CURSO DE MEDICINA

DOENÇAS INFECCIOSAS E
PARASITÁRIAS

TUBERCULOSE

Profa. Dra. Rita Uchôa

Março/2021
rita.uchoa.acre@gmail.com
 TUBERCULOSE

Objetivos da Aula
• Conhecer a epidemiologia da TB no mundo e no Brasil;
• Conhecer a etilogia, forma de transmissão e história natural da TB;
• Entender a patogênese da TB
• Conhecer as formas clínicas da TB
• Entender como fazer o diagnóstico laboratorial da TB
• Aprender a tratar a TB
 TUBERCULOSE

Conteúdo da Aula
• Epidemiologia da TB; • Patogênese da TB;

• Etiologia da Tuberculose • Formas clínicas da TB

• Forma de transmissão do • TB pulmonar

Mycobacterium tuberculosis • Diagnóstico laboratorial da TB

• História natural da TB; • Tratamento da TB

 TUBERCULOSE
Situação Mundial
Doença de notificação
compulsória que isoladamente Mortes por HIV
mais mata no mundo

± 25% da população
mundial

Infectada pelo Mycobacterium

tuberculosis

http://i1.tribune.com.pk/wp-content/uploads/2012/03/354279-worldTBDay-1332529737.jpg Fonte: Global Tuberculosis Report (WHO, 2020)

 TUBERCULOSE

Situação Mundial
Estimativa
TB  doença 2019
infecciosa que
isoladamente
mais mata Mortes
500.000
10 milhões de TB-RR
casos (doença) (78%
TBMR) 1,2 milhões HIV
(-) e
208 mil casos
TB-HIV

Fonte: Global Tuberculosis Report (WHO, 2020 5

 TUBERCULOSE
Tuberculose no Brasil
Portaria no104, de 25 de janeiro de 2011
(Ministério da Saúde)

https://3.bp.blogspot.com/-OQNjX4q3u1w/VnFm-McoanI/AAAAAAAACgc/upci7C8_ZuM/s1600/Doenca- 6
Compulsoria.jpg
 TUBERCULOSE

2019
TUBERCULOSE
TUBERCULOSE
TUBERCULOSE
TUBERCULOSE
TUBERCULOSE
TUBERCULOSE
TUBERCULOSE
TUBERCULOSE
TUBERCULOSE
TUBERCULOSE
TUBERCULOSE
TUBERCULOSE
TUBERCULOSE
 TUBERCULOSE
Etiologia
Complexo Mycobacterium tuberculosis
• M. tuberculosis
• M. bovis
• M. africanum
• M. canetti
• M. microti
• M. pinnipedi
• M. caprae
Fonte: CDC, 2006
21
 TUBERCULOSE
Etiologia
Mycobacterium tuberculosis
• 1882: Robert Koch
• Bacilo (Koch)
• BAAR
• Aeróbio estrito
• Imóvel
• Não esporulado
Fonte: CDC, 2006
• Crescimento lento (latência)

22
 TUBERCULOSE
Transmissão do bacilo
Núcleos secos(de Wells)

Sofrem evaporação

Permanecem em
suspensão

Gotículas de Flügge

Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Controle da Tuberculose: uma proposta de integração ensino-
serviço. 5 ed. Rio de Janeiro. p. 50, 2002.
 TUBERCULOSE
Patogênese
Indivíduo
Bacilo
Bacilos Koch
Aspiração
Aerossóis
Gotículas Barreiras físicas

Pulmões

Bacilos
Luz do Alvéolos pulmonares
sol
Macrófagos (fagocitose)
Indivíduo
TB-doença Produção citocinas

Recrutamento monócitos
(sangue)
Disseminação
https://stoptbcanada.files.wordpress.com/2014/09/cough.png Granuloma 24
 TUBERCULOSE

História Natural
Tuberculose

Primoinfecção

Equilíbrio Desequilíbrio
imunológico 95% imunológico

BK em latência Primária

Equilíbrio Desequilíbrio Sintomas

90% 5% 5%
Pós-primária
25
 TUBERCULOSE

Formas Clínicas

Pulmonar
- Primária
- Pós-primária (secundária) Extra-
Pulmonar
26
 TUBERCULOSE
Tuberculose no Brasil X Formas Clínicas X idade

Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Tratamento diretamente observado
(TOD) da tuberculose na atenção básica – protocolo de enfermagem, pág. 105, 2011.
 TUBERCULOSE
Formas extrapulmonares
Laríngea
Outras Cutânea Miliar

