Livro de Bolso VMER

Fármacos SAV Adulto 2 Politraumatizado 26

Escala de coma de Glasgow 5 TCE 27
SAV Adulto 6 TVM 28
Bradicardias Adulto 7 Traumatismo torácico 29
Taquicardias Adulto 8 Traumatismo abdominal 30
Síndromes Coronários Agudos 9 Imobilização fraturas 31
EAP 10 Parâmetros vitais me Pediatria 32
Reacção Anafilática 11 Escala de Coma de Glasgow Pediátrica 33
Asma 12 SBV Pediátrico 34
Hemorragia Digestiva 13 OVA na Criança 35
AVC 14 SAV Pediátrico 36
Convulsões 15 Arritmias em Pediatria 37
Hipoglicemia 16 SBV Neonatologia 38
Queimados 17 Parto Eminente 39
Intoxicações 18 Prolapso Cordão/Circulares Cervicais 40
Hipercalémia 23 Apresentação Pélvica/Membros 41
Hipocalémia 24 Pré-eclâmpsia/Eclâmpsia 42
Outras alterações electrolíticas 25

1
Fármacos de SAV Adulto

Adrenalina
! PCR: 1 mg EV em ciclos alternados (logo que possível na assistolia/AEsp; após 3º choque na FV/TVsp)
-1
! Choque cardiogénico pós PCR (agente 2ª linha): 0.0001 a 0.001 mg.Kg.min
-1
! Bradicardia com sinais de gravidade refratária à atropina: 0.002 a 0.010 mg.min
! Choque anafiláctico

Amiodarona
! PCR (FV/TVsp): 300 mg EV em 20 ml D5% (após 3º choque depois da adrenalina)
Se FV/TV refratária ou recorrente: + 150 mg EV
! TV com estabilidade hemodinâmica: 300 mg EV em 100 ml D5% em 20 a 30 min + 900 mg em 24h.
- Acesso grande calibre/central

Lidocaína
-1 -1
! PCR (FV/TVsp) se Amiodarona não disponível:1 mg.kg . Repetir até máximo de 3 mg.kg na 1ª hora
! TV com estabilidade hemodinâmica (alternativa à Amiodarona): 50 mg. Pode-se repetir de 5 em 5 min até 200 mg.

Dobutamina
-1
! Hipotensão na ausência de hipovolémia, choque cardiogénico pós PCR – agente de 1º linha: 0.005 a 0.02 mg.Kg.min

Noradrenalina
-1
! Choque cardiogánico pós PCR – agente 2ª linha: 0.0001 mg.Kg.min e aumentar gradualmente
- Acesso central!

2
Dopamina
-1
! Hipotensão na ausência de hipovolémia: 0.005 a 0.010 mg.Kg.min
- Acesso central!

Atropina
! Bradicardia com sinais de gravidade: 0,5 mg EV (repetir até 3 mg)

Aminofilina
-1
! Bradicardia com sinais de gravidade refratária à atropina: 240-480 mg EV lento (5 mg.kg )

Isoprenalina
-1 -1
! Bradicardia com sinais de gravidade refratária à atropina: 0.005 mg.min (0.001 a 0.01 mg.min )

Adenosina
! Taquicardia complexos estreitos regular e estável: 6 mg EV + 12 mg EV + 12 mg EV (bolus rápido)

Digoxina
! Taquicardia complexos estreitos irregular (FA): 0.5 mg EV em 50 ml D5% durante 30 min. Pode-se repetir 1 vez.
- Menos eficaz que a Amiodarona e Beta-bloqueantes

Diltiazem
-1
! Taquicardia complexos estreitos irregular (FA) quando existe diagnóstico de certeza!: 0.25 mg.kg durante 2 min. Pode ser
-1
repetido a cada 15 min em dose de 0.35 mg.kg
- Contraindicações: EAM, hipotensão, BAV 2º e 3º graus.

