1

CAPÍTULO 01 - EXAME DA URINA.........................................................................................................2

CAPÍTULO 02 - EXAME DO ESCARRO.................................................................................................33
CAPÍTULO 03 - EXAMES DE SANGUE. QUÍMICA DO SANGUE......................................................39
CAPÍTULO 04 - EXAMES DE SANGUE. HEMATOLOGIA CLÍNICA...............................................101
CAPÍTULO 05 - EXAMES DE SANGUE. SOROLOGIA IMUNOBIOLÓGICO..................................145
CAPÍTULO 06 - EXAME DOS SUCOS GÁSTRICOS E DUODENAL................................................158
CAPÍTULO 07 - EXAME DE FEZES (COPROLOGIA).........................................................................167
CAPÍTULO 08 - EXAME DO LÍQUIDO CEFALORRADIANO...........................................................177
CAPÍTULO 09 - EXAME DA SALIVA...................................................................................................183
CAPÍTULO 10 - SUOR.............................................................................................................................184
CAPÍTULO 11 - DERRAMES NAS SEROSAS: EXSUDATOS E TRANSUDATOS............................185
CAPÍTULO 12 - LEUCORRÉIA..............................................................................................................191
CAPÍTULO 13 - LÍQUIDO AMNIÓTICO...............................................................................................192
CAPÍTULO 14 - LÍQUIDO SINOVIAL...................................................................................................194
CAPÍTULO 15 - PROVAS FUNCIONAIS RESPIRATÓRIAS...............................................................197
CAPÍTULO 16 - PROVAS FUNCIONAIS RENAIS...............................................................................200
CAPÍTULO 17 - PROVAS FUNCIONAIS HEPÁTICAS........................................................................207
CAPÍTULO 18 - PROVAS FUNCIONAIS PANCREÁTICAS................................................................216
CAPÍTULO 19 - PROVAS FUNCIONAIS DO INTESTINO DELGADO..............................................219
CAPÍTULO 20 - PROVAS FUNCIONAIS ENDÓCRINAS....................................................................223
CAPÍTULO 21 - PROVAS ALÉRGICAS.................................................................................................250
CAPÍTULO 22 - INVESTIGAÇÃO DAS SÍNDROMES........................................................................252
CAPÍTULO 23 - PATOLOGIA RESPIRATÓRIA....................................................................................281
CAPÍTULO 24 - PATOLOGIA CARDIOVASCULAR............................................................................289
CAPÍTULO 25 - PATOLOGIA DIGESTIVA............................................................................................295
CAPÍTULO 26 - PATOLOGIA RENAL E UROGENITAL.....................................................................316
CAPÍTULO 27 - PATOLOGIA DO SISTEMA HEMATOPOÉTICO......................................................326
CAPÍTULO 28 - PATOLOGIA ENDÓCRINA.........................................................................................341
CAPÍTULO 29 - PATOLOGIA DA NUTRIÇÃO.....................................................................................352
CAPÍTULO 30 - PATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR...........................................................359
CAPÍTULO 31- PATOLOGIA DO SISTEMA NERVOSO......................................................................366
CAPÍTULO 32 - DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS.........................................................373
CAPÍTULO 33 - INTOXICAÇÕES..........................................................................................................406
CAPÍTULO 34 - COLAGENOSE* E MISCELÂNEA............................................................................410
SUMÁRIO DE CONSTANTES BIOLÓGICAS. TABELAS DE VALORES NORMAIS......................416
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A CLÍNICA E O LABORATÓRIO - 16ª ED. - CAPÍTULO 01 - EXAME DA URINA

Alfonso Balcells Gorina

Cor
Normalmente. Clara, quase como água, nas urinas diluídas após bebidas copiosas. Amarela cor de
palha, âmbar ou azeite nas diureses médias, e mais escura, cor caoba,2 nas diureses reduzidas, por
alimentos secos ou perdas extra-renais de água (sudorese exuberante). Qualquer mudança na coloração
obriga a exclusão da possibilidade de uma "contaminação", artificial, intencional ou acidental, da urina já
emitida.
1. Urina incolor:
a)Nas grandes poliúrias por medicamentos diuréticos.
b)No diabetes insípido (com baixa densidade) e no diabetes melito não tratado (com alta densidade).
c)Na insuficiência renal avançada. Oligúria incolor é típica da fase final da insuficiência renal.
d)Na "urina espástica" das taquicardias paroxísticas.
e)Na anemia ferropênica acentuada.
2.Urina intensamente amarela (pois normalmente a urina já é amarela):
a)Em todas as urinas densas, concentradas, por oligúria de origem extra-renal.
b)Na icterícia de qualquer origem, no seu início. Logo, se aumenta a colúria, a urina torna-se
vermelho-parda e até enegrecida ou de tom esverdeado.
c)Na anemia perniciosa e na icterícia hemolítica, embora o tom tenda a ser rosado em ambas
(urobilina).
d)O uso terapêutico das flavinas, mepacrina, do ácido pícrico, do ácido crisofânico (presente no
ruibarbo e no sena), da fenacetina, da furadantina e da mesma riboflavina contida nos preparados
polivitamínicos ou administrada isoladamente pode produzir urinas fortemente amarelas.
3.Urina vermelha ou rosada:
a)Nas oligúrias febris das infecções, a urina é "carregada" ou "queimada". Também na oligúria da
insuficiência cardíaca congestiva.
b)Nas hematúrias, a urina é vermelha e translúcida, mais ou menos turva.
c)Nas hemoglobinúrias, a urina vermelha é transparente. Também nas mioglobinúrias.
d)Depois de terem sido tomados piramidona, antipirina e derivados. O mesmo pode ocorrer com
outros medicamentos: ruibarbo, sena, cáscara sagrada, fenolftaleína, santonina, se a urina é alcalina.
Também devem ser levados em conta: eosina, mercurocromo, dinitrofenol, pirídio, neotropina, prontosil,
rifampicina, fenotiazinas etc.
e)Nas porfirinúrias, a urina recente é avermelhada (vinho do Porto), porém logo escurece. Pode estar
relacionada à intoxicação por chumbo ou por certos hipnóticos (sulfonal, trional, tetronal etc.). Em todos
esses casos, a urina pode ser de coloração normal no momento da emissão, mas, pela ação da luz, vai
adquirindo coloração.
f)Na anemia perniciosa e na icterícia hemolítica, a cor é freqüentemente vermelha ou parda
(eliminação de urobilina em excesso).
g)Às vezes, pela ingestão exagerada de beterraba, cogumelos, tortas tingidas com anilinas, alimentos
tratados com fucsina etc.
4.Urina parda ("cerveja negra")
a)Nas icterícias parenquimatosas e mecânicas, com coloração típica, amarelada, da espuma quando
agitada.
b)Em certas hematúrias: na glomerulonefrite aguda, a urina, freqüentemente, assemelha-se a café
(Addis) e outras vezes à "água de lavar carne".
c)Por ruibarbo, cáscara sagrada, sena e outros purgantes, se a urina é ácida. Por metronidazol.
d)Por instilações de argirol.
e)Nas metaemoglobinúrias: intoxicação por cloreto de potássio, nitritos, fenilidrazina, anilinas etc.
5.Urina enegrecida (geralmente escurece algum tempo após a emissão):
 3

a)Nos melanossarcomas e em outros tumores melânicos, a urina pode ser francamente negra pela
eliminação de melanina.
b)Na alcaptonúria, as roupas também ficam tingidas (eliminação de ácido homogentisínico).
c)Em certas hematúrias.
d)Na intoxicação por ácido fênico e derivados. Medicação por L-DOPA ou tinidazol.
e)Na febre hemoglobinúrica do impaludismo tropical.
f)Nas metaemoglobinemias (se coexiste hemólise).
6.Urina esbranquiçada ou leitosa:
a)Na quilúria.
b)Em certas lipúrias maciças.
c)Nas piúrias acentuadas.
d)Na oxalose ou hiperoxalúria.
7.Urina esverdeada ou azulada:
a)Em certas icterícias antigas, sobretudo ao deixar repousar.
b)Na intoxicação por timol, fenol, lisol etc.
c)Pela ingestão de santonina, se a urina é ácida.
d)A eliminação de azul-de-metileno ou escassa concentração resulta em urina esverdeada; se a
concentração é maior, a urina é de cor azul. Semelhante é o caso da urina esverdeada depois de
linfografias, com contrastes azulados.
e)Nas infecções por bacilo piociânico (Pseudomonas).
f)Nos transtornos congênitos de absorção intestinal do triptofano, com produção bacteriana no cólon
de derivados do indol que alcançam a urina e a tornam azulada (doença das fraldas azuis). Crianças
inquietas por hipertermia, hiperacusia, hipercalcemia e nefrocalcinose. Pode ocorrer na obstrução, na
"asa cega" e na doença de Hartnup (tubulopatia renal congênita com defeito de reabsorção de triptofano
e como sinal de anúria).
8.Urina turva:
a)Em todas as piúrias.
b)Nas fosfatúrias; embora a quantidade de fosfatos seja normal, o pH alcalino os precipita. Deve ser
considerada fisiológica alguma turvação por alcalose compensada ao acordar e durante a fase gástrica da
digestão.
c)Nas urinas fermentadas.
d)Na fecalúria, por fístula vesicorretal.

Volume e Densidade da Urina

Poliúria. Diante de toda poliúria é necessário medir a densidade da urina de 24 horas. Então, pode-se
classificar a poliúria como "hiperdensa", quer dizer, como urina concentrada, apesar da eliminação
aumentada, ou então como poliúria "hipodensa", com valores próximos ao da água.
I.Poliúria hiperdensa. Na prática, pode-se dizer que sempre corresponde a diabetes sacarina.
II.Poliúria hipodensa. Cronicamente:
A.No diabetes insípido genuíno, quer dizer, por insuficiência da produção de hormônio antidiurético
(ADH). Etiologicamente, os casos podem ser classificados em dois grupos:
1.Diabetes insípido primário, quer dizer, sem outra doença reconhecida. São descritas uma forma
familiar e outra idiopática, sem antecedentes familiares, admissível somente por exclusão, depois de
atenção continuada. Existe, além do mais, diabetes insípido por insensibilidade dos osmorreceptores, de
caráter igualmente hereditário e familiar. Na síndrome de Wolfram (ou DIDMOAD) hereditária coexistem
diabetes insípido e diabetes sacarina com atrofia óptica, hipoacusia e outros transtornos.
2.Diabetes insípido secundário ou sintomático, com lesões evidentes no sistema diencéfalo-
hipofisário:
a)De origem traumática, acidental ou cirúrgica (seqüela neurocirúrgica).
b)De natureza neoplásica, seja como tumor primitivo (adenoma eosinófilo pituitário,
craniofaringioma, meningioma, epidermóide, dermóide, teratoma, cordoma, pinealoma, glioma óptico,
osteoma de células gigantes) ou metastático (câncer pulmonar ou mamário).
 4

c)De origem vascular, por hemorragia pós-parto da hipófise: acompanha raramente a síndrome de
Sheehan.
d)De caráter infeccioso: por abscessos, granulomas, encefalite ou meningite.
e)Nas doenças sistêmicas: sarcoidose, leucemias, linfomas e especialmente lipoidose do tipo da
doença de Hand-Schüller-Christian, que é uma das causas mais freqüentes de diabetes insípido.
f)Por inibição transitória, sem lesão, no alcoolismo agudo: não é poliúria crônica.
B. No "diabetes insípido nefrogênico", por insensibilidade tubular ao hormônio antidiurético. Existem
formas congênitas e adquiridas, por exemplo, por medicamentos (lítio, dimetilclortetraciclina,
propoxifeno, anfotericina B, glibenclamida, gentamicina, tetraciclina envelhecida etc.). São resistentes à
pitressina. A hipertrofia prostática e outras uropatias obstrutivas incompletas podem resultar em
semelhante poliúria hipotônica, alternando-se com oligúria.
C. Na acidose tubular renal, com urinas alcalinas sempre com pH superior a 6, apesar das tentativas
de acidificação. Pode também existir poliúria nos casos de síndrome de Fanconi.
D. No hiperaldosteronismo primário ou síndrome de Conn, por neoplasia supra-renal. É acompanhada
de hiperpotassúria e hipopotassemia com hipernatremia. Também na síndrome de Bartter, por hiperplasia
justaglomerular. Nas "formas mistas" da síndrome de Cushing, com grande produção de DOCA e
corticosterona (porém não de aldosterona), existem poliúria e polidipsia.
Na nefropatia hipopotassêmica de qualquer origem (depleção renal de K — paraneoplásica, por
tubulopatias congênitas, por regaliz ou carbenoxalona —, ou extra-renal: diarréias crônicas, abuso de
laxantes etc.). Pode ser isostenúrica. Há falta de resposta tubular ao ADH.
E. No "pseudodiabetes insípido paratireógeno" (Labhart), quer dizer, no hiperparatireoidismo, essa
poliúria está associada com hipercalcemia e hipercalciúria.
Na nefropatia hipercalcêmica (nefrocalcinose no hiperparatireoidismo avançado ou por sarcoidose,
mieloma, imobilização prolongada, intoxicação por vitamina D, leucemia, síndrome de Burnett,
neoplasias ósseas, metastáticas etc.), a poliúria é devida à falta de resposta renal ao ADH e a defeitos no
transporte de Na e H2O.
F. Na dipsomania ou potomania de caráter psicopático. É a chamada polidipsia primária, desta
havendo uma forma orgânica — muito rara — pós-encefalítica. Nos grandes bebedores de cerveja (11-17
l em poucas horas), é acompanhada de hiponatremia.
G. Na cistinose, embora em seguida se trate de poliúria isotônica, por insuficiência renal.
H. No feocromocitoma, ocasionalmente, porém acomete 25% das crianças (Hume).
I. Descreve-se, além do mais, no rim amiloidótico ou mielomatoso, na síndrome de Sjögren, às vezes,
e na miopatia com lesão tubular "obstrutiva".
Passageira:
A. Na fase poliúrica, hipostenúrica, inicial — depois da anúria — de "incontinência tubular" na
insuficiência renal aguda. Vem com perda de eletrólitos e ameaça de desidratação. O epitélio tubular que
começa a se regenerar é, entretanto, nivelado e refratário ao ADH.
B. Na forma de "urina espástica", quer dizer, como crise poliúrica, depois de uma crise de enxaqueca
ou de asma, ou ao término de uma taquicardia paroxística. Também depois de crise convulsiva.
C. Na efervescência de uma pneumonia, coincidindo com a crise clínica.
D. Depois da administração de manitol no tratamento do edema cerebral com hipertensão
endocraniana.
E. Através da administração de diuréticos, soluções hipertônicas de cloreto de sódio etc.
F. Nos estados de catabolismo protéico por destruição tecidual — queimaduras, traumatismos
musculares etc. — com grande eliminação de uréia.
G. Na anemia drepanocítica, por hiperviscosidade do sangue com hipoxia tubular intermitente.
H. Na nefropatia pós-obstrutiva, na liberação do obstáculo.
III. Poliúria isodensa, isotônica:
A. Cronicamente, corresponde a uma nefropatia adquirida — nefrite crônica, nefroangioesclerose —
que alterou gravemente a função renal. Do mesmo modo, na "poliúria compensatória" ou "forçada"da
insuficiência renal crônica.
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Nesses casos, a poliúria é discreta — 2 a 3 l por dia — e se comprova hipo ou isostenúria, quer dizer,
uma densidade uniforme nas amostras da urina dos diversos dias e em torno de 1,010, isto é, igual ou
próxima à do plasma.
B. Transitória: na insuficiência renal aguda, durante a fase isostenúrica, com enorme poliúria
osmótica, pela água, uréia e outros metabólitos retidos.
Grande perigo de desidratação e depleção eletrolítica, por incapacidade tubular de reabsorção, diante
da oferta exagerada e da recuperação epitelial incompleta. Imediatemente, acontece a fase hipostenúrica,
já citada.
Oligúria. Diurese < 400 ml/24 h. Interessa investigar se constitui início de retenção renal ou pré-renal
de água, ou, pelo contrário, de falta de água no organismo (desidratação). Para isso, é conveniente,
também, conhecer a densidade da urina:
1. Oligúria hipodensa ou isostenúrica. Indica nefropatia. Ocorre com brusca presença na fase inicial
da insuficiência renal aguda por lesão tubular (necrose tóxica, rim de choque etc.). Se < 40 ml = "anúria".
Também, paulatinamente, na fase final da insuficiência renal crônica.
2. Oligúria hiperdensa:
a) Na desidratação de qualquer origem: insuficiência de aporte (sede, coma) ou perdas não
compensadas (vômitos, diarréias, sudorese abundante: febre, calor externo etc.).
b) No pós-operatório imediato (24-36 horas) ou, depois de traumatismo, em geral, como resposta
metabólica à agressão.
c) Em certas nefropatias: glomerulonefrite aguda, obstrução de vias.
d) Durante a formação de edemas nas síndromes hidrópicas.
e) Na insuficiência circulatória cardíaca ou periférica (colapso).
f) Na insuficiência hepática aguda.
g) Pela retenção de água nos tecidos, na formação do bloco pneumônico ou de qualquer congestão
inflamatória.
h) No mixedema.
i) Na hipesecreção de hormônio antidiurético: às vezes, na meningite tuberculosa e em outros
processos cerebrais, ou por secreção ectópica de ADH, em alguns carcinomas de pulmão. Há a
coexistência de retenção aquosa e hiponatremia (síndrome de Schwartz-Bartter).

Reação e pH da Urina
Normalmente, a reação da urina oscila entre o lado ácido e o alcalino, segundo a composição da dieta,
alcançando-se, em circunstâncias extremas, valores de pH que variam de 4,5 a 8. Como se sabe, a dieta de
carne é acidificante, enquanto a vegetariana é alcalinizante da urina. Uma discreta "maré alcalina" pós-
prandial é fisiológica.
Urina muito ácida é eliminada nas acidoses metabólicas — diabéticas, especialmente — durante
medicação acidificante (cloreto de amônia, por exemplo) e, em grau menor, nas diarréias graves, na
hipoalimentação e na insuficiência respiratória avançada (enfisema etc.). Na hipopotassemia, existe uma
"isoacidúria" estável, pH em torno de 6, apesar da alcalose (Hamburger).
Urina alcalina aparece na alcalose respiratória (síndrome de hiperventilação), fisiológica e transitória
ao acordar, ou metabólica (ingestão excessiva de bicarbonato, vômitos ou aspiração do suco gástrico etc.)
e na acidose tubular renal. Também em certas infecções urinárias (por Proteus ou Pseudomonas),
podendo o pH alcançar 9.
Na insuficiência renal avançada perde-se a capacidade acidogenética e amoniopoética do rim, e a
urina apresenta reação sempre parecida, mesmo com dieta variada.

Ionograma Urinário
Representa o conhecimento das proporções relativas dos eletrólitos contidos na urina, expressos em
miliequivalentes por litros dos diversos ânions e cátions.
Permite julgar a situação metabólica do organismo em relação ao metabolismo mineral e ácido-
básico, e por outro lado informa sobre a função renal.
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Normalmente, a concentração de NH4 e de fosfatos, assim com a acidez titulável e o pH, seguem
paralelos, embora ambos sejam inversamente proporcionais à concentração de CO3H. É comprovado,
também, certo antagonismo entre as proporções de Na e K, assim como entre os cloretos e os fosfatos.
O ionograma urinário é bastante variável de um indivíduo para outro, e de um dia para outro no
mesmo indivíduo. Somente pode-se julgar corretamente, caso se compare com o ionograma plasmático e
com os sinais clínicos do paciente. Não se pode dar valor, por exemplo, à concentração de potássio na
amostra da urina, quando não se conhece a admissão de K e o grau de hidratação do paciente.
Em relação ao sódio, sua determinação permite diferenciar a uremia pré-renal daquela relacionada à
insuficiência renal: naquela, a urina apresenta sódio baixo — menor do que 20 mEq/l — com alta
osmolaridade (> 500 mosmol/l), enquanto na insuficiência renal o sódio urinário supera os 40 mEq/l e a
osmolaridade é baixa (inferior a 350 mosmol/l na necrose tubular aguda).
Molúria
Representa a quantidade absoluta de substâncias sólidas ou moles dissolvida na urina, e serve para se
conhecer a capacidade de eliminação do rim. Fala-se de "molúria global", ou simplesmente de molúria,
quando nos referimos a todas elas em conjunto, mas devem-se também examinar, separadamente, as
molúrias parciais: ureomolúria, cloromolúria etc.
A molúria é expressa correntemente em "moles", e no homem normal oscila entre 2.000 e 4.000 moles
na urina de 24 horas, e de acordo com a dieta.
Teoricamente, a molúria poderia ser determinada pesando-se o resíduo seco depois da evaporação da
água da urina. Na prática clínica, basta o valor aproximado, que resulta em multiplicar os dois últimos
valores da densidade da urina, separados por uma vírgula, pelo volume em mililitros eliminados nas 24
horas (por exemplo, 1.500 ml e 1.015 representam uma molúria de 2.250 mol).
Também pode-se expressar em gramas de substâncias sólidas, que normalmente significam de 60 a 70
g nas 24 horas. Para determinar empiricamente essa quantidade, podem-se multiplicar os dois últimos
valores da densidade pelo coeficiente de Long (2,6 no adulto, ou 1,6 na criança).
A molúria diminui na insuficiência renal avançada, porque no início somente a estenúria está afetada,
quer dizer, a capacidade de concentração, compensando-se o defeito com a eliminação de um maior
volume de urina, com o que se mantêm a molúria sem modificação.
A molúria aumenta no diabetes sacarina, constituindo-se em um índice do grau de glicosúria que
dispensa a sua determinação.
Osmolúria (concentração osmolar)
A pressão osmótica global da urina depende da sua concentração de substâncias osmoticamente
ativas, quer dizer, do número de moléculas não dissociadas e dos íons das substâncias dissociadas.
Atualmente é expressa em "osmoles"ou "miliosmoles" por litro: 1 osmol/l é igual a uma molécula-grama
de uma substância não dissociada dissolvida em 1 litro de água.
Normalmente, a concentração osmolar máxima da urina alcança os 1.000 ou 1.300 mosmol/l, que
correspondem a uma densidade máxima de 1,040. A concentração mínima possível está em torno de 50
mosmol/l, que representam uma densidade de 1,001. Ela supõe condições teóricas extremas. Na prática, a
osmolúria oscila entre 800 mosmol/l, ou mais, na urina noturna resultante de uma ceia seca, e 200
mosmol/l, na urina depois da "prova d’água".
Aumenta a concentração osmolar na síndrome nefrótica, na insuficiência cardíaca com anasarca e, em
geral, nas síndromes hidrópicas. Também existe hiperosmolaridade urinária em relação à plasmática na
síndrome de secreção inadequada de ADH (síndrome de Schwartz-Bartter).
Diminui a osmolúria na diurese hídrica e na ocasionada por diuréticos de qualquer tipo. Caso
registrada após uma dieta seca, equivale à "prova de concentração", e esta diminuição da osmolúria é
típica da insuficiência renal e mede, de certo modo, seu grau (exceto as causas de erro indicadas na
exposição daquela prova).
Nas nefropatias hipercalcêmicas ou hipopotassêmicas é habitual o achado — juntamente com poliúria
e nictúria — de um contraste compreendido entre uma osmolúria e densidade urinária baixas em relação a
uma osmolaridade plasmática alta. Na realidade, isso ocorre em todas as síndromes de insensibilidade
relativa dos túbulos distais ao ADH.
Quociente urina/soro (osmolaridade). A relação da osmolaridade da urina com a do soro varia
normalmente de 1:1 a 3:1. Na insuficiência renal com perda da capacidade de concentração, aquele
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quociente não sobe além de 1.2:1. No diabetes insípido ou na super-hidratação, o quociente é menor do
que 1:1.
Cloretos, Natrúria (sódio na urina)
A determinação dos cloretos na urina não é comumente utilizada na clínica e somente tem valor se é
realizada durante vários dias seguidos, na urina de 24 horas e em doentes submetidos a regime cujo teor
de sal é conhecido. Normalmente, a clorúria apresenta grandes variações, em relação à ingestão de sal,
podendo alcançar valores que oscilam entre os 5 e os 20 gramas nas 24 horas, equivalentes a 170-250
mmol/24 h (80 a 200 mEq de cloro e de sódio). Natrúria normal: 27-287 mmol em 24 horas.
Diminui a concentração de cloretos:
1. Em toda as síndromes hidrópicas: assistolia, síndrome nefrótica etc., nas quais o sal fica retido nos
líquidos dos edemas, derrames etc.
2. Nos grandes infiltrados, na pneumonia, em processos exsudativos etc.
É típica a eliminação em massa de cloretos no momento da "crise", nas pneumonias, depois de
ficarem retidos durante o processo inflamatório da doença. Alguns autores consideram útil essa
hipoclorúria para o diagnóstico da pneumonia nos caos duvidosos pela pobreza de sinais físicos,
especialmente em crianças.
3. Nas síndromes de desidratação salina por perdas extra-renais abundantes: vômitos repetidos,
diarréias, fístula intestinal, sudorese abundante, queimaduras extensas etc., a não ser que as perdas sejam
supridas por outras vias. Também na obstrução intestinal.
4. Na dieta sem sal.
5. No diabetes insípido, aparentemente as amostras parciais da urina serão pobres em cloretos, pela
diluição, porém a quantidade em 24 horas é normal.
6. Na insuficiência renal avançada.
7. No pós-operatório imediato, por retenção tecidual de cloretos.
8. Na síndrome de Cushing e no hiperaldosteronismo primário, não constantemente.
Aumenta a eliminação de cloretos:
1. Na dieta rica em sal.
2. Durante o efeito diurético dos saluréticos e de outros preparados similares.
3. Na citada crise pneumônica.
4. Em certas nefropatias agudas — necrose tubular — na fase poliúrica que acompanha a anúria.
Também nas nefropatias crônicas — pielonefrite especialmente, porém inclui a glomerulonefrite crônica
ou rim policístico — com a síndrome de incontinência urinária (salt losing nephritis).
5. Na insuficiência supra-renal da doença de Addison.
6. Hipernatrúria: aparece na síndrome de Schwartz-Bartter (secreção excessiva de ADH).
Potássio na Urina (potassúria)
A eliminação urinária desse cátion varia dentro de limites amplos, de acordo com a dieta. Com uma
alimentação mista corrente, a potassúria oscila entre 1,5 e 3,5 g em 24 horas, quer dizer, não ultrapassa os
90 mEq por dia.
Hiperpotassúria aparece nos seguintes casos:
1. Nas afecções renais: na insuficiência renal aguda (fase poliúrica), em certas pielonefrites crônicas
(potassium losing nephritis), na acidose tubular renal tipo Albright e na síndrome de Toni-Fanconi.
2. Pela administração repetida de diuréticos mercuriais, tiazídicos ou inibidores da anidrase carbônica;
carbenoxalona ou regaliz.
3. Nos processos que cursam com hipercatabolismo protéico: estados de inanição ou de desidratação
hipotônica (síndromes natropênicas), acidose diabética, síndrome de Cushing etc. Também durante os
tratamentos de ACTH, corticóides etc.
4. No hiperaldosteronismo primário (síndrome de Conn) ou depois da administração excessiva de
DOCA.
5. Na síndrome de Bartter: hiperaldosteronismo secundário por hiper-reninemia (hiperplasia
justaglomerular).
6. Na paralisia familiar hiperpotassêmica (síndrome de Gamstorp), em contraste com a
hipopotassêmica, ainda que a potassúria seja normal.
7. Nas alcaloses de qualquer origem.
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Hipopotassúria pode ser observada em:

1. Diarréias intensas e prolongadas.
2. Transtornos importantes da absorção intestinal.
3. Insuficiência renal aguda (fase oligúrica).
4. Paralisia familiar periódica (forma hipopotassêmica). Também na forma normopotassêmica,
porém, em ambas, somente durante a crise.
5. Dietas carentes em potássio, prolongadas.
Fósforo na Urina (fosfatúria)
A eliminação média tende a ser, normalmente, de 1 g em 24 horas, porém pode variar dentro de
limites amplos de acordo com a dieta: de 0,5 a 3 g por dia.
Sua comprovação, na prática, tende a ser requerida, no exame microscópico do sedimento, mais do
que sua determinação quantitativa.
Apresenta-se na forma de fosfatos bicálcico, tricálcico ou amoniacomagnesiano.
Diminui a eliminação do fósforo:
1. Na osteomalacia.
2. Na insuficiência paratireóidea (hipoparatireoidismo ou pós-paratireoidectomia) e no pseudo-
hipoparatireoidismo.
3. Na dieta rica em cálcio ou magnésio, ou pela ingestão simultânea de preparados de ferro, alumínio,
berílio etc., com a conseqüente formação de fosfatos insolúveis que deixam de ser absorvidos.
4. Na hipovitaminose D em crianças, se a dieta é rica em cálcio.
5. No hiperparatireoidismo secundário (renal).
6. Nas perdas de fosfatos por vômitos, aspiração nasogástrica, antiácidos com A1 e insuficiência renal
crônica.
Aumenta nos seguintes casos:
1. No hiperparatireoidismo primário, em 70-75% dos casos.
2. No mieloma, não constantemente.
3. Na dieta rica em fósforo e pobre em cálcio.
4. Na fosfatúria genuína, com ou sem litíase clínica. Dificilmente pode-se admitir outra fosfatúria
idiopática a não ser a atribuída à insuficiência tubular congênita, seja isolada — "raquitismo resistente à
vitamina D" — ou associada a outros defeitos, como na síndrome de Fanconi.
5. Na úlcera gastroduodenal, de forma episódica.
6. Na avitaminose D, quando a dieta é rica em fosfatos e pobre em cálcio.
7. Na intoxicação por vitamina D.
A comumente chamada "fosfatúria" não corresponde, em geral, à perda excessiva de fosfatos, e sim à
precipitação na urina já excretada, ao alcalinizar-se por fermentação amoniacal da uréia.
Falsas fosfatúrias semelhantes, com urina turva já durante a sua excreção, ocorrem nas alcalinúrias de
qualquer origem, como em certas pessoas ao se levantarem pela manhã ou na "maré alcalina" pós-
prandial, especialmente nos hiperclorídricos ou na síndrome de hiperventilação (dispnéia suspirosa) dos
doentes neuróticos. Certamente, essa precipitação dos fosfatos, embora sem aumento de eliminação, pode
condicionar autêntica litíase, se é persistente.
Calciúria
A eliminação diária normal de cálcio na urina varia entre 2,5 e 20 mEq, ou seja, aproximadamente,
entre 55 e 220 mg, com média de 172 (urina de 24 horas), que representa 10-40% do total excretado pelo
organismo. Outros admitem até 300 mg (7,5 mmol) no homem e 250 mg (6,25 mmol) na mulher
(Rapado)3. Um método simples e grosseiramente "quantitativo" é o de Sulkowitch, que permite prescindir
de determinações sucessivas de calcemia nos casos em que interessa acompanhar a evolução da calciúria
e indiretamente daquela.
Para medir a eliminação de cálcio endógeno, deve-se submeter o doente a uma dieta pobre em cálcio
(supressão de leite e queijos, fundamentalmente). A calciúria normal, em alimentação isenta de cálcio, é
de 50 mg por 24 horas.
Calciúria aumentada. Ocorre nos processos que originam hipercalcemia ou alteram a reabsorção
renal de cálcio.
 9

Pode ser causada por hiper-reabsorção intestinal ou hiper-reabsorção óssea; no hiperparatireoidismo

colaboram os dois mecanismos. Etiologicamente, devem distinguir-se três tipos fundamentais:
hipercalciúria secundária, hipercalciúria dietética e hipercalciúria idiopática.
Assim:
1. Hipercalciúria por hipercalcemia:
a) No hiperparatireoidismo primitivo (osteíte fibrosa cística), sendo cerca de 70 a 90% do total
eliminados pelo organismo.
b) Nas neoplasias ósseas: no carcinoma osteolítico metastático. No sarcoma osteogênico. No
mieloma, não constantemente.
c) Na atrofia óssea por imobilização (fraturas, paralisias).
d) Também nas osteodistrofias endócrinas: doença de Addison, hipertireoidismo, síndrome de
Cushing, glicocorticóides em tratamentos prolongados, acromegalia etc.
e) Na doença de Paget (osteose deformante), não constantemente.
f) Na hipercalcemia idiopática infantil, outro processo metabólico capaz de produzir hipercalciúria.
g) Na dieta láctea excessiva.
h) Na intoxicação por vitamina D, porém a hipercalciúria, neste caso, sempre precede a
hipercalcemia.
i) Na sarcoidose, ocasionalmente.
2. Hipercalciúria sem hipercalcemia:
a) Na hipercalciúria idiopática por déficit congênito de reabsorção tubular do cálcio.
Porém, há casos devidos à hiper-reabsorção intestinal, por síntese exagerada ou hipersensibilidade ao
1-25-hidroxicolecalciferol. Outro tipo está ligado a uma hipofosfatemia por diabetes renal fosfórico com
defeito de reabsorção tubular.
Diferentemente do hiperparatireoidismo, neste caso a calcemia é normal.
b) Na acidose renal (nefrocalcinose hiperclorêmica) por insuficiência tubular de reabsorção de
bicarbonato e defeito na acidogênese e amoniopoese.
c) Em 50% dos casos de doença de Wilson (degeneração hepatolenticular).
d) Na osteoporose primária ou secundária, não constantemente.
e) Nas acidoses sistêmicas.
f) Existem hiperparatireoidismos primários normocalcêmicos, com hipercalciúria por defeito de ação
tubular do PTH. Ou trata-se de automatização "terciária" de um hiperparatireoidismo secundário à
hipercalciúria renal.
Calciúria diminuída. Encontra-se em todas as síndromes hipocalcêmicas, com exceção das causadas
por lesão renal. Por esta ou outra patogenia:
1. No raquitismo.
2. Na insuficiência renal, aguda ou crônica de forma habitual e precoce (Lichwittz). Também no
infantilismo renal.
3. Na insuficiência paratireóidea (tetania). Também no pseudoparatireoidismo (porém é normal no
chamado "pseudo-hipoparatireoidismo").
4. Em certas osteomalacias.
5. No mixedema (Robertson).
6. Na esteatorréia, embora não constantemente.
7. Na hipercalcemia hipocalciúrica familiar com hipersensibilidade normal ao paratormônio. Simula
o hiperparatireoidismo e é rara.
8. Na osteoporose (de Albers-Schönberg), onde o Ca urinário pode ser muito baixo e a fosfatase ácida
do soro é alta.
Estatisticamente, os casos de litíase fosfática e oxálica, e especialmente os de litíase oxalofosfática,
mostram valores médios de calciúria aumentados, enquanto na litíase úrica os valores são baixos, ainda
que dentro do limite inferior de normalidade.
Cobre na Urina (cuprúria)
Normalmente eliminam-se menos de 20 m g em 24 horas. São considerados patológicos os valores
superiores a 60 m g. Muitos admitem como normal a cuprúria basal inferior a 0,1 mg/24 h e que depois
da D-penicilamina não sobe mais do que 0,4, ou excepcionalmente mais, sem alcançar 1 mg/24 horas.
 10

Aumenta a cuprúria:
1.Na doença de Wilson (degeneração hepatolenticular), onde se alcançam valores de 100 m g ou mais
ao dia. O tratamento com penicilamina aumenta ainda mais a cuprúria nesses doentes, o que constitui
prova diagnóstica e de continuidade do tratamento.4
2. Na síndrome nefrótica, por perda renal de ceruloplasmina. Também em outras nefropatias com
proteinúria maciça.
Também na hepatite crônica auto-imune e na insuficiência hepática aguda grave, com diminuição da
ceruloplasmina.
Uréia na Urina
Apesar de seu escasso valor clínico, alguns médicos, entretanto, solicitam separadamente a
determinação da quantidade de uréia na urina. É preciso saber que não de nada adianta sua medição na
amostra de urina de uma micção e, sim, em todo caso, na de 24 horas. Além disso, normalmente, a
eliminação da uréia está sujeita a grandes variações dependentes da dieta.
Em termos médios, e com dieta mista habitual, excretam-se 30 g nas 24 horas, com oscilações
compreendidas entre os 20 e os 40 g, que correspondem, aproximadamente, a uma proporção de 1,5 a
2%.
Aumenta a eliminação da uréia:
1. Na alimentação hiperprotéica, especialmente com carne abundante, onde pode alcançar o dobro
dos valores normais.
2. Na síndrome febril, de qualquer natureza, por aumento do metabolismo protéico.
3. Nos estados consuntivos de origem infecciosa ou neoplásica, com grande histólise tóxica ou
necrótica.
4. No hipertireoidismo.
5. No período pós-operatório.
Diminui a uréia na urina:
1. Na inanição e nas dietas carenciais hipoprotéicas, alcançando-se valores de 5 g diários, ou menos.
Entretanto, nas fases avançadas da desnutrição grave, as próprias proteínas são destruídas, a
produção endógena de uréia é aumentada e, conseqüentemente, sua eliminação na urina.
2. Na insuficiência renal avançada com uremia e isostenúria, porém não é um índice funcional de
confiança, o que faz com que atualmente se recorra à determinação da uréia no sangue e,
principalmente, à prova de depuração da uréia ou da creatinina.
3. Na insuficiência hepática grave com grande destruição do parênquima, como na atrofia amarela
aguda.
Amônio na Urina
Normalmente devem eliminar-se de 20 a 70 mEq em 24 horas, porém podem chegar até o máximo de
400 mEq por dia.
Há de se levar em consideração que a amonúria resulta falseada, para cima, se existe cistite com
microrganismos que metabolizam a uréia, ou quando se guarda a urina durante algum tempo.
Aumentos fisiológicos da amoniúria aparecem se o pH da urina diminui, quer dizer, nas urinas ácidas.
Portanto, nas dietas preferencialmente protéicas e pobres em hidratos de carbono. Quedas normais, nas
urinas com pH alto, por exemplo, à base de dieta vegetariana.
Aumentos patológicos de caráter compensatório aparecem nos quadros que cursam com acidose
metabólica ou respiratória, para neutralizar esses desequilíbrios ácidos-básicos. Também em certas formas
da síndrome de Fanconi.
Quedas patológicas, igualmente compensatórias, aparecem nas síndromes de alcalose metabólica ou
respiratória. Também nas pielonefrites avançadas e em outras nefrites crônicas.
Ácido Úrico (uricosúria ou uratúria)
Normalmente são eliminados em torno de 500 mg por dia na forma de ácido úrico ou de uratos, com
margem de variação que oscila entre 250 e 750 mg/dia, podendo inclusive alcançar, em determinadas
circunstâncias, de 0,10 até 2 g nas 24 horas. O N úrico representa, aproximadamente, 1,5% do N total
urinário.
 11

Para a produção de ácido úrico contribui uma "fração endógena" pela desintegração constante das
proteínas dos núcleos celulares, e outra "exógena", a partir do metabolismo das purinas ingeridas; em
linhas gerais, pode estimar-se como equiparável a proporção de uma e de outra na urina fisiológica.
A uricosúria nas 24 horas é estimada em 450 mg, sob regime apurínico, no adulto, ou em torno de 8,7
mg/kg de peso. No recém-nascido, em torno de 25 mg/kg de peso. Existe hiperuricosúria quando o ácido
urinário supera 4,75 mmol/dia nos homens e 4,5 mmol/dia nas mulheres.
A determinação quantitativa da uricosúria tem pouco interesse clínico, e somente tem valor se o teor
purínico da dieta é conhecido ou caso se estabeleça regime carente de purinas (se há interesse em medir a
fração endógena). Além disso, existe uma eliminação intestinal de ácido úrico. O simples exame do
sedimento urinário ao microscópio tem efeito orientador e, às vezes, basta para comprovar aumento na
eliminação de cristais de ácido úrico e uratos.
Aumenta a eliminação de ácido úrico, tanto por aumento da ingesta purínica quanto por
hipercatabolismo protéico-nuclear endógeno ou por defeito renal de reabsorção. Assim:
1. Ao aumentar a fração exógena, por ingestão excessiva de alimentos vegetais ou animais ricos em
núcleos: cogumelos, testículos de animais, miolos, rim, fígado, certas carnes, sardinhas etc.
2. Nos processos consuntivos ou hiper-regenerativos com notável desnutrição celular, como nas
neoplasias, leucemias, linfogranuloma, poliglobulia, anemia hemolítica, anemia perniciosa,
infiltrados inflamatórios (pneumonia) etc., especialmente nos tratamentos com citostáticos.
3. Na gota, ao final de uma crise, na forma de "precipitação do ácido úrico" ou durante o tratamento
com uricosúricos.
4. Na degeneração hepatolenticular de Wilson, por defeito de reabsorção tubular.
Diminui a eliminação úrica:
1. Na dieta pobre em núcleos celulares: pão, batatas, leite, ovos, queijo etc. porque diminui a
uricogenia exógena, e especialmente na alimentação rica em gorduras, porque também favorece a
retenção úrica no organismo.
2. Durante os esforços físicos violentos, o ácido úrico formado é retido, temporariamente.
3. Na gota crônica, pela redução do ácido úrico endógeno, embora em muitos casos os valores
globais sejam normais. Muito mais constante é a "depressão anacrítica" do ácido úrico urinário
que precede o ataque de gota.
Proteinúria ("albuminúria")5
Normalmente, é eliminada uma quantidade insignificante ("albumurese" fisiológica), não detectável
por meios habituais, que representam cerca de 3 g diários. Estima-se o limite superior da proteinúria
normal em aproximadamente 10 mg por 100 ml, ou 100 mg na urina de 24 horas. Atualmente, sabe-se que
a proteinúria normal pode alcançar 200 mg/24 horas e é constituída pela "proteína de Tamm-Horsfall"
(40-70 mg), uma mucoproteína (uromucóide), viscosa, de peso molecular de 23 milhões de dáltons,
segregada pelos túbulos contornados distais,6 e pela albumina (10-20 mg) e outras não identificadas.
Grau. A "albuminúria" (proteinúria ou protidúria), verificada por métodos normais na clínica, pode
oscilar quantitativamente de 20 cg até 50 g por litro, excepcionalmente. Quando na presença de:
"Indícios" , quantidade é inferior a 0,5 g/24 horas.
"Albumina" +equivale a +1g/24 horas.
"Albumina" ++ até 3g/24 horas.
"Albumina" +++ de 5 a 10g/24 horas
"Albumina" ++++ equivale a valores superiores.
Da quantidade de "albumina" não se pode deduzir a gravidade da afecção, porém, para um mesmo
doente, tanto o aumento como a diminuição da proteinúria permitem julgar a progressão ou regressão do
processo causal: com a ressalva, entretanto, de que precisamente a fase terminal, esclerosa, das
nefropatias ocorre com diminuição ou até desaparecimento da proteinúria. (Para acompanhar a evolução
de uma proteinúria deve-se levar em consideração que as comparações quantitativas corretas exigem o
exame da "albumina" em amostras da urina de 24 horas, já que as variações da diurese mascaram as
variações reais da proteinúria.) Valores superiores a 250 mg/24 horas exigem explorações
uronefrológicas, e acima de 1-2 g/24 horas, deve-se suspeitar de nefropatia importante (Van Stone).
O volume de 80-100.000 leucócitos por ml corresponde a 1% de proteínas (Goldberg), o qual permite
subtrair essa quantidade, nas piúrias, da proteinúria encontrada.
 12

A prova "quantitativa" com o tubo e a técnica de Esbach é somente aproximada, porém deve ser
suficiente na prática. "Precipitados" falsamente protéicos podem estar presentes em urinas muito
concentradas e são devidos a uratos e outros nitrogenados; também certos medicamentos — quinina,
urotropina, antipirina — podem resultar em precipitados falsos. Para um exame rápido, atualmente são
utilizadas as "tiras reagentes", que mudam de cor de acordo com o grau de proteinúria e a partir de 30
mg/dl.
O proteinograma eletroforético da urina permite a realização de um exame qualitativo de uma
proteinúria, distinguindo-se suas frações. Habitualmente, a fração albumina predomina notavelmente mas,
além disso, podem ser reconhecidos outros componentes globulínicos, de acordo com o caso. São
descritos quatro tipos principais:
1. Proteinúria "seletiva", quer dizer, aquela que compreende, separadamente, cerca de 80% ou mais
de albumina, globulinas de pequeno tamanho e baixo peso molecular: alfa-1-beta, porém pouca
alfa-2 e gama. É a proteinúria comum, de menos importância clínica e de origem glomerular,
presente nas síndromes nefróticas com lesões mínimas na membrana glomerular.
2. Proteinúria global ou não seletiva, na qual se observam todas as frações globulínicas, além da
albumina, que representa uma fração menor (50-60%). É também de origem glomerular, porém
por lesões mais importantes, e aparece na glomerulonefrite grave, na amiloidose renal e em outros
processos semelhantes.
3. Proteinúria de globulinúria tripla, na qual se destacam três frações: a denominada "pós-
albuminúria" — além de albumina em pouca quantidade —, a alfa-2-globulina rápida e a
betaglobulina. É uma proteinúria tipicamente tubular e aparece em tubulopatias congênitas e em
outras adquiridas, como nos estados hipopotassêmicos ou na insuficiência renal aguda com
degeneração epitelial extensa. A beta-2-microglobulina é um índice de tubulopatia proximal
(Aubia) e detecta o caráter tubular de uma proteinúria, quando está aumentada.
4. Proteinúria disglobulínica é aquela na qual predomina uma paraproteína anormal, que
corresponde à "proteína de Bence-Jones". É de origem plasmática, depois da filtragem glomerular
normal, e, na realidade, procede de tecido mielomatoso que libera cadeias peptídicas "L" no
sangue e deste à urina. Aparece em alguns plasmocitomas, às vezes na macroglobulinemia
essencial e inclusive em tumores ósseos ou linfócitos, leucose etc.
Mecanismos: a) pré-glomerular (ou plasmático), por proteínas de baixo peso molecular —
hemoglobina, mioglobina, proteína de Bence-Jones —; b) glomerular, "seletiva" ou não, ou c) tubular,
por exsudatos peritubulares ou por defeito de reabsorção (também de baixo peso molecular).
Tipos etiológicos: convém seguir uma ordem topográfica, de fora para dentro, de acordo com a
localização "sub-renal" ou "pré-renal" do processo causal da proteinúria.
A. Proteinúria falsa ou por contaminação, quer dizer, com proteína de procedência estranha à urina,
como a que se agrega a ela a partir de leucorréia vaginal, menstruação, sêmen, secreções perineais ou
retais, simulação etc. Por isso, nos casos duvidosos, especialmente em mulheres, deve-se proceder à
coleta da urina por cateterismo.
B. Proteinúrias de origem infra-renal. Em todos os casos a piúria ou hematúria predomina sobre a
proteinúria, que é escassa e praticamente desaparece na centrifugação da urina. O sedimento é carente de
cilindros.
1. Afecções dos genitais externos e da uretra, por exemplo, na gonorréia e também em outras
doenças venéreas, nas uretrites inespecíficas, traumatismos uretrais etc. Em todos os casos, a
proteinúria é escassa, tende a ser acompanhada de piúria ou hematúria, e predomina no início da
micção.
2. Proteinúria prostática ou cística. Nas prostatites, cistites (tuberculosa ou inespecífica), neoplasia,
litíase etc. Além da piúria, com ou sem hematúria, podem-se observar filamentos e muco nesses
casos.
3. Afecções ureterais por migração de um cálculo, ureterite bilhárzica etc.
A. Proteinúrias nefropáticas:
1. Nas nefropatias bilaterais; glomerulares ou tubulares (aqui o sedimento contém cilindros):
a. Na glomerulonefrite difusa. Não tende a ultrapassar 2 g na forma aguda. A "proteinúria residual",
que pode variar desde traços até 1/2 g, é seqüela pós-nefrética de "cura com defeito", que obriga a certa
 13

restrição e vigilância. Na forma crônica de tipo nefrótica, a proteinúria é intensa (4 g ou mais), ainda que
possa ser insignificante na nefrite crônica sem edemas.
b. Nas nefrites focais, onde predomina a hematúria, sendo escassa a proteinúria (0,5 g por dia), e nas
nefrites intersticiais crônicas (por fenacetina, pós-infecciosa etc.).
c. Na síndrome nefrótica de qualquer origem (nefrose lipóidica clássica — "lesões mínimas" —,
glomerulonefrite membranosa idiopática no adulto, amiloidose ou plasmocitoma renais, lúpus,
glomerulosclerose diabética etc.), a proteinúria é acentuada, de 10-20 g ou mais.
Na GNMI, a remissão completa da proteinúria é um marcador de prognóstico favorável.
d. Nas nefropatias tóxicas: nefrose necrosante do sublimado, outras intoxicações mercuriais, por
arsenicais, bismuto, chumbo, cádmio, D-penicilamina, aminoglicosídeos e outros antibióticos etc.
Também por terembitina, cantaridina, sulfamidas, fósforo, éter, clorofórmio, rádio etc.
e. Nas escleroses renais, a proteinúria é insignificante ou ausente.
f. Na síndrome de Fanconi complicada.
g. Na gestação ou nefropatia gravídica (síndrome EPH).
h. Na obesidade extrema, por glomerulosclerose focal, ainda que sem diabetes.
2. Nas nefropatias "cirúrgicas" (geralmente unilaterais: separação de urinas):
a. Na litíase renal, geralmente na forma intermitente. Aqui também se inclui a litíase parenquimatosa
por depósito nas papilas de precipitados cálcicos ou uráticos (calcinose metastática, proteinúria gotosa).
b. Nas pielites e pielonefrites.
c. Na tuberculose renal.
d. No câncer renal.
e. No rim policístico, que pode ser uni ou bilateral, infectado ou não.
f. Na trombose venosa renal. Ocorre com proteinúria maciça e freqüentemente síndrome nefrótica.
g. Na hipertrofia renovascular, pela hiper-reninemia.
h. Na uropatia obstrutiva infantil, uma acentuada proteinúria pode ser o único sinal (Salusky).
D. Proteinúrias de causa extra-renal ("pré-renal"):
1. Funcional (aparece ocasional ou intermitentemente):
a. Proteinúria ortostática ("benigna" ou "juvenil"), caracterizada pela sua apresentação cíclica,
unicamente quando de pé (estase de veia renal pela lordose nos astênicos). Podem ser indícios ou uma
positividade. Descartar previamente as nefropatias orgânicas — pielonefrite crônica, glomerulonefrite,
anomalias congênitas etc. — que podem apresentar-se inicialmente como simples proteinúria ortostática e
não contínua.
b. Proteinúria pelo frio, emoções, fadiga etc. (relacionada com isquemia por angioespasmo
passageiro).
c. Proteinúria digestiva por absorção de albuminas heterólogas (albumina de ovo), talvez por distonia
vegetativa.
d. Proteinúria gravídica, durante a gravidez normal, por congestão passiva compressiva. É
conveniente evitar confusão com a proteinúria da pré-eclâmpsia (edemas, hipertensão) da gestose
nefropática anterior ou pielítica. Pode existir também ligeira proteinúria pré-menstrual.
2. Orgânica:
a. Proteinúria febril, nas infecções ("nefrose simples"), porém inclusive na febre artificial, asséptica,
sempre muito discreta e sem importância clínica. Não deve ser confundida com a nefrite focal
(hematúria), nem com a glomerulonefrite difusa.
b. Proteinúria no coma acidótico (diabético etc.). É acompanhada dos chamados "cilindros do coma"
no sedimento.
c. Nas neoplasias: câncer gástrico ou intestinal, pulmonar etc.
d. No mieloma múltiplo, que merece destaque à parte, pela proteína de Bence-Jones nem sempre
presente, que constitui a "albuminúria" solúvel por ebulição.
e. Na doença de Hodgkin.
f. Na insuficiência cardíaca congestiva com estase renal e em grau proporcional à congestão.
g. Nas síndromes ascíticas ou tumorais abdominais (cistos do ovário etc.) que comprimem as veias
renais.
h. Nas leucemias e nas anemias graves, proteinúria discreta.
 14

i. Na toxemia gravídica (gestose, eclâmpsia).

j. Na hipertensão essencial podem ser observados, lentamente, indícios de proteinúria (Lichtwitz,
Addis).
k. Proteinúria neurogênica ou central, por excitações psíquicas ou por transtornos cerebrais
(comoção, ictus, hemorragia subaracnóidea, crise epiléptica, meningite, tumores etc.). Também em outras
síndromes convulsivas ou tetânicas. São proteinúrias passageiras.
l. Em determinadas doenças alérgicas e nas do colágeno de etiologia não bem conhecida: púrpura de
Schoenlein-Henoch, lúpus eritematoso agudo disseminado, periarterite nodosa.
m. Nas icterícias parenquimatosas graves. A icterícia da doença de Weil (leptospirose íctero-
hemorrágica) acompanha-se de verdadeira nefropatia ("hepatonefrite").
n. Proteinúria terminal, agônica.
o. Plasmáticas: por heteroproteinemia (Hb por hemólise; mioglobina) ou paraproteinemia (proteína de
Bence-Jones), de baixo peso molecular.
Microalbuminúria
A proteinúria mínima — 30 a 300 mg/24 horas — não é detectável pelas técnicas convencionais, mas
é detectada por fitas reagentes (Micral-Test), pode ter interesse clínico: a nefropatia no diabetes insulino-
dependente pode ser verificada em suas fases iniciais pela microalbuminúria. Tem-se atribuído a
microalbuminúria à hipertensão arterial, mas parece que esta precede àquela e que a hipertensão seria
outro sinal de lesão renal (Mathiesen e cols.).
Proteína de Bence-Jones
Trata-se de uma paraproteína que tem a propriedade de precipitação entre 45 e 55ºC e redissolução em
torno dos 95ºC, comportamento que a diferencia de todas as proteínas normais, que experimentam
coagulação irreversível. Atualmente sabe-se que é uma proteína de baixo peso molecular — desde 20.000
a 35.000 ou mais —, e, por isso, capaz de atravessar o filtro glomerular normal; na realidade, é fração de
uma molécula maior, constituída somente pelas "cadeias leves" da gamaglobulina.
Para investigar sua presença, aquece-se a urina, com acidificação prévia, se o pH não for ácido, e
observa-se opacificação a partir dos 50ºC, clareando-se novamente a urina entre 80-100ºC.
Pode ser acompanhada de uma proteinúria típica por lesão glomerular (freqüentemente na infiltração
mielomatosa ou amiloidose secundária ao mieloma), podendo, nesses casos, passar despercebida sua
existência; isso é evitado filtrando-se a urina a 100ºC (com o que separamos as demais proteínas) e
realizando novamente a mesma investigação no filtrado.
Quanto à significação clínica, seu achado é considerado como patognomônico do mieloma múltiplo
(plasmocitoma) e certamente a coincidência é notável. Porém, nem todos os plasmocitomas apresentam a
proteinúria de Bence-Jones (ocasionalmente apenas cerca de 50% deles, e quase sempre na fase final),
nem sempre sua existência corresponde à dita doença; é descrita também em diversas neoplasias ósseas
(carcinoma metastático, sarcoma), na osteomalacia e fraturas cominutivas, no hiperparatireoidismo e nas
leucemias mielóides ou linfóides crônicas. No geral, pode dizer-se que ocorre nos casos de extenso
comprometimento da medula óssea. Também se observou seu aparecimento em casos de amiloidose.
Beta-2-Microglobulina
Normalmente até 370 m g, porém os valores médios tendem a ser mais baixos: 67,5 ± 38 m g em 24
horas (Aubia).
Aumenta nas nefropatias com lesões tubulares, especialmente nas graves com comprometimento
terminal. Por outro lado, na síndrome nefrótica e nas glomerulonefrites, conservam-se os valores normais:
também na litíase renal. As nefrites intersticiais, e conseqüentemente as glomerulopatias que evoluem
para a cronificação, aumentam a eliminação urinária de beta-2-microglobulina.
Na síndrome de Sjögren, às vezes aumenta.
Mioglobinúria
Mioglobinúria é o aparecimento, na urina, de mioglobina de origem muscular que tem cor marrom-
escura. As reações químicas do sangue são positivas e podem, portanto, confundir-se com hematúria ou
hemoglobinúria. Deve-se recorrer às técnicas espectroscópicas, eletroforéticas ou por ultrafiltração, nos
casos de dúvida, porém antes da microscopia do sedimento. Aparece mioglobinúria nos seguintes
processos:
 15

1. Nos traumatismos graves com esmagamento prolongado de massas musculares (crush syndrome).
Também por eletrocussão ou queimaduras graves ou depois de exercícios violentos e prolongados,
especialmente se afetam a musculatura do apertado compartimento pré-tibial (síndrome pré-
tibial).
2. Na mioglobinúria epidêmica ou doença de Haff.
3. Em determinadas polimiosites e dermatomiosites.
4. Nos infartos musculares por oclusão arterial, inclusive no infarto extenso do miocárdio.
5. Na mioglobinúria paroxística primária ou mioglobinúria familiar de causa desconhecida devido a
esforços físicos, regime pobre em hidratos de carbono, processo febril intermitente ou sem
desencadeamento aparente.
6. Na glicogênese muscular por déficit de fosforilase (síndrome de McArdle), depois de esforços
violentos ou continuados.
7. Na polimiopatia alcoólica.
Porfinúrias
Normalmente, encontram-se as seguintes concentrações de porfirinas e seus precursores na urina:
Corproporfirina (tipos I e III):
Até 120 m g/24 horas (técnicas de Watson).
De 5-30 m g/24 horas (técnica de Zieve).
Uroporfirina (predomínio do tipo I):
De 150-300 m g/24 horas.
Porfobilinogênio e delta-ALA (ácido delta-amino-levulínico): indícios.
Um excesso de porfirinas na urina é verificado por sua cor rosada ou vermelha e pode ocorrer:
1. Nas porfirinúrias secundárias ou sintomáticas.
Nas intoxicações por chumbo, sulfamidas, barbitúricos, arsenicais, benzol etc. Também na insuficiência
hepática crônica (cirrose), em anemias hemolíticas etc.
2. Nas porfirias primárias:
a) Na porfiria eritropoética congênita de Günther, onde se elimina, preferencialmente, uroporfirina I.
b) Na porfiria aguda intermitente, caracterizada pela excessiva proporção de porfobilinogênio,
ausente nas outras formas.
c) Na porfiria hepatocutânea tardia, onde a maior eliminação corresponde à uroporfirina III.

CREATINÚRIA
Basicamente, a creatina encontra-se na urina do adulto.
É, pelo contrário, de caráter normal a presença de creatina, na urina, como produto final do
metabolismo protéico, através do qual se eliminam, em termos médios, 1.250 mg por 24 horas, com
variações individuais compreendidas entre 1 e 1,5 g. Como se origina do metabolismo protéico, e em
grande parte do tecido muscular, e sua eliminação é proporcional ao desenvolvimento muscular do
indivíduo, proporciona bom índice de sua função. Aumento na excreção de creatina pode ser devido à
dieta excessiva em carnes — enlatadas ou cozidas — ou depois de exercício físico vigoroso.
Fisiologicamente, creatinúria aparece somente nos seguintes casos:
1. Nas crianças pré-adolescentes (10-15 mg/dia).
2. Na gravidez e no puerpério, assim como no período menstrual.
3. Às vezes, em mulheres normais.
4. Nunca em homens, a menos que mantenham uma dieta pobre em carboidratos, ou depois da
ingestão de glicina ou carne crua em quantidade.
Patologicamente, creatinúria poder ser detectável nos seguintes processos:
1. Na inanição.
2. Nas miopatias, em especial miastenia grave, porém também nas distrofias musculares, miotonia
congênita etc.
Da mesma forma, em atrofias musculares secundárias (poliomielite etc.) e no esgotamento muscular
por esforços violentos ou permanentes. Além disso, observam-se, nas mioglobinúrias da síndrome de
esmagamento, doenças de Haff, idiopática, paroxística etc.
3. No hipertireoidismo.
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4. Na síndrome febril de origem infecciosa ou piroterápica e nos processos consuntivos. Porém, às

vezes uma coriza é o suficiente para que se produza creatinúria (Bergmann).
5. No diabetes melito, especialmente se existe acidose.
6. Na encefalite, e mais ainda em estados pós-encefalíticos.
7. Em castrados e eunucóides.
8. Às vezes, na síndrome de Addison.
9. Depois da administração de tiroxina, adrenalina, cafeína e narcóticos, assim como na intoxicação
por floridizina, sulfocianeto sódico, ácido acético monobromado etc. A metiltestosterona pode produzir
creatinúria pela aceleração da síntese hepática, e o acetato de desoxicorticosterona pode dar-lhe origem
por bloqueio na reabsorção tubular da creatina (Lilienthal e Zierler).
10. Na síndrome de Cushing e nos tratamentos com ACTH ou corticóides.
11. Nas doenças parenquimatosas do fígado (Hoff e Leitinger), de forma inconstante.
12. Depois da amputação de uma extremidade (Zierler) devido à redução do "espaço" disponível, para
a creatina sintetizada, em massa muscular.
Critério clínico. A utilização da creatinúria para detectar e avaliar as miopatias primitivas ou
secundárias deixou de ter interesse diante da maior sensibilidade e precisão das técnicas enzimáticas no
soro: transaminases, aldolase, CPK etc.
Oxalúria
Aparece na forma de oxalato de cálcio cristalizado. A eliminação diária tende a ser, com dieta mista
habitual, em torno de 20 a 30 mg. O exame microscópico do sedimento urinário demonstra cristais
típicos. Existe hiperoxalúria se o oxalato urinário for > 0,56 mmol/24 horas.
Aumenta a proporção de oxalatos na urina:
1. Na dieta rica em ácido oxálico: beterraba, morangos, espinafre, cacau, chocolate, chá, azeda e aipo,
ou depois da ingestão de ruibarbo como purgante.
2. Na "crise oxalúrica" da diátese oxálica, porém incluída cronicamente nesta última.
Não está clara a relação nosológica dessa "diátese" clássica com a oxalose ou hiperoxalúria primária,
defeito congênito do metabolismo, hoje bem conhecido. No tipo I trata-se de uma acidúria glicólica e, no
tipo II, de uma acidúria L-glicérica.
3. Hiperoxalúria adquirida, de origem intestinal; por ressecções intestinais, "curto-circuitos" ou
idiopática.
4. Por abuso de ácido ascórbico.
Diminui a oxalúria:
1. Em forma de aminoacidúria congênita: a hiperglicinemia com hipooxalúria.
Reação Diazóica de EHRLICH
Essa reação, hoje praticamente abandonada, consiste na utilização do reagente diazóico de Ehrlich
(empregado na prova de Van den Bergh) para descobrir a presença, na urina, de determinados compostos
aromáticos pouco conhecidos e que não são indicadores precisos, como se acreditava no início (Harrison).
Normalmente produz-se coloração amarela, porém, se a reação é positiva, a urina e sua espuma
tingem-se de vermelho-intenso.
A diazorreação de Ehrlich resulta positiva com grande freqüência na febre tifóide, especialmente na
segunda e terceira semanas, por isso concedeu-se à mesma certo valor diagnóstico. No entanto, encontra-
se o mesmo resultado na triquinose, já inicialmente, e em muitos processos infecciosos: sarampo,
tuberculose grave, pneumonia etc. Igualmente positiva em casos de sarcoma generalizado ou de doença
de Hodgkin.
Aminoacidúria
Normalmente elimina-se pela urina quantidade de aminoácidos inferior a 1 g diário (limites entre 100
e 300 mg). Atualmente são detectados por cromatografia em papel, sendo de interesse a proporção dos
diversos aminoácidos.
Na prática, em duas circunstâncias patogênicas pode acontecer aminoacidúria excessiva: ou porque
havia excesso de aminoácidos no sangue (N amínico elevado) ou porque existia reabsorção deficiente de
aminoácidos ao nível do túbulo renal.
Clinicamente, apresenta-se nos seguintes casos:
 17

1. Na insuficiência hepática grave: Especialmente no coma hepático da necrose aguda de qualquer

origem e na eclâmpsia com lesões hepáticas, podendo alguns deles cristalizar na urina, falando-se então
de tirosinúria e leucinúria, já que tirosina e leucina são os cristais mais freqüentemente encontrados.
Em certo número de cirroses avançadas é apreciável a aumentada eliminação de aminoácidos.
Em todos esses casos, a aminoacidemia ou o N amínico no sangue estão elevados. A magnitude de
aminoacidemia e aminoacidúria é proporcional ao grau de lesão hepática e constitui, portanto, um índice
de sua gravidade.
2. Na doença de Wilson, ou degeneração hepatolenticular, na qual se observa eliminação abundante e
global de todos os aminoácidos que a coloca relacionada com a reabsorção tubular defeituosa. Aqui, a
aminoacidemia é normal.
3. Nas aminoacidúrias renais primitivas: síndrome de Toni-Fanconi e similares, que se caracterizam
por acidoce, glicosúria, cetonúria, fosfatúria com hipofosfatemia e osteomalacia. Existem casos nos quais
se encontram todos esses sintomas, porém a aminoacidúria é basicamente constante. Seu mecanismo é
também tubular — aminoacidemia normal.
O mesmo acontece na galactosemia, doença de Hartnup, cistinúria, prolinúria e outras tubulopatias
congênitas.
4. Nas aminoacidúrias metabólicas primitivas: cistinose, doença do xarope de arce, hiperglicemia,
tirosinose, fenilcetonúria etc. (Ver anexo correspondente.)
5. Nas doenças caquetizantes (tuberculose, tumores, febre persistente) e nos processos geralmente
com autólise tecidual e catabolismo protéico aumentado: hipertireoidismo, distrofia muscular
progressiva, queimaduras, síndrome de esmagamento, cetose diabética grave, cortisonoterapia.
6. Na intoxicação por chumbo, acompanhada de glicosúria, e ambas por mecanismo renal. É
característica, no saturnismo, a eliminação de ácido beta-aminoisobutírico (Dent) e do delta-
aminolevulínico.
7. Em outras intoxicações: fósforo, mercúrio, cádmio, urânio, bismuto. Também por ácido oxálico,
lisol, ácido málico etc.
8. Em certas carências, especialmente no escorbuto e no raquitismo.
9. Na anemia perniciosa não tratada e na hemoglobinúria das marchas.
10. Na aminoacidúria iatrogênica: por tetraciclinas degradadas ("passadas"), com acidose metabólica
láctica e "síndrome de Fanconi" adquirida e reversível.
Fenilcetonúria
É uma aminoacidúria dienzimática que compreende os seguintes ácidos: fenilpirúvico, fenilalanina,
feniláctico e fenilacetilglutamina. Aparece na chamada oligofrenia fenilpirúvica, na qual está elevada a
fenilalanina do plasma. Com dieta livre de fenilalanina, podem-se evitar a fenilcetonúria e o retardo
mental.
Hidroxiprolina Urinária
A excreção urinária de hidroxiprolina tende a ser de 25 mg/24 horas, com o máximo de 40 mg.
Aumenta a hidroxiprolinúria nos pacientes neoplásicos com metástase óssea e no hiperparatireoidismo
primário. Em geral, em todos os processos em que está aumentada a reabsorção óssea com destruição do
colágeno; assim, na osteomalacia e na osteoporose, mas sobretudo, e acentuadamente, na síndrome de
Paget óssea e no mieloma ou metástases ósseas e, ainda, em 30% das artrites reumatóides. Porém,
existem também perdas urinárias de hidroxiprolina em processos metabólitos inatos: hiperprolinemia
congênita, prolinúria grave (síndrome de Joseph) ou benigna, doença de Hartnup, hiperfosfatasia
idiopática — muito alta — etc. Também na acromegalia ativa e, em menor grau, no hipertireoidismo.
Diminui a eliminação de hidroxiprolina no hipotireoidismo (inclusive se se trata de câncer tireóideo
em metástases ósseas).
Critério clínico. A medição da hidroxiprolinúria não tem, por sua inespecificidade, valor
diagnóstico, porém é significativa do metabolismo do colágeno; pode ser útil como índice de atividade e
de resposta à terapêutica em determinados processos, como hiperparatireoidismo, acromegalia, doença
de Paget, metástase óssea nas neoplasias (nestas, serve também para descobri-las).
Alcaptonúria
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Consiste na eliminação urinária de "alcaptona", quer dizer, ácido homogentísico, um produto

intermediário entre a fenilalanina e a tirosina, no metabolismo protéico. Somente nessa rara doença
hereditária a "alcaptona" aparece na urina, quando, então, exposta ao ar livre, ela se torna escura.
INDICAN na Urina
O indican procede do triptofano protéico, que se converte, primeiramente, em indol durante a
putrefração intestinal e logo, reabsorvido, se oxida ao indoxil e esse conjugado, no fígado, origina o
indoxilsulfato potássico ou indican, que é excretado pelo rim. Normalmente, eliminam-se de 20 a 60 mg
na urina de 24 horas.
Aumenta a indicanúria:
1. Em todos os processos com aumento de atividade bacteriana no intestino: a) aquilia gástrica; b)
infecções intestinais: enterite, cólera, diverticulite, doença de Crohn, tifóidea etc.; c) estase do conteúdo
intestinal: íleo paralítico, estenose ou obstrução intestinal, fístulas, síndrome da "asa cega", degeneração
muscular intestinal, na esclerodermia, ou por neuropatia autônoma no diabetes; inclusive na obstrução
persistente. Também nas colangites aguda sépticas com coledocolitíase.
2. No infarto intestinal mesentérico.
3. Na peritonite.
4. Nas supurações pútridas de qualquer localização: abscessos com gangrena pulmonar, empiemas
pútridos, tuberculose pulmonar cavitada por superinfecção.
5. Na doença de Hartnup, uma tubulopatia renal congênita com transtorno da reabsorção de triptofano
e outros aminoácidos, existem indol e indican em abundância, na urina.
Diminui a indicanúria, ou não se manifesta, se existe insuficiência renal importante: os fenóis e o
indican são retidos no sangue (reação xantoprotéica de Becher, positiva). Diminui também na
insuficiência hepática avançada, por falta de sulfoconjugação do indol.
Glicosúria
Normalmente, não existe glicose na urina, pelo menos com os métodos usuais (uma ínfima
"glicorese" fisiológica não tem interesse clínico, pois escapa à detecção com aquelas técnicas). Somente
aparece quando se diminui o limiar de 180 mg/100 ml de glicemia (clássica).
1. Glicosúrias metabólicas ou hiperglicêmicas:
a) A "glicosúria alimentar", depois de sobrecarga hidrocarbonada pela ingestão abundante de
alimentos açucarados e feculentos, pode ocorrer em indivíduos normais, porém é passageira e de pequeno
grau. Quando é duradoura ou importante, denota a existência latente de qualquer dos outros mecanismos
(prova funcional). A "glicosúria dos vagabundos" (Hoppe-Seyler) ou "diabetes da fome" corresponde a
uma glicosúria alimentar na quebra de jejum prolongado.
Uma absorção intestinal precipitada foi invocada para explicar a glicosúria alimentar pós-gastrectomia
(síndrome de dumping) e na gravidez.
b) Diabetes sacarina é, naturalmente, a causa mais importante. Diminuição falsa da glicosúria pode
ocorrer nos diabéticos avançados, apesar do aumento da hiperglicemia, por complicação renal
(glomeruloesclerose de Kimmestiel e Wilson).
c) Outras afecções endócrinas: hipertireoidismo (doença de Basedow, adenoma tóxico),
hiperpituitarismo (acromegalia, gigantismo, doença de Cushing etc.), hiper-supra-renalismo (síndrome
de Cushing supra-renal, feocromocitoma). A glicosúria climatérica pode corresponder a um verdadeiro
diabetes, porém, no geral, obedece ao desequilíbrio transitório do sistema endócrino que a menopausa
acarreta. A glicosúria gravídica e a da lactação são, pelo menos em parte, de origem hipofisária.
d) Glicosúrias neurógenas. Nos traumatismos cerebrais, ictus por hemorragia, tumores ou abscessos
cerebrais, em certos casos de coréia menor etc., sempre que os centros reguladores são afetados.
Também cabem aqui a glicosúria da asfixia e, em parte, a tóxica; ambos os mecanismos podem estar
presentes na glicosúria por anestesia por clorofórmio ou éter, e na devida à morfina, óxido de carbono ou
barbitúricos. Igualmente a glicosúria por grandes emoções.
e) No infarto do miocárdio, durante as primeiras 48 horas.
f) A chamada "glicosúria hepática" não possui, em geral, essa patogenia, pois na cirrose com diabetes
bronzeado, que serve de exemplo, coexiste uma autêntica lesão pancreática que explica a glicosúria. Nas
demais formas de cirrose, é excepcional, porém nela e em qualquer insuficiência hepática a sobrecarga
alimentar pode ocasionar glicosúria com maior facilidade.
 19

g) Por administração de adrenalina, sobretudo em determinados indivíduos. Igualmente durante o

tratamento com ACTH ou cortisona.
h) No "diabetes por diuréticos", concretamente os tiazídicos e o ácido etacrínico (não por furosemida,
ao que parece).
2. Glicosúrias renais ou normoglicêmicas:
a) No "diabetes renal" ("diabetes inocente"), anomalia constitucional, rara, em indivíduos no restante
sãos, que consiste em um limiar renal baixo para a glicose. A anteriormente citada "glicosúria alimentar"
corresponde, na realidade, segundo alguns autores (Folin e Berglund), a esse tipo de diabetes renal.
b) A glicosúria da gravidez, especialmente nos últimas meses, pode ter gênese renal, neste caso não se
acompanha de hiperglicemia, como na forma hiperpituitária, já citada.
c) Nas nefropatias médicas (glomerulonefrite crônica, nefrose, nefroesclerose). É, entretanto, achado
ocasional em um mesmo doente e, em geral, muito pouco freqüente nesse tipo de doença.
d) Glicosúria tóxica: pela ação do ouro, sal azedo, floridizina, sais de zinco etc. Revelou-se, por
exemplo, como sinal precoce de intoxicação por chumbo (Roxburgh e Hass), de forma que o achado de
uma glicosúria persistente, em criança com outros sinais da doença, seria indicação para outros testes de
saturnismo.
e) Nas distrofias tubulares congênitas: síndrome de Fanconi, doença de Wilson etc.
Galactosúria
Presença de galactose na urina. Pode ocorrer:
1. Normalmente em alguns lactentes, especialmente nos que sofrem de transtornos gastrointestinais.
2. Nos hepáticos, antes da ingestão de galactose em certa quantidade (prova funcional, segundo
Bauer). Para que a prova seja considerada positiva, é preciso que se eliminem mais de 3 g depois de
ingeridos 40, já que normalmente pode manifestar-se "galactosúria alimentar", especialmente após a
ingestão de muita gordura (Eppinger).
3.Na galactosemia familiar hereditária.
Lactosúria
Presença de lactose na urina. Pode ocorrer:
1. Normalmente, durante o aleitamento na maioria das mulheres. Às vezes, pode surgir inclusive dias
antes do parto (não confundi-la com glicosúria!). Também na fase de desmame.
2. Excepcionalmente, em crianças, pela absorção de grande quantidade de lactose.
Levulosúria
A presença de levulose (frutose) — assim chamada por sua ação levógira sobre a luz polarizada — na
urina pode dar lugar a confusões com a glicosúria diabética. Ocorre nas seguintes circunstânciais:
1. Na levulosúria essencial, anomalia congênita e hereditária de manifestação rara, relacionada com
um "erro de metabolismo" (Garrod, Silver) por carência de uma enzima específica no fígado.
2. Levulosúria alimentar, quer dizer, diante da ingestão de quantidade importante desse açúcar, de
uvas ou mel. Considerada como achado característico dos doentes com insuficiência hepática, e proposta
como prova funcional, deve-se levar em conta, porém, que muitos indivíduos normais (aproximadamente
10% da população, de acordo com Strauss) eliminam certa quantidade de levulose pela urina se ingerem
100 g do dito açúcar. É de interesse apenas, portanto, a determinação quantitativa (Eppinger).
3. No diabetes sacarina grave, acompanhada de glicosúria.
Pentosúria
Eliminação de pentose pela urina. Seu único interesse reside em evitar ser confundida com a
glicosúria e considerar o doente como diabético. Pode manifestar-se:
1. Na "pentosúria essencial"ou pentosúria crônica, doença de excepcional raridade, que não tem,
portanto, interesse clínico na prática. É congênita e de tipo familiar hereditário. Aqui, a pentosúria é à
base de 1-xilocetose.
2. Como pentosúria alimentar em indivíduos normais depois da ingestão abundante de certas frutas
(cerejas, uvas, ameixas etc.). Aparece na urina xilose ou arabinose.
3. Em alguns casos de diabetes melito.
4. Às vezes, na distrofia muscular progressiva e outras miopatias, Nesses casos, elimina-se d-ribosa.
Sacarose na Urina
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Trata-se sempre de uma contaminação artificial da urina, por erro involuntário ou com finalidade de
simulação. Neste último caso, a urina tende a ser hiperdensa — 1,050 ou mais —, porque o simulador
acrescenta, em geral, quantidades exageradas do açúcar.
Lipúria ou Lipidúria
Urina opaca ou com gotas visíveis de gordura na emulsão (existe uma falsa lipúria, pelo aspecto
"leitoso" nas fosfatúrias ou no lubrificante oleoso usado no cateterismo vesical).
1. Lipúria alimentar depois da ingestão abundante de alimentos gordurosos ou óleo de fígado de
bacalhau.
2. Em certas hiperlipemias, como a que acompanha o diabetes melito, e especialmente a síndrome
nefrótica. Nesta, ("nefrose lipóidica" e fase nefrótica das glomerulonefrites crônicas), os lipóides
birrefringentes observados no sedimento são originários, pelo menos em parte, do epitélio degenerado dos
túbulos.
3. Nas fraturas de ossos longos, com trituração da médula óssea, assim como nos traumatismos e
feridas com grande acometimento das partes moles (crush-syndrome).
4. Na "quilúria", quer dizer, na fístula dos vasos quilíferos das vias urinárias, de origem traumática,
tumoral ou parasitária (filariose). Aqui, a urina é francamente leitosa.
5. Às vezes, na intoxicação fosfórica ou alcoólica.
Cetonúria
O aparecimento de acetona e outros corpos cetônicos (ácidos acetacético e beta-hidroxibutírico) na
urina é um achado anormal que ocorre em todos os casos de cetose, ou seja, quando a cetonemia está
aumentada pela mobilização e consumo exagerados das gorduras no organismo, por falta absoluta ou
relativa de hidratos de carbono. Normalmente, eliminam-se 125 mg diários, incapazes de positivar as
reações habituais na clínica, e sempre menos de 0,5 g/24 horas de corpos cetônicos.
Concretamente, a cetonúria pode ser observada:
1. No diabetes sacarina descompensado, nos casos não tratados ou com tratamento deficiente. Sua
comprovação implica sempre gravidade, e se, além de acetona, existem também os outros corpos
cetônicos, o coma é iminente. No diabetes avançado com lesões renais, a cetonúria pode estar ausente,
apesar da cetonemia.
2. No jejum prolongado e em todos os casos de carência tecidual secundária a processos que
comprometem a nutrição (estenose esofágica, câncer gástrico etc.).
3. Nos denominados "vômitos acetonêmicos" nas crianças e, em geral, nos quadros de desidratação
por vômitos repetidos. No primeiro caso trata-se, na realidade, de dieta desequilibrada, com escassez de
hidrocarbonatos e excesso de gordura, sendo a cetose conseqüência, e não a causa.
4. No hiperinsulinismo com hipoglicemia e esgotamento do glicogênio hepático.
5. Na doença de von Gierke e em outras glicogenoses, ocasionalmente, se se restringe a administração
de carboidratos.
6. Em certos diabetes renais e na síndrome de Fanconi, sempre que a dieta for deficiente naqueles
componentes imediatos.
7. Em toda alteração do metabolismo com carência relativa: febre alta — pneumonia etc. — ou
prolongada, infarto do miocárdio, hipertireoidismo etc.
8. Excepcionalmente, no hiperpituitarismo e hipercorticalismo espontâneo (acromegalia, síndrome de
Cushing etc.) ou terapêutico.
Colúria (bilirrubinúria)
Presença de pigmentos biliares (concretamente bilirrubina) na urina, que conferem a ela coloração
amarela intensa nos casos incipientes, e como cerveja escura se a concentração é pronunciada. A espuma,
quando se agita a urina, também tinge-se de amarelo. A determinação da colúria não tem interesse clínico.
A colúria aparece em todas as icterícias obstrutivas parenquimatosas (com exceção das síndromes de
Gilbert e de Crigler-Najjar) e está ausente nas hemolíticas ou hepáticas ("icterícias acolúricas").
Normalmente, e para os clínicos, pode admitir-se que a bilirrubinúria é negativa com os métodos
usuais.
Significado. Toda bilirrubinúria acima de 2 mg representa a existência de hiperbilirrubinemia, devido,
certamente, à bilirrubina difundível, através do "filtro" renal; ou seja, solúvel, de reação direta ou
bilirrubina conjugada. (Clinicamente: icterícia pela bilirrubina "transportada pelo fígado".)
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A bilirrubinúria é proporcional ao grau de bilirrubinemia, ou seja, à intensidade da icterícia. Aparece

antes da "icterícia" (pele e mucosas) e desaparece também antes dela.
Causas:
1. Na icterícia obstrutiva, qualquer que seja o mecanismo: colangítico, por cálculo ou neoplásico;
extrínseco ou intrínseco. Se a obstrução é completa, a colúria é muito intensa (+ + +) e acompanha-se de
urobilinúria negativa. A continuidade monótona ou progressiva desses achados é indicativa de neoplasia;
a obstrução por cálculo tende a ser intermitente, e os achados, variáveis.
2. Na icterícia hepatocelular: infecciosa, tóxica, cirrótica. Os achados na urina não diferem da
anterior, exceto em relação à urobilinúria, que neste caso é precoce e acentuadamente positiva, exceto nas
fases acólicas.
Na icterícia hemolítica pura, a bilirrubina é negativa ("icterícia acolúrica"), o que contrasta com a
positividade acentuada da urobilinúria, que é responsável pela coloração avermelhada da urina. Com o
passar do tempo, além do fator hemolítico, outros mecanismos (insuficiência hepática secundária, litíase
canalicular pleocrômica) contribuem na determinação da icterícia: a colúria torna-se positiva. Isso
obedece, naturalmente, à mudança que sofre a hiperbilirrubinemia, devido à bilirrubina livre na fase
hemolítica pura e à fração conjugada nas fases avançadas.
Urobilinúria
Compreende a urobilina propriamente dita e seu cromogênio, o urobilinogênio. Sabe-se que sua
presença na urina supõe a chegada de bilirrubina ao intestino, onde se transforma em urobilinogênio
(redução por bactérias) e logo em urobilina (por oxidação), sendo reabsorvida parcialmente e sendo
eliminada quase que exclusivamente pelo fígado (circuito enteropático da urobilina).
Normalmente, a urina contém de 0,03 a 0,48 mg por dia (Royer). Pelo método de Watson, os valores
normais são mais altos: 1-4 mg por dia.
Urobilinúria baixa ou negativa. Significa a ausência parcial ou total de bile no intestino, ou a
impermeabilidade excretora renal:
1. Nas icterícias acólicas:
a) Icterícia obstrutiva completa. (Somente em determinados casos, coincide a colangite ou reste
alguma bile na luz intestinal, através da mucosa em icterícias muito acentuadas, pode-se encontrar
urobilina na urina, apesar de a obstrução ser total, especialmente se o fígado está lesado.) A urobilinúria
persistentemente negativa é mais característica da obstrução neoplásica do que a por cálculo.
b) Na atresia congênita do colédoco.
c) Nas fases acólicas da icterícia parenquimatosa (hepatite epidêmica etc.) por colestase intra-
hepática.
2. Na fístula biliar, com derivação extradigestiva da bile.
3. Nas anemias hipocrômicas intensas (ferropênica essencial, pós-hemorrágica etc.)
4. Na inanição extrema, inatividade.
5. Na insuficiência renal acentuada, própria das escleroses renais de qualquer origem.
Urobilinúria alta. Corresponde a metabolismo exagerado da hemoglobina-bilirrubina (por hemólise
excessiva) ou a um déficit hepático na captação e eliminação da urobilina reabsorvida. Alguns supõem
que este último fator seja o decisivo e existente, ainda, nos casos "hemolíticos".
1. Nas síndromes hemolíticas.
a) Icterícia hemolítica familiar, especialmente durante as "crises hemolíticas".
b) Icterícias hemolíticas adquiridas: infecciosas, tóxicas, transfusionais etc.
c) Eritroblastose fetal (icterus neonatorum).
d) Anemia perniciosa descompensada. A acentuada urobilinúria normaliza-se antes da crise
reticulocitária nos casos que venham a responder favoravelmente ao tratamento (sinal de valor
prognóstico).
e) Nas perdas sangüíneas: hemorragia intensa, infarto hemorrágico (especialmente pulmonar, mas
também no esplênico ou cerebral, trombose coronariana etc.), cistos hemorrágicos do ovário, hematomas
por gravidez ectópica etc,
f) Na policitemia, embora de forma inconstante.
g) No impaludismo.
 22

2. Na insuficiência hepática. O fígado doente elimina com mais dificuldade a urobilina do que a
bilirrubina. A utilização da urobilinúria, como prova funcional hepática, perdeu um certo valor, por sua
"excessiva" sensibilidade: sua determinação quantitativa é imperfeita.
a) Hepatopatias ictéricas. Nas icterícias parenquimatosas de qualquer origem, e não somente nas
formas graves — atrofia amarela, degeneração secundária etc. —, como também na icterícia simples,
benigna (formas leves de hepatite aguda epidêmica etc.). Nogués observou o curso de urobilinúria nas
icterícias de evolução favorável: no início, eleva-se moderadamente, logo diminui até negativar-se, se
houve acolia; e finalmente, manifesta-se "crise urobilinúrica" súbita que precede a regressão dos outros
sintomas (sinal de valor prognóstico) e representa o retorno do fluxo biliar até o intestino.
Também a icterícia obstrutiva incompleta apresenta, freqüentemente, urobilinúrias altas: nesses casos,
supõe-se haver complicação hepática (insuficiência hepática secundária, cirrose biliar) ou infecção das
vias biliares (colangite), geralmente por coledocolitíase.
b) Hepatopatias anictéricas. Na cirrose hepática, a urobilinúria encontra-se constantemente elevada,
mesmo nos casos muito incipientes (Nogués). Provavelmente, além da insuficiência hepática, contribui
para a urobilinúria a hipertensão portal com derivação parcial de sangue ao circuito geral sem atravessar o
fígado (Cantarow).
Nas colecistites, incluídas as anictéricas, provavelmente por participação hepática (hepatocolecistite),
e ainda nas cólicas hepáticas simples, a urobilina se eleva, e pode servir, de acordo com Nogués, para o
diagnóstico diferencial com outras crises dolorosas (cólica nefrítica, apendicite, crise pitiática etc.) nas
quais não se modifica a urobilinúria.
No fígado de estase da insuficiência cardíaca congestiva aumenta, também precocemente, a
eliminação de urobilina na urina, podendo ou não se tornar patente uma ligeira subicterícia.
Em muitas infecções, especialmente pneumonia, escarlatina (ausente, por outro lado, no sarampo), sepse
estreptocócica, tuberculose pulmonar etc. É duvidoso o caráter hepático dessas urobilinúrias isoladas que
ocorrem de forma passageira na maioria das infecções.
Deve ser levada em consideração a possibilidade de origem hemolítica da urobilinúria (impaludismo).

AMP CÍCLICO (AMPc) DA URINA

Normalmente, eliminam-se 3,6 ± 0,7 µmol/g de creatinina/24 horas. No entanto, é melhor relacionar o
AMPc com o FG (filtrado glomerular), do que com a creatinina; valor normal = 1,8-4,6 nmol/100 ml de
FG ou aproximadamente 1-11,5 µmol/24 horas. O exame exige técnica rigorosa.
Aumenta no hiperparatireoidismo primário e serve para o diagnóstico diferencial com outras
hipercalcemias. Sua eliminação aumenta também no hiperparatireoidismo secundário de origem
intestinal, porém não é valorizada no renal, pois a insuficiência renal condiciona sua retenção no plasma.
O feocromocitoma também eleva o AMPc urinário.
Diminui no hipoparatireoidismo e no pseudo-hipoparatireoidismo.
Hematúria (eritrocitúria)
Presença de hemácias na urina, diferentemente da "hemoglobinúria", na qual existe pigmento
hemático, porém não células. A hematúria pode ser macroscópica ou somente verificada como
eritrocitúria no sedimento.
Normalmente, o sedimento da urina de 12 horas contém de 0 a 425.000 hemácias (contagem na
câmara, segundo o método de Addis).
A micro-hematúria assintomática nas mulheres pode ser esclarecida com o exame citológico urinário,
sem necessidade da endoscopia (Bard).
Tipos etiológicos. Convém agrupá-los de acordo com a localização do processo causal; por isso
seguiremos a ordem ascendente:
A. Falsa hematúria, quer dizer, urina "contaminada" com sangue genital ou hemorroidal depois de
excretada. Nos casos de dúvida, especialmente em mulheres, deve-se colher a urina por cateterismo. A
confusão de urina tingida por corantes ou medicamentos eliminados (flavinas, piramidal etc.) com uma
hematúria somente é possível macroscopicamente.
B. Hematúrias de origem infra-renal (vias urinárias). A urina pode conter coágulos.
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1. Por hemorragia uretral. É característica do tipo de hematúria "inicial", quer dizer, a que acontece
no início da micção. Se a uretra afetada é a anterior, pode-se, além disso, observar hemorragia pelo meato
no final das micções ("uretrorragia").
a) Nos traumatismos uretrais exógenos ou por cálculos.
b) Nas uretrites hiperagudas (gonorréia etc.), embora predomine aqui a piúria, sendo a hematúria
excepcional. Tendem a coexistir filamentos.
c) Nos papilomas ou angiomas uretrais, raros.
2. Por hematúria vesical ou prostática. Aqui, a hematúria é preferencialmente "final", quer dizer,
ocorre no término da micção. Se a hemorragia é copiosa, podem ser eliminados coágulos grandes,
irregulares.
a) Nos traumatismos, principalmente por litíase vesical. Neste caso, a hematúria tende a ser
intermitente, piora com o movimento e cessa com o repouso; o sedimento mostra cristais de oxalato, urato
etc., de acordo com a espécie do cálculo.
b) Nos pólipos, papilomas, telangiectasias varicosas etc.
c) Na cistite, ainda que a hemorragia seja rara; predominam a piúria e as células epiteliais descamadas
no sedimento. Na forma simples, predomina o colibacilo, enquanto na tuberculosa a flora é negativa;
nesta última, tende a preceder tuberculose renal, que também pode sangrar.
d) No câncer vesical primitivo ou propagado (invasão vesical do câncer de próstata ou útero), a
hematúria é sinal habitual e precoce. A hemorragia é, freqüentemente, profusa.
e) Na bilhiarziose (Schistosoma haematobium).
f) Hemorragias vesicais "ex vacuo" depois do cateterismo de grandes reten-ções.
g) Nos tratamentos com ciclofosfamida.
h) Nas prostatites agudas e congestões do verumontanum, ou das vesículas seminais.
i) No adenoma prostático e no câncer da próstata. Tem sido exagerada a importância diagnóstica da
hematúria nesses casos; na realidade, é devida a estases vasculares periuretrais próprias da idade
avançada, coincidentes ou não com adenoma ou câncer. Somente muito tardiamente, a neoplasia ocasiona
diretamente hematúria pela invasão da mucosa uretral ou vesical (Gil Vernet).
3. Hemorragia ureteral, quase exclusivamente por emigração de cálculos renais. Podem aparecer
coágulos filiformes, longos (moldes de ureter). A hematúria ureteral tende a ser unilateral. É "total",
uniforme, como a renal.
C. Hematúrias de causa renal. Trata-se de uma hematúria "total", quer dizer, uniforme em todas as
amostras da urina da mesma micção.
1. Nas nefropatias "médicas". Por hemorragia glomerular. O sangue não se coagula e o sedimento
contém freqüentemente cilindros granulosos e às vezes hemáticos. Coexiste proteinúria, que é
proporcionalmente maior do que a hematúria ("dissociação albumino-hematúrica" de Varela).
a) Na glomerulonefrite difusa aguda. Freqüentemente, a urina parece café. Às vezes, somente micro-
hematúria e albuminúria + +, persistente. Na forma crônica, a hematúria é insignificante ou ausente.
b) Na nefrite focal ou embólica. Freqüentemente, grandes hematúrias ("nefritre hemorrágica"). A
endocardite bacteriana subaguda determina tipicamente micro-hematúria ou hematúria acentuada de
mecanismo difuso ou focal. A nefropatia por IgA é muito hemorrágica.
Na síndrome nefrótica nunca se manifesta hematúria. Pode-se observar uma ou outra hemácia no
sedimento (Soriano), porém não chega a constituir micro-hematúria. Também não aparece hematúria nas
escleroses renais.
2. Nas nefropatias "cirúrgicas". Tratam-se de hemorragias destrutivas do parênquima ou pelve renal.
Caracterizam-se pelo aparecimento de coágulos vermiformes na urina, e a ausência de cilindros no
sedimento.
a) Nos traumatismos renais.
b) Nas litíases. É uma das causas mais freqüentes. Melhora com o repouso e aumenta com o
exercício. Se coexiste pielite, eventualidade relativamente freqüente, o sedimento contém, juntamente
com as hemácias e possivelmente com os cristais, glóbulos de pus. Às vezes, a litíase é puramente
parenquimatosa, pelo menos inicialmente (calcinose do rim), originando, no entanto, hematúrias.
c) Na tuberculose renal. É típica a piúria abacteriana ou com bacilúria pura que a acompanha. Pode
coexistir uma cistite específica que, por sua vez, é causa de hematúria.
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d) Nas neoplasias renais (sarcoma na criança, câncer no adulto). As hematúrias são maciças,
freqüentes, porém irregulares e fantasiosas ("hematúria fantasma"). O sedimento pode mostrar células
neoplásicas (técnica de Papanicolaou). Também os tumores benignos, pólipos de pelve renal, angiomas e
nevos capilares etc. podem apresentar hematúrias copiosas.
e) Nas pielites e pielonefrites, predominam no sedimento a piúria, colibacilúria (geralmente) e células
de descamação no sedimento. A hematúria é pouco freqüente.
f) No rim policístico, uni ou bilateral, e nas hidronefroses, ocasionalmente; nestes casos, agrega-se,
freqüentemente a uma pielite, e, portanto, a uma piúria. Também o rim móvel, com ptose, pode sangrar,
porém isto não é comum.
g) Em outras nefropatias raras: micose e cisto hidático, podem manifestar-se hematúrias.
D. Hematúrias de causa extra-renal
1. Nas diáteses hemorrágicas e discrasias hemáticas secundárias: hemofilia, púrpura
trombocitopênica, telangiectasias constitucionais (doença de Rendu-Osler), pan-mieloptise, toxicose
capilar, escorbuto, leucemia, tratamentos anticoagulantes, síndromes de má-absorção (carência de
vitamina K) etc.
2. Na "apendicite hematúrica", de ocorrência rara, pela implantação vesical ou uretral da extremidade
apendicular inflamada. De acordo com um mecanismo parecido, podem ocasionar hematúrias de
vizinhança, certas anexites e outros processos pélvicos.
3. Em doentes hipertensos e arterioscleróticos, sem que se possa descobrir outra causa.
4. Na congestão passiva renal por insuficiência cardíaca pode registrar-se, às vezes, micro-hematúria.
5. Na periarterite nodosa.
E. "Hematúria essencial" ou idiopática. É um diagnóstico que deve ser evitado. Às vezes, trata-se de
pequenas varizes, angiomas papilares, papilite etc., que passam despercebidas, ou de qualquer uma das
nefropatias citadas em sua etapa inicial.
Critério global de freqüência. Convém levar em consideração a ordem de freqüência das diversas
causas de hematúria (Jiménez-Diaz):
1. Origem tumoral (benigno ou maligno; renal ou vesical).
2. Tuberculose renal.
3. Litíase renal ou vesical.
4. Infecção urinária; pielite, pielonefrite etc.
5. Nefrite em conjunto.
Critério de acordo com a idade. Uma orientação bastante aproximada pode ser deduzida da maior
freqüência de manifestação de acordo com a idade (Jiménez-Díaz):
1. Em crianças e adolescentes, a ordem de freqüência é: pielocistite-litíase parenquimatosa-nefrite.
2. Em jovens: tuberculoses renais-infecções-nefrite-litíase.
3. Depois dos 40 anos: tumores (renal ou vesical)-litíase-infecções-nefrite. Também as doenças
prostáticas.
Hemoglobinúria
Presença na urina de Hb, que confere uma cor vermelho-rosada, porém transparente, distinta da de
hematúria (eritrocitúria). A hemossiderinúria está freqüentemente associada.
Ocorre na hemólise intravascular, crônica ou esporádica:
1. Na hemoglobinúria paroxística noturna.
2. Na hemoglobinúria paroxística "do frio".
3. Na hemoglobinúria da marcha, do caratê e de outros esforços físicos violentos ou persistentes.
4. Depois de transfusões incompatíveis.
5. Nas diversas anemias hemolíticas mecânicas: microangiopáticas, depois de próteses valvulares etc.
6. Na malária, depois da aplicação de tratamento com quinina ou similares.
Sedimento Urinário
O exame microscópico do sedimento da urina constitui um dos dados mais úteis para o diagnóstico e
o prognóstico das nefropatias. Interessa solicitá-lo, não somente nos doentes com manifestação de
sintomas renais ou urológicos, mas também nos hipertensos em geral, na gravidez patológica, nas
infecções etc., para descobrir a possível participação etiológica ou complicação renal latente.
Dispensando achados excepcionais, o exame do sedimento abrange comumente os seguintes aspectos:
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citológicos, bacteriológicos, existência de cilindros e substâncias químicas precipitadas (cristais e

sedimento amorfo). Convém evitar a contaminação por secreções vaginais, perineais etc. É recomendável
guardar toda a urina da noite, deixá-la em repouso por cerca de duas horas e depois jogá-la fora
imediatamente, com cuidado, deixando um pouco no fundo do recipiente. Este restante, de
aproximadamente 1 cm de altura, deve ser enviado ao laboratório (Schlayer). Se for preciso transportar a
urina, basta conservá-la em lugar fresco e acrescentar umas gotas de clorofórmio, porém o ideal é
examiná-la após a emissão. Muitas regras de laboratório sobre o sedimento urinário carecem de interesse
clínico por sua indefinição estereotipada: há carência de maior precisão acerca da quantidade dos
elementos descritos.
Sedimento quantitativo (contagem de Addis). Normalmente, em 10 ml de urina centrifugada,
recolhem-se cerca de 130.000 hemácias, 1 milhão de leucócitos e em torno de 1.000 cilindros. Valores
superiores são patológicos.
Sedimento-minuto (de acordo com Hamburger). Na urina de três horas, com o paciente em decúbito,
são eliminados normalmente:
Hemácias, menos de 1.000/min.
Leucócitos, menos de 1.000/min.
Cilindros, menos de 3/min.
A. Células. O estudo das células no sedimento representa uma verdadeira "biópsia" ou, melhor, uma
"citologia esfoliativa do rim e das vias urinárias". Podem tratar-se de células hemáticas ou epiteliais.
1. Eritrocitúria. Normalmente, não existem hemácias na urina, ou somente em quantidade
escassíssima (um ou duas por campo). A comprovação de maior proporção constitui "micro-hemáturia",
sempre patológica e sinal de organicidade, ainda que não se desenvolva hematúria clínica. A origem da
hemorragia causal, ou seja, inflamatória, congestiva ou destrutiva, pode ser renal ou de vias, e no primeiro
caso glomerular, tubular ou pélvica. A série de processos capazes de produzir micro-hematúria é idêntica
à que provoca hematúrias acentuadas (ver "Hematúria").
O origem glomerular da hematúria pode ser comprovada se coexistem proteinúria acentuada,
cilindrúria e eritrócitos disformes (separadamente dos sinais clínicos: hipertensão, insuficiência renal,
ausência de lesões urológicas).
A micro-hematúria isolada e assintomática em crianças pode estar relacionada com depósitos
mesangiais de IgA e complemento ou com fases precoces de glomerulonefrite focal ou mesangiocapilar
ou nefropatia membranosa. Em outros casos, corresponde à síndrome de Alport (com surdez) ou à forma
benigna de "hematúria familiar" com membrana basal glomerular delgada.
A eritrocitúria que acompanha sedimento rico em oxalatos pode estar relacionada com o mesmo e
carece de significado clínico. Na mulher menstruada, a eritrocitúria não tem valor, a não ser na urina
colhida por sonda.
2.Leucócitos e glóbulos de pus. Normalmente, 0-3 leucócitos/mm3. Sua presença maior no sedimento
é patológica e corresponde, quando é abundante, ao mesmo significado clínico que a "piúria"
macroscópica: existência de processo inflamatório supurado no rim ou nas vias urinárias. Entretanto, a
presença de uns poucos leucócitos inalterados no sedimento, especialmente na mulher, deve ser
considerada normal. Por outro lado, se, além de leucócitos, existem hemácias e ambos na proporção
sangüínea, o caso não pode ser qualificado de piúria, e sim de hematúria simples.
Para interpretar o significado de uma leucocitúria, deve-se conhecer sua magnitude, quer dizer, o número
de leucócitos por campo; se se trata de leucócitos ou piócitos, e, além do mais, o grau de proteinúria —
após a centrifugação da urina — que tende a acompanhar a mesma.
Encontramos leucócitos no sedimento:
a) Em todas as infecções renais: pielite, pielonefrite, hidronefrose, litíase ou neoplasias infectadas,
pielonefrose, tuberculose renal etc.
b) Nas cistites, prostatites, uretrites etc.
c) Nas nefrites "médicas": glomerulonefrites, na fase aguda ou em novos surtos de reagudização.
Diferentemente das pielonefrites e das nefropatias supuradas, trata-se, nesse caso, de leucocitúria mais do
que de piúria, porque tendem a estar ausentes os leucócitos degenerados ou piócitos, e, além do mais, os
valores são muito mais discretos. Entretanto, em certas pielonefrites, principalmente na infância
(Jiménez-Diaz), a leucocitúria não é distinguível da genuína nefrítica. Certamente, a relação leucócitos:
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albumina é sempre maior nas infecções urológicas do que nas nefrites. Também no rim retraído
secundário, podem ser observados sedimentos com leucócitos abundantes, que levam a pensar em uma
cistopielite.
Pode existir, então, piúria sem bacteriúria e, por isso, o achado daquela não autoriza, por si só, a
concluir que exista infecção renal (Pryles e Eliot), porém a piúria tuberculosa ocorre "sem micróbios" e
deve-se suspeitar da mesma em toda piúria estéril persistente. Também existe leucocitúria estéril no rim
de fenacetina ou em uma infecção urinária "decapitada" por um tratamento com antibióticos
(Hamburger). Nas mulheres, sintomas "císticos" podem ser devidos à vaginite e ocorrem sem piúria ou
bacteriúria.
d) A eosinofilinúria é característica da nefrite intersticial aguda, especialmente por fármacos, serve
para diferenciá-la da necrose tubular aguda e também é negativa na pielonefrite aguda.
Também aparece somente em alguns casos de glomerulonefrite rapidamente progressiva, cistite aguda,
prostatite aguda e glomerulonefrite pós-infecciosa.
3. Células epiteliais. Em geral, têm pouco interesse clínico: em qualquer sedimento de uma pessoa
normal, observa-se a presença de algumas. Quando são abundantes e procedem dos túbulos renais,
correspondem a uma nefropatia parenquimatosa (nefrose necrosante mercurial ou necrose tubular de
outra origem, glomerulonefrite com descamação tubular etc.). São observados filamentos de células
colunares degeneradas ou com inclusões. As células da pelve renal ou da bexiga aparecem nos catarros,
pielites ou cistopielites intensas. Nos tumores uroteliais ou outros (renais, prostáticos), acúmulo de células
atípicas com núcleo hipercromático, nucléolos grandes ou múltiplos etc.
4. Células espumosas, xantomatosas, nas pielonefrites xantogranulomatosas, achado de grande valor
diagnóstico.
B. Cilindros. A comprovação de cilindrúria no sedimento depõe, de imediato, a favor de nefropatia
difusa, "médica", e contra processo urológico (Becher), ainda que, naturalmente, uma pielite ascendente
com comprometimento parenquimatoso resulte em cilindrúria. Os cilindros hialinos têm o mesmo
significado que a albuminúria em geral e podem inclusive aparecer, normalmente, em pequena
quantidade. Os cilindros granulosos são sempre patológicos, e, assim como os epiteliais, dos quais se
originam por degeneração celular, significam descamação e lesão tubular, aparecendo na urina dos
doentes renais com comprometimento e participação parenquimatosos agudos: glomerulonefrite, nefrose
necrótica etc. É de grande interesse para o prognóstico observar a evolução da cilindrúria. Nas formas
graves e agudas, os cilindros são especialmente numerosos. Na nefrite aguda a proteinúria normaliza-se
antes da cilindrúria, portanto, interessa examinar o sedimento, ainda que o doente não apresente
proteinúria patente. Nos diabéticos com cetose grave, também podem ser encontrados cilindros
granulosos abundantes ("cilindros do coma"). Os falsos cilindros granulosos são cilindros hialinos
revestidos por partículas minerais e outros detritos, e têm a mesma importância que os hialinos.
Cilindros hemáticos aparecem nas hematúrias parenquimatosas renais — "hematúrias nefríticas"— e
têm significado idêntico: tendem a estar relacionados com lesão glomerular. Esse achado é de interesse
para excluir a origem sub-renal da hematúria — "hematúrias urológicas" — em casos de dúvida.
Ao lado da glomerulonefrite aguda, aparecem na subaguda e ocasionalmente na crônica; também, às
vezes, na endocardite bacteriana subaguda, na colagenose — especialmente no lúpus — e na necrose
tubular aguda hemoglobinúrica (Ravel).
Os cilindros hemoglobínicos aparecem tipicamente nas hemoglobinúrias (genuínas, transfusional
etc.), porém, algumas vezes, acompanham, na nefrite aguda, os cilindros hemáticos e granulosos. As
hemoglobinúrias crônicas tendem a acompanhar-se de cilindros com hemossiderina, grânulos com
superfície tingível pelo azul-da-Prússia (técnica de Perls).
Os cilindros leucocitários aparecem de modo característico nas pielonefrites, como demonstrou nosso
colaborador Rubio, e seu achado tem valor diagnóstico.
Os cilindros céreos e largos são os de pior prognóstico, porque correspondem a transtornos
degenerativos tubulares profundos e avançados; são encontrados nas nefrites crônicas graves com
insuficiência renal, nas amiloidoses, nas dermatomiosites, no lúpus eritematoso etc. Sua largura
demonstra que se originam dos tubos coletores ou dos túbulos dilatados por obstrução intra-renal.
Os cilindróides não se originam, em geral, do rim, e sim das vias, e aparecem nas infecções urológicas,
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inclusive em indivíduos normais, esporadicamente. Entretanto, às vezes são observados também na fase
de cura das nefrites agudas (Becher).
Nos cilindros, ou na forma de gotas soltas, podem aparecer lipóides birrefringentes no sedimento
examinado à luz polarizada. Sua observação é interessante, porque, embora não sejam exclusivos da
chamada "nefrose lipóidea", como antes se acreditava, podem estar presentes em qualquer estágio da
evolução da glomerulonefrite crônica, inclusive na esclerose renal terminal; não ocorrem na fase aguda
(Becher), nem na albuminúria residual, na ortostática, congestiva etc., nem na nefrite focal. E, em geral,
pode dizer-se que a comprovação de lipóides birrefringentes abundantes corresponde a uma síndrome
nefrótica. Essa lipoidúria tem relação com a hipercolesterolemia, a hiperlipemia própria do processo, e
ainda que antes se considerasse expressão de uma forma especial de degeneração dos epitélios tubulares,
hoje é interpretada mais como um aspecto da exagerada permeabilidade do glomérulo.
Cilindrúria sem albuminúria pode ocorrer nas urinas ácidas, como nas icterícias e nas cetoses
diabéticas. Em geral, não existe paralelismo algum entre o grau de cilindrúria e o da proteinúria.
C. Cristais. O achado de cristais no sedimento, embora seja abundante, não significa de modo algum
que a eliminação esteja aumentada, e sim, a precipitação daquela substância. E esta depende da
concentração, da reação ácida ou alcalina da urina de acordo com a substância tratada, assim como da
falta de colóides protetores.
A existência de cristais ou depósitos inorgânicos amorfos no sedimento urinário pode corresponder a
uma nefrolitíase concomitante, porém não é, em si, conclusiva para seu diagnóstico; efetivamente, há
litíases comprovadas que não se acompanham de sedimentos demonstrativos, e vice-versa, a cristalúria
pode existir por muito tempo sem que se tenham formado cálculos nos rins, ainda que se deva a uma
verdadeira diátese cistínica, urática etc.
Para distinguir as cristalúrias diatésicas das exógenas basta reexaminar o sedimento da urina depois
de alguns dias de dieta adequada, sem sobrecarga dietética dos alimentos ricos na respectiva substância.
Se o diagnóstico de litíase é evidente — cólica nefrítica com certeza etc. —, porém não há cálculo, a
composição química dos cristais autoriza a conclusão a respeito da composição idêntica dos cálculos que
restam, sempre que o exame repetido do sedimento em dias distintos, e já suprimidos os alimentos que
possam originá-los, tiver a presença abundante dos mesmos cristais.
1. Uratos. Podem estar presentes na gota, caso em que a uricemia pode oferecer-nos, juntamente com
os cristais clínicos, maior apoio diagnóstico. Pode tratar-se também de uma diátese urática, com
nefrolitíase — aparentada com a gota, de acordo com Jiménez Diaz —, e em todos esses casos a urina
tende a ser ácida, que é uma das condições de precipitação do ácido úrico.
Uratos na urina dos doentes leucêmicos ou policitêmicos etc. também podem precipitar-se. (Ver "Ácido
úrico".)
2. Leucina e tirosina. Esses cristais aparecem na insuficiência hepática grave (atrofia amarela aguda,
intoxicação fosfórica etc.).
3. Cristais. Aparecem nos doentes com cistinose ou cistinúria, geralmente da síndrome de Fanconi, no
que se acompanham de glicosúria, outras aminoacidúrias etc.
4. Oxalatos. Precipitam-se especialmente nas urinas ácidas. Podem ter origem exógena ou ser
manifestação de diátese oxálica (ver "Oxalúria").
5. Fosfatos. Os cristais geralmente aparecem nas urinas alcalinas. Trata-se de fosfato cálcico ou de
fosfato amônico-magnésico. Este último pode aparecer por fermentação amoniacal da uréia, fora do
organismo ou inclusive dentro da bexiga em pacientes com retenção urinária infectada (prostáticos,
estenóticos uretrais etc.), e neste caso observa-se já na urina recém-emitida. Os micróbios ureolíticos
freqüentes são os Proteus, porém fortemente ureolíticos, às vezes, são as cepas de Corynebacterium
(Cifuentes Delatte). O achado de fosfatos alcalinoterrosos no sedimento é fato corriqueiro e,
freqüentemente, sem maior importância, a não ser a de traduzir uma tendência alcalótica, e anomalia
constitucional em indivíduos neuróticos (ver "Fósforo na urina").
D. Micróbios. O exame bacteriológico do sedimento é realizado, comumente, em preparação corada
pelo método de Gram e, se necessário, cora-se outra pelo de Ziehl. No entanto, mesmo no sedimento
fresco podem ser reconhecidos, quando abundantes, os micróbios habituais.
A bacteriúria pode ser por simples eliminação renal de micróbios nas septicemias, e ainda nas infecções
que acompanham bacteriemia, ou corresponde a uma infecção local do rim ou das vias urinárias. A
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detecção de anticorpos fluorescentes (ACB) em urina bacteriúrica demonstra a origem renal da infecção.
Deve ser evitado o erro grosseiro da contaminação externa da urina; portanto, deve ser examinada pouco
depois de emitida e, se possível, recolhida por sonda. A estearase leucocitária, detectada por tiras
reagentes na urina, serve para reconhecer bacteriúria significativa.
O sedimento sensivelmente "normal" em infecção urogenital descarta sua comunicação com a pelve e as
vias, e deve-se pensar em uma localização intraparenquimatosa, cortical, perirrenal (abscesso
perinefrítico) etc.
1. As Escherichia coli são os micróbios mais freqüentes na urina, inclusive em pessoas sadias. Seu
achado somente tem valor patológico se são especialmente abundantes, em observações repetidas e na
urina examinada pouco depois de o paciente ter sido sondado. Podem traduzir uma colibacilemia, porém,
se estão acompanhados de piúria acentuada, indicam a existência de infecção urinária — pielonefrite,
cistopielite, cistite etc. — e seu diagnóstico etiológico. Essa infecção pode ocorrer na denominada
"síndrome êntero-renal" de Heitz-Boyer, porém é conveniente buscar os fatores locais predisponentes:
estase, litíase, hidronefrose, traumatismos, refluxo vesicoureteral de grande importância —, tumores etc.
2. O bacilo de Koch deve ser diferenciado do bacilo do esmegma, que pode induzir erro. Seu achado
tem valor patognomônico para o diagnóstico de tuberculose urogenital — e para descartar a possível
bacilúria de eliminação na tuberculose pulmonar etc. — se se acompanha de abundantes hemácias e
piócitos, em sedimento no qual a ausência de outros micróbios chama a atenção. Nos casos em que há
suspeita, com sedimento negativo, deve recorrer-se à inoculação em cobaia ou à cultura da urina.
3. Outros micróbios que podem ser encontrados com certa freqüência são os estreptococos e os
estafilococos, os gonococos, o Proteus vulgaris e o Pseudomonas. Mais raramente, Corynebacterium,
Chlamydia ou Ureaplasma. Também Candida. Na febre tifóide, pode observar-se o bacilo de Eberth.
E. Detritos fecais. Na fecalúria, a passagem de matéria fecal do reto para a urina da bexiga por uma
fístula de origem neoplásica ou traumática.
F. Sinopse esquemática dos sedimentos urinários típicos:
Nefrite aguda. Hematúria acentuada. Cilindros hialinos abundantes, granulosos e hemáticos.
Leucócitos. Células epiteliais renais.
Síndrome nefrótica. Não se encontram hemácias. Os cilindros hialinos, granulosos e epiteliais são
abundantes. Existem corpos graxos ovais e lipóides birrefringentes.
Nefrite crônica. Não existe micro-hematúria. Cilindros moderadamente abundantes, alguns epiteliais,
largos nas fases avançadas.
Doenças do colágeno (lúpus eritematoso, periarterite nodosa etc.) com participação renal. Encontra-se
o chamado "sedimento telescopado", no qual coincidem os achados próprios das fases aguda e crônica
das nefrites e da síndrome nefrótica.
Pielite. Leucócitos e piócitos muito abundantes. Células epiteliais das vias urinárias. Geralmente,
colibacilos em quantidade.
Pielonefrite. Leucócitos em proporção variável. Hemácias menos abundantes. Freqüentemente,
cilindros leucocitários. Micróbios.
Litíase renal. Micro-hematúria variável ou ausente. Hematúria acentuada durante a crise de cólica
renal. Cristais ou sedimento amorfo mineral, de acordo com a diátese.
Nefrite focal e infarto renal. Eritrocitúria abundante. Não cilindrúria, ou somente cilindros hemáticos.
Tuberculose renal. Eritrocitúria e leucocitúria. Não cilindros. Baciloscopia positiva, às vezes. Outras
bactérias ausentes.
Rim de estase. Cilindros hialinos e alguns granulosos. Hemácias escassas.
Albuminúria ortostática. Cilindros hialinos.
Cistite. Leucócitos e piócitos muito abundantes. Células epiteliais de descamação. Às vezes, hemácias
em maior ou menor quantidade. Colibacilos geralmente abundantes.
Uretrite. Leucocitúria e piúria. Gonococos na blenorrágica.
Cultura da Urina (uroculturas)
O achado de uma bacteriúria, mesmo comum, não autoriza a conclusão de que se trata de infecção
urinária. Atualmente, há a tendência a julgar o seu valor clínico mediante a cultura quantitativa da urina
suspeitada.
 29

A urina deve ser colhida diretamente, por cateterismo asséptico, ou preferencialmente sem sonda,
desprezando-se a urina inicial e recolhendo-se a intermediária, durante a micção, desprezando-se também
a urina final. Stamey propôs a aspiração da urina vesical por punção suprapúbica.
Chegou-se à conclusão de que, se a cultura desenvolve quantidade inferior a 10.000/ml, a infecção
urinária não é provável. Entre 10.000 e 100.000/ml, é provável, e acima de 100.000, a infecção é
praticamente certa, se esses valores se repetem em duas culturas consecutivas (Kas). 7 O achado de mais
de duas espécies bacterianas leva à suspeita de contaminação.
Naturalmente, "infecção urinária" não equivale à renal — pielite, pielonefrite —, já que se pode tratar
de cistite; outros achados clínicos e de laboratório permitirão o diagnóstico topográfico.
Nos cateterizados há muito tempo, a urina recolhida expressa os micróbios do cateter e serve somente
para a realização um antibiograma, porém não indica, necessariamente, infecção atual (cistite). A urina do
novo cateter serve melhor para traduzir a bacteriologia vesical (sobre ou na mucosa) real.
Bacteriúria: Provas Químicas
1. Reação do nitrito (Griess). Consiste na detecção da presença de nitritos na urina por uma prova
qualitativa colorimétrica muito sensível. Os nitritos indicam que existem bactérias que os liberam, por
redução dos nitratos, principalmente coli, e em menor grau Proteus, salmonelas do grupo disentérico ou
B. lactis aerogenes. Inconveniente: o estreptococo viridans e o enterococo não reduzem os nitratos a
nitritos.
A positividade dessa prova favorece o diagnóstico de infecção urinária, porém sua negatividade não a
exclui.
2.Prova do cloreto de trifeniltetrazólio (TTC). É também um teste colorimétrico a olho nu. A presença
de bactérias aeróbicas na urina acrescida de reagente reduz a formação de trifenil, transformando-se um
precipitado incolor em vermelho. Alguns micróbios, entretanto, não reduzem o TTC: muitos
estreptococos, pneumococos, estafilococos, assim como algumas cepas de Proteus e Pseudomonas.
3. Prova associada. Consiste em realizar, sucessivamente e na mesma amostra de urina e tubo de
ensaio, as duas provas: redução do TTC e dos nitritos. Supõe-se que os micróbios não detectados por uma
o sejam pela outra. Assim, a prova associada seria "um meio muito exato de diagnóstico de bacteriúria"
(Bullen e Kincaid-Smith).
4. Detecção do ATP bacteriano. Mediante técnica de bioluminescência, pode-se "quantificar"
indiretamente a bacteriúria. Uma leitura no contador de fótons ³ 500 unidades relativas de luz (url) é
representativa de infecção. É método rápido.
5. Determinação da catalase na urina ou de desidrogenase (redução do tetrazol). Sua positividade
indica infecção urinária.
Critério clínico. As provas químicas de bacteriúria têm, sobretudo, valor sanitário e são úteis também
para descobrir casos suspeitados de infecção urinária em revisões coletivas. Porém, uma coisa é
"bacteriúria" e outra é "infecção". Descartado o erro por contaminação — mediante as precauções na
coleta da urina — há de se comprovar se a bacteriúria é "significativa" e, para tal, deve-se recorrer ao
exame microscópico dos micróbios na observação direta do sedimento urinário depois da centrifugação:
se na extensão corada pelo método de Gram as bactérias não são vistas, sua proporção é insignificante,
com certeza. O método mais seguro, todavia, é a cultura quantitativa da urina, na qual uma bacteriúria
igual ou superior a 100.000 de micróbios por mililitro é considerada "significativa" de infecção, ainda que
seja "assintomática". O passo seguinte é reconhecer se a infecção urinária é renal ou das vias (cistite etc.).

Enzimúria
Diastasúria (amilasúria)
Determina-se pela técnica iodométrica de Somogyi. Normalmente, na urina de 24 horas, existem
cerca de 2.900 unidades (U)-Somogyi, em termos médios, com valores limites que variam das 835 a 6.148
U (Budd e cols.). Se não se dispõe da urina de 24 horas, a medição da diastasúria na urina de seis horas
pode dar resultados orientadores. Se o método de Wohlgemuth é usado, o limite superior de normalidade é
de 35 unidades por ml (de 8.000 a 30.000 UW em 24 horas). Com o método de Coleman, de 300 U Rice/l
e até 500 UI/l.
 30

A determinação urinária da diástase tem certas vantagens sobre a hemática: uma eliminação
aumentada pode persistir, quando a cifra plasmática do fermentado já está normalizada, e, por outro lado,
os valores patológicos se sobressaem, quantitativamente, mais na urina do que no sangue.
Diastasúria aumentada: na pancreatite aguda hemorrágica, durante várias semanas, ainda que a
diastasemia se altere somente nos quatro primeiros dias. Igualmente na pancreatite por úlcera penetrante
ou por intervenções cirúrgicas sobre órgãos vizinhos. A diastasúria sucessiva serve de índice prognóstico,
devendo-se evitar dieta ou medicação estimulantes das glândulas, ainda que a diastasúria permaneça alta.
Às vezes são registrados aumentos duradouros da diastasúria em pancreatites crônicas, o que demonstra
atividade do processo. A diastasúria pode estar ausente, apesar do aumento da enzima no sangue, se
coexiste uma insuficiência renal.
A diastasúria também pode aumentar na parotidite e na litíase salivar.
Amilasúria unilateral, por cateterismo separado, nos casos de fístula pancreatopiélica pós-traumática.
Diminui a diastasúria na fibrose por pancreatite crônica e na destruição da glândula por câncer, mas
também em qualquer infecção consuntiva. A insuficiência renal avançada pode impedir a excreção da
enzima.
Uropepsina (pepsinogênio urinário)
Pode ser determinada pelo método de Gottieb. A eliminação urinária normal tende a ser de 1.500 a
3.000 U nas 24 horas.
1. Diminui a eliminação do pepsinogênio a valores abaixo de 1.000 U nos seguintes casos:
a) No câncer gástrico, onde tem um verdadeiro valor diagnóstico porque realiza sua exclusão, já que,
diante de imagem gástrica suspeitada, a eliminação de pepsinogênio com valores superiores a 1.500 U
leva a considerar inverossímil a malignidade.
b) Na gastrectomia subtotal, o pepsinogênio do suco "gástrico", sangue e urina, quase desaparece
totalmente.
c) Na anemia perniciosa. Também na cloroanemia aquílica.
d) Na doença de Addison e no pan-hipopituitarismo.
e) No mixedema.
f) Em determinadas neoplasias primárias do fígado.
O achado constantemente negativo da uropepsina nas aquilias reduziu a consideração dessa
determinação como prova funcional da aquilia gástrica.
2. Aumenta a eliminação do pepsinogênio:
a) Na úlcera gastroduodenal, embora não se acompanhe de hipercloridria, alcançando valores médios
de 8.000 U no duodeno e de 6.000 no suco gástrico, podendo chegar naquele a mais de 25.000. A
determinação da uropepsina nos doentes internados por grave hemorragia digestiva tem valor diagnóstico
diferencial, pois, na cirrose com varizes esofágicas que sangram, encontram-se valores infranormais, que
contrastam com os valores altos das úlceras.
b) Na síndrome de Cushing, adrenal ou hipofisária.
c) Na administração de ACTH ou glicocorticóides (cortisona).
3. Prova de Spiro. Depois da administração de 100 mg de ACTH, aumenta consideravelmente a
eliminação urinária de pepsinogênio, exceto na anemia perniciosa e no câncer gástrico.
4. A vagotomia não afeta a eliminação de uropepsina. A administração do mineralocorticóides
(DOCA), andrógenos, estrógenos ou progesterona também não a afeta.
Nag
A N-acetil-beta-glicoseminidase ("NAG") é uma enzima cujo aparecimento na urina representa um
indicador, muito sensível e específico, de lesão tubular renal.
Aparece nos casos de glomerulonefrite, síndrome nefrótica, infecção urinária recente, insuficiência
renal aguda ou crônica, obstrução urinária e câncer vesical. A magnitude da enzimúria é proporcional ao
grau de atividade da nefropatia. Na hipertensão renovascular por estenose da artéria renal, encontram-se
valores elevados de NAG na urina, inclusive sem proteinúria (Mansell e cols.). É também utilizado para
reconhecer o efeito de fármacos potencialmente nefrotóxicos (antibióticos, sais de ouro, indometacina,
inclusive salicílicos em altas doses etc.).
Em pacientes com artrite reumatóide, pode ser devido a sua medicação.
Outras Enzimas
 31

A enzimúria relacionada às enzimas mais comuns compreende o exame da fosfatase alcalina (FA), da
lactatodesidrogenase (LDH), das transminases (GOT e GTP) e da leucinaminopeptidase (LAP). Nossas
observações (Balcells, Vázquez, Pérez-Sandoval) permitem as seguintes conclusões:
As enzimas urinárias podem estar normais — sinal de bom prognóstico — na glomerulonefrite aguda
pós-estreptocócica. Também estão normais nas glomerulonefrites crônicas e nas que estão em estado de
latência ou curadas. Nas glomerulonefrites subcrônicas, com lesões de glomerulite e síndrome nefrótica,
elevações de LDH, FA e LAP em 75% dos casos, estando ao menos elevada uma dessas enzimas.
A enzimúria pode prestar auxílio eficaz no diagnóstico da participação renal nas doenças do colágeno.
As enzimas FA e LAP são as que se alteram com maior seletividade.
Existem constantes elevações e extremamente patológicas para LDH, FA e LAP nas nefropatias
gravídicas, podendo ter interesse diagnóstico e profilático.
Nenhuma das enzimas urinárias que assinalamos tende a alterar-se na nefrosclerose, qualquer que seja
sua etiologia.
Nas glomerulonefrites subcrônicas com lesões de glomerulite membranosa e síndrome nefrótica,
temos achado elevações de LDH e FA.
Nas síndromes nefróticas devidas a doenças do colágeno, alteram-se a FA e a LAP, mantendo-se a
LDH.
Na síndrome nefrótica idiopática com lesões mínimas, todas as enzimas estão dentro da normalidade.
Na amiloidose, tendem a obter-se valores normais.
As alterações enzimáticas da urina na necrose tubular aguda têm sido relatadas em inúmeras ocasiões.
Nós opinamos que a fosfatase alcalina e a leucinaminopeptidase são as enzimas que têm maior
especificidade. A desidrogenase láctica tem menor interesse e a transaminase não o possui. A FA está
alterada somente na fase oligoanúrica, ainda que a LAP mantenha-se também patológica na poliúrica.
Nas infecções urinárias, a eliminação da isoenzima 5 da LDH com a urina fala a favor de sua origem
renal, já que não aparece nas cistites isoladas.
Na nefroptose, a fixação cirúrgica (nefropexia) estaria indicada se a LDH aumentasse claramente na
urina.
Embora numerosas escolas pretendam considerar a enzimúria como prova fiel no diagnóstico dos
tumores renais, não o confirmamos. A LDH é a enzima de maior especificidade (41% de positividade),
seguida de LAP, FA e GOT.
A determinação das enzimas urinárias é auxiliar importante no diagnóstico dos tumores vesicais:
1. Nos papilomas, nenhuma enzima se altera. Somente nos pacientes de longa evolução e intervenções
reiteradas, a desidrogenase láctica pode estar alterada.
2. A LDH manifesta-se com valores patológicos em 100% dos carcinomas vesicais. A LAP, a FA e a
GOT podem também estar alteradas. Nos carcinomas vesicais aparece, na urina, a arilsulfatase A e B
(Posey e Morgan).
Os endoteliomas de pelve mostram alterações enzimáticas urinárias muito semelhantes às dos
carcinomas vesicais.
A determinação de FA, LAP e, mais especificamente, LDH, orienta o diagnóstico diferencial entre
adenoma e carcinoma prostático.
Não existe relação entre a enzimúria e os níveis enzimáticos do soro. A contaminação bacteriana,
hemólise e manipulação do trato urinário elevam a atividade enzimática da urina.
Em doenças extra-renais, a enzimúria pode estar modificada. À parte o que foi dito sobre a amilase e
o uropepsinogênio, observaram-se aumentos de FA na síndrome de Cushing e diminuições na doença de
Addison, pelo aumento do cortisol sobre a FA de origem renal. Também a lisozima aumenta na urina nas
síndromes mieloproliferativas, notavelmente na leucemia aguda monocítica e na mielomonocitária, e
moderadamente na leucemia mielóide crônica, na mieloblástica e na policitemia vera, e apresenta valores
muito baixos na leucemia linfóide. Mas também se eleva na pielonefrite e na litíase renal.
Notas
1. Atualmente, mediante as tiras reagentes existentes no mercado ("Multistix", "Chemstrip" etc.), o
médico pode comprovar diretamente — em seu consultório ou à beira do leito do doente — a existência
(não quantitativa) de glicose, proteínas, sangue, bilirrubina etc. em uma amostra de urina.
2. Planta da família das Meliáceas.
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3. Norden, na Inglaterra, admite atualmente até 400 mg (10 mmol) no homem e 300 mg (7,5 mmol)
na mulher, como calciúria máxima normal.
4. Lange considera provável, na doença de Wilson, cuprúria basal de 0,1-0,4 mg por 24 horas, o que
supera 1 mg/24
5. Conservamos, entretanto, esta denominação clássica, apesar de sua impropriedade, pelo uso
persistente entre os médicos.
6. Constitui a matriz dos cilindros.
7. Admite-se correspondência entre o número de micróbios disseminados na urina e o número de
colônias que aparecem na cultura; assim se explica porque, às vezes, fala-se de "100.000 bactérias" e
outras de "100.000 colônias" para referir-se à bacteriúria significativa. O achado na urina recente, sem
cultura, de 100.000 bactérias ou mais — descontando-se as dificuldades de contagem — tem o mesmo
valor.
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A CLÍNICA E O LABORATÓRIO - 16ª ED. - CAPÍTULO 02 - EXAME DO ESCARRO

Alfonso Balcells Gorina

Características Macroscópicas
Quantidade
O número e o volume global dos escarros eliminados durante o dia variam muito de um doente para
outro. Seu conhecimento é de interesse tanto na orientação diagnóstica, em certos casos, quanto para
deduzir-se a intensidade do processo. Podem apresentar-se falseados para mais, pela saliva e por
acréscimo de mucosidades nasofaríngeas; e para menos, inclusive escondendo totalmente a expectoração,
se o doente engole seus escarros, consciente ou inconscientemente.
Uma expectoração muito abundante, em quantidade igual ou superior a meio litro por dia, é observada
na bronquite crônica do tipo broncoblenorrágica, nas bronquiectasias, no abscesso e na gangrena do
pulmão, e em determinados tipos de tuberculose pulmonar. É abundante, porém, de aspecto muito
diferente e paroxística, no edema agudo do pulmão (ver mais adiante), ou quando da drenagem de um
cisto hidático.
Extraordinariamente abundante é a "vômica", mais que expectoração, que ocorre ao esvaziar-se um
empiema pleural por fístula, ou um abscesso subfrênico ou hepático aberto igualmente através da árvore
brônquica. Nestes casos, são eliminados dois ou mais litros de expectoração.
É de interesse, freqüentemente, para efeitos de tratamento e prognóstico, e para companhar a evolução
ou "curva" da expectoração através do uso diário de frasco graduado.
Convém lembrar que a diminuição do volume da expectoração, que significa a melhora do processo,
ocorre também na piora por broncoplegia ou dificuldade de eliminação.
Cor
Os escarros comuns, mucosos, de catarro ou outra afecção incipiente, são incolores.
Amarelos ou amarelo-esverdeados, opacos, são os escarros com pus em maior ou menor proporção.
Na asma, se os eosinófilos são abundantes, podem ser amarelados e parecer purulentos sem infecção
(García Cubero).
Escarros amarelo-esverdeados transparentes correspondem, em geral, à presença de bile e denotam a
formação de uma fístula hepatobronquial. Os escarros da pneumonia, no ictérico, também aparecem
tomados pelo pigmento biliar. Mas, mesmo sem icterícia, os primeiros escarros na pneumonia podem ser
de cor amarelo-limão.
Esverdeados ou azulados são os escarros nas raras infecções respiratórias por bacilo piociânico.
Outros germes, leveduras e fungos também podem colorir de verde a expectoração.
Rosados são os escarros no edema agudo de pulmão.
Vermelhos, claramente de cor de sangue, são os escarros hemoptóicos inalterados. Sua origem é
variada, porém com mais freqüência expressam a existência de tuberculose pulmonar ou estenose mitral.
Outras causas possíveis são infarto pulmonar, câncer brônquico, abscesso, corpos estranhos, hidatidose,
varizes de base lingual etc. Considera-se como característico do carcinoma o escarro gelatinoso "em
geléia de groselha", porém não é constante nem exclusivo desse processo.
Ferruginosos, tipicamente, são os escarros da pneumonia por crupe.
De cor parda escura são os escarros nos cardíacos crônicos.
Cinza enegrecidos são os escarros na antracose e outras pneumoconioses.
Outras vezes, os escarros apresentam coloração heterogênea: manchas em vermelho, cinza ou verde,
na gangrena pulmonar; em "ameixa", quer dizer, ferruginosos com estrias esverdeadas, na pneumonia
grave, e na cor do "molho de anchova", no abscesso amebiano aberto.
Odor
Fétido e penetrante a distância é o odor da expectoração de um doente com abscesso e gangrena
pulmonares. A diferença de cheiro entre uma e outra afecção é geralmente sutil. As bronquiectasias
podem eliminar, no início, expectoração inodora, porém posteriormente tende a ser também fétida.
Na tuberculose cavitária, o escarro cheira, às vezes, a queijo.
Consistência, forma e composição
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A composição do escarro, que define suas outras qualidades, pode ser homogênea ou mista. As formas
serosa, mucosa, purulenta ou hemática constituem as chamadas formas puras de expectoração, à custa
desses componentes elementares mais freqüentes. Entretanto, de modo geral, o escarro é sero-hemático,
mucopurulento etc.
O aspecto do escarro permite prever o tipo de reação — catarral ou supurativa — que o doente
apresenta. A presença de sangue é sinal de organicidade do processo, de grande importância clínica.
1. Serosa, muito fluida, incolor ou esbranquiçada, ou mais ou menos rosada, e, além do mais,
espumosa como clara de ovo batida é a expectoração, às vezes muito abundante, própria do edema
agudo de pulmão. Contém quantidade notável de albumina e, desde o início, não deve ser
confundida com a saliva abundante das sialorréias ou hemostasias. Tipicamente, apresenta-se na
descompensação esquerda aguda, porém também pode ter origem tóxica ou infecciosa, e
excepcionalmente aparece na síndrome de descompressão pelo esvaziamento terapêutico maciço
de um derrame pleural.
2. Hidromucosa, também muito fluida, abundante e arejada, espumosa, porém sem albumina — a
não ser que ocorra descompensação cardíaca —, é a expectoração típica do "catarro pituitoso"
(Laennec), matutina, preferencialmente, nas bronquites crônicas com esclerose pulmonar e
enfisema. Uma hidrorréia bronquial similar ocorre na asthma humidum, como neurose secretora
do aparelho respiratório em certos casos de asma alérgica (Jiménez-Díaz) ou por estímulos
neurogêmicos (raiva etc.).
3. Os escarros mucosos caracterizam-se por sua viscosidade, que confere a eles coesão e aderência
em maior ou menor grau, de acordo com o estado físico, fase de degradação química e outros
componentes incluídos na mucina. É típico do escarro contaminado no início das bronquites
agudas e na gripe. O escarro da pneumonia é especialmente viscoso e firme, sobretudo nas devidas
ao pneumococo tipo III, o mais virulento, viscosidade que depende do conglomerado de mucina.
Na asma brônquica, podem ser observados dois tipos diferentes de expectoração mucosa: o
denominado escarro nacarado ou vítreo, escasso e pequeno, de cor acinzentada, ligeiramente
opaco e espesso, de difícil expulsão e que está presente não somente na fase seca da asma, mas
também no catarro eosinófilo e nos doentes fibrosos ou enfisematosos. E, na fase aguda da asma, a
expectoração é muito fluida e abundante, podendo conter espirais de Curschmann — que são
grumos mais espessos de mucina moldada nos brônquios finos —, cristais de Charcot-Leyden e
eosinófilos.
Mucosidades da rinofaringe podem ser aparentemente expectoradas por pigarros, porém não são
escarros. Também são falsos escarros os constituídos por saliva deglutida e expulsa pela tosse ao
passar pela laringe e o doente engasgar.
4. Mucopurulentos são os escarros mais freqüentes. O pus dá a eles tonalidade amarelo-esverdeada
opaca, mais ou menos homogênea. Ocorrem na fase "prodrômica" das bronquites agudas, na
resolução da pneumonia, na broncopneumonia, na tuberculose pulmonar e em todas as supurações
broncopulmonares crônicas.
Quando são abundantes, como nas bronquiectasias, abscessos e gangrena pulmonares, acabam
sedimentando-se em três camadas no frasco graduado: pus no fundo, camada serosa no meio e
mucoespumoso na superfície.
O escarro com estrias purulentas assinala sua origem múltipla e o caráter difuso da afecção, assim
como provavelmente a passagem através das vias brônquicas estenosadas por espasmo ou edema
(Jiménez-Diáz).
Chama-se "numular" o escarro mucopurulento que está constituído por pus envolvido por uma
cobertura de muco, o que o individualiza perfeitamente; é difícil de ser expelido e fica achatado na
escarradeira como um disco ou moeda, pela sua grande aderência e adesão reduzida. Seu
significado clínico é importante. Origina-se de cavidades geralmente tuberculosas, ainda que
possa ser observado também no abscesso pulmonar e nas bronquiectasias.
Escarro "globoso", esférico, que apenas se deforma na escarradeira, é um tipo formado por muco e
pus misturados, sem ar, o que explica sua aglutinação e aderência. Tende a corresponder a
processos inflamatórios ativos e de localização profunda.
 35

5. Purulenta, de cor amarela ou esverdeada, homogênea e mate é a expectoração em baforada ou

"vômica", relativamente fluida, na qual não se delimitam bem uns escarros dos outros. É típica das
bronquiectasias, abscessos e gangrena pulmonar; às vezes, também é observada na tuberculose
pulmonar. Sua abundância e odor fétido, já citados, terminam por caracterizá-la.
6. Fibrinosa, ou melhor, mucofibrinosa, tende a ser a expectoração na bronquite fibrinosa e na
difteria. Na pneumonia, o escarro pode conter alguns grumos ou filamentos de fibrina.
7. Hemática, logo na forma de hemoptise em golfada ou como escarros hemoptóicos isolados, é a
expectoração nos casos de hemorragia congestiva — ativa ou passiva — destrutiva ou
aneurismática. Muco hemático, ou simplesmente sanguinolento, é o escarro inicial no infiltrado
precoce ou o que se observa na estenose mitral ou no infarto pulmonar por embolia.
Mucopurulento, além de hemático, é o escarro observado na pneumonia, na tuberculose pulmonar
crônica, no abscesso e na gangrena do pulmão, e nas bronquiectasias. No câncer brônquico, o
escarro pode ter um ou outro aspecto, ou em "geléia de groselha". Um falso escarro hemoptóico é
o devido à hemosialia ou a hemorragias por varizes na base da língua (González Ribas).
Inclusões

No centro do escarro observam-se, às vezes englobadas, inclusões distintas, perceptíveis a olho nu:
1. "Cachos de uva", quer dizer, vesículas fixas e fragmentos de membranas, na expectoração que se
segue à ruptura de um cisto hidaticopulmonar.
2. Espirais de Curschmann, muco condensado e modificado em filamentos esbranquiçados e
enrolados com extensão central hialina, no escarro da asma, depois do acesso, não
constantemente, porém também na bronquite capilar e nas bronquites crônicas asmatiformes.
3. "Tampões de Dittrich", grumos caseosos, fétidos, que contêm gordura e cristais de ácidos graxos.
Aparecem no escarro purulento das bronquiectasias e gangrenas do pulmão, não constantemente.
De aspecto parecido são os "grãos riciformes" ou "lentilhas", incluídos freqüentemente no escarro
mucopurulento, sobretudo no numular das tuberculoses, que contêm abundantes fibras elásticas ou
bacilos de Koch.
4. Coágulos de fibrina. Na forma de filamentos brancos, ramificados, no escarro da pneumonia por
crupe. E como "moldes bronquiais:" e de tamanho maior, às vezes muito grandes, em forma de
árvore, ainda que freqüentemente emaranhados imediatamente em rolo, na bronquite fibrinosa, na
difteria — aqui, melhor, membranas — e também na pneumonia.
5. Restos de tecido pulmonar, necrosado, na gangrena, no câncer e na tuberculose.
6. Pneumolitos ou cálculos pulmonares a partir de lesões calcificadas: complexo primário,
adenopatias etc.
7. Grãos ou "drusas" de fungos, como sêmola ou partículas de enxofre, na actinomicose e outras
micoses. Somente a observação microscópica dará certeza do observado.
8. Corpos estranhos de natureza diversa. Fragmentos de espiga vegetal que se originaram e se
mantiveram até sua expulsão num abscesso pulmonar (Bacardí), categute ou filamentos de sutura
depois de uma lobectomia, dentes e outros produtos de aspiração.
Exame Microscópico

Citologia do escarro
1. Células epiteliais e histiocitárias. Sua morfologia diversa — pavimentosas, bronquiais ou
alveolares — auxilia a reconhecer a topografia do processo: o predomínio de células
pavimentosas ou escamosas assinala a origem bucofaríngea do escarro e aparecem nas faringites e
laringites. Abundantes células bronquiais, ciliadas ou não, aparecem no escarro dos catarros
agudos incipientes, no resfriado comum, e na gripe, tosse ferina, bronquite aguda etc.
As células alveolares, presentes na maioria dos escarros, aparentam às vezes características
especiais, por suas inclusões, constituindo as chamadas "células de pó", cheias de grânulos negros,
nos antracóticos, e "células cardíacas", carregadas de pigmento ferruginoso pardo, nos escarros
dos mitrais — estase pulmonar crônica — ou após a superação de infarto pulmonar. Também na
hemossiderose pulmonar idiopática se encontram, tipicamente, no escarro, "siderófagos" cheios de
ferro. Os autores alemães atribuem a todas essas células origem histiocítica.
 36

2. Células hemáticas. Os eritrócitos aparecem íntegros, reconhecíveis como tais e em "pilhas de

moedas" nas hemoptises recentes, sobretudo se são altas. Os escarros hemoptóicos nos processos
crônicos e de origem profunda, na gangrena e no câncer apresentam, freqüentemente, as hemácias
lisadas com hemoglobina livre.
Os leucócitos polinucleares e piócitos são abundantes nos escarros mucopurulentos e purulentos
em todas as infecções por piógenos, primárias ou secundárias, broncopulmonares (bronquite,
bronquiectasias, broncopneumonia, abscesso etc.).
Os eosinófilos caracterizam o escarro da asma, porém podem estar presentes em outras afecções
alérgicas: "catarro eosinófilo", bronquite alérgica etc., equivalentes da asma e que, às vezes, evoluem
para ela. Também na poliarterite pulmonar, talvez idêntica à vasculite granulomatosa de Churg-
Strauss. E na bronquite eosinofílica sem asma, com tosse e expectoração rica em eosinófilos e células
metacromáticas, que respondem aos corticóides.
Os linfócitos são observados, predominantemente, às vezes, no escarro da tuberculose pulmonar
precoce, não complicada, mas por infecção associada.
3. Plasmócitos. Podem estar presentes no escarro dos doentes com linfogranulomatose de Hodgkin.
4. Células gigantes de Langhans. São encontradas, às vezes, nos escarros dos tuberculosos.
5. Células neoplásicas. A busca repetida dessas células nos escarros de todos os casos suspeitos de
câncer brônquico constitui, atualmente, exploração rotineira imprescindível. Sua identificação
correta requer a experiência de um citologista clínico; podem ser confundidas com formas
aberrantes de macrófagos endoteliais e outras células normais degeneradas. O achado de células
malignas é positivo em 75% dos casos e permite, às vezes, diagnóstico bastante precoce (inclusive
do tipo histológico do tumor) e o alcance cirúrgico da neoplasia; porém, infelizmente, em muitos
casos, o tumor cresce até o peribrônquio, ou pelo menos não provoca erosão na mucosa, fazendo
com que as células atípicas não se esfoliem na luz bronquial, durante a fase operável do câncer. A
citologia esfoliativa é mais eficaz na detecção de tumores de localização central (epidermóides de
brônquios lobares e segmentares) e que não são detectados pela radiologia.
O escarro deve ser colhido fresco, pela manhã — se possível, sem saliva nem mucosidades
faríngeas misturadas — e enviado imediatamente ao laboratório para que se possa fazer o esfregaço o
mais rápido possível. Convém selecionar, para o esfregaço, as pequenas partículas de tecido
incorporadas no escarro, pelo menos as partes coradas por sangue, e repetir a observação três dias
seguidos. Cora-se logo pelo método de Papanicolaou ou algum de seus variantes. Em substituição, ou
além do esfregaço, pode incluir-se o escarro em parafina, como para cortes histológicos;
especialmente se contém fragmentos de tecido brônquico ou pulmonar, as células podem ser melhor
estudadas com este método. A melhor amostra de escarro se origina de uma tosse profunda e
espontânea, ao levantar-se pela manhã ou depois do primeiro cigarro. Recolher várias amostras em
recipiente único durante três a cinco dias. Um único espécime negativo tem valor limitado. O material
deve ser conservado em recipiente com álcool etílico a 50% (Comerma).
Muitos autores preferem a broncoscopia e o exame citológico do lavado brônquico, e somente na
presença de resultado negativo recorrem ao exame de escarro repetidamente (Alix).
Fibras elásticas
Seu achado no escarro tem um grande valor diagnóstico e prognóstico de atestar a localização
profunda, parenquimatosa, do processo e seu caráter destrutivo: abscesso e gangrena de pulmão,
tuberculose fibrocaseosa, cavernas neoplásicas etc. Na gangrena com necrose maciça, as fibras elásticas
também podem ser destruídas, desaparecendo do escarro. Exceto neste caso, a ausência de fibras elásticas
é um dado negativo caracerístico das bronquites banais, bronquiectasias não complicadas e outros
processos que não afetam o tecido pulmonar.
Bacteriologia
Normalmente, existe no escarro flora escassa e mista, constituída por bactérias saprófitas da boca e
alguns micróbios eventualmente patogênicos (M. catarrhalis, estafilococo e estreptococo, pneumococo,
pneumobacilo, Leptothrix etc.).
Para visualizar a flora do escarro, comumente é utilizada a coloração com o método de Gram ou com
azul-de-metileno. O aumento global da flora comum já é patológico, indicando multiplicação fácil por
 37

falta de defesas, e o é, também, a preponderância de um micróbio determinado, achado de grande valor

clínico por seu significado etiológico específico.
No escarro da pneumonia predomina quase exclusivamente o Diplococcus pneumoniae, porém
também outros, como estreptococos ou estafilococos, Klebsiella, Pseudomonas, Legionella etc. Na
gangrena do pulmão e nas bronquiectasias antigas encontram-se numerosíssimas bactérias, e dentre elas
diversos anaeróbios, espirilos — Borrelia — e bacilos fusiformes. Nas bronquites crônicas os
estafilococos são abundantes, além de outras bactérias, e nas broncopneumonias, o estreptococo, o
pneumococo e outros micróbios. Nas pneumonias "atípicas", freqüentemente observa-se o Mycoplasma
pneumoniae (PPLO). Na gripe, aparece Haemophilus influenzae ou cocobacilo de Pfeiffer
(separadamente do vírus causal, invisível no microscópio comum); na difteria, o Corynebacterium
diphtheriae, e na coqueluche, o Haemophilus pertussis, ou bacilo de Bordet-Gengou.
Para revelar o bacilo de Koch, recorre-se habitualmente à coloração com o método de Ziehl. Sua
presença no escarro significa "tuberculose aberta", e a numeração aproximada dos bacilos por campo
representa certo índice da atividade e gravidade do processo. Sua ausência não exclui a tuberculose
pulmonar, já que pode tratar-se de forma ou fase "fechada". Entretanto, para testar com certeza a
negatividade da baciloscopia, é preciso repetir, várias vezes, o exame e efetuar a homogeneização do
escarro.
Em casos suspeitos, pode recorrer-se, sucessivamente, ao esfregaço espesso (Valls Conforto), ao
exame do lavado gástrico, à microcultura — "laminocultura" — ou cultura comum do escarro, e à
inoculação em cobaia.
A observação de "formas degeneradas" do bacilo, granulosas ou irregulares, ou "com tendência a
aglutinar-se em pequenos grupos" como prova de eficácia do tratamento, deve ser encarada com reservas.
Se existe uma cavitação progressiva no pulmão, comprovada clínica e radiologicamente, a
baciloscopia repetidamente negativa permite descartar a etiologia específica e pensar em outros processos
(neoplasia, pneumonia necrosante, abscesso etc.). Imagens pseudotuberculosas com baciloscopia negativa
também são observadas na sarcoidose e na silicose.
Fungos
A sua presença no escarro levanta, às vezes, um sério problema diagnóstico quanto à sua real
patogenicidade primária ou secundária (complicação) no quadro clínico. Normalmente, o escarro pode
conter alguns filamentos de fungos e leveduras. Nas micoses pulmonares podem observar-se diversos
tipos: Actinomyces, Nocardia, Coccidioides, Blastomyces, Histoplasma, Aspergillus, Cryptococcus
(Torula hystolytica) etc., bactérias; atualmente, os dois primeiros.
A presença de mofo no escarro ocorre, às vezes, por contaminação externa depois de expelido; sendo
originários do interior, indica somente saprofitismo inofensivo. O achado de monílias (Candida albicans),
por exemplo, não autoriza o diagnóstico de monilíase, já que esse microrganismo está muito difundido e é
possível encontrá-lo contaminando os escarros e outros materiais biológicos. Atualmente, durante os
tratamentos com antibióticos ou corticóides por inalação e na AIDS, os casos indiscutíveis de candidíase
se repetem.
Existem casos de candidíase pulmonar primária (Stiefel, Andreu Urra e Lázaro). Na flora micológica
dos tuberculosos, encontra-se freqüentemente o gênero Candida, porém não a espécie albicans. Não se
deve confundir a monilíase pulmonar com o sapinho bucal, também causado por C. albicans —
denominada anteriormente Oidium albicans ou Endomyces albicans — que pode contaminar
naturalmente o escarro no momento de ser expelido. Em todo caso, para admitir a micose pulmonar, deve
ser exigido, além da clínica, a presença abundante e repetida do fungo na expectoração.
Na actinomicose, os "grânulos de enxofre", visíveis macroscopicamente, são identificados pela
estrutura radiada do micélio e pelos esporos aparentes.
Parasitas animais
Na hidatidose pulmonar aberta podem ser observados, freqüentemente, ganchos do equinococo no
escarro, sinal de grande valor diagnóstico retrospectivo.
A distomatose pulmonar pode ser reconhecida pelo aparecimento de ovos de Paragonimus ou outra
espécie no escarro. É freqüente que o achado desses parasitas se acompanhe da presença de eosinófilos e
cristais de Charcot-Leyden. Excepcionalmente, são observadas amebas no escarro, no abscesso dessa
natureza.
 38

Outros achados
Os cristais de Charcot-Leyden, que são considerados como característicos da asma, aparecem
somente em pequena porcentagem dos casos. Sua comprovação é muito mais freqüente no escarro de
certas parasitoses pulmonares, como o cisto hidático ou a distomatose.
Os cristais de ácidos graxos formam uma parcela dos tampões de Dittrich e, outras vezes, podem ser
confundidos, por sua agregação radiada, com o Actinomyces. Aparecem no escarro do abscesso e
gangrena do pulmão e na bronquiectasia complicada. Nestes casos, podem ser observados, também,
cristais de leucina, tirosina, colesterina ou hematoidina.
Os coágulos de fibrina, perceptíveis a olho nu, revelam sua natureza no exame microscópico. São
abundantes, como já foi dito, no escarro da pneumonia, da bronquite fibrinosa e também da difteria.
 39

A CLÍNICA E O LABORATÓRIO - 16ª ED. - CAPÍTULO 03 - EXAMES DE SANGUE.

QUÍMICA DO SANGUE

Alfonso Balcells Gorina

Compostos Orgânicos
Glicemia
Normalmente de 80 a 120 mg/100 ml (± 1 g/l), de acordo com os métodos clássicos de Hagedorn-
Jensen, Folin etc. Atualmente, com as técnicas enzimáticas, determina-se a glicemia "verdadeira", e sua
concentração normal no sangue oscila entre 60 e 100 mg/100 ml. Para equivalências na glicemia: 100
mg/100 ml = 5,5 mmol/l. Existe diferença de 10 a 20 mg/100 ml entre a glicemia do sangue capilar e do
venoso, neste menos.
Antes de julgar como normal ou patológico um resultado da glicemia, deve-se indagar se
trata-se de glicemia "verdadeira" ou não.
Hiperglicemia
1. "Hiperglicemia fisiológica" transitória, de pequeno grau e não seguida de glicosúria, é observada
nas excitações psíquicas, esforços musculares, por exposição a banhos quentes e, às vezes, no
período menstrual.
2. A chamada "hiperglicemia de urgência" ou de estresse, na primeira fase do choque traumático, na
asfixia ou em intervenções cirúrgicas ou durante a anestesia, está seguramente relacionada com
descarga adrenalínica. É passageira.
3. O diabetes sacarina genuíno ou pancreático é a causa mais importante e mais freqüente de
hiperglicemia espontânea (em jejum) e duradoura.
Glicemia em jejum superior a 1,30 g/l é suspeita clara de diabetes melito, embora outras causas
possíveis devam ser descartadas. Nas fases precoces, o diabetes genuíno pode, entretanto, resultar em
valores normais de glicemia em jejum. As maiores hiperglicemias registram-se no coma, não-
cetótico, hiperosmolar.
A gravidade do diabetes pode ser algumas vezes deduzida, até certo ponto, do grau da
hiperglicemia, não havendo porém um paralelismo estrito. Assim, diz-se que pode ser normal a
glicemia matinal nos casos leves; de 1,80 a 3 g, nos casos mais avançados; de 4 g nos casos graves, e
de valores extremos (até 7 g ou mais) no coma diabético. A evolução dos casos tratados demonstra,
entretanto, que não há equivalência imediata entre a taxa glicêmica e a gravidade: o que importa saber
é se houve ou não tratamento anterior e a evolução da glicemia em resposta a ele. Os casos recentes,
em jovens, inclusive com glicemias altas, respondem bem e de imediato ao tratamento dietético,
enquanto há casos antigos, com hiperglicemia escassa, que são rebeldes ao tratamento.
4. Nas síndromes diabetóides extra-insulares, sintomáticas de outras endocrinopatias:
a. Hipofisária, como na acromegalia, na doença de Cushing (adenoma basófilo) etc.
b. Supra-renal, por exemplo, na síndrome de Cushing pelo tumor supra-renal ou na chamada
síndrome adrenogenital (muito mais rara nesta última). De outro tipo é a hiperglicemia periódica
ou paroxística dos feocromocitomas (tumores da medula adrenal), relacionada com a
hipersecreção de catecolaminas.
c. Tireóidea, na hiperfunção desta glândula: pouco freqüente, e em todo caso a hiperglicemia é muito
discreta nesses casos.
5. Hiperglicemia febril e nas infecções agudas, de pequeno grau e sem interesse clínico,
especialmente na pneumonia, tuberculose miliar e septicemia (Bürger).
6. Hiperglicemia encefalopática, nos traumatismos cerebrais, inclusive pela simples ventriculografia,
na epilepsia, em certas encefalites, em casos de hemorragia cerebral ou em tumores que afetem os
núcleos da base.
7. Hiperglicemias tóxicas por óxido de carbono (freqüentemente na ausência de glicosúria!),
morfina, éter, acidose, cafeína, quinina, bencedrina, salicilato de metila, tratamentos diuréticos
prolongados com tiazidas (inclusive casos de diabetes iatrogênico!) etc.
 40

8. No infarto do miocárdio, de forma transitória, nos dois primeiros dias, acompanhado de

glicosúria. Não é sintoma constante.
9. Na insuficiência hepática, algumas vezes é excepcional o achado de hiperglicemia (geralmente
existe glicemia normal ou baixa), porém é freqüente a comprovação de curva de glicemia alterada
com hiperglicemia alimentar; se se emprega galactose ou levulose (prova funcional), pode
observar-se, nesses casos, sua presença na urina.
10. Hiperglicemia iatrogênica hormonal. É também a desencadeada durante tratamento com ACTH
ou hormônios corticossupra-renais.
11. Nas pancreatites agudas pode ocorrer, transitoriamente, aumento moderado da glicemia seguido
de glicosúria, especialmente nas formas graves.
12. Existe diabetes gestacional, no final da gravidez, porém reversível após o parto. Deve-se descartar
o diabetes genuíno prévio.
Hipoglicemia
1. Nos esforços musculares exaustivos (maratona), podendo-se chegar, nestes casos, a graus
acentuados de hipoglicemia, se não se repõe a glicose pela ingestão adequada.
2. No hiperinsulinismo por insulinoma, quer dizer, neoplasia pancreática (adenoma ou carcinoma) ou
por hiperplasia difusa das ilhotas de Langerhans. Também, às vezes, nas pancreatites crônicas,
ainda que de forma passageira, pois o comum é que determinem quadro diabético. Finalmente,
descreve-se o "hiperinsulinismo funcional" ou "desinsulinismo" (Harris), em lesão orgânica
apreciável. Fala-se também de hiperinsulinismo funcional para explicar a hipoglicemia pós-
prandial tardia (após três ou quatro horas) nos indivíduos submetidos a dietas abundantes em
hidrocarbonados.
Nos recém-nascidos, filhos de mães diabéticas, podem-se, às vezes, observar hipoglicemias por
hiperinsulinismo relacionado com a hipertrofia insular compensadora.
3. No tratamento insulínico com dosagem excessiva aparecem crises e até coma hipoglicêmico. A
"insulina lenta" provoca com facilidade crises tardias, se não se estudam, para cada caso, a dose e
o momento da injeção. Também no tratamento com antidiabéticos orais.
4. Na insuficiência supra-renal da doença de Addison (Porges, Marañón) e na síndrome de
Waterhouse-Friderichsen.
5. No hipotireoidismo (mixedema), essencialmente nos casos pós-operatórios após uma
tireoidectomia por doença de Basedow. É pouco freqüente, e menos ainda nas insuficiências
tireóideas graves (Marañón).
No hipertireoidismo somente se registra hiperglicemia, porém lábil, com possíveis acessos
hipoglicêmicos relacionados à fadiga muscular.
6. Nas afecções hipofisárias com hipopituitarismo: na distrofia adiposogenital — a discutida
síndrome de Fröhlich —, na doença de Simmonds-Sheehan e em certos tumores hipofisários com
déficit de STH.
7. Nas afecções hepáticas: na insuficiência hepática grave (atrofia amarela), na cirrose avançada, no
câncer primitivo ou secundário, e na doença glicogênica de von Gierke. Entretanto, a hipoglicemia
espontânea não é achado constante nos hepáticos e, além disso, não guarda paralelismo com a
gravidade (Jiménez-Díaz).
Marañón admite uma insuficiência hepática constitucional (a chamada "colemia constitucional")
capaz de provocar hipoglicemias espontâneas em indivíduos astênicos aparentemente sãos.
8. Nos transtornos da nutrição e digestivos:
a. No jejum prolongado.
b. Nos transtornos da absorção, por vômitos, diarréias ou fístulas. Assim, na doença celíaca, na disenteria
etc.
c. A hipoglicemia da lactância, nas mães que recebem alimentação insuficiente, pode ser incluída aqui.
d. Nas pancreatopatias latentes que acompanham processos gastrointestinais (úlcera, gastrite etc.) ou
biliares determinantes de irritação insular.
9. Nas afecções nervosas. Por exemplo, nas lesões traumáticas pós-encefálicas ou tumorais dos
centros hipotalâmicos. Também na epilepsia.
 41

Alguns autores concedem especial importância, por sua freqüência, à instabilidade vegetativa
como causa da hipoglicemia em doentes portadores de organoneuroses vegetativas ou com sintomas
psiquicopáticos que encobririam, por sua semelhança clínica, os devidos à hipoglicemia (Marañón).
10. Na glicosúria renal, embora geralmente a glicemia seja normal ou apenas esteja diminuída. A
hipoglicemia apresenta-se, nesses indivíduos, especialmente ao restringir-se ou distanciar a
ingestão de hidrocarbonados.
11. Na distrofia muscular progressiva, ocasionalmente.
12. Nos tumores extrapancreáticos produtores de substâncias com atividade insulinóide (sarcomas
retroperitoneais).
Em 64% dos casos, tratam-se de sarcomas (de células fusiformes — o mais freqüente —,
mesoteliomas, rabdo ou leiomiossarcomas, reticulossarcomas etc.); em 6% são carcinomas supra-
renais (síndrome de Anderson), em 21%, hepatomas; e em 9%, tumores variados (Baruch e cols.).
13. Nas septicemias bacterianas graves. Na malária grave, atribuída à lesão cerebral por alguns e a
doses tóxicas de cloroquina por outros.
14. No alcoolismo agudo. Também nos alcoolistas crônicos desnutridos, e naqueles em jejum até mais
de 30 horas depois de uma ingestão etílica. Diferentemente do que ocorre no insulinoma, aqui a
insulinemia é baixa.
15. Nos transtornos metabólicos genéticos: galactosemia, intolerância à frutose, sensibilidade à
leucina.1
16. Na síndrome de Reye, freqüente, porém inconstantemente. É acompanhada de transaminases e
CPK altas.
Lactacidemia e Piruvicemia (Ácidos Láctico e Pirúvico)
Dado que o ácido láctico é a forma reduzida do pirúvico, e seus transtornos freqüentemente são
comuns ou correlatos, eles são estudados conjuntamente. Porém, o quociente lactato/piruvato pode variar,
como veremos adiante. Normalmente, L/P = 10.
Em condições normais, os valores no sangue oscilam entre 5-20 mg/100 ml do lactato
(aproximadamente 1 mEq/l) e 0,5-2 mg/100 ml de piruvato (± 0,1 mEq/l).
A determinação do ácido láctico deve ser feita imediatamente após a retirada do sangue, pois este,
com o tempo, sofre processo de glicólise que conduz a aumento artificial de lactacidemia. O fluoreto de
sódio impede essa decomposição.
Fisiologicamente, a utilização normal da glicose injetada ou ingerida determina aumento desses
valores na primeira hora de sua administração. Também depois de exercício muscular intenso, chega a
100 mg/100 ml e 5 mg/100 ml de lactato e piruvato, respectivamente.
Clinicamente existem dois tipos de hiperlactacidemia:
1.Com aumento do quociente L/P significa anoxia hística. Aparecem nos seguintes casos:
a)Na anoxia produzida por insuficiência cardíaca congestiva ou doença coronariana, embora a
elevação seja muito discreta. Tem sido proposto como prova funcional cardíaca. Igualmente na isquemia
regional por obstrução vascular de qualquer origem, espasmo etc.
b)No choque de qualquer tipo patogênico, sua elevação é índice de irreversibilidade e, portanto, de
extrema gravidade.
c)Nas hipo e avitaminoses B1, os ácidos pirúvico e láctico, especialmente o pirúvico, acumulam-se no
sangue, sendo sua determinação sinal fidedigno, embora seja necessário um grau de carência avançado.
Também na intoxicação alcoólica aguda.
d)De todas as doenças hepáticas, somente na necrose aguda ou na cirrose descompensada encontram-
se, algumas vezes, valores expressivamente altos.
e)Na insuficiência respiratória avançada, assim como durante a respiração de nitrogênio puro ou de
mistura pobre em oxigênio: disso resulta sua importância clínica na intoxicação por gás de iluminação,
óxido de carbono etc.
f)No íleo há aumento da lactacidemia no sangue venoso da alça estenosada, pela hipoxia,
conseqüentemente há aumento do quociente lactato: piruvato.
g)No diabetes descompensado, especialmente se tratado com biguanidas. É atribuído ao colapso, ao
transtorno do metabolismo do pirúvico ou à interferência dos ácidos graxos e corpos cetônicos.
 42

h)Por distúrbio bacteriano intestinal, em casos de intestino curto ou bypass jejunoileal e alimentação
por hidrocarbonados, pode originar-se a acidose D-láctica.
2. Hiperlactacidemia com L/P normal. É muito mais rara e pode corresponder ao seguinte:
a)Hiperventilação.
b)Glicogênese e infusões glicosadas.
c)Infusões com bicarbonato ou com THAM.
Uréia no Sangue (Azotemia)
Normalmente de 20 a 30 mg/100 ml (ou 0,20 a 0,30 g/l) como limite médio, porém em certos casos,
embora normais, registrem-se valores levemente inferiores ou superiores.
Nos países anglo-saxões expressa-se, freqüentemente, pelo nitrogênio correspondente (BUN2 ou
"nitrogênio uréico") que significa, em valores arredondados, de 10 a 20 mg por ml ou, mais exatamente,
de 8 a 25 mg/dl (2,9-8,9 mmol/l). Os autores alemães, ao contrário, geralmente falam de "N restante"
("Rest N", equivalente ao "NPN" dos ingleses e americanos), que compreende não somente a uréia, mas o
conjunto de produtos nitrogenados, após a separação das proteínas — ácido úrico, creatinina,
aminoácidos, amônia etc. —, e que significa de 15 a 35 mg/100 ml. 3

Uréia alta ou hiperazotemia

Certamente, só pode ser considerada como tal se superior a 50 mg, a não ser que sejam conhecidos
valores anteriores menores, para o indivíduo. Devem ser levadas em consideração, também, como em
outras análises, as médias comuns em cada laboratório, porque, para muitos, valores compreendidos entre
30 e 50, serão claramente patológicos. De acordo com o grau, pode-se falar de retenção incipiente a que
alcança até 80; moderada, a compreendida entre 80 e 100; grave, entre 100 e 150, e gravíssima, acima de
150.
A.Uréia alta nefropática e urológica (uremia "renal" e "pós-renal"). A hiperazotemia é o sinal
humoral mais simples da insuficiência renal orgânica e constitui, clinicamente, a "uremia" genuína.
Porém, é necessário lembrar que nem toda uréia alta significa uremia ou nefropatia; muitas vezes o
aumento da uréia deve-se a causas extra-renais.
1. Uremia aguda. Vem acompanhada de anúria ou oligúria com urina de densidade elevada. Apesar
de, rapidamente, alcançarem-se valores altos ou muito altos de uréia, o quadro é, às vezes, reversível.
a)Na glomerulonefrite aguda, na qual, diferentemente da crônica, a reação xantoprotéica é normal,
pois — exceto na anúria absoluta — não existe a retenção de substâncias aromáticas.
b)Na nefropatia anúrica (nefrose de nefroma distal, anúria traumática ou anóxica etc.), no choque, na
necrose muscular isquêmica, nos choques hemolíticos ou transfusionais.
c)Na nefrose necrosante por substância etérea ou outros tóxicos.
d)Na anúria por uropatia obstrutiva ureteral (calculose ou por compressão tumoral ou adenopática),
vesical, uretral, prostática etc.
2. Uremia crônica. Com quantidade normal de urina ou com poliúria compensatória. A urina tem
pequena densidade. Corresponde a lesões renais avançadas e irreversíveis; assim, por razões de
prognóstico, separa-se este grupo do anterior.
a)Na glomerulonefrite crônica. Aqui, resulta em valores altos da reação xantoprotéica.
b)Na esclerose renal primária ou secundária.
c)Nas nefropatias cirúrgicas (hidronefrose, tuberculose renal, pielonefrite, rim policístico ou
hipogenético etc.).
d)Na nefropatia calcárea da osteíte fibrocística avançada (doença de Recklinghausen). Observa-se,
também, freqüentemente, insuficiência renal no mieloma múltiplo; em um de nossos casos, a retenção
uréica alcançou 360 mg.
B.Uréia alta extra ou pré-renal, quer dizer, sem nefropatia demonstrável, embora possa existir, pelo
menos em alguns casos, uma "insuficiência renal funcional". É um transtorno reversível da eliminação
renal e não resulta em "uremia" propriamente dita. Apresenta-se sempre de forma aguda ou subaguda,
alcançando-se rapidamente, às vezes, valores muito altos, superiores aos da azotemia nefropática. Tende a
ser acompanhada de oligúria, com urina de densidade normal ou concentrada e de cor escura.
A uréia, na urina, encontra-se em proporção normal, ainda que diminua a concentração de sódio (< l5
mEq/l). Esses achados permitem diferenciar a uremia pré-renal da devida à insuficiência renal.
 43

Existem dois grandes mecanismos, freqüentemente coincidentes, no mesmo doente de uremia "pré-renal":
por déficit de oferta de sangue ao rim e por hiper-reprodução. A creatinina plasmática é alta na uremia
pré-renal circulatória e normal na devida à hiperprodução (sangue retido no intestino, infartos ou
pneumonias).
1.Na insuficiência circulatória. Trata-se de uma "retenção pré-renal" por déficit de oferta de sangue
ao rim.
a. Na insuficiência cardíaca congestiva. Como um a mais dos sinais de estase visceral. Valores de
60, 80 e até 100 mg de uréia são atingidos.
b. Na insuficiência periférica, na hipotensão do choque, colapso tóxico ou infeccioso etc.
2. Na desidratação natropênica ("uremia por falta de sal") por vômitos, diarréias, lavagens gástricas, íleo,
sudorese profunda, queimaduras extensas etc. (ver hiponatremia.) Responde rapidamente à recloretação
do doente. Deve ser relembrado que, devido aos vômitos, os pacientes renais podem complicar sua
uremia e aumentar exageradamente a retenção uréica por esse fator extra-renal.
3. Nas infecções, ainda que não existam as circunstâncias anteriores, por causa da proteólise tecidual
aumentada. Tende a tratar-se de valores moderados, inferiores aos 100 mg. Isso é notado especialmente na
pneumonia, em certas septicemias, às vezes na difteria ou escarlatina grave, no tifo exantemático etc.
4. Nas hemorragias digestivas com retenção e desintegração de grandes quantidades de sangue no
intestino. Os produtos da putrefação hemática podem originar síndrome tóxica grave nos ulcerosos
tifóideos, gastrectomizados etc. A desidratação e o colapso podem contribuir, naturalmente, para elevar a
uréia.
5. Nos quadros neurológicos agudos: nos ictus por hemorragia cerebral, em certas encefalites, nas
hemorragias subaracnóideas, na intoxicação pelo óxido de carbono, nos traumatismos cerebrais etc.
6. No coma diabético. Às vezes, trata-se de verdadeira uremia nefropática por glomerulosclerose
diabética, porém geralmente deve-se à insuficiência renal funcional ("nefrastenia") com perda da função
da economia de base e natropenia subseqüente. É interessante conhecer esse fato para não se diagnosticar
o coma urêmico pelo simples achado da uréia alta, e para tratá-lo com solução salina, além da insulina.
7. "Azotemia pós-operatória" (Bürger), transitória, depois de intervenções cirúrgicas. Tende a ser em
pequeno grau e seguida de hiperazotúria. À parte a proteólise aumentada, podem contribuir a anidremia e
a hipotensão.
8. Na insuficiência supra-renal (doença de Addison) grave, antes e durante a crise. Embora,
provavelmente, contribua uma insuficiência renal funcional parecida com a diabética, bastam a
hipocloremia e a desidratação por vômitos para explicar a retenção uréica.
9. Nas hepatopatias, a uréia tende a ser normal, e inclusive na insuficiência hepática grave, porém pura,
podem registrar-se valores subnormais. Em certas hepatites, como na doença de Weil, observam-se,
freqüentemente, valores altos da uréia no sangue, porém há de se levar em consideração que, nesses
casos, trata-se anatomopatologicamente de uma "hepatonefrite" (Richardiere) que, funcionalmente,
origina a chamada "síndrome hepatorrenal" (Nonnembruch). Na atrofia aguda destaca-se o contraste de
um valor normal de uréia diante de uma reação xantoprotéica acentuadamente alta. A uréia alta que se
registra, às vezes, nos doentes hepáticos graves tende a corresponder a outras complicações, colapso,
disionia etc., que não se relacionam diretamente com a insuficiência hepática. Uma síndrome hepatorrenal
ocorre também nos cirróticos com ascite tratada energicamente com diuréticos ou paracentese (depleção
volêmica).
10. Na agonia, qualquer que seja o processo causal, a uréia eleva-se em maior ou menor grau pela soma
de uma série de fatores (hipotensão, distonia, anidremia etc.).

Uréia diminuída
É um achado raro que pode ocorrer em:
1. Ingestão elevada de bebidas ou administração endovenosa abundante de líquidos.
2. Durante a gravidez, pelo aumento do filtrado glomerular.
3. Nas hepatopatias graves, fulminantes, com insuficiência de síntese da uréia.
Ácido Úrico
 44

O soro contém normalmente 3-6 mg/100 ml (2 a 4, segundo outros autores), com tendência a
valores superiores no homem em relação à mulher.4 O valor médio na Espanha é de 5,05 mg/100 ml e
consideram-se geralmente como limite máximo normal 7 mg/100 ml (em unidades SI: 0,l8-0,42 mmol/l).
No recém-nascido, consideram-se normais valores de 5 ou mais durante a primeira semana. A
determinação correta da uricemia exige dieta livre de purinas (carne etc.) nos três dias anteriores. Não há
razão de ser o exame sistemático da uricemia nos reumatismos, exceto se houver suspeita da existência de
artrite urática (gota).
Hiperuricemia 1.
Primária: Na gota, como achado típico, porém não exclusiva dessa doença, expoente de um transtorno
primário do metabolismo purínico. A uricemia eleva-se, durante os ataques, a 10 e até a l5, porém, na
ausência deles, também são registrados valores moderadamente altos.
Existe uma hiperuricemia familiar, com transtornos neurológicos e mentais congênitos (síndrome de
Lesch-Nyhan), da qual apresentamos a primeira observação espanhola da forma parcial (há outra
completa) por déficit genético de hipoxantina-guanina-fosforribosiltransferase. Produz também tofos e
moléstias gotosas.
Também por outra alteração enzimática: hiperatividade da PP-ribose-P-sintetase.
2. Por defeito de eliminação ("hiperuricemias sem uricúria aumentada"):
a. Na insuficiência renal. Assim, na glomerulonefrite aguda, onde a hiperuricemia pode anteceder a
retenção uréica, constituindo sinal precoce da insuficiência funcional (Myers, Monakow), e,
entretanto, persistir algum tempo depois da normalização da uréia (Becher), como último vestígio
da nefropatia "curada". Outros autores negam validade de constância a essas observações. Na
nefrite crônica, a hiperuricemia também não constitui índice seguro da retenção nitrogenada, nem
é diretamente proporcional ao grau de insuficiência renal, porque, freqüentemente, contribuem
fatores extra-renais, sobretudo nas fases avançadas e nas irrupções do processo (Peters e Van
Slyke). A uricemia não tende a ultrapassar os l5 mg na insuficiência renal. Na anúria obstutriva
(câncer de próstata etc.), a retenção é global e registra-se também hiperuricemia. Igualmente nos
processos renais destrutivos, no rim policístico, na nefropatia saturnina e na sarcoidose com
insuficiência renal.
b. Na insuficiência cardíaca congestiva, podem ser observados aumentos da uricemia devidos ao
retardo de eliminação de origem circulatória (rim de estase).
c. Por inibição farmacológica da eliminação renal: tratamento com saluréticos (clorotiazidas,
furosemida etc.), salicilatos, etambutol, pirazinamida, metildopa, tuberculostáticos etc. A uricemia
alta nos hipertensos tratados com diuréticos não tem importância e não requer terapêutica
profilática da gota.
d. Por consumo excessivo de álcool que freia a excreção úrica renal ao determinar acidose láctica.
3. Por excesso de produção nos processos com catabolismo purínico exagerado, originário da
desintegração nuclear maciça (hiperuricemias com hiperuricúria). Neste grupo há o constraste, frente ao
anterior, da normalidade da uréia em relação ao ácido úrico em muitos casos.
a. Nas leucemias e na policitemia. Na leucemia mielóide crônica, os valores podem alcançar níveis
de 20 mg, ou mais. Também na osteomieloesclerose e outras causas de metaplasia mielóide
extramedular. Igualmente na trombocitemia essencial e na mononucleose infecciosa.
b. Na pneumonia genuína durante a fase de fusão do bloco pulmonar. Pode ocorrer, igualmente, em
outros processos pneumônicos, não-pneumocócicos.
c. No mieloma múltiplo (plasmocitoma), onde foram descritos casos com hiperuricemias muito altas
(3l na série de Geschkter e Copeland). Às vezes, acrescenta-se o fator de retenção renal, e então
coexistem hiperuricemia e uréia alta. Também na macroglobulinemia de Waldenström.
d. Por irradiação Roentgen, sobretudo nas aplicações de radioterapia profunda de processos
neoplásicos.
e. Na anemia perniciosa, ao iniciar-se a remissão espontânea ou terapêutica (hepatoterapia). A
hiperuricemia antecede a crise reticulocitária e segue imediatamente um curso paralelo à curva de
reticulócitos. Nas fases regenerativas de outras anemias — pós-hemorrágicas, hemolítica —
podem observar-se ligeiros aumentos da uricemia. Igualmente nas anemias hemolíticas de origem
diversa.
 45

f. No tratamento de neoplasias, sarcomas e linfomas, com citostáticos.

g. Na ingestão excessiva de alimentos ricos em purinas: excesso de carnes, vísceras (fígado, rim,
timo etc.), sardinhas etc.
h. Na psoríase esfoliativa avançada.
4. Segundo mecanismo misto ou incerto:
a. Nas gestoses, durante os acessos eclâmpsicos e na pré-eclâmpsia. Os valores alcançados são
sempre moderados (6 ou 7 mg), porém característicos, e não tendem a acompanhar-se de
elevações da uréia. (Na gravidez normal, e especialmente durante o parto, podem observar-se, às
vezes, discretas hiperuricemias, em torno de 5,5 mg, de acordo com Cantarow.)
b. Em certas intoxicações: o saturnismo crônico, a intoxicação por clorofórmio, pelo óxido de
carbono, pelo álcool metílico etc.
c. No coma e pré-coma diabéticos (Bertram) e outros estados com cetogênese aumentada, como no
jejum prolongado. São registrados valores compreendidos entre 5 e 11 mg. Chama a atenção a
normalidade da uréia nos casos em que não coexiste insuficiência renal ou circulatória.
d. Na insuficiência hepática grave (atrofia aguda etc.), na qual se podem encontrar também elevação
da uréia e reação xantoprotéica pela desintegração do parênquima, se é que, além disso, não se
superponha o fator retenção (síndrome hepatorrenal: doença de Weil, por exemplo).
e. Na obstrução intestinal aguda pode observar-se, se não se resolve, aumento progressivo de
catabólitos teciduais, incluindo o ácido úrico.
f. Na hipertensão arterial (Fishberg), com ou sem arteriosclerose, e independentemente de toda
lesão ou insuficiência renal. Não é achado constante e é sempre em pequeno grau.
g. No infarto do miocárdio (Sarkady) observa-se, às vezes, ligeira hiperuricemia, que tende a
coincidir com os casos desfavoráveis.
h. Em certas endocrinopatias, na doença de Cushing e na hiperfunção corticossupra-renal
(Marañón), ainda que se trate de aumentos discretos. Igualmente, na acromegalia, onde é
constante a hiperuricúria, porém freqüentemente ausente a hiperuricemia. Inclusive no mixedema
e na obesidade pletórica registraram-se, às vezes, ligeiras hiperuricemias. A mulher afetada pela
virilização, no climatério experimenta aumento de uricemia. Todo tratamento com estrogênios
provoca mobilização do ácido úrico, com elevação transitória da uricemia e aumento da uricúria
(Gimena e cols.). Às vezes, na doença de Addison (Larizza).
i. Na "hipercolesterolemia essencial" e nas hiperlipoproteinemias IV e V.
j. Na glicogênese tipo I (deficiência de glicose-6-fosfatase), certamente, por duplo mecanismo:
hiperprodução e hipoeliminação (lactacidemia).
k. Na agonia.
l. Nas doenças agudas graves, especialmente cardiovasculares, como sinal de mau prognóstico, os
valores altos (superiores a 10 mg) são expressão de hipoxia tecidual — por choque, insuficiência
cardíaca grave, insuficiência respiratória aguda —, com hiperprodução de ácido úrico por
catabolismo dos nucleotídeos e depleção celular de ATP, além da diminuição da excreção renal
(insuficiência ou isquemia).
m. Em pacientes com transplante renal. Às vezes, com gota clínica. Talvez pela medicação
imunossupressora, diurética ou outra.
Hipouricemia
De menor valor clínico, conforme se acreditava, mas recentemente (1979) comprovou-se maior
gravidade e pior prognóstico nos doentes com processos sépticos intra-abdominais que apresentavam
hipouricemia com antecedência (Aboumourad e cols.).
A.Por hemodiluição:
Em todos os casos que se acompanham de hidremia espontânea ou iatrogênica (soros parenterais). No
primeiro caso, pode tratar-se de síndrome de secreção inadequada — excessiva — de hormônio
antidiurético ("SIADH") e é acompanhada de hiponatremia.
B. Por produção diminuída (hipouricemia sem hiperuricúria):
Déficit em xantina-oxidase (xantinúria hereditária) ou deficiências em PP-ribose-P-sintetase ou em
purina-nucleosídeo-fosforilase.
Hiperfosfatase idiopática. Porfiria aguda intermitente.
 46

C. Por eliminação renal aumentada (hipouricemia com hiperuricúria):

1. Aumento do filtrado glomerular:
a. Diurese osmótica: diabetes melito, glicose EV.
b. Efeito hormonal: gestação, crescimento.
2. Transtorno tubular:
a. Isolado para ácido úrico (mutação dálmata).
b. Específico para ácido úrico e cálcio (de Vries).
c. Generalizado: síndrome de Fanconi, doença de Hartnup, doença de Wilson, galactosemia, cistinose.
3. Efeito uricosúrico de mecanismo não definido:
a. Medicamentos (é o caso mais freqüente [Rapado] e representa dois terços dos casos em um grande
hospital): probenecida, benzodiarona, zoxazolamina, benzidamina, pirazolonas (fenilbutazona,
sulfimpirazona). Também por esteróides e aspirina em altas doses, diazepóxidos, iodeto de potássio,
glicerilguaiacolato, metais pesados etc.
b. Contrastes iodados.
c. Produtos biológicos: bilirrubina, pirimidinas, hormônio tireóideo.
d. Certas doenças: tumores malignos sólidos (especialmente carcinomas pulmonares, porém também
mieloma, carcinoma medular de tireóide etc.), leucemia aguda mieloblástica, linfomas (Hodgkin e
outros). Os tumores ocupam o segundo lugar em freqüência, segundo Rapado. Na anemia perniciosa. Nas
hepatopatias: icterícia obstrutiva, necrose aguda do fígado não constantemente, alcoolismo e cirrose em
grau menor.
Creatinina no Sangue
As cifras normais são, aproximadamente, de l a 2 mg/100 ml (70-l50 µmol/l). Na realidade, são
diferentes no homem e na mulher, e mais reduzidas nesta: oscilam entre 0,5 e 1,3 mg no homem e entre
0,4 e 1,1 mg na mulher (Reubi). É proporcional à massa muscular do corpo. Suas elevações são índice de
insuficiência renal e tendem a emparelhar com as da uréia, mesmo quando, em geral, são mais tardias; na
uremia pré-renal circulatória, a creatinina aumenta também, porém não na histolítica (sangue no intestino
etc.). Têm particular interesse o diagnóstico e o prognóstico nos seguintes casos:
1. Nefropatias. Quando na insuficiência renal com uremia se observam valores de creatinina
superiores a 5 mg por 100 ml, o prognóstico é fatal a curto prazo. Isso acontece somente nas fases
avançadas, já que nas precoces, dada a facilidade de eliminação da creatinina, somente o ácido
úrico e a creatinina aumentam.
Nas nefrites agudas geralmente não há elevação: nos casos em que existe (40%) é uma mudança
reversível e de pouco valor prognóstico.
Nas nefroses por tóxicos (Hg e Ag), é onde se observam as maiores elevações.
2. Na insuficiência circulatória com déficit pré-renal de sangue ao rim: insuficiência cardíaca
avançada, hipovolemia por desidratação e depleção salina (digestiva, sudorese profusa, diurética
— coma diabético —, certas insuficiências supra-renais etc).
3. Nas obstruções urinárias (afecções da próstata, bexiga, ureter etc.) e na anúria reflexa (cálculos
ureterais etc.) produzem-se do mesmo modo elevações acentuadas da creatinina (inclusive 30 mg
ou mais), igualmente reversíveis com a reparação da obstrução.
4. No gigantismo e na acromegalia, aumentos discretos.
Critério clínico: Sendo constante a eliminação da creatinina endógena, o clearance renal da creatinina
serve como medida do filtrado glomerular (ver. Cap. Provas Funcionais), porém a experiência clínica
demonstrou que existe uma correlação suficiente entre aquele clearance e o valor de creatinina no soro,
como para poder utilizar simplesmente este último e deduzir o grau de insuficiência glomerular.
Aminoacidemia (N Amínico)
Expressa-se pelo valor do N dos aminoácidos. Seu valor normal é de 5-8 mg/100 ml.
Sua interpretação clínica é difícil e de pouco valor. Entretanto, nos seguintes casos tendem a haver
variações dignas de menção:
1. Elevações:
a. Na insuficiência hepática grave do tipo da necrose aguda, e inclusive na hepatite aguda grave,
terminal, são encontrados valores superiores a 10 mg/100 ml, produzidos por autólise hepática
intensa, com transformação defeituosa em uréia, a qual diminui. Metionina e tirosina aumentam
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especialmente. Nas doenças crônicas do fígado, tipo cirrose, não tende a haver aumento de N
amínico.
b. Na eclâmpsia, e quando existe participação hepática intensa, há discreto aumento de N amínico.
c. Na nefrite e, em geral, nas doenças renais, não tende a haver aumento de N amínico. Somente é
possível encontrá-lo em casos avançados de insuficiência renal, ou na obstrução urinária.
d. No choque irreversível pelo catabolismo protéico anóxico.
2. Decréscimos:
a. Na síndrome nefrótica.
b. Na pneumonia pneumocócica.
c. Na terapêutica com hormônio do crescimento, andrógenos ou insulina.
d. Na desnutrição marcada com carência protéica e calórica e no jejum prolongado (porém alguns
aminoácidos aumentam).
Citratemia (Ácido Cítrico, Citratos no Soro)
Os valores normais são os compreendidos em torno de 20 mg ± 4 mg/l, com valores mais baixos no
inverno do que no verão e mais elevados com a idade. Experimenta mudanças paralelas com as da
calcemia: por exemplo, depois da administração de PTH ou de vitamina D. A ingestão exógena de cítricos
não altera a citratemia.
Alta:
1. Pela transfusão de grandes quantidades de sangue citratado.
2. Nas deficiências de eliminação ou excreção de citrato: insuficiência hepática grave, insuficiência
renal (pós-nefrectomia, anúria), choque ou hipotermia artificial e, em geral, todas as acidoses
metabólicas.
3. Afecções osteoarticulares com osteólise: assim, no câncer ósseo metastático e, de acordo com sua
extensão, pela liberação de citrato dos ossos, o que tem certo valor diagnóstico, se outras causas
de hipercitratemia foram excluídas.
4. No hiperparatireoidismo.
5. Na intoxicação por vitamina D.
Amoniemia e Amoníaco no Sangue (N Amoniacal)
Normalmente, o amoníaco total, que compreende o NH 3 e o íon amônio, está presente no soro em
valores compreendidos entre 10 e 70 m g /100 ml (l7-47 m mol/l) e no sangue total entre 60-100 m g/100
ml (35-59 m mol/l).
1. Na insuficiência hepática grave e especialmente na encefalopatia hepática (pré-coma) e no coma
hepático, aumenta consideravelmente a concentração hemática do amônio, alcançando valores
freqüentemente superiores a l mg e até 2 ou mais: assim, na síndrome de Reye infantil,
encefalopatia hepática metavírica. A administração de cloreto de amônia nos cirróticos a eleva
também e pode precipitar o coma.
O mesmo pode ocorrer com dieta rica em proteínas, com a retenção de sangue no cólon depois de
hemorragia intestinal e com a administração parenteral de protéicos hidrolisados ou que contenham o
íon amônio.
Pode coexistir também um mecanismo de amoniopoese renal exaltada, se coincide um estado de
acidose ou alcalose crônica. Além do mais, uma hiperamoniemia é fomentada se está presente
insuficiência renal avançada, conseqüentemente existe, no intestino, maior proporção de uréia
degradável a NH3 e assim reabsorvida. A anastomose portocava favorece o aumento de amônia no
sangue; daí deriva a importância dos cuidados com a dieta nos cirróticos portadores de shunt.
2. Aumenta a amoniemia em certos transtornos congênitos do metabolismo com
hiperaminoacidemia e aminoacidúria secundária: ornitinemia, intolerância congênita à lisina,
citrulinemia, argininossuccinicoacidúria etc. Tende a aparecer depois da alimentação e requer
dietas especiais para evitar as lesões neurológicas. Existem um tipo I, autossômico recessivo, e um
tipo II, dominante, ligado ao sexo, de hiperamoniemia congênita (defeitos de CPS e de OCT,
respectivamente).
Proteíncas Plasmáticas, Disproteinemias e Paraproteinemias
O valor normal de proteínas totais no soro é, em termos médios, de 7l,l g/l.000 ml (Gras), ou 7,l g/100
ml, segundo se empregue uma ou outra anotação. Os valores limites, ainda normais, são estimados
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comumente como sendo de 6 ou 8 g/100 ml. Certamente, as variações, que cada método e laboratório
possuem, não permitem comparar pequenas diferenças percebidas na observação de um doente, a não ser
que se originem do mesmo analista, operando-se com a mesma técnica.5
Interessa, além da proteinemia total, conhecer a taxa das diversas frações — "proteinograma" — para
o que se recorre atualmente à eletroforese em papel (ou em gel de amido, de acrilamida ou de ágar, ou em
acetato de celulose).6 Deve ser levado em consideração que a migração, a diferentes velocidades, no
campo elétrico, obedece à forma e à carga da molécula, não ao seu tamanho ou peso molecular. Os
valores normais dessas frações e de sua proporção são: ( Ver quadro 03-1).
Para a determinação de rotina do proteinograma pode utilizar-se o fracionamento com hipossulfito
sódico e, dado que os aumentos das globulinas beta são pouco freqüentes e, na maioria das vezes,
discretos, pode simplificar-se, determinando-se conjuntamente as globulinas alfa e beta. Os valores
médios com esse método, correspondentes ao total de 110 soros normais estudados por Gras e Salazar,
Scanu, Martín e Sananez, são os seguintes: ( Ver quadro 03-2).