Ocular Óssea

TB
Ganglionar Pleural

Meníngea Genital

Intestinal Renal
28
 TUBERCULOSE
Tuberculose Ganglionar

Neno Miguel, Rocha Cláudia, Sargento Dora, Silva Glória. Tuberculose ganglionar: desafio diagnóstico. Arq Med [Internet].
2014 Fev [citado 2018 Abr 06] ; 28( 1 ): 02-04.
29
 TUBERCULOSE
Tuberculose Cutânea
(Escrofuloderma)

Antes do tratamento Após o tratamento

http://www.ijdvl.com/articles/2015/81/4/images/ijdvl_2015_81_4_380_15744
7_f2.jpg 30
 Tuberculose cutânea
(Lúpus Vulgar)

Pré-tratamento Pós-tratamento
http://www.ijdvl.com/articles/2015/81/1/images/ijdvl_2015_81_1_95_148610_f1.jpg
31
 TUBERCULOSE

Eritema Indurado (Bazin)

Placa hipercrômica com ulceração central na região posterior da perna direita

chrome-extension://oemmndcbldboiebfnladdacbdfmadadm/http://www.amrigs.org.br/revista/58-02/012.pdf 32
 TUBERCULOSE
Tuberculose Pleural

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4466424/bin/jtd-07-06-981-
f2.jpg 33
 TUBERCULOSE
Tuberculose óssea
Mal de Pott

http://www.ijoonline.com/articles/2014/48/2/images/IndianJOrthop_2014_4
8_2_136_128747_u3.jpg
34
 TUBERCULOSE

http://portaldoamazonas.com/casos-de-tuberculose-no-brasil-caem-203-em-dez-anos

Tuberculose Pulmonar 35
 TUBERCULOSE

Sintomático Respiratório
Tosse
 3 semanas

População mais
vulnerável: variável.
A maioria: qualquer
duração
http://www.faperj.br/home-boletim73B.phtml?ctx_cod=1.6.413

Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Manual de recomendações

Para o controle da tuberculose no Brasil, 2018. 36
 TUBERCULOSE
População com maior risco de adoecimento

Infecção pelo HIV;

Primeiros 2 anos após exposição;
Idade < 2 anos ou > 60 anos;
Pessoas vivendo em situação de rua;
Privados de liberdade;
Indígenas;
Profissionais de saúde.
 TUBERCULOSE
Tuberculose pulmonar: Quadro Clínico

• SINTOMATOLOGIA
• Insidiosa (geralmente)
• Sintomas
•Respiratórios
•Gerais

38
 TUBERCULOSE
Tuberculose pulmonar: Quadro Clínico

Tosse

Febre vespertina
Sudorese noturna
Perda ponderal

https://images.agoramedia.com/everydayhealth/gcms/Tuberculosis-Signs-and-Symptoms-722x406.jpg 39
 TUBERCULOSE

Exame físico geral

•Emagrecimento
•Palidez
•Formas disseminadas
• Hepatomegalia
• Esplenomegalia http://respiratorydecade.blogspot.com.br/2012/10/photo-exhibition-at-
hannover-stop-tb.html

40
 TUBERCULOSE

Tuberculose pulmonar
Exame físico específico: respiratório
Estertores

Sibilos e roncos

 MV

Broncofonia

Sopro anfórico

41
https://br.images.search.yahoo.com/images/
 TUBERCULOSE

TB Latente X TB doença
 TUBERCULOSE

Tuberculose |Diagnóstico de TB Latente (ILTB)

• Imunidade parcial ao bacilo após exposição;
• ¼ da população mundial tem ILTB (OMS);
• Bacilos latentes por muitos anos;
• Assintomáticos;
• Não transmitem doença;
• Testes diagnósticos:
 PT-PPD;
 IGRA.
 TUBERCULOSE
Tuberculose |Diagnóstico de TB Latente
INDICAÇÃO DE INVESTIGAÇÃO- ILTB
• Contato TB pulmonar e laríngea (últimos 2 anos);
• PVHIV, LT CD4 > 350;
• Inibidores de TNF alfa ou corticosteróide;
• RX com sequela TB ou calcificações isoladas;
• Pré transplante;
• Silicose;
Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil,
pág. 84, 2019.
 TUBERCULOSE

Tuberculose |Diagnóstico de TB Latente

INDICAÇÃO DE INVESTIGAÇÃO- ILTB
• Neoplasias cabeça, pescoço, linfomas;
• Terapia imunossupressora;
• IR em diálise;
• DM;
• Baixo peso (<85% peso ideal);
• Tabagistas (> 1 maço/dia);
• Populações vulneráveis.
Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Manual de recomendações para o controle da tuberculose
no Brasil, pág. 84, 2019.
 TUBERCULOSE

Diagnóstico da TB Latente (ILTB)

IGRA
 Interferon Gamma Release Assay
 1 amostra de sangue;
 ELISA:
 Quantifica níveis de interferon-gama;
 Células T de memória;
 Antígenos específicos do MTB.
 Resultados: +, - e indeterminado.
 TUBERCULOSE

