Principiosdbt Swenson

Machine Translated by Google
e-book
A IMPRENSA DE GUILFORD
Princípios DBT® em Ação

DBT®
Princípios
em ação
Aceitação, Mudança e Dialética
Charles R. Swenson
prefácio de Marsha M. Linehan
Imprensa de Guilford
Nova york Londres
Copyright © 2016 The Guilford Press Uma

divisão da Guilford Publications, Inc.
370 Seventh Avenue, Suite 1200, New York, NY 10001 www.guilford.com
Todos os direitos reservados
Nenhuma parte deste livro pode ser reproduzida, traduzida, armazenada em

um sistema de recuperação ou transmitida, de qualquer forma ou por qualquer
meio, eletrônico, mecânico, fotocópia, microfilmagem, gravação ou outro, sem
permissão por escrito do editor.
Impresso nos Estados Unidos da América
Este livro é impresso em papel sem ácido.
O último dígito é o número de impressão: 9 8 7 6 5 4 3 2 1
O autor consultou fontes consideradas confiáveis em seus esforços para fornecer

informações completas e geralmente de acordo com os padrões de prática aceitos no
momento da publicação. No entanto, tendo em vista a possibilidade de erro humano
ou alterações no comportamento, saúde mental ou ciências médicas, nem o autor,
nem o editor, nem qualquer outra parte envolvida na preparação ou publicação deste
trabalho garante que as informações contidas neste documento são precisas ou
completas em todos os aspectos, e eles não são responsáveis por quaisquer erros ou
omissões ou pelos resultados obtidos com o uso de tais informações. Os leitores são
encorajados a confirmar as informações contidas neste livro com outras fontes.
Dados de Catalogação na Publicação da Biblioteca do Congresso
Nomes: Swenson, Charles R., autor.

Título: Princípios DBT em ação: aceitação, mudança e dialética / Charles R. Swenson.
Descrição: Nova York: The Guilford Press, [2016] | Inclui bibliográfico

referências e índice.
Identificadores: LCCN 2015049503 | ISBN 9781462526727 (capa dura: papel sem ácido)
Disciplinas: LCSH: Terapia Comportamental Dialética. | BISAC: MÉDICA / Psiquiatria /
Em geral. | CIÊNCIAS SOCIAIS / Serviço Social. | PSICOLOGIA / Psicoterapia / Aconselhamento.
Classificação: LCC RC489.B4 S94 2016 | DDC 616.89/142—dc23 Registro LC

disponível em http://lccn.loc.gov/2015049503
DBT é uma marca registrada de Marsha M. Linehan.

Sobre o autor
Charles R. Swenson, MD, é professor clínico associado de

psiquiatria na Escola de Medicina da Universidade de Massachusetts
e mantém consultório particular em psiquiatria e psicoterapia com
adultos, famílias e adolescentes em Northampton, Massachusetts.
Ele tem mais de 25 anos de experiência na prática, supervisão,
treinamento e implementação da terapia comportamental dialética
(DBT) em uma ampla gama de sistemas de saúde mental no Canadá,
Estados Unidos e Europa. A Dra. Swenson foi a primeira profissional
autorizada por Marsha M. Linehan a oferecer treinamento intensivo
em DBT, é cofundadora da Sociedade Internacional para a Melhoria
e Ensino de DBT (ISITDBT) e publicou vários artigos e capítulos de
livros sobre DBT. Ele recebeu o prêmio Cindy J. Sanderson
Outstanding Educator da ISITDBT e é um Distinguished Life Fellow da American Psy
Seu site é www.charlesswenson.org.
dentro
Prefácio
Charlie Swenson me ligou em 1987 pela primeira vez. eu estava enganado

conduzindo o primeiro ensaio randomizado controlado de terapia
comportamental dialética (DBT) e continuando a ajustar o tratamento, que
naquele momento não existia fora do meu laboratório na Universidade de
Washington. Charlie explicou que era psiquiatra em Nova York, professor
associado de psiquiatria na Cornell University Medical School, e que era diretor
de uma unidade de tratamento de internação de longo prazo para indivíduos
com graves transtornos de personalidade. Seu mentor e diretor médico foi Otto
Kernberg, um psicanalista amplamente conhecido por suas teorias sobre
transtornos de personalidade. O programa de tratamento de Charlie baseava-
se no modelo de tratamento de Kernberg, agora conhecido como psicoterapia focada na transfe
Tendo aprendido sobre meu trabalho com um colega, Charlie perguntou
se ele e sua esposa, Meredith, uma psicóloga clínica, poderiam me visitar em
Seattle e aprender sobre DBT. Naquela fase, como criador de uma abordagem
de tratamento ainda não publicada para indivíduos suicidas, fiquei chocado que
um psiquiatra que dirigia um programa de tratamento altamente respeitado em
um famoso hospital de Nova York parasse tudo para visitar um psicólogo
ninguém simplesmente porque outra pessoa havia dito a ele que ela tinha o
tratamento mais eficaz para os clientes que ele estava tratando. Muito incomum,
devo dizer. Mais importante, ele tinha uma enorme humildade e cuidava
apaixonadamente de seus pacientes. Convidei Charlie e Meredith para meu
laboratório, e eles logo me visitaram por cerca de uma semana. Dada a sua
formação em tratamento psicanalítico, fiquei ainda mais impressionado com a
disposição de Charlie em abrir os olhos para um modelo muito diferente,
baseado no behaviorismo, no zen e na dialética. Após a visita, Charlie passou a desenvolver um
vii
viii Prefácio
programa de tratamento inteiramente baseado em DBT. Não foi uma tarefa fácil,
pois eu havia desenvolvido um tratamento totalmente ambulatorial. O Charlie's foi
o primeiro programa de internação de DBT e serviu como modelo de DBT de
internação por muitos anos.
Enquanto eu estava de licença sabática no hospital e programa de Charlie,
enquanto escrevia meu manual de tratamento DBT, visitei sua unidade todos os
dias e trabalhei com ele, sua equipe e pacientes. Charlie passou a acreditar na
DBT, uma mudança monumental para um psicanalista. Junto com sua equipe,
Charlie foi um dos 20 terapeutas no primeiro treinamento intensivo de DBT de 10
dias em 1993. Ele finalmente começou seus próprios treinamentos intensivos,
que tem feito desde então. Quando fiz meu primeiro programa de treinamento
com ele, descobri que ele não apenas conhece o tratamento, mas também é um
professor de DBT muito eficaz, criativo, compassivo e carismático. Até agora, ele
é professor de um professor, um modelo para outros especialistas em como
tornar o DBT claro e acessível a especialistas e profissionais em todos os níveis.
Quando meus alunos e eu decidimos fundar a International Society for the
Improvement and Teaching of DBT (ISITDBT), Charlie estava conosco e foi o
diretor do programa nos primeiros 2 anos de sua conferência anual, em 1996 e
1997. Em 2003 , Charlie recebeu o primeiro prêmio Cindy J. Sanderson Out
Standing Teacher Award concedido pelo ISITDBT. Nos últimos 20 anos, ele
desempenhou um papel importante na implementação da DBT em uma variedade
de ambientes de tratamento na América do Norte e na Europa.
Tendo feito tudo isso para milhares de alunos em workshops, seminários,
consultas e supervisões, Charlie agora reuniu tudo para os leitores deste livro
DBT Principles in Action: Acceptance, Change, and Dialectics. Não há livro assim:
claro, profundo, convincente e, às vezes, engraçado. É fiel ao modelo de DBT e
ao mesmo tempo pessoal, parecendo que você está em uma supervisão com ele.
Tenho certeza que fortalecerá sua prática de DBT, onde quer que você esteja.
Marsha M. Linehan, PhD, Professora

da ABPP e Diretora de Clínicas de
Terapia e Pesquisa Comportamental
Universidade de Washington
Prefácio
EU
estava na sexta série da minha escola primária em Albany, Oregon. Eu era um corredor
incrivelmente lento. Na aula de educação física, quando todos nos alinhamos para correr o mais
rápido possível pelo ginásio, terminei em um constrangedor último lugar. Poderia ter sido menos
humilhante se eu não tivesse um, e apenas um, objetivo na vida naquela época: ser um jogador
profissional de basquete. Como um rato de academia, procurei academias abertas à noite e nos
fins de semana para jogar basquete o máximo possível. Eu tinha algumas vantagens: era alto,
inteligente, ambicioso e, com toda a prática, conseguia atirar com precisão. Mas tudo daria em
nada se eu permanecesse tão lento.
Seguindo conselhos específicos do treinador de atletismo da Universidade de Oregon, nos

próximos 2 anos, treinei de manhã e à noite para aumentar minha velocidade, agilidade e força.
Quando eu estava no ensino médio, eu tinha pernas muito fortes, mas não era muito mais rápido.
À medida que meus anos de colégio se desenrolavam e enquanto outros jogadores tinham surtos
de crescimento, meu ritmo de caracol tornou-se uma desvantagem crescente. Aos 16 anos, meu
sonho havia desmoronado. Quando me voltei para o golfe como um esporte alternativo e para os
acadêmicos, onde tinha algumas vantagens, minha experiência central na época foi que meu
sonho de toda a vida foi destruído.
Avanço rápido para 1978, 18 anos depois de terminar em último na minha aula de ginástica.
Naquela época, eu havia me formado na faculdade de medicina, me tornado médico e estava
fazendo residência em psiquiatria na Universidade de Yale. Enquanto estava lá, fiz minha formação
psicanalítica e me envolvi em vivenciar minha própria psicanálise, conforme exigido pelo programa.
Repassei os dolorosos detalhes do colapso de meu sonho com meu psicanalista. Como eu disse
a ele
ix
x Prefácio
Após a história, indiquei que meu ritmo lento era determinado geneticamente por
meus pais, que me sobrecarregaram com desvantagens biológicas. Ele fez uma
pergunta estranha: “O que faz você pensar que é tão lento?” Eu respondi: “Porque
eu era lento! Eu ainda estou lento. Meus tempos para 100, 440 [quarto de milha]
ou uma milha são embaraçosos demais para serem mencionados. Depois de uma
pausa, ele perguntou novamente: “Mas o que faz você pensar que é tão lento?”
Fiquei surpreso e irritado. "Eu te disse; é porque eu sou lento! Eu sou um corredor
lento. Eu corro devagar e tenho tempo para provar isso. A essa altura eu me
arrependi de ter trazido o assunto à sua atenção, já tendo a impressão de que ele
não se interessava por atletismo. Depois de outra pausa, ele repetiu pela terceira
vez: “Mas o que faz você pensar que é tão lento?” Neste ponto, eu não tinha
certeza de como responder. Minha surpresa agora era choque, minha irritação era
raiva absoluta; além disso, senti alguma preocupação por ele. O que estava
acontecendo? Ele não me ouviu? Ele estava tentando me irritar? Ele estava tendo
um derrame? Resolvi parar de falar sobre isso; foi muito constrangedor! Eu segui
em frente.
Mas, fora das minhas sessões psicanalíticas quatro vezes por semana, não
“saí” do assunto. Durante minhas sessões habituais de corrida para me exercitar,
que incluía correr em uma pista nos campos de atletismo da Universidade de Yale
(o “Yale Bowl”, como era chamado), notei um atleta de atletismo que frequentemente
treinava lá e que claramente levava a sério a corrida .
Criei coragem, aproximei-me dele e perguntei: “Tenho visto você aqui muitas
vezes. Você é claramente um corredor, e eu não. Sempre quis aumentar minha
velocidade e, no passado, trabalhei duro para isso, mas sem resultados.
Você estaria disposto a me ver correr e me dar dicas? Ele parecia satisfeito por ser
perguntado. Ele me pediu para correr 40 jardas o mais rápido que eu pudesse. Nas
semanas seguintes, várias vezes por semana, ele me ensinou a correr.
Ele fez sugestões, monitorou meus tempos e me incentivou.
O que foi tão útil, além de sua atitude voluntária e até devotada, foi a especificidade
de suas sugestões.
•“Você é um cara alto, então tem que encurtar seus passos.”

•“Você precisa sentir que seus passos são muito curtos.” •“Bata
suas pernas no chão como se fossem pistões em um
motor."
•“Olhe para a frente, para baixo na pista, não de um lado para o outro.”
•“Você precisa se inclinar para a frente na direção em que está correndo,
quase como se fosse cair de cara no chão, o que fará com que suas pernas
acelerem.” •“Você precisa se concentrar no chão à sua frente, e em
nenhum outro lugar, e apenas dizer a si mesmo: 'mais rápido, mais rápido,
mais rápido'.”
Prefácio XI
Eu implementei suas dicas de treinamento e trabalhei com mais intensidade. Ele

reforçou meus esforços com suas sugestões e, em poucas semanas, eu estava
correndo mais rápido do que nunca. Corri uma milha em 5 minutos e 35 segundos
- mais de 2 minutos mais rápido do que qualquer milha anterior que havia corrido.
Eu tinha quase 30 anos na época e era tarde demais para uma mudança de
carreira para a NBA, mas foi incrível e maravilhoso ter descoberto que poderia
aumentar drasticamente minha velocidade de corrida.
Enquanto isso, não falei sobre meus esforços e façanhas com meu
psicanalista. Continuei zangado com ele por suas perguntas repetitivas e sua
incapacidade de transmitir empatia. Não queria dar a ele a impressão de que seus
comentários me motivaram. Na verdade, sua persistência desagradável plantou
sementes de dúvida em minha mente sobre a inevitabilidade do meu déficit de
corrida. Seus comentários me motivaram a pensar, me esforçar, pedir suporte
técnico e, finalmente, melhorar minha velocidade. Vez após vez, refleti sobre sua
pergunta repetitiva. Obviamente, ele não era estúpido. Eu realmente não acho que
ele foi insensível e ficou claro que ele não teve um derrame. Eu nem acho que ele
estava tentando me provocar. Concluí que ele estava realmente se perguntando o
que me fazia pensar que eu era tão lento. Ele deve ter percebido, ao ouvir minha
“voz interior”, que eu mesmo estava de fato perplexo com minha própria falta de
progresso na corrida.
Ele deve ter ouvido, enquanto escutava com seu “terceiro ouvido”, uma falha na
minha convincente explicação “genética”. Acho que ele não se importava se eu
corria mais rápido; sua preocupação era a história da minha vida interior e a
maneira como eu me representava e me entendia. Ele interveio da maneira que
fez porque podia ouvir, ou sentir, uma discrepância em meu enredo.
Para mim, com o passar do tempo e refletindo sobre como havia conseguido
mudar um padrão de comportamento tão teimoso, a lição para levar para casa foi
a seguinte: para mudar, precisava de um analista e de um coach. Eu precisava de
uma pessoa que prestasse atenção à minha história com detalhes suficientes,
ouvisse com mais atenção do que qualquer outra pessoa e tivesse a coragem de
desafiar minha explicação convincente. Eu precisava de outra pessoa que fosse
especialista na mecânica da corrida, alguém que pudesse me observar correr,
prestar atenção aos detalhes da corrida, oferecer sugestões, monitorar meu
progresso e fornecer reforços. Talvez a mesma pessoa pudesse ter desempenhado
os dois papéis – não sei. O que ficou comigo, porém, e o que permaneceu comigo
até este momento, foi a mensagem de que somos realmente capazes de mudar
padrões de comportamento muito teimosos e que isso pode exigir um “analista” e
um “treinador” para fazer isso. assim.
Em 1987, eu estava em meu quinto ano como chefe de unidade de um
programa de internação de longo prazo orientado psicanaliticamente no Hospital
de Nova York – Cornell Medical Center, Divisão de Westchester, em White Plains, Nova
xii Prefácio
Iorque. Baseamos nosso trabalho no modelo ego-psicológico de relações objetais

de Otto Kernberg, que também foi nosso diretor médico e meu mentor e supervisor.
Durante aquele ano, estávamos tratando de uma jovem que fazia esforços
incansáveis para se machucar e se matar.
Por meses a fio, ela permaneceu em constante supervisão individual, 24 horas
por dia, e ainda assim frequentemente perdia o controle e era colocada em
restrições. Fiquei perplexo e preocupado com nossa ineficácia em encontrar uma
solução.
Um dia, enquanto ela estava sentada na sala de segurança sob observação
de perto, revisei sua história e tratamento novamente. No andar de baixo,
acontecia uma conferência sobre transtornos de personalidade. Eu vaguei até as reuniões.
Encontrei um colega sênior chamado Allen Frances, que também fazia parte da
faculdade de psiquiatria de Cornell e era especialista em transtornos de
personalidade. Perguntei se ele estaria disposto a subir e se juntar a mim em uma
consulta informal sobre o tratamento desse paciente. Ele concordou prontamente
e em poucos minutos nós dois estávamos sentados no chão da sala de segurança
em frente ao paciente em questão. A Dra. Frances a entrevistou com alguns
detalhes. Após cerca de 45 minutos, ele me surpreendeu dizendo a ela: “Tenho
uma sugestão para você. Em Seattle, Washington, mora uma psicóloga chamada
Mar sha Linehan. Ela desenvolveu um programa de tratamento para pacientes
com problemas como o seu, tudo em nível ambulatorial. É uma nova abordagem
e acho que seria uma boa opção para você. Por que você não se recompõe, sai
daqui e vai até Seattle para conhecê-la?
A princípio, fiquei irritado porque a Dra. Frances transmitiu essa
recomendação diretamente ao paciente, sem falar comigo primeiro. Ele não
percebeu que isso poderia piorar a situação para minha equipe e para mim,
trabalhando com uma paciente que agora havia sido informada de que estaria
melhor em outro lugar? Acontece que ele não estava muito preocupado com
minha equipe; ele estava mais preocupado com o fato de a paciente encontrar o
que precisava. Foi a primeira vez que ouvi falar de Marsha Linehan.
Curioso sobre o trabalho e o programa de Linehan, descobri que ela era uma
terapeuta cognitivo-comportamental e especialista em suicídio e comportamentos
de autoagressão. Eu não estava familiarizado com as terapias cognitivo-
comportamentais. Além disso, eu havia absorvido o viés psicanalítico da época,
em que os tratamentos comportamentais eram considerados superficiais em seu
impacto, trazendo “mera” mudança comportamental em vez da muito mais
desejável “mudança intrapsíquica estrutural”. Localizei o primeiro relatório de
Linehan (1987) sobre seu programa de tratamento para pacientes com transtorno
de personalidade limítrofe no Bulletin of the Menninger Clinic, um periódico de
orientação psicanalítica. Foi fascinante ler sobre a aplicação de uma abordagem
comportamental em nível ambulatorial aos tipos de indivíduos que estávamos
tratando com psicoterapia psicanalítica em uma unidade de internação.
Prefácio xiii
Assim que pudemos providenciar, viajei para Seattle com minha esposa,
Meredith Gould, psicóloga clínica e especialista no modelo de tratamento de
Kernberg. Passamos mais de uma semana no laboratório de Linehan na
Universidade de Washington, que na época era o único local no mundo onde
a terapia comportamental dialética (DBT) estava em andamento.
Ainda se passariam 4 anos antes da publicação do primeiro ensaio
randomizado controlado de Linehan (Linehan, Armstrong, Suares, & Heard,
1991) e 6 anos antes da publicação de seu manual de tratamento e manual
de treinamento de habilidades em DBT (Linehan, 1993a , 1993b). Tivemos a
oportunidade de ter longas discussões com a Dra. Linehan sobre o tratamento
e testemunhá-la tratando seus pacientes em vídeo e atrás de um espelho
falso.
Eu estava fascinado. O modelo de Linehan era claramente
comportamental, que incluía alvos específicos de tratamento definidos
comportamentalmente, treinamento de habilidades e representação de
papéis, todos os quais estavam em desacordo com uma abordagem
psicanalítica. Além disso, ela conduziu seu tratamento em uma atmosfera
deliberadamente validadora e compassiva, em total desacordo com a
objetividade, os limites e a neutralidade técnica de uma abordagem
psicanalítica. No entanto, pude ver que a abordagem de Linehan tinha muito
em comum com o estilo de Kernberg. Ambos foram rigorosos em sua adesão
a seus modelos teóricos e práticos de tratamento; ambos estabeleceram
relações intensas com os pacientes dentro de claros marcos de acordos;
organizaram agendas de sessão de acordo com hierarquias de prioridades
temáticas ou prioridades-alvo; e eram falantes, diretos e até confrontadores
com os pacientes. Em 1989, tentei especificar as semelhanças e diferenças
entre as duas abordagens em um artigo publicado no Journal of Personality
Disorders. Eu valorizava a elegância do modelo de Kernberg para entender
e intervir com “estados mentais primitivos”. Valorizei a atenção de Linehan
aos detalhes comportamentais e ao modelo de treinamento de indivíduos
para substituir comportamentos inadequados por habilidades. Mais uma vez,
vi o valor de ter um analista e um coach. Resolvi introduzir habilidades de DBT e coaching em
Minha equipe sênior não teria nada disso. Na perspectiva deles, a
incorporação de elementos do tratamento comportamental, especialmente
dentro da psicoterapia, contaminaria e solataria o modelo psicanalítico
teoricamente consistente. Tendo me precedido em seu trabalho com
Kernberg, eles mantiveram inflexivelmente uma espécie de pureza teórica.
Fiquei momentaneamente frustrado, mas meu supervisor e administrador,
Richard Munich, encontrou uma alternativa. Observando que a chefe de outra
unidade de internação sob sua administração estava deixando o cargo, ele
propôs que eu desenvolvesse um programa de internação baseado em DBT.
Eu aceitei a oferta e dirigi ambas as unidades pelos próximos 18 meses, indo e voltando vária
xiv Prefácio
vezes por dia, mudando de um modelo para outro à medida que avançava. Foi
uma oportunidade incrível explorar essas duas abordagens, aprender DBT e
encontrar mais maneiras de tratar esses pacientes. Recrutei seis colegas para
se juntarem à minha equipe sênior na unidade DBT e empreendemos a jornada
juntos. No fim das contas, nossa primeira tarefa foi aprender a praticar as
terapias cognitivo-comportamentais. Lenta mas seguramente, vim a entender
que a DBT continha o papel do analista (o psicoterapeuta que se concentrava
na motivação) e do treinador (o treinador de habilidades). Fiquei feliz por ter
encontrado meu nicho.
Em 2013, eu estava praticando DBT com pacientes e o implementei em
vários ambientes diferentes onde trabalhei. Forneci treinamento intensivo de
10 dias para mais de 400 equipes de tratamento e dei consultoria sobre a
implementação de DBT em mais de 500 programas, variando de internação a
ambulatório, adulto a adolescente, tratamento diurno a residencial,
gerenciamento de caso a pronto-socorro e abuso de substâncias a transtornos alimentares.
Ter que aplicar DBT em tantas circunstâncias diferentes exigiu rigor e
flexibilidade: adesão rigorosa ao modelo baseado em evidências e flexibilidade
em adaptá-lo a diferentes populações e contextos (Koerner, Dimeff, & Swenson,
2007). Onde adaptações foram necessárias, aprendi a mantê-las dentro dos
princípios de tratamento e as descrevi com mais detalhes para mim. Ao
intensificar meu foco nos princípios da DBT em psicoterapia e ensino, descobri
que estava mais fluido e criativo do que antes, embora ainda aderisse ao
modelo. A dialética de adotar o DBT com rigor e adaptá-lo dentro dos princípios
tornou-se minha marca registrada. Decidi escrever este livro na esperança de
que minha evolução e minhas descobertas ajudassem outras pessoas.
Fui cauteloso ao escrever este livro, tentando deixar bem claro que um
enfoque terapêutico baseado em princípios não é uma alternativa a uma
abordagem baseada em protocolo. Eles andam de mãos dadas, e o uso correto
dos princípios aprofundará e ampliará o alcance do terapeuta cujo trabalho
segue o manual da DBT. Isso ajudará o terapeuta a navegar e transformar
momentos desafiadores, a permanecer no caminho certo e a manter o
movimento quando surgirem impasses.
Agradecimentos
EU
Tenho tantas pessoas incríveis para agradecer pelo que aprendi, pelo que
ensinei e pela oportunidade que tive de escrever este livro.
Cindy Sanderson era minha amiga mais próxima fora do meu casamento até
morrer aos 49 anos de câncer de mama. Ela era minha amiga de DBT, tendo me
ajudado a desenvolver o primeiro programa de DBT para pacientes internados. Fomos
co-professores de workshops de DBT por uma década. Nós éramos fãs fanáticos de basquete juntos.
Nunca houve uma mistura tão grande de intelecto, paixão e sagacidade no ensino da
DBT. Nunca me diverti tanto ensinando. Jamais esquecerei o dia em que ela enfrentou
o fim, quando disse: “Charlie, nos últimos 11 anos tenho perguntado sobre meu câncer:
'Por que eu?' Hoje, enquanto estava sentado na minha varanda olhando a beleza do
mundo, pensei, pela primeira vez: 'Por que não eu?'” Cindy, obrigada, você é um ser
incrível onde quer que esteja, e nós dois sabemos que você teria escrito este livro
comigo.
Marsha Linehan tem sido uma amiga, colega, mentora e modelo para mim por
quase três décadas, e sua generosidade enriqueceu minha vida mais do que posso
explicar aqui. Seu trabalho criou o contexto para o meu trabalho. Os detalhes das
sessões de supervisão com ela permanecem comigo 25 anos depois. A história de sua
vida e sua busca incansável para tirar outras pessoas do inferno me inspiraram. Sua
capacidade de transitar entre críticas construtivas ferozes em um momento e compaixão,
empatia e risadas no momento seguinte é extraordinária. Obviamente, este livro não
poderia ter sido escrito sem ela, e toda precisão em minha compreensão do DBT se
deve a ela.
Shireen Rizvi é uma amiga querida, uma professora maravilhosa e precisa, uma
cientista DBT, uma colega fã de esportes e uma artista de karaokê que cata-
xv
XVI Agradecimentos
finalizou minha carreira de compositor de DBT. Juntamente com seus alunos da

Rutgers University, Shireen leu vários rascunhos dos primeiros capítulos e forneceu
um feedback inestimável.
Minha gratidão vai para muitos terapeutas, treinadores e outros heróis.
Três me influenciaram profundamente. Com sua mente aberta e coração corajoso,
Kelly Koerner aumentou minha própria coragem. Alec Miller sempre modelou ensino
extraordinário e muita diversão, apesar de sua paixão pelo New York Yankees. Perry
Hoffman dedicou seu tempo e abundantes talentos a indivíduos com transtorno de
personalidade limítrofe e suas famílias, e tem sido uma fonte de equilíbrio e sabedoria
para mim. Meus professores mais importantes foram meus pacientes.
Como nunca escrevi e publiquei um livro, não sabia o que esperar de um editor.
Acho que tive uma experiência incomum e abençoada ao trabalhar com Kitty Moore na
The Guilford Press. Kitty estava entusiasmada com este livro bem antes de ele existir.
Ela leu todos os capítulos de cada revisão, foi gentil, mas incisiva com sugestões, foi
paciente quando a vida interveio para retardar meu progresso e, acima de tudo, foi
explícita e crivelmente encorajadora nos momentos em que eu estava convencido de
que minha escrita era terrível e o projeto estava condenado. Tive a sorte de ter a
oportunidade de trabalhar com ela.
Edward Emery, um psicanalista erudito, tem sido um defensor incansável e um

crítico construtivo de meu trabalho e, como meu terapeuta, ajudou-me a localizar minha
voz.
Adorei ser professora e ensinei e aprendi ao lado de um elenco de personagens
talentosos, comprometidos e compassivos em minha jornada DBT; todos eles
contribuíram para este livro de uma forma ou de outra.
É uma homenagem a Marsha Linehan que tantas pessoas incríveis tenham permanecido
leais e apaixonadas pelo DBT. Prefiro não citar todos eles aqui, mas eles incluem todas
as pessoas com quem ensinei DBT nos últimos 30 anos, cerca de 30 ou 40 indivíduos
dos Estados Unidos e da Europa. Obrigado a todos.
Meredith Gould, PhD, minha esposa e o amor da minha vida, não é uma terapeuta
DBT. No entanto, mais do que qualquer outro psicoterapeuta, ela tem sido meu modelo.
Ela traz um nível de generosidade, devoção, franqueza, irreverência, genuinidade e
compaixão pelos quais só posso me esforçar.
Ela libertou muitos do inferno durante sua prática. Ela é minha amiga mais próxima,
meu amor mais querido e minha caixa de ressonância. Nossos dois filhos e eu tivemos
a sorte de receber seus cuidados e carinho em casa. Ela apoiou a escrita deste livro e
o tornou possível. Minha gratidão a ela vai além de qualquer palavra.
Meus dois filhos, Max e Ruben, significam tudo para mim. Obrigada,
rapazes.
Conteúdo
CAPÍTULO 1. Introdução à terapia: 1

Pré-tratamento e a Vida que Vale a Pena Viver
Conversação
CAPÍTULO 2. Apresentando os Três Paradigmas da DBT 21
CAPÍTULO 3. O Paradigma da Aceitação 30
CAPÍTULO 4. O Paradigma da Mudança 49
CAPÍTULO 5. O Paradigma Dialético 83
CAPÍTULO 6. A Árvore DBT: A Anatomia Estrutural do DBT 106
CAPÍTULO 7. Metas, Etapas, Metas e Prioridades das Metas 129
CAPÍTULO 8. Dilemas dialéticos e alvos secundários 156
CAPÍTULO 9. Conceituação de Caso em DBT 183
xvii
xviii Conteúdo
CAPÍTULO 10. Compromisso e Estratégias de Compromisso 203
CAPÍTULO 11. Análise da Cadeia Comportamental 232
CAPÍTULO 12. Validação 261
CAPÍTULO 13. Estratégias Dialéticas 299
CAPÍTULO 14. Habilidades e Treinamento de Habilidades 328
CAPÍTULO 15. Prevenção e Tratamento do Esgotamento do Terapeuta 357
Posfácio 394
Referências 399
Índice 402
Capítulo 1
Iniciando na Terapia
Pré-tratamento e a conversa sobre a vida que vale a pena viver
Mesmo aderindo de perto aos princípios da terapia comportamental dialética

(DBT's) (Linehan, 1993a, 2015b), o terapeuta ainda encontra milhares de opções
por sessão. Por exemplo, embora o manual especifique que o terapeuta comece
uma sessão revisando o cartão diário com o paciente, ele não pode dizer ao
terapeuta se deve ser frio, firme e insistente ou caloroso, validador e encorajador
no processo.
Ele não pode dizer ao terapeuta se deve fazer uma avaliação do comportamento
interferente da terapia de desobediência ou se deve fazer o paciente preencher o
cartão ali mesmo. E o manual não pode dizer ao terapeuta quando, se é que deve
permitir o não cumprimento do cartão diário, em deferência a outras prioridades.
No tratamento de uma condição grave, crônica e complexa, é uma bênção

ter um manual tão abrangente, repleto de objetivos, etapas e alvos; funções e
modos; acordos e suposições; protocolos prescritos; dezenas de habilidades; e
mais de 80 estratégias diferentes.
E é função do terapeuta de DBT aprender e praticar todos esses elementos em
um nível de aderência. Dada a base de evidências substancial e crescente para
DBT (Feigenbaum et al., 2011; Gutteling, Montagne, Nijs e van den Bosch, 2012;
Harned, Jackson, Comtois e Linehan, 2010; Harned, Korslund e Linehan, 2014 ;
Hill, Craighead, & Safer, 2011; Koons et al., 2001; Linehan et al., 1999, 2002,
2006; Linehan, Arm strong, Suares, Allmon, & Heard, 1991; Linehan, Heard, &
Armstrong, 1993 ; Linehan, McDavid, Brown, Sayrs, & Gallop, 2008; Lynch,
Morse, Mendelson, & Robins, 2003; Mehlum et al., 2014; Neacsui, Rizvi, &
1
2 PRINCÍPIOS DBT EM AÇÃO
Linehan, 2010; Rathus & Miller, 2002; Safer, Robinson, & Jo, 2010; Safer,
Telch, & Agras, 2001; Telch, Agras e Linehan, 2001; Turner, 2007; van den
Bosch, Koeter, Stijnen, Verheul e van den Brink, 2005; van den Bosch,
Verheul, Schippers e van den Brink, 2002; Verheul, van den Bosch, & Koeter,
2003), o curso responsável é praticar o tratamento conforme especificado.
Mas mesmo o terapeuta experiente praticando DBT para adesão pode
perceber que ainda não tem certeza do que fazer na maioria das vezes. Em
outras palavras, cada uma das etapas, protocolos e estratégias prescritas
pode ser executada de centenas de maneiras diferentes, e os interstícios
entre as etapas são maiores do que as próprias etapas. Uma análise da
cadeia comportamental do mesmo episódio comportamental pode ser
realizada de pelo menos um milhão de maneiras diferentes.
Mas é claro que é exatamente por isso que Linehan (www.nimh/ nih.gov/
news/ media/ 2011/ bpd1/ shtml) descreveu a DBT como um tratamento
baseado em princípios com protocolos. Determinar como realizar as etapas
prescritas e navegar pelos interstícios entre elas requer clareza inabalável
sobre objetivos e metas; tato, timing e agilidade; persistência, paciência e
coragem; e uma compreensão superaprendida das estratégias da DBT. Por
trás desses julgamentos clínicos de momento a momento, o terapeuta é
guiado por uma compreensão profunda e precisa dos princípios da DBT.
Isso é verdade desde o início do tratamento. A primeira etapa do tratamento
é chamada de pré-tratamento, mas, para ficar bem claro, o pré-tratamento já
é tratamento, mesmo no primeiro minuto. O terapeuta deve estar pronto com
todo o pacote de tratamento DBT desde o início. Neste capítulo, apresento o
papel dos paradigmas e princípios na DBT, considerando o gerenciamento
baseado em princípios do estágio de pré-tratamento. Os princípios, dos quais
fluem as estratégias e protocolos, são derivados dos três paradigmas
subjacentes à DBT: aceitação, mudança e dialética. Nos próximos quatro
capítulos, apresento os paradigmas mais formalmente e os princípios que
decorrem de cada um.
Estratégias de pré-tratamento e
Conversa de vida que vale a pena viver
O paciente que entra em DBT está em um impasse. Ela pode ter pensado
em suicídio e talvez até tentado, embora sem sucesso. Ela, sem dúvida, fez
esforços para melhorar sua vida, com sucesso limitado, temporário ou
nenhum. Falhando em encontrar uma saída, seja acabando com sua vida ou
construindo uma vida melhor, ela está em um padrão de espera. Ela tenta
evitar gatilhos emocionais, mas é quase impossível fazê-lo. Ela tenta bloquear ou escapar
Iniciando na Terapia 3
de emoções dolorosas, usando comportamentos para trazer alívio, mas muitos dos
comportamentos são autodestrutivos e o alívio é temporário. O tempo está parado.
Os esforços para obter ajuda substituem os esforços para construir uma vida. Um de
meus primeiros mentores, Otto Kernberg (1984), referia-se rotineiramente a um
subconjunto de pacientes impulsivos com organização de personalidade limítrofe
como tendo suicídio e hospitalização como modo de vida. Afirmações semelhantes
podem ser feitas sobre aqueles cujos “modos de vida” giram em torno de
automutilação, abuso de substâncias, distúrbios alimentares, violência, dissociação
e outros comportamentos de “fuga”. O sofrimento é intenso, a desesperança cresce
e a capacidade de imaginar uma vida digna de ser vivida se esvai. No pré-tratamento,
desde o primeiro minuto de terapia, são feitos esforços para fortalecer a motivação
do paciente para viver e se comprometer com um plano de tratamento.
Em seu manual de tratamento (Linehan, 1993a, pp. 438–448), Linehan
descreveu as “estratégias de contratação” para iniciar a DBT. Ela define de forma
clara e precisa as etapas a serem seguidas, que normalmente levam pelo menos as
primeiras quatro sessões e constituem o estágio de pré-tratamento. Após uma
avaliação diagnóstica, o terapeuta sequencialmente (1) apresenta a teoria biossocial
ao paciente, (2) orienta-o para as características distintivas da DBT, (3) ajuda a
orientar a rede socioprofissional do paciente para o tratamento, (4 ) revisa os acordos
e regras de tratamento, (5) usa estratégias de compromisso para obter o compromisso
do paciente com a DBT, (6) conduz análises iniciais dos principais comportamentos-
alvo e (7) começa a desenvolver um relacionamento de tratamento colaborativo. O
objetivo principal do pré-tratamento é obter a concordância do paciente sobre um
plano de tratamento envolvendo um conjunto priorizado de alvos comportamentais e
obter o maior comprometimento possível com o plano. O manual especifica as etapas
a serem seguidas e fornece uma excelente estrutura para começar.
Na terapia cognitivo-comportamental de distúrbios menos graves, as estratégias

de contração prescritas geralmente funcionam bem para orientar o paciente, chegar
a um plano de tratamento racional e específico e estabelecer a credibilidade do
tratamento e do terapeuta. Em outras palavras, as etapas prescritas no manual são
suficientes para traçar o curso inicial, para iniciar bem o tratamento. No entanto, ao
trabalhar com indivíduos com desregulação emocional grave e crônica - indivíduos
cujas respostas válidas foram amplamente invalidadas pelo ambiente familiar, social
e/ou profissional - o estágio de pré-tratamento, na verdade até mesmo o primeiro
minuto, pode ser desafiador. O terapeuta adere à sequência de intervenção passo a
passo no protocolo de contratação, mas navegar por essas dificuldades iniciais,
mantendo os princípios da DBT em mente, permite flexibilidade e improvisação. O
terapeuta pode permanecer aderente ao manual, sintonizado com o paciente e hábil
no momento.
Princípios DBT e o
Recentemente, comecei a terapia com uma mulher de 30 anos que havia feito
uma tentativa de suicídio após meses de episódios diários e repetitivos de
comportamento autolesivo não suicida. Ela havia sido diagnosticada com
transtorno de personalidade limítrofe no hospital e foi encaminhada para DBT
comigo após a alta. Por telefone, ela disse que “tentaria a terapia”.
Quando ela chegou ao nosso primeiro encontro, ela me pareceu equilibrada,
inteligente, perspicaz e cautelosamente disposta a começar. Perguntei a ela: “O
que você espera realizar na terapia?” Foi como se eu tivesse acionado um
interruptor; ela passou de receptiva e conversadora para raivosa e enérgica.
Parecia que eu a tinha insultado. “Isso é uma coisa estúpida para me perguntar!
Você não sabe nada sobre mim! Por que você acha que posso realizar qualquer
coisa?! Minha vida acabou! Já tentei de tudo e só piorou! Eu fui danificado. . .
irreparável!"
Menos de 1 minuto em nosso relacionamento, já estávamos encontrando
dificuldades. Por um lado, essa dificuldade foi fortuita porque eu já estava
experimentando, em primeira mão, alguns dos comportamentos problemáticos
que estaria avaliando e tratando. Por outro lado, era difícil saber o que fazer,
como responder. O que eu ainda não sabia era que minha pergunta sobre suas
esperanças para o futuro havia desencadeado intensos sentimentos de vergonha
e desesperança. Em sua infância, ela foi tratada como alguém que era um
fracasso e nunca chegaria a nada.
Para evitar a vergonha e a desesperança, ela aprendeu a evitar pensar no futuro
de forma otimista e a bloquear esforços ativos para melhorar sua vida. Ou seja,
eu estava encontrando um bloqueio que vinha sendo construído há muitos anos,
cujas origens eram um mistério para mim. Eu ainda não havia construído um
relacionamento e não havíamos feito nenhum acordo sobre o que atingir ou como
trabalhar juntos. No entanto, já estávamos no DBT.
É nesse tipo de momento que uma preocupação consciente com estratégias,
protocolos e habilidades inibirá o terapeuta. Idealmente, todas essas manobras
são aprendidas demais, prontas para serem usadas quando necessário. Mas o
terapeuta tem que se mover em resposta ao paciente. A terapia é uma dança,
não um seminário, e ficar parado pensando entre as estratégias é perder
oportunidades e criar lacunas na sessão, lacunas no relacionamento.
Minha recomendação ao longo deste livro é que o terapeuta, nesses momentos,
seja sábio ao considerar qual caminho seguir, imaginando qual dos três
paradigmas seguir: aceitação, mudança ou dialética. Cada um dos três representa
uma direção básica e, se o terapeuta se mover em uma dessas direções, seguirão
princípios e estratégias. O paradigma da aceitação prescreve apenas estar ali,
naquele momento, ouvindo, questionando
ing, validando, elaborando, transmitindo objetividade, emanando compaixão e

fornecendo clareza. O paradigma de mudança promove o impulso para a mudança
comportamental ao designar metas e comportamentos-alvo, avaliar obstáculos,
encontrar soluções, insistir na ação e encorajar o paciente a fechar a lacuna entre
as metas designadas e o funcionamento atual. O paradigma dialético concentra a
atenção no equilíbrio, na síntese e no movimento: equilíbrio entre aceitação e
intervenções de mudança, equilíbrio entre posições opostas ao encontrar a
sabedoria de cada lado e síntese das posições contraditórias. Quando o terapeuta
se move em direção à aceitação, ele emprega as estratégias baseadas na
aceitação da DBT.
Quando se move em direção à mudança, ele emprega as estratégias de solução
de problemas derivadas da TCC. E quando ele se move dialeticamente, ele se
engaja no pensamento dialético e usa estratégias dialéticas.
Quando a raiva da paciente foi desencadeada por minha pergunta sobre
suas esperanças para o futuro, assumi imediatamente uma postura de aceitação.
Abstive-me de “fazer” qualquer coisa, optando por apenas “estar lá” com ela.
Tentei ser aberto, curioso, sem suposições ou julgamentos. Pressionar por
mudanças parecia desaconselhável, visto que eu tinha tão pouca conexão ou
informação, e improvisar com pensamento dialético parecia prematuro.
Depois de uma pausa, falei, dizendo: “Sinto muito. É verdade que ainda não te
conheço. Preciso saber tudo sobre os danos antes de prosseguirmos.
A paciente pareceu apreciar o pedido de desculpas, sentiu-se validada, tornou-se
mais controlada e começou a me contar sobre as tragédias que aconteceram
durante os 3 anos anteriores.
Em outro caso, minha postura inicial de aceitação rapidamente preparou o
terreno para um movimento suave em direção à mudança. Comecei minha
avaliação de uma mulher de 44 anos que tinha um caso crônico de bulimia
recorrente-remitente, uma profunda sensação de vazio, uma preocupação
implacável com o suicídio e um diagnóstico de transtorno de personalidade
limítrofe, perguntando quais poderiam ser seus objetivos. para tratamento. Ela
respondeu: “Meu único objetivo é passar por hoje, e nunca tenho certeza se vou
conseguir. Não consigo mais pensar no futuro. Não consigo nem pensar em
pensar nisso.” Comecei com aceitação: “Você está me dizendo que sua vida diária
é demais para suportar. O futuro mal existe enquanto o presente é impossível.”
Ela se sentiu compreendida. “Não penso no futuro desde os meus 15 anos. Nao
existe tal coisa." Eu estendi a frase dela adicionando “. . . ainda." Foi um desafio
gentil e representou
seja, mudança
uma ligeira
em seumudança
pensamento).
de aceitação para pedir mudança (ou
Continuei na veia orientada para a mudança enquanto seguia sua sugestão de

que ela já teve uma visão de seu futuro. “Eu me pergunto como seria o futuro
quando você tivesse 15 anos, ou antes disso?” Ela prontamente respondeu: “Eu
queria ser atriz”. Eu disse a ela que estava tentando imaginá-la como
uma atriz, esperando que ela pudesse elaborar. Rapidamente ela descartou a
possibilidade: “Isso foi então. Isto é agora. Nada sobrou!" Pelo menos tínhamos
uma imagem do futuro, mesmo que estivesse enterrada em um passado distante.
Observe que, de uma perspectiva baseada em princípios, respondi inicialmente
com validação, uma estratégia de aceitação; e tendo conseguido diminuir a
distância entre nós, mudei, desafiando sua negação do futuro, e mesmo que ela
negasse novamente, pensei que era um passo adiante só de lembrar que ela
costumava ter um sonho.
Em algumas ocasiões, o terapeuta move-se rápida e corajosamente para
uma estratégia de mudança à medida que a conversa sobre uma vida que vale
a pena ser vivida começa. Depois de fazer a avaliação, comecei a terapia com
uma mulher cujos problemas incluíam automutilação e alcoolismo. Seu estilo
era reservado e educado, embora ela fosse brutal consigo mesma e com os
outros quando estava embriagada. Perguntei que objetivos ela poderia ter para
o tratamento. “Sou vítima da minha própria estupidez. Eu realmente não posso
dizer que mereço algo melhor do que tenho. Você parece um bom homem, mas
devo dizer que não há saída para alguém como eu. O conteúdo era
desmoralizante, mas algo em seu tom me irritou. Sua descrição de mim me
pareceu desdenhosa. Parecia um insulto velado, como se ela estivesse dizendo
que eu era o tipo de “homem legal” que seria passivo e ineficaz com ela. Na
verdade, seu comentário despertou em mim um sentimento que dificilmente
seria “bom”. Esses são momentos incertos para um terapeuta, especialmente
quando está começando com um novo paciente, se perguntando se deve
desafiar uma resposta ou esperar e deixar que as coisas se desenrolem. Neste
caso, recuei logo com um tom irreverente. “Você realmente não me conhece
ainda. Pode ser um grande erro você presumir que sou um homem bom. Eu
também não te conheço ainda, e pode ser um grande erro da minha parte
presumir que você não merece uma vida melhor, presumir que não há
esperança.” Sua expressão facial se contraiu. Seu tom sugeria aborrecimento
em relação a mim, enquanto ela defendia sua alegação de que era menos
esperançosa e não merecia ajuda. Sua defesa enérgica de sua desesperança
dificilmente parecia consistente com desesperança. Paradoxalmente, ela agiu
como alguém que pensou que merecia ser acreditado ao explicar por que ela
era tão indigna. Eu recuei um pouco. Eu disse que estava disposto a esperar e
ver qual era a verdade enquanto nos conhecêssemos. Eu disse a ela que sentia
muito se a havia ofendido e apreciei que ela pudesse se defender. Como
costuma acontecer quando um terapeuta usa a irreverência, senti-me energizado
e liberado em vez de me sentir derrotado por sua apresentação desamparada.
Tive a impressão de que já havíamos encontrado e navegado por um momento
agitado, e que cada um de nós ficou com energia e possivelmente com um sentimento de orgu
A conversa sobre o que faria a vida valer a pena é um ponto de partida
natural e um acompanhamento perfeito para o passo a passo
protocolo de contratação. Ao acompanhá-lo à medida que entra e sai do tratamento, o

terapeuta trabalha para se aliar aos objetivos e valores finais do paciente, ao mesmo
tempo em que explica os comportamentos problemáticos que interferem. Além disso,
como vimos nesses exemplos, iniciar a conversa fornece uma janela para a capacidade
do paciente de visualizar um futuro positivo e trabalhar para alcançá-lo. Se seguirmos
obedientemente as etapas do protocolo de pré-tratamento, às vezes ignoramos a
oportunidade de envolver o paciente no quadro geral e nas forças motivadoras. Além
disso, essa conversa oferece uma oportunidade para o terapeuta responder
genuinamente, pessoalmente, de forma construtiva e de uma forma que já modela o
tratamento.
Nem todo paciente que entra em DBT apresenta respostas tão desafiadoras no
início. Em alguns casos, o terapeuta pode seguir as prescrições passo a passo do
protocolo de contratação com pouca necessidade de improvisação. Uma paciente
minha, tendo passado a maior parte de 3 anos em um hospital estadual devido a
comportamento suicida, respondeu prontamente à pergunta sobre os objetivos: Ela
queria trabalhar para ter um apartamento, ter um parceiro íntimo e voltar para a escola
para se tornar um profissional paralegal. Ela queria ajudar pessoas com doenças
mentais a navegar no sistema legal. Em outras palavras, ela tinha a capacidade de
vislumbrar alguns aspectos de uma vida digna de ser vivida, de trabalhar em conjunto
para elaborar um plano de tratamento e de se comprometer com o plano. Concluímos
o estágio de pré-tratamento em quatro sessões e passamos direto para o estágio 1 do
DBT, cujo objetivo é estabelecer um melhor controle comportamental. Rapidamente, à
medida que seu ímpeto inicial foi retardado por sua relutância em participar do grupo
de habilidades, seus episódios de dissociação e seus impulsos de se matar, o senso
de colaboração e compromisso mútuo desmoronou. Ela parecia tomada por emoções
intensas. As coisas pareciam mais preto no branco, e parecíamos mais adversários do
que parceiros. Em uma sessão ela estava gritando comigo e tapando os ouvidos,
momento em que minha capacidade de improvisar foi testada. Tive que mudar de
marcha e focar minha atenção na avaliação e compreensão desses problemas
comportamentais em sessão.
Por um momento, acreditei que havia superestimado seu nível de comprometimento

com o plano de tratamento. Como se viu, esse paciente estava firmemente
comprometido com os objetivos do tratamento, mas foi dominado pelo medo,
desencadeado por nosso desacordo em um episódio dissociativo e impulsos suicidas
de longa data. Naquela sessão, enquanto eu tentava entender sua desregulação
emocional e interpessoal, ela recuperou um melhor controle emocional e reafirmou seu
compromisso com o tratamento e sua imagem de construir uma vida digna de ser vivida.
Trabalhei com um número considerável de pacientes que pareciam capazes de

negociar as etapas iniciais da contratação, mas que também apresentavam aviso prévio.
pistas capazes de que nem tudo era o que parecia. Uma mulher de 33 anos
entrou em tratamento após uma tentativa decisiva de suicídio na qual ela pulou
da sacada de um quarto de hotel. Ela se apresentou em meu escritório bem-
educada, doce e fácil de envolver, desconcertantemente em desacordo com a
imagem dela pulando de uma sacada. Ela se formou na faculdade, mas em sua
família de profissionais muito talentosos, ela ainda era a menos empreendedora
e era tratada como uma espécie de vergonha. Quando perguntei como ela
achava que o tratamento poderia ajudá-la a melhorar sua vida, ela disse que
sempre quis ser administradora de fundos mútuos e que precisava “me
estabilizar primeiro”. Embora eu saiba que alguns jovens podem ficar empolgados
em ser um administrador de fundos mútuos, sua maneira de comunicar isso
para mim parecia vazia e sem corpo, como se fosse ensaiada. Quando perguntei
mais sobre seu objetivo de vida, insinuando que havia algo pouco convincente
nisso, ela começou a chorar e disse que ninguém nunca a leva a sério. Mal
sabia eu na época que o diálogo acontecendo entre nós já fornecia uma janela
microscópica para a catástrofe central de sua vida: sua tendência de negar
algumas de suas qualidades únicas enquanto se colocava em termos fornecidos
por sua família. Embora o restante da sessão tenha transcorrido sem problemas,
ela foi direto ao banheiro após a sessão para se cortar, o que descobri quando
estava a caminho da sala de espera para atender meu próximo paciente. Nem
tudo estava perdido. Eu aprendi rapidamente que era típico dela mascarar sua
angústia, que ela podia parecer competente e confortável quando na verdade
estava chateada, que o autocorte era sua estratégia primária e quase automática
de regulação de afeto e que seu senso de a vergonha era insuportável. Meses
depois, depois de estabelecer com sucesso o controle comportamental e reduzir
seu sofrimento, eu descobriria que o que faria sua vida valer a pena, entre
outras coisas, era ser jardineira e dona de casa. Após um curso completo de
DBT, ela realizou esse sonho.
Uma das lições para levar para casa foi que muitos pacientes não têm acesso
a uma imagem de uma vida digna de ser vivida no início do tratamento.
Para alguns, como vimos, o desafio vem no primeiro minuto de conversa.
Para outros, surge durante o pré-tratamento em torno da discussão de um dos
acordos ou expectativas de tratamento. Para outros ainda, as coisas correm
razoavelmente bem até que o terapeuta pressiona por um compromisso mais
forte. Em todo caso, o manejo desta fase inicial estabelecerá um padrão de
trabalho conjunto que perdurará durante o resto do tratamento; torna-se, olhando
para trás mais tarde, a “história do início da vida” da relação de trabalho. O
terapeuta aprende muito com os encontros iniciais sobre as sensibilidades,
habilidades, pontos fortes, vulnerabilidades e capacidades de recuperação do
paciente. O paciente, da mesma forma, aprende muito sobre as sensibilidades,
habilidades, pontos fortes e vulnerabilidades do terapeuta.
laços e capacidades para improvisar e manter o curso. Como terapeuta, quase se

espera enfrentar dificuldades significativas desde o início, a fim de preparar o
terreno para enfrentar desafios juntos com sucesso.
Três Tarefas no
Como deve estar claro neste ponto, vejo a conversa sobre a vida que vale a pena
ser vivida, tecendo-se implícita e explicitamente ao longo do estágio de pré-
tratamento, repleta de dificuldades e rica de oportunidades. Um grande número
dessas oportunidades gira em torno de três importantes tarefas terapêuticas.
O terapeuta DBT que está atento a essas três tarefas no início do tratamento e
está preparado para abordá-las de maneira baseada em princípios tem uma chance
melhor de abordá-las com consciência e precisão, iniciando bem a terapia. A
primeira tarefa é dialética, na medida em que o terapeuta intervirá na dialética, ou
ambivalência, do paciente entre querer construir uma vida digna de ser vivida, por
um lado, e querer morrer, por outro. A segunda tarefa é comportamental, na medida
em que o terapeuta pode trabalhar para fortalecer a capacidade do paciente de
vislumbrar vividamente uma vida digna de ser vivida e de traduzir essa visão em
objetivos realistas e alvos de tratamento.
A terceira tarefa é relacional, na medida em que o terapeuta trabalha para o
estabelecimento de um apego paciente-terapeuta forte e flexível, aprimorado por
meio do encontro e da resolução conjunta de experiências adversas durante o pré-
tratamento. Pode ser significativo que essas três tarefas sejam sugeridas pelas
três palavras do nome da terapia: há uma tarefa dialética , uma tarefa
comportamental e uma tarefa terapêutica (de relacionamento). Como agora
consideramos cada uma dessas três tarefas, cada uma sendo parte integrante da
conversa sobre o valor da vida, tenha em mente que cada tarefa é abordada
seguindo as estratégias de contratação com adesão ao manual, não em vez de fazer
assim.
A Tarefa Dialética no Diálogo Vida-

Vale a Pena Viver Quando o terapeuta
começa perguntando sobre os objetivos do paciente para o tratamento, como uma

forma de obter uma imagem do que faria a vida valer a pena para esse indivíduo,
é provável que ele ative o que nós poderia chamar de dialética suicídio versus vida
digna de ser vivida. Essa “dialética de destino”, como eu a chamo, refere-se a onde
a vida do paciente está indo, os fins em vista.
A dialética “intervencionista” mais comumente discutida na DBT diz respeito aos
meios estratégicos para chegar lá: uma síntese dos opostos.
forças de aceitação e mudança. Para ilustrar o que quero dizer com a dialética
suicídio versus vida digna de ser vivida, convido você a imaginar um campo de
futebol americano. Obviamente, um jogo de futebol consiste em uma dialética: a
tensão entre dois times, cada um querendo vencer, indo em direções opostas,
jogando um contra o outro. Nessa metáfora, o gol em uma extremidade do campo
representa o suicídio e a morte; o objetivo do outro lado é o objetivo de uma vida
que vale a pena ser vivida. As equipes adversárias estão buscando, respectivamente,
suicídio versus uma vida digna de ser vivida. Este é o campo de futebol DBT, e
todo o curso do tratamento é jogado entre as duas end zones.
Naturalmente, e comumente, o terapeuta DBT entra no campo de futebol
DBT ao lado da equipe de vida que vale a pena, opondo-se à equipe de suicídio e
morte liderada pelo paciente. Ao fazer isso, no entanto, o terapeuta não está agindo
de maneira dialética e pode, assim, contribuir para uma transação adversa
desnecessariamente com o paciente. É simplesmente mais complicado do que
isso. A paciente tem, dentro de si, toda a dialética já acontecendo antes que o
terapeuta entre em campo. Ela tem ambivalência. Ela quer morrer, acabar com o
sofrimento insuportável. Ela quer viver, esperando que de alguma forma alguém a
ajude a sair do inferno e construir uma vida digna de ser vivida. É até possível que
em sua história de vida houvesse quem realmente quisesse que ela morresse e
quem quisesse que ela vivesse uma vida boa. Ou seja, quando o terapeuta entra
no “jogo” em campo, os dois times (duas facetas do paciente) já estão se opondo,
é um jogo de alto risco, e o terapeuta precisa encontrar a posição ideal para
influenciar o resultado.
É claro que o terapeuta de DBT está longe de ser neutro em relação ao

resultado. Os terapeutas DBT, começando com Linehan, tomam o lado da vida,
defendem a construção de uma vida digna de ser vivida. No entanto, pensando
estrategicamente, simplesmente tomar partido da vida nas transações com o
paciente corre o risco de forçar o paciente a ir para o outro lado da ambivalência.
Consultei vários pacientes que estavam em tratamento de DBT com terapeutas de
quem cada paciente teve a impressão, provavelmente correta, de que os terapeutas
estavam insistindo para que eles “tirassem o suicídio da mesa”. Embora muitas
vezes seja clinicamente indicado fazer com que o paciente se comprometa a “retirar
as ações suicidas da mesa”, é mais problemático insistir que o paciente “retire os
pensamentos e sentimentos suicidas da mesa”.
Pedir ao paciente para suprimir pensamentos e sentimentos suicidas provavelmente
resultará em sua intensificação.
Requer equilíbrio, e às vezes coragem, do terapeuta entrar em campo ao lado
dos dois “times”, buscando genuinamente compreender a “sabedoria” das formas
diretas e indiretas de autodestruição e, ao mesmo tempo, iniciar e promovendo
conversas sobre esperanças e sonhos. A ambivalência do paciente certamente é
profunda, tem um doloroso
história, e deve ser abordada dialeticamente, destacando a sabedoria de ambos

os lados. Não muito tempo atrás, consultei uma jovem que foi diagnosticada
como preenchendo os critérios para transtorno de personalidade limítrofe. Ela
estava em um programa de DBT com terapia individual e um grupo de
treinamento de habilidades, mas parecia estar parada há muito tempo. Ela havia
sofrido abuso sexual por parte do pai quando era uma criança em idade de
latência e foi estuprada várias vezes por um vizinho na adolescência. Ela
começou uma década de abuso de polisubstâncias quando adolescente e tornou-
se viciada em automutilação frequente de gravidade moderada aos 20 anos. Ela
viu claramente que o uso de substâncias e o corte eram seu arsenal para trazer
alívio temporário, mas confiável, do sofrimento emocional, mas também entendia
que os dois “vícios” estavam arruinando sua vida. Ela tinha certeza de que, se
não tivesse essas duas “estratégias” de regulação emocional (uso de substâncias
e comportamentos autodestrutivos), ela já teria se matado há muito tempo. Pedi-
lhe que me contasse quais eram seus objetivos, qual era sua visão de uma vida
digna de ser vivida. Houve uma longa pausa; na verdade, tive a impressão de
que ela havia entrado em estado dissociativo. Chamei seu nome e ela pareceu
voltar ao presente. Ela me perguntou o que eu havia perguntado a ela. Eu repeti a pergunta.
Ela disse que não tinha ideia de como responder, que realmente não pensava
no futuro.
Ficamos momentaneamente presos entre dois pólos opostos de uma
dialética: de um lado estava a inevitabilidade do suicídio e o objetivo de fazer o
que fosse necessário para eliminar a dor; na outra ponta estava o conceito
hipotético, impossível até mesmo de pensar naquele momento, de uma vida
digna de ser vivida. Por mais que eu tenha tido essas conversas, ainda achei
impressionante que ela não conseguisse ter uma ideia que pudesse estar
relacionada ao futuro. Era como se o conceito de futuro tivesse sido amputado
de sua consciência, e tudo o que restava era um presente agonizante, permeado
por um passado perturbador, administrado por comportamentos extremos que a
entorpeciam ou distraíam. Voltando à minha metáfora, ela não conseguia ver o
campo em direção à zona final que vale a pena viver, nem mesmo um metro. Ela
conseguiu evitar acabar morta ao se envolver em comportamentos - vícios, corte
e episódios dissociativos - que não estavam longe da zona final do suicídio e
que serviam para evitar a morte, mas não se afastavam dela. A metáfora oferece
esse insight adicional sobre padrões comportamentais problemáticos que são
autodestrutivos, mas não (totalmente) suicidas: eles podem prevenir a morte,
mas mantêm o paciente preso perto do fim suicida do campo, o que o impede
de seguir em direção à vida. final digno de ser vivido.
Tentei várias maneiras de extrair dela alguns elementos de uma imagem
positiva do futuro. Pedi-lhe que refletisse sobre o que poderia ter esperado
quando criança, tentando recuperar uma orientação futura enterrada em seu
passado. Mas ela não tinha memória de seu passado, exceto por alguns episódios horríveis.
modos em que ela foi assustada ou abusada. Tentei obter seus pontos fortes,
realizações e valores, esperando que pudéssemos construir uma visão do futuro
que pudesse ser atraente e realista. Ela reconheceu que, se tivesse um futuro,
gostaria de ter um gato com ela e um lugar para morar, e gostaria que “as
pessoas fossem legais umas com as outras”. Era uma imagem nebulosa e
indistinta, mas parecia um começo. Tendo usado muitas estratégias de resolução
de problemas (do paradigma de mudança do DBT) para obter algum tipo de
direção e muita validação (do paradigma de aceitação do DBT) para autenticar
alguns dos eventos horríveis de sua vida e expressar minha compreensão de
seu desejo de morrer, eu ainda me sentia preso.
Na DBT, quando a paralisia permanece mesmo diante de estratégias de
mudança ou aceitação, o terapeuta naturalmente muda para princípios e
estratégias do paradigma dialético. Libertado ao tomar um “ambos . . . e” posição
que valida ambos os lados da dialética e permite velocidade, movimento e fluxo,
abri minha mente para as possibilidades estratégicas. Uma das estratégias
dialéticas da DBT é usar uma metáfora que capte o dilema e abra novos
caminhos para a conversa. Sugeri à paciente que ela estava à beira de uma
massa de terra onde a vida tinha sido incrivelmente dolorosa, um lugar com
condições que a levaram ao suicídio.
E ela estava olhando para as vastas águas à sua frente, e era um dia nublado,
e ela não conseguia enxergar muito longe. E sugeri que havia uma ilha lá fora,
além do nevoeiro, e nessa ilha havia um lar para ela, um gato e uma vida em
que as pessoas eram tratadas com decência. Para chegar lá seria necessário
que ela entrasse em um barco e remasse em direção àquela ilha sem saber
exatamente onde ela estava ou como ela era. Aquele barco era seu tratamento
DBT. Como ela havia me informado que mantinha uma lâmina de barbear
especial em seu apartamento, que ela chamava de “graça salvadora”, sugeri
que, se ela visse seu tratamento DBT como o barco e seu terapeuta como um
passageiro, seria importante deixar a lâmina de barbear em terra e não levá-la
consigo. Ela foi capaz de se envolver com a metáfora.
Ela disse que, se não tivesse a lâmina de barbear, precisava absolutamente de
outra coisa, algo que pudesse ajudá-la a superar os tempos insuportáveis,
especialmente quando ela foi surpreendida por flashbacks de abuso sexual.
Concordei inteiramente e começamos a considerar que tipos de estratégias
poderiam substituir a lâmina de barbear.
O terapeuta simplesmente não pode contornar, suprimir ou anular a
ambivalência essencial de vida versus morte sem piorar o problema.
Enquanto defende firmemente uma vida que vale a pena ser vivida, mantendo
uma atitude esperançosa de qualquer maneira que funcione, o terapeuta também
deve dar espaço e tempo para que o paciente comunique os pensamentos,
sentimentos e desejos relacionados ao suicídio, sem endossá-los. como um
plano. Linehan disse que os terapeutas de DBT precisam realizar duas
Tarefas ao trabalhar com o indivíduo suicida com transtorno de personalidade

limítrofe: Eles devem ser capazes de “entrar no inferno” com o paciente e ver
como ele se parece e se sente, e ajudar o paciente a “encontrar uma saída do
inferno”. É uma metáfora dialética, reconhecendo a validade de ambos os lados:
o lado de querer morrer e o lado de querer encontrar uma saída sem morrer. É
uma síntese de aceitação e mudança. O trabalho de “encontrar uma saída para o
inferno” começa com o trabalho de vislumbrar uma vida que valha a pena ser
vivida e que funcione para aquele paciente.
É interessante ver que esse conceito do caminho do meio, embora não
nomeado como tal, foi central para o pensamento de Schneidman (1996, pp.
59-61), comumente referido como o “pai da suicidologia” e fundador da Associação
Americana de Suicidologia. Ele postulou que o pensamento do indivíduo suicida,
que acha a vida insuportável e impossível de consertar, se reduz a apenas duas
opções: (1) a opção de viver com uma miséria insuportável (que Schneidman
denominou psique); e (2) a opção de se matar. Quando as coisas chegam a esse
ponto, o risco de suicídio é alto. Na visão de Schneidman, o terapeuta de alguma
forma deve inserir uma terceira opção na equação. Essa opção pode assumir
muitas formas, mas deve fornecer uma alternativa genuína às outras duas, uma
direção diferente. Em alguns casos, essa terceira opção ocorre por meio do
apego ao terapeuta ou a outra pessoa. Muitos pacientes que estão morrendo de
vontade de morrer lamentam o dia em que começaram a se apegar ao terapeuta
(ou a outra pessoa). Em outros casos, a terceira opção é algum tipo de busca.
Lembro-me de uma persistente terapeuta de DBT que se inseriu na

existência miserável de uma jovem cuja vida se resumia à escolha de uma vida
de miséria implacável ou suicídio. Emergindo de uma conversa prolongada e
contenciosa sobre suicídio versus vida digna de ser vivida, no contexto de um
apego mútuo crescente e com o apoio da equipe de consultoria DBT, os dois
chegaram a um acordo impressionante. A paciente, que sempre desejou ter sido
mais atlética e odiava a ideia de morrer sem nunca ter experimentado maior força
física, concordou que assumiria uma determinada tarefa “antes que eu me mate”.
A tarefa, impressionante porque ela nunca havia sido corredora, era completar a
Maratona de Boston. Ela parecia tomar a decisão em “mente racional”, como se
estivesse fazendo uma barganha com o terapeuta (diabo), mas depois se manteve
firme. Ela se comprometeu a treinar por um ano e foi acordado que, se as coisas
não melhorassem no final daquele ano, ela poderia se matar.
Dada a sua condição física precária naquele ponto, e sua miséria contínua, foi
necessário um esforço incrível dia a dia e passo a passo. Seu terapeuta
estruturou o tratamento em torno do objetivo de uma vida digna de correr a
Maratona de Boston. Foi perfeito para DBT ou qualquer tratamento CBT.
Ela podia visualizar esse objetivo de longo prazo, era atraente e poderia ser
realista, o progresso aconteceria passo a passo e poderia ser monitorado

objetivamente. O suicídio esteve em sua mente o ano todo, mas o foco em
uma tarefa positiva a ajudou a inibir os impulsos associados, aumentar sua
resiliência e, por fim, completar a maratona. Naquela época, outras coisas
haviam mudado. Sua vida, embora ainda difícil, parecia suportável; o
relacionamento com o terapeuta ficou mais forte e ela começou a considerar
objetivos significativos em sua vida.
A Tarefa Comportamental no
Diálogo Vida-Valor-Viver Discuti o
paciente que era incapaz de vislumbrar qualquer resultado futuro positivo em
meio à densa neblina, ou de nomear qualquer meta além da sobrevivência
diária. O fato de ela não conseguir vislumbrar uma vida melhor, e de não
conseguir nomear nenhum objetivo para uma vida melhor, era em si
incapacitante. Sem um objetivo de vida digna para competir com o magnetismo
sedutor do suicídio, o tratamento perde um grande aliado. Essas são
habilidades - a habilidade de visualizar um estado futuro positivo e realista e
a habilidade de articular metas realistas que levam a esse futuro - que são
familiares dentro de um conjunto maior de capacidades conhecidas como
funções executivas. Na verdade, a capacidade de imaginar um estado futuro
desejado (visualmente, se possível) é uma função executiva que recruta todas
as outras funções executivas no processo de fazer as coisas. (Outras funções
executivas a seguir incluem direcionar recursos para a meta, monitorar o
progresso em direção à meta, inibir buscas alternativas que irão interferir e
manter um nível de flexibilidade cognitiva que facilite a resolução de problemas
diante de vários obstáculos.) Uma vez que conceituamos o falha em visualizar
uma imagem positiva e motivadora do futuro e a deficiência em estabelecer
metas para tal imagem, como déficits de capacidade, podemos organizar
nosso pensamento e intervenções em torno de uma tarefa familiar em DBT:
aprimoramento de capacidade ou treinamento de habilidades.
Quando meu filho mais velho tinha 13 anos e eu o ajudava a planejar
seu verão, perguntei-lhe o que mais importava para ele naquele verão em
particular. Pela primeira vez em sua vida, pelo que me lembro, ele identificou
uma meta que afetaria o planejamento de todo o verão, vários meses antes
dele. Ele estava em um time de hóquei juvenil e estava, como ele disse, “no
meio do pelotão”. Ele se perguntou em voz alta se passar várias semanas em
campos de hóquei no verão se traduziria em “subir em direção ao topo do
pelotão”. Concordamos que sim, e ele perguntou se eu poderia inscrevê-lo
em alguns campos de hóquei. Isso significaria reduzir muitas de suas
atividades de verão favoritas. Ele tinha uma visão que conseguíamos
expressar na forma de objetivos concretos, que
por sua vez, ajudou-o a inibir atividades alternativas que teriam interferido nessa
visão, e ele conseguiu manter o plano. Ele começou a próxima temporada de hóquei
mais perto da "frente do pelotão".
Quando nossos pacientes têm pouca ou nenhuma capacidade de sonhar,
visualizar ou estabelecer uma meta não dependente do humor, é uma desvantagem
invisível. Não podemos simplesmente ignorar esse déficit. Precisamos avaliá-lo e
usar nosso conhecimento de treinamento de habilidades para abordá-lo. E se
abordarmos esse déficit logo no início do tratamento, podemos ajudar a construir ou
fortalecer funções executivas essenciais, fornecer uma demonstração in vivo do
valor do treinamento de habilidades e iniciar um relacionamento de tratamento
colaborativo focado na aquisição de capacidades e melhorando a motivação.
Como podemos entender esse tipo de déficit de habilidades em indivíduos
com personalidade limítrofe e distúrbios relacionados? Vistos no contexto da teoria
biossocial da DBT, esses déficits estão entre as consequências da transação mais
ampla na vida da paciente entre suas vulnerabilidades emocionais de base biológica
e o ambiente amplamente invalidante com o qual ela interagia. Nossos pacientes,
tendo sobrevivido e sido moldados por ambientes nos quais foram desconsiderados,
denegridos, criticados, punidos e desprezados, geralmente não eram encorajados a
sonhar ou a converter suas ideias e qualidades únicas em caminhos de vida únicos.
De fato, em um ambiente invalidante, comunicar um grande sonho pode resultar em
críticas e humilhações. Com o tempo, transações dolorosas como essas podem
estabelecer um elo entre a visão do futuro e a experiência do desprezo e da
decepção. A invalidação generalizada pelo ambiente é transformada ao longo do
tempo em uma síndrome de autoinvalidação; os indivíduos aprendem a invalidar e
criticar a si mesmos automaticamente, a suprimir esperanças e sonhos e a descartar
a expectativa de apoio real ou a perspectiva de sucesso. Eles aprendem que sonhar
e chegar lá é para os outros. E, como resultado, eles falham em construir esse
conjunto de habilidades de vida específico e poderoso: vislumbrar um futuro positivo
e estabelecer uma meta nessa trajetória.
Quando a paciente inicia o tratamento e perguntamos a ela o que ela deseja

realizar, ou mais especificamente o que faria a vida valer a pena, encontramos todas
as variedades de disfunções, muitas das quais expõem claramente esse déficit. É
um desafio para a avaliação desvendar até que ponto a incapacidade de vislumbrar
o futuro e estabelecer uma meta se deve, na verdade, à ausência ou à fragilidade da
capacidade. Na maioria dos casos, podemos eventualmente localizar a presença de
uma capacidade enfraquecida ou distorcida de sonhar e estabelecer metas, mas que
se tornou invisível ou ineficaz devido a um ou mais dos seguintes fatores: Sonhar ou
estabelecer metas pode estar associado a suposições problemáticas ou crenças,
podem desencadear automaticamente emoções negativas intensas com base em
experiências traumáticas ou invalidantes anteriores .
respostas, ou pode resultar de outros déficits de habilidades associados

(considere o impacto dos déficits na regulação emocional em geral, na
tolerância ao sofrimento ou nas habilidades de atenção plena). Além disso,
uma vida inteira de padrões de reforço infelizes pode ter extinguido ou punido
as atividades de sonhar e estabelecer metas, e pode ter reforçado maneiras
mais disfuncionais de lidar com a questão sobre as metas de vida.
Por tudo isso, o estágio de pré-tratamento, começando com a primeira
conversa, pode fornecer o contexto in vivo para avaliar esses déficits de
habilidades, começando a entender a natureza e o impacto do ambiente
invalidador desse indivíduo e trabalhando para remediar os déficits de
habilidades expostos . Se realmente faltar capacidade, existe a oportunidade
de construí-la “do zero”, ou seja, intervir na aquisição de competências. Essa
intervenção envolve (1) orientar o paciente sobre a presença e as
consequências do déficit, (2) usar instrução e modelagem para ajudar o
paciente a passar pelas etapas de construção de uma visão do futuro e
estabelecer metas associadas, (3) reforçar as etapas iniciais e (4) garantir que
o paciente pratique essas habilidades cruciais. Nos casos em que a habilidade
está presente, mas outros fatores interferiram, o terapeuta pode trabalhar em
direção a uma formulação dos fatores que interferem e abordá-los com os
procedimentos de mudança necessários, como reestruturação cognitiva,
exposição, técnicas de controle de estímulos e procedimentos de contingência
para fortalecer a capacidade diminuída.
Uma de minhas ex-pacientes lembrou-se de ter sido emocionalmente
sensível ao longo de sua vida, inclusive quando criança. Ela era filha única de
dois pais muito ocupados e egocêntricos. Ela suportou anos de conversas à
mesa de jantar em que os pais a ignoravam completamente, conversando
entre si como se ela fosse invisível ou não na sala. Se ela falasse, era-lhe dito
para parar de interromper; se tocava flauta (ela era um prodígio), mandavam-
na para o porão. Quando ela comunicou uma resposta emocional, foi-lhe dito
para parar de tentar chamar a atenção. O ambiente doméstico era tenso, as
atitudes dos pais eram severas. Ela começou a se cortar para alívio emocional
aos 8 anos e fez sua primeira tentativa de suicídio aos 13 anos. Quando a
terapia começou, e ela foi questionada sobre o que esperava realizar com a
terapia, ela mal conseguia falar.
Ela olhou para mim como se eu estivesse falando uma língua estrangeira. Ela
parecia perplexa e não conseguia responder; essa pessoa bastante brilhante
que teve a disciplina para se tornar uma excelente flautista não conseguiu
dizer uma palavra sobre seus objetivos de vida. Minha impressão foi que ela
estava perplexa e talvez desconfiada de um indivíduo que mostrava interesse
sincero em ajudá-la a ter uma vida boa. Passar pelas etapas do pré-tratamento
foi um processo lento, hesitante e tortuoso. A invalidação generalizada que ela
experimentou de seu ambiente se transformou em auto-aversão. Dentro
momentos de incerteza ou ambiguidade, na relação com o terapeuta e outros,

antecipou a iminente recorrência da invalidação ambiental.
Eu a orientei para o problema de uma perspectiva de déficit de habilidades.

Expliquei que só podia supor que ao longo de sua vida ela não havia sido ensinada
ou encorajada a ter um sonho, a compartilhar esse sonho e a estabelecer algumas
metas em um contexto de relacionamento como este atual.
Ela concordou, detalhando como sua família não havia mostrado interesse em
seus trabalhos escolares (ela era uma ótima aluna), sua música, seus esportes ou
sua vida social. O que ela conquistou, ela conquistou sozinha e viveu uma vida de
grandes realizações, mas dolorosamente isolada, que a levou a querer morrer.
Começamos a trabalhar, com passos de bebê, para que ela me comunicasse o
que gostaria de realizar no tratamento. A princípio, ela não conseguia fazer contato
visual quando estava comunicando qualquer esperança. Foi um exercício de
exposição in vivo que desencadeou medo e vergonha e provocou um diálogo
interno prejudicial sobre como ela não deveria esperar ajuda de ninguém. Ela
nunca se sentiu à vontade para expressar sonhos e objetivos de vida, mas adquiriu
a capacidade de fazê-lo, ainda que de forma afetada e inibida. Ela aprendeu
rapidamente que DBT tinha tudo a ver com trabalhar em direção a objetivos
positivos, tudo sobre fortalecer a motivação e tudo sobre aprender e fortalecer
habilidades. Começamos bem.
E se o paciente, mesmo com todo esse esforço, não conseguir ter uma visão
de um futuro positivo ou uma meta positiva a ser almejada? Isto acontece. Existem
várias estratégias possíveis. Uma delas é simplesmente afastar-se do esforço de
obter uma declaração de valor de vida ou objetivos associados e, em vez disso,
concentrar-se em etapas práticas menores, mais imediatas. Em um caso, um jovem
paciente do sexo masculino não conseguiu articular nenhum objetivo maior, mas
conseguiu se motivar a colocar sua antes amada bicicleta de volta em condições
de pedalar, imediatamente. Em outro caso, o tratamento se concentrou em ajudar
uma paciente a superar seu medo de levar seu gato ao veterinário.
Experimentar o sucesso com tarefas menores, até mesmo a tarefa de aprender
novas habilidades em grupo, começa a reforçar o esforço exercido e, em última
análise, pode levar à capacidade de estabelecer metas maiores. Nesses casos,
precisamos reformular uma “vida digna de ser vivida” em objetivos de vida mais
imediatos, minuciosos e práticos – o que o indivíduo fará hoje, esta noite ou
amanhã – e adiar o esforço de olhar além do futuro imediato, uma prática que pode
ativar barreiras que não cederão no curto prazo.
Outra abordagem para ajudar a paciente a construir sua imagem de uma vida
que vale a pena ser vivida com base em memórias de dias melhores e esperanças
anteriores ou sonhos anteriormente reprimidos é iniciar uma conversa com ela
sobre seus valores, pontos fortes e talentos. Um paciente meu com transtorno de
personalidade limítrofe e um transtorno depressivo maior com características psicóticas
tinha certeza de que sua vida havia acabado. Ela não conseguia imaginar
“começar do zero” e gerar uma vida significativa que incluísse relacionamentos
viáveis. Ao considerarmos seus valores e pontos fortes, ela falou com
admiração sobre aqueles que servem nas forças armadas e na polícia,
aqueles que colocam suas vidas em risco para proteger os outros. Por ter
sofrido várias internações psiquiátricas, ela assumiu (corretamente, eu acho)
que essas opções não estavam disponíveis para ela. Mas essa discussão,
à qual voltamos várias vezes, e durante a qual ela foi cada vez mais explícita
sobre seu desejo de proteger os outros, levou-a a investigar concretamente
a possibilidade de ajudar a treinar cães para localizar minas terrestres não
detonadas em países do terceiro mundo. A partir desse momento, a
conversa que vale a pena viver tornou-se muito focada, prática e motivadora.
A Tarefa Relacional no
Uma terceira tarefa que pode ser abordada por meio da conversa sobre o
valor da vida durante o pré-tratamento é o desenvolvimento e o fortalecimento
de um relacionamento colaborativo entre terapeuta e paciente. As discussões
iniciais sobre os objetivos permitem que o terapeuta faça várias coisas úteis.
Ele se alia à esperança, à mudança, aos sonhos e objetivos do paciente e a
uma vida que vale a pena ser vivida. Ele valida o sofrimento do paciente,
valida o desejo de cometer suicídio e passa a entender a narrativa do
paciente dentro da qual o suicídio faz sentido, tudo sem validar o suicídio
como uma solução. Ele pode (1) explicar a dialética – a oposição entre
buscar o suicídio e buscar uma vida que valha a pena ser vivida, (2) validar
partes de cada lado da dialética e (3) demonstrar paciência e respeito na
tentativa colaborativa de chegar a um acordo. síntese. Ao conceituar os
problemas associados de imaginar o futuro e identificar metas como déficits
de habilidades, ele aponta o caminho para remediar os déficits de maneira
prática, com instruções concretas e práticas deliberadas. Ele pode
demonstrar como validar o sofrimento e a sensibilidade da paciente pode
ser feito sem tratá-la como frágil. O objetivo é ajudar o paciente a vivenciar
a atmosfera terapêutica como uma atmosfera que estimula a franqueza, a
genuinidade, a honestidade e a coragem, e que tolera discordâncias e
conflitos. Embora essas conversas possam ser desafiadoras, podem “agitar”
um pouco as coisas, para o terapeuta elas são uma oportunidade de se
envolver e combinar esperanças para o paciente, paixão pelo tratamento e
respeito pelas posições do paciente.
Linehan delineou as características ideais de um terapeuta DBT como
encontrar o caminho do meio entre as posições polarizadas ao longo de três
dimensões. Conforme explicitado no manual (Linehan, 1993a, pp. 109–111), o

terapeuta pode (1) insistir na mudança comportamental no contexto de aceitação
profunda, (2) manter-se centrado inabalavelmente enquanto se envolve com
flexibilidade compassiva e ( 3) demandar colaboração com benevolência enquanto
cuida incondicionalmente. A conversa sobre o valor da vida é uma excelente tarefa
e estrutura na qual o terapeuta pode encontrar e praticar o caminho do meio entre
essas dimensões. Ele insiste em conduzir o paciente em direção a uma vida digna
de ser vivida, ao mesmo tempo em que transmite uma validação genuína do desejo
de morrer, mantendo-se centrado no objetivo de uma vida digna de ser vivida, ao
mesmo tempo em que permanece flexível o suficiente para ir e vir com a
ambivalência do paciente e exigindo que o paciente trabalhe em direção a uma
qualidade de vida mais elevada enquanto oferece nutrição ao longo do caminho.
Obviamente, um terapeuta de DBT que pode genuinamente oferecer uma posição
dialética, encontrando a síntese correta dessas polaridades no momento clínico,
tem uma vantagem ao navegar em direção a um relacionamento mais forte com o paciente.
Para muitos pacientes, a dificuldade em responder à questão dos objetivos
resulta em seu primeiro comportamento de interferência na terapia durante a
sessão. Como tal, é a oportunidade perfeita para o terapeuta aplicar todo o pacote
de tratamento e modelar a abordagem que será usada ao longo do tratamento ao
enfrentar situações desafiadoras na vida e no relacionamento terapêutico. É como
o primeiro capítulo de um livro ou o prelúdio de uma grande peça musical. E
embora o processo passo a passo do uso das estratégias de contração, conforme
descrito no manual, forneça uma excelente estrutura ou esqueleto para as primeiras
sessões, essas etapas orientadas pelo protocolo não dizem ao terapeuta o que
fazer quando isso não acontecer. vá bem. Este é um tratamento baseado em
princípios e protocolo , e começa assim desde o início. Freqüentemente, o
terapeuta precisa de todo o pacote de tratamento no primeiro minuto. Se entrar no
DBT fosse entrar em uma piscina, não há parte rasa.
Finalmente, a conversa sobre a vida que vale a pena é a melhor ilustração

para o paciente de que a DBT não é principalmente um tratamento de “prevenção
do suicídio”, é um tratamento focado na construção de uma vida que vale a pena
ser vivida. É muito mais motivador lutar por algo que resulte em uma vida melhor
do que visar apenas reduzir uma variedade de comportamentos disfuncionais. Se
o paciente consegue melhorar a qualidade de sua vida, o plano, o desejo e a ideia
de cometer suicídio tornam-se naturalmente menos convincentes e menos
necessários. Na metáfora do campo de futebol, se a paciente está avançando pelo
campo em direção à end zone que vale a pena viver, ela está simultaneamente se
afastando da end zone suicida, embora gradualmente, e ela está saindo da zona
em que os vícios, dissociação, distúrbios alimentares e automutilação não suicida
são tão aprisionadores.
Comentários finais
Ao tratar o paciente que quer morrer, ou que vive uma vida de estagnação mortal
centrada em comportamentos autodestrutivos diretos ou indiretos, encontra-se
naturalmente a dialética entre querer escapar da miséria através da morte e
querer ter uma vida com sentido, uma vida digna de ser vivida. Durante o estágio
de pré-tratamento na DBT, enquanto executa as estratégias de contratação
prescritas, a conversa sobre o valor da vida tece seu caminho dentro e fora do
processo. Na medida em que o terapeuta consegue perceber e se engajar nessa
importante conversa, ele tem várias oportunidades de abordar tarefas
terapêuticas abrangentes. Ele tem a oportunidade (1) de assumir uma postura
dialética em relação à dialética suicídio versus vida digna de ser vivida, (2) de
avaliar e remediar um déficit de habilidades em vislumbrar um futuro positivo e
estabelecer metas para chegar lá, e ( 3) construir um vínculo mais forte entre
paciente e terapeuta por meio do manejo compassivo e eficaz da adversidade
inicial na terapia.
Agora, tendo discutido a missão central da DBT – isto é, ajudar o paciente
a construir uma vida digna de ser vivida, aprimorada por uma abordagem
baseada em princípios – nos voltamos para uma discussão detalhada dos três
paradigmas fundamentais da DBT – mudança, aceitação, e dialética - e os
princípios que surgem de cada um.
Capítulo 2
Apresentando DBTs
Três Paradigmas
Diversos anos atrás, vi meu primeiro jogo de hóquei na faculdade.

Embora eu não soubesse muito sobre as regras, as estratégias ou os
jogadores, era óbvio para mim que havia um jogador particularmente notável.
Primeiro, ele possuía domínio técnico dos fundamentos da patinação, manuseio
do disco, passe, arremesso e checagem (bater legalmente nos jogadores
adversários quando eles estão manuseando o disco). Seu conjunto de
habilidades técnicas era tão aprendido e automático que ele parecia não ter que pensar nisso.
Em segundo lugar, ele parecia possuir um elevado senso de consciência, como se
sua perspectiva, de um nível acima do jogo, lhe permitisse ver em todas as direções
e ver as coisas exatamente como elas eram. Ele parecia calmo, equilibrado e
presciente, como se soubesse para onde o disco estava indo antes que qualquer
outro jogador soubesse. Finalmente, ele poderia se mover em quase qualquer direção
em resposta às circunstâncias em constante mudança ao seu redor. Em outras
palavras, mantendo seu conjunto de habilidades técnicas e sua “consciência do
rinque”, ele podia improvisar com habilidade e se mover rapidamente, conforme necessário.
Essas três qualidades - um conjunto de habilidades técnicas, maior
consciência e capacidade de improvisar - são parte integrante do trabalho
transformador de qualquer artista superlativo, seja em esportes, arte, música,
dança, oratória, empreendedorismo ou quase qualquer outro empreendimento
humano. . Não é diferente para um terapeuta DBT altamente competente.
21
O Desenvolvimento da DBT e o
Perspectiva dos Três Paradigmas
DBT começou com os esforços de Linehan para trazer o conjunto de habilidades técnicas
do behaviorismo para lidar com o problema de comportamentos suicidas. O behaviorismo
tornou-se a base do paradigma de tratamento inicial da DBT, o paradigma da mudança.
Mas os clientes diagnosticados com transtorno de personalidade limítrofe eram
emocionalmente sensíveis e reativos, tinham uma longa história de invalidação
generalizada e achavam difícil tolerar o tratamento orientado para a mudança. Em
resposta, embora mantendo sua convicção de que as estratégias de mudança
comportamental seriam eficazes se pudessem ser toleradas, Linehan começou a
acrescentar intervenções de natureza diferente. Ela ouviu mais, explorou melhor as
experiências dos pacientes, reconheceu a realidade dessas experiências e validou os
“núcleos da verdade” em padrões comportamentais disfuncionais. Quando essas
intervenções de mudança eram feitas com precisão e compaixão, os pacientes se sentiam
compreendidos, mais seguros e mais próximos de seus terapeutas e, geralmente,
tornavam-se aliados emocionalmente mais regulados. Então, percebeu Linehan, seria
eficaz voltar à agenda de mudança com técnicas comportamentais. Anteriormente em
seus ensinamentos de DBT, Linehan descreveu as estratégias cognitivo-comportamentais
de resolução de problemas como a “pílula de sabor amargo, mas eficaz”, e as estratégias
de validação como o “revestimento de açúcar” que ajudou a pílula a descer. Para aceitar
os pacientes com compaixão e intervir com precisão, os terapeutas precisavam
desenvolver seus próprios níveis elevados de aceitação e consciência. O cultivo da
aceitação e da consciência foi fundamentado nos princípios e práticas da atenção plena.
Uma vez capaz de equilibrar habilmente as intervenções de mudança com as que

envolvem aceitação, contando com o behaviorismo e a atenção plena como fundamentos,
Linehan ensinou os terapeutas DBT a alternar entre eles, tudo a serviço de ajudar os
pacientes a se moverem em direção a seus objetivos de vida que valem a pena. Em
termos práticos, o tratamento ia e voltava entre forçar a mudança, tomar consciência das
reações do paciente, comunicar aceitação, forçar novamente a mudança e assim por
diante.
Ainda assim, o progresso no tratamento freqüentemente parava quando paciente e
terapeuta entravam em padrões rígidos um com o outro, às vezes com passividade
paralisante, às vezes com conflitos insolúveis, muitas vezes em lados opostos da cerca.
Equilibrar paradigmas de mudança e aceitação parecia ser insuficiente. Linehan começou
a introduzir um terceiro conjunto de intervenções no tratamento, fortalecendo a capacidade
de improvisação do terapeuta. Essas intervenções, que ajudaram a combater a rigidez, o
impasse e a oposição com flexibilidade, movimento e síntese, foram baseadas na filosofia
e na prática dialética. Dialética, que tem sido comparada à música jazz
Apresentando os Três Paradigmas da DBT 23
em DBT, funcionava para promover a improvisação. Despojado em sua

essência, o DBT eficaz exige que o terapeuta sintetize um conjunto de
habilidades comportamentais cognitivas técnicas, aceitação e consciência
intensificadas e capacidade de improvisar com a mudança, aceitação e
paradigmas dialéticos do DBT - todos baseados no behaviorismo, atenção
plena e filosofia dialética - para alterar padrões comportamentais arraigados e “tirar o paciente do
Cada paradigma deu origem a conjuntos particulares de estratégias, o núcleo
estratégico triádico do tratamento: estratégias de resolução de problemas do
paradigma da mudança, estratégias de validação do paradigma da aceitação e
estratégias dialéticas do paradigma dialético.
Os desafios de aprender a praticar DBT
A simplicidade dessa perspectiva de três paradigmas contrasta com a

complexidade de aprender a praticar DBT. No início do processo de
aprendizagem, os terapeutas podem ser inundados com escolhas. Eles têm
que retornar à avaliação comportamental em quase todas as sessões, focar
nos alvos de maior prioridade ao longo da sessão, acompanhar a “emoção do
momento” predominante de seus pacientes, manter os acordos e suposições,
aplicar aproximadamente 85 estratégias e uma série de “protocolos estruturais”
especializados e ensinam e reforçam mais de 100 habilidades. E, claro, tudo
isso deve ser feito mantendo-se alerta e ciente das respostas minuto a minuto
de cada paciente, com tempo e tato. Como se isso não bastasse, os terapeutas
de DBT muitas vezes fazem tudo isso no decorrer de sessões difíceis de
administrar, lidando com questões de vida ou morte e lidando com suas próprias
emoções desreguladas. Eu experimentei pessoalmente esses imensos desafios
de aprendizado e acabei reconhecendo uma certa expressão de “veado nos
faróis” no rosto dos terapeutas em treinamento quando eles começam a sofrer
com a sobrecarga de informações.
Não estou apenas descrevendo os desafios dos terapeutas novos na DBT.
Dominar o desafio de permanecer aderente ao manual de tratamento, responsivo
ao paciente, fiel a si mesmo e focado nos alvos do tratamento requer prática e
conhecimento consideráveis para terapeutas de DBT altamente experientes.
Da mesma forma, o pintor de paisagens enfrenta uma tarefa assustadora ao
selecionar a cor para a próxima pincelada em uma paleta que inclui 150 tons.
Escanear e selecionar entre 150 cores interromperia completamente o fluxo da
imaginação e da pintura, e é claro que não é isso que o pintor faz. Em vez
disso, as cores são agrupadas em alguns espectros de cores, talvez os
vermelhos, os amarelos e os azuis. O pintor pode dizer a si mesmo: “Preciso
de algo com um tom avermelhado”, então pode rapidamente
considere uma escolha entre as cores desse tom. Ela pode manter sua mente
focada no que a pintura exige, manter contato com sua imaginação, localizar com
rapidez e fluidez a melhor escolha de cor e prosseguir.
Da mesma forma, diante de um determinado momento de uma sessão, o
terapeuta DBT não pode estar pensando em 85 estratégias, vários protocolos e
100 habilidades. Essas intervenções são agrupadas em um punhado de categorias
abrangentes: estratégias de avaliação, estratégias estruturais, procedimentos de
mudança, estratégias de aceitação e estratégias dialéticas. O terapeuta pode dizer
a si mesmo: “Preciso pressionar por uma mudança comportamental” e considerar
rapidamente as opções entre os procedimentos de solução de problemas,
acompanhados por escolhas tonais do estilo de comunicação irreverente orientado para a mudanç
Ele pode, assim, manter sua mente focada nas necessidades e escolhas do
momento, manter contato com o destino e sua imaginação, localizar com rapidez e
fluidez a melhor escolha estratégica e prosseguir. Com estudo, prática, supervisão
e revisão das próprias fitas terapêuticas, a prática torna-se mais intuitiva e
automática. Por exemplo, passamos a “saber” quando não podemos forçar mais a
mudança e automaticamente adicionamos ou mudamos para a aceitação,
aumentando ou deixando de lado completamente a mudança (por enquanto),
aceitando radicalmente o momento como é e validando o “núcleo da verdade” na
oposição do paciente. Ou, em outro caso, digamos que já passamos da mudança
para as estratégias de aceitação, mas o impasse na sessão permanece, a sensação
de movimento parou e “sabemos” que devemos “tornar dialéticos”, baseando-nos
em princípios e estratégias que estabelecem as posições polarizadas, procure um
caminho intermediário ao longo do qual gerar movimento.
Esse tipo de fluxo entre paradigmas – o movimento algorítmico do paradigma

para os princípios, para as estratégias e de volta para a avaliação – simplesmente
não estava em minha mente nos primeiros anos de aprendizagem da DBT. Eu
ainda estava aprendendo o tratamento estratégia por estratégia, habilidade por
habilidade, e ao lidar com o mundo veloz de uma sessão real ao vivo, sei que
pareci rígido e deliberado, com minha mente focada em protocolos e estratégias
em vez de em princípios ou no paciente. Tenho certeza de que muitos de meus
pacientes se sentiram direcionados, estimulados ou arrastados pelas prescrições
do manual de tratamento da DBT.
Mais tarde, percebi que éramos três na sala: o paciente, eu e o manual. Depois
que percebi que poderia agrupar a miríade de intervenções em algumas categorias
- avaliação, mudança, aceitação e dialética -, pude navegar pelas sessões com
mais intuição, velocidade, movimento e fluxo, mesmo enquanto permanecia focado
no alvo comportamental atual. , acompanhando o paciente e permanecendo em
contato comigo mesmo. Eu experimentei maior liberdade e maior confiança. No
léxico das principais habilidades de atenção plena do DBT, eu me tornei mais capaz
de
participar de forma eficaz, consciente e sem julgamento. Pude intervir com mais confiança,
sabendo que poderia mudar conforme necessário se a intervenção atual fosse ineficaz. Depois
de alguns anos de prática, passei a apreciar as enormes vantagens do tratamento baseado em
princípios.
Vamos dar uma olhada detalhada em como essa nova perspectiva funcionou no contexto de uma
sessão com uma jovem que chamo de Tracy.
Exemplo de Caso de
Tratamento Baseado em Princípios
Depois de concluir uma avaliação de admissão com “Tracy”, chegar a um diagnóstico de

transtorno de personalidade limítrofe, concordar com um conjunto de metas de tratamento,
orientá-la sobre o tratamento e obter um compromisso inicial com as metas e o plano, começamos
a trabalhar juntos em sessões da maneira padrão. Tracy passou por várias terapias, não
conseguiu se beneficiar dos testes de medicamentos, perdeu a esperança de conseguir ajuda e
me procurou como seu “último recurso”. Sua lista de alvos prioritários incluía uma série de
problemas: tentativas de suicídio por overdose e autoestrangulamento, comportamentos de
automutilação de alta frequência e baixa letalidade, episódios ocasionais de dirigir em alta
velocidade perigosa para “tentar a morte”, comparecimento inconsistente em visitas anteriores
terapias, respostas emocionais dolorosamente intensas com rápidas mudanças de humor
diariamente, uso diário de maconha para “acalmar” suas ansiedades e humores, terríveis
sentimentos de vazio, a menos que ela estivesse em um relacionamento intenso, um padrão
frequente de alta intensidade relacionamentos resultando em desgosto e ressentimento, padrões
de gastos erráticos e nenhuma amizade platônica duradoura. Ela preencheu todos os nove
critérios para transtorno de personalidade limítrofe. Ela se descrevia como não direcionada,
“sonâmbula pela vida”, seguindo um novo caminho todos os dias, e sentia que era
“fundamentalmente falha” e “fora de controle”. Quando forneci a orientação usual para os
problemas tratados no DBT, reenquadrando os nove critérios diagnósticos como representando
cinco categorias de desregulação (emocional, interpessoal, comportamental, cognitiva e do eu)
que são abordadas em quatro módulos de treinamento de habilidades, ela sentiu-se
temporariamente esperançoso - mais organizado, menos estigmatizado e capaz de ver um
caminho para a recuperação. Esse sentimento mais positivo desapareceu rapidamente quando
nosso trabalho começou.
Durante o primeiro mês, ela chegou às sessões atrasada, exausta e apologética. Ela
transmitiu a impressão de alguém que estava totalmente perdido e simplesmente apareceu na
minha frente. Ela sempre parecia estar no meio de um episódio emocional intenso de um tipo ou
de outro e raramente se lembrava do que havíamos conversado na semana anterior.
Ela começou a sessão quase no meio da frase, como se eu soubesse o que estava acontecendo.
acontecendo no último incidente de relacionamento problemático. No início

de uma dessas sessões, ela entrou rapidamente, atrasada como de costume,
deixou cair a bolsa no chão (tudo caiu dela), sentou-se na cadeira à minha
frente e olhou para baixo, sem fazer contato visual. , e começou a falar. Ela
estava obviamente exasperada, parecia oprimida e, em seu tom, parecia
transmitir: "Não se atreva a dizer nada para mim - não aguento e vou explodir
com você se o fizer!" Em segundos, a sessão foi carregada de emotividade,
urgência e impulsividade.
Comecei apenas ouvindo, atento às palavras, à história, ao tom, à
postura corporal e às expressões faciais. Eu me orientei para ela naquele
momento presente, tentando entender as realidades do que havia acontecido,
procurando fazer contato por meio da escuta e da resposta, intervindo dentro
do paradigma da aceitação, contando com os princípios subjacentes do
mindfulness. Em segundos, eu estava usando os três primeiros níveis de
validação (completamente alerta e desperto, refletindo seus comentários de
volta para ela e articulando o inarticulado) e usando um estilo de comunicação
recíproco (alerta, desperto, receptivo ao conteúdo manifesto, caloroso). , e
genuíno). Em mim mesmo, percebi uma pequena dose da urgência e do caos
recíproco daquelas mesmas qualidades que ela trazia para o quarto, e percebi
em mim um desejo de resgatá-la, de encontrar alguma maneira de reduzir
sua angústia. Seguindo o paradigma da atenção plena, enfatizando a
aceitação da realidade como ela é no momento, permaneci na postura de
simplesmente ouvir, usando essencialmente as habilidades básicas de
atenção plena da DBT de observar junto com a atenção plena . A sessão
durou apenas cerca de 45 segundos, o problema de desregulação emocional
estava presente na sala e notei para mim mesmo que seu atraso era um
comportamento-alvo que interferia na terapia. Como mencionado, minha
postura foi baseada na aceitação e conscientização, usando várias estratégias de validação
No minuto seguinte, ela vomitou sua raiva de seu ex-namorado por
querer vê-la novamente. Tendo visto esse padrão nela antes, pude sentir seu
ímpeto emocional crescendo de uma forma que poderia se tornar difícil de
interromper. Comecei a pensar em como proceder. O que seria consistente
com DBT? Percebi que havia uma dialética; Eu poderia ficar dentro do
paradigma de aceitação ou poderia começar a pressionar por uma mudança
comportamental guiada pelo paradigma de mudança. Do lado da aceitação,
eu poderia continuar a validá-la. Talvez isso resultasse em que ela se sentisse
compreendida ao comunicar seus sentimentos sobre o incidente e em regular
suas emoções de maneira mais eficaz. Mas a prática padrão da DBT
recomendaria que eu pedisse para ver o cartão diário dela neste ponto da
sessão, como parte da avaliação da semana anterior e da determinação dos
comportamentos de maior prioridade durante a sessão - em outras palavras,
a mudança de direção. Uma vez me ocorreu o pensamento de que
era hora de pedir o cartão diário, eu podia sentir meu desejo de evitar fazê-lo.
Pareceu-me que pedir seu cartão diário naquele momento seria como pedir a
uma vítima sangrenta de um acidente de carro em uma sala de emergência suas
informações de seguro. Por outro lado, se eu evitasse perguntar, por medo de
sua resposta, poderia tratá-la como se ela fosse frágil, reforçando um padrão
disfuncional de comportamento dependente do humor. Com um tom prosaico e
“agindo contra” meu próprio desejo de evitar pedir o cartão do diário, interrompi-
a, indicando que poderíamos voltar à situação sobre o ex-namorado, e pedi para
ver o cartão do diário. .
Com relação aos paradigmas, mudei da aceitação para a mudança e comecei a
usar estratégias de resolução de problemas.
Como esperado, ela se sentiu interrompida e agiu como se eu tivesse
jogado água fria nela. Ela não olhou para mim e não fez nada para localizar um
cartão diário. Ela parecia magoada e com raiva, mas não falou; na verdade,
parecia que ela se retirou e se recusou a falar. Eu disse a ela que lamentava tê-
la interrompido e que talvez pudesse ter feito isso com mais tato, mas lembrei a
ela que no DBT precisávamos definir uma agenda para a sessão se quiséssemos
mudar sua vida. Ela ficou calada e tive a impressão de que a havia inflamado
ainda mais. Embora ela não respondesse às perguntas, senti como se estivesse
sendo punido. Vários minutos se passaram. Perguntei novamente se ela poderia
expressar sua reação ao que eu havia feito. Senti que estávamos em algum tipo
de encruzilhada. Percebi que não tinha certeza do que estava acontecendo com
ela e do que fazer a seguir. Tendo introduzido a mudança na sessão, retornei
por um momento a uma postura de aceitação. Tentei permanecer alerta a
mudanças sutis nas comunicações não-verbais e tentei permanecer equilibrado.
Percebi um desejo de confrontá-la e um desejo oposto de pedir desculpas a ela
e resgatá-la.
Ocorreu-me então que talvez o que aconteceu entre nós não fosse novidade
para ela, mas era algo que interferia em seus relacionamentos em geral. Eu
disse: “Tracy, acho que fui um pouco desajeitado pela maneira como a interrompi,
mas gostaria de saber se isso acontece com você às vezes, e gostaria de saber
se podemos aprender algo com isso, nós dois, que nos ajude a enforcar. lá um
com o outro?” Tendo reconhecido que estávamos presos, querendo manter o
movimento, tentando reconhecer a validade tanto no que eu havia feito quanto
na resposta dela, tentei fazer “limonada dos limões”. Em DBT, essa é uma
estratégia dialética. Para revisar: eu comecei a sessão dentro do paradigma de
aceitação, mudei para o paradigma de mudança pressionando-a sobre o cartão
do diário, voltei à aceitação ao ouvir sua resposta raivosa, estava me sentindo
preso e mudei para um paradigma dialético com uma estratégia de limonada dos
limões, destacando nossa oposição e buscando a síntese. Essa mudança
quebrou o
engarrafamento. Tracy gritou comigo: "Você é um desajeitado na melhor das

hipóteses!" e me perguntei como poderia ser um bom terapeuta se interrompia as
pessoas. Nesse ponto, ela me disse que havia parado de preencher seu cartão diário
esta semana porque era muito difícil e parecia “estúpido”. Passamos a discutir o
cartão diário, seu lugar no tratamento e algumas das razões pelas quais ela não
queria fazê-lo. Em outras palavras, estávamos de volta a uma agenda orientada para
a mudança usando orientação e novo compromisso. Pelas minhas contas, nesses
primeiros minutos eu usei cerca de 13 estratégias de tratamento, mas minha
consciência estava mais focada em começar com aceitação, mudar para mudar,
voltar para a aceitação, para a dialética e voltar para mudar novamente.
Mudar entre três marchas abrangentes, em vez de considerar todas as estratégias e
habilidades, é uma maneira mais eficaz de “dirigir” a sessão de DBT.
Comentários finais
Apresentei agora os três paradigmas, coloquei-os no contexto da DBT abrangente e

considerei como nos movemos para frente e para trás entre eles enquanto navegamos
nas sessões com os clientes. Nos próximos três capítulos, examino com mais
detalhes os princípios de cada paradigma e como eles se integram ao tratamento.
Mas, para levar o capítulo atual a uma conclusão prática, resumi os principais fatores
que mantenho em minha consciência ao passar por uma sessão de DBT — numerosos
o suficiente para me fornecer opções, poucos o suficiente para me ajudar a manter a
organização e o foco.
1. Mantenha o foco no alvo primário, que fornece a agenda geral, e alterne

entre os alvos secundários (ou instrumentais), conforme necessário para
atingir o alvo primário.
2. Permanecer alerta para a presença de emoções atualmente ativas no
paciente, especialmente aquelas emoções mal reguladas; a desregulação
emocional é a construção central para entender e tratar nossos pacientes
em DBT.
3. Mantenha as intervenções consistentes com as diretrizes de tratamento
encontradas em: a. Teoria biossocial b. Acordos do terapeuta c. Suposições
sobre pacientes d. Suposições sobre a terapia e. A fase atual do tratamento
4. Use as estratégias estruturais para estruturar as sessões (início de uma

sessão, direcionamento, revisão de um cartão diário, etc.)
5. Use o protocolo de crise de suicídio se o comportamento suicida aumentar ou
iminente.
6. Retorne à avaliação repetidas vezes.

