Laserterapia Avançada + Tecnologias em Coberturas

LASERTERAPIA AVANÇADA + TECNOLOGIAS EM COBERTURAS
LASERTERAPIA AVANÇADA
FOTOBIOMODULAÇÃO
ASPECTOS HISTÓRICOS
A aplicação da luz como tratamento foto-terapêutico é bastante antigo.
Em 1903, Finsen recebeu o Prêmio Nobel pelo avanço no “Tratamento do
Lupus Vulgar utilizando fonte de luz ultravioleta”. Por essa razão, alguns
autores como Aggerbo em 1960. consideraram Finsen como pai da Foto-
medicina moderna.
Einstein postulou as bases teóricas sobre a manipulação controlada de
ondas de luz, e publicou suas idéias em 1917. Esta teoria foi verificada por
Landberg em 1928, mas somente entre 1933 e 1934 Townes e Weber falaram
pela primeira vez em amplificação de microondas. Nessa mesma época houve
um grande avanço no desenvolvimento de fibras ópticas e material óptico de
uma maneira geral. A teoria da amplificação através da emissão estimulada foi
patenteada em 1951 por Fabrikant (um físico russo) e sua equipe, mas
permaneceram sem publicá-la até 1959 e por isso não pôde influenciar os
trabalhos que se desenvolviam nos Estados Unidos.
O primeiro aparelho em que se usou a emissão estimulada de radiação

foi chamado de MASER (outro acrônimo inglês formado a partir de Microwave
Amplification by Stimulated Emission of Radiation), construído por Townes em
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1952. Weber propôs no mesmo ano a amplificação do MASER (dispositivo
amplificador de microondas), e essa teoria foi publicada por ele em 1953. Em
1954, Basov e Prokhorov desenvolveram emissores de microondas que
acabaram sendo utilizados com finalidade diagnóstica. Em 1958 Schawlow e
Townes publicaram princípios da amplificação de microondas por emissão
estimulada de radiação, e foi então quando se falou pela primeira vez de luz
monocromática e coerente.
O primeiro laser da história foi construído por um físico americano,

Theodore Maiman, nos Estados Unidos (MAIMAN, 1960), e apresentado em 16
de maio de 1960. Este primeiro laser era um laser de estado sólido pulsado e
foi desenvolvido a partir de um cristal cilíndrico de rubi com as duas superfícies
cobertas por um coating a base de prata, bombeado por uma lâmpada de flash,
com emissão na região espectral do vermelho, operando em 694,3 nm. Foi
desenvolvido no Hugles Aircraft Research Laboratory em Malibu, e nessa data
apresentada à imprensa.
Em 1961 Gould obteve a patente de aplicação, feito que deu lugar a uma
grande confusão à cerca de quem foi seu inventor. Ele publicou as indicações
biomédicas da luz laser de alta densidade de energia. A primeira aplicação foi
realizada no campo da Oftalmologia e também foi onde se observou a primeira
complicação clínica: em 1962 Dulberger publicou um trabalho sobre lesões
retinais produzidas pela focalização da luz e com conseqüente perda de visão.
Em 1961 foi fundado por Leon Goldman, na Universidade de Cincinnati,
o primeiro laboratório de laser para aplicações médicas, onde as primeiras
experiências em animais foram realizadas.

Um fato curioso é que um acidente de manipulação deu início „a
utilização do laser para tratamentos com finalidades cirúrgicas. Um técnico de
laboratório, ao manipular de maneira inadequada um equipamento laser,
irradiou seu olho e teve sua retina queimada, devido a colimação deste raio
através da lente (cristalino).
Em 1962 Patel desenvolveu um laser que posteriormente seria usado
exclusivamente com finalidade terapêutica, um hélio-neônio (He-Ne) com
comprimento de onda de 632,8 nm.
Na antiga União Soviética, diferentes cientistas trabalhavam
simultaneamente no desenvolvimento do laser. Basov e Prokhorov fizeram
grandes progressos nessa tecnologia e junto com Townes ganharam o Prêmio
Nobel de 1964.
Em 1966, as primeiras aplicações clínicas com laser operando em baixa
potência foram relatadas por Endre Mester de Budapeste, Hungria, que
apresentou os primeiros relatos de casos clínicos sobre “Bioestimulação com
Laser de úlceras crônicas de membros inferiores usando laseres de rubi e de
argônio”, tendo publicado seus primeiros artigos em 1966. Ele produziu um
grande volume de trabalhos científicos, clínicos e experimentais, tendo o laser
de He-Ne como tema central.
Os laseres terapêuticos mais utilizados nas décadas de 70 e 80 foram os
de He-Ne, com emissão na região do vermelho. Nesta região do espectro
eletromagnético, a radiação laser apresenta pequena penetração nos tecidos
biológicos, o que limitava a sua utilização. Para a aplicação desse tipo de laser
em lesões mais profundas, era necessária uma fibra óptica para guiar a
radiação para o interior do corpo do paciente, limitando e contra-indicando
muitas vezes esse tipo de terapia. Outra limitação dos laseres de He-Ne era
sua grande dimensão e também o fato de seu meio ativo estar contido por
ampolas de vidro que poderiam romper-se facilmente, além do gás hélio
permear rapidamente a parede da ampola, reduzindo drasticamente o tempo
de vida destes aparelhos.
Em 1973, seguindo a mesma linha de Mester, Heinrich Plogg de Fort
Coulombe, Canadá, apresentou um trabalho sobre “O uso do laser em
acupuntura sem agulhas”, para atenuação de dores. A partir do final dessa

década começaram a ser desenvolvidos diodos laseres semicondutores
comerciais, dando origem ao primeiro diodo operando na região do
infravermelho próximo, emitindo em 904 nm, constituído de um cristal de
arseneto de gálio (AsGa). As vantagens dele sobre o He-Ne é que, além da
menor dimensão, apresenta maior penetração no tecido biológico. Outra
vantagem é que este dispositivo pode operar de forma contínua ou pulsada,
enquanto que o He-Ne só opera em modo contínuo. O efeito da
fotobioestimulação com laser pulsado foi tema de diferentes trabalhos, sendo
que MORRONE et al., em 1998, demonstraram que para aplicações in vivo a
radiação contínua apresenta melhores resultados que a radiação pulsada.
Em 1981, apareceu pela primeira vez o relato da aplicação clínica de um
diodo laser de AsGaAl, publicado por Glen Calderhead, do Japão, que
comparava a atenuação de dor promovida por um diodo laser e o laser de
Nd:YAG, (cristal de YAG dopado com Neodímio), operando em 1064 nm.
No mesmo ano, se concedeu o Prêmio Nobel a Schawlow, Bloemberger
e Siegmahn, por seus estudos em espectroscopia aplicada a tecnologia laser.
A partir dos anos 90, diferentes dopantes foram introduzidos na
tecnologia para obtenção de diodos laser gerando uma larga faixa de
comprimentos de onda. Com estes dispositivos hoje se podem ter aparelhos
pequenos, de fácil transporte e manuseio, com alta durabilidade e baixa
freqüência de manutenção, além de baixo custo.
Dentre os tipos de laser disponíveis, os laseres de diodo - ou laseres
semicondutores - ganham cada vez mais eficiência, confiabilidade e espaço
nos mais diversos mercados. Na área de saúde, têm grande penetração pela
possibilidade dos equipamentos com esse meio ativo serem de dimensões
reduzidas, leves, estáveis, portáteis, com longos tempos de vida de emissão,
custos benefícios extremamente atraentes e por isso mesmo, com crescente
aplicação em diversas áreas. Os diodos ganham, a cada ano, cada vez mais
potência e brilho – propriedade associada á qualidade do feixe – e ampliam os
comprimentos de onda de emissão. Juntos, estes avanços, aliados à
diminuição de seu tamanho e de seus custos, são responsáveis pelo crescente
aumento de suas aplicações nos mais distintos mercados de laseres e
aplicações. Isso não é diferente na área da saúde, na qual a tecnologia é

utilizada para diagnóstico, terapia e atualmente, devido a todas essas grandes
vantagens, cada vez mais como ferramenta cirúrgica, por ser, além de tudo,
muito mais precisa e menos invasiva do que as opções tradicionais.
FUNDAMENTOS
A luz pode ser descrita como uma emissão eletromagnética, e como tal,
tem algumas características que a identificam plenamente. Essas emissões
são conhecidas, genericamente, por radiações ou ondas eletromagnéticas, e
estão contidas em uma grande banda ou faixa, que está subdividida de acordo
com algumas características físicas peculiares. Existem as que não podemos
ver, tais como as ondas de rádio AM e FM,e existem aquelas que podemos ver,
tais como as luminosas, compostas por fótons, tais como a luz emitida pelas
lâmpadas dos lustres das casas. As emissões estão organizadas segundo o
que se chama de “Espectro de Radiações Eletromagnéticas”, baseado em uma
característica particular: o comprimento de onda. Esse espectro é composto
por radiações infravermelhas, radiações visíveis, radiações ultravioletas,
radiações ionizantes (raios x e raios gama), além de outros tipos de radiação
que não dizem respeito a este trabalho.
Os laseres utilizados para tratamento médico, odontológico e veterinário

(aquilo que chamamos de “Ciências da Vida”) emitem radiações que estão
situadas na faixa das radiações visíveis, infravermelhas e ultravioleta e não são
ionizantes. Para podermos identificar em que parte do espectro está
classificada uma determinada radiação, precisamos conhecer seu comprimento

de onda, que nada mais é do que a distância medida entre dois picos
consecutivos de uma trajetória ondulatória (em forma onda). A unidade
utilizada para expressar; grandeza é uma fração do metro, normalmente o
nanômetro, que é equivalente a 0,000000001 m (ou 10-9).
O termo laser é um acrômio da língua inglesa “light amplification by

stimulated emission of radiation”, ou seja, “amplificação da luz por emissão
estimulada de radiação”. O raio Laser é resultante da energia luminosa
concentrada e transformada em um único raio. Existem vários tipos de laser
com diferentes comprimentos de onda e frequência cujo meio ativo pode ser
sólido, líquido ou gasoso, captados pela visão humana ou invisíveis, definindo
a faixa espectral
O laser e uma fonte de luz natural gerada a partir da energia interna dos
átomos. São fontes de radiação eletromagnética ou luz que possuem algumas
características especiais que as diferem de outras fontes de luz, como uma
lâmpada incandescente.
O Laser pode ser classificado em duas categorias: lasers de alta
potência ou cirúrgicos, apresenta efeitos térmicos com propriedades de corte,
vaporização e hemostasia, e lasers de baixa potência/intensidade (LBI) ou
terapêuticos, com propriedades analgésicas, anti-inflamatórias e de
bioestimulação; incluem-se nesta última categoria o laser de hélio-neônio
(HeNe), cujo comprimento de onda e 632,8nm, ou seja, na faixa de luz visível
(luz vermelha); o laser de arseneto de gálio e alumínio (Ga-As-Al) ou laser de
diodo, cujo comprimento de onda se situa fora do espectro de luz visível (luz
infravermelha), sendo, aproximadamente, 780-900nm, e o laser combinado de
hélio-neônio diodo.
A radiação a laser difere da luz comum nos seguintes aspectos: A luz
produzida por um laser potente tem três propriedades únicas: é Monocromática
(um único comprimento de onda), Coerente (ondas estão em fase), e
Colimação (ondas em paralelo). Quando a radiação a laser interage com a
matéria os efeitos são os mesmos de qualquer outra radiação eletromagnética
– ocorre reflexão, refração e absorção. Porém, a extensão em que isto ocorre,
vai depender da densidade da natureza e densidade da matéria, ou seja, a

radiação a laser passará inalterada através do espaço e será ligeiramente
alterada no ar (pelo menos para radiação visível), mas é marcadamente
alterada em um material mais denso, tais como os tecidos. No tecido biológico,
a coerência será perdida em frações de milímetros, assim o feixe não será
mais coerente, mas ainda continuará a ser monocromático, ou seja, continuará
tendo uma frequência precisa.
Diferentes comprimentos de onda do laser têm diferentes profundidades
de penetração em tecido humano. Laser vermelho tem uma penetração mais
profunda que o violeta, azul. Infravermelho não são visíveis, mas têm sido
demonstrado que penetra o tecido humano mais profundamente do que a luz
vermelha visível.
Outros parâmetros técnicos são potência de saída, densidade de

potência, densidade de energia, intervalo da dose, contínuo ou pulsado. Efeitos
da radiação a laser nos tecidos - como toda radiação, o laser pode: - Ser
refletido para a superfície; - Penetrar nos tecidos na proporção que depende:
comprimento de onda, natureza da superfície tecidual, ângulo de incidência.
Nos tecidos, a radiação a laser é difundida, dispersada e disseminada pela: -
Divergência; - Reflexão; - Refração e ainda mais atenuada pela absorção. A
profundidade de penetração da radiação vermelha visível e infravermelha curta
é de apenas poucos milímetros, 1-2 mm para laser He-Ne (luz vermelha) e 2-4
mm para laser de AsGaAl (laser IV) de 780-900nm em tecidos moles.