Diagnóstico da TB Latente (ILTB)

IGRA
• Ensaio de liberação do interferon gama (“Interferon-Gamma
Release assays”)
• Indicação:
 Casos de ILTB (adultos e crianças);
 TB ativa (crianças);
 Alternativa à PT;

https://www.henryschein.com
 TUBERCULOSE

Diagnóstico da TB Latente (ILTB)

PROVA TUBERCULÍNICA (PT ou PPD)
 Indicação: Casos de ILTB , TB ativa (crianças);
 Leitura: 48-72 h;
 Positivo: > 5 mm;

https://www.newscientist.com/article/tb-not-tb-last-urine-test-can-diagnose-quickly/
 TUBERCULOSE

Diagnóstico laboratorial para TB DOENÇA

Exames Específicos
TRM-TB

Baciloscopia

Cultura e TS
http://www.scripps.org/articles/1958-sputum-stain-for-mycobacteria

TS = Teste de sensibilidade 49
 TUBERCULOSE
Diagnóstico laboratorial da Tuberculose
• BACILOSCOPIA DO ESCARRO (PESQUISA DE BAAR)
• ESCARRO ESPONTÂNEO
Mínimo: 2 amostras
Orientações gerais

http://www.imbrasul.com.br/detalhe_produto/coletor-50ml-tampa-branca-
opaco-com-pa-a-granel-38.html
50
http://www.semanarioevidencias.com/?p=39476
 TUBERCULOSE

Diagnóstico laboratorial da Tuberculose

Qualidade ideal
Amostras
(espécimes)

Qualidade inadequada
 TUBERCULOSE
Diagnóstico laboratorial da Tuberculose
Baciloscopia (BAAR)

52
Mycobacterium tuberculosis. CDC.
 TUBERCULOSE
Diagnóstico laboratorial da Tuberculose
Cultura para Micobactérias

Colônias de Mycobacterium tuberculosis no meio de Lowenstein-Jensen CDC.

53
 TUBERCULOSE

Siglas dos medicamentos tuberculostáticos

R • Rifampicina
T • Terizidona
H • Isoniazida

Z • Pirazinamida Lfx • Levofloxacina

E • Etambutol
Cm • Capreomicina
S • Estreptomicina
54
 TUBERCULOSE
Tuberculose | Resistência
• Monorresistente: 1 fármaco antiTB
• Polirresistente: 2 ou mais fármacos ( exemplo: H + S)
• Multirresistência (TB- MDR): rifampicina (R) + isoniazida (H)
• Resistência extensiva (TB- XDR): R + H + fluoroquinolona
• Resistência à rifampicina (TB RR)

Esquemas de tratamento específicos

 Diagnóstico Laboratorial TUBERCULOSE

Teste Rápido Molecular (TRM-TB)

Sensibilidade
90%
escarro de
Adultos

56
http://festfotos.com.br/assets/uploads/repository/teste_rapido.png
 TUBERCULOSE
Diagnóstico Laboratorial
Teste Rápido Molecular (TRM-TB)
• INDICAÇÕES
• Diagnóstico
• Casos novos de TB pulmonar e laríngea
• Adultos e adolescentes
• TB extrapulmonar em materiais biológicos já validados;
• Triagem de resistência à Rifampicina
• ƒRetratamento
• Suspeita de falência ao tratamento de TB
57
 TUBERCULOSE
Diagnóstico Laboratorial
Teste Rápido Molecular (TRM-TB)
• Amostras recomendadas para realização do TRM-TB
• Escarro espontâneo
• Escarro induzido
• Lavado broncoalveolar
• Lavado gástrico
• Líquor
• Gânglios linfáticos
• Outros tecidos https://pfarma.com.br/images/noticias/teste-rapido-molecular-para-
tuberculose-trm-tb.jpg
58
 TUBERCULOSE

Tuberculose |Diagnóstico Bacteriológico

TEMPO PARA RESULTADO DOS EXAMES
 TUBERCULOSE

CASO CLÍNICO 1
• Enfermeira de 47 anos
• Procura unidade de saúde
• Queixando-se
• Tosse com expectoração mucosa há mais de 30 dias,
• Febre baixa, vespertina, sem calafrios,
• Sudorese noturna e hiporexia há mais de 20 dias.
• Relata ser hipertensa e diabética.
• Nega TB prévia
https://image.freepik.com/fotos-gratis/enfermeira-usando-mascara-protetora-e-luvas-de-
borracha-ou-latex-e-tosse_220507-13359.jpg
 TUBERCULOSE