7. Considere qual dos três paradigmas – mudança, aceitação e/ou dialética
– é o certo para o momento. Use as estratégias consistentes com essa
escolha.
Se fiz parecer relativamente simples definir a direção de alguém como

terapeuta de DBT selecionando entre três paradigmas, momento a momento,
prestei um desserviço ao leitor. Fazer psicoterapia é tão desafiador, com tantas
opções a cada momento e tanta incerteza sobre o resultado de cada uma. No
entanto, pode ser útil ter em mente a construção dos três paradigmas, cada um
com sua gama de estratégias, especialmente ao encontrar dificuldades. Cada um
dos três fornece uma direção, e os terapeutas também podem contar com uma
avaliação direta, capacidades intuitivas e consciência bem desperta e capacidade
de resposta para “sentir o caminho” a seguir na sessão. O terapeuta move-se
para empurrar, mas sente quando empurrar com mais força e quando recuar. Ele
chega a uma postura de aceitação, mas determina se deve transmitir ativamente
a compreensão ou se deve ficar quieto. Preso entre pólos rígidos, ele muda para
movimentos intensificados e improvisações, mas de alguma forma intui se seus
“movimentos” devem ser grandes ou pequenos, rápidos ou lentos.
Finalmente, ao determinar como e quando mudar entre as três direções

paradigmáticas, o terapeuta deve se lembrar de duas ressalvas. Em primeiro
lugar, o paradigma da aceitação quase sempre deve permanecer presente e
influente, mesmo que em segundo plano, ao pressionar por mudanças
comportamentais. Um ambiente de validação abrangente é valioso para combater
a autoinvalidação generalizada do cliente, facilitando o apego e a alavancagem
que ele fornece e apoiando o trabalho orientado para a mudança. Em segundo
lugar, os três paradigmas não são “iguais” uns aos outros em ordem de prioridade.
A DBT é um tratamento orientado a objetivos, a TCC é o paradigma orientado a
objetivos e, portanto, central, e os outros dois paradigmas são, em certo sentido,
maneiras de aumentar a TCC quando indicado. Tendo apresentado os três
paradigmas e como os terapeutas podem se basear neles durante as sessões,
examinaremos mais de perto os princípios que acompanham cada um nos próximos três capítulos.
Capítulo 3
O Paradigma da Aceitação
Aceitação e atenção plena na prática da DBT
Para recapitular a história do desenvolvimento do tratamento DBT, Linehan

começou com a mudança de paradigma, aplicando estratégias de resolução de
problemas da TCC para o tratamento de comportamentos suicidas. Ela
acrescentou estratégias baseadas na aceitação para lidar com o sofrimento do
paciente e facilitar o uso da TCC. A essa mistura ela acrescentou estratégias de
uma perspectiva dialética para enfrentar os problemas de rigidez, polarização e
conflito típicos dessas terapias. Mas começamos nossa discussão formal dos três
paradigmas com aceitação por várias razões. Em primeiro lugar, é o mais antigo
dos três, e seu início remonta à vida de Buda, há mais de 2.500 anos. É uma raiz
profunda da “Árvore de DBT” (ver Capítulo 6). Em segundo lugar, na maioria dos
casos, o uso de intervenções orientadas para a aceitação é um pré-requisito para
o uso efetivo de estratégias cognitivo-comportamentais e dialéticas. “Entrar no
inferno com o paciente”, conforme discutido no Capítulo 1, é essencial
o paciente
para ajudar
a
encontrar uma saída do inferno e requer escuta cuidadosa e validação,
essencialmente aceitação e consciência intensificada. Em terceiro lugar,
idealmente, entramos em cada sessão de terapia, grupo de treinamento de
habilidades, telefonema de treinamento e reunião da equipe de consulta com a
mente aberta e um coração compassivo e receptivo. Não tenho dados empíricos
para provar isso, mas minha convicção, nascida da experiência clínica, é que sou
mais eficaz em ajudar meus pacientes a mudar quando começo a partir de uma
postura de aceitação - desperto, alerta, sem julgamento e totalmente presente .
Quando estou verdadeira e totalmente presente no início de uma sessão, meus
pacientes percebem. Eu posso dizer que eles podem dizer. E injeta na sessão
um senso de relevância e imediatismo. Finalmente, começamos aqui
30
O Paradigma da Aceitação 31
com a explicação do paradigma de aceitação porque no ensino dos módulos de

habilidades da DBT, as habilidades de atenção plena baseadas na aceitação são
centrais para o ensino de cada módulo e, portanto, são chamadas de habilidades
básicas de atenção plena. Praticar habilidades de atenção plena é essencial para o
aprendizado e a prática dos outros.
O paradigma de aceitação em DBT é baseado, acima de tudo, nos princípios
e práticas de mindfulness. A atenção plena é uma capacidade inata da mente
humana, a capacidade de ver o desenrolar da realidade de forma clara, direta, aqui
e agora, momento a momento, sem “ilusão”. Embora introduzidos por meio da
meditação da atenção plena pelo Buda há cerca de 2.500 anos, os conceitos e
práticas básicos podem ser encontrados em todas as tradições espirituais ao redor
do mundo e também nas tradições seculares. A atenção plena acontece
involuntariamente quando “acordamos” no momento presente. Por exemplo, de
repente ficamos atentos, totalmente despertos e alertas para a realidade presente,
quando experimentamos uma ameaça às nossas vidas ou ao nosso bem-estar.
Esse mesmo estado pode ser cultivado intencionalmente por práticas meditativas
para trazer a consciência do momento presente a todos os aspectos de nossas
vidas, aumentando assim nosso bem-estar. Na verdade, a prática da meditação da
atenção plena ao longo dos séculos deu origem a certos insights que formam o
núcleo dos princípios do paradigma de aceitação da DBT. Considerando que a
totalidade das práticas e percepções da meditação fornecem nutrição para o
terapeuta DBT, cinco princípios abrangentes são particularmente relevantes:
1. Consciência do momento presente.

2. Desapego.
3. Interser.
4. Impermanência.
5. “O mundo é perfeito como é.”
Juntos, esses princípios promovem consciência, aceitação e compaixão. Eles

estabelecem as bases para as estratégias de validação e o estilo de comunicação
recíproca da DBT, e constituem um dos principais meios com os quais os terapeutas
se regulam durante a terapia.
Consciência do momento presente
Talvez o conceito e a prática no cerne do paradigma da aceitação - o pré-requisito

para os outros princípios de aceitação - seja este: o momento presente é o único
momento. Quando nossa atenção se fixa no passado, ela se fixa em uma memória,
uma história, uma espécie de ficção. Quando nossa atenção é atraída para o futuro,
ela é atraída para uma fantasia. Em um retiro de atenção plena
com Thich Nhat Hanh, perguntaram-lhe como alguém poderia planejar o futuro se a
atenção nunca deixasse o momento presente. Thich Nhat Hanh respondeu que o
melhor planejamento para o futuro acontece quando se traz o futuro para o momento
presente, não quando se abandona o momento presente para entrar no futuro. O
momento presente é o anfitrião; o futuro é o convidado. Ele continuou dizendo que
o mesmo vale para considerar o passado. Pode-se convidar as memórias do passado
para o momento presente sem perder a base na realidade do momento presente. A
realidade está aqui, está agora e está ocorrendo, estejamos conscientes disso ou
não. Só precisamos acordar e perceber, e quando o fizermos, essa consciência do
momento presente nos transportará e nos transformará, de forma invisível,
instantânea, de volta à realidade. Thich Nhat Hanh (1975) chamou esse estado de
“milagre da atenção plena”.
Quando habitamos o momento presente, com consciência das sensações,

percepções, pensamentos e eventos que nele residem, estamos enraizados na
realidade enquanto fazemos tudo o que fazemos. Quer estejamos hospedando o
passado ou o futuro, ou estejamos envolvendo nossos pacientes de DBT na solução
de problemas, tentamos nos manter ancorados no momento presente. O indivíduo
que é “sequestrado” por memórias de um passado traumático, ou que é atormentado
pela preocupação com o futuro ainda irreal, não está experimentando o momento
presente, está, portanto, fundamentado nas irrealidades do passado ou do futuro, e
é deficientes invisíveis. Luto complicado, estresse pós-traumático, pânico, ansiedade
intensa e preocupação estão associados ao tipo de hiperconsciência passada ou
futura que ofusca o momento presente.
Quando os pacientes são tomados por reencenações traumáticas, em alguns casos
a ponto de dissociar-se do presente, as técnicas de “aterramento” visam
especificamente ajudá-los a recuperar a consciência do momento presente. Quando
os pacientes são tomados pela ansiedade desencadeada pela previsão de resultados
futuros catastróficos, terapeutas habilidosos ajudam a reconectá-los à realidade,
pedindo-lhes que observem e descrevam as sensações associadas que ocorrem
aqui e agora. Quando os pacientes deprimidos involuntariamente se fecham em
casulos de ideação depressiva sobre o passado, o futuro e o mundo, os terapeutas
de DBT os ajudam a programar e realizar atividades que prendem sua atenção e
consciência ao momento presente.
A influência da consciência do momento presente - e a perda da consciência do
momento presente - é onipresente, constante e consequente.
Como se aprende no módulo de Habilidades Centrais de Atenção Plena da
DBT, a prática de observar e descrever as realidades do momento presente e
participar plenamente dela fornece caminhos para encontrar a sabedoria dentro de si mesmo.
A prática de observar e descrever sensações, emoções, impulsos, angústias,
respostas comportamentais e eventos de relacionamento à medida que ocorrem
naquele momento é um pré-requisito para participar efetivamente dos outros três
módulos de habilidades, nos quais o paciente está tentando mudar as respostas

emocionais, tolerar o sofrimento e mudar os padrões de relacionamento.
E para os terapeutas (essencialmente, cada um de nós), que são repetidamente
desviados pelas reações emocionais, cognições problemáticas e percepções
errôneas dos pacientes à medida que são atraídos para reações ao passado,
medos do futuro e interpretações esparsas da realidade presente, a prática de
recuperar o momento presente torna-se central para a visão clara, para a aceitação
da realidade e para a autorregulação do terapeuta.
Às vezes, quando os terapeutas não estão “residindo no momento presente” e
então percebem esse fato, eles podem reentrar no presente chamando a atenção
para seu corpo, percebendo o contato de seu corpo na cadeira ou de seus pés no
chão, e experimentando que seu centro de gravidade se desloca para baixo no
abdômen. Ou seja, a consciência do momento presente está no cerne das
habilidades no centro do autocuidado de cada terapeuta e é completamente
necessária para o processo muito importante na DBT de aceitar radicalmente a
realidade.
desapego
De uma perspectiva budista, derivada de mais de 2.000 anos de meditação da

atenção plena, o apego é a causa raiz do sofrimento humano, e abrir mão do apego
é uma prática essencial para reduzir esse sofrimento.
O apego, neste contexto terapêutico, não se refere ao apego entre os seres. O
apego entre paciente e terapeuta é um ingrediente crucial no tratamento DBT. Em
vez disso, refere-se a um apego a crenças, percepções, posses, preferências e
estados mentais. Se uma pessoa tem artrite no quadril, como eu, ela sente dor. Se,
além dessa dor física, ele está apegado à crença de que não deveria ter artrite ou
que não é justo que tenha artrite, então ele está acrescentando sofrimento à sua
dor. Se uma pessoa está apegada a permanecer jovem, então as inevitáveis
realidades dolorosas que acompanham o envelhecimento são agravadas ainda
mais pela crença de que não deveria ser assim. Para a pessoa que se apega à
saúde como se fosse o único estado aceitável ou justo, esse apego acrescentará
sofrimento ao desconforto natural da doença. Aqueles para quem a dolorosa perda
de um relacionamento, uma pessoa, um animal de estimação ou um emprego é
simplesmente inaceitável e nunca “deveria” ter acontecido, sofrerão com essa não
aceitação, além do luto inevitável. Tendo adquirido a percepção de que a vida é
inevitavelmente cheia de dor, e que resistir ou protestar contra essas realidades
dolorosas causa sofrimento adicional (conhecido respectivamente como a Primeira
e a Segunda Nobres Verdades do Budismo), o Buda então ensinou que o alívio do
sofrimento vem do reconhecimento e aceitando
a realidade como ela realmente é, deixando de lado o apego a crenças, percepções,

posses e estados mentais (Terceira Nobre Verdade do Budismo). A partir desses insights
surge o ditado familiar (embora não atribuído): “A dor é inevitável; o sofrimento é
opcional.”
As aplicações dessas descobertas são abundantes no DBT. Certa vez, fui solicitado
a consultar um indivíduo que foi diagnosticado com transtornos de personalidade
borderline e antissocial para fornecer recomendações e considerar se ele era um
candidato adequado para DBT. Ele estava na prisão (por roubar vários itens eletrônicos
grandes de uma loja “big-caixa”) e era intolerante com a forma como estava sendo
tratado. Ele imediatamente ficou emocionalmente desregulado e atacou vários outros
internos e um guarda da prisão. Quando o vi, ele estava em uma cela de isolamento e
eu não podia ficar no mesmo quarto que ele. Eu o entrevistei através de um slot
horizontal de 1 por 10 polegadas em uma porta sólida, a cerca de 3 pés do chão. Tudo
o que podíamos ver eram os olhos um do outro. No início da entrevista, perguntei-lhe se
ele tinha alguma imagem esperançosa ou significativa do futuro, algo em que pudesse
trabalhar. Seus olhos eram expressivos, mais suaves do que eu esperava, e umedeceram
quando ele me implorou: “Tudo que eu quero é sair desta cela. Isso só me deixa pior.
Eu não aguento! Não consigo nem pensar em nada.
Você acha que poderia me levar de volta para uma cela normal? Eu suavizei enquanto
o ouvia. Senti seu sofrimento e percebi o desejo de defendê-lo. Ele realmente tinha que
ficar em isolamento? Imaginei como seria horrível estar isolado.
Juntamente com minha resposta empática à sua situação, que foi mais forte do
que eu esperava, também sabia que ele havia contribuído para seu status atual em parte
significativa devido a seus atos e escolhas. De alguma forma, ele havia “conquistado”
seu lugar na solitária. Eu estava ciente de um desejo de resgatá-lo, bem como um desejo
de desconfiar dele. Fiquei em silêncio enquanto me permitia absorver essa reação já
complexa. Eu apenas sentei lá, observando-o, observando minhas respostas. Eu estava
deixando minha mente se acalmar e, para esse fim, concentrei minha atenção
inteiramente em minha respiração - uma inspiração e uma expiração - e esperei que
uma resposta de "mente sábia" chegasse. Ocorreu-me que, além da realidade de estar
isolado, das realidades que levaram a essa situação e da realidade de seu desconforto,
havia, além disso, uma grande urgência. Ele queria sair dali. Isso estava em primeiro
lugar em sua mente. Ele era intolerante com sua realidade momentânea.
Eu disse a ele: “Eu certamente entendo que é horrível para você estar na solitária.
tary. Tenho certeza que seria para mim.”
“Sim, então me tire daqui,” ele disse de uma forma um tanto exigente, como se eu
tivesse autoridade para fazer isso e como se ele tivesse autoridade para me comandar.
A essa altura da entrevista, não senti nenhuma pressão para resgatá-lo ou acusá-lo. Foi
como foi.
“Eu realmente não tenho autoridade para tirá-lo daqui e realmente não
conheço a história sobre por que você está na solitária. Mas eu me pergunto se
você poderia simplesmente se acomodar onde está agora, apenas se permitir
estar onde está e falar comigo. Se você passar cada segundo acordado convencido
de que precisa sair de lá agora mesmo, poderá sofrer ainda mais. Se você pudesse
aceitar que está onde está, por enquanto, aceitar verdadeiramente, talvez se
sentisse menos agitado. Quem sabe, talvez você até acabasse saindo mais cedo
se parasse de pensar que tinha que sair.” (Este último comentário, fluindo
facilmente de uma postura consciente e receptiva, também é um exemplo de
“entrar no paradoxo”, uma das estratégias dialéticas da DBT.)
Tenho certeza de que vi uma nuvem de raiva cruzar seus olhos, e ele olhou
para o chão e disse: “Suponho que você acha que eu deveria apenas engolir isso?”
“Não,” eu disse, “Na verdade não é isso que eu quero dizer. Quero dizer que
se você parar de pensar que tem que sair imediatamente, parar de contar os
minutos e segundos, talvez você tolere melhor. E então o tempo vai passar e você
estará fora. Eu pensei ter visto uma centelha de interesse em seus olhos.
Esse paciente estava apegado a um resultado sobre o qual tinha muito pouco
controle: a transferência imediata do isolamento. Seu apego para sair imediatamente
estava causando-lhe sofrimento adicional e maior desregulação em suas emoções
e ações, perpetuando ainda mais sua permanência no isolamento. Se ele pudesse
aceitar a realidade e, em vez disso, encontrar uma maneira de apenas estar
naquele momento, talvez ele saísse mais rápido.
Quando comecei a falar com ele, experimentei um apego imediato em resgatá-
lo, tirá-lo de lá. Se eu tivesse permanecido assim apegado, eu também teria sofrido
mais e teria sido de pouca utilidade para ele. Para ajudá-lo, tive que perceber e
deixar de lado o desejo de resgatá-lo. Embora esse exemplo tenha surgido de uma
situação única, a visita a um paciente na prisão, o processo de apego a “deveres”
ou desejos acontece em todas as sessões. Cada sessão nos dá a oportunidade
de nos fisgar (apego), de sofrer, de perceber que estamos fisgados - isto é, de
acordar - e de nos livrarmos do apego para podermos reencontrar nosso equilíbrio.
Vamos revisar as etapas desse exemplo para generalizar esse processo a

outros tipos de armadilhas e apegos na terapia. Primeiro, eu me apeguei. Eu “senti
sua dor”, simpatizei com seu desejo urgente de sair do isolamento. O apego dele
se tornou meu apego antes mesmo de eu pensar nisso. Em segundo lugar, e esta
é a chave de todo o processo, reconheci que estava apegado. Essa necessidade
de resgatar não é incomum na terapia com indivíduos que apresentam altos níveis
de desregulação emocional. Apodera-se de nós o sentimento de que temos de
fazer alguma coisa. nos apegamos
para fazer algo quando, na verdade, nada precisa ser feito. Se reconhecermos
nosso senso de urgência, só então estaremos posicionados para restabelecer
nossa liberdade e equilíbrio, e só assim teremos chance de ajudar o paciente. Em
terceiro lugar, realmente abandonar o apego, mesmo quando vemos que estamos
apegados, não é necessariamente tão fácil. Nesse caso, fui ajudado pela prática
de recuar, entrar em mim mesmo e observar toda a inspiração e expiração, com
total atenção à respiração. Freqüentemente, precisamos de um veículo como
este quando estamos no meio do caminho tentando nos soltar de um acessório.
Por analogia, se dirigimos um carro com transmissão manual e queremos mudar
de uma marcha para outra, precisamos pisar no pedal da embreagem até o fundo
para engatar. Engatar o pedal da embreagem nos permite desengatar nossa
marcha atual, permitindo-nos então mudar para a nova marcha. Na terapia,
rotineiramente ficamos presos em uma “marcha” ou outra e precisamos de um
“pedal de embreagem”. Podemos estar empenhados em impedir que nossos
pacientes se envolvam em tentativas de suicídio ou episódios de autoagressão,
uso de substâncias ou episódios dissociativos. Ou podemos estar empenhados
em garantir que nossos pacientes mostrem progresso visível. Ou podemos estar
apegados a não nos tornarmos alvo de sua raiva. Quanto mais nos apegamos às
coisas sobre as quais não temos controle, mais nos desregulamos emocionalmente,
mais sofremos e menos eficazes nos tornamos. É um paradoxo interessante da
DBT: se ficarmos muito apegados aos resultados, dia após dia, nesse tratamento
orientado para resultados, podemos nos tornar mais desregulados e menos
eficazes em alcançar os resultados.
Voltando ao exemplo do paciente que estava em isolamento: (1) Eu
rapidamente me apeguei, como ele, a tirá-lo do isolamento; (2) então reconheci
que estava apegado; (3) consegui mudar de marcha, “deixar ir” meu apego com
a ajuda de uma respiração consciente; agora (4) eu podia ver o dilema do
paciente, o sofrimento que ele estava trazendo para si mesmo através de seu
apego, mais claramente, mais separadamente, e então eu estava em posição de
ajudá-lo a lidar com a realidade. Então o paradoxo me ocorreu - que ele poderia
sair mais cedo se parasse de tentar sair - e eu poderia comunicá-lo a ele. Sua
perplexidade e ambivalência sobre minha sugestão o desequilibraram e abriram
a porta para um novo começo. Um protocolo rápido e sujo para este processo
pode ser capturado da seguinte forma:
1. Apegue-se (imediato, involuntariamente, automático).

2. “Acorde” para o reconhecimento do apego.
3. “Liberte-se” do apego, possivelmente com a ajuda de um veículo de
atenção plena.
4. Veja a realidade do paciente como ela é.
5. Intervir estrategicamente para ajudar o paciente com seu apego e
sofrimento.
Às vezes, a etapa de deixar ir, nº 3, é muito mais difícil do que transmiti. Os

terapeutas podem reconhecer que estão em uma “armadilha”, mas não conseguem
ver a saída. Por exemplo, certa vez eu estava conduzindo uma sessão familiar
de DBT na qual uma adolescente mais velha com desregulação emocional e
deficiência de desenvolvimento estava sentada entre seus dois pais. Os pais se
alternaram em “tentar colocar algum juízo nela” sobre sua mendicância recente
nas ruas. Ela ficou cada vez mais silenciosa e mal-humorada, e eu tentei tudo o
que pude pensar para criar movimento e mudança em um diálogo cada vez mais
mortal. Eu não estava chegando a lugar nenhum.
Eu estava empenhado em mudar essa dinâmica familiar em evolução, que parecia estar
além do meu controle, e minha sensação de desamparo e desesperança crescia à
medida que eu continuava. Eu não conseguia encontrar uma saída. Eu sabia o suficiente
para saber que estava preso, mas não o suficiente para saber como levar as coisas adiante.
Considerando que, no exemplo anterior, fui capaz de abandonar meu apego com uma
respiração consciente completa, o que se mostrou insuficiente neste contexto. Eu
precisava de um veículo mais substancial para limpar minha mente. Nunca tendo feito
isso antes, anunciei uma pausa de 5 minutos, afirmando que não estávamos chegando
a lugar nenhum e precisaríamos de um novo começo. Sugeri que cada um de nós
levasse 5 minutos para fazer o que fosse necessário para clarear nosso pensamento e depois
reunir.
Meu escritório ficava no prédio de um moinho próximo a um grande riacho.

Desci rapidamente para o riacho e, esvaziando minha mente de meus sentimentos
de aprisionamento na sessão familiar, apenas observei galhos e folhas flutuando
rio abaixo, passando por troncos e grandes pedras. Entrei naquele momento e
me permiti observar os detalhes. Pelo menos naqueles poucos minutos consegui
sair do loop sufocante em que me encontrava. Retornei à sessão, ainda sem
saber o que faria a seguir, mas permitindo o estado transitório suspenso e
esperando que minha “mente sábia” gerasse uma intervenção diferente. Quando
me sentei, disse à adolescente que queria que ela assumisse a liderança da
sessão. Ela parecia confusa e ansiosa. Assegurei a ela que ela não poderia fazer
nada pior do que eu. Pedi a ela que trocasse de lugar comigo e ocupei o lugar
entre os pais dela. Ela se sentou na minha cadeira, colocou uma prancheta e um
pedaço de papel no colo e anunciou, de forma bastante definitiva: “As coisas não
estão indo muito bem nesta sessão; temos que mudar de direção.” Ela era
surpreendentemente assertiva, uma mudança radical de sua postura passiva
habitual. Todos nós esperamos. Ela continuou: “Acho que precisamos falar sobre
como os pais falam com uma filha que os envergonha”. Entramos em uma
discussão produtiva sobre o quanto os pais ficavam constrangidos com o
comportamento de suas filhas nas ruas de sua pequena cidade.
Honestamente, ao rever minha decisão de transformar a paciente em

“terapeuta” e me colocar no lugar dela, é um mistério como isso
ideia me ocorreu. Talvez tenha sido uma decisão terapêutica de “mente sábia”
que evoluiu de “esvaziar” minha mente ansiosa e apenas observar o fluxo de um
riacho. Talvez o valor da intervenção tenha resultado simplesmente de “quebrar o
cenário” quando as coisas estavam tão travadas. Possivelmente, posicionar-me
como um “observador” entre os dois pais foi fundamental, alterando estruturalmente
o equilíbrio de poder na sessão para que o paciente pudesse “emprestar” o poder
da posição do terapeuta. Não tenho certeza. Mas, em minha experiência, a
mudança decidida de “fazer” para simplesmente “ser” dá origem a todos os tipos
de aberturas surpreendentes e imprevisíveis.
Interser
Normalmente, consideramos os limites comuns e necessários (“Boas cercas

fazem bons vizinhos”); assumimos que cada um de nós tem um “eu” que é único
e distinto do eu dos outros; e que os seres, embora conectados uns aos outros,
são principalmente separados e únicos. Mas de outra perspectiva - uma que
emergiu das práticas de meditação da atenção plena por milênios que exigem um
relaxamento da percepção e do pensamento convencionais - a realidade não tem
limites: a interexistência é a regra e o conceito de eu é uma ilusão. Tomamos
como certos certos “limites” em nossas vidas: os limites entre a vida e a morte;
entre si e os outros; entre o passado, presente e futuro. Quanto mais de perto e
com mais cuidado examinamos esses limites assumidos, porém, mais indistintos
eles se tornam. Quando consideramos profundamente o limite em torno do início
da vida, é quase impossível, e às vezes controverso, definir esse momento.
Quando examinamos a fronteira entre a vida e a morte, ficamos impressionados
com a incerteza sobre onde termina a vida e onde começa a morte.
Quando meu pai estava morrendo, sentei-me sozinho com ele, segurando
sua mão, enquanto sua respiração ficava cada vez mais lenta, e eu sabia que ele
estava morrendo. Senti-me absolutamente presente e com ele de uma forma
profundamente interligada. Reconheci que ele estava em mim e que eu estava
nele. Suas respirações começaram a ser espaçadas em 10, 20, 30 segundos.
Então eles pareceram parar totalmente. . . ou eles? Na minha experiência, ele
ainda estava vivo. Quando sua respiração não voltou por vários minutos, mas ele
parecia mais ou menos o mesmo, eu ainda pensei nele como estando vivo, mas
em algum momento do processo ele havia morrido. Ele não estava mais vivo, mas
em outro sentido ele estava tão vivo dentro de mim como sempre esteve. Nunca
antes a fronteira entre a vida e a morte me pareceu tão frágil, tão indefinida. Ele
agora estava morto, mas ainda estava vivo. Ele estava em algum lugar, pensei:
na sala, na parede, na atmosfera, talvez ainda em seu corpo e definitivamente em mim.
Era, para dizer o mínimo, um mistério.
E quando olhamos com o mesmo cuidado para a fronteira entre nós

mesmos e as outras pessoas, perguntando exatamente onde terminamos e elas
começam, e que parte delas somos nós, e que parte de nós são elas, novamente
perdemos o limite, o limite. definição do limite. Quando ensino, geralmente sinto
que estou tendo meus próprios pensamentos, apresentando minhas ideias com
minha fala e gestos. É o meu “eu” falando, meu eu único, e os membros da
audiência ouvindo, “ali”. Mas quando tenho uma ideia, falo minha ideia, uso um
gesto, às vezes me dou conta de que todas as ideias, palavras e gestos vieram
de outros. Meu avô, que foi produtor de leite a maior parte de sua vida adulta,
viajava para outros produtores, dando palestras e conduzindo workshops. Seu
pai veio do sudoeste da Suécia; na verdade, dou workshops no sudoeste da
Suécia, talvez para parentes meus sem que eu saiba. Meu pai era solista no coro
de nossa igreja quando eu era menino, prendendo a atenção do público. Meu
irmão mais velho foi campeão nacional como orador no ensino médio. Minhas
ideias vêm das ideias dos outros. Ao ministrar um workshop ou seminário, sou
influenciado a cada segundo por meus alunos nas ideias, palavras, entonações e
gestos que escolho. Quando você soma tudo, literalmente nada é exclusivamente
“meu”. O conceito de meu se dissolve no reconhecimento da interexistência, da
profunda interdependência. Para o professor budista Thich Nhat Hanh, isso leva
a uma compreensão do termo vacuidade no budismo: Como ele explica, “Na
verdade, a flor é feita inteiramente de elementos que não são flores; não tem
existência independente e individual. Ele 'inter-é' com tudo o mais no
universo” (1995, p. 11). Estendendo esse conceito para si mesmo, “Charlie
Swenson é feito inteiramente de ingredientes não pertencentes a Charlie
Swenson”. Interexistência e vacuidade andam de mãos dadas.
Tomando emprestado ainda mais uma metáfora de Thich Nhat Hanh,

podemos pensar em cada um de nós como uma onda no oceano, rolando em
direção à costa, desde o nascimento no oceano até a morte na praia. Cada onda
tem sua própria forma, tamanho, velocidade e outras características; tem sua
história e forma únicas. Por outro lado, cada onda distinta é composta inteiramente
de moléculas de água, assim como todas as outras ondas. Na verdade, uma
determinada onda é formada por moléculas de água que faziam parte de uma
outra onda momentos antes. As ondas são historicamente únicas e distintas, e
estão profundamente interconectadas e interdependentes. Somos ondas e somos
água. Ambos são verdadeiros, e podemos mudar nosso foco entre as ondas
únicas e a água indivisível. Na verdade, ambas as “realidades” são válidas: a
realidade histórica convencional que honra a singularidade e a separação, e a
profunda verdade da interdependência de todos os elementos o tempo todo,
conforme captado no termo interexistência.
É apenas um pequeno salto dessas idéias para a idéia de não-eu. Sem
limites, sem separação, independência ou singularidade, cada um
nós é apenas um rearranjo temporário, em evolução e interdependente de matéria

e energia. Experimentando a vida a partir desta perspectiva, podemos observar
nossos pensamentos sem pensar em nós mesmos como os “pensadores”; sentir
nossas emoções sem ser quem as “tem”; e quando agimos, podemos perceber
que essas ações em um aspecto não são realmente nossas. Pode ser perturbador
e confuso perceber até que ponto essa perspectiva é verdadeira; sob outro
aspecto, pode ser bastante libertador e contribuir para uma compreensão profunda
da natureza humana. É a sabedoria do não-eu, da interexistência, da ausência
de limites e da vacuidade.
Quando notei pela primeira vez essas ideias nos ensinamentos dos mestres
de meditação, elas me pareceram desafiadoras, um pouco estranhas, discutíveis
e instigantes. Mas o que esse conjunto de percepções tem a ver com a prática da
DBT? Tudo. Quer decidamos notar ou não, o “início” e o “fim” da terapia são
difíceis de definir; os limites entre pacientes e terapeutas, entre pacientes e seus
contextos sociais, entre terapeutas e suas equipes de DBT e entre díades
paciente-terapeuta e a sociedade em geral são difíceis de especificar; e a resposta
à pergunta “Quem fez o quê a quem?” é mais complicado do que parece. Quando
a equipe de saúde mental de uma unidade de internação reclama que um
determinado paciente está “nos manipulando”, podemos revisitar a mesma
circunstância com conceitos de não-eu, interexistência e sem limites. Percebemos
rapidamente que a equipe supostamente é responsável por estabelecer as
condições do programa e que a equipe, consciente ou inconscientemente, reforça
alguns comportamentos do paciente e não outros. Seria igualmente válido (mas
igualmente inútil) argumentar que a equipe está “manipulando” o paciente para
que ele se envolva em certas ações, reforçando essas ações.
Em última análise, a determinação de quem está manipulando quem se torna

menos significativa e útil do que adotar uma perspectiva transacional em que
ambas as partes são consideradas responsáveis e a colaboração entre elas é a
direção preferida. No DBT, não estamos tão interessados em quem está
manipulando quem, mas em determinar como os comportamentos de ambas as
partes estão sendo reforçados.
Na terapia individual, quando meu paciente e eu estamos em desacordo,
não concordando, e a sessão é carregada de tensão, luta ou distanciamento,
posso “cair” do nível de realidade convencional e auto-orientado, onde Eu costumo
operar, no lugar sem limites, não-eu, interexistência e vazio. Quando faço isso,
tudo muda; Eu relaxo minha definição convencional do que está acontecendo e
vejo a interação com o paciente através de um prisma diferente. Onde eu via uma
fronteira entre dois seres separados e independentes em conflito um com o outro,
semelhante a ondas separadas colidindo no oceano, agora nos vejo como duas
formas interdependentes, feitas dos mesmos ingredientes, ambas mudando,
ambas transitórias, cada uma
um definido em parte por sua relação com o outro. Não há limite, nem
singularidade, nada nos separando, simplesmente estamos lá. Ambos temos
nossas forças, e elas se tornam forças coletivas. Nós dois temos nossas falhas e
elas se tornam falhas coletivas. Eu paro de “fazer” e, em vez disso, estou “ser”.
Acho muito difícil descrever esse estado diferente, mas coloca nosso
relacionamento, naquele momento, em um terreno totalmente diferente. É uma
reconceitualização radical e imediata. Eu não nos vejo como duas pessoas, cada
uma com sua identidade, em conflito uma com a outra; mas sim como duas partes
de uma entidade, unidas em algum tipo de narrativa em desenvolvimento. De
forma alguma estou dizendo que isso é “a verdade”. É “uma verdade”, uma
verdade menos convencional, mais sistémica e que dá origem a uma abordagem diferente.
Através do prisma do não-eu, sem limites, vazio e interexistência, estamos todos
profundamente “nisso” juntos.
Certa vez, meus dois filhos pequenos estavam brigando pelo controle do
controle remoto da televisão enquanto eu fazia alguma coisa na cozinha, bem
perto deles. Fiquei tão irritado com o que me pareceu ser a falta de sentido e a
batalha desnecessária. Minha tolerância estava diminuindo. Tive vontade de
repetir o que costumava fazer: ficar entre eles e a televisão, levantar a voz,
possivelmente desligar a TV, e dar-lhes uma palestra sobre cooperação, cuidado
mútuo ou respeito para que eu pudesse não quero ouvir suas brigas. Ou seja, eu
tinha o desejo habitual de “fazer alguma coisa” sobre a situação, que geralmente
tinha um desfecho infeliz. Eles estavam “fazendo algo” um com o outro, “fazendo
algo” comigo, e então eu “fazia algo” com eles. Mas nesta ocasião em particular,
mergulhei no quadro de “ser”. Eu simplesmente os observei; observei meus
próprios pensamentos, sentimentos e impulsos; e deixar de lado meu apego em
mudar a situação. Então fui até onde eles estavam sentados, sentei-me entre
eles e continuei apenas observando a dança do conflito que estava acontecendo.
E enquanto eu estava sentado lá, apenas observando, mas não “fazendo” nada,
os dois pararam completamente de brigar.
Eles me perguntaram o que eu estava fazendo e eu disse que estava apenas ali,
apenas percebendo o que estava acontecendo, em vez de dizer a eles o que
fazer. O impacto foi imediato: ambos pareciam confusos e um pouco
desconfortáveis, mas mais calmos; eles continuaram a assistir televisão e o
conflito terminou. Perdeu o ímpeto.
Abandonar temporariamente a construção dos limites e do eu durante a
psicoterapia e mergulhar no reino da interexistência em que paciente e terapeuta
são profundamente interdependentes um do outro pode expor o terapeuta, por
meio da intuição e da contemplação, a outro nível de dados sobre o paciente. Na
verdade, o pensamento convencional e racional pode interferir no acesso. Um
jovem estava descrevendo para mim as terríveis experiências que estava tendo
em um novo emprego. Ele recebeu apenas o mínimo
orientação para um conjunto bastante complexo de tarefas pelas quais seria

responsável, e teve a impressão de que não deveria fazer muitas perguntas.
Dia após dia, ele se sentia sobrecarregado. Diante de tarefa após tarefa, sem a
menor compreensão de como realizá-las e sem um meio de obter apoio, ele
sentiu que estava “afundando”. Ele pensou que estava ficando deprimido,
sentindo-se cada vez mais estúpido e incapaz. Principalmente, ele se sentia
muito sozinho. A certa altura, enquanto ele contava mais uma semana difícil no
trabalho, fechei os olhos por um instante, deixando-me “encher” com a
experiência dele, como se fosse a minha. A fronteira entre nós tornou-se
permeável e tive uma profunda sensação de solidão e perda. Imaginei ser ele,
ficar preso sem ajuda. Lembrei-me de um estudo que realizei durante a faculdade
de medicina, no qual observei crianças pequenas no hospital sem seus pais, por
dias a fio.
Meus pensamentos voltaram para minha própria história de hospitalizações
quando criança, sendo deixado sozinho para lidar com isso. E de repente me
lembrei da história do meu paciente de ter perdido a mãe para o câncer aos 13
anos. Então falei: “Me pego pensando na solidão e no isolamento, como pode
ser terrível ter que resolver tudo sozinho. E isso me lembra que quando sua mãe
morreu, quando você tinha 13 anos, seus parentes o deixaram preso com seu
irmãozinho, e você teve que descobrir tudo sozinho. Eu me pergunto se esta
situação de trabalho tem algum sabor disso?” Seus olhos se encheram de
lágrimas e ele continuou me contando mais sobre os horrores de ficar preso quando sua mãe m
Acho que ele se sentiu compreendido e, quando voltamos a conversar sobre a
situação do trabalho, ele parecia mais resistente. Permitir-se acessar o nível de
experiência em que os limites diminuem e a intuição aumenta pode aumentar o
repertório do terapeuta com pacientes difíceis de tratar.
Há um poder significativo adicionado aos nossos repertórios como
terapeutas se pudermos nos mover entre duas perspectivas sobre a mesma
situação. Do ponto de vista do paradigma da mudança, agimos sobre os
pacientes por meio de avaliação e intervenções orientadas para a mudança, e
os pacientes agem sobre nós colaborando ou se opondo, assumindo ou não um
compromisso, cumprindo atribuições ou não, e assim por diante. Essa é a
perspectiva do “fazer” no cerne do paradigma da mudança e se baseia na
compreensão convencional de si mesmo, do outro e dos limites.
Da perspectiva do paradigma de aceitação, centrado em “ser” em vez de
“fazer”, vemos a nós mesmos e nossos pacientes como seres interdependentes,
cada um parte do outro, limites incertos ou dissolvidos, unidos na tarefa da
terapia, compartilhando espaço, tempo, energia, matéria, idéias, intenções e
assim por diante. Na perspectiva do “fazer”, há um destino ou uma série de
destinos; existe o poder do propósito. Na perspectiva do “ser”, não há destino;
existe o poder de ser, ou interexistir, no momento presente. Fora da mudança
de paradigma per-
fluxo de perspectiva as estratégias de resolução de problemas, o estilo irreverente

de comunicação e a insistência em trabalhar com os pacientes para resolver seus
problemas de vida. Da perspectiva do paradigma de aceitação, fluem estratégias
de validação, um estilo recíproco de comunicação e a vontade de intervir nos
ambientes dos pacientes em seu nome.
Talvez ainda mais profundamente, se você conseguir “sentir” isso, há uma
experiência diferente de dentro para fora, no corpo e na mente, entre essas duas
perspectivas, cada uma com seu próprio poder (e depois há o poder de ir e vir
entre os dois, que é captado na discussão do paradigma dialético). Experimentar
a si mesmo dentro de seu corpo ao “fazer” é diferente da experiência de seu
corpo ao “ser”. Pode ser a diferença entre inclinar-se para a frente enquanto
pressiona pela mudança de comportamento, versus relaxar o peso e a substância
do seu corpo no momento, na cadeira, abstendo-se de empurrar. Estou tentando
transmitir que há uma experiência, além da nomeação e emprego de diferentes
conjuntos de estratégias, que diferencia a prática desses dois paradigmas
diferentes. As experiências sentidas internamente de “fazer” versus “ser” podem
fundamentar você no paradigma apropriado e preparar o terreno para um trabalho
profundo de mudança ou aceitação.
O poder e a criatividade de fazer DBT de forma eficaz é unir essas duas

perspectivas a serviço de ajudar seus pacientes a construir uma vida digna de
ser vivida.
impermanência
Um dos maiores desafios no tratamento de indivíduos com desregulação

emocional grave e crônica surge quando a excitação emocional é mais intensa.
A paciente acha essas emoções quase intoleráveis e pode reagir a elas como se
tivesse fobia de suas próprias emoções. Ela aprendeu que uma fuga rápida para
comportamentos como automutilação, violência ou abuso de substâncias é um
antídoto eficaz, e ela fica presa em uma vida pontuada por comportamentos
problemáticos. Ao mesmo tempo, ao escapar rapidamente, repetidas vezes,
diante da excitação emocional, ela adquire a crença de que as emoções negativas
são terríveis, estáticas e permanentes. Suas fugas rápidas impedem oportunidades
de aprender o contrário.
Em nossa unidade de internação havia uma mulher birracial de 18 anos que
foi adotada por um casal caucasiano mais velho do que o normal quando ela
tinha 3 anos. Seu próprio temperamento, desde o início, foi difícil. Ela era mal-
humorada, altamente sensível e emocionalmente reativa. Enquanto seus pais
eram dedicados, gentis e generosos com ela, seus estilos intelectuais bastante
descontraídos, calmos e de baixa afetividade contrastavam fortemente com sua vivacidade e
estilo emocional. É um exemplo do fato de que até mesmo um ambiente gentil e

devotado pode invalidar uma criança devido a uma incompatibilidade de
temperamentos. Na adolescência, ela começou a se cortar regularmente como
forma de lidar com intensas emoções dolorosas. Sem cortar, ela sentiu que não
tinha saída. Além disso, ela passou a acreditar que essas emoções durariam para
sempre se ela não as interrompesse.
Seu grupo de habilidades DBT tinha acabado de começar um novo módulo, o
módulo de Treinamento de Regulação Emocional. Na primeira sessão, os
professores apresentaram algumas características básicas das emoções. Uma
delas era que as respostas emocionais são de fato bastante breves em duração se
não continuarmos a reativá-las com pensamentos e ações emocionais. Como tarefa
prática, os pacientes do grupo foram convidados a estudar “a vida e a morte de uma
emoção” na próxima vez que uma emoção intensa surgisse.
Durante a reunião da comunidade no dia seguinte, ela me perguntou se
poderia estar na pauta. Quando a visitei, ela disse a todos que “um milagre
aconteceu ontem à noite”. Ela explicou que, durante uma conversa com a mãe ao
telefone, sentiu mágoa e muita raiva.
Ela desligou na cara da mãe e foi tomada pelo desejo de se machucar.
Então ela se lembrou da tarefa de seu grupo de habilidades. Ela decidiu apenas
observar suas emoções por um tempo. Ela sentou-se por alguns minutos, caminhou
pela unidade, depois sentou-se novamente, o tempo todo percebendo suas
emoções. Ela não apenas descobriu que seus sentimentos de mágoa e raiva
aumentaram e diminuíram e mudaram de qualidade nos 20 minutos seguintes, mas
também descobriu que eles desapareceram após esse período de tempo, momento
em que ela saiu com alguns de seus colegas. Sua descrição na reunião foi
emocionante, como se ela estivesse relatando um fenômeno humano recém-
descoberto — exatamente o que significava para ela.
Sim, as emoções são impermanentes, se nos permitirmos perceber isso.
Assim são os pensamentos, as ações e as situações em que nos encontramos. O
reconhecimento de que a impermanência é a natureza da realidade pode ser
transformador. Isso pode ser particularmente útil para terapeutas que sentem como
se estivessem enfrentando, sessão após sessão, o mesmo paciente imutável. A
frustração cresce e a desesperança se instala, em parte por causa da crescente
convicção de que nada está mudando, quando na verdade isso não pode ser
verdade. Como terapeutas, devemos aprender com a descoberta revolucionária de
nosso jovem paciente.
Assim como os outros insights discutidos neste capítulo, o reconhecimento da
impermanência da realidade também nos informa como terapeutas profunda, sutil e
constantemente. Pode aliviar nossa angústia, reduzir nosso sofrimento e nos manter
no caminho certo na DBT se pudermos simplesmente aceitar que as coisas estão
sempre em fluxo. O que parece imutável ou impenetrável está realmente mudando.
Cada momento é novo, na verdade, apesar da experiência de ambas as partes

de que é velho, imutável e estagnado. No budismo, o termo mente de iniciante
refere-se à experiência de que o encontro com cada momento é fresco e novo.
Como uma onda persistente no oceano, todo problema persistente representa
uma formação ou sequência que, por mais inflexível que pareça, é feita de
ingredientes em constante mudança, em um contexto em constante mudança. A
onda pode parecer a mesma, mas consiste em outra, e outra, e então outra
coleção de moléculas de água em orientações que mudam constantemente.
Compreendendo essa realidade básica, podemos dizer com convicção: “Isso
também passará”. Tornamo-nos mais pacientes, mais resilientes, mais atentos
às variáveis que faltam e aprendemos que o “ponto de ebulição” da mudança
pode chegar a qualquer momento se mantivermos o calor.
Outro valor de reconhecer a impermanência como um fenômeno

permanente é o reconhecimento de que, se as coisas estão indo bem hoje, elas
provavelmente mudarão para pior amanhã, de alguma forma. O que sobe desce,
o que desce sobe, e se pudermos ter em mente esse processo recíproco,
seremos menos “arremessados” pelas fundas e flechas do infortúnio. O paciente
diz: “Mas se eu melhorar as coisas, elas vão piorar de qualquer maneira e será
devastador”. Pensando nesse aspecto da impermanência, o paciente evita tentar
melhorar as coisas. O terapeuta responde: “Você está certo. Se as coisas
melhorarem, provavelmente irão, de alguma forma, piorar, embora nunca sejam
como antes. É apenas uma lei do universo e, se pudermos aceitá-la, podemos
experimentar os ganhos e perdas no caminho para uma vida que vale a pena ser
vivida como lombadas em vez de paredes de tijolos.”
“O mundo é perfeito como ele é.”
Este é outro daqueles insights que podem soar bastante simplistas, estranhos e
impossíveis. Como o mundo poderia ser perfeito, quando na verdade há tanto
sofrimento, transgressão, conflito e incompreensão? Como dizer que tudo tinha
que ser como é, que tudo deveria ser como é, que tudo é perfeito assim como é?
Como uma tentativa de suicídio, um ataque violento ou uma falha no tratamento
podem ser “perfeitos”? A afirmação pode ser confusa, aparentemente inválida,
até entendermos que a palavra perfeito não está sendo usada de maneira
convencional. “O mundo é perfeito como é” não significa que as coisas estão
bem, que o mundo é justo e justo, que o ambiente é compassivo e misericordioso.
Isso não significa que aprovamos o mundo como ele é, ou concordamos com ele.
Simplesmente
significa que o mundo é exatamente como é, exatamente como deveria ser,

dado tudo o que veio antes. Significa simplesmente que tudo é causado pelo
que veio antes. Alguém tenta o suicídio porque, historicamente, levando ao
momento presente, todas as causas e condições estão presentes para apoiar
o ato de suicídio. Como este momento poderia ser diferente do que é, dado o
impacto coletivo de todos os momentos anteriores? Essa perspectiva não é
diferente da maneira como um behaviorista pensa ao avaliar as variáveis
controladoras de um determinado comportamento, ou seja, ao avaliar as
causas e condições que conferem uma determinada função a um
comportamento e o mantêm.
Karma é um princípio que surge do budismo e que se baseia em muito
do mesmo pensamento. Isso significa que tudo agora foi causado por ações
anteriores. Dar um passo para o futuro significa construir nosso futuro ação
por ação, pelas escolhas, pensamentos, palavras e ações de hoje.
Cada semente plantada hoje tem consequências amanhã. Olhar para trás,
para ver como o estado atual surgiu, deve ser equilibrado olhando para o
próximo momento, e todos os momentos além dele, nos quais as escolhas e
ações atuais podem trazer um resultado diferente. Encontrar esse equilíbrio
pode ajudar o terapeuta de DBT de forma renovada e, esperançosamente, a
avançar no tratamento de problemas crônicos e frustrantes. Ações antigas
trouxeram resultados atuais; novas ações determinarão novos resultados
futuros. As coisas mudam; plantamos sementes agora para que novas coisas
cresçam. O tempo pode não “curar todas as feridas”, mas definitivamente resulta em mudanç
Para o terapeuta que trabalha com o paciente difícil de tratar, pode ser
bastante reconfortante entender que, se ele persistir na prática da DBT nos
bons e maus momentos, aplicando sua multiplicidade de diretrizes e
estratégias, as coisas realmente mudarão. Na DBT, o terapeuta tem coisas a
fazer que podem ajudar a ela e ao paciente a superar a patologia, que está
em constante transformação.
Este princípio de que o mundo é perfeito como é encontra seu caminho
no pacote de tratamento da DBT em vários “locais”. Uma das suposições
clínicas da DBT é que, independentemente do que possa parecer o caso, os
pacientes estão fazendo o melhor que podem. Outra suposição é que,
independentemente de como os pacientes parecem estar prejudicando sua
própria melhora, presumimos que eles desejam melhorar. Os pacientes podem
parecer estar deliberadamente arruinando suas vidas, ignorando seus
terapeutas, esquecendo-se das habilidades e fazendo a mesma coisa
autodestrutiva repetidas vezes. Como eles podem estar fazendo o melhor que
podem? Como pode ser verdade que eles querem melhorar? Essa é
exatamente a questão naquele momento para DBT. Se você se permitir
abraçar o insight de que “o mundo é perfeito como é”, parecerá simples reconhecer a verdad
padrões comportamentais; a verdade de que tudo tinha de ser como é, dado o

que tem sido até agora; a verdade de que os pacientes estão fazendo o melhor
que podem; e a verdade que eles gostariam de melhorar. Então, nesse
momento, experimentando cada paciente com compaixão e sem julgamento, o
terapeuta pode trabalhar com o paciente para construir uma vida melhor a partir
desse momento.
O conceito de carma encontra seu caminho para uma terceira suposição
sobre os pacientes em DBT: os pacientes precisam se esforçar mais, fazer
melhor e estar mais motivados para mudar. Mesmo que tudo esteja como tem
que ser, dado tudo o que foi, o futuro não está determinado. Todo comportamento
agora tem consequências; ações importam. Com cada ação, cada escolha,
cada intervenção, vamos colocando pedras para um caminho que levará às
condições do futuro, esperançosamente a uma vida digna de ser vivida.
Reconhecer que o “mundo é perfeito como é” e que estamos, a cada momento,
preparando o terreno para o futuro pode ajudar o terapeuta a continuar a “fazer
DBT” mesmo sem sinais imediatos de progresso.
Comentários finais
Articulei os princípios do paradigma da aceitação e as práticas que decorrem

desses princípios, como se existissem lado a lado e em paralelo com os
princípios dos outros dois paradigmas. Mas, na prática, idealmente, somos
influenciados pelos princípios de aceitação o tempo todo.
Como terapeutas, estabelecemos e mantemos um contexto de aceitação, no
qual envolvemos cada paciente em uma mudança comportamental que leva a
uma vida que vale a pena ser vivida. Tentamos enraizar nossa consciência e
atenção de nossos pacientes no momento presente, voltando lá repetidamente,
conforme necessário. Notamos as maneiras pelas quais os apegos dos
pacientes (a certas percepções, crenças, suposições, humores, sensações,
previsões e assim por diante) obscurecem seu reconhecimento da realidade
“como ela é” e, então, repetidamente tentamos ajudá-los a abandonar a
realidade. anexos. Somos informados pelo reconhecimento da implacável
impermanência da realidade, a singularidade de cada momento e a inevitabilidade
da mudança. Relaxando nosso investimento em ver as fronteiras convencionais
entre nós e nossos pacientes, entre qualquer pessoa e todas as outras, na
verdade entre qualquer fenômeno e todos os fenômenos, em vez disso vemos
a profunda inter -relação de todos, a maneira pela qual todos são um, e como
nesse respeito, nós e nossos pacientes operamos como um só. Nossas
convicções comuns da separação do eu e da singularidade da identidade dão
lugar ao reconhecimento de que cada um de nós é feito de todos os outros, de tudo o mais. E ape
impomos julgamentos a nós mesmos e aos outros, cedemos ao entendimento

de que, no fundo, tudo surge em resposta a causas e condições do passado e
do presente, tudo é como deveria ser, tudo é “perfeito como é”.
Influenciados por esses princípios de aceitação, intervimos com estratégias

de validação e um estilo de comunicação recíproco que inclui cordialidade,
genuinidade, capacidade de resposta e auto-revelação. Idealmente, criamos e
mantemos uma atmosfera em que segurança, confiança e apego emergem,
proporcionando experiências emocionais corretivas para todos os nossos pacientes.
Capítulo 4
O Paradigma da Mudança
Dentro do contexto de aceitação, o terapeuta envolve o

paciente na tarefa central do tratamento: fazer as mudanças comportamentais
necessárias para construir uma vida digna de ser vivida. O paradigma de
mudança abrange as teorias, modelos, princípios, protocolos, estratégias e
habilidades para provocar mudanças comportamentais. Estes são incorporados
da teoria e prática cognitivo-comportamentais e são adaptados ao contexto de
tratamento de indivíduos com desregulação emocional crônica e grave.
Linehan (1993a) organizou a implementação do paradigma de mudança em um
protocolo sequencial de resolução de problemas, que é usado repetidas vezes
nas sessões. Todo terapeuta DBT aprende este protocolo. Após a determinação
colaborativa de uma lista priorizada de alvos de tratamento e o fortalecimento do
compromisso do paciente com o plano de tratamento, o terapeuta concentra a
sessão no alvo de maior prioridade, começando com comportamentos que
ameaçam a vida.
1. A sequência então começa com uma análise da cadeia comportamental,

a técnica usada para identificar as variáveis controladoras do
comportamento-alvo.
2. Depois de aplicar uma ou mais análises de cadeia comportamental a um
determinado comportamento-alvo, o terapeuta e o paciente procuram
padrões relevantes a serem encontrados entre os elos da cadeia.
Destacando esses padrões, o terapeuta gera hipóteses para explicar os
padrões, compartilha-os com o paciente e, entre eles, chega às hipóteses
que fazem mais sentido. Esse processo é conhecido como insight.
49
3. Munido de insight, o terapeuta passa para a próxima etapa, a análise da

solução, que envolve a geração e a consideração de uma série de soluções
possíveis que resultarão nas mudanças comportamentais desejadas.
Possíveis soluções são compartilhadas com o paciente, e a díade seleciona
uma ou mais das soluções a serem implementadas.
4. As soluções envolvem variações e combinações de quatro categorias de
procedimentos de mudança, cada uma das quais vem de um determinado
modelo de comportamento ou teoria de mudança. uma. Para déficits de
habilidades, o terapeuta utiliza modelos e princípios de treinamento de
habilidades e aplica procedimentos de treinamento de habilidades na
sessão.
b. Para cognições problemáticas, o terapeuta utiliza modelos e princípios
de mediação cognitiva e aplica procedimentos de modificação cognitiva.
c. Para contingências problemáticas, em que os comportamentos
desadaptativos são reforçados e os comportamentos adaptativos não, o
terapeuta procura a teoria e os princípios do condicionamento operante
e aplica procedimentos de contingência.
d. Finalmente, para as sequências de elos na cadeia em que as pistas

provocam emoções automáticas e disruptivas com base no
condicionamento anterior, o terapeuta procura a teoria e os princípios
clássicos do condicionamento e aplica o controle de estímulos e os
procedimentos de exposição.
5. Ao longo da atenção à mudança comportamental, o terapeuta utiliza
intervenções didáticas para educar o paciente, orientando estratégias para
esclarecer os respectivos papéis de paciente e terapeuta em relação a um
procedimento e estratégias de comprometimento para fortalecer o
comprometimento do paciente com as tarefas envolvidas.
Esse protocolo é útil para organizar o trabalho orientado para a mudança de

cada sessão e foi especialmente útil para mim como recém-chegado ao DBT e ao
CBT, pois forneceu uma lista abrangente de tópicos para meu processo de
aprendizado. Mas no calor do momento, em sessões com pacientes difíceis de tratar,
nem sempre se pode contar com a aplicação de uma abordagem sequencial passo a
passo para a resolução de problemas. O terapeuta pode começar percorrendo a
sequência, apenas para ser desviado para o manejo de comportamentos disfuncionais
e perturbadores na sessão. Ou ela pode embarcar na solução de problemas de um
determinado comportamento-alvo e, de repente, no meio da sessão, ouvir sobre outro
comportamento-alvo de prioridade mais alta.
Ou ela pode ter chegado a uma solução para implementar, mas descobrir que o
paciente não está disposto a colaborar. Em outras palavras, as muitas vezes diferentes
O Paradigma da Mudança 51
A apresentação clínica difícil e que muda rapidamente dentro das sessões exige
flexibilidade e fluidez na aplicação das várias atividades de resolução de problemas.
Conseqüentemente, o terapeuta precisa ter aprendido demais as estratégias para
que possam ser implementadas a qualquer momento. Assim como conhecer os
princípios subjacentes do paradigma da aceitação ajuda o terapeuta a criar um
ambiente de validação e girar para a validação conforme necessário, conhecer os
princípios ou processos subjacentes do paradigma da mudança permite que o
terapeuta force a mudança em circunstâncias imprevisíveis e mudando.
Embora seja difícil citar alguns princípios subjacentes baseados em mudanças,

uma vez que a solução de problemas envolve uma ampla gama de estratégias e
decorre de várias teorias substanciais, descobri que é possível identificar sete
processos centrais que me ajudaram a aplicar todo o repertório de estratégias de
resolução de problemas com flexibilidade. As três primeiras são tarefas ou processos
fundamentais orientados para a mudança em funcionamento em quase todas as
sessões de DBT: (1) direcionamento e monitoramento; (2) obter um compromisso;
e (3) análise da cadeia comportamental e conceituação de caso. As outras quatro
são tarefas ou processos que fluem de quatro teorias subjacentes de mudança
comportamental que são integradas ao DBT: (4) teoria do déficit de habilidades; (5)
teoria clássica do condicionamento; (6) teoria do condicionamento operante; e (7)
teoria da mediação cognitiva. Esses quatro últimos, baseados em quatro ricas
teorias de mudança, trazem consigo quatro conjuntos respectivos de princípios,
quatro modos diferentes de pensar, quatro estilos diferentes de interação terapêutica
e quatro conjuntos diferentes de técnicas.
Cada um dos sete processos centrais de mudança no DBT dá forma ao
trabalho orientado para a mudança, fornecendo um conjunto de intervenções, bem
como uma preocupação generalizada ao longo do trabalho. Por exemplo, embora
possamos não estar aplicando estratégias de direcionamento em um determinado
momento, a agenda de toda a sessão é orientada para um alvo designado, e desviar-
se do alvo pode interferir em todo o empreendimento. Ou, para dar outro exemplo,
podemos não estar engajados na estratégia de reestruturação cognitiva em um
determinado momento, mas estamos cientes da presença latente de cognições
problemáticas ao longo da cadeia e estamos prontos, a qualquer momento, para
abordá-las. de uma forma ou de outra. Manter todos os sete em mente aumenta
nossa flexibilidade para permanecermos conectados aos pacientes, orientados para
os alvos e capazes de acessar estratégias de solução de problemas prontamente
quando indicado. Quatro dos sete (focalização e monitoramento, comprometimento,
análise da cadeia comportamental e conceituação de caso e treinamento de
habilidades) são abordados em detalhes em capítulos separados neste livro e,
portanto, são abordados brevemente neste capítulo. Os outros três são discutidos
com mais detalhes neste capítulo depois de discutirmos o que significa “ser comportamental” no DBT.
“Ser Comportamental” em DBT
Antes de lidar com cada perspectiva generalizada orientada para a mudança,

vamos primeiro considerar o que significa, de forma mais ampla, “ser
comportamental” em DBT, paralelamente a “estar atento” e “ser dialético”.
Descrever o que é ser comportamental é desafiador, assim como descrever como
é andar de bicicleta, ter um sonho ou se apaixonar. Você sabe quando vê, quando
sente e quando faz, mas é difícil descrevê-lo sem soar banal ou desajeitado.
Eu o encontrei inicialmente durante minha primeira experiência (de duas)

como paciente em uma terapia comportamental. Tendo chegado ao tratamento
comportamental do tratamento psicanalítico, foi um choque cultural, para dizer o mínimo.
Era 1987. Eu fazia parte do corpo docente da Cornell Medical School, dirigindo um
programa de internação de longo prazo para a organização da personalidade
limítrofe com base na teoria psicanalítica das relações objetais. Minha formação
até então era em psicoterapia psicanalítica. Eu mesmo fiz tratamento psicanalítico
por vários anos, o que começou como parte de meu treinamento analítico. Sabendo
que seria considerado para promoção a professor associado no corpo docente da
faculdade de medicina em cerca de 1 ano, sabia que precisava publicar vários
outros artigos em periódicos arbitrados. Embora eu tivesse rascunhos, esboços,
resmas de anotações e muitas ideias, eles estavam definhando em meus arquivos
pessoais e em minha cabeça. Em minha psicanálise, eu vinha explorando as
fantasias, conflitos e significados associados a publicar (e não publicar) e, embora
estivesse grato por aprofundar minha autocompreensão, ainda não estava
publicando artigos em periódicos.
Quando expliquei a situação a um colega em uma ocasião social, ele
recomendou que eu consultasse um terapeuta CBT em Manhattan que havia
ajudado outros membros do corpo docente com “bloqueios de escrita”. Eu estava relutante.
Eu não conseguia imaginar acrescentar outro tratamento à minha vida, e minha
opinião na época era que uma abordagem comportamental era uma aplicação
circunscrita e superficial da psicologia do rato. Ainda assim, respeitei a opinião
daquele colega, fiquei curioso e motivado a tentar qualquer coisa para dar um pontapé inicial.
Tendo sido exposto ao DBT nos meses anteriores, minha curiosidade sobre o
behaviorismo foi despertada. Eu marquei um encontro.
Desde o primeiro momento do meu encontro com Steve, o choque cultural foi
dramático. Acostumado com a postura atenta, mas objetiva de cada um dos dois
psicanalistas que eu tinha visto, que me ouviram quando comecei a associar
livremente, Steve foi pé no chão, prático, direto e acolhedor. Foi desarmante que
ele me pediu para tratá-lo pelo primeiro nome; Eu me perguntei o quão competente
ele poderia ser. Seu estilo era mais o de um mecânico de automóveis do que o de
alguém que entende profundamente as pessoas. Ele se sentou à minha frente com
uma prancheta e um papel em branco em seu
colo. "Com o que posso ajudar?" ele perguntou. Expliquei que queria ser promovido;
que precisava publicar alguns artigos; que eu tinha muitas ideias, rascunhos e esboços;
mas fora isso não estava fazendo nenhum progresso. “Quantos artigos você precisa
para publicar?” Eu adivinhei: “Parece que eu estaria seguro se tivesse seis artigos
aceitos em periódicos decentes”. Ele queria um objetivo mais específico: “Na próxima
semana, descubra exatamente o que você precisa”.
Ele pediu os nomes dos periódicos que eu estava considerando. Ainda sem pensar
nisso, citei alguns candidatos prováveis. Ele perguntou qual era o prazo e eu sugeri que
provavelmente deveria apresentá-los em 6 meses e tê-los aceitos em 1 ano. Ele pediu
detalhes - metas, cronogramas, nomes de diários - e respondi com suposições
aproximadas.
Cheguei com intenções aproximadamente declaradas e percepções duramente
conquistadas; ele se concentrou nos detalhes, exatamente no que eu precisava realizar.
Para qualquer terapeuta cognitivo-comportamental, o que ele fazia era bastante comum;
para mim, proporcionou um momento “aha” em relação a uma terapia de resolução de
problemas. Ainda assim, isso me preocupou. Ele pode ser muito específico, muito
prático, muito otimista e muito ingênuo para lutar contra as forças ocultas que
bloquearam meu progresso até aquele ponto.
Afirmei ter explorado os obstáculos subjacentes em meu tratamento psicanalítico,
que talvez ele os considerasse úteis ao trabalhar comigo. Sua resposta foi
caracteristicamente rápida e direta, não exatamente desdenhosa, mas definitivamente
desinteressada. "Na verdade, não. É ótimo que você tenha aprendido tanto sobre si
mesmo, mas por que não fazemos com que você escreva os artigos? Se tivermos
problemas, talvez alguns desses insights sejam úteis.” Outro momento “aha”: a ação
primeiro, o insight viria a seguir. Ainda assim, era preocupante. Eu já sabia escrever e
tinha coisas para escrever. Por que eu precisava de um psicólogo, mais novo em idade
e experiência, para me ensinar a escrever? Honestamente, eu me senti um pouco como
um idiota. Eu segurei minha língua, tentei acalmar meu eu ferido e apenas segui o
programa.
Ele me pediu títulos e esboços para os seis artigos. Eu tinha ideias, disse, mas
ele queria títulos e esboços para que eu iniciasse o processo concreto de escrever.
Minha primeira tarefa de casa foi criar seis títulos, criar um esboço de duas páginas
para o primeiro artigo e trazê-los para ele na próxima semana. Foi tão prático! Eu estava
dividido dentro de mim, uma parte dúvida e desconfiança, a outra parte aliviada e
esperançosa. Ao deixar seu escritório após nosso primeiro encontro, perguntei a mim
mesmo: “Se é isso que é preciso, por que preciso dele?” Durante a semana, continuei
com vontade de cancelar nosso próximo compromisso e apenas escrever os artigos.
Isso não era psicoterapia como eu havia aprendido; era mais como ter um treinador de
golfe ou um professor de piano. Minha psicanálise visava aprofundar minha compreensão
de mim mesmo; minha terapia comportamental visava resolver um
problema identificável. Por vários anos, comparei e contrastei as abordagens. Na verdade,

um dos seis artigos que escrevi foi “Kernberg and Linehan: Two Approaches to the Borderline
Patient” (Swenson, 1989).
Em uma sessão, aprendi em primeira mão sobre o estilo e a postura de pressionar por
mudanças na psicoterapia. Steve era direto, direto e pragmático; seu estilo era prático,
amigável e otimista.
Não havia nenhum mistério, nenhuma sensação de explorar as profundezas. Ele perguntou
meu objetivo, tornou-o mais específico e o assumiu como nosso objetivo de tratamento. Nós
nos movemos tão rapidamente que senti que já havíamos embarcado em uma jornada juntos.
Por mais simples que fosse a mensagem, foi uma surpresa para mim: para mudar o
comportamento, você precisa mudar o comportamento. Eu já tinha dever de casa. O
progresso deveria ocorrer entre as sessões; as sessões eram para se preparar para o
trabalho da semana. Em contraste com meus outros terapeutas, Steve parecia impaciente
para se mexer; com o tempo demonstrou paciência e persistência.
Cheguei à Sessão 2 com seis títulos e um esboço. Steve estava descaradamente
satisfeito. Senti-me um tanto embaraçado, como se fosse uma criança, mas também
agradecido pelo elogio explícito. Ele leu o esboço do primeiro artigo, intitulado “Identificação
projetiva no tratamento hospitalar de pacientes limítrofes”. Embora não estivesse familiarizado
com o assunto, Steve rapidamente (e corretamente) avaliou que o escopo do artigo era
enorme.
“O que você tem aqui é o esboço de dois artigos, pelo menos. O que você está tentando
fazer, mudar o rumo da psiquiatria ou publicar artigos?” Ele me deu outra tarefa de casa:
examinar 10 artigos decentes em revistas psiquiátricas e avaliar o escopo da contribuição de
cada um. Ele desafiou minha suposição de que eu deveria escrever artigos transformadores,
uma suposição que bloqueou minha conclusão de artigos. Ele me preocupou. Por mais que
eu reconhecesse a sabedoria prática de seu argumento, temia que, ao trabalhar com ele,
produzisse artigos triviais - o que eu disse a ele.
Ele sugeriu que eu olhasse para os 10 artigos e esclarecesse meus objetivos, e me lembrou
que era minha escolha o que escrever. Ele era insistente, mas ainda assim parecia que me
respeitava e que eu estava no comando. Na verdade, examinei 10 artigos, achei que eram
modestos em suas contribuições e isso me ajudou a reduzir minhas ambições.
Tendo avançado na definição do que eu escreveria, passamos a como eu escreveria,

qual seria a estrutura. Expliquei que escrevi melhor quando tenho 5 ou 6 horas livres, nas
quais posso gerar ideias, criar impulso, pesquisar outras literaturas e escrever. Ele me
desafiou novamente, com três argumentos: Primeiro, não era realista esperar que eu pudesse
acumular 5 ou 6 horas em minha programação regular; em segundo lugar, era uma maneira
pesada e “cara” de escrever; e terceiro, não era uma boa maneira de criar impulso no dia a
dia. Ele sugeriu que eu escrevesse todos os dias, 7 dias por semana, durante 6 meses,
usando blocos de tempo menores que eram
programados no mesmo horário todos os dias. Além disso, ele sugeriu que eu escrevesse o
primeiro rascunho de cada artigo “direto da minha cabeça”, sem a distração e a prática
demorada de consultar outra literatura. Como ele disse: “Os artigos estão na sua cabeça –
apenas escreva-os!”
Ele me encorajou a olhar para os próximos 6 meses e a cancelar todos os
compromissos “desnecessários”, e a ser implacável ao fazê-lo. Ele queria que eu obtivesse o
apoio de minha esposa e de meus colegas de trabalho, para que todos entendessem que
meu tempo diário de escrita deveria ser protegido e ininterrupto. Lamentei já ter assumido o
compromisso de apresentar em um simpósio três meses depois, e precisaria de tempo para
me preparar. Steve me pediu para cancelar. Foi contra meus reflexos. Ele desafiou meu
senso de indispensabilidade: “As pessoas cancelam coisas assim o tempo todo”. Eu estava
disposto, mas relutante, com medo de decepcionar. Ele me entregou o telefone: “Por que
você não cuida disso agora?” Fiz a ligação, expliquei que surgiram compromissos imprevistos
que exigiam que eu cancelasse. Eles ficaram desapontados, mas pareceram entender e
aceitar minha retirada. Depois de sobreviver aos sentimentos de culpa, senti-me libertado e
isso aumentou a sensação de ímpeto.
Estabeleci o “plano Swenson”, como o chamávamos. Eu escrevia todos os dias, 7 dias

por semana, mesmo nas férias, durante 6 meses, das 8h às 9h30 . Delegava parte do meu
trabalho a outras pessoas. Consegui o apoio de minha secretária para me proteger de
interrupções que não fossem emergências. Pedi apoio à minha esposa para continuar a
escrever durante as férias que havíamos planejado. Decidi não abrir nenhuma correspondência
ou e-mail durante aqueles 90 minutos, nem mesmo olhar as mensagens recebidas. Confessei
que 90 minutos pareciam muito curtos, mas Steve sugeriu que, se eu seguisse esse plano,
estaria “escrevendo o tempo todo” no fundo da minha mente, e os 90 minutos seriam
suficientes para escrever. Ele antecipou corretamente que às vezes eu gostaria de estender
os 90 minutos, se estivesse “em alta”.
Por motivos que a princípio não entendi, ele se opôs a qualquer prorrogação. Na verdade, ele
me pediu para ligar para ele se eu quisesse continuar depois das 9h30 e pedir sua opinião
antes de prosseguir.
Cerca de 2 semanas depois, aconteceu e liguei para ele. “Steve, estou tendo muitas
ideias boas e quero continuar escrevendo.” Steve voltou para mim logo depois que eu liguei.
“Charlie, que bom que você ligou. Absolutamente não continue a escrever. Qualquer coisa
que valha a pena preservar ficará em sua mente e retornará amanhã, provavelmente melhor
do que antes.” Aceitei sua sugestão com fé e logo o valor ficou claro para mim. A estruturação
dos meus períodos de escrita era tão clara e tão limitada aos 90 minutos por manhã, que eu
não sentia mais que “precisava” escrever no final do dia.
Não fui atormentado pela sensação sempre presente de que deveria estar escrevendo.
Experimentei uma sensação de “fluxo” enquanto escrevia, e uma sensação de liberdade mais tarde
durante o dia. Depois que o plano Swenson foi implementado, esses 6 meses
foram os mais produtivos e agradáveis da minha carreira. Escrever não estava
mais emparelhado em minha mente com fardo. Terminei cerca de um artigo por
mês, enviei seis em 6 meses e, 1 ano após o início, cinco foram aceitos. Isso foi
mais do que suficiente para me promover.
Não só fiquei surpreso e satisfeito, como também tive minhas primeiras
lições sobre os fundamentos de uma abordagem comportamental. Começamos
determinando meu objetivo para o tratamento. Dividimos em objetivos específicos.
Decidimos um método. Criamos a estrutura na qual o método poderia ocorrer. Nós
nos reuníamos semanalmente, após o que monitoramos o progresso, concordamos
com a direção e assumimos dificuldades específicas. Steve era direto em seu
estilo, ousado em suas expectativas e otimista em seu tom. Ele desafiou algumas
suposições que interferiam na escrita, me incentivou a dar passos desafiadores
que eu normalmente evitaria e rotineiramente me reforçou quando eu estava “no trabalho”.
Ainda assim, ele conseguiu transmitir respeito por mim e senti que éramos uma
equipe em uma missão. Ao praticar DBT, refleti sobre essas lições mil vezes.
Lembro-me da primeira vez que trouxe esse tipo de abordagem direta para
um tratamento de DBT. Eu estava me encontrando com uma mulher que estava
prestes a receber alta de uma internação de 3 anos em um hospital estadual.
Seus padrões comportamentais crônicos eram graves, incluindo tentativas
periódicas de suicídio de alta letalidade e episódios caóticos de bebedeira. Ela
bebia álcool todos os dias quando não estava internada e às vezes conseguia
entrar furtivamente no hospital. Depois de discutirmos seus objetivos, pedi a ela
um compromisso com o tratamento em termos gerais, o que ela prontamente
assumiu. Logo pedi a ela que concordasse em não se matar no próximo ano. Ela
nos surpreendeu ao concordar.
Então, pedi a ela que se abstivesse de álcool ou qualquer outra substância,
pelo menos uma vez, no próximo ano, para "perdoar". Como ela queria beber
todos os dias, isso era quase inimaginável. Insisti em pedir-lhe, calma e
definitivamente, como Steve havia feito comigo, que assumisse o compromisso.
Eu disse a ela que isso prepararia o terreno para que tivéssemos sucesso em
mudar sua vida. Ela estava estupefata e chateada. Ela recuou, argumentou e me
pediu para voltar atrás em meu pedido. Embora reconhecendo a magnitude do
pedido e simpatizando com seu medo, pedi que ela pensasse sobre isso.
Terminamos a reunião sem acordo, mas também sem uma rejeição total. Soube
pelo médico dela no hospital estadual que, quando ela voltou da nossa reunião,
tudo o que ela conseguia falar era sobre o pedido “espantoso” que eu havia feito.
Isso a encheu de medo e esperança, e ela logo concordou. Seu tratamento foi
longo, desafiador e, finalmente, bem-sucedido; olhando para trás, percebo que o
tom foi definido durante aquele primeiro pedido.
Segmentação e monitoramento
A DBT é, antes de tudo, uma terapia movida pela busca de resultados - metas
subdivididas em alvos comportamentais específicos a serem alcançados
sequencialmente. No início do tratamento, terapeuta e paciente ressignificam de forma
colaborativa os comportamentos problemáticos apresentados como alvos
comportamentais específicos, entendidos como obstáculos ao alcance dos objetivos
do paciente. Os alvos então determinam a agenda do tratamento como um todo e a
agenda de cada sessão. O progresso nas metas é monitorado diariamente pelo
paciente com cartões diários (formulários de automonitoramento a serem preenchidos
todos os dias) e todas as semanas pelo terapeuta com a revisão desses cartões
diários. Terapeuta e paciente monitoram a discrepância entre os resultados almejados
e o funcionamento atual, sempre tentando preencher a lacuna. Nesse aspecto, o
direcionamento não é apenas uma atividade que ocorre no início do tratamento ou no
início de cada sessão; é uma preocupação constante. A qualquer momento, se um
terapeuta DBT engajado em uma sessão for interrompido e fizer a pergunta: “Qual é o
alvo atual em sua sessão?” ele deveria ter uma resposta. Se ele perder de vista seu
alvo, é mais provável que ele se desvie, influenciado por outros “condutores”, como o
alívio do sofrimento emocional momentâneo. Em suma, as práticas de definir os alvos,
atendê-los ao longo do tratamento e monitorar o progresso em relação a eles são uma
preocupação organizadora central na prática da DBT. Retornaremos a esse tópico em
dois capítulos futuros: o Capítulo 7, sobre o direcionamento, e o Capítulo 8, sobre
dilemas dialéticos e alvos secundários.
Compromisso
No sentido estrito, o comprometimento na DBT é um processo para o qual utilizamos

um conjunto de sete estratégias definidas. Obtemos um compromisso com os alvos
de maior prioridade (por exemplo, diminuir os comportamentos autolesivos), com os
modos de tratamento (por exemplo, participar de treinamento de habilidades em grupo)
e com certos procedimentos (por exemplo, usar procedimentos de exposição). Mas,
conforme discutido em relação ao direcionamento e monitoramento, o processo de
obter e manter o compromisso com o tratamento é uma preocupação ao longo da
terapia. A força do compromisso do paciente naturalmente aumenta e diminui, mas é
sempre uma variável crítica para o sucesso, e se não conseguirmos rastrear sua
ascensão e queda, corremos o risco de supor que o compromisso está presente quando já desapareceu.
Quando o tratamento desacelera ou parece parar, o que não é incomum no tratamento
de indivíduos difíceis de tratar, nem sempre é devido à diminuição do comprometimento.
Mas isso acontece com frequência suficiente para que nós, como
Os terapeutas de DBT devem ter isso em mente, indagar sobre isso e tratá-lo com
estratégias de compromisso durante todo o processo de tratamento. Consideramos o
papel do comprometimento na DBT no Capítulo 10.
Avaliação (Análise da Cadeia Comportamental) e Conceituação de Caso
Nos Capítulos 9, sobre conceituação de caso, e 11, sobre análise de cadeia

comportamental, consideramos os princípios dessas duas práticas com muito mais
detalhes, mas como eles também são condutores constantes e amplamente aplicados
da prática DBT, eu os discuto brevemente aqui. Uma vez que estamos tratando um alvo
comportamental específico, avaliamos as variáveis de controle desse alvo por meio da
análise da cadeia comportamental e, por meio dessa avaliação, chegamos a uma
conceituação de caso que orienta nosso planejamento e implementação de tratamento.
Sessão por sessão, à medida que implementamos o plano de tratamento, geramos e
encontramos novos dados que levam a revisões, implícita e explicitamente, em nossa
conceituação de caso. Os processos inteiramente interdependentes de análise da cadeia
comportamental e conceituação de caso tornam-se tão centrais e constantes para o
trabalho quanto os processos interdependentes de direcionamento e monitoramento e
consideração do comprometimento do paciente. Os terapeutas de DBT não usam apenas
a análise de cadeia como uma estratégia de avaliação e tratamento; pensamos em
nossos pacientes em termos de cadeias comportamentais e encaramos o tratamento
como uma forma de remodelar as cadeias comportamentais dos pacientes de
disfuncionais para funcionais. A avaliação e a conceituação de caso no DBT são
organizadas no modelo fornecido por uma cadeia comportamental, e a resolução de
problemas durante as sessões é explicitamente destinada a fazer revisões na cadeia
comportamental.
Prosseguir na terapia sem uma conceitualização de caso em evolução,
especialmente ao tratar um indivíduo com desregulação emocional grave e crônica, seria
como dirigir para um destino em um território desconhecido sem um mapa. Isso leva a
um desvio terapêutico e desastrado, semelhante ao desvio mencionado acima, ao fazer
terapia sem alvos e monitoramento especificados. Embora instintos e intuições sejam
cruciais para a prática da DBT, esses tratamentos são muito difíceis e imprevisíveis para
prosseguir sem um mapa ou sem revisar esse mapa em resposta aos dados emergentes.
Procedimentos Clássicos de
Condicionamento e Exposição
Embutidos dentro da “história” maior que é encontrada em uma cadeia comportamental

detalhada, há uma série de histórias menores em paralelo umas com as outras. quatro de
essas “histórias” menores são manifestações dos quatro modelos comportamentais.

E cada um desses quatro modelos dá origem a um conjunto de procedimentos de
mudança comportamental que são usados pelo terapeuta para resolver problemas e,
portanto, também são considerados “teorias de mudança”. O terapeuta alerta e bem
informado reconhecerá a presença dessas histórias na cadeia enquanto faz a análise
da cadeia comportamental e, como resultado, examinará a presença de certas
variáveis controladoras do comportamento-alvo e intervirá para modificar essas
histórias. Começamos com a história que é uma manifestação do condicionamento
clássico, também conhecido como condicionamento respondente.
É uma simplificação muito útil dizer que existem três termos ou elementos
essenciais da história clássica do condicionamento. Podemos organizar nosso
pensamento em torno desses três termos para fins de avaliação e intervenção. Os
três termos são, respectivamente e sequencialmente, a deixa, a emoção e a fuga. A
deixa provoca a emoção; a emoção é desconfortável, possivelmente insuportável; e o
indivíduo foge da emoção para algum outro comportamento. A fuga costuma ser o
problema apresentado, como corte ou uso de substâncias. Vamos considerar os três
termos com mais detalhes.
A sugestão
A deixa é um estímulo particular no momento presente. De interesse clínico é que a

deixa tem uma relevância emocional especial para o paciente e tem o poder de eliciar
automaticamente uma resposta emocional poderosa e muitas vezes dolorosa. Por que
essa sugestão no funcionamento atual, que pode ser relativamente benigno
objetivamente, tem o poder de desencadear uma resposta emocional tão forte? A
sugestão do funcionamento atual é emparelhada na memória do paciente com um
incidente, ou incidentes, do passado que não foram tão benignos. Assim, a deixa do
momento presente é emparelhada com a deixa do incidente anterior, agora armazenada
na memória e, portanto, a resposta do momento presente é acompanhada pela
poderosa resposta do incidente passado. O problema, se assim o vemos, é o
emparelhamento entre a deixa do presente, conhecida como estímulo condicionado,
e a deixa do momento passado, agora armazenada na memória, conhecida como
estímulo incondicionado.
A justificativa para os procedimentos de exposição é que o terapeuta apresenta
a deixa do momento presente ao paciente, repetidas vezes, em circunstâncias nas
quais o resultado é relativamente benigno. Depois de várias tentativas, a deixa do
momento presente está cada vez mais separada da deixa do passado, e a resposta
se torna mais realista e benigna.
Por exemplo, o indivíduo com PTSD, que armazenou o(s) incidente(s) traumático(s)
na memória, encontra uma sugestão do presente que está associada de alguma forma
com a sugestão do incidente traumático. A dica atual
desencadeia automaticamente uma resposta emocional poderosa que é mais

apropriada para o incidente traumático anterior. Ao usar um procedimento de
exposição, o terapeuta faz com que o paciente encontre voluntariamente uma sugestão
do dia presente que desencadeia a resposta traumática na memória, repetidas vezes,
até que a sugestão do dia atual perca seu poder de eliciar a resposta traumática.
Essencialmente, os procedimentos de exposição criam condicionamentos para
desemparelhar a sugestão atual da poderosa sugestão do passado.
A emoção
A emoção é a resposta desencadeada pela sugestão. No caso de indivíduos com alta

sensibilidade e reatividade emocional e com grave desregulação emocional, esse
passo na cadeia comportamental pode ser repentino e doloroso, envolvendo pânico,
terror, vergonha, raiva ou outra emoção primária, levando a distúrbios disfuncionais.
esforços para lidar com isso. O fato de que a poderosa resposta emocional foi
desencadeada pelo que parece ser um sinal relativamente benigno pode ser confuso
para o paciente e para aqueles ao seu redor, às vezes confuso para o terapeuta, e
pode resultar em respostas críticas e pejorativas ao indivíduo emocionalmente
desencadeado. . A experiência repetida do paciente com a deixa e a emoção dolorosa
pode abrir o caminho para a fuga de forma tão eficaz e rápida que a emoção parece
quase invisível. Em outras palavras, uma vez que essa sequência é estabelecida e se
mostra eficaz para evitar a dor emocional, a deixa parece provocar um comportamento
de fuga sem uma emoção intermediária. Então o terapeuta pode precisar imaginar a
natureza da emoção da qual o paciente escapou e avaliá-la.
A Fuga A fuga
é o comportamento no qual o indivíduo se engaja como forma de modificar ou eliminar

a emoção dolorosa. A fuga pode vir na forma de ação (por exemplo, autocorte),
cognição (por exemplo, episódios dissociativos) e/ou emoção (por exemplo, passar de
uma emoção primária, como medo ou vergonha, para uma emoção secundária, como
raiva). Porque a natureza da deixa pode ser objetivamente benigna, talvez nem mesmo
perceptível; e a resposta emocional intensa pode ser tão evanescente, muitas vezes
escondida ainda mais pela repressão; toda a sequência pode se tornar perceptível
apenas por causa da fuga. Se isso acontecer em uma sessão de terapia, por exemplo,
o terapeuta pode perceber que o paciente ficou subitamente mais retraído, sofreu uma
mudança de humor, ficou muito zangado ou ameaçou se automutilar. O terapeuta que
está sempre à procura da “história clássica do condicionamento” pode então se
perguntar se está encontrando uma fuga e pode tentar reconstruir os eventos que
levaram a ela. Ela faz uma cadeia comportamental
análise dos eventos da sessão, buscando a deixa e a resposta emocional.