Absorção nos tecidos: A passagem de luz através da pele é complexa. A
maior parte está se espalhando por volta da derme através da epiderme,
enquanto a derme é grossa. A derme é, então, pontuada por absorver luz dos
vasos sanguíneos e folículos pilosos. O padrão de absorção da luz relaciona-se
à melanina e hemoglobinas com a derme. As propriedades óticas da derme
são bem diferentes daquelas da epiderme, basicamente por causa da grande
proporção de fibras colágenas que predomina na matriz extracelular do tecido
conjuntivo. O colágeno espalha fortemente a luz. A consequência é que o
comprimento de onda mais longo, a luz penetra mais dentro da derme do que o
curto, o máximo acontece próximo dos 1.200nm. A maior parte das
macromoléculas biológicas e tecidos estruturais absorvem fortemente a
radiação visível e infravermelha. Como consequência, a profundidade de
penetração, é pequena. Algumas moléculas absorvem muito bem: a
hemoglobina e a melanina são exemplos. A radiação infravermelha é
fortemente absorvida pela água, que predomina em todos os tecidos e está
muitas vezes presente na superfície da pele como o suor. Um cenário mais
provável, baseado em mecanismos bioquímicos/fisiológicos conhecidos, é que
a resposta é de amplo espectro no caso em que o comprimento de onda
preciso é menos importante do que a energia total fornecida por uma gama de
comprimento de ondas. Evidências científicas mostram que a radiação benéfica
não necessita de um comprimento de onda preciso dos lasers. É verdade que
os efeitos biológicos são estimulados até certa frequência ótima, mas
frequências variadas também são efetivas.
Os efeitos "local" de fototerapia no tratamento de feridas e úlceras
tróficas indolentes com o laser de He-Ne, ou com lasers de diodo que operam
na região infravermelha pode ser explicada por a ação da luz de baixa
intensidade em células de proliferação. Na área destas lesões, são criadas
condições (baixa concentração de oxigênio e do pH, falta de nutrientes
necessários), para estas células, a luz pode servir como um sinal para
aumentar a proliferação. Quando ocorre em feridas recentes, o efeito da
irradiação pode ser mínimo. Um efeito não acontece nos casos em que a
proliferação é ativa e a regeneração da integridade do tecido ocorre a uma taxa

mais ou menos máxima (normal). Esta pode ser a razão de nenhum efeito
fototerapêutico ser observado nestes casos.
Para a produção de um laser, são necessárias algumas condições
especiais. Primeiramente necessita-se de um “Meio Ativo”, composto por
substâncias (gasosas, líquidas, sólidas ou ainda por suas associações) que
geram luz quando excitadas por uma fonte de energia externa. Esse processo
de excitação é denominado de Bombeamento e sua função é transformar o
meio ativo em meio amplificador de radiação, já que promove neste, o
fenômeno denominado Inversão de População, ou seja, os elétrons da camada
de valência do meio absorvem a energia bombeada e saltam para um nível de
energia mais externo. Como esse segundo nível está mais distante da
influência do núcleo, seu nível de energia é maior. Chamamos essa situação
de estado metaestável. Quando o primeiro elétron decai, retornando ao nível
com menor energia (energia original), ocorre a liberação de um “pacotinho” de
energia altamente concentrado, ao qual chamamos fóton. Esse fóton acaba por
excitar o decaimento dos demais átomos que já estavam no estado excitado
(metaestável). Isso gera um processo em cascata e com crescimento em
progressão geométrica, que resulta na emissão estimulada de radiação. O
meio ativo deve estar contido em reservatório denominado Cavidade
Ressonante. Nas extremidades internas dessa cavidade devem existir
espelhos, sendo um deles de reflexão total e outro de reflexão parcial. Isso
assegurará que esse sistema composto por reação óptica e meio ativo seja a
sede de uma oscilação laser. Como a cavidade do laser é composta por
espelhos em suas extremidades, essa radiação é amplificada, ou seja, os
fótons emitidos por estimulação entram em fase (todos os fótons assumem
uma mesma direção) e permitem que ocorra um incremento a cada “viagem”
(reflexões múltiplas) completada dentro da cavidade. Existem muitos tipos de
laser, porém, o princípio básico para se produzir um feixe de laser é o mesmo
para todos eles, quer seja um laser cirúrgico, terapêutico ou de diagnóstico.
Para a identificação do laser, precisamos conhecer sua fonte geradora
(caracterizada pelo meio-ativo que vai gerar a luz laser) e sua intensidade
(caracterizada pela densidade de potência óptica produzida ou energia gerada do
laser). Do mesmo modo que as lâmpadas residências são identificadas pelas

potências, normalmente expressa em Watts, também utilizamos esta unidade (ou uma
fração dela), para identificar a potência dos laseres (1mW = miliWatt = 0,001W). A
última característica relevante dos laseres é referente ao seu regime de
funcionamento, isto é, existem aqueles que quando acionados, permanecem ligados
continuamente até serem desligados (laseres contínuos, CW) e existem outros tipos
que funcionam de forma pulsada ou chaveada, ou seja, estão parte do tempo ligados e
parte do tempo desligados. A maioria dos laseres terapêuticos opera de modo
contínuo.
As propriedades curativas do laser são provavelmente devido a
resultante fotobiomodulação, no aumento de tecido de granulação, a
proliferação de fibroblastos, colágeno, síntese, neovascularização e
epitelização precoce, alterações importantes observadas no tratamento de
feridas.
LASER x LED
Terapia a Laser de Baixa Intensidade (TLBI) é apresentada como um
recurso terapêutico de baixo custo e eficiência comprovada no tratamento de
úlceras, capaz de acelerar o processo de reparo em tecidos distintos por meio
do emprego de fontes de luz de baixa potência, como diodos emissores de luz
(Light Emitting Diode – LED).
Os diodos emissores de luz (LEDs) são semicondutores complexos que
convertem corrente elétrica em um espectro luminoso estreito não coerente.
Em 1993, uma empresa japonesa começou a produzir luz branca a partir da
combinação da lua azul, vermelha e verde, o que abriu um importante campo
para essa tecnologia. A luz emitida vai do comprimento de onda do ultravioleta
ao visível e ao infravermelho, que vai dos 247 aos 1300 nanômetros (nm). As
cores mais usadas são: Azul (400-470nm), Verde (470-550nm), Vermelho (630-
700nm), Infravermelho (700-1200nm). Uma diferença significante entre lasers e
LEDs é o modo como a energia luminosa é liberada. O pico de energia liberada
no LED é mensurado em mili Watts, já o laser é em Watts, porém, apresentam
o mesmo comprimento de onda. Os LEDs não liberam energia suficiente para
causar danos aos tecidos humanos e não oferece o mesmo risco de acidentes
aos olhos que o laser. A terapia luminosa por luz visível e infravermelha é
julgada como sendo de risco insignificante pela Administração de

Medicamentos e Alimentos (FDA) e tem sido aprovada para uso em humanos.
Dentre outras vantagens sobre o laser inclui-se a possibilidade de combinar
comprimentos de onda de vários tamanhos.
O LED dispersa a luz por uma superfície maior comparada com o laser e
pode ser usada onde grandes áreas são indicadas ao tratamento, resultando
em redução no tempo de tratamento. Segundo os parâmetros utilizados, os
efeitos biológicos dependem de: comprimento de onda, dose (fluência),
intensidade (densidade de potência), tempo de irradiação, modo contínuo ou
pulsado da onda, e padrões de pulso, por exemplo. Clinicamente, fatores como
frequência, intervalo entre os tratamentos e número total de tratamentos são
considerados. Quanto à segurança, o LED é seguro, não é térmico, nem tóxico
e invasivo, e não há relato na literatura de efeitos colaterais. Porém, a atenção
deve ser enfatizada em pacientes com epilepsia ou com fotofobia quando se
utiliza LEDs de modo pulsado.

A Administração Nacional do Espaço e da Aeronáutica (NASA)

desenvolveu LEDs para experimentos com crescimento de plantas no espaço,
mas observaram que esses diodos emitindo radiação luminosa foram
promissores em tecidos corporais para promover a cicatrização de feridas e
crescimento tecidual. O uso de LED desenvolvido pela NASA, para terapia
isolada ou em conjunto, acelera grandemente o processo de cicatrização de
feridas, reduzindo o risco de infecção, diminuindo custo com tratamento, entre
outras vantagens. Sendo o LED uma alternativa ao laser, este obteve
aprovação da Administração de Medicamentos e alimentos (FDA) por não
oferecer riscos ao paciente. Pesquisas com LED, in vitro, produziram aumento
no crescimento celular de cento e quarenta a duzentos por cento em
fibroblastos de ratos, osteoblastos e células musculares esqueléticas, e no
aumento de cento e cinquenta e cinco a cento e setenta e um por cento em
células epiteliais humanas. Outras pesquisas mostraram diminuição no
tamanho da ferida de até trinta e seis por cento no tratamento em conjunto com
oxigênio hiperbárico em modelo animal com isquemia; produziu melhora maior
que quarenta por cento em lesão muscular por treinamento físico; diminuiu o
tempo de cicatrização de ferida em tripulantes de um submarino; redução de
quarenta e sete por cento da dor em criança que sofria de mucosite oral.
Apesar das evidências científicas exploradas, percebemos um
direcionamento para o uso do laser quando o assunto perneia o tratamento de
lesões cutâneas, seja pela difusão maior da terapia ou seja pela sua
praticidade e resultados.

CONCEITO DE IRRADIÂNCIA, FLUÊNCIA E ENERGIA DEPOSITADA

Irradiância é o termo que os fotobiologistas usam como sinônimo para
densidade de potência (DP), que é definida como sendo a potência óptica útil
do laser, expressa em Watts (W), dividida pela área irradiada, expressa em
centímetros quadrados (cm²). É através do controle da irradiância que o
cirurgião pode cortar, vaporizar, coagular ou “soldar” o tecido, quando da
utilização de laseres cirúrgicos. A densidade de potência apropriada pode
também gerar fotoativação a partir de um laser de baixa intensidade de energia
(laser terapêutico).
Fluência é o termo utilizado para descrever a taxa de energia que está

sendo aplicada no tecido biológico. Ao multiplicarmos a irradiância (expressa
em Watts por centímetro quadrado ou W/cm²), pelo tempo de exposição
(expresso em segundos) obteremos a fluência ou densidade de energia, ou
ainda dose de energia (DE) expressa em Joules por centímetro quadrado
(J/cm²).
Energia é uma grandeza física que, no caso da laserterapia, representa

a quantidade de luz laser que está sendo depositada no tecido, e é definida
multiplicando-se a potência óptica útil do aparelho laser (expressa em Watts)
pelo tempo de exposição (expresso em segundos). O resultado obtido tem
como representação a unidade Joule (J).
A discussão sobre aspectos matemáticos será retomada em tópicos

posteriores, pois nessa etapa, a questão que realmente interessa aos
profissionais da área odontológica é o que significam essas grandezas, e como
se relacionam. Acreditamos que através de exemplos poderemos tornar claros
esses importantes conceitos:
1. Para uma dada potência, variações na irradiância podem produzir efeitos

sobre o tecido biológico que são nitidamente diferenciados. Por exemplo, um
laser com potência de saída de 10 W, irradiando uma área de 10 cm²,
apresentará irradiância igual a 1 W/cm². Se o mesmo laser for focalizado sobre

uma área de 1 cm², a irradiância será aumentada em 10 vezes, provavelmente
gerando dano térmico ao tecido biológico, dependendo do tempo de exposição.
Conclusão: Na verdade, para definirmos se um aparelho laser pode causar

dano térmico, devemos analisar a irradiância gerada, e não a potência óptica
útil do aparelho laser em questão.
2. Para uma dada quantidade de energia a ser depositada, variações na

fluência podem produzir efeitos sobre o tecido biológico que são nitidamente
diferenciados. Por exemplo, imaginemos que devemos aplicar uma dose total
de 30 J sobre um ponto. Numa primeira hipótese, imaginemos que os 30 J
sejam aplicados em 1 segundo, sobre uma área de 1cm². Teremos, então,
irradiância igual a 30 W/cm², o que provavelmente ocasionará dano térmico ao
tecido biológico. Imaginemos agora, que os 30 J sejam aplicados sobre a
mesma área em 30 segundos. Teremos, para essa situação, irradiância igual a
1 W/cm², o que não ocasionará dano térmico ao tecido biológico.
Conclusão: A quantidade de energia a ser ministrada é importante, pois os

tecidos responderão melhor à dose adequada de energia, entretanto, a forma
como essa energia é depositada também é muitíssimo importante.
Utilizando como analogia das sistemáticas convencionais adotadas em

Odontologia ou Medicina, ao prescrevermos um antibiótico, a dose
medicamentosa é ministrada como no exemplo a seguir: Amoxicilina, 500 mg, 1
colher de sopa, a cada 8 horas, ou seja, o nome do princípio ativo e sua
posologia (concentração do principio ativo, miligramas, quantidade e frequência
de uso da referida droga).
Quando nos referimos à laserterapia, será indicada a dose expressa em

Joules (energia, que é a quantidade de luz laser depositada no tecido), a
fluência expressa em J/cm² (joules por centímetro quadrado), que é a taxa de
deposição dessa energia (o modo como a energia será deposita número
estimado de sessões, seguindo o mesmo princípio adotado na prescrição do
antibiótico do exemplo anteriormente mencionado.