O grupo das globulinas alfa e o das beta é constituído por diversas proteínas de características
biológicas e físico-químicas muito diferentes, por isso sua avaliação, determinando cada uma delas pelos
métodos específicos correspondentes, é mais correta do que a avalição de suas frações eletroforéticas.

Diversos tipos de globulina gama foram individualizados imunologicamente, pelo que atualmente se
conhece como "sistema de globulinas gama" ou "sistema das imunoglobulinas". Os seus valores normais
são os seguintes:
Globulina fama G ou IgG 800- 1,800 mg/100 ml
Globulina gama A ou IgA 90- 400 mg/100 ml
Globulina gama M ou IgM 60- 250 mg/100 ml
Globulina gama D ou IgD 0,3- 40 mg/100 ml
Globulina gama En ou IgE 0,01- 0,43 mg/100 ml 7
Alterações da taxa global das proteínas plasmáticas
Na clínica, observamos tanto hiper quanto hipoproteinemias, porém tanto em uma como em outra,
sempre existe diminuição da albumina — nunca aumentos — e geralmente de globulinas, em algumas de
suas frações.
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I.Hiperproteinemia pode ser registrada nos seguintes casos:

A.Com quociente A/G normal:
1.Nos processos com hemoconcentração no choque de qualquer origem, vômitos e diarréias difusas,
toxicose, insuficiência supra-renal aguda, queimaduras, coma diabético, síndrome pilórica, íleo, fístulas
digestivas, diabetes insípido etc. A determinação do valor do hematócrito confirmará ou descartará a
hemoconcentração. Na realidade, é uma falsa hiperproteinemia.
2.Erro técnico: excluída a hemoconcentração, toda hiperproteinemia ocorre com variação do
quociente por hiperglobulinemia (Keilhack, Gutman, Wurhmann, Poli, Gras).
B.Com quociente A/G anormal:
1.Por aumento da fração albumínica: erro técnico, porque não se registrou jamais aumento patológico
da fração albumínica (Wuhrmann etc.).
2.Por aumento da fração globulínica (diminuição ou inversão do quociente A/G):
a)No mieloma múltiplo (plasmocitoma), até l8 g por 100 ml.
b)Na macroglobulinemia de Waldenström.
c)No calazar e em outros processos infecciosos ou parasitários de curso crônico: sarcoidose,
esquistossomose, tripanossomose, impaludismo, inclusive certas formas de tuberculose e sífilis.
d)No linfogranuloma inguinal de Nicolas e Favre.
e)Em muitos casos de hanseníase.
f)Na artrite reumatóide, não constantemente, e em outras "doenças do colágeno": lúpus eritematoso
agudo, doença de Libman-Sacks, periarterite nodosa, dermatomiosite, esclerodermia etc.
g)Na cirrose hepática esplenomegálica, cirroses "biliares" etc.
h)Na endocardite infecciosa subaguda, especialmente na forma abacteriêmica.
i)No mixedema, às vezes.
j)Na hiperproteinemia "essencial".
k)Na púrpura hiperglobulinêmica.
II.Hipoproteinemia ocorre nas seguintes circunstâncias:
Na hemodiluição — "hidremia" — de qualquer origem existe uma falsa hipoproteinemia.
A.Nas perdas renais (proteinúria sustentada) da síndrome nefrótica: "nefrose lipóidica", nefrite
nefrótica, glomerulosclerose diabética, amiloidose renal etc. Nestes casos, a hipoproteinemia tende a ser
acentuada, e, desde o início, a síndrome nefrótica apresenta, na clínica, os valores mais baixos de
proteínas plasmáticas.
B.Nos edemas de fome e outros quadros carenciais ou na anorexia mental grave.
C.Nas infecções graves e prolongadas.
D.Nos processos consuntivos de caráter neoplásico ou por tireotoxicose grave e prolongada.
E.Na esteatorréia por doença celíaca, espru e na síndrome agástrica, depois de gastrectomia total mal
tratada.
F.Por deficiência de síntese na insuficiência hepatocelular das afecções hepáticas crônicas, inclusive
no fígado de estase por insuficiência cardíaca.
G.Nas anemias graves.
H.Na gastroenteropatia exsudativa com perdas fecais de proteínas: gastrite hipertrófica de Ménètrier,
enterite, colite ulcerativa, hipertensão porta cirrótica, pericardite constritiva, linfangiectasia intestinal,
síndrome de má-absorção, alergia ao leite etc. Nestes casos, predomina a hipoalbuminemia.
I.Nas perdas cutâneas por grandes feridas ou queimaduras extensas.

Alterações das frações no proteinograma

A. Albumina. Como já dito, não se conhece hiperalbuminemia, e, pelo contrário, é muito freqüente a
hipoalbuminemia, que é constante em toda disproteinemia.
Um aumento aparente da proporção pode ocorrer na agamaglobulinemia: valores superiores aos
normais na porcentagem relativa às frações, porém em valores absolutos também se comprova, neste
caso, decréscimo da albumina.
A "pré-albumina", uma pequena fração glicoprotéica, diminui precocemente nos estados de
desnutrição protéica, nas hepatopatias graves e em muitas doenças graves, agudas ou crônicas.
Pode ocorrer, muito raramente, outro achado diferente: uma "bisalbuminemia" (ou paralbuminemia),
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desdobramento em duas faixas semelhantes da albumina, como anomalia congênita ou por alteração
adquirida na pancreatite e nos pseudocistos pancreáticos.
Hipoalbuminemia: em três circunstâncias patogênicas fundamentais, diminui-se a albumina do
plasma: por perdas em grandes quantidades ou repetidas (hemorragias, queimaduras, albuminúria,
paracentese, catabolismo exaltado etc.), por síntese deficiente (hepatopatias) ou por carência de materiais
plasmáticos (desnutrição, má-absorção). Especialmente intensa nos seguintes casos:
1. Síndrome nefrótica, na qual os decréscimos de albumina são máximos. São acompanhados de
notáveis aumentos de globulina alfa-2 e beta no proteinograma, com decréscimo, freqüentemente, de
gamaglobulina. A proteinúria é causal e diagnóstica.
2. Insuficiência hepática avançada: cirrose, necrose subaguda, hepatites crônicas, câncer, colangite e
colelitíase obstrutiva prolongada, fígado cardíaco etc. Há de se levar em consideração que o fígado é o
orgão formador da albumina; por isso, sua determinação constitui uma das provas funcionais hepáticas,
se se descartam outras causas de hipoalbuminemia. A paracentese da ascite e derrames em geral
aumentam a hipoalbuminemia.
3. Enteropatia exsudativa por perdas gastrointestinais repetidas de albumina, sem causa conhecida —
"hipoproteinemia idiopática" — ou como síndrome secundária ao espru, enterite regional, colite
ulcerativa, câncer, linfogranuloma, hipertensão porta (hepatógena, pericardite constritiva etc.), gastrite
hipertrófica de Ménètrier etc. Acompanha-se de hipogamaglobulinemia.
4. Em geral, todas as infecções referidas no item ``Hipoproteinemias’’.
Analbuminemia completa constitui anomalia congênita excepcional, às vezes, paradoxalmente, sem
edemas: estaria compensada pelas frações globulínicas que estão aumentadas, em especial a beta,
oncoticamente ativas.
B. Globulinas. Nas disproteinemias geralmente estão aumentadas, porém, em alguns casos
excepcionais, valores inferiores aos normais podem ser observados: nas carenciais, sobretudo com
esteatorréia do tipo do espru ou doença celíaca.
1. Globulina alfa. A globulina alfa encontra-se aumentada, em geral, nos processos inflamatórios
agudos, nas neoplasias e nas outras síndromes com destruição tecidual: infartos, caseose, necrose. Existe
uma certa proporção entre a magnitude do aumento e a intensidade e a extensão do processo inflamatório.
Diminui, pelo contrário, inconstantemente, nas inflamações crônicas com reação mesenquimatosa: cirrose
hepática, poliartrite crônica etc.
Aumentos acentuados de globulina alfa-2 são observados, por exemplo, nos seguintes casos: síndrome
nefrótica (nefrose lipóidica, amiloidose renal etc.), icterícia obstrutiva, tuberculose pulmonar ou
extrapulmonar e reumatismo cardíaco evolutivo; transitoriamente, às vezes, no hipertireoidismo e na
hipertensão maligna. Além disso, no plasmocitoma alfa-2, tipicamente (neste caso, ainda que
eletroforeticamente seja alfa-2, trata-se de gamaglobulina).
Compreende as subfrações alfa-l e alfa-2. Na primeira, por sua vez, distinguem-se as alfa-1-
lipoproteínas, a alfa-glicoproteínas, a seromucóide; a alfa-1-ácido glicoproteína é um "reativo da fase
aguda" e aumenta de modo inespecífico nas inflamações e neoplasias. Também o é a alfa-1-antitripsina
(A-1-AT), que também aumenta no diabetes e cujo interesse cresceu atualmente ao comprovar-se um
déficit em casos de estresse respiratório do recém-nascido, enfisema pulmonar e cirrose infantil pós-
hepatite.8 A fração alfa-2 inclui uma macroglobulina, outras lipo e glicoproteínas, assim como a
ceruloplasmina — que transporta o cobre — e a haptoglobulina, assim chamada pela sua capacidade de
ligação com a hemoglobina.
A cerulosplasmina tem caráter enzimático e conseqüentemente pode ser "medida", determinando-se
a atividade aminooxidásica do soro: valores normais de 0,050 até 0,200, com média de 0,111/U DO/0,1
ml de soro, de acordo com a técnica de Ravin (Gras), à parte seu possível registro imunoeletroforético.
Representa 0,4 a 0,8% das proteínas plasmáticas. Com outras técnicas, em valores absolutos, estimam-se
como normais para a ceruloplasmina, os compreendidos entre 27 e 48 mg/100 ml. A ceruloplasmina está
ausente na doença de Wilson (degeneração hepatolenticular) e diminui na cirrose hepática e nas
hepatopatias ativas, e por eliminação renal excessiva, na síndrome nefrótica: também sob desnutrição, na
má-absorção intestinal e na gastroenteropatia exsudativa. Aumenta, ao contrário, na colestase, ao impedir-
se sua excreção pela bile e também no infarto do miocárdio e nas infecções crônicas, assim como na
administração de estrógenos. Fisiologicamente, na gravidez e no recém-nascido.
 51

A haptoglobina (valores normais entre 56 e l62 mg de meta-Hb fixada de acordo com o método de
Veneziale e McGuckin) aumenta nas infecções, neoplasias malignas e doenças do colágeno; diminui nas
afecções hepatocelulares e, constantemente, nos processos que se acompanham de hemólise, por
exemplo, nos cardíacos operados com prótese valvular e inclusive em valvulopatias que não sofreram
intervenção, porém com alterações hemodinâmicas graves. Também na anemia perniciosa e nas
hemoglobinúrias. A redução da haptoglobina constitui índice muito sensível de hemólise intravascular
(Weatherall).
A alfa-fetoproteína ou alfa-1-fetoglobulina é uma fração normal no feto, porém quase ausente no
soro dos adultos sadios: de l a 20 m g/ml. No recém-nascido, as cifras normais alcançam, contudo, os 100
m g/ml, valores que diminuem até os quatro ou cinco anos, em que se parecem com os do adulto.
Aumenta, normalmente, durante a gravidez (porém, aumentos excessivos indicam risco fetal: defeitos do
tubo neural, como anencefalia ou espinha bífida), ainda que aumente apenas nas gestantes com síndrome
de Down, e patologicamente com muita constância e valor diagnóstico, nos hepatomas primitivos ou pós-
cirróticos — carcinoma hepatocelular primário, excepcionalmente no colangioma —, às vezes nos
metastáticos, mas também em casos de hepatite aguda na fase regenerativa. Igualmente, em certos
teratomas e em outras neoplasias digestivas e em algumas doenças metabólicas congênitas: tirosinose,
ataxia-telangiectasia, mucoviscidose etc., porém com menor freqüência. Hoje consideram-se duvidosos os
valores compreendidos entre 20 e 50, e francamente patológicos os superiores a 50, porém somente como
comprovatórios de câncer (hepatoma) os valores muito altos: de l.000 a 2.000.
A "proteína C reativa" (PCR ou CRP) é uma glicoproteína em geral ausente no soro e que constitui
um dos "reagentes da fase aguda", inespecíficos, que aparecem em infecções e agressões teciduais com
inflamação. Tende a emigrar com a globulina alfa-2 (ver Síndrome Biológica da Inflamação).
2. Globulinas beta. Aumentam especialmente em todos os processos que se acompanham de
hiperlipemia: síndrome nefrótica, mixedema, xantomatose, icterícia obstrutiva, certas cirroses,
arteriosclerose acentuada etc. Também no mieloma ou plasmocitoma beta; diante de uma
hiperproteinemia considerável por aumento de globulina beta — eletroforética — quse se impõe o
diagnóstico de plasmocitoma (Gras). As globulinas beta, ao que parece, nunca diminuem.
A fibronectina é uma glicoproteína (galactoproteína "a") que imigra com a beta rápida — situando-se
entre a alfa-2 e a beta-1 — distribuída difusamente no organismo, especialmente na superfície celular dos
fibroblastos. Sua função principal fundamenta-se na opsonização de substâncias estranhas. Estimam-se
como normais, no plasma, os valores compreendidos em torno de 98% ± 20. Diminui a fibronectinemia
nos processos em que aumenta seu consumo: nos traumatismos cranianos e politraumatizados, ou
queimados, na CID, na septicemia etc.; também quando diminui sua síntese: cirrose hepática avançada,
hepatites graves, neoplasias malignas etc. A fibronectina eleva-se nas doenças do tecido conjuntivo, nas
síndromes colestásicas e nefróticas e também nas neoplasias malignas.
A fração beta inclui uma lipoproteína — que pode faltar congenitamente ("a-beta-lipoproteinemia"),
doença rara expressa por acantocitose, esteatorréia e retinite pigmentar — e a siderofilina ou
transferrina de transporte de ferro. A transferrina representa de 4,3 a 5,7% das proteínas totais do soro.
Em valores absolutos, as cifras normais estão compreendidas entre 200 e 320 mg/100 ml, com a média de
250 mg, porém é costume expressar a transferrinemia, de modo indireto, em microgramas (gamas) de
ferro que é capaz de transportar; normalmente de 280 a 400 m g (total iron binding capacity, TIBC; quer
dizer, capacidade total de fixação do ferro). Aumenta na gravidez e nas anemias hemorrágicas; diminui na
síndrome nefrótica, nas infecções, no câncer e na uremia. É totalmente ausente na a-transferrinemia
congênita.
A beta-2-microglobulina — subunidade ou fração da IgG — normalmente presente no plasma em
valores de l,64 ± 0,58 mg/l, está relacionada com a rapidez de substituição na parede celular,
especialmente do linfócito, e identificada como cadeia leve do complexo HLA de histocompatibilidade.
Pareceria produzida unicamente pelos linfócitos T e, se a função renal estivesse normal, sua concentração
indicaria a atividade daquelas células nos tecidos e no organismo (Vischer); atualmente acredita-se que
também origina-se dos linfócitos B. Aumenta no sangue em processos proliferativos (neoplasias e
leucemias) e nos de base imunológica: artrite reumatóide, síndrome de Sjögren, lúpus eritematoso
sistêmico (LES) etc. Também se eleva na insuficiência renal crônica, por defeito de excreção, inclusive
 52

nos hemodialisados. Aumenta, igualmente, na espondilite anquilosante. Na urina, ao contrário, seu

aumento significa patologia tubular proximal (nefrites intersticiais, lesões tubulares).
A beta-l-glicoproteína (SP 1) é específica da gravidez, em valores superiores a 5 ng/ml.
Normalmente, valores inferiores a 2,5 ng/ml. Valores semelhantes aos da gravidez são observados nas
neoplasias trofoblásticas (coriocarcinoma e outros). Entre 2,5 e 5 ng/ml em patologias não-tumorais
variadas: hepatopatias crônicas, doenças auto-imunes, digestopatias etc. (Ruibal e cols.). (Ver fig 03-1)
A transcobalamina II (TCII) é uma globulina beta que transporta a vitamina B 12 e facilita sua
entrada nas células. Normalmente < 900 pmol/l. Diminui na deficiência congênita que é responsável pela
anemia megaloblástica infantil, má nutrição e agamaglobulinemia. Aumenta a TCII na doença de
Gaucher, em diferentes neoplasias (hepatocarcinoma, carcinoma renal etc.) e nas leucemias agudas e
linfomas, porém, sobretudo, no mieloma múltiplo e também no LES.
A hemopexina, normalmente presente na concentração de 80 mg/100 ml, é uma beta-glicoproteína
capaz de reter o "heme" liberado da Hb na hemólise, quando está saturada a capacidade de captação dessa
pela haptoglobulina.
3. Globulina gama. Hoje, sabe-se que não é homogênea e distinguem-se no "sistema de globulinas
gama" cinco classes — G, A, M, D e E —, que, por serem portadoras de anticorpos, são designadas
também como "imunoglobulinas", IgG, IgA, IgM, IgD e IgE. 9 A molécula de cada uma delas é constituída
por duas cadeias polipeptídicas pesadas (H) e duas leves (L), de composição diferente, de acordo com a
classe de gamaglobulina: conhecem-se dois tipos ("kappa" e "lambda") de cadeia leve, e três ("alfa", "my"
e "gama") de cadeias pesadas.
 53

Fig. 03-1 - Proteinograma elétrico: 1) em um mieloma "gama"; 2) em um agamaglobulinemia; 3) no soro normal; 4) na cirrose
hepática (hipergama polinlonal); 5) em um mieloma "beta"; 6) na síndrome nefrotica. (De Corominas).
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Aumentos seletivos da IgE aparecem na asma alérgica e nas eosinofilias pulmonares por infestação
parasitária.
Do ponto de vista clínico, o importante é que cabe registrar os seguintes transtornos no sistema gama:
a) disproteinemias por alterações quantitativas globais da globulina gama, seja na forma de aumento
(hipergamaglobulinemias policlonais) ou de diminuição ou, inclusive, ausência (hipo ou
"agamaglobulinemias"); nesses casos, a eletroforese demonstrará faixa de globulina gama de cor mais
intensa ou descolorida, porém de largura normal, e no gráfico, a onda igualmente estará aumentada ou
diminuída, porém a amplitude de sua base permanecerá sem modificação; b) "gamapatias" ou
disgamaglobulinemias monoclonais, nas quais uma das subfrações está aumentada ou diminuída por
transtorno seletivo, de um só "clone"ou estirpe celular proteinopoética. Nos casos de aumento seletivo, a
eletroforese demonstra uma faixa muito estreita — e pico muito alto no gráfico — correspondente ao
"componente M" (monoclonal) que aparece e identifica o quadro como "paraproteinemia".
a). Disproteinemias gama: hipergamaglobulinemias policlonais. A globulina gama é a fração que
mostra, com mais freqüência, aumentos patológicos. Estes são registrados especialmente nas inflamações
crônicas com reação mesenquimatosa de tipo produtivo ou fibroso e sempre que aparece proliferação de
células plasmáticas: cirrose hepática (alcoólica, criptogenética ou biliar), hepatite crônica, brucelose,
hanseníase lepromatosa, poliartrite crônica, endocardite infecciosa, calazar, histoplasmose,
linfogranuloma venéreo, sarcoidose, tireoidite crônica de Hashimoto etc. Também nas colagenoses (lúpus,
periarterite, esclerodermia etc). Igualmente, em certas leucoses e linfomas (como linfadenopatia
angioimunoblástica), assim como na púrpura hiperglobulinêmica e na fasciite eosinofílica.
Mesmo sendo global — "policlonal" — o aumento da globulina gama nas cirroses predomina a IgG
na pós-hepatite a IgA, na alcoólica e a IgM na biliar.
Também na fase tardia das inflamações agudas — infecções em vias de cura — aparece discreta
hipergamaglobulinemia em relação com os fenômenos imunitários (anticorpos).
Para valorar os pequenos "aumentos" há de se ter em conta o valor simultâneo da albumina: somente
podem ser considerados patológicos aqueles aumentos de globulina gama acompanhados de
hipoalbuminemia. Deve-se acrescentar, ao contrário, pequeno aumento de globulinas alfa-l e alfa-2,
ainda que o valor das proteínas totais possa ser normal ou elevado, de acordo com o processo.
Na clínica, pode admitir-se como valor máximo normal para a globulina gama: 1,5 g/100 ml em
valores absolutos e 20% em proporção relativa, dentro das proteínas plasmáticas. Diminui a
globulina gama, ou por deficiência de síntese ou por perdas exageradas: assim, às vezes, na síndrome
nefrótica, nas perdas graves de resistência por infecções repetidas ou septicemias prolongadas,
especialmente em crianças e nos quadros carenciais avançados; excepcionalmente, na gravidez. Também,
não constantemente, em alguns processos neoplásicos ou linfoproliferativos (carcinomatose óssea,
mieloma de cadeias leves — com proteinúria de Bence-Jones acentuada —, e em um terço das leucemias
linfáticas crônicas), na amiloidose renal ou sistêmica, no hipercorticismo da síndrome de Cushing ou
iatrogênico, na síndrome pós-irradiação ou depois do uso de medicamentos citotóxicos (benzol,
mostardas nitrogenadas e outras) e na suposta "hipoproteinemia idiopática", hoje reconhecida como
enteropatia exsudativa, secundária a doenças gastrointestinais inflamatórias ou disabsortivas ou à
pericardite constritiva. É típica a diminuição na hipogamaglobulinemia ou agamaglobulinemia
congênitas, que constituem o exemplo clássico da "síndrome da ausência de anticorpos", com menor
resistência às infecções. Existe uma forma recessiva, ligada ao sexo, que afeta somente os homens
(síndrome de Bruton), e outra autossômica; uma terceira é a "forma suíça", com linfopenia.
b). Gamapatias ou disgamaglobulinemias. Aumentos monoclonais são característicos do mieloma
ou plasmocitoma — do qual são descritos tanto tipos quanto subfrações da globulina gama — e da
macroglobulinemia de Waldenström, assim como da doença de Franklin; excepcionalmente, encontram-se
nos linfomas e leucemias linfocíticas B, nos carcinomas e nas reticuloses. Deve ser chamada a atenção
sobre o fato de que os supostos "mielomas alfa" e "mielomas beta" são, em realidade, sempre
pertencentes ao sistema da globulina gama, ainda que na eletroforese o componente M emigre — sempre
uma faixa estreita e acentuada —, em certos casos, com a velocidade das alfa ou beta, e apareça
superposta àquela faixa no lugar destas. Cumpre lembrar, porém, que existem mielomas com
proteinograma normal ou com hipogama, e este tende a ser o caso do mieloma de Bence-Jones ou de
cadeias leves, já citado, no qual esta microparaproteína passa à urina e destaca a proteinúria, de grande
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valor diagnóstico frente à pobreza de achados no soro. Em todos os demais casos, a hipergama no sangue
coincide com elevação das proteínas totais.
Aumentos seletivos de IgE aparecem na asma alérgica e nas eosinofilias pulmonares por infestação
parasitária.
As deficiências seletivas de alguma subfração da globulina gama, quer dizer, de uma ou várias
classes de imunoglobulina, caracterizam diferentes tipos da síndrome de carência de anticorpos por
"disgamaglobulinemia", além do já citada por agamaglobulinemia global:
Disgamaglobulinemia tipo I: encontra-se deficiência de IgA e IgG, porém aumento de IgM, e
acompanha-se da presença de iso e crioaglutininas, com anemia hemolítica e trombopenia.
Tipo II, muito rara: IgM está ausente, IgA está diminuída ou normal, assim como a IgG. Também está
reduzida a IgM, na síndrome de Wiskott-Aldrich, porém aqui coexistem linfopenia e trombopenia.
Tipo III (ataxia-telangiectasia): falta IgA e, às vezes, está diminuída a IgG, porém a IgM está normal ou
aumentada; coincide com deficiência tímica e, portanto, da imunidade celular.
Existem também formas adquiridas, que aparecem no adulto, de deficiências específicas de
imunoglobulina: IgA associada à esteatorréia etc.
A deficiência seletiva de IgA é relativamente freqüente. Pode ser congênita, talvez por infecções virais
intra-uterinas ou por transtornos do cromossomo 18. Existem formas adquiridas: no lúpus e na artrite
reumatóide ou nas neoplasias. Associam-se a infecções respiratórias de repetição e alterações
gastrointestinais, reações auto-imunes — anemia hemolítica, trombopenia — e atópicas.
c) Gamapatias oligoclonais, com faixa estreita, porém não tanto como na monoclonal. Estão
presentes em certas colagenoses. Também no calazar registra-se, freqüentemente, um aumento
extraordinário da globulina gama, em forma de faixa oligoclonal estreita.
d) Globulina gama "inerte" com proteinograma normal. É o capítulo menos conhecido, porém
reconhecem-se cada vez mais casos de "carência de anticorpos", por alteração funcional das
imunoglobulinas, sem que se detecte déficit quantitativo da gama, nem de suas subfrações (e sem
transtorno da imunidade celular).
C. Frações anômalas: paraproteínas. Denominamos paraproteínas aquelas proteínas do plasma,
encontradas em determinadas doenças, que possuem algumas características físico-químicas que as
distinguem das proteínas normais. Na realidade, atualmente acredita-se que as "paraproteínas" não são
proteínas anormais, patológicas, quer dizer, qualitativamente diferentes das fisiológicas e "novas", e sim
que já existem em estado normal, ainda que em proporção muito pequena, ou são frações — "cadeias" —
de alguma das imunoglobulinas conhecidas, porém funcionalmente inertes. As paraproteínas mais
importantes são:
1. Crioglobulinas: são proteínas, imunoglobulinas e freqüentemente complexos imunes, que se
precipitam a frio e se redissolvem a 37ºC. Podemos encontrá-las no mieloma múltiplo, na
macroglobulinemia de Waldenström e, mais raramente, nas endocardites infecciosas e diferentes
infecções bacterianas, virais — hepatite —, fúngicas ou parasitárias, doenças renais (glomerulonefrite),
lúpus eritematoso e outras colagenoses, na leucemia linfática e em outras hemopatias, às vezes, inclusive,
em casos de cirrose hepática etc. Existe uma forma "essencial" de crioglobulinemia, devida,
provavelmente, à infecção pelo vírus B da hepatite. Podem causar, por hiperviscosidade, uma síndrome de
Raynaud, púrpura, necroses acras, úlceras, livedo reticularis, alterações renais, articulares, hepáticas,
neurológicas etc.
Distinguem-se três tipos de crioglobulinemias: a monoclonal ligada a doenças imunoproliferativas
(neoplasia linfóide); a mista, que pode ter várias outras origens, porém não-neoplásicas (Franklin), e
associa-se à vasculite, e ainda as policlonais mistas.
2. Proteína de Bence-Jones: é a "proteína de cadeia leve" porque contém somente as frações
polipeptídicas de baixo peso molecular das imunoglobulinas; está presente no plasma e na urina no
mieloma múltiplo, principalmente, e também nas leucemias, carcinomas etc. Por ser de peso molecular
menor, é chamada também "microparaproteína" e isso explica sua fácil eliminação urinária.
3. Paraproteína amilóide que tem a propriedade de corar-se com o iodo, como o amido, e que se
deposita no rim, baço, fígado etc. (amiloidose), sobretudo nas infecções crônicas etc. Pode ser detectada
com a prova do vermelho Congo.
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Atualmente distinguem-se vários tipos: na amiloidose primária, a amilóide é uma cadeia protéica
originária das imunoglobulinas. Na secundária, trata-se de um polipeptídeo não relacionado com as
imunoglobulinas, chamado AA e origina-se de um precursor plasmático, o SAA, por proteólise. Na
amiloidose familiar é pré-albumina. Além do mais, a amilóide contém componente não fibrilar, a
substância P (responsável por sua coloração pelos corantes do amido), detectável também no soro como
"SAP".
4. Macroglobulinas: proteínas de peso molecular muito elevado, que tendem a ocupar, no
proteinograma por eletroforese, a faixa da globulina gama e podem ser estudadas por ultracentrifugação,
imunoeletroforese e, mais sensivelmente, com a prova da água destilada (umas gotas de soro em água
destilada: se há turvamento e precipitação, é muito provável que exista a macroglobulina). São
encontradas na macroglobulinemia de Waldenström, porém também em alguns casos de cirrose hepática,
colagenose e linfadenose crônica.
5. Proteínas de "cadeias pesadas": somente contêm essas frações polipeptídicas originárias da
globulina gama. Seu aparecimento é característico da doença de Franklin.
5. Criofibrinogênio no plasma. Normalmente em 4% dos sadios. Aparece associado a neoplasias
malignas, síndromes linfo ou mieloproliferativas, colagenose ou paraproteinemias. Existem formas
idiopáticas. Determina crioprecipitados e é responsável pelas tromboflebites superficiais e hemorragias,
assim como pela síndrome de Raynaud e gangrena acra.
Endotelina
Peptídeo circulante por lesão do endotélio vascular, que normalmente alcança concentração
plasmática de 1,4 ± 0,2 pmol/l. Observam-se valores elevados na hipertensão arterial e na insuficência
cardíaca congestiva. Seu especial interesse clínico apóia-se no caráter de marcador da aterosclerose que
lhe é atribuído.
Glicidograma ou glicograma
A determinação dos aumentos das glicoproteínas do soro, a partir do proteinograma por eletroforese
em papel e coloração adequada, facilita a observação dessas variações na clínica.
As alfaglicoproteínas, as betaglicoproteínas, ou ambas, podem estar elevadas.
Em geral, as glicoproteínas alfa aumentam nos processos inflamatórios agudos e nas neoplasias, febre
reumática, pneumonia, tuberculose pulmonar, dermatite exsudativa, lúpus eritematoso sistêmico etc., e,
por outra parte, no câncer, leucemia e doença de Hodgkin. Também nos traumatismos, no infarto do
miocárdio etc. As glicoproteínas beta aumentam nos processos que se acompanham de hiperlipemia:
síndrome nefrótica, diabetes etc., ainda que as glicoproteínas alfa-2 também possam estar aumentadas,
nesses casos.(Ver quadro 03-3).
Habitualmente, com objetivos clínicos, há a tendência de determinar, na atualidade, as
mucoproteínas (seromucóide), uma fração dos glicoproteídos alfa, que normalmente representa de 36 a
70 mg/100 ml, com média de 52,8 (Gras). Aumentam as mucoproteínas nas inflamações agudas (febre
reumática, tuberculose etc.), no câncer e em outras neoplasias malignas, em traumatismos — por
exemplo, pós-operatórios —, na icterícia obstrutiva e, às vezes, no diabetes. Diminuem na insuficiência
hepática (hepatite, cirrose), assim como nas insuficiências supra-renal e hipofisária.
A hexosamina ou glicosamina, um carboidrato presente nas glicoproteínas, existe normalmente na
concentração de 50-90 mg/100 ml (0,96 a 1,35% das proteínas).
Mais do que o interesse diagnóstico, a evolução do glicograma nos proporciona um índice da
atividade do processo em curso, reumático por exemplo, de forma similar aos dados provenientes da VSG
e de outras provas inespecíficas.
Lipidograma (ou "lipograma"): lipoproteínas
Atualmente, é estudado pelo "revelado" oportuno — negro Sudan B — da tira de papel na eletroforese
das proteínas plasmáticas (ou pela coloração anterior do soro com o mesmo corante), que revela as
variações existentes nas "lipoproteínas".
Normalmente, são observadas duas faixas principais no lipidograma, que correspondem às alfa e
beta-lipoproteínas, as quais, por técnicas de centrifugação, são identificadas como lipoproteínas HDL —
de alta densidade — e lipoproteínas LDL — de baixa densidade —, respectivamente. As alfa representam
um terço, quer dizer, aproximadamente 33% (limites normais: 30-40%), e as beta dois terços ou 66%
(com variações entre 60 e 70%) das lipoproteínas totais. O quociente beta:alfa oscila normalmente entre
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1,8 e 3,6. Com técnica de maior poder resolutivo (a de Lees e Hatch com tampão albuminado), a
eletroforese em papel permite delimitar, dentro do grupo das betalipoproteínas, outra faixa — as "pré-
beta", entre as beta normais e as alfa — que aparece somente em determinadas hiperlipemias (tipo IV de
Fredrikson) e corresponde às lipoproteínas VLDL, quer dizer, de densidade muito baixa. Nos
arteriosclerosos, observa-se aumento das beta, e ainda que deslocando-se mais lentamente, próximas à
faixa das globulinas gama, e decréscimo das lipoproteínas alfa. Em geral, aumentam as beta-
lipoproteínas nos processos que se acompanham de hiperlipemia: nefrose lipóidica e síndrome nefrótica,
hipotireoidismo, diabetes, cirroses biliares10 etc. Também nas hepatites epidêmicas e em muitas icterícias
parenquimatosas, e inclusive mecânicas, ao mesmo tempo que diminuem as lipoproteínas alfa (não como
na hemolítica). .(Ver fig. 03-2)

Classificação sindrômica das disproteinemias

Variações da proteinemia total Variações das fraçõesa Processos a que tipicamente
correspondem
Hiperproteinemia Albumina baixa e grande aumento de
globulina eletroforeticamenteb

b Plasmocitoma
Macroglobulinemia

g Plasmocitoma
Macroglobulinemia
Calazar
Linfogranuloma (Nicolas e Favre)

Variação ligeira ou nula
Cirroses esplenomegálicas
Endocardite lenta
abacteriêmica
Albumina baixa e aumento deInflamações
globulinas e discreto aumento de g Infecções agudas e subagudasc
Neoplasias

Albumina baixa, aumento dominanteHepatite

de globulina g e às vezes ligeiro Cirrose hepática (g muito heterogênea)
aumento de b Infecções crônicas

Albumina baixa e aumentos discretos Neoplasias

de globulinas a , b e g

Hipoproteinemia Albumina muito baixa, aumento de Síndrome nefrótica

globulinas a 2 e b ; g normal ou
diminuída
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Albumina muito baixa e aumentos Neoplasias digestivas Esteatorréias

nulos ou discretos de globulinas a , b Enfermidades consuntivas e carenciais
ou g

Albumina muito baixa e aumento de Cirroses hepáticas, principalmente as

globulina g de grande duração
Infecções crônicas consuntivas

De Gras
a
Essa classificação das variações das diferentes frações deve ser considerada como norma geral, porém, casos mistos podem
estar presentes, traduzindo-se em modificações mais ou menos variáveis do comportamento das reações complementares
exposto na última coluna. Essa classificação corresponde às variações dessas frações expressas em valores absolutos.
b
Décimos eletroforeticamente, porque na realidade tratam-se sempre de globulinas do sistema gama, gama A, gama G, gama
M e gama D. Entretanto, do ponto de vista clínico, pela generalização da eletroforese, pode ser conveniente manter sua
terminologia.
c
Em algumas infecções está presente grande aumento do fibrinogênio (pneumonia) e, neste caso, a velocidade da
hemossedimentação encontra-se mais acelerada do que a norma típica do grupo. Isso ocorre igualmente nos processos desse
grupo com destruição tecidual e aumento, no plasma, de moléculas de grande comprimento (ácidos nucléicos e
polissacarídeos).
d
Na hepatite epidêmica com grande aumento de globulina B, pode ser negativa.

Na mastocitose sistêmica encontra-se pré-beta-lipoproteína anormal.

Nos últimos meses da gravidez, aumentam as lipoproteínas gama, na realidade quilomícrons
(triglicerídeos) coincidentes, eletroforeticamente, com as gamaglobulinas, mais do que com as
verdadeiras lipoproteínas.
Existem também diminuições das lipoproteínas: na doença de Tangier trata-se de uma an-alfa-1-
lipoproteinemia, que se acompanha de hipercolesterolemia e depósitos de colesterol nos tecidos. Na a-
beta-lipoproteinemia, anomalia também congênita, coexistem hipolipemia e hipocolesterolemia e,
clinicamente, esteatorréia, alterações do sistema nervoso e da retina, assim como acancitose das hemácias.
Deficiência adquirida de beta-lipoproteínas observa-se nas esteatorréias e na tirotoxicose.
A fração protéica das lipoproteínas está constituída, principalmente, pelas apo-A e apo-B, a primeira
associada às HDL e a segunda às LDL. Hoje, se diria que, dadas as dificuldades técnicas e aquela
correlação, não faz falta na clínica, a determinação das apoproteínas. Mas existe o processo, chamado de
hiper apo-B, que acompanha o colesterol total e LDL normais e, entretanto, envolve um risco coronariano
conhecido, com ateromatose demonstrável (Kwiterovich, 1988).
Procolágeno III
Liberado no sangue, a partir dos fibroblastos medulares e de outros tecidos. É determinado por RIA
através da medição de seu fragmento aminopéptido terminal.
Aparece aumentado:
1. Nos processos mieloproliferativos que tendem à mielofibrose.
2. Durante a gravidez.
3. Nas hepatopatias evolutivas.
4. Nas fibroses pulmonares.
5. Na doença de Paget óssea.
Mioglobina
Pode ser determinada por RIA. Normalmente < 80 µg/1 (ou ng/ml).
Pode estar elevada no infarto do miocárdio e de modo muito precoce, porém passageiro: somente nos
primeiros dias, antecipando-se à CPK-MB e permitindo notar infarto tardio. Seu aumento é proporcional
à extensão do infarto (valor prognóstico).
Também na "crush syndrome" e em outros traumatismos musculares (queimaduras, eletrocutação
etc.), nas necroses musculares isquêmicas localizadas, assim como nas miopatias agudas (polimiosite
alcoólica etc.) e nas colagenoses com participação muscular (LES, dermatomiosite).
Lipemia
 59

A lipemia normal é de 600 mg/100 ml, em termos médios. O soro pode ser "lipêmico" em seu aspecto,
quer dizer, turvo, leitoso e não hiperlipêmico, que é o que aqui nos interessa. A lipemia compreende
gorduras neutras (triglicerídeos), ácidos graxos, fosfolipídios e colesterol. Para o exame inicial — de
"screening" de uma possível dislipemia, bastará a determinação dos lipídios totais — que não ultrapassem
os 700 mg/100 ml —, os triglicerídeos — até 175 mg — e o colesterol cuja cifra "generosa" estabelece
Bergner (como os outros), como valor máximo a 270 mg/100 ml. Pode ser solicitado, além do mais, um
lipidograma eletroforético.
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Hiperlipemia
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1. Hiperlipemia pós-prandial ou alimentar. É um achado fisiológico; por isso, essa determinação

deve ser feita em jejum: alcança valores máximos entre a quarta e a sexta hora, normalizando-se
sete ou oito horas após a ingestão.
2. Hiperlipemia da fome. Nos indivíduos submetidos a jejum prolongado ou a dieta exclusivamente
carnívora, especialmente se são obesos, por mobilização compensadora da gordura própria. É um
dado inconstante e geralmente em pequeno grau. A ingestão de açúcares normaliza rapidamente
essas hiperlipemias. Nos carenciais caquéticos existe, ao contrário, hipolipemia por esgotamento
das reservas "disponíveis". .(Ver quadro 03-4)

3. Na gravidez, e durante o período em que dura o aleitamento, existe normalmente aumento da

lipemia. Os valores podem variar desde 600 mg% antes da gravidez, a 900 mg% nos últimos
meses. No primeiro trimestre, o aumento corresponde principalmente às gorduras neutras, e no
segundo trimestre ao colesterol e aos fosfolipídios. Os contraceptivos orais e os estrogênios (ainda
que estes abaixem as LDL e elevem as HDL nas pós-menopáusicas) também provocam aumento.
4. No diabetes, especialmente nos desnutridos e nas formas graves não tratadas. Triglicerídeos e
lipoproteínas VLDL elevados, assim como colesterol-LDL, nestes casos.
5. No hipotireoidismo — mixedema e cretinismo — a elevação da quantidade total de lipídios e de
cada uma de suas frações é típica e de valor diagnóstico. Existe certo paralelismo com os valores
do MB. No hipertireoidismo, pelo contrário, observa-se hipolipemia, porém é notável, neste caso,
a intensidade da hiperlipemia alimentar, mais responsável do que normalmente, e em especial à
custa dos ácidos graxos.
6. Na chamada nefrose lipóidica e na fase nefrótica da glomerulonefrite crônica, é característica a
elevação dos lipídios correlativamente à baixa das proteínas plasmáticas, o que proporciona ao
soro aspecto lactescente.
7. Na glomerulonefrite crônica sem edemas, pode ser registrada certa hiperlipemia que alcança a
gordura total, ácidos graxos e fosfolipídios, ainda que a colesterolemia tenda a ser normal ou
baixa.
8. Hiperlipemia tóxica: a que é registrada, às vezes, por efeito da narcose com éter ou com
clorofórmio. Também pode ser aqui incluída a observada no alcoolismo — onde é muito freqüente
e à base de triglicerídeos (e VLDL) aumentados — ou com a intoxicação pelo fósforo.
Medicamentos como as tiazidas, podem aumentar discretamente os triglicerídeos e o colesterol; a
clortalidona eleva significativamente o colesterol — LDL. Os corticóides em altas doses podem
aumentar os triglicerídeos e o colesterol.
 62

9. Em algumas doenças do sangue. Assim, em vários tipos de anemia — perniciosa, hemorrágica ou

hemolítica — e nas leucemias, ainda que de modo inconstante e sem interesse clínico. As anemias
constituem o único caso de hiperlipemia em que existe dissociação entre gordura neutra e lipóides:
junto a um aumento da primeira, pode ser observado decréscimo do colesterol e fosfolipídios no
sangue. Hiperlipemia ocasional no mieloma.
10. Na colestase da icterícia obstrutiva, o aumento da lipemia se deve, sobretudo, a uma
hipercolesterolemia, e permanece ainda que não afete o parênquima hepático. Também é a cirrose
biliar primária.
11. Em algumas tesaurismoses, como a glicogenose (doença de von Gierke) e as lipoidoses (doença
de Niemann-Pick, xantomatose do tipo hepatoesplenomegálico, xantoma tuberoso etc.). Às vezes,
na amiloidose primária.
12. A presença de hiperlipemias foi citada nas tromboses das veias renais, na pancreatite e na distrofia
muscular progressiva.
13. A "hiperlipemia essencial" é doença rara, às vezes assintomática, porém é acompanhada,
freqüentemente, de dores abdominais (que podem até simular um abdômen agudo), xantomatose
eruptiva, retinite lipêmica e hepatoesplenomegalia. O aumento dos lipídios totais corresponde
especialmente às gorduras neutras.
14. Existe falsa hiperlipemia por hemoconcentração que pode ser um componente da registrada no
diabetes grave.
Hipolipemia ou lipopenia
Tem pouco interesse clínico. Está presente, em muitas afecções carenciais (inanição) e consuntivas,
porém mais constantemente:
1. No hipertireoidismo, segundo a média de 428 mg% em comparação com a média normal de 617
mg (Boyd e Connell). Porém, a hiperlipemia pós-prandial é mais acentuada que do normalmente.
2. Nas infecções agudas, ainda que sem paralelismo estrito com a gravidade.
3. Nas anemias graves, especialmente na perniciosa. O decréscimo dos lipídios totais se produz à
custa dos fosfolipídios e do colesterol, porém aumenta a gordura neutra.
4. Nos transtornos disabsortivos.
5. Nas fístulas dos quilíferos e nos bloqueios da condução torácica.
6. Na abetalipoproteinemia e na síndrome de Tangier — analfalipoproteinemia — congênitas, as
frações estão alteradas. .(Ver quadro 03-5 , 03-6 e 03-7).

Fosfolipídios
No plasma, existem na forma de lecitina e em menor proporção como cefalina e esfingomielina. Os
valores normais são os seguintes:
Fosfolipídios 110-250(165) mg /100 ml
Lecitina 80-200(110) mg /100 ml
Cefalna 0-30 (10) mg / 100 ml
Esfingomielina10-50 (30) mg/ 100 ml
 63

Em grande parte estão associados, como outros lipídios, às globulinas do plasma, constituindo os
complexos chamados lipoproteínas. Não está clara sua função e já não é admissível a hipótese primitiva
sobre a missão de transporte que os fosfolipídios teriam em relação aos ácidos graxos.
Normalmente os valores de fosfolipídios, antes da puberdade, são baixos e aumentam com a gravidez
e o aleitamento. (Ver fig 03-3)

Aumentam os fosfolipídios, às vezes de acordo com os outros lipídios e o colesterol, no diabetes

sacarina, na hiperlipemia essencial, na síndrome nefrótica e, em grau menor, na hepatite aguda.
Aumentam somente os fosfolipídios e o colesterol na cirrose biliar ou colangiolítica e no mixedema.
Aumento de fosfolipídios e gorduras neutras com decréscimo do colesterol aparece com freqüência nos
estados terminais, com desnutrição acentuada e caquexia, assim como na uremia crônica grave.
Triglicerídeos
Valores normais: 40-170 mg/100 ml.
A hipertrigliceridemia — aumento de gordura neutra no plasma — pode ser primária ou secundária.
Sua influência aterógena é duvidosa, porém constitui fator de risco para as doenças vasculares.
A primária é registrada nas hiperlipemias familiares de tipos I, II, III, IV e V, em grau variável.
A secundária aparece na obesidade, no diabetes sacarina, em um terço dos casos de gota, na síndrome
nefrótica, nas nefropatias crônicas com insuficiência renal, no alcoolismo — que constitui causa muito
freqüente — e nas pancreatites agudas e crônicas, porém, há de se levar em consideração a possibilidade
 64

de que a hiperlipemia seja a causa da crise pancreática. Inclusive um estresse emocional pode aumentar os
triglicerídeos (Eder).
Colesterolemia
Os valores normais de colesterol total no soro oscilam entre 150 e 250 mg/100 ml, ainda que outros
laboratórios, com técnicas diferentes, registrem valores, ainda que normais, acima ou abaixo daqueles
limites. Existem duas frações: o "colesterol livre", que representa 25% do total, e o "esterificado", com
cerca de 75%.

Fig. 03-2 - A) Representação esquemática da imunoeletroforese B) Identificação das principais frações protéicas do soro,
separadas mediante imunoeletroforese. ( De Vorlaender).
 65

Além disso, dedica-se atenção especial na clínica, às frações de colesterol segundo as lipoproteínas a
que estão ligadas: o colesterol-HDL, quer dizer, o das lipoproteínas de alta densidade — que são
protetoras diante da aterogênese — e cujo valor normal oscila entre 35 e 55 mg/100 ml no homem e entre
45 e 65 mg/100 ml na mulher; o colesterol-LDL, das lipoproteínas de baixa densidade, que é aterógeno,
com valores normais compreendidos entre 150 e 190 mg/100 ml (ver Quadro 03-5).
O colesterol-VLDL é o que está ligado às lipoproteínas de muito baixa densidade, também aterógenas
(porém em grau menor do que as LDL), sendo de importância aquele de 20 a 26 mg por 100 ml.
O quociente colesterol HDL/LDL + VLDL é normalmente de 0,34 ± 0,11 (Rouffy) e constitui índice
de aterogenicidade, e "seu aumento garantiria uma proteção relativa" (Rouffy), mais útil na clínica do que
o valor de colesterol total.
As variações fisiológicas da colesterolemia relacionam-se com a dieta, a idade, o sexo, e sobretudo a
gravidez, especialmente no quinto mês, assim como imediatamente depois do parto: ambas circunstâncias
ocasionam hipercolesterolemia fisiológica. Existem variações sazonais, com níveis séricos de colesterol
mais elevados no inverno.
As variações patológicas coincidem, freqüentemente, com as da lipemia, porém outras vezes são
discordantes.12
Hipercolesterolemia
1. Na icterícia obstrutiva, onde encontram valores duplos e até triplos do normal. A princípio,
conserva-se a proporção normal entre o colesterol livre e os ésteres, nos casos em que o
parênquima hepático se afeta, decresce progressivamente o colesterol esterificado.
2. Na colelitíase, supõe-se que uma prévia hipercolesterinemia possa haver desempenhado papel
genético, porém a relação não é constante nem forçosamente atual.
3. Na cirrose biliar primária observa-se, nas fases avançadas, hipercolesterolemia.
4. Na aterosclerose não é obrigatório, nem sequer freqüente, o aumento dos valores do colesterol,
ainda que possa ter uma relação causal. Muito mais importante é a comprovação, no lipidograma
eletroforético, de mudança na distribuição das lipoproteínas.
5. O mixedema e outros tipos de hipotireoidismo produzem, com regularidade, valores altos de
colesterol no sangue que é diagnóstico e servem, até certo ponto, de índice funcional e
prognóstico.
O aumento da colesterolemia é aproximadamente quatro vezes maior que o decréscimo do
metabolismo basal (Hurxthal). Não pode admitir-se, a princípio, o diagnóstico do mixedema com
valores inferiores a 275 mg.
6. Na síndrome nefrótica observou-se que é também constante a hipercolesterolemia. O quociente
"colesterol livre: ésteres" conserva-se normal. Ocorre, com bastante freqüência, a eliminação
urinária de colesterol.
7. No diabetes sacarina, além da hiperlipemia, comprova-se também hipercolesterolemia, com
frequência e especialmente nos casos graves e de mau prognóstico. Serve de índice para
comprovar a eficácia do tratamento, que deve conseguir a todo custo a normalização dos valores
do colesterol plasmático. A existência de uma complicação ou sua iminência vem assinalada,
freqüentemente, por um acréscimo na colesterolemia.
8. Em diversas xantomatoses, na doença de Hand-Schuller-Christian, na hiperlipemia idiopática
familiar, na "hipercolesterolemia essencial" (em que costuma coexistir hiperuricemia) e, em geral,
em diferentes dislipemias ou hiperlipemias primárias e secundárias Hiperlipoproteinemias etc.
9. Na anestesia por clorofórmio e, sobretudo, por éter.
10. Foram assinalados aumentos na doença celíaca infantil, na distrofia muscular progressiva, na
catarata senil, na doença de Cushing, na psoríase etc.
11. Na gota.
12. Na "hipercalcemia idiopática" da infância.
13. No alcoolismo crônico.
14. Nos transplantados renais.
Hipocolesterolemia
Normalmente, na infância e na extrema velhice, os valores são mais baixos. O valor do colesterol
sérico encontra-se diminuído, patologicamente, nos seguintes processos:
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1. Insuficiência hepática. Assim, na icterícia hepática em contraste com a obstrutiva, observa-se,

freqüentemente, hipocolesterolemia. Porém, sobretudo, tem valor prognóstico a "queda dos
ésteres" de colesterol, em relação ao colesterol livre ("Estersturz" de Thanhauser), que se
apresenta ao iniciar-se a insuficiência hepática grave. O mesmo acontece nas obstruções, quando o
parênquima é afetado. Quer dizer, comprova-se diminuição importante da fração "colesterol
esterificado", que, no lugar de 60 a 70% do valor total de colesterol, decresce a 20 ou 30%. Em
troca, pode haver ou não diminuição do colesterol total.
O grau de decréscimo (ou desaparecimento) da fração esterificada tende a ser de acordo com a
gravidade do processo e é bom índice prognóstico e evolutivo. Os processos hepáticos que mais
freqüentemente resultam nesses fatos são: intoxicações, hepatite infecciosa, necrose hepática, lesões
hepáticas degenerativas, estados avançados de cirrose de Laennec.
2. No hipertireoidismo. Neste processo, ao contrário do hipotireoidismo, encontram-se valores de
colesterol total da ordem de 100-150 mg/100 ml. A colesterolemia decresce em proporção inversa
ao metabolismo basal, ainda que o paralelismo não seja estrito e se normalize com o tratamento
médico ou cirúrgico.
Segundo Hurthal, seu valor diagnóstico apóia-se no fato de poder excluir, como não-
hipertireóideos, os doentes com colesterolemias superiores a 200 mg. Seu valor prognóstico consiste
na correspondência com graus leves ou moderados de toxicidade, se se registram valores superiores a
180 mg e séria gravidade com valores inferiores a 100 mg.
A hipocolesterolemia na tirotoxicose é menor quantitativamente do que a hipercolesterolemia no
mixedema. É mais acentuada no bócio exoftálmico do que no bócio tóxico.
3. Em certas anemias, como na anemia perniciosa, na hemolítica e na hipocrômica acentuada. Não
dessa maneira nas anemias aplásicas nem na aguda pós-hemorrágica. Sua elevação indica melhora
clínica e coincide, na anemia perniciosa, com a crise reticulocitária, antecedendo o aumento dos
valores de hemácias e de hemoglobina.
4. Nas doenças infecciosas agudas (pneumonia, febre tifóide sobretudo), decresce a fração
esterificada e, às vezes, a colesterolemia total. A curva colesterolêmica é um bom índice
prognóstico, porque segue curso proporcionalmente inverso à curva febril e à gravidade e
normaliza-se na convalescença, alcançando valores inclusive supernormais, às vezes.
Possivelmente coincide com os fenômenos de imunidade.
5. Nos processos carenciais e consuntivos, na caquexia, na inanição e na má-absorção. Geralmente,
por nutrição defeituosa e, freqüentemente, acompanhada de hipoproteinemia.
6. Na tuberculose pulmonar, em grau avançado.
7. Na nefrite terminal e na uremia de qualquer tipo encontra-se descréscimo do colesterol, ao mesmo
tempo que valor elevado de gordura total e fosfolipídios.
8. Na insuficiência corticossupra-renal (doença de Addison).
9. Pode observar-se também na obstrução intestinal.
10. Na abetalipoproteinemia congênita, valores muito baixos, assim como também dos triglicerídeos.
Na carência de alfalipoproteínas (doença de Tangier) baixa o colesterol e sobem os triglicerídeos.
11. Nas doenças mieloproliferativas — policitemia vera, metaplasia mielóide agnogênica — como
índice de atividade do processo.
Ácidos Graxos Livres ("AGL", "FFA" ou "NEFA")
Normalmente, de 10 a 20 mg/100 ml equivalentes a 300-500 m Eq/l e a 0,09-0,6 mmol/l. São os
também chamados "não-esterificados". Originam-se dos triglicerídeos por lipólise do tecido gorduroso, e
unidos à albumina constituem uma das formas de transporte lipídico no plasma. Seu destino é a oxidação
ou a ressíntese de triglicerídeos. A elevação crônica dos AGL pode contribuir com a adipose hepática e
com a hiperlipemia.
Aumentos das AGL ocorrem no jejum — notavelmente se são acompanhados de exercício —, na
obesidade, no diabetes por déficit insulínico, no hipertireoidismo, no feocromocitoma, nas glicogenoses,
nas cirroses hepáticas e em outras hepatopatias difusas, e em certas hiperlipemias, porém não a que
acompanha a síndrome nefrótica, por exemplo. Seu papel na aterogênese não está demonstrado.
Decrescem meia hora após a ingestão.
Cetose (cetoacidose)
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Indica acumulação exagerada de corpos cetônicos no organismo (ácido acetoacético, ácido beta-
hidroxibutírico e acetona), demonstrável no sangue. É um dos mecanismos de acidose e revela-se na
clínica pela respiração profunda de Kussmaul. Cetonemia normal: 0,3-2 mg/100 ml equivalentes a 0,1-0,8
mmol/l.
Observam-se aumentos ("cetose") em:
1. Diabetes melito. Neste processo, chega-se à cetose com grande freqüência, se o tratamento é
inadequado. O diabetes representa a causa mais importante de cetose na clínica.
2. Perda intensa de carboidratos, como pós-operatórios malsucedidos, ou hiperêmese, ou jejum
completo.
3. Hiperinsulinismo, devido à hipoglicemia.
4. Disglicogenose, ou doença de von Gierke e também o tipo IV (doença de Hers).
5. Processos que acompanham maior requerimento de carboidratos, como na tireotoxicose e na
síndrome febril (doenças infecciosas graves).
6. Alterações tóxicas da hepatona (por exemplo, degeneração gordurosa).
7. Depois de anestesia etérea e clorofórmica.
8. Intoxicação alcoólica aguda, especialmente em indivíduos desnutridos.
9. Hipoglicemia infantil, por dietas pobres em carboidratos e ricas em gorduras, ocasionando
vômitos e desidratação ("vômitos acetonêmicos" que não se devem à cetose; e sim que contribuem
para causá-la!)
10. Cetoacidoses neonatais, por erros congênitos do metabolismo: acidemia propiônica,
metilmalônica etc., com deficiências enzimáticas.
Bilirrubinemia
Normalmente existe um valor médio de 0,5 mg de bilirrubina por 100 ml no soro, quer dizer, uma
unidade van den Bergh (com valores extremos de 0,20 a 0,80, ou inclusive 1 mg, segundo os métodos
usados). Esta bilirrubinemia normal corresponde a um "índice ictérico" de 4 a 6.
De acordo com o resultado da reação de van den Bergh, distinguem-se dois tipos de bilirrubina no
soro humano: a que produz a chamada reação direta e imediata (cor vermelha ou violeta antes de 30 s)
com o citado reagente e é a bilirrubina conjugada pelo fígado com o ácido glicurônico ou os sulfatos
("colebilirrubina", "bilirrubina de 1 min" ou "bilirrubina direta") e assim solúvel em água, e, por outro
lado, a que dá origem à reação direta retardada (cor que só aparece muito mais tardiamente) e a chamada
reação indireta (cor que somente aparece adicionando-se álcool) e que hoje se admite ser a bilirrubina,
ainda não conjugada, insolúvel em água ("hemobilirrubina" ou "bilirrubina indireta").
Essa é a única que se pode detectar nos casos normais, em valores compreendidos entre 0,2 e 0,8
mg/100 ml, porém estima-se que os indivíduos sadios podem ter até 0,24 mg/100 ml de bilirrubina
"direta" no sangue.
Hiperbilirrubinemia
Constitui o substrato humoral de toda icterícia. O aumento da bilirrubinemia ocorre sempre que se
libera excesso de hemoglobina (hiper-hemólise) ou se retenha a bilirrubina formada na proporção normal,
por insuficiência funcional hepática ou por um obstáculo nas vias biliares. A hiperbilirrubinemia traduz-se
em icterícia — pigmentação da pele e mucosas — a partir de concentração superior a 1,6 mg por 100 ml
nos casos de origem hepática ou biliar, necessitando de valores maiores para que se manifeste em
"icterícia" uma hiperbilirrubinemia de origem hemolítica. A determinação da bilirrubinemia permite
descobrir as "icterícias latentes" e a fase precoce, "subclínica", de toda icterícia.
Observa-se hiperbilirrubinemia, na clínica, nos seguintes casos:
1. Fisiologicamente:
a. No recém-nascido (até 2 mg ao nascer e até 11 mg no quarto dia de vida, segundo Cantarow).
b. Durante a permanência em grandes alturas.
2. Na icterícia obstrutiva ou mecânica. Tanto em obstruções totais como parciais das vias hepáticas:
colangite, colelitíase, colecistite, tumores de vias hepáticas, tumores da cabeça, do pâncreas,
agrupamento de áscaris, aderências etc.
Nesse tipo de icterícia, a reação de van den Bergh é direta e imediata.
3. Na icterícia hepatocelular ou parenquimatosa. Quer dizer, nas doenças que se acompanham de
insuficiência hepática: hepatite viral, cirrose hepática — brotos "icteroascíticos" —, necrose
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hepática aguda, tumores do fígado, abscessos, agentes hepatotóxicos (éter, clorofórmio,

sulfamidas etc.) e na congestão hepática por insuficiência do coração direito. Também nos quadros
de septicemias.
Icterícia congênita, familiar, que se parece com uma obstrução intra-hepática, é a doença de
Dubin-Johnson, com regurgitação do plasma da bilirrubina por deficiência de excreção do hepatócito
aos canalículos biliares. A síndrome de Rotor é parecida.
Aqui também a bilirrubinemia é direta e imediata.
Porém, existem formas de hepatites, sem lesão hepatocanalicular, nas quais a fração de Bi indireta
— não conjugada — pode ser mais alta do que a direta. Também existem icterícias congênitas por
disfunção hepática à base de Bi indireta principalmente: por déficit de conjugação como na doença de
Gilbert (colemia familiar) e na de Crigler-Najjar.
4. Na icterícia hemolítica. Quer dizer, nas doenças sangüíneas que se acompanham de destruição
exagerada de hemácias, ainda sem chegar a ocasionar, pelas crises hemolíticas, uma franca
icterícia clínica. Elas são: hemoglobinúria paroxística, anemia hemolítica aguda, icterícia
neonatorum, policitemia e transfusão com sangue incompatível (acidente transfusional); o
impaludismo também pode ser incluído neste capítulo, assim como certas septicemias e a
reabsorção de sangue por hemorragia ictérica (infartos etc.). Tratam-se, nesses casos, de
hiperbilirrubinemias discretas, geralmente inferiores a 6 ou 7 mg/100 ml e, raramente, acima de 10
mg por 100 ml. A reação de van den Bergh é retardada. A colúria é negativa.
Hipobilirrubinemia
Nas anemias ferroprivas intensas ou aplásicas.
Ácidos Biliares
Valores normais: 1,6 a 9,2 µmol/l (método enzimático simplificado segundo Paumgartner), 0-4,3
µsg/ml. Os mais altos são os pós-prandiais.
Os valores não se alteram na icterícia hemolítica (síndrome de Gilbert e outros), inclusive estão
abaixo da normalidade (Percy-Robb).
Os ácidos biliares aumentam no soro dos doentes com insuficiência hepática, ictéricos ou não
(hepatite crônica hepática, cirrose alcoólica ou criptogenética, cirrose biliar primária etc.). Também na
icterícia obstrutiva. Nos colescistectomizados, uma discreta elevação em jejum (Roda e cols.) e menor
resposta pós-prandial.
Diminuem na má-absorção intestinal, doenças do íleo terminal e ressecção ileal.
Critério clínico. A sensibilidade dessa determinação, que é notável como índice da função hepática
metabólica e excretora, pode, entretanto, acentuar-se, nos casos duvidosos — valores em torno de 10 –,
realizando o exame pós-prandial do soro. Tenha-se em conta que um "shunt" portossistêmico espontâneo
ou cirúrgico eleva acentuadamente também os ácidos biliares do soro, ainda que não exista insuficiência
hepatocelular.
Índice Ictérico
Serve para se ter uma idéia quantitativa aproximada da hiperbilirrubinemia. Representa o grau de
intensidade da cor amarela do soro comparando-o colorimetricamente com um padrão de bicromato
potássico a 1/10.000. Normalmente, o índice ictérico é de 4 a 6. Pouco usado atualmente.
É um método sensível, porém rudimentar: as causas de erro não são evitadas, pois outras substâncias
— carotina, xantofila etc. — podem amarelar o soro, além da bilirrubina, sem contar com as mudanças de
cor ocasionadas pela possível hemólise — hemoglobinemia — e outros fatores de turvação do soro.
Equivalência. Praticamente pode deduzir-se a bilirrubinemia em miligramas dividindo por 10 o índice
ictérico registrado. Assim, um índice ictérico de 6 equivale, aproximadamente, a 0,6 mg de bilirrubina por
100 ml.
AMP Cíclico (AMPc) no Plasma
O 3,5-adenosin-monofosfato cíclico (AMPc) encontra-se no plasma normal em valores de 11,1/ ± 2,4
pmol/ml.
Aumenta no plasma durante a insuficiência renal terminal, em parte pela diminuição do filtrado
glomerular e em parte por supraprodução intracelular, de mecanismo hormonal, sobre o sistema
adenilciclase. Os valores encontrados de AMPc na insuficiência renal crônica alcançam valores de 296 ±
9,8 pmol/ml.
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Eletrólitos

Cloremia
Normalmente, em torno de 360 mg/100 ml referidos ao cloro (95 a 100 mEq/l, com média de 100) e
570 mg/100 ml como cloretos.
Convém determinar simultaneamente a natremia e observar o paralelismo ou dissociação de suas
variações.
Hipocloremia13
A hipocloremia pode conduzir à desidratação e à uremia (uremia cloropênica de Blum) se coexiste
natropenia. Fala-se de "hipocloremia moderada" se está compreendida entre 90 e 95 mEq/l; "hipocloremia
mediana", de 80 a 90 mEq/l e "hipocloremia grave", abaixo dos 80 mEq/l. Está presente nos seguintes
estados:
1. Por vômitos abundantes ou repetidos: na estenose pilórica congênita ou adquirida, na dilatação
gástrica aguda, nos vômitos "acetonêmicos" das crianças, na hiperêmese gravidarum, no íleo por
obstrução intestinal alta, em certas intoxicações e psicopatias, nas crises tabéticas etc. Também
nos pacientes renais, os vômitos urêmicos provocam hipocloremia que complica o quadro,
piorando a uremia (círculo vicioso). Se existe uma acloridria absoluta, os vômitos produzem
desidratação, porém não hipocloremia.
2. Por lavagens gástricas ou sonda permanente em doentes digestivos com grande hipersecreção e
retenção, e com história de vômitos repetidos. A lavagem, nesses casos, pode ser a ocasião
desencadeante da desidratação com hipocloremia grave, especialmente se é feita com água em
lugar de solução fisiológica. Tanto esta como a produzida por vômitos é uma hipocloremia com
alcalose (tetania gástrica!).
3. Por diarréias abundantes ou duradouras, nas gastroenterites agudas graves, na disenteria bacilar,
na cólera mórbida e em outros transtornos intestinais.
4. Por íleo intestinal, ainda que sem vômitos (transudação nas asas).
5. Por sudorese profusa em mineiros, foguistas etc., com ingestão abundante de bebidas sem sal.
6. Nas fístulas digestivas altas (gástrica, duodenal, biliar, pancreática).
7. Na pneumonia lobar durante o período pré-crítico, como fenômeno passageiro e de mecanismo
incerto, antes interpretado como "historretenção" (Strauss). Não tem transcendência clínica.
Também em outras infecções agudas, pode observar-se hipocloremia.
8. No diabetes insípido observam-se formas ou fases hipoclorêmicas e outras com hiper ou
normocloremia.
9. No diabetes sacarina grave com acidose, especialmente na fase comatosa, com desidratação, pela
poliúria e vômitos.
10. Na insuficiência supra-renal (doença de Addison), que se acompanha de eliminação aumentada da
potassemia. Também na síndrome de Cushing e no aldosteronismo de Conn, ambos com
hipopotassemia e alcalose hipoclorêmica.
11. No hiperparatireoidismo grave, no final. Também no mixedema podem observar-se,
ocasionalmente, decréscimos da cloremia.
12. Nas fases avançadas de insuficiência renal por nefrite, ainda que não existam vômitos ("salt-
losing nephritis" de Thorn), devido à poliúria e perda da função amoniopoética com economia de
base. É uma hipocloremia com acidose, diferentemente da produzida por vômitos. Também nas
tubulopatias renais com perda salina.
13. Por queimaduras extensas.
14. Pelo uso sem moderação de diuréticos (saluréticos) pode, ocasionalmente, originar depleção
aquosa e salina passageira. Nesses casos, costumam coexistir outros fatores (nefropatia etc.).
15. Na intoxicação pelo sublimado, registram-se hipocloremias muito acentuadas de difícil
explicação, pois, às vezes, existem sem vômitos ou diarréias. Deve-se, talvez, a
"transmineralização", com passagem do sal plasmático aos tecidos (Becher).
16. A dieta sem cloro não conduz normalmente à síndrome hipoclorêmica. Somente quando se
acrescentam outros fatores — vômitos, nefropatia avançada etc. — pode provocar cloropenia
plasmática.
 70

17. Na intoxicação espontânea ou terapêutica pelos brometos, existe hipocloremia sem hiponatremia,
pois o íon bromo substituiu o íon cloro. (Porém, aparece a pseudo-hipercloremia — pela soma de
Cl e Br — com as técnicas usuais.)
18. Hipocloremia pós-operatória, geralmente muito discreta, depois de qualquer intervenção
cirúrgica. Inclusive pela simples anestesia etérea observa-se ligeira hiponatremia.
19. Nas pancreatites agudas (Hoff), ainda que, freqüentemente, se deva a simples ocorrência dos
vômitos.
20. Na insuficiência hepática grave (necrose aguda) obtêm-se, às vezes, valores baixos, geralmente
moderados, de cloremia e natremia. Também na cirrose hepática, com grande ascite,
reiteradamente puncionada, especialmente se o doente está submetido a regime hipossalino.
Observou-se hipocloremia nos casos de doença de Weil (hepatonefrite leptospirótica) e em outras
hepatites agudas.
21. Na acidose respiratória por hiperclorúria. É acompanhada de hipercapnia (PCO 2 alta) e discreta
hipernatremia.
Hipercloremia
A hipercloremia é mais rara, porque, se é devida ao excesso de sal, leva à retenção aquosa
proporcional e a concentração não varia. Pode estar presente isolada ou associada ao aumento de Na:
A. Hipercloremia com hipernatremia.
1. Ocorre por hemoconcentração na desidratação importante de água pura, sem perda de sal:
náufragos, comatosos sem administração de líquidos, estenose esofágica, hiperventilação em
lactentes etc.
2. Também por administração excessiva de infusões parenterais salinas no pós-operatório, na cetose
diabética, ou na insuficiência renal. Igualmente nos pacientes renais crônicos por ingestão
excessiva de sal.
3. No diabetes insípido nefrogênico.
B.Hipercloremia sem hipernatremia:
1. Em certas acidoses metabólicas ("acidoses hiperclorêmicas", freqüentemente ligadas a grandes
perdas de bicarbonato de sódio:
a. De origem entérica, por grandes diarréias ou fístula intestinal.
b. De origem renal, na acidose tubular renal de caráter congênito ou adquirido, na síndrome de
Lowe (acidose + síndrome de Fanconi) e também na pielonefrite, hidronefrose e rim policístico.
c. Na ureterossigmoidostomia.
d. Por excesso na administração oral ou parenteral de cloreto de amônia, de cálcio etc., de inibidor
da anidrase carbônica (acetazolamida) ou de resinas troca-íons.
e. De mecanismo duvidoso, no hiperparatireoidismo.
2. Na síndrome nefrótica, discretamente, e em proporção à disproteinemia.
3. Na alcalose respiratória aguda, com redução secundária de bicarbonatos.
"Hipercloremia moderada": a compreendida entre 105 e 115 mEq/l.
"Hipercloremia acentuada": entre 115 e 125 mEq/l.
"Hipercloremia grave": acima de 125 mEq/l.
Citamos, anteriormente, a falsa hipercloremia na intoxicação por brometos, devido à técnica que os
determina indistintamente, somando-os.
Fosfatemia (fosforemia)
O valor normal de fósforo inorgânico no sangue oscila entre 3 e 5 mg por 100 ml (de 1,76 a 2,9
mEq/l) com a média de 3,5 mg/100 ml. Na criança, os valores normais são mais altos: de 4 a 6,5 mg/100
ml. Durante a gravidez a fosfatemia decresce, discretamente, porém dentro dos limites normais.
Entretanto, tende a aumentar durante o trabalho muscular.
Hiperfosfatemia
Determina hipocalcemia e tetania, se é importante e aguda; não é assim na crônica, que, ao contrário,
pode ocasionar calcificações musculares e teciduais, especialmente em nefropatas com uremias. É
observada nos seguintes casos:
A.Pelo aumento de administração:
 71

1. Por administração excessiva de sais de fósforo, por via oral (produtos lácticos, síndrome
lactoalcalina etc.) ou parenteral.
2. Na intoxicação por vitamina D (calciferol).
3. Pela administração de laxantes ou enemas ricos em fosfatos, sobretudo se são reiterados, o que,
então, pode ocasionar hiperfosfatemia grave.
4. Na sarcoidose, às vezes, pela hiper-reabsorção intestinal de cálcio com hipercalcemia.
B.Pela redução da eliminação renal (glomerular ou por hiper-reabsorção tubular):
1. Na insuficiência renal aguda ou crônica de qualquer origem, quer dizer, tanto na falência renal
aguda com anúria como na glomerulonefrite crônica, na nefrosclerose primitiva ou secundária à
pielonefrite, hidronefrose, rim policístico etc., ou na tuberculose renal ou câncer avançado.
Também no infantilismo renal.
Pode alcançar valores muito altos e condicionar, em parte, a acidose que a acompanha.
2. No hipoparatireoidismo (tetania paratiropriva), onde há ligeiros aumentos. Também no pseudo-
hipoparatireoidismo, porém, neste caso, a administração de paratormônio (prova de Ellsworth-
Howard) não eleva a fosfatúria, como no hipoparatireoidismo verdadeiro. Pode existir deficiência
de PTH ou sua inibição, como nas carências de magnésio.
3. Na acromegalia, onde o nível de fosfatemia constitui índice da atividade do adenoma hipofisário:
o aumento de P inorgânico do soro é proporcional ao aumento de STH. Também no gigantismo e
no crescimento rápido na infância. Relativa no hipogonadismo infantil.
4. Na terapêutica com difosfonatos (etidronato disódico) da doença de Paget, por aumento da
reabsorção tubular, à parte a maior admissão exógena.
5. Nas hipercalcemias não mediadas pela PTH.
C.Por saída de fósforo intracelular:
1. Nos processos com destruição tecidual maciça:
a. Nas queimaduras extensas.
b. Nos tumores, especialmente com metástases numerosas e necrose: carcinoma osteolítico, mieloma
etc.
c. Nas leucemias, linfomas etc., sobretudo — e também no caso dos tumores já citados — tratados
com quimioterapia citolítica ou por irradiação.
d. Nas grandes hemólises e na transfusão de sangue guardado.
e. Na rabdomiólise podem ser observadas hiperfosfatemias graves.
f. Na hipotermia grave e na hipertermia maligna.
g. Na acidose láctica. Também em outras acidoses metabólicas ou respiratórias por depressão da
atividade glicolítica, com subseqüente hiperfosfatúria.
h. Nas primeiras horas da cetoacidose diabética.
i. No hipertireoidismo grave, pelo hipercatabolismo protéico tecidual (outros invocam uma
patogenia renal).
2. Nas lesões ósseas localizadas ou difusas que obrigam à imobilização geral prolongada: fraturas,
osteoporose (inconstante e escassa).
3. Na hepatite fulminante com necrose hepática maciça.
D. De mecanismo incerto ou misto:
1. Na calcinose tumoral periarticular (acompanha normocalcemia), na hiperfosforemia intermitente,
na obstrução intestinal, na hipofosfatasia, às vezes na insuficiência supra-renal etc.
Hipofosfatemia
Em geral assintomática, porém, se acentuada, pode proporcionar uma série de manifestações clínicas,
entre elas insuficiência respiratória, acidose metabólica, insuficiência cardíaca e alterações hematológicas
e nervosas centrais, e pode ser causa de morte. Se moderada, ocasiona debilidade muscular e, quando é
crônica, rarefação óssea. Associa-se, freqüentemente, a decréscimos de K, Mg e inclusive Ca, que
acentuam ou acrescentam outros sintomas. É grave a hipofosfatemia < 1 mg/dl, muito grave < 0,5 mg/dl
(então com transtornos centrais: disartria, confusão e inclusive convulsões e coma), e moderada entre 2,5
e 1 mg/dl. Aparece nos seguintes processos:
A.Por diminuição de provisão:
1. Nos estados de inanição (carência exógena). É causa rara de falta de administração de P na dieta.
 72

2. Nas síndromes de má-absorção intestinal: espru, diarréias, quelantes etc.

3. Por fixação dos fosfatos no tubo digestivo, durante tratamentos com antiácidos (sais de alumínio
e, em menor grau, os de Ca ou Mg) ou na ingestão excessiva de cálcio na dieta.
4. Na nutrição parenteral exclusiva com líquidos pobres em fosfatos.
5. No alcoolismo crônico, sobretudo desde o primeiro ou quarto dia de abstinência forçada (ainda
que influam também vários outros mecanismos).
6. Por carência de vitamina D (calciferol). Assim no raquitismo e na osteomalacia, porém não
constantemente e, segundo sua patogenia a fosfatemia, pode ser normal ou apenas diminuída em
muitos casos, ainda que sempre baixa no "raquitismo resistente à vitamina D" (osteomalacia
hipofosfatêmica). A deficiência de vitamina D pode ser dietética, por falta de sol, por carência
neonatal, por má-absorção (enteroepática, pós-cirúrgica, esteatorréia, acolia etc.) e por outras
causas metabólicas independentes da administração de calciferol, freqüentemente associadas:
outros mecanismos devem ser vistos.
(Coincide com calcemia normal ou baixa, porém a fosfatase alcalina tende a aumentar
proporcionalmente a gravidade. Eleva-se secundariamente o PTH).
O índice de Howland e Kramer, que resulta da multiplicação dos valores em miligramas de cálcio
e fósforo, normalmente significa, nas crianças, 50 a 60. Valores inferiores a 30 correspondem
seguramente a raquitismo.
7. Em pacientes submetidos à diálise com hidrolisados pobres em fósforo.
B.Por hemodiluição: nos tratamentos que conduzem à expansão do volume extracelular de líquidos:
infusão de soros ou expansores artificiais do plasma (dextrano, PVP etc.).
C.Por excesso de perdas:
1. Por via digestiva: vômitos, aspiração endodigestiva, alcoolismo crônico (diarréias, vômitos, além
de outros mecanismos). O alcoolismo é a causa mais freqüente de hipofosfatemia grave.
2. Por via renal (acompanhada de hiperfosfatúria):
a. No hiperparatireoidismo espontâneo ou primário (osteíte fibrocística generalizada), secundário
não-azotêmico, ou terapêutico, por administração excessiva de hormônio paratireóideo.
Acompanha-se, tipicamente, de hipercalcemia, dado de grande valor diagnóstico, e detecta-se
PTH elevado. Com o passar do tempo, sobrevém complicação renal e aumenta a fosfatemia.
b. Na insuficiência tubular congênita, do tipo da síndrome de Fanconi, cistinose, raquitismo
hipofosfatêmico ligado ao cromossomo X e similares. Além da fosfatúria, costumam coexistir
aminoacidúria e outras deficiências de reabsorção tubular renal.
No diabetes fosfático, é especialmente baixo o P do soro com normocalcemia.
c. Na síndrome de Cushing e na administração intensa de corticóides e outros esteróides: estrógenos,
anticoncepcionais, andrógenos, anabolisantes etc. (Tende a elevar-se o PTH.)
d. Na acidose tubular renal distal.
e. Na hipercalciúria idiopática.
f. Na ureterossigmoidostomia.
g. No pós-transplante renal.
h. Nas síndromes hipercalcêmicas não mediadas pelo PTH.
i. Na fase poliúrica da insuficiência renal aguda (necrose tubular).
j. Nos tratamentos com diuréticos (acetazolamida e outros).
k. No hiperaldosteronismo.
3. Em certas neoplasias ósseas (vasculares ou mesenquimatosas, associadas à osteomalacia, segundo
mecanismos pouco conhecidos. Costuma ser uma hipofosfatemia grave, totalmente reversível com
a extirpação do tumor.
D.Por deslocamento intracelular do P circulante:
1. Na alcalose respiratória grave aguda por hiperventilação e, na ventilação mecânica (respiração
assistida), às vezes acentuada redução do P. Pode ocorrer na pneumonia, no estresse respiratório
agudo do adulto, no infarto pulmonar por embolia etc.
É uma hipofosfatemia transitória. Também na alcalose metabólica, como por infusão de
bicarbonato; é menor do que a respiratória.
 73

2. Nas grandes queimaduras, com suprimento protéico deficiente, na fase de recuperação (valores
mínimos no quinto dia).
3. Na superalimentação hidrocarbonada, durante as curas de renutrição, depois de estados de fome
ou jejum prolongado.
4. Na septicemia por gram-negativos, até constituir um critério diagnóstico (Riedler e Scheitlin).
Também em 50% dos casos de legionelose, junto a hiponatremia.
5. Na cetoacidose diabética, inicialmente o P pode ser normal ou alto, porém, nos três primeiros dias
do tratamento insulínico, decresce, durante o tempo de recuperação do quadro.
6. Também — às vezes muito intensa — na fase de recuperação da acidose respiratória aguda, com
depleção renal inicial e, logo, transferência intracelular de fósforo (Storm).
7. Nas infusões de glicose e/ou insulina. Administração excessiva de frutose, lactato ou glicerina.
8. Por administração de medicamentos: intoxicação por salicilatos, tratamentos com diuréticos
(tiazidas e outros), glucagon, gastrina, calcitonina, probenecid, hidantoínas e barbitúricos
("osteopatia epiléptica") etc.
9. No linfoma linfoblástico T e na leucemia aguda mielomonocítica.
Critério clínico. As variações da fosfatemia têm interesse limitado e devem ser valorizadas com
relação à calcemia e à fosfatúria. Há formas moderadas, subclínicas, porém se a alteração da fosfatemia
é notável, podem aparecer complicações importantes do processo causal. Sua determinação está
indicada especialmente nas doenças paratireóideas e na insuficiência renal. Na acromegalia, como
índice de atividade do processo.
"Reserva Alcalina". Carbônico e Bicarbonatos.14 Acidose e Alcalose
Propriamente, seria a concentração de bicarbonatos no sangue. Entretanto, dadas as dificuldades
técnicas de sua determinação, costuma-se designar como "reserva alcalina" ou o conteúdo total de CO 2 do
plasma ou a capacidade ou poder de combinação do CO2 por parte do plasma, que são sua expressão
indireta. Atualmente, já se tende a expressar diretamente a concentração de bicarbonato plasmático em
mEq/l.
Conteúdo do plasma em CO2
Compreende o CO2 que o sangue transporta, tanto na forma de H2CO3 como na forma de NaHCO3.
Para sua determinação, é necessário recolher o sangue em condições anaeróbicas, quer dizer, sob parafina.
No aparelho de van Slyke, o sangue libera no vácuo todo seu CO2, que se mede volumetricamente.
Normalmente, o plasma contém de 53 a 75 ml de CO 2 por 100 ml, que tende a ser expresso como
"volumes por cem". Caso se empregue a anotação em milimoles, os valores normais estão compreendidos
entre 24 e 33 mmol/l (20-26 mval/l).
Os aumentos e as diminuições além dos limites consignados são patológicos, porém não têm uma
interpretação unívoca no sentido de acidose ou alcalose, pois, como se verá, podem estar presentes ambos
os tipos de desvio em uma ou outra. É indispensável, por isso, colocá-los em relação com o pH em cada
caso e, então, o valor de CO2 nos diz o grau de transtorno. Entretanto, não é necessário, na prática,
proceder à medição de pH, porque, em geral, o clínico sabe previamente em que direção, acidótica ou
alcalótica, pode evoluir a doença que o paciente sofre — acidose no diabetes ou na uremia, alcalose na
estenose pilórica etc. — e o que busca é conhecer se de fato já se apresentou essa complicação e em que
grau existe: para isso é suficiente a medição do conteúdo do CO2 do plasma.
A.CO2 total elevado (hipercapnia) ocorre em:
1. Acidose respiratória como nas pneumopatias crônicas com cianose (pneumoconiose, enfisema,
esclerose pulmonar etc.), acompanhadas ou não de "cor pulmonale". Em geral, em toda
insuficiência respiratória de ventilação, seja obstrutiva, por diminuição do campo (restritiva) ou
por paralisia neuromuscular periférica ou por depressão do centro respiratório. É interessante ter
em conta o agravamento dos doentes tratados com oxigenoterapia inoportuna que, saturados de
O2, sucumbem de retenção de CO2 e acidose.
Manifesta-se pela hipercapnia, com aumento da PCO2 plasmática, tendência a aumentar o H2CO3 e
a diminuir o quociente HCO3/H2CO3 abaixo de 20/l com queda do pH.
Compensatoriamente, aumento dos bicarbonatos e hipocloremia, por hiperclorúria, porém discretas
hipernatremia e hiperpotassemia. Na urina, acidez titulável aumentada e eliminação maior de NH4.
 74

2. Alcalose metabólica, por exemplo, depois da administração excessiva de alcalinos ou a perda de

grande quantidade de HCl nos vômitos da síndrome pilórica ou da dilatação aguda do estômago.
Também ocorre na síndrome de alcalose hipoclorêmica por retirada exagerada de Cl com K nos
casos de perda primária de potássio através do tubo digestivo ou do rim (síndrome de Cushing,
síndrome de Liddle, reidratação sem potássio nos vômitos e diarréias etc.).
Com pH alto (ou normal, se compensado). Aumento de bicarbonato e das bases. Qualquer que seja
sua causa, complica-se freqüentemente com hipopotassemia ou hipocloremia. Ainda que inicialmente
tenda a aumentar a PCO2, por hipoventilação, imediatamente e por acidose intracelular no centro
respiratório aparece hiperventilação, e abaixa a PCO2. Outra compensação é a acidose láctica.
B.CO2 total diminuído (hipocapnia). Observa-se nos seguintes casos:
1. Alcalose respiratória, quer dizer, na síndrome de hiperventilação espontânea ou provocada:
psicógena (dispnéia suspirosa, histeria), por respirador mecânico etc. Também no mal da
montanha. Certas encefalites, comas por traumatismos cerebrais ou intoxicações — salicilatos,
aspirina — podem ocasionar a mesma síndrome. Igualmente na insuficiência respiratória
"parcial"; por déficit de perfusão ou difusão: hipoxia sem hipoventilação. Às vezes, na septicemia
por gram-negativos.
A alcalose manifesta-se pela hipocapnia (PCO2 baixa) alveolar e plasmática, diminuição de H 2CO3
e aumento do quociente HCO3/H2CO3 acima de 20/1, e conseqüentemente tendência a pH alcalino.
Compensatoriamente, diminuem os bicarbonatos, aumenta a cloremia e acumulam-se ácidos
láctico e pirúvico, o que finalmente pode originar acidose metabólica.
2. Acidose metabólica. Para compensar o excesso de ácidos, o organismo promove a eliminação dos
voláteis (H2CO3).
Encontra-se hipocapnia ou não, com PCO2 diminuída ou normal, pH e bicarbonato diminuídos.
Essa forma de acidose pode ocorrer segundo os seguintes mecanismos e causas (Goldberger):
a. Por excesso de produção de ácidos endógenos. Assim, na cetose diabética — uma das acidoses
mais freqüentes —, na inanição prolongada, nas hiperpirexias com anorexia, na anestesia, no
choque, na tireotoxicose, no exercício violento ou convulsões e em toda situação de hipoxia
tecidual ("acidose láctica", neste caso). Existe acidose láctica em diabéticos, especialmente
tratados com biguanidas, e outra de origem intestinal por disbacteriose e hiperprodução de D-
lactato, a partir dos carboidratos, em pacientes com intestino curto ou fístula jejunoileal cirúrgica
(por obesidade).
b. Por administração oral ou parenteral de ácidos em excesso. Assim, por cloreto sódico, cálcico ou
amoníaco, por inibidores da anidrase carbônica (Diamox etc.), resinas de intercâmbio catiônico
etc.
c. Por retenção de ácidos endógenos: na insuficiência renal aguda ou crônica e na acidose tubular
renal.
d. Por perda de bases. Assim, nas diarréias abundantes, fístula biliar ou intestinal, por via renal etc.
e. Por deslocamento interno de eletrólitos. Assim, na ureteroenterostomia.
A gravidade da acidose pode ser avaliada mediante os valores da "reserva alcalina": entre 50 e 30
volumes por 100 de CO2, trata-se de uma ligeira acidose; abaixo de 30 volumes por 100 de CO2, a acidose
é grave, e se é inferior a 10, provavelmente de mau prognóstico.
Capacidade do plasma em CO2 ("poder de combinação de CO2")
Representa a quantidade de CO2 que o plasma pode combinam na forma de bicarbonato e expressa-se
comumente pelo número de centímetros cúbicos de CO2 que 100 ml de plasma admitem a 25ºC, e 760
mmHg sob tensão parcial de CO2 de 40 mmHg.
Normalmente, registram-se valores quase idênticos aos do conteúdo de CO 2 do plasma (45-60
vol./100, ou seja, 20-26 mval/l), e as variações patológicas são também da mesma ordem, fato
compreensível, se levarmos em consideração que se tratam de valores de certo modo recíprocos. Por isso,
é bastante a determinação de um ou de outro, ainda que seja preferível recorrer à medição do conteúdo de
CO2 que reflete melhor, em casos patológicos, o estado in vivo do equilíbrio ácido-básico (Cantarow).
Concentração de bicarbonato
 75

O plasma contém, normalmente, de 24 a 34 mEq/l. Para sua dosagem direta, é preciso retirar o sangue
do doente com garantia de anaerobiose. Se se pretende deduzir a partir da "reserva alcalina" expressa em
vol./100 de CO2, bastará multiplicá-los por 10 e imediatamente dividi-los por 22,4.
Natremia
A natremia fisiológica, em jejum, é de 310 a 330 mg/100 ml (135-143,5 mEq/l). Suas alterações
seguem, freqüentemente, unidas às dos cloretos (ver "Cloremia").
Hiponatremia
Tem grande interesse clínico, porque traduz a natropenia do organismo, conduz à "desidratação
secundária" do espaço extracelular, com uremia, acidose e colapso (síndrome da falta de sal) e a
hiperidratação intracelular, cujos sintomas neurológicos — astenia, cefaléia, estupor até o coma,
convulsões, vômitos etc. — podem ser importantes e desorientar o médico. Pode ocorrer segundo os
seguintes mecanismos e causas:
1. Pseudonatremia, quer dizer, aparente, porém não real. Existe nos casos de hiperlipemia com
hipertrigliceridemia (cetose diabética, síndrome nefrótica etc.) ou hiperproteinemia acentuada por
"ocupação" de uma parte do volume líquido estimado — 100 ml ou 1 l — ao determinar a
concentração de sódio, com gordura ou proteínas. A osmolaridade é normal. Talvez pertença a
este mecanismo a "hiponatremia" observada nos casos de mieloma múltiplo.
2. Hiponatremia por depleção salina — "pool" sódico total, reduzido — seja por déficit de
fornecimento ou perdas excessivas. Pode ser com ou sem hipocloremia. Diminui a osmolaridade
do plasma — desidratação hipotônica — e na urina o Na (exceto na síndrome de Addison)
também decresce. Em muitos casos existe hipovolemia, o que complica e piora a hiponatremia,
com ou sem hipotensão. Assim:
a. Em todos os processos que se acompanham de excessiva eliminação ou perda de secreções ricas
em eletrólitos. Assim, a sudorese exagerada, acompanhada de simples restauração aquosa, as
perdas por vômitos, fístulas, diarréias abundantes, aspiração pré e pós-operatória etc. Em geral,
podemos dizer que, dentro do tubo digestivo, quanto maior for a perda de líquidos (por exemplo,
vômitos de origem gástrica), menor será a perda de bases e maior a de ânions Cl. Ao contrário, à
medida que baixamos (pâncreas, secreção entérica), invertem-se os termos e a hiponatremia é
acentuada.
b. Na doença de Addison por eliminação urinária aumentada de sódio. Também no
hipoaldosteronismo.
c. Na acidose em geral, além das já citadas.
d. Na descompensação cardíaca, com grande anasarca, se o doente está submetido à dieta
hipossalina com ingestão aquosa livre, e, além do mais, paracentese ou diuréticos.
e. Na nefrosclerose com uremia, é fácil atingir uma acentuada hiponatremia. Em geral, em todas as
formas de "diarréia tubular" (nefrite perdedora de sal).
f. Nos cirróticos com ascite por parecenteses repetidas, além do tratamento com diuréticos.
g. No diabetes melito. A natropenia é explicada pela poliúria, a acidose e os vômitos.
h. Uso abundante de diuréticos ("saluréticos").
i. Em geral, nos doentes que recebem dieta livre de NaCl de forma prolongada, especialmente se,
além disso, tomam diuréticos. Neste capítulo entram muitos processos já citados: cirrose,
insuficiência cardíaca, doenças renais, hipertensão arterial etc.
j. No recém-nascido existe uma "síndrome de perda salina", com hiponatremia grave, que pode
confundir-se com hipertrofia congênita do piloro e, na realidade, corresponde à síndrome
adrenogenital por deficiência enzimática, que bloqueia a formação de cortisol e permite somente a
produção de andrógenos. A oportuna administração de corticóides é salvadora.
k. Na síndrome hipertensiva hiponatrêmica, com hipopotassemia, poliúria etc., e níveis altos de
renina, angiotensina II e aldosterona. Pode ser devida a estenose da artéria renal, hipertensão
maligna ou diuréticos potentes.
3. Hiponatremia por retenção tecidual de sal. Costuma ser passageira e de pouca intensidade. Assim,
em algumas doenças infecciosas (meningite meningocócica, febre reumática etc). Na pneumonia
tem interesse particular, pois sua normalização coincide com a melhora clínica (crise).
 76

4. Hiponatremia por diluição — "pool" sódico total normal ou aumentado — devido ao excesso de
água. Naturalmente, decresce a osmolaridade plasmática (hiperidratação hipotônica):

a. Existe uma forma, "refratária" ao tratamento, de insuficiência cardíaca grave, na qual, sem
perdas salinas, comprova-se hiponatremia: trata-se de hiponatremia por diluição, em que a
retenção aquosa supera a salina: outros pensam que obedece à migração intracelular de sódio
extracelular, por déficit da "bomba de sódio" nas células como conseqüência da hipoxia.
b. Na hiponatremia cerebral: quadros com hipersecreção — ou "secreção inadequada" — de
hormônio antidiurético (síndrome de Schwartz-Bartter) que são observados nas neoplasias de
localização variada, especialmente no carcinoma brônquico de células pequenas, encefalopatias,
doenças pulmonares, porfiria, esclerose múltipla, síndrome de Guillain-Barré e,
excepcionalmente, com caráter "idiopático".
c. Na potomania e polidipsia primária e em todo o excesso de aporte de água (intoxicação aquosa).
Na potomania dos grandes bebedores de cerveja, que alcançam, em poucas horas, 11-17 l.
d. No pós-operatório, por deslocamento da água intracelular e relativa retenção renal.
e. Na síndrome da veia cava superior (mediastínico), por expansão do espaço extracelular.
f. Nos tratamentos com clorpropamida ("Diabinese" e outros por potenciação do hormônio
antidiurético. Também por ocitocina em excesso.
g. Em certas endocrinopatias: mixedema, hipopituitarismo etc.
h. Na síndrome nefrótica e outros quadros, com grandes edemas: insuficiência hepática avançada,
além da cardíaca, já citada.
5. Hiponatremia por diluição devida ao excesso de outros solutos com expansão do espaço
extracelular (muitos autores as incluem entre as "pseudonatremias"):
a. Na hiperglicemia diabética. Toda hiponatremia de origem desconhecida obriga a determinação da
glicemia, porque existe um diabetes latente ou ignorado.
b. Na administração de soluções de manitol. Em ambos os casos, a osmolaridade é baixa.
6. Hiponatremia por desregulação. Constitui a "hiponatremia essencial". Não requer outro
tratamento senão o da doença geral subjacente (Finkel).
Critério clínico. Segundo o grau e o prognóstico de uma hiponatremia verdadeira, qualifica-se de
"leve" a compreendida entre 135 e 125 mEq/l; "moderada" entre 125 e 115 mEq/l, e "grave" a que
alcança de 115 a 90 mEq/l (Fuisz). Na hiponatremia por depleção, coexistem os sinais clínicos de
desidratação que estão ausentes na que é devida à diluição (tendem a ser acompanhadas de edemas). Na
primeira, deve administrar-se solução salina, contra-indicada na dilucional, que é tratada com restrição
da ingesta aquosa.
Hipernatremia
É menos freqüente. Em geral, o rim sadio é suficiente para manter a natremia dentro dos valores
normais. Pode ocorrer, entretanto, nos seguintes casos:
1. Administração intempestiva de solução salina hipertônica.
2. Falta de água e não de eletrólitos (desidratação simples ou pura), como na supressão de toda
bebida, estenose esofágica etc.
3. Hemoconcentração do choque.
4. Febres altas em crianças sem sudorese ou vômitos. Aqui a perda aquosa simples acontece pela
ventilação e a ``perspiratio insensibilis‘’.
5. Na síndrome de Conn (hiperaldosteronismo primário), onde é acompanhada de hipopotassemia.
6. Foi descrita também em casos de doença de Cushing hipofisária e na síndrome de hiperfunção
corticossupra-renal primária, porém, ainda que exista retenção no organismo, o nível hemático não
tende a ser alterado.
7. No coma diabético hiperosmolar sem cetose, porém com hiperglicemia muito alta e desidratação
(poliúria osmótica).
8. Na hipereletrolitemia cerebral.
Potassemia
 77

Normalmente, de 14 a 20 mg/100 ml (3,6 a 5,1 mEq/l). Suas variações patológicas podem ser
detectadas por métodos químicos, porém na clínica resulta mais rápido e preciso registrar seus efeitos
miocárdicos mediante o eletrocardiograma.
Deve-se ter em mente a falta de correlação entre K plasmático e K total do organismo ou K
intracelular: pode existir depleção potássica grave expressa no soro e hipopotassemia com K total normal.
Hiperpotassemia
(Uma falsa hiperpotassemia ocorre quando o sangue se hemolisa no tubo). Sua gravidade clínica
baseia-se no risco de parada cardíaca ou fibrilação ventricular, quando os valores se aproximam de 9-10
mEq/l; somente a partir de 5,5 mEq/l, ou de 6 mmol/l, começam a aparecer sintomas de hiperpotassemia.
O ECG indica hiperpotassemia com os seguintes sinais: a T se amplia e torna-se em pico, e à medida que
a concentração de K aumenta, decresce o ST, desaparecem as ondas P, alarga-se o QRS até deformar-se
bifasicamente e, finalmente, observam-se bradicardia e fibrilação ventricular. Como sinais gerais,
debilidade muscular, paralisias e parestesias. Mecanismos: excesso de fornecimento externo ou endógeno
— citólise, catabolismo protéico — ou deficiência da eliminação. A hiperpotassemia pode ocorrer em
diferentes processos:
1. Na insuficiência renal aguda, na fase anúrica ou oligúrica, constituindo uma das alterações iônicas
mais importantes que acompanham a uremia aguda. A insuficiência renal crônica pode ocasionar
também retenções de potássio, se a desidratação é acentuada, sobretudo quando se acrescentam
desnutrição e febre. Na acidose tubular renal IV e nos pseudo-aldosteronismos I e II, ambos por
transtornos tubulares; a primeira com perda salina e hipotensão, e o segundo com hipertensão.
2. Em toda uremia extra-renal na qual se conjugam, freqüentemente, liberação de potássio
intracelular por proteólise tecidual excessiva — rabdomiólise (crush syndrome etc.), necrose
neoplásica ou inflamatória — e eliminação deficiente por colapso circulatório. Assim, na
desidratação secundária — por depleção salina — prolongada, no choque traumático, pós-
operatório e nas queimaduras.
3. No choque transfusional por hemólise intravascular maciça de sangue incompatível. Em geral, em
toda crise hemolítica aguda ou na reabsorção de grandes hematomas.
4. Na insuficiência supra-renal (doença de Addison) descompensada. Coincide om hiponatremia e
desidratação.
5. Na administração excessiva, oral ou parenteral, de sais de potássio. Devem-se vigiar
cuidadosamente a dose e o ritmo da administração das soluções, ao tratar-se de síndrome
hipopotassêmica, para não passar para o extremo oposto. Por isso, recomenda-se não ultrapassar
os 25 mEq de potássio por hora e limitar a concentração do líquido injetado na veia a 40 mEq/l,
quando essa terapêutica está indicada. Deve-se levar em consideração que o sangue do "banco" já
é rico em potássio — até 40 mEq/l — originado das hemácias.
6. No coma diabético, pela liberação de K intracelular, para a qual contribuem a acidose metabólica,
a anoxia e a desidratação. A administração rotineira e não controlada de suplementos de K na
cetoacidose, é especialmente perigosa.
7. Na insuficiência cardíaca congestiva, aumentos discretos e sem importância. Igualmente
insignificantes e inconstantes no infarto do miocárdio.
8. No hipoaldosteronismo hiporreninêmico, que às vezes ocorre em diabéticos antigos com
insuficiência renal leve, porém com deficiência de secreção de renina e, por isso, de aldosterona.
9. Na forma hiperpotassêmica (síndrome de Gamstorp) na paralisia familiar periódica, de modo
intermitente.
10. Na intoxicação grave por digitálicos. Também em tratamentos com heparina (talvez por
hipoaldosteronismo) ou com captopril, se existe insuficiência renal. Igualmente depois da
administração de diuréticos que retêm potássio: triamtereno, amilorida, espironolactona em altas
doses, ou succinilcolina, ainda que associados a diuréticos do túbulo distal (tiazidas etc.), se existe
insuficiência renal, já que, então, não atuam "compensatoriamente".
11. Na trombocitemia essencial e nas trombocitoses extraordinárias.
Hipopotassemia
É mais freqüente na clínica e manifesta-se por acentuada astenia muscular, que simula paresias e até
paralisia com arreflexia e disfagia, além de íleo paralítico, taquicardia e hipotensão. Sua expressão
 78

eletrocardiográfica consiste no alargamento progressivo de QT com T aplainada e prolongada e ST

diminuído em grau proporcional também à hipopotassemia, podendo aparecer a onda U. Se não se
corrige, conduz à alcalose metabólica que, por sua vez, piora a hipopotassemia. Pode ocorrer nos
seguintes casos:
1. Nas perdas excessivas de potássio:
a. Por via digestiva: vômitos repetidos (estenose pilórica, obstrução intestinal, vômitos cíclicos
"acetonêmicos" e incoercíveis da gravidez etc.), aspiração endodigestiva não compensada, fístulas
(intestinal, biliar ou pancreática), diarréias (do recém-nascido, síndrome de Zollinger-Ellison,
especialmente na forma de Werner-Morrison, disenteria, cólera, esteatorréias, enterocolites etc.), abuso de
laxantes etc. É típica do tumor veloso do reto ou da depleção potássica por via fecal com hipopotassemia.
b. Por via renal: em certas nefropatias (nefrite "com perda de potássio", necrose tubular aguda com
insuficiência renal aguda na fase poliúrica de recuperção, glomerulonefrite e pielonefrites crônicas com
insuficiência renal avançada, periarterite nodosa, "acidose renal" por déficit congênito de reabsorção de
bicarbonato, cistinose etc.).
Na hiperplasia adrenal congênita por déficit de 17-hidroxilase e na hiperfunção corticossupra-renal
da doença de Cushing, assim como nos tratamentos prolongados com esteróides — cortisona e similares
—, inclusive pela aplicação tópica em úlceras cutâneas, ou ACTH. Igualmente, como síndrome
paraneoplásica, na "secreção" ectópica de ACTH, por exemplo, no câncer do pulmão, sobretudo tipo oat-
cell. Também na síndrome de Conn ou hiperaldosteronismo primário e na síndrome de Bartter
(hiperplasia justaglomerular), aldosteronismo sem hipertensão. Existe, porém, hiperaldosteronismo
secundário à estenose tubular renal que acompanha a síndrome hipertensiva hiponatrêmica, poliúria,
queda de K e aumento de renina, angiotensina II e aldosterona.
Na síndrome de Liddle ("pseudo-aldosteronismo familiar"), tubulopatia renal que acompanha a
depleção potássica, retenção sódica, alcalose e hipertensão arterial, por transtorno do intercâmbio Na/K.
Na administração de doses excessivas de DOCA ou por ingestão exagerada de alcaçuz, ou de seu
derivado, a carbenoxolona. Também por antibióticos (tetraciclinas com prazo de validade vencido,
carbenicilina, anfotericina B), manitol etc.
Na terapêutica diurética, não sob vigilância, com furosemida, clorotiazidas ou resinas trocadoras de
cátions. (O triamtereno, a amilorida e a espironolactona não levam à perda de potássio.)
A hipopotassemia conduz a um hiperaldosteronismo secundário, através de hiper-reninemia (pseudo-
síndrome de Bartter), induzido por aumento de prostaglandinas: a hipopotassemia é exagerada.
No pós-operatório e em traumatismos graves, pelo "estresse" e pela destruição tecidual.
Na alcalose metabólica.
Existe uma hipotassemia por hipnomagnesemia (síndrome de Welt).
2. Por passagem aos tecidos:
Na paralisia familiar periódica (doença de Cavaré), durante o ataque paralítico. Existe uma forma de
paralisia periódica com K baixo, nos casos de hipertireoidismo.
Nas fases pós-acidóticas, de recuperação, durante o tratamento do coma diabético ou da cetose grave
sem coma.
No coma insulínico.
Pela administração oral ou parenteral de grandes quantidades de glicose, especialmente se
acompanhada de insulina.
Nos estados de alcalose.
Durante o tratamento intensivo com preparados de testosterona. Pode constituir fator agravante,
porém insuficiente por si só. Pelo contrário, as catecolaminas endógenas (estresse, infarto etc.) e as
exógenas (beta-adrenérgicos tipo salbutanol, terbutalina e outros) podem determinar quedas acentuadas,
porém transitórias, do K sérico.
3. Por déficit de administração ou de absorção.
A carência exógena de potássio conta somente nos casos de administração exclusiva de soros sem
potássio nos doentes comatosos ou recém-operados. Porém, pode ocorrer também em carências
alimentares extremas e no alcoolismo.
Por geofagia habitual (ingestão de terra).
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Critério terapêutico. O déficit de K deve ser corrigido lentamente. A infusão venosa não pode
ultrapassar os 20 mEq de K por hora (Goldberger) e é melhor limitar, a 50 ou 100 mEq, a quantidade
administrada de uma vez (Welt). Quando a via oral é suficiente: solução de KCl a 20%, porém também
suco de laranja (1 laranja = 200 mg de íon-K) ou bananas (1 = 1/2 g de íon-K).
Pseudo-hipopotassemia. Na leucemia mielóide aguda com hiperleucocitose por absorção de K
plasmático nessas células.
Calcemia
Em condições fisiológicas, a calcemia é de 8,6 a 10,5 mg por 100 ml com a média de 9,53 (Valor
Perea), ou seja, aproximadamente, de 4,5 a 5,3 mEq/l (2,15 a 2,51 mmol/l).
É normal a calcemia levemente alta — 12 mg — nas crianças de peito, e inclusive até os 12 anos.
Não se pode confiar nas dosagens do cálcio no soro e na urina feitas em muitos hospitais (Maurice e
Henneman). Dent insiste também na facilidade com que se cometem erros técnicos na determinação da
calcemia. Além disso, a proteinemia influi, devendo efetuar-se correção, se for patológica (não é
necessária no método de absorção atômica).
Hipercalcemia
Pode ocorrer por dois mecanismos principais: por mobilização do cálcio ósseo ou por aumento da
absorção intestinal de Ca. Todos os processos com hiperproteinemia ocasionam hipercalcemia "artificial"
(estase venosa, desidratação, nutrição parenteral, mieloma, sarcoidose etc.). Traduz-se no ECG por
encurtamento do tempo QT. Está presente:
1. No hiperparatireoidismo primário.
(Com ou sem "osteíte fibrosa cística" clínica) e na sua fase "quinária" posterior. O mesmo não ocorre
no nefrógeno secundário, porém aparece também hipercalcemia no hiperparatireoidismo "terciário",
quer dizer, subseqüente, por autonomia paratireóidea, ao secundário.
(Acompanhada de hipofosfatemia — inconstante! — e normo ou hipercloremia; a albuminemia é
normal). Pode alcançar valores muito altos: 19 mg em um de nossos pacientes.
Nas neoplasias endócrinas múltiplas tipo MEN-I (pituitária, paratireóidea ou pâncreas) ou MEN-II
(Ca medular da tireóide, hiperparatireoidismo e feocromocitoma) ou MEN-III (o mesmo que o
anterior + neuromas).
2. No mieloma múltiplo. Em um de nossos casos, a calcemia atingiu 16 mg/100 ml. É achado
inconstante, presente na metade dos casos pesquisados (Gutman) e variável de um dia para outro.
Provavelmente relacionado com a hipergamaglobulinemia e proporcional ao seu grau.
3. Na doença de Cushing, com relativa freqüência são registrados valores moderamente altos: 14,2
em uma observação pessoal.
4. Na insuficiência supra-renal encontra-se freqüentemente elevada a calcemia durante a crise
addisoniana (Thaddea). Igualmente foi descrita depois de supra-renalectomia subtotal.
5. Na tireotoxicose grave. Às vezes, como primeira manifestação da doença. Porém, como aparente
paradoxo, também no mixedema congênito (Royer), de forma inconstante.
6. Às vezes, na acromegalia, por reabsorção exagerada do intestino, porém deve-se suspeitar de
adenoma paratireóideo acompanhado de poliadenomatose endócrina tipo MEA-I.
7. Nas neoplasias ósseas, especialmente nos casos com metásteses múltiplas no esqueleto.
Entretanto, o comum é observar valores praticamente normais. Em todo caso, a fosfatemia é
normal. No câncer de mama com lesões osteolíticas pode aparecer hipercalcemia aguda e grave
como complicação do tratamento com andrógenos ou estrogênios. É urgente a suspensão desse
tratamento para normalizá-la.
8. Em um bom número de neoplasias, ainda que não existam metástases ósseas; foi descrita em
casos de câncer renal (hipernefroma), pulmonar, ovariano, pancreático, vesical ou gástrico e no
feocromocitoma. Obedece a uma produção ectópica de PTH ("pseudo-hiperparatireoidismo"),
prostaglandinas ou um fator ativador osteoclásico, talvez produtor de AMPc nefrógeno, e constitui
a síndrome paraneoplásica. (Acompanha também hipofosfatemia, porém com hipoalbuminemia,
alcalose e cloremia normal ou baixa). Igualmente no hepatoma primário. Também, às vezes, nas
leucemias e em linfomas malignos (tipo Burkitt e outros) e reticulossarcomas. Os malignomas são
a causa mais freqüente de hipercalcemia num hospital.
 80

9. Na atrofia óssea aguda, em crianças imobilizadas por fraturas ou paralisia, toda imobilização
prolongada descalcifica os ossos e, ainda que não se traduza em hipercalcemia manifesta, a
calciúria aumenta. A imobilização explicaria a hipercalcemia nos casos de doença de Paget.
10. Em certas poliglobulias.
11. Em alguns casos de nefrite com uremia. Este achado é excepcional e obriga a revisar se a
insuficiência renal não é secundária a outra infecção hipercalcemiante. Transitoriamente, na fase
poliúrica de recuperação da insuficiência renal aguda por necrose tubular, freqüentemente
secundária à rabdomiólise. Também depois de transplante renal ou em tratamentos prolongados
com hemodiálise e especialmente na osteopatia induzida por alumínio.
12. Nos processos com hipoxemia (cianose); enfisema, pneumonia, pneumoconiose, insuficiência
cardíaca crônica.
13. Na "hipercalcemia idiopática infantil", transtorno metabólico que pode ser acompanhado de
hipofosfatemia, hipercolesterolemia e insuficiência renal.
14. Na doença de Hogdkin (Kabakow e cols.), ainda que inconstantemente.
15. Em um terço dos pacientes com sarcoidose (Thomas, Conner e Morgan). Certamente, por
hipergamaglobulinemia ou, talvez, por hipersensibilidade à vitamina D.
16. Na intoxicação por vitamina D ou A.
17. Na "milk-alkali syndrome" (síndrome de Burnett), quer dizer, nos quadros de alcalose crônica com
insuficiência renal tardia e nefrocalcinose, nos ulcerosos submetidos à dieta láctea prolongada e
administração excessiva de bicarbonato.
18. Na berilose. Foi descrita também na síndrome de Hamman-Rich. Em ambos os casos, certamente
pelo mecanismo assinalado no item 12.
19. Na hipofosfatasia.
20. No tratamento diurético com tiazidas ou clortalidona, ainda que o aumento seja discreto e em <
20% dos pacientes. Nos tratamentos com lítio ou com diferentes hormônios (estrogênios,
andrógenos, anticoncepcionais orais, progesterona), tamoxifeno e outros.
21. Na hipercalcemia familiar benigna de herança autossômica dominante com ampla penetração.
Acompanha hipocalciúria, diferentemente do hiperparatireoidismo, porém o P pode ser baixo e o
paratormônio normal no soro. Pode ser devido a uma hipersensibilidade dos receptores
periféricos.
22. Nas infecções fúngicas ou por micobactérias. Também foi descrita na tuberculose ativa, talvez por
hipersensibilidade à vitamina D.
23. Na cólera pancreática (vipomas).
Critério clínico. Hipercalcemia significativa de tumor paratireóideo não se modifica com infusão de
cortisona e se reduz nos demais casos. As crises hipercalcêmicas se acompanham de vômitos,
epigastralgias, poliúria-polidipsia e sintomas cardiovasculares (arritmias, bradicardia, hipertensão etc.)
e neuropsíquicos (astenia, apatia, estupor e até coma). O quociente Cl/P (Cl em mEq/l e P em mg/100
ml) é superior a 33 na hipercalcemia do hiperparatireoidismo e inferior nas demais hipercalcemias.
Hipocalcemia
A hipocalcemia crônica tende a coexistir com hiperfosfatemia e hipomagnesemia. Determina
alargamento de QT no ECG, porém pode provocar crise de fibrilação ventricular recorrente. Na gravidez
normal observa-se leve decréscimo da calcemia a valores limites dentro das variações fisiológicas.
1. Na insuficiência paratireóidea (pós-operatória, pós-irradiação, por invasão tumoral ou no
hipoparatireoidismo primário, genético, solitário ou com deficiência endócrina múltipla:
"MEDAC" ou "DEMAC"). Porém, também, no pseudo-hipoparatireoidismo. Pode manifestar-se
com tetania.
2. Em outras formas de tetania: tetania materna, tetania do recém-nascido. Porém, também, na
tetania gástrica, por hiperventilação ou por bicarbonato (tetania por alcalose com diminuição
somente de cálcio ionizado).
3. Às vezes, no raquitismo e na osteomalacia e em outras carências de vitamina D. Geralmente, a
calcemia é normal, porém, em algumas ocasiões, está presente hipocalcemia com tetania. Na
resistência à vitamina D, hereditária ou associada a neoplasias.
4. Na doença da fome (osteopatia famis) raras vezes pode verificar-se queda da calcemia.
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5. Nas síndromes de má-absorção: doença celíaca, espru e outras esteatorréias. Na enteropatia

exsudativa.
6. Na uremia por insuficiência renal terminal (nefrite, nefrosclerose etc.) são observados, em
algumas ocasiões, valores muito baixos de cálcio no sangue. Também em uremias extra-renais —
coma hepático, diabético ou addisoniano, desidratação — observou-se hipocalcemia acompanhada
de hipopotassemia. Na insuficiência renal aguda, com anúria, o cálcio costuma baixar e o fósforo
elevar-se rapidamente.
7. Na síndrome nefrótica e em outras hipoproteinemias acentuadas — como pode ocorrer na cirrose
hepática etc. —, por decréscimo da fração não difusível que se segue unida às proteínas
plasmáticas. O cálcio difusível, em troca, apresenta valores normais.
8. No calazar, nos casos avançados devido à hipoproteinemia.
9. Hipocalcemia medicamentosa. Pela administração parenteral de sais de magnésio, ou de oxalatos,
citratos (transfusões), fluoretos, fosfatos ou fitatos, pode ocorrer queda da calcemia, às vezes até
se desencadearem sintomas tetânicos. Também nos epilépticos tratados com hidantoínas e/ou
barbitúricos ("raquitismo epiléptico"). Por EDTA endovenoso, mitramicina, gentamicina, resinas
de troca iônica, colestiramina ou abuso de laxantes.
10. Na pancreatite aguda.
11. Às vezes, na síndrome de Cushing, pela diminuição da absorção intestinal e excreção renal
aumentada. É discreta e pode alternar-se com hipercalcemia.
12. Na anemia perniciosa, freqüentemente (Mason), porém discreta e assintomática.
13. Associada à hipomagnesemia, às vezes, no alcoolismo crônico, com miopatia.
14. Na mielofibrose verdadeira (40% dos casos) pela osteomalacia, talvez por hipovitaminose D.
15. Nas neoplasias malignas, especialmente nas metástases ósseas osteoblásticas ou na destruição
tumoral rápida pelo tratamento.
Magnesemia
Seu estudo tem pouco valor clínico.
Os valores normais de Mg no soro estão habitualmente compreendidos entre 1,8-3,6 mg/100 ml (1,5-3
mEq/l). Equivalem a 0,68-1,16 mmol/l.
A.Discretos aumentos são observados, às vezes, nos seguintes casos:
1. Por ingestão ou administração parenteral ou por enemas excessivos de sais de magnésio
(antiácidos ou laxantes).
2. No hipertireoidismo, onde há, ocasionalmente, discreta hipermagnesemia, observa-se que esta
acontece à custa da fração não difusível, que aumenta cerca de 25% do total a 50-60%. Com
tratamento adequado restabelece-se a proporção normal.
3. Na insuficiência renal, em especial na aguda, com anúria, e, às vezes, na glomerulonefrite crônica
e, sobretudo, depois da ingestão de Mg.
4. Além do mais, na doença de Addison, no hipotireoidismo, na acidose diabética, nas síndromes de
desidratação e nas infecções crônicas, arteriosclerose, hipertensão essencial e osteoartrite.
5. Nas hemólises abundantes.
6. Por medicamentos: estrógenos, progesterona, salicilatos, intoxicação por oxalatos, glicose
endovenosa, triantereno, tratamentos com lítio etc.
7. Na hipercalcemia familiar hipocalciúrica.
8. Nos processos com rabdomiólise aguda, pela destruição celular maciça.
B.A diminuição da magnesemia tende a provocar, por sua vez, hipocalcemia e hipopotassemia. Causa
tremor muscular ou tetania. É observada fisiologicamente na gravidez e no aleitamento prolongado. Na
clínica está presente:
1. Por carência exógena: desnutrição, dietas pobres em Mg, alimentação parenteral sem Mg.
2. Por deficiência de absorção intestinal: síndromes de má-absorção, espru, ressecção extensa do
intestino delgado, uremia, alcoolismo crônico, deficiência seletiva de absorção de Mg, raquitismo,
cirrose hepática.
3. Por perdas enterais: colite ulcerosa, processos com vômitos e diarréias repetidas, aspiração
nasogástrica prolongada, abuso de laxantes, fístula biliar ou intestinal.
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4. Por perdas renais: deficiências tubulares congênitas, nefropatias tubulointersticiais (acidose

tubular renal), diuréticos, álcool, acidose diabética, tratamentos com aminoglicosídeos ou
cisplatino, gentamicina, corticóides, contraceptivos, celulose-fosfato etc., fase poliúrica da
insuficiência renal aguda, síndrome de Bartter, aldosteronismo primário ou secundário e
hiperparatireoidismo. Às vezes, no hipertireoidismo.
5. Por "consumo" de Mg circulante: mediante saponificação na pancreatite aguda: por deslocamento
dos ossos nas fases de osteogênese acelerada ("hungry bone syndrome"). Na condrocalcinose. Na
artrite reumatóide.
6. Outras causas: secreção inadequada de ADH, porfiria aguda, infarto do miocárdio,
hipomagnesemia idiopática, hemodiálise.
No mixedema pode ser comprovada diminuição muito acentuada da fração não difusível, quer
dizer, da ligada às proteínas plasmáticas. O hipoparatireoidismo pode coincidir com Mg baixo e ser
conseqüência do mesmo.
Critério clínico. A hipomagnesemia pode manifestar-se por tremores, tetania e convulsões,
ansiedade e alucinações. O excesso de Mg ocasiona astenia, paresias, arreflexia, bradicardia e
hipotensão.
Sideremia (ferro sérico)
O ferro contido no plasma — deixando à parte o próprio das hemácias —, quer dizer, a fração unida à
"siderofilina" (ou "transferrina"), que é uma betaglobulina, oscila entre 80 e 150 µg/100 ml no homem e
entre 60 e 140 µg/100 ml na mulher (ou seus equivalentes: de 14 a 27 µmol/l no homem e de 11 a 25
µmol na mulher).
É relativamente variável o valor médio normal (130 µg), pois é influenciado por fatores tão diferentes
como a idade (baixa na criança, alta na puberdade), o sexo (menor nas mulheres), as horas do dia (mais
alta pela manhã), o tonus vegetativo, a alimentação etc. Tudo isso a leva ter somente um valor orientador.
Hipersideremia
1. Nas hemocromatoses é muito típico encontrar-se elevada. Coincide com depósito aumentado de
Fe no fígado, pâncreas e outros tecidos.
2. Em algumas formas de anemia, como, tipicamente, nas hemolíticas, porém também, em grau
menor, nas macrocitárias (perniciosa e perniciosiforme) e as aplásicas. Existe uma forma
"ferropênica" de anemia que acompanha a hipersideremia plasmática: são as chamadas anemias
"acrésticas" ou sideroblásticas, por deficiência de aproveitamento de ferro, com eritropoese
ineficaz e sideroblastos em anel, típicos, na medula.
Também nas hemoglobinopatias: síndromes talassêmicas e outras, assim como nas sideroblásticas
tóxicas: por chumbo, isoniazidas, melfalán, álcool e inclusive radioterapia.
3. Na icterícia parenquimatosa e hepatites graves, onde a sideremia está muito aumentada. Não é o
caso na icterícia obstrutiva, que é interessante para o diagnóstico diferencial. É muito útil a relação
de Fe:Cu no soro, que resulta em valores altos na icterícia hepatocelular, enquanto que, na
obstrutiva, a proporção se inverte.
4. Na porfiria hepatocutânea tardia existe normossideremia ou hipersideremia e nunca
hipossideremia (Schüller e Jelavic).
Hipossideremia
1. No restante das anemias, quer dizer, nas hipocrômicas em geral ("ferropênicas" ou "ferroprivas"):
pós-hemorrágicas, gravídicas, infecciosas, neoplásicas etc.
2. Nas infecções agudas.
3. Com grande variedade, às vezes, na cirrose, nos tumores malignos, no linfogranuloma, na
policitemia etc.
4. Na síndrome nefrótica, ainda que não exista anemia: pela perda renal de siderofilina (transferrina).
Cupremia (cobre no soro)
Normalmente de 88,2 a 153 µg/100 ml (Concustell), equivalentes a 13,5-23,9 m mol/l. (A média está,
aproximadamente, em torno de 100 µg por 100 ml.)
Na gravidez, onde tende a estar aumentada ao dobro, constituindo uma de suas modificações
plasmáticas que mais chama a atenção.
Hipercupremia
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Especialmente nos casos de hipossideremia, talvez como esforço compensatório do organismo (Sachs,
Levine e Grifith):
1. Na anemias hipocrômicas, porém também em outras formas de anemia. Também em linfomas,
leucose e doença de Hodgkin, inconstantemente.
2. Nas poliglobulias tratadas com fenilidrazina ao diminuir as hemácias. Imediatamente, ao
interromper o tratamento e no reaparecimento das hemácias — e o ferro sérico —, diminui a
cupremia.
3. Nos processos infecciosos graves e tóxicos, tuberculose pulmonar etc. (Heilmeyer, Keiderling e
Stüwe.)
4. Na asma brônquica.
5. Na icterícia obstrutiva. Na hepatocelular, pelo contrário, o Fe sérico está muito aumentado e o
cobre, muito menos.
6. Na colagenose: lúpus eritematoso sistêmico, febre reumática, artrite reumatóide e outros.
Hipocupremia
1. Em geral, nos casos de hipersideremia.
2. Nas lesões renais com síndrome nefrótica (Krebs), pela perda urinária de ceruloplasmina.
3. Na degeneração hepatolenticular (doença de Wilson) como achado típico e em relação com a
queda ou ausência da globulina de transporte (ceruloplasmina).
4. Na espondiloartrite anquilopoética (doença de Bechterew), em contraste com o que ocorre na
artrite reumatóide: fato de algum valor diagnóstico diferencial.
5. Na síndrome de Menkes da infância, por deficiência de reabsorção intestinal ligada ao
cromossomo X. Acompanha-se de nanismo, transtornos cerebrais e cabelo encarapinhado (kink
hair syndrome).
Zinco no sangue
Normalmente 83-132 µg/100 ml (12,7-20,2 µmol/l).
A carência primária de Zn é responsável por ageusia, nanismo e hipogonadismo. Pode, inclusive,
causar cegueira noturna.
A.Decresce:
1. Na acrodermatite enteroepática, transtorno autossômico-recessivo do metabolismo do Zn com
lesões eritematoerosivas, bolhoso-pustulosas, ângulo-orais, perinasais e no períneo, cotovelos,
joelho, dedos (dorsal); diarréias, alopecia, distrofia ungueal e paroquinia crônica. Também pode
ser adquirida nas carências graves.
2. Deficiência adquirida na cirrose alcoólica com desnutrição, porém hiperzincúria constante; logo,
somente a dosagem de zinco no plasma não é bom indício das reservas de zinco no organismo.
3. Nas síndromes de má-absorção. Na infância, por dietas carenciais ou por geofagia ou ingestão
excessiva de fitatos ou fibras. Nas diarréias prolongadas.
4. Por tratamentos com penicilamina.
5. Por nutrição parenteral exclusiva e prolongada.
6. No alcoolismo crônico. Foram descritas embriopatias por teratogenia nas grávidas alcoolistas com
Zn baixo.
7. No glucagonoma existe deficiência de zinco.
8. Na artrite reumatóide, com aumento de Zn intra-eritrocitário. Não há trocas na espondiloartrite
anquilosante.
B.Aumenta:
1. Na doença de Hodgkin (Bustamante).
2. Nas leucemias linfáticas ou mielóides crônicas.
3. Nas neoplasias malignas do tubo digestivo, discretamente.
4. Pode ocorrer na hemodiálise, pelo aparelho ou pela água.
5. Nas intoxicações agudas por bebidas ou alimentos ricos em zinco ou por inalação de fumaça em
indústria de zinco.
Enzimas
Colinesterase (esterase de acetilcolina)
 84

A colinesterase do soro ou plasmática (CoP) é a "inespecífica" ou "pseudocolinesterase", ou II, diante

da genuína, que é a contida nas hemácias e no tecido nervoso.
Normalmente de 2 a 4 U.15 Em unidades internacionais, os valores normais oscilam entre 1.900 e
3.800 mU/ml.
1. Na miastenia grave, alguns autores registram valores altos.
2. Na miotonia congênita, pelo contrário, valores subnormais. Ambos os resultados não puderam ser
comprovados por outros pesquisadores.
3. Nas hipoproteinemias e hipoalbuminemias (cirrose, calazar, anemia perniciosa etc.) costuma-se
encontrar diminuição do poder colinesterásico do soro, exceto nos casos devidos à perda renal da
seroalbumina, ou seja, com albuminúria positiva.
4. Sua utilização como prova funcional hepática pode ser encontrada na seção correspondente: a
colinesterase diminui na insuficiência hepática e sua determinação serve para fazer o prognóstico
nas hepatopatias terminais graves. Também é utilizada na monitoração dos transplantes de fígado.
5. Certos inseticidas inibem, especificamente, a atividade colinesterásica do soro (inseticidas tipo
"alkil-fosfato").
6. Na síndrome nefrótica aumenta a colinesterase (Vincent), apesar das perdas renais de proteínas.
7. Existe uma forma congênita de deficiência de colinesterase que pode provocar apnéias
prolongadas por succinilcolina — usada como miorrelaxante — depois da anestesia. A
colinesterase baixa permite identificar os pacientes sensíveis à succinilcolina.
8. Nos diabéticos obesos é freqüente a hipercolinesterasemia.
9. Na esclerose em placa, comprovaram-se diminuição na desmielinização e aumentos apreciáveis
nas formas progressivas (Jones).
Lipase no Sangue
Normalmente de 0 a 1 U/ml. Somente são considerados claramente patológicos os resultados
superiores a 2 U. Na técnica classicamente usada, 1 U equivale a 1 ml de solução de 20 N de NaOH
necessária para neutralizar os ácidos graxos liberados na hidrólise de azeite de oliva por soro.
Em unidades internacionais, consideram-se normais os valores compreendidos entre 20 e 140 U/l,
ligeiramente altos até 200 U/l e muito elevados entre os 400 e 1.000 U/l.
1.Aumenta a lipasemia:
a. Nas pancreatites agudas são atingidos valores de até 10 U/ml. A hiperlipasemia, nesses casos,
dura muito mais do que a hiperamilasemia, de forma que, normalizada esta, pode confirmar-se o
diagnóstico tardio, mediante a comprovação do valor da lipase no sangue na primeira ou segunda
e, às vezes, até na terceira semana de doença.
b. Em algumas pancretopatias crônicas, ao contrário do que sucede com a amilasemia, observa-se
aumento acentuado da lipasemia, especialmente no câncer de cabeça do pâncreas, dado de grande
valor para o diagnóstico diferencial com outras icterícias obstrutivas. Nos processos pancreáticos
de longa duração, a atividade lipolítica do soro pode normalizar-se, e então esta não se eleva
sequer depois da administração de secretina e de outros estimulantes, combinada com a injeção de
morfina para fechar o esfíncter de Oddi (prova funcional).
c. Em algumas afecções hepáticas — certas icterícias parenquimatosas, cirrose hepática, assim como
em casos de úlcera duodenal —, ainda que não de forma constante nem característica. Indicaria
uma participação pancreática concomitante ou secundária.
2.Diminui a lipasemia:
a. Durante a gravidez, como variação fisiológica, especialmente nos últimos meses, com imediata
recuperação depois do parto.
b. No curso da tuberculose e de outras doenças infecciosas.
c. Freqüentemente no diabetes sacarina.
d. Em 56% dos casos de pancreatite crônica. Porém, em 75% nas formas com insuficiência exócrina
acentuada ou depois de longa evolução (Kehl).
Lipoproteinolipase
Valor normal: ± 4,6 m mol FFS/ml/hora. Encontra-se diminuída na aterosclerose coronariana (Brejer)
e coincide com colesterol alto, HDL-col baixo e triglicerídeos elevados.
Amilase (diástase) no Sangue
 85

Normalmente 70-200 U/100 ml (método Somogyi), equivalente a 3-10 U Wohlgemuth por mililitro.
Atualmente, tende a ser expressa em unidades internacionais, que oscilam, no adulto normal, entre 230 e
3.500/100 ml (ou seja, ± 20 U/ml). Até 160 U Rice/l e 200 UI/l com o método nefelométrico de Coleman.
Existem duas isoenzimas da amilase: a "P" (pancreática), que passa mais facilmente à urina, e a "S"
(salivar), mais rápida na eletroforese. Sua diferente proporção tem interesse diagnóstico, especialmente
nas parotidites, para confirmar ou descartar a complicação pancreática. Da P, distinguem-se as frações P1,
P2 e P3, e da S, as S1, S2, S3 e S4. Existe, normalmente, proporção similar das isoenzimas P e S, com
predomínio do tipo P2-S2.
1.Aumentos da amilasemia16 observam-se:
a. Nas pancreatites agudas como achado característico, exceto nos casos de necrose fulminante, que
não permitem a elevação da amilasemia. Quando se produz hiperamilasemia, se alcançam valores
elevados que podem atingir 3.000 ou mais, normalizando-se nas 48 horas ou, no máximo, em
quatro ou seis dias. Também nas pancreatites secundárias à hepatite aguda por vírus, o qual tem
valor para diagnosticar essa complicação. Pelo contrário, as afecções crônicas do pâncreas não
tendem a elevar a amilasemia, exceto nos surtos agudos de uma pancreatite crônica, porém, às
vezes também nos tumores e cistos pancreáticos.
b. Na úlcera gástrica penetrante do pâncreas. Nestes casos, os aumentos são muito menores do que
na pancreatite aguda. Nos diferentes processos abdominais parapancreáticos: gastrite, úlcera
duodenal perfurada, peritonite, obstrução do intestino delgado etc., há discretos aumentos da
diastosemia.
c. Na parotidite, sobretudo se é bilateral, geralmente entre o quinto e o sétimo dia de doença. Às
vezes, o aumento é exagerado pela participação pancreática (pancreatite urliana na parotidite
epidêmica). A litíase salivar com obstrução determina também hiperamilasemia.
d. No decurso de diversas infecções — tifóidea, tifo exantemático, impaludismo, pneumonia,
sarampo, meningite meningocócica —observam-se, às vezes, aumentos moderados, possivelmente
relacionados com uma afecção tóxica do pâncreas.
e. Na insuficência renal podem ser verificados aumentos moderados da amilasemia, quando a
excreção urinária da diastase está interrompida. A fração P3 da amilase (isoamilase P3) é a mais
freqüentemente aumentada. Nestes casos, a amilasúria é negativa.
f. A simples injeção de morfina, codeína e outros opiáceos pode ocasionar aumento, inclusive
acentuado, da amilasemia em indivíduos sadios ou pelo menos sem afecção pancreática,
possivelmente em conseqüência de espasmo ao nível do esfíncter de Oddi: (Gross).
g. Na insuficiência cardíaca com uremia extra-renal e transtornos eletrolíticos.
h. Nos transtornos do sistema reticuloendotelial com déficit do catabolismo da enzima.
i. Na "macroamilasemia", uma alteração por polimerização ou formação de complexos
macromoleculares com IgG, de origem incerta (Horstmann). O grande tamanho molecular impede
a passagem através do filtro renal: amilasúria negativa.
j. Na gravidez ectópica.
k. Inclusive nas neoplasias pulmonares, do ovário ou do cólon.
l. A furosemida pode aumentar a amilasemia de uma ou outra enzima.
m. Na irradiação total do organismo (por exemplo, anteriormente ao transplante de medula óssea) e
dura uma semana; predomina a isoenzima salivar e, às vezes, há sintomas de parotidite aguda
(Barrett).
n. Em pacientes com acidose metabólica (Eckfeldt e cols).
o. Hiperamilasemias transitórias pós-colangiopancreatografia retrógrada e pós-cirurgia.
2.Diminuição da amilasemia:
a. Nas hepatopatias graves.
b. Em alguns casos de diabetes pancreático com esclerose da glândula.
c. No mongolismo, de modo inconstante.
d. Nas grandes queimaduras.
e. Nos casos de insuficiência cardíaca congestiva com anasarca.
f. Às vezes, na pneumonia.
Tripsina no Soro
 86

Recentemente, foi descrita uma técnica para a determinação, por RIA no soro, da "tripsina
imunorreativa" ("SIT"). Valores normais: 10-57 ng/ml.
1.Encontra-se aumentada:
a. Nas pancreatites agudas e nos surtos agudos das pancreatites crônicas.
b. Inconstantemente, nos casos de coledocolitíase e inclusive em algumas cirroses, especialmente
alcoólicas.
c. Em 50% dos casos de carcinoma pancreático.
d. Foi descrita na pancreatite urliana (parotidite) e em algumas viroses.
e. Nos primeiros meses ou anos de crianças com fibrose cística (mucoviscidose).
f. Na insuficiência renal crônica.
2.Diminui:
a. Na pancreatite crônica avançada com insuficiência exócrina.
b. No desenvolvimento posterior — adolescentes e adultos — da fibrose cística (mucoviscidose).
Fosfatase Ácida do Soro (FAc)
Normalmente compreendida entre 0,5 e 5 U King-Armstrong, ou inferior a 1,5 U Bodansky. Em
unidades internacionais, a fosfatase ácida total não deve ultrapassar as 11 mU/ml e a "prostática", 4
mU/ml. Pelo método de Bessey-Lowry: 0,10-0,63 U/ml no homem e 0,01-0,56 U/ml na mulher.
Deve evitar-se a hemólise ao realizar a sua determinação, já que os eritrócitos contêm em seu interior
certa quantidade de fosfatase ácida, o que altera o resultado.
O fato de os valores serem sensivelmente iguais na mulher e no homem nos fala a favor de que,
fisiologicamente, a origem dessa fosfatase não é a próstata, e sim o fígado e o baço, provavelmente. A
"fração prostática" da fosfatase ácida pode ser determinada pela técnica de Fihman e Lerner, baseada na
inibição pelo L-tartrato daquela.
Patologicamente:
1. O achado de valores elevados da fosfatase ácida costuma ocorrer como sinônimo de carcinoma de
próstata metastatizado (já que a fosfatase ácida originada na próstata é lançada, na pessoa sadia,
diretamente no sêmen e na urina, e não no sangue), porém também os nódulos prostáticos
malignos, inclusive alguns casos de hipertrofia prostática benigna ou de prostatite, tornam os
valores mais discretos.
Os valores que devem indicar suspeita clínica de metástase são de 3-5 U Bodansky (5-10 U King-
Armstrong) e são, imediatamente, demonstrativos os valores de mais de 5 U Bodansky, ou de 10 U
King-Armstrong.
Às vezes (especialmente em idosos), apesar da existência de metástase de origem prostática, o
valor de fosfatase ácida não está aumentado. Em quase todos esses casos, depois de cinco dias de
injeção diária de 25 mg de propionato de testosterona (teste de Sullivan), comprova-se sua elevação.
Além desse interesse diagnóstico, o grau de elevação da fosfatase ácida e sua redução ou
persistência com o tratamento, constituem índice prognóstico, sendo o aumento sinal de progressão da
doença.
Cumpre assinalar que, normalmente, depois de manipular a próstata pelo toque retal, a fosfatemia
pode aumentar durante 24 horas. Supõe-se, nestes casos, que a glândula tem uma estrutura celular ou
cística. Se não aumenta a fosfatase, sua textura é provavelmente fibrosa. Também pode aumentar na
ressecção transuretral e na biópsia.
2. Nas doenças ósseas de outra origem, podem ser registrados aumentos da fosfatase ácida:
hiperparatireoidismo primário e metástases carcinomatosas de diversas origens ou linfomatosas
(doença de Hodgkin); excepcionalmente no mieloma e no granuloma eosinófilo (histocitose X), se
está muito aumentado. Também na doença de Paget e na osteopetrose, onde o Ca urinário é baixo,
há ligeiros aumentos por atividade osteoclástica (porém é muito mais alta a F alcalina) e, às vezes,
na osteodistrofia renal, na osteogênese imperfeita e na osteíte fibrosa cística.
3. Na doença de Gaucher e na de Niemann-Pick, igualmente, comprovam-se valores altos.
4. Também na embolia pulmonar e em outras lises plaquetárias (trombose, trombopenia por
destruição, não por aplasia). Assim também na hiperplaquetose (trombocitose e trombocitopenia).
 87

5. Nas hemopatias malignas: leucemias mielóides ou linfóides agudas ou crônicas, de células

pilosas, mielomonocíticas. Porém, também nas outras hemopatias: anemia megaloblástica,
hemolítica, policitemia vera, mononucleose infecciosa.
Fosfatase Alcalina do Soro (FAI ou ALP)
A fosfatase alcalina do soro procede, principalmente, dos ossos e também, em parte, do fígado.
Aumenta normalmente a fosfatasemia nos períodos de crescimento e reparação óssea.
O valor médio normal da fosfatase alcalina é de 1,5 a 5 U Bodansky (4 a 13 U King-Armstrong).
Durante a gravidez, a fosfatasemia aumenta até três vezes os valores normais, no final do primeiro
trimestre, normalizando-se seis semanas após o parto, ainda que possa persistir ligeiro aumento durante
todo o período de aleitamento. Pelo método de Bessey-Lowry, os valores normais de FAI oscilam entre
0,8 e 2,3 U.
Em unidades internacionais consideram-se normais os valores compreendidos entre 30 e 110 mU/ml
(a 37ºC) e, nas crianças até cinco anos, os que oscilam entre 40 e 200 mU/ml (a 37ºC).17
Várias isoenzimas da FAl foram descritas: uma e às vezes duas frações hepáticas, que emigram na a-1
ou a-1-a-2 (uma hepatocítica e outra hepatolenticular), uma enteral muito lenta na eletroforese — segue
com a g — e que é inibida pela L-fenilalanina, e outra óssea, que fornece larga faixa pré-beta e inativa-se
completamente pelo calor. Além disso, existe uma isoenzima placentária na mulher, termoestável e que
também emigra na zona pré-beta. No câncer, foi descrita a isoenzima de Regan, parecida com a
placentária, e ainda outra, mais "rápida". A separação e a identificação destas frações, com suas variações
patológicas, têm grande valor diagnóstico em casos clinicamente duvidosos. A isoenzima macro está
presente em diversas doenças hepatobiliares é considerada de valor prognóstico na hepatite e na cirrose,
diminui com a melhora.
1.Aumentos da fosfatasemia, patológicos, são registrados nos seguintes casos:
a. Na icterícia obstrutiva, que determina aumentos extraordinários de forma característica, por sua
constância, dado de valor diferencial em relação à parenquimatosa. Entretanto, a
hiperfosfatasemia certamente pode estar presente também nesta última, com valores inferiores.
Por outro lado, na atresia congênita das vias biliares, a fosfatasemia costuma ser normal. Nas
neoplasias das vias biliares, especialmente no ampuloma, a icterícia pode estar ausente ou ser
intermitente, ainda que suba a FAI de modo constante e acentuado. Aumenta igualmente na obstrução
intra-hepática por clorpromazina, por exemplo, na cirrose biliar primária e no diabetes com
degeneração hepática.
Outras doenças hepáticas, não icterígenas, podem provocar ligeiras hiperfosfatasemias — como a
cirrose, onde aumenta especialmente a isoenzima intestinal: prova funcional — ou a aumentos
maiores, como no caso de câncer hepático primitivo ou secundário, inclusive sem metástases ósseas
(Balcells-Gorina e Sols, Cantarow), este último achado é de grande interesse clínico, porque permite
suspeitar da propagação hepática de uma neoplasia antes do aparecimento da icterícia (Flood,
Gibbson). Também em granulomas hepáticos múltiplos: miliar, sarcoidose, brucelose etc., e nas
vasculites hepáticas, como na periarterite nodosa. A litíase do colédoco, ainda que sem icterícia
patente — cálculo valvular ou encravado na parede —, pode ocasionar aumentos extraordinários da
fosfatasemia, por colestase "dissociada", quer dizer, com nenhuma ou pouca hiperbilirrubinemia.
O mesmo acontece na síndrome de Mirizzi (estenose do hepático comum, por reação inflamatória
crônica a partir de um cálculo encravado no cístico).
Para confirmar a origem hepática da FAl alta, é útil— além do isoenzimograma — a determinação
simultânea de outras enzimas de colestase: 5-nucleotidase, GGT e LAP.
b. No hiperparatireoidismo primário (doença de Recklinghausen, ou osteíte fibrocística
generalizada), onde os valores alcançados são superiores, em algumas ocasiões, a 50 ou 60 U
Bodansky.
c. Na osteíte deformante ou doença de Paget, onde a fosfatasemia alcança valores máximos, até 200
U Bodansky.
d. Nas diferentes neoplasias ósseas: no carcinoma osteolítico metastático, inconstantemente, e
sobretudo nos casos com metástases hepáticas; também no carcinoma osteoplásico metastático:
no osteossarcoma, às vezes são observados aumentos discretos, e nos osteoclastomas (tumores de
células gigantes) produzem-se igualmente ligeiros aumentos, inconstantemente.
 88

e. No câncer da próstata com metástases ósseas, ainda que predomine especialmente a elevação da
fosfatase ácida.
f. No mieloma múltiplo, somente em alguns casos, quase sempre por amiloidose hepática
secundária.
g. No raquitismo: aumentos pequenos nos casos leves e muito maiores — 60 U Bodansky ou mais
— nas formas graves. Seu decréscimo com o tratamento serve de índice objetivo para julgar sua
eficácia. Na osteomalacia também há aumentos discretos.
h. Em outros processos ósseos foram observados aumentos discretos: nas fraturas em processo de
cicatrização, sífilis óssea (até 20 a 30 U Bodansky), osteosclerose generalizada (osteopetrose ou
doença marmórea) etc.
i. Aumentos pequenos encontram-se, às vezes, em casos de hipertireoidismo grave, tuberculose
evolutiva, leucemia mielóide ou linfática, sarcóide de Boeck, linfogranuloma de Hodgkin com
invasão óssea, doença de Gaucher, escorbuto (nas fases de calcificação das hemorragias),
infantilismo renal etc.
j. Aumentos discretos nos epilépticos tratados com hidantoínas e/ou barbitúricos (acompanhados de
quedas do P e Ca: "osteopatia ou raquitismo epiléptico").
k. Na hiperfosfatasia: processo raro, congênito, de herança recessiva com altos aumentos de FAI.
Também aumenta a ácida e diminui a uricemia. Há deformidades ósseas progressivas, nanismo e
outras alterações bioquímicas.
2.Diminuição da fosfatasemia. Ocorre nos seguintes casos:
a. Na hipofosfatasia, doença rara de herança recessiva, que consiste de um "raquitismo" congênito.
Aqui, a fosfatase do soro está muito diminuída ou totalmente ausente e a fosfoetanolamina
aumenta na urina.
b. No hipotireoidismo infantil, com ou sem cretinismo.
c. No escorbuto, exceto na calcificação de hemorragias.
d. Na doença celíaca.
e. Na acondroplasia.
Critério clínico. A hiperfosfatasemia alcalina tem verdadeiro interesse clínico nas icterícias, para
confirmar sua natureza obstrutiva e nas doenças ósseas, especialmente no diagnóstico da doença de
Paget e no prognóstico do raquitismo e do caráter maligno de sua neoplasia óssea. A colestase
dissociada revela hepatopatias anictéricas.
Aldolase Muscular (ALD)
É a frutose-1,6-difosfato-aldolase.
Normalmente existem no soro de 3 a 10 mU/ml (Bruns). Em unidades internacionais, considera-se
como limite superior normal até 6 mU/ml e em Sl: 22-137 nmol/s/l.
Aumentos patológicos são observados em:
1. Hepatite aguda, na qual o aumento é precoce, conseqüentemente, sua descoberta tem interesse
clínico, diante da normalidade de valores na icterícia obstrutiva e nas hepatites crônicas
anictéricas.
2. Na distrofia muscular progressiva, onde alcança valores 10 vezes superiores aos normais, e em
outras miopatias (miosite, dermatomiosite), porém em valores menores; é normal, ao contrário,
nas miopatias neurogênicas. No infarto do miocárdio.
3. Também registram-se aumentos em diferentes processos com desintegração tecidual: pancreatites
hemorrágicas, gangrenas extensas, pneumonia, infarto pulmonar etc. Da mesma forma, nos casos
de anemia hemolítica e, inclusive, psicose alcoólica.
AldolaseE "Hepática"
Na fosfofrutoaldolase (ou frutose-1-fosfato-aldolase), sendo denominada "aldolase hepática" porque
existe quase que exclusivamente no fígado: daí seu interesse clínico.
Normalmente não existe no sangue. Aparece no soro nas lesões hepáticas e em grau paralelo à
extensão do dano celular. Ausente nas icterícias obstrutivas, assim como no infarto do miocárdio e nas
miopatias.
Lactato-Desidrogenase (LDH)
 89

A desidrogenase do ácido láctico (DAL ou LA ou LDH, de acordo com sua tradução nos vários
países), presente no soro normal em concentrações que oscilam entre 200 e 680 u/ml (Wroblewski-La
Due) e em unidades internacionais até o máximo de 220 mU/ml (ou em SI: 750-1.500 mmol/s/l) pode
sofrer aumentos na sua concentração, nos seguintes casos:
1. Infarto do miocárdio, precocemente — nas 24-36 horas — e de forma bastante constante e
acentuada para que constitua um sinal bioquímico fiel no diagnóstico. Valores de 2.500 U ou
maiores são alcançados. Seu aumento prolonga-se durante dias — até o sétimo ou inclusive até o
16º — quando a elevação da transaminase já se normalizou.
2. No câncer disseminado, constantemente. Também nos linfomas. Ainda que inespecífico, é índice
de proliferação nas neoplasias.
3. Na distrofia muscular progressiva, em pequeno grau e ocasionalmente.
4. Na hepatite aguda com icterícia. Às vezes, nos processos hepáticos crônicos. Também nas
hepatites agudas anictéricas ou na fase pré-ictérica.
5. Na dermatomiosite.
6. Nos acidentes cerebrovasculares.
7. Às vezes, em casos de arritmia cardíaca sem infarto e em doentes nefríticos.
8. Em diferentes hemopatias: crises hemolíticas, eritroblastose fetal, leucose mielóide crônica em
surto agudo, mononucleose infecciosa, anemias megaloblásticas — valores muito altos 18 —,
trombopenias, trombocitemia essencial etc.
Na realidade, a desidrogenase passa ao sangue, excessivamente, em toda destruição tecidual —
traumática, infecciosa ou neoplásica —, especialmente do miocárdio, mas também de outros
músculos estriados, do fígado, do rim, do cérebro e de tumores malignos. É, portanto, um sinal
inespecífico a mais de organicidade do processo, porém dada sua constância e maior elevação no
infarto do miocárdio, pode confirmar este diagnóstico se foi possível excluir as outras causas.
Mediante a eletroforese, podem ser diferenciadas cinco isoenzimas da LDH: a fração 1,
termoestável e de mobilização mais rápida, é a predominante no infarto do miocárdio; e a 5,
termolábil e de mobilização muito mais lenta, é característica das afecções hepáticas.19
Normalmente, a isoenzima LDH-1 corresponde também a uma atividade "alfa-HBDH"
(hidroxibutirato-desidrogenase) e significa até 140 mU/ml no soro, o que representa de 50 a 70% do
"tipo coração" em relação ao total de LDH, ou seja, HBDH:LDH = 0,63-0,81.
O índice de LDH, quer dizer, o quociente de seu valor em um derrame em relação ao plasmático,
permite diferenciar o transudato do exsudato, posto que, nos transudatos, o índice é inferior a 0,6
(Light).
Malato-Desidrogenase (MDH)
Valores normais: inferiores a 100 mU/ml (Wacker-Ulmer-Vallee) ou 48 UI/l. Aumenta precocemente
— nas 4-6 horas — no infarto do miocárdio, porém normaliza-se já no terceiro ou no quarto dia. Aumenta
nas hepatites agudas e, em grau menor, nas cirroses e na icterícia obstrutiva. Também na distrofia
muscular progressiva.
Sorbitol-Desidrogenase (SDH)
Normalmente, menos de 2 U, segundo o método de Gerlach. (Em unidades internacionais, menos de
0,4 mU/ml.)
Aumenta tipicamente nas hepatites agudas e é uma das enzimas mais específicas de lesão hepática.
Segundo Sudhof, valores superiores a 4 U devem ser considerados como comprovantes de hepatite aguda.
É completamente normal nas icterícias obstrutivas.
Nas hepatites agudas, observamos valores compreendidos entre 3 e 33 U (Balcells-Gorina, Perez
Sandoval e Benavente).
Isocitrato-Desodrogenase (ICDH)
Normalmente de 50 a 260 U (método espectrofotométrico de Wolfson).
Aumenta extraordinariamente — de 4 a 40 vezes acima do normal — na fase precoce da hepatite
aguda, inclusive na devida à mononucleose infecciosa, onde não há necrose ou esta é mínima. Valores
normais na icterícia obstrutiva extra-hepática, no câncer e no infarto do miocárdio. Sua especificidade
hepática é sugestiva, porém deve levar-se em consideração que, na embolia pulmonar grave, ocorre a
 90

estase hepática aguda que libera essa enzima (Klaus). Também aumenta no infarto de placenta e na
toxemia pré-eclâmpsia.
Fosfoglico-Isomerase (FGI ou PHI) (glicofosfato-isomerase)
Normalmente menos de 40 U (método de Bodansky). De 13 a 130 UI (Santabárbara).
Aumentada na fase aguda da hepatite. Nas icterícias obstrutivas, é normal, mas em alguns casos
também aumenta.
A fosfo-hexose-isomerase é, sobretudo, um marcador neoplásico (Balcells, Pérez Sandoval, Del
Arco), especialmente no câncer metastático, e de utilidade para seu seguimento pós-terapêutico e
prognóstico (Santabárbara), sobretudo associado à determinação de CEA. A PHI pode aumentar
moderadamente nas pneumopatias benignas com infecção aguda, porém, se se mantém alta e pode ser
descartada infecção ou hepatopatia, tem valor diagnóstico no câncer.
Transaminases ou Aminotransferases (GTP ou ALT e GOT ou AST)
Atualmente, determina-se separadamente a transaminase glutâmico-oxalacética do soro (SGOT) —
também denominada "aspartato-aminotransferase" (AST) — e a transaminase glutâmico-pirúvica
(SGPT) ou "alanina-aminotransferase" (ALT). No soro normal, a primeira é mais abundante do que a
segunda. No hepatócito, a GTP é uma enzima citoplasmática, ainda que a GOT seja bilocular: encontra-se
tanto no citoplasma como nas mitocôndrias.
O soro contém normalmente de 8 a 40 U Cohen ou Wroblewski de transaminase, com média de 20.
Acima de 40 U deve ser considerada patológica e indica a existência de processo de necrose tecidual 20,
geralmente miocárdica ou hepática, com passagem da transaminase ao sangue circulante. Em unidades
internacionais considera-se atualmente como limite superior a normalidade até 12 mU/ ml, tanto para a
GOT como para a GTP.21
Aumentos patológicos da transaminase sérica ocorrem nos seguintes casos:
1. Infarto do miocárdio, até nos clínica ou eletrocardiograficamente inaparentes, a partir das seis
primeiras horas e no espaço de quatro a seis dias, alcançando-se os valores máximos nas 36 horas.
Os aumentos do valor de transaminase, pela sua precocidade, podem ter valor diagnóstico e atestar
a organicidade de um ataque que poderia parecer simplesmente anginoso.
Deve levar-se em consideração que outros quadros cardíacos podem também aumentar a
transaminasemia: a taquiarritmia completa paroxística, a miocardite aguda de qualquer natureza, a
insuficiência cardíaca terminal nas cardites reumáticas, por cardioversão etc. Aumenta a SGOT e
somente em pequeno grau a SGPT, exceto se predomina a estase hepática pela insuficiência cardíaca.
2. Icterícia parenquimatosa por hepatite aguda, o que tem valor diagnóstico em relação à obstrutiva,
em que apenas aumenta o valor da transaminase. A pirúvica — SGTP — tende a aumentar muito
acima da oxalacética — SGOT —, alcançando valores na primeira de mais de 100 U e até 3.000 U
ou superiores. Isso estaria relacionado com uma lesão superficial difusa dos hepatócitos. As
transaminases aumentam não somente nas hepatites virais (A, B, C ou D; da febre de Lissa,
mononucleose infecciosa etc.), mas também nas tóxicas ou medicamentosas — como na overdose
de paracetamol (GTP) e outros — e nas isquemias e/ou estases hepáticas (insuficiência cardíaca
congestiva grave, síndrome de Budd-Chiari e doença venoclusiva do fígado).
Formas anictéricas da hepatite viral podem ser detectadas pela elevação de SGTP ou SGOT. As
hepatites crônicas apresentam aumentos muito mais discretos, porém maiores nas formas
"agressivas", freqüentemente com GOT > GTP.
Na hepatite alcoólica aguda é interessante a maior elevação da GOT em relação à GTP.
A cirrose hepática ocasiona leves aumentos, porém comprovou-se aumento extraordinário depois de
hemorragias esofágicas, quase sempre em cirróticos, que, além disso, padeciam de um carcinoma
hepatocelular (Llach, Rodés). Por outro lado, em carcinomas hepáticos primitivos, sem cirrose,
aumentam as transaminases, em fases pré-terminais, por necrose extensa e infarto (Okuda, Bruguera).
É típica, na hepatite, a relação SGTP>SGOT>LDH (lactato-desidrogenase) na proporção dos
aumentos, ainda que normalmente, assim como na cirrose e obstrução de vias, exista a fórmula
LDH>SGOT>SGTP. O aumento preferencial da GOT indica lesão profunda, que afeta as
mitocôndrias.
As metástases hepáticas de um carcinoma aumentam também o valor da transaminase, ainda que
não tanto como na hepatite.
 91

Na síndrome de Reye, esteatose hepática com encefalopatia metaviral, os valores são muito altos,
conjuntamente com a glicemia, hiperamoniemia e protrombina baixa.
Na pancreatite aguda aumentos discretos, pela hepatopatia precedente ou que a acompanha. É
progressivo o aumento do GOT com aumento da FA nas pancreatites de origem biliar.
3. Embolia ou trombose com infarto e necrose tecidual de qualquer localização, exceto, em geral, no
cérebro. Os aumentos são discretos, inconstantes e de curta duração nesses casos.
No tromboembolismo pulmonar a SGOT pode aumentar, porém se aparece um "cor pulmonale"
agudo, com estase hepática, há aumento sobretudo da SGTP.
4. Afecções musculares: polimiosite, dermatomiosite, distrofia muscular, traumatismos musculares
extensos (crush syndrome), mioglobinúrias, triquinose etc. Também no exercício muscular
violento ou persistente.
Glutamato-Desidrogenase (GLDH)
Normalmente, no soro, de 0 a 1 mU/ml (unidades internacionais).
É uma das enzimas hepatoespecíficas e aumenta não somente na hepatite aguda, como também na
crônica, na colestase e no coma hepático. Pela sua localização estritamente mitocondrial, seu aumento no
soro reflete lesão "profunda" da célula e não um mero transtorno da permeabilidade da membrana, como
é o caso das transaminases. A colestase completa ocasiona, freqüentemente, valores muito altos (Costa,
Balcells), o que indica que a hipertensão biliar provoca lesão das mitocôndrias.
Ornitin-Carbamil-Transferase (OCT)
Enzima especificamente hepática. Normalmente de 0 a 500 U. Sigma/ml.
Sua atividade aumenta no soro dos doentes com lesão hepatocelular, especialmente nas hepatites
agudas, porém também no hepatoma secundário e, em menor grau, na cirrose.
Leucin-Aminopeptidase (LAP)
O valor normal dessa enzima, ou LAP, no soro é de 330 a 750 U (Goggel). Em unidades
internacionais, de 30 a 55 mU/ml, ou UI/l.
É excretada, fisiologicamente, pela bile, de modo que são verificados aumentos acentuados de sua
atividade no soro dos doentes com obstrução biliar de qualquer origem, de forma similar e paralela às
elevações da fosfatase alcalina. Talvez a LAP seja mais sensível à colestase do que à fosfatase, porém é
menos específica, já que são observados aumentos daquela na hepatite que podem alcançar valores
semelhantes aos das "obstrutivas".
Creatina-(Fosfo)-Quinase (CPK ou CK)
Normalmente, no soro, até 1 mU/ml (unidades internacionais), e a "ativada" até 50 mU/ml. São
descritas três isoenzimas da CPK: a cerebral (BB) ou "1" rápida e dos musculares, uma intermediária
(MB) ou "2", cardíaca, e outra lenta (MM) ou "3" do músculo esquelético. As "cardíacas" não devem
superar 6% da CK total: uma proporção inferior indicaria que a MB registrada procede do músculo
esquelético.
Aumenta sua atividade:
1. Na miopatias congênitas (distrofia muscular progressiva, distrofia miotônica etc.) e nas
adquiridas: dermatomiosite, polimiosite etc., incluídas as traumáticas. Serve como marcador
bioquímico para a detecção de portadores de distrofia muscular progressiva.
2. No infarto do miocárdio, onde possui valor diagnóstico — especialmente sua fração MB — nos
primeiros dias, conjuntamente com as transaminases e a lactato-desidrogenase. O aumento é
acentuado se existe choque cardiogênico. Além disso, a cardioversão aumenta a fração MM.
3. Também em diferentes doenças: acidente cerebrovascular, hipotireoidismo, embolia periférica,
inclusive ocasionalmente nas pneumonias. Igualmente no choque não cardiogênico (primeiro,
somente MM e imediatamente a fração MB) e no alcoolismo agudo, especialmente se está
presente delirium tremens.
4. Pode aumentar também nas manobras fisioterápicas com exercício da musculatura esquelética
(por exemplo, para profilaxia da trombose), mas sobretudo nos grandes esforços físicos —
corridas de maratona —, onde, além da isoenzima muscular (MM), aumenta a cardíaca (MB).
Também acontece nas síndromes convulsivas.
Piruvato-Quinase (PK)
Nos adultos normais: < 20 mU/ml.
 92

Aumenta sua atividade no soro durante o infarto do miocárdio, especialmente no segundo dia (Pérez
Sandoval e cols). Valores muito elevados são observados na distrofia muscular progressiva na fase ativa e
discretamente na miosite e dermatomiosite.
Glutation-S-Transferase (GST)
Enzima presente no citosol dos hepatócitos que atualmente pode ser determinada no soro por RIA.
Seu aumento aparece em diferentes hepatopatias, porém manifestou-se interesse sobre a sensibilidade
da GST nas overdoses de paracetamol, inclusive nas formas com transaminases normais. Também na
cirrose alcoólica com anti-soros adequados podem ser detectados valores altos de GST no plasma
(Percy-Robb).

5’-Nucleotidase (5-NT)
Valores normais: < 3,2 U Reis ou 17 UI/l.
Aumenta na colestase extra e intra-hepática (valores superiores a 10 U Reis) e, diferentemente da
fosfatase alcalina, não aumenta no crescimento, nas afecções ósseas nem na gravidez e apenas nas
hepatites (valores inferiores a 10 U Reis). Aumenta também no câncer ou granuloma hepáticos.
Gamaglutamil-Transpeptidase ou Transferase (GGT ou g GT)
Valores normais: de 0 a 30 mU/ml, em valores arredondados.22
Aumenta a atividade dessa enzima no soro dos doentes hepatobiliares: tanto nas hepatites virais
agudas como na hepatite alcoólica, onde atinge valores muito altos, inclusive no fígado gorduroso
alcoólico, mas também de modo típico na obstrução biliar. É, portanto, uma enzima tanto de citólise como
de colestase; no primeiro caso, está associada ao aumento das transaminases. É especialmente interessante
no reconhecimento das metástases hepáticas da neoplasia (Costa, Balcells). O certo é que constitui a
enzima de máxima sensibilidade como "screening-test" (97% em relação a 54% da GPT) de afecção
hepática, mas com 1,5% de falso-positivos. Mais sensível do que a fosfatase como enzima de colestase
prolongada, extra ou intra-hepática. Diferentemente da hepatopatia alcoólica, já citada, os medicamentos
tóxicos — halotano, anovulatórios, anticonvulsivantes etc. — não aumentam apenas a GGT, exceto
alguns (difenil-hidantoína, fenobarbital e outros), por indução enzimática; tampouco se modifica
ostensivamente na hepatite crônica. Porém é de se notar que, no alcoolismo crônico, ainda que sem lesão
hepática aparente, aumenta a GGT.
A GGT aumentada permite detectar a participação hepática nas infecções, por exemplo, por
citomegalovírus, mononucleose infecciosa e outros; também nas pancreatites ou colecistites agudas.
O isoenzimograma eletroforético permite diferenciar formas de GGT que emigram com as alfas (na
hepatite crônica persistente e na alcoólica) com alfa-1 e 2 (normais), com Alb, alfa-1 e beta (em
neoplasias hepáticas primitivas ou secundárias) e em alfa-1 e beta (na colestase extra-hepática crônica
ativa e na cirrose) (Sacchetti e Salvatore, 1988).
Pepsinogênio
Sua dosagem no soro foi introduzida recentemente. São descritos o Pg I e Pg II ou pepsinogênio A e
pepsinogênio C. Normalmente, Pg I = 61,9 ± 29 ng/ml.
O interesse clínico por essa proenzima baseia-se na sua capacidade de substituir o quimismo gástrico,
mais trabalhoso, em gastroenterologia.
O pepsinogênio diminui no soro dos doentes com atrofia gástrica: carcinoma gástrico, anemia
perniciosa, gastrite crônica, polipose do estômago.23 Aumenta na úlcera duodenal, inclusive nos operados
ou com úlcera recorrente, porém tendem a ser normais os valores na úlcera gástrica. A efetividade da
vagotomia pode ser comprovada com os valores de pepsinogênio, que são baixos na dispepsia ulcerosa
sem recidiva. Também aumenta o Pg I na insuficiência renal.
Lisozima (muramidase)
É uma enzima proteolítica que destrói a parede bacteriana ao hidrolisar as ligações dos
mucopeptídeos. Normalmente nas lágrimas ou outras secreções.
Valores normais no soro: 8,2-1,7 µg/ml.
Aumentos plasmáticos aparecem:
1. Nas monocitoses reativas (cirrose hepática, tuberculose, neoplasias).
2. Na leucemia aguda monocítica ou mieloblástica (FA 5B ou 5A), onde são observados os valores
mais altos. Também na mielomonocítica.
 93

3. Nas síndromes mieloproliferativas, em geral.

Mudanças Físicas
Velocidade da Hemossedimentação
Valores normais: de 3 a 10 mm na primeira hora.
Fundamento bioquímico. A VHS modifica-se sempre que existe um desequilíbrio humoral que afeta
as proteínas plasmáticas, acelerando-se quando aumenta a proporção de fibrinogênio — que envolve as
hemácias e as adere entre si, formando "rouleaux" — ou globulinas. Outros fatores são praticamente
insignificantes.
Valor diagnóstico:
1. Sinal objetivo de: a) organicidade, quer dizer, de lesão ou dano somático; b) atividade, quer dizer,
de agudização e atividade da reação orgânica, e c) generalização, ou seja, comunicação com a
corrente circulatória, de processo ou doença qualquer. Neste sentido, a VHS é uma prova de
grande sensibilidade, porque resulta normal nas doenças funcionais, assim como nos processos
inativos ou estritamente locais.
2. Índice da intensidade de um processo patológico. Esta correlação quantitativa depende: do grau da
reação ou destruição focal, da magnitude do foco patológico e do grau de comunicação ou
encapsulização em relação ao sangue circulante.
3. Outros dados que fornece. A coluna plasmática pode demonstrar, pela sua coloração, a existência
de hiperbilirrubinemia quando, entretanto, não está presente a icterícia. Ou, pela sua turvação
leitosa, demonstrar uma hiperlipemia. A zona de transição apresenta-se esfumaçada, "velada",
quando existem reticulócitos em abundância ou quando os agregados de hemácias são de volume
desigual, como acontece nas afecções com anticorpos eritrocíticos. A coluna vermelha nas 24
horas fornece uma idéia do valor do hematócrito ou do volume globular total. A camada branco-
amarelada intermediária, também na leitura de 24 horas, está constituída por leucócitos e
aumenta de espessura nas leucocitoses e nas leucemias.
Valor prognóstico: O estudo da curva de VHS mediante observações repetidas durante o curso de uma
doença, permite atestar, objetivamente, a evolução favorável do quadro, ao comprovar uma diminuição
progressiva da VHS, às vezes com antecedência a outras medidas (febre, hemograma). E obriga a não dar
por curado ou suspeitar de uma complicação intercorrente, diante de uma VHS que não se normaliza ou
que apresenta nova aceleração.
Limitações:
1. Sua inespecificidade: não serve para o diagnóstico patogênico nem topográfico, porque a imensa
maioria das doenças orgânicas modifica-se de forma parecida com a da VHS.
2. Sua inconstância: a mesma doença pode apresentar formas com alteração extraordinária da VHS e
casos normais. Logo, a VHS normal não exclui a existência de doença orgânica.
3. Seu caráter tardio ("lei do retardo"): as modificações da VHS demoram a aparecer e a
desaparecer, o que é uma desvantagem para o diagnóstico de organicidade, porém pode ser útil
para certos diagnósticos diferenciais (a apendicite produz uma VHS normal no primeiro dia e a
anexite apresenta aceleração precoce em relação a sua manifestação clínica).
4. Sua ambigüidade prognóstica: os resultados são equívocos em muitos casos, pois a VHS muito
acelerada pode corresponder igualmente a intensa reação exsudativa como a uma anergia com
destruição. Por isso, o aumento da VHS nem sempre representa agravamento, nem diminuição da
melhora: dessa maneira, na caquexia terminal pode diminuir a VHS. Assim, não se pode julgar o
curso somente com a VHS, nem separado da clínica.
VHS Acelerada
Fisiologicamente, na gravidez, desde o segundo ou terceiro mês, e no puerpério. Também no lactente
e na velhice podem verificar-se discretos aumentos não-patológicos. O banho excessivamente quente
pode provocar leve aceleração da VHS. A menstruação normal praticamente não a modifica. Tampouco se
altera pela ingestão prévia de alimentos, pelo que não é necessário realizá-la em jejum.
Patologicamente (até 30, "leve"; de 30 a 50, "moderada"; de 50 a 100, "intensa": mais de 100,
"extraordinariamente" acelerada):
I.Nos processos inflamatórios infecciosos:
 94

A. Infecções agudas. Como regra geral, há que se distinguir entre a VHS própria e mais ou menos
característica de cada doença, na sua forma pura e a que apresenta os casos complicados com
processos supurados subjacentes.
1. Aceleração leve:
a. Na febre tifóide. Na primeira semana podem verificar-se valores normais ou pouca aceleração. Na
segunda, em torno de 15 mm, e na terceira ou quarta, de 25 a 30 mm. Qualquer complicação
acelera extraordinariamente a VHS.
b. No paratifo, como na febre tifóidea: pouca aceleração, porém tardiamente pode acelerar-se mais,
passada já a febre e ainda sem complicações (Domarus).
c. Na disenteria bacilar, também pequeno aumento, outras vezes normal.
d. Na febre de Malta, normal ou apenas acelerada. Se aparece a espondilite ou outra localização
osteoarticular, a VHS se acelera extraordinariamente. Na doença de Bang, de 10 a 20 (Hegler).
e. Nas anginas. Na forma catarral leve, apenas acelerada a partir do segundo dia.
f. Na gripe, normal a princípio, até 30 imediatamente, como máximo, porém em muitos casos
acrescentam-se complicações bacterianas que aceleram exageradamente a VHS.
g. No sarampo, valores discretos que prontamente se normalizam, a não ser que aconteça alguma
complicação (otite, broncopneumonia), nas quais aumenta de modo notável.
h. Na poliomielite (paralisia infantil) também pouca aceleração, que pode servir para o diagnóstico
diferencial com a poliartrite aguda nos casos duvidosos (a febre reumática acelera precoce e
intensamente a VHS).
i. Na coréia menor, diferentemente do reumatismo poliarticular agudo ou típico, a VHS pode ser
normal ou apenas acelerada.
j. Na herpes zóster é comum observar-se aumentos leves ou moderados da VHS (até 50 mm em um
caso de Domarus).
k. Na triquinose, também valores discretamente elevados.
2. Aceleração moderada:
a. Na escarlatina, a VHS tende a apresentar oscilações acentuadas, inclusive no mesmo dia
(Rhodin). Em geral, ao aparecer a erupção, os valores são medianamente altos — de 25 a 50 — e
logo podem, entretanto, aumentar mais, especialmente por causa de alguma complicação (otite,
adenite, nefrite etc.).
Os exantemas escarlatiniformes (por exemplo, medicamentosos) não modificam, ou apenas, a
VHS.
b. Na difteria, as variações da VHS são pouco características. Em geral, aumentos discretos ou
moderados, que podem persistir por várias semanas, além da cura clínica do processo.
c. Na bronquite supurada com bronquiectasia, a VHS tende a oscilar entre 25 e 50 (Permanyer).
d. Na broncopneumonia, a aceleração é variável de acordo com o caso, compreendida em geral entre
30 e 75 (Domarus), porém as formas extensas apresentam grandes aumentos da VHS.
e. Nas anexites (salpingites) subagudas.
f. No linfogranuloma venéreo (poroadenite inguinal), podem registrar-se valores compreendidos
entre 40 e 60 (Permanyer).
g. Na endocardite bacteriana subaguda (endocardite lenta) tendem a ser encontrados valores
moderados, em termos médios inferiores aos verificados na endocardite aguda, reumática ou
séptica, porém, em várias observações, a VHS é intensa e inclusive extraordinariamente
aumentada, em especial na forma abacteriêmica.
h. No impaludismo recente, a VHS está moderadamente acelerada e imediatamente continua
aumentando de forma escalonada depois de cada acesso febril, podendo alcançar valores
extraordinariamente altos.
i. Na febre recorrente.
j. No tifo exantemático ocorrem acelerações médias ou intensas.
3. Aceleração intensa ou extraordinária:
a. Na febre reumática, onde é constante e precocemente acentuada (75-100-120 mm), constituindo
índice fiel para seguir a evolução e resposta ao tratamento. O aparecimento de novo surto
reumático pode ser reconhecido também por aceleração extraordinária da VHS, ainda que os
 95

sintomas sejam vagos. Não deve ser considerada como curada uma poliartrite, se a sedimentação
não é normal (Kahlmeter, Domarus). Cumpre notar que o reumatismo gonocócico produz também
acelerações muito acentuadas da sedimentação (Permanyer).
b. Na septicemia ou focos ou complicações sépticas por piógenos. Dessa maneira, na septicemia
puerperal e, em geral, em qualquer outra, especialmente se o foco séptico é tromboflebítico ou
linfangítico. Também nas coleções supuradas ativas (colecistite supurada, abscesso subfrênico,
empiema, abscesso e gangrena do pulmão etc.), a perinefrite determina uma das maiores
acelerações da VHS. As complicações purulentas por infecções secundárias, no curso de doenças
ou infecções não supurativas, aumentam extraordinariamente o valor de VHS (sinusite, parotidite
supurada no curso da tifóidea, broncopneumonia, otite etc.). Também nas pionefroses e
pielonefrites provocam aceleração intensa da VHS, assim como nas anexites agudas, ainda que a
apendicite aguda não a modifique ou somente pouco e tardiamente, exceto quando há um abscesso
peritiflítico, com o que a VHS se acelera intensamente.
c. Nas anginas, supuradas ou gangrenosas. VHS moderada ou intensamente acelerada,
especialmente no flegmão periamigdalino.
d. Na pneumonia crupal, aceleração extraordinária antes das 24 horas do calafrio inicial (70, 100 ou
mais). Não se normaliza até 15 ou 20 dias depois da crise. Qualquer complicação supurada
(empiema etc.) ocasiona nova e imediata aceleração em valores muito altos.
e. Na erisipela, a VHS pode ser muito acelerada, mantendo certa proporção com a extensão do
processo.
f. Na pleurite exsudativa e inflamação das serosas em geral, grandes acelerações. Deve seguir-se a
evolução da VHS, pois se não cede com o repouso e reabsorção do derrame, há de se suspeitar de
um foco pulmonar subjacente ou outro processo intercorrente.
g. Na doença de Weil (leptospirose ictero-hemorrágica) observam-se valores acentuadamente altos
desde os primeiros dias, o que confere à prova grande valor para o diagnóstico diferencial com
outras icterícias (Hegler). A alteração pode persistir por várias semanas depois de curada a doença
(Domarus).
h. No calazar os valores alcançam até mais de 100 na primeira hora.
i. Na tireoidite subaguda inespecífica de De Quervain, afecção provavelmente viral.
4. Infecções crônicas (nas fases ativas ou de surto):
a. Tuberculose pulmonar. Muito acelerada nas formas exsudativas (infiltrados ou derrames) e
caseificantes. Leve nas produtivas e endurecidas (formas nodular e fibrosa). O complexo primário
e a adenopatia traqueobrônquica ocasionam valores leves ou moderados. Na tuberculose miliar, os
achados são variáveis: diante de casos com VHS normal, há outros com acelerações moderadas.
No infiltrado precoce, valores moderados, mas às vezes são normais nos casos não recuperados.
b. Tuberculose extrapulmonar. Acelerações máximas na tuberculose intestinal ou laríngea. Na
meningite, valores variáveis, normais. Nos abscessos frios (mal de Pott etc.), e nas pleurites com
derrame, valores altos. Na polisserosite, aumentos moderados.
c. Sífilis. VHS normal na lues primária com sorologia negativa. Ao tornar-se positiva e nas
secundárias, sedimentação moderadamente acelerada. Na sífilis terciária, leves aumentos
(Nathan). A sífilis vascular (aortite no período de atividade) e a nervosa (tabes dorsal) podem
provocar acelerações moderadas, e inclusive intensas no primeiro caso, da VHS. Nas formas
latentes, a VHS é normal.
d. Artrite reumatóide (poliartrite crônica primária), cuja etiologia é duvidosa (incluída na
colagenose). Freqüentemente, acelerações intensas ou extraordinárias. Às vezes, a VHS é quase
normal, em que pese a evolução do processo. Na espondilite anquilopoiética, aceleração
moderada.
II.Inflamações não infecciosas:
A. Na gota, durante as crises, onde são verificados aumentos moderados.
B. Nas neoplasias malignas, diferentemente das benignas, a VHS segue acelerando-se à medida que
cresce o tumor, especialmente se há metástase. A prova, neste caso, não é fiel, pois em muitos
casos só tardiamente torna-se positiva, quando já foi ultrapassada a época da indicação cirúrgica.
A VHS é particularmente acelerada nas neoplasias brandas e aumenta com a irradiação.
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1. No câncer gástrico, pode ter certo valor para o diagnóstico diferencial com a úlcera, se ao ser
verificada novamente, a VHS mantém-se acelerada ou aumenta.
2. No câncer da próstata tende a verficar-se aceleração moderada (40 mm), que se intensifica (60 ou
mais) se aparece metástase. Por outro lado, em 70% dos casos de hipertrofia benigna da próstata, a
VHS foi normal, sendo discretamente acelerada nas demais (Tillisch e Habein).
3. No plasmocitoma (mieloma múltiplo), a VHS tem extraordinária aceleração no primeiro quarto de
hora (141 em um caso nosso), que contrasta com a pouca modificação na leitura da segunda hora e
das 24 horas (141-142-144 mm).
4. No linfogranuloma de Hodgkin a VHS tende a acelerar-se em maior ou menor grau e
progressivamente, alcançando-se freqüentemente valores muito altos. Se evolui para uma
síndrome mediastínica com estase de afluxo, a poliglobulia reativa pode inibir, parcialmente, essa
aceleração (Domarus).
5. Nas leucemias são registrados aumentos extraordinários da VHS, especialmente nas agudas.
Permanyer encontrou nessa doença o valor máximo de sua casuística (173 mm). Na leucemia
linfática crônica observa-se, às vezes, sedimentação normal. Cabe lembrar que aqui a camada
branca leucocitária acima da coluna das hemácias, extremamente espessa, já permite suspeitar e
ter idéia quantitativa da magnitude da leucocitocemia.
C. Nos infartos e hemorragias internas:
1. No infarto do miocárdico, diferentemente da angina simples, aceleração que tende a começar
entre o segundo e o terceiro dia (López Brenes), ainda que existam casos em que já nas 12 horas
(Azpitarte) torna-se evidente. Alcança os valores máximos — de 30 a 70 mm, ou mais — entre o
sétimo e o décimo dia, retornando gradualmente aos valores normais no prazo de um mês, em
termos médios. Serve de orientação para não autorizar o doente que se levante, enquanto a VHS
persistir acelerada.
2. Na embolia pulmonar com infarto consecutivo evolui para aceleração mais ou menos proporcional
à área afetada, em poucos dias.
3. Os hematomas e os derrames hemorrágicos aceleram a VHS. Este é o motivo de sua alteração nos
surtos das diáteses hemorrágicas.
4. A gangrena de extremidades pode não afetar a VHS na forma seca, enquanto que a acelera
extraordinariamente na fase úmida.
D. Em determinadas doenças degenerativas:
1. Na amiloidose renal ou visceral, complicação a longo prazo das supurações crônicas ou
tuberculose pulmonar caseosa: valores extraordinários, geralmente superiores a 100 mm.
2. Na nefrose e síndrome nefrótica, acelerações muito intensas, paralelas à proteinúria maciça e ao
restante do quadro humoral.
E. Nas afecções não regenerativas. Nas aplasias medulares (agranulócitos, panmieloptise), a VHS
está sempre acentuadamente acelerada, se existem lesões ulceradas e necrose na mucosa etc.
F. Nas lesões traumáticas:
1. Nas feridas sem fratura, especialmente com destruição muscular, perdas hemorrágicas e
destruição tecidual.
2. Nas fraturas, em 70%, logo no primeiro dia, alcançando valores compreendidos entre 30 e 70 mm,
do quinto ao sétimo dia (Those Olovson).
3. No choque traumático, passada a primeira fase de hemoconcentração que pode retardar a VHS,
aparece aceleração intensa com pico entre o sexto e o décimo dia (Badin).
4. Depois de intervenções cirúrgicas, se foram muito traumatizantes. Tende a iniciar-se no segundo
ou terceiro dia, e evolui como descrito no item 3.
5. Nas queimaduras, de forma semelhante.
G. Por efeito terapêutico, nos doentes tratados com radioterapia aparece ou aumenta a aceleração da
VHS. Igualmente na piretoterapia e depois da administração de vacinas, proteinoterapia etc.
H. Nas colagenoses e doenças sistêmicas. Dessa maneira, no lúpus eritematoso agudo, periarterite
nodosa, dermatomiosite, artrite reumatóide etc., mas também na arterite da temporal (polimialgia
reumática, vasculite, granulomatose de Wegener), onde tende a estar muito acelerada.
VHS normal
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Em todos os processos puramente funcionais (espasmos, distonias neurovegetativas) ou psiquiátricos

(neurose e psicose não luéticas). Também em determinadas doenças orgânicas, especialmente de índole
não degenerativa (esclerose, ateroma, artrose etc.) e inflamatória crônica na fase estacionária de
cicatrização ou fibrose:
1. Em algumas infecções: coriza e catarros respiratórios altos não complicados, tosse ferina,
parotidites epidêmicas, tétanos, gastroenterite aguda, mononucleose infecciosa. Também na fase
inicial das infecções em geral.
2. Em determinadas doenças digestivas: gastrite, úlcera, íleo sem peritonite, apendicite nas primeiras
24 horas, parasitas intestinais, dolico e megacólon, litíase não complicada, ptoses viscerais, cistos
hidáticos, obstipação intestinal.
3. Em algumas afecções cardiovasculares: hipertensão essencial, valvulopatias inativas,
cardiosclerose, arteriosclerose, varizes etc.
4. Em alguns processos respiratórios: cistos hidáticos, pneumoconiose simples, enfisema, em muitos
casos de asma brônquica.
5. Em certos transtornos nutritivos ou endócrinos: obesidade, diabetes.
6. Em alguns processos renais e urológicos: nefrite crônica na fase de intervalo, hidronefrose
simples não infectada, litíase simples, nefroptose.
7. Em algumas doenças neurológicas: neuralgias, ciática discal, parkinsonismo pós-encefalíticos,
hemiplegia residual, coréia de Huntington, esclerose em placas (fora dos surtos), epilepsia,
latejamentos, miopatias.
8. Em certos processos "reumáticos": reumatismo muscular, lumbago, reumatismo deformante
(artrose).
9. Em determinadas intoxicações graves.
10. Em certas hemopatias: anemia perniciosa compensada, mononucleose infecciosa.
VHS retardada Fisiologicamente no recém-nascido (1 a 2 mm)
Patologicamente:
1. Na hipoproteinemia simples por hidremia, quer dizer, por diluição plasmática sem anemia. Não é
o caso na hipoproteinemia metabólica, que se acompanha de hiperglobulinemia e, portanto, de
VHS acelerada.
2. Na policitemia vera e nas poliglobulias sintomáticas (mal da montanha, enfisema etc.) com
aumento da viscosidade sangüínea total. O aumento da viscosidade plasmática, ao contrário,
acelera a VHS, como nas hiperproteinemias.
3. Nos estados anafiláticos agudos, como na doença do soro, por exemplo, no tratamento da difteria.
4. Nos estados caquéticos extremos com hipoglobulinemia e diminuição do fibrinogênio. Por isso,
na agonia, acelerações anteriores podem ser modificadas.
5. Na hepatite aguda (viral), ainda que, freqüentemente, a VHS seja normal. Inclusive podem ser
registrados valores anormais na atrofia aguda de fígado, mas este achado não é característico, por
sua falta de constância. O aparecimento de icterícia parenquimatosa na evolução de outra doença,
pode diminuir a aceleração anterior da VHS. Na icterícia obstrutiva, a sedimentação pode estar
acelerada, sobretudo se coexiste colecistite ativa, assim como em outras hepatites infecciosas
(doença de Weil, icterícia sifilítica). Na icterícia epidêmica observam-se valores normais na
primeira semana e levemente acelerados tardiamente.
6. Na insuficiência cardíaca congestiva, com pletora e cianose acentuadas, especialmente no "cor
pulmonale". Para o retardamento da VHS contribuem a hiperglobulia e a hipercapnia. O doente,
ao melhorar sua situação circulatória, pode aumentar a sedimentação.
7. Na doença de Niemann-Pick.
Osmolaridade do Plasma
A concentração osmolar ou osmolaridade do plasma normal, responsável por sua pressão osmótica,
significa 280-300 mosmol/l de plasma (ou 320 mosmol/l de água do plasma), dos quais os solutos não-
eletrólitos representam somente 10 mosmol. Se em vez de volume se considera o peso — kg de plasma —
denomina-se osmolalidade.
Mais exatamente, a osmolaridade "eficaz" (deduzida do deltacrioscópio corrigido) oscila, em
condições basais, entre 296,6 e 307,6 mosmol/l (média: 301,2 ± 3,8 mosmol/l).
 98

A osmolaridade pode ser medida por técnicas crioscópicas, osmometria, resistividade etc. Nos desvios
da osmolaridade normal do plasma, são decisivas as variações do sódio, que representam,
aproximadamente, 50% da causa daquela. Além disso, a glicose e a uréia, mais esta última, por sua
grande difusibilidade, não é levada em questão24 na osmolaralidade efetiva do plasma em relação ao
espaço intracelular. Para calculá-la apela-se para fórmulas sensíveis como a que se segue:

São considerados normais neste cálculo: 280 ± 10 mosmol/l.

