CASO CLÍNICO

Tiques, síndrome
de Tourette e
aripiprazol
Dra. Ana G. Hounie
CRM-SP 94.382 / RQE 17704

7033297 – JUL/21
 CASO CLÍNICO
Tiques, síndrome
de Tourette e
aripiprazol
Dra. Ana G. Hounie CRM-SP 94.382 / RQE 17704. Psiquiatra, Doutora pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
INTRODUÇÃO
Os tiques são definidos como movi-
mentos ou sons breves, súbitos, arrít-
micos, repetitivos e incontroláveis.
Podem ser motores (piscar, movimentar
os ombros e a cabeça, fazer caretas, en-
tre outros) e fônicos (por exemplo, pigar-
rear, gemer, fungar e outras formas mais
complexas, como repetir palavras [ecola-
lia] ou dizer palavras ou expressões obs-
cenas [coprolalia]).
Segundo relatos dos pacientes, os tiques
respondem a uma necessidade interior
ou funcionam como um alívio a uma
sensação premonitória. Podem ser supri-
midos voluntariamente, mas apenas por
breves períodos, e se intensificam com
o estresse, a ansiedade e a excitação, e
arrefecem com o relaxamento e a distra-
ção. 1-3
Embora alguns tiques possam ser
leves, outros, mais intensos, podem cau-
sar significativas dificuldades psicosso-
ciais, físicas e funcionais que prejudicam
2 3
as atividades diárias e comprometem a
qualidade de vida de seus portadores.
A síndrome de Tourette caracteriza-se
por uma combinação de múltiplos ti-
ques motores e um ou mais tiques fô-
nicos (também chamados de vocais ou
sonoros) durante um período igual ou
superior a um ano. Segundo a quinta
5
edição do Manual Diagnóstico e Esta-
tístico de Transtornos Mentais (DSM-5),
para confirmação do diagnóstico, os sin-
tomas não podem ser atribuídos à reação
adversa a medicamentos ou a outra con-
dição médica, como encefalite, doença
de Huntington ou convulsões.6
Trata-se de um distúrbio do neurodesen-
volvimento, com o início na infância/
adolescência, que pode afetar até 1%
da população pediátrica. Uma meta-
5
nálise de 35 estudos publicados desde
1985 chegou a uma prevalência geral de
0,77% em crianças (1,06% em meninos
e 0,25% em meninas). A síndrome de
4
Tourette pode apresentar comorbidade
com outros transtornos, como transtor-
no de déficit de atenção/hiperatividade
(TDAH), transtorno obsessivo-compul-
sivo (TOC) e transtorno desafiador de
oposição (TDO).
As taxas de comorbidade variam de 11%
a 80% para TOC e de 60% a 80% para
TDAH.7 A síndrome também pode coexis-
tir com transtornos de ansiedade, trans-
tornos do humor, comportamento suici-
da, traços esquizotípicos, transtornos de
personalidade, atividades antissociais,
transtornos do sono, que podem ter for-
te impacto nas atividades sociais, aca-
dêmicas e profissionais dos pacientes.
Em um estudo com 31 pacientes adultos
com síndrome de Tourette, 74% exibiram
ao menos um transtorno de controle de
impulso, incluindo 52% com transtor-
no explosivo intermitente (ataques de
raiva).7
FISIOPATOLOGIA E FATORES DE RISCO PARA TOURETTE
Estudos recentes sugerem que a síndro-
me de Tourette seja resultado de uma
combinação de fatores genéticos e am-
bientais — como alcoolismo materno,
8
ganho excessivo de peso durante a gra-
videz, condições socioeconômicas, in-7
fecção estreptocócica por Mycoplasma
etc.
9,10
CURSO DA SÍNDROME DE TOURETTE
Embora possa começar mais cedo, o pe-
ríodo dos primeiros anos escolares (por
volta dos sete anos de idade) é o mais
comum para o aparecimento dos primei-
ros sintomas da síndrome de Tourette. De
modo geral, os tiques motores precedem
os vocais e seguem um curso imprevisí-
vel de aumento e diminuição ao longo do
desenvolvimento da síndrome. Em geral,
a gravidade máxima ocorre prioritaria-
mente entre os 10 e 12 anos de idade, e
na maioria dos casos o quadro apresenta
TRATAMENTO DA SÍNDROME DE TOURETTE
Para muitos portadores da síndrome de
Tourette, educação, aceitação e com-
preensão da síndrome são suficientes para
4
a condução de uma vida normal. Inter-
venções psicológicas ou farmacológicas
podem ser indicadas para casos menos
leves. A terapia comportamental é o tra-
4
tamento psicológico de primeira linha, ha-
vendo técnicas como reversão de hábito
que ajudam a modificar tiques socialmente
No entanto, o componente genético (pa-
drão hereditário poligênico) parece ter
forte predominância. Em comparação
com a população em geral, a síndrome