A energia (quantidade de luz laser aplicada) e a fluência, são conceitos
fundamentais para a Biomedicina, já em Medicina e Odontologia, o termo
utilizado para o mesmo conceito, é dose. Utilizando ainda a analogia da
descrição do antibiótico, para que se obtenha determinado efeito
medicamentoso, a dose terapêutica administrada é fundamental, ou seja, a
prescrição de uma dose muito alta por quilograma/peso do paciente, implica na
não obtenção do resultado esperado. Já a prescrição de uma dose muito alta,
pode levar o paciente à intoxicação, ou mesmo a um choque anafilático. O
mesmo acontece com a prescrição de terapia com laser de baixa intensidade,
isto é, doses muito baixas não causam efeitos satisfatórios nos tecidos,
enquanto que doses muito altas em tecido mole, podem levar a uma inibição do
processo cicatricial (isso é verdade somente tecido mole).
Comprimento de onda
O comprimento de onda é uma característica extremamente
importante, pois é quem define a profundidade de penetração no tecido
alvo. Diferentes comprimentos de onda apresentam diferentes coeficientes de
absorção para um mesmo tecido. Jacques, em 1995, resumiu os diferentes
coeficientes de absorção para diferentes cromóforos em função do
comprimento de onda (cromóforos são aglomerados moleculares capazes de
absorver luz). Como podemos observar, as radiações emitidas na região do
ultravioleta e na região do infravermelho médio apresentam alto coeficiente de
absorção pela pele, fazendo com que a radiação seja absorvida na superfície,
enquanto que na região no infravermelho próximo (820 nm e 840 nm) constata-
se baixo coeficiente de absorção, implicando em máxima penetração no tecido
(Karu, 1985,1987).
Os tecidos são heterogêneos do ponto de vista óptico e portanto,

absorvem e refletem energia de maneira distinta. A importância da absorção
acontecer de maneira diferenciada, segundo o tipo de tecido no qual a energia
é depositada, está no fato de que, dependendo comprimento de onda, esse
tecido absorve energia mais superficialmente ou permite que a luz o atravesse,
agindo na intimidade tecidual (geralmente a membrana celular). A isso
denominamos “seletividade” do laser.

Uma vez absorvida a energia luminosa na célula, esta se converterá em
outro tipo de energia. Quando utilizamos laseres operando em alta intensidade,
na maioria das vezes, esta se converterá em calor. Quando utilizamos laseres
operando em baixa intensidade os comprimentos de onda baixos são capazes
de eletronicamente estimular as moléculas ativando a cadeia respiratória
celular, enquanto que para os comprimentos de onda mais altos a excitação
ocorrerá através da membrana celular.
Somente o processo de absorção será considerado, pois a luz, ao

penetrar nos tecidos sofre um processo chamado scattering ou espalhamento,
sendo então, absorvida pelas células e convertida em efeitos biológicos.
Quando um raio de luz incide sobre uma superfície, a porcentagem de

luz que será refletida dependerá do ângulo de incidência desse raio. Quanto
menor for o ângulo formado entre o raio incidente e a superfície irradiada,
maior será a reflexão desse raio, e portanto, teremos menor absorção de
energia por parte do tecido. Daí a importância de aplicarmos o laser com o
condutor de luz posicionado sempre de maneira perpendicular ao tecido,
evitando assim a reflexão e maximizando a absorção do laser.

A reflexão dependerá ainda das características ópticas do tecido, uma
vez que estes são heterogêneos desse ponto de vista, já que cada tecido
absorve e reflete a luz de maneira distinta. Tecidos com queratina, como a
pele, por exemplo, refletem mais a luz laser do que tecidos sem queratina
como as mucosas. O que buscamos no tratamento absorção do laser pelo
tecido, pois a luz Iaser só atuará se for absorvida e, consequentemente,
convertida em efeitos.
APLICAÇÕES CLÍNICAS
Os laseres são uma realidade tecnológica e os de baixa potência
estão sendo utilizados como coadjuvantes no tratamento de feridas, com o
objetivo de auxiliar a restauração tecidual, melhorando a regeneração e a
cicatrização dos tecidos. Além disso, atuam na inflamação, no edema e
minimizam a dor.
Devido às características de aliviar a dor, estimular a reparação tecidual,

reduzir edema e hiperemia nos processos anti-inflamatórios, prevenir
infecções, além de agir em parestesias e paralisias, o laser de baixa
intensidade tem sido empregado frequentemente em múltiplas especialidades
médicas e odontológicas. Uiliza-se esse processo terapêutico para melhorar a
cicatrização no tratamento de queimados e de pacientes que receberam algum
tipo de enxerto ou retalho, quando funciona como ativador da vascularização
dessas regiões. Também é utilizado para o tratamento de dores agudas e
crônicas de diversos tipos e aquelas causadas por herpes genitais, além de
pós-operatórios diversos em ginecologia, dermatologia e cirurgia plástica.
Também é frequente sua utilização em medicina do esporte e em fisioterapia,
notadamente em pacientes que sofreram trauma proveniente de atividades
desportivas, tais como distensões musculares e contraturas musculares,
ruptura de tendões, ou ainda em lesões por esforços repetitivos (LER), artrites
artroses, entre outras.
Observa-se que clínicos de todas as áreas estão integrando-se cada vez

mais a essa nova ferramenta de trabalho. Como em qualquer técnica, porém, é
fundamental que se conheça bem os princípios básicos envolvidos
principalmente porque os efeitos e o mecanismo de ação do laser são muito

mais complexos do que, por exemplo, os de uma luz ultravioleta ou de um
aparelho de ultra-som.
LASER NOS PROCESSOS DE CAICATRIZAÇÃO E REPARO

O limiar de sobrevivência da célula depende do tecido em que está
localizada e do seu estado fisiológico. O laser de baixa intensidade tem a
propriedade de estimular a membrana plasmática e as membranas
mitocondriais, induzindo a célula à biomodulação, ou seja, estimulando o
estado de normalização da região afetada. Esse tipo de terapia passou a ser
chamado de laserterapia. Quando a laserterapia é usada no espectro
eletromagnético visível, existe uma fotobioestimulação inicial na mitocôndria, a
qual ativa uma cadeia de eventos biológicos. Quando a irradiação ocorre no
espectro infravermelho, há estímulo dos canais da membrana plasmática,
resultando em mudanças na permeabilidade da membrana, temperatura e
gradiente de pressão. Tanto a luz visível quanto a infravermelha podem ser
absorvidas por diferentes componentes da cadeia respiratória celular, como os
cromóforos na citocromo-C-oxidase ou porfirinas, o que resulta na produção de
espécies reativas de oxigênio ou radicais superóxido.
A radiação emitida pelos lasers em baixa potência tem demonstrado

efeitos analgésicos, anti-inflamatórios e cicatrizantes, sendo, por isso, bastante
utilizada no processo de reparo tecidual. São observados os efeitos
terapêuticos de morfodiferenciação e proliferação celular, neoformação
tecidual, revascularização, redução do edema, maior regeneração celular,
aumento da microcirculação local e permeabilidade vascular. Portanto, a
terapia a laser apresenta-se como uma alternativa para processos que
apresentem reação inflamatória, dor e necessidade de regeneração tecidual.
O processo de reparo constitui uma reação tecidual dinâmica, que

abarca os seguintes fenômenos: inflamação, proliferação celular e síntese de
elementos constituintes da matriz extracelular, incluindo as fibras colágenas,
elásticas e reticulares. A absorção molecular da luz laser permite um aumento
do metabolismo celular, caracterizado pela estimulação de fotorreceptores na
cadeia respiratória mitocondrial, alterações nos níveis de ATP celular, liberação

de fatores de crescimento e síntese de colágeno. A aceleração da
microcirculação resulta em alterações na pressão hidrostática capilar, com
reabsorção do edema e eliminação do acúmulo de metabólitos intermediários.
DOSIMETRIA
Para que a laserterapia possa ser bem empregada e para se chegar a
resultados satisfatórios no tratamento, é imprescindível conhecer além da
técnica, a patologia e o perfil do paciente, o que só se consegue com uma boa
anamnese e um minucioso exame clínico.
A primeira variável envolvida na técnica de laserterapia está relacionada

à escolha do comprimento de onda que será utilizado. Existem duas “famílias”
de laseres disponíveis no mercado, sendo a mais versátil a família dos
comprimentos de onda localizados na faixa do infravermelho próximo (de 790 a
980 nm), porém a família mais estudada está situada na faixa do vermelho
visível (de 635 a 685 nm). A família dos laseres vermelhos tem comportamento
mais indicado para procedimentos envolvendo tecido mole e a família dos
laseres infravermelhos tem comportamento mais indicado para procedimentos
envolvendo tecido duro, porém ajustados a dosimetria, ambos poderão ser
usados de forma indistinta.
Uma das variáveis mais relevantes para o processo de laserterapia é a

densidade de energia ou fluência, que nada mais é do que a quantidade de
energia (expressa em Joules) aplicada sobre uma determinada área (expressa
em centímetros quadrados). Os primeiros protocolos consideravam que,
independentemente da dimensão e configuração do feixe de luz laser, essa luz
se “espalhava” através do tecido abrangendo uma área de 1 cm2 e essa seria
a área a ser considerada para o cálculo da fluência. Essa metodologia de
cálculo tem sido abandonada, visto que esse “espalhamento” da luz laser
ocorre de maneira distinta em tecido mole e tecido duro, ou em tecido mole
pigmentado e tecido mole sem pigmentação. Portanto, considerar uma área
padrão de 1 cm2, não garante um protocolo estável. Recentemente, tem sido
utilizada a área da secção transversal do feixe de luz laser para o cálculo da
fluência, visando garantir protocolos estáveis. Assim, onde anteriormente

utilizava-se área de 1 cm2, hoje se utiliza áreas muito menores, pois a área do
feixe de luz laser é cerca de vinte vezes menor do que 1cm2, o que não
interfere em nada na quantidade de luz depositada no tecido (dose ou energia),
porém implicará na correção das tabelas de fluência através de um fator
multiplicador próximo de 20. Desse modo, as fluências recomendadas de 1 a
4J /cm2, calculadas através da nova metodologia, serão corrigidas para 25 a
140 J/cm2.
Apesar destes parâmetros servirem de base de referência, caberá ao

clínico definir a dose e a fluência para cada paciente, levando-se em
consideração o tipo de lesão, sua profundidade, seu tempo de duração (se é
crônica ou aguda), o tipo de tecido, a idade do paciente e sua condição
sistêmica, entre outros itens analisados na anamnese.
Outro fato a considerar é que, quando se deseja um efeito

antiinflamatório, antes de estimar a dosimetria (dose ou energia) a ser utilizada,
é importante a avaliação do estado da área. Nas inflamações agudas, deve-se
utilizar uma dosimetria baixa; nas subagudas, uma dosimetria média, e nas
crônicas uma dosimetria mais alta.
O número de sessões que empregamos na maioria dos tratamentos aqui

apresentados varia entre uma e dez. A freqüência de aplicações varia entre
uma e duas vezes por semana, e em alguns poucos casos, aumentamos essa
freqüência para três vezes por semana. Se após as duas primeiras aplicações
não observarmos nenhum tipo de recuperação ou melhora, é aconselhável que
se reavalie as doses e fluências e protocolos empregados.