CASO CLÍNICO 1
Pensando na hipótese de TB pulmonar para a paciente do caso
clínico 1, o(s) exame(s) que deve(m) ser solicitado(s)
imediatamente segundo o Ministério da Saúde é(são):

a) TRM-TB;
b) TRM-TB + Baciloscopia do escarro;
c) Baciloscopia do escarro + PPD + Cultura para
micobactérias e teste de sensibilidade;
d) TRM-TB + Cultura para micobactérias e teste sensibilidade;
 TUBERCULOSE

Diagnóstico
Casos novos

Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil, pág. 58, 2019.
 TUBERCULOSE
Diagnóstico
Casos novos
Populações vulneráveis

Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil, pág. 59, 2019.
 Diagnóstico TUBERCULOSE

Retratamento

Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil, pág. 60, 2019.
 TUBERCULOSE

CASO CLÍNICO 1

• Confirmou TB pulmonar na paciente do CASO CLÍNICO 1,

• Sem indício de resistência à Rifampicina

• Exames pré-tratamento:
• Creatinina séria 2,7
• Clearence de creatinina:20 mL/minuto, não dialítica
 TUBERCULOSE

CASO CLÍNICO 1
• Qual o esquema de tratamento recomendado?
a) RHZE diariamente por 2 meses, depois RH diariamente por 4
meses;
b) RHZE 3X/semana, RH 4X/semana por 2 meses, depois RH
diariamente por 4 meses;
c) RH diariamente, “Z” e “E” duas vezes por semana durante
seis meses;
d) Capreomicina + levofloxacina + etambutol diariamente
durante seis meses;
 TUBERCULOSE

Diagnóstico de imagem da
tuberculose pulmonar

Exames de Imagem (Tórax)

• Radiografia (RX)
• Outros
• Tomografia (TC)
• RNM
67
http://milkshakeideas.blogspot.com.br/2007/12/mdr-ou-xdr-os-novos-nomes-da.html
 TUBERCULOSE
TB Primária
Complexo de Ranke

Linfonodomegalia
hilar
Nódulo de Ghon

68
http://individual.utoronto.ca/ecolak/auntsophie/images/ghon_ranke_pa_1.jpg
 TUBERCULOSE
TB pulmonar PRIMÁRIA
Alargamento do contorno TB pulmonar PÓS-PRIMÁRIA
direito do mediastino superior (do aduto)

Bombarda et al. J Pneumol 27(6) – nov-dez de 2001 69

http://www.portalsaofrancisco.com.br/alfa/tuberculose/tuberculose-9.php
 TUBERCULOSE
Exame radiológico na TB pulmonar
Pós-Primária (do adulto)

70
Bombarda et al. J Pneumol 27(6) – nov-dez de 2001 http://thenegatoscope.blogspot.com.br/2014/08/resposta-comentada-caso-2.html
 TUBERCULOSE
Tuberculose pulmonar
Exame radiológico da TB pós-primária (do adulto)

71
 TUBERCULOSE
Tuberculose pulmonar
TB PÓS-PRIMÁRIA com disseminação broncogênica difusa

72
Fonte: CD Atlas de Imagens Radiológicas da TB pulmonar. Ministério da Saúde
 TUBERCULOSE
Exame radiológico na TB miliar
Imagens micronodulares de baixa densidade distribuídas
em ambos os pulmões

73
http://www.mevis-research.de/~hhj/Lunge//ima/Tb_milKind.JPG
 TUBERCULOSE
Exame TOMOGRÁFICO
Padrão árvore em brotamento

J Bras Pneumol. 2017;43(6):407-407

EDUCAÇÃO CONTINUADA: IMAGENS
74
 TUBERCULOSE
Tuberculose |Diagnóstico Histopatológico
BIÓPSIA DE FRAGMENTO DE TECIDO
• Indicação:
Formas pulmonares (RX doença difusa), formas
extrapulmonares;
GRANULOMA COM NECROSE CASEOSA

http://anatpat.unicamp.br/lamuro16.html
 TUBERCULOSE

Exames inespecíficos

Hemograma

Bioquímica
− Transaminases
http://enfermagemcomentada.blogspot.com.br/2007/08/coleta-de-sangue.html − Ureia e creatinina
Periodicidade: mensal
• sinais e sintomas relacionados
• pacientes com risco de desenvolver mais efeitos adversos
76
Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil, 2011, pág. 66.
Tuberculose
em Crianças

https://www.google.com/url?sa=i&url=http%3A%2F%2Fmonicamishra12.blogspot.com%2F2014%2F09%2Ftuberculosis.htm
l&psig=AOvVaw2_oF-IVMf89fJd-
P6LWaz1&ust=1616938151293000&source=images&cd=vfe&ved=0CAIQjRxqFwoTCLiZo5rK0O8CFQAAAAAdAAAAABAD
 TUBERCULOSE

Diagnóstico em Crianças (< 10 anos)

• Forma pulmonar: habitualmente ABACILÍFERA.