de Tourette é de dez a cem vezes mais
comum em indivíduos que tenham pa-
rentesco de primeiro grau com portado-
res da síndrome.4
melhora significativa ao final da adoles-
cência. Cerca de 75% dos portadores da
síndrome têm uma redução na gravida-
de dos sintomas durante a idade adulta,
com a perseverança de tiques leves. 4
Durante os períodos de maior gravidade,
os tiques afetam significativamente a
qualidade de vida dos pacientes (funcio-
namento social e acadêmico). A maioria
11
dos adolescentes e adultos com a síndro-
me de Tourette experimenta, logo antes
inaceitáveis em outros mais aceitáveis. A
intervenção farmacológica é baseada na
gravidade dos tiques. Para casos refratá-
rios e muito específicos, a estimulação ce-
rebral profunda pode ser uma alternativa.8
Os medicamentos tradicionalmente re-
comendados para a síndrome de Tourette
incluem o haloperidol e a pimozida, entre
outros antipsicóticos. A pimozida saiu
Do ponto de vista fisiopatológico, há en-
volvimento do circuito gânglio-tálamo-
-cortical-basal e aumento de sensibilida-
de à noradrenalina liberada em situações
de estresse.8
dos tiques, sensações internas descon-
fortáveis (fenômenos sensoriais) ou ur-
gência premonitória (mal-estar ou ansie-
dade aliviados ao realizar o movimento).
Indivíduos com a síndrome de Tourette
que apresentam comorbidade com o
TOC têm maior propensão ao perfeccio-
nismo e costumam apresentar proble-
mas de autoimagem. A evitação de ati-
vidades também foi relacionada com o
prejuízo da qualidade de vida em adultos
com síndrome de Tourette persistente.7
do mercado brasileiro recentemente. No
entanto, sintomas extrapiramidais e rea-
ções adversas significativas sempre limi-
taram a ação desses agentes, o que levou
ao aumento do uso de antipsicóticos de
segunda geração. Dentre os antipsicó-
ticos de segunda geração (risperidona,
olanzapina, aripiprazol), o aripiprazol se
destaca pelo melhor perfil de efeitos ad-
versos metabólicos.5
Síndrome de Tourette
e aripiprazol
Embora a patogênese exata da síndro-
me de Tourette seja desconhecida, os
antipsicóticos atípicos tornaram-se par-
te do paradigma do tratamento por sua
atividade em circuitos dopaminérgicos e
serotonérgicos, ambos disfuncionais na
síndrome de Tourette. O antipsicótico
atípico aripiprazol é um agonista parcial
do receptor de dopamina D2 e serotonina
5-hidroxitriptamina (5-HT)1A e antagonis-
ta do receptor 5-HT2A, aprovado pela US
Food and Drug Administration (FDA) para
o tratamento da síndrome de Tourette. 11
O aripiprazol é um dos antipsicóticos
atípicos mais amplamente prescritos.
CASO CLÍNICO
Identificação
Sexo masculino, quatro anos de idade.
Queixa principal
e duração
O paciente foi levado à consulta pe-
los pais por apresentar tiques motores
e vocais, que vêm piorando nos últimos
meses.
História pregressa
da moléstia atual
Os primeiros tiques motores surgiram por
volta dos dois anos de idade, quando o
4 5
A prescrição para crianças e adoles-
centes tornou-se lugar-comum, mes-
mo em indicações off-label.
O uso de aripiprazol no tratamento da sín-
drome de Tourette é off-label. Em bula, há
aprovação apenas para uso adulto, no tra-
tamento de esquizofrenia e de episódios
de mania e mistos no transtorno bipolar I.
12
Já pelo FDA, há aprovação para:
x Esquizofrenia em indivíduos maiores
de 13 anos.
x Mania aguda (TAB I) em indivíduos
maiores de 10 anos.
x Adjuvante no tratamento de transtor-
no depressivo maior em adultos.
x Agitação psicomotora em indivíduos
com TEA de 6 a 17 anos.
paciente começou a movimentar o pes-
coço para trás, como se olhasse algo
atrás dele, e piscar os olhos franzindo
o nariz. Como o pai havia apresentado
tiques motores na infância, não procu-
raram tratamento, acreditando que os
tiques fossem desaparecer. Entretanto,
um ano depois, começaram tiques vocais:
pigarrear, tossir e dar gritinhos. Nessa
ocasião, procuraram tratamento com um
neurologista que prescreveu risperidona
na dose de 0,5 mg/dia. Com esse trata-
mento, os tiques diminuíram, mas depois
de dois meses houve uma piora, levando
ao aumento da dose de risperidona para
1 mg/dia. Os tiques novamente melhora-
ram, entretanto depois de dois meses vol-
taram a piorar. Nesse momento a família
me procurou para uma segunda opinião.