TECNOLOGIAS EM COBERTURAS
FUNÇÕES DA PELE
As funções da pele passaram a ser mais bem compreendidas após a
década de 1940, sendo que os estudos se tornaram mais esclarecedores a
partir da década de 1960. No entanto, ainda há muito a ser elucidado sobre o
tema. Sabe-se que, ao longo da vida, as funções da pele sofrem importante
prejuízo em função da imaturidade do órgão do recém-nascido e do idoso. Até
o momento, algumas funções têm seu desempenho bem descrito:
 Proteção mecânica e comunicação;
 Proteção contra RUV e radiação ionizante (parcialmente);
 Manutenção do equilíbrio hidroeletrolítico (relativa
impermeabilidade à água e a eletrólitos);
 Função físico-química (pH ácido 5,4 a 5,6 da camada córnea);
 Função química (manto lipídico com atividade antimicrobiana);
 Função imunológica (células de Langerhans, macrófagagos,
linfócitos e mastócitos);
 Termorregulação e hemorregulação;
 Metabolismo;
 Sensibilidade e percepção.
A pele é um órgão provido de riquíssima inervação, proveniente do

sistema cerebrospinhal e do sistema vegetativo. As fibras cerebrospinhais são
predominantemente sensitivas, as fibras vegetativas, por seu turno, inervam as
arteríolas, os músculos erectores de pêlos, as células contrácteis das
glândulas. As múltiplas estruturas nervosas estão irregularmente entrelaçadas
entre si, de modo a formar uma rede, difundida em todos os estratos cutâneos,
de extraordinária vastidão. Prosseguindo para a superfície, as fibras sensitivas
tornam-se cada vez mais delgadas e, sob a forma de terminações livres ou
corpúsculos sensoriais, terminam nas várias camadas da derme, em torno das
células epidérmicas e dos folículos pilíferos.

É graças a esta teia de fibras sensitivas que a pele responde aos
estímulos do ambiente exterior, mediante quatro modalidades sensoriais
principais: tato, calor, frio e dor. As quatro modalidades nem sempre são
verdadeiramente dissociáveis entre si, já que a natureza, a intensidade e a
duração de um estímulo podem provocar simultâneamente sensações
térmicas, táteis e dolorosas.
De qualquer forma, para cada modalidade a superfície cutânea é dotada
de um mosaico de pontos altamente sensíveis. Através de suas terminações
nervosas livres e encapsuladas como os corpusculos de VaterPacini e
Ruffini (Figura 5), expressa cor em situações de raiva, ansiedade, medo, além
de servir como diferenciação pessoal por sua variação individual de cor, odor e
textura. Além da delicadíssima função sensorial, que a torna num verdadeiro
órgão dos sentidos, a pele exerce diversas outras funções.
A barreira física gerada pela pele não só protege os órgãos internos e
limita a passagem de substâncias, mas também estabiliza a temperatura e
pressão sanguínea através de seus sistemas de circulação e evaporação. A
pele é capaz de sintetizar hormônios (ex. dehidrotestosterona) e vitaminas (ex.
vitamina D) assim como metabolizar xenobióticos.
Um dos componentes fundamentais para que a pele seja uma barreira
efetiva é seu pH, postulado por Schimid-Wendter MH e Korting HC, como tendo
importante papel regulador da homeostase do estrato córneo e de suas
funções.
O pH refere-se ao nível de acidez ou alcalinidade, sendo esse
determinado pelo hidrogênio. O lado ácido varia de 0 a 6,9 e o alcalino de 7,1 a
14, sendo 7 o ponto neutro, mais conhecido como potencial de hidrogênio.
O ph da superfície cutânea, que oscila entre 4,4 e 5,9 de acordo com as
áreas do corpo, garante a integralidade e a coesão tissulares, fazendo com que
a pele seja menos permeável à água e menos suscetível à ação de
microrganismos patogênicos. No recém-nascido, e principalmente nos
prematuros, a superfície cutânea tem pH com tendência à neutralidade. Isso
diminui significativamente a defesa contra excessiva proliferação de micróbios,
promove maior perda transepidérmica de água e pode ocasionar alteração da
função de barreira epidérmica.

Além da acidificação como
recurso de proteção, a pele produz
o manto hidrolipídico. Este é
formado por uma mistura de
gordura, produzida pelas
glândulas sebáceas, e suor,
fabricado nas glândulas
sudoríporas, o que torna a pele
mais resistente às infecções. Isso
porque tem ação antimicrobiana,
dificultando a penetração de
fungos ou bactérias que causam doenças, como micoses
e impetigo, além de promover a lubrificação da pele e dos pelos. Sua função é
diferente no recém-nascido, pois o conteúdo lipídico na pele é menor em
função da baixa atividade das glândulas sebáceas. No entanto, por outro lado,
apresenta elevado teor de água.
A termorregulação ocorre pela presença de termorreceptores nervosos
na pele, estes reagem estimulando as fibras nervosas a levarem informações
até o centro de regulação térmica no hipotálamo. A regulação da temperatura
ocorre em caso de perda de calor, aumentando o fluxo sanguíneo,
conseqüentemente elevando a secreção de suor
Quanto à comunicação, a pele é visual, e justamente a face tem especial
importância, pois caracteriza o indivíduo e contextualiza os meios interno e
externo em que ele vive, destacando aspectos de sua beleza. As cicatrizes
cutâneas podem ser explicadas não apenas por eventos fisiológicos ou
funcionais, mas em determinadas culturas, são uma forma de expressar a
própria imagem (tatuagens, piercings etc.). Certas cicatrizes decorrem de
traumatismo, intervenções cirúrgicas e incisões e, dependendo da localização,
podem ter sobre o indivíduo em efeito impactante, prejudicando sua autoestima
e até mesmo suas relações sociais. Nesses casos, crianças podem evitar
exposição, e jovens, excluir-se das atividades sociais, gerando problemas
emocionais.

FATORES QUE INFLUENCIAM AS CARACTERÍSTICAS DA PELE

Muitos fatores alteram as características normais da pele, como, por
exemplo:
 Idade;
 Hidratação;
 Exposição aos raios solares;
 Tensoativos;
 Nutrição;
 Tabagismo;
 Medicamentos.
Similarmente a outros órgãos também a pele sofre a perda ou alterações
das suas funções normais. Esta sendo um órgão de proteção e estando,
constantemente em contato com o meio externo, acumula todas as ações do
meio ambiente, resultando assim mudanças físicas, químicas e mecânicas no
seu normal funcionamento.
Diversos aspectos da morfologia externa são evidentes. Estes aspectos
incluem diminuição da umidade, representada por uma aparência mais
grosseira e escamosa da pele, diminuição da elasticidade, que se manifesta
como flacidez e enrugamento, o acúmulo de neoplasias benignas em um risco
aumentado de neoplasias malignas. Alguns destes efeitos, entretanto, não
parecem ser simplesmente decorrentes do envelhecimento em si, mas do
acúmulo de danos produzidos pelo sol.
Uma diminuição de 30 a 50% na renovação da epiderme tem sido
descrita entre a terceira e a oitava décadas de vida. Além disso, também tem
sido observada uma capacidade de reparação diminuída tanto na resistência
da pele aos ferimentos como na deposição de colágeno. Uma pele seca, sem
elasticidade, com células epidérmicas maiores, mais irregulares, provoca uma
diminuição na função de defesa. Além disso, uma percepção sensorial
diminuída, com redução estimada em 23% por década, faz com que a pele se
torne seca. Devido á diminuição da quantidade de células de Langerhans,
diminui também a imunidade da pele, submetendo-a a um risco elevado de

infecção. Como conseqüência da natureza mais rígida, menos elástica e mais
seca da pele envelhecida, com uma diminuição da área de contato entre a
derme e a epiderme.
Figura 6- Pele jovem e pele idosa
Múltiplas equimoses são um evento comum na pele do idoso,

especialmente daqueles em uso de múltiplos dispositivos de acessos
intravenosos e daqueles nos quais se utiliza esparadrapo para manter os
dispositivos fixos no local.
Contudo, há uma expectativa de vida maior e busca-se melhor
compreender o envelhecimento cutâneo para que cuidados sejam realizados.
PROCESSO DE CICATRIZAÇÃO
Qualquer interrupção na continuidade da pele, que afete a integridade do
tecido tissular definimos como ferida. Também é definida como uma
deformidade ou lesão que pode ser superficial ou profunda, fechada ou aberta,
simples ou complexa, aguda ou crônica.
A cicatrização de feridas consiste em uma perfeita e coordenada cascata
de eventos celulares e moleculares que interagem para que ocorra a
repavimentação e a reconstituição do tecido. Tal evento é um processo
dinâmico que envolve fenômenos bioquímicos e fisiológicos que se comportem
de forma harmoniosa a fim de garantir a restauração tissular. A profundidade
da lesão determina a seqüência de eventos. As feridas podem lesar apenas a

epiderme (superficiais), apenas uma parte da derme (espessura parcial) ou
toda a espessura da derme (espessura total), e mesmo estender-se ao tecido
subcutâneo.
As feridas superficiais são causada por
estiramento, fricção e queimaduras leves
(primeiro grau). A cicatrização ocorre por
regeneração das células epiteliais na superfície
da ferida em decorrência da perda da inibição de
contato e da migração de células epidérmicas
em direção à superfície. Como não há nenhuma

solução de continuidade da pele, este tipo de
cicatrização não forma cicatrizes, e as estruturas
acessórias permanecem intactas (Figura 7A). Entretanto, este tipo de lesão
pode mascarar uma lesão grave mais profunda. Em muitos casos de lesão por
pressão ou estiramento pode-se encontrar tecido necrótico subjacente a uma
epiderme intacta.
As feridas que comprometem parte da espessura da derme (Figura 7B)
cicatrizam de uma forma semelhante à das feridas superficiais. Ocorre dano à
derme, mas as estruturas acessórias são preservadas. Pode haver a formação
de crosta sobre a ferida (tecido necrótico ressecado). As feridas intermediárias
têm causas semelhantes aquelas das feridas superficiais, mas são em geral de
maior intensidade e podem ser causadas por pressão.
Quando existe um comprometimento de
toda a espessura da derme ou mesmo
atingindo o tecido subcutâneo (Figura 7C e D)
podem ser fechadas por primeira intenção
adiada (terceira intenção), ou por segunda
intenção. O fechamento primário (Figura 8A) é
utilizado para feridas cirúrgicas ou outras
incisões ou lacerações que têm bordos limpos

e regulares, e com perda mínima de tecido
subcutâneo. O fechamento primário adiado utiliza suturas ou grampos mais
tarde, freqüentemente após irrigação ou drenagem de um abscesso ou

osteomielite (Figura 8 C). Este tipo de fechamento é utilizado quando existe a
presença de contaminação, perda de tecido ou risco de infecção. A segunda
intenção (Figura 8B) é utilizada para feridas com perda de tecido, bordos
irregulares, necrose tissular, contaminação microbiana elevada ou presença de
outros tecidos desvitalizados.
ESTÁGIOS DO PROCESSO DE CICATRIZAÇÃO