• Sinais e sintomas:
 Tríade: redução de apetite + perda de peso+ tosse crônica > 2 semanas;
 Febre vespertina > 38ºC;
 Sudorese noturna;
 Adinamia;
 Hepatoesplenomegalia + linfonodomegalia.
 O que fazer quando os
exames específicos pra TB
pulmonar em crianças
resultarem negativos, apesar
de ser essa a hipótese
diagnóstica mais provável?

http://4.bp.blogspot.com/-
pamJ7Ense5E/VeN5TkU5OsI/AAAAAAAAAGE/aECcWkPCgqg/s1600/doctor%2Bin%2Bdoubt.jpg
 TUBERCULOSE

Diagnóstico de TB
pulmonar em
crianças e em
adolescentes com
exame negativo

Fonte: Adaptado de Sant’ Anna CC et al., 2006. Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Manual de recomendações para o
controle da tuberculose no Brasil, 2019.
 TUBERCULOSE

Diagnóstico de TB pulmonar em crianças

e adolescentes com exame negativo

≥ 40 pontos 30-35 pontos < 25 pontos

•Diagnóstico •Diagnóstico •Diagnóstico

muito possível pouco
provável provável

Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Manual de recomendações para o

controle da tuberculose no Brasil, 2018. 81
 TUBERCULOSE

PERGUNTA
NÃO se constitui em critério usado para decidir sobre
tratamento de TB em crianças e adolescentes com
baciloscopia negativa ou TRM-TB não detectável:

a) Estado nutricional;
b) Quadro clínico-radiológico;
c) Vacinação prévia com BCG;
d) Contato com adulto com TB;
 TUBERCULOSE

https://d90zmdc6olc7q.cloudfront.net/sites/default/files/styles/slideshow_atividades_medicas
/public/msf183656-tuberculose-3.jpg?itok=tM6UwUbm
 TUBERCULOSE

Tuberculose |Locais de manejo

Caso novo TB meningo Toxicidade Falência
Retratamento Tb óssea Impedimento EB terapêutica

Esquema Esquemas
Esquema Básico Esquemas
Especiais
Básico Especiais
TB Meningo/ Resistência
óssea
Atenção 1º) Hospital; Referência Referência
Primária Secundária Terciária
2º) Referência
Secundária
Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil, pág. 105, 2019.
 TUBERCULOSE

Como decidir se interno ou não ?

BOM
SENSO

http://gr8wallpaper.com/doctor-result-smile-white-background4507-hd- 85
wallpaper-background.html
 TUBERCULOSE

Quando é obrigatório internar ?

•Estado geral que não permita tratamento ambulatorial;
•Tuberculose meningoencefálica;
•Intolerância às drogas anti-TB (incontrolável em ambulatório);
•Intercorrências clínicas e/ou cirúrgicas;
•Vulnerabilidade social;
Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Manual de recomendações
Para o controle da tuberculose no Brasil, 2018. 86
 TUBERCULOSE

Fases do Tratamento
INTENSIVA MANUTENÇÃO

↓ rápida da Eliminar bacilos

população bacilar latentes, persistentes;

↓ contágio. ↓ recidivas.
 TUBERCULOSE
CASO CLÍNICO 2
• Homem, 27 anos, previamente hígido e sem comorbidades

• Procura atendimento médico

• Tosse seca há aproximadamente um mês,

• Dor torácica ventilatório dependente,

• Febre baixa, vespertina, sudorese noturna, astenia e perda ponderal (3 Kg)

• Relata que foi à UPA há 10 dias

• Pensaram em pneumonia e prescreveram azitromicina por cinco dias,

• Porém não obteve nenhuma melhora.

 TUBERCULOSE
CASO CLÍNICO 2

• Exame físico (Aparelho Respiratório)

• Frêmito toracovocal e murmúrio vesicular

• Abolidos em base pulmonar direita e

• Reduzidos em 1/3 médio do pulmão direito.