Aumenta a osmolaridade do plasma na desidratação simples (coma, falta de sede), quer dizer, sem
perda de sal, ou na administração excessiva de NaCl, e tipicamente, no diabetes insípido genuíno.
Também aumenta na insuficiência tubular renal, por perdas aquosas excessivas sem solutos (defeitos de
concentração) ou pela retenção de uréia, principalmente, no diabetes sacarina não tratado e no "coma
hiperosmolar" dos diabéticos sem acidose, mas com hiperglicemia muito elevada, hipernatremia e
uremia, onde a osmolaridade pode alcançar valores superiores a 340 mosmol/l. Também aumenta no
alcoolismo agudo, dado de valor diagnóstico (tende a estar acompanhado de uréia alta), e na intoxicação
por metanol ou etilenglicol; nos três casos antecipa-se aos resultados toxicológicos específicos.
Diminui a intoxicação aquosa, na administração excessiva de líquidos hipotônicos no pós-operatório e
na falta de sal ou nas síndromes de perda salina: por via digestiva, pelo suor ou renal (por exemplo, na
doença de Addison, na síndrome adrenogenital congênita e na de Schwartz-Bartter, por aumento
excessivo de ADH). Sua comprovação é de interesse para prevenir o perigo de hiper-hidratação celular.
Diferentemente do que ocorre no diabetes insípido, na polidipsia primária psicógena, a osmolaridade do
plasma também diminui.
Uma hiperlipemia ou uma hiperproteinemia podem falsear os resultados: a osmolaridade calculada
leva em consideração a proporção de Na, por exemplo, por litro de plasma ou soro, quando na realidade a
água representa naqueles casos, não 90-93% do volume e sim 70 a 80%. Se não se estabelece essa
correção, o ponto de partida seria uma hiponatremia que reduziria erroneamente a osmolaridade da
solução aquosa do soro.
Viscosidade do Sangue
Normalmente, a viscosidade do plasma está compreendida entre 1,9 e 2,3, com a média de 2
(viscosímetro de Hess). No sangue total, oscila entre 3,5 e 5,4, apresentando as mulheres a média de 4,5 e
os homens a média de 5. A do soro oscila em torno de 1,70.
1. Os aumentos de viscosidade do sangue total dependem dos glóbulos — do valor do hematócrito e
dos leucócitos — e ocorrem nas poliglobulias (especialmente na policitemia vera), e com menor
freqüência são devidos à leucemia em valores muito altos, ou muito altos, também,
"leucemóides", em esplectomizados, ou às plaquetas (trombocitemia essencial). Intervém, além
disso, o fibrinogênio e as globulinas, como, por exemplo, na insuficiência respiratória crônica.
Igualmente nas "exicoses" (com aumento do valor do hematócrito) pela "poliglobulia" relativa e
nos tratamentos diuréticos intensivos. Também em alterações morfológicas das hemácias:
esferocitose, acantocitose e hemoglobulinopatias (drepanocitose, talassemia). Verifica-se,
freqüentemente, na síndrome de Raynaud.
2. A viscosidade do plasma depende do fibrinogênio e das globulinas, ainda que a albumina não
tenha influência positiva — já que nunca aumenta — e somente sua redução diminua a
viscosidade. A viscosidade do plasma aumenta nas hiperproteinemias, pela maior concentração de
globulinas, especialmente as anisossimétricas de alto peso molecular, sobretudo a IgM, existindo
uma proporção linear entre os valores de viscosimetria e das globulinas. Também intervém o
fibrinogênio; como nas infecções agudas (pneumonia etc.). As hepatopatias crônicas aumentam a
viscosidade, se apenas elevam as globulinas sem variação da albumina. Existe hiperviscosidade do
plasma na artrite reumatóide, mas somente em algumas ocasiões, e também em outros processos
inflamatórios crônicos: tuberculoses sífilis, lúpus eritematoso sistêmico.
Posto que a disproteinemia traduz o grau de reação orgânica nos processos infecciosos, a
viscossimetria permite dispor de um índice de atividade nos doentes tuberculosos ou reumáticos,
por exemplo (Whittington e cols.)
 99

3. Nas paraproteinemias com gamapatia monoclonal — mieloma, macroglobulinemia — existe

sempre hiperviscosidade do plasma e do soro (Torre). Também nas crioglobulinemias.
4. Existe hiperviscosidade nas quedas do valor do hematócrito — para o sangue total — e na
hipoproteinemia, hipofibrinogênio ou hipertermia tanto para o sangue e plasma quanto para o
soro.
Critério clínico. A síndrome de hiperviscosidade de qualquer origem determina astenia e cefaléia,
favorece as tromboses venosas, assim como as diáteses hemorrágicas (púrpura, epistaxe, melenas,
metrorragias etc.), e é responsável, em grau avançado, pela insuficiência cardíaca, quadros
confusionais, estupor, coma e inclusive sintomas focais deficitários variáveis (alterações visuais,
vertigem, neuropatias isoladas etc.).
Nota
1. Mais exatamente, determina-se a lactacidemia normal média em 1,22 mEq/l, oscilando entre 0,8-
1,8 mEq/l, que corresponde a 0,6-1,8 mmol/l, e a piruvicemia em 0,06 mEq/l, com limites compreendidos
entre 0-0,11 mEq/l ou 0-011 mmol/l.
2. Blood Urea Nitrogen.
3. Para converter valores de uréia no N uréico (BUN) ou vice-versa, relembrar que a proporção é:
uréia por BUN = 60/28, mais sensivelmente: 2,1 ou bem uréia = BUN = 2,14.
4. Dependem dos valores das populações e da dieta: nos Estados Unidos, chegam-se a admitir como
normais valores de até 7,5 mg/100 ml no homem e até de 6,6 mg/100 ml na mulher. Na Suíça,
consideram-se normais os valores que não passem de 6,8 mg/dl (Favre, 1984).
5. Valor Pereda (Madri) encontra um valor médio, por refractometria, da proteinemia normal de 7,39 g
por 100 ml, com valores limites de 6,51 a 8,27.
6. Atualmente, prefere-se o acetato de celulose, mais do que o papel, porque ele separa melhor as
frações.
7. Polmar dá como valor médio 105 ng/ml mediante técnicas radioimunológicas, e podem admitir-se
como normais valores de até 300 ou mais. Atualmente, há a tendência de expressá-los em "unidades" e a
equivalência aproximada seria 2 ng = 1 U.
8. Alfa-1-antitripsina ou alfa-1-antiprotease (alfa-11 P1) normalmente = 226 ± 35 mg/100 ml.
Compreende quase toda a alfa-1-globulina e pode "medir-se" também por sua "capacidade inibidora de
tripsina" (TIC). A alfa-1-antitripsina faz parte do "sistema Pi" (inibidor de proteases) do qual é o
componente mais importante no soro. Compara-se como a mais eficaz antielastase.
9. Quanto aos seus valores normais de concentração no sangue, ver o início deste capítulo.
10. Segundo Cantarow, as lipoproteínas nas cirroses biliares são, preferencialmente, do tipo alfa,
ainda que Gras registre, e sustente esse ponto de vista, aumento das lipoproteínas que acompanham a
globulina beta “muito estridente”, diferentemente do que sucede na nefrose, onde se observa ampla faixa
de lipoproteínas que abarca a zona de globulinas alfa e beta.
11. A Sociedade Espanhola de Arteriosclerose (SEA) recomendou que os valores de:
Colesterol total sejam inferiores a 200 mg/dl.
Colesterol lDL < 150 mg/dl.
Colesterol HDL > 35 mg/dl.
Triglicerídeos < 200 mg/dl.
12. Atualmente consideram-se "valores médios", normais, os compreendidos entre 210 e 215 mg/100
ml; "aumento moderado" de 220 a 260 mg/100 ml e como "valores elevados" os acima de 260 mg/100
ml. (Connor). A Sociedade Européia de Ateriosclerose recomenda considerar como de tratamento
necessário valores superiores a 200 mg/100 ml e receber cuidados individuais se superam os 250 mg/100
ml (Londres, 1987). Também o comitê de NIH nos Estados Unidos recomenda níveis plasmáticos médios
entre 160 e 180 mg/dl e sugere dieta e talvez medicação para valores superiores a 200 mg/dl (de acordo
com a idade).
13. A hipocloremia costuma estar mascarada pela desidratação concomitante, de forma que a depleção
salina do organismo é muito maior.
14. Ver também Transtornos do Equilíbrio Ácido-Básico, no capítulo “Exploração das Síndromes”.
15. De acordo com o método manométrico de Augustinsson, são acetilbetamilcolinas, porém as
unidades diferem extraordinariamente de outras técnicas que são, certamente, variadíssimas (ver ?
 100

Atividade colinesterásica do soro? entre as provas funcionais hepáticas). Pela técnica espectrofotométrica
com butiriltiocolina, os valores normais são superiores a 3.700 U/l.
16. Nas hiperamilasemias extrapancreáticas, a lipase plasmática é normal.
17. São muito variáveis, atualmente, segundo cada laboratório, os ?valores normais? e os limites de
"referência" da FA, em UI, comunicados nos informes casuísticos e nos publicados por diferentes autores:
dependem da técnica e das condições de trabalho (produzem valores de até 1.000 Ul/l nas crianças).
18.Nas anemias hemolítica e perniciosa, aumenta a isoenzima LDH1, como no infarto do miocárdio,
porém, nesses processos, não são estabelecidos problemas diagnósticos.
19 Valor Perea verifica a seguinte distribuição quantitativa das isoenzimas de LDH (eletroforeses de
disco em gel de policrilamida):
LDH1 26,9% (valores limites: 20,9-32,9%)
LDH2 43,4% (valores limites: 37,7-49,1%)
LDH3 19,2% (valores limites: 13,9-24,6%)
LDH4 < 2,5%
LDH5 < 1,7%
20.Atualmente sabe-se que não é necessária a necrose para a libertação dessa enzima, sendo o
bastante um transtorno reversível da permeabilidade celular, pelo menos nos aumentos de GTP, mais
“superficial” no hepatócito.
21. Mais exatamente, com o método cinético padrão ótimo, a GOT pode alcançar 18 U/l no
homem e 15 U/l na um
22. Em resumo, Valor Peres, pelo método cinético encontra:
Homens Mulheres
Média normal 22,75 mU/ml 20,15 mU/ml
Valores limites 2,75-42,75 2,16-38,13
23. Se o Pg é inferior a 20 ng/ml, existe hipocloridria, e gástrica, provavelmente.
24. Exceto nos aumentos repentinos e acentuados da uréia.
 101

A CLÍNICA E O LABORATÓRIO - 16ª ED. - CAPÍTULO 04 - EXAMES DE

SANGUE. HEMATOLOGIA CLÍNICA

Alfonso Balcells Gorina

Hemogramas e Exames Hematológicos

Hemácias
Os limites normais do número de hemácias são estabelecidos como meio milhão acima e abaixo
do valor médio, que para o homem é de 5.000.000 e para a mulher é de 4.500.000.
Semiologia morfológica eritrocitária
 Poiquilocitose: desigualdade de forma, que não é circular, e sim piriforme ou matizada entre as
hemácias. Aparece nas anemias hipocrômicas ou nas síndromes mieloproliferativas (mielosclerose
primária com metaplasia mielóide), e no câncer ósseo metastático.
 Planócitos ou leptócitos: adelgaçamento aplainado do disco eritrocitário. Também é freqüente nas
anemias hipocrômicas.
 Anulócitos: hemácias "em anel", por depressão central exagerada, muito pálida. Apresentação igual à
dos planócitos: uns e outros significam redução do conteúdo hemoglobínico.
 Esferócitos: hemácias em bola, redondas, menores e hipercromáticas. Típicos da anemia hemolítica
constitucional ("esferocitose hereditária").
 Ovalócitos, eliptócitos: eritrócitos aumentados, em forma oval. Seu achado é normal, se inferior a
10%. Em maior proporção nas anemias ferroprivas e nas megaloblásticas. Na eliptocitose hereditária
atingem 90% dos elementos vermelhos.
 Dacriócitos ("teardrop"), formas em lágrima ou raquete, próprios da mielofibrose com metaplasia
mielóide, mas também de transtornos da hematopoese (anemias ferroprivas ou megaloblásticas).
 Esquistocitose ou fragmentocitose: formas em triângulo, elmo, casco ou lágrima etc., pela
fragmentação de hemácias. Registram-se nas hemólises mecânicas. Por exemplo, na anemia
microangiopática.
 Dianócitos ou células em alvo (target cells): hemácias com zona central avolumada, mais colorida,
rodeada de halo pálido e anel periférico normais. Aparecem nas anemias hemolíticas hemoglobinopáticas
(talassemia, HbF, A2 ou C). Também nas icterícias obstrutivas ou hepatocelulares (Sherlock) e pós-
esplenectomia.
 Drepanócitos ou células falciformes: hemácias falciformes ou em meia-lua (sickle-cells). Típicos da
hemoglobinopatia S, mas também de outras.
 Acantocitose: hemácias eriçadas com espinhos ou espículos (burr-cells). Corresponde a uma
abetalipoproteinemia (com retinite pigmentar e ataxia) ou a neuroacantocitose (com coréia), mas também
foi descrita nas anemias hemolíticas microangiopáticas, na púrpura trombótica trombopênica, no déficit
piruvatoquinase e inclusive em carcinomas, cirrose e uremia. Não confundi-la com as formas espinhosas
de proeminências curtas (equinócitos), artefato osmótico por secagem lenta da preparação; mas também
são vistas nas hepatopatias alcoólicas e na síndrome de Zieve (spur-cells).
 Estomatócitos: hemácias com depressão central em sulco ou "boca", por carência de ATPase.
Anomalia presente na anemia hemolítica hereditária (estomatocitose) e algumas vezes em hepatopatias,
alcoolismo, saturnismo e também talassemia.

Semiologia da cromemia eritrocitária

 Normocromia: coloração normal.
 Hipocromia: hemácias pálidas, próprias das anemias ferroprivas.
 Hipercromia: hemácias de coloração superior ao normal. É termo relativo e equívoco: na esferocitose
está aumentada a concentração de Hb (CCMH) pelo menor volume globular, mas é normal o conteúdo de
cada hemácia (HCM), e, ao contrário, na anemia perniciosa, pela megalocitose (HCM aumentada e
CCMH normal).
 102

 Anisocromia: coexistência de hemácias hipocrômicas e normocrômicas nas anemias sideropênicas em

tratamento e depois de uma transfusão, ou em anemias refratárias sideroblásticas e nas diseritropoéticas.
 Policromatofilia: presença de hemácias azul-acinzentadas entre as normais. São reticulócitos ou
hemácias imaturas, próprias das anemias regenerativas.

Semiologia do tamanho eritrocitário

 Normocitose: hemácias de tamanho normal e iguais.
 Macrocitose: hemácias de tamanho maior do que o normal. Observa-se no alcoolismo e nas anemias
megaloblásticas ("perniciosa" e "perniciosiforme"), onde, também, a forma é ovalada (megalócitos).
 Microcitose: hemácias pequenas, de tamanho inferior ou normal. Típica das anemias ferroprivas. Na
esferocitose, parecem micrócitos pelo diâmetro menor, porém o volume globular é quase normal, pela
maior espessura das células. Na talassemia "menor" sem anemia.
 Anisocitose: hemácias desiguais entre si, uns macrócitos e outros micrócitos, na hepatopatia alcoólica
hemorrágica e nas doenças do intestino delgado; normócitos e micrócitos, na anemia ferropriva;
megalócitos e normócitos, na anemia perniciosa por carência de vitamina B12 ou ácido fólico.
Anemia
Entende-se por "anemia" o número de eritrócitos inferior ao normal, quer dizer, uma
"oligocitemia" da série vermelha. Alguns médicos não continuam lendo o resultado do hemograma
vermelho de um paciente se o valor das hemácias é normal, mas deve-se recordar que, então, uma
verdadeira anemia pode passar despercebida, quer dizer, com déficit de hemoglobina, que é o conceito
funcional daquela, compatível com contagem normal ou apenas alterada: faz falta conhecer o valor do
hematócrito e a concentração da hemoglobina.
A OMS recomenda que o diagnóstico de anemia baseie-se na concentração de Hb:
 Em homens adultos se Hb < 13 g/100 ml.
 Em mulheres adultas se Hb < 12 g/100 ml.
 Em crianças até seis anos se Hb < 11 g/100 ml.
 Em crianças de seis a 14 anos se Hb < 12 g/100 ml.
Escapa ao objetivo desta obra a exposição minuciosa dos tipos e causas de anemia. Interessa
recordar somente que a caracterização semiológica de toda anemia, prévia ao raciocínio diagnóstico,
exige o conhecimento de outros dados hematológicos, ou pelo menos de alguns deles: o "valor globular"
ou cromemia, substituído atualmente pela HCM ou a CCMH (mais adiante, em "Conteúdo hemoglobínico
das hemácias"), e o tamanho das hemácias, atualmente expresso como VCM.
Se sabemos a proporção de Hb nos eritrócitos, segundo os dados antes mencionados, podemos
catalogar a anemia como "hipercrômica" ou "hipocrômica", respectivamente. Se possuímos o dado do
caráter "macrocitário" ou "microcitário" das hemácias, uma ou outra qualificação da anemia, que, em
linhas gerais, supõe uma classificação identificável com a primeira, permite julgar o tipo fundamental a
que pertence.
Uma aparente e falsa anemia é a denominada dilucional, devida à hipervolemia plasmática: na
hiper-hidratação de qualquer origem, insuficiência cardíaca congestiva, hipertensão porta, grandes
esplenomegalias, glomerulonefrite aguda, secreção inadequada de ADH, hidremia da gravidez etc.
I. Anemias hipocrômicas e microcitárias (HCM = Hb corpuscular média < 27 pg. VCM = volume
corpuscular médio < 80 fl ou m 3). CCMH < 32%. Valor globular < 1.
A.Anemias ferroprivas. Acompanham hipossideremia:
 Por perdas de sangue. Nas hemorragias crônicas, freqüentemente ocultas.
 Por carência exógena em dietas insuficientes ou monótonas (pobres em proteínas animais, frutas e
verduras).
 Por má-absorção de Fe: excesso de fosfatos ou fitatos dos cereais na dieta, ácido cítrico, alcalinos,
excesso de muco, acloridria, esprus e esteatorréias, gastrectomia, diarréias crônicas etc.
 Por exigências ou consumo exagerado, endógenos: crescimento, puberdade feminina, gravidez,
infecções, neoplasias etc.
 Por deficiência do transporte plasmático: atransferrinemia e grandes depleções protéicas crônicas
(síndrome nefrótica com proteinúrias maciças).
 103

B.Anemias sideroacrésticas, quer dizer, por déficit de utilização do Fe. Acompanham a hipersideremia:
anemias sideroblásticas idiopáticas ou adquiridas.
C.Anemias por bloqueio ou acumulação de Fe nos tecidos: hemocromatose, hemossiderose pulmonar
idiopática, anemia dos prematuros.
D.Anemia por hemoglobinopatias "quantitativas", por atraso na síntese da globina: a talassemia "maior" e
"menor".
II.Anemias macrocíticas ou hipercrômicas (HCM > 32 pg; VCM > 94 fl ou µ3). Valor globular > 1.

A.Megaloblásticas (macrócitos ovais — "megalócitos" — no sangue periférico, macroeritroblastos com

cromatina fina e particulada = "megaloblastos" em medula).
 Anemias carenciais de vitamina B12.
 Por carência exógena (dieta): vegetarianos estritos.
 Por má-absorção intestinal:
De origem gástrica: anemia perniciosa genuína, pós-gastrectomia etc.
De origem ileal: deficiência congênita, infestação por botriocéfalo (efeito competitivo), destruição
bacteriana de vitamina B12 (asa cega, estenose, diverticulose), lesões parietais (espru, ressecção, doença de
Crohn, radiações etc.), hiperacidez do meio (síndrome de Zollinger), falta de Ca, drogas, álcool,
neomicina, colchicina, PAS.
 Anemias carenciais de ácido fólico:
 Por dietas insuficientes (fervura prolongada).
 Por má-absorção intestinal: congênita, por lesões duodenojejunais, ressecção, sensibilidade ao glúten,
doença de Crohn jejunal, agentes diversos (contraceptivos, anticomiciais, álcool etc.).
 Por antagonistas do ácido fólico, aminopterina, metotrexato, diamidinas, trimetropima etc.
 Por consumo excessivo: gravidez, hipertireoidismo, síndromes mieloproliferativas, anemias
hemolíticas.
 Anemias hereditárias por deficiência na síntese de DNA.
 Anemias adquiridas pela alteração da síntese de DNA.
 Não-megaloblásticas (macrocitose simples):
 Anemias hiper-regenerativas (eritropoese acelerada): anemia aguda pós-hemorrágica, anemias
hemolíticas (por anticorpos quentes, hemoglobinúria paroxística noturna e outras).
 Anemias carenciais de vitamina C (escorbuto) ou B (pelagra).
 Anemias de origem diversa: hepatopatias, mixedema, anemia aplásica.

III.Anemias normocíticas e normocrômicas (HCM = 28-32 pg; VCM = 82-92 fl ou m 3). Valor globular
=± 1.
 Hemorragia aguda recente.
 Anemias hemolíticas.
 Anemias aplásicas e mieloptísicas.
 Anemias endócrinas.
 Anemias nefrógenas.
 Anemias das doenças crônicas (infecciosas, neoplásicas ou sistêmicas).
 Anemias refratárias.
Poliglobulia (eritrocitose)
Aumento do número de eritrócitos acima de 6 milhões/mm 3 ou com Hb superior a 18 g/100 ml no
homem (17 na mulher) ou com um valor hematócrito acima de 54% no homem (51 na mulher).
A.Poliglobulia relativa ou pseudopoliglobulia, quer dizer, por hemoconcentração em qualquer
desidratação: hipovolemia por sudorese abundante, diarréias, vômitos, poliúrias, choque em queimados
etc. Inclusive na hepatite viral aguda, ao iniciar-se o processo, comprovou-se uma discreta "poliglobulia",
falsa, na realidade, por diminuição da volemia circulante (Eppinger). Também é relativa a "poliglobulia
benigna" ou doença de Gaisböck, na qual coexistem hipertensão arterial e aspecto pletórico, em homens,
e que é de origem constitucional: demonstrou-se que acompanha a diminuição do volume plasmático.
B.Poliglobulia primitiva ou "policitemia vera", idiopática, síndrome mieloproliferativa semelhante
às leucemias, que, por isso, denomina-se também "eritremia" (é melhor reservar este nome para os
 104

processos com formas imaturas da série vermelha). Caracterizam os valores muito altos e acompanhados
de leucocitose e trombocitose. A eritropoetina é baixa ou normal. Pode complicar-se, às vezes, com
síndrome de Budd-Chiari.
C.Poliglobulias secundárias ou sintomáticas, quer dizer, expressivas de uma doença de fundo:
 Compensatórias, ou seja, reativas e úteis para o organismo:
 Por hipoxia exógena, como acontece no mal da montanha crônico já aclimatado (doença de Monge).
 Por hipoxia endógena: é assim na insuficiência respiratória crônica (obstrução, fibrose, enfisema,
síndrome de Pickwick), nas cardiopatias congênitas cianosantes com shunt direita-esquerda, nas
hemoglobinopatias congênitas com Hb que possuam excesso de afinidade pelo oxigênio (eritrocitose
familiar) ou por HbM e déficit de diaforase ou de 2,3-DPG, e nas adquiridas, como nas meta-Hb. Nos
grandes fumantes, reativa à "anemia funcional" (hipoxemia por carboxiemoglobina). Em todos esses
casos existe aumento de eritropoetina. São as poliglobulias mais freqüentes.
 Irritativas (não-compensatórias):
 Renais. Às vezes, no rim policístico, na hidronefrose, inclusive em casos de tuberculose renal, em
adenomas renais, em hemangiomas, em sarcomas e especialmente no hipernefroma. Também descritas na
estenose da artéria renal, glomerulonefrite crônica, síndrome nefrótica, amiloidose e nefrocalcinose. A
eritropoetina é alta ou normal. Menos de 2,6% do conjunto dessas nefropatias determinam poliglobulia.
 Paraneoplásicas, em tumores, excluídos os renais, especialmente nos infratentoriais, da fossa
posterior craniana: hemangioblastomas cerebelosos e outros. Também no carcinoma hepático, no
feocromocitoma, na síndrome de Cushing por adenoma ou hiperplasia supra-renal, inclusive em fibromas
e miomas uterinos e em casos isolados de tumores muito variados (mamários, ovarianos, brônquicos,
esofágicos, gástricos, retais, prostáticos, melanomas, basaliomas da pele etc.). Acompanham eritropoetina
alta ou normal.
 Diencefálicas. Mais raras, são observadas em caso de encefalite, doença de Parkinson, coréia de
Huntington, distrofia adiposogenital, aracnoidite, oclusão da artéria cerebral média etc.
 Hepáticas. A síndrome de Budd-Chiari pode determinar uma policitemia secundária — inclusive com
leucocitose e esplenomegalia — sem alteração de eritropoetina e talvez por um metabólito progestágeno.
 Idiopática. Produção inadequada de eritropoetina sem causa conhecida. Existem formas congênitas
de policitemia familiar autossômica recessiva e outras "adquiridas", porém sem outra patologia.
Hemoglobina
A concentração normal no sangue oscila em torno dos 15 g por 100 ml (no homem ± 16,3 e na
mulher ± 14,5). À parte esses valores médios, os limites médios normais são de 13,5 a 18 no homem, e de
11,5 a 16,4 na mulher.
Dezesseis gramas por 100 ml correspondem a 100% de hemoglobina (antigamente a
correspondência era de 14 g = 100%); em porcentagem, estimavam-se como normais os compreendidos
entre 85 e 105.
Atualmente, em muitas clínicas, para o exame rotineiro da série vermelha, prescinde-se do valor
de hemácias e somente determina-se a proporção de hemoglobina. Abaixo dos 80% reconhece-se anemia,
e acima de 110%, poliglobulia. Em virtude das variações de tamanho das hemácias, as anemias pós-
hemorrágicas e ferroprivas determinam, em geral, um decréscimo maior no valor de hemoglobina do que
as macrocitárias (perniciosa e outras), igual aos valores eritrocitários: existe maior correspondência
hemoglobina-hematócrito do que entre número de hemácias e o valor do hematócrito.
Atualmente, sabe-se que existem vários tipos de hemoglobina (Hb) — de acordo com pequenas
variações na seqüência dos aminoácidos, que podem ser demarcados por eletroforese. À parte a normal do
adulto (HbA), existe a variante A2, também do adulto, e a fetal (F), todas elas fisiológicas. Patológica é a
presença dessas últimas em proporção superior a 4%. Outras hemoglobinopatias apóiam-se no
aparecimento de hemoglobinas "anômalas" ou propriamente patológicas, devidas a substituições nas
cadeias dos aminoácidos: entre elas temos M, G, S, C, H, I e outras. O tipo da hemoglobina condiciona a
mudança morfológica na hemácia e, freqüentemente, menor resistência à hemólise.
Desse modo, a HbF condiciona hemácias em alvo (target-cells) e determina a talassemia maior ou
anemia de Cooley. O excesso de HbA2 conduz à talassemia menor. A HbS modifica em foice ou em meia-
lua a forma das hemácias e é a base da anemia drepanocítica ou de células falciformes (sickle-cells).
 105

Metaemoglobinemias
A meta-Hb contém Fe trivalente, em lugar de bivalente normal, e torna-se inútil para transportar
oxigênio. Na pessoa sadia, existe 0,5 a 1,7% de Hb na forma de meta-Hb. Fala-se de metaemoglobinemia
na clínica, quando a proporção desta aumenta acima de 10% da Hb total ou em valores absolutos a mais
de 1,5 g por 100 ml; então, aparece cianose. Ocorre nos seguintes casos:
 Forma adquirida (meta-Hb tóxica), provocada por agentes químicos que convertem a Hb em meta-Hb:
nitritos, nitratos, anilinas, fenacetina, sulfamidas, percloratos, cromatos, quinonas, cobre bivalente etc.;
ocorre especialmente nos indivíduos com deficiência de G-6-P-desidrogenase.
 Forma congênita: compreende a hemoglobinopatia por HbM, na qual está alterada a seqüência dos
aminoácidos na globina, e a disenzimática (falta de diaforase). Em ambas, existe cianose desde o
nascimento.

Metemalbumina
É a união da albumina com o complexo Fe-protoporfirina e hematina. Sua presença dá uma cor de
café ao soro durante vários dias. Aparece quando a Hb já saturou a haptoglobina e a fração beta-1, na:
 Pancreatite aguda, em sua forma hemorrágica, sobretudo.
 Gravidez ectópica, escorbuto, trombose mesentérica, hematoma intra-abdominal, estrangulamento
intestinal e, em geral, em processos com hemólise intravascular rápida, porém está ausente nas hemólises
extravasculares (icterícia hemolítica familiar, talassemia, anemia drepanocítica etc.).
É o produto de digestão extravascular da Hb pelas enzimas pancreáticas liberadas localmente.
Se coexistem insuficiência hepática e hemólise intravascular, aumenta extraordinariamente a
metemalbuminemia.

Reticulócitos
São hemácias jovens, imaturas, porém de tamanho superior (macrócitos). A "substância
granulofilamentosa", que se sobressai em forma de fina rede citoplasmática, corresponde a restos de
organelas, principalmente RNA de ribossomas alterados.
Reconhecíveis na extensão de sangue por tintura especial (coloração "vital" com o azul cresil) e
por seu tom azulado (macrócitos policromáticos) na preparação corada com o método de Giemsa.
Normalmente existem de 5 a 15 reticulócitos em cada 1.000 hemácias (0,5-1,5%). Em valores
absolutos: de 25.000 a 50.000/mm3.
Extraordinariamente abundantes — reticulocitose — em todos os estados hiper-regenerativos da
eritropoese e tendem, então, a ocasionar uma sedimentação "velada", quer dizer, esfumaçada no limite
entre a coluna vermelha e o soro, ao se realizar a VHS.
São encontrados, portanto, nas anemias hemorrágicas e hemolíticas, sempre que exista boa
resposta hematopoética, e especialmente como crise reticulocitária depois da administração de ferro em
todo estado ferropênico ou depois da administração de fígado, vitamina B 12 ou ácido fólico na anemia
perniciosa e anemias sensíveis a esses medicamentos. Essa reticulocitose terapêutica corrobora o
diagnóstico.
Diminui seu número nas anemias não-regenerativas: aplásicas, carenciais (ferroprivas — não-
hemorrágicas — ou megaloblásticas) não tratadas, as devidas a processos crônicos (inflamatórios ou
neoplásicos), não constantemente, e as diseritropoéticas.
Nas anemias refratárias diseritropoéticas existe hiperbilirrubinemia — por "aborto" intramedular
de eritroblastos —, porém não aumentam os reticulócitos.

Siderócitos
Hemácias no sangue circulante com grãos azulados coradas pelo azul-da-Prússia de Perls.
Correspondem a ferro não hemoglobínico e aparecem nas anemias sideroacrésticas e depois de
esplenectomia. Normalmente constituem 0,3% dos eritrócitos.
 106

Pontilhado Basofílico nas Hemácias

Normalmente pode existir pontilhado basofílico em todos os estados de regeneração eritrocitária.
O pontilhado basofílico patológico é muito mais macroscópico e de coloração mais intensa. Deve-se a um
acúmulo de ribossomas aumentados (Begemann). Não se deve confundir com as granulações dos
reticulócitos; estas somente aparecem na coloração "vital" pelo azul cresil e as do pontilhado basofílico,
nos esfregaços corados pelo método de Giemsa. Corresponde a ribossomas aglomerados e é uma forma
de policromasia em hemácias jovens durante eritropoese aumentada ou na formação alterada de Hb.
O pontilhado basofílico patológico aparece:
 Em muitas anemias tóxicas, especialmente na intoxicação pelo chumbo, constituindo sinal
característico para o diagnóstico precoce do saturnismo crônico oligossintomático. Mas também nas
outras intoxicações por metais pesados, ouro, prata, mercúrio, inclusive bismuto e zinco. Pode encontrar-
se igualmente na intoxicação por arsênico, benzol, anilinas, iodeto de potássio etc.
 Em algumas anemias hemolíticas hereditárias e adquiridas. Desta maneira, na talassemia. Também na
anemia perniciosa.
 Às vezes, nas leucemias.
 Na porfiria eritropoética de Günther.
 Nas anemias diseritropoéticas.

Corpos de Heinz
Grânulos eritrocitários, pela precipitação da hemoglobina, únicos e excêntricos, nas
hemoglobinopatias instáveis, e múltiplos — "em mórula" — na alfa-talassemia.

Corpos de HOWELL-JOLLY
Restos nucleares na forma de corpúsculos únicos, em algumas hemácias, pela coloração usual de
May-Grünwald. Aparecem no hipoesplenismo (por atrofia do baço ou esplenectomia) e no espru
idiopático, com ou sem anemia megaloblástica. Também em 25% dos casos de amiloidose primária,
certamente por hipoesplenismo.

Valor do Hematócrito ou Volume Globular

(PCV = packed cell volume na literatura anglo-saxônica.)
Representa a proporção de glóbulos vermelhos no plasma, no sangue circulante, e expressa-se em
volumes percentuais; por exemplo, em mililitros de hemácias por 100 ml de sangue. Sua determinação
pode efetuar-se por centrifugação do sangue tornado incoagulável com heparina ou oxalato e leitura em x
por cento, segundo o nível que alcança a massa globular.
Normalmente, no adulto, os valores oscilam entre 36 e 50%, com a média de 43 (concretamente,
no homem os valores são mais altos, com a média de 46 e valores-limites de 43 a 49, enquanto na mulher
a média é de 40 e os limites variam de 35 a 45%). Na criança, os valores normais são mais altos, ao
nascer — 56% — e durante o primeiro mês esses valores decrescendo progressivamente até valores
mínimos — 35% — ao final do primeiro ano, para tornar a aumentar paulatinamente durante a infância e
na adolescência.
O valor do hematócrito depende, em primeiro lugar, do número circulante de hemácias, mas
também de sua forma e tamanho: e daí advém seu interesse clínico limitado. Entretanto, dadas a
simplicidade e rapidez de sua medição, pode-se utilizá-lo, em um mesmo doente, como índice relativo das
variações de glóbulos ou plasma. Também serve para a determinação do "volume globular médio".
O valor do hematócrito nos indica aproximadamente o número de hemácias por milímetro cúbico
somente pela multiplicação por 100.000. Dessa maneira, um hematócrito de 43% corresponde, mais ou
menos, a 4.300.000 hemácias. Naturalmente, se existe microcitose, "cabem" mais eritrócitos naquele
volume hematócrito, e, se há macrocitose, aquela correspondência requer também a correção, neste caso
diminuindo-se o número de hemácias.
Valores patológicos:
 Valor alto do hematócrito. Pode depender de poliglobulia genuína ou de diminuição do volume
plasmático — hemoconcentração — por perdas aquosas importantes, como na desidratação primitiva ou
 107

secundária, no choque, nas queimaduras etc. Nessas falsas poliglobulias, obtêm-se valores hematócritos
muito elevados, que podem chegar a 60 ou 70%.
 Valor reduzido do hematócrito. Em todas as anemias e também nas pseudo-anemias por hemodiluição
("anemia dilucional").

Volume Corpuscular Médio (VCM)

Para conhecer as dimensões, no espaço, dos eritrócitos, não basta a determinação do tamanho das
hemácias pela medição microscópica de seu diâmetro, dadas a morfologia discóidea dessas células e as
variações de umas para outras. Por isso recorre-se, atualmente, quando se desejam valores médios mais
exatos, à medição do "volume corpuscular médio". A fórmula empregada é a seguinte:

O resultado, expresso em mícrons cúbicos ou "fentolitros", oscila normalmente entre 80 e 94;

volume corpuscular "normocítico".
Valores superiores a 94 são observados nas anemias macrocíticas e inferiores a 80, nas
microcíticas. Entre as primeiras, as máximas (VCM = 120) correspondem às anemias megaloblásticas
(perniciosa — falta de B12 — ou por déficit de ácido fólico), onde, além do mais, os eritrócitos são
ovalados. As macrocitoses moderadas são observadas nas hepatopatias, no hipotireoidismo ou na
reticulocitose de crise hemolítica aguda e no alcoolismo. Microcitose é típica das anemias ferroprivas e da
talassemia.
Certamente, na prática, o médico habituado à observação microscópica de esfregaços de sangue
dirá imediatamente se a examinada é micro, normo ou macrocítica.

Volume de Sangue e Massa Eritrocitária

O volume total de sangue em pessoas normais é de 70 ± 10 ml/kg de peso do corpo (80-85 ml/kg
de acordo com outros laboratórios).
O volume do plasma é de 45 ± 5 ml, medido com albumina marcada com um isótopo, e o volume
ou massa eritrocítica total, determinado por hemácias marcadas com Cr51 é de 30 ± 5 ml/kg no homem e
de 25 ± 5 ml/kg na mulher. Estes últimos valores aumentam nas poliglobulias.

Amplitude de Distribuição Eritrocitária (RDW ou ADE)

Há alguns anos observava-se a "curva de Price Jones", logo abandonada, medindo o diâmetro de
cerca de 500 hemácias. Atualmente, pode ser registrado um histograma com a contagem diferencial de
tamanhos e seu grau de dispersão, que proporcionam os aparelhos eletrônicos modernos. Na anisocitose,
encontra-se a distribuição dos eritrócitos de acordo com o seu tamanho.
A isocitose e a anisocitose, comprovadas desse modo, podem ser um critério para o diagnóstico
hematológico das anemias:
ADE normal ADE alta

VCM normal
Doença crônica  Anemia sideroblástica
Hemorragia aguda  Anemia drepanocítica
Esferocitose hereditária  Mielofibrose
VCM baixo
Talassemia menor  Anemia ferropriva
HbE  Hb-H
VCM alto
Anemia aplásica  Deficiência de B12 ou folatos
Alcoolismo  Anemia hemolítica auto-imune
Síndrome mielodisplásica  Anemia por aglutininas frias

Conteúdo Hemoglobínico das Hemácias ("valor globular")

 108

Pode expressar-se de diversas formas. O mais sensível e conhecido é o valor globular ou

cromemia (Cl = índice de coloração, na literatura anglo-saxônica):

Hb significa, nesse caso, hemoglobina em % do normal, e E, os dois primeiros valores da

contagem de eritrócitos por milímetro cúbico.
Normalmente, o VG é 1, com oscilações entre 0,9, e 1,1. Um VG baixo, inferior a 0,9 é observado
nas anemias hipocrômicas, e alto superior a 1,1, nas hipercrômicas: perniciosa etc.
Atualmente, e para maior precisão, a maioria dos laboratórios formula a cromemia de outra forma:
Hemoglobina corpuscular média (HCM), quer dizer, a proporção real de Hb que corresponde, em
termos médios, a cada hemácia, em valores absolutos.

Esse resultado expressa-se em picogramas (micromicrogramas) e normalmente significa 29,5 pg,

com limites entre 27 e 32. As anemias hipocrômicas (ferroprivas, etc.) oferecem valores inferiores a 27, e
as hipercrômicas, superiores a 32 (megalocitárias: perniciosa e outras macrocitárias).
Também se pode determinar a concentração de Hb por eritrócito em %, ou seja, a chamada
concentração corpuscular média de hemoglobina (CCMH). Pode ser obtida de acordo com o indicado
na tabela de equivalência aproximada entre o valor hematócrito e o número de hemácias apresentada na
página seguinte.
A concentração normal é de aproximadamente, 35%, com limites entre 32 e 38 ou, em valores
absolutos, de 32 a 36 g/dl. Consideram-se hipocrômicas as anemias cuja concentração corpuscular de
Hb é inferior a 32%. Na esferocitose hereditária, por menor volume globular, a CCMH está aumentada,
ainda que a HCM seja normal. Também são observados valores altos de CCMH na desidratação
eritrocitária ou xerocitose, por transtorno congênito de membrana. Ao contrário, nas anemias
megaloblásticas a HCM pode estar aumentada, porém a CCMH é normal por aumento de VCM.(Ver fig.
04-1).
 109

Fig 04-1 - Cálculo aproximado: ao valor do hematócrito, expresso em milhões, somam-se

10%. Exemplo: a um valor do hematócrito de 40%, calcula-se: 4.000.000 + 10%, ou seja, 400.000, o qual dará um valor de
hemácias de 4.400.000. Se o valor globular é baixo, as hemácias não correspondem ao hematócrito. Exemplo: a um valor do
hematócrito de 30%, em vez de 3.300.000 hemácias, pode-se encontrar um valor de 4.500.000, se o valor globular é de 0,60.

Tabela de equivalência aproximada entre o valor do hematócrito e o número de hemácias.

Vida Média das Hemácias (sobrevivência eritrocitária)

A vida real média das hemácias alcança, como se sabe, cerca de 120 dias. Convencionou-se,
entretanto, e por dificuldades técnicas, medir a "média aparente" na longevidade dos eritrócitos, estimada
por métodos radioativos e segundo o seguinte: as hemácias são "marcadas" com cromo 51 e observa-se a
radioatividade de sucessivas amostras de sangue, a cada cinco dias, até que aquela se reduza a 50% da
inicial. Normalmente, o tempo médio de vida das hemácias normais marcadas oscila entre 25 e 30 dias:
"média" das circulantes, velhas e jovens.
Nas anemias hemolíticas, essa vida média é encurtada. Nas formas idiopáticas, adquiridas, de
origem extra-eritrocitária, a curva é exponencial e a vida média, em geral, muito encurtada (seis a sete
dias); as formas de origem intra-eritrocitária mostram, freqüentemente, curva bifásica e, em termos
médios, sobrevivência mais prolongada das hemácias (12 dias). As formas adquiridas sintomáticas
apresentam vida média moderadamente encurtada (cerca de 15 dias). As hemorragias digestivas podem
acrescentar uma causa de erro, com encurtamento aparente da sobrevivência eritrocitária.
No mixedema, em geral, a vida média das hemácias tende a estar aumentada.
 110

Sideremia e Transporte Plasmático do Ferro (capacidade de fixação do ferro)

Para o exame do metabolismo férrico e a interpretação das anemias interessa conhecer, além da
sideremia, a capacidade máxima de transporte do ferro pelo plasma, expressão indireta da concentração
de siderofilina ou transferrina do plasma1 e a proporção da que está, entretanto, "livre" ou não saturada.
Esses são os valores normais: ( Ver quadro 04-1).

A capacidade total de fixação ou captação do ferro ("TIBC") encontra-se aumentada: nas

anemias pós-hemorrágicas e ferroprivas em geral (superior a 400 m g/100 ml); fisiologicamente, nos
últimos meses de gravidez ou também nos tratamentos prolongados com estrogênios e de modo constante
na insuficiência hepática. Diminui, ao contrário, na hemocromatose, em certas anemias com
disproteinemia (infecciosas, neoplásicas, nefropáticas etc., por exemplo, a 200 µg), nas hepatopatias
crônicas e nas grandes perdas protéicas da síndrome nefrótica ou da enteropatia exsudativa.
A capacidade livre ou insaturada de fixação do ferro encontra-se aumentada nas hipossideremias
de qualquer origem e nas anemias ferroprivas, e diminuída, reciprocamente, nas hipersideremias e, desse
modo, nas anemias hemolíticas, incluída a perniciosa, a sideroacréstica e as aplásicas em algumas
hepatites e, sobretudo, em grau máximo, na hemocromatose.
O grau de saturação da transferrina ("índice" ou "coeficiente" ou "porcentagem" — PST — de
saturação: "% TS"), com uma média normal de 33%, varia, independente da capacidade total de
transporte. Aumenta na hemocromatose e nas sobrecargas férricas com hemossiderose, assim como nas
anemias hipersiderêmicas (hemolíticas, perniciosas, sideroacrésticas e aplásicas) e nas hepatites, em geral.
Diminui tipicamente nas anemias ferroprivas até valores de 10% ou menos — enquanto a capacidade
máxima de fixação está aumentada, como já dito — em contraste com as infecciosas e por afecções
consuntivas crônicas, neoplasias, especialmente — nas quais a saturação é normal ou apenas diminuída e
aquela capacidade está reduzida — em torno de 200 µg — e não somente a sideremia.

Ferritina no Soro
A ferritina, composto hidrossolúvel de ferro trivalente unido a uma proteína —, "apoferritina" —
é a forma de depósito desse metal no fígado, na medula óssea, no baço e em outros tecidos, enquanto a
hemossiderina é insolúvel. Tem-se demonstrado, atualmente, que a ferritina também se transfere ao
sangue.
Normalmente, a ferritinemia, medida por radioimunoensaio, oscila entre 13 e 150 µg/l (ou ng/ml)
com a média de 39 na mulher, e entre 32 e 350 com uma média de 96 no homem. Sua determinação é útil
para se conhecerem as reservas de ferro do organismo e detectar uma carência com mais fidelidade que o
hematócrito ou a sideremia: diminui a ferritinemia nos estados ferroprivos e aumenta na hemocromatose,
extraordinariamente, e em outras hemossideroses, mas também em grau mais moderado na artrite
reumatóide, na doença de Gaucher, no linfoma de Hodgkin, no alcoolismo, nas hepatopatias crônicas e no
câncer do pulmão. É digno de nota que as anemias crônicas infecciosas, inflamatórias e neoplásicas
apresentam a ferritina freqüentemente aumentada, por bloqueio do Fe nos depósitos.
Desse modo, a ferritina sérica < 12 ng/ml é demonstrativa de carência de Fe e específica de
anemia ferropriva.

Ferro Reticular ou Medular

 111

No mielograma por punção esternal, à parte a celularidade e a proporção eritróide (normalmente

de 3/1), interessa examinar o ferro presente nas células do sistema mononuclear fagocítico, como
depósito, — em forma de ferritina e hemossiderina — e o conteúdo nos "sideroblastos", quer dizer, os
eritroblastos que já possuem hemossiderina (normalmente ± 20% deles). Nas anemias ferroprivas
carenciais existe déficit paralelo de ferro reticular e nos eritroblastos, enquanto nas anemias por falta de
aproveitamento (sideracrésticas) observa-se, por sua vez, aumento de sideroblastos e de ferro reticular.
Por outro lado, nas anemias infecciosas e de doenças crônicas consuntivas observamos dissociação: ferro
reticular abundante e poucos sideroblastos.

Ferrocinética e Eritropoese
Uma forma indireta, porém muito rigorosa e exata, de conhecer a produção de hemácias e a
atividade eritropoética da medula ou, neste caso, a metaplásica mielóide extramedular consiste em
"medir" o metabolismo do ferro em suas diversas fases e em função do tempo.
Para isso, apela-se atualmente para a administração de ferro marcado — Fe 59 , isótopo radioativo
— por via endovenosa e para a observação, em horas e dias sucessivos, de três parâmetros distintos:
 Curva da radioatividade do plasma. A diminuição e sua rapidez assinalam o ritmo de desaparecimento
do Fe59 no plasma circulante.
Costumam-se praticar as seguintes determinações:
Tempo médio de esclarecimento (T1/2), quer dizer, a demora em se alcançar a metade da
radioatividade inicial. Normalmente está compreendido entre 60 e 120 min.
Expresso em forma de clearance, ou seja, log 2/T 1/2; seu valor oscila entre 0,69 e 0,34. (Ver fig -4-2 e
04-3).

Fig 04-2 - Incorporação do Fe59 às hemácias em condições normais e patológicas: 1) curva normal; 2) anemia ferropriva; 3)
anemia hemolítiva; 4) hemocromatose; 5) anemia aplásica. (De Castro).
 112

Fig 04-3 - Captação do Fe59 pelos órgãos: A) na pessoa normal; B) pan-mielopatia com medula aplásica ou hipoplástica
(anemia aplásica); C) anemia hemolítica; D) osteomielosclerose. (De Castro).

"Turnover" (mudança, passagem) do ferro plasmático (PIT), que é de maior interesse, já que se
relaciona muito estreitamente com a atividade eritropoética. Indica a quantidade de ferro que, em um dia,
abandona o plasma para incorporar-se à medula. Normalmente, o "turnover" é de 6 mg/l de sangue em 24
horas (25 a 30 mg de Fe plasmático total em 24 horas).
 Incorporação de Fe59 aos eritrócitos, mediante a medida, a cada 24 ou 48 horas, da radioatividade das
amostras sucessivas de sangue. Com esses dados é construída uma curva que, no indivíduo normal,
alcança sua altura máxima até o sétimo dia e representa 80% ou mais da radioatividade injetada.
Normalmente, o "turnover" do ferro eritrocítico representa 4 mg/l de sangue ao dia (20 a 40 mg de Fe
incorporado pelos eritrócitos em 24 h). Este dado indica a produção eritropoética efetiva através da
utilização do ferro. Valores inferiores ao normal são observados nas anemias aplásicas, inclusive na
perniciosa, e nas hemolíticas em geral, já que, nestas últimas, ainda que haja medula hiperativa, ela é
ineficaz quanto à produção de hemácias maduras normais.
 Captação de Fe59 pela medula, fígado e baço. As curvas de radioatividade são construídas mediante a
medição dos impulsos emitidos nas zonas de projeção daqueles órgãos. Normalmente, o gráfico do sacro
(medula óssea) aumenta precocemente, com dimuinuição lenta, enquanto no fígado e no baço diminui em
seguida em relação aos valores iniciais gerais, com levíssimo e lento aumento posterior.
Nas anemias aplásicas, ao contrário, a curva medular é baixíssima e aumenta, ao contrário,
principalmente, a hepática (depósitos). Nas anemias hemolíticas, a curva medular é inicialmente alta, e
diminui imediatamente, cruzando-se com o aumento que experimenta, então, a curva esplênica
(hemocaterese).
Na metaplasia mielóide, primitiva ou secundária, as curvas de radioatividade hepática e esplênica
estão aumentadas precocemente, em contraste com a medular, que é plana.

Resistência Globular
Osmótica
 113

Na clínica, investiga-se habitualmente somente frente a soluções hipotônicas decrescentes.

Normalmente, a hemólise começa a partir da solução salina a 0,45% ("resistência mínima") e torna-se
completa na solução a 0,30% ("resistência máxima").
A resistência osmótica das hemácias diminui tipicamente na esferocitose ou anemia hemolítica
familiar, ainda que esse achado não seja obrigatório nem permanente. Deve ser observado que o mesmo
não ocorre nas outras formas de anemia hemolítica: é normal a resistência, e inclusive às vezes elevada,
na anemia de células falciformes e na eliptocitose. Na anemia mediterrânea de Cooley é observado um
fenômeno curioso: a hemólise começa antes do normal, porém não se torna total até à água destilada:
aumento da "amplitude de resistência". Além disso, a resistência globular pode encontrar-se diminuída
nas afecções clinicamente não hemolíticas (infecções graves, leucemias e estados acidóticos).
Aumenta a resistência das hemácias, ainda que discretamente, nas icterícias hepática e obstrutiva
— "paquidermia" das hemácias —, e às vezes nas anemias secundárias.
Em dois casos vistos com Gutiérrez Palacio (uma endocardite lenta e uma tifóidea), encontraram-
se hemácias resistentes até à água destilada, com morfologia eritrocítica que recordava a talassemia.

Mecânica
Encontra-se sobretudo diminuída na talassemia, em suas duas formas, maior ou menor, e na
anemia perniciosa.

Leucocitose
Normalmente de 6.000 a 10.000 leucócitos/mm3.

Leucocitose fisiológica
Convém levá-la em consideração para evitar erros nas retiradas de sangue, porém só pode ser
admitida em um caso determinado depois de crítica cautelosa. Tende a ser em discreto grau e caracteriza-
se pela persistência dos eosinófilos (Piney), ausência de "desvio à esquerda" e falta de alterações tóxicas
nos neutrófilos.
 É normal no recém-nascido (25.000 ou mais) e na criança (12.000 a 14.000). Linfocitose em vez de
neutrofilia.
 Ao final da gravidez, pode verificar-se, em um percentual dos casos, discretíssima leucocitose. No
parto e no puerpério é freqüente encontrar valores altos que se normalizam gradualmente na primeira ou
segunda semana pós-parto. A menstruação não influi.
 A suposta "leucocitose digestiva" não existe (Naegeli, Wintrobe). Além do mais, em determinados
indivíduos predispostos ou sensibilizados a certos alimentos (nestes casos é mais freqüente a leucopenia),
ou depois de comidas abundantes, ricas em proteínas. Seria expressão de leucovariações espontâneas,
talvez rítmicas para cada indivíduo, sem relação com a ingestão, e coincide casualmente com a fase
digestiva, em antigas observações equivocadas.
 Leucocitose de esforço, depois de exercício muscular extraordinário prolongado ou violento. Existe
leucocitose imediata, pouca e rápida, depois de exercício, e outra retardada, entre duas e quatro horas
depois, com neutrofilia e mais acentuada, que deve ser levada em conta para não ser considerada como
patológica (McCarthy).
 Leucocitose pelo medo e emoções intensas (nos choros violentos das crianças acrescenta-se o fator
esforço).
 Leucocitose pelo calor externo, altura etc.

Leucocitose infecciosa
Constitui a imensa maioria dos casos. Deve pensar-se nela antes de outras possibilidades e,
somente depois de excluí-la, admitir essas outras. Caracteriza-se por diminuição simultânea ou
desaparecimento dos eosinófilos, exceto em algumas infecções, como a escarlatina (Piney), e desvio à
esquerda dos neutrófilos.
 Nas infecções por piógenos (estreptococos, estafilococos, meningococos, gonococos, pneumococos),
especialmente nas localizadas e com pus com tensão: abscessos, empiemas, anginas, apendicite,
osteomielite aguda, sinusite, artrites supuradas, colecistite, peritonite, otite, meningites supuradas etc.
 114

Também em infecções gerais: septicemias, pneumonia crupal, erisipela, escarlatina, meningite

cerebroespinal epidêmica, reumatismo poliarticular agudo.
 Em algumas infecções virais, preferencialmente as neurotrópicas: raiva, encefalite, poliomielite,
herpes. Mas também em outras: no sarampo tende a persistir, durante o período catarral, a discreta
leucocitose do período de incubação.
 Em algumas infecções espirilares: cólera, leptospirose icteroemorrágica de Weil, febre recorrente.
 Em infecções por rickettsias: tifo exantemático epidêmico, endêmico ou murino (depois de leucemia
inicial), febre botonosa pela Rickettsia conorii exantemática mediterrânea (como monocitose
primeiramente e logo polinucleose), febre quintana.
 Nas complicações sépticas (supuradas) de infecções leucopenizantes. Desse modo, na perfuração
intestinal da tifóidea e em outras complicações supuradas (parotidite, pneumonia etc.). Também na fase
de supuração da varíola. No sarampo, denuncia o aparecimento de complicação séptica (otite,
broncopneumonia etc.) pela mutação da leucopenia em leucocitose neutrófila.
 No período de incubação de infecções leucopênicas: por exemplo: no sarampo. Na tifóidea existe
também rápida leucocitose neutrófila inicial, que só pode ser observada nos casos de hemograma muito
antecipado.
 Na superinfecção de doenças não infecciosas: câncer infectado. (Ver fig04-4).

Fig 04-4 - Esquema das modificações hematológias e plasmáticas no curso de uma infecção aguda. (De Gross e Bock)

Leucocitoses não infecciosas (assépticas)

 Leucocitose por dor intensa. Em diferentes síndromes dolorosas, verificou-se leucocitose, sem que se
pudesse descobrir foco inflamatório, talvez por irritação simpática (ou como manifestação de uma "reação
de alarme" de Selye). Obriga a repetição do hemograma em poucas horas e a vigiar especialmente o
desvio à esquerda e seu aumento. Talvez pertença a esse mecanismo a leucocitose observada no abdômen
agudo não-infeccioso, médico — cólico nefrítico — ou cirúrgico (perfuração).
 Leucocitose pós-hemorrágica, transitória, nos processos com anemia aguda ou depois de hemorragia
abundante, talvez pelo estímulo anóxico ou de desidratação sobre a medula óssea. Também nas crises
 115

hemolíticas. Hiperleucocitose por hemoperitônio: seria um sinal fiel e precoce, acompanhado-se de

neutrofilia e linfopenia; a anemia e o colapso são acentuados, se a hemorragia é rápida e persistente.
 Leucocitose por sintomas motores: nos vômitos, convulsões, crises de eclâmpsia, taquicárdicas, depois
da crise epiléptica, delirium tremens etc.
 Leucocitose na hipertermia não infecciosa, artificial, por exemplo.
 Leucocitose na anestesia pelo éter, que não se observa na barbitúrica e que possivelmente se deve aos
esforços físico e emotivo.
 Leucocitose nas queimaduras extensas. É acompanhada de hipovolemia e hemoconcentração, porém a
leucocitose deve-se, sobretudo, à reabsorção de substâncias protéicas.
 Leucocitose no choque traumático e na síndrome pós-operatória, sem choque, entretanto,
acompanhado de alguma elevação térmica nas primeiras 24 ou 48 horas. Uma operação asséptica pode
ocasionar a neutrofilia, porém nunca com desvio à esquerda (Hittmair).
 Leucocitose nas necroses teciduais assépticas, como no infarto do miocárdio, no íleo por
estrangulamento ou na reabsorção de sangue extravasado.
 Leucocitose por irradiação em doses pequenas, estimulantes.
 Leucocitose nas neoplasias, seja por necrose do próprio tecido neoplásico ou por inflamação perifocal.
Encontram-se também reações leucemóides em neoplasias, especialmente com mestástase da medula
óssea.
 Leucocitose nas doenças do metabolismo, por exemplo, na gota (moderada, inconstante), durante a
crise, e na acidose diabética. Também com freqüência na lipoidose tipo Schuller-Cristian (Burger).
 Leucocitose no coma, seja urêmico, diabético ou salicílico, talvez em relação com a acidose. No coma
diabético registram-se valores muito altos na ausência de complicaçäo infecciosa.
 Leucocitose nas endocrinopatias. Na tetania paratiropriva, leucocitose só é observada durante os
acessos.
 Leucocitose tóxica.
 Por tóxicos hemolíticos, como fenilidrazina, cloreto de potássio, piridina, pirogalol etc.
 Em intoxicações minerais: por sais de chumbo, mercúrio e arsênico.
 Por medicamentos: ácido nucléico, adenosina, nucleotídeos de pentose, adrenalina, peptona,
hipnóticos (nos casos de intoxicação de pouca gravidade) ou por prednisona e outros corticóides, em
doses baixas, entretanto, prolongadas; podem ser leucocitoses apreciáveis, porém sem desvio à esquerda
nem granulações tóxicas, diferentemente das infecciosas.
 Outros tóxicos: ácido cinâmico, cromo. Nas intoxicações graves pelo óxido de carbono foram
observadas verdadeiras reações leucemóides.
 Leucocitose agônica ou pré-agônica, de modo algum constante, nem sequer freqüente, como fase
efêmera durante a leucopenia terminal progressiva, por incontinência da medula óssea.
 Leucocitose no linfogranuloma, com valores superiores a 10.000 em mais da metade dos casos.
Freqüentemente acompanhada de linfopenia, eosinofilia e monocitose. Na fase final e nas formas
hepatoesplênicas, pode observar-se leucopenia.
 Leucocitose em hemopatias.
 Na anemia perniciosa acompanhando a crise reticulocitária que aparece ao começar o tratamento com
fígado, extratos hepáticos ou vitamina B12.
 Nas leucemias — exceto nas chamadas "aleucêmicas" ou nas fases aleucêmicas — é característico o
aumento, enorme às vezes, do valor leucocitário.
 Nas anemias hemolíticas e nas hemoglobinúrias durante as crises.
 Na policitemia genuína.
 Nas agranulocitoses podem ocorrer crises curativas leucemóides.
 Leucocitose neurogênica ou central. Nas intervenções cirúrgicas no sistema nervoso central que
afetam o diencéfalo. Por explorações, como a encefalografia e a ventriculografia, desencadeiam-se
também leucocitoses assépticas.
 Na dermatose febril aguda neutrofílica (síndrome de Sweet), processo auto-imune sistêmico.

Reações Leucemóides
 116

Dessa maneira são denominados os quadros que se acompanham de valores leucocitários altos
(mais de 30.000 leucócitos/mm3) e que estabelecem o diagnóstico diferencial com a leucemia. Uma
característica diferencial dessas reações é que elas podem apresentar formas imaturas, porém nunca
paraformas ("blastos").
A dúvida diagnóstica pode estar presente em:
 Mononucleose infecciosa: há leucocitose com linfocitose atípica. Porém, o valor leucocitário
raramente ultrapassa os 30.000/mm3, sendo mais freqüente entre os 10.000 e 20.000/mm3.
 Linfocitose infecciosa aguda: o valor leucocitário é mais alto do que na mononucleose (70.000 e
65.000 nos casos conhecidos) e tratam-se de linfócitos maduros. O diagnóstico diferencial é fácil porque
essa doença ocorre nas crianças, e as crianças apresentam sempre leucemias agudas, com blastos.
 Infecções graves (tuberculose aguda generalizada, septicemia maligna etc.): nestes casos, as reações
são da série mielóide. Serve para o diagnóstico diferencial, à parte o quadro precedente, a citoquímica dos
leucócitos: as fosfatases alcalinas são altas nas infecções e baixas na leucemia mielóide crônica.
 Neoplasias superinfectadas ou com metástases ósseas e então com desvio à esquerda.
 Hipereosinofilia leucemóide: idiopática, alérgica, parasitária paraneoplásica.
 Agranulocitose: na fase de recuperação, podem produzir-se reações leucemóides.
 Em anemias agudas pós-hemorrágicas ou hemolíticas. Às vezes, nas megaloblásticas, no início de
tratamentos com vitamina B12 ou ácido fólico.
Para todas as reações leucemóides do sistema mielóide, servem, para o diagnóstico diferencial, as
fosfatases alcalinas dos leucócitos.

Fórmula Leucocitária
Os valores normais dos diferentes leucócitos, em sua proporção relativa — fórmula leucocitária
percentual — e em valores absolutos por milímetro cúbico, são os seguintes: (Ver quadro 04-2).

É importante levar em consideração que as variações na fórmula podem ser enganadoras, se o

valor total é superior e inferior ao normal: a "linfocitose" relativa com leucopenia, devida à neutropenia,
pode corresponder a valor normal de linfócitos em valores absolutos. Por isso, interessa conhecer, nesses
casos de leucocitose ou leucopenia, não somente a proporção percentual — "fórmula leucocitária" —,
mas, também, os valores absolutos de cada linhagem celular.
Durante as infecções e em toda reação geral de agressão, a fórmula mostra variações segundo a
fase temporal, a virulência do agente e a resistência do organismo. Schilling estabeleceu uma "curva
leucocitária biológica", típica e comum à síndrome geral parainflamatória: a primeira fase, de luta,
consiste em uma leucocitose neutrófila, com desvio à esquerda (formas imaturas) e granulações tóxicas;
aneosinofilia e linfo e monopenia. Na segunda fase, de defesa, aparece uma monocitose, e na terceira, de
cura, uma linfocitose com reaparecimento dos eosinófilos. Afastam-se desse padrão determinadas
infecções bacterianas — por exemplo, tifóidea — e as virais, que ocorrem geralmente com leucopenia.
Há interesse prognóstico em seguir a evolução da fórmula leucocitária: uma leucopenia com
abundantes granulações tóxicas e acentuado desvio à esquerda em uma septicemia ou em outra infecção
habitualmente leucocítica supõe malignidade do processo.

Desvio à Esquerda nos Neutrófilos

Significa, no esquema de Schilling, o aumento na proporção de formas imaturas (em faixa ou
bastonete, juvenis e inclusive metamielócitos e ainda mielócitos) dentro dos neutrófilos. Esse esquema,
 117

entretanto, pode ser mais simplificado, falando-se somente de "neutrófilos segmentados" e "não
segmentados", que são as formas jovens. Em geral, tende a ser acompanhado de leucocitose neutrófila e
corresponder a quadro infeccioso, porém há numerosas exceções. Constitui dado importante em todo
hemograma, que pode ser — junto com os demais — de extraordinário valor diagnóstico e prognóstico.
A.Nas infecções. Pode estar presente nas seguintes circunstâncias:
 Com leucocitose neutrófila crescente, caso em que tem o significado de boa defesa antiinfecciosa. Se
existe hiperleucocitose e a proporção de bastonetes é acentuada, trata-se de caso grave, mas ainda
recuperável.
Se as formas jovens superam, proporcionalmente, os "bastonetes" e ambos, em conjunto, os
"segmentados", a infecção é muito grave (Piney).
 Com leucocitose neutrófila decrescente, acentuando-se cada vez mais o desvio à esquerda, significa
mau prognóstico, que será provavelmente fatal, se a queda dos leucócitos alcançar valores leucopênicos.
 Sem leucocitose aparente, quer dizer, com valor praticamente normal de leucócitos ou com leucocitose
insignificante. Pode ocorrer:
 Nos primeiros estágios de uma infecção aguda, porém em seguida aparecerá a leucocitose.
 Nas infecções subagudas e crônicas.
 Nas infecções neurotrópicas (tétanos etc.).
 Nas complicações sépticas da tuberculose pulmonar: infecção secundária de cavidades.
 Com leucopenia. Esta fórmula tem maior valor diagnóstico do que prognóstico. É típica da febre
tifóidea, na qual sua observação constitui bom ponto de apoio para a clínica. Além do mais, está presente
também nas endocardites sépticas e na subaguda. Em outras infecções leucopênicas (malta, calazar,
dengue, papataci, psitacose) pode verificar-se o mesmo fenômeno.

B.Nas intoxicações:
 Exógenas, por exemplo, nas formas graves de intoxicação por chumbo ou benzol, em que se podem
observar mielócitos.
 Endógenas: na acidose diabética ou urêmica.

C.Na anomalia de Pelger, como achado assintomático de distribuição familiar e hereditária, sem
importância clínica. Caracteriza-se pela persistência indefinida e de grau variável do "desvio à esquerda"
que alcança, às vezes, 50% dos neutrófilos.
É um falso "desvio", porque os núcleos apenas são parecidos aos jovens na sua forma, enquanto
sua estrutura é madura, ou envelhecida.

D.Em certas hemopatias: é freqüente nas agranulocitoses. Também na anemia aplásica e na policitemia. A
leucemia mielóide aleucêmica pode aparecer somente como um "desvio à esquerda" no hemograma.
Na mononucleose infecciosa, pode verificar-se neutropenia com desvio à esquerda.
E.Em certas neoplasias superinfectadas (Ward), ou quando existem metástases ósseas,
especialmente com invasão medular e saída de mielócitos.

Desvio à Direita (hipersegmentação nuclear)

A maioria dos polinucleares apresenta mais de três lobulações. Ocorre:
 Na anemia perniciosa. Dado de interesse diagnóstico nas fases de remissão da doença.
 Hipersegmentação constitucional hereditária, anomalia rara, não-patológica homozigótica ou
heterozigótica.
 Nas reações mielóides da septicemia, excepcionalmente, pois quase sempre determinam desvios à
esquerda.
 Em afecções hepáticas, ocasionalmente, se existe deficiência de folatos, por exemplo, nas alcoólicas.
 Às vezes, na leucemia mielóide, na aplasia medular e na intoxicação por gases.
 Na agonia (Hittmair).

Mielemia, Mieloblastose e Eritroblastose

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Mielemia equivale à presença de células imaturas da série mielóide — metamielócitos, mielócitos,

inclusive mieloblastos — no sangue periférico. Pode ser acompanhada de eritroblastos
(leucoeritroblastose). Ocorre nos seguintes casos:
 Na medula irritada (stressed marrow), com hiper-regeneração hematopoética por hipoxia — e então a
mielemia segue com eritroblastose —, infecção ou hemólise. Pode ocorrer com hiperleucocitose.
 Por metaplasia mielóide esplenomegálica, por exemplo, na hematopoese extramedular no baço e na
síndrome pós-esplenectomia. Desse modo, na osteomielosclerose idiopática (ocorre com mielemia e
eritroblastose, assim como FA granulocítica muito alta). Constitui 10% de mielemias.
 Na ocupação medular, por metástases tumorais, linfomas, sarcomas, mielofibrose etc. Representa 25-
30% dos casos entre as mielemias.
 Na leucemia mielóidea crônica (ocorre com valores muito altos de leucócitos, FA leucocitária baixa e
cromossomo Filadélfia, mas não existe eritroblastose). Compreende 20% das mielemias.

Leucopenia por Neutropenia

Considera-se haver leucopenia quando abaixo de 5.000 leucócitos/mm 3 (há quem admita < 4.000).
As mais freqüentes são devidas à neutropenia (neutrófilos < 3.000 e ainda de 1.800/mm 3). Porém, há
indivíduos e raças assintomáticas com valores neutropênicos. Uma "neutropenia relativa", na fórmula
leucocitária, não tem valor e pode corresponder a uma linfocitose absoluta, se coexiste com leucocitose. É
autêntica neutropenia se coincide com leucopenia.
 Leucopenia constitucional. Raríssima, porém digna de ser levada em consideração, diante de uma
leucopenia persistente sem outro sinal patológico nem causa mórbida reconhecível. Seria freqüente, de
acordo com Mallermé, em deprimidos, esgotados e em hepáticos.
Existem formas genéticas infantis de neutropenia: a agranulocitose de Kostmann, com medula "normal,
mas defeito de maturação; a associada com hipogamaglobulinemia, e a acompanhada com insuficiência
pancreática exócrina (síndrome de Schwachmann) e disostose metafisária. Ocorrem também
neutropenias cíclicas de origem desconhecida (descartar infecções recorrentes).
 Leucopenia digestiva (pós-prandial) em vegetativos-lábeis por ingestão de alimentos protéicos ou de
outra classe, aos quais o doente está sensibilizado (Vaughan); é a chamada crise hemoclássica de Widal, a
qual se supunha tratar-se de uma insuficiência hepática na função proteopéxica.
 Leucopenia por calafrios, durante e depois destes. É uma falsa leucopenia "de distribuição", quer dizer,
por acumulação esplâncnica. Sua observação é importante para não se considerar, rapidamente, a infecção
causal dos calafrios como leucopenizante, pois trata-se de fenômeno inespecífico.
Existem outras pseudoneutropenias de distribuição: por endotoxinas, choque anafilático, viremia ou
emoções, esforços e também hemodiálise.
 Leucopenia infecciosa. Em geral, nas infecções por bacilos (especialmente salmonelose), em quase
todas as doenças virais (exceto as neurotrópicas que tendem a apresentar neutrofilia inicial) e nas
protozooses.
 Febre tifóide e outras salmoneloses (paratifo B).
 Nas bruceloses: febre de Malta e Bang.
 Certas doenças exantemáticas: sarampo, rubéola, varicela, varíola (no período pré-eruptivo e no
eruptivo antes da supuração, especialmente nas formas graves e na púrpura da varíola) e eritema súbito
(leucopenia intensa, quase somente linfócitos).
 Outras infecções virais: gripe, febre papataci, dengue, psitacose, febre amarela, hepatite epidêmica
(fase pré-ictérica), porém pode persistir, mononucleose infecciosa (neutropenia com linfocitose absoluta).
 Outras infecções bacterianas pouco freqüentes: tularemia, marmo (não constantemente) etc. A "angina
neutropênica" (Jiménez-Díaz) benigna, subaguda.
 Infecções por protozoários: calazar (onde pode alcançar valores muito baixos, que sugerem
"agranulocitose"). Impaludismo (entre os acessos, ou ao passar a cronicidade), tripanossomíase.
 Tuberculose miliar com meningite (subsistem os eosinófilos!).
 Certas septicemias malignas, ainda devidas a piógenos, especialmente as septicemias por gram-
negativos (por exemplo, em alcoolistas), depois de leucocitose inicial e como sinal de fracasso defensivo
(persiste o extraordinário desvio à esquerda); endocardite lenta com freqüência, e também septicemia
 119

tuberculosa (tifobacilose). Na septicemia por piociânico, é relativamente freqüente a leucopenia com

granulopenia e inclusive agranulocitose nos casos graves (Hittmair).
 Parasitose por rickettsiose de forma não constante: no primeiro período de tifo epidêmico ou murino e,
mais raramente, em alguns casos de tifo exantemático epidêmico. Também na febre Q registra-se,
freqüentemente, discreta leucopenia.
 Algumas micoses: histoplasmose (pseudocalazar).
 Leucopenia tóxica. Em intoxicações profissionais ou medicamentosas, por benzol, metais pesados (Bi,
Au), antimônio, arsênico, piramidona, fenilbutazona, sulfamidas, tiouracil e outros medicamentos
antitireóideos, mostardas nitrogenadas ou sulfuradas, aminopterina, bussulfan, ciclofosfamida,
clorambucil, daunomicina, 6-mercaptopurina, metotrexato, cloranfenicol, fenotiazinas, fenitoína,
primidona etc. (Ver "Agranulocitose".) Também pela injeção de albuminas heterólogas, amido,
glicogênio, goma arábica etc.
Foi descrita, na Rússia, uma "aleucia toxialimentar" por consumo de grãos de cereais parasitados por
fungos.
 Leucopenia em hemopatias.
 Nas anemias: ferropriva crônica, aplásica ou perniciosa (com hipersegmentação).
 No começo da mononucleose.
 Em certas formas de leucemia aguda e leucemias "aleucêmicas", especialmente na tricoleucemia
("hairy cells leukemia").
 No mieloma (constante somente no final).
 Na pan-mieloptose (com pan-hemocitopenia). Citaram-se também leucopenias nos processos de
ocupação ou infiltração da medula óssea por tecidos xantomatosos ou por proliferação fibrosa ou óssea
(osteosclerose), porém trata-se de valores quase normais.
 Na neutropenia ou agranulocitose cíclica (ver "Agranulocitose").
 Na síndrome de Chediak-Higashi, anomalia constitucional com granulações leucocitárias gigantes e
infecções repetidas.
 Na hemoglobinúria paroxística noturna.
 Leucopenia em afecções hepatoesplênicas. Antes interpretada como "inibição esplenopática da medula
óssea", hoje ela é vista como seqüestro esplênico. Cirrose hepática com esplenomegalia ou sem ela (nos
surtos), trombose da veia porta ou esplênica, síndrome de Banti, doença de Gaucher, esplenomegalias
primitivas luéticas e tuberculose do baço; na forma abdominal, com hepatoesplenomegalia, da
linfogranulomatose de Hodgkin e, em geral, afecções que se acompanham de hiperesplenia
("esplenomegalia neutropênica" etc.). Pertencem a este grupo também as já citadas da tifóidea, brucelose
e impaludismo crônico e a que se registra na síndrome de Felty.
Uma leucopenia persistente de origem desconhecida, mas, se acompanhada de trombopenia, é
sempre suspeita de hepatopatia crônica parenquimatosa (Gross).
 Leucopenia alérgica. No choque anafilático, na proteinoterapia e em determinados estados alérgicos.
 Leucopenia em afecções reumáticas: na síndrome de Felty (constante e às vezes pronunciada) e na de
Chauffard-Ramond.
 Leucopenia por irradiações. Roentgen, rádio, tório e outras substâncias radioativas (isótopos), por
exemplo, nas leucemias tratadas com radioterapia ou com fósforo radioativo.
 Leucopenia carencial. Na "doença da fome", é às vezes observada, mas sempre em pequeno grau e
acompanhada de anemia. Também moderada no escorbuto grave (Crandom). Também foi descrita em
processos consuntivos ou caquetizantes, ou em idosos desnutridos. No espru, embora comumente o valor
de leucócitos seja normal, às vezes podem ser verificados casos com leucopenia acentuada (Rodriguez-
Molina). Em casos de pelagra, tende a observar-se leucopenia com linfocitose, mas nem sempre. Em
deficiências de ácido fólico ou vitamina B12, especialmente em etílicos. Neutropenia em jejum
prolongado e na anorexia nervosa.
 Leucopenia em endocrinopatias. No mixedema, não constantemente e de pequeno grau. Na doença de
Basedow, com linfocitose relativa (Kocher). No pan-hipopituitarismo de Simmonds-Sheehan e outras
insuficiências hipofisárias graves, mas tampouco de maneira obrigatória.
 120

 Leucopenia em colagenose: lúpus eritematoso agudo disseminado (40% dos casos), onde coincidem
neutropenia e linfopenia: fórmula "normal" ou maior linfopenia; esclerodermia, síndrome de Sjögren etc.
O mecanismo seria imunológico por auto-anticorpos, como na síndrome de Felty, já citada.
 Leucopenia em neoplasias, por invasão metastática extensa da medula óssea. Costuma ser moderada e
não constante: em outros casos registra-se leucocitose.
 Leucopenia no abdômen agudo: em alguns casos de perfuração gástrica.
 Leucopenia na epilepsia. A leucopenia está presente antes e durante a crise epiléptica, depois da qual
aparece a leucocitose, que alcança seu máximo em seis horas.
 Nas afecções pouco conhecidas: edema crônico hipotalâmico (Lichwitz).
 Uma "doença leucocítica do recém-nascido" seria por isoanticorpos maternos. Por isoanticorpos se
produz também a neutropenia pós-transfusional.
 Neutropenia crônica idiopática, com infecções intercorrentes. Compreenderia a cíclica e a infantil
citadas entre as agranulocitoses.

Agranulocitose
O desaparecimento ou a diminuição apreciável dos leucócitos de estirpe medular ou
morfologicamente "granulócitos" pode originar-se de acordo com dois mecanismos principais: por
destruição periférica/sensibilização — medicamentosa ou outra — (infecção ou hiperesplenismo) ou por
aplasia ou invasão medular. Uma granulocitopenia "crítica" — com alto risco de infecção — é avaliada a
partir de valores absolutos inferiores às 500 células/mm3 e equivale clinicamente a uma "agranulocitose".

Primitiva ou idiopática
 A "angina agranulocítica", descrita por Schultz, na qual não é possível identificar o agente causal,
provavelmente também ocorre por hipersensibilidade "alérgica" aguda ou por um fator desconhecido; o
quadro séptico seria secundário à agranulocitose. Na forma típica, não existe anemia nem trombopenia. A
punção medular permite distinguir dois tipos diferentes:
 Tipo maligno, com medula aplásica.
 Tipo "benigno", com medula hiperplásica e bloqueio da mobilização.
 "Agranulocitose cíclica" ou periódica (Reimann), afecção caracterizada pela apresentação, a intervalos
bastante regulares, de cerca de três semanas, de crises agranulocíticas ou neutropênicas acompanhadas de
síndrome febril e tóxica, com dores abdominais e ulcerações orais. Corresponde, certamente, a uma
agranulocitose recorrente, já conhecida.
 Granulocitopenia transitória do recém-nascido, com medula hiperplásica, porém com deficiência de
maturação que impede a passagem das células jovens ao sangue. É benigna e de pouca duração.
Representa uma alergia do recém-nascido ou debilidade constitucional do tecido leucopoético
(Lehndorff).
 Agranulocitose genética infantil (doença de Kostman), anomalia recessiva grave; acompanhada de
hipergamaglobulinemia, eosinofilia e monocitose.

Secundária ou sintomática
 Agranulocitose tóxica. Algumas vezes, a maioria, por hipersensibilidade ou idiossincrasia em doses
insignificantes e outras por acumulação tóxica. Constitui o maior número de agranulocitose na clínica e é
a primeira em que se deve pensar, verificando-se a medicação que o paciente tomava. Freqüentemente,
trata-se de preparados do grupo das pirazolonas (antipirina, piramidona ou amidopirina, Novalgina,
Melubrina, Irgapirina, fenilbutazona, etc.). Os barbitúricos provavelmente só chegam a produzir
agranulocitose quando associados à piramidona (Rohr); desse modo com Saridon, Cibalgina, Alonal ou
Veramon.
São clássicas as agranulocitoses atribuídas aos arsenicais (salvarsan, neosalvarsan, espirocid,
inclusive as pílulas asiáticas — Morawitz — e o licor de Fowler — Heilmeyer — etc.), ainda que
possivelmente algumas delas, pelo menos, se devam ao efeito tóxico do anel benzênico.
É conhecida neste sentido a agranulocitose por benzol, xilol, toluol, dinitrofenol etc. Parece menos
provável a ação atribuída à quinina e aos derivados salicílicos (aspirina etc.). Outras agranulocitoses se
devem a tóxicos minerais: sais de bismuto e de ouro (sanocrisina, solganal etc.), preparados de antimônio
 121

(neostibosan). Também citam-se casos por atofan, tricloroetileno, fenacetina ou tetracloreto de carbono.
Posteriormente, verificou-se agranulocitose por novos medicamentos: sulfamidas, tiouracil e
metiltiouracil, anti-histamínicos de síntese, estreptomicina (muito rara), cloranfenicol e outros
antibióticos, uretano, citostáticos e imunossupressores, mostardas nitrogenadas, clorambucil etc.,
tiosemicarbazonas (TbI), antidiabéticos, psicofármacos, novos antipalúdicos, diuréticos, indometacina
etc.
Provavelmente é também de origem tóxica a "aleucia toxialimentar", descrita na Rússia, por
consumo de grãos de cereais parasitados por fungos.
 Agranulocitose infecciosa. Não confundi-la com a septicemia secundária à agranulocitose.
 Existem septicemias malignas que, em vez de leucocitose, produzem leucopenia e ainda
agranulocitose; tendem a afetar simultaneamente a série vermelha e as plaquetas, assim como os vasos,
com a determinação de quadros anêmicos e purpúricos.
 Verificou-se também agranulocitose no curso de gripe, febre tifóide, brucelose, calazar, impaludismo,
difteria, tuberculose miliar e outras infecções.
 Agranulocitose por radiações. Como doença profissional em trabalhadores de centros de energia
radiante, radiólogos etc. Nas leucemias tratadas por radioterapia em doses excessivas. Nas afecções
tratadas com isótopos radioativos. Na doença da bomba atômica.
 Agranulocitose em endocrinopatias. Na insuficiência hipofisária tipo Simmonds-Sheehan, por tumores
ou outras causas, foram observadas leucopenias e inclusive agranulocitose (Stodtmeister).
 Agranulocitose em outras hemopatias.
 Na leucemia aguda, como fase prévia ou terminal.
 Fazendo parte de uma pan-mieloptose ou de uma aleucia hemorrágica com insuficiência global da
medula óssea.

Pancitopenia
Leucopenia, anemia e trombopenia no sangue periférico. Aparece em:
 Pancitopenia "central", por invasão medular: metástases carcinomatosas, mieloma múltiplo, leucoses
agudas, linfomas, osteomielosclerose, às vezes tuberculose miliar, mastocitose etc.
É acompanhada de mielemia — células imaturas mielóides no sangue periférico — e eritroblastose
(células atípicas ou granulomas no mielograma).
Se a celularidade medular é normal, suspeita-se de um estado pré-leucêmico; mais provável se coexistem
sideroblastos em anel e eritroblastos megaloblastóides.
 Pancitopenia "central" por destruição medular: radiações, anemia aplásica (com "pan-mieloptose"),
tóxica etc. (Hipocelularidade medular ou punção "seca".)
 Por seqüestro "periférico" nas hiperesplenias: esplenomegalias secundárias, congestivas (síndrome de
Banti), por cirrose ou doença portal, síndrome de Felty, calazar, linfomas, lipoidose (doença de Gaucher),
sarcoidose, leucemias etc., ou "primária". (Então, hipercelularidade na punção medular.)
 Na reticulose ou histiocitose maligna.
 No lúpus eritematoso disseminado, talvez por hiperesplenia.
 Na tricoleucemia ("hairy cell" — leucemia).
 Na anemia perniciosa e nas "megaloblastoses agudas" por carência de folatos: por nutrição parenteral,
anestesia por óxido nitroso, hemodiálise em doentes renais, pacientes em UTI, gravidez, deficiência
congênita de transcobalamina II, infecções, tratamentos com metotrexato, triantereno, cotrimoxazol e
outros.
 Nos timomas — hiperplasias ou neoplasias — foram descritas pancitopenias não regenerativas de
fundo imunológico. Pode ser somente anemia pura, porém é rara a pancitopenia.
 Na hemoglobinúria paroxística noturna de Marchiafava.
 Na síndrome de Evans: anemia hemolítica auto-imune, trombocitopenia e, freqüentemente, leucopenia.
 Na AIDS, freqüentemente.

Síndromes Mielodisplásicas (SMD)

Grupo de doenças heterogêneas, com dismielopoese e anemia variável, leucopenia e/ou
trombocitopenia.
 122

As SMD se subdividem nos seguintes subtipos (classificação de acordo com critérios FAB):
 Anemia refratária (AR).
 Anemia refratária com sideroblastos em anel (ARS).
 Anemia refratária com excesso de blastos (AREB).
 Leucemia mielomonocítica crônica (LMMC).
 AREB em "transformação" (AREB-t).

Eosinopenia
Relativa à contagem de valores absolutos:
 Na "fase de luta" da imensa maioria das infecções agudas, especialmente as que se acompanham de
leucocitose neutrófila — pneumonia, difteria etc. —, mas também em algumas leucopênicas, como a
tifóidea, onde é clássico o desaparecimento dos eosinófilos, até se poder duvidar do diagnóstico, se
existem. Persiste a aneosinofilia, igualmente em tuberculose miliar, gripe, pneumonia viral, tifo
exantemático etc.
 Em geral, em toda "reação de alarme" ou estresse: choque traumático ou cirúrgico, queimaduras,
convulsões generalizadas, crises hemolíticas, inclusive no parto etc.
 Na síndrome de Cushing. Durante a administração terapêutica de ACTH, cortisona ou similares.
Também depois da injeção de adrenalina.
 Na anemia perniciosa não tratada.
 No infarto do miocárdio (Kirkeby), achado de valor diagnóstico diante da angina.
Valores altos ou normais de eosinófilos falam contra o infarto. Também tem um certo valor prognóstico:
existe paralelismo entre a duração da eosinopenia e a gravidade. Naturalmente, não há eosinopenia se
coexiste insuficência supra-renal ou alergopatia.
 Em outras crises dolorosas viscerais: embolia pulmonar, colecistite etc.
 Na hipossistolia cardíaca.
 Nas crises hipoglicêmicas e no coma diabético.
 Nos estados de caquexia e na agonia.

Eosinofilia
O valor porcentual de eosinófilos no sangue em uma pessoa normal é de 1 a 3. Acima de 4 fala-se
de eosinofilia sempre que o número total de leucócitos foi normal, já que uma leucopenia pode simulá-la.
Por isso, é melhor determinar o valor de eosinófilos em valores absolutos: Fala-se de eosinofilia acima
de 400, e ainda melhor 500 elementos por mm3 (0,500 x 109/l). Certamente tende a ser solitária, sem
leucocitose. Pode ser discreta, moderada ou elevada ("eosinofilia leucemóide").
Costuma indicar hipersensibilidade, parasitose ou vagotonia. Certa "eosinofilia fisiológica" foi
descrita na menstruação, na gravidez e depois de exercícios musculares e ainda do coito.
Fala-se de uma possível eosinofilia constitucional. Duradoura em indivíduos sãos, como anomalia
familiar; deve-se pensar nela somente por exclusão.
 Eosinofilia infecciosa. Caracteriza-se por estar acompanhada de leucocitose ou, pelo menos, de desvio
à esquerda (Piney). Em determinadas infecções agudas:
 Abundantes eosinófilos na escarlatina, incubação do sarampo, eritema infeccioso e nodoso.
 Eosinofilia moderada, na disenteria amebiana e às vezes na bacilar, varicela, glossopeda, infecções
neurotrópicas (coréia) e doenças gonocócicas, especialmente em mulheres.
 Eosinofilia discreta na parotidite epidêmica, poliartrite aguda, mialgia epidêmica (doença de
Bornholm), herpes zoster.
 Em infecções crônicas: meningite tuberculosa, hanseníase etc.
 Eosinofilia pós-infecciosa. Na convalescença e como sinal favorável ("fase de cura"), rápida e
acompanhada de linfócitos, depois da aneosinofilia infecciosa. É discreta.
Somente tem valor quando consta a aneosinofilia anterior, e ainda há casos excepcionais, certamente, de
tuberculose pulmonar grave em que a evolução desfavorável foi acompanhada de eosinofilia enganadora
(Siebeck, Sylla). Também nas endocardites sépticas de evolução fatal pode verificar-se eosinofilia.
 Eosinofilia parasitária. A eosinofilia helmíntica não se acompanha de mudanças no valor nem na
fórmula dos neutrófilos (Piney).
 123

 Nos cistos hidáticos (equinococose), eosinofilia moderada não constante (30% dos casos), mais nos
fissurados e nas rupturas. Desaparece nos infectados.
 Em outras helmintíases: ascaridíase, toxocara, triquinose — uma das causas mais importantes em que
a eosinofilia pode estar muito acentuada, até 80% —, ancilostomíase, cisticercose, bilharziose
(esquistossomose), filariose, distomíase ou fascioliose hepática. Especialmente na síndrome de "larva
visceralis migrans", que ocorre sobretudo nas ascaridíases e, com hipereosinofilia, no Toxocara canis.
A intensidade da eosinofilia depende do tempo de parasitismo. O surto eosinofílico é precoce e tende a
preceder o aparecimento de ovos, larvas ou anéis nas fezes. Nas infestações antigas decresce a eosinofilia,
inclusive a valores insignificantes. O número de parasitos aumenta a reação eosinófila, porém, se aquele é
muito grande, inverte-se a resposta e pode não existir eosinofilia ("fenômeno paradoxal" das fortes
infestações por vermes).
 Com menores freqüência e grau nas infecções intestinais triviais e nas que se localizam apenas no
intestino: tênias, tricocéfalos, botriocéfalos, oxiúros. Nesta, a maioria dos infestados não apresenta
eosinofilia.
 Algumas micoses: coccidioidomicose (infiltrado pulmonar, eritema nodoso). A aspergilose
broncopulmonar se acompanha de asma, tampões de muco com micélios, infiltrados recorrentes e provas
cutâneas positivas: é uma sensibilização alérgica (ver item 5).
 Nas miíases por larvas e dípteros, a eosinofilia, geralmente moderada, pode chegar a ser muito
pronunciada.
 Em certas parasitoses por protozoários: a toxoplasmose, por exemplo, não constantemente; na
amebíase e na tripanossomíase. Também, às vezes por Pneumocystis carinii.
 Eosinofilia neurovegetativa. Em todos os processos que se acompanham de estimulação vagal direta
e/ou vagotonia generalizada. É duvidosa e em todo caso passageira, sem interesse clínico.
 Eosinofilia alérgica. Em diferentes processos de natureza alérgica ou idiossincrática: urticária aguda
(não na crônica), enxaqueca (às vezes), asma brônquica, especialmente na essencial, "febre do feno" etc.
(porém não no "edema angioneurótico" ou angioedema). Igualmente na doença do soro e nos quadros
anafilactóides, por injeção de proteínas heterólogas, depois de uma prova de tuberculina positiva etc.
Também no catarro gástrico eosinofílico (Stepp), na chamada colite membranosa e no catarro eosinofílico
intestinal, e na intolerância ao leite materno, industrializado ou de vaca em lactentes. É acompanhada de
IgE aumentada e a eosinofilia é moderada.
A denominada "gastroenteropatia alérgica" ou gastroenterite eosinofílica provavelmente é idêntica
àqueles e foram descritas formas mucosas — com anemia e proteinorréia — musculares, com obstrução
intestinal e subserosa, com ascite e peritonite eosinofílica (Klein).
 Eosinofilia em dermatopatias, especialmente nas bolhosas (pênfigo, dermatite pustulosa de Neumann,
dermatite herpetiforme de Duhring), dermatite atópica, eritema multiforme, esclerodermia, em alguns
casos de eczemas, psoríase e micose fungóide e pruriginosa. Na urticária pigmentar da mastocitose,
inclusive na forma sistêmica. Também acompanhada de exantemas medicamentosos por
hipersensibilidade, como na dermite salvarsânica. Na síndrome de Well, erupção papulovesicular
recorrente, às vezes com febre e artralgias.
 Eosinofilia em hemopatias. Dessa maneira, na leucemia mielóide crônica, na policitemia, na fase
regenerativa das anemias, na anemia perniciosa durante o tratamento hepatoterápico por via oral, na
discutível "leucemia eosinofílica" (uma variedade da leucemia mielóide crônica) e, às vezes, no cloroma.
Na linfadenopatia angioimunoblástica (LGR-X).
 Eosinofilias pulmonares nos infiltrados fugazes (síndrome de Löffler), devidos à infestação pulmonar
por larvas de áscaris, nos mais prolongados e graves (síndrome PIE: infiltrado pulmonar persistente com
eosinofilia e febre), que respondem aos corticóides, nos relacionados com as micoses, helmintíases ou
medicamentos e na síndrome tuberculosa de Leitner. Foram descritos infiltrados com eosinofilia durante o
tratamento com PAS (Wold e Zahn). Na pneumonia eosinofílica crônica. Existem formas idiopáticas e
outras associadas à angiite.
 Eosinofilia pulmonar tropical. Síndrome freqüente na Índia, especialmente nos que vivem próximo ao
mar, certamente devido a filárias, e caracterizada por grave bronquite espasmódica, leucocitose
eosinofílica, febre, tosse e crises asmáticas, geralmente noturnas.
 124

 Eosinofilia na linfogranulomatose maligna (doença de Hodgkin), geralmente moderada e raramente

elevada, que foi considerada uma das características típicas da doença, mas que está longe de ser
constante (20% dos casos). Alguns a interpretam, quando existe, como sinal de estímulo vagal.
 Eosinofilia paraneoplásica. Ao que parece, 10% das eosinofilias são paraneoplásicas. Seria um sinal
de mau prognóstico, pois indicaria metástases, sobretudo hepáticas, ou necrose do tumor original ou de
suas metástases, com reabsorção de proteínas desintegradas. Observou-se, igualmente, eosinofilia em
tumores pulmonares ou do ovário, e em casos de neoplasias que afetam superfícies serosas ou ossos
(carcinoma ou sarcoma de medula óssea). Dessa maneira, nos linfomas de células T, no linfossarcoma e
no reticulossarcoma com eosinofilia. Marañón observou também no câncer do reto infectado, o que
interessa muito devido à possível confusão com a disenteria amebiana. Também, às vezes, no melanoma.
Às vezes, se acompanha de valores de hiperleucocitose: "reação leucemóide eosinofílica paraneoplásica"
(20.000 leucócitos ou mais).
 Eosinofilia por irradiação. Na roentgen ou na radioterapia.
 Eosinofilia endócrina.
 Na doença de Addison é freqüente a eosinofilia discreta, entre 5 e 15%, talvez também pela
perturbação neurovegetativa (Marañón).
Quase já não se utiliza mais a chamada prova de Thorn para descobrir a insuficiência funcional
das supra-renais, baseada na diminuição extraordinária — de 58 a 98% — do número de eosinófilos
depois da injeção de ACTH ou de adrenalina, ausente nas hipofuncionais.
 Às vezes é observada discreta eosinofilia no mixedema.
 Eosinofilia em determinadas infecções cardiovasculares: a endocardite fibroplásica (Löffler), onde é
constante e, às vezes tão abundante — 75 a 80% — que desperta a suspeita de leucemia eosinofílica, mais
rara na miocardite eosinofílica intersticial, na endocardite eosinofílica etc.
 Eosinofilia tóxica. Nas intoxicações por arsênico, fósforo, benzol, nitrobenzeno, sulfídrico, sulfato de
cobre, alguns barbitúricos, policarpina. Na síndrome mialgia-eosinofilia por ingestão prolongada de L-
triptofano.
 Eosinofilia medicamentosa. É observada na medicação "vagotônica": digital, acetilcolina. Durante o
tratamento com estreptomicina uma discreta eosinofilia, sem importância, pode estar presente. É
verificada classicamente uma série de exemplos de hipersensibilidade medicamentosa com eosinofilia:
cânfora, antipirina, salicilato, histamina, iodeto de potássio, emetina, balsâmicos, tuberculina,
clorpromazina, ácido p-aminossalicílico, sulfamidas, nitrofurantoína, sais de ouro, fenotiazinas etc. Já
assinalamos sua possível incidência na seroterapia, na hepatoterapia ou no tratamento salvarsânico.
 "Eosinofilia recorrente", síndrome pouco conhecida, caracterizada pelo aparecimento periódico de
abundantes eosinófilos no sangue circulante. É possível que se trate de uma manifestação sintomática de
outro processo de fundo, digestivo, por exemplo, latente ou não percebido.
 Eosinofilia em diferentes processos: na sarcoidose (25% dos casos), na miastenia (Marañón),
osteomielite, adenoma prostático, raquitismo, osteomalacia, às vezes em inflamações recentes, como na
nefrite intersticial aguda com insuficiência renal e na hepatite crônica ativa ou em diferentes formas de
anoxia.
 Eosinofilia das colagenoses: periarterite nodosa, síndrome de Rackemann-Green (periarterite com
asma), dermatomiosite, colagenose disseminada eosinofílica de Engefeldt-Zetterström, síndrome de
Sjögren, não constantemente etc. Também nas angiites granulomatosas (síndromes de Wegener, Churg-
Strauss etc.) e, em geral, nas vasculites sistêmicas, freqüentemente com insuficiência renal.
 Eosinofilia idiopática ("síndrome hipereosinofílica"), persistente, com mais de 1.500 eosinófilos/mm3
e sem qualquer das causas descritas, porém com sinais de organicidade, especialmente cardíaca, mas
também pulmonar, ou seja, hepatoesplênica e cutânea: afetação polivisceral. É característico que os
eosinófilos estejam pouco carregados de granulações e, às vezes, sejam anormais ou imaturos (leucemia
eosinofílica?). Alguns a identificam com a endocardite fibroplásica parietal de Löffler.
 Eosinofilia por hemodiálise, anomalia benigna e sem transcendência. Também, às vezes, na diálise
peritoneal crônica.
 Na fasciite difusa eosinofílica, síndrome rara, com febre, aumento de gamaglobulina e endurecimento
esclerodermiforme da pele das extremidades.
 Na insuficiência renal aguda por hipersensibilidade a meios de contraste.
 125

 Em casos de "doença do enxerto contra o hospedeiro", por transplantes.

 Eosinofilia no arteroembolismo renal por colesterol (através de angiografia ou cirurgia aórtica), com
insuficiência renal aguda ou progressiva. Não existe eosinofilinúria e o sedimento é normal.

Basófilos
O aumento proporcional de basófilos (basofilia) é achado pouco freqüente e aparece: nos estados
hiperlipêmicos, por exemplo, em casos de mixedema, na síndrome nefrótica e em diabéticos, sempre com
valores discretos. Mais importante é a sua freqüência como sinal precoce nas leucemias mielóides
crônicas, achado que, além do mais, tende a persistir nas remissões terapêuticas: daí seu interesse clínico.
Também se encontra basofilia, às vezes, na policitemia vera, em cirroses hepáticas, na osteomielosclerose,
na asma alérgica e depois de radioterapia. Igualmente observa-se em casos de Hodgkin, anemias
hemolíticas crônicas e depois de esplenectomia, às vezes na varicela e na varíola, por estrogênios, colite
ulcerosa, proteinoterapia etc.
Um aumento extraordinário de basófilos corresponde à leucose basófila genuína.
Diminuem os basófilos nos mesmos processos nos quais se acompanham de eosinopenia:
hiperfunção corticossupra-renal (síndrome de Cushing), hipertireoidismo ou em tratamentos com
hormônios tireóideos; também na gravidez e na ovulação. Em certas infecções, como exantema súbito,
brucelose e afecções alérgicas.

Linfocitose2
 Linfocitose fisiológica.
 É normal nas crianças e especialmente nos lactentes (60% ou mais). Em pessoas jovens é normal uma
linfocitose relativa, de até 35% (Schilling).
 Existe também uma certa linfocitose racial, e na Alemanha comprovou-se aumento (progressivo) da
proporção de linfócitos na população atual, à parte os aumentos passageiros durante os bloqueios
econômicos, nas duas últimas guerras européias.
 As grandes alturas e o calor seco favorecem a linfocitose.
 Aumento noturno até às três da madrugada (Pincus). Valores mínimos são verificados entre as oito e as
11 da manhã.
 Linfocitose constitucional, em estigmatizados vegetativos.
 Linfocitose infecciosa. Especialmente observada na evolução subaguda ou crônica de muitas
infecções. Mas também nas infecções agudas, seja como linfocitose absoluta com grande leucocitose, ou
como linfocitose relativa, dentro de um valor normal ou leucopênico.
 Infecções agudas com linfocitose e leucocitose acentuada: tosse ferina, mononucleose infecciosa,
angina linfocítica (que alguns identificam com a anterior, e outros autores a equiparam à "linfocitose
aguda benigna" [ver em 5. c]); glossopeda (Hittmair).
 Infecções agudas com linfocitose e valor normal de leucócitos ou leucocitose discreta: parotidite
epidêmica; rubéola, varicela, varíola, disenteria bacilar, eritema infeccioso, poliomielite, angina de Plaut-
Vincent. Nas infecções por citomegalovírus, com linfócitos atípicos ("síndrome de mononucleose por
CMV") e também na toxoplasmose.
 Infecções agudas ou subagudas com linfocitose relativa e leucopenia: febre tifóide, paratifo B,
brucelose (febre de Malta e Bang), gripe, calazar, dengue, febre papataci, febre Q. Na hepatite viral, não
constantemente, e às vezes com linfócitos atípicos.
 Infecções crônicas: formas crônicas de impaludismo, processos tuberculosos no início, logo linfopenia
progressiva. Também na hanseníase.
 Linfocitose pós-infecciosa. Constitui a chamada "fase curativa", com reaparecimento dos eosinófilos, e
está presente na convalescença das infecções ao extinguir-se a leucocitose neutrofílica da fase de luta.
 Linfocitose nas hemopatias:
 Na leucemia linfática aguda e crônica. Há confusão freqüente com linfócitos dos micromieloblastos
presentes na maioria das leucemias agudas. Também nos linfomas.
A síndrome de Sezary, infiltrações cutâneas nas leucemias, com eritrodermia e dermatite
esfoliativa, muito pruriginosa, é acompanhada de linfocitose com predomínio de células T intensamente
PAS-positivas, que outros consideram histiomonocitárias indiferenciadas.
 126

 Nas anemias perniciosa e aplásica.

 Nas já citadas mononucleoses infecciosas — que, às vezes, se confundem com leucose, pela reação
leucemóide numérica — e "linfocitose infecciosa aguda" (Smith, 1941) com linfócitos típicos e reação de
Paul-Bunnell negativa, mas também com hiperleucocitose.
 Na púrpura hemorrágica.
 Linfocitose endócrina. Na maioria das doenças endócrinas é comprovada a existência de linfocitose.
Esta "mononucleose endócrina", como a denomina Marañón, foi interpretada por esse autor como
expressão do "estado linfático" que acompanha a maioria das endocrinopatias, porém em outros casos
expressa o déficit de cortisol.
É vista especialmente na doença de Basedow (típica, de acordo com Kocher), no mixedema e na
síndrome de Addison, mas também em afecções hipofisárias como na acromegalia, na distrofia
adiposogenital e inclusive na doença de Simmons-Sheehan. Na tetania, há tendência à linfocitose.
 Linfocitose tóxica. Na intoxicação por benzol, arsênico, metais pesados e pilocarpina. Os barbitúricos
podem determinar neutropenia com linfocitose (Rohr). Como reação alérgica na doença do soro e por
sensibilidade a certos medicamentos (ácido p-aminossalicílico e outros), com linfocitose atípica.
 Linfocitose carencial. Com certa freqüência na pelagra, beribéri, raquitismo, escorbuto.
 Linfócitos nas doenças metabólicas. Diabetes e obesidade, não constantemente.
 Linfocitose em psicopatas, neurastênicos etc., talvez sobreposta à constitucional.
 Linfocitose por irradiações actínicas, por radioterapia sobre gânglios linfáticos e como estigma
profissional em radiologistas.
 No acesso epiléptico.
 Na aquilia gástrica simples (Schilling).

Linfopenia
Somente tem interesse a absoluta, quer dizer, aquela com valor normal de leucócitos ou com
leucopenia. Nas leucocitoses, a linfopenia relativa é fenômeno relacionado à neutrofilia e sua
equivalência, sem interesse, portanto, por si mesma. Em geral, aparece linfopenia em todas as situações
de estresse: sobrecargas corporais, crises dolorosas intensas, pós-operatório imediato, parto, primeira fase
de infecções etc.
 Existe a alinfocitose congênita nas síndromes de aplasia do sistema linfático, alguns associados à
agamaglobulinemia (ver "Síndrome de imunodeficiência").
 Linfopenia infecciosa.
 Nas infecções imediatamente depois do acesso febril ou durante os acessos em que não existe
leucocitose acentuada. Na gripe não complicada, a linfopenia é um sintoma típico e completamente
presente nos primeiros dias, de acordo com Massini. Logo se passa à linfocitose progressiva, que persiste
durante a convalescença.
 Nos processos sépticos graves e com sinal de desmoronamento das defesas. De prognóstico muito
grave tende a ser o brusco decréscimo de linfócitos durante a hiperleucocitose séptica (Schilling).
 Nas formas malignas da febre tifóide.
 Na tuberculose miliar na fase avançada, freqüentemente com leucopenia acentuada.
Alguns clínicos consideram improvável o diagnóstico de tuberculose miliar, se a linfopenia está ausente.
 Na "febre do lodo".
 No sarampo, ao surgir o exantema.
 Linfopenia adenopática. Em todos os processos com extenso comprometimento do tecido ganglionar:
linfogranuloma, linfossarcoma, mais raramente tuberculoses ganglionares graves. Na doença de Hodgkin
seria o dado hematológico mais constante e precoce, de maior interesse diagnóstico do que a eosinofilia e
a monocitose (Heilmeyer), mas, na realidade, somente em casos avançados e de mau prognóstico.
Também em outros linfomas.
 Linfopenia tóxica. Os linfócitos são muito sensíveis a determinados medicamentos, como, por
exemplo, as mostardas nitrogenadas, diante das quais são provocadas linfopenias extremas, além do mais,
assintomáticas. Igualmente por outros citostáticos, globulina antilinfocítica ou radiações.
 Linfopenia endócrina ou hormonal. No hipercorticismo de Cushing e na terapia com cortisona,
prednisona ou ACTH. Pela administração de ACTH apresenta-se normalmente diminuição do número de
 127

linfócitos e dos eosinófilos, o qual se utiliza como prova funcional supra-renal, pois, na insuficiência
desta glândula, faltam a linfo e a eosinopenia.
 Linfopenia provocada. Como prova funcional supra-renal foi proposto o exame do valor de linfócitos,
depois de ingestão de glicose com sobrecarga (como se faz na prova de Exton-Rose), o qual normalmente
diminui, porém não varia nos acometidos de síndrome de Addison (Díaz Rubio e Garrachón).
 Linfopenia em hemopatias.
 Em alguns casos de agranulocitose existe também linfopenia acentuada, porém esta é excepcional.
 Nas policitemias, com certa freqüência (Naegeli).
 Na anemia aplásica geralmente existe linfocitose relativa, porém há casos com linfopenia.
 Na anemia esplênica encontra-se, às vezes, linfopenia relativa e inclusive absoluta.
 Linfopenia discrásica, não somente relativa, mas absoluta nos quadros com uremia hipoclorêmica
extra-renal (Meyer), a qual tem interesse para o diagnóstico diferencial com a uremia nefropática
(Lichtwiz).
 Linfopenia no abdômen agudo. Ainda que não tenha valor para o diagnóstico diferencial, o grau da
linfopenia é aproximadamente proporcional à gravidade do quadro e, se é acentuado, constitui um sinal
desfavorável.
Tende a ser máxima na pancreatite aguda, mas também na obstrução intestinal, no aneurisma
dissecante e na rotura de um aneurisma arterioscleroso abdominal. Moderada na apendicite aguda,
colecistite aguda e úlcera duodenal perfurada. De grau mínimo na úlcera gástrica perfurada e no cálculo
urinário (Hirst, Jolins).
 Linfopenia nas colagenoses: no lúpus eritematoso sistêmico, com leucopenia.
 Linfopenia da agonia. Na agonia está presente leucopenia com desaparecimento dos neutrófilos
maduros e diminuição dos linfócitos. Além disso, observam-se sinais degenerativos: formação de vácuos,
formas de desintegração etc.
 Síndrome de imunodeficiência adquirida (AIDS).
 Linfopenia carencial, em grandes desnutridos (Seltzer e cols.).
 Linfangiectasia intestinal, com hipoproteinemia, edemas e facilidade de infecções, e outras formas de
enteropatia exsudativa.

Monocitose
Indica reação do "sistema mononuclear fagocítico", que compreende também os macrófagos
teciduais, por migração dos monócitos. Esses macrófagos fixam-se aos endotélios dos sinusóides, o que
originou o conceito de sistema reticuloendotelial (SRE). Fala-se de monocitose acima de 10% na fórmula,
ou mais de 1.000/mm3 em valores absolutos. Aparece preferencialmente em processos subagudos ou
crônicos e na fase de defesa dos agudos.
Monocitoses falsas:
 Na "mononucleose infecciosa". Descarta-se a hipótese de que sejam verdadeiros monócitos, daí o
nome ambíguo: são denominados "linfomonócitos" e são grandes mononucleares hiperbasófilos; na
realidade, atualmente, sabe-se que são linfócitos T reativos, atípicos (virócitos). Costuma-se iniciar por
uma fase neutropênica, e logo o número de leucócitos aumenta, progressivamente, até valores elevados
(30.000 ou mais). Confirma-se pela reação de Paul Bunnell.
 Nas infecções por citomegalovírus ("síndrome de mononucleose por citomegalovírus"), freqüente
linfocitose absoluta ou relativa com abundantes linfócitos atípicos. Clinicamente parecida com a
mononucleose infecciosa. Há de suspeitar-se da mesma em transfundidos, em grande cirurgia
(transplantes etc.) e AIDS.
 Na toxoplasmose adquirida existe uma "linfomonocitose" com linfócitos atípicos, junto a
poliadenopatia, faringite, febre e astenia. O diagnóstico é sorológico.
 Infecções com monocitose. Na "segunda fase, de vencimento ou defesa", de muitas infecções agudas,
segundo o esquema de Schilling. Apresentam monocitose sem leucocitose:
 Algumas infecções agudas: sarampo, varicela, disenteria, parotidite epidêmica grave, febre amarela, às
vezes em poliomielite e encefalite, febre de Malta e outras bruceloses, febre Q, "monocitose infecciosa"
(ou listeriose, meningoencefalite do gado e também no homem). Na hepatite viral, temporariamente e
com linfócitos atípicos.
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 Infecções crônicas: lues, tuberculose — sinal de atividade —, impaludismo, botão do Oriente,

tripanossomíase e calazar.
Apresentam monocitose com leucocitose: tifo exantemático, febre exantemática mediterrânea,
febre dos cinco dias, febre maculosa das Montanhas Rochosas, varíola, rubéola (grande número de células
plasmáticas), determinados casos de sarampo, varicela e parotidite epidêmica, disenteria a princípio.
Também na endocardite lenta (bacteriana aguda). Por outro lado, uma série de processos sépticos
de prognóstico favorável, e nas fases de melhora apresentam hemogramas com monocitose. Em anginas
crônicas (de Plaut-Vincent, angina sifilítica, periamigdalite, casos leves de difteria).
 Outras hemopatias com monocitose.
 Em certas agranulocitoses e neutropenias clínicas, onde a "monocitose reativa ou substitutiva" seria de
prognóstico favorável.
 Na "leucemia monocítica" de situação nosológica duvidosa. Na realidade, os casos clínicos
diagnosticados como leucemia monocítica correspondem algumas vezes a verdadeiras leucemias de
mieloblastos (paramieloblastos monocitóides) e outras vezes a reticuloendotelioses leucêmicas, e,
finalmente, em um terceiro grupo de doentes, trata-se de reticulossarcomas com invasão leucêmica do
sangue (Soriano, Vives Mañé). Atualmente conhece-se uma leucose mielomonocítica, quer dizer, mista,
aguda ou crônica.
 Na policitemia vera e outros processos mieloproliferativos: metaplasia mielóide etc.
Uma monocitose inexplicável em velhos é suspeita de estado pré-leucêmico (Lüthy).
 Em dois terços dos casos de micose fungóide, um linfoma de células T. Em outras fases, linfocitose e
eosinofilia.
 Em afecções do SRE. À parte as infecções mencionadas (calazar, endocardite lenta, especialmente),
que ocorrem com reação extraordinária de reticuloendotélio, em outras afecções, nas quais predomina
essa reação, observa-se igualmente monocitose: na doença de Hodgkin (permanente e moderada ou
acentuada, porém efêmera), com linfopenia na sarcoidose, em determinadas hepatites e nas reticuloses.
 Em intoxicações. Por exemplo, na intoxicação por tetraclouretano (solvente em verniz para asas de
aviões ou pérolas artificiais), com leucopenia e anemia.
Como reação medicamentosa diante de determinados medicamentos: fenilbutazona, hidantoínas, PAS etc.
 Na oftalmia simpática, seria uma indicação de enucleação do olho doente e tem importância
diagnóstica (Marín Amat), ainda que se encontre também monocitose em outras infecções crônicas.
 Nas neoplasias malignas, especialmente nos carcinomas com metástase e no mieloma (ainda que,
neste caso, talvez em relação com o tratamento).
 Na colite ulcerosa crônica e na enterite regional (Maldonado e Hanlon).
 Em "doenças do colágeno": artrite reumatóide, lúpus, etc., não constantemente.

Monocitopenia
A absoluta tem valores inferiores a 200/mm3. Aparece:
 Nas infecções agudas.
 Nas situações de estresse.
 Por administração de corticóides em doses altas e prolongadas. Também em tratamentos com
citostáticos.
 Em diferentes hemopatias: leucemias agudas, tricoleucemia e, às vezes, granulocitose.
Plasmocitose
Plasmocitose ou reação plasmocitária, quer dizer, aparecimento de células plasmáticas no sangue
periférico, parecidas ou idênticas às células cianófilas de Cajal do tecido conjuntivo: protoplasma azul-
escuro, vacuolizado e de aspecto espumoso e núcleo grande, redondo, freqüentemente excêntrico, com
halo perinuclear claro. A reação plasmocitária é muito mais evidente na medula óssea (punção esternal).
 Na doença do soro, onde seria achado constante e característico, mais típico do que a eosinofilia que,
freqüentemente, a acompanha. Não tem sido regristrada em outros estados anafiláticos e alérgicos.
 Em certas infecções, especialmente na rubéola e também na mononucleose infecciosa (febre
ganglionar de Pfeiffer etc.). Em menores graus e freqüência, no sarampo, varicela, escarlatina, varíola e
tifo exantemático. Excepcionalmente, na tosse ferina, glossopeda e certas parasitoses (calazar).
 Em afecções do sistema hematopoético:
 129

 Na chamada leucemia de células plasmáticas, onde se observam, formas imaturas dessa série.
 No mieloma múltiplo (plasmocitoma) observa-se, às vezes, passagem de células plasmáticas ao sangue
circulante a partir da medula óssea, onde são abundantíssimas.
 Ocasionalmente, no curso de outras afecções: agranulocitose, anemia aplásica, leucemias linfática ou
mielóide.
 Em certas intoxicações crônicas: saturnismo (chumbo).

Trombocitose
Aumento do número de plaquetas. Com a técnica de Fonio, obtém-se a média normal de 250.000
plaquetas/mm3, com variações de 150.000 a 350.000. Há distinção entre a simples "trombocitose" e a
"trombocitemia": naquela, o aumento não chega a 800.000 e é passageiro; na trombocitopenia alcançam-
se valores de um ou vários milhões de plaquetas de forma permanente. A trombocitose, em geral, tem
pouco significado clínico — assintomática — e, dadas as causas de erro nas técnicas de contagem,
somente valores superiores a 100.000, ou mais, sobre os valores normais — de acordo com o método
utilizado — podem ser definidos como trombocitose.

Trombocitose simples
 Depois de esforços corporais intensos, subida a grandes alturas ou depois do parto.
 Na anemia pós-hemorrágica recente e súbita e durante as fases de intensa regeneração na anemia
hemolítica e, em geral, nas anemias ferroprivas.
 Em algumas infecções agudas: escarlatina, febre reumática, mononucleose infecciosa, pneumonia por
crupe, certas septicemias, cólera etc. Também em catarros gripais, bronquites agudas e infecções
urinárias. Na convalescença de infecções costuma-se observar aumento do número de plaquetas.
 No pós-operatório de intervenções cirúrgicas importantes, máxima em cinco ou seis dias.
 Na linfogranulomatose de Hodgkin, onde, com a eosinofilia e o desvio à esquerda, constituiria a tríade
característica (Hittmair). Na forma abdominal da doença registra-se, pelo contrário, trombopenia.
 Depois da esplenectomia. A trombocitose nesses casos pode ser enorme, porém passageira, máxima ao
final da segunda semana e dura de dois a três meses. Também na atrofia esplênica, que pode ocorrer na
doença celíaca e na hemoglobinopatia S com drepanocitose.
 Pela injeção de adrenalina (o efeito dura uma hora). Também nos tratamentos com vincristina (ao
contrário da vimblastina, que produz trombopenia).
 Nos estados caquéticos.
 Nas cardiopatias valvulares com grande dispnéia.
 Em diferentes doenças com mecanismo imunológico: artrite reumatóide, espondilite anquilosante,
colite ulcerativa, amiloidose, doença de Crohn, lúpus eritematoso e outras colagenoses etc. (Seiroos).
 Na síndrome de Cushing, o que explicaria a tendência à trombose.
 No mesotelioma maligno difuso pleural ou peritoneal (90% dos casos), mas também em outros
tumores malignos, que explicariam 25% das trombocitoses.
 Nas fases de abstinência no alcoolismo crônico, de forma passageira.
 Pós-radioterapia ou quimioterapia mielossupressoras, na fase de recuperação.
 Na agonia.

Trombocitemia
 Essencial, primária ou isolada. Tende a ser denominada "trombocitemia hemorrágica" por suas
complicações, porém, freqüentemente, combina-se com trombose. É afecção rara. Em 90% dos casos
coexiste leucocitose, e no mielograma encontram-se megacariócitos abundantes, muito grandes e
plurissegmentados.
 Secundária, sintomática ou associada. Acompanha uma doença primária, geralmente
mieloproliferativa: policitemia vera, leucose mielóide crônica, mielosclerose com metaplasia mielóide,
carcinose medular ou de cólon etc.

Citologia Exfoliativa
 130

Consiste no exame microscópico das células descamadas da superfície mucosa ou cutânea, depois
de corar o esfregaço de acordo com a técnica de Papanicolaou, ou similar. Isso permite realizar uma
"biópsia incruenta" das lesões, especialmente útil no diagnóstico precoce do câncer.
Esse método foi aplicado originalmente no exame citológico vaginal para acompanhar o ciclo
genital, mas atualmente foi estendido às mucosas brônquica, gástrica, retal etc.
Limitações do método: as causas de erro são numerosas e dependem tanto das dificuldades de
interpretação, que requerem citologista treinado, como do fator topográfico na evolução das lesões, pois,
naturalmente, somente se as células atípicas são superficiais, elas poderão descamar-se.
Resultados falsamente negativos, quer dizer, ditames nos quais se nega um câncer real, podem
obedecer à rapidez por parte do observador ou à situação profunda das lesões. Para que as células
malignas não passem despercebidas, convém fazer várias preparações e que sejam examinadas,
independentemente, por vários técnicos no laboratório.
Para evitar a segunda dificuldade, recomenda-se friccionar ou raspar a superfície do tecido com o
objetivo de recolher células mais profundas.
Resultados falsamente positivos, ou seja, afirmação de malignidade, realmente inexistente,
dependem do aparecimento de células monstruosas e atípicas em doenças não-malignas, eventualidade
possível, conhecida pelos citologistas especializados. Contudo, ainda estes, de vez em quando, cometem
erros diante da semelhança das imagens. A repetição do exame será a melhor garantia de certeza nos
casos duvidosos.

Apófise xifóide: mielograma

Geralmente por punção — seguida de aspiração — esternal, em outros casos por punção da crista
ilíaca ou inclusive de uma apófise vertebral, obtém-se medula óssea hematopoética que permite o estudo
do amadurecimento das diferentes séries celulares normais ou da presença de células anormais
(neoplásicas, tesauropáticas, parasitadas etc.).
 Celuralidade. O exame da extensão permite, em pequeno aumento, dar conta deste primeiro dado:
quantidade global de células. Neste sentido, é possível chamar a medula com celularidade de normal,
hiperplásica, hipoplásica ou aplásica, termos que não requerem maior explicação. Erro grosseiro seria
tomar por células medulares as sangüíneas em uma punção ineficaz. Medula "pobre" ou "vazia" —
aplasia — corresponde a processos lesivos do sistema hematopoético de qualquer natureza (tóxicos,
radioativos etc.). A hiperplasia medular aparece nos processos hiper-regenerativos por exigências
periféricas aumentadas e nos transtornos de amadurecimento ou mobilização. Cabe recordar que a
citopenia no sangue periférico pode ser acompanhada de hiperplasia medular.
 Proporção leucoeritróide. É o segundo dado que nos interessa conhecer. Normalmente, o quociente
significa, em termos médios, 3:1, quer dizer, três células brancas em cada célula nucleada vermelha, ou
seja, sem contar as hemácias maduras.
O quociente pode aumentar não somente por hiperplasia da série branca ou por leucose, e sim
também por hipo ou aplasia vermelha. Igualmente, a desproporção inversa pode obedecer a uma
eritremia ou a uma hiper-regeneração vermelha (pós-hemorrágica ou pós-hemolítica), ou a uma
hipoplasia da série branca (algumas agranulocitoses).
 Contagem diferencial e grau de amadurecimento. O mielograma normal (depois de contar 500
elementos) mostra os seguintes valores percentuais dos diferentes tipos celulares:( Ver quadro 04-03).
A proporção de células imaturas, em relação às maduras, em cada uma das séries, quer dizer, o
quociente de amadurecimento, é normalmente de 1:2 na série branca e de 1:4 na série vermelha.
 Proporção de sideroblastos. Interessa fixar-se a proporção de sideroblastos (eritroblastos com
grânulos de hemossiderina), que normalmente representam 35-37% do total de eritroblastos e cuja
observação exige a coloração com azul-da-Prússia.
Aumentam os sideroblastos na anemia perniciosa, nas anemias sideroacrésticas (deficiência de
aproveitamento de ferro), na hemocromatose e nas hemossideroses secundárias. Diminuem nas anemias
ferroprivas: pós-hemorrágica, inclusive pós-infecciosa ou pós-neoplásica (bloqueio de Fe no SRE, onde é,
por outro lado, abundante).
Cabe distinguir, de acordo com o tipo celular predominante:
 131

 Medula normoblástica. É a que apresenta hiperplasia da série vermelha com predomínio de

eritroblastos policromatófilos. Aparece nas anemias microcitárias com boa regeneração medular, tanto de
origem hemorrágica, hemolítica ou ferropriva.
 Medula megaloblástica. É aquela na qual predominam macroblastos e megaloblastos entre os
elementos vermelhos, muito abundantes, certamente, e que contribuem para a manifestação da
hipercelularidade. É típica da anemia perniciosa, enquanto, nas perniciosiformes, a medula contém
macroblastos, porém não megaloblastos.
 Medula aplásica. À parte a pouca celularidade, já dita, quanto à contagem diferencial, referente, com
freqüência, a todas as séries hematopoéticas, persistem as celulares reticulares que, caracteristicamente,
não contêm inclusões fagocitadas e o citoplasma é "espumoso" como nas tesauropatias (Kabelitz). As
células plasmáticas também estão conservadas e o resto é de tecido gorduroso, que predomina nas formas
crônicas. Esse mielograma encontra-se na anemia aplásica e na pan-mieloptose, mas também pode
ocorrer em fases iniciais ou de agravamento da uma leucemia aguda.
 Medula aléucica. Observa-se uma aplasia medular da série leucomielóide com normalidade do tecido
eritropoético e dos megacariócitos, e hiperplasia plasmocelular e reticular. Aparece em parte dos casos de
agranulocitose (outros acompanham a hiperplasia medular).

 Medula pseudo-hiperplásica. Coexiste hipercelularidade polimorfa com detenção do amadurecimento

e, por isso, predomínio de formas jovens (eritroblastos, pró-mielócitos) e, às vezes, aberrantes
(binucleadas ou trinucleadas), com fragilidade intramedular aumentada de todas essas células. Pode estar
presente em casos de anemia aplásica periférica, freqüentemente com pancitopenia.
 Medula leucoblástica. Hipercelularidade à custa da série branca, monomorfa e atípica (parablastos),
com diminuição dos eritroblastos — excepcionalmente hiperplasia associada aos eritroblastos (nas
"eritroleucemias") — e freqüente o desaparecimento dos megacariócitos e mastócitos. De acordo com o
tipo celular predominante, podem diferenciar-se: a medula blástica indiferenciada, a paramieloblástica, a
pró-mielocítica e a monoblástica. Também é típico, neste mielograma, o "hiato leucêmico", quer dizer, a
 132

ausência de formas intermediárias entre as imaturas e as totalmente amadurecidas. Corresponde às

diversas formas de leucemia aguda.
 Medula mielocítica. Hipercelularidade branca poliforme, quer dizer, com aumento de todas as formas
desta série nas diferentes fases de amadurecimento — sem "hiato" —, porém predominando os
mielócitos. Relativa diminuição da série eritropoética e dos megacariócitos. Esse mielograma aparece
pouco característico em relação aos outros, nas leucemias mielóides crônicas.
 Medula eritrêmica. Hipercelularidade vermelha à base, principalmente, de "paraeritroblastos", quer
dizer, atípica (dissociação nucleocitoplasmática, nucléolos etc.). Observa-se nas eritremias ou
eritroblastoses malignas.
 Medula plasmocitária. Mielograma monomorfo, inclusive até 90% dos elementos, que corresponde a
células de clara estirpe plasmocítica (protoplasma azulado, vacuolado e núcleo excêntrico com a
cromatina em grumos ou radiada em "roda de carro") com atipias patológicas: grande tamanho bi ou
polinucleada, com vários nucléolos etc. Observa-se no mieloma ou no plasmocitoma.
 Medula retículo-histiocitária. Proliferação histiocitária, em ilhotas ou mais difusa, com atipias
citonucleares e mitoses freqüentes.
 Medula tesauropática. Células grandes, com protoplasma espumoso e núcleo pequeno; são
abundantes.
 Citoquímica. Mediante técnicas especiais, pode colocar-se em evidência o conteúdo celular em
diferentes componentes químicos: fosfatase alcalina, peroxidases, glicogênio, lipídios etc. Com esse
método é possível reconhecer a linhagem específica a que pertencem as células de uma leucemia aguda
morfologicamente duvidosa, ou diferenciar a mielopatia sintomática de uma leucose. O Fe reticular
permite reconhecer o esgotamento dos depósitos — se está ausente: anemia ferropriva — ou o excesso,
por falta de utilização, nas anemias sideroacrésticas (sideroblastos) ou por acumulação na hemocromatose
e na hemossiderose.
 Citogenética. Ainda que atualmente seu interesse diagnóstico seja limitado, em alguns casos o exame
do cariótipo pode completar ou confirmar a hipótese clínica: observação do cromossomo Ph na leucemia
mielóide crônica.

Coagulação e Hemostasia
Trombopenias
Pode falar-se de "trombopenia" abaixo de 150.000 plaquetas, mas somente valores inferiores a
30.000 ocasionam manifestações hemorrágicas.3
I.Com vida plaquetária encurtada, por destruição periférica excessiva ou prematura das plaquetas
("megacariocíticas", quer dizer, com número normal ou aumentado de megacariócitos na medula óssea).
A. De mecanismo imunológico, que pode ser:
 Por auto-imunização (auto-anticorpos antitrombocíticos):
 Idiopática. Constitui a "doença de Werlhof " ou púrpura trombopênica essencial ("ITP" ou "PTI").
 Secundária a um agente reconhecível:
Infecções, medicamentos (quinina, quinidina, sulfas, fenilbutazona, sais de ouro, clorpropamida,
clorotiazida, sedormid, meprobamato etc.). Em outros doentes, alguns desses medicamentos atuam por
mecanismo toxicomedular. Há trombopenia induzida pela heparina, imunológica ou não, que é aquela
com tromboses arteriais paradóxicas.
 Sintomática, de doença fundamental: lúpus eritematoso sistêmico — às vezes como único achado
inicial —, síndromes linfoproliferativas (leucose linfática crônica terminal); pode ser auto-imune ou por
insuficiência medular; e linfomas. Talvez a síndrome de Evans (trombopenia associada à anemia
hemolítica auto-imune) corresponda a esse grupo, porém não se pode descartar que seja conseqüência de
uma coagulação intravascular com trombopenia por consumo. Talvez seja passageira nas crises de dor de
cabeça.
 Por isoimunização (isoanticorpos trombocíticos):
 Incompatibilidade plaquetária fetomaterna (púrpura neonatal).
 Isossensibilidade transfusional: plaquetas isólogas.

B. De mecanismo não-imunológico (hiperconsumo).

 133

 Hiperesplenismo e esplenomegalia, com seqüestro e destruição das plaquetas. Tendem a ser

acompanhados de anemia e leucopenia (pancitopenia). Desse modo, em infecções, calazar, impaludismo
crônico, cirroses esplenomegálicas, hipertensão porta, trombose da esplênica etc., lipoidose (Gaucher),
sarcoidose, tumores etc.
 Septicemia.
 Transtornos microangiopáticos: púrpura trombopênica trombótica (síndrome de Moschowitz-Singer).
 Síndromes de desfibrinação, por coagulação intravascular disseminada.
 Associada a hemangiomas gigantes (síndrome de Kasabach-Merritt).
 Queimaduras.
 Mecânicos: diálise, coração-pulmão artificial etc.

II.Com vida plaquetária normal, deficiência de formação por:

A.Trombocitopoese ineficaz (com número normal de megacariócitos com medula óssea). Anemia
perniciosa, hemoglobinúria paroxística noturna, síndrome de Wiskott-Aldrich etc.
B.Amegacariocíticas, quer dizer, com pobreza de megacariócitos na medula óssea (punção esternal).
 Invasão de medula óssea. Dessa maneira em leucose, mieloma, metástases ósseas de neoplasias
(carcinoma, sarcoma, linfomas etc.), granulomas; tuberculose, sarcoidose; lipoidose (doença de Gaucher,
reticulose etc.).
 Depressão da medula óssea.
 Infecções. Na AIDS e ainda em soropositivos ao HIV.
 Agentes químicos medicamentosos ou profissionais. Pode tratar-se de tóxicos de efeito universal
(alcoolismo crônico, antimetabólitos, benzol, uretano, agentes alquilantes do tipo das mostardas
nitrogenadas, clorambucil, TEM, vimblastina etc.) ou de sensibilidade individual a medicamentos
(antipiréticos, analgésicos, antibióticos etc.), alimentos, corantes, inseticidas (DDT).
 Carencial: em avitaminoses, como no escorbuto grave.
 Aplasias medulares: infecções (brucelose, rickettsiose, septicemia meningocócica), tóxicas,
osteomielorreticulose, idiopáticas, por radiações ionizantes, por isótopos radioativos.

Tempo de Coagulação
Normal: de 5 a 10 min: somente acima de 12 min pode ser considerado patológico.
É a prova das diáteses hemorrágicas plasmopáticas ou "coagulopatias". Indica o estado dos
fatores plasmáticos que intervêm no mecanismo da coagulação (globulina anti-hemofílica, protrombina,
fibrinogênio etc.) ou que a dificultam (antitrombina etc.), ainda que seja ressaltado seu pouco valor, pois
mostra-se normal em muitos casos em que esses fatores estão alterados: é prova rudimentar, pouco
sensível, que somente detecta a diátese pronunciada. Resulta normal nas diáteses angiopáticas e nas
trombopáticas (plaquetas), assim como nos estados fibrinolíticos (exceto nos muitos graves, nos que se
produz uma fibrinogenopenia secundária por hiperconsumo).
Dos vários métodos que são utilizados (em tubo, segundo Lee e White, em capilar de Wright e em
lâminas, como Milian-Morawitz) apenas o primeiro merece confiança, já que nos outros podem surgir
possibilidades de erro: grande superfície de contato, tromboplastina tecidual em excesso etc. Para evitar
este último defeito de técnica, que pode falsear um tempo de coagulação patológico fazendo-o parecer
normal, deve-se querer sempre o primeiro sangue extraído e sem expressão dos tecidos. Recolhendo-se o
sangue com seringa de plástico, pode-se considerar normal um tempo de coagulação de até 15 min.
Aumentado nas carências de algum dos fatores plasmáticos da hemocoagulação, nas síndromes
por anticoagulantes e nos estados de desfibrinação ou coagulopatias por consumo:
 Na hemofilia que constitui o exemplo típico e naquela onde a coagulação pode demorar uma hora ou
mais. Às vezes, entretanto, depois de grandes hemorragias os hemofílicos podem apresentar tempo de
coagulação normal.
 Na "hemofilia por anticoagulante circulante", que se pode diferenciar da hemofilia e de processos
parecidos, pela capacidade que tem o sangue desses doentes de prolongar consideravelmente o tempo de
coagulação de sangue normal ao se acrescentar pequena quantidade daquele.
 134

 Na "paraemofilia", por deficiência do sistema pró-acelerina-acelerina (fator V de Owren, que cataliza

a conversão da protrombina em trombina), com sintomatologia análoga à hemofilia, mas sem hemorragias
articulares. Encontra-se deficiência do fator V também nas doenças graves do parênquima hepático.
 Nas hipoprotrombinemias:
 Por carência de vitamina K no recém-nascido.
 Por deficiência de absorção: icterícia obstrutiva, fístula biliar, atresia biliar, espru, diarréias
prolongadas etc.
 Por deficiência de utilização de dita vitamina na insuficiência hepática grave.
Em todos esses casos, encontra-se também prolongado o "tempo de protrombina".
 Na afibrinogenemia hereditária existe abolição total da coagulação. Por outro lado, nas
fibrinogenopenias congênitas (hipoinose), o tempo de coagulação praticamente não se altera. Nas
adquiridas — infecções, tumores, insuficiência hepática grave, queimaduras etc. — pode encontrar-se
retardado, porém outros fatores são coadjuvantes (hipoprotrombinemia nos pacientes hepáticos etc.).
 Por excesso de antitrombina, no choque anafilático, às vezes em degenerações graves do parênquima
hepático, ou depois da administração terapêutica de heparina (que serve para monitorar esse tratamento),
dicumarol etc.

Tempo de Recalcificação ou de Howell

Essa determinação não é mais do que um tempo de coagulação, em condições experimentais
artificiais que o tornam mais exato. Como o tempo de coagulação, é prova global no exame das
coagulopatias. Consiste em medir o tempo de coagulação do plasma, separado ao tornar o sangue
incoagulável — mediante citrato ou oxalato — e acrescentando-se imediatamente cálcio
("recalcificação").
Normalmente oscila entre 90 e 100 segundos. É patológico além dos três minutos.
Prolonga-se nas hemofilias (deficiências dos fatores VIII e IX) e nas deficiências de outros
ativadores intrínsecos (XI e XII e fator 3 plaquetário: trombopatias), assim como nos comuns (V e X) a
ambos os sistemas, intrínseco e extrínseco, na tromboplastinoformação. Igualmente nas
hipoprotrombinemias e nas hipofibrinogenemias. Não se modifica, por outro lado, nas alterações do fator
VII (hipoproconvertinemia) nem nas trombopenias, e, naturalmente, é normal também nas diáteses
angiopáticas.

Prova de Heparina. Índice de Froment

O teste de "tolerância", ou de "resistência", à heparina in vitro — atualmente apenas ele é usado —
é uma prova global da coagulação, que consiste na determinação do tempo de coagulação do sangue ou
do plasma sensibilizado com heparina, depois de recalcificá-lo. Com isso, torna-se mais evidente um
prolongamento encoberto do dito tempo, nos casos de coagulopatias não muito aparentes. Porém há de se
levar em consideração que a comparação deve ser estabelecida com o "tempo de recalcificação", não com
o tempo de coagulação "clássico": normalmente dura de 120 a 150 segundos.
Concretamente o resultado é anormal —prolonga-se o tempo — nas diáteses plasmopáticas
devidas à diminuição da protrombina ou à deficiência de algum dos fatores de ativação intrínseca (V,
VIII, IX, X, XI e XII), incluído o fator 3 plaquetário. Também nas coagulopatias por inibidores
(anticoagulantes).
Por outro lado, nos estados de hipercoagulabilidade, essa prova permite expô-los e "medir" seu
grau, já que persiste o encurtamento do tempo de coagulação, apesar da heparina adicionada.
A expressão do teste de heparina tende a ser realizada mediante o índice de Froment, que é o
quociente do tempo de coagulação depois da heparina em plasma normal e no plasma com problemas.
Normalmente possui valores de 0,8 a 1,2. Índices superiores a 1,2 significam hipercoagulabilidade e
abaixo de 0,8, hipocoagulabilidade: "de alerta", se estão compreendidos entre 0,8 e 0,5, e de "alarme",
são inferiores a 0,5.
Utiliza-se essa prova, na clínica, especialmente para controlar o decurso de um tratamento
anticoagulante.

Tempo de Sangramento (ou de hemorragia)

 135

Normal: com a técnica habitual (Duke), de 2-5 min, e com a técnica de Ivy, 3-11 min. Depende
principalmente do número e, eficiência das plaquetas e da contratilidade capilar.
Existe também relação indireta com o número de hemácias (ou do Hto): tende a prolongar-se nas
anemias, e a encurtar-se nas poliglobulias ou depois de uma transfusão de eritrócitos.
Esse primeiro trombo plaquetário, que segue a vasoconstrição reflexa produzida pelo traumatismo,
oclui a ferida e cessa a hemorragia: por isso, é normal o tempo de sangramento na hemofilia —
coagulação pura —, ainda que logo se possa liberar esse primeiro trombo e reaparecer a hemorragia
("hemorragia secundária"). Também é normal na maioria das diáteses hemorrágicas vasculares, já que
seria pura casualidade acertar, com o corte ou o pinçamento, o lugar correto da telangiectasia ou da lesão
angiopática, porém pode estar alterado nas vasculites difusas e nas deficiências da vasoconstrição inicial.

Prolongado:
 Nas diáteses hemorrágicas de tipo trombopático, entre as quais é mais freqüente a doença de
Werlhof, caracterizada, além do mais, por valor baixo de plaquetas ("trombopenia essencial"), um tempo
de coagulação normal, prova do laço positiva e menor retração do coágulo.
 Nas trombopenias sintomáticas:
 Infecciosas, nos casos hipertóxicos (sarampo, tifo, septicemia, escarlatina, lues, tuberculose). É muito
mais freqüente a alteração vascular nas infecções.
 Alérgicas, por exemplo, medicamentosas (iodo, quinina, salvarsan, beladona ou salicílico, sedormid,
ouro, nirvanol), alimentícias ou por picadas de insetos.
 Mielopáticas, como na pan-mieloptose, doença por irradiação (roentgen, rádio, bomba atômica),
intoxicação benzólica, leucemia aguda, mielocarcinomatose, mieloma múltiplo, doença marmórea etc. Na
anemia perniciosa, raras vezes é importante.
 Esplenopáticas, nas síndromes com "hiperesplenia", doença de Banti, cirrose esplenomegálica,
calazar, doença de Gaucher etc.
 Na "púrpura trombopênica fulminante" das crianças.
 Nas "tromboastenias" ou trombopatias hereditárias (pseudo-hemofilia), onde o número de plaquetas é
normal, porém estas são biologicamente diferentes.
 "Tromboastenia hemorrágica hereditária" de Glanzmann, na qual se destaca sobretudo a irritabilidade
do coágulo, sendo normal o tempo de coagulação, e ainda que comumente o tempo de sangramento esteja
prolongado, nos casos de Glanzmann é normal. Nas plaquetas, não se distingue granulação, e está
reduzida sua capacidade de aglutinação. Contribui para o transtorno um fator capilar acompanhante
(prova de laço positiva).
 "Trombopatia constitucional" de Willebrand-Jürgens. Nestes casos, destaca-se o acentuado
prolongamento do tempo de sangramento. O tempo de coagulação e o de retração do coágulo são
normais. Microplaquetas em número normal e com poder de aglutinação extraordinariamente diminuído.
Tempo de trombose apreciavelmente prolongado. Coexiste déficit do fator VIII abaixo de 50%,
por falta do fator vascular de Willebrand, que normalmente possibilita a adesão das plaquetas.
 Trombopatia "tipo Naegeli", que apresenta um tempo de sangramento muito prolongado: a retração do
coágulo está retardada, enquanto nas plaquetas verifica-se microcitose sem granulações e sua aglutinação
é muito imperfeita. (A trombopatia "tipo Jürgens" apresenta, ao contrário, tempo de sangramento
normal.)
 Nas trombopatias iatrogênicas por antiagregantes plaquetários: aspirina, dipiridamol, sulfimpirazona,
fenilbutazona e outros medicamentos. O álcool exacerba o efeito do acetilsalicílico.
 Na insuficiência hepática grave (atrofia amarela, intoxicação pelo fósforo etc.), isso não ocorre em
outras hipoprotrombinemias. Nos pacientes hepáticos contribuem outros fatores — fibrinogênio, vasos
etc. — em proporção variável, pelo que não é constante o achado de tempo de sangramento prolongado
na síndrome hemorrágica das hepatopatias. Nesses casos de icterícia grave, existe, também, um
extraordinário prolongamento do tempo de coagulação, sendo normal o número de plaquetas.
 Na afibrinogenemia: por falta da "metamorfose viscosa" das plaquetas.
 Na anemia por insuficiência renal grave, no mieloma e em outras paraproteinemias.

Tempo de Protrombina (Quick)

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É um "tempo de coagulação" em condições especiais: o sangue torna-se incoagulável com citrato,

e o plasma, assim separado recalcifica-se e é adicionado a ele um excesso de tromboplastina tecidual,
com o que a coagulação depende da presença dos ativadores do "sistema extrínseco": protrombina, fatores
V, X e VII e do fibrinogênio.
Sua principal utilidade clínica é a monitoração e o controle da terapêutica anticoagulante e como
prova funcional hepática. O conteúdo normal de protrombina que corresponde ao tempo normal (10-20
segundos) tende a ser expresso em porcentagem. Também é possível expressar diretamente em segundos
e sempre em relação a um controle normal.
Valores compreendidos entre 85 e 110% são considerados normais. Abaixo de 85%, devem ser
considerados como patológicos; valores inferiores a 30% provocam sintomas clínicos. Para a
descoagulação profilática ou terapêutica, mantém-se o doente em valores compreendidos entre 20 e
30%. O TP prolonga-se patologicamente:
 Nas hipoprotrombinemias:
 Por carência de vitamina K na síndrome hemorrágica do recém-nascido.
 Por deficiência de absorção de dita vitamina, nas icterícias obstrutivas prolongadas, na fístula biliar e
nos processos gastrointestinais crônicos com diarréia (esteatorréia, espru, colite ulcerosa etc.).
 Por deficiência de utilização da vitamina K na insuficiência hepática grave (necrose por hepatite
fulminante, tóxica ou isquêmica), com incapacidade para elaborar protrombina.
 Por antagonismo químico com a vitamina K, na síndrome hemorrágica causada pelo dicumarol em
doses excessivas.
 Hipoprotrombinemia idiopática, diátese hemorrágica congênita de caráter hereditário, refratária à
vitamina K.
 Nas ausências de fibrinogênio, doença raríssima. Neste caso e nos seguintes, a protrombinemia é
normal, porém o tempo de Quick é prolongado. A simples diminuição de fibrinogênio não modifica a
prova, a não ser que seja muito pronunciada.
 Na "para-hemofilia" (falta de diminuição do fator V, de Owren — pró-acelerina — de origem
congênita). Também nas deficiências adquiridas. Corrige-se o tempo de protrombina com a adição de
plasma desprotrombinizado fresco.
 Nas deficiências de fator estável — pró-convertina ou fator VII — congênitas e adquiridas
(hepatopatias, icterícias obstrutivas, tratamento com dicumarínicos etc.). O tempo de protrombina é
corrigido com a adição de soro velho.
 Nas deficiências de fator Stuart-Prower — fator X — congênitas e adquiridas (hepatopatias,
tratamentos anticoagulantes). O tempo de protrombina é corrigido, neste caso, com soro velho e com
veneno de víbora de Rusell (uma tromboplastina muito ativa).
 Nos excessos de fatores inibidores da coagulação (antitrombina etc.), espontâneos ou artificiais.

Tempo de Trombina
É um tempo de coagulação de plasma, provocada pela adição direta de trombina. Normalmente 20
± 2 segundos. Serve para explorar a fibrinoformação. Encontra-se prolongado: 1) nas
hipofibrinogenemias de síntese ou de consumo (coagulação intravascular); 2) nas desfibrinogenemias
(congênitas ou adquiridas) com estrutura patológica do fibrinogênio, especialmente em hepatopatias; 3)
por presença de inibidores: antitrombina (heparina ou outros) ou inibidores da polimerização da fibrina
(PDF: produtos da degradação da fibrina, paraproteínas etc.).
O tempo de reptilase é um tempo de trombina no qual se usa veneno de serpente que contém
aquela enzima trombínica. Seus valores normais são idênticos. Serve fundamentalmente para detectar as
alterações quanti ou qualitativas do fibrinogênio na presença de heparina, a qual não o afeta —
diferentemente do tempo de trombina — por uma antitrombina do tipo heparínico.

Tempo Parcial de Tromboplastina (PTT)(tempo de cefalina)

É um tempo de coagulação, no tubo, do plasma com problemas recalcificado, no qual a ação do
fator 3 plaquetário é substituída pelo fosfolipídio cefalina adicionado.
Presta-se para comprovar a existência de todos os fatores da "via intrínseca" (XII, XI, IX e VIII),
assim como os da via comum (X, V, protrombina e fibrinogênio). É muito sensível e seguro. Pode "ativar-
 137

se" ao contato mediante partículas de caolin. Neste caso, o tempo normal é inferior a um minuto, e o
prolongamento de sete segundos já é patológico, o que ocorre se algum dos fatores está abaixo de 15-20%
de sua concentração normal. Não se altera nas diáteses trombopáticas ou angiopáticas.

Consumo de Protrombina
Normalmente, a protrombina residual ou não-consumida (na prova de Quick para medir "tempo de
protrombina") significa somente 10-20% da existente primitivamente. Valores superiores devem ser
considerados patológicos (insuficiência de tromboplastina):
 Na hemofilia sobram, entretanto, 50% da protrombina que não foram consumidos (falta de
trombolastinogênio ou globulina anti-hemofílica no plasma).
 Na trombopenia comprova-se também pequeno consumo de protrombina (deficiência de
tromboplastinogenase liberada pelas plaquetas).
Deve ser lembrado que essa prova tem menos interesse depois do aparecimento do teste de Biggs.

Retração do Coágulo
A retração do coágulo inicia-se na primeira hora da extração hemática e é total em três ou quatro
horas. Normalmente, o volume do coágulo retraído em relação ao soro expremido representa em torno de
55% do volume inicial do sangue extraído.
A retração depende principalmente das plaquetas — de seu número e qualidade —, mas também
requer a normalidade do substrato que há de ser retraído — o fibrinogênio — e um "fator estabilizador da
fibrina" (fator XIII) contido no plasma.
A cúspide do coágulo retraído pode ser esbranquiçada, gordurosa, em casos com sedimentação
acelerada dos eritrócitos, porque é indicador da existência de uma inflamação — "crosta inflamatória"
dos clássicos — com aumento do fibrinogênio.
É deficiente a retração do coágulo:
 Nas trombopenias e nas tromboastenias.
 Nas diminuições importantes do fibrinogênio.
 Nas poliglobulias acentuadas, por desproporção do retículo de fibrina em relação à massa sólida
celular.
 Nas reduções do fator estabilizante da fibrina, congênitas ou adquiridas (cirrose hepática, neoplasias).

Fibrinogênio
Normalmente, de 200 a 400 mg/100 ml de plasma (o soro, por definição, não contém fibrinogênio,
já que precisamente é o plasma desfibrinado); ou de 4 a 10 m mol/l. A proporção de fibrinogênio pode
variar amplamente em condições patológicas, em geral, ainda que nem sempre, paralelamente ao
conteúdo de globulinas. Apresenta muito mais interesse clínico a diminuição do que o aumento de
fibrinogênio. A fibrinogenopenia acentuada se sobressai no tempo de coagulação, o qual se encontra
prolongado, e o coágulo é friável e pequeno. A fibrinólise aumentada pode ocasionar também um tempo
de coagulação "infinito".
Pode-se diferenciar filtrando o sangue com papel de filtro, várias horas após sua extração. Na
fibrinólise, sobram restos do coágulo no papel de filtro. Na fibrinogenopenia, se não é absoluta, sempre
sobra um resto de coágulo no papel de filtro. Também pode ser reconhecida mediante o
tromboelastograma. Por outro lado, nas afibrinogenemias dispomos de uma prova sensível: aquecendo o
plasma, se não há fibrinogênio, a 60ºC continua transparente.4
Existem desfibrinogenemias com alteração funcional do fibrinogênio sem diminuição quantitativa:
pode ocorrer nas cirroses hepáticas e ocasionar complicações hemorrágicas, assim como resultados
patológicos das provas de coagulação.
Hiperinose (aumento de fibrinogênio). Pode-se deduzir, indiretamente, dos aumentos acentuados
da VHS, quando apenas o resto das proteínas plasmáticas está modificado.
 Fisiológica, muito discreta durante a gravidez, e ainda aumentos mais insignificantes na menstruação.
 Infecciosa e sempre que existam focos inflamatórios em atividade (seria um dos "reagentes da fase
aguda"):
 138

 Nas infecções agudas, qualquer que seja sua etiologia, exceto na febre tifóide. Tende a ser
especialmente acentuada na pneumonia.
 Nas infecções focais: amigdalite, limusite, colecistite etc.
 Nas infecções de curso crônico, como na tuberculose pulmonar, durante os surtos de atividade e no
linfogranuloma venéreo de Nicolas-Favre.
 Nas hepatopatias leves e em muitos casos de insuficiência hepática, onde o fibrinogênio pode alcançar
valores muito altos (Jiménez-Diaz, Castro Mendoza).
 Pós-hemorrágica, na fase de regeneração hemática.
 Na síndrome nefrótica, onde o aumento de fibrinogênio alcança valores máximos, provavelmente
como reação compensatória diante da hipoalbuminemia.
 Em casos de mieloma múltiplo.
 Depois de irradiação por raios X.
 Descrita também na hipertensão arterial.
 Na doença dos edemas (Klotzbucher).
 No infarto do miocárdio (Schultz).
Hipoinosemia (diminuição do fibrinogênio), chamada também de fibrinopenia ou
hipofibrinogenemia. Manifesta-se, se não existir outros fatores aceleradores, por retardo da VHS. Pode
obedecer a uma deficiência de síntese, a excesso de consumo, geralmente por coagulação intravascular ou
extravascular maciça, bem como a uma desfibrinação por destruição (fibrinólise aumentada):
 Na insuficiência hepática grave, especialmente na necrose aguda, mas também na cirrose avançada,
ainda que não de maneira constante, nas queimaduras extensas e, às vezes, no fígado cardíaco. Foram
descritas fibrinopenias acentuadas na tuberculose hepática com grande destruição do parênquima.
 Depois de grandes hemorragias, como achado passageiro.
 Nas afecções difusas da medula óssea: às vezes, em carcinomas com metástase óssea generalizada,
leucemia mielóide e, inclusive, excepcionalmente, na anemia perniciosa.
 Na febre tifóide, pela falta de aceleração da VHS.
 Na afibrinogenemia e fibrinopenia constitucionais, como transtornos congênito e hereditário com
diátese hemorrágica. É raro.
 Nos estados caquéticos.
 Na retenção de feto morto, durante mais de cinco semanas, a partir do quarto mês de gravidez. A
deficiência de fibrinogênio é também observada nos descolamentos placentários, na ruptura uterina, nos
abortos graves e na hemorragia pós-parto. A fibrinopenia pode causar, por sua vez, hemorragia pós-parto.
 Nas infecções por vírus em geral, tende a existir fibrinopenia moderada ou discreta desde a segunda
semana, e, às vezes, no espaço de vários meses.
 Nas síndromes de coagulação intravascular disseminada: por choque séptico, embolia de líquido
amniótico, púrpura trombocitopênica trombótica, neoplasias, colagenoses etc.
 Nos quadros com fibrinolisinas "primárias"; por câncer da próstata ou em grandes intervenções
pulmonares.

Produtos de Degradação da Fibrina (PDF)

Normalmente existe uma quantidade insignificante destes produtos no soro: < 10 µg/ml (títulos
inferiores a 1:10 em Thrombo Wellcotest). Também na urina. Seu aumento constitui índice da atividade
fibrinolítica aumentada no sangue. A prova é rápida e sensível.

Os PDF aumentam em:

 Fibrinólise primária.
 Fibrinólise secundária a:
 Coagulação intravascular disseminada (CID).
 Embolismo com infarto pulmonar.
 Neoplasias com ou sem coagulação intravascular disseminada crônica.
 Cirrose hepática.
 Insuficiência respiratória crônica.
 139

 Infarto do miocárdio.
 Doenças ginecológicas e obstétricas por fibrinólise secundária a CID ou estado hiperfibrinolítico.
 Traumatismo.
Na coagulação intravascular disseminada, a fibrinólise secundária é uma conseqüência imediata;
por isso, os PDF aparecerão já no seu início. Constitui a causa mais freqüente, numerosa, de aumentos
plasmáticos de PDF.

Fibrinolisina (plasmina)
Pode determinar-se, aproximadamente, a fibrinolisina circulante misturando-se, em partes iguais,
o sangue suspeitado ou um normal recém-coagulado: se o coágulo se desfaz, aquele sangue contém
fibrinolisina. A medição precisa da pró-fibrinolisina (plasminogênio) pode ser feita pelo método de
Marbet, e os resultados são expressos em porcentagem do valor normal: 143 segundos = 25%.
O plasminogênio diminui: na coagulação intravascular difusa, na terapia fibrinolítica
(estreptoquinase etc.) e na cirrose avançada. É normal na hipo ou na afibrinogenemia congênita e
aumentada na fase aguda de toda agressão e com o uso de contraceptivos.
Os processos hemorrágicos associados com a produção de excesso de fibrinolisina são, entre
outros:
 Transtornos da gravidez com destruição placentária parcial ou decidual. Dessa maneira, nos
desprendimentos placentários, rupturas uterinas, abortos, morte fetal ou retenção intra-uterina prolongada
etc.
 Choque anafilático ou transfusional. Demonstrou-se também que o sangue do cadáver (morte
violenta) contém excesso de fibrinolisina.
 Intervenções cirúrgicas traumatizantes, especialmente de pulmão e de próstata. É possível que o
aumento da fibrinolisina no sangue nas primeiras horas do pós-operatório (McFarlane) possa ser devido
também, em parte, à própria anestesia (Halse).
 Em algumas cirroses hepáticas, tuberculose etc.

Lise das Euglobulinas (teste de von Kaulla)

É o método mais simples e rápido para detectar hiperfibrinólise pelo aumento de ativadores
(Vinas). Consiste em medir o tempo de lise de um coágulo de euglobulinas isoladas, com o que se
suprime a influência de inibidores.
Normalmente, o tempo é superior a duas horas. Ocorre depois de uma hora: fibrinólise subaguda.
Entre 15 e 20 min: fibrinólise aguda. Lise entre 1 e 15 minutos: fibrinólise agudíssima.
Teste de Biggs e Douglas (teste de geração de tromboplastina)
Sobre um substrato de protrombina e fibrinogênio vamos adicionando, a cada minuto, os
elementos necessários para a geração de tromboplastina: plaquetas, "fator plasma desprotrombinizado
(globulina anti-hemolítica clássica, PTA), soro (PTC ou fator Christmas e PTA) e fator Stuart". Assim
obtemos uma curva com um ponto mínimo de tempo de coagulação, que varia de acordo com as técnicas.
Combinando os elementos do paciente com outros normais poderemos averiguar qual fator se encontra
deficitário. Essa prova está alterada:
 Nas síndromes hemofílicas: por deficiência de globulina anti-hemofílica clássica (hemofilia A). Aqui
se encontra alterada a prova de Biggs no plasma.
Na hemofilia B (por deficiência de fator PTC ou Christmas): a alteração da prova se produz no soro.
Na hemofilia C (por carência de fator PTA), a prova está alterada quando se realiza com o soro e o plasma
do paciente, juntos, porém é normal com o soro ou plasma isolados.
 Quando existe um anticoagulante circulante: então se encontram alterados todos os testes de Biggs
que realizamos com um ou vários elementos do paciente.
 Na deficiência de fator Stuart: a prova com o soro encontra-se alterada.
 Na tromboastenia: a prova com as plaquetas do paciente encontra-se alterada.
Anticoagulantes Naturais (inibidores fisiológicos)
Normalmente, existem no sangue inibidores dos fatores ativados de coagulação, que
desempenham papel importante na limitação da formação de fibrina no lugar da lesão vascular e na
manutenção da fluidez do sangue. Os mais transcendentes, do ponto de vista clínico, são a antitrombina
 140

III, inibidor da trombina e do fator X ativado e a proteína C. Além disso, intervêm a alfa-1-antitripsina, a
alfa-2-macroglobulina e o fator inativador de C1, que são também inibidores da fibrinólise. As
diminuições de antitrombina III e de proteína C são marcadores de risco trombótico.
 Antitrombina III (AT-III), co-fator da heparina:
Aparece de forma rudimentar, se um sangue normal torna-se incoagulável ao misturá-lo em partes
iguais com sangue que a contenha em proporção apreciável. A presença de excesso de antitrombina
prolonga o tempo de coagulação.
Ainda que se descrevam quatro tipos de antitrombina, clinicamente interessam somente a II —
"heparina-antitrombina" ou inibidor da trombina — e a III — "antitrombina progressiva" —, que podem
ser determinadas isoladamente, mas que pelo método de Quick são examinadas, com vantagem, de modo
conjunto. Hoje sabe-se, também, que a II e a III não são diferentes, sendo propriedades da mesma
molécula (Rutllant). Os resultados são expressos em porcentagem do valor normal, mas também em
valores absolutos: o sangue contém 20-24 mg/100 ml de antitrombina III. A IV e a V, descritas na artrite
reumatóide, são de existência duvidosa. Nos lactentes e no primeiro ano, o nível de antitrombina
normalmente é baixo.
Aumento da atividade da antitrombina ("hiper-heparinemia") supõe passagem excessiva de
heparina exógena ou endógena ao sangue e ocorre nos seguintes casos:
 No choque anafilático e em estados alérgicos agudos.
 Na doença por radiação excessiva.
 Em certas intoxicações: ouro etc.
 Por transfusões repetidas nos doentes susceptíveis.
 Depois da administração indiscriminada de medicamentos do tipo heparínico.
 Na pancreatite aguda, sobretudo, na crônica recidivante.
Às vezes, e em menor grau, nas icterícias obstrutivas, nas neoplasias de cabeça do pâncreas.
 Na colangite, fígado de estase, hepatite epidêmica e cirrose esplenomegálica: em geral, pequenas
modificações.
 Na tuberculose pulmonar exsudativa e nas polisserosites, aumentos também moderados.
 Nas leucemias.
 Na mastocitose papulosa.
Valores baixos de antitrombina III — que favorecem a hipercoagulabilidade e a trombose — são
observados:
 Fisiologicamente no terceiro trimestre da gravidez e no pós-parto imediato.
 Por deficiência congênita heredofamiliar autossômica dominante. É responsável pelas tromboses
venosas de repetição. O tromboembolismo pulmonar crônico, com hipertensão pulmonar, pode ter essa
origem.
 Na insuficiência hepática grave, onde pode alcançar valores ínfimos, por exemplo, na fase de
descompensação de uma cirrose atrófica ou na atrofia amarela aguda.
 Em certas infecções ou na cirrose esplenomegálica.
 Na pancreatite, o que favorece as tromboses renais.
 Por consumo exagerado, nas coagulações maciças: CID, tromboembolismo recidivante. Também no
pós-operatório, na circulação extracorpórea e por anovulatórios. Na hipertensão pulmonar primária pode
existir um tromboembolismo microvascular com gasto excessivo de AT-III.
 Em proteinúrias glomerulares maciças com síndrome nefrótica.
 Co-fator II da heparina. Inibe somente a trombina, assim como a AT-III. Inibe, também, os fatores II,
IX, X, XI e XII.
A deficiência do co-fator II conduz à predisposição tromboembólica.
 Proteína C anticoagulante. É uma glicoproteína sintetizada no fígado, de efeito protease, dependente
de vitamina K, que se ativa por um co-fator protéico — a trombomodulina —, desprendido do endotélio
vascular e que inibe os fatores V e VIII da coagulação, atuando como anticoagulantes fisiológicos, na
presença de íons Ca e outro co-fator, a proteína S. Esta, que não tem atividade intrínseca, catalisa a da
proteína C e é dependente também da vitamina K. A deficiência de proteína S, de origem genética, pode
originar trombose recidivante.
 141

A deficiência de proteína C favorece o tromboembolismo recorrente e, ao final, a hemorragia.

Existem deficiências congênitas e outras adquiridas desse anticoagulante; nos últimos, devido a
hepatopatias, coagulação intravascular disseminada, neoplasias, estresse respiratório do adulto e
síndromes nefróticas.
São considerados normais os valores entre 76 e 130 em relação a 100% de indivíduos sadios
(método antigênico) e da taxa funcional normal: estariam em 95 ± 10 aproximadamente (método
anticoagulante e amidolítico).

Anticoagulantes Circulantes
Aparecem patologicamente frente à trombina ou a algum dos fatores que intervêm na coagulação.
Tendem a ser auto-anti ou isoanticorpos. Manifestam-se pelo prolongamento do tempo de coagulação e
do tempo de protrombina ou do tempo parcial de tromboplastina. Podem ser encontrados nos seguintes
casos:
 Antifator VIII. Na hemofilia, por transfusões repetidas de plasma que criam anticorpos contra a
globulina anti-hemofílica.
 Anticoagulante lúpico. No lúpus eritematoso sistêmico, não constantemente e sem relação com a
gravidade e a duração do processo. Atua contra fosfolipídios ácidos.É, sobretudo, uma antiprotrombinase
e, à parte o lúpus, aparece em neoplasias, doenças auto-imunes (artrite reumatóide e outras), colite
ulcerativa, síndromes de Behçet, de Raynaud e de Takayasu, febre reumática aguda, hipotireoidismo,
doença de Addison, aplasia medular, PTT, administração de medicamentos (fenotiazinas), hipertensão
pulmonar, abortos repetidos, trombopenias e outras hemopatias, e no bloqueio cardíaco completo
congênito. Tende a associar-se a falsas positividades da serologia sifilítica (anticorpos anticardiolopinas) e
ocasiona mais tromboses do que hemorragias: daí seu interesse clínico. Prolonga o tempo de cefalina e
alguns também o de Quick.
 Contra os fatores V, IX, XI, além do VIII, podem aparecer anticoagulantes por mecanismo auto-imune
no pós-parto, em idosos sem doença, na cirrose hepática, endocardite infecciosa, nefrite crônica,
panarterite nodosa, em hemofílicos, politransfundidos, por reação a medicamentos etc. São IgG.
 Antifator XII. É rara afecção congênita.(Ver fig 04-5).

Fig 04-5 - Nas disglobulinemias (mieloma) podem aparecer antiparaproteínas _ IgG ou IgG anômalas _ ou o componete M,
combinar-se imunologicamente com os fatores I, II, V, VII ou VIII.

 Nas disglobulinemias (mieloma) podem aparecer antiparaproteínas — IgG ou IgG anômalas — ou o

componente M, combinar-se imunologicamente com os fatores I, II, V, VII ou VIII.
Tromboelastografia
É uma técnica instrumental — atualmente pouco usada — que pemite por à prova, globalmente,
todos os fatores que influenciam na coagulação e na descoagulação ou fibrinólise. Traça-se um gráfico do
processo, ao longo do tempo, com a possibilidade de reconhecer estados de hipo ou hipercoagulabilidade
e seu grau, assim como determinados parâmetros temporais.
 142

O fundamento baseia-se no seguinte: uma cuba metálica recebe sangue natural, recém-recolhido,
submergindo nela um cilindro também metálico. A cuba é submetida a movimentos giratórios
alternativamente, de vaivém, no plano transversal a seu eixo; quando o sangue começa a coagular-se, o
eixo unido ao cilindro interior, arrastado pela viscosidade e aderência da malha crescente de fibrina,
desloca-se em sentido igual ao da cuba e cada vez com percurso mais parecido, até o máximo — idêntico
— que persistiria indefinidamente, se não começasse a descoagulação hemática, responsável por um
encurtamento progressivo das excursões rotatórias e, no final, à parada dos movimentos pela falta de
veículo de transmissão: liquefação total do meio por fibrinólise.
A curva em "diapasão", que fica registrada como envolvente daquelas oscilações, acima e abaixo,
no gráfico, permite as medições, cujos valores normais são os seguintes: r (tempo de reação) = 9-12 min,
k (tempo de formação do trombo) = 6 min. Epsilon (elasticidade do trombo) = 90-150 min; r + k = 35-40
mm, am1 = 50 a 60 mm, e am2 = 18 a 22 mm.
Uma das maiores utilidades clínicas são a detecção e a medida dos estados fibrinolíticos, naqueles
em que as ramificações do "diapasão" aproximam-se precocemente.

Provas de Resistência Capilar

Podem ser realizadas por estase venosa provocada ou por "sucção" através da pele.
Do primeiro tipo é a prova de Rumpel-Leede, do laço ou braçal: colocando o manguito de pressão
em torno do braço, à altura do valor diastólico, durante cinco minutos, examina-se a flexão do cotovelo
depois de dar uns piparotes: se aparecem mais de seis petéquias, a prova é patológica. Ocorre dessa
maneira nas trombopenias e em algumas angiopatias difusas.(Ver fig 04-6)
O segundo método tende a ser praticado por aspiração com ventosa na zona infraclavicular a uma
pressão negativa de 10 cmHg.

Provas das Funções Plaquetárias 5

Adesividade plaquetária
As diferentes técnicas baseiam-se em deixar o sangue em contato com uma determinada
superfície, durante certo tempo, e realizar contagens de plaquetas antes e depois do contato. Uma
quantidade variável de plaquetas adere à superfície em questão e, por isso, entre uma e outra contagem
nota-se uma diferença que mede "a adesão".
Entre as técnicas "in vitro", a mais empregada atualmente é a de Salzman, que consiste na
passagem do sangue através de um tubo de polivinil cheio de pérolas de vidro. O sangue obtido por
punção venosa passa através da coluna de pérolas de vidro por ação do vácuo de um tubo apropriado.
 143

A porcentagem de plaquetas normais retida pela superfície de contato, como é lógico, depende de
diversos fatores e condições técnicas; por isso deve-se comparar o estudo do sangue com problemas com
os diferentes sangues normais, ainda que, em geral, a retenção de plaquetas no indivíduo normal, com
amplas variações, seja de 50%.
O termo "adesividade plaquetária" não é de todo adequado, já que na realidade o método mede um
amplo espectro de reatividade, que inclui adesão de plaquetas ao vidro, agregação por liberação de ADP
e, em certas condições, desagregação das plaquetas. Por esse motivo, talvez fosse mais adequado designar
esse método com o termo prova de "retenção" de plaquetas.
A retenção ou adesividade de plaquetas encontra-se diminuída em:
 Trombopatias constitucionais.
 Tromboastenia de Glanzmann (deficiência de glicoproteína II da membrana plaquetária), que
apresenta, além do mais, tempo de sangramento prolongado e ausência de agregação plaquetária, seja
qual for o agente indutor utilizado (ADP, colágeno, adrenalina, trombina, ácido araquidônico).
 Distrofia trombocitária hemorragípara (doenças de Bernard e de Soulier), que apresenta o tempo de
sangramento prolongado, porém provas de agregação plaquetária normais.
 Deficiências da reação de liberação plaquetária. Apresentam, também, prolongamento do tempo de
sangramento e falta da segunda onda de agregação plaquetária, quando esta é induzida com pequenas
doses de ADP.
 Doença de von Willebrand (deficiência da atividade Willebrand do fator VIII, necessária para a adesão
das plaquetas ao subendotélio vascular).
Além de prolongado tempo de sangramento, detecta-se a deficiência do fator VIII no plasma;
entretanto, a agregação induzida por ADP é normal.
 Trombopatias adquiridas.
 Síndrome mieloproliferativa, insuficiência renal, macroglobulinemia, cardiopatias congênitas, cirrose
hepática.
 Consecutivas à administração de determinados medicamentos: entre os que ocupam um lugar
indiscutível, a aspirina. Em todos esses casos, se o transtorno é suficientemente intenso, aparece
prolongamento do tempo de sangramento.

Agregação plaquetária
Para sua medição, generalizou-se o procedimento fotométrico de Born, que se baseia na
observação das variações da densidade óptica de plasma rico em plaquetas, agitado constantemente na
presença de ADP e de outros indutores da agregação (adrenalina, colágeno, trombina, ácido araquidônico.
Existe uma relação entre a diminuição da densidade óptica e a agregação plaquetária, podendo ser
registrada uma curva indicativa do curso desse processo.
A agregação pode ser desencadeada por diferentes indutores: ADP, ácido araquidônico, adrenalina
e trombina. A liberação normal de ADP intraplaquetário e a formação de tromboxano conduzem à
formação da curva correta de agregação.
A calibração da curva de agregação é realizada com o mesmo plasma com problemas rico em
plaquetas e desplaquetizado, sem a adição de agentes agregantes, considerando-se a diferença de
transmissão óptica, obtida entre um e outro, de 100%.
Em casos normais, a máxima agregação que se obtém corresponde cerca de 75%. Como medida
de segurança, sempre se deve trabalhar comparativamente com testemunhos normais.
A agregação plaquetária está diminuída em:
 Trombopatias congênitas:
 Tromboastenia de Glanzmann (deficiência de glicoproteína II da membrana plaquetária).
A agregação está inibida diante de todos os agentes agregantes. O tempo de sangramento encontra-se
prolongado e a retenção de plaquetas (prova de adesividade) também está inibida.
 Deficiências de reação de liberação plaquetária. A alteração mais facilmente observável é um
transtorno da agregação devido a uma falta de liberação de ADP intraplaquetário. Por isso, a agregação
plaquetária induzida por colágeno está inibida, e na induzida por adrenalina e pequenas doses de ADP,
ocorre desaparecimento ou diminuição da segunda onda. Além disso, o tempo de sangramento está
 144

prolongado e a adesão plaquetária (prova de retenção das plaquetas à passagem do sangue por pérolas de
vidro) está diminuída.
 Trombopatias adquiridas:
 Principalmente na uremia, onde se encontra diminuição da agregação induzida com ADP, síndromes
mieloproliferativas, insuficiência renal, macroglobulina.
 Consecutivas à administração de medicamentos. Principalmente depois da ingestão de aspirina, que
inibe a reação de liberação das plaquetas. Portanto, a agregação induzida por colágeno e a segunda onda
de agregação induzida por ADP e adrenalina estão inibidas. O tempo de sangramento e as provas de
retenção das plaquetas na sua passagem pelo vidro também podem estar alterados.
Notas
1. Para os valores absolutos de transferrina no sangue, ver o capítulo Proteínas Plasmáticas.
2. Células linfóides reativas ou estimuladas. São linfócitos “atípicos”, semi-amadurecidos e jovens, que
têm abundante citoplasma e mais basófilo do que o linfócito normal. Aparecem nas viríases (“virócitos”)
como na mononucleose infecciosa.
Formas irritativas de Türk. São linfócitos grandes com lobulação acentuada do núcleo, que
inclusive podem ser encontrados em pessoas sadias. Correspondem a estímulos da linfopoese, porém já
são células plasmáticas. Aparecem nas leucocitoses intensas com linfócitos e nas infecções crônicas.

3. Existe, às vezes, uma “pseudotrombopenia” nos valores registrados com os modernos aparelhos
automa-tizados: deve-se à aglutinação artifical em grumos das plaquetas ou sua aderência em rosetas aos
neutrófilos, por sangue recolhido com EDTA; ou à existência de plaquetas gigantes que o contador
eletrônico não reconhece como trombócitos. Na dúvida, é conveniente proceder à contagem com as
técnicas clássicas do sangue capilar.
4. Outro método empírico, muito sensível e rápido, para comprovar a existência de fibrinopenia, consiste
em misturar 1 ml de sangue do doente com duas gotas de solução de trombina para aplicação local, com o
que se formará um coágulo, qualquer que seja a proporção de fibrinogênio; porém, nas fibrinopenias, este
coágulo expulsa, em poucos minutos, as hemácias. Ou também adicionar o plasma a uma solução cálcica
de trombina; o tamanho do coágulo formado dá uma idéia aproximada do contéudo em fibrinogênio.
 145

A CLÍNICA E O LABORATÓRIO - 16ª ED. - CAPÍTULO 05 - EXAMES DE SANGUE.

SOROLOGIA IMUNOBIOLÓGICO

Alfonso Balcells Gorina

Complemento
Componente normal do soro do sangue que intervém nas reações antígeno-anticorpo, provocando
a lise celular e as lesões típicas nas doenças auto-imunes. Compreende nove frações, das quais quatro são
mais conhecidas (C1, C2, C3 e C4) e três inibidores. Na clínica, é suficiente determinar o conteúdo global
do complemento no soro. Pode ser usado o método de "hemólise a 50%" e sua expressão quantitativa é
designada como "CH50". Normalmente, os valores oscilam entre 150 e 250 U/l (SI) e na técnica de
Mayer entre 32 e 54 U/ml de soro. Na microtécnica de Lachmann, os valores estão compreendidos entre
400 e 700 U/ml.
Quanto às frações mais importantes, os valores normais são os seguintes (Vives):
C’3 = 80-140 mg/100 ml
C’4 = 20-50 mg/100 ml
Existe um inibidor do C’1 ativado (esterase), designado como C1-INH, cuja concentração normal é
de 12-23 mg/100 ml, deficiente no angiodema ("edema angioneurótico").
As técnicas quantitativas diretas mostram a seguinte concentração normal, no soro, de outros
componentes complementares: C1q = 100-200 µg/ml, C1r = 35, C1s = 22 subfrações de C1, C2 = 10,
sempre em microgramas por mililitro (Tedesco).

Aumenta o complemento:
1. Nos processos inflamatórios, originados de infecções agudas, como na pneumonia, febre
reumática, endocardite bacteriana subaguda e também na artrite reumatóide etc.
2. Nos infartos do miocárdio ou do pulmão, provavelmente pela inflamação subseqüente. Em ambos
os casos, o complemento segue um curso paralelo à VHS e à proteína C reativa.
3. Na mucoviscidose estão aumentados C’3 e C’5.
Diminui o complemento:
1. Na glomerulonefrite aguda, de modo característico e acentuado, diferentemente do que ocorre nas
formas crônicas e em outras nefropatias (pielonefrite, amiloidose, afecções tubulares e urológicas
etc.), naquelas em que se observam títulos normais ou altos de complemento. Somente em parte
dos casos de "nefrose lipóidea" (?) (Lange) e na nefropatia lúpica, diminui também o
complemento.
Esses achados conferem grande valor diagnóstico diferencial a esta determinação em nefrologia.
Entretanto, nos últimos anos, foram descritos casos de nefrite crônica hipocomplementêmica, com
déficit de C’3, especialmente, porém também afetando a redução das outras três frações, enquanto
na glomerulonefrite aguda, C’3 está normal (Tedesco). São as "glomerulonefrites
mesangiocapilares" com depósitos densos na membrana basal glomerular.
Também na síndrome nefrótica diminui o C. Na glomerulonefrite aguda, o complemento total está
diminuído, porém as frações C1 e C4 somente o estão moderadamente, e a "atividade de aderência
imunológica" mantém-se normal.
2. No lúpus eritematoso disseminado, especialmente se existe participação renal, como já dito, o
complemento total está acentuadamente baixo, bem como a maioria de suas frações,
especialmente C’1, C’2 e C’4. Nessa afecção, as variações do complemento servem de índice da
atividade do processo (Schulman). Também diminuição de C’3 e C’4 na conjuntivite mista.
3. Do mesmo modo, na crioglobulinemia mista (IgG-IgM) que aparece em casos de púrpura
crioglobulinêmica, síndrome de Sjögren, artrite reumatóide ou periarterite nodosa. Na endocardite
subaguda com lesões renais, assim como no líquido sinovial da artrite reumatóide (não no soro,
exceto no caso citado). Na anemia hemolítica por anticorpos frios etc.
4. Por deficiências genéticas do complemento: "edema angioneurótico hereditário",
agamaglobulinemia congênita e outros.
 146

Na agamaglobulinemia linfopênica, o complemento total está aumentado como em suas frações,

exceto C’1 q (que contém globulina gama). Também na agamaglobulinemia não linfopênica C’1 q
está diminuído.
Na hipocomplementemia essencial existe grande depressão do complemento total e do C’2, porém
as outras frações e a atividade de aderência imunológica estão normais ou um pouco altas.
5. Nas vasculites hipocomplemênticas de Mac Duffie, com artrite e urticária.
6. Na doença dos criadores de pombas (alveolite alérgica) C’3 diminui extraordinariamente.
7. No choque circulatório, muito freqüentemente.
8. Na doença ateroembólica com comprometimento renal agudo pelo embolismo colesterólico, com
eosinofilia e, às vezes, trombopenia.
9. Nas infecções por Neisseria (meningite, gonococemia), déficit de C’5-C’8. Nas piógenas, déficit
de C’3.

Fatores Antigamaglobulina (fator reumatóide)

Entre os auto-anticorpos conhecidos, apresentam interesse clínico especial os anticorpos anti-g-
globulina, descritos em primeiro lugar na artrite reumatóide — ainda que não sejam exclusivos dela — e
que se detectam mediante diferentes provas sorológicas. Acreditava-se, inicialmente, que era um corpo
único, porém hoje se sabe que existem vários "fatores reumatóides", os quais podem estar presentes de
forma isolada ou coincidente em determinado doente. Tratam-se de macroglobulinas do tipo IgM, que
atuam como anticorpos contra as próprias IgG, porém alteradas no sentido de adquirir caráter antigênico
no organismo. Várias provas para colocá-las em evidência baseiam-se em provocar a reação antígeno-
anticorpo, de modo que o soro do doente aglutine partículas — hemácias, látex, bentonita etc. — às quais
se fixou uma camada de globulina gama. Normalmente existe um inibidor dessa reação no soro que está
ausente nos poliartríticos crônicos.
1. Prova de Waaler-Rose Ragan ("SSCAT"). Aglutinação de hemácias de carneiro pelo soro do
doente. Como normalmente já existem heteroaglutininas, a prova consiste em estabelecer um
quociente entre os títulos de aglutinação diante das hemácias de carneiro sensibilizadores e não
sensibilizados. É possível um título assim corrigido igual ou superior a 1/16.
2. Reação de Heller-Svartz-Schlossmann. Essencialmente parecida com a anterior, porém mais
específica por retirar previamente as heteroaglutininas naturais do soro-problema, absorvendo-as
com hemácias de carneiro centrifugadas. É também mais sensível: 70% de positividade na artrite
reumatóide, diante de 60%, aproximadamente, com a técnica de Waaler-Rose.
3. Prova do látex de Suiger e Plotz. Emprega-se globulina gama do próprio doente, que permanece
aderida às partículas de látex em suspensão. É positiva a aglutinação com título superior a 1/20. A
sensibilidade dessa prova (71% de positividade em poliartríticos) é maior que a de Waaler-Rose
clássica.
4. Reação de inibição de Ziff. Presta-se para demonstrar a ausência do fator inibidor da aglutinação
no soro dos poliartríticos e outros pacientes portadores dos "fatores reumatóides". Sua
sensibilidade é superior a 90% de positividade nesses casos.

Valor clínico dessas provas. O resultado positivo das reações que detectam a presença de fatores
antigamaglobulinas no plasma orienta o clínico nos seguintes aspectos:
1. Para estabelecer diagnóstico diferencial, diante de um quadro "reumático", entre poliartrite
crônica verdadeira (artrite reumatóide) e outros processos parecidos: aquelas provas resultam
negativas na febre reumática, na espondiloartrite anquilopoética, nas síndromes de Still-Chauffard,
de Reiter e de Sjögren, na poliartrite psoriásica etc. Certamente, positivam-se nos quadros:
"reumáticos" que acompanham o lúpus disseminado, periarterite nodosa e esclerodermia.
2. Entre as hepatopatias, nota-se que cerca de 40% dos cirróticos produzem provas positivas
(Beickert). Pode ter certo valor diagnóstico diferencial nas icterícias o fato de que,
freqüentemente, estas reações resultam positivas na hepatite viral aguda, ainda que a negatividade
seja constante na icterícia obstrutiva (Caplan).
 147

3. A endocardite bacteriana subaguda determina resultados positivos em 50% dos casos (Williams e
Kundel) diante das endocardites não bacterianas, que resultam negativos, os quais podem ter
valor diferencial interessante em certos casos.
4. Também pode, com menor freqüência, registrar-se positividade nos casos de sarcóide de Boeck,
macroglobulinemia, lues, silicose, neoplasias, tuberculose pulmonar, viroses, hanseníase, miose
visceral etc.

Anticorpos Antinucleares (ANA)

O aparecimento de anticorpos antinucleares no plasma, durante o curso de determinados processos,
ganhou interesse clínico, nos últimos anos, sendo reconhecido como meio diagnóstico. Podem ser
detectados, indiretamente, por métodos citológicos (fenômeno LE, Loose-body test) ou mediante técnicas
propriamente sorológicas.
Existem vários tipos de anticorpos antinucleares: uns reagem diante de nucleoproteínas, por exemplo,
ainda que outros só o façam especificamente, diante do ADN (anticorpos anti-ADN); estes últimos, ao
que parece, exclusivos do lúpus eritematoso sistêmico. Mas somente os "nativos", quer dizer, diante do
antígeno com dupla hélice, são específicos, ainda que os "desnaturalizados" (de cadeia única) não o
sejam: há de se levar em consideração que, na preparação do antígeno, este pode desdobrar-se
parcialmente e provocar resultados falsamente "positivos" de anti-ADN, em título menor, em colagenoses
não-lúpicas e inclusive em afecções não imunológicas.
Os anti-ADN tendem a ocasionar resultados compreendidos entre 0 e 25 U/ml. Valores superiores são
patológicos e característicos do lúpus (LES).
Técnicas:
1. Células LE. Esta prova consiste na observação microscópica de polimorfonucleares, no sangue
periférico ou medular, que englobam inclusões esféricas de origem nuclear ou que circundam, em
forma de "roseta", massas extracelulares da mesma natureza. Os "corpos hematoxilínicos" têm
significado parecido: indicam a presença de anticorpos IgG antinucleares.
2. "Loose-body test" de Van Soeren. Esta prova resulta positiva quando os corpúsculos nucleares
aparecem soltos, dispersos em todo o campo microscópico, ainda que seja negativa, se todo o
material de origem nuclear se aglomera em um único emaranhado nucleoprotéico. Seria de
sensibilidade e especificidade parecidas às da demonstração de células LE e recomendável como
técnica de rotina para casuísticas numerosas.
3. Entre as técnicas sorológicas diretas destacam-se a prova de consumo de gamaglobulina e a
imunofluorescência. Ambas são muito sensíveis, porém menos específicas, e, geralmente, não
estão ao alcance dos laboratórios clínicos. Também existem reações de fixação do complemento,
de nucleoproteidos-látex etc. A última é considerada pouco sensível para ser confiável
isoladamente.

Valor clínico. Células LE são observadas em casos de poliartrite crônica, hepatite crônica, esclerodermia
progressiva e reações medicamentosas, mas alguns autores supõem que se trata de formas atípicas de
lúpus ou de processos aparentados patogeneticamente. Mas o achado de fatores antinucleares na doença
de Sjögren (ceratoconjuntivite seca) coloca em dúvida essa hipótese.
Por outro lado, o fenômeno LE seria positivo em 95% de casos de lúpus visceral, havendo a
necessidade de repetir seu exame em diferentes momentos, se a primeira observação for negativa. Daí,
seu valor diagnóstico diferencial.
Os anticorpos antinucleares não são índices fiéis da atividade do processo; se bem que um intenso
fenômeno LE ou sorologia muito positiva tenda a corresponder a casos com atividade clínica acentuada
pelo contrário, em outros pacientes com quadros graves e evolutivos podem registrar-se poucas ou, ao
mesmo tempo, modificações sorológicas fugazes.
Por imunofluorescência, podem diferenciar-se vários tipos morfológicos de origem antigênica diversa
e dependentes de diferentes processos patológicos.
ANA tipo difuso, homogêneo, corresponde a anticorpos antinucleoproteínas e predomina no lúpus,
artrite reumatóide e arterite. O tipo mosqueado ou reticular indica anticorpos anti-Sm e anti-RNP
(ribonucleoproteína); ambos são do grupo ENA (extraíveis ou solúveis) e aparecem na conjuntivite mista,
 148

na esclerodermia e no LES. O tipo periférico ou em anel é produzido pelos anticorpos anti-ADN e é

quase específico do LES. O nucleolar se deve a anticorpos anti-ARN nucleolares e é observado na
esclerodermia e na miosite.

Reação de Vassermann
É inquestionável o grande valor diagnóstico da reação de Wassermann e reações complementares nas
diferentes formas e períodos da sífilis. Cada vez mais, porém, são descobertos casos de inespecificidade,
quer dizer, de reações falsamente positivas.
Podem distinguir-se dois grupos de doentes com reações de Wassermann e complementares
falsamente positivas:
1. Pseudopositividade aguda e passageira. Ocorre em certas infecções virais — mononucleose
infecciosa, sarampo, hepatite epidêmica e outras — ou bacterianas, como na endocardite lenta e
ainda em casos de tuberculose pulmonar ou pneumonia. Fanconi e Hegglin descreveram
"infiltrados Wassermann-positivos" no pulmão, de origem viral, com duração prolongada daquelas
falsas positividades e normalidade freqüente da reação de Meinicke; deste modo, em 25% de
casos de ornitose.
2. Tipo crônico de reações inespecíficas, quer dizer, com reiterada falsa positividade, além de seis
meses. Nesses casos, a questão diagnóstica pode ser difícil, pois se deixamos de lado a hanseníase,
cuja clínica é expressiva e geralmente anterior, em muitos outros indivíduos, a reação falsamente
positiva não é acompanhada de manifestação clínica alguma.
A experiência posterior demonstra, em grande número delas, que se trata, na realidade, de formas
latentes de "doenças do colágeno" ou de outros processos auto-imunes, como lúpus eritematoso
sistêmico, inclusive lúpus discóide, poliartrite crônica, periarterite nodosa etc., ou então anemias
hemolíticas, anemia perniciosa, púrpura trombocitopênica, miastenia, síndrome de Sjögren, tireoidite
de Hashimoto e inclusive sensibilizações medicamentosas.
Isso leva à necessidade de uma conduta de observação prolongada e sistemática destas pessoas,
posto que a falsa reação positiva de Wassermann pode constituir o sinal precoce de uma doença auto-
imune, subclínica, entretanto. Na realidade, a reagina luética seria, para muitos autores, um anticorpo
contra a "cardiolipina" do treponema ou de outra origem.

Outras Provas Sorológicas Específicas para o Diagnóstico da Sífilis

Modernamente, uma série de novas técnicas vieram sanar os defeitos de especificidade que a prova de
Wassermann havia mostrado ou simplificar sua execução.
1. TPI. Prova de imobilização do treponema (teste de Nelson). É a mais específica e segura, já que
traduz diretamente a existência de anticorpos contra o Treponema. Consiste na comprovação
microscópica, em campo escuro, do efeito imobilizador que o soro do doente luético tem, sobre
uma suspensão de Treponema pallidum. Os resultados se expressam em porcentagem ou segundo
títulos de diluição. É considerada negativa, de 0 a 20%, duvidosa, de 21 a 50%, e positiva, de 51 a
100% de imobilização. Pode ser realizada também com líquido cefalorraquidiano.
2. Outras provas treponêmicas. Como a anterior, utilizam também espiroquetas vivos ou mortos.
As técnicas de imunofluorescência (FTA 200 = fluorescent treponemal antibody, à diluição 1/200;
FTA Abs. = fluorescent treponemal antibody absortion) permitem visualizar, como halos
fluorescentes, as zonas de encontro do antígeno — os treponemas de uma cultura — com o
anticorpo.
Outra prova que emprega cultura de treponemas é a de fixação de complemento (RPCF = Reiter
protein complement fixation).
Também se inclui aqui outra reação, a denominada TPIA (Treponema pallidum immune
adherence), em que espiroquetas mortos aderem a glóbulos vermelhos, se está presente o anticorpo
específico no soro.
3. Provas cardiolipídicas. Na realidade, trata-se de reações imunológicas indiretas, e, portanto, não
rigorosamente específicas: o antígeno é uma cardiolipina do extrato de coração de boi, ao qual se
une ao regente correspondente, um dos anticorpos presentes no soro dos sifilíticos.
Aqui são incluídos dois tipos de provas: as de fixação de complemento (Kolmer) e as de
 149

floculação (Kline, Meinicke, USR — unheated serum reagin —, Hinton etc.). Uma dessas
últimas, mais popularizada por sua simplicidade, como método de screening com fins
epidemiológicos, é o VDRL (venereal disease research laboratory). Nesta técnica, a suspensão de
cardiolipina é preparada no mesmo momento de realização da reação, que pode ser feita em
lâminas com o soro-problema: se é positiva, aparecem grumos de floculação que podem ser vistos
a olho nu ou, se são menores, com lupa ou microscópio.

Anticorpos Antieritrocitários
Entre as anemias hemolíticas, ou como complicações hemolíticas em outros processos, podem
comprovar-se, freqüentemente, anticorpos que explicam a natureza imunológica do quadro. Os
anticorpos quentes incompletos, as crioaglutininas ou anticorpos frios completos e as hemolisinas frias
de Donald-Landsteiner se destacam pela sua maior freqüência e interesse clínico.
Recorde-se que, além dos "anticorpos" diante de eritrócitos próprios, também existem "isoanticorpos",
por exemplo, nas transfusões incompatíveis do sistema ABO ou na doença hemolítica do recém-nascido
por incompatibilidade materno-fetal do sistema Rh. Os "heteroanticorpos" diante de hemácias de outras
espécies animais têm, na atualidade, interesse clínico menor.
Tipos:
A.Anticorpos quentes antieritrocitários. Atuam a 37ºC e por serem "incompletos" não provocam,
por si mesmos, aglutinação das hemácias. São responsáveis por um grupo de anemias hemolíticas
adquiridas "idiopáticas", denominadas tipo Loutit, mas também aparecem, como complicação, em uma
série de doenças, especialmente na leucemia linfática crônica e no lúpus eritematoso sistêmico.
Também em outras colagenoses, na colite ulcerativa, na enterite regional, na doença de Hogdkin e em
outros linfomas. Às vezes na cirrose, carcinomas e dermóides ovarianos.
B.Crioaglutininas. Sua presença no soro resulta na aglutinação das hemácias próprias, a temperaturas
baixas (0-5?C), conseqüentemente a VHS se acelera extraordinariamente nessas temperaturas,
diferentemente do que ocorre com as "crioglobulinas", que resultam numa VHS muito acelerada a 37?C e
pouca ou nula a 0?C. São auto-anticorpos IgM.
Podem existir crioaglutininas incompletas (Dacie), que terão de ser colocadas em evidência com o
teste de Coombs direto, depois do soro permanecer em contato com as hemácias por várias horas, na
geladeira.
Nos indivíduos normais podem existir crioaglutininas em títulos baixos (1/16). Títulos de mais de
1/32 podem aparecer nos seguintes processos:
1. Na "pneumonia atípica" por Mycoplasma, mas também em 20% da causada por adenovírus, em
40-70% das infecções por Legionella pneumophila, em outras doenças respiratórias infantis, na
influenza e na mononucleose infecciosa.
2. Também, às vezes, na anemia hemolítica adquirida e na congênita, assim como na anemia de
células falciformes.
3. Em certos casos de cirrose hepática e hepatite.
4. Na tripanossomíase.
5. Em algumas colagenoses, como na artrite reumatóide.
6. Em linfomas malignos.
C.Hemolisinas de Donath-Landsteiner. São anticorpos antieritrocitários que atuam em duas fases ("lise
por frio-calor"): fixam-se às hemácias no frio e provocam a hemólise aos 37ºC. São responsáveis pela
hemoglobinúria paroxística "a frigore".
Técnicas para sua descoberta:
1. Auto-aglutinação.
a. Prova empírica (Baumgartner): Consiste em deixar coagular uma gota de sangue venoso que
tenha deslizado pela parede de um tubo de ensaio ou em superfície inclinada: se aparecem grumos
grosseiros, provavelmente existem crioaglutininas; se os grumos são finíssimos, com aglutinação
incompleta, quer dizer, de apenas parte da mancha, trata-se, com certeza, de anticorpos quentes,
ainda que o sangue normal se coagule em bloco, sem formar grumos.
b. Aglutinação facilitada com albumina. Colocando-se uma gota de soro-problema, uma gota de
suspensão a 20% de albumina de boi e duas gotas de concentrado de hemácias do próprio doente,
 150

tudo sobre uma superfície, observa-se se aparece aglutinação depois de misturá-los: resultado
positivo assinala a existência de auto-anticorpos quentes. Se o fenômeno ocorre depois da
conservação da superfície, durante 15 minutos, no frigorífico, trata-se de crioaglutininas.
c. Teste com bromelina. Consiste em facilitar a aglutinação através de tratamento prévio dos
eritrócitos com essa enzima. Também pode ser realizado com tripsina. Com um ou outro
procedimento os anticorpos incompletos se sobressaem, proporcionando uma aglutinação
macroscopicamente apreciável.
2. Prova de Coombs. Presta-se para colocar em evidência os anticorpos incompletos, os quais não
provocam aglutinação visível. Para isso, é utilizado um "anti-soro" obtido do coelho imunizado
diante da globulina humana, já que colocado em contato com o antígeno, recoberto de anticorpos
incompletos (que são globulinas), provocará sua visível aglutinação.
Direta: sua principal utilidade é a demonstração de auto-anticorpos em anemias hemolíticas
adquiridas e na eritroblastose fetal, para demonstrar que as hemácias do recém-nascido então
recobertas de anticorpos anti-Rh produzidos pela mãe.
Indireta: demonstra a presença no soro de anticorpos incompletos. Na imunização materno-fetal
pelo fator Rh, anticorpos no soro da mãe podem ser colocados em evidência, antes do nascimento
da criança. É empregada também para detectar sensibilizações pós-transfusionais, diante do fator
Rh, ou outros grupos sangüíneos. Também resulta positiva em algumas anemias hemolíticas
adquiridas.