Esquematicamente, a história clássica do condicionamento, entrelaçada na cadeia,
é assim:
ÿ Indicação do momento presente (que automática e instantaneamente

provoca uma sugestão na memória de um incidente traumático do passado)
ÿ Emoção (fortemente influenciada pela resposta emocional ao incidente passado, conforme

armazenado na memória)
ÿ Resposta de fuga (muitas vezes um comportamento disfuncional que é um dos alvos
do tratamento)
O terapeuta de DBT alerta é informado por essa teoria e está sempre sondando
sua manifestação, procurando as pistas, observando e indagando sobre respostas
emocionais insuportáveis, tentando reduzir ou bloquear as fugas. Toda a nossa
compreensão do que estamos fazendo na DBT pode ser construída em torno do
modelo de condicionamento clássico, caso em que o processo de mudança pode
ser conceituado como centrado no procedimento de exposição. Pode-se dizer que
estamos sempre tentando (1) bloquear comportamentos de fuga, o que requer boa
cooperação, comprometimento, orientação e habilidades de tolerância ao sofrimento;
(2) aumentar a exposição às emoções insuportáveis, o que requer atenção plena e
habilidades de regulação emocional que ajudam a reconhecer as emoções e então
agir contra o desejo de escapar; e (3) identificar e “tratar” as pistas, que geralmente
incluem o uso de habilidades de eficácia interpessoal e procedimentos de controle
de estímulos. Como veremos, as outras teorias da mudança também levam a ideias
sobre como organizar nosso pensamento sobre o tratamento como um todo, e a
arte e a ciência do paradigma da mudança envolvem conhecer todas elas e integrá-
las à nossa abordagem.
Agora, tendo explicado a “anatomia” de três termos da história clássica do

condicionamento, podemos identificar princípios práticos para lidar com cada um
dos três termos.
Princípios do Condicionamento Clássico na DBT
Primeiro, em relação à deixa
O terapeuta. . .
1. Determina a sugestão real que desencadeou a resposta emocional do paciente, o

mais especificamente, melhor.
2. Certifica-se de que a sugestão usada no procedimento de exposição subsequente corresponda

da melhor maneira possível à sugestão real que geralmente desencadeia a resposta intensa.
3. Mantém a deixa no lugar com duração e intensidade suficientes para que a exposição emocional
possa ocorrer e um novo aprendizado possa ocorrer.
4. Certifica-se de que a deixa não seja “removida” em resposta à resposta emocional intensificada do
paciente (uma prática que reforça o comportamento de fuga, bem como a autoconstrução de
“fragilidade” no paciente).
Em segundo lugar, sobre a emoção
O terapeuta. . .
1. Avalia exatamente qual emoção (ou emoções) foi desencadeada pela deixa, porque é crucial para o
sucesso nos procedimentos de exposição que a emoção problemática seja totalmente ativada.
2. Distingue entre a emoção primária que foi desencadeada pela deixa e a emoção secundária que
pode ser desencadeada pela reação à emoção primária e, assim, servir como uma fuga da emoção
primária.
3. Garante duração suficiente da ativação emocional para que novos aprendizados ocorram
lugar (geralmente conhecido como o processo de habituação).
4. Garante que o procedimento de exposição, na medida do possível, leve a um resultado seguro que
seja discrepante da expectativa catastrófica do paciente (o termo para isso é uma exposição não
reforçada).
Terceiro, sobre a fuga
O terapeuta. . .
1. Identifica as maneiras pelas quais o paciente escapa da resposta emocional (por exemplo, fuga para
ação, pensamento ou emoções secundárias).
2. Trabalha para minimizar a dependência do paciente em sinais de segurança como forma de reduzir o
resposta emocional.
3. Obtém a cooperação do paciente para bloquear a fuga; tendo certeza de que

.. .
4. Todo o procedimento, incluindo o bloqueio da fuga e a eliminação dos sinais de segurança, baseia-
se numa colaboração respeitosa, com o acordo de que o paciente mantém um sentido de controlo
sobre a continuação do procedimento.
Conforme mencionado, podemos primeiro estar cientes da ativação da

“história clássica do condicionamento” durante uma sessão quando notamos uma
mudança comportamental sutil ou não tão sutil. Percebemos primeiro a fuga, o
que pode nos levar a reconstruir os elementos anteriores da história. Certa vez,
um de meus pacientes chorou em cerca de metade de uma caixa de Kleenex. À
medida que os lenços subiam em seu colo, eles começaram a cair no chão. Não
me ocorreu que os lenços usados estivessem servindo de deixa para esse
paciente, provocando uma resposta de culpa e vergonha que não foi mencionada.
Percebi que ela parecia geralmente desconfortável com o manuseio dos tecidos, então pergunte
se ela gostaria de descartá-los em minha cesta de lixo. Sua reação foi extrema,
pois ela insistiu que, por ser meu escritório e minha lixeira, ela não iria querer
“sujar a lixeira” com seus lenços e lágrimas. Percebendo que sua relutância em
descartar os lenços na lixeira era disfuncional, muito parecido com os
comportamentos submissos que faziam parte de sua lista de alvos de tratamento,
perguntei sobre sua resposta. Destaquei que isso pode estar relacionado a alguns
de seus padrões submissos em seus relacionamentos e que pode representar
uma oportunidade de mudar o padrão naquele momento. Presumindo que a deixa
era algum aspecto de sua experiência de jogar lenços acumulados no chão, e
que a emoção era alguma versão de vergonha ou culpa, eu a encorajei a “agir
contra” sua resposta tímida, para descartar todos os lenços. na minha cesta de
lixo com tanta convicção quanto possível. Ela seguiu minha sugestão, mas o fez
timidamente, como se estivesse apenas se submetendo a mim. Pedi a ela que
fizesse de novo, desta vez com um lote de novos lenços não sujos da caixa. Ela
disse que não achava certo jogar fora meus lenços perfeitamente bons. Pedi-lhe
que o fizesse assim mesmo e tentasse gerar uma sensação de liberdade e força
ao fazê-lo. Ela mostrou um pouco mais de energia e assertividade, mas ainda
estava bastante contida. Na terceira tentativa, ela agiu com mais força e se
surpreendeu ao experimentar uma sensação de liberdade. Ela riu espontaneamente.
O ponto principal aqui é que os terapeutas de DBT, seguindo os princípios do
condicionamento clássico (e descondicionamento, ou exposição), estão alertas
para comportamentos de fuga, para a emoção que leva à fuga, para a deixa que
leva à emoção, e colocando-os juntos. Quando surge espontaneamente nas
sessões, como neste exemplo, o terapeuta se vê “olhando para trás” na cadeia,
começando com a fuga e depois localizando a deixa e a emoção, reconstruindo
a sequência de três termos como forma de compreender e tratar a “função de
escape” do comportamento alvo.
O trabalho de exposição é reforçado por um certo tipo de postura dos

terapeutas. Devemos exercitar a autoconsciência, o equilíbrio e a capacidade de
autorregulação em resposta a sinais difíceis de ouvir e emoções que podem ser
difíceis de suportar. Às vezes, podemos compartilhar o desejo de fuga do
paciente. Devemos ser inflexíveis ao ouvir sobre as pistas e alertas para nosso
próprio desejo de escapar junto com o paciente, e prestar atenção às maneiras
sutis como o paciente faz isso. Este é particularmente o caso quando o paciente
está relatando situações de vida que foram traumáticas e estamos ajudando o
paciente a fornecer a história detalhada e expressar as emoções dolorosas
associadas. Torna-se papel da equipe de consulta ajudar-nos a passar por nossa
própria exposição às sugestões evocativas apresentadas por um determinado
paciente. Por exemplo, quando comecei a trabalhar com um jovem altamente
suicida e intensamente zangado que ficou tetraplégico após um trágico acidente,
beneficiei-me do apoio equilibrado de minha equipe
à minha resposta indiretamente traumática à sua apresentação. Com a ajuda da

equipe, pude “passar pelo fogo” das emoções suscitadas pela história desse
paciente, e assim me equilibrar e estar presente para ele. Usando todas as seis
habilidades básicas de atenção plena DBT para cultivar nossas próprias mentes
sábias, podemos genuinamente “receber” cada paciente enquanto modelamos
abertura, estabilidade e movimento para a frente.
Precisando estabelecer uma relação de confiança e sentir que este é um
contexto seguro para se expor a sinais dolorosos e emoções intensas, o terapeuta
age de maneira objetiva, mas compassiva, com o paciente. As habilidades de
"GIVE" da DBT - aquelas habilidades interpessoais que ajudam a preservar e
fortalecer os relacionamentos - são excelentes diretrizes. O terapeuta é gentil, o
que permite o desenvolvimento da confiança; interessa - se pelo paciente, o que
promove sensação de segurança; está validando para o paciente, o que resulta
no sentimento do paciente compreendido; e usa uma maneira fácil, que ajuda a
encorajar a firmeza e a persistência, apesar das ondas de emoção e dos impulsos
de fuga.
Enquanto nós, terapeutas de DBT, precisamos trazer equilíbrio, consciência
e compaixão para suportar o trabalho baseado na exposição, também precisamos
agir com clareza, propósito e disciplina em relação à tarefa em mãos. Precisamos
“liderar o caminho” no procedimento de exposição, conhecendo os passos técnicos
a dar e os obstáculos a antecipar. Usamos a precisão para localizar as pistas
exatas e a experiência para engajar adequadamente os pacientes em expô-los à
pista. Precisamos julgar quando é hora de ajudar cada paciente a avançar para
uma versão mais intensiva de exposição e quando manter-se firme. Conforme
adquirido e fortalecido em treinamento e supervisão, trazemos uma abordagem
passo a passo dos procedimentos de exposição, sejam eles informais ou formais.
Condicionamento Operante e
Procedimentos de Contingência
A teoria do condicionamento operante, ou behaviorismo radical, concentra nossa

atenção em uma história diferente de três elementos inserida na cadeia maior. É
a história do contexto, o comportamento-alvo e as consequências.
Contexto ÿ Comportamento Alvo ÿ Consequências
O contexto
O contexto refere-se ao contexto do estímulo, também conhecido como condições
antecedentes, no qual ocorre o comportamento-alvo. Dentro desse contexto
também estará a deixa que discutimos em relação à teoria do condicionamento
clássico, mas o modelo de condicionamento operante destaca o contexto do
estímulo em todos os seus aspectos, e uma outra característica em particular. Como parte de
Na “história do condicionamento operante”, queremos descobrir os estímulos

discriminativos, aqueles estímulos que sinalizam ao paciente que o reforço pode
estar disponível para o engajamento em um determinado comportamento, neste
caso, o comportamento-alvo. Por exemplo, notamos que uma das pacientes em
nosso programa de internação DBT respondia periodicamente à sua frustração
batendo a cabeça na parede, geralmente durante o turno da noite. Após uma
avaliação mais aprofundada, ficou claro que todos esses episódios ocorreram
quando um determinado membro da equipe, que trabalhava à noite, estava
presente e não estava ocupado de outra forma. A paciente gostava daquela
funcionária e os episódios levavam a um contato mais próximo com ela. O estímulo
discriminativo foi a presença, disponibilidade e capacidade de resposta daquele
membro da equipe. Com esse conhecimento foi possível propor intervenções que
levassem à eliminação do comportamento de bater cabeça.
O comportamento -alvo O
comportamento-alvo é seguido por reforço. Os comportamentos que buscamos
mudar na DBT, e para os quais usamos procedimentos de contingência para
alterar a história do condicionamento operante, são de dois tipos. Mais obviamente,
visamos comportamentos na lista de alvos de tratamento do paciente, desenvolvidos
no início do tratamento e modificados ao longo do tempo. Também visamos
comportamentos do paciente que ultrapassem os limites pessoais do terapeuta;
se os terapeutas não observarem corajosamente seus próprios limites pessoais e
visarem os comportamentos que violam esses limites, eles sofrerão esgotamento
do terapeuta. Embora a maioria dos comportamentos-alvo dos quais falei neste
livro sejam comportamentos problemáticos do paciente, existem dois outros
conjuntos relevantes de comportamentos. Primeiro, visamos os comportamentos
adaptativos do paciente para aumentá-los e, ao fazê-lo, contamos com a mesma
história de condicionamento operante, considerando como reforçar esses
comportamentos. Em segundo lugar, visamos os comportamentos do terapeuta
que interferem no tratamento; isso é feito dentro da equipe de consultoria e os mesmos princípios sã
Felizmente, os princípios associados ao condicionamento operante são
familiares. Todos nós os aprendemos naturalisticamente em nossas vidas.
Sabemos o que é reforçar, extinguir e punir comportamentos. Nós fazemos isso e
recebemos isso o tempo todo. Mas o uso desses princípios no tratamento de
indivíduos emocionalmente desregulados requer uma maior consciência deles e
uma compreensão mais disciplinada de como usá-los.
As consequências
As consequências de interesse do terapeuta no modelo de condicionamento
operante são aquelas que (1) dependem do comportamento-alvo e (2) influenciam
a probabilidade futura de que o comportamento-alvo acontecerá.
novamente em um contexto semelhante. Para ilustrar, digamos que, enquanto

tomamos café juntos, eu frequentemente peço dinheiro a você. Eu nunca pago de
volta, eu mal agradeço e parece que não dou valor à sua generosidade.
Você se cansa desse comportamento, fica um pouco irritado e me pede para parar.
Seu pedido explícito não me impede. Um tanto perplexo, você fica curioso sobre o que
está me motivando. O comportamento-alvo é meu pedido repetido de dinheiro para
café. No contexto, os estímulos discriminativos podem incluir várias características:
você é mais rico do que eu, você é uma alma generosa, você tem dinheiro com você,
e você age calorosamente comigo.
Obviamente, você reforçou meus pedidos anteriores, emprestando-me dinheiro, apesar
de suas objeções declaradas. Se decidir mudar meu comportamento, agora você tem
todas as informações de que precisa: o contexto, o comportamento e o reforçador. O
processo de descobrir essas variáveis centrais para a história operante é conhecido
como análise funcional. Determinamos a “função” do comportamento determinando
qual problema é resolvido por esse comportamento; no exemplo, é mais provável que
a função do meu comportamento de pedir dinheiro satisfaça meu desejo por café. Ou
pode acontecer que a função seja obter algo, qualquer coisa, de você ou incomodá-lo.
Determinar a função do comportamento, que requer avaliação, determina o que está
reforçando o comportamento naquele contexto.
Correndo o risco de repetição para os leitores com experiência em

condicionamento operante, a seguir, especificarei os tipos de consequências, ou
contingências, que usamos na DBT. Depois de listá-los e descrevê-los aqui, considero
o desafio de utilizá-los no tratamento de indivíduos com desregulação emocional grave.
Princípios do Condicionamento Operante na DBT
1. Reforço é definido como um processo no qual as consequências contingentes do

comportamento de interesse, em média, aumentam a probabilidade de que o paciente
volte a praticar aquele comportamento no futuro. uma. No reforço positivo, a
consequência reforçadora é algo adicionado a
a situação (por exemplo, elogios, comida,
dinheiro). •Os reforçadores positivos mais imediatos provavelmente serão mais
potentes do que os retardados. • Uma vez que um comportamento está sob o
controle de um reforçador relativamente contínuo ou altamente frequente, a
frequência do reforço pode ser reduzida a um esquema intermitente. Uma vez
ocorrido esse ajuste, o reforçador pode ser deslocado para um esquema
intermitente, mas também imprevisível, conhecido como reforço aleatório
intermitente. Este último é tipicamente uma forma poderosa de reforço e
desempenha um papel importante quando consideramos como certos
comportamentos altamente disfuncionais no tratamento são reforçados a ponto
de serem resistentes à extinção.
• Todas as outras coisas sendo iguais, preferimos que os reforçadores para os

comportamentos adaptativos dos pacientes sejam naturais, ou seja, normalmente
disponíveis em seus ambientes naturais, em vez de arbitrários, ou seja, artificiais e
improváveis de estarem disponíveis em seus contextos naturais. Ter cuidado na seleção
de reforçadores aumenta a chance de que os comportamentos habilidosos fortalecidos no
ambiente de tratamento sejam mais facilmente reforçados pelos ambientes naturais dos
pacientes. b. No reforço negativo, o reforçador é algo removido da situação (por exemplo, dor
emocional, dor física, resmungos interpessoais).
2. Modelagem. Às vezes, não é realista esperar que, mesmo com reforço, o paciente possa se engajar
em um comportamento direcionado. Nesse caso, o terapeuta pode reforçar pequenos passos no
caminho para se engajar no comportamento alvo. Esse processo é conhecido como modelagem.
3. Existem duas categorias de abordagens para direcionar um determinado comportamento para

redução ou enfraquecimento: extinção e punição.
4. A extinção é um processo no qual o reforço para um determinado comportamento é desbotado ou

removido e, como resultado, o comportamento direcionado diminui.
uma. Explosão de extinção. Quando o reforçador não está mais disponível ou está desaparecendo,
normalmente o indivíduo inicialmente responde com um exagero do comportamento que está
sendo extinto. Isso é conhecido como explosão de extinção. Antecipar essa resposta ao usar
a extinção ajuda o terapeuta a evitar o restabelecimento do reforço para o comportamento de
forma escalonada.
5. A punição é um processo pelo qual as consequências de um comportamento direcionado, que são

contingentes a esse comportamento, diminuem a probabilidade de que o paciente se envolva
nesse comportamento novamente no futuro, levando, em última análise, à supressão do
comportamento. Infelizmente, a punição também pode levar a uma sensação de ser julgado,
envergonhado, criticado e/ou controlado, e geralmente só é eficaz na presença da pessoa que
aplica a punição. Também falha em ensinar um novo comportamento para substituir o antigo. A
. .
punição, se usada, é mais eficaz quando. uma. O terapeuta usa com moderação, apenas quando
necessário. b. É usado com consistência, intensidade e duração suficientes para provocar o
resultado desejado, e não mais do que isso.

c. É feito a partir de uma postura equilibrada, idealmente baseada na compaixão, não
de uma posição de julgamento, raiva ou punição.
A mudança bem-sucedida de comportamentos de indivíduos com

transtorno de personalidade limítrofe com o uso de princípios de
condicionamento operante, análise funcional e procedimentos de contingência
pode ser difícil. Algumas das dificuldades resultam da síndrome de grave
desregulação emocional dos pacientes. Outros resultam do impacto duradouro
de ambientes de invalidação generalizada. Outros ainda surgem porque o
terapeuta é humano e seus comportamentos estão sujeitos a reforço, extinção e punição també
Como esses pacientes geralmente são altamente sensíveis e reativos
emocionalmente às suas percepções agudas das emoções dos outros, o uso
de contingências precisa ser tratado com cuidado e com base na tentativa e erro,
para descobrir o que funciona. É óbvio que tais pacientes provavelmente terão
fortes reações às experiências aversivas que ocorrem quando a extinção e a
punição são usadas. Com alguns pacientes, a menor comunicação de
desaprovação ou retirada de calor pode desencadear emoções intensas, incluindo
medo, vergonha, tristeza, culpa, raiva e ódio de si mesmo. A punição deve ser
usada com moderação e somente quando o comportamento deve mudar (por
exemplo, bater cabeça perigosamente) e nada mais está funcionando. Como a
extinção envolve a retirada do reforço, ela também é aversiva. Por exemplo, o
paciente em uma sessão pode se envolver em distrações para evitar responder a
um tópico perturbador, mas importante. Se o terapeuta permanecer em silêncio,
ele pode estar inadvertidamente reforçando a evitação. Se, em vez disso, ele
redirecionar a conversa para o tópico perturbador, ele pode estar extinguindo o
comportamento de evitação. Ao fazer isso, o paciente pode ficar desregulado
tanto por retornar ao tópico evocativo quanto porque seu comportamento de
evitação está sendo extinto. Como regra geral, é sábio combinar o uso da extinção
com intervenções calmantes e validadoras. Esses tipos de intervenção podem
assumir a forma, por exemplo, de dizer: “Sei que este é um tópico perturbador e
faz sentido que você queira evitá-lo, mas vamos ver se podemos encontrar uma
maneira de ajudá-lo a enfrentar isto."
Também pode ser desafiador usar reforço positivo de comportamentos
adaptativos em DBT. Por uma série de razões, o paciente pode experimentar
esforços padrão para reforçar (por exemplo, fornecer aprovação, calor, elogios)
como desconfortáveis, até mesmo assustadores. Por exemplo, ela pode sentir
que, se está sendo elogiada por seu comportamento adaptativo, agora precisa
ser adaptável o tempo todo. Ou ela pode desconfiar do afeto ou da aprovação
porque, em seu ambiente de infância, tais abordagens eram seguidas de
exploração ou rejeição. A confiança é difícil de ganhar quando alguém encontrou
um histórico tão invalidador. O trabalho para encontrar as respostas terapêuticas
que realmente reforçam os comportamentos de um paciente (ou seja, que
realmente resultam em uma maior probabilidade de fortalecer esses
comportamentos) às vezes requer paciência, engenhosidade e um processo de tentativa e erro.
Reconhecer esses desafios lança luz sobre uma questão mais ampla
relacionada ao reforço: ou seja, a atmosfera das sessões em geral. Dado que
esses pacientes foram invalidados e traumatizados e geralmente são
emocionalmente sensíveis e reativos, geralmente queremos estabelecer uma
atmosfera básica de cordialidade, preocupação, compaixão, gentileza e validação.
Queremos que nossos pacientes DBT percebam que estão em uma situação
segura para compartilhar suas vulnerabilidades. E queremos que eles percebam
que o reforço positivo para comportamentos adaptativos está prontamente
disponível para fortalecer abordagens hábeis. Eu discuto a validação mais tarde;
por ora, basta observar que queremos que os pacientes tenham experiências nas
quais o terapeuta está ouvindo, apresentando, compreendendo com precisão e
sendo o mais genuíno possível. Tais experiências definem a barra em um nível

caloroso, onde o reforço para comportamentos funcionais não está longe. Se
quisermos extinguir ou punir comportamentos de qualquer tipo, isso geralmente
requer apenas um ligeiro desvio dessa linha de base.
Mas essa linha de base pode se tornar não terapêutica se criar uma atmosfera
irrealista de consideração e calor incondicionais. O paciente pode se sentir seguro,
mas com o tempo o terapeuta pode descobrir que sempre que ela o pressiona para
uma mudança de comportamento, mesmo quando faz solicitações e intervenções
bastante normativas, essas intervenções desencadeiam respostas negativas
intensas. Uma linha de base que transmita cordialidade, paciência, compaixão e
validação também deve transmitir uma abordagem de tratamento que promova
constantemente a mudança comportamental. Encontrar esse equilíbrio às vezes
não é tão fácil. Se eu for muito caloroso e aprovativo, por exemplo, estou tratando
o paciente como frágil, fornecendo segurança e confiança temporárias que levarão
à paralisia de longo prazo em um tratamento orientado para a mudança. Se eu for
muito insistente e exigir mudanças, por outro lado, minha abordagem desencadeará
memórias de trauma e invalidação, provocará autoinvalidação e criará uma relação
antagônica na qual pressionar pela mudança é quase impossível.
Ao tentar encontrar o equilíbrio certo entre aceitação e mudança para que as
contingências sejam eficazes na modificação de comportamentos, os terapeutas
enfrentam um desafio adicional. Devido aos ambientes distorcidos em que nossos
pacientes aprenderam como responder a estímulos interpessoais, podemos não
receber muito reforço deles para administrar uma terapia eficaz. Podemos ser
abertamente reforçados por ser calorosos e aprovadores (por exemplo, “Você é o
único terapeuta que realmente me ouviu”) e punidos por intervenções voltadas para
a mudança (por exemplo, “Como você ousa me pedir para tentar essa habilidade?
Obviamente você não ouviu nada do que eu disse”), e com o tempo tem dificuldade
em encontrar o equilíbrio certo. Da mesma forma, podemos de fato encontrar
respostas terapêuticas que efetivamente reforçam ou extinguem os comportamentos
na direção pretendida, mas não podemos discernir a partir da resposta do paciente
na sessão se as intervenções são eficazes. Assim, com base nas respostas dos
pacientes às intervenções, os comportamentos dos terapeutas às vezes são
moldados em uma abordagem de terapia empática que evita problemas e
comportamentos problemáticos e, outras vezes, os terapeutas não recebem
nenhuma contribuição dos pacientes para confirmar o valor de seu processo de
contingência. dura. Ambos os casos são exemplos de uma das funções mais
importantes da reunião semanal da equipe de consulta de DBT: os membros da
equipe podem reforçar cada terapeuta para fazer uma terapia eficaz, descobrir o
que funciona, ajudar cada um a permanecer flexível e atento ao paciente e manter
o moral contra as pressões para o esgotamento.
Finalmente, notei outro desafio para os terapeutas de DBT no uso habilidoso
de contingências. Como terapeutas, tendemos a querer reforçar qualquer
coisa que o paciente faz que consideramos adaptativa e evitar o reforço de

quaisquer comportamentos que nos pareçam mal adaptativos. Mas, ao aplicar as
contingências como um pincel amplo para quaisquer comportamentos que surgem
em nosso caminho, com base em se pensamos que eles são adaptativos ou mal
adaptativos no momento, falhamos em manter nossa disciplina ao lembrar que
estamos apenas visando os comportamentos que estão em a lista priorizada de
alvos primários de tratamento, os alvos secundários que estão mantendo os alvos
primários especificados ou aqueles que estão violando nossos limites pessoais.
Inúmeras vezes, ao supervisionar membros da equipe em meus programas de
DBT de internação e tratamento diurno, e quando revisei minhas próprias sessões,
descobri que aplicamos reforço, extinção e punição a quaisquer comportamentos
que nós, pessoalmente, preferimos aumentar ou diminuir , com base em nossos
próprios estilos e valores, em vez de manter o foco nos comportamentos que o
paciente precisa mudar para construir uma vida digna de ser vivida. Esse tipo de
prática indiscriminada de procedimentos de contingência pode diluir a potência
dos procedimentos, bem como obscurecer a consciência do que estamos almejando.
Um certo conjunto de qualidades do terapeuta e um tipo particular de
postura terapêutica são ótimos para a implementação de procedimentos de
contingência. Primeiro, precisamos manter os objetivos de cada paciente e nossos
próprios limites pessoais em vista ao longo do tratamento. Simplesmente por nos
mantermos focados em alvos e limites específicos, provavelmente, naturalmente,
reforçaremos os comportamentos adaptativos do paciente e extinguiremos ou
puniremos os mal adaptativos. Em segundo lugar, devemos manter uma visão
clara das “regras do jogo”: acordos DBT, protocolos de tratamento, suposições
sobre pacientes e terapia e regras pertencentes ao contexto em que o tratamento
ocorre. Na medida em que estamos alertas e firmes em manter o alvo, mantendo
os limites e entregando as consequências de forma precisa e rápida, precisamos
das mesmas qualidades características de um excelente árbitro de futebol ou
hóquei. Esse papel requer objetividade, coragem, capacidade de resposta
imediata e um senso de proporção para que o reforço seja de potência apropriada
e a “punição adequada ao crime”. Em terceiro lugar, e mais de acordo com as
qualidades ideais para um excelente personal trainer, estabelecemos um
relacionamento positivo e caloroso com cada paciente; estão sintonizados com o
modo de funcionamento do paciente; são claros sobre os objetivos, alvos,
capacidades e fatores motivacionais de cada paciente; e intervir com reforço
positivo prontamente e de forma inspiradora em resposta ao progresso ou esforço comportamen
Encontrar o equilíbrio ideal no uso de contingências nas sessões pode ser
um desafio. Precisamos ser claros sobre o que estamos e não estamos reforçando
e com que grau de potência. Há tantas influências em nosso julgamento e
perspectiva enquanto estamos no meio da terapia, que pode ser instrutivo (1)
apresentar o que estamos fazendo em nossa equipe de consulta se estivermos
nos perguntando e (2) observar a nós mesmos sobre
sessões gravadas em vídeo para obter uma perspectiva “externa”. Até me ver em uma fita de
vídeo, não fazia ideia de que minhas expressões faciais às vezes transmitiam uma mensagem
diferente da que eu pretendia transmitir.
Déficits de Habilidades e Treinamento de Habilidades
Em um dos meus primeiros grupos como treinador de habilidades, em uma unidade de

internação DBT, eu estava introduzindo a habilidade interpessoal de como dizer “não” de forma eficaz.
Para começar, pedi a cada paciente, em um breve exercício de dramatização, que dissesse
“não” em resposta ao meu pedido de $ 3,00. Eu queria que cada paciente tivesse a experiência
bem-sucedida de se envolver em uma dramatização, pois estaríamos fazendo mais à medida
que avançássemos. Fiquei surpreso quando conversei com Sylvia, uma mulher de 40 anos
que sofreu abusos repetidos na infância e que tinha um estilo interpessoal passivo, quando ela
respondeu: “Claro, você pode pegar US$ 3,00 emprestados, Dra. Swenson. ”
Eu respondi: “Não, Sylvia, isso é apenas fingimento. Vamos tentar de novo. Apenas diga
não.' Ei, Sylvia, pode me emprestar $ 3,00?
Sem hesitar, ela disse: “Dr. Swenson, eu não diria 'não' se você precisasse de dinheiro.
Eu tentei novamente. Não consegui que ela dissesse “não”. Era como se a palavra
estivesse ausente de seu vocabulário, não pudesse ser produzida por seus lábios e boca.
Considerando quantas vezes ela havia sido explorada em sua vida adulta, tudo fazia sentido e
parecia ainda mais importante.
Seu comportamento levantou a questão em minha mente se a habilidade estava presente
em seu repertório, sendo bloqueada por algum(ns) fator(es), ou se a habilidade não estava em
seu repertório. Quando perguntei quando e onde ela já havia usado a palavra “não”, ela não
respondeu nada. Mas uma paciente do grupo, que a conhecia melhor do que eu, teve sucesso
onde eu falhei.
“Sylvia, e se você tivesse uma filha pequena e a tivesse no parquinho, e ela estivesse
se divertindo? E um homem estranho aproximou-se de você e perguntou: 'Posso levar sua
filha comigo até o rio?'
Quase antes de sua amiga terminar a frase, Sylvia respondeu, com determinação e
força: “Não!” Eu certamente sabia então que ela tinha a habilidade em seu repertório e poderia
usá-la em nome de uma criança, mas não em seu próprio nome. Isso me disse que ela havia
adquirido a habilidade, mas usá-la em seu próprio nome foi bloqueada por outros fatores.
Começamos a trabalhar com Sylvia para usar a palavra “não” em outros contextos, com
práticas em que ela estava defendendo outra pessoa em nossas dramatizações, e depois
fizemos com que ela começasse a usá-la em seu próprio nome. Era
muito difícil para ela, ia contra seus “instintos”, seus reflexos. Parecia estranho. Mas com
o apoio dos colegas, ela começou a abrir novos caminhos. Então ela desenvolveu a
capacidade de dizer “não”, agora em contextos onde antes era impossível. Ela havia
adquirido a habilidade de dizer “não” e começamos a trabalhar com ela para fortalecer
essa habilidade. Depois de orientá-la para a necessidade disso e de descobrir sua
capacidade de fazê-lo em um contexto, ela o praticou repetidas vezes no grupo, com
instrução, modelagem, apoio e reforço consideráveis.
Não podemos presumir, entretanto, que a aquisição e o fortalecimento de uma

habilidade em um ambiente de grupo resultarão automaticamente no uso dessa
habilidade pela pessoa em situações da vida em que ela é realmente necessária. A
habilidade precisa ser generalizada em contextos relevantes. Como próximo passo,
passamos a Sylvia o dever de casa de usar a habilidade em diversas situações na
unidade de internação durante o dia. Ela tentou dizer não a vários pedidos: “Sylvia, você
aceitaria trocar de quarto comigo?”; “Sílvia, quer dar uma volta comigo?”; e assim por
diante. Seus colegas do grupo a apoiaram quando ela realizou suas atribuições na
unidade. Em seguida, queríamos que ela praticasse dizer “não” a outras pessoas que
ocupavam cargos de poder e autoridade, pois sua vida foi repleta de exemplos em que
ela foi explorada por pessoas com autoridade. Atribuímos a ela o dever de casa de dizer
“não” quando as enfermeiras pediam que ela tomasse os remédios (temporariamente) e
quando o médico perguntava se ela poderia se encontrar com ele naquele momento. Ela
deve ter dito “não” mais vezes em 2 semanas do que em toda a sua vida, e ela começou
a reconhecer um novo senso de auto-respeito ao lado de seu medo. Obviamente, a
generalização final dessa habilidade precisaria acontecer quando ela saísse do hospital.
Enquanto as “histórias” do condicionamento respondente e do condicionamento

operante podem ser divididas em três termos cada, a “história” dos déficits de habilidades
e sua remediação está incorporada de forma onipresente em toda a cadeia
comportamental, contribuindo para os comportamentos-alvo. Encontramos déficits de
habilidades no início da cadeia, bem como mais tarde na cadeia. Abordamos os déficits
de habilidades em regular as emoções, tolerar o sofrimento, administrar a si mesmo em
direção aos próprios objetivos, tornar-se mais eficaz nos relacionamentos e estabelecer
mais consciência e controle por meio da atenção plena.
Conforme argumentei em detalhes consideráveis no Capítulo 14 sobre habilidades
e treinamento de habilidades, pode-se razoavelmente postular que toda a superestrutura
da DBT existe para garantir o aprendizado e a aplicação de habilidades onde elas são
necessárias. O treinador de habilidades pode não estar em posição de ver que o paciente
que parece aprender uma habilidade está impedido de usá-la por cognições problemáticas
(por exemplo, “Não vai funcionar de qualquer maneira”), por emoções intensas (por
exemplo, muito assustado ou vergonha de tentar algo novo), ou por problemas contínuos
(por exemplo, o ambiente não vai reforçar o paciente por usar a nova habilidade e,
de fato, pode reforçá-lo por usar os mesmos velhos problemas de comportamento).
Portanto, o terapeuta individual, juntamente com qualquer treinador de habilidades
in vivo , trabalha com o paciente para levá-lo a ver a sabedoria da habilidade,
experimentá-la, praticá-la repetidas vezes e descobrir e resolver os fatores que
interferem. com o uso dessa habilidade com sucesso. Se qualquer um de nós pensar
em uma época em que deliberadamente aprendemos uma nova habilidade para
substituir um velho hábito e depois mantivemos o uso dessa habilidade ao longo do
tempo, será óbvio que aprender e usar até mesmo uma nova habilidade pode ser
muito. de trabalho. No entanto, se realizado, também podemos reconhecer que uma
nova habilidade pode mudar uma vida.
No Capítulo 14, sobre habilidades, discuto mais detalhadamente os princípios
envolvidos no treinamento de habilidades: aquisição, fortalecimento e generalização
de habilidades. Neste capítulo, abordo brevemente a necessidade de uma “prontidão”
para aprender uma habilidade; uma habilidade simplesmente não pode ser ensinada
e imposta a um paciente (Pro chaska, DiClemente e Norcross, 1992). O paciente
deve ter a ideia: “Preciso dessa habilidade”. Caso contrário, todo o melhor ensino do
mundo será desperdiçado. Uma vez fui encaminhada para uma mulher de 20 anos
com diagnóstico de transtorno de personalidade limítrofe e anorexia nervosa. Ela
estava em terapia com um especialista qualificado no tratamento de distúrbios
alimentares e foi encaminhada a mim para treinamento individual de habilidades. A
terapeuta, os pais e a própria jovem perceberam que ela precisava de mais
habilidades para estar atenta, regular suas emoções e interagir de forma mais
assertiva em sua vida interpessoal. Parecia que a magreza havia se tornado seu
principal objetivo na vida e a auto-inanição sua principal “habilidade”. Desde o início
de nossas reuniões semanais, ela provou ser uma boa aluna e um estudo rápido.
Mas depois de 4 ou 5 semanas, comecei a perceber que ela não estava

realmente praticando as habilidades fora das sessões. E quando perguntei o que
estava interferindo, ela foi bastante direta sobre a falta de motivação. Ela disse que
achou as habilidades “ótimas”, mas admitiu que tinha pouco interesse em usá-las.
“Eu só quero tirar meus pais do meu pé”, e ela queria agradar seu terapeuta. Ela
queria que todos a deixassem em paz e a deixassem morrer de fome. Por mais
magra que ela fosse (apenas cerca de 2,5 quilos acima de um peso medicamente
perigoso), ela ainda invejava aqueles que eram magros, perto da morte, incluindo
sobreviventes do Holocausto quando foram libertados dos campos de concentração!
Ela mostrou pouca disposição para aprender e aplicar habilidades a serviço da
mudança de sua anorexia. Então, ofereci-me para trabalhar com ela em habilidades
para se comunicar de forma mais eficaz com seus pais e terapeuta sobre seus
verdadeiros objetivos, mas ela recusou. Quando concordamos em parar, ela
reconheceu que se algum dia desistisse
sua busca pela magreza máxima, ela definitivamente precisaria de muitas das
habilidades que discutimos.
Desnecessário dizer que o primeiro princípio do treinamento de habilidades é
que o paciente precisa reconhecer que precisa da habilidade, e verificar isso requer
a atenção do terapeuta para o estágio de mudança de “pré-aquisição” (Pro chaska
et al., 1992). A maioria dos pacientes com quem trabalhei, ao contrário do exemplo
da mulher com anorexia, está ciente da necessidade de habilidades, é motivada a
aprendê-las, sente-se gratificada quando trabalha e, em última análise, valoriza
essa parte da DBT. Mas mesmo com o paciente disposto, o instrutor de habilidades
eficaz está ciente da necessidade de “vender” cada nova habilidade, ajudando os
pacientes a encontrar sua necessidade específica.
O excelente treinador de habilidades combina qualidades que exemplificam
professores de piano eficientes e mães amorosas. A professora de piano sabe
como tocar o que está ensinando, sabe como dividir a habilidade de tocar piano em
passos ensináveis, sabe o quão difícil é empurrar cada aluno e como fornecer
reforço individualizado e demonstra alegria pelo processo de aprendizagem . A mãe
dedicada e amorosa conhece seu filho, e sabe inequivocamente que seu filho, para
ter uma vida melhor, simplesmente tem que aprender a fazer certas coisas.
Mediação Cognitiva e Modificação

Cognitiva
Nossa teoria final da mudança, a mediação cognitiva, chama nossa atenção para
mais uma linha da história inserida na cadeia comportamental que envolve um
comportamento-alvo. É a história em que acompanhamos o impacto do processo e
conteúdo do pensamento sobre as ações e emoções subsequentes na cadeia.
Evento instigador ÿ Crenças, suposições ÿ Ações e emoções
Em essência, a ideia é que nossas ações e emoções são mediadas por nosso estilo
e conteúdo cognitivo. Se eu continuar dizendo a mim mesmo: “A vida é terrível”, e
começar a acreditar nisso, acabarei me levando a uma maior miséria e
desesperança. Se eu continuar pensando que a vida é perigosa do lado de fora da
minha porta, ficarei cada vez mais ansioso para sair do meu quarto e provavelmente
evitarei fazê-lo. A terapia cognitiva baseia-se neste modelo e envolve descobrir as
crenças negativas profundamente enraizadas e auto-afirmações relacionadas no
momento (pensamentos automáticos), trazendo-os à luz do dia, submetendo-os a
testes e desafios, e experimentando alternativas, menos terríveis maneiras de
pensar.
O mesmo modelo é crucial para a DBT porque indivíduos emocionalmente desregulados,

tendo aprendido a pensar em contextos amplamente invalidantes, provavelmente serão
inundados por cognições negativas, duras, culpabilizantes e autodepreciativas, e terão alguns
mal-entendidos das regras de causa e efeito. como eles existem fora de seus contextos de
vida estreitos e invalidantes.
Considere as seguintes cognições, que não são incomuns para pessoas com transtorno de
personalidade limítrofe:
“Eu tenho que estar certo; caso contrário, sou uma pessoa má.”
“Quanto mais bizarro eu me comporto, mais interessantes as pessoas vão achar
eu ser.”
“Se eu ficar sozinho por mais de uma hora, vou me dissolver.”
“Sou totalmente incompetente em tudo o que faço.”
“Sou gordo, feio e estúpido, e todo mundo sabe disso.”
As crenças podem ser tão extremas que podemos ser tentados a pensar que o tratamento
para tais indivíduos deve centrar-se na terapia cognitiva.
Ao considerar a relação entre a mediação cognitiva e as outras teorias de mudança na
DBT, é importante perceber que as cognições problemáticas são parte integrante de cada uma
delas. A pessoa com transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) que vive com medo de que
na próxima esquina haja uma pessoa perigosa é movida pelos elementos da teoria do
condicionamento clássico discutidos anteriormente: a história da deixa, a emoção (responsável)
e a escapar. Em torno dessa história de três termos estão várias cognições compatíveis com
essa situação: “As pessoas são perigosas”; “sou incapaz de discernir se uma situação é
segura”; “Se eu me arriscar de novo, provavelmente serei morto”; “O único lugar seguro para
mim é a morte.” O progresso a longo prazo para o indivíduo com TEPT incluirá a modificação
da cognição distorcida. A pesquisa mostrou que é possível obter resultados efetivos por meio
de terapia cognitiva ou procedimentos de exposição (Ougrin, 2011).
Da mesma forma, para o indivíduo que não tem a capacidade de dizer “não”, como era
a situação de Sylvia, sempre haverá algum tipo de cognição concomitante, como “Se eu disser
'não', vou me machucar”; “Se eu disser 'não', serei uma pessoa ruim”; ou “As pessoas têm o
direito de fazer o que quiserem comigo”. Em outras palavras, é completamente comum
descobrir que, quando há um déficit de habilidades prejudiciais, há cognições problemáticas
que o acompanham. E quanto a considerar as cognições problemáticas juntamente com a
teoria operante da mudança comportamental, o processo pelo qual um comportamento
desadaptativo pode ser repetidamente reforçado e, portanto, mantido no repertório de uma
pessoa, quase sempre encontramos cognições problemáticas que acompanham os
comportamentos problemáticos reforçados. Se o indivíduo que se corta
é reforçada pela redução imediata de um redemoinho de intensas emoções

negativas, surgem crenças de que cortar é a única forma de viver e que abster-
se de cortar seria decidir morrer.
Para reiterar de forma mais concisa: (1) Na causa dos distúrbios que
envolvem desregulação emocional grave, a transação entre a reatividade
emocional e a sensibilidade, por um lado, e o ambiente invalidador, por outro
lado, é central; (2) respostas emocionais condicionadas, déficits de habilidades
e contingências problemáticas conspiram para uma vida de evitação, fuga,
padrões de comportamento desadaptativos e miséria constante; e (3) surgem
cognições que são compatíveis e acompanham os componentes situacionais,
emocionais e de ação do problema. Como resultado, as cognições podem não
ser a principal causadora dos problemas (embora possa ocasionalmente ser o
caso de alguns padrões comportamentais para alguns indivíduos) que levam
um indivíduo à DBT, mas se tornaram uma parte do problema, e abordar eles é
parte da solução.
Seguindo essa linha de pensamento sobre o papel da mediação cognitiva

na geração de problemas que os pacientes apresentam na DBT, Linehan
(1993a) recomenda que os terapeutas permaneçam continuamente alertas ao
surgimento de cognições problemáticas, nunca deixando-as passar sem alguma
intervenção, mesmo que mínimo. Por exemplo, se um paciente dissesse: “Não
sou uma pessoa competente”, o terapeuta poderia responder: “Sim, eu sei,
você pensa que não é muito competente”.
O paciente, reconhecendo o desafio, pode então continuar: “Mas, quero dizer,
não sou realmente muito competente”. O terapeuta pode simplesmente parar
nesse ponto, tendo sublinhado o pensamento problemático; ou julgamento
clínico pode levar a algo como: “Sim, eu sei que você tem muita convicção de
que esse pensamento é verdadeiro”, e assim por diante. Em outras ocasiões, o
terapeuta pode apenas responder à afirmação negativa de um paciente “Não
há solução para isso” com um breve comentário como “Sim, sei que você não
acredita que haja uma solução”. Se o pensamento estiver se mostrando
persistente e prejudicial, o terapeuta pode comentar ainda: “Esse pensamento
continua voltando e está abrindo caminho para o inferno para você”.
Certa vez, trabalhei com uma jovem que era inteligente e muito bonita,
mas em seu ambiente familiar e escolar passou a ter a firme crença de que ela
era “gorda, feia e estúpida”. Demorou um pouco na terapia para eu perceber
como esses pensamentos eram constantes, como eles espreitavam no fundo
de cada consideração sobre se ela poderia melhorar sua vida. Eles me
pareceram ter adquirido um status independente, um impacto prejudicial, e
comecei a atacá-los. Para obter sua concordância em alvejá-los, ela teve que
pelo menos considerar que eles eram seus pensamentos .
e não necessariamente fatos. Tive que reunir algumas evidências para levá-la a esse
ponto - comentários de outras pessoas, opiniões minhas. Levamos o processo de
reestruturação cognitiva mais longe do que geralmente é feito no Estágio 1 do DBT.
Eu a fiz rastrear a presença e a ocorrência desses pensamentos em um registro diário,
tentei várias maneiras de desafiá-los, ajudei-a a encontrar maneiras de desafiá-los.
Depois de semanas desse tipo de foco “excessivo” nesses pensamentos, eles se
tornaram quase como uma piada, pois ela os usava conscientemente e extremamente
como formas de dar desculpas.
“Me desculpe, eu estava atrasado para a sessão hoje. Afinal, sou gorda, feia e
estúpida.” Eu soube então que havíamos virado a esquina. Ela havia começado a
reconhecer pensamentos como pensamentos.
Esse trabalho, conhecido como reestruturação cognitiva, envolve reconhecer e
desafiar o conteúdo do pensamento disfuncional, encontrar declarações alternativas
aceitáveis e persuadir o paciente da perspectiva de que os pensamentos são
pensamentos, não fatos. Geralmente é feito em sessões de DBT com imediatismo,
geralmente com comentários rápidos do tipo “pincelada”, desbastando. Ocasionalmente,
como no meu exemplo acima, o terapeuta se concentra em fazer um trabalho mais
“reconstrutivo” em formações cognitivas específicas.
Juntamente com a reestruturação cognitiva, o outro impulso da modificação
cognitiva é conhecido como esclarecimento de contingência. Essencialmente, este é o
caminho para garantir que o paciente entenda as regras da vida, principalmente aquelas
não escritas entre seres humanos, e as regras da terapia. Devido à natureza distorcida
dos ambientes de onde vêm muitos de nossos pacientes e ao impacto distorcido da
desregulação emocional grave, eles iniciam o tratamento sem compreender as “regras
do jogo”, tanto no que se refere à vida quanto à terapia. Não é incomum descobrir que
o paciente acredita que ficar doente é a única maneira de manter o apoio e sobreviver;
que não há como melhorar e ainda angariar apoio. Da mesma forma, é comum pensar
que falar e ser assertivo vai estragar tudo. Por outro lado, alguns pacientes acreditam
que devem dizer tudo, não esconder nada, que é a única maneira de ser “verdadeiro” e
“real”. Estas e outras “contingências” que merecem esclarecimentos, são “se . . então”
declarações. Os produtos distorcidos desse tipo de aprendizado falho muitas vezes são
dados como certos pelo paciente, e tão surpreendentes para o terapeuta, que passam
despercebidos por algum. tempo.
Os terapeutas de DBT precisam estar atentos a pensamentos errôneos.

Não faz muito tempo, eu estava no segundo ano de terapia com um paciente de 35
anos. Frequentemente, com humor, ele fazia comentários sobre algumas de minhas
intervenções que achava surpreendentes e úteis. Na verdade, ele começou a brincar
que se passássemos por uma sessão sem um desses “Swen-
filho gems,” ele não sabia o que fazer. Da mesma forma, ele se considerava
sempre certo quando discordava das pessoas, exceto de mim.
A maneira como ele comentou sobre esses dois padrões de pensamento fez
com que soassem bastante leves, como se ele tivesse uma perspectiva
equilibrada sobre eles, mesmo com um toque de humor sobre eles. Depois que
percebi com que frequência essas crenças apareciam, comecei a pressioná-lo
mais sobre elas. No fim das contas, eles não eram nada leves — eram alicerces,
quase regras, para seu funcionamento. Quando eu desafiei essas crenças, ele
ficou primeiro com raiva, depois profundamente triste. Se eu não fosse ótimo e
se ele não estivesse certo, então eu era “uma merda” e ele um fracasso total.
Essas crenças viveram na sala conosco durante a terapia; eram “regras de
vida” defeituosas que o resgataram de sentimentos dolorosos de fracasso e
humilhação, e uma vez que as vimos pelo que eram (e “esclarecemos as
contingências”), o teor da terapia mudou em uma direção que parecia mais
real , envolveu mais emoções e tornou-se mais produtivo.
A presença de cognições problemáticas no contexto da desregulação
emocional deve ser assumida, mesmo que ainda não esclarecida. Evidências
deles podem parecer insignificantes na época, mas eles estão por toda parte.
A postura do terapeuta inclui uma prontidão para detectar cognições
problemáticas, que podem se mostrar mais penetrantes e influentes do que parecem.
Nesse aspecto, a atenção do terapeuta às cognições, buscando as prejudiciais
para tratamento, assemelha-se ao trabalho do exterminador a quem se pede
que detecte e elimine infestações de insetos em rastros pouco visíveis.
Tendo detectado a presença de cognições problemáticas, o terapeuta

precisa do tipo de habilidade para identificá-las, nomeá-las e, em alguns casos,
desafiá-las de maneira rápida, diplomática e sensível.
Essa intervenção se assemelha à habilidade de um artista, um pintor, que pode
aplicar pinceladas rápidas durante o processo de pintura, apenas o suficiente
para destacar ou revisar um determinado ponto da tela, sem exagerar. Para o
terapeuta DBT, a sensibilidade pode envolver primeiro destacar um aspecto
válido de um conteúdo ou processo de pensamento problemático e, em seguida,
passar para o problema. Por exemplo, ao abordar o indivíduo suspeito do
ambiente traumatizante: “Não é de admirar que você esteja convencido de que
qualquer um que fale com você está tentando explorá-lo. Deve ser difícil
descobrir quando a outra pessoa realmente está falando sério.” Encontrar a
sabedoria no pensamento abre caminho para uma intervenção que destaca o
componente inválido do pensamento. Em última análise, o terapeuta DBT
precisa intervir dialeticamente, destacando os componentes válidos e inválidos
do pensamento, ajudando assim o paciente a chegar a uma avaliação de
“mente sábia”.
Aplicação dos Princípios de Mudança em um Caso
A solução eficaz de problemas envolve a integração de todos os sete processos

de solução de problemas abrangentes em sessões. Na seguinte vinheta de
parte de uma sessão de terapia DBT, ilustro esse processo de integração. A
paciente é uma jovem em um programa de DBT, está no primeiro estágio do
tratamento e se comprometeu a eliminar completamente seus frequentes
comportamentos de autocorte (direcionamento). Um fator marcante de sua
história de infância é que seus pais biológicos eram incapazes de cuidar dela, e
ela foi tirada deles e colocada com uma família adotiva após a outra. Ela tem
uma sensibilidade elevada para “ser deixada para trás”, um padrão que surgiu
por meio de análises de cadeias comportamentais no início do tratamento e que
faz parte da conceituação de caso. Embora seu relacionamento com a colega
de quarto seja estável e duradouro, ela nunca para de pensar que a colega de
quarto está prestes a deixá-la (mediação cognitiva). Em uma sessão particular
após um incidente de autocorte, o terapeuta e o paciente elaboraram a seguinte
cadeia comportamental:
Após uma longa discussão entre a paciente e sua colega de quarto, ÿ A

colega de quarto saiu furiosa de seu apartamento. ÿ Instantaneamente, o
paciente experimentou intenso medo, “pânico” e um profundo sentimento de vergonha.
ÿ Quase simultaneamente ela pensou: “Nunca mais vou vê-la”, “Destruí outro
relacionamento” e “O que há de errado comigo?” ÿ No contexto dessas emoções e
pensamentos, ela teve um forte desejo de se cortar. ÿ Ela tentou pensar em algo para
fazer para tolerar a aflição, mas
não conseguia pensar em nada, e a intensidade das emoções, pensamentos e

impulsos aumentava.
ÿ Ela pegou uma faca na cozinha e fez um corte de um centímetro nela
pulso apenas o suficiente para tirar sangue.
ÿ Ela experimentou uma redução imediata em seu pânico e se sentiu mais
no controle de suas emoções e pensamentos.
ÿ Ela mandou uma mensagem para a colega de quarto dizendo que havia se
cortado, e a colega voltou para o apartamento.
ÿ O paciente ficou ainda mais aliviado.
Nesta sessão, o paciente e o terapeuta têm como alvo um comportamento-

alvo de alta prioridade, autocorte e monitoram o progresso em um cartão diário.
Eles estão engajados na análise da cadeia comportamental, que está
alimentando uma conceituação de caso em evolução que afeta as próximas
intervenções. Este paciente demonstra um compromisso com o tratamento do alvo, trazendo
fornecendo as informações necessárias e colaborando com o terapeuta para

gerar compreensão e mudança. Podemos presumir que se o terapeuta estava
procedendo sem um alvo definido, ou guiando as intervenções com base na
intuição ao invés de uma conceitualização de caso em evolução por meio de
análises de cadeias comportamentais; e/ou se o comprometimento do paciente
com a meta e o processo foi insuficiente; o tratamento dificilmente teria chance
de sucesso. Como esses processos de resolução de problemas estão em
vigor, o cenário está montado para considerar a cadeia da perspectiva de
cada um dos quatro modelos comportamentais discutidos acima. Mesmo nesta
breve vinheta, podemos vislumbrar o papel de todos os quatro na criação de
intervenções orientadas para a mudança.
O modelo de condicionamento clássico direciona nossa atenção para o
papel de uma deixa (algo sobre a partida raivosa do colega de quarto que
desencadeia as emoções intensas do paciente), a emoção (a mistura particular
de medo, pânico e vergonha desencadeada pela deixa) e a fuga (a redução
da intensa dor emocional provocada pelo autocorte). O terapeuta alerta
avaliará a natureza específica da deixa à medida que episódios futuros ocorrerem.
Em algum momento durante o tratamento, se a sugestão específica puder ser
identificada, o terapeuta pode envolver o paciente na exposição (à sugestão),
levando à experiência e à expressão da emoção e ao bloqueio da resposta de
fuga (autocorte). .
Encontramos os elementos do modelo de condicionamento operante na
mesma breve vinheta. O terapeuta pode prestar atenção ao contexto do
estímulo no qual ocorreu o autocorte, procurando os estímulos discriminativos
que lhe sinalizaram que o reforço ocorreria se ela se envolvesse no corte.
Tendo caracterizado claramente o comportamento de corte, o terapeuta
desejaria determinar as consequências contingentes que reforçaram o
comportamento, como o alívio de emoções dolorosas e o reconfortante retorno
do colega de quarto. Explicar esses detalhes colocará o terapeuta em posição
de modificar a natureza dos estímulos que sinalizam a presença de reforço e
de considerar mudanças nas consequências do comportamento de autocorte.
Conseqüentemente, na próxima vez que o paciente enfrentar um contexto
semelhante e uma escolha semelhante (cortar ou não cortar), as consequências
podem ser alinhadas de forma a não reforçar o comportamento de corte, mas,
em vez disso, reforçar uma alternativa adaptativa. Pode haver várias maneiras
de fazer isso: o terapeuta pode (1) ensinar, fortalecer e obter do paciente o
compromisso de usar comportamentos alternativos habilidosos; (2) poderia
garantir que essas alternativas mais adaptativas fossem seguidas por
consequências reforçadoras; (3) poderia estabelecer um protocolo pelo qual o
autocorte não resultasse no retorno do colega de quarto; e/ou (4) poderia
designar o paciente para preencher cuidadosamente uma planilha de análise de cadeia com
em relação ao episódio de corte, que é então apresentado na próxima sessão de

terapia.
A teoria dos déficits de habilidades irá (é claro) direcionar a atenção do
terapeuta para os déficits de habilidades para (1) interagir com a colega de quarto
(habilidades de eficácia interpessoal), (2) administrar sua própria sensibilidade e
reatividade à deixa para que suas emoções não se tornar tão rapidamente intenso
e doloroso (habilidades de regulação emocional e habilidades de atenção plena), (3)
regular as emoções intensas de maneira adaptativa, uma vez que elas estejam
presentes (habilidades de regulação emocional e habilidades de tolerância ao
sofrimento), (4) encontrar maneiras de aumentar sua tolerância das emoções
intensas a fim de evitar a necessidade de usar o autocorte (habilidades de tolerância
à angústia) e/ou (5) usar habilidades de atenção plena durante todo o processo para
trabalhar em direção à consciência, equilíbrio, controle da atenção e mente sábia.
A teoria da mediação cognitiva chamará a atenção do terapeuta para todas
as crenças e pensamentos automáticos que estão desencadeando ou atiçando as
chamas da intensa reatividade emocional e da perda impulsiva do controle. Se as
cognições precederam as emoções e ações intensas ou foram desencadeadas por
elas, elas desempenham um papel na manutenção do padrão comportamental mal-
adaptativo e merecem ser abordadas por meio de esclarecimento de contingência e
reestruturação cognitiva.
Através da lente de cada um dos quatro processos, representando os quatro
modelos comportamentais, o terapeuta pode ver como o autocorte é mantido no
repertório de comportamentos desse paciente e pode ver possíveis maneiras de
reduzir esse comportamento no futuro. Com toda a probabilidade, todos os quatro
processos estão funcionando, o que pode dificultar a identificação das variáveis de
controle mais importantes. A avaliação comportamental, por meio de análises da
cadeia comportamental, pode ser utilizada para descobrir isso.
Tendo destacado o valor de extrair as influências de cada um desses quatro
processos, é igualmente útil perceber que, na verdade, não existem realmente
quatro processos diferentes acontecendo; há uma sequência, uma onda unificada
que flui em direção ao corte e além. As várias forças estão inextricavelmente
entrelaçadas e interdependentes para causar o corte. E ao encontrar a(s)
solução(ões) para o corte, cada um dos quatro procedimentos de mudança realmente
traz mudanças em todas as quatro linhas da história. Por exemplo, se o terapeuta
conseguir realinhar as contingências de modo que o autocorte seja diminuído e
algum comportamento alternativo seja fortalecido, o paciente (1) precisará contar
com um conjunto de habilidades diferente, que será então fortalecido; (2) mudará a
natureza das crenças e cognições de uma forma que se alinhe com os novos
comportamentos e contingências; e (3) a sequência comportamental mais adaptativa
pode trazer maior sensação de segurança e controle, o que confere ao paciente
maior capacidade de suportar a exposição
às deixas sem ter que escapar. É importante lembrar que se o terapeuta está se
engajando em um procedimento de mudança, aplicando uma teoria, ele está, na
verdade, abordando os enredos de todas as quatro histórias. Essa percepção
pode aumentar a flexibilidade e a liberdade do terapeuta para considerar a
utilização de qualquer um dos princípios de resolução de problemas para mudar
qualquer problema. Avaliar com sucesso as variáveis de controle e intervir em
espécie é, na verdade, um processo de tentativa e erro entre terapeuta, paciente
e equipe de consulta.
Capítulo 5
O Paradigma Dialético
EU
foi criado no estado de Oregon, onde a indústria madeireira era enorme. Os
lenhadores eram celebrados e as serrarias e fábricas de papel ficavam “online” 24
horas por dia. Era uma indústria difícil e perigosa. Os madeireiros derrubavam as
árvores rio acima e levavam as toras até a serraria. No início da primavera, os rios
ficavam entupidos com toras cortadas durante o outono e o inverno. Os
congestionamentos de toras eram comuns, caros, difíceis de evitar e difíceis de quebrar.
O trabalho mais perigoso na indústria madeireira era feito pelo motorista de toras,
também conhecido como porco do rio. Sua tarefa era manter as toras fluindo,
antecipando e evitando congestionamentos, quebrando-as no início de sua formação.
O motorista da tora, sempre um homem naquela época, corria por cima das toras
enquanto elas flutuavam ou atolavam no rio, arriscando continuamente a vida, pois
sempre podia escorregar entre duas toras na água. Agilidade, consciência e
velocidade foram fundamentais. Um dos meus primos se casou com um homem
que fez esse trabalho na casa dos 20 anos. Como todos os motoristas de toras
daquela época, ele usou um mastro especialmente projetado, conhecido como
peavey. Era um longo poste de madeira com uma ponta de metal estrategicamente
posicionada perto da ponta que podia empurrar ou puxar toras.
Seria difícil encontrar uma metáfora melhor para a prática da dialética na DBT.
Mesmo com a aplicação habilidosa de estratégias oriundas dos paradigmas de
aceitação e mudança, “bloqueios” são típicos na terapia com indivíduos com
desregulação emocional. Trabalhar com indivíduos para quem a transação entre
uma capacidade de vulnerabilidade emocional de base biológica e um ambiente
amplamente invalidante se reflete em emoções intensas, alta sensibilidade, alta
reatividade, pensamento rígido em preto e branco e uma tendência a extremos em
ações e relacionamentos, torna para impasses em todos os aspectos de suas vidas
- em casa e no trabalho, com amigos,
83
e na terapia. O terapeuta dotado da agilidade e rapidez de um fluvial, capaz de

compreender e utilizar as forças dos opostos em colisão de forma a promover o fluxo,
está em condições de:
•Criar movimento fora do impasse.

•Transforme posições rígidas e extremas em mais flexíveis e reais
isticos.
•Destaque os opostos conforme eles surgem e encontre a sabedoria em cada um
lado.
•Facilita o surgimento da síntese dos opostos. •Manter um
relacionamento colaborativo com o paciente diante de conflitos, padrões rígidos
de comportamento e impasses.
As estratégias dentro do pacote de tratamento do DBT para lidar com os

congestionamentos de log são as estratégias dialéticas. Eles fluem dos três princípios
do paradigma dialético, que são derivados de uma visão de mundo dialética e de uma
maneira dialética de exercer influência. Particularmente adequado para situações de
“travamento” durante o tratamento, a atividade dialética dos clínicos de DBT também
faz parte da postura básica ao fazer DBT. Neste capítulo, detalho os três princípios
dialéticos — opostos e síntese, pensamento sistêmico e fluxo; discutir a postura
dialética que faz parte da prática DBT; e ilustram como as nove estratégias dialéticas
da DBT fluem dos princípios.
Princípios do Paradigma Dialético
Opostos e Síntese No cerne da
dialética está a compreensão de que a realidade consiste em opostos e que a tensão

entre opostos é resolvida por meio de um processo de síntese. Em sua forma mais
simples, a dialética começa com uma tese, que é uma proposição de algum tipo – por
exemplo: “O céu é azul”, “Esta é uma família perfeita” ou “Esta paciente está fazendo
o melhor que pode”. A tese traz seu oposto, chamado de antítese – por exemplo: “Não,
o céu na verdade não tem cor nenhuma”, “Esta família está longe de ser perfeita” ou
“Este paciente tem que se esforçar mais e fazer melhor”. Nesse ponto do processo,
temos a presença da contradição, com uma tese e uma antítese.
Um possível próximo passo pode ser descobrir qual é o mais certo, a tese ou a
antítese. No entanto, fazer isso não seria dialético. Outra pode ser afirmar que a tese e
a antítese podem coexistir, lado a lado, sem qualquer necessidade de declarar uma
vencedora. Isso também não seria dialético. A abordagem dialética consiste em
identificar o núcleo válido de
O Paradigma Dialético 85
a tese, o núcleo válido da antítese, para depois encontrar uma síntese que inclua
o núcleo válido de cada uma, agora em uma nova proposição. Por exemplo: “O
próprio céu não tem cor, mas parece azul para os humanos na Terra por várias
razões”; “Esta família tem a aparência de perfeição, mas, examinando mais de
perto, é imperfeita, como todas as famílias”; ou “Esta paciente está fazendo o
melhor que pode e precisa se esforçar mais e melhorar se quiser mudar sua
vida”. A nova proposição, seja ela qual for, torna-se agora a nova tese, que
produzirá uma antítese, e assim por diante.
Na dialética, nada fica parado; a verdade evolui à medida que forças opostas
chegam a novas sínteses. Este conceito central é tecido em toda a teoria e
tratamento da DBT.
A dialética surge rotineiramente na equipe de consulta, como abordo no
Capítulo 15. Por exemplo, um membro da equipe discorda fortemente de outro
em como interpretar o comportamento de um paciente. Ou o líder da equipe
desperta oposição nos membros da equipe por ser muito rígido ou muito
indulgente na aplicação do DBT. Em outro exemplo, a equipe pode estar dividida,
alguns membros querendo passar mais tempo em exercícios de treinamento,
enquanto outros querem preservar todo o tempo possível para consultoria. A
dialética surge em configurações de treinamento de habilidades em grupo. Por
exemplo, os pacientes em um grupo podem querer passar mais tempo
compartilhando informações detalhadas sobre si mesmos, enquanto o terapeuta
deseja manter o grupo focado em aprender mais habilidades. Ou, um membro
do grupo de habilidades só quer “ficar sentado” e aprender sem ter que fazer
tarefas práticas, enquanto o terapeuta insiste que todos no grupo pratiquem. E a
dialética também surge rotineiramente na terapia individual.
Na minha unidade de internação de DBT, um dos psicólogos era Ed Shearin,
que havia treinado com Marsha Linehan durante os primeiros anos de DBT. Ed
tinha um estilo reservado e muito respeitoso, uma abordagem gentil e uma mente
brincalhona e inteligente. Ele estava trabalhando com um paciente de 19 anos
em determinado momento, e o paciente queria deixar o hospital imediatamente.
Ela o encontrou no corredor. “Ed, eu quero ir embora. Hoje! Eu quero sair daqui.
Não sou mais suicida; este lugar está me arruinando e quero ir embora hoje.
Você poderia providenciar isso? Ela estava perguntando no mesmo dia em que
se machucou gravemente com uma lâmpada, e de jeito nenhum Ed concordaria
com isso.
“Mas esta manhã você se cortou”, Ed salientou. “Eu quero que você saia
também, e estou feliz que você queira sair. Vamos trabalhar nisso e fazer
acontecer o mais rápido possível, com segurança, mas não pode ser hoje.”
“ Tem que ser hoje e nada me impede.”
“Admiro seu espírito, mas não pode ser hoje.”
“Eu sei que tenho o direito de ver um juiz. Vou levar vocês ao tribunal.
Isso seria uma dialética típica, ou polarização, no tratamento hospitalar.

Reconhecê-lo, esperar, manter-se fundamentado e trabalhar com ele é desafiador,
mas incrivelmente útil. A clareza das posições opostas, aliada ao fato de Ed se sentir
confortável com isso, possibilitou que ele encontrasse uma síntese criativa.
Ed disse ao paciente: “Sim, você tem o direito de nos levar ao tribunal.

Você só precisa enviar o que é chamado de 'aviso de 72 horas'. Você pode obter um
no posto de enfermagem. Se você preenchê-lo, haverá uma audiência no tribunal
dentro de 72 horas e você será internado ou liberado. O juiz decidirá”.
“É isso que vou fazer”, afirmou o paciente.

Ed veio de volta: “OK. assim que você preencher, acho que você e eu devemos
ter uma sessão.
"Por que? Vou embora logo após a audiência.
“Vou ajudá-lo a se preparar para a audiência”, disse Ed. “Podemos trabalhar
nas habilidades que você precisará para tornar seu caso o mais forte possível.
Podemos até representar.”
"Eu não entendo", ela rebateu. “Você quer me ajudar a me preparar para vencer
vocês no tribunal?”
"Isso mesmo! Quero que você seja o mais habilidoso possível. É disso que se
trata este tratamento. E eu sei que você vai precisar de todas as habilidades que
conseguir. Não é fácil fazer o seu caso contra o hospital. E serei eu quem
testemunhará contra você, e sou muito bom nisso. Vamos começar. Quer você ganhe
ou perca seu caso agora, quero que sinta que fez o seu melhor.
A verdade evolui. Quando os opostos se enfrentam, o pensador dialético não

procura vencedores e perdedores, mas a síntese, posições ganha-ganha. O paciente
de Ed queria sair do hospital. Essa proposição era provavelmente a síntese de uma
oposição anterior dentro dela, ou entre ela e a equipe do hospital. E ao propor a
saída, ela fez o contrário, ou seja, não poderia sair imediatamente. Ed representou a
oposição, mas como seu terapeuta, ele queria permanecer dialético e encontrar
sabedoria em ambos os lados. Havia sabedoria no desejo do paciente de partir.
Havia sabedoria na insistência de Ed para que ela ficasse. Ele encontrou uma síntese
dos dois lados: seria ele quem argumentaria para mantê-la no hospital até que ela
estivesse sob melhor controle comportamental, mas, ao mesmo tempo, ele a ajudaria
a pressionar seu caso contra ele da maneira mais habilidosa possível. A síntese veio
não apenas em seu convite para ajudá-la a opor-se a ele de forma mais eficaz, mas
em sua declaração de que o objetivo final, presumivelmente para ambos, era
aprimorar suas habilidades. Se fosse o marido da minha prima em vez de Ed,
trabalhando com seu peavey para resolver impasses literais em vez de tratar um
paciente, ele poderia ter se alinhado temporariamente
com a força de uma tora, empurrando a tora “adversária”, de forma que liberou as
duas toras para voltar a fluir rio abaixo. A solução ideal em terapia é encontrar e
articular as posições opostas, identificar o que é válido em cada posição e intervir
de maneira que permita a síntese.
Quanto mais claramente compreendemos essa natureza essencial da

realidade, menos surpreendente é que encontremos oposição e polarização no tratamento.
Nós esperamos isso. Em vez de pensar “Como pode ser isso? Que surpresa!
Por que ela se opõe ao que estou dizendo?”, a atitude se torna: “Claro que estamos
em lados opostos disso – que compreensível”. É claro que é estressante trabalhar
com pessoas cuja biologia e história resultam em posturas rígidas que as colocam
em oposição a nós. Mas se pudermos realmente compreender a natureza essencial
da realidade, em que os opostos estão presentes regularmente, teremos a chance
de nos dessensibilizar à oposição. Se pudermos relaxar na consciência da oposição,
esperar por ela, talvez até aprender a apreciá-la, teremos uma chance melhor de
trabalhar com ela de forma criativa e produtiva. Modelamos para o paciente que os
opostos não precisam ser temidos, mas, em vez disso, podem ser abordados com
curiosidade e podem até servir como a vanguarda do crescimento.
Pensamento sistêmico
Uma paciente de 45 anos chegou ao meu consultório com um problema de
alcoolismo. Tínhamos trabalhado juntos por cerca de um mês. Ela era ambivalente
quanto a desistir do álcool e ambivalente quanto a estar em terapia. Sua mãe de 70
anos me ligou um dia para relatar o quanto sua filha estava bebendo. Ela estava
preocupada e me pediu uma atualização sobre o tratamento de sua filha. Tem sido
um tema na vida de minha paciente que ela sentiu sua mãe pairando intrusivamente
sobre ela desde criança, cruzando os limites da autonomia e da privacidade. Eu
disse à mãe que preferia que ela dirigisse suas preocupações diretamente à filha
ou pedisse permissão à filha para falar comigo.
A mãe com raiva desligou na minha cara. Ela disse à filha que eu era um “idiota
controlador” e insistiu para que ela parasse de me ver. Como minha paciente se
opunha à mãe, a insistência da mãe para que ela parasse de me ver na verdade a
ajudou a decidir que eu era o terapeuta certo para ela e que ela continuaria na
terapia!
A característica essencial do pensamento sistêmico é que, em um sistema
complexo, cada elemento do sistema faz parte do todo, sendo, portanto,
interdependente de todas as outras partes, e uma mudança em uma delas resulta
em uma mudança em todas as outras. Como resultado, se você achar que não
pode fazer uma mudança desejada em um elemento, poderá intervir em outro elemento. O alcoólatra
O paciente que acabei de mencionar era ambivalente sobre estar em terapia.

Ela e a mãe faziam parte do mesmo sistema familiar. Enquanto minhas
discussões com a filha não resultaram em um maior comprometimento dela com
a terapia, minha intervenção com a mãe, na qual estabeleci um limite em torno
do envolvimento da mãe com o tratamento, aumentou o comprometimento da
filha. O fato de podermos mudar o comportamento de uma pessoa intervindo em
outra nos permite expandir de forma múltipla o leque de possibilidades
terapêuticas.
Eu estava supervisionando um terapeuta em uma equipe de consultoria
DBT bem estabelecida e bem treinada. A terapeuta estava apresentando um
paciente suicida de alta letalidade sob sua supervisão. Ela estava muito ansiosa
com esse paciente. Perguntei se ela estava recebendo apoio suficiente de sua
equipe de consultoria. Ela me disse que a discussão sobre suicídio era limitada
em sua equipe; havia pouco espaço para ela compartilhar seus medos sobre a
possibilidade de suicídio. Como descobri, o líder da equipe, que também era o
terapeuta DBT mais antigo da equipe, havia perdido um paciente por suicídio no
início do ano. Ele estava administrando sua própria dor e medo inibindo a
discussão sobre suicídio nas reuniões de equipe, o que limitava a ajuda
disponível para minha supervisionada em relação a seu paciente suicida e
provavelmente até aumentava o risco de suicídio de seu paciente. Como parte
da consulta à minha supervisionada, realizamos uma reunião em que consultei
toda a equipe dela. A reunião altamente emocionante, na qual o líder da equipe
compartilhou sua dor pela perda de seu paciente para o suicídio, catalisou um
processo de cura nos membros, que fortaleceu a capacidade de todos se consultarem sobre p
Tudo está conectado.
Eu treinei um grupo de terapeutas em DBT que passou a desenvolver um
próspero programa residencial infantil baseado em DBT localizado em uma
grande agência. O moral dos terapeutas estava alto, as famílias das crianças
ficaram satisfeitas e os resultados clínicos foram muito bons. Fazia meses que
não via o time. Um dos terapeutas me ligou e me convidou para uma reunião de
equipe como consultor. A atmosfera na sala era restrita, as discussões pareciam
superficiais e o moral baixo. Ninguém poderia dizer claramente por que me
pediram para consultar. O relativamente novo administrador da agência estava
sentado na sala; ela participava de reuniões de equipe para “acompanhar” o que
estava acontecendo. Fizemos uma pausa no meio da reunião. No banheiro
masculino, uma das terapeutas me informou que não podiam conversar
livremente com a administradora da sala.
Logo após chegar à agência, o administrador havia participado de uma reunião
de equipe. Quando ela ouviu os terapeutas livremente - e de forma saudável -
compartilhando seus pensamentos e sentimentos, ela declarou: “Não quero
ouvir mais reclamações nessas reuniões. Somos profissionais. Não reclamamos.”
Intimidado (este administrador era o encarregado de
as avaliações de desempenho de trabalho para todos os médicos), os terapeutas

não registraram diretamente sua discordância. Sua incapacidade de abordar
abertamente o “elefante na sala” resultou no declínio de sua equipe, o que, por
sua vez, prejudicou a qualidade do atendimento ao paciente. O clima tenso e
improdutivo na reunião de equipe refletia um problema sistêmico, cuja solução
demandaria mudanças em vários níveis da organização e um grande número de
indivíduos.
A lição é que tudo importa. Tudo afeta tudo.
Minha conversa com a mãe de meu paciente alcoólatra levou a uma aliança
terapêutica mais forte com meu paciente. O suicídio do paciente de um líder de
equipe resultou na proibição da discussão do risco de suicídio na equipe muitos
meses depois, aumentando o risco de suicídio de outro paciente. A contratação
de um novo administrador de uma agência de terapia infantil colocou um
estrangulamento no compartilhamento aberto de emoções e pensamentos em
uma equipe de consulta de DBT, afetando negativamente o tratamento dos
pacientes e provavelmente prejudicando a reputação do estabelecimento. Quando
tentamos entender e influenciar fenômenos importantes na implementação de
programas e no trabalho clínico, temos que considerar fatores que estão vários passos distantes dos
Durante meu treinamento em psiquiatria e psicoterapia, participei de uma
conferência anual de terapia familiar patrocinada por um hospital psiquiátrico
particular. Por vários anos, eles convidaram Carl Whitaker, um renomado e criativo
terapeuta familiar, que geralmente entrevistava uma família no palco e depois
discutia o processo. Ele era um mestre da dialética na terapia familiar.
Certo ano, o hospital optou por apresentar o caso de uma mulher de 30 e

poucos anos internada no hospital por quase 3 meses. Eles ficaram perplexos
com sua apresentação e frustrados com a falta de progresso. Não ficou claro se
ela estava deprimida, psicótica, com deficiência orgânica ou obstinada, mas o
sintoma apresentado era que ela não falava. Ela comparecia às reuniões e seguia
as regras, mas não falava com ninguém, inclusive com seu terapeuta. Esse
comportamento estava presente em sua chegada e o andamento do caso estava
totalmente parado. A equipe de tratamento decidiu apresentá-la no contexto de
sua família, composta por três irmãos adultos: dois irmãos e uma irmã. Os quatro
irmãos sentaram-se no palco em semicírculo, de frente para Whitaker, na frente
de cerca de 300 profissionais de saúde mental.
Whitaker não se dirigiu à paciente, parecia nem mesmo olhar para ela
enquanto ela se sentava ao lado de sua irmã, no final do semicírculo. Em vez
disso, começou perguntando a um dos irmãos, vestido com um belo terno e
parecendo bastante ansioso, se achava que poderia tirar alguma coisa de uma
sessão de terapia familiar. “Sim, estou aqui por minha irmã e terei prazer em
participar de qualquer coisa que possa ajudá-la.” Whitaker: “Não, não é isso que quero dizer. EU
Quer dizer, você poderia, para sua própria vida, obter algo de uma sessão
familiar? O irmão: “Olhe, eu quis dizer o que disse; Farei qualquer coisa para
ajudar minha irmã. Minha própria vida está bem, obrigado.” Whitaker não apenas
persistiu, mas de repente se tornou um insulto: “Não posso acreditar que tudo na
sua vida esteja bem. Você está um pouco acima do peso, por exemplo, um pouco
gordo, e não posso deixar de pensar que pode haver uma camada de gordura ao
redor do seu coração. Talvez a terapia familiar possa ajudá-lo a reduzir e prolongar
sua vida. O irmão ficou imediatamente vermelho como uma beterraba, claramente
envergonhado e furioso. Ele começou a levantar a voz, e Whitaker rapidamente
recuou e emitiu um pedido de desculpas superficial.
Ele passou para o irmão número dois. "E você? Há algo de sua própria vida
que você possa extrair de uma sessão de terapia familiar?” Irmão número dois:
“Realmente, minha vida é muito boa, realmente sem problemas. Assim como Paul
[seu irmão], estou disposto a fazer o que for para ajudar minha irmã.” As irmãs
apenas ouviram. Whitaker: “Eu não entendo. Você e seu irmão não veem nada
em suas vidas que possam melhorar. Por exemplo, você [irmão número dois] é
magro, alto, meio rígido, possivelmente meio rígido. Eu me pergunto se você
realmente se diverte tanto quanto poderia. Talvez a terapia familiar possa ajudá-lo
a relaxar e se divertir mais. Nesse ponto, o paciente mudo explodiu! Sua risada
rapidamente se tornou quase incontrolável. A irmã começou a rir também, e as
duas riam tanto que choravam. Todos os outros ficaram quietos e confusos.
Whitaker perguntou a ela: “Do que você está rindo? Eu não entendo.
Ela conseguiu se acalmar o suficiente para responder, ainda quase rindo: “Não
acredito no que você está dizendo! O que você dizia aos nossos irmãos é
exatamente o que costumávamos dizer a cada um deles quando eram crianças.
Costumávamos provocar Paul por causa de seu peso e John por causa de sua
rigidez. É tão engraçado. Sua irmã estava concordando com a cabeça, ainda
rindo. Os irmãos pareciam muito desconfortáveis. Whitaker observou a eles que
as duas irmãs pareciam ter um relacionamento muito bom. O paciente falou
imediatamente: “Nós costumávamos”. Seus olhos desceram para o chão. "Não
mais." Whitaker: “Por que não?” Paciente: “Desde que minha irmã teve seu
segundo filho, ela quase desapareceu do planeta. Eu mal a vejo ou ouço falar
dela, ela simplesmente se foi.” A tristeza repentina foi profunda e provocou
lágrimas em quase todos. Whitaker permaneceu em silêncio, apenas permitindo
que suas palavras fossem ouvidas. Ele então fez uma recomendação. “Eu sei o
que você deve fazer. Sua irmã deve se mudar para o hospital com você, vocês
dois devem ser pacientes juntos o tempo que for necessário para redescobrir seu
relacionamento. Acho que essa é a resposta.” Houve risadas, mas ao mesmo
tempo uma apreciação de que ele havia chegado ao cerne de alguma coisa, a
uma compreensão sistêmica da apresentação sintomática. Como
veremos, seu estilo de intervenção, que foi bem-sucedido em obter movimento nesse impasse,
foi completamente consistente com as estratégias dialéticas de Linehan.
Linehan reconheceu que alguns dos conhecidos terapeutas de família foram professores
e modelos para ela entender a dialética e incorporá-la à DBT. Carl Whitaker foi um deles. Esses
terapeutas eram excelentes em exercer a liberdade, usando abordagens não convencionais
para quebrar impasses nas famílias. Eles eram mestres do inesperado, usando tato, timing e
intervenções estrategicamente paradoxais para romper a estase em um sistema disfuncional e
trazer uma nova homeostase.
Suas intervenções foram baseadas na convicção de que tudo estava inter-relacionado, que
todos afetavam todos e que toda intervenção tinha ramificações sistêmicas. Esse é o espírito
desse princípio no paradigma dialético. Pensando assim, podemos ampliar o escopo de nossas
avaliações, percebendo que uma intervenção em um local, mesmo que a vários passos de
distância do fenômeno de interesse, pode provocar uma mudança naquele fenômeno.
Aumentamos assim o leque de intervenções nos paradigmas de mudança e aceitação.
No início de minha carreira, eu estava tratando de um homem de 21 anos com

esquizofrenia. Geralmente excitável e agitado, ele experimentava sentimentos de êxtase,
geralmente baseados em pensamentos delirantes que podiam se transformar instantaneamente em desespero.
Minha abordagem foi baseada principalmente em empatia, sugestões diretas e algumas
interpretações. Este não foi um tratamento DBT. Tentei meticulosamente ajudá-lo a entender o
mundo em rápida mudança dentro dele e ao seu redor. Após 2 anos de tratamento, precisei
terminar com ele porque estava me mudando para Nova York. Ele se tornou consideravelmente
mais fundamentado e estável ao longo dos 2 anos. Quando nos aproximamos do final, perguntei
se ele achava que havia melhorado. "Oh sim! Charlie, estou vivendo no chão agora, não no ar!
Perguntei se ele tinha alguma ideia do que o ajudou. Eu tinha minhas próprias ideias de como
ele foi ajudado pela consistência de nosso relacionamento e um pouco da crescente
compreensão de seu mundo interior devido ao trabalho interpretativo. Em vez disso, respondendo
rapidamente, ele disse: “Lembra daquele sapato que você usava, aquele que tinha o buraco na
sola? Isso foi o que mais me ajudou.” Atordoado e intrigado, perguntei por que isso o ajudou.
Ele respondeu: “Eu sabia que você e eu estávamos juntos”. Perguntei-lhe se tinha estragado
coisas quando comprei sapatos novos.
Novamente ele respondeu rapidamente, deixando claro que eram suposições bem formadas
dele: “Não, quando você comprou sapatos novos, eu já sabia que éramos parecidos”.
Precisamos de lembretes de que nossas hipóteses usuais sobre causa e efeito podem fazer
sentido, mas às vezes são muito lineares, excluindo as possibilidades mais amplas que nos
chegam do pensamento sistêmico. Linehan inclui uma estratégia dialética, avaliação dialética,
cuja essência
é nos manter fazendo a pergunta: "O que estou deixando de fora da minha compreensão
deste problema?"
Fluxo
O terceiro princípio de uma cosmovisão dialética se sobrepõe consideravelmente ao

princípio de aceitação da impermanência. A cada segundo, tudo mudou desde o segundo
anterior: cada molécula, cada estrutura, cada relacionamento e cada ideia. Pode ser
desconcertante, para algumas pessoas até mesmo assustador, aceitar a verdade radical
deste princípio: Literalmente nada permanece o mesmo. Afinal, o que resta para nos
agarrarmos, com o que podemos contar, o que podemos prever? Se quisermos estar em
sintonia com a realidade, precisamos estar cientes de que o passado já se foi e que tudo
o que pensamos que está por vir é apenas uma fantasia. Tudo o que é, está presente
agora. A realidade é uma mistura massiva de diversos ingredientes em constante
interação (compare o “movimento browniano” na física), sempre em movimento e em
mudança.
Lembrar que tudo está mudando a cada segundo está em oposição direta à
suposição comum quando experimentamos as coisas como “paralisadas”: que nada está
mudando. Quando tratamos indivíduos com padrões comportamentais rígidos, tendemos
a ficar atolados, incapazes de avançar ou retroceder, incapazes de provocar mudanças
perceptíveis, algumas vezes visando um determinado padrão comportamental por meses
seguidos com pouca evidência de movimento. Podemos ficar frustrados, sem esperança
e tensos.
Quando nossas mentes se concentram em uma perspectiva cada vez mais estreita em
que a mudança está faltando, a flexibilidade de nosso pensamento pode diminuir e o
esgotamento terapêutico surge no horizonte (tanto para o terapeuta quanto para o paciente!).
Passamos a acreditar em nossa percepção estática. Invocar esse pressuposto dialético,
lembrando-nos de que, na verdade, tudo, em todos os níveis, a todo momento, está
mudando, pode abalar nossa perspectiva e fornecer um antídoto para essa paralisia,
levando à esperança e ao movimento. Mesmo que não façamos “nada”, a mudança está
chegando. (Na verdade, às vezes, especialmente se não fizermos nada, a mudança
aparece.)
Certa vez, eu estava tratando de uma mulher que cutucava implacavelmente sua
pele. Por um tempo, seu comportamento de cutucar a pele esteve no topo de nossa
hierarquia de alvos de tratamento. No final de cada dia, ela registrava em seu cartão
diário o número de vezes que havia cutucado a pele, a profundidade do toque e se isso
trouxe algum alívio. Em todas as sessões semanais, revisávamos seu cartão diário e,
para direcionar o comportamento implacável de escolher, faríamos uma análise cuidadosa
da cadeia comportamental. Tornou-se tedioso, pois parecia que nunca aprendíamos
nada novo, nunca conseguíamos encontrar um novo ângulo ou desenvolver uma solução
funcional. É mais difícil conduzir análises de cadeia comportamental em um
comportamento que está acontecendo quase constantemente do que em um
comportamento que ocorre de forma intermitente.
Foi no início da minha carreira DBT, e eu estava em uma supervisão semanal

com Marsha Linehan. Em uma sessão de supervisão, reclamei com Mar sha que
minha repetida análise da cadeia comportamental do comportamento de cutucar a
pele estava se mostrando completamente inútil e que era desmoralizante para mim
e para o paciente. “Marsha, é assim toda semana, em todos os detalhes. Nada está
mudando. Talvez precisemos deixá-lo em paz! Marsha: “Charlie, você poderia fazer
isso, mas não seria mais DBT. No DBT, mantemos como alvo o comportamento de
maior prioridade até que o modifiquemos. Não seguimos em frente só porque é
frustrante. E deixe-me dizer isso sobre nada mudar: simplesmente não é verdade!
A cada segundo, cada molécula em seu cérebro e corpo, e cada molécula em seu
cérebro e corpo, mudaram. Cada célula, cada ideia, tudo. Nada é sempre o mesmo.
Lembre-se disso e apenas relaxe, volte, faça outra análise da cadeia comportamental.
Algo está faltando; algo é deixado de fora. Apenas continue procurando.
A princípio, fiquei desapontado, sentindo-me preso a uma situação imóvel e

aparentemente imóvel. Mas eu acreditava que era verdade que tudo estava
mudando. Eu simplesmente não conseguia ver ou sentir. Durante as sessões que
se seguiram, eu só pensava: “Nada é igual, tudo está mudando, o que estou
perdendo?” Não poderia ser o mesmo. Durante minha próxima análise da cadeia
comportamental do comportamento de cutucar a pele, prestei mais atenção a cada
elo microscópico da cadeia, tentei imaginar o que estávamos perdendo. E eis que
realmente pensei em algo que nunca havia perguntado a ela sobre a colheita. Eu
perguntei a ela o que ela fez com os flocos de pele que ela arrancou de seu corpo.
Ela estava mortificada. Geralmente muito reservada e educada, seu rosto ficou
vermelho e ela quase gaguejou: “Tenho vontade de falar sobre tudo o que você
perguntou, mas não vou falar sobre isso!” Ela repetiu a recusa, indignada,
ameaçando abandonar a sessão. Fui pego em uma dialética, quando disse a ela:
“Não sei o que fazer, porque obviamente você quer que eu retire a pergunta, mas
por outro lado, parece que o que quer que seja é muito importante. Você não pode
falar sobre isso, e eu não posso deixar isso para trás.” Depois de três sessões
durante as quais estávamos em um impasse em uma luta sobre minha pergunta,
dei a ela um teste de múltipla escolha sobre o que ela fazia com os flocos de pele.
Como uma das opções era bem mais humilhante do que ela fez, que era comer a
casca, ela me contou a verdade com muito constrangimento.
Daquele momento em diante, sua coceira gradualmente passou a ser melhor

controlada e sua terapia mudou para o tratamento da vergonha insuportável em sua vida.
A crença no fluxo pode ser um antídoto para a impaciência e a desesperança, e
pode resultar na abertura de nossos “olhos” para novas possibilidades.
Às vezes, na terapia, quando nada parece estar mudando e nenhuma
intervenção parece fazer diferença, invoco uma metáfora em minha própria mente
como remédio. Imagino-me de pé ao lado de uma grossa parede de pedra que é
alta demais para escalar e larga demais para contornar. Eu quero
para chegar ao outro lado, mas não há uma maneira óbvia de fazer isso. Ainda
me deparo com uma parede de pedra totalmente impermeável. Então eu relaxo.
Percebo que se eu continuar parado ali, continuar a procurar o caminho através
ou ao redor da parede, continuar a empurrar a parede aqui e ali com meus
dedos, continuar a olhar para a parede de diferentes ângulos, algo mudará.
Talvez eu veja uma rachadura que nunca vi antes, empurre de uma forma
diferente de qualquer empurrão anterior, ou talvez haja uma mudança sutil na
parede, algum deslocamento ou desmoronamento. A parede não é tão sólida
quanto pensamos e está mudando. Esse princípio pode nos ajudar a manter o
rumo quando parece não haver como prosseguir, ajudar a renovar nossa
atenção e curiosidade e nos ajudar a manter o foco e a esperança diante da
desesperança e da inquietação.
A Postura Dialética dos Terapeutas DBT
Baseando-se no terreno definido pelos três princípios, os terapeutas DBT

podem trabalhar com enorme mobilidade e flexibilidade para prevenir e lidar
com impasses e rigidez. A dialética fornece uma maneira de trabalhar que
aumenta a resolução de problemas e ajuda a manter as coisas fluindo ou a voltar aos trilhos.
Não fornece um destino. As intervenções dialéticas não são fins em si mesmas;
eles são meios. Quais são algumas das implicações práticas para os terapeutas
que adotam os princípios do paradigma dialético?
Por um lado, continuamos nos movendo. Entendendo que tudo está inter-
relacionado, que tudo está mudando o tempo todo, que as oposições surgem e
que a verdade se constrói ao longo do tempo através da síntese dos opostos,
seguimos em frente. Mesmo que o trabalho terapêutico no momento pareça
travado, continuamos tentando isso, tentando aquilo, continuando a buscar o
que ficou de fora, pressionando por mudanças e aceitando as coisas como elas
são. Em nossa casa, meus filhos já tiveram um brinquedo que era uma réplica
de 2 pés de altura do R2-D2 de Guerra nas Estrelas. Quando ativado, R2-D2
começou a marchar em linha reta, arrastando suas pernas de plástico como um
soldado marchando em formação. Quando ele esbarrava em alguma coisa, ele
saltava um pouco para trás e então marchava para frente novamente. Ele pode
bater na parede, ou em algum objeto imóvel, repetidas vezes, mas cada vez
que ele quica para trás, é em um ângulo ligeiramente diferente. Com o tempo,
ele pode “ficar preso” por um minuto ou dois, batendo na mesma parede ou
objeto fixo, até que ele gire o suficiente para passar pela parede, para outro
obstáculo. A vida para R2-D2 envolvia movimento constante e um obstáculo
após o outro. Ele nunca parava (até que o desligássemos!). Da mesma forma,
como terapeutas de DBT, continuamos a nos mover, atingindo obstáculos
(oposições), recuperando, girando (usando diferentes estratégias ou variações).
das mesmas), repetidas vezes sem progresso visível, até que as coisas mudem o
suficiente para trazer mudança clínica. O uso da dialética envolve tentativa e erro,
sustentado pela crença de que tudo está inter-relacionado, que tudo está em
movimento e que sínteses entre opostos sempre podem ser encontradas.
Enquanto as oposições que surgem no decorrer do tratamento podem

envolver quase tudo, certos temas são familiares aos terapeutas de DBT.
Primeiro, e mais fundamental para a filosofia da DBT, é a oposição entre aceitação
e mudança. A partir de uma atitude de aceitação, impulsionamos a mudança
comportamental na direção definida pelas metas do tratamento. Pressionando por
mudanças, acabamos “batendo contra uma parede”. Nós nos recuperamos
(avaliamos a situação) e depois avançamos, possivelmente com uma estratégia
de mudança diferente ou com a mesma estratégia de mudança, mas aplicada de
maneira um pouco diferente. Podemos chegar à impressão de que o impulso para
a mudança, independentemente da estratégia, não está funcionando. Então
passamos para a aceitação, usando uma estratégia de validação e um tom
recíproco. Abandonamos a mudança e oferecemos aceitação. O paciente se sente
mais compreendido. Então, podemos mudar de volta para mudar as estratégias.
Continuamos em movimento: R2-D2 fazendo psicoterapia! Pode ser que
precisemos encontrar a síntese certa para impulsionar a mudança no contexto da
aceitação e, sem dúvida, chegaremos lá por meio de tentativa e erro. Podemos
estar mudando rapidamente entre as intervenções de aceitação e mudança, tanto que elas formam
Ou, como vimos no exemplo de Ed Shearin e do paciente suicida querendo sair
do hospital, podemos encontrar uma forma de aliar-nos a ambos os lados, opostos
um ao outro, ao mesmo tempo. O trabalho dialético se baseia na improvisação,
através da qual descobrimos sínteses criativas de estratégias de aceitação e
mudança.
No início do meu programa de DBT para pacientes internados, concordei
em fazer terapia com uma menina de 15 anos. Enérgica e teimosa, ela tinha
tolerância muito baixa para a frustração, era altamente impulsiva e agia como se
estivesse determinada a destruir sua própria vida. Como ela estava em constante
supervisão, um membro da equipe de enfermagem a acompanhou até meu
consultório. Ela entrou e imediatamente foi até minhas estantes. Sem falar, ela
começou a jogar meus livros no chão, fileira após fileira. Eu pedi para ela parar;
ela continuou. Eu disse a ela para parar; ela continuou. Eu disse a ela que ela
teria que voltar para a unidade; ela disse que mal podia esperar. Liguei para a
enfermaria e eles mandaram um funcionário de volta ao meu escritório para buscá-
la. Ela parou de jogar os livros. Nós ficamos lá. Eu disse: “Acho que foi a terapia
mais curta da história”. Ela disse: “Graças a Deus!” Eu disse: “Talvez não sejamos
uma boa combinação para trabalhar juntos na terapia”. Ela disse: “Você pode
dizer isso de novo!” Eu disse: “Como a terapia não é uma boa maneira de
trabalharmos juntos, acho que precisamos descobrir que tipo de relacionamento podemos ter.
isso vai te ajudar.” Ela estava estranhamente sem palavras e confusa.