• FR: 24 ipm

• Radiografia do tórax
 TUBERCULOSE

CASO CLÍNICO 2
1. Considerando a principal hipótese diagnóstica do
paciente do CASO CLÍNICO 2, pode-se afirmar
que o melhor exame para apoiar essa hipótese é
o(a):
a) TRM-TB no líquido pleural (LP);
b) Dosagem da ADA no líquido pleural;
c) Baciloscopia do líquido pleural;
d) Teste tuberculínico (PPD);
 TUBERCULOSE

CASO CLÍNICO 2
Caso seja realizada a toracocentese no paciente do CASO
CLÍNICO 2, o achado que faria pensar em Tuberculose
pleural no exame do líquido pleural seria:

a) Predomínio de linfócitos em comparação aos

polimorfonucleares;
b) Predomínio de polimorfonucleares em comparação aos
linfomononucleares;
c) Adenosina Deaminase < 40 UI/L;
d) Níveis de glicose elevada e baixo de proteínas;
 TUBERCULOSE

CASO CLÍNICO 2
Caso o paciente do CASO CLÍNICO 2 obtiver o diagnóstico
de TB pleural, negando TB anterior e cursando com
hemograma, função renal, ALT, AST normais, o esquema
que deverá ser usado para tratamento será:

a) 2 meses de RHZE + 4 meses RH;

b) 4 meses de RHZE + 2 meses RH;
c) Dependerá do peso corporal do paciente;
d) Dependerá do resultado do teste para HIV;

R = Rifampicina; H = Isoniazida; Z = Pirazinamida; E = Etambutol

 Tratamento TUBERCULOSE
Esquema Básico (EB)
Tratamento de casos novos ou retratamento de TB pulmonar e extrapulmonar (exceto
meningoencefálica e óssea) em pessoas ≥10 anos de idade

Gestantes

93
 Tratamento TUBERCULOSE

1ª Fase
≥ 10 anos
de idade

2ª Fase

94
http://3.bp.blogspot.com/-kwkFgIUGwPE/VHyBgqoAqtI/AAAAAAAAIyQ/i9cQrTiMMy4/s1600/zxcfr.png
 Tratamento - Esquema Básico (EB) TUBERCULOSE
Tratamento de casos novos ou retratamento de TB meningoencefálica e óssea em pessoas
≥10 anos de idade

95
Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil, 2018.
 TUBERCULOSE
Tratamento
Esquema Básico (EB)

Vitamina B6: 5 a 10 mg/dia

(HIV ou desnutridas)
96
Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil, 2018.
 TUBERCULOSE
Tratamento
Esquema Básico (EB)

Corticóide
Fisioterapia
97
 TUBERCULOSE

Tratamento em situações especiais

Crianças

Gestantes

Hepatopatas

Nefropatas
98
 TUBERCULOSE

CASO CLÍNICO 3
• Criança de 7 anos

• Apresenta lesão ulcerada em dorso há 5 semanas.

•O pai está em tratamento para TB pulmonar há 5 meses.

•O teste tuberculínico da criança resultou 20 mm.

• Exame histopatológico:
• Granuloma com necrose caseosa, sugestivo de TB.
 TUBERCULOSE

CASO CLÍNICO 3

O mais indicado nesse caso é:

a) Iniciar tratamento para TB cutânea com RHZ;

b) Iniciar tratamento para TB cutânea com RHZE;

c) Aguardar a evolução da lesão, pois geralmente é autolimitada;

d) Descartar TB, pois o paciente não apresenta febre vespertina;

 Tratamento TUBERCULOSE

Orientações importantes
Duração do TDO
tratamento
Tomada (DOTs)
diária
Consequências pela
interrupção do
tratamento Efeitos
adversos

http://www.minsa.gob.pe/portada/Especiales/2013/luchacontratbc/index.html

Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Manual de recomendações para

101
o controle da tuberculose no Brasil, 2018.
 TUBERCULOSE

Fatores de risco mais referidos para

efeitos adversos às drogas Anti-TB
• Idade (a partir da quarta década);

• Dependência química ao álcool (ingestão diária de álcool > 80g);

• Desnutrição (perda de mais de 15% do peso corporal);

• História de doença hepática prévia;

• Coinfecção pelo HIV, em fase avançada de imunossupressão.

Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Manual de recomendações para o controle da
tuberculose no Brasil, 2018. 102
 TUBERCULOSE

CASO CLÍNICO 4
• Menor de 12 anos, feminino, iniciou EB para TB cutânea diagnosticada através
do exame histopatológico. Dois dias a partir do início do tratamento, a menor
retorna à UBS referindo “alergia com coceira”. Ao exame físico nota-se rash leve
e marcas de arranhadura. Nessa situação, a conduta acertada é:

a) Suspender os medicamentos anti-TB;

b) Manter o tratamento e acrescentar corticóide;
c) Substituir a rifampicina pela capreomicina;
d) Manter as drogas e acrescentar anti-histamínico;
 TUBERCULOSE

CASO CLÍNICO 5
• Homem, 48 anos,
• Previamente hígido,
• Quadro clínico sugestivo de TB pulmonar
• Baciloscopia do escarro positiva
• Inicia tratamento com esquema básico.
•3 semanas após o início do tratamento retorna à UBS
• Pois notou icterícia, que foi confirmada pelo médico
 TUBERCULOSE