Verapamil
! Taquicardia complexos estreitos irregular (FA): 2,5-5 mg EV em 2 min (repetir 5-10 mg cada 15-30 min até máximo 20 mg)

3
Esmolol
-1 -1
! Taquicardia complexos estreitos regular: se recidiva ou adenosina sem resultado – 40 mg (0.5 mg.kg ) + infusão a 4 mg.min
-1 -1
(0.05 mg.kg a 0.1 mg.kg )
-1 -1 -1 -1
! Taquicardia complexos estreitos irregular (FA): 40 mg (0.5 mg.kg ) + infusão a 4 mg.min (0.05 mg.kg a 0.1 mg.kg )

Sulfato Magnésio
! TV polimórfica com hipomagnesémia/Torsade de Pointes: 2 g (4 ml de MgSO4 a 50%) EV em 10 min
! Intoxicação digitálica

Cálcio
! Intoxicação por Bloqueadores de Canais de Cálcio:10 ml CaCl2 a 10 % EV

Bicarbonato
! Intoxicação por Antidepressivos Tricíclicos: 50 mEq (50 ml de bicarbonato de sódio a 8,4%)

Naloxona
! Intoxicação por opióides: 0.4 a 0.8 mg EV. Repetir a cada 3 min até 10 mg

4
Escala de Coma de Glasgow

5
6
7
8
Síndromes Coronários Agudos
Clínica, ECG 12 derivações

1. Oxigénio
Se Sat O2 <94% (alvo 94-98% ou 88-92% se risco de insuficiência respiratória
hipercápnica)
2. Nitratos
Se TAS > 90; FC > 55 e < 110; última toma há > 5’
CI: EAM inferior (hipotensão); sildenafil/Viagra/Cialis nas últimas 24h
a. Nitroglicerina 0,5 mg SL (MÁX 1,2 mg)
3. AAS
250 mg PO (mastigar) ou aspegic EV
4. Morfina
3-5 mg EV cada 3-5’. Evitar AINE’s
5. Clopidogrel
SCA – EAM s/SST:
Tratamento conservador – dose carga de 300 mg;
ICP programada – dose inicial de 600 mg;
EAM c/SST:
Fibrinólise - <75 anos: 300 mg; >75 anos: 75 mg;
ICP programada - dose carga de 600 mg (recomendação sem grandes estudos);

Em caso de choque cardiogénico:

-1
" Dopamina (200 mg/50 mL SF ↔ 4000 µg.ml )

50 kg 60 kg 70 kg 80 kg 90 kg 100 kg
-1 -1 -1 -1 -1 -1 -1
5 µg.kg-1.min 3,8 ml.h 4,6 ml.h 5,2 ml.h 6,0 ml.h 6,8 ml.h 7,6 ml.h
-1 -1 -1 -1 -1 -1 -1
7,5 µg.kg-1.min 5,6 ml.h 6,8 ml.h 7,8 ml.h 9,0 ml.h 10,2 ml.h 11,2 ml.h
-1 -1 -1 -1 -1 -1 -1
10 µg.kg-1.min 7,6 ml.h 9,0 ml.h 10,6 ml.h 12,0 ml.h 13,6 ml.h 15,0 ml.h

9
Edema Agudo do Pulmão

1. Sentar o doente e monitorizar

2. Oxigénio a 100%
3. Furosemida 40-100 mg EV
4. Nitratos (atenção às CI)
a. Nitroglicerina 0,5 a 1 mg SL
-1
b. DNI (20 mg/50 mL SF↔ 0,4 mg.mL )
i. 2 mg EV em bólus de 2’
-1 -1
ii. 2 a 6 mg.h (5 a 15 mL.h )
5. Morfina: 2 a 5 mg EV em bolus
6. Torniquetes dos membros (3 membros durante 15-20’)
-1
7. Aminofilina: 240 a 480 mg EV em 100 SF em 30 minutos + 0.2 a 0.5 mg.Kg.h