x Síndrome de Tourette em indivíduos de
6 a 18 anos.
Uma recente e abrangente revisão su-
gere que o aripiprazol tenha eficácia
semelhante àquela do haloperidol para
o tratamento da síndrome de Tourette. A
frequência de sintomas extrapiramidais
foi significativamente menor com o ari-
piprazol, e este pode ser utilizado como
uma opção alternativa de tratamento
para a síndrome, em doses que podem
variar de 2,5 mg a 30 mg/dia. 5
A seguir, relata-se um caso clínico de
uma criança com síndrome de Tourette
que apresentou boa resposta ao trata-
mento com aripiprazol em sua apresen-
tação de suspensão oral.
Histórico familiar
O pai teve tiques motores na infância.
Antecedentes pessoais
Filho único; pré-natal e parto cesariano
sem intercorrências; amamentado com
leite materno por quatro meses, depois
fórmula; desenvolvimento neuropsico-
motor sem intercorrências; história mé-
dica marcada por uma pneumonia aos
dois anos de idade; três amigdalites com
uso de antibiótico; rinite alérgica e der-
matite atópica; sem histórico de convul-
sões, enxaqueca, cirurgias ou outras inci-
dências relevantes.
Conduta
Na primeira consulta foi prescrito aripi-
prazol na forma de suspensão oral (1 mg/
mL), na dose de 0,5 mL/dia, orientando
os pais sobre a redução da dose da rispe-
ridona à metade e, depois de uma sema-
na, a suspensão; também foi prescrito o
montelucaste na dose de 5 mg ao dia; fo-
ram solicitados vários exames. Na segun-
da consulta, um mês e meio depois, os ti-
ques diminuíram em 80% e a rinite tinha
melhorado bastante. Os exames acusa-
vam infecção passada por Mycoplasma
pneumoniae, anticorpo antiestreptolisi-
na O (ASLO) de 350 U/mL, magnésio de
1,8 mg/dL, 25-OH vitamina D de 17 ng/
DISCUSSÃO
Além do tratamento com medicação,
é importante tratar as comorbidades
clínicas e as disfunções metabólicas e
nutricionais, o que colabora com uma
boa resposta ao tratamento medica-
mentoso dos tiques. No caso relatado
o paciente tinha magnésio, vitamina D
e ferritina baixos, o que foi facilmen-
te corrigido com suplementação. Pos-
suía também um componente alérgico
CONCLUSÃO
A síndrome de Tourette é uma condição
neuropsiquiátrica com diversos desen-
cadeantes e o estado bioquímico e nutri-
cional do paciente interfere na resposta
ml, ferritina de 22 ng/mL e aumento de
imunoglobulina E (IgE) (o restante dos
exames estavam sem alterações, exceto
por microcitose no hemograma).
Como os tiques haviam melhorado bas-
tante, não foi aumentada a dose do aripi-
prazol, e foi prescrito solução com ferro
quelado, colecalciferol na dose de 4.000
UI/dia e magnésio quelado na dose de
130 mg/dia com o objetivo de elevar a
ferritina, a vitamina D e o magnésio, já
que níveis baixos de ferritina13 e vitami-
na D são correlacionados com piora de
14
tiques. Altos níveis de IgG também são
(rinite, dermatite, IgE elevada), e o uso
do montelucaste também contribuiu
para a boa resposta ao tratamento. Ha-
via também ASLO aumentado, indican-
do que as amigdalites teriam sido pelo
estreptococo beta-hemolítico do grupo
A. A hipótese de pediatric autoimmune
neuropsychiatric disorders associated
with streptococcal infection (PANDAS)
não pode ser descartada, 16
mas como
ao tratamento. O aripiprazol é um medi-
camento de meia-vida longa e pode ser
administrado em uma única dose diária.
A formulação em suspensão oral permite
relacionados à piora de tiques.15 A família
foi encaminhada ao imunologista para a
pesquisa das alergias.
Evolução
Na terceira consulta, quatro meses de-
pois da primeira, os tiques haviam me-
lhorado 95%. Não havia mais sintomas
de rinite alérgica nem dermatite, e as
alergias estavam sendo investigadas.
Mantida a mesma prescrição.
as amigdalites foram anos antes da pri-
meira consulta, torna-se difícil observar
a relação entre as infecções e as agudi-
zações dos tiques, o que deverá ser feito
a partir de agora. No entanto, é possível
que tanto a pneumonia por Mycoplasma
quanto as infeções estreptocócicas te-
nham atuado como um desencadeante
dos tiques numa criança geneticamente
predisposta.8,9
doses menores que as encontradas nos
comprimidos, sendo uma excelente al-
ternativa para crianças menores que ain-
da não engolem comprimidos.
REFERÊNCIAS
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828.2021.