"O que você está falando?" Sugeri que nosso relacionamento teria que ser
baseado em outra coisa. "O que você gostaria de fazer?" Ela foi rápida em
responder: “Quero sair; Não tenho permissão para sair há meses! Sugeri que
pudéssemos passear lá fora, se ela não fugisse. Ela concordou com isso. Eu
sabia que ela poderia fugir, mas devido ao curso atual, achei que valia a pena
arriscar.
Demos um passeio nos belos jardins do hospital.
A equipe do hospital tinha casas no terreno. Depois de caminhar várias centenas
de metros, a maior parte em silêncio, exceto por suas expressões de alegria por
ver o mundo exterior, nos deparamos com um cercado de cães com um labrador
retriever preto. Ela começou a falar com o cachorro: “Ah, não, você está no
hospital! Que triste! Qual é o problema? Você sente falta da sua mãe?” Ela
continuou falando com o cachorro. Conversamos sobre o cachorro. Mal sabia
ela que na verdade era o cachorro da minha família, já que morávamos no
terreno do hospital. Eu disse a ela. Ela estava obviamente satisfeita. Ela começou
a brincar comigo: “O que, você não tem pacientes suficientes no hospital para
colocar seu cachorro no hospital também?!” Houve um sorriso. Foi o início de
uma série de passeios e conversas entre nós, uma relação terapêutica entre
nós, mas não para ser chamada de terapia.
Nossos passeios, nossas conversas com o cachorro e sobre o cachorro,
representavam uma síntese entre manter uma relação terapêutica, por um lado,
e redefinir seus termos de uma forma que fosse aceitável para ela. Este foi um
exemplo da estratégia dialética da DBT, permitindo a mudança natural, onde a
síntese entre duas posições opostas é encontrada permitindo a mudança,
seguindo a direção em que a pressão está sendo aplicada.
Embora a dialética entre aceitação e mudança seja central para a DBT, o
terapeuta também equilibra outras posições opostas. Por exemplo, ela equilibra
centramento e flexibilidade. A necessidade desse tipo de equilíbrio pode entrar
em jogo quando o terapeuta está tentando manter o paciente em uma das
expectativas do tratamento, como o preenchimento diário de um cartão diário.
Quando o paciente se opõe a completá-lo, pode se tornar um dos muitos
impasses no tratamento. O terapeuta orienta o paciente para o raciocínio e
insiste firmemente em sua conclusão. “Preciso que você preencha o cartão do
diário para que eu possa ver como você está se saindo todos os dias em seus
comportamentos-alvo e suas habilidades.” O paciente pode recusar ou preencher
apenas parte do cartão diário. Terapeuta e paciente podem ficar paralisados,
enfrentando-se um ao outro. Ambos os lados podem ficar bastante rígidos sobre
isso. Na verdade, o trabalho feito para encontrar a síntese pode ser valioso e
não deve ser apressado. Como Linehan colocou em sua supervisão de
terapeutas, a “terapia do cartão-diário” pode ser valiosa, pois “existem tantos
'cartões-diário' na vida, tarefas que temos de completar mesmo que não sejam particularmente
seguro.” Uma possível síntese em relação ao cartão-diário envolve desviar o foco da forma
do cartão e dos detalhes das expectativas e, em vez disso, focar nas funções do cartão. Se
enfatizarmos as funções de automonitoramento e comunicação de detalhes ao terapeuta,
podemos ser mais flexíveis quanto às regras e à forma de revisão do cartão diário. Em um
caso, quando eu estava trabalhando com alguém que tinha deficiências significativas de
aprendizagem e achava o cartão muito denso com cognição e números, criamos um novo
cartão que era menos denso, visualmente mais atraente e permitia avaliações em uma
escala de 1 a 3 em vez de uma escala de 0 a 5. O paciente estava então disposto, até
orgulhoso, a fazê-lo. Quanto melhor os terapeutas entenderem os verdadeiros princípios e
funções da DBT, mais eles poderão ser flexíveis ao lidar com as armadilhas.
Os terapeutas de DBT equilibram a nutrição, por um lado, com o desafio dos pacientes
a mudar seu comportamento, por outro, movendo-se com facilidade e rapidez entre os dois
para encontrar o equilíbrio que permite que a terapia continue a fluir em direção aos alvos.
Eu estava atendendo um jovem que tinha vários problemas para dormir, comer e acumular,
além de comportamentos suicidas. Eu queria que ele mantivesse um registro de seus
padrões de alimentação e sono para uma avaliação mais precisa, mas ele achou isso pesado
e recusou. No entanto, ele insistia em ter o direito de me enviar longos e-mails entre as
sessões e esperava uma resposta minha. O pedido foi realmente um desenvolvimento
positivo para ele, já que ele quase não teve relacionamentos em sua vida, mas foi além dos
meus limites pessoais habituais em relação à correspondência por e-mail. Eu disse a ele
que iria ultrapassar meus limites e aceitar seus e-mails, fazendo o possível para responder
em tempo hábil (cuidado).
Ele estava visivelmente satisfeito. Eu então disse a ele que, se eu fosse ultrapassar meus
limites, queria que ele também ultrapassasse seus limites e mantivesse um registro de sua
alimentação e sono. Ele concordou imediatamente.
Em outro exemplo, o terapeuta mantém um equilíbrio dialético entre o foco nos fatos e
consequências dos déficits do paciente, por um lado, e o foco nas capacidades do paciente,
por outro. Todos nós, e todos os nossos pacientes, temos deficiências e capacidades, e
damos atenção a ambos no tratamento. Ao tratar uma jovem que estava em transição de
mulher para homem, tendo iniciado tratamentos hormonais e planejando fazer uma cirurgia
de mudança de sexo, encontrei sua família bastante perturbada. Seus pais estavam
confusos, chateados e sem apoio. Ela pedia a aprovação deles, mas o fazia de uma forma
não muito habilidosa, consistindo principalmente em castigá-los por suas atitudes retrógradas.
Sempre que eu sugeria que poderia ajudá-la a melhorar suas habilidades de falar com eles,
ela ficava na defensiva e argumentava. Mudei meu foco de seus déficits na comunicação
com seus pais para a extraordinária coragem e firmeza (capacidades) que ela demonstrou
ao continuar no difícil caminho que
estava ligado com pouco apoio. Observei que os membros de sua família
provavelmente poderiam aprender muito com ela se pudessem ver as coisas
de sua perspectiva. Ela então reconheceu que não estava sendo muito habilidosa
ao conversar com eles. Foi quando ela perguntou se eu poderia treiná-la em
suas habilidades de comunicação, o que acabou levando a reuniões familiares.
Reconhecer com precisão as posições opostas, encontrar a validade de
ambos os lados e alternar para frente e para trás em busca de síntese requer
várias qualidades do terapeuta. Primeiro, precisamos ficar alertas, “acordados”,
ágeis e receptivos. Em segundo lugar, precisamos manter a velocidade, o
movimento e o fluxo, especialmente diante de impasses, impasses e conflitos.
Em terceiro lugar, quando assumimos posições na terapia, seja em conjunto
com um paciente ou no lado oposto, é valioso se pudermos assumir essas
posições com certeza, força e convicção no momento, enquanto ao mesmo
tempo estamos dispostos a ouça e veja a sabedoria do outro lado. Por exemplo,
os terapeutas DBT normalmente manterão os pacientes de acordo com as
expectativas do tratamento, em vez de tratá-los como frágeis, mas depois virão
em auxílio dos pacientes, treinando-os com apoio na tentativa de atender às
expectativas que são difíceis para eles. Finalmente, os terapeutas DBT trabalham
duro para manter o relacionamento intacto, preservando-o através de desafios inevitáveis.
As estratégias dialéticas
Linehan nomeou e descreveu nove estratégias dialéticas. Cada um descreve

uma maneira particular de lidar com o problema dos impasses na terapia
caracterizados por polarização, rigidez ou estase. Não descrevo as estratégias
aqui; eles são descritos e ilustrados com exemplos clínicos em seu manual de
tratamento DBT (Linehan, 1993a). Em vez disso, considero como as estratégias
dialéticas fluem dos princípios discutidos acima. Minha ênfase está em elucidar
a “fórmula” essencial para as estratégias dialéticas, de modo que um terapeuta
possa até improvisar e criar novas que se adequem à situação. Ao manter
nossas mentes nos princípios, enquanto aplicamos estratégias dialéticas,
seremos “dialéticos” no tratamento, ao lado de “sermos comportamentais” e
“sermos atentos”. Ser dialético afeta a conduta da DBT de forma mais penetrante,
de modo que não estamos apenas resolvendo impasses, mas quebrando
impasses quase antes que eles aconteçam por meio do pensamento sistêmico;
velocidade, movimento e fluxo; e a consciência e síntese dos opostos.
A estratégia dialética mais direta é conhecida como estratégias de

tratamento de equilíbrio. Todos os três princípios dialéticos entram em jogo. O
terapeuta enfrenta um impasse no paciente que está preso entre duas posições
opostas, ou na relação terapêutica, até mesmo paralisado por posições opostas.
posições. Ele tenta uma ou mais estratégias de resolução de problemas, resultando em

nenhum movimento perceptível. Ele passa a usar a validação e um estilo de comunicação
orientado para a aceitação, mas isso também não leva a nenhuma mudança.
Pressionar por mudanças pode desencadear muita ansiedade, medo, vergonha ou raiva.
Mudar para a aceitação pode desencadear desesperança ou desespero. Equilibrar as
estratégias de tratamento refere-se principalmente à aceleração do pivô entre a resolução
de problemas (mudança) e a aceitação, ou o uso simultâneo de mudanças e estratégias
de aceitação. Por exemplo, quando eu era chefe de unidade em um programa de
internação de DBT, uma paciente de 23 anos pediu para falar comigo. Ela reclamou que
sua equipe de tratamento era extraordinariamente rígida na tomada de decisões,
recusando-se a aumentar seu nível de privilégio por semanas. Ela tinha a impressão de
que estava envolvida em todos os aspectos do tratamento, mas que eles não gostavam
de sua atitude de confronto “na cara”. Ela sentiu que estava sendo punida e tentou tudo
o que sabia fazer. Embora eu não fosse seu terapeuta, eu a consultei sobre como ela
poderia lidar de forma mais eficaz com a equipe. Sugeri que ela poderia estar violando
seus limites pessoais com sua abordagem enérgica e linguagem áspera, e que poderia
considerar diminuir o tom. Ela ficou furiosa comigo por sugerir que ela estava “fazendo
algo errado”.
Respondendo ao seu tom e à sua total rejeição às minhas sugestões, provavelmente

fiquei um pouco na defensiva. À medida que íamos para frente e para trás, parecia que
estávamos batendo os calcanhares e não fazendo nenhum progresso. Imaginei que
essa era a natureza de sua interação com a equipe.
Embora eu tivesse começado com a intenção de validar sua decepção e raiva
com a equipe, percebi que rapidamente a pressionei para mudar sua atitude e sua
abordagem, para eles e depois para mim. Levei um minuto para refletir, procurando
minha resposta de “mente sábia”.
Repentina e simplesmente “desisti” de tentar mudá-la e perguntei se ela poderia me dar
mais detalhes sobre a abordagem da equipe e como isso a afetava. Meu tom era mais
caloroso, mais interessado em sua perspectiva, e pude validar vários pensamentos e
emoções. Ela elaborou suas queixas, validei seus pensamentos e sentimentos e então
ela demonstrou alguma compreensão do ponto de vista de sua equipe. À medida que as
coisas “suavizavam” entre nós, continuei a validá-la enquanto voltava à questão do que
ela poderia fazer de diferente. A essa altura, ela foi capaz de considerar fazer algumas
mudanças sem se sentir tão ameaçada ou defensiva. Essa mudança nela foi facilitada
pela minha mudança bastante rápida entre 100% de aceitação e 100% de mudança.
Cada instância de estratégias de tratamento de equilíbrio parece diferente de todas as
outras, mas cada uma contém esse esforço de tentativa e erro para encontrar o equilíbrio
mais eficaz entre a aceitação genuína e a insistência na mudança para estimular o
movimento em direção a alvos comportamentais e uma vida que vale a pena ser vivida.
A terapeuta costuma entrar no paradoxo quando reconhece que o paciente está em uma
posição, na vida ou no tratamento, em que dois lados de uma contradição são simultaneamente
verdadeiros. Exemplos não faltam. Na vida: Estar mais presente requer ter cuidado do futuro;
planejar as melhores férias requer estar totalmente no momento presente; e ser realmente
independente é beneficiado por uma capacidade de dependência saudável. No tratamento: Se
resgatarmos repetidamente nossos pacientes, podemos perder a oportunidade de ajudá-los a
se salvarem; e mesmo que os problemas de alguém possam ter sido causados por outros, a
paciente precisará resolvê-los ela mesma. Nenhuma dessas contradições é difícil de entender,
mas se o terapeuta destacar a verdade de ambos os lados no momento, de forma breve e sem
explicação, o paciente pode experimentar descrença e confusão enquanto reconhece
vagamente a verdade no que o terapeuta está dizendo. Como Linehan (1993a) menciona no
manual de tratamento, o terapeuta deve abster-se do desejo de explicar ao paciente confuso
que o paradoxo “faz sentido”.
O objetivo não é educar; o objetivo é tirar o paciente de uma posição travada. Essa abordagem
da terapia é um eco do trabalho inovador anterior de Milton Erickson, que era um mestre em
intervenções paradoxais (Haley, 1973). O estilo terapêutico dessa estratégia é ser conciso,
breve, prático, afirmando verdades que parecem se contradizer. Pode ser possível quebrar o
impasse do momento desestabilizando propositalmente a homeostase paralisante. Por exemplo,
o terapeuta pode dizer:
“Seu comportamento faz todo o sentido e precisa mudar.”

“Se eu não me importasse tanto com você, tentaria salvá-lo.”
“Você tem o direito de se matar, e eu tenho o direito de parar
vocês."
“Se você quer ficar melhor em realmente estar com os outros, você tem que
passar mais tempo verdadeiramente sozinho.”
Duas outras estratégias dialéticas começam com o reconhecimento de que o paciente

está engajado em uma posição desadaptativa, quase convidando o terapeuta a desafiá-la. O
paciente mantém a posição desadaptativa; o terapeuta mantém a posição adaptativa. Ambos
os partidos fincam pé na oposição.
De repente, o terapeuta “salta” para além da posição desadaptativa do paciente, assumindo
uma postura que é ainda mais desadaptativa do que a do paciente.
Se feito de forma eficaz, o paciente fica momentaneamente surpreso e desequilibrado,
novamente permitindo a possibilidade de reposicionamento e movimento. Uma dessas duas
estratégias é o advogado do diabo, em que o terapeuta defende a posição desadaptativa do
paciente com mais força do que ele (por exemplo, “Por que você iria querer desistir de
comportamentos autodestrutivos que têm sido sua principal solução para o sofrimento?” ). Se
feito de forma eficaz, o
o argumento do terapeuta catapulta o paciente para uma postura mais adaptativa

(“Mas eu realmente tenho que desistir de comportamentos autodestrutivos – eles
estão arruinando minha vida!”). A outra estratégia dialética em que o terapeuta
propõe um comportamento mais desadaptativo do que o paciente é chamada de
extensão. O terapeuta começa com a declaração desadaptativa do paciente,
geralmente motivada pela emoção (por exemplo: “Estou desistindo da terapia;
estou farto de você”). Em vez de argumentar contra isso, ele o estende além de
onde o paciente pretendia ir (por exemplo, “Vamos encontrar um terapeuta que
possa trabalhar melhor com você; tenho uma lista de possíveis referências em
meus arquivos”), com a esperança de que o paciente deixará de lado a discussão
e articulará a emoção que impulsiona o impulso desadaptativo (por exemplo, "Você
sabe que eu realmente não quero um terapeuta diferente; só estou com muita raiva
de você!"). O terapeuta usa a compreensão da oposição para criar surpresa e estimular o movimento
É característico dessas duas estratégias, como é o caso de todas elas, que o
terapeuta tenha que ter (1) uma sensação intuitiva do estado atual das coisas no
paciente e na relação terapêutica e (2) um bom timing E entrega. Caso contrário,
todas essas intervenções fracassam.
Mais uma vez, partindo do reconhecimento de que um impasse envolve o
equilíbrio não dialético entre duas posições opostas, as estratégias dialéticas de
fazer dos limões uma limonada e provocar uma mente sábia são duas maneiras
diferentes de os terapeutas reformularem o impasse. Fazer do limão uma limonada
chama a atenção para a oportunidade que existe na crise atual. Por exemplo, “Eu
sei que você odeia fazer o cartão do diário; é compreensível, quase ninguém gosta.
Mas a sua recusa em fazer isso é perfeita para o nosso trabalho, já que a vida
apresenta tantas situações como esta, onde você tem que fazer coisas que são
tediosas, até mesmo problemáticas, e que fazem pouco sentido. Você deve
continuar a se recusar a fazê-lo até que faça sentido para você.”
O terapeuta geralmente aplica a eliciação da mente sábia quando o paciente
é levado a um comportamento disfuncional pela “mente emocional”. O terapeuta
pergunta: “Se você tivesse uma mente sábia, o que diria sobre esta situação?”
Essa pergunta permite ao paciente manter a posição mente-emoção com toda a
força necessária e, ao mesmo tempo, identificar o que seria uma posição mental
sábia. Metaforicamente, envolve dividir a posição do paciente em duas posturas
coexistentes e opostas.
Uma paciente minha de 47 anos estava muito desanimada com as condições
altamente incapacitantes em seu local de trabalho. Ela não podia se dar ao luxo de
deixar o emprego, não conseguiu encontrar outro emprego com benefícios e sentiu
que não aguentaria mais um dia na atmosfera opressiva.
Durante a sessão, seu humor ficou mais sombrio e seu senso de urgência se
intensificou. Faltando apenas alguns minutos para o final da sessão, ela me disse
que iria pedir demissão no dia seguinte. Ela havia chegado a esse ponto no
passado, mas não a esse ponto.
Eu perguntei a ela: “Se você desistisse amanhã, essa decisão viria da mente
racional, da mente emocional ou da mente sábia?” Não estava tão claro para ela,
pois parecia racional e sensato deixar o emprego, e ela se sentiu muito emocionada
e pressionada. Enquanto eu a conduzia por uma avaliação mais cuidadosa da
contribuição dos três estados mentais, ela rapidamente percebeu que, embora fosse
racional para ela deixar o emprego e seria sensato encontrar outro, ela percebeu que
a urgência era impulsionada pela mente emocional. Ela concordou em trabalhar
comigo para uma transição sábia em sua vida, bem como uma abordagem sábia
para tolerar sua vida profissional diária.
As metáforas fornecem uma utilidade extraordinária no DBT como construções

que podem representar criativamente situações polarizadas e pensamento sistêmico,
e que podem permitir o movimento em uma situação de outra forma estagnada. Eles
permitem que o diálogo, que pode ter parado, continue em um novo plano, no quadro
da metáfora. De forma mais ambiciosa, abrem a possibilidade de representar
posições opostas e encontrar um caminho para a síntese. A variedade de metáforas
é infinita. Algumas metáforas podem ser invocadas por um momento e depois
deixadas para trás; outros podem se tornar a estrutura para um trabalho extenso,
fornecendo um ponto de referência conveniente ao qual o terapeuta e o paciente
retornam por semanas ou meses. As metáforas não são simplesmente outra
estratégia; eles são parte integrante do ensino e prática da DBT. O manual de terapia
de Linehan (1993a) está repleto de metáforas capítulo após capítulo. Metáforas
foram emprestadas e adaptadas entre professores e terapeutas na comunidade de
tratamento DBT muitas vezes. A seguir, dou um exemplo de uso de uma metáfora
que ouvi pela primeira vez de Linehan e que adaptei a várias situações com vários
pacientes. É especialmente útil para abordar o paciente que está mantendo uma
postura não produtiva, até mesmo autodestrutiva, ao longo do tempo, apesar da
resolução e validação de problemas comuns. O paciente está preso e o terapeuta
está frustrado.
Um estudante universitário brilhante e capaz não estava progredindo na escola.

Ela não estava fazendo o dever de casa e matava muitas aulas, assistia muita
televisão, jogava videogame todas as noites e fumava maconha todos os dias. Ela
agia como se não se importasse e, embora parecesse apreciar minhas intervenções
para ajudá-la a mudar, nada estava mudando. Tivemos o seguinte diálogo:
Terapeuta: Do jeito que eu vejo, você está na prisão. É uma prisão feita por
você. É feito de maconha, videogame, televisão e descaso com a escola,
mesmo querendo se formar. E quando nos encontramos todas as semanas,
é como se eu estivesse visitando você em
prisão, e estou ouvindo você e dando sugestões, sendo um amigo, e confortando

você, ajudando você a sobreviver à prisão. Mas há outra maneira de visitar alguém
na prisão, por meio da qual tento ajudar a pessoa a escapar. Trago planos da
infraestrutura da prisão, trago colheres, facas e outras ferramentas, certifico-me de
que o carro de fuga esteja pronto e planejamos tirar você de lá. É o que prefiro fazer
neste momento da minha carreira. Quero que pense se quer que eu o visite como
um amigo reconfortante, aceitando que você tem uma longa sentença, ou se quer
ajuda para escapar.
Paciente: Você está dizendo que vai parar comigo?
Terapeuta: Não, estou lhe dizendo que estou percebendo que quero ajudá-lo a sair de
sua prisão. Quero saber se você quer um parceiro assim. Se você decidir que não
quer fugir, tenho que decidir se continuo fazendo o trabalho de conforto ou se
encontramos outra pessoa para fazer isso, alguém que seja mais adequado para
esse tipo de trabalho.
Esse diálogo me ajudou a dizer algumas das mesmas coisas que eu vinha dizendo a ela,
mas de uma maneira diferente e com um elemento de suspense que criou um novo movimento
nela. Isso reformulou nosso trabalho juntos e, na semana seguinte, ela decidiu que queria “fugir
da prisão”.
Começamos a trabalhar nessa tarefa.
Anteriormente, mencionei a estratégia de permitir a mudança natural. Essa estratégia

decorre de uma compreensão de que as paralisações resultam da tensão entre os opostos e
da consciência de que as coisas estão sempre em fluxo.
Impasses, especialmente aqueles relativos a condições e regras básicas no relacionamento
terapêutico, podem ser resolvidos permitindo uma mudança natural, em vez de manter todas
as condições em vigor. Ao me encontrar por vários meses com um estudante universitário,
comecei a perceber que nossas sessões geralmente duravam cerca de 10 a 15 minutos a mais
do que meu período normal de 50 minutos.
Quando os 50 minutos se passaram, geralmente descobri que estávamos no meio de uma
discussão importante. Por alguma razão, parece que levamos 50 minutos para chegar a um
ponto crucial. Quando percebi, senti que estava violando os limites que havia estabelecido e
fiquei um pouco envergonhado com isso. Eu trouxe para o paciente: “Você notou que geralmente
demoramos mais do que os 50 minutos que eu disse que iríamos nos encontrar?” Paciente:
“Claro, eu notei o tempo todo.” Eu: “Por que você não disse nada?” Paciente: “Eu estava com
medo de que você o tirasse e sinto que preciso dele.” Eu: “Não sei por que, mas talvez haja
algum tipo de sabedoria em nos encontrarmos um pouco mais.
Como você se sentiria se apenas concordássemos com sessões de 1 hora e vamos

ver se isso funciona?” Paciente: “Isso é bom, eu gostaria disso.” Na verdade, eu temia
que nossas sessões precisassem ser de 70 minutos, como se a constante subjacente
fosse nossa tendência de ir além do tempo designado, independentemente de qual
fosse. Na verdade, parecia funcionar perfeitamente bem ao longo do tempo para
atender por 60 minutos.
Finalmente, há uma estratégia dialética, a avaliação dialética, que é aplicada de
forma muito ampla. Significa simplesmente que, quando enfrentamos um impasse,
presumimos que estamos deixando algo de fora e abrimos nossas mentes para
procurá-lo. Eu dei um exemplo anterior sobre o tratamento de um paciente que se
envolveu em um comportamento de cutucar a pele. Como você deve se lembrar,
minha supervisora, Marsha Linehan, insistiu que eu continuasse avaliando o
comportamento com análises de cadeia comportamental e que eu deveria presumir
que estava deixando passar alguma coisa. Ao enquadrar o que eu estava fazendo
dessa maneira, como uma avaliação dialética, descobri que minha mente relaxou, se
abriu e criei uma nova intervenção que quebrou o impasse.
Criando novas estratégias dialéticas
Como consideramos mais adiante neste livro, não há razão para limitar o uso de
estratégias dialéticas a nove, conforme descrito por Linehan. Dois novos, juntamente
com a justificativa para o seu desenvolvimento, são apresentados ali. Existe uma
espécie de fórmula para criar estratégias quando precisamos delas, com base nos
princípios de oposição e síntese, pensamento sistêmico e transacional e fluxo. Esta é
uma área na qual um terapeuta pode ser criativo e flexível quando as estratégias
usuais de mudança e aceitação falham em gerar movimento.
Comentários finais
Finalmente, tendo dado tantos exemplos que soam “fora da caixa”,

Sinto-me compelido a deixar bem claro que uma posição dialética ou sua intervenção
dialética resultante não é enganosa, artificial ou enigmática. Ela flui naturalmente da
“mente de principiante”, uma postura na qual o terapeuta está pressionando muito
pela mudança; aplicou aceitação, validação e compaixão; permanece terrivelmente
preso; e permite que sua mente se abra para mais opções. Essas intervenções
surgem naturalmente de estar totalmente engajado, prestando atenção, procurando
o que está faltando e tentando genuinamente se apegar à sabedoria de ambos os
lados de uma dialética. Eles vêm de verdade
acreditando que nenhuma pessoa detém a verdade; que a verdade evolui

de vetores opostos em uma realidade onde tudo está inter-relacionado e
tudo está sempre mudando. E eles vêm de uma abordagem de tentativa e
erro na qual tudo, dentro dos limites éticos e dentro dos princípios
essenciais da DBT, é jogo justo quando intervenções diretas não estão
funcionando. Vale tudo no amor e na DBT, desde que estejamos tratando
os alvos que levam a uma vida que vale a pena ser vivida pelo paciente.
Capítulo 6
A Árvore DBT
A Anatomia Estrutural da DBT
Até este ponto exploramos a “fisiologia” da DBT; isso é,

como funciona e flui. Ao fazê-lo, argumentei que uma compreensão
profunda dos princípios subjacentes do tratamento facilita a flexibilidade, a
fluidez e a criatividade sem sacrificar a precisão e o rigor. Trabalhar a partir
de princípios nos ajuda a enfrentar os desafios do tratamento sem perder
o ímpeto. Parte do valor agregado ao tratamento por conhecer e usar os
princípios resulta de manter o “quadro geral” em mente: uma visão
panorâmica de como o tratamento flui e aumenta o catálogo como
consciência de estratégias, habilidades e protocolos.
Ter em mente o quadro geral do tratamento – o que poderíamos
chamar de anatomia da DBT – também ajuda. Beneficia a equipe que
projeta e implementa um programa de DBT, os terapeutas que realizam o
tratamento e o consultor que avalia a saúde de um programa para fazer
recomendações de melhoria. Para o terapeuta individual, entender a
anatomia desejável da estrutura de tratamento é inestimável. Isso a ajuda
a diagnosticar “problemas de estrutura” que podem afetar a terapia, a
catalisar seus esforços para fortalecer e corrigir a estrutura e a entender
as respostas de seus pacientes ao tratamento geral
mento.
Várias metáforas ajudaram no ensino e na prática da DBT. Como
descrevo no Capítulo 7, sobre o direcionamento, a “Casa de Tratamento
DBT” ilustra o fluxo do DBT do começo ao fim através de vários estágios,
cada um com seu objetivo central e cada um com seus muitos alvos específicos.
106
A Árvore DBT 107
Criei a metáfora da “Árvore DBT” para ilustrar a relação dos vários elementos
estruturais do tratamento entre si e com o tratamento como um todo. Esses elementos
incluem os três conjuntos de princípios; a teoria biossocial; o objetivo final de uma
vida digna de ser vivida; os objetivos, etapas e metas; as funções e modos; os vários
conjuntos de acordos feitos por pacientes, terapeutas e equipes; os conjuntos de
suposições sobre os pacientes e sobre a terapia; e toda a coleção de estratégias
usadas no DBT (que inclui as habilidades). A Árvore DBT, ilustrada na Figura 6.1,
funciona como um guia de várias maneiras:
•Para entender o DBT, ele retrata esse tratamento enorme e multifacetado de

uma maneira que nos permite ver todas as partes e suas inter-relações.
•Para implementar o DBT, a árvore serve como um modelo de um programa
DBT abrangente, diagramando todos os ingredientes essenciais, permitindo
SOBRE CLIENTES SOBRE TERAPEUTAS
TEORIA BIOSSOCIAL
FIGURA 6.1. A Árvore DBT.

Levar a equipe de implementação a considerar a presença e a força de

todas as partes do tratamento e sua relação entre si. •Para adaptar o
DBT a uma população ou contexto diferente, a equipe de implementação
pode considerar sistematicamente quais aspectos do programa modelo
original devem ser preservados (tanto quanto possível!) e quais devem
ser modificados.
•Para consultar um programa DBT existente, a Árvore DBT serve como um
mecanismo para avaliar sistematicamente as raízes, o tronco e todos os
galhos, grandes e pequenos, localizando pontos fortes e fracos, levando
a um plano para fortalecer o programa.
Fatores no Contexto da Árvore DBT
Ao usar a metáfora de uma árvore para representar os elementos de um

programa DBT, percebemos imediatamente que a árvore cresce dentro de um ambiente.
A natureza, viabilidade e força da árvore serão facilitadas e limitadas por três
elementos ambientais: o solo no qual as raízes crescem, a vegetação ao redor
da árvore e o clima. Cada um desses elementos tem sua contrapartida no
contexto em que um programa de DBT cresce. Assim como a constituição do
solo determina a disponibilidade de ingredientes nutritivos para o desenvolvimento
da árvore, o contexto intelectual e organizacional no qual um programa DBT
cresce irá nutrir ou privar o programa dos “nutrientes” necessários. Assim como
a natureza da vegetação circundante fortalece ou limita as possibilidades de uma
determinada árvore prosperar, a natureza dos programas e organizações
circundantes fortalecerá ou limitará a probabilidade de que um determinado
programa de DBT prospere ali. E assim como as variáveis climáticas de sol,
vento, chuva e temperatura selecionarão alguns tipos de árvores em detrimento
de outras, os recursos disponíveis em um determinado contexto programático
determinarão se os programas de DBT obterão o suficiente do que precisam para
criar raízes, crescer e sobreviver.
O Solo: Aceitação, Mudança e Dialética Vamos considerar

o papel do “solo” com mais detalhes. Um programa DBT precisa de três tipos de
nutrientes de seu solo organizacional, correspondendo aos três paradigmas
subjacentes do DBT. Ele precisa daqueles nutrientes que apóiam a atenção plena
ao promover a aceitação, o behaviorismo ao pressionar pela mudança
comportamental e a dialética ao promover os princípios na visão de mundo da
dialética. O administrador de um novo programa DBT, ou o indivíduo avaliando a
força de um programa estabelecido, seria
A Árvore DBT 109
sábio “amostrar o solo” em que esse programa cresce, perguntando se ele inclui os
nutrientes para apoiar a atenção plena, o behaviorismo e a dialética. Se forem
encontrados desequilíbrios ou deficiências, pode haver maneiras de fortalecer ou
reequilibrar o solo para obter a mistura certa.
Implementei a DBT pela primeira vez em uma unidade de internação em um
grande hospital psiquiátrico que surgiu de uma longa tradição de fornecer um “retiro”
compassivo para pessoas com doenças mentais. Belo e bucólico, o hospital também
era rico em tradições biológicas e psicanalíticas.
A pesquisa, com ênfase na objetividade, desempenhou um papel importante, assim
como o esforço para entender as pessoas em profundidade e criar empatia com elas.
Nesse aspecto, o solo incluiu alguns nutrientes para sustentar as raízes de aceitação
no DBT. Além disso, e não inteiramente por coincidência, vários membros da equipe
original de implementação do DBT praticaram várias formas de meditação por anos.
O “título de mindfulness” do solo era rico o suficiente para sustentar as raízes do
paradigma de aceitação.
No entanto, o solo era deficiente nos nutrientes que dariam suporte às raízes
comportamentais do DBT. Na verdade, havia alguns elementos “anticomportamentais”.
O behaviorismo raramente foi estudado ou ensinado de maneira sistemática, e os
líderes de opinião frequentemente faziam comentários sugerindo que a terapia
comportamental era simplista e superficial em comparação com a tradição
psicanalítica. Depois que os membros da equipe de implementação entenderam que
o DBT, em sua essência, era um CBT, eles perceberam que, ao cultivar um programa
de DBT, precisariam melhorar os nutrientes comportamentais do solo.
No ano seguinte, esses sete indivíduos organizaram um treinamento cognitivo-
comportamental com professores de uma cidade próxima. Durante as viagens
semanais, os membros da equipe começaram a projetar o programa de internação
DBT. Uma vez que o programa DBT estava em andamento, os médicos continuaram
a encontrar maneiras de complementar os elementos comportamentais no solo por
meio da leitura e participação em grupos de estudo e experiências de treinamento
externo. Ainda assim, mesmo com tudo isso, a deficiência nutricional local criou uma
vulnerabilidade permanente no programa DBT, em que os reflexos clínicos
permaneceram mais psicanalíticos do que seria ideal para DBT.
Não é tão fácil determinar se o solo no qual um programa cresce contém
nutrientes que sustentam as raízes dialéticas do DBT.
Embora seja possível identificar facilmente as tradições que incluem atenção plena,
empatia ou compaixão e aquelas que nutrem uma estrutura cognitivo-comportamental,
é menos provável que as tradições que apóiam o pensamento e a prática dialética
sejam claramente evidentes. Ainda assim, uma profunda familiaridade com um
determinado contexto organizacional pode permitir ver que o solo pode ou não
suportar um pensamento flexível, criativo, “fora da caixa” ou tolerar e valorizar
diferenças e conflitos. Sistemas rígidos e hierárquicos que prescrevem o “jeito certo”
de pensar e agir, e que mostram pouca tolerância
para posições opostas, não são tão prováveis de nutrir o pensamento sistêmico e
os processos dialéticos.
O contexto hospitalar no qual desenvolvemos nosso programa de DBT para
pacientes internados tinha elementos que facilitavam o pensamento dialético e
outros que o restringiam. A organização foi fortemente influenciada por um modelo
médico com hierarquias organizacionais típicas. A tomada de decisão era muitas
vezes “de cima para baixo”; o desvio e a não convencionalidade podem estar
sujeitos à supressão e desaprovação. Ao mesmo tempo, era um centro acadêmico
com professores e programas altamente criativos, valorizando a inovação.
Como uma instituição relativamente grande e complexa, continha uma série de
“microambientes” que apoiavam a improvisação e adotavam a sabedoria de
valorizar os dois lados de um conflito. Um fator que permitiu o improvável
crescimento de um programa de DBT em um hospital em que prevalecia a
psicanálise foi a localização do programa dentro de um serviço (um dos
microambientes) dirigido por um administrador criativo que abarcava uma variedade
de modelos concorrentes. Ele valorizou o programa DBT e atuou como um
amortecedor entre o programa e a dinâmica organizacional vigente.
Quando presto consultoria sobre o projeto inicial de um programa DBT,

normalmente uso a Árvore DBT como um modelo de arquitetura e, ao fazê-lo,
rapidamente levanto a questão sobre a natureza do solo organizacional, tentando
antecipar os pontos fortes e as deficiências do nutrientes e, às vezes, solicitam
que a equipe de implementação faça um brainstorming de possibilidades para
melhorar a mistura do solo. Apesar das melhores intenções de uma equipe de
implementação criativa, uma séria deficiência de nutrientes que apóiam a atenção
plena, o behaviorismo ou a dialética causará um desvio do equilíbrio ideal para
DBT.
A Vegetação do Entorno da Árvore: Programas e

Filosofias no Meio Ambiente Tão crítico quanto analisar e
corrigir a composição do solo, vale também considerar a influência das formas de
“vegetação” do entorno, pelo que me refiro às demais filosofias de tratamento e
programas de compartilhamento o mesmo pool de recursos. Durante a década de
1990, quando os programas DBT começaram a criar raízes nos Estados Unidos e
em outros países ocidentais, foi interessante notar onde eles pareciam prosperar
e onde não.
No nordeste dos Estados Unidos, onde eu estava localizado e onde fiz treinamento
e consultoria consideráveis, os programas DBT floresceram rapidamente em
ambientes comunitários de saúde mental que eram relativamente rurais, mas
também tinham alguns recursos voltados para a comunidade. Grandes partes dos
estados de Maine, New Hampshire, Vermont e Connecticut, e os Cana-
A Árvore DBT 111
A província de New Brunswick, na Índia, serviu como anfitriã dos primeiros

desenvolvimentos de DBT. Os principais projetos de implementação financiados
pelo estado ocorreram em New Hampshire e Connecticut, bem como no meio-
oeste. Em contraste, houve uma notável ausência de desenvolvimento de programas
iniciais na cidade de Nova York ou em outros grandes centros urbanos. Através do
meu trabalho de consultoria em centros urbanos, parecia que havia menos “espaço”
para os programas de DBT crescerem e prosperarem. A programação de saúde
mental foi fortemente influenciada pelos principais centros médicos acadêmicos
povoados por desenvolvedores de tratamento apaixonados e pesquisadores que
favoreceram seus modelos preferidos de atendimento, como psicanálise, psiquiatria
biológica ou vários tratamentos baseados em traumas. Quando os praticantes de
DBT desenvolviam pequenos programas em ambientes psicanaliticamente
orientados, os implementadores muitas vezes lutavam por espaço, recursos e
respeito. Era difícil “cultivar DBT” em um ambiente onde era visto apenas como um
protocolo circunscrito oferecendo habilidades especificamente para aqueles com
comportamentos autolesivos, em vez de ser visto como um modelo abrangente de
psicoterapia para um grupo de transtornos complexos. Como a DBT finalmente
ganhou respeitabilidade com base no crescimento constante da base de evidências
em ensaios controlados randomizados e por meio da defesa de médicos locais de
DBT, esses centros mudaram sua atitude e a DBT cresceu em estatura e aplicação.
Em contraste, quando o DBT foi introduzido como um novo irmão da família
cognitivo-comportamental em contextos já ricos em tratamentos orientados para o
comportamento, o DBT pôde prosperar e ocorreu uma fertilização cruzada
significativa de programação e recursos entre DBT e CBT. Um novo modelo precisa
de espaço e tempo para crescer. Requer fertilização cruzada mútua entre esta nova
abordagem e os programas existentes no ambiente circundante. A lição para quem
implementa o DBT é considerar a “vegetação” concorrente no contexto escolhido e
construir pontes com outras organizações, programas e modelos na área.
O Clima: Recursos para a Árvore DBT
Assim como o solo e a vegetação, também o clima determina a força de uma

árvore. Por clima no ambiente natural, refiro-me a certos tipos de recursos: chuva,
sol, vento e temperatura. Os recursos correspondentes na atmosfera de um
programa DBT incluiriam dinheiro, tempo, pessoal, materiais, espaço e assim por
diante. Se um programa de DBT estiver situado em um centro de saúde mental em
um estado ou província que tenha se comprometido filosófica e financeiramente
com o desenvolvimento regional de DBT, e se a liderança executiva e clínica do
centro de saúde mental apoiar a implementação de DBT, o programa com mais
frequência prospera. Há chuva suficiente e sol suficiente. Se um hospital ou sistema
de saúde mental enviar vários
indivíduos para treinamento em DBT, mas não consegue entender a necessidade

de alocação contínua de recursos para apoiar o projeto, pode ser comparado a
transplantar uma muda durante o verão, mas não fornecer a irrigação diária
necessária.
Certa vez, consultei uma agência do setor público em um estado fronteiriço
que havia enviado um jovem clínico muito talentoso para um treinamento intensivo
de DBT. Essa agência decidiu que não tinha recursos para enviar mais de um
clínico, então o único clínico se juntou a três clínicos de um programa em um
condado vizinho para constituir uma “equipe de DBT” para o treinamento. Ela
trouxe seu novo conhecimento e paixão pela implementação da DBT de volta
para sua agência, iniciou um grupo de habilidades em DBT, treinou os pacientes
por telefone para usar suas habilidades e fez o possível para despertar o interesse
de outros terapeutas na DBT. Embora satisfeito por ter DBT estabelecido em sua
agência, o diretor médico recusou-se a apoiar a designação de outro clínico para
o projeto DBT. A pessoa treinada em DBT trabalhou duro no ano seguinte, mas
sua energia começou a diminuir enquanto ela se esforçava para estabelecer um
programa duradouro. Apesar dos tremendos esforços desse clínico dedicado
para compensar a deficiência de recursos, o resultado foi uma árvore com áreas
de força, onde havia recursos, e áreas de fraqueza, onde não havia. Ciente de
seu esgotamento iminente, ela me convidou para uma consulta clínica e
programática. Com habilidade, ela conseguiu que o diretor médico almoçasse
comigo (ela mesma pagou!). No final das contas, essa intervenção levou a uma
infusão de recursos que permitiram que o pequeno programa florescesse, com
ela como campeã interna do DBT, e angariar vários seguidores dispostos. Tão
importante quanto os nutrientes do solo e o impacto da vegetação circundante, o
programa vive ou morre, prospera ou encolhe, com base nos recursos climáticos
que “caem dos céus administrativos”. A lição para quem implementa programas
de DBT é que o projeto inicial deve levar em consideração os fatores contextuais
correspondentes ao solo, vegetação circundante e recursos climáticos na
definição do escopo e crescimento projetado da implementação. Avaliar
corretamente a realidade contextual com antecedência levará a uma startup
realista e bem-sucedida, mesmo que menor do que o desejado, em vez de sofrer
com as dores de cabeça que ocorrem quando uma startup mais ambiciosa carece
recursos necessários.
Os galhos da árvore
Como já mencionei, os três principais sistemas de raízes da Árvore DBT

representam os três paradigmas e seus princípios associados. O tronco representa
o objetivo final do DBT: uma vida que vale a pena ser vivida. Estendendo
A Árvore DBT 113
do tronco saem cinco galhos grandes; quatro deles (dois de cada lado) representam
a estruturação do tratamento, e o quinto (um particularmente grande no topo),
representa todas as estratégias de tratamento da DBT. Compreender todo o DBT é
conhecer intimamente os muitos detalhes inerentes às raízes, ao tronco e aos cinco
ramos. A maioria dos workshops de DBT, sejam eles curtos ou longos, são
estruturados em torno de uma agenda que coincide com o que é representado pelas
raízes, o tronco e os cinco ramos do DBT
árvore.
O primeiro capítulo foi dedicado à conversa sobre a vida digna de ser vivida.
O tronco representa esse objetivo final do tratamento. Quer a adaptação específica
do DBT seja projetada para tratar comportamentos autodestrutivos, tentativas de
suicídio, transtornos alimentares, transtornos por uso de substâncias, transtornos
dissociativos, transtornos antissociais ou outros, todos eles ainda convergem em
torno do objetivo central de ajudar a construir a versão individual de cada paciente.
uma vida que vale a pena ser vivida. Enquanto as raízes e o tronco permanecem os
mesmos, os galhos da árvore podem adotar diferentes configurações dependendo
da população à qual a DBT é aplicada e do contexto de tratamento em que ela
ocorre.
Do tronco emergem quatro grandes ramos, dois de cada lado, que representam
a forma como o tratamento é estruturado. Representados na ordem em que os
discuto, eles são o Ramo de Metas, o Ramo de Funções, o Ramo de Suposições e
Teorias e o Ramo de Acordos.
Esses ramos individuais têm características em comum. Cada ramificação
representa um elemento estrutural importante e necessário da DBT. Cada ramificação
é maior quando se afasta do tronco e depois se estende para ramificações cada vez
mais ajustadas. A maior parte de cada ramificação, mais próxima do tronco,
representa um elemento em DBT que é relativamente o mesmo de programa para
programa; representa um ingrediente necessário de uma estrutura DBT. Os ramos
mais finos e mais finos representam elementos de um programa de DBT que podem
ser adaptados ao contexto específico e à população de pacientes específica. Em
outras palavras, esses ramos mais finos representam aspectos da DBT que podem
ser modificados para se adequar às circunstâncias de cada programa. A seguir,
descrevo cada ramo principal com mais detalhes para mostrar como esse processo se desenrola.
O Ramo de Metas
Faz mais sentido olhar primeiro para o grande ramo que representa os objetivos,
estágios e alvos do programa de DBT para cada paciente. Vamos chamá-lo de
ramificação de metas. Estendendo-se do grande Ramo de Objetivos próximo ao
tronco, encontramos alguns ramos, cada um dos quais representa um objetivo
abrangente de tratamento. Cada um desses objetivos abrangentes será o foco de
uma etapa do tratamento. DBT procura atualizar o paciente
“vida digna de ser vivida” através de uma sequência de etapas, cada uma com um objetivo. Na
DBT ambulatorial padrão, existem cinco objetivos abrangentes, o que significa que existem cinco
estágios, e na figura da árvore que acompanha há cinco ramos que os representam.
Lembre-se de que em algumas adaptações de DBT provavelmente haverá um número

diferente de objetivos abrangentes para atender às circunstâncias. Por exemplo, em DBT de
internação de curto prazo, pode haver apenas três estágios, cada um com um objetivo: (1) entrar,
que envolve entrar com sucesso no programa e assumir um compromisso com o tratamento; (2)
obter o controle, que envolve a estabilização de sintomas graves e a obtenção do grau necessário
de controle comportamental; e (3) sair, que envolve o desenvolvimento e execução de um plano
de alta bem-sucedido. Observe que, embora a aplicação de DBT para internação de curto prazo
tenha várias variações da árvore ambulatorial padrão em cada ramificação, as cinco ramificações
principais serão as mesmas: Metas, Funções, Acordos, Suposições e Estratégias. As variações
aparecem nos ramos mais finos.
Vamos considerar as cinco ramificações da ramificação de metas em padrão
DBT do paciente.
•O primeiro ramo representa o estágio inicial do tratamento, conhecido como pré-tratamento,

e corresponde ao objetivo de iniciar o tratamento, orientar-se, fazer acordos e
comprometer-se com o plano de tratamento. •O segundo ramo representa o próximo
estágio do tratamento, conhecido como Estágio 1, e se concentra na substituição de
padrões comportamentais caóticos e destrutivos por maior estabilidade e controle. •O
terceiro ramo representa o próximo estágio do tratamento, conhecido como Estágio 2, e
trabalha na substituição da angústia emocional por sofrimento reduzido e processamento
emocional aprimorado.
•O quarto ramo representa o próximo estágio do tratamento, conhecido como Estágio 3, e

aborda os objetivos de vida individual e o aumento do auto-respeito.
•O quinto ramo representa o estágio final do tratamento, conhecido como Estágio 4, e visa
estabelecer uma sensação de liberdade, significado e alegria sustentada.
Tendo identificado os cinco estágios com os cinco objetivos abrangentes em torno dos
quais o DBT está estruturado, podemos agora considerar os ramos mais sutis que se estendem
de cada um dos cinco objetivos. O trabalho em cada um dos cinco objetivos abrangentes ocorre
por meio da realização de uma série sequencial de alvos de tratamento. Por exemplo, o objetivo
do Estágio 1 no DBT é substituir a desordem e o descontrole por mais estabilidade e regulação. o
trata-
A Árvore DBT 115
Os alvos de tratamento que levam a esse objetivo, representados pelos quatro ramos finos
que se estendem a partir do ramo do Estágio 1, são (1) diminuir os comportamentos que
ameaçam a vida, (2) diminuir os comportamentos que interferem na terapia, (3) diminuir a
qualidade de vida grave -comportamentos interferentes, e (4) aumentar as habilidades comportamentais.
Às vezes, ramos ainda mais finos se estendem a partir de um determinado ramo de destino
de tratamento, representando “subalvos” no caminho para atingir esse objetivo de tratamento.
Por exemplo, quando o terapeuta trabalha com o paciente para diminuir o uso de substâncias,
um comportamento que interfere gravemente na qualidade de vida, a tarefa é dividida em
vários subalvos sequenciais no caminho para eliminar o alvo do uso de substâncias. No
Capítulo 7, sobre direcionamento, consideramos as maneiras pelas quais o terapeuta DBT
usa a lista priorizada de alvos de tratamento para estruturar a agenda da terapia com um
determinado paciente; e como o diretor de um programa DBT usa as metas, etapas e metas
para estruturar uma agenda coerente, eficaz e motivadora para todo o programa.
Quando um clínico projeta e implementa um novo programa DBT para aplicar o

tratamento a uma população clínica ou contexto de tratamento diferente dos programas
originais, ele pode usar a árvore como modelo.
Ela considera cada um dos cinco ramos principais da Árvore DBT original e pergunta: “Que
modificações preciso considerar para cada ramo?”
Ao considerar a ramificação de metas, ela pergunta: “Espero que meus pacientes prossigam
pelos cinco estágios e metas abrangentes do modelo padrão ou preciso considerar uma
modificação?” Para cada um dos objetivos abrangentes, ela precisa perguntar: “Espero que
meus pacientes prossigam com os mesmos alvos de tratamento específicos descritos no
modelo padrão ou considero modificar os alvos por causa de nossa população ou contexto de
tratamento? ?” E, ao definir os alvos do tratamento, ela pode precisar se perguntar: “Os alvos
do tratamento são específicos o suficiente ou preciso definir subalvos mais específicos para
qualquer um desses alvos?” A representação visual fornecida pela árvore ajuda a focar na
questão de quais modificações serão necessárias. Por exemplo, quando representei a DBT
aguda para pacientes internados como uma árvore, havia três objetivos abrangentes em vez
de cinco, três estágios correspondentes de tratamento e, para cada objetivo ou estágio,
especifiquei os alvos de tratamento para esse objetivo ou estágio. O modelo da árvore nos
ajuda a considerar sistematicamente a variedade de opções e escolhas ao adaptar o DBT.
O Ramo de Funções
Se nos movermos para o outro lado da árvore, conforme ilustrado, vemos outro grande ramo
primário se estendendo do tronco, representando as funções do DBT. Assim como o Ramo
de Metas se subdividiu rapidamente nos cinco principais
objetivos de um programa DBT padrão, o Ramo de Funções subdivide-se rapidamente em

cinco funções principais que encontramos em um programa DBT padrão e abrangente.
Estas cinco funções são para. . .
1. Aumente as capacidades do paciente.

2. Melhorar a motivação do paciente.
3. Generalize as capacidades do paciente para o ambiente natural.
4. Aumentar as capacidades e melhorar a motivação do terapeuta
pists.
5. Estruture o ambiente de tratamento.
Essas cinco funções se aplicam a todos os programas abrangentes de DBT, em

qualquer contexto e com qualquer população de pacientes. Essas cinco funções básicas e
específicas são descritas como as partes do Ramo de Funções mais proximais ao tronco,
as partes que permanecem mais constantes em diferentes implementações de programas.
Cada uma dessas cinco funções se subdivide ainda mais nos modos do programa de
tratamento por meio dos quais essas funções são realizadas. Os modos podem ser
considerados os veículos concretos que “carregam” essas funções. Os modos típicos do
programa padrão original de DBT ambulatorial eram (1) treinamento de habilidades (para
aprimorar as capacidades do paciente), (2) psicoterapia individual (para melhorar a motivação
do paciente), (3) chamadas telefônicas de coaching entre paciente e terapeuta (para
generalizar a experiência do paciente). capacidades aprimoradas para o ambiente natural),
(4) reuniões da equipe de consulta de DBT (para generalizar as capacidades e melhorar a
motivação dos terapeutas) e (5) o diretor de DBT e o gerente de caso (para estruturar o
ambiente de tratamento).
Paralelamente à nossa discussão sobre a ramificação de metas, essas ramificações

menores que representam os modos de tratamento, cada uma se estendendo de uma
ramificação maior que representa funções, provavelmente variam dependendo do tipo de
programa de DBT. Por exemplo, enquanto o modo principal na DBT ambulatorial padrão,
servindo à função de motivar o paciente, é a psicoterapia individual, com internação e outros
programas de DBT baseados em ambiente, a função de motivação pode ser direcionada em
reuniões de terapia de grupo, reuniões comunitárias, verificações individuais no ambiente e,
possivelmente, programação ponto a ponto (onde os pacientes motivam uns aos outros,
como ocorre nos programas de 12 etapas). Em outro exemplo, em DBT ambulatorial padrão,
o principal modo de generalizar as capacidades dos pacientes é o telefonema de treinamento,
mas em sistemas comunitários de saúde mental, o gerente de caso ou conselheiro de
extensão pode “desempenhar” a função de generalização por meio de treinamento in vivo
de o paciente na comunidade.
Compreender esta forma de modificar os ramos externos da árvore - em

A Árvore DBT 117
Neste caso, considerar quais modos seriam os mais eficazes para “executar”
certas funções predefinidas – oferece à equipe de implementação uma gama de
criatividade na adaptação dos ingredientes essenciais do DBT a condições
variadas.
Quando um programa carece de condições ou recursos para ser
verdadeiramente abrangente, os líderes do programa podem optar por limitar o
número de ramificações e, portanto, o número de funções de tratamento que se
estendem a partir da ramificação de funções. Em vez de fazer uma implementação
abrangente, os líderes do programa optam por fazer uma implementação seletiva
do DBT. Por exemplo, um programa de internação com recursos limitados para
DBT pode selecionar as funções de aprimoramento de capacidades (treinamento
de habilidades), generalização de habilidades para o ambiente de internação
(treinamento de habilidades pela equipe clínica da linha de frente), estruturação
do ambiente de internação (horários, sistemas de privilégio, contingência planos)
e apoiar o pessoal de internamento (reuniões de equipa de consulta). Para quem
está projetando um programa de DBT, o Ramo de Funções é o centro das
atenções porque representa o nível de abrangência do programa e a natureza
dos modos, respondendo à pergunta pragmática: Que tipo de tratamento é esse
e quão abrangente é?
A ramificação das suposições e da teoria A

próxima ramificação a ser considerada, mais fina que as duas anteriores, mas
de importância crucial, é aquela que inclui a teoria de trabalho e as suposições
na DBT. Esses dois aspectos da DBT estão localizados no mesmo ramo porque
são compostos pelas hipóteses e suposições que orientam o clínico da DBT. Em
última análise, tanto a teoria quanto as suposições devem ser submetidas a
testes e validação por meio de pesquisa, mas, por enquanto, o ramo de
suposições representa o que você pode chamar de “filosofia de trabalho” da
DBT. Este ramo subdivide-se rapidamente em dois ramos: um representando a
teoria biossocial da DBT, o outro representando as suposições feitas na DBT.
Como Linehan (1993a, pp. 106-118) detalhou um conjunto de suposições sobre
pacientes e um conjunto de suposições sobre terapia, o próprio sub-ramo de
suposições se divide em dois. Quase todas as adaptações da DBT incluem a
teoria biossocial, conforme originalmente delineada por Linehan (1993a, pp.
42-65), e as suposições originais sobre terapia e pacientes. No entanto, em
certos casos em que o DBT é conduzido com uma população fora do padrão ou
em um contexto de tratamento fora do padrão, os implementadores do programa
podem modificar uma suposição ou, mais comumente, adicionar uma ou duas
suposições apropriadas à situação específica. Por exemplo, alguns programas
de DBT para pacientes internados adicionaram suposições apropriadas
adequado ao atendimento hospitalar, como a suposição de que a vida do paciente

internado, com portas trancadas e circunstâncias 24 horas por dia, é estressante; ou
outro afirmando que quaisquer habilidades adquiridas em um programa de internação
devem ser generalizadas para a vida ambulatorial. Programas especializados de DBT
para indivíduos com transtornos por uso de substâncias, transtornos alimentares,
transtornos antissociais ou com limitações cognitivas podem acrescentar uma ou duas
suposições especializadas. Estes são melhor derivados após o uso do tratamento DBT
padrão por tempo suficiente para perceber quais modificações fazem sentido.
O outro sub-ramo do Ramo das Suposições representa a teoria biossocial.
Subdivide-se rapidamente em três ramos menores que representam os fatores centrais
da teoria: (1) as vulnerabilidades emocionais de base biológica; (2) o ambiente
invalidante; e (3) a desregulação emocional grave e crônica, que é o produto da
transação entre os dois primeiros. Cada um desses três ramos sofre subdivisões
adicionais para representar, respectivamente, características de vulnerabilidade
emocional, características de ambientes invalidantes e características de desregulação
emocional grave. Embora a teoria biossocial da DBT, conforme originalmente formulada,
seja central para quase todas as adaptações da DBT e esteja atualmente sujeita a
considerável verificação de pesquisa, há ocasiões em que a teoria pode exigir
modificações para se adequar a uma população com características diferentes. Por
exemplo, ao formular os fatores que causam e mantêm os padrões de comportamento
em indivíduos com traços de personalidade antissocial, especialistas forenses em DBT
sugeriram que o ramo fino que representa “aumento da sensibilidade emocional” pode
precisar ser substituído por “redução da sensibilidade emocional”.
À medida que passamos a considerar os detalhes dos numerosos ramos, grandes

e pequenos, podemos começar a notar que mudanças em qualquer ramo podem
resultar em mudanças em vários outros ramos. Revisar o “ramo da sensibilidade
emocional” para o “ramo da sensibilidade emocional reduzida” altera a teoria biossocial,
o que possivelmente poderia resultar em modificações nos ramos que representam
pressupostos, metas e estratégias. É um lembrete de que o pensamento sistêmico, no
qual uma mudança em qualquer parte resulta em mudanças em outras partes de um
sistema, aplica-se tanto à implementação quanto à terapia.
A ramificação dos acordos A
quarta ramificação a ser considerada é aquela que representa os acordos feitos em um

programa DBT. Esse ramo subdivide-se rapidamente em três ramos menores na DBT
ambulatorial padrão, representando três conjuntos de acordos: (1) aqueles feitos pelo
paciente; (2) aquelas feitas pelo terapeuta; e (3) aquelas feitas por membros da equipe
de consultoria DBT.
A Árvore DBT 119
Os acordos feitos pelos pacientes, em vários programas de DBT, incluem certos

tipos previsíveis: um “acordo de duração” referente à duração acordada do
tratamento, um “acordo de comparecimento” especificando as expectativas
quanto ao comparecimento a várias reuniões de tratamento; “acordos de metas
de tratamento” especificando que, para estar no programa DBT, os pacientes
devem ter como alvo comportamentos suicidas e comportamentos que interfiram
no tratamento; um “acordo de treinamento de habilidades” estipulando a
necessidade de participar do programa de treinamento de habilidades; e um
“acordo de pesquisa e pagamento” estipulando as obrigações do paciente com
relação às medidas de pesquisa e pagamento. Em certas adaptações do DBT,
os acordos padrão podem ser modificados ou podem ser adicionados acordos
especializados apropriados a esse contexto. Por exemplo, quando o DBT foi
adaptado para adolescentes e suas famílias, o “acordo de duração” foi modificado
para um período de tempo mais curto (16 semanas em vez de 1 ano), com base
na avaliação de que os adolescentes podem experimentar 1 ano de tratamento
como eternidade e será muito improvável que se comprometa com isso. No DBT
para programas residenciais que têm uma programação diária de grupos e
atividades além do programa de treinamento de habilidades usual no DBT
padrão, podem ser feitos acordos relativos à participação em outras reuniões.
Nos programas DBT para transtornos por uso de substâncias, muitas vezes há
acordos sobre a triagem aleatória de substâncias na urina e o uso de “drogas substitutas” durante
Conforme mencionado ao discutir a Seção de Suposições, as equipes de
implementação são aconselhadas a experimentar o modelo padrão, usando as
suposições e acordos padrão e, em resposta à experiência de implementação,
considerar modificar e adicionar acordos conforme indicado. Na implementação,
deseja-se permanecer o mais próximo possível do modelo que foi demonstrado
pela pesquisa como eficaz e, ainda assim, fazer modificações sensatas que
melhorem a adequação às novas circunstâncias (Koerner, Dimeff e Swenson,
2007).
Paralelamente ao ramo que representa os acordos do paciente na DBT,
existem dois outros ramos de acordo: os que representam os acordos do
terapeuta e os que representam os acordos da equipe de consulta do terapeuta.
Linehan (1993a, pp. 112-118) listou inicialmente seis acordos em cada
categoria. Assim como discutir modificações nos acordos do paciente, os
líderes do programa devem revisar cada acordo nessas categorias para ver
como ele se encaixa em cada programa individualizado. No caso de acordos de
terapeutas, podemos esperar que a programação adaptada inclua revisões e/ou
complementos adequados ao contexto. No caso de acordos de equipe de
consulta com terapeutas, ainda não encontrei um programa de DBT de qualquer
tipo que modifique os seis acordos de equipe originalmente estabelecidos. Eles
resistiram ao teste do tempo, pois são notavelmente eficazes em criar uma
atmosfera de equipe saudável.
O Ramo das Estratégias

Dado que o DBT inclui mais de 80 estratégias, o quinto e último ramo a ser
considerado, representado como se estendendo do topo do tronco, representa
os alvos e é conhecido como Ramo das Estratégias. Os outros quatro ramos
representam o enquadramento do tratamento (objetivos, estágios, alvos,
funções, modos, suposições, teoria biossocial e acordos). Este ramo representa
o “fazer” dele. O Ramo das Estratégias, mais apropriadamente descrito como
aquele que surge do topo do tronco, subdivide-se rapidamente em cinco ramos,
cada um ainda bastante grande: estratégias baseadas na mudança, estratégias
baseadas na aceitação, estratégias dialéticas, estratégias estruturais e
estratégias especiais de tratamento. . As estratégias baseadas na aceitação
ficam à esquerda dos outros grupos, representando sua relação íntima com as
raízes da árvore do paradigma da aceitação, que estão à esquerda dos outros
conjuntos de raízes. Da mesma forma, as estratégias baseadas em mudanças
estão à direita, assim como os princípios comportamentais são representados
como o sistema raiz mais à direita. As estratégias dialéticas, em algum lugar
no meio, correm paralelamente à posição dos princípios dialéticos como o
sistema raiz no meio. Também encontradas relativamente no centro das
categorias de estratégias estão as categorias de estratégias estruturais e
especiais, não orientadas nem para a aceitação nem para a mudança.
O ramo das estratégias baseadas na aceitação subdivide-se rapidamente em três ramos
menores, representando (respectivamente) as estratégias de validação, as estratégias de
comunicação recíproca (um tipo de estratégia de comunicação estilística) e as estratégias de
intervenção ambiental (um tipo de estratégia de gerenciamento de caso). Todos esses grupos
de estratégia compartilham o foco de aceitar o paciente como ele é no momento. O ramo das
estratégias baseadas na mudança subdivide-se rapidamente em três ramos menores,
representando (respectivamente) as estratégias de resolução de problemas, as estratégias de
comunicação irreverente (um tipo de estratégia de comunicação estilística) e as estratégias de
consulta com o paciente (um tipo de estratégia de gerenciamento de caso). Todos esses
grupos estratégicos compartilham o foco de promover mudanças comportamentais. O ramo
das estratégias dialéticas subdivide-se em ramos finos que representam as nove estratégias
dialéticas descritas por Line han (1993a, pp. 201-219). As estratégias estruturais se concentram
em como o terapeuta DBT estrutura as sessões de terapia durante todo o tratamento.
A ramificação das estratégias estruturais subdivide-se rapidamente em cinco ramificações

menores, representando (1) estratégias de contratação, (2) estratégias de início de sessão,
(3) estratégias de direcionamento, (4) estratégias de finalização de sessão e (5) estratégias
de término. Cada uma dessas cinco estratégias estruturais se estende a ramificações mais
finas que representam as etapas e estratégias para sua aplicação.
Estratégias especiais de tratamento abordam problemas e questões específicas no tratamento
A Árvore DBT 121
com pacientes que apresentam desregulação emocional grave e crônica. O ramo

de estratégias de tratamento especial subdivide-se rapidamente em seis ramos
menores, representando estratégias para lidar com (1) crises do paciente, (2)
comportamentos suicidas, (3) comportamentos que interferem na terapia do
paciente, (4) chamadas telefônicas, (5) tratamentos auxiliares e (6) questões de
relação paciente-terapeuta. E, claro, cada um desses seis subdivide-se em etapas
e estratégias específicas para realizar cada um deles.
Como outras ramificações, as ramificações de estratégia maiores, próximas
ao tronco, são relativamente invariáveis entre os programas; ou seja, todos os
programas de DBT usam grupos de estratégia de aceitação, mudança, dialética,
estrutural e de tratamento especial. Mas estendendo-se cada um desses ramos,
a presença e proeminência de determinados grupos estratégicos e estratégias
variam de acordo com o programa. Por exemplo, quando McCann e seus colegas
adaptaram a DBT para uso em sua instalação forense segura, eles acrescentaram
estratégias e habilidades que foram úteis no tratamento de indivíduos com
transtornos antissociais (McCann, Ball e Ivanoff, 2000). Quando Brown (2016)
adaptou a DBT para indivíduos com deficiências de desenvolvimento e déficits
cognitivos, ela adicionou um “sistema de habilidades” de 10 conjuntos e uma
variedade de estratégias de tratamento para adaptar a DBT às características
únicas da população de pacientes.
Aplicação: Modificando DBT para

Tratamento de Transtornos por Uso de Substâncias
Tendo apresentado peça por peça a Árvore DBT, das raízes ao tronco e aos
cinco ramos, agora demonstro a utilidade da metáfora ilustrando as modificações
feitas na DBT padrão quando ela foi adaptada para uso com indivíduos com
transtornos por uso de substâncias. Nesta demonstração, examino toda a árvore,
de baixo para cima, considerando onde as modificações são necessárias,
percebendo que o mesmo processo pode ser usado para prever modificações de
DBT padrão para qualquer população que não seja a população-alvo original de
Linehan. Começando pelas raízes, descobrimos, como sempre, que os elementos
permanecem os mesmos. No DBT para transtornos por uso de substâncias (DBT-
SUDs), usamos os mesmos princípios de aceitação, mudança e dialética que
usamos no DBT padrão. Na verdade, a Oração da Serenidade, uma fundação
dos Alcoólicos Anônimos e outros programas de 12 passos, capta perfeitamente
os três paradigmas: “Dê-me serenidade para aceitar o que não posso mudar,
coragem para mudar o que posso e sabedoria para sabe a diferença." As raízes
então convergem para o tronco, que representa o objetivo final da DBT: construir
uma vida digna de ser vivida. Novamente, não encontramos diferença entre DBT
padrão e DBT-SUDs. O indivíduo com
um transtorno por uso de substâncias junto com uma desregulação emocional grave e crônica
trabalha com o terapeuta para visualizar e construir uma vida digna de ser vivida, alinhada com
uma visão esperançosa do futuro consistente com seus valores.
Devido ao papel prejudicial do uso de substâncias na vida desses pacientes, os terapeutas que
trabalham com essa população podem enfatizar o ponto adicional de tentar construir uma vida
digna de ser vivida sem depender de substâncias.
Começamos a encontrar as modificações significativas à medida que consideramos os
principais ramos da árvore. Como veremos, o tema é, ramo após ramo, que aqueles fatores
representados como mais próximos ao tronco na Árvore DBT-SUDs provavelmente serão muito
semelhantes, se não idênticos, aos fatores próximos ao tronco no padrão DBT. Mais modificações
são encontradas à medida que saímos do tronco para os ramos secundário e terciário. Começando
com o Ramo de Metas (ver Figura 6.2), descobrimos que as principais metas do tratamento,
trabalhadas sequencialmente através dos vários estágios, são as mesmas da DBT padrão. Ambos
os tratamentos, se realizados de forma abrangente, passam sequencialmente por (1) obtenção de
um compromisso (pré-tratamento); (2) estabelecimento do controle comportamental (Estágio 1); (3)
adquirir a capacidade de vivenciar emoções sem angústia (Estágio 2); (4) perseguir objetivos
individuais e respeito próprio (Estágio 3); e (5) aumentar a experiência de liberdade, significado e
alegria (Estágio 4).
Tendo estabelecido que nenhuma modificação é necessária na nomeação dos cinco objetivos
e estágios, o desafio surge quando decidimos, na agenda de tratamento passo a passo, onde
direcionar os comportamentos relacionados ao uso de substâncias: no estágio de pré-tratamento
em que orientação, acordo, e compromisso acontecem?; no Estágio 1, em que se aborda o
descontrole comportamental?; no Estágio 2, em que se aborda o sofrimento contínuo?; no Estágio
3, em que se abordam os problemas da vida?; ou no Estágio 4, no qual são abordados problemas
com liberdade, significado e alegria? Ter essa estrutura para começar ajuda a organizar as
perguntas e descobrir as respostas. Os transtornos por uso de substâncias seriam abordados no
pré-tratamento, na medida em que houvesse uma orientação sobre o tratamento de transtornos por
uso de substâncias no programa, acordos sobre as expectativas de padrões comportamentais
relacionados a substâncias e o direcionamento desses padrões, e um foco na obtenção do
compromisso mais forte possível para reduzir ou abster-se de usar substâncias. Além do pré-
tratamento, os transtornos por uso de substâncias serão mais comumente visados no Estágio 1,
onde o programa ajuda cada paciente a estabelecer mais estabilidade, controle e conexão para
substituir a instabilidade, a impulsividade e o caos.
Ainda assim, como o Estágio 1 normalmente consiste no trabalho em quatro categorias-alvo

- comportamentos que ameaçam a vida, comportamentos que interferem na terapia, comportamentos
que interferem gravemente na qualidade de vida e o aprimoramento de habilidades - permanece a
questão de onde direcionar os comportamentos de uso de substâncias entre esses quatro. Obvi-
A Árvore DBT 123
ETAPAS/OBJETIVOS
FIGURA 6.2. Metas, estágios e alvos modificados para DBT para transtornos por uso de
substâncias.
A princípio, se os comportamentos de uso de substâncias pertencessem a um padrão

iminente de risco de vida, eles seriam incluídos na primeira categoria-alvo, reduzindo os
comportamentos de risco de vida. Embora o uso crônico de substâncias seja um padrão
destrutivo que corroerá a vida e poderá eventualmente resultar em comportamentos que
ameaçam a vida, é a exceção, e não a regra, que o próprio uso da substância seja uma
ameaça iminente à vida. Se os comportamentos de uso de substâncias fossem parte de
um padrão de comportamentos que interferem na terapia, eles seriam direcionados para
a segunda categoria alvo de redução dos comportamentos que interferem na terapia.
Este é frequentemente o caso quando os pacientes rotineiramente faltam às sessões
porque chegam embriagados e não conseguem fazer bom uso do tratamento, pedem
orientação enquanto estão embriagados e, portanto, não podem usar o treinamento
adequadamente, ou falham em aprender habilidades porque dependem das substâncias
para melhorar suas capacidades (como eles o veem).
Mas, mais comumente, verifica-se que o direcionamento de comportamentos de
uso de substâncias ocorre na terceira categoria de alvo de redução de comportamentos
graves que interferem na qualidade de vida - aqueles padrões comportamentais que
corroem positivamente a possibilidade de resolver problemas da vida, garantindo uma
caminho em espiral para a destruição de esperanças e sonhos. Normalmente, o alvo
O controle de comportamentos de uso de substâncias naqueles que concordam em direcioná-

los ocorre como a mais alta prioridade no tratamento de comportamentos que interferem na
qualidade de vida.
Tendo determinado onde – isto é, em qual estágio e como parte de qual categoria de
alvos de tratamento – localizar o tratamento de comportamentos de uso de substâncias, ainda
precisamos especificar os subcomportamentos de uso de substâncias que incluirão nossa
agenda quando estivermos tentando para ajudar o paciente a eliminar ou reduzir o uso de
substâncias. Não basta simplesmente “reduzir o uso de substâncias”; esta formulação fornece
um objetivo excessivamente geral.
Podemos usar uma estratégia para determinar os subalvos específicos do uso de substâncias
e, da mesma forma, essa mesma estratégia pode ser usada para quebrar os componentes
específicos de comportamentos a serem tratados com outros transtornos, como transtornos
alimentares, transtornos antissociais e assim por diante. Na verdade, aplico essa estratégia
para definir a agenda de tratamento para o transtorno da compulsão alimentar periódica no
próximo capítulo.
Começamos especificando o comportamento primário a ser reduzido. No caso de
transtornos por uso de substâncias, o subalvo principal é “reduzir ou eliminar o uso”. Agora
imagine que a paciente parou de usar sua substância primária. Ela então provavelmente
enfrentaria o sofrimento físico da abstinência ou o surgimento da dor física que foi suprimida
pela substância. Portanto, o próximo subalvo é “diminuir o sofrimento físico”. Indo um passo
adiante, se o uso da substância foi eliminado e o sofrimento físico foi reduzido ou melhor
tolerado, o paciente continuará a sentir desejos e desejos de usar a substância. Assim, “reduzir
impulsos e desejos” torna-se o comportamento secundário que segue a “diminuição do
sofrimento físico”. Se algum deles for ignorado ou dado como certo, o paciente corre o risco de
retomar o uso da substância ativa. Uma vez que o indivíduo para de usar, diminui o sofrimento
físico e pode tolerar facilmente impulsos e desejos, vários outros subobjetivos relacionados à
substância aparecem em primeiro plano, como reduzir a opção de usar substâncias.
Nos DBT-SUDs, esse tratamento passo a passo de subalvos no uso de substâncias é chamado
de “o caminho para limpar a mente”:
•Diminua o uso de substâncias.

•Diminuir o sofrimento físico associado ao uso de substâncias. •Diminua os
impulsos, desejos e tentações de usar substâncias. •Diminuir a opção de uso de
drogas. •Diminua o contato com indícios de uso de drogas. •Aumentar o reforço
para comportamentos de “mente clara”. •mente clara (um estado de espírito
resultante do reforço e
consolidação de comportamentos de mente clara).

A Árvore DBT 125
Para rever como tudo isso é representado na árvore: Os subalvos dentro do

caminho para a mente clara são mais comumente representados como ramos finos
que se estendem do ramo, como parte do Estágio 1, representando a diminuição da
qualidade de vida. -comportamentos interferentes. Embora seja complicado descrever
todos esses componentes sequencialmente em palavras, a imagem da árvore com
seus ramos primários, secundários e terciários vale mais que mil palavras.
Quando passamos para o Ramo de Funções da Árvore DBT-SUDs (ver Figura

6.3), novamente não encontramos praticamente nenhuma modificação nos ramos das
cinco funções mais proximais ao tronco. Mas à medida que nos estendemos de cada
função para os ramos mais finos que representam modos que “transportam” essas
funções, encontramos modificações e acréscimos. Por exemplo, à medida que
passamos de “melhorar as capacidades”, onde encontramos os modos típicos
FIGURA 6.3. Funções e modos modificados para DBT para transtornos por uso de
substâncias.
de treinamento de habilidades e psicofarmacologia, podemos encontrar modificações

no modo de treinamento de habilidades para abordar certas características típicas
daqueles que abusam de substâncias. Quando Linehan, em um relatório pessoal,
descobriu a taxa extremamente alta de transtornos de ansiedade social entre
indivíduos com transtornos por uso de substâncias, o que tornou um desafio para
eles compartilhar seu dever de casa em grupo, ela criou um modo individual para
revisão prática do dever de casa. , mantendo o ambiente de grupo para o ensino de novas habilidad
Além disso, um “modo de substituição de drogas”, como o uso de metadona e outros
agentes químicos para substituir o uso de heroína, foi adicionado à função de
aumentar as capacidades. Além disso, várias habilidades específicas de abuso de
substâncias foram adicionadas ao manual e são representadas por adições ajustadas
ao conjunto de habilidades do modo de treinamento de habilidades em grupo.
Melhorar as capacidades não é a única função com modificações para o
tratamento do abuso de substâncias. A função que envolve a estruturação do
tratamento, que geralmente é realizada por um diretor de programa de DBT, muitas
vezes é complementada por outra modalidade: gerenciamento de caso. O gerente
de caso ajuda o paciente a estruturar uma vida funcional. Além disso, a estrutura de
tratamento pode incluir ainda outro modo, teste aleatório de drogas, que é usado
para monitorar o progresso. Uma terceira função, a generalização de habilidades
para o ambiente natural, que geralmente é realizada por meio de treinamento por
telefone, às vezes é promovida pela colaboração com programas de 12 passos,
como Alcoólicos Anônimos e Narcóticos Anônimos, por meio dos quais o paciente
tem um patrocinador a quem recorrer em busca de apoio. durante a semana.
Finalmente, estendendo-se do ramo que representa a função de melhorar a motivação
do paciente, que geralmente é realizada por meio do modo de terapia individual,
Linehan (Dimeff & Koerner, 2007, pp. 160–161) acrescentou várias estratégias de
apego: uma orientação específica ao paciente em relação ao problema de apego,
contato aumentado no início da terapia para fortalecer o envolvimento, perseguindo
ativamente os pacientes quando eles se “perdem” do tratamento e construindo
conexões com familiares e amigos importantes no início do tratamento. Obviamente,
algumas dessas estratégias adicionais de apego também serviram a outra função:
estruturar o ambiente de tratamento.
As modificações do Ramo de Acordos e do Ramo de Suposições e Teoria ao

adaptar DBT para transtornos por uso de substâncias são relativamente pequenas e
envolvem principalmente a adição de quaisquer suposições, acordos e elementos de
teoria que são indicados para direcionar comportamentos de abuso de substâncias.
Mas as modificações do último ramo principal, o Ramo das Estratégias, são
significativas e numerosas, identificadas e ilustradas na Figura 6.4. Remeto o leitor a
Dimeff e Koerner (2007) para ler mais detalhadamente sobre as modificações de
estratégias para DBT-SUDs. Aqui estão as estratégias:
A Árvore DBT 127
FIGURA 6.4. Estratégias modificadas para DBT para transtornos por uso de substâncias.
1. Apego para abordar a deficiência típica na força do apego do paciente usuário de

substâncias em relação ao terapeuta (existem vários deles).
2. Estratégias de reforço arbitrário para reforçar a abstinência.

3. Estratégias de substituição de drogas para reduzir a recaída ao uso da substância
primária.
4. Treinamento de habilidades, incluindo o ensino de cada habilidade DBT aplicada a
comportamentos de uso de substâncias e seis habilidades adicionais adicionadas
ao manual para DBT-SUDs.
5. Abstinência dialética, referindo-se à modificação de estratégias de compromisso
para o tratamento de transtornos por uso de substâncias.
COMENTÁRIOS FINAIS
Ao concluir este capítulo, estou ciente de que essa forma de organizar todo o pacote de
tratamento da DBT pode não ser do agrado de todos. Para fins de compreensão DBT, no
entanto, destacando a inter-relação
navios de todas as partes, criar um plano para a implementação do programa e

orientar as pessoas para esse tratamento complicado em 30 minutos pode ser
inestimável. Como fazer um inventário com qualquer lista de verificação, ou
como fazer um exame do estado mental dos vários domínios do funcionamento
mental, os terapeutas são capazes de identificar áreas de força, fraqueza e
deficiência e considerar maneiras de fortalecer o programa. Refiro-me à metáfora
da árvore mais adiante neste livro, especialmente quando considero questões
de implementação da DBT e conceituação de caso.
Capítulo 7
Metas, estágios, metas

e prioridades de meta
A resposta de Linehan ao grau substancial de caos, crise e

A característica de comorbidade de indivíduos com desregulação emocional grave era
estabelecer uma lista clara, priorizada, sequenciada e específica de alvos de tratamento
comportamental, conhecida resumidamente como “lista de prioridades de alvo”.
Nas sessões iniciais, terapeuta e paciente colaboram para elaborar uma lista de
prioridades-alvo que servirá como agenda de tratamento. Isso é feito com
referência ao modelo de lista de prioridades de destino no manual (Linehan,
1993a), que representa uma destilação de anos de desenvolvimento e prática de
tratamento. É organizado em torno das preferências únicas de cada paciente, dos
objetivos de uma vida que vale a pena viver e dos obstáculos a esses objetivos.
E é aplicado com uma dose substancial de bom senso, de modo que a lista seja
realista e útil sessão após sessão por semanas, meses, talvez até anos.
A lista de alvos deve ser construída para durar. Ele precisa manter sua forma sob
pressão e ao longo do tempo, e ser flexível o suficiente para passar por revisões à
medida que novas informações surgem. Ele serve como a estrutura temporal da DBT, o
modelo sequencial para o tratamento, tão crucial para o tratamento eficaz quanto a
coluna para o funcionamento humano. Sem ela, o curso do tratamento pode se desviar
ao longo do tempo, mesmo dentro de uma determinada sessão, guiado por prioridades
emocionais e não por objetivos comportamentais.
Por mais valioso que seja, o processo de direcionamento pode interferir no
tratamento se for feito de forma mecânica, muito rígida ou severa, priorizando a forma
de direcionamento sobre a função. Neste capítulo, forneço uma perspectiva ampla e
profunda sobre essa estrutura e prática cruciais na DBT, para permitir a terapia
129
Pistas para colocar ordem no caos, fornecer uma agenda de tratamento sequencial
em meio a preocupações prementes e, ao mesmo tempo, fortalecer a colaboração
com o paciente. Depois de examinar mais de perto a natureza do modelo de lista de
prioridade de alvo padrão, examino como o terapeuta faz o seguinte:
1. Passa da avaliação do paciente para o desenvolvimento colaborativo da lista

de alvos prioritários para aquele tratamento.
2. Usa a lista de prioridades de destino para definir a agenda da sessão no
início de cada sessão.
3. Fornece estrutura nos modos de terapia não individual de DBT (por exemplo,
grupo de treinamento de habilidades, chamadas de treinamento por telefone,
intervenções de gerenciamento de caso), fornecendo uma lista de prioridade
de alvo exclusiva para a agenda específica do modo e vinculando a lista
específica do modo ao “lista principal de alvos” criada e utilizada em terapia
individual.
4. Utiliza, como líder de um programa de DBT, o modelo de lista de prioridades
de destino para estruturar e manter um DBT viável e abrangente
programa.
5. Modifica, de forma sistemática, o modelo de prioridade de alvo padrão para
a adaptação da DBT a uma população de pacientes não padrão ou contexto
de tratamento de forma a preservar os elementos essenciais do formato
padrão enquanto o adapta à circunstância particular.
O Modelo de Lista de Prioridade de Alvo
O modelo de lista de prioridade de destino foi discutido no contexto da Árvore DBT

(consulte o Capítulo 6). Para revisar brevemente, existem cinco estágios de tratamento
e cada estágio é organizado em torno de um objetivo abrangente. Para atingir o
objetivo abrangente, o terapeuta empreende um processo passo a passo para
completar um ou mais alvos comportamentais especificamente definidos. Em qualquer
ponto do tratamento, o terapeuta e o paciente realizam o trabalho de um estágio
específico, trabalhando em um objetivo abrangente; e em qualquer momento de uma
sessão de terapia, o terapeuta e o paciente se concentram em um alvo específico
dentro desse estágio. Ter uma lista de alvos clara e detalhada mantém o terapeuta
focado em um comportamento-alvo de cada vez. Para facilitar a referência enquanto
discutimos o modelo amplamente conhecido, ele é repetido na caixa a seguir. Observe
que o objetivo geral de cada estágio é indicado entre parênteses.
Metas, estágios, metas e prioridades de meta 131
Modelo de Lista de Prioridade de Alvo DBT
Alvo generalizado em todos os estágios (síntese dialética)

análises dialéticas
Estilo de vida dialético (“caminho do meio”)
Fase de pré-tratamento (orientação, acordo e compromisso)

Alvo: Aumentar o comprometimento com o plano de tratamento.
Estágio 1 (descontrole comportamental grave ÿ controle comportamental)
Alvo 1: Diminuir comportamentos suicidas e outros com risco de vida.
•Suicídio e comportamentos de crise com risco de vida •Atos de
automutilação deliberados, atos agressivos graves •Aumento significativo
na ideação e comunicações suicidas e agressivas
• Expectativas e crenças relacionadas a suicídio/homicídio • Afetos

relacionados a suicídio/homicídio
Alvo 2: Diminuir os comportamentos que interferem na terapia do paciente. • Comportamentos
não presenciados • Comportamentos não colaborativos
• Comportamentos não complacentes
• Comportamentos que interferem com outros pacientes •
Comportamentos que desgastam os terapeutas • Empurrando
os limites do terapeuta • Diminuindo a motivação do terapeuta
para tratar
Diminuir os comportamentos que interferem na terapia do terapeuta.
•Comportamentos que desequilibram a terapia •Comportamentos desrespeitosos
Como priorizar entre os comportamentos que interferem na terapia:
1. Comportamentos do cliente ou terapeuta que provavelmente destruirão a
terapia 2. Comportamentos do terapeuta ou cliente que interferem imediatamente
3. Comportamentos do cliente ou terapeuta funcionalmente relacionados a comportamentos suicidas
4. Comportamentos que interferem na terapia do cliente semelhantes a comportamentos problemáticos externos

de terapia
5. Falta de progresso na terapia
Alvo 3: Diminuir os comportamentos que interferem na qualidade de vida.

• Abuso de substâncias
• Sexo de alto risco ou desprotegido •

Dificuldades financeiras extremas
• Comportamentos
criminosos • Comportamentos interpessoais seriamente

disfuncionais • Comportamentos relacionados ao emprego ou à
escola • Comportamentos disfuncionais relacionados a doenças
• Etc.
Como priorizar os comportamentos que interferem na qualidade de vida: 1.

Comportamentos que causam crise imediata 2. Comportamentos fáceis de
mudar em vez de difíceis de mudar a. Reforço rápido da resolução ativa
de problemas b. Fortalecer a motivação para enfrentar problemas mais
difíceis 3. Comportamentos funcionalmente relacionados a alvos de
ordem superior (automutilação, suicídio, interferência na terapia)
Alvo 4: Aumentar as habilidades comportamentais.

•Habilidades de tolerância ao estresse
•Habilidades de regulação emocional
•Habilidades de eficácia interpessoal •Habilidades

essenciais de atenção plena •Habilidades de
autogerenciamento
Estágio 2 (desespero silencioso ÿ experiência emocional não angustiada)
Alvo 5: Reduzir o desespero silencioso.

• Reduzir transtornos psiquiátricos residuais (transtornos de humor, transtornos de ansiedade,
distúrbios do controle dos impulsos, etc.).
•Reduzir as sequelas da invalidez infantil. •Reduzir o status
indesejado de estranho (vergonha, sensibilidade, raiva, solidão). •Reduzir o luto/vazio/tédio
inibidos.
Enquanto persegue
•Vivência emocional não angustiada •Conexão com
o meio ambiente
• Senso de “bondade” essencial • Senso

de validade pessoal
Estágio 3 (problemas na vida ÿ felicidade e infelicidade comuns)
Alvo 6: Aumentar o autorrespeito.
Alvo 7: Diminuir os problemas individuais na vida.
Estágio 4 (incompletude ÿ liberdade)
Alvo 8: Aumentar a liberdade.

•Consciência expandida
•Experiências de pico e fluxo
•Realização espiritual
Metáfora da “Casa de Tratamento”
Assim como a Árvore DBT, existe ainda outra metáfora muito útil, desenvolvida
por Linehan, referente à estruturação da DBT em torno do modelo de prioridade
de destino. Este modelo fornece ao terapeuta o nível necessário de detalhes e
ordem para configurar a lista de alvos com o paciente e definir a agenda da
sessão. A metáfora da Casa de Tratamento provou ser útil para terapeutas,
pacientes e familiares de pacientes ao visualizar o fluxo do tratamento do começo
ao fim, de estágio a estágio. Durante um ano sabático em 1990–1991, durante o
qual ela escreveu a primeira edição de seu manual de tratamento e livro de
treinamento de habilidades, Linehan passou 3 meses no campus de nosso
hospital, o New York Hospital–Cornell Medical Center em White Planícies, Nova
York. Ela atuou como consultora de nosso programa de DBT para pacientes
internados, que ainda estava em seus estágios iniciais de desenvolvimento. Ela
morava no terreno, bem em frente à residência da minha família, e todos os dias
ela vinha ao nosso programa. Ela se reunia com funcionários e pacientes, revisava
e dava feedback sobre nosso programa, entrevistava pacientes para nos mostrar
como fazer várias estratégias e, às vezes, ajudava a ensinar nossas sessões de
treinamento de habilidades. Durante uma dessas sessões, um paciente perguntou
se Marsha poderia fornecer uma visão geral de todo o processo de tratamento.
Ela respondeu desenhando a “Casa de Tratamento DBT” no quadro-negro. Para
ela, parecia uma ilustração “rápida e suja” para responder à pergunta; para mim
e, eventualmente, para o nosso programa, tornou-se uma ferramenta padrão de
orientação para DBT, e nós a integramos em nosso processo de avaliação. Como
metáfora, serve como veículo modelo para visualizar a totalidade do protocolo de
tratamento; por discutir diferentes perspectivas sobre objetivos, etapas e metas;
e por mostrar habilmente como colaborar com determinados pacientes para
“encontrar-se” na hierarquia de destino. Ensinei essa metáfora, da maneira como
a desenvolvemos, a gerações de terapeutas DBT e desenvolvedores de
programas, e eles sempre a acharam útil. Observe a Figura 7.1 enquanto explico
a metáfora.
Com seus diferentes andares, a casa representa os objetivos e etapas do

DBT. O pré-tratamento acontece fora de casa, local onde os pacientes são
orientados sobre o que acontece na casa, ficam sabendo dos acordos e
expectativas e são solicitados a se comprometer com o trabalho que acontece na
casa, começando pelo porão e trabalhando até o terceiro andar. O terapeuta usa
estratégias de contratação e compromisso nesta fase, com o objetivo de fazer
com que os pacientes assumam um compromisso o mais forte possível com o
tratamento. Quando ensinei na Casa de Tratamento em um treinamento intensivo
de DBT em 1999, um participante imaginativo (Erik Thompson) acrescentou uma
peça à metáfora. Ele desenhou uma imagem
Estágio 4 Liberdade
incompletude
ALVOS
Consciência Expandida
Experiências de pico e fluxo
Realização Espiritual
ALVOS Ordinário
XAILE
Estágio 3 Felicidade e
ÿ Auto-respeito ÿ
suicídio e
problemas Problemas individuais na vida Infelicidade
Hospitalização
de vida
Como
um modo de vida
ALVOS ÿ não angustiado

Estágio 2 Transtornos Residuais do Eixo I ÿ Emocional
Tranquilo Sequelas da Infância experimentando
Desespero Invalidação ÿ
Status de estranho indesejado ÿ
Tristeza/Vazio inibido
Tédio
ALVOS ÿ Comportamental
Estágio 1
Ao controle
Comportamentos que ameaçam a vida
Forte
ÿ Comportamentos que interferem na
Comportamental
terapia ÿ Que interferem na qualidade de vida
descontrole Comportamentos
ÿ Habilidades Comportamentais
NÍVEL DE DESORDEM METAS
FIGURA 7.1. Casa de Tratamento DBT. Adaptado com permissão de

Marsha M. Linehan.
de uma pessoa do lado de fora no chão, do lado de fora, mas ao lado da

casa, com um xale em volta do pescoço para protegê-la das intempéries. A
chuva torrencial está caindo, tornando o xale insuficiente - uma cena que
torna a casa mais convidativa. Usando a palavra SHAWL como um
acrônimo, ele sugeriu que alguns pacientes que consideram DBT têm
usado suicídio e hospitalização como um modo de vida.
Tendo passado pelo pré-tratamento, a maioria dos pacientes segue
para o Estágio 1, que é descrito como o porão. No porão o paciente
vivencia intensa reatividade emocional e sofrimento, e regula as emoções
com comportamentos que ameaçam a vida, arruínam o tratamento e/ou
destroem a qualidade de vida. O porão é ilustrado com chamas saindo do
chão, que representam a experiência de queimar no inferno. Indivíduos no
porão obtêm apenas alívio temporário de certos padrões comportamentais
problemáticos, como automutilação ou uso de substâncias, e alguns veem
suicídio como única saída. Mas há outra saída, representada por uma escada que
vai do piso do porão até o teto, subindo até o primeiro andar. Esta é a escada de
habilidades e comprometimento; Eu visualizo os degraus da escada como as
habilidades necessárias para sair do porão, e os dois corrimãos que seguram os
degraus no lugar como o compromisso necessário para permanecer nele. Cada
degrau na escada representa o uso de comportamentos adaptativos, passo a
passo, substituindo os comportamentos problemáticos. O objetivo geral de subir
do porão ao primeiro andar representa a substituição da desregulação e do
descontrole graves pelo controle comportamental. Chegar ao topo dessa escada
representa ter alcançado as quatro metas do Estágio 1 (1) diminuindo os
comportamentos que ameaçam a vida, (2) diminuindo os comportamentos que
interferem na terapia, (3) diminuindo os comportamentos graves que interferem na
qualidade de vida e ( 4) aumentar o uso de habilidades.
Chegar ao topo da primeira escada requer controle comportamental, mas
não elimina o sofrimento que originou os comportamentos problemáticos em
primeiro lugar. Por esse motivo, muitos pacientes chegam ao topo da escada do
porão, percebem que a dor intensa permanece e, portanto, “caem de volta ao
porão”, voltando aos comportamentos problemáticos recentemente abandonados.
A metáfora capta muito bem o dilema clínico, ajudando pacientes e terapeutas a
ver a necessidade de “aguentar” à medida que sobem na escada.
Quando a paciente chega ao primeiro andar da casa, ela atingiu o Estágio 2

da DBT, cujo objetivo é tornar-se capaz de vivenciar emoções intensas de forma
não traumatizante. Envolver-se nas tarefas de tratamento do Estágio 2 pode ser
doloroso (por exemplo, em alguns casos, envolve o processamento de memórias
e afetos traumáticos) e deve ocorrer em uma base sólida de habilidades e
comprometimento construídos durante o Estágio 1. Caso contrário, o trabalho de
O estágio 2 pode catalisar um deslizamento de volta ao porão. Essa necessidade
de desenvolver habilidades e manter o controle comportamental durante o Estágio
2 pode ser representada por “colocar uma cobertura sólida” sobre o buraco onde
a escada termina no primeiro andar.
Outra escada do primeiro andar, Estágio 2, para o segundo andar, leva os
pacientes para onde o trabalho do Estágio 3 começa. A natureza da escada no
Estágio 2 varia de caso para caso, dependendo das fontes primárias de sofrimento.
Quando o TEPT desempenha um papel primordial, subir na escada representa o
trabalho de exposição e prevenção de resposta. É melhor definido até o momento
no trabalho de Melanie Harned, que sintetizou a terapia de exposição prolongada
de Edna Foa com a DBT de Linehan (Harned, Korslund e Linehan, 2014). Neste
protocolo de tratamento do Estágio 2, Harned e seus colegas recomendam que o
terapeuta de um paciente que “desce a escada” para os comportamentos
problemáticos do Estágio 1 volte temporariamente aos objetivos e métodos do
tratamento do Estágio 1, até que o paciente restabeleça o controle comportamental.
(A propósito, observe que a metáfora da Casa de Tratamento pode ser um

pouco confusa, pois o primeiro andar corresponde ao Estágio 2, o segundo andar
corresponde ao Estágio 3 e assim por diante.)
O paciente que realiza o trabalho do Estágio 2 reduziu a intensidade do
sofrimento e aumentou sua capacidade de vivenciar emoções sem angústia. Então
ele pode se concentrar na obra da Fase 3, que acontece no segundo andar da casa.
O objetivo do Estágio 3 é duplo: estabelecer ou restabelecer o autorrespeito; e
buscar a realização de objetivos individuais na vida, sejam eles quais forem.
Os métodos de tratamento no Estágio 3 - subir a escada para o próximo andar - são

menos bem definidos, per se, e dependem significativamente da natureza dos
objetivos individuais. De um modo geral, a avaliação baseada em TCC e a resolução
de problemas desempenharão um papel central, aumentado por abordagens e
dialéticas orientadas à aceitação, conforme necessário. Para alguns pacientes, o
trabalho da DBT termina com a resolução de problemas que ocorre no Estágio 3.
O paciente que progride para o trabalho do Estágio 4, representado no terceiro
(mais alto) andar da casa, busca maior liberdade, significado e alegria sustentada.
Os métodos do estágio 4 são os menos definidos de todos os estágios até o
momento, mas dependem fortemente da teoria e da prática da atenção plena. A
realização dos objetivos do Estágio 4 exigirá a manutenção do trabalho que foi
realizado desde o porão até o topo. Seja tentando sair do inferno ou chegar ao topo
da casa, os três paradigmas da DBT – mindfulness, behaviorismo e dialética –
fornecem um vocabulário extraordinariamente potente de opções.
Usada com pacientes em tratamento, a metáfora pode ser esclarecedora e

motivadora. Eles podem ver facilmente que DBT é um tratamento baseado em
estágios e que cada andar da casa representa uma etapa necessária no caminho
para uma vida que vale a pena ser vivida. Para pacientes com descontrole
comportamental que entram no DBT querendo pular imediatamente para o
processamento de memórias traumáticas, eles podem ver que o processamento do
trauma é central para o DBT (no Estágio 2), mas que o trabalho deve começar com
o estabelecimento de uma base de regulação emocional hábil. Ver partes do
tratamento e todo o tratamento em um diagrama ajuda a orientar os pacientes e a
obter um comprometimento com o tratamento como um todo.
Seguindo o velho ditado “Uma imagem vale mais que mil palavras”, a metáfora
também pode desempenhar um papel significativo na avaliação. Em nosso programa
de DBT para pacientes internados, introduzimos a metáfora a cada paciente recém-
admitido. Daríamos um diagrama da casa e pedíamos ao paciente que desenhasse
um boneco para representar sua localização na casa de tratamento. Isso levou a
alguns insights significativos e até a diálogos transformadores. Uma de nossas
pacientes, que tinha um histórico terrível de traumas e para quem os episódios de
dissociação eram frequentes e debilitantes, colocou-se no chão do porão. Ela
desenhou uma caixa quadrada no canto
do porão e se colocou dentro dele. Ela explicou que o porão estava “insuportavelmente
quente” e que havia encontrado um local toleravelmente fresco dentro da caixa, algo
como uma área de refrigeração. Ela relacionou o desenho a seus episódios de
dissociação, durante os quais obteve alívio da dor emocional constante. Ao mesmo
tempo, ela reconheceu que o alívio era temporário, que quando saiu da caixa ainda
estava no inferno, no porão, sem ter feito nenhum progresso. Começamos a discutir
com ela o desafio de tolerar habilmente o “calor” e a angústia sem entrar na caixa de
refrigeração e dissociação.
Outro de nossos pacientes tinha um distúrbio alimentar. Ela estava empenhada

na busca da magreza e usaria os comportamentos usuais de anorexia e bulimia para
atingir seu objetivo. Uma excelente aluna na faculdade, ela administrava suas emoções
intensas e seu quase intolerável senso de imperfeição, mesmo tirando boas notas,
controlando sua alimentação. Ocasionalmente, seus comportamentos de transtorno
alimentar ficavam fora de controle, e ela descia de seu status de estudante universitária
excelente e bem administrada para um mundo de compulsão alimentar, purgação,
ideação suicida, tentativas de suicídio, autonegligência e impulsividade. Ela dava
entrada no hospital e por duas vezes foi encaminhada para nosso programa de
internação. Quando ela foi orientada para a Casa de Tratamento e solicitada a se
localizar nela, ela acrescentou um retângulo alto adjacente ao lado direito da casa. Era
estreito e se estendia do fundo do porão até o topo do segundo andar.
Ela explicou que o retângulo representava um elevador expresso, feito de vidro, entre
o porão e o segundo andar. No segundo andar, ela perseguia objetivos bem definidos
como estudante universitária, enquanto no porão ela experimentava desregulação
emocional e descontrole comportamental, acompanhados de ódio por si mesma. Ela
demonstrou claramente seu padrão de movimento entre o porão e o segundo andar,
entre o inferno e o sucesso na faculdade. Todos nós pudemos ver, assim como ela,
que ela nunca parou no primeiro andar, onde o tratamento do sofrimento, incluindo o
ódio de si mesmo, ocorre por meio de exposição e outros métodos. Essa ilustração
tangível ajudou-a a aceitar que precisava trabalhar mais para estabelecer estabilidade,
tolerar o sofrimento e fazer o trabalho do Estágio 2.
Chegando ao alvo
Lista de Prioridades Dialeticamente
A clareza cristalina de Linehan sobre a lista de prioridades de destino e como usá-la

pode fazer com que pareça fácil. Alguns terapeutas podem ignorar o fato de que o
estabelecimento de uma determinada lista de alvos de um paciente não pode ser feito
efetivamente simplesmente inserindo os problemas de comportamento do paciente
nos lugares certos do modelo. Este modo de proceder ignora totalmente o fato de que a lista
deve ser construído de forma colaborativa, consistente com a abordagem em etapas

da DBT e feito com cuidado e atenção ao que funcionará para o paciente. Impor uma
lista de alvos simplesmente não funcionará. Na verdade, trabalhar com o paciente
para criar uma lista viável de prioridades-alvo é uma oportunidade (1) para ensinar
uma maneira eficaz de abordar problemas, (2) para construir o relacionamento e (3)
para modelar os princípios essenciais da DBT . Definir a lista de alvos não é
“preparação” para o tratamento; é tratamento .
Podemos conceituar esse processo como uma busca de sínteses de duas
dialéticas distintas. A primeira é a dialética abrangente sobre o que está dirigindo a
agenda do tratamento: a busca dos objetivos do paciente versus a resolução dos
problemas do paciente. A segunda é uma dialética que surge quando terapeuta e
paciente colocam os vários alvos em uma ordem específica. O terapeuta normalmente
se refere ao modelo de prioridade-alvo da DBT para chegar racionalmente à ordem de
prioridades, enquanto o paciente provavelmente defenderá uma agenda que priorize
a rápida redução da dor emocional. Com relação a cada uma dessas duas dialéticas,
o terapeuta trabalha em direção a uma síntese que inclui a validade de ambos os lados.
Em relação à primeira dialética, a agenda do tratamento precisa ser conduzida

pela busca do paciente por objetivos particulares de valor de vida, mas também pela
redução sequencial de comportamentos disfuncionais. Concentrar-se principalmente
em objetivos, articulados como esperanças, sonhos e passos práticos, pode contribuir
para o otimismo, mas também pode subestimar os problemas a serem resolvidos.
Concentrar-se principalmente em comportamentos problemáticos pode levar a uma
agenda de trabalho concisa e detalhada, mas pode desencorajar a paciente ao fazê-
lo, pois ela passa a sentir que o objetivo do tratamento é focar nos problemas em vez
de construir uma vida satisfatória. As listas de prioridades de alvos mais bem feitas
são sínteses dos objetivos mais queridos do paciente e dos problemas que se interpõem no caminho.
Normalmente começo o tratamento induzindo e explorando os objetivos do
paciente, conforme detalhado no primeiro capítulo sobre a conversa sobre a vida que
vale a pena ser vivida. Nessa perspectiva, os problemas podem ser vistos como
dificuldades que interferem no cumprimento de metas. Eu costumo capturar a dialética
em um pedaço de papel. Traço uma linha no meio e, à esquerda, listo os objetivos
articulados pelo paciente. À direita, listo todos os problemas que foram identificados
nas sessões de avaliação e na documentação dos provedores de tratamento anteriores.
A lista de problemas geralmente é excessivamente abrangente, incluindo problemas
identificados por outras pessoas, mas não relevantes para o próprio paciente. Em
seguida, o paciente e eu examinamos as duas listas juntos e esclarecemos quais
objetivos são mais importantes para ele. Examinamos todos os problemas e
consideramos quais irão realmente interferir na realização desses objetivos. Dessa
forma, a síntese consiste em um processo colaborativo, criando a agenda orientada
pelos objetivos do paciente, mas também revestida com os comportamentos-problema
do paciente. É mais motivador
reduzir o uso do álcool para realizar os próprios valores, as esperanças e os sonhos

concretos de cada um, do que reduzir o uso do álcool como um fim em si mesmo.
A primeira dialética ocorre na determinação do que está na agenda do
tratamento; a segunda envolve a ordenação específica dos alvos. Por um lado, a
ordem de prioridade deve estar alinhada com o modelo apresentado anteriormente
no capítulo. Por exemplo, comportamentos que ameaçam a vida devem ser
priorizados em relação aos comportamentos que interferem na terapia. Por outro
lado, as prioridades devem estar alinhadas com os desejos do paciente de reduzir
a dor e construir uma vida digna de ser vivida. Ambas as abordagens são válidas,
mas às vezes levam a prioridades conflitantes. Por exemplo, não é incomum que os
pacientes cheguem à terapia querendo começar processando as memórias
traumáticas do início da vida. Eles podem pensar que esta é a causa de todos os
seus comportamentos problemáticos e, portanto, devem ser tratados imediatamente.
É compreensível. É igualmente compreensível que, como terapeutas, estejamos
cientes de que pode ser contraproducente abordar o trauma explicitamente antes
que os pacientes tenham adquirido alguma capacidade de regulação emocional. É
provável que os terapeutas priorizem a tarefa de obter melhor controle
comportamental e regulação emocional antes de mergulhar explicitamente nas
memórias traumáticas. A diferença entre essas duas perspectivas pode se tornar
arraigada. No entanto, se pensarmos dialeticamente, veremos a sabedoria do desejo
de cada paciente de prosseguir com o trabalho do trauma, ao mesmo tempo em
que reconhecemos a sabedoria de começar a estabelecer estabilidade e segurança
por meio da construção de habilidades. Cada caso provavelmente será diferente.
Anos atrás, comecei a trabalhar com um menino de 16 anos, encaminhado por
seus pais e orientador educacional devido a uma série de problemas: explosões de
raiva durante as quais ele danificava seu quarto, comportamentos de automutilação,
uso excessivo de álcool, alienação recente de colegas, mau julgamento em
relacionamentos sexuais promíscuos, conflito com a família, depressão e
deterioração do desempenho escolar. Parecia que o uso de álcool desempenhou
um papel importante em seus outros problemas. Ele fugia de casa nos fins de
semana, ia a festas no dormitório da universidade local, ficava embriagado, às
vezes com “apagões”, e acordava em dormitórios estranhos sem se lembrar de
como chegou lá, ou era acordado no gramado por polícia do campus. Ele se metia
em brigas nas festas e às vezes sofria ferimentos graves sobre os quais mentia
para seus pais. Fiquei sabendo que ele havia sido “demitido” de três terapias
anteriores, ostensivamente porque se recusou a parar de beber.
Dado o quão desanimado ele havia crescido, inicialmente nos concentramos

no que o faria sentir que sua vida valia a pena ser vivida. Nos últimos 4 anos, ele
descobriu que sua vida era um redemoinho interminável de excitação, caos, sigilo,
autodestruição e uma perda total do “criança positiva” que costumava ser. Apesar
de seu “eu positivo” ter sido “enterrado”, como ele disse, ele
foi capaz, com encorajamento e reforço repetido da noção de si mesmo como um indivíduo
capaz, de lembrar e endossar alguns objetivos que tinha aos 12 anos de idade: ter sucesso
na escola, ter amigos melhores, eventualmente frequentar a faculdade e, finalmente,
conseguir um emprego ajudando outras pessoas. Ao mesmo tempo, ele queria continuar a
“se divertir”: ir às festas do dormitório da faculdade, conhecer garotas, beber álcool e fazer
sexo.
Construímos as listas de seus objetivos e seus problemas. Concordamos na maioria
dos itens de sua lista de alvos e na ordem de prioridade dos alvos, com uma exceção.
Discordamos profundamente sobre seu uso de álcool. Embora eu tivesse certeza de que
seus episódios de bebedeira contribuíram enormemente para seu mau julgamento,
experiências dolorosas, alienação de colegas, depressão e deterioração do desempenho
escolar, ele não estava. “Eu amo álcool, eu realmente amo, e não vou parar.” Ele concordou
que queria parar de “fazer coisas estúpidas”, como ele disse, incluindo “fazer coisas
estúpidas” enquanto estava embriagado, mas não queria reduzir o consumo de álcool.
Chegamos a uma síntese que nos permitiu avançar com a seguinte lista de prioridades de
metas:
Lista de prioridades de destino para um paciente

com automutilação e abuso de álcool
Estágio de pré-tratamento: aumentar o

comprometimento. •Fortalecer o foco em uma vida
digna de ser vivida •Fortalecer o compromisso com o plano
de tratamento Fase 1: Aumentar o controle comportamental e

a estabilidade. •Diminua os comportamentos de autocorte.
•Manter excelente registro de comparecimento às sessões. •Aumentar
os comportamentos de colaboração com o terapeuta. •Manter um
registro excelente de comparecimento às sessões de grupo de habilidades. •Diminua
as explosões de raiva com danos ao quarto dele •(Diminua o uso de álcool.) •Pare
de fazer “coisas estúpidas”. • Pare de dirigir embriagado. •Pare de fazer
escolhas erradas em relação ao sexo (especialmente quando estiver bêbado).
•Fortalecer a frequência e desempenho escolar. • Comece a coletar informações
sobre as faculdades. •Aumentar a quantidade e qualidade das amizades.
Estágio 2: Aumentar a capacidade de experimentar emoções de forma adaptativa.