Antiestreptolisina O
Entre os anticorpos antiestreptocócicos destaca-se, por seu interesse clínico, a antiestreptolisina O
(ASL ou ASO), cujo título se expressa em unidades Todd, sendo o valor normal 102 U Todd/ml, com um
limite máximo de 250 U (Alés). A titulação da antiestreptoquinase (ASK) e da anti-hialuronidase (AH)
tende a ser desnecessária.
Título alto ou crescente de antiestreptolisina O significa infecção estreptocócica superada ou atual e
devida, concretamente, a estreptococos beta-hemolíticos do grupo sorológico A (excepcionalmente dos
grupos C e D da classificação de Lancefield): amigdalite, escarlatina, septicemia puerperal, erisipela etc.
Mas tem interesse especial nos processos estreptocócicos que aparecem como "segunda doença": febre
reumática e glomerulonefrite aguda. Não é, portanto, uma prova específica de febre reumática, mas
colabora para o seu diagnóstico, quando a história e os sinais clínicos a sugerem. Entretanto, título
superior a 500 U tende a ser verificado somente na febre reumática, o que concede valor diagnóstico a
essa prova, em tais casos. O título de ASL adquire valor diferencial nas endocardites duvidosas, porque é
normal nas bacterianas subagudas (endocardite lenta). Também nas artrites atípicas: a poliartrite crônica
primária (artrite reumatóide) determina títulos baixos, normais, de antiestreptolisina (Merkel e Tichy),
sobretudo no princípio e, às vezes, como única característica sorológica (Beikert).
Não serve como índice de atividade reumática nem para o prognóstico, podendo ser observada
normalização da VHS e da proteína C reativa em doentes com título ainda alto de antiestreptolisina, já
curados do seu surto reumático.
Nas nefrites agudas de etiologia duvidosa, o título de ASL pode servir também para o diagnóstico: é
normal na nefrite lúpica, na septicemia lenta e, naturalmente, na tuberculosa, estafilocócica ou viral.
Tampouco se modifica, em geral, na síndrome nefrótica e na glomerulonefrite crônica. Nota-se que, às
vezes, aparecem aumentos inespecíficos do título de ASL nas hepatopatias difusas e no lúpus eritematoso
sistêmico. Os soros hemolisados podem ocasionar aumentos falsos.
Antígeno Austrália ou de Superfície e outros na Hepatite. Seus Anticorpos
1. Designa-se, abreviadamente, Ag Au ou também HAA (hepatitis associated antigen) e alguns o
identificam com o agente causal da hepatite viral tipo B. Hoje sabe-se que corresponde ao
revestimento do vírus B e por isso é denominado AgHBs (antígeno de superfície da hepatite B).
Seu valor clínico baseia-se em poder assinalar, para o diagnóstico, a origem pelo vírus B, "de
longa incubação", em uma icterícia por hepatite ou em uma hepatite anictérica, em incubação, ou
em portadores sãos. Atualmente, sabe-se que essas hepatites são, em sua imensa maioria, de
caráter sérico (transmissão parenteral), mas em alguns casos de hepatites esporádicas por
transmissão oral, sobretudo no ambiente urbano, o antígeno Au encontra-se positivo e há de
 151

relacioná-las também com o vírus B. Igualmente nas hepatites dos drogados. Nas verdadeiras
epidemias por vírus A, o Ag Au é negativo.
Para o prognóstico é importante levar em consideração que as hepatites Au-positivas tendem mais
à cronicidade, e sua evolução é menos favorável. O título ascendente ou descendente da antigenemia
é um dado prognóstico útil para o futuro imediato do doente. Convém recordar que as hepatites
crônicas "auto-imunes" (com positividade do fator reumatóide, anticorpos antinucleares e gama muito
alta) são, pelo contrário, Ag Au-negativos.
Afora isso, diante de uma cirrose hepática, a positivade do Ag Au fala a favor de sua natureza
pós-hepática e contra sua origem etílica.
Certamente, há casos de erro na interpretação dos resultados. Ag Au positivo foi verificado em
casos de hanseníase lepromatosa, leucemia, doença de Hodgkin, mongolismo e insuficiência renal,
talvez por déficit na imunidade celular (Frei).
Bruguera chama a atenção sobre o interesse epidemiológico da determinação do antígeno Au: 1)
eliminação dos portadores de vírus nos doadores de sangue, e 2) vigilância dos grupos de população
com risco de exposição elevado ao vírus da hepatite: a) instituições fechadas para deficientes e
leprosários; b) serviços de hemodiálise, e c) pessoal médico e de enfermagem.
Além do "antígeno de superfície" existe outro, diferente, na parte central ou "core" do vírus da
hepatite B: o antígeno central ou HBcAg. É todavia um terceiro, denominado antígeno "e" ou
HBeAg, solúvel que, ao que parece, não forma parte do vírus, porém é específico da hepatite B e se
observa em portadores crônicos, o qual serviria como índice de atividade (replicação viral ativa) e,
portanto, de contágio, e se persiste positivo, assinalaria cronicidade do processo, com necrose e
regeneração.
2. Por outro lado, hoje podem ser detectados os anticorpos respectivos e "quantificado" seu título.
Sua significância clínica é variada: o antígeno de superfície (HBsAb ou anti-HBs) tende a
aparecer semanas ou meses depois do antígeno Austrália, em geral em títulos moderados, e seria
de bom prognóstico. O anticorpo contra o "core" (HbcAB ou anti-HBc) mais precoce e
passageiro indicaria infecção recente ou ativa. O anticorpo anti-"e" (HBeAb ou anti-HBe)
assinalaria baixa infectividade (pouca transmissão) dos soros em portadores, porém é, como seu
antígeno, o único achado específico do vírus da hepatite B.
3. Perfis de marcadores diagnósticos (na hepatite B):
a. De infecção aguda: anti-HBc, IgM, HBsAg.
b. De estado imunitário: anti-HBc, anti-HBs.
c. De estado infectante: HBeAg, HBsAg, anti-HBe.
d. Para estudo da evolução: pré-S2, antipré-S2. Imunocomplexos HBsAg/IgM.
e. De replicação viral: HBV-ADN, ADN-p, HBeAg, HBcAg (Picazo e Fuertes Ortiz).
4. Ultimamente, identificou-se outro antígeno ou agente delta — separadamente do desconhecido
das hepatites "não A não B" — em portadores do antígeno Austrália e nos doentes de hepatite B
persistente que tende à cronicidade. Acredita-se que é um vírus diferente, mas que necessita da
associação com o vírus B para ser patogênico. Também são detectados antígenos delta.

Anticorpos Antifosfolipídios
O anticoagulante lúpico e os anticorpos anticardiolipina — já descritos entre os "anticoagulantes"
— fazem parte desse grupo. Os AAF são auto-anticorpos contra os fosfolipídios das membranas celulares.
Hoje sabe-se que não aparecem somente no lúpus eritematoso sistêmico e em outras doenças ou
complicações auto-imunes, e sim também na "síndrome antifosfolipídica primária" (Asherton) como
entidade clínica isolada. Manifesta-se por acidentes trombóticos, arteriais ou venosos, que podem afetar o
cérebro, coração, extremidades etc., e além do mais, freqüentemente, trombopenia e anemia hemolítica.
Em 46% dos casos coexistem anticorpos antinucleares. Na "dilatação idiopática da raiz aórtica" também
aparecem anticorpos anticardiolipina.

Anticorpos Anticitoplasmáticos (ANCA)

Trata-se de auto-anticorpos fundamentalmente tipo IgG que aparecem em pacientes com
vasculites sistêmicas necrosantes especialmente na doença de Wegener, na PAN, nas glomerulonefrites
 152

necrosantes rapidamente progressivas e nas hemorragias pulmonares vasculíticas. São marcadores

diagnósticos e sinais para o seguimento evolutivo. São detectados por imunofluorescência indireta.

Anticorpos Antilhotas Pancreáticas

O achado de anticorpos contra as ilhotas do pâncreas, tem valor preditivo para o aparecimento de
diabetes insulino-dependente e na detecção precoce da doença e, portanto, representa um avanço no
tratamento do diabetes em fases pré-clínicas (Bonifacio, Bingley e Shattock).

Exame da Imunidade Celular

Para comprovar se existe deficiência ou hipersensibilidade imunológica "celular" mediada pelos
linfócitos T, pode-se ensaiar a reatividade das células mononucleares do sangue à fito-hematoaglutinina
("teste de estimulação de linfócitos com FHA"), e recorrer à técnica da cultura mista de linfócitos ou ao
teste das "rosetas". Pode-se apelar, por outro lado, para as provas cutâneas.

Teste de transformação linfoblástica

Também chamado de "teste de estimulação dos linfócitos com FHA" (fito-hematoaglutinina),
através dele examina-se esse agente inespecífico, mas pode-se estudar, também, a resposta a um
estimulante específico, como a candidina, nas monilíases etc.
Essa transformação in vitro dos linfócitos, separados por filtração dos granulócitos e cultivados, é
observada em cinco dias e contam-se 500 células e a porcentagem de linfoblastos entre elas. Para tornar
mais fácil a contagem das formas "blásticas", adiciona-se timidina tritiada à cultura que, incorporada ao
ADN, torna possível a quantificação mediante um contador radioativo. Normalmente obtêm-se — sob um
estímulo com FHA — até 80% de transformação e observam-se mitoses; e em casos de déficit na
imunidade celular a porcentagem é muito menor. Considera-se positivo o resultado de um teste de
transformação linfoblástica, quando o cintilador resulta em valores duas vezes maiores do que os de uma
prova normal.

Teste de inibição na migração dos macrófagos

O fator inibidor dos macrófagos (MIF) é uma "linfocina", substâncias que não são
imunoglobulinas nem anticorpos, produzidas pelos linfócitos quando estão sensibilizados contra um
antígeno, e se verifica incubando o sobrenadante de cultura de linfócitos, procedentes de organismo
previamente sensibilizado durante 24 horas com o antígeno correspondente: possui a propriedade de inibir
a migração dos macrófagos.
Se existe uma doença anergizante — linfomas, sarampo, sarcoidose etc. — ou deficiência
congênita da imunidade celular, o MIF está ausente ou diminuído, e a capacidade de inibir a migração dos
macrófagos se altera. Se existe hipersensibilidade específica, o fenômeno se amplia.

Teste da cultura mista de linfócitos

É um teste de transformação linfoblástica em cultura mista.
É usado principalmente para explorar a histocompatibilidade de um enxerto renal ou de outro
órgão. Para isso cultivam-se conjuntamente linfócitos do doador e do receptor. A partir do terceiro ou
quarto dia, os pequenos linfócitos tornam-se grandes e adquirem aspecto blástico, hiperbasófilo em
proporção tanto maior quanto menor seja a tolerância imunológica e, portanto, o sucesso do transplante é
possível. O teste de transformação linfoblástica não oferece, por outro lado, resultados regulares e
confiáveis quando se utilizam antígenos não celulares.
Essa transformação pode ser medida contando-se a porcentagem de mitoses e de células
"blásticas" ou, de maneira mais precisa, medindo-se a quantidade de timidina radioativa que são capazes
de incorporar. Parece que o número de células transformadas ou a incorporação de timidina marcada são
proporcionais à soma das diferenças antigênicas das duas populações linfocitárias. Esse teste apresenta
numerosos inconvenientes, sendo os principais uma capacidade de reprodução imperfeita, o atraso
importante na obtenção do resultado e a impossibilidade de sua utilização para o transplante de cadáver
(Mach).
 153

Populações linfocitárias e teste das "rosetas"

Na atualidade, existem técnicas de laboratório que permitem reconhecer e quantificar os linfócitos
T e B, assim como as diferentes subpopulações de linfócitos T (supressores e colaboradores). Estes
últimos compreendem os linfócitos T4 e os T8, de acordo com o tipo de glicoproteína presente na
membrana celular. Na circulação aparecem normalmente cerca de 60% de linfócitos T4 e 30%,
aproximadamente, de linfócitos T8. Os T4 segregam as linfoquinas (interleucina 2, interleucina 3,
interferon, fatores de amadurecimento das células B, fatores quimiotáticos etc.) e ativam os macrófagos.
Os T8 têm efeitos citotóxicos ou supressores, especialmente nas infecções virais.
Linfócitos B. A técnica mais adequada é a determinação da imunoglobulina de superfície da
membrana.
Linfócitos T. É recomendado o método de formação de rosetas espontâneas com hemácias de
carneiro ("rosetas" E) ou então o emprego dos anticorpos monoclonais específicos de introdução recente
(linfócitos OKT3). Linfócitos T supressores: determinação por receptores Fc de superfície para a IgG (TG
ou T) ou por anticorpos monoclonais (OKT8): correspondem aos linfócitos T8. Linfócitos T auxiliares
(helper): presença de receptores Fc para IgM (TM ou T) ou por anticorpos monoclonais OKT4:
correspondem aos linfócitos T4. Caso se comprove diminuição de linfócitos T, interessa determinar a
presença e o título de anticorpos anticélulas T.
A determinação de linfócitos T e B é essencial na confirmação e na monitoração das
imunodeficiências primárias e é útil no diagnóstico das imunodeficiências secundárias e na classificação
dos transtornos linfoproliferativos. Foram descritas alterações nas porcentagens das subpopulações
linfocitárias T nas doenças auto-imunes: destaca-se a diminuição dos linfócitos T supressores no LES. Por
se assemelharem, a artrite reumatóide, a esclerose múltipla e a sarcoidose representam formas de reação
dos linfócitos T4, com uma intensa ativação dos macrófagos.
O teste das rosetas também é usado, sobretudo, para examinar a eficácia de uma medicação
imunossupressora. Normalmente, diante de células estranhas, hemácias de carneiro, por exemplo,
espontaneamente, e muito mais depois da sensibilização, os linfócitos humanos aderem a elas e ficam
rodeados por uma coroa de glóbulos vermelhos (imagem "em rosetas"). Um medicamento será tanto mais
eficaz para favorecer a aceitação de um enxerto quanto maior for sua capacidade de inibição na formação
de rosetas in vitro.

Provas cutâneas
A mais usada é a intradermorreação com a tuberculina, que tende a ser negativa na sarcoidose.
Pode ser utilizada também a candidina, tricofitin-estreptoquinase/estreptodornase ou o vírus da caxumba.
A falta de resposta ou a hiporreatividade cutânea demonstra déficit da imunidade celular congênita no
caso de displasia tímica de Di George e na imunodeficiência grave combinada — humoral e celular —
"tipo suíço".

CEA (antígeno carcinoembrionário)

Pode ser determinado por radioimunoensaio. Em indivíduos normais: negativo ou valores
inferiores a 2,5 ng/ml.
É positiva a reação e em valores superiores no câncer digestivo, especialmente no do cólon e,
sobretudo, se já existem metástases. Também o é no câncer de pâncreas, mas outros tumores (mamário,
hepático, vesical, genital, broncopulmonar, neuroblastomas etc.) podem ocasionar, igualmente, resultados
positivos. Existem certamente casos "falso-negativos" com câncer seguro e "falso-positivos" com doenças
não- malignas: cirrose hepática ou pacreatite etílicas, colite ulcerosa ou de Crohn, polipose colorretal,
tuberculose pulmonar etc., inclusive nos grandes fumantes, ainda que em pouca proporção e em valores
inferiores. Estima-se que esses falso-positivos fiquem excluídos se se exigem valores superiores a 10
ng/ml (mas também podem obter-se falso-negativos em câncer localizado). É conveniente seguir o título
de CEA nos operados, para o prognóstico e o descobrimento precoce de metástases solitárias ou recidivas
locais e possibilitar nova cirurgia a tempo (Brümendorf).
 154

Outra técnica complementar consiste em determinar, por métodos sorológicos, a presença de

anticorpos anti-CEA (tipo IgM) no soro dos pacientes com suspeita de câncer digestivo: estes
apareceriam antes das metástases e permitiriam o diagnóstico precoce, de acordo com Gold e outros,
porém diversos autores não confirmaram esse achado.

TPA (antígeno polipeptídico tecidual)

Aparece em circunstâncias semelhantes ao CEA e, como ele, é um marcador tumoral,
especialmente nos cânceres colorretal e de mama, mas também em linfomas, leucose e outras neoplasias
malignas. É conveniente a determinação simultânea de ambos para maior rendimento diagnóstico. Os
valores de TPA aumentam extraordinariamente se existem metástases ou recidivas pós-cirúrgicas e são
falso-positivos nas hepatopatias. Outras doenças não neoplásicas (infecções auto-imunes) resultam em
aumentos moderados. Acima e 300 U/l, o malignoma é muito provável.

O Sistema HLA e a Predisposição às Doenças

Como se sabe, o sistema HLA (human leukocyte alloantigens) é o complexo de
histocompatibilidade mais importante, reconhecido atualmente para a sobrevivência dos transplantes de
órgãos. Com o objetivo de evitar a rejeição, é necessário levar em consideração os fenômenos de
imunidade celular e humoral que condicionam a "compatibilidade" entre os tecidos do hospedeiro e do
doador, como ocorre com os grupos sangüíneos nas transfusões de sangue.
Seu substrato original baseia-se no cromossomo 6 e consiste em vários loci vizinhos portadores de
genes com diversas funções. Uma delas é a produção de determinadas substâncias na superfície das
membranas de todas as células do organismo. Essas substâncias possuem caráter antigênico e podem ser
detectadas por técnicas sorológicas (citotoxicidade sobre os linfócitos). Hoje se distinguem quatro loci
diferentes, denominados A, B, C e D, no sistema HLA. Dentro de cada um deles são descritas variantes
antigênicas, que se denominam com números adicionados à sigla HLA diferentes nas populações
humanas.
O que nos interessa agora é o conhecimento da possível associação entre determinados tipos do
sistema HLA e doenças concretas, como se tentou antes reconhecer a disposição mórbida entre as pessoas
de diferentes grupos sangüíneos do sistema ABO.
Efetivamente, até agora se estabeleceram as seguintes correlações, ainda que tenham sido descritas
muitas mais:
HLA-A3 Hematocromatose idiopática
HLA-A3 Esclerose múltipla
HLA-B5 Doença de Behçet
HLA-B7 Esclerose múltipla
HLA-7 Febre do feno
HLA-B8 Celiaquia
HLA-B8 Hepatite crônica
HLA-B8 Miastenia grave
HLA-B8 Doença de Hodgkin
HLA-B8 Dermatite herpetiforme
HLA-B8 Diabetes juvenil
HLA-B8 Doença de Addison
HLA-B8 Síndrome de Sjögren
HLA-BW-15 Diabetes juvenil
HLA-W17 Psoríase
HLA-BW-27 Espondiloartrite anquilopoética
HLA-BW-27 Síndrome de Reiter com espondilite
HLA-CW6 Psoríase
HLA-DR2 Esclerose múltipla
HLA-DR3 Miastenia grave
HLA-DR3 Síndrome de Sjögren
HLA-DR3 Hepatite crônica ativa
 155

HLA-DR3 LES?
HLA-DR3 Doença de Addison
HLA-DR4 Artrite reumatóide

A mais segura entre elas é a associação de HLA-B27 e espondiloartrite anquilopoética (90% dos
casos), mas também coincidem em 75% de doentes com síndrome de Reiter e em 40% de pacientes com
artrite psoriásica com comprometimento axial (sacroilíacas ou coluna). Provavelmente, isso envolve
algum tipo de influência patogênica, mas, pelo menos clinicamente permite afirmar o diagnóstico em
casos duvidosos e apreciar o risco de doença entre os portadores do antígeno.

Síndrome de Imunodepressão Iatrogênica

Tem origem de uma medicação imunossupressora (pós-homoenxertos ou em tratamentos
antineoplásicos).
No hemograma, linfopenia e nas neoplasias, além de neutropenia.
A química hemática demonstra hipoproteinemia com diminuição da globulina gama. Tende a estar
associada com hipoglicemia moderada e uréia alta (nos homoenxertos).
São freqüentes os sinais de infecção se medidas preventivas e protetoras não são tomadas.

Imunocomplexos
Os imunocomplexos são agregados macromoleculares constituídos depois da reação de antígenos com
anticorpos (imunoglobulinas). Os imunocomplexos podem ativar e ligar o complemento observando-se,
então, diminuição deste no soro, tanto do total como de suas frações. Em outros casos, o anticorpo é
incapaz de ativar o complemento. Podem ser solúveis e então circulantes, presentes no soro, se existe
excesso de antígeno, e logo depositados nos capilares de diferentes órgãos; ou então são insolúveis,
quando existe excesso de anticorpo, e permanecem fixados, localizados em seu lugar de formação. Uns e
outros demonstram a natureza imunológica do processo patológico ou de algumas de suas manifestações.
As lesões teciduais produzidas pelos imunocomplexos tendem a começar por alterações da membrana
basal vascular (p. ex., nos glomérulos renais) e uma reação inflamatória mediada pelo complemento e
pelos neutrófilos ou, em outros casos, pelos macrófagos (monócitos) sem intervenção do complemento.
Imunocomplexos circulantes são encontrados nas seguintes afecções:
1. Doença do soro, com urticária, artrite, febre, proteinúria e poliadenopatias.
2. Doenças auto-imunes. Lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatóide, síndrome de Felty,
esclerodermia, síndrome de Sjögren.
Vasculite: síndrome de Schoenlein-Henoch, vasculite por medicamentos, periarterite nodosa,
granulomatose de Wegener.
3. Glomerulonefrite pós-estreptocócica ou lúpica, glomerulonefrite rapidamente progressiva,
mesangiocapilar, extramembranosa e por IgA, síndrome nefrótica, glomerulonefrite palúdica,
glomerulonefrite induzida por medicamentos na artrite reumatóide.
4. Síndromes cutâneas: eritema multiforme, lues secundária etc.
5. Síndromes pulmonares no sarampo ou na infecção respiratória por vírus sincicial. Também na fase
da alveolite, porém sem fibrose, da pneumonite-fibrose pulmonar idiopática.
6. Na febre reumática, diversas localizações.
7. Artrite em doenças virais, da síndrome de Behçet etc.
8. Neoplasias: melanoma, doença de Hodgkin, câncer de diferentes localizações, leucemias.
9. Infecções bacterianas: endocardite, hanseníase, sífilis, etc. Virais: dengue, hepatite B e
parasitárias: malária, toxoplasmose e outras.
10. Em heroinômanos; certamente por contaminantes bacterianos, todavia sem infecção clínica.
O nível normal de imunocomplexos circulantes é inferior a 10%. São detectados por diferentes
técnicas: cromatografia, ultracentrifugação, precipitação, radioimunoensaio, fixação ou consumo do
complemento etc.
Há imunocomplexos insolúveis em cortes histológicos de biópsias (por imunofluorescência)
pertencentes aos seguintes processos:
 156

1. Reação tipo Arthus com vasculite aguda do eritema nodoso leproso ou depois de injeção de
insulina em diabéticos com hipersensibilidade.
2. Nas alveolites alérgicas do "pulmão de granjeiro" ou na hipersensibilidade a Aspergillus,
pimentão e cana-de-açúcar, em criadores de pássaros, cultivadores de cogumelos, lenhadores em
bosques de aroeiras etc.
Critério clínico. Não existe correlação estreita entre achado de imunocomplexos circulantes ("CIC")
e patogenia da doença: aqueles podem estar ausentes nas doenças claramente devidas a
imunocomplexos — como na glomerulonefrite crônica, por sua fixação — e, por outro lado, esses
complexos circulantes podem ser detectados nas afecções cuja patogenia nada tem a ver com eles.
Contudo, seu achado é importante pelo seu efeito lesivo inflamatório potencial e como índice de
atividade do processo (nefrite, lúpus etc.).
Síndromes de Imunodeficiência

Insuficiência imunitária primária

São os distúrbios congênitos.
1. Deficiência hematopoética geral. Na disgenesia reticular existe uma falta de leucócitos — tanto
polimorfonucleares como linfócitos — ou estão muito reduzidos em número. As infecções muito
graves afetam rapidamente o recém-nascido, e a morte ocorre em poucos dias.
2. Deficiência fagocítica mista com normalidade linfocitária. Existe deficiência funcional tanto dos
macrófagos como dos polimorfonucleares: desse modo, na "doença granulomatosa crônica",
ligada ao cromossomo X de modo recessivo, com falta de produção de H 2O2 nos fagócitos. Os
pacientes sofrem infecções cutâneas, adenopatias crônicas, sinusite, osteomielite e abscessos
hepáticos. As crianças afetadas não costumam passar da adolescência.
A doença de Chediak-Higashi, com lisossomas gigantes nos granulócitos, monócitos e outras
células, se acompanha de neutropenia moderada e tendência a infecções por piógenos, que podem ser
mortais. Alguns pacientes desenvolvem quadro do tipo linfoma antes da puberdade. Tendem a
coexistir albinismo parcial e hepatoesplenomegalia. As inclusões nos granulócitos são características.
Podem existir anemia e trombocitopenia.
Deficiência de mieloperoxidase nos polimorfonucleares e monócitos: predispõe a candidíase.
3. Deficiências seletivas dos neutrófilos. Predispõem a estomatite, vaginite, mastite, otites ou
infecções cutâneas.
Nesse grupo se incluem as neutropenias hereditárias às vezes cíclicas ("neutropenia periódica"),
que são acompanhadas de normalidade monocitária e inclusive monocitose. As infecções tendem a
apresentar-se quando a neutropenia se encontra abaixo de 500/mm3, porém, se coexiste deficiência
funcional nos neutrófilos, uma leucopenia moderada (1.000-1.500/mm3) pode ocasionar sintomas
graves.
A síndrome dos leucócitos lentos caracteriza-se por neutropenias moderadas associadas à
disfunção leucocitária: menor mobilidade e resposta quimiotáxica, porém conservadas as capacidades
bactericida e fagocitária. O substrato bioquímico é desconhecido.
4. Deficiência associada de linfócitos T e B. Constitui a agamaglobulinemia linfocitária, que se
acompanha de infecções de todo tipo e especialmente as fúngicas. É responsável por até 10% da
mortalidade pós-natal. Em casos incompletos é mais grave a deficiência de linfócitos T que a dos
B.
5. Deficiência de linfócitos B. Existe bloqueio na linfopoese B. Constitui a agamaglobulinemia
primária ou doença de Bruton. A IgG é inferior a 100 mg/100 ml e praticamente não se encontram
IgA e IgM. Imunidade celular conservada, porém grande deficiência na produção de anticorpos.
Predominam as infecções bacterianas (ver "Gamopatias" em "Proteínas plasmáticas").
6. Defeito de amadurecimento dos linfócitos B. Existe número normal de linfócitos T e B, porém
amadurecimento insuficiente dos linfócitos B; conseqüentemente, faltam todas ou algumas
imunoglobulinas, porque se segregam e permanecem na superfície dos linfócitos. Ocorre carência
de anticorpos. É mais freqüente que a doença de Bruton.
7. Deficiência de linfócitos T. Tende a estar associada à aplasia congênita do timo.
Na síndrome de Di George, o número de linfócitos T é baixo e a imunidade celular está afetada.
 157

Propensão sobretudo a micose e infecções virais. Costuma coexistir hipofunção paratireóidea com
tetania no recém-nascido, malformações cardíacas e traços faciais típicos.
Na síndrome de Nezelof existe também deficiência de linfócitos T por hipoplasia tímica, porém
não se acompanha das anomalias congênitas próprias da síndrome de Di George.
É de chamar a atenção nesses doentes que apresentam resposta deficiente de anticorpos, sejam ou
não normais, as concentrações de imunoglobulinas.
Na síndrome de ataxia-telangiectasia, existe hipoplasia tímica com disfunção dos linfócitos T e se
associa uma deficiência de IgA.
8. Deficiência de amadurecimento dos linfócitos T. (Deficiência de linfocinas.) Tende a corresponder
a doentes com candidíase cutaneomucosa crônica e neles se demonstra, às vezes, uma
insuficiência de produção in vitro de uma linfocina — a MIF, fator inibidor da migração dos
macrófagos — e talvez de outras.
9. Disfunção associada de linfócitos T e B atribuída a uma deficiência dos macrófagos. A síndrome
de Wiskott-Aldrich, distúrbio recessivo ligado ao sexo, predispõe a eczemas e infecções repetidas
e costuma evoluir com trombopenia. A concentração de imunoglobulinas é normal ou existe
deficiência de IgM e, desde logo, ausência de anticorpos frente a antígenos polissacarídeos.
Observa-se uma perda progressiva da imunidade celular.

Insuficiência imunitária secundária

É a adquirida em conseqüência a processos "anergizantes", e o substrato patológico está fora do
sistema imunitário. Existem quadros nos quais a deficiência é da imunidade celular e outros em que
aquela é da humoral, ainda que ocorram formas mistas.
Todos os processos que causam depleção protéica com perda de proteínas plasmáticas por via
renal — síndrome nefrótica de qualquer origem — e enteral, como na enterite exsudativa, se são
prolongados, podem levar à carência de imunoglobulinas e, portanto, de anticorpos.
Também os processos que invadem os órgãos do sistema imunitário por malignomas, leucose,
linfomas, câncer etc. podem anular a sua função. Em outros casos, trata-se de efeito tóxico ou
dismetabólico que lesa aquele sistema, especialmente em afecções sistêmicas, como o mieloma e outras.
A medicação imunossupressora é outra fonte de insuficiência imunitária adquirida.
De importância epidemiológicoa crescente é a síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS) de
mecanismo desconhecido — porém causada pelo retrovírus T linfotrópico (HTLV-III ou LAV) —, que
apareceu inicialmente em homossexuais (e atualmente em heterossexuais), viciados em drogas,
hemofílicos e haitianos, com predisposição à pneumonia por Pneumocystis carinii, sarcoma de Kaposi,
micoses diversas ou formas raras de câncer. Supõe-se que a deficiência imunológica depende das
alterações quantitativas e qualitativas dos linfócitos T auxiliares (helper), já que se encontram muito
diminuídos nessas síndromes. Uma linfopenia (< 1.500 mm3), especialmente dos CD4 é comprovada; um
quociente T-helper/T supressores < 1,5 e uma negatividade de reação à tuberculina e a diferentes
antígenos. Provoca pancitopenia, às vezes, ou neutropenia, linfadenopatia e candidíase oral, esofágica ou
brônquica, e favorece a infeção por citomegalovírus, Cryptococcus, vírus do herpes, micobactérias
atípicas (avium intracellulare) e outros. São indicadores da evolução da infecção ou doença o aumento de
IgA e das imunoglobulinas de beta-2-microglobulina em geral, de beta-2-microglobulina e o
aparecimento de imunocomplexos circulantes e de fenômenos auto-imunes. Os anticorpos contra o vírus
da AIDS (HTLV-III ou HIV) podem ser detectados mediante técnicas "ELISA" — enzimoimunoanálise
— que confirmam o diagnóstico sorológico da doença ou infecção latente — doadores de sangue,
contágio heterossexual, outros fatores de risco — ou superada. Uma forma menos grave de AIDS é
devida ao vírus HIV 2.
 158

A CLÍNICA E O LABORATÓRIO - 16ª ED. - CAPÍTULO 06 - EXAME DOS SUCOS

GÁSTRICOS E DUODENAL

Alfonso Balcells Gorina

Exame do Suco Gástrico

Atualmente, o exame do suco gástrico tem interesse limitado e raras indicações. Entretanto, o
desperdício é excessivo, desnecessário, sobretudo considerando-se a desproporção entre a manutenção da
determinação para o laboratório, a tolerância ruim, geralmente por parte do doente, e o pouco valor
clínico dos dados que proporciona. Interessa, entretanto, ter critério sobre a leitura e a interpretação dos
achados expressos em um laudo, assim como sobre o real valor clínico.
Utilidade clínica. Está certamente indicada a realização de um exame do suco gástrico nos seguintes
casos:
1. Diante da suspeita de retenção gástrica por estenose pilórica, em sua fase inicial, não corretamente
manifestada.
2. Diante da suspeita de câncer gástrico, especialmente se a imagem radiológica deixa dúvidas entre
úlcera ou neoplasia ulcerada.
3. Quando se pensa em anemia perniciosa em casos duvidosos, quer dizer, para averiguar se existe
aquilia genuína.
4. Para confirmar a existência da síndrome de Zollinger-Ellison.
Objetivos imediatos. O alcance mais comum dos exames de suco gástrico nos permite conhecer as
características químicas da secreção, concretamente o ácido clorídrico, mas também a acidez total e a
possível existência de ácidos orgânicos. Excepcionalmente, estuda-se o conteúdo das leveduras.
Outro aspecto refere-se à presença eventual de elementos anormais: tanto exógenos, resíduos
alimentares em especial, como endógenos, quer dizer, muco em excesso, pus e, sobretudo, sangue.
Um objetivo concreto, que por si só constitui, na atualidade, uma exploração à parte, está representado
pelo exame da "citologia esfoliativa" do estômago, em busca de células neoplásicas.
Outras vezes aspira-se o conteúdo gástrico para estudar sua bacteriologia: baciloscopia quando a
expectoração está ausente, flora de fermentação nas aquilias etc.
Métodos. Freqüentemente é suficiente o exame do conteúdo gástrico em jejum, ou seja, do líquido
extraído pela sonda, de uma única vez, pela manhã, e sem que o doente tenha ingerido nada desde a
última refeição.
Porém, caso se deseje realizar a prova funcional gástrica verdadeira, com o objetivo de conhecer a
capacidade excretora máxima do estômago, ou atestar, com certeza, a existência de aquilia absoluta, há de
se recorrer à determinação, por extrações fracionadas, dos caracteres do suco gástrico, por estimulação
prévia adequada da secreção. Diferentes procedimentos têm sido utilizados: desjejum da prova de Ewald-
Boas (35 g de pão tostado e 300 ml de chá), álcool, de acordo com Ehrmann (300 ml de solução a 5%),
cafeína, proposta por Katsch e Kalk (0,20 g em 300 ml), insulina (20 U EV), extrato de carne (Wilhelmj)
ou simplesmente uma xícara de caldo (Marx), que é o estímulo mais fisiológico, mas a técnica aceita
universalmente, pela segurança de seus resultados em um mesmo indivíduo e por tratar-se do excitante
mais energético, consiste na administração parenteral de histamina, a qual pode ser chamada de "prova da
aquilia", que permite descartar as falsas acloridrias. Alguns utilizam "Priscol", por via oral ou por injeção,
no lugar da histamina.
Atualmente dispõe-se de métodos que, sem necessidade de sondar o doente, informam sobre a
secreção de ácido por parte do estômago, por via indireta e de modo suficiente para os objetivos clínicos
em muitos casos.
Se o que se quer é conhecer as características citológicas e bacteriológicas do sedimento gástrico,
deve-se apelar, naturalmente, para a sua observação microscópica.
Representação empregada. Para expressar os valores da acidez titulada pelo laboratório nas amostras
de suco, empregam-se comumente os valores que correspondem ao número de mililitros de solução
decinormal de NaOH gastos na neutralização de 100 ml de suco.(Ver quadro 06-1).
 159

Outros laboratórios preferem indicar nos gráficos as quantidades relativas a 10 ml de suco, que são as
de fato utilizadas.

Aqueles números de mililitros de NaOH para 100 ml de suco são denominados "unidades clínicas de
acidez" e correspondem também, exatamente, ao valor em miliequivalentes por litro, que é a forma de
expressar a acidez.
Finalmente, cabe anotar diretamente o valor em gramas por 1.000 ou 100 ml, no que se refere ao HCl
livre.

Conteúdo gástrico em jejum ("resíduo gástrico")

As características do líquido extraído do estômago nos períodos interdigestivos são os citados a
seguir.
1. Quantidade. Normalmente são encontrados volumes variáveis de suco, que oscilam entre 20 e 50
ml e, em alguns casos, inclusive mais de 100 ml. Consideram-se patológicos, em geral, os valores
superiores a 100 ml.
a. Um resíduo aumentado é mais certamente patológico quando mais se afasta do valor limite
superior e, sobretudo, se é acompanhado de outras características anormais: cor, odor, restos etc.
Os mecanismos fisiopatológicos implicados podem ser diferentes e, às vezes, podem estar
associados, como hipersecreção, refluxo duodenal, atraso no esvaziamento ou retenção mecânica.
Na prática clínica, o achado de grande conteúdo gástrico em jejum tende a corresponder à
obstrução pilórica, "benigna" — ulcerosa — ou maligna; somente em pequeno número de casos
obedece a uma hipotonia gástrica com ectasia passiva ou, como paroxismo excepcional, a uma
dilatação aguda de estômago.
Se o conteúdo excessivo em jejum é um líquido claro sem restos alimentares, sabemos que o
mecanismo é a hipersecreção — "gastrossucorréia" — sintomática, na maioria das vezes devida à
úlcera duodenal e especialmente a uma úlcera pilórica. Porém, em geral, o líquido retirado é turvo e
com resto visível de refeições anteriores, evidenciando seu caráter de "retenção" — ainda que se tenha
adicionada uma hipersecreção —, ligado à estenose pilórica, e freqüentemente de origem ulcerosa,
caso em que o suco recolhido tende a se fermentar. Se o líquido tem odor acentuadamente pútrido,
deve-se suspeitar de neoplasia. Quando o conteúdo abundante em jejum tem coloração biliar
indiscutível, a estenose não é pilórica, e sim duodenal infravateriana.
b. A ausência de resíduo gástrico em jejum ou sua escassez, inferior a 20 ml, pode ser achado
normal, às vezes, por colocação inadequada da sonda ou do doente; por isso, é conveniente
 160

remover a posição daquela, várias vezes, e mudar a postura do doente. Se ainda assim não se
extrair líquido, pode-se, entretanto, tratar de pessoa normal, ou então devido a mecanismo
patológico de esvaziamento precipitado ou hipersecreção gástrica. No primeiro caso, deve-se
pensar em insuficiência pilórica, dinâmica ou orgânica, causa pouco freqüente do fenômeno, já
que, na realidade, permite ao mesmo tempo o refluxo duodenal, ou trata-se de pessoa portadora de
gastroenterostomia; a hipossecreção é observada na gastrite atrófica e no câncer sem obstrução.
2. Cor. Normalmente incolor ou ligeiramente opaco, cinza pérola. Às vezes, amarelado por refluxo
biliar, talvez condicionado pela própria sonda.
Líquido verde, acentuadamente biliar, pode ser devido a refluxo excessivo, discinético, ou
corresponder a uma obstrução intestinal alta, duodenojejunal, se tem características de retenção.
A cor escura do resíduo gástrico, em "borra de café", é suspeita de sangue alterado e, portanto, de
hemorragia espontânea com permanência mais ou menos prolongada no estômago, o que torna
obrigatória a sua confirmação pelas provas químicas.
Diante da presença de sangue inalterado de cor vermelha ou rosada no líquido, o que indica o
caráter recente da hemorragia, possivelmente provocada pela mesma sonda, ainda que, se o suco é
acentuadamente hemático, se deva suspeitar de uma origem patológica: câncer gástrico, sobretudo,
mas também pode ser devido à úlcera, gastrite aguda, cirrose hepática, diátese hemorrágica primitiva
ou sintomática etc. Tenha-se presente a possibilidade de que o sangue seja deglutido a partir de
epistaxe, hemoptise, saliva sanguinolenta etc.
3. Odor. Normalmente inodoro ou discretamente azedo. Outras vezes o odor é penetrante, para
vômito. Em casos de retenção, cheira a substâncias fermentadas, caso se trate de úlcera, e é
acentuadamente pútrido ou sulfídrico no câncer, ainda que também possa ser fétido nos ulcerosos.
Nas fístulas gastrocólicas, o odor é fecalóide.
4. Reação. É freqüente e normal que o conteúdo gástrico em jejum não mostre acidez, com ausência
absoluta de ácido clorídrico livre. Em outros casos, também em indivíduos normais, registra-se
ácido clorídrico livre, variável, até um máximo de 30 "unidades clínicas de acidez" livre, por 100
ml, ou seja, que se neutraliza com 30 ml de NaOH decinormal, que corresponde a 30 mEq/l e a
0,10 g de HCl por 100 ml. Acima desse limite superior de acidez livre, deve considerar-se anormal
no sentido de "hiperacidez em jejum", síndrome, e não doença certamente, em geral expressiva da
existência de úlcera duodenal; a úlcera gástrica se acompanha, freqüentemente, de acidez normal
ou baixa.
Na denominada síndrome de Zollinger-Ellison (úlcera e tumor insular pancreático não-
insulinógeno) aparece uma hipersecreção abundante de caráter acentuadamente ácido. A acidez total
oscila normalmente entre 10 e 15 U, porém pode alcançar até 50 ou mais. É patológica a discordância
extraordinária entre acidez livre e total, quer dizer, a comprovação de acloridria com acidez total
relativamente alta; nesses casos, existem ácidos orgânicos normalmente ausentes no estômago (ver
mais adiante).
5. Muco. Encontra-se sempre presente em pequena quantidade. Às vezes é abundante e pode tratar-se
simplesmente do originário de partes altas, por deglutição de saliva e mucosidades rinofaríngeas.
Caso se descarte essa origem, a presença de grande proporção de muco no conteúdo gástrico em
jejum fala a favor de leve irritação da mucosa: gastrite simples ou hipertrófica ("gastrite mucosa"
de Hurst).
6. Enzimas. Não há tendência para investigar-se na clínica, nem faz falta, a existência e a proporção
de enzimas no suco gástrico. A pepsina, a única enzima certamente segregada pelo estômago,
freqüentemente segue destino paralelo, ao ácido clorídrico, e atua somente na sua presença. Uma
"aquilia" verdadeira compreende acloridria e não-fermentação, sendo típica da anemia perniciosa 1,
porém se pode observar também na mielose funicular sem anemia e ainda nas crianças, depois de
uma gastroenterite aguda (King).
A atividade da catepsina do suco, colocada em relação com uma segunda proteose gástrica
(Freudenberg e Buchs, Díaz Rubio), é atribuída atualmente por outros à mesma pepsina ativada
imediatamente ao pH 4 (Abderhalden). Encontraram-se valores extremamente baixos de catepsina no
câncer gástrico e nos edemas da fome, mas também em neuróticos, e valores altos na úlcera e em
 161

muitos outros processos extradigestivos (Díaz Rubio), o que diminui o interesse clínico da sua
determinação.
A lisozima, presente no suco gástrico, não tem atualmente significância clínica. É duvidosa a
existência da levedura lab. Além disso, existe na criança, uma lipase, que desaparece no adulto ou,
normalmente, somente se comprovam vestígios.
7. Bile. Origina-se do refluxo duodenal, a maioria das vezes fisiológico, pelo que sua presença no
suco extraído em jejum não tem significância clínica especial. Ausência total e constante, nos
casos de obstrução pilórica orgânica, ainda que sua presença abundante e repetida possa
corresponder, se existirem outros sinais de retenção, à obstrução duodenal infravateriana. Sem
retenção, observa-se, na insuficiência pilórica, conteúdo freqüentemente biliar.
Desde logo, a presença de bile modifica a reação do suco gástrico e deve ser levada em
consideração à medição da acidez.
8. Restos alimentares. Não existem, normalmente, depois de 12 horas de jejum, de maneira que seu
achado significa demora no esvaziamento ou retenção verdadeira por estenose pilórica. Para
atestar com certeza esta última, há de se recuperar traços de alimentos ingeridos 24 ou 48 horas
antes, ex profeso, e facilmente reconhecíveis: passas, por exemplo.
9. Ácidos orgânicos. Ausentes, normalmente. A presença de ácido láctico, butírico etc., se deve a
fermentações e é pressuposto de acloridria ou hipocloridria, porque o HCl inibe os
microrganismos lactacidogênicos.
Podem ser observados no câncer gástrico, mas também em certas dispepsias crônicas e gastrites
hipostênicas, assim como na síndrome pilórica com retenção, e em casos de anemia perniciosa.
10. Sedimento. O exame microscópico do sedimento, com centrifugação prévia do conteúdo gástrico,
abrange a busca de células próprias e de bactérias.
a. Citologia. Normalmente não se encontram células, ou estão em pequena quantidade. Na gastrite
são observados abundantes leucócitos, especialmente nas flegmonosas, assim como hemácias e
células epiteliais em descamação, tudo junto ao muco. No câncer, agregados de leucócitos
independentes do muco são vistos freqüentemente.
A "citologia esfoliativa", coletada no conteúdo em jejum ou depois de lavado gástrico com soro
fisiológico, permite reconhecer células malignas no câncer de estômago, ainda que não
constantemente, estando indicada de rotina esta exploração, em todos os casos suspeitados, para o
diagnóstico precoce. O achado de células bem conservadas pode ser um sinal indireto de aquilia.
São critérios diagnósticos de malignidade as seguintes características citológicas: a anisocitose, o
polimorfismo e a basofilia do conjunto celular; a diminuição do citoplasma, o "canibalismo" celular e
a disposição sincicial — protoplasma comum — dos "placards" ou agrupamentos celulares; nos
núcleos, o hipercromatismo, o aumento do seu tamanho, a distribuição cromatínica irregular e
grosseira, a anisocariose, as mitoses abundantes e atípicas, as células multinucleares e o reforço
descontínuo da membrana; no nucléolo, sua hipertrofia e multiplicidade, eosinofilia e polimorfismo
(Cabré Fiol).
Quanto à presença de hemácias, ver o que foi dito anteriormente ("Cor").
b. Bacteriologia. Normalmente, o conteúdo gástrico é asséptico. Nos casos de retenção sem
acloridria total, são encontradas sarcinas abundantes e leveduras, que tendem a estar ausentes no
câncer. Neste, ao contrário, é freqüente o achado de bacilos lactacidógenos de Oppler-Boas, mas
também podem ser observados nas dispepsias hipostênicas crônicas com gastrite e, em geral, em
toda síndrome de retenção com aquilia. Atualmente é de interesse o achado de bactérias espirilares
ou curvadas, identificadas como Campylobacter pylori em determinadas gastrites crônicas ativas.
A coloração com o método de Ziehl revelará a presença de bacilos de Koch na tuberculose
pulmonar aberta, quando o doente não sabe expectorar e engole o escarro.

Secreção gástrica basal

Denomina-se desse modo a "secreção a vácuo", quer dizer, sem estímulo anterior, e sua exploração
consiste em praticar extrações sucessivas de suco pela sonda, em intervalos variáveis, examinando sua
quantidade e características químicas. Alguns autores a realizam como primeira fase de quimismo
fracionado, extraindo três amostras em meia hora (Katsch e Kalk). Em alguma das amostras pode
 162

aparecer, clorídrico livre, em casos de não acidez do resíduo em jejum, o que serve para excluir a suposta
aquilia.
Normalmente são segregados "a vácuo" menos de 0,8 mEq de HCl a cada 10 minutos. Quantidades
superiores são recolhidas em casos de úlcera duodenal e, às vezes, em gastrites irritativas ou inclusive em
distúrbios puramente funcionais. Encontramos pouca secreção e com valores mínimos de acidez nos
doentes com câncer gástrico. A úlcera gástrica geralmente não modifica o ritmo normal de secreção a
vácuo, observando-se inclusive casos com valores baixos, inferiores à média normal, talvez por gastrite
atrófica.

Secreção basal ("BAO": "basal acid output"):

Homens 1,3 ± 1,6 mEq/hora (limite superior 4,5).
Mulheres 1,1 ± 1,75 mEq/hora (limite superior 4,6).
Hipersecreção gástrica abundante, de até mais de 9 l em 24 horas é observada na síndrome de
Zollinger-Ellison (adenoma ou carcinoma insular, não-insulinógeno, com úlcera duodenal ou jejunal).
Uma BAO superior a 15 mEq/hora no estômago não operado, ou superior a 5 mEq/hora nos operados,
sugere gastrinoma.

Capacidade secretora máxima ("quimismo gástrico" com estímulo)

Referimo-nos às características químicas do suco recolhido por aspiração fracionada depois da injeção
de histamina.2
Pode ser feita uma única extração aos 30 ou 60 minutos, mas geralmente se retiram em sucessivas
extrações, a cada 10 ou 15 minutos, seja todo o suco aspirado ou somente amostra de 10 ml e no espaço
de uma ou uma hora e meia. Em cada amostra, determina-se a "acidez livre", devida ao ácido clorídrico e
à "acidez total". Com esses dados, pode estabelecer-se um gráfico ou uma curva da secreção gástrica
provocada.
1. Quimismo normal. A quantidade de suco segregado é máxima aos 15 minutos, e no total podem
ser recolhidos de 100 a 300 ml em uma hora.
Quanto à acidez, a secreção máxima corresponde aos 30 minutos da histamina, com valores de
acidez total que oscilam entre 50 e 70 "unidades clínicas" (ml de NaOH decinormal) e uma acidez
livre de 40 a 60. A duração da secreção tende a ser de modo que aos 60 minutos ainda são
conseguidos valores de acidez superiores aos do conteúdo em jejum, porém a curva já é decrescente,
cessando a secreção ao término de uma hora e meia.

Secreção máxima ("MAO": maximal acid output): quer dizer, depois da histamina.
Homens 0-60 min: 17,1 ± 11,9 mEq (limite superior 40,9).
Máximo em meia hora: 10,8 ± 6,9 mEq (limite superior 24,6).
Mulheres 0,60 min: 9,4 ± 7,2 mEq (limite superior 23,8).
Máximo em meia hora: 6,1 ± 4,4 mEq (limite superior 14,9).

"PAO" ("peak acid output") = capacidade secretora máxima diante de estímulo contínuo; obtém-se
multiplicando por três a soma dos valores mais altos, consecutivos de (H +). A "MAO" e sobretudo a
"PAO" representam a massa parietal total funcionante (MPF).
"MAO" superior a 40 mEq/hora é altamente sugestiva de úlcera duodenal (García Pugés).
2. Aquilia histaminorresistente. A ausência de ácido clorídrico livre em todas as amostras atesta o
caráter absoluto e, portanto, verdadeiro da aquilia. Essa anacloridria pode ser encontrada em
indivíduos, no restante normais, e com a idade aumenta a proporção deles. Entretanto, toda aquilia
histaminorresistente é suspeita e é típica e constantemente observada na anemia perniciosa ou na
mielose funicular sem anemia clínica; também é o achado muito freqüente, ainda que não
obrigatório, no câncer gástrico. Finalmente, pode também ser encontrada nas gastrites atróficas,
na anemia hipocrômica sideropênica, durante infecções agudas e crônicas (tísica) ou em pessoas
deprimidas ou neuróticas.
3. Hipocloridria. ("Curva plana"). A secreção gástrica pode ser qualificada de hipoácida quando
nenhuma das amostras apresenta valores superiores a 20 ml de NaOH decinormal ou 75 g de HCl
 163

%o. A curva é baixa e aplainada. Cloridrias subnormais aparecem nos processos capazes de
conduzir, finalmente, à aquilia, quando não estão plenamente desenvolvidos. Também em
qualquer afecção crônica consuntiva. É interessante levar em consideração sua possível
apresentação em mulheres grávidas, pela relação patogênica que pode haver com as anemias da
gravidez.
4. Hipercloridria simples. Pode-se falar de hiperacidez nos casos que apresentam valores superiores
a 60 unidades clínicas, porém convém recordar que mais de 30% das pessoas normais são
"hipersecretoras" e mostram curvas com aumento rápido até valores altos, e queda também rápida.
Essas curvas são registradas, na clínica, na úlcera — sobretudo na duodenal — e em pacientes
lábeis-vegetativos irritáveis, assim como em fumantes, em tabagistas com crises gástricas ou
depois de uma insolação. A curva "em pico" e precoce tende a ser interpretada como irritativa.
5. Hipercloridria prolongada. As curvas altas e longas são sempre patológicas. Em geral, o grau de
acidez mantém relação com a hipersecreção, e a duração da hipercloridria, com a demora no
esvaziamento, porém essa correspondência não é rigorosa.
a. Curva em escada ("climbing type" de Rehfuss), quer dizer, ascendente, porém com retrocessos, no
gráfico da acidez. Significa, geralmente, refluxo duodenal periódico, o que exclui a estenose
orgânica total, e pode ser observada no caso de úlcera justapilórica ou duodenal com bom ou
inclusive rápido esvaziamento gástrico.
b. Curva em patamar. É uma hiperacidez permanente que corresponde à retenção, por estenose
pilórica, com hipersecreção gástrica. Observa-se na úlcera duodenal complicada.

Acidez total
Às vezes consta nos gráficos do quimismo gástrico a "curva de acidez total", quer dizer, a série de
valores que corresponde ao íon cloro em conjunto — tanto do HCl livre como do NaCl, e ao combinado
às protéinas — nas diferentes amostras. Essa curva é, às vezes, mais expressiva do que a da acidez livre
para conhecer a capacidade secretora do estômago, e tem interesse especial para distinguir a verdadeira
aquilia da falsa: naquela, a curva de cloro também é aplainada, ainda que nesta se registrem valores
normais, demonstrando que o HCl estava mascarado pela neutralização precoce. De todas as formas,
existem casos autênticos de aquilia com valores altos de HCl, explicáveis pelo refluxo duodenal dos sucos
digestivos que levam, em geral, sal.
Normalmente, encontram-se de 150 a 500 mg de cloro por 100 ml de conteúdo em jejum. Depois da
histamina, pode alcançar-se o máximo de 600 mg/100 ml.

Prova da insulina (Hollander)

Utilizada atualmente para comprovar a eficiência de uma vagotomia, já que a insulina exerce seu
estímulo secretor através do pneumogástrico. Administra-se 0,2 U de insulina clássica por kg de peso e
por via endovenosa, provocando-se uma hipoglicemia em torno de 50 mg/100 ml. Se a vagotomia foi
incompleta, a acidez do suco sobe mais de 20 mEq/l em duas ou mais amostras.

Determinação da cloridria gástrica sem sonda

Para que se possa ter uma idéia aproximada do quimismo gástrico, e sobretudo saber se o doente tem
ou não aquilia, sem os incômodos que representa a introdução da sonda, recorre-se atualmente aos
métodos fundamentados na ingestão de substâncias que, sob a ação do HCl estomacal, deixam em
liberdade um componente absorvível e detectável imediatamente na urina.
Pode empregar-se uma "resina-quinina" (Segal) do tipo de "Diagnex" (Squibb), que, se a pessoa
segrega HCl, se decompõe e libera a quinina em forma de cloreto, o qual se pode reconhecer e dosar na
urina ao cabo de duas horas. Igual fundamento têm os preparados de resina azul ("azul Diagnex" ou
azuresina), com a vantagem de se poder prescindir da determinação química, pois basta observar a
coloração da urina para poder descartar a aquilia.

Pepsinogênio e gastrina séricas

Ver no capítulo de "Enzimas" o referente ao pepsinogênio. Especialmente a fração PG-I, determinada
por RIA, alcança valores inferiores a 80 ng/ml em normais, ainda que na úlcera duodenal se eleve a
 164

valores em torno de 112 ± 45 ng/ml (García Pugés) e ainda mais no gastrinoma, permanecendo inalterada
na úlcera gástrica e baixa na atrofia gástrica.
A gastrina sérica apresenta normalmente valores inferiores a 100 pg/ml por RIA, que se elevam
extraordinariamente no gastrinoma até alcançarem 1.000 pg/ml ou mais, e se acompanham de PG-I alto
(na atrofia gástrica, pelo contrário, coincide gastrina aumentada e PG-I baixo).
Também se observa hipergastrinemia na síndrome do antro retido depois da técnica de Billroth II, na
síndrome de hiperplasia primária de células G antrais, na estenose pilórica, no hiperparatireoidismo e na
insuficiência renal crônica.
Existe uma série de provas de estimulação para diferenciar as hipergastrinemias: a prova de infusão
com cálcio é realizada durante quatro horas, perfundindo-se, por via endovenosa, solução de gluconato de
cáclio. Os pacientes com gastrinoma apresentam aumento dos valores de gastrina de 100% como mínimo
sobre os valores basais. Na hiperplasia de células G antrais não costuma haver aumento e, se observado, é
de menos de 50% sobre os valores basais, similar ao que ocorre na úlcera duodenal hipersecretora. A
prova da secretina é mais segura e de mais curta duração. A estimulação se realiza infundindo-se
secretina em bolus, e o aumento paradoxial dos níveis de gastrina dos pacientes com gastrinoma inicia-se
imediatamente aos 10 minutos da injeção, sendo máximo aos 35-40 minutos com aumento de mais de
50% do basal, ou acima de 400 pg/ml. Na hiperplasia de células G ou na úlcera duodenal hipersecretora
não se observam mudanças. A estimulação com alimento protéico consegue os aumentos máximos nos
níveis de gastrina acima de 50% da basal na hiperplasia de células G no antro, permanecendo os níveis
normais ou aumentando somente discretamente na úlcera duodenal hipersecretora e no gastrinoma
(García Pugés e Navarro).

Prova do alimento fictício ("sham feeding")

Serve para comprovar a eficácia da vagotomia na úlcera. Normalmente, a simples visão, odor ou
sabor do alimento, sem ingeri-lo, coloca em andamento a secreção de ácido (fase cefálica), o que não
ocorre se a inervação vagal é inexistente. A prova dura três horas: na primeira, determina-se a "BAO",
durante a segunda realiza-se o estímulo sensorial e mede-se a acidez ("SAO"), e na terceira hora examina-
se a PAO depois da pentagastrina. O quociente SAO/PAO não deve superar 10%: se o fizer, a vagotomia é
incompleta.

Sinopse dos achados no suco gástrico nas síndromes mais freqüentes

1. Síndrome de retenção absoluta (estenose pilórica). Conteúdo abundante em jejum, fétido, com
restos alimentares, sedimentados imediatamente em três camadas. Ausência total de bile em todas
as extrações. A curva de acidez depende da causa.
2. Estenose duodenojejunal. Retenção em jejum. Bile abundante, em todas as amostras.
3. Úlcera gástrica. Exame pouco característico: hipercloridria, isocloridria ou inclusive aquilia (5%
dos casos).
4. Úlcera duodenal. Conteúdo em jejum levemente aumentado. Resposta intensa ao estímulo
histamínico, com curva de acidez alta e rápida ("em pico"): a acidez total alcança valores de 120-
150 U e o HCl livre, de 100 a 125. Hipersecreção de suco total.
5. Úlcera duodenal estenosante. Síndrome de retenção. Curva de acidez alta e prolongada. Sarcinas.
6. Úlcera pilórica estenosante. Síndrome de retenção. Curva de acidez em escada ou patamar.
Valores altos de acidez total. Curva de ácido clorídrico mais baixa do que na úlcera duodenal.
Sarcinas.
7. Espasmo pilórico. Pouco ou moderado aumento do resíduo gástrico em jejum. Alguns restos
alimentares. Hiperacidez prolongada pós-histamínica.
8. Câncer sem estenose. Não existe conteúdo em jejum. Aquilia histaminorresistente ou pouca
resposta e breve. Acidez total baixa. Sangue + bacilos de Oppler-Boas.
9. Câncer estenosante. Resíduo gástrico abundante em jejum, com restos alimentares e odor pútrido.
Acidez total alta (ácidos orgânicos). Aquilia ou hipoquilia em todas as amostras. Sangue + bacilos
de Oppler-Boas.

Sondagem ou Drenagem Duodenal

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Normalmente extraem-se primeiro de 10 a 30 ml de bile A (amarelo pálido, originada das vias),

depois, 10 a 75 ml de bile B (mais escura, de origem vesicular) e, ao final, bile C (de origem hepática, de
cor clara). A prova de Meltzer-Lyon, que consiste em injetar uma solução de sulfato de magnésio pela
sonda, facilita a obtenção da bile B e, se resultar negativa, pode afirmar-se a existência de uma vesícula
excluída, exceto se existir uma icterícia hepática.
Na icterícia mecânica e na fase acólica da parenquimatosa, a sondagem duodenal é negativa quanto a
pigmentos. Existe pleocromia biliar, ao contrário, na icterícia hemolítica familiar, na hemoglobinúria
paroxística e na anemia perniciosa.
O exame microscópico do sedimento biliar por centrifugação permite descobrir a presença de
abundantes leucócitos, piócitos e células epiteliais na colangite (biles A e C) e colecistite (bile B).
Contudo, atualmente muitos autores duvidam do valor clínico de uma leucocitocolia, pois essas células
podem proceder não somente do fígado, da vesícula ou das vias biliares, mas também do estômago ou do
duodeno, sem contar o possível erro técnico, de tomar por leucócitos os núcleos de células epiteliais. Se
aparece sangue, ou hemácias numerosas, pode tratar-se de úlcera ou de neoplasia duodenal ou biliar.
Excepcionalmente, podem encontrar-se células atípicas em neoplasias biliares ou duodenais.
Na litíase, às vezes, aparecem cristais de colesterol, bilirrubinato cálcico ou microesferócitos; desde
logo, seu achado é sempre patológico, mas pode verificar-se também na colecistite crônica não calculosa
e na colesterose da vesícula, e ainda cristais isolados podem aparecer em hepato e pancreopatias.
Ros, depois de um estudo minucioso com estimulação da contração vesicular e coleta do suco
duodenal rico em bile, concluiu:
1. achado por microscopia biliar de cristais de colesterol certamente significa colelitíase de
colesterol
2. Se tratar-se de microesferócitos, existe colecistite crônica, e a colelitíase é muito extraordinária.
3. Os acúmulos pigmentares amorfos grandes, cor de tijolo ou laranja-vivo, correspondem a
provável litíase biliar pigmentar.
4. Se não se encontra qualquer desses elementos, é provável a ausência de colelitíase.
5. Pelo menos cerca de 60% dos pacientes com pancreatite aguda "idiopática" são portadores de
microlitíase biliar.
O achado de bactérias no suco duodenal é equívoco desde o ponto de vista diagnóstico: ainda que
normalmente o duodeno seja asséptico, se existe aquilia gástrica, colonizam os microrganismos do cólon
no intestino delgado alto, à parte as bactérias que a sonda pode arrastar da boca e da faringe. A cultura da
bile serve como investigação bacteriológica da vesícula e das vias biliares para conhecer-se a etiologia
específica das infecções biliares abertas e descobrirem-se os portadores de microrganismos (colecistite
tifóidea etc.)
O achado de lamblias (Giardia), em número aumentado, não autoriza a considerá-las, sem mais, como
causadoras do quadro (diarréia, esteatorréia, má-absorção), porque há infestações assintomáticas, porém
isto é muito suspeito.
A albuminocolia, de pouco interesse clínico, pode aparecer em diferentes processos inflamatórios
agudos das vias do próprio parênquima, como nas icterícias hepáticas.
A determinação da lipase pancreática no líquido duodenal, de acordo com o método de Bondi,
permite suspeitar da origem pancreática — por neoplasia ou pancreatite crônica — de uma icterícia
obstrutiva, porém os tumores da ampola de Vater podem dar a mesma semiologia duodenal.
O mesmo sucede com a tripsina: sua determinação ou a da lipase serve também para detectar a
insuficiência pancreática sem icterícia, e aquelas formas secundárias — por espru, vagotomia, cirurgia
gástrica etc. — ao déficit de colescistoquinina da parede duodenal. Igualmente permite reconhecer a
inativação precoce da tripsina na síndrome de Zollinger-Ellison.
Continuando, reproduzimos, ligeiramente modificado e ampliado, o quadro sinóptico de Sala Roig
sobre a interpretação dos achados na sondagem duodenal:
Notas
1.O médico pode certificar-se por si mesmo da presença de pepsina no suco gástrico com um
procedimento muito sensível: incubar durante 24 horas, em um tubo de ensaio, e com o suco recolhido e
acidificado, pedaço de clara de ovo cozido, o qual fica digerido e liquefeito se existe a levedura.
 166

2.No lugar da histamina pode empregar-se cloridrato de ametazol ou betazol ("Histalog"), 50 mg por
via oral, ou então "Pentagastrina" (gastrina sintética), 6 gamas/kg/hora por via endovenosa ou subcutânea
e extração aos 90 minutos.
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CLÍNICA E O LABORATÓRIO - 16ª ED. - CAPÍTULO 07 - EXAME DE FEZES

(COPROLOGIA)

Alfonso Balcells Gorina

O exame de fezes tem sua maior indicação clínica nas diarréias crônicas, e em geral tem interesse
naqueles processos que se acompanham de insuficiência digestiva ou naqueles em que se busca o
microrganismo ou parasita da doença.
Compreende a observação direta, macroscópica, e a análise química, bacteriológica e parasitológica,
de dejeto, seja espontânea ou, melhor, depois de uma alimentação de prova. Para Jiménez-Díaz, o mais
importante é a inspeção simples das fezes: "A análise pode não decidir nada; ao contrário, a inspeção
consciente tem valor definitivo e com freqüência nos permite assentar os diagnósticos, definitivamente."
Além disso, para realizar a análise coprológica, deve-se recomendar um analista com objetividade e
experiência reconhecidas (Bordas e Salvatella), porque os achados podem variar extraordinariamente e
em diferentes campos microscópicos, levando um exame precipitado a conclusões totalmente errôneas. E,
naturalmente, é sempre a clínica que detém a última palavra.
O regime de prova que deverá seguir o doente durante três dias antes de remeter a amostra da dejeção
ao laboratório, pode ser o de Schmidt, modificado por Bordas e Salvatella:
Desjejum. Uma xícara de leite com malte e açúcar. Pão branco, ligeiramente tostado, untado com
manteiga.
Almoço. Um prato de purê de batatas, espesso. Um bife de vitela de 150 g, um pouco cru por dentro.
Um ovo passado levemente por água quente ou omelete. Pão branco com manteiga. Sem sobremesas de
qualquer tipo.
Lanche. (Se é costume). Igual ao desjejum.
Jantar. Igual ao almoço, menos a carne.
É conveniente evitar que a urina misture com as fezes, as quais o próprio clínico examinará, antes de
enviá-las ao laboratório.

Características Macroscópicas
Quantidade
Depende fundamentalmente dos resíduos alimentares provenientes da dieta, de acordo com seu
conteúdo em verduras e frutas, quer dizer, em celulose, e a existência de obstrução ou diarréia no doente.
Em média, e com a alimentação comum, eliminam-se normalmente entre 150 e 250 g de fezes por dia.
Com regime vegetariano, chega-se a 370 g, ou mais, enquanto com o regime de carne excretam-se
somente cerca de 60 g diários.
Em estado patológico, as evacuações podem alcançar peso diário superior a 1 kg, e caso se trate de
diarréias agudas graves, podem ser eliminados vários litros por dia.
1. Aumentos excessivos são observados:
a. Tipicamente na doença de Hirschsprung ou megacólon congênito. Caracterizam-se pela
eliminação espaçada (cada 10 ou 15 dias) de uma evacuação abundantíssima, que costuma
ultrapassar 300 g em peso (tenhamos em conta que isto ocorre principalmente em crianças).
b. As fezes são especialmente volumosas nos doentes com esteatorréia de qualquer origem:
pancreática, disabsortiva etc.
c. Na aceleração do trânsito intestinal: fístulas gastrocólicas, hipercinesia etc., assim como nas
deficiências de absorção e nas síndromes de hipersecreção, enfim, em tudo que causa fluidificação
das fezes e que, em separado, pode ser confundido com diarréia.
2. A diminuição está presente na obstrução e em todos os processos que conduzem a ela, nos
tumores do intestino grosso e reto que acompanham o estreitamento da luz intestinal, e em todos
os processos que levam ao íleo (mecânico ou dinâmico).
Na realidade, não somente se produz menor quantidade em todas elas, mas também — o que tem
mais valor clínico — diminuição do número de dejeções (obstrução propriamente dita).
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Consistência
Normalmente, o dejeto deve ser sólido e "formado", quer dizer, cilíndrico e consistente, para manter
essa forma depois de excretado. A dieta de prova sem celulose pode dar lugar a fezes algo mais
amolecidas, porém normais.
Os obstruídos eliminam evacuações pequenas, duras e freqüentemente em "cíbalos" ou "caprinas". As
falsas diarréias dos constipados caracterizam-se pela evacuação mista, compacta na primeira parte e
pastosa no final.
Nas diarréias, as fezes são fluidas, pastosas ou líquidas. Na cólera, foram comparadas com a "sopa de
arroz", e na tifóidea com o "purê de ervilhas", porém esta última não é constante em sua apresentação. A
dejeção dos doentes com insuficiência gástrica descompensada parece uma "papa". É cremosa e pegajosa,
como "manteiga", nas esteatorréias de origem biliar, pancreática ou entérica (espru e diarréias
espruformes no adulto, celiaquia da criança). Pegajosas e escuras, como alcatrão, são geralmente as fezes
das melenas. Pastoso e esponjoso, espumoso, é o dejeto da chamada dispepsia da fermentação. São
apreciáveis os restos grosseiros de alimentos na "disenteria" por trânsito rápido, especialmente na
insuficiência gástrica.
Dejetos em forma de lápis aparecem nas estenoses do cólon distal ou do reto.

Cor
Normalmente e com dieta mista, o dejeto é de cor parda, mais ou menos escuro no adulto,
escurecendo-se à medida que passa o tempo exposto ao ar. Com dieta láctea e nos lactentes, é de cor
amarelo-canário. Com dieta de carne, torna-se de cor castanho-escura. Alimentação rica em verduras
(espinafre, especialmente), dá às fezes a cor esverdeada; quando predominam as batatas e o pão, as fezes
se clareiam até o castanho-amarelado. A dieta de prova, citada anteriormente, tende a produzir fezes de
cor ocre, normais. Excesso de café escurece as fezes.
Em geral, as fezes duras dos obstruídos são mais escuras do que o normal, e as dejeções diarréicas
tendem a ser mais claras, ainda que neste último caso ocorram numerosas exceções.
Branco-grisáceas, de cor cinzenta, são as fezes da acolia nas icterícias obstrutivas e na fase aguda das
hepatites, conseqüentemente o seu aspecto foi comparado à massa de vidraceiro. A ingestão de contraste
de bário pode produzir o mesmo efeito.
Amareladas, com diferentes matizes, são as fezes nas "diarréias de fermentação" e nas esteatorréias do
espru, da insuficiência pancreática etc. As demais características físicas se distinguem umas das outras. O
ruibarbo, o sene, a santonina e outros medicamentos colorem as dejeções de amarelo.
Como gema de ovo são as fezes provenientes de trânsito acelerado a partir das partes mais altas do
intestino delgado.
De cor verde, pela biliverdina, aparecem outras vezes as dejeções por passagem rápida global nas
diarréias duodenais ("diarréia jejunal" de Nothnagel). Já dissemos que um excesso de vegetais clorofílicos
dá o tom esverdeado às fezes, e o mesmo acontece se o indivíduo toma calomelano. Nos lactentes, são
freqüentes as diarréias verdes, mas é normal que, nas crianças amamentadas, as evacuações se tornem
verdes em contato com o ar.
Avermelhadas, irregularmente, são as dejeções que contêm sangue não transformado, de origem baixa
(hemorróidas, tumores do cólon distal etc.). A hematina e a rifampicina podem dar cor parda-avermelhada
às fezes.
De cor parda costumam ser as diarréias gastrógenas. Pardo-escuras são as fezes de putrefação que
aparecem em diferentes processos (colite, câncer, uremia etc.), ou as devidas à pleocromia por excesso de
bile, na icterícia hemolítica.
Enegrecidas e pastosas, pegajosas, como peixe ou alcatrão, são tipicamente as fezes nas "melenas" —
daí seu nome —, quer dizer, nas hemorragias digestivas altas. De cor negra são também as dejeções
depois da ingestão de chouriço ou sangue, amoras, mosto de uva, vinho tinto etc., ou após terem sido
tomados preparados de carbono, ferro, bismuto, sais de prata etc.
Não é necessário recorrer ao laboratório quando o sangue inalterado é reconhecível, a olho nu,
envolvendo as fezes (sangue de origem baixa, hemorróidas etc.), tampouco naqueles casos de
hemorragias altas abundantes contendo fezes negras e pegajosas, como alcatrão.
 169

O sangue nas fezes pode ser proveniente de câncer do esôfago, varizes esofágicas (cirrose hepática),
úlcera gastroduodenal, carcinoma gástrico, ulcerações intestinais (tifóidea, tuberculose, colite ulcerosa),
infarto mesentérico, invaginação intestinal, câncer de cólon, polipose, hemorróidas.
Odor
O odor fecal, característico, torna-se fétido em todos os processos que se acompanham de putrefração
das proteínas ingeridas ou endógenas (o que pode ocorrer, ainda que nem sempre, em pacientes com
insuficiência gástrica, biliar ou pancreática, colite, câncer etc.) e sobretudo nas melenas, no câncer de
cólon e no abscesso aberto no intestino grosso. Na acolia é desagradável, porém não repugnante
(Schmidt, Eppinger).
De odor rançoso, azedo, são as "diarréias de fermentação" com trânsito rápido a partir do ceco. As
dejeções tornam-se inodoras durante tratamento com antibióticos intestinais. Nas diarréias urêmicas e nas
fístulas retrovesicais, são de odor amoniacal.

Muco
Seu aparecimento nas fezes costuma ser reconhecível macroscopicamente, pelo menos na emulsão de
fezes observada sobre fundo escuro. Se está finamente dividido e misturado nas fezes, dando-lhes aspecto
brilhante, provém do intestino delgado, diferentemente do muco em flocos visíveis, que tem origem mais
baixa, e sobretudo em tiras, cujo ponto de origem está no cólon distal. Seu significado clínico é muito
diferente, se está presente isoladamente como muco perolado, transparente, ou se é opaco, misturado com
células epiteliais, sangue ou pus: no primeiro caso, trata-se de catarro alérgico, puramente funcional, ou
mixoneurose ("cólon irritável"), e, excepcionalmente, se é muito abundante, de um tumor viloso, ainda
que, no segundo caso, assinale a existência de um processo inflamatório, mais ou menos profundo
(enterite e colite verdadeiras).(Ver quadro 07-1).

Características Químicas
Reação
Examina-se comumente com um simples papel de tornassol ou com o papel indicador Merck, que
assinala o pH aproximado. As fezes normalmente são neutras ou ligeiramente alcalinas, porém a reação
depende de múltiplos fatores, dietéticos e endógenos, porque suas variações, tanto na saúde como na
doença, são irregulares e de pouco valor clínico (Harrison). (Ver quadro 07-2).
Apresentam reação ácida as fezes dos doentes com "dispepsia de fermentação", ainda que sejam
alcalinas nas diarréias de putrefação. Também costumam ser alcalinas as dejeções na insuficiência
gástrica descompensada ("diarréias gastrógenas"). No espru, em geral, são de reação ácida.

Prova de fermentação de Strasburger

As fezes normais não mostram desprendimento gasoso, quer dizer, as fermentações precoce e tardia
resultam negativas. O desprendimento precoce e acentuado de gases indica a presença de hidratos de
carbono solúveis nas fezes e demonstra sua falta de aproveitamento pelo doente. A fermentação tardia,
sempre pequena, traduz a existência de processos de putrefação.

Albumina dissolvida
Os restos albuminóides podem ser provenientes dos alimentos ou de exsudatos intestinais. A
denominada "albumina solúvel ou dissolvida", precipitável na emulsão de fezes mediante o sublimado —
com o que o líquido sobrenadante se torna claro e transparente, na prova de Schmidt-Triboulet —, é
sempre patológica e corresponde a proteínas desintegradas e de origem na parede mais ou menos
profunda, pelo qual seu achado no exame coprológico tem grande valor clínico, significando a existência
de processo inflamatório ou destrutivo na parede intestinal — enterite, colite, úlceras, neoplasias etc. — e
a presença de exsudato, sangue ou pus: sinal de "organicidade". O resultado negativo da reação da
albumina dissolvida não exclui a patogenia inflamatória do quadro. A determinação da alfa-1-antitripsina
fecal pode servir como índice marcador da perda de proteínas enterais.

Sangue oculto
 170

O exame químico do pigmento hemático nas fezes (método de Weber, com a tintura de guáiaco, de
Adler, com a benzidina, ou de Meyer, com a fenolftaleína) tem interesse nos casos em que se suspeita da
existência de hemorragias digestivas subclínicas, quer dizer, sem que se acusem visivelmente na forma de
melena.1

As mesmas causas capazes de ocasionar a melena podem causar hemorragias ocultas, porém
especialmente as seguintes:
1. Tumores do tubo digestivo, sobretudo câncer gástrico ou de cólon. (O de reto tende a dar
hemorragias manifestas.) Mas também a polipose do cólon das hemorragias ocultas em 54% dos
casos, se são de cólon descendente ou sigma, e em 17%, se são de cólon direito.
2. Enterite e colite.
3. Certas diáteses hemorrágicas: púrpura de Henoch, hemofilia, escorbuto etc.
 171

4. Algumas parasitoses intestinais (ancilostomíase, teníase etc.)

5. Às vezes, as cirroses hepáticas.
6. Epistaxes posteriores, hemoptises ou hemorragias gengivais deglutidas.
Para realizar o exame de sangue oculto nas fezes é preciso manter, previamente, e durante três
dias, o doente em dieta livre de carne, chouriço e outros produtos que possam conter hemoglobina
ou excesso de clorofila (vegetais verdes), assim como suprimir toda medicação férrica com
nitritos, bismuto ou cobre. É conveniente repetir a prova várias vezes em dias diferentes, tanto
para certificar-se da negatividade como para comprovar, em seu caso, o caráter crônico, interativo
da hemorragia (típica do câncer em face da úlcera).

Fibras Tecido Amido Flora Gordura Ácidos Sabões Muco Cristais Albumina Sublimado
musculares conjuntivo iodófila neutra graxos dissolvida
± - ± - - ± - - - - Rosa
++ +++ ± - - ± - ± ± - Rosa
mosaicos
+ ± + - - + - - - - Rosa ou
mosaicos verde
± - + ± - + + - - - Rosa ou
verde
- - ++ ++ - ± - - - - Rosa
- - ± - - ± - - - - Rosa ou
Verde
± - ± - + ++ +++ - - - Rosa ou
débil
- - ± - + +++ +++ ± - - Branca
++ + ++ ± +++ + + - - - Rosa ou
verde
++ ± + ± + ++ ++ ± - - Rosa ou
verde
++ +++ ++ - ± ± - ± - - Rosa
mosaicos
- - +++ +++ - - - - - - Rosa
- - ± ± ± +++ ++ - - - Rosa
± ± - - ± - ± ++ ++ + Rosa

Pigmentos biliares (reação do sublimado)

Normalmente, as fezes contêm estercobilina e estercobilinogênio, que lhes dão sua cor habitual. No
exame coprológico de uma pessoa sadia, não se deve encontrar bilirrubina nem biliverdina.
A presença desses produtos é investigada pela reação de Schmidt-Triboulet (sublimado-acético). De
acordo com a cor que se produz ao misturar pequena quantidade de fezes com o reativo, podem dar-se os
seguintes resultados:
1. Sublimado rosa: normal. Indica existência de estercobilina.
2. Sublimado verde: encontramo-nos diante da biliverdina (bilirrubina pouco transformada); isso
quer dizer que as fezes têm caráter intestinal alto, onde normalmente existe biliverdina. Significa
trânsito acelerado.
3. Sublimado branco: acolia. Não há pigmentos biliares na luz intestinal, quer dizer, icterícia
obstrutiva (nas parenquimatosas é fácil que, durante breve período, exista acolia, porém não é
persistente e raramente é total).
Podemos investigar também a bilirrubina (reação de Grigaut). Caso se encontre aumentada (o
normal é que não exista), estamos diante de uma icterícia hemolítica. O aumento discreto pode ser
devido também a trânsito acelerado.

Enzimas ("prova da gelatina")

Na prática, só é de interesse, em algum caso, para comprovar a presença de tripsina. As fezes
normais, assim como as dos doentes com celiaquia, liquefazem a gelatina, ainda que na ausência de
tripsina, como na insuficiência pancreática exócrina (fibrose cística, obstrução canalicular, carcinoma
 172

maciço etc.), a gelatina permanece intacta. Um procedimento muito sensível consiste em aplicar uma gota
da emulsão de fezes, no espaço de meia hora, sobre a gelatina de uma película fotográfica ou radiográfica,
que permanece "digerida" naquele lugar se existe tripsina.
Entretanto, é excepcional a ausência absoluta desse fermento ou de outros, pelo que sua
determinação tem pouco valor clínico e apenas se pratica atualmente.
Na colite ulcerosa registra-se proporção muito elevada de lisozima nas fezes (Abderhalden,
Meyer).

Restos Alimentares (princípios imediatos)

Uma digestão insuficiente em alguns dos trajetos do tubo gastrointestinal é acusada, no exame
coprológico, pelo aparecimento de restos de alimentos não digeridos, sempre que a deficiência não tenha
sido compensada em trajetos inferiores. Na prática, entretanto, assinala distúrbio "anterior" ao cólon:
gástrico, pancreático, de intestino delgado ou linfomesentérico.
Um estudo rigoroso, com objetivos de pesquisa, requer a aplicação de métodos químicos, de
balanceamento, conhecendo-se exatamente as proporções de princípios imediatos na dieta e nas fezes.
Mas, para o uso clínico corrente, bastam a observação microscópica da emulsão de fezes e o exame
microscópico das quatro preparações clássicas: sem coloração, com lugol, com Sudan e com ácido
acético.
Em geral, uma aceleração global do trânsito intestinal determina a presença de restos grosseiros
dos alimentos nas fezes — lienteria — e o aparecimento no exame microscópico de esteatorréia,
creatorréia e amilorréia, ainda que não exista deficiência enzimática primitiva.

Esteatorréia (gordura neutra e ácidos graxos)

A presença de excesso de gordura — esteatorréia — nas fezes obedece a um ou vários dos
seguintes mecanismos: trânsito acelerado, deficiência enzimática de sua digestão, deficiência de absorção
ou hipersecreção endógena. Por vezes predomina a gordura neutra, sem desdobramento e, em outros
casos, os ácidos graxos e sabões.
A gordura é reconhecida, às vezes, já macroscopicamente e na emulsão das fezes pelas gotas que
flutuam. Na preparação microscópica é identificada pela coloração com Sudan III, o vermelho escarlate
ou o ácido ósmico. Os ácidos graxos aparecem geralmente na forma de agulhas finas e alongadas.
Empregando o método da dosificação úmida, os valores normais são os seguintes:
Gordura total 17,5
Gordura neutra 7,3 Porcentagem de
Ácidos graxos livres 5,6 substância total seca
Ácidos graxos combinados (sabões) 4,6
Empregando-se o método de Cammidge — seco —, os valores são superiores em 30-50%,
aproximadamente.
Consideram-se patológicas as fezes que contêm quantidade total de gordura acima de 25%, ou quando
suas frações parciais estão excessivamente aumentadas.
Encontram-se valores aumentados nos seguintes processos:
1. Diarréia grave, por trânsito intestinal acelerado, com a conseqüente absorção defeituosa.
2. Na fístula gastrocólica, por causa semelhante.
3. No espru, tanto na sua forma tropical como na idiopática ou espru "nostras". É, nos adultos, junto
com a insuficiência pancreática e biliar, a causa mais freqüente de esteatorréia.
4. Na doença celíaca. Esta é, ao contrário, a mais comum nas crianças.
Nessas duas últimas formas, a esteatorréia é considerável, predominando nas fezes os ácidos
graxos e sabões (gorduras desdobráveis).
5. Nas afecções pancreáticas que acompanham queda na secreção de lipase (pancreatites crônicas,
tumores do pâncreas, obstruções do conduto de Wirsung).
Nesses casos, a esteatorréia, que também é muito abundante, é quase exclusivamente de gorduras
neutras, diferentemente do espru.
 173

6. Em obstruções do conduto biliar (colédoco, hepático ou dos condutos intra-hepáticos) existe

também esteatorréia, com predomínio de ácidos graxos livres e combinados, porém por secreção
endógena aumentada de gorduras predominam, às vezes, as gorduras neutras.
7. Na lipodistrofia intestinal ou doença de Whipple, na tabe mesaraica (tuberculose de gânglios
linfáticos intestinais) e, em geral, em todos os processos que acompanham a obstrução linfática
intestinal: linfossarcoma, doença de Hodgkin, leucemia etc.
8. Na esteatorréia idiopática, possivelmente ligada a uma hipersecreção intestinal de gordura.
Em resumo, pois, podemos dizer que uma "esteatorréia de gordura neutra" fala em favor, sobretudo,
de insuficiência pancreática, ainda que a "esteatorréia de ácidos graxos" (mesmo que exista também certa
proporção de gordura neutra), exclua a insuficiência biliar (acolia), esta corresponde, provavelmente, a
um transtorno de absorção, espruiforme. Entretanto, nas pancreatopatias a gordura pode aparecer
desdobrada, graças às lipases bacterianas do cólon (Fahrlaender).

Creatorréia
A deficiência de aproveitamento da carne é investigada nas fezes por microscopia. Em pessoas
normais, encontram-se poucas fibras musculares soltas, apenas reconhecíveis como tais porque já não
apresentam estriação transversal e sua forma é arredondada.
Existe creatorréia, quer dizer, restos de carne ou de fibras musculares, sem acometimento, nos
seguintes casos:
1. Na insuficiência gástrica com aquilia. Nessa síndrome, as fibras musculares que aparecem nas
fezes estão, entretanto, agrupadas em feixes e observam-se, tipicamente, abundantes restos de
tecido conjuntivo intacto na forma de feltros ou fibras arborescentes.
2. Na insuficiência pancreática (pancreatite crônica, neoplasias etc.). Aqui, as fibras musculares
estão desfiadas, soltas, como fragmentos de mogno, pois pelo seu bom estado de conservação
apresentam ângulos acentuados, estriação transversal e núcleos coráveis, acusando deficiência de
digestão tripsínica. Não existe tecido conjuntivo, a não ser que se associe uma insuficiência
gástrica, caso no qual as fibras aparecem, entretanto, agrupadas pelo conjuntivo intersticial
intacto. Às vezes, não existe creatorréia apreciável na insuficiência pancreática pela suplência
enzimática dos fermentos proteolíticos intestinais e bacterianos.

Amilorréia
Consiste na presença de restos de amido sem digestão e células de batata nas fezes que, na preparação
corada com lugol, aparecem de cor azul. Seu exame tem menos interesse clínico do que o dos demais
princípios imediatos, porém serve principalmente para atestar um ataque defeituoso da celulose no ceco
ligado a trânsito acelerado através do cólon.
Aparece nos seguintes casos:
1. Ingestão excessiva de feculentos, com ou sem deficiências de salivação e mastigação.
2. Insuficiência pancreática. A coexistência de esteatorréia e creatorréia nessa síndrome global
confirma o diagnóstico.
A amilorréia pode estar ausente nas pancreopatias evidentes.
3. Dispepsia cecal de fermentação com hiperperistaltismo cólico. A flora iodófila abundante e as
características macroscópicas da dejeção, assim como a ausência de esteatorréia e creatorréia,
excluem a insuficiência pancreática. Há de se levar em consideração que a suposta "dispepsia de
fermentação" é uma síndrome de etiologia múltipla.
4. Em toda diarréia aguda com trânsito acelerado, desde as vias altas.

Exame Bacteriológicos e Parsitológico

1. primeiro tem por objetivo comprovar a existência de uma "disbacteriose" ou desequilíbrio na flora
habitual do intestino, ou então atestar a presença de um microrganismo anormal, específico da
doença, cujo diagnóstico clínico suspeitamos. Mais freqüentemente, entretanto, o exame
bacteriológico de fezes é realizado com objetivos epidemiológicos, para detectar portadores de
microrganismos entre os convalescentes e contagiados latentes.
 174

A flora normal constitui um terço do peso das fezes secas. No adulto, predomina o colibacilo, e em
proporção menor o subtilis, Clostridium butyricum, Proteus etc., destacando-se também a denominada
"flora proteolítica", constituída sobretudo pelos anaeróbios putrificus e aerogenes capsulatus (bacilo
de Welchii ou de Fränkel da gangrena gasosa); em geral, a flora dominante é: "gram-negativa". No
lactente, ao contrário, é preferencialmente "gram-positiva", sobressaindo-se por sua abundância o
Lactobacillus acidophilus e o L. biffidus.
Na coleta de amostras de fezes deve evitar-se a mistura de urina, e uma vez introduzidas em
recipientes limpos e estéreis, deve-se enviá-las ao laboratório o mais rapidamente possível.
O exame bacteriológico pode ser realizado por microscopia direta do esfregaço corado ou então
pela cultura de fezes, insubstituível, em geral, quando se trata de isolar um microrganismo específico.
Utiliza-se, com vantagens, um grumo de muco opaco pela sua maior riqueza em microrganismos.
Nas disbacterioses ocorre desproporção exagerada entre a flora "sacarolítica" iodófila — a do
lactante — e a proteolítica, a favor de uma ou de outra. Entretanto, atualmente há a tendência de se
interpretar esse achado mais como efeito do que como causa do processo, e a disbacteriose verdadeira
estaria baseada na "degeneração do colibacilo" com aparecimento de formas atípicas, p-colibacilos,
incapazes de inibir os anaeróbios e, em certo grau, a flora patogênica em geral. Para comprovar o
estado dos colibacilos, recomenda-se o método do "índice coli" de Nissle, ou seja, a observação da
atividade inibidora que possuem os colibacilos das fezes sobre o desenvolvimento das colônias berth
em culturas mistas.
Quanto aos microrganismos específicos, pode interessar especialmente a busca do bacilo de Koch
nas supostas localizações intestinais da doença, porém, leve-se em consideração a possibilidade de
autocontaminação por bacilos deglutidos com os escarros nos tuberculosos pulmonares, pelo qual seu
achado somente possui valor se se pode descartar aquela origem e se coincide com sinais clínicos e
locais aparentes.
vibrião colérico e outros microrganismos podem às vezes ser reconhecidos diretamente, porém,
em geral, e sobretudo nas salmoneloses, deverá recorrer-se sistematicamente à cultura em meios
apropriados (Endo etc.). Nas diarréias crônicas há de descartar-se a Shigella e o Campylobacter,
inclusive Yersinia, em determinadas áreas geográficas. A comprovação de grande número de bacilos
de Boas-Oppler é freqüente nos casos de câncer gástrico, o que se revesti de certo interesse
diagnóstico.
2. Entre os protozoários destacam-se, por sua relativa freqüência de observação em fezes humanas,
as amebas, os flagelados do tipo das lamblias, Trichomonas e Chilomastix, e os ciliados, como o
Balantidium coli. Podem aparecer as formas ativas ou seus cistos, que não devem ser confundidos
com as leveduras existentes normalmente em toda dejeção. É discutível a capacidade patogênica
de qualquer dos protozoários assinalados, e antes de admitir a importância etiológica de tal achado
nas fezes, outras causas do quadro devem ser excluídas e somente serão responsabilizados aqueles
se, além disso, sua presença for abundante.
A ameba patogênica — Entamoeba histolytica — distingue-se das saprófitas pela sua grande
motilidade com pseudópodos visíveis, as hemácias fagocitadas e os quatro núcleos de seus cistos. É
melhor, nos casos suspeitos de disenteria amebiana, buscá-la na raspagem da mucosa retal.
3. O diagnóstico das helmintíases intestinais baseia-se no achado do parasita ou de seus ovos nas
fezes. Para facilitar a busca destes últimos, recorre-se aos métodos de enriquecimento ou
concentração (Barthelemy, Teleman) das fezes.
As tênias podem ser reconhecidas pelo aparecimento microscópico de seus anéis — proglótidas
— ou mediante o exame microscópico de seus ovos. A cabeça ou escólex tem, além de quatro
ventosas, uma coroa de ganchos na espécie solium, diferentemente da saginata, que possui somente as
ventosas. Os ovos de ambas são redondos e de cor parda e estão recobertos por uma casca radiada.
Os ovos de áscaris são ovalados, também de cor parda, e estão incluídos em uma carapaça rugosa
como uma noz e com dupla membrana.
Na oxiuríase, tão comum, freqüentemente não se comprovam ovos de parasitas, a não ser que se
busquem por raspagem com espátula, nas bordas do ânus. Os ovos de oxiúros são ovalados e
incolores e mostram duplo contorno limitante.
 175

As larvas de triquina são raramente demonstráveis nas fezes, exceto na fase de enterite e depois da
administração de um purgante salino. É melhor recorrer à biópsia muscular ou inclusive à
comprovação dos embriões no sangue.
O ancilostoma apresenta ovos "ovais"e transparentes que deixam ver o embrião enrolado. Na
esquistossomose mansoni observam-se ovos ovalados com espícula lateral e embrião visível em seu
interior; são melhor recolhidos por biópsia da mucosa retal do que nas fezes.
4. Excepcionalmente, nas miíases de localização digestiva, podem aparecer larvas de mosca nas
fezes. Naturalmente, apenas têm valor os achados em fezes recém-eliminadas, examinadas
diretamente, para evitar a contaminação externa.
5. Quanto aos fungos, existem casos de monilíase intestinal (Candida albicans, do muguet —
espécie de lírio), especialmente nos doentes tratados por muito tempo com antibióticos, que
podem ser reconhecidos pela presença desse fungo nas evacuações. Entretanto, deve-se ser muito
exigente antes de admitir a relação etiológica entre o quadro clínico e o achado de monilia.

Coprograma nas Diferentes Síndromes Digestivas

1. Trânsito global ultra-rápido. Diarréia verde. Lienteria (restos alimentares) e microscopicamente
gorduras, fibras musculares e amido sem digerir. Sublimado verde.
2. Insuficiência gástrica. Fezes pastosas ou líquidas ("diarréia gastrógena") se está descompensada,
de cor parda e alcalinas. Tecido conjuntivo, abundante, em feltros e fibras arborescentes que
constituem o dado mais característico. Fibras musculares em grandes feixes de carne. Grumos de
amido e células de batata.
3. Insuficiência biliar. Fezes acólicas argilosas, branco-acinzentadas na obstrução total, com
sublimado branco; hipocoloridas se é parcial. Esteatorréia com ácidos graxos e sabões abundantes,
e pouca gordura neutra.
4. Insuficiência pancreática. Dejeção volumosa, amolecida e de cor amarelo-brilhante, com reação
habitualmente alcalina. Creatorréia, na forma de fibras musculares soltas bem conservadas, com
estriação, angulosas e nucleadas; não se observa tecido conjuntivo, a não ser que coexista
insuficiência gástrica. Esteatorréia na forma de gotas de gordura neutra. Amilorréia, menos
aparente, representada por grãos de amido.
5. Distúrbios de absorção (espru, celiaquia). Fezes muito volumosas, de aspecto cremoso e de cor
ocre ou como manteiga, com superfície brilhante e com bolhas. Esteatorréia à base, sobretudo, de
ácidos graxos e sabões. Não existe, em geral, creatorréia e apenas amido.
6. Dispepsia de fermentação. Fezes pastosas, em forma de torta, amareladas, espumosas e de odor
rançoso, com reação ácida e fermentação abundante na prova de Strasburger. Amido abundante
sem digerir, flora iodófila e clostrídeos.
7. Fezes de putrefação (etiologia diversa). Cor escura, aspecto líquido ou pastoso, odor fétido e
reação alcalina.
8. Enteropatias alérgicas. Muco transparente abundante. Cristais de Charcot-Leyden. Eosinófilos.
9. Enteropatias inflamatórias. Muco opaco em quantidade, com sangue e pus, freqüentemente.
Albumina dissolvida. Freqüentemente, fezes de putrefação. Células epiteliais abundantes e
microrganismos.
Notas
1.Pela sua simplicidade e rapidez, as técnicas de reconhecimento de sangue oculto nas fezes
podem ser realizadas diretamente pelo clínico ou auxiliar sanitário.
Prova da benzidina. Sobre um papel de filtro manchado com fezes são derramadas algumas gotas
de solução de benzidina (a 1% de ácido acético diluído a 50%, solução que se conserva durante 15 dias), e
em seguida adicionadas algumas gotas de água oxigenada "a 10 volumes". Se existir sangue, formar-se-á
um halo verde-azulado no papel molhado em torno da mancha das fezes.
Prova do piramidol. Procede-se da mesma maneira, utilizando uma solução de piramidol a 5%, em
lugar da benzidina: logo, adiciona-se também a água oxigenada. Quando é positiva, aparece uma
coloração azul-violeta, ou avermelhada se é pouco o sangue existente nas fezes.
 176

A prova da benzidina é muito mais sensível do que a do piramidol. Para se ter idéia da magnitude
da hemorragia, convém realizar as duas reações: algumas fezes "benzidina-positivas", mas "piramidol-
negativas", contêm muito pouco sangue.
 177

CLÍNICA E O LABORATÓRIO - 16ª ED. - CAPÍTULO 08 - EXAME DO LÍQUIDO

CEFALORRADIANO

Alfonso Balcells Gorina

Características Físicas
Aspecto
Normalmente límpido, cristalino, transparente, como "água de rocha". Também pode ser claro nos
processos crônicos e agudos, nos quais o conteúdo celular está demasiadamente aumentado: poliomielite,
encefalite, meningites "linfocitárias benignas" e em muitos casos de meningite tuberculosa ou sifilítica.
Patologicamente, turva-se nas meningites purulentas de qualquer etiologia. Nestes casos é
francamente turvo.
Nas poliomielites graves e na fase de início ou declínio das meningites purulentas, o líquido
cefalorraquidiano (LCR) é apenas levemente turvo.
Na meningite tuberculosa, habitualmente é claro e transparente, mas freqüentemente é amarelado,
opaco, e depois de sua extração (duas a três horas) pode dar lugar a fino retículo fibrinoso, em teia de
aranha. O mesmo ocorre também, menos freqüentemente, na lues nervosa e nos tumores do sistema
nervoso (SN).

Cor
O liquor normal é totalmente incolor. Patologicamente adquire coloração nos seguintes casos:
1. Hemorrágico: pode ser devido a hemorragias do interior do SN (fraturas ósseas, hemorragias
cerebrais e medulares, diátese hemorrágica, ruptura de um aneurisma, hemorragia meníngea etc.)
ou à hemorragia pela própria punção.
Distinguem-se entre si pela prova dos três tubos. Consiste em recolher o líquido extraído
sucessivamente em três tubos. Se a hemorragia é "artificial", provocada pela punção, a coloração
diminui — ou desaparece — do primeiro ao terceiro. Se o liquor é propriamente hemorrágico, a
coloração se mantém em intensidade igual nos três tubos. Geralmente, basta observar a decrescente ou
homogênea coloração das gotas sucessivas. A centrifugação de um liquor hemático permite
reconhecer a antigüidade da hemorragia: as hemorragias recentes ou artificiais não colorem o liquor
centrifugado. A punção direta de um vaso não recolhe liquor e se reconhece pela coagulação imediata
do sangue puro.
2. Xantocrômico (cor amarela): devido à alteração da hemoglobina nele contida e aparece nos
mesmos processos hemorrágicos citados, à medida que o tempo passa.
Nas icterícias, o liquor também é amarelo (bilirrubinorraquia) sem prévia hemorragia local. Esta
cor, por excesso de carotenos, é excepcional.
É característica a xantocromia da chamada "síndrome de Froin" — xantocromia, coagulação
espontânea e dissociação albuminocitológica —, patognomônica de um bloqueio espinhal
(compressão medular tumoral etc.).

Pressão
O valor normal no adulto deitado é de 100 a 200 mmH 2O. Em posição sentada é aproximadamente o
dobro. Aumenta fisiologicamente pelo choro, tosse, esforços, sonolência, defecação, pressão de jugulares,
injeções de soluções hipotônicas etc.
1. Existe hipertensão se a pressão sobe acima de 200 mmH 2O, nos seguintes casos: processos
meníngeos cerebrais (meningite, hemorragia subaracnóidea), tumorações cerebrais (abscessos,
neoplasias etc.), acima de uma obstrução medular e na encefalite e edemas cerebrais. Os
mecanismos variam:
a. Edema cerebral: traumático, inflamatório (encefalite, abscessos) ou peritumoral. A hipertensão
encontrada em casos de tumor cerebral apresenta a particularidade de que somente a extração de
 178

5-10 ml de liquor determina a diminuição extraordinária da pressão (p. ex., pressão inicial de 70
cm e final de 15 cm).
b. Hipersecreção, nos processos irritativos dos plexos coróideos, na meningite, na compressão
tumoral da veia de Galeno e na hipertensão arterial.
c. Hiporreabsorção, como resultado de meningite anterior.
2. Hipotensão do liquor. Ocorre:
a. Devido a toda obstrução, em especial se esta for medular. Paralelamente, nesses casos, produz-se a
"síndrome de Froin" (ver em "Xantocromia") e a manobra de Queckenstedt, quer dizer, a
compressão de jugulares, não aumenta a pressão do liquor no setor distal à obstrução. A ela
conduzem numerosos processos que são englobados sob o nome de "síndrome de compressão
medular", ou ainda de simples "bloqueio espinhal".
Certamente, também ocasionam hipotensão as obstruções altas (perfuração occipital, perfuração
de Luschka ou Magendie, conduto de Silvio).
b. Nas desidratações acentuadas. No choque.
c. Após injeções na corrente circulatória de soluções hipertônicas (soros etc.).
d. Em algumas infecções crônicas degenerativas do sistema nervoso central (SNC).
e. Depois da irradiação dos plexos coróideos.
f. Na rara síndrome de ausência de líquido cefalorraquidiano ("aliquorréia").
g. Nas liquorragias com perda de liquor fora das meninges (traumatismos cranianos abertos ou
fechados etc.).

Características Químicas
Cloretos no LCR (cloretorraquia)
Seu valor normal é de 700 a 750 mg em 100 ml (120-130 mEq/l), expressos em NaCl. As variações
patológicas de interesse clínico são, sobretudo, as hipocloretorraquias.
1. Aumento:
a. Nos processos em que existe retenção de cloro no sangue. Desse modo, nas nefrites com
insuficiência renal e hipocloremia, ou nas desidratações "puras" sem perda de eletrólitos.
1. Diminuição:
a. Nas hipocloremias: por exemplo, na pneumonia verdadeira por pneumococos ou na obstrução
pilórica ou duodenal.
b. Nas meningites tuberculosas, alcançando valores inferiores a 500 mg/100 ml. Seu aumento ou
normalização tem valor como sinal de melhora.
A queda rápida nos primeiros dias é sinal de gravidade. Não devemos considerar curada a
meningite tuberculosa com valor baixo de cloretos, mesmo quando existir melhora clínica aparente.
c. Nas meningites de líquido turvo (meningites purulentas), ainda que não diminua tanto como na
forma anterior, permanecendo em torno de 600 mg.
d. Finalmente, a discreta diminuição da clororraquia pode ser observada na doença de Heine-Medin,
sífilis nervosa etc.

Glicose no LCR (glicorraquia)

Valores normais: 50-75 e até 80 mg/100 ml no adulto (na criança, os valores são levemente
superiores: 70-90 mg/100 ml). Há leve diferença de concentração entre o liquor obtido por punção lombar
e o extraído de ventrículos ou cisterna, pois este é algo mais concentrado em glicose. Não se deve perder
de vista que a concentração de glicose no LCR mantém relação estreita com a glicemia, de modo que é
conveniente determiná-la simultaneamente com a glicorraquia e compará-las. A glicorraquia de 60 pode
ser anormal se existir hiperglicemia mais ou menos alta.
1. Aumenta (hiperglicorraquia):
a. No diabetes melito e demais estados que se acompanham de hiperglicemia.
b. Na encefalite epidêmica observa-se discreta hiperglicorraquia, assim como nas poliomielites. Este
é um bom dado para o diagnóstico diferencial com a meningite, que se acompanha de
hipoglicorraquia mais ou menos intensa, e nunca com hiperglicorraquia.
c. Nas meningites serosas e urêmicas.
 179

d. Na hipertensão endocraniana e nos diferentes processos que a determinam (tumor e abscesso

cerebral etc.)
e. Na lues nervosa, especialmente nas formas vasculares e, ao contrário, tende a ser normal nas
parenquimatosas (p. ex.; tabes).
De todas as maneiras, a hiperglicorraquia, além de discreta, não é constante, pelo que tem, em
geral, menos valor do que a hipoglicorraquia.
2. Diminui (hipoglicorraquia):
a. Nos estados de hipoglicemia.
b. Nas meningites purulentas, acompanhando a pleocitose e a turvação. Sua diminuição é precoce e
intensa, chegando a desaparecer no ápice da doença. Seu aumento é sinal de regressão.
c. Na meningite tuberculosa. Aqui sua diminuição é mais lenta e não alcança os graus intensos como
nas formas anteriores.
d. Em alguns casos de sífilis meningovascular grave, que se acompanham de pleocitose intensa, pode
observar-se leve diminuição da glicose.
e. Na carcinomatose meníngea (McElligot e Smith).
f. Na síndrome de Reye (hepatoencefalopatia aguda metavírica).
g. Na cisticercose com meningoencefalite pode ser muito intensa.
h. Na meningite granulomatosa por sarcoidose.
i. Na hemorragia subaracnóidea.
j. Na meningite reumatóidea e na mielite lúpica.

Proteínas no LCR (albuminorraquia ou proteinorraquia)

Normalmente, no líquido obtido por punção lombar há 15-40 mg/100 ml. O liquor obtido por
punção cisternal contém valores menores: 10-25 mg/100 ml, e o líquido ventricular, mínimos: 5-15
mg/100 ml. Delas, somente um quinto é globulina. Não se deve esquecer de que a presença de sangue no
LCR (xantocromia) dá lugar imediatamente a grande aumento do valor de proteínas.

Variações patológicas:
A. Proteínas aumentadas:
1. Aumentos leves em:
a. Aumento da permeabilidade da barreira hematoencefálica. Isto ocorre na epilepsia — depois do
acesso —, na pneumonia, na uremia etc.
b. Processos inflamatórios e degenerativos do eixo neural e meninges, não constantemente. Desse
modo na esclerose múltipla, siringomielia, tabe dorsal, sífilis congênita, poliomielite, outras
mielites, encefalite epidêmica, zona, meningismos, meningite serosa (muito pouco e nem sempre),
tumores cerebrais, abscessos cerebrais não abertos etc. (Ver fig 08-1).
 180

Fig 08-1 - Curvas típicas na reação de Lange ("descio à esquerda" na sífilis, "à direita" na meningite). a) Não modificado:
vermelho brilhante; b) leve mudança: vermelho escuro; c) lilás ou púrpura; d) azul-escuro; e) azul-claro precipitação púrpura, e
f) incolor: precipitações densa.

c. Em afecções vasculares do SN (hemorragia, trombose e embolia cerebral).

d. No mixedema.
e. Nas hipercalcemias: hiperparatireoidismo etc. (Edwards, Daum), dado de interesse para evitar a
confusão com a meningite.
2. Aumentos apreciáveis ocorrem:
a. Em todas as meningites supuradas (125-300 mg/100 ml) e nas meningites tuberculosa e sifilítica.
b. Em plena hemorragia cerebral. Na paralisia geral progressiva (aumentos moderados), no abscesso
cerebral aberto, em certos tumores etc.
c. Em todos os processos que se acompanham de obstrução do espaço subaracnóideo. Desse modo
no bloqueio espinhal, exista ou não, entretanto, a síndrome de compressão medular, a saber:
tumores medulares, fraturas ou tumores vertebrais, mal de Pott, hérnia de disco, paquimeningite e
aracnoidite adesivas, etc. Em todos esses casos ocorre a síndrome de Froin: dissociação
albuminocitológica, xantocromia, coagulação espontânea. Nem sempre ocorre a tríade completa,
nem é necessário que se apresente para pensar em compressão medular. De fato, o mais freqüente
é a presença isolada de dissociação albuminocitológica.
Proteinorraquias muito altas, superiores a 1.000 mg/dl, devem fazer pensar em obstrução do
espaço subaracnóideo (Perfect).
d. Na síndrome de Guillain-Barré (polirradiculoneurite), também existe dissociação
albuminocitológica com aumento albuminoso considerável. Deve-se pensar sempre nesse
processo diante de todo liquor com dissociação albuminocitológica, em um doente portador de
paralisia flácida e abolição dos reflexos.
B. Globulinas. Seu aumento patológico é detectado mediante determinadas reações qualitativas, cuja
positividade é sempre anormal: reação de Nonne-Apelt, Pandy, Weichbrodt, Ross-Jones, Noguchi, Brann-
Husler, Kafka, Cabitto etc. O grau de positividade se expressa em cruzes e corresponde,
aproximadamente, à quantidade de globulinas. A determinação quantitativa é mais exata, porém, em
geral, desnecessária; a sensibilidade daquelas provas permite reconhecer inflamação crônica ou incipiente
quando, entretanto, o valor total de proteínas no liquor é normal; isso ocorre especialmente na
neurossífilis. Naturalmente, todos os demais processos se acompanham de hiperproteinorraquia positivam
também as reações das globulinas.1
 181

C. Quociente albumina-globulina. Normalmente, a relação albumina-globulina é de 8:1. Nos processos

agudos, meningite especialmente, a proporção aumenta até 12:1, ainda que nas afecções crônicas costume
diminuir, às vezes, até 0,9:1, como na tabe, na paralisia geral e nos tumores medulares.
D. Reações coloidais. Baseiam-se na perda da estabilidade coloidal de certas suspensões ao serem
colocadas em contato com liquor rico em globulinas, ainda que a albumina tenha efeito protetor e
inibidor. As mais usadas são a do ouro coloidal de Lange, a do mastique e a do benjoim coloidal. Seu
resultado costuma ser expresso em curvas ou em séries numéricas que indicam o grau de precipitação nos
diferentes tubos:
Normalmente 00000000000
Paralisia geral 55555432000
Tabe dorsal 01232000000
Meningite 00013542100
Quer dizer, nas meningites, a curva mostra "desvio à direita", enquanto na neurossífilis, e sobretudo
na paralisia geral progressiva, existe acentuado "desvio à esquerda".
E. Enzimas no LCR. Creatinocinase aumentada acima de 4U/l indica lesão cerebral isquêmica e sua
extensão, de acordo com a rapidez e o grau do aumento em pacientes que superaram uma parada cardíaca
(Vaagenes, 1980) mediante "ressuscitação".
A adenosina-desaminase ("ADA") aumenta extraordinariamente na meningite tuberculosa,
especialmente no adulto — onde são obtidos valores superiores a 9 U/l (normalmente 0,4 ± 0,6) —,
parâmetro de interesse diagnóstico pela rapidez de sua determinação.
A lisozima não existe no LCR normal; aparece nas meningites, sobretudo nas bacterianas agudas, e
sua atividade é menos elevada nas tuberculosas e pouco nas neurobruceloses, meningites virais e
encefalite. É um índice de evolução do processo e serve para seu acompanhamento (García Conde,
Núñez).

Citologia do LCR
O número total de células por milímetro cúbico no LCR normal é de 0-8 (nas crianças, até 10), sendo
quase todas linfócitos.
Devemos notar que não tem valor a contagem celular em liquor hemático, pois o sangue nele contido
desfigura o conteúdo celular real.
Interessa relembrar a normalidade do conteúdo celular do liquor nos processos neurológicos que
podem oferecer dificuldades no diagnóstico diferencial: epilepsia, tétanos, polirradiculoneurite,
compressão medular etc.

Aumento do número de células ("pleocitose")

A contagem em câmara das células em suspensão no liquor pode oferecer os seguintes resultados:
1. Pleocitose leve (10-30/mm3) e moderada (30-100/mm3). É encontrada:
a. Em reações meníngeas ou meningismos, por exemplo, no abscesso cerebral. Também nas
meningites localizadas e nas "assépticas".
b. Na meningite tuberculosa. Nela, além do mais, ocorre o sinal que depois veremos, de predomínio
linfocitário, além da diminuição acentuada de cloretos e glicose.
c. Na encefalite epidêmica. Aqui, ao contrário, aumenta a glicose. Também ocorre predomínio
linfocitário.
d. Na poliomielite anterior aguda.
e. Nas diferentes formas de neurossífilis.
f. Nos tumores cerebrais e medulares.
g. No herpes zóster.
2. Pleocitose acentuada ou apreciável (100-500, ou mais):
a. Em todas as formas de meningites supuradas existe acentuada pleocitose de predomínio
polimorfonuclear.
b. Nas meningites linfocitárias benignas, à custa quase exclusivamente de linfócitos.
 182

c. Nas formas graves de meningite tuberculosa.

d. Na ruptura de abscessos cerebrais.

Citodiagnóstico qualitativo
Consiste em determinar os tipos celulares encontrados no sedimento do liquor depois de centrifugado,
e sua proporção relativa. Na prática, e em linhas gerais, se a pleocitose não passa de 300 células por mm 3,
costuma ser linfocitária, e quando o número de células é extraordinário, trata-se de neutrófilos e piócitos.
Significação dos diferentes tipos de células:
1. A linfocitose é típica de processos subagudos ou crônicos: meningite tuberculosa, sífilis nervosa,
esclerose múltipla (às vezes) etc. Também é linfocitária a pleocitose que acompanha certas
infecções agudas: meningite linfocitária benigna, leptospirose, febre recorrente etc.
2. A polinucleose neutrófila se encontra nos processos sépticos agudos: meningites purulentas,
meningocócicas, estreptocócicas ou pneumocócicas, abscessos meningoencefálicos etc., e também
nas fases iniciais de afecções que logo se acompanham de pleocitose linfocitária: meningite
tuberculosa, poliomielite e infecções por vírus ECHO ou Coxsackie.
3. A polinucleose eosinófila é devida a parasitose. É muito mais rara do que as formas anteriormente
citadas, porém tem grande valor diagnóstico na cisticercose cerebral e na infreqüente miíase
(hipodermose).

Exame Bacteriológico e Sorológico (Wassermann)

A observação microscópica do sedimento do líquido cefalorraquidiano corado adequadamente
permite visualizar o microrganismo causal nas meningites por piógenos e na meningite tuberculosa, a
qual tem valor patognomônico e decide a terapêutica específica. Não é freqüente encontrar-se o bacilo de
Koch na meningite tuberculosa, pelo qual uma baciloscopia negativa no liquor não anula o diagnóstico.
Convém procurá-lo especialmente no retículo de fibrina.
A coloração pelo Gram permite identificar a espécie bacteriana e pode tornar a cultura
desnecessária.
A contra-imunoeletroforese (CIE) e a imunoenzimoanálise (ELISA), assim como a prova de
tumefação capsular ("quellung"), conseguem detectar os antígenos dos microrganismos causais, nos
casos que escapam à sua visualização microscópica.
Entre as meningites supuradas, a meningocócica é a que costuma proporcionar achados mais
demonstrativos, enquanto que a pneumocócica, a otógena e outras, freqüentemente ocorrem sem
microrganismos visíveis no liquor de punção. Convém recorrer ao "enriquecimento" do LCR extraído nos
casos negativos, porém com suspeita clínica.
A reação de Wassermann e complementares2 resulta positiva na sífilis nervosa (meningovascular,
tabética ou paralítica) e ainda na sífilis latente antiga. Na forma meningovascular é excepcional a reação
de Wassermann negativa no liquor; na tabe, aproximadamente 10% dos casos oferecem sorologia
negativa e, na paralisia geral, a proporção de negatividade é exígua, inclusive nos casos tratados. Uma
reação de Wassermann negativa acompanhada de reações coloidais com "curva paralítica" depõe a favor
da esclerose em placas. Contudo, interessa realizar prova de Nelson. O isolamento de Treponema
pallidum no LCR é freqüente na sífilis precoce (Lukehart) e se associa a outras anomalias de laboratório:
contagem celular, proteinorraquia e VDRL.
Nas meningites da AIDS, à parte a pleocitose mononuclear, podem ser detectados anticorpos
contra o HIV-1 no LCR.

Notas

1.Valor Perea encontra o seguinte proteinograma no LCR normal:

Pré-albumina 2,3-6,9% Alfa-2 4,2-8,8%
Albumina 52,8-73% Beta 7,3-14,5%
Alfa-1 3,7-8,1% Gama 3,0-9,0%
2.Atualmente são utilizados preferencialmente a VDRL e semelhantementes, no lugar da de Wassermann.
 183

A CLÍNICA E O LABORATÓRIO - 16ª ED. - CAPÍTULO 09 - EXAME DA SALIVA

Alfonso Balcells Gorina

O volume de secreção salivar em 24 horas alcança, normalmente, de 1 a 1,5 litro. Diminui,

naturalmente, na desidratação e aumenta na super-hidratação. Na sua composição destaca-se o valor do
potássio: cerca de quatro vezes superior ao do plasma, enquanto a concentração do sódio é,
aproximadamente, de apenas um quinto daquele. Chama a atenção, também, a proporção elevada de
iodetos em relação aos cloretos. Entre as substâncias orgânicas predominam a mucina e a enzima própria
da saliva: amilase ou ptialina.
Do ponto de vista clínico interessa, especialmente em determinados casos, o quociente
sódio/potássio da saliva, cujos valores normais médios são 1,3 e os valores limites oscilam entre 0,8 e 1,8.
Na insuficiência supra-renal (doença de Addison), a relação sódio:potássio alcança valores crescentes até
2 ou mais; entretanto, quando a hiponatremia se acentua, o aumento daquele quociente (Thorn) pode estar
ausente. No hiperaldosteronismo primário (síndrome de Conn), o quociente sódio/potássio da saliva
permite excluir esta doença, se é superior a 1, e reconhecê-la com grande probabilidade, se é inferior a
0,4.
Na mucoviscidose (fibrose cística) pode observar-se aumento na concentração de eletrólitos,
especialmente do sódio.
Como marcadores da ovulação, assinalam-se as trocas da concentração salivar de glicose,
fosfatos, sódio, zinco, ácido siálico e diferentes enzimas (fosfatase alcalina, arilsulfatase,
betaglicorunidase).
Um pico pré-ovulatório — quatro dias antes — do ácido siálico salivar, seguido e precedido de
valores baixos, é achado útil como método seguro e precoce de predição da ovulação.
A saliva é utilizada também para a determinação de hormônios esteróideos — cortisol,
testosterona etc. —, no lugar do soro, como técnica de medição funcional.
Outros achados e seus valores normais:
Ácido úrico: 1,5 mg/100 ml.
Amilases: 80-625 U/Wohlgemuth.
Cálcio: 4-10 mg/100 ml.
Cloro: 15-20 mEq/l = 40-70 mg/100 ml.
Colesterol: 5-20 mg/100 ml.
Fósforo: 20 mg/100 ml (inorgânico 14 + orgânico 6).
Glicose: 12-28 mg/100 ml.
Mucina: 100-600 mg/100 ml.
Potássio: 20 mEq/l = 81 mg/100 ml.
Proteínas: 20-200 mg/100 ml.
Reserva alcalina: 15-20 volumes de CO2/100 ml.
Sódio: 14 mEq/l = 33 mg/100 ml.
Uréia: 22-30 mg/100 ml.
pH médio: 6,3.
 184

A CLÍNICA E O LABORATÓRIO - 16ª ED. - CAPÍTULO 10 - SUOR

Alfonso Balcells Gorina

Conteúdo em sódio: 10-80 mEq/l.

Conteúdo em cloro: 4-60 mEq/l.
Ambos aumentam na mucoviscidose (fibrose cística do pâncreas), independentemente da
proporção de sal na dieta, do calor ou da administração de mineralocorticóides. Os eletrólitos também
aumentam no suor dos doentes com insuficiência supra-renal não tratada, diabetes insípido nefrótico,
deficiência de glicose-6-fosfatase, hipotireoidismo, mucopolissacaridose, desnutrição ou fucosidose
(ausência de alfa-fucosidase).
Quociente Na/K. Em pessoas sadias em regime de muito sal, equivale a 5,23 ± 2,09 e, em
submetidos à restrição salina, o quociente passa a 3,31 ± 2,21. Aumenta na síndrome de Addison e na de
Liddle e diminui no hiperaldosteronismo primário ou secundário, assim como na síndrome de Cushing e
na adrenogenital por deficiência de 11-beta-hidroxilase. Quociente K no suor/K no plasma = 2,2 ± 0,48.
Outros achados (valores normais):
Ácido láctico: 45-452 (225) mg/100 ml.
Ácido úrico: 0,7-2,5 (1-4) mg/100 ml.
Ácido pirúvico: 4,4 mg/100 ml.
Arginina: 13,5 mg/100 ml.
Histidina: 8,0 mg/100 ml.
Nitrogênio total: 27-64 (31) mg/100 ml.
Potássio: 3-10 (11) mEq/l.
Peso específico (densidade): 1,001-1,006.
Treonina: 5,4 mg/100 ml.
Tirosina: 3,2 mg/100 ml.
Uréia: 12-57 (26) mg/100 ml.
pH: 3,8-5,6.
 185

A CLÍNICA E O LABORATÓRIO - 16ª ED. - CAPÍTULO 11- DERRAMES NAS

SEROSAS: EXSUDATOS E TRANSUDATOS

Alfonso Balcells Gorina

Cor
Os derrames amarelados claros, parecidos com o soro ou a urina normal, podem corresponder a
transudatos de congestão passiva ou a exsudatos serofibrinosos.
Derrame avermelhado, se é escuro e às vezes coagulável, costuma corresponder a sangue puro:
hemotórax, hemartrose. Os derrames rosados ou de cor vermelha clara também são, em geral,
hemorrágicos e suspeitos de serem neoplásicos, mas podem ser também de origem viral ou vascular
(infarto), e os esverdeados ou amarelo-esverdeados são encontrados nas icterícias; pura bile no colasco.
Os derrames turvos, às vezes espessos, mais ou menos amarelados, correspondem a supurações ou
serosites purulentas (pleurite, peritonite) primitivas ou secundárias; os esbranquiçados, leitosos, são
encontrados nos derrames quilosos.

Densidade
A densidade de um derrame medido pelo densímetro pode ajudar a distinguir o "transudato" —
derrame mecânico ou hipoproteinêmico — de um "exsudato", quer dizer, de um derrame inflamatório:
inferior a 1,014 nos transudatos e superior a 1,016 — freqüentemente acima de 1,018 — nos exsudatos.
Características Químicas
1. Prova de Rivalta. É prova empírica e somente qualitativa, relacionada com o conteúdo protéico do
derrame. Se, ao deixar cair uma gota do líquido sobre a água acidulada com ácido acético, aquela
se dissolve sem deixar vestígio, trata-se de derrame pobre em proteínas, quer dizer, um
transudato. Se a gota caída se torna visível por sua opalescência, como fumaça de cigarro, através
da água, o derrame é rico em proteínas, ou seja, um exsudato.
2. Determinação de proteínas. Normalmente, 1-2 g/100 ml. Valor total de proteínas superior a 3
g/100 ml — e sobretudo acima de 4 g — é significativo de exsudato; abaixo de 3 g indica origem
transudativa, mais segura se não alcança 2,5 g.
São "exsudativos" não somente os derrames inflamatórios e os neoplásicos, mas também os
devidos à obstrução linfática (linfedema primário, linfomas etc.), já que as proteínas drenam pelo
sistema linfático.
Uma ascite rápida, muito rica em proteínas, é suspeita de trombose supra-hepática (síndrome de
Budd-Chiari).
A fibronectina aumenta na ascite maligna, por carcinomatose peritoneal. Também nos derrames
pleurais tuberculosos ou nas conjuntivopatias. A beta-2-microglobulina está presente nos derrames
devidos a processos hematológicos.
3. Enzimas. A atividade colinesterase normal exclui a origem tanto inflamatória como maligna de
um derrame (Kuntz). Os valores mais elevados correspondem aos tuberculosos, quase igualados
pelos infecciosos inespecíficos e, em menor grau, pelos neoplásicos. A lactato-desidrogenase
aumenta especialmente nos derrames neoplásicos, mas também, em menor grau, nos
inflamatórios. O LDH e suas isoenzimas 1-5 aumentam na ascite maligna, porém a maior
especificidade diagnóstica corresponde à relação ascite por soro > 0,6 do LDH-2. Igualmente
aumentada aparece a fosfatase alcalina, especialmente nos derrames que acompanham um câncer
do ovário.
Na ascite, às vezes pode ser interessante determinar a amilase de origem pancreática: seu alto
conteúdo ocorre na "ascite pancreática", complicação de pancreatite crônica por ruptura ductal ou de
pseudocisto pancreático. Nos derrames pleurais, a amilase aumenta sobretudo se aqueles são de
origem neoplásica, mas também na pancreatite aguda e na perfuração esofágica (então de origem
salivar). A adenosina desaminase (ADA) aumenta acima de 0,73 µKat/l (43 UI) de maneira constante
na pleurite, na peritonite e na pericardite tuberculosas, o que tem grande valor diagnóstico (somente
em algumas colagenoses — artrite reumatóide — e linfomas também aumenta, mas em valores
 186

menores) por suas extraordinárias especificidade e sensibilidade. Nos empiemas existem também
valores altos.
4. Lipídios. Muito abundantes, com aspecto leitoso, esbranquiçado, do líquido; aparecem nos
derrames quilosos verdadeiros — quilotórax, ascite quilosa, por exemplo, no linfoma maligno
não-hodgkiniano —, mas também, em menor proporção, nos derrames quiliformes ou
pseudoquilotórax, encistados, crônicos, de origem tuberculosa ou neoplásica ou na artrite
reumatóide.
Os derrames quilosos pleurais ou quilotórax dependem do bloqueio ou da ruptura do conduto
torácico, de origem traumática, cirúrgica, congênita, neoplásica ou linfomatosa e possuem conteúdo
alto de triglicerídeos e baixo em colesterol. Os derrames quiliformes ou pleurais colesterólicos
contêm proporção alta de colesterol, porém estão ausentes os quilomícrons e são normais os
triglicerídeos, e resultam da destruição celular.
5. Colesterol, em cristais, provoca um derrame opalescente e pode ser observado na pleurite
colesterínica e, em geral, nos derrames antigos de qualquer natureza: síndrome nefrótica,
carcinoma, tuberculose etc. Contudo, Cabrer demonstrou que, nos derrames recentes, o conteúdo
alto em colesterol favorece a origem neoplásica, já que o aumento (103 mg ± 9,9/100 ml) é muito
superior aos dos derrames tuberculosos (85 ± 6,6).
6. Glicose, diminuída nos derrames inflamatórios (tuberculosos e em outras infecções), mas
especialmente na artrite reumatóide, onde pode alcançar menos de 20 mg/100 ml. É normal, ao
contrário, no lúpus eritematoso sistêmico e no infarto pulmonar.
7. Cobre. Aumenta extraordinariamente nos derrames tuberculosos, dado de valor diagnóstico em
relação aos neoplásicos e aos infecciosos inespecíficos (Cabrer).
8. pH Normal = ± 7,64. Nos exsudatos é inferior a 7,30, acidose local por metabolismo leucocitário
e/ou bacteriano ou por bloqueio ao fluxo de íons de hidrogênio. Nos neoplásicos, Good (1980)
encontrou valores compreendidos entre 7,29 e 7,04. Valores inferiores a 7 foram observados
somente em empiemas, colagenose e ruptura de esôfago.
9. L-Lactato. Sua determinação no líquido ascítico permite reconhecer sua infecção — peritonite
bacteriana espontânea — antes da cultura. São patológicos os valores superiores a 33 mg/dl
(Barney). O método espectrofotométrico é muito rápido.
10. Interferon gama. Aumenta na pleurite tuberculosa e não nos demais derrames, exceto nos de
origem auto-imune, possivelmente.
11. Ácido hialurônico aumentado no mesotelioma.
12. O anticorpo anti-PPD está mais aumentado nos derrames tuberculosos do que nos
carcinomatosos. (Ver quadro 11-1).
Padrões Bioquímicos dos Derrames Pleurais
1. Derrames exsudativos (inflamatórios). Todos mostram conteúdo protéico superior a 3 g/100 ml e
Rivalta-positivo:
a. Derrames por infecção inespecífica (empiemas e outros). Glicose inferior a 54 mg/100 ml.
Amilase não superior a 52 U Rice.PCO2 não inferior a 135 mmHg. PO2 abaixo de 21 mmHg; pH
ácido: em geral, inferior a 6,30.
b. Derrames tuberculosos. Glicose moderamente diminuída (entre 80 e 100 mg/100 ml).
Colinesterase aumentada acima de 500 mU/ml. PO2 inferior a 45 mmHg. pH superior a 7,2.
c. Derrames neoplásicos. Glicose moderamente diminuída (entre 90 e 110 mg/100 ml). Colesterol
aumentado (de 90 a 110 mg/100 ml). Amilase aumentada (entre 95 e 120 U Rice). A colinesterase
e o cobre são encontrados em valores bastante abaixo dos observados nos tuberculosos.
d. Derrames nas colagenoses. Complemento global e frações C1q, C3 e C4 muito diminuídas.
Glicose normal no LES e muito diminuída na artrite reumatóide.
2. Derrames transudativos (cardíacos etc.). São definidos pelo conteúdo em proteínas inferior a 3
g/100 ml: concretamente pode encontrar-se uma concentração de 21,3 ± 1,5 g/l (Cabrer). A prova
de Rivalta é negativa. Quociente proteínas no derrame/proteínas no soro < 0,5 e quociente LDH
no derrame/LDH soro < 0,6 (Light). A glicose oscila em torno de 129 mg/100 ml e os demais
valores podem ser vistos na tabela acima.
 187

A síndrome de Meigs é um hidrotórax (transudato) benigno e ascite que acompanham tumores

ovarianos: fibromas ou raramente carcinomas.

Citologia
O sedimento dos derrames transudativos pode apresentar algumas células mesoteliais de
descamação, cujo interesse se baseia no fato de que são de poucas nos derrames tuberculosos (Coca) e
abundantes em outros exsudatos (inespecíficos, neoplásicos ou tromboembólicos), e, além do mais, na
possível confusão com células atípicas, por sua alteração e degeneração, nos derrames tuberculosos,
porém este achado pode ocorrer também nos neoplásicos. (Ver quadro 11-2).
Os polinucleares sãos abundantes nos exsudatos de origem bacteriana não-tuberculosa, geralmente
por cocos. Os linfócitos predominam em até 80-90% nas pleurites tuberculosas (ainda que inicialmente os
neutrófilos sejam abundantes), porém, às vezes, também nos derrames neoplásicos, se bem que estes se
acompanhem de numerosas células mesoteliais. Os eosinófilos aumentados ocorrem nas doenças do
colágeno (lúpus, periarterite nodosa, síndrome de Churg-Straus etc.), mas podem ser abundantes nos
derrames traumáticos, inclusive por simples toracocentese, e em derrames parasitários (síndrome de
Löffler, hidatidose) ou alérgicos, inclusive na tuberculose e no câncer — porém menos nessas duas causas
do que nas outras — no linfoma de Hodgkin, em infecções diferentes (parapneumônicas etc.) e
freqüentemente nos tromboembólicos com infarto pulmonar e derrame. Também na síndrome
hipereosinofílica com ascite eosinofílica (se acompanha de endocardite valvular, hepatosplenomegalia e
gastroenterite eosinofílica) de causa desconhecida. A eosinofilia pleural sem eosinofilia no sangue fala a
favor da origem "local": pneumônica, tuberculosa, tromboembólica, neoplásica ou traumática do derrame
pleural. Para produzir eosinofilia pleural bastam o pneumotórax, a asbestose benigna e os derrames
pleurais "idiopáticos".
As hemácias, ainda que o derrame não seja claramente hemorrágico, predominam nos casos já
citados ao se falar de cor. A citologia mista, matizada, pode estar presente nos derrames virais, às vezes
nos bacterianos, inicialmente, inclusive nos cardíacos e no câncer.
Células LE, quase específicas do líquido na pleurite lúpica.
Células atípicas. Devem ser investigadas em esfregaço corado pela técnica de Papanicolaou ou,
melhor, por inclusão do sedimento centrifugado. Aparecem soltas ou em placas, com as características
 188

citoplasmáticas das células neoplásicas, porém é muito difícil ou impossível estabelecer seu tipo e sua
procedência: primitiva ou secundária.
Para não tomar por malignas células mesoteliais de descamação, é necessário examinar o líquido
recém-extraído — não conservado em geladeira — e recolhido com anticoagulante: citrato, por exemplo.
O achado de células suspeitas soltas não é o bastante; em geral, somente os acúmulos ou "placas" de
células atípicas são plenamente demonstrativos.
 189

Atualmente, dispõe-se de uma técnica imunocitoquímica, mediante anticorpos monoclonais, que

permite reconhecer ao microscópio as células neoplásicas de um carcinoma sólido ou de um mesotelioma,
contidos no derrame pleural suspeito, cujas membranas portadoras de um marcador tumoral — uma
glicoproteína ("antígeno Ca") — permanecem coradas pelo anticorpo AcMc "Ca 1", diferentemente das
normais ou das mesoteliais reativas (Font Marsol).
 190

A biópsia pleural, por punção, está indicada especialmente se se suspeita de mesotelioma. A

cultura celular de um derrame pode, às vezes, confirmar a suspeita de seu caráter neoplásico.

Bacteriologia e Sorologia
A bacteriologia pode ser explorada por exame direto, ou melhor, por cultura, em meio anaeróbio,
quando se buscam actinomices, e em meio de Loewenstein, se há suspeita de origem tuberculosa.
Também pode utilizar-se, neste último caso, a inoculação em cobaia.
Às vezes interessa um estudo sorológico do derrame: título de antiestreptolisinas diante da
possível etiologia reumática, sorologia brucelar, busca do fator reumatóide etc.
O complemento diminui na artrite reumatóide e no LES.
Anticorpos ANA, em títulos altos na pleurite lúpica.

Fungos e Outros Parasitas

Excepcionalmente, ganchos de escólex de Taenia echinococcus (ruptura de um cisto de pleura).
Hifas de Aspergillus fumigatus na aspergilose pleural. Coexistem cristais de oxalato de cálcio caso
se trate de A. niger.

Marcadores Tumorais
O antígeno carcinoembrionário (CEA) tem pouca sensibilidade para detectar um derrame
neoplásico. Mais confiável do que o antígeno monoclonal do CEA ou CEA María com uma sensibilidade
de 66% (Martínez Vázquez).
Para este autor, os melhores marcadores neoplásicos são Ca 2, anticorpo monoclonal diante do
antígeno CA, anti-CEA e beta-1-glicoproteína. Estes últimos diferenciariam carcinomas e mesoteliomas.
 191

A CLÍNICA E O LABORATÓRIO - 16ª ED. - CAPÍTULO 12 - LEUCORRÉIA

Alfonso Balcells Gorina

A secreção de pequena quantidade de fluxo esbranquiçado deve ser considerada normal, ainda que
manche a roupa, enquanto não for irritante para a pele e a mucosa. Contém principalmente detritos
epiteliais com pequena proporção, variável, de leucócitos e muco claro. Diminui na fase pós-menstrual e
aumenta até a metade do ciclo, durante os dois a três dias anteriores à ovulação, refletindo a atividade
endócrina do ovário.
Patologicamente, o fluxo aumenta e muda de aspecto. Na sua citologia predominam os leucócitos,
as hemácias e as células epiteliais não cornificadas, em proporção variável. As causas mais freqüentes
são:
1. Infecção ou infestação parasitária. Costuma ser purulenta e malcheirosa. Pelo exame
microscópico do esfregaço podem reconhecer-se os microrganismos ou parasitas patogênicos —
diferentemente da flora normal constituída pelo bacilo de Döderlein —, as Trichomonas vaginalis
ou os fungos (Candida albicans, especialmente); neste último caso, conseqüência de alterações
gerais: tratamentos com antibióticos, diabetes, anticoncepcionais, inclusive gestação ou alergia
local (detergentes etc.). Caso se suspeite de infecção, mas ela não seja encontrada, devem ser
solicitadas culturas. A vaginite por Candida ou Trichomonas pode ser detectada rapidamente por
aglutinação do látex sobre lâmina com o esfregaço vaginal.
2. Insuficiência estrogênica, responsável especialmente pela maioria das leucorréias na mulher pós-
menopáusica e relacionada com modificações atróficas do aparelho genital. A terapêutica com
estrogênios restabelece a citologia normal cornificada e suprime o fluxo.
3. Neoplasia maligna, da qual se deve sempre suspeitar quando o fluxo é hemorrágico depois do
climatério: é uma metrorragia subclínica. Porém, ainda que não seja hemorrágico, caso se tenha
excluído a infecção e um teste com estrogênios resultou ineficaz, estão indicadas a dilatação e a
curetagem (Mussey).
 192

A CLÍNICA E O LABORATÓRIO - 16ª ED. - CAPÍTULO 13 - LÍQUIDO AMNIÓTICO

Alfonso Balcells Gorina

Para o diagnóstico pré-natal das malformações congênitas morfológicas, das anomalias

moleculares, das embriopatias e das fetopatias, atualmente se recorre — à parte o exame do sangue
materno em determinados casos — à amniocentese e à coleta do líquido amniótico.
Podem ser realizadas, entre outras, as seguintes análises:
1. Exame citogênico, quer dizer, estudo cromossômico das células fetais desprendidas e cultivadas
a partir da extração de 1 ml de líquido amniótico. Em 10-15 dias podem ser conhecidos o cariótipo e suas
possíveis aberrações.
2. Exame citobioquímico. O achado de déficit enzimático nas células fetais cultivadas pode
contribuir para a descoberta precoce de um "erro congênito do metabolismo" — p. ex., uma gangliosidose
— e, em determinados casos, possível tratamento desde o nascimento.
3. Análise bioquímica direta do líquido amniótico. Tal é o caso da determinação da
alfafetoproteína, que está muito aumentada a partir da 16ª semana nas anomalias do tubo neural:
anencefalia, espinha bífida. Nessas malformações, o soro da mãe mostra concentrações muito elevadas
daquela proteína. Também na síndrome de Turner, na síndrome nefrótica tipo finlandesa, na hérnia
umbilical e no hemangioma do cordão umbilical.
Nas deficiências do tubo neural (anencefalia, espinha bífida aberta etc.) aumenta
extraordinariamente a acetilcolinesterase do líquido amniótico, achado de valor diagnóstico.
Através da medição dos fosfolipídios existentes no líquido amniótico e da determinação do quociente
lecitina/esfingomielina (Gluck e cols.), pode-se estabelecer uma afirmação prognóstica sobre o
amadurecimento dos pulmões fetais, que é um auxílio essencial para determinar-se a indução do parto na
vigilância da gravidez diabética e do Rh. As análises do conteúdo creatinínico ou hidroxiprolínico do
líquido amniótico permitem outras afirmações sobre o estado de amadurecimento do feto (Rajan). As
análises dos hormônios no líquido amniótico são superiores em alguns pontos à determinação no soro
materno: por exemplo, pode-se demonstrar uma diminuição do estriol (Schindler) no líquido amniótico,
no caso de incompatibilidade Rh, apesar do nível de estriol normal no soro e na urina, diante de um
perigo fetal ameaçador.
4. Predição do sexo fetal. Fuchs e Rüs, praticando exame de células obtidas mediante
amniocentese, conseguiram, já em 1956, predizer o sexo fetal pelo exame do corpúsculo de Barr. Thiede
e cols. conseguiram posteriormente predizer o sexo com mais precisão, mediante a cultura de células do
líquido amniótico e a obtenção de seu cariótipo. Mais recentemente, Engel e cols. conseguiram precisão
maior dessa determinação, estudando células da raiz pilosa fetal.
5. Determinação do grupo sangüíneo fetal mediante o estudo citológico do líquido amniótico.
Esses estudos foram continuados por Broussy e cols. e Scott. Ainda que de modo indireto, esse sistema,
que constitui a única maneira conhecida de predizer o grupo sangüíneo do feto, serve para predizer
algumas afecções muito graves. Com eles se podem orientar precocemente os tratamentos a serem
seguidos.

Critérios e Limitações
Os estudos sobre o líquido amniótico — comenta Botella Llusiá — têm, portanto, grande
interesse. Entretanto, esses estudos se vêem limitados, até o presente, por três razões: a incompleta
inocuidade de punção amniótica, antes da 15ª semana da gestação, que é o momento adequado para se
fazer a predição e a terapêutica; a insegurança relativa dos prognósticos, "pois em nossa experiência
muitas das alterações do cariótipo não se seguiram de qualquer alteração no embrião"; e, por último, a
impossibilidade de atuar, em caso de certeza de uma grande anomalia, por exemplo, na síndrome de
Down ou de Patau. (O "Medical Research Council" reconhece 3% de abortos pós-amniocentese; também
são citadas rupturas prematuras de membranas.)
No momento, parece que o caminho mais promissor seria a correção dos erros metabólicos
congênitos — conclui Botella Llusiá —, se bem que isto ainda não seja possível em muitos casos.
 193

A CLÍNICA E O LABORATÓRIO - 16ª ED. - CAPÍTULO 14 - LÍQUIDO SINOVIAL

Alfonso Balcells Gorina

O exame do líquido sinovial ou sinovia é feito a partir de poucos mililitros extraídos por punção
articular (artrocentese), realizada em condições de assepsia rigorosa.
Para usos clínicos, a investigação do líquido articular compreende os seguintes aspectos:
1. Características físicas. Por inspeção simples, podem-se observar a cor e a transparência:
normalmente, o líquido é incolor ou levemente amarelo e claro como água. Líquido turvo assinala,
em geral, a presença de leucócitos em proporção aumentada e pode ser de aspecto purulento nas
artrites sépticas ou supuradas de outra origem; turvação leitosa pode corresponder à existência
abundante de cristais de uratos na artrite gotosa. Líquido vermelho, sanguinolento, aparece nos
traumatismos articulares e nas hemartroses das diáteses hemorrágicas (hemofilia, especialmente),
mas também na artropatia de Charcot (neuropática luética) e em tumores sinoviais. Estrias
vermelhas ou mudanças de cor durante a extração podem ser devidas a defeitos da punção com
feridas vasculares. A sinovia na artrite é de cor acentuadamente amarela, quer dizer, nos processos
inflamatórios e, neste caso, além do mais, turva, enquanto nas artroses e nas artrites traumáticas já
superadas pode ser amarela, porém conserva a claridade e na transparência.
A viscosidade do líquido é alta, variável de uma para a outra articulação. Essa viscosidade pode
tornar o líquido tão espesso que dificulta sua extração. Uma idéia aproximada da viscosidade pode ser
obtida observando-se a queda de uma gota desde a agulha de punção e seu grau enfileirado.
Normalmente, e em valores numéricos — pode-se medir por reometria —, oscila entre 2,8 e 400, com
uma viscosidade relativa média de 150 para alguns autores e 230 para outros. A viscosidade diminui,
com a idade e nos derrames articulares inflamatórios, em parte por redução de mucopolissacarídeos,
ainda que se conserve alta nos derrames traumáticos e nas artroses, e máxima no hipotireoidismo.
A densidade ou o peso específico varia entre 1,008 e 1,015, com média de 1,010.
2. Bioquímica.
a. As proteínas totais do líquido normal representam valores inferiores a 2,5 g/100 ml, por exemplo,
1 ou 2 g. A proporção albumina/globulina costuma ser de 1:0,5, em valores absolutos (g/100 ml) e
relativos, quer dizer, a primeira supõe uma concentração em dobro das segundas.
O proteinograma eletroforético e imunoeletroforético permite reconhecer, na sinovia fisiológica,
pequena proporção ou ausência de globulinas com alto peso molecular: alfa-2-macroglobulina, IgM,
betalipoproteínas e, ao contrário, aumento em relação ao soro da alfa-1-glicoproteína. A haptoglobina
é encontrada em muito pouca quantidade e o fibrinogênio está praticamente ausente.
Como valores médios normais das imunoglobulinas, costumam admitir-se os seguintes: IgG =
128, IgA = 25, IgM = 2 em mg por 100 ml (Schmidt).
Nos derrames inflamatórios, o proteinograma aproxima-se muito ao do soro sangüíneo normal, e é
característico o aumento das globulinas gama, especialmente a IgM na artrite reumatóide, e de alfa-2.
b. Mucopolissacarídeos. O ácido hialurônico encontra-se unido às proteínas formando a "mucina"
do líquido, e normalmente registra concentração de 3,5 mg do complexo hialuronato-proteína por
grama de sinovia (costuma expressar-se desta forma, mais do que por mililitro, devido à alta
viscosidade do líquido, porém outros autores confiam, como conteúdo normal no ácido
hialurônico, no valor de 8,5 g/l). Sua proporção diminui com a idade (a 2 mg/g aos 80 anos).
Também no líquido das artrites reduz-se a concentração de hialuronato e se altera sua ligação com
as proteínas; ambos os fatores contribuem para diminuir a viscosidade do derrame inflamatório.
c. Enzimas. São provenientes do soro e da membrana sinovial, assim como dos leucócitos. Nas
artroses, são observados valores mínimos, iguais ou próximos aos normais, enquanto na artrite
reumatóide e na febre reumática foram comprovados aumentos de aldolase-desidrogenase láctica e
málica, assim como glutâmico-oxalacético-transaminase, porém sem valor claramente diferencial
entre eles.
 194

No que se refere à b-acetilglicosaminase e à fosfatase ácida, as atividades mais altas são

encontradas na artrite reumatóide e proporcionalmente ao número de leucócitos do líquido no líquido
normal.
d. Outros componentes. A glicose, a uréia, o ácido úrico e os íons são encontrados em
concentrações semelhantes às do plasma, ainda que algo inferiores. A glicose diminui nos líquidos
inflamatórios infecciosos e em proporção ao número de leucócitos.
O nitrogênio não-protéico oscila entre 20 e 40 mg/100 ml. O pH está estimado entre 7,3 e 7,8, mas
em geral corresponde a 7,4.
e. Imunologia.
a. Complemento. Valores normais são encontrados nos derrames traumáticos e nos surtos
inflamatórios das artroses, assim como na gota e na síndrome de Reiter, enquanto que se observa
diminuição na artrite reumatóide.
b. Fator reumatóide. As provas imunológicas resultam positivas para comprová-lo (Waaler Rose,
látex etc.) na artrite reumatóide, inclusive nos casos soronegativos.
c. Anticorpos antinucleares. Seu achado é típico em títulos mais ou menos aumentados na artrite
reumatóide.
4. Citologia. O líquido normal contém de 10 a 200 células/mm 3, que são leucócitos em sua quase-
totalidade. Valor muito superior a 220 leucócitos é, porém, patológico. A fórmula leucocitária é
muito diferente da sangüínea: os polimorfonucleares se encontram em proporção inversa aos
mononucleares. Dessa maneira, aqueles representam em torno de 7% e em valores absolutos
menos de 25/mm3, enquanto os mononucleares representam mais de 70%, os linfócitos significam
em torno de 25% e os monócitos, de 48%. Além disso, encontram-se 3-5% de células sinoviais,
cerca de 10% de células plasmáticas e outras ainda sem classificação. Na sinovia normal não
existem eosinófilos nem basófilos e tampouco aparecem hemácias.
Nas artrites e nos derrames traumáticos pode comprovar-se aumento discreto dos leucócitos, até
1.000 ou 5.000 como máximo, com uma proporção normal de polimorfonucleares. Nas artrites não-
sépticas (febre reumática, artrite reumatóide, gota e pseudogota, lúpus, etc.), o número de leucócitos
pode alcançar de 5.000 a 20.000/mm 3, com aumento na proporção de granulócitos, que na gota
alcança 60% e na artrite reumatóide, 75% dos leucócitos (Deicher). Nas artrites sépticas, os leucócitos
são, naturalmente, abundantíssimos (entre 80.000 e 200.000 ou mais), e a imensa maioria,
granulócitos e piócitos. Um lugar intermediário ocupa a artrite tuberculosa, com um valor em torno de
25.000 leucócitos.
Em artrites diferentes comprova-se a presença de "ragócitos", quer dizer, granulócitos com
inclusões citoplasmáticas múltiplas, escuras e grosseiras que se acreditou serem características da
artrite reumatóide — e por isso são denominadas "células AR" —, por sua freqüência e número nessa
doença. Atualmente, sabe-se que não são específicas dela, mas têm certo valor diagnóstico, quando
sua proporção percentual entre as células do líquido é superior a 5%. A composição das inclusões é a
base de IgG e IgM, mais o fator reumatóide, imunocomplexos que podem ser encontrados também no
líquido articular. Também podem encontrar-se "células LE" na artrite do lúpus eritematoso.
As "células de Reiter" — monócitos com polinucleares fagocitados — podem ser encontradas na
síndrome do mesmo nome, mas também em poliartrites com HLA-B27 tipo espondiloartrite
anquilopoética, artrite psoriásica, doença de Behçet e artrite com enterite.
5. Bacteriologia. O exame imediato de esfregaço do sedimento com colorações clássicas pode
registrar a presença de microrganismo nas artrites infecciosas e identificar sua etiologia. É mais
seguro recorrer à cultura do líquido, sobretudo se há suspeita de tuberculose, caso em que se pode
proceder também à inoculação em cobaia. Como inclusões intracelulares podem ser encontradas
bedsonias (Chlamydia) na síndrome de Reiter.
6. Cristais. Nos últimos anos, foram reconhecidos diferentes processos articulares produzidos pelo
aparecimento de microcristais na cavidade sinovial. Além da gota, relacionada com a presença de
cristais de uratos, descreveu-se a "pseudogota" ou condrocalcinose, caracterizada pelo encontro de
microcristais de pirofosfato cálcico-diidrato, que podem ser reconhecidos por sua morfologia e
pelo diferente comportamento óptico observado com o microscópio de luz polarizada.
 195

Excepcionalmente encontram-se cristais de colesterol em casos de artrite reumatóide. Também se

podem observar cristais de hidroxiapatita e inclusive de derivados da cortisona.
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A CLÍNICA E O LABORATÓRIO - 16ª ED. - CAPÍTULO 15 - PROVAS FUNCIONAIS

RESPIRATÓRIAS

Alfonso Balcells Gorina

São três as funções parciais em que se pode decompor a função global do aparelho respiratório e
que culminam uma correta hematose ou respiração externa: ventilação, perfusão e difusão, incluindo a
primeira uma adequada distribuição do ar através das diferentes vias respiratórias.
Existe "insuficiência respiratória" sempre que aparece uma hipoxia arterial por alteração de
alguma ou de várias funções broncopulmonares. Fala-se de insuficiência obstrutiva, quando a deficiência
ventilatória se fixa nas "vias", restritivas, se o distúrbio da ventilação é devido a uma redução do "campo"
respiratório, e mista nos casos com ambos os tipos de fatores. Além dessas insuficiências da ventilação,
permanecem aquelas devidas a distúrbios da perfusão — circulação pulmonar — e da difusão
alveolocapilar.
Provas de Ventilação
1. Espirografia simples. Permite medir as seguintes magnitudes respiratórias, muito variáveis, de
acordo com a idade, o sexo e o desenvolvimento corporal.
VC = volume corrente, circulante ou tidal, quer dizer, o inspirado ou expirado em uma respiração
normal, em repouso. Aproximadamente de 300 a 1.000 ml.
VRI = volume de reserva inspiratória, normalmente compreendido entre 1.000 e 2.000 ml.
VRE = volume de reserva expiratória, com valores normais semelhantes aos do anterior.
VR = volume residual, que só indiretamente pode ser deduzido. Corresponde normalmente de
1.000 a 2.500 ml.
CV = capacidade vital, a soma de VC, VRI e VRE, ou seja, o volume de expiração máxima depois
de uma inspiração máxima e que varia muito de uma pessoa para outra, com valores limites normais
de 2.000 a 6.000 ml. A CFV (ou FVC dos anglo-saxões) é a capacidade vital forçada, quer dizer,
depois da expiração rápida. Uma ou outra diminui de forma típica na insuficiência restritiva.
CT = capacidade total, a soma da capacidade vital e o ar ou volume residual.
2. Ventilação por unidade de tempo. A espirografia permite também a introdução do fator tempo,
assim como as medições correspondentes:
V = ventilação-minuto, em repouso, ou basal espontânea e que equivale a VC x freqüência
respiratória, com valores normais compreendidos entre 5-8 l/min, ou mais.
VM = ventilação máxima "direta" ou volume de ar mobilizado em um minuto pela hiperventilação
voluntária. Normalmente oscila entre 80 e 150 l/min, ou mais.
VEMS = volume expiratório máximo por segundo, quer dizer, o expulsado pelo doente no
primeiro segundo depois de fazer uma inspiração máxima e com uma expiração forçada, o mais
rapidamente possível. Normalmente deve significar mais de 75% da capacidade vital.
Também se designa com a expressão FEV1 (volume de expiração forçada no primeiro segundo).
Sua diminuição é característica da insuficiência obstrutiva global (das grandes e pequenas vias).
Índice de Tiffeneau = (VEMS/CV) x 100. Quer dizer, VEMS expresso em porcentagem da
capacidade vital. Normalmente, mais de 70%. Tanto o VEMS como o índice de Tiffeneau têm grande
valor clínico para a descoberta e a medição de um fator obstrutivo na insuficiência respiratória, já que
o comprovante restritivo pode permanecer encoberto nessa prova. Atualmente costuma expressar-se
na forma equivalente: FEV1/FVC%.
FEF 25-75% (ou fluxo médio) é o volume expirado entre 25 e 75% da capacidade vital forçada, ou
seja, na sua metade "central". Para Williams e Cugell é a medida mais útil, por sua sensibilidade, para
calcular a obstrução "precoce" das vias aéreas e um índice mais sensível do que o VEMS da limitação
do fluxo nas pequenas vias aéreas.
3. Provas broncodinâmicas. Consistem em ensaiar a possível mudança experimentada pelo VEMS
(e o índice de Tiffeneau) depois da inalação de um aerossol com broncodilatadores b -2-
 197

adrenérgicos tipo Aleudrina, Alupent ou salbutamol, ou com broncoconstritores, tipo acetilcolina

ou histamina.
De acordo com o resultado dessas provas, pode-se reconhecer o caráter funcional — reversível —
ou orgânico do componente obstrutivo na insuficiência respiratória.
Exame da Perfusão
A circulação pulmonar pode ser explorada mediante cateterismo da artéria pulmonar,
angiopneumografia ou então gamagrafia pulmonar com albumina marcada, entre outras técnicas.

Exploração da Difusão
Atualmente, é examinada com provas complexas, que não estão ao alcance nem sequer dos
serviços habituais de exploração funcional respiratória.
Diremos somente que "o coeficiente de difusão" para o CO ("D CO" ou "DLCO") fica, normalmente,
em torno de 20 ml/min.
Provas de Tipo Sintético
1. Provas ventilatórias de esforço: referimo-nos principalmente à "ergoespirografia", sobre a qual
não entraremos em detalhe por escapar ao alcance desta obra.
2. Gasometria arterial. É uma das técnicas, ainda que difícil, mais usadas na atualidade e permite
medir as conseqüências humorais da insuficiência respiratória e o tipo de distúrbio —
hipercápnico ou hipocápnico — acompanhante da hipoxia, seu grau e sua repercussão no
equilíbrio ácido-básico. Abrange as seguintes medidas:
Oximetria. Tem por objetivo determinar a tensão de oxigênio (PO 2) ou então a porcentagem de
saturação da Hb (SaO2).
Normalmente, a pressão parcial arterial de O2 (PaO2) = 90-110 mmHg. A saturação
oxiemoglobínica (SaO2) = 94-98%.
pH. No sangue arterial oscila, normalmente, entre 7,39 e 7,43, com a média de 7,4 em valores
redondos.
Carbônico. Interessa conhecer a pressão parcial arterial de CO2 (PaCO2). Normalmente = 38-42
mmHg com a média de 40. E, além do mais, o CO2 total do plasma, normalmente = 55-60 vol.%.
Com esses dados, pode-se estabelecer o diagnóstico de insuficiência respiratória por
hipoventilação — se existe hipercapnia, além da hipoxia — ou de insuficiência respiratória não-
ventilatória (de difusão, perfusão ou mista), se coexiste hipocapnia. De acordo com o grau das
alterações e sua piora com o esforço, pode-se estabelecer o prognóstico funcional.

Apêndice

Broncoaspirado ("BAS")
Através do fibrobroncoscópio flexível pode-se realizar a aspiração de células, microrganismos e
secreções das lesões bronquiais observadas, inclusive cultura bacteriológica, ainda que esta última tenha
valor clínico muito duvidoso, pela fácil contaminação. A citologia das células desprendidas proporciona,
freqüentemente, dados de valor diagnóstico específico, sobretudo no câncer brônquico. O polido
("brushing") da parede bronquial mediante o broncoscópio é outra técnica, a qual, como a coleta de
biópsias por pinças, complementa os achados visuais diretos da fibrobroncoscopia com coleta de
amostras para histologia.

Lavado broncoalveolar (LBA)

Embora tampouco se trate de uma prova funcional, e sim de exploração complementar de tipo
micromorfológico, nos a incluímos aqui pelo seu valor diagnóstico em determinados processos
respiratórios.
A técnica consiste em reaspirar, durante a broncoscopia, com os fibroscópios flexíveis, o soro (25
a 50 ml) instilado no setor distal pulmonar.
Normalmente, em não-fumantes, recolhem-se de 40 a 120 ml de um líquido que contém 5 a 10 x
106 de células e 1 a 10 mg de proteínas. Nos fumantes, a celularidade aumenta extraordinariamente. A
 198

fórmula citológica de uma contagem diferencial é de 93 ± 5% de macrófagos alveolares e 7 ± 1% de

neutrófilos eosinófilos e basófilos; nos fumantes os neutrófilos aumentam.
O LBA está especialmente indicado nos processos intersticiais do pulmão. São descritos quatro
tipos principais de resultados:
1. Tipo linfocitário, na sarcoidose e nas pneumopatias por hipersensibilidade, mas também em
algumas tuberculoses e micoses, assim como nos casos de beriliose, asbestose e afecções
linfoproliferativas (granulomatose linfomatóide, micose fúngica, leucose e pneumonias linfóides).
2. Tipo neutrófilo, nas fibroses idiopáticas difusas e fibroses associadas a conjuntivite ou familiares.
Também nos estados tardios da sarcoidose, pneumoconiose ou histiocitose X.
3. Tipo eosinofílico, nas pneumonias eosinofílicas e na asma. Menos importante é a proporção de
eosinófilos na histiocitose X e também podem associar-se à linfocitose nas neoplasias e síndromes
linfoproliferativas.
4. Tipo de hipercelularidade global com predomínio de macrófagos. Observa-se sobretudo na
histiocitose X; nesta, podem ser encontradas células de Langerhans, características, reconhecíveis
pelo anticorpo monoclonal OKT6.
 199

A CLÍNICA E O LABORATÓRIO - 16ª ED. - CAPÍTULO 16 - PROVAS FUNCIONAIS

RENAIS

Alfonso Balcells Gorina

Para usos clínicos, a exploração funcional se limita às seguintes provas:

1. Exame da cor da urina.
2. Depuração da uréia (descarga uréica de van Slyke). Curéia
Deve-se recordar a fórmula geral das depurações ("clearance"), ou descargas:

na qual U significa a concentração na urina, V o volume de urina, e P, a concentração no plasma.

Os resultados expressam o número de mililitros de sangue que foi depurado de uréia na unidade de
tempo. Normalmente, se a diurese é superior a 2 ml/min — MBC ou depuração máxima —, depuram-se
75 ml de sangue por minuto, e, se a diurese é inferior — SBC ou depuração-padrão —, esse valor diminui
para 54 ml.
Também pode-se expressar a descarga como "rim útil", em indivíduos saudáveis com boa função
renal, como estando entre 60 e 100%, no que se refere à descarga uréica. Insuficiência renal ligeira entre
60 e 50%, moderada entre 50 e 30%, grave abaixo de 30% e muito grave (coma urêmico presente ou
iminente) abaixo de 5%.
Há de advertir-se que o Curéia: 1) não guarda relação com o filtrado glomerular: a uréia se
reabsorve, em parte no túbulo; 2) varia com a diurese, como dito, de modo que abaixo de 2 ml/min
convém utilizar Ö V, no lugar de V, naquela fórmula, mas ainda assim os resultados são falhos nas
oligúrias.
Atualmente costuma-se prescindir do "clearance" de uréia e se determina, em seu lugar, a
concentração de N uréico no plasma (BUN), cujo valor normal é inferior a 20 mg/100 ml. Seu aumento
ocorre tanto na uremia pré-renal como na nefropática. Naquela, o BUN aumenta precocemente e em
valores mais altos em relação à creatinina: o quociente BUN/creatinina orienta o diagnóstico diferencial.
3. Depuração da creatinina. Concentração plasmática da creatinina. O clearance da creatinina
endógena pode ser usado como medida aproximada do filtrado glomerular para objetivos clínicos.
Os valores normais oscilam entre 90 e 120 ml/min, com a média de 100, em valores redondos.
Leve-se em consideração, entretanto, que a creatinina, diferentemente da inulina, é excretada
parcialmente pelos túbulos, sobretudo à medida que aumenta sua concentração no plasma.
Não devem ser esquecidas, tampouco, as causas de erro do método de clearance no caso da
creatinina: é pouco fiel nas oligúrias, onde os resultados permanecem falseados em maior grau do que
os do método de van Slyke para a uréia. Outra limitação são as dificuldades na coleta exata do
volume de urina em um tempo determinado (esvaziamento completo da bexiga etc.), motivo pelo qual
alguns recomendam o cateterismo.
Por todas essas razões, e tendo em vista a estreita relação entre os valores da creatinina
sangüínea e os valores do filtrado glomerular (medidos com técnica segura: inulina ou manitol),
atualmente recorre-se simplesmente à determinação da concentração plasmática da creatinina — e se
prescinde de seu clearance — como medida, indireta, do filtrado glomerular. A correspondência
aproximada, de acordo com Reubi, é a seguinte: (Ver quadro 16-1)

Outra vantagem da creatinina é sua origem estritamente endógena, independentemente da dieta, e

com uma produção diária constante; só as atrofias musculares, muito acentuadas, reduzem a produção
de creatinina.
 200

Entretanto, a ingestão abundante de carne cozida pode aumentar a creatinina. Também na cetose
diabética, certas cefalosporinas e ainda a aspirina, o cotrimoxazol e a cimetidina aumentam no soro.
Ao contrário, com a idade avançada, diminuem a massa muscular e a creatinemia, apesar de reduzir-se
o filtrado glomerular.
Os valores normais da creatinina no plasma são: 0,5-1,3 mg por 100 ml no homem e 0,4-1 mg/100
ml na mulher.
4. Relação BUN/creatinina no sangue.

Normal: 10-20. Se > 20, não existe insuficiência renal nefropática, e sim uremia pré-renal —
hipovolemia etc. — ou pós-renal, como na obstrução das vias urinárias (prostáticos etc.)
5. Prova de concentração e diluição. Na primeira parte da prova se observa a densidade máxima da
urina depois de uma refeição, por exemplo, a urina da manhã em jejum, tendo sido realizado um
jantar sem líquidos. Normalmente, a concentração alcança valores superiores a 1,025 e que
atingem 1,035 ou mais.
Na prova da água (ou prova da diluição), para examinar a capacidade de diluição, o indivíduo
normal elimina pela urina 1 litro ou a quantidade ingerida, nas quatro horas seguintes, e se conseguem
densidades inferiores a 1,003.
Há muitas causas de erro na interpretação da prova da água: todos os demais distúrbios do
metabolismo hídrico, qualquer que seja o fator extra-renal alterado, modificam a diluição e a diurese.
Assim, a "prova da água" constitui prova funcional hepática, supra-renal, hipofisária etc. e, em geral,
resulta patológica em todos os estados hidrópicos, carenciais, nefróticos — ainda que a função renal
seja normal —, cardíacos etc. Por isso, é indispensável conhecer a normalidade de outras funções
implicadas e a ausência de edemas, antes de se poder aplicar a dita prova à avaliação da função renal.
Por outro lado, na insuficiência renal a capacidade de diluição se altera mais tardiamente do que
a concentração, e, ainda que esta se conserve, pode-se assegurar que a diluição tampouco se reduza: é
suficiente, em geral, colocar à prova a capacidade de concentração. Porém, leve-se em consideração
que aqueles fatores extra-renais que podem influenciar na prova da água são capazes também de
"impedir" uma concentração máxima da urina, ainda que o rim esteja normal: o doente com edemas
em reabsorção está "bebendo" sua própria água e não realiza, a rigor, uma prova "seca".
6. Osmolaridade urinária. É outra forma, mais precisa, de medir a capacidade tubular de
concentração. Normalmente, a osmolaridade máxima urinária que o rim pode alcançar é superior a
850 mosmol/l, podendo alcançar 1.400 mosmol/l. (A capacidade máxima de diluição em normais
é de 50 mosmol/l.)
A relação da osmolaridade urinária em relação à plasmática (U osm/Posm) é ³ 3,5. Esses dados servem
para diferenciar uma uremia pré-renal da nefropática com insuficiência renal: naquela, a osmolaridade
urinária supera os 600 mosmol e não chega a 350 mosmol na insuficiência renal nefropática; o
quociente Uosm/Posm é superior a 2 na azotemia pré-renal e < 1,2 na nefropática.
7. Prova da água-vasopressina. Consiste em examinar a resposta urinária à administração
simultânea de 1 litro de água "per os" e 5 U de pitressina (tanato) por injeção intramuscular.
Na primeira fase, que dura de três a quatro horas, está presente oligúria acentuada com densidades
altas, superiores a 1,018. Na segunda fase aparece uma descarga aquosa com grande poliúria e urina
diluídas, inferiores a 1,003.
Na insuficiência renal grave não aparecem a resposta à hipofisina — incapacidade de
concentração — nem a sobrecarga aquosa: incapacidade de diluição.
8. Reação xantoprotéica.
Traduz a existência no sangue de valores de oxiácidos aromáticos (fenol, cresol, indol),
procedentes geralmente da putrefação intestinal.
Sua determinação global é realizada mediante a reação xantoprotéica de Becher, que consiste em
adicionar ácido nítrico ao soro previamente desproteinizado e examinar colorimetricamente a mistura.
Normalmente obtêm-se valores inferiores a 25 U Becher, e se consideram positivos e patológicos os
valores superiores a 25.
Resulta positiva na insuficiência renal crônica (uremia da glomerulonefrite crônica e esclerose
renal), diferentemente da devida à glomerulonefrite aguda, na qual se obtêm valores normais, o que
 201

tem grande valor prognóstico ao delimitar a antigüidade de uma nefrite e a transcendência de uréia
alta. Representa a retenção de produtos de putrefação intestinal (Becher) ou de proteólise tecidual
(Jiménez-Díaz e outros).
Porém, a reação xantoprotéica também é positiva na atrofia hepática amarela, doença de Weil,
endocardite lenta, pneumonia grave, caquexia neoplásica, íleo e outros casos de aumentos das
putrefações intestinais, intoxicações por sublimado, fenol e salicilatos, casos graves de anemia
perniciosa etc.
9. Prova do vermelho fenol (fenolsulfoftaleína). É uma prova funcional qualitativa aproximada,
mas realmente prática, pela sua relativa sensibilidade, ainda que os resultados tenham sido
criticados por serem irregulares e estar submetidos a causas de erro, extra-renais.
Consiste em medir a eliminação desse corante — fenolsulfoftaleína — aos 15 minutos de sua
injeção endovenosa.
Normalmente devem ser eliminados 40% ± 4% da quantidade injetada. Valores inferiores a 35%
são considerados patológicos.

Provas das Funções Parciais

O estudo, em separado, das funções glomerular e tubular mediante as "provas segmentares"
somente tem interesse clínico nas disfunções compensadas ou incipientes, em que as provas globais
entretanto, resultam "normais". Além do mais, é excepcional, se existe lesão glomerular com insuficiência
funcional que não é acompanhada de alteração tubular, secundária ou independente.
Estão baseadas, quase todas, nos métodos de depuração ("clearence"), como na comumente
chamada de "van Slyke" para a uréia, empregando em cada caso substâncias que se eliminam
exclusivamente por filtração, ou, além do mais, por secreção tubular, ou que são reabsorvidas totalmente.
A maioria delas não entra na prática clínica, por sua dificuldade e habitualmente por serem
desnecessárias.
1. Determinação do filtrado glomerular (GFR). A magnitude da filtração glomerular equivale à da
depuração da inulina — Cin —, do hipossulfito sódico ou do manitol, já que essas substâncias
atravessam totalmente o glomérulo e não são segregadas nem reabsorvidas pelo túbulo.
Normalmente, a Cin significa 130 ml/min, com valores extremos de 125 a 140. Para a clínica
habitual, basta o valor de creatinina, ou sua depuração, para se ter uma idéia aproximada do
filtrado glomerular.
Sem necessidade de apelar para o "clearance", quando há dificuldade de recolher urina, por
exemplo (em lactentes, incontinentes etc.), pode-se conhecer suficientemente o estado da função
glomerular, observando-se a curva do manitol no soro depois da injeção endovenosa de uma única
dose dessa substância (Newman). As determinações sucessivas traçam uma reta no gráfico, cuja
inclinação é maior ou menor de acordo com a capacidade de depuração renal por filtração glomerular.
A determinação no plasma da beta-2-microglobulina presta-se, também, como medida do filtrado
glomerular, já que se produz ritmo quase constante e não é influenciada pela dieta. Porém, há de se
levar em consideração que aumenta não somente com a insuficiência renal, mas também nas afecções
hepáticas, malignas e imunológicas. Caso estas sejam excluídas, é índice renal mais fino do que a
creatinina para detectar a disfunção por medicamentos nefrotóxicos e rejeição de transplante e para
medir a função residual nos dialisados.
Patologicamente, o filtrado glomerular diminui extraordinariamente na glomerulonefrite aguda e
crônica, na glomerulosclerose diabética, na hipertonia maligna e na nefrosclerose maligna. Reduções
leves são observadas nas pielonefrites crônicas, na hipertensão fixa e na nefrosclerose benigna.
Com a idade, diminui o filtrado glomerular: 5% em cada década a partir dos 20 anos, de modo que
aos 70 anos é aproximadamente 75% do valor medido aos 20 anos.
2. Determinação da secreção tubular máxima. Mede-se graças ao "clearance" de p-amino-hipurato
sódico — CPAH — em doses altas, para que se segregue o máximo pelos túbulos, conhecendo, além
do mais, a fração que tenha sido filtrada pelos glomérulos, o que exige a determinação simultânea
do clearance da inulina. Reduzindo a quantidade filtrada pelo glomérulo — P PAH ´ Cin — da
presente na urina, teremos a eliminada pelos tubos (TmPAH):
 202

Normalmente, o TmPAH significa 70-80 mg/min. A secreção tubular diminui em todos os processos
crônicos avançados do rim, incluindo a hipertonia maligna e, em grau menor, a hipertensão "fixado".
3. Determinação da reabsorção tubular máxima. O ponto de partida é a medição de depuração de
glicose — Cg —, posto que a glicose é totalmente absorvida pelo tubo, ainda que não ultrapasse o
limiar renal e, então, conhecendo o C in, poderemos deduzir a quantidade de glicose reabsorvida na
unidade de tempo (Tm):

Normalmente, o Tmg significa 350-375 mg/min.

A eliminação aumentada de beta-2-microglobulina na urina é índice da insuficiência tubular por
lesão tubular e serve para diferenciá-la da glomerular, se o filtrado (GFR) é normal. Porém, na
insuficiência renal crônica com uremia, esse critério não é válido.
4. Determinação do fluxo plasmático renal. Equivale à medição do "clearance" de PAH em
concentração plasmática baixa, posto que todo o PAH que atravessa o rim passa para a urina pelo
glomérulo ou túbulo e, portanto, cada mililitro de plasma que irriga o parênquima renal foi
"descarregado" de seu conteúdo em PAH. Também pode-se utilizar o diodrast (Perabrodil).
Normalmente, o CPAH significa 550-650 ml/min.
fluxo plasmático renal diminui na glomerulonefrite crônica, inclusive antes da insuficiência renal
estar presente, mas não na aguda, ao contrário do que supunha Volhard. Na hipertonia crônica
"fixada", o fluxo pode reduzir-se até a metade. Também se reduz na nefrosclerose benigna e,
sobretudo, na maligna.
5. Fração de filtração. Significa a proporção de filtrado glomerular, em relação ao fluxo plasmático
que atravessa o rim. Equivale ao quociente de "clearance" de PAH e inulina:

Normalmente, a FF significa 20%.

A fração de filtração diminui na glomerulonefrite aguda, mas aumenta na crônica,
sobretudo na fase de insuficiência renal. A fração de filtração não aumenta na pielonefrite crônica.
Diminui pouco na glomerulosclerose diabética. Aumenta na nefrosclerose benigna, na maligna e na
hipertonia maligna.
6. Prova da função ácido-amoniopoética tubular. Costuma ser verificada mediante a sobrecarga
com cloreto de amônia (prova da acidificação de Wrong e Davies). Consiste na administração, por
via oral, de cloreto de amônia (0,10 g/kg de peso) em um período de tempo curto (6-8 horas) com
a finalidade de produzir a acidose metabólica. O indivíduo responde com um pH na urina inferior
a 5,4, uma eliminação de 35-75 m Eq/min de NH4, acidez titulável (AT) de 24-51 m Eq/min e
excreção total de hidrogênio de 60-124 m Eq/min. Na acidose tubular renal e nas nefropatias com
insuficiência tubular, o pH na urina permanece superior a 5,3 e a excreção total de H+ e a AT,
muito baixas.

Provas de Função Unilateral

1. Cromocistoscopia com carmim de índigo. Muito utilizada por cirurgiões e urologistas, consiste
na observação cistoscópica da demora na eliminação desse corante por um dos meatos ureterais.
Normalmente, aparece a cor azul-escura aos seis minutos da injeção endovenosa.
2. Pielografia descendente. Se a pielografia ascendente tem significado morfológico, a descendente
adquire, além do mais, valor de prova funcional.
Normalmente, aos 5-10 min deve aparecer a sombra radiológica do parênquima renal, dos cálices e
das vias. Se existe insuficiência unilateral, a sombra do rim afetado demora ou deixa de aparecer. (Ver
quadro 16-2).
A mais importante de todas essas medições é a relação entre creatinina plasmática e urinária para
distinguir entre azotemia pré-renal e insuficiência renal aguda.
Por isso, um rim "mudo" em uma única urografia não equivale necessariamente a anulado" na sua
função, já que pode aparecer nas placas tardias (em 3-5 horas, ou depois), se a observação
pielográfica é seriada, o que demonstra que existe insuficiência funcional incompleta. Nas nefropatias
 203

bilaterais com insuficiência renal avançada — uréia superior a 100 mg% ou creatinina acima de 3 mg
% — a pielografia está contra-indicada, especialmente a realizada por infusão de grandes doses de
contraste.

A urografia por perfusão, quer dizer, mediante a administração gota a gota, durante 10 minutos,
de quantidade maior de constraste diluído, permite obter melhores imagens pielocaliciais, inclusive se
existe insuficiência renal, nas chapas sucessivas.
Devem-se comparar imediatamente a densidade e a largura da sombra pielográfica direita com a
esquerda; na filtração glomerular unilateral reduzida — como ocorre nas estenoses de uma artéria
renal —, o pielograma do lado afetado é mais opaco, porém mais estreito, como se pelve e cálices
estivessem com "espasmos" (Brown).
A pielografia cronometrada é uma técnica que consiste no registro seriado, minuto a minuto,
durante seis a oito, das imagens renais durante uma "dieta seca" — depois de 12 horas sem beber — e
imediatamente durante uma poliúria provocada por líquidos abundantes. Na primeira série, o rim
afetado origina um pielograma de densidade parecida ou pouco mais tênue do que o normal, ainda
que, nas chapas correspondentes à super-hidratação do organismo, a imagem do lado sadio se
desvaneça ou se debilite pelo "lavado" do contraste com a poliúria. Essa prova é de especial utilidade
no diagnóstico da hipertonia por estenose de uma artéria renal, mas não é totalmente específica, já
que a pielonefrite crônica unilateral pode originar imagens parecidas.
3. Separação de urinas, por cateterismo ureteral, com análise quantitativa de sódio, cloro, creatinina
e p-amino-hipurato (PAH, previamente administrado). Geralmente, a prova é efetuada recolhendo-
se, fracionadamente, as amostras de dois ou três dias seguidos. Nos déficits unilaterais com
excreção urinária reduzida, a urina do rim afetado apresenta maior concentração de creatinina e
PAH, e menor de sódio e cloro.
Na prova de Howard comparam-se a eliminação de sódio e o volume de urina em cada rim: a
diminuição da diurese igual ou superior a 50% da eliminação do sódio em torno de 15% no lado
afetado é significativa na hipertonia renovascular por estenose da artéria renal.(Ver fig. 16-1).
O índice de Rapoport leva em consideração a concentração de sódio e creatinina nas urinas
separadas, prescindindo do volume, que, por outro lado, não é freqüentemente exato, ao deixar
escapar uma parte da urina entre o cateter e o ureter.
O índice é estabelecido desse modo:

Se o rim afetado de isquemia é o esquerdo, o quociente é superior a 1,6; se é o direito, o índice não
alcança 0,6.
 204

4. Renograma isotópico depois da administração endovenosa de para-amino-hipurato marcado com

131
I, que proporciona uma curva de captação e eliminação renal. O primeiro segmento —
"vascular" — é rapidamente ascendente, quase vertical, ao que se segue um segundo segmento,
também ascendente, porém angulado em relação ao anterior — "secretor" ou renal —, e um
terceiro segmento, descendente — "excretor" —, com inclinação decrescente até continuar quase
horizontalmente.

Fig. 16-1 - Nefrograma de insuficiência renal esquerda maior. Observe-se a ausência do segmento 2 na curva do rim esquerdo
(De Hamburger.)

Há assimetria dos gráficos direito e esquerdo nas nefropatias unilaterais (estenose da artéria renal
etc.). As curvas se alteram simetricamente nas nefropatias bilaterais: horizontalização do terceiro
segmento nas obstruções urológicas e desde a cúspide do primeiro na insuficiência renal avançada.
5. Prova da saralasina. Serve para o diagnóstico de uma hipertensão renovascular. A infusão
daquela substância, um análogo da angiotensina II, durante 90 minutos, com medição da tensão
arterial a cada 2 minutos, inibe a ação vasoconstritiva mediada pela renina e provoca uma queda
rápida da TA.

Apêndice: prova do vermelho-Congo (Bennhold)

Não constitui propriamente uma prova funcional renal, sinal de valor diagnóstico para reconhecer
a amiloidose e diferenciá-la de outras formas de síndrome nefrótica.
Normalmente, a injeção endovenosa de vermelho-Congo determina eliminação urinária lenta, de
modo que aos 60 minutos persistem no sangue 70%, ou mais, da concentração primitiva. Na síndrome
nefrótica, o corante passa rapidamente à urina, pelo que a retenção hemática é inferior a 70%, ao
término de uma hora. Na amiloidose, o corante permanece fixado na substância amilóide e não
aparece na urina, porém diminui também rapidamente a proporção no sangue.
 205

Proteinúria e Nefropatias
A quantificação da proteinúria, junto com a eletroforese e os métodos imunoquímicos, permite a
diferenciação entre: proteinúria glomerular, quando é a albumina a predominante na urina, pela alteração
da parede glomerulocapilar e por ser a captação tubular dessa proteína de afinidade global muito baixa;
proteinúria tubular, quando predominam as proteínas de baixo peso molecular (beta-2-microglobulina,
lisozima etc.), que se filtram com facilidade e deixam de ser catabolizadas no nível dos túbulos
contornados proximais, nas nefropatias tubulointersticiais; e proteinúria de superprodução: proteinúria de
Bence-Jones (mieloma), mioglobinúrias, hemoglobinúria, lisozima (leucemias etc.) etc. (Gainza).
 206

A CLÍNICA E O LABORATÓRIO - 16ª ED. - CAPÍTULO 17 - PROVAS FUNCIONAIS

HEPÁTICAS

Alfonso Balcells Gorina

As denominadas "provas funcionais hepáticas" são, em sua maioria, inespecíficas, já que outros
órgãos e funções intervêm em seus resultados. Por outro lado, indicam somente o estado de uma função
parcial e de modo algum a "capacidade funcional hepática" em conjunto, já que as disfunções que
aparecem na clínica não são concordantes em relação às múltiplas funções do fígado, e é preciso recorrer,
portanto, a uma "bateria de testes" para julgar o estado deste órgão.
As provas funcionais costumam ser classificadas em provas do parênquima e provas do
mesênquima. Por outro lado, podem agrupar-se em provas metabólicas, quer dizer, da função
hepatocelular, estritamente, e provas excretoras, que exploram, além do mais, o estado das vias biliares
intra e extra-hepáticas (Cantarow e Trumper). Finalmente, algumas provas são propriamente funcionais e
outras, lesionais, quer dizer, indicativas da organicidade do processo.
1. Provas do parênquima ou "metabólicas".
a. Metabolismo hidrocarbonado.
Curva de glicemia.
Sobrecarga de galactose.
Lactacidemia de esforço.
Hiperglicemia adrenalínica.
b. Metabolismo da gordura.
Colesterol esterificado.
c. Metabolismo das proteínas.
Albumina plasmática.
Mucoproteínas.
Proteínas da coagulação sangüínea.
Síntese da protrombina (prova da vitamina K).
Reação de Millon.
Polipeptidemia.
Amoniemia.
d. Circulação e eliminação de água.
e. Função antitóxica.
f. Prova do ácido hipúrico.
g. Conjugação dos fenóis.
h. Enzimas plasmáticas de origem hepática.
Colinesterase, transaminases etc.

2. Provas do mesênquima.
Globulinas plasmáticas (proteinograma).
Provas de labilidade coloidal: Takata, Weltmann etc. ("reações das globulinas").
VHS.

3. Provas " excretoras" (parênquima e vias).

a. Metabolismo biliar endógeno.
Bilirrubinemia.
Porfirinúria.
Ácidos biliares no sangue e na urina.
Urobilinúria, colúria.
b. Cromodiagnóstico.
Retenção do rosa-de-Bengala.
 207

Retenção da bromossulftaleína.
c. Enzimas "retidas".
Fosfatase alcalina.
Leucin-amino-peptidase e outros.
d. Colesterolemia total.
e. LP x.
Em resumo, do que foi dito acima se depreende o seguinte: 1) As "provas de labilidade do soro"
— além do mais, atualmente, em desuso — são as menos "hepáticas" de todas e expressam somente
disproteinemia de origens variadas. E quando esta se origina do fígado, indica mais "lesão" que
"disfunção" hepática, propriamente dita. 2) As provas preferencialmente hepáticas e diretamente
funcionais são, por exemplo, a prova da galactose, a prova endovenosa do ácido hipúrico, determinação
de bilirrubina (sempre há de se excluir as icterícias extra-hepáticas) etc. 3) Não existe correlação entre o
grau de disfunção e o substrato lesional do distúrbio. 4) As provas hepáticas mais práticas e mais usadas
na clínica são: determinação da albuminemia, tempo de protrombina, transaminases e fosfatase alcalina.
Dado o número elevado de provas propostas, descreveremos aqui somente as mais usadas e não
referidas anteriormente.
A.Provas do parênquima.
1. Metabolismo hidrocarbonado (ver "glicemia" e "sistema insular e contra-insular" nas "Provas
endócrinas").
a. Prova da galactose. Consiste na administração oral, e em jejum, de 40 g de galactose e sua
determinação quantitativa na urina eliminada nas cinco horas seguintes. Normalmente se recolhem
valores inferiores a 2 g, todavia, alguns autores consideram como normais os valores que não
ultrapassem 3 g.
Esta prova é muito sensível e bastante específica, resultando alterada não somente na icterícia
hepatocelular, mas também em hepatopatias secundárias não ictéricas: tirotoxicose, insuficiência
cardíaca, fígado gorduroso alcoólico etc. Hoff a prefere à prova da levulose e à de sobrecarga da
glicose, estimando que esta última é pouco seletiva, já que os músculos e outros órgãos, além disso,
podem armazenar rapidamente a glicose e ocasionar resultados equívocos.
A prova de tolerância à galactose por via endovenosa é mais segura e descarta os distúrbios
digestivos e de absorção intestinal. Administram-se 0,35 g/kg de peso em solução a 30% e se efetuam
extrações, além da inicial, aos 10, 20, 30, 40 e 50 minutos. A "vida média" (T 1/2) representa o tempo
necessário para que a galactose no plasma se reduza à metade. Normalmente, a T 1/2 equivale a 15 ±
3 min. Na cirrose hepática e nas hepatites crônicas aumenta a 50 ± 30 min. Resulta quase normal na
hepatite alcoólica e aumenta na primeira fase das hepatites virais agudas (Vivancos).
2. Metabolismo das gorduras.
a. Proporção de colesterol esterificado. Normalmente, o colesterol esterificado constitui 50-70%
do total, e essa proporção se mantém constante qualquer que seja o valor absoluto da
colesterolemia. Se existe insuficiência hepática, a proporção dos ésteres de colesterol em relação
ao total diminui progressivamente ("queda dos ésteres"), à medida que se agrava a insuficiência.
Não os afetam as insuficiências leves e moderadas que acompanham a cirrose hepática, nas
primeiras fases ou nas de compensação.
A colesterolemia total diminui também abaixo do normal nas formas terminais de insuficiência
hepática de qualquer tipo. Recorde-se que os valores normais de colesterol no sangue variam de
acordo com uma ampla margem e que, além disso, cada laboratório, de acordo com o método que
utiliza, tem limites diferentes de normalidade.
Na icterícia obstrutiva, a diminuição dos ésteres assinala a lesão secundária do parênquima
hepático. Por outro lado, uma proporção normal de colesterol esterificado é um firme apoio para
confirmar a natureza obstrutiva, extra-hepática, não complicada, de uma icterícia.
3. Metabolismo protéico.
a. Hipoalbuminemia. A diminuição da albumina no proteinograma plasmático pode indicar a
existência e o grau de deficiência funcional hepatocelular, sempre que se tenham excluído outras
causas: proteinúria, perda enteral, carência exógena, má-absorção ou doença consuntiva: uma
 208

seroalbumina < 3 g/100 ml indica insuficiência hepatocelular, uma vez excluídas as perdas e/ou
carências exógenas.
Também diminuem as mucoproteínas.
b. Hipoprotrombinemia. É um índice de insuficiência hepática, porém pode ser devida a outras
causas: acolia e má-absorção de lipídios, por exemplo.
A prova de Koller ou da vitamina K ou da síntese de protrombina consiste em determinar o
"tempo de protrombina" antes e 24 horas depois de administrado um preparado de vitamina K (20-30
mg por via intramuscular ou 1 mg por via endovenosa ou um preparado hidrossolúvel por via oral). Se
a hipoprotrombinemia prévia se normaliza, não existe disfunção hepática: isso ocorre na icterícia
obstrutiva. Na insuficiência hepática grave, pelo contrário, a administração de vitamina K não corrige
o defeito.
c. As demais proteínas ou fatores da coagulação de origem hepática podem também diminuir na
insuficiência hepática (ver fibrinogênio e outros no capítulo correspondente). Pelo contrário, o
fator VIII ("anti-hemofílico") que não se sintetiza no fígado, e sim nos endotélios vasculares,
costuma estar claramente aumentado nas hepatopatias crônicas, talvez por falta de remoção, e
seria responsável pela normalidade do tempo parcial de tromboplastina.
d. Reação de Millon. Serve para a detecção química na urina do aminoácido tirosina que costuma
ser eliminado, às vezes de forma maciça, nas lesões hepáticas graves com necrose celular extensa.
e. A leucina e a tirosina podem ser reconhecidas também pelos cristais típicos, ao exame
microscópico do sedimento urinário.
f. A ferritina — e a sideremia — aumenta no soro nas hepatopatias agudas.
g. Amoniemia. A síntese hepática de uréia a partir do amoníaco intestinal pode alterar-se por dois
mecanismos: insuficiência hepatocelular ou shunt portossistêmico intra-hepático (como ocorre na
cirrose). A hiperamoniemia, no primeiro caso, somente está presente na insuficiência hepática
muito avançada, embora baste a derivação do fluxo hemático na cirrose com varizes esofágicas
para aumentar extraordinariamente o amoníaco do sangue e contribuir para a "encefalopatia
hepática", ainda que a função do fígado não esteja seriamente afetada.
4. Metabolismo aquoso.
A provada água, tal como se utiliza para examinar a função de diluição nos pacientes renais,
serve também como prova funcional hepática, se se presta atenção ao volume da diurese nas primeiras
horas: nesses casos, existe uma opsiúria ou atraso na eliminação, por retenção de água no organismo.
Wolheim modificou a prova de Volhard-Kauffmann e, no lugar de 1 litro de água, administra ao
paciente 150 ml de água ou de uma infusão, a cada hora, durante seis. Normalmente devem recolher-se,
nesse tempo, os 900 ml na urina excretada. Na insuficiência hepática é inferior e em grau proporcional ao
distúrbio. Wolheim recomenda especialmente essa prova para acompanhar a evolução da hepatite.
Naturalmente, para sua valorização como prova funcional hepática, é preciso excluir, antes, outros
processos que também a alteram: insuficiência cardíaca congestiva, outras síndromes hidrópicas
(nefrótica, cirrose etc.), insuficiência supra-renal ou hipofisária.
5. Função antitóxica.
a. Prova do ácido hipúrico (Quick). Baseia-se na capacidade do fígado normal para conjugar com a
glicocola o benzoato sódico e eliminá-lo pela urina na forma de ácido hipúrico.
A prova pode ser realizada de acordo com duas técnicas diferentes: administração do benzoato por
via oral (6 g) ou por via endovenosa (1,69 g em 20 ml).
No primeiro caso, normalmente devem ser eliminados em torno de 3 g na urina das quatro horas
seguintes à ingestão. Se se pratica a prova por via endovenosa, a média normal de eliminação é 1 g de
ácido hipúrico ao término de uma hora. Esses valores equivalem a 100%, e são considerados normais
os resultados compreendidos entre 85 e 115%.
Essa prova proporciona resultados normais na colecistite e na colelitíase sem complicação.
Na icterícia parenquimatosa, os valores são francamente patológicos, com diminuições de
eliminação que podem alcançar 34% do normal na icterícia "viral" e outras hepatites agudas
(Alcalde). Em alguns casos, a prova revela funcionamento deficiente antes do aparecimento da
icterícia.
 209

Quanto à icterícia obstrutiva, a prova resulta normal nos casos de curta duração — menos de três
semanas —, porém logo diminuem também a síntese e a eliminação do ácido hipúrico, se bem que em
grau menor do que na icterícia hepatocelular primitiva.
Na cirrose hepática, os valores variam de acordo com a fase do processo: na cirrose compensada
podem registrar-se valores normais, enquanto nas fases de descompensação, as quedas são muito
acentuadas.
Também se observam resultados anormais na sífilis hepática avançada, nas neoplasias hepáticas
metastásicas no fígado de estase etc.
É conveniente levar em consideração que a insuficiência renal invalida os resultados dessa prova
quanto ao índice da função hepática.
Em resumo, pode-se dizer que a prova do ácido hipúrico não serve para o diagnóstico diferencial
entre as icterícias parenquimatosas e obstrutivas, mas constitui um método valioso para deduzir o grau
de lesão hepática e para acompanhar a evolução de uma hepatopatia (Popper e Schaffner).
b. Conjugação dos fenóis. Normalmente, os fenóis se conjugam com o ácido glicurônico e
especialmente com o sulfúrico, porém na insuficiência hepática grave esses mecanismos falham. A
reação xantoprotéica de Becher, descrita em outra seção, serve a esses efeitos.
6. Enzimas plasmáticas. Ver transaminases, aldolase, desidrogenase láctica etc., no capítulo
"Enzimas".
a. Transaminases. Sua determinação tornou-se rotineira como "prova hepática". Como se sabe,
indica citólise e inclui somente aumento de permeabilidade da membrana. Se a lesão é superficial,
aumenta sobretudo a GPT (ALT) e, se é profunda, também, e ainda mais nas formas graves, a
GOT (AST): esta costuma predominar sobre a primeira na hepatite alcoólica aguda. As
transaminases não aumentam somente na hepatite viral aguda — e então em valores francamente
altos: superiores a 1.000 UI —, mas também na hepatite crônica ativa (apenas na "persistente"),
nas hepatites tóxicas e medicamentosas agudas, nas hepatites isquêmicas (insuficiência cardíaca
grave, síndrome de Budd-Chiari etc.), inclusive na hepatite do secundarismo luético e, em menor
grau, nas colangites e síndromes colestásicas. A cirrose inativa não altera as transaminases.
No agravamento de uma hepatite com necrose maciça, diminuem as transaminases (perigo de
confusão com a "melhora").( Ver quadro 17-1)

b. Fosfatase alcalina. Seu aumento indica colestase — se as causas ósseas foram excluídas — e
outras causas: intra ou extra-hepáticas: entre elas a hepatite viral colestásica e a pericolangite do
secundarismo luético (rara). A colestase pode confirmar-se nos aumentos de LAP, 5`-nucleotidase
e outras enzimas deste tipo, ou então mediante a detecção da isoenzima hepática da FA. Interessa
insistir no conceito de "colestase dissociada": aumentos de fosfatase alcalina e de outras enzimas
de colestase podem aparecer sem icterícia, nem hiperbilirrubinemia: na síndrome coledociana, no
ampuloma, nas metástases hepáticas e nos granulomas do fígado (brucelose, sarcoidose,
tuberculose miliar etc.). A cirrose inativa não altera a FA.( Ver quadro 17-2)
 210

c. Gama-glutamil-transpeptidase (GGT). Como é exposto no capítulo correspondente, o aumento

dessa enzima no soro pode significar colestase, citólise ou ambas. Se se associa a um aumento de
transaminases, é provável que se deva à citólise; se coincide com aumento da fosfatase alcalina,
confirma a colestase, porém não exclui um componente de lesão hepatocítica. Convém recordar
que o alcoolismo crônico e a hepatite alcoólica aguda aumentam de modo constante, e
acentuadamente no último caso, a GGT.
d. Atividade colinesterásica do soro. Modernamente, reviveu-se o interesse clínico pela colinesterase
sangüínea (ver "Colinesterase") ao observar-se sua clara dependência da função hepática e sua
utilidade como índice e prova funcional.
Efetivamente, comprovou-se que o fígado é a principal fonte de colinesterase plasmática, e é na
fração alfa-2 das globulinas plasmáticas onde alcança a concentração máxima. Atualmente, essa
enzima é medida pelo método manométrico, consignando-se os resultados em volumes de CO 2 por
100 mm3. Normalmente, a atividade colinesterásica do soro é estimada em 250 a 375 mm de CO 2.1
Nas doenças hepáticas diminui em maior ou menor grau, de acordo com o comprometimento
funcional do parênquima hepático.
e. Comparando essa prova com as de Hanger, McLagan e Kunkel, os resultados seriam mais
significativos e constantes (Mogena e Villasante). Seu valor prognóstico baseia-se em que seus
resultados se tornam normais, nos casos favoráveis, antes das reações de floculação. Sua maior
fidelidade se sobressai nas hepatopatias crônicas, onde as provas de floculação são, às vezes,
normais, enquanto a atividade colinesterásica e a concentração de albumina diminuem.
f. Na hepatite viral, observa-se queda acentuada dos valores de colinesterase nos casos
desfavoráveis, diminuição apreciável nos casos de média gravidade e modificação insignificante
nos favoráveis. Nas cirroses hepáticas também se observam valores baixos. Nas colecistopatias
ictéricas existe redução moderada e é normal nas ictéricas. Na atrofia aguda, a diminuição é
muito grande. As icterícias hemolíticas não afetam a atividade colinesterásica do soro (Mogena).
Na icterícia obstrutiva de curta duração, os valores são normais, porém se registram valores baixos
nos ataques de colangioepatites, assim como no câncer e obstrução prolongada (Wilson e cols.).