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 CASO CLÍNICO CASO CLÍNICO
CASO CLÍNICO

Caso clínico sobre Caso clínico so

transtorno do transtorno do
Caso clínico sobre espectro autista espectro autis
transtorno do com agressividade com agressivid
espectro autista
CRM-SP 41.485. Professor Livre-docente em Neurologia pela Faculdade de Medicina da Universidade CRM-
de São Paulo (FMUSP). Chefe da Unidade de Neuropediatria do Instituto da Criança do Hospital das de Sã
Dr. Erasmo Barbante Casella Dr. Erasmo Barbante Casella
Clínicas (HC) da FMUSP. Coordenador do Ambulatório de Distúrbios de Aprendizagem do HC/FMUSP.
Orientador Pleno do Programa de Pós-graduação do Departamento de Pediatria da FMUSP. Neurologista
Clínica
Orient

com agressividade
da Infância e Adolescência do Hospital Israelita Albert Einstein. da Inf

CASO CLÍNICO CASO CLÍNICO

Dr. Erasmo Barbante Casella
CRM-SP 41.485 Identificação Identificação
dificuldade em triangular o olhar, tendên-
muito irritado. Chegara a jogar a cadeiradificuldade e
do paciente cia a brincar de modo isolado, sem usodocontra
pacienteoutros colegas na sala de aula ecia a brinca
funcional dos brinquedos, e ojeriza a som até socar algumas crianças. funcional do
MVCD, sexo masculino, 10 anos de idade. alto. MVCD, sexo masculino, 10 anos de idade. alto.
Sempre apresentou dificuldade com fle-
Até os cinco anos de idade, efetuou te- xibilizações, e fora ficando cada vez maisAté os cinco
Queixa principal rapia baseada na análise aplicada do Queixa principal
irritado. No início era mais em casa, comrapia basea
comportamento, além de sessões de fo- babás, pais e terapeutas, mas o quadrocomportam
Elevação da prolactina sérica e aumento noaudiologia e terapia ocupacional — asElevação da prolactina
intensificou-se sérica e aumento
gradativamente. Nos úl-noaudiologi
de peso corporal (em uso de risperidona). quais foram interrompidas por dificulda-de peso corporal
timos (em passara
três anos, uso de risperidona).
a hostilizar ver-quais foram
de financeira naquele momento. Houve- balmente os professores e a agredir fisi-de financeir
ra uma melhora relativamente boa, com camente colegas e às vezes também osra uma mel
História pregressa História
a comunicação verbal tendo evoluído, e pregressa
professores. a comunica
da moléstia atual o paciente frequentando escola normal,da moléstia atual o paciente
com apoio em algumas situações. Praticamente não tinha amigos e apre-com apoio e
Com o diagnóstico prévio de transtor- Comsentava
o diagnóstico prévioem
dificuldade de transtor-
perceber os
no do espectro autista (TEA) e tiques, o O paciente tentava sociabilizar, mas nãono do espectro autista
sentimentos (TEA) ealém
dos outros, tiques,deo nãoO paciente
paciente tivera a típica história do TEA, conseguia ter uma conversa de duas vias,paciente tiverafacilmente
perceber a típica história
quandodoosTEA,
colegasconseguia te
caracterizada por atraso importante na além de sempre tentar falar sobre o seucaracterizada por atrasodele.
estavam zombando importante na além de sem
comunicação verbal e não verbal, além interesse excessivo — com grande co-comunicação verbal e não verbal, além interesse ex
de estereotipias motoras, apresentan- nhecimento — a respeito de pontos dode estereotipias motoras,
Nos últimos dois apresentan-
anos, iniciaram-se tiquesnhecimento
do flapping. Nos primeiros anos de vida, metrô de todas as capitais da Europa.do flapping.
motores,Nos
que primeiros anosintensificados
foram sendo de vida, metrô de t
houvera a tendência a enfileirar brinque- Quando os colegas tentavam interrom-houvera a tendência acom
gradativamente, enfileirar brinque-
alternância de tipo.Quando os
dos e a fixação em objetos que rodam, pê-lo, manifestava insatisfação e ficavados Iniciara-se
e a fixaçãoterapia
em objetos que rodam,haviapê-lo, manif
com risperidona

7033297 – JUL/21
2 2
nto, obser-um ano e meioidentificar
procurar pelo fato do
os menino acei- queAvaliando seu comportamento, obser-
estressores procurar identificar os estressores que persistentes
persistentes
na comunicação
na comunicação
e interaçãoe interação
destacando-se
destacando-se
que ambulatórios
que ambulatórios intensa
de aten- de aten- no TEA
intensa
é fundamental
no TEA é fundamental
e geralmen-e geralmen-
amentos in-tar apenas líquidosdesencadear
costumavam e não conseguir
as inge-
crises devou-se a presença de pensamentos in- costumavam desencadear as crises de social, associado
social, associado
a um padrão
a um
de padrão
com- dedimento
com- terciário
dimentoapresentam
terciário apresentam te éfre-
maior fre- maior multimodal,
te é multimodal,
incluindo abordagens
incluindo abordagens
a, agitaçãorir comprimidos,
agressividade,segundo os familiares.
a desenvolver estraté-cluindo violência exagerada, agitação agressividade, a desenvolver estraté- portamento
portamento
repetitivo repetitivo
e de interesses
e de interesses
quência dequência
agressividade
de agressividade comportamental
observada.12observada.12
comportamental
e farmacológica.
e farmacológica.
19,20 19,20