8. Se choque: Dopamina
9. Considerar EOT se ventilação ineficaz

10
Reacção Anafilática

1. Colocar vítima em decúbito

2. Remoção de alergéneo (atenção ao ferrão dos insectos)
3. Permeabilizar a via aérea – ponderar EOT precoce por edema dos tecidos moles
4. Oxigénio a 100%
5. Adrenalina (1:1000) se:
a. Choque/ hipotensão/ taquicardia
b. Edema laringe/ dificuldade respiratória
- Repetir a cada 5min se não houver melhoria
- Doses:
c. > 12 anos e adultos: 0,5 mg IM
d. 6 – 12 anos: 0.3 mg IM
e. < 6 anos: 0.15 mg IM
6. Anti-histaminicos (clemastina)
7. Ranitidina
-1
8. Hidrocortisona 5 mg.kg EV
9. Salbutamol se broncoconstrição
10. Se hipotensão
a. Elevação dos membros
b. Fluidos (não dar colóides)
c. Dopamina

11
Asma

Moderada (Doente CCO)

1. Posição semi-sentado
2. Oxigénio a 100% para sat O2 94 – 98%
3. Salbutamol 5mg nebulizado com O2 em 5ml SF ou 4 – 6 puffs em camara expansora.
Repetir a cada 15 min se necessário
4. Acesso venoso periférico
-1
5. Hidrocortisona 5 mg.kg
6. Brometo de Ipatóprio 0,5mg/h nebulizado
7. Adrenalina (1:1000) 0,3 SC se não houver melhoria. Repetir cada 20 min até 3 doses

Grave (Doente não CCO, falência respiratória)

1. Oxigénio a 100%
2. Adrenalina (1:1000) 0,3 SC. Repetir cada 20 min até 3 doses
3. Acesso venoso
4. Salbutamol EV: 250 mcg ev lento
-1
5. Hidrocortisona 5 mg.kg
6. Considerar EOT e ventilação mecânica Se hipotensão considerar:
a. Diminuição do nível de consciência
b. Cianose central/Exaustão
-1
c. Taquipneia > 30 ciclos.min ! Pneumotorax hipertensivo
d. SatO2 < 90% ! Arritmias
PCR
! Acidose respiratória

Algoritmo SAV
Excluir Pneumotórax (frequentemente bilateral)

12
Hemorragia Digestiva

1. Oxigénio a 100%

2. Via aérea permeável – aspiração de sangue

3. 2 Acessos venosos grossos 14G ou 16G

4. Cristalóides (3:1) / Colóides (1:1)

5. (Entubação naso-gástrica e lavagem)

a. CI no TCE
b. Cuidado com a possibilidade de rotura de varizes esofágicas

6. Transporte em decúbito lateral esquerdo

13
Acidente Vascular Cerebral

1. Oxigénio a 100%
2. Fluidoterapia
3. Controlar
a. Tensão arterial (não ser agressivo na primeira fase)
b. Glicemia
c. Temperatura
4. Ponderar EOT
5. Controlar convulsões

VIA VERDE AVC

# 18-80 anos de idade
# Início de sintomas há < 3 horas
# Doentes independentes e autónomos

14
Convulsões

1. Evitar traumatismos

2. Parar convulsões
a. Acesso venoso e 500 mL de Soro Glicosado 5%
1
b. Diazepam (0,2 mg.kg- ) 10 mg EV (repetir até 3 doses)
c. Midazolam 15 mg IM (se não houver acesso venoso)

3. Oxigenação:
a. O2 máscara ou óculos nasais se consciente
b. EOT se ECG ≤8 persistentemente

4. Evitar recorrência:
a. Corrigir glicemia
b. Corrigir hipertermia
i. Paracetamol 2 g EV em 15’ (adultos)

15
Hipoglicemia

Diagnóstico diferencial obrigatório em Convulsões, Inconsciência, Alterações da consciência, desorientação e agitação,