B.Provasdomesênquima.
Compreendem as determinações das globulinas, através do proteinogramaeletroforético (ver na
parte correspondente) e as provas denominadas "de labilidade coloidal" que traduzem as modificações
disproteinêmicas, especialmente o aumento da gamaglobulina e a alteração do quociente A/G. Essas
últimas têm caído em desuso e compreendem a reação de Takata, a do formol e lactogelificação, a prova
da cefalina-colesterol (Hanger), a faixa de coagulação de Weltmann, a reação de MacLagan (do timol), a
de Wuhrmann e Wunderly (do cádmio) e outras.
C.Provasexcretoras. Requerem a integridade funcional da glândula hepática e das vias biliares.
Compreendem principalmente a determinação da bilirrubina no sangue (ver "Bilirrubinemia") e a
sobrecarga com bilirrubina, assim como as provas de fixação e eliminação de corantes ou de substâncias
radiopacas. Estas últimas são utilizadas especialmente para comprovar a função de concentração biliar na
vesícula — colecistografia e biligrafia —, e as provas da função cromagoga têm sua melhor indicação nas
hepatopatias difusas crônicas, não ictéricas.
 211

1. Metabolismo biliar endógeno.

a. Urobilinúria (prova do aldeído de Ehrlich). A "prova do aldeído", na urina, de acordo com a
sensível técnica de Ehrlich, resulta positiva sempre que existir aumento patológico na eliminação
do urobilinogênio e da urobilina. Isso ocorre praticamente em toda insuficiência hepática.
Porém, há de se levar em consideração (ver "Urobilinúria" na Parte I) que outros processos não
hepáticos — singularmente toda doença hemolítica — podem positivar a simples prova qualitativa de
Ehrlich; o consumo exagerado de vegetais clorofílicos, a obstipação intestinal habitual, a
gastroenterite, a úlcera duodenal ou a distonia vegetativa (Kühn) podem, ocasionalmente, dar lugar a
reações positivas, sem que se conheça exatamente o mecanismo. Tudo isso retira muito do valor dessa
prova.
Além disso, tenham-se presentes as causas de erro: provas falsamente positivas com aldeído
podem ser registradas a quente se a urina contém indoxil, e somente se a mudança de cor persiste no
frio pode atribuir-se ao urobilinogênio. É recomendável, por isso, praticar simultaneamente a prova de
Schlesinger com acetato de zinco.
Apesar de tudo o que foi dito, o achado repetidamente positivo da prova de aldeído na urina obriga
a prosseguir na exploração funcional do fígado com outras provas e, rapidamente, comprovar a
urobilinúria quantitativa, cujo valor normal máximo em 24 horas não deve ultrapassar 4 mg.
b. Ácidosbiliares. Sua determinação no soro — em jejum e pós-prandial — constitui prova hepática
sensível e útil para o acompanhamento de uma hepatopatia. Podem ser determinadas as formas
conjugadas — coliglicina, sulfolito coliglicina ou outras — ou seus sais, por RIA. Normalmente,
Villalta e Balcells encontram valores inferiores a 5,7 µmol/l em jejum e a 15,8 µmol/l nos pós-
prandiais. Aumentam na insuficiência hepatocelular, inclusive na cirrose hepática compensada, e
na colestase, de qualquer origem; conseqüentemente, essa prova não é específica quanto ao
diagnóstico etiológico do processo, porém é um índice muito sensível para examinar a função
hepática (Villalta), de modo que, descartada a obstrução biliar, pode persistir alterada, na cirrose
"inativa", por exemplo, quando as outras provas são "normais". A má-absorção também pode
afetar os ácidos biliares, e foram descritos aumentos nos tratamentos com hidantoínas ou
isoniazidas. Essa prova serve também para diferenciar os distúrbios congênitos do metabolismo da
bilirrubina (as síndromes de Gilbert e de Dubin-Johnson).
2. Cromodiagnóstico.
a. Prova da bromossulftaleína (BSF ou BSP). Consiste na injeção endovenosa de uma solução a
5% dessa substância na dose de 5 mg/kg de peso. Normalmente a bromossulftaleína desaparece do
sangue antes de 30 minutos. Se persiste, existe insuficiência funcional por parte do fígado, cujo
grau pode ser expresso também em porcentagem de retenção aos 45 minutos. Aproximadamente,
podem ser vistas como normais as provas que resultem numa retenção compreendida entre 0 e
5%, como lesões hepáticas leves as provas com uma retenção compreendida entre 5 e 25%, como
lesões graves, as provas com retenção compreendida entre 25 e 50%, e muito graves as que
apresentam retenção de mais de 50 %.
Entretanto, é conveniente levar em consideração que esses valores dependem da técnica e que, em
geral, as técnicas de comparação com escala colorimétrica são deficientes, os resultados sendo mais
constantes com a leitura colorimétrica direta, ou melhor com a mistura, em diversas proporções, do
soro-controle e do soro com 100 % do corante, até obter a intensidade de cor igual ao soro dos 45
minutos (Gutiérrez Palacio).
Kessel e Pezold preferem examinar a retenção aos 60 minutos.
O resultado patológico, às vezes isolado, dessa prova entre uma bateria de testes hepáticos acentuaria
seu maior valor clínico (Teubner), e sua coincidência com os achados de biópsia em 80% dos casos
confirma sua exatidão. Pode resultar normal em hepatopatias disseminadas, como fígado cicatricial ou
metástases neoplásicas, de um único lóbulo afetado e inclusive cirrose estabilizada. Resultados
patológicos se apresentam nas hepatopatias difusas, no fígado gorduroso e inclusive no cardíaco,
normalizadas essas últimas provas rapidamente ao compensar-se o doente. Essa prova demonstrou ser
de grande interesse no diagnóstico da doença de Dubin-Johnson com uma curva característica: normal
ao princípio, reaparece o corante no sangue a partir dos 45 minutos.
 212

Deve-se acrescentar que a prova não tem validade, quando há obstrução biliar, e simplesmente
qualquer icterícia superior a 2 mg de bilirrubina inutiliza os resultados, a não ser que se estabeleça a
correção colorimétrica oportuna.
Alguns preconizam, atualmente, o clearance de BSF como forma ideal e mais exata de realizar
essa prova funcional. Requer colheitas de sangue aos 8, 15, 45, 75 e 120 minutos. Sua vantagem se
baseia em poder distinguir as retenções de corante devidas à obstrução — a curva tende a ser
horizontal em seu segundo segmento — das verdadeiramente expressivas de insuficiência hepática,
nas que a curva decresce com o tempo. É demasiadamente difícil para a prática clínica (Popper e
Schaffner). Depende, além disso, do fluxo circulatório hepático.
Rodés e cols. acentuam o valor prognóstico da classificação hepática do verde indocianina nos
cirróticos, especialmente. Mediante a infusão contínua do verde de indocianina pode-se determinar,
como prova quantitativa global, o evidenciamento hepático, a clarificação intrínseca, a extração e o
fluxo sangüíneo.
b. Prova do rosa-de-Bengala (Delprat).
Consiste na determinação da capacidade que o fígado possui de eliminar esse corante ao ser
injetado por via endovenosa.
Normalmente, a eliminação é rápida, e aos 45 minutos da injeção do rosa-de-Bengala (a razão de
1,5 mg/kg de peso) a amostra de sangue deve reter menos de 3 mg/1.000 ml.
A prova dá resultados patológicos — valores superiores a 3 mg — nas doenças difusas do
parênquima hepático e nas retenções biliares, já que o fígado e as vias biliares constituem a única
possibilidade de excreção dessa substância por parte do organismo. Por isso, essa prova não serve
para a diferenciação das icterícias, nem sequer para o julgamento da insuficiência hepática das
afecções ictéricas, além do que, tratando-se de uma técnica colorimétrica, resulta difícil nos soros já
corados.
Sua utilidade clínica verdadeira se baseia na determinação do grau de disfunção hepática nas
cirroses. Mesmo que nas fases de compensação possam ser observados valores quase normais, um
rosa-de-Bengala persistentemente normal exclui o diagnóstico de cirrose hepática em
aproximadamente 92% dos casos (Surós).
Deve levar-se em consideração o perigo de fotossensibilização nos indivíduos submetidos à prova
e o fato de as fezes aparecerem imediatamente coradas em vermelho (falsa hemorragia).
Na "prova da sobrecarga", de Sala-Roig, dá-se a segunda dose aos 45 minutos e realiza-se outra
extração aos 90 minutos. O "índice de sobrecarga" ou relação entre as amostras deve ser,
normalmente, inferior a 3.
3. Enzimas "retidas" (ver fosfatase alcalina, LAP e outras leveduras em "Exame de sangue" nas
páginas anteriores deste capítulo).
4. Colesterolemia total. Na obstrução das vias biliares se observa aumento do colesterol plasmático,
porém a proporção entre fração livre e fração esterificada conserva-se normal. Somente quando,
secundariamente, o parênquima hepático é afetado, os ésteres tendem a "cair".
5. LPx. É uma lipoproteína de densidade baixa, normalmente inexistente no plasma, que contém
fração de colesterol não esterificado. Aparece no soro quando existe colestase, especialmente a
obstrutiva extra-hepática, mas também, mesmo que geralmente em grau menor, na colestase intra-
hepática. Não serve para diferenciá-las, porque, freqüentemente, os valores se dissimulam.(Ver
Apêndice 17-1).
 213

Apêndice: padrões enzimáticos nos processos hepatobiliares

1. Síndrome de citólise.

a. Lesão extensa e superficial (protótipo: hepatite aguda):

GPT  ) > GOT )
LDH ( ): (LD5 +)
FA ( ou normal)
GGTP ( )
b. Lesão difusa e grave (protótipo: necrose aguda por cogumelos):
GOT  ) > GPT  )
GLDH  )
c. Lesão crônica dispersa (protótipo: cirrose hepática: também na hepatite
crônica):
GOT ( ) > GPT
GLDH  )
FA (normal ou : isoenzima intestinal )

2. Síndrome de colestase:

a. Colestase global extra-hepática (protótipo: obstrução biliar completa):

FA  ) com bilirrubina  )
LAP  )
GGTP  )
GLDH  )
LCAT normal
b. Colestase global intra-hepática simples (protótipo: icterícia por
clorpromazina, metiltestosterona etc.):
FA  ) com Bilirrubina  )
Outras enzimas de colestase  )
GLDG apenas ( )
LCAT )
Enzimas de lesão: GOT, GPT apenas ( )
c. Colestase "dissociada", intermitente (protótipo: cálculo valvular
coledociano; também no ampuloma):
FA ( ) com bilirrubina normal ou apenas )
Outras enzimas de colestase
d. Colestase "dissociada", parcial (protótipo: metástases hepáticas
carcinomatosas; também em granulomas ou abscessos intra-hepáticos
múltiplos e na cirrose biliar primária incipiente:
FA  ) com bilurribina normal ou apenas  ), freqüentemente 2
isoenzimas "hepáticas" de FA
Outras enzimas de colestase  )
Enzimas de lesão ( )
GGTP  )
 214

3. Síndrome mista: citólise + colestase global (protótipo: obstrução intra-hepática

e lesão; desse modo, em hepatites agudas virais com componentes
colestáticos e na hepatite alcoólica aguda):
FA  ) com bilirrubina  )
LAP  )
GGTP ( )
GLDH  )
Enzimas de lesão  )
LCAT ( )
Colinesterase ( ) breve em hepatite alcoólica aguda
4. Síndrome de insuficiência hepatocelular grave:
Colinesterase ( )
Protrombina e outros fatores coagulantes ( ), exceto o VIII ( )
Queda de enzimas de citólise anteriormente aumentada (falsa "melhora")
5. Colestase dissociada "inversa" (protótipo: necrose hepática numa icterícia
obstrutiva):
Bilirrubina  ) com FA decrescente ou "normal". Queda de outras enzimas de
colestase e citólise.
(Também na síndrome de Dubin-Johnson bilirrubina ( ) ["direta"] e FA normal.)
 215

A CLÍNICA E O LABORATÓRIO - 16ª ED. - CAPÍTULO 18 - PROVAS FUNCIONAIS

PANCREÁTICAS

Alfonso Balcells Gorina

A função exócrina do pâncreas pode ser examinada recorrendo-se a quatro vias diferentes: suco
duodenal, sangue, urina e fezes.
1. Exame do suco duodenal.
a. Extração simples por sonda. Trata-se de recolher o conteúdo duodenal espontâneo, em jejum, e
determinar sua atividade enzimática sobre substratos adequados, in vitro. Sarles demonstrou que a
mera presença do tubo no duodeno constitui um estímulo secretor e propõe a aspiração de suco a
cada 10 minutos, 10 vezes. O volume de secreção é constante, em torno de 1,2 ml/min, enquanto a
atividade enzimática vai aumentando. Estima-se como normal um valor de lipase de 20 U (para o
azeite de oliva) ou mais. Se a atividade máxima em lipase é de 15 U ou inferior, provavelmente
existe obstrução do conduto principal, por cálculo ou estenose, e costuma coincidir com
esteatorréia. Outros preferem determinar a atividade da tripsina.
b. Extração com estímulo intraduodenal. Consiste no exame da resposta pancreática a uma
refeição de prova — teste de Lunch1 — ou à instilação no duodeno e através da sonda de azeite de
oliva ou ácido clorídrico. Katsch propõe a prova do éter, instilando 3 ml pela mesma via; resulta
num certo valor, além de provocar dor nos doentes pancreáticos.
Para o estudo das leveduras, prefere-se atualmente o estímulo provocado pelos aminoácidos
essenciais sobre a parede duodenal e seu aumento de colecistoquinina (que, além de seu efeito
colagogo, excita a secreção de tripsina e outras enzimas).
c. Extração sob estímulo parenteral. São incluídas aqui as substâncias colinérgicas (Mecholyl,
Prostigmina etc.) ou a produção de um estado hipoglicêmico por injeção de insulina. Essas provas
têm o inconveniente dos efeitos cardiovasculares secundários, às vezes desagradáveis, e dos
efeitos enterocinéticos, capazes de modificar a situação da sonda.
Atualmente, costumam-se usar como estímulos os hormônios naturais: secretina e pancreozimina
(idêntica ou inseparável da colecistoquinina): a secretina atua principalmente sobre o volume do suco
pancreático e seu conteúdo em bicarbonato, e a segunda, sobre a secreção enzimática. Alguns
recomendam o emprego sucessivo de ambos os estímulos na mesma prova. A ceruleína e a
bombesina podem substituir a colecistoquinina (CCK). Costuma-se usar uma sonda dupla, com o
objetivo de que a extremidade do tubo curto permaneça no estômago e permita a retirada do suco
gástrico. Na prova da secretina, os valores normais são os seguintes: volume = 135-250 ml em uma
hora; bicarbonato = 90-130 mEq; amilase = 300-1.200 U; tripsina = 20-40 U; lipase = 7.000-14.000
U, todas ao mesmo tempo. Costuma-se realizar, porém, a extração de suco a cada 10 minutos.
A principal indicação clínica da prova com secretina ou pancreozimina-colecistoquinina baseia-se
na diferenciação da esteatorréia pancreática diante da enteropática (doença celíaca, espru). Nesta
última, os resultados são normais, porém são também patológicos os obtidos com estímulo indireto do
aumento de colecistoquinina própria, mediante a administração, pela sonda, de aminoácidos
essenciais; nesses casos, assim como na doença de Whipple, e nos estados pós-vagotomia ou cirurgia
gastroduodenal, existe insuficiência pancreática secundária.
Uma diminuição do volume, bicarbonato e enzimas em relação aos valores normais é observada
em todos os processos obstrutivos das vias pancreáticas ou destrutivos do parênquima (carcinoma,
fibrose, cistos, litíase etc.).
2. Exame do soro (enzimas e "provocative blood enzyme test").
A determinação da atividade enzimática do soro, no que se refere a fermentos de origem
pancreática — amilase, lipase, tripsina —, permite descobrir a pancreatite aguda, graças ao aumento
brusco e acentuado que aquela experimenta (ver em capítulo correspondente). Acrescentaremos
somente que a isoenzima P3 da amilase (M.Elena) e a fosfolipase A2 (W. Junge) mostraram-se
especialmente úteis para o diagnóstico e prognóstico de gravidade nas pancreatites agudas.
 216

Como prova funcional pode ser efetuada uma determinação da tripsina sérica, cujos valores
normais oscilam entre 100 e 400 ng/ml com uma média de 234 ± 53, por RIA: na insuficiência
exócrina (pancreatite crônica etc.) observa-se uma franca diminuição da tripsina.
Para comprovar a insuficiência pancreática pode ser útil a determinação da isoenzima pancreática
da amilase (isoamilase pancreática) no soro. Normalmente, ao menos 30% da amilase total (T) são de
origem pancreática (P). Se o quociente P/T resulta em valores inferiores, provavelmente existe
insuficiência pancreática, ainda que existam falso-positivos e falso-negativos.
Foram descritas também provas de provocação com morfina, metilcolina, secretina ou
pancreozimina, observando-se as modificações enzimáticas (amilase ou lipase) do soro. Howat
considera essa prova como "muito importante" para o diagnóstico precoce do carcinoma do pâncreas
e da pancreatite crônica: depois do estímulo, determina a atividade enzimática do soro nas 4-6 horas
seguintes e observa que, normalmente, a lipase não sobe além de 1,5 U, enquanto no câncer de
cabeça, especialmente no ampuloma, aumenta até 6 U, inclusive "em casos muito precoces". De
acordo com sua experiência, a lipase é muito mais sensível que a amilase. Outros autores mostram-se
desconfiados diante da irregularidade dos achados, porém Dreiling só admite o valor dessa prova para
o câncer da cabeça do pâncreas, onde os resultados são constantes e esclarecedores.
3. Exame de fermentos na urina. Os valores na urina são mais ou menos paralelos às variações
hemáticas das enzimas, exceto se existe insuficiência renal.
Não se costumam utilizar essas técnicas nas provas funcionais propriamente ditas (quer dizer, com
sobrecarga ou estímulo), porém tem grande valor clínico no diagnóstico da pancreatite aguda, como
simples achado de laboratório (ver capítulos correspondentes).
4. Exame de fezes. O exame coprológico, no que diz respeito ao estado de digestão dos restos
alimentares (gordura, amido, fibras musculares), proporciona informação indireta sobre a secreção
pancreática. Seu valor é relativo e só é demonstrativo em casos muito avançados. As causas de
erro dependem de as deficiências poderem permanecer mascaradas por suplências funcionais e,
por outro lado, por um câncer inespecífico: a esteatorréia e a creatorréia podem ser devidas
simplesmente ao trânsito rápido. A gordura fecal é patológica se supera os 7 g/24 horas com dieta
diária suplementada com 100 g de gordura (ver também "Provas funcionais do intestino
delgado").
Além do exame macroscópico das fezes, em geral suficiente para reconhecer uma esteatorréia, e o
microscópico e químico referido a princípios imediatos, pode detectar-se o conteúdo de tripsina pela
simples prova da gelatina, aplicando gotas da emulsão de fezes sobre uma chapa fotográfica ou
radiográfica, procedimento de garantia apenas nas crianças com fibrose cística do pâncreas. O teste
da quimotripsina fetal é realizado atualmente com técnicas quantitativas precisas e específicas, de
interesse também nas pancreatites crônicas.
5. Gamagrafia pancreática. Mediante isótopos radioativos (metionina marcada com selênio 75)
pode visualizar-se a glândula e, além das modificações morfológicas, deduzir a deficiência
funcional pela sua capacidade de adaptação.
6. Teste do PABA. Administra-se 1 g de N-benzoil, L-tirosil-p-aminobenzóico (Bz-Ty-PABA) com a
refeição de prova. Deve-se determinar a eliminação urinária de aminas aromáticas nas oito horas
seguintes. A prova se altera não somente na insuficiência pancreática, mas também se existe
insuficiência renal.
A administração simultânea de cloranfenicol, furosemida, tiazidas, sulfamidas ou procaína pode
provocar resultados falso-positivos.
7. A prova da trioleína marcada com 14C (ver "Breathtest" em provas funcionais intestinais) presta-
se igualmente para detectar os distúrbios de absorção e a função pancreática. Mede-se a exalação
de CO2 marcada no ar expirado depois da ingestão da trioleína. Está diminuída na insuficiência
pancreática avançada com esteatorréia.

Notas
1. Coloca-se uma sonda gastroduodenal cuja extremidade alcance o ângulo de Treitz. A refeição de
prova contém 6% de gorduras, aproximadamente 5% de proteínas e 15% de hidratos de carbono. Aspira-
 217

se imediatamente, durante duas horas, o suco duodenal e mede-se sua atividade tripsina e lipase (a
amilase está mascarada pela saliva).
 218

A CLÍNICA E O LABORATÓRIO - 16ª ED. - CAPÍTULO 19 - PROVAS FUNCIONAIS

DO INTESTINO DELGADO

Alfonso Balcells Gorina

A exploração funcional do intestino delgado, que abrangeria as funções secretoras e de absorção,

se sobrepõem, através do mesmo processo digestivo, às funções secretoras gástrica, biliar e pancreática e,
conseqüentemente, as provas que devem ser realizadas coincidem, parcialmente, com as dessas glândulas
e os achados traduzem as múltiplas influências de uns e outros segmentos do tubo digestivo e seus
anexos.

Provas da Absorção das Gorduras

1. Exame coprológico da esteatorréia. Submetendo-se previamente o paciente a um regime de
prova — dieta de Schmidt corrigida —, no qual exista um conteúdo fixo de 5 g de gordura por
dia, durante três dias, examinam-se imediatamente as fezes. O aspecto macroscópico já pode ser
decisivo (ver Coprologia), porém somente o exame microscópico permitirá comprovar, com
certeza, a esteatorréia e seu grau.
Costumam-se praticar três tipos de observação: direta, coloração com Lugol e coloração com
Sudan III. A presença reiterada de gotas de gordura nas dejeções, em proporção extraordinária, indica
esteatorréia, e os resultados são registrados com uma, duas ou três cruzes, de acordo com o grau da
alteração. Esse método "sensível, prático e rápido continua tendo valor extraordinário" (Vilardell e
Condomines) e os achados coincidem, substancialmente, com os métodos químicos, quantitativos.
2. Determinação química da gordura fecal. Durante três dias recolhem-se as fezes do doente, que
foi submetido previamente à dieta de Schmidt. (Pode adicionar-se ácido clorídrico ao recipiente
para evitar o mal-cheiro). A gordura é determinada pela técnica de Van de Kamer.
Os resultados costumam expressar-se em ácidos graxos por 24 horas. Normalmente, a excreção de
gorduras, com o método químico, alcança menos de 6 g/24 horas, ainda que muitos considerem
normais os resultados compreendidos entre 5 e 7 g. Acima de 10 g, os achados são sempre,
certamente, patológicos: esteatorréia.
3. Determinação da gordura marcada com isótopos radioativos. A prova comumente usada é a da
trioleína ou do ácido oléico, marcadas com 131I. Previamente, deve-se bloquear a tireóide com
Lugol.
Às duas, três e quatro horas após a administração oral da gordura marcada procede-se à
determinação da radioatividade do sangue: normalmente esta alcança porcentagem de 15% às quatro
horas e de 8% às seis horas em relação às doses ingeridas.
Também pode medir-se nas fezes recolhidas nos dois ou três dias seguintes, que normalmente não
mostram uma radioatividade superior a 7 % da administrada.
Esta prova é menos fiel que a determinação química da gordura fecal.
4. Teste do esforço (breath-test) com trioleína marcada (BTJ). Administra-se trioleína-14C por via
oral e são tomadas amostras do ar exalado às três, quatro, cinco e seis horas, nas quais se
determina sua radioatividade. Se existe esteatorréia, e de acordo com seu grau, os valores
registrados diminuem claramente. É uma técnica sensível e cômoda para o paciente.
5. Turvação do soro. Esta prova consiste em medir a densidade óptica do soro depois da ingestão de
sobrecarga de gordura. Nos casos de esteatorréia de qualquer origem, a turvação do soro apenas se
modifica no período pós-absorção.
6. Contagem de quilomícrons. A determinação microscópica, sobre fundo escuro, do número de
quilomícrons no soro pode proporcionar um índice da absorção de gorduras, se é efetuada depois
de uma refeição rica em lipídios. Nos processos com má-absorção, apenas essas partículas
gordurosas aumentam.
 219

7. Determinação do colesterol. A taxa de colesterol no sangue constitui sinal indireto, porém

praticamente paralelo, do grau de absorção intestinal: de fato existe correlação bastante estreita
entre os valores de gordura fecal e o nível de colesterol no soro.
Nas síndromes de má-absorção, o grau de esteatorréia é proporcional, em geral, à diminuição da
colesterolemia.
Provas de Absorção das Proteínas
1. Exame coprológico da creatorréia. Como no caso das gorduras, as deficiências de absorção das
proteínas podem ser comprovadas mediante o exame microscópico do resíduo fecal: a creatorréia.
Esta prova possui grande valor para a exploração funcional da insuficiência pancreática de
digestão — achado de fibras estriadas da carne, pouco modificadas —, porém tem pouco interesse
diagnóstico na má-absorção primária ou secundária não pancreática.
2. Determinação do nitrogênio fecal. Medem-se as perdas totais de nitrogênio com as fezes
recolhidas durante três dias, nos quais o paciente recebe dieta com 100 g, no mínimo, de proteínas.
A determinação se realiza mediante a técnica de Kjeldahl.
Normalmente, o nitrogênio fecal, nessas condições, não supera os 2,5 g por 24 horas.
Embora a perda fecal de N seja máxima e constante na insuficiência pancreática, não é exclusiva
dela e, em geral, costuma existir um paralelismo entre grau de esteatorréia e proporção de nitrogênio
fecal em qualquer tipo de má-absorção.
3. Determinação de aminoácidos no sangue. Depois da administração oral de quantidade
conhecida de proteínas — geralmente gelatina — procede-à determinação da concentração de N
de aminoácido no soro.
Normalmente, duas ou três horas após a ingestão, o N aumenta no sangue aproximadamente 3-6
mg acima dos valores basais. Na insuficiência pancreática, a curva é plana.
A prova tem o inconveniente das poucas diferenças entre os valores normais e os patológicos.
4. Hidroxiprolinúria pós-absortiva. A excreção urinária de hidroxiprolina aumenta normalmente
depois da ingestão de proteínas que contenham esse aminoácido.
A prova é efetuada administrando-se gelatina ao doente e observando-se imediatamente a
eliminação de hidroxiprolina. Nos indivíduos sadios, a excreção horária basal é de 1 a 2 mg/hora e
depois da ingestão de gelatina representa 5-9 mg/hora.
Nos distúrbios de absorção e na insuficiência pancreática, o aumento de excreção não atinge 3
mg/hora.
5. Prova com proteínas marcadas. A ingestão de soroalbumina marcada com 131I permite examinar
a radioatividade no sangue e na urina e deduzir — como no caso da trioleína marcada — a
proporção de proteína que foi absorvida no intestino.
É uma técnica pouco usada.
6. Proteinograma eletroforético. Ainda que com reservas e somente indiretamente, é indubitável
que a proporção de albumina e o valor de proteínas totais no sangue tenham valor indicativo e do
grau de gravidade em todos os processos de má-absorção.

Provas de Absorção dos Carboidratos

1. Tolerância à glicose. A curva de glicemia com sobrecarga oral de glicose (100 g) serve também
para conhecer a absorção intestinal, além de seu valor para o diagnóstico das síndromes diabéticas
e diabetóides.
Nos processos com má-absorção, observa-se curva plana, o que ocorre também — como já foi
exposto — no hipotireoidismo, hipopituitarismo, síndrome de Addison e inclusive em certo número
de pessoas normais.
2. Prova da D-xilose. Consiste na administração oral de 25 g de D-xilose dissolvidos em 250 ml de
água (outros preferem administrar somente 5 g para evitar a diarréia e por economia). Como a
xilose é absorvida passivamente ou por absorção facilitada, diferentemente do que ocorre com a
glicose — que o faz por absorção ativa —, e dado que aquela pentose não se metaboliza no
organismo, sua eliminação urinária está em proporção direta com a quantidade administrada e
absorvida. Explora o duodeno e o intestino delgado proximal.( Ver quadro 19-1).
 220

Normalmente, depois de cinco horas devem recolher-se, pelo menos, 4,5 g de xilose na urina. Se a
quantidade ingerida foi de somente 5 g, a eliminação urinária em cinco horas alcançará 1,2 g ou
mais.
Essa prova, atualmente muito usada, é de grande utilidade para o diagnóstico da má-absorção
primária, já que nela os resultados são patológicos em mais de 90% dos casos, enquanto na
insuficiência pancreática costumam ser normais. Achados patológicos — isso constitui uma causa de
erro — podem ser observados também na insuficiência cardíaca, na insuficiência renal e na estenose
pilórica.

3. Prova do esforço com lactose marcada. Presta-se para identificar a intolerância à lactose
mediante a administração de 14C-lactose e a medição de CO2 exalado por via respiratória. Se falta
a lactose, a excreção de CO2 diminui. Falsos resultados se devem à flora do cólon, que aumenta a
produção e absorção de CO2. Também dependem do ritmo do esvaziameno gástrico.
4. Prova do esforço por medição de H2. Serve igualmente para reconhecer uma deficiência de
lactose: depois da ingestão de lactose (50 g), nestes casos, as bactérias intestinais a desintegram,
com desprendimento de hidrogênio, que pode ser recolhido no ar expirado e medido a cada 30
minutos, durante quatro horas, com a técnica de cromatografia de gases. Normalmente, não
aparece H2, mas, se a colonização bacteriana é abundante no intestino delgado, podem obter-se
falso-positivos.

Provas de Absorção de Vitaminas e Pró-Vitaminas

1. Absorção da vitamina B12. Consiste na administração oral de um preparado de vitamina B 12
marcada com isótopo de cobalto e determinação subseqüente da radioatividade no plasma, urina
ou fezes. Na denominada prova de Schilling, a mais usada, se pratica a medição na urina, às 24
horas, com saturação prévia do organismo com vitamina B 12 — além da dose oral — por via
parenteral. Explora o intestino delgado distal.
A absorção está diminuída não somente nos processos intestinais primários, mas também nas
ressecções e derivações cirúrgicas.
2. Prova de tolerância à vitamina A. Costuma ser verificada administrando-se 300.000 UI de
vitamina A e determinação posterior do nível plasmático em carotenos e vitamina A, que nos
doentes com má-absorção estão diminuídos e apenas aumentam.
3. Absorção de carotenos. Os carotenos são, como se sabe, precursores lipossolúveis da vitamina A.
Deve-se administrar ao paciente dieta rica em vegetais que contenham carotenos (cenouras e, em
geral, verduras e frutas de cor vermelho-amarelada). Normalmente, a carotenemia oscila entre 700
e 300 µg/100 ml. Valores compreendidos entre 30 e 70 são considerados moderadamente
deficientes e abaixo de 30 confirmam a carência grave. Além da má-absorção, são causa de
carência as dietas pobres em carotenos, a insuficiência hepática avançada e a febre alta.
 221

Prova de Absorção da Água

É uma "prova de água", na qual se mede a eliminação urinária nas quatro horas de sua ingestão
oral (20 ml/kg de peso). Normalmente, a diurese atinge mais de 75% da água administrada.
Nos doentes com má-absorção, a eliminação é menor, porém recorde-se que o mesmo ocorre em
qualquer síndrome hidrópica — cardíaca, hepática, renal etc. — e na insuficiência supra-renal ou
tireóidea e, conseqüentemente, devem-se descartar previamente tais causas de erro.

Prova de Absorção de Sais Biliares

É o teste do esforço com colilglicina-14C. Consiste na administração por via oral de ácido
glicocólico marcado com 14C no radical glicina e na posterior determinação do 14CO2 em amostras do ar
expirado com a respiração, A cada hora, durante seis horas.
Esse teste estará alterado em duas situações patológicas: a) disfunção ileal, seja por doença ou por
ressecção; nesta situação os sais biliares não absorvidos nesse nível do intestino passam na sua maioria ao
cólon, onde são desconjugados e metabolizados até formar CO 2, e b) supercrescimento bacteriano no
intestino delgado (Piqué e Pérez).
 222

A CLÍNICA E O LABORATÓRIO - 16ª ED. - CAPÍTULO 20 - PROVAS FUNCIONAIS

ENDÓCRINAS

Alfonso Balcells Gorina

Sitema Insular e Contra-Insular

Prova de sobrecarga simples (curva de glicemia)

Costuma denominar-se também "teste de tolerância à glicose" (GTT, na nomenclatura anglo-
saxônica). Consiste na administração oral de 100 g — alguns preferem 50 — de glicose e exame da curva
de glicemia e do aparecimento ou não de glicosúria. Nas crianças, em vez de 100 g, daremos 1,75 g/kg de
peso.
Dois ou três dias antes da sobrecarga, o paciente deverá ser submetido a um regime hiper-
hidrocarbonado, pois se isto não for feito, ao perder-se o "Bahnung" ou "facilitação do caminho" até a
glicogenoformação hepática, podem surgir respostas diabetóides.
Os 100 g de glicose devem ser dissolvidos em 500 ml de água, e realizam-se determinações
glicêmicas em jejum, aos 30, 60, 90 e 120 minutos, podendo ser suspensa a penúltima determinação.
A prova de sobrecarga com glicose pode ser falseada em indivíduos com problemas de absorção
gastrointestinal, nos submetidos a tratamento que atuem sobre o sistema neuroendócrino etc. Mesmo
assim, em anciãos podem produzir-se falsas positividades em cerca de 55% dos casos (Tecumseh).
Curva normal. Caracteriza-se por uma primeira fase hiperglicêmica que alcança rapidamente o
valor máximo de 160 mg/100 ml (os valores compreendidos entre 160 e 180 são duvidosos, e
francamente patológicos, os acima de 180) dentro da primeira fase, e geralmente antes. A segunda fase,
normoglicêmica, é alcançada antes das duas horas, e a ela se segue a fase hipoglicêmica, com valores
ligeiramente subnormais, em torno da segunda hora da ingestão. Em conjunto, a curva descreve rápido
"pico" com diminuição também rápida e leve onda negativa final. Exemplo: 90-140-120-100-85. Valores
proporcionalmente menores são obtidos ao se determinar a glicose "verdadeira" com as novas técnicas
enzimáticas (ver "Glicemia").
Curva aumentada ou do tipo diabético ("em patamar" ou "em flecha"). As seguintes anotações a
caracterizam: a) valor inicial, em jejum, acima do normal — freqüentemente 150 mg ou mais —, ainda
que haja diabéticos latentes com glicemia basal normal; b) altura superior a 180 na fase hiperglicêmica; c)
aparecimento tardio do valor máximo que normalmente se alcança antes da primeira hora; d)
alongamento extraordinário da duração da onda hiperglicêmica — formação de patamares ou platô —
depois de duas, três ou mais horas, e e) ausência da fase hipoglicêmica.
1. Observa-se tipicamente no diabetes verdadeiro (p. ex., 170-250-310-340-350), para cujo
diagnóstico, nos casos latentes, bastaria empregar-se a prova de Exton ou a curva de glicemia com
duas tomadas de glicose, na qual, depois da segunda ingestão a glicemia sobe mais, em vez de
diminuir, como acontece normalmente; ver mais adiante sua crítica.
2. Na insuficiência hepática grave registra-se, às vezes, esse tipo de curva diabetóide, porém não
existe hiperglicemia em jejum.
3. Na carência absoluta ou jejum prolongado, também podem ser observadas curvas diabetóides a
partir de valores hipoglicêmicos e seguidas de glicosúria ("diabetes de fome").
Curva alta, porém não prolongada ("tipo salto"). Os valores máximos são alcançados
precocemente e a diminuição também é rápida, freqüentemente seguida de uma fase hipoglicêmcia
exagerada. Por exemplo: 90-160-210-130-80.
É observada: a) no hipertireoidismo; b) em afecções hipofisárias hiperfuncionais (acromegalia,
síndrome de Cushing); c) na hiperfunção supra-renal cortical (síndrome de Cushing adrenal) ou medular
(feocromocitoma); d) na insuficiência hepática, e d) nos gastrectomizados (nos quais ocorre a maior
freqüência de curvas oxi-hiperglicêmicas).
Curva baixa ("tipo aplainado"), na fase hiperglicêmica é mínima, com valores em torno de 1, 2 ou
inexistente. Exemplo: 0,70-0,80-0,90-0,75-0,70. Devem-se distinguir duas formas: 1) com glicosúria: é
 223

observada no "diabetes renal", e 2) sem glicosúria: a) no mixedema; b) no hipopituitarismo (distrofia

adiposogenital, síndrome de Sheeham), e c) na doença de Addison. ( Ver fig 20-1).

Fig 20-1 - Diversos tipos de curva de tolerância à glicose administrada por via oral (50 g de glicose; sangue capilar) a) Normal.
b1) Curva diabética. b2) diminuição discreta da tolerância, curva diabetóide. c) Curva de armazenamento retardado. d) Curva
plana, aumento da tolerância ( De Barón).

Curva invertida. Quer dizer, inicialmente plana, por ausência da fase hiperglicêmica, e logo
negativa por diminuição a valores acentuadamente hipoglicêmicos.
É observada no hiperinsulinismo. Exemplo: 60-65-70-60-40. Mas também na doença de Addison e
na insuficiência hipofisária podem registrar-se curvas deste tipo invertido.
Curva bifásica, na qual se observam uma fase hiperglicêmica de tipo diabetóide ("em patamar"),
ou pelo menos alta ("tipo salto"), e logo uma acentuada hipoglicemia, precoce ou tardia. Observa-se,
freqüentemente, no hiperinsulinismo verdadeiro. Exemplo: 60-240-280-220-160-70-40.

Provas com sobrecarga dupla (Staub-Traugott e Exton-Rose)

No lugar de 100 g de glicose, administram-se duas tomadas de 50 g, separadas por meia hora, na
técnica abreviada de Exton-Rose, e por hora e meia no método de Staub-Traugott. Nos diabéticos
conhecidos, bastam 25 g de cada vez.
Com a segunda dose pode-se comprovar a existência do "efeito Staub", que, por suposto aumento
de insulina depois da primeira ingestão de glicose, determina normalmente um curso descendente da
curva de glicemia depois da primeira subida fisiológica. Nos diabéticos, esse efeito está ausente e a curva
sobe, entretanto, a valores superiores.
A prova, de acordo com Exton e Rose — "a 1 hour 2-dose dextrose tolerance test" —, prática, por
economia de tempo, doenças e número de determinações, caiu em desuso ultimamente e não é
recomendável depois da crítica a que foi submetida por diversos autores; efetivamente, a velocidade de
absorção intestinal, variável, além do mais, de um indivíduo para outro, faz com que a pequena separação
de meia hora entre uma e outra dose represente, de fato, uma ingestão única e o efeito Staub praticamente
não acontece.
 224

Prova de sobrecarga, potencializada com corticóides

É a prova de sobrecarga da glicose sensibilizada com cortisona ou CGTT (Conn, Fajans). Para
isso se administram, oito e duas horas antes da sobrecarga simples com glicose, de 50 a 62 mg de
cortisona, de acordo com a corpulência do paciente. Pode substituir-se a cortisona por prednisolona, em
doses de 5 mg de cada vez.
São resultados positivos, depois de duas horas, mais de 140 mg%; e duvidosos os que se
encontrem entre 120 e 140 mg%.
É utilizada para a descoberta de casos suspeitos de diabetes com prova de "sobrecarga normal".

Prova de sobrecarga endovenosa

Tem por objetivo evitar as causas de erro na curva da glicemia, que podem ser provenientes de
distúrbios de absorção no tubo digestivo.
Para isso, administra-se a infusão endovenosa de glicose a 20% no espaço de 20 a 30 minutos.
Outros recomendam, concretamente, 25 g de glicose em solução de 50%, injetada em quatro minutos, e
nas crianças, 0,5 g/kg de peso. Os valores alcançados são muito mais altos do que na prova oral, e nos
diabéticos são exageradamente aumentados e muito prolongados.

Prova com glicose-insulina (teste de Himsworth)

Consiste na administração simultânea de glicose oral — 30 g/m2 de superfície corporal, ou então
0,8 g de glicose por kg de peso — e insulina endovenosa: 5 U ou, com mais exatidão, 0,1 U/kg de peso
—, com obtenção da curva de glicemia subseqüente durante uma hora, mediante extrações de sangue a
cada 15 minutos. Outros preferem administrar a glicose 30 minutos depois da insulina e realizar as
extrações de sangue a cada 30 minutos, até os 180.
Serve para testar a sensibilidade de cada diabético à insulina, comparando-se para isso a curva de
glicemia simples com a modificada pela insulina.

Prova da tolbutamida
Consiste no exame da curva da glicemia, com administração prévia endovenosa de 1 g de
tolbutamida sódica, em 20 ml de soro fisiológico. Normalmente, a glicemia basal diminui em
aproximadamente 30%, pelo menos, aos 30 minutos.
Serve para medir a "reserva insulínica", quer dizer, a produção e a liberação de insulina no sangue
como resposta ao estímulo da tolbutamida. Pode ser de interesse, tanto nos diabéticos como nos estados
pré-diabéticos, a comprovação do valor da tolbutamida no tratamento de um determinado paciente. Essa
prova também está indicada nos doentes com suspeita de insulinoma, onde a resposta é, ao contrário,
exagerada: grande e prolongada queda da glicemia, o que torna seu uso, nesses casos, muito perigoso, e
somente deve realizar-se em clínicas especializadas, com vigilância médica ininterrupta, para poder
corrigir-se a tempo a reação hipoglicêmica intensa.
A prova da tolbutamida presta-se especialmente para diferenciar o diabetes da disglicólise da
insuficiência hepática.

Determinação de insulina no plasma, peptídeo C e glucagon

Modernamente, e com técnicas diferentes, pode-se medir a concentração de insulina no sangue
circulante. Existem métodos biológicos para determinar a "atividade insulinóide" (ILA: insulin-like-
activity) e métodos radioimunológicos que medem estritamente a proporção de insulina (IRI: immune
reactive insulin), "ativa" ou "livre". Entre os primeiros, destacam-se as técnicas que utilizam o diafragma
de rato ou a gordura epididimária do mesmo animal, mas em geral esses métodos biológicos vêm
perdendo crédito — pelas dificuldades técnicas e as numerosas causas de erro, e porque determinam
outras substâncias que não a insulina — em favor do método imunológico, com insulina marcada com
131
I.
A insulina do plasma, medida em condições basais pela técnica radioimunobiológica, apresenta
normalmente concentração que oscila entre 5 e 25 m U/ml (ou 35-145 pmol/l em unidades SI). Depois de
 225

administrada a glicose, pode subir a 40-180 m U/ml. Na obesidade e nos diabéticos obesos, adultos, a
insulinemia basal costuma ser alta, mas seu aumento pela glicose é mais tardio e exagerado — 250 ou
mais —, enquanto no diabetes juvenil se observa uma diminuição da insulina em jejum (normal ou
inclusive alta em fases precoces), porém, sobretudo, uma falta de respostas à glicose, podendo inclusive
diminuir a ILA.
O peptídeo C do plasma é normalmente de 2,10 ± 0,54 ng/ml em jejum (Rivera). O peptídeo C
forma parte da "pró-insulina", antes de desdobrar-se e sair da circulação. Sua determinação permite
verificar a atividade secretora das células beta do pâncreas, mesmo nos doentes tratados com insulina: é
um índice indireto da secreção endógena residual de insulina dos diabéticos. O peptídeo C pós-prandial
normal sobe a 4,2 ± 1,8 ng/ml.
O glucagon plasmático costuma oscilar entre 30 e 200 ng/l (Sabater).

Prova do glucagon
Consiste na administração endovenosa de 1 mg de glucagon, com determinação prévia dos valores
basais do peptídeo C ou da insulina, no plasma, e na repetição, imediatamente após, dessas
determinações. Serve para determinar a reserva insulínica de um paciente. Se o doente está em tratamento
insulínico, não se deve suspendê-lo, e sim medir a concentração de peptídeo C.

Hemoglobina glicosilada
Denominada também, equivocadamente, HbA1 ou Hb rápida, indica, de modo indireto, a glicemia
média das quatro semanas anteriores e é um método útil na avaliação do grau da compensação dos
pacientes diabéticos (Reynals), permitindo descobrir o bom ou mau controle da doença pelo tratamento. A
Hb glicosilada em normais é de 6,2 a 8,2% (Reynals) e nos diabéticos é sempre superior à proporção e
suas variações.
A frutosamina, conjunto de proteínas glicosadas do soro, serve, igualmente, e com vantagem —
rapidez, barateamento e simplicidade —, para a monitoração dos diabéticos tipo II em prazo mais curto:
reflete a média das últimas três semanas. É útil especialmente para a medida do controle metabólico nos
diabéticos com hemólise ou hemoglobinopatias. Entretanto, a sensibilidade é baixa — por uma
superposição entre valores normais e patológicos — para o diagnóstico do diabetes (Muros León, Viejo).

Classificação em períodos do diabetes de acordo com o Comitê de Especialistas da OMS (1966):

critérios bioquímicos e funcionais
1. Pré-diabetes. Período de tempo que vai desde o nascimento da pessoa até o aparecimento do
diabetes melito latente, químico ou manifesto.
GTT e GGTT normais, aumento de "NEFA" — ácidos graxos livres — em jejum e depois da
sobrecarga de glicose, em comparação com pessoas normais. Aumentos de "ILA" — atividade
insulinóide do plasma — e "IMI" — insulina medida imunoquimicamente — em jejum e depois da
sobrecarga de glicose (Antoniades). Aumento do fator sem albumina (Wallace-Oweb), inibidor
específico da insulina. Aumento de STH à administração de glicose (Unger). Aumento de ácido
siálico. Inversão do ritmo na secreção de ACTH.
2. Diabetes latente. Compreende: a) indivíduos com GTT normal, exceto em concomitância com
infecção, gravidez, obesidade ou outro agente desencadeante, caso em que GTT será +; b)
indivíduos com CGTT patológica.
No diabetes latente, assim como no pré-diabetes em geral, é freqüente a detecção de
hipoglicemias, se prolongamos por três horas as determinações analíticas subseqüentes a uma
sobrecarga de 100 g de glicose. Esses quadros de hipoglicemia tardia "clinicamente manifesta" foram
descritos em primeiro lugar por Harris, nos anos 20, em indivíduos pré-diabéticos. Atualmente,
acredita-se que possam ser devidos a distúrbio no release da insulina pancreática diante de sua
solicitação fisiológica: a glicose, tudo o que levaria a uma secreção aumentada e retardada de insulina
(Conn), posta em evidência ao se prolongarem por três horas as curvas de glicemia com o achado de
valores francamente hipoglicêmicos.
 226

Outras provas de valor nessa fase evolutiva são: a prova da tolbutamida (Unger e Madison) e a
determinação do coeficiente K — taxa de aproveitamento de glicose — depois de sobrecarga
endovenosa de glicose.
3. Diabetes químico (ou "subclínico" ou "assintomático"). Não existe sintomatologia clínica.
Compreende: a) diabetes assintomático com hiperglicemia basal e b) glicemia basal normal, com
GTT patológica.
4. Diabetes manifesto. Sintomatologia clínica evidenciada. Abrange: a) hiperglicemia basal e b)
normoglicemia em jejum, com GTT patológica (diabetes normoglicêmico verdadeiro).
O diabetes "manifesto" adota duas formas clínicas: diabetes infanto-juvenil e diabetes da
maturidade. (Ver fig. 20-2).
 227

Fig 20-2 -Curva glicêmicas e de insulina no plasma em normais, diabéticos e obesos.

Função Gonadal
 228

Gonadotrofinas (ver "Função Hipofisária")

A eliminação urinária de hormônio foliculoestimulante (FSH) está aumentada em todas as
síndromes hipogonadais primitivas, seja por castração, atrofia ou agenesia (síndrome de Turner). Também
na menopausa. Ao contrário, nos hipogonadismos secundários ou hipopituitarismo está, como é natural,
diminuída.
Atualmente, prefere-se a determinação no plasma, por RIA, do FSH e LH (ver "Função
hipofisária").

Andrógenos
1. A determinação dos 17-cetosteróides na urina de 24 horas nos dá uma idéia aproximada da
produção de andrógenos pela supra-renal e o testículo (ver "Função supra-renal").
Na insuficiência gonadal masculina primitiva ou secundária, os valores são baixos, especialmente
nesta última. Para o diagnóstico diferencial entre as formas hipofisária ou testicular do hipogonadismo
é especialmente útil o valor de gonadotrofinas (ver parágrafos anteriores).
Valores altos de andrógenos são obtidos na síndrome adrenogenital simples ou neoplásica e no
tumor de células de Leydig. Também, em menor grau, no hiperpituitarismo e na doença de Cushing.
2. Os valores normais de testosterona e de diidrotestosterona no plasma são os seguintes: (Ver
quadro 20-1).

Em unidades SI, a testosterona no homem adulto é de 10-38 mmol/l. Interessa determinar

simultaneamente as gonadotrofinas, incluída a LH. A diminuição da testosterona e da LH confirma a
origem diencefálica ou hipofisária do hipogonadismo, enquanto valores altos da LH com testosterona
baixa demonstram a origem primária testicular da insuficiência. A testosterona livre, não ligada às
proteínas, é a ativa e representa 1-2% do total: 106-832 mmol/l no homem adulto.
3. SHBG é a globulina transportadora da testosterona. Na mulher, normalmente é de 34-86 mmol/l.
Suas variações podem afetar a testosterona total no plasma. A SHBG aumenta nos tumores
produtores de estrogênios, na cirrose, no hipertireoidismo e por anticoncepcionais orais, e, no
homem, na síndrome de feminilização testicular. A SHBG diminui no hipotireoidismo e na
medicação com andrógenos.

Estrogênios
1. Estrogênios totais. Os métodos biológicos para sua determinação foram praticamente
abandonados. Entre os procedimentos químicos ainda goza de confiança a obtenção do valor de
fenolesteróides.
Os valores normais excretados pela urina oscilam entre 15 e 60 µg por dia, com o máximo no
momento da ovulação (que pode alcançar 90 g). No homem, podem ser obtidos valores
compreendidos entre 10 e 25 µg.
Na menopausa os valores diminuem até desaparecerem. Também na castração e no
hipoestrogenismo. A insuficiência gonadal secundária ao hipopituitarismo — Simmonds, Sheehan etc.
— resulta em valores baixos ou inapreciáveis.
Valores altos são observados na gravidez — até 10.000 ou mais — e patologicamente nas
neoplasias feminilizantes supra-renais ou em certos tumores ovarianos (tecomas, luteomas, tumor de
células granulosas). Também estão aumentados os estrogênios no hiperestrogenismo. Na menarca
precoce, os valores não são os primários (3 a 6 µg), mas aqueles similares aos da mulher adulta.
Deve levar-se em consideração que, à parte a produção excessiva de estrogênios, os valores altos
registrados na urina podem proceder de deficiência de inativação, por exemplo, por insuficiência
hepática crônica, na cirrose com ginecomastia.
2. Estrogênios fracionados. Compreendem estriol, estrona e estradiol. Atualmente, prefere-se a
dosagem de cada um dos hormônios foliculares mediante o fracionamento cromatográfico.
 229

Os valores normais médios são: estriol, de 7 a 30 µg; estrona, de 7 a 22 µg; estradiol de 3 a 8 µg,
sempre na urina de 24 horas. Os homens eliminam, respectivamente, 3-8, 0-6 e 1-11. No plasma, os
valores normais de 17 b-estradiol representam 254 ± 94 na mulher (fase luteínica) e no homem 70,2 ±
18,7, em pg/ml (Rivera).
As variações patológicas devem ser conhecidas, recorrendo-se ao critério assinalado para os
estrogênios totais.
3. Citologia vaginal. O esfregaço vaginal, de acordo com a técnica de Papanicolaou ou similar, serve
de índice funcional do ovário e é um reflexo da atividade estrogênica em cada fase do ciclo. O
aspecto das células, seu agrupamento, o índice acidófilo e o picnótico, o conteúdo em glicogênio,
a presença ou não de leucócitos e a flora são outros elementos de julgamento que o citologista
valoriza e sobre os quais não podemos entrar aqui em detalhes.

Progestógenos. Pregnandiol e pregnantriol

Os valores normais de progesterona plasmática na mulher em fase luteínica são de 15,2 ± 4,2
ng/ml (Rivera), 48,4 ± 13 mmol/l.
O pregnandiol constitui o principal metabolismo dos gestágenos e, por isso, sua eliminação
urinária é expressão indireta da progesterona.
Para recolher a urina e conservá-la, devem adicionar-se 10 ml de tolueno. Determina-se por
métodos químicos ou por cromatografia gasosa ou em camada fina, e normalmente se eliminam na
mulher de 2 a 6 mg nas 24 horas, durante a segunda metade do ciclo, 3-18 µmol/24 h.
Concretamente, de acordo com a fase do ciclo, encontramos os seguintes valores:
Menstruação 0,3-1,6 mg/24 h
Fase folicular 0,5-1,5 mg/24 h
Ovulação 0,4-3,8 mg/24 h
Fase luteínica 15-5,5 mg/24 h
Menopausa 0,2-0,8 mg/24 h
Durante a gravidez, os valores podem aumentar até 60-80 mg. No homem, são detectadas
quantidades insignificantes de pregnandiol na urina: 0,15-1 mg/24 horas.
A insuficiência luteínica com ausência de ovulação resulta em valores negativos de pregnandiol na
urina. Também no aborto habitual de origem endócrina e na morte intra-uterina do feto.
São altos os valores de pregnandiol na persistência do corpo lúteo e no ovário policístico
(síndrome de Stein-Leventhal). Igualmente em algum caso de hiperfunção corticossupra-renal da
síndrome de Cushing e da síndrome adrenogenital.
Outro metabólito dos gestágenos é o pregnantriol, do qual se encontram normalmente, na urina da
mulher, quantidades que oscilam entre 0,40 e 2,80 mg/24 horas, estas últimas na fase luteínica do ciclo ou
então 1,5-6 µmol/24 h.

Gonadotrofina coriônica (HCG). Gravidez

É a gonadotrofina extra-hipofisária, que procede normalmente da placenta, durante a gravidez;
portanto, sua determinação constitui a base dos diferentes testes de gravidez.
Pode ser determinada pelo método biológico de Galli-Mainini, o mais prático para usos clínicos,
ou pelo método quantitativo de Osborne. Atualmente, há tendência a preferir os métodos imunológicos,
em vez dos biológicos.
Para recolher urina para o primeiro basta que seja emitida recentemente e enviada ao laboratório.
Para o método de Osborne devem-se acrescentar 5 ml de ácido acético glacial e conservá-la na geladeira,
enquanto não se realiza a determinação.
A HCG está formada por duas subunidades, "alfa" e "beta". Somente esta última é específica da
placentária, enquanto a fração alfa pode ser originária da LH ou da TSH. Por isso, atualmente, utilizam-se
métodos que determinam anticorpos em amostra de urina diante da beta-HCG, seja em lâminas ou em
tubo de ensaio; estes últimos detectam valores positivos nas 2-3 primeiras semanas de gestação. Mais
sensíveis são as técnicas de medição por RIA da beta-HCG no soro, que permitem confirmar a gravidez
na primeira ou segunda semana, depois de 1-2 horas de prova. Também existem métodos abreviados —
"sim" ou "não" — comparando o soro problema com um padrão de 25 UI.
 230

Na gravidez, a eliminação urinária de gonadotrofina coriônica vai aumentando até

aproximadamente 20.000 U rato no terceiro mês, e logo diminui até aproximadamente 5.000 U rato,
valores que persistem durante o restante da gravidez.
O bluetest é uma prova de gravidez, capaz de detectar a presença de beta-HCG com uma
sensibilidade da ordem de 50 UI/l. A resposta é obtida em 20-30 minutos; a análise é efetuada no soro ou
na urina. Podem obter-se diagnósticos positivos até três dias antes do aparecimento presumível da regra.
A eliminação dessa gonadotrofina aumenta também, além da gravidez, na mola hidatiforme e no
corioepitelioma até valores enormes. Os cistos luteínicos resultam em aumentos menores. No homem, em
certos teratomas e em tumores malignos testiculares.
Diminui nos casos de risco de aborto ou o aumento é muito lento.
Na gravidez ectópica, depois de um aumento, a beta-HCG permanece horizontal, ou em curva
plana.

Temperatura basal
A curva térmica da temperatura retal matutina e no leito, antes de levantar-se, apresenta, na mulher
normal, fase dupla em cada ciclo. Os 14-15 dias que se seguem ao primeiro dia da menstruação
constituem a primeira fase, "hipotérmica", com temperatura que não alcança 37ºC; imediatamente e
coincidindo com a ovulação, aparece a fase "hipertérmica", com temperatura retal superior a 37ºC em um
ou três décimos, que se mantém até a menstruação seguinte: é a fase luteínica.
Nos ciclos anovulatórios, a curva é uniforme, sem fases. Se ocorre gravidez, a fase hipertérmica
prolonga-se durante três meses.

Prova de estimulação com gonadotrofina coriônica (HCG)

Na mulher, realiza-se primeiro a determinação basal de estrogênios na urina de 24 horas ou de
estradiol no plasma. Nos três dias seguintes, alternados, administram-se 10.000 UI, cada vez, por via
intramuscular. No sétimo dia, recolhe-se urina de 24 horas para estrogênios ou sangue para estradiol.
Normalmente, os valores de estrogênios depois de estimulação devem aumentar de 30 a 125 µg/24
horas em relação aos basais. O estradiol plasmático deve triplicar-se.
No homem, parte-se da determinação basal de testosterona no plasma. Injetam-se 2.500 UI de
HCG, e depois de quatro e seis horas, nova dosificação de testosterona. Normalmente, os valores devem
ser de 50 a 100% superiores aos basais. Esta é a prova rápida, porém pode utilizar-se o modelo normal,
administrando-se, em três dias seguidos, 5.000 UI de HCG por dia, e recolher-se sangue no quarto dia: os
valores iniciais devem duplicar-se.

Prova de estimulação com clomifeno ou com LH/FSH-RH

Ver "Função hipofisária".

Apêndice: receptores estrogênicos e de progesterona

Atualmente, sabe-se que as resistências ao tratamento hormonal em afecções endócrinas
"deficitárias" dependem, freqüentemente, de patologia do efetor pela ausência de receptores periféricos e
conseqüente ausência de resposta. Por outro lado, as neoplasias de tecidos hormônio-dependentes podem
responder ou não ao tratamento hormonal, de acordo com a presença ou não daqueles receptores
celulares.
No caso de câncer de mama, depois da incubação da papila de 1 g de tecido tumoral extirpado —
centrifugado para obter citosol — com estradiol marcado com isótopo radioativo, são obtidos os valores
de receptores estrogênicos (RE), que normalmente são considerados positivos quando a concentração é
superior a 3 fmol/mg de proteína tecidual e claramente positivos acima de 15 fmol/mg. A faixa de
positividade costuma estar compreendida entre 3 e 500 fmol/mg de proteína.
A hormonioterapia está indicada nos casos de presença de receptores de estrogênios e de
progesterona.
 231

Função Supra-Renal
Do córtex
1. Cortisol plasmático e urinário. Normalmente, no plasma, encontram-se valores compreendidos
entre 5 e 20 m g/100 ml. O mais importante para a descoberta de alterações patológicas pequenas
ou incipientes é o conhecimento do ritmo de secreção do cortisol ao longo das 24 horas. Ainda
que o mínimo normal seja observado à meia-noite, bastará determinar as concentrações às oito da
manhã, que alcançam até 20 g, e em torno das quatro da tarde, que normalmente diminuem à
metade (± 10). A inversão do ritmo é uma disfunção patológica.

Resumo:
Cortisol no plasma:
7 a 8 da manhã = 9-25 m g/100 ml.
4-7 da tarde = 3-12 m g/100 ml.
Secreção em 24 horas: 5-25 mg.
Cortisol livre na urina: 20-100 m g em 24 horas.

Existe, portanto, ritmo diário normal: níveis baixos à tarde e aumentados sobretudo a partir da
meia-noite, com aumento rápido até um máximo às 6-8 horas da manhã, declinando à medida que o
dia avança. A alteração desse ritmo é um sinal patológico de valor clínico, porém há de levar-se em
consideração que as horas de vigília-sono de cada indivíduo normalmente modificam esse ritmo.
O ritmo não se altera, ainda que os valores sejam muito baixos, na doença de Addison. O ritmo é
inexistente no hipercorticalismo por tumor adrenal, na doença de Cushing (hipofisária) e na síndrome
de produção ectópica de ACTH.
2. 17-Cetosteróides neutros na urina. Esses esteróides procedem das cápsulas supra-renais e no
homem, além do mais, do testículo; são considerados como a expressão da atividade androgênica
das ditas glândulas. Não se trata de um composto único, mas de um grupo de substâncias que tem
esse caráter comum.
Os valores normais no homem oscilam entre 10 e 20 mg em 24 horas, com uma média de 15, e na
mulher de 5 a 15, com valor médio de 10. Nas crianças, os valores são menores, e na mulher gestante
atingem valores parecidos com os do homem.
A eliminação diminui:
a. Na insuficiência supra-renal (doença de Addison), onde se registram valores muito baixos,
especialmente na mulher.
b. No hipopituitarismo (doença de Simmonds). Nós o comprovamos em casos de síndrome de
Sheehan (hipopituitarismo pós-parto).
c. Na anorexia nervosa e em outras síndromes psicógenas com insuficiência hipofisossupra-renal
secundária.
d. No mixedema.
e. No hipogonadismo, especialmente o secundário.
f. Na insuficiência hepática, já que é função do fígado a conversão de corticóides em 17-
cetosteróides (Conn e cols.), conseqüentemente essa determinação, especialmente depois da
administração de determinados esteróides, constitui uma prova funcional hepática.
A excreção urinária de 17-cetosteróides aumenta:
a. Nas síndromes de hiperfunção supra-renal: síndrome de Cushing, síndrome adrenogenital,
carcinoma supra-renal etc., alcançando os valores máximos no carcinoma, onde podem atingir 80
vezes o valor normal. A diferenciação entre a simples hiperplasia androgênica e o tumor
androgênico pode ser facilitada determinando-se o pregnantriol, do qual normalmente são
excretados menos de 2 mg em 24 horas, mas, quando existe bloqueio na produção de esteróides,
como ocorre na hiperplasia, sua eliminação é muito maior.
b. Na doença de Cushing, hipofisária, onde a eliminação de 17-cetosteróides é menor que na
síndrome de Cushing supra-renal.
c. Nos tumores testiculares de células intersticiais, enquanto é normal no corioepitelioma.
 232

d. Em todos os episódios de agressão ou sobrecarga aguda do organismo (estresse), como: pós-

operatório, queimaduras, exposição ao frio, anoxia etc., aumentos discretos e passageiros podem
ser observados.
e. Durante a administração terapêutica de compostos esteróides androgênicos (opoterapia).
f. Nos estados virilizantes de origem ovariana: arrenoblastoma, síndrome de Stein-Leventhal etc.
Critério clínico. A determinação dos 17-cetosteróides serve como prova funcional supra-renal
somente quando somada às demais provas, porém não isoladamente, dada a série de fatores
extracorticais que influenciam em seu metabolismo. Entretanto, esse exame é útil na síndrome de
Cushing, pois contribui para esclarecer a origem hipofisária ou cortical do caso e sua malignidade.
Contudo, caiu em desuso.
4. DHA-S e androstenodiona no plasma. O sulfato de deidroepiandrosterona, existente no plasma,
pode ser dosado atualmente por RIA, em vez de haver necessidade de que sejam solicitados os 17-
cetosteróides na urina. A vantagem é que esse andrógeno procede exclusivamente das supra-renais
e o método custa menos. Os valores normais são: 1,99-4,3 µg/ml no homem (5,1-8,6 µmol/l) e
0,82-3,38 m g/ml na mulher (2,1-8,7 µmol/l). Na criança, de 0,1 a 0,6 µg/ml.
A androstenodiona é um esteróide andrógeno de origem supra-renal e gonadal, com valores
normais no soro de 1 ± 0,40 ng/ml e apenas diferenças entre homem e mulher. Aumenta na
hiperplasia supra-renal congênita, no câncer supra-renal, em ovários policísticos e, às vezes, no
hirsutismo idiopático.
5. 17-Hidroxicorticóides na urina. Inclui os catabólitos urinários que expressam especialmente a
secreção supra-renal de cortisol e outros glicocorticóides. A reação mais utilizada para evidenciá-
los é a de Porter e Silber. Os valores normais estão compreendidos entre 3 e 10 mg na urina de 24
horas.
Com outros métodos são obtidos valores em pouco superiores. Assim, com a reação de
Zimmermann, os valores normais são:
Homens 12-20 mg/24 h
Mulheres 8-16 mg/24 h
Crianças de até 8 anos 2-4 mg/24 h
De fato, o cortisol plasmático substitui essa determinação na clínica.
5. Fracionamento dos esteróides andrógenos supra-renais na urina. Com técnicas especiais —
cromatografia em camada fina etc. — podem ser determinados, separadamente, os catabólitos, que
constituem os esteróides de origem supra-renal e testicular. Alguns são característicos da supra-
renal, como a deidroepiandrosterona, enquanto outros são do testículo, como a testosterona. Em
casos de tumor supra-renal e na síndrome adrenogenital, existem também alguns compostos
esteróides especialmente aumentados, cuja determinação ajuda extraordinariamente o diagnóstico.
No fracionamento dos 17-cetosteróides urinários, encontramos os seguintes compostos e seus
valores normais: (Ver quadro 20-2).

6. Prova de reserva adrenocortical, de acordo com Thorn. Consiste na "estimulação com ACTH
(corticotropina) endovenosa" e a observação da diferença entre os valores de 17-
hidroxicorticosteróides (especialmente estes últimos) antes e depois da injeção de ACTH.
É especialmente útil para descobrir os casos de "reserva adrenocortical limitada", naqueles em que
a suficiência funcional é boa na vida comum, mas que pode falhar criticamente diante de um
estresse de qualquer tipo (doença, intervenção cirúrgica etc.).
A injeção de 25 U de ACTH por infusão venosa durante 6-8 horas, repetida no dia seguinte,
normalmente ocasiona aumento na eliminação urinária de 17-cetosteróides e, sobretudo, de 17-
hidroxicorticosteróides. É recomendável medir, previamente, durante dois dias seguidos, a eliminação
 233

em 24 horas de corticóides, e proceder no terceiro e no quarto dia à mesma determinação sob

estímulos com ACTH. O aumento normal oscila entre 10 e 25 mg sobre os valores prévios no
primeiro dia de estimulação, e de 25 a 35 mg no segundo dia de ACTH.
Aplicar uma injeção de 40 U de ACTH retardado 12 horas, e outra antes do segundo dia de
recolher a urina, resulta em maior sensibilidade e é igualmente mais eficaz. Considera-se normal que
os valores desta dupliquem pelo menos na urina do primeiro dia (basal, sem estímulo).
Na insuficiência supra-renal primitiva (doença de Addison), os valores anteriores são baixos e não
há resposta ao estímulo com ACTH. Na insuficiência secundária e no hipopituitarismo (síndrome de
Sheehan), os valores basais são igualmente baixos, porém se comprova um aumento, certamente
discreto, depois da estimulação com ACTH. Pelo contrário, na síndrome de Cushing, além de valores
iniciais altos, registra-se resposta acentuada ao ACTH, especialmente pelo que faz aos 17-hidróxi; isso
vale para as hiperplasias corticossupra-renais simples, enquanto que, nos casos de adenoma, a
resposta é pequena, e nos carcinomas, nula (Vivanco).
7. Teste de estimulação hipofisária direta com lisina-vasopressina. Serve para diferenciar os
hipocorticismos secundários a um déficit alto (hipofisário ou hipotalâmico). Consiste na
administração de 10 UI de LVP IM ou em perfusão durante uma hora e na observação do cortisol
plasmático antes e uma hora após o estímulo. Normalmente, aumenta 10 ou mais m g/100 ml: o
aumento está ausente na insuficiência supra-renal hipofisária (síndrome de Sheeham etc.),
enquanto é muito patente nos hipocorticismos de origem hipotalâmica.
8. Prova de Thorn clássica.
Consiste na contagem de eosinófilos circulantes antes e depois de injetar-se ACTH. Normalmente,
diminuem em mais de 50% na segunda observação, porém, se existe insuficiência supra-renal, a
diminuição é muito menor ou está totalmente ausente. O ACTH pode ser substituído por adrenalina.
Para que tenha valor, não se deve realizar contagem em câmara, mas em esfregaços corados, contando
ao menos 500 a 1.000 leucócitos (Gutiérrez Palacio). Às vezes, isso é impossível, por não haver
eosinófilos antes da injeção.
Ao mesmo tempo, pode completar-se a prova examinando-se o que acontece com o ácido úrico e a
creatinina na urina. O quociente ácido úrico:creatinina aumenta, normalmente, depois do ACTH, o
que não acontece na insuficiência supra-renal. Esta parte da prova costuma ser omitida atualmente,
pois não oferece garantia.
9. Provas de supressão ou de contenção. Os glicocorticóides inibem a secreção hipofisária de
ACTH. Por isso, depois da administração de dexametasona diminui a eliminação urinária de 17-
hidroxicorticóides e de 17-cetosteróides supra-renais. A dexametasona administrada não é
excretada pela urina como tal.
Realiza-se da seguinte forma: recolhe-se a urina de 24 horas e nos cinco dias seguintes
administram-se 3 mg diários de dexametasona. No último dia, recolhe-se novamente a urina de 24
horas. A avaliação de 17-hidroxiesteróides (teste de Liddle) e de 17-cetosteróides dessa amostra
comprova normalmente a diminuição à metade, pelo menos, do resultado obtido na urina de antes da
supressão hipofisária. Essa prova é especialmente útil para discriminar a síndrome adrenogenital por
hiperplasia (em que se produz diminuição normal dos valores basais aumentados) do tumoral, no qual
não há diminuição alguma. Também se utiliza para diferenciar os tipos anatômicos da síndrome de
Cushing. Porém, nessa doença, assim como temos indicado para a prova de estimulação, os resultados
são de menor valor. Para diminuir esses defeitos são utilizados 8 mg, e ainda 32 mg, diários de
dexametasona, porém os resultados continuam sendo, no nosso julgamento, pouco convincentes.
No teste de Nugent — frenação rápida com dexametasona — administra-se 1 mg e se compara o
cortisol plasmático basal depois de oito horas com o da mesma hora do dia seguinte. Como regra, o
resultado deve ser igual ou menor do que 10 µg/100 ml.
10. Provas do metabolismo aquoso. Sabe-se que na insuficiência renal crônica existe retardo na
eliminação de água.
Para a avaliação supra-renal dessa prova, é necessária a exclusão prévia de outras insuficiências
funcionais: cardíaca, renal etc., que alteram também o metabolismo hídrico.
A técnica de Robinson, Power e Kepler atualmente quase não é usada. Consiste em uma "prova
d’água", na qual se mede o volume de urina durante a noite anterior e, separadamente, o de cada hora
 234

nas quatro horas seguintes à ingestão de água. Se o volume de urina em alguma dessas amostras é
superior ao da urina noturna, pode existir insuficiência supra-renal, e então é preciso conhecer, além
disso, a uréia e os cloretos no sangue e na urina, estabelecendo-se o seguinte coeficiente:

Se A é maior do que 30, pode ser descartada a insuficiência supra-renal, e se inferior a 25,
provavelmente existe a dita insuficiência.
A prova de Soffer é também uma "prova de água", mas muito mais sensível e, por isso, é a que se
impôs. O doente, no leito e em jejum de 12 horas, esvazia a bexiga e ingere 1.500 ml de água em meia
hora. Toda a urina das cinco horas seguintes é recolhida e medida. Normalmente, se elimina um excesso
de 1.500 ml. É considerado sintoma de insuficiência supra-renal a excreção de menos do que 1.300 ml.
Critério clínico. Para a síndrome de Cushing servem especialmente as provas basais repetidas várias
vezes; para a doença de Addison, a prova de estimulação, e para a síndrome adrenogenital, a de
supressão.
11. Aldosterona. Sua eliminação diária, normal, pela urina é estimada em 5-15 µg. 1 No sangue, os
valores normais oscilam dentro de 10,5 ± 5,4 ng/100 ml. Aumenta na síndrome de Conn
(hiperaldosteronismo primário) e nos hiperaldosteronismos secundários: síndrome nefrótica,
cirrose hepática, insuficiência cardíaca congestiva etc. São secundários também os
hiperaldosteronismos da síndrome de Bartter (hiperplasia justaglomerular), das isquemias renais
com renina alta — hipertensão renovascular etc. — e dos tumores renais produtores de renina.
Diminui na síndrome de Hudson (hipoaldosteronismo primário) e na doença de Addison.
12. Renina e angiotensina. São tratadas aqui, ainda que naturalmente sua origem seja renal-
plasmática, pela sua influência sobre os mineralocorticóides "basais" (três dias de dieta
normossódica e repouso no leito por um mínimo de 12 horas), significa de 12-18 ng/l/min, pela
técnica biológica de Boucher, e 1,40 ± 0,92 ng/ml/hora, por radioimunoensaio. Na atividade
normal e na dieta monossódica os valores aumentam, respectivamente, a 25-40 ng/l/min e 1,75 ±
0,49 ng/ml/hora.
Esses valores diminuem no hiperaldosteronismo primário e aumentam nos secundários, na
hipertensão renovascular e na síndrome de Bartter (hiperplasia do aparelho justaglomerular), assim
como no "reninismo primário" e nos tumores renais produtores de renina, autônomos e determinantes
de hipersecreção secundária de aldosterona.
Com a prova da saralasina — um octapeptídeo competitivo e antagonista da angiotensina II —
pode demonstrar-se se uma hipertensão é devida ao aumento de angiotensina II, provavelmente por
estenose renovascular; a infusão rápida de saralasina provoca diminuição superior a 10 µmHg na
pressão diastólica (não serve se coexiste depleção salina).
13. Provas da função mineralocorticóide.
a. Teste de estimulação indireta. Mediante a provocação de hipovolemia (por ortostatismo, regime
com 10 mEq de Na diários durante quatro dias ou com diuréticos), aumenta normalmente a ARP
(atividade da renina plasmática) e a eliminação urinária de aldosterona. Na insuficiência
mineralocorticóide idiossupra-renal se dissociam ambos os valores e somente aumenta a renina,
enquanto que, se se deve a uma patologia do sistema renina-angiotensina, não há variação em
quaisquer dos valores basais.
b. Teste de contenção indireta. Provocando hipervolemia (por dieta hipersalina, perfusão de
albumina ou injeção de DOCA: 10-20 mg/3 dias), normalmente se reduzem os valores de ARP e
de aldosterona urinária. No hiperaldosteronismo primário autônomo diminui somente a renina,
enquanto nos hiperaldosteronismos secundários à hipovolemia, se corrigem e normalizam ambos
os valores previamente aumentados.

Da medula supra-renal
A.Determinação de catecolaminas e derivados. A eliminação urinária normal de catecolaminas
oscila entre 0 e 100 µg em 24 horas, e concretamente de 0 a 20 µg de adrenalina e de 10 a 70 de
noradrenalina, ambas em 24 horas. Geralmente, costuma determinar-se seu derivado, o ácido
 235

vanilmandélico (AVM), por serem maiores as quantidades eliminadas e, portanto, tecnicamente mais
cômoda sua dosagem e mais seguros os valores verificados; além de o método ser mais sensível:
normalmente até 7 mg ou 37 µmol nas 24 horas.
Mas existe uma série de causas de erro nos resultados: o consumo de café, baunilha, chocolate e
certas frutas, como banana, positiva falsamente a reação de AVM, o que exige dieta especial prévia de seis
dias.
Por essa razão, muitos preferem determinar os metabólitos intermediários, metanefrina e
normetanefrina, que em conjunto ("metanefrinas") somam normalmente menos de 1,3 mg em 24 horas
(em geral, entre 0,3 e 0,9).
O ácido homovanílico (AHV) é outro metabólito urinário cujos valores normais atingem até 8 mg
como valor máximo, estes oscilam entre 6 e 42 µmol/24 horas. A soma da eliminação de AVM e AHV é o
índice da velocidade do metabolismo das catecolaminas.
Na hiperfunção medular (feocromocitoma), aumenta a eliminação de catecolaminas, em valores
que podem alcançar os 4.000 µg, e no ácido vanilmandélico, de 40 a 60 mg nas 24 horas.
Teste de supressão noturna com clonidina. Depois de uma dose única oral de 0,3 mg de clonidina,
a eliminação diária noturna de adrenalina e de noradrenalina fica suprimida nos pacientes normais, mas
persiste naqueles com feocromocitoma.

Critério diferencial:
No neuroblastoma-ganglioneuroma predomina o aumento de excreção de ácido homovanílico
(AHV) e de dopamina.
B.Provas farmacológicas sobre a pressão arterial.
1. Métodos de estimulação. Indicados especialmente nas formas paroxísticas de hipertensão com
suspeita de feocromocitoma:
a. "Cold pressor test". Consiste na imersão de uma ou das duas mãos em água com gelo para o
exame da resposta pressora. Normalmente, a pressão aumenta em 10 ou 20 mmHg, e o mesmo
acontece nos hipertensos. Se existe feocromocitoma, a pressão não se modifica, e desencadeia
crise hipertensiva típica.
b. Prova da histamina. Injetando-se, por via endovenosa, 0,025 ou 0,05 mg de histamina a pressão
aumenta, em dois minutos, em pacientes normais e hipertensos em grau inferior à prova do frio e
de forma mais duradoura nestes últimos. Nos casos de feocromocitoma, aparece resposta pressora
acentuada, que costuma ceder espontaneamente em 5-10 minutos, acompanhada de incômodos
(opressão, cefaléia, palidez etc.). Pode completar-se mediante a determinação de catecolaminas
ou derivados no sangue e na urina, depois da prova. Essa prova pode ocasionar reações perigosas.
c. Prova da tiramina. Injetam-se 2 mg e rapidamente por via endovenosa, de tiramina, examinando-
se em seguida a resposta tensional durante os primeiros três minutos. Como no caso da histamina,
considera-se positivo um aumento de 40 mmHg ou mais para a máxima, e de 25 ou mais para a
mínima. Mas basta um aumento de 20 mmHg na sistólica, de acordo com outros autores, para
confirmar o feocromocitoma. Existem aproximadamente 10-15% de casos falso-negativos. Não
provoca cefaléia ou outros efeitos secundários.
d. Teste do glucagon. Injeta-se 0,25-1 mg por via endovenosa, que provoca a liberação de
catecolaminas: a TA sistólica aumenta em mais de 10 mmHg se existe feocromocitoma. É prova
praticamente inócua, mais segura e com menos falso-negativos.
e. Outras provas de provocação, massagem de zonas renais e injeção de efetonina, brometo de
tetratilamônia e mecolil são menos suportáveis.
2. Provas adrenolíticas ou de inibição. Estão indicadas na exploração da hipertensão permanente.
a. Teste da benzodioxana. Injeção de 0,25 mg/kg de peso e por via endovenosa, lentamente. A
pressão reduz até 50 mmHg no feocromocitoma e pode, ao contrário, aumentar na hipertonia
essencial. Os resultados falsamente negativos e os incômodos secundários, às vezes intensos, são
inconvenientes.
b. Teste da dibenamina. Infusão endovenosa de 5-7 mg/kg de peso em solução de glicose a 5%
durante uma hora. Inconvenientes são o aparecimento tardio — uma hora e meia ou duas horas
 236

depois — da resposta hipotensora e seu caráter pouco específico, além dos incômodos variados
que freqüentemente provoca.
c. Teste da regitina (fentolamina) que atua como alfabloqueador. É o mais usado.
As vantagens são a boa tolerância e a rapidez do efeito. Injeção de 5-7 mg em solução glicosada a
5%, por via endovenosa, em 5-10 segundos e medida da pressão a cada minuto, durante 10
minutos e imediatamente a cada 5 minutos durante meia hora. No feocromocitoma aparece
hipotensão imediata e acentuada que se sustenta no espaço de 20-40 minutos. Muitos preferem
reduzir a dose de regitina a 1 mg ou menos nos casos de presunção muito provável de
feocromocitoma, para evitar a resposta hipotensiva exagerada, com colapso e trombose cerebral
ou infarto do miocárdio. Com essas doses basta a queda da pressão de 35-25 mmHg durante
quatro minutos para confirmar o feocromocitoma. Há, entretanto, freqüentes resultados falsamente
positivos em esclerosos renais.
d. Teste de provocação com betabloqueadores. Administração oral de propanolol (ou outro
semelhante), na dose de 10 mg. Considera-se positivo se a TA aumenta e bradicardia aparece nos
30 minutos: assim acontece no feocromocitoma, pela liberação do efeito das catecolaminas em
excesso sobre os receptores alfa, fenômeno ausente em pacientes normais e hipertensos essenciais.

Função Tireóidea

Metabolismo basal
São considerados condições "basais" para a metabolimetria: o repouso físico e mental completos e
um jejum prévio, de 14-18 horas. Por isso, é conveniente que a determinação ocorra pela manhã, pouco
depois do paciente se levantar deslocando-se em veículo ao consultório ou clínica — se a determinação se
refere a doentes de ambulatório —, onde descansará, deitado, ainda por meia hora. Os nervosos requerem
tranqüilizantes vários dias antes e ao despertar, no mesmo dia.
Normalmente, o metabolismo basal (MB) no adulto jovem é, em termos médios, 40 cal/m 2 de
superfície corporal/hora (ou, expresso de outro modo, 8,3 l de O 2/m2/hora). A gravidez, a amamentação e
inclusive a menstruação resultam em valores maiores. São, entretanto, normais os desvios compreendidos
entre – 10 e + 20, mas, naturalmente, esses valores podem corresponder também a hipo ou
hipertireoidismo incipientes.
Na ausência de metabolimetria, ou para comprovar aproximadamente um resultado suspeito, pode
recorrer-se às formas empíricas, do tipo da de Nohara:
MB = 2/3 (P + 3/4 TD) – 73
em que P significa a freqüência do pulso e TD, a pressão diferencial em mmHg. Uma fórmula
mais sensível é a seguinte:
MB = TD + P – 111
Aumentos de MB são verificados, caracteristicamente, no hipertireoidismo (doença de Basedow,
adenoma tóxico etc.), mas não têm valor como índice funcional tireóideo se o doente é cardiopata
descompensado ou sofre de doença infecciosa ou febril de outra natureza, hemática (policitemia, leucemia
etc.) ou neuropsíquica, já que tais processos aceleram por si mesmos o metabolismo. Também no diabetes
insípido, por mecanismos não muito bem conhecidos, o MB pode desviar-se até aproximadamente 30-
45% acima do normal.
As diminuições do MB estão relacionadas, mais estreitamente, com a hipofunção tireóidea,
autóctone ou secundária ao hipopituitarismo. A anorexia nervosa, com o tempo, também afeta o MB,
diminuindo-o. Também se comprovam diminuições na doença de Addison, ainda que moderadas — em
geral, não ultrapassam menos do que 25% —, na síndrome nefrótica, ainda "descontando" o edema, no
choque e na desnutrição extrema ou na anemia (não constantemente).
A metabolimetria é usada, atualmente, apenas como prova clínica.

Colesterolemia
Constitui índice funcional indireto da tireóide sempre que se excluem outras causas de sua
variação patológica (ver "Colesterolemia").
 237

No hipotireoidismo são observados valores superiores a 300 mg/100 ml, e no hipertireoidismo, a

colesterolemia diminui abaixo do limite inferior normal (150 mg por 100 ml).
O valor do colesterol serve para vigiar a evolução do doente durante o tratamento e evitar a
superdosagem dos medicamentos: valores superiores a 350 mg indicam hipotireose terapêutica.

Iodemia
Iodo plasmático ligado às proteínas (PBI). Os hormônios tireóideos, tiroxina e triiodotironina,
contêm a maior parte do iodo orgânico do plasma, que se precipita com as proteínas. A outra fração do
iodo plasmático, o iodo mineral, representa fração muito pequena da iodemia total, mas muito
influenciável pelo fornecimento de iodo pela dieta ou outras fontes.
Por tudo isso, a investigação do iodo protéico plasmático costuma ser um índice bastante fiel da
quantidade de hormônios tireóideos circulantes e, conseqüentemente, da função tireóidea.
Normalmente, o PBI está compreendido entre 4 e 8 µg/100 ml. No hipertireoidismo são
verificados valores superiores a 8 µg/100 ml, e no hipotireoidismo, inferiores a 4 µg/100 ml.
A investigação do denominado iodo extraível pelo butanol (BEI) resulta mais precisa. Com esse
procedimento de laboratório, avaliam-se unicamente as proteínas isoladas do plasma com atividade
hormonal tireóidea específica, descartando-se outros componentes inativos, também iodados (mono e
diiodotirosinas, principalmente). Fisiologicamente, encontram-se valores compreendidos entre 6,5 e 3 g.
Um PBI alto com BEI normal indica aproveitamento deficiente das proteínas iodadas precursoras dos
hormônios tireóideos. Esse fato ocorre em alguns casos de hipotireoidismo congênito, tireoidite e
carcinoma.

Hormônio tireotrópico na urina (ver "Função Hipofisária")

A tireotrofina eliminada pela urina está aumentada no hipotireoidismo tirógeno ou primitivo, e
também nos hipertireoidismos de origem hipofisária (doença de Basedow, às vezes na síndrome de
Cushing e na acromegalia).
A tirotrofina urinária está diminuída no mixedema hipofisário solitário ou fazendo parte de um
hipopituitarismo global.

Determinação de TSH no plasma

Normalmente, os valores basais estão compreendidos entre 0,5 e 5 µg/ml (0,5-7,5 mU/l [SI]) por
RIA.
No hipotireoidismo primário, a TSH está aumentada. A TSH basal alta pode indicar ou prever
hipotireoidismo nos próximos anos.
No hipotireoidismo secundário (hipofisário ou diencefálico), a TSH é indeterminável ou está
diminuída.
No hipertireoidismo de origem tireóidea e nos adenomas tóxicos primitivos, a TSH está
indeterminável ou normal. Se a hiperfunção tireóidea é secundária à disfunção hipofisária, a TSH está
aumentada.

Hormônios tireóideos
A tiroxina (T4) normal, por métodos cromatográficos, oscila entre 3 e 7 µg/100 ml. A T 4 (tiroxina
total), medida por técnicas radioisotópicas, oscila normalmente entre 4 e 12 µg/100 ml.
Para "screening" neonatal de atireoidismo, Dussault e cols. desenvolveram uma técnica
radioisotópica, na qual, com uma gota de sangue do recém-nascido dissecada em papel de filtro, obtida do
quarto ao oitavo dia, podem reconhecer-se os valores suspeitadamente baixos (normal no soro: ± 11
gamas/100 ml) e proceder-se imediatamente às determinações mais custosas de confirmação (TSH etc.)
no soro.
A FT4 (tiroxina livre) ou "ativa" ou "índice de tiroxina livre" (FT 4I) equivale a menos de 0,10% do
total, ou seja, entre 1 e 4 ng/100 ml (ou de 12 a 50 pmol/l). Serve para corrigir uma falsa T 4 alta na
gravidez e outros casos de TBG aumentada e uma falsa T4 baixa causada por TBG diminuída.
Quanto à triiodotironina (T3), costuma-se determinar somente o "índice T3", que no indivíduo
normal está compreendido entre 110 e 90: inferior a 90 no hipertireoidismo e superior a 110 no
 238

hipotireoidismo. Por RIA, a T3 no plasma oscila dentro dos limites de 70-190 ng/100 ml (ou seja, de 1 a
2,9 nmol/l). A T3 livre representa 0,3% do total, quer dizer, aproximadamente 0,6 ng/100 ml.
A globulina fixadora de T4 (TBG) significa normalmente a capacidade de transporte equivalente a
15-25 µg de T4 por 100 ml (192-322 nmol/l).
A concentração real de TBG oscila de 1,3 a 2,0 mg/100 ml. Diminui na síndrome nefrótica, na
enteropatia exsudativa, na cirrose, no hipertireoidismo, na acromegalia ativa, por andrógenos e de forma
congênita como anomalia herdada. Aumenta no hipotireoidismo, em estrogenismos e por
anticoncepcionais orais, assim como em heroinômanos.
A T3 inversa ("reverse T3" ou rT3) é um metabólito da T4 formado nos tecidos periféricos e com
distribuição diferente de iodo na molécula em relação à T3 segregada pela tireóide (esta é 3, 5, 3-
triiodotironina e a rT3 é 3, 3, 5-triiodotironina). É índice da conversão de T4 em T3 no organismo e a rT3
aumenta em todas as doenças com desnutrição, assim como nas insuficiências hepática e renal.
Normalmente no soro: 13-53 ng/ml.

Curva de glicemia
Ver "Sistema insular e contra-insular".

Eletrocardiograma
Ainda que não se trate, na realidade, de uma prova funcional tireóidea, traduz muito fielmente a
atividade da glândula através de seus efeitos hormonais sobre o sistema neurovegetativo e o miocárdio.
A hipofunção tireóidea resulta em ECG característico com bradicardia, baixa voltagem e
aplainamento ou inversão de ondas T. No hipertireoidismo, ao contrário, se destacam a taquicardia, a P
"pulmonar", as ondas T altas a princípio e logo invertidas e os distúrbios do ritmo nos casos graves.

Fotomotograma (reflexograma)
O traçado gráfico do reflexo do tendão-de-Aquiles constitui verdadeira prova funcional,
naturalmente indireta, da tireóide. Normalmente, o reflexo dura entre 250 e 350 ms; se encurta no
hipertireoidismo e se prolonga no mixedema.
É prova muito prática e, ainda que não seja rigorosamente específica — o K plasmático e outros
fatores a influenciam —, tem grande valor clínico.
Provas de captação, estimulação e inibição
1. Com o teste de captação externa obtém-se o grau de assimilação iódica que a tireóide possui.
Administra-se por via oral uma dose de 131I. compreendida entre 20 e 100 µCi. A determinação é
efetuada em intervalos regulares, às 2, 8, 24 e 48 horas, porém são mais valorizadas clinicamente
são as realizadas depois de 2 e 24 horas da administração do produto. Normalmente, oscila entre
20 e 45%. No hipotireoidismo, os valores são baixos, e no hipertireoidismo, altos. Há numerosos
estados em que essa prova pode dar resultados falsos. Aumentos: bócio endêmico com
hipopituitarismo compensador, doenças renais. Diminuições: administração prévia de compostos
de iodo (compostos radiopacos, triiodotironina, tiroxina etc.). (Ver quadro 20-3).

2. Além da captação de iodo radioativo pela tireóide, pode-se investigar a velocidade com que
aparecem, no sangue periférico, os compostos hormonais marcados. Uma dessas provas é o
denominado PBI131 que expressa a porcentagem desse composto que se encontra em 1 litro de soro
depois de 48 horas da administração do isótopo. Normalmente, os valores oscilam entre 0,02 e
0,2%. No hipotireoidismo, essa prova é de pouca utilidade. (Ver quadro 20-4).
 239

3. Outra forma de cálculo consiste em expressar o índice de conversão que indica o 131I do plasma
relacionado com o iodo total. Nos indivíduos eutireóideos, obtêm-se aproximadamente de 10 a
40% nas 24 horas, mais baixos no hipotireoidismo e mais altos no hipertireoidismo.
4. Prova da captação in vitro de triiodotironina radioativa (T3131I) pelos glóbulos vermelhos (teste
de Hamolsky) ou uma resina sintética. Essa determinação tem a vantagem de realizar-se in vitro e,
portanto, não se produz irradiação alguma no doente. Resulta, pois, muito útil, especialmente nas
crianças e nas gestantes. Baseia-se na captação da T 3131I por uma esponja de resina (ou pelos
glóbulos vermelhos lavados) unida ao soro-problema. O resultado depende da quantidade de
hormônio que existe neste, unida às proteínas transportadoras. Se há pouca quantidade de
hormônio endógeno (hipotireóideos) diminui a T3131I que permanece livre e é captada pelas
partículas adicionadas. No hipertireoidismo, a captação por essas partículas será maior do que a
normal. Nas pessoas sadias, os valores podem oscilar entre 25 e 35%, tal como pode ser visto no
quadro anterior.
5. Índice TBG. Refere-se à capacidade de fixação restante da globulina transportadora do hormônio
tireóideo no plasma. Normalmente, é estimada em 1 ± 0,13, quer dizer, de 0,87 a 1,13. Abaixo de
0,86 nos hipertireóideos (cuja TBG está mais saturada) e acima de 1,13 nos hipotireóideos, com
proporção maior de pontos de fixação "não ocupados" na TBG pelo hormônio tireóideo próprio.
(Ver quadro 20-5).
 240

6. Prova de supressão com triiodotironina (teste de Werner). Consiste na administração diária de 75

ou 150 g de T3 durante seis dias, realizando-se no sétimo uma medição da captação tireóidea de
iodo radioativo em cinco determinações dentro de 24 horas. Os eutireóideos apresentam inibição
funcional que se manifesta na queda de captação a valores inferiores a 50% dos anteriores. Os
hipertireóideos, ao contrário, não são influenciados por essa tentativa supressiva, e as captações
posteriores podem inclusive ser superiores às iniciais (Werner e Spooner, 1955).
7. Prova de estimulação com TSH (teste de Querido). A administração de tireotropina normalmente
aumenta a captação de radioiodo pela tireóide e a concentração de PBI no sangue. Nos
hipotireóideos primários, ao contrário, essas respostas estão ausentes, enquanto subsistem nos
secundários (hipofisários). Essa prova serve também para descobrir o grau de "redução da reserva
funcional tireóidea" nos pacientes aparentemente eutireóideos ou ligeiramente hipotireóideos
(irradiados, ressecados etc.).
8. Prova de estimulação com TRH. Depois da administração endovenosa de 300 m g de TRH, mede-
se a concentração de TSH no sangue depois de 15 e 30 minutos. Normalmente, os valores
duplicam em relação aos basais previamente determinados. No hipotireoidismo primário parte-se
de valores já altos de TSH, porém a resposta à TRH é muito superior àquela dos normais. No
hipotireoidismo hipofisário, os valores basais são baixos e a resposta à TRH, retardada ou ausente.
No hipotireoidismo hipotalâmico, existe uma resposta retardada, porém mais alta do que a normal,
tardia. No hipertireoidismo, a resposta à TRH está muito diminuída ou abolida. Muitos
tireoidólogos preferem começar a exploração tireóidea com essa prova que torna as outras
desnecessárias, detecta os hiper ou hipotireoidismos discretos e, se é normal, exclui o
hipertireoidismo, problema principal.
9. Gamagrafia tireóidea. Ainda que praticamente não se trate de prova funcional, e sim
"morfológica" — situação, tamanho, forma e homogeneidade da tireóide —, serve para detectar as
disfunções nodulares — nódulos "frios" ou "quentes" — e seu caráter autônomo ou dependente,
examinando a resposta à supressão e à estimulação.

Tireocalcitonina
Por radioimunoensaio, os valores basais no soro não superam os 0,4 ng/ml. Depois da infusão de
cálcio, ou da administração de pentagastrina, os valores sobem, mas normalmente nunca acima de 0,55
ng/ml (Tashjian). No câncer medular da tireóide, e ainda na hiperplasia de células C, que às vezes o
precede, e é observada em familiares daqueles, aumenta o valor basal de calcitonina, sobretudo com o
teste de infusão de Ca.

Tireoglobulina
É a proteína de armazenamento dos hormônios tireóideos na glândula, e não deve ser confundida
com a TBG — antes aludida —, que é a proteína transportadora no sangue. Normalmente, de 5 a 25
ng/ml no soro (por RIA). Aumenta no hipertireoidismo, em alguns bócios endêmicos ou multinodulares e
nas neoplasias benignas e malignas da tireóide. Seu interesse clínico baseia-se no acompanhamento dos
pacientes com câncer de tireóide, já que as recidivas ou metástases podem ser descobertas com aquele
aumento.
Critério clínico. Subscrevemos os achados de Fraser e Gray: as provas bioquímicas de
funcionamento tireóideo são de pouco valor clínico, se é que têm algum, em pacientes tratados com
tiroxina, para monitorar o tratamento de substituição. A maioria deles se torna eutireóidea com uma
dose diária de 100 a 150 m g de tiroxina, e os ajustes devem ser feitos de acordo com a resposta clínica
obtida.

Função Paratireóidea
Calcemia
Valor normal: ± 10 mg/100 ml. Valores-limite: 9-10,5 mg/100 ml (2,1-2,6 mmol/l).
A hipocalcemia é significativa de hipoparatireoidismo — tetania paratireopriva — sempre que se
pode excluir os outros tipos sintomáticos de queda do cálcio hemático (ver "Calcemia", na Parte I) ou
simplesmente se acompanhe de outros sinais humorais e clínicos característicos. Na tetania latente são
 241

verificados valores de 7 ou 8 mg/100 ml, enquanto a tetania manifesta acompanha calcemias de 4 a 6 mg.
No pseudo-hipoparatireoidismo, a administração endovenosa de extrato paratireóideo não eleva o cálcio
sérico, tampouco existe aumento de AMPc ou de fósforo urinários com a administração de PTH exógena.
Existe uma forma denominada "hipo-hiperparatireoidismo" na que falta a resposta renal à PTH, porém
esta aumenta no sangue, assim como a fosfatase alcalina, pela osteíte fibrosa "hiperparatireóidea".
A hiperfunção paratireóidea, ao contrário, resulta em hipercalcemias que podem atingir 15 ou 18
mg/100 ml. A prova da cortisona (Dent) permite diferenciar a hipercalcemia paratireóidea de outras:
administrando-se 150 mg de cortisona ou 30 mg de prednisona por dia, durante 10 dias, o Ca sérico não
se modifica naquela e cai nas hiperparatireóideas.
Para diferenciar a hipercalcemia paratireóidea da paraneoplásica, a diminuição dos cloretos e da
albumina no soro desta última é um bom índice (Boyd e Ladenson).

Calciúria
É outro critério, mais sensível, para avaliar a função paratireóidea, que pode substituir a
determinação da calcemia ao acompanhar a evolução de um doente em tratamento.
É suficiente, em geral, a comprovação qualitativa com o método de Sulkowitch, que o mesmo
paciente pode realizar em casa: precipitação visível do cálcio à adição de oxalato.
Se a prova de Sulkowitch é negativa, quer dizer, no caso de suspensão da eliminação urinária do
cálcio, significa que a calcemia é igual ou inferior a 7 mg/100 ml, por isso existe risco de tetania.
No hiperparatireoidismo aumenta a calciúria (3 ou 4 cruzes na reação de Sulkowitch).

Fosforemia
Valor normal = 3-5 mg/100 ml. De 4 a 7 mg/100 ml em crianças.
A diminuição do fósforo plasmático pode corresponder, sobretudo se é persistente, a
hiperparatireoidismo. Na hipofunção paratireóidea, o fósforo costuma aumentar, porém esse achado, em
geral, não é constante nem demonstrativo.

Fosfatase alcalina do soro

Ainda que aumente em casos de hiperparatireoidismo, esse achado não possui relação direta com a
função paratireóidea, mas com o grau de acometimento ósseo.
No hipoparatireoidismo a fosfatasemia é normal.

Eletrocardiograma
É típico o encurtamento de QT na hipercalcemia do hiperparatireoidismo, mas também em outras
hipercalcemias.
Na tetania com hipocalcemia o tempo QT se prolonga extraordinariamente.

Prova de Gsell
Injeção endovenosa de 200 UI de paratormônio e exame da calcemia antes e depois. No
hipoparatireoidismo verdadeiro aumenta, em 5-10 horas, em grau apreciável, uma hipocalcemia prévia;
enquanto no pseudo-hipoparatireoidismo não se modifica.

Prova de Ellsworth-Howard
Injeção endovenosa de 200 UI de paratormônio e exame da fosfatúria nas amostras, de hora em
hora, de urina emitida. Convém forçar a diurese fazendo o doente beber 200 ml de água a cada hora.
Aumenta extraordinariamente a eliminação de fósforo nos hipoparatireóideos, em comparação com a
urina prévia. Em normais, o aumento é discreto.

Determinação do clearance de fósforo

Durante a prova, a diurese deve ser superior a 1,5 litro. Nos indivíduos normais encontram-se
valores compreendidos em 8,7 ± 3,6 ml/min. Se existe hipofunção paratireóidea, esses valores aumentam
acentuadamente.
 242

Índice de reabsorção tubular do fósforo

A proporção de fósforo no filtrado glomerular que permanece reabsorvido pelos túbulos pode ser
deduzida mediante o conhecimento do clearance de P (Cp) e da creatinina (Ccr) e é expressa como "índice
de reabsorção tubular" do fósforo (TRP):

Normalmente oscila entre 85 e 95% e diminui no hiperparatireoidismo primário.

Provas de perfusão cálcica

Consistem na inibição paratireóidea, provocada pelo aumento artificial da calcemia, examinando-
se então as modificações da fosforemia e fosfatúria. Para isso recorre-se habitualmente à infusão, gota a
gota, de uma solução de gluconato de cálcio em soro fisiológico (10 g em 250 ml) durante duas horas.
Normalmente, aumenta a fosforemia e diminui a fosfatúria. No hiperparatireoidismo a fosfatúria não
diminui e o aumento da fosforemia é inferior a 15 mg/100 ml.

Paratormônio (PTH) no soro

Normalmente, por RIA obtêm-se valores de 0,66 ± 0,33 ng/ml para a PTH-C.
Oscila entre 2 e 10 ng no hiperparatireoidismo. A PTN-N é de 11 a 24 pg/ml.

Eliminação de AMPc
O aumento de paratormônio provoca excreção maior de AMP cíclico. Normalmente, são
eliminados 3,6 ± 0,7 m mol/g de creatinina em 24 horas ou 1,8-4,5 nmol/100 ml de FG (filtrado
glomerular). Se já existe insuficiência renal, a prova não tem valor (ver em "Urina").

Calcitonina (TCT ou CT)

Ainda que produzida na tireóide, também a incluímos aqui por seu efeito no metabolismo
fosfocálcico. Sua ação é antagônica em relação ao paratormônio: tende a reduzir a calcemia.
Normalmente < 15-100 pg/ml, porém não são suspeitos de câncer medular de tireóide, se os
valores não superam os 300 pg/ml.
A CT aumenta também no câncer de pulmão ou de mama, porém tende a alcançar valores menos
altos. Foram descritos valores aumentados de CT-like imunorreativa em hemoblastose, leucemias
mielóides e mieloma.

Eliminação de hidroxiprolina
No hiperparatireoidismo com participação óssea, ao intensificar-se a troca conectiva, aumenta a
perda de hidroxiprolina pela urina. Normalmente, eliminam-se 38,3 ± 11,9 mg/24 horas no homem e 27 ±
9,2 mg/24 horas na mulher.

Apêndice: osteocalcina (OC)

Proteína da matriz óssea, não colágena, sintetizada pelos osteoblastos. Constitui marcador
bioquímico da substituição óssea, que reflete principalmente a neoformação óssea pelos osteoblastos, mas
também a reabsorção, com ou sem reutilização da OC, e, portanto, é um marcador global da oscilação e
da remodelação óssea.
Também designada "glaproteína" (GLAp), porque contém ácido gama-carboxiglutâmico e "BGP"
(bone-gla-protein). Seus valores normais médios são de 7,1 ± 3,0 ng/ml (6,8 ± 0,5 em homens e 5,8 ± 0,5
em mulheres, em outra série). Aumentam com a idade.
Valores elevados de osteocalcina no soro foram verificados em fraturas importantes operadas, nos
hiperparatireoidismos primário — e diminui depois da paratireoidectomia — e secundário, na
osteodistrofia renal, na doença de Paget e nas metástases ósseas. Na osteoporose, aumenta apenas a OC,
mas, em troca, comprova-se aumento de 50% na eliminação urinária de Gla, achado que pode ter
interesse diagnóstico diferencial. Também aumenta a OC na insuficiência renal crônica e, às vezes, no
hipertireoidismo. Diminui no hipoparatireoidismo e na intoxicação alcoólica aguda.
 243

Calmodulina. É uma proteína fixadora de cálcio, muito parecida com a troponina C, que atua
como receptor intracelular de Ca. Ao incorporá-lo sob a ação de determinados hormônios, modifica sua
forma e atua como mediador, ativando uma série de enzimas intracelulares, especialmente a fosforilase do
glicogênio. Não se conhecem, entretanto, sua transcendência clínica e suas possíveis variações
patológicas.

Função Hipofisária
Metabolismo basal
No panpituitarismo anterior — doença de Simmonds, síndrome de Sheehan — diminui
extraordinariamente o MB, às vezes abaixo de – 40 %. Porém, ao longo da anorexia nervosa, o sistema
endócrino pode também ser afetado e ocasionar diminuições similares do MB. Em determinadas
síndromes pituitárias hiperfuncionais, o MB experimenta um desvio positivo; dessa maneira, na
acromegalia e, às vezes, na doença de Cushing.
No diabetes insípido por deficiência de hormônio antidiurético retro-hipofisário, também pode
acelerar-se o MB.
Ver em "Função Tireóidea" outras causas de desvio do MB.

ADE
A "ação dinâmico-específica" dos alimentos em relação ao MB representa, normalmente, aumento
de aproximadamente 20%.
A ADE está ausente ou diminui no hipopituitarismo anterior, mas também em afecções
diencefálicas — distrofia adiposogenital verdadeira, obesidade diencefálica etc. — e em pessoas normais
depois de grandes esforços ou por sono profundo. Essa prova foi praticamente abandonada.

Gonadotrofinas hipofisárias (FSH e LH)

Podem ser verificadas na urina de 24 horas, recolhida com 5 ml de ácido acético glacial para
preservação dos hormônios. Os valores normais na mulher oscilam, durante o ciclo menstrual, com um
máximo, à sua metade, de 12 a 48 U ratón.
Por RIA no plasma, e expressos em mU/ ml, os valores normais são: (Ver quadro 20-6).
Na insuficiência hipofisária anterior, as gonadotrofinas estão diminuídas ou são negativas. Em
algumas síndromes hiperfuncionais primitivas — acromegalia, doença de Cushing — costumam ser
observados aumentos, em princípio, e diminuição nas fases avançadas da eliminação urinária de
gonadotrofina. Aumentam também na hiperfunção pituitária reativa, ou por "desenfreamento":
menopausa, castração, síndrome de Turner etc.
1. Prova de estimulação com LH-RH: administram-se 100 µg EV e aos 30 e 60 minutos determina-
se LH e, além disso, se for de interesse, FSH. A resposta que triplica os valores basais de LH é
normal, ainda que apenas aumente os de FSH. É o que ocorre nos hipogonadismos de origem
hipotalâmica. Nos de origem hipofisária, não há resposta.
A administração "pulsátil" de LH-RH mediante a infusão intermitente por minibomba permite
diagnóstico mais seguro dos hipogonadismos hipogonadotróficos hipofisários em relação aos
hipotalâmicos (R. Poyo, Pato Castel, Tresguesses).
2. Prova de estimulação com clomifeno: administração de 200 mg/dia, durante 10 dias, determinando
FSH e LH basais no quinto e décimo dias. A resposta positiva significa integridade funcional
hipotalâmica e hipofisária e, se não há resposta, a deficiência pode estar localizada no hipotálamo
ou na hipófise.
Em resumo, combinando as duas provas:
Gn-RH (–) e clomifeno (–) = falha hipofisária.
Gn-RH (+) e clomifeno (–) = alteração da síntese de Gn-RH.
Gn-RH (+) e clomifeno (+) = alteração da liberação de Gn-RH.

Somatotropina (STH ou GH)

O hormônio de crescimento apresenta sua concentração normal de 0-10 µU/ml. Mais exatamente,
a STH no soro é de 3,3 ± 2,8 ng/ml (ou < 233 pmol/l). Em crianças, > 10 ng/ml ou > 465 pmol/l.
 244

A.Provas de estimulação:
1. Com a hipoglicemia, através da prova da insulina, provoca-se aumento maior de STH, que pode
alcançar valores 10 vezes mais altos. O hormônio de crescimento depois de estímulo com insulina
(0,1 h/kg EV) oferece a seguinte curva:
STH basal = 0-10 ng/ml
STH aos 30 min = 5-25 ng/ml
STH aos 60 min = 5-15 ng/ml
STH aos 90 min = 0-10 ng/ml
STH nos 120 min = 0-10 ng/ml
2. Prova com L-DOPA. É mais cômoda — sem riscos hipoglicêmicos — e realizável
ambulatorialmente: administra-se 1 g oral, e o "pico" hormonal ocorre aos 60-90 minutos. Como
esquema, considera-se normal a resposta à estimulação com insulina ou com L-DOPA que
aumente os valores basais em mais de 7 ng/ml.
3. Estimulação com arginina: infusão de 0,5 g/kg durante meia hora e o aumento de GH aparece ao
término de uma hora ou hora e meia.
B.Prova de inibição. Depois de suspensão pela glicose (45 g/m2 por via oral), a curva de STH
normal é a seguinte:
STH basal = 0-10 ng/ml
STH aos 30 min = 0-2 ng/ml
STH aos 60 min = 0-5 ng/ml
STH aos 90 min = 0-5 ng/ml
STH aos 120 min = 0-10 ng/ml
Na acromegalia, os valores basais de STH não diminuem com a glicose.

Tireotrofina (TSH)
Sua presença pode ser detectada na urina recém-emitida pelo método qualitativo de Aron. A
determinação quantitativa, díficil, utiliza como medida a unidade Junkmann-Schoeller, sendo normais os
valores diários de aproximadamente 2 U Junkmann-Schoeller.
A tireotrifinúria aumenta no hipertireoidismo hipofisário (doença de Basedow) e, respectivamente,
no mixedema de origem tireóidea.
O pan-hipopituitarismo é acompanhado pela diminuição dos valores unitários de tireotrofina.
Atualmente, determina-se o TSH por RIA no soro, e os valores normais estão compreendidos no
homem entre 1,5 e 7,2 µU/ml e, na mulher, entre 1,5 e 5,5 µU/ml, mas muitos consideram normais, em
geral, os valores de < 0,7 a 7,5 µU/ml.

Prolactina (LTH ou PRL)

Os valores (por RIA) oscilam, no homem, entre 120 e 255 µU/ml e, na mulher, na fase folicular, de
190 a 350, na fase luteínica, de 230 a 400, e no pico ovulatório de 260 a 450 µU/ml no soro.
Como valores máximos normais de prolactina plasmática, admitem-se até 28 ng/ml, porém os
valores habituais variam de 2 a 15 ng/ml (0,08-6,0 ng/l).
Hiperprolactinemias: na síndrome galactorréia-amenorréia dos prolactinomas. No homem,
impotência e diminuição da libido.
Aumentos leves ou moderados de prolactina ocorrem na gravidez, no jejum, no hipotireoidismo,
na hepatopatia crônica, na insuficiência renal, na acromegalia, na hipoglicemia, na doença de Cushing e
com medicamentos como fenotiazina, tiazidas ou estrogênios. Um granuloma ou um cisto aracnóide
pode, igualmente, aumentar a prolactina (Black).

Prova da água
Com a sobrecarga aquosa, o doente que sofre insuficiência hipofisária anterior mostra demora na
eliminação urinária de água e, conseqüentemente, em quatro horas não se recolhe a quantidade bebida no
início da prova.
Devem ser excluídas, primeiro, outras causas renais ou extra-renais (cardíacas, hepáticas, supra-
renais, hipoproteinêmicas etc.) de opsiúria.
 245

Curva de glicemia (ver "Sistema Insular e Contra-Insular")

A curva de glicemia é aplainada no pan-hipopituitarismo e de tipo diabetóide nas síndromes
hiperfuncionais pertencentes à hipófise.

Prova da inibição com dexametasona

Pode ser realizada com três técnicas diferentes. A mais simples consiste na "dose única noturna":
1 mg oral de dexametasona à meia-noite e dosagem do cortisol plasmático às 8 horas; normalmente
diminui a 5-10 µg/dl, o que não acontece na síndrome de Cushing por tumor supra-renal. Em casos
duvidosos, apela-se para o método de "doses baixas — dois dias": 0,5 mg por via oral a cada seis horas,
durante 48 horas. Determinam-se os 17-OH-corticóides na urina de 24 horas; normalmente, na do
primeiro dia diminuem — por inibição do ACTH — a menos de 4 mg, e no segundo, a 2,5 mg ou menos;
na síndrome de Cushing supra-renal não há diminuição e na hipofisária, a queda é parcial. A técnica com
"altas doses" de dexametasona serve mais precisamente para diferenciar as causas da síndrome de
Cushing: administram-se 2 mg orais a cada seis horas durante 48 horas e recolhe-se a urina de 24 horas
nos dois dias; ao final do segundo dia, observa-se redução de 40-50% dos OHCS na doença de Cushing
hipofisária e não se comprova supressão na síndrome adrenal autônoma, porém na ectópica observa-se
inibição parcial até em aproximadamente 25% dos casos (Mandell).

Determinação do ACTH plasmático

Normalmente, registram-se níveis compreendidos entre 15-70 pg/ml. Na doença de Cushing —
quer dizer, por hipersecreção hipofisária do ACTH — observam-se valores no limite superior da
normalidade ou moderadamente elevados. Por outro lado, na síndrome de secreção ectópica de ACTH, os
valores são sempre muito altos (> 250 pg, em geral). Na síndrome de Cushing por tumor supra-renal
comprovam-se níveis muito baixos ou inclusive supressão da secreção de ACTH.

Medição da "reserva pituitária em ACTH"

(prova da metopirona)
Descrita por Chart e cols., esta prova pretende "desenfrear" a pré-hipófise quanto à secreção de
ACTH, mediante a diminuição do nível plasmático do cortisol. Para isso, administra-se metopirona (SU-
4885), que bloqueia a 11-beta-hidroxilase, enzima essencial na síntese de cortisol: ao diminuir a
concentração hemática desse hormônio, falha o mecanismo de inibição hipofisária fisiológica e produz-se
hipersecreção de ACTH. Este, por sua vez, estimula mais o córtex supra-renal, aparecendo aumento na
síntese dos corticóides precursores de cortisol. Geralmente, procede-se à determinação destes na urina,
examinando-se sua eliminação em 24 horas, mediante as reações, já citadas, para os 17-cetosteróides, 17-
hidroxicorticóides ou esteróides cetogênicos, posto que os precursores do cortisol contêm esses grupos
químicos.
A técnica habitual consiste em administrar 3 g, per os, de metopirona, em tomadas de 1 g a cada
seis horas, durante o primeiro dia, e recolher a urina do segundo e do terceiro dias, em cuja amostra são
medidos os corticóides redutores pela reação de Porter e Silber e os 17-cetosteróides.
No pan-hipopituitarismo, a prova de metopirona não provoca modificação na pouca eliminação de
corticóides. Na doença de Cushing, ao contrário, a metopirona produz liberação maior de ACTH e, como
conseqüência, o aumento patente na eliminação de corticóides. Uma resposta fraca à metopirona pode
corresponder a função hipofisária deficiente ("reserva hipofisária" diminuída para o ACTH) ou talvez,
segundo outros autores, a alteração hipotalâmica, por menor sensibilidade às variações do cortisol
plasmático.

Prova do CRH (ACTH-RH)

Atualmente se sabe que no diencéfalo, produz-se um agente neuro-humoral — corticotropin
releasing factor — que estimula a secreção de ACTH na pré-hipófise. Os extratos de lóbulo posterior da
pituitária o contém e alguns o identificam com a vasopressina. O certo é que, injetando-se 10 a 20 U de
extratos retro-hipofisários em 500 ml de soro fisiológico por via endovenosa, durante oito horas,
consegue-se, normalmente, aumento na eliminação urinária de corticosteróides. Atualmente, é preferível o
 246

emprego de lisina-vasopressina: infusão durante duas horas de 3 a 5 U pressoras de lisina-vasopressina ou

então o CRH ovina (oCRH).
Nas síndromes diencefálicas, com deficiência de CRH e conseqüente hipofunção cortical, a
eliminação também aumenta. No hipopituitarismo (Sheehan), a resposta é pobre ou ausente, e o mesmo
acontece na insuficiência supra-renal primitiva (Addison).
Também serve para o diagnóstico da síndrome de Cushing: existe uma resposta positiva —
aumento do cortisol plasmático ou urinário — na doença de Cushing hipofisodependente, e negativa no
adenoma supra-renal e na secreção ectópica de ACTH, porém alguns casos "ectópicos" respondem à
injeção endovenosa de oCRH.

Megateste
Consiste em uma prova funcional global mediante a estimulação simultânea dos diferentes
hormônios pré-hipofisários: GH (somatotropo), LH e FSH (gonadotrofinas), TSH (tireotrofina),
prolactina e, além do mais, indiretamente, ACTH, através da determinação do cortisol. Em vez ou além
do TSH pode determinar-se o T4.
Para isso e para a prévia cateterização venosa para extrações sucessivas, injetam-se: 200 µg de
TRH ("Tiregan", 1/3 amp.), 100 µg de LH/FSH-RA ("Luforan", 1 amp.) e 0,2 UI/kg de insulina simples.
Extraem-se 20 ml de sangue heparinizado aos 10, 20, 30, 45, 90 e 120 minutos. Essas amostras são
enviadas ao laboratório para aqueles exames e, além disso, determina-se a glicemia.
Os resultados permitem avaliar a hipofunção parcial ou global, por lesão hipofisária ou
hipotalâmica.

Função Diencéfalo-Retro-Hipofisária
Ensaia-se concretamente a secreção do hormônio antidiurético (ADH) ou vasopressina, que, como
se sabe, produzido no hipotálamo, é armazenado no lóbulo posterior da hipófise. A atividade da oxitocina
não costuma ser determinada na clínica.
A produção de ADH é estimulada por vários mecanismos: hipovolemia, hipertonia osmótica
(aumento da osmolaridade plasmática), hipotonia arterial, dor, emoção, estresse, certos medicamentos
(clorpropamida, beta-simpaticomiméticos etc.), nicotina etc.
Aumentos de ADH são comprovados na síndrome de Schwartz-Bartter (ver em "Doenças
endócrinas") que pode aparecer no curso de diferentes processos, especialmente neoplásicos, de
localização variada. Também são verificados aumentos transitórios de ADH no soro durante o status
asthmaticus, nos estados de desidratação etc.
A diminuição dos níveis de ADH no sangue é típica do diabetes insípido, de qualquer origem,
diencéfalo-hipofisário, em contraste diferencial com a nefrogênica que apresenta valores normais.
A determinação de ADH no plasma pode ser realizada por métodos biológicos (de Yoshida ou
similares) e normalmente, sua concentração é de 1-2 µU/ml. As técnicas de radioimunoensaio detectam 2
± 0,9 ng/l (Rivera) ou 0,9-4,6 pmol/l em unidades SI (Giles e Roos), normalmente no plasma.
Na prática, em clínica, costuma-se apelar para medições indiretas dessa atividade hormonal,
mediante algumas das seguintes provas funcionais.

Prova da sobrecarga salina

Consiste em acrescentar 5 g de sal por dia à dieta, cinco dias seguidos, durante os quais se
medem a diurese e a concentração de NaCl da urina. Normalmente e na poliúria psicopática, aumenta a
concentração salina, e, se existe deficiência de hormônio antidiurético (diabetes insípido), a diurese
aumenta em tal grau — por maior polidipsia — que a concentração de sal na urina mantém-se igual à
anterior à prova. Técnica semelhante, porém abreviada, é a de Hickey-Hare, que consiste na infusão
endovenosa de solução salina hipertônica, depois da qual diminui a quantidade de urina nos sadios e não
se modifica nos doentes com diabetes insípido. Carter e Robbins descreveram técnica semelhante.

Prova da sede
Consiste na restrição aquosa durante 8-10 horas, pesando-se previamente o paciente. A
osmolaridade do plasma é determinada antes e durante a prova. A cada 30 minutos ou a cada hora, a urina
 247

é recolhida, examinando-se seu volume, densidade e osmolaridade. Normalmente, e na potomania ou

polidipsia neurótica, diminui a diurese e aumentam a densidade e a osmolaridade da urina. Na
insuficiência renal crônica, aquela persiste fixa em torno de 1,010. No diabetes insípido, a quantidade de
urina não se modifica, ou se modifica pouco, e a densidade nunca ultrapassa 1,008, enquanto o peso do
corpo diminui em poucas horas e aparece hipereletrolitemia no soro, assim como hemoconcentração
(hemoglobina "alta", valor hematócrito aumentado) e inclusive sinais de desidratação.

Prova da pitressina
Serve para testar a resposta tubular à vasopressina e reconhecer, portanto, as formas nefrógenas —
insensibilidade do efetor — do diabetes insípido: no diabetes verdadeiro, por insuficiência hormonal, a
injeção de um preparado de pitressina reduz a poliúria, o que não ocorre na de origem renal.
Costuma-se realizá-la do seguinte modo: hidratação prévia do paciente (1,5 litro de água per os,
em meia hora), instala-se um conta-gotas endovenoso, de forma que receba 5 mU de pitressina solúvel
por minuto e durante uma hora, quer dizer 300 mU no total. Na insuficiência endógena de ADH por
deficiência central, aparece redução acentuada da diurese e a densidade da urina aumenta até 1,015-1,018.

Prova da nicotina
Baseia-se na produção da liberação de vasopressina no sangue mediante a injeção endovenosa de
1 mg de nicotina. Naturalmente, no diabetes insípido — exceto na forma devida à insensibilidade dos
osmorreceptores — não se obtém resposta e a diurese continua sem modificação, diferentemente da
oligúria, que ocorre normalmente.

Prova da clorotiazida
A administração de um salurético oral reduz, no diabetes insípido, a poliúria e a polidipsia,
persistindo a baixa densidade da urina. Nos pacientes normais e em outras poliúrias, apresenta-se um
efeito diurético.

Prova da clorpropamida
É similar à anterior.

Marcadores Bioquímicos da Remodelação Óssea

Marcadores de formação óssea
1.Fosfatase alcalina sérica:
a. Total.
b. Isoenzima óssea.
2.Osteocalcina sérica.
3.Outras proteínas não colágenas da matriz óssea:
a. Osteonectina.
b. Gla-proteína da matriz (MGP).
c. Osteopontina.
d. a2-SH glicoproteína.
4.Pró-colágeno e outros peptídeos colágenos da matriz óssea:
a. Extensão C-terminal do pró-colágeno I.
b. Eliminação urinária de hidroxiprolina não dialisável.
Marcadores de reabsorção óssea
1. Quociente cálcio/creatinina na urina.
2. Fosfatase ácida tartrato-resistente sérica.
3. Hidroxiprolina urinária.
4. Outros fragmentos derivados do rompimento do colágeno:
a. Glicosídeos de hidroxilisina.
b. Pontes intermoleculares piridinolínicas.
c. Atividade enzimática da prolina iminopeptidase (Rapado).
 248

Pró-peptídeo carboxiterminal do pró-colágeno tipo I (PICP)

O pró-peptídeo carboxiterminal do pró-colágeno tipo I (PICP) é encontrado na forma livre tanto
no líquido intersticial como no sangue. A determinação dos níveis séricos de PICP pode ser considerada
como bom marcador de formação óssea, mesmo em casos de insuficiência renal crônica, já que seu
catabolismo está mediado pelas células hepáticas. Este PICP aumenta durante o crescimento e nos casos
de insuficiência hepática. Diminui nas crianças com deficiência de hormônio de crescimento e melhora
depois do tratamento com o mesmo.
 249

A CLÍNICA E O LABORATÓRIO - 16ª ED. - CAPÍTULO 21- PROVAS

ALÉRGICAS

Alfonso Balcells Gorina

Eosinofilia nas Secreções

A presença de eosinófilos abundantes na secreção nasal ou no escarro fala a favor de rinite
alérgica ou de asma brônquica da mesma natureza, respectivamente. A eosinofilia no sangue pode ser de
origem alérgica ou não, e tampouco é constante nos alérgicos.

IgE Total no Soro

A IgE é o substrato humoral das reaginas, os anticorpos próprios da alergia hereditária, com
hipersensibilidade imediata a determinados alérgenos (atopia). Pode ser dosada por radioimunoensaio e
seus valores encontram-se aumentados nesses processos: rinite alérgica, dermatite atópica, muitos casos
de asma etc. Não é, entretanto, achado específico, e aumentos podem ser encontrados em afecções não-
alérgicas: parasitose por helmintos, imunodeficiências congênitas, mieloma IgE, hemossiderose
pulmonar, doença de Hodgkin avançada etc.

"RAST" (Teste de Radioalergoabsorção)

Técnica que determina a IgE específica do soro. Consiste em marcar um antígeno específico com
um radioisótopo e colocá-lo em contato com o soro portador de IgE supostamente reativa àquele
antígeno. A proporção de IgE específica é medida, observando-se a que permanece aderida ao antígeno
em comparação com a retida por um anticorpo anti-IgE radioativo adicionado ou por outros antígenos não
marcados.

Provas Cutâneas
São as clássicas epicutâneas — por puntura (prick-test) ou corte —, intradérmicos ou subcutâneos,
com aplicação local de alérgenos. A presença de IgE na pele de indivíduos sensibilizados a determinados
alérgenos é detectada. A positividade da reação cutânea consiste no aparecimento imediato — aos 20
minutos — de eritema ou edema, alcançando um diâmetro de aproximadamente 20 mm em torno do
ponto injetado ou da puntura. Uma prova cutânea negativa torna improvável a natureza alérgica do
processo, pelo menos no que se refere aos antígenos testados.
Existe, porém, uma hipersensibilidade tardia, que começa a se manifestar em 6-8 horas, alcança
seu máximo de eritema e endurecimento local em 24-48 horas da injeção, e se prolonga. Não é reação do
tipo humoral, nem é mediada pelos anticorpos IgE. Trata-se de resposta celular, concretamente dos
linfócitos T e de suas linfocinas. Uma ausência de reação local é normal se não houve contato anterior do
organismo com o antígeno testado. A prova da tuberculina é desse tipo. É patológica, ao contrário, uma
anergia — ausência de resposta — se o contato existiu ou existe atualmente como doença específica. A
anergia ocorre na deficiência primária de células T e episodicamente no curso de doenças infecciosas
(tuberculose, virose), neoplasias, conjuntivopativos e, tipicamente, sarcoidose.

Reação de Prausnitz-Küstner
Consiste na transferência passiva de anticorpos do soro do doente investigado, por via
intradérmica, a uma pessoa sadia. Ao injetar, 24 horas depois e no mesmo local, o alérgeno suspeitado, se
aquele está sensibilizado e contém anticorpos frente ao antígeno testado, provoca-se uma reação com
eritema e edema local. Essa positividade tem caráter específico.
Atualmente, é desaconselhável a realização dessa prova pelo risco de hepatite sérica, inclusive de
AIDS.

Prova de Desgranulação dos Basófilos

 250

Consiste em incubar amostra de sangue enriquecida por concentração em basófilos, com

determinados alérgenos. Se os basófilos têm anticorpos IgE fixados, o antígeno provocará sua
desgranulação com liberação de histamina.

Provas de Provocação
Consistem na reprodução experimental do quadro supostamente alérgico que apresenta o doente
— rinite, asma, urticária ou outro — mediante a administração do alérgeno suspeito pela mesma via,
inalatória ou digestiva, que provavelmente é a entrada do antígeno causal. São diferentes as provas para
confirmar a alergia respiratória, a alimentar — ou por aditivos — e a medicamentosa, e para identificar o
alérgeno. Algumas são penosas e arriscadas.
Existem outras provas de provocação de caráter inespecífico, para comprovar a hiper-reatividade
brônquica nos casos de asma e seu grau. Umas consistem no exame da broncoconstrição depois de
inalação de substâncias químicas que estimulam a musculatura lisa brônquica: histamina ou metacolina.
Outras testam o mesmo efeito mediante uma troca na osmolaridade local: o estímulo pode ser o exercício
físico, a inalação de ar frio ou os aerossóis hipotônicos ou hipertônicos por nebulização ultra-sônica.
 251

A CLÍNICA E O LABORATÓRIO - 16ª ED. - CAPÍTULO 22 - INVESTIGAÇÃO DAS

SÍNDROMES

Alfonso Balcells Gorina

Síndrome Biológica da Inflamação1

Qualquer inflamação, séptica ou asséptica (traumática, cirúrgica etc.), acompanha uma série de
modificações humorais e citológicas gerais — além das locais — que traduzem reação geral de ordem
metabólica, vegetativa, hematológica e hormonal. Seu achado permite confirmar a existência de um
processo inflamatório, bem como de sua atividade e fase evolutiva, porém não serve para o diagnóstico
diferencial entre as doenças inflamatórias, já que se trata de uma síndrome inespecífica comum. Seu valor
clínico baseia-se na discriminação — por exemplo, com a simples VHS — da organicidade diante de um
quadro que pode ser puramente funcional, sem lesão, e na continuidade da progressão ou regressão da
atividade do processo.
1. Reação mielo-hematológica. Já descrita, compreende as três fases clássicas na "curva leucocitária"
de resposta à agressão: a) fase de luta, com leucocitose neutrófila — e desvio à esquerda,
granulações tóxicas e fosfatase alcalina leucocitária aumentada — que é acompanhada de
linfopenia e diminuição ou desaparecimento dos eosinófilos; b) fase de domínio, com aumento dos
monócitos, e c) fase de cura, com linfocitose e eosinofilia.
Naturalmente, as diversas etiologias podem sobrepor-se a esse quadro, modificá-lo ou subvertê-lo
quase totalmente. Há infecções leucopenizantes — como a tifóidea e muitas viroses — e outras com
eosinofilia com linfócitos atípicos etc., que podem ser encontradas nos capítulos correspondentes.
Nas inflamações crônicas, há anemia normocítica e normocrômica com hipossideremia e redução
da capacidade de fixação de ferro, mas aumento do ferro reticular.
2. Quadro plasmático (reatores da fase aguda). A disproteinemia parainflamatória caracteriza-se
pelas seguintes observações: diminuição leve das proteínas totais, diminuição mais evidente da
albumina, aumento das globulinas alfa-1 e especialmente alfa-2, sem modificação apenas da beta,
e comportamento inverso da gama em relação às primeiras, quer dizer, diminuição inicial e nos
primeiros dias com aumento crescente tardio, até alcançar valores superiores aos normais na
convalescença ou cronicidade do processo.
Frações. Destaca-se, nas frações da globulina alfa-1, o aumento das glicoproteínas, especialmente
o orosomucóide ou soromucóide, entre elas, a A-1-acidoglicoproteína, da A-1-antitripsina e da A-1-
antiquimotripsina. Dentro da alfa-2, o aumento maior corresponde à haptoglobulina e, em grau
menor, à ceruloplasmina e à A-2-macroglobulina.
A denominada "proteína-C-reativa" (PCR), que aparece no plasma durante qualquer inflamação,
emigra com a globulina alfa-2, ou entre a beta e a gama, e seu nível se modifica com a anemia ou com
outras alterações proteinêmicas, mas existe em valores ínfimos em indivíduos sadios. Aparece em
cinco horas de uma inflamação e seu valor mais alto é alcançado em dois ou três dias, normalizando-
se em 8-10 dias, a não ser que a inflamação se torne crônica. A PCR aumenta também em neoplasias,
conjuntivopatias e lesões teciduais destrutivas. Recomenda-se sua determinação no prognóstico de
complicações sépticas pós-operatórias e como guia da antibioticoterapia.
Também detecta-se, freqüentemente, aumento de SAA (serum amiloyd A), uma globulina alfa,
precursora da proteína fibrilar das amiloidoses secundárias, mas não específica delas, já que aparece
como "reator da fase aguda" em qualquer inflamação.
No grupo das frações que emigram com as globulinas beta, é típica a diminuição da transferrina
(siderofilina): por isso, o quociente haptoglobina: siderofilina aumenta. Das imunoglobulinas
incluídas na gama, a IgA é a primeira a aumentar, e logo se segue a IgG e, no final, a IgM.
 252

Também existem "reatores negativos da fase aguda", entre os quais se destaca a alfa-2-HS-
glicoproteína, cujos valores diminuem no plasma durante os traumatismos espontâneos ou cirúrgicos
e nos processos inflamatórios agudos (infecções etc.).
Como é bem conhecido, todo processo inflamatório agudo com repercussão geral ocasiona
aumento do fibrinogênio, mais ou menos acentuado. Este e a desproteinemia explicam a aceleração
da VHS. Nas inflamações crônicas, o aumento do fibrinogênio é menos constante e menor.
O complemento aumenta temporariamente nas infecções agudas e pode variar de forma
inconstante, em certos processos com aumento de alguma de suas frações, especialmente o C’3, como
na artrite reumatóide, e em outros com a hipocomplementemia: tal é o caso de um grupo de nefrites
crônicas membranoproliferativas nas quais o C’3 está especialmente diminuído.
Quanto aos fatores da coagulação, comprovou-se, em alguns processos inflamatórios agudos,
aumento no soro do fator VIII.
3. Minerais. Diminuição da sideremia e aumento da cupremia são comuns na maioria dos quadros
inflamatórios agudos e inclusive nos subagudos e crônicos.

O Laboratório no Diagnóstico do Câncer

Marcadores tumorais
Atualmente, não existem provas, ou alterações biológicas conhecidas, patognomônicas das
neoplasias malignas. Por outro lado, a maioria dos exames humorais ou hematológicos, coincide com
resultados que são verificados nas síndromes inflamatórias. Algumas diferenças — e a suspeita de
carcinoma — podem ser observadas em determinados casos ao se realizar uma bateria de testes.
Hemograma. A anemia é uma das manifestações mais freqüentes no câncer, porém, como se sabe,
é maior especialmente nos do tubo digestivo — pelas perdas hemáticas ainda ocultas —, alcançando em
alguns deles, especialmente nos do estômago e cólon ascendente e ceco, características de hipocromia
acentuada e microcitose. Às vezes, é macrocitária, perniciosiforme, por deficiência de absorção de B12 ou
de ácido fólico.
Em outros casos, a anemia é do tipo hemolítico por anticorpos, crioaglutininas ou
microangiopatia. A anemia hemolítica auto-imune com reação de Coombs positiva é freqüente, sobretudo
na leucose linfóide crônica, nos linfomas malignos e no sarcoma imunoblástico, mas também, às vezes,
em carcinomas gástricos, pancreáticos, ovarianos e outros. Foram descritas também anemias refratárias
sideroblásticas, anemias eritroblastopênicas reticulopênicas crônicas em 50% dos casos ligadas a
timomas, e anemias "ferroprivas" hipossiderêmicas, mas com siderose medular (Sans-Sabrafén).
Finalmente, ocorrem anemias mielógenas, por invasão medular em carcinomas osteotrópicos — gástricos,
mamários, prostáticos, tireóideos etc. — com metastatização maciça. Nestas e em anemias hemolíticas
graves pode estar presente uma reação leucoeritroblástica com aparecimento, no sangue periférico, de
"mielemia" e eritroblastose, assim como valores leucemóides dos granulócitos e, nas hemolíticas,
reticulocitose.
Ao contrário, no câncer extradigestivo observam-se, freqüentemente, pacientes com bom estado
geral, que somente tardiamente apresentam anemia.
Em contraste com os processos inflamatórios, um grupo de neoplasias pode ocasionar
poliglobulias em vez de anemia, como é o caso sobretudo dos hipernefromas, mas também isso é
observado em tumores encefálicos do tipo de hemangioblastoma cerebeloso, nos carcinomas hepáticos
primitivos, nos feocromocitomas e em alguns tumores ovarianos, inclusive em miomas.
Quanto à série branca, algumas neoplasias são acompanhadas de leucocitose, outras apresentam
leucopenia e nas demais não se modifica o valor nem o leucograma. As que se acompanham de
leucocitose e neutrofilia tendem a estar infectadas ou a manter ou a provocar uma infecção, mas às vezes
existem inclusive reações leucemóides, de origem tumoral, sem infecção concomitante. Neutrofilia
abundante foi observada em cânceres brônquicos, gástricos, pancreáticos, uterinos etc., bem como na
doença de Hodgkin. Eosinofilia está presente, sobretudo, em carcinomas com metástases hepáticas e, em
ordem de freqüência, a neoplasia original está radicada no pâncreas, cólon, estômago, brônquios, útero,
mama, tireóide e rim (Rosell, Sans-Sabrafén). A basofilia só pode ser verificada em processos
mieloproliferativos crônicos: leucose mielóide crônica, ostemielorreticulose etc. Monocitose está presente
 253

em síndromes mieloproliferativas malignas com certa freqüência, mas também foi observada em tumores
sólidos do tubo digestivo.
Em relação às plaquetas, moderadas trombocitemias podem ser encontradas em diferentes
neoplasias: policitemia vera, leucose mielóide crônica, carcinose medular ou do cólon, inclusive câncer
gástrico ou brônquico. Em outros casos, aparece trombopenia, seja por ocupação medular metastática ou
por consumo excessivo no decorrer de uma coagulação intravascular disseminada paraneoplásica (então
fibrinogênio baixo e clínica de tromboflebite migratória superficial: síndrome de Trousseau).
Diáteses hemorrágicas podem acompanhar esta última complicação, porém em outros tumores
são devidas à hiperfibrinólise: geralmente carcinomas disseminados, especialmente prostáticos, assim
como na leucose.
O mielograma, além de proporcionar, às vezes, o diagnóstico direto de um câncer secundário —
pelo achado de células atípicas —, pode mostrar o quadro da medula irritada (stressed marrow), que
consiste em uma hiperplasia reativa das séries vermelha, megacariocítica e plasmocitária, acompanhada
de eosinofilia local.
Proteinograma. Existe hiperproteinemia em certos tipos de tumores: plasmocitoma,
macroglobulinemia de Waldenström, especialmente. Nos demais — a maioria — no decorrer, aparece
hipoproteinemia mais ou menos acentuada. Quanto às frações, o mais comum é a diminuição da
albumina, no compasso da progressão neoplásica, acompanhada de aumento da globulina alfa-2, e das
glicoproteínas. Nas subfrações, destaca-se a haptoglobina, enquanto a macroglobulina alfa-2 é mais
baixa nos processos infecciosos (Peréz Miranda), mas também está aumentada, especialmente em
carcinomas de cólon, do pulmão, uterinos, no melanoma maligno e na leucemia mielóide aguda. A alfa-1-
ácido glicoproteína, um "reator da fase aguda" inespecífico, aumenta em diferentes carcinomas. Aumenta
também a beta-1-glicoproteína (SP1) nos tumores trofoblásticos, como normalmente na gravidez, porém
não é um marcador específico. Outra glicoproteína, a alfa-1-antitripsina, encontra-se igualmente
aumentada nas neoplasias malignas, especialmente do tubo digestivo (câncer gástrico, esofágico ou do
cólon), ainda que com caráter inespecífico, já que aumenta em qualquer infecção, inflamação etc. A beta-
2-microglobulina é um índice de proliferação nas neoplasias.
Por outro lado, tem valor diagnóstico, ainda que não específico, o achado de aumento monoclonal
da globulina gama, típico dos mielomas nos quais a imunodifusão radial permite identificar o tipo de
imunoglobulina produzida em excesso: se existem plasmocitomas IgG, IgA etc. Na doença de
Waldenström, trata-se de IgM. Existem, entretanto, plasmocitomas com proteinograma normal e, então,
costuma ser demonstrativo do uroproteinograma, que pode detectar uma eliminação significativa de
microparaproteína de Bence-Jones ("cadeias leves").
Como resultado da disproteinemia, e de acordo com o grau e o tipo, acelera-se a VHS dos
eritrócitos.
Podem aparecer proteínas anômalas em determinados tipos de câncer: a alfafetoproteína (AFP),
no hepatoma primário, ainda que não em todos os casos, nem exclusivamente no hepatoma, mas também
em teratocarcinomas e em algum câncer brônquico ou nasofaríngeo, mas inclusive em pessoas sadias.
Somente títulos altos têm valor probatório em favor do hepatoma: acima de 10.000 ng/ml.
A determinação conjunta da AFP e da beta-gonadotrofina coriônica (BHCG) permite o
diagnóstico praticamente seguro — quando esta última aumenta acima de 1,5 mU/ml, e a AFP é também
positiva — dos tumores germinais do testículo ou do ovário.
As formas descarboxiladas da protrombina (DCP) constituem um marcador do carcinoma
hepatocelular de sensibilidade e especificidade semelhante à AFP e tem valor clínico complementar ao
associá-las.
Sorologia. Ainda que as alfafetoproteínas também tenham caráter antigênico, igual à
sulfoglicoproteína, observada no suco gástrico de doentes com câncer gástrico, costumam ser examinadas
por técnicas semelhantes às das outras proteínas plasmáticas.
Desde o ponto de vista estritamente imunológico, atribui-se valor clínico, na detecção de
determinados tipos de câncer, ao antígeno carcinoembrionário (CEA) presente no soro de doentes com
câncer do cólon, mas também em outras neoplasias digestivas, sobretudo quando existem metástases, e
seu achado encontra significado diagnóstico somente em títulos altos, já que também é verificado em
hepatopatias, pancreopatias e inclusive em pessoas sadias. Não tem valor para o diagnóstico precoce e, ao
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contrário, só a sua volta a valores normais com o tratamento cirúrgico de um tumor, ou seu aumento em
fases posteriores de recidiva ou metástase, tem valor. É muito útil, para "monitorar" os que sofreram
ressecção de câncer colorretal, associar a determinação do CA (ver mais adiante) ao CEA. O CEA
superior a 40 ng/ml sugere a existência de metástases no câncer broncopulmonar. Para mais detalhes
sobre o CEA, ver Capítulo 5.
O TPA (antígeno polipeptídico tecidual) é um outro marcador tumoral, que aparece aumentado em
valores superiores a 300 U/l em muitas neoplasias malignas, linfomas e leucoses. Também o antígeno CA
19,9, uma glicoproteína, aumenta acima de 37 U/ml, especialmente no câncer colorretal gástrico,
hepatobiliar ou pancreático; pode ser detectado mediante anticorpos monoclonais. Permite descobrir as
recorrências pós-operatórias. Outros marcadores tumorais atualmente em estudo são o CA 12,5 para o
câncer não mucinoso do ovário e no pulmonar de células grandes, mas na cirrose hepática são
encontrados, também, valores aumentados; o NAM-G que está presente no soro de muitos carcinomas
(especialmente no de mama); a enolase específica neuronal própria dos apudomas, neuroblastomas e a
oat-cell pulmonar, e o CA 52a no carcinoma pancreático, sobretudo, e também no gástrico e, em
proporção menor, no do cólon ou de reto. O interessante é que tanto o antígeno 19,9 como o 52a podem
ser detectados em cancerosos com CEA negativo (Sears), o que demonstra a sua diferença. Mais duvidoso
é o valor da denominada malignina.
Outro aspecto imunológico do câncer é a imunodepressão paracancerosa, efeito inespecífico do
tumor e diferente do provocado por citostáticos, que, como acontece com o antígeno carcinoembrionário,
se normaliza com a extirpação cirúrgica eficaz da neoplasia.
Enzimas. O aumento da fosfatase alcalina no soro é característica das metástases hepáticas de uma
neoplasia maligna e temos insistido no valor diagnóstico dessa "colestase dissociada", já que tende a
coincidir com valor normal de bilirrubina (ainda que certamente outros processos também possam
ocasioná-la: cálculo valvular no colédoco, ampuloma, granulomas hepáticos). Não costuma ser necessário
o estudo das isoenzimas da FA para distinção dos hepáticos dos ósseos, estes aumentados, nas neoplasias
primitivas ou secundárias do esqueleto. A "isoenzima de Regan" da FA — que migra como a fração
placentária na eletroforese — aparece no soro de doentes com câncer de origem diferente, especialmente
do cólon, sem que, ao assemelhar-se, existam metástases hepáticas.
As demais enzimas de colestase — 5’nucleotidase, mas especialmente a LAP, GGT etc. — podem
aumentar também no câncer hepático metastático. As enzimas de citólise — transaminases, LDH, etc. —
freqüentemente apresentam aumentos discretos nesses casos, sobretudo a glutamatodesidrogenase. A
LDH é um índice de proliferação nas neoplasias e leucemias. No hepatoma primitivo, a GGT está
especialmente aumentada em proporção ao aumento de FA.
O câncer de próstata tem curso com um aumento da fosfatase ácida no soro quando existem
metástases ósseas. O PSA — antígeno prostático específico — é considerado um marcador superior à
fosfatase ácida.
A enolase sérica, em sua isoenzima neuroespecífica, é um marcador tumoral do carcinoma
pulmonar de células pequenas e das neoplasias cerebrais (neuroblastoma) e neuroendócrinas (Gambino).
A PHI aumenta nos diferentes carcinomas, especialmente nos metastásicos do fígado e nos do
tubo digestivo ou do pulmão.
Em diversos tumores sólidos malignos, comprovou-se aumento da N-acetil-hexosaminidase no
soro. A macrocreatinoquinase (M-CK) em seu tipo 2 é um marcador tumoral no câncer colorretal, no da
próstata, pulmão e outras neoplasias.
Eletrólitos. A hipercalcemia destaca-se entre os distúrbios iônicos que ocorrem no câncer. Aparece
com bastante freqüência no mieloma (plasmocitoma), mas também nos cânceres de mama, tireóideos,
brônquicos, renais e prostáticos, feocromocitoma, cânceres uterinos, carcinóides e outros, em relação com
osteólise, por metástases ósseas. Mas, ainda sem metástase, o hipernefroma e alguns carcinomas
brônquicos podem ocasionar hipercalcemia, por exemplo, mediante produção ectópica de hormônio
paratireóideo. A hipercalcemia paraneoplásica costuma ser acompanhada de hipocloremia (o que, junto
com a hipoalbuminemia, permite diferenciá-la da hiperparatireóidea primária). Às vezes, o tratamento
com androgênios ou estrogênios pode aumentar a calcemia e produzir uma síndrome hipercalcêmica que
obriga a suspensão do tratamento: isto é visto especialmente no câncer de mama. Deve-se recordar que a
 255

astenia pronunciada, as náuseas, vômitos e obstipação, poliúria, apatia e coma, além dos sinais ECG,
caracterizam aquela síndrome.
A hipocalcemia é típica do câncer medular da tireóide (calcitonina), mas também pode ser
observada em apudomas, feocromocitomas, carcinóides, timomas etc.
Hiponatremia ocorre na síndrome de Schwartz-Bartter — secreção excessiva de ADH — que
acompanha, às vezes, o câncer brônquico de células pequenas.
A hipopotassemia pode estar presente na "cólera pancreática" dos tumores insulares secretores de
polipeptídeos vasoativos intestinais (VIP), constituindo a síndrome de Verner Morrison. Perdas de
potássio com hipopotassemia podem ser originadas também nas neoplasias com poliúria osmótica por
hipercalciúria ou glicosúria.
Outros achados bioquímicos. Aumenta a citratemia nas metástases ósseas de cânceres de origem
diversa. Nestes casos, também observa-se — à parte a possível hipercalcemia e hiperfosfatasemia já
citada e, certamente, com normalidade da fosfatemia — aumento da hidroxiprolina no plasma e na urina,
em um bom número de casos e de acordo com a extensão e a atividade do processo, bem como um
aumento da osteocalcina no soro.
De acordo com Courvoisier (1981), para o diagnóstico de metástases ósseas, o quociente
hidroxiprolina/creatinina urinária (normal: 0,66-2,98) é o critério mais sensível e a hidroxiprolinúria de
24 horas, acentuamente aumentada, comparados com as variações das fosfatases e da calcemia.
É freqüente a hipocolesterolemia no câncer e especialmente na leucemia aguda, independente do
estado de nutrição.
Hormônios ectópicos e nas neoplasias endócrinas. Níveis altos de ACTH e clinicamente um
hipercorticismo tipo Cushing foram observados no câncer broncopulmonar de células em grãos de aveia
— o que representa mais de 50% das causas neoplásicas de Cushing —, também, em segundo lugar, nos
tumores derivados do intestino embrionário (timomas, cânceres digestivos, do esôfago, do pâncreas, do
fígado, medular da tireóide, carcinóides etc.), de mama, próstata, ovário e outros. Os feocromocitomas,
neuroblastomas e arrenoblastomas formam outro grupo. Bioquimicamente, costuma tratar-se de uma big-
ACTH e de fragmentos dela. Tende a acompanhar-se de MSH aumentada. O cortisol está muito
aumentado, desde o início, no carcinoma supra-renal.
Aumentos de prolactina no sangue foram verificados em casos de hipernefroma e carcinoma
pulmonar indiferenciado, bem como nos prolactinomas hipofisários. Neles, pode estar presente
galactorréia. As gonadotrofinas exageradamente aumentadas estão presentes em hepatoblastomas, em
tumores trofoblásticos (coriocarcinomas ou testiculares), em teratomas do mediastino, em melanomas e
no câncer broncopulmonar de células grandes ou epidermóides. Podem manifestar-se na clínica por
ginecomastia — sem galactorréia —, amenorréia ou metromenorragias e puberdade precoce no homem, e
às vezes são assintomáticas. A beta-gonadotrofina coriônica (HCG-beta ou bHCG) é um marcador
tumoral ideal do coriocarcinoma gestacional (em valores superiores a 1,5 mU/ml) e do teratocarcinoma
testicular no homem.
A hipersecreção de vasopressina (ADH) ocorre, às vezes, no câncer broncopulmonar (oat-cells) e
no duodenal, pancreático ou do timo. Ocasiona hiponatremia dilucional — "intoxicação aquosa" — com
hiposmolaridade do soro e o quadro inverso na urina. O líquido extracelular aumenta.
Hipertireoidismo paraneoplásico — por aumento detectável de TSH — pode aparecer no decurso
de cânceres digestivos e, em freqüência descendente, em hemopatias malignas, carcinoma brônquico, da
próstrata ou renal. O do coriocarcinoma e do teratoma embrionário do testículo constitui outro grupo. E
um terceiro caso está representado pelo câncer da tireóide com zona fria secretora de TSH.
Hipertireoidismo primário, quer dizer, de origem tireóidea, com T4 alta, aparece naturalmente no câncer
de tireóide.
Como no insulinoma, podem aparecer hipoglicemias críticas em hiperinsulinismos
extrapancreáticos paraneoplásicos, quer dizer, por tumores secretores de insulina, situados distantes do
pâncreas: carcinomas hepáticos, gástricos ou cecais, adrenais ou broncopulmonares, inclusive em tumores
benignos (pólipos gástricos). Também em neoplasias mesenquimatosas: mesoteliomas pleurais ou
peritoneais, rabdomiossarcomas, pseudomixomas, grandes fibrossarcomas.
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Aumentos do paratormônio com hipercalcemias, aumentos da FA e diminuição da cloremia foram

descritos em carcinomas renais, de células escamosas bem diferenciados, localizados no pulmão, esôfago
ou restante do tubo digestivo, fígado, pâncreas, ovário e bexiga. Inclusive em linfomas.
Calcitonina aumentada verifica-se, às vezes, no feocromocitoma, carcinóides ou no carcinoma
brônquico de células em grãos de aveia. Desde logo, no câncer medular de tireóide.
Quanto aos "hormônios teciduais", foram observados aumentos de eritropoetina plasmática com
eritrocitose (poliglobulia) em miomas uterinos ou cânceres do ovário, em hemangiomas cerebelosos, no
hepatoma primitivo e em feocromocitomas. Desde o início, no câncer renal, uma hipersecreção autóctone
de eritropoetina pode ser provocada. A serotonina aumentada é própria do tumor carcinóide e costuma ser
acompanhada de aumento da histamina e de 3-hidroxitriptofano; de modo "paraneoplásico", quer dizer,
ectópico, foi comprovado aumento de serotonina plasmática em tumores do pâncreas, especialmente, e
em alguns neuroblastomas e tumores brônquicos. Em tumores pancreáticos não secretores de insulina do
tipo da síndrome de Zollinger-Ellison aparece excesso de gastrina — "gastrinomas" —, que é responsável
pela hipersecreção clorídrica do estômago. Em outros tumores insulares — síndrome de Verner-Morrison
("cólera pancreática") — à parte os polipeptídeos "VIP" já citados, outros são comprovados — GIP —
inibidores da secreção gástrica e responsáveis pela aquilia.
Nas neoplasias poliendócrinas — síndromes "MEA: adenomatose endócrina múltipla — dois tipos
são distintos. O MEA I associa adenomas hipofisários, paratireóideos e pancreáticos. O MEA II
compreende a coincidência de carcinoma medular da tireóide, feocromocitoma e adenoma paratireóideo.

Receptores hormonais teciduais

No câncer de mama, interessa detectar receptores estrogênicos e a progesterona. Servem para
prever a resposta ao tratamento hormonal e para o prognóstico.
Se os receptores estrogênicos do tecido neoplásico são superiores a 100 fmol/mg de proteína, a
resposta terapêutica ocorre em 80% dos casos, enquanto, em valores inferiores a 3 fmol/mg ou negativos,
a resposta cai para menos de 12%. Se são positivos os receptores estrogênicos e à progesterona, obtém-se
uma resposta de 80% ou pelo menos a terapêutica endócrina é benéfica em aproximadamente 90% dos
casos.
Quanto ao prognóstico (metástase), os pacientes com receptores estrogênicos negativos são de
risco muito maior.

Síndrome Febril
Todo doente com uma síndrome febril de origem desconhecida ou rebelde ao tratamento requer o
exame clínico rigoroso e repetido e a consideração dos dados de laboratório pertinentes ao caso.
1. Em primeiro lugar, devem ser solicitados os seguintes:
a. VHS.
b. Hemograma leucocitário: contagem e fórmula. O exame das hemácias, especialmente na
suspeita de impaludismo ("gota grossa"). Blastos nas leucemias agudas.
c. Hemocultura, para a qual é conveniente manter o doente sem antibióticos durante 48 horas
(sempre que isso for prudente). Deve ser repetida várias vezes se existem sopros cardíacos
ou outra suspeita de endocardite infecciosa.
d. Soroaglutinações em relação com o microrganismo suspeito. Comumente o Eberth,
paratifo A e B e Brucella.
2. Além disso, se existem sintomas topográficos, os humores respectivos devem ser examinados
bacteriologicamente: urina (coloração pelo Gram e Ziehl do sedimento) 2 se aparecem incômodos
vesicais ou outra síndrome urinária (hematúria, piúria etc.); escarro se existe quadro respiratório
com tosse e expectoração; líquido cefalorraquidiano (esfregaço e, se for o caso, cultura), se é
demonstrada uma síndrome de irritação meníngea com cefaléia e rigidez de nuca, e fezes
(extensão e coprocultura) se predominam os sintomas correspondentes a essas regiões.
3. Determinados sinais clínicos podem exigir exames especiais: biópsia ganglionar ou adenopunção
com coloração do esfregaço ou cultura, nos casos com poliadenopatias de origem duvidosa;
exame e cultura da medula óssea, quando a hemocultura for negativa ou impraticável,
especialmente nos casos com esplenomegalia, e extensão e cultura do exsudato procedente de
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lesões cutâneas ou mucosas nas síndromes eruptivas ou do sangue coletado nas roséolas ou
petéquias. O exame bacteriológico ou a cultura da ascite num cirrótico pode identificar a origem
infecciosa da febre.
4. O recurso ao laboratório nestes casos compreende não somente a pesquisa bacteriológica direta,
mas também o achado de sinais indiretos: granulomas típicos — reumático, tuberculoso,
sarcoidótico etc. — por estudo histológico da biópsia correspondente (do gânglio escaleno em
afecções pulmonares); lesões vasculares por biópsia muscular, no caso de periarterite nodosa,
angiites necrosantes, arterite da temporal, polimialgia reumática etc., e células LE, no lúpus
eritematoso agudo sistêmico etc.
5. Critério clínico. Na hora do raciocínio clínico deve levar-se em consideração que, enquanto não se
demonstrar o contrário, toda febre deve ser interpretada, em primeiro lugar, como infecciosa: se os
exames bacteriológico e sorológico comuns são negativos ou inespecíficos, deve-se pensar nas
infecções não bacterianas (parasitoses ou viroses). As doenças por vírus requerem, para seu
diagnóstico de laboratório, meios especiais de cultura e sorológicos, inexeqüíveis, atualmente, nos
laboratórios clínicos. Felizmente, outras técnicas mais sensíveis de caráter inespecífico podem
prestar valiosa ajuda: a já citada reação de Paul Bunnell na mononucleose infecciosa e a detecção
de crioaglutininas na pneumonia viral, e até mesmo o hemograma leucocitário pode ser orientador.
Efetivamente, não existe leucocitose nas viroses, apesar da febre, mas leucopenia ou valor normal
de leucócitos, com neutropenia, leve desvio à esquerda e linfocitose relativa, e não aparecem
granulações tóxicas. Determinações mais sofisticadas podem ser requeridas em outros casos,
como, por exemplo, de T4 no sangue, gamagrafia e provas funcionais na tireoidite subaguda.
Se existem motivos suficientes para descartar a febre infecciosa, deve pensar-se, entretanto,
naqueles processos cuja etiologia não está demonstrada como infecciosa, ainda que possivelmente o
seja: linfogranuloma de Hodgkin, reticulose, leucose, colagenose. Para estas últimas, que costumam
representar um terceiro grupo de causas de febre "obscura", será requerido estudo imunológico
minucioso (imunoglobulinas, complemento, fator reumatóide, anticorpos anti-ADN e outros) e as
biópsias de tecidos.
Finalmente, as explorações complementares serão direcionadas para comprovar a existência de
uma febre asséptica: tumoral, hemorrágica, tóxica ou neurogênica. A origem neoplásica de uma
"febre de origem indeterminada" é estimada como a segunda causa depois das infecções. Pode tratar-
se de linfomas, leucemias ou tumores sólidos (renais, hepatobiliares, testiculares e outros). De acordo
com os casos, interessarão as enzimas hepáticas, a busca de microematúrias e a punção-biópsia
hepática, ganglionar ou medular. Por outro lado, não devem ser esquecidas as febres infecciosas dos
cancerosos (fúngicas, por citomegalovírus ou outros, ou por piógenos).
Apenas após exclusão exaustiva, estaremos autorizados a pensar em uma "distermia" psicógena,
em febrículas monótonas diárias.
Para alguns, identifica-se como febre esteróide endógena aquela que surge em surtos recorrentes,
seja dentro do quadro denominado "febre mediterrânea familiar" em judeus ou armênios, ou então no
tipo "adrenogenital" (acompanhando, por exemplo, a síndrome de Stein-Leventhal com ovário
policístico) ou, finalmente, como síndrome que acompanha diversas doenças, por exemplo, hepatite
crônica. Em todos esses casos, verifica-se aumento de etiocolanolona no soro durante a crise febril.
Normalmente, e de acordo com os métodos, a etiolcolanolona oscila entre 0,1 e 10 gamas por 100 ml
de soro.
A febre factícia (simuladores) apresenta uma análise biológica (VHS, hemograma, sorologia etc.)
normal.

Síndrome Comatosa
A assistência do laboratório no diagnóstico dos comas é sempre valiosa e pode tornar-se
imprescindível nos casos em que, por falta de familiares presentes, não se conta com anamnese remota
nem recente do doente.
Para a simples confirmação do diagnóstico etiológico fundamental, às vezes será o bastante a
realização de um exame qualitativo de urina, por exemplo, na pesquisa de glicose e acetona, frente à
suspeita de um coma diabético. Porém, para a continuidade do tratamento, é necessário conhecer o estado
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de diferentes constantes biológicas principais e o grau de sua possível alteração, e isso supõe a realização
sistemática de uma série de análises em todos os casos. Somente desse modo podem evitar-se ou corrigir-
se as complicações secundárias e os quadros associados.
Por outro lado, a causa do coma pode, às vezes, ser dupla: apoplexia e diabetes, ou contusão
cerebral e alcoolismo, epilepsia e traumatismo craniano etc.
1. Exame da urina. Deve-se proceder, em todo comatoso, a uma pesquisa sistemática de glicose e
albumina na urina coletada por cateterismo.
A presença de glicosúria mais ou menos acentuada orienta, naturalmente, para o coma diabético.
Porém, deve-se levar em consideração a possibilidade de um estado hipoglicêmico, se o coma é muito
recente, com urina vesical, mas "diabética". Além disso, outros comas, de origem cerebral ou
nefropática, podem ser acompanhados de glicosúrias leves. A diferença baseia-se na magnitude da
glicosúria no caso da descompensação diabética e, sobretudo, na presença simultânea de cetonúria
acentuada. No mais, se for necessário, o exame de sangue permite esclarecer toda dúvida. Deve ser
recordado que cetonúria isolada aparece em qualquer estado de carência hidrocarbonada.
A observação de discreta proteinúria carece de todo significado diagnóstico, já que aparece
freqüentemente em qualquer comatoso. A albuminúria, se é acompanhada de hematúria — ou
eritrocitúria microscópica — e de cilindrúria, tem maior valor: então a lesão renal é evidente, mas,
entretanto, pode ser complicação e não causa do processo que levou ao coma. Cilindrúria simples, por
exemplo, é comprovada, freqüentemente, no coma diabético, no hepático e em outros ("cilindros do
coma"). Cumpre recordar que, no coma urêmico, a albuminúria pode estar ausente e o sedimento da
urina ser normal.
Uma colúria acentuada assinala, com toda probabilidade, o caráter hepático do coma.
2. Exame do sangue. Compreende, pelo menos, a determinação da glicemia e da uréia no sangue. O
valor do hematócrito orienta, em seguida, sobre a possível hemoconcentração por desidratação.
A primeira confirmará, se está aumentada, a suspeita diabética do coma glicosúrico, e sobretudo
permitirá avaliar o grau do distúrbio e direcionar o tratamento insulínico. Uma hiperglicemia discreta,
inferior a 200 mg/100 ml, pode aparecer em indivíduos não diabéticos durante o coma de outra
natureza.
Se existe hiperglicemia, convém comprovar se é acompanhada de acidose — já que poderia tratar-
se de coma "hiperosmolar" não acidótico — e para isso pode proceder-se à determinação da reserva
alcalina e, melhor, do pH, do bicarbonato e de outras determinações expostas em "Distúrbios do
equilíbrio ácido-básico". Existem outros comas, além do diabético, de origem acidótica: a cetonemia
acentuada é típica do diabético clássico, porém outras vezes é lactacidêmica ou mista.
A comprovação de uma hipoglicemia acentuada fala a favor do coma insulínico — terapêutico ou
por insulinoma —, porém deve levar-se em consideração que um coma hepático também pode evoluir
com hipoglicemia.
A uréia alta pende extraordinariamente para o coma urêmico nefropático, sobretudo se os valores
são acentuadamente altos. Porém, deve certificar-se de que não existem outras causas, extra-renais, de
uremia: desidratação, colapso, destruição tecidual etc. A "uremia por falta de sal", nos pacientes com
muitos vômitos, por exemplo, pode alcançar, exatamente, valores exageradamente altos, sem esquecer
que o mesmo coma diabético se complica, freqüentemente, com a insuficiência renal funcional que
aumenta a azotemia.
O achado de creatinina alta e também a reação xantoprotéica acentuamente positiva, quer dizer,
com valores bastante acima das 25 U Becher, falam a favor da origem renal da uremia e do coma.
Somente o coma hepático, na atrofia amarela, por exemplo, é capaz de produzir, também, aumentos
parecidos com essa reação, e nesses casos a hiperbilirrubinemia é suficientemente demonstrativa para
evitar a confusão.
No coma hepático a bilirrubinemia é alta, às vezes muito alta, e pode observar-se hiperamoniemia,
com valores de amoníaco de 1 mg ou mais. Além disso, as enzimas podem ser determinadas.
Para o reconhecimento de alguns tipos de coma — coma eletrolítico: hipopotassêmico,
hiponatrêmico etc. — e para o prognóstico e tratamento de todos os estados comatosos, especialmente
os endócrinos, é indispensável o exame do ionograma plasmático: Na, K, Ca e Cl.
 259

3. Exame do líquido cefalorraquidiano. A saída sob pressão do líquido cefalorraquidiano na

punção lombar ocorre, especialmente, no coma meningítico, mas também, ainda que em grau
menor, nos acidentes cerebrovasculares ou meníngeos, e nas tumorações.
Se o líquido é hemático, a hemorragia pode ter origem traumática: fratura de base do crânio,
contusão cerebral etc. Excluído o traumatismo — se é possível — deverá pensar-se na hemorragia
cerebral ou meníngea, quer dizer, no "coma apoplético".
O líquido purulento ou turvo corresponde a uma meningite supurada, e se é xantocrômico,
provavelmente o coma é apoplético ou existiu uma hemorragia, dias antes, com inundação
cefalorraquidiana.
O exame do número e do tipo de células no sedimento do liquor centrifugado permite comprovar a
hemorragia ou a meningite como causa do coma, e neste último caso, descobrir sua etiologia piógena,
se predominam os polinucleares; ou então tuberculosa ou viral, se os linfócitos são abundantes. A
proporção de proteínas e as reações das globulinas também servirão para confirmar a origem
encefalopática ou meníngea do coma.
A dosagem da glicose e da uréia no liquor permite substituir as determinações de glicemia e uréia
no sangue, respectivamente, quando, por qualquer motivo, deva prescindir-se da extração de sangue.
Por outro lado, a glicorraquia pode modificar-se, além disso, por motivos locais: hiperglicorraquia
discreta na encefalite e outras lesões cerebrais, e hipoglicorraquia nos comas meníngeos.
4. Outros exames. A negatividade dos exames anteriores ou a suspeita clínica específica indicarão
— às vezes — a realização de outras análises.
O exame do vômito, quando ocorre, pode ser de grande utilidade para a identificação do produto
químico causador do coma tóxico. E deve-se procurá-lo também no sangue e na urina.
Um coma febril pode ser tóxico, encefalopático ou de outra natureza, pode porém, naturalmente,
também ser infeccioso, e se existe essa suspeita por motivos clínicos, deverá proceder-se a um exame
hematológico, que compreende fórmula e contagem, busca ao acaso de parasitas em gota espessa ou
em hemocultura e aglutinações do soro.
O exame espectroscópico do sangue está indicado em determinados comas supostamente tóxicos
(óxido de carbono etc.). Com essa técnica ou por cromatografia podem ser identificados, também, os
barbitúricos, opiáceos (morfina e outros alcalóides) etc. As overdoses de antidepressivos tricíclicos,
diazepóxidos etc. podem ser vigiadas por métodos químicos, ou reconhecer a concentração hemática
do álcool. Porém, deve ser lembrada a freqüência atual dos comas por heroína, cujos sinais clínicos,
miose pronunciada, antecedentes e sinais de picadas, indicam o tratamento imediato (naloxona etc.),
sem a necessidade de aguardar as determinações no sangue.
A medição da reserva alcalina e eventualmente do pH, já citadas, permite enquadrar, por si sós, o
caso dentro do grupo dos comas acidóticos ou alcalóticos e reconhecer a gravidade na alteração dessa
constante. A reserva alcalina superior a 30 exclui, por exemplo, o coma diabético. Diminuição da
reserva alcalina por acidose metabólica ocorre nos comas diabético, urêmico ou hepático, mas
também em qualquer coma prolongado, especialmente com desidratação. Deve ser lembrado que a
acidose gasosa, por insuficiência respiratória, por exemplo, leva a aumento da "reserva alcalina".
A isotonia e a isoionia — Na e K, especialmente — devem ser vigiadas, como dito anteriormente,
durante o tratamento de todo estado comatoso. Também a PO2 e a PCO2.
A suspeita de coma endócrino — hipofisário, addisoniano, mixedematoso etc. — obrigará a
realização de exames complementares especiais: hormonais, colesterolemia, reflexograma etc. A
osmolaridade é útil no coma "hiperosmolar" hiperglicêmico sem cetose.

Síndromes Hidrópicas ou Edematosas

Freqüentemente, a clínica é bastante significativa sobre a origem da síndrome edematosa. Em
outros casos, entretanto, faz falta recorrer a explorações complementares, entre elas os exames de
laboratório.
É conveniente distinguir os edemas ou derrames localizados e os difusos e generalizados.
Tanto em um como no outro caso, antes de pretender identificar sua etiologia, é necessário
qualificar sua natureza, quer dizer, seu mecanismo patogênico fundamental. O primeiro passo nesse
 260

sentido baseia-se em examinar o caráter "transudativo" ou "exsudativo" do líquido armazenado, tarefa

fácil no caso dos derrames nas serosas, porém impeditiva nos edemas.
Para estabelecer essa distinção apela-se, empiricamente, à reação de Rivalta ou, com rigor maior,
às determinações físico-químicas diferenciais (proporção de proteínas, densidade etc.), bem como ao
exame do sedimento celular depois de centrifugação.
Caso se trate de um "exsudato", não há dúvida sobre a natureza inflamatória do processo: pleurite,
peritonite, pericardite ou polisserosite. O caráter sorofibrinoso ou purulento do derrame e o tipo celular do
sedimento podem antecipar, em geral, algum indício sobre a etiologia: tuberculosa ou viral nos derrames
sorofibrinosos com predomínio linfocitário e bacteriano, geralmente por cocos, nos purulentos ou com
predomínio polimorfonuclear. Porém, somente o exame bacteriológico, a cultura ou as provas de
inoculação permitem realizar o diagnóstico exato e conclusivo.
Quando, como no caso das síndromes exclusiva ou preferencialmente edematosas, ou por qualquer
outra razão, deve prescindir-se da punção dos derrames, pode passar-se à segunda etapa do diagnóstico
sindrômico, na qual, mediante sinais indiretos, tentaremos averiguar se os edemas existentes são do tipo
mecânico, discrásico ou inflamatório.
Para isso recorreremos, por exemplo, à determinação das proteínas totais do plasma e do
proteinograma fracionado. Se existe hipoproteinemia ou hipoalbuminemia acentuadas, os edemas são
provavelmente discrásicos. A simples comprovação da presença maciça de proteínas na urina servirá para
confirmar ou descartar a existência da síndrome nefrótica como responsável pelos edemas discrásicos. Se
a proteinúria é negativa, os edemas renais ficam excluídos e a disproteinemia será de origem carencial,
hepática ou consuntiva, e esta será a etiologia dos edemas, pelo menos parcialmente. A comprovação
humoral de insuficiência hepática ou os antecedentes e sinais atuais de carência exógena ou de doença
caquetizante permitirão estabelecer o diagnóstico diferencial entre eles. Albuminúria discreta ou
moderada, com pouca ou nenhuma modificação das proteínas plasmáticas, pode corresponder a uma
glomerulonefrite aguda. A confirmação dessa hipótese pode ser dada pelo laboratório, ao verificar um
sedimento de urina com eritrocitúria e cilindrúria e, eventualmente, retenção uréica no sangue.
A favor do caráter inflamatório da síndrome edematosa falarão, além dos sinais clássicos locais
possíveis, as repercussões humorais típicas, mais ou menos expressivas em cada caso: VHS acelerada,
leucocitose — polinuclear, em geral, nos agudos e linfocitária nos subagudos e crônicos —, reatores da
"fase aguda" etc.
As síndromes edematosas difusas de origem preferencialmente mecânica — por exemplo,
cardíacas — não costumam ser acompanhadas de modificações detectáveis pelos métodos comuns do
laboratório clínico.
Quanto às síndromes hidrópicas localizadas ou regionais, freqüentemente assimétricas, sua gênese
é, também, preferencialmente local: mecânica — por obstrução venosa ou linfática — ou inflamatória,
ainda que às vezes sejam de edemas erráticos e passageiros de origem angioneurótica. A clínica é
habitualmente expressiva em todos esses casos e o laboratório pode contribuir para o diagnóstico em
algumas síndromes: na ascite, por exemplo, as provas funcionais hepáticas permitirão identificar a origem
cirrótica entre as de caráter transudativo, sendo as exsudativas contribuintes das técnicas e considerações
antes consignadas. Outras ascites mecânicas, não-cirróticas, supra ou infra-hepáticas, deixam as provas
funcionais do fígado sem modificação, ao menos substancialmente e se não existem outras complicações.

Desidratação
Ainda que a clínica, geralmente, seja suficiente para reconhecer um estado de desidratação —
sede, perda de peso, secura das mucosas, sinal de prega na pele nos graus avançados —, o laboratório
pode confirmá-lo e esclarecer o tipo e o grau da perda de água.
1. É comum a toda desidratação o achado de uma hemoconcentração mais ou menos manifesta. Esta
é colocada em evidência nos exames dos glóbulos vermelhos: poliglobulia nas contagens de
hemácias, aumento do valor do hematócrito e na concentração da hemoglobina. Também afeta as
proteínas plasmáticas, que mostram elevação de seus valores totais e ocasionam aumento da
densidade e da viscosidade do plasma. Por outro lado, a uréia tende a aumentar no sangue —
"uremia extra-renal" — por deficiência de irrigação renal, pelo menos.
 261

Quanto à urina, costuma existir oligúria, geralmente hiperdensa, e aumento da coloração. Somente
na acidose diabética a oligúria pode não ser aparente. Nas crianças aparece acetona na urina, em
qualquer forma de desidratação.
2. Confirmada a desidratação, deve-se conhecer seu tipo: desidratação primária ou somente de água,
desidratação secundária ou por falta de sal.
A primeira é uma desidratação "hipertônica" e "hipereletrolitêmica", quer dizer, acompanhada de
mudanças físicas e químicas opostas no sangue circulante. Será suficiente, portanto, determinar a
concentração de sódio e cloro no soro, e se uma hipernatremia e hipercloremia são registradas, a
desidratação é pura ou predominantemente aquosa; mas se, ao contrário, observa-se diminuição
daqueles íons abaixo dos valores normais, somente a infusão salina permitirá reidratar o doente. Às
vezes, predomina a hipocloremia — nos vômitos — e em outros casos a hiponatremia, mas, do ponto
de vista terapêutico, a indicação é a mesma: administração de cloreto de sódio em grau proporcional
às diminuições registradas.
A dosagem dos eletrólitos na urina permite também diferenciar um ou outro tipo e conhecer
imediatamente a evolução da síndrome: diminui, extraordinariamente, a eliminação de cloretos e
sódio na desidratação salina — exceto nas perdas por via renal: crise addisoniana — e aumenta, ao
contrário, a concentração dos eletrólitos na urina nos estados em que há apenas falta de água.
Por outro lado, a desidratação secundária carateriza-se por aumento muito maior e progressivo da
uréia no sangue — "uremia por falta de sal" — e por hiperpotassemia, especialmente nas fases
avançadas. Também o valor do hematócrito aumenta muito mais nessa forma hipotônica de
desidratação.
Exploração de uma Síndrome Anêmica
1. Comprovação da anemia. A simples confirmação de uma anemia vem sendo feita,
rotineiramente, pela contagem de hemácias. Entretanto, esse método tem sido criticado nos
últimos anos por sua inexatidão e pelo tempo que exige, preferindo alguns definir a anemia como
"concentração de hemoglobina inferior à normal" (Castle) e recorrer à sua determinação para
reconhecê-la.
Outras clínicas, para maior simplicidade técnica, apelam sistematicamente para determinação do
valor do hematócrito, em vez de para contagem de hemácias ou determinação da hemoglobina, ou
pelo menos como prova prévia e rotineira para excluir ou descobrir anemia.
2. Caracterização semiológica. É útil, para o diagnóstico da anemia, conhecer o tamanho das
hemácias e assim poder classificá-la como normocítica, microcítica ou macrocítica. Isso permite
uma primeira hipótese etiológica pela correspondência entre tamanho eritrocítico e tipo causal da
anemia (ver quadro).
Modernamente, e para maior exatidão, apela-se para determinação do "volume corpuscular médio"
para classificar uma anemia de acordo com o tamanho dos eritrócitos: é macrocítica se VCM > 94 e
microcítica se VCM < 80. A hipocromia se afirma com mais rigor se a "concentração corpuscular
média em hemoglobina" (CCMH ou MCHC) é de < 30%.
3. Indagação dos fatores patogenéticos. Devem-se, como primeira etapa diagnóstica, explorar duas
grandes variáveis no equilíbrio eritrocítico: a destruição e a produção de hemácias.
O componente hemolítico de uma anemia se sobressai pelo aumento da bilirrubinemia —
coloração do plasma na sedimentação; índice ictérico ou reação de Van den Bergh etc. — e da
eliminação urinária de urobilina. A medida da bilirrubina "indireta" (não conjugada) no soro e da
urobilina proporciona idéia quantitativa do grau de destruição eritrocitária.* Atualmente, o melhor
meio de reconhecer o fator hemolítico e sua importância é o estudo da vida média das hemácias com
as técnicas isotópicas. Se, em vez de destruição, há perdas de hemácias para o exterior — anemias
hemorrágicas —, naturalmente, aqueles sinais de bilirrubinogênese aumentada estão ausentes e em
troca aparecem quando as perdas de sangue são crônicas, as manifestações carenciais ferropênicas:
hipocromia mais ou menos acentuada das hemácias — valor globular < 0,8 — microcitose,
anisocitose, poiquilocitose, sideremia etc. (Ver quadro 22-1).
 262

A produção de hemácias reflete-se no número de reticulócitos liberados pela medula óssea. Se,
apesar de destruição exagerada de hemácias, existe uma boa resposta hematopoética, encontraremos
aumento na proporção de reticulócitos: isso ocorre, de modo característico, nas anemias hemolíticas e
nas pós-hemorrágicas, e na medula óssea encontraremos hiperplasia eritróide. Ao contrário, a
diminuição do número de reticulócitos indica deficiência eritroformadora por parte da medula óssea;
desse modo, nas anemias aplásicas propriamente ditas, por invasão ou destruição da medula óssea, nas
que, além disso, coexistem leucopenia e trombopenia. As anemias por carência de vitamina B 12 ou
ácido fólico são hipercrômicas e megalocitárias. Em ambos os tipos de anemia com hipoprodução, a
punção esternal proporciona achados demonstrativos.
4. Diagnóstico causal. O diagnóstico topográfico nas hemorragias ocultas deve começar pela
pesquisa de sangue nas fezes, já que aquelas são, em geral, de origem digestiva. A localização da
lesão hemorrágica pertence à exploração física e radiológica, bem como à anamnese.
5. Se a origem hemolítica da anemia é comprovada, deve proceder-se à investigação de seu possível
caráter adquirido ou congênito. No primeiro caso, observa-se uma aglutinação espontânea das
hemácias, e a prova de Coombs direta demonstra a existência de anticorpos incompletos. A
anemia congênita, na forma esferocítica familiar, pode ser confirmada pela morfologia
característica das hemácias e a comprovação de sua fragilidade osmótica; nas demais anemias
congênitas, além da morfologia característica (esquistócitos, dianócitos, células falciformes etc.),
deve ser investigada a presença eventual de uma hemoglobina anormal (hemoglobinopatias,
talassemias) ou deficiências enzimáticas intra-eritrocitárias. Até hoje foram detectadas cerca de 20
deficiências desse tipo causadoras de distúrbios hemolíticos.
A anemia perniciosa verdadeira pode ser identificada pela aquilia gástrica em doente portador de
uma anemia com características hemolíticas, hipercromia e megalocitose, bem como megaloblastos na
medula óssea.
A sideremia é alta nas anemias sideroacrésticas, e nelas o mielograma revela grande proporção de
sideroblastos "em anel".
Fe medular contido nos macrófagos e apreciável nas extensões coradas com azul-da-Prússia
permite conhecer as reservas do organismo. Normalmente: ++. Nas anemias ferroprivas: O a +. Nos
estados de supersaturação férrica (hemossiderose, hemocromatose etc.): +++ ou ++++. As anemias
crônicas infecciosas ou neoplásicas, a perniciosa e as aplásicas, apresentam seu Fe medular normal
ou alto, apesar de seu comportamento "ferroprívico" na periferia (hipossideremia, saturação baixa de
transferrina), nas primeiras.
A ferritina sérica informa indiretamente sobre as reservas de ferro nas anemias: é baixa, inferior a
12 mg/l, nas ferroprivas, normal na perniciosa e nas aplásicas, e alta nas sideroacrésticas. Nas
infecciosas crônicas ou neoplásicas, a ferritinemia é baixa, certamente por deficiência de liberação de
Fe medular.

Diátese Hemorrágica
1.Diante de uma síndrome hemorrágica, a primeira etapa diagnóstica consistirá em identificar a
origem plasmopática, angiopática ou trombopática do processo. Para isso, além dos dados clínicos, deve
proceder-se, sistematicamente, à realização das "provas de coagulação e hemostasia" clássicas:
a. Tempo de coagulação.
b. Tempo de sangramento.
 263

c. Contagem de plaquetas.
d. Prova do laço (Rumpel-Leede).
e. Retração do coágulo.
Em tese, pode dizer-se que, se o tempo de coagulação encontra-se aumentado, deverá pensar-se
primordialmente num processo plasmopático (hemofilia e estados "hemofilóides"), e se o tempo de
sangramento resulta patológico, trata-se provavelmente de púrpura trombopênica ou de outra afecção
trombopática. O restante das provas confirma as naturezas das síndromes: nas diáteses plasmopáticas,
serão normais o tempo de sangramento e a contagem de plaquetas, e negativo o sinal do laço; nas diáteses
trombopáticas, ao contrário, resultará positiva a prova de Rumpel-Leede, alterados o número —
trombopenia — ou a função das plaquetas, e deficiente a retração do coágulo, sendo normal o tempo de
coagulação.
O que foi dito vale para os casos extremos e os surtos agudos, porém, nas fases estacionárias,
aquelas provas podem normalizar-se. Desse modo, nas diáteses plasmopáticas leves pode verificar-se um
tempo de coagulação normal. Por isso e para simplificar — a título de screening — com segurança a
exploração da hemostasia, recomenda-se, atualmente, o seguinte procedimento inicial sistemático
(Castillo):
a. Determinar o número de plaquetas.
b. Medir o tempo de Quick.
c. Medir o tempo parcial de tromboplastina (ou de cefalina).
Se algum desses achados é anormal, são solicitadas outras provas.

2.A diferenciação posterior das diferentes entidades clínicas em cada grupo de diáteses hemorrágicas
pode requerer outras provas complementares: para distinguir a hemofilia dos demais estados hemofilóides
será conveniente determinar o tempo de protrombina, o consumo de protrombina e a prova de formação
de tromboplastina (thromboplastin generation test).
Se o tempo de protrombina encontra-se aumentado, a alteração baseia-se na fase de formação da
trombina e pode ser devida a uma deficiência de protrombina ou em algum de seus ativadores: pré-
convertina (fator VIII), pró-acelerina (fator V) ou fator Stuart-Prower (neste último caso, além do tempo
de protrombina aumentado, haverá um teste de geração de tromboplastina patológico no soro). Também
encontra-se aumentado o tempo de protrombina nas fibrinopenias. Estas últimas poderiam ser
identificadas pela determinação quantitativa do fibrinogênio e pelo fato de que não se forma coágulo
algum ao se adicionar artificialmente trombina em excesso ao plasma do paciente. E aquelas poderiam
diferenciar-se entre si mediante as técnicas que permitem a determinação isolada de cada um dos fatores.
Se o tempo de protrombina é normal, porém o "consumo de protrombina" está diminuído, o
distúrbio afeta a fase prévia, quer dizer, a formação da tromboplastina, e, portanto, trata-se de uma
deficiência em algum dos fatores implicados: globulina anti-hemofílica ou fator VIII — "hemofilia A" ou
verdadeira —, fator Christmas ou IX — "hemofilia B" —, fator Rosenthal ou PTA — "hemofilia C" —,
fator Stuart, fator Hageman, ou então de uma deficiência plaquetária (trombopatia por trombastenia).
Entretanto, em muitas ocasiões, diante de um doente que sangra, não é suficiente um consumo de
protrombina normal para descartar possível deficiência da fase tromboplastínica. Há de se ter certeza,
realizando-se um teste de Biggs. Num caso visto por Gutiérrez Palacio, todas as provas de coagulação
eram normais, menos o teste de Biggs no plasma: tratava-se de uma deficiência de globulina anti-
hemofílica adquirida, pós-amigdalectomia.
A diferenciação entre as várias formas de hemofilia pode ser feita mediante dois recursos: caso se
disponha de sangue de hemofílicos bem classificados, são adicionados esses plasmas, in vitro, ao sangue
do doente e observa-se a normalização ou não do tempo de coagulação, desde que o sangue-problema
careça ou não do fator presente no plasma adicionado, e caso não se disponha daquele, deverá ser
realizada a prova de geração de tromboplastina, estudando-se em separado a capacidade coagulante do
soro, do plasma e das plaquetas pertencentes ao sangue-problema — sobre um substrato normal de
protrombina e fibrinogênio —, complementados com as outras duas frações de um sangue normal, com o
objetivo de averiguar em que fração se baseia a deficiência.
Na hemofilia A, portanto, a prova de geração da tromboplastina será patológica, empregando-se
plasma absorvido do paciente, mas normal com soro. No caso das hemofilias B — doença de Christmas
 264

— será normal a prova realizada com plasma do doente e patológica se testada com soro. A hemofilia
PTA confere prova patológica quando são empregados, simultaneamente, plasma e soro do doente, mas os
resultados são normais se aquelas frações são testadas separadamente.
As trombopatias não trombopênicas são descobertas pelo resultado anormal da prova de geração
de tromboplastina quando se utilizam as plaquetas do paciente, sendo normal empregando-se plasma ou
então soro do mesmo.
Se as coagulopatias dependentes da falta de algum fator, normalmente presente no sangue, são
descobertas mediante a normalização das provas, com a adição de sangue normal, as coagulopatias por
inibidores (anticoagulantes circulantes) são reconhecidas pela impossibilidade daquela normalização e,
além do mais, pela capacidade que o sangue do paciente tem de alterar a coagulação de um sangue
normal. A diferenciação entre os diversos inibidores requer provas especiais: a presença da heparina, por
exemplo, é detectada pela prova da protamina, que a inativa, normalizando o tempo de trombina, ou então
mediante a determinação do tempo de reptilase, que resulta normal diante de um tempo de trombina
aumentado. A "púrpura fibrinolítica" pode ser reconhecida pela determinação de profibrinolisina, que está
aumentada, e, além do mais, pela fibrinopenia.
Porém, a fibrinopenia pode ser devida tanto a uma desfibrinação por consumo (coagulação
intravascular disseminada) como a uma desfibrinação por fibrinólise exagerada. Na dúvida, pode
recorrer-se à medida do tempo de lise do coágulo de euglobulinas (teste de Von Kaulla) e à contagem de
plaquetas. Os resultados comparativos têm valor diferencial: ( Ver quadro 22-2).