•A ser definido conforme aprendemos mais.
Como nossa “lista de prioridades de metas de trabalho” inicial, ela sintetizou metas e
problemas e sintetizou sua “agenda” e a minha. o contencioso
as áreas da lista estão em negrito . Concordamos em incluir “diminuir o uso de álcool”

na lista, mas colocá-lo entre parênteses indica que é uma meta que propus, mas da
qual ele discordou. Incluímos “parar de fazer besteiras” na lista, pois ele queria acabar
com esse comportamento, mas sem reduzir o consumo de álcool. Na prática,
concordamos em não visar formalmente seu uso de álcool, mas em mantê-lo sob
avaliação. Monitoraríamos o impacto do uso de álcool sobre outros alvos. Foi uma
síntese.
Desnecessário dizer que foi um desafio chegar a um plano de tratamento para
“parar de fazer coisas estúpidas” sem visar diretamente seu uso excessivo de álcool.
Mas foi exatamente isso que fizemos. Eu brinquei com ele, dizendo que se
desenvolvêssemos uma terapia que pudesse ajudar as pessoas a parar de fazer
coisas estúpidas quando bebessem, o que lhes permitisse continuar bebendo,
poderíamos comercializá-la e ganhar milhões. Passamos a desenvolver um conjunto
de diretrizes, uma espécie de “mini-manual”, sobre maneiras de parar de fazer coisas
estúpidas quando ele ia a festas e bebia. Subdividimos seus episódios de bebedeira
em três partes e criamos estratégias e habilidades para cada parte: o que ele poderia
fazer antes da festa, durante a festa e depois.
Eu disse a ele que trabalharia com ele nesse plano sob duas condições: (1) ele não
dirigiria se tivesse bebido; e (2) se não houvesse mudança em “fazer coisas estúpidas”
após 3 meses, eu interromperia
tratamento.
Ele concordou com ambas as condições e parecia ansioso para começar.
Ele parou completamente de se cortar quase imediatamente, compareceu fielmente
às sessões individuais e em grupo e seu rendimento escolar melhorou.
Ele continuou a fazer “coisas estúpidas”, não mostrou nenhuma mudança no uso de
álcool e, após 3 meses, houve pouca mudança no padrão. Ele ficou triste quando eu
disse a ele que, de acordo com nosso acordo, eu deveria parar de tratá-lo. Cerca de
3 meses depois, sem vê-lo desde que paramos, ele me ligou: “Charlie, acho que sou
alcoólatra. Posso ir ver você?
Começamos a trabalhar em seu alcoolismo. Em poucos meses, ele havia parado de
beber, estava frequentando as reuniões dos Alcoólicos Anônimos, indo bem na
escola, começando a procurar faculdades e, em psicoterapia, abordando as maneiras
pelas quais respondia a um contexto familiar-social invalidador, adotando uma atitude
secreta e renegada. , estilo de vida com abuso de substâncias.
Em retrospecto, acredito que lançamos as bases para o sucesso desse

tratamento em nosso manejo difícil, mas honesto, do estágio de pré-tratamento,
incluindo a conversa sobre o valor da vida, que reacendeu suas memórias de
esperanças e sonhos anteriormente enterrados, e o cuidado, processo dialético de
configuração da lista de prioridades de destino. Nossas diferenças em relação ao alvo
e em que ordem eram transparentes; a lista de alvos sobre a qual estabelecemos
representava uma síntese tal que nós dois poderíamos “possuí-la”, e a agenda de
tratamento era clara à medida que avançávamos. Nós concordamos
discordar sobre o consumo de álcool, dando-lhe um status especial ao monitorá-lo,

mas não direcioná-lo diretamente. Tendo estabelecido as condições com um limite
de tempo, ele finalmente se convenceu, por experiência, se não por conversa, de
que seu uso de álcool deveria ser direcionado. Se tivéssemos evitado o
reconhecimento das diferenças e não buscado uma síntese em uma lista de alvos
priorizados, essas diferenças poderiam facilmente ter levado a um impasse,
resultando em um final prematuro como já havia acontecido com ele antes.
Usando a Lista de Prioridade Alvo para Estabelecer a

Agenda da Sessão
Na medida em que DBT com cada paciente envolve uma “declaração de missão”
de longo prazo – a imagem de uma vida que vale a pena ser vivida, dividida em um
“plano estratégico” composto pela lista priorizada de alvos de tratamento perseguidos
em etapas – pode ser visto como assemelhar-se a uma empresa comercial. O
trabalho das metas comportamentais específicas é acompanhado e executado em
reunião semanal (terapia), cuja pauta é pautada pelas metas prioritárias do momento.
O terapeuta colabora com o paciente na definição da pauta no início de cada sessão,
em um processo de direcionamento.
Após a saudação inicial e o breve mas importante período de check-in, que
pode levar de 30 segundos a vários minutos, o terapeuta pede o cartão diário. O
cartão é um registro, a ser preenchido diariamente, da ocorrência dos alvos do
paciente, incluindo o uso de habilidades. É o “boletim” da semana. Existem maneiras
mais e menos eficazes de revisar o cartão diário. Apresenta oportunidades não
apenas para preparar o cenário para a sessão, mas também para fazer “terapia de
cartão diário”: isto é, envolver o paciente em uma prática significativa, modelando
os princípios do tratamento e fortalecendo o relacionamento terapêutico. Consistente
com os princípios comportamentais, a revisão deve ser disciplinada, focada no alvo
e prática - um laboratório para a prática do funcionamento executivo: manter
objetivos maiores em mente, lembrar com precisão, automonitoramento consistente
e reforçar de forma confiável os comportamentos na tarefa . Consistente com os
princípios de aceitação, é uma oportunidade perfeita para encorajar a atenção plena
aos objetivos do tratamento, para validar a dor que resulta em comportamentos-alvo,
para validar a dificuldade de permanecer no caminho certo e para encorajar as
capacidades do paciente em preencher o cartão diário. . Se o terapeuta puder
equilibrar os princípios de mudança e aceitação e usar intervenções dialéticas
conforme necessário, a revisão do cartão diário pode resultar em um relacionamento
mais forte. Tudo isso requer envolver ativamente o paciente durante a revisão, em
vez do processo bastante comum no qual um terapeuta analisa silenciosamente o
cartão e então propõe uma pauta de sessão. Com o tempo, o processo de
Preencher o cartão diário todos os dias e revisá-lo todas as semanas cria uma
infraestrutura para consistência e solução de problemas. É o aspecto da DBT que
se assemelha às tarefas muitas vezes onerosas da vida doméstica, escolar e
profissional que são tão desafiadoras para aqueles com desregulação emocional
grave. Se o paciente não conseguir completar o cartão de forma eficaz ou de todo,
é uma oportunidade para o terapeuta, no local, avaliar e tratar quaisquer
comportamentos problemáticos que contribuam para o não preenchimento.
Depois de revisar o cartão diário, o terapeuta passa a definir a agenda da
sessão, que é uma forma de responder à pergunta: “Em qual(is) alvo(s) vamos
trabalhar hoje?” Eu poderia, por exemplo, começar essa breve discussão dizendo:
“Dado que ainda estamos tentando controlar os comportamentos de autocorte,
vamos avaliar e trabalhar nos fatores que levaram ao episódio de corte na quarta-
feira, ok?” E então provavelmente acrescentarei: “Há mais alguma coisa sobre a
qual você queira falar hoje?” Entre nós dois vamos traçar uma agenda pautada
por uma variedade de fatores: comportamentos relatados no cartão diário;
informações que podem ter chegado a mim da reunião da minha equipe de
consulta, onde ouvi sobre outros modos de tratamento naquela semana; e pelos
desejos adicionais do paciente. Faremos uma pauta de dois ou três itens,
raramente mais, incluindo o que precisamos discutir e o que o paciente gostaria
de discutir, usando a lista priorizada de alvos de tratamento para estabelecer a
ordem de prioridade. Definida a agenda, passamos ao trabalho sobre o primeiro
objetivo da sessão, que provavelmente começará com uma análise da cadeia
comportamental. No decorrer da sessão, é claro, podem surgir mais informações
que acrescentem mais um item à lista de metas do dia ou alterem a ordem de
prioridade das metas na agenda.
À medida que a terapia avança ao longo dos meses, a lista de alvos requer
cuidado e atenção. De tempos em tempos, ela precisa ser revisada à medida que
algumas metas são cumpridas, novas metas são adicionadas à lista e a ordem de
prioridade pode mudar à medida que mais informações forem surgindo. Por
exemplo, enquanto o uso excessivo de substâncias pode ter sido apontado no
início da terapia como um comportamento que interfere na qualidade de vida, ele
pode subir na lista de alvos para a categoria de comportamentos que interferem
na terapia se o terapeuta souber que o paciente tem tem chegado embriagado às
sessões. Ele pode subir na lista para um comportamento com risco de vida se for
descoberto que os comportamentos suicidas ou homicidas do paciente são
rotineiramente associados ao uso de substâncias. Os aspectos estruturais da DBT
- incluindo o uso do cartão diário, adesão aos acordos e direcionamento formal ao
final da revisão do cartão diário - podem sofrer desvios durante o tratamento.
Estruturas que poderiam ser mantidas com rigor no início, quando o relacionamento
era novo, podem ser difíceis de manter à medida que a familiaridade entre
paciente e terapeuta aumenta. Ambas as partes podem facilmente deixar o
as estruturas desaparecem à medida que cada um passa a sentir que “sabe” o que precisa
ser feito sessão por sessão. Manter as estruturas do tratamento requer uma espécie de
disciplina que às vezes irrita ambas as partes. Na minha experiência, a disciplina costuma
compensar e não precisa interferir no desenvolvimento de um apego potente, que também
é crítico na DBT.
Certa vez, tratei de uma jovem que, enquanto morava em outro país, casou-se com
um membro de uma gangue violenta, onde foi maltratada por membros de gangue e
abusada fisicamente, até mesmo torturada, por seu marido. Ela escapou do marido e da
gangue, o que a colocou em grande perigo. Ela se mudou para a área onde eu trabalhava,
e foi aí que ela entrou em tratamento comigo. Ela apresentava TEPT, indicado por memórias
intrusivas, pesadelos, distúrbios do sono, hipervigilância (embora isso parecesse realista) e
um medo intenso de deixar seu apartamento. Ela se cortava nos braços todos os dias. Ela
usava substâncias, especialmente maconha e ocasionalmente cocaína, para regular suas
emoções. Naturalmente ela tendia a desconfiar das pessoas, e isso me incluía.
Ao final da avaliação, quando consideramos seus objetivos de vida e seus comportamentos

problemáticos, estabelecemos a seguinte lista priorizada de alvos de tratamento:
Lista de prioridades de alvo para um paciente com PTSD,

Automutilação e abuso de substâncias
Metas de pré-tratamento
•Aumentar o compromisso com o plano de tratamento.
Diminuir comportamentos que ameaçam a

vida. •Diminua o autocorte.
Diminuir os comportamentos que interferem na

terapia. •Aumentar a vontade de compartilhar informações com o terapeuta.
Diminuir os comportamentos que interferem na qualidade

de vida. •Reduzir o uso de cocaína. •Diminua o uso de
maconha. •Diminuir a evitação da vida em comunidade.
•Aumentar relações sociais seguras. • Aumentar os
esforços para conseguir um emprego.
Aumente as
habilidades •Aumente a tolerância ao sofrimento, a regulação emocional, a eficácia
interpessoal e as habilidades básicas de atenção plena. •Aumentar as habilidades
de autogestão.
Diminuir o estresse pós-traumático.

•Diminua a resposta intensa de medo a sugestões seguras.
•Diminua a evitação e a fuga de sugestões. •Aumentar a
capacidade de detectar a probabilidade de comportamentos inseguros em outras
pessoas. •Aumentar a capacidade de reconhecer indícios de trauma.
Em pouco tempo, o paciente estava suficientemente comprometido para passar para o

Estágio 1, que começou com o direcionamento de comportamentos de autocorte. Ela foi
especialmente motivada pela perspectiva de tratar o TEPT. A princípio ela não concordou
que precisávamos abordar os alvos do Estágio 1 antes de tratar o TEPT, mas depois de
orientá-la com a metáfora da Casa de Tratamento, ela entendeu e pareceu aceitar o plano de
tratamento estágio por estágio. Enfatizei que já estaríamos abordando os aspectos de seu
PTSD à medida que surgissem no Estágio 1, e todo o trabalho no Estágio 1 sobre
comportamentos relacionados ao trauma aumentaria sua prontidão para o tratamento de
exposição que seria a peça central do Estágio 2. Depois Após cerca de 6 semanas de
tratamento, durante as quais avaliamos as variáveis de controle de seus comportamentos de
autocorte com análises de cadeias comportamentais, ela relatou que não estava mais se
cortando. Tive a impressão de que, uma vez que ela entendeu que o pré-requisito para
abordar as memórias traumáticas e discutir outras coisas em detalhes era parar de se cortar,
sua capacidade de fazê-lo foi reforçada.
Quando os terapeutas são disciplinados em manter as prioridades-alvo, esses tipos de

mudanças não são incomuns.
Como parece em retrospecto, nosso próximo alvo (para “aumentar sua vontade de
compartilhar informações com o terapeuta”) tornou-se o mais teimoso e o mais importante a
ser resolvido. Apesar de suas declarações positivas sobre mim e de sua aparente disposição
de se envolver, sua desconfiança em relação a mim provou ser profunda e forte. Ela estava
retendo informações que eram essenciais para seu tratamento: ela estava realmente
continuando a se cortar, mas estava mentindo sobre isso no cartão diário; continuou a usar
substâncias quando alegou ter parado; e ela exagerou seus relatos de envolvimento
construtivo em sua comunidade. A discrepância entre sua apresentação para mim e seus
comportamentos reais durante a semana foi substancial.
Ela não estava mudando os comportamentos que alvejamos. O ímpeto de todo o tratamento
estagnou em torno do objetivo de aumentar a colaboração comigo.
Esse impasse se estendeu por vários meses e nos esgotou. Ela queria passar para o
tratamento de seu PTSD no Estágio 2, mas retendo o comportamento sobre os alvos do
Estágio 1, não poderíamos chegar lá. Comecei a me perguntar se deveríamos contornar esse
impasse e tentar fazer o trabalho do Estágio 2. Eu me perguntei se talvez devêssemos passar
para o processamento das respostas ao trauma, tentando construir confiança e progredir.
nessa área, o que pode resultar em mais honestidade sobre seus alvos do
Estágio 1. Minha equipe de consulta ouviu meus pensamentos e validou a
frustração que eu estava sentindo, mas apontou que a prática da DBT incluía a
adesão às prioridades-alvo. Eu sabia disso, é claro, mas o lembrete compassivo
deles me ajudou a manter o rumo. Intensifiquei nosso foco no comportamento-
alvo de sua desconfiança em relação a mim, conforme evidenciado por ocultar
informações de mim. Ao analisarmos os antecedentes e as consequências de
manter a verdade escondida nas sessões, as fontes de sua desconfiança em
relação a mim emergiram com mais clareza. O mais importante para esta
discussão é o fato de que, quando ela percebeu que eu não seguiria em frente
até que resolvêssemos o alvo do comportamento não colaborativo, ela revelou
uma informação crucial que havia guardado para si mesma. Seu pai, com quem
ela morava, vinha mentindo para ela havia meses, dizendo-lhe que sempre falava
comigo ao telefone. Ele disse a ela qual era minha opinião “verdadeira” sobre
como ela “deveria se comportar” e a estava usando contra ela. Como o medo de
seu pai a impedia de desafiá-lo e porque ela temia que, se me desafiasse,
descobriria que seu pai estava certo, ela nunca me contou o que seu pai disse
sobre mim.
Assim que ficou claro e pude esclarecer as coisas com ela, a confiança veio
rapidamente. Nosso trabalho nessa área também a ajudou a ver o pai com mais
precisão.
Em suma, este caso evidencia a necessidade de a lista de prioridades de
destino ser uma estrutura duradoura. Apesar de essa estrutura ser um produto de
tensões dialéticas, sofrer mudanças durante o tratamento e poder ser usada com
certa flexibilidade, é um formato confiável e estável para definir a agenda e
monitorar o progresso. O terapeuta DBT se apega a isso, assim como alguém
leva um mapa rodoviário ou um GPS para um território desconhecido, mas como
o caminhante que precisa mudar de curso devido a impedimentos imprevistos, o
clínico mantém a flexibilidade quando caminhos alternativos se revelam. É uma
ferramenta importante a ser utilizada na jornada que deve servir à relação
terapêutica, mas não controlá-la. Encontrar esse equilíbrio é uma arte clínica.
Usando prioridades de destino para

estruturar outros modos de DBT
Fornecer DBT abrangente, incluindo todas as cinco funções de tratamento, é

fornecer vários modos de tratamento. Uma delas é a terapia individual, cuja
função principal é melhorar a motivação do paciente. A lista de prioridades alvo
discutida até agora neste capítulo é usada para estruturar a terapia individual.
Quando o terapeuta individual é o “zagueiro” do tratamento geral, como é o caso
em pacientes ambulatoriais padrão
DBT, sua lista de alvos também pode ser considerada a principal lista de alvos que estrutura todo o
tratamento. Com o apoio da equipe de consultoria por trás dele, o terapeuta individual é o guardião
do tratamento como um todo e da lista de alvos primários do tratamento.
No entanto, outras funções do tratamento são realizadas em outros modos de tratamento. Por
exemplo, a função de aprimorar as capacidades do paciente é abordada no grupo de treinamento de
habilidades. A função de ajudar o paciente a generalizar as habilidades para o ambiente natural é
desempenhada por meio de chamadas telefônicas de treinamento. A função de aumentar as
capacidades e a motivação dos terapeutas está centrada no modo de equipe de consulta. Cada um
desses modos tem uma agenda mais específica do que a ampla agenda do terapeuta individual e
uma lista de prioridades de alvo muito mais breve e focada. Cada modo é estruturado em torno de
sua própria lista de alvos única, separada, mas relacionada à lista de alvos prioritários do terapeuta
individual. Aderir à lista de prioridades de destino específica do modo ajuda a manter o trabalho desse
modo no caminho certo, centrado na função pretendida.
Como ilustração de alguns princípios na estruturação de listas de alvos específicas do modo

e como usá-los, examino a seguir a lista de alvos prioritários do grupo de treinamento de habilidades.
Em ordem de prioridade, as três metas para o terapeuta que lidera o grupo de habilidades são:
1. Diminuir os comportamentos que provavelmente destruirão a terapia (ou seja, as habilidades

grupo).
2. Aumentar a aquisição e fortalecimento de habilidades.
3. Diminuir os comportamentos que interferem na terapia.
Primeiro, observe que o segundo objetivo, “aumentar a aquisição e o fortalecimento de habilidades”,

é a função principal desse modo. Se a líder do grupo tivesse sua preferência, ela dedicaria 100% do
tempo do grupo a esta atividade. Em um grupo que está indo bem, quase sempre é possível fazer
isso. A única meta acima disso é a primeira, “diminuir os comportamentos que provavelmente
destruirão a terapia”, e é a prioridade mais alta porque deve ser. Se um paciente do grupo se
comportar de forma destrutiva para o processo de treinamento de habilidades do grupo, arruinando
assim a possibilidade de ajudar todos a adquirir e fortalecer as habilidades de DBT, esses
comportamentos devem ser tratados até que sejam eliminados. Certa vez, tive um paciente com
transtorno bipolar que apresentava comportamentos maníacos no grupo de habilidades. Ele estava
entusiasmado com cada tópico de ensino e com cada indivíduo do grupo e entusiasmado com a
possibilidade de que o grupo pudesse mudar sua vida. Ele mal conseguia parar de falar, mesmo
quando solicitado a parar. Naturalmente, esse comportamento destruiu a possibilidade de que outros
pacientes pudessem aprender comigo ou uns com os outros, e até mesmo minha capacidade de
pensar direito. Eliminando
ou reduzir sua tagarelice excessiva no grupo tornou-se o alvo de maior prioridade.

Apesar de vários avisos e solicitações, o paciente manteve sua tagarelice contínua,
então encontramos uma intervenção dialética que, por um lado, honraria seu desejo
de aprender as habilidades e, por outro lado, protegeria a necessidade do grupo de
aprender as habilidades . Colocamos uma cadeira fora do círculo e combinamos com
ele que, se eu pedisse, ele se mudaria para a cadeira encostada na parede, que
chamávamos de “cadeira silenciosa”. Ao sentar-se na cadeira silenciosa, ele não
deveria dizer nada, mas quando pensasse que estava pronto para conter melhor sua
fala, poderia voltar para o círculo do grupo. Esse plano funcionou bem e pude voltar a
ajudar todos os membros do grupo a adquirir e fortalecer suas habilidades de DBT.
Liderar grupos de habilidades com indivíduos emocionalmente desregulados

pode ser um desafio. O líder encontra passividade, ansiedade social e reatividade
emocional, o que pode levar a rupturas, inércia, tensão e conflito. Uma vez que esses
grupos são conduzidos em formato de sala de aula, há pouco espaço para o
processamento verbal de problemas de comportamento do grupo. Portanto, o terapeuta
de grupo deve estar atento para manter a estrutura e o ímpeto. O que abordamos
acima ajudará a orientar o terapeuta de grupo a intervir rápida e firmemente para
reduzir ou eliminar o comportamento destrutivo do grupo. Mas observe que o terceiro
alvo, com prioridade inferior à aquisição e fortalecimento de habilidades, é reduzir os
comportamentos que interferem na terapia.
Em outras palavras, há uma categoria de comportamentos problemáticos que
interferem na terapia que é distinta da categoria de comportamentos que destrói o
grupo, e que é a prioridade mais baixa das três.
Em um dos meus primeiros grupos de habilidades, havia uma jovem que usava
óculos escuros em uma sala mal iluminada e virou a cadeira para ficar de costas para
mim e para o grupo. Mesmo quando abordada diretamente, ela permaneceu em silêncio.
Eu tinha que decidir se o comportamento dela estava destruindo a terapia ou
interferindo na terapia. O comportamento dela estava destruindo minha capacidade de
ensinar e a capacidade de outros pacientes de aprender? Nesse caso, eu tinha que
insistir na mudança comportamental imediata. Nesse caso, não destruiu a terapia. Isso
pode ter interferido em seu próprio processo de aprendizado (embora, na verdade, ela
estivesse aprendendo durante todo o tempo em que ficou em silêncio e de costas para
o grupo). Esta é uma decisão crítica e surge regularmente. A grande maioria dos
comportamentos problemáticos no grupo interferem na terapia, não destroem a terapia.
No caso da maioria dos comportamentos que interferem na terapia, o líder do grupo os
ignora, colocando-os em um cronograma de extinção.
Os comportamentos mais típicos que interferem na terapia são revirar os olhos,
rabiscar, permanecer em silêncio, não concluir a tarefa prática, recusar-se a participar
de uma dramatização, parecer não prestar atenção e criticar o DBT ou os líderes do
grupo, mas não de maneira maneira desmoralizante para outros membros do grupo.
Se o líder do grupo considera um determinado comportamento como destruidor ou

interferente da terapia, pode ser uma questão pessoal. Por exemplo, se um determinado padrão
de comportamento ultrapassa os limites pessoais do líder do grupo, distraindo-o a ponto de ele
não conseguir ensinar com eficácia, isso destrói a terapia. O mesmo padrão de comportamento
pode ser menos difícil para outro terapeuta de grupo. À medida que me tornei mais familiarizado
com o que considero comportamentos destruidores de grupo e mais à vontade para intervir
nesses padrões de forma rápida e decisiva, ignorando os comportamentos que interferem na
terapia, meus grupos funcionaram com mais tranquilidade. Tenha em mente que, mesmo que
se ignore os comportamentos que interferem na terapia no momento, os persistentes podem
ser tratados pedindo ao paciente que aborde os problemas relacionados na terapia individual.
Em geral, tenha em mente que os comportamentos que interferem na terapia que ocorrem
persistentemente no grupo podem ser o alvo de menor prioridade no formato de grupo, mas
estão no topo da lista de alvos prioritários do terapeuta individual.
As prioridades-alvo usadas para estruturar as breves chamadas de treinamento de

habilidades por telefone desempenham um papel semelhante àquelas usadas para estruturar o grupo.
As três metas para o terapeuta individual ao estabelecer e manter a agenda para as ligações
telefônicas iniciadas pelos pacientes são as seguintes:
1. Diminuir os comportamentos de crise suicida.

2. Aumente a generalização das habilidades.
3. Diminuir o sentimento de conflito, alienação e distância com o outro
apist.
Assim como no uso das metas prioritárias para o grupo de treinamento de habilidades, a
segunda meta é o trabalho central desse modo. O telefonema “perfeito” seria focado inteiramente
em como generalizar habilidades no contexto da crise em curso. Mas se o paciente está
experimentando um episódio de comportamentos de crise suicida, com letalidade potencialmente
alta, o direcionamento de habilidades de generalização fica temporariamente em segundo plano
em relação a uma avaliação de risco de suicídio ou à implementação de um protocolo de crise
de suicídio. Assim que a crise for suficientemente abordada, o terapeuta pode reverter
imediatamente para as habilidades de coaching usadas em situações de alto risco. Observe
que o terceiro alvo enfoca tanto o paciente quanto o terapeuta nos problemas atuais na relação
terapêutica, em que o paciente está sentindo conflito, alienação e distância do terapeuta.
Segundo Linehan (1993a, pp. 189, 501) se a ligação não for uma crise suicida ou um pedido de
ajuda para generalizar habilidades, mas consistir em um contato para discutir problemas no
relacionamento, a resposta deve ser um breve bate-papo por telefone , tanto quanto pode
acontecer entre dois amigos que sofrem um episódio de alienação. Se não puder ser resolvido
no telefonema, o terapeuta pode trazê-lo para a próxima sessão de terapia.
Quando desenvolvi nossa unidade DBT de internação, as lições que aprendi ao

estudar os alvos específicos do modo foram extremamente úteis para estruturar o
trabalho de minha equipe. Em um programa de internação, há vários modos não
presentes no tratamento DBT ambulatorial padrão coberto pelo manual. Quando os
membros da equipe de enfermagem se reuniam para check-ins com pacientes por 5,
10 ou 15 minutos, conceituamos isso como o “modo de check-in”.
Quando conduzi toda a comunidade da unidade em uma “reunião comunitária”,
Eu o conceituei como o “modo de reunião da comunidade”. Mesmo em meu trabalho
como “chefe de unidade”, eu considerava isso o “modo de chefe de unidade”. E em
cada caso, começamos com o trabalho primário daquele modo e, a partir desse ponto
de vista, identificamos outros alvos daquele modo e onde eles se encaixam na lista
de prioridades. Vimos os check-ins do paciente internado como funcionalmente
semelhantes aos telefonemas no DBT ambulatorial. A generalização de habilidades
era o trabalho central da modalidade. Especificamos três alvos, sendo o segundo o
principal trabalho dessa modalidade: aumentar a generalização das competências
para o meio ambiente. O alvo mais alto, semelhante à situação no treinamento por
telefone, tinha que ser comportamentos que representassem perigo imediato:
comportamentos suicidas, homicidas ou destruidores de unidade. Nós os agrupamos
em uma categoria, que chamamos de “comportamentos flagrantes”. A terceira meta
para check-ins era quase exatamente paralela à terceira meta para ligações
telefônicas: esforços para reduzir a sensação de alienação, conflito ou distância do
membro da equipe ou do programa como um todo. Por ter um conjunto claro de três
metas em ordem de prioridade, que muitas vezes eram o foco dos exercícios de
treinamento da equipe, os membros da equipe encontraram um papel claramente
definido na unidade, em vez do que vi em tantos programas de internação, onde
esses programas extremamente importantes reuniões de check-in frequentes e frequentes carecem d
A DBT foi implementada em uma grande variedade de configurações e com
várias populações de pacientes. Como resultado, os programas de DBT desenvolveram
uma miríade de modos, atendendo a funções típicas de DBT. Essa multiplicidade
ajuda a explicar a flexibilidade do DBT na implementação. Podemos extrapolar a partir
da discussão acima para designar algumas diretrizes para o uso e desenvolvimento
de prioridades de alvo específicas do modo. Esclarecer a função de cada modo
vinculará esse modo aos objetivos maiores do programa de tratamento (por exemplo,
a generalização das habilidades dos pacientes durante o modo de check-in de
enfermagem faz parte do objetivo maior do programa de aprimorar e generalizar as
capacidades). Esclarecer a lista de prioridades de destino do modo fornecerá forma e
estrutura a ela e ajudará o provedor de tratamento a permanecer no caminho certo.
Geralmente, o trabalho central do modo será incorporado na segunda prioridade de
destino da lista. E, em geral, a primeira prioridade de destino do modo terá como alvo
os comportamentos que proíbem o trabalho central do modo. Se o paciente ataca o
terapeuta individual, eliminar o ataque é uma prioridade maior do que o trabalho
desejável para melhorar a motivação.
vação. Quando um membro do grupo de habilidades é excessivamente crítico em

relação a outro membro do grupo, naquele momento, reduzir o dedo apontado será
um objetivo de maior prioridade do que ensinar habilidades. Se um paciente em uma
unidade de internação tenta se machucar durante um check-in com um membro da
equipe, reduzir o comportamento autolesivo é uma prioridade maior naquele
momento do que o trabalho de generalização de habilidades para o ambiente. A
terceira meta prevê outras questões que podem ser abordadas se as duas principais
metas forem cumpridas. O terapeuta individual pode passar a agenda para o
paciente; o treinador de habilidades pode abordar comportamentos que interferem
na terapia que não proíbem o ensino de habilidades no grupo, mas que interferem
no aprendizado de um indivíduo. E durante uma chamada de coaching por telefone,
o terapeuta pode concentrar a atenção em reparar uma brecha na relação terapeuta-
paciente se não houver um alvo de maior prioridade que precise de atenção. Nem
sempre é possível ajustar exatamente essa fórmula, pois em alguns casos um modo
terá uma lista maior de prioridades de destino, mas ainda assim os princípios podem ser aplicados.
Usando a lista de prioridade de alvo para

Estruturar e Manter uma Viabilidade,
Programa DBT Abrangente
Discutimos a natureza da lista de alvos prioritários na DBT e vimos como ela serve
para estruturar o trabalho do terapeuta individual, a agenda de cada sessão e o
trabalho de cada modo de tratamento da DBT.
Se não fosse por esse tipo de estruturação voltada para o alvo, a terapia seria
inevitavelmente conduzida pela desregulação emocional, dominada pelo número e
magnitude dos comportamentos problemáticos e paralisada pela passividade ou
pelo conflito persistente. Da mesma forma, a implementação e manutenção de um
programa abrangente de DBT ocorre em meio a pressões que podem colidir com a
filosofia de tratamento ou com a tomada de decisão baseada em evidências.
Os líderes do programa lidam com agendas institucionais difusas para evitar crises,
evitar atritos entre administradores e seus departamentos, minimizar a utilização de
recursos, reduzir reclamações de alto nível de famílias e pacientes e acomodar
certas personalidades da equipe. Semelhante ao uso de metas, estágios e
prioridades-alvo para manter a ordem e a direção na terapia, os líderes do programa
fazem a mesma coisa em um contexto mais amplo na implementação da DBT.
Permanecer claro e vigilante sobre os objetivos e estágios abrangentes do programa
e sobre as metas priorizadas para os pacientes em cada modo de tratamento
fornece uma espinha dorsal para a tomada de decisões programáticas que mantém
as coisas no caminho certo. Não podemos simplesmente manter uma filosofia de
programa em abstrato, conhecendo os princípios; em vez disso, contamos com
estruturas consistentes com esses princípios.
Quando implementei a DBT pela primeira vez em um ambiente de internação, a

determinação de nossos objetivos, estágios e metas nos orientou, daquele ponto em
diante, nas decisões sobre tratamento, agendas de treinamento de equipe e
comunicação com famílias, administração e outros “terceiros partidos." Como resultado,
ao longo do tempo, os objetivos, etapas e metas foram incorporados como uma
“estrutura profunda” dentro do programa. Mesmo com mudanças sísmicas em nosso
ambiente fiscal e institucional, essa estrutura profunda nos ajudou a tomar decisões
que mantiveram a essência do programa.
Por exemplo, determinamos que uma de nossas metas programáticas
abrangentes era aumentar a capacidade de nossos pacientes de adquirir, fortalecer e
generalizar as habilidades de que precisavam para buscar seus objetivos de vida
digna fora do hospital. Como resultado, mantivemos nosso foco nos alvos relacionados
a essas tarefas, optando por ignorar o trabalho em alguns outros alvos possíveis, ou
adiar esse trabalho para tratamento ambulatorial. Percebemos que seria irreal visar a
eliminação de comportamentos e ideações suicidas em nossos pacientes internados;
em vez disso, visamos um aumento nas capacidades dos pacientes para fazer esse
trabalho em tratamento ambulatorial sem hospitalizações repetidas. Não visamos o
grande número de comportamentos sérios que interferem na qualidade de vida que
estariam na lista de alvos de um terapeuta ambulatorial de DBT; em vez disso, focamos
nos comportamentos que interferem na qualidade de vida e que induzem ou prolongam
a hospitalização.
A duração da internação foi muito curta para atingirmos uma gama mais ampla de
comportamentos e, no DBT, nossa preferência é abordar comportamentos problemáticos
no contexto natural da vida. Essas decisões de direcionamento carregavam implicações
sobre como orientamos novos pacientes para a unidade. Dissemos a eles que nosso
trabalho não era resolver todos os seus problemas, mas ajudá-los a superar uma crise
e desenvolver as capacidades para resolver seus problemas fora do hospital.
Essa clareza nos ajudou a manter o foco com os pacientes que estavam desapontados
com a agenda limitada. Muitos pacientes entram no ambiente de internação com
grandes esperanças de resolver tudo.
Depois de fazer esse trabalho por alguns anos, definimos nosso programa como
a solução de três objetivos sequenciais principais, em três etapas. O estágio 1 foi
“entrar”. Isso englobou etapas de avaliação, orientação, desenvolvimento de um plano
de tratamento e comprometimento com o plano de tratamento. Também incluiu uma
ênfase no estabelecimento de controle comportamental suficiente para participar dos
vários aspectos do programa. O estágio 2 foi definido como “assumir o controle”. Este
foi o estágio intermediário do tratamento e focado em avaliar e tratar os comportamentos
que levaram e prolongaram a hospitalização, com o objetivo de ensinar aos pacientes
maneiras hábeis de evitá-los na vida ambulatorial no futuro. O estágio 3 foi definido
como “sair”. Este foi o estágio de transição da vida de paciente internado para
ambulatorial, e girava em torno da criação de estruturas ambulatoriais viáveis e
adquirir e fortalecer habilidades para trabalhar em metas importantes sem ter que
retornar ao hospital. Uma vez que definimos nossas três etapas, as metas nas quais
nos concentraríamos, as metas que adiaríamos até a vida ambulatorial e as intervenções
que atingiriam essas metas, chegamos a um novo e realista nível de organização que
fortaleceu nosso programa . Este é apenas um exemplo de como um programa DBT é
organizado em torno de metas, estágios e alvos específicos; como essa especificidade
delimita as tarefas do programa; e como mantém todos os vários modos, intervenções
e protocolos alinhados uns com os outros a serviço das prioridades-alvo do programa.
O Papel da Lista de Prioridades de Alvo na Adaptação da DBT à

Alternativa
Configurações de tratamento e populações
Neste capítulo, vimos que a lista de prioridades-alvo desempenha um papel central na

organização e realização do tratamento geral, estabelecendo a agenda para cada
sessão de terapia individual e de todos os outros modos de tratamento e até mesmo
estruturando um programa de tratamento como um todo. Quando adaptei a DBT aos
cuidados hospitalares, percebi que precisava acertar as prioridades-alvo. Tive que
desenhar um modelo para todo o programa, priorizando as categorias de alvos
comportamentais que também poderiam ser adaptados a cada caso. Este foi um
exemplo de uso de objetivos, estágios e metas para estruturar o tratamento DBT em um
contexto para o qual não foi originalmente projetado. Da mesma forma, a especificação
de objetivos, estágios e metas é fundamental para adaptar a DBT a qualquer população
de pacientes para a qual a DBT não foi originalmente projetada. Discuti um exemplo
disso no capítulo anterior sobre a Árvore DBT, onde identifiquei e discuti a lista de alvos
de tratamento para indivíduos com transtornos por uso de substâncias. Eu precisava
localizar onde nas categorias de alvo padrão DBT mais amplas eu inseriria os alvos de
uso de substâncias, e então eu tinha que especificar os “subalvos” para o tratamento de
problemas de uso de substâncias. A fim de consolidar essa crescente compreensão de
como aplicar os objetivos, estágios e alvos a diferentes transtornos e comportamentos
problemáticos, concluo este capítulo discutindo a adaptação da DBT a um indivíduo
com transtorno de personalidade limítrofe e transtorno da compulsão alimentar periódica.
Primeiro, onde na lista geral de alvos DBT padrão iremos direcionar os

comportamentos de transtorno alimentar? Afinal, o paciente pode apresentar, em uma
determinada semana, comportamentos de autocorte, ideação suicida, não
comparecimento ao grupo de treinamento de habilidades, compulsão alimentar e
comportamentos de purgação, padrões interpessoais disfuncionais e baixa adesão ao gerenciamento de m
Assim como nossas considerações no tratamento de transtornos por uso de substâncias, primeiro
determinamos se os comportamentos do transtorno alimentar se apresentam como desafios de
comprometimento (alvo pré-tratamento), comportamentos que ameaçam a vida (categoria alvo 1),
comportamentos que interferem na terapia (categoria alvo 2), ou comportamentos graves que interferem
na qualidade de vida (categoria alvo 3). Qualquer uma dessas opções é possível. O paciente pode
apresentar ambivalência sobre direcionar comportamentos de transtorno alimentar, o que exigirá atenção
ao compromisso durante o pré-tratamento. Ela pode apresentar um baixo peso corporal que quase
representa uma ameaça à vida, ou um esôfago rompido secundário a episódios violentos de purga que
também podem representar uma ameaça à vida.
Em ambos os casos, os comportamentos de transtorno alimentar serão direcionados juntamente com

outros comportamentos que ameaçam a vida. Ela pode mentir sobre suas práticas relacionadas à
alimentação ou pode ser magra a ponto de perturbar ou distrair o psicoterapeuta. Em ambos os casos,
estes serão visados juntamente com os comportamentos que interferem na terapia (em um caso, como
um comportamento não colaborativo; no outro caso, como um comportamento que viola os limites
pessoais do terapeuta).
Mas na maioria dos “casos comuns” de transtorno da compulsão alimentar periódica, os
comportamentos do transtorno alimentar serão direcionados como parte do conjunto de comportamentos
graves que interferem na qualidade de vida. Se o programa DBT se especializar no tratamento de
transtornos alimentares, esses comportamentos provavelmente serão visados como a prioridade mais
alta entre os comportamentos que interferem na qualidade de vida, a menos que um dos outros nessa
categoria esteja causando uma crise imediata. Se você se lembra, essas considerações são exatamente
paralelas às determinações de onde direcionar os comportamentos de uso de substâncias no tratamento
de tais transtornos.
Tendo localizado o lugar para os alvos do transtorno alimentar dentro da hierarquia de alvos mais
ampla, resta-nos especificar a sequência de comportamentos sub-alvo que levam ao tratamento bem-
sucedido do transtorno da compulsão alimentar periódica. O mesmo tipo de estratégia usado para a
sequência de sub-alvo de abuso de substâncias é usado aqui. Fazer isso, no entanto, requer considerável
familiaridade com o distúrbio e como ele é resolvido passo a passo com sucesso. Para o transtorno da
compulsão alimentar periódica, segue um caminho típico – frequentemente chamado de “caminho para
a alimentação consciente”:
1. Pare de comer compulsivamente e purgar.

2. Elimine a alimentação irracional.
3. Diminua desejos, impulsos e preocupações com comida.
4. Diminua a capitulação - feche as opções para comer compulsivamente e purgar.
5. Diminuir comportamentos aparentemente irrelevantes (por exemplo, comprar compulsivamente
alimentos “para companhia”).
6. Aumente os comportamentos hábeis de regulação emocional aprendendo e praticando
habilidades de três módulos: atenção plena, regulação emocional e tolerância ao sofrimento.
Com esse nível de clareza e especificidade, o terapeuta DBT está devidamente

preparado para enfrentar o desafio de tratar o transtorno da compulsão alimentar
periódica dentro da abordagem geral do tratamento DBT.
Comentários finais
Revisamos a importância central dos objetivos, estágios e objetivos da DBT na

psicoterapia individual, outros modos de tratamento, implementação e manutenção
de programas de DBT e a adaptação da DBT a outros contextos e populações. Sem
essa estrutura crucial no cerne da DBT, a terapia e a implementação tendem a se
desviar, impulsionadas por prioridades diferentes daquelas baseadas no tratamento
do paciente com eficácia e compaixão. É útil ter uma estrutura que especifique não
apenas o que tratar, mas também o que não tratar ou o que deixar para depois.
capítulo 8
Dilemas Dialéticos
e Alvos Secundários
Fazer DBT é como escalar uma montanha. O terapeuta e o paciente

precisam traçar seu curso juntos, estocar todo o equipamento necessário com
antecedência, trabalhar em equipe e lidar com uma ampla gama de desafios
previsíveis e imprevisíveis ao longo do caminho. O objetivo final da escalada é
chegar ao cume, que na DBT é para o paciente experimentar uma vida que vale a
pena ser vivida. Isso geralmente exigirá escalar vários cumes menores ao longo
do caminho. Da mesma forma, o terapeuta DBT trabalha com o paciente para
escalar vários “picos menores”, sequencialmente, para alcançar um forte
compromisso com a jornada; pôr fim a comportamentos que ameaçam a vida;
superar comportamentos que interferem significativamente na terapia; resolver
uma série de comportamentos que interferem na qualidade de vida; adquirir um
repertório de habilidades; e prossiga para escalar os picos dos Estágios 2, 3 e 4.
Tendo negociado com sucesso a sequência de alvos primários, o paciente chega a uma vida que
O alpinista muitas vezes pode ver o próximo cume ou localizá-lo em um
mapa topográfico. É discreto, definível, disponível para ser tomado. Sua presença
fornece direção e motivação. Mas a verdade é que, para subir ao cume, pode ser
necessário forjar riachos violentos, escalar paredes íngremes de rochas, suportar
tempestades repentinas, atravessar pântanos, perder e encontrar a trilha várias
vezes e forçar o desânimo e a fadiga. Em outras palavras, o verdadeiro trabalho
de chegar à próxima cúpula em vista é o trabalho de superar esses desafios. Os
picos identificáveis no DBT, os alvos primários, também podem ser descritos de
forma bastante sucinta: aumentar o comprometimento, diminuir o autocorte,
aumentar a frequência à terapia, diminuir o uso de substâncias e assim por diante.
Para realizar qualquer um desses objetivos primários
156
Dilemas Dialéticos e Alvos Secundários 157
Obtém exige esforço na resolução de padrões comportamentais complexos -

o equivalente DBT de riachos cheios, faces rochosas íngremes, tempestades
repentinas, pântanos assustadores, fadiga e desânimo. Os pântanos na DBT
- os padrões comportamentais complexos e problemáticos encontrados
diariamente na terapia - apresentam-se como obstáculos no caminho da
resolução dos comportamentos-alvo primários. Ao fazer isso, eles tendem a
manter os comportamentos-alvo primários.
Em contraste com os alvos primários discretos e definíveis, esses
padrões são tudo menos claros. Eles envolvem constelações de emoção,
pensamento e ação; eles podem ser extensos, com limites pouco claros ao
seu redor. Na verdade, o terapeuta pode não reconhecê-los como padrões e
pode acabar conspirando involuntariamente com eles. Certa vez, tratei um
paciente com uma combinação debilitante de auto-ódio, autoagressão, abuso
de substâncias e violência contra objetos inanimados. Seus comportamentos
ocorreram em episódios de descontrole emocional e comportamental,
culminando em comportamentos autolesivos dramáticos. Após dois meses de
terapia, nosso objetivo primário mais consistente, sessão após sessão, tornou-
se a redução do comportamento autolesivo. Por várias semanas consecutivas,
avaliamos episódios de automutilação com análises de cadeias
comportamentais. Um padrão emergiu gradualmente: os comportamentos de
autoagressão funcionavam para encerrar episódios dolorosos de desregulação
emocional e descontrole comportamental; esses comportamentos forneceram
uma espécie de ponto de pontuação, reduzindo rapidamente a dor emocional
enquanto criavam distrações psicológicas, como idas ao pronto-socorro e
avaliações de crise. Esses episódios resultaram em maior controle comportamental e uma sens
Assim que identificamos a natureza do padrão que levou à automutilação,
reconheci que estava inadvertidamente perpetuando o padrão. Fui compassivo
e validador ao avaliar os episódios, com a intenção de reduzir a intensidade
de sua vergonha. Mas descobri que ela experimentou minha compaixão como
uma forma de “perdão”, o que na verdade reforçou os episódios. Em outras
palavras, eu estava participando de um ciclo disfuncional: (1) sua desregulação
emocional, acompanhada de descontrole comportamental, foi “resolvida” por
meio de um episódio de autocorte; (2) enquanto ela revisava o episódio comigo
nas sessões, acompanhada de intensa vergonha, respondi com compaixão e
validação; (3) ela interpretou minhas intervenções como semelhantes ao
“perdão”, semelhante à sua experiência de confessar seus pecados ao padre
católico quando criança; (4) parecia a ela como se nosso intercâmbio “limpasse
a lousa”; e (5) esta “confissão” prepararia o palco para outro episódio. Até que
eu pudesse entender toda a sequência, não percebi meu próprio papel no
reforço dos episódios. Se eu tivesse sido capaz de reconhecer o padrão de
comportamento de forma mais rápida e objetiva, poderia tê-lo tratado com mais
eficiência e eficácia.
Nos primeiros anos de desenvolvimento da DBT de Linehan, enquanto avaliava

e tratava os alvos primários do tratamento, ela encontrou uma infinidade de padrões
comportamentais problemáticos semelhantes. Ela categorizou esses padrões. Por
mais diferentes que fossem em cada caso, havia temas comuns. Ela notou que eles
se apresentavam em pares, de modo que um padrão problemático poderia ser visto
como existindo em uma extremidade de uma certa dimensão, com outro na extremidade
oposta. Os padrões emparelhados muitas vezes pareciam ser opostos polares e, em
alguns aspectos, interdependentes entre si. Ela nomeou seis desses padrões,
existentes em três pares.
1. Ao longo de uma dimensão relacionada ao tema da modulação da emoção,

um padrão disfuncional que ela denominou “capacidade de vulnerabilidade
emocional” estava em uma extremidade, oposta a um padrão disfuncional
chamado “autoinvalidação”.
2. Numa segunda dimensão relacionada com o tema do pedido de ajuda, situava-
se num extremo um padrão disfuncional de procura de ajuda de “passividade
activa” e no outro um padrão igualmente disfuncional de procura de ajuda de
“aparente competência”.
3. Ao longo de uma terceira dimensão relacionada com o tema do processamento
da perda e do trauma, os padrões disfuncionais de “crise implacável” e “luto
inibido” situam-se em extremos opostos do continuum.
Como esses pares de padrões comportamentais dialeticamente relacionados se

interpunham no caminho do tratamento bem-sucedido dos alvos primários do
tratamento, Linehan (1993a) os chamou, coletivamente, de “dilemas dialéticos”. Eles
podem ser vistos em relação um ao outro na Figura 8.1.
Observe que as três dimensões se cruzam em um ponto médio. Linehan (1993a)
postulou que os padrões acima desse ponto foram mais influenciados por fatores
biológicos, e que os padrões abaixo desse ponto foram mais fortemente influenciados
por respostas vindas do ambiente social. Por exemplo, em uma extremidade de uma
dimensão, representada pela linha vertical, o padrão de vulnerabilidade emocional é
hipotetizado como resultado de fatores biológicos; o padrão de autoinvalidação é
hipotetizado como o resultado cumulativo de respostas ambientais às vulnerabilidades
emocionais do indivíduo. Os três padrões considerados mais influenciados pela
biologia estão inter-relacionados de maneira significativa e, às vezes, se apresentam
de maneira sobreposta na terapia. Todos eles representam extremos de subregulação,
ou descontrole, de ação, pensamento e/ou emoção. Os três padrões considerados
mais influenciados pelo ambiente também tendem a se agrupar em um grau ou outro,
e parecem representar extremos de superregulação ou supercontrole de ações,
cognições e/ou emoções. De interesse, os três dilemas dialéticos
Emocional
Vulnerabilidade
Implacável Ativo
Crise Passividade
Biológico
Social
Aparente inibido
Competência luto
Auto
Invalidação
FIGURA 8.1. Dilemas dialéticos.
propostas por Rathus e Miller (2015) para entender os padrões de

relacionamento entre adolescentes e suas famílias também giram em torno
da oposição de padrões de subcontrole (por exemplo, leniência excessiva)
e de supercontrole (por exemplo, controle autoritário).
Apesar de os dilemas dialéticos ocuparem um papel central na
conceituação de casos de DBT e na prática clínica, eles são algumas vezes
subestimados no treinamento e na literatura. Reconhecer, rotular e tratar
esses padrões em tempo real durante a terapia é inestimável. Destaco aqui
a natureza, as funções e a utilidade clínica do dilema dialético. Além disso,
uma compreensão dos princípios subjacentes ao construto permite que um
terapeuta adapte os dilemas dialéticos de forma flexível a cada caso e
deduza dilemas dialéticos diferentes dos seis propostos por Linehan. Neste
capítulo, consideramos (1) a relação teórica crucial entre a teoria biossocial
da DBT e os dilemas dialéticos; (2) a natureza dos três dilemas dialéticos
no contexto clínico; (3) como derivamos os alvos secundários na DBT
(aqueles padrões de comportamento que causam e mantêm os
comportamentos-alvo primários) dos dilemas dialéticos e como os usamos;
e (4) como podemos identificar dilemas dialéticos adicionais e alvos
secundários.
Teoria Biossocial e
Dilemas Dialéticos
Começando com o manual de Linehan para DBT abrangente (1993a), a

teoria biossocial da DBT foi descrita em detalhes em múltiplos contextos.
Embora não estejamos interessados aqui em reafirmar ou reconsiderar de forma

abrangente essa teoria frutífera, uma breve revisão de seus ingredientes
essenciais preparará o terreno para a compreensão da relação entre a teoria
biossocial e os dilemas dialéticos. Atualmente sendo submetida a estudo
empírico, a teoria é um conjunto de hipóteses oferecidas para explicar a causa e
a manutenção de comportamentos problemáticos tratados na DBT. A proposição
abrangente é que a desregulação emocional crônica e grave resulta de uma
transação duradoura entre as vulnerabilidades emocionais de base biológica de
um indivíduo e a invalidação generalizada dessas vulnerabilidades com base no
ambiente. Esta proposição está representada na Figura 8.2.
Linehan (1993a) propõe que o termo vulnerabilidades emocionais engloba

três características de base biológica: (1) sensibilidade emocional maior do que
a média às sugestões ambientais, (2) reatividade emocional (amplitude) maior
do que a média e (3) retorno mais lento do que a média à linha de base. As
influências biológicas podem vir da genética, do ambiente intrauterino, influências
pós-natais radicais de negligência e abuso e/ou trauma psicológico significativo
durante o desenvolvimento. Presumivelmente, qualquer um que herde ou adquira
essas vulnerabilidades de base biológica será mais sensível e mais reativo do
que a pessoa média para aliar estímulos salientes emocionais ao longo do
desenvolvimento. Ao aprender a experimentar, reconhecer e administrar essas
vulnerabilidades, o indivíduo será fortemente influenciado pelas respostas do(s)
ambiente(s) relevante(s), como pais, cuidadores, professores, treinadores,
colegas e a sociedade em geral.
Linehan (1993a) propõe ainda que o indivíduo emocionalmente vulnerável
criado em ambientes predominantemente validadores aprenderá meios eficazes
para conviver e aproveitar ao máximo a sensibilidade e a reatividade emocional.
As principais figuras ambientais mostrarão uma medida de tolerância, compaixão
e compreensão para as vulnerabilidades e as abordarão com uma combinação
de amortecimento eficaz, modelagem e treinamento. Esse tipo de resposta
ponderada e construtiva, quando consistente, provavelmente não resultará nos
padrões comportamentais do transtorno de personalidade limítrofe. Mas os
mesmos indivíduos emocionalmente vulneráveis criados em um ambiente
relativamente invalidador , onde as respostas predominantes às suas emoções
quando crianças são minadas, são colocados em alto risco de desenvolver os
padrões comportamentais problemáticos do transtorno de personalidade limítrofe.
Linehan (1993a) propôs três características de ambientes invalidantes como
sendo a tendência de (1) julgar, desconsiderar, rejeitar, patologizar ou punir de
outra forma as respostas emocionais válidas do indivíduo; (2) reforçar
intermitentemente a escalada de respostas emocionais; e (3) simplificar demais
a facilidade de resolver problemas emocionais.
Como resultado, o indivíduo que já está lutando com uma doença biologicamente
ALVO PRIMÁRIO
BIOLÓGICO COMPORTAMENTOS
Sensibilidade emocional ÿ Compromisso
reatividade emocional ÿ Comportamentos que

ameaçam a vida
Emocional
Retorno lento à
Vulnerabilidade ÿ Comportamentos que
linha de base
interferem na terapia
Implacável Ativo
Impulsividade Crise Passividade ÿ Comportamentos que
Biológico interferem na qualidade de vida

Social
SOCIAL
Aparente inibido
Invalidação de ÿ Habilidades DBT
Competência luto
respostas válidas Auto
Invalidação
Reforço ÿ Experiência
intermitente do emocional não
comportamento escalado angustiada
Simplificação excessiva da ÿ Resolução individual de

resolução de problemas emocionais problemas
ÿ Auto-regulação
ÿ Liberdade
FIGURA 8.2. Teoria biossocial, dilemas dialéticos e alvos primários de tratamento.
excesso baseado em respostas emocionais mal reguladas, falha em adquirir a

capacidade de discernir e rotular com precisão suas respostas emocionais, de
entender suas emoções de maneira compassiva ou de usar estratégias para
regular essas respostas.
Linehan (1993a) destaca ainda quatro capacidades que surgiram na
pesquisa sobre o desenvolvimento da modulação emocional em crianças
(Gottman & Katz, 1989). Essas capacidades são cruciais para o indivíduo com
alta vulnerabilidade emocional: a capacidade (1) de inibir comportamentos
inadequados relacionados a fortes afetos negativos ou positivos; (2) auto-regular
a excitação fisiológica associada ao afeto; (3) reorientar a atenção na presença
de forte afeto; e (4) organizar-se para uma ação contínua a serviço de uma meta
externa, não dependente do humor. Essas capacidades relativas, que podem
determinar fortemente a “inteligência emocional” de uma pessoa e o sucesso na
vida, parecem ocupar uma posição intermediária entre os fatores de base
biológica e os de base ambiental. Às vezes, Linehan sugere, ao ministrar
workshops, que pode haver
alguma evidência de entrada genética nessas capacidades, mas também é fácil ver
que sua presença pode ser reforçada ou inibida por fatores ambientais. Muitas vezes
os considero úteis como um inventário das capacidades de modulação emocional,
que aplico aos meus pacientes na avaliação e
tratamento.
A teoria é transacional. A exposição prolongada ao ambiente incapacitante na
verdade piora os problemas de vulnerabilidade emocional do indivíduo; o agravamento
dos problemas de vulnerabilidade emocional do indivíduo desafia ainda mais o
ambiente, que pode então tornar-se mais invalidante. A transação em espiral
eventualmente resulta no problema hipotetizado na DBT como sendo o cerne do
transtorno de personalidade limítrofe: desregulação emocional grave e crônica. Uma
vez que o problema central tenha se enraizado no indivíduo, em qualquer forma, ele
pode ser reacendido repetidamente por encontros com respostas relativamente
invalidantes em novos ambientes. Isso inclui encontros em psicoterapia, em que a
pressão do terapeuta por uma mudança comportamental quase garante que o
paciente se sinta invalidado e se torne emocionalmente desregulado. Por mais
desconfortável que essa desregulação seja para ambas as partes, ela oferece
oportunidades repetidas para o tratamento in vivo dos problemas centrais em tempo
real.
Os três conceitos básicos da teoria biossocial — vulnerabilidade emocional de
base biológica, ambiente invalidador e desregulação emocional grave e crônica —
são vistos da perspectiva do observador científico externo. Cada conceito é definido
objetivamente, de maneiras que podem ser submetidas à pesquisa. O resultado da
transação biossocial assume a forma de certos padrões comportamentais complexos
no paciente individual, e esses são os dilemas dialéticos.
Mas, embora a teoria biossocial e os dilemas dialéticos estejam intimamente

relacionados entre si, com o primeiro dando origem ao segundo, eles representam
perspectivas muito diferentes. Ao invés da perspectiva objetiva e científica da teoria
biossocial, os dilemas dialéticos representam a perspectiva subjetiva do indivíduo. Por
exemplo, a vulnerabilidade emocional é um constructo definido cientificamente, visto
de “fora para dentro”, quando consideramos a teoria biossocial; mas o mesmo termo,
quando usado para nomear um dos dilemas dialéticos, refere-se à perspectiva “de
dentro para fora” de quem sofre de respostas emocionais agonizantes e incontroláveis.
Da mesma forma, na teoria biossocial, o termo invalidação refere-se a um construto
objetivo com várias características definidas, enquanto o termo autoinvalidação, como
um dos dilemas dialéticos, refere-se à dolorosa experiência subjetiva de autocrítica
ou ódio de si mesmo. Passamos da linguagem da teoria para a linguagem da
experiência pessoal.
Os seis padrões extremos que compõem os dilemas dialéticos representam

seis “faces” da desregulação emocional severa e crônica como experiências.
experimentado pelo paciente e, no tratamento, visto pelo terapeuta. Quando

bem compreendidos, os dilemas dialéticos servem como uma janela para
os vários resultados dolorosos do processo de desenvolvimento transacional
e como uma ponte de entendimento entre terapeuta e paciente que pode
promover a colaboração na transformação dos padrões. Nem todo padrão
ou dilema estará presente em todos os pacientes de DBT; cabe sempre ao
terapeuta avaliar a presença e o papel dos padrões na causa ou manutenção
dos comportamentos-alvo primários. Uma vez identificados os dilemas e
padrões dialéticos particulares e desenvolvida uma linguagem para
descrevê-los que promova a colaboração, o terapeuta e o paciente podem
trabalhar persistentemente para eliminar os padrões extremos e substituí-
los por outros hábeis que estão conceitualmente localizados no caminho
do meio. entre os dois extremos.
A Natureza das Três Dialéticas

Dilemas no Contexto Clínico
Tendo revisado a teoria biossocial e considerado a natureza geral dos

dilemas dialéticos, podemos examinar a natureza de cada um dos dilemas
e como cada um é gerado pela influência transacional dos dois pólos
propostos na teoria biossocial. Com relação ao dilema da vulnerabilidade
emocional versus autoinvalidação, esses dois padrões extremos e
dialeticamente opostos surgem quando a criança, já emocionalmente
vulnerável em um ambiente amplamente invalidante, está aprendendo o
básico de como modular as emoções. Quanto ao dilema da passividade
ativa versus competência aparente, esses dois padrões surgem à medida
que o indivíduo emocionalmente vulnerável em um ambiente de invalidação
generalizada aprende o básico sobre sentir angústia, comunicar angústia e
pedir ajuda quando necessário. Finalmente, o indivíduo emocionalmente
vulnerável aprendendo os fundamentos da gestão e processamento de
perdas e traumas em um ambiente de invalidação generalizada chega aos
padrões dialeticamente opostos de crise implacável versus luto inibido. Em
seguida, considero os três dilemas, um de cada vez.
Vulnerabilidade emocional versus autoinvalidação Vamos

começar com o processo de aprender a modular as emoções. Quando a
criança emocionalmente vulnerável expressa respostas emocionais, muitas
vezes imbuídas de intensidade e muitas vezes aversivas para quem as
recebe, ela impõe exigências ao ambiente. Se o ambiente estiver mal
equipado para lidar com essas demandas de forma construtiva, a expressão emocional
sões serão atendidas com baixa tolerância, julgamento severo e rotulagem pejorativa.
As figuras no ambiente não têm espaço e mostram pouca compaixão pelo tipo de
resposta que pode permitir ao indivíduo experimentar, “brincar” com a expressividade
emocional. Pouco esforço é feito para ajudar o indivíduo a rotular e tolerar emoções
dolorosas. E é provável que quase não haja treinamento ou modelagem passo a passo
para a criança nas tarefas cruciais de estruturação de seu ambiente para reduzir a
frequência ou a intensidade dos estímulos emocionais; experimentando, tolerando e
gerenciando o início de uma resposta emocional; nomear uma emoção uma vez que
ela é ativada; regular-se efetivamente diante de fortes emoções; e interrompendo o
ímpeto e a perpetuação de uma dolorosa
processo.
O indivíduo emocionalmente vulnerável está, portanto, perdido no mar em onda
após onda de emoções intensificadas que são sentidas como dolorosamente se
espalhando, sangrando em outras respostas emocionais dolorosas. Linehan (1993a,
pp. 67-71) escreveu que o paciente “não tem pele emocional”; os mais leves ventos
podem desencadear acessos de agonia emocional. O paciente pode sentir que as
emoções nunca vão parar; a vida é vivida através das janelas dessas emoções. A
noção de tempo e perspectiva dá lugar a experiências totalísticas de intenso medo,
vergonha, culpa, tristeza, raiva ou outras emoções dolorosas. Sem ter a capacidade de
regular o processo, o indivíduo eventualmente encontra comportamentos que aliviam
temporariamente a dor implacável. Esses comportamentos são reforçados porque
funcionam e o indivíduo passa a confiar neles. Exemplos típicos são tentativas de
suicídio, ações autolesivas, agressões homicidas, uso de substâncias, episódios de
dissociação, abandono do tratamento ou envolvimento em comportamentos interpessoais
extremos. Esses comportamentos se tornam a resposta destrutiva, mas confiável, à
vulnerabilidade emocional imparável. É fácil ver como a vulnerabilidade emocional
descontrolada pode levar um indivíduo ao suicídio acidental ou intencionalmente. Na
DBT, esses comportamentos se tornam os principais alvos do tratamento para
eliminação.
A vulnerabilidade emocional é uma manifestação experiencial – uma ampliação

– da vulnerabilidade emocional de base biológica observada na teoria biossocial. No
outro extremo, a autoinvalidação é uma herança experiencial ampliada da dura
perspectiva do ambiente invalidante. Imitando as figuras invalidadoras do ambiente, o
indivíduo julga e rotula duramente suas próprias respostas emocionais, ignorando-as e
suprimindo-as em qualquer grau possível, ocasionalmente irrompe emocionalmente de
uma forma que traz alguma medida de atenção e apoio, e chega a respostas irrealistas
e simplistas. objetivos para regular as emoções. Em alguns pacientes, parece que a
autoinvalidação é o equivalente verbal do autocorte vicioso. Uma paciente falou sobre
colocar a mão em um
moedor de carne porque era a única coisa que ela poderia imaginar que capturaria
seu ódio agressivo por si mesma; não é de surpreender que ela tenha sido alvo
de ataques difamatórios ao longo de sua infância. Dirigir ataques críticos ao eu
pode transformar a dor do subcontrole – a agonia emocional que consome,
espiral, sem limites de vulnerabilidade emocional – na dor do supercontrole – a
autodepreciação focada, disciplinada e autoinvalidação. A agonia emocional é
substituída por autojulgamento severo, autocontrole, autodisciplina agressiva e
ódio de si mesmo, pois a atitude do paciente em relação a si mesmo torna-se, em
essência, “Você é um idiota!
És fraco! Qual o problema com você?" Existe até uma medida de esperança
implícita nos autojulgamentos: “Se você não fosse tão estúpido, fraco e
incompetente, então poderia administrar melhor sua vida”. No limite extremo da
autoinvalidação, é fácil perceber que o grau intolerável de ódio de si mesmo pode
levar ao suicídio.
Embora alguns pacientes possam permanecer em um desses padrões
opostos de forma mais duradoura do que o outro, em muitos casos os pacientes
alternam entre os dois. Quando você compreende o sabor subjetivo das duas
diferentes formas disfuncionais de lidar com a tarefa de modulação emocional, é
possível sentir o fluxo entre elas. Enquanto a agonia emocional continua, o
sentimento de autojulgamento e ódio de si mesmo por ser tão emocional pode
crescer até que a pessoa passe para a autoinvalidação como uma experiência
predominante. Enquanto imerso nos espasmos da autoinvalidação, o indivíduo
pode experimentar uma crescente sensação de descontrole emocional até que
ocorra a mudança de volta para a vulnerabilidade emocional. Ao alternar entre
esses dois “canais”, não há um novo aprendizado de um caminho intermediário,
que pode incluir autoconsciência, autocompaixão, autovalidação e/ou meios
hábeis para modular emoções. Pode haver uma sensação de estagnação e
desespero crescente.
Uma vez me pediram para fazer uma revisão retrospectiva completa do caso
de uma adolescente que cometeu suicídio meses depois de ser estuprada e
subsequentemente humilhada pela distribuição online de fotos retratando o
estupro. Enquanto eu juntava as peças da história, descobri que naqueles últimos
meses ela não notificou seus pais, policiais ou autoridades escolares sobre o
estupro ou as fotos, que ela se sentia motivo de chacota na escola e que ela
vacilou descontroladamente entre tristeza imparável, medo e ódio de seus
perpetradores e terríveis acessos de vergonha, odiando-se por "deixar acontecer".
Durante um desses episódios de vergonha, ela atacou violentamente as pernas
com uma tesoura, resultando em várias suturas e uma hospitalização. Quando os
detalhes de sua experiência traumática vieram à tona durante sua hospitalização,
seus pais sugeriram que ela guardasse esses detalhes principalmente para si
mesma, para que sua posição social na escola não fosse mais prejudicada. Eles
su-
sugeriu que ela poderia estar exagerando o grau em que foi vitimizada.
Segundo todos os relatos, sua biologia e seu ambiente se encaixavam no perfil
da teoria biossocial, pois ela mostrava alta sensibilidade e reatividade
emocional, e seu ambiente doméstico enfatizava a supressão emocional e a
adequação social acima de tudo. Ela ficou presa entre os dois pólos de
vulnerabilidade emocional e autoinvalidação, a revelação dos fatos trouxe
ainda mais invalidação, ambos os padrões desse dilema dialético mudaram
para formas mais extremas, e ela não viu saída. Ela se suicidou e deixou uma
nota de suicídio na qual enfatizava seu ódio por si mesma, omitindo qualquer
menção às experiências invalidantes com seus perpetradores ou seus pais.
Passividade Ativa versus Competência Aparente O

segundo par de dilemas dialéticos decorre do fato de que toda criança precisa
de ajuda com experiências dolorosas. A criança com alta vulnerabilidade
emocional no contexto de um ambiente amplamente invalidante provavelmente
não aprenderá uma maneira eficaz de comunicar experiências dolorosas e
pedir ajuda. Prevendo como isso provavelmente funcionará, começa quando a
criança experimenta algum tipo de sofrimento. Ainda não tendo desenvolvido
capacidades para administrá-lo e resolvê-lo, ele comunica sua angústia, de
uma forma ou de outra, aos que estão ao seu redor, buscando apoio. Em um
ambiente relativamente validado, as pessoas ao redor da criança podem
perceber suas expressões de angústia, recebê-las com preocupação e
interesse e ajudá-la a nomear as emoções. Eles podem, então, ajudar a criança
a resolver o problema que causa o sofrimento, treiná-lo em como regular as
emoções perturbadoras, ajudá-lo a tolerar o sofrimento temporariamente e
com segurança e reforçá-lo para lidar de forma adaptativa. Se o ambiente é
amplamente invalidante, as indicações de sofrimento da criança e os pedidos
implícitos de apoio são recebidos com algum sabor de consternação,
desaprovação, julgamento e/ou rejeição. Como os próprios cuidadores muitas
vezes são desregulados ou incapazes de saber como cuidar da criança
angustiada, suas emoções são vistas como indesejáveis, exageradas, inválidas
e até mesmo manipuladoras. A invalidação consistente empurra a criança para a supressão
Os esforços da criança para esconder suas emoções e, se possível,
extingui-las, transformam-se em um dos dois padrões extremos desse dilema
dialético: competência aparente ou passividade ativa. A competência aparente
refere-se ao mascaramento do sofrimento emocional no contexto daqueles
que poderiam fornecer assistência. O indivíduo com esta síndrome não
aprende a experimentar ou expressar emoções com precisão e pode
desenvolver uma confusão considerável sobre se precisa de ajuda ou não. Se
perguntado como ele está, essa pessoa pode responder: “Bem”,
“OK” ou “Estou bem” e desvie a atenção concentrando-se na pessoa que

está perguntando. Esses indivíduos em psicoterapia geralmente começam
a sessão perguntando ao terapeuta como ela está, ou respondem às
perguntas do terapeuta com "Não se preocupe, vou ficar bem". A supressão
do sofrimento emocional e a falha em comunicá-lo ao ambiente resultam em
uma situação em que ninguém ao redor do paciente realmente avalia seu
grau de sofrimento. Conseqüentemente, as pessoas o tratam como se ele
estivesse “OK”. Ainda assim, ele pode pensar que as pessoas devem ser
capazes de “ler” sua angústia e responder a ela. O facto de não o fazerem
agrava a sua sensação de isolamento, de ser “desconhecido” e invisível.
Esse padrão muito isolador pode levar a considerável solidão, ressentimento
e desespero, e é fácil ver que, levado ao extremo, pode até mesmo resultar
em suicídio como meio de extinguir uma dor intolerável ou punir um ambiente
insensível.
Na situação cada vez mais pressurizada que ocorre por trás da máscara
de aparente competência, é provável que o indivíduo precise
desesperadamente de apoio interpessoal. Esforços anteriores para obter
ajuda foram extintos e punidos. A certa altura, ele muda para o padrão
dialeticamente oposto de passividade ativa. Passividade, no termo
passividade ativa, refere-se à abordagem passiva para obter o suporte
necessário. No entanto, o indivíduo é “ativo” no recrutamento de ajuda,
geralmente por meio de uma perda de controle comportamental – algum
tipo de comportamento de crise que atrai o apoio das pessoas ao seu redor.
A passividade é ativa, por assim dizer, e funciona para obter apoio. Para ser
muito claro, esta não é uma escolha consciente. A passividade ativa é um
padrão de comportamento que evolui no contexto da invalidação, que
garante a atenção e o apoio tão necessários e que foi intermitentemente
reforçado várias vezes no desenvolvimento. Não é incomum que o sistema
de saúde mental reforce o padrão de passividade ativa, oferecendo atenção
e apoio apenas quando o paciente evidencia uma perda de controle mais
grave. Dado o descontrole comportamental que faz parte do padrão de
passividade ativa e a intensidade do sofrimento interno que o impulsiona, é
fácil entender que o suicídio pode resultar desse padrão acidental ou intencionalmente.
Como foi discutido sobre o dilema dialético da vulnerabilidade
emocional e da autoinvalidação, pode ser que um indivíduo evidencie
principalmente um desses dois padrões, caso em que o terapeuta o avalia
em detalhes e trabalha para reduzi-lo e substituí-lo por outros mais hábeis.
meios para comunicar aflição e pedir ajuda. Mas não é incomum que o
indivíduo emocionalmente vulnerável que experimenta angústia e requer
ajuda em um ambiente amplamente invalidante alterna entre os dois padrões
opostos, nunca aprendendo maneiras adaptativas de resolver o problema
no “caminho do meio” entre os dois.
A certa altura, eu estava trabalhando em um programa ambulatorial intensivo de DBT.

Era o fim do dia e quase todos haviam ido embora. Uma paciente permaneceu, assim como
seu terapeuta. A paciente estava passando por intenso sofrimento e não queria ir para casa,
para seu apartamento, onde ficaria sozinha. Ela apareceu na porta do consultório de seu
terapeuta. Quando questionada sobre como ela estava, ela respondeu: “Ótimo! Estou bem.
Acontece que ainda estou aqui, então pensei em dizer olá. Mas devo ir agora, vejo que
você tem trabalho a fazer. O terapeuta: “Realmente, se você quiser ficar por aqui, pode ficar
até eu trancar.” Paciente: “Não, acho que vou sair. Vejo você amanha." Terapeuta: “OK,
boa noite.” Vinte minutos depois, quando a terapeuta trancou a porta, saiu do prédio e foi
para o estacionamento, a paciente estava deitada no chão em frente ao pneu dianteiro
direito do carro da terapeuta. A terapeuta falou com a paciente, que permaneceu muda.
Ela não se movia quando era abordada. A terapeuta acionou a equipe de emergência, que
a avaliou e a internou. Este é um exemplo de como um indivíduo necessitado de socorro,
mas sem habilidades para solicitá-lo, pode oscilar entre a aparente competência e a
passividade ativa na busca de resgate. O resultado provável desse cenário, no qual o
paciente angustiado recebeu atenção e apoio do pronto-socorro e do hospital, é que os
comportamentos “ativamente passivos” foram reforçados.
Depois de anos ensinando DBT, está claro para mim que a passividade ativa é o
menos compreendido dos seis padrões de comportamento. O termo às vezes é usado como
abreviação para quase qualquer tipo de perda de controle comportamental. Às vezes, os
terapeutas usam o termo com um tom crítico: “Lá vai ela com sua passividade ativa de
novo”. Para mim, é uma reminiscência da maneira como os membros da equipe internada
em programas psicodinamicamente orientados usam livremente o termo “ acting out” para
se referir a quase qualquer comportamento indesejável, sem referência específica ao
significado mais disciplinado do termo na teoria psicodinâmica. No caso da passividade
ativa, é importante que tenhamos uma compreensão precisa e que nos ajude a abordá-la
com empatia.
Para esse fim, lembro-me de uma metáfora que Marsha Linehan usou ao ministrar
um workshop intensivo (1993, New York Hospital–Cornell Medical Center, Westchester
Division, White Plains, Nova York) para transmitir o significado e a função da passividade
ativa. Imagine que um naufrágio ocorra perto de uma ilha no meio do oceano. O único
sobrevivente nada até a ilha. Ao longo de vários anos, ela aprende a sobreviver: criando
um abrigo eficaz, protegendo-se dos predadores e das intempéries e aprendendo a comer
da terra e do mar. Nenhum navio chega perto da ilha e raramente um avião sobrevoa.
Supõe-se que ela tenha morrido com os outros do navio, então ninguém está procurando
por ela.
Embora ela tenha aprendido a sobreviver, ela é desesperadamente solitária (compare

a experiência interna do indivíduo com aparente competência). Ela continua

atenta ao raro evento de um avião voando baixo. A questão para nós neste
contexto é a seguinte: no caso de um pequeno avião passar por cima, baixo
o suficiente para vê-lo e seus arredores, como ele deve se comportar quando
passar? Se o piloto olhar para baixo e ver a situação, com um abrigo bem
cuidado e uma mulher acenando, pode falhar totalmente em reconhecer que
o indivíduo precisa de ajuda. Ele pode até pensar: “Que estranho, romântico
e corajoso; Eu mesmo deveria fazer algo assim”, caso em que ele pode
simplesmente sorrir, acenar e sair voando. Se a única sobrevivente quiser
maximizar a possibilidade de o piloto pousar o avião e resgatá-la, ela precisa
parecer frenética e desesperada. Uma abordagem mais sábia pode ser
colocar fogo em seu abrigo e se debater e rolar no chão, deixando claro que
as coisas não estão certas. Usando nosso termo, ela empregaria a passividade
ativa como o único meio de obter o apoio desesperadamente necessário.
Entendida corretamente, a passividade ativa é uma estratégia perfeitamente
sensata para indivíduos que não conseguem comunicar eficazmente o
sofrimento e pedir ajuda. Claro que o caminho mais eficaz seria, se possível,
aprender a reconhecer o sofrimento interno, expressar esses sentimentos e
pedir ajuda. Isso constituiria o caminho do meio entre os dois extremos.
Crise implacável versus luto inibido

Enquanto o primeiro dilema dialético gira em torno da modulação efetiva das
emoções, e o segundo gira em torno da comunicação do sofrimento e do
pedido efetivo de ajuda, o terceiro gira em torno do processamento de perdas
significativas e eventos traumáticos. Claro, perdas e eventos traumáticos,
definidos de forma ampla, são comuns no início da vida, mas para o indivíduo
com transtorno de personalidade limítrofe, normalmente o número de tais
eventos está muito além da média; sobrecarga de luto e TEPT são comuns.
Dentro de um ambiente de validação, o indivíduo assolado pela perda ou
trauma é recebido de uma forma de apoio que o ajuda a reconhecer e
processar a perda ou trauma, ajuda-o a desenvolver uma narrativa realista
que gradualmente lhe permite colocá-lo no passado e seguir em frente na vida .
Mas o ambiente paterno invalidador, por uma série de razões, é mal
equipado para ajudar o indivíduo a administrar e processar perdas e eventos
traumáticos. Os cuidadores não apenas mostram desinteresse pelos eventos
negativos da vida do indivíduo; é provável que eles comuniquem que esses
eventos realmente não aconteceram ou não foram tão sérios. Podemos nos
lembrar do exemplo anterior neste capítulo, em que os pais da adolescente
que foi estuprada e depois cometeu suicídio minimizaram os eventos
traumáticos de sua filha. Ao invalidar a natureza ou a extensão de
Após a experiência dolorosa, os pais nessas situações insistem implícita ou

explicitamente para que o jovem enterre sua dor e seus traumas e “pare de
reclamar”. Essa mensagem penetrante ativa os dois dilemas dialéticos
discutidos anteriormente (vulnerabilidade emocional versus autoinvalidação e
passividade ativa versus luto inibido) e, além disso, contribui para o terceiro
dilema dialético, luto inibido versus crise implacável.
Incapaz de processar ou tolerar o impacto globalmente perturbador de eventos
negativos da vida, e incapaz de obter ajuda efetiva do ambiente para fazê-lo,
o indivíduo altamente sensível e reativo reage com desregulação afetiva,
distração, pensamento rígido e irreal, antecipação defeituosa das
consequências , e confusão. Nesse estado, ele age impulsivamente e comete
erros de julgamento, resultando no padrão de “crise implacável”. Pode ser
difícil até mesmo para um terapeuta reconhecer que o padrão de impulsividade
e falta de julgamento, fomentando o caos, está relacionado a uma incapacidade
de tolerar e processar respostas à perda e ao trauma. Ter consciência desse
padrão durante a escuta cuidadosa e um estudo sistemático dos antecedentes
pode ajudar o terapeuta a formular o problema “subjacente”: a incapacidade
de processar os eventos da vida de maneira segura e eficaz. Obviamente,
uma crise implacável, impulsionada por um pensamento irreal e uma má
tomada de decisão, pode levar ao caos, ao desespero e, em casos extremos, ao suicídio.
Enquanto a crise implacável é o padrão neste dilema que é caracterizado
pelo descontrole global (ou seja, cognições, emoções e ações), seu parceiro
dialético, o luto inibido, fortemente influenciado pelo ambiente incapacitante, é
caracterizado pelo supercontrole. O paciente automaticamente evita sinais
relacionados ao luto ou trauma e, quando exposto a eles, tenta escapar deles
e de sua resposta inicial a eles o mais rápido possível. O indivíduo está
engajado em um esforço constante para bloquear a consciência e extinguir a
memória de eventos negativos. Como resultado, ele perde o acesso às
memórias desses eventos e eles continuam a assombrá-lo, vivendo nas
sombras da vida cotidiana, pronto para retornar e sequestrar processos
somáticos e comportamentais a qualquer momento. O luto inibido pode resultar
em desligamentos temporários da experiência emocional, que então preparam
o cenário para erupções repentinas de experiência reprimida, resultando em
crises implacáveis ou nos outros dois padrões biologicamente impulsionados
de passividade ativa e vulnerabilidade emocional. O luto inibido, levado ao
extremo, pode resultar em um nível de repressão e distanciamento que leva à
extrema solidão, desespero e suicídio.
Para resumir, a teoria biossocial postula uma transação que ocorre entre
uma vulnerabilidade emocional de base biológica e um ambiente incapacitante.
Sobrecarregado com essa transação, o indivíduo empreende os processos de
aprender a se relacionar com o mundo e com suas próprias respostas a esse
mundo. Três desses processos são para modular
emoções, pedir ajuda e processar eventos dolorosos da vida. Em vez de

desenvolver soluções relativamente equilibradas e eficazes para cada um
desses desafios, como pode ocorrer em condições mais ideais, o indivíduo
desenvolve dois tipos dialeticamente opostos de padrões comportamentais extremos.
Como cada padrão é inerentemente instável e temporário, o indivíduo alterna
de um desses padrões para outro, um pouco como mudar de um canal ruim
para outro, levando a um sentimento crescente de desesperança e desamparo.
O terapeuta DBT tenta ajudar o paciente a desenvolver, no caso de cada um
dos três dilemas, um canal de “caminho do meio” por meio do qual ele possa
efetivamente modular as emoções, pedir ajuda e processar perdas e traumas.
Derivando os alvos secundários da DBT a partir dos

dilemas dialéticos
Como terapeutas de DBT, passamos por análises de cadeias comportamentais

na avaliação de comportamentos-alvo primários e, assim, identificamos
comportamentos e padrões comportamentais que promovem ou mantêm o
comportamento-alvo primário. Por exemplo, podemos descobrir que, para uma
determinada paciente, seus comportamentos de automutilação muitas vezes
ocorrem no contexto de uma explosão de vergonha. A automutilação está ligada
à vergonha para aquele paciente, e o tratamento da automutilação exigirá o
tratamento da vergonha. Melhorar a gestão da vergonha torna-se um “alvo
secundário” ou “alvo instrumental”, na medida em que é secundário e
instrumental para o tratamento do alvo primário.
Tendo caracterizado os três dilemas dialéticos, que podem resultar em
seis padrões comportamentais problemáticos, podemos ver que cada um dos
padrões pode funcionar para promover ou manter um determinado
comportamento alvo primário. Portanto, a resolução de cada padrão pode se
tornar um alvo secundário: o tratamento da automutilação para um determinado
paciente pode exigir o tratamento da autoinvalidação, ou o tratamento do uso
problemático de substâncias pode exigir o tratamento da crise implacável em
outro paciente . Além disso, a presença de qualquer um dos seis padrões pode
dar origem a dois alvos secundários de tratamento. Por um lado, podemos
trabalhar para diminuir o padrão problemático: por exemplo, para diminuir a
autoinvalidação. Por outro lado, podemos trabalhar para aumentar a aquisição,
fortalecimento e generalização do conjunto de habilidades que podem substituir
o padrão disfuncional: por exemplo, para aumentar a autovalidação.
Começando com o primeiro dilema dialético discutido acima, podemos
derivar quatro tipos potenciais de alvos secundários, dois para cada padrão.
Com relação ao padrão de vulnerabilidade emocional, trabalhamos para
(1) diminuir a reatividade emocional e (2) aumentar seu “antídoto”, modulação

emocional. Com relação ao padrão de autoinvalidação, trabalhamos para (3)
diminuir a autoinvalidação e (4) aumentar seu “antídoto”, a autovalidação. Cada
um desses quatro alvos secundários não se refere a comportamentos simples e
singulares, mas a um padrão complexo de emoção, cognição e ação, com um
perfil diferente em cada caso. Em outras palavras, o esforço para aumentar ou
diminuir um determinado padrão servindo como alvo secundário exigirá uma
compreensão dos ingredientes desse padrão.
Por exemplo, a “competência aparente” de um paciente envolverá especificidades
diferentes da “competência aparente” de outro paciente. O tratamento dos alvos
secundários derivados dos dilemas dialéticos deve ser individualizado e explicitado
em cada caso.
Embora pareçam quase a mesma coisa, diminuir a autoinvalidação e
aumentar a autovalidação são dois processos distintos. Por exemplo, digamos
que eu me odeio, convencido de que sou estúpido, gordo e feio. Essa
autodepreciação é baseada na atitude generalizada de meu ambiente invalidador
original, mas eu perpetuo as atitudes em meu próprio ódio por mim mesmo. Quase
qualquer referência à aparência ou atratividade de alguém ao meu redor
desencadeia uma ladainha de declarações autoinvalidantes, ódio de mim mesmo,
vergonha e, eventualmente, eu me corto, o que “me dá o que mereço” e ao mesmo
tempo fornece alívio temporário. Nesse cenário, a redução dos comportamentos
de autocorte é o alvo principal; um dos alvos secundários é diminuir a
autoinvalidação. Meu terapeuta de DBT fará com que eu monitore meus episódios
de autoinvalidação, comunique os detalhes a ele e ele trabalhará comigo
estrategicamente para reduzir minha autoinvalidação. Outro alvo secundário seria
aumentar a autovalidação. Em contraste com o esforço para reduzir a
autoinvalidação, essa meta envolveria trabalhar comigo estrategicamente para
aumentar minha capacidade de validar meus próprios pensamentos, emoções e
ações; isto é, ver que minhas crenças de que sou gordo, feio e estúpido são
compreensíveis, dada a minha história. Envolveria um tom compreensivo e
compassivo em relação ao meu próprio sofrimento, minha própria vergonha e a
cadeia de eventos que me levaram a esse ponto. E pode envolver a validação de
algumas de minhas capacidades com declarações de líderes de torcida que criam
um ponto de vista alternativo em relação a mim mesmo.
Eu estava avaliando os principais comportamentos-alvo de compulsão

alimentar e purgação em uma mulher que comunicava repulsa pela forma de seu corpo.
Ela estava sempre querendo ser mais magra. Todos os seus esforços para
extinguir seu apetite normal não tiveram sucesso, e ela alternou entre restringir e
compulsão. A batalha com seu corpo e seu apetite era angustiante, mas parecia
definir uma área, uma espécie de campo de batalha, no qual ela sentia certa
medida de controle e esperança - esperança de que, se pudesse
reduzir sua ingestão, ela pode ficar mais magra e se sentir mais valiosa.
Quando não estava lutando contra o peso, a vida lhe parecia sem sentido, vazia,
e ela experimentava ondas de tristeza e desesperança. Tornou-se dolorosamente
claro que, quando ela não estava concentrada em controlar o peso, a lembrança
de certas perdas terríveis em sua vida voltava à mente, trazendo dor e tristeza.
Os comportamentos do transtorno alimentar de restrição, compulsão e

purgação foram os principais comportamentos-alvo. Mantendo os comportamentos-
alvo, havia vários dilemas dialéticos: vulnerabilidade emocional versus auto
invalidação, passividade ativa versus competência aparente e o padrão de luto
inibido. Identificar os dilemas dialéticos ativos neste paciente apontou para vários
alvos secundários: diminuir a reatividade emocional, aumentar a modulação da
emoção, diminuir a autoinvalidação, aumentar a autovalidação, diminuir a
passividade ativa, aumentar a resolução ativa de problemas, diminuir a
competência aparente, aumentar a expressão precisa, diminuir a inibição luto e
aumentando o processamento de sinais relacionados à perda e trauma. A batalha
para acabar com o transtorno alimentar seria travada dentro do território definido
por vários padrões de dilemas dialéticos. Na medida em que o terapeuta
especificou os comportamentos problemáticos dentro dos dilemas dialéticos de
um determinado paciente, ele pode ser bastante específico sobre como atingi-los
no plano de tratamento.
Enquanto o “primeiro rascunho” de um plano de tratamento pode incluir as

metas de reduzir a passividade ativa e reduzir a competência aparente, o plano
mais específico decompõe ainda mais essas metas genéricas. Com relação ao
padrão de passividade ativa, o terapeuta pode estar trabalhando no sentido de
(5) diminuir os comportamentos que resolvem problemas provocando o resgate
de outros e (6) aumentar a resolução ativa de problemas. Com relação ao padrão
de competência aparente, o terapeuta pode estar trabalhando no sentido de (7)
diminuir a dependência do humor dos comportamentos e (8) aumentar a
comunicação precisa das emoções. Uma vez que os alvos secundários tenham
detalhes suficientes, o terapeuta pode empregar estratégias de DBT para alcançá-
los. Por exemplo, aumentar a resolução ativa de problemas pode exigir melhores
habilidades de regulação emocional que ajudam a reduzir a evitação, melhores
habilidades de eficácia interpessoal para aprimorar a capacidade de auto-
afirmação e dizer “não” ou habilidades de autogerenciamento mais aprimoradas
para fortalecer o funcionamento executivo .
Aumentar a comunicação precisa emprega várias habilidades: exercitar a
consciência consciente e sem julgamento das próprias emoções negativas,
expressar emoções com precisão por meio de canais verbais e não verbais,
verificar se a comunicação pretendida foi recebida e ser específico ao pedir
ajuda. No que diz respeito ao alvo secundário de
diminuindo a dependência do humor, Linehan (1993a, pp. 163-164) enfatiza que

o paciente deve aprender a separar seu humor atual de suas ações atuais, de
modo que as ações estejam alinhadas com objetivos e não com humores. O
processo de passividade ativa, com sua perda de controle comportamental, é
alimentado pela crença profunda de que se deve agir de acordo com seu estado
de espírito. Se estou deprimido, ajo como deprimido; se estiver com raiva, devo
demonstrar minha raiva; e assim por diante. Se estou precisando de ajuda e
ninguém está oferecendo, devo agir de maneira que me traga o apoio de que
preciso, mesmo que isso exija “desmoronar”. Diminuir a dependência do humor e
diminuir a passividade ativa exigirá agir de maneira consistente com meus
objetivos de longo prazo, e não com meu humor imediato. A aceitação radical da
realidade, juntamente com uma gama de habilidades de resolução de problemas,
será crucial para atingir esse objetivo secundário.
Quando os comportamentos-alvo primários estão funcionalmente relacionados
a padrões no terceiro dilema dialético, crise implacável versus luto inibido, mais
quatro alvos secundários estão potencialmente em ação. Com relação à crise
implacável, o terapeuta está ajudando a (9) diminuir os comportamentos geradores
de crise e (10) aumentar a tomada de decisão e o julgamento realistas.
Com relação ao luto inibido, ele está ajudando a (11) diminuir o luto inibido e (12)
aumentar a experiência emocional. Mais uma vez, observe que esses são tipos
de alvos secundários, não os próprios alvos secundários.
As particularidades devem ser avaliadas caso a caso.
Diminuir os comportamentos geradores de crises exigirá abordagens
diferentes para cada indivíduo, mas o problema discutido acima da dependência
do humor geralmente é importante aqui. Se um paciente “sente que uma crise
está chegando”, ele precisa aprender maneiras de agir contra esse “sentimento”.
O terapeuta precisa desafiar a percepção do paciente de que crise após crise é
inevitável e trabalhar em maneiras de estruturar o ambiente, administrar emoções
e fazer escolhas comportamentais que reduzam a probabilidade de gerar uma crise.
Aumentar a tomada de decisão e o julgamento realistas é o conjunto de
habilidades “positivas” necessário aqui. Muitas vezes, os indivíduos com transtorno
de personalidade limítrofe se acostumaram a ser os receptores, muitas vezes as
vítimas, da tomada de decisão dos outros, e não adquiriram a atitude e a
habilidade de determinar seu próprio curso, gerando possíveis planos de ação,
avaliando esses planos com respeito. para possíveis resultados, e chegando às
suas próprias escolhas.
A diminuição do luto inibido deve ocorrer em um relacionamento terapêutico
quando a confiança se desenvolve. Dentro de um contexto tão seguro, o
terapeuta ajuda a paciente a entender que ela sofreu perdas e traumas cruciais,
que estes são reais e tiveram impactos reais, que o processo de inibição de tais
memórias e experiências tem consequências negativas e que, com assistência,
esses eventos negativos da vida podem ser
aproximou-se com segurança e ponderação, sem perder o controle. O

terapeuta trabalhará com o paciente para aumentar a experiência emocional
em geral, em vez de confiar na inibição como abordagem primária, e a
experiência emocional em particular com relação a perdas e traumas depois
que mais confiança se desenvolver, mais habilidades forem adquiridas e o
paciente quer fazer. Parar de inibir o luto e aumentar a capacidade de
experimentar emoções exigirá habilidades dos módulos de atenção plena
central, regulação emocional e tolerância ao sofrimento.
Ter o menu de seis dilemas dialéticos e os doze alvos secundários
associados ajuda a conceituar o caso e tratar o paciente. Certa vez, tratei
de uma mulher de 19 anos que vivia em uma família importante, na qual
todos os membros pareciam ser bastante bem-sucedidos. Eram todos
atraentes, tinham uma bela casa e eram admirados ou respeitados em sua
comunidade. Demorou cerca de oito sessões antes que a jovem de 19 anos
me revelasse que estava se machucando. Na verdade, ela estava usando
um martelo para quebrar os pulsos. Ela quebrou ossos duas vezes, em cada
caso alegando que estava tendo acidentes de skate. Quando avaliei o
comportamento alvo primário de bater e quebrar os próprios ossos, usei os
dilemas dialéticos como um menu de possíveis variáveis de controle, como
uma espécie de procedimento de escaneamento. Primeiro, considerando a
vulnerabilidade emocional e a autoinvalidação, descobri que ela era
duramente crítica consigo mesma, considerando-se “uma idiota, um fracasso
e uma grande decepção”. Ela era emocionalmente vulnerável em relação à
vergonha em particular; quando ela batia nos próprios ossos, era quase
sempre no contexto de se submeter a ataques verbais duros. Em segundo
lugar, considerando a passividade ativa e a competência aparente, foi esta
última que se destacou. Ela quase sempre se apresentava como atraente,
envolvente, capaz e “excelente”, combinando com o estilo de apresentação
da família. Por trás dessa máscara ela queria morrer, era intensamente
humilhada e vivia com o medo de ser “desmascarada”. Sua aparente
competência impediu que seu sofrimento fosse reconhecido, e foi apenas
devido a um conselheiro experiente da faculdade que ela foi encaminhada
para tratamento. Depois de um curto período de tratamento, ela estava
gritando por ajuda. Nunca vi evidência real de passividade ativa que
provocasse resgate de outras pessoas. Em terceiro lugar, considerando a
crise implacável e o luto inibido, mais uma vez esse paciente mostrou pouca
evidência do padrão de base biológica (crise implacável), mas evidência
proeminente do padrão de base ambiental (luto inibido). No caso dela, não
parecia haver nenhuma perda notável (além da terrível perda de uma
infância segura e conectada!) Ou qualquer trauma pontual; era mais porque
ela se sentia totalmente invalidada dentro de sua família, com foco nas
aparências, por anos. Então, em seu plano de tratamento, priorizei o foco na autoinvalidação
competência e luto inibido. Assim, esses quatro padrões sugeriram oito alvos
secundários. Eu tinha como objetivo:
1. Diminua os julgamentos, críticas e punições duras que ela dirigiu a si mesma.
2. Aumente a validação de seus próprios sentimentos, pensamentos, ações e

pontos fortes.
3. Diminuir sua passividade e desamparo em relação ao seu emo
ções.
4. Aumente sua capacidade de modular suas emoções, incluindo a vergonha,
que primeiro exigia maior reconhecimento de suas emoções.
5. Diminua sua apresentação “semelhante a uma máscara”, que primeiro

envolveu ajudá-la a se tornar consciente desse recurso automático.
6. Aumente suas comunicações diretas de sofrimento emocional e sua vontade
de me pedir ajuda.
7. Diminuir a supressão em relação às suas memórias e reações à invalidação.
8. Aumentar o processamento das memórias de invalidação significativa.
Não é que eu procurei constantemente esses oito alvos secundários e os tratei

em todas as sessões; é que eu os tinha em mente como uma série de focos possíveis
ao longo do tratamento, e cada um deles se tornou um projeto em momentos diferentes.
Cada um tomou forma em torno de eventos e tendências particulares. Enquanto eu
observava os alvos primários, começando com o autogolpe, observei as maneiras
pelas quais esses oito alvos secundários se alinhavam com o alvo primário em questão.
Como mencionei, o tempo e o esforço do tratamento são gastos nos alvos secundários;
é o “trabalho pesado” do DBT.
Algumas sugestões para trabalhar com

Pacientes em torno de dilemas dialéticos
1. Tendo descoberto a presença de um determinado padrão de comportamento

extremo, considere se há evidências da presença do parceiro dialético desse padrão.
Por exemplo, se você identificar a competência aparente como um padrão, fique atento
a elementos de passividade ativa. Às vezes, você pode notar que, enquanto um
indivíduo está envolvido no processo conhecido como competência aparente,
mascarando assim sua angústia dos outros, pode haver evidência de crescente
angústia e tensão sem qualquer saída adaptativa, preparando o cenário para um
episódio de passividade ativa. . Pode ser útil ver esses dois padrões em conjunto.
2. Ao orientar o paciente para a presença de um determinado padrão, tentando

cultivar um trabalho colaborativo sobre esse padrão, veja se consegue criar uma
linguagem que funcione para o indivíduo. Isso pode envolver uma metáfora ou uma
história, até mesmo um desenho. É muito difícil atingir esses padrões sem a vontade
do paciente, e a vontade é muitas vezes influenciada pela natureza da orientação e
pela linguagem usada, em particular. Um terapeuta pode escolher o termo mascarar
emoções em vez de usar o termo competência aparente, que soa bastante impessoal
e pode ser confuso. Ela pode usar uma metáfora como reduzir os episódios de
afogamento em vez do termo clínico diminuir a reatividade emocional de um
determinado paciente, se isso funcionar melhor. Em um dos primeiros programas de
DBT para adolescentes, o programa desenvolveu o termo tartaruga para retraimento
social e inexpressividade. A tartaruga temporária , a serviço de sair da casca para
enfrentar a realidade, era adaptativa.
Os extremos da tartaruga, como ficar na casca para sempre para evitar a vida, eram
problemáticos.
3. Ajude o paciente a ver como os comportamentos associados a esse padrão
estão ligados, na verdade, até mesmo perpetuando, o comportamento alvo primário
e obtenha a colaboração do paciente com você no alvo secundário.
Por exemplo, se você orientou o paciente para a presença de aparente competência
quando sua angústia aumenta, ajudou-o a nomeá-la e a ver o resultado (uma
crescente sensação interna de angústia, acompanhada por uma crescente sensação
de isolamento e de não ser reconhecido ), destacam como esse padrão de crescente
pressão interna e nenhuma saída interpessoal provavelmente levará a erupções
emocionais que podem continuar arruinando sua vida.
Se você conseguir que o paciente seja “coproprietário” do padrão e veja quais
habilidades serão necessárias para “tomar o caminho do meio”, você terá uma chance
melhor de reduzir o padrão e fortalecer o conjunto de habilidades do “antídoto”.
4. Uma vez que o processo tenha sido esclarecido e visto várias vezes, pode
ser útil colocar os alvos secundários, usando qualquer linguagem amigável que tenha
evoluído, no cartão diário ao lado dos alvos primários, para que o paciente possa
monitorar sua ocorrência e resultados. Por exemplo, o paciente pode se beneficiar do
monitoramento do número de ocorrências por dia de “mascaramento”, “autoinvalidação”
ou episódios de crise.
5. Depois de identificar um padrão comportamental extremo e alvos secundários
associados que estão funcionalmente relacionados a um alvo primário, tente gerar
uma ideia concreta, uma imagem, de como esse paciente pode se mover em direção
a um caminho intermediário de comportamentos eficazes que possam substituir o
problema padrão de lem. Pela minha experiência, quanto mais claramente consigo
evocar essa imagem de meus pacientes como indivíduos funcionais em seus domínios
de funcionamento particularmente problemáticos, mais posso identificar
especificamente conjuntos de habilidades que os servirão para atualizar esse funcionamento funcional.
imagem, maior a probabilidade de eu fazer intervenções construtivas orientadas para as

habilidades nas sessões.
Dos dilemas dialéticos aos secundários

Alvos para o planejamento do tratamento:
Um Exemplo de Caso
Um psiquiatra me indicou um homem de 22 anos para DBT. O jovem procurou o psiquiatra

por insistência de sua mãe depois que ele foi preso por furto três vezes em 3 meses. O
psiquiatra descobriu que ele também tinha um histórico de automutilação para aliviar a
ansiedade social e mostrava julgamento impulsivo nos relacionamentos. Ele estava
tirando um ano da faculdade depois que episódios de automutilação vieram à tona, além
de tomar drogas alucinógenas e faltar às aulas. Ele preencheu os critérios para transtorno
de personalidade limítrofe devido à labilidade emocional, caos no relacionamento,
comportamentos suicidas e outros comportamentos autodestrutivos, uma sensação
crônica de vazio e distúrbio de identidade. Ele concordou em entrar no DBT.
Fiquei sabendo durante a avaliação que sua vida familiar era peculiar e problemática:
sua mãe bebia álcool quase constantemente, seu pai passava a maior parte do tempo no
porão, sua irmã tinha um grave distúrbio autoimune que exigia toda a atenção que os
pais pudessem reunir, e parecia que meu paciente havia se levantado. Ninguém na
família o via como tendo problemas ou precisando de apoio emocional, embora seu
funcionamento fosse errático. Em seus relacionamentos com colegas, outras pessoas
muitas vezes dependiam dele para obter apoio e ele se ressentia de que raramente
retribuíam quando ele precisava. Ele não pediu apoio, mas achou que deveria ser óbvio
que precisava. Nos fins de semana, ele tomava drogas alucinógenas com seus colegas;
ele sentiu que foi a única vez que abriu sua mente para o que estava acontecendo lá
dentro. Ele queria terminar a faculdade, se formar em arte de estúdio (ele era um escultor
talentoso) e viajar para a Europa, onde achava que poderia querer morar.
Ele era obviamente inteligente e envolvente, e era peculiar.

