fonte de erros importante desta interface”.

Deve-se considerar nessa interação os aspectos de ruído, aceleração, vibração, fuso horário, condições
meteorológicas, características do aeródromo, infraestrutura de apoio e abastecimento, políticas
econômicas e administrativas da organização, etc.
 Modelo Reason
• Este modelo, concebido pelo professor James Reason, em 1990
• A indústria aeronáutica é um sistema sociotécnico complexo e que a
operação ocorre em condições de risco.
• Reason procura analisar o modo como os seres humanos contribuem para
as falhas deste sistema.
• É um modelo de acidente organizacional, também conhecido como
modelo do queijo suíço, utilizado para a compreensão do erro humano.
• acidente aeronáutico como uma resultante da combinação de condições
latentes (aspectos organizacionais) e falhas ativas (desempenho humano).
 Modelo Reason
• O evento (acidente) é definido como um aprofundamento completo ou
parcial em uma trajetória de acidente, por intermédio das camadas
defensivas do sistema.
• É nesse aprofundamento que os caminhos das falhas latentes e ativas se
juntam, criando oportunidade para o acidente.
• As condições latentes são as falhas decorrentes de decisões ou medidas
adotadas, antes do acidente, por quem tem o poder de decisão, cujas
consequências podem permanecer latentes durante muito tempo.
 Modelo Reason
• Antes de considerar os operadores (mecânicos de aeronaves, etc) como os
principais causadores do acidente, é preciso compreender que eles são
herdeiros dos defeitos do sistema, criados por uma concepção ruim, uma
instalação malfeita, um treinamento deficiente e por decisões errôneas da
alta direção, que são as condições latentes.
• As falhas ativas são como os erros ou as violações cometidas pelo
operador, em contato direto com a operação, e têm um impacto imediato
na segurança do sistema, se não forem percebidas e corrigidas a tempo.
 Modelo Reason
Os sistemas complexos que operam em condições de risco possuem os
seguintes elementos:
• Processos organizacionais e suas culturas associadas;
• Uma variedade de diferentes postos de trabalho envolvendo uma
variedade de condições locais;
• Defesas, barreias e salvaguardas projetadas para proteger as pessoas, as
instalações e o ambiente dos efeitos adversos; e
• Riscos locais.
 Modelo Reason

Alguns furos Risco

ocorrem devido
a falhas ativas

Outros furos
ocorrem devido a
Acidente condições latentes
Linhas de Defesas Sucessivas
 Barreiras - Defesas
• Defesas e salvaguardas de diversas ordens são implementadas
para proteger o sistema de danos operacionais, porém decisões
gerenciais, quando combinadas com falhas ativas ou alguma
situação local específica, como, por exemplo, condições
meteorológicas adversas, podem romper as camadas protetoras
do sistema e criar uma trajetória de oportunidades de acidente.

BARRETO, M. R. M. A contribuição da psicologia para a segurança da atividade aeronáutica

 Barreiras - Defesas
Função: Formas de aplicação:

 Conscientizar sobre os riscos;  Mecanismos de segurança;

 Detectar e avisar a existência  Políticas;
de condições anormais;  Padrões e normas;
 Proteger pessoas e  Procedimentos;
instalações; e  Instruções e supervisão;
 Recuperar de condições  Treinamento; e
anormais.  Equipamentos de proteção.
 ERRO HUMANO
E TOLERÂNCIA AO ERRO
 Erro Humano
• O erro humano, também conhecido como falha humana, é um fator
importante na operação e manutenção de equipamentos, pois pode
comprometer a qualidade do produto, a produtividade, além de colocar
em risco a segurança da empresa e dos colaboradores.
• Investigar o erro humano é tão importante quanto fazer análise de
falhas em equipamentos.
• O principal objetivo não é encontrar culpados, mas sim buscar uma
forma de se identificar as causas principais para se evitar que o erro
ocorra novamente.
 Erro Humano
• Mesmo funcionários habilidosos, produtivos e bem-intencionados
podem cometer erros, o que mostra que os erros não são causados por
incapacidade.
• Muitas vezes o erro humano é induzido por problemas no próprio
procedimento operacional ou no padrão seguido pelo colaborador.
• Neste caso, uma revisão no procedimento seguido de um treinamento
são as melhores ações de mitigação.
Desempenho operacional e tecnologia
 Compreensão do Erro

CARGA DE ATENÇÃO
TRABALHO

TREINAMENTO
Detecção do erro

80% dos erros são detectados por

aquele que o cometeu (Allwood)
 Compreensão do Erro
• Tipos de Erro • Detecção
– Rotina – Observação do resultado anormal em
– Regras relação ao que se esperava;
– Conhecimento – Comparação na referência conhecida
– Violações – Verificação Sistemática.

Com o desenvolvimento tecnológico

estas teorias passam a ser insuficientes.
 Visões do Erro Humano
• Visão antiga • Visão atual
• O erro humano é a causa de • O erro humano é um sintoma de
acidentes; problemas no interior do sistema;
• Para explicar a falha, as • Para explicar a falha, não se tenta
investigações devem localizar as encontrar onde as pessoas
falhas; falharam;
• É necessário encontrar as premissas • Tenta-se investigar porque as
incorretas,decisões erradas e maus decisões humanas pareceram
julgamentos. corretas no momento.
 Totens e Tabus da Segurança
• Erro ou falhas são inadmissíveis – é preciso torná-los mais difíceis,
reduzi-los ao máximo;

• Continuaram a existir – Desenvolver defesas em profundidade

para detectá-los precocemente, recuperá-los e impedir todas a
conseqüências;

• Violações e liberdades tomadas com a lei e os regulamentos – não

há justificativa para o afrouxamento e adoção sistemática de
comportamentos arriscados.
 Desafios do Séc. XXI

 Tecnologia atingiu o limite;

 Fator Humano – Fator de Insegurança;

 Melhorar um sistema seguro é mais difícil

do que melhorar um sistema inseguro.
 O que é o erro ?
 “ O erro corresponde ao não alcance do objetivo que o sujeito fixou
para si mesmo.” ( Psicologia)

 “O erro é o afastamento em relação a uma norma, a uma maneira

prescrita de executar o trabalho. Só há erro se existe uma escolha, ou
uma possibilidade de fazer certo.”(Qualidade)

 O erro remete as ações (ou inações) que criam o risco, ou mesmo os

danos. (Falha de Gestão)
 Como operador faz seu trabalho?
Planejar
Acredita possuir a solução.
Decidir
Guiado pela situação.
Executar
Situação mais típica, mais fácil de corrigir com a rotina.