Existem autores que consideram três estágios no processo de cicatrização:
inicialmente um estágio inflamatório, seguido por um de proliferação e
finalizando com o reparo em um estágio de remodelação. Outros autores
classificam de uma forma mais completa dividindo o processo em cinco fases
principais:
Coagulação;
Inflamação;
Proliferação;
Contração da ferida;
Remodelação.
Em um determinado período de tempo as fases coincidem e acontecem
simultaneamente, permitindo assim o sucesso da cicatrização.
Coagulação
O início é imediato após o surgimento da ferida. Essa fase depende da
atividade plaquetária e da cascata de coagulação. Ocorre uma complexa
liberação de produtos. Substâncias vasoativas, proteínas adesivas, fatores de
crescimento e proteases são liberadas e ditam o desencadeamento de outras
fases. A formação do coágulo serve não apenas para coaptar as bordas das
feridas, mas também para cruzar a fibronectina, oferecendo uma matriz
provisória, em que os fibroblastos, células endoteliais e queratinócitos possam
ingressar na ferida.
Com a lesão tissular, as plaquetas são ativadas pelo colágeno e pela
trombina. Segue-se uma resposta positiva de secreção e agregação,
amplificando a resposta plaquetária, ocorre a liberação do fator de crescimento
derivado das plaquetas (PDGF), substância que tem um papel importante na

cicatrização e frequentemente é encontrado em pequenas quantidades no
diabetes melito mal controlado.
A série de reações químicas que leva à produção de fibrina é estimulada
pelo fator de Hageman, que é ativado tanto pela exposição ao colágeno como
pela liberação de fator tissular pelas células lesadas. Além disso, o
complemento e outras proteínas ativadas pelo fator de Hageman intensificam a
resposta inflamatória à lesão.
Inflamação
Intimamente ligada à fase anterior, a inflamação depende, além de
inúmeros mediadores químicos, das células inflamatórias, como os leucócitos
polimorfonucleares (PMN), macrófagos e linfócitos. Os PMN chegam no
momento da injúria tissular e ficam por período que varia de três a cinco dias;
são eles os responsáveis pela fagocitose das bactérias.
O macrófago é a célula inflamatória mais importante dessa fase.
Permanece do terceiro ao décimo dia. Fagocita bactérias, desbrida corpos
estranhos e direciona o desenvolvimento de tecido de granulação. O uso de
laser de baixa energia em pele de ratos favorece a cicatrização. Alta atividade
fagocitária dos macrófagos é observada após trauma.
Os linfócitos aparecem na ferida em aproximadamente uma semana.
Seu papel não é bem definido, porém sabe-se que, com suas linfocinas, tem
importante influência sobre os macrófagos. Além das células inflamatórias e
dos mediadores químicos, a fase inflamatória conta com o importante papel da
fibronectina. Sintetizada por uma variedade de células como fibroblastos,
queratinócitos e células endoteliais, ela adere, simultaneamente à fibrina, ao
colágeno e a outros tipos de células, funcionando assim como cola para
consolidar o coágulo de fibrina, as células e os componentes de matriz. Além
de formar essa base para a matriz extracelular, tem propriedades quimiotáticas
e promove a organização e fagocitose de corpos estranhos e bactérias.
Proliferação
Dividida em três subfases, a proliferação é responsável pelo
"fechamento" da lesão propriamente dita. A primeira das fases da proliferação

é a reepitelização. Faz-se a migração de queratinócitos não danificados das
bordas da ferida e dos anexos epiteliais, quando a ferida é de espessura
parcial, e apenas das margens nas de espessura total. Fatores de crescimento
são os prováveis responsáveis pelos aumentos das mitoses e hiperplasia do
epitélio. Acontecem estudos em várias partes do mundo. Utilização de
colágeno e citoquinas são promessas para uma cicatrização mais rápida e
eficaz. Sabe-se que o plano de movimento dos queratinócitos migrantes é
determinado também pelo conteúdo de água no leito da ferida. Feridas
superficiais abertas e ressecadas reepitelizam mais lentamente do que as
ocluídas.
A segunda fase da proliferação inclui a fibroplasia e formação da
matriz, que é extremamente importante na formação do tecido de granulação
(coleção de elementos celulares, incluindo fibroblastos, células inflamatórias e
componentes neovasculares e da matriz, como a fibronectina, as
glicosaminoglicanas e o colágeno). A formação do tecido de granulação
depende do fibroblasto, célula crítica na formação da matriz. Longe de ser
apenas produtor de colágeno, o fibroblasto produz elastina, fibronectina,
glicosaminoglicana e proteases, estas responsáveis pelo desbridamento e
remodelamento fisiológico. A última fase da proliferação é a angiogênese,
essencial para o suprimento de oxigênio e nutrientes para a cicatrização.
Inicialmente as células endoteliais migram para a área ferida, a seguir ocorre
proliferação das células endoteliais, acesso para as células responsáveis pelas
próximas fases.
Contração da Ferida
É o movimento centrípeto das bordas da ferida (espessura total). As
feridas de espessura parcial não contam com essa fase. Uma ferida de
espessura total tem contração mesmo quando há enxertos, que diminuem em
20% o tamanho da ferida. Em cicatrizes por segunda intenção a contração
pode reduzir 62% da área de superfície do defeito cutâneo.

Remodelação
Essa é a última das fases; ocorre no colágeno e na matriz; dura meses e é
responsável pelo aumento da força de tensão e pela diminuição do tamanho da
cicatriz e do eritema. Reformulações dos colágenos, melhoria nos
componentes das fibras colágenas, reabsorção de água são eventos que
permitem uma conexão que aumenta a força da cicatriz e diminui sua
espessura. A neovasculatura diminui, e tardiamente a cicatriz é considerada
avascular. Uma cicatrização normal tem aproximadamente 80% da força de
tensão da pele normal, não é volumosa e é plana. Muitas variáveis tanto de
ordem geral como de ordem local influenciam esse longo e complexo processo.
É fundamental uma completa e minuciosa anamnese, para avaliação de todos
os fatores que podem interferir na cicatrização.
TIPOS DE CICATRIZAÇÃO DE FERIDAS

Existem três formas pelas quais uma ferida pode cicatrizar, que
dependem da quantidade de tecido lesado ou danificado e da presença ou
não de infecção: primeira intenção, segunda intenção e terceira intenção
(fechamento primário retardado).
⇒ Primeira intenção: é o tipo de cicatrização que ocorre quando as
bordas são apostas ou aproximadas, havendo perda mínima de
tecido, ausência de infecção e mínimo edema. A formação de tecido
de granulação não é visível. Exemplo: ferimento suturado
cirurgicamente (Figura).
⇒ Segunda intenção: neste tipo de cicatrização ocorre perda excessiva
de tecido com a presença ou não de infecção. A aproximação primária
das bordas não é possível. As feridas são deixadas abertas e se
fecharão por meio de contração e epitelização.
⇒ Terceira intenção: designa a aproximação das margens da ferida
(pele e subcutâneo) após o tratamento aberto inicial. Isto ocorre
principalmente quando há presença de infecção na ferida, que deve ser
tratada primeiramente, para então ser suturada posteriormente.

FATORES QUE INTERFEREM NA CICATRIZAÇÃO

Vários fatores locais e gerais podem interferir em maior ou menor
grau no processo de cicatrização.
Fatores Locais
⇒ Vascularização das bordas da ferida: A
boa irrigação das bordas da ferida é
essencial para a cicatrização, pois
permite aporte adequado de nutrientes e
oxigênio. Entretanto, a boa vascularização
depende das condições gerais e co-
morbidades do paciente, bem como do
tratamento dado a esta ferida.
⇒ Grau de contaminação da ferida: uma incisão cirúrgica realizada
com boa técnica e em condições de assepsia tem melhor condição de
cicatrização do que um ferimento traumático ocorrido fora do ambiente
hospitalar. O cuidado mais elementar e eficiente é a limpeza
mecânica, remoção de corpos estranhos, detritos e tecidos
desvitalizados.
⇒ Tratamento das feridas: assepsia e antissepsia, técnica cirúrgica
correta (diérese, hemostasia e síntese), escolha de fio cirúrgico (que
cause mínima reação tecidual), cuidados pós-operatórios adequados
(curativos e retirada dos pontos), são alguns dos aspectos importantes
a serem observados em relação ao tratamento das feridas.
Fatores Gerais
Os fatores gerais estão relacionados às condições clínicas do
paciente, e estas podem alterar a capacidade do paciente de cicatrizar
com eficiência.
⇒ Infecção: é provavelmente a causa mais comum de atraso na
cicatrização. Se a contagem bacteriana na ferida exceder 105
microorganismos/g de tecido ou se qualquer estreptococo B-hemolítico
estiver presente, a ferida não cicatriza por qualquer meio, como suturas

primárias, enxertos ou retalhos.
⇒ Idade: quanto mais idoso o paciente menos flexíveis são os tecidos.
Há uma diminuição progressiva de colágeno.
⇒ Hiperatividade do paciente: a hiperatividade dificulta a aproximação
das bordas da ferida. O repouso favorece a cicatrizção.
⇒ Oxigenação e perfusão dos tecidos: doenças que alteram o fluxo
sangüíneo normal podem afetar a distribuição dos nutrientes das
células, assim como a dos componentes do sistema imune do
corpo. Essas condições afetam a capacidade do organismo de
transportar células de defesa e antibióticos, o que dificulta o processo
de cicatrização. O fumo reduz a hemoglobina funcional e leva à
disfunção pulmonar, o que reduz o aporte de oxigênio para as células e
dificulta a cura da ferida.
⇒ Nutrição: uma deficiência nutricional pode dificultar a cicatrização, pois
deprime o sistema imune e diminui a qualidade e a síntese de tecido
de reparação. As carências de proteínas e de vitamina C são as mais
importantes, pois afetam diretamente a síntese de colágeno. A vitamina
A contrabalança os efeitos dos corticóides que inibem a contração da
ferida e a proliferação de fibroblastos. A vitamina B aumenta o número
de fibroblastos. A vitamina D facilita a absorção de cálcio e a E é um
co-fator na síntese do colágeno, melhora a resistência da cicatriz e
destrói radicais livres. O zinco é um co-fator de mais de 200
metaloenzimas envolvidas no crescimento celular e na síntese protéica,
sendo, portanto, indispensável para a reparação dos tecidos.
⇒ Diabetes: a diabetes melito prejudica a cicatrização de ferida em
todos os estágios do processo. O paciente diabético com
neuropatia associada e aterosclerose é propenso à isquemia
tecidual, ao traumatismo repetitivo e à infecção.
⇒ Medicamentos: Os corticosteróides, os quimioterápicos e os
radioterápicos podem reduzir a cicatrização de feridas, pois
interferem na resposta imunológica normal à lesão. Eles interferem
na síntese protéica ou divisão celular agindo diretamente na produção
de colágeno.

⇒ Estado imunológico: nas doenças imunossupressoras, a fase
inflamatória está comprometida pela redução de leucócitos, com
conseqüente retardo da fagocitose e da lise de restos celulares.
Pela ausência de monócitos a formação de fibroblastos é deficitária.
Além destes fatores acima mencionados, longos períodos de
internação hospitalar e tempo cirúrgico elevado são também
aspectos complicadores importantes para o processo de cicatrização.
COLÁGENO
O principal componente da derme é o colágeno, uma família de
proteínas fibrosas que compreendem pelo menos 15 tipos geneticamente
distintos na pele humana. O colágeno é a principal proteína estrutural de
todo o corpo; ele é encontrado nos tendões, ligamentos e revestimento dos
ossos, bem como na derme, e representa 70% do peso seco da pele.
Corresponde ao principal material de resistência contra o estresse da pele.
O colágeno tipo I é o mais freqüente, é sintetizado pelos fibroblastos, e é
mais predominante em ossos e tendões. O tipo III é mais comumente
encontrado em tecidos moles, como vasos sangüíneos, derme e fáscia. A
derme sã contém aproximadamente 80% de colágeno tipo I e 20 % de
colágeno tipo III. Já o tecido de granulação expressa 30 a 40 % de colágeno
do tipo III, sendo considerado colágeno imaturo. A síntese de colágeno
começa horas após o ferimento, mas ela não se torna significativa até
aproximadamente uma semana após a lesão. A ativação dos fibroblastos
para sintetizar o colágeno é derivada de fatores de crescimento e das
próprias condições metabólicas da ferida.
Além do colágeno, os fibroblastos produzem e secretam
glicosaminoglicanos. Normalmente, glicosaminoglicanos se unem às
proteínas para formarem os proteoglicanos, considerados um dos
componentes principais do tecido de granulação, tendo uma função de
apoio para a formação de fibrilas de colágeno
A degradação do colágeno se inicia precocemente e é muito ativa
durante o processo inflamatório. A sua digestão ocorre em ambiente
extracelular e é mediada por colagenases específicas. São conhecidos

quatro tipos de colagenases: as séricas (elastase, catepsina C e proteinase
neutra) e as metaloproteinases. A atividade das colagenases é controlada
por citocinas liberadas principalmente por células inflamatórias, endoteliais,
fibroblastos e queratinócitos. A formação da matriz extracelular é, pois,
resultante de um balanço entre a deposição (síntese) e degradação de
colágeno.
A maturação do colágeno, iniciando na primeira semana após a lesão,
continuando por 12 a 18 meses. Durante este período, a matriz de colágeno
continuamente sofre reabsorção e deposição no processo de remodelação.
A matriz inicial de colágeno difere em conteúdo e organização daquela do
tecido normal, não lesado. Após uma semana de evolução, a resistência da
ferida atinge apenas 3% daquela do tecido normal. As colagenases e
proteinases degradam as fibrilas de colágeno jovem e novo colágeno
continua sendo depositado pelos fibroblastos.
Esse novo colágeno tem fibras mais espessas, resistentes e mais
organizadas, quando a lisil-oxidase promove a ligação cruzada entre as
fibras de colágeno. No processo de maturação de fibrilas de colágeno
solúveis se transformam em colágeno insolúvel, altamente resistente. São
as ligações químicas covalentes cruzadas as responsáveis diretas pela
maturação.
HISTÓRIA DO TRATAMENTO DE FERIDAS