Nas sessões, e às vezes por meio de longas mensagens de texto, ele repassava
coisas que haviam acontecido com ele, às vezes eventos preocupantes resultantes de
uma tomada de decisão míope, como a vez em que seu carro foi roubado depois que ele
o emprestou a alguém que mal conhecia. Sempre que eu mostrava interesse e investigava
mais sobre experiências que me pareciam dolorosas ou problemáticas, ele me dizia que
estava bem, o evento havia acabado, ele havia “aprendedo minha lição” e queria seguir
em frente. Em certo sentido, ele cooperava comigo na terapia e mostrava grande
interesse nas habilidades, mas geralmente afirmava ter “já resolvido” todos os problemas
antes de vir para as sessões.
Nas primeiras semanas de tratamento, seus principais objetivos de tratamento eram (1)
parar de furtar em lojas, (2) manter uma boa frequência à terapia (já que em terapias anteriores
ele havia mostrado baixa frequência e acabou desistindo) e (3) “encontrar um amigo que é
como eu, mudando o tempo todo.” Vários meses se passaram desde o último episódio de
automutilação. Ele não concordaria comigo que tomar drogas alucinógenas era um problema
de comportamento; ele sentiu que estava seguro em usar essas drogas e que constituíam
outra “forma de terapia”. Ele, no entanto, concordou que o furto em lojas era um problema e
queria acabar com isso. Durante nossas primeiras 6 semanas, ele foi pego furtando duas
vezes. Era sempre em lojas de “grandes caixas”, envolvia esconder itens relativamente
menores sob a camisa ou casaco e experimentar um grande suspense sobre se seria preso.
Fizemos várias análises da cadeia comportamental do comportamento de furto em lojas.

Ficou claro desde o início que a consequência reforçadora mais poderosa do furto em lojas
para ele, quer ele fosse apreendido ou não, era a sensação de excitação e suspense. Qualquer
que fosse seu estado emocional antes de roubar, sua imersão no “jogo” de furto removeu-o
desse estado e o fez se sentir melhor. Consequentemente, o plano de tratamento visava a
redução dos comportamentos de furto em lojas e a busca por atividades legais que o
ajudassem a reduzir o humor negativo e criar excitação positiva.
Por meio da análise da cadeia comportamental de vários episódios de furtos em lojas,

passados e presentes, identificamos o seguinte. Primeiro, seu pensamento irreal, julgamento
terrível e eventos negativos repetidos se encaixam no perfil de uma crise implacável. Em
segundo lugar, sua insistência de que estava “bem”, de que estava “seguindo em frente” e de
que qualquer angústia genuína parecia ser notícia de ontem se encaixava no perfil de aparente
competência. Ele estava mascarando sua angústia, repelindo convites para expressar seus
sentimentos dolorosos. Esse padrão parecia estar de acordo com sua experiência de que ele
era o “OK” na família, que era o mais emocionalmente capaz nas amizades e que estava
chateado porque os outros não podiam retribuir seu apoio a eles, embora ele não pediu por
isso. O suspense e o drama em torno de cada evento de furto, servindo para “resgatá-lo” de
estados emocionais negativos insolúveis, podem ser vistos como uma variante da passividade
ativa, o parceiro dialético da aparente competência.
No início da terapia, orientei-o sobre os perfis de crise implacável e aparente

competência, e começamos a trabalhar no desenvolvimento de sua capacidade de julgamento
mais realista para reduzir seus comportamentos geradores de crise e em sua capacidade de
observar e descrever seus sentimentos nas sessões. para reduzir a competência aparente e
aumentar a expressão emocional precisa.
Identificar dois (e até certo ponto, três) padrões de comportamento de dilema dialético que
pareciam estar associados a furtos em lojas, formular os alvos secundários correspondentes
e intervir para mudá-los forneceu um senso de direção e um rico conjunto de oportunidades
terapêuticas.
Mas o que realmente mudou nosso trabalho juntos, levando-o a um nível

mais profundo e potente, começou com minha observação de que, embora o
padrão de crise implacável estivesse obviamente presente, eu não conseguia
ver nenhuma evidência clara da presença de seu parceiro dialético, o padrão de
luto inibido. Aconteceu, entretanto, que ele parecia se opor ao processamento
de eventos negativos após o fato e que minimizou a natureza invalidadora de
sua infância. Fiquei muito mais chateado com suas descrições do que aconteceu
em casa do que ele. Fiquei convencido de que ele, de fato, se encaixava no
perfil de luto inibido e me esforcei mais para aprender com ele sobre as perdas
em sua vida, o impacto negativo de seus ambientes invalidantes anteriores e
atuais e sobre suas reações emocionais a algumas das minhas intervenções
menos objetivas.
Enquanto eu sondava, logo fui recompensado com referências a “coisas
ruins” que aconteciam no porão às vezes quando ele descia para ver o pai.
Relutante a princípio em revelar qualquer coisa, ele começou a contar história
após história sobre como seu pai, sob a influência de álcool e drogas, implorava
a meu paciente que o estimulasse sexualmente. Em duas ocasiões, ele
descreveu ter sido espancado pelo pai por se recusar a participar. Ele estava
com medo de ir para o porão, e com medo de não ir, e nunca havia contado a
ninguém. Embora os vínculos precisos entre essas experiências terríveis e seus
comportamentos de furto nunca tenham ficado claros, era perceptível que, à
medida que ele revelava essas memórias e processava suas respostas
emocionais nas sessões, os comportamentos de furto perdiam sua urgência e
desapareciam de seu repertório comportamental. Mais tarde, ele não conseguia
se lembrar por que os “jogos de furto em lojas” eram tão atraentes.
Em suma, o que começa com a tentativa de resolver um alvo primário leva
ao reconhecimento de dilemas dialéticos que interferem na solução.
Uma vez que os dilemas dialéticos são reconhecidos e desenvolvidos, eles
resultam na especificação de alvos secundários. Uma vez que haja clareza
suficiente sobre os alvos secundários, o terapeuta pode empregar estratégias e
habilidades para resolvê-los e, por meio desse processo, finalmente resolver o
alvo primário.
Por que apenas três dilemas dialéticos?
Embora não tenha nenhuma evidência empírica para o que estou prestes a
explicar, descobri que é uma maneira produtiva de pensar sobre os dilemas
dialéticos. Ocorreu-me que cada um dos três dilemas dialéticos representa um
resultado disfuncional de um processo de desenvolvimento normativo.
Vulnerabilidade emocional versus autoinvalidação representa um aborto no
processo de aprender a modular as emoções, que toda criança precisa aprender.
Faz. A criança com vulnerabilidade emocional intensificada e de base biológica,

que realiza essa tarefa de desenvolvimento no contexto de invalidação
generalizada, experimenta dois padrões disfuncionais com relação à modulação
emocional, um mais direcionado biologicamente (vulnerabilidade emocional) e o
outro mais direcionado socialmente (autocontrole). -invalidação). A presença de
uma emoção forte é processada em uma dessas duas formas problemáticas, e
o conjunto de habilidades funcionais para modular as emoções não se desenvolve.
Da mesma forma, quando a tarefa de desenvolvimento de aprender a
identificar, tolerar e expressar angústia com precisão e buscar apoio ocorre neste
cadinho biossocial, dois padrões disfuncionais surgem, em vez do conjunto de
habilidades funcionais de expressar emoções com precisão e pedir ajuda. A
passividade ativa é a mais impulsionada pelo fator biológico, inclusive com certa
medida de descontrole, e a competência aparente é a mais impulsionada pelo
fator social. E quando a importante tarefa de desenvolvimento de administrar e
processar perdas e traumas ocorre no campo de força transacional biossocial, o
resultado é o dilema dialético da crise implacável versus o luto inibido, o primeiro
mais impulsionado pelo fator biológico e o último pelo fator biológico. ambiente
invalidante. O aborto dessas três tarefas de desenvolvimento resulta nos seis
padrões de comportamento, cada um dos quais pode eventualmente funcionar
de maneira a manter os comportamentos-alvo primários, incluindo tentativas de
suicídio.
Portanto, se entendermos o modelo dessa maneira, não há razão a priori
para que haja apenas três dilemas dialéticos. Se considerarmos outras tarefas
de desenvolvimento que poderiam ser impactadas negativamente pelos fatores
observados na teoria biossocial, poderíamos descobrir outros dilemas dialéticos.
Por exemplo, considere a tarefa pela qual a criança em crescimento se diferencia
dos outros nos relacionamentos, com limites distintos e claros entre o “eu” e o
“outro”. Pode-se prever dois resultados disfuncionais, um em que a criança se
envolve caoticamente demais com um cuidador e o outro em que ela se
desvincula em um grau problemático. A criança com a neurobiologia do transtorno
de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH), que enfrenta a tarefa de
desenvolvimento de aprender a aceitar essas características e funcionar
efetivamente no mundo, pode acabar com um dilema dialético, vulnerabilidade
extrema do TDAH versus autoconfiança. críticas aos déficits. A criança que
experimenta alucinações auditivas no início da vida, ou outras experiências
perceptivas incomuns, e que precisa desenvolver um ponto de vista compassivo
e receptivo, juntamente com um conjunto de habilidades para lidar com essas
percepções, pode, em vez disso, desenvolver um dilema dialético de
“vulnerabilidade alucinatória” versus autocrítica. Em outras palavras, ao invés de
pensar nos três dilemas dialéticos como os únicos possíveis, e procurar encaixar
cada conceitualização de caso neles, podemos pensar neles como três exemplos
excelentes e típicos de uma fórmula
pelo qual o aborto de uma tarefa de desenvolvimento resulta em dois padrões

disfuncionais relacionados a essa tarefa. Esse uso do constructo subjacente aos
dilemas dialéticos nos libera para (1) avaliar os comportamentos problemáticos
de nossos pacientes com uma mente aberta, (2) procurar os padrões
comportamentais extremos que mantêm esses comportamentos, (3) procurar a
relação dialética entre esses padrões, (4) vincular os padrões à tarefa que o
indivíduo estava tentando realizar dentro do cadinho biossocial e (5) tentar
mover o paciente dos padrões comportamentais extremos para o caminho
intermediário específico com seus comportamentos hábeis.
capítulo 9
Conceituação de Caso
em DBT
Situar-se precisamente entre a teoria e a prática é o conceito de caso.

alização. A teoria encontra seu caminho no tratamento por meio de uma
conceituação de caso, que então orienta o planejamento do tratamento e
as intervenções. A prática, que inclui avaliação contínua e intervenções de
tratamento, dá origem a dados “resultados” imediatos, que informam a
conceituação do caso, às vezes confirmando-a e às vezes levando a revisões.
Assim como um empreiteiro consulta periodicamente as plantas
durante a construção, o terapeuta se refere à conceitualização do
caso. Como a conceitualização de caso é o elo crucial entre a teoria e
a prática, podemos esperar que seja a ilustração mais clara, concisa
e prática do modelo de terapia específico.
Por exemplo, a conceitualização de caso na psicoterapia focada na
transferência (TFP) de Kernberg (1975) gira em torno da ativação de
unidades intrapsíquicas de relações objetais, com representações do
self e do objeto e estados afetivos de ligação. O terapeuta identifica a
cisão intrapsíquica das representações do self e do objeto à medida que
emergem no relacionamento transferencial e intervém para iluminar e
resolver a atividade e os produtos da cisão. A conceituação de caso na
terapia baseada em mentalização (MBT) gira em torno da ativação e
desativação das capacidades e modos de mentalização do paciente. O
MBT orienta o terapeuta para intervenções que fortalecem a capacidade
do paciente de mentalizar e restaurar e manter essa capacidade diante
do aumento da emotividade e das pressões de um relacionamento de
apego (Bateman & Fonagy, 2004).
183
Neste capítulo, examinamos a natureza e o papel da conceituação de caso na

DBT. Ao contrário de alguns modelos, os terapeutas de DBT na verdade não
“conceituam o caso”, eles conceituam as variáveis que mantêm um determinado
comportamento-alvo. A conceituação dos comportamentos de autoagressão de um
indivíduo pode diferir significativamente da conceituação dos comportamentos de uso
de substâncias do mesmo indivíduo. Mesmo dentro da gama de comportamentos de
autoagressão, a conceituação de caso de comportamentos autocortantes de um
determinado indivíduo pode diferir distintamente da conceituação de caso de seus
comportamentos autoincendiários.
A conceituação de caso começa com, primeiro, a identificação do comportamento-
alvo de interesse, normalmente o comportamento-alvo de maior prioridade naquele
momento do tratamento. Embora seja o caso que o terapeuta de DBT avalie e
conceitualize um determinado comportamento-alvo de alta prioridade, na verdade os
padrões e variáveis de controle descobertos nesse prêmio provavelmente fornecerão
uma “vantagem inicial” na conceituação de outros comportamentos-alvo do mesmo
tipo. paciente. Em segundo lugar, o terapeuta identifica o estágio do tratamento.
Importa. Visar um comportamento autolesivo durante o estágio de pré-tratamento,
quando o objetivo do tratamento é obter um comprometimento do paciente, é diferente
de visar o mesmo comportamento autolesivo durante o Estágio 1, quando o objetivo
do tratamento é aumentar o comportamento comportamental. estabilidade e controle.
Esse mesmo comportamento, se ressurgir durante o Estágio 2, quando o objetivo do
tratamento é aumentar a capacidade do paciente de se engajar em experiências
emocionais não angustiadas, será conceituado de uma maneira diferente.
Princípios Cognitivo-Comportamentais e
Vocabulário na Conceituação de Caso
O modelo para uma conceituação de caso DBT é a cadeia comportamental.

De fato, a cadeia comportamental serve como estrutura e plataforma organizadora
para a avaliação e tratamento de um determinado comportamento-alvo de alta
prioridade. Os antecedentes serão encontrados à esquerda do comportamento e as
consequências à direita. Durante a primeira ocasião de uma análise da cadeia
comportamental para um determinado comportamento, em colaboração com o
paciente para definir os elos que precedem e seguem o comportamento, o terapeuta
não pode dizer qual desses elos e quais padrões entre esses elos provarão ser chave
na determinação das variáveis de controle do comportamento.
Muitas vezes, o terapeuta conclui rapidamente que um certo vínculo — ou padrão de
vínculos — foi fundamental para perpetuar aquele comportamento problemático,
apenas para descobrir mais tarde que era uma pista falsa, dificilmente central para a
manutenção do comportamento. Em um tratamento de um paciente que foi traumaticamente
Conceituação de Caso em DBT 185
estuprada por uma amiga e que posteriormente apresentou PTSD e comportamentos

suicidas, eu estava inicialmente convencida de que a experiência de ser penetrada
contra sua vontade era a variável determinante mais importante.
Só mais tarde descobri que o “elo da corrente” mais profundo veio uma hora antes
daquele, quando ela notou, mas descartou a importância de uma ação relativamente
menor de seu bom amigo e perpetrador - quando ele havia escovado a nuca dela
quase acidentalmente quando eles entraram em uma sala.
O terapeuta deve proceder com atenção cuidadosa, formulando hipóteses à

medida que avança, com a humilde apreciação de que é muito provável que seus
palpites iniciais estejam errados. Melhor proceder com uma atitude de curiosidade e
abertura. Na segunda, terceira e quarta vez que ela explica os elos de uma cadeia
desse comportamento problemático, o terapeuta e o paciente começam a discernir a
natureza dos elos e padrões que estão associados, repetidas vezes, a esse
comportamento. Além disso, a cadeia “genérica” em evolução para esse
comportamento começa a ganhar mais forma e mais detalhes. Depois que várias
cadeias foram construídas, o terapeuta fica mais confiante de que encontrou padrões
associados e, mesmo que eles não causem o comportamento, pelo menos estão
correlacionados. Eles convidam mais atenção.
À medida que colaboram na definição dos vínculos e padrões de controle, o paciente
e o terapeuta podem trabalhar em soluções para esses padrões e, assim, impactar o
comportamento-alvo.
Deixe-me lhe dar um exemplo. Comecei a trabalhar com uma mulher que tinha
um longo histórico de tentativas de suicídio e comportamentos autodestrutivos. Ela
também teve episódios de dissociação, depressão maior crônica e refratária, PTSD
baseado em abuso sexual na infância e consumo excessivo de álcool. Por algum
tempo, seus comportamentos-alvo de maior prioridade foram suas tentativas de
suicídio. Em particular, estávamos avaliando suas tentativas de suicídio por overdose.
Após várias análises de cadeias, os seguintes padrões começaram a se tornar
evidentes:
1. Ela parecia mais propensa a se machucar nos dias em que não havia
dormiu durante a noite anterior.
2. Parecia que as tentativas eram mais prováveis quando ela estava com um
grupo de pessoas, em vez de sozinha ou com um ou dois amigos.
3. Ela notou um grau severo de auto-ódio na maioria das vezes quando

ela estava com um grupo.
4. Parecia que naquelas correntes que incluíam uma tentativa de suicídio, havia
algum tipo de referência anterior ao seu corpo: por exemplo, “Fui nadar com
amigos hoje”; “Percebi que estou ganhando peso”; “Tenho medo de ter uma
queimadura de sol.” Sobre
Após uma investigação mais aprofundada, ela notou que qualquer referência ao seu corpo desencadeava
uma repugnância visceral em relação a si mesma.
5. As tentativas de suicídio por overdose resultaram em longos episódios de

sono e, quando ela acordou, seu desejo de se matar havia desaparecido.
Cada vez que podíamos caracterizar e definir um padrão nessas cadeias,

tínhamos outro ponto de entrada potencial e, portanto, outra solução possível. À
medida que chegamos lenta mas seguramente a uma cadeia “típica” ou “genérica”
para seu comportamento problemático, construímos e testamos cuidadosamente
um plano de tratamento, ou melhor, uma série de “mini” planos de tratamento para
cada padrão. Por tentativa e erro, estávamos descobrindo quais variáveis estavam
associadas a tentativas de suicídio, quais variáveis se prestavam a intervenções
voltadas para a mudança e quais variáveis tinham de mudar antes que outras
pudessem ser abordadas. Um dos desafios de ser um terapeuta DBT, conceituando
as variáveis de controle à medida que a terapia prossegue, é a prática de manter
em mente uma série de hipóteses sobre diferentes “localizações” na cadeia,
fazendo intervenções de tentativa e erro para aprofundar esclarecer seus papéis e
evitar chegar prematuramente a conclusões sobre onde intervir. O processo de
conceituar, reconceitualizar e refinar essas conceituações ao longo do tempo,
sondar e avaliar, intervir e observar, pode ser uma maneira útil para o terapeuta
permanecer engajado em um processo de investigação e intervenção sem se
submeter à tentação de “saber”. qual é a variável crítica antes que os dados sejam
suficientes. Por si só, esse processo de investigação colaborativa é uma importante
atividade terapêutica.
Para tornar-se mais clara e prosaica, uma conceituação de caso em DBT

requer a determinação dos elos e padrões da cadeia genérica, e o planejamento
do tratamento é baseado nessa determinação. Ocorre de forma colaborativa,
envolve uma abordagem lógica (dedutiva) juntamente com intervenções de tentativa
e erro (indutivas) e evolui por meio de insights sobre padrões que podem ser
descobertos pelo paciente e/ou terapeuta.
Consistente com as teses centrais deste livro, uma conceitualização de caso de
DBT é moldada, em sua essência, ao longo das linhas de uma estrutura cognitivo-
comportamental racional, lógica e, em seguida, modificada e aumentada trazendo
princípios associados à atenção plena e à dialética . Eu agora entro na estrutura
racional baseada na TCC e, em seguida, considero como essa estrutura é
modificada com princípios de atenção plena e dialética.
Considere o “vocabulário” de uma cadeia DBT. É uma representação
cronológica e horizontal de um fluxo contínuo de comportamento, composto de links
e padrões. Cada ligação é um comportamento do paciente – uma emoção, um
evento fisiológico, uma cognição ou uma ação – ou um comportamento ou
característica do contexto ambiental com o qual o paciente interage.
Com base na teoria DBT e guiados pelos princípios da ciência cognitivo-

comportamental em sua essência, como terapeutas DBT estamos especialmente
interessados em certos tipos de vínculos. Em primeiro lugar, existem aquelas
ligações que refletem a sensibilidade emocional de base biológica do paciente,
a reatividade e o lento retorno à linha de base. Em segundo lugar estão os links
que refletem a invalidação do paciente pelo ambiente. Quanto mais soubermos
sobre a paciente, mais sensivelmente poderemos identificar a vulnerabilidade
emocional na cadeia e com mais precisão poderemos identificar os eventos
contextuais que a invalidam. Na paciente mencionada acima, não foi fácil a
princípio reconhecer sinais de vulnerabilidade emocional porque ela os havia
mascarado nos contextos invalidantes que caracterizaram sua infância. Mas, à
medida que os sinais sutis de sensibilidade se tornaram mais aparentes e ela
passou a reconhecê-los e comunicá-los na terapia, nossa identificação desses
momentos tornou-se mais precisa e frequente. Para cada indivíduo, um
“ambiente de namoro inválido” tem uma assinatura única. No caso dela, ela
experimentou a invalidação toda vez que achava que alguém deveria saber que ela estava chate
Mesmo que seu disfarce fosse eficaz para disfarçar seu aborrecimento, ela
ainda achava que deveria ser óbvio para os outros. Ao caracterizarmos esse
tipo de invalidação “invisível”, ficou mais evidente que ela acontecia quase o
tempo todo, inclusive na terapia. Nossos “instrumentos de detecção” tornaram-
se mais sensíveis e válidos e, com isso, pudemos aprofundar e ampliar nossa
compreensão dos padrões causais mais relevantes. Mais importante,
começamos a encontrar mais maneiras de ajudá-la a conseguir o que precisava
para modular suas emoções e comunicar sua angústia.
Se as duas primeiras categorias relevantes de elos na cadeia DBT são
instâncias de vulnerabilidade emocional e invalidação ambiental com referência
direta à teoria biossocial, as próximas seis são elos, ou sequências de elos, que
representam qualquer um ou todos os seis padrões comportamentais descritos
como opostos polares dos três dilemas dialéticos, discutidos no Capítulo 8.
Para revisar, três deles representam a experiência subjetiva do paciente da
vulnerabilidade emocional de base biológica: passividade ativa, vulnerabilidade
emocional e crise implacável. Os outros três parecem manifestar a influência do
ambiente invalidador: competência aparente, autoinvalidação e luto inibido.
Sempre que notamos a presença de links que parecem fazer parte de um
desses seis padrões, consideramos a possibilidade de que esses links sejam
importantes para determinar e manter o problema de comportamento. Na
paciente mencionada acima, seu “mascaramento” fazia parte de uma síndrome
de aparente competência, que, uma vez identificada, foi vista por nós dois como
desempenhando um papel importante em suas espirais crescentes de sofrimento
oculto e, finalmente, em suas tentativas de suicídio. . Privada da oportunidade
de encontrar ajuda de forma construtiva, enquanto escondida por trás de sua
máscara de aparente competência, suas tentativas de suicídio serviram em função de um “grito p
ajuda”, o que era uma forma de passividade ativa. Suas instâncias de auto-ódio e
repulsa em relação ao seu corpo eram elos em um padrão de auto-invalidação, um
padrão crucial para entender e tratar. Embora ela transmitisse uma sensação de
reserva e controle, “nos bastidores” ela estava com muita frequência – várias vezes
por dia – experimentando episódios de vulnerabilidade emocional: a sensação de
que ela não tinha controle, que suas emoções a dominavam, que ela poderia
morrer simplesmente por ter emoções desreguladas. Levamos mais tempo para
discernir que um padrão profundo e persistente perpetuando suas tentativas de
suicídio envolvia seu luto inibido: ela estava reprimindo e protegendo
persistentemente contra o surgimento de quaisquer pensamentos ou sentimentos
relacionados ao seu passado traumático. E, ao fazê-lo, qualquer indício que
desencadeasse essas memórias e sentimentos desencadearia episódios de crise
de vários tipos – ou seja, uma crise implacável como padrão.
Neste caso particular, todos os seis padrões pertencentes aos três dilemas
dialéticos entraram em jogo de forma muito ativa e frequente. Em outros casos,
verifica-se a predominância de um ou mais, mas não de todos os seis. Existem
alguns pacientes com transtorno de personalidade limítrofe e anorexia nervosa,
por exemplo, nos quais os padrões mais proeminentes são aqueles de supercontrole
derivados de um ambiente que foi percebido como supercontrolador – caracterizado
principalmente por aparente competência (“Estou bem!”). , autoinvalidação (“nunca
sou bom o suficiente, nunca sou magro o suficiente”) e luto inibido. De qualquer
forma, a determinação das seis categorias de padrões mencionadas até aqui,
todas consistentes com a teoria biossocial da DBT, contribui para uma compreensão
crescente das funções — as forças propulsoras e os propósitos — do
comportamento problemático. Armado com esse tipo de compreensão baseada
em padrões, o terapeuta pode monitorar ainda mais os padrões e propor
procedimentos para modificá-los.
Depois, há mais quatro categorias de variáveis de controle potenciais que o
terapeuta e o paciente devem examinar enquanto fazem análises de cadeias
comportamentais. Cada categoria é baseada em um dos procedimentos de
mudança baseados em CBT da DBT. Associadas aos procedimentos de gestão de
contingências, estão as contingências problemáticas que reforçam a prática
continuada do comportamento problema. Na paciente mencionada acima, que
raramente dormia o suficiente e para quem a exaustão parecia desempenhar um
papel em seu sofrimento crescente, as tentativas de suicídio por overdose poderiam
levar seu sofrimento a um fim (temporário) e fornecer-lhe com segurança várias
horas de recuperação. dorme. Essas foram contingências que revelaram algumas
das funções de suas tentativas de suicídio, que poderiam ser levadas em conta na
resolução de problemas.
Uma segunda categoria de variáveis relevantes baseadas na TCC refere-se
a emoções poderosas que são desencadeadas, automática e instantaneamente,
por sinais emocionalmente salientes no ambiente. Uma vez que descobrimos o único
Além do papel poderoso de tais respostas emocionais baseadas em pistas, que

foram classicamente condicionadas a estímulos traumáticos e perturbadores,
podemos organizar intervenções em torno do reconhecimento, modificação,
gerenciamento e, finalmente, a exposição terapeuticamente eficaz a essas pistas.
Além dos papéis importantes que contingências problemáticas e emoções
problemáticas podem desempenhar em uma cadeia que leva a comportamentos
disfuncionais, existem duas outras categorias: cognições problemáticas e déficits
de habilidades. “Examinamos” cognições disfuncionais como “sou incompetente”;
“Ninguém nunca vai gostar de mim”; Não tem como eu ter sucesso”; “Sou apenas
uma semente ruim e mereço todo o castigo que recebo”; e assim por diante.
Localizar esses tipos de cognições, trabalhar com o paciente para entender seu
papel e apreciar o fato de que são pensamentos, não fatos, fornece outro caminho
ao longo do qual mudar a cadeia. Finalmente, as cadeias comportamentais da
maioria dos indivíduos com transtorno de personalidade limítrofe, quando as
cadeias incluem comportamentos severamente prejudiciais, são pontuadas com
múltiplos déficits de habilidades em tolerar o sofrimento, regular as emoções,
manter o equilíbrio e interagir efetivamente com os outros. Como é óbvio na DBT,
o terapeuta visa rotineiramente esses déficits de habilidades múltiplas.
Tendo identificado oito categorias de vínculos e padrões derivados da teoria
biossocial e dos dilemas dialéticos da DBT, e mais quatro derivados da ciência
cognitivo-comportamental, pode ser útil listá-los aqui antes de acrescentar alguns
outros.
1. Vulnerabilidade emocional, identificada objetivamente na teoria

biossocial como sensibilidade elevada, reatividade e retorno lento à
linha de base
2. Episódios invalidantes, nos quais o paciente é invalidado pelo ambiente
3. Vulnerabilidade emocional, experimentada subjetivamente como

agonizante pelo paciente 4. Autoinvalidação 5. Passividade ativa 6.
Competência aparente 7. Crise implacável 8. Luto inibido 9. Contingências
problemáticas 10. Emoções problemáticas 11. Cognições problemáticas
12. Déficits de habilidades
Como um psiquiatra que também está tentando determinar se o paciente

sofre de um distúrbio psiquiátrico que pode responder a psicoterapia
pic medicamentos, considero uma 13ª categoria: a presença de um quadro

psiquiátrico. Embora seja verdade que quase todas as condições se manifestarão
de formas já representadas nas 12 categorias listadas, considero clinicamente útil
identificar qualquer condição de base biológica que possa indicar o uso de
medicamentos psicotrópicos. Se eu determinar que meu paciente apresenta
evidências convincentes de um transtorno depressivo maior de natureza moderada
a grave, posso direcionar esse transtorno com medicamentos (entre outras
intervenções comportamentais). Se meu paciente tem evidências de um transtorno
bipolar proeminente ou transtorno do pânico, posso considerar opções de
medicamentos para tratar uma dessas variáveis de controle potentes.
Todas as 13 variáveis identificadas até este ponto estão focadas na
apresentação comportamental e na cadeia comportamental do paciente. Mas ainda
existem outras variáveis no ambiente do paciente que podem estar direcionando o
comportamento alvo: ou seja, variáveis contextuais. O primeiro conjunto de variáveis
contextuais relevantes pode ser encontrado no contexto familiar-social do paciente.
Uma conceitualização de caso muitas vezes é incompleta sem identificar interações
problemáticas com membros da família ou indivíduos que fazem parte da rede
social do paciente. As intervenções usuais da DBT envolvem consultar o paciente
para lidar com esses tipos de contextos ambientais, mas em alguns casos o
terapeuta intervém diretamente com fatores contextuais – com os indivíduos ou
circunstâncias do ambiente. Este é o caso mais óbvio no tratamento de um paciente
adolescente em DBT, onde a família está envolvida no tratamento, mas também
pode ser verdade com pacientes adultos.
O outro conjunto de variáveis contextuais importantes são aqueles no contexto

do tratamento DBT. Se o terapeuta individual e os treinadores de habilidades em
grupo não estiverem “em sincronia” ou a equipe de consulta não estiver fornecendo
apoio suficiente ao terapeuta individual, esses fatores não relacionados ao paciente
podem desempenhar um papel silencioso e facilitador, culminando em uma tentativa
de suicídio. . Eles também devem ser avaliados e atendidos como parte da
conceituação do caso e, se indicado, parte do tratamento.
O “vocabulário de variáveis de controle” enumerado até este ponto são aqueles
fatores que podem contribuir para a causa ou manutenção de comportamentos
problemáticos que queremos diminuir. Igualmente importante é a atenção dada às
variáveis que estão suprimindo comportamentos funcionais e habilidosos que
queremos aumentar. A construção de habilidades e de padrões de vida construtivos
deve acompanhar a redução de padrões problemáticos, mas às vezes esse processo
sofre enquanto nos concentramos na patologia. O terapeuta precisa procurar
vínculos e padrões funcionais: variáveis contextuais de apoio, padrões
comportamentais resilientes e favoráveis em geral e, em particular, o uso de padrões
comportamentais adaptativos hábeis. No caso da paciente acima mencionada com
inúmeras tentativas de suicídio, seu
fatores estavam escondidos por trás do caos e da disfunção de sua vida cotidiana,
quase imperceptíveis depois de anos vivendo à beira da morte, entrando e saindo
de hospitais. Mal sabíamos, até que as cultivamos deliberadamente, que suas
habilidades intelectuais eram substanciais, importantes em sua adolescência e
provariam ser fundamentais para seu sucesso final no tratamento. Embora ler e
pensar tenham sido “razões para viver” e os pilares de uma vida imaginada anos
atrás, eles ficaram enterrados por muitos anos. Quando ela reconheceu, após
indagação, que não lia um livro há anos e que simplesmente não conseguia se
concentrar o suficiente para se concentrar em uma história escrita, ela concordou
com o uso “off-label” de medicação estimulante para melhorar sua saúde.
capacidade de se concentrar na leitura. Dentro de 2 semanas ela estava lendo
novamente, o que provou ser um grande consolo e um foco construtivo para ela.
Essa descoberta de um recurso há muito não utilizado acabou sendo um dos
blocos de construção de seu progresso. Tão importante quanto reconhecer e
ativar fatores comportamentais resilientes subutilizados no paciente, devemos
incluir o reconhecimento da relação do ambiente com essas características
adaptativas. Se o ambiente não os está reforçando, ou pior, está punindo e
suprimindo-os, isso se torna parte da conceituação do caso e pode ser abordado
no tratamento.
Adicionando os fatores contextuais e os fatores de construção de resiliência

ao nosso vocabulário de avaliação, temos um menu de 17 tipos de links ou
padrões que compõem uma conceitualização de caso DBT.
1. Vulnerabilidade emocional, objetivamente identificada como sensibilidade

aumentada, reatividade e retorno lento à linha de base 2. Episódios
invalidantes, nos quais o paciente é invalidado pelo ambiente
3. Vulnerabilidade emocional, experimentada subjetivamente como

agonizante pelo paciente 4. Autoinvalidação 5. Passividade ativa 6.
Competência aparente 7. Crise implacável 8. Luto inibido 9. Contingências
problemáticas 10. Emoções problemáticas 11. Cognições problemáticas
12. Déficits de habilidades 13 . Manifestações de um transtorno psiquiátrico
de base biológica 14. Fatores contextuais que reforçam comportamentos
problemáticos: família, social
rede, rede profissional (não DBT)

15. Fatores contextuais que reforçam comportamentos problemáticos: tratamento DBT

programa de
treinamento 16. Fatores comportamentais resilientes e
adaptativos 17. Fatores contextuais fortalecendo fatores resilientes e adaptativos
Princípios de atenção plena na

conceitualização de caso
Se o menu de variáveis de controle relevantes, derivadas da CBT e DBT, representa o

modelo racional, semelhante a um projeto, para a conceitualização de caso, o modelo é
usado de uma maneira adicionalmente informada pelos princípios de atenção plena e
dialética. Entre os princípios subjacentes à atenção plena está o desapego aos próprios
pensamentos, julgamentos e percepções. Por mais que o terapeuta aplique o gabarito acima
de forma científica, e nele invista com diligência e disciplina, ele também percebe que é uma
formulação, um conjunto de pensamentos, um conjunto de hipóteses.
Ter um modelo lógico para aplicar a um conjunto de problemas tão caótico e muitas vezes
confuso pode ser tentador e satisfatório. Mas acreditar nela de maneira a filtrar percepções e
intervenções, pré-selecionar dados que a sustentem, pode cegar o terapeuta para a realidade
do próximo momento, da próxima sessão, da informação contraditória às proposições até
aquele momento. Portanto, por mais que o terapeuta adote o projeto como um roteiro para a
mudança, ele não se apega a uma equação específica para explicar o resultado da cadeia. E
por mais que esteja convencido de ter forjado um certo grau de previsibilidade e ordem,
organizado em torno de uma visão do futuro do tratamento e do paciente, ele se deixa,
sessão a sessão, residir naquele momento presente, dado que a única realidade é aquela
neste exato momento. A conceituação de caso, derivada logicamente, está no passado e
pode ou não prever o futuro. No momento atual do tratamento está a realidade do paciente e
do terapeuta, e tudo o que acontece neles e entre eles a qualquer momento. Se o terapeuta
puder aplicar a conceitualização de caso como um conjunto de hipóteses que informam o
momento presente, mas não o substituem – se ele proceder com a “mente de principiante”
conforme definido no pensamento budista – ele permanecerá aberto a novos dados o tempo
todo.
Outro princípio da atenção plena envolve o reconhecimento de que tudo na realidade

é impermanente. Isso inclui todos os aspectos de uma conceituação de caso, não importa o
quão convincente seja. Se o terapeuta visualizar a conceitualização de caso como uma
representação da realidade e reconhecer que a realidade está mudando a cada momento,
então ele também perceberá que a conceitualização de caso escrita está perpetuamente um
passo atrás. Se o terapeuta
mantém esse princípio, é mais provável que ela faça uso criterioso da
conceitualização de caso duramente conquistada, permitindo que ela a oriente e
informe na avaliação e no tratamento, sem permitir que ela a controle.
Finalmente, conforme discutido no Capítulo 3 sobre o paradigma da
aceitação, o outro princípio baseado na atenção plena afirma que “a realidade é
perfeita como é”. No curso da conceituação de caso contínua e em constante
evolução, o terapeuta mantém em mente que cada ligação, cada padrão e toda a
apresentação são “exatamente como deveriam ser”. Em outras palavras, o
terapeuta assume a “sabedoria dos dados” mesmo que ainda não consiga
entendê-la. Permanecer no momento atual, construindo e abandonando a
conceitualização de caso repetidas vezes, curvando-se à natureza impermanente
e em constante mudança da realidade, incluindo a natureza em constante
mudança da conceitualização de caso, e assumindo a sabedoria e a “perfeição”
de tudo como é neste momento, o terapeuta está então preparado para fazer o
uso mais eficaz da abordagem cientificamente derivada da conceitualização de
caso no contexto da aceitação da realidade no momento. A realidade do momento
presente, a realidade do indivíduo sentado em frente ao terapeuta, sempre supera
o “mapa rodoviário” fornecido pela conceitualização de caso.
Quando entendemos completamente que a conceitualização de caso real

em tempo real está mudando a cada momento, é possível fazer uso máximo da
conceituação sem ficar preso a ela. Em certo sentido, seja qual for a conceituação
de caso explícito, não é apenas parcial, mas também está temporalmente por
trás da progressão da realidade. Certa vez, trabalhei com um homem de 20 e
poucos anos que apresentava tentativas desesperadas de suicídio alternadas
com ações agressivas deliberadas contra outras pessoas. As ações agressivas
foram projetadas para assustar os outros, fazendo-os temer por suas vidas,
apesar do fato de que ele não os machucou. Ele estava disposto a se comprometer
com um curso completo de DBT, a participar de um grupo de habilidades em DBT
e a direcionar seus comportamentos suicidas e agressivos. Não
surpreendentemente, as cadeias comportamentais associadas a seus
comportamentos suicidas eram de natureza bastante diferente das cadeias associadas a seus com
A análise da cadeia comportamental deste último revelou vários padrões ligados
a uma estrutura de DBT. Ao mascarar qualquer aflição ou necessidade de ajuda,
mostrava aparente competência. A síndrome do luto inibido foi sugerida por sua
evitação cuidadosa de quaisquer tópicos relacionados a perdas anteriores, que
haviam sido profundas. Quando estava empenhado em assustar outras pessoas,
parecia estar em uma espiral prejudicial com considerável ímpeto, uma forma de
crise implacável. Ele mostrou cognições problemáticas (“As pessoas são idiotas;
elas merecem ser assustadas”), respostas emocionais problemáticas (mostrando
uma reação agressiva de “gatilho de cabelo” a qualquer comentário que poderia
ser vagamente interpretado como um insulto) e déficits de habilidades em antecipar e
gerenciar gatilhos problemáticos, abordar outras pessoas de forma eficaz para pedir
coisas e experimentar e regular emoções negativas intensas sem ação retaliatória.
Trabalhamos a partir de várias cadeias comportamentais de seu comportamento
agressivo e trabalhamos em várias soluções para os elos problemáticos nas cadeias.
Embora sua apresentação fosse complicada, comecei a pensar que tinha

controle sobre suas cadeias comportamentais típicas, a um ponto de alguma previsibilidade.
Um dia, esse paciente chegou à sessão com uma máscara cobrindo o rosto.
Pedi-lhe para removê-lo, o que revelou hematomas substanciais em ambas as
bochechas. Parecia que ele havia sido espancado. Perguntei a ele sobre isso e ele
disse que havia brigado em um bar, o que era um comportamento incomum para ele.
Ele parecia estar quase sorrindo, de uma forma estranha e desconfortável, como se
estivesse orgulhoso, mas em um estado alterado. Senti medo, imaginando se ele
tinha alguma intenção prejudicial em relação a mim. Eu perguntei a ele. Ele disse que
não, mas que tinha pensado em dirigir pela minha casa. Deixei bem claro que tal ação
seria uma violação dos meus limites pessoais e pedi a ele que respeitasse esses
limites. Quando ele sorriu em resposta, fiquei ainda mais preocupado e perguntei
novamente sobre seus pensamentos, sentimentos e motivações em relação a mim.
No final da sessão, eu estava me sentindo mais seguro de que ele respeitaria meus
limites e que nossa relação de trabalho razoavelmente boa havia sido restabelecida.
Ao mesmo tempo, percebi ao final da sessão que havíamos gasto pouco tempo
avaliando o incidente que havia danificado seu rosto.
Nesse ponto do tratamento, eu havia conceituado suas ações agressivas para

assustar os outros como comportamentos conduzidos por várias variáveis de controle:
uma história de invalidação que incluía espancamentos físicos por parte do pai e
provocações de outras crianças; um ressentimento latente em relação a qualquer um
que parecesse, mesmo da maneira mais leve, insultá-lo ou rebaixá-lo; déficits de
habilidades em regulação emocional e eficácia interpessoal; supressão geral de
quaisquer pensamentos ou sentimentos de perda ou trauma; falta geral de progresso
em sua vida em direção a quaisquer objetivos; e reforço potente dos comportamentos
agressivos na medida em que aumentavam seus sentimentos de controle e incitavam
o medo nos outros.
Tarde da noite, não consegui dormir. Levantei-me da cama e sentei-me na
cozinha a beber chá. Eu me peguei pensando nele, imaginando o que havia
acontecido com seu rosto. Percebi que os hematomas estavam localizados
simetricamente em ambas as bochechas, refletindo-se um no outro, o que
provavelmente não era resultado de uma briga física. Eu me perguntei se ele havia
autoinfligido os hematomas, embora não houvesse nenhuma outra evidência em sua
apresentação ou história de qualquer tipo de autoagressão deliberada não suicida. Eu estava intrigad
Eu me vi abandonando minha conceituação do caso, como se estivesse “olhando por
baixo” dessa conceituação. Eu vi outra coisa, tudo
de uma vez, em minha mente. Eu vi alguém que era muito mais vulnerável,
assustado, propenso a ser provocado e magoado. Até o sorriso dele na sessão
daquele dia parecia menos um sorriso de satisfação e mais um sorriso incontrolável
de desconforto. Eu ainda não conseguia entender o que ele havia feito com o rosto,
mas entrei na sessão seguinte como se estivesse começando de novo, sem saber
de nada. Perguntei o que havia acontecido com seu rosto, que ainda apresentava
hematomas significativos. Ele disse que não ia me contar. De repente, ocorreu-me
que ele havia feito uma cirurgia. Lembrei que antes da sessão quando ele entrou
com a máscara, ele havia faltado duas sessões consecutivas.
Eu perguntei a ele: “Por que você fez a cirurgia?” Ele pareceu surpreso, não
de forma desagradável, como se estivesse satisfeito por ter sido descoberto. Ele
me disse que teve seu rosto alterado porque sempre foi muito feio. Esta foi a
primeira apresentação de um caso bastante desenvolvido e sério de transtorno
dismórfico corporal. Enquanto eu cuidadosamente e compassivamente indagava
sobre seus pensamentos e sentimentos sobre seu rosto, que remontavam à sua
infância, tanto quanto ele conseguia se lembrar, sua apresentação suavizou e ele
começou a parecer bastante deprimido. Com o tempo, foi bastante fácil ver como
seus comportamentos agressivos faziam parte de uma resposta emocional
secundária, uma fuga das respostas emocionais primárias de auto-ódio, auto-
repugnância e medo dos comportamentos insultuosos dos outros em relação a ele.
Essa mudança radical de perspectiva levou a direções promissoras.
Nesse caso, e em vários outros, notei que a chegada a uma conceitualização
de caso com dados consideráveis pode servir como uma camisa de força. Às
vezes, na verdade talvez muitas vezes, é sábio abandonar a conceitualização de
caso até aquele momento, assim como uma cobra troca de pele e começa a
desenvolver uma nova. As conceituações de caso são extremamente úteis para
fornecer orientação, mas também podem ser seriamente restritivas e estreitas.
Pode ser útil pensar que a conceitualização de caso não representa a realidade,
mas fornece um andaime com base nas observações até aquele momento e, ao se
apoiar nesse andaime, talvez o terapeuta tenha a chance de ver a realidade e
intervir .
Princípios Dialéticos na Conceituação

de Caso
Quando adicionamos os princípios da dialética ao processo de conceituação de

caso, adquirimos um processo mais rico, mais flexível, mais fluido e mais criativo.
Isso acontece de várias maneiras. Existe a dialética entre a conceitualização de
caso explícita e a implícita. O explícito é aquele que escrevemos, que incorpora
muitos dos elementos comportamentais descritos acima e que nos ajuda a prever
o comportamento
e projetar intervenções direcionadas. Mas, na verdade, todos nós, em todos os

casos, quer o conceituemos explicitamente ou não, temos uma conceitualização
de caso implícita, um modelo de trabalho não articulado situado fora da plena
consciência. Embora criemos uma conceituação nítida e explícita, guiando-nos
cuidadosamente enquanto fazemos o tratamento, também operamos com
liberdade, abertura e espontaneidade. Neste último aspecto intervimos mais, no
momento, a partir da formulação implícita. Nós “sabemos” o que procurar com
base em nossa compreensão educada e explícita e, em outro sentido, “sabemos”
o que fazer guiados pela intuição e nossa compreensão implícita. Quando
experimentamos o modelo explícito nas sessões e descobrimos que ele se
encaixa na situação, ele pode se tornar implícito com o tempo e se tornar parte
de nossa forma automática de entender e intervir. Às vezes, como no caso que
acabei de descrever, o modelo explícito, embora inteligente e talvez correto em
alguns aspectos, pode restringir nossa compreensão, bloquear nossa consciência
de nossas interpretações intuitivas e implícitas dos dados e apenas mudar quando
“acordamos”. up” por uma razão ou outra. No processo de conceituação de caso,
como uma atividade contínua assumida como tendo formas explícitas e implícitas,
é sensato continuar a “acordar” deixando entrar dados que não se encaixam.
A dialética é praticada com movimento, velocidade e fluxo. Como tal,

também ajuda pensar na conceituação de caso como um processo móvel,
experimental, de tentativa e erro. Apresentamos uma ideia, reconhecendo um
padrão ou considerando uma solução, e a apresentamos ao paciente. Falamos
sobre isso, consideramos juntos, desenvolvemos e podemos decidir intervir para
mudá-lo. Na discussão, ou com intervenções experimentais com o paciente,
podemos aprender verdades importantes sobre a cadeia comportamental em
discussão. É assim que um bom cirurgião trabalha. Ela tem uma “conceituação
de caso” baseada na história, exame físico, achados laboratoriais e achados
radiológicos em raios-x e uma variedade de técnicas de varredura. Ela decide
operar e tem uma boa ideia de onde encontrar a patologia e um plano para
resolvê-la. Então ela opera.
E ao fazê-lo, ela encontra surpresas, anomalias, reviravoltas inesperadas, mais
ou menos patologia do que o esperado. Ela pode descobrir que estava quase
perfeitamente correta em seu modelo explícito, que estava parcialmente correta
ou mesmo que estava incrivelmente errada. Ela se ajusta à medida que avança;
como ela usa tentativa e erro, intuição e descoberta, o resultado provavelmente
será melhor. É praticamente o mesmo ao dirigir com um sistema de posicionamento
global (GPS). O GPS fornece uma conceituação explícita de como ir daqui para
lá, mas no processo de dirigir, de olhar pela janela e ver a realidade como ela é
neste momento, ajustes estão sendo feitos constantemente. É útil trazer o mesmo
processo dialético para a psicoterapia.
Central para o conceito de dialética é que qualquer situação atual é o

produto de uma transação que levou a ela. A pessoa que faz repetidas
tentativas de suicídio pode estar morrendo de vontade de viver, mas sem ter
descoberto como fazer a vida valer a pena. Em vez disso, ele se envolve em
uma tentativa malsucedida de morrer. O indivíduo que vem às sessões de
terapia, mas mal fala, pode estar desejando contato e apavorado com isso ao
mesmo tempo. Quando encontramos um padrão de comportamento
persistente que não se move para frente ou para trás, como poderíamos
caracterizá-los, podemos procurar a presença de um dilema não resolvido,
um conflito temporariamente impossível, uma colisão crônica entre X e anti-
X. E se pudermos pensar dessa forma, podemos desvendar os elementos
opostos, identificá-los intuitivamente ou explicitamente e procurar trazer algum
tipo de síntese que permita que as coisas avancem. Assumir que a realidade,
em sua natureza essencial, é repleta de opostos pode nos levar a buscar os
lados opostos, encontrar a validade em ambos os lados e facilitar o movimento em direção à s
Certa vez, trabalhei com uma garota de 16 anos que apresentava
comportamentos de automutilação, bebedeiras episódicas com desmaios,
uma sensação de desesperança de nunca ter sucesso na escola ou na vida
e uma sensação crônica de ser uma “estranha” em relação a vários círculos
de amizade em sua escola. Nas sessões, ela podia ser atenciosa, perspicaz,
curiosa sobre si mesma e aberta a considerar uma série de influências em
suas escolhas às vezes problemáticas e até mesmo perigosas. Mas entre as
sessões, especialmente durante as noites de fim de semana, ela recorria a
festas, bebendo muito e agindo em gestos dramáticos ousados que atraíam
sua atenção significativa como alguém disposto a “ir ao limite”. Em uma
ocasião, ela foi a um show em sua cidade natal, com outras meninas de sua
escola, e ficou tão embriagada que desmaiou na calçada. As outras meninas,
não querendo expor o comportamento ultrajante de minha paciente (e o
próprio delas), levaram-na para um prédio abandonado em vez do pronto-
socorro. Ela acordou horas depois, sendo observada por várias garotas.
Em minha conceituação de caso do uso extremo de álcool por essa
garota, incluí vários fatores típicos de uma formulação de DBT. Ela se tornou
vulnerável por seu isolamento social, sua “estranheza”, seu afastamento de
sua família (que nada sabia desses episódios), sua espiral descendente na
escola, sua falta de confiança sobre seu valor para os outros e pelo fato de
que ela havia encontrado uma “solução” temporária para seu desconforto
bebendo muito com outros adolescentes. Suas vulnerabilidades eram ativadas
quando ela enfrentava as noites de fim de semana, sabendo que outras
garotas estavam socializando juntas, e quando ela se sentia particularmente
isolada e sozinha. Uma vez ativadas suas emoções dolorosas de tristeza,
solidão e humilhação, ela era relativamente incapaz de uma modulação
efetiva: isto é, de reconhecê-las, de vivenciá-las como emoções transitórias, de comunicá-las
para pessoas que possam entender e usando meios hábeis para lidar com os
sentimentos dolorosos. O caminho experimentado e verdadeiro de ficar bêbado,
ficar selvagem, envolver-se com os outros, ser um indivíduo dramático em vez de
um retraído era muito atraente para deixar passar por uma noite mais “chata”. Seu
comportamento problemático com o álcool “funcionava” a curto prazo, a cada vez,
e a aproximava cada vez mais de uma posição em que os outros a atenderiam e
tentariam protegê-la. Enquanto isso, nada fez para fornecer uma solução construtiva
de longo prazo para os problemas.
Não havia nada de errado com minha conceituação, tanto quanto eu poderia
dizer. Era composto de ingredientes sensatos, todos consistentes com um modelo
DBT, levando a algumas sugestões sobre como reconhecer suas vulnerabilidades,
aumentar seu uso de habilidades e estratégias de regulação emocional e encontrar
meios de aumentar seu respeito próprio e construir relacionamentos mais
significativos. Mas, como costuma acontecer, embora essa conceituação apontasse
para vários ingredientes razoáveis em um plano de tratamento, faltava algo mais
próximo da experiência: mais no momento, improvisado, real e sincero na terapia -
um ingrediente que traria as coisas em foco de uma forma que poderia fornecer um
"ponto de inflexão". Estou tentado a chamar isso de “elemento humano” na
conceituação de caso, mas isso sugeriria imprudentemente que os outros elementos
mais explícitos eram menos que humanos. Eu me peguei pensando: “Por que essa
menina, que tem uma família carinhosa e envolvida, por quem ela tem tanto carinho,
está vivendo a vida de uma adolescente perdida?” Focalizando qualquer padrão de
comportamento, mas apenas observando o quadro maior, me perguntei o que não
estava funcionando em sua vida. Como seus pais poderiam não estar cientes de
problemas tão profundos? Como poderia ser tão fácil para ela enganá-los? Em
outras palavras, ampliei minha visão do caso para incluir o “quadro geral”, o padrão
mais amplo que ela estava representando e o surpreendente desengajamento de
sua família razoavelmente funcional. E ao considerar esse quadro geral, percebi
que, de alguma forma, minhas próprias respostas a ela, embora apropriadas e
ponderadas, também careciam de alguma medida de intensidade.
Da mesma forma, percebi que meu próprio sentimento de indignação e

desapontamento - do tipo que pode surgir porque ser terapeuta de um adolescente
de 16 anos pode evocar sentimentos parentais - parecia surpreendentemente
mínimo. Eu senti que ela tinha de alguma forma conseguido derivar, em relação a
seus pais e a mim como seu terapeuta, em uma espécie de vácuo, como se ela
fosse uma órfã, tentando encontrar seu caminho na selva de relacionamentos de
pares, como se ela já havia saído de casa. Se eu fosse declarar a polarização
dentro dela agora, em retrospecto, ela estava dividida entre a garota que queria
fazer parte de sua família, desenvolvendo-se de forma mais construtiva, e a garota
que também queria desesperadamente pertencer a alguém. Ela queria ser
importante para alguém, bloquear seus sentimentos dolorosos, e encontrou tudo isso em seus am
Na sessão seguinte, pulei com os dois pés, aumentando minha intensidade

e espontaneidade. "O que aconteceu com você? O que aconteceu com você
como filha de seus pais, alguém com um lugar valorizado e um conjunto de
sonhos de vida esperançosos? Como é que, bem na minha frente, você caiu em
uma espécie de lugar privado de direitos que o deixa se sentindo tão sozinho que
você tem que beber até ficar inconsciente para encontrar o caminho para ser
cuidado? O que aconteceu para você e para mim que você está fazendo isso e
que de alguma forma estou aceitando, quando sei que você é capaz de construir
sua vida em direções mais construtivas? Sério, o que está acontecendo com
você? Onde você se perdeu? Onde eu te perdi? Onde seus pais te perderam?
Onde você perdeu seus pais? Ela parecia atordoada. Ela podia sentir a força da
minha preocupação e a franqueza. Ela chorou, começou a soluçar e, nos 50
minutos seguintes, contou a história de ter “perdido meus pais” enquanto eles
entravam em conflito conjugal por causa do filho mais velho, que havia fugido de
casa e estava muito mal. Literalmente, ela se descreveu como uma órfã,
encontrando seu caminho nas ruas. Ela sabia que seus pais estavam tão
preocupados que estavam cegos para sua própria paralisia e desobediência.
Essa sessão provou ser um ponto de virada, devolvendo-a a si mesma, a seu eu

mais esperançoso e habilidoso, e passamos a abordar as fontes de suas
orientações órfãs, eventualmente envolvendo seus pais nas sessões.
Ao relembrar esse episódio desse tratamento, fico curioso para saber como
cheguei a essa intervenção e como a realizei de maneira significativa e eficaz.
Não decorreu diretamente da conceituação de caso que eu estava construindo
até aquele ponto. E, no entanto, também não era incompatível com essa
conceituação. É só que a conceituação explícita, racional e multifacetada como
era, estava faltando um ingrediente do quadro geral, um ingrediente sincero que
poderia “alcançá-la” e potencializar sua percepção e seus esforços. Não acho
que isso seja uma ocorrência incomum. Como terapeuta, trabalho com linhas
bem formuladas, de acordo com protocolos, estratégias e habilidades de
tratamento, e construo uma estrutura de compreensão. Acho essencial fazê-lo,
mesmo que não forneça esse ponto de inflexão. A partir desse quadro eu
intervenho. E ainda pode faltar alguma coisa. Posso ignorar um “elo oculto” na
cadeia comportamental, um fator contextual no ambiente interpessoal ou
vocacional do paciente ou uma sensação de descompromisso em mim mesmo,
no paciente e/ou na família. A avaliação dialética é elencada como uma estratégia
dialética da DBT, que envolve sempre buscar o que fica de fora do quadro atual,
a formulação atual. E muitas vezes descubro que o que fica de fora é o ingrediente
que move todo o resto. E muitas vezes esse ingrediente que falta não é
encontrado por uma revisão lógica do caso, mas de forma mais implícita, intuitiva.
Isso faz parte da dialética da conceitualização de caso. Envolve
movimento, fluxo, engajamento e improvisação, encontrando o que fica de

fora, olhando além do óbvio. Talvez seja mais justo da minha parte dizer que
uma conceitualização de caso padrão baseada em comportamento é
necessária, mas não suficiente na DBT para enfrentar os maiores desafios.
Lembrando que a visão de mundo da dialética é sistêmica, entendendo
cada elemento da realidade como parte de um sistema e parte de uma
transação, podemos expandir o campo de investigação para o contexto em
torno do paciente. Talvez o comportamento problemático contínuo esteja
sendo mantido por uma polarização não reconhecida entre paciente e
terapeuta, terapeuta e membros da equipe, paciente e familiares, paciente e
médico, paciente e sociedade e assim por diante. Pensar dialeticamente ao
conceituar um caso traz mais elementos de tempo e espaço para a equação.
Embora isso possa parecer assustador, ameaçando o terapeuta com
“possibilidade de sobrecarga”, não precisa ser vivenciado dessa forma se o
terapeuta vê o trabalho como um processo contínuo de investigação,
desdobrando-se momento a momento, sujeito a forças dentro e ao redor do paciente. .
Certa vez, avaliei um garoto de 17 anos que apresentava ansiedade
perfeccionista de base acadêmica, interações sociais rígidas e, como aprendi
rapidamente, extrema falta de confiança que beirava o ódio de si mesmo. O
que foi surpreendente é que ele era um aluno de honra em sua escola e era
um bom atleta reconhecido publicamente por suas realizações. Eu me
encontrei com ele e seus pais durante a avaliação e, pelo que pude perceber,
eles o apoiaram e apoiaram suas realizações. Enquanto começamos a
trabalhar em seu perfeccionismo, rigidez social, sensação de isolamento e
falta de confiança, tive a sensação de que estava perdendo algo que me
ajudaria a conceituar a profundidade de seus problemas. Simultaneamente,
eu estava tratando o pai de uma criança diferente na mesma turma do ensino
médio. Coincidentemente, aquele pai começou a falar na terapia sobre a
família do menino que carecia de autoconfiança. Ela era amiga dos pais dele,
mas estava preocupada com a forma como eles tratavam os dois filhos.
Embora os dois filhos fossem altamente competentes e tivessem um bom
desempenho na escola e nos esportes, eles falavam da filha de 14 anos como
se ela fosse uma superestrela e do menino, meu paciente, como se ele fosse
deficiente. Embora eu não pudesse compartilhar essas informações com o
menino que estava tratando ou com seus pais, minha concepção de caso
mudou para incluir essa possível variável sistêmica. Quase imediatamente,
mesmo sem perguntar explicitamente a meu paciente sobre sua irmã, ele
começou a falar sobre seu sentimento de inferioridade em relação a ela.
Armado com as informações que ouvi de meu outro paciente, fui capaz de
fornecer uma resposta de validação convincente para seus comentários e
perguntar sobre as diferenças em como ele e sua irmã eram vistos pelos pais.
Nunca sabemos de antemão onde residem os elementos-chave da conceitualização de caso
alguém ou alguma outra coisa. Prosseguimos com a mente aberta, atentos a novas
observações e surpresas; eles são mais a regra do que a exceção.
Sugestões Práticas para Construir e Usar a Conceitualização de Caso
1. Mesmo depois de realizar apenas uma análise de cadeia comportamental

em um determinado comportamento-alvo, construa sua primeira conceitualização de
caso. É apenas um começo, mas leva a um pensamento cuidadoso e a hipóteses,
que por sua vez levam a intervenções ponderadas nas primeiras sessões. Após uma
segunda e terceira análise da cadeia comportamental do mesmo comportamento,
os novos dados exigirão revisões na conceitualização inicial do caso, mas sua
terapia já terá a qualidade de descobrir as variáveis controladoras de forma
organizada.
2. Mergulhe na sua conceitualização de caso, de modo que ela esteja na ponta
da língua durante as sessões, mas ao mesmo tempo “deixe-a ir”, esqueça-a e
conduza as sessões tanto com o coração quanto com a cabeça.
Esse movimento dialético entre explícito e implícito, cabeça e coração, explicação
abrangente e reações imediatas servirá bem a você e ao paciente.
3. É claro que você não precisa se limitar a informações derivadas de análises

de cadeias comportamentais ao desenvolver e revisar sua conceituação de caso.
Você fará uso de tudo o que aprender sobre o paciente e seus padrões de
comportamento, incluindo coisas que aprender com a história, com outras pessoas
e com a “cadeia de comportamento” do momento que está acontecendo enquanto
você conduz a sessão.
4. Há uma distinção entre análise da cadeia comportamental e “análise do elo
perdido”, mas são de natureza semelhante e ambas contribuem para a conceituação
de caso. Uma análise de cadeia comportamental é uma técnica para identificar as
variáveis de controle de comportamentos problemáticos ou ineficazes; uma análise
do elo perdido é uma técnica paralela para identificar as variáveis de controle que
explicam a ausência de um comportamento efetivo na cadeia.
5. Trabalhe duro para especificar a conceituação de caso. Ao mesmo tempo,

perceba que isso não existe na realidade; é simplesmente uma forma de ordenar os
dados em um formato que é sobreposto por nossas mentes.
6. Certos dados são mais relevantes do que outros dados, e certas hipóteses
são consideradas em detrimento de outras hipóteses, porque alguns tipos de dados
e alguns tipos de hipóteses são consistentes com um entendimento baseado em DBT
conceitualização. Procuramos evidências de vulnerabilidade emocional,

ambientes inválidos, emoções desreguladas na cadeia, déficits de habilidades,
contingências que reforçam comportamentos problemáticos e suprimem
comportamentos eficazes e cognições problemáticas. Estamos sempre
perguntando, ao revisar um elo da cadeia, este é um elo disfuncional ou funcional
e, se disfuncional, podemos imaginar e eliciar uma alternativa funcional para
chegar ao mesmo objetivo válido?
7. Da mesma forma, nossas hipóteses devem ser consistentes não apenas
com os princípios da teoria biossocial, mas também com as suposições da DBT
(isto é, a “filosofia prática” da DBT).
8. Ao mesmo tempo, enquanto considera as hipóteses que explicam a
sequência disfuncional de links, tente imaginar uma sequência funcional de links
que possa funcionar para esse paciente no lugar da sequência problemática.
9. Mesmo que a conceituação do caso, sujeita a revisões com o passar do
tempo, esteja “errada”, ela ainda pode funcionar de forma construtiva para o
terapeuta. Faz o terapeuta pensar conceitual e estrategicamente, e pode
organizar experiências e informações confusas ou díspares para o terapeuta de
uma maneira que promova sua própria regulação cognitiva, regulação emocional
e motivação. Isso “limpa o campo” e permite que ele pense.
10. Uma conceituação de caso não precisa ser complexa, especialmente
no início do tratamento. Pode consistir em alguns elos que se repetem com
frequência na cadeia, como as mesmas cognições disfuncionais repetidas
vezes, ou as mesmas emoções primárias ou secundárias, ou o mesmo tipo de
evento motivador. Por outro lado, pode ser bastante complexo, envolvendo
muitas etapas e sequências, chegando mesmo a reunir dados de diferentes
indivíduos (por exemplo, uma conceitualização de caso sistêmica ou familiar).
Um terapeuta DBT precisa ser livre para determinar a complexidade e a natureza
da conceituação do caso para ajustar os dados.
11. Pense na conceituação de caso como algo que não se passa apenas
na cabeça do terapeuta; pense nisso como uma construção viva e colaborativa
a ser compartilhada com o paciente, experimentada em intervenções e depois
alterada como resultado da colaboração e dos processos de tentativa e erro.
12. Para destacar um ponto levantado neste capítulo: quando há dados
consideráveis do paciente ou um campo complexo de interação entre o paciente
e outras pessoas, você pode deliberadamente considerar uma metáfora para
compreender o quadro geral. Se feito com espírito criativo e lúdico, pode permitir
localizar conexões entre diferentes elementos que não são tão óbvios e que
podem levar a explicações e intervenções parcimoniosas.
Capítulo 10
Compromisso e
Estratégias de Compromisso
A natureza do problema de compromisso
O argumento para o uso de estratégias de comprometimento aprimoradas no DBT

começa com o óbvio: resolver qualquer problema difícil da vida requer um nível suficiente
de comprometimento. Tome um exemplo fácil e comum na vida moderna, mas
surpreendentemente difícil de resolver. Imagine que, por questões de saúde, você queira
mudar seus hábitos sedentários e começar a se exercitar em uma esteira por 30 minutos
por dia. Você adquire uma esteira útil e a coloca no ambiente ideal de sua casa. Com
certeza você já tem habilidade para caminhar, até mesmo correr, na esteira.
Você já indicou uma intenção significativa ao criar as condições e assumiu um

compromisso em sua mente. Ainda assim, porém, você acha que é uma tarefa chata e
onerosa, você sempre tem algo mais urgente para resolver e evita o exercício com uma
infinidade de desculpas.
Você pode ter habilidade para andar e correr em uma esteira, mas a habilidade para
andar e correr em uma esteira não é tão forte ou duradoura. Mesmo o indivíduo que é
saudável, bem intencionado, bem apoiado e bem equipado pode não ter o grau de
comprometimento necessário para mudar um padrão de comportamento obstinado.
Compromisso não se refere a nenhuma etapa no processo de mudança de

padrões de comportamento. Nós não simplesmente nos comprometemos e depois
fazemos. Não há nenhum botão de compromisso invisível “liga-desliga” localizado em
algum lugar do corpo ou da mente. Apesar disso, podemos ouvir os outros – pais,
professores, treinadores, terapeutas, até nós mesmos – fazerem declarações definitivas sobre os pacientes
203
por frustração: “Ele não tem compromisso”, “Ela realmente não quer melhorar”,
“Ela simplesmente não está pronta para este programa” ou “Ele obviamente não
tem interesse em melhorar”. Quando não estamos no nosso melhor, falamos
como se o compromisso fosse uma coisa, algo tangível que pertence a um
indivíduo e que está presente ou ausente.
Linehan (1993a) sabiamente colocou a necessidade de obter um
compromisso no DBT. O estágio de pré-tratamento, acompanhado pela conversa
sobre o valor da vida (Capítulo 1), concentra-se apenas em obter um compromisso
que seja suficientemente forte, duradouro e significativo para conduzir o paciente
através dos desafios da mudança comportamental. Mas isso não significa ir de
nenhum compromisso para um compromisso total, ou obtê-lo de uma vez por todas.
De uma perspectiva DBT, o comprometimento é composto por uma coleção de
comportamentos – incluindo pensamentos, emoções e ações – e um conjunto de
condições contextuais – incluindo tempo, espaço, materiais, monitoramento e
relacionamentos de apoio – necessários para estabelecê-lo, construir sobre e
cuide dele durante todo o processo de tratamento. E não há definição absoluta
do que constitui compromisso; pode ser definido como o que é necessário em um
determinado caso, para uma determinada tarefa, para conseguir fazer o que é
necessário para atingir uma meta. Conseguir correr diariamente em uma esteira
requer um alinhamento de conteúdo cognitivo esperançoso e realista, prontidão
emocional, padrões de ação facilitadores, uma estratégia para se responsabilizar
e fatores contextuais que permitem e reforçam o comportamento. Como Linehan
escreveu em seu manual, “o próprio compromisso é visto como um comportamento,
que pode ser aprendido, provocado e reforçado” (1993a, p. 285).
Conseguir o compromisso de fazer uma mudança comportamental de
alguém sem psicopatologia já é bastante desafiador. Se você adicionar a isso as
cargas adicionais impostas pela presença de sensibilidade e reatividade
emocional; uma linha de base de depressão ou alta ansiedade; uma tendência
para evitação, retraimento e fadiga; e uma síndrome de comportamento
dependente do humor, você amplia o problema do compromisso várias vezes. Se
os comportamentos autolesivos evoluíram como a única e mais confiável
estratégia para trazer alívio emocional, e o terapeuta está pedindo ao paciente
para desistir deles e usar comportamentos mais adaptativos que não funcionam
tão bem a curto prazo, o desafio é compreensivelmente enorme. Agora considere
ainda que o paciente com quem você está tentando obter um compromisso mais
forte foi profundamente moldado por experiências negativas de fazer tais esforços
em ambientes anteriores, amplamente invalidantes. O mero pensamento de se
esforçar para realizar objetivos de vida que valem a pena e intenções construtivas
pode evocar memórias de ser rejeitado, criticado, rebaixado e culpado. Por
exemplo: “O que faz você pensar que pode fazer isso? O que faz você pensar
que é melhor do que todos nós? Apenas desista!" Um acúmulo de falhas de vida
e tratamento se infiltra no
Compromisso e Estratégias de Compromisso 205
madeira da memória. Por exemplo: “Não consigo fazer isso por mais que tente e
eles não podem me ajudar com isso! Eu nunca fui capaz de ficar com nada ou ter
sucesso.” Agora estamos considerando o desafio monumental de fazer com que
alguém com transtorno de personalidade limítrofe se comprometa de todo o
coração com um desafio definido, seja iniciar o tratamento DBT, assinar os
acordos do DBT, atingir padrões de comportamento destrutivos que foram
reforçado mil vezes, ou para experimentar novas habilidades. A DBT contém uma
grande variedade de estratégias, habilidades e protocolos que facilitam a mudança
comportamental, mas nenhum deles funcionará sem o nível de comprometimento
necessário, e o conjunto de comportamentos associados ao comprometimento
requer atenção durante todo o processo de tratamento. Se você tem um grande
conjunto de ferramentas e materiais para construir uma casa, e tem as habilidades
para fazê-lo e as plantas à sua frente, ainda assim não construirá a casa se não
conseguir gerar e manter o empenho necessário para exercer o esforço
necessário. Essa realidade básica foi a descoberta que lançou o desenvolvimento
e a ampla aplicação da entrevista motivacional no mundo do tratamento de abuso
de substâncias (Miller & Rollnick, 2012).
Como o conceito de obter um compromisso vai muito além de fazer alguém

pensar sobre o compromisso, falar sobre o compromisso ou até mesmo evidenciar
o compromisso em qualquer padrão de comportamento, o processo de obter um
compromisso é conceituado como: (1) eliciar comportamentos relacionados ao
compromisso padrões de todos os tipos e (2) estruturar um contexto de reforço.
Às vezes é difícil saber se a falha em fazer uma mudança comportamental
desejada se deve a um problema de comprometimento. Pode não ser óbvio. Por
exemplo, um indivíduo cujo comprometimento é bastante forte pode ser incapaz
de realizar uma certa mudança comportamental porque emoções desreguladas
ou cognições problemáticas anulam as melhores intenções, ou porque os apoios
ou reforços ambientais necessários não estão disponíveis. Se o terapeuta, nesse
caso, puder localizar os fatores que interferem no progresso e focar o trabalho
nesses alvos instrumentais, o nível de comprometimento do paciente com essas
tarefas geralmente se fortalece.
Por exemplo, uma paciente de 19 anos com transtorno de personalidade
limítrofe e TDAH sofreu uma série de relacionamentos decepcionantes na
faculdade, o que a deixou isolada, solitária, deprimida e menos produtiva na
escola. Ela mostrou evidências de um forte compromisso no início da terapia e
tratou com sucesso problemas com comportamento suicida e dependência de
analgésicos. Mas os problemas de relacionamento eram mais teimosos e, às
vezes, parecia que ela simplesmente não estava tão empenhada em fazer o que
era necessário para ter relacionamentos mais confiáveis e recíprocos. Mas, como
se viu, não era um problema de compromisso. Ela simplesmente não conseguia
ver, nem eu no estágio inicial do tratamento, exatamente
como seus comportamentos interpessoais sutis alienavam consistentemente

amigos em potencial. Sua tendência de relacionar tudo com suas próprias
situações de vida, como forma de entender os outros e se conectar com eles, foi
feita de forma a levar os outros a pensar que ela era “egocêntrica”. Esse déficit
específico de habilidades sociais não foi suficientemente abordado no módulo de
habilidades interpessoais do DBT, mas uma vez que avaliamos o problema com
precisão, por meio de um estudo cuidadoso de seus encontros com amigos em
potencial, ela trouxe seu conjunto de comportamentos relacionados ao
compromisso para alterar sua padrões usuais de comunicação. Ela deliberadamente
experimentou apenas ouvir os outros e validá-los, percebendo seus impulsos de
relacionar tudo à sua experiência sem agir sobre ela, e ela viu sucessos repentinos
nos relacionamentos. O que parecia ser um problema de comprometimento era,
na verdade, um teimoso déficit de habilidades sociais para o qual ela era cega, e
para o qual eu era cego, até que o avaliamos e tratamos objetivamente.
Em outros casos em que um indivíduo parece estar comprometido, os
terapeutas podem descobrir, após uma inspeção e avaliação mais minuciosas,
que o nível de comprometimento não é o que parece ser. Certa vez, concordei
em ensinar habilidades individuais a uma mulher de 19 anos com anorexia
nervosa, cujo peso era perigosamente baixo. Seu psicoterapeuta, que não
praticava DBT, queria que a paciente aprendesse habilidades comportamentais
para ajudá-la a regular suas emoções, melhorar sua auto-estima e afirmar-se de
forma mais eficaz nos relacionamentos. A busca incansável da paciente pela
magreza parecia ser uma solução polivalente para essas áreas problemáticas, e
vários meses de psicoterapia de apoio orientada para o insight resultaram em
pouca ou nenhuma mudança. A justificativa fez sentido para mim, a paciente
concordou com a justificativa e os requisitos do treinamento de habilidades, e
comecei a me encontrar semanalmente com ela para ensinar-lhe as habilidades
de DBT. No final de cada sessão, eu dava a ela uma tarefa de casa para praticar as habilidades.
Dentro de 3 a 4 semanas, era perceptível que, apesar de sua aparente
cooperação comigo durante as sessões, ela estava surpreendentemente
descomprometida na prática de habilidades entre as sessões. Ao chamar sua
atenção para isso e fazer uma série de perguntas, tentei avaliar se sua falta de
generalização de habilidades se devia a emoções, cognições, ações ou
contingências ambientais problemáticas ou a um déficit de comprometimento.
Eu me perguntava se o apego dela a mim era suficiente para me fornecer uma
alavanca terapêutica, se eu a validava com precisão e eficácia ou se estava
pressionando por mudanças com intensidade suficiente. Na verdade, ela agia
como se estivesse ligada a mim e minhas perguntas de avaliação não iluminaram
a situação.
Por fim, perguntei-lhe diretamente: “Preciso saber: você realmente, realmente
quer usar essas habilidades para mudar seus padrões comportamentais
relacionados à alimentação, porque não parece?” Sem culpa ou vergonha, ela
admitiu que a única mudança que desejava em seus comportamentos

relacionados à alimentação era aumentar sua capacidade de tolerar e superar a
fome, parar de comer completamente, livrar-se de qualquer gordura restante
(mesmo “invisível”) e ser o mais magra possível sem morrer. Ela sabia que
estava arriscando a morte, mas afirmou que se a morte fosse um efeito colateral
de sua busca, tudo bem; valeu a pena. Foi chocante ouvir. Tentei pintar uma
imagem verbal de como ela seria se tivesse sucesso, para avaliar e desafiar sua
crença chocante. Com pouca hesitação e um pouco embaraçada, ela me disse
que sempre admirou, até mesmo invejou, os sobreviventes do Holocausto que
ela viu em fotos no processo de deixar os campos de concentração. Uma vez
identificada, parecia que sua falta de comprometimento com os objetivos do
tratamento era profunda e inabalável, pois sua imensa capacidade de
comprometimento era inteiramente dedicada a objetivos opostos aos objetivos
declarados do tratamento. Quando lhe perguntei por que ela havia se esforçado
tanto para dar a impressão de que queria aprender habilidades para mudar seu
comportamento, ela admitiu que não queria decepcionar seu terapeuta ou seus
pais; ela não queria que eles soubessem o quão profundamente ela estava
comprometida com a magreza, mesmo que a morte fosse o efeito colateral.
Trabalhei em direção a uma solução dialética. Dado que ela tinha uma imensa
capacidade de compromisso, mas os objetivos do tratamento eram opostos aos
seus objetivos atuais, sugeri que reformulássemos os objetivos do tratamento,
de modo que ela trabalhasse para aumentar a capacidade de falar a verdade e
dizer “não”. " mais efetivamente. Ela parecia interessada no início, mas sua falta
de interesse e comprometimento com esse estilo interpessoal mais assertivo
logo se tornou aparente. Em poucos dias, seu peso caiu abaixo de um “peso
medicamente aceitável” e ela foi internada contra sua vontade.
Portanto, o problema do comprometimento na DBT é extremamente

importante, muitas vezes formidável, às vezes difícil de avaliar e requer atenção
ao longo do tratamento porque aumenta e diminui com o tempo e em relação a
diferentes objetivos e tarefas. Conforme conceituado por Linehan (1993a, p.
284), existem vários níveis de comprometimento. Em primeiro lugar está o
compromisso com o tratamento como um todo. Isso inclui o acordo para
direcionar comportamentos que ameaçam a vida, trabalhar para manter e
fortalecer o relacionamento terapêutico, participar de treinamentos de habilidades
e cumprir as demais expectativas de DBT definidas no processo inicial de
contratação. O segundo é o compromisso com os procedimentos típicos de
resolução de problemas em DBT: treinamento de habilidades, modificação
cognitiva e procedimentos de exposição. E terceiro é o compromisso com
acordos e atribuições específicos feitos dentro da relação de terapia individual.
Linehan descreveu sete estratégias de compromisso a serem usadas repetidas
vezes, incorporadas à terapia conforme necessário para fortalecer o compromisso inicial e, em seg
sinalizando comprometimento durante o processo terapêutico. Ao longo dos anos

ensinando e supervisionando DBT, tenho visto muitos bons terapeutas que confiam
nas sete estratégias de comprometimento de maneira excessivamente mecânica.
Mesmo que identifiquem com precisão um problema com comprometimento, eles
assumem que o próximo passo é usar uma ou mais das estratégias de comprometimento.
Experiências como a que tive com a paciente com anorexia fortaleceram minha
crença de que os terapeutas de DBT precisam de uma compreensão e aplicação
mais completas dos princípios subjacentes às estratégias. Tal entendimento leva a
um uso mais fluido, flexível e personalizado dessas estratégias. No restante deste
capítulo, primeiro exploro o tópico mais amplo do “espírito” de compromisso; em
seguida, considere o papel dos princípios pertencentes aos paradigmas
comportamental, de aceitação e dialético conforme eles informam o processo de
obtenção de comprometimento; e, finalmente, discutir o uso das estratégias de
compromisso formal nesse contexto baseado em princípios.
“Tentar” versus “Fazer”:

O Espírito de Compromisso no DBT
Ao destacar o espírito de compromisso, refiro-me a algo mais amplo do que qualquer

conjunto específico de estratégias ou intervenções; na verdade, penso nisso como
algo que envolve essas estratégias. Vamos começar entendendo a diferença entre
decidir tentar atingir uma meta e decidir alcançá-la. “Vou tentar fazer isso” é uma
declaração marcadamente diferente de “Eu vou fazer isso”. Por exemplo, se um
professor do ensino médio dá uma tarefa difícil para a turma, alguns alunos podem
dizer: “Farei o possível, vou tentar”, e outros podem dizer: “Tudo bem, vou fazer”. Por
boas razões, o professor gosta de ouvir o último. Se eu estivesse no sopé de uma
montanha que fosse mais desafiadora do que qualquer montanha que eu já havia
escalado, incapaz de saber com certeza se conseguiria chegar ao pico com sucesso,
poderia dizer a mim mesmo: “OK, isso pode ser difícil. , Mas eu vou tentar." Como
alternativa, posso dizer: “Sei que vai ser difícil, mas vou fazer isso!” Claro que não há
como garantir o sucesso; mesmo um compromisso sólido, boa técnica de escalada e
resistência pessoal podem encalhar diante de um terreno impossível, uma forte
tempestade ou um ferimento inesperado. Mas minha afirmação aqui é que, todas as
outras coisas sendo iguais, a auto-afirmação da pessoa com maior probabilidade de
sucesso é a declaração "eu farei isso". É uma atitude ousada; é uma postura direta
em relação aos “Deuses da Dificuldade e da Interferência” e, psicologicamente,
aproxima a realização do objetivo. Mais importante, a afirmação mais ousada tende a
recrutar outros padrões comportamentais e recursos contextuais que serão
necessários para o sucesso. Isso é o que quero dizer com o espírito de com-
compromisso. O terapeuta que empurra o paciente em direção à ousada

declaração “eu farei isso” e que reluta em aceitar “tentar” como objetivo,
provavelmente criará mais ímpeto e propósito. Dado que nossos pacientes
muitas vezes vêm com sensibilidade e reatividade de base biológica e invalidação
generalizada de base ambiental, obter esse tipo de compromisso pode ser
incrivelmente desafiador e, ao mesmo tempo, torna-se extremamente importante.
Minha expectativa de que minha paciente possa e se comprometa com a tarefa
com a atitude de “eu farei” comunica minha crença em suas capacidades.
Obviamente, o terapeuta tem que ter uma ideia aproximada de se o paciente é
capaz de fazer o que está sendo pedido, e tem que ter uma boa ideia de quão
alto deve estabelecer o padrão. Em geral, prefiro obter um comprometimento de
100% com uma meta menor do que um comprometimento de 75% a 90% com
uma meta maior.
Trabalhei com uma mulher de 30 anos com transtorno de personalidade
limítrofe, história de trauma sexual na infância e uma série de tentativas de
suicídio de alta letalidade que resultaram em um padrão de “porta giratória” de
hospitalizações por muitos anos. Entre outros comportamentos problemáticos,
ela contava com incidentes automutilantes todos os dias para regular suas
emoções. Por volta da terceira sessão, depois que ela demonstrou interesse em
trabalhar comigo em DBT, eu disse a ela que gostaria que ela se comprometesse
a não se machucar por pelo menos 1 ano. Ela ficou surpresa, lembrando-me
que tendia a se cortar todos os dias e que achava que isso a ajudava a se
manter viva. Ela também me disse que não queria fazer uma promessa que não
poderia cumprir, dizendo-me que conseguiria interromper seus comportamentos
de automutilação de uma só vez. Eu disse a ela que podia entender isso e que
respeitava seu compromisso com a honestidade, mas que ficou claro para mim
que ela precisava assumir o compromisso total de parar de se cortar se quisesse
ter uma chance melhor de sucesso. Ela me levou a sério e me disse que poderia
tentar. Eu disse a ela que a respeitava por sua disposição de tentar, mas que
estava mais interessado em que ela fizesse do que em tentar. Eu estava
colocando a barra mais alta. Ela havia passado por um grande número de
tratamentos psicoterapêuticos de diferentes tipos e me disse que ninguém jamais
havia pedido a ela que desistisse definitivamente. Ela disse que precisava pensar
sobre isso, porque era uma ideia assustadora. Ela voltou ao hospital onde residia
na época e começou a contar a todos os funcionários e a muitos dos pacientes
que eu havia pedido a ela que parasse totalmente de se cortar. Pelo que me foi
relatado, ela não apenas ficou assustada com a perspectiva, mas também
demonstrou algum orgulho e esperança. Na verdade, nossa terapia teve um
bom começo, pois ela se comprometeu a não se cortar, o que levou a mudanças
comportamentais significativas rapidamente. Conforme mencionado no primeiro
capítulo, parte integrante do fortalecimento bem-sucedido do compromisso é a
capacidade de visualizar o resultado desejado, de visualizar a imagem de uma vida que vale a pen
Como demonstra este exemplo, as sementes do compromisso e o espírito

de compromisso devem começar no terapeuta, e a equipe de consulta de DBT
deve ajudar cada terapeuta a fortalecer seu nível de compromisso com o DBT,
com os objetivos de cada paciente e com as tarefas de tratamento realizadas por
cada paciente. Esse tipo de compromisso do terapeuta não deve ser dado como
certo. Certa vez, supervisionei um jovem e talentoso terapeuta de orientação
psicodinâmica que estava nos estágios iniciais de aprendizagem da prática da
DBT. Semana após semana, ela relatou seus esforços para induzir seu paciente
a cumprir integralmente o preenchimento do cartão diário - uma tarefa nada fácil
em muitos tratamentos de DBT. Semana após semana, seu paciente entregava
um cartão diário que estava apenas parcialmente preenchido, e o terapeuta
avaliava os fatores que interferiam na adesão total. Tanto quanto eu poderia
dizer, o terapeuta estava seriamente empenhado em trabalhar nesse alvo de
comportamento que interfere na terapia, mas a adesão dificilmente melhorou.
Pedi a ela que filmasse as próximas sessões para que eu pudesse ver como ela
estava intervindo. Poucos minutos depois de começar a assistir a uma sessão de
terapia, ficou óbvio que o coração da terapeuta não estava totalmente empenhado
em defender seu caso. Ela estava disposta a aceitá-lo quando o paciente disse:
“OK, vou me esforçar mais na próxima semana”, quando na verdade ela havia dito isso várias v
Esse terapeuta não estava insistindo no tipo de espírito de 100% de
comprometimento que seria representado pela declaração: “OK, farei isso
totalmente na próxima semana”. Presumi que seu treinamento anterior, que não
incluía o uso de procedimentos de automonitoramento, como cartões diários, a
deixara um tanto relutante em tornar tais atividades obrigatórias no tratamento.
Essa clareza sobre o problema levou à nossa encenação na supervisão, na qual
fiz o papel da terapeuta pedindo a ela o cartão diário. Ela imediatamente entendeu
que o terapeuta precisa adotar o preenchimento do cartão diário como obrigatório.
Ela foi imediatamente capaz de mudar sua abordagem, e isso rapidamente se
traduziu em um comprometimento mais forte e completo da paciente.
Seria compreensível questionar minha insistência no compromisso 100%

de “fazer isso”. Afinal, qual a probabilidade de uma paciente que se corta todos
os dias poder garantir que deixará de se cortar por completo no próximo ano?
Não é provável. Mas o que estamos focando aqui para obter o maior
comprometimento possível não é uma discussão sobre as chances de sucesso
na realidade; estamos falando de um estado de espírito comprometido, neste
momento. Queremos cultivar e apoiar o paciente a chegar a um estado de espírito
comprometido que leve ao recrutamento de tantos comportamentos relacionados
ao compromisso quanto possível. Se o paciente diz: “Mas e se eu não cumprir
meu compromisso – vou ser expulso do tratamento?”, eu digo algo assim: “Não,
você não vai ser expulso. Se você assumir o compromisso máximo que pode
assumir agora,
e pense nisso e faça tudo o que puder para honrar esse compromisso, e então
algo substitui seu compromisso ou seu compromisso diminui, descobriremos o
que está acontecendo e restabeleceremos o compromisso. Isso não tem nada a
ver com punição, crítica ou expulsão de você. Apenas fazemos dessa maneira
porque é mais provável que você tenha sucesso em seus objetivos.”
A abordagem de compromisso de 100% pode ser considerada abstinência

se envolver o fim de um comportamento viciante, como uso de substâncias ou
automutilação, e a abordagem para acabar com a recaída e restabelecer o
compromisso pode ser chamada de abordagem de redução de danos (também
emprestada do tratamento de abuso de substâncias). . A combinação dos dois,
enfatizando a abstinência até o ponto da recaída e depois mudando para a
redução de danos após a recaída, foi chamada de comprometimento dialético na DBT.
Embora tenha começado no contexto da aplicação da DBT ao tratamento de
transtornos por uso de substâncias, o conceito foi incorporado à DBT padrão em
relação aos comportamentos de autoagressão. O desafio para cada terapeuta é
trazer o maior comprometimento para a terapia e insistir no maior comprometimento
do paciente. Em minha experiência como terapeuta e supervisora, há alguns
pacientes que parecem provocar automaticamente esse compromisso em seu
terapeuta, e outros pacientes com os quais o terapeuta não se compromete tão
pronta e fortemente. Quando o espírito de compromisso está presente, é um
recurso valioso, levando o terapeuta a estabelecer o mais alto padrão e pressionar
por mais mudanças, o que ajuda o paciente a responder da mesma forma. É
provavelmente uma qualidade associada a um apego terapêutico intensificado
que ocorre facilmente em alguns casos e em outros não. Os terapeutas de DBT
devem estar atentos naqueles tratamentos em que esse tipo de vínculo terapêutico
não é tão forte. Com a ajuda de suas equipes de consulta, os terapeutas devem
trabalhar para gerar o apego, fortalecer seu próprio comprometimento e, assim,
aumentar a probabilidade de provocar um forte comprometimento em seus
pacientes.
Contribuições do Paradigma
Comportamental
Uma série de etapas típicas para provocar e fortalecer um compromisso no

paciente são parte integrante da TCC padrão. Tentamos ser claros e diretos ao
chegar de forma colaborativa a metas específicas de tratamento. Estabelecemos
um meio de monitorar o progresso dessas metas, particularmente o cartão diário
no DBT. Orientados para as metas e as estratégias específicas para alcançá-las,
orientamos o paciente para o problema do comprometimento.
Reforçamos as evidências de progresso nas metas e progresso no com-
compromisso. Quando o paciente não consegue atender a essas expectativas,

utilizamos procedimentos de modelagem, reforçando sucessivas aproximações de
comportamentos “no caminho” aos comportamentos desejados. Se descobrirmos
que a força do comprometimento é inibida por pensamentos e crenças disfuncionais,
destacamos essas cognições e trabalhamos para revisá-las. Mantemos o foco no
treinamento de habilidades no paciente insuficientemente comprometido, pois o
comprometimento às vezes aumenta à medida que o paciente adquire as habilidades
necessárias. Às vezes, o bloqueio no compromisso é resultado da evitação de certas
pistas evocativas aliadas a emoções que evocam emoções dolorosas; nesse caso,
podemos usar procedimentos de exposição para dessensibilizar o paciente para a
prática de se comprometer totalmente com a mudança. Ao longo da aplicação
desses procedimentos de mudança, utilizamos intervenções didáticas para ensinar
o paciente sobre seu funcionamento, sobre tratamento e patologia. Às vezes, esse
tipo de intervenção psicoeducativa pode aumentar a compreensão do que é
necessário e pode gerar esperança. Em outras palavras, as abordagens típicas da
TCC que usamos para lidar com a ansiedade, a depressão e os padrões
comportamentais disfuncionais podem efetivamente ser usadas para melhorar os
comportamentos relacionados ao compromisso.
Pode surpreender alguns terapeutas de DBT perceber que, se conseguir um
compromisso for particularmente difícil, a terapia pode se concentrar nessa tarefa
por meses. Certa vez, eu estava ensinando os primeiros 5 dias de um workshop
intensivo de DBT de 10 dias e, nesse contexto, mostrei aos participantes uma fita
de vídeo de uma sessão na qual Marsha Linehan estava tentando obter e fortalecer
o compromisso de seu paciente com parar de abusar das drogas em que ela era
viciada. Ela estava validando o paciente, usando estratégias de compromisso padrão
e reforçando qualquer evidência de comportamentos relacionados ao compromisso.
Apesar do que parecia ser uma aplicação efetiva de estratégias de compromisso, o
paciente não chegou nem perto de um compromisso de parar de usar drogas.
Embora ela parecesse concordar com muito do que Linehan dizia, ela não declarava
sua vontade de parar de usar drogas. Seis meses depois, eu estava ensinando a
Parte 2 do mesmo workshop, no qual os participantes vieram por mais 5 dias.
Alguém perguntou se eu sabia se Linehan havia conseguido obter um
comprometimento daquele paciente.
Eu não sabia, então liguei para Marsha naquela noite e ela me enviou uma fita de
vídeo da última sessão deles pelo correio noturno. (Naquela época, os regulamentos
que governavam a distribuição e exibição de fitas de vídeo de tratamento não eram
tão rígidos.) Assistimos no dia seguinte. Todos nós ficamos surpresos ao ver que
todo o foco da sessão era a tentativa de obter o compromisso de parar de usar
drogas, quase o mesmo que seis meses antes. Conversamos por telefone com
Marsha e perguntamos a ela sobre o foco contínuo no compromisso que se estende
até agora no tratamento. Ela explicou que, apesar do nosso desejo de conseguir um
compromisso em quatro sessões, às vezes
é um problema mais teimoso. Ela havia decidido trabalhar no compromisso de parar de

usar drogas. Ela dividiu o conceito de comprometimento em vários comportamentos
relacionados ao comprometimento, orientou o paciente a trabalhar nesse objetivo e estava
usando toda a TCC para abordar os fatores que interferem no comprometimento. O paciente
parecia ser um parceiro semi-voluntário no esforço de parar de usar drogas. Em outras
palavras, o fato de essa terapeuta de DBT tão competente não ter obtido o comprometimento
necessário, mesmo após 6 meses, não foi motivo para encerrar seu tratamento; era motivo
para usar todos os princípios, estratégias e habilidades para fortalecer o compromisso.
Como se viu, havia algo faltando na formulação, que envolvia um papel não reconhecido de
um parente próximo da paciente em fornecer-lhe drogas e reforçá-la para usá-las. Uma vez
que isso foi divulgado, Linehan foi capaz de obter o tipo de compromisso que ela estava
procurando.
Assim, vimos que diante de problemas obstinados em conseguir um compromisso, o

terapeuta DBT pode acessar todo o paradigma comportamental para ter sucesso. Ele usa
direcionamento, monitoramento comportamental, orientação, intervenções didáticas, análise
de cadeia comportamental, conceituação de caso e todos os quatro procedimentos de
mudança: procedimentos de contingência, procedimentos de modificação cognitiva,
procedimentos de exposição e treinamento de habilidades. Em conceito, é o mesmo que
usar todo o paradigma comportamental para tratar outro comportamento alvo primário,
como automutilação ou abuso de substâncias. Além desses usos específicos de estratégias
e procedimentos de TCC, o terapeuta de DBT traz uma postura comportamentalmente
orientada, compatível com os princípios inerentes à TCC, para o problema do
comprometimento.
Consistente com uma abordagem comportamental, o terapeuta usa um estilo
irreverente para obter um compromisso: franco, prático, transparente, ousado, otimista,
objetivo e disciplinado. Essa postura, por si só, pode algumas vezes provocar um
compromisso mais forte. Às vezes, os terapeutas são desnecessariamente hesitantes em
pedir mudanças, suavizando a abordagem clara e direta, como se o impulso direto para a
mudança fosse demais para os pacientes. Mesmo que um paciente se oponha ao estímulo
direto para uma mudança comportamental definida, o fato de o terapeuta apresentá-lo
estabelece um tom, comunica direção e esperança e estabelece uma atmosfera de “posso
fazer” para a consideração do paciente. Às vezes, estabelecer uma direção e pressioná-la,
mesmo que o paciente pareça se opor ou não gostar dela, pode plantar as sementes para
o movimento para frente. De uma perspectiva de treinamento de habilidades, o terapeuta
modela o conjunto de habilidades interpessoais para atingir o objetivo de alguém. Ensinamos
os pacientes a perguntar de forma muito específica e clara sobre seus objetivos e, quando
houver oposição ou evasão, continuar a pedir por eles como um “disco quebrado”. Ao pedir
compromisso, o terapeuta pode parecer um disco quebrado
também.
Contribuições do Paradigma da
Aceitação
Os princípios inerentes ao paradigma de aceitação na DBT também informam os

terapeutas que estão trabalhando para aumentar o comprometimento de seus
pacientes (e deles próprios). Conforme sugerido na seção anterior sobre o espírito
de compromisso, o terapeuta pede um compromisso no momento presente.
Naturalmente, ele quer o comprometimento neste momento para aumentar o
comprometimento ao longo do tratamento, mas o foco está inteiramente neste
momento. As lembranças da paciente de fracassos e desapontamentos passados
podem interferir, assim como suas ansiedades sobre se ela pode realizar a tarefa
em questão. O terapeuta quer que o paciente deixe de lado julgamentos e
recriminações sobre o passado ou pessimismo sobre o sucesso futuro e apenas
esteja no presente, evocando uma atitude de compromisso neste momento. Esta
é uma aplicação sutil, mas muito importante, da prática da atenção plena. Envolve
estar atento ao assumir um compromisso, atento aos vários elementos que
envolvem um compromisso e atento à tendência de julgar o passado e projetar o
futuro. Quando um paciente pergunta ansiosamente: “Mas e se X acontecer, ou
se Y acontecer, e eu não puder cumprir o compromisso?”, o terapeuta aponta
que esses são pensamentos assustadores, mas são apenas pensamentos, e
encoraja o paciente para trazer sua atenção de volta ao foco em se comprometer
100% (ou o máximo possível) neste momento.
Inerente a isso está outro princípio budista, o desapego. É desafiador, mas

