Antibioticoterapia Empírica em Adultos

Sistema Nervoso Central Trato Digestivo

Sítio Tratamento de Escolha Alternativa Observações Sítio Tratamento de Escolha Alternativa Observações
Abscesso Cerebral Ceftriaxona 2g IV 12/12 h + Penicilina G cristalina 3 – 4
Comunitário • Cefaleia
Metronidazol 500 mg IV 8/8 h por 6 a 8 • Mal estar
milhões unidades IV 4/4h + • Náuseas • Icterícia
Apendicite edematosa
ou úlcero-flegmonosa
Ceftriaxona 1 g IV 1x/dia + Metronidazol Gentamicina 3 mg/Kg IV
500 g IV 8/8 h por 24 horas 1x/dia + Metronidazol 500 mg
semanas Metronidazol 500 mg IV 8/8h IV 8/8 h
Abscesso Cerebral pós
Neurocirurgia 2g IV 8/8 h por 6 a 8 semanas
• Mialgia
Vancomicina 1g 12/12 h + Meropenem
• Calafrios
Vancomicina 1g 12/12 h +
Cefepime 2g IV de 8/8h
• Dor lombar • Manifestações hemorrágicas
Apendicite perfurada,
abscesso local ou
Gentamicina 3-5 mg/Kg IV Para suspensão do
1x/dia + Metronidazol 500 mg antibiótico: controle do foco
Meningite em Adultos Ceftriaxona 2 g IV 12/12 h por 7 a 21 Se alergia grave a beta- * Neonato, idosos (>65 anos), Ceftriaxona 1 g IV 1x/dia + Metronidazol
peritonite IV 8/8 h infeccioso, leucograma
sem Fator de Risco* dias dependendo do agente lactâmicos : cloranfenicol gestantes e imunocom- 500 g IV 8/8 h por mínimo de 5 dias
Diverticulite normal e ausência de febre
12.5mg/kg IV 6/6h (máximo prometidos associar ampicilina há > 72h
4g/dia) + SMX-TMP 5 mg/kg IV devido ao risco de Listeria: Colecistite aguda ou Ceftriaxona 1 g IV 12/12h + Metronidazol Ampicilina 2g IV 6/6h + Ajustar conforme resultado
6/6h (cobertura Listeria) ampicilina 2 g IV 4/4 h ± colangite 500m g IV 8/8 h até 72 horas após o Gentamicina 3-5 mg/kg IV 1x/ da cultura
gentamicina 2 mg/Kg (dose de controle do quadro infeccioso dia + Metronidazol 500 mg IV
ataque), seguido de 1,7 mg/Kg de 8/8h
8/8 h Colangite após Piperacilina-tazobactam 4,5 g IV 8/8 h Meropenem 1g IV 8/8h +
Meningite pós Vancomicina 1 g 12/12 h + Meropenem Vancomicina 1 g 12/12 h + manipulação da via até 72 horas após o controle do quadro Vancomicina 15mg/kg/dose
Neurocirurgia ou TCE 2 g IV 8/8 h ou Cefepime 2g IV de 8/8h Cefepime 2g IV de 8/8h biliar ou prótese de vias infeccioso IV 12/12h
biliares
Pele & Partes Moles Pancreatite aguda com Ciprofloxacina 400 mg IV 12/12 h + Meropenem 1g IV 8/8 h A presença de gás em área
necrose infectada Metronidazol 500 mg IV 8/8 h por 14 a de necrose, persistência da
Sítio Tratamento de Escolha Alternativa Observações 21 dias febre, marcadores
Erisipela Ambulatorial: Amoxicilina 500 mg VO de Clindamicina 300 mg VO de Tratar até 3 dias após inflamatórios em elevação
8/8h por 7 dias 6/6h ou 600 mg IV de 6/6h desaparecimento da sugerem necrose infectada.