Além do mais, na fibrinólise aumentada aparecem produtos de degradação do fibrinogênio,

ausentes na coagulação intravascular pura (mas associa-se, freqüentemente, hiperfibrinólise!). ( Ver
quadro 22-3).

3.Diáteses trombopáticas. São reconhecidas, como já dito, pela normalidade do tempo de

coagulação, diante do aumento, às vezes muito notável, do tempo de hemorragia, acompanhado de maior
fragilidade capilar — prova de Rumpel-Leede positiva —, pouca refração do coágulo e menor consumo
de protrombina.
Então, a contagem de plaquetas permite reconhecer as púrpuras trombopênicas, e caso se trate de
uma trombopatia não-trombopênica, o resultado patológico da prova de geração de tromboplastina não a
tornará visível.
 265

4.Diáteses angiopáticas. As púrpuras vasculares, são freqüentemente, diagnosticadas por

exclusão, depois de uma exploração negativa para as coagulopatias e trombopatias. Efetivamente, as
angiopatias são caracterizadas pela normalidade das provas in vitro: tempo de coagulação, retração do
coágulo e tempo de protrombina, e a presença de número normal de plaquetas.
Os traços positivos são inconstantes: a resistência capilar, estudada pela prova do laço — Rumpel-
Leede — ou por pressão negativa com ventosa, pode estar alterada ou normal. Igualmente, o tempo de
sangramento resulta aumentado em alguns casos e não modificado em outros. Ambas as provas aparecem
patológicas somente nas púrpuras vasculares difusas, porém, recorde-se que também o são nas diáteses
trombopáticas.
Para a identificação dos diferentes tipos, deve-se recorrer a provas especiais. Caso se suspeite de
escorbuto, pode medir-se a ascorbinemia que, nessa doença, resulta em níveis baixos de vitamina C no
sangue — normalmente de 0,4-1,5 mg/100 ml —, ou realizar-se a prova de sobrecarga, com ácido
ascórbico, observando sua eliminação urinária, demorada ou ausente nas carências de vitamina C. As
púrpuras inflamatórias e alérgicas condicionam, freqüentemente, leucocitose e eosinofilia.

Síndromes de Hipercoagulabilidade4. Trombose

A.Estados hipercoaguláveis primários.
1. Distúrbios congênitos.
a) Deficiência de antitrombina III.
b) Deficiência de co-fator II da heparina.
c) Deficiência de proteína C.
d) Deficiência de proteína S.
e) Disfibrinogenemias.
f) Patologia da fase de contato.
g) Patologia do sistema fibrinolítico.
2. Distúrbios adquiridos.
a) Anticoagulante lúpico.
b) Anticardiolipinas.
B. Hipercoagulabilidade secundária.
1. Anomalias de coagulação e fibrinólise.
a) Neoplasia, tromboembolias migratórias recorrentes por CID crônica (síndrome de Trousseau)
etc.
b) Gravidez.
c) Grande cirurgia.
d) Anticoncepcionais orais.
e) Infusão de concentrado de fatores.
f) Síndrome nefrótica.
2. Anomalias das plaquetas.
a) Síndromes mieloproliferativas.
b) Hemoglobinúria paroxística noturna.
c) Hiperlipemia.
d) Diabetes melito.
e) Trombopenia induzida por heparina.
3. Anomalias vasculares e reológicas.
a) Estase: imobilização-obesidade-idade avançada-pós-operatório.
b) Superfícies artificiais.
c) Homocistinúria.
d) Hiperviscosidade: policitemia vera, drepanocitose, discrasias plasmocelulares.
e) Vasculite e arteropatia periférica.
f) Púrpura trombocitopênica trombótica.
Grupos Sangüíneos. Incompatibilidade Rh
A determinação do grupo sangüíneo a que pertence o paciente está indicada, comumente, diante da
perspectiva iminente de uma transfusão sangüínea, para evitar acidentes imediatos. Atualmente, sabe-se
 266

que, além do sistema ABO, existem muitos outros sistemas — MNSs, P, Q, Lutheran, Kell-Cellano,
Lewis, Duffy e sobretudo, por sua importância clínica, o Rh — independentes do primeiro e entre si, de
modo que cada indivíduo tem características hemáticas constitucionais que lhe são próprias e que
dependem da combinação genética dos diferentes fatores. As plaquetas e os leucócitos também contêm
aglutinogênios semelhantes aos do sistema ABO e outros que lhes são próprios.
Além da prevenção dos acidentes transfusionais, o interesse clínico da determinação do fator Rh
baseia-se no reconhecimento e na prevenção da eritroblastose fetal (doença hemolítica perinatal) por
incompatibilidade materno-fetal. Tem sua importância também na medicina legal (exclusão forense da
paternidade e criminologia).
Na raça branca, 84% dos indivíduos são Rh-positivos e somente 16% são Rh-negativos. Mãe Rh-
negativa desenvolve anticorpos frente às hemácias do feto, se este é Rh-positivo, desencadeando a
eritroblastose fetal, doença hemolítica intra-uterina, responsável por abortos por hidropisia fetal ou
natimortos, de icterícia grave no recém-nascido com distúrbios cerebrais (Kern-icterus) irreversíveis ou
simplesmente de uma anemia hemolítica nos casos menos graves.
Naturalmente, isto acontece porque o pai é Rh-positivo. Na consulta de uma mulher, o resultado
de uma determinação pré-matrimonial dos grupos sangüíneos, sobre a conveniência eugenésica de tal
casamento, deve ser levado em consideração que a concepção de filhos que sejam acometidos de
eritroblastose fetal é apenas uma possibilidade remota, e desde o início dependente do caráter
homozigótico ou heterozigótico do pai. Neste último caso, 50% dos filhos serão Rh-positivos e, por outro
lado, número relativamente pequeno entre os matrimônios Rh+/ Rh- gera filhos com eritroblastose fetal.
O primeiro filho costuma ficar imune, e o segundo, ainda que sofra da doença, geralmente
sobrevive. Há casos, entretanto, em que o primogênito nasce morto, provavelmente porque a mãe estava
previamente sensibilizada por transfusões de sangue do grupo Rh-positivo. Por isso, é inadmissível,
atualmente, utilizar doadores Rh-positivos para as crianças e mulheres antes do puerpério sem
averiguação prévia de seus grupos sangüíneos.
O julgamento sorológico de uma gestante requer, entretanto, certas cautelas. Ainda que uma
diminuição do título de anticorpos Rh nos últimos meses da gravidez provavelmente corresponda à
incompatibilidade materno-fetal, pode tratar-se, todavia, de uma reação inespecífica, "anamnésica" por
parte da mãe Rh-negativa, diante de estímulos intercorrentes desconhecidos. Portanto, não é sensata a
realização de um prognóstico absoluto ante partum em relação ao feto devido aos anticorpos maternos
(Wolman). Estes podem dever-se a transfusões anteriores à gravidez atual. O feto atual pode ser Rh-
negativo como a mãe e não ser afetado por aqueles anticorpos (Wolman). Entretanto, como adverte Vives
Mañé, a comprovação de anticorpos incompletos monovalentes, mediante o teste de Coombs indireto, no
sangue da mãe e a título progressivo, nos últimos meses da gravidez, torna muito provável a apresentação
de acidentes na criança.
A conduta a ser seguida diante de um possível caso de incompatibilidade materno-fetal é a
seguinte:
1. Averiguar o Rh da mãe. Isto deverá abranger toda mulher grávida; e mais, toda mulher deveria
conhecer seu Rh.
2. Se a mãe é Rh-negativa, deve averiguar-se também o Rh do marido. Se este é positivo, o problema
é potencial.
3. Realizar com o soro da mãe frente a hemácias grupo O Rh-positivas o teste de Coombs indireto.
Se é positivo, a mãe está imunizada, ou pela criança que vai nascer, ou por transfusões anteriores
Rh-positivas etc.
4. Realizar, durante a gravidez, especialmente nos últimos meses, a titulação de anticorpos. Um
título alto isolado tem menos valor do que um título baixo, porém crescente, em relação ao
prognóstico.
5. Assim que a criança nascer, deverá realizar-se um teste de Coombs direto, que nos dirá se as
hemácias da criança estão recobertas de anticorpos bloqueadores.
6. Bilirrubinemia da criança; com o teste de Coombs direto e o valor de bilirrubina, saberemos se é
necessária a exsangüineotransfusão.
7. Averiguar se o pai é homozigótico ou heterozigótico, com vistas ao prognóstico de futuras
gestações.
 267

Na incompatibilidade materno-fetal para outros antígenos do sistema Rh, procederemos da mesma

forma, com as variantes oportunas. Quanto ao sistema ABO, o teste de Coombs na criança é negativo
e a bilirrubinemia é o dado essencial.
Diagnóstico Diferencial das Icterícias
O laboratório tem participação decisiva na diferenciação patogenética e etiológica dos tipos de
icterícia. A clínica costuma distinguir a hemolítica — pela anamnese, antecedentes familiares, anemia,
características hematológicas, esplenomegalia etc. — das demais, e o problema se coloca comumente
entre a parenquimatosa e a obstrutiva. Nos casos puros, extremos, o diagnóstico é claro e a contribuição
do laboratório pode ser vista na tabela que se segue.
Entretanto, cada vez mais são descritos casos de icterícia "obstrutiva", nos quais a intervenção
cirúrgica não descobre alteração alguma nas vias biliares extra-hepáticas. Essas icterícias
hepatocanaliculares podem ser devidas à hepatite viral ou a uma ação tóxica (clorpromazina, arsenicais,
hormônios etc.), mas o quadro humoral é indiferenciável do registrado nas obstruções extra-hepáticas.
Ainda que as transaminases freqüentemente estejam bastante aumentadas nas hepatites
colangiolíticas, esse dado não é suficiente para o diagnóstico, mas também as icterícias mecânicas podem
modificar, em algum grau, as transaminases. A biópsia hepática pode proporcionar, certamente, achados
de valor diferencial extraordinário. A resposta da bilirrubina ao ACTH constitui também uma prova útil:
nas "obstrutivas" intra-hepáticas diminui de modo claro e progressivo, enquanto que nas extra-hepáticas,
tal diminuição não existe, ou é somente de pouca quantidade.
A LP x e a LCAT permitem diferenciar, até certo ponto, a obstrução intra-hepática da extra-
hepática (Seidel): a LCAT (lecitina-colesterol-acil-transferase) diminui no soro na primeira e a LP aparece
em ambas.

Síndromes Esplenomegálicas
Às vezes, a esplenomegalia se destaca no quadro clínico, seja por sua magnitude ou pela pobreza
semiológica que a acompanha; em outros casos, o restante da clínica, rica, é inespecífica e inexpressiva.
Então, o laboratório pode acrescentar dados interessantes e, às vezes, decisivos.
1. Esplenomegalias agudas. De forma aguda ou subaguda, a esplenomegalia aparece em processos
infecciosos, em crises hemolíticas agudas ou na leucemia aguda.
O hemograma das séries vermelha e branca pode resultar orientador e, na leucose aguda,
patognomônico. Uma leucocitose neutrófila mais ou menos acentuada, com desvio à esquerda,
aparece nas septicemias e no abscesso esplênico, bem como em outras infecções (tifo exantemático,
febre recorrente, febre quintosa etc.). A leucopenia é mais freqüente nas infecções que cursam com
esplenomegalia: tifóidea, brucelose, calazar, endocardite lenta — nas "abacteriêmicas" —, tuberculose
miliar, histoplasmose etc. Uma linfocitose atípica com hiperleucocitose é característica da
mononucleose infecciosa. A presença de formas imaturas — mieloblastos, linfoblastos, células
indiferenciadas — com leucocitose ou leucopenia revela a leucose aguda, a qual, além disso, é
acompanhada de anemia mais ou menos pronunciada e crescente. Caso apenas a anemia se destaque,
pode tratar-se de uma crise hemolítica, que se confirma se os reticulócitos aumentam e aparecem
hiperbilirrubinemia e urobilinúria.
Se há suspeita de uma das infecções referidas, deve-se recorrer, naturalmente, à hemocultura e às
provas sorológicas, ao exame da gota espessa, etc., para tornar o diagnóstico mais preciso. O achado
de leishmânias e outros parasitas pode exigir punção esternal ou esplênica. A endocardite bacteriana
subaguda com hemocultura negativa se acompanha, além dos dados clínicos, de distúrbio plasmático
profundo evidenciado no proteinograma. O calazar também modifica, extraordinariamente, as
proteínas plasmáticas.
2. Esplenomegalias crônicas. Podem ser de natureza congestiva — cardíaca, pericárdica, supra-
hepática ou portal —, granulomatosa, neoplásica, hemoblástica, metaplásica, hemopática ou
tesauropática.
Também aqui, o exame hematológico rotineiro deve iniciar a exploração complementar. As
esplenomegalias mais volumosas, certamente, só podem ser diagnosticadas de forma conclusiva com
o hemograma leucocitário: referimo-nos às leucemias crônicas, especialmente mielóides, que cursam
com hiperleucocitose, às vezes enorme, e toda a gama de formas imaturas.
 268

Muitas esplenomegalias crônicas se acompanham de anemia: a anemia perniciosa e as hemolíticas,

determinadas cirroses hepáticas, a doença de Banti e outras síndromes de hiperesplenia, a reticulose,
as lipoidoses, o impaludismo crônico, a sífilis hereditária etc.
Uma poliglobulia clara sem mielocitose é característica da policitemia, com medula óssea
eritroblástica. Se a proliferação afeta ambas as séries, pode tratar-se de eritroleucemia, porém, deve
ser levado em consideração que o aparecimento de eritroblastos e mielócitos abundantes no sangue
periférico pode ocorrer numa osteomielosclerose.
Esplenomegalias crônicas leucopenizantes são as do sarcóide de Boeck, das síndromes de Felty e
Still, da denominada doença de Banti, do lúpus eritematoso sistêmico, da reticulocitose e de
determinadas neoplasias do baço (retotelioma, linfossarcoma etc.). Em muitos desses casos, existe
pancitopenia: anemia, com leucopenias e trombopenia. A doença de Gaucher e o linfogranuloma de
Hodgkin podem se acompanhar, às vezes, de leucopenia; e este último, freqüentemente, com
eosinofilia.
A punção esternal estabelece o diagnóstico desses granulomas dos processos tesauropáticos ou
metastásicos, com seus achados citológicos característicos. O esplenograma por punção pode ser
utilizado em seu lugar, e às vezes será necessário, porém, em geral, o mielograma é suficiente — e em
seu caso o adenograma — e sua obtenção é, desde logo, mais inócua. A punção do baço contribui de
forma inestimável nos casos de metaplasia mielóide supletiva por mielosclerose ou processos
invasivos medulares, contra-indicando categoricamente a esplenectomia diante de uma suposta
"anemia esplênica". ( Ver quadro 22-4).
No exame de urina, o achado de proteinúria maciça fala a favor da amiloidose como origem da
esplenomegalia.
O exame do fenômeno LE servirá para o diagnóstico do lúpus eritematoso sistêmico e outras
colagenoses.

Icterícia
Obstrutiva Hepatocelular Hemolítica
Sangue
Bilirrubina + + ou + + + + + ou + + +
Bilirrubina direta + (> 40% do + ( 40% do total) -
total)
Proteinúria
Albumina Normal Baixa Normal
Globulinas (totais) Normais altas Aumentadas Normais
Globulinas (frações) Alfa-2 e beta, + Gama + Normais
Colesterol ++ Normal ou diminuída Normal
Colesterol (ésteres) Normal "Queda de ésteres": Normal
grave
Provas coloidais
Cefalina-colesterol Normal + Normal
Kunkel Normal ++ Normal
Timol Normal ou + ++ Normal
Takata Normal Positiva ou normal Normal
Weltmann Normal ou Larga ou normal Normal
diminuída
Prova de ácido hipúrico Normal Diminuída Normal
Prova de galactose Normal Diminuída Normal
 269

Prova de Retenção Retenção aumentada Normal

bromossulftaleína aumentada
Tempo de protrombina Normal (depois Aumentada Normal
aumentada)
Resposta de protrombina

à vitamina K Normal Defeituosa Normal

Enzimas
Fosfatase alcalina > 30 U KA < 30 U KA Normal
> 15 U B < 15 U B
SGOT Normal-alta (+) Alta (+ +) Normal
SGPT Normal-alta (+) Muito alta (+ + +) Normal
SGOT:SGPT SGOT > SGPT SGPT > SGOT Normal
Aldolase Normal-alta (+) Muito alta (+ +) Normal
LAP ++ Normal ou (+) Normal
Ferro Normal baixo Alto (+ +) Muito alto
Cobre Muito alto Normal ou alto (+) Normal
Quociente Fe: Cu Baixo (< 0,8) Alto (> 1) Muito alto
Amônia Normal Alta Normal
Reticulócitos (%o) Normais Normais Abundantes

Urina
Bilirrubina + ou + + + ou + + -
Urobilina - ou + + ou + + ++
Ácidos biliares ++ Normais ou (+) Normais

Fezes
Cor Acolia-hipocolia Hipocolia-normal Escuras
Estercobilina - ou (+) (+) ou (+) ++

Síndromes Adenopáticas
Adenopatias generalizadas
1. Um quadro adenopático agudo, acompanhado de uma síndrome febril, pode corresponder a
infecção linfotrópica, a maioria das vezes viral: mononucleose infecciosa (antiga febre ganglionar
de Pfeiffer), rubéola, linfocitose aguda benigna etc. Nesses casos, a participação do laboratório
pode consistir na realização de um hemograma leucocitário, com contagem e fórmula. O achado
de uma linfomonocitose com plasmocitose é comum àquelas infecções, porém, além da clínica, a
leucocitose crescente as distingue — e a possibilidade da reação de Paul-Bunnell — típica da
mononucleose infecciosa, enquanto na rubéola persistem valores leucocitários normais ou
leucopenia.
Contudo, muitas outras infecções, podem ocasionar adenopatia mais ou menos generalizada, ainda
que predomine em alguma região ganglionar: sarampo, escarlatina, febre reumática, sífilis secundária,
febre de Malta, doenças tropicais e outras menos freqüentes (tularemia, peste, toxicoplasmose, doença
por arranhadura de gato etc.). A clínica respectiva, à parte as adenopatias, e o ambiente epidêmico
tornam freqüentemente evidente o diagnóstico; nos casos duvidosos, o hemograma poucas vezes será
conclusivo por si só, e ter-se-á de apelar para os exames sorológicos, para cultura de sangue e outros
humores e para o exame bacteriológico ou parasitário direto, de acordo com a suspeita clínica.
 270

A leucemia aguda é responsável também por outras micropoliadenopatias, e nela o exame

hematológico e, se este faltar, a punção esternal atestam, inequivocamente, o diagnóstico.
2. Nas adenomegalias difusas crônicas, o simples exame do quadro hematológico periférico pode
também, às vezes, ilustrar demonstrativamente o diagnóstico. Desse modo, nas leucemias
crônicas, onde, além dos valores exagerados da contagem, a presença de formas imaturas pode ser
patognomônica na fase aleucêmica, e também na linfogranulomatose de Hodgkin, com sua
eosinofilia característica — não constante, certamente — e linfopenia absoluta dentro de uma
leucocitose moderada. As reticuloses malignas costumam condicionar leucopenias extremas com
linfocitose relativa. Atualmente, deve-se pensar sempre na AIDS, ou pré-AIDS, diante de um
quadro de poliadenopatias em hemofílico, homossexual, drogado etc. (ver "Síndromes de
imunodeficiência").
Se o hemograma não é suficiente, está indicada a realização de uma punção ganglionar e do
exame citológico — "adenograma" — do esfregaço aspirado. Às vezes, a biópsia e o estudo
histológico de um gânglio (linfoblastoma folicular gigante) serão preferíveis. Achados típicos podem
constituir a chave do diagnóstico: células gigantes de Sternberg, acompanhadas de eosinófilos, células
reticulares, plasmocitose e fibroblastos, na doença de Hodgkin; células gigantes multinucleadas de
Langhans, com células epiteliais abundantes, linfócitos e linfoblastos, bem como macrófagos, na
adenite tuberculosa, às vezes parcialmente necrosada; grupos ou sincícios de células gigantes,
polimorfas e atípicas com vários núcleos e mitoses mais ou menos abundantes, e nas metástases
carcinomatosas; quadro homogêneo à base de células linfocitárias em grau diferente de maturação,
nas leucemias linfáticas e no linfossarcoma; células "espumosas", grandes e vacuoladas nas
tesaurismoses metabólicas (lipoidose de Gaucher, doença de Niemann-Pick etc.); células epitelióides
em "cardume de peixes" abundantes, parecidas com as tuberculosas, porém sem necrose, células
gigantes apenas, com menos linfócitos e maior número de fibrócitos e fibras hialinas, na sarcoidose;
células fusiformes, monomorfas nos sarcomas; sincícios ou células anastomosadas por seus
prolongamentos citoplasmáticos com polimorfismo especialmente nuclear (oval ou em forma de rim,
às vezes lobulado), e aumento das fibras reticulares, no reticulossarcoma.
O proteinograma pode contribuir, de alguma maneira, para o diagnóstico, nas colagenoses, por
exemplo, onde se observa uma hipergamaglobulinemia, achado presente também na púrpura
hiperglobulinêmica de Waldenström e compartilhado, naturalmente, por outras afecções não
adenopáticas (infecções e hepatopatias crônicas). O "fenômeno LE" nos doentes com lúpus
eritematoso e outras colagenoses permite corroborar aquele diagnóstico. Na artrite reumatóide, a
reação de Waaler-Rose possui valor estimável para a confirmação desta doença.
Se coexiste esplenomegalia extraordinária, pode apelar-se, em casos duvidosos, à punção do baço
e exame do esplenograma.

Adenopatias localizadas
O achado de um ou vários gânglios infartados numa determinada região tende a indicar a
existência de uma "adenopatia satélite" em processos locais, de vizinhança, tributários daquela estação
linfática. Às vezes, a ferida infectada, o furúnculo ou abscesso, a erisipela, herpes localizado etc. são
reconhecidos imediatamente como ponto de partida; em outros casos, deverá ser explorada
sistematicamente a região, sem descuidar do exame geral do doente (gânglio de Virchow-Troisier,
supravesicular, no câncer gástrico ou de outros órgãos toracoabdominais).
Em conjunto, etiologicamente, essas adenopatias satélites são parecidas com processos infecciosos
ou neoplásicos. A exploração física simples e o ato de levar em consideração a patologia típica da região
topográfica em que estão localizadas freqüentemente resultarão mais ilustrativos do que o laboratório e
servirão, prontamente, para orientar as pesquisas. Uma adenite comum por piógenos acompanhar-se-á de
leucocitose neutrófila se o processo tende a generalizar-se.
1. Adenopatias cervicais. Os gânglios submentonianos infartam no cancro sifilítico, no câncer ou na
infecção de outra origem do lábio inferior, língua, incisivos, maxilar inferior ou base da boca. As
reações sorológicas da sífilis, ou o exame direto do treponema, a citologia exfoliativa ou a biópsia
podem ajudar a excluir a sífilis e a neoplasia, respectivamente.
 271

Os gânglios submaxilares tornam-se palpáveis, antes de tudo, por infecções dentárias, mas
também os processos de origem labial, lingual, paredes bucais e inclusive afecções oculares
ocasionam adenopatias dessa região. O exame bacteriológico, bem como os achados sorológicos
citados, contribuirá para o reconhecimento da etiologia do caso.
A adenopatia retromaxilar profunda é típica dos processos amigdalinos e faríngeos agudos: o
exame da flora pode enriquecer o diagnóstico e inclusive, decisivamente, o tratamento nos casos com
achados específicos. Em pouco tempo, é acompanhada de adenites cervicais inferiores múltiplas.
Adenopatias angulomaxilares crônicas aparecem nos tumores do anel de Waldeyer: rinofaringe,
amígdalas, base da língua. Os gânglios jugulodigástrico e juguloomo-hiódeo estão especialmente
afetados nas neoplasias da língua.
As adenopatias supraclaviculares, além de sua possível origem cervical (tireóide, laringe), se são
direitas ou bilaterais podem significar a existência de um processo — inflamatório ou neoplásico —
pulmonar ou esofágico; as esquerdas isoladas procedem, com certa freqüência, de lesões abdominais:
gástricas biliares, renais, gonadais e peritoneais.
Os gânglios occipitais e cervicais posteriores são especialmente afetados por traumatismos e
infecções do couro cabeludo. Os retroauriculares participam de uma porta de entrada semelhante e,
além do mais, dos processos auriculares externos; na rubéola seu aparecimento precoce é típico.
Infartos ganglionares pré-auriculares acompanham processos faciais e oculares; erisipela, zona
oftálmica, tracoma, certas conjuntivites, cancro sifilítico, outras infecções, epitelioma etc.
Adenomegalias cervicais múltiplas e de localização indiferenciada são, com freqüência, de origem
tuberculosa e levam à fistulação. As actinomicoses também supuram, nas que o exame microscópico
do pus permite identificar o fungo causal, ou se pode recorrer, se for necessário, à semeadura em meio
Sabouraud ou similar. Recordem-se também as formas cervicais do linfogranuloma e do
linfossarcoma ou do carcinoma de células escamosas. Em todos esses casos, a punção ganglionar será
decisiva, porém interessa excluir previamente a adenite tuberculosa, tanto quanto possível, e por
outros meios, para evitar a provocação de fístulas.
2. Adenopatias inguinais. Assinalam a existência de processos infecciosos ou de outra natureza,
localizados na extremidade inferior, no períneo ou na região glútea. As afecções dos genitais
externos, em especial venéreas, constituem o grupo mais numeroso de casos: gonococia, cancro
mole, sífilis, linfogranuloma de Nicolas e Favre etc.
Para atestar a etiologia desses processos, pode-se apelar, em primeiro lugar, para o exame
bacteriológico da secreção uretral, quando existe; à observação microscópica sobre campo escuro na
busca do treponema, caso se trate de um cancro, podendo recorrer imediatamente à sorologia —
reação de Wassermann, VDRL e outras — e à prova de imobilização de Nelson 2-3 semanas após o
contágio. A suspeita de linfogranuloma venéreo pode ser confirmada com a intradermorreação de Frei,
cuja leitura é feita em 48 horas.
Se a afecção venérea puder ser excluída, deve-se pensar em outras infecções: adenite trivial, em
primeiro lugar, por feridas infectadas de vizinhança, dermopatias, injeções infectadas, vacinas etc. e,
em determinados países, adenites específicas da peste bubônica, filariose, febre exantemática
mediterrânea e outras rickettsioses, sodoku, certas leptospiroses etc. Os sinais gerais e humorais de
infecção, e as respectivas provas sorológicas ou microbiológicas, permitirão corroborar o diagnóstico
clínico.
Se não existem sinais de infecção — e, às vezes, além dela —, a lesão pode ser de caráter
neoplásico, singularmente a partir de um carcinoma epidermóide ou um melanoma maligno. Tanto a
punção ganglionar como a biópsia estão justificadas diante da suspeita e esclarecerão o diagnóstico, se
a neoplasia original não é acessível.
3. Adenopatias axilares. Correspondem a processos braquiais, da hemiparede torácica,
especialmente mastopatias na mulher, e da região escapular.
Além das infecções comuns da mão e do braço em geral, o herpes-zóster torácico e ainda a
pleurite sorofibrinosa podem originar adenites axilares. O laboratório aplicado ao exame do processo
original contribuirá para o diagnóstico dessas adenopatias.
Outras adenomegalias são neoplásicas: câncer de mama singularmente, mas inclusive tumores
intratorácicos podem drenar, se existem condições favoráveis, nos gânglios axilares. Nestes últimos
 272

casos, a adenopatia e seu exame citológico ou histológico podem nos colocar na pista de um processo
profundo não observado.

Síndromes Reumáticas. Sorológica do Reumatismo

Como síndromes reumáticas devem ser consideradas as algias decorrentes de processos "médicos"
do aparelho locomotor: reumatismo articular, periarticular, muscular, celulítico e neurítico. Porém, não
deve ser esquecido que existem dores "reumáticas", referidas a estruturas do aparelho locomotor,
originárias de afecções viscerais: braquialgia da angina, ombro doloroso da colelitíase etc. Outras vezes,
trata-se de uma invasão renal, porém secundária, daquelas estruturas: plexalgia braquial no tumor de
Pancoast etc. Ou constituem uma seqüela organizada de uma dor referida persistentemente: periartrite
escapuloumeral na "síndrome ombro-mão" pós-infarto de miocárdio.
Referimos-nos somente à afecção osteoarticular — "artrite" no sentido lato —, posto que os
reumatismos não articulares citados são, em geral, silenciosos diante do laboratório, de modo que este não
costuma prestar ajuda diagnóstica positiva.
1. A primeira etapa diagnóstica consiste em distinguir os reumatismos inflamatórios — "artrite" —
dos degenerativos — "artrose" ou "osteoartrite" —, como é designada atualmente. Para isso serve,
em geral, a simples determinação da VHS, normal na artrose e acelerada na artrite. Leve-se em
consideração que, se o doente já superou o surto agudo da artrite, pode ter uma VHS normal, e o
paciente artrítico pode ter uma VHS acelerada pela coexistência de um surto inflamatório etc.
O restante das provas baseadas em alterações das proteínas plasmáticas, bem como do
hemograma, é normal na artrose. Alguns casos apresentam metabolismo basal baixo e uma
determinada hipercolesterolemia (Fletcher), independentes do processo artrótico.
Nos reumatismos inflamatórios, e de acordo com o grau de atividade do surto agudo, a
disproteinemia responsável pela aceleração na VHS se expressa também na diminuição ou inversão
do quociente albumina/globulina, positividade da proteína C reativa, modificação das frações no
proteinograma eletroforético e resultados equivalentes das provas de labilidade (Weltmann, cefalina-
colesterol, formol, cádmio etc.).
2. Diferenciação das artrites agudas. As monoartrites com grandes sinais inflamatórios locais não
constituem propriamente afecções "reumáticas", e sim cirúrgicas, e, além de sua repercussão
humoral, ocasionam leucocitose neutrófila mais ou menos acentuada e supuração articular. Desse
grupo fazem parte as metástases sépticas e as diferentes artrites específicas (gonocócica,
tuberculosa etc.). Também a artrite gotosa, freqüentemente monoarticular, acompanha-se de
leucocitose durante a crise, ainda que não leve à supuração. Neste caso particular — e não só neste
— o exame de ácido úrico no sangue, que costuma estar aumentado enquanto dura o acesso
gotoso, terá valor diagnóstico.
As poliartrites são consideradas tipicamente reumáticas, e entre elas interessa diferenciar a "febre
reumática" ou reumatismo poliarticular agudo propriamente dito das "reumatóides" que podem
aparecer como doença secundária no decurso de diversas infecções: tuberculose — reumatismo de
Poncet —, escarlatina, disenteria — às vezes como síndrome de Reiter —, gonococia, hepatite viral
etc. Essas poliartrites secundárias se diferenciam das artrites específicas respectivas pelo caráter
asséptico do exsudato articular e a ausência de supuração neste. Estão separadas da febre reumática,
além da anamnese e da clínica, pelo resultado das provas sorológicas. Porém, deve ser levado em
consideração que a positividade da antiestreptolisina O não é exclusiva da febre reumática, e sim de
uma infecção estreptocócica, escarlatinosa, por exemplo; somente a existência de um título muito alto
favorece o diagnóstico de febre reumática, que, por outro lado, é compatível com títulos relativamente
baixos. Certamente, título normal ou inferior ao normal durante um surto poliartrítico, fala contra sua
natureza reumática verdadeira.
Caracterizam, portanto, a febre reumática, como responsável por uma poliartrite aguda, a
aceleração extraordinária, em geral superior a 70 mm, da VHS e um título elevado e crescente de
antiestreptolisina O no soro. Além disso, aparece positiva a proteína C reativa, achado tampouco
específico, porém sugestivo se a positividade é acentuada. Igualmente positiva é a aglutinação O de
Thulin dos estreptococos autoclavados.
 273

3. Diferenciação das poliartrites crônicas. A poliartrite crônica progressiva ou artrite reumatóide

(AR) pode prestar-se à confusão, às vezes, com a febre reumática — atualmente pouco freqüente
— e sobretudo com outras poliartralgias (artríticas ou artróticas). A contribuição do laboratório
nesses casos costuma ser decisiva: a reação de Waaler-Rose é negativa no reumatismo
poliarticular agudo e nos outros casos, e positiva, quer dizer, um título superior a 1/8, na artrite
reumatóide. Como se sabe, a positividade dessa reação é compartilhada por outras doenças do
colágeno — lúpus eritematoso sistêmico, endocardite de Libman-Sacks, dermatomiosite,
esclerodermia —, ainda que menos constante e em títulos não tão altos. No lugar da reação de
Waaler-Rose-Ragan, costuma-se, atualmente, utilizar a prova do látex, com resultados iguais:
demonstração do "fator reumatóide" na AR. Além disso, o soro apresenta um aumento policlonal
de gamaglobulina (IgG e IgM). A presença de ragócitos no líquido articular, se é abundante,
sustenta o diagnóstico de artrite reumatóide.
Também serve para o diagnóstico diferencial a aglutinação L de Kalbak, quer dizer, à base de
estreptococos vivos, que resulta positiva — título superior a 1/80 — na poliartrite crônica progressiva
e negativa no reumatismo poliarticular agudo. Ao contrário, a aglutinação O não proporciona ajuda
alguma porque pode encontrar-se positiva em ambos os processos. Convém não esquecer a falta de
precocidade tanto da reação de Waaler-Rose como da aglutinação L na artrite reumatóide (Foz), fato
que diminui o valor diagnóstico dessas provas.
Ao contrário, o título de anti-estreptolisina O, tão alto na febre reumática, é normal, quer dizer,
negativo, na poliartrite crônica progressiva típica (não desta maneira nas formas atípicas!).
A diferenciação entre a artrite reumatóide e a espondiloartrite anquilopoética de Marie-
Bechterew, nos casos em que a clínica deixa dúvidas, pode ser resolvida com o laboratório, levando
em consideração que a reação de Waaler-Rose e as aglutinações O e L resultam constantemente
negativas (Foz, Barceló, Santamaria e Casademont) na espondiloartrite anquilopoética. Outros autores
não são tão categóricos nessa negação e admitem resultados discreta ou moderadamente positivos dos
"fatores reumáticos" em 3-15% dos casos de espondiloartrite anquilopoética (Moll). Por outro lado,
existem artrites reumatóides "soronegativas", ainda que certamente algumas sejam suspeitas de
corresponder a espondiloartropatias (anquilosante, de Reiter ou outra).
O exame de ferro e cobre plasmático é útil nesses casos duvidosos; a sideremia diminui e a
cupremia aumenta na poliartrite crônica, e o contrário ocorre na espondiloartrite. O antígeno HLA-
B27 positivo é típico da espondiloartrite, porém não é exclusivo nem constante.
4. Índices de atividade e prognósticos no processo reumático. Na realidade, boa parte das provas
anteriormente citadas constituem sinais de atividade inflamatória, mas achados específicos de
valor diagnóstico: a aceleração da VHS, o resultado da proteína C reativa e o aparecimento de
uma leucocitose neutrófila discreta ou acentuada — assinalam a existência de um novo agente na
evolução de uma doença reumática. Em troca, como dito, o título de antiestreptolisina O não
representa um índice de atividade reumática (Cravitz), e sim prova diagnóstica de infecção
estreptocócica, talvez já superada, ou recente.
Alguns preferem a PCR à VHS como índice de atividade na febre reumática: aquela reação é mais
sensível e suas oscilações somente tardiamente serão acusadas pela VHS.
Para acompanhar, portanto, um caso de poliartrite reumática aguda interessa a repetição seriada
daqueles exames, até que sua normalização assinale a diferenciação do surto ativo.
Igualmente, para conhecer o grau de atividade do processo inflamatório e a possível eficácia do
tratamento na artrite reumatóide, pode servir, com a clínica, a determinação da VHS.
Nos reumatismos inflamatórios crônicos, o diagnóstico de atividade pode ser acompanhado por
outras provas, a saber: reação da difenilamina e determinação da glicosamina. ( Ver quadro 22-5).
 274

Síndromes Hipertensivas
1. diagnóstico objetiva diferenciar o caráter "sintomático" ou "essencial" da hipertensão arterial em
cada doente. Para isso, procede-se — à parte a luz que a história e a exploração clínica trazem — a
uma série de exames de laboratório e provas funcionais.
2. Exploração renal. Exceto nas hipertensões de "rigidez" (arteriosclerose de grandes artérias),
evidenciadas por grande tensão diferencial com pressão diastólica relativamente baixa, todo
hipertenso requer um exame da função renal e da possível lesão parenquimatosa, como substrato
de sua hipertonia vascular.
Para isso, recorre-se ao estudo da urina: proteinúria, sedimento — células, cilindros,
microrganismos — e urocultura. Assim, podem ser descobertas a glomerulonefrite ou a pielonefrite.
Por outro lado, a insuficiência funcional poderá ser comprovada através de densidade urinária
baixa e fixa e de retenção nitrogenada no sangue. As provas de van Slyke e da depuração da creatinina
servem e bastam, em geral, nos casos duvidosos.
Quando se suspeita de hipertonia renovascular, por estenose ou outro tipo de lesão, de uma artéria
renal, deve-se recorrer à pielografia, à gamagrafia renal — que se for normal descarta a hipertensão
 275

renovascular — e às provas funcionais com separação das urinas, segundo Howard e Rapaport ou ao
renograma isotópico, e, desde logo, a arteriografia seletiva confirmará o diagnóstico.
Atualmente, pode-se determinar a atividade em renina do plasma (normal = 6-14 ng/l/min,
segundo Boucher), que está aumentada na hipertonia renovascular. O cateterismo seletivo de ambas as
veias renais permite determinar qual é o rim afetado. Porém, se o outro rim está ausente, ou a estenose
é bilateral, a renina não aumenta e existe hipervolemia (Larach). Com a prova da saralasina — um
antagonista da angiotensina II — pode-se comprovar se a hipertensão é reninadependente: é positiva
se a infusão aguda de saralasina determina uma redução da pressão diastólica > 10 mmHg.
A determinação na urina da enzima NAG comprova seu aparecimento na hipertensão nefropática,
inclusive na renovascular sem proteinúria (Mansell).
3. Exames endócrinos. Se a participação renal como etiologia primária pode ser excluída — a
complicação renal tardia é freqüente em muitos hipertensos —, deve-se proceder à exploração da
possível origem endócrina da hipertonia. O cortisol no plasma, e seu ritmo e a eliminação de 17-
cetosteróides e de 17-hidroxicorticóides estão aumentados na síndrome de Cushing; o ACTH
muito aumentado é suspeita de ectópica (paraneoplásica). A determinação de catecolaminas (por
exemplo, metanefrina, metabólito da noradrenalina) e de ácido vanilmandélico permitirá o
reconhecimento de um feocromocitoma, cuja comprovação definitiva pode ser demonstrada com
as provas funcionais correspondentes (ver as provas da regitina e outras no capítulo
correspondente), ainda que essas provas não estejam isentas de riscos e tenham sido abandonadas
em muitos centros.
Na síndrome adrenogenital por hiperplasia congênita, com deficiência de 11-beta-hidroxilase,
também existe aumento de 17-OHCS no plasma e na urina, mas não se deve confundir com a
síndrome de Cushing: não existe obesidade troncular, nem aumento de cortisol, e sim da DOCA.
O aldosteronismo primário deve ser confirmado — se a clínica é sugestiva — com a eliminação
urinária de aldosterona e derivados, mas geralmente é suficiente a observação dos fenômenos
indiretos: hipopotassemia, CO2 elevado no soro, eliminação urinária aumentada de potássio etc. Leve-
se em consideração que a nefropatia hipopotassêmica do aldosteronismo pode condicionar uma
"isostenúria" e retenção nitrogenada: daí a importância da determinação do K e do CO 2 hemáticos,
que se encontram inversamente modificados na insuficiência renal das nefropatias primárias. Na
síndrome de Conn (hiperaldosteronismo primário), a renina diminui no plasma e aumenta
extraordinariamente nos reninomas. Na síndrome hipertensiva hiponatrêmica, por estenose
arteriorrenal, existe aldosteronismo secundário, com renina e angiotensina II altas, poliúria, polidipsia
e hipopotassemia (às vezes, se deve à hemodiálise, diuréticos ou hipertensão maligna).
Outro mineralocorticóide, a desoxicorticosterona (DOCA), precursora da aldosterona, pode
condicionar outro tipo de hipertensão parecida, quando aumenta sua produção, e nestes casos,
precisamente a aldosterona não está aumentada. Até mesmo as pomadas com mineralocorticóides
podem originá-la.
4. A exclusão da possível origem renal ou adrenal da hipertensão, mediante os exames funcionais
referidos, permitirá afirmar com grande probabilidade o caráter "essencial", quer dizer,
neurogênico primitivo de origem desconhecida, da dita hipertensão naquele doente.
Distúrbios do Equilíbrio Ácido Básico (constantes biológicas no sangue de interesse para seu
diagnóstico)

1.
a. A concentração de íons H + no sangue oscila, normalmente, entre 37 e 43 nmol/l.
Isso, expresso como é habitual, em termos de pH estaria entre 7,37 e 7,43. Fora desses limites
fala-se de acidemia e alcalemia na terminologia atual, já que se reservam os termos acidose e
alcalose, respiratória ou metabólica, para as agressões que modificariam intensamente o pH do
sangue na ausência de compensação fisiológica (será, portanto, uma acidose respiratória no caso
de um enfisematoso hipercapnéico, qualquer que seja o pH do sangue). Abaixo de 16 nmol (pH
7,8) e acima de 159 nmol (pH 6,8), a morte é inevitável.
b. A tensão do anidrido carbônico no sangue (PCO2) é de 40 mmHg, e fala-se de hipercapnia ou
hipocapnia, quando existem mudanças nessa constante. Essa tensão parcial de CO2 é expressão do
 276

anidrido carbônico dissolvido no plasma, que é de 1,2 mmol/l.

Nos distúrbios do equilíbrio ácido-básico, fala-se de síndrome mista quando existem vários fatores
primários desencadeantes, e de síndrome simples, quando só há um fator primário desencadeante.
Não se utilizam os termos acidose ou alcalose para designar os distúrbios secundários
compensadores.
c. Reserva alcalina. Ainda que em sentido amplo signifique a reserva de tampões bicarbonatados no
sangue, no sentido que Van Slyke o utilizou refere-se ao CO 2 combinado de um plasma que foi
separado e mantido em equilíbrio com uma pressão normal de CO 2 de 40 mmHg. Atualmente,
utiliza-se pouco (corresponde ao poder de combinação de CO2). Normalmente: 45-60 vol./100
(20-26 mval/l).
d. CO2 total do plasma representa todo o anidrido carbônico extraído do sangue depois de
acrescentado um ácido forte, e seria a soma do CO2 dissolvido, do ácido carbônico, dos íons
bicarbonatos e carbonatos e dos compostos carbaminados. Representa unicamente a soma do CO 2
dissolvido (1,2 mmol) e dos bicarbonatos (24 mmol), quer dizer, seria aproximadamente 25,2
mmol/l, com uma faixa de variabilidade de 24 a 33 (anteriormente, utilizava-se a expressão em
volumes % e seria de 53 a 75).
e. O CO2 dissolvido é determinado diretamente a partir da PCO2, multiplicando-se esta pelo fator de
solubilidade, que depende da temperatura. Nele se inclui o ácido carbônico, que está no sangue
em uma concentração insignificante (aproximadamente em 1/1.000 de CO2 dissolvido). Taxa
normal, 1,2 mmol/l.
f. A concentração de bicarbonatos é obtida subtraindo-se do CO2 total o CO2 dissolvido.
Representa, como o CO2 dissolvido, um parâmetro na equação de Henderson-Hasselbach e
expressa-se em mmol ou mEq/l, sendo 24 o valor normal.
g. Os bicarbonatos padrões representam o conteúdo em bicarbonatos plasmáticos obtidos a partir
do sangue completamente oxigenado, a 37ºC e equilibrado a uma PCO 2 de 40 mmHg.
Correspondem ao termo menos usado de capacidade de CO2, e a taxa normal também é de 21 a 24
mEq/l.
h. O buffer base ou base tampão representa, em mEq/l, a soma dos bicarbonatos do sangue total,
das proteínas plasmáticas e da hemoglobina (não inclui outros tampões, como são os fosfatos das
hemácias). São normais os valores de 47.
i. Excesso de base (base excess) é a concentração de base no sangue total; expressa em mEq/l,
determina de tal forma que a PCO2 seja de 40 mmHg a 37ºC e um pH de 7,4. Os valores podem
ser positivos ou negativos. Os valores positivos definem o excesso de base, e os valores negativos,
uma deficiência de bases. São considerados normais, todavia, os valores de "excesso de base"
compreendidos entre + 2,3 e – 2,3 mEq/l.
2.A seguinte equação permite visualizar de forma direta as trocas que podem resultar dos
distúrbios metabólicos e respiratórios do equilíbrio ácido-básico.

Atualmente, os métodos utilizados na clínica para que possam ser conhecidas pelo menos duas
variáveis dessa equação são os seguintes:
a. Calcular o pH e o CO2 total e daí deduzir a PCO 2 mediante um nomograma ou pela equação de
Henderson-Hasselbach.
b. Calcular o pH e a PCO2 diretamente.
c. O método de Astrup baseia-se na realização de três determinações de pH, uma real e outras duas
com o sangue submetido a pressões parciais de CO2 conhecidas; com essas duas últimas são
determinados dois pontos para que seja traçada uma linha reta no nomograma. A PCO 2 real é
obtida levando-se o pH através dessa linha e lendo-se na ordenada. Também é fácil, sem outros
cálculos, determinar no nomograma o bicarbonato padrão e, inclusive, a base tampão e o excesso
de base.
Na prática clínica corrente, podem-se tirar conclusões interessantes do equilíbrio ácido-básico,
conhecendo-se a taxa de CO2 total, ou bicarbonatos em relação aos dados clínicos e, em caso de
dúvida, o pH também deve ser conhecido.
 277

3.O vácuo ou hiato aniônico (anion gap) é a diferença entre os ânions e os cátions que costumam
ser determinados no soro, e deve-se ao conjunto dos ânions não medidos comumente na clínica —
sulfatos, fosfatos e ácidos orgânicos — supera o dos cátions (Ca e Mg). Seu valor normal é ± 10 mEq/l ou
10-12 mmol/l. Calcula-se indiretamente subtraindo-se a concentração de Na da soma do Cl e do HCO 3.
Serve para diferenciar uma acidose hiperclorêmica — que não altera o anion gap — das outras acidoses
metabólicas que o aumentam: a cetoacidose, a acidose láctica, as tóxicas exógenas e a insuficiência renal
crônica glomerular. Por outro lado, a magnitude do anion gap orienta sobre a causa da acidose
metabólica: se é superior a 30 mEq/l, é sempre por cetoacidose ou acidose lática (quando não se trata de
doentes renais).

Síndromes Poliúrico-Polidípsicas
É impossível, pela anamnese, reconhecer se primeiramente é a poliúria, que condicionou a
polidipsia secundariamente ou se se trata de uma polidipsia primária. Somente o exame funcional
permitirá diferenciar esses dois grupos e, dentro deles, identificar o tipo etiopatogênico.
1. Uma orientação aproximada pode ser obtida, medindo-se a quantidade global de urina em 24
horas: as grandes poliúrias — 10 litros ou mais — correspondem, a princípio, ao diabetes insípido
ou à potomania ou polidipsia primária. Uma poliúria moderada — 3 ou 4 litros — é devida ao
diabetes sacarina ou então à insuficiência renal.
2. A segunda etapa será medir a densidade da urina. Será possível distinguir três grupos de poliúrias:
hiperdensas (hipertônicas) com valores altos — 1,025 ou mais —, apesar do grande volume de
urina eliminada, que correspondem ao diabetes sacarina, e hipodensas (hipotônicas), que são as
poliúrias com urinas muito diluídas, quer dizer, com densidade próxima à da água, como acontece
nos diferentes tipos de diabetes insípido, na polidpsia primária e em quase todas as demais, exceto
na nefropática, com insuficiência renal crônica, na qual a poliúria é isodensa (isotônica) de uma
amostra a outra e de um dia para outro, com valores semelhantes aos do plasma, ± 1,010.
3. Se a suspeita recai num possível diabetes sacarina — poliúria moderada, hipertônica —, o exame
químico comprovará ou descartará a glicosúria típica, que pode ser negativa, de modo
intermitente, no diabetes inicial: a curva glicêmica permitirá reconhecê-la.
4. Caso se trate de uma poliúria moderada, hipotônica, deve-se pensar nos "diabetes" cálcicos ou
potássicos. Os primeiros são reconhecidos pela urina leitosa que denuncia calciúria aumentada —
superior a 200 mg/l ou a 300 mg em 24 horas —, acompanhada de hipercalcemia, hipofosforemia
e hiperfosfatemia no hiperparatireoidismo, e com calcemia normal, se a causa é uma
"hipercalciúria idiopática", por deficiência congênita de reabsorção tubular renal.
"Diabetes" potássicos ocorrem no hiperaldosteronismo primário (síndrome de Conn), e nesses
casos a poliúria é acompanhada de hipopotassemia — K < 2,5 mEq/l — e de aumento na
eliminação diária de potássio na urina.
5. As grandes poliúrias hipotônicas, 10 a 15 litros ou mais ao dia, colocam o diagnóstico diferencial
unicamente entre o diabetes insípido, hipofisário ou nefrógeno e a polidipsia primária (psicógena
ou encefalopática). Para isso, recorre-se às seguintes provas:
a. Exame da osmolaridade do plasma. Esta é alta, superior a 300 mosmol/l, no diabetes insípido, e
baixa, inferior a 300 mosmol/l, na polidipsia primária. Concretamente, no primeiro os valores da
osmolaridade eficaz estão compreendidos entre 307 e 338 mosmol/l, enquanto na polidipsia
primária oscilam entre 283 e 302 mosmol/l (Albeaux-Fernet, Romaní).
b. Prova da sede ou da desidratação. Submete-se o doente à restrição hídrica completa durante sete
horas. O prolongamento da prova além de sete horas pode ser mal tolerado e inclusive perigoso.
As amostras da urina são recolhidas a cada hora e nelas se examinam: volume, densidade e
osmolaridade.
No diabetes insípido, a prova não diminui a diurese, nem aumenta sensivelmente a densidade nem
a osmolaridade da urina emitida. Caso se trate de polidipsia primária, o teste resulta positivo, ou seja,
normal, com redução progressiva da diurese e eliminação de urina de densidade e osmolaridade
crescentes.
Pelo que faz, foi colocado como prova sensível o da osmolaridade do exame comparativo à do
sangue e da urina depois de três horas de suspensão de bebidas; se o quociente da osmolaridade da
 278

urina/osmolaridade do plasma é < 1, trata-se de diabetes insípido, se for > 1, o quadro corresponde a
uma polidipsia primária.
c. Prova do sal. É uma prova d’água — ingestão de 1 ou 1/2 litro — comparada com ela mesma, no
dia seguinte, com ingestão simultânea de 5 g de sal. Medem-se o volume e a densidade da urina
nas duas ou três horas, no primeiro e no segundo dia. Normalmente e na potomania (polidipsia
primária), a prova com sal provoca redução da diurese e aumento maior da densidade urinária,
enquanto, no diabetes insípido, a diurese não se modifica com o sal. A essa prova se recorrerá à
prova seguinte:
d. Prova da solução salina hipertônica. Consiste na infusão endovenosa de solução salina a 25 ou
30% e à quantidade de 0,25 ml/kg de peso, durante meia hora. Com antecedência, deve-se
alcançar uma diurese de 5 ml/min ou mais, administrando-se ao paciente líquidos abundantes.
Para comprová-lo e recolher imediatamente amostras de urina a cada meia hora, o paciente deve
permanecer com uma sonda uretral durante toda a prova, que dura meia hora a mais depois de
terminada a administração do soro.
No indivíduo normal e no potomaníaco, a diurese se reduz em aproximadamente 70-90% e
aumentam a densidade e a osmolaridade da urina, e, se sofre de um diabetes insípido, a poliúria
persiste igual em volume e concentração.
e. Prova da pitressina. A administração de um extrato retro-hipofisário — por exemplo, 10 U por
1,73 m2 de superfície corporal — corrige imediatamente a poliúria, tanto se se trata de diabetes
insípido hipofisário como se depende de polidipsia primária, enquanto não se obtém qualquer
efeito no diabetes insípido de origem renal.
f. Prova da nicotina. Depois da injeção endovenosa de 2 mg de nicotina-base, dissolvida em 10 ml
de soro fisiológico, produz-se oligúria, que revela a integridade dos osmorreceptores. Na
polidipsia primária e na forma rara de diabetes insípido por insensibilidade dos osmorreceptores,
a resposta é também positiva, diferentemente do que ocorre em todas as outras formas de diabetes
insípido, onde nenhum efeito é produzido.
6. Os resultados das diferentes provas podem ser comparados na tabela da página anterior (Albeaux-
Fernet, Romaní). (Ver quadro 22-6).

O Laboratório no Diangnóstico da Esterilidade

Em 41% dos casos, a etiologia é masculina, e em 59% feminina (Botella, Clavero). Fala-se de
esterilidade quando, depois de um ano de relações normais e regulares, não há gravidez (Butt).
O diagnóstico das causas de infertilidade exige a exploração do homem e da mulher. Deixando de
lado a impotência, os distúrbios neurológicos, a varicocele e outras causas gerais, as deficiências
masculinas compreendem a oligo e a azoospermia, as anomalias morfológicas e os distúrbios de
progressão espermática, que o espermiograma poderá revelar. Além disso, devem-se excluir os processos
endócrinos de origem hipotalâmica, hipofisária, gonadal ou supra-renal, que são identificados mediante a
determinação de GnRH, LH, FSH e testosterona.
 279

Na mulher, além da patologia tubária — uma das causas mais freqüentes —, a infertilidade
obedece a distúrbios hormonais, muito mais comuns nas mulheres do que nos homens. Deve-se explorar,
em primeiro lugar, a existência de ovulação; comprovada a anovulação, descartam-se distúrbios
hipotálamo-pituitários mediante o exame da secreção de GnRH, das gonadotrofinas e de prolactina.
Excluir logo as deficiências na produção de estrogênios e progestágenos (progesterona). Também a
patologia cortico-supra-renal pode condicionar irregularidades menstruais. A síndrome antifosfolipídio
primária cursa com abortos de repetição e é confirmado pelo achado de um título alto daqueles
anticorpos. Existe outra infertilidade, por anticorpos antiovário, por auto-imunidade com níveis
aumentados de FSH.
Um caso "misto" é o da disfunção dos espermatozóides por anticorpos da mulher que requer o
exame in vitro da migração dos espermatozóides no seio do plasma da mulher.
Esta é a contribuição do laboratório no diagnóstico da esterilidade, porém fazem falta uma história
clínica dos dois cônjuges, uma exploração geral e ginecológica, ecografia dos ovários etc.
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A CLÍNICA E O LABORATÓRIO - 16ª ED. - CAPÍTULO 23 - PATOLOGIA

RESPIRATÓRIA

Alfonso Balcells Gorina

Rinite Alérgica (atópica)

Hemograma. Eosinofilia (5-8/100 na fórmula leucocitária), não constante.

Esfregaço do exsudato nasal. Eosinófilos em proporção variável, de acordo com a atividade do
processo e a presença do alérgeno sensibilizante: estacional na polínica (febre do feno); no inverno ou em
todo o ano, é devido à poeira doméstica ou do trabalho. Mastócitos abundantes em outras formas de rinite
perene.
Química hemática. Aumento de IgE no soro. Sua determinação nos casos duvidosos tem valor
clínico: uma IgE baixa descarta o caráter atópico da doença.
Provas cutâneas. Exame da sensibilidade a uma série de agentes: poeira, mofo, alimentos, pêlos,
ácaros, pólens da região etc.
RAST (teste de radioalergoabsorção): prova in vitro para determinar IgE específica no sangue de
alérgenos selecionados. Útil nas dermopatias e em crianças.
Critério clínico. Na rinite vasomotora, a citologia nasal não é demonstrativa e os outros achados
alérgicos estão ausentes.

Sinusite
Secreção nasal. Purulenta, às vezes hemorrágica. Exame bacteriológico e cultura: tem valor se um
microrganismo predomina destacadamente ou é uma cultura pura.
Biópsia sinusal. Nas formas crônicas ou recidivantes devem ser procuradas lesões necróticas com
granulomas e angiite, caso seja uma síndrome de Wegener.
Hemograma. Leucocitose neutrófila nas formas agudas.
VHS: acelerada.

Bronquite
Hemograma. Não costuma alterar-se, a menos que ocorram complicações. Leucocitose com
neutrofilia em formas muito agudas ou se há retenção de pus nas crônicas. Se é viral aguda: neutropenia e
linfocitose. Poliglobulia nas formas crônicas tipo B (hipoxêmicas).
VHS. Na bronquite aguda costuma ser normal ou apenas acelerada. Na crônica, podem encontrar-
se valores retardados, se evolui na forma enfisematosa, e acelerados nos casos broncoblenorréicos ou com
complicações broncopneumônicas.
Escarro. Variável de acordo com o tipo de bronquite. De fato, existe uma classificação destas de
acordo com o tipo de escarro: mucopurulento, pituitário, mucoso, seco, eosinofílico, pútrido,
pseudomembranoso etc.
Nos casos comuns, a quantidade é pequena e o aspecto, mucóide. Aparecem cilindros brônquicos
nas bronquites fibrinosas. Nas mucopurulentas, encontram-se tampões de Dittrich. Ocasionalmente,
espirais de Curshmann — nas asmáticas — e cristais de Charcot-Leyden.
Pode ser útil a cultura de escarros — do surto faríngeo ou dos procedentes do lavado gástrico, se não
expectora —, à parte a microscopia direta, para o diagnóstico bacteriológico, permitirá antibiograma ou a
preparação de autovacinas (se estão indicadas). Baciloscopia (Ziehl) em casos duvidosos.

Bronquiectasias
VHS. Em geral, somente aceleração discreta ou moderada, em vivo contraste com o que acontece
no abscesso e na gangrena de pulmão — processos, todos, que se acompanham também com grande
expectoração purulenta —, onde a VHS tende a ser muito acelerada.
 281

Expectoração. Macroscopicamente é abundante (200-500 ml ou mais, diariamente),

mucopurulenta ou purulenta, de odor adocicado ou nauseabundo. Costuma ser acentuada pela manhã e
sedimenta em três camadas. Pode ser hemoptóica.
Microscopicamente. Direta e por cultura. É preferível o exsudato obtido diretamente por
broncoscopia, para evitar os microrganismos da boca. Vários microrganismos de contaminação. Deve-se
descartar a presença do bacilo de Koch, diferenciando-o dos pseudotuberculosos. Tende a haver uma flora
mista: Haemophilus, pneumococos, anaeróbios etc. Às vezes, Monilia ou Aspergillus são associados. Não
há fibras elásticas (nos abscessos, sim).
Também são encontrados tampões de Dittrich, e neles bactérias, filamentos de Leptothrix e
agulhas de ácidos graxos, que podem ser confundidos com fibras elásticas (as agulhas se fundem ao se
esquentar à preparação).
Hemograma. Não modificado ou pouco característico. Se aparece uma acentuada leucocitose —
coincidente com um surto febril —, provavelmente formou-se um abscesso, coexiste pneumonite ou se
"interrompeu" a eliminação de pus.
Anemia nas formas difusas, extensas, em pleno surto infeccioso.
Química do sangue. Procurar deficiência de globulina gama nas formas associadas a infecções
politópicas recorrentes.
Critério clínico. O simples dado da VHS tem grande valor diagnóstico diferencial frente a outros
processos broncoblenorréicos graves. No escarro, além da bacteriologia, tem interesse especial a
ausência de fibras elásticas, característica dos processos destrutivos parenquimatosos. Descartar a
mucoviscidose.

Pneumonia Bacteriana
Hemograma. Leucocitose pronunciada, sempre superior a 10.000, mas freqüentemente a 20.000,
com neutrofilia e granulações tóxicas abundantes. Se persiste a leucocitose e se acentua o desvio à
esquerda, deve-se temer uma complicação supurada (abscesso, empiema). Há formas muito graves que se
iniciam ou cursam imediatamente com leucopenia progressiva e desvio à esquerda crescente. Às vezes,
trombopenia.
VHS. Acelerada em grau moderado ou intensamente. Os valores máximos — 100 ou mais — não
são observados até o segundo ou terceiro dia da doença; portanto, o tratamento precoce com sulfamidas
ou antibióticos evita, muitas vezes, sua ocorrência.
A sedimentação persiste acelerada na convalescença até duas ou três semanas. Se aparece novo
aumento, deve suspeitar-se de uma complicação (abscesso, empiema, etc.).
Exame do escarro. Macroscopicamente: típico escarro cor de ferrugem, muito viscoso e aderente.
Microscopicamente: leucócitos abundantes, glóbulos de pus e os microrganismos produtores
(pneumococos, outros aeróbios gram-positivos — Staphylococcus aureus, estreptococo beta-hemolítico A
(c), etc. — ou gram-negativos — Klebsiella, Haemophylus influenzae, Legionella, Pseudomonas, E. coli,
Proteus, Serratia etc. — ou então anaeróbios: Bacteroides, Fusobacterium, peptoestreptococos etc.,
freqüentemente misturados na pneumonia aspirativa etc.). Somente a cultura de escarro permitirá o
diagnóstico etiológico. (As pneumonias virais requerem técnicas especiais.)
Imunologia. A contra-imunoeletroforese é uma prova específica na pneumocócica ou por
Haemophylus, realizável no escarro, no soro ou na urina e com resultados aos 45 minutos.
Imunofluorescência indireta para detectar anticorpos diante da Legionella.
Hemocultura. Positiva nos casos graves, tem interesse prognóstico e pode orientar o tratamento
através do antibiograma.
Química do sangue. O proteinograma caracteriza-se pela diminuição da albumina e pelo aumento
simultâneo da fração alfa-2 das globulinas, assim como do fibrinogênio (Gras). Assim se explica a
aceleração da sedimentação. Pode ser comprovada hipocloremia no ápice das grandes pneumonias
lobares. Às vezes, aumento da uréia.
Urina. Discreta proteinúria.
Critério clínico. Para que um achado bacteriano tenha valor etiológico no escarro, deve-se
observar um predomínio absoluto ou exclusivo daquele microrganismo e polinucleares abundantes. Nos
casos de alto risco, está indicada a aspiração do esputo pela punção transtraqueal.
 282

Broncopneumonia
Hemograma. Leucocitose acentuada, da ordem de 15.000-30.000 leucócitos, à base de
polinucleares. Em certos casos com leucopenia, o prognóstico é mais sério. Se há predomínio de
linfócitos, resolução demorada.
Uma leucocitose excessivamente mantida — com polinucleares — indica uma possível
complicação (abscessos, enfisema).
O tempo de coagulação está prolongado, com relativa frequência, por diminuição de plaquetas.
VHS. Muito acelerada na maioria dos casos (Permanyer).
Hemocultura. Habitualmente, negativa. Em casos graves, torna-se positiva. Aconselha-se
acrescentar ácido p-aminobenzóico e penicilase ao meio de cultura para neutralizar a possível existência
de sulfamidas e antibióticos usados no tratamento.
Escarro. Aumentado em quantidade, de tipo mucopurulento. Costumam-se encontrar os mesmos
microrganismos saprófitas que encontramos em um indivíduo normal, ainda que em quantidade
extraordinariamente superior. Pode haver algum microrganismo predominante, que é interessante
identificar para que seja determinada a terapêutica. Isso é conseguido com a preparação corada pelo Gram
e com a cultura do escarro.
De acordo com Kolmer, em 50% das broncopneumonias predominam os pneumococos; em 30%,
os estreptococos, e em 20%, microrganismos diversos.

Pneumonia Atípica (viral ou bacteriana ou piógena)

Hemograma. A acentuada leucocitose, própria da pneumonia bacteriana, está ausente,
pneumocócica ou similar; costumam encontrar-se menos de 10.000 leucócitos, e freqüentemente existe,
em troca, leucopenia, sem linfopenia, às vezes acompanhada de monocitose relativa.
Posteriormente, pode aparecer uma leucocitose neutrófila discreta, certamente por complicação
bacteriana.
Sorologia. Pode comprovar-se o aparecimento de crioaglutininas, na maioria dos casos, na
segunda semana. Consideram-se plenamente demonstrativos os títulos superiores a 1:100, e sobretudo seu
aumento progressivo no curso da doença.
As bactérias específicas frente às bactérias e rickéttsias são negativas. Mas é freqüente o
aparecimento de aglutininas frente ao estreptococo Mg, especialmente na convalescença, até o ponto que
se recomenda sua investigação como método diagnóstico (35% de positividade).
Em um grupo de casos, anticorpos Mycoplasma pneumoniae, mediante o desvio do complemento.
Hemocultura. Resulta negativa. Em muitas pneumonites virais, a reação de Wassermann é
positiva (Hegglin, Fanconi).
VHS. Aceleração moderada.
Exame de escarro. Os escarros costumam ser mucosos ou mucopurulentos ou a tosse não é
produtiva e neles não predomina qualquer microrganismo, e sim a flora mista trivial (estreptococos,
estafilococos etc.). Na pneumonia viral, não existem ou são escassos os piócitos, e as células epiteliais
ciliadas são abundantes. Na devida a micoplasma, os polinucleares e os piócitos são abundantes, e os
microrganismos, na coloração pelo Gram, estão ausentes ou são escassos. A cultura de escarros permite
isolar, não constantemente, o microrganismo causal: Mycoplasma pneumoniae, se este é responsável;
porém, em outros casos, trata-se de vírus verdadeiros — gripal, paragripal, adenovírus, citomegalovírus 1
etc. — somente identificáveis por técnicas sofisticadas, inexeqüíveis nos laboratórios não especializados,
ou então de Chlamydia, Coxiella ou outros.
Urina. Geralmente normal, ainda que possa aparecer discreta albuminúria febril.

Abscesso Pulmonar
Hemograma. Leucocitose acentuada com neutrofilia e desvio para a esquerda. (Se os eosinófilos
estão aumentados, pode tratar-se de uma neoplasia infectada.) Anemia nas formas crônicas.
VHS. Moderada ou extraordinariamente acelerada, porém sempre muito mais do que nas simples
bronquiectasias, por exemplo.
 283

Hemocultura. Geralmente desnecessária, e somente positiva se o abscesso se constitui em foco de

septicemia ou é resultado de uma septicemia em evolução.
Exame de escarros. Macroscopicamente: purulentos, abundantes, às vezes hemáticos, fétidos e
em três camadas.
Microscopicamente: abundantes polinucleares e glóbulos de pus; além disso, fibras elásticas.
Bacteriologia: estreptococos, estafilococos, pneumococos etc., isolados ou associados, ou então a
associação fusoespirilar. Na gangrena pulmonar, os anaeróbios são abundantes. Para o exame
bacteriológico preciso, é conveniente recorrer à cultura da expectoração em meios aeróbios e anaeróbios,
sistematicamente. No abscesso amebiano, o escarro contém a Entamoeba histolytica. Fungos, associados
ou causais, em outros casos.
Fezes. Devem ser examinadas em busca do parasita nos abscessos de origem amebiana.
Critério clínico. O abscesso pode ser por hidatidose infectada, ou pós- neoplásico, e deve-se
evitar a confusão com uma lesão tuberculosa. Descartar sua origem pós-infarto pulmonar —
flebotrombose —, metapneumônico ou por aspiração.

Asma Brônquica
Hemograma. Eosinofilia variável em seu grau, e às vezes ausente. Neutrofilia na asma bacteriana,
durante o surto infeccioso.
VHS. Normal ou retardada na asma "pura". Quando aparecem pequenos focos de
broncoalveolites, ou então a asma constitui síndrome acessória de tuberculose ativa ou outro processo
inflamatório, encontramos valores francamente acelerados (Permanyer).
Reações cutâneas. Permitem elucidar os alérgenos aos quais o paciente está sensibilizado, porém
isso não significa, com certeza, que tenhamos encontrado o desencadeante específico do caso. Devem-se
levar em consideração as falsas positividades e negatividades, assim como a paraalergia e, nos casos
avançados, a panalergia. Frouchtman dá grande importância ao aumento da sensibilidade da pele à
tuberculina: "Toda reação positiva a diluições maiores do que 1/10.000, empregando-se a via
intradérmica, deve fazer-nos admitir a possibilidade da etiologia tuberculosa."
Escarro. Contém, com grande freqüência, eosinófilos abundantes, durante as crises —
especialmente na intrínseca, e se coexiste com polipose nasal ou intolerância à aspirina — e, às vezes, os
cristais típicos de Charcot-Leyden e as denominadas espirais de Curschmann. Na asma bacteriana ou por
fungos, o exame microbiológico do escarro ou sua cultura pode ser demonstrativo.
Provas funcionais respiratórias. Nas intercrises, convém examinar a possível insuficiência
ventilatória e recorrer à resposta aos broncodilatadores durante a medição do VEMS: reversibilidade ou
organicidade da obstrução brônquica.
Bioquímica do sangue. Hipoxemia — PO2 baixa — e hipercapnia — PCO2 alta —, assim como
aumento de ADH (hormônio antidiurético) no plasma durante o "status asthmaticus".
Este último pode ocasionar uma intoxicação aquosa se a administração de líquidos é excessiva e
contribuir com o anterior à alteração do estado de consciência. Na asma atópica, IgE aumentada.
Critério clínico. A reação asmática é uma síndrome e, além, da asma alérgica (polínica,
bacteriana etc.), pode corresponder a uma periarterite nodosa, a uma angeíte granulomatosa de Churg-
Strauss (ou à forma de Rackemann-Greene), a uma aspergilose, a um tumor carcinóide ou, inclusive, a
uma sensibilização a medicamentos (aspirina etc.).

Efisema Pulmonar
Química do sangue. Deficiência congênita de alfa-1-antitripsina em casos "idiopáticos" precoces.
A gasometria arterial — O2, CO2 — e o pH são, além das provas ventilatórias, o melhor índice funcional
do grau e do tipo de processo original e de suas complicações. Diminuição da capacidade de difusão
(CO).
Hematologia. Poliglobulia proporcional à gravidade e à duração da insuficiência respiratória.

Câncer Broncopulmonar
Hemograma. Anemia nos casos avançados.
 284

Pode existir certa leucocitose, mas o que interessa é o achado de eosinofilia absoluta acima dos
500 elementos (Murray), como em tumores de outras localizações.
VHS. Acelerada em maior ou menor grau e de forma mais constante e precoce do que em outros
carcinomas. Entretanto, muitas vezes, é normal a princípio. Imediatamente, e com a destruição tumoral,
aumenta extraordinariamente. Freqüentemente, a infecção associada contribui com a reação perifocal.
Química do sangue. Aumento das mucoproteínas do soro. Hipercalcemia no escamoso. Cortisol
alto, às vezes, no de células pequenas e ADH, ACTH, MSH ou calcitonina aumentadas.
Biópsia. O material recolhido por broncoscopia permite confirmar diretamente o diagnóstico
específico. A biópsia dos gânglios na gordura pré-escalênica (Daniels) demonstra metástase em
porcentagem variável (de 12 a 60%) de carcinomas comprovados, e alguns autores a realizam
sistematicamente para indicar ou contra-indicar a cirurgia ao caso. Outros recomendam a biópsia pleural,
transbrônquica ou a mediastinoscopia.
Citologia exfoliativa mediante broncoaspiração do lavado brônquico na broncoscopia ou
examinando simplesmente a citologia do escarro, freqüentemente hemoptóico. O primeiro procedimento é
o mais seguro e deve ser realizado em todos os casos suspeitados, quando não for possível a biópsia
direta, por estenose, inacessibilidade ou hemorragia (Coll Colomé). Às vezes, micropartículas tumorais
patognomônicas são recolhidas com o lavado; outras vezes são observados acúmulos de células
neoplásicas, em placa ou trabécula, suficientemente característicos para assegurar o diagnóstico, e, em
outros casos, somente células soltas estão presentes, cujo caráter neoplásico é mais duvidoso.
Como na maioria dos exames, o resultado negativo não demonstra nada, quer dizer, não exclui a
neoplasia.
Fluorescência por tetraciclina. Reconhece-se nos escarros dos neoplásicos, examinados à luz
ultravioleta (Burton e Conliffe), depois do doente receber 1 g/dia de tetraciclina durante cinco dias e
esperar 8-10 dias para o recolhimento dos escarros (Agustí Vidal).
Líquido pleural. Freqüentemente, os tumores broncopulmonares determinam a formação de uma
pleuresia secundária, cujo líquido exsudato podemos estudar.
Rivalta-positivo. Densidade de 1,018 ou mais. Conteúdo protéico superior a 30 g/l de proteínas.
Coagulação espontânea e aumento celular. Costuma ser hemorrágico. Às vezes, células específicas podem
ser descobertas, por centrifugação prévia. Dessa maneira, as enzimas, o colesterol e o cobre podem
auxiliar no diagnóstico.
Critério clínico. O diagnóstico precoce e a exclusão de achados falso-positivos ou falso-
negativos só são conseguidos — à parte a exploração radiológica, tomográfica e gamagráfica —, em
maior grau de probabilidade, somando-se e repetindo-se várias provas: citologia exfoliativa, biópsia de
Daniels etc.

Pneumoconiose
Hemograma. Poliglobulia compensadora de anoxemia, em casos avançados.
VHS. Comumente normal. Levemente acelerada, se é acompanhada de lesões inflamatórias, e
retardada nos casos com enfisema acentuado, cor pulmonale etc.
Escarro. Na forma livre ou englobados nas células do escarro aparecem grânulos de poeira
mineral, cuja natureza química, às vezes, é evidente, porém requer, freqüentemente, a aplicação de
métodos histoquímicos nos casos em que falta. A asbestose é identificada, facilmente, pelas fibras de
amianto.
Urina. Na silicose pode ser comprovada eliminação exagerada de ácido silícico.

Cisto Hidático Pulmonar

Hemograma. Eosinofilia, ordinariamente entre 4 e 8%. Pode alcançar valores de 20, 30 ou mais.
VHS. Não alterada nos cistos simples, bem tolerados. Se infecciona ou aparece reação pericística,
a sedimentação se acelera, às vezes extraordinariamente.
Escarros. Quando o cisto se rompe, é possível encontrar ganchos ou fragmentos da membrana no
sedimento.
A ausência de bacilos de Koch tem valor para o diagnóstico diferencial.
 285

Provas específicas. A reação de fixação do complemento de Weinberg e a intradermorreação de

Cassoni têm valor patognomônico.

Pleurite
VHS. Todas as pleurites com derrame apresentam aceleração mais ou menos apreciável da
sedimentação globular, máxima nos empiemas.
Punção pleural. De imediato, nas pleurites com derrame, um líquido serofibrinoso, hemorrágico
ou purulento, mas em todo caso com características de "exsudato": conteúdo protéico superior a 30 g/l,
reação de Rivalta positiva, densidade superior a 1,018 e sedimento celular mais ou menos abundante, e às
vezes coagula espontaneamente. As células predominantes são polinucleares e existem glóbulos de pus no
empiema e nas pleurites agudas, sépticas, por cocos; na pleurite tuberculosa e, em geral, nas crônicas, o
tipo celular é linfocitário. As células mesoteliais estão ausentes nos tuberculosos (Coca). A adenosina-
desaminase aumenta extraordinária e constantemente no derrame pleural tuberculoso.
O exame bacteriológico do líquido pleural permite, às vezes, confirmar o diagnóstico etiológico:
deve solicitar-se uma coloração pelo Ziehl em todos os casos suspeitos de tuberculose, e como o achado
de bacilos é freqüentemente negativo, pode recorrer-se, então, à inoculação em cobaia. O esfregaço
corado pelo Gram e, se for o caso, a cultura em meios adequados permitem a identificação do
microrganismo nas diversas pleurites bacterianas.
As pleurites reumáticas são serofibrinosas como as tuberculosas, porém nelas os exames
bacteriológicos anteriormente citados resultam constantemente negativos.
Existem "pleurites eosinófilas" de origem provavelmente alérgica ou parasitária, porém não deve ser
esquecido que o infarto pulmonar, freqüentemente, acompanha-se de eosinofilia pleural. A bioquímica do
líquido — gases, glicose, enzimas, colesterol, cobre etc. — pode contribuir para o diagnóstico diferencial
(Cabrer): ver capítulo correspondente.
Biópsia pleural. Por punção, deve ser realizada nos casos duvidosos. A cultura da biópsia pleural é
mais sensível do que seu estudo histopatológico e do que a cultura do derrame pleural na pleurite
tuberculosa.

Síndrome de Loeffler (infiltrado eosinófilo)

Hemograma. Constitui o exame mais característico nessa afecção; leucocitose discreta ou
moderada com eosinofilia mais ou menos acentuada na fórmula leucocitária.
Escarro. Contém também numerosos eosinófilos.
Fezes. Podem revelar a presença de helmintos e ovos desses parasitos.
Química hemática. IgE extraordinariamente aumentada.
Critério clínico. Uma série de infestações parasitárias e várias micoses podem ocasionar, como
se sabe, eosinofilia, e nelas podem aparecer infiltrados pulmonares. São as "eosinofilias pulmonares":
amebíase, triquinose, ascaradíase, clonorquíase, coccidiomicose, aspergilose, eosinofilia tropical,
hidatidose etc., mas também determinadas colagenoses, como a periarterite nodosa e as angeítes
granulomatosas alérgicas tipo Churg-Strauss, ou podem ser devidas a medicamentos. Existe uma forma
idiopática.

Tuberculose Pulmonar (ver também "Tuberculose em geral")

1. Tuberculose "aberta". Exame do escarro.
Corado o esfregaço pelo método de Ziehl, demonstra a presença de bacilo acidorresistente
("baciloscopia" positiva). Não tem objetivo a comprovação do número de bacilos em dias sucessivos para
acompanhar a evolução do caso, pois está sujeita a muitas causas de erro. O registro aproximado de
"abundantes" (10 ou mais por campo), "escassos" (1 a 9), ou "raros" (menos de 1 por campo), é
suficiente.
Se não se observam bacilos de Koch, deve proceder-se, nos casos suspeitados, a novo exame
depois do "enriquecimento" ou concentração do escarro, ou ao exame da baciloscopia por fluorescência,
que permite visualizar melhor os bacilos quando são escassos, e, caso necessário, a cultura do escarro.
Se o doente não expectora, deve-se examinar o sedimento gástrico recolhido por sonda.
 286

Inoculação do escarro, sedimento gástrico ou líquido de lavado brônquico, em cobaia, nos casos
de baciloscopia negativa no exame direto.
2. Atividade do processo.
VHS. Acelerada, em maior ou menor grau. Sua evolução no tempo serve de índice prognóstico.

Protéina C reativa, positiva também na fase aguda e reagudização do processo.

Anemia discreta ou moderada.

Intradermorreação à tuberculina (atualmente utiliza-se o PPD, uma tuberculina purificada).
Injeta-se 0,1 (5 UT), não se faz a leitura antes das 72 horas, diâmetro da pápula é expresso em milímetros
(não em cruzes), considerando-se positiva a partir de 5 mm, o que significa contágio e infecção pelo
bacilo, porém não necessariamente atual nem ativa. Nos adultos, sua positividade não tem valor clínico,
pois é praticamente universal por contágios antigos, mas nas crianças pode atestar a natureza específica
de um episódio suspeito e a atividade do processo. Na tuberculose miliar e na tísica terminal ela se torna
negativa (anergia).
Proteinograma. O aumento da alfaglobulina e, concretamente, da fração "haptoglobina" ou
mucoproteína alfa-2 é freqüente em todas as tuberculoses evolutivas, constituindo o denominado "índice
de haptoglobina", um meio a mais de acompanhar-se o curso do processo.
Viscosidade do plasma. Aumenta nos processos tuberculosos ativos e é um exponente físico da
maior proporção de globulinas. De certo modo, a viscosimetria é paralela à VHS, mas seria um índice
mais exato do que esta, o grau de atividade do processo (Tang e Wang, Whittington e cols.). Reflete
melhor o estado da tuberculose que a VHS, é mais sensível do que ela e não parece modificar-se por
variações leves nos hábitos de vida, estação, sexo, idade ou menstruação (Benson e Godard).
Colesterolemia. Diminui proporcionalmente à gravidade, constituindo dado de valor prognóstico.
Cetosteróides. Diminui sua eliminação urinária nos casos graves ou avançados (Bastenie e
Kawolesky).

Infarto Pulmonar (tromboembolismo pulmonar ou TEP)

Hemograma. Anemia moderada, se é extenso, depois do episódio embólico. Momentaneamente,
leucocitose neutrófila discreta (± 11.000/mm3). Às vezes, trombocitose leve (> 350.000/mm3).
VHS. Acelerada, em maior ou menor grau, em mais de 40% dos casos.
Química do sangue. Bilirrubina alta, a valores discretos, a partir do segundo ou terceiro dia. As
globulinas alfa e gama aumentam. O ADN plasmático não é índice sensível do TEP, como alguns
acreditam.
Lactato-desidrogenase aumentada ao custo das isoenzimas LDH2 e LDH3, mas se aparece
congestão hepática: embolias graves, infarto maciço e então à base de GOT. Os produtos de degradação
da fibrina (PDF) aumentam de uma forma muito extraordinária no soro nas primeiras 48 horas do TEP
com infarto.
Hemostasia. Tempo de protrombina levemente prolongado. Fibrinogênio aumentado e
plasminogênio reduzido; fibrinopeptídeo A aumentado. Pode existir deficiência de antitrombina III como
causa do TEP.
Gasometria arterial. Quedas da PaO2 e da PaCO2 com alcalose respiratória, de acordo com a
extensão do processo. PaO2 > 85 mmHg exclui o TEP.
Escarro. Hemoptóico, não constante.
Derrame pleural. Se existe, costuma ser hemorrágico, porém a princípio é cor de palha;
freqüentemente, com eosinófilos abundantes e também alguns neutrófilos e linfócitos. Ainda que seja
comum o predomínio das células mesoteliais.
Urina. Fibrinopeptídeo A aumentado na urina nas primeiras 24 horas (descartar processos
ativadores dos fatores de coagulação: neoplasia, estresse respiratório do adulto).
Critério clínico. A clínica, o ECG e a gamagrafia — além da radiografia — superam o
laboratório no diagnóstico da embolia pulmonar, já que somente 10% destas produzem infarto.
Os PDF corroboram o diagnóstico nos primeiros dias. Se CPK-MB e LDH 1 e LDH2 são normais,
pode excluir-se o infarto do miocárdio.
 287

Hemossiderose Pulmonar Idiopática

Hemogramas. Anemia hipocrômica, em surtos; com reticulocitose. Aproximadamente 20% de
eosinofilia. Leucocitose neutrófila nas fases febris.
Escarro. Hemoptóico: às vezes, hemoptises copiosas, episódicas. O escarro apresenta macrófagos
com hemossiderina fora desses surtos.
Provas de coagulação e hemostasia. Normais.
Química do sangue. Sideremia baixa (ferropenia). Hiperbilirrubinemia ocasional.
Hipertransferrinemia e diminuição do índice de saturação da transferrina.
Medula óssea. Poucos sideroblastos, expressão inequívoca de ferropenia (Farreras). Ferro
medular escasso ou ausente.
Sorologia. Aglutininas frias, não constantemente.

Proteinose Alveolar
Hemograma. Leucocitose freqüente.
Escarro. Contém material PAS-positivo e corpos birrefringentes.
Biópsia pulmonar. Infiltração septal. Alvéolos repletos de material protéico, grumoso e laminar,
com positividade ao PAS. É uma mucoproteína com colesterol.
Química do sangue. Aumento de LDH.
Prova da fenolsulftaleína. Sua injeção endovenosa ocasiona eliminação prolongada do corante
nos escarros.

Pulmão Granjeiro (farmer’s lung)

Hemograma. Pode aparecer leucocitose nas fases agudas, complicadas. Eosinofilia freqüente.
Sorologia. Anticorpos (precipitinas) frente ao agente causal: geralmente Micropolyspora faeni,
porém em outros casos Mucor, Candida, Aspergillus etc. (tende-se a falar de antígeno FLH: farmer’s lung
hag).
Biópsia pulmonar. Granulomas intersticiais, septais.
VHS. Acelerada, não constantemente.

Histiciocitose X (granuloma eosinófilo pulmonar ou multifocal)

Biópsia pulmonar. Granulomas ou proliferação intersticial de histiócitos maduros. Ao
microscópio eletrônico, os histiócitos apresentam estruturas características. Além disso, fibrose e
eosinófilos.
Critério clínico. Um quadro crônico de dispnéia e tosse com afecção geral é suspeito de
histiocitose X se, além disso, aparecem no pulmão nódulos bilaterais, fibrose intersticial e aspecto em
favo de mel.
 288

A CLÍNICA E O LABORATÓRIO - 16ª ED. - CAPÍTULO 24 - PATOLOGIA

CARDIOVASCULAR

Insuficiência Cardíaca Congestiva

VHS. Se não coexistem processos inflamatórios, a insuficiência não altera a sedimentação do

sangue.
Hemograma. Existe tendência à poliglobulia compensadora da anoxemia e proporcional a ela.
Porém, na clínica, muitas vezes predomina o efeito anemizante da afecção causal, sobretudo se esta é
infecciosa e apresenta novo surto agudo (endocardite reumática etc.)
Determinadas cardiopatias costumam, especialmente, produzir poliglobulias nítidas: a estenose
mitral e, sobretudo, o cor pulmonale e as cardiopatias congênitas cianóticas.
Se existe anemia acentuada, deve-se pensar na possibilidade de piora da insuficiência cardíaca somente
por esse fato e, ainda, de que ela seja a única causa da insuficiência: "coração anêmico".
Se existe leucocitose, outra explicação terá de ser procurada, além da insuficiência congestiva:
mantém relação com a cardiopatia causal (endocardite aguda ou subaguda, infarto do miocárdio etc.) ou
com alguma complicação infecciosa ou afecção intercorrente.
Química do sangue. Em casos acentuados e crônicos, pode ser observada hipoproteinemia, mas o
proteinograma revela, precocemente, determinada hipoalbuminemia com aumentos discretos de
globulinas alfa, beta e, sobretudo, gama; tudo isso em relação com o fígado de estase e também perdas de
albumina ou deficiências alimentares.
A congestão hepática manifesta-se também por uma hiperbilirrubinemia geralmente leve. A
ocorrência de infartos pulmonares pode contribuir para isso. Então, as transaminases aumentam.
A uréia do sangue pode aumentar se a estase circulatória é acentuada, ainda que não costume
ultrapassar valores moderados. Pela mesma razão, também aumenta a concentração de creatinina, ácido
úrico e outros componentes nitrogenados de eliminação renal. A aminoacidemia pode, igualmente,
aumentar.
Em toda descompensação com estase pulmonar, é produzida uma hipercapnia (retenção de CO2)
mais ou menos patente, e com isso uma tendência à acidose.
A deficiência de hematose na congestão pulmonar acentuada ocasiona hipoxemia do sangue
arterial, e então, pela deficiência de aporte de oxigênio aos tecidos, existe tendência a aumento da
lactacidemia e da concentração de ácido pirúvico no sangue.
A calcemia aumenta discretamente nos casos com hipercapnia acentuada e acidose, ao permitir
manter em solução uma proporção maior daquele cátion.
Fosfatasemia discreta ou moderamente aumentada nos casos com congestão hepática acentuada
(Gibbons).
Na maioria dos casos não tratados, a taxa de cloretos mantém-se dentro dos limites normais,
porém, se estão submetidos à dieta sem sal e a diuréticos, estão presentes uma acentuada hipocloremia e
hiponatremia estão presentes, às vezes. Esta última pode ser, além do mais, "dilucional" nos casos graves,
se sem restrição aquosa. Pode ser acompanhada de hipopotassemia e de depleção potássica e magnésica
do organismo, se não se administram suplementos de K, frutas ou espironolactona durante os tratamentos
diuréticos prolongados.
Urina. Habitualmente é concentrada, pouca (oligúria de estase) e com densidade alta, e costuma
conter pequena quantidade de albumina e alguns cilindros, inclusive eritrócitos. A freqüente insuficiência
renal concomitante se demonstra, também, pelas provas de depuração uréica ou da fenolsulftaleína.
Escarro. Às vezes, é acentuadamente hemorrágico — como na estenose mitral —, porém, ainda
nos casos em que macroscopicamente é normal, podem encontrar-se, no esfregaço, células "cardíacas"
carregadas de pigmento em relação com a estase pulmonar.

Infarto do Miocárdio
Hemograma. Leucocitose neutrófila, até 20.000 ou mais. Desvio à esquerda mais ou menos
patente. Tudo isso tende a extinguir-se ao terminar a febre.
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Eosinopenia absoluta, especialmente nas primeiras 48 horas, achado de determinado valor

diagnóstico frente à angina.
VHS. Acelerada em proporção à extensão do infarto. Serve para acompanhar a evolução. O doente
não deve levantar-se enquanto aquela não se normalizar.
Química do sangue. Hiperglicemia discreta, de estresse, nos primeiros dias; seria um indicador de
mau prognóstico, nos diabéticos (Yudkin). Imediatamente pode permanecer uma regulação alterada por
várias semanas, com tendência a curvas de glicemias altas e prolongadas (Jagig). Foram descritos
diabetes genuínos surgidos depois de um infarto (Parade, Schmidt), porém poderia tratar-se de pessoas
que não sabiam que eram diabéticas e que haviam sofrido um infarto.
A uréia aumenta, nos casos graves, temporariamente (Bürger, Parade). A hiperuricemia é um sinal
de mau prognóstico, devido à hipoxia miocárdica, com hiperprodução e eliminação menor.
O magnésio do soro diminui e se normaliza nos 12 primeiros dias.
PCO2 diminuída com alcalose respiratória por hiperventilação em alguns casos.
Se há agravamento e aparece edema de pulmão importante, existem hipoventilação e acidose
respiratória discreta.
A colesterolemia, que antes podia ser alta, diminui imediatamente depois do infarto e no espaço de
alguns dias (Parade).
Atividade transaminase (aminoferase) no soro — sobretudo a "glutâmico-oxalacética" —,
aumentada em poucas horas e com valores máximos em 36 horas, prolongando-se os valores ainda altos
no espaço de uma semana, aproximadamente. Esta prova pode ser positiva nos casos em que o ECG é
duvidoso (modificações do segmento ST sem ondas Q).
As desidrogenases láctica e málica também aumentam (Wocker e cols.), de forma mais discreta,
porém persistente, do que a transaminase. As isoenzimas daquela — a fração LDH 1 e, em parte, a LDH 2
— e a CPK (creatinfosfoquinase), que é a enzima mais sensível e precoce, são os achados humorais de
maior valor. A fração ou isoenzima MB da CPK é praticamente específica do infarto do miocárdio e pode
aumentar isoladamente, sem aumento da CK total no infarto intramural, porém o que tem valor é o
aumento da MB em determinações seriadas nas primeiras 12 horas. A piruvatoquinase (PK) aumenta
também nos primeiros dias, sobretudo no segundo (Pérez Sandoval). Igualmente, a glicogênio-fosforilase
aumenta já nas primeiras seis horas e mais de quatro dias, com caráter específico e sensível.
O proteinograma é característico e serve também para diferenciá-lo da angina sem necrose, ainda
que não seja exclusivo do infarto do miocárdio: "síndrome humoral tipo alfa", quer dizer, aumento das
globulinas alfa-1 e alfa-2 e de glicoproteínas, concretamente dos mucopolissacarídeos alfa-2 nas
primeiras horas, com diminuição da albumina e da haptoglobina. As lipoproteínas beta rápidas também
aumentam à custas das lentas. Logo, as globulinas gama tendem a aumentar.
A proteína C reativa resulta positiva.
A mioglobinemia aumenta precocemente e tem valor prognóstico, por ser proporcional à extensão
da necrose, mas normaliza-se em dois dias. Permite detectar uma recidiva.
Urina. Glicosúria passageira, inconstante, coincidindo com a hiperglicemia. Às vezes, cetonúria
passageira, simultaneamente.
Urobilinogênio demonstrável no frio. Mioglobinúria, se o infarto é extenso.
Síndrome pós-infarto de Dressler. Aparece um quadro que simula um reinfarto, nas primeiras
duas ou três semanas com VHS acelerada, leucocitose e derrame pleuropericárdico, porém o ECG não é
de necrose, tampouco as enzimas o são, e, em troca, anticorpos antimiocárdicos circulantes são
comprovados.

Endocardite Infecciosa ou Bacteriana Subaguda

Hemocultura. Existem formas com hemocultura positiva ao estreptoco viridans — ou outro
microrganismo causal, enterococo etc. — e outras com hemocultura negativa, apesar de sua repetição
uma vez ou outra em meios adequados, e pode ser devida à endocardite do lado direito com
microrganismos não-invasivos. Esses dois tipos comportam prognóstico muito diferente, de malignidade
muito maior e resistência aos antibióticos nas endocardites "abacteriêmicas".
A hemocultura — em meios aeróbicos e anaeróbicos — é decisiva para o diagnóstico e o
tratamento. Não tem importância a tomada de amostras de sangue em plena febre. Com três culturas,
 290

pode-se demonstrar a bacteriemia por endocardite em 99% dos casos (Washington). Somente a micótica
(Aspergillus etc.) e a brucelótica costumam ser de difícil cultivo em meios comuns. Às vezes, é necessária
uma observação prolongada das culturas, porque o crescimento das colônias é tardio. São aconselhadas
três extrações de sangue em seis horas, se o doente está grave, e em 24 horas se o estado não é crítico
(Kaplan). Karp recomenda três culturas diárias, três dias seguidos, se as primeiras foram negativas.
Hemograma. Nas formas bacteriêmicas, geralmente leucocitose neutrófila moderada, enquanto
nas bacteriêmicas (hemocultura persistentemente negativa) costumam existir leucopenia e até linfopenia.
Nestas, aparecem monócitos histióides e, nas primeiras, monócitos hipergranulosos (Paniagua). Podem
corresponder às "células endoteliais" —, na realidade, histiócitos macrófagos — de outros autores, que
aparecem sobretudo no sangue do lóbulo de orelha (Bittorf).
Os eosinófilos diminuem, mas não desaparecem.
Anemia normocrômica normocítica, ou hipocrômica acentuada nos casos graves, às vezes
perniciosiforme.
VHS. Muito acelerada nas formas abacteriêmicas e moderamente acelerada nas formas com
hemocultura positiva.
Química do sangue. Proteínas plasmáticas e provas de labilidade coloidal extremamente
alteradas nas endocardites abacteriêmicas: hiperproteinemia — 9 e até 10 g/100 ml — com inversão do
quociente albumina-globulina.
Nas endocardites bacteriêmicas, ao contrário, a proteinemia pode ser normal ou levemente
alterada, acima ou abaixo dos valores normais; as frações podem mostrar aumento das globulinas, mas
sem atingir a inversão do quociente. Contudo, a hiperglobulinemia gama é freqüente em qualquer
endocardite infecciosa duradoura.
O fibrinogênio encontra-se aumentado em ambas as formas, até o dobro do normal (Gras), o que
explica a aceleração da VHS.
Creatinina alta nos casos com glomerulonefrite.
Bilirrubinemia freqüentemente aumentada, seja por estase do fígado ou por hemólise séptica.
Sorologia. Falsamente específica em relação à sífilis (reação de Wassermann positiva), em alguns
casos. Fator reumatóide positivo em 45% dos casos. Complexos imunes circulantes e, então,
complemento diminuído, se aqueles determinam uma glomerulonefrite difusa.
Urina. Micro-hematúria freqüente. Proteinúria discreta, quase sempre.
Endocardite Reumática (ver também "febre reumática" em Infecções)
Hemograma. Leucocitose discreta ou moderada com neutrofilia. Se a fase aguda se prolonga,
pode existir anemia hipocrômica.
VHS. Extraordinariamente acelerada enquanto dura o surto agudo. Sua repetição periódica
permite acompanhar o curso do processo como um dos índices mais práticos.
Hemocultura. Comumente negativa com os meios atuais. Às vezes, cresce o estreptococo, mas
sua relação direta com o processo é duvidosa. Atualmente, acredita-se que somente o estreptococo beta A
hemolítico pode ser considerado o microrganismo causal da doença. Se, na hemocultura, aparece o
estreptococo viridans, o diagnóstico deve ser revisto e deve-se pensar em endocardite lenta, ou na
coincidência desta com surto reumático.
Sorologia. O aumento do título de antiestreptolisina é típico acima de 400 unidades.
A "proteína C reativa" aparece no soro dos doentes que têm um processo reumático ativo.
Urina. Proteinúria geralmente discreta, acompanhada às vezes, de cilindros hialinos. Tardiamente,
pode surgir hematúria com cilindros granulosos em relação com glomerulonefrite difusa. O tratamento
salicílico pode, por si mesmo, ocasionar hematúrias leves.

Endocardite Séptica (endocardite aguda bacteriana)

Hemograma. Leucocitose aumentada com neutrofilia e desvio à esquerda. Anemia mais ou menos
acentuada de caráter hipocrômico, proporcional à duração e à virulência da septicemia.
VHS. Moderada ou extraordinariamente acelerada.
Hemocultura. Deve realizar-se em todos os casos e de forma repetida, para excluir os erros por
contaminação, assim como as falsas negatividades. Não é necessário esperar o momento da temperatura
máxima para extrair o sangue. Convém semear em meios aeróbicos e anaeróbicos, sistematicamente.
 291

Os microrganismos isolados diferem segundo os casos: estreptococo hemolítico — o mais freqüente —,

pneumococo, estafilococo, gonococo, Brucella, meningococo, Haemophilus influenzae, salmonelas,
colibacilo etc.
Antibiograma. Uma vez determinado o microrganismo produtor pela hemocultura e para realizar
o tratamento de forma mais racional e segura, convém solicitar o teste do laboratório — in vitro — da
sensibilidade aos diversos antibióticos.
Química do sangue. Em determinadas septicemias, comprova-se aumento da bilirrubinemia por
lesão hepática concomitante ou por hemólise exagerada.
Urina. Além da proteinúria febril, hematúrias por nefrite focal embólica podem estar presentes.

Periarterite Nodosa (pan ou poliarterite)

Hemograma. Anemia normocítica ou microcítica (normocrômica ou hipocrômica). Valores
leucocitários muito variáveis, entre 4.000 e 20.000.
Neutrofilia. Algumas vezes, grande eosinofilia (25% dos casos).
VHS. Aumentada, freqüentemente acentuada, com constância relativa.
Química do sangue. Se há comprometimento renal, existe retenção uréica progressiva.
O proteinograma demonstra inversão do quociente albumina-globulina por hiperglobulinemia e
hipoalbuminemia discretas. Aumento de globulinas alfa-2 e do fibrinogênio. Crioglobulinas e
macroglobulinas, às vezes, PCR positiva como índice de atividade.
Transaminases hepáticas aumentadas, com bastante freqüência, porém, em outros casos, FA alta
com bilirrubina e transaminases normais. CPK altas, se existe polimiosite.
Urina. Podem ocorrer — se existir lesão das artérias renais — proteinúria e hematúria. É típico
que no mesmo sedimento coincidam hemácias, leucócitos, corpúsculos gordurosos ovais e cilindros
gordurosos, céreos e muito largos.
Biópsia de pele ou músculo. Pode ser de valor, se são encontrados vasos afetados pelas lesões
anatomopatológicas típicas do processo. A biópsia muscular é considerada a técnica mais segura e de
valor (Dahlberg).
Imunologia. Fator reumatóide positivo em 25% dos casos. Também pode ser detectado o
antígeno Austrália em 20 a 70% dos doentes, de acordo com as séries. Imunocomplexos circulantes com
freqüência. Complemento, alto, normal ou baixo; em 25 % dos casos, C total e C3 e C4 diminuídos, o que
costuma ser associado à atividade do processo. Falsa positividade da reação de Wassermann,
freqüentemente. Anticorpos antinucleares, negativos.

Pericardite Aguda
Hemograma. Leucocitose com neutrofilia e desvio à esquerda, mais acentuadas nas formas
purulentas.
Se a infecção se prolonga, pode ocorrer anemia hipocrômica secundária.
VHS. Acelerada durante toda a duração da fase ativa, especialmente na pericardite reumática.
Análise do derrame pericárdico. Devem ser realizadas análises precisas para diferenciar
quimicamente o exsudato, próprio desse quadro, dos transudatos assépticos. Recordemos que o exsudato
caracteriza-se por alto conteúdo em proteínas (mais de 30 g por 1.000), com conseqüente reação de
Rivalta positiva; densidade acima de 1,018; coagulação espontânea e preponderância de leucócitos.
Muitas vezes, pelo exame bacteriológico do exsudato poderemos identificar o microrganismo
causal, caracterizando-se a "pericardite aguda idiopática" pela ausência de microrganismos.
A tuberculosa pode confirmar-se pela determinação de ADA (adenosina desaminase) no líquido
pericárdico (valores entre 95 e 150 U/l). A citologia do líquido — hemácias, piócitos, linfócitos, células
neoplásicas — pode ter valor diagnóstico. Também o exame de glicose, enzimas e provas imunológicas
esclarece, freqüentemente, a etiologia.
Sorologia. O título de antiestreptolisina aumenta extraordinariamente na reumática.
Química do sangue. Às vezes, isoenzimas cardíacas (creatinaquinase) aumentadas por miocardite
(descartar infarto).

Pericardite Aguda Idiopática

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Hemograma. Leucocitose moderada, sem desvio à esquerda na maioria dos casos e com
linfocitose.
VHS. Discreta; às vezes aceleração extraordinária.
Química do sangue. Transaminases normais.
Virologia. Técnicas especiais permitem identificar a etiologia viral em um grupo de casos.

Pericardite Constritiva
Química do sangue. De acordo com nossa experiência, hipoproteinemia é característica —
concordante com a de outros autores —, às vezes muito acentuada, da taxa global de proteínas
plasmáticas, com acentuada diminuição da soroalbumina, porém, freqüentemente, também de globulina,
inclusive da gama (atualmente esta disproteinemia é interpretada pela "enteropatia exsudativa", com
perda de proteínas no intestino, mais do que como deficiência de síntese hepática).

Hipertensão Arterial
Hemograma. Poliglobulia na síndrome de Cushing e freqüente no feocromocitoma. Hematócrito
levemente aumentado, em toda hipertensão (hipovolemia).
Química do sangue. Em determinadas formas de hipertensão "essencial", na maligna e na
nefrógena, hiper-renimia. Nestas e na síndrome de Conn, hiperaldosteronismo (com renina baixa neste
último caso). Cortisol aumentado na síndrome de Cushing. Na hipertensão renovascular, hiponatremia ou
Na normal.
Hipernatremia, hipopotassemia, hipomagnesemia e alcalose nos hiperaldosteronismos primários
de Conn e, freqüentemente, na síndrome de Cushing.
Hiperglicemia e dislipemia no feocromocitoma.
Hiperuricemia discreta em 50% dos casos. Uréia alta sem insuficiência renal em alguns casos.
Urina. Nictúria, pouca proteinúria (< 1 g/24 horas) e deficiência de concentração na maioria dos
hipertensos. Nas formas malignas, proteinúria maior (± 5 g/ hora). Natrurese excessiva a qualquer
estímulo.
Microematúria e cilindrúria nas formas malignas.
Catecolaminas e seus metabólitos (AVM) no feocromocitoma.
NAG na hipertensão nefrógena parenquimatosa e na renovascular.
Provas renais. Redução da fração de filtração e na hipertensão maligna, redução do filtrado
glomerular e insuficiência renal progressiva, inclusive aguda. Se há nefrosclerose, diminui o fluxo
plasmático renal.

Aterosclerose
Química do sangue. Com alguma freqüência, mas não constantemente, os seguintes achados
podem ser verificados:
1. Hipercolesterolemia > 250 mg/100 ml. Aumenta a porcentagem de colesterol na
betalipoproteína e do colesterol-LDH; diminui o colesterol-HDL.
2. Diminuição dos fosfolipídios.
3. Aumento do quociente, colesterina: fosfolipídios acima da unidade.
4. Aumento da lipemia total e da proporção de gorduras neutras e ácidos graxos. Os triglicerídeos,
350 mg/100 ml ou mais. Aumentam os ácidos graxos saturados nos ésteres lipídicos.
5. Modificação do quociente de lipoproteínas, com aumento das beta e diminuição das alfa-1 no
diagrama eletroforético (lipoproteinograma). O quociente beta:alfa é 2,5:3.
6. Aumento na proporção de lipoproteínas de baixa densidade (ultracentrifugação).
7. Turvação do plasma, devido ao aumento da concentração em quilomícrons, especialmente na
fase de hiperlipemia pós-absortiva. Aparecimento dos quilomícrons em jejum.
8. Diminuição do poder clarificador do soro. Clarificação lenta depois de heparina.
9. Tendência à hipercoagulabilidade do sangue (tromboelastograma): maior resistência do coágulo
à heparina.
10. Hipocomplementemia inconstante e eosinofilia, se existe embolismo colesterólico (com
comprometimento renal agudo); freqüentemente, trombopenia.
 293

11. Contagem leucocitária aumentada, à medida que progride a doença aterosclerótica.

12. Endotelina, peptídeo de origem vascular, por lesão, aumentado no plasma (RIA).
Choque
Química do sangue. Aumento precoce do lactato e piruvato e diminuição correlativa do
bicarbonato e do pH (acidose metabólica). O grau de aumento do íon lactato e sua resistência ao
tratamento são índices muito sensíveis da gravidade do choque (Peretz e cols.) e seu equivalente
bioquímico (Weil): depende da hipoxia hística e da glicólise anaeróbica conseqüente. Hiperpotassemia e
hiponatremia costumam coincidir com a acidose lática e assinalam a perturbação das membranas
celulares. A uréia — ou o N não-protéico — aumenta progressivamente. As hidrolases são de origem
lisossomal e mitocondrial e estão aumentadas no sangue.
Urina. Oligúria até a anúria. A diurese é outro índice da evolução da insuficiência vascular e
renal.
Hematologia. Tendência à poliglobulia e ao aumento do valor do hematócrito — por
hemoconcentração —, exceto nas hemorragias externas ou internas.
Imunologia. Diminuição muito freqüente do complemento.
Monitoração do choque. Além da PA, ECG, pressão venosa central e diurese, compreende as
seguintes determinações analíticas periódicas: metabólicas (glicemia, lactato, ionograma, equilíbrio
ácido-básico), hemáticas (hematócrito, Hb), do sistema da coagulação (tempo de protrombina, plaquetas,
fibrinogênio etc.) e da função pulmonar (gasometria no sangue: PO2, PCO2), renal (creatinina, BUN
[uréia]), osmolaridade na urina, eletrólitos na urina), hepática (GTP, amoníaco) e pancreática (amilase,
lipase).

Embolismo Gorduroso
Hemograma. Anemia moderada. Trombopenia.
VHS acelerada.
Hemostasia e coagulação. Freqüentemente, sinais de coagulação intravascular disseminada, com
alongamento do tempo de protrombina e alteração do tempo parcial de tromboplastina, fibrinogênio
baixo e aumento dos produtos de degradação da fibrina.
Química do sangue. Macroglobulinemia gordurosa. Hipoxemia. PO2 < 60%. Lipase aumentada.
Urina. Lipase em gotas.
Critério clínico. A clínica pode orientar, caso apareçam taquicardia, taquipnéia e febre, com um
rash petequial, em um traumatizado polifraturado ou no diabético, especialmente se aparece "estresse"
respiratório.

Embolismo Colesterólico
Hemograma. Eosinofilia de 6 a 18% na fórmula leucocitária.
Química do sangue. Sinais de insuficiência renal aguda ou progressiva, com BUN (uréia) e
creatinina altas.
Hipocomplementemia inconstante.
Urina. Oligoanúria.
Critério clínico. A livedo reticularis das pernas e os cristais de colesterol na retina por
oftalmoscopia contribuem para o diagnóstico.

Arterite da Temporal ou Craniana (doença de Horton)

Hemograma. Anemia discreta hipocrômica, inconstante, porém Hb baixa.
Leucocitose inconstante, sem eosinofilia com desvio à esquerda.
VHS. Em geral muito acelerada.
Biópsia. A artéria temporal ou outras exocranianas apresentam lesões arteríticas típicas, com
infiltração granulomatosa de células gigantes.
Química do sangue. Aumento de globulina alfa-2 e mais tardiamente das gamas com diminuição
da albumina. Haptoglobina às vezes aumentada e fibrinogênio mais constantemente. Hipossideremia.
Fosfatase alcalina aumentada em 63% dos casos (Villalta e Balcells).
Critério clínico. Pode estar associada a uma polimialgia reumática.
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A CLÍNICA E O LABORATÓRIO - 16ª ED. - CAPÍTULO 25 - PATOLOGIA

DIGESTIVA

Alfonso Balcells Gorina

Gastrite Aguda

O exame do vômito ou do conteúdo gástrico obtido por sonda (contra-indicado nos casos de
ingestão de cáustico) permite comprovar a presença de muco em quantidade, e, às vezes, de sangue. No
sedimento comprova-se, microscopicamente, a existência abundante de leucócitos (Loeper) e glóbulos de
pus, especialmente nas formas inflamatórias.
O quimismo gástrico é variável, podendo tratar-se de gastrite hiperestênica com hipercloridria ou
hipostênica com aquilia.
A existência de tóxicos, inorgânicos ou orgânicos, pode e deve ser demonstrada analiticamente nos
casos suspeitados.

Gastrite Crônica

Suco gástrico. Quimismo com hipocloridria ou aquilia; porém, freqüentemente é comprovada

variabilidade de um dia para o outro.
Costuma haver muco abundante e, no sedimento, leucócitos e microrganismos, especialmente nos
casos de aquilia.
Bacteriologia. Há pouco tempo o Campylobacter (Helicobacter) pylori vem sendo identificado
como um dos possíveis agentes causais das formas ativas. Pode, porém, tratar-se de invasão secundária.
Critério clínico. Na atrofia gástrica, a gastrinemia pode estar aumentada — como na síndrome
de Zollinger-Ellison —, mas aqui existe hipo ou acloridria resistente aos estímulos da secreção.

Gastroenterite Eosinofílica
Hemograma. Anemia ferropriva. Eosinofilia no sangue periférico.
Química do sangue. Hipoproteinemia secundária à enteropatia perdedora de albumina.
Freqüentemente, sinais humorais de má-absorção.
Fezes. Hemorragias ocultas.
Biópsia. Infiltração eosinofílica das paredes gástrica e intestinal.
Paracentese. Ascite eosinofílica, se existe afecção das serosas.

Úlcera Gastroduodenal
Suco gástrico. Em jejum, pode ser observada, freqüentemente, a existência de suco abundante,
sobretudo na úlcera duodenal. O quimismo gástrico fracionado, depois da administração de histamina,
cafeína, álcool ou uma refeição de prova, demonstra a existência de hipercloridria, especialmente na
úlcera duodenal, apresentando valores aumentados de acidez livre e de acidez total. Além disso, a
secreção de suco e de ácido clorídrico costuma prolongar-se por até mais de 3 horas.
A existência de restos alimentares e de ácidos orgânicos fala a favor de estenose pilórica com
retenção.
A presença de sangue pode ocorrer nas fases de surto ulcerógeno ou nas grandes retenções com
dilatação e gastrite hemorrágica.
Fezes. Permite comprovar a existência de sangue nos casos de pequenas hemorragias repetidas ou
em grandes melenas, cujo reconhecimento é óbvio e não necessita do concurso do laboratório (fezes
negras, pastosas e fétidas, como alcatrão). As hemorragias ocultas persistentes são pouco freqüentes na
úlcera e nas suspeitas de câncer.
Hemograma. Anemia hipocrômica secundária, mais ou menos intensa, nos casos de úlcera
hemorrágica, proporcional ao volume ou reiteração das perdas hemorrágicas. O aparecimento de
 295

leucocitose e sedimentação acelerada ocorre somente nas úlceras complicadas (perfuração, infecção,
hemorragia maciça etc.).
Química do sangue. A reserva alcalina pode aumentar (alcalose) na úlcera com grande
hipersecreção e hipercloridria.
A gastrinemia está levemente aumentada, porém nunca em valores tão altos como no gastrinoma
de Zollinger-Ellison. A amilase sérica aumenta na perfuração ou na penetração pancreática.
A uréia aumenta nos casos complicados com grandes vômitos e desidratação, caso em que é
acompanhada de hipocloremia e hiponatremia (uremia cloropriva). Também pode apresentar-se
hiperazotemia nas hemorragias abundantes, com desintegração do sangue, no tubo digestivo (uremia por
hiperprodução).
As proteínas plasmáticas diminuem nos casos complicados com retenção ou lesão hepática
secundária.
Urina. A eliminação de uropepsina está acentuadamente aumentada, tanto na úlcera gástrica —
com valores médios de 6.000 U — como na duodenal, que alcança valores médios de 8.000 U (normal,
1.300 U).
Critério clínico. É muito relativa a utilidade do laboratório no diagnóstico da úlcera. Somente o
quimismo gástrico proporciona dados estimáveis: são freqüentes — porém não constantes — a
hipersecreção e a hipercloridria, de modo que o achado de uma aquilia histamina-resistente torna menos
verossímel o diagnóstico de úlcera gastroduodenal péptica. A gastrinemia deve ser investigada em toda
úlcera duodenal atípica, recidivante ou familiar, para excluir-se o gastrinoma. A calcemia permite
descartar o hiperparatireoidismo.

Câncer Gástrico
Os seguintes achados laboratoriais o caracterizam:
Citologia exfoliativa. De acordo com a técnica de Papanicolaou, aplicada ao sedimento do
conteúdo gástrico recolhido pela sonda. Somente têm valor os achados positivos, porém a vantagem desse
método consiste na precocidade dos achados, sempre que sejam avaliados com muita cautela.
Biópsia gástrica. Dez a 15 amostras nas zonas suspeitadas devem ser extraídas por
fibroendoscopia.
Quimismo gástrico. a) Com sonda, de acordo com a técnica clássica, com injeção prévia de
histamina: aquilia (acloridria) histamina-resistente freqüente, porém não constante. Além disso, tende a
comprovar-se hipossecreção global com diminuição do volume do suco. É menos freqüente a aquilia nos
cânceres justapilóricos, pequenos ou ulcerados, e deve-se levar em consideração que muitos indivíduos
normais são aquílicos depois dos 50 anos. Se existe retenção, aparecem ácidos orgânicos (lácticos etc.) e
bacilos de Oppler-Boas. b) Método indireto, sem sonda (Segal), mediante as resinas de quinina
("Diagnex", Squibb). Permite atestar também, sem incômodos, a anacloridria nos casos citados.
Consiste em detectar a quinina que aparece na urina ao reabsorver-se no intestino a que foi liberada da
resina atacada pelo HCl gástrico, se existe.
Pepsinogênio urinário. Aparece acentuadamente diminuído, com freqüência abaixo das 100 U
(normal de 1.500 a 3.500), mesmo depois de administrado ACTH (prova de Spiro), em contraste com o
aumento de pepsinogênio urinário na úlcera. Perde valor o fato de que a anemia perniciosa, a doença de
Addison, o mixedema e o câncer primário do fígado produzem resultados análogos aos do câncer
gástrico.
Hemograma. Anemia relativamente precoce, algumas vezes hipocrômica e outras hipercrômicas,
que precede a hemorrágica e que se acompanha, às vezes, de normoblastos no sangue periférico.
Leucocitose neutrófila no câncer invasor, infectado ou com metástases extensas.
Mieolograma. Células neoplásicas podem ser verificadas em casos avançados, porém ainda nos
precoces são observadas, freqüentemente, micrometástases em forma de agrupamentos celulares atípicos
e alterações das células reticulares ("malignização do retículo" de Paniagua).
Mucoproteína gástrica. Forma parte da mucina do suco gástrico normal e pode ser determinada
pelo método colorimétrico de Glass e Boyd. Encontra-se em proporção normal, diminuída ou totalmente
ausente — isto em mais da metade dos casos — no câncer gástrico, ainda depois da injeção de histamina
ou insulina, enquanto está aumentada na úlcera.
 296

Hemorragias ocultas. Podem ser procuradas no suco gástrico extraído por sonda ou nas fezes. No
primeiro caso, devem levar-se em consideração as causas freqüentes de erro, especialmente as
hemorragias traumáticas provocadas pela introdução da sonda. Na procura de sangue nas fezes, deve ser
prescrita, previamente, uma dieta sem carne durante três dias e evitado o excesso de verduras. A presença
de sangue é comprovada pelo método da benzidina ou do piramidol. Alguns autores recomendam a
repetição de pesquisa de hemorragias ocultas nas fezes, depois da administração de histamina, nos casos
em que resultou negativa: se, então, é positiva, deve-se suspeitar de neoplasia, ainda que a imagem pareça
ulcerosa.
Química do sangue. À medida que o processo avança, estabelece-se uma hipoalbuminemia e
inclusive hipoproteinemia, provavelmente em relação com a insuficiência hepática concomitante e de
mau prognóstico para o pós-operatório imediato. As mucoproteínas aumentam no soro.
VHS. Acelera-se à medida que progride a disproteinemia.
Critério clínico. A citologia exfoliativa e, sobretudo, a biópsia possuem valor patognomônico,
porém podem ser negativas em carcinomas evidentes. Um certo valor no diagnóstico deve ser concedido
à aquilia e às hemorragias ocultas persistentes. Para o prognóstico, têm interesse o hemograma e as
proteínas plasmáticas.

Tuberculose Gástrica
Hemograma. Anemia secundária nos casos avançados.
VHS. Moderada ou acentuadamente acelerada.
Baciloscopia. Do conteúdo gástrico, positiva (porém difícil de ser diferenciada dos bacilos
procedentes dos escarros deglutidos nos tuberculosos pulmonares).
Quimismo gástrico. Hipocloridria ou aquilia freqüente. Costuma aparecer sangue nas amostras de
suco extraído.
Critério clínico. Pode suspeitar-se de tuberculose gástrica nos "ulcerosos" com aquilia,
portadores de outras lesões tuberculosas evolutivas.

Sífilis Gástrica
Suco gástrico. É freqüente a comprovação de aquilia histamina-resistente ou hipocloridria. No
sedimento, leucócitos e, às vezes, hemácias.
Sorologia. Reação de Wassermann e complementar, positivas.
Hemograma. Às vezes, anemia. Na séria branca, desvio à esquerda.
VHS. Extraordinariamente acelerada, com freqüência.
Critério clínico. A positividade da sorologia tem valor etiológico definitivo, porém não
topográfico: os sinais clínicos e radiológicos podem obedecer a uma úlcera ou a um câncer gástrico nos
luéticos.

Fígado Gorduroso (esteatose hepática)

Química do sangue. Bilirrubinemia normal, aumentada em alguns casos, então à custa da
bilirrubina direta e indireta.
O proteinograma mostra, às vezes, aumento das globulinas beta, e também freqüentemente é
observado, no lipidograma, acentuado aumento das betaproteínas, porém a albumina, o resto das
globulinas e o tempo de protrombina são normais.
Quanto às outras provas de função hepática, a da bromossulftaleína costuma estar alterada,
enquanto a sobrecarga com galactose pode ser normal, porém em numerosos casos é patológica e dá idéia
do órgão funcionante.
A colesterolemia total está aumentada. Também o estão, freqüentemente, os uratos e lactatos, bem
como os triglicerídeos.
A fosfatase alcalina e as leveduras em geral (Kalk) encontram-se normais no fígado gorduroso
puro, ainda que não seja raro encontrar leve aumento da GOT nos alcoolistas — a esteatose mais
freqüente —, sobretudo da GGT.
Critério clínico. Além do alcoolismo, a esteatose — comprovada por punção — pode ser de
origem metabólica: diabetes, superalimentação, desnutrição etc.
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Hepatite Alcoólica Aguda

Química do sangue. Na esteatose maciça da hepatite alcoólica aguda pode ser encontrado um
quadro característico: diminuição acentuada, precoce, porém reversível, da colinesterase, e aumento
extraordinário das enzimas de colestase (fosfatase alcalina, glutamato-desidrogenase e aumento típico da
LDH5, tudo isso coincidente com uma hiperbilirrubinemia passageira, porém, às vezes, intensa [20-30
mg/dl]). A SGOT tende a aumentar proporcionalmente mais do que a SGPT. Diminuem a albumina e a
protrombina, e aumentam a uréia e a creatinina. Hiponatremia e hipopotassemia são freqüentes.
Hemograma. Leucocitose, às vezes muito evidente (30.000-40.000/ml), de aparência leucemóide.
Pode apresentar-se, às vezes, uma anemia hemolítica com hipertrigliceridemia (síndrome de Zieve). No
alcoolismo crônico, com deficiência de folatos, anemia macrocítica com megaloblastose medular.
Trombopenia, às vezes.
Urina. Urobilinogênio aumentado. A eliminação de alfa-alanina aumenta (exame cromatográfico).
Diminui o sódio.
Critério clínico. Nas formas graves aparece uma síndrome hepatorrenal e, além disso, o
equilíbrio ácido-básico pode alterar-se, seja predominando uma alcalose respiratória ou uma acidose
tubular incompleta.

Icterícia Parenquimatosa ou Hepatocelular (hepatite aguda)

Química do sangue. Bilirrubinemia alta, com reação de Van den Bergh, direta e imediata. O
exame quantitativo da proporção de bilirrubina direta ou indireta durante o curso da doença permite obter
o índice de gravidade: ao piorar o doente, a bilirrubinemia total segue aumentando, porém diminui a
porcentagem de bilirrubina de reação direta (Nogués-Ribas). Há formas anictéricas de hepatite viral.
As proteínas plasmáticas apresentam alterações progressivas: a princípio, hipoalbuminemia e,
logo após, aumento das globulinas, o que leva à diminuição e até à inversão do quociente
albumina:globulinas. O fibrinogênio, apesar de originar-se no fígado, não costuma ser afetado, exceto nas
fases finais ou nas formas muito graves. As mucoproteínas, fração das alfaglobulinas, tendem a diminuir
(Greenspan e cols.) abaixo do limite normal (45 mg/100 ml). Alfa-2 e beta diminuem (Charbonnier).
A formação de protrombina também diminui, o que aparece no prolongamento do tempo de
protrombina (ou percentual de diminuição), e não melhora com vitamina K, diferentemente do que
acontece na icterícia obstrutiva.
A colesterolemia total não costuma modificar-se, porém a proporção de ésteres do colesterol a
colesterol livre diminui progressivamente e, às vezes, de forma rápida, à medida que se agrava a
insuficiência hepática. Normalmente, os ésteres constituem 60-70% do total que, nesses casos, chega a
diminuir até 20% para menos.
A fosfatase alcalina do soro aumenta em numerosos casos, porém nunca alcança os altos valores
registrados na icterícia obstrutiva. Entretanto, na hepatite viral aguda existe uma forma colestática, com
aumento extraordinário da FA e da GGT.
As transaminases séricas oferecem os dados laboratoriais mais valiosos e definitivos para o
diagnóstico das icterícias parenquimatosas, tóxicas e infecciosas, e inclusive para o reconhecimento das
hepatites anictéricas. Tanto a transaminase glutâmico-oxalacética (SGOT), como a glutâmico-pirúvica
(SGTP) alcançam, nesses casos, níveis extraordinariamente altos (superiores às 1.000 U comuns, sendo o
normal inferior às 20 U para ambas as enzimas), porém o aumento da SGPT é extraordinariamente
superior ao da SGOT e mais persistente (inversão do quociente SGOT/SGTP). Na hepatite viral, o
aumento começa na fase prodrômica e alcança o maior aumento no ápice. Há queda gradual dos níveis de
transaminases durante a cura; a SGOT se normaliza antes da SGTP.
Nas hepatites graves, na necrose aguda, na alcoólica aguda e na crônica agressiva, GOT é superior
à GTP. Nas crônicas, os valores de ambos são pouco altos, porém maiores nas agressivas.

A sideremia encontra-se aumentada.

Provas funcionais de sobrecarga. Entre elas, a da galactose endovenosa demonstra deficiência da
capacidade glicogênica do fígado proporcional ao grau de insuficiência; são retidos no sangue valores
superiores a 20 mg/1.000 ml (Althausen e cols.). Ao se determinar simplesmente a galactosúria depois da
 298

ingestão de 40 g de galactose, aquela será superior a 3 g nas 24 horas seguintes. As provas da função
cromogoga (rosa-de-Bengala, bromossulftaleína) têm pouco interesse nos doentes ictéricos. A prova do
ácido hipúrico (Quick) proporciona resultados patológicos com diminuições na eliminação, que podem
alcançar 34% do normal (Alcalde).
Biópsia hepática. Por punção. Indispensável na diferenciação prognóstica das hepatites crônicas:
a "persistente" ou residual, benigna, e a "agressiva" ou ativa, que costuma evoluir até a cirrose. Permite
conhecer diretamente o estado do parênquima hepático e da reação mesenquimatosa intersticial. Às vezes,
são recolhidas células atípicas nas neoplasias primitivas ou secundárias, ou granulomas na miliar,
sarcoidose, brucelose etc.
VHS. Tem comportamento desigual de acordo com a etiologia da icterícia: retardada na necrose
hepática aguda e na icterícia por hepatite epidêmica (pelo menos no início), e muito acelerada na
leptospirose de Weil e na icterícia sifilítica ou precoce.
Resistência globular. É normal ou está aumentada na hepatite aguda simples e na atrofia amarela.
Hemograma. No ápice das hepatites agudas pode registrar-se poliglobulia moderada (Eppinger,
Gutzeit) por hemoconcentração. A série branca é variável: leucopenia nas hepatites epidêmicas e
leucocitose na doença de Weil. Nos outros casos não se modifica, e na atrofia amarela aguda foram
observadas tanto leucocitose como leucopenias.
Urina. Colúria (bilirrubina) precoce, que aparece dois ou três dias antes da icterícia clínica e se
torna máxima nas fases acólicas.
Urobilinúria (urobilina e urobilinogênio): positiva intensa ao começar o processo; logo após, pode
negativar-se no ápice da icterícia por acolia intestinal e, ao final, se a evolução é favorável, a urobilina
reaparece de forma brusca ("crise urobilinúrica" de Nogués) pelo aumento do fluxo biliar ao intestino.
Os ácidos biliares podem aumentar a princípio, porém nos casos de insuficiência hepática grave
chegam a desaparecer.
Albuminúria e cilindrúria freqüentes. Em determinadas hepatonefrites, essas manifestações são
vistas e, às vezes, acrescenta-se hematúria.
Aminoacidúria patente, demonstrável na cromatografia em papel, na necrose hepática aguda. A
reação de Millon é positiva nesses casos.
Creatinúria, às vezes considerável (Hoff) e que não aparece em outras formas de icterícia
(Leitinger).
Fezes. Estercobilina positiva (sublimado rosa). Na fase de intensidade máxima do processo, pode
apresentar-se acolia passageira.
Critério clínico. As transaminases são o parâmetro biológico mais útil na clínica. O anticorpo
IgM, frente ao vírus A, identifica a hepatite A, e o antígeno de superfície (HBsAg), a hepatite B. A "não-A
não-B" diagnostica-se por exclusão, se ambas as provas são negativas, porém na atualidade é
comumente conhecida como hepatite C. A D acompanha a B; e a E, rara no Ocidente, requer outras
provas de detecção.

Hepatite Crônica
Hemograma. Costuma ser normal. Nas formas de grande atividade: anemia discreta e, às vezes,
pancitopenia, por hiperesplenia. A anemia é hemolítica nas hepatites auto-imunes.
Bioquímica do sangue. Bilirrubinemia pouco alta ou normal nas "persistentes" e mais aumentada
nas "agressivas" e nas "lupóides".
No proteinograma, diminuição da albumina e aumento das globulinas, à custa da gama, que
cresce em proporção à atividade e cronicidade do processo (Pons Romero), e também das alfa-2 nas
ativas e das beta, se existe um componente colestático.
Entre as enzimas, as transaminases aumentam pouco a pouco e somente de modo extraordinário
em surtos agudos com necrose. A FA costuma ser normal e, se aumenta, indica certo grau de colestase por
desestruturação.
Protrombina baixa em casos com insuficiência hepática.
Imunologia. Anticorpos antimúsculo liso, antimitocondriais e antinucleares nas "lupóides" (auto-
imunes), com células LE em alguns casos, porém com antígeno Austrália (HBsAg) negativo, que, ao
contrário, é positivo nas hepatites crônicas por vírus B.
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Biópsia. Nas "ativas", a infiltração portal é acompanhada de necrose nos lóbulos (parcelar
periférica ou em pontes), que, além disso, perdem os limites e a fibrose penetra neles.
Critério clínico. Nas hepatites crônicas "ativas" aumentam as globulinas gama e as
transaminases GOT, de cinco a 10 vezes os valores normais, e costumam diminuir a albumina e a
protrombina, achados que não ocorrem nas "persistentes".

Doença de Gilbert (hiperbilirrubinemia constitucional)

Hemograma. Excepcionalmente, leve encurtamento da vida média dos eritrócitos, que pode
dificultar o diagnóstico.
Química do sangue. Bilirrubina não conjugada (ou indireta) discretamente aumentada. Ácidos
biliares no limite inferior da normalidade (Percy-Robb), em contraste com as hepatopatias.
Enzimas "hepáticas" normais.
Provas funcionais. Os barbitúricos produzem o desaparecimento da bilirrubina alta, enquanto o
jejum ou o ácido nicotínico aumentam a hiperbilirrubinemia.

Icterícia Obstrutiva
Química do sangue. Hiperbilirrubinemia com reação de Van den Bergh direta e imediata. Valores
altos — 20, 40, 70 ou mais U Van den Bergh — e sua evolução são variáveis de acordo com a etiologia:
ondulante na calculosa, progressiva na neoplásica.
Colalemia. Aumento dos ácidos biliares > 1,5µg/ml. A proporção ácido cólico/quenodesoxicólico
> 1:1 nas extra-hepáticas e em muitas colestases intra-hepáticas.
O colesterol, outro componente da bile, acumula-se também no sangue nestes casos, alcançando
valores de 7 g ou mais por 1.000 ml (Sala-Roig). A conservação da proporção entre ésteres e colesterol
livre é característica, enquanto o parênquima hepático não for comprometido. Os fosfolipídios também
aumentam. O surgimento de uma lipoproteína anormal, de densidade baixa ("LP-x") específica da
colestase (Seidel), é típico.
As proteínas plasmáticas não se modificam nas primeiras semanas, enquanto não se acrescenta à
obstrução o fator inflamatório ou degenerativo. Por isso, a proteinemia total e o quociente
albumina:globulinas são normais. A fração mucoproteínas também produz resultados normais, o que tem
valor diferencial diante da icterícia hepatocelular (Greenspan). Mais adiante, aumentam as globulinas
alfa-2 e beta, tendendo a aumentar a ceruloplasmina e o fator V. A protrombina, imediatamente, por
deficiência na absorção intestinal da vitamina K condicionada pela acolia, pode apresentar valores
infranormais, que se diferenciam dos que ocorrem na icterícia hepatógena por sua resposta favorável à
administração parenteral de vitamina K.
A fostatase alcalina do soro aumenta progressivamente durante a obstrução e constitui um bom
índice daquela e um dado de valor diagnóstico diante da icterícia hepatocelular, o qual às vezes, também
determina hiperfosfatasemia; os valores registrados nunca ultrapassam 20 U Bodansky.
Leucina-amino-peptidase, GLDH e GGT e 5’nucleotidase também estão aumentadas, o que serve
para confirmar a origem hepática, e não óssea, ou outra da FA alta
As transaminases aumentam somente mais tarde, quando por estase biliar persistente resulta uma
alteração parenquimatosa. Porém, diferentemente da hepatite, o aumento é moderado, alcançando
raramente as 300 U para a SGOT e as 400 U para a SGPT. (u.W.)
A sideremia é normal ou baixa. A cupremia existente é muito alta.
Entre as provas funcionais hepáticas verdadeiras, quer dizer, por sobrecarga, a da galactose por
via endovenosa (clearance de galactose) demonstra uma retenção no sangue inferior a 20 mg/100 ml após
75 min da injeção de 0,5 g de galactose por quilo de peso (Althausen e cols.), diferentemente do que
ocorre na icterícia parenquimatosa, que proporciona valores de 20 a 80 mg de retenção. As provas de
eliminação de corante (bromossulftaleína, rosa-de-Bengala) proporcionam resultados patológicos em
ambos os tipos de icterícia, e por isso não servem para o diagnóstico diferencial. A prova do ácido
hipúrico é normal na obstrutiva.
A lipase do soro aumenta extraordinariamente na obstrução de origem pancreática (neoplasia de
cabeça), achado de grande valor diagnóstico (Comfort).
Urina. Existe colúria (bilirrubinúria), que precede inclusive a hiperbilirrubinemia.
 300

O urobilinogênio desaparece totalmente da urina na obstrução completa persis-tente (p. ex.,

carcinoma da cabeça do pâncreas) e somente parcial ou intermitentemente na obstrução incompleta ou
flutuante (obstrução calculosa), o que propicia um grande valor diferencial entre as icterícias mecânicas
maligna e benigna. Convém levar em consideração, entretanto, que uma colangite concomitante pode
resultar em urobilinúria positiva, mesmo na presença de uma obstrução completa.
Fezes. A acolia absoluta e permanente caracteriza a obstrução completa (neoplásica), e, portanto, a
determinação da estercobilina e do estercobilinogênio nas fezes é negativa ou resulta em valores
inferiores a 5 mg por dia, enquanto a obstrução incompleta ou intermitente (calculosa) permite a
passagem de alguma quantidade de pigmento biliar ao intestino e, conseqüentemente, o
estercobilinogênio fecal pode alcançar 10 a 14 mg em 24 horas.
As fezes na icterícia obstrutiva de localização ampular ou pancreática correspondem à
"insuficiência pancreática exócrina": esteatorréia fétida etc.
A comprovação repetida de hemorragias ocultas nas fezes favorece o diagnóstico de icterícia
maligna (câncer vateriano, câncer gástrico com metástase etc.)
Suco duodenal. A extração por sonda confirma a ausência de bile na obstrução completa
(neoplásica) e seu aparecimento ocasional na incompleta (calculosa). Nesta, o suco duodenal pode
apresentar, além disso, cristais, leucócitos e glóbulos de pus, colesterol etc., e as enzimas pancreáticas
existem de modo normal; na completa, estes geralmente estão ausentes, pela interferência simultânea do
fluxo pancreático (câncer da cabeça do pâncreas, ampuloma).
Hemograma. Somente a icterícia obstrutiva calculosa complicada com infecção (colecistite;
colangite) produz leucocitose neutrófila mais ou menos intensa. A icterícia neoplásica provoca, com o
passar do tempo, anemia progressiva.
VHS. Pouco ajuda no diagnóstico diferencial: a icterícia calculosa pode acelerar a sedimentação
se existe colangite ou colecistite, complicação muito freqüente, enquanto casos comprovados de neoplasia
da cabeça do pâncreas (Permanyer) não afetam, às vezes, a VHS durante muito tempo.
Critério clínico. As "enzimas de colestase" — FA, LAP, entre outras — confirmam a obstrução,
junto a uma hiperbilirrubinemia com proporção extraordinária da fração conjugada ("direta") e a LP x.
Para diferenciar a intra da extra-hepática pode recorrer-se à determinação da lecitina-colesterina-
transferase ("LCAT"), que diminui na intra-hepática, à prova de eliminação do rosa-de-Bengala
marcado com 131I ou à biópsia hepática.

Coletitíase
Hemograma. Possível leucocitose nos cólicos pela coincidência de colecistite.
VHS. Aumentada nas fases de agudização, se existe, além disso, infecção vesicular.
Química do sangue. A bilirrubinemia tende a estar aumentada. O aumento do colesterol
sangüíneo é muito típico, mesmo quando não é constante.
Urina. Urobilinogênio freqüentemente aumentado. Depois da cólica podem ocorrer proteinúria e
cilindrúria. A poliúria pós-cólica é freqüente.
Bile por sondagem. São encontrados, freqüentemente, cristais de colesterol e bilirrubinato
cálcico, embora às vezes também possam ser observados nas colecistites não calculosas.
Também há a tendência de encontrar-se, embora de menor valor, células epiteliais, leucócitos e muco
aumentado.
Fezes. Devem ser vigiadas procurando-se a possível eliminação de um cálculo, o qual, como é
lógico, demonstra a litíase biliar. (Não confundi-los com as sedimentações que, por saponificação, alguns
produtos farmacêuticos produzem.)

Colescistite
Hemograma. Leucocitose com polinucleose e desvio à esquerda nos surtos agudos.
Pode haver anemia secundária, porém é excepcional.
VHS. Acelerada nas fases de atividade como correspondente a um processo infeccioso.
Química do sangue. É relativamente freqüente (30%) o achado de icterícia, que se traduz no
sangue por aumento discreto da bilirrubinemia e das transaminases; estas últimas mostram alterações
moderadas, mesmo sem icterícia, e sua súbita diminuição em 3 ou 4 dias "sugere o diagnóstico de
 301

colecistite" (Adams e cols.). Se há comprometimento pancreático concomitante, podem ser encontrados

aumentos de amilase e lipase séricas.
Sonda duodenal. É freqüente, sobretudo na colecistite crônica, a exclusão da vesícula. Nesses
casos, demonstra-se a ausência de bile B.
De toda maneira, a sonda tende a ser útil para realizar-se uma cultura da bile posterior, mesmo
quando as contaminações fáceis não tenham valor.
A bile extraída é caracterizada por aumento de muco, às vezes existência de pus, cristais ou
epitélios descamados e germes.

Colangite Aguda (coledocolitíase "valvular")

Hemograma. Leucocitose neutrófila de maior ou menor grau, com desvio à esquerda.
VHS. Muito acelerada, em geral, inclusive nos intervalos afebris (Gros).
Química do sangue. Um extraordinário aumento da fosfatase alcalina é característica inclusive
nas formas ou fases anictéricas, conforme pudemos comprovar em muitos casos de "cálculo flutuante no
colédoco" em (colestase dissociada).
Hiperbilirrubinemia, às vezes muito acentuada, porém outras — especialmente nas citadas:
colestase parcial e intermitente — pode ser discreta ou ausente.
As provas funcionais parenquimatosas clássicas resultam normais durante muito tempo.
Urina: Urobilinogênio aumentado e presença de indicán.
Sonda duodenal. Cada vez mais se coloca em questão o valor da bacteriocolia e o achado de
leucócitos na bile. Exceto nas suspeitas de salmonelas, as bactérias podem proceder de outros órgãos e os
"leucócitos", ser, na realidade, células epiteliais descamadas (Gros). A prova de Caroli teria maior
interesse diagnóstico: aumenta além de 25-30 minutos a eliminação de bromossulftaleína injetada por via
endovenosa nas oclusões incompletas do colédoco.
Biópsia hepática. Infiltrados de leucócitos peribiliares e de células redondas periportais. Trombos
de bile. Ativação das células estreladas.

Ecrose Hepática Difusa (insuficiência hepática fulminante)

Hemograma. Número de hemácias normal. Às vezes, é observada leucopenia com linfocitose, em
especial quando a etiologia infecciosa foi a causa.
VHS. Normal.
Química do sangue. Bilirrubinemia aumentada, da ordem, normalmente, de 5-40 mg/100 ml,
porém há formas anictéricas. Reação de Van den Bergh, positiva, tanto direta como indireta. Diminuição
da uréia e do N uréico, o qual costuma ser característico desse processo, porém pode aumentar, se
aparece uma "insuficiência renal funcional" ou uma hepatonefrite. O N total é sempre alto; por
aminoacidemia devida à proteólise hepática, que pode alcançar até 500 mg/100 ml (valor normal, 5-8
mg). Igualmente, e pela mesma causa, aumenta a polipeptidemia e a reação xantoprotéica torna-se
positiva (indoxil, fenóis etc.). Amoniemia igualmente aumentada.
Existe uma diminuição dos ésteres do colesterol, bem como hipoprotrombinemia, este último
achado o mais sensível e característico por sua intensidade (Le Mont)
As transaminases e outras enzimas aumentam inicialmente até valores muito altos, porém logo
caem a valores subnormais. Hipoglicemia freqüente e pH alterado.
Urina. Há urobilina e urobilinogênio na urina, variável em intensidade com relação ao grau da
lesão hepática. Aumento da eliminação de aminoácidos e de ácido úrico, dependente da desintegração
protéica. Mais importância tem a reação de Millon positiva ou o achado de cristais da leucemia e tirosina
que aquela traduz. É interessante, como dado favorável para o prognóstico, que, ao iniciar-se a melhora, a
tirosinúria tenda a desaparecer. Proteinúria freqüente.
Fezes. Acolia bastante intensa com todas as suas conseqüências: aumento de gorduras etc.
Provas funcionais. Em geral, todas demonstram a lesão hepática. As mais sensíveis são:
bromossulftaleína, galactose. De todos os modos, na maioria das vezes, o curso rápido da doença torna
inútil ou impossível sua utilização.
Critério clínico. A encefalopatia hepática até o coma define o quadro. Etiologicamente, pode ser
devida à hepatite viral fulminante, por tóxicos (halotano etc.) ou toxinas.
 302

Cirrose Hepática
Hemograma. Poliglobulia em alguns casos, porém geralmente anemia discreta, que se intensifica
à medida que progride o quadro e, em especial, à base de complicações hemorrágicas. A anemia costuma
ser hipocrômica, ainda que também sejam vistas cirroses com anemia hipercrômica pseudoperniciosa, e
então com macrocitose.
Na série branca, leucopenia com vacuolização dos neutrófilos (Naegeli) e monocitose discreta
com granulações tóxicas. Às vezes, eosinofilia leve.
Pode ocorrer trombopenia por hiperesplenia — junto a anemia e leucopenia — ou por
hiperconsumo, caso se apresente uma coagulação disseminada.
Química do sangue. O número de proteínas plasmáticas costuma estar pouco modificado, exceto
nas fases finais ou em surtos de descompensação, caso em que a hipoproteinemia torna-se evidente. Tem
mais interesse a determinação do quociente albumina:globulinas, que diminui imediatamente até inverter-
se rapidamente; o proteinograma eletroforético comprova a diminuição da albumina e o aumento
progressivo da globulina gama; nas formas pós-hepáticas, o maior aumento corresponde à IgG e, nas
alcoólicas, à IgA. As mucoproteínas diminuem. A diminuição da fibronectina indica gravidade.
Transaminases aumentadas em grau proporcional à atividade do processo: nas fases compensadas,
discretamente ou normais. GGT aumenta nas alcoólicas e se existe colestase: neste último caso, também a
FA.
Protrombina baixa se existe insuficiência hepática; igualmente, então, os fatores V e VII, e em
graus avançados o fibrinogênio, também diminuem. A atividade fibrinolítica e o fator VIII podem
aumentar (o que explicaria um tempo parcial de tromboplastina normal).
Hiperglicemia moderada, sem cetoacidose, insulinorresistente e com curva de sobrecarga
diabetóide atípica, pode estar presente em uma parte dos cirróticos.
A VHS também está acelerada.
A bilirrubinemia pode ser normal por muito tempo, inclusive até o final em alguns doentes,
aumentando em outros, ocasionalmente nos surtos "icteroascíticos" de descompensação. Então, a reação
de Van den Bergh é direta na maioria dos casos.
Entre as provas funcionais, destacam-se as de eliminação de corantes: a do rosa-de-Bengala é uma
das mais constantemente alteradas na cirrose, com retenções de sangue superiores a 3 mg%o. Do mesmo
tipo é a prova da bromossulftaleína, que aqui resulta anormal de forma similar.
A colesterolemia é praticamente normal, e a fração esterificada diminui extraordinariamente se a
insuficiência hepática grave é precipitada por necrose aguda do parênquima remanescente.
A prova da galactose tem menos interesse clínico na cirrose e mostra causas de erro pela ascite.
Biópsia hepática. Distingue formas micro e macronodulares. A fibrose em faixas, a necrose e a
regeneração, com ou sem esteatose, são demonstrativas. O prognóstico da cirrose nos alcoolistas é
conseguido com a coloração da fibronectina, que é abundante na zona intralobular perissinusoidal.
Urina. Urobilinúria positiva na imensa maioria dos casos, de pouco valor clínico, a menos que se
acompanhe quantitativamente sua evolução.
Imunologia. Anticorpos não específicos ou antiantígenos bacterianos de origem intestinal,
freqüentes.
Líquido ascítico. Características de transudato — 10-20 g/l —, exceto se ocorre infecção: detecta-
se peritonite bacteriana espontânea ou por septicemia, à parte a clínica e a leucocitose hemática, pela
presença de leucócitos na ascite > 500/mm3 com 75-100% de polinucleares e rica em proteínas
(exsudato).
Critério para anastomose portocava. Esta intervenção estará contra-indicada — além da
preexistência de ascite ou encefalopatia —, se os exames de laboratório produzirem os seguintes
resultados:
Albumina no plasma = 3 g/100 ml, ou menos.
Bilirrubinemia = 1,5 mg, ou mais, por 100 ml.
Sinais humorais ou histológicos (biópsia) de atividade do processo.
Bromossulftaleína: retenção de 35%, ou maior, aos 30 minutos; quer dizer, sempre que exista uma
insuficiência hepática grave.
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Critério clínico. Os pacientes com ascite têm pior prognóstico se existe bilirrubina alta,
soroalbumina inferior a 2,8 g/dl, hipergamaglobulinemia, aumentos de BUN (uréia) e creatinina, e
diminuições de Na plasmático ou de sua excreção urinária, bem como proteínas, £m1 g/dl no líquido
ascítico (Llach, Rodés).

Hemocromatose (cirrose pigmentar)

Hemograma. Anemia hipocrômica, muitas vezes.
Química do sangue. Valores de Fe sérico extremamente aumentados, 300 µg em vez dos ± 125
µg por 100 normais (ou 25-50 µmol/g), são encontrados. Saturação de transferrina 80-100% e diminuição
da capacidade total de transporte, por diminuição da transferrina do plasma.
Ferritinemia aumentada: (200 a 5.000 µg/l [ou 900 a 10.000 ng/ml]).
Hiperglicemia característica. É freqüente a hipercolesterolemia.
Ainda que não haja icterícia clínica, encontra-se hiperbilirrubinemia, com prova de Van den Bergh
direta positiva ou não.
Proteinograma. O quociente albumina:globulina está invertido pela diminuição da albumina.
Urina. A glicosúria é comprovada em aproximadamente 75% dos casos. O achado de
hemossiderinúria é constante.
Biópsia hepática. Reúne todas as características da cirrose de Laennec, com o dado típico do
achado do pigmento hemático nas células centrolobular. De todo modo, costuma ser suficiente com a
biópsia cutânea, na qual a reação de Perls é positiva. Fe hepático, 80-350 m mol/g de peso seco do tecido
hepático.
Provas funcionais hepáticas. Demonstram a alteração do hepatona de tipo cirrótico. Enzimas de
citólise discretamente aumentadas, especialmente a SGOT.
Ferro corporal total aumentado: de 20 a 50 g (normal 4-5 g).
Prova da desferroxiamina. A administração IM de 10-15 mg/kg de peso provoca aumento
extraordinário na eliminação de Fe na urina de 24 horas (de < 2 mg a 10 ou mais por dia).
Hormonologia. Freqüentemente, testosterona baixa no homem. Também 17-CS diminuídos.
Costuma ser observada diminuição de FSH e LH, não estimuláveis pela LH-RH, em mais de 50% dos
casos, o que prova o caráter hipofisário do hipogonadismo.
Líquido sinovial. Microcristais de pirofosfato, se existe complicação artropática
(condrocalcinose), às vezes precoce.

Doença de Wilson ou Degeneração Hepatolenticular

Hemograma. Anemia hemolítica inconstante. Às vezes, leucopenia e trombopenia.
Química do sangue. Hipocupremia típica e quase patognomônica. Diminuição da globulina de
transporte do cobre — ceruloplasmina —, que forma parte da fração alfa e pode ser determinada in vitro
pela atividade oxidásica do soro. Aumento da cupremia "livre" (não ligada à ceruloplasmina).
A bilirrubina plasmática está aumentada nas fases avançadas da lesão hepática. A uricemia
diminui. Não há aumento do valor de aminoácidos no sangue. O tempo de protrombina, às vezes, se
prolonga.
Urina. Aminoacidúria muito grande, de origem tubular, de caráter global, mas especialmente à
base de treonina, podendo aparecer também prolina e citrulina. Às vezes, peptidúria.
Excreção aumentada do cobre. Aumentam também a fosfatúria e a eliminação de ácido úrico.
Aparece, às vezes, glicosúria. Urobilinogênio freqüentemente positivo. Na metade dos casos,
hipercalciúria (Randall, 1966).
Provas funcionais hepáticas. Revelam a progressiva insuficiência a que a doença conduz (provas
de bromossulftaleína, proteinograma com gama alta, diminuições de protrombina etc.).
Prova com cobre radioativo. A injeção EV do isótono 67Cu determina, depois de fase de
radioatividade normal no sangue, uma queda desta — pela falta de ceruloplasmina — e aumento na
excreção urinária de Cu radioativo.
Biópsia hepática. A imagem de um fígado cirrótico pode ser vista. O achado de grande
quantidade de cobre no tecido hepático (7-14 vezes o normal) é mais precoce e constante. Uma proporção
de cobre superior a 250 µg/g de peso seco de tecido hepático comprova a "síndrome de Wilson".
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Critério clínico. Além dos dados assinalados, o aumento muito maior da cuprúria depois da
administração de D-penicilamina é bastante demonstrativo.

Cirrose Biliar Primária

Hemograma. Anemia discreta micro ou macrocítica, geralmente normocrômica, com Hb não
inferior a 10 g. Trombopenia leve, às vezes.
VHS. Moderadamente acelerada, ou inclusive em valores superiores a 80 em alguns casos.
Química do sangue. Fosfatase alcalina aumentada precocemente e em valores crescentes,
anterior à hiperbilirrubinemia — e icterícia —, que aparecem somente em uma parte dos casos e em grau
moderado, 4 a 5 mg por 100 ml, em geral. Ácidos biliares aumentados. Outras enzimas de colestase (GGT
e LAP) também aumentadas. Transaminase discreta ou moderadamente alta. Amilase aumentada em um
terço dos casos.
Hipercolesterolemia freqüente, porém, às vezes, tardia, que pode ser muito alta (570 em um caso
pessoal) muitas vezes acompanhada de hipertrigliceridemia e de aumento de lipídios totais. Cupremia
discretamente aumentada em alguns casos. A albumina diminui nas fases avançadas, bem como a
protrombina. As globulinas alfa-2 e beta aumentam e logo, também, o faz a gama, em cujo fracionamento
se destaca a IgM.
Biópsia hepática. Colangite destrutiva não supurada. Granulomas periductais, proliferação dos
ductos.
Imunologia. Anticorpos antimitocondriais positivos de valor específico, ainda que também
apareçam em alguns casos de hepatite crônica ativa. Freqüentemente também anticorpos antinucleares,
antitireóideos e antimúsculo liso. Imunocomplexos circulantes (detectáveis por células Reji ou ligandos de
C1q).
Urina. Uma bacteriúria significativa que exprime risco de mortalidade.
Critério clínico. Interessa descartar uma colangite esclerosante, que apresenta bioquímica
semelhante, porém esta é mais freqüente em homens, e os anticorpos antimitocondriais são negativos. A
colangiografia retrógrada é decisiva.

Cirroses Biliares ou Colestáticas

Hemograma. Anemia, às vezes do tipo macrocítica. Costuma haver leucocitose.
Química do sangue. Aumento intenso da bilirrubinemia com reações de Van den Bergh direta ou
indireta positivas. Costuma haver aumento da fosfatase sérica. Aumento discreto das transaminases.
Aumento extraordinário do colesterol e dos lipídios.
Proteinograma. Apesar do aumento freqüente do valor das proteínas totais, não há inversão do
quociente albumina:globulina.
Urina. Urobilinogênio na urina, aumentado.

Trombose Supra-Hepática (síndrome de Budd-Chiari)

Hematologia. Poliglobulia causal em 40% dos casos.
Deficiência primária ou secundária de antitrombina III.
Síndrome mieloproliferativa latente ou patente em numerosos casos.
Química do sangue. Bilirrubina aumentada e também as transaminases.
Líquido ascítico. Extraordinariamente alto em seu conteúdo protéico.

Hepatoma Primário (carcinoma hepático primitivo)

Hemograma. Poliglobulia em alguns casos (11%) e anemia em outros (hemorrágica ou
hemolítica). Leucocitose (em 28% dos casos).
Química do sangue. Hipercalcemia às vezes muito alta — até 20 mg — sem metástases ósseas,
com P baixo ("pseudo-hiperparatireoidismo"), que diminui, em geral, com corticóides (diferentemente da
hipercalcemia por hiperparatireoidismo primário). Fosfatase alcalina, aumentada em 20% dos casos;
trata-se de uma isoenzima diferente da de Regan ("placentária"). LAP, GGT, LDH e 5’NT, também altas.
GOT > GTP. Aldolase alta. Isoenzimas de tipo "fetal".
 305

A bilirrubinemia costuma ser normal no carcinoma hepatocelular e aumentada (icterícia) no

colangiocarcinoma. Às vezes, porfiria.
Hipoglicemia (30% dos casos, inclusive), muito freqüente no tipo "A" (indiferenciado) e rara no
tipo "B" (bem diferenciado). Hiperlipemia, colesterol alto, freqüente. No câncer primitivo hepatocelular
(não no colangioma), aparece uma proteína característica, a alfafetoproteína, que normalmente aparece
apenas no feto; possui grande valor diagnóstico, ainda que não estritamente específica do hepatoma:
concentrações superiores a 2 µg/ml (ou 500 ng/ml para outros) são praticamente patognomônicas de
carcinoma hepatocelular primário ou de teratoblastoma (Lehmann); é muito mais freqüente se coexiste
cirrose. Hipoproteinemia (29% dos casos) com hipoalbuminemia (57% dos casos) e gama alta (78% dos
casos). Desfibrinogenemia, com criofibrinogenemia, às vezes. Presença de descarboxiprotrombina (DCP)
bastante aumentada, considerada como marcador tumoral.
Sorologia. Antígeno de superfície (AgHBs) e anti-HBc positivos, em porcentagens variáveis, que
oscilam entre 10 e 25% no carcinoma hepatocelular, segundo a zona geográfica. CEA "positivo" em
alguns casos.
Líquido ascítico. O câncer hepático "primitivo", surgido no curso de uma cirrose, manifesta-se
pelo aumento brusco da ascite, pela mutação do transudato em exsudato e seu caráter hemorrágico ou
quiloso (Lange).
Biópsia por punção. Pode ser percutânea ou por laparoscopia (mais segura e inócua). A
localização prévia deve ser feita por ecografia ou TAC. A biópsia proporciona achados que demonstram a
benignidade ou a malignidade do tumor e o tipo histológico.
Critério clínico. É relativamente freqüente o câncer hepático "primitivo" associado à cirrose, e
então se acrescentam os achados de laboratório, destacando-se a gama acentuadamente aumentada, e
também uma FA mais alta do que as outras enzimas. A AFP é o sinal de maior valor diagnóstico entre os
exames biológicos, porém somente no carcinoma hepatocelular.

Câncer Hepático Secundário (metástases hepáticas)

VHS. Extraordinariamente acelerada, porém às vezes demora modificar-se.
Química do sangue. Aumento da globulina alfa-1, que contrasta com sua diminuição na
insuficiência hepática e é útil no diagnóstico diferencial com outras afecções hepáticas (Summerskill).
Mucoproteínas aumentadas, achado de determinado valor, se outras causas podem ser excluídas.
Fosfatase alcalina aumentada, ainda sem a presença de icterícia, nem de hiperbilirrubinemia. O
aumento é moderado, porém de grande valor clínico por sua constância nas metástases avançadas
(Gibbons, Balcells).
As transaminases também aumentam, nesses casos, ainda que em grau intermediário em relação
às hepatites agudas e à cirrose hepática, porém é característico o aumento acentuado do quociente de De
Ritis (muito maior atividade GOT do que GPT). Também aumentam especialmente a GGT e a GLDH, em
menor grau, a LDH (Costa, Balcells).
Bilirrubinemia normal ou aumentada.
Hemograma. A anemia está ausente ou é tardia no primitivo e no secundário ao de vesícula ou
pâncreas. Acentuada no subseqüente a câncer hemorrágico de cavidades (gástrico, intestinal etc.).
Leucócitos normais ou leucocitose, às vezes muito elevada: 25.000 em um de nossos casos e até
36.000 (Sala Roig), embora sem infecção associada.
Eosinofilia, às vezes, mais no sarcoma (Jiménez-Díaz).
Provas funcionais hepáticas (galactose, rosa-de-Bengala etc.) Normais até que a invasão seja
muito extensa.
Urina. Colúria nos casos com bilirrubinemia alta.
Melanúria no melanoma hepático.
Leucina e tirosina, freqüentemente.
Líquido ascítico. Tem as características de exsudato e freqüentemente é hemorrágico.
Critério clínico. A "colestase associada" é característica, segundo podemos comprovar
repetidamente, com retenção de enzimas (fosfatase alcalina, especialmente) e bilirrubina apenas
modificada. Naturalmente, essa síndrome humoral não é específica: cálculo valvular coledociano etc.
 306

Cisto Hidático Hepático

Além dos sinais de laboratório próprios da equinococose (ver "Hidatidose" e "Cisto hidático
pulmonar"), pode ocasionar, às vezes, uma síndrome humoral de icterícia obstrutiva intra-hepática, com
bilirrubinemia alta e aumento da transaminase e, sobretudo, da fosfatase alcalina (casos próprios). A
infecção simultânea, se ocorre, determina leucocitose neutrófila e VHS acelerada, em geral,
extraordinariamente, abscesso hepático secundário.

Pancreatite Aguda
Hemograma. Leucocitose (15.000-30.000) neutrófila com desvio à esquerda. Linfopenia absoluta
freqüentemente e em grau proporcional à gravidade do caso (Herfort). A contagem seriada dos linfócitos
permite julgar a importância e o curso do quadro, normalizando-se com mais lentidão nos casos de pior
prognóstico. Hemoconcentração com pseudoglobulia e valor do hematócrito alto em casos graves (porém
sua diminuição progressiva pode indicar hemorragia severa).
Química do sangue. Enzimas: 1) Amilasemia. A determinação da amilase sérica é de grande valor
diagnóstico: é alta — quatro a seis vezes maior do que a normal — precocemente e de forma ligeira, às
vezes, seja pela brevidade reversível do quadro ou, ao contrário, pela destruição maciça da glândula, nos
casos de evolução fatal. Em todo caso, raramente persiste além de dois ou três dias. Aumentos
persistentes — até 22 dias — indicam que o processo continua, se estende ou progride (McCorkle e
Goldman). O grau de hiperamilasemia não guarda proporção com a gravidade do ataque; entretanto, nas
formas edematosas agudas costuma oscilar entre 200 e 500 U Somogyi por 100 ml, acima de 1.000 nas de
origem biliar litiásica (cirúrgicas), e valores baixos são verificados nas formas necrosantes ou
hemorrágicas graves. Nos surtos sucessivos, o aumento costuma ser menor. A isoenzima P, sobretudo a
P3, é específica do pâncreas e exclui outros processos com amilase alta por "isoamilase". 2) Lipasemia
aumentada também, mas com a vantagem de prolongar-se no espaço de 10 a 14 dias, o que permite
explorá-la nos casos tardios. É recomendável determinar, simultaneamente, amilase e lipase. Outra
enzima, a fosfolipase A2, seria um índice prognóstico da pancreatite. 3) Quimotripsina por RIA,
aumentada e específica de pancreatite. Também elastase imunorreativa aumentada, bem como LDH e
GOT ou GPT.
Hipocalcemia. Por saponificação cálcica das gorduras metabolizadas pela lipase, geralmente entre
o quarto e o quinto dia e, às vezes, até valores muito baixos (5 mg). Presente somente em alguns casos, e
costuma-se considerar sinal grave se é inferior aos 7,5 mg. A hipocalcemia pode persistir durante duas ou
mais semanas, quando as enzimas séricas já retornaram à normalidade. Tem valor prognóstico, pois é
indicador de lesão pancreática grave acompanhada de necrose gordurosa. Às vezes, hipopotassemia e
inclusive hipomagnesiemia, de valor diagnóstico para alguns.
Hiperglicemia. Aproximadamente na metade dos casos, freqüentemente com curva do tipo
diabético (a sua realização não é recomendável em doentes graves). Insulinemia relativamente baixa em
relação à hiperglicemia. Glucagon aumentado no soro.
Bilirrubinemia freqüentemente aumentada em pequeno grau. Se a GOT aumenta nas primeiras 24
horas (na ausência de alcoolismo), bem como a fosfatase alcalina, a pancreatite costuma ser de origem
biliar obstrutiva (litíase). Uréia alta no sangue nos casos de curso grave. Hiperlipemia (soro de aspecto
leitoso) pelo aumento dos quilomícrons, nas primeiras 24-48 horas em determinados casos, e, às vezes,
muito duradoura. Hipoalbuminemia. Metemalbumina no soro das pancreatites hemorrágicas.
Urina. Amilase na urina, aumentada. Seu valor diagnóstico é menor do que a determinação no
sangue, porém tem a vantagem de que a amilase ainda persiste, aumentada na urina quando se normalizou
no soro. É típico o aumento do quociente amilase urinária:amilase sérica: o clearance de amilase está
aumentado. Atualmente, costuma-se compará-lo com o da creatinina, medido simultaneamente. A relação
entre o clearance da amilase e da creatinina equivale a:

é superior a 5% na pancreatite e inferior a 4% na hiperamilasemia. Ainda que exista insuficiência

renal, como a redução de ambos os clearances é proporcional, subsiste a diferença.
 307

Glicosúria somente em 5-10% dos casos, especialmente nas formas graves. Proteinúria discreta.
Reação de Cammidge (presença de uma glicoproteína na urina que por hidrólise libera, pentose, e esta
pode produzir osazona) somente significativa se resulta intensamente positiva.
Outros dados de laboratório. Determinação da amilase em exsudato peritoneal: nos casos
duvidosos, pode recorrer-se à determinação da amilase no líquido peritoneal extraído por punção ao nível
da linha abdominal, imediatamente abaixo da cicatriz umbilical. Um valor superior às 300 U Somogyi
tem importância diagnóstica, e a vantagem deste exame se baseia em que, enquanto a hiperamilasemia se
normaliza após 23 dias, ainda persiste alta no líquido peritoneal por vários dias. O líquido costuma ser
soro-hemorrágico e contém metemalbumina. Se há derrame pleural, a amilase alta tem valor diagnóstico.
Título plasmático em antitrombina (Innerfield). Aumenta na pancreatite aguda e refletiria, de certo
modo, o conteúdo em tripsina do sangue. Se a fidedignidade é discutível, mas se a técnica de
determinações é cuidadosa, sua positividade tem valor confirmativo na hiperamilasemia discreta. O
aumento da antitrombina plasmática ocasiona um tempo de coagulação prolongado.
Microlitíase biliar no suco duodenal com bile, recolhido pela sonda, em 60% de pancreatite
aguda "idiopática" (Ros), o que torna aquela causa provável e recomendáveis a colecistectomia ou o
tratamento médico da colelitíase, segundo o caso.
Critério clínico. O exame de laboratório quase específico é o das enzimas no sangue ou na urina,
porém deve levar-se em consideração o caráter transitório de seu aumento. Por outro lado, são
demonstrativos somente os valores acentuadamente altos, e sempre que tenha sido excluída clinicamente
— ou pela determinação da lipase e/ou tripsina, e não somente amilase — a parotidite. Para documentar
o prognóstico são úteis o grau e a duração da linfopenia e da hipocalcemia, porém é grave se o aumento
da BUN (azoto da uréia) > 5 mg/100 ml, a PO 2 < 60 mmHg e a diminuição do hematócrito > 10%; bem
como os aumentos progressivos de LDH e GOT.

Pancreatite Crônica
Química do sangue. Hiperglicemia freqüente, com curva de sobrecarga diabetóide. Insulinemia
baixa nas formas avançadas. Diminuição do glucagon. Isoamilase P inferior à normal, ainda que possam
ocorrer amilasemia e amilasúria altas nos surtos agudos da pancreatite recidivante.
Fezes. Esteatorréia patente somente se existe redução de 90% do parênquima exócrino. Gordura
fecal aumentada, depois da refeição de prova.
Prova do PABA. Administrando-se, por via oral, um preparado protéico com ácido p-
aminobenzóico, pode-se medir sua eliminação urinária, que depende da digestão por quimotripsina.
Prova do lipiodol. Determinação do iodo urinário depois da ingestão de lipiodol (Tremolieres).
Prova da secretina. Comprova a redução do bicarbonato e, freqüentemente, das enzimas do suco
pancreático.
Prova da lactoferrina. Valores altos no suco duodenal. O índice lactoferrina/lipase permite
distinguir a pancreatite crônica da aguda e do carcinoma.
Critério clínico. A coincidência de insuficiência endócrina e exócrina nas provas funcionais
descritas fala a favor da pancreatite crônica. Na destruição do parênquima pancreático, as enzimas não
aumentam no sangue, enquanto o fazem nas insuficiências exócrinas por estenose de Wirsung ou litíase
do mesmo.

Fibrose Cística do Pâncreas (mucoviscidose)

Cateterismo duodenal. Comprova o déficit pancreático exócrino, a diminuição ou a ausência de
lipase e tripsina no suco extraído do duodeno por sonda. Viscosidade do suco duodenal aumentada
(viscosímetro de Ortwald), mesmo antes que diminuam os valores de tripsina.
Fezes. Confirma o déficit enzimático mediante a prova da película de gelatina, ou segundo a
técnica de Schwachman em tubo de ensaio. A tripsina está ausente, o que a distingue da doença celíaca
idiopática.
As evacuações são volumosas e fétidas e contêm excesso de gordura (esteatorréia), que pode ser
visualizada facilmente com o Sudan III.
Bioquímica do sangue. Colesterolemia baixa, dado praticamente constante que foi relacionado
com a deficiência de absorção das gorduras (Rapoport).
 308

Curva da glicemia normal, exceto se o estado geral é deficiente, sendo então plana.
Quanto às enzimas, comprova-se, freqüentemente, aumento da amilase plasmática (De Sanctis).
A curva das vitaminas A e E no sangue, depois de sua administração oral, demonstra deficiência
na absorção, que tende a normalizar-se ao acrescentar-se pancreatina.
O selênio diminui no soro.
Diminui o nível plasmático de carotenos e de vitamina A.
Às vezes, desenvolve-se uma hipoprotrombinemia, porém a proteinemia global costuma ser
normal.
Suor. Aumenta a concentração de cloretos, passando de 1-100 mEq, que é a faixa normal, a 80-
220 mEq. O sódio modifica-se também, paralelamente. A "prova dos sinais digitais", baseada nas
características químicas do suor, consiste na descoloração do ágar tornado amarelo por uma mistura de
permanganato de potássio e nitrato de prata.
Prova de lipiodol. Consiste em administrar 5-10 ml de lipiodol, mediante sonda gástrica, caso não
seja recolhida a urina de 12, 18 e 24 horas. Nela, é examinada a presença de iodo, que é positiva no
paciente normal e negativa na fibrose cística do pâncreas.
Identificação dos portadores. Os pacientes e os não doentes, possíveis transmissores, podem ser
detectados mediante a cultura de fibroblastos, nos quais se encontra uma deficiência de sódio.
Prova do DNA. Laboratórios especializados dispõem de técnicas de linkage do DNA que têm
uma segurança de 80-90%.
Critério clínico. No recém-nascido, pode apresentar-se o "íleo por mecônio". No adulto,
predominam a insuficiência respiratória obstrutiva e a insuficiência pancreática crônica. A complicação
carcinomatosa parece estar relacionada com a deficiência de selênio e/ou de vitamina E.

Carcinoma de Pâncreas
Hemograma. Anemia pode estar presente.
VHS. Geralmente acelerada.
Química do sangue. Hiperglicemia em cerca da metade dos casos (Birnbaum e Kleeberg),
independentemente da localização do câncer no órgão. Pelo contrário, crise de hipoglicemia no
insulinoma. Hipoproteinemia, nos casos avançados.
Colesterol aumentado em 75% dos casos (Birnbaum e Kleeberg).
Enzimas. Fosfatase alcalina aumentada extraordinariamente nos doentes com icterícia (câncer na
cabeça do pâncreas) — e então, bilirrubinemia alta, com grande proporção da "direta" —, mas mesmo
nos casos sem icterícia a fosfatase aumenta em algum grau (Avery-Jones). Amilasemia modificada de
forma inconstante. Sua determinação tem pouco valor aqui. Lipase atoxilresistente aumentada, sobretudo
no câncer de cabeça; em conjunto em um terço dos casos (Comfort). GOT aumentada moderadamente em
70% dos casos. Isoenzimas de ribonuclease e amilase. Tripsina imunorreativa alta. Elastase aumentada,
especialmente em tumores que obstruam o conduto pancreático em setores proximais. Também a
galactosil-transferase (GT-II), muito específica, porém pouco sensível.
A relação testosterona/diidrotestosterona encontra-se diminuída (normal em torno de 10).
Imunologia. Antígeno carcinoembrionário (CEA), alfafetoproteína e antígeno oncofetal
pancreático (POA) positivos de forma inconstante. O antígeno CA 19-9 mostrou-se positivo em
proporção extraordinária de casos e seu título permite comprovar a resposta ao tratamento cirúrgico e
prever as recidivas. Mesmo assim, a relação CA19-9/proteínas no suco pancreático é aumentada (> 2,5
U/g). O Dupan-2 é específico e sensível.
Fezes. Sinais coprológicos de insuficiência pancreática exócrina em 38% dos casos (Birnbaum e
Kleeberg): esteatorréia, creatorréia.
Hemorragias ocultas nas fezes podem ser registradas no ampuloma.
Urina. Glicosúria aproximadamente em 20% dos casos, em geral nas formas hiperglicêmicas.
Tripsina imunorreativa aumentada na urina, teste recomendado como screening.
Diastasúria a princípio, que se negativa mais adiante.
Suco duodenal. As enzimas pancreáticas estão diminuídas ou ausentes, especialmente no câncer
de cabeça, inclusive depois do estímulo com éter ou secretina.
 309

Apendicite Aguda
Hemograma. Leucocitose com neutrofilia e desvio à esquerda (aumento do número de
"bastonetes" ou "faixas"), tanto mais evidenciado este último quanto maior for a gravidade. O valor total
de leucócitos pode variar desde cifras normais, nas formas leves, até 20.000 ou mais. Nos casos com
hiperleucocitose, deve-se suspeitar da existência de supuração evidente ou formação de peritonite ou
abscesso. Existem formas graves hipertóxicas, com leucopenia.
Nos casos duvidosos, convém repetir o hemograma em poucas horas e, se os leucócitos e o desvio
à esquerda aumentam, deve-se operar. Porém, o contrário não é certo, quer dizer, um hemograma
"normal" não autoriza a descartar a cirurgia se os sintomas clínicos são evidentes. As apendicites dos
idosos podem cursar com leucocitose insignificante ou sem ela.
VHS. Normal nas primeiras horas (diferentemente das anexites agudas), acelerando-se
progressivamente a seguir, sobretudo quando se perfura ou se rompe um abscesso peritiflítico. Na
diverticulite, a aceleração costuma ser maior do que na apendicite aguda não complicada.

Urina. Às vezes leve proteinúria. A "apendicite hematúrica" é uma verdadeira raridade ("bastão"
apendicular grudado à bexiga).
Pode existir indicanúria.
Critério clínico. O único exame complementar de verdadeiro valor clínico é o hemograma
leucocitário, atendendo, sobretudo, ao desvio à esquerda, que pode confirmar o diagnóstico, ainda na
ausência de leucocitose evidente, e que permite prever o prognóstico de acordo com o grau daquele.

Linfadenite Mesentérica Aguda

VHS. Moderadamente acelerada.
Hemograma. Leucocitose acentuada, com neutrofilia e sem desaparecimento dos eosinófilos.
Logo, os linfócitos aumentam progressivamente.
Sorologia. Soroaglutinação primitiva (título superior a 1/160) na infecção pela Yersinia
pseudotuberculosis em todos os casos desta etiologia: convém realizar duas determinações, com intervalo
de 15 dias, para confirmar esse diagnóstico.
As formas devidas a adenovírus apresentam maiores dificuldades, atualmente, para sua
comprovação virológica.
Adenocultura. Nos casos de achado operatório, pode confirmar-se a etiologia com antecedência,
mediante cultura do gânglio.

Doença Celíaca ou Celiaquia (doença de Gee-Herter-Heubner)

Distúrbio de absorção intestinal que se acompanha de aumento abdominal e nutrição e
crescimento deficientes.
Os exames de laboratório proporcionam os seguintes achados:
Hemograma e medula óssea: Anemia hipocrômica ou normocrômica com microcitose, a qual,
com a terapêutica, pode passar a macrocítica (Di Sant Agnese). Às vezes, aparece espontaneamente uma
forma hipercrômica de anemia, com leucopenia e trombopenia.
Na medula óssea, predominam os normoblastos (Wintrobe).
Fezes. São volumosas, fétidas e de cor clara. Quando se associam fermentações — pela dieta rica
de hidrocarbonatos mal absorvidos—, as fezes são, além do mais, espumosas. Contêm excesso de
gordura, o qual pode ser visualizado no microscópio, corando-a com Sudan III ou com vermelho
escarlate. O aumento da gordura total corresponde, sobretudo, a um excesso de sabões e ácidos graxos.
Enzimas digestivas. As enzimas gástricas são normais (Ogilvie).
As enzimas pancreáticas podem ser examinadas diretamente no suco duodenal aspirado por sonda
ou através do exame químico e microscópico das fezes. Comprova-se, nos casos típicos, normalidade da
tripsina e da lipase, enquanto a amilase está extraordinariamente diminuída na maioria dos doentes, sendo
característica, portanto, a baixa relação amilase/tripsina. Deve-se levar em consideração que a tripsina
pode experimentar também diminuição temporal durante as fases de desidratação (Andersen). Redução de
bicarbonato no suco pancreático.
 310

Química do sangue. Freqüentemente hipoproteinemia, às vezes muito acentuada e em grau

proporcional à gravidade do quadro. As "crises celíacas" de desidratação coincidem com diminuições
protéicas mais ou menos notáveis.
Em alguns casos com tendência hemorrágica, existe hipoprotrombinemia (Rapoport).
O cálcio do soro é baixo em casos graves, porém geralmente é normal. São normais também a
fosfatemia e a fosfatase alcalina.
A colesterolemia e a lipemia total estão diminuídas.
A concentração de vitamina A no sangue é, geralmente, normal, mas a de carotenos pode estar
diminuída.
Uréias altas estão presentes, de origem extra-renal, nos momentos de descompensação hídrica
com oligúria.
Então, com desidratação, pode diminuir a reserva alcalina pela acidose.
Aumento pós-prandial do enteroglucagon e diminuição da secretina e do polipeptídeo inibidor
gástrico.
Provas metabólicas. A tolerância à glicose por via endovenosa proporciona uma curva de
glicemia normal, porém por via oral é plana (deficiência de absorção), ainda que inconstantemente: em
outros casos existe curva diabetóide.
A curva de absorção da vitamina A também é plana (Andersen).
O balanço lipídico durante oito dias descobre melhor a deficiência de absorção do que a simples
comprovação das gorduras nas fezes, pois, se a dieta é hipogordurosa, elas apenas aparecem nas dejeções.
Imunologia. Anticorpos antigliadina, em títulos altos, com a técnica ELISA-DEG, e do tipo IgA e
IgG são observados.

ESPRU (má-absorção)
Fezes. Esteatorréia típica que se manifesta pela emissão de fezes volumosas, pastosas, fétidas e de
aspecto gorduroso. Como não existe deficiência de lipase pancreática, a gordura nas fezes se encontra
desdobrada em 75%, aparecendo na forma de sabões e ácidos graxos, e por isso não serve, nestes casos, a
coloração com Sudan III, que só cora bem a gordura neutra.
Um balanço com dieta gordurosa dosificada (p. ex., dieta de Schmidt, que contém 111 g de
gordura) comprovará a deficiência de absorção, e, nas fezes, a gordura não absorvida constituirá mais de
30% do resíduo seco (normalmente menos de 25%).
Hematologia. Anemia microcítica hipercrômica com medula óssea megaloblástica, parecida com
a perniciosa, porém menos intensa. Corpúsculos de Jolly nas hemácias (atribuídos à atrofia esplênica).
VHS. Normal, ou apenas acelerada.
Química do sangue. Com certa freqüência, hipocalcemia, que pode atingir níveis tetânicos, pela
formação de sabões cálcicos no intestino. Sideremia freqüentemente baixa. O mesmo acontece com a
concentração de ácido fólico e vitamina B12.
A bilirrubinemia é normal, dado de interesse diagnóstico frente à anemia perniciosa.
A curva de glicemia é plana, porém é normal caso se administre glicose por via endovenosa.
Carotenos baixos no sangue. Freqüentemente, tempo de protrombina prolongado por deficiência
de vitamina K.
A prova de D-xilose demonstra uma deficiência de absorção. O teste de Schilling, com vitamina
B12 radioativa, comprovará se a má-absorção é por lesão ileal distal. A ingestão de sais biliares marcados
com 14C permitirá comprovar a radioatividade do CO2 expirado se existe má-absorção (ou proliferação
bacterinana no cólon).
Albuminemia baixa freqüente: por má-absorção ou por enteropatia exsudativa concomitante.
Suco gástrico. Embora em numerosos casos exista hipocloridria, não se comprova aquilia
histaminorresistente como na anemia perniciosa.
Biópsia. Tanto na doença celíaca por sensibilidade ao glúten, como nos sintomas orgânicos de má-
absorção, a biópsia, mediante sonda com cápsula, da mucosa intestinal pode ser de grande valor
diagnóstico.

Enterite e Enrerocolite (diarréias)

 311

Hemograma. Nas formas agudas, pode observar-se leucocitose neutrófila, com desvio à esquerda,
caso se trate de infecção bacteriana por piógenos e outros microrganismos, porém comprova-se
leucopenia na tifóidea e em outras salmoneloses, bem como nas infecções virais ou por protozoários.
Fezes. Ovos e parasitas (amebas, Giardia, helmintíases etc.) nas diarréias devidas a esses agentes.
Células inflamatórias (leucócitos, piócitos etc.) e microrganismos abundantes nas enterites infecciosas.
Gotas de gordura (coloração com Sudan) nas enterites crônicas com má-absorção ou insuficiência
pancreática. Volume de fezes aumentado nos últimos casos. Sangue, muco e pus na colite ulcerosa.
Coprocultura. Positiva nas enterites infecciosas (salmonelas, Shigella, Campylobacter,
estafilococos etc.).
Sorologia. Soroaglutinações positivas na tifóidea e em outras salmoneloses, bem como nas
diversas infecções.
Hemocultura. Pode resultar positiva nas infecções agudas, especialmente nos primeiros dias
(salmonelose etc.).
Critério clínico. As fezes das diarréias devidas a enterotoxinas (estafilocócica, por Escherichia
coli, por Clostridium etc.) não contêm microrganismos, nem resultam positivas à coprocultura. As
enterites virais tampouco permitem comprovação microbiológica (exceto microscopia eletrônica), nem
apresentam sangue ou células inflamatórias no exame coprológico.

Enteropatia Exsudativa
Hemograma. Linfopenia absoluta freqüente. Também anemia ferropriva; às vezes eosinofilia.
Química do sangue. Hipoproteinemia com hipoalbuminemia e, freqüentemente,
hipogamaglobulinemia. Às vezes, só a globulina gama diminui. Em todo caso, IgG, IgA e IgM são
afetadas por igual (na síndrome nefrótica, IgM não se altera).
Inconstantemente, podem coexistir hipossideremia, hipocupremia e hipocalcemia.
Quanto aos lipídios, com certa freqüência: hipolipemia com hipocolesterolemia ou
hipotrigliceridemia.
Coprologia. Em alguns dos tipos, esteatorréia. Apesar da exsudação intestinal de proteínas, as
fezes contêm somente escassa quantidade delas: permanecem digeridas e desintegradas no trânsito
intestinal, quase completamente. A alfa-1-antitripsina fecal é um índice equivalente da perda protéica.
Provas isotópicas. Consistem na medição da radiatividade das fezes, depois da administração de
131
I-PVP (teste de Gordon) ou de 51C-albumina humana, ou a do plasma com proteínas marcadas,
observando-se a curva decrescente.
Critério clínico. A gastroenteropatia proteinorréica é uma síndrome cuja etiologia diversa
(gastrite hipertrófica de Ménètrier, linfangiectasia intestinal, pericardite constritiva, síndromes de má-
absorção, úlceras do intestino delgado etc.) interessa esclarecer.

Tuberculose Intestinal
Hemograma. A complicação intestinal costuma ser acompanhada de diminuição da taxa de
hemoglobina no sangue, o que se manifesta no caráter extraordinariamente hipocrômico da anemia
(Naegeli). Um tipo parecido de anemia surge no câncer do ceco (Jiménez-Díaz).
Freqüentemente, leucocitose neutrófila.
Fezes. Pode reconhecer-se o bacilo de Koch nas preparações de emulsão de fezes. Só tem valor
seu achado abundante — pois pode tratar-se de escarros bacilíferos deglutidos —, e ainda nesses casos
pode permanecer a dúvida. As hemorragias ocultas com sangue nas fezes são freqüentes.
O muco e a albumina dissolvida caracterizam, além disso, o coprograma dessa doença.
VHS. Em geral, extraordinariamente acelerada.
Critério clínico. A presença de bacilos de Koch abundantes junto com muco, albumina solúvel e
sangue nas deposições, com exclusão de outros microrganismos e parasitos, fala a favor da enterocolite
tuberculosa.

Infarto Intestinal (trombose ou embolia mesentérica)

Hemograma. Leucocitose neutrófila precoce na isquemia aguda, freqüentemente em torno de
20.000/mm3. Aumento do hematócrito quando aparece choque hipovolêmico por hemoconcentração.
 312

Química do sangue. Amilase discretamente aumentada, de modo inconstante e sempre em valores

muito inferiores aos da pancreatite.
Transaminases também um pouco aumentadas. Um déficit de bases persistentes no plasma, apesar
da substituição terapêutica de volume, pode ser significativo (Marcuson).
Ascite hemorrágica escassa.
Obstrução Intestinal Aguda (íleo)
Hemograma. Pouco característico em relação ao processo causal (inflamatório, neoplásico etc.).
Costuma ocorrer leucocitose com desvio à esquerda no estrangulamento, porém isto não é obrigatório.
Falsa poliglobulia por hemoconcentração à medida que se acentua a desidratação. Valor do hematócrito
aumentado.
Química do sangue. Aparece hiperproteinemia da mesma origem.
Alcalose se a obstrução é alta (perda de valências ácidas pelos vômitos do suco gástrico), e
acidose, quando se perdem as secreções intestinais e pancreáticas. Às vezes, aumento discreto da amilase,
especialmente no estrangulamento.
Hipocloremia, exceto nos casos de aquilia. Hiponatremia, especialmente nas obstruções baixas,
com perda de sucos alcalinos.
À medida que progride o quadro, hiperpotassemia e uremia "cloropênica" ou pré-renal.
Hiperfosfatemia, hipocolesterolemia.
Urina. Volume urinário diminuído, com densidade alta. Cetonúria pelo "metabolismo de jejum".
Diminuição da clorúria. Aumenta a eliminação de sódio, como compensação à alcalose, se a obstrução é
alta. Indicán presente ou aumentado, especialmente no íleo do intestino delgado.

Olite Mucomembranosa (mixoneurose) (cólon irritável)

Hemograma. Eosinofilia com freqüência. O valor total de leucócitos e da séria vermelha é
normal.
Exame de fezes. Presença de muco em grumos ou faixas (falsas "tênias" ou "fragmentos de
mucosa"), sem sangue, nem pus.
Não se comprova deficiência digestiva dos restos alimentares. Microscopicamente, eosinófilos
abundantes e, às vezes, cristais de Charcot-Leyden.
Provas cutâneas. Podem ter interesse para descartar um alérgeno. Prefere-se empregar o método
de injeção intracutânea.
Critério clínico. Atualmente, recomenda-se prescindir das denominações clássicas — "colite etc.
— e falar somente de "cólon irritável", porém deve-se pesquisar a etiologia variável — psicogênica,
alérgica, pós-disentérica, dietética, hipolactasia etc. — do processo.

Colite Ulcerativa Grave

Exame de fezes. Macroscopicamente: fezes pastosas ou líquidas com muco, pus e sangue, sem
conteúdo fecal nos momentos de agudização do processo.
O conteúdo de lisozima está aumentado nas dejeções (Meyer). Se normalmente existem 3 U/g em
24 horas, na colite ulcerosa podem registrar-se até 25.000 U.
No exame microscópico, confirma-se a existência de abundantes hemácias, leucócitos, glóbulos
de pus e microrganismos variados.
Hemograma. Leucocitose discreta ou moderada com aumento percentual dos neutrófilos e
tendência ao desvio à esquerda.
Anemia progressiva, quer dizer, de grau proporcional à antigüidade da colite, com remissão nas
fases de compensação. Trombocitose, às vezes.
VHS. Acelerada, de acordo com a extensão das lesões e atividade do processo.
Imunologia. Antígeno carcinoembrionário ("CEA") presente — sem neoplasia — em 40% dos
casos.
Química do sangue. Comprova-se leve hipoproteinemia em certos casos, com tendência à
diminuição ou inversão do quociente albumina:globulinas. IgA diminuída (diferentemente da doença de
Crohn).
Pode ocorrer hipoprotrombinemia durante as fases agudas.
 313

Suco gástrico. É freqüente a hipocloridria, e inclusive a aquilia.

Critério clínico. O exame coprológico permite excluir a natureza bacilar e amebiana da colite. Por
outro lado, a negatividade sorológica frente aos bacilos disentéricos exclui também aquela possibilidade.
Nos casos suspeitos, deverá proceder-se ao exame químico das fezes, em busca de tóxicos metálicos (Pb,
Hg) ou similares (arsênico etc.)

Enterite Regional (ileíte terminal, doença de Crohn)

Hemograma. Anemia hipocrômica discreta ou moderada nos casos duradouros ou ulcerados
(formas crônicas da doença), porém pode ser hipercrômica e macrocítica, especialmente no
comprometimento do íleo distal por deficiência de ácido fólico. O valor leucocitário pode ser normal,
porém costuma existir leucocitose neutrófila na forma aguda, geralmente mais intensa, precoce e breve do
que na apendicite aguda. Em alguns casos, foi descrita linfocitose em vez de neutrofilia (Pi Figueras), mas
o comprometimento do intestino delgado pode acompanhar-se de linfopenia absoluta. Trombocitose em
alguns pacientes.
VHS. Acelerada na forma aguda e também na crônica grave.
Coprologia. Na enterite crônica, as fezes são, freqüentemente, pastosas ou francamente diarréicas,
com sangue oculto e, às vezes, muco e pus. Em alguns casos, esteatorréia.
Química do sangue. Hipoproteinemia nos casos crônicos, com diminuição da albumina sérica e
aumento da globulina alfa-2, IgA aumentada e IgM diminuída (de valor diferencial em relação à colite
ulcerativa). Em um terço dos casos, as provas funcionais hepáticas (FA e GGT; BSP) estão alteradas.
Freqüentemente, hipocalcemia e hipopotassemia. Podem ser encontrados sinais de má-absorção, com
protrombina baixa e diminuição da vitamina B12, carotenos etc. Fe e colesterol, inclusive zinco, baixos na
fase de atividade.
Critério clínico. Diante da apendicite, o laboratório orienta pouco nas formas agudas. Nas
crônicas, a negatividade da reação de Frei, da baciloscopia nas fezes e da sorologia específica exclui,
respectivamente, o linfogranuloma venéreo, a enterite tuberculosa e a luética. Também resulta negativa a
pesquisa de bacilos disentéricos e amebas.