ade em rela-Houvera melhora

gias de parcial da
comunicação comqueixa de depsicomotora e certa hostilidade em rela-
a criança gias de comunicação com a criança de restritos.9 restritos.9
apresentavaagressividade
como lidare com
dos tiques, mas ainadequadas
as reações família ção ao examinador. A mãe apresentava como lidar com as reações inadequadas A agressão A
pode
agressão
ser física
podeouser
verbal,
físicasendo
ou verbal,Os
sendo
antipsicóticos
Os antipsicóticos
têm sido utilizados
têm sido no
utilizados no
atribuídas aresolveu
e a me procurar
fornecer depoispositivo
reforço de o pedia-
para osalgumas marcas nos braços, atribuídas a e a fornecer reforço positivo para os Atualmente,
Atualmente,
a incidência
a incidência
de TEA é de
de TEAcapaz
é dede causar
capazdanos
de causar
físicos
danos
ou emocio-
físicos ou emocio-
tratamentotratamento
da agressividade
da agressividade
de criançasde crianças
ia que essastra solicitar exames gerais,
comportamentos incluindo
apropriados. a agressões do paciente. Referia que essas
A escola comportamentos apropriados. A escola 1:54 pessoas,
1:54de
pessoas,
acordo de
com
acordo
os dados
com osnais
dados
nos agredidos,
nais nos além
agredidos,
de muitas
além vezes
de muitascom
vezes
TEA, em
com
surtos
TEA, psicóticos,
em surtos psicóticos,
no trans- no trans-
mentos quedosagem da prolactina,
também que foi de 85
recebeu orientação ng/ agressões ocorriam em momentos que
e explica- também recebeu orientação e explica- dos Centers forCenters
dos Diseasefor
Control
Disease
andControl
Pre- and Pre- um causar
causar impacto
umimportante
impacto importante
também também
torno bipolar
torno
e também
bipolar enatambém
terapêutica
na terapêutica
rdem, comomL (valor
ções normal deproblemas
sobre os 2,7 a 22 ng/mL).
do paciente eela tentava impor alguma ordem, como ções sobre os problemas do paciente e vention (CDC)
vention
de 2020,
(CDC)10desendo
2020,
que
10
sendo
a que
no a
agressor.
no13
A agressividade
agressor.13
A agressividade
no pacien- no pacien-
dos tiques.21dos tiques.21
lar”, “vamos sugestões de como agir no dia a dia e“vamos dormir”, “deixe o celular”, “vamos sugestões de como agir no dia a dia e presença de
presença
agressividade,
de agressividade,
irritabilidade
irritabilidade
te com TEAteestá
commuito
TEA está
associada
muito aassociada
maior a maior
avia sinais e nos eventuais momentos de descontrole.sentar para jantar” etc. Não havia sinais e nos eventuais momentos de descontrole. ou crises de
ou birra
crisesfrequentes
de birra frequentes
tem sido tem
prejuízo
sido nasprejuízo
interações
nas sociais,
interações
isolamento O aripiprazol
sociais, isolamento O aripiprazol
e a risperidona
e a risperidona
são as úni-são as úni-
erir depres-Medicamentos
Depois da estabilidadeem uso refor-sintomas que pudessem sugerir depres-
do quadro, Depois da estabilidade do quadro, refor- relatada em
relatada
até 30%
em até
desses
30%pacien-
desses pacien-
em ambientes
em ambientes
na escola ena
até
escola e até na cas
na própria medicações
própria cas medicações pela US Food
aprovadas aprovadas pela US Food
o do humor çou-se a ideia de se observarem sinais desão, ansiedade ou transtorno do humor çou-se a ideia de se observarem sinais de tes.11 Lecavalier,
tes.11 11Lecavalier,
avaliando11 avaliando
as criançasas crianças Além disso,
residência.13residência.13
Além
essas
disso,
crianças and Drug and
essas crianças Administration
Drug Administration
(FDA) para(FDA)
o para o
oblemas re-Na ocasião o paciente
transtorno recebia
de déficit 1,5 mg edehipe-bipolar. Também não havia problemas re-
de atenção transtorno de déficit de atenção e hipe- oriundas deoriundas
amostrasdenão
amostras
clínicasnão
referiu
clínicasmuitas
referiuvezes
muitas
sofrem
vezes
intervenções
sofrem intervenções
físicas,14 físicas,
tratamento
14
tratamento
de agressividade
de agressividade
e irritabili- e irritabili-
risperidona duas
ratividade vezeseao
(TDAH), dia — tendo
solicitou-se aos paislacionados ao sono. ratividade (TDAH), e solicitou-se aos pais que 24,5%que
apresentavam
24,5% apresentavam
agressividade; podendo até
agressividade; podendo
mesmoaté
serem
mesmo
vitimizadas.
serem vitimizadas.
15,16
dade15,16
associadas
dade associadas
ao TEA — aaorisperidona
TEA — a risperidona
engordado seteoquilos
e à escola desde o início
preenchimento da
de questio- e à escola o preenchimento de questio- 16%, comportamentos
16%, comportamentos
autoagressivos;
autoagressivos;
e e depois dosdepois
5 anosdos
de idade
5 anose de
o aripipra-
idade e o aripipra-
medicação.
nários para serem avaliados na próxima nários para serem avaliados na próxima 30,2%, birras
30,2%,
intensas.
birras intensas. Os pais de