Défices neurológicos centrais em doente diabético

16
Queimados
Critérios para EOT:
! Glasgow <8
! Suspeita de queimadura via
1. SEGURANÇA: perigo eléctrico, químico ou de fogo)
aérea
2. Controlo via aérea com imobilização cervical
! Dificuldade respiratória no
3. Oxigénio a 100% presente ou previsível até à
4. Ponderar EOT precoce chegada ao hospital
5. 2 Acessos venosos 14G ou 16G
6. Fluidoterapia: LRinger
a. Fórmula de Parkland: 4 mL/kg/% área queimada por dia
(Metade nas primeiras 8 horas/metade nas restantes 16 horas)
-1
(No pré-hosp: 500 a 1000 mL.h )
7. Considerar dopamina
8. Analgesia:
-1
a. Morfina 0,1 mg.kg EV
b. Cetamina 4-5 mg/kg EV (3-7 mg/Kg IM)
9. Considerar hipótese de intoxicação por CO
10. Considerar alcalinização da urina (queimadura extensa ou electrocussão) para protecção renal
- -1
a. HCO3 1 mEq.kg EV
b. Manitol EV (100 a 200 mL EV)
11. Remover vestuário queimado
12. Lavar abundantemente com SF ou água (queimaduras químicas durante pelo menos 30 min), depois cobrir com
manta isotérmica para transporte (evitar arrefecimento)
13. Atenção às arritmias na queimadura eléctrica
14. Considerar trauma se explosão ou queda

Toda a vítima inconsciente com queimaduras deve ser tratada como vítima de electrocussão

17
Intoxicações

• Protecção pessoal (bata, óculos, luvas, máscara, botas)

• Colocar a vítima em local arejado, remover roupas contaminadas, lavar…
• Avaliação ABC(DE)
• Fornecer altas concentrações de O2 excepto na intoxicação por paraquato (Gramoxone)
• Identificar o tóxico (contactar CIAV se necessário)
• SNG + lavagem gástrica
• Carvão activado
• Antídoto caso exista

Se inconsciente:
- EOT com indução de sequência rápida Se PCR:
- SNG + lavagem - SAV standard:
- Carvão activado - Antídoto
- Antídoto

18
Intoxicação por cocaína

Terapêutica sintomática:
• Benzodiazepinas
• Nitratos
• Bloqueadores β

19
Intoxicação por opiáceos

20
Intoxicação por inibidores das colinesterases Organofosforados (Malatião, Paratião)

21
Intoxicação por Paraquato

22
Hipercaliemia

(> 5.5; severa se > 6,5) bólus de:

Clínica Tratamento
Ligeira (5,5 a 6)
Fadiga ! Fluidos
Parestesias ! Resinas permutadoras orais (efeito lento)
Hipo-reflexia ! Calcium resonium 15 a 30 g PO;
-1
BAV 1º grau ! Furosemida 1 mg.kg EV
Ondas P achatadas Moderada (6 a 6,5)
Ondas T em pico ! 10 UI Insulina acção rápida + 50 g de glicose EV em 20-
Infra de ST 30’
QRS alargado Grave (≥ 6,5)
TV ! Nebulização com 5 mg salbutamol
-
Bradicardia ! HCO3 50 mL EV em 5’
PCR ! Cloreto Cálcio 10 mL
! Adicionar restantes estratégias se possível

Ponderar diálise
Em PCR = hipercaliémia grave

23
Hipocaliemia

(< 3,5; severa se < 2,5)

Clínica Tratamento
Fadiga
Cãibras -1
Máximo recomendado: 20 mmol.h
Obstipação
Ondas U -1
Casos graves: 2 mmol.min em 10’ → 10 mmol em 10-
Ondas T achatadas
15’
Supra de ST
Arritmias (++
Repor Magnésio: Sulfato magnésio: 2 g EV
digoxina)
PCR

Muitas vezes ocorre no fim da sessão da diálise.

24
Outras alterações electrolíticas

25
Abordagem geral politraumatizado

Imobilizar cervical antes de abordar a vítima.

Não fazer entubação nasal.

Verificar existência de OVA, pneumotórax, hemotórax, retalho

costal, lesão diafragmática.

Procurar hemorragia torácica, abdominal, pélvica e ossos longos.

Escala Coma de Glasgow; Pupilas; Lateralização

Evitar perda de calor: manta.