As tentativas humanas de intervir no processo de cicatrização das
feridas, acidentais ou provocadas intencionalmente como parte da realização
de procedimentos, remontam à Antigüidade, demonstrando que desde então já
se reconhecia a importância de protegê-las de forma a evitar que se
complicassem e repercutissem em danos locais ou gerais para o paciente.
Embora tenham sido verificados grandes avanços na compreensão dos
processos e fenômenos envolvidos nas diversas fases da reparação tissular e
simultaneamente muito se tenha investido em pesquisa e desenvolvimento de
recursos e tecnologias com o objetivo de favorecer esses processos, a
incidência e prevalência de úlceras crônicas é ainda extremamente alta ,
repercutindo em elevados custos financeiros e profundas conseqüências

sociais sobre os portadores, os quais com freqüência desenvolvem seqüelas
que podem levar à perda de membros e de suas funções, com conseqüente
afastamento do trabalho e de suas atividades normais.
Acredite que muito há que se pesquisar nesse campo não só para
aperfeiçoar tais recursos, como para torná-los acessíveis a maior número de
pessoas, mediante o desenvolvimento de
tecnologias mais simples e baratas,
igualmente eficientes, que se aproveitem de
matérias-primas encontradas nessas regiões
menos desenvolvidas, pois um dos desafios
para o profissional é o elevado custo de tais
recursos, em sua maioria importados e cuja
tecnologia é patenteada por empresas
multinacionais.
Os registros mais antigos falam sobre
manuscritos egípcios que datam de 3000-2500 a.C, e neles são mencionados
curativos à base de mel, graxa, fios de linho e diversos tipos de excrementos,
que faziam parte dos princípios da farmacopéia egípcia. Hipócrates, que lançou
as bases da medicina científica, recomendava que as feridas fossem mantidas
limpas e secas, e preconizava sua limpeza com água morna, vinho e vinagre.
Foi ele também quem criou os conceitos de cicatrização por primeira ou
segunda intenção.
A partir do século XIX, Florence Nightingale (1820 -1910) precursora
da enfermagem, que atuou na Guerra da Criméia, evento este que criou uma
imensa demanda de curativos. Desde que a relação entre bactérias e a
infecção ficou conhecida, iniciou-se tentativas no sentido de combatê-las
quimicamente. foram criados vários tipos de curativos, à base de fibras de
linho, que, sendo reutilizadas várias vezes, se tornavam gradativamente mais
macias, mas eram pouco absorventes.
Por volta de 1860, Gamgee descobre o processo de remoção do óleo da
lã de algodão, tornando-o absorvível, e cria o chumaço de algodão envolto em
gaze, ainda hoje utilizado. Entre o final de 1840 e a Segunda Guerra Mundial, o
foco para o tratamento de feridas e cicatrização foi a utilização de anti-sépticos

e agentes tópicos com ação antimicrobiana e a proteção com coberturas secas,
como conseqüência às descobertas de Pasteur sobre a "Teoria dos Germes".
Nessa fase dá-se o período áureo de utilização de anti-sépticos como o líquido
de Dakin, Eusol, derivados de iodo, mercúrio e alumínio.
Até o final da Segunda Guerra Mundial os recursos utilizados para a
proteção das lesões baseavam-se na crença de que o ambiente seco
proporcionava melhores condições de cicatrização, sendo largamente
desenvolvidos e utilizados agentes tópicos que provocavam o dessecamento
do leito da ferida, e as coberturas consistiam basicamente de gaze seca, fixada
com espessa camada de fitas adesivas.
Em 1945, Bloom relata pela primeira vez a utilização de um filme
transparente, permeável ao vapor, em 55 pacientes com queimaduras, e
descreve seu efeito benéfico no processo de cicatrização. Posteriormente, em
1950, Schilling apresenta novos estudos com a utilização desse tipo de filme,
envolto em moldura adesiva de polivinil, que veio trazer as bases para o
desenvolvimento dos futuros recursos. Embora já se aceitasse o pressuposto
de que a criação de um ambiente úmido na ferida trazia efeitos extremamente
benéficos para o processo cicatricial, bem como reduzia a dor, devido à
proteção das terminações nervosas contra o dessecamento, até início da
década de 1960 esses recursos ainda não estavam sendo desenvolvidos pela
indústria.
Só a partir de 1962, quando Winter e Roove demonstraram que a taxa
de epitelização era 50% mais rápida em um ambiente úmido e que a formação
de crostas era minimizada, houve grande interesse pelo desenvolvimento de
pesquisas, produção e comercialização desse tipo de recurso, ocorrendo uma
verdadeira "revolução no conceito de curativos" Nos Estados Unidos e Europa,
registra-se uma avalancha de novos recursos a partir de 1970, gerando entre
os profissionais grande confusão quanto a sua adequada indicação e
utilização; em contrapartida, não se tinham evidências sobre os reais
benefícios de cada um desses recursos, nem estudos controlados sobre
custo/benefício de cada um deles. Com essa preocupação, diversos órgãos e
agências passaram a coordenar estudos que pudessem estabelecer critérios
para a avaliação adequada das feridas e, concomitantemente, indicar

parâmetros que direcionassem a adequada seleção desses recursos, de
acordo com tais critérios, como refere Goldsmith. Esses critérios, parâmetros e
escalas de avaliação têm sido exaustivamente estudados, e, embora ainda
exista muita controvérsia entre os diversos grupos, de forma geral todos eles
buscam reunir as melhores evidências sobre as diversas tecnologias, os
materiais, recursos e procedimentos, disponibilizando e divulgando o máximo
de informações e referências, cujo acesso pode ser facilmente obtido pelos
sites dessas agências na internet (www.npuap.org e www.ahcpr.org).
Em 1982 as coberturas à base de hidrocolóides são lançadas nos
Estados Unidos e Europa, passando a ser largamente utilizadas em feridas de
espessura parcial. Tais coberturas só foram disponibilizadas no mercado
brasileiro a partir da década de 1990, e seu custo elevado foi uma barreira
inicial para sua difusão. Também no início dos anos 90 são lançados os
hidropolímeros, que, além de manter o meio úmido, agregavam a propriedade
de promover a evaporação do exsudato, favorecendo a granulação e
diminuindo a maceração de tecidos neoformados.
No Brasil, só a partir da década de 1990, com a chegada dos primeiros
curativos chamados "modernos", é que o assunto passou a ser alvo de estudos
e pesquisas, em especial nas universidades. Grande parte das publicações
sobre recursos, tecnologias e procedimentos para o tratamento de feridas é
fragmentada, consistindo em relatos isolados sobre um ou outro tipo de agente
tópico ou cobertura em alguns tipos de ferida, mas tais estudos são
freqüentemente descontinuados, e os resultados não trazem evidências
precisas quanto a custo/benefício de cada um deles. O impacto social e
econômico da cronificação de feridas e suas conseqüências, devido à infecção
local ou sistêmica, tem sido alvo de grande preocupação por parte dos
profissionais, fazendo com que, na década de 1990 a utilização de anti-
sépticos e dos mais variados tipos de agentes antimicrobianos se tornasse uma
panacéia com repercussões extremamente danosas. Com o estabelecimento
de estudos controlados do efeito desses diversos agentes sobre os tecidos,
pôde-se constatar que a maioria provocava mais danos do que benefícios, e
sua utilização tem-se tornado cada vez mais restrita.

Ao analisar a situação atual em termos de tratamento de feridas crônicas
nos Estados Unidos, especialmente devido à grande preocupação das
autoridades e seguradoras norte-americanas com relação aos elevados e
crescentes custos desses pacientes, chama atenção dos profissionais para
vários mitos e crenças que, de forma sutil, se incorporam ao cotidiano e, sem
que se perceba, passam a ser vistos como verdades. Entre eles, alguns devem
ser destacados, pois comumente são utilizados como argumentos para
manutenção de condutas inadequadas por parte dos profissionais.
"Curativos especiais, industrializados são melhores do que curativos

simples."
"O cuidado de feridas é um procedimento estéril."
"O cliente/paciente ou familiar não precisa de orientação."
O sucesso no tratamento de feridas depende mais da competência e do

conhecimento dos profissionais envolvidos, de sua capacidade de avaliar e
selecionar adequadamente técnicas e recursos, do que da disponibilidade de
recursos e tecnologias sofisticadas. Para uma intervenção efetiva no processo
cicatricial, com o objetivo de favorecê-lo, isso implica a necessidade de
estabelecer metas realistas, que considerem os diversos fatores, como o
diagnóstico preciso do tipo de lesão e seu estágio cicatricial, e critérios clínicos
e técnicos
CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS

As feridas podem ser classificadas de várias maneiras: pelo tipo do
agente causal, de acordo com o grau de contaminação, pelo tempo de
traumatismo, pela profundidade das lesões, sendo que as duas primeiras são
as mais utilizadas.
Quanto ao agente causal:

- Incisas ou cortantes - são provocadas por agentes cortantes, como faca,
bisturi, lâminas, etc.; suas características são o predomínio do comprimento
sobre a profundidade, bordas regulares e nítidas, geralmente retilíneas. Na

ferida incisa o corte geralmente possui profundidade igual de um extremo a
outro da lesão, sendo que na ferida cortante, a parte mediana é mais profunda.
- Corto-contusa - o agente não tem corte tão acentuado, sendo que a força do
traumatismo é que causa a penetração do instrumento, tendo como exemplo o
machado.
- Perfurante são ocasionadas por agentes longos e pontiagudos como prego,
alfinete. Pode ser transfixante quando atravessa um órgão, estando sua
gravidade na importância deste órgão.
- Pérfuro-contusas - são as ocasionadas por arma de fogo, podendo existir dois
orifícios, o de entrada e o de saída.
- Lácero-contusas - Os mecanismos mais freqüentes são a compressão: a pele
é esmagada de encontro ao plano subjacente, ou por tração: por rasgo ou
arrancamento tecidual. As bordas são irregulares, com mais de um ângulo;
constituem exemplo clássico as mordidas de cão.
Quanto grau de contaminação

Os ferimentos cirúrgicos são classificados pelo grau de contaminação
para ajudar a prever a probabilidade de desenvolvimento de uma infecção.
Uma infecção bacteriana é definida como a presença de 10ª elevada a quinta
potência de bactérias por grama de tecido. O esquema de classificação foi
desenvolvido pelo National Research Council, para permitir uma base de
comparação entre tipos de ferimentos e entre instituições. Embora esse
esquema seja útil, ocorre certa sobreposição e inconsistência entre os grupos e
dentro deles. A taxa de infecção global para todos os tipos de ferimentos
cirúrgicos é de aproximadamente 5%.
Os ferimentos limpos possuem uma taxa de infecção publicada que
varia de 0 a 4,4%. Nessa categoria, ferimentos associados a traumatismos
graves com fraturas múltiplas, procedimentos traumáticos (ou seja, artrodese
cárpica) ou fraturas distais no rádio ou na tíbia que exigem colocação de placa
têm mais possibilidade de causar infecções pós-operatórias.
Os ferimentos limpo-contaminados são identificados quando se entra
em órgãos luminais não-estéreis sem um derramamento significativo de seu

conteúdo. Nessa categoria, estão incluídos procedimentos nos quais ocorre
uma falha mínima na técnica asséptica, tal como perfuração de luva cirúrgica.
Ferimentos contaminados possuem uma taxa de infecção publicada
que varia de 5,8 a 28,6%; fraturas contaminadas pélvicas e de ossos longos e
procedimentos urogenitais contaminados são mais freqüentemente infectados.
Em casos de ferimentos contaminados, indica-se profilaxia antibiótica, e a
escolha da droga deve se basear inicialmente na flora bacteriana prevista e
modificada conforme os resultados de cultura e antibiograma.
Os ferimentos sujos são aqueles nos quais ocorre uma infecção
grosseira no momento da intervenção cirúrgica (por exemplo, ferimentos
traumáticos com retenção de tecido desvitalizado, corpos estranhos ou
contaminação fecal). O tratamento desse tipo de ferimento requer
antibióticoterapia (a escolha inicial é baseada na flora prevista e é modificada
posteriormente por cultura bacteriana e antibiograma), lavagem abundante ,
debridamento, drenagem e, possivelmente, uso de ataduras úmido-secas para
debridar adicionalmente o ferimento durante o período pós-operatório inicial.
LESÃO POR PRESSÃO

Dentre as alterações cutâneas a úlcera por pressão ou recentemente
denominada lesão por pressão (LP) possui grande notoriedade, é um sério
problema nas instituições hospitalares, seu surgimento traz o aumento no custo
no seu tratamento tanto para o paciente, quanto para seus cuidadores e
serviços de saúde.
Segundo National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) definimos LP

como um dano localizado na pele e/ou tecidos moles subjacentes, geralmente
sobre uma proeminência óssea ou relacionada ao uso de dispositivo médico ou
a outro artefato. A lesão pode se apresentar em pele íntegra ou como úlcera
aberta e pode ser dolorosa. A lesão ocorre como resultado da pressão intensa
e/ou prolongada em combinação com o cisalhamento. A tolerância do tecido
mole à pressão e ao cisalhamento pode também ser afetada pelo microclima,
nutrição, perfusão, comorbidades e pela sua condição.