Internado: Penicilina cristalina inflamação Pancreatite com Piperacilina-tazobactam 4,5g IV 8/8 h Ciprofloxacina 400 mg IV
2.000.000ui IV de 4/4h por 7 dias, na alta pseudocisto infectado por 7 dias por 14 a 21 dias 12/12 h + Metronidazol 500
esquema ambulatorial mg IV 8/8 h
Celulite não complicada Ambulatorial: Cefalexina 500mg VO de Clindamicina 300 mg VO de Tratar até 3 dias após Peritonite Bacteriana Ceftriaxona 1g IV 12/12h por pelo menos Amoxicilina-clavulanato
6/6h por 7 dias 6/6h ou 600 mg IV de 6/6h desaparecimento da Espontânea 5 dias 500/125 mg IV 8/8h ou
Internado: Oxacilina 2g IV de 4/4h por 7 inflamação Ciprofloxacina (se não houver
dias, na alta esquema ambulatorial uso de Norfloxacina
Fasceíte necrotizante Ceftriaxone 1g IV de 12/12h + Ciprofloxacina 400 mg IV de profilática)
comunitária Metronidazol 500 mg IV de 8/8h 12/12h e Clindamicina 600 Peritonite Bacteriana Meropenem 1g IV de 8/8h + Vancomicina Piperacilina-tazobactam 4,5 g Paciente com peritonite
mg IV 6/6 h Terciária 15 mg/kg/dose IV 12/12h IV 8/8 h + Vancomicina 15 persistente ou recorrente
Fasceíte necrotizante Vancomicina 1g IV 12/12h + Amicacina Vancomicina 1g IV 12/12h + Pós drenagem de abscesso, mg/kg/dose IV 12/12 h após abordagem cirúrgica
hospitalar 1g IV 1xdia + Metronidazol 500 mg IV de Meropenem 1g IV de 8/8h cirurgia contaminada/ recente
8/8h infectada GECA grave Ciprofloxacina 500 mg VO 12/12h por 3 a SMX-TMP 800/160 mg VO de Febre >3 dias, tenesmo,
Pé diabético Ciprofloxacina 400 mg IV de 12/12h + Amoxicilina/clavulanato Limpeza cirúrgica e coleta de 5 dias 12/12h por 3 a 5 dias sangue nas fezes sugerem
comunitário Clindamicina 600 mg IV de 6/6 h 500/125mg IV de 8/8h ou material para cultura. Ajustar GECA bacteriana
Ceftriaxone 1g IV de 12/12h +
Metronidazol 500mg IV de
conforme resultado da cultura
Ortopedia
8/8h Sítio Tratamento de Escolha Alternativa Observações
Pé diabético não Piperacilina-tazobactam 4,5 gr IV 8/ 8h ± Meropenem 1 g IV 8/8 ± Relacionada a serviços de Pioartrite aguda Oxacilina 2g IV 4/4 h + Gentamicina Ciprofloxacina 400 mg IV 12/12 h
Se pioartrite monoarticular
comunitário vancomicina 1g IV 12/12h Vancomicina 1g IV 12/12h saúde ou com uso prévio de 240 mg IV 1x/dia por 2 semanas + 2 + Clindamicina 600 mg IV 6/6 hcom risco para IST:
antibióticos semanas tratamento VO conforme por 2 semanas e após 2 semanasCeftriaxona 2g 1x/dia +
Mordedura (humana ou Amoxicilina-clavulanato 500/125 mg Ciprofloxacina 500 mg VO de antibiograma VO. Doxiciclina 100 mg VO de
por outros animais) IV/VO de 8/8h por 5 a 7 dias 12/12h + Clindamicina 300 12/12h por 7 dias
mg VO de 6/6h Osteomielite aguda Oxacilina 2g IV 4/4 h + Gentamicina Cefazolina 2 g IV 8/8 h Ajustar esquema ATB
Trato Urinário hematogênica 240 mg IV 1 x ao dia por 2 semanas + conforme resultado das
4 semanas VO culturas.
Sítio Tratamento de Escolha Alternativa Observações Osteomielite crônica Ciprofloxacina 750 mg VO 12/12 h + Ciprofloxacina 600 mg IV 12/12 h Coletar culturas do osso
Bacteriúria Não tratar Não tratar Tratar apenas gestantes e Clindamicina 300 mg VO 6/6 h por 3 + Clindamicina 600 mg IV 6/6h antes do início do ATB se
assintomática pacientes que irão realizar a 6 meses paciente estável
(urocultura positiva sem procedimentos urológico clinicamente. Ajustar
sintomas – mesmo com esquema do ATB conforme
leucocitúria importante) resultado das culturas.
Cistite Nitrofurantoína 100 mg VO de 12/12h Sulfametoxazol-trimetoprim Sintomas de via urinária baixa Infecções pós - Ciprofloxacina 600 mg IV 12/12 h + Cefepime 2 g IV 8/8h + Ajustar conforme resultado
por 5 dias 800/160mg VO de 12/12h ou SEM febre ou dor lombar ou operatórias Vancomicina 15 mg/Kg IV 12/12 h ± Vancomicina 15mg/Kg IV 12/12h da cultura
Norfloxaxina 400mg VO de piora da função renal Amicacina 15 mg/Kg/dia 1x/dia por 6 ± Amicacina 15 mg/Kg/dia 1x/dia
12/12h semanas
Pielonefrite sem uso Ciprofloxacina 500mg VO de 12/12h por Amoxicilina-clavulanato
prévio de antibióticos 7 dias ou Ceftriaxona 1g IV de 12/12h por 500/125mg de 8/8h por 14 Revisão de Artroplastia Cefazolina 2g IV seguido de 1g 4/4h Cefalotina 2g IV seguido de 1g Reavaliação do tratamento
14 dias dias (intra-op) e 1g IV 8/8h no pós- 2/2h (intra-op) e 1g IV 6/6 h no deve ser guiada pelo
Pielonefrite com uso Piperacilina-tazobactam 4,5 gr IV 8/ 8h Amicacina 15mg/kg uma vez operatório até resultado de cultura pós-operatório até resultado de resultado de cultura e pelo
prévio de cefalosporina ao dia por 14 dias cultura aspecto intra-operatório.