Indicações para EOT:

! ECG ≤ 8
! Lesão da via aérea / face
! Risco elevado de aspiração
! Convulsões persistentes
! Incapacidade de permeabilizar a via aérea
! Falência respiratória: FR> 30; baixo VC; utilização músculos acessórios

26
TCE

ABCDE

1. Oxigénio a 100%
2. EOT se:
a. GCS < 8 (sem reflexos protectores da via aérea)
b. Taquipneia / ventilação infeficaz
c. Sinais de HIC ou sinais neurológicos focais
3. Controlar hemorragias
a. Comprimir feridas (atenção ao afundamento)
b. Repor volémia (não usar glicosado)
c. Tolerar hipertensão arterial (PAM até 140-150 mmHg)
4. Se sinais de HIC (consciência; cefaleias; náuseas; vómito, bradicardia/hta )
-1
a. Manitol 1 g.kg EV em 20-30’
5. Se Convulsões
-1
a. Diazepam 0,1 mg.kg EV
-1
b. Tiopental 1-4 mg.kg EV

" Procurar sinais de fractura base crânio (otorragia; …)

" Na presença de hipotensão: procurar lesão associada
" Registo seriado de estado consciência e deficits neurológicos

27
TVM

ABCDE

1. Oxigénio a 100%
2. Imobilização cervical: colar cervical; maca de vácuo; colete de extracção; em bloco!
3. Acessos venosos
4. Monitorizar sistema cardiovascular
a. Tratar hipotensão e bradicardia
b. Atenção ao choque rosado
5. Evitar hipotermia
6. Metilprednisolona EV
-1
a. 30 mg.kg nas primeiras 8 h
-1 -1
b. 5,4 mg.kg .h

Clínica:
! Dor local
! Parestesias
! Alterações da sensibilidade dos membros
! Parésias
! Incontinência de esfíncteres
! Dificuldade ventilatória
! Choque rosado (bradicardia com hipotensão)

28
Traumatismo Torácico

ABCDE

1. Obstrução da Via Aérea

a. Permeabilizar
b. Ponderar EOT
2. Pneumotórax
a. Selar a ferida, deixando um dos vértices do penso livre para evitar a transformação em pneumotórax
hipertensivo
3. Pneumotórax hipertensivo
a. Cateter 14G com seringa de 20 mL; picar no 2º EIC ao nível da linha médio-clavicular, rasando o bordo superior
da costela
4. Hemotórax maciço
a. Scoop and run
b. Drenagem: Cateter 14G com seringa de 20 mL; picar no 4º EIC entre a linha axilar média e anterior, rasando o
bordo superior da costela
5. Retalho/Vollet Costal
a. Fazer decúbito para o lado afectado
6. Tamponamento Cardíaco
a. Scoop and run (and fast!)
b. Corrigir choque hipovolémico
c. Pericardiocentese: Cateter 16G longo com seringa de 20 mL; picar 1 a 2 cm abaixo do ângulo xifóideu com um
ângulo de 45º com a pele.

29
Traumatismo Abdominal

ABCDE

Scoop and run

Atenção
" Rotura diafragmática: entubação oro-gástrica
" Objectos empalados: não remover, estabilizar o objecto
" Evisceração: não tentar reduzir. Proteger com compressas esterilizadas húmidas.

30
Imobilização de fracturas de ossos longos

1. Controlar hemorragia com compressão

2. Repor volémia
3. Lavar feridas com SF
4. Tracção → Alinhamento → Imobilização
a. Imobilizar acima e abaixo da fractura
b. Imobilizar acima e abaixo da articulação
c. Evitar fazer reentrar ossos expostos
d. Reavaliar estado neuro vascular

31
Parâmetros Vitais em Pediatria

32
Escala de Coma de Glasgow Pediátrica

33
34
35
36
Arritmias em Pediatria

1. Pulso central presente?

- Não: proceder como PCR
- Sim:
2. Verificar compromisso hemodinâmico:
- Instável:
3. Permeabilizar a via aérea
4. Oxigénio e ventilação assistida
5. Monitorizar ritmo
6. Avaliar ritmo cardíaco (lento para a idade?)
7. Avaliar largura QRS (largo: >0,08s ; estreito: <0,08s)