O surgimento da LP pode ser multifatorial. Idade avançada, duração e
intensidade da pressão são considerados fatores de risco. Indivíduos que estão
necessitando de cuidados intensivos geralmente são considerados com alto
risco para desenvolver LP, devido a limitações e uso de drogas sedativas e
analgésicas, as quais diminuem a percepção sensorial e prejudicam a
mobilidade.
Os estágios foram revisados com base nos questionamentos recebidos

pelo NPUAP dos profissionais que tentavam diagnosticar e identificar o estágio
das lesões.
Lesão por Pressão Estágio 1: Pele íntegra com

eritema que não embranquece
Pele íntegra com área localizada de eritema que não

embranquece e que pode parecer diferente em pele
de cor escura. Presença de eritema que embranquece
ou mudanças na sensibilidade, temperatura ou
consistência (endurecimento) podem preceder as
mudanças visuais. Mudanças na cor não incluem
descoloração púrpura ou castanha; essas podem indicar dano tissular
profundo.
Lesão por Pressão Estágio 2: Perda da pele em sua espessura parcial

com exposição da derme
Perda da pele em sua espessura parcial com

exposição da derme. O leito da ferida é viável, de
coloração rosa ou vermelha, úmido e pode também
apresentar-se como uma bolha intacta (preenchida
com exsudato seroso) ou rompida. O tecido adiposo e
tecidos profundos não são visíveis. Tecido de
granulação, esfacelo e escara não estão presentes.
Essas lesões geralmente resultam de microclima
inadequado e cisalhamento da pele na região da pélvis
e no calcâneo. Esse estágio não deve ser usado para descrever as lesões de

pele associadas à umidade, incluindo a dermatite associada à incontinência
(DAI), a dermatite intertriginosa, a lesão de pele associada a adesivos médicos
ou as feridas traumáticas (lesões por fricção, queimaduras, abrasões).
Lesão por Pressão Estágio 3: Perda da pele em sua

espessura total
Perda da pele em sua espessura total na qual a gordura é

visível e, frequentemente, tecido de granulação e epíbole
(lesão com bordas enroladas) estão presentes. Esfacelo e
/ou escara pode estar visível. A profundidade do dano
tissular varia conforme a localização anatômica; áreas
com adiposidade significativa podem desenvolver lesões
profundas. Podem ocorrer descolamento e túneis. Não há exposição de fáscia,
músculo, tendão, ligamento, cartilagem e/ou osso. Quando o esfacelo ou
escara prejudica a identificação da extensão da perda tissular, deve-se
classificá-la como Lesão por Pressão Não Classificável.
Lesão por pressão Estágio 4: Perda da pele em sua espessura total e

perda tissular
Perda da pele em sua espessura total e perda

tissular com exposição ou palpação direta da fáscia,
músculo, tendão, ligamento, cartilagem ou osso.
Esfacelo e /ou escara pode estar visível. Epíbole
(lesão com bordas enroladas), descolamento e/ou
túneis ocorrem freqüentemente. A profundidade
varia conforme a localização anatômica. Quando o
esfacelo ou escara prejudica a identificação da
extensão da perda tissular, deve-se classificá-la
como Lesão por Pressão Não Classificável.
Lesão por Pressão Não Classificável: Perda da pele em sua espessura

total e perda tissular não visível.
Perda da pele em sua espessura total e perda tissular na qual a extensão do

dano não pode ser confirmada porque está encoberta pelo esfacelo ou escara.

Ao ser removido (esfacelo ou escara), Lesão por Pressão em Estágio 3 ou
Estágio 4 ficará aparente. Escara estável (isto é, seca, aderente, sem eritema
ou flutuação) em membro isquêmico ou no calcâneo não deve ser removida.
Lesão por Pressão Tissular Profunda: descoloração vermelho escura,

marrom ou púrpura, persistente e que não embranquece.
Pele intacta ou não, com área localizada e persistente de descoloração

vermelha escura, marrom ou púrpura que não embranquece ou separação
epidérmica que mostra lesão com leito escurecido ou bolha com exsudato
sanguinolento. Dor e mudança na temperatura frequentemente precedem as
alterações de coloração da pele. A descoloração pode apresentar-se diferente
em pessoas com pele de tonalidade mais escura. Essa lesão resulta de
pressão intensa e/ou prolongada e de cisalhamento na interface osso-músculo.
A ferida pode evoluir rapidamente e revelar a extensão atual da lesão tissular
ou resolver sem perda tissular. Quando tecido necrótico, tecido subcutâneo,
tecido de granulação, fáscia, músculo ou outras estruturas subjacentes estão
visíveis, isso indica lesão por pressão com perda total de tecido (Lesão por
Pressão Não Classificável ou Estágio 3 ou Estágio 4). Não se deve utilizar a
categoria Lesão por Pressão Tissular Profunda (LPTP) para descrever
condições vasculares, traumáticas, neuropáticas ou dermatológicas.
Definições adicionais:
Lesão por Pressão Relacionada a Dispositivo Médico
Essa terminologia descreve a etiologia da lesão. A Lesão por Pressão

Relacionada a Dispositivo Médico resulta do uso de dispositivos criados e
aplicados para fins diagnósticos e terapêuticos. A lesão por pressão resultante
geralmente apresenta o padrão ou forma do dispositivo. Essa lesão deve ser
categorizada usando o sistema de classificação de lesões por pressão.
Lesão por Pressão em Membranas Mucosas
A lesão por pressão em membranas mucosas é encontrada quando há

histórico de uso de dispositivos médicos no local do dano. Devido à anatomia
do tecido, essas lesões não podem ser categorizada

LIMPEZA
A limpeza é um componente vital no tratamento de feridas. É realizada

através da utilização de uma solução líquida de modo a eliminar material solto,
agentes patogênicos, corpos estranhos, tecido necrosado e excesso de
exsudado que podem contribuir para o desenvolvimento de infecção.
Encontram-se descritas na literatura diversas técnicas de limpeza, sendo as
mais conhecidas: a técnica tradicional de limpeza com compressa; a irrigação
(baixa e alta pressão); a imersão e o chuveiro.
O método tradicional de limpar com compressa tem demonstrado

causar traumatismo dos tecidos e comprometimento da cicatrização. A
utilização desta técnica não remove as bactérias da superfície de uma ferida,
apenas as redistribui.
A limpeza por irrigação impede a quebra das fibras dos novos tecidos
e garante a limpeza adequada do leito da ferida. No entanto a pressão
excessiva na irrigação pode arrastar os detritos mais profundamente no leito da
ferida aumentando o risco de infecção, enquanto a pressão insuficiente não é
eficaz na remoção dos detritos ou exsudado.
A técnica de imersão consiste na imersão total da zona afetada numa

solução (habitualmente água) por um determinado tempo.
Por último, a técnica de limpeza com o chuveiro consiste na irrigação

da lesão com água, utilizando a pressão do mesmo.
A irrigação é a técnica que tem ganho mais aceitação devido aos

benefícios anteriormente descritos. A eficácia desta técnica no tratamento de
feridas engloba não só a pressão utilizada como também a solução irrigante.
Existem estudos que demonstram que a irrigação com soro fisiológico reduz a
taxa de infecção nas feridas e que o seu sucesso é proporcional à quantidade
de solução usada.

O uso de soro fisiológico é a solução de limpeza mais recomendada. No
entanto, não existe consenso entre o uso de soluções esterilizadas em
detrimento de soluções não estéreis, como por exemplo a água. O uso da água
tem vindo a ser recomendado como uma solução eficaz na limpeza de feridas
com a vantagem de ser de baixo custo e de fácil acessibilidade.
CURATIVO
Pergunta freqüente entre os profissionais é: qual o melhor curativo para

tal tipo de ferida? Essa resposta não existe de forma absoluta, pois, feridas
diferentes, em diferentes tipos de pacientes, requerem diferentes formas de
tratamento. Não se pode fazer esse tipo de comparação de forma absoluta,
pois o tratamento de lesões com o objetivo de favorecer sua cicatrização não
se restringe ao estabelecimento de rotinas para troca de curativos ou ao
estabelecimento de protocolos sobre o uso de produtos.
As grandes mudanças ocorridas nas últimas décadas nos conceitos

referentes à cicatrização têm mobilizado as indústrias a desenvolver e colocar
no mercado produtos cada dia mais específicos que sejam eficazes e
adequados a cada tipo de ferida em termos de custo/benefício.
Existem hoje no mercado aproximadamente 2.500 itens que se destinam

ao tratamento de feridas agudas e crônicas, desde a mais simples cobertura,
soluções para higienização e anti-sepsia até os mais complexos tipos de
curativos, chamados "curativos inteligentes" ou "bioativos", que interferem de
forma ativa nas diversas fases do processo cicatricial, dos vários tipos de
feridas. Se por um lado tal diversidade de opções é um fator altamente positivo,
por outro, pode tornar extremamente desafiadora a decisão.
Os produtos para tratamentos de feridas podem ser reunidos em dois

grandes grupos: Agentes tópicos: são aqueles aplicados diretamente sobre o
leito da ferida ou destinados à limpeza ou proteção da área em seu redor.
Curativo: também chamado por alguns autores de cobertura, é o recurso que

cobre uma ferida, com o objetivo de favorecer o processo de cicatrização e

protegê-la contra agressões externas, mantendo-a úmida e preservando a
integridade de sua região periférica.
Devido à diversidade de tipos e marcas de produtos, é importante que

sejam considerados alguns aspectos quando da análise para sua escolha,
aquisição e indicação:
1) documentação técnico-científica do produto fornecida pelos fabricantes;

estudos clínicos realizados e metodologia de utilização para avaliação e
validação desses recursos;
2) comprovação de resultados, ou seja, evidências clínicas, mediante estudos

padronizados, veiculados em publicações científicas reconhecidas;
3) origem dos produtos e das matérias-primas utilizadas, atestando seriedade,

experiência, compromisso e registro nos órgãos de fiscalização;
4) custo/benefício - avaliação do custo inicial e de manutenção, e dos

investimentos por meio da elaboração de planilhas comparativas entre os
diversos recursos, que considere não apenas seu preço inicial, mas se baseie
em estudos controlados dos diversos elementos envolvidos;
5) disponibilidade do produto e facilidade de acesso;
6) atendimento ao cliente por parte do fabricante (serviço de atendimento ao

consumidor) para orientação e substituição em caso de iatrogenias ou
descontinuidade de produção;
7) atendimento à instituição e aos pesquisadores;
8) qualidade de vida - iatrogenias, autocuidado, independência, educação,

motivação;
9) pesquisa e avaliação, incluindo ensaios clínicos, testes, grupo piloto;
10) auditoria e serviço de atendimento aos consumidores;
11) controle de qualidade constante;
12) treinamento e reciclagem dos usuários, clientes e profissionais;
13) facilidade de utilização pelos clientes e profissionais.