de 3° geração Fratura exposta tipo I Cefazolina 1 g IV 8/8 h por 7 dias Cefalotina 1 g IV 6/6h Se alta, tratamento com
Prostatite com baixo Ciprofloxacina 500 mg VO de 12/12h por Sulfametoxazol-trimetoprim Alguns autores recomendam 4 cefalexina 500 mg-1g VO
risco de IST 14 dias (mínimo) 800/160mg VO de 12/12h a 6 semanas de tratamento 6/6h
Prostatite com alto risco Ceftriaxona 250 mg IM dose única + Azitromicina 1g VO 1x/sem Alto risco para IST: idade < 35 Fratura exposta tipo II e Clindamicina 600 mg IV 6/6 h + Ceftriaxona 1g IV 12/12h ou
de IST Doxiciclina 100 mg VO de 12/12h por 10 por 4 semanas (Chlamydia) anos III Gentamicina 240 mg IV 1 x ao dia Ciprofloxacino 500 mg VO de
dias 12/12h + Clindamicina 600 mg IV
6/6h
Trato Respiratório
Corrente Sanguínea e Sítio Cardiovascular
Sítio Tratamento de Escolha Alternativa Observações
Pneumonia Comunitária Amoxicilina-clavulanato500/125 mg VO Levofloxacina 750 mg VO 1xdia Utilizar levofloxacina se risco Sítio Tratamento de Escolha Alternativa Observações
sem indicação de 8/8h + Azitromicina 500 mg VO para infecção por Pseudomonas Infecção da corrente Cefepime 2 g IV 8/8h + Vancomicina 15 Meropenem 2 g IV 8/8 h + Preferir cefepime para
internação hospitalar aeruginosa ou historia de alergia sanguínea associada a mg/kg IV 12/12h Vancomicina 15 mg/kg IV função renal estável. Se
a beta-lactâmicos cateter venoso central 12/12h função renal instável ou DRC
Pneumonia Comunitária Ceftriaxona 1g IV de 12/12h + Azitromicina Levofloxacina 750 mg IV 1xdia Utilizar levofloxacina se alergia a em hemodiálise, trocar
sem risco para 500 mg VO (Utilizar claritromicina 500 mg (passar para levofloxacino 750 beta-lactâmicos cefepime por piperacilina-
Pseudomonas aeruginosa IV de 12/12 horas se paciente não puder mg 1x/dia VO após 48-72h se tazobactam 4,5 g IV 8/8h
receber medicação VO ou SNE) boa tolerância a dieta via oral) Infecção da corrente Meropenem 2 g IV 8/8 h + Polimixina B Cefepime 2 g IV 8/8h + *Fatores de risco para BMR:
por 7 dias sanguínea associada a 15.000 UI/Kg IV de 12/12h + Polimixina B 15.000 UI/Kg IV IOT/VM > 7 dias, internação
cateter venoso central Vancomicina 15 mg/kg/dose IV 12/12 h de 12/12h + Vancomicina 15 em UTI > 7 dias, uso prévio
Pneumonia Comunitária Cefepime 2g IV de 8/8h + Azitromicina 500 Levofloxacina 750 mg VO 1xdia com fator de risco para mg/kg/dose IV 12/12 h de ATB de amplo espectro,
com risco para infecção mg VO (Utilizar claritromicina 500 mg IV de ou Piperacilina-tazobactam
BMR* cirurgia abdominal na
por Pseudomonas 12/12 horas se paciente não puder receber 4,5g de 8/8h + macrolídeo
mesma internação
aeruginosa medicação VO ou SNE)
Endocardite em valva Oxacilina 2g IV 4/4 h + Oxacilina 2g IV 4/4 h + Esquema alternativo
Pneumonia Comunitária Ceftriaxona 1g IV de 12/12h + Clindamicina Amoxicilina-clavulanato nativa ou prótese valvar Ampicilina 2g IV 4/4 h + Gentamicina 1 Ceftriaxone 1g EV 12/12h indicado para pacientes com
com fator de risco para 600 mg IV 6/6h por 7 dias 500/125mg (IV ou VO) de 8/8h implantada há mais de mg/Kg 8/8 h DRC ou nefrotoxicidade e
broncoaspiracao 12 meses menos de 60 anos por
menor risco de endocardite
Pneumonia com história Cefepima 2 g IV 8/8h + Azitromicina 500Piperacilina-tazobactam 4,5g IV por Enterococcus
recente de internação mg VO (Utilizar claritromicina 500 mg IV de