útil, já que o conceito de compromisso atrai imediatamente a atenção da pessoa
para o futuro, para perceber o apego de como as coisas deveriam ser e deveriam
ter sido. Assim que pensamos em nos comprometer com algum padrão de
comportamento no futuro, tendemos a nos apegar a ele, a ruminar sobre ele, a
avaliar se podemos fazê-lo, a relembrar momentos em que deixamos de honrar
um compromisso. Multiplicamos nossa ansiedade e nosso sofrimento nos
apegando ao que deveria acontecer, em vez de apenas nos concentrarmos, neste
momento, em perceber e fortalecer nosso compromisso. Nós tendemos (e nossos
pacientes tendem) a nos apegar se podemos fazer o que estamos dizendo que
faremos, e a ansiedade associada resulta na diminuição da força de nosso
compromisso. Estou sugerindo que alcancemos um compromisso centrado
apenas neste momento, mesmo que seja uma declaração sobre o comportamento
futuro. Recentemente, pedi a um paciente, cuja depressão e medo estavam
resultando em um padrão de evitação, que “comprometa-se, aqui e agora, comigo,
que você se levantará amanhã de manhã e que, seja qual for o seu estado de
espírito, você vai se vestir, comer alguma coisa e ir para a escola.
Ela respondeu com angústia: “Mas e se eu não conseguir? eu nunca posso

prever como me sentirei no dia seguinte ou se posso fazer alguma coisa”.
Eu disse: “Ninguém pode. Isso inclui você. Isso é simplesmente um fato, e não é
sua culpa. Você não pode prever como se sentirá. Tudo o que você pode fazer é cuidar
disso, e apenas disso, um momento. E estou pedindo a você, aqui e agora, que decida
que vai se levantar e ir para a escola amanhã. E eu quero que você imagine isso, para
acreditar. “Mas como posso?” ela perguntou: "Eu simplesmente não sei o que vai
acontecer."
“Nenhum de nós sabe o que vai acontecer, nenhum de nós. Mas se não nos
comprometêssemos com nada, porque não podemos prever o futuro, nunca faríamos
nada. Apenas traga-se para este momento, crie uma imagem de se levantar e ir para a
escola, uma imagem vívida, e observe-se comprometendo-se com isso.”
Aqui, o terapeuta DBT extrai da rica literatura de pesquisa que apoia a visualização
de um resultado positivo, algo que também é ensinado aos pacientes durante o módulo
de Habilidades de Tolerância ao Sofrimento.
Outro princípio associado ao budismo e tecido em todo o DBT é a percepção de que
o “eu” é uma construção. Conforme discutido no Capítulo 3 sobre o paradigma de
aceitação na DBT, o que chamamos de self é, na verdade, composto inteiramente de
ingredientes não self. Embora usemos o conceito de self para nos diferenciar dos outros,
sugerindo que existe algum ingrediente único que estabelece o self de cada um de nós,
essa perspectiva sugere que realmente não existe tal coisa. Podemos aplicar o mesmo
raciocínio ao conceito de compromisso. Podemos perceber que não existe compromisso,
assim como não existe eu, e o compromisso é feito inteiramente de elementos de não-
compromisso. O que convenientemente chamamos de comprometimento é simplesmente
uma coleção de comportamentos que aumenta as chances de uma pessoa realizar a
mudança comportamental desejada; não é uma “coisa” real em si mesma. Não existe uma
entidade real do eu e nenhuma entidade real do compromisso. Estamos simplesmente
trabalhando para aumentar a coleção de elementos, energias ou comportamentos que
ajudarão a mover as coisas na direção do objetivo desejado. Isso é consistente com o
princípio budista da vacuidade. Deixar de considerar o compromisso como algo sólido e
único em si mesmo, como algo pertencente ao indivíduo, é abraçar o conceito mais amplo
de que o compromisso compreende uma enorme gama de influências interdependentes
sem limites.
Se abandonarmos o conceito de self e de comprometimento como algo real, é

menos provável que caiamos na armadilha de decidir se um paciente tem comprometimento
ou não e se podemos fortalecer o comprometimento ou não.
Nós apenas nos concentramos em mover as coisas na direção desejada. Isso pode nos
ajudar a pensar com mais liberdade e criatividade sobre como aumentar o comprometimento
de um determinado indivíduo em relação a um determinado objetivo ou tarefa. Por
exemplo, às vezes a abordagem mais eficaz será parar de tentar aumentar o comprometimento.
Anos atrás, eu estava em uma reunião social que incluía um dos primos de minha
esposa, um homem que havia sido dentista na casa dos 50 anos, mas depois
deixou a odontologia para seguir sua verdadeira paixão, treinar tênis. Ele era o
treinador de tênis de um time feminino de tênis da faculdade, e em seu time era
um jogador excepcionalmente bom. Ele estava conversando comigo sobre essa
jogadora, explicando que ela era campeã em seu campeonato e em sua região, e
que se ela desenvolvesse um saque mais forte, ele estava convencido de que ela
tinha chance de ser campeã nacional. Ele tentou arranjar um treinador de serviço
para trabalhar com este jogador individualmente, mas o jogador não estava
interessado. Ele não conseguia entender. Ele descreveu sua conversa com ela:
Treinador: Se você melhorar seu saque, poderá ser um candidato a nível

nacional.
Jogador: Mas treinador, eu ganho todas as minhas partidas e sinto que estou realmente
Boa.
Treinador: Eu sei, mas quando você joga contra os melhores jogadores, sua
única fraqueza é o saque; se você se concentrasse nisso com algum
treinamento especializado, acho que poderia ter um desempenho no
próximo nível.
Jogador: Não vale a pena para mim. Eu simplesmente amo jogar e não me
importo em jogar no próximo nível.
Meu parente estava claramente frustrado com ela e se perguntou se eu tinha

alguma ideia de como fazer com que ela aumentasse seu compromisso para
chegar ao próximo nível. Sugeri a ele que ele parecia estar mais apegado a esse
objetivo do que ela, e que estava negligenciando e invalidando os próprios
objetivos dela, quaisquer que fossem. Ele correu o risco de estragar o
relacionamento deles quando ela parecia muito feliz com seu tênis. Ele entendeu
e, como descobri mais tarde, ele voltou para ela e disse algo como: “Quero me
desculpar por pressioná-la tanto para melhorar seu saque. Estou ciente de que
parece mais meu objetivo do que o seu. Você é um jogador maravilhoso e adora
tênis, e acho que deveria fazer exatamente o que faz sentido para você, e não vou
insistir mais nisso. Eu não quero que isso interfira com o que tem sido uma ótima
experiência treinando você.” Ela agradeceu; ela agradeceu. Uma semana depois,
ela perguntou se ele poderia arranjar um encontro para ela com o técnico em
serviço: “Talvez eu esteja mais interessada nisso do que pensei”.
Portanto, destacamos o valor de invocar princípios de aceitação como

"momento presente", "desapego" e o conceito de "inter-ser" que se refere ao não-
eu e à profunda interdependência de todos
phemonena. Além disso, às vezes adotamos a perspectiva baseada na aceitação

de “impermanência” ou “transigência”.
O compromisso é transitório em sua natureza
Como tudo na natureza, o compromisso não é permanente. Composto, como é, por

tantos elementos interdependentes, em um mundo onde tudo hoje é diferente do
que era ontem, podemos esperar que cada compromisso flutue em força e natureza.
Um forte compromisso hoje para interromper o comportamento autodestrutivo pode
enfraquecer amanhã, diante de uma mudança de humor, um encontro estressante,
uma mudança em um relacionamento, um nível renovado de interesse. Um
compromisso fraco hoje pode fortalecer amanhã, por causa de energia física
renovada ou clareza mental, um comentário inspirador de um amigo valioso ou
reconhecimento repentino da importância potencial do destino em consideração.
Naturalmente, somos sábios em continuar a monitorar o nível e a natureza do
comprometimento de cada paciente e estar cientes de que os pacientes podem
exigir intervenções orientadas ao comprometimento repetidas vezes à medida que o
tratamento segue. Em vez de pensar que alguém “deveria” permanecer comprometido
no mais alto nível, podemos esperar que os altos níveis de comprometimento
desapareçam naturalmente, os baixos níveis de comprometimento frequentemente
aumentem e, ao compreender verdadeiramente esse fato da vida, podemos relaxar,
avaliar, e intervir quando necessário, sem cair na armadilha do “que deveria ser”.
Pode ser útil para nós, como terapeutas, perceber que não podemos “fazer”
outra pessoa se comprometer com algo. O compromisso não está sob nosso
controle. Podemos identificar comportamentos relacionados ao comprometimento,
ajudar os pacientes a considerar as conseqüências de vários cursos de ação,
trabalhar para estabelecer condições que possam aumentar o comprometimento e
pressioná-lo - ao mesmo tempo em que o abandonamos. Não causamos
compromisso; nós intervimos de forma a aumentar as chances de que isso aconteça.
E o nível de comprometimento que procuramos é um “compromisso bom o suficiente”
— comprometimento suficiente para fazer o trabalho — e às vezes precisamos
perceber nosso próprio desejo de buscar um comprometimento perfeito que seja
mais do que necessário. E quando descobrimos que, apesar de todos os nossos
esforços e dos do paciente, há pouca evidência de que o compromisso está se
fortalecendo, especialmente nos primeiros dias, semanas e meses de terapia,
podemos descobrir que é nosso papel “segurar” o compromisso de um paciente
relativamente descomprometido à medida que aumenta e diminui. Não estou
defendendo aqui um período interminável de pré-tratamento visando o compromisso;
Estou simplesmente definindo uma postura, um estado de espírito do terapeuta que,
na minha opinião, tem mais probabilidade de resultar no comprometimento do paciente.
O comprometimento é perfeito do jeito que é O
trabalho de aumentar o nível de comprometimento de um paciente com o

tratamento ou com uma determinada tarefa envolve devoção persistente e
inteligente e, às vezes, os frutos demoram a amadurecer. O custo desse tipo de
devoção terapêutica pode ser a experiência da frustração terapêutica. Nenhuma
tarefa difícil é realizada sem alguma frustração. Para atenuar essa frustração, que
muitas vezes inclui um elemento de julgamento (“Este paciente não está
trabalhando nem metade do que eu!”), está a percepção baseada no budismo de
que o mundo é perfeito exatamente como é neste momento, o nível de o
compromisso é perfeito assim como é, dado o histórico e a evolução de todos os
elementos relacionados ao compromisso que se sustentam no nível atual, como
poderia ser diferente? Isto é como deve ser; é como “deveria” ser. Se realmente
abandonarmos nosso apego a como pensamos que as coisas deveriam ser,
podemos então endossar o ponto de vista de que tem que ser como é. Podemos
não saber exatamente o porquê, mas podemos presumir. Uma vez trazido de
volta ao equilíbrio por esse reconhecimento e aceitação da realidade como ela é,
o terapeuta mais relaxado pode ser capaz de pressionar por um aumento no
comprometimento a partir de uma postura mais equilibrada e receptiva.
Uma vez que adotamos a perspectiva de que tudo é perfeito como é,
incluindo o nível atual e a natureza do comprometimento de nossos pacientes,
isso de forma alguma sugere uma posição fatalista ou resignada. Pelo contrário,
não há nada predeterminado sobre se o comprometimento aumenta, diminui ou
permanece o mesmo; ou seja, tudo importa. Cada intervenção relacionada à
força do comprometimento pode fazer a diferença. É tão complicado saber o que
vai fortalecer o compromisso, já que tudo importa. Ajudará adotar um tom
desafiador ou recíproco e receptivo? Ajudará mais dizer que o compromisso é
fraco ou prosseguir sem mencioná-lo? A auto-revelação do terapeuta de uma
experiência pessoal que exigia um compromisso elevado seria útil para
compartilhar ou não? Quando empurrar e quando deixar ir? É tão complicado; as
escolhas são complexas, e há muito a dizer sobre manter uma postura
observadora e reflexiva sobre si mesmo, sobre o paciente e sobre a transação,
experimentando intervenções e percebendo o que parece funcionar.
Em minha experiência, em situações com pacientes em que o compromisso

é difícil de gerar, maiores sucessos surgiram de uma atitude de tentativa e erro,
para frente e para trás, empurrando e puxando e observando o que funciona, do
que nas vezes em que apliquei estratégias de comprometimento e alcançou o
sucesso de maneira direta. Talvez o conselho mais importante embutido nessa
perspectiva seja que o terapeuta permaneça ciente do nível de comprometimento
e permaneça comprometido em aumentá-lo, se necessário. O terapeuta mantém
o alvo em vista e tenta qualquer coisa, tudo que
pode funcionar e observa o resultado no momento. Facilitar o desenvolvimento

do comprometimento requer diferentes intervenções com diferentes pacientes,
e o terapeuta de DBT tem um enorme arsenal para selecionar o próximo
passo.
Contribuições do Paradigma Dialético
De igual valor na expansão das opções imagináveis para obter

comprometimento são os princípios do paradigma dialético. O primeiro e
mais básico princípio dialético é que teses eliciam antíteses, proposições
eliciam seus opostos; a realidade é composta naturalmente de oposições.
Se um terapeuta pressionar explicitamente por um maior comprometimento,
ele pode inadvertidamente provocar oposição ao comprometimento. Se um
terapeuta deixar de lado o impulso para o compromisso (como ocorreu no
exemplo envolvendo o dentista/treinador de tênis e seu craque na seção
anterior), ele pode involuntariamente provocar um maior comprometimento.
Onde vemos uma postura inflexível se opondo ao comprometimento,
podemos presumir que existe uma luta implícita entre o comprometimento e
o não comprometimento já ocorrendo no paciente, e podemos agir com isso
em mente. Assumindo que o comprometimento existe em um contexto de
oposições, tomamos decisões informadas explícita e implicitamente sobre
quando forçar, quando deixar ir, com que força forçar, quanto validar as causas do descompro
Agimos e observamos. Como veremos, algumas das estratégias formais de
comprometimento da DBT são construídas sobre a compreensão de como
os elementos provocam seus opostos. Por exemplo, alternamos entre pedir
muito pouco, para colocar o pé na porta, e pedir muito mais do que o paciente
está disposto a assumir, conhecida como estratégia de porta na cara.
Destacamos a liberdade de escolha do paciente, consciente de que, dadas
as circunstâncias, há uma relativa ausência de escolhas aceitáveis.
Alternamos entre pedir ao paciente para enumerar as vantagens de se
comprometer com a mudança e as desvantagens, no que é conhecido como
prós e contras do compromisso. Indo e voltando, empurrando e puxando,
destacando os opostos, seja usando as estratégias de compromisso padrão,
metáforas ou outras estratégias dialéticas, muitas vezes ajuda o terapeuta a
localizar o equilíbrio certo, a intervenção eficaz e cria uma atmosfera de
movimento em vez de estase - tudo dos quais permitem a descoberta de
compromisso ao invés da criação de compromisso. Trabalhando
dialeticamente, mantemos nossos olhos no objetivo final, maior
comprometimento, mas nos engajamos em um processo de busca,
denominado avaliação dialética, para descobrir o que resta de fora da equação atual. Por-
Talvez o ponto principal aqui seja que, quando o compromisso é difícil de conseguir, é
mais provável que seja descoberto em uma atmosfera de busca, flexibilidade e abertura,
ao mesmo tempo em que observa e reforça cuidadosamente quaisquer influências
positivas relacionadas ao compromisso.
Um corolário do princípio da realidade consiste em oposições é que dentro de
cada compromisso, mesmo níveis de compromisso que parecem ser fortes,
encontraremos a presença de oposição, talvez melhor denominada como ambivalência.
Encontramos a mesma perspectiva na entrevista motivacional. As pressões, por assim
dizer, dentro dos elementos do compromisso, são muitas e podem mudar o equilíbrio
para ou longe do compromisso em resposta a tantos fatores. Um exemplo foi dado
anteriormente neste capítulo, no qual uma jovem com anorexia parecia estar empenhada
em aprender habilidades comportamentais, mas na verdade havia uma tensão dentro
dela entre querer parecer interessada, o que por si só pode influenciar alguém em
direção a um relacionamento. compromisso mais forte e absolutamente sem
necessidade de habilidades, visto que seus objetivos eram antitéticos para mudar seus
padrões alimentares. Assim, o que parece ser um forte compromisso pode se desdobrar
em uma oposição mais complicada entre duas “vozes”. O que parece ser um
compromisso fraco pode obscurecer o que é realmente forte. Em meu programa de
DBT para pacientes internados, por exemplo, em nossa reunião comunitária semanal,
uma paciente levantava a mão todas as semanas para colocar seu item na agenda:
“Estou aqui contra minha vontade; Não acho nada útil neste programa e mal posso
esperar para sair.” No entanto, esse paciente compareceu a todos os grupos, aprendeu
e praticou habilidades diligentemente e se engajou em psicoterapia. Observar o que
ela estava realmente fazendo, em vez de ouvir seus pronunciamentos públicos, nos
ajudou a relaxar nossa tentação de pressionar por um compromisso maior. Há o
compromisso privado, o compromisso declarado publicamente e as ações que
manifestam o compromisso, e pode haver oposições ocultas entre eles.
O Compromisso Está Interdependentemente Ligado a

Todos os Fatores Sistêmicos Essa perspectiva sobre o
compromisso foi discutida em relação aos princípios do budismo e da aceitação, na

medida em que se baseia na ideia de que não há limites e que tudo está interagindo o
tempo todo.
Aqui o foco está no pensamento sistêmico, enfatizando que o comprometimento de
qualquer indivíduo pode ser visto como um elemento em um sistema dinâmico com
muitos fatores interativos. Por exemplo, o comprometimento de um indivíduo pode ser
visto como uma interação dinâmica com influências de outros membros da família.
Certa vez, vi uma família, dois pais e suas duas filhas, de idades
17 e 20. O problema atual era que a filha de 20 anos havia tomado uma decisão,
longamente considerada e acompanhada de consultas construtivas, de entrar em
um processo transgênero que resultaria na transição para a vida como homem.
O processo já estava em andamento. Ele já havia feito algum tratamento
hormonal e adquirido algumas características masculinas. Além disso, ele havia
escolhido um nome masculino e estava pedindo a seus familiares que o usassem
e usassem o pronome masculino.
Os pais ficaram extremamente aflitos. A mãe pesquisou e teve várias conversas
importantes com seu (novo) filho. Ela se moveu na direção de reconhecer a
realidade da transição e começou a aceitá-la. Ela estava disposta a respeitar o
pedido do filho de usar o nome e os pronomes masculinos. Mas o pai não queria
pensar nisso, não conseguia ou não queria cogitar a possibilidade de que a
mudança de gênero de sua filha fosse real, e se apegava obstinadamente à
imagem que sempre tivera: que sua garotinha talentosa e atraente se tornaria
uma criança. uma mulher charmosa, carismática e heterossexual com sua própria
família. O pai se viu sob ataque na primeira sessão, recebendo fogo cruzado de
seu filho transgênero irritado e insultado. e sua esposa mais suave, mas orientada
para a mudança. Parecia que a pressão sobre ele para mudar estava provocando
nele uma recusa em seguir nessa direção. Ele estava com raiva, teimoso e se
recusava a acreditar que sua amada filha seguiria em frente. Nenhuma
intervenção terapêutica em relação ao pai, à mãe ou ao filho de 20 anos fez as
coisas avançarem.
Pensando sistemicamente, sabendo que todo mundo influencia todo mundo,

me perguntei em voz alta o que a jovem de 17 anos pensava sobre os planos e
pedidos de seu irmão. Ninguém havia perguntado a ela, e ela tinha um
comportamento quieto. Sem hesitar, ela disse: “Não há nada de surpreendente
nisso. Ele sempre pareceu alguém que seria mais feliz quando menino. Na
verdade, é muito do que o torna tão bom quanto ele é. Então, estou feliz que ele possa fazer isso.”
Perguntei a ela como ela reagiu ao pedido de usar o nome masculino e
pronomes. Ela disse que fazia sentido para ela, mas reconheceu e pediu
desculpas a seu (novo) irmão por às vezes voltar aos pronomes femininos. Foi
um momento comovente entre irmãos, reformulando completamente todo o
processo como positivo, aliando-se ao irmão sem parecer julgar o pai. O pai
permaneceu calado. Mas na próxima sessão familiar ele disse que havia decidido
trabalhar para aceitar a mudança em seu (novo) filho, para usar o nome e o
pronome solicitados, e chorou por vários minutos, dizendo que estava muito triste
por perder seu filho mais velho. filha, ou sua imagem do futuro de sua filha. O
jovem de 20 anos parecia apreciar a dor de seu pai e, enquanto olhava para ele
de maneira gentil, acenou para o pai e disse: “Pai, ainda estou aqui”. O
compromisso do pai com
a mudança, que parecia uma perspectiva sem esperança, apareceu espontaneamente

no realinhamento provocado pelos comentários de seu filho de 17 anos.
O Compromisso Está Mudando Constantemente;

Está em constante movimento
Aqui está outro princípio associado à filosofia dialética que se sobrepõe inteiramente
ao princípio budista afirmando que tudo é transitório. O compromisso não é
realmente real, uma coisa ou sólido. É uma construção que usamos para capturar a
confluência de elementos móveis e interativos que influenciam o progresso em
direção ou afastamento de uma meta ou tarefa declarada. Os princípios dialéticos
que estamos considerando aqui sugerem que o compromisso não é apenas um
constructo multifacetado, mas também que esse constructo está sempre em
movimento. Quando me vi tentando obter um compromisso mais forte, mas
encontrando uma “parede de tijolos” de falta de compromisso, foi útil para mim
lembrar que o que parece sólido na verdade não é. Essa “parede de tijolos”, se eu
permanecer em pé na frente dela, tentando várias intervenções, deixando o tempo
e os eventos acontecerem, relaxando momento após momento presente,
provavelmente mudará: talvez desenvolva rachaduras, amoleça, desmorone ou
desmorone. para mudar na natureza, de modo que possamos avançar. Não estou
afirmando que isso sempre acontece – há circunstâncias em que o compromisso,
segundo a definição de qualquer um, não acontece, pelo menos dentro de um prazo
tolerável ou realista – mas a postura informada pela consciência de que o
compromisso está sempre em movimento me move em a direção da resistência,
paciência, observação cuidadosa e esforços criativos para intervir ao longo do tempo.
O compromisso é transacional (assim

como a identidade é transacional)
Mais uma vez, esse princípio contido na dialética capta a noção de que é muito
estreito considerar o compromisso como uma propriedade do indivíduo. É uma
propriedade de uma transação, ou várias transações. Meu compromisso pode
depender de seu apoio ou ser uma reação contra a posição de outra pessoa. A
força do meu compromisso aumenta e diminui em transações com outras pessoas
ou fatores ao meu redor. Ter isso em mente me ajuda a expandir meu foco além
dos comportamentos do indivíduo “descomprometido” e a considerar que tipo de
transação está em andamento que provoca comportamentos que vão contra o
compromisso. Se não consigo provocar mudança em um indivíduo abordando-o
diretamente sobre seu comportamento, posso ter mais sucesso se conceituar a
situação de forma transacional, entre o paciente e outra pessoa, e tentar influenciar
a transação de uma maneira que influencie o comportamento do indivíduo.
compromisso.
Estratégias de Compromisso Formal da DBT
As próprias estratégias de compromisso da DBT representam um entrelaçamento de

mudança, aceitação e vertentes dialéticas. No uso mais eficaz de cada estratégia, o
terapeuta aceita radicalmente o nível atual de comprometimento do paciente e, nesse
contexto, pressiona por um comprometimento mais forte e específico. Essa é a
essência do equilíbrio dialético na DBT entre aceitação e mudança. A maioria das
estratégias representa um ato de equilíbrio entre aceitação e mudança: rever as
vantagens de um determinado comportamento problemático juntamente com a
revisão das desvantagens (prós e contras do compromisso); pedir uma pequena
mudança versus pedir uma enorme (pé-na-porta e porta-na-cara); destacando a
liberdade de escolha do paciente versus a realidade de alternativas limitadas
(liberdade de escolha na ausência de alternativas); e argumentar em favor do não-
compromisso de uma forma que elicie maior comprometimento (advogado do diabo).
Outras vezes, o terapeuta destaca a relação entre um compromisso atual fraco e um
compromisso forte anterior, esperando catalisar uma transferência de força para o
atual (elicitando compromissos anteriores).
Mesmo no uso de uma estratégia comportamental bastante direta, moldando,

a serviço do comprometimento, o terapeuta aceita qualquer nível de comprometimento
disponível e então reforça o surgimento de qualquer pequeno sinal de maior
comprometimento. Em outras palavras, o processo de obtenção de um compromisso
mais forte não é uma abordagem concisa e linear do paciente, como se alguém
pudesse dar um “golpe direto” no dilema do compromisso. Estratégias de
compromisso, cada uma delas um ato de equilíbrio, são tecidas dentro e fora de uma
dança entre paciente e terapeuta. A conversa resultante é repleta de movimento
entre paciente e terapeuta, entre posições opostas, entre certeza e dúvida. Bem
feito, é engenhoso, entrelaçando todas as seis/sete estratégias em uma conversa
fluida que considera os valores, as escolhas diante do paciente e as consequências
de diferentes escolhas sem “arrastar” o paciente para um compromisso.
A aplicação engenhosa de estratégias, com reconhecimento do movimento

inerente a cada uma delas e entre elas, é o antídoto certo para o paciente
profundamente ambivalente cuja desregulação emocional vem com o pensamento
em preto e branco, com a negação da inter-relação e com a medo de ficar preso em
mais um ambiente invalidante. Catalisar o compromisso durante o movimento
geralmente traz mais esperança do que tentar obter o compromisso de uma
paralisação total.
Agora nos voltamos para a consideração de cada estratégia de uma perspectiva
baseada em princípios, não para revisá-los, uma vez que estão tão bem descritos no
manual de tratamento, mas para aumentar a capacidade do terapeuta de usá-los de
forma criativa e fluida.
As seis/sete, se a terceira estratégia for contada como duas) estratégias de

compromisso são:
1. Pesando os prós e os contras: vendendo o

compromisso 2. Destacando a liberdade de escolha na ausência
de alternativas 3. Pé na porta e porta na cara 4. Extraindo
compromissos anteriores e conectando-os ao presente
1
5. Assumir a posição de advogado do

diabo 6. Moldar sucessivas aproximações ao compromisso
Pesando os prós e os contras

Toda a conversa sobre compromisso gira em torno da ponderação dos
prós e contras de assumir um compromisso. Está longe de ser uma simples
lista de prós de um lado da página, contras do outro lado e depois pesá-
los. Idealmente, é uma tecelagem engenhosa entre as vantagens e
desvantagens de assumir o compromisso com a mudança comportamental.
Minha preferência é começar com os contras e não com os prós. Peço à
paciente que me explique por que ela continua a usar o comportamento
problemático ou por que ela não se envolve em mudanças. Entro nessa
conversa com um espírito de curiosidade genuína, com a intenção de realmente querer
Meu objetivo é entender os motivos da persistência do paciente com o
padrão comportamental atual a tal ponto que eu mesmo começo a pensar
que faria a mesma escolha. Assim que começo a perceber que estou
pensando: “Nossa, se eu estivesse nessa posição, faria a mesma coisa”,
sinto que cheguei a um lugar potencialmente útil. A partir dessa posição,
posso expressar genuinamente a compreensão da razão do paciente para
não se comprometer com a mudança. Posso articulá-lo ao paciente e
validá-lo, superando quaisquer reações de julgamento que tive antes.
Nesse ponto, tendo a mudar para os profissionais de assumir o
compromisso. Eu pergunto algo como: “Dado o quanto faz sentido para você
persistir em fazer o que você está fazendo, e quão pouco sentido faz para você
mudar seu comportamento, há alguma razão que pese a favor de se
comprometer com a mudança? ?” Se eu reconheci com precisão os contras da
mudança e me juntei ao paciente nessa posição no momento, descubro que a
investigação sobre os prós da mudança de comportamento flui muito melhor.
Em uma sessão de compromisso com uma mulher de 40 anos que foi
gravemente vitimizada quando criança, desenvolveu TEPT na adolescência,
começou o uso pesado de polisubstâncias na adolescência e, em seguida,
acrescentou automutilação severa no final da adolescência, todos os quais
tinham continuou por sua vida adulta, cheguei ao ponto de validar os contras da mudança e e
incrivelmente eficaz é para você se cortar, ao contrário de qualquer outra

estratégia simples para trazer alívio imediato, e como isso funcionou bem para
você, talvez até ajudando você a permanecer vivo, há algum motivo, qualquer
coisa que você possa pensar, isso argumentaria a favor de desistir dos
comportamentos de automutilação?” Nesse ponto, ela prontamente e
genuinamente listou vários motivos para mudar: parar de aumentar suas
cicatrizes, pois elas interferiam em sua vida interpessoal; parar de “machucar
os outros”, já que percebeu que magoava amigos seus saberem que ela
continua se machucando; e tornar possível para ela obter tratamento para seu
PTSD, já que a maioria das pessoas não iria tratá-la até que ela não estivesse mais se machuca
Talvez o ponto mais importante sobre o uso dos prós e contras – que,
como mencionei acima, já são inerentemente dialéticos – seja engajar-se
nesse processo com um espírito dialético: indo e vindo, destacando oposições,
buscando uma síntese que sustente compromisso e permanecer improvisado,
flexível e criativo ao considerar as intervenções e o tempo.
Destacando a liberdade de escolha na ausência

de alternativas
Listo esta estratégia perdendo apenas para os prós e contras, porque também
é uma estratégia que é tecida, repetidamente, ao longo das discussões sobre
comprometimento. Na minha opinião, os prós e contras e a liberdade de
escolha de estratégias são os pilares interventivos sempre presentes da
conversa de compromisso, com as outras estratégias aplicadas conforme
indicado. Como mencionado, essa estratégia também é inerentemente
dialética, equilibrando a liberdade de escolha com uma falta funcional de
liberdade de escolha. Novamente, a melhor aplicação é continuar endossando
ambas as posições, alternando entre elas. Algumas vezes destaco que o
paciente sempre tem a liberdade de escolher fazer DBT, ou não; outras vezes
ressalto que não parecem haver boas alternativas. Mesmo que, do ponto de
vista do paciente, haja uma falta de liberdade de escolha sobre o que fazer
com sua vida neste momento, tornando a DBT a única alternativa viável, o
terapeuta quer ajudá-lo a chegar ao ponto em que sua decisão de entrar no
DBT é voluntário.
Muitos programas de DBT foram estabelecidos em ambientes de
internação forense com pacientes legalmente obrigados, em prisões e em
programas residenciais para adolescentes que precisam estar lá. Ao fazer
DBT, torna-se crítico estruturar o programa e a conversa de compromisso de
uma maneira que destaque que existe uma alternativa para se envolver em
DBT: outro modelo de tratamento completo ou variações da estrutura de DBT
conforme apresentada. Nada alimentará o sentimento anti-compromisso
momentos mais do que ser obrigado a cometer; tal coerção cria ressentimento,
pseudo-compromisso ou desafio aberto. O terapeuta pode reconhecer que um
paciente é obrigado a estar em tratamento e pode validar o ressentimento e a
passividade compreensíveis que se seguem. Além disso, ele pode apontar que o
tratamento provavelmente será inútil, talvez até contraproducente, se o paciente
agir sem ver nenhuma razão convincente para se envolver nele. Ele pode sugerir
que a DBT só é realmente útil se o paciente tiver objetivos, escolhidos livremente,
para os quais a DBT pode ser aplicada.
Às vezes, esse tipo de declaração catalisa uma conversa sobre os objetivos
desse indivíduo naquele ambiente e além. Se o paciente insistir amplamente em
uma total falta de interesse ou vontade de entrar nos elementos básicos da DBT,
o terapeuta pode endossar essa escolha como a escolha “livre” do paciente e,
então, apenas destacar as consequências dessa escolha.
Em minha unidade DBT de internação, nosso programa de tratamento era
totalmente baseado em DBT. Às vezes, tínhamos um paciente que “se recusava”
a fazer DBT, não queria frequentar os grupos, aprender as habilidades ou ir à
terapia baseada em DBT. Eu diria a esse paciente que ele sempre teve uma
escolha. Ele pode entrar na programação do DBT ou pode optar por não participar.
“Mas o que eu faria se não participasse do DBT?” Eu responderia que ele
receberia algo mais próximo do “atendimento psiquiátrico padrão para pacientes
internados”. "O que é aquilo?" ele perguntaria. “Isso significa que você se levanta
todos os dias, fica na unidade, conversa com enfermeiras e outros funcionários,
pode assistir televisão em horários aceitáveis, será visto por um médico para
receber um diagnóstico e tratamento medicamentoso, se indicado, e vamos
monitorar seu progresso até você sair. Eu era realista, mas não parecia muito
atraente. O paciente tinha liberdade de escolha e uma relativa ausência de
alternativas. Se a insistência em não participar da DBT fosse muito além das
primeiras semanas, procurávamos outro ambiente para encaminhar o paciente,
se possível.
Pé na Porta e Porta na Cara

De todas as estratégias de compromisso, o pé na porta e a porta na cara é a
única que orienta o terapeuta a pedir especificamente um compromisso. Assim
que o terapeuta pede ao paciente que se comprometa com uma mudança de
comportamento, surgem as escolhas terapêuticas. Ela pede ao paciente algo
mais do que o paciente parece estar disposto a fazer, tentando colocar a barra
alta?: “Quero que você se comprometa a abster-se completamente de se cortar
ou beber álcool, usar drogas ou compulsão alimentar e comportamentos
purgativos para o próximo ano!” O terapeuta pede menos do que realmente
espera obter, a fim de obter e desenvolver a disposição do paciente?: “Quero que
você se comprometa a abster-se completamente
de corte, bebida, uso de drogas ou compulsão e purgação apenas na próxima

semana, e então revisaremos a semana e consideraremos se renovamos o
compromisso por mais uma semana. Ou o terapeuta começa pedindo algo próximo
do que ele acha realista e do que o paciente pode estar disposto a fazer?
O sucesso dessa estratégia intrinsecamente dialética exige que “sintamos”

onde o paciente está em relação ao comprometimento. É suficiente apenas
“sugerir” um compromisso e depois “deixá-lo descansar” por um tempo? Será que
estamos sendo cuidadosos demais se não insistirmos corajosamente no
compromisso, um compromisso direto? Estamos sendo tímidos demais, ousados
demais, calorosos e receptivos demais, insistentes demais? Não há resposta no
absoluto. Sem conhecer o contexto, não podemos dizer qual caminho seguir. O
que considero útil sobre o espectro de opções pé na porta/porta na cara é a
sugestão de que nos movemos para frente e para trás nessas posições, estudando
as reações do paciente o tempo todo, encontrando nosso caminho para o nível de
comprometimento mais alto disponível.
Por exemplo, recentemente comecei a terapia com um jovem que, após 2
anos de tratamento residencial para graves comportamentos de autoagressão e
tentativas de suicídio, estava entrando na faculdade pela primeira vez. Sua
ansiedade antecipatória era extrema e ele não imaginava que pudesse lidar com
as expectativas acadêmicas e com a vida social. Como ele disse, ele iria viver “um
dia de cada vez”. Pressentindo que ele poderia abandonar a escola a qualquer
momento, quando o desânimo e a ansiedade chegassem ao auge, pedi-lhe que
se comprometesse comigo a terminar o primeiro semestre (porta na cara). Ele
estava incrédulo, agindo como se eu fosse louco. Ele disse que era assustador
pensar tão à frente; isso o fez se sentir preso. Eu disse a ele que achava que sua
estratégia de “um dia de cada vez” era boa, mas que se ele se comprometesse
por um período mais longo, apesar de qualquer humor que surgisse, isso nos
daria uma chance de trabalhar juntos nos desafios. Isso nos daria espaço para
respirar. Perguntei se ele poderia se comprometer com o primeiro mês, 30 dias.
Ele disse que ainda parecia muito tempo para pensar, mas se comprometeria a
fazer isso nas primeiras 3 semanas e 21 dias, porque essa era a última data em
que ele poderia desistir sem pagar a mensalidade integral do semestre.
Indiquei o desejo de que pudéssemos olhar além de 3 semanas, mas elogiei sua
coragem e estabeleci 3 semanas como compromisso inicial. Era uma dança, a
arte da negociação.
Extraindo compromissos anteriores e conectando-

os ao presente
Essa estratégia é uma aplicação direta da teoria do condicionamento respondente,
ou condicionamento clássico. O terapeuta tenta estabelecer uma conexão
ção entre a situação de estímulo atual, em que o paciente está sendo solicitado a
assumir um compromisso com algo aqui e agora, e uma situação de estímulo
anterior de natureza semelhante, em que o paciente assumiu um compromisso.
Existem dois usos principais dessa estratégia. Conforme explicado no manual de
Line han (1993a), o primeiro é lembrar a paciente de um compromisso que ela
assumiu ao iniciar o tratamento e que agora se enfraqueceu, tentando recuperar o
compromisso anteriormente assumido e, ao fazê-lo, aumentar seu compromisso
debilitado no momento atual. A outra maneira, que se executada com habilidade
pode ser muito eficaz, envolve localizar algum outro compromisso no passado da
paciente que ela fez para mudar alguma coisa - um compromisso que resultou em
uma mudança bem-sucedida - e tentar conectar o desafio atual a esse.
Comecei a trabalhar com uma mulher de 40 anos que desenvolveu padrões

comportamentais de transtorno de personalidade limítrofe depois que seu marido a
trocou por outra mulher, deixando-a sozinha para cuidar de seus filhos adolescentes.
Ela estava com raiva e triste, e o doloroso episódio da vida despertou lembranças
de ter sido profundamente negligenciada quando criança, quando parecia que seus
pais desejavam que ela não tivesse nascido. Ela começou a beber álcool todos os
dias e noites e fez várias tentativas de suicídio moderadamente letais. Um dos
resultados foi o relativo descaso com os próprios filhos, que passaram a apresentar
comportamentos problemáticos de natureza rebelde. Como resultado, ela era
altamente autocrítica. Nas primeiras sessões, formulamos a lista de alvos.
Depois de eliminar o comportamento suicida, com o qual ela prontamente concordou,
sugeri que ela parasse de beber. Ela estava hesitante. Ela pensou que não tinha
forças para parar, pois isso a ajudava a aliviar sua dor e raiva. Nossa discussão
sobre a posição dela em relação ao álcool continuou por três sessões. Usamos os
prós e os contras da abstinência de álcool, destaquei a liberdade dela de escolher
se queria parar e ziguezagueei entre o pé-na-porta (“Se você pudesse fazer isso —
se não estivesse bebendo — você acha que sua vida e seus filhos estariam
melhor?”) e estratégias de contato direto (“Quero que você se comprometa, agora
mesmo, a partir de hoje, com 6 meses de sobriedade total”). À medida que
continuamos, o que emergiu foi sua crescente estimativa de que seria impossível
para ela parar de beber. Perguntei-lhe se alguma vez tinha feito algo na vida depois
de pensar que seria impossível fazê-lo. Ela contou que, quando seus filhos estavam
indo mal no ensino fundamental, e sua avaliação era de que havia uma combinação
ruim entre seus filhos e o estilo de ensino, ela havia tomado uma decisão muito
difícil de tirá-los da escola e educá-los em casa. . Ela disse que todos se opunham
a isso e não tinha certeza se seria possível para ela lidar com isso. Depois que ela
fez isso, teve muito sucesso e outras famílias a usaram como consultora. Pedi a ela
que considerasse o que era necessário para ela realizar
aquele incrível desafio de vida, e se ela poderia ver uma conexão e extrair
alguma força dessas memórias agora. Esse exemplo a ajudou a ver suas
escolhas sob uma nova luz e com mais confiança. Logo ela estava flertando
com a ideia de se abster, concentrando-se de forma mais prática na pergunta:
“Mas como vou fazer isso?”
Assumindo a posição de advogado do diabo

Esta estratégia de posição de advogado do diabo é possível devido à presença
inerente de contradição, neste caso a contradição entre querer mudar e não
querer mudar. Imagine que você e seu paciente estão tendo uma “conversa de
compromisso” sobre algum aspecto do tratamento, e o paciente reluta em
assumir o compromisso. Por exemplo, você está pedindo ao paciente com um
distúrbio alimentar que se comprometa a eliminar os comportamentos de
compulsão alimentar e purgação. O paciente mostra algum interesse em mudar,
mas reluta quando é solicitado diretamente para um compromisso. À medida
que a conversa continua, talvez você entrelace outras estratégias, como prós
e contras ou pé na porta/porta na cara e, finalmente, o paciente diz: “Tudo bem,
vou parar com minha compulsão e purgação”. Pode parecer que o paciente
mudou para uma posição comprometida, mas você tem a sensação de que é
uma pseudo-resolução, que o paciente pode estar apenas “cedendo” para
dissolver a tensão, para apaziguá-lo. É exatamente esse conjunto de condições
que prepara o terreno para a estratégia do advogado do diabo. A fórmula inclui:
1. O paciente é ambivalente quanto a se comprometer, e a tensão entre o

pedido para se comprometer e a relutância em se comprometer é
palpável.
2. No decorrer da conversa, a tensão parece diminuir à medida que o
paciente afirma ter assumido o compromisso.
3. O terapeuta não confia que a declaração de compromisso do paciente
integre totalmente o nível de dificuldade.
Nesse contexto, você contesta o compromisso declarado argumentando

contra ele. Por exemplo, você pode dizer: “Eu não entendo. Por que você está
se inscrevendo para interromper seus comportamentos de compulsão e
purgação quando depende tanto deles para resolver seus problemas
emocionais? O truque é desafiar o compromisso do paciente de forma eficaz o
suficiente para fazê-lo pensar sobre isso, mas não tão eficaz ou fortemente a
ponto de convencê-lo a desistir do compromisso. No melhor resultado, o
paciente argumentará algo como: “Eu sei que vai ser difícil, mas não consigo
ver que posso continuar apenas compulsivamente e purgando para resolver todos os meus prob
quer uma vida maior do que isso.” Assim que o paciente apresentar um
argumento como esse a favor do compromisso — um argumento que soe
firme e genuíno —, você recua e diz algo como: “OK, você precisa se lembrar
desse argumento quando as coisas ficarem difíceis”.
Em uma conversa de compromisso contínua e desafiadora, é provável que
entremos em todas as estratégias em discussão, sem nenhuma ordem específica
e, na prática, elas geralmente se sobrepõem e se misturam. A mudança de um
para outro deve ser sutil e suave, como parte de uma conversa normal. Devemos
estar focados não em empregar estratégias, mas em provocar um compromisso,
explorando a ambivalência através de prós e contras, criando movimento para
frente e para trás com um esforço para fortalecer o argumento, do ponto de vista
do paciente, a favor do compromisso. É uma tarefa engenhosa. Muitas vezes
descubro que meu uso do advogado do diabo ocorre em questão de segundos,
em uma declaração ou duas. Ao explorar os prós e contras, o paciente pode
dizer: “Quero fazer DBT porque sei que preciso mudar”. Eu poderia dizer: “Sim,
eu realmente gosto disso em você, e é por isso que você terá sucesso. Mas deixe-
me perguntar, só por um segundo. Você percebe que esta será uma das coisas
mais difíceis, senão a mais difícil, que você já fez?” Apenas um toque, apenas um
leve desafio momentâneo projetado para testar o comprometimento, projetado
para fortalecer o comprometimento ao obter uma afirmação mais forte do paciente.
Moldando aproximações sucessivas ao compromisso Esta é outra

estratégia de compromisso usada na forma de "pinceladas", comentários
rápidos para reforçar algumas evidências, mesmo que mínimas, de compromisso.
O paciente diz: “Eu realmente não queria voltar para vê-lo hoje; Tenho
imensas dúvidas se devo entrar no vosso programa.” Querendo reforçar a
brasa de interesse no contexto da ambivalência, o terapeuta pode responder
com cordialidade e sinceridade, dizendo: “Estou muito feliz por você ter vindo
hoje, mesmo com suas dúvidas. Parece que foi preciso muita coragem. O
paciente diz: “Não quero dizer a você que vou parar de me cortar, porque não
tenho certeza de que posso impedir”, ao que o terapeuta pode dizer: “Sei que
você tem suas dúvidas; Eu apenas aprecio o quão honesto você é sobre eles.
Dessa forma, eu sei que quando você diz algo, você quer dizer isso. E quando
o terapeuta percebe o paciente relutante em se comprometer falando com um
pouco mais de conforto e confiança na sessão, ele pode simplesmente
compartilhar a observação sobre o crescente conforto do paciente na
conversa, expressando admiração pelo trabalho árduo que o paciente está
fazendo para acomode-se. A prontidão do terapeuta para moldar as respostas
do paciente, reforçando aproximações sucessivas a um compromisso mais
forte de mil maneiras, está sempre presente.
Comentários finais
Quando os próprios terapeutas de DBT estão (1) comprometidos com o

tratamento e com a mudança comportamental, (2) comprometidos com a
necessidade de comprometimento de seus pacientes, (3) focados em objetivos
ou alvos específicos e (4) têm boas conexões com seus pacientes, eles têm uma
chance muito boa de obter comprometimento suficiente de seus pacientes ao
longo do tempo. Para fazer isso de maneira inteligente e artística, é útil
compreender e implementar os três paradigmas e seus princípios, manter o
“espírito de compromisso” e apreciar e fazer uso da complexidade e riqueza de
cada uma das estratégias de compromisso.
capítulo 11
Análise da Cadeia Comportamental
A Natureza e as Funções da Análise da Cadeia

Comportamental
A análise da cadeia comportamental foi descrita de forma clara e detalhada no manual de

tratamento (Linehan, 1993a) e em muitas publicações desde então.
Especialmente durante o Estágio 1 da DBT, quando os comportamentos problemáticos
estão sendo monitorados, avaliados e tratados, a análise da cadeia comportamental serve
como a peça central da maioria das sessões de terapia e funciona de várias maneiras:
• Como o principal meio de avaliação para determinar o controle

variáveis de controle dos comportamentos-alvo primários
• Como a etapa inicial na sequência de resolução de problemas baseada em TCC (as
etapas subsequentes são insight; análise da solução; procedimentos de mudança,
como modificação cognitiva, treinamento de habilidades, procedimentos de
contingência e procedimentos de exposição; estratégias didáticas; estratégias de
orientação; e estratégias de compromisso) • Como a estrutura organizadora da
sessão - a plataforma das sessões de terapia durante o Estágio 1 - dentro da qual os
dados são coletados e organizados, as hipóteses são geradas, as soluções são
consideradas e selecionadas e os procedimentos de mudança são implementados
A análise da cadeia comportamental serve a vários outros propósitos no DBT:
• Conceitualização de caso: como vimos no Capítulo 10, a cadeia comportamental é

o modelo para a conceituação de caso e o planejamento do tratamento, um
organizador gráfico útil para visualizar os elos problemáticos da cadeia e as
possíveis soluções.
232
Análise da Cadeia Comportamental 233
•Análise de elos perdidos: além de servir como a principal ferramenta para

localizar, considerar e tratar os elos problemáticos da cadeia, o terapeuta
também pode usá-la para localizar, considerar e tratar a ausência de elos
efetivos que podem ter levado a Melhor
resultados.
•Fortalecimento da memória e da atenção: A microanálise repetida dos elos da
cadeia pode treinar o paciente a prestar mais atenção aos padrões e detalhes
de comportamento antes, durante e depois de comportamentos problemáticos
à medida que ocorrem durante a semana. Na verdade, as instruções sobre
como realizar a análise da cadeia comportamental agora estão incluídas no
Manual de Treinamento de Habilidades DBT (Linehan, 2015b).
Ao mesmo tempo, a análise da cadeia comportamental pode funcionar a serviço de

outros grandes grupos estratégicos de DBT:
•Mindfulness: Dado que o procedimento envolve envolvimento total no momento

presente, sem julgamento do que quer que surja, e com um claro foco de
atenção ao obter os detalhes da história, a análise da cadeia comportamental
serve como uma prática contínua de mindfulness, fundamentando o problema
abordagem de resolução em uma atmosfera consciente e receptiva. •
Exposição: Dado que a análise da cadeia coloca a mente do paciente em
contato com os elos da cadeia que foram evitados e suprimidos devido ao seu
poder de provocar emoções dolorosas, o procedimento geralmente serve como
um procedimento de exposição, com os elos emocionalmente salientes
servindo de pistas. • Modificação cognitiva: Dado que a revisão da cadeia
revela certos pensamentos disfuncionais na sequência que leva ao
comportamento problemático, e que o terapeuta pode destacar que esses
pensamentos são apenas pensamentos e não realidade, a análise da cadeia
comportamental torna-se um mecanismo para modificação. •Treinamento de
habilidades: Uma revisão da cadeia destaca a presença de déficits de
habilidades e serve como uma plataforma em tempo real para o treinamento
de habilidades.
O terapeuta está atento não apenas aos déficits de habilidades, mas também
aos comportamentos adaptativos que aparecem na cadeia, que podem ser
reforçados pelo terapeuta. •Procedimento de contingência: A condução da
análise da cadeia muitas vezes também serve como um procedimento de
contingência. O paciente que está ficando cansado da repetida análise da
cadeia microscópica às vezes se abstém dos comportamentos problemáticos
durante a semana para evitar gastar tempo de sessão na análise da cadeia
comportamental. Quando perguntei a uma determinada paciente como ela
conseguia interromper
seu comportamento de cutucar a pele durante a semana anterior, após

meses de cutucar diariamente, ela respondeu: “Eu apenas pensei, que
me danem se vou passar outra sessão de terapia fazendo outra análise
de cutucar minha pele - é tão tedioso! ”
Tudo está na cadeia. Existem manifestações da teoria biossocial:

evidências de vulnerabilidade emocional e ambiente invalidador. Além disso,
existem os padrões comportamentais discutidos no Capítulo 8, os dilemas
dialéticos. Também encontramos cognições problemáticas, respostas emocionais
intensas automáticas a pistas, contingências problemáticas, bem como
cognições funcionais e respostas habilidosas. As memórias do paciente,
implícitas e explícitas, aparecem na corrente; portanto, a história do
desenvolvimento está na cadeia. As esperanças para o futuro aparecem na
cadeia e, às vezes, são a fonte de um novo crescimento e, às vezes, o gatilho
de emoções negativas. Evidências de apego ao terapeuta e problemas de
apego ao terapeuta podem ser encontrados na corrente. Tendo praticado terapia
psicanalítica para transtorno de personalidade borderline por muitos anos, tenho
a impressão de que tudo o que se encontra na terapia psicodinâmica também
pode ser encontrado na cadeia. Curiosamente, a análise da cadeia
comportamental, a estrutura para avaliação e tratamento na DBT, é uma
estrutura horizontal, em que o terapeuta procura antecedentes “à esquerda” e
consequências “à direita”, enquanto a estrutura para compreensão e intervenção
na terapia psicodinâmica é uma vertical, com conteúdo manifesto e conteúdo
latente – camadas “cada vez mais profundas” de defesas, fantasias e relações
objetais internalizadas. A maioria dos pontos de dados em cada um desses dois
modelos pode ser mapeada no outro modelo, muitas vezes exigindo tradução
de termos e conceitos.
O progresso no tratamento se reflete em modificações das cadeias típicas
de cada paciente. Pode-se dizer que no Estágio 1 da DBT, o terapeuta conhece
o paciente por meio de suas correntes, intervém em suas correntes e os
resultados positivos se refletem em cadeias transformadas.
Recentemente, uma mulher de 37 anos estava abordando vários
comportamentos-alvo na terapia DBT comigo. Um desses comportamentos-alvo
envolvia ela gritando com o marido na frente dos filhos, fazendo comentários
altamente críticos em relação a ele. Seus gritos foram acompanhados por uma
sensação de estar fora de controle de suas emoções e de seu julgamento. Isso
levou à emoção de vergonha, que resultou em outros padrões de comportamento
disfuncionais, e ela se preocupou com o fato de que seus gritos estavam tendo
um impacto prejudicial em seus filhos. Ela tinha pouca percepção sobre por que
estava fazendo isso, por que não conseguia parar de fazê-lo e por que parecia
estar fora de seu controle. Ela tentou repetidamente se dedicar ou se forçar a
parar de fazer isso, mas não teve sucesso. Cada episódio de gritos con-
a convenceu de sua incompetência e ineficácia como esposa e mãe.
Especificamos o comportamento-alvo e começamos usando estratégias

de compromisso para fortalecer seu compromisso de encerrar o comportamento.
Em particular, revisamos os prós e contras do comportamento e destaquei o
ponto de que ela tinha a liberdade de escolher se o faria ou não. Usei a
estratégia pé na porta para fazer com que ela se comprometesse a interromper
totalmente o comportamento por 1 semana de cada vez e aproveitei as
oportunidades para reforçar qualquer evidência de sua disposição e capacidade
de interromper o padrão (moldar) . Seu compromisso era alto, mas uma vez
exposta às circunstâncias agravantes, esse compromisso foi substituído por
sua desregulação emocional.
Como o comportamento se repetiu várias vezes nas semanas seguintes,
tivemos várias oportunidades de buscar as variáveis de controle mais
importantes por meio da análise de cadeia. Normalmente, começamos a cadeia
com sua descrição da topografia: exatamente o que ela gritou, como ela gritou,
como se sentiu quando ela gritou e o que ela notou no rosto de seu marido e
filhos enquanto ela gritava. Voltamos nossa atenção para seus fatores de
vulnerabilidade, que incluíam alto nível de estresse em cuidar dos filhos e da
casa, e ressentimento acumulado em relação ao marido. Em cada cadeia,
identificamos um evento gerador. Detalhamos os elos da cadeia seguindo o
evento motivador e conduzindo ao comportamento de gritar: seus pensamentos,
suas emoções, suas ações, o comportamento de seu marido e o comportamento
de seus filhos, com atenção especial para as emoções que ela estava tentando
regular durante todo o processo. a corrente. Então nos concentramos nas
consequências de seu comportamento de gritar nela e no ambiente ao seu
redor. Em particular, estávamos procurando quaisquer consequências que
reforçassem os gritos e quaisquer consequências que pudessem estar levando
à supressão de estratégias comportamentais mais eficazes. Encontramos uma
série de pontos em comum nas várias análises de cadeia de seu comportamento
de gritar, bem como algumas características exclusivas de cadeias específicas.
Geramos várias hipóteses sobre as variáveis controladoras do
comportamento e discutimos juntos sobre possíveis soluções.
Em relação aos fatores de vulnerabilidade, geramos planos para ela se cuidar
melhor com técnicas de gerenciamento de estresse. Em relação aos eventos
desencadeantes e aos fatores situacionais, identificamos escolhas que ela
poderia fazer para evitar ou modificar as circunstâncias mais agravantes.
Em relação aos elos da cadeia entre eventos instigantes e gritos, identificamos
e desafiamos cognições que resultaram em uma sensação de desamparo e
praticamos deliberadamente habilidades comportamentais de observar suas
emoções, agindo contra os impulsos associados a suas emoções, tolerando
seu sofrimento com várias técnicas , e geralmente incorporando
competências de plenitude ao longo dos segmentos mais intensos da cadeia.

Identificamos uma série de consequências que reforçaram seus gritos: (1)
interrompeu alguns dos comportamentos do marido em relação aos filhos que ela
considerava abusivos; (2) forneceu um veículo para ela expressar sua raiva em
relação a ele e “descarregar” parte de seu ressentimento acumulado; (3) e deu a
ela uma sensação de estar no controle, o que reverteu sua dolorosa sensação de
desamparo nessas situações. Dentro de sua mente, ela estava protegendo seus
filhos de um pai abusivo, em contraste com sua lembrança dolorosa de que, quando
criança, sua própria mãe não a protegeu de um pai verbal e emocionalmente
abusivo.
Apesar da potência e imediatismo dessas consequências reforçadoras, o fato
é que seus gritos assustaram seus filhos, o que a desencadeou em um ciclo de
culpa, vergonha e desamparo. Quando revisamos os possíveis comportamentos
eficazes que ela estava evitando (análise dos elos perdidos), ela percebeu
rapidamente que seu medo do marido a fazia evitar uma discussão assertiva com
ele sobre o comportamento dele em relação aos filhos. Em toda a cadeia, suas
escolhas ficaram mais claras para ela. Ela cuidou melhor de si mesma, fez escolhas
mais criteriosas sobre como se relacionar com o marido quando estava com os
filhos e levou o marido a uma sessão para discutir seu medo de sua irritabilidade e
raiva.
Tendo estabelecido mais controle e auto-respeito, tendo resolvido o “problema de
gritar”, o foco da terapia mudou para problemas conjugais de longa data.
Como vemos neste exemplo, a análise da cadeia comportamental pode ajudar

os pacientes a passar do caos para a ordem, da confusão para o insight e do
desamparo para a mudança comportamental planejada. Ele fornece um contraponto
à passividade e ao descontrole tanto para o terapeuta quanto para o paciente. Ele
fornece estrutura e direção na terapia, complementando uma abordagem consciente
e compassiva, empática e validadora. Ele fornece uma escada para descer ao
inferno do paciente e uma escada para ajudar o paciente a sair. Ajuda o terapeuta
a pensar com clareza em meio ao caos.
Fazer a análise da cadeia comportamental é um procedimento colaborativo no
qual o terapeuta e o paciente estão construindo algo juntos. Idealmente, os une. E
conforme eles constroem a corrente, elo por elo, torna-se possível parar em qualquer
ponto, interromper a construção da corrente e passar a refletir sobre a corrente até
aquele ponto: aprofundar a compreensão do elo atual, dar um passo atrás e
considerar padrões que estão surgindo na cadeia, refletir sobre as semelhanças
entre a cadeia atual e outras cadeias analisadas anteriormente e pensar em
possíveis alternativas para determinados elos ou padrões.
No decorrer da identificação dos elos da cadeia, a equipe paciente-terapeuta

frequentemente chegará a certos elos que poderiam se beneficiar da psicoeducação.
iluminação cacional. Ali mesmo, “batendo com o ferro quente”, o terapeuta pode
educar didaticamente o paciente sobre o assunto, seja ele qual for. Por exemplo, ao
tratar um paciente por comportamentos de abuso de substâncias e chegar ao elo da
cadeia em que o paciente tinha impulsos ou desejos de usar, o terapeuta pode “sair
da cadeia” brevemente e fazer um segmento didático de 3 minutos sobre os impulsos
e desejos.
Da mesma forma, ao passar por um segmento da cadeia, o terapeuta pode convidar
o paciente a “ficar fora” da cadeia por um momento e considerar uma hipótese sobre
esse segmento. “Você acha possível que você estivesse tendo um dia estressante,
que seus filhos estivessem inquietos, que a desconexão entre você e seu marido
desencadeou mais ansiedade em você do que você imaginava e que sua ansiedade
desencadeou sua raiva?” Ou: “Talvez gritar com seu marido reduza sua ansiedade; o
que acontece se você não gritar com ele nessa situação?” Mais uma vez, junto com a
construção da cadeia está um diálogo reflexivo contínuo entre terapeuta e paciente.
No início do aprendizado para conduzir a análise da cadeia comportamental, os

terapeutas podem se ater sabiamente à função de avaliação, simplesmente explicando
uma cadeia suficientemente detalhada elo por elo, adiando a análise da solução e
outras etapas de resolução de problemas até que a cadeia seja concluída. Mas os
clínicos mais experientes podem efetivamente tecer a resolução de problemas dentro
e fora da cadeia à medida que ela é iluminada. Por exemplo, durante a condução da
análise em cadeia, o terapeuta pode convidar o paciente a resolver problemas com
afirmações como estas:
“Você acha que existe alguma relação entre o que aconteceu nesta cadeia e o
que aconteceu na semana passada?”
“Você pode imaginar como as coisas teriam acontecido se você não tivesse
tomado a declaração dele como uma referência pessoal a você?”
“Você acha que é possível que haja um padrão aqui, onde qualquer referência
ao seu corpo desencadeia memórias terríveis e vergonha?”
“Você acha que teria se machucado na sala de emergência se soubesse com
antecedência que eles não o internariam em um hospital?”
Em uma sessão recente, enquanto repassávamos os elos da corrente no

caminho para o comportamento de autocorte, outra paciente minha reconheceu que
havia pensado em me ligar para orientação por telefone quando sentiu vontade de se
cortar. Isso já havia surgido antes e percebi que ela nunca havia me chamado para
coaching. Com base em discussões anteriores, localizamos um padrão dela não
pedindo ajuda exatamente quando ela mais precisava. Destaquei o padrão,
perguntando se ela achava que o fato de não ter me ligado era outro exemplo de não
pedir ajuda. Relutantemente, ela admitiu que era verdade.
Ela continuou dizendo que é justamente quando se sente pior que não quer pedir ajuda, pois
acha que isso sobrecarregará desnecessariamente a outra pessoa.
Estávamos formulando a hipótese “fora da cadeia” naquele momento, refletindo sobre

um padrão que havíamos localizado na cadeia. Enquanto considerávamos as soluções
possíveis, sugeri que fizéssemos uma encenação de uma chamada de treinamento por telefone.
Como costuma acontecer, a encenação combinou vários procedimentos de mudança em
um “pacote”, incluindo modificação cognitiva, treinamento de habilidades e exposição a
sugestões que ela estava evitando. Depois de orientá-la brevemente e preparar a encenação,
ela “me ligou” por telefone pedindo orientação.
Ela fez isso hesitante, relutante, como se não tivesse o direito de me ligar. Nós o revisamos
e dei o feedback a ela. Sugeri alguns ajustes finos e fizemos a encenação novamente. Ela
parecia mais “autorizada” a pedir ajuda, mais eficaz ao fazê-lo. Revisamos a segunda
encenação, consideramos se ela poderia fazer isso “na vida real” e fiz com que ela se
comprometesse a me telefonar para pedir orientação na próxima vez que estivesse com
problemas. Em seguida, voltamos à cadeia de onde havíamos parado e continuamos nossa
análise.
Quando a DBT é praticada com competência, o terapeuta rotineiramente se move para

frente e para trás entre avaliação, reconhecimento de padrões, análise de soluções e
resolução de problemas. O terapeuta deve tornar-se fácil ao sair da corrente, engajando-se
na análise da solução e na resolução de problemas focada, enquanto mantém a corrente na
memória de trabalho, então reorientando o paciente para onde ele estava na corrente e
pulando de volta nela. Se isso for feito de forma eficaz, fluida e concisa, não precisa parecer
desconexo, irregular ou forçado. Requer prática para chegar ao ponto em que entrar e sair
da cadeia, preservando a estrutura da cadeia, mas conduzindo a sessão de uma forma
fluente que funcione, pareça mais uma conversa e o desenrolar de uma narrativa do que a
imposição de uma procedimento.
Quanto mais claro e mais fácil o terapeuta se tornar ao usar a análise da cadeia nas
sessões, mais o uso da cadeia também pode funcionar para ajudar o terapeuta a se regular.
Trabalhar com desregulação emocional crônica e grave pode ser muito difícil. O terapeuta
pode “cair no abismo” com o paciente e não saber o que fazer. Quanto mais ele escuta,
mais compartilha da confusão e desesperança do paciente. Na análise da cadeia
comportamental, ele tem um amigo: um procedimento sistemático, uma espécie de ritual,
enquanto ele explora e tenta recrutar o paciente para acompanhá-lo na descoberta das
coisas. Estabelecer e retornar à cadeia, de novo e de novo, pode ser uma espécie de prática
de atenção plena para o terapeuta e, em seguida, para ambas as partes. Em vez de “voltar
à respiração, voltar à respiração”, é “voltar à corrente, voltar à corrente”. A corrente é algo
para “agarrar”, pode ter o efeito de acender uma lanterna ao tatear no
Sombrio. Mesmo que a corrente não leve rapidamente a um remédio, ela ilumina um
caminho. Como prática de “aterramento”, pode restaurar a ordem, reduzir a
desregulação e gerar esperança para ambas as partes.
O “básico” em fazer uma análise de cadeia
Os leitores que estão familiarizados com a estrutura e a prática da análise da cadeia

comportamental são convidados a pular esta seção, mas para aqueles que estão
menos familiarizados, esta seção pode servir para introduzir ou consolidar sua
compreensão da técnica. A “cadeia” DBT consiste em cinco categorias consecutivas
de elementos, visualizados da esquerda para a direita. Primeiro estão os fatores de
vulnerabilidade, as causas ou problemas que tornam o paciente mais vulnerável ao
evento desencadeador. O segundo é o evento desencadeador, um momento
significativo para o paciente que desencadeia os eventos subseqüentes na cadeia,
levando eventualmente ao comportamento problemático. Em terceiro lugar estão os
“elos da cadeia”, uma categoria que inclui todos os comportamentos (pensamentos,
emoções, ações, eventos fisiológicos) e eventos no contexto ambiental que decorrem
do evento de estímulo e conduzem ao comportamento problemático. O quarto é o
próprio comportamento problemático, descrito de forma objetiva e específica. Após o
comportamento problemático está a quinta categoria, as consequências do
comportamento problemático, com foco especial naqueles resultados que
provavelmente reforçarão futuras ocorrências do comportamento problemático,
juntamente com aqueles que provavelmente inibirão (extinguirão ou punirão)
comportamentos que seriam mais adaptativo do que o comportamento problemático.
Ao fazer a análise da cadeia, há uma sequência típica com muitas variações,
dependendo das circunstâncias e do julgamento clínico. Tipicamente, começa com a
obtenção do relato específico do comportamento problemático, sua fenomenologia,
sem recontar os antecedentes, consequências, interpretações ou julgamentos sobre
ele. Isso requer alguma disciplina por parte do terapeuta, pois é natural “sair” da
descrição detalhada, até porque simplesmente descrever o comportamento pode
desencadear ansiedade, vergonha, culpa, raiva, repulsa e outras emoções negativas
que o paciente, e às vezes o terapeuta, prefere evitar.
Tendo obtido um relato satisfatório do comportamento-alvo, o terapeuta

normalmente se move para a busca do evento motivador. O terapeuta deseja
localizar um evento de estímulo que seja suficientemente “próximo” do problema de
comportamento (minutos, horas, talvez um dia) para permitir uma recontagem
significativa dos eventos desde o evento de estímulo até o comportamento do
problema dentro do intervalo de tempo de uma sessão . Alguém poderia argumentar
que o evento motivador em uma determinada situação foi o “dia em que nasci” ou o
“momento em que meu bisavô chegou da Europa aos Estados Unidos”. Embora
tal resposta pode fornecer significado, mas não fornece informações para uma
análise significativa da cadeia comportamental em uma sessão. O terapeuta
procura um evento instigador que tenha sido um encontro entre o paciente e o
ambiente (em vez de um evento privado para o paciente que não foi desencadeado
em relação ao ambiente). Há algo bastante arbitrário na escolha de um
determinado evento motivador quando pode haver tantos candidatos. Para eliciar
o evento instigante, o terapeuta pode usar uma linguagem como a seguinte:
“Se você estivesse escrevendo um roteiro e quisesse identificar o evento que

aconteceu que colocou as coisas em movimento em relação ao comportamento
”
problemático. . .
“Tente pensar em uma época em que as coisas ainda estavam razoavelmente
bem e, em seguida, pense no evento que mudou a história. . .
”
“Tente pensar no que aconteceu na cadeia que, se não tivesse acontecido,

”
você não teria seguido esse caminho. . .
“O que você acha que foi o gatilho, o ponto de virada. . . ? ”
Agora observe que se você conduziu uma análise de cadeia como sugeri
até este ponto, você teria caracterizado dois “pontos de dados” ao longo da
cadeia: o evento de solicitação e o comportamento do problema. Acho útil, no
fundo da minha mente, ou no papel, visualizar o evento motivador como existindo
cerca de um quarto do caminho para a cadeia, e o comportamento problemático
em cerca de três quartos do caminho para a cadeia. Isso deixa um quarto da
cadeia à esquerda do evento de solicitação para a descoberta de fatores de
vulnerabilidade, metade da cadeia entre os dois pontos de dados para descobrir
os elos da cadeia e um quarto da cadeia à direita de o comportamento
problemático para a busca de consequências contingentes ao comportamento
problemático.
Perceba que a decisão sobre o segmento de cadeia que se escolhe para
análise é até certo ponto arbitrária, pois a vida é uma cadeia infinita e microscópica.
Selecionamos um segmento que fornecerá uma “história” suficiente para revisão,
suficiente para a determinação de algumas variáveis de controle essenciais do
comportamento problemático. É importante perceber que não existe a “cadeia
real”, como se um especialista descobrisse a “correta”. Na verdade, um instrutor
sênior de DBT testou esse ponto interpretando um paciente submetido a uma
análise de cadeia comportamental, apresentando exatamente o mesmo cenário
para cinco especialistas em DBT diferentes e descobrindo que as cinco cadeias
comportamentais diferentes eram decididamente diferentes.
Tendo nomeado um evento instigador, o terapeuta normalmente se moverá
“para a esquerda”, para a determinação dos fatores de vulnerabilidade,
ing, “O que você acha que poderia tê-lo tornado especialmente vulnerável naquele dia ao
evento inspirador?”, ou “para a direita”, perguntando: “Depois do evento inspirador, o que
aconteceu a seguir?” Qualquer uma das opções pode funcionar perfeitamente bem, e
muitas vezes é simplesmente o fluxo da sessão e a direção do pensamento do paciente
que influenciam o caminho a seguir. Após determinar os fatores de vulnerabilidade, o
evento desencadeador, os elos da cadeia e o comportamento problemático, a última
categoria a ser investigada é a das consequências do comportamento problemático. Depois
de revisar os elos da cadeia que levam ao comportamento problemático, torna-se bastante
natural perguntar: “E depois que você fez X, o que aconteceu?” Embora essa sequência
possa parecer lógica, na verdade, às vezes, o fluxo da conversa levará diretamente às
consequências da descrição do comportamento problemático. O paciente pode
simplesmente começar a descrever as consequências naturalmente, caso em que o
terapeuta também pode mover-se nessa direção, obtendo as consequências “quando
estiverem quentes” e, então, voltar ao evento motivador.
Se um terapeuta é excessivamente dogmático sobre “pegar a corrente”, incluindo

todos os detalhes, o que é claro que ele deseja fazer, ele não deve fazê-lo às custas do
relacionamento com o paciente. O terapeuta deve trazer a corrente para o relacionamento
com o paciente, não trazer o relacionamento com o paciente para dentro da corrente. Em
outras palavras, o paciente não deve ser “arrastado” pela conduta da corrente, indicando a
ele que a corrente é mais importante do que ele, ele mesmo, como paciente.
Se feito corretamente, mesmo uma análise de cadeia rigorosamente conduzida deve

parecer muito natural.
Se eu quiser consertar uma torneira pingando, naturalmente penso nos antecedentes
link a link do problema enquanto considero como proceder. Quando levamos nosso carro
a um mecânico, o mecânico precisa saber a natureza exata do problema (definição do
problema), o status recente e o histórico de reparos do carro (fatores de vulnerabilidade), o
início do problema (evento ) e como as coisas decorreram desde a consciência inicial do
problema até a situação atual (elos da cadeia).
A análise da cadeia comportamental é uma versão formalizada de um processo humano

muito natural de investigação, e geralmente funcionará melhor com um paciente se for
conduzida com esse espírito. O terapeuta diz: “Conte-me mais sobre isso e depois diga-me
quando começou; Quero saber cada passo ao longo do caminho para que possamos
descobrir como consertar isso.” Esse tipo de frase normalmente funciona melhor do que se
o terapeuta começar com: “OK, vamos fazer uma análise da cadeia comportamental sobre
esse comportamento”. Queremos convidar o paciente a contar sua história, a conversar
sobre o que aconteceu, ao invés de impor um procedimento terapêutico à conversa. Com
alguns pacientes e terapeutas, é útil fazer isso em um quadro branco, diagramar
cada elo da corrente, movendo-se da esquerda para a direita. Essa exibição visual
torna a cadeia e a experiência que ela está capturando muito concretas e envolve os
pacientes como colaboradores, usando suas próprias canetas. Comumente, os
terapeutas sentam-se diante de seus pacientes e fazem um diagrama da cadeia
emergente em um pedaço de papel à medida que os dados emergem. Às vezes, os
terapeutas simplesmente conversam com os pacientes, sem fazer anotações ao
longo do caminho; mas muitas vezes é útil anotar os elementos essenciais da cadeia
logo após a sessão, para revisão posterior.
Falo aqui de encontrar uma síntese para a dialética em que o terapeuta, por
um lado, busca uma cadeia rigorosamente definida e, ao mesmo tempo, preserva
uma boa relação com o paciente. No fundo da mente do terapeuta, ele é disciplinado,
explicando a narrativa de maneira cronológica, elo por elo, preenchendo o modelo
da cadeia, enquanto permanece fluido, atento e conversador, envolvendo o paciente
em uma encontro humano que faça sentido para ambas as partes. Isso não é
diferente da realização de um exame do estado mental, que requer a obtenção de
muitos dados “concretos” de uma maneira que não é simplesmente experimentada
pelo paciente como um interrogatório.
Contribuições do Paradigma da
Aceitação
Não é de surpreender que o trabalho de análise da cadeia comportamental com

indivíduos cronicamente e gravemente desregulados emocionalmente possa ser
muito desafiador. Ficamos bem sabendo como conduzir uma análise de cadeia de
forma clara, sequencial e organizada, como uma técnica de solução de problemas
descrita acima. Podemos aumentar essa abordagem comportamental com o uso de
princípios do paradigma de aceitação e do paradigma dialético da DBT. Esse
aumento será especialmente necessário em circunstâncias em que o trabalho de
resolução de problemas é interrompido por várias manifestações de desregulação
emocional. O terapeuta DBT pode se beneficiar integrando os seguintes princípios
do paradigma de aceitação, conforme discutido no Capítulo 3:
• Esteja totalmente presente, inteiramente no momento, 100%

desperto. •Pratique o desapego a ideias ou percepções de como a cadeia
deve parecer e como o processo deve fluir.
• Traga a perspectiva de não-fronteiras, não-eu, vacuidade e interexistência
generalizada para a prática da análise em cadeia. •Trazer a perspectiva da
impermanência para a prática da corrente
análise.
Esteja totalmente
presente Fazer a análise da cadeia comportamental é uma tarefa cognitiva
complexa conduzida com um objetivo em mente e obstáculos ao longo do
caminho. Anteriormente, descrevemos o desafio de manter um bom
relacionamento com o paciente enquanto conduzimos uma rigorosa análise
da cadeia comportamental. À medida que o terapeuta se envolve na cadeia
crescente, descobrindo a história, gerando e testando hipóteses, tentando
intervenções de resolução de problemas na plataforma da análise da cadeia,
resumindo a cadeia, entrando e saindo da cadeia, é fácil para o trabalho
focado no destino de “fazer” substituir a postura orientada para o presente de “ser”. A terapia po
O foco no “fazer” do terapeuta pode ser experimentado como intrusivo e
desrespeitoso, com o paciente se sentindo mais como um objeto do que como um
sujeito, mais como um problema do que como um coparticipante. Claro, a postura
ideal do terapeuta seria permanecer totalmente no momento presente enquanto
faz a análise comportamental e até mesmo ao pressionar por mudanças. Essa é a
dialética central da DBT: pressionar pela mudança no contexto da aceitação.
Realisticamente, a implicação para o terapeuta de DBT é começar a sessão
totalmente desperto e alerta para si mesmo, para o paciente e para a transação
entre eles, sem olhar para trás nem para frente. O terapeuta pode atingir esse
estado engajando-se em uma breve prática de atenção plena antes da sessão:
atenção plena do corpo, da respiração, dos sons da sala ou de algum outro foco.
Uma vez enraizado no momento presente com consciência, o paciente entra na
sala e a sessão começa. O paciente pode perceber que o terapeuta está realmente
ali, com consciência, atenção, compaixão e validação. Então, à medida que o
trabalho de mudança comportamental avança, será natural (embora infeliz) que o
“fazer” – a revisão do cartão diário, a determinação dos alvos da sessão, o início
da análise da cadeia comportamental – interrompa “ apenas estar lá.”
A qualquer momento, o terapeuta percebe que deixou de “apenas estar lá” –

estar acordado, consciente e presente no momento – ele pode retornar. Em alguns
casos, isso pode ser simples, começando com a consciência aguda de ter se
desviado, seguida por um lembrete mental para retornar ao momento, ao estado
do próprio corpo e mente, à consciência e interação com o paciente. Em outras
ocasiões, não é tão fácil. Completamente envolvido no trabalho de análise e
mudança de comportamento, com os olhos postos nos comportamentos-alvo e, às
vezes, emocionalmente desregulado pelo trabalho com o paciente, o terapeuta é
mais “pego”. Abandonar o “fazer”, mesmo para um retorno momentâneo ao
presente, não é tão fácil.
Nessas circunstâncias, a chave, mais uma vez, é perceber que isso
aconteceu. Uma vez ciente de ter partido do momento presente, o terapeuta pode
precisar realizar um breve exercício de atenção plena para “acordar”.
acima." Para mim, isso geralmente assume a forma de perceber as sensações do

meu corpo sentado na cadeira, o que pode me levar a “encarnar” novamente, ou
observar uma ou duas respirações completas como uma transição de volta ao
presente. Às vezes, apenas deixo meu olhar se concentrar inteiramente nos detalhes
da expressão facial do paciente. Posso notar uma corrente de emoção anteriormente
não reconhecida ao estudar o rosto do paciente. Em cada um desses casos, o
“exercício de atenção plena” leva apenas alguns segundos ou talvez meio minuto e
não interrompe meu contato visual ou foco.
Geralmente não é perceptível para o paciente. É importante ressaltar que isso me faz
parar, ainda que brevemente. A pausa é a manifestação de uma transição do “fazer”
de volta para o “ser”. Na melhor das hipóteses, esse tipo de transição leva a uma
suavização do estilo e a uma abertura do coração e da mente. No mínimo, leva a uma
pausa, uma interrupção do trabalho orientado para a mudança apenas brevemente,
como “fazer uma pausa”. Pode permitir que o paciente, ou nós dois, simplesmente
estejamos ali um com o outro, por pelo menos um momento.
Praticando o desapego O ponto
essencial do desapego é “aceitar o que vier”, aceitar radicalmente que, apesar de

nossos melhores esforços e maiores esperanças, é comum que fatores além de nosso
controle limitem o tipo de dados que podemos obter e o tipo de processo que podemos
promover. Queremos obter uma análise detalhada dos elos da cadeia, suficientemente
microscópica para lançar luz sobre a progressão dos elos. Mas uma centena de
fatores podem interferir. O paciente pode ter uma memória fraca para as ligações que
buscamos, como é típico no contexto de episódios de comportamento autolesivo, uso
de substâncias, compulsão alimentar e purgação, e comportamentos antissociais e
outros comportamentos problemáticos. O uso de substâncias pode obscurecer a
memória de episódios inteiros de comportamento e até mesmo resultar em explicações
confabuladas de tal forma que não sabemos no que acreditar.
Episódios de amnésia e outras características dissociativas podem eclipsar a
memória do que aconteceu. Todos os terapeutas experientes tiveram pacientes que
disseram algo como: “Não tenho ideia do que aconteceu de X a Y”. Freqüentemente,
estamos analisando eventos que ocorreram vários dias antes e, desde esses eventos,
o paciente foi assediado por outros eventos estressantes que tornam difícil lembrar o
que aconteceu vários dias atrás. A evitação pode desempenhar um papel, pois
qualquer um de nós frequentemente prefere “esquecer” o que aconteceu, ou mesmo
se esquecermos, preferimos não trazer experiências dolorosas de volta à vida. Não é
incomum que os pacientes retenham ou distorçam informações para evitar desagradar
o terapeuta ou para evitar serem desleais com a família ou amigos. Além de todos
esses fatores bastante comuns, e mais, há episódios em sessão de baixa colaboração,
conformidade e cooperação. Todos nós temos experiências
Sentimos a decepção de querer entender o que aconteceu ontem, ou o que está

acontecendo na sessão, mas ao perguntar a respeito, a resposta é “não sei”, “não quero
mesmo falar sobre isso”, "Eu não confio em você - por que eu deveria dizer a você" ou
"Tanto faz!"
O princípio budista do desapego destina-se a abordar o sofrimento causado quando
permanecemos apegados a resultados que não podemos afetar. Ao tentar “superar a
resistência”, “obter os dados apesar do paciente” ou, de outra forma, manter nosso desejo
de obter o que consideramos um nível necessário de detalhes sobre o que aconteceu,
ficamos mais frustrados, menos flexíveis, menos ciente do paciente no momento, e
podemos acabar invalidando o paciente. Felizmente, é raro precisarmos de uma análise
exaustiva, elo por elo, em toda a cadeia para solucionar problemas. Deixando de lado
nosso apego em obter uma história mais detalhada e aceitando genuinamente o que
podemos obter, podemos aplicar a técnica de organização da análise da cadeia
comportamental a quaisquer links disponíveis. Ainda modelamos uma forma de pensar,
uma forma de investigar, de dar sentido às coisas. Podemos fazer isso quer tenhamos 4
pontos de dados ou 14.
No início de minha prática de DBT, quando estava convencido de que precisava de

cadeias comportamentais detalhadas, era particularmente frustrante quando o paciente
tinha pouco a dizer. Lembro-me de ter ouvido uma vez: “Não faço ideia do que aconteceu
durante a noite, só me lembro que acordei com cortes nos braços”. Eu não tinha certeza
se acreditava no paciente. Como eu poderia obter informações suficientes para conceituar
e tratar o problema? Quer eu acreditasse no paciente ou não, eu tinha uma quantidade
limitada de informações. Se for capaz de deixar de insistir em obter algo que nunca poderia
obter, poderia manobrar com mais flexibilidade, dizendo algo como: “OK, qual é a última
coisa de que você se lembra ontem à noite, antes daquele ponto em que você não pode
lembrar?" Obtemos tudo o que podemos, levando ao início dos links esquecidos, e tudo o
que se segue, começando com o primeiro momento em que o paciente pode se lembrar
após o episódio esquecido. No decorrer do tratamento do alvo primário do autocorte, posso
assim encontrar outro alvo, para diminuir a falta de memória do paciente, e tentar avaliar
esse também. Em outras palavras, eu pressiono para obter a cadeia de eventos para
avaliar o alvo e, encontrando memória ou disposição fraca, mudo de marcha e tento avaliar
e tratar o comportamento que interfere. Para resumir:
1. Tento obter a cadeia de eventos necessária para avaliar o alvo principal

comportamento.
2. Encontro um bloqueio de memória ou colaboração.

3. Eu persisto, talvez tentando outra estratégia para conseguir a corrente necessária.
4. Acho que o bloqueio é persistente.