CASO CLÍNICO 5

• Segundo as recomendações do Ministério da Saúde, deve-se nesse

momento:
a) Manter o EB, porém apenas três vezes por semana;
b) Substituir o EB por um esquema alternativo, sem a maioria das
drogas do EB;
c) Suspender provisoriamente o EB, dosar transaminases e
aguardar a icterícia desaparecer;
d) Manter o esquema básico, introduzir piridoxina e drogas
hepatoprotetoras;
 TUBERCULOSE
Tratamento
Efeitos adversos MENORES e manejo

Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Manual de recomendações para o controle da 106

tuberculose no Brasil, 2018
 TUBERCULOSE
Tratamento
Efeitos adversos MAIORES e manejo

107
Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil, 2018.
 Tratamento TUBERCULOSE
Esquemas especiais para substituição dos
medicamentos de primeira linha

108
Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil, 2018.
 TUBERCULOSE

CASO CLÍNICO 6

• Mulher, 45 anos, feminina

• Diagnosticada laboratorialmente com TB pulmonar
• Caso novo
• Iniciou
o esquema básico recomendado, porém retorna à
UBS após duas semanas
• Qeixa-se de urina avermelhada e náuseas.
 TUBERCULOSE
CASO CLÍNICO 6
• Nessa situação o Ministério da Saúde preconiza:

a) Suspender imediatamente a rifampicina, pois deve está causando

hemólise e hematúria e prescrever omeprazol;
b) Manter o EB para TB, porém solicitar uma EDA para investigar gastrite ou
úlcera gástrica;
c) Explicar que a urina avermelhada ocorre em 100% das pessoas que
tomam rifampicina e orientá-la a tomar os medicamentos após o café da
manhã ao invés de ser em jejum;
d) Substituir o EB por um esquema alternativo para tratamento da TB, que
não cause os efeitos adversos descritos;
 TUBERCULOSE

Tuberculose |Tratamento|Condições Especiais

NEFROPATAS
ESQUEMA Frequência de tomada
AJUSTE DE DOSE
2 RHZE + 2ªf – 4ªf -- 6ªf
• Clearance de Creatinina < 30 ml/min;
RH
3ªf-- 5ªf – Sáb --Dom.
• Hemodiálise (medicamentos devem
ESQUEMA Frequência de tomada
ser tomados no mesmo dia após 4 RH Diariamente
(considerar peso para a
hemodiálise).
quantidade de
comprimido)

Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil, pág. 114, 2019.
 TUBERCULOSE
Tuberculose |Tratamento|Condições Especiais
HEPATOPATAS
R: rifampicina
E: etambutol
H: isoniazida
Z: pirazinamida
Lfx: Levofloxacino;
Cm: Capreomicina

Fonte: Brasil. Ministério

da Saúde. Manual de
recomendações para o
controle da tuberculose
no Brasil, pág. 113, 2019.
 TUBERCULOSE
CASO CLÍNICO 7
• Homem, 43 anos,

• Portador de HIV há 10 anos

• Baixa adesão ao uso da TARV,

• Há 8 dias : Cefaleia, desorientação e febre.

• Exame físico:
• Ausência de sinais de hipertensão intracraniana.
 TUBERCULOSE
CASO CLÍNICO 7
• RESULTADO DE EXAMES
• Tomografia de crânio: Sem alterações perceptíveis.

• Exame do líquor
• Elevado teor de proteínas, baixo teor de glicose

• Celularidade aumentada à custa de linfomononucleares

• Pesquisa de fungos pela tinta nanquim e cultura para fungos: negativas

• Prova tuberculínica: negativa.

• Radiografia de tórax: sem alterações

 TUBERCULOSE

CASO CLÍNICO 7
• Com relação a esse caso pode-se afirmar que é:

a) O nível de CD4 é fundamental para pensar em TB;

b) Muito provável que seja meningite tuberculosa;

c) Pouco provável que seja TB meningoencefálica;

d) Mais provável que seja meningite criptocóccica;

 TUBERCULOSE

Tuberculose |Tratamento|Condições Especiais

TB EM PVHIV- INÍCIO DA TARV

Condição clínica / laboratorial Início TARV

LT CD4 < 50 Em até 2 semanas após TTO TB.