Os crianças
pais de que
crianças
apresentem
que apresentem
zol depois zol
dosdepois
6 anosdos
de 6idade
anos—,
desen-
idade —, sen-
consulta (versão IV da escala de Swan- Conduta consulta (versão IV da escala de Swan- agressividade
agressividade
sofrem umsofrem
impacto
umainda
impactodoainda
utilizados
do universalmente
utilizados universalmente
para essaspara essas
son, Nolan e Pelham [SNAP-IV] e child son, Nolan e Pelham [SNAP-IV] e child A agressividade
A agressividade
é definida ée definida
investigada maior do que
e investigada maior
o próprio
do quetranstorno
o próprio transtorno
já cau- já cau- 21situações.21
situações.
ridona pelo Exame
behaviorclínico,
checklist [CBCL]). Efetuou-se a troca da risperidona pelo behavior checklist [CBCL]). de modo diferente
de modopor
diferente
vários autores,
por vários sa, elevando
va-autores, va- sa,oelevando
nível de estresse,
o nível dehavendo
estresse, havendo
com 10 mg.neurológico e aripiprazol, que foi iniciado com 10 mg. riando também
riando
o tipo
também
de pesquisa pesquisa maiores
o tipo deutiliza- utiliza- gastos
maiores
e piora
gastosnos
e piora
relaciona- Esses doisEsses
nos relaciona- fármacos
dois fármacos
são classificados
são classificados
rada da ris-anamnese Depois de dois meses da retirada da ris- da (diferentes
da (diferentes
escalas ou escalas
mesmo ou mesmo mentos
avalia- avalia- da mentos
família.17,18
da família.17,18 como antipsicóticos
como antipsicóticos
atípicos, causan-
atípicos, causan-
na caiu para Evolução peridona, o nível de prolactina caiu para Evolução ção apenasção
clínica).
apenasPorclínica).
isso a variação
Por isso na
a variação na do menos do
sintomas
menosextrapiramidais
sintomas extrapiramidais
que que
normal nosDurante a avaliação observaram-se agi- 16,0 ng/mL, continuando normal nos incidência incidência
relatada nos
relatada
diferentes Por
nos diferentes
estu- isso tudo,
estu- Por isso
o tratamento
tudo, o tratamento
adequado adequado
os típicos,ossendo
típicos,considerados
sendo considerados
mais mais
Mantêm-se
piprazol foitação os bons
e impulsividade resultados
excessivas do ari-exames subsequentes. O aripiprazol foi
e difi- Mantêm-se os bons resultados do ari- dos, além do
dos,
tipo
além
de amostra
do tipo de
selecionada, da agressividade
amostra selecionada, da agressividade
e da irritabilidade
e da irritabilidade
mais mais 21 seguros.21
seguros.
piprazol,
e posterior-culdade com uma
em manter melhora
a atenção. acentuadaaumentado para 15 mg/dia e posterior-
Na escola piprazol, com uma melhora acentuada
om melhorahaviados sintomas
queixa deoagressividade
de que e dos ti-mente para 20 mg/dia, com melhora
menino tinha mui- dos sintomas de agressividade e dos ti-
ques, o queem
gressividadeta dificuldade se permanecer
intensificou ainda
senta-maisimportante dos tiques, da agressividade ques, o que se intensificou ainda mais ARIPIPRAZOL
ARIPIPRAZOL
com as orientações
Indicou-sedo, apresentando comportamentais
respostas impulsivas, e do comportamento hostil. Indicou-se com as orientações comportamentais
associadas.
ante a evo-antes mesmo de o professor terminar o terapia comportamental durante a evo- associadas. O aripiprazol,
O aripiprazol,
diferentemente
diferentemente
dos an- dos an-
A eliminação
A eliminação
do aripiprazol
do aripiprazol
é efetuadaé efetuada
carbamazepina
carbamazepina
e a fenitoína,
e aque
fenitoína,
são in-que são in-
e habilida-questionamento. O exame neurológi- lução, com treinamento de habilida- tipsicóticostipsicóticos
típicos, atua
típicos,
comoatua
agonista
como agonista
principalmente
principalmente
por via hepática,
por via envol-
hepática, dutoras
envol- da dutoras
CYP450da3A4,
CYP450
podem
3A4,
diminuir
podem diminuir
rientados aco não demonstrou qualquer alteração. des sociais. Os pais foram orientados a parcial no receptor
parcial nodopaminérgico
receptor dopaminérgico
D2 e D2 e duas
vendo vendo
isoenzimas
duas isoenzimas
do complexo
do complexo
o nível plasmático
o nível plasmático
do aripiprazol,
do aripiprazol,
podendo podendo
no serotoninérgico
no serotoninérgico
5-HT1A, apresentan-
5-HT1A, apresentan-
P450: CYP2D6
P450: eCYP2D6
CYP3A4.e Por
CYP3A4.
isso, oPor ser
isso,necessário
o ser necessário
o aumentooda
aumento
dose dessa
da dose dessa
do ainda um
do efeito
ainda um
antagonista
efeito antagonista
no re- no re-
aripiprazol aripiprazol
sofre influências
sofre influências
de outros de medicação
outros medicação
se o paciente
se ofor
paciente
receberfor
umreceber um
DISCUSSÃO ceptor 5-HT2A.
ceptor 5-HT2A.22,23
22,23
fármacos inibidores
fármacos ou
inibidores
indutores
ou dessas
indutores dos
dessas
dois anticonvulsivantes.
dos dois anticonvulsivantes.
26 26