de 8/ 8 h + Azitromicina 500 mg Endocardite em prótese Vancomicina 15mg/kg 12/12 h + Daptomicina 8mg/kg 1x dia +
(últimos 90 dias) ou com 12/12 horas se paciente não puder receber
VO (Utilizar claritromicina 500 valvar implantada há Rifampicina 300 mg 8/8 h + Gentamicina Rifampicina 300 mg 8/8 h +
uso prévio de medicação VO ou SNE) mg IV de 12/12 horas se menos de 12 meses 1 mg/Kg 8/8 h Gentamicina 1 mg/Kg 8/8 h
antimicrobiano paciente não puder receber
medicação VO ou SNE) Candidemia Micafungina 100 mg IV 1x/d em Fluconazol 12 mg/kg IV de Ajustar o tratamento
Pneumonia hospitalar Ceftriaxona 1g IV de 12/12h 1x/dia + Levofloxacina 750 mg VO 1xdia pacientes neutropênicos ou com uso ataque e 3 mg/kg/dose de conforme antifungigrama
precoce (≤ 4 dias de Azitromicina 500 mg VO (Utilizar ou Amoxicilina-clavulanato prévio de fluconazol ou 12/12h em pacientes não
internação hospitalar) claritromicina 500 mg IV de 12/12 horas se 500/125mg (IV ou VO) de 8/8h hemodinamicamente instáveis neutropênicos e sem uso
sem fator de risco para paciente não puder receber medicação VO + claritromicina 500 mg IV
prévio de fluconazol e
BMR* ou paciente IRC em ou SNE) 12/12h
hemodinamicamente estáveis
HD
Pneumonia hospitalar Cefepime 2g IV de 12/12h IV ± Piperacilina-tazobactam 4,5 g Preferir cefepime para
tardia (> 4 dias Vancomicina 15 mg/kg/dose IV 12/12 h IV 8/8 h + Vancomicina 15 pneumonia não aspirativa e
internação hospitalar) mg/kg/dose IV 12/12 h função renal estável, e
sem fator de risco para piperacilina-tazobactam para
BMR* pneumonia aspirativa ou função Doses para adultos com função renal normal
renal instável ou DRC em Desta lista, exigem ajuste para função renal alterada os seguintes antibióticos:
hemodiálise.
Pneumonia hospitalar Meropenem 2 g IV 8/8 h + Polimixina B Polimixina B 15.000 UI/Kg/dose Beta- Penicilina cristalina, ampicilina, amoxicilina, amoxicilina-clavulanato, piperacilina-tazobactam,
tardia com fator de risco 15.000 UI/Kg/dose IV de 12/12h + IV de 12/12h + Amicacina 15 Lactâmicos cefalexina, ceftazidima, cefepime, meropenem
para BMR* ou com Vancomicina 15 mg/kg/dose IV 12/12 h mg/kg 1x/dia + Vancomicina 15 Outros Ciprofloxacina, levofloxacina, claritromicina, metronidazol, sulfametoxazol-trimetoprim (bactrim),
instabilidade mg/kg/dose IV 12/12 h Antibióticos amicacina, gentamicina, daptomicina, fluconazol, vancomicina (ver protocolo de vancocinemia)
hemodinamica
Em pacientes estáveis, o ajuste de dose é realizado a partir do início do tratamento. Em pacientes
Sinusite Amoxicilina-clavulanato 500/125 mg VO de Levofloxacina 750 mg VO hemodinamicamente instáveis, se mantém a dose normal por 24 horas, e então se ajusta pela função renal.
8/8h por 10 dias 1x/dia por 5 dias Não necessitam de ajuste de dose para função renal alterada:
Risco para Pseudomonas: DPOC Gold D, fibrose cística, bronquiectasias Oxacilina, ceftriaxone, polimixina B, azitromicina, clindamicina, cloranfenicol, doxiciclina, rifampicina, linezolida,
Risco para pneumonia aspirativa: RNC, etilismo, más condições de higiene oral, disfagia
anfotericina B (qualquer formulação), micafungina
Fatores de risco para BMR (bactérias multirresistentes): IOT/VM > 7 dias, internação em UTI > 7 dias, uso prévio de ATB de amplo
espectro, cirurgia abdominal na mesma internação

SCIH.PT.0021 – Versão 01