Bradicardia
1. Ventilar manualmente com O2 a 100%. Se não houver resposta imediata:
2. Compressões torácicas. Se não for eficaz:
3. Adrenalina (10 µg/kg)
4. Considerar atropina antes da adrenalina se a origem for estimulação vagal
20 µg/kg (dose mínima 150µg, máxima 3mg)

Taquicardia de Complexos Estreitos (<0,08s, <2 quadradinhos)

1. Estável:
" Manobras vagais (gelo na cara)
2. Instável:
" Cardioversão química: adenosina 50 µg/kg EV
" Cardioversão eléctrica: 1 J/kg → 2 J/kg
" Se não houver resposta: Amiodarona? Apoio Cardiologista

Taquicardia de Complexos Largos (>0,08s >2 quadradinhos)

1. Estável (frequentemente com origem supra-ventricular):
" Manobras vagais ou adenosina e pedir ajuda especializada
2. Instável (origem ventricular):
" Cardioversão eléctrica: 1 J/kg → 2 J/kg

37
38
Parto Eminente
1. Acalmar
2. Calçar luvas, desinfectar períneo, resguardo sobre as nádegas (se houver tempo)
-1
3. Oxigénio a 3 - 4 L/min
4. Acesso Venoso e LR
5. Quando a coroa aflora:
a. Pedir para respirar fundo
b. Colocar mão sobre a cabeça para evitar uma saída abrupta
6. Verificar a existência de circulares
7. Segurar a cabeça até se dar a rotação externa
8. Fazer força para baixo soltando o ombro anterior e vice-versa
9. Segurar com força o bebé
10. Manter o bebé de cabeça para baixo e aspirar com pêra
11. Secar rapidamente e manter ao nível do útero até o cordão para de pulsar
12. Colocar o clampe proximal (a 5 cm do umbigo)
13. Colocar o clampe distal (a 10 cm do umbigo)
14. Se ocorrer dequitadura guardar os produtos (sacos auto-adesivos)

39
Prolapso do Cordão

(NÃO PODE OCORRER FORA DO HOSPITAL)

1. Avisar CODU
2. Calçar luvas esterilizadas e inserir 2 dedos até ao colo:
a. Com os dedos de um dos lados do cordão empurrar a apresentação para cima
3. Colocar em Trendelenburg forçada
4. Proteger o cordão com compressas estéreis e embebidas em SF
5. Oxigénio a 100%
6. Aceso venoso

Circulares Cervicais

1. Tentar soltá-lo sob a cabeça ou ombros

2. Se não for possível:
a. Clampar em 2 zonas e seccioná-lo para permitir o parto

40
Apresentação Pélvica

1. Deixar o bebé descer até ao umbigo

2. Puxar de forma suave a maior quantidade de cordão possível
3. Rodar o feto por forma a orientar os ombros em antero-posterior
4. Puxar os pés para baixo libertando o ombro anterior
5. Puxar os pés para cima libertando o ombro posterior
6. Rodas as nádegas para que fiquem voltadas para cima
7. Apoiar o bebé no braço, colocar dedo na boca flectindo a cabeça suavemente

Exteriorização de Membros
1. Envolver o membro em lençol esterelizado aquecido
2. Trendlenburg
3. Oxigénio
4. Acesso Venoso
5. Avisar CODU e transportar

41
Pré-Eclâmpsia/Eclâmpsia

Pré-eclâmpsia Eclâmpsia Eminente

Cefaleia occipital persistente

HTA (>140/90)
Alterações da visão
Proteinuria
Hiperreflexia
Edema
Epigastralgias, vómitos

► Monitorizar
DLE
Se TAS ≥ 160 e/ou TAD ≥ 110 mmHg Oxigénio
► Nifedipina 10 mg SL de 20 em 20’ Acesso Venoso
Sulfato Magnésio 4g em 4’
Controlar TA

42