enzimas, embora
enzimas,
nãoembora
haja qualquer
não hajaefei-
qualquer efei-
u-se a trocaA elevação daapresentados
sintomas prolactina sérica — a qual
até então. Optou-No caso do paciente, efetuou-se a troca sintomas apresentados até então. Optou- O aripiprazol
O aripiprazol
atinge o pico
atinge
de concentra-
o pico de concentra-
to sobre estas.
to sobre
28-27
estas.28-27 Por ser um agonista
Por ser um
dopaminérgico
agonista dopaminérgico
parcial parcial
ol, que é umnão -se
raramente ocorre
por uma troca com oque
imediata, uso da
é possível
da risperidona pelo aripiprazol, que é um -se por uma troca imediata, que é possível ção sérica ção
(Tmáx)sérica
entre(T
três
máx
) eentre
cincotrês
horas.
e cinco horas. nos receptores
nos receptores
D2, o aripiprazol
D2, o aripiprazol
reduz a reduz a
hante ao darisperidona
no caso — foi oantipsicóticos,
desses motivo da procura
até mesmomedicamento de perfil semelhante ao da no caso desses antipsicóticos, até mesmo O aripiprazol
O aripiprazol
e seu metabólito
e seu metabólito Inibidores
ativo, o de-ativo, o de- daInibidores
CYP450da3A4
CYP450
ou 2D6,
3A4como
ou 2D6,quantidade
como quantidade
de dopamina
dequando
dopamina
esta
quando
es- esta es-
nos efeitosdos porque
pais do apaciente por nosso serviço.
dose da risperidona não era tãorisperidona, porém com menos efeitos porque a dose da risperidona não era tão -hidroaripiprazol,
-hidroaripiprazol,
apresentam uma meia- umacetoconazol,
apresentam meia- cetoconazol,
fluvoxamina,
fluvoxamina,
fluoxetina, fluoxetina,
qui- qui-
tiver em concentrações
tiver em concentrações
elevadas, atuando
elevadas, atuando
ma boa res-Sabe-se que oa que
elevada, elevação maisrelatado
tem sido acentua-comocolaterais. O paciente teve uma boa res- elevada, o que tem sido relatado como -vida longa-vida
(T ½)longa
de 75(Te½)
94de
horas,
75 e res- nidina,
94 horas, res- paroxetina
nidina, paroxetina
e duloxetina,
e duloxetina,
podem podemum antipsicótico,
como como um antipsicótico,
mas aumenta
masaaumenta a
ida e manti-da euma
mantida da prolactina
das opções por váriospode estar
autores. 1,6-8
posta ao aripiprazol, com rápida e manti- uma das opções por vários autores. 1,6-8
pectivamente.24
Esses dados
pectivamente. 24
Esses
farmaco-
dados farmaco-
alterar o nível
alterar
plasmático
o nível plasmático
do aripiprazol,
do aripiprazol,
concentração
concentração
de dopamina,
de dopamina,
quando esta
quando esta
e prolactina,associada a efeitos deletérios, como da normalização dos níveis de prolactina, cinéticos permitem
cinéticos que
permitem
sua administra-
que sua administra-
sendo às sendo
vezes às
necessário
vezes necessário
ajuste de ajuste de diminuída,
estiver estiver diminuída,
melhorandomelhorando
sintomas sintomas
O TEA é um distúrbio
ios estudoshipogonadismo do neurodesenvol-
e prejuízos em massa o que está relatado em vários estudos O TEA é um distúrbio do neurodesenvol- ção seja efetuada
ção sejaem
efetuada
dose única.
em dose única. dose do aripiprazol
dose do aripiprazol
nessas situações.
nessas situações.
A A cognitivos
negativos, negativos, ecognitivos
de humor.e26de humor.26
piora nosóssea.
vimento, caracterizado por dificuldadescientíficos,
1,2 3-5
sem qualquer piora nos vimento, caracterizado por dificuldades