Doença de Whipple (lipodistrofia intestinal)

Hemograma. Anemia normocrômica-normocítica moderada. Leucocitose polimorfonuclear.
Freqüentemente, linfopenia ou eosinofilia.
VHS. Acelerada.
Química do sangue. Hipoalbuminemia e hipocalcemia. Carotenos séricos diminuídos (< 750 m
g/100 ml) como sinal de má-absorção.
Fezes. Esteatorréia. Sangue oculto nas fezes.
Provas funcionais intestinais. Má-absorção freqüente de ácido fólico ou vitamina B12.
Biópsia jejunal, por endoscopia, característica: depósitos de glicoproteína PAS-positivos nos
macrófagos. Formas bacilares na microscopia eletrônica.
Critério clínico. A tríade clínica — diarréia crônica, poliartrite e adenopatias — pode orientar, e
a biópsia intestinal ou ganglionar é patognomônica.

Câncer de Cólon
Hemograma. A anemia acentuadamente hipocrômica é extraordinária, com VG de 0,5, às vezes,
sobretudo no câncer de ceco, ainda sem grandes hemorragias (Gallart Monés e Jiménez-Díaz).
VHS. Acelerada, progressivamente.
Química do sangue. Hipoalbuminemia em fases avançadas; alfa-2-macroglobulina aumentada,
inclusive sem metástase. Fosfatase alcalina aumentada, se existem metástases hepáticas.
Sorologia. Antígeno carcinoembrionário ("CEA") presente em valores superiores a 5 ng/ml.
Fezes. Sangue oculto muito freqüentemente.

Câncer de Reto
Coprologia. Presença de muco ou sangue, ou ambos, relativamente freqüente.
 314

Biópsia. Exfoliativa ou por excisão, mediante endoscopia retal. A primeira técnica só tem valor se
é positiva, pois, quando não são encontradas células neoplásicas no esfregaço, não se justifica a exclusão
do tumor maligno no diagnóstico.
Hemograma. Equivalente ao do carcinoma de cólon e de estômago, anemia hipocrômica.

Peritonite Aguda
Hemograma. Leucocitose em grau variável — desde 9.000 a 20.000, ou mais — com neutrofilia.
Granulações tóxicas abundantes e desvio à esquerda mais ou menos evidente.
Os eosinófilos desaparecem. Nos casos mais graves, somente existe o desvio à esquerda sem
leucocitose, inclusive com leucopenia.
Na fase do choque, falsa poliglobulia por hemoconcentração.
VHS. Extraordinariamente acelerada, ainda que tardia.
Bioquímica. A uréia aumentada (igual ou acima de 75 mg/100) é um sinal precoce de peritonite
pós-operatória, indicativo de recirurgia. Corresponde à insuficiência renal e associa-se à oligúria e uréia
urinária < 10 g/l, de mau prognóstico, se não se atua imediatamente.
Urina. Indicanúria acentuada pelos produtos de putrefação intestinal.
Bacteriologia. E. coli, estreptococos e pneumococos são os microrganismos mais freqüentes.
 315

A CLÍNICA E O LABORATÓRIO - 16ª ED. - CAPÍTULO 26 - PATOLOGIA RENAL E

UROGENITAL

Alfonso Balcells Gorina

Insuficiência Renal Funcional (pré-renal)

Sangue. Uréia alta e creatinina apenas modificada. Relação BUN/Cr > 20.
Urina. Densidade alta (1,012-1,020) e osmolaridade superior a 500 mosmol/l.
Sódio na urina < 15 mEq/l.
Proporção urina/plasma. Osmolaridade U/P > 1,1. Uréia U/P > 10.
Creatinina U/P > 15.
Critério clínico. A uremia pré-renal ocorre principalmente nas síndromes de hipoperfusão renal
por hipovolemia e hipotensão agudas (choque, hemorragias, septicemia etc.).
Insuficiência Renal Aguda (deficiência renal aguda ou necrose tubular aguda)
Primeira fase (oligoanúrica).
Urina. Anúria completa ou oligúria com urina escura que parece concentrada, porém cuja
densidade não se afasta de 1,010. Discreta proteinúria e cilindros às vezes pigmentares e largos.
Química do sangue. Uremia progressiva, com acúmulo de creatinina e de outros produtos
nitrogenados.
Disionia crescente, na qual aumentam os sulfatos, fosfatos, potássio e íons de hidrogênio
(diminuição do pH) e diminuem o cloro, o bicarbonato, o sódio e o cálcio.
Hidremia e hipotonia osmótica dos humores, sobretudo se o aporte de líquidos é excessivo.
Hipoproteinemia, hipoalbuminemia e diminuição da transferrina.
Hemograma. Se a anúria se prolonga, aparecem anemia — em parte hemolítica e em parte
mielotóxica —, que pode desenvolver-se rapidamente, e leucocitose.
Segunda fase (poliúrica):
Urina. Poliúria, que pode atingir até 61, isotônica em relação ao plasma ou hipotônica.
Química do sangue. Ameaça agora a hipopotassemia, além da hiponatremia.
Critério clínico. A uréia na urina superior a 20 g/l e o sódio inferior a 60 mEq/l com densidade
alta falam a favor de uremia extra-renal. Também se a uréia é alta no sangue, segue com creatinina
normal.

Insuficiência Renal Crônica

Urina. Poliúria "compensadora" a princípio. Oligúria nas fases finais.
Urina com isovolume, isodensidade e isocromia (pálida), dia após dia.
Proteinúria variável — ausente nas escleroses renais avançadas — com micro-hematúria,
leucocitúria e cilindros granulosos.
Química do sangue. Uremia com retenção de fenóis, ácido úrico, creatinina e outros derivados do
catabolismo protéico, entre eles a guanidina e o ácido guanidinsuccínico e outros de "molécula média".
Reação xantoprotéica positiva.
Disionia com hiponatremia, hipocalcemia e tendência à acidose (diminuição do íon bicarbonato).
O cloro e o potássio podem diminuir, porém em outros casos são retidos e sua concentração plasmática
aumenta.
Às vezes, hipermagnesiemia, especialmente na glomerulonefrite crônica (Cantarow e Trumper).
Também são retidos os fosfatos e os sulfatos nas fases avançadas.
Disproteinemia com hipoproteinemia, dissimulada, às vezes, pela hemoconcentração.
Sangue. Anemia, às vezes acentuada. Leucocitose moderada, inconstante. VHS acelerada.

Síndrome Nefrótica (nefrite na fase nefrótica e outros)

A síndrome nefrótica "pura" corresponde à denominada "nefrose lipóidea" ("mudanças mínimas"),
e aquela que acompanha a nefrite participa dos achados bioquímicos e funcionais que esta introduz (ver
 316

Nefrite), os quais não repetiremos aqui. Outras etiologias: diabetes, amiloidose, colagenose, mieloma,
infecções (sífilis, impaludismo etc.), tóxicos (Hg, Au etc.), introduzem achados suplementares que
também não serão expostos neste capítulo.
Urina. Pouca quantidade (oligúria).
Densidade: alta ou normal.
Cloretos: existem em pouca proporção enquanto se formam edemas.
Proteinúria: maciça (+ + +), 10-20 e até 30 g, ou mais, ao dia. Não se pode admitir diagnóstico de
síndrome nefrótica sem albuminúria.
A relação albumina/globulina é alta, já que a proteinúria consiste habitualmente na eliminação,
sobretudo, de soroalbumina porém também são eliminadas globulinas, e, em certas formas de nefrose —
por exemplo amilóide —, a fração globulina é elevada. A remissão total da proteinúria é um bom
marcador de prognóstico favorável na nefropatia membranosa, que é a causa mais freqüente da síndrome
nefrótica no adulto (Passarini e outros).
Cilindros escassos ou abundantes do tipo hialino, granuloso e gorduroso se encontram no
sedimento; nas fases finais observam-se cilindros cerosos.
Células. Quanto às células, o achado é negativo. Não existe hematúria, dado de interesse clínico.
Lipóides birrefringentes (lipidúria) em forma de gotas, achado característico (Munk), porém não
constante nem exclusivo da síndrome nefrótica, pois aparece também em doentes graves com outras
patologias (Walz).
Glicosúria discreta e passageira em alguns casos, sem interesse clínico.
Química do sangue. Proteínas plasmáticas, sempre baixas, e, às vezes, marcantemente
diminuídas. Quociente albumina/globulina diminuído ou invertido, quer dizer, na hipoproteinemia
destaca-se a acentuada hipoalbuminemia, enquanto estão aumentados o fibrinogênio e as frações
globulínicas alfa-2 e, em menor grau, beta, como pode ser comprovado no proteinograma eletroforético.
A globulina gama está diminuída, discreta ou moderadamente (Gras). Entre as subfrações destaca-se a
diminuição da ceruloplasmina, se a proteinúria é acentuada. Da gama diminui, sobretudo, a IgG, menos a
IgA, mas a IgM não é afetada.
Uréia. Normal na síndrome nefrótica pura, porém pode aumentar na fase nefrótica das nefrites
crônicas. O mesmo vale para a prova de Van Slyke e para a retenção de outras substâncias nitrogenadas
(creatinina, ácido úrico etc.).
Calcemia (fração não difusível). Às vezes, baixa, e nas crianças costuma acompanhar-se de
aumento de cálcio fecal. Hipossideremia e hipocupremia freqüentes (por perdas de transferrina e
ceruloplasmina).
Cloretos. Geralmente normais, mas podem observar-se tanto aumentados como diminuídos. Sua
determinação não tem interesse diagnóstico.
Colesterol. Constante e acentuadamente elevado, produzindo um soro leitoso freqüentemente
perceptível a olho nu. Os ésteres do colesterol formam uma grande parte do colesterol total. Os valores de
colesterolemia tendem a baixar os 300 mg/100 ml, e, em algum caso, alcançam valores de 2 g/100 ml.
A lipemia global e suas frações, gordura neutra e fosfolipídios aumentam também (porém basta
determinar o colesterol para fins clínicos). O aumento maior corresponde aos lipídios que acompanham as
b-lipoproteínas.
Colinesterase. (pseudo) Aumentada, na "nefrose lipóidea".
Imunologia. Há formas hipocomplementares de glomerulonefrite crônica com síndrome nefrótica.
Hemograma. Contagem e fórmula leucocitária normalmente sem modificação, exceto nas "crises
nefróticas" e nas complicações infecciosas (peritonite pneumocócica etc.).
Hormônios. Tanto no sangue como na urina existe aumento do poder antidiurético que alguns
identificam com o hormônio retro-hipofisário antidiurético. Também na urina verifica-se uma eliminação
maior de aldosterona ou substâncias parecidas.
Prova do vermelho Congo. É positiva na síndrome nefrótica (quer dizer, o vermelho Congo,
injetado endovenosamente uma hora antes, desaparece do sangue quase por completo), porém,
diferentemente da amiloidose, na nefrose não-amilóidea o vermelho Congo aparece na urina.
Biópsia renal. Na forma "lipóidea" pura, a microscopia óptica é negativa e a eletrônica demonstra
amputação dos podócitos. Nas formas "membranosas", "focal" e "hipocomplementar" já se encontram
 317

achados na microscopia óptica: depósitos na membrana basal, esclerose focal ou proliferação do

mesângio.
Metabolismo basal. Diminuído leve ou medianamente.
Critério clínico. Pode estabelecer-se o diagnóstico de síndrome nefrótica pelo seguinte quadro
humoral: proteinúria superior a 3,5 g/24 horas, proteinemia inferior a 6 g/100 ml, com albumina menor do
que 3 g/100 ml, e aumento das globulinas alfa-2 e beta, ainda que outros achados e sintomas estejam
ausentes. A biópsia renal, além dos exames de função, permitirá julgar o prognóstico: bom na forma
"lipóidea", sem lesões ou com lesões mínimas, e grave em outros casos.

Nefrite Aguda (glomerulonefrite)

Urina:
1. Quantidade: oligúria e inclusive anúria. Densidade normal (alta). A hipostenúria aparece nos casos
complicados com lesão tubular importante.
2. Proteinúria constante, porém geralmente discreta ou moderada (0,5-5 g/l), e, às vezes, desaparece
muito tardiamente, ou persiste como "albuminúria residual".
3. Cilindrúria com cilindros granulosos epiteliais, hemáticos ou mistos.
4. Hematúria, macro ou microscópica, muito característica nessa fase e de valor diagnóstico e
prognóstico. A contagem de hemácias no sedimento urinário, de acordo com o método de Addis,
permite acompanhar "quantitativamente" a evolução do caso nas hematúrias microscópicas.
Freqüentemente são encontrados poucos leucócitos no sedimento, até mesmo incluídos nos
cilindros, porém é excepcional que seu número alcance o valor das hemácias.
5. Cetonúria somente nos casos com vômitos repetidos, e anorexia ou "cura de fome" prolongada.
Hemograma. Ocasionalmente, observa-se leucocitose até 15.000.

Anemia discreta em determinados casos.

VHS. Moderada e, às vezes, muito acelerada. Acima de 50 mm sugere degeneração tubular (De
Wardener). Sua evolução é bom índice prognóstico se associada a outros achados. Não se pode falar de
cura, até a normalização de modo estável.
Imunologia. Título de antiestreptolisina aumentado e complemento diminuído, especialmente em
sua fração C’3. Este último segue o curso da atividade do processo, porém habitualmente se normaliza em
duas semanas; o primeira demora meses para normalizar-se, ainda que o tratamento antibiótico costume
reduzir o aumento do título de ASLO.
Complexos imunes circulantes.
Química do sangue. Uréia moderadamente aumentada, nos casos com acentuada insuficiência
renal. Aumentos exagerados costumam corresponder a fatores extra-renais (vômitos etc.) com
desidratação e uremia "cloropênica". O desvio pré-renal de água (edema) pode contribuir para a retenção
uréica pela oligúria que determina. Por tudo isso, o prognóstico da suposta insuficiência renal não pode
ser feito com certeza através dos simples valores de uréia no sangue, e a experiência demonstra que
hiperazotemias acentuadas, na segunda fase aguda, são compatíveis com uma restitutio ad integrum,
clinicamente, pelo menos. O mesmo acontece com a creatinina e o ácido úrico, ainda que este último
aumente, às vezes precocemente. As provas de clearance podem comprovar diminuição da função,
mesmo que o valor da uréia no sangue não seja alto.
A colesterolemia e o valor do cloro plasmático se apresentam aumentados em alguns casos.
Pode haver leve acidose, sempre em relação com o grau de afecção renal.
Reação xantoprotéica normal (inferior a 25 U Becher), diferentemente do que ocorre nas nefrites
crônicas.
Proteínas plasmáticas, às vezes diminuídas, especialmente quando a proteinúria é importante.
Uma hipoproteinemia acentuada e persistente assinala a passagem à cronicidade (Van Slyke). A
diminuição de beta-1-A-globulina indica o consumo de complemento.
Biópsia por punção. Permite distinguir os diversos tipos: GN membranosa, a membrano (ou
mesangio) proliferativa, a intracapilar e a extracapilar.

Síndrome de Goodpasture (hemossiderose pulmonar e nefrite)

 318

Hemograma. Anemia hipocrômica, ferropriva, "precoce e constante" (Hamburger). Leucocitose

moderada, inconstante.
Escarros. Macrófagos carregados de hemossiderina (reação do Fe).
Química do sangue. Achados humorais de insuficiência renal: uremia, etc.
Urina. Proteinúria com micro-hematúria e cilindrúria.
Biópsia renal. Imagem de glomerulonefrite proliferativa. Por imunofluorescência, depósitos de
globulina gama nas membranas basais. Vasculite necrosante, freqüentemente. As lesões da membrana
basal nos glomérulos são diferentes daqueles da glomerulonefrite clássica (microscopia eletrônica:
Duncan e cols.).
Imunologia. Anticorpo contra a membrana basal ("anti-GBM") circulante, demonstrável por RIA
ou por imunofluorescência direta (na biópsia) ou indireta.

Nefropatia Gravídica (gestose EPH, toxemia da gravidez)

Urina. Proteinúria discreta ou moderada, que não alcança 5 g em 24 horas, aparece depois da 20ª
semana de gravidez. É inócua, se não acompanhada de hipertensão arterial; discreta e isolada, antes do
quinto mês, costuma corresponder à nefropatia prévia.
Oligúria com urina hiperdensa na fase pré-eclâmpsia, que pode chegar à anúria durante a
eclâmpsia. Freqüentemente, eritrocitúria e cilindrúria.
Química do sangue. A uréia pode aumentar discretamente, em casos graves, porém deve ser
levado em consideração que, durante a gravidez, o valor normal de uréia é menor do que o normal: 15
mg/100 ml. A uricemia tende a estar aumentada com mais regularidade. Em plena eclâmpsia, aumenta
também a proporção de aminoácidos no sangue.
Pequena e breve hiperglicemia pode ser observada como conseqüência de uma crise de eclâmpsia.
O proteinograma pode estar modificado, ainda que inconstantemente: hipoproteinemia global, de
pequeno grau e freqüente em qualquer gravidez (1 g% menor do que fora da gravidez, de acordo com
Dieckmann). Hipoalbuminemia com aumento paralelo de globulinas.
O fibrinogênio, que normalmente já é o dobro do valor registrado fora da gravidez, aumenta ainda
mais, porém reduz-se a valores subnormais nos casos com grave comprometimento hepático. Na pré-
eclâmpsia, diminui a ATIII (antitrombina III) e aumenta o tPA (ativador tissular do plasminogênio), bem
como os produtos de degradação do fibrinogênio e o dímero D.
Critério clínico. Para o diagnóstico da nefropatia gravídica, que é preferencialmente clínico —
edemas, hipertensão, cefaléia, convulsões —, contribui o laboratório com o achado de uma proteinúria
no terceiro trimestre de gravidez. As demais alterações, sinais específicos de disfunção renal ou hepática,
servirão para o prognóstico. Descartem-se outras albuminúrias na gravidez: ortostática, pielonefrítica,
cardíaca etc.

Rim Policístico
Urina. Proteinúria leve, freqüentemente. Eritrocitúria e piúria no sedimento; geralmente discretas
e inconstantes.
Sangue. Uremia e outros sinais de insuficiência renal, mais tarde.

Tuberculose Renal
Urina. Proteinúria, eritrocitúria discreta, leucócitos em quantidade mais ou menos aumentada. Às
vezes, grande hematúria, tipicamente indolor (porém, "cistite").
Para a realização de um exame bacteriológico correto, a urina deve ser obtida por cateterismo
ureteral, o que permitirá localizar o rim comprometido.
Se a pesquisa do bacilo de Koch é negativa, deve fazer-se inoculação do sedimento em cobaia, que
é mais freqüentemente positiva do que o primeiro. Uma piúria abacteriana com urina ácida é sempre
suspeita de tuberculose renal. Urocultura em meio de Loewenstein pode resolver o diagnóstico
etiológico.
Química do sangue. Pode achar-se um aumento discreto da uréia no sangue.

Tumor de Wilms (adenomiossarcoma renal, nefroblastoma)

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Hemograma. Anemia progressiva.

Urina. Hematúria somente em 20% dos casos (diferentemente do que ocorre no hipernefroma).
Critério clínico. É interessante saber que este tumor infantil é acompanhado de hipertensão em
60-70% dos casos.

Hipernefroma (câncer renal ou tumor de Grawitz)

Hemograma. Anemia normo ou hipocrômica, freqüente (40% dos casos). Em outros casos,
poliglobulia (4%), às vezes acompanhada de leucocitose e trombocitose. Às vezes, eosinofilia, inclusive
reações leucemóides. Capacidade total de Fe diminuída.
VHS. Acelerada em dois terços dos casos, às vezes extraordinariamente, à medida que progride o
tumor.
Provas funcionais hepáticas. Em alguns casos alteradas: hipoalbuminemia com alfa 2 alta — à
custa de haptoglobina —, tempo de protrombina prolongado, retenção de BSP patológica e outras, porém
transaminases normais e pouco aumento da FA (disfunção hepatocítica sem lesão histológica nem
metástases, reversível ao ser extirpado o hipernefroma: síndrome de Stauffer).
Química do sangue. Hipossideremia nos casos com anemia. Às vezes, Fe e transferrina altos.
Hipercalcemia como síndrome endocrinoparaneoplásica (hiperfunção paratireóidea) em 25% dos casos.
Hiponatremia ocasional (por secreção inadequada de ADH).
Endocrinopatia paraneoplásica. Alguns casos com secreção "hormonal" ectópica: prolactina
(galactorréia), renina (hipertensão), gonadotrofinas (ginecomastia), ACTH ou glicocorticóides (síndrome
de Cushing), glucagon (enteropatia proteinorréica) ou prostaglandinas E e fatores F.
Urina. Hematúria macro ou microscópica em 40% dos casos. Desidrogenase láctica aumentada
inconstantemente, LDH5 especialmente. Aumento de poliaminas. O achado de células atípicas no
sedimento é excepcional.
Imunologia. CEA (50% dos casos) e outros antígenos positivos. Também anticorpos citotóxicos.

Nefrite Intersticial Aguda

Hemograma. A eosinofilia é característica.
Biópsia renal. Infiltrados intersticiais inflamatórios, com eosinófilos; necrose tubular. Depósitos
extratubulares de proteína de Tamm-Horsfall.
Urina. Oligoanúria, com eosinofilúria.
Critério clínico. Costuma ser devida a medicamentos: antibióticos (meticilina e outros),
anticonvulsivantes, anticoagulantes, ou à rejeição de transplante renal.

Nefrite Intersticial Pura (primitiva, não-pielonefrítica)

Corresponde à forma abacteriana descrita na intoxicação crônica por fenacetina (Spühler,
Zollinger, Berning etc.).
Urina. Não existe proteinúria ou esta é mínima (inferior a 1 g/%o).
No sedimento, nada anormal, coexistindo pielonefrite secundária.
Enquanto aparece essa complicação: micro-hematúria escassa e raramente hematúria
macroscópica (necrose papilar), leucocitúria moderada, porém é excepcional a verdadeira piúria.
Bacteriologicamente, a urina é, em geral, estéril. Em alguns casos, colibacilos ou outros
microrganismos.
Provas funcionais. Limitação imediata da capacidade de concentração. Insuficiência tubular
predominante. No estágio final de rim retraído, insuficiência renal global, com participação glomerular.
Sangue. Anemia relativamente precoce, normocrômica (às vezes, hipo ou hipercrômica)
moderada, de caráter hemolítico, com fragilidade eritrocitária aumentada, diminuição da resistência
osmótica, dianócitos e aumento dos reticulócitos. Vida das hemácias encurtada. Demonstração de meta e
sulfoemoglobina.
Química do sangue. Disionia, freqüentemente instalada com antecedência à uremia. Nas fases
avançadas, retenção de uréia e outros produtos nitrogenados, bem como acidose.

Pielonefrite e Nefrite Instersticiais Bacterianas

 320

Urina. Aspecto turvo e fétido. Oligúria nos casos agudos. Na pielonefrite crônica na fase
avançada, a urina é pálida, turva e com densidade inferior a 1,010, já que pode conservar-se durante
muito tempo a capacidade de diluição. Também é mais freqüente do que em outras nefropatias o distúrbio
na eliminação de ácidos com tendência a diminuir o pH da urina. Por isso, resulta precocemente
patológica a prova do cloreto de amônio: depois da acidificação provocada, a eliminação de íons de
hidrogênio costuma ser inferior a 80 mEq/min e a AT, inferior a 30, nas pielonefrites crônicas.
A proteinúria com freqüência é mínima e, com ausência de complicações — ICC ou hipertensão
maligna — ou nefropatia glomerular associada, não supera os 3 g em 24 horas.
O sedimento pode ser pobre em achados, sobretudo na pielonefrite crônica. O aumento do número
de leucócitos, com freqüência alterados e formando acúmulos, é mais típico. As células de Sternheimer-
Malbin, denominadas glitter cells na literatura anglo-saxônica (células brilhantes) — nas quais se
destacam os movimentos brownianos dos grânulos citoplasmáticos (motility cells) —, ainda que orientem
até a pielonefrite, não são patognomônicas desse processo. O achado de cilindros leucocitários indica,
sem dúvida, que parênquima renal participa da infecção: encontram-se em mais da metade das
pielonefrites, se pesquisados com cuidado, examinando-se a urina recém-emitida, já que são destruídos
facilmente quando esta é de baixa densidade e, sobretudo, alcalina (Rubio).
A hematúria microscópica é freqüente, porém o número de glóbulos vermelhos é inferior ao de
leucócitos. Na infecção de vias baixas e quando se associa litíase, a hematúria é mais intensa. Na forma
xantogranulomatosa, há células "espumosas" no sedimento.
O exame do sedimento corado pelo Gram é de grande interesse na orientação sobre o significado
de bacteriúria e inclusive para identificar o microrganismo, quando se trata de cocos. Os bacilos gram-
negativos, com evidente predomínio de E. coli em doentes não hospitalizados, são os principais
responsáveis pelas infecções urinárias em geral.
Cultura. O achado de mais de 100.000 colônias/ml da urocultura é do maior interesse para o
diagnóstico de pielonefrite, porém é sempre conveniente o isolamento para antibiograma e a identificação
da espécie bacteriana.
A bacteriúria, na ausência de leucocitúria, pode anunciar uma pielonefrite ou indicar a persistência
da infeção depois da cura aparente de uma pielonefrite aguda. A leucocitúria sem bacteriúria nos falaria a
favor de pielonefrite tratada com antibióticos.
Provas de infecção renal. Para colocar em evidência, nos casos latentes, a pielonefrite crônica,
recomendou-se o pyrogen test (com Pyrexal) ou o teste da prednisolona — 3-40 mg por via endovenosa
— ou a injeção de sorbitol-citrato de ferro ("yectofer"). Com uma ou outra técnica, o objetivo é provocar
aumento da leucocitúria e da bacteriúria nas pielonefrites verdadeiras, porém as respostas não são
constantes e, ao contrário, aparecem, às vezes, na glomerulonefrite crônica.
A detecção de anticorpos fluorescentes (ACB) em urina bacteriúrica demonstra a origem renal da
infeccção.
Sangue. Pode haver leucocitose, inclusive superior a 20.000, com polinucleose manifesta e
velocidade de sedimentação intensamente acelerada. A uréia levemente aumentada, coincidindo com
oligúria na pielonefrite aguda, pode ser simplesmente manifestação de infecção aguda.
Critério clínico. Além da piúria e dos cilindros leucocitários — patognomônicos —, a urocultura
será decisiva para o diagnóstico. O prognóstico e o tratamento exigem o conhecimento prévio da
existência ou não de obstrução urinária nas formas agudas e saber se estamos diante de uma forma
crônica insidiosa — sem fase aguda — ou secundária, sobreposta a um diabetes ou a uma
glomerulonefrite crônica.

Infarto Renal
Urina. Hematúria macroscópica, muito freqüente. Proteinúria precoce, brusca e maciça (vários
gramas em 24 horas). Cilindros granulosos, leucocitários e hialinos.
Tudo isso por pouco tempo e coincidindo com oligúria.
Sangue. A uréia pode aumentar.

Diabetes Insípido Nefrogênico

Hematologia. O valor do hematócrito tende a aumentar.
 321

Química do sangue. Hipereletrolitemia (Cl e Na altos no plasma) se a ingestão de água é

insuficiente. Então, também uréia aumentada.
Urina. Poliúria extraordinária com densidade e osmolaridade muito baixas, resistentes à
vasopressina.
Critério clínico. O perigo de desidratação, especialmente na infância, com febre, aumenta o risco
de lesão cerebral.

Acidose Tubular Renal Primária (síndrome de Lightwood-Albright)

Química do sangue. Acidose com hipercloremia. Além disso, hipocalcemia, hipofosfatemia e
hipopotassemia, e, às vezes, hiponatremia. Reserva alcalina diminuída.
Urina. Poliúria. Hipercalciúria e hiperpotassúria. Urina neutra ou alcalina, cujo pH não diminui
depois da administração de cloreto de amônia.
Critério clínico. Deve-se recordar a freqüência da nefrocalcinose e da urolitíase (radiologia). A
uremia costuma estar ausente e é freqüente o hiperparatireoidismo secundário (osteomalacia).

Acidose Tubular Renal Secundária

Química do sangue. Acidose metabólica hiperclorêmica e hiperpotassêmica.
Causas:
1. Hidronefrose por uropatia obstrutiva.
2. Hipoaldosteronismo hiporreninêmico.
3. Diuréticos antialdosterônicos (espirolactonas etc.).
4. Doença de Addison.
5. Antiinflamatórios inibidores das prostaglandinas.

Anexite Aguda
Hemograma. Leucocitose com neutrofilia e desvio à esquerda, mais ou menos evidenciada.
VHS. Constantemente muito acelerada — em geral, mais do que na apendicite, que
freqüentemente não modifica a VHS — e mais precocemente do que nesta (primeiro dia).
Urina. Excepcionalmente, hematúria, por ureterite ou cistite por proximidade.

Doença Inflamatória Pélvica

Hematologia. Leucocitose superior a 10.500/mm3.
VHS. Acelerada, acima de 20.
Bacteriologia. Nos surtos cervicais podem ser isolados diferentes microrganismos: gonococos,
clamídias, peptococos, peptoestreptococos, bacteróides etc.
Química do sangue. PCR positiva.
Leucorréia purulenta, freqüente.
Critério clínico. Uma dor pélvica crônica, espontânea e à palpação, com ou sem massas
palpáveis, febre e dispareunia, obriga à laparoscopia ou à ecografia dos anexos, além dos achados
biológicos.

Linfogranulomatose Inguinal de Nicolas e Favre

Hemograma. Geralmente, existe leucocitose leve com monocitose (Frei, Susaki). Anemia discreta
em determinados casos.
VHS. Nas fases avançadas da doença, com estenose retal acentuada, a sedimentação se acelera em
grau extraordinário (120-140 mm na primeira hora), dado de valor diferencial no diagnóstico, diante de
processos clinicamente similares — câncer de reto etc. —, nos quais a VHS não alcança nunca
acelerações tão altas. A princípio, a aceleração é moderada.
Reação de Frei. É uma prova cutânea de sensibilização específica, que pode ser lida em quatro ou
cinco dias após a injeção de suspensão do vírus. Se é positiva, desenvolve-se uma pápula eritematosa e
endurecida.
Inoculação experimental no rato, por via intracerebral, do extrato tecidual ou secreção suspeita; o
rato morre ao cabo de uma semana.
 322

Prova de desvio do complemento. Sua positividade indica que o paciente tem ou teve a doença.
Deve-se contar com a possibilidade de falsas reações positivas em alguns indivíduos normais e em quase
a metade dos acometidos por outras doenças venéreas. Além disso, resulta, às vezes, negativa em
pacientes com linfogranuloma.
Química do sangue. As proteínas plasmáticas costumam modificar-se, tanto em sua concentração,
tendendo à hiperproteinemia mais ou menos acentuada, como em suas frações. A hiperproteinemia pode
alcançar valores enormes (124 g/l em um caso de Jersild). O proteinograma eletroforético demonstra
aumento da globulina gama, às vezes muito acentuado, com normalidade da alfa e da beta.
Critério clínico. A reação de Frei é praticamente patognomônica. A proteinemia, as provas de
labilidade coloidal e a VHS têm muito valor no diagnóstico diferencial, ainda que sejam inespecíficas.

Câncer de Colo do Útero

Citologia ou biópsia. A primeira se realiza por aspiração vaginal ou por raspado com espátula ou
cotonete, que é uma técnica mais segura. No esfregaço corado, segundo o método de Papanicolaou ou
similar, se descobrem células atípicas.
Não existe concordância entre os resultados das biópsias e da citologia exfoliativa, e é arriscado
preferi-la quanto à maior precisão, pois, em cânceres comprovados, uma ou outra das provas foi
falsamente negativa. O melhor é considerar as duas técnicas como complementares. Do ponto de vista do
ginecologista e da paciente, os esfregaços são mais sensíveis do que as biópsias; ao contrário, são de
interpretação mais difícil para o analista e o fazem perder mais tempo (Dahlin, Randall Soule e
Dockerty).
Para o diagnóstico precoce, convém exceder os esfregaços, repetindo-os nos casos de dúvida, bem
como praticar uma biópsia quando se quer confirmar a suspeita.

Prostatite
Urina. Leucocitúria no sedimento da mostra final da micção ("terceiro vaso") ou depois da
massagem prostática por toque retal, excluídas outras causas de cistite.
A cultura do exsudato uretral, conseguida pela massagem prostática, permite confirmar o
diagnóstico e identificar o microrganismo (E. coli, Enterobacter, Klebsiella, Proteus, enterococo etc.).

Câncer de Próstata
Fosfatases no sangue. Podem ser encontradas dentro dos valores normais, enquanto só existe o
nódulo carcinomatoso inicial na próstata. Ao apresentar-se metástase óssea, imediatamente aumenta a
concentração da fosfatase ácida no sangue (acima de 5 U King-Armstrong ou de 1 U Bodansky);
considerando-se de valor quase patognomônico aquele de 10 ou mais U King-Armstrong, ou mais de 11
mUI/ml. O aumento da fosfatase ácida nesses casos ocorre à custa da denominada "fração prostática",
determinada mediante a inibição de L-tartrato, de acordo com a técnica de Fishman e Lerner.
Simultaneamente, costuma aumentar também o conteúdo hemático de fosfatase alcalina, devido à reação
osteoblástica em torno das metástases: então trata-se de isoenzima óssea. Mas, se existem metástases
hepáticas, aumentam as isoenzimas hepáticas e em ambos os casos a FA total.
Caso se realize a castração do doente, junto à remissão dos sintomas clínicos poderá ser
observado um comportamento típico da curva da fosfatasemia, que tem valor prognóstico: diminuição
imediata da ácida a valores normais ou próximos e, ainda, aumento maior da alcalina, pela reparação
osteoblástica das lesões metastásicas. Naturalmente, essa melhora é passageira e pouco a pouco o novo
aumento da fosfatase ácida assinala recidiva das metástases ósseas. Quando, como é comum atualmente,
se apela à estrogenioterapia para fins paliativos, pode assistir-se a uma diminuição temporária da
fosfatase ácida, indicativo da regressão das lesões.
A supra-renalectomia bilateral, realizada, às vezes, para prolongar a sobrevida no câncer
prostático, também consegue diminuir a concentração de fosfatase ácida e aumentar a alcalina, sinais que
refletem — como já dito — a regressão momentânea das lesões metastáticas e anunciam a remissão
clínica do caso. Porém, qualquer que seja a terapêutica paliativa empregada, como as lesões metastáticas
não desaparecem, terminam por evoluir fatalmente, observando-se, nesse período terminal, progressivo
 323

aumento da fosfatase ácida e queda cada vez maior da taxa de fosfatase alcalina pela falta de reação
ortoblástica.
Imunologia. O PSA (antígeno específico prostático) é um marcador tumoral atual: detecta
recidivas pós-operatórias e metástases, sendo inclusive mais sensível para o adenocarcinoma de próstata
do que a fostatase ácida (Stamey, Gittes), que não aumenta na etapa A; ainda que ambos possam
positivar-se na hiperplasia benigna de próstata (Garnick). É útil o quociente FAc prostático/PSA para
distingui-los.
Metástases ósseas. Diminui a calcemia e aumentam a hidroxiprolina urinária de 24 horas (critério
mais específico), o quociente hidroxiprolina:creatinina (critério mais sensível) e as fosfatases ácida e
alcalina séricas.

Câncer Vesical
Urina. Hematúria total com acentuação terminal, de instalação precoce. Freqüentemente, infecção
superposta — cistite — e então urina de odor nauseabundo, amoniacal e gangrenoso. Piúria, e o pus é
espesso, escuro e adere ao fundo do vaso (Gausa). Podem ser encontradas franjas do tumor e flora
variada.
Com freqüência, o exame citológico do sedimento permite descobrir células neoplásicas.
A enzimúria tem determinado valor diagnóstico frente aos papilomas: nestes, nenhuma enzima se
altera, enquanto no câncer aumenta sempre e extraordinariamente o valor da desidrogenase láctica e
podem aumentar os valores da fosfatase alcalina, da transaminase e LAP (Balcells, Vásquez e Pérez
Sandoval).

Câncer de Testículo
Marcadores neoplásicos. Os tumores de células germinais positivam de modo significativo a
alfafetoproteína (AFT) e a gonadotropina coriônica humana (hCG). Nos seminomas, estes marcadores
são negativos.
No primeiro caso, servem, além disso, para o acompanhamento da eficácia terapêutica e para a
detecção de metástases.

Apêndice: Gravidez Normal

Hemograma. Existe "leucocitose gravídica", fisiológica, mais ou menos acentuada; aumenta
rapidamente durante o parto, recupera os valores antepartum ao término de nove dias e desaparece
completamente seis semanas após o parto (Raveno). A hipervolemia por hidremia pode provocar uma
"anemia dilucional", mas, às vezes, existe uma verdadeira anemia ferropriva.
VHS. Moderadamente acelerada a partir do segundo ou terceiro mês.
Urina. Nas fases avançadas pode ocorrer proteinúria ortostática e ainda clinostática (desaparece
em decúbito lateral). Às vezes, se observam lactosúria e glicosúria; esta se normaliza no puerpério,
enquanto a primeira é exagerada durante a lactação. Pode ser verificado aumento da creatinúria. Costuma
aparecer histidina na urina, a partir da quinta semana e até o parto.
Os estrogênios aumentam a partir do segundo trimestre, de modo crescente, até o final da
gravidez, e de forma paralela ao pregnandiol.
As gonadotrofinas aumentam até os valores muito altos a partir do 10º dia da concepção,
alcançando os valores máximos entre a sexta e a 12ª semana; costumam cair em torno da 20ª semana e
persistem discretamente aumentadas até o parto.
Química do sangue. A beta-1-glicoproteína é específica da gravidez, em valores de 5 ng/ml ou
mais (mas também aumenta em tumores trofoblásticos). São verificados valores subnormais na uréia do
soro: por exemplo, 15 mg/100 ml (valores patológicos podem parecer normais!). Hiperlipemia, aumento
de betalipoproteínas, hipercolesterolemia e também aumento da concentração de fosfolipídios. A
colesterolemia máxima é verificada até a 20ª semana e se normaliza oito semanas depois do parto. A
glicemia é normal ou discretamente baixa, em jejum. Pode aparecer hiperglicemia no terceiro trimestre —
"diabetes gestacional" —, porém deve-se descartar um diabetes verdadeiro prévio, subclínico.
 324

Calcemia no limite inferior da normalidade, nos últimos meses e durante a amamentação. O

magnésio pode também apresentar valores levemente baixos. O cobre do plasma, ao contrário, aumenta
no último trimestre; o mesmo acontece com o "iodo" ligado às proteínas.
Tendência à hipoproteinemia e à hipoalbuminemia — patente somente se coexistem outros fatores
— ao final da gravidez, no puerpério e na lactação. IgG e IgA diminuem, mas a IgM não muda. Os
aminoácidos plasmáticos também diminuem. O fibrinogênio aumenta até o dobro, às vezes, e explica a
VHS acelerada. Também a ceruloplasmina, a transferrina, a alfa-1-antitripsina e uma proteína que emigra
com a alfa-2-macroglobulina, característica da gravidez, bem como a TBG, a transcortina e a serotonina.
Suco gástrico. Hipoacidez em 75% das grávidas.
Enzimologia. Diminui, no soro, a atividade da colinesterase, gama-GT e LDH, a beta-
glicuronidase e a histaminase. Não se modificam as transaminases, 5’nucleotidase, amilase, nem as
lipases. (As enzimas diminuídas o seriam pela hemodiluição nos primeiros meses de gestação; assim
sendo, a CK pode aumentar, pelo crescimento da massa muscular uterina, e a FA, pela isoenzima
placentária).
Gravidez ectópica. Não basta uma prova da gravidez, positiva ou não, pelo inconveniente dos
freqüentes falso-negativos. Esse problema parece resolver-se com os novos métodos quantitativos de alta
sensibilidade, que utilizam soros anti-BHCG (quer dizer, contra a cadeia B da HCG), como o RIA ou a
análise imunoenzimática.
Hematologia. A anemia ocorre em função da quantidade e da duração da hemorragia interna e do
estado prévio da doente. São raras as leucocitoses superiores a 15.000 (González-Merlo).

Aborto de Repetição
A etiologia do aborto de repetição (três ou mais abortos) é muito diversa, desde malformações
uterinas a deficiências genéticas, sem esquecer possíveis distúrbios endócrinos ou patologias infecciosas
associadas ao aborto. Ultimamente, tem-se estudado o papel dos mecanismos imunológicos no aborto de
repetição.
Há três etiologias imunológicas que podem explicar o fracasso reprodutivo que produz o aborto:
1. A isoimunização das hemácias fetais (anti-Rh) pelos anticorpos maternos frente aos antígenos
fetopaternos.
2. Os processos auto-imunitários, denominados síndromes de anticorpos antifosfolipídios ou
síndromes lupus-like. Os processos "auto-imunitários" associados ao aborto de repetição são
diagnosticados exclusivamente pela presença, na mãe, de anticorpos anticardiolipina e/ou
anticoagulante lúpico.
3. E o aborto de mecanismo aloimune, que supõe a ausência anormal, na mãe, dos mecanismos
imunológicos protetores da gravidez.

Esses anticorpos atuam impedindo a união dos linfócitos T maternos às células trofoblásticas-alvo.
O diagnóstico do aborto de causa "aloimune" é realizado avaliando-se, no sangue materno, a
presença de anticorpos citotóxicos antipaternais, assumindo que a ausência de ditos anticorpos supõe
a ausência dos "anticorpos bloqueadores" (Pardo, Güell, Ribera).
 325

A CLÍNICA E O LABORATÓRIO - 16ª ED. - CAPÍTULO 27 - PATOLOGIA DO

SISTEMA HEMATOPOÉTICO

Alfonso Balcells Gorina

Anemias Megaloblásticas (perniciosa, folicopenia)

Hemograma:
1. Hemácias: diminuídas em número. Anisocitose (curva de Price-Jones alargada, aplainada e
desviada à direita). Megalocitose. Poucos eritrócitos com corpos de Jolly, anulares ou com
pontilhado basófilo. Às vezes, macroblasto e megaloblasto. Policromatofilia. Poiquilocitose.
2. Hemoglobina: diminuída, porém em grau menor, HCM aumentada, porém CCHH normal.
3. Valor globular: aumentado. Superior a 1,2 (anemia hipercrômica).
4. Reticulócitos: em torno de 2% nos casos comuns, ausentes nos casos graves. Crise reticulocitária
pela hepatoterapia (atualmente por vitamina B12 ou ácido fólico).
5. Leucócitos: leucopenia que se acentua nos casos graves.
6. Fórmula leucocitária:
a. Linfocitose relativa proporcional à leucopenia.
b. Neutrófilos e monócitos jovens diminuídos. Neutrófilos hipersegmentados (desvio à direita),
porém sem sinais tóxicos ou degenerativos.
c. Eosinófilos diminuídos em geral. Eosinofilia depois do tratamento específico.
7. Trombopenia.
Mielograma (exame da medula óssea por punção esternal ou similar). Medula rica em células.
Predomínio da série vermelha: pró-eritroblastos e eritroblastos anômalos (macroblastos e megaloblastos).
Redução do número de megacariócitos. É típica a polissegmentação dos neutrófilos e dos megacariócitos.
Metamielócitos e bastonetes gigantes.
Química do sangue. Aumento discreto da bilirrubinemia (2 a 3 mg por 100 ml) com reação de
Van den Bergh indireta (componente hemolítico da anemia).
Hipoproteinemia inconstante, com hipoalbuminemia (Schneider-Baur). Hipocolesterolemia.
Hematinemia, às vezes.
Aumento do ferro plasmático (hipersideremia).
Tolerância diminuída à glicose, com tendência à hiperglicemia pós-alimentar, rápida.
Exames hemáticos físicos:
1. Volume do sangue diminuído.
2. Volume do plasma diminuído ou normal. Normaliza-se precocemente com a terapia.
3. Resistência globular normal.
4. VHS acelerada, às vezes de forma extraordinária.
Urina. Sua cor é mais escura e vermelha do que a normal, pelo aumento de urobilina, urocromo e
uroeritrina (Heilmeyer). Conforme o doente melhora, com o tratamento, a urina vai empalidecendo.
Indicanúria freqüente: às vezes, leve albuminúria.
Quimismo gástrico. Aquilia histaminorresistente, precoce (precede à anemia), praticamente
constante e irreversível com o tratamento.

Anemias Ferroprivas
Hemograma. Anemia com microcitose e hipocrômica.
Valor globular < 1 (VCM < 80 fl; HCM < 27 pg; CCMH < 32%).
Reticulócitos normais, mas aumentam com ferroterapia.
Química do sangue. Sideremia baixa — inferior a 80 µg no homem e a 60µg na mulher —,
ferritina do soro abaixo de 12 ng/ml e aumento da capacidade total de fixação do Fe (transferrina > 400
mg/100 ml e expresso em Fe — "TIBC" — > 400 µg; saturação de transferrina < 16%).
Medula óssea. Fe medular ausente, sem sideroblastos. Hiperplasia de série vermelha.
 326

Critério clínico. A ferritina é mais específica, porém menos sensível do que a saturação de
transferrina: a diminuição daquela é mais útil para confirmar uma certa anemia sideropênica; a
normalidade da transferrina exclui, com mais certeza, sua existência.

Anemia das Doenças Crônicas (infecções e neoplasias)

Hemograma. Anemia normocrômica e normocítica (excepcionalmente microcítica, porém com
VCM muito pouco diminuída, e hipocrômica, porém HCM apenas baixa). Hemoglobina pouco baixa.
Reticulócitos normais ou pouco diminuídos, mas, às vezes, discretamente aumentados.
Química do sangue. Sideremia e transferrina baixas, mas índice de saturação normal e
capacidade total de saturação da transferrina também normal ou apenas diminuída (diferentemente das
ferroprivas — hemorrágicas ou carenciais, que se acompanham de transferrina alta, capacidade de
saturação ampliada e índice de saturação diminuído). Ferritina no soro freqüentemente aumentada.
Mielograma. Poucos sideroblastos, mas ferro reticular, nos macrófagos, abundante ("anemia
sideropênica com siderose reticular").
Critério clínico. Além das infecções e das neoplasias, também a insuficiência renal, as
colagenoses e as hepatopatias crônicas produzem esse tipo de anemia, "bloqueio" do Fe no SMF pela
liberação de lactoferrina dos granulócitos, de grande afinidade pelo Fe.

Anemias Sideroacrésticas
Hemograma. Anemia hipocrômica nas formas herdadas e normo ou hipercrômica nas adquiridas
(anemia sideroblástica refratária), com queda acentuada de hemácias nestas e insignificante naquelas.
Nem todas as hemácias são do mesmo tipo.
Leucopenia, freqüentemente. Os granulócitos costumam a mostrar uma diminuição da atividade
da fosfatase alcalina.
Mielograma. Medula rica em sideroblastos, que chegam a constituir mais de 80% dos
eritroblastos, muitos com granulações em anel (ring sideroblasts). Células megaloblastóides nas formas
adquiridas.
Química do sangue. Hipersideremia (200-300 g/100 ml), sinal constante e característico.
Critério clínico. Não existe ferropenia, mas sim deficiência na utilização do ferro. Convém
diferenciá-las das talassemias, que têm traços comuns.

Anemias Diseritropoéticas ou Refratárias

São distúrbios do amadurecimento dos eritroblastos, congênitos ou adquiridos.
Hemograma. Anemia crônica que parece hemolítica, mas não se acompanha de reticulocitose.
Mielograma. Celularidade abundante, especialmente na série vermelha com eritroblastos atípicos
(bi ou multinucleados, pontos cromatínicos etc.).
Química do sangue. Bilirrubinemia não conjugada discretamente alta.

Anemia Hemolítica ou Constitucional (doença de Minkowski-Chauffard, esferocitose hereditária)

Hemograma. Série vermelha: esferocitose, reticulocitose e hemácias nucleadas, às vezes.
Anisocitose e poiquilocitose. Curva de Price-Jones aplainada e desviada à esquerda. CCMH alta (de valor
diagnóstico > 36) ainda que Hb seja normal, porém VCM discretamente reduzida.
Resistência osmótica diminuída (aparece hemólise já em solução salina a 0,65%, em vez de
começar a 0,45%).
Série branca: leucocitose discreta com neutrofilia.
Mielograma. Medula rica, com abundantes normoblastos pequenos.
Química do sangue. Bilirrubinemia alta, sobretudo nas "crises", de reação indireta (não existe
aumento da bilirrubinemia de reação direta).
A hiperbilirrubinemia costuma ser discreta ou moderada, não superando as 10 U Van den Bergh.
Bilirrubina direta, se com litíase biliar secundária.
Hemoglobinemia, hipercolesterolemia, hiperlipemia, hipofosfatidemia.
VHS. Freqüentemente muito acelerada, com limite confuso entre a coluna vermelha e o soro
(sedimentação lenta, hemácias jovens e reticulócitos).
 327

Urina. Urobilina ++. Não existe bilirrubina ("icterícia acolúrica").

Fezes. Macroscopicamente: hiperpigmentadas (pleocolia). Estercobilina ++ (sublimado rosa).

Anemias Hemolíticas com Anticorpos Quentes

Hemograma. Anemia intensa (1-3 milhões), macrocitária (não megalocitária), normocrômica.
Reticulocitose. Podem ser observados eritroblastos, não constantes. Resistência osmótica diminuída
(começa, muitas vezes, na solução de NaCl a 0,6%).
O número de leucócitos é aumentado, moderada ou intensamente, com neutrofilia.
O número de plaquetas é normal ou reduzido.
Medula óssea. Hiperatividade: aproximadamente 60% das células nucleadas são eritroblastos.
Química do sangue. Índice colorimétrico aumentado. Bilirrubinemia indireta: 7-128 mg%o. Pode
haver bilirrubinemia direta, ainda que em pequena proporção.
Diminuição do colesterol.
Urina. Urobilinúria aumentada. Pigmentos biliares aumentados.
Hemossiderinúria, freqüentemente, ainda que em pequenas quantidades.
Estudo sorológico:
1.No período hemolítico intenso:
a) Provas globulares: teste de Coombs direto é fortemente positivo.
Auto-aglutinação de hemácias tripsinizadas em meio soroalbuminoso: é positiva (+).
O teste de hemólise direto é negativo.
b) Provas sorológicas: teste de Coombs indireto positivo em aproximadamente 70% dos casos.
Aglutinação de hemácias tripsinizadas: é positiva (++).
2.No período de remissão:
a) Provas globulares: teste de Coombs direto debilmente positivo.
b) Provas séricas: teste de Coombs indireto, negativo.
A aglutinação de hemácias tripsinizadas é positiva (++).

Anemias Hemolíticas com Auto-Anticorpos Frios

Hemograma. Leucócitos às vezes diminuídos, enquanto na forma sintomática estão aumentados.
Trombopenia. Restante igual às anteriores.
Sorologia. Grande aumento das aglutininas frias completas. Diminuição do título do
complemento. Presença de uma ácido-hemolisina.
Teste de Coombs direto, freqüentemente negativo.
Teste de Coombs indireto, comumente positivo em meio ácido.

Anemias Hemolíticas Tóxicas (sem anticorpos)

Correspondem geralmente ao quadro hematológico descrito por Moeschlin como "anemia de
corpos internos".
Hemograma:
Hemoglobina 5,50-10 g/100 ml (35-65%)
Valor globular Não baixo (normal ou levemente alto, 1,0-1,2)
Eritrócitos 1,8-3 milhões mm3
Reticulócitos 30-70%
Corpos internos de Heinz 30-140%
Policromasia das hemácias

Química. Eventualmente verdoglobina. (Faixa de absorção, 619 mm.)

Fe plasmático: 140-180 µg/100 ml.
Bilirrubina: 1,2-2,0 mg/100 ml.
Medula óssea. Eritropoese +; células carregadas de Fe +.

Síndrome de Zieve
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Hemograma. Anemia hemolítica de início repentino.

Química do sangue. Hiperbilirrubinemia (icterícia). Hiperlipemia passageira. Sideremia alta.
Freqüentemente, aumento da fosfatase alcalina e das transaminases.
Biópsia hepática. Sinais de hepatite alcoólica aguda ou de cirrose hepática etílica.
Punção esternal. Células carregadas de gordura e outras com eritrofagocitose.

Hemoglobinúria Paroxística Noturna (HPN) (doença de Marchiafava - Micheli)

Hemograma. Anemia, às vezes acentuada, mista, com elementos macrocíticos-hipercrômicos e
outros normocíticos ou microcíticos, poiquilocitose, reticulocitose e colinesterase baixa nas hemácias.
Existem surtos aplasicomegaloblásticos. Leucopenia com neutropenia e fosfatase alcalina granulocítica
baixa. Trombopenia.
Mielograma. Hipercelularidade eritropoética, mas, às vezes, quadro aplásico ou megaloblástico.
Megacariócitos diminuídos. Ferro reticular aumentado.
Química do sangue. Diminuição da haptoglobina e do complemento. Bilirrubina discretamente
alta. Enzimas hepáticas aumentadas (especialmente LDH), se existem tromboses supra-hepáticas:
síndrome de Budd-Chiari.
Urina. Urina matinal escura. Hemoglobinúria. Urobilinogênio aumentado.
Hemossiderinúria mais ou menos acentuada no sedimento.
Teste de Ham. A incubação de hemácias do paciente com soro normal acidificado determina sua
destruição.
Teste da sacarose. Incubação semelhante com menor concentração iônica mediante a ação da
sacarose (ativação do complemento).

Hemoglobinúria Paroxística "a frigore"

Hemograma. Hemácias, habitualmente em limites normais. Anemia leve depois da crise. Durante
a crise, leucopenia e plaquetopenia.
Química do sangue. Depois da crise, aumento da bilirrubina indireta.
Hb livre no plasma e em alta proporção.
Sorologia. Existência de hemolisina bifásica (teste de Donath-Landsteiner).
Durante a crise, o teste de Coombs, tanto o direto como o indireto, é positivo.
Como dois terços dos casos são sifilíticos, a sorologia luética pode ser positiva.
Urina. Hemoglobina. Urina escura, albumina, hemossiderina.

Eritremia Aguda de Di Guglielmo (mielose neoplásica eritrêmica aguda)

Hemograma. Anemia grave normocrômica ou hipocrômica. É típica a grande quantidade de
eritroblastos (normoblastos e macroblastos) que se encontram no sangue periférico e, destes, grande
número de basófilos. Mesmo assim, considera-se como característico o hiatus erythremicus (ausência de
eritroblastos policromatófilos). Com freqüência, esses eritroblastos são PAS-positivos.
Diminuição acentuada dos valores de plaquetas.
A série branca é normal, mas costuma existir leucopenia.
Medula óssea. Grande predomínio de eritroblastos basófilos atípicos (mitoses atípicas, nucléolos
gigantes etc.), pelo qual são mais paraeritroblastos.

Eritroleucemias
São mais freqüentes do que as eritremias puras. Nelas, junto à proliferação da série vermelha,
encontra-se também a da série branca, tanto na medula óssea como no sangue periférico. Não são
infreqüentes, tampouco, as eritremias que começam sendo puras e acabam sendo eritroleucemias.
Gutiérrez Palacio descreve um caso de eritremia, no qual, junto à atipicidade da série vermelha, encontrou
proliferação neoplásica de células de tipo reticular muito polimorfas (eritrorreticulose), tanto na medula
óssea como no sangue periférico.
Favismo (sensibilidade às favas)
Durante a crise:
 329

Hemograma. Anemia hemolítica, do tipo hipocrômica, com reticulocitose e, ocasionalmente,

normoblastos.
Leucopenia acompanhada de leucocitose.
Química do sangue. Bilirrubinemia aumentada. Soro hemolisado.
Urina. Hemoglobinúria.
Fora da crise:
"Distúrbio hematológico do Mediterrâneo", freqüentemente:
Resistência globular aumentada.
Microcitose, anisocitose, poiquilocitose, hipocromia.
Hemácias com granulações basófilas.
Hemácias em alvo.
Freqüentemente, anemia discreta.
(Mais raramente, macrocitose com hipercromia.)
Citoquímica eritrocítica. Deficiência de glicose-6-fosfato-desidrogenase (G6PD) nas hemácias
(patognomônico).

Anemias Aplásicas
Hemograma. Anemia progressiva e que chega a ser acentuada, em geral normocrômica e
normocítica e sem sinais de regeneração: faltam os reticulócitos. Nas devidas à mielocupação (leucemias,
neoplasias etc.) podem aparecer macrócitos e inclusive eritroblastos no sangue periférico, especialmente
quando se formaram focos hematopoéticos extramedulares.
Leucopenia progressiva também com linfocitose relativa. Às vezes, células imaturas da série
branca. Fosfatase alcalina aumentada nos granulócitos. Trombopenia paralela à anemia e leucopenia em
muitos casos ("pan-mieloptise").
Existem formas apenas anêmicas: pure red cell aplasia, congênitas (síndrome de Diamond-
Blackfan) ou adquiridas (por timomas, doenças auto-imunes, miastenia grave ou medicamentos).
Mielograma. Permite distinguir os dois tipos fundamentais de anemia aplásica: por mieloinibição
e por mielocupação. No primeiro caso registra-se, simplesmente, pobreza de elementos matrizes
hematopoéticos devido à ação tóxica por agentes químicos, a de agentes físicos ou radioativos, ou à
inibição por hiperesplenismo. A punção recolhe, às vezes, somente hemácias, linfócitos e células
reticulares.
A punção deve ser repetida, se penetrar em uma zona isolada de aplasia e não responder ao estado
geral da medula. Nos casos secundários à ocupação da medula óssea por tumores, leucemias, mieloma,
linfogranuloma de Hodgkin etc., a punção esternal recolhe células características desses processos. Na
mielosclerose, a punção torna-se difícil, pela dureza e espessura do osso.
Se, ao contrário, observa-se hiperplasia medular com riqueza celular, o diagnóstico de "anemia
aplásica" não é correto e deve pensar-se em um processo hemolítico ou em uma síndrome hiperesplênica
de mecanismo misto, inibitório e hemolítico pelo seqüestro.
Provas isotópicas. A incorporação de 59Fe na medula óssea está diminuída e seu evidenciamento
plasmático demora.
Química do sangue. A bilirrubinemia é normal ou baixa. Se está aumentada, provavelmente trata-
se de anemia hemolítica.
Hipoproteinemia nas fases avançadas. Sideremia aumentada.
Provas de coagulação e hemostasia. O tempo de sangramento e a retração do coágulo são
anormais nos casos com trombopenia.
Também costuma estar alterado o tempo de coagulação.
VHS. Acelerada freqüente e extraordinariamente.
Critério clínico. A anemia aplásica verdadeira — tóxica ou idiopática — é reconhecida pela
pancitopenia sem reticulocitose e com celularidade pobre ou inclusive hiperplásica, porém ineficaz
(diseritropoese), na medula óssea. Sua etiologia pode ser medicamentosa: cloranfenicol e, atualmente,
sobretudo, por analgésicos tipo indometacina, diclofenac ou butazolidina em tratamentos prolongados
(Moeschlin).
 330

Pan-Mieloptise
Hemograma. Anemia intensa, da ordem de 2 milhões, ou menos, por milímetro cúbico, à base de
normocitos, com pequeno número de reticulócitos. Às vezes, macrócitos com anisocitose e
poiquilocitose. A fragilidade dos eritrócitos é normal.
Valor do hematócrito muito diminuído.
Grande diminuição do valor de hemoglobina (3-6 g/100 ml). Entretanto, o valor globular costuma
ser normal.
Leucopenia acentuada pela granulocitopenia. Linfocitose relativa. A existência de mielócitos, a
qual é rara, indica hiperplasia medular.
Diminuição do número de plaquetas.
Quando o mecanismo causal é a substituição da medula óssea por outros processos invasivos —
tumores, anemia osteoesclerótica etc. —, aparecem no sangue periférico eritrócitos imaturos e células
mielóides.
Se o processo é de evolução longa, podem surgir focos extramedulares hematopoéticos, o que se
traduz pelo achado de macrócitos e formas imaturas de ambas as séries periféricas. A punção de baço ou
do fígado pode esclarecê-lo.
Medula óssea. Grande atrofia, com substituição do tecido funcional por tecido ósseo ou fibroso.
O exame microscópico revela uma medula gordurosa, com somente alguns linfócitos e células reticulares,
exceto nos casos antes assinalados.
Provas de coagulação e hemostasia. Tempo de hemorragia prolongado. Pouca retração do
coágulo. O tempo de coagulação costuma ser normal.
Química do sangue. Diminuição do Fe sangüíneo.
A bilirrubinemia costuma ser normal.

Agranulocitose
Hemograma. É típico que o valor de leucócitos seja inferior a 2.000 células/mm 3, estando
ausentes, completamente, os granulócitos (basófilos, eosinófilos e neutrófilos), ou encontra-se uma
pequena porcentagem destes últimos (1-2%) com sinais degenerativos.
Nas formas crônicas, a contagem pode gerar valores compreendidos entre 2.000 e 4.000 leucócitos
por milímetro cúbico.
Na fase de recuperação, são encontrados mielócitos e metamielócitos. Os linfócitos ocupam 90%
da fórmula.
Pode-se falar de monocitose relativa.
Às vezes, células de "irritação" de Türck (6% em um caso próprio).
A série vermelha é normal, bem como o valor de plaquetas.
VHS. Acelerada.
Química do sangue. O índice ictérico pode estar discretamente aumentado.
Mielograma. Os sistemas eritroblástico e megacariocítico são normais. Em troca, a série branca
granuloblástica está profundamente alterada, encontrando-se aplasia ou hiperplasia de células brancas
imaturas. O mielograma às vezes pode enganar, parecendo uma "leucose pró-mielocítica". Se o doente
melhora, a troca costuma ser repentina no mielograma e, então, aparece uma "crise leucemóide" no
sangue periférico, que também pode conduzir a erros diagnósticos e prognósticos.

Mielofibrose Idiopática. Ostemielosclerose e Osteolmielofibrose. Metaplasia Mielóide Agnogênica

Hemograma. Desvio à esquerda dos leucócitos, incluindo até mielo e promielócitos. Às vezes,
aparecem blastos. A fosfatase alcalina dos leucócitos está extraordinariamente aumentada.
Por isso ocorre, na série vermelha, freqüentemente anemia — outras vezes policitemia! — com
eritroblastos no sangue periférico. Poiquilocitose, com formas em gota ou em vírgula das hemácias.
Núcleos de megacariócitos geralmente desnudos. Trombocitose inicial e logo trombopenia.
Mielograma. Punção "seca", freqüentemente. Quando se conseguem grumos, parecem
hipoplásicos e com abundantes megacariócitos.
A biópsia medular histológica mostra abundantes fibras colágenas e reticulares.
 331

Punção esplênica. Demonstra a eritropoese extramedular (metaplasia mielóide) compensadora,

com eritroblastos e policariócitos abundantes.
Química do sangue. Desidrogenase láctica aumentada, bem como hiperuricemia.
Critério clínico. Uma anemia leucoeritroblástica é sempre suspeita de mielosclerose
(mielofibrose).

Leucemia Aguda
Hemograma. Destaca-se a anemia como um dos dados mais precoces e às vezes único por muito
tempo, caso não se preste a atenção à atipia leucocitária e aos dados da punção esternal. A anemia
costuma ser normocrômica, mas com certa freqüência é hipocrômica, ainda que resistente ao ferro; esse
dado de uma anemia hipocrômica, criptogenética e resistente à terapêutica deve levar à suspeita do início
de uma leucemia "aguda", se a neoplasia e a aplasia medular tóxica puderem ser excluídas. Podem
aparecer alguns normoblastos.
O valor leucocitário pode ser normal, "leucêmico" ou francamente leucopênico, inclusive
"agranulocitótico". O que tem valor patognomônico é o aspecto típico e imaturo de muitos leucócitos, e a
existência de um "hiatus" entre estes e as formas plenamente amadurecidas, com ausência das
intermediárias. As formas imaturas podem ser do tipo paramieloblástico ou paralinfoblástico,
correspondentes aos grandes grupos de leucemias agudas: as "não-linfoblásticas" e as "linfoblásticas". As
do tipo monocitário compreendem as "monocíticas puras" não-blásticas ou diferenciadas e as
monoblásticas ou indiferenciadas. Além disso, existem as leucemias mielomonocíticas (com núcleo
"monocítico" e citoplasma "mielocítico"). Nos adultos, as leucemias de paramieloblastos são mais
freqüentes e suas células — ainda que às vezes sejam "micromieloblastos" que podem ser confundidos
com linfócitos — têm, com freqüência, bastões de Auer. As linfoblásticas são mais freqüentes em
crianças, e a morfologia das células, ainda que sejam paraformas, lembra mais a série linfóide.
Subgrupos da leucemia aguda "não-linfoblástica" são a "mielocítica indiferenciada" (M1), a
"mielocítica diferenciada" (M2) e a "pró-mielocítica" (M3), a "mielomonocítica" (M4), a "monocítica"
(M5). A "eritroleucemia" (M6) e a "megacarioblástica" (M7). Subgrupos da linfoblástica são a
"homogênea de pequenos blastos" (L1), a "heterogênea de blastos" (L2) e a "homogênea de grandes
blastos" (L3). (Classificação FAB).
A distinção entre ambas as séries, paramieloblástica e paralinfoblástica, pode ser assegurada pelo
diagnóstico citoquímico: a série granulocítica costuma ser peroxidase e Sudan-positiva, enquanto a série
linfoblástica é peroxidase e Sudan-negativa e apresenta positividade de PAS (glicogênio) em grumos. As
células normocíticas são positivas às esterases, especificamente a naftilbutirato-esterase.
Quando essa distinção não é possível, nem do ponto de vista morfológico nem citoquímico, trata-
se de paraformas indiferenciadas (paraleucoblastos).
Existe, freqüentemente, trombopenia, que se revela à medida que progride a invasão medular pelo
tecido leucocitário. As plaquetas costumam ser gigantes e de forma irregular.
VHS. Extraordinariamente acelerada, freqüentemente acima dos 100 mm na primeira hora. Uma
anemia com VHS acelerada deve fazer pensar, entre outras causas, na leucemia aguda.
Enzimas. A muramidase (lisozima) no soro e na urina costuma estar aumentada nas formas
"mieológenas", especialmente as de tipo monocítico ou mielomonocítico, e diminuída na linfoblástica não
tratada.
Prova de coagulação e hemostasia. Freqüentemente são patológicos os tempos de coagulação e
sangramento, bem como a prova do laço. Também é defeituosa a retração do coágulo em relação com a
trombopenia. São freqüentes a coagulação vascular disseminada e suas conseqüências de "consumo"
citoplasmático.
Mielograma. É muito típico, e daí seu valor decisivo no diagnóstico. Sua monotonia celular o
caracteriza, pois a imensa maioria das células tem o mesmo aspecto atípico e imaturo. Existem, como no
sangue periférico, as três formas: paramieloblástica, paralinfoblástica e, quando é indiferenciada,
paraleucoblástica.
Esplenograma. Não é recomendável a prática da punção do baço nesses casos, pelo perigo de
hemorragias e, além disso, costuma ser desnecessária pelos achados tão demonstrativos da punção
 332

esternal e, ainda, geralmente do sangue periférico. Dados citológicos iguais são comprovados, às vezes
acompanhados de eritroblastos por metaplasia ou metástase extramedular compensadora.
Adenograma. A punção ganglionar não costuma proporcionar aqui achados de interesse
diagnóstico, exceto nas leucemias linfáticas agudas infantis, onde podem haver paralinfoblastos
demonstrativos.
Imunologia. Com anticorpos monoclonais e citometria de fluxo, podem-se identificar os
antígenos de superfície e citoplasmáticos e intranucleares diferenciais do tipo e etapa celular.
Critério clínico. Interessa distinguir as formas linfoblásticas das não-linfoblásticas na leucose
aguda, porque o tratamento quimioterápico é diferente e a resposta nas primeiras é melhor.

Leucemia Mielóide Crônica

Hemograma. Leucócitos aumentados em número, freqüentemente atingindo valores exorbitantes
de 200.000 a 500.000 e ainda maiores. Excepcionalmente, formas subleucêmicas ou aleucêmicas com
leucopenia. Aparecimento de formas imaturas em todos os graus, mieloblastos, mielócitos,
metamielócitos etc. Pode sobrevir um surto agudo no curso de uma leucemia mielóide crônica com
aparecimento, no sangue periférico, de paramieloblastos. É característico o aumento dos basófilos e
inclusive de eosinófilos entre os granulócitos maduros. A fosfatase alcalina leucocitária é inferior a sua
atividade normal, às vezes, inclusive, zero. Cromossomo Filadélfia (Ph1) nas células hemáticas, típico,
porém não exclusivo dessa doença e, além disso, pode estar ausente.
Anemia que se vai revelando com o tempo, geralmente normocrômica (valor globular £ 1), com
anisocitose, poiquilocitose, aumento dos reticulócitos, policromasia e, às vezes, algum normoblasto.
Trombocitose inicial.
Mielograma. A princípio, pouco característico, mas no final a medula óssea é muito rica em
mieloblastos. Aparecem paramieloblastos, se há um surto agudo final. Basofilia medular (e periférica)
freqüente.
Química do sangue. Uremia aumentada. Na leucemia mielomonocítica a lisozima aumenta
extraordinariamente (muramidase), tanto no plasma como nas células.
Urina. Eliminação aumentada de ácido úrico, que pode ser comprovada no sedimento na forma de
cristais típicos.
Critério clínico. São fatores de risco a ausência de Ph 1, a basofilia, a presença de blastos (mielo)
e eritroblastos no sangue periférico, bem como a espleno e a hepatomegalia (Rozman, Cervantes).

Leucemia Linfóide Crônica

Hemograma. É freqüente encontrar-se o número de eritrócitos e de plaquetas abaixo do normal.
Para o prognóstico, identifica-se, no estágio III, anemia com Hb < 11 g e hematócrito < 33%. No estágio
IV, além disso, trombopenia < 100.000.
O típico desse processo é encontrar aproximadamente 90% ou mais de linfócitos adultos, com
poucas formas jovens e com número total de leucócitos aumentado, mas não tanto como na leucemia
mielóide (são raros valores superiores a 250.000 células por milímetro cúbico). "Sombras nucleares de
Gumprecht" (linfócitos desgarrados). Não são raras as formas aleucêmicas. Agranulocitose final.
A citoquímica linfocitária mostra diminuição de betaglicuronidase, típica e de valor diagnóstico.
Medula óssea. A punção revela a invasão linfocitária da medula. A infiltração difusa é de mau
prognóstico (Montserrat).
Suco gástrico. É freqüente encontrar acloridria.
Química do sangue. A viscosidade do sangue está extraordinariamente aumentada.
Hipogamaglobulinemia na metade dos casos.

Reticulose Histiomonocitária
Hemograma. Em geral, leucopenia; há casos com leucocitose discreta com monocitose ou
"linfocitose" (na realidade, trata-se de grandes células de estirpe reticular com núcleo frouxo e citoplasma
basófilo). Sombras nucleares de Gumprecht.
Às vezes, além disso, anemia e trombopenia, ou seja, pancitopenia.
 333

Mielograma. Hiperplasia reticular na forma de ilhotas ou, inclusive, sincícios de células grandes
com núcleo excêntrico, grumoso, irregular e, às vezes, em forma de rim, e citoplasma esponjoso e
vacuolizado ou granulado.
Química do sangue. Proteínas plasmáticas sem modificação.
VHS. Pode ser normal ou acelerada.

Linfomas Não-Hodgkin e Linfossarcomas

Hemograma. Anemia moderada e trombopenia. Leucocitose ou leucopenia, de acordo com o tipo
e a fase. Predomínio de células mononucleares linfóides atípicas, variáveis de acordo com a classe de
linfoma. Eosinofilia em alguns dos tipos (linfadenopatia angioimunoblástica).
Química do sangue. Disproteinemia, às vezes, com gama baixa ou paraproteínas monoclonais.
Tipos citológicos-clínicos:
1.De baixa malignidade:
a. Linfoma linfocítico, que compreende a leucemia linfática crônica, a tricoleucemia (de células
pilosas), a micose fungóide, a síndrome de Sezary e a reticulose linfática; é linfocítico bem
diferenciado e difuso.
b. Imunocitoma linfoplasmocitóide ou linfocítico difuso com disproteinemia. Pode incluir-se a
doença de Waldenström.
c. Linfoma centrocítico ou linfossarcoma linfocitário: é difuso e pouco diferenciado. Os linfócitos
fendidos são característicos.
d. Linfoma centroblástico-centrocítico. Na doença de Brill-Symmers: corresponde às formas
linfocíticas difusas e bem diferenciadas (nodulares), os linfocistiocíticos e os histiocíticos.
2.Linfomas de alta malignidade:
a. Linfoma centroblástico, antigo "reticulossarcoma"; é histiocítico indiferenciado, difuso.
b. Linfoma linfoblástico; corresponde ao linfossarcoma linfoblástico: linfocítico indiferenciado e
pobremente diferenciado, difuso. Compreende o sarcoma de Burkitt.
c. Linfoma imunoblástico ou imunoblastoma; compreende a maioria dos antigos
"reticulossarcomas"; histiocítico difuso.

Apêndice. Fatores hormonais de mau prognóstico incluem a elevação da LDH e da beta-2-

microglobulina.

Linfogranuloma Maligno (doença de Hodgkin)

Hemograma. Anemia hipocrômica progressiva. Excepcionalmente, hipercrômica e com
características hemolíticas: esferocitose e reticulocitose (hiperesplenia?).
Na série branca observam-se, algumas vezes, leucocitose neutrófila e, em outras, leucopenia,
especialmente nas fases finais ou com grande esplenomegalia. A fosfatase alcalina leucocitária costuma
estar aumentada nas formas ativas da doença. Embora a tendência seja insistir na eosinofilia como traço
típico dessa doença, cerca de 80% dos doentes não a apresentam e, se existe, é discreta. A linfopenia tem
mais valor quando ocorre, mas tampouco é uma característica constante. A monocitose é relativamente
freqüente.
Alguns autores consideram característica a tríade: desvio à esquerda dos leucócitos (aumento dos
bastonetes), eosinofilia e aumento do número de plaquetas (Hittmair).
Nenhum desses dados tem valor prognóstico (Finkleiner, Craver, Diamond). A leucopenia não
ligada à terapêutica por mostardas ou irradiação é observada sobretudo em formas de evolução aguda ou
com localização esplênica (Pedro Pons, Farreras).
Adenograma. Deve praticar-se a punção em um gânglio não irradiado. O achado de células
grandes é decisivo (40-50 µ), com núcleo multilobulado, com nucléolos gigantes e protoplasma azul: são
as células de Sternberg. Além disso, células plasmáticas, reticulares e eosinófilos.
VHS. Aumentada, em especial nos surtos agudos.
Medula óssea. Às vezes normal. Geralmente são observadas modificações similares do sangue
periférico. Tem grande valor para descartar a leucemia, especialmente a forma aleucêmica. Às vezes são
encontradas células de Sternberg.
 334

Metabolismo basal. Costuma a estar aumentado.

Química do sangue. Um aumento de alfa-2 acima de 13% das proteínas totais é de mau
prognóstico (Wildhack). Em alguns casos, existe hipercalcemia (Karakow e cols.). Aumento discreto da
fosfatase alcalina do soro nas formas com localização óssea metastática. A sideremia reduz-se e o
fibrinogênio aumenta. Uricemia aumentada durante o tratamento.
Esplenograma. As células de Sternberg também podem ser encontradas nele.
Provas hepáticas. Enzimas modificadas, se existe invasão do fígado.
Critério clínico. Além da identificação do estágio (I, II, III ou IV) da doença, complementa o
prognóstico o tipo histopatológico: "predomínio linfocítico" "esclerose nodular" "celularidade mista" ou
"depleção linfocítica".

Micose Fungóide
Hemograma. Linfopenia em dois terços dos casos. Às vezes, linfocitose ou eosinofilia. Nas fases
avançadas, monocitose.
Biópsia cute. Nos infiltrados, células reticulares que correspondem a linfócitos T, e células
gigantes que podem ser confundidas com as de Sternberg.
Critério clínico. Deve-se incluir a micose fungóide entre as doenças linfoproliferativas malignas
(linfoma T) pelo estímulo excessivo do sistema imunitário.

Sarcoidose (linfogranuloma benigno de Besnier-Boeck-Schaumann)

Hemograma. Leucocitose discreta ou leucopenia com eosinofilia, monocitose e linfopenia
freqüentes. Diminuição dos linfócitos T nas fases de atividade.
Anemia inconstante e leve. Trombopenia raramente e trombocitose, às vezes.
VHS. Acelerada.
Química do sangue. Hiperproteinemia com hipergamaglobulinemia policlonal, especialmente nas
fases de agudização. O ácido úrico pode aumentar.
Fosfatase alcalina, com freqüência moderadamente alta. Desidrogenase láctica aumentada. A
colágeno-peptidase aumenta somente nas fases de atividade da doença.
Calcemia aumentada em alguns casos (sem hipofosfatemia).
Convertase (S-ACE, quininase II ou enzima conversora da angiotensina) aumentada no plasma, de
acordo com o grau de atividade do processo. Igualmente a lisozima.
Adenograma (biópsia ou punção ganglionar) típica. Grupos de células em "cardume de peixes",
procedentes do granuloma epitelióide, acompanhados de linfócitos e células reticulares. Nunca se
caseifica e freqüentemente contêm células gigantes com inclusões que parecem partículas de vidro.
Mielograma. A punção esternal costuma mostrar medula rica em células reticulares, e apenas
excepcionalmente alcança algum dos granulomas típicos.
Cutirreação de Nickerson-Kveim. Pratica-se injetando por via intradérmica uma suspensão
estéril de extrato do gânglio ou de baço sarcoidótico. Se é positiva, após um mês aparece um nódulo
cutâneo que, por biópsia, demonstra a existência de granulomas típicos.
Imunologia. Imunocomplexos circulantes positivos na fase aguda que se reduzem ao
desaparecerem as lesões cutâneas (uma VHS +++ é um indicador fiel dos ICC).
Cutirreação à tuberculina. Tipicamente negativa. Outras provas do tipo tardio de reatividade
(testes cutâneos de parotidite, Candida ou Trichophyton) também fracas.
Lavados broncoalveolares, com contagem de linfócitos T. É uma técnica muito sensível para
acompanhar a atividade da doença.
Urina. Aumentada a eliminação do cálcio. Hidroxiprolina nas fases agudas.
Líquido sinovial. Surpreende a ausência de achados inflamatórios — parece um "transudato" —,
apesar de corresponder a uma articulação comprometida.

Reticulossarcoma (linfoma difuso histiocítico)

Hemograma. Anemia hipocrômica.
Linfopenia constante e freqüente evolução leucêmica, como no linfossarcoma.
Armação fibrilar abundante.
 335

Biópsia (adenograma). Anisocitose e gigantismo. Retículo argentófilo.

Polimorfismo enorme de células tumorais e grande fragilidade reticular. Anomalias nucleares.
Discreta ou grande proporção de linfoblastos.
Com freqüência, metástase na medula óssea, com dados iguais.
Critério clínico. O diagnóstico diferencial com linfossarcoma pode ser muito difícil. (Ver
"Linfomas não-Hodgkin").

Mieloma Múltiplo (plasmocitoma)

Hemograma. Anemia secundária progressiva, geralmente moderada, mas intensa nas fases finais.
Às vezes, aparecem normoblastos no sangue periférico. A anemia, às vezes, é hipercrômica e parecida
com a perniciosa.
O valor leucocitário não costuma se alterar, e na fórmula podem ser vistos, freqüentemente, maior
número de eosinófilos e algumas células plasmáticas e inclusive mieloblastos. As plaquetas não
apresentam variações em número maior do que excepcional.
VHS. Extraordinariamente acelerada. Já no primeiro quarto de hora, a VHS alcança,
aproximadamente, sua queda máxima, pela aglutinação das hemácias, formando grumos que se
precipitam com rapidez. Os valores são quase sempre superiores a 100 mm em uma hora (152 em uma
observação pessoal). Em um caso de Gutiérrez Palacio, a velocidade não muito acelerada devida à
presença de crioglobulinas: a VHS na estufa alcançou, ao contrário, 140 mm na primeira hora. Por isso,
na suspeita de plasmocitoma, deve-se medir a VHS a 37ºC.
Química do sangue. A hiperproteinemia é típica, podendo alcançar valores enormes.
Habitualmente, é de cerca de 10 g/100 ml, e em um de nossos casos, atingiu 12 g. Observações de mais
de 20 g/100 ml são citadas.
Por eletroforese, pode comprovar-se que o aumento corresponde exclusivamente a uma faixa
monoclonal — "componente M" —, estreita e nítica, em vez da globulina gama (às vezes, coincide na
zona da beta ou inclusive da alfa), e na realidade devido a uma das frações, o que permite classificar os
mielomas em tipos IgG ou IgM e, excepcionalmente, IgD, e inclusive IgE, de acordo com a
imunoglobulina ("paraproteína") que predomine. Há mielomas com normoproteinemia e proteinograma
eletroforético normal ("mieloma não-secretor") em 25% dos casos por retenção intraplasmocitária das
paraproteínas, mas em outros casos costumam coincidir com um uroproteinograma alterado por uma
"microparaproteína" que escapou pelo rim. Níveis altos de beta-2-microglobulina foram relacionados
com sobrevidas curtas.
O fibrinogênio também aumenta no mieloma.
A calcemia costuma aumentar de forma variável, de acordo com os casos; às vezes é normal, e em
algumas observações alcançou até 20 mg/100 ml (no doente citado, alcançou 16 mg por 100 ml).
Aproximadamente, a hipercalcemia ocorre em 50% dos casos. O fósforo inorgânico pode encontrar-se em
concentração normal ou aumentada. A fosfatase alcalina tende a ser normal, e somente em alguns casos
está levemente aumentada (por amiloidose hepática ou por fraturas). Menor sobrevida nos doentes com
valores aumentados de LDH (mieloma de alta malignidade).
A uréia, a creatinina e o ácido úrico podem aumentar no sangue nos casos de complicação renal
por bloqueio dos túbulos.
Urina. O aparecimento da denominada "proteína de Bence Jones" na urina é característico desta
doença, a qual coagula com o calor a 60ºC e se dissolve até os 90ºC. Isso ocorre em 60% dos casos de
mieloma e, às vezes, é intermitente, sobretudo no princípio.
Pode ser realizada uma prova de precipitação com o anti-soro de coelho, sensibilizado frente à
proteína de Bence Jones (Collier e Jackson).
A proteinúria de Bence Jones não é rigorosamente específica de plasmocitoma e pode aparecer
também em casos de câncer, leucemia etc.
A calciúria e a fosfatúria costumam experimentar aumentos. Também a hidroxiprolina.
Punção esternal. Permite observar surto de medula óssea característico: abundantes células
plasmáticas imaturas ou "células mielomatosas", que podem chegar a constituir cerca de 70% do total
celular. Há casos com citologia inexpressiva durante muito tempo.
 336

Biópsia renal. Permite objetivar a complicação renal do mieloma, na qual costuma associar
amiloidose aos depósitos de paraproteína e às lesões tubulares.
Critério clínico. Além do mielograma por punção esternal, que costuma ser patognomônico, têm
interesse complementar no diagnóstico, mais do que a proteinúria de Bence Jones, inconstante, a
hiperproteinemia e, sobretudo, o proteinograma eletroforético e o uroproteinograma. A simples prova da
VHS pode sugerir a pesquisa do mieloma em casos suspeitados. A resposta ao tratamento pode ser
conseguida com a normalização da calcemia, da anemia e da creatinina, mas a redução do componente
M a 50% é o melhor critério.

Carcinose Medular
Hemograma. Anemia com macrocitose, policromatofilia, hemácias nucleadas e mielócitos. Ou,
então, anemia hemolítica por crioaglutininas que provocam acúmulos de hemácias aglutinadas.
Química do sangue. Hipergamaglobulinemia no mieloma, e hemácias aglomeradas em "pilhas de
moedas", que aceleram a VHS.

Macroglobulinemia de Waldenström
Hemograma. Anemia, hipo ou normocrômica discreta (às vezes, pseudo-anemia por aumento do
plasma). Leucocitose ou leucopenia com linfocitose relativa. Trombopenia, às vezes.
VHS. Muito acelerada, sempre acima dos 100 mm na primeira hora.
Viscosidade do plasma. Muito aumentada.
Química do sangue. Hiperproteinemia acentuada (10-12 g/100 ml) com paraproteínas do tipo de
macroglobulinas, demonstráveis por eletroforese, ultracentrifugação ou imunoeletroforese. Esta última
técnica consegue identificá-las como IgM.
A prova de Sia, de extrema sensibilidade, permite ao médico experiente descobrir a presença
abundante de macroglobulinas no soro de um doente com suspeita de doença de Waldenström: uma gota
de soro provoca turvação opalina ao cair sobre água destilada.
Uricemia alta e colesterol baixo em 60% dos casos (Domingo-Albos).
Sorologia. Auto-hemoaglutininas e crioglobulinas. Estas últimas determinam, às vezes,
gelificação espontânea do soro extraído. Prova do látex positiva (o que diferencia do mieloma).
Mielograma. Aumento de linfócitos e células linfóides (possível confusão com leucemia
linfática!). Às vezes, plasmócitos abundantes. Coexistem proliferação de mastócitos e redução das séries
hematopoéticas.
Urina. Proteinúria, porém reação de Bence Jones negativa, exceto em aproximadamente 10-30%
dos casos.

Abetalipoproteinemia
Hemograma. Cursa com acantocitose (hemácias espinhosas, "em ouriço").
Química do sangue. A faixa das betalipoproteínas no lipidograma está ausente.
Alfa freqüentemente baixa. Lipemia baixa, colesterol e todas as frações baixos.
Fezes. Esteatorréia abundante e, clinicamente, uma síndrome celíaca.

Hemofilia
Hemograma. Anemia somente nas fases pós-hemorrágicas. Leucocitose e trombocitose pós-
hemorrágica.
Provas de coagulação e hemostasia. Prova do braço (Rumpel-Leede) normal. Tempo de
sangramento normal (porém a hemorragia pode reaparecer por deficiência do coágulo).
O exame característico é a medição do tempo de coagulação, que nos hemofílicos está
acentuadamente prolongado (várias horas, freqüentemente). A retração do coágulo está diminuída e afeta
somente uma parte deste. Há, entretanto, hemofílicos que podem apresentar um tempo de coagulação
normal. Por isso, deve-se fazer o teste de Biggs, se houver suspeita de hemofilia.
Tempo de protrombina normal, menor consumo de protrombina.
Atualmente, distingue-se hemofilia A, B, C e por corpo inibidor, diferenciáveis pela "prova de
geração de tromboplastina" (Biggs-MacFarlane).
 337

Urina. Pode ser encontrada hematúria.

Fezes. Pode ser encontrado sangue nas fezes.

Púrpura Fibrinolítica
Provas de coagulação e hemostasia. No princípio, a coagulação é normal — tempo de
coagulação e retração do coágulo —, mas o coágulo se dissolve precocemente. Mediante técnicas
especiais, descobre-se excesso de pró-fibrinolisina. Com o tempo, o consumo exagerado de fibrina leva a
uma fibrinogenopenia e a uma diminuição da protrombina e dos fatores V, VII e VIII, produzindo-se
quadro complexo.
Outros achados. Podem ser os dependentes da doença causal: placenta prévia, morte fetal,
toxicose da gravidez, carcinose, leucose, policitemia, hepatopatias, choque pós-operatório (especialmente
na cirurgia pulmonar) ou transfusional etc.

Enfermidade de Werlhof (púrpura trombocitopênica)

Provas de coagulação e hemostasia. Tempo de sangramento (Duke) prolongado: maior que 5
min, podendo durar de horas até o dia seguinte. Essa prova é típica e quase patognomônica das diáteses
trombopáticas. O tempo de coagulação é normal, porém a retração do coágulo é deficiente. A prova do
laço (Rumpel-Leede) ou do beliscão é patológica, aparecendo petéquias ou equimose em maior ou menor
número.
Hemograma. Na citologia hemática, o dado característico é a trombopenia, que confirma o
diagnóstico. A diminuição do valor das plaquetas alcança cifras abaixo de 60.000 e até muito menores. Há
plaquetas gigantes e outras muito alteradas morfologicamente.
Anemia hipocrômica nas fases de surto hemorrágico.
Mielograma. Aumento do número de megacariócitos e alterações morfológicas neles: núcleo
arredondado e pouco ou nada segmentado; poucas granulações no protoplasma, cuja basofilia é maior do
que a normal: são megacarioblastos.

Púrpura Vascular (doença de Schönlein-Henoch, púrpura reumática, escorbuto etc.)

Hemograma. Anemia hipocrômica. Na púrpura reumática, leucocitose com neutrofilia e
eosinofilia. Valor normal de plaquetas.
Provas de coagulação e hemostasia. A prova do laço (Rumpel-Leede) é positiva no escorbuto,
porém é inconstante e freqüentemente negativa nas diáteses angiopáticas anafilactóides (púrpura
reumática).
As demais provas são normais: tempo de coagulação e sangramento, retração do coágulo etc., o
que tem grande valor diagnóstico diferencial frente a outras diáteses hemorrágicas. Excepcionalmente,
pode encontrar-se o tempo de sangramento prolongado.
Urina. Hematúria ocasional.

Púrpura Trombocitopênica Trombótica (doença de Moschowitz)

Hemograma. Destaca-se a trombopenia, às vezes tão extraordinária que não podem ser
encontradas plaquetas. Acompanha-se de anemia hemolítica, com normocitose e normocromia,
reticulocitose, fragmentos de hemácias e, freqüentemente, alguns normoblastos no sangue periférico.
Além disso, leucocitose com acentuado desvio à esquerda, que pode simular uma leucemia.
Mielograma. Hipercelularidade, com aumento de megacariócitos.
Provas hemáticas. São típicas a demora e a deficiência na retração do coágulo. Sinais de
coagulopatia de consumo, às vezes. Fibrinogênio um pouco diminuído. Fração C2 do complemento,
diminuída.
Prova de Coombs negativa. Não se comprovam aglutininas no sangue circulante.
Química do sangue. Bilirrubinemia indireta alta, em relação à anemia hemolítica. Haptoglobina
diminuída e LDH alta. Uréia alta e clearance da creatinina diminuído (insuficiência renal).
Fezes. Estercobilina fecal aumentada.
Urina. Proteinúria, hematúria e cilindrúria freqüentes.
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Biópsia muscular ou cutânea. Demonstra a existência de oclusões vasculares por trombos

subendoteliais proliferantes de material eosinofílico: anemia hemolítica microangiopática.
Critério clínico. Essa doença e a síndrome hemoliticourêmica provavelmente são idênticas ou
muito parecidas. Costumam ser designadas com a abreviatura SUH/PTT.

Púrpura Trombocitopênica (trombocitopenia hemorrágica essencial)

Hemograma. Destaca-se a trombocitose persistente com valores às vezes muito aumentados de
plaquetas, sempre superiores a 600.000. Além disso, anemia ou poliglobulia e leucocitose com fosfatases
alcalinas granulocíticas aumentadas. Volume eritrocitário normal, o cromossomo Ph1 está ausente.
Plaquetas gigantes, fragmentadas ou agregadas.
Provas de coagulação e hemostasia. O tempo de sangramento pode estar ligeiramente
prolongado. A prova do laço, normal ou positiva. Agregação plaquetária aumentada. O restante das
provas, normal.
Química do sangue. Pseudo-hiperpotassemia e aumentos da LDH, fosfatase ácida, ácido úrico e
zinco no soro, pela destruição plaquetária (normais no plasma). Fibrinogênio discretamente diminuído.
Fração C2 do complemento, reduzida.
Mielograma. Ferro na medula óssea, que pode apresentar fibrose moderada. Hiperplasia
megacariocítica.
Critério clínico. Devem-se descartar as trombocitoses "reativas" (neoplasias, infecções etc.) e as
síndromes mieloproliferativas com trombocitose (anemia refratária sideroblástica, síndrome 5q-).

Coagulação Intravascular Disseminada (CID)

Hemograma. Pode ocorrer anemia secundária, hemorrágica ou hemolítica. A trombopenia é
típica, com valores muito baixos nas formas graves.
Química do sangue. Fibrinogênio constantemente diminuído. Produtos de degradação da fibrina
(PDF) acentuadamente aumentados. Complexos solúveis (monômeros de fibrina + PDF) presentes no
plasma. Consumo dos fatores V e VIII e da protrombina.
Provas de coagulação e hemostasia. Tempo de protrombina prolongado. Tempo de ativação
parcial da tromboplastina com caulin (Proctor e Rapaport) prolongado na maioria dos casos. Tamanho
pequeno do coágulo e muito pequeno nas formas graves, e a retração é lenta, porém o coágulo é estável. A
atividade fibrinolítica é, em geral, pouca ou ausente (lise de euglobulinas, 30 min), ainda que possa existir
hiperfibrinólise secundária.
Critério clínico. A hiperfibrinólise primária ocorre com as plaquetas em valor normal, uma lise
rápida do coágulo, ainda que inicialmente seja normal, e a prova das euglobulinas é inferior a 30 min;
não aparecem "complexos solúveis". (Devem-se descartar também as deficiências de vitamina K, os
tratamentos anticoagulantes e as hepatopatias.)

Síndrome Hemolítico-Urêmica (síndrome de Gasser)

Hemograma. Anemia hemolítica microangiopática com esquistocitose. Trombopenia mais ou
menos acentuada.
Química do sangue. Uremia crescente com sinais de insuficiência renal aguda. Produtos de
degradação da fibrina.
Urina. Oligoanúria.
Imunologia. Prova de Coombs negativa.
Critério clínico: Ver "Púrpura trombocitopênica trombótica"

Policitemia Vera (eritremia ou doença de Vaquez)

Hemograma. O valor das hemácias está aumentado acima dos 6.000.000/mm 3 e pode alcançar até
10 milhões. Anisocitose e pontilhado basófilo podem ser observados, ainda que não sejam muito
freqüentes. O valor do hematócrito supera amplamente o valor normal de 45%, e é critério diagnóstico a
partir de 60%.
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Leucocitose discreta (10.000-15.000/mm3), com desvio à esquerda. Em fases avançadas da

doença, o aumento e gritante, até 60.000 ou mais, encontrando-se também imaturidade da série mielóide.
Fosfatase alcalina intragranulocítica aumentada, mas às vezes é normal.
A contagem de plaquetas não proporciona dados demonstrativos. Leve aumento do número delas
é freqüente, porém não é constante. A atividade do fator III plaquetário é baixa. Reticulocitose discreta, se
houve hemorragia recente, porém ausente em outras fases.
VHS. É muito baixa: 1-3 mm na primeira hora.
Medula óssea. A hiperplasia medular é constante, em formas normais. A proporção de seus
componentes também é normal. Ocorre hiperplasia com megacariócitos em 70% dos casos, com aumento
do número e do tamanho destas células (Kabelitz). A hiperplasia alcança não somente a série vermelha,
mas também a leucopoética.
Química do sangue. A viscosidade sangüínea está aumentada: 5-8 vezes superior ao normal;
mesmo assim, o peso específico está aumentado (1,075-1,080). Vitamina B12 do soro e capacidade sérica
de fixação de vitamina B12 elevadas Uricemia, às vezes alta. Lisozima — muramidase — aumentada no
sangue e na urina (L. Borrasca).
Aumento da bilirrubinemia, com prova de Van den Bergh indireta +++. Eritropoetina normal ou
baixa no plasma.
Metabolismo basal. Aumentado moderadamente.
Urina. Albuminúria. Encontra-se, freqüentemente, aumento apreciável do valor da urobilina pela
destruição hemática exagerada. A eliminação de ácido úrico está aumentada. Histamina na urina (e no
sangue), aumentada. A eliminação de eritropoetina está diminuída.
Critérios diagnósticos. São critérios "maiores" um hematócrito > 50% — ou melhor: massa
eritrocítica > 36 ml/kg ( ) e > 32 ml/kg ( ) —, saturação arterial de O2 ³ 92% e esplenomegalia, os quais
são suficientes — se coincidem os três — para o diagnóstico. Critérios "menores" são a leucocitose > 1,2
± 103, a trombocitose > 4 105, fosfatase alcalina granulocítica aumentada (> 100) e vitamina B 12 > 900
pg/ml, ou capacidade de captação da vitamina B12 > 2.200 pg/ml. Dois critérios "maiores" e dois
"menores" são suficientes para o diagnóstico (Nathaniel).
 340

A CLÍNICA E O LABORATÓRIO - 16ª ED. - CAPÍTULO 28 - PATOLOGIA

ENDÓCRINA

Distrogia Adiposogenital (síndrome de Fröhlich)

Hormônios. Ausência de gonadotrofina na urina se o caso é autenticamente hipofisário, e
diminuição da eliminação de androgênios.
Química do sangue. Hipoglicemia em jejum e aumento considerável da tolerância à glicose, com
curva da glicemia plana. Aumento do ácido úrico.
Hemograma. Anemia hipocrômica moderada com linfocitose e eosinofilia discreta.
Metabolismo basal. Pode ser baixo, por deficiência do hormônio tireotrópico.

Diabetes Insípido
Química do sangue. Anormalidade variável dos valores do cloro, geralmente baixos, embora, às
vezes, mais aumentados.
Ao se privar o doente de água, provoca-se intensa hemoconcentração.
Urina. É característica intensa poliúria (5-20 l) com densidade muito baixa (1,001-1,005), que
não aumenta pela supressão de líquidos. A urina é quase incolor.
Resposta positiva à injeção de 10 mU/kg de pitressina em 90% dos casos: diminuição da quantidade
eliminada, com aumento da concentração.
Diminuição da concentração de cloro e uréia.
É importante, para o diagnóstico diferencial com a poliúria do diabetes sacarina, a ausência
absoluta de glicose na urina.
Metabolismo basal. Aumentado em alguns casos, normal em outros.

Hiperfunção ou Secreção Inadequada Antidiurética (síndrome de Schwartz-Bartter ou "SIADH")

Esse quadro foi incluído dentro das síndromes paraneoplásicas: no câncer broncogênico,
especialmente de células pequenas. Porém foi descrito também na tuberculose pulmonar ou meníngea, na
encefalopatia da porfiria intermitente aguda, no mixedema, nos tratamentos com clorpropamida, no lúpus
eritematoso, na pneumonia, em outras encefalopatias etc. Também na insuficiência cardíaca com
hiponatremia diluicional.
Química do sangue. Hiponatremia com hiposmolaridade do plasma. Não existe desidratação nem
uremia — o BUN (azoto de uréia) tende a ser < 8 mg/dl —, pois o volume extracelular está aumentado
pela retenção aquosa. Coexiste hipouricemia (< 38 mg/l), que confirma a hemodiluição. Hipoproteinemia
freqüente.
Urina. Hipernatrúria (síndrome da perda salina), apesar da hiponatremia, com alta densidade da
urina, que é hipertônica em relação ao plasma, e osmolúria aumentada.
Provas funcionais. Tanto as renais como as supra-renais são normais.
Hormônios. A concentração plasmática do hormônio antidiurético (ou arginina-vasopressina) está
aumentada.
Critério clínico. A coexistência de hiponatremia e hipouricemia tem um grande valor de suspeita
diagnóstica, quando a clínica não é demonstrativa. Uma osmolaridade da urina superior à do plasma é
típica.

Síndrome de Cushing (pan-hipercorticalismo)

Hemograma. Poliglobulia, com hemoglobina alta e valor do hematócrito aumentado, discreta ou
moderadamente, em cerca de 30% dos casos (Marx).
Leucócitos normais ou discreta leucocitose neutrófila à custa da linfopenia correspondente na
fórmula, porém linfopenia absoluta sempre.
Eosinopenia absoluta. Na maioria dos casos, freqüentemente, inferior a 500/mm 3 e ausência de
eosinófilos nos casos graves. Trombocitose inconstante (favorece a trombose).
Química do sangue. Colesterolemia freqüentemente aumentada.
 341

Distúrbios eletrolíticos freqüentes com hipopotassemia e hipernatremia.

Reserva alcalina aumentada.
O contéudo de CO2 no soro encontra-se geralmente aumentado.
Tolerância à glicose diminuída com tendência à hiperglicemia, porém não existe
hipersensibilidade à insulina. O "diabetes esteróide" tende a ser estável, sem tendência à cetose, e é
acompanhado de insulinemias altas.
Aumento discreto do cálcio e da fosfatase alcalina do soro. Outras vezes existe hipocalcemia
moderada (por menor absorção intestinal e eliminação urinária aumentada, favorece a nefrolitíase).
Pode desenvolver-se alcalose no curso da doença.
Metabolismo basal. Está geralmente aumentado.
Hormônios. Cortisol plasmático aumentado e, ainda que não seja muito alto, o constante e o
característico é o desaparecimento do ritmo circadiano (normalmente, durante o dia, os valores são quase
a metade daqueles encontrados na madrugada). Cortisol livre na urina aumentado várias vezes o normal.
Eliminação normal ou aumentada dos 17-cetoesteróides, caso se trate de doença de Cushing (hipofisária)
ou de tumor supra-renal.
É muito freqüente e quase constante registrar aumento dos 17-hidroxicorticosteróides ("17-
OHCS" ou "corticóides") na urina. Além disso, o estímulo com ACTH os aumenta ainda mais na simples
hiperplasia, exceto nos casos em que, já antes da injeção, os valores eram muito altos. Por outro lado, se
existe um tumor adrenocortical, tende a observar-se resposta acentuada à corticotropina (Hurxthal).
Encontram-se também no sangue valores semelhantes:, se nos indivíduos normais, depois do estímulo
com ACTH, diminuem durante o dia, o paciente com doença de Cushing costuma apresentá-los
persistentemente aumentados.
Reação de Porter-pata-cromogênio aumentada constantemente. A eliminação de 11-oxisteróides é
sempre aumentada. Excreção aumentada de estrona e de testosterona.
Diminuição do hormônio FSH, ainda que esteja aumentado no início.
Urina. Creatina acentuadamente aumentada.
Excreção de cálcio aumentada.
Muito freqüentemente, glicosúria transitória.
Prova de Jailer. Para diferenciar a hiperfunção por simples hiperplasia da maligna por neoplasia,
pode recorrer-se a essa prova. Consiste na determinação diária da eliminação de 17-cetoesteróides na
urina de 24 horas. Depois de três ou quatro dias, administram-se 100 mg de cortisona intramuscular ao
dia, durante cinco dias consecutivos, prosseguindo-se na determinação cotidiana dos 17-cetoesteróides.
Se estes diminuem, a hiperfunção é devida à hiperplasia, diminuição que não acontece nos casos de tumor
da supra-renal.
Pode simplificar-se a prova injetando-se, endovenosamente, os 100 mg de cortisona durante
quatro horas e realizando-se a determinação dos 17-cetoesteróides na urina anterior, naquela que se
elimina durante as quatro horas da prova e depois dela.
Critério clínico. O cortisol livre urinário basal parece ser um método mais sensível para detectar
a síndrome de Cushing do que a eliminação de 17-OHCS. O cortisol plasmático e seu ritmo, ou sua
determinação à meia-noite, são mais específicos.(Ver quadro 28-1).

Doença de Simmonds-Sheehan (pan-hipopituitarismo anterior)

Hemograma. Anemia em geral moderada e em alguns casos acentuada. Leucopenia e inclusive
agranulocitose (Stodmeister). Tendência à linfocitose. Raramente eosinofilia discreta.
VHS. Normal.
Química do sangue. Hipoglicemia em jejum, com tolerância aumentada à glicose. Grande
sensibilidade à insulina. O sódio sérico diminui, freqüentemente, para abaixo de 133 mEq/l.
Suco gástrico. Hipocloridria e inclusive aquilia freqüentes.
Metabolismo basal. Moderado ou extraordinariamente diminuído.
Hormônios. ACTH e cortisol baixos no plasma; com a prova de metopirona não aumenta o
primeiro. T4 e T3 diminuídos, bem como o TSH, que não aumenta com o TRH. As gonadotrofinas na urina
diminuem ou estão totalmente ausentes. FSH e LH diminuídos no sangue, sem resposta à Gn-RH.
Redução da eliminação de 17-cetoesteróides pela urina, até um valor de 0,5 mg por dia.
 342

Acromegalia
Hemograma pouco característico. Às vezes, discreta anemia hipocrômica, mas existem casos com
poliglobulia e, em outros, observa-se o aparecimento de normoblastos no sangue periférico. Na série
branca, linfocitose e eosinofilia, inconstantemente.
Química do sangue. A comprovação de hiperglicemia e glicosúria alimentares é freqüente,
inclusive em jejum, porém em outros momentos pode existir hipoglicemia. A curva de glicemia é de tipo
diabético, plana. Esse "diabetes hipofisárias" costuma ser refratário à insulina ou pouco sensível a ela,
ainda que existam casos em que responda bem e tem menos tendência à acidose. Devido ao esgotamento
hipofisário, com o tempo desaparece a síndrome diabética e acentua-se a tendência hipoglicêmica.
O hormônio de crescimento (GH) aumenta (> 10 ng/ml em jejum) e não diminui na prova de
tolerância à glicose; e altera-se o ritmo de secreção. Na acromegalia ativa, aumenta a somatomedina C (>
2 UI/ml), ainda que seja normal a concentração de GH.
Quanto aos produtos nitrogenados, aumenta com certa freqüência a concentração de creatinina,
ácido úrico e inclusive uréia no sangue (às vezes esta última diminui).
Em relação ao metabolismo mineral, a calcemia freqüentemente encontra-se modificada, porém de
forma instável, pois em alguns casos está diminuída e, em outros, levemente alta. Seja como for, o
balanço cálcico é negativo. A proporção da fosfatase alcalina no soro não se modifica e tende a aumentar
o fósforo inorgânico, índice de atividade do processo.
A lipemia e a colesterolemia diminuem nos casos avançados, porém os ácidos graxos livres (FFA)
costumam aumentar.
Provas funcionais. O metabolismo basal e a ação dinamicoespecífica dos alimentos estão, com
bastante freqüência, aumentados.
Urina. A glicosúria, da qual se fez menção, alcança, em alguns doentes, valores muito altos,
superiores inclusive aos 100 g nas 24 horas. Acompanha-se, às vezes, de proteinúria discreta e inclusive
cilindrúria.
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A eliminação de cálcio pela urina é superior ao normal. A hidroxiprolina urinária aumenta, outro
índice de atividade do processo.

Hipertireoidismo (doença de Graves-Basedow)

Metabolismo basal. É de capital importância o achado de um metabolismo basal aumentado,
acima de + 25%, alcançando, com certa freqüência, + 100%. Atualmente, costuma-se prescindir dessa
técnica.
Hemograma. Leucopenia discreta, raramente acentuada, em 66% dos casos (Marx). Linfocitose
relativa e, às vezes, absoluta (característica, de acordo om Kocher), de valor diagnóstico duvidoso pela
sua persistência freqüente, depois da cura, e sua existência anterior em muitos casos. Hemácias e
hemoglobina com valores normais ou inclusive aumentados.
Química do sangue. O valor do iodo é superior aos 8-12 m g/100 ml que são dados como limite
máximo de normalidade. Costumam-se encontrar diminuídos os valores do colesterol, da lipemia total,
dos ácidos graxos e dos fosfolipídios. Discreta cetonemia. Encontra-se, com freqüência, hiperglicemia em
jejum, com diminuição da tolerância à glicose. É de se notar, que, no adenoma tóxico, é muito rara a
existência dessa hiperglicemia.
A curva da glicemia depois da ingestão de glicose é aumentada. Tireoglobulina aumentada.
Urina. Aumento da eliminação de iodo (normal até 75 m g por dia). Aumento extraordinário dos
valores de Ca e P na urina, bem como glicosúria nos casos em que há hiperglicemia. Cetonúria discreta.
Encontra-se, com relativa freqüência, creatinúria; é interessante notar que, como resposta à administração
de creatina, encontram-se na urina, como mínimo, aproximadamente 40% da ingerida, quando em uma
pessoa normal não se recupera mais de 30%.
A poliúria é freqüente, devido à excreção de resíduos de hipercatabolismo protéico.
Provas funcionais do fígado. Como resultado do freqüente comprometimento do fígado, as
provas funcionais proporcionam resultados patológicos. Desse modo, a tolerância à galactose e a síntese
do ácido hipúrico são anormais em mais da metade dos casos.
Hormônios. T4 aumentado no plasma, bem como a T3; este último em proporções mais altas em
um tipo especial de hipertireoidismo. TSH diminuído.
Suco gástrico. Pode existir hipocloridria ou anacloridria.
Fezes. A perturbação do metabolismo das gorduras explica a esteatorréia freqüente encontrada
nesses doentes. Aumentada a eliminação de cálcio.
Imunologia. Anticorpos antitireoglobulina, se coexiste uma tireoidite auto-imune crônica.
Imunoglobulina tireoestimulante (TSIg), anticorpo frente aos receptores do TSH (TSAb) na doença de
Graves-Basedow.

Mixedema (hipotireoidismo)
Hemograma. Anemia geralmente hipocrômica, ainda que, às vezes, seja perniciosiforme e
hipercrômica; é freqüente a macrocitose.
Leucopenia discreta ou inexistente. Eosinofilia insignificante em alguns casos.
Urina. A urina é concentrada e pouca, com eliminação abundante de sal e produtos nitrogenados.
Calciúria nas 24 horas, diminuída (Robertson).
Creatinúria também diminuída, ou ausente. A administração de creatina não aumenta apenas sua
excreção urinária.
Depois da administração de iodo, observa-se aumento da sua eliminação.
Diminuição dos 17-cetoesteróides urinários.
Química do sangue. Colesterolemia acentuadamente alta, constituindo sinal funcional de valor
diagnóstico e um determinado índice prognóstico do grau de insuficiência tireóidea. Nos casos graves,
diminui a fração esterificada. A hipercolesterolemia pode alcançar valores superiores aos 600 mg/100 ml,
porém existem certos casos de mixedema com colesterolemia dentro dos valores normais. Quando se
abandona o tratamento, a colesterolemia aumenta novamente e, freqüentemente, alcança valores
superiores aos iniciais.
A iodemia é baixa, e o "iodo plasmático combinado com as proteínas", expressão do conteúdo em
hormônio tireóideo do sangue circulante, é, comumente, inferior ao normal (4 a 7 gamas/100 ml).
 344

A fosfatase alcalina do soro está diminuída nas crianças mixedematosas com insuficiência
tireóidea grave. As transaminases, LDH, CPK e aldolase, aumentadas no mixedema grave (miopatia
hipotireóidea). LDH1 e LDH2 altas por miocardiopatia.
Acidose respiratória com CO2 alto no coma hipotireóideo.
Fe baixo no soro e freqüentemente uricemia aumentada.
A hiperproteinemia, com beta alta, é freqüente.
A uréia no sangue está, quase sempre, levemente aumentada.
A concentração de carotenos (pró-vitamina A) no sangue geralmente é alta.
A glicemia é normal ou baixa, porém a curva por sobrecarga é plana e, em alguns casos, termina
com acentuada hipoglicemia; entretanto, essa complicação deve fazer suspeitar da natureza secundária,
hipofisária, do mixedema.
Física do sangue. A viscosidade do sangue é superior ao normal. A VHS está moderadamente
acelerada. A pressão osmótica do soro está aumentada.
Provas funcionais. Além da diminuição do metabolismo basal — achado quase patognomônico
—, a administração de iodo radioativo é seguida de sua eliminação urinária em aproximadamente 75-95%
no prazo de 48 horas.
Hormônios. T4 e T3 baixos no sangue. TSH acentuadamente alto (superior a 500 ng/100 ml), se é
um hipotireoidismo primário, e baixo no de origem hipofisária.
Imunologia. Anticorpos antitireóideos (antitireoglobulina, antimicrossomais e outros) no
mixedema pós-tireoidite.

Câncer da Tireóide
Deve-se distinguir o carcinoma folicular, o papilar, o anaplásico e o medular.
Química do sangue. O aumento da tireoglobulina é freqüente, mas não específico: pode
apresentar-se em tumores benignos, bócios, tireoidite subaguda e doença de Basedow. Porém, tem valor
para o acompanhamento de casos já operados ou irradiados e pode detectar recidivas residuais ou
metástases.
No câncer medular, calcitonina e histamina altas: aquela mais sensível e específica, cuja secreção
aumenta com infusão de pentagastrina ou Ca. Também aumentam a serotonina e as prostaglandinas.
Biópsia. Por punção, ou melhor, cirúrgica, permite o diagnóstico histocitológico de malignidade e
distingue o tipo morfológico de carcinoma.

Tireoidite Subaguda ("granulomatosa", tipo de Quervain)

Hemograma. Leucocitose moderada, freqüentemente ausente. Anemia discreta.
VHS. Aceleração extraordinária ou acentuadíssima (até 140 ou mais em uma hora), muito
freqüente nas primeiras semanas.
Química do sangue. PBI alto no início e logo pode ser baixo. Freqüentemente, dissociação entre
PBI e BEI (mono e diiodotironina aumentadas, podendo T 3 e T4 ser normais). Freqüentemente, T4 alto no
início e logo diminuído. Tireoglobulina aumentada.
Albumina diminuída com aumentos de globulinas alfa-2 e gama.
Colesterol variável. Anticorpos tireóideos escassos ou ausentes.
Metabolismo basal. De pouco valor; pode estar alto, normal ou baixo, e variar de um dia para
outro.
Função tireóidea. Captação de 131I acentuadamente deprimida. Índice de conversão igualmente
diminuído, ainda que em menor grau.
A gamagrafia tireóidea é muito típica: anulada ou com imagem escassa e irregular.

Tireoidite Crônica ("estroma linfomatoso" de Hashimoto)

Química do sangue. Aumento da globulina gama em todos os casos, com positividade intensa das
reações coloidais do tipo da cefalina, timol e ouro coloidal, que se normalizam depois da tireoidectomia
(Probst e Talbot).
 345

Sorologia. Auto-anticorpos reconhecíveis com precipitinas frente à tireoglobulina humana, na

maioria dos casos. Além disso, anticorpos, antimicrossomais, mais específicos. Contudo, uns e outros
podem estar ausentes e tampouco possuem valor diagnóstico absoluto frente a outros processos.

Hipoparatireoidismo (tetania, insuficiência paratireóidea)

Hemograma. Poliglobulia, certamente relativa, durante as crises.
Leucocitose passageira, também durante a crise.
Linfocitose com freqüência.
Química do sangue. A calcemia encontra-se tipicamente diminuída, verificando-se valores de 5 ou
6 mg/100 ml nos casos de tetania acentuada. O nível crítico da calcemia, abaixo do qual aparecem os
sintomas, é estimado em 7 mg/100 ml, porém não existe uma dependência estreita entre a clínica e a
calcemia, observando-se casos assintomáticos com 5 mg de cálcio por 100 ml.
A fosforemia pode ser normal, porém costuma estar levemente aumentada, oscilando entre 4 e 6
mg, e pode alcançar até 10 mg em alguns casos. O valor de fosfatase é normal.
O conteúdo de magnésio do sangue é inferior ao normal, alcançando valores compreendidos entre
1,5 e 1,8 mg/100 ml.
O equilíbrio ácido-básico não está comprometido na tetania por hipoparatireoidismo.
O balanço cálcico e fosfórico é positivo, quer dizer, o organismo acumula esses íons.
Hormônios. PTH baixo na soro, por RIA.
Urina. Diminui a excreção de cálcio e o fósforo pelo rim. O cálcio desaparece da urina quando a
calcemia é inferior a 7 mg.
Fezes. A eliminação diária de cálcio por essa via é normal.
Critério clínico. A hipocalcemia tem, nessa doença, valor praticamente patognomônico e serve de
índice funcional para o tratamento, ainda que para este último costume ser suficiente a determinação da
calciúria pelo método de Sulkowitch. A hiperfosfatemia com normalidade das fosfatases contribui
também para apoiar o diagnóstico frente a outras calcemias.

Hiperparatireoidismo Primário (osteíte fibrocística generalizada de Recklinghausen)

Hemograma. Anemia hipocrômica discreta. Em alguns casos, anemia aplásica por insuficiência
medular.
Às vezes, leucocitose intensa, com desvio à esquerda (Hoff).
Química do sangue. Hipercalcemia típica que pode atingir 29 mg por 100 ml, ou mais. Há
doentes em que faz falta repetir as determinações até observá-la; um valor normal de cálcio não exclui
essa doença (Copeland). Outros autores (Gutman etc.) registram a hipercalcemia em 80% dos casos.
Atualmente, admite-se, apesar das exceções — algumas discutíveis —, que a hipercalcemia constitui o
sinal cardeal, obrigatório, do hiperparatireoidismo (Peytremann), ainda que, às vezes, alcance somente a
fração ionizada, pelo que sua determinação tem valor diagnóstico superior.
O fósforo inorgânico do sangue encontra-se em concentração normal ou diminuída. A fosfatase
alcalina é, às vezes, normal, porém, em geral, está moderadamente aumentada (entre 6 e 25 U Bodansky,
e inclusive até 50 ou mais), especialmente nas formas com comprometimento ósseo patente.
Com o tempo, pode complicar-se com insuficiência renal, e então aparecem uréia alta,
hiperfosfatemia e tendência à acidose hiperclorêmica e desidratação com hemoconcentração. Às vezes,
hiperuricemia e hipomagnesiemia.
Hormônios. PTH aumentado no soro (método RIA). Porém, é conveniente calcular o PTH
"intacto" e não somente os fragmentos. Além disso, a retirada do sangue deve ser efetuada ao final da
tarde, já que, pela manhã, pode proporcionar valores "normais" de PTH.
Urina. Hipercalciúria, com aumento de até 70-90% das perdas totais de cálcio do organismo. A
calciúria pode ser avaliada, aproximadamente, pela prova de Sulkowitch, de fácil realização, inclusive
pelo doente. Uma determinação quantitativa exige a colocação prévia do doente em dieta fixa de cálcio,
(por exemplo, 100 mg ao dia), e então, normalmente, a calciúria não deve ser superior a 100 mg.
Contudo, a hipercalciúria pode estar ausente, especialmente se já existe insuficiência renal azotêmica.
Também existem hiperfosfatúria e, às vezes, proteinúria. Aumento da eliminação urinária de
hidroxiprolina nos casos com comprometimento ósseo.
 346

A eliminação da AMP cíclico, aumenta proporcionalmente a atividade do proceso.

Fezes. A eliminação de cálcio é normal, diferentemente do que acontece no raquitismo e na
osteomalacia.
Provas funcionais. A infusão de cálcio supõe uma supressão paratireóidea, com diminuição do
paratormônio — determinada por radioimunoensaio — e diminuição da eliminação renal de P e de seu
evidenciamento (abaixo de 40%): por sua autonomia, essas respostas estão ausentes no
hiperparatireoidismo primário.
Critério clínico. O "padrão" bioquímico, característico dessa doença e que possui valor
diagnóstico, consiste no achado simultâneo de todos os seguintes dados ou vários deles: hipercalcemia,
hipofosfatemia, hiperfosfatasemia e hipercalciúria. Não é suficiente encontrar isoladamente um desses
sinais.

Hiperparatireoidismo Secundário
Química clínica. Nas formas secundárias ocorre também hipercalciúria, como no
hiperparatireoidismo primário, mas não hipercalcemia, e sim cálcio normal ou baixo no sangue. O fósforo
plasmático pode estar aumentado, normal ou diminuído. Existe acidose, achado ausente no primário.
A fosfatase alcalina está sempre aumentada, diferentemente do que acontece nas formas não-
ósseas do hiperparatireoidismo primário, onde se encontram valores normais.

Doença de Addison
Hemograma. Anemia hipocrômica moderada, que pode converter-se em falsa poliglobulia por
espessamento durante as crises addisonianas com desidratação. Valor normal de reticulócitos.
Freqüentemente, discreta leucopenia. Linfocitose freqüente e eosinofilia às vezes acentuada (Deamer e
Silver).
Química do sangue. Diminuição dos cloretos e do sódio plasmático e, proporcionalmente,
aumento paralelo da potassemia.
Glicemia baixa em jejum e curva de glicemia aplainada. A sensibilidade à insulina está aumentada.
A lipemia total e os valores de lecitina, fosfolipídios e ácidos graxos diminuem, e verifica-se um
aumento da colesterolemia.
Nas fases de descompensação, com desidratação, aumentam a uréia, a creatinina e o ácido úrico
no sangue. A prova de clareamento da uréia de Van Slyke produz valores baixos. Ao mesmo tempo, pela
hemoconcentração, verificam-se hiperproteinemia aparente e aumento da concentração de hemoglobina e
do valor do hematócrito, por tudo isso a viscosidade do sangue torna-se maior. Pouco a pouco se
estabelece a acidose, em parte pela acumulação de corpos cetônicos (Thaddea). Hipoalbuminemia com
aumento de globulinas, especialmente da gama. Durante as crises addisonianas, pode observar-se,
freqüentemente, uma hipercalcemia acentuada.
VHS. Acelerada freqüentemente.
Urina. Aumenta a excreção de cloretos e de sódio pela urina e diminui a de potássio.
Proteinúria e cilindrúria durante a crise. Chama a atenção a pouca densidade da urina em plena
oligúria e, efetivamente, nos doentes não tratados, a prova de concentração e diluição revela uma
isostenúria com opsiúria, indicativa de uma infecção renal funcional.
A creatinúria é constante nos casos não tratados.
Saliva. Aumenta o quociente Na:K desde valores normais (em torno de 1,3) até 5.
Suco gástrico. Hipo ou anacloridria acompanhada de aquilia enzimática reversível na terapêutica.
Fezes. Podem existir fases de esteatorréia.
Metabolismo basal. Tende à diminuição, porém o achado não é constante.
Hormônios. A eliminação de 17-cetoesteróides é inferior ao normal, dado de valor diagnóstico,
exceto nas crianças, pela pouca diferença entre ambos os valores. Mais patente nesses casos é a
diminuição dos 11-oxicorticoesteróides ou dos 17-hidroxicorticoesteróides. Foram descritos casos de
doença de Addison com aumento dos 17-cetoesteróides; nestes, coexiste hiperfunção androgênica, por
exemplo, por hiperplasia da zona reticulada ou androgênica (Deamer e Silver). Cortisol no plasma baixo
(< 2 µg/100 ml). ACTH alto. Aumento da renina de 10 a 100 vezes.
 347

Síndrome Adrenogenital (hiperfunção androgenocortical)

Química do sangue. A forma congênita, com "síndrome de perda salina", apresenta hiponatremia
com aumento de potássio e diminuição da reserva alcalina por acidose hipoclorêmica relativa. Aumenta a
viscosidade do sangue pela desidratação.
Urina. Aumento da eliminação de 17-cetoesteróides. Nos lactentes, pode ser inaparente, porém,
na "síndrome de perda salina", existe, em troca, uma certa poliúria, com aumento relativo do cloro (frente
à oligúria, com Cl reduzido, próprio da estenose congênita do piloro, afecção com a qual pode ser
confundida!).

Feocromocitoma (cromafinoma)
Hemograma. Poliglobulia com hematócrito alto, freqüente. Às vezes, leucocitose, inclusive
exagerada, com eosinofilia.
Hormônios. Excreção urinária de catecóis: aumenta extraordinariamente a eliminação diária de
adrenalina, noradrenalina ou ambas de uma vez.
Costuma-se determinar seu metabólito, o ácido vanilmandélico (VMA), na urina recém-eliminada,
o qual está tipicamente aumentado (mais de 7 mg ou 37 µmol em 24 horas), ou então as metanefrinas. No
neuroblastoma, por sua vez, predomina a excreção de dopamina e o de ácido homovanílico (HVA).
Neuropeptídeo Y extraordinariamente aumentado no plasma (em valores superiores a 100 pmol/l),
achado de valor diagnóstico em casos com noradrenalina apenas alta.
Metabolismo basal. Aumentado em aproximadamente 50% dos casos.
Química do sangue. Durante a crise, hiperglicemia em aproximadamente 50% dos casos. Entre as
crises é normal. Ácidos graxos livres ("FFA"), aumentados, freqüentemente. Potássio plasmático
diminuído em um quinto dos pacientes. Excepcionalmente, hipercalcemia (certamente por estímulo
paratireóideo devido às catecolaminas).
Urina. Durante o ataque, glicosúria emb aproximadamente 50% dos casos. Às vezes, proteinúria e
cilindros. Freqüentemente, poliúria. AMP cíclico aumentado.
Provas funcionais. Ver, no capítulo de provas endócrinas, aquelas referentes à hiperfunção
medulossupra-renal: resposta pressora exagerada a histamina, tiramina, glucagon e frio.
Critério clínico. O método mais seguro para diferenciar outros aumentos de catecolaminas em
indivíduos hipertensos é medir a excreção urinária de noradrenalina na urina noturna coletada ao
levantar-se: durante o sono e em decúbito, existe supressão fisiológica na secreção de noradrenalina, o
que não ocorre nos pacientes com feocromocitoma.

Hiperaldosteronismo Primário (síndrome de Conn)

Hormônios. Eliminação urinária exagerada de aldosterona (valores muito altos e persistentes). Os
17-cetoesteróides e 17-hidroxicorticóides estão presentes na urina em valores normais. Renina baixa junto
a aldosterona plasmática aumentada — especialmente em uma das veias renais —, que persiste depois de
administrar-se captopril e que não diminui depois da sobrecarga de sódio.
Química do sangue. Hipernatremia (valores superiores a 144 mEq/l, geralmente), exceto nos
casos com lesões renais secundárias, que cursam com hiponatremia (Gowenlock e Wrong).
Hipopotassemia, ainda que haja formas com normopotassemia. Se o K é "normal" por dieta hipossódica,
pode provocar-se a hipopotassemia mediante a "prova do sal": administrando-se 3 g de NaCl três
vezes/dia, durante quatro dias, há aumento do K na urina e diminuição significativa no soro. Alcalose
metabólica hipoclorêmica por bicarbonato alto. Curva glicêmica diabetóide em 50% de casos.
Urina. Poliúria com hipostenúria insensível ao hormônio antidiurético da hipófise. A urina tem
reação alcalina. Hiperpotassúria acompanhada de menor eliminação de sódio. A eliminação de sódio
durante uma dieta sem sal está muito diminuída.
Saliva. O exame do quociente sódio: potássio na saliva permite excluir essa doença, se é superior
a 1, e reconhecê-la com grande probabilidade, se é inferior a 0,4.
Biópsia renal. Demonstra sinais de depleção potássica: vacuolização do epitélio tubular,
especialmente distal. Não tem valor diagnóstico se os achados correspondem a lesões pielonefríticas.
 348

Volemia. O volume plasmático está aumentado (diminuído no aldosteronismo secundário à

estenose arterial renal).
Critério clínico. Uma eliminação urinária de aldosterona 20 ou 30 vezes superior ao normal tem
valor patognomônico, porém existem tumores adrenais secretores de aldosterona com valores normais de
aldosterona na urina. É decisiva a associação de hiperaldosteronemia com hiporreninemia.

Hiperaldosteronismo por Hiperplasia Justaglomerular (síndrome de Bartter)

Hematologia. Deficiência de agregação plaquetária.
Química do sangue. Hipopotassemia associada à hiponatremia e a hipocloremia discretas.
Alcalose metabólica. Renina e angiotensina II altas. Hiperaldosteronismo no plasma. PGA aumentada. Às
vezes, diminuições de P e Mg, e aumentos de Ca e ácido úrico. Hipomagnesiemia freqüente.
Urina. Freqüentemente, poliúria. Incapacidade pitressinarresistente de concentrar a urina que se
elimina com densidade baixa. Às vezes proteinúria, com poucas células. Hiperpotassúria constante,
freqüentemente extraordinária e de valor diagnóstico, e hipercalciúria. Eliminação aumentada de
aldosterona. Prostaglandinas aumentadas, especialmente as PGE2.
Critério clínico. Diferentemente da síndrome de Conn — aldosteronismo primário, autônomo —,
aqui a renina plasmática está extraordinariamente aumentada. Tampouco existe hipertensão arterial.

Síndrome do Climatério
Sangue. Aumento de gonadotrofinas hipofisárias. Diminuição dos hormônios ovarianos.
Urina. É bastante freqüente o achado de glicose na urina por glicosúria alimentar e inclusive por
diabetes sacarina.
É fundamental, para efetuar o diagnóstico correto, a comprovação tanto na urina como no sangue
da diminuição de estrogênios e pregnandiol.
Eliminação aumentada de gonadotrofinas.
Hiperinsulinismo (insulinoma)
Química do sangue. Hipoglicemia em jejum (60-30 mg/100 ml).
Tolerância à glicose. Aumentada, com curva de glicemia plana, seguida de hipoglicemia
indefinida, sem recuperação posterior.
Provas especiais. As provas de jejum, da tolbutamida ou da leucina revelam a tendência
hipoglicêmica ao provocar secreção maior de insulina.
Hormônios. Insulinemia aumentada (RIA), que aumenta mais com glicose, glucagon ou
tolbutamida.

Gastrinoma (síndrome de Zollinger-Ellison)

Suco gástrico. Hipersecreção basal que pode superar 1 litro nas 12 horas da noite precedente.
Secreção basal de HCl ("BAO") superior a 15 mEq por hora (hiperacidez) e que representa, pelo menos
aproximadamente, 60% da secreção máxima depois da histamina ("MAO"). De um dia para o outro,
variam os achados, porém considera-se muito provável o diagnóstico na relação BAO/MAO ³
Fezes. Melena ou sangue oculto muito freqüente (úlcera). Às vezes, diarréia e inclusive esteatorréia.
Sangue. Gastrinemia aumentada extraordinariamente, às vezes valores de 300.000 pg/ml (normal:
< 200 /ml). Um valor igual ou superior a 600 pg/ml é diagnóstico. Pepsinogênio I (PGI) aumentado no
soro, 3-4 vezes acima da normalidade.
Critério clínico. Gastrina e pepsinogênio aumentados no soro têm valor diagnóstico. Com a prova
da secretina, a gastrina aumentada não diminui no soro. A patologia da síndrome consiste em um
adenoma insular, de células delta (ou "não-beta"), não- secretor de insulina.

Glucagonoma
Hormonologia. Aumento do glucagon (até 800 pg/ml) no plasma, associado à diminuição da
insulinemia.
Química do sangue. Hiperglicemia em mais de 80% dos casos, resistente à insulina.
Freqüentemente, colesterol e triglicerídeos diminuídos. Hipoaminoacidemia. Deficiência de zinco,
freqüente.
 349

Hematologia. Anemia microcítica ferropriva freqüente.

Critério clínico. Um "diabetes" resistente à insulina, com dermatite, adelgaçamento progressivo e
glossite-estomatite, é suspeita de glucagonoma.

Cólera Pancreática (síndrome de Verner-Morrison)

Denominada também "síndrome WDHA" ("Watery diarrhea, hypopokalemia, achlorhydria") ou
DAHA (diarréia aquosa, hipopotassemia e acloridria), e corresponde a carcinomas, adenomas ou
hiperplasias difusas insulares do pâncreas de células "não- beta".
Suco gástrico. Acloridria ou hipocloridria histaminorresistente.
Fezes. Diarréia coleriforme, aquosa, que pode alcançar 2,5-10 litros por dia, durante meses ou
anos. Com ela ocorre perda de potássio em torno de 300 mEq/24 horas (normal: < 20).
Sangue. Hipopotassemia inferior a 3 mEq/l, acompanhada por sódio baixo e discreta
hipercalcemia. Uremia pré-renal por desidratação. Às vezes, hiperglicemia.
Em alguns casos, comprovou-se uma hiperprodução do que se supunha ser a enterogastrona
intestinal (ou "GIP" = polipeptídeo inibidor gástrico) e, em outros, concentrações de "VIP" (polipeptídeo
vasoativo intestinal aumentada) no plasma por RIA e por isso chamados gipomas ou vipomas.

Hipogonadismo Primário (hipergonadotrópico) no Homem

Cromatina sexual. Negativa.
Cariótipo. Pode ser normal ou alterado, de acordo com a doença concreta (ver mais adiante).
Espermograma. Azoospermia.
Hormonologia. Gonadotrofinas (LH e FSH) aumentadas.
Critério clínico. Pode existir insuficiência global — tubular e intersticial — (por castração,
fibrose testicular ou anorquia congênita, ou na síndrome de Turner), ou então somente insuficiência
tubular (por lesão inflamatória, térmica, febril, pós-irradiação ou traumática; também na síndrome de
células de Sertoli, na de Klinefelter e na de Reifenstein, bem como na degeneração tubular esclerosante,
ou somente intersticial ("climatério viril").

Hipogonadismo Secundário (hipogonadotrópico) no Homem

1. Global (intersticial e tubular).
Cromatina sexual. No homem, negativa.
Craióitpo: 46-XY, normal no homem.
Hormonologia. Testosterona muito baixa, porém com resposta positiva à administração de
gonadotrofinas. As gonadotrofinas próprias são também baixas (determinação que deve preceder a
prova citada), tanto na urina como no plasma. Apesar do estímulo com clomifeno, as gonadotrofinas
não aumentam. Porém, o fazem com a administração de hormônios liberadores hipotalâmicos (Gn-
Rh) tipo "Luforán". Isso ocorre nas formas hipotalâmicas, enquanto as hipofisárias não apresentam
aumento de gonadotrofinas e, em troca, tendem a associar-se a uma deficiência hormonal complexa
hipofisária (síndrome de Sheehan).
2. Insuficiência tubular. Inibição de FSH por estrógenos, exógenos ou endógenos.
3. Insuficiência intersticial. "Eunucos férteis" (Pasqualini): ausência isolada de LH e conservação de
FSH. Testosterona baixa.

Síndrome de Klinefelter
Cromatina sexual. Positiva.
Citogenética. 47 cromossomos. Os gonossomas são XXY, porém existem casos com mosaicismos,
que podem ser muito variados: XX/XXY, XY/XXY etc. Em outros casos observam-se poli-X-Y (p. ex.,
XXXY ou XXXXY) ou então XXYY, e finalmente há casos com cariótipo sexual XX e distúrbios
imunológicos.
Hormônios. Testosterona em valores inferiores à normalidade; 17-cetoesteróides discretamente
baixos. Gonadotrofinas aumentadas ou normais.
Biópsia testicular. Esclerose dos tubos seminíferos. Hiperplasia de células intersticiais de Leydig.
Esperma. Azoospermia.
 350

Critério clínico. É típica a associação de testículos pequenos com ginecomastia e proporções

esqueléticas eunucóides — extremidades inferiores mais compridas — e tendência à estatura alta. A
esterilidade é obrigatória.
 351

A CLÍNICA E O LABORATÓRIO - 16ª ED. - CAPÍTULO 29 - PATOLOGIA DA

NUTRIÇÃO

Alfonso Balcells Gorina

Diabetes Sacarina (diabetes melito)

Hemograma. Nos casos com acidose, desvio à esquerda e leucocitose até 60.000 (Hoff). Fora
disso, em regra geral, nenhuma alteração especial do sangue. Caso se chegue a uma fase de desidratação,
pode-se encontrar a conseqüente hemoconcentração.
Química do sangue. É típica, ainda que não seja indicadora da gravidade da afecção, a
hiperglicemia basal, quer dizer, em jejum e seu conseqüente aumento pela ingestão. Em nenhuma outra
doença encontram-se valores tão altos de glicose no sangue (mais de 3 g/1.000 ml) como no diabetes
sacarina já constituído. A proporção da hemoglobina glicosilada indica a média da glicemia no último
mês.
Está igualmente aumentado o valor de corpos cetônicos, alcançando mais de 250 mg/100 ml em
comas intensos (valor normal, 5 mg/100 ml).
Existe um coma diabético não cetótico, denominado hiperosmolar pelo aumento extraordinário da
osmolaridade plasmática, devido a grande hiperglicemia, hipernatremia e uréia alta.
A hipercolesterolemia é um indicador mais exato da gravidade do processo do que a própria
hiperglicemia. Em diabéticos nos quais houve remissão da hiperglicemia, porém persiste a
hipercolesterolemia, é mais fácil encontrar recaídas à infração mínima da dieta e resistência à insulina.
Nos casos raros de diabetes avançados com colesterol baixo, o prognóstico é extremamente grave.
Em geral, aumentam proporcionalmente o colesterol livre e a fração esterificada. Também
aumenta o valor global dos lipídios.
No proteinograma dos casos com hiperlipemia, as globulinas alfa-2 e beta costumam aumentar.
Nos comas por hiperêmese, a hipocloremia é acentuada.
Hormônios. Insulina alta em diabéticos adultos e obesos, mas com resposta tardia e exagerada ao
estímulo com glicose. A insulinemia basal é baixa e sem resposta à glicose no diabetes (tipo I) e nas
pancreatites crônicas atrofiantes.
Urina. Poliúria com urina de densidade aumentada (1,030) e de cor normal ou levemente escura.
É quase constante o achado de glicosúria, que pode oscilar entre 2 e 30 g/l. Kolmer sugere que é
preferível, para o diagnóstico precoce, a análise da urina noturna depois das três refeições do dia. Pode
existir uma hiperglicemia sem glicosúria ou com diminuição enganosa da glicosúria, nos diabéticos
antigos, por glomerulosclerose renal (síndrome de Kimmestiel-Wilson), que pode acompanhar-se de
proteinúria e síndrome nefrótica.
Nas fases descompensadas, encontra-se cetonúria.
Deve-se investigar a eliminação de corpos nitrogenados para determinar o grau de catabolismo
protéico. A microalbuminúria (> 20 mg/l) pode constituir um indicador precoce de nefropatia inicial.
No coma diabético, encontra-se cilindrúria.
Provas especiais. 1) Tolerância à glicose: a curva de glicemia depois da ingestão é mais
aumentada do que na pessoa normal, com pico tardio e maior persistência. 2) Prova de Exton-Rose: a
glicemia é mais alta depois da segunda tomada do que depois da primeira, por falha do efeito "Staub"
(porém não é suficiente, para isso, a separação de meia hora). 3) O aumento dos piruvatos no sangue
depois da administração de glicose, que é sensível em indivíduos sadios, não se verifica nos diabéticos, a
menos que, ao mesmo tempo, se administre insulina.
Reserva alcalina. Diminuída nas fases graves das acidoses metabólicas (coma acidótico). Pode
coexistir uma acidose láctica, junto com a cetose.
LCR. Hiperglicorraquia freqüente.
Critério clínico. Uma vez feito o diagnóstico, já não é necessário repetir rotineiramente a
glicemia basal e a curva por sobrecarga: será suficiente comprovar a glicemia quantitativa, já que o
importante são as perdas de glicose (e, nesse caso, averiguar se há cetonúria).
 352

Gota e Reumatismo Gotoso

Hemograma. Leucocitose neutrófila moderada nas crises de gota. Pode ocorrer também uma
monocitose.
VHS. Acelerada somente durante os ataques.
Química do sangue. Uricemia aumentada, constituindo um achado típico, porém inconstante (75
% dos casos, aproximadamente). A uricemia experimenta variações cíclicas irregulares no curso da
doença. De todos os modos, o valor de ácido úrico no sangue tende a estar acima de 6 mg/100 ml.
Freqüentemente, se acompanha de hipercolesterolemia.
O metabolismo hidrocarbonatado não se encontra comprometido, porém a curva de glicemia é, às
vezes, patológica.
Existe retenção hidrogenada com uréia alta nas fases avançadas em que ocorre insuficiência renal.
Exame dos tofos. Por secção ou punção, permite comprovar quimicamente o conteúdo úrico, que
produz a reação característica na prova da murexida de Weidel.
Urina. Aumenta a eliminação de uratos ao terminar as crises gotosas, enquanto encontra-se
diminuída nos intervalos de latência.
As provas funcionais renais colocam em evidência o grau de insuficiência nos casos complicados.
Prova da ACTH. A administração desse hormônio aumenta a uricúria nos sadios e nos gotosos,
mas nestes provoca, além do mais, uma diminuição extraordinária, até mais de 50%, da uricemia, o que
não ocorre nos indivíduos sadios (Robinson e cols.)
Exame do líquido sinovial. O valor de leucócitos está aumentado, bem como a quantidade de
ácido úrico na artrite gotosa.

Hiperlipoproteinemias Secundárias
Tipo I. Diabetes melito, pancreatite, alcoolismo.
Tipo II. Diabetes melito, hipotireoidismo, síndrome nefrótica, hepatopatia (icterícia obstrutiva,
cirrose biliar), porfiria, macroglobulinemia (IIb, além da gota). (Ver quadro 29-1).
 353

Tipo III. Hipotireoidismo? Síndrome nefrótica?

Tipo IV. Diabetes melito, pancreatite, alcoolismo, síndrome de Zieve, hipotireoidismo, síndrome
nefrótica, mieloma, crioglobulinemia, macroglobulinemia, hormônios progestágenos, hipercalcemia
idiopática, gota, uremia, "Lp beta".
Tipo V. Diabetes melito, pancreatite, alcoolismo, hipotireoidismo, síndrome nefrótica. (Ver
quadro 29-2).

Doença de Gaucher
Hematologia. Pancitopenia por hiperesplenismo: anemia hipocrômica progressiva, geralmente
discreta, com vida média das hemácias encurtada; deficiência de glutationa-redutase nas hemácias.
Leucopenia com neutropenia, por hiperesplenismo ao final. Trombopenia constante, moderada ou
acentuada, com função plaquetária alterada: tempo de sangramento prolongado e consistência e retração
do coágulo diminuídas, evidenciáveis no tromboelastograma.
Química do sangue. Disproteinemia na qual a globulina alfa se encontra, freqüentemente,
aumentada (Goldferb). Fosfatase ácida aumentada, às vezes extraordinariamente, a qual, ao contrário da
prostática, não é inibida por L-tartrato. Reduz-se após esplenectomia. Ferritina elevada, desproporcional
às reservas de Fe no organismo, mas ferro aumentado nos macrófagos. Também a transcobalamina II
(TCII) está alta. Uricemia às vezes alta.
 354

Biópsia ou punção ganglionar, medular ou esplênica: é exame de grande valor neste caso. São
encontradas células gaucherianas típicas, freqüentemente polinucleadas, com núcleos periféricos e
protoplasma cisurado, fibroso ou em "folhado". Os extratos de fígado ou baço permitem registrar
aumento de cerebrosídeos por cromatografia em camada fina.

Doença de Niemann-Pick
Hemograma. Anemia hipocrômica e leucocitose leve ou moderada. Freqüentemente, os
leucócitos circulantes apresentam protoplasma com numerosos vacúolos por engorda lipídica, achado
característico que, se existe, pode levar ao diagnóstico.
Biópsia ou punção ganglionar, esplênica ou de medula óssea, que revela as típicas "células
espumosas" com acúmulo de lipóides.

Glicogenose Tipo I (doença de von Gierke)

Hemograma. Plaquetas aumentadas.
Química do sangue. Glicemia em jejum, baixa. A curva de glicemia por sobrecarga de glicose é
alta e prolongada, em contraste com o aspecto normal ou plano da curva de tolerância à levulose e
galactose. Comprova-se ausência de resposta hiperglicemiante à adrenalina. Há hipersensibilidade à
insulina.
Hiperlipemia com aumento de triglicerídeos, ácidos graxos livres e hipercolesterolemia,
freqüentes. Tendência à acidose e à citose. Lactacidemia aumentada, bem como o piruvato e ácido úrico.
Fosfatase alcalina diminuída.
Biópsia hepática. Demonstra o depósito exagerado de glicogênio no tecido hepático.
Deficiência de glicose-6-fosfatase nos hepatócitos, patognomônico.
Urina. O achado de corpos cetônicos na urina eliminada pela manhã é característico.
Aminoacidúria e glicosúria.
Prova do glucagon. Injetando 1 mg de glucagon, normalmente há aumento na glicemia basal em
aproximadamente 50% ou mais, efeito ausente na doença de von Gierke.
Glicogenose Tipo II (doença de Pompe)
Hemograma. Valores normais, porém leucócitos com acúmulo de glicogênio.
Química do sangue. Não há alteração da glicemia basal nem depois de sobrecarga. CPK
diminuída.
Biópsia muscular. Achado típico, especialmente na histoquímica: deficiência de maltase ácida.
Urina. Cetonúria negativa.
Glicogenose Tipo III (doença de Forbes ou de Cori)
Química do sangue. Hipoglicemia basal e curva diabetóide. Hipercolesterolemia.
Urina. Glicosúria intermitente. Acetonúria.
Biópsia hepática. Típica: deficiênca da enzima "desconectante". São descritos dois tipos e quatro
subtipos em cada um. Glicogênio multirramificado.

Glicogenose Tipo IV (doença de Andersen)

Hemograma. Leucocitose ocasional. Carência de amilo-1,4-1,6-transglicosidase nos leucócitos.
Anemia discreta.
Química do sangue. Curva de glicemia plana depois de adrenalina ou glucagon.
Provas funcionais hepáticas. Freqüentemente, alteradas.
Biópsia hepática. Típica: glicogênio anormal amilopectóideo. Deficiência da enzima vinculante.

Glicogenose Tipo V (doença de McArdle)

Química do sangue. Não aumenta a lactacidemia nem a piruvicemia por esforço. CPK e aldolase,
aumentadas.
Urina. Mioglobinúria de esforço.
Biópsia muscular. Deficiência de fosforilase a e b, total ou parcial.

Glicogenose Tipo VI (Doença de Hers)

 355

Sangue. Hiperlipemia com hipercolesterolemia. Cetose.

Biópsia hepática. Sobrecarga de glicogênio. Fosforilase diminuída quase completamente.

Glicogenose Tipo VII (doença de Tauri)

Deficiência de fosfofrutoquinase muscular.

Glicogenose Tipo IX
Bioquímica do sangue. Aumento da glicemia por glucagon.
Fígado. Deficiência de fosforilase-quinase.

Mucopolissacaridose
Hemograma. Inclusões metacromáticas na forma de granulações azurófilas nos polinucleares
(anomalia de Alder-Reilly) e, às vezes, nos linfócitos (células de Gasser) e mononucleares.
Urina. Eliminação aumentada de polissacarídeos, variáveis de acordo com o tipo de doença.
No tipo I (síndrome de Pfaundler-Hurler), trata-se de condroitin-sulfato B e de heparitin-sulfato.
No tipo II (síndrome de Hunter) aparecem os mesmos mucopolissacarídeos.
No tipo III (síndrome de Sanfilippo) somente encontra-se heparitin-sulfato.
No tipo IV (síndrome de Morquio), elimina-se ceratossulfato (sulfato de cerasina).
No tipo VI (síndrome de Maroteaux-Lamy) somente elimina-se condroitin-sulfato B.
Mielograma. Podem observar-se as mesmas granulações nas células mielóides e plasmocitárias.
Enzimologia. Deficiência na doença de Hurler de betagalactosidase nos hepatócitos (biópsia
hepática) e nos fibroblastos de cultura de pele.

Granuloma Eosinófilo
Hemograma. Às vezes, leucocitose; eosinofilia moderada somente em raros casos.
Biópsia óssea. Granuloma de aspecto inflamatório, porém com abundante infiltração de
eosinófilos. Os eosinófilos logo desaparecem e os linfoblastos e "células espumosas", vacuoladas, são
abundantes. Ao final, somente observa-se tecido fibroso.
Química do sangue. Em alguns casos, observa-se hipercolesterolemia.

Porfiria Hepatocutânea Tardia (porfiria hepática)

Urina. De cor rosada ou avermelhada (vinho clarete), porém com espuma branca persistente
quando se agita (Schüller). Porfirinúria intensa, sobretudo das oito e sete carboxilas e à custa das
uroporfirinas I e III, e, em menor grau, das coproporfirinas I e III. Não aumentam o porfobilinogênio nem
o ácido delta-aminolevulínico.
Fezes. Coproporfirinas levemente aumentadas, porém não as protoporfirinas. Aumento da
isocoproporfirina, com uma proporção Iso CP/CP < 10 (Herrero).
Biópsia hepática. Fluorescência vermelha por aumento de porfirinas; hemossiderose.
Química do sangue. Aumento de uroporfirinas no plasma. Hiperlipemia total, com aumento de
alfa, pré-beta e beta rápida (Schüller). Hiperglicemia diabetóide em alguns casos. Hipoalbuminemia e
aumento da gama na fase cirrótica de hepatopatia porfírica. Discreto aumento de transaminases, aumento
constante de GGT e normalidade de FA (Herrero).
Hemograma. Normal ou poliglobulia. A anemia não é freqüente.
Síndrome hemolítica. Coexiste com certa freqüência: então se comprova uma vida média das
hemácias — marcadas com 51Cr — encurtada, hiperbilirrubinemia, haptoglobina diminuída no plasma e
hiperplasia eritróide medular.
Síndrome hemossiderótica. Quando ocorre, a sideremia é alta e aumenta a capacidade de fixação
do Fe. Depósito de ferro nos hepatócitos nas fases avançadas.
Mielograma. Porfirina medular normal.
Critério clínico. A porfirinúria é acompanhada por lesões cutâneas (epidermólises bolhosas,
hiperpigmentação), hepatomegalia, hipertricose.

Porfiria Aguda Intermitente (porfiria hepática tipo sueco)

 356

Hemograma. Durante a crise, leucocitose moderada.

Urina. De cor normal recém-emitida e em seguida às 24-48 horas de cor vermelho-escura. A
eliminação total de porfirinas está intensamente aumentada, encontrando-se, além disso, dois tipos
patológicos delas. Grande aumento de porfobilinogênio de até 20-200 mg/24 horas, e ácido delta-
aminolevulínico, que pode alcançar 8-130 mg/24 horas (Clotet). Coproporfirinas tipos I e III,
aumentadas.
Fezes. As porfirinas fecais não aumentam.
Biópsia hepática. Porfirinas e seus precursores, muito aumentados.
Química do sangue. Hipocloremia e hiponatremia nos surtos, com uremia por hipovolemia.
Hipercolesterolemia em aproximadamente 40% dos casos; também freqüentemente
hiperbetalipoproteinemia. TBG aumentada.
Enzimologia. Deficiência parcial de uroporfirinogênio-1-sintetase com valores intra-eritrocitários
50% dos normais. Aumento de ALA-sintetase no fígado.
Critério clínico. Esta porfiria é normocutânea e caracteriza-se por dores abdominais (crises de
cólica), obstipação intestinal, hipertensão e alterações neuropsíquicas (paresias, anestesias, convulsões,
depressão).

Porfiria Mista ou Variegata (porfiria hepática combinada ou protocoproporfiria)

Urina. De cor normal ou vermelha. Coproporfirinúria, tipos I e III, e uroporfirinúrias I e III
aumentadas. Porfobilinogênio positivo durante as crises abdominais.
Fezes. Protoporfirinas muito aumentadas, achado característico. Também aumentam as
coproporfirinas.
Teste de sobrecarga com glicocola (Richards e Scott). Sua administração determina aumento da
porfirinúria e, especialmente, de ácido delta-aminolevulínico e porfobilinogênio (prova negativa na forma
hepatocutânea tardia).
Critério clínico. Aos sintomas cutâneos somam-se as crises abdominais, alterações neurológicas e
hipertensão arterial, própria da forma aguda intermitente.

Porfiria Eritropoética (doença de Günther)

Hematologia. Anemia hemolítica freqüente, com anisocitose, reticulocitose e eritroblastose.
Mielograma. Fluorescência medular positiva à luz ultravioleta dos eritroblastos.
Fezes. Coproporfirinas e, em menor grau, uroporfirina, aumentadas.
Urina. De cor vermelha. Uroporfirinúria de tipo I muito aumentada. Coproporfirinúria, também
de tipo I, aumentada, porém não tanto. Porfobilinogêno negativo.
Química do sangue. Uroporfirinas no plasma e nos eritroblastos aumentadas. Bilirrubina
discretamente aumentada.
Critério clínico. Seu começo precoce, a eritrodontia, as lesões cutaneomutilantes
(fotossensibilidade) e a esplenomegalia permitem — junto à anemia hemolítica e outros achados
biológicos — diferenciar esta forma das outras porfirias.

Raquitismo
Química do sangue. A calcemia costuma ser normal, e às vezes, nos casos com tetania, é baixa;
da mesma forma se comporta a fosforemia, ainda que sua diminuição seja mais freqüente.
A fosfatase alcalina do soro apresenta pequenos aumentos nos casos leves e aumenta muito mais — até
60 U Bodansky, ou mais — nos casos graves. Leve-se em consideração que os valores normais da
fosfatase alcalina nas crianças variam de 5 a 15 U Bodansky. De acordo com Grollman, a fosfatasemia
seria um índice prognóstico mais fiel do que a calcemia e a fosforemia. A fosfatase ácida não se modifica.
A proteinemia total é normal ou baixa.
Urina. A eliminação de cálcio pelo rim é inferior à normal.
Fezes. A perda de cálcio com as evacuações é acentuadamente aumentada.
Hemograma. Freqüentemente, anemia hipocrômica moderada de caráter normocítico e, às vezes,
macrocítico.
 357

Critério clínico. Não existe método prático para determinar o conteúdo de vitamina D nos
humores. Dos achados de laboratório registrados, nenhum tem valor diagnóstico, e somente o balanço
cálcico — difícil e não usado na clínica — ou a conjunção dos dados referidos, em união aos sintomas
clínicos, permitem excluir outros processos.

Pelagra
Hemograma. Anemia freqüentemente, hipocrômica ou hipercrômica. Curva de Price-Jones de
base larga. Leucopenia com linfocitose. Outras observações registram leucocitose.
VHS. Acelerada: sinal constante de acordo com Jiménez-Díaz.
Química do sangue. Diminuição do conteúdo em ácido nicotínico no sangue (normal, 0,1-0,3
mg/100 ml). A hiperproteinemia, às vezes presente, é relativa e deve-se à hemoconcentração por
desidratação, porém freqüentemente existe hipoproteinemia patente com hipoalbuminemia acentuada,
bem como hipocolesterolemia. Hipossideremia freqüente.
Urina. Desaparece o ácido nicotínico da urina, que normalmente é eliminado à razão de 3,5 a 20
mg na urina de 24 horas.
Porfirinúria patente em maior ou menor grau (Bekh, Ellinger e Spies), eliminando-se em especial
urorroseína ou indirrubina (Watson).
Suco gástrico. Acloridria freqüente.

Escorbuto
Hemograma. Anemia com reticulocitose persistente, inconstante, somente patente nos casos
avançados. Geralmente, hipocrômica ou normocrômica; às vezes, levemente macrocitária nos casos
graves.
Leucopenia moderada, paulatina, à medida que progride a carência (Grandon, auto-experimento),
mas geralmente inexistente nos casos clínicos comuns.
Trombopenia com certa freqüência.
Mielograma. Aumento relativo de normoblastos.
Provas de coagulação e hemostasia. Tempos de coagulação e de sangramento geralmente
normais, porém a prova do laço é positiva, colocando em relevo a fragilidade capilar.
Química do sangue. Icterícia discreta, de tipo hemolítico, relativamente freqüente, porém, de
modo geral, subclínica.
Acido ascórbico no sangue, diminuído (ascorbinemia normal, 0,5-0,7 mg/100 ml).
Às vezes, leves modificações da calcemia e fosforemia.
Prova funcional. De saturação ou sobrecarga: administração de 600 mg de ácido ascórbico e
exame de sua eliminação urinária nas 24 horas seguintes. Normalmente se recolhe na urina uma boa parte
do administrado; no caso de carência, ela se retém.
Urina. Proteinúria e hematúria em casos graves. Às vezes, cilindros granulosos ou hemáticos, e,
às vezes, piúria.
Freqüentemente, urobilinúria positiva, porém com colúria negativa, em relação com a tendência
hemolítica icterígena.
A eliminação da vitamina C é inferior ao normal (10 mg/24 horas).

Beribéri
Hemograma. Anemia discreta, a princípio normocítica e logo macrocítica e hipercrômica, com
policromasia e poiquilocitose.
Química do sangue. Proteínas plasmáticas modificadas com edema desproporcional e inclusive
inversão do quociente A/G. Na forma "úmida" com edema, pode existir hipoproteinemia global.
O conteúdo em tiamina (vitamina B1) do sangue é inferior (5 ou 14 gamas/100 ml) ao valor
normal (0,5 a 2 mg/100 ml).
Aumenta a concentração de ácido pirúvico no sangue em proporção ao grau de carência de
tiamina.
Às vezes, a glicemia pode experimentar leves aumentos.
Urina. A ausência de proteinúria tem interesse diagnóstico frente aos edemas renais.
 358

Critério clínico. A comprovação de uma tiaminemia diminuída constitui exame de valor

patognomônico para o diagnóstico de avitaminose B1, ainda quando o quadro clínico não corresponda ao
do beribéri clássico. A determinação da piruvicemia é um método indireto para confirmá-la.

Hiperoxalúria Primária
Tipo I. Acidúria glicolítica.
Urina. Eliminação aumentada de oxalatos e glicolatos, exceto nas fases finais com insuficiência
renal.
Tipo II. Acidúria L-glicérica.
Urina. Excreção excessiva de oxalatos e L-gliceratos.
Critério clínico. A litíase repetida e precoce de oxalato cálcico obriga a excluir ou confirmar a
oxalúria primária. Somente a biópsia hepática revela a deficiência enzimática causal.

Anorexia Nervosa
Hemograma. Anemia leve ou moderada, inconstante.
Química do sangue. Proteínas plasmáticas às vezes diminuídas.
Cortisol e carotenos aumentados em alguns doentes, por menor catabolismo.
T3 reversa aumentada, como adaptação metabólica.
 359

A CLÍNICA E O LABORATÓRIO - 16ª ED. - CAPÍTULO 30 - PATOLOGIA DO

APARELHO LOCOMOTOR

Alfonso Balcells Gorina

Tuberculose Óssea
Hemograma. Anemia, somente nos casos graves.
Leucocitose nas formas exsudativas: nos casos que se agravam, diminuem os leucócitos e torna-se
patente um desvio à esquerda progressivo em sucessivas contagens.
A linfocitose é, ao contrário, de bom prognóstico.
VHS. Acelera-se precocemente, em grau extraordinário nas formas exsudativas, e muito menos
nas fibrocaseosas. Sua observação sucessiva constitui um indicador seguro da evolução do processo.
Viscosidade do plasma. Aumenta no curso da doença, paralelamente ao grau de atividade do
processo tuberculoso, de forma mais fiel do que a VHS.
Biópsia óssea ou da sinovial, seguida de exame microscópico, inoculação em cobaia e cultura.
Biópsia ganglionar. Na adenopatia satélite regional, se existe, permite confirmar o diagnóstico
etiológico com bastante probabilidade.
Baciloscopia. No exsudato extraído por punção: se o exame microscópico direto é negativo, pode
recorrer-se à cultura do exsudato ou a sua inoculação em cobaia.
Tuberculinorreação. Sua positividade em crianças com menos de quatro anos tem valor clínico,
porém nas crianças maiores ou nos adultos, indica apenas que alguma vez estiveram em contato com o
microrganismo tuberculoso.

Sífilis Óssea
Fosfatase alcalina do soro, levemente aumentada, até 10 ou 20 U Bodansky, às vezes. A fosfatase
ácida é normal.
Sorologia positiva (Wassermann e complementares ou outras).
Exame ultramicroscópico ou em campo escuro das lesões cutâneas ou mucosas: permite o achado
do treponema em casos de sífilis primária.
Prova de Nelson positiva (ver Sífilis)
Critério clínico. A coincidência de uma reação específica positiva — se foi possível excluir as
falsas positividades sorológicas — com uma discreta hiperfosfatasemia permite confirmar o caráter
sifilítico de uma lesão óssea suspeitada.

Sarcoma de Ewing
Hemograma. Anemia discreta. Leucocitose neutrófila de tipo inflamatório.
Química do sangue. Não se altera a calcemia, nem a fosforemia. A fosfatase alcalina pode estar
em concentração normal ou aumentada.
Urina. São freqüentes a proteinúria e a micro-hematúria.
Biópsia. É desaconselhável sua prática, por representar um estímulo proliferativo, a não ser que se
proceda imediatamente ao tratamento cirúrgico ou radioterápico.

Sarcoma Osteogênico
Química do sangue. São normais a calcemia e a fosforemia. Quanto às fosfatases, a ácida não se
modifica e a alcalina pode encontrar-se em concentração normal ou discretamente aumentada (até 15 U
Bodansky). O achado de nível sérico muito alto de fosfatase alcalina é indício de atividade tumoral
(Coley).
Urina. Aumenta a calciúria nas 24 horas. Às vezes, a reação da proteína de Bence-Jones é
positiva.
Biópsia. É perigosa, e às vezes deixa dúvidas pelo tecido inflamatório inespecífico que envolve a
neoplasia. Porém, se é realizada precocemente, em geral permite confirmar o diagnóstico.
 360

Osteoclastoma (tumor de células gigantes)

Química do sangue. São normais a calcemia e a fosforemia. A fosfatase alcalina costuma ser
normal ou, no máximo, levemente maior (até 10 U Bodansky); se tendem a aumentar mais, deve-se
suspeitar da malignidade do processo.

Metástases Ósseas do Câncer

Hemograma. Anemia com hematopoeses extramedulares — eritroblastose, mieloblastose
circulante — e, às vezes, pancitopenia, na ocupação maciça da medula óssea.
Enzimas. Fosfatase alcalina plasmática aumentada em sua isoenzima óssea, se existe uma intensa
atividade osteoblástica. Aumenta a fração prostática da fosfatase ácida nas metástases ósseas do câncer
dessa origem.
Química do sangue geral. Hipercalcemia freqüente, às vezes acentuada, porém não constante.
Fosfatemia normal. Aumento da citratemia (ácido cítrico, citratos no sangue) no câncer pela osteólise
tumoral, que, de acordo com seu grau, libera o citrato dos ossos.
Urina. Hidroxiprolinúria e hidroxilisinúria: mais ou menos acentuadas.

Ostemielite
Hemograma. Leucocitose extraordinária (15.000 a 25.000), com neutrofilia e desvio à esquerda.
Hemocultura. Tendência à positividade ao estafilococo nos casos com bacteriemia.

Osteomalacia
Química do sangue. A fosfatase alcalina do soro está levemente aumentada: de 5 a 15 U
Bodansky em 100 ml.
O fósforo inorgânico do soro e a calcemia, normais ou baixos.
A proteinemia é normal na maioria dos casos: algumas vezes, levemente baixa.
Tardiamente, o paratormônio (PTH) aumenta: hiperparatireoidismo secundário.
Urina. A eliminação de cálcio pode estar aumentada nas tubulopatias renais ou diminuída na
osteomalacia por má-absorção intestinal. A do fósforo está diminuída. Aumento discreto da
hidroxiprolina e do AMP cíclico.
Fezes. A eliminação de cálcio nas fezes está aumentada.

Osteoporose
Química do sangue. As determinações da calcemia resultam normais. Fosfatase alcalina
freqüentemente normal ou diminuída (1 U Bodansky). A fosforemia, às vezes, está levemente aumentada,
porém costuma ser também normal.
O valor de proteínas plasmáticas é normal, se não existir outro processo que altere (carência etc.).
A osteocalcina é considerada um marcador de formação óssea sintetizada pelos osteoblastos e está
aumentada nas fases de remodelação. O pró-peptídeo C-terminal de pró-colágeno I tem significado
parecido.
A fosfatase ácida tartrato-resistente (coenzima 5 de origem óssea) é um marcador de reabsorção
óssea e costuma aumentar nessas fases.
Urina. A calciúria é normal, porém aumenta nas fases ativas, progressivas, do processo. Aumento
discreto da hidroxiprolina.
Fosfatúria normal. Costuma-se determinar o quociente Ca/creatinina como índice de reabsorção
óssea, porém deve-se descartar um distúrbio renal como causa da calciúria.
Fezes. A eliminação de cálcio nas fezes é normal, diferentemente do que ocorre na osteomalacia,
em que está aumentada.

Osteopetrose (doença de Albers-Schönberg)

Hemograma. Anemia leucoeritroblástica, em casos avançados.
Química do sangue. Fosfatase ácida aumentada.
Urina. Calciúria muito diminuída.
 361

Fraturas
Fosfatase alcalina discretamente aumentada de 5 a 15 U Bodansky por 100 ml durante a
cicatrização.
Fósforo inorgânico aumentado: de 5 a 7 mg/100 ml na cicatrização.
A hipoalbuminemia em fraturas do colo do fêmur explicaria fracassos da fixação da prótese ou do
cravo.
Hipofosfatasia

"Raquitismo" congênito por "disfermência" familiar (Rathbun). Apresenta as seguintes características

humorais:
Fosfatase alcalina. Diminuída ou ausente no soro, achado característico e fundamental na
patogenia do processo.
Fosfoetanolamina presente no plasma e na urina.
Calcemia e fosforemia costumam estar aumentadas, ainda que não seja obrigatório. Nos casos com
grande hipercalcemia persistente, realmente excepcionais, ocorrem, ao final, manifestações de
insuficiência renal com retenção nitrogenada.

Osteíte Deformante (doença óssea de Paget)

VHS. Costuma acelerar-se, porém pode ser normal.
Química do sangue. Calcemia e fosforemia são normais. Apenas excepcionalmente aquela pode
aumentar, especialmente com a imobilização, e às vezes diminui por falta de aporte ou absorção de Ca ou
de vitamina D.
Osteocalcina moderadamente aumentada.
O valor das proteínas plasmáticas também é normal.
A fosfatase alcalina — e sua isoenzima óssea — aumenta consideravelmente no soro, enquanto
permanece normal — ou pouco aumentada — a atividade de fosfatase ácida. Os valores da primeira
podem variar entre 15 e 200 U Bodansky e de acordo com os doentes, sendo os aumentos proporcionais à
extensão do processo e maiores por unidade de osso comprometido, como em nenhum outro processo.
Pode ser quase normal nas formas monostóticas de ossos pequenos. Seu "aumento explosivo" (Krane)
pode corresponder à degeneração sarcomatosa.
A vitamina D está diminuída no soro, especialmente seu metabólito 24,25(OH)2D.
Ácido úrico no soro aumentado em aproximadamente 40% dos casos (Kraft).
Urina. A calciúria é normal ou exagerada — especialmente na imobilização —, sendo normal a
eliminação diária de fósforo. Aumenta a eliminação de hidroxiprolina (índice de extensão e atividade) e
da pseudo-uridina e hidroxilisina.
Fezes. Não se comprova modificação da perda de cálcio por essa via.
Critério clínico. O aumento da fosfatase alcalina é o dado analítico de maior significado
diagnóstico e seu grau indica a evolução e a extensão do processo, porém a forma de Paget muito
localizada pode ser acompanhada de uma FA apenas aumentada, apesar de ser ativo. A hidroxiprolinúria
também é bom índice de atividade e útil para o acompanhamento da eficácia terapêutica.

Condromatose Óssea (doença de Ollier)

Não modifica as constantes humorais, resultando normais as diferentes análises realizadas,
negatividade que pode ter valor diagnóstico diferencial frente a quadros clinicamente similares.

Displasia Fibrosa Poliostótica (doença de Jaffé-Lichtenstein)

No quadro humoral dessa afecção destaca-se somente o aumento, discreto ou moderado, da
fosfatase alcalina do soro. A calcemia e a fosforemia são normais, diferentemente do que ocorre na
osteíte fibrocística generalizada de Recklinghausen (hiperparatireoidismo primário).

Xantomatose Óssea
 362

Apenas a colesterolemia, pode sofrer modificações no sentido de um aumento maior ou menor,

porém não se trata de achado constante.

Cistos Ósseos (osteíte fibrosa localizada)

Não se verificam alterações humorais, sendo normais a calcemia, a fosforemia e a fosfatasemia.

Artrite Tuberculosa
Função articular. Pode encontrar-se bacilo de Koch no líquido sinovial, exceto no reumatóide de
Poncet. Em caso negativo, deve realizar-se cultura ou inoculação em cobaia. Existe aumento do número
de células no líquido, em sua maior parte redondas e com pouco aumento de polinucleares.
Biópsia da sinovial. Seu exame histológico é típico.
Reação à tuberculina (ver "Tuberculose óssea").

Artrite Sifilítica
Sorologia. Reações específicas no líquido sinovial extraído por punção articular, intensamente
positivas.
A sorologia específica no sangue pode resultar negativa.

ARTROSE (reumatismo deformante, osteoartrite)

Hemograma. Os exames e provas de laboratório resultam normais, não demonstrando
participação hematológica alguma, nem repercussão humoral.
VHS. O resultado normal da VHS e do hemograma serve para excluir a artrite reumatóide ou
outros processos de natureza inflamatória, com os quais, às vezes, guarda semelhança clínica; porém a
VHS pode acelerar-se discretamente nos surtos inflamatórios adicionais.
Química do sangue. Algumas vezes, a colesterolemia está aumentada.
Metabolismo basal. Diminuído na terceira parte dos casos (Fletcher).

Artrite Reumatóide (poliartrite crônica primária)

Hemograma. Anemia normo ou hipocrômica normocítica moderada, rebelde à ferroterapia.
Geralmente, valor anormal de leucócitos, porém, em determinadas formas crônicas, existe leve
leucopenia, enquanto nas agudizações e nas formas subagudas costuma apresentar-se pequena
leucocitose. Em ambos os casos, é freqüente a neutrofilia com desvio à esquerda, que indica atividade do
processo. Eosinofilia às vezes (especialmente em casos com vasculite e imunocomplexos circulantes).
Trombocitose em um terço dos casos (Roig-Escofet, Selros, Hutchinson), que às vezes se
aproxima ao milhão de plaquetas.
VHS. Acelerada, às vezes muito, constituindo sua determinação sucessiva um certo índice da
atividade e malignidade do processo em cada caso.
Química do sangue. Proteínas plasmáticas normais em sua quantidade total, ou leve
hiperproteinemia em muitos casos (Barceló, Permanyer), mas sempre com tendência à hipoalbuminemia,
ao aumento das globulinas e à inversão do quociente albumina:globulinas. Globulinas alfa-2 e, às vezes,
alfa-1 são as que aumentam, e com o tempo o fazem as gama. Porém aumenta a microglobulina beta-2 em
50% dos casos; o fibrinogênio também fica aumentado. Soromucóide, hexosamina e haptoglobina,
freqüentemente aumentados. Proteína C reativa, positiva. Hiperviscosidade do plasma em muitos casos,
porém raramente aparece "uma síndrome de hiperviscosidade" por interação do "fator reumatóide" com a
IgG. Interleucina 6 aumentada no soro.
Não se comprova alteração da calcemia, nem do fósforo. Colesterolemia normal.
A tolerância à glicose está diminuída em um bom número de casos com tendência à hiperglicemia pós-
prandial.
Hemocultura. Ainda que se descrevam casos com hemocultura positiva, isto não é admissível.
Provas sorológicas. Reação de Waaler-Rose-Ragan ou "SCAT": serve para detectar o "fator
reumatóide", que é um auto-anticorpo frente à globulina gama. As técnicas costumam detectar,
preferencialmente, os anti-IgM. Consiste na aglutinação das hemácias sensibilizadas de coelho ou
carneiro ou humanas do grupo O, na presença do soro do doente.
 363

Essa prova é positiva em 80% dos casos e tem grande utilidade no diagnóstico diferencial, pois
resulta negativa na febre reumática e na espondiloartrite anquilopoética, bem como nos reumatismos não-
inflamatórios (artrose etc.). Um título igual ou superior a 1:16 é positivo.
A prova de fixação da bentonita parece oferecer vantagens de simplicidade, sensibilidade e
especificidade em relação aos outros métodos, porém é a menos usada.
Anticorpos frente à microglobulina beta-2, positivos em 26% dos casos.
As aglutinações frente a determinadas cepas de estreptococos* por parte do soro do doente
resultam positivas — quer dizer, em títulos superiores a 1:40 — em uma proporção extraordinária de
casos (70-75%), o que também possui valor diagnóstico em relação ao reumatismo poliarticular agudo. O
título de antiestreptolisinas aumenta em alguns casos somente no período inicial, porém logo se
normaliza.
Imunocomplexos circulantes, especialmente em casos com vasculite e na síndrome de Felty.
Uma variante do componente C4 do complemento é característica, ainda que inconstante: a C4B2-
9 (Perth). As frações C’3 e C’4 costumam aumentar.
Células LE. Podem ser encontradas em cerca de 10 a 25% dos casos, de acordo com as séries,
sem lúpus (sinal grave para Hollander). Outros anticorpos antinucleares variam nas estatísticas.
Provas funcionais hepáticas. Comprovam-se com determinada freqüência alterações na prova da
galactose e, especialmente, na de ácido hipúrico, cujo significado não está bem esclarecido nesses casos.
Líquido articular. Viscosidade diminuída. Também diminui o conteúdo em ácido hialurônico, e o
quociente hialurônico:proteínas diminui desde 50:1 até 10:1. A glicose diminui extraordinariamente e o
lactato aumenta. Há tendência a demonstrar a presença de "ragócitos" (macrófagos com inclusões
granulosas grosseiras) em proporção superior a 5% entre as células do sedimento em 90% dos casos.
Além disso, é freqüente a positividade da prova do látex ou a de Waaler-Rose-Ragan, inclusive em casos
soronegativos. Interleucina 6 (Il 6) aumentada.
Derrames serosos. Quando se apresentam, é característico seu conteúdo baixo em glicose. O
sedimento apresenta polinucleares, mononucleares, células epitelióides gigantes, às vezes "em
renacoágulo" e um depósito amorfo.
Biópsia sinovial. Aumento das lining cells A e B, que mostram maior atividade fagocítica e
proteinopoética, respectivamente. Aspecto "linfofolicular" do tecido sinovial subjacente: infiltrados
granulomatosos de linfócitos e células plasmáticas no seio de macrófagos e fibroblastos com acúmulo e
envolvidos por material fibrilar.
Urina. Proteinúria nos casos duradouros com amiloidose renal.
Critério clínico. Tem interesse diagnóstico, sobretudo, a prova de Waaler-Rose ou similares
("fator reumatóide") — ainda que existam formas soronegativas — e a ausência de título alto de
antiestreptolisinas. A VHS aumenta de forma mais lenta e moderada do que na febre reumática. A anemia
é um dos melhores indicadores da atividade da AR (Hughes).

Espondiloartrite Anquilopoética
Os exames de laboratório produzem resultados semelhantes aos da artrite reumatóide, exceto pelo
que acontece ao fator reumatóide, que aqui resulta negativo.
VHS. Acelerada em aproximadamente 90% dos casos, porém em valores menos aumentados do
que a AR.
Química do sangue. As proteínas plasmáticas costumam estar aumentadas, com inversão do
quociente albumina:globulinas e aumento da gama, freqüentemente à custa da IgG e mais da IgA.
Fosfatase alcalina às vezes discretamente alta, de origem hepática (Shehan). Microglobulina beta-2
aumentada em aproximadamente 50% dos casos. O ferro sérico costuma aumentar e o cobre, diminuir (o
contrário ocorre na poliartrite crônica progressiva).
Urina. A eliminação de 17-cetoesteróides está aumentada. Aminoácidos urinários (especialmente
ornitina, lisina e cistina) aumentados (achado comum com a síndrome de Reiter).
Imunonologia. Tipo LA-B27 freqüente, ainda que não específico (comum à síndrome de Reiter e
outros processos). Anticorpos frente à microglobulina beta-2 positivos em 70% dos pacientes. Fator
reumatóide sempre negativo, bem como os anticorpos antinucleares. Complemento normal.
Imunocomplexos circulantes, às vezes aumentados.
 364

Doença de Still-Chauffard, Poliartrite Crônica Juvenil

Hemograma. Anemia, às vezes acentuada, do tipo hipocrômica, com 55% de Hb ou menos
(Busser). Leucocitose, que pode alcançar valores muito altos (até 100.000).
Mielograma. Normal ou com sinais de amadurecimento leucocitário inibido (Moeschlin).
Hemocultura. Negativa.
VHS. Acelerada, moderada ou extraordinariamente.
Química do sangue. Hiperproteinemia freqüente, com diminuição da albumina e aumento das
globulinas. Lacto e formolgelificação positivas (Permanyer).
Adenograma. Catarro dos seios com hiperplasia reticular.
Sorologia. Fatores reumáticos ausentes (poliartrite crônica soronegativa) em geral, porém
positivas em 10-20% dos casos.

Síndrome de Felty e Síndrome de Chauffard-Ramond

Hemograma. Anemia moderada. Leucopenia constante por neutropenia e até agranulocitose, que
evolui — como a anemia — de modo cíclico.
Eosinofilia nos intervalos.
Suco gástrico. Aquilia freqüente.
Química do sangue. Disproteinemia com hiperglobulinemia.
VHS. Extraordinariamente acelerada.
Esplenograma. Aumento dos linfócitos, monócitos e células plasmáticas, com eosinofilia
(Moeschlin).
Punção esternal. Desvio à esquerda do mielograma, com pró-mielócitos e mielócitos imaturos
abundantes.
Sorologia. Fatores reumatóides positivos em títulos especialmente altos.
Critério clínico. Na síndrome de Felty coexistem neutropenia, esplenomegalia e artrite
reumatóide.

Mioglobinúria Paroxística Primária ou Familiar (doença de Meyer-Betz)

Urina. Pigmentúria em crise que converte a urina em um líquido marrom enegrecido, pela
eliminação de mioglobina. Não confundi-la com hemoglobina: pode distinguir-se por espectroscopia,
eletroforese ou ultrafiltração.
Além disso, albuminúria e cilindrúria, sobretudo se aparece a complicação renal. Então, oligúria e
até anúria.
Sangue. Aumento dos valores de transaminases, aldolase, isomerase e outras enzimas.
Creatina aumentada, provocando maior eliminação urinária desta.
Sinais humorais de insuficiência renal aguda com freqüência: uréia alta, hiperpotassemia etc.

Síndrome de Reiter (síndrome oculouretrossinovial)

Hemograma. Leucocitose discreta ou moderada nas formas agudas. Anemia nas que duram vários
meses.
VHS. Acelerada de acordo com o grau de atividade do processo.
Secreção prostática. Depois de massagem por via retal, aparecem leucócitos isolados ou em
grupo na gota uretral; 10 ou mais por campo são demonstrativos da prostatite que a acompanha (Morton).
Sorologia. Normalidade do título de AST e das provas do látex e outras do fator reumatóide, o que
possui valor diferencial.
Microbiologia. O líquido sinovial mostra a presença de leucócitos com inclusões
intracitoplasmáticas do microrganismo causal (Chlamydia), pertencente ao grupo Bedsonia ou
Miyagawanella. Essas inclusões podem ser encontradas também nas células epiteliais do esfregaço
uretral. Deve-se excluir previamente, com segurança, a uretrite gonocócica.
Química do sangue. Convém confirmar a normalidade da uricemia para excluir a gota nos casos
duvidosos.
Genética. O antígeno HLA-B27 costuma estar presente.
 365

Prova de transformação linfoblástica com o antígeno clamidiano. Costuma ser positiva.

Condrocalcinose ("pseudogota")
Líquido sinovial. Presença de microcristais de pirofosfato cálcico-diidrato observáveis com o
microscópio de luz polarizada (para diferenciá-los dos cristais de uratos).
Química do sangue. Aproximadamente 20% dos doentes apresentam hiperuricemia.
Critério clínico. É importante saber que sua incidência se aproxima de 5% da população adulta
(McCarty) e que podem apresentar-se formas pseudogotosas, pseudo-artrite reumatóide (poliarticulares),
pseudo-artróticas, pseudoneuropáticas, destrutivas ou assintomáticas.

Polimialgia Reumática (pseudopoliartrite rizomélica)

Hemograma. Às vezes, anemia moderada hipocrômica. Leucocitose com desvio à esquerda.
VHS. Acelerada, às vezes extraordinariamente.
Química do sangue. Hipossideremia, proteína C reativa, positiva. No proteinograma, aumento de
alfa-1 e alfa-2 no início, e nos estados avançados, aumentos de gama; glicosamina aumentada. Aqui,
diferentemente do que ocorre na polimiosite, as enzimas musculares (CPK etc.) são normais.
Sorologia. Negatividade do fator reumatóide e das células LE (valor diferencial).
Biópsia muscular. Lesões arteríticas ou periadventiciais freqüentemente gigantocelulares, porém
não miosite. (Segundo uma forma de arterite temporal.)
 366

A CLÍNICA E O LABORATÓRIO - 16ª ED. - CAPÍTULO 31- PATOLOGIA DO

SISTEMA NERVOSO

Alfonso Balcells Gorina

Hemorragia Cerebral
LCR. Liquor hipertenso de aspecto claramente sanguinolento, ou pelo menos com grande número
de hemácias no sedimento. Posteriormente, o líquido torna-se xantocrômico.
A albuminorraquia está aumentada pelo plasma hemático extravasado; na fase xantocrômica, o
aumento é discreto. A glicose é normal ou levemente aumentada, e os cloretos são normais ou pouco
diminuídos.
Sangue. Aumento do índice ictérico, que começa às 4-8 horas do ictus e persiste por cerca de duas
semanas depois do acidente (isso não ocorre nas encefalomalacias).
Urina. Podem haver proteinúria e glicosúria centrógenas, bem como os denominados "cilindros
do coma".
Critério clínico. O exame do liquor permite diferenciar o ictus por hemorragia do produzido por
trombose ou embolia. A distinção entre hemorragia cerebral e subaracnóidea se realiza preferencialmente
graças à anamnese e à clínica.

Hemorragia Subaracnóidea
LCR. O líquido, hipertenso, é claramente hemorrágico e, se a hemorragia data de várias semanas,
torna-se xantocrômico.
A albuminorraquia está aumentada — de 100 a 1.000 mg/100 ml, ou mais — e o conteúdo de
glicose é normal ou levemente desviado para mais ou menos. Os cloretos também costumam estar em
concentração normal ou discretamente menor. As células — hemácias e leucócitos — encontram-se em
proporção hemática. Porém, freqüentemente, encontra-se pleocitose formada à base de leucócitos
polinucleares e mononucleares, de origem irritativa.
As punções sucessivas, se a hemorragia não se repete, mostram regressão paulatina dessas
modificações.
Relembre-se que, para diferenciar a hemorragia espontânea da produzida por punção de um vaso,
deve observar-se a homogeneidade da coloração do liquor (prova dos três tubos). Este não se coagula e,
em repouso, formam-se duas zonas: uma superior, transparente, e outra inferior, vermelha.
Sangue. Leucocitose discreta com formas jovens. A uréia costuma estar aumentada.
Urina. Nos primeiros dias, grande proteinúria e, às vezes, glicosúria de tipo central.

Abscesso Cerebral
LCR. Costuma existir uma "síndrome de hipertensão endocraniana" com aumento da pressão do
liquor. A punção lombar deve ser realizada com extremo cuidado, devido ao risco de descompressão.
A composição do líquido mostra hiperalbuminorraquia, que oscila entre 45 e 20 mg/100 ml. A reação de
Pandy ou outra para globulinas é positiva.
A citologia do sedimento é, em geral, mais numerosa do que normalmente, — ainda que a
princípio possa ser normal —, e as células são polinucleares, ainda que com o tempo, se o processo tende
à cronicidade e se encapsula, aumentem os linfócitos e a pleocitose vá diminuindo.
A glicose não varia ou aumenta discretamente, exceto se for complicada com meningite, caso em
que diminui. O mesmo pode ser dito dos cloretos.
O achado de microrganismos é excepcional se não existe meningite acentuada.
Hemograma. Leucocitose com neutrofilia, mais ou menos acentuada.
VHS. Acelerada constantemente.

Trombose Cerebral
LCR. O liquor é claro, diferentemente do que ocorre na hemorragia cerebral, e seu conteúdo em
proteínas é normal ou levemente aumentado. O mesmo pode ser dito da glicose e, quanto aos cloretos, seu
 367

valor é normal ou levemente diminuído. O número de células é também normal, porém pode aumentar
discretamente devido ao setor de necrose paraventricular.
Aumenta a atividade transaminase do liquor em proporção à quantidade de tecido celular
destruído (Wakin e Fleisher). Os valores máximos são alcançados até o quarto dia e duram cerca de 15
dias.

Tromboflebites dos Seios

LCR. Revela uma irritação meníngea discreta, de tipo asséptico. O liquor pode estar levemente
colorido pela existência de hemácias.
Hemograma. Leucocitose aumentada com polinucleose.

Tumor Cerebral
LCR. A punção é perigosa. O líquido é incolor ou xantocrômico. A pressão está tipicamente
aumentada ("síndrome de hipertensão endocraniana").
A proporção de albumina oscila entre valores normais e muito aumentados (500 mg/100 ml, ou
mais). Os neurinomas do acústico apresentam sempre valores altos, e com bastante freqüência também os
meningiomas e os glioblastomas, enquanto os cistos dermóides, oligodendrogliomas e papilomas dos
plexos coróideos não costumam alterar o conteúdo protéico do liquor.
Pode suspeitar-se da localização do tumor comparando o conteúdo protéico do liquor lombar com
o do ventricular (Merrit e Smith):
1. Se existe aumento da albumina, tanto no lombar como em ambos os ventrículos, o tumor
provavelmente está no terceiro ventrículo ou no corpo caloso.
2. Se ambos os ventrículos apresentam um liquor normal frente à hiperalbuminorraquia lombar,
provavelmente o tumor se encontra na fossa posterior (bloqueio "espinhal" alto).
3. Se somente um ventrículo apresenta aumento da albumina, igual ao liquor lombar, então o tumor
costuma corresponder ao lado anormal e está situado no mesmo ventrículo ou invade sua parede.
Quanto às células, os valores são muito variáveis: normais e até muito aumentados. Linfócitos,
principalmente nas pleocitoses discretas, e polinucleares nas intensas. Às vezes, o liquor contém hemácias
(hemorragia de tumor).
O conteúdo em glicose e cloretos é normal ou apenas modificado e de forma não característica.

Meningite Tuberculosa1
LCR. Aspecto claro ou "esmerilado", porém incolor (ou opalino amarelado). Às vezes, formam-se
teias de aranha ou coágulos.
Pressão. Aumentada em maior ou menor grau.
Hipoglicorraquia (50 mg/100 ml é o valor normal). A diminuição da proporção de glicose é um
traço constante, ainda que não no mesmo grau que nas meningites supuradas. Esta hipoglicorraquia
permite realizar o diagnóstico diferencial com a encefalite epidêmica, em que ocorre hiperglicorraquia.
Cloretos (normal: 720-760 mg de NaCl por 100 ml). Estão tipicamente diminuídos, registrando-se
valores sempre inferiores aos 600 mg/100 ml e, às vezes, extraordinariamente baixos — 450-500 mg —,
porém, em todo caso, mais baixos do que nas meningites purulentas.
Proteínas (valor normal: 15-40 mg/100 ml). No liquor da meningite tuberculosa existe aumento,
geralmente acentuado, das proteínas — até 1-2 g, ou mais —, porém nos casos incipientes podem
observar-se aumentos discretos. As reações das globulinas (Pandy, Nonne-Apelt) resultam constantemente
positivas.
pH (normal: 7,4-7,6). Não costuma alterar-se apreciavelmente, em contraste com o que ocorre na
meningite supurada, cujo liquor produz um pH desviado levemente para o lado ácido.
Células. Aumento moderado (100-500) à custa dos linfócitos.
Bacteriologia. Por centrifugação, podem ser observados bacilos de Koch típicos, mas em alguns casos
somente a inoculação em cobaia permite comprovar sua existência, se bem que tardiamente (somente
depois de um mês pode dar-se como negativa). A cultura é melhor.
Ouro coloidal. A meningite tuberculosa produz uma curva de tipo meningítico.
 368

Outros dados. Ácido láctico, aumentado. Também se eleva o conteúdo em colesterol, em fósforo
inorgânico e em ácido úrico. Alguns consideram característica a reação do triptofano, positiva no liquor
das meningites tuberculosas (Voisinet), porém é inespecífica. A prova de Levinson consiste em comparar
o precipitado formado pelo liquor ao acrescentar-lhe sublimado, com o que resulta ao agregar-lhe ácido
sulfossalicílico. Na meningite tuberculosa, a relação é de 2:1 ou 3:1, ao contrário do que ocorre nas
meningites supuradas, porém tampouco é uma reação específica.
A hipercolesterorraquia seria uma característica da meningite tuberculosa e não se encontra em
outras meningites (German e Babin). Encontram-se vestígios do colesterol no líquido cefalorraquidiano
normal. Aqui, a taxa patológica do colesterol alcança de 0,01 a 0,20 g%o.
Essa hipercolesterorraquia é independente da taxa do colesterol sangüíneo: é devida à
desintegração dos lipídios cerebrais, conseqüência de uma destruição rápida e extensa do parênquima
nervoso, como é visto na infecção da pia-máter por bacilo.
A calcirraquia e, sobretudo, a potasserraquia estão aumentadas. A taxa de potássio aumentada de
8 a 20%. A taxa diminui quando o processo se agrava.
A ADA (adenosina-desaminase) — em grau maior e de modo mais persistente do que em outras
meningites — está acentuadamente aumentada no LCR, especialmente em adultos, achado muito útil para
o diagnóstico rápido.
Hemograma. Geralmente, leucocitose com neutrofilia. Às vezes, leucopenia com linfocitose ou
com linfopenia progressiva se existe uma tuberculose miliar extensa. Os eosinófios não desaparecem.
VHS. Em geral, está levemente acelerada ou inclusive normal, achado que contrasta com os altos
valores das meningites agudas.
Reserva alcalina. Pode ser encontrado aumento dela uma semana depois de seu início (Kellner).

Meningite Sifilítica (neurossífilis meningovascular)

LCR. Liquor incolor ou amarelado, às vezes forma coágulos.
O conteúdo em proteínas está aumentado, habitualmente entre 50 e 300 mg/100 ml. As reações
das globulinas são positivas.
Existe pleocitose com valores de 10 a 1.000 células/mm3 à base de linfócitos.
A glicorraquia está levemente diminuída, porém pode ser normal. Os cloretos estão praticamente
normais.
A reação de Wassermann é positiva, e as curvas coloidais (ouro, benjoim) são do tipo "sifilítico"
(zona I ou II).
O achado do treponema no ultramicroscópio é possível, porém excepcional.
Sangue. Reação de Wassermann e outras podem ser positivas.
Critério clínico. A participação meníngea na sífilis é demonstrada pelo achado da reação de
Wassermann positiva no liquor, coincidindo com hiperalbuminorraquia e pleocitose, tanto mais
acentudadas, quanto mais agudo for o processo. A prova de Nelson é específica.