DESBRIDAMENTO
O termo desbridar origina-se do Françês “débrider”, significando “para

dar livre curso a”. Foi provavelmente empregado pela primeira vez, como termo
médico, por cirurgiões, há centenas de anos atrás, em zonas de guerra, ao
reconhecerem que feridas de tecidos moles grosseiramente contaminadas
tinham melhor chance de cicatrização, se tecidos necrosados fossem
removidos cirurgicamente.
O desbridamento é um procedimento tradicional e frequentemente

empregado no tratamento de feridas. Entretanto, deve perguntar, em cada caso
específico, o profissional por que desbridar esta ferida em particular e qual o
melhor método?
A otimização da cicatrização de uma ferida é um objetivo presente em

qualquer caso. Como os tecido ressecados agem como uma barreira à
migração celular, a sua remoção, por intermédio do desbridamento, é
claramente benéfica para os clientes. Entretanto, o tecido necrosado, mesmo
úmido é prejudicial. Escaras ocupam espaço no interior de uma ferida e, desta
forma, diminuem a capacidade de migração das células. Tecidos desvitalizados
prolongam a inflamação e retardam o início da proliferação de novas células
para preencher uma ferida. A inflamação, por sua vez, leva ao extravasamento
de líquido e proteínas dos vasos sanguíneos no leito da ferida através das
feridas abertas. O extravasamento de proteínas causa problemas adicionais. O
fibrinogênio extravasado sobre a superfície de uma ferida é convertido em uma
capa proteica, dura e insolúvel de fibrina na superfície da ferida. A perda de
proteína do espaço vascular leva o edema e desnutrição local.
O desbridamento é também importante para diminuir a ameaça de

infecção. O tecido desvitalizado age como um meio para infecção, abscessos,
túneis e fístulas. Um desbridamento rápido pode trazer uma ferida de volta ao
equilíbrio bacteriano. O profissional de saúde deve examinar a profundidade da
ferida na busca de tecido necrótico e deve estar familiarizado com os diferentes
tipos de tecido.

TIPOS DE DESBRIDAMENTO
A seleção do método de desbridamento mais apropriado dependerá das

características e do tipo de lesão, da quantidade de tecido necrótico, das
condições do doente, do local da ferida e da experiência do profissional que
realizar o curativo. Entre os diversos métodos de desbridamento, destacamos:
O desbridamento mecânico consiste na remoção do tecido aplicando-

se uma força mecânica ao esfregar a lesão. Este procedimento, entretanto,
pode prejudicar o tecido de granulação ou de epitelização, além de causar dor.
O desbridamento enzimático baseia-se no uso de enzimas para

dissolver o tecido necrótico. A escolha da enzima depende do tipo de tecido
existente na ferida. Nesta técnica, aplica-se topicamente a enzima apenas nas
áreas com tecido necrótico, evitando-se a irritação dos tecidos normais. Em
seguida, a lesão deve ser coberta com um curativo que tenha a propriedade de
manter a umidade necessária para realçar a atuação da enzima. Esse
desbridamento não deve ser utilizado em doentes com distúrbios de
coagulação, e deve ser usado com cautela nos doentes com infecção,
neoplasia e feridas cavitárias com exposição de nervos.
O desbridamento autolítico utiliza o emprego de enzimas do próprio

corpo para a destruição de tecido desvitalizado. É uma forma de
desbridamento que requer um tempo maior para a remoção de tecido
desvitalizado, e é contra-indicado em lesões infectadas. A capacidade de lise e
dissolução de tecido necrótico pode ser mais bem sucedida com utilização de
curativos que mantenham a umidade no leito da úlcera, como o filme
transparente, o hidrocolóide e o hidrogel, indicados para promover esse tipo de
desbridamento.
O desbridamento cirúrgico é o método mais rápido e agressivo,

realizado com instrumental cirúrgico como pinças, tesoura ou bisturi; pode ser
efetivo quando realizado por profissional qualificado. Podem ocorrer
hemorragias, lesão dos tecidos moles, como artérias, nervos e tendões.
Dependendo da gravidade e extensão da ferida, este procedimento deve ser
realizado em unidade hospitalar. Em feridas superficiais, que geralmente não

precisam de anestesia, poderá ser realizado no ambulatório, por profissionais
médicos e enfermeiros devidamente capacitados.
A escolha do tipo de desbridamento a ser utilizado depende das

características da ferida, podendo ser utilizado separadamente ou em
combinação com outros. Após a limpeza, fazer a aplicação de cobertura, de
acordo com o tipo de tratamento selecionado.
REFERÊNCIAS LASERTERAPIA
CARVALHO, A.F.M. et. al. Low-level laser therapy and Calendula officinalis
in repairing diabetic foot ulcers. Rev Esc Enferm USP. 2016
LOPES, L. A. et. al. Os 50 anos do Laser. DMC Journal, V. 6 ,n. 28,dez.2010.
NUPEN. Laserterapia. 2016, disponível em: https://www.nupen.com.br/laser/laser-

2/
PINHEIRO, A. L. B., ET AL. Princípios fundamentais dos Lasers e suas

aplicações. Biotecnia aplicada à Agro&Indústria
SANTANA, A. L. G. G et. al. Protocolo para a avaliação e tratamento em

feridas utilizando laser de baixa intensidade: uma proposta. Revista
Univap, São José dos Campos-SP, v. 17, n. 29, ago.2011
VIEIRA, C. M. B. O uso de laser na cicaitrização de úlceras neurotróficas

em indivíduos acometidos pela Hanseníase e Diabetes Mellitus. UFMG.
2015.

VIEIRA, D. K. et. al. LEDTERAPIA. Uma nova perspectiva terapêutica ao
tratamento de doenças da pele, cicatrização de feridas e reparação
tecidual. Ensaios e Ciência: Ciências Biológicas, Agrárias e da Saúde, vol. 15,
núm. 6, 2011, pp. 231-248 Universidade Anhanguera Campo Grande.
REFERÊNCIAS TECOLOGIAS EM COBERTURAS
BENNETT, Gerry et al. The cost of pressure ulcers in the Uk. Ange and Ageing.v.33 n
3. 2004
BERLOWITZ, Dan. Incidence and prevalence of pressure ulcers. Pressure Ulcers in

the Aging Population: A Guide for Clinicians. New York, 2014.
CHAVAGLIA, Suzel Regina Ribeiro et al. Caracterização de Pacientes com Lesão

Cutânea em Unidades de Internação Médica e Cirúrgica. Revista de Enfermagem
UPE on line. Recife, 9 (1), 183-192, jan, 2015.
DOMANSKY, Rita de Cássia et al. Manual para Prevenção de Lesões de Pele. Rio
de Janeiro: Rubio, 2012.
DOMANSKY, Rita de Cássia et al. Manual para Prevenção de Lesões de Pele. 2ª

edição. Rio de Janeiro: Rubio, 2014.
FERNANDES LM, Caliri MHL. Úlcera de pressão em pacientes críticos hospitalizados:

uma revisão integrativa de literatura. Rev. Paulista de Enfermagem. 2000;.
FERREIRA, Josefa Danielma Lopes, et al. Ações Preventivas para Úlcera por Pressão
em Idosos com Declínio Funcional de Mobilidade Física no Âmbito Domiciliar. Revista
Estima. João Pessoa, V14 , n1, p.36-42, 2016.
IRION, Glenn. Feridas: novas abordagens, manejo clínico e atlas em cores. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.
JUNIOR, Carlos Rota et al. Clínica Médica: Dermatologia. 12ª edição. São Paulo,
2012.
MANDELBAUM, Samuel Henrique et. al. Cicatrização: conceitos atuais e recursos

auxiliares- Parte I. An bras Dermatol. Rio de Janeiro, n78, p 393-410. 2003.
MARTINHO, Joana F. et al. Vantagens do uso de creme barreira vs película

polimérica, em dermatites de contacto e lesões por humidade. Journal of aging e
inovation. 2012

MEDEIROS, Adriana Bessa Fernandes et. al. Análise de Prevenção e Tratamento das
Úlceras por Pressão Propostos por Enfermeiros. Rev. Esc. Enfermagem USP. São
Paulo, V43, n1, p.223-228.
MORAES, Juliano T. M. et al. Conceito e classificação de lesão por pressão:

atualização do national pressure ulcer advisory panel. Rev. Recom. Minas Gerais,
2016.
NATIONAL PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL (NPUAP); EUROPEAN

PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL (EPUAP); PAN PACIFIC PRESSURE
INJURY ALIANCE (PPPIA). Prevention and treatment of pressure ulcers: clinical
practice guideline. Osborne Park: Cambridge Media, 2014.
NORRIS, C.M. Concept clarification in nursing. Aspen publications, 1982.
OROSCO, Simone Shirasaki. Avaliação de feridas: uma descrição para sistematização

da assistência. Enfermagem Brasil. v5, n.1, 2006
SANTOS, Vera Lúcia Conceição de Gouveia. SCALE – Modificações da Pele no Final

da Vida. Revista Estima, v. 7, n. 3, 2009.
SANTOS, Isabel C. et al. Desbridamento cirúrgico e a competência legal do

enfermeiro. Texto Contexto Enferm., Florianópolis, v.1, n22, 2013.
SOUZA, Thaís S. et al. Prevenção de úlceras por pressão no calcanhar com filme
transparente de poliuretano. Acta Paul Enferm. 2013; 26(4):345-52.
URSI, Elizabeth S. et al.. Prevenção de lesões de pele no perioperatório: revisão

integrativa da literatura. Rev Latino-am Enfermagem 2006.
VASCONCELOS, Josilene de M. et al. Ações de enfermagem antes e após um

protocolo de prevenção de lesões por pressão em terapia intensiva. Esc. Anna Nery.
São Paulo, 2016.

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LASERTERAPIA AVANÇADA + TECNOLOGIAS EM COBERTURAS

O primeiro aparelho em que se usou a emissão estimulada de radiação

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O primeiro laser da história foi construído por um físico americano,

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Os laseres utilizados para tratamento médico, odontológico e veterinário

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O termo laser é um acrômio da língua inglesa “light amplification by

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Outros parâmetros técnicos são potência de saída, densidade de

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A Administração Nacional do Espaço e da Aeronáutica (NASA)

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CONCEITO DE IRRADIÂNCIA, FLUÊNCIA E ENERGIA DEPOSITADA

Fluência é o termo utilizado para descrever a taxa de energia que está

Energia é uma grandeza física que, no caso da laserterapia, representa

A discussão sobre aspectos matemáticos será retomada em tópicos

1. Para uma dada potência, variações na irradiância podem produzir efeitos

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Conclusão: Na verdade, para definirmos se um aparelho laser pode causar

2. Para uma dada quantidade de energia a ser depositada, variações na

Conclusão: A quantidade de energia a ser ministrada é importante, pois os

Utilizando como analogia das sistemáticas convencionais adotadas em

Quando nos referimos à laserterapia, será indicada a dose expressa em

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Os tecidos são heterogêneos do ponto de vista óptico e portanto,

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Somente o processo de absorção será considerado, pois a luz, ao

Quando um raio de luz incide sobre uma superfície, a porcentagem de

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Devido às características de aliviar a dor, estimular a reparação tecidual,

Observa-se que clínicos de todas as áreas estão integrando-se cada vez

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LASER NOS PROCESSOS DE CAICATRIZAÇÃO E REPARO

A radiação emitida pelos lasers em baixa potência tem demonstrado

O processo de reparo constitui uma reação tecidual dinâmica, que

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A primeira variável envolvida na técnica de laserterapia está relacionada

Uma das variáveis mais relevantes para o processo de laserterapia é a

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Apesar destes parâmetros servirem de base de referência, caberá ao

Outro fato a considerar é que, quando se deseja um efeito

O número de sessões que empregamos na maioria dos tratamentos aqui

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A pele é um órgão provido de riquíssima inervação, proveniente do

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FATORES QUE INFLUENCIAM AS CARACTERÍSTICAS DA PELE

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Figura 6- Pele jovem e pele idosa

Múltiplas equimoses são um evento comum na pele do idoso,

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em direção à superfície. Como não há nenhuma

incisões ou lacerações que têm bordos limpos

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ESTÁGIOS DO PROCESSO DE CICATRIZAÇÃO