3 3 4 4
O aripiprazol
O aripiprazol
foi avaliado
foinoavaliado
tratamen-
no tratamen-
A presençaA de
presença
tiques de
é relativamente O aripiprazol
tiques é relativamente O aripiprazol
também também
to de crianças
to decom
crianças
TEA, quando
com TEA,
dequando
sua de sua
frequente frequente
no TEA. Canitano
no TEA. eCanitano
Vivanti30e Vivanti30
tem indicação
tem indicação
no no
liberação, por
liberação,
vários por
estudos
váriosabertos referiram
estudose abertos e areferiram
presençaadessa
presença
comorbidade
dessa comorbidade
dois grandes
doisestudos
grandescontrolados emcom
estudos controlados
com 22% dos
em pacientes,
22% dos pacientes,
sendo 11% sendo
com 11% com
tratamento
tratamento
de tiques,
de tiques,
placebo, tendo
placebo,
se mostrado
tendo se mostrado síndrome
seguro e seguro e desíndrome
Gilles de
delaGilles
Tourette
de lae Tourette
11% apresentando
e 11% bons bons
apresentando
eficiente. eficiente.
3,4,25,28,29
com tiquescom
3,4,25,28,29
motores
tiques
crônicos.
motores crônicos. resultados
resultados
em vários em vários 31 31

estudos.
estudos.6,30,32
6,30,32

CONCLUSÃO
CONCLUSÃO
Ressalto osRessalto
bons resultados
os bons resultados
do aripipra-do aripipra-
No caso doNo
paciente
caso domencionado,
paciente mencionado,
a fa- a fa- a Destaco
Destaco importância
a importância
de uma aborda-
de uma aborda-
zol — comozol
ocorreu
— como
noocorreu
caso clínico
no caso
apre-
clínico apre- decilidade
cilidade aumento deda
aumento
dose, em
da razão
dose, emgem
razão
adequada
gem adequada
da agressividade
da agressividade
e da e da
sentado —,sentado
em que—,
o fármaco
em que o
até
fármaco
pode- atédas
pode-
apresentações
das apresentações
disponíveis,disponíveis,
permitiu permitiu
irritabilidade
irritabilidade
excessiva excessiva
nos indivíduos
nos indivíduos
ria ter sidoria
usado
ter sido
inicialmente,
usado inicialmente,
já que há já uma
que há
melhora
umaacentuada
melhora acentuada
dos sintomas
dos sintomas
com TEA, com
o queTEA,
permite
o queuma
permite
melhora
uma melhora
a apresentação
a apresentação
em suspensão
em suspensão
(1 mg/mL) (1 mg/mL)
de agressividade
de agressividade
e dos tiques
e—dosotiques
que se— oacentuada
que se acentuada
na qualidade
na de
qualidade
vida desses
de vida desses
e em comprimidos
e em comprimidos
de 10, 15, 20
dee10,
3015,
mg,20 e intensificou
30 mg, intensificou
ainda maisainda
com as
mais
orienta-
com as orienta-
pacientes e
pacientes
das pessoas
e dasque
pessoas
convivem
que convivem
e assim a possibilidade
e assim a possibilidade
da troca deda
dosa-
troca deções
dosa-
comportamentais
ções comportamentais
associadas,associadas,
que comque
eles. com eles.
gem com facilidade.
gem com facilidade. são fundamentais
são fundamentais
na abordagem
na abordagem
do TEA. do TEA.

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Aripiprazole
McDougle in CJ.pervasive
Aripiprazole
developmental
in pervasivedisorder
developmental
not otherwise
disorder specified
not otherwise
and Asperger’s
specifieddisorder:
and Asperger’s
a 14-week,
disorder:
prospec-
a 14-week, prospec-
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self-injurious
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Y, Kitagawa
R, McQuade
H, Forbes RD,R,Stark
McQuadeA, Kikuchi
RD, Stark
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A, KikuchiinT.agonist/antagonist
Differences in agonist/antagonist
properties at human properties
dopamineat human
D2 receptors
dopamine between
D2 receptors
aripiprazole,
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aripiprazole,
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S, Allers
RL,KA,ChenBertekap
R, KannanRL, Chen
MT, etR,al.Kannan
Interaction
MT, etofal.
theInteraction
novel antipsychotic
of the novel aripiprazole
antipsychotic witharipiprazole
5-HT1A andwith 5-HT5-HT1A
2 A and 5-HT 2 A
receptors: functional
receptors:
receptorfunctional
bindingreceptor
and in vivo binding
electrophysiological
and in vivo electrophysiological
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S, et
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an open-label,
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an open-label, dose-escalation
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KA, PoseyCJ. DJ,Aripiprazole
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for irritability
with associated
autistic disorder
with autistic
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disorder
and adolescents
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6-17 years.
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McCrackenJ, JT Shah, McGough
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Risperidone
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andwithserious
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treatmentinofthe irritability
treatment in pediatric
of irritability
patients
in pediatric
(aged 6-17patients
years)(aged
with 6-17
au- years) with au-
tistic disorder: results
tistic disorder:
from a 52-week,
results fromopen-label
a 52-week,
study.open-label
J Child Adolesc
study. Psychopharmacol.
J Child Adolesc Psychopharmacol.
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and Tourette
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summary: Treatment summary:
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ticsTourette
in people syndrome
with Tourette
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