Coréia de Sydenham
Hemograma. Como na febre reumática. Geralmente, leucocitose com linfocitose relativa; às
vezes, eosinofilia (6-20 %) e discreta anemia hipocrômica. Ambos os dados são de pouco valor e
variáveis.
VHS. Produz valores normais ou pouco acelerados, apesar de sua natureza "reumática".
LCR. A pressão é normal. Podem haver variações discretas de proteínas e células, no sentido de
leve aumento de ambas; as segundas, à custa dos linfócitos.

Epilepsia
LCR. Normal na epilepsia verdadeira. No máximo, aparece levíssima e rápida
hiperalbuminorraquia depois do ataque.
Química do sangue. Durante a crise convulsiva, e imediatamente depois dela, em virtude do
violento exercício muscular, aumenta a lactacidemia, e correlativamente diminuem a reserva alcalina e o
pH do sangue. Ao mesmo tempo, verifica-se aumento discreto e passageiro da fosfatemia, da potassemia
e da glicemia, enquanto que, ao que parece, diminui a colesterolemia.
 369

Nos epilépticos graves comprovou-se, além do mais, diminuição do magnésio plasmático nas
crises.
No status epilepticus: hipoxia, hipercapnia e acidose respiratória e metabólica; além disso,
hipoglicemia, hipopotassemia e, às vezes, hiponatremia.
Provas funcionais hepáticas. São, às vezes, patológicas: a eliminação de bromossulftaleína, por
exemplo, está alterada em 80 % dos casos (Wachsmuth).
VHS. É sempre normal (Permanyer); se está acelerada, deve-se procurar uma outra causa
adicional.
Urina. Proteinúria insignificante e passageira nas horas que se seguem ao acesso epiléptico.
Mioglobinúria no status epilepticus.
Critério clínico. Apesar de ter sido notada a carência de dados positivos no LCR, não deixa de ter
interesse seu estudo, o que permite excluir epilepsias sintomáticas, por exemplo, sifilíticas, com suas
alterações típicas.

Paralisia Geral Progressiva (demência paralítica)

LCR. Líquido claro, com hiperalbuminorraquia discreta ou moderada (entre 50 e 150 mg) e leve
pleocitose (entre 25-50 células). A reação de Pandy e as similares são fortemente positivas.
A reação de Wassermann é positiva em 100% dos casos.
As curvas de ouro coloidal (Lange) e do benjoim, mastique etc. são típicas pela floculação nos
tubos da esquerda desde o primeiro (zona 1 ou "paralítica"), com resultados como o seguinte:
5554321000.
Sangue. Sorologia específica (reação de Wassermann e similares), positiva em quase todos os
casos. Prova de imobilização do Treponema (Nelson), positiva.
VHS. Costuma estar moderamente acelerada. Há casos com valores normais e, logo, com a
impaludização, aumenta.

Polirradiculoneurite (síndrome de Guillain-Barré)

LCR. Na primeira semana pode existir pleocitose, porém em todo caso é passageira e logo o
número de células se torna normal. O conteúdo protéico, a princípio, é normal, ou pouco elevado, porém
vai progressivamente aumentando, alcançando valores muito altos, da ordem de 2 g ou mais por 100 ml,
achado que persiste durante vários meses e que, junto com a normalização precoce das células, constitui
um dado de grande valor diagnóstico ("dissociação albuminocitológica").
Para o diagnóstico diferencial, leve-se em consideração que, na poliomielite, a pleocitose é
constante e mais persistente, sendo o aumento do conteúdo protéico do liquor pequeno — não superior,
em geral, a 300 mg/100 ml — e limitado ao período agudo.

Herpes Zoster
Hemograma. Leve leucopenia com eosinofilia discreta, inconstante.
VHS. Freqüentemente é normal, porém há casos com leve ou moderada aceleração (até 40 mm, ou
mais).
LCR. Pleocitose (100-500 células/mm3), preferencialmente linfócitos. A albumina está
discretamente aumentada. Essas variações são observadas no liquor cisternal ou lombar, segundo se trata
de zona craniana ou do tronco.
Diagnóstico específico. Não costuma ser necessário na clínica. O exsudato vesicular permite
observar os corpúsculos elementares de Paschen. Também são típicos os corpúsculos acidófilos de
Lipschütz como inclusões intranucleares.
Histopatologia. A inoculação na córnea do coelho é negativa.
As lesões cutâneas são características: nas vesículas, observam-se infiltração da derme e
degeneração globulosa do epitélio (Unna).
Critério clínico. Não é necessário recorrer ao laboratório para estabelecer o diagnóstico.

Esclerose Múltipla
 370

LCR. A proteinorraquia encontra-se levemente aumentada, sobretudo à custa das globulinas, em

um quarto dos casos. Por outro lado, registrou-se aumento da globulina gama (Kabat). A fração IgG está
especialmente aumentada. Quociente globulina: albumina, ou melhor, IgG/albumina, aumentado (normal
0,2-0,4, aproximadamente < 25%) em 70% dos casos, porém não é específico. É típico o achado de faixas
oligoclonais na gama (mas só aparecem na eletroforese com gel de acrilamida ou ágar, não com celulose),
tampouco específico da doença.
A proteína básica mielínica (MBP), procedente de sua destruição, está aumentada por RIA em 70-
90% dos casos, mas apenas em fases de atividade e na proporção dela e à extensão do processo.
Valores do fator de necrose tumoral-alfa (TNF) por imunoanálise enzimática, significativamente mais
aumentados, no LCR, na esclerose múltipla crônica progressiva, não na estável.
As reações coloidais proporcionam, freqüentemente, curva de tipo "paralítico" (zona I) ou
"sifilítico" (zona III), que contrasta com a quase-normalidade da proteinorraquia ("dissociação
albuminocoloidal").
Existe pleocitose de tipo linfocitário e, em todo caso, muito discreta, em 30% dos doentes.
As alterações do liquor são mais freqüentes e pronunciadas nos doentes evolutivos na fase de
atividade do processo (Merrit).
Química do sangue. A atividade lipolítica do plasma está aumentada pela presença de uma lipase
anormal (Brickner). Também demonstrou-se que a esterase hemática apresenta variações, com cifras
acima do normal nas fases latentes, e abaixo nas fases de atividade do processo.
VHS. Levemente acelerada nas fases de surto.
Critério clínico. Um liquor com curvas coloidais "sifilíticas", porém com reação de Wassermann
negativa, sugere arteriosclerose em placas ("dissociação reação de Wassermann-reação coloidal" de
Guillain). O quociente IgG/A, as faixas oligoclonais e a MBP são os achados de mais interesse na clínica.

Mielose Funicular
Suco gástrico. Encontra-se acloridria em 100% dos casos, resistente à histamina.
Hemograma. Anemia de tipo pernicioso com megaloblastos e metamielócitos gigantes, que,
entretanto, não estão obrigatoriamente presentes.
LCR. Normal ou, no máximo (Mathieu), hiperalbuminorraquia discreta. Tem valor diferencial na
sífilis nervosa.

Tabe Dorsal
LCR. Líquido claro, a pressão normal (excepcionalmente, aumentada). A albuminorraquia está
aumentada entre 30 e 10 mg/100 ml. As reações das globulinas são positivas e, às vezes, duvidosas ou
debilmente positivas.
Existe pleocitose discreta: cerca de 30 a 40 células em termos médios, com predomínio
linfocitário.
A reação de Wassermann é positiva em 80% dos casos.
As curvas coloidais costumam mostrar floculação na zona II, por exemplo: 0244310000, que, por
sua freqüência, foi denominada "curva tabética" ou "sifilítica". Prova de Nelson, positiva.
Sangue. Reação de Wassermann positiva, em geral.
VHS. Aceleração moderada, com bastante freqüência.

Tumor Medular
LCR. Abaixo do tumor, o liquor apresenta as seguintes características:
É típica a síndrome de Froin, quer dizer, xantocromia, hiperalbuminorraquia e coagulabilidade
espontânea (presença de fibrinogênio).
A pressão diminui rapidamente quando se deixa gotejar o liquor (bloqueio), e a manobra de
Queckenstedt é negativa, não acusando aumento de pressão ao se comprimirem as jugulares.
O número de células quase sempre é normal — dissociação albuminocitológica —, porém às
vezes aumenta levemente, com predomínio linfocitário.
Não tem interesse aqui a determinação da glicose e dos cloretos, cuja concentração não costuma se
alterar.
 371

O exame da citologia do sedimento, de acordo com o método de Papanicolaou, permite, às vezes,

descobrir células atípicas patognomônicas.

Miastenia Grave
Imunologia. Anticorpos frente a receptores de acetilcolina (AChR), aumentados. Anticorpos
antimúsculo estriado.
Hematologia. Às vezes, anemia aplásica e, na medula óssea, eritroblastopenia pura.
Genética. Associação freqüente com os tipos A2 e B8 do HLA.
Biópsia muscular. Linforragias intervasculares e interfibrilares em alguns pacientes, bem como
áreas de necrose focal e fagocitose de fibras musculares.

Distrofia Muscular Progressiva

Química do sangue. Aumento extraordinário da aldolase plasmática e da CPK na fase clínica e no
início dos sintomas. Também observam-se aumentos discretos da transaminase glutâmico-oxalacética, da
isomerase-glicose-fosfato e da LDH. Nas mulheres portadoras, CPK no limite ou aumentada.
Tende a aumentar a lactacidemia e a diminuir a glicemia e a potassemia em determinadas
ocasiões.
Urina. Creatinúria aumentada, achado de valor diagnóstico, ainda que inespecífico. De valor
prognóstico é o fato de que a hipercreatinúria consecutiva a um tratamento com glicocola diminui em
poucas semanas nos casos favoráveis. Não se observa melhora tampouco nos casos com hipercreatinúria
inferior a 50% ao começar o tratamento com glicina.
Às vezes, também são observadas pentosúria e aminoacidúria.
Biópsia muscular. A distrofina está ausente, proteína do músculo normal, na doença de
Duchenne.

Paralisia Familiar Periódica Paroxística

Existem três formas distintas: hiperpotassêmica, hipopotassêmica e normopotassêmica.
A hiperpotassêmica ou de Gamstorp apresenta aumentos passageiros de K no sangue.
A hipopotassêmica, a clássica doença de Cavaré-Westphal, é acompanhada de diminuição de K no
soro durante a crise paralítica, em valores abaixo de 14 mg/100 ml, alcançando em alguns casos valores
de 8 mg (ou de 2 mEq/l). A hipopotassemia segue acompanhada, às vezes, de hipercalcemia e de
hipermagnesiemia. Existe aumento da hexoquinase muscular de até quatro a cinco vezes o normal.
A forma normopotassêmica, muito mais rara, ou doença de Poskanzer, é denominada também
"sensível ao sódio", por sua resposta favorável à administração salina.
Urina. É relativamente freqüente a creatinúria nesta doença.
Critério clínico. A gravidade e a progressão do processo são proporcionais ao grau de elevação
das enzimas CPK (fração MM), aldolase e LDH (fração muscular). O aldosteronismo primário (síndrome
de Conn) apresenta quadro humoral parecido com o da forma clássica (hipo-K), mas além do mais é
acompanhado de hipernatremia, alcalose e poliúria hipostenúrica.

Polimiosite
Química do sangue. Globulina gama aumentada no soro. O aumento das enzimas de origem
muscular (GOT, CPK, LDH, aldolase etc.) é típico, e seu grau é um índice da extensão do processo.
VHS. Acelerada em proporção à atividade da polimiosite.
Eletromiograma. É característico e permite diferenciar o quadro das miopatias de origem neural.
Biópsia muscular. Fragmentação das fibras, linforragias e infiltrados, fagocitose etc.

Simpaticotonia
Ainda levando em consideração o questionável de tal designação, estabeleceu-se o seguinte padrão
como típico da síndrome humoral e funcional nas situações de hipertonia simpática.
1. Hemograma. Com tendência aos valores mínimos — dentro dos normais — da proporção de
linfócitos na fórmula leucocitária. Para um valor médio global de 34%, nestes casos se registraria
 372

a média de 29% (Hoff e Loose). O número absoluto de eosinófilos por milímetro cúbico é 94, quer
dizer, abaixo da média normal (120), em contraste com os valores máximos dos vagotônicos.
2. Glicemia em jejum. No limite superior da normalidade (100 mg/100 ml).
3. Quociente K/Ca. Proporciona a média de 1,6 frente à normal de 1,75 e de 1,9, própria dos
vagotônicos.
4. Atividade colinesterásica do soro. Registra-se uma média de 1,150 U, sendo a média normal de
0,910 e a dos vagotônicos, de 0,746.
5. Metabolismo basal. Apresenta apenas desvios positivos (+ 13%, em média), comparados à média
global de –2% e à negativa, de – 6%, característica dos vagotônicos.
Vagatonia
Ver o capítulo "Simpaticotonia".
Os dados típicos são os seguintes:
1. No hemograma, tendência a certa linfocitose relativa (média, 40%) e a aumento do número
absoluto de eosinófilos (média, 154/mm3) em relação aos valores médios globais dos indivíduos
normais.
2. Glicemia em jejum, bem mais baixa (média, 86 mg/100 ml), sempre dentro das taxas
relativamente amplas dos valores normais.
3. Quociente K/Ca, relativamente alto (média, 1,9).
4. Atividade colinesterásica do soro, abaixo da média normal global.
5. Metabolismo basal com tendência a valores negativos (-6,5% em termos médios).
Esquizofrenia

Química do sangue. Observa-se certa tendência à hipolipemia nos esquizofrênicos, porém é

muito discreta e não costuma passar do limite inferior da normalidade. Também tendem a diminuir a
colesterolemia e o valor de ácidos graxos nos esquizofrênicos apáticos, estuporosos (Brica).
A curva de glicemia com freqüência é anormal; pode ser prolongada, por exemplo.
Hormônios. Diminui a eliminação de estrogênios em 70% das mulheres esquizofrênicas.
VHS. Valores normais em 85% dos casos (Permanyer, Martín Granell). No restante, leve
aceleração, não explicável.
Metabolismo basal. São obtidos, com freqüência, valores subnormais.

Psicose Maníaco-Depressiva
Química do sangue. Observa-se, com certa freqüência, leve hiperlipemia nesses doentes ou, pelo
menos, aumento excessivo da lipemia pós-digestiva.
Em geral, as concentrações iônicas e as de outros componentes do plasma se mantêm dentro dos
limites normais, porém, realizando-se determinações sucessivas, comprova-se a maior labilidade nessas
constantes em relação à dos indivíduos normais.
A curva de glicemia é, às vezes, "diabetóide", com aumentos mais altos e de duração prolongada.
Notas
1.Ver outras meningites em "Doenças infecciosas e parasitáticas".
 373

A CLÍNICA E O LABORATÓRIO - 16ª ED. - CAPÍTULO 32 - DOENÇAS

INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS

Alfonso Balcells Gorina

Abscesso
Hemograma. Leucocitose com neutrofilia em grau variável, que guarda relação com a pressão
interna, o tamanho e os agentes causais (Schulten). Os eosinófilos desaparecem. Granulações tóxicas são
vistas nos neutrófilos, abundantes nos casos graves, bem como desvio à esquerda proporcional à
gravidade. Depois da incisão de cavidades supuradas, ainda grandes, os valores leucocitários, quase
sempre, diminuem rapidamente, ainda que persista a supuração. Se a leucocitose se sustenta, isso costuma
assinalar uma complicação, como, por exemplo, a retenção (desbridamento insuficiente). A diminuição
dos leucócitos, inclusive em valores leucopênicos, com aumento do desvio à esquerda, assinala
agravamento do doente, talvez por generalização da infecção (septicemia aguda).
Anemia normocítica, somente nos casos crônicos, especialmente se existem febre prolongada e
sintomas de impregnação tóxica.
VHS. Acelerada, freqüentemente em grau acentuado.
Bacteriologia. O esfregaço e a cultura do pus demonstrarão a existência de microrganismos
piógenos (estafilo ou estreptococos etc.).
Química clínica. Proteinúria positiva ("albuminúria febril", sem importância) de pequeno grau.
Às vezes, proteoses também na urina.

Actinomicose
Existem formas cervicofaciais, torácicas, abdominais e disseminadas.
Hemograma. Freqüentemente é normal, porém em numerosos casos existe leucocitose neutrófila,
provavelmente por associação bacteriana. Esta leucocitose pode alcançar 20.000 ou 30.000. Então, desvio
à esquerda.
Nos casos avançados, anemia leve.
Exame do escarro. Nas formas pulmonares: achado de típicos grãos de sêmola ou "enxofre"
(presumíveis "drusas" e, na realidade, granulomas envolvendo o microrganismo Actinomyces israeli) de
estrutura radiada. Acompanha-se de supuração e de outros microrganismos associados: Actinobacillus, E.
coli, estreptococos etc.
Cultura em meio anaeróbio, se o exame direto é negativo.
Exame do pus. Nas formas fistulosas, pode ser descoberto, o "micélio" característico em
aparentes drusas.

Anginas (amigdalite aguda)

Hemograma. Leucocitose leve ou moderada, com neutrofilia. Há tendência à formação de
abscesso periamigdalino, a leucocitose é intensa e o desvio à esquerda vai se pronunciando. Os
eosinófilos diminuem.
VHS. Aumenta moderadamente, ainda sem supuração patente. A aceleração persiste, às vezes,
várias semanas depois (Domarus, Permanyer).
Bacteriologia. O esfregaço amigdalino permite identificar o estreptococo ao microscópio ou
cultivá-lo e reconhecer o grupo e o sorotipo.
Título de antiestreptolisina O-positivo e aumentado na convalescença.

Angina de Plaut-Vicent
Hemograma. Geralmente leucocitose leve. Na fórmula predominam os neutrófilos, porém em
outras observações verificou-se linfomonocitose relativa e, ainda, hemograma parecido com o da
mononucleose infecciosa.
Cultura do exsudato. Somente será realizada nos casos suspeitos, para descartar a difteria, se o
esfregaço não esclareceu as dúvidas.
 374

Esfregaço do exsudato. Associação fusoespiralar (bacilo fusiforme e Borrelia ou espiroqueta de

Vincent).
Critério clínico. A associação fusoespiralar, ainda que típica da angina de Plaut-Vincent, pode ser
encontrada também na angina agranulocítica, e por isso é conveniente a realização sistemática de um
hemograma.

Bilharziose (esquistossomíase)
Hemograma. Anemia hipocrômica progressiva. Na fórmula leucocitária, chama a atenção a
eosinofilia, pela sua constância.
Parasitologia. Schistosoma haematobium (forma vesical), S. mansoni (intestinal) e S. japonicum
(hepatolienal). Os ovos do parasita e os "miracídeos" nas fezes ou no sedimento urinário constituem o
achado patognomônico. Porém, um resultado negativo deste exame não autoriza a negar o diagnóstico.
Sorologia. A reação de desvio do complemento pode resolver o problema nos casos duvidosos.
Intradermorreação. Com extrato aquoso de bilharzias adultas ou de suas cercárias. Se é positiva,
forma-se uma pápula, que deve ser observada aos 5, 10, 20 e 30 minutos. Deve-se levar em consideração
que, em aproximadamente 25% dos casos comprovados de bilharziose, esta prova foi duvidosa ou
negativa.

Botão do Oriente (leishmaniose cutânea)

Intradermorreação com suspensões esterilizadas de Leishmania tropica. É positiva em
aproximadamente 97% dos casos (Mercadal Peyri), sendo negativa nos indivíduos sãos. Outros autores
citam reações debilmente positivas em 10% dos normais.
Exame direto do parasita nos esfregaços das lesões cutâneas. Dentro dos histiócitos, observam-se
as formas típicas com grande freqüência.

Brucelose
Hemograma. Leve anemia hipocrômica, ou hipercromomacrocítica em alguns casos. Nos
primeiros dias, às vezes, pode-se observar leucocitose passageira, mas em seguida instala-se uma
leucopenia, que pode alcançar 3.000 ou menos, com linfocitose absoluta e relativa, inclusive linfócitos
imaturos ("desvio à esquerda dos linfócitos" de Calders e cols.) até 60% e monócitos até 20%. Nos
neutrófilos, desvio moderado à esquerda, porém não se observam granulações tóxicas. Diminuição dos
eosinófilos.
Nas formas crônicas pode encontrar-se leucopenia ou leucocitose discreta, especialmente esta
última nas complicações.
e As plaquetas diminuem em parte dos casos com síndrome hemorrágica — púrpura, epistaxe — e
sua determinação serve para julgá-la.
VHS. Somente leve aceleração, geralmente 12-15 mm, enquanto não aparecem complicações
articulares.
Química do sangue. Entre as imunoglobulinas destaca-se aumento de IgG e IgM na brucelose
aguda e nas exacerbações da crônica. Na alergia a B. abortus, aumenta a IgE em resposta à exposição ao
antígeno.
Exame bacteriológico direto. A demonstração microscópica do microrganismo por coloração do
esfregaço só é possível na punção de abscessos ou, excepcionalmente, no sangue, na urina ou em
secreções.
Soroaglutinação. Resulta positiva ao término de uma semana da doença, e os títulos máximos são
alcançados rapidamente, com diferenças consideráveis de um doente para outro (Foz). Já tem valor em
títulos baixos: 1/80, 1/100, na Espanha, exceto em cuidadores de gado (pastores, açougueiros etc.) que,
sem estar doentes — infecção subclínica —, possuem, freqüentemente, aglutininas antibrucelares.
Igualmente em populações endemicamente atacadas de melitococia terá de exigir um título superior e
crescente de aglutininas. Em geral, entretanto, os títulos são altos (1/640, 1/1.000) e costuma admitir-se
que a partir de 1/160 a aglutinação positiva assegura o diagnóstico. Existem casos crônicos de brucelose,
nos quais a aglutinação resulta repetidamente negativa.
 375

Aglutinações enganosamente positivas podem ser produzidas não somente na vacinação ou na

intradermorreação específica, mas também na vacina colérica, na tifóidea e na tularemia. Nestes casos, a
fixação do complemento é negativa (Foz).
Hemocultura. Positiva em 70-80% dos casos (na febre de Bang por Brucella abortus, somente
em 10-20% dos casos). Melhor retirar o sangue em plena onda febril, porém freqüentemente também
resultam positivas as extrações em apirexia e em fases assintomáticas. A cultura de medula óssea permite
aumentar de 1,5 a 2 vezes o número de resultados positivos (Parnas).
Intradermorreação à melitina (Burnet). Examina-se às 24 e 48 horas e considera-se positivo o
aparecimento de uma zona de eritema e edema de 2 cm de diâmetro, ou mais. É imprescindível praticar
controle simultâneo somente com caldo.
Essa prova tem influência sobre a produção de aglutininas, e por isso não deve ser realizada senão
após a extração do sangue para a soroaglutinação.
Prova do rosa-de-Bengala. Modernamente se impõe este teste de screening muito simples,
sensível e específico: uma gota de antígeno corado aglutina com 1 gota de soro de brucelótico aos 3
minutos.
Fixação do complemento. Nos casos crônicos, pode diminuir o título de aglutinação, porém ao
mesmo tempo vão aumentando, então, os anticorpos capazes de fixar complemento; nestes casos, essa
reação adquire valor diagnóstico. Foz lhe concede muito valor.
Anticorpos incompletos. Aparecem tardiamente nos casos de evolução prolongada, podendo
colocar-se em evidência na prova de imunofluorescência, que é "extraordinariamente específica" (Parnas).
Foz observa a seguinte evolução das reações sorológicas de acordo com a fase da doença e
comparando-a com o que acontece normalmente nos vacinados:(Ver quadro 32-1)
Kerr e cols. (1966) insistem no grande valor diagnóstico da prova de Coombs e da fixação do
complemento na brucelose crônica. Títulos nunca inferiores a 1:80 e freqüentemente superiores a 1:1.000
na prova de Coombs, e títulos menores, porém nunca abaixo de 1:16, na fixação do complemento,
permitem detectar as microglobulinas específicas (IgG = 7 S-g -globulina) responsáveis pela atividade do
processo.
Sorologia quantitativa. O método "ELISA", uma prova imunoenzimática que detecta anticorpos
totais anti-Brucella e, em separado, os IgG e IgM, é muito seguro para o diagnóstico. Aumenta a IgM nas
formas agudas e a IgG nas crônicas.
Biópsia hepática. Granulomas e culturas positivas podem ser observadas em casos duvidosos,
agudos ou crônicos.
Critério clínico. Têm grande valor para o diagnóstico as provas de aglutinação e, neste caso, as de
desvio de complemento. A hemocultura tem interesse inclusive nas fases crônicas. O hemograma não é
naturalmente específico, mas pode ser orientador. (Saiba-se que a vacina anticolérica produz anticorpos
anti-Brucella e o mesmo ocorre nos doentes de yersinose enterocolítica tipo 9).

Calazar
Hemograma. Anemia geralmente intensa. Leucopenia acentuada — por neutropenia —, que pode
chegar a valores "granulocitóticos" de menos de 1.000 leucócitos. Os neutrófilos que permanecem
mostram desvio à esquerda e granulações tóxicas. Na fórmula, além disso, linfocitose relativa,
monocitose e aparecimento de células endoteliais "monocitóideas".
Exame direto do parasita. As leishmânias podem ser encontradas, excepcionalmente, no esfregaço
do sangue periférico, e com mais constância na punção esplênica, e inclusive na medula óssea. Também
podem ser procuradas na punção ganglionar.
Mielograma. Em geral, celularidade abundante, com predomínio especialmente dos eritroblastos
— em sua maioria normoblastos — e sendo numerosas também as células reticulares. O número de
mitoses é normal e os parasitas encontram-se no interior das células do retículo ou livres entre as células
(Guasch).
VHS. Sedimentação alta, acelerando-se progressivamente, enquanto não começar o tratamento
específico, até valores extraordinários. A anemia concomitante, que por si só apenas influencia na VHS,
aqui potencializa os efeitos acelerantes da disproteinemia.
 376

Química do sangue. O proteinograma plasmático caracteriza-se pela hipergamaglobulinemia,

com tendência à hiperproteinemia global e diminuição mais ou menos acentuada da albumina. Na técnica
eletroforética, observa-se que o aumento corresponde preferencialmente a gama-2, porque esta faixa
permanece mais separada da faixa correspondente à globulina beta, dado de caráter diferencial frente à
cirrose (Gras).
Essa disproteinemia explica o resultado das provas de labilidade coloidal: a) prova de
Brahmachari (precipitação da globulina ao acrescentar-se água destilada ao soro) positiva; b) reação de
formolgelificação (Gaté-Papacostas, Napier) fortemente positiva, achado típico e constante, exceto nas
primeiras semanas (Nauck), e c) reação do antimônio de Chopra positiva, com resultados fortemente
positivos as provas de Hanger, MacLagan, Kunkel e Wuhrmann.
Observou-se hipocalcemia em casos com hipoalbuminemia.
Cultura do parasita nos meios adequados como o NNN (Nicole, Navy, McNeal), a partir do
sangue ou do material extraído por punção visceral do doente. Pode ajudar em determinados casos, porém
costuma ser desnecessária.
Inoculação animal. Utiliza-se especialmente o "hâmster" e injeta-se com o produto da punção
esplênica, conseguindo-se positividades com grande constância nos doentes de calazar.
Reações sorológicas. A prova de fixação do complemento e as soroaglutinações não costumam
ser mais utilizadas, a não ser nos casos em que não é possível o exame direto do parasita. É interessante a
fixação do complemento utilizando-se o antígeno metílico do bacilo de Koch, que constantemente resulta
positiva e em títulos muito altos (Sanchis Bayarri e Marco Ahuir). Atualmente, considera-se
demonstrativa uma reação de fixação de complemento positiva, unida a uma imunofluorescência positiva
quando a IgG é alta (superior a l.999 mg/100 ml).
A reação de Wassermann pode produzir resultados inespecificamente positivos.
Critério clínico. O único procedimento seguro para o diagnóstico é o achado das leishmânias no
doente, e para isso a punção esplênica tem sua indicação máxima, ainda que a esternal certamente seja
suficiente. O hemograma, a VHS e a formolgelificação constituem a tríade de métodos mais sensíveis
para afirmar com bastante probabilidade a hipótese clínica, quando não for possível o exame
parasitológico. Na atualidade, o proteinograma acrescenta maior precisão aos sinais humorais
característicos.

Cranco Mole
Exame direto do microrganismo (Haemophylus ducreyi) no pus da lesão.
Intradermorreação (Ito-Reenstierna) mediante a injeção de antígeno morto. A leitura se faz em
24-48 horas, e se a reação é positiva, provoca um eritema papuloso. A sensibilidade a essa prova persiste
mesmo depois de curado o cancro.
Fixação do complemento. Esta reação praticamente não é usada.
Auto-inoculação. Consiste na injeção do pus do próprio doente, que reproduz o quadro típico.
Reação de inibição da hemoaglutinação. Um título crescente até a convalescença tem um valor
diagnóstico certamente retrospectivo.

Carbúnculo
Hemograma pouco característico: pode existir leucocitose discreta, ou inclusive leve leucopenia.
Hemocultura positiva somente nas formas septicêmicas.
Exame direto do Bacillus anthracis nos esfregaços do pus cutâneo das fezes ou do escarro,
corados pelo Gram. Ou, então, indiretamente, depois do cultivo dessas secreções. É o método de maior
interesse clínico.
Inoculação, em cobaia ou rato, das secreções suspeitas, examinando-se, quando morrem ao
término de uma semana, os esfregaços de baço ou de medula óssea, ou semeando-se o sangue do coração.
Reação de Ascoli. Consiste na precipitação em anel que se forma entre o soro fervido e um soro
anticarbuncoso, ao colocá-los em contato.
Critério clínico. Convém realizar, em primeiro lugar, esfregaços dos exsudatos ou das lesões, e,
se são negativos, culturas em todos os casos suspeitos. Diante das dúvidas na identificação do
microrganismo, pode recorrer-se à inoculação em cobaia, animal muito suscetível.
 377

Citomegalovírus (infecção por)

Hemograma. Linfocitose absoluta ou relativa superior a 50%, com 10-55% de linfócitos atípicos,
com ou sem leucocitose ("síndrome de mononucleose por citomegalovírus"). Nos imunodeprimidos,
freqüentemente leucopenia e trombopenia, inclusive acentuadas, sem linfocitose atípica. Anemia
hemolítica freqüente.
Química do sangue. IgM aumentada no soro.
Citologia. Células grandes com inclusões intranucleares ("olhos de mocho") e citoplasmáticas na
urina, saliva, liquor, leite materno ou material de biópsia.
Sorologia. Aumentos de anticorpos em títulos quatro vezes maiores são diagnósticos.
Biópsia. Inclusões intranucleares específicas em tecido hepático ou pulmonar.
Virologia. Isolamento do vírus na urina ou em secreções faríngeas. Cultura da camada leucocitária
do sangue ou de amostras biópsicas (fígado, pulmão).
Critério clínico. Uma "mononucleose infecciosa" com reação de Paul-Bunnell negativa é suspeita
de infecção por citomegalovírus.

Cólera
Hemograma. Pseudopoliglobulia por hemoconcentração (desidratação). Leucocitose acentuada
com neutrofilia e desvio à esquerda, linfopenia e eosinopenia.
Exame de fezes. Macroscopicamente: diarréia como água de arroz. Microscopicamente: células
epiteliais da mucosa em grumos ou faixas. Vibrio comma reconhecível.
Cultura de fezes em água peptonada ou ágar-sangue: produz as colônias que permitem identificar
o microrganismo causal.
Inoculação em cobaia. Reproduz a doença por via intraperitoneal.
A prova de Pffeifer, consistindo em seu impedimento ao ser injetado simultaneamente soro anticolérico,
pode corroborar o diagnóstico.
Química do sangue. Se existe desidratação, expressa-se por hiperproteinemia, hipocloremia,
uremia ("pré-renal"), acidose láctica e hiperfosfatemia, com aumento do "ânion gap" sérico.
Aglutinação. Não se usa nesta doença pelo pouco, e em todo caso tardio, aumento do título de
aglutininas que produz. Um título alto de aglutinação tem valor diagnóstico.

Colibacilose
Hemograma. Costuma ser normal ou com pequena leucocitose.
Exame bacteriológico. A urina permite reconhecer a E. coli em grande quantidade. Deve ser
recém-emitida e melhor reconhecida por cateterismo.
Soroaglutinação. Só há interesse em praticá-la quando está presente o bacilo de Eberth, paratipos
A e B e Brucella melitensis, para excluir essas infecções, pois a aglutinação ao colibacilo é inespecífica.
Urina. Chama a atenção seu odor intenso e desagradável de peixe podre, e freqüentemente sua
turvação, ainda que esta possa ser periódica.
Além da colibacilúria, o sedimento demonstra a presença de piúria mais ou menos pronunciada.
Critério clínico. Abusa-se, freqüentemente, do diagnóstico de colibacilose diante de uma infecção
de etiologia incerta. A comprovação de E. coli na urina não é suficiente para afirmar sua patogenicidade,
devendo-se exigir sua presença numerosa e exclusiva na urina recolhida por cateterismo e examinada
imediatamente, ou melhor, por urocultura.

Coriza (resfriado comum)

O diagnóstico costuma ser óbvio, e é desnecessário o recurso a provas de laboratório; por outro
lado, são inexeqüíveis atualmente na prática comum, caso se trate do diagnóstico virológico.
Para o diagnóstico diferencial frente à gripe, nos casos duvidosos, é conveniente saber que o
resfriado comum não modifica o hemograma nem os outros exames habituais no laboratório clínico atual.

Dengue
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Hemograma. Leucopenia por neutropenia, com desvio à esquerda e linfocitose e monocitose

relativas. Os eosinófilos desaparecem, porém na convalescença se observa eosinofilia acentuada.
Cultura do vírus. Pode realizar-se na corioalantóide do embrião de frango (Shortt e cols.). Para
que resulte positiva, convém saber que a viremia existe somente na incubação e nos três primeiros dias da
doença.
Inoculação. São empregados os macasos e as cobaias, porém sua infecção costuma ser inaparente.
Reação de inibição da hemoaglutinação. Um título crescente até a convalescença tem valor
diagnóstico certamente retrospectivo.
Critério clínico. Deve-se distinguir a "dengue típica primária" da "febre hemorrágica da dengue",
muito mais grave, com anemia, distúrbios da coagulação (trombopenia, hipoprotrombinemia etc.) e
choque.

Difteria
Hemograma. Habitualmente leucocitose leve ou moderada com neutrofilia e discreto desvio à
esquerda, porém também são observados casos com contagem e fórmula leucocitária praticamente
normais. Excepcionalmente, formas graves hipertóxicas com leucopenia.
Na série vermelha pode existir certo grau de anemia de tipo hipocrômica.
Em casos muito graves, com diátese hemorrágica, se comprova, às vezes, porém não sempre,
trombopenia.
VHS. Normal ou levemente acelerada. Em maior grau, se surgem complicações sépticas.
Exame do exsudato faríngeo. O esfregaço e a coloração do material recolhido nas "membranas"
que envolvem as mucosas comprometidas, orofaríngeas ou nasais, permitem identificar diretamente o
Corynebacterium diphteriae. Deve diferenciar-se dos pseudodiftéricos.
Cultura do exsudato. Semeando-o em meio adequado para isolar o microrganismo e distingui-lo
dos bacilos difteróides. Seu resultado tardio pode atrasar perigosamente o tratamento.
Inoculação em cobaia em casos duvidosos, também para comprovar a virulência do
microrganismo e diferenciá-lo dos pseudodiftéricos não-patogênicos.
Química do sangue. Comprovaram-se hiperpotassemia e hiponatremia com hiperglicemia nos
casos tóxicos com insuficiência supra-renal.
Urina. Proteinúria freqüente, desde o princípio.
Reação de Schick. É uma intradermorreação com toxina diftérica que provoca resultado positivo
nos suscetíveis e negativo nos imunes. Sua leitura definitiva demora quatro ou cinco dias para ser
realizada, e devem ser rejeitadas as reações precoces e passageiras.
Critério clínico. É melhor esperar o diagnóstico de laboratório, nos casos suspeitos, para aplicar o
tratamento, que deve ser precoce.

Disenteria Amebiana
Hemograma. Leucocitose de grau variável, que se acentua extraordinariamente se aparece um
abscesso hepático. Eosinofilia inconstante, considerando-se de mau prognóstico o desaparecimento dos
eosinófilos.
VHS. Em geral, levemente acelerada. Os valores muito altos devem fazer suspeitar do
aparecimento de um abscesso hepático metastático.
Exame de fezes. As evacuações são diarréicas e com elas existem muco, sangue e pus. O aspecto
do muco é típico, que é vítreo, está uniformemente corado pelo sangue, como "geléia de fambroesa", por
estarem intimamente misturados. Aqui a quantidade de sangue é maior.
O citodiagnóstico fecal demonstra a presença de leucócitos e glóbulos de pus — além das hemácias —,
porém em número menor do que na disenteria bacilar e com predomínio eosinófilo. Na crônica, encontra-
se a ameba (Entamoeba histolytica) e seus cistos; na fase aguda; a ameba deve ser diferenciada da
Entamoeba coli e da Endolimax nana, que são inofensivas. Também existem cristais de Charcot-Leyden.
Cultura de fezes. Menos prática do que a observação microscópica direta das fezes ou do
esfregaço retal, pois fracassa com freqüência.
Reação de desvio do complemento de Graig. De utilidade em alguns casos para confirmar um
diagnóstico duvidoso. Alguns autores consideram esse método de evidente especificidade e valor
 379

diagnóstico (Fulton, Dolkart). Saudler encontrou essa prova positiva em 20 de 25 casos com abscesso
hepático amebiano.
Inoculação no reto do gato. Provoca uma retite disenteriforme, em cujas lesões são vistas
amebas. Tratando-se de outras amebas (E. coli, E. nana), o gato não adoece.
Aglutinação do soro frente às shigelas, negativa.
Critério clínico. O exame das fezes, já em seu aspecto e sobretudo macroscopicamente, permite
estabelecer o diagnóstico em quase todos os casos. As demais técnicas constituem um recurso valioso nos
casos duvidosos. O hemograma e a VHS anunciam as complicações metastáticas, se estas estão presentes.

Disenteria Bacilar (shigelose)

Hemograma. Costuma ser pouco característico: valor leucocitário normal ou discreto e,
excepcionalmente, leucocitose moderada. As complicações sépticas provocam, naturalmente, leucocitose
com desvio à esquerda.
Há formas hipertóxicas com leucopenia e linfocitose.
Nos momentos agudos da desidratação com hemoconcentração, produz-se uma falsa poliglobulia
com aumento do volume globular (hematócrito), enquanto pode ser observada anemia nos casos crônicos.
Exame de fezes. Macroscopicamente: muco, pus e sangue nas fezes alcalinas, não fétidas. O
muco não é vítreo, como na disenteria amebiana, e sim opaco, por seu conteúdo em pus, e corado
irregularmente por sangue.
Microscopicamente: leucócitos abundantes e glóbulos de pus, linfócitos, macrófagos, hemácias e
células epiteliais. Pode realizar-se também exame bacteriológico direto do bacilo disentérico o do
pseudodisentérico, porém é difícil, inseguro e só possível nos primeiros dias. Tem valor indireto a
ausência de parasitas tipo Entamoeba e Balantidium.
Hemocultura. Positiva somente em alguns casos graves com bacteriemia importante.
Soroaglutinação. Tem pouco interesse clínico na disenteria aguda, pois, antes que a aglutinação
alcance títulos demonstrativos, o doente já se encontra bem ou a caminho da cura. Somente nas formas
crônicas pode ser usada com objetivos diagnósticos, e ainda com a ressalva de levar em consideração
possíveis positividades inespecíficas. Além do mais, verificam-se, freqüentemente, em casos seguros de
disenteria, aglutinações negativas.
Cultura de fezes. Geralmente, desnecessário para o diagnóstico clínico; tem, sobretudo, interesse
epidemiológico e para detectar portadores. As fezes devem ser as mais recentes possíveis, ou a semeadura
pode ser realizada a partir do exsudato por retoscopia.
Intradermorreação à toxina de Shiga-Kruse. Resulta positiva nos receptivos — universal em
sadios — e nos pacientes com disenteria pelo bacilo de Flexner. É negativa na disenteria verdadeira pelo
bacilo de Shiga-Kruse.
Química do sangue. Alterações eletrolíticas de acordo com vômitos e diarréias.

Distomatose (fascíola)
Hemograma. Leucocitose moderada ou intensa com eosinofilia, que pode alcançar mais de 75%
dos leucócitos. Anemia em geral leve.
Parasitologia. Pode proceder-se à busca de ovos nas fezes ou, melhor, no suco duodenal.
Intradermorreação positiva, ainda pouco usada.
Química do sangue. Na distomatose do fígado ("dor do fígado") existe icterícia com
hiperbilirrubinemia e positividade da reação de Van den Bergh direta.

Encefalite Epidêmica. Encefalite Viral Aguda

Hemograma. Freqüentemente sem alteração. As variações registradas em outros casos são
contraditórias, tendo sido descritas leucocitoses e leucopenias, bem como aumentos ou diminuições dos
linfócitos e eosinófilos. Talvez o mais freqüente seja uma leucocitose de polinucleares.
Como seqüela pós-encefalítica podem ser observadas, às vezes, poliglobulias verdadeiras.
Diagnóstico específico. Em laboratórios especializados, pode isolar-se o vírus ou proceder-se à
sua identificação indireta mediante as provas de inibição da hemoaglutinação, de desvio de complemento
ou de neutralização.
 380

LCR. É o exame complementar mais importante para o diagnóstico diferencial.

O liquor sai à pressão normal ou levemente aumentada e, é claro, transparente, sem se formar a menor
película ou teia de aranha. A proteinorraquia é normal ou está levemente aumentada; a reação de Pandy é
positiva e a glicorraquia está, em geral, aumentada, porém nunca diminuída, e os cloretos não costumam
modificar-se. As reações coloidais (ouro coloidal, benjoim etc.) ocasionam uma curva de tipo "sifilítico"
com floculação na zona II, na metade dos casos. A reação de Wassermann é negativa. Quanto às células,
existe uma pleocitose discreta (até 100 células) à base de linfócitos e com alguns monócitos e células
plasmáticas. Em algumas formas de encefalite predominam, no início, os polinucleares. Uma pleocitose
mononuclear com eritrócitos abundantes no liquor é característica da encefalite herpética, e, se as células
são poucas, somente xantocromia (Miller e cols.; Rawls e cols., 1966).
Critério clínico. A normo ou a hiperglicorraquia tem grande valor no diagnóstico nas meningites.
Também tem interesse a normalidade dos cloretos. Nas meningites, por outro lado, as células do liquor
são muito mais abundantes. A pressão normal, ou apenas aumentada do liquor acrescenta outro dado
diferencial em relação aos tumores.

Doença de Bang
Hemograma. Na série branca, freqüentemente leucopenia, que pode atingir 3.000 leucócitos, com
linfocitose e monocitose às vezes muito pronunciadas. Nos neutrófilos existe certo desvio à esquerda,
porém não costumam apresentar granulações tóxicas. Os eosinófilos diminuem.
Anemia hipocrômica discreta.
Somente a Hemocultura permite diferenciá-la da brucelose. A soroaglutinação e a
intradermorreação proporcionam resultados idênticos em ambas as afecções.

Doença de Chagas (tripanossomíase americana ou esquizotripanose)

Hemograma. São semelhantes às alterações hematológicas da doença do sono. O valor das
hemácias é normal ou existe anemia discreta, porém chama mais atenção a diminuição da hemoglobina,
com acentuada hipocromia e diminuição do valor globular.
Existe pequena leucocitose nos casos agudos, sendo excepcional nos crônicos. Na fase aguda,
linfocitose pronunciada, que diminui com a evolução da doença, aumentando então os neutrófilos e
eosinófilos (Ezequiel Díaz). Díaz, Laranja e Nobrega descrevem casos com leucocitoses variáveis entre
12.000 e 20.000 elementos.
Parasitologia. O Schizotrypanum cruzi pode ser identificado na forma de "tripanossoma" ou nos
tecidos, em cuja localização possui a forma "leishmânia" de multiplicação. Díaz, Laranja e Nobrega
descrevem os seguintes métodos.
1. Exame a fresco. Permite visualizar os tripanossomas vivos no sangue e está indicado nas primeiras
semanas da infecção.
2. Gota espessa. É preferível aos simples esfregaços, já que estes, pela raridade e fragilidade do
parasita, resultam negativos com freqüência.
3. Punção ganglionar ou medular. No primeiro caso, trata-se de examinar o material de punção —
ou de biópsia do gânglio-satélite à porta de entrada —. Em ambos os casos observam-se parasitas
leishmanóides.
4. Biópsia cutânea, com o mesmo objetivo e resultado da anterior.
5. Hemocultura, pouco empregada atualmente, apesar da facilidade na obtenção de culturas nos
meios normais de protozoários.
6. Xenodiagnóstico. Consiste na identificação do parasita no conteúdo intestinal ou nas fezes de
"barbeiros" (Triatoma) criados em laboratório e aplicados sobre a pele do doente para que se
infecte com a picada. Requer um ou dois meses.
7. Inoculação em animais, por injeção intraperitoneal, procurando-se o parasita entre os 15 e 30 dias.
Exames sorológicos. A reação de fixação do complemento é positiva durante vários anos. É prova
diagnóstica de grande valor, ainda que os doentes de calazar possam proporcionar resultados falsamente
positivos por reação de grupo.
Intradermorreação. Proporciona resultados contraditórios, negativos ou duvidosos em casos
típicos.
 381

Critério clínico. A prova de desvio do complemento e sobretudo a identificação direta do parasita

constituem os métodos diagnósticos de verdadeiro valor clínico.

Doença do Sono (tripanossomíase africana)

Hemograma. Anemia hipocrômica. É típica a tendência que as hemácias apresentam para auto-
aglutinação.
O valor leucocitário pode ser normal, porém freqüentemente aparece leucopenia com linfo e
monocitose relativas, leve desvio à esquerda dos neutrófilos e, às vezes, eosinofilia. Se surgem
complicações sépticas, leucocitose neutrófila. Trombopenia moderada freqüente.
Parasitologia. Na gota espessa de sangue periférico, podem ser visualizados os tripanossomas
corados pelo Giemsa.
O esfregaço do cancro de inoculação (picada da mosca) permite observar os tripanosomas
coráveis pelo mesmo método. Também podem encontrar-se por punção ganglionar dos gânglios
comprometidos (na nuca, especialmente).
Inoculação experimental nos animais de laboratório. Pode ser testada, porém não é absolutamente
digna de confiança (Nauck).
Sorologia. A reação de Wassermann é, com freqüência, positiva.
Química do sangue. As proteínas plasmáticas apresentam, freqüentemente, altera-ções, e as
reações de Takata, gelificação ao formol e outras provas de labilidade coloidal, resultam positivas.
LCR. Excepcionalmente, encontro do parasita, a não ser nas fases finais. Proteínas aumentadas,
com positividade das reações globulínicas (Pandy, Nonne-Apelt). Células aumentadas também
extraordinariamente, ao final. Reações coloidais alteradas. Glicose, normal (Brodeu).

Escarlatina
Hemograma. Leucocitose precoce desde antes de aparecer a erupção, a qual aumenta (até 15.000
ou 20.000, ou mais) e se prolonga inclusive mais além da efervescência térmica, às vezes (Fanconi).
Neutrofilia com acentuado desvio à esquerda, sobretudo nos primeiros dias. Os neutrófilos podem
diminuir em torno do sexto dia até valores infranormais e voltar a aumentar em poucos dias, repetindo-se,
às vezes, essas "ondas neutrófilas" sucessivamente.
Granulações tóxicas, inclusões de Döhle e corpúsculos de Amato no protoplasma dos neutrófilos.
Eosinofilia. "A escarlatina se distingue, entre todas as doenças infecciosas, por ser a única a
apresentar, durante o auge da febre, valores elevados, às vezes enormes, de eosinófilos" (Naegeli).
(Porém, na rubéola e na incubação do sarampo, pode verificar-se também eosinofilia.) Existe certo
paralelismo entre a intensidade do exantema e o grau de eosinofilia. É sinal de prognóstico favorável.
Linfocitose e monocitose pós-infecciosa.

Células plasmáticas presentes e inclusive aumentadas.

Trombocitose ao surgir a erupção. Trombopenia nos casos graves.
Sinopse hematológica. No conjunto, os exames hemáticos revelam comportamento rítmico do
estado imunitário por períodos de 8-10 dias; alternam fases caracterizadas por queda dos neutrófilos, com
aumento dos eosinófilos, linfócitos, plasmócitos, monócitos e trombócitos, e simultaneamente diminuição
da VHS, inclusive a valores subnormais, com outros de neutrofilia e aceleração da VHS,
independentemente se se apresentam ou não complicações clínicas (Glanzmann).
Anemia discreta, já nos primeiros dias de doença (Schiff, Tileston), que afeta mais a hemoglobina
do que o número de hemácias.
VHS. Aceleração inicial e volta à normalidade ou inclusive a valores subnormais, coincidindo
com a eosinofilia máxima e nova aceleração na última fase da doença, especialmente se estão presentes
complicações sépticas. Às vezes, a curva de VHS segue uma evolução ondulante (Rhodin).
Proteínas plasmáticas. Hiperglobulinemia paralela e proporcional aos aumentos da VHS.
Reação de Wassermann e complementares. Às vezes, inespecificamente positivas (Dennig).
Exame do esfregaço amigdalino. Pode isolar-se o Streptococcus scarlatinae, porém pode
confundir-se com o estreptococo beta-hemolítico presente em muitas amigdalites. Mais do que o exame
direto, interessa a cultura prévia em meios adequados (ágar-sangue).
 382

Esse exame interessa, sobretudo, para excluir, no diagnóstico diferencial, a difteria, a angina de
Plaut-Vincent e outras amigdalites específicas.
Hemocultura. Somente positiva nas formas graves, septicêmicas.
Prova de Dick. É uma intradermorreação que indica suscetibilidade à toxina eritrogenética e,
portanto, à escarlatina. Além de sua utilidade epidemiológica, seu valor clínico baseia-se em que as
reações negativas nos casos suspeitos excluem a escarlatina, pois supõem imunidade.
Prova de extinção (Schultz-Charlton). Intradermorreação com antitoxina em uma zona de
exantema escarlatiniforme, que confirma sua natureza escarlatinosa, se empalidece no lugar injetado.
Urina. Diazorreação positiva. Na convalescença, podem aparecer proteinúria acentuada,
eritrocitúria e cilindrúria (nefrite pós-escarlatinosa).
Critério clínico. O laboratório geralmente não faz falta para o diagnóstico. O hemograma
(leucocitose, corpos de Döhle, eosinofilia) pode representar uma ajuda valiosa nos casos duvidosos, e se
interessa especialmente, pode recorrer-se às provas cutâneas. Tem grande importância para acompanhar a
evolução, e para o prognóstico é importante o exame de urina na convalescença.

Erisipela
Hemograma. Leucocitose com neutrofilia e desvio à esquerda em grau proporcional à intensidade
do processo. Linfocitose na convalescença.
VHS. Acelerada (50 a 120 mm). Este aumento é de aparecimento bastante precoce e se produz
qualquer que seja a localização do processo; guarda, não obstante, certa dependência com a extensão e o
desenvolvimento de novos focos (Permanyer).
Hemocultura. É negativa nos casos não complicados.
Cultura da punção ou biópsia cutânea. Somente excepcionalmente indicada (diferenciação com
a erisipelóide estafilocócica e a produzida por Erysipelothrix rhusiopa-thiae, ou mal vermelho do porco),
permite isolar o estreptococo causal.

Erisipelóide (mal vermelho do porco)

Cultura. No caldo de uma amostra de pele afetada com cerca de 90% de positividade.
Inoculação no rato ou em pombos.
Exame direto, microscópico, da serosidade extraída na lesão inicial, com identificação do bacilo
produtor (Erysipelothrix rhusiopathiae).

Eritema Infeccioso (megaleritema ou quinta doença)

Hemograma. Pouco característico. Às vezes, leucocitose discreta e eosinofilia de caráter alérgico.
Diagnóstico específico. Não se conhecem, na atualidade, métodos práticos de laboratório para
confirmar o diagnóstico dessa doença.

Exantema (eritema) Súbito (febre crítica dos três dias)

Hemograma. Essa doença, absolutamente benigna, se distingue por um quadro hemático muito
característico. Talvez no início exista leve leucocitose, depois leucopenia intensa, a qual no terceiro dia,
com a diminuição da temperatura e o começo do exantema, em geral torna-se especialmente intensa.
Freqüentemente 3.000 ou menos; além disso, forte neutropenia, muitas vezes somente 10, e até algumas
vezes somente 1 ou 2% dos granulócitos e 80-90% dos linfócitos com algumas células plasmáticas. Isto é,
quadro hemático como o da agranulocitose, porém sem seus fenômenos clínicos (Shulten).
Diagnóstico etiológico. Não se conhece na atualidade um procedimento de laboratório para a
identificação do vírus causador da doença.

Febre Amarela
Hemograma. Geralmente, leucopenia, em valores mínimos no quinto ou sexto dia, com
diminuição dos neutrófilos e monocitose. O retorno aos valores leucocitários normais é de bom
prognóstico. Possíveis globulias e Hb alta, pelo espessamento do sangue e hemoconcentração.
Inoculação. No rato ou no macaco por via intracerebral, do sangue do doente, nos três primeiros
dias de doença. Produz-se uma encefalomielite que mata o animal em menos de uma semana.
 383

Reações sorológicas. A prova de desvio do complemento, elogiada por alguns, é insegura aos
olhos de outros investigadores.
A "soroproteção" de Theiler, que consiste na determinação do poder neutralizante do soro em
relação ao vírus inoculado do animal, tem, sobretudo, interesse epidemiológico ou retrospectivo, já que
somente resulta positiva na convalescença.
LCR. Existe uma dissociação albuminocitológica: hiperalbuminorraquia e reações de Pandy e
Nonne-Apelt positivas, com número normal de células (leucócitos), porém pode ser hemorrágico e conter
hemácias.
Química do sangue. Hiperbilirrubinemia acentuada.
Distúrbio eletrolítico com hipocalcemia e hiperpotassemia. Além disso, cloropenia e desidratação
com uremia.
O complemento do soro está diminuído proporcionalmente à gravidade do caso.
Provas de coagulação. O tempo de coagulação encontra-se prolongado.
Urina. Proteinúria acompanhada de cilindros granulosos. Colúria em grau proporcional à
hiperbilirrubinemia.
Biópsia hepática. As lesões histológicas podem servir para o diagnóstico e o prognóstico.
Critério clínico. Para o diagnóstico, serve especialmente a inoculação animal. Para o prognóstico,
devem ser valorizados os achados na urina, o grau de leucopenia e o distúrbio da coagulação, bem como a
magnitude dos distúrbios eletrolíticos.

Febre de Carrion (febre de Oroya, verruga peruana)

Hemograma. Anemia de caráter hemolítico, que pode chegar a ser muito acentuada e cujos
achados hematológicos se assemelham aos da anemia perniciosa pelo seu caráter macrocitário, porém é
hipocrômica. Também são observadas hemácias nucleadas, corpos de Jolly, policromasia e granulações
basófilas. Reação reticulocitária mais ou menos acentuada.
Mieolograma. Hiperplasia eritropoética variável de um caso a outro, que é colocada em evidência
sobretudo ao ceder a infestação.
Provas de coagulação e hemostasia. Os tempos de coagulação e sangramento se prolongam.
Na verruga peruana, podem aparecer hemácias ou hemorragia acentuada na urina, no escarro, nas
fezes etc., em relação com proliferações das mucosas.
Parasitologia. No interior das hemácias podem ser reconhecidas as Bartonellas. Na forma crônica
(verruga peruana), observam-se corpúsculos de inclusão, intracelulares, nas verrugas.
Química do sangue. Bilirrubinemia aumentada, porém sem alcançar valores altos. A reação de
Van den Bergh é indireta.

Febre Eruptiva Pluriorificial (ectodermose erosiva pluriorificial de Fiessinger e Rendu,síndrome de

Stevens-Johnson, eritema exsudativo multiforme)
Hemograma. Leucocitose moderada com neutrofilia. Em alguns casos, anemia discreta.
VHS. Aceleração discreta ou moderada.
Exame bacteriológico. Permite excluir no diagnóstico diferencial outras erupções parecidas
(difteria etc.)
Critério clínico. Orienta mais o quadro clínico, de manifestação cutânea multiforme e mucosa
orificial (conjuntivite, estomatite, rinite, uretrite, anusite, vaginite), do que o laboratório. Por outro lado,
trata-se de uma síndrome reativa de etiologia muito variada: infecciosa (Mycoplasma, vírus herpético
etc.) ou tóxico-medicamentosa (antibióticos, antipiréticos barbitúricos, hidantoína etc.) Devem-se excluir
a glossopeda, a estomatite aftosa, a síndrome de Behçet, a síndrome de Reiter etc.

Febre Exantemática Mediterrânea

Hemograma. Valor normal de leucócitos ou leve leucocitose. No início, na fórmula, predomínio
mononuclear, e logo existe neutrofilia. Obach Cirera observou valores leucocitários normais na metade
dos casos (42) e leucocitose de até 12.000 leucócitos nas demais, exceto em dois com leucocitose de
17.000 e 18.000 elementos. Monocitose discreta em 50% dos doentes.
 384

Reação de Weil-Félix. É positiva frente a algumas das cepas de Proteus X19, e por isso várias
devem ser testadas. Com freqüência, a aglutinação não se apresenta positiva até a convalescença, sendo
aconselhável realizar as ditas reações sorológicas semanalmente, já que casos negativos no início
alcançavam títulos apreciáveis posteriormente (Obach).
Prova de Neill-Mooser. A inoculação em cobaia, por via intraperitoneal de sangue do doente,
produz uma reação escrotal típica, podendo as rickéttsias ser visualizadas no esfregaço da vagina.
Soroaglutinação e desvio do complemento. São dificilmente realizáveis na atualidade, porém são
provas de especificidade segura.

Febre Papataci
Hemograma. Até ao final do período febril, leucopenia com neutropenia e desvio à esquerda
(bastonetes abundantes), bem como monocitose e linfocitose relativa.
Desaparecimento dos eosinófilos.
Inoculação. Não se encontrou, ainda, uma espécie animal suscetível à doença. Somente o homem
é inoculável, experimentalmente, com sangue do doente no primeiro dia de doença.
Sorologia. Demonstração de anticorpos frente ao arbovírus causal.

Febre Q
Hemograma. Valores normais dos leucócitos, ou leucopenia moderada (em torno de 5.000) com
neutrofilia relativa e desvio acentuado à esquerda em um terço dos casos, linfopenia e diminuição dos
eosinófilos. Excepcionalmente — 10% dos casos —, leve leucocitose.
VHS. Aceleração discreta ou moderada, geralmente não superior a 50 na primeira hora.
Urina. Leve proteinúria em um terço dos casos. Diazorreação, freqüentemente positiva.
Química do sangue. Bilirrubina, transaminases ou fosfatase alcalina aumentadas em três quartos
dos casos.
LCR. Normal, apesar do freqüente meningismo clínico. Às vezes, meningite linfocitária.
Sorodiagnóstico. Prova de desvio do complemento. Esta reação deve ser considerada positiva a
partir do título 1/20, especialmente se aumenta em dias sucessivos.
Soroaglutinação. Mais sensível, que a anterior, se se incubam rickéttsias com o soro-problema e
logo se acrescenta o soro antiglobina, próprio da reação de Coombs (Coombs e Stocker). A técnica de
microaglutinação em lâminas frente à Coxiella burnetii é muito prática e específica: títulos ³ 1/32 são
demonstrativos.
Prova das crioaglutininas. Costuma ser negativa, diferentemente do que ocorre nas pneumonites
víricas.
Provas reagínicas a lues. Falsamente positivas em < 10% de casos.
Inoculação em cobaia ou rato. Permite identificar as rickéttsias no tecido esplênico do animal.
Biópsia hepática ou óssea. Granulomas histiocitários com polinucleares, freqüentemente.
Critério clínico. Além da hepatite granulomatosa, podem observar-se endocardite, pneumonias,
meningites, pericardite, pleurite, síndrome mononucleótica e outras complicações.

Febre Quintana (febre de Wolhynia)

Hemograma. Leucocitose neutrófila que aparece periodicamente junto com as crises febris,
acompanhada de monocitose e diminuição ou desaparecimento dos eosinófilos, alternando com
linfocitose e leve eosinofilia nos intervalos (Schittenhelm e Schlecht).
Reação de Weil-Félix (aglutinação de Proteus X19) negativa, diferentemente de outras
rickettsioses.
Demonstração da Rickettsia no piolho que picou experimentalmente o paciente (xenodiagnóstico).
Também pode ser isolada do sangue do doente.

Febre Recorrente (tifo recorrente)

Hemograma. Leucocitose com neutrofilia durante as fases febris, com desaparecimento dos
eosinófilos; a neutrofilia pode ser acentuada, porém com discreto desvio à esquerda. Nos intervalos
apiréticos, o valor leucocitário retorna à normalidade e na fórmula aumentam os linfócitos e monócitos.
 385

Nos casos graves, anemia de caráter hemolítico, porém é freqüente anemia normocítica leve. Às
vezes, trombopenia.
VHS. Acelerada, leve ou moderadamente. O prognóstico é bom quando se encontram valores
normais no espaço de 14 dias depois do último ataque (Höglund).
Bacteriologia. O esfregaço de sangue na lâmina, corada ou em campo escuro, ou o exame a fresco
permitem visualizar o espiroqueta (Borrelia recurruntis). O sangue deve ser extraído durante a febre.
Cultura. Resulta positiva inconstantemente em meios adequados (Noguchi, Ungermann).
Inoculação em cobaia, rata ou rato branco; examinando-se seu sangue diariamente, confirma-se o
diagnóstico nos casos duvidosos. Transmite-se melhor ao macaco.
Sorologia. A prova de desvio do complemento pode tornar-se positiva depois do segundo ciclo
febril. Esta reação e a soroaglutinação são pouco usadas pela inconstância de seus resultados, porém, na
maioria dos casos, aglutininas frente a l Proteus OX-K.
Sorologia "sifilítica" positiva somente em 5% dos doentes.
Química do sangue. Bilirrubinemia aumentada nos casos prolongados com SGOT aumentada.
Urina. Proteinúria às vezes acompanhada de cilindrúria e inclusive hematúria nas fases febris. No
sedimento, as Spirochaeta podem excepcionalmente ser observadas.
LCR. Há casos graves com sintomas meningoencefalíticos, nos quais a punção lombar demonstra
leve hiperalbuminorraquia com reação das globulinas positivas e aumento das células à base de linfócitos.
Critério clínico. Nessa doença, o diagnóstico complementado pelo laboratório consiste na
demonstração direta ou indireta do agente causal. As provas sorológicas não oferecem confiança. Os
demais exames servem para objetivar o curso clínico, prognóstico e complicações.

Febre Reumática (reumatismo poliarticular agudo)

Hemograma. Discreta leucocitose neutrófila. Eosinofilia leve ou inconstante, que evolui com
oscilações periódicas na forma ondulante como outras eosinofilias alérgicas e que, às vezes, somente
aparece ao repetir-se o hemograma em dias sucessivos (Schlecht).
Anemia hipocrômica leve ou moderada nos casos muito prolongados.
VHS. Acentuadamente acelerada: com freqüência superior a 70 mm na primeira hora. Sua
determinação repetida permite seguir a evolução do processo e constitui um dos índices mais práticos
para o prognóstico e a avaliação da eficácia do tratamento.
Química do sangue e sorologia. Proteínas plasmáticas modificadas, caracterizando-se o
proteinograma pela hipoalbuminemia e pelo aumento da alfa-2-globulina nos primeiros dias e da gama na
evolução posterior. Inversão freqüente do quociente albumina:globulina. Além disso, aumento
extraordinário do fibrinogênio, o que explica a acentuada aceleração da VHS.
O aparecimento da "proteína C reativa", fração anormal de filiação discutida, é outra das características
da disproteinemia reumática, porém trata-se de um achado totalmente inespecífico. Ela é assim
denominada por sua capacidade de precipitação frente ao polissacarídeo C do soma do pneumococo, e sua
determinação mais simples consiste em incubar em um tubo capilar a mistura de soro com um anti-soro
específico em relação à proteína C e observar a formação do precipitado.
As mucoproteínas aumentam proporcionalmente nas fases de agudização dos processos
reumáticos.
Título de antiestreptolisina aumentado, freqüente e extraordinariamente. Consideram-se
significativos os títulos superiores a 1/200. Também estão aumentados os títulos dos anticorpos frente à
hialuronidase, estreptoquinase, desoxirribonuclease B, nicotina-adenina dinucleotidase e fibrinolisina do
estreptococo do grupo A. Se é negativa a ASL, pode recorrer-se à anti-DNase (ou ao teste rápido múltiplo
do tipo Streptozyme Wimpole).
O conteúdo no complemento do soro aumenta.
A prova de Waaler-Rose é negativa — título inferior a 1:16 —, diferentemente do que acontece na
artrite reumatóide (poliartrite crônica primária). Somente nos casos muito crônicos podem encontrar-se
títulos debilmente positivos.
Predomínio da alfaglobulina indica atividade inicial do processo, enquanto a
hipergamaglobulinemia exclusiva ou proeminente é própria da evolução subaguda ou subcrônica.
Hemocultura. Negativa.
 386

Urina. Às vezes, leve proteinúria e inclusive cilindrúria.

Cultura do esfregaço faríngeo para isolar estreptococos do grupo A em pacientes com infecção
suspeita, porém pode ser negativa na fase "reumática".
Febre Tifóidea
1. Hemograma.
Incubação. Valor leucocitário normal, neutrofilia.
Pródromos (1º e 2º). Leve leucocitose neutrófila, inicial rápida, que costuma passar inadvertida.
Linfopenia absoluta e relativa.
Período de estado:
Leucopenia progressiva (5.000-2.000, ou menos), cujo grau constitui índice de gravidade, porém não
contra-indica o tratamento com cloranfenicol (Soriano).
Fórmula. Neutrófilos diminuídos com acentuado desvio à esquerda (as formas jovens, em bastonete,
chegam a dobrar ou triplicar a proporção de segmentados), que constituem um dos dados mais
característicos do hemograma na tifóide, até o ponto de que sua inexistência nos 10 primeiros dias
torna muito duvidoso aquele diagnóstico. Os polinucleares mostram granulações tóxicas, ainda que
não muito abundantes. Linfocitose relativa e às vezes absoluta, que é mais tardia. Desaparecimento
dos eosinófilos nas duas primeiras semanas. (De acordo com Naegeli, basta encontrar algum
eosinófilo para que o diagnóstico seja duvidoso.)
Entretanto, a aneosinofilia pode estar ausente nas crianças e inclusive em adultos, algumas vezes.
Anemia discreta ou moderada que vai acentuando-se conforme avança a doença.
Trombopenia em muitos casos.
Convalescença. Retorno a valores leucocitários normais ou maiores (freqüentemente duradouros).
Eosinofilia.
Recaídas. Repetição do hemograma na mesma ordem (leucocitose inicial seguida de leucopenia,
desaparecimento dos eosinófilos etc.).
Complicações. Anemia nas hemorragias. Leucocitose rápida, neutrofilia e desvio à esquerda
evidente (por exemplo, na peritonite por perfuração, "pneumonite", parotidite, flebite, colecistite etc.).
Prognóstico. São sinais de gravidade: a intensidade da leucopenia, a duração da aneosinofilia, a
apresentação de linfopenia, além de neutropenia, e a ausência de leucocitose acentuada diante de uma
complicação.
2. VHS discretamente acelerada: 15-30 mm se não existem complicações. Nos primeiros dias pode
ser completamente normal e costuma acelerar-se no final da doença.
3. Hemocultura positiva precocemente e em geral durante os 10 primeiros dias. Mais exatamente:
em 93% dos casos na primeira semana, em 79% na segunda e a metade de doentes na terceira
(Coleman). A cultura demora 24 horas para crescer, geralmente 48.
Neste momento se realiza ressemeadura no ágar, que pode ser comprovada em poucas horas.
4. Soroaglutinação (reação de Gruber-Widal) positiva a partir da segunda semana. Tem valor clínico
indubitável um título igual ou superior a 1/100, mas mesmo valores de 1/60 podem existir nos
vacinados. Interessa, sobretudo, o aumento sucessivo do título de aglutinação que, nos vacinados,
cresce pouco por causa de um processo febril. Somente tem valor comparativo os exames
repetidos no mesmo laboratório. Em todos os casos, convém examinar separadamente o título de
aglutinação do antígeno O (somático) e do antígeno H (flagelar).
As aglutininas H podem ser encontradas inclusive em títulos altos, durante meses, em vacinados
ou antigos tifóideos por causa de doenças febris intercorrentes. As aglutininas O têm, em troca, um
valor decisivo ainda em títulos baixos (Foz). Geralmente se admite como demonstrativa da infecção
uma aglutinação a 1:100 com antígeno O e a 1:500 com antígeno H, porém não podem ser fixados
valores seguros, pois eles variam em cada caso. Para Foz, os títulos em 1:40 frente a O e em 1:100
frente a H são tão decisivos, nos vacinados, como uma hemocultura. Nas crianças, os O às vezes estão
ausentes.
A aglutinação do antígeno Vi (positiva a partir da diluição 1:10) tem, quase exclusivamente,
interesse epidemiológico (portadores). Atualmente se empregam técnicas de ELISA ou então
anticorpos monoclonais para detectar antígenos de Salmonella typhi.
5. Fezes. A partir da segunda semana, sangue oculto e leucócitos mononucleares abundantes.
 387

6. Coprocultura. Serve especialmente para acompanhar a eliminação de microrganismos nos

convalescentes e para isolar ou tratar os "portadores".
Na segunda e sobretudo na terceira semana, costumam ser positivos com mais freqüência do que a
hemocultura.
7. A mielocultura (medula óssea por punção esternal) proporciona maior número de resultados
positivos do que a hemocultura, e pode ser usada sem dificuldade nem perigo quando esta não é
possível (Wells).
8. A cultura da urina, recomendada por alguns, não interessa para o diagnóstico clínico, mas
somente para detectar portadores de microrganismos entre convalescentes. É positiva a partir da
segunda semana em 30% dos casos.
9. A fixação do complemento tem valor diagnóstico, porém costuma ser usada poucas vezes. Tem,
sobretudo, interesse epidemiológico, para o reconhecimento de portadores.
10. Química do sangue:
Fibrinogênio normal ou levemente diminuído, achado excepcional nas infecções e que explica a
ausência de aceleração da VHS.
Hipocloremia e hiponatremia em casos graves.
11. Urina. Proteinúria discreta de tipo "febril", sem importância.

Aminoacidúria aumentada.
Diazorreação na urina (cor vermelha ao acrescentar-se o reagente de Ehrlich, devido à presença de
fenol ou derivados), atualmente menos usada. A negatividade repetida entre o quinto e o 20º dia de
doença torna inverossímel a suspeita de tifóidea.
Critério clínico. Nessa infecção, como em poucas, o simples hemograma é extremamente
orientador. Para o diagnóstico bacteriológico direto, pode recorrer-se à hemocultura na primeira semana e
à soroaglutinação a partir da segunda, porém é recomendável realizar simultaneamente ambas as técnicas
em todos os casos.

Filariose
Hemograma. Eosinofilia acentuada, às vezes até 60% ou mais.
Parasitologia. As microfilárias podem ser encontradas no sangue extraído entre as 22 e as 2 horas
da madrugada nos casos de periodicidade noturna (Filaria bancrofti). Nas adenopatias, podem encontrar-
se microfilárias. A Filaria loa é encontrada durante o dia. São realizados esfregaços simples "gota grossa"
ou exame recente.
Intradermorreação. Sua negatividade tem maior valor do que sua positividade.
Essa prova pode indicar infestação por qualquer parasita do grupo.
Sorologia. A reação de desvio de complemento, realizada com extrato do coração de cão
infectado, fortaleceria o diagnóstico clínico.

Gastroenterites Específicas
Hemocultura. Excepcionalmente positiva.
Coprocultura. É o procedimento de escolha, sobretudo para fins epidemiológicos. Podem ser
isolados microrganismos do gênero Salmonella (cholerae suis, typhi murium ou enteridite), estafilococos,
um tipo específico de coli, Clostridium, Campylobacter etc.

Glossepeda (febre aftosa)

Inoculação experimental. Permite identificar o vírus nas lesões cutâneas e mucosas do doente,
inoculando-se o conteúdo das aftas em cobaia, que reproduz a zoonose típica.
Sorologia. O soro do convalescente tem poder neutralizante e protetor no animal frente à
inoculação experiemental. Existem provas de fixação do complemento que usam como antígeno o líquido
das vesículas. Também técnicas de inibição da hemoaglutinação, para evidenciar os anticorpos, e cultura
de tecidos.

Gonorréia (gonococia, blenorragia)

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Hemograma. Leucocitose neutrófila variável (discreta ou moderada), às vezes com eosinofilia. A

leucocitose é acentuada se aparecem complicações (artrite supurada etc.).
VHS. Aumentada em grau paralelo à leucocitose.
Urina. Tem certo interesse a prova de Thompson, ou dos vasos. Se a urina do primeiro dia
apresenta-se purulenta, é dado a favor de uretrite anterior, enquanto nas uretrites posteriores costuma
haver turvação de ambos os vasos.
Bacteriologia. É de praxe, para assegurar o diagnóstico, a coloração (método de Gram) e o
conseqüente exame bacteriológico dos exsudatos uretrais ou sedimento urinário. Nos casos crônicos é
conveniente uma massagem prévia da próstata e vesículas seminais que favorecem a expulsão de
exsudatos.
É interessante também investigar gonococos nas formas disseminadas da doença, atualmente tão
raras.
Cultura de exsudatos. Em ágar, chocolate e outro meio apropriado, tendo cuidado de realizar a
semeadura diretamente, já que o frio prejudica muito o gonococo. Pode ser utilizada nos casos duvidosos,
quando o exame bacteriológico do esfregaço é negativo.
Sorologia. Tem valor diagnóstico e epidemiológico a prova do desvio do complemento nas formas
septicêmicas ou disseminadas (artrite etc.).

Gripe Epidêmica
Hemograma. Leucocitose inicial de duração muito breve e freqüentemente inadvertida, que cede
a vez a uma leucopenia rápida, alcançando os valores mais baixos até o sexto dia, com valores que podem
atingir 2.000 leucócitos. Essa leucopenia acompanha-se de granulações tóxicas e vacuolização do
protoplasma, desvio à esquerda e linfocitose relativa ou absoluta. Outros autores registram linfopenia. Os
eosinófilos diminuem ou desaparecem. Trata-se, em resumo, de uma fórmula parecida com a da tifóide.
VHS. Pouca ou nenhuma aceleração no início. Logo aumenta levemente, porém sempre em grau
moderado. Se a sedimentação é superior aos 30 mm, deve suspeitar-se de sobreinfecção.
Diagnóstico específico. Pode recorrer-se à inoculação do embrião de frango com a secreção nasal.
Também pode determinar-se o poder protetor do soro do doente frente ao vírus gripal no furão.
A única prova simples de interesse clínico consiste na capacidade que possui o soro dos doentes
com gripe de inibir a aglutinação das hemácias de frango pelo vírus gripal.
Critério clínico. A leucopenia e a pouca modificação da VHS têm valor nos casos não
complicados. Geralmente não é necessário recorrer aos exames virológicos e sorológicos para o
diagnóstico clínico.

Hepatite Viral Aguda

Hemograma. No início, pode ser comprovada uma falsa poliglobulia, com aumento da
concentração de hemoglobina (Gutzeit) por hemoconcentração. Então, quer dizer, na fase pré-ictérica, a
série branca mostra leucocitose leve com neutrofilia e desvio à esquerda dos neutrófilos, e às vezes,
monocitose. Mais tarde, em plena icterícia, desenvolve-se leucopenia com linfocitose relativa e
eosinofilia. (Sherlock verifica leucopenia, linfopenia e neutropenia na fase pré-ictérica.) Aparecem, às
vezes, linfócitos atípicos ("virócitos") parecidos com os da mononucleose infecciosa. Pode aparecer
também ligeira anemia, e ainda trombopenia.
VHS. Normal ou retardada nos primeiros dias. Logo, acelera-se em maior ou menor grau (20-40
mm) e persiste assim, inclusive já superada a convalescença clínica.
Bioquímica clínica. As primeiras manifestações aparecem na Urina: aumento de urobilinogênio
(urobilinúria acentuada) e aparecimento de colúria (bilirrubinúria).
Bilirrubinemia e índice ictérico altos na fase ictérica, com reação de Van den Bergh direta. É de
notar-se que esta pode tornar-se positiva já na fase pré-ictérica com bilirrubinemia ainda normal (Grav).
As provas funcionais hepáticas proporcionam resultados patológicos: as unidades de
transaminase glutâmico-oxalacética (SGOT) e de transaminase glutâmico-pirúvica (SGTP) aumentam
precoce e rapidamente no soro até valores particularmente altos. O aumento da SGTP é mais acentuado e
duradouro do que o da SGOT (quociente de De Ritis inferior a 1). A atividade da fosfatase alcalina difere
segundo se trate de forma puramente hepatocelular — na qual esta enzima apenas aumenta — ou se
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corresponde a uma hepatite com a obstrução intra-hepática, que pode ser reconhecida pelo aumento
extraordinário da fosfatase.
Também aumentam os valores de aldolase, fosfohexosa-isomerase, desidrogenase láctica,
sorbitol-desidrogenase, isocítrico-desidrogenase, glutâmico-desidrogenase, leucina-aminopeptidase,
gama-GT e outras.
O proteinograma eletroforético mostra discreta diminuição da albumina, com aumento da
globulina beta, que imediatamente cessa e cede lugar a aumento da globulina gama, especialmente nos
casos evolutivos (Gray). O complemento em sua fração C’3, freqüementemente aumenta. Nas formas
graves diminui a protrombina, indicador, junto com a albuminemia, do grau de insuficiência hepática.
Biópsia hepática. Podem-se administrar, por punção, achados histopatológicos demonstrativos da
lesão parenquimatosa e da reação angiomesenquimatosa, porém não costuma ser necessária para o
diagnóstico.
Imunologia. As provas de aglutinação heterófila são, às vezes, debilmente positivas. Na hepatite
por vírus A detectam-se, precocemente, anticorpos IgM frente àquele; desaparecem na convalescença e
são substituídos pelos IgG que permanecem e deixam imunidade. Antígeno Australia (HBsAg) ou de
superfície nas formas por vírus B (ver "Antígeno Australia"). Anticorpos frente ao "core" (anti-HBc)
persistentes e em títulos altos os IgM-anti-"core" na fase aguda, com grande infecciosidade do sangue;
além do mais, curando-se a hepatite, negativiza-se o HBsAg e aparecem anticorpos anti-HBs. Um terceiro
antígeno e anticorpo, o "e", é um indicador de infecciosidade nas hepatites B: se desaparece o antígeno e
aparece o anti-HBe, pode concluir-se que deteve-se a infecciosidade e o progresso da doença. Títulos
altos de anticorpos a endotoxinas indicam insuficiência renal ou necrose tubular.
Atualmente dispõe-se de um marcador sorológico da hepatite C (anti-VCH).
Suco duodenal. Mostra hipocolia mais ou menos patente.
Critério clínico. Uma leucocitose acentuada depõe contra a hepatite epidêmica. Decisivo é o
estudo do comportamento das transaminases do soro e outras enzimas, bem como das trocas
imunológicas. Além das hepatites por vírus A e por vírus B, deve-se levar em consideração as "não-A
não-B" — atualmente na maioria hepatite C — e as relacionadas com o "agente delta" que pode
acompanhar o vírus B.

Hidatidose (equinococose)
Hemograma. Eosinofilia freqüentemente moderada, porém está ausente em numerosos casos.
Quando o cisto se infecciona, a eosinofilia pode persistir, porém desaparece se a leucocitose é acentuada.
Ao esvaziar-se o cisto, a eosinofilia pode aumentar.
VHS. Normal se o cisto está fechado e não infeccionado.
Parasitologia. Deve-se detectar a presença de ganchos nos escarros na suspeita de abertura
espontânea de um cisto pulmonar (vômica). O mesmo em outros humores ou secreções, de acordo com a
localização do cisto.
Intradermorreação de Cassoni. Sua positividade manifesta-se pelo aparecimento de uma pápula
vermelha com pseudópodos, às vezes já aos 10 minutos (reação inespecífica, segundo alguns), e
sobretudo em 24 ou 48 horas.
Reação de Weinberg. É uma prova de desvio de complemento.
É positiva em 50-95% dos casos e deve ser realizada antes da intradermorreação.
Precipitinorreação. Consiste na floculação do soro com líquido hidatídico. É bastante
inespecífica e, por isso, pouco usada.
Imunoeletroforese cruzada (crossed over electrophoresis ou "COE") ou eletrossinerese. Com
antígeno hidatídico, é um método, ao que parece, de grande segurança, sem falsos positivos (Brandao), é
mais rápido e requer menos antígeno, porém é menos específico e menos sensível do que a
imunoeletroforese (Torres).
Outras técnicas. A hemoaglutinação passiva é muito sensível, a aglutinação de partículas de
látex tem interesse epidemiológico e a imunofluorescência (IF) é simples e tem grande especificidade e
sensibilidade.
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Técnicas ELISA e RIA para a detecção de IgG específicas. São provas de alta sensibilidade
(95% positivas) e especificidade (60,6%, Garcia Rodríguez). É maior a especificidade nos cistos
hepáticos do que nos pulmonares.
Química do sangue. Na hidatidose hepática, aumento significativo da IgE sérica.
Critério clínico. Ainda que o diagnóstico imunológico tenha um papel limitado, a
hemoaglutinação indireta, por sua sensibilidade, e as provas de precipitação em gel ou de aglutinação do
látex, por sua especificidade, podem ser demonstrativas.

Histoplasmose
Hemograma. Caracteriza-se pelo aparecimento de anemia e leucopenia. Nos monócitos podem
ser reconhecidos, às vezes, os histoplasmas fagocitados.
Intradermorreação. A "histoplasmina" é positiva nos pacientes com essa doença, porém os sul-
americanos sadios mostram positividades freqüentemente falsas.
Punção esternal. Costuma proporcionar achados patognomônicos do fungo produtor da afecção
(Histoplasma capsulatum) nos macrófagos e elementos do retículo endotelial.
Cultura da medula óssea ou de biópsia ganglionar em meios adequados (Sabouraud, ágar-sangue).
Ou pode proceder-se à inoculação intraperitoneal da cobaia.
Sorologia. No sangue, aparecem anticorpos fixadores.

Impaludismo (malária)
Hemograma. Durante o acesso, a leucocitose neutrófila com desvio à esquerda alcança até os
metamielócitos. No intervalo entre os acessos, costuma haver leucopenia com neutropenia e monocitose
relativa e absoluta. Os eosinófilos estão ausentes em plena crise e reaparecem depois de superá-la,
inclusive aumentados.
Anemia hipocrômica, crescente se o impaludismo se torna crônico, com anisocitose e
poiquilocitose, aumento dos reticulócitos e, às vezes, formas imaturas no sangue periférico. A forma
tropical pode provocar anemias macrocitárias que têm sido atribuídas à lesão hepática (Denecke e
Malamos). Acrescenta-se um componente hemolítico da anemia nos casos de complicação
hemoglobinúrica (febre biliosa).
Trombopenia: moderada freqüente.
VHS. Alta desde o início e continua aumentando à medida que as crises se repetem.
Química do sangue. Aumento de alfa-1-glicoproteínas com diminuição de alfa-2-glicoproteínas
(que compreendem a haptoglobina). IgM aumentada nas formas crônicas.
Parasitologia. Demonstração direta do Plasmodium pelo exame do sangue periférico,
especialmente em "gota espessa". É conveniente realizar a extração de sangue depois dos calafrios,
durante as seis horas seguintes, porém, no caso do Plasmodium vivax, o parasita pode ser observado no
sangue a qualquer momento. Se a preparação é negativa e o caso, suspeito, o exame pode ser repetido
depois de esplenoconcentração por adrenalina (1 ml de solução a 1%o, subcutaneamente). Para
determinar o tipo de Plasmodium é melhor a extensão simples do que a "gota espessa".
Também pode encontrar-se o parasita na medula óssea extraída por punção esternal.
Na terçã, o Plasmodium vivax aparece dentro das hemácias na sua forma juvenil como "anéis de
selo", na sua forma amadurecida como "corpos amebóides" e na sua fase de divisão como "mórula" ou
roseta de 15-20 elementos. Todas elas costumam acompanhar-se da granulação de Schüffner. As formas
sexuadas aparecem depois de três ou quatro crises; são arredondadas e quase preenchem a hemácia.
Na quartã (Plasmodium malariae), os esquizontes amadurecidos têm forma de faixa larga que
quase preenche a hemácia, e a mórula é uma forma de "margarita" (roseta de 10 elementos). Na tropical
(Plasmodium falciparum), o típico são as formas sexuadas, semilunares e em "foice", de grande tamanho.
Sorologia. Não existe uma prova específica de soroaglutinação.
A sorofloculação de Henry é uma reação inespecífica apresentada pelos maláricos crônicos frente
a suspensões coloidais de metilarseniato de ferro de pigmento melânico. Também utiliza-se a
imunofluorescência nos viajantes, suspeitos de malária, em zonas endêmicas.
Freqüentemente, a reação de Wassermann e complementares proporcionam resultados
inespecificamente positivos, se bem que transitória e debilmente.
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Urina. A urobilina está aumentada, às vezes, extraordinariamente. Hemoglobinúria durante as

crises, geralmente depois de ingerir quinina, por hemólise intravascular, especialmente no impaludismo
tropical, porém possível também na terçã e na quartã (blackwater fever ou febre hemoglobinúrica).

Legionelose. Doença dos Legionários

VHS. Extraordinariamente acelerada já no início.
Hemocultura. Pode ser positiva à Legionella pneumophila, porém é inconstante. Culturas
bacterianas rotineiras negativas.
Escarro. Ausência de bactérias na coloração pelo Gram. Alguns neutrófilos e histiócitos.
Bacteriologia. Por imunofluorescência direta positiva em secreções respiratórias ou líquido
pleural (utilizar anti-soros polivalentes).
Sorologia. Anticorpos — a partir do quinto ao sexto dia — frente à Legionella, detectáveis por
imunofluorescência indireta. Títulos superiores a 1:256 têm valor diagnóstico, porém é suficiente um
aumento em ³ 128 na infecção recente (Cordes, Pasculle).
Hemograma. Linfopenia absoluta < 1.000/mm3 (50% dos casos), porém freqüentemente fórmula
leucocitária normal ou leve leucocitose, entre 10.000 e 15.000 (60 a 74%), com discreto desvio à
esquerda.
Química do sangue. Hiponatremia ou hipofosforemia, freqüentemente. Uréia e creatinina, às
vezes altas. CPK aumentada.
Urina. Hematúria freqüente. Proteinúria, freqüentemente. Às vezes, mioglobinúria.
Teste da imunoabsorvência ligada às enzimas na urina positivo.
Testes hepáticos. Podem estar alterados. Transaminases, fosfatase alcalina. LDH e bilirrubina
discretamente aumentados.
Gasometria. Hipoxia e hipocapnia com alcalose respiratória, freqüente.
Critério clínico. Uma "pneumonia atípica", epidêmica ou não, pode ser viral, por Mycoplasma ou
por Legionella, entre outras causas. A "febre de Pontiac" é uma forma não pneumônica de legionelose —
com soroconversão — muito aguda, porém breve e benigna.

Lepra
Hemograma. Pouco característico. Leucócitos normais ou leve leucocitose.
Às vezes, eosinofilia discreta. A presença de linfocitose deve ser considerada um sinal favorável. Anemia
em pequeno grau em alguns casos.
VHS. Acelera-se extraordinariamente na lepra tuberculosa e somente ligeiramente na nervosa.
Bacteriologia. Demonstração de bacilos acidorresistentes (Mycobacterium leprae) no esfregaço
de exsudato nasal corado pelo método de Ziehl. (A inoculação em cobaia serve para distingui-la da
tuberculose nos casos de dúvida, pois aquela é imune frente à lepra.)
A punção e a biópsia permitem, freqüentemente, isolar o microrganismo — por simples esfregaço ou por
cultura — a partir dos nódulos e das lesões cutâneas.
Sorologia. Não se conseguiu uma prova sorológica específica da lepra. Por outro lado, empresta
uma certa utilidade a prova de Rubino: aglutinação das hemácias de carneiro com o soro de leprosos.
Convém levar em consideração a possibilidade de falsas positividades da reação de Wassermann nos
casos de "tipo lepromatoso", enquanto costuma ser negativa na "forma tuberculosa". Também pode
resultar positiva a prova do látex quando existe uma disproteinemia acentuada.
Química do sangue. Observa-se, com bastante freqüência, uma hiperproteinemia mais ou menos
acentuada, com aumento das globulinas alfa e, sobretudo, gama, e diminuição correlativa da albumina.
Cutirreação. Com extrato de leproma ou com tuberculina, não proporcionou resultados claros e
tem valor muito problemático (Nauck).
Mitsuda elaborou uma reação intracutânea com lepromina para averiguar a situação alérgica do
leproso: positividade "precoce" nos casos de evolução tuberculóide, porém geralmente negativa na forma
lepromatosa. Muitos duvidam do valor diagnóstico dessa prova.
Biópsia e eletromiografia. Na polineuropatia da hanseníase, a biópsia de nervos periféricos e o
EMG permitem comprová-la.
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Lepstospirose (doença de Weil etc.)

Bacteriologia:
1. Exame direto de Leptospira no esfregaço de sangue periférico ou no sedimento urinário observado
no campo escuro.
2. Hemocultura e isolamento do microrganismo.
3. Inoculação em cobaia do sangue ou urina do doente, produz icterícia, hemorragias e lesões
viscerais típicas no animal.
Sorologia. Aglutinação em título crescente de Leptospira icterohemorragiae a partir do quinto ou
oitavo dia de doença. Considera-se como positivo um título superior a 1:2.000, porém geralmente alcança
valores muito maiores, às vezes enormes (1:100.000, ou mais). Em outras leptospiroses, resulta muito
maior o título frente à espécie causal (Leptospira pomona, L. canicola, L. grippotyphosa etc.), pois trata-
se de uma reação altamente específica. A soroaglutinação conserva sua positividade dois ou três meses
depois da cura. Uma maior precisão acrescenta a observação da lise, além da aglutinação das leptospiras.
A fixação do complemento também é positiva, considerando-se suspeito já o título 1:10 e
alcançando valores de até 1:1.000. Tem a vantagem de o antígeno ser muito mais estável (Foz).
A prova de proteção do rato (Pumarola e outros) é menos empregada.
Química clínica. Bilirrubinemia alta com reação de Van den Bergh direta imediata e valores que
podem alcançar as 91 U Van den Bergh (Pedro Pons), porém não existe correlação entre a magnitude da
bilirrubinemia e a gravidade. As transaminases, diferentemente da hepatite viral, apenas aumentam, em
geral, o que tem valor diagnóstico diferencial.
A uréia do sangue aumenta, tanto pela lesão renal como por fatores extra-renais, às vezes até
valores extraordinários (6 g/l ou mais).
Freqüentemente, comprova-se hipercolesterolemia (Eppinger).
Biópsia hepática. Ainda que existam pequenos focos de necrose, não alcançam o grau nem o
predomínio centrolobular próprios das hepatites virais e, em troca, evidencia a exagerada regeneração
hepatocítica. Além disso, infiltração peritoneal e hiperplasia kupfferiana.
Urina. Proteinúria tipicamente positiva, e às vezes micro-hematúria e cilindrúria.
A reação de Pagniez (coloração verde ao acrescentar ácido acético à urina aquecida) é
freqüentemente positiva, o que seria devido à presença de nitritos na urina (Permanyer).
Hemograma. Leucocitose com neutrofilia e linfopenia relativa e absoluta. Nos casos muito graves
aparecem mielócitos e normoblastos no sangue periférico ou se apresenta uma pan-mieloptise (Pedro-
Pons). A passagem à cura é marcada por linfocitose.
Anemia leve ou moderada, progressiva e freqüentemente macrocitária.
Trombopenia freqüente.
VHS. Extraordinariamente acelerada, já a partir do terceiro dia. Este dado tem um valor
diferencial importante no diagnóstico frente a outras icterícias infecciosas, até o ponto em que a
sedimentação normal é suficiente para excluir o diagnóstico de doença de Weil (Hegler).
Provas de coagulação e hemostasia. A síndrome hemorrágica que freqüentemente, porém não
constantemente, acompanha a icterícia da doença de Weil ocasiona sinal do "braço positivo",
prolongando-se o tempo de sangramento nos casos com trombopenia.
LCR. Apresenta modificações com bastante freqüência: globulinas aumentadas, pleocitose e, às
vezes, leptospiras visíveis no ultramicroscópio. A aglutinação também é positiva.
Critério clínico. O hemograma, junto com a VHS e a síndrome urinária, constitui uma firme
sustentação da suspeita diagnóstica diante de uma infecção ictérica. A demonstração de leptospiras no
sangue durante a primeira semana e, em seguida, a soroaglutinação ou fixação do complemento permitem
confirmar a especificidade do diagnóstico clínico.

Linfocitose Infecciosa Aguda

Hemograma. Leucocitose intensa e, às vezes, valores leucemóides (120.000) com uma linfocitose
relativa — 60 a 90% dos leucócitos na fórmula — e absoluta. Os linfócitos estão amadurecidos. A
linfocitose dura cinco semanas e se acompanha de uma certa eosinofilia.
Não existem anemia nem trombopenia.
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Mielograma. Linfócitos abundantes.

VHS. Normal.
Reação de Paul-Bunnell, negativa.

Listeriose
Hemograma. Leucocitose moderada com aumento inconstante de monócitos na fórmula
leucocitária. Pode existir neutrofilia.
LCR. Nas formas meningíticas: aumento do conteúdo em proteínas. Diminuição da glicorraquia.
Células aumentadas no sedimento, principalmente monócitos, porém às vezes neutrófilos. Bacilos gram-
positivos dentro dos monócitos e, em parte, extracelulares (Listeria monocytogenes).
Hemocultura. Positiva, excepcionalmente. Pode tentar-se também cultura de escarro, de
esfregaço faríngeo, de urina e de medula óssea.
Inoculação em coelho. Se o produto injetado contém Listeria, aparece uma ceratoconjuntivite
típica.
Critério clínico. A diferenciação com a mononucleose infecciosa é realizada por isolamento e
identificação do microrganismo — às vezes confundido com "difteróides"! — e pela negatividade da
prova de Paul-Bunnell.

Meningite Epidêmica (infecção meníngea por meningococos)

Hemograma. Leucocitose, às vezes muito aumentada, com neutrofilia e desvio à esquerda. O
reaparecimento dos eosinófilos ou uma acentuada eosinofilia assinala a cura do processo; também deve
ser considerada de bom prognóstico a mudança da fórmula leucocitária até a linfocitose.
LCR. Sai sob pressão e é opalescente, turvo ou acentuadamente purulento. Proteínas muito
aumentadas, acima de 1,3 ou mais de 1.000 ml. Células em grande quantidade, até vários milhares à base
de polinucleares, que freqüentemente contêm o meningococo (diplococos em grão de café). O contéudo
em glicose e cloretos diminui.
Bacteriologia. A demonstração do microrganismo pode realizar-se pelo exame do sedimento do
liquor ou por sua cultura. Nos esfregaços do primeiro, o meningococo aparece no início extracelular e
logo intracelular.
Critério clínico. Dada a rápida destruição dos meningococos, meningite purulenta sem
microrganismos provavelmente é meningocócica.

Meningite Purulenta
Hemograma. Leucocitose e neutrofilia, geralmente acentuadas.
Liquor. A punção lombar provoca a saída de um liquor turvo ou acentuadamente purulento, sob
pressão, e na qual o exame microscópico demonstra aumento do número de células, quase todas
polinucleares. O exame químico põe em evidência aumento paralelo do conteúdo protéico a valores
superiores, com freqüência, aos 100 mg/100 ml, bem como uma diminuição na concentração de cloretos e
glicose. LDH e ácido láctico, altos.
Diagnóstico bacteriológico. Pode ser realizado mediante alguns procedimentos:
1. Isolamento do microrganismo por Hemocultura, porém somente resulta positivo nas meningites
"secundárias" — por exemplo, pneumônicas — ou nas que se acompanham de manifestações
septicêmicas, como na meningococemia. É pouco prático.
2. Isolamento do microrganismo por cultura do liquor, técnica que, utilizando meios aeróbios e
anaeróbios, em condições adequadas, pode resultar em 100% de positividade. É o procedimento
ideal mas, ainda realizado em condições reprováveis, falha em uma boa proporção de casos (Foz).
3. Identificação do microrganismo no esfregaço corado do sedimento do líquido cefalorraquidiano.
Geralmente, esse exame é suficiente, simples e rápido, para o diagnóstico etiológico das
meningites bacterianas, tornando as culturas desnecessárias.
4. Identificação do microrganismo no esfregaço do exsudato, colhido por punção, e expressão dos
elementos eruptivos cutâneos nos casos acompanhados de petéquias.
5. Por imunoeletroforese dos antígenos.
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Sensibilidade aos antibióticos. Pode realizar-se in vitro depois de isolar o microrganismo por
cultura, testando sua suscetibilidade aos diferentes antibióticos e quimioterápicos.

Meningites Virais (urliana, zosteriana etc.)

Do mesmo tipo são as "meningites linfocitárias benignas". O exame do líquido cefalorraquidiano
produz os seguintes dados:
Aspecto. Claro.
Pressão. Levemente aumentada.
Proteínas. Estão aumentadas discretamente.
Reação de globulinas (Pandy etc.). Positiva.
Células no sedimento. Aumentadas, às vezes, até várias centenas. Trata-se de linfócitos quase
exclusivamente.
Cloretos. Levemente diminuídos.
Glicose. Normal ou apenas diminuída.
Bacteriologia. Não se observam microrganismos no esfregaço.
Critério clínico. Além das proteínas, glicose e células no LCR, servem também para o
diagnóstico diferencial com as meningites bacterianas duvidosas a presença nestas de lactato, ácido
láctico e LDH aumentados (especialmente iso-LDH 4 e iso-LDH5) e o achado de aminoácidos e
positividade da PCR no liquor.

Meningococemia (síndrome de Waterhouse- Friderichsen)

Hemograma. Leucocitose neutrófila comum (ver Meningite epidêmica). Plaquetas diminuídas:
às vezes, trombopenia intensa.
Hemocultura. Positiva inconstantemente.
Exame bacteriológico do microrganismo no esfregaço do sangue periférico, do liquor ou, às vezes,
do muco faríngeo: o meningococo preferencialmente é intracelular.

Mialgia Epidêmica (doença de Bornholm ou pleurodinia aguda)

Hemograma. Leve leucocitose com eosinofilia.
Prova de desvio do complemento, positiva frente ao antígeno de Coxsackie, em um bom número
de casos.

Micoses Sistêmicas (Candidíase etc.)

Exame direto (esfregaços, exsudatos, escarros etc.), com coloração apropriada ou substâncias
fluorescentes ao microscópio. Falso-negativos freqüentes.
Biópsia. Permite, em determinados casos, a coloração e a identificação do fungo nos tecidos
(histoplasmose, blastomicose).
Cultura. Em meios adequados, especiais para cada classe de fungo, sendo conveniente assinalar a
suspeita ao laboratório. O crescimento é lento e a interpretação, às vezes, muito difícil, muito mais se não
se evita com segurança a contaminação e se crescem várias espécies. Podem ser observados leveduras,
hifas ou micélios, de acordo com o tipo.
Imunologia. Nas candidíases, a antigenemia pode ser detectada pelo teste de aglutinação do látex
e serve para monitorar o tratamento antifúngico. Os anticorpos são mais demorados e inconstantes. As
IgG frente a Candida albicans são detectadas na prova Elisa.
Química do sangue. Na candidíase invasiva detecta-se enolase circulante (antígeno de
Candida) por imunoanálise.
Manose sérica aumentada, por detecção enzimática, na candidíase invasiva.
Cutirreação. Não-confiável por falso-positivos e negativos.

Monocleose Infecciosa
Hemograma. Nos primeiros dias, leucopenia mais ou menos acentuada, que pode simular
agranulocitose. Logo o valor leucocitário aumenta progressivamente, alcançando-se hiperleucocitose:
20.000, 30.000 ou mais elementos. Existem neutropenia relativa e absoluta e uma proporção de mais de
 395

60% de células mononucleares (células linfomonocíticas de Pfeiffer), linfócitos e monócitos. Além disso,
são vistas algumas células de tipo plasmatiforme. Atualmente, sabe-se que os "linfomonócitos" são
linfócitos T atípicos (virócitos). Fosfatase alcalina leucocitária normal ou baixa em 95% dos casos
iniciais.
Excepcionalmente, trombopenia. Às vezes, anemia hemolítica.
VHS. É tipicamente normal.
Sorologia. A prova de Paul-Bunnell (ou de Hanganatziu e Deicher) consiste na aglutinação
heterófila, quer dizer, a aglutinação de hemácias de carneiro pelo soro do doente resulta positiva a títulos
superiores a 1:32 e crescentes com a evolução da doença. Essas aglutininas, diferentemente do que
acontece na doença do soro, não são do tipo Forssman e não são absorvíveis pela suspensão de rim de
cobaia (prova de adsorção diferencial de Davidson e Walker). Além disso, há casos de mononucleose em
que esta prova é negativa. Verificaram-se reações sorológicas da sífilis, inespecificamente positivas na
quinta parte dos casos (Bernstein).
A determinação da IgM anti-VCA (antígeno da cápsula viral) é a prova mais específica e com
100% de positividade.
Atualmente usa-se muito como prova de screening o monoteste, que utiliza eritrócitos fixados com
formol e uma gota de sangue, e, ainda que qualitativo (spot test), é suficientemente específico e rápido,
sem realizar a absorção diferencial (Ravel).
Química do sangue. Freqüentemente, enzimas "hepáticas" aumentadas, especialmente LDH,
mais do que as transaminases; também, inclusive, a fosfatase alcalina. Às vezes é acompanhada de
retenção patológica de BSP.
LCR. Às vezes existe leve aumento das proteínas com positividade das reações de Pandy e
similares. No sedimento, as células podem estar aumentadas em número, à base de linfócitos (Ziegler).
Critério clínico. O hemograma resolve o diagnóstico e é o que deu o nome à doença. A prova de
Paul-Bunnell, ainda que não seja específica, é característica e pode ser realizada nos casos duvidosos.

Mormo
Hemograma. Leucocitose mais ou menos acentuada com neutrofilia, desvio à esquerda e
granulações tóxicas intensas nos casos graves. Nestes pode existir leve anemia.
A aglutinação não possui interesse clínico por pouco e tardio aumento no título de anticorpos.
Hemocultura. Positiva somente em alguns casos nas formas agudas.
O desvio de complemento pode confirmar o diagnóstico, e a soroaglutinação proporciona
resultados superiores (López-Vallejo), porém raramente é utilizada.
Cultura e isolamento do microrganismo (Pseudomonas mallei) a partir do exsudato nasal ou das
pústulas.
Inoculação em cobaia por via intraperitoneal, que morre em duas semanas com disseminação
visceral, mas que já nos primeiros dias apresenta uma orquite específica (reação de Strauss).
Se a injeção é subcutânea, produzem-se uma úlcera local, adenite satélite e artrite supurada
múltipla.
Intradermorreação, com "maleína" de interesse na veterinária, porém pouco estudada no homem.
A leitura é feita em 24 horas. Em seu lugar pode realizar-se cutirreação. Em todo caso, deverão ser
realizadas, posteriormente, as provas sorológicas, para não influenciá-las.
Exame direto microscópico do microrganismo nas lesões, realizando esfregaços de exsudatos.
Entretanto, freqüentemente é negativo.
VHS. Alta, às vezes muito alta (111-141 em um caso de Soriano).
Critério clínico. O método mais recomendável, pela sua segurança, é a inoculação em cobaia.

Nocardiose
Hemograma. Inalterado nas formas localizadas, se não coexistir infecção bacteriana secundária.
Neutrofilia nas formas generalizadas.
VHS. Comportamento idêntico ao do leucograma: acelera-se caso a nocardiose seja generalizada
ou as lesões estejam sobreinfectadas.
 396

Bacteriologia. Isolamento de Nocardia asteroides, actinomiceto gram-positivo e parcialmente

acidorresistente, no escarro, no pus ou no líquido orgânico. A forma cocobacilar pode ser confundida com
o bacilo K.
A cultura do escarro ou do material de punção ou de biópsia nos meios aeróbios corrrentes, ou
melhor, em meios usados para micobactérias ou fungos, já que naqueles a contaminação costuma
mascarar o resultado e é necessário observar seu crescimento do terceiro ao sétimo dia.

Paratifo Abdominal (salmoneloses paratíficas)

Hemograma. Nas formas gastroenteríticas, o hemograma é pouco característico, geralmente com
valor normal ou discretamente aumentado de leucócitos. Leucopenia com linfocitose nas pseudotifóideas.
Se surgem complicações sépticas locais, o hemograma demonstra leucocitose neutrófila.
Hemocultura. Pode ser positiva na primeira semana na forma tifóidea.
Soroaglutinação. Habitualmente são solicitadas ao laboratório aglutinações comparadas ao
Eberth, paratifo A e B, e B. melitensis; conseqüentemente, um título superior em uma delas tem valor
diagnóstico diferencial e permite distingui-lo do paraespecífico que freqüentemente o acompanha.
Nos vacinados, somente tem valor um título crescente de aglutinação durante a evolução da doença.
Por tudo isso, e sobretudo pela demora em surgirem títulos significativos e porque em determinados casos
seguros de salmonelose não aparecem aglutininas demonstráveis nesta prova, a soroaglutinação tem
pouco valor para o diagnóstico positivo na prática clínica.
Cultura de fezes. Permite isolar o microrganismo, geralmente uma Salmonella, a partir dos
primeiros dias nas formas gastroenteríticas e da segunda semana nas pseudotíficas. Freqüentemente é
necessário repetir a cultura várias vezes. Esta prova tem mais valor sanitário do que clínico, já que pode
tratar-se de simples portadores.

Parotidite Epidêmica
Hemograma. Leucopenia inicial seguida de leve leucocitose com linfocitose. Os monócitos
aumentam na fase intermediária. Os eosinófilos não desaparecem e, às vezes, se apresenta uma discreta e
crescente eosinofilia.
VHS. Geralmente normal, diferentemente do que ocorre na parotidite, secundária a vários
processos sépticos, que provoca grandes acelerações.
Bioquímica clínica. A amilase encontra-se aumentada no sangue e na urina, ainda que nunca
alcance os valores da pancreatite aguda. Se o comprometimento desta glândula ("pancreatite urliana")
está presente como complicação, então aumentam muito mais os valores de amilasemia e amilasúria.
Diagnóstico específico. Pode ser realizada a reação de desvio do complemento, porém não
costuma ser utilizada pela evidência clínica, ou a comprovação do poder inibidor que possui o soro dos
doentes frente à aglutinação das hemácias de frango pelo vírus específico.

Peste
Esfregaço do bubão. Permite o exame direto do microrganismo.
Exame do escarro nas formas pulmonares, com demonstração da Pasteurella pestis (Yersinia
pestis).
Inoculação em cobaia. Permite isolar o microrganismo na semeadura miliar.
Hemocultura. Pode ser negativa, apesar da evidência diagnóstica, por tratar-se de fases ou formas
não bacteriêmicas.
Soroaglutinação. Não tem, neste caso, grande valor diagnóstico, por tratar-se de títulos
habitualmente baixos (1:40), e ainda freqüentemente negativos em pestosos típicos.
Cultura da punção ou biópsia ganglionar.
Hemograma. Costuma encontrar-se leucocitose acentuada de 20.000 a 50.000 elementos. Na
fórmula, pode observar-se linfocitose de 50%. Em casos graves da forma septicêmica aparece, ao
contrário, leucopenia.
Critério clínico. Para confirmação do diagnóstico, pode apelar-se para o exame bacteriológico
direto nos esfregaços do bubão ou do escarro — de acordo com a forma clínica — ou à inoculação em
cobaia.
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PIAN (framboesia)
Hemograma. Anemia mais ou menos acentuada no período secundário, que se acompanha
freqüentemente de leucocitose.
Sorologia. Não se conhece uma reação sorológica específica da doença.
A reação de Wassermann é positiva em 80% dos casos, o que dificulta o diagnóstico diferencial com a
sífilis.
Parasitologia. As lesões cutâneas permitem a demonstração direta do Treponema pertenue em
microscopia sobre fundo escuro.

Pinta
Parasitologia. Ainda que supostamente tenha relação com o Treponema carateum, não é possível
demonstrá-lo nas lesões cutâneas (pseudovitiligo).
Sorologia. A reação de Wassermann e outras provas sorológicas da sífilis resultam positivas nesta
doença e ainda mais intensamente do que na lues.

Poliomielite (paralisia infantil)

Hemograma. Não característico por sua variabilidade. Geralmente linfocitose, inclusive em
adultos (Morawitz), dentro de um valor normal ou apenas modificado de leucócitos, seja até a leucopenia
ou a leucocitose. As leucocitoses ou leucopenias depõem contra a poliomielite.
VHS. Acelerada inconstantemente.
LCR. Pressão normal ou levemente aumentada. Incolor ou "esmerilado", formando, às vezes, um
coágulo fino. No início, o conteúdo protéico é normal e as células estão aumentadas em número de 20 a
500/mm3, à base de polinucleares; a glicorraquia é normal ou levemente alta.
Logo, em poucos dias, aumenta a concentração de proteínas — até alcançar valores em geral não
superiores aos 300 mg por 100 ml — e as células passam a ser linfócitos, continuando a glicose
aumentada ou normal, diferentemente do que acontece nas meningites. O valor dos cloretos é normal. Em
alguns casos, ao aumentar a albuminorraquia, a proporção de células diminui a normalidade, simulando
uma síndrome de Guillain-Barré.
As reações das globulinas (Pandy, Nonne-Apelt) resultam positivas.
As provas coloidais (ouro, benjoim) provocam uma curva "sifilítica" — primeiros tubos — ou
"meningítica", quer dizer, nos tubos da zona média.
Identificação do vírus nas secreções bucofaríngeas, sangue ou fezes, previamente isolado
mediante cultura em tecidos animais. Comprova-se sua patogenicidade pelas lesões celulares que provoca
em tecido canceroso humano. Também pode utilizar-se a inoculação no macaco.
Provas de fixação do complemento, empregando como antígeno cepas dos diferentes tipos de
vírus, permitem comprovar a presença de anticorpos específicos e classificar o microrganismo de uma
epidemia.
Anticorpos neutralizantes aparecem tardiamente, e sua titulação no soro tem interesse
retrospectivo e epidemiológico.
Critério clínico. Não existem métodos práticos de laboratório para o diagnóstico microbiológico
individual. Tem grande valor clínico a análise do liquor, que permite excluir com grande probabilidade a
poliomielite, se é completamente normal, e diferenciá-la da polirradiculoneurite (dissociação
albuminocitológica). A reação do desvio do complemento tem muito interesse clínico, pois resulta
positiva precocemente em 90% dos casos das formas paralíticas.

Psitacose (ornitose)
Hemograma. Leucopenia inicial pronunciada, com desvio à esquerda dos neutrófilos e
granulações tóxicas. Este aumento brusco das formas em bastonete é característico na primeira semana
(Adany). Ao surgir a localização pneumônica, leucocitose neutrófila moderada ou intensa (até 25.000 ou
mais).
Bacteriologia. O microrganismo, uma bactéria do grupo Chlamydia, pode ser cultivada a partir do
escarro ou melhor, do baço do animal inoculado.
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Reação de desvio do complemento, positiva frente ao cocoantígeno na segunda semana de doença.

Títulos superiores a 1/20 são diagnósticos, porém interessam sobretudo seu aumento e diminuição rápidos
em poucas semanas.
VHS. Aceleração média ou extraordinária desde o início da doença.
Urina. Proteinúria leve, às vezes, e sem importância.
Diazorreação positiva.
Inoculação em rato do escarro ou do sangue na primeira semana, por via intraperitoneal. Permite
observar uma peritonite típica e visualizar ao microscópio os corpúsculos específicos (LCL),
considerados antes como vírus.
Exame do escarro. Geralmente está ausente. Se o doente expectora, é mucoso ou purulento. Não
existem hemácias como na pneumonia crupal.
Critério clínico. Os antecedentes epidemiológicos (papagaios ou periquitos em casa,
trabalhadores em pombais etc.) e os sintomas clínicos permitem a suspeita e a proposta das provas de
laboratório.

Raiva
Hemograma. Leucocitose, às vezes intensa (até 20.000 ou 30.000 elementos), com neutrofilia.
Em outros casos verificou-se leucopenia.
Diagnóstico etiológico. Pode recorrer-se à inoculação experimental em coelhos, cujo período de
observação pode ser de duas ou três semanas, cobaias ou ratos que morrem ao término de uma semana. E
deve realizar-se o exame histopatológico do cérebro do cão transmissor, que tende a morrer em quatro ou
cinco dias, se está raivoso, procurando-se os corpúsculos de Negri na haste de Ammon.

Rubéola
Hemograma. Leucócitos em número normal no início, ou inclusive aumentados às vezes. Logo,
leucopenia progressiva até 3.000 ou 4.000. Os eosinófilos não desaparecem, podendo, ao contrário,
apresentar franca eosinofilia.
Linfocitose relativa (40-50%), com "desvio à esquerda na série linfocítica" (Glanzmann), quer
dizer, aparecimento de formas jovens em todos os graus até os linfoblastos e, por outro lado, linfócitos
alterados e formas de transição às células plasmáticas, predominando as "em roda de carro"; em conjunto,
o quadro leucocitário tem sido qualificado de "matizado" e, por Glanzmann, de "linfoblastose infecciosa
benigna", comum com a mononucleose infecciosa.
Para outros autores (Bernard e Grenet) seria a plasmocitose o único dado quase constante e típico
dessa doença; se apresenta subitamente, coincide com o aparecimento do exantema e persiste comumente
umas duas semanas, para logo desaparecer.
O aumento das células plasmáticas costuma ser evidenciado nos casos que apresentam
adenopatias intensas. Não existe correlação com outros sintomas nem com a gravidade.
Diagnóstico etiológico. Um título aumentado de anticorpos pelos métodos da hemoaglutinação-
inibição e fixação do complemento, bem como a existência de IgM e de seus anticorpos específicos são
achados demonstráveis (Banatvala e cols.). É interessante saber que os anticorpos fixadores do
complemento aparecem tardiamente e continuam aumentando, quando os anticorpos inibidores de
hemaglutininas — que, ao contrário, são precoces, com o exantema — não apresentam aumentos
significativos em seu título.
A aglutinação passiva com látex, sensibilizado com antígenos de rubéola em lâmina, é método
muito exato (Plotkin).
Critério clínico. Além da sintomatologia típica, pode contribuir para o diagnóstico o hemograma
característico com a linfo e a plasmocitose, acompanhadas freqüentemente de eosinofilia.

Salmoneloses Gastroentéricas
Hemocultura. Negativa, exceto em algum caso.
Coprocultura. Positiva na primeira semana. Podem isolar-se Salmonella cholerae suis — ainda
que costume provocar septicemia mais do que gastroenterite — e sobretudo S. thyphi murium ou S.
enteriditis.
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Soroaglutinação. Positividade em títulos baixos.

Critério clínico. A coprocultura permite isolar o microrganismo causal nas gastroenterites agudas
bacterianas e diferenciar a produzida por salmonelas da devida à Shigella, estafilococos — aqui,
freqüentemente, enterotoxina e cultura negativa —, Clostridium perfringens, Campylobacter e outros.

Sarampo
Hemograma. Leucocitose inicial rápida (no período de incubação). Leucopenia ao surgir o
exantema, máxima no segundo ou terceiro dia (3.000 a 4.000), diminuindo a partir do quarto ou quinto
dia, até alcançar valores normais ou supranormais no sexto ou sétimo.
Leucocitose tardia, se se apresentam complicações sépticas.
Fórmula leucocitária: neutrofilia no período prodrômico e novamente ao surgir o exantema
(excepcionalmente linfocitose, em vez de neutrofilia, se a reação ganglionar é intensa).
Desvio à esquerda (10 a 15% de formas em bastonete), coincidindo com os momentos de neutrofilia
máxima.
Os eosinófilos aumentam ligeiramente durante a leucocitose inicial, e diminuem até desaparecer
ao surgir o exantema. Se existe uma eosinofilia prévia (crianças alérgicas ou infectadas), não chegam a
desaparecer.
Linfocitose moderada e eosinofilia pós-infecciosa.
Monócitos aumentados no início e no final da doença.
VHS. Acelerada moderadamente, máxima durante o exantema e mais acentuada se aparecem
complicações sépticas.
Reação à tuberculina. As provas cutâneas à tuberculina se tornam negativas freqüentemente
durante o sarampo (doença anergizante).
Urina. Proteinúria febril. Os incômodos à micção que às vezes ocorrem no período prodrômico,
não se acompanham de outros achados no sedimento, mais do que de alguns leucócitos e células epiteliais
(Glanzmann). Urobilinogênio e urobilinúria positivos, freqüentemente.
A diazorreação é quase sempre positiva, diferentemente do que ocorre na rubéola, onde é constantemente
negativa.
Critério clínico. O hemograma mais freqüente no sarampo é a leucopenia com neutrofilia, a qual
tem valor na rubéola e no exantema súbito que apresentam leucopenia com linfoplasmocitose e contrasta
com a leucocitose neutrófila e a eosinofilia da escarlatina.

Sepse (septicemia)
Hemograma. Geralmente, leucocitose com neutrofilia, desvio à esquerda dos neutrófilos com
granulações tóxicas. A formação de abscessos e a necrose tecidual com passagem ao sangue dos produtos
tóxicos são acompanhadas de maior desvio à esquerda, surgindo no sangue periférico não somente
numerosas formas "em bastonete", mas também metamielócitos e inclusive mielócitos (excepcionalmente
mieloblastos!). Em determinadas septicemias, a leucocitose alcança valores "leucemóides", especialmente
nas causadas por B. perfringens.
As septicemias com leucopenia, desde o início, bem como as que apresentam diminuição da
leucocitose inicial, são acompanhadas de desvio à esquerda dos neutrófilos progressivos, com diminuição
dos neutrófilos amadurecidos e aparecimento progressivo de formas mais imaturas, têm mau prognóstico.
Ao curar-se o processo, desaparece primeiro o desvio à esquerda, e em seguida normaliza-se o valor
leucocitário, surgindo, na convalescença, uma relativa linfocitose e eosinofilia.
Anemia hipocrômica, especialmente nos casos prolongados e na endocardite lenta. Existem septicemias
hemolisantes com hemoglobinemia e hemoglobinúria.
Trombopenia em algumas septicemias hemorragíparas (meningococemia etc.).
VHS. Aceleração, em geral, muito acentuada, especialmente na endocardite séptica e septicemia
puerperal.
Hemocultura. É positiva em um bom número de casos, permitindo identificar o microrganismo
causal e testar in vitro sua sensibilidade ou resistência aos antibióticos. A negatividade da hemocultura
obriga a sua repetição em melhores condições: punção venosa ao iniciar a crise febril (muitos autores
consideram-na desnecessária: Foz, na septicemia lenta), meios adequados (aeróbios e anaeróbios em
 400

todos os casos), cultura e transporte imediato ao laboratório do sangue extraído. Apesar disso, há
septicemias com cultura reiteradamente negativa.
Mielocultura do material recolhido por punção esternal; nos casos de hemocultura negativa pode
resolver, às vezes, o diagnóstico etiológico.
Química do sangue. Hipofosfatemia inconstante. Hipoglicemia, às vezes, nas formas graves,
maciças.

Sífilis
Hemograma. Geralmente normal. No período secundário podem existir leucocitose leve e anemia
discreta.
Na sífilis congênita há, muitas vezes, acentuada pobreza de sangue sob o quadro de "anemia
pseudoleucêmica", com leucocitose intensa e imaturidade leucocitária extrema, com anemia
extremamente grave e eritroblastose (Schulten).
Bacteriologia. O exame em fundo escuro permite visualizar o treponema nos esfregaços do
cancro primário.
Sorologia:
1. Prova de Wassermann e complementares (Meinicke, Kahn, Hecht, Weichbrodt etc.), positivas a
partir dos 10-15 dias seguintes ao contágio. Levem-se em consideração as falsas reações positivas
na hanseníase, endocardite lenta, impaludismo crônico, lúpus eritematoso etc.

A sífilis congênita pode diferenciar-se sorologicamente da positividade devido à transmissão

materna de anticorpos mediante o estudo quantitativo do título sorológico; este é maior e vai
aumentando no recém-nascido, se é sifilítico ativo.
2. A prova de fixação do complemento, utilizando um extrato não líquido de treponemas, em vez do
anticorpo inespecífico (extrato de tecidos infectados), que se emprega na reação de Wassermann,
tem mais garantia para evitar falsas positividades.
3. A prova de imunoaderência baseia-se na aderência do treponema às hemácias do doente, in vitro.
Utilizam-se microrganismos mortos. Os resultados não têm garantia absoluta.
4. A prova da aglutinação do treponema, com separação prévia de todas as demais aglutininas
presentes no soro, também não é confiável.
5. Prova de floculação não treponêmica. A mais usada é o VDRL, por sua simplicidade,
confiabilidade e baixo custo. O antígeno é a cardiolipina-lecitina-colesterol.
6. Prova de imunofluorescência com absorção de anticorpos treponêmicos (FTA-ABS). É a mais
sensível e muito específica entre as provas sorológicas.
Prova de Nelson. Com base na imobilização do treponema mediante anticorpos específicos
presentes no soro de sifilíticos. Sua positividade demora mais a aparecer do que na reação de
Wassermann, pelo qual a prova serve especialmente para descartar falsas sorologias. É útil também no
diagnóstico da sífilis tardia com sorologia negativa.
LCR. Na sífilis nervosa (metassífilis) apresenta modificações.
1. Aumento do número de células, à base de linfócitos.
2. Globulinas aumentadas, provocando positividade nas reações de Pandy e Nonne-Apelt.
3. Reações coloidais (benjoim, ouro coloidal), com curva típica nos tubos da esquerda na tabes, e já
desde o primeiro tubo, na PGP.
4. Reações sorológicas (Wassermann) positivas no liquor.
Química do sangue. A proteinemia total constuma ser normal, exceto nas lues primária e
terciária, onde pode estar levemente aumentada (Pérez Sandoval). Muito mais freqüente é a diminuição
do quociente A/G, por hipoalbuminemia e hiperglobulinemia por sua vez. No proteinograma
eletroforético destaca-se o aumento das frações alfa e gama, sem comprometimento da betaglobulina.

Sodoku
Hemograma. Durante as fases febris comprova-se leucocitose moderada com neutrofilia e desvio
à esquerda. Entre elas, e na convalescença, surgem os eosinófilos, freqüentemente aumentados em
número. Anemia leve nos casos graves.
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VHS. Costuma ser moderadamente acelerada.

Sorologia. É interessante levar em consideração que, em 50% dos casos, a reação de Wassermann
ocasiona reações inespecificamente positivas.
Exame direto do microrganismo. Pode tentar-se a partir da lesão local (local da mordida) ou no
sangue durante as crises de febre.
Inoculação em cobaia. Seu resultado demora 15 dias, com o achado dos espirilos no sangue do
animal.

Tétanos
Hemograma. Não apresenta características típicas e, freqüentemente, não está modificado. Às
vezes, leucocitose polinuclear que não tem relação com a infecção tetânica, e sim com a contaminação
piógena da ferida. Arneth descreveu leve linfocitose e eosinofilia, que estão ausentes em muitos casos.
VHS. Não se altera pela infecção tetânica simples. Aceleração mais ou menos acentuada, deve ser
atribuída à infecção da ferida ou a uma complicação séptica secundária.
Exame bacteriológico. Raramente eficiente. Pode realizar-se o exame direto nos microrganismos
presentes na ferida, porém a associação microbiana e a escassez do tetânico dificultam sua identificação.
A inoculação em cobaia ou em rato, ou a cultura em meios anaeróbios do pus tetanígeno ou de tecido da
ferida podem evidenciar a etiologia do quadro.
Provas de aglutinação. Não são realizáveis nessa doença pela sua freqüente negatividade em
casos confirmados.
Critério clínico. O laboratório auxilia pouco nessa infecção, que é evidente em seus sinais
clínicos. Somente a cultura ou a inoculação pode confirmar objetivamente o diagnóstico etiológico.

Tifo Exantemático
Hemograma. Leucopenia discreta na primeira semana, seguida de leve leucocitose na segunda
semana. A fórmula leucocitária costuma ser normal, ainda que freqüentemente exista neutrofilia relativa
ou absoluta, diferentemente da tifóidea. São encontrados corpos de Döhle e de Prowazeck nos neutrófilos.
Em casos graves podem surgir alguns mielócitos, células de Rieder e grandes mononucleares. Os
eosinófilos diminuem, porém não chegam a desaparecer como na tifóidea.
VHS. Aceleração progressiva com a evolução da doença até alcançar valores altos, porém
geralmente inferiores aos 100 mm na primeira hora.
Química clínica. Se ocorrem complicações renais, a uréia do sangue aumenta e na urina
comprova-se a presença de proteínas e cilindrúria. Em outros casos, a uremia é extra-renal, e então existe
hipocloremia.
Diagnóstico biológico. A reação de Weil-Félix, ainda que inespecífica, cumpre, pela sua rapidez e
simplicidade, a exigência de um laboratório clínico. Consiste na aglutinação de Proteus X-19 pelo soro
dos doentes tíficos. Consideram-se demonstrativos os títulos superiores a 1:50, e somente tem valor frente
ao antígeno O.
Também pode ser útil a realização da prova do desvio do complemento, cuja positividade persiste
depois de superada a infecção.
A demonstração direta das rickéttsias no piolho colocado previamente para picar a pele do doente
(xenodiagnóstico) é embaraçosa e pouco usada na prática.
A inoculação experimental em cobaia, por via peritoneal, demora cerca de duas semanas para ser
verificada e não resulta útil para a clínica.
A Soroaglutinação específica (Weilg) possui a dificuldade da conservação de rickettsias
adequadas para a reação.
Critério clínico. A prova de Weil-Félix e a reação de fixação do complemento contribuem
eficazmente para a confirmação do diagnóstico clínico.

Tosse Ferina (pertussis/coqueluche)

Diagnóstico bacteriológico. Isolamento do microrganismo (Haemophylus pertussis) mediante
cultura em meio Bordet-Gengou: a) em cápsula de Petri, diante da tosse da criança ("semeadora da
tosse"), e b) método indireto: recolher secreção de rinofaringe mediante toque com cotonete. Com a
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técnica da microcultura em lâmina pode realizar-se o diagnóstico bacteriológico em oito horas (González
Fusté).
Hemocultura. Não tem sentido, pois o Haemophilus não circula pelo sangue.
Aglutinação. Tardia e inconstante.
Fixação de complemento. Positiva somente em 50% dos casos (Paton).
Intradermorreação. Não é suficientemente precoce nem específica.
Hemograma. No início, no período catarral, pode existir linfocitose simples relativa. Logo,
leucocitose em 60% dos casos, crescente à medida que a doença avança, até alcançar valores de 30.000
ou 40.000 leucócitos, e inclusive mais altas, leucemóides. Linfocitose relativa de 60% e imediatamente de
80% na fórmula, podendo simular uma leucemia linfática, porém, na tosse ferina, os linfócitos estão
amadurecidos. Esta linfocitose pode prolongar-se mais além da convalescença.
O diagnóstico diferencial com a "linfocitose infecciosa" não se coloca na clínica, pois esta é inteiramente
assintomática (a tosse está ausente) e outros dados de laboratório estão ausentes.
Se complicações supurativas são apresentadas (broncopneumonia), aparece uma leucocitose neutrófila,
porém inclusive nestes casos pode persistir a linfocitose.
VHS. Normal ou retardada: freqüentemente inferior a três, dado típico dessa doença, excepcional
nas infecções. Acelera-se, se ocorrem complicações sépticas.

Torulose (criptococose)
Diagnóstico micológico. Demonstração da Torula histolytica (Torulopsis ou Cryptococcus
neformans) na saliva, escarros, líquido cefalorraquidiano ou fezes — de acordo com a forma clínica —
por cultura em meio Sabouraud e coloração com tinta da China.
Inoculação. Em macacos ou ratas, por via intraperitoneal, reproduz experimentalmente o
processo.

Toxoplasmose
Hemograma. Linfomonocitose com linfócitos atípicos — que lembra a mononucleose infecciosa
—, com eosinofilia moderada (de 3 a 10%) inconstante.
Química do sangue. Aumento de IgM.
Sorologia:
1. Prova de desvio do complemento (Sabin), utilizando como antígeno uma suspensão de cérebro de
coelho infectado. Esta reação é pouco sensível.
2. Reação de neutralização (Sabin) dos toxoplasmas no coelho inoculado mediante a injeção
simultânea do soro do doente portador de anticorpos toxoplásmicos. Às vezes, esta reação é
positiva, e ainda título superior, no soro da mãe, o qual demonstra que há formas latentes ou
subclínicas da doença.
3. Reação de inibição tintorial (Sabin), ou dye-test, com base na propriedade que os anticorpos
toxoplásmicos têm de impedir a coloração dos parasitos pelo azul-de-metileno. Alcançam-se
títulos de 1:1.000 a 1:16.000.
4. Técnica de imunofluorescência indireta. Mais simples e tão segura quanto as anteriores.
Consideram-se positivos títulos superiores a 1/1.000, ou pelo menos ascendentes. Distinguem-se
dois: frente a IgG e frente a IgM, esta última mais adequada para a toxoplasmose aguda: sua
negatividade, ainda que o dye-test e a IgG-IFAT sejam positivos, exclui uma infecção recente.
Intradermorreação com toxoplasmina (Frenkel) a 1/1.000. Cumpre levar em consideração que
aproximadamente 19% da população sadia têm resultados "positivos", interpretados como falsos por
alguns e como manifestação de universalidade relativa de contágio e portadores, por outros.
LCR. Nos casos de encefalite congênita: xantocromia nos primeiros meses, com pleocitose
linfomonocitária leve ou moderada e aumento considerável de albumina (Zellweger).
Critério clínico. Títulos sorológicos baixos podem ser iniciais ou residuais: são diagnósticos se
aumentam sucessivamente. A etiologia toxoplasmática de uma retinocoroidite pode ser descartada, se as
provas sorológicas são negativas, mas não se pode assegurar se os títulos são baixos — nem excluí-la,
dada a cronicidade do processo —, porém são demonstrativos os títulos superiores no líquido da câmara
anterior do olho em relação aos do soro. O anticorpo específico IgM é mais seguro para o diagnóstico.
 403

Triquinose
Hemograma. Chama a atenção, sobretudo, a eosinofilia acentuada que pode alcançar 60 ou 70%
dos leucócitos e que, freqüentemente, persiste semanas e até meses depois da fase aguda da doença. Os
valores máximos são alcançados até a terceira semana do início clínico. Há casos gravíssimos em que a
eosinofilia está ausente, o que é atribuído a uma ação tóxica sobre a medula óssea que inibiria a formação
e migração dos eosinófilos. Está também ausente ou diminui nos casos complicados com infecções
bacterianas, bem como na fase pré-agônica.
Existe, além disso, leucocitose moderada ou intensa com neutrofilia mais ou menos aparente. Na
convalescença, linfocitose relativa extraordinária.
Pode acrescentar-se anemia moderada, sobretudo nos casos graves.
VHS. Leve aceleração, geralmente.
Parasitologia. O exame do sangue permite, às vezes, encontrar as triquinas (Trichinella spiralis)
nos primeiros 15 dias nos esfregaços realizados de acordo com o método Stäubli.
Biópisa muscular. Permite realizar a triquinoscopia direta nos bíceps do braço ou no reto maior
do abdômen.
Intradermorreação com partícula de triquina, positiva. Seu resultado é demorado, geralmente.
Sorodiagnóstico. A comprovação de precipitinas ou a reação de desvio do complemento servem
também para o diagnóstico, mas trata-se de provas demoradas (a partir do 15º dia de doença e até o 25º
em mais de 90% de casos).

Tuberculose
Hemograma. Anemia hipocrômica, discreta a princípio, acentuada nas formas consumitivas
crônicas. A hemoglobina diminui rapidamente na tuberculose intestinal (Naegeli), porém é conveniente
recordar que o câncer cecal também é acompanhado de anemias hipocrômicas (Jiménez-Díaz).
O quadro da série branca é pouco característico. Em geral, exceto complicações inespecíficas, o
valor total de leucócitos é normal ou pouco modificado.
Sinal de atividade do processo é a presença de leucocitose discreta ou moderada com neutrofilia e
leve desvio à esquerda. Se persiste um certo desvio à esquerda, apesar de normalizar-se a VHS, não pode
considerar-se extinta a atividade do surto (Schulte-Tigges).
As granulações tóxicas nos leucócitos, tão freqüentes em todas as infecções sépticas, estão
freqüentemente ausentes na tuberculose (Siebeck).
É de bom prognóstico a comprovação de uma linfocitose relativa e eosinofilia na fórmula
leucocitária, ainda que este sinal seja muito inseguro (Siebeck) e não permita afirmações categóricas.
Também os casos de evolução crônica se apresentam com linfocitose (tuberculose ganglionar simples,
escrofulose etc.). Se aparece uma complicação supurada, a linfocitose se converte em neutrofilia com
leucocitose.
Na tuberculose miliar é freqüente a leucopenia com linfopenia progressiva.
VHS. Permite acompanhar a atividade do processo: seu valor é apenas prognóstico e não é
diagnóstico. E ainda deve-se levar em consideração que uma aceleração acentuada existe indistintamente
em formas hiperérgicas com boas defesas, como em formas anérgicas negativas com grande destruição
tecidual (Siebeck). Por isso, a VHS, que constitui um bom índice, melhor, às vezes, que a curva febril,
para acompanhar a evolução do caso, somente é útil e fiel quando colocada em relação com os demais
achados clínicos.
A tuberculose hematógena não costuma influenciar na VHS nem tampouco o infiltrado precoce,
enquanto não se ulcere. Em troca, a aceleram as ulcerações de certa magnitude e a disseminação
brônquica. A tuberculose ganglionar modifica a sedimentação, se o número de gânglios comprometidos é
grande ou se há reação perifocal. Nas serosas (pleura, pericárdio, peritônio etc.), a tuberculose sempre
acelera a sedimentação. Também a aceleram as formas exsudativas caseosas, muito mais do que as
fibrosas. Os recursos terapêuticos (pneumotórax, frenicoexérese etc.), se são traumatizantes, provocam
aumentos da VHS (Soriano, Permanyer).
Reação à tuberculina (intradermorreação de Mantoux, cutirreação de V. Pirquet). Não tem valor
diagnóstico algum nem sequer prognóstico em adultos, pois é positiva tanto na tuberculose ativa como na
 404

latente, e somente indica contágio e infecção tuberculosa — ainda que tenha sido subclínica — em algum
momento de sua vida anterior. E ainda nestes casos pode tornar-se negativa em desnutridos nas três
primeiras semanas da primoinfecção (fase pré-alérgica) e nos estágios finais de uma tuberculose grave
com anergia ou por motivo de infecções intercorrentes agudas anergizantes (varicela, sarampo etc.).
Nas crianças, com menos de 5 anos, esta prova tem valor verdadeiro, e sua negatividade exclui a natureza
tuberculosa de um quadro suspeitado.
A prova deve ser lida em 48 horas e sua positividade, expressar-se em uma ou várias cruzes, de
acordo com a intensidade e a extensão da reação local (eritema, pápula e até necrose). Atualmente, em
vez de tuberculina antiga de Koch, costuma ser utilizado um derivado protéico purificado ("PPD"),
porém, neste caso, a leitura deve ser feita em 72 horas e é melhor expressá-la em milímetros.
Reação de Middlebrook Dubos. Consiste na aglutinação das hemácias de carneiro sensibilizadas
com tuberculina, pelo soro de doentes tuberculosos. A opinião geral atribui pouca especificidade a esta
prova e uma grande variabilidade de observações seriadas (Soriano, Trujols, Vintró).
Hemocultura. Requer meios especiais e sua repetição uma e outra vez. Ainda assim, resulta
positiva em menos de 10% dos casos. Não costuma ser realizada na atualidade.

Tuberculose Miliar
Hemograma. É pouco característico, já que pode surgir leucocitose neutrófila em alguns casos e
em outros leucopenia. Nestes últimos, a fórmula leucocitária mostra, no início, linfocitose relativa e, logo,
uma linfopenia cada vez mais acentuada. Os eosinófilos diminuem, porém não costumam desaparecer
(diferentemente da tifóidea).
Anemia discreta, geralmente.

Tularemia
Hemograma. Nos primeiros dias costuma existir leucopenia; logo aparece leucocitose moderada.
Cultura. Do exsudato de úlceras ou da punção ganglionar com isolamento da Francisella (antes
Pasteurella) tularensis.
Hemocultura, geralmente de resultado tardio, pelo crescimento lento, e que deve ser repetida
antes de assegurar-se sua negatividade.
Intradermorreação, que demora até quatro dias em surgir; as reações inespecíficas e as devidas a
infecção superada são abundantes.
Soroaglutinação. Constitui o método auxiliar de maior valor diagnóstico. É positiva a partir da
primeira semana, porém deve ser levada em consideração a "aglutinação cruzada" existente entre os soros
de brucelosos e tularenses, porque ambas devem ser realizadas nos casos duvidosos, para saber diante de
qual se verifica título maior.
A vantagem dessa técnica é a precocidade — já na primeira semana — de seus resultados.
Índice opsônico positivo ao microrganismo específico.
Inoculação em cobaia do exsudato lesional, para realizar imediatamente culturas.
Critério clínico. A soroaglutinação é o recurso mais seguro pela constância e precocidade de seus
resultados para confirmar o diagnóstico clínico nessa doença.

Varicela
Hemograma. Variável nos diferentes casos. Geralmente, valor normal de leucócitos ou leve
leucopenia relativa com linfócitos, e freqüentemente monocitose e presença de células plasmáticas. Então
lembra o "hemograma matizado" (Schilling), próprio da mononucleose infecciosa.
Reação de Paul (lesões específicas na córnea do coelho). Resulta negativa na varicela,
diferentemente do que sucede na varíola.
Inoculação no testículo do coelho com exsudato das vesículas. Provoca uma lesão que contém os
"corpúsculos elementares".
Critério clínico. Não costuma ser necessário recorrer ao laboratório para o diagnóstico da doença.

Varíola
 405

Hemograma. Variável, porém em geral inicialmente leucopenia, que se acompanha de leucocitose

intensa, com neutrofilia e desvio à esquerda acentuado no período supurativo. Logo, ao romperem-se as
pústulas, monócitos e aparecimento de células plasmáticas reticulares, bem como algum mielócito.
Mielograma. Medula rica em mielócitos e células plasmáticas e do retículo.
Prova de Paul. Consiste na inoculação da córnea do coelho com pus do doente. Nas 48 horas
aparecem pequenos nódulos característicos. Além disso, neles pode investigar-se a presença dos
corpúsculos típicos de Guarnieri.
Reação de desvio do complemento. Realiza-se com soro do doente varioloso, utilizando como
antígeno o exsudato da erupção suspeitada, e permite o diagnóstico precoce.
Cultura do vírus na corioalantóide do embrião de frango. Não tem interesse clínico prático.
Urina. Proteinúria febril simples, porém podem ocorrer complicaçõs nefríticas com hematúria.
Critério clínico. Não se deve confiar no laboratório para um diagnóstico clínico, já que
geralmente a sintomatologia e a anamnese são suficientes. Em caso necessário pode recorrer-se à reação
de Paul.

Yersinose Pseudotuberculosa e Enterocolítica (adenite mesentérica, "enterite")

Sorologia. Reações de aglutinação hemoaglutinação positivas em títulos altos (não são
significativos os inferiores a 1:160).
Fezes. Leucocitose fecal em formas enteríticas ulceradas.
Histologia de adenite mesentérica. Infiltração reticulogranulocítica, com ou sem abscessos.
Critério clínico. Diferenciar de apendicite, síndrome de Reiter, febre reumática (pelo eritema
nodoso com ou sem poliartrite que pode simulá-la), salmonelose ou brucelose (aglutinações positivas
falsas em yersiniose).
Notas
1. Ver "Reação de Wassermann" e " Outras Provas Sorológicas Específicas para o Diagnóstico
da Sífilis " no Capítulo 5.
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A CLÍNICA E O LABORATÓRIO - 16ª ED. - CAPÍTULO 33 - INTOXICAÇÕES

Alfonso Balcells Gorina

Alcoolismo (etanol)
Hemograma. Macrocitose nas hemácias, sinal característico. Anemia megaloblástica por
folicopenia em alcoolistas mal alimentados. Anemia sideroblástica com vacuolização dos eritroblastos
medulares em 30% dos casos. Ver "síndrome de Zieve", se há hepatite alcoólica ou cirrose. Neutropenia
excepcional e reversível em 2-4 dias na intoxicação aguda. Trombopenia discreta inconstante, porém
diminuição da agregação plaquetária e da liberação de protrombina A2.
Provas de hemostasia. Tempo de hemorragia prolongado, freqüentemente.
Suco gástrico. Hiperacidez ou aquilia, de acordo com os casos: a primeira mais freqüente nos
alcoolistas incipientes e a última mais habitual nos crônicos.
Química do sangue. Hiperpotassemia por lesão renal aguda e mionecrose extensa nas síndromes
agudas graves, porém diminui o potássio se existe hipoMg. Hipofosfatemia. Hipomagnesiemia
relativamente freqüente. Hiperglicemia, freqüentemente (resistência periférica à insulina), porém não é
importante. A hipoglicemia é mais rara, porém, se for mais grave, pode ser intensa até o coma em crianças
e em desnutridos; no alcoolismo crônico, pós-prandial (com insulinemia baixa). Acetaldeído aumentado
no sangue depois de bebidas alcoólicas. O acetato aumenta nos crônicos durante a alcoolemia e é índice
de tolerância metabólica (Korri). Também hiperlipemia, especialmente pós-prandial — que desaparece na
cirrose avançada —, à base de hipertriglicerídeos (VLDL), com ou sem quilomicronemia e aumento de
ácidos graxos livres, acidose láctica e cetoacidose às vezes importante; o colesterol e também a fração
HDL aumentam, porém, ao agravar-se a disfunção hepática, o primeiro diminui e reaumenta quando o
doente melhora. Hiperuricemia. Uréia baixa. Ferritina aumentada e transferrina alterada na sua
composição.
Naturalmente, a determinação da concentração de álcool no soro é prova específica, e para isso
deve coletar-se o sangue a tempo, mas pode conservar-se o soro na geladeira durante cinco dias,
inclusive.
Osmolaridade aumentada, dado de valor prognóstico no alcoolismo agudo (costuma estar unido à
uréia alta).
Gama-GT aumentada, inclusive sem comprometimento hepático aparente, no alcoolismo crônico
(Balcells e Costa; Bertrand). Aumentos também de SGOT (AST), SGPT (ALT), beta-hexosaminidase e
outras enzimas.
Ar expirado. A determinação de álcool neste constitui prova forense ou policial da intoxicação
aguda.
Critério clínico. Além da alcoolemia, a hiperosmolaridade no alcoolismo agudo e a macrocitose
no crônico têm valor diagnóstico, especialmente se esta coincide com GGT aumentada. A combinação
GGT + VCM + SGOT seria 100% diagnóstica de alcoolismo (Morgan).

Monóxido de Carbono (CO)

Bioquímica do sangue. Alcalose respiratória pela polipnéia e acidose metabólica. Aumento dos
lactatos pela hipoxia.
Carboxiemoglobina superior a 20% da Hb.
Urina. Glicosúria freqüente.
LCR. Hiperglicorraquia na fase aguda.

METANOL (álcool metílico)

Química do sangue. Acidose metabólica (ácido fórmico). Hiperosmolaridade do plasma. Pode ser
acompanhada de hiperglicemia e aumento da amilase no soro.
Critério clínico. Uma concentração de metanol no sangue superior a 500 mg/l demonstra uma
intoxicação grave.
 407

Benzolismo (intoxicação crônica pelo benzol)

Hemograma. No "estágio irritativo" inicial, sinais hiper-regenerativos na série vermelha,
leucocitose com desvio à esquerda, eosinofilia. Na segunda fase, aparece a anemia "aplásica", hipo ou
hipercrômica, que imediata ou tardiamente costuma associar-se com "aleuquia hemorrágica"
(agranulocitose e trombopenia), constituindo uma pan-mieloptise verdadeira.

Etilenoglicol
Química do sangue. Acidose metabólica. Anion gap acentuado. Às vezes, hipocalcemia e
hiperpotassemia.
Hemograma. Leucocitose inconstante.

Botulismo
Inoculação em cobaia do soro do paciente. Produz a morte do animal em poucas horas.
Inoculação intraperitoneal. Esta inoculação em rato do extrato diluído do alimento suspeito
mata o animal em curto prazo. A contraprova específica é realizada protegendo-se previamente o rato com
antitoxina.
LCR. Pode existir leve aumento da albumina, com positividade das provas globulínicas.
Hemograma. Sem modificação em relação tanto ao número de elementos como da fórmula
leucocitária. Tem interesse esse dado negativo para o diagnóstico diferencial.
Sorologia. Toxina detectável no soro, fezes ou alimentos contaminantes nas três primeiras
semanas.
Bacteriologia. Clostridium botulinum em fezes ou feridas. Cultura a partir do sangue, fezes ou
feridas.

Barbitúricos
Química do sangue. Hipoxia e acidose respiratória. Sinais de insuficiência renal se existe choque.
Aumento de CPK na fase de recuperação.

Intoxicação pelo Fósforo

Hemograma. Leucopenia com monocitose, na fase ictérica.
Química do sangue. Hiperbilirrubinemia com sinais de insuficiência hepática: diminuição da
albumina e do fibrinogênio, menor proporção de colesterol esterificado, provas de labilidade coloidal
alteradas etc.
Aumento do nitrogênio não-protéico: não somente da uréia, mas também da fração correspondente
aos aminoácidos. Hipofosfatemia.
Urina. Geralmente oligúria. A urina apresenta aumento dos produtos nitrogenados, especialmente
do amônio, e no sedimento, freqüentemente podem ser observados cristais de leucina, cistina e tirosina.
Além disso, cilindrúria, lipúria e hematúria.
A urina pode ter odor de alho patognomônico e ser fosforescente.

Fluorose
Hemograma. Anemia normocrômica e normocitária por ocupação medular (osteomielosclerose) na
intoxicação crônica.
Química do sangue. Hipocalcemia acentuada na intoxicação aguda e hipercalcemia inconstante na
crônica, esta última acompanhada de hiperfosfatemia em uma parte dos casos.
Urina. A eliminação aumentada de flúor indica somente uma ingesta exagerada ou mobilização do
retido em excesso, porém não mantém relação com a tolerância do indivíduo ao tóxico.

Intoxicação Mercurial
Urina. Oligúria e até anúria nos casos com necrose tubular e insuficiência renal aguda ("fase
oligúrica"), caracteristicamente unida a hipostenúria e inclusive isostenúria, quer dizer, com densidade
urinária em torno de 1,010. A urina reduzida pode aparecer escura ou hemorrágica, com proteinúria,
 408

cilindros granulosos e detritos celulares. Se o processo se cura, aparece poliúria ("fase diurética") com
excreção excessiva de eletrólitos, sódio e potássio, especialmente.
Acima de 50 mg de mercúrio por litro de urina, este exame na urina deve ser considerado
patológico e indicativo de intoxicação mercurial.
Sangue. Uremia progressiva na fase oligúrica com retenção de creatinina e sulfatos. Aumenta a
potassemia e diminui a concentração hemática de sódio e cloro, apesar de existirem em excesso no
organismo. Acidose com diminuição do pH do sangue e da reserva alcalina.
Na fase diurética comprova-se anidremia com hipopotassemia e maior diminuição da cloremia e da
natremia.
Hemograma. Anemia e leucocitose. Durante a poliúria, pode aparecer uma falsa poliglobulia por
hemoconcentração.

Salicilismo (intoxicação por salicilatos)

Química do sangue. Distúrbios ácido-básicos que podem variar desde uma alcalose respiratória
— por estímulo tóxico dos centros — a uma acidose metabólica, se predomina a ação aceleradora do
metabolismo e cetógena dessa medicação. No primeiro caso, comprova-se uma diminuição da tensão do
CO2 arterial ("PCO2") e aumento do pH do sangue. Na forma de acidose, habitual nas crianças, discreta
queda na concentração do bicarbonato, da PCO2 e do pH.

Saturnismo (intoxicação pelo chumbo)

Hemograma. Anemia moderada, intensa nos casos avançados, de caráter discretamente
hipocrômico, com anisocitose e poiquilocitose; é do tipo hemolítico em parte, porém Coombs-negativo,
em geral. "Ponteado basófilo" típico, em uma fração das hemácias, dado quase constante e de valor
diagnóstico.
Leucocitose neutrófila nas fases de agudização. Ás vezes, trombopenia.
Mielograma. Medula hipoplásica em alguns casos e hiperativa em outros. Nas células reticulares,
podem encontrar-se hemácias fagocitadas, hemossiderina e grânulos basófilos. "Microfluorescência" dos
normoblastos — "fluorescitos"— e inclusive outras células medulares, e ainda das trabéculas ósseas, à
observação microscópica mediante luz ultravioleta. Sideroblastos "em anéis".
Química do sangue. Leve hiperbilirrubinemia, responsável pela subicterícia. Às vezes,
hiperuricemia e hematinemia. Plumbemia aumentada, bem como as porfirinas do soro (e dos eritrócitos):
estão aumentadas a protoporfirina e a zinco-protoporfirina do sangue completo (com eritrócitos) e são
indicadores mais confiáveis de saturnismo do que a mesma determinação do Pb do sangue.
Enzimologia. Redução da desidratase ácida do ALA nas hemácias.
Diminuição da pirimidina-5’-nucleotidase das hemácias. Aumento discreto das enzimas hepáticas, às
vezes.
Urina. Eliminação aumentada de porfirina, achado regular precoce, portanto, de extraordinário
valor diagnóstico (Vannoti, Jardi), ainda que não exclusivo do saturnismo. Na urina aparecem, sobretudo,
coproporfirina III e ácido delta-aminolevulínico ("ALA").
A determinação de chumbo possui, naturalmente, um valor definitivo. Podem considerar-se
patológicos valores de eliminação urinária superiores a 80 µg em 24 horas, porém já são suspeitos entre
50 e 80.
A prova terapêutica com cálcio-EDTA (preparado: "Quelocianor", Laroche): ao mobilizar o
chumbo dos tecidos, provoca aumento na eliminação do tóxico.
Glicosúria intermitente de origem renal, com glicemia normal (MacKhann).
Aminoacidúria, às vezes. A urina também pode apresentar albumina e cilindros.
LCR. Nos casos de encefalopatia saturnina, comprova-se hipertensão do liquor, com
hiperalbuminorraquia, às vezes extraordinária, em contraste com o aumento discreto das células, que
correspondem a linfócitos.
Critério clínico. A anemia com ponteado basófilo nas hemácias e a porfirinúria constituem sinais,
suficientes, em geral, para confirmar a suspeita clínica. Se ainda existirem dúvidas, deve proceder-se à
determinação do chumbo na urina e à prova com cálcio-EDTA.
 409

Inseticidas (tipo alquilfosfato)

Química do sangue. Diminuição típica da colinesterase do soro durante vários dias nos
organofosforados e somente durante horas nos carbamatos. Para poder afirmá-la, é preciso conhecer os
valores normais prévios naquela pessoa — dada a ampla variedade entre diferentes indivíduos — ou
acompanhar periodicamente a evolução dos valores.
A comprovação da origem tóxica de uma colinesterase baixa pode ser realizada no laboratório,
observando-se sua normalização ao ser adicionado ao soro um antídoto ativador tipo "PAM" (piridina-2-
aldoxim-metaiodeto).

Doença de Haff (golfo de Koenigsberg)

Miopatia tóxica pela ingestão de peixe.

Hemograma. Leucocitose, com neutrofilia acentuada. Costumam aparecer corpos internos de
Heinz (Rosenow e Tietz).
Urina. Mieloglobinúria paroxística, que parece hematúria ou, melhor dito, hemoglobinúria.
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A CLÍNICA E O LABORATÓRIO - 16ª ED. - CAPÍTULO 34 - COLAGENOSE* E

MISCELÂNEA

Alfonso Balcells Gorina

Carcinóide
Química do sangue. Aumento da concentração de serotonina no soro. Normalmente: 0,1 a 0,3
gamas/ml; nos casos de síndrome carcinóide maligna costuma alcançar de 0,5 a 3 gamas/ml.
Urina. Eliminação exagerada de ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIAA).
Normalmente: 2 a 10 mg em 24 horas até um máximo de 14 mg. Os valores superiores a 15 mg
são suspeitos, e quando se alcançam valores iguais ou superiores a 30 mg, o diagnóstico é praticamente
seguro. A ingestão de bananas — que contêm grande quantidade de serotonina — e de determinados
medicamentos (acetanilida e derivados) pode provocar uma reação falsamente positiva, enquanto a
fenotiazina cede lugar a falsas reações negativas.

Dermatomiosite e Polimiosite
Hemograma. Anemia discreta ou moderada. Eosinofilia inconstante. Leucocitose, às vezes.
Linfopenia.
VHS. Em geral, extraordinariamente acelerada.
Metabolismo basal. Acelerado, com normalidade de outras provas tireóideas.
Química do sangue:
1. Proteínas plasmáticas: diminuição da albumina e aumento das globulinas com inversão do
quociente A/G. A gama está especialmente aumentada à custa da IgG. Também aumenta a alfa-2-
macroglobulina. Mioglobina presente no sangue, detectada por radioimunodifusão nos casos
ativos.
2. Enzimas: aumento notável da transaminase glutâmico-oxalacética (SGOT) e em menor grau da
pirúvica (SGTP) e até 10 vezes o normal da CPK. Aumentos discretos da aldolase e da lactato-
desidrogenase.
Imunologia. Anticorpos contra fibra muscular e antinucleares, positivos.
Fator reumatóide às vezes positivo. "Fenômeno LE" positivo, às vezes.
Urina. Aumento da creatina até 1.000 mg em 24 horas e diminuição da creatinina. Albuminúria e
hematúria discreta. Mioglobinúria em casos graves.
Biópsia muscular. Demonstra a infiltração intersticial de caráter inflamatório, acompanhada de
necrose e fibrose.
Eletromiograma. É característico e mostra potenciais de fibrilação em repouso, proporção
aumentada de pequenas pontas e potenciais polifásicos de pouca amplitude.
Critério clínico. Excluir a possibilidade de que a dermatomiosite seja uma síndrome
paraneoplásica.

Síndrome Sicca (síndrome de Sjögren)

Hemograma. Anemia normocítica e normocrômica discreta em 30% dos casos. Leucopenia com
certa freqüência. Eosinofilia freqüente. Linfócitos T diminuídos em um terço dos casos.
VHS. Acelerada, quase sempre moderamente.
Química humoral. Aumento de globulinas gama no proteinograma. Crioglobulinemia, às vezes.
Freqüentemente, aumento de beta-2-microglobulina no soro, na saliva e na urina e de lisozima na saliva.
Sorologia. Fator reumatóide positivo muito freqüentemente. Anticorpos antinucleares em 70%
dos casos, anticorpos frente a antígenos ENA do subgrupo SS-B (ou La) e do SS-A (ou Ro) na síndrome
sicca idiopática ou primária e na ligada ao LES, enquanto na de Sjögren associada à artrite reumatóide
predominam os SS-C (ou RANA) e os anticondutos salivares. Freqüentemente, outros anticorpos a
diversos tecidos e à tireoglobulina, não-específicos. Células LE em 10% dos pacientes (Shulman).
Biópsia labial. Infiltrados linfocitários de valor diagnóstico.
 411

Teste de Schirmer. Serve para objetivar a xeroftalmia por ausência de secreção lacrimal e se
complementa com o rosa-de-Bengala (lesões conjuntivais).
Urina. Cadeias leves monoclonais com determinada freqüência.
Critério clínico. É importante sua associação à artrite reumatóide, à esclerodermia, ao lúpus, à
dermatomiosite, à cirrose biliar primitiva e outras doenças auto-imunes. Porém, na "síndrome sicca"
idiopática ou primária, sem conjuntivite, doença também auto-imune, coexistem processos inflamatórios
crônicos exócrinos do fígado, rim ou vias respiratórias e se apresenta em indivíduos HLA-DR3
(diferentemente do secundário, que corresponde ao HLA-DR4). A diminuição das imunoglobulinas e/ou
do título do fator reumatóide deve fazer suspeitar de complicação linfomatosa.

Conjuntivite Mista (síndrome de Sharp)

Hemograma. Anemia discreta, normocrômica, normocítica, às vezes hipocrômica e, em outros
casos, hemolítica (Coombs +).
Leucopenia em um terço dos pacientes. Às vezes, trombopenia (50% das crianças).
Química do sangue. Hipergamaglobulinemia. PCR normal. Complemento (C’3 e C’4) baixo.
Imunologia. Anticorpos anti-"ENA" (antígenos nucleares extraíveis ou solúveis) em sua fração
ARNasa, em títulos muito altos, tanto durante a atividade como durante a remissão do processo:
anticorpos anti-RNP (ribonucleoproteína nuclear) característicos (100% de casos), mas não exclusivos.
Fator reumatóide em 50% dos casos. Anticorpos anti-ADN desnaturalizados em 16% dos doentes.

Granulomatose (Vasculite) de Wegener

Hemograma. Anemia normocítica, normocrômica. Leucocitose polinuclear em fases ativas e
discreta eosinofilia. Trombocitose em 10% dos casos.
VHS. Acelerada extraordinariamente.
Imunologia. Complemento normal ou aumentado.
Anticorpos anticitoplasmáticos dos leucócitos (ANCA) positivos nas fases ativas.
Fator reumatóide positivo em 50% dos doentes.
Biópsia cutânea, de mucosa nasal ou pulmonar.
Arterite granulomatosa necrosante.
Glomerulonefrite na renal.
Urina. Proteinúria, cilindrúria e micro-hematúria, nas formas com comprometimento renal ativo.
Química do sangue. Hipergamaglobulinemia freqüente, à custa de IgA, principalmente. Uréia,
BUN (azoto de uréia) e creatinina altas, se já existe insuficiência renal.

Esclerodermia Progressiva
Hemograma. Anemia inconstante e em todo caso moderada.
VHS. Acelerada levemente.
Química do sangue. Aumento discreto das globulinas à custa de IgG e IgA. Às vezes, a uréia
pode aumentar. O cobre e a ceruloplasmina podem aumentar.
Imunologia. Anticorpos contra fragmentos solúveis de colágeno em 30-40% dos casos.
Anticorpos anti-ARN uracil-específicos, com padrão nucleolar na imunofluorescência (Alarcón-Segovia).
Anticorpos antinucleares às vezes positivos, porém não anti-ADNn. Fator reumatóide freqüentemente
presente (28% dos casos). Excepcionalmente, células LE. Os anticorpos anti-Scl-70 são altamente
específicos, ainda que inconstantes. Também os anticentrômeros; estes últimos são muito freqüentes no
subgrupo síndrome CREST (calcinose + Raynaud + esôfago + esclerodactilia + telangiectasias).
Urina. Proteinúria leve, em muitos casos. A hidroxiprolinúria está aumentada.

Mastocitose (urticária pigmentar)

Hemograma. Anemia freqüente. Eosinofilia na metade dos casos. Às vezes, leucopenia e
trombopenia: em casos invasivos medulares avançados.
Mielograma. Aumento de células cevadas (mastócitos) nas formas generalizadas.
Urina. Aumento extraordinário de histamina H1, H2 e seus metabólitos. Aumento de PGD2.
 412

Lúpus Eritematoso
O discóide não costuma alterar os achados de laboratório, porém pode encontrar-se, às vezes,
anemia leve e leucopenia no hemograma e proteinúria no exame da urina. Positividades fracas de Ac
antinucleares.
No lúpus eritematoso agudo sistêmico (LES) são verificados os seguintes achados:
Hemograma. Anemia secundária, normocrômica e normocítica, freqüentemente acentuada, em
80% dos casos. Às vezes, a anemia é de caráter hemolítico com prova de Coombs positiva. Leucopenia
freqüente, ainda que geralmente pouco acentuada, se bem que em alguns casos pode alcançar 1.000
elementos; o grau da leucopenia guarda proporção com a gravidade do processo.
Linfopenia absoluta, mais freqüente do que a leucopenia, porém não é rara a fórmula leucocitária
"normal", por neutropenia e linfopenia equivalentes. Em alguns casos, trombopenia (que pode ser a única
manifestação inicial do LES). Então, possível pancitopenia.
VHS. Acelerada de modo extraordinário, às vezes até 150 mm/hora. Ainda que se refira
clinicamente ao surto, a VHS costuma persistir acelerada e, junto à magnitude da leucopenia, serve de
índice para acompanhar a evolução do caso.
Biópsia renal ou muscular. Costuma proporcionar achados característicos. Também na biópsia
de pele comprometida, observa-se imunofluorescência positiva, por depósitos de C e Ig.
Química do sangue. Hiperproteinemia nas agudizações do processo com hipoalbuminemia — à
custa da gama policlonal, IgG e IgM, porém IgA normal ou baixa — em 50% dos doentes, com inversão
do quociente A/G. Beta-2-microglobulina aumentada em mais de 40% dos casos. Crioglobulinemia mista
(IgG-IgM) freqüente. Proteína C reativa positiva em 16% dos casos (por infecção intercorrente e outra
inflamação não lúpica). Proteinograma "nefrótico" — porém gama alta — se aparece a síndrome nefrótica
lúpica.
Anticoagulante circulante em até aproximadamente 10% dos casos.
A prolactina está aumentada no soro nos homens com lúpus.
Imunologia. Reações positivas inespecíficas para a sífilis (Wassermann e colaboradores) em
numerosos casos, especialmente nas fases de reagudização. Às vezes, antes que surja o lúpus, e
persistente durante anos (Moore e Rein); poderiam estar relacionadas com os anticorpos anticardiolipina
descritos recentemente, cujos portadores parecem mais propensos a complicações trombóticas.
Fixação do complemento frente a homogeneizados de leucócitos ou em soluções de ácido
desoxirribonucléico.
Anticorpos antinucleares e, mais específicos do lúpus, anti-ADNn.
Uma DNA binding activity superior a 40% tem valor diagnóstico e seu título crescente constitui
um índice de atividade do processo. Igualmente frente a alguns "ENA" (antígenos nucleares solúveis)
como o SM — que é quase específico do lúpus — e muito menos característicos a RNP
(ribonucleoproteína), que costuma estar ausente, MU e TM (nucleolares), ARN bicatenário, ARN-ADN
híbridos e outros. Também freqüentes frente a componentes citoplasmáticos (mitocôndrias, lisossomas
etc.), a células hemáticas ou a teciduais (músculo, tireóide, fígado, etc.). Anticorpos linfocitotóxicos, e de
acordo com a atividade da doença, em aproximadamente 75% dos casos, tipo IgG ou IgM; provavelmente
correspondem aos anticorpos anti-beta-2-microglobulina também demonstráveis. Sua presença se
correlaciona com a linfopenia e a atividade clínica e imunológica (Font). Prova de Waaler-Rose (fator
reumatóide) positiva em um terço dos casos. Diminuição do complemento, sobretudo das quatro primeiras
frações nas fases de atividade. Imunocomplexos positivos em 60% dos casos. Foram descritos também
anticorpos anti-SSA (Ro) e SSB (La) como na síndrome de Sjögren primária.
A reatividade celular (retardada) está diminuída.
Linfócitos T supressores (TG ou OKT8 ou Leu 2 +) costumam estar diminuídos.
Fenômeno LE. Consiste no achado de "células de lúpus eritematoso" (Hargraves) no sangue
periférico ou melhor procedente da medula óssea, quer dizer, neutrófilos e às vezes eosinófilos, que
contêm inclusões fagocitadas em forma de massas esféricas homogêneas e hialinas de grande tamanho
que deslocam o núcleo. Também são observadas "rosetas" de leucócitos envolvendo uma dessas massas
extracelulares.
 413

Esse fenômeno acontece quando se incuba, in vitro, sangue total do paciente, ou misturando-se
plasma do paciente com plasma normal etc., segundo diferentes técnicas. Esse achado tem grande valor
diagnóstico, porém não é rigorosamente específico do lúpus, pois também aparece em casos de
periarterite nodosa, artrite reumatóide e outras colagenoses. É de interesse saber que o fenômeno LE
precede em anos o desenvolvimento clínico da doença.
Urina. A micro-hematúria é freqüente, além da proteinúria e da cilindrúria. Às vezes,
hemoglobinúria. Proteinúria maciça, se existe síndrome nefrótica.
Prova da antiglobulina. Permite detectar diretamente a fração da globulina gama característica
desses doentes. (Prova de Coombs com antiglobulina purificada.)
Prova da fixação do látex, na qual as partículas estão recobertas com nucleoproteína de timo de
vitela.
Líquido pleural. Exsudato — se existe derrame — com proteínas aumentadas, porém glicose
normal e complemento muito baixo.
Critério clínico. Como índices prognósticos: creatinina superior a 3 mg supõe sobrevida menor.
Também o valor do hematócrito, o grau de proteinúria e o número de critérios diagnósticos condicionam a
sobrevivência. O lúpus iatrogênico (medicamentoso) não aumenta os anticorpos anti-ADNn, que são
específicos, em títulos altos, do lúpus doença. A diminuição do complemento, especialmente de C’3 e
C’4, é um bom índice de atividade.

Mesotelioma Maligno (pleural ou peritoneal)

Hemograma. Trombocitose em 90% dos casos.
Derrame. Se existe, pode ser hemorrágico. O aumento do ácido hialurônico é típico.
Citologia do derrame. A histologia pode ser demonstrativa de malignidade, porém, às vezes, é
difícil a distinção em relação ao adenocarcinoma. Às vezes, "corpos de asbesto". As células
multinucleadas são típicas e também um citoplasma periférico vacuolado.

Queimaduras
Hematologia. Valor do hematócrito alto, por hemoconcentração relativa. Anemia hemolítica
imediata — com esquistocitose e inclusive esferocitose — e logo complexa. Leucocitose variável com
neutrofilia, importante quando se acrescenta infecção, e linfopenia.
Química do sangue. Hemoglobinemia por hemólise direta e retardada. Bilirrubinemia
discretamente aumentada.
Depleção protéica com hipoalbuminemia acentuada e, em grau menor, das globulinas: aumenta a
alfa-2 à custa da haptoglobina e diminui a gama, especialmente a IgG. Aminoácidos aumentados.
Hiponatremia e hipocloremia. Tendência à hipopotassemia, inaparente se não diminuem o fluxo e
a função renal (Mir). Às vezes, hiperglicemia.
Aldolase e outras enzimas musculares e as proteolíticas — inclusive a lisozima — podem
aumentar, se a destruição tecidual é importante.
Urina. Eliminação de creatinina, peptídeos, aminoácidos e hemoglobina. Aumenta a potassúria e
diminui a excreção de sódio. Porfirinúria aumentada.
Critério clínico. Para simplificar a vigilância de um queimado sem complicações, seria suficiente
limitar a "monitoração" química ao acompanhamento das proteínas plasmáticas: evolução da hipo-A, da
hiper-alfa-2 e da hipogama.

Golpe de Calor. Insolação

Hemograma. Leucocitose. Trombopenia freqüente.
Química do sangue. Hipopotassemia. Hipocalcemia por rabdomiólise (se é grave). Alcalose
respiratória, porém pode predominar uma acidose metabólica. Se o ácido láctico está aumentado, mau
prognóstico. Bilurrubina e GOT freqüentemente aumentadas (GOT 1.000 UI, mau prognóstico). Fósforo
diminuído, bem como o bicarbonato. Uréia aumentada (pode existir insuficiência renal aguda). Cloretos
aumentados ou normais.
Urina. Proteinúria, cilindrúria e, às vezes, mioglobinúria. Oligúria com densidade alta.
 414

Hemostasia e coagulação. Tempo de protrombina prolongado. Outros fatores de coagulação

podem estar diminuídos. Pode existir coagulação intravascular disseminada.

SÍNDROME LACTO-ALCALINA("milk and alkali syndrome")

Química do sangue. Hipercalcemia até valores de 12 e inclusive 14,5 mg por 100 ml.
A fosforemia pode ser normal ou aumentada, diferentemente do que acontece no
hiperparatireoidismo primário (porém semelhante ao secundário ou nefrógeno).
Alcalose, de forma que a capacidade de combinação de CO 2 encontra-se discreta ou moderadamente
aumentada. Retenção nitrogenada com uréia alta.
Urina. Proteinúria. Em 50% dos casos, além disso, piúria.
Hipostenúria. Excreção diminuída da fenolsulftaleína.
A calciúria costuma ser normal, em contraste com outros estados hipercalcêmicos.

Síndrome por Abuso de Laxantes (cólon catártico)

Química do sangue. Hipopotassemia.
Fezes. Esteatorréia freqüente. Diarréia.
Provas intestinais de absorção. Freqüentemente, prova da xilose patológica, vitamina B12 baixa.
Suco gástrico. Acloridria em muitos casos.
Biópsia retal. Melanose, às vezes. Achados patológicos em outros casos (inflamação da mucosa,
anormalidades vasculares).

Amiloidose
Hemograma. Anemia de intensidade variável, em 50% de casos. Leucopenia excepcional.
Trombocitose em mais de um terço dos doentes.
VHS. Acelerada, 50 mm/ 1ª hora, na metade dos casos.
Química do sangue. Hipoalbuminemia muito freqüente. Paraproteinemia monoclonal em alguns
casos (muito freqüente, se a causa é um mieloma). Porém, o comum no comprometimento renal é a
"disproteinemia nefrótica": aumento de globulinas alfa-2 e beta, e diminuição da gama. No soro, pode ser
detectada uma proteína denominada "SAA", relacionada antigenicamente com a proteína "A",
componente da substância amilóide, daquela que seria o precursor circulante solúvel. Fibrinogênio
aumentado. Fibrinólise aumentada.
Creatinina e uréia altas em mais da metade dos casos; insuficiência renal nestes. Fosfatase
alcalina aumentada em alguns doentes. Colesterol aumentado, se existe síndrome nefrótica.
Urina. Proteinúria moderada quase constante, ou maciça por síndrome nefrótica na amiloidose
renal. Micro-hematúria em menos da metade dos casos. Leucocitúria discreta com certa freqüência.
Biópsia retal. É a prova patognomônica com alta proporção de positividades: coloração com
vermelho Congo ou azul Evans. A biópsia deve ser profunda (que alcance o conjuntivo e as arteríolas da
submucosa). Pode ser substituída pela biópsia da gordura abdominal (panículo adiposo da parede)
recolhida por simples punção.
Prova de Bennhold ou do vermelho Congo. Desaparece do sangue, retido no tecido amiloidótico,
porém não aparece na urina, diferentemente do que ocorre na síndrome nefrótica pura.
Critério clínico. As alterações humorais são muito mais freqüentes nas formas secundárias do que
na primária e podem ser devidas à doença causal do que à amiloidose e, em todo caso, dependendo da
localização desta.

Apêndice: Superfície Corporal

(Ver Apêndice)
Superfície corporal: nomograma para determinar a superfície cutânea a partir da altura e do peso
(adultos). De acordo com a fórmula de Du Bois e Du Bois: Arch. Intern. Med., 17, 863, 1916: S = po 425
x To 725 x 71,84 ou log S = log P x 0,425 + log l x 0,725 + 1,8564 [S = superfície cutânea em cm 2; P =
peso em kg, e l = altura em cm).
(Tabelas científicas Geigy)
Nota
 415

* Ver artrite reumatóide, periarterite, polimiaglia reumática, arterite da temporal e outras nos
capítulos correspondentes, de acordo com a terminologia capital.
 416

A CLÍNICA E O LABORATÓRIO - 16ª ED. - SUMÁRIO DE CONSTANTES

BIOLÓGICAS. TABELAS DE VALORES NORMAIS

HEMATOLOGIA
Hematologia
Valores normais
Unidades convencionais Unidades SI
Série vermelha
Hemácias
Homem 4,5-5 milhões/mm3
Mulher 4-4,5 milhões/mm3
Hemoglobina (Hb)
Homem 13-18 g/100 ml (90-120%) 8,1-11,2 mmol/l
Mulher 12-16 g/100 ml (85-110%) 7,4-9,9 mmol/l
HCM 27-32 pg 27-32 pg
CCMH 33-37% 320-360 g/l
VCM 86-98 fl 86-98 fl
Valor globular (índice
colorimétrico) 0,9-1,1
Resistência globular
(osmótica)
Mínima (h. inicial) 0,45% (NaCl)
Máxima (h. completa) 0,30% (NaCl)
Siderócitos 0,1-1%o
Reticulócitos 5-20%o ou em valores absolutos: 25.000- 0,005-0,025
50.000/mm3
Valor hematócrito (Hto)
Homem 42-52% 0,42-0,52
Mulher 37-48% 0,37-0,48
VHS
Homem 1-13 mm/h
Mulher 1-20 mm/h
Série branca
Leucócitos 5.000-10.000/mm3 4,3-10,8 ´ 109/1
Linfócitos1 23-35% 1.000-3.000/mm3
Monócitos 4-8% 0-800/mm3
Neutrófilos 55-65%
segmentados Valores % absolutos
Neutrófilos em 0-5%
bastonetes
Eosinófilos 0,5-4%
Basófilos 0-2%

Trombócitos 150.000-400.000/mm3 150-350 ´ 109/1

Mielograma (quantidades-limite)

Série vermelha 18,4-33,8%

Pró-eritroblastos 0,2-13%
Normoblastos 18-33%

Série branca 50,4-70,3%

Mieloblastos 0,2-1,5%
Pró-mielócitos 2,1-4,1%
Mielócitos 8,4-14,0%
Metamielócitos 10-26,8%
Neutrófilos em bastonetes 9,5-15,3%
Neutrófilos segmentados 6-12%
Linfócitos 11-23%
Monócitos 0-0,8%
 417

Células reticulares 0-0,9%

Megacariócitos 0-0,4%

Plasmócitos 0,4-3,9%

Provas de coagulação e hemostasia

Tempo de coagulação 6-8 min, em tubo

Tempo de sangramento (ou de hemorragia) 3-9,5 min (Ivy); 1-4 min (Duke)
Retração do coágulo Começa aos 15-20 min
Termina às 18 h (6-24 h)
Tempo de protrombina 12-24 s (85-110%); < 2 s de diferença
com o controle
Resistência capilar < 10 petéquias
Consumo de protrombina 80% em 1 h
Tempo parcial de tromboplastina (PTT ou de cefalina) 25-38 s (ativado)
Tempo de trombina Controle ± 5 s (15-20 s)
Antitrombina III (AT-III) 20-24 mg/100 ml
Lise de euglobulinas (teste de von Kaulla) > 2 horas.
PDF < 10 m g/ml; reação negativa à diluição >
1:4
(< 10 mg/l)

*Em geral, tem-se levado em consideração a experiência do Hospital Clínico e Provincial de Barcelona contrastada ou ampliada com
os valores do Massachusetts General Hospital.

1Linfócitos T. 50-70%. Linfócitos B. 14-26%.

BIOQUÍMICA DO SANGUE

QUÍMICA DA URINA

Química da urina*
Unidades convencionais Unidades SI

Acetona 0 0 mg/l
Ácido deltaaminolevulínico < 7 mg/24 h
< 38  mol/24 h
Ácido úrico 0,5-1 g em 24 h 1,7-6,5 mmol/24 h
Acidez titulável 200-500 ml NaOH

N/10 em 24 h

20-40 mEq/24 h 20-40 mmol/24 h

Albumina (ver Proteínas)

Aminoácidos (ver N amínico)

Amoníaco 20-70 mEq/l em 24 h

0,5 g em 24 h

Bilirrubina Ausente normalmente

Cálcio < 300 mg em 24 h < 7,5 mmol/24 h

Cloretos 110-250 mEq Cl em 24 h 110-250 mmol/24 h
6,9 Cl em 24 h

5-20 g NaCl em 24 h

Cobre
0-100  g/24 h 0-1,6  mol/24 h
Coproporfirinas I e III

(ver Porfirinas) 80-380 nmol/24 h

50-250  g em 24 h
Creatina

Adultos Ausente ou
 418

< 40 mg/24 h (homem)

< 100 mg/24 h (mulher) < 0,75 mmol/24h

Crianças 10-50 mg em 24 h

(4,2 mg/kg peso 24 h)

Creatinina 1-1,6 g em 24 h 0,13-0,22 mmol

por kg/24 h

Corpos cetônicos "Negativa"

(< 0,05 g cada 24 h)

Fósforo 0,6-1,2 g em 24 h 32 mmol/24 h

Glicose "Negativa", normalmente

(< 0,5 g em 24 h)

N amínico (alfa) 64-199 mg em 24 h 4,6-14,2 mmol/24 h

N total 5-20 g em 24 h

N uréico 3-18 g/24 h

Porfirinas:
50-300  g em 24 h
Coproporfirina
< 230  g/24 h
Uroporfirina
< 50  g/24 h
Porfobilinogênio < 2 mg

Potássio 25-100 mEq em 24 h 25-100 mmol/24 h

2,5-3,5 g em 24 h

Proteínas "Negativa" (< 150 mg em 24 h) < 0,15 g/24 h

Serotonina
31-296  g/24 h 0,5-1,4  mol/24 h
Sódio 4-6 g em 24 h

85-260 mEq em 24 h 85-260 mmol/24 h

Uréia 20-25 g em 24 h

Urobilinogênio < 4 mg em 24 h

*Exceto hormônios e enzimas.

DETERMINAÇÕES ENZIMÁTICAS

Determinações enzimáticas

Unidades convencionais Unidades SI

Aldolase(plasma) 1,3-2,2 mU/ml 22-137 nmol/s/l = 0-117 nkat/l

Amilase (plasma) 4-25 mU/ml 15-53 nmol/s/l = 0,88-2,05 nkat/l

Amilase (urina) 24-76 mU/ml

-06,25  kat/l
Colinesterase (pseudo) 3-8 mU/ml
4.500-13.850  /l
CPK (plasma) 32-162 mU/ml
0,08-0,58  mol/s/l =
Fosfatase ácida (plasma) FAC < 11 mU/ml 36-175 nmol/s/l = 0 - 13 nkat/l
1-5,67  kat/l
< 1,5 U bodansky
0,67-2,50  kat/l
0,5-5 U K-A

Fração prostática < 4 mU/ml

Fosfatase alcalina FAI

(plasma) 30-110 mU/ml,

1,5-5 U Bodansky
 419

5-15 U K-A 0,22-0,65 ?mol/s/l

0,5-1,92  kat/l
Fração termoestável 22%

GGT (plasma) 10-41 mU/ml

0,07-1  mol/s/l = 0,02-1  kat/l
GLDH (plasma) < 4 mU/ml

GOT (plasma) ou AST 5-32 mU/ml

10-40 U Karmen/ml
0,08-0,32  mol/s/l = 0,15-0,67
mkat/l

GPT (plasma) ou ALT 7-33 mU/ml

10-40 U Karmen/ml
0,05-0,43  mol/s/l = 0,12-0,91
mkat/l

LCAT 51-11 nmol de colesterol

esterificado/ml de

plasma/hora

Lipase (plasma) < 2 U/ml 0,67-4 ?kat/l

Lipoproteinolipase 2.339-5.695 nmol de ácido

graxo livre/ml de plasma/h

4,6  mol FFS/ml/hora
LDH (plasma) 130-500 um/ml
750-1.500  mol/s/l = 1,83-3,50
mkat/l

5’-Nucleotidase (plasma) 0,3-3,2 U Bodansky 17-183 nmol/s/l

Muramidase ou lizosima (plasma) 3-7 mg/l

3-7  g/ml
Muramidase ou lizosima (urina) 0-2 mg/l
0-2  g/ml
Triglicerideolipase (hepática) 589-1.780 nmol de ácido

graxo livre/ml de plasma/h

Tripsina IR 10-57 ng/ml

DETERMINAÇÕES HORMONAIS

Determinações hormonais
Unidades convencionais Unidades SI

ACTH (plasma) 15-70 pg/ml 3,3-15,4 pmol/l

ADH (plasma) 2,0  0,9 ng/l 1,6  0,7 pmol/l
Adrenalina (urina) 0,8-7,5  g/24 h 4,3-30,9 nmol/24 h
Adrenalina (plasma) 97  93 pg/ml 0,53  0,51 nmol/l
Aldosterona (plasma) 10,5  5,4 ng/100 ml 0,29  0,15 nmol/l
Aldosterona (urina) 5-20  g/24 h 14-55 nmol/24 h
Androsterona (urina)

Homem 0,9-6,1 mg/24h

Mulher 0-3,1 mg/24 h

Angiotensina II (plasma)

Basal < de 25 pg/ml 5-35 pmol/l

De pé: 50-80 pg/ml

Calcitonina (plasma) 0-28 pg/ml 3,1-15,4 U/ml

(0-8 pmol/l)
 420

Catecolaminas (urina) 0-100  g/24 h < 2,6  mol/24 h

17-Cetoesteróides (urina)

Homem 10-20 mg/24 h 28-90  mol/24 h

Mulher 5-15 mg/24 h 14-49  mol/24 h
17-HO-Corticóides (urina)

Homem 4-8 mg/24 h 11-22  mol/24 h

Mulher 2-5 mg/24 h 5-13  mol/24 h
Corticosterona (plasma) 0,13-2,3  g/dl 3,75-66 nmol/l
Cortisol (plasma)

7-8 manhã 9-25  g/100 ml 0,33-0,69  mol/l

4-7 tarde 3-12  g/100 ml

Cortisol (urina) 20-100  g/24 h 55-250 nmol/24 h

Desidroepiandrosterona + epiandrosterona
(urina)
Homem 1,2-3,5 mg/24 h

Mulher 0,5-1,8 mg/24 h

DHEA (plasma)

Homem 0,5-5,5 ng/ml 1,7-19 nmol/l

Mulher 1,4-8 ng/ml 4,9-28 nmol/l
11-Desoxicortisol (plasma) 2-25  g/l 5,8-72 nmol/l
DHA-S (plasma)

Homem 1,99-4,3  g/ml 5,1-8,6  mol/l

Mulher 0,82-3,38  g/ml 2,1-8,7  mol/l
Diidrotestosterona (DHI)

(plasma)

Homem 0,4-0,8 ng/ml

Mulher 0,03-0,17 ng/ml

DOCA (plasma) 4-12 ng/100 ml 0,05-0,36 nmol/l

Eritropoetina B 15-60  /l < 19 mU/ml
Estrogênios totais (urina)

Homem 4-25  g/24 h 5-40 nmol/24h

Mulher

5-100  g/24 h

Fase folicular 20-150 nmol/24 h

Fase luteínica 45-290 nmol/24 h

Estriol (urina)

Homem 5-18  g/24 h 15-60 nmol/24 h

Mulher

Ovulação 28-99  g/24 h 95-395 nmol/24 h

Fase luteínica 22-105  g/24 h 75-365 nmol/24 h
Estrona (urina)

Homem 3-8  g/24 h

Mulher 4-31  g/24 h

Estrona (plasma)

Homem 30  20 pg/ml 74-244 pmol/l

Mulher

Fase folicular 25-120 pg/ml 92-444 pmol/l

Fase luteínica 50-200 pg/ml 185-740 pmol/l
17 ?-Estradiol (plasma)

Homem < 60 pg/ml < 184 pmol/l

 421

Mulher (fase luteínica)/ 254  94 pg/ml 0,93  0,34 nmol/l

Etiocolanolona (urina)

Homem 2,5-6 mg/24 h

Mulher 1,8-4,5 mg/24 h

Gastrina (plasma) < 100 pg/ml < 40 pmol/l

Glucagon (plasma) 150-250 pg/ml < 50 pmol/l
Gonadotrofinas FSH (plasma)

Homem 3-18 mU/ml 5  2,5 U/l

Mulher

Fase folicular: 1,5-11 mU/ml

Pico ovulatório 1,6-18 mU/ml 1,3-18 U/l

Fase luteínica 1,5-100 mU/ml

Menopausa 5-100 mU/ml 30-170 U/l

Gonadotrofinas LH (plasma)

Homem 2,9-9,3 mU/ml

Mulher

Fase folicular 2,1-10 mU/ml

Pico ovulatório 8,3-40 mU/ml 8-40 U/l

Fase luteínica 1,5-13,5 mU/ml

Menopausa 70-120 mU/ml

HGH (ver STH)

Hidroxiindolacético, ácido

(urina) 5,8 mg/24 h 26-42  mol/24h

Insulina (plasma) 6-26  U/ml 43-187 pmol/l
Metanefrinas (urina) 0,3-0,9 mg/24 h < 2,45  mol/24 h
Noradrenalina (urina) 15-20  g/24 h < 590 nmol/24 h
Noradrenalina (plasma) 253  114 pg/ml 1,5  0,67 nmol/l
Paratormônio (PTH) (plasma) < 25 pg/ml < 2,94 pmol/l
PBI (plasma) 4-8  g/100 ml 275-630 nmol/l
Peptídeo C (plasma)

2,10  0,54 ng/ml

Pregnandiol (urina)

Mulher: fase folicular: 0,5-1,5/24 h

Pico ovulatório 0,4-3,8 mg/24 h

Fase luteínica 1,5-5,5 mg/24 h

Menopausa 0,2-0,8 mg/24 h

PRL (plasma) 10,2  4,8 ng/ml 0,08-6 nmol/l

Progesterona (plasma)

Homem 0,15-0,40 ng/ml < 3,2 nmol/l

Mulher

Fase folicular 0,2-0,6 ng/ml 0,6-1,9 nmol/l

Pico ovulatório 0,5-3 ng/ml 0,95-11 nmol/l
Fase luteínica 6,5-32 ng/ml 21-102 nmol/l
Menopausa 0,15-0,40 ng/ml

Properdina 2,8  0,4 mg/100 ml 127  18 nmol/l

Renina (plasma) 1,1  0,9 ng/ml/h 0,9  0,6 nmol/l/h
Renina (de pé) 1,9  1,7 ng/ml/h 1,5  1,3 nmol/l/h
Somatomedina C 0,4-2 U/ml

STH (plasma) 3,3  2,8 ng/ml 6,6  5,6 mU/l

 422

Somatostatina 67  29 pg/ml 6,6  5,6 mU/l

TBG (plasma): capacidade 15-25  g de T4/100 ml 193-322 nmol/l
TBG (plasma): conteúdo 1,3-2 mg/100 ml

T3 total 75-195 ng/100 ml 1-2,9 nmol/l

T3, captação (plasma) 25-35%

T3 (capacidade de fixação)

no plasma 10  0,04% do total

T3 livre (plasma) 0,3% total = 0,6 ng por 100 ml

rT3 13-53 ng/ml 0,2-0,8 nmol/l

Testosterona (plasma)

Homem 4-11 ng/ml 10,4-38,1 nmol/l

Mulher 0,3-1,10 ng/ml 0,87-3,12 nmol/l
Tireoglobulina (Tg) < 50 ng/ml

Tireotoxina (T4) (plasma) 4-11  g/100 ml 52-154 nmol/l

Tireoxina livre, índice (FT 4I)

(plasma) 1-4 ng/100 ml 12-50 pmol/l

Transcortina (plasma) 120-280 ng/l

TSH (plasma) 0,5-7,5  U/ml 0,5-7,5 mU/l

Vanilmandélico, ácido

(urina)

1,7-7,5 mg/24 h 8,6-38  mol/24 h

LÍQUIDO CEFALORRAQUIDIANO

Líquido cefalorraquidiano
Valores normais

Pressão (lombar) Gota a gota

50-200 mm H2O (decúbito)
200-250 mm H2O (sentado)
Proteínas 15-40 mg/100 ml
Células 0-5 linfócitos/mm3
Glicose 45-75 mg/100 ml
Cloretos

NaCl 700-750 mg/100 ml

Cl 430-460 mg/100 ml
120-130 mEq/l
Pandy, Nonne-Apelt Negativo
Wassermann Negativo

Curva Curva
paralítica meningítica
(``desvio à (``desvio
esquerda’’) à direita’’)
Valores Curva
normais luética
Ouro coloidal (Lange) 0000000000 55555410000 01244210000 00000155421
Na PGP e Na sífilis Nas meningites

na esclerose Meningovascular supuradas

em placas e na tabe dorsal

 423

LÍQUIDO SINOVIAL

Líquido sinovial (normal)

Leucócitos: 200 ou menos por mm3

Fórmula*

Polinucleares 7%
Linfócitos 25%
Monócitos 48%
Plasmócitos 10%
Fagócitos não classificados 5%
Células sinoviais 3%
Células não classificadas 2%
Eosinófilos ou basófilos 0%

Hemácias:0
Conteúdo protéico <2,5% (Fisher)
Nitrogênio não-protéico: 20-40 mg/100 ml
Fibrinogênio: 0
Mucina: 0,14-0,85%
Colesterol e ácidos graxos: 0
Glicose, menos do que no sangue (porém não <20 mg/100 ml em relação ao soro)
Cultura, negativa
pH: 7,4
Densidade: 1,008-1,015. Em termos médios, 1,010
Viscosidade: 2,8 a 400. Média: 150

* De acordo com Bauer e cols.