LTCD4 > 50 Até 8ª semana após início TTO TB

TB meningoencefálica + HIV 2 meses após início TTO TB

Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil, pág. 117, 2019.
 TUBERCULOSE
Tuberculose |Tratamento|Condições Especiais
PVHIV- TARV
TARV
TDF: tenofovir
TB+ HIV TDF/ 3TC/ EFV 300/300/600 mg
3TC Lamivudina
Virgem TTO 1x dia
EFV: efavirenz
----------------------------------------------
RAL: raltegravir
TDF/ 3TC + RAL ( critério de gravidade.)
DTG: dolutegravir
300/300 mg- 1x dia
400 mg – 12/12h

TB+ HIV Iniciar TTO TB RHZE

Em TARV Adequar TARV

Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil, pág. 120, 2019.
 TUBERCULOSE
Tuberculose |Tratamento ILTB
INDICAÇÕES
 Crianças (<10 anos) contato de TB pulmonar: PT > 5mm ou IGRA +;
 Adultos e crianças ≥ 10 anos (diversas situações – ver manual do MS, pág. 167)
 Gestantes com ILTB: postergar o tratamento para após o parto;
 Contatos de TB com resistência extensiva ou TB multirresistente
 NÃO há evidências suficientes para tratamento de ILTB
 Recomenda-se avaliação periódica desses indivíduos

Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil, 2019.
 TUBERCULOSE
Tuberculose |Tratamento ILTB
INDICAÇÕES
 Pesssoas vivendo com HIV (PVHIV)
 RX tórax normal
 CD4 ≤ 350 céls/mm3 (independente de PPD ou IGRA)
 CD4 > 350 céls/mm3 (PPD ≥ 5 mm ou IGRA +)
 Contato intradomiciliar ou insttucional com pacinetes co TB pulmonar ou
laríngea (independente de PPD ou IGRA)
 RX tórax com cicatriz radiológica de TB, sem tratamento anterior para TB
(independente do resultado do PPD ou IGRA), desde que afastada TB ativa
Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil, 2019.
 TUBERCULOSE
Tuberculose |Tratamento ILTB
Indicações:
 Crianças (<10 anos) contato de TB pulmonar: PT > 5mm ou IGRA +;
 Gestantes: após o parto;
 PVHIV: radiografia normal ou com cicatriz de TB;
 Adultos e adolescentes (diversas situações: ver manual do MS)
 PT > 5mm ou PT > 10 mm ou IGRA +
 Conversão 2ª PT;
 IGRA +
1ª escolha: ISONIAZIDA Alternativo: RIFAMPICINA
Dose adultos: 5-10 mg/Kg/dia  > 50 anos,
Dose crianças: 10 mg/Kg/dia de peso  Crianças < 10 anos
Dose máxima: 300mg/dia  Hepatopatas.
Duração: 6 ou 9 meses. Duração: 4 meses.
Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil, 2019.
 TUBERCULOSE
PREVENÇÃO DA INFECÇÃO LATENTE (ILTB)
– QUIMIOPROFILAXIA PRIMÁRIA

http://www.not1.xpg.com.br/recem-nascidos-12-perguntas-que-intrigam-as-mamaes/

Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Manual de recomendações

Para o controle da tuberculose no Brasil, 2011, pág. 101. 121
 TUBERCULOSE

Tuberculose |Tratamento TB- DR

Multirresistência (TB-MDR)

Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil, pág. 155, 2019.

TUBERCULOSE: NOVAS RECOMENDAÇÕES DO MINISTÉRIO DA SAÚDE

 TUBERCULOSE

Tratar os
doentes
Controlar
Diagnosticar
contatos Medidas de precocemente
prevenção e
controle TB
Tratar
BCG
ILTB

Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Tratamento diretamente

observado (TOD) da tuberculose na atenção básica – protocolo de enfermagem. pág. 14. 2011.
123
 TUBERCULOSE

Tuberculose: Profilaxia
• Imunização ativa

• Tratar ILTB

• Biossegurança
• profissionais saúde

124
http://www.agenciaminas.mg.gov.br/admin/fotos/20032007050303Cuidado_pacientes.JPG
 TUBERCULOSE

Concluindo ...
 TUBERCULOSE

Referências Bibliográficas
• WHO. Global tuberculosis report 2020. Disponível em
https://www.who.int/publications/i/item/9789240013131.
• BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância
Epidemiológica. Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil. Brasília :
Ministério da Saúde, 2011.
• BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das
doenças transmissíveis. Manual de Recomendações para o controle da tuberculose no Brasil.
Brasília: Ministério da saúde, 2019.
• BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Teste Rápido Molecular para Tuberculose. Brasília : Ministério da
Saúde, 2016.
• PARDINI, H. QuantiFERON-TB Gold no diagnóstico da tuberculose. Boletim Técnico, ano 3, n. 14.,
2015.Disponível em:
https://www3.hermespardini.com.br/repositorio/media/site/profissionais_da_saude/boletins_tecnicos
/quantiferon_tb_gold_no_diagnostico_da_tuberculose.pdfIII Diretrizes para Tuberculose da SBPT,
2009.
• II Consenso Brasileiro de Tuberculose.2004. Jornal Brasileiro de Pneumologia. 30(Supl 1), junho-2004.