5. Aceito radicalmente a realidade do bloqueio.
6. Em seguida, tento avaliar o próprio bloqueio, como um alvo comportamental,
a serviço da avaliação do alvo original.
A sequência é a mesma, esteja eu lidando com um episódio dissociativo,

esquecimento ou não-colaboração desafiadora. Por fim, quando necessário, avalio
e trato os comportamentos disfuncionais em sessão que estão interferindo em
nossa aliança. O espírito é capturado na Oração da Serenidade em Alcoólicos
Anônimos. Aplicado à nossa situação clínica, diria: “Dê-me a serenidade para
aceitar o que não posso analisar, a coragem para analisar o que posso e a
sabedoria para saber a diferença”.
Várias outras perspectivas sobre a análise da cadeia comportamental podem
nos ajudar, como terapeutas, a abandonar nosso apego à cadeia que desejamos
obter e a aceitar qualquer cadeia que seja possível eliciar. Primeiro, podemos
esperar que o próprio processo de análise da cadeia ofereça benefícios mesmo
quando os dados são escassos. Mesmo que a cadeia tenha apenas três elos, o
paciente pode aprender a habilidade de refletir objetiva e sistematicamente sobre
uma sequência comportamental. Em segundo lugar, como mencionado
anteriormente, a prática da análise em cadeia pode fortalecer a capacidade do
paciente de prestar atenção durante os episódios comportamentais e de registrar
e recordar mais informações. Em terceiro lugar, se usarmos a análise da cadeia
comportamental como uma forma estruturada de mostrar curiosidade genuína nas
experiências de nossos pacientes, ela pode aumentar o vínculo entre nossos
pacientes e nós mesmos, mesmo que a quantidade de dados seja mínima.
Especialistas em outro modelo de terapia baseado em pesquisa para o tratamento
do transtorno de personalidade limítrofe, MBT, descreveram a análise da cadeia
comportamental do DBT como uma forma de mentalização, uma forma de
expressar curiosidade, engajar-se em uma investigação aberta, conhecer a “mente”
do paciente através das correntes. Acredita-se que a mentalização melhore o
processo de apego seguro. Finalmente, se pudermos deixar de lado o apego a
mais links de informações, recuar e caracterizar o impedimento de obter mais
informações, podemos reorientar a sessão em um comportamento disfuncional na
sessão que está interferindo na obtenção do alvo principal. Uma vez que o
impedimento é avaliado e resolvido, a díade terapêutica pode voltar a trabalhar no alvo primário.
Sem Limites, Não-Eu, Vazio e Interexistência Os limites em torno de

uma determinada cadeia comportamental são indistintos. Conforme mencionado,
qualquer cadeia dada tem um início e um fim arbitrários, para fins práticos. A
cadeia é, na verdade, um segmento de uma cadeia infinitamente longa. Tão difícil
quanto definir onde uma cadeia começa e termina é a designação de
de quem é a corrente. É a cadeia do paciente, caso em que o trabalho do

terapeuta foi revelá-la? É um produto conjunto de paciente e terapeuta, pois
trabalham juntos para construir uma narrativa que tenha semelhança com o que
realmente aconteceu? A corrente não representa um amálgama de um grande
número de indivíduos que estiveram na vida do paciente? Se você olhar com
atenção, na narrativa do paciente, capturadas na cadeia, estão contribuições de
pais, amigos, irmãos e irmãs, patrões e professores, e uma infinidade de eventos.
Uma determinada cadeia também reflete todas as dinâmicas explícitas e implícitas
que estavam ocorrendo no momento em que a cadeia foi construída; se o
terapeuta conduzisse uma análise da cadeia comportamental do mesmo incidente
um dia depois, o resultado seria diferente.
Tudo isso é outra forma de dizer que a cadeia não tem um “eu” único e
estático. A cadeia não tem identidade própria. É feito de história, presente, futuro;
paciente e terapeuta e outros que interagem com eles; pensamentos, emoções e
ações de ambas as partes; o contexto do momento, até mesmo o ambiente físico;
a imaginação de ambas as partes. É mais como mercúrio líquido do que aço
sólido, mais como uma miragem do que um corpo de água. Os praticantes de
mindfulness argumentam que um pensamento não é a mesma coisa que ele
representa; não é um fato; é um pensamento e apenas um pensamento. Podemos
considerar a cadeia comportamental de forma semelhante. É a representação de
um episódio da realidade, mas não é a mesma coisa que representa. Não é uma
narrativa factual; é uma cadeia e apenas uma cadeia, coconstruída no serviço de
avaliação e tratamento.
Ainda assim, é útil se nossa “narrativa em cadeia” for o mais próxima
possível de uma experiência real, pois esperamos compreender algo sobre os
padrões comportamentais relevantes e esperamos que nossas intervenções na
sessão se traduzam em mudanças comportamentais em sequências semelhantes.
fora das sessões. Portanto, nos relacionamos com a cadeia de duas maneiras
muito diferentes: a usamos como uma ferramenta em direção a um objetivo: a
avaliação e o tratamento de um alvo de tratamento; e reconhecemos sua
insubstancialidade, criatividade e flexibilidade. Então, ao mesmo tempo, é uma
ferramenta substancial e bem definida e simplesmente uma forma sem limites
distintos, sem um eu distinto, composta de ingredientes não relacionados à cadeia
de muitos tipos. Podemos, por um lado, usar a corrente no processo de “fazer” e,
por outro lado, podemos estar com a corrente no processo de “ser”. Compreender
e usar profundamente essa dualidade nos oferece imensa fluidez e liberdade.
Eu estava conduzindo uma análise de cadeia comportamental com um
garoto de 17 anos que havia sido hospitalizado porque estava usando a Internet
para encontrar maneiras de assassinar sua mãe. Estávamos revisando um
incidente no qual ele ameaçou a mãe, saiu correndo de casa, desapareceu na
floresta e acabou sendo detido pela polícia e levado ao hospital. Enquanto
revisávamos os elos da cadeia, e quando
cheguei ao momento em que ele ameaçou a mãe, perguntei-lhe se poderia descrever

o que sua mãe havia dito e como era o rosto de sua mãe pouco antes de minha
paciente ameaçá-la. Ele deu um branco. "Eu não faço ideia; Não consigo me lembrar
de nada naquele momento.” Em vez de forçar mais detalhes “na realidade”, pedi a
ele que inventasse. “Apenas me diga o que você acha que pode ter ouvido, o que
você acha que pode ter visto, dado o seu conhecimento sobre sua mãe.” Ele
recontou com bastante facilidade o que ela poderia ter dito, totalmente acompanhado
pela descrição da provável expressão facial, postura corporal e tom de voz de sua
mãe. Para nossos propósitos, incluindo a avaliação de seus comportamentos
problemáticos, estava perfeito.
Impermanência
Inerente à perspectiva de nenhum limite, não-eu (não-cadeia) e interdependência
está o insight adicional sobre a impermanência da cadeia.
Como tudo mais na realidade vem e vai, segundo a segundo e minuto a minuto, o
mesmo acontece com a cadeia. Se alguém fizesse uma análise da cadeia
comportamental às 10h e , em seguida, analisasse exatamente o mesmo evento
novamente às 11h , a análise seria diferente. Isso não é surpreendente quando
você considera que 1 hora depois, cada molécula e partícula subatômica em cada
célula do cérebro e do corpo de ambas as partes serão diferentes; os humores e
pensamentos do terapeuta e do paciente serão diferentes; e os eventos intermediários
terão acontecido. A análise não poderia ser a mesma. Essa compreensão pode ser
angustiante para o terapeuta que busca a “única cadeia verdadeira” de eventos. E,
mais uma vez, é uma perspectiva libertadora. As cadeias mudam, as perspectivas
mudam.
A noção de impermanência pode ser especialmente útil para o terapeuta e o paciente
que conduzem uma análise da cadeia comportamental após a outra, sessão após
sessão, sobre um problema de comportamento que se repete todas as semanas,
aparentemente o mesmo todas as vezes. O ponto aqui é que o comportamento não
é o mesmo de antes. Tem que ser diferente. Cada antecedente, cada consequência,
cada evento contextual tem que ser diferente. O terapeuta pode entrar em cada
nova análise com uma mente renovada, com uma “mente de principiante”, como
pode ser chamada na prática budista, curioso sobre novas descrições, novos
vínculos, novos contextos, pronto para novos aprendizados. A manutenção dessa
postura pode ser modelada e transmitida ao paciente, que se cansou de “passar
pela mesma cadeia repetidas vezes”. Assim que ambas as partes estiverem
convencidas de que já percorreram exatamente o mesmo caminho antes, a
probabilidade de estarem alertas para um novo elo, antes não percebido ou
apreciado, ou uma nova hipótese, inexplorada, é pequena.
Finalmente, a atitude terapêutica e as intervenções que decorrem do
As visões budistas da cadeia darão origem ao estado de alerta, frescor, curiosidade,
resistência, compaixão e criatividade. Estar no momento presente, não apegado a

um resultado específico, consciente do vazio e da natureza sem limites da cadeia
e consciente da impermanência absoluta da cadeia, libera o terapeuta para estar
bem desperto, caloroso e receptivo, e para validar o paciente com bastante
naturalidade. Em contraste com a sensação de estar preso e sobrecarregado com
a corrente, cria um sentimento de abertura, possibilidade e esperança.
Contribuições do Paradigma Dialético
Se o terapeuta fizesse uma análise da cadeia comportamental com um paciente

que mostrasse uma boa capacidade de regular as emoções, cooperar no
procedimento, permanecer no caminho certo e manter uma atitude de confiança, o
terapeuta provavelmente poderia prosseguir com pouca utilidade para a perspectiva
dialética. Os dois poderiam avaliar o comportamento do problema, gerar hipóteses
e soluções, selecionar e implementar soluções, avaliar os resultados e ajustar. Em
outras palavras, eles poderiam se limitar principalmente à resolução pura de
problemas. Mas com indivíduos difíceis de tratar que experimentam desregulação
emocional grave e crônica, a condução da análise da cadeia comportamental é
assolada por uma ampla gama de dificuldades, algumas quase paralisando o
processo de resolução de problemas. Conforme discutido no Capítulo 5 sobre o
paradigma dialético, os princípios incluem:
•A realidade é feita de oposições inevitáveis; a “verdade” é encontrada através

da síntese dos núcleos válidos de posições opostas. •Nossa compreensão
da realidade é holística ou sistêmica; tudo é
inter-relacionados; tudo é transacional. •A
mudança é constante; tudo está em fluxo.
Além disso, a postura dialética é aquela que promove a improvisação, a síntese,

“ambos . . . e” pensando
velocidade,
em vez demovimento
“ou . . ou”e pensamento
fluxo. e uma. sensação de
A realidade é feita de oposições A cadeia

comportamental deve ser um veículo flexível e dialético, incluindo forças opostas,
“segurando” ambos os lados de um conflito ou oposição. Em si, a cadeia não cria
sínteses a partir de forças opostas, mas como estrutura e procedimento “vazio” de
qualquer viés ou posição própria, ela é inclusiva e permite um trabalho de síntese.
A corrente pode
fornecem o “campo de jogo” no qual as oposições entre terapeuta e paciente

podem ser representadas e abordadas. Dentro da cadeia encontramos oposições
que caminham para a síntese, oposições entre a paciente e os outros em seu
contexto social e profissional, entre a paciente e o terapeuta, entre a paciente e
ela mesma, entre uma perspectiva biológica e ambiental, e assim por diante . A
cadeia é dinâmica, flexível e pode conter múltiplas oposições ao mesmo tempo.
Como eu disse no início deste capítulo, tudo está na cadeia; todos os lados estão
à mesa. A esse respeito, a cadeia, bem gerida, é a estrutura integrativa definitiva
em DBT.
Tendo reduzido com sucesso seus comportamentos de risco de vida

(tentativas de suicídio e comportamentos autolesivos) e um comportamento
autodestrutivo que interfere na qualidade de vida (furto em lojas), uma estudante
universitária estava trabalhando comigo no próximo comportamento-alvo: diminuir
comportamentos que a colocam em risco de ser maltratada por homens, ao mesmo
tempo em que aumentam os comportamentos de auto-respeito e autoproteção.
Após um incidente de estupro em um encontro, no qual um bom “amigo” se
aproveitou dela, estávamos conduzindo uma análise da cadeia comportamental
para identificar as variáveis controladoras em seu comportamento e no contexto.
Ao revisarmos os elos antecedentes com algum detalhe, ficou claro que no início
da cadeia ela havia agido com firmeza, respeito próprio e autoproteção. Mas em
um ponto posterior da cadeia, em um ponto em que ela estava ciente de querer
agradá-lo e não perdê-lo, ela “abaixou minha guarda”. Ela não queria ofendê-lo ao
rejeitá-lo e não conseguia encontrar uma maneira de agradá-lo e se respeitar ao
mesmo tempo. Essa era a tensão, as posições opostas, naquele ponto da cadeia.
Em vez de tentar determinar se ela deveria agradá-lo ou se deveria ser
autoprotetora e rejeitá-lo, tentamos iluminar ainda mais essa oposição dialética.
À medida que “pulamos a corrente” por alguns minutos, identificamos a validade

de cada posição, em vez de procurar a “coisa certa a fazer”. Buscamos uma
síntese, onde ela pudesse conseguir o que queria dos amigos homens e ao
mesmo tempo se respeitar e se proteger. Foi um “momento dialético” produtivo
para ela.
Pensamento holístico e sistêmico Ao

conduzir a análise da cadeia comportamental, é essencial que os terapeutas
permaneçam conscientes de que tudo é interdependente de tudo o mais e
transacional. Nada acontece no vácuo. Como alguém pensa afeta como alguém
se sente; como alguém se sente afeta como alguém pensa. A maneira como
alguém age influencia e reflete como alguém pensa e sente. Como alguém é
falado afeta como alguém o recebe. A maneira como alguém o recebe influenciará como se fala c
Em uma família, a forma como um pai se dirige à mãe afeta imediatamente

cada filho, e como os filhos se comportam e falam afetam a próxima interação
entre os pais. A forma como pensamos, mesmo que não o digamos
explicitamente ao paciente, afeta nossos pacientes, e como nossos pacientes
pensam nos afeta. A difusão da interdependência e da influência transacional
em todos os momentos geralmente está além da consciência. Mas defende
que os terapeutas mantenham a mente aberta, sempre cientes de que estamos
perdendo alguma coisa, prontos para indagar sobre detalhes, mesmo os
aparentemente irrelevantes, como faria um bom detetive na cena de um crime.
Devemos gerar hipóteses constantemente, levantando-as e descartando-as
quando elas não se sustentam, limpando a mente para outro novo olhar para
os “dados”. O desempenho obediente de uma análise da cadeia comportamental
pode levar a um tipo de pensamento sequencial de “túnel”, filtrando uma ampla
gama de fatores possíveis, tendo assim um impacto sufocante, limitante e
estereotipado. Como uma estrutura transacional para nós, a análise da cadeia
comportamental fornece uma forma racional e produtiva de organizar a
informação, permitindo a inclusão de uma gama enorme de elementos, inclusive
aqueles que não nos parecem pertinentes no momento. Se considerarmos com
flexibilidade uma ampla gama de variáveis e explicações, modelamos esse tipo
de pensamento dialético para nossos pacientes. Como Linehan (1993a, pp.
120–124) menciona ao discutir a lista priorizada de alvos de tratamento,
independentemente de qual alvo está sendo abordado, estamos sempre
abordando o alvo generalizado de aumentar o pensamento e a ação dialéticos.
Um corolário interessante do conceito de que todo comportamento é
transacional por natureza é a proposição de que todas as cadeias
comportamentais também são transacionais. Enquanto o terapeuta e o
paciente estão construindo a cadeia comportamental em relação ao
comportamento do paciente no início da semana, eles estão simultaneamente
“criando” ou “vivendo” outra cadeia: a cadeia de eventos ocorrendo entre eles
na sessão. Vamos chamar a primeira de “cadeia fora da sessão” e a segunda
de “cadeia dentro da sessão”. Normalmente, ao identificar os elementos na
cadeia fora da sessão, o terapeuta e o paciente estão apenas implicitamente
cientes da cadeia dentro da sessão. Quando os links da cadeia dentro da
sessão se tornam problemáticos, interferindo na análise da cadeia fora da
sessão, eles se tornam mais perceptíveis e podem exigir atenção. Na verdade,
o terapeuta pode mudar da análise elo por elo da cadeia fora da sessão para a
análise elo por elo da cadeia dentro da sessão, durante a qual a cadeia fora da
sessão permanece “dormente”. ," por assim dizer.
O terapeuta que mantém a consciência de ambas as cadeias, ou que se
move para frente e para trás entre elas em consciência e atenção, adicionou
uma poderosa ferramenta dialética ao seu repertório. Ela pode começar a
perceber a influência transacional entre as duas cadeias, percebendo as interseções
entre os dois: comportamentos problemáticos semelhantes, eventos de estímulo

semelhantes, elos semelhantes nas duas cadeias, fatores de vulnerabilidade semelhantes
e contingências semelhantes. Essa nova consciência se transforma naturalmente em
intervenções que destacam a transação:
“O que você está descrevendo para mim soa muito parecido com o que acontece
entre você e eu, você não acha?”
"Isso já aconteceu com você aqui, comigo?"
“Percebi que, se fico um pouco quieto demais, você se fecha e agora ouvi dizer
que está fazendo isso com sua namorada. Eu me pergunto o que está
acontecendo?
“Você já notou que fica mais irritado nos dias em que dorme menos, porque acho
que isso acontece quando você me vê depois de uma noite mal dormida?”
Esse tipo de referência cruzada regular entre as duas cadeias torna-se outra lente
para avaliação e tratamento. Na medida em que o terapeuta e o paciente podem ver
que a mesma sequência de links, resultando em comportamento problemático na
realidade externa, continua na sessão, então o trabalho que ocorre na sessão para
resolver o problema de forma mais adaptativa pode ser generalizado para a realidade
externa. Na minha experiência, se o paciente for bem orientado e as cadeias forem
comparadas com precisão, esse tipo de referência cruzada aumenta o sentido de
significado e importância em relação ao trabalho em sessão. Este também é um conceito
central na psicoterapia psicodinâmica, em que os problemas que o paciente tem na
realidade externa são combatidos no campo de batalha da transferência em sessões.
Eu estava tratando de uma pessoa que destruía seu apartamento e suas próprias
coisas sempre que ficava com raiva de seu parceiro.
Às vezes, o álcool desempenhou um papel. Revisamos vários desses episódios com
análises cuidadosas da cadeia comportamental e, embora tenhamos conseguido
encontrar diversas variáveis que possam estar influenciando o comportamento, havia
pouca evidência de mudança comportamental. Apresentei o problema e minha
perplexidade à minha equipe de consultoria. Depois de considerar várias alternativas
sobre variáveis comportamentais e contextuais, um membro da equipe disse: “Sei que
pode parecer loucura, mas me pergunto se você está fazendo algo nas sessões que
está reforçando ou desencadeando os episódios”. Parecia um trecho; não havia nenhum
link óbvio que eu pudesse ver. Outro membro da equipe perguntou se eu poderia
fornecer uma descrição mais detalhada da atmosfera e do curso de nossa típica sessão
de terapia. Um certo padrão, quase uma fórmula, veio à tona. Ela geralmente começava
essas sessões com uma confissão vergonhosa: “Sei que você vai ficar com raiva de
mim; Eu fiz de novo." Ela desviou os olhos, baixou a voz, agiu timidamente e comunicou
julgamentos severos sobre si mesma. Percebi que me sentia como uma espécie
de interrogador enquanto percorríamos a cadeia objetivamente, e ela era a
vítima pecadora e apologética do interrogatório. Em outra metáfora, mencionei
que era como se eu fosse um padre e ela me contasse seus terríveis pecados
em um confessionário. Na verdade, ela havia sido criada estritamente como
católica e estava muito familiarizada com o procedimento de confissões. Ao
conversar com a equipe, percebi que nossas sessões sempre terminavam bem.
Faríamos a cadeia comportamental, apresentaríamos soluções, ela se
comprometeria a tentar as soluções, nós dois estaríamos esperançosos sobre a
próxima semana e nosso relacionamento teria perdido sua tensão.
Eu trouxe essa perspectiva para ela na sessão seguinte. Ela concordou
imediatamente que sentia como se estivesse confessando pecados, recebendo
absolvição (por meio de tratamento comportamental) e se sentindo limpa,
conectada a mim novamente e esperançosa. Eu me perguntei em voz alta se
esse procedimento, essa sequência, entre ela e eu, poderia estar reforçando os
episódios “pecaminosos”. Ela poderia perder o controle de seus impulsos,
sabendo (no fundo de sua mente) que poderia vir para sua psicoterapia
“confessional” e receber a absolvição. Havia algo satisfatório e completo no
processo geral. Ela estava disposta a considerar a possibilidade, mas não tinha
tanta certeza. Sugeri que as coisas poderiam ser diferentes se não chegássemos
a uma conclusão tão feliz ao final dessas sessões. Em vez disso, poderíamos
notar nosso desejo de encontrar um final confortável, mas lembrar a nós mesmos
que a verdadeira resolução viria se os comportamentos parassem. Do ponto de
vista das estratégias de comunicação estilística no DBT, em vez de mudar de
um estilo irreverente (orientado para a mudança) durante a sessão para um
estilo recíproco (orientado para a aceitação) no final, eu permaneceria no estilo
irreverente até que as mudanças reais de comportamento aconteceu. Quase
imediatamente, essa mudança em meu comportamento fez diferença. Parecia
aumentar sua consciência de nossa cadeia dentro da sessão enquanto ela se
ocupava do gerenciamento fora da sessão de sua raiva em relação ao parceiro.
Em última análise, estávamos fazendo referências cruzadas entre várias cadeias:
a cadeia de realidade externa, fora da sessão; a cadeia em sessão; a cadeia
como ela evoluiu em minha equipe de consultoria; e a “cadeia confessional” que
ela aprendeu em sua educação católica.
Como este exemplo mostra, muitas vezes é produtivo referir-se a cadeias
comportamentais anteriores para adicionar poder explicativo e a credibilidade
que vem com o reconhecimento da repetição. Para completar a consideração
de quantas cadeias estão realmente em ação durante a revisão de uma cadeia
fora da sessão, podemos considerar que outra cadeia (geralmente silenciosa)
vem da experiência anterior do terapeuta, seja na vida pessoal ou nas sessões
com esse paciente. ou outros pacientes. Algo feito ou dito pelo paciente ativa as
cadeias comportamentais anteriores do terapeuta, o que poderia influenciar sua forma de
ouvindo a paciente e respondendo a ela. Poderíamos entender esse processo

como uma versão comportamental da maneira como o psicoterapeuta
psicodinâmico descobre e administra sua contratransferência ao responder
implicitamente ao paciente.
É claro que esse processo de manter múltiplas cadeias em mente ocupa
um lugar central no tratamento do adolescente e da família em DBT. O terapeuta
e o adolescente podem construir uma cadeia de eventos em uma sessão
individual, filtrada pela perspectiva do adolescente. Então, em uma sessão familiar
envolvendo o adolescente e seus pais, o foco pode se voltar para a questão ainda
mais complexa de construir uma “cadeia familiar”, na qual cada um contribui com
uma revisão de seus próprios comportamentos e uma perspectiva sobre todos os
outros . À medida que os familiares constroem uma cadeia de eventos combinando
várias perspectivas, as possibilidades explicativas se multiplicam e o terapeuta
pode ajudar todos os familiares a reconhecerem que o resultado comportamental
do adolescente teve a contribuição de todos eles.
Eu estava conduzindo uma análise da cadeia comportamental familiar com
um jovem viciado em múltiplas substâncias. Embora ele tivesse “compreendido”
seu comportamento em uma sessão individual na construção de uma cadeia, e
embora sua própria análise da cadeia tivesse incluído o impacto das interações
com seus pais, a cadeia familiar em uma sessão familiar subsequente abriu nosso
campo de observação e explicação para um conjunto mais amplo de fatores.
Sem o conhecimento do adolescente, que formulou que as duras críticas de sua
mãe sobre sua “preguiça” foram um evento que levou a esse caso de uso de
substâncias, a mãe havia acabado de sair de um doloroso encontro com o pai,
que a criticou por ser muito indulgente com o filho.
Saindo desta sessão familiar, todos na família tinham trabalho a fazer e soluções
a gerar. A pressão não era apenas sobre o “paciente identificado” e, de fato, um
dos resultados foram várias reuniões individuais com o pai sobre seu próprio
sentimento de isolamento e solidão, o que indiretamente pareceu ajudar seu filho
a se comprometer a reduzir o uso de substâncias.
A mudança é constante; Tudo está em Fluxo Discutido

acima como “impermanência” no contexto da análise da cadeia comportamental,
o reconhecimento de que tudo está em constante mudança, incluindo cada
elemento trazido para a cadeia, pode preparar o terreno para a esperança do
terapeuta e do paciente que estão presos repetindo a análise em cadeia de um
comportamento-alvo repetitivo. Muitas vezes me lembrei: “Isso também vai
passar; isso também vai mudar.” Semelhante ao reconhecimento budista de que
“nunca se entra na mesma corrente duas vezes”, o terapeuta DBT pode
reconhecer que nunca se conduz a mesma corrente duas vezes. A perspectiva
de que a mudança está ocorrendo ajuda a combater a sensação de estagnação e paralisia
que frequenta algumas terapias. E promove uma abordagem da cadeia que

se caracteriza pelo movimento.
Apesar do fato de que o terapeuta pode pensar que ela e o paciente
estão cobrindo um território antigo, simplesmente repetindo o que foi
identificado antes e, portanto, irremediavelmente preso, essa perspectiva
dialética a ajuda a (1) perceber que as coisas estão mudando e (2) manter
um sentido de movimento e fluxo na condução da análise da cadeia. Isso
pode ser feito de muitas maneiras diferentes. O terapeuta pode alternar para
frente e para trás ao se concentrar em diferentes cadeias. Por exemplo, uma
paciente adolescente pode mostrar pouca vontade de revisar sua própria
cadeia de “mau comportamento”, mas pode estar disposta a relatar uma
cadeia de eventos dentro da família, ou dentro de uma de suas amizades; ou
o terapeuta pode trazer sequencialmente uma ou outra perspectiva de sua
própria história de aprendizado que pode estar relacionada à situação do
paciente. O terapeuta é sábio em manter a terapia em movimento, intervindo
em tudo, quase tudo (dentro dos limites do DBT), para evitar interações prolongadas e repetitiv
“E então o que aconteceu?” — “Não sei.”

“Você tem alguma ideia de como explicar o que ela fez?” — “Não sei;
esse não é o seu trabalho?”
“Não quero falar sobre isso.” [repetido de novo e de novo]
Felizmente, dentro do repertório estratégico e posturas estilísticas do terapeuta

DBT, existem muitas opções para manter as coisas em movimento. Quando
“preso” em um certo ponto da cadeia, ou atolado em obter a cooperação do
paciente com o procedimento, o terapeuta pode alternar entre estratégias de
validação e um grande número de estratégias de mudança. Ele também pode
alternar entre um estilo de comunicação irreverente e recíproco. Ele pode dar
um passo para trás e gerar hipóteses e testá-las com o paciente em voz alta.
Ele pode se mover entre estratégias dialéticas, como a metáfora, fazer dos
limões uma limonada, estender e equilibrar diferentes estratégias de
tratamento. Ele pode ir e voltar entre diferentes segmentos da cadeia; saltar
dentro e fora da cadeia para uma avaliação cuidadosa alternando com
hipóteses, soluções e didática; aumentar e diminuir o zoom entre as
visualizações do “quadro geral” da cadeia e os detalhes finos de determinados
segmentos; e alternar entre validar as experiências do paciente e pressionar
por mudanças comportamentais. Com o tempo, descobri que quanto mais
respeito tenho pela cadeia e seus propósitos, mais clareza tenho sobre sua
natureza evanescente e mutável. Quanto mais maneiras eu tenho de manter
meu equilíbrio e frescor, mais eficaz eu sou em sustentar o movimento
mudando, improvisando e, às vezes, apenas sentando e observando possíveis
aberturas.
Outros assuntos técnicos ao fazer

análise de cadeia
Nesta seção final, consideramos duas questões técnicas na condução da análise

da cadeia comportamental: (1) o uso consciente de linguagem e tom para aumentar
o impacto do procedimento e (2) a seleção contínua de “onde trabalhar na cadeia .”
Dado que a análise da cadeia comportamental é uma avaliação que exige que o
paciente recupere eventos detalhados de horas ou dias anteriores, o procedimento
geralmente é aprimorado tentando trazer a memória à vida na sessão. Primeiro,
será mais fácil recordar detalhes relevantes ao recontar uma memória “quente” do
que uma “fria”.
Em segundo lugar, se forem encontradas soluções para os elementos da cadeia
durante o processo de revisão, é mais provável que essas soluções sejam
integradas na mente do paciente se a história lembrada estiver “viva” em vez de
“morta”. Finalmente, a recordação viva e detalhada de uma memória durante a
sessão cria a oportunidade de usar o processo como um procedimento de exposição,
ajudando o paciente a abordar em vez de evitar, a lembrar em vez de esquecer.
Apesar das vantagens de trazer a história viva durante a análise da cadeia
comportamental, em outros momentos pode ser indicado repassar a história com
menos intensidade, para ajudar o paciente a rever algo doloroso que aconteceu
sem reacender totalmente as emoções dolorosas.
Para dar vida à história, o terapeuta pode usar linguagem e tom que promovam
a ativação do episódio. Ela pode usar o tempo presente, embora esteja discutindo
um episódio passado. “OK, agora você está na cozinha e ainda não pensou em
pegar a faca que usa para se cortar.
O que você está pensando? Que emoções você está experimentando? Existe
alguma coisa que você poderia fazer para controlar seus sentimentos desesperados
além de recorrer à faca para se cortar? Além disso, para aumentar a sensação de
que essa “reencenação” está ocorrendo na presença do terapeuta como testemunha
e apoiador, o terapeuta pode usar o pronome nós em vez de você: “OK, agora
estamos na cozinha e você ainda não pensou em pegar a faca que usou para se
cortar. O que você pensa sobre? Que emoções você está experimentando? Vamos
considerar o que você pode fazer para controlar seu desespero.” Esses usos sutis
do tempo presente e do pronome nós, juntamente com um tom de voz que promove
a sensação de que “isso está acontecendo agora”, podem aumentar a relevância e
fortalecer os usos da cadeia.
Assim que um terapeuta inicia uma análise em cadeia com o paciente, surgem
questões sobre “onde trabalhar na cadeia”. Conforme mencionado, é provável que
comecemos com uma explicação do comportamento problemático e, em seguida,
passemos para o evento de solicitação. A partir daí, é provável que nos movamos
“para trás” para considerar os fatores de vulnerabilidade, “para frente” para considerar
os elos na cadeia do evento motivador ao comportamento problemático, ou “pular adiante”

na cadeia para considerar as consequências reforçadoras do comportamento problemático.
Embora essas diretrizes amplas sejam úteis, elas ainda deixam um grande número de
opções para o terapeuta. Ele deve tentar obter uma “visão geral” de toda a cadeia, uma
espécie de resumo do episódio comportamental, antes de se concentrar em determinados
segmentos para obter mais detalhes? Ou ele deveria apenas prosseguir link por link,
obtendo a história detalhada, chegando o mais longe possível em todo o episódio?
Classificar essas escolhas requer encontrar o equilíbrio certo entre a visão geral, a partir
da qual o terapeuta pode tomar uma decisão informada sobre o segmento mais
imediatamente relevante da cadeia a ser abordado, e o valor de gastar o tempo finito
obtendo os detalhes de um determinado segmento. Na maioria dos casos, tento obter uma
breve visão geral do que aconteceu antes de zerar. Essa abordagem ajuda a evitar a
situação em que o terapeuta gasta toda a sessão em um segmento da cadeia, apenas
para descobrir no final que houve outro segmento contendo comportamentos de alto risco.
Além de obter uma breve visão geral, como o terapeuta decide onde na cadeia
chamar a atenção durante a sessão? O terapeuta pode se concentrar em qualquer lugar,
desde a “extremidade esquerda” da cadeia, abordando fatores problemáticos de
vulnerabilidade ou o evento desencadeador, até a “extremidade direita” da cadeia,
abordando antecedentes próximos ao comportamento problemático ou consequências
após o comportamento problemático . Eu opero com quatro diretrizes em mente,
respectivamente relacionadas a:
1. A iminência e gravidade do comportamento-alvo.

2. O nível de detalhe na memória do paciente.
3. A vontade do paciente de trabalhar em determinado segmento.
4. Minha hipótese sobre o que é funcionalmente mais relevante para o problema de
comportamento.
Primeiro, considero a iminência e a gravidade do comportamento-alvo. Se o risco for

alto e a repetição do comportamento parecer iminente, é provável que eu me concentre na
ponta certa da cadeia, avaliando os fatores que promovem comportamentos de alto risco
e encontrando soluções para eles. “Estabilizar a ponta certa da cadeia” é consistente com
direcionar os comportamentos de risco de maior prioridade antes de passar para outros.
Intervenções comuns para resolver problemas no lado certo são habilidades de tolerância
ao sofrimento e procedimentos de contingência.
Em segundo lugar, se a iminência e a gravidade não exigirem a priorização da

extremidade direita da cadeia, o nível de detalhe da memória do paciente para alguns
segmentos em detrimento de outros pode influenciar a direção em que me concentro.
Em outras palavras, posso começar avaliando uma área onde há
mais dados, passando para aqueles com menos. Em terceiro lugar, se o paciente
estiver mais disposto a trabalhar em algumas partes da cadeia do que em outras, posso
concordar com essas preferências para aprimorar nossa colaboração, desde que não
viole a ordem de prioridades na lista de alvos. Anteriormente neste capítulo, referi-me a
uma jovem paciente que estava trabalhando comigo para avaliar um incidente no qual
ela havia sido estuprada por um “amigo”. Priorizei uma revisão do segmento da rede
onde ela “baixou a guarda”, para gerar soluções que a deixassem mais segura em um
futuro próximo.
Sua preferência teria sido evitar completamente aquele segmento da cadeia, porque
provocava nela sentimentos de vergonha. Ela queria se concentrar em sua “necessidade”
de um namorado, o que, em sua opinião, a tornava vulnerável a machos predadores.
“Fizemos um acordo” no início da sessão para trabalhar em ambos os segmentos; e é
claro que eles estavam inter-relacionados.
Finalmente, ao escolher onde trabalhar na cadeia, sou influenciado por minhas
hipóteses atualizadas sobre quais elementos da cadeia estão mais funcionalmente
relacionados ao comportamento problemático. Naturalmente, se eu estiver correto,
abordar e alterar esses links funcionalmente relacionados provavelmente terá um
impacto na alteração do comportamento. Em um caso, isso pode me levar a focar
intensamente nos fatores do ambiente que reforçam o comportamento problemático do
paciente. Em outro caso, posso trabalhar com o déficit nas habilidades de regulação
emocional que promoveu a desregulação emocional e acabou levando ao comportamento
problemático como uma “solução”. De qualquer forma, procuro tomar essas decisões
de forma colaborativa, se possível, e ser transparente com o paciente sobre o meu
raciocínio.
Situações Desafiadoras para a Análise da

Cadeia Comportamental
Os melhores planos podem dar errado. Poderíamos aprender tudo sobre a análise da
cadeia comportamental, os fundamentos da TCC e os princípios da aceitação e dos
paradigmas dialéticos, e ainda enfrentaríamos dificuldades. Enquanto algumas dessas
dificuldades podem estar relacionadas a comportamentos problemáticos do terapeuta,
muitas estarão relacionadas a comportamentos desafiadores em alguns pacientes. A
seguir, considero cinco dessas situações.
Primeiro, há o paciente que fornece poucos dados verbais para trabalhar. O
paciente pode esquecer episódios inteiros ou detalhes significativos, dissociando-se
durante a sessão quando solicitado a recordar certos segmentos, gerando respostas
muito breves com pouca informação baseada na memória, ou ficar totalmente em
silêncio por períodos de tempo. Para reiterar e expandir um comentário anterior neste
capítulo, minha abordagem é tipicamente pegar o que posso obter, analisar o que posso
e avaliar e abordar os fatores que interferem.
com o fornecimento da história. Esse processo é diferente, claro, em cada caso, então
não existe uma fórmula geral. Se eu achar que há um bloqueio de memória em um
paciente relativamente disposto, tentarei evocar mais lembranças de um evento
crucial, se puder, ou simplesmente trabalhar com a escassez de lembranças que tenho.
Posso pedir ao paciente que invente alguns detalhes prováveis do que foi esquecido,
para que possamos praticar a análise da cadeia comportamental, na esperança de
fortalecer a memória do paciente sobre sua experiência. Se eu achar que existe um
componente intencional e não puder determinar como aumentar a colaboração do
paciente, tentarei nomear o comportamento intencional que está no caminho e solicitar
a ajuda do paciente para avaliá-lo. Em particular, estou interessado em quais emoções
estão envolvidas. O paciente medroso e ansioso pode evitar a discussão de emoções
e refugiar-se nos detalhes cognitivos da história. O paciente envergonhado e
envergonhado pode tentar esconder os detalhes humilhantes.
O paciente irritado pode apresentar um bloqueio com um senso de desafio para
manter o controle sobre a situação. Cada um requer uma abordagem diferente.
Se eu tiver poucas pistas de como entender o bloqueio, incluindo o caso em que o
paciente está totalmente silencioso, posso usar todas as abordagens que puder
pensar, observando se alguma delas provoca uma resposta melhor do paciente. O
uso de tentativa e erro às vezes é o meio mais produtivo de avaliar um bloqueio.
Alguns pacientes apresentam um grau tão alto de sensibilidade emocional e

reatividade durante a condução da análise da cadeia comportamental que acho quase
impossível chamar sua atenção para detalhes, hipóteses e soluções. Nesses casos,
normalmente deixo de lado meu plano de fazer a análise da cadeia comportamental
detalhadamente, faço o que posso sem causar hiper-reatividade e uso estratégias
durante a sessão para reduzir a sensibilidade emocional. Normalmente, isso começa
com minha validação das emoções do paciente da maneira mais precisa e eficaz
possível - o que pode levar boa parte da sessão. Estas são oportunidades para
estimular, ensinar ou reforçar habilidades de regulação emocional, atenção plena e
tolerância ao sofrimento.
Em terceiro lugar, às vezes o nível de distração de um paciente interfere
profundamente em “capturar a história” da cadeia. À medida que a atenção da paciente
salta, ela não pode elaborar com detalhes sobre nenhum dos elos, bloqueando assim
qualquer chance de avaliar a cadeia em detalhes. Normalmente, esse tipo de resposta
do paciente exigirá atenção aos comportamentos de “interferência na terapia” de
desvio de atenção, distração e impulsividade. Estes precisam ser nomeados e
avaliados, com o objetivo de encontrar soluções. No tratamento de adolescentes e
alguns adultos, esses comportamentos podem ser um sintoma de TDAH, então o
terapeuta precisa aprender estratégias e habilidades para trabalhar com esses
problemas.
Quarto, tenho trabalhado com muitos pacientes que parecem compelidos a
fornecer um nível excessivo de detalhes para a análise da cadeia comportamental, fazendo
tornando quase impossível obter uma visão geral do problema. É difícil não ficar
frustrado, e os esforços do terapeuta para levar o paciente adiante na história
tendem a aumentar a ansiedade do paciente e piorar o problema. Nesse caso,
muitas vezes vou recuar e avaliar a tendência do paciente de fornecer detalhes
excessivos, trazer isso de maneira direta como um fator que interfere na “obtenção
do quadro geral” e ver se é possível encontrar soluções . Com um de meus
pacientes apresentando-se dessa maneira, com diagnóstico de transtorno
obsessivo-compulsivo (TOC) e transtorno de acumulação, fizemos mais progresso
quando pude chamar sua atenção para o problema e obter sua concordância em
aceitar meu julgamento sobre quantos detalhes foi necessário. Eu encontrei
maneiras de reforçá-lo para cumprir
ance.
Finalmente, todos os terapeutas de DBT trabalharam com pacientes para os
quais a própria imposição de uma estrutura ou procedimento, como a análise da
cadeia comportamental, desencadeia respostas emocionais intensas, resultando
em raiva, desafio e teimosia. Esses pacientes podem julgar o terapeuta como
intrusivo, insistente, simplista ou insensível, e podem sentir que estão sendo
“atingidos” ou “punidos” com uma análise da cadeia comportamental. Eles podem
“só querer conversar”, não ser forçados a uma exposição estruturada. Novamente,
esse tipo de comportamento requer uma avaliação dos fatores individuais únicos
envolvidos; não existe fórmula. A regra geral é identificar e especificar não
pejorativamente o fator que interfere no procedimento de análise da cadeia e
tentar resolvê-lo. Às vezes, o terapeuta amplia ou desencadeia o problema
procedendo de maneira rígida. A essência de uma análise da cadeia
comportamental é algo muito natural e conversacional, familiar para a maioria das
pessoas na forma como são abordadas por seu médico ou mecânico de
automóveis. Requer simplesmente obter a história. Não é necessário usar o termo
análise da cadeia comportamental, ou qualquer sinônimo, ou agir como se
houvesse algo especial ou diferente nesta parte da sessão. Pode-se simplesmente
começar dizendo: "O que aconteceu?" Em seguida, algo como: "Como isso
aconteceu?" Ou, “Fale-me sobre isso.” Como terapeutas DBT fazendo análise de
cadeia comportamental, podemos simplesmente tentar aprender sobre a história
e, no fundo de nossas próprias mentes, podemos enquadrar ou estruturar a
história na forma de uma cadeia comportamental. Há tantas vantagens em fazê-lo!
capítulo 12
Validação
Você caminha com uma criança de 3 anos. Você tem um destino.

Percebendo um inseto de batata na terra, a criança para. Ela se agacha sobre
os calcanhares e fica completamente absorvida pelo inseto. Ela pega uma
lasca de graveto que encontra na terra e, o mais gentilmente que pode, toca
o inseto com ele, observa o que o inseto faz e o empurra.
Você também para e se agacha silenciosamente. Se não fosse pela criança, você
nunca teria notado esse bug. Você observa tudo sobre o inseto, o que a criança
faz e como o inseto reage. Você percebe que a criança está imersa na “realidade
do bicho” e se deixa estar lá também. É um momento maravilhoso. Você
abandonou tudo no mundo, incluindo a direção em que estava caminhando com
ela, esquecendo-se momentaneamente do destino. Você está completamente ali,
com a criança, com o bichinho, no momento.
Ao fazer isso, você abraça e endossa a existência da criança, seu ritmo,

curiosidade e fascínio. Ela importa, o que ela faz importa, e você transmite,
sem palavras, que o que ela faz faz sentido. Você aprimora a criança, apoia
implicitamente seus instintos e escolhas e reforça seu interesse pelo mundo.
A validação em psicoterapia tem essa qualidade. Ele pede que você

pare e fique com sua paciente no momento, vendo o que ela vê, ouvindo o
que ela ouve, parando ao longo do caminho com ela, abandonando
completamente a agenda orientada para a mudança por enquanto. Esta
presença melhora o seu paciente. Sua agenda, seu interesse, seu ritmo são aceitos e endossa
Ela se sente conectada, substancial e significativa. Ela foi reconhecida,
apreciada e confirmada. Mesmo antes de uma palavra ser dita, isso é
validação. Quando a validação assume uma forma verbal, o mesmo espírito
flui para as palavras.
261
Definir a validação é um pouco como definir a respiração. Por um lado, já

sabemos o que é. É um termo e conceito familiar. Nós fazemos isso o tempo
todo. “Não admira que você esteja chateado depois do que ele disse a você”; o
indivíduo se sente compreendido. “Faz todo o sentido que você desconfie daquele
cara; ele está agindo de forma imprevisível”; o indivíduo sente que você “entende”.
“Você demonstra muita coragem indo à festa sem acompanhante”; o indivíduo se
sente reconhecido, confirmado, aprimorado. Apenas ouvir, olhar, estar lá com e
para outra pessoa é validar. Todos esses são momentos de validação e fortalecem
a conexão entre duas pessoas. Não precisamos saber que a validação tem certas
características, complexidade e certos limites até que ela falhe conosco.
Frequentemente falhamos quando estamos tratando de um indivíduo com alto
grau de sensibilidade e reatividade emocional, uma longa história em um ambiente
amplamente invalidante e, portanto, uma forte tendência à autoinvalidação.
Tentamos validar; não funciona. Não acontece como esperamos. Não fazemos o
tipo de conexão a que estamos acostumados. Não incomum na DBT, essas
circunstâncias exigem que desenvolvamos uma compreensão mais profunda,
nítida e variada do que queremos dizer com validação, especialmente porque a
validação desempenha um papel crucial no tratamento.
Linehan (1997) propôs as características definidoras e os requisitos técnicos

da validação – o quê, por que, se, quando e como validar – em seu artigo de 1997
sobre o assunto. Começo este capítulo revisitando muitos dos pontos salientes
desse artigo e ilustrando-os com exemplos clínicos antes de discutir como é que
os princípios da mudança, aceitação e paradigmas dialéticos podem expandir
nossas capacidades de validação. Abordo os seguintes tópicos:
•As funções de validação em DBT •O que

é validação? •Válido versus inválido
•Quais são os alvos da validação?
•Quando validamos (e quando não
validamos)? •Quais são os seis níveis de validação?
•Como a mudança, aceitação e paradigmas dialéticos
aprimorar nossas aplicações de validação?
As Funções de Validação em DBT
Durante o desenvolvimento do DBT, a validação foi adicionada ao núcleo cognitivo-

comportamental do tratamento para equilibrar o impacto desregulador de
pressionar por mudanças. Como Linehan expressou em seus primeiros workshops
Validação 263
e seminários na década de 1990, a validação forneceu o “revestimento de açúcar” que

ajudou a diminuir o “remédio desagradável” das estratégias cognitivo-comportamentais,
ou é “o óleo para lubrificar a maquinaria da solução de problemas”.
Assim, a primeira função da validação era ajudar o paciente a manter ou recuperar o
equilíbrio emocional durante a resolução de problemas. Desde então, a validação provou
ter várias outras funções no DBT. Fortalece o progresso clínico ao funcionar como reforço
para a melhora.
Fortalece a relação terapêutica. É um dos fatores que prendem o paciente na terapia.
Essa função foi perceptível em um estudo de pesquisa controlado randomizado no qual
DBT padrão foi comparado a um tratamento de controle especialmente projetado, terapia
de validação abrangente (CVT), consistindo apenas em estratégias de validação de DBT
(Linehan et al., 2002).
A CVT teve um desempenho razoavelmente bom na redução dos sintomas, mas seu
impacto mais notável foi observado na taxa de 0% de abandono do tratamento.
Como se poderia esperar da teoria biossocial da DBT, na qual a invalidação
desempenha um papel tão central, a validação ajuda a reduzir a autoinvalidação enquanto
aumenta a capacidade de autovalidação. Dado que as estratégias de validação são
consideradas o mais puro grupo de estratégias orientadas para a aceitação, é interessante
que a validação desempenhe um papel na mudança das respostas emocionais.
Normalmente, um evento emocionalmente saliente provoca uma resposta emocional
primária aversiva, como a crítica que provoca vergonha. Para o indivíduo com transtorno
de personalidade limítrofe, a vergonha pode ser intolerável e desencadear uma resposta
emocional secundária, como raiva ou tristeza, ou uma resposta comportamental
disfuncional, como automutilação ou uso de substâncias. Se o terapeuta puder identificar
e validar a resposta emocional primária (neste caso, vergonha) e, ao fazê-lo, puder ajudar
o paciente a permanecer em contato com essa emoção, ele começará a aprender novas
maneiras de modular a emoção dolorosa. A esse respeito, a validação serve como uma
etapa de um procedimento de exposição, uma das quatro estratégias de mudança na
DBT.
Certa vez, quando eu estava ministrando um workshop com Marsha Linehan, um
participante fez uma pergunta intrigante. “Marsha, se você fosse um dos dois sobreviventes
de um naufrágio, e você e o outro único sobrevivente acabassem em uma pequena ilha
remota, improvável de ser resgatado por muitos anos, e a outra pessoa fosse diagnosticada
com transtorno de personalidade limítrofe, e você só pudessem trazer uma estratégia de
DBT para usar naquela ilha, qual seria? Marsha gostou da pergunta, dizendo: “Então
você quer saber a aspirina da DBT”. Rapidamente ela respondeu: “Validação. A validação
ajudaria nosso relacionamento, o que pode ser a coisa mais importante.
Isso ajudaria minha companheira de ilha a regular suas emoções. Pode até torná-la uma
solucionadora de problemas melhor sem ensiná-la nenhuma estratégia de solução de
problemas. Às vezes, podemos ficar bastante confusos e, se formos validados,
descobriremos o que fazer.” Validação: a aspirina da DBT!
O que é Validação?
Validação é o ato de substanciar, confirmar ou sancionar o que é. Considere

como usamos o termo fora da psicoterapia. Validamos resultados de
pesquisas, passaportes, resultados eleitorais, argumentos e provas lógicas.
Há três etapas envolvidas na validação. Primeiro, temos que “pegar”:
devemos reconhecer e entender o fenômeno que está sendo validado: os
resultados da pesquisa, o passaporte, os resultados das eleições, o
argumento ou prova formal. Em segundo lugar, verificamos a validade: esses
resultados de pesquisa, esse passaporte, esses resultados eleitorais, esse
argumento ou prova atendem a algum tipo de padrão? Eles fazem sentido
em algum contexto, usando algum método de raciocínio? Estamos tentando
não apenas reconhecer e entender, mas também certificar que o fenômeno
tem algum tipo de “valor de verdade”. Na verdade, apenas a segunda etapa
é a validação, mas a primeira etapa é um pré-requisito. A terceira etapa
envolve comunicar a validade. . . dos resultados da pesquisa, certificando ou
carimbando o passaporte, e assim por diante. Validar é um verbo transitivo. Nós validamos
Passo 1: Reconhecendo e Compreendendo um Comportamento

O primeiro passo, reconhecer ou compreender o fenômeno, é sinônimo de
empatia em nosso contexto clínico. Ter empatia é reconhecer e entender a
situação, a experiência e o comportamento de alguém, ser capaz de “colocar-
se no lugar dela”. Podemos simpatizar com a experiência de alguém sem
tentar localizar o “valor de verdade” em sua experiência ou comportamento.
A empatia é um pré-requisito para a validação, e muitas falhas na validação
dependem da falha na empatia. Se eu não tivesse ideia do que significa
desapontamento - se eu não soubesse como é - meus esforços para validar
o desapontamento de alguém seriam insuficientes, soariam falsos (a menos
que eu reconhecesse minha falta de familiaridade no processo). Como
veremos em breve, existem certas circunstâncias clínicas nas quais podemos
simpatizar, mas podemos optar por parar antes do segundo passo,
identificando o “valor de verdade” de um comportamento.
A validade de um comportamento já está presente (ou não) antes de
validá-lo. Validamos o que já é válido. Simplesmente confirmamos sua
validade; não criamos validade validando. Este ponto pode parecer óbvio,
mas alguns terapeutas parecem movidos por um mandato para validar,
mesmo que ainda não saibam o que validar. Reconhecemos e compreendemos
um pensamento, uma ação, uma emoção, talvez uma capacidade -
simpatizamos com isso - e então podemos escolher validar esse fenômeno.
No DBT não há valor absoluto colocado na validação; é usado para
determinados fins, acima mencionados, sendo o objetivo final realizar o tratamento
Validação 265
alvos que levam a uma vida que vale a pena ser vivida. Às vezes, reconhecemos e
compreendemos um comportamento e retemos estrategicamente a validação. Eu estava
consultando uma experiente terapeuta de DBT sobre o tratamento de uma pessoa sensível
e reativa que muitas vezes se sentia prejudicada na vida. A terapeuta explicou que sua
paciente estava infeliz com sua melhor amiga. A terapeuta queria validar a paciente e
achou que deveria validá-la, mas algo estava interferindo. Ela me perguntou se eu poderia
ajudá-la a descobrir como validar seu paciente.
Perguntei-lhe se ela poderia encenar comigo a situação da terapia, onde ela

representava o paciente e eu o terapeuta. Eu tentaria validá-la. Fazendo o papel de
paciente, o terapeuta começou a reclamar comigo.
“Minha melhor amiga não está retornando minhas ligações ou mensagens de texto. Ela está me ignorando.
Isso fere meus sentimentos. Estou com tanta raiva dela! Eu perguntei: “Você sabe por que
ela não está retornando suas ligações?” Ela respondeu: “Só porque o marido dela está
morrendo de câncer e está nos últimos dias ou semanas de vida, não há razão para me
ignorar. Eu também preciso de atenção!” “Ah”, pensei comigo mesmo, “agora percebo
porque é difícil validar o paciente”. Embora seu desapontamento fosse reconhecível e
compreensível, e eu sentisse vontade de confortá-la, sua resposta na verdade foi
equivocada. Validar seu desapontamento com a amiga naquele momento também teria
validado sua crença de que a amiga deveria atendê-la, embora o marido da amiga
estivesse morrendo. Minha resposta instintiva na dramatização foi irreverente, não
validadora; orientado para a mudança em vez de orientado para a aceitação. Continuando
a encenação, eu disse: “Se você acha que precisa da atenção da sua amiga tanto quanto
do marido dela.
banda faz, talvez você devesse dizer a ela que você está morrendo também.”
"Porque eu faria isso?"
“Talvez seu amigo preste mais atenção nas pessoas que estão morrendo.”
Ainda fazendo o papel de paciente, a terapeuta ficou confusa por um momento, mas então
ela disse: “mas ela deveria estar chateada com isso - ele é seu marido há 25 anos! Acho
que posso estar esperando demais dela, ou talvez meu timing seja ruim. Isso eu poderia
validar: “Entendo o que você quer dizer, isso faz todo o sentido”. E então pude validar sua
resposta inicial, seu desapontamento: “Você está certo, mas também posso ver como
você ficaria desapontado.”
Passo 2: Determinando o “Valor Verdadeiro” do Comportamento

Linehan (1997) propõe três contextos dentro dos quais determinamos a validade de um
comportamento e cinco métodos de raciocínio com os quais fazer isso.
Embora possam não ser exaustivos, eles fornecem uma espécie de menu para determinar
a validade e, dentro desse menu, diferentes pessoas podem
encontrar diferentes maneiras de validar o mesmo comportamento em um determinado indivíduo.

Tudo faz parte do que Linehan chama de “encontrar uma pepita de ouro em um
balde de areia”, referindo-se àquelas instâncias frequentes no DBT em que não é
tão óbvio o que é válido em determinado comportamento. Os três contextos são
perspectivas de tempo: o passado, o futuro e o presente. Esse comportamento —
nesse caso, o desapontamento da paciente — é válido em relação ao seu passado?
Sua resposta emocional é válida com relação ao seu futuro, seus “fins em vista”?
É válido em relação ao contexto atual? Os cinco métodos de raciocínio envolvem
diferentes tipos de lógica: esse comportamento é válido com relação a alguma
autoridade aceita ou com relação a um consenso significativo? É válido com base
no raciocínio indutivo (empírico) ou no raciocínio dedutivo? Mais exclusivo do
DBT, esse comportamento é válido com base no raciocínio da “mente sábia”?
Mais tarde, na seção sobre dialética na validação, consideramos as situações
complicadas em que um comportamento é válido em um contexto, mas não em
outro, ou com relação a um tipo de raciocínio, mas não a outro.
Validação com respeito ao passado

Consideramos um comportamento válido se pudermos entender que ele está
alinhado com a história de aprendizado ou constituição biológica única do
indivíduo. Quando estou diante de uma platéia em um palco, automaticamente e
instantaneamente sinto medo e me afasto da borda do palco. Este não é um
comportamento válido no contexto atual; não há nada óbvio do que temer. Mas
se você conhece minha história de aprendizado quando estou em palcos, o medo
instintivo e o afastamento da borda são facilmente compreendidos. No colégio, há
48 anos, eu estava interpretando um papel principal em uma peça de Shakespeare
na minha escola (eu era o Duque de Orsino em Noite de Reis de Shake Speare).
Eu estava usando uma barba postiça e um manto roxo excessivamente longo.
Com meus amigos sentados na primeira fila, tendo jurado me distrair de brincadeira
durante a apresentação, e no meio de um famoso solilóquio (“Se a música é o
alimento do amor, me dê excesso. ..
”), pisei no manto, meu joelho dobrou e caí no chão e depois do palco! Levantei-
me, voltei ao palco e terminei minha apresentação. Eu me recuperei no sentido
de concluir o trabalho, mas meu cérebro mudou para sempre. Fiquei assustado,
magoado e humilhado, e meu atual “medo do palco” é válido em relação ao meu
histórico de aprendizado de uma tentativa.
Minha paciente, que havia sido estuprada por uma amiga no ano anterior e
cujo TEPT havia piorado, estava usando várias fechaduras para proteger seu
apartamento, embora o perpetrador morasse longe e não mostrasse sinais de
voltar, e a cidade em que ela morava era pequeno e relativamente seguro.
Suas ações não eram válidas no contexto atual, mas obviamente eram válidas
em relação ao seu passado. Ela tinha vergonha de estar tomando tal
Validação 267
medidas extremas; ela reconheceu que eles não estavam alinhados com a
realidade atual. Mas sua vergonha foi diminuída quando eu simpatizei com sua
posição e validei seus comportamentos em relação ao passado. Eu poderia
comunicar honestamente que muitos indivíduos tomariam as mesmas ações se
tivessem a mesma história e tivessem desenvolvido TEPT.
Comportamentos que são válidos em relação ao passado também serão
válidos em relação aos contextos atuais e futuros. Na primeira sessão de um novo
grupo de treinamento de habilidades, uma jovem chegou usando óculos escuros
e um casaco grosso e, ao se sentar, virou a cadeira para longe do grupo em
direção à parede. Ela não falou com ninguém e não respondeu às minhas
perguntas ou comentários. Embora eu achasse seu comportamento estranho,
isso não interferia na minha capacidade de ensinar e de aprender com os
pacientes, então não fiz nenhum esforço para desafiá-la. Depois de várias
semanas ela mudou: tirou os óculos escuros, encarou os outros membros do
grupo e começou a participar verbalmente. Ela parecia ter aprendido todas as
habilidades que cobrimos. À medida que aprendi mais sobre ela, tornou-se fácil
reconhecer a validade de seu comportamento baseado no passado: ela tinha um
distúrbio de ansiedade social e havia sido dolorosamente excluída muitas vezes
em sua vida. Ela estava tentando evitar essa experiência. Mas seu comportamento
foi interessantemente válido no contexto atual, pois “funcionou”; seu comportamento
peculiar possibilitou que ela funcionasse no presente e alcançasse seu objetivo
de aprender habilidades. Seu comportamento também era válido em relação ao
seu futuro, no qual ela vislumbrava aprender mais habilidades que lhe permitissem
participar da vida. Este é um bom exemplo de que mesmo que um comportamento
seja estranho e não convencional, desencadeando desaprovação e desacordo, e
não se presta rápida e facilmente à empatia ou validação, pode ser válido em
todos os aspectos.
Validação em relação ao futuro

Consideramos um comportamento válido em relação ao futuro se estiver alinhado
e fizer sentido em relação à visão de futuro do indivíduo, seus objetivos em vista.
Uma colega minha estava insatisfeita com a escola frequentada por seus três
filhos, de 6, 8 e 10 anos. Ela tentou melhorar as coisas na escola e com os
professores, mas continuou insatisfeita.
Ela não queria tirar seus filhos da escola, e educá-los em casa significava que
eles perderiam valiosas oportunidades sociais e complicariam sua vida doméstica.
Além disso, iria contra o coro de opiniões de professores e orientadores escolares.
Mas seu alinhamento com sua visão do futuro do desenvolvimento educacional
de seus filhos levou ela e seu marido a retirá-los da escola e embarcar na
educação em casa. Sua escolha, controversa para muitos ao seu redor,
disfuncional do ponto de vista da escola, e não alinhada com sua própria história
distante e bem-sucedida na escola, era válida em relação ao futuro, em relação
aos seus objetivos em vista.
Vários anos atrás, avaliei um homem de 23 anos cuja vida havia sofrido uma
reviravolta trágica um ano antes. Devido a um acidente ele ficou tetraplégico e
entrou em meu consultório em sua cadeira de rodas. Quando comecei a trabalhar
com ele, ele estava furioso, deprimido e com tendências suicidas. Ele se recusou
a aceitar uma vida com limitações físicas tão severas. Ele se recusou a participar
de vários programas vocacionais para deficientes. Seus familiares e amigos
ficaram frustrados com sua recusa. Eles presumiram que era baseado na raiva
pelo que havia acontecido com ele, o que nunca mudaria. Seu comportamento
parecia inválido para eles e, de fato, suas respostas o invalidavam.
O que eles estavam perdendo era que sua recusa alimentada pela raiva, naquele
momento, não se baseava no passado. Baseava-se em uma imagem futura de si
mesmo caminhando. Ele não conseguia entender como uma sociedade que
poderia levar os humanos à lua e além não poderia construir uma cadeira de rodas melhor.
Ele queria uma cadeira de rodas que pudesse ser reconfigurada e motorizada de
maneira que o ajudasse a deambular. Como ele explicou seu ponto de vista para
mim, fez todo o sentido. Sua imagem do futuro era compreensível, válida; e sua
subsequente raiva do mundo era compreensível. Ele e eu fomos à Internet para
investigar o estado atual da tecnologia de cadeira de rodas bio-robótica. Nós nos
comunicamos com um professor do Mas sachusetts Institute of Technology (MIT)
e outro em Oxford, Reino Unido, cada um dos quais havia trabalhado em projetos
exatamente como os que imaginou. Embora a tecnologia ainda não estivesse
disponível, a validação de seu ponto de vista — sua raiva baseada em seus
objetivos — o encorajou, aliviou sua raiva e permitiu que ele seguisse em frente.
Validação em relação ao presente De
enorme importância clínica é o fato de que os comportamentos podem ser válidos

em relação ao contexto atual. Nesse sentido, os comportamentos são normativos
e funcionais. É uma alta prioridade no DBT, com indivíduos cujo histórico de
invalidação resultou em sua própria convicção de que eles não são normais e não
funcionais, validar seu comportamento no contexto atual: “Você é realmente capaz
de um comportamento válido e normativo no presente." Os terapeutas treinados
para avaliar a adesão à DBT em sessões individuais de terapia “exigem” pelo
menos uma instância por sessão em que o terapeuta valide o paciente com relação
ao contexto atual (como veremos a seguir, isso é conhecido como Nível 5 validação).
Mas pode ser complexo. Como decidimos se um comportamento é válido no

contexto atual? Por exemplo, é válido que alguém deliberadamente
Validação 269
e peidar alto durante um serviço religioso altamente controlado e sombrio?

Depende. Quando um paciente sai com raiva de uma reunião de grupo em um ambiente
terapêutico, esse comportamento é válido naquele contexto? Depende. Se um paciente
adolescente fuma maconha todos os dias antes e depois de ir à escola, esse comportamento é
válido nesse contexto? Depende. Precisamos de mais informações em cada um desses casos.
E isso nos leva aos cinco diferentes métodos de raciocínio pelos quais determinamos a validade.
Estes são de particular valor ao considerar a validade no contexto atual. O comportamento pode
ser considerado válido em relação a:
1. Autoridade aceita: o comportamento está alinhado com o autor aceito

isto?
2. Consenso: o comportamento é algo que outras pessoas fariam nesse contexto, sejam
todos ou um subgrupo relevante?
3. Raciocínio empírico: O comportamento é válido por meio de raciocínio empírico ou
indutivo, raciocínio baseado em várias tentativas anteriores?
4. Raciocínio dedutivo: o comportamento é válido por meio da lógica ou
raciocínio dedutivo?
5. Mente sábia: Particularmente para DBT, o comportamento é válido no sentido de que
está alinhado com a mente sábia do indivíduo, mesmo que não esteja alinhado com
nenhum dos critérios acima?
Raciocínio a respeito da autoridade aceita e Raciocínio a respeito do consenso. Embora

um atentado suicida possa ser censurável e perturbador, também pode ser válido no contexto
atual, pois pode estar alinhado com mandatos ou valores mantidos e perpetrados por certas
autoridades radicais aceitas. Em um exemplo clínico, um paciente pode interromper todos os
medicamentos psiquiátricos mesmo diante do aparente sucesso. Essa escolha pode não parecer
válida, pois a maioria das pessoas na comunidade de tratamento pode desaprovar. No que diz
respeito ao raciocínio empírico, pode parecer uma escolha inválida, pois tentativas anteriores de
interromper os medicamentos levaram a recaídas sintomáticas e hospitalizações. Pode não
parecer lógico interromper os medicamentos psiquiátricos, já que o argumento predominantemente
aceito clinicamente é que o medicamento corrige desequilíbrios químicos e permite funcionamento
superior. Porém, ao sabermos que o paciente é devotado à irmandade e aos ensinamentos
dentro de determinada reunião de Alcoólicos Anônimos (AA) que opina veementemente contra
o uso de medicamentos psiquiátricos, percebemos que o comportamento é válido no contexto
atual com base em autoridade, dentro de AA, e com base no consenso do subgrupo de pessoas
naquela reunião de AA. Mesmo que desejemos que o paciente tome os medicamentos por
motivos clínicos comprovados, é sensato começar reconhecendo a validade da posição do
paciente.
Quando eu dirigia uma unidade de internação de DBT em um grande

hospital psiquiátrico, era rígido em esperar que as reuniões começassem no
horário. O atraso rotineiro de minha equipe de terapia para algumas reuniões na
unidade me pareceu um comportamento inválido, não alinhado com minhas
expectativas, com o que seria mais funcional do ponto de vista empírico e com o
consenso entre o restante da equipe. Quando perguntei mais sobre seus atrasos,
descobri que eles estavam acostumados a se atrasar em reuniões de terapeutas
em todo o hospital, onde a principal autoridade clínica do hospital nunca chegava
na hora. Para mim, o “contexto atual” foi minha reunião de equipe na minha
unidade de internação. Para os terapeutas, seu “contexto atual” incluía a realização
de encontros no hospital como um todo. Uma vez que pude ver sua situação e
validar seu comportamento com base na autoridade aceita dentro do hospital e no
consenso de seu grupo de pares no hospital em geral, pude solicitar explicitamente
que eles se juntassem a mim no estabelecimento de um cultura do tempo dentro
do nosso programa. Tendo se sentido compreendidos por mim, eles estavam
muito dispostos a se juntar a mim.
Raciocínio Empírico. Ao trabalhar com indivíduos com vícios, podemos

deixar de ver a validade da mentira, embora não seja incomum nessa população.
Tendemos a invalidar a mentira. Reprovamos, podemos nos sentir traídos e isso
certamente interfere no tratamento. Mas assim que dermos uma olhada objetiva,
podemos ver a validade empírica do comportamento. Por meio de tentativa e erro,
o paciente aprendeu que as consequências negativas de dizer a verdade sobre o
uso de substâncias, tanto no tratamento quanto no contexto pessoal, são mais
profundas do que as consequências negativas de mentir.
Raciocínio dedutivo. Certa vez, observei Marsha Linehan entrevistar uma

mulher suicida que visitava o túmulo de sua mãe, cortava seus pulsos e sangrava
no túmulo. Ficamos perturbados com o comportamento dela. Não pudemos ver a
validade disso a princípio. Não parecia ser válido em relação a qualquer autoridade
aceita. Certamente não haveria consenso em que outros não o fizessem. Não
podíamos ver isso como empiricamente válido, como sendo baseado em seu
aprendizado de tentativas anteriores desse comportamento. Mas em uma
investigação mais aprofundada, chegamos a ver a lógica dedutiva subjacente .
Aprendemos que ela sentia uma falta terrível e constante de sua mãe, e a ideia
de que ela poderia misturar seu sangue com o corpo de sua mãe lhe trazia uma sensação de co
A lógica era estranha, mas ainda assim era lógica. Depois que a validamos com
relação a esse modo de pensar, ela se abriu ainda mais sobre suas intenções
suicidas. Além do conceito de que ela estava misturando seu sangue com o
sangue de sua mãe, ela tinha a convicção “lógica” de que poderia se unir a sua
mãe na morte, deitada lado a lado, perto de
Validação 271
uns aos outros. Quanto mais pudéssemos ver a validade de seu pensamento, mais
efetivamente poderíamos nos aliar a ela e começar a desafiar sua lógica.
Raciocínio da Mente Sábia. Consideramos exemplos de comportamento

válido com base na autoridade aceita, consenso, raciocínio empírico e lógica
dedutiva. Finalmente, os comportamentos no contexto atual, mesmo aqueles que
parecem inválidos pela maioria dos métodos de raciocínio, podem ser válidos
porque estão alinhados com a mente sábia do indivíduo, conforme ensinado como
peça central do módulo de Habilidades Centrais de Atenção Plena da DBT. O
comportamento é válido porque representa uma interseção criativa e integradora
entre pensamento emocional e racional, intuição e o que simplesmente parece
“certo” para aquela pessoa. Não muito tempo atrás, eu estava trabalhando com
uma mulher de 35 anos que estava indo razoavelmente bem em sua vida até que
um trágico acontecimento acabou com seu relacionamento com a mulher que
amava, a mulher com quem ela queria passar a vida. Ela trabalhou duro para
manter seu funcionamento e para entender e lamentar sua perda, mas a dor a
dominou e desencadeou um episódio depressivo maior com características
psicóticas, uma série de hospitalizações que a traumatizaram ainda mais e uma
crescente convicção de desesperança sobre seu futuro. Ela era incapaz de
trabalhar, incapaz de se socializar, ficava agitada quase o tempo todo, e os
medicamentos psiquiátricos ajudavam apenas na medida em que reduziam a
intensidade de seus sintomas psicóticos. Ela queria desesperadamente morrer.
Ela veio me ver para uma sessão depois que eu estive ausente por 1 semana.
Ela estava sorrindo e parecia relaxada pela primeira vez em meses. Ela me
informou que havia decidido voltar para onde sua vida havia sido interrompida 3
anos antes, que havia encontrado um apartamento, que havia sido contratada para
o emprego que tinha e que estava pronta para recomeçar a vida. . Fiquei chocado
com essa reviravolta incrível, fui tomado por um sentimento de descrença sobre um
plano tão repentino e ousado e só pude imaginar um resultado terrível após uma
breve onda de otimismo. Sua família e amigos tentaram dissuadi-la, pensando que
era “uma fuga para a saúde”.
Mas rapidamente descobri que sua determinação era sólida e que ela se mudaria
em uma semana. Ela concordou em me acompanhar, viajando uma certa distância
para me ver a cada duas semanas.
Sua escolha parecia inválida em vários aspectos: com relação à autoridade
aceita (principalmente eu naquele ponto); com relação ao raciocínio empírico (não
houve evidência em 3 anos de que ela pudesse simplesmente “desejar” seu
caminho de volta para a melhora funcional); com relação ao consenso (nem ela
nem eu sabíamos de qualquer coorte de indivíduos em seu tipo de condição que
provavelmente teria sucesso nesse cenário); e com relação à lógica dedutiva, foi
um exagero (“Se nada mais está funcionando, por que não voltar para onde as
coisas deram errado?”). Mas ela me disse que sabia,
em sua mente sábia, que esta era a coisa a fazer. Ela sentiu que “tinha que fazer
isso”, que podia ver um “raio de sol” atravessando as nuvens pela primeira vez
em muito tempo, que sabia que seria difícil, mas que se sentia “de castigo”.
Embora eu não estivesse convencido sobre seu raciocínio, já que ela mal havia
saído de um episódio de pensamento psicótico (como eu poderia distinguir o
pensamento mental sábio do pensamento psicótico?), ela estava determinada a
fazê-lo de qualquer maneira. No final das contas, foi um passo enorme e positivo
para ela e, embora ela não fosse capaz de sustentar a vida que havia retomado,
marcou o ponto de virada em seu curso e o início de uma tendência ascendente
de vários anos que levou eventualmente a um resultado maravilhoso. Seu
comportamento, como penso agora, era válido no que diz respeito à mente sábia.
Passo 3: Comunicar a Validade de um Comportamento Tendo

reconhecido e compreendido um comportamento, levando à empatia com a
pessoa e tendo determinado o valor de verdade de um comportamento, o passo
final na validação é comunicá-lo ao indivíduo. Isso pode ocorrer de forma não
verbal ou verbal, em ação ou na fala. Não importa a forma, o terapeuta
essencialmente comunica que compreende a natureza essencial da situação do
indivíduo e os fundamentos do comportamento particular em questão. Uma
comunicação bem-sucedida dependerá não apenas de “fazer certo”, mas também
de entender como falar a “língua” daquele indivíduo. Isso pode exigir fala suave,
até silêncio, mas com certa expressão facial. Pode exigir uma comunicação
muito direta, quase irreverente, para alguns experimentarem a validação. Pode
exigir desacelerar ou acelerar a fala. Pode até ser difícil validar alguns indivíduos,
a menos que seja falado em seu idioma.
De nada adianta ser “exato” em nossa determinação de validade se a

comunicação dela não for “recebida” pelo paciente. Eu estava atendendo uma
adolescente que me disse que ficou chateada depois de falar com a mãe ao
telefone. Pensando que entendi e pretendendo validar, eu disse: “Então você
ficou chateado depois de conversar com sua mãe”. Força totalmente, ela disse
"NÃO!" Eu não entendi. Ela disse: “Você não entendeu — não foi isso que eu
disse!” Pedi desculpas e perguntei se ela poderia me contar novamente o que
havia acontecido. “Falei com minha mãe ao telefone; ela disse algumas coisas
estúpidas que me deixaram com raiva. Eu disse: “Então sua mãe disse algumas
coisas estúpidas que deixaram você com raiva”. Ela disparou de volta: "NÃO!"
Do meu ponto de vista, eu estava simplesmente tentando entender a fonte
de sua raiva e então ver se conseguia entender a validade de sua reação.
Do ponto de vista dela, eu estava completamente equivocado. Eu não entendi;
não parecia tão complicado (como eu estava errado!). Sua “validação
Validação 273
receptor” me pareceu impossivelmente pequeno. Mudei de assunto: “Então acho

que não estou te entendendo muito bem.” Ela parecia aliviada: “Sim, você
acertou ! ” Ela se sentiu validada. Foi necessário um trabalho extra para encontrar
uma maneira de validá-la e, de fato, fez a diferença e nos permitiu resolver alguns
problemas. Quando validamos, temos que considerar a idade do paciente, estilo
cognitivo, cultura ou subcultura, vocabulário e particularidades de ritmo e tom.
Acima de tudo, precisamos observar se nossa tentativa de validação foi recebida.
Às vezes precisamos voltar de novo e de novo, mantendo o esforço para validar.
Finalmente, na base de qualquer “tipo” de validação está o conceito mais

profundo: validação funcional. Avaliamos com precisão a situação do paciente e
agimos de acordo. Às vezes isso envolve validação verbal, como é o caso dos
exemplos já dados. Mas em outras ocasiões, validamos por meio de nossas
ações. Em vez de comentar as lágrimas do indivíduo, podemos apenas oferecer
um lenço de papel. Em vez de nos solidarizarmos com a situação opressiva de
uma colega, oferecemos alguns telefonemas para ela. Em vez de validar
verbalmente a extrema sensação de sede de nossos filhos durante uma longa e
quente viagem de carro sem parada para descanso à vista, nós os envolvemos
em um jogo que serve para distraí-los. Uma vez que entendemos que a validação
funcional significa que nossas ações refletem e comunicam uma compreensão
da validade do comportamento do indivíduo no contexto da situação, percebemos
que toda validação é funcional. É que às vezes validamos com palavras, às vezes
com ação.
Normalmente, as três etapas de validação ocorrem em questão de
segundos, sem tempo para pensamento deliberado. Outras vezes ficamos presos
em uma ou mais etapas, e a validação pode exigir mais trabalho e mais tempo.
Podemos não reconhecer ou compreender o que o paciente está comunicando;
podemos não ser capazes de sentir empatia, de nos colocar no lugar do outro;
podemos não ser capazes de ver a sabedoria ou o valor verdadeiro do
comportamento; e/ou podemos ser ineficazes em comunicar nosso entendimento
ao paciente. Se tivermos dificuldade em validar um paciente para um determinado
comportamento, podemos dividi-lo nessas três etapas para avaliar a falha na
validação.
Nossa compreensão da validação é aprimorada pela compreensão do que
a validação não é. Validação não significa necessariamente concordância.
Validar alguém para algo é separado das próprias atitudes, percepções ou
preferências pessoais. Podemos indicar nossa concordância com algo que o
paciente disse. Mas isso não é o mesmo que validação.
A distinção entre concordância e validação pode se perder no calor do momento.
Podemos tentar validar um paciente (“É compreensível que você tenha se sentido
agredido por ele”), mas o paciente se sente invalidado porque na verdade quer
nossa concordância (“Concordo, você foi agredido por ele”).
Às vezes, o terapeuta confunde os dois, pensando que, para validar o comportamento

de alguém, ela deve concordar com ele.
O paciente pode se sentir muito sozinho em sua versão de sua história,
percepção de indivíduos ou eventos ou plano de ação pretendido. Podemos ser
capazes de validar sua versão, sua percepção ou seu plano - isto é, ver a sabedoria
ou validade à luz de seus contextos passados, presentes ou futuros.
Mas se ele não consegue nosso acordo pessoal com sua versão ou seu plano, ele
continua angustiado. Podemos nos sentir pressionados pelo paciente a concordar
com sua versão dos eventos, mas é importante manter a distinção. Alguns terapeutas
caem na armadilha de agir como se a solução para o sofrimento dos pacientes fosse
concordar com eles; embora isso possa trazer alívio imediato aos pacientes, também
pode reforçar uma dependência doentia da disposição do terapeuta em concordar.
Essa dependência pode interferir nos esforços para ajudar os pacientes a tolerar o
sofrimento e a se validar.
Os terapeutas também podem ficar confusos sobre a distinção. Um terapeuta
de DBT em supervisão comigo disse: “Mas como posso validar a decisão unilateral
de meu paciente de interromper seus medicamentos? Eu discordo totalmente disso.”
Reiterando: validar o comportamento de um paciente é encontrar fundamentos
válidos para ele, de um tipo ou de outro. É um assunto totalmente separado
concordar ou discordar pessoalmente com ele.
Os mesmos tipos de confusão às vezes surgem na distinção entre validação e
aprovação. O paciente pode querer nossa aprovação, não apenas nossa validação.
Paciente: “Antes de decidir sair da casa da minha família, quero saber se você
aprova.” Terapeuta: “Acho que você sabe que, na minha opinião, vai ser difícil, mas
que seu raciocínio faz todo o sentido.” Paciente: “Eu sei, mas quero saber se você é
a favor.” O paciente aqui está pedindo algo mais do que validação; ela quer a
aprovação pessoal do terapeuta antes de agir.
Em algumas situações, o terapeuta pode transmitir a aprovação da escolha do

paciente, o que pode ser eficaz e apropriado. Mas há outras ocasiões em que os
terapeutas desaprovam as decisões dos pacientes, mas ainda assim podem validá-
las. Em minha unidade de internação DBT, os pacientes podiam entrar na sala de
jantar à noite, desde que se limpassem depois de comer o lanche. Um dos membros
da equipe da noite veio até mim uma manhã com uma pergunta. “Charlie, ontem à
noite os pacientes não se limparam depois de usarem o refeitório. Eu queria dizer a
eles que eles perderiam o privilégio de lanches noturnos se não se limpassem, mas
não disse nada porque não parecia muito validador. Esse funcionário, tentando
aprender o tratamento, evidenciou confusão: Ele estava fundindo a essência da
validação com a essência da aprovação. Conforme discutimos, foi bom destacar as
consequências negativas do comportamento dos pacientes, ao mesmo tempo em
que o validava. “Não é de admirar que vocês não queiram limpar a sala de jantar;
Validação 275
ninguém gosta de fazer isso. Mas você sabe que perderá lanches amanhã à noite
se não limpar esta noite.
Finalmente, devemos lembrar que validar alguém não requer um estilo de
comunicação caloroso. Podemos comunicar a um paciente que seu comportamento
faz sentido com um estilo caloroso ou frio. O estilo de comunicação é uma variável
independente, não ligada a se validamos ou não, embora seja mais comum
comunicar cordialidade junto com a validação, pois ambos fazem parte do pacote
maior de estratégias de aceitação no DBT.
Válido versus inválido
Os especialistas em DBT geralmente instruem os terapeutas a “validar o válido e

invalidar o inválido”. Essa afirmação pode ser bastante confusa, visto que,
teoricamente, todo comportamento tem validade. Todo comportamento foi causado
por todos os eventos até aquele ponto no tempo. Como eu disse em um capítulo
anterior, o mundo é perfeito como é. Podemos entender isso como significando que
todo comportamento é válido em relação ao passado. Então, o que os especialistas
em DBT querem dizer? Se tudo é válido, por que consideramos alguns
comportamentos inválidos? Por que escolhemos validar alguns comportamentos e
não outros? A resposta curta é que, às vezes, optamos por invalidar comportamentos
porque eles interferem no progresso em direção aos objetivos previamente
declarados do paciente. Eles são inválidos em relação aos fins em vista declarados.
Digamos que nosso paciente abuse de heroína e tenha concordado em
iniciar um tratamento para ficar limpo. É um alvo de tratamento de alta prioridade.
Se o paciente passa a usar heroína, há validade nesse comportamento? Sim,
claramente existe. O comportamento é válido com relação ao passado e à biologia
do indivíduo; ela tem um vício e a gente vê que, diante dessa história e dessa
biologia, o uso da heroína é válido. E pode ser válido em relação ao contexto atual,
pois pode ser o único meio pelo qual ela pode aliviar sua angústia em seu contexto
atual e pode, de fato, funcionar de forma mais eficaz após o uso. O problema surge
se levarmos a validação à etapa final de comunicar a validade ao paciente. Como
a validação geralmente também funciona como reforço, provavelmente estaríamos
reforçando seu uso de heroína - obviamente, não é uma boa ideia. Se validarmos
nesse contexto, estaremos contrapondo objetivos muito importantes do tratamento.
Portanto, optamos por não validar o uso de heroína, mesmo que validemos os
desejos por heroína à luz do passado, ou validemos a angústia no contexto atual,
a angústia que leva aos desejos. Podemos até invalidar o uso de heroína,
desafiando-o e lutando contra ele, para perseguir os objetivos de mudança de
comportamento. Então, quando os especialistas DBT dizem para invalidar o inválido,
nós
não significa que seria impossível encontrar validade no comportamento.

Em vez disso, queremos dizer que certos comportamentos em certos contextos são
clinicamente inválidos. Uma vez que o clinicamente válido e o inválido geralmente
estão juntos no mesmo intrincado emaranhado de comportamentos no momento,
precisamos exercitar a precisão e a agilidade no uso eficaz da validação nessas
situações. Voltarei a esse dilema em uma próxima seção sobre o uso da validação
com princípios dialéticos em mente.
Quais são os alvos de validação?
Agora assumimos a questão, o que exatamente validamos? Existem cinco categorias

diferentes de alvos de validação: emoções, pensamentos, ações, capacidades e a
pessoa como um todo. Embora contemos com as mesmas três etapas para validar
cada categoria de destino, surgem diferentes considerações com relação a diferentes
categorias.
emoções
A teoria biossocial da DBT começa com a proposição de que os pacientes têm um

grau de sensibilidade e reatividade emocional acima da média e um retorno lento à
linha de base a partir de uma resposta emocional. As respostas emocionais desses
pacientes foram invalidadas na infância por um ambiente amplamente invalidante e,
com o passar do tempo, eles passaram a responder às suas próprias emoções
invalidando-as. Tornou-se automático para eles responder às suas próprias emoções
julgando-os, odiando-os e talvez até odiando a si mesmos em sua totalidade. Eles
adquiriram a tendência de evitar pistas emocionais, suprimir respostas emocionais e
escapar das emoções atuais por meio de ações ou emoções secundárias.
Dada a confusão e a supressão que acompanham a experiência emocional de

muitos pacientes de DBT, é importante e válido simplesmente observá-los, indagá-
los, ouvi-los com atenção e incentivá-los a se comunicar conosco. Notamos quando
suas emoções são suprimidas ou obscurecidas, minimizadas ou maximizadas. Temos
empatia, imaginando-nos nas situações de nossos pacientes, imaginando como seria
ter as mesmas emoções, procurando o “sentido” na presença de uma determinada
emoção e comunicando essas compreensões aos pacientes.
A DBT precisa ser uma terapia focada na emoção para fortalecer a capacidade de
regulação emocional de cada paciente.
Um paciente me disse: “Ontem à noite eu estava trocando mensagens de texto
com minha amiga enquanto ela dirigia e eu estava em casa, e de repente ela parou
de responder. Ela saiu da estrada, bateu em uma árvore e morreu
Validação 277
imediatamente." Ela me contou essa notícia chocante de maneira breve,

controlada e sucinta, reprimindo toda e qualquer emoção. Imediatamente me vi
emocionalmente desregulado. Senti vontade de chorar e perguntei se ela poderia
dizer mais sobre como se sentia. Ela disse: “Essas coisas acontecem na vida; ela
não deveria ter enviado mensagens de texto. Eu estava lutando entre minha
intensa resposta emocional e sua rápida rejeição de emoções. Eu disse: “Mas
este era o seu melhor amigo”. Ela disse: “Sim, mas você não pode controlar quem
vive e quem morre”. Recuei para dentro de mim, respirei conscientemente várias
vezes, olhei para meu paciente com atenção. Ela estava fisicamente inquieta,
mas parecia estranhamente quieta. Havia tantas coisas que eu queria dizer e
perguntar, mas percebi que isso teria sido mais para mim do que para ela. Fiquei
em silêncio por um tempo extraordinariamente longo, talvez 3 minutos, querendo
criar espaço para ela pensar, sentir e se comunicar. Eu estava tentando sair do
caminho dela, mas para ficar conectado. De repente, ela disse: “Acho que já
chega”. Parecia que ela queria dizer que estava farta da sessão e queria ir
embora. Eu perguntei: “Chega de quê?” “Chega de vida”, ela respondeu. “Chega
de dor, chega de fazer as coisas certas e depois se machucar, chega de fazer as
coisas erradas.” Suas lágrimas começaram a fluir. “Ela era minha melhor amiga,
quase minha única amiga – não sei o que vou fazer. Eu matei meu melhor amigo.
Era quase demais para suportar. Minha tarefa era testemunhar seus pensamentos
dolorosos e sua expressividade emocional. Isso é o que queremos dizer com
validação emocional. Nos minutos seguintes, ela foi capaz de expressar um
complexo e perturbador emaranhado de tristeza, raiva e culpa. Permitiu que nos
aproximássemos em vez de nos distanciarmos para isolar a dor. Isso permitiu
que ela tivesse seus sentimentos, para ver onde eles iam e se sentir compreendida.
Eventualmente, foi o início do processo, que continuaria por meses, de desvendar

o impacto do que aconteceu, como aconteceu, quem tinha responsabilidade e o
que fazer. Foi, para esse paciente, um grande passo em direção à regulação
emocional.
Validar emoções pode ser muito difícil de fazer. Requer manter o foco na
importância de uma emoção, deixando-a emergir em seu próprio ritmo e seguir
seu curso. Freqüentemente, precisamos evitar conscientemente as mil coisas
que fazemos como terapeutas para poupar a nós mesmos e a nossos pacientes
do impacto total das emoções. Às vezes deixamos de reconhecer a presença de
uma emoção, às vezes subestimamos sua intensidade, às vezes não conseguimos
entender como a emoção se ajusta às circunstâncias e, como sugeri, às vezes
simplesmente não conseguimos regular nossa própria resposta emocional, o que
interfere na regulação do paciente. seu. A atenção plena às emoções, que evolui
para a validação das emoções, é um pré-requisito para realizar a tarefa abrangente
da DBT: melhorar a regulação emocional dos pacientes.
No entanto, não validamos toda a expressividade emocional. Algumas

vezes a expressão de uma emoção é feita a serviço da fuga de uma resposta
emocional anterior; ou seja, a emoção secundária serve como uma fuga da
emoção primária. Por exemplo, posso escapar de uma tristeza ou vergonha
insuportável por meio de uma intensa expressão de raiva. Se meu terapeuta
e eu tomamos a raiva como a emoção primária, falhando em ver seu papel
na minha fuga da tristeza ou vergonha, vamos reforçar a fuga e perder a
oportunidade de aumentar minha capacidade de regular a tristeza ou
vergonha primária. Um terapeuta DBT precisa estar alerta para saber se um
determinado comportamento intenso e repetitivo representa uma emoção
secundária, ao mesmo tempo em que considera qual é a emoção primária.
Pensamentos
Nós validamos pensamentos. Novamente: reconhecemos um pensamento;
entendemos um pensamento; imaginamos como seria ter esse pensamento;
ouvimos ou buscamos os fundamentos válidos para o pensamento no
passado, presente ou contextos futuros; e nós comunicamos tudo isso. Na
maioria das vezes, esse processo é fácil e automático. A paciente diz: “Estou
envergonhada com o que disse ao meu namorado ontem. Tenho medo que
ele termine o relacionamento. O terapeuta pode validar o pensamento do
paciente de que o relacionamento pode acabar: “Posso entender que você
pense que ele vai terminar por causa disso; não foi o seu momento mais
equilibrado. Não é de admirar que você esteja com medo. O paciente se
sente compreendido; o terapeuta valida o pensamento como compreensível
no contexto atual. Ele também pode saber que a paciente perdeu
relacionamentos importantes e pode confirmar que o pensamento dela pode
ser válido com relação ao passado. Com relação ao futuro da paciente, ele
sabe que ela tem sonhos esperançosos sobre sua vida com esse homem, e
é válido que ela se preocupe em perdê-lo. Assim, com relação aos contextos
passado, presente e futuro, a terapeuta pode validar seu pensamento sobre
a perda do namorado. Tendo validado o pensamento dela, ele pode passar
para a solução de problemas: “Dado o que você sabe sobre você e ele, e
como vocês lidaram com mal-entendidos antes, qual é a probabilidade de ele
terminar com você por causa disso?”
Inerente à validação dos pensamentos está o entendimento de que eles são
apenas afirmações sobre a realidade; eles não são fatos. É tão fácil esquecer
este ponto importante. Queremos ajudar nossos pacientes a perceber e
reconhecer seus pensamentos, elaborá-los e descobrir o que é válido neles. Ao
mesmo tempo, queremos transmitir, implícita ou explicitamente, que os
pensamentos são apenas pensamentos e que, embora um pensamento possa
ter alguma validade, de outras maneiras pode não ser tão válido. No exemplo acima, é válido
Validação 279
para ela se arrepender do que disse ao namorado, válido para ela pensar que ele
poderia deixá-la e válido para ela sentir medo da perda; mas, dada a história e a
trajetória do relacionamento, e considerando como eles lidaram com problemas
anteriores, é inválido esperar que ele termine por causa disso. Embora comecemos
com a validação do válido, passamos para a solução de problemas, que às vezes
inclui a invalidação do inválido.
Entre os cenários mais desafiadores na DBT estão aqueles momentos em
que o paciente dá voz a intensos pensamentos suicidas. O terapeuta pode relutar
em validar a presença de pensamentos suicidas, temendo que isso de alguma
forma valide também a ação suicida. A ideia de suicídio provavelmente é válida
no contexto de uma vida de sofrimento, invalidação, ódio de si mesmo e talvez
falta de melhora nas semanas ou meses anteriores. O terapeuta pode ficar
tentado a insistir para que a paciente “tire o suicídio da mesa”, pelo que ela
implicitamente comunica que não quer mais ouvir falar em suicídio. O paciente
pode sentir que não pode levar seu pensamento suicida ao terapeuta e, assim,
sentir-se ainda mais invalidado. A precisão é importante aqui. Queremos validar
o pensamento suicida como resposta ao contexto em que se desenvolveu; validar
o pensamento suicida como fazendo sentido em resposta a um contexto atual
impossível e na ausência de uma visão de um futuro viável; e ainda invalidam
drasticamente a ação do suicídio. Não podemos tirar as emoções “da mesa” e é
irreal tirar a ideação suicida crônica “da mesa”, mas os terapeutas DBT, mesmo
reconhecendo que há validade no ato de suicídio de várias perspectivas, não
validam o plano, a intenção iminente, ou a tentativa. Na minha experiência,
encontrar o equilíbrio certo nessa área assustadora é útil para o paciente que
está “preso” ao pensamento suicida como resultado natural das circunstâncias da
vida e da química do cérebro, que se beneficia da capacidade de expressar esse
pensamento em um contexto empático. , e ainda que se beneficia da postura
inequívoca do terapeuta contra o ato.
Ações
Validar ações pode se tornar bastante complicado. Se dissermos a um paciente:

“Não é de admirar que você tenha chegado atrasado hoje; você estava preso em
um trânsito que seria difícil de prever”, geralmente não é complicado. Mas
considere este cenário: uma criança chega em casa com um boletim no qual ela
tirou uma nota ruim em uma aula. Ela é uma jovem que busca ambiciosamente
tirar todas as boas notas. Ela diz aos pais: “Não acredito que fui tão mal — nunca
deveria ter tirado uma nota tão ruim e nunca vou entrar na faculdade”. É claro
que essa frase inclui ações (como ela se saiu no teste), pensamentos (“Eu nunca
deveria ter me saído tão mal”) e emoções.
(raiva de si mesma e medo de não entrar na faculdade). Ao tentar validar a ação,

o pai diz: “Mas você fez três outros exames esta semana, jogou em um torneio
no fim de semana e tivemos que comparecer a um funeral na segunda-feira. Não
é de surpreender que você não tenha se saído tão bem como de costume, já que
não conseguiu se preparar da maneira que costuma fazer. Para uma criança,
essa resposta pode ser suficiente; pode ser recebido como preciso e empático,
como sublinhando a validade do desempenho ruim. Mas para uma criança
diferente, essa resposta pode estar fora do alvo. Ela pode protestar, dizendo:
“Não importa! A vida acontece e você ainda tem que tirar boas notas. Eu deveria
ter sido capaz de fazer muito melhor.” Quanto mais você valida o mau
desempenho, mais a criança fica perturbada. Na verdade, o pai está localizando
validade no desempenho, mas ao mesmo tempo está invalidando os altos padrões
da criança sobre seu desempenho. Ela tem padrões elevados, possivelmente
rígidos; nada “deveria” impedir o sucesso total. É uma das muitas maneiras (mais
adiante neste capítulo) em que a validação pode ser difícil e pode exigir uma
abordagem dialética. Há dois fenômenos que se cruzam nesse cenário: o baixo
desempenho e os altos padrões. Validar o primeiro pode invalidar o segundo.
Talvez o pai tenha mais sucesso em validar os dois juntos: “Sei que seus
padrões são muito altos e estamos orgulhosos de você por trabalhar
tanto. Dado o quão alto são seus padrões, deve ser terrível obter uma
nota mais baixa do que você é capaz.
Esse é o problema que pode surgir na validação das ações de
indivíduos que tendem a ter uma postura rígida ou autoinvalidante. Você
valida a ação. O paciente rejeita a validação (o que significa, no fundo,
que a validação pretendida não é validante), destacando que deveria
fazer melhor. O terapeuta, então, é sábio ao descobrir os fundamentos
do “deveria” e validá-lo. Se isso puder ser feito com sucesso, o paciente
poderá se mover em direção à emoção compreensível de desapontamento,
que o terapeuta poderá então validar. Todos esses exemplos de validação
servem para reduzir a crença de que os pensamentos são realidade;
redução do grau de rigidez no pensamento, sentimento e/ou ação de um
paciente; e facilitando a experiência emocional e regulação.
Capacidades
Validamos as capacidades - que também chamamos de líder de torcida.
Paralelamente à validação dos vários comportamentos que discutimos,
validamos as capacidades do indivíduo (1) reconhecendo-as; (2) entender
como seria ter essas capacidades e apreciar seu significado; (3) ver
como essas capacidades são válidas no passado, no contexto presente
e no futuro; e (4) comunicar
Validação 281
que percebemos as capacidades e as vemos como válidas. Uma vez que os

pacientes que tratamos em DBT muitas vezes duvidam de suas capacidades,
ou não reconhecem algumas de suas realizações como capacidades, é crucial
que as reconheçamos e validemos, e importante que entendamos que nossas
tentativas de validar podem não ser aceitas .
Após 3 anos de internações por suicídio e outros comportamentos
problemáticos, uma de minhas pacientes se convenceu de que era incapaz
de construir uma vida. Tudo parecia dar em nada; tudo parecia uma evidência
de que ela deveria simplesmente desistir. Do seu ponto de vista, embora ela
tivesse se mostrado promissora no início de sua vida, ela se foi e ela não
tinha nada a oferecer. Pude ver como ela chegou a essa conclusão. Acho que
quase todo mundo se convenceria da falta de capacidade se vivesse os
mesmos 3 anos que ela viveu. Pude reconhecer e validar seu desespero e
suas crenças pessimistas, e havia muitas oportunidades para fazê-lo. Tive
que procurar muito para encontrar uma maneira de validar suas capacidades,
o que achei que seria importante. Tantas maneiras de fazer isso podem ter
parecido falsas para ela. No momento em que ela falava sobre como havia se
tornado inútil, percebi que a considerava genuinamente uma das pessoas
mais compassivas que conhecia. Eu disse: “Sei que esses anos apenas
tiraram de você a experiência de ser útil. Lamento que isso tenha acontecido,
mas quero que saiba que você tem uma qualidade realmente única que não
desapareceu. Eu sei que se eu estivesse tendo algum tipo de dificuldade e
precisasse, e se eu pedisse, você me ajudaria em um segundo. Eu não faria
isso, mas apenas porque seria inapropriado em meu papel com você, mas se
eu fizesse, sei que você me ajudaria. Você é simplesmente esse tipo de
pessoa, e ainda está lá, mesmo que você tenha passado pelo inferno.” Ela
sabia que eu falava sério, sabia que era verdade e me agradeceu de uma
forma completamente genuína.
Pode ser enganoso usar esse exemplo de auto-revelação pessoal a
serviço da validação de suas capacidades. Na verdade, na maioria das vezes,
a validação das capacidades é mais comum: o terapeuta reconhece e destaca
as capacidades à medida que ocorrem durante a sessão ou à medida que
surgem na história do paciente. Ao contrário da validação de ações,
pensamentos e emoções, geralmente o paciente não chama a atenção do
terapeuta para suas capacidades; eles são reconhecíveis se o terapeuta
estiver alerta, mas podem facilmente permanecer fora da conversa. Existem
tantas oportunidades para validar capacidades, para simplesmente anotá-las,
e tenho a impressão de que subutilizamos essa intervenção útil. Uma paciente
preenche seu cartão diário, claramente tendo dado toda a atenção a cada
avaliação; Destaco sua força no automonitoramento e cooperação com o
tratamento. Uma paciente que parecia disfuncional na administração de sua
vida me anuncia que está planejando uma viagem pelo país com uma amiga. Ela assumiu a lid
em descobrir a logística. Embora certos aspectos de seus planos possam me

preocupar, comento sobre sua força antes oculta em planejar uma viagem como
essa.
Como os pacientes às vezes se preocupam com o fato de que, se forem
vistos como capazes em um domínio, espera-se que sejam capazes ao longo da
vida, eles evitam o reconhecimento ou o reconhecimento da capacidade. Essa
postura representa um desafio técnico. Primeiro, o terapeuta pode ser sensato ao
destacar as capacidades usando apenas breves “pinceladas” e um estilo prático.
Em segundo lugar, o terapeuta pode querer acompanhar a validação das
capacidades com a validação do medo de que, se for visto como capaz, será
esperado demais do paciente. Usei a irreverência ao validar um paciente: “Se eu
não achasse que isso te assustaria, diria que você é realmente capaz”.
Pessoa como um todo

A validação de respostas comportamentais específicas não necessariamente
valida a pessoa como um todo. Por exemplo, posso validar a relutância de meu
paciente em frequentar um grupo de treinamento de habilidades, dada sua
ansiedade social, de uma maneira que inadvertidamente também sugere que ele
é uma pessoa que desiste com muita facilidade. Ao validar a pessoa como um
todo, estamos tratando nosso paciente como alguém de substância, relevância,
significado e valor intrínseco. Ao falar desse tipo de validação, estamos nos
referindo a algo muito próximo da “consideração positiva incondicional” como
descrito na terapia centrada no cliente de Rogers (1951), ou no que Buber descreve em Ich und D
(1923). Precisamos manter nosso profundo respeito pelo paciente, às vezes,
apesar das respostas comportamentais problemáticas, comunicando que nosso
paciente está viajando ao nosso lado no caminho da vida como alguém que não
merece menos respeito e compaixão do que nós. Qualquer coisa menos prejudica
nossa missão.
Quando validamos e quando não

validamos?
Em primeiro lugar, pode ser importante afirmar que nem sempre buscamos
oportunidades para validar. Como a validação é enfatizada na DBT, alguns
terapeutas pensam erroneamente que a validação é o objetivo ou a essência do
tratamento. Não é. O objetivo final é a busca de uma vida digna de ser vivida por
meio de objetivos específicos. A validação é uma das intervenções que podem
ser fundamentais para chegar lá; é um meio para um fim, não um fim. Algumas
vezes mostrei vídeos de Marsha Linehan conduzindo
Validação 283
sessões de DBT individuais. Não é incomum que a primeira pergunta do público

seja: “Por que Marsha não validou mais o paciente?” Há dois problemas com essa
pergunta. Uma delas é que a fita de vídeo pode não revelar a presença de validação,
mesmo que esteja ocorrendo na sala. Pode ser um processo transacional sutil
reconhecido apenas pelos dois participantes. O outro problema é que o questionador
pode estar pensando que Marsha deveria ter validado mais o paciente. Decidir se,
quando e quanto validar são avaliações complicadas e devem se basear mais em se
o paciente está progredindo em direção a seus objetivos do que em algum mandato
moral para validar.
Dito isso, também é verdade que, idealmente, usamos certos níveis de validação
o tempo todo. Na próxima seção, descrevo os seis níveis de validação no DBT. Os
níveis 1 e 6 devem estar presentes consistentemente durante o tratamento. O nível
1 prescreve que um terapeuta esteja “bem acordado” e alerta enquanto ouve o
paciente. O nível 6 é descrito como “genuinidade radical”, uma postura na qual
permanecemos nossos eus genuínos enquanto envolvemos o paciente no tratamento.
Se estivermos bem despertos, ouvindo com atenção e sendo genuinamente nós
mesmos, tendemos a criar uma atmosfera de validação na qual os pacientes se
sintam substanciais, significativos e dignos de respeito. Acima dessa linha de base,
nos envolvemos em estratégias de validação mais específicas, descritas abaixo,
como exemplos dos outros quatro níveis.
A validação é uma postura que acompanha a avaliação, é um conjunto de
estratégias que equilibra o impulso para a mudança durante a resolução de problemas
e é o conjunto mais puro de estratégias orientadas para a aceitação no DBT. Embora
não exista uma regra que exija o uso de validação durante a avaliação comportamental,
muitas vezes essa postura é a mais propícia para descobrir os elos da cadeia e as
variáveis controladoras do comportamento-alvo. A paciente que descobre que
estamos interessados na lógica por trás de seus vários comportamentos tem maior
probabilidade de ser aberta a detalhes de todos os tipos. Ainda assim, investigar as
circunstâncias detalhadas dos eventos emocionalmente desencadeantes pode
desencadear uma reatividade emocional e levar à evitação e ao retraimento. E, claro,
durante as análises da cadeia comportamental, mesmo esforços cuidadosos na
mudança comportamental podem provocar respostas semelhantes.
Quando estamos pressionando por mudanças e usando uma das inúmeras
estratégias de resolução de problemas, podemos facilmente subestimar a dificuldade
do paciente em tolerar nossas intervenções mais bem intencionadas. À medida que
avançamos em direção à mudança, geralmente precisamos validar a dor emocional
e a dificuldade de experimentar novos comportamentos. Ao trabalhar com uma
mulher suicida com transtorno de personalidade limítrofe, transtorno do pânico,
agorafobia, TOC e anorexia, houve um momento em que me convenci de que, se ela
pudesse aprender a usar relaxamento muscular progressivo e exercícios de
respiração diafragmática, poderia reduzir sua tensão e ansiedade sem automutilação
comportamentos ou comportamentos de transtorno alimentar. Enquanto eu a orientava

nessas habilidades, sua ansiedade inequivocamente se intensificou na minha frente.
Ela disse que não queria experimentá-los, sabia que não funcionariam. Forçá-la ainda
mais seria contraproducente, mas ainda assim pensei que ela poderia se beneficiar.
Eu não queria desistir. Fiz uma pausa para considerar o que acabara de acontecer e
me perguntei em voz alta, de maneira não acusadora, o que havia acontecido.
“Parecia que você estava interessado em algumas técnicas para tensão e ansiedade,
mas agora parece que eu te assustei. O que aconteceu?"
Ela respondeu rapidamente, com óbvio medo e cautela: “Não quero me concentrar
em minha respiração, mudar minha respiração ou fazer qualquer coisa com minha
respiração!” Eu perguntei: "O que há com a sua respiração?" A resposta dela: “Se eu
focar nisso, vai parar — eu sei que vai.” Em vez de questionar a probabilidade
científica de que sua respiração pararia se ela cuidasse dela, procurei a validade de
sua declaração. Ela certamente não era a única pessoa com transtorno do pânico
que sentia “ansiedade por sufocamento”.
Eu disse: “Entendi; não é de admirar que você não queira fazer isso. Muitas pessoas
com transtorno do pânico pensam a mesma coisa. Por que não deixamos de lado o
foco na respiração e fazemos apenas o relaxamento muscular? Pode ser realmente
eficaz por si só.” Ela estava disposta e ansiosa e, de fato, achou uma técnica útil.
Usamos estratégias de validação para transmitir compreensão e aceitação.

Algumas vezes, durante várias sessões consecutivas, eu forcei o paciente a mudar
de comportamento e, apesar do grande esforço do paciente, o processo estava
desgastando nós dois. Percebendo que tenho pressionado pela mudança sem
equilibrá-la com a aceitação, entro na próxima sessão com o plano de “apenas ouvir”,
essencialmente apenas para verificar como minha “parceira na solução de problemas”
está se saindo, o que ela está pensando. É uma espécie de troca de “coração para
coração” sobre como as coisas estão indo e funciona como um respiro para nós dois.
Reforça o trabalho árduo e pode ser eficaz para restaurar o equilíbrio e fortalecer
nosso vínculo. Por outro lado, usar a validação por meio de uma conversa franca
quando um paciente não foi colaborativo ou esforçado corre o risco de reforçar o
comportamento passivo de resolução de problemas.
Às vezes, queremos validar um comportamento de um paciente, mas naquele

exato momento ele está envolvido em um padrão comportamental disfuncional
simultâneo que pode ser reforçado pela validação. Lembro-me de que, em minha
unidade de internação de DBT, um determinado paciente permanecia na cama às
8h30 da manhã, quando era hora de todos os pacientes comparecerem aos grupos.
Uma funcionária da enfermagem foi até o quarto dela com a intenção de incentivá-la
a ir para o grupo. Enfermeira: “Ok, é hora de levantar e ir para o grupo.” Paciente:
“Estou tão cansado. Acordei muito tarde depois de um péssimo telefonema com meu
pai. Quase não consegui dormir. Mesmo por motivos biológicos, era válido
Validação 285
querer ficar na cama. O membro da equipe, tendo aprendido a validar, disse: “Eu
entendo. É muito difícil começar depois que você quase não dorme. O que tornou
a ligação tão ruim? O funcionário estava indo bem até aquela pergunta final, que
abriu vários minutos de explicação. Sua validação inicial com base no sono ruim
foi suficiente e sua próxima frase deveria ter sido algo como: “Entendi; mas agora
vamos, você tem que se levantar agora! Em vez disso, ela quase certamente
estava reforçando o comportamento protelatório do paciente.
Os seis níveis de validação
Linehan (1997) articulou os seis níveis de validação como seis diretrizes ou

estratégias que se complementam; estes constituem sua declaração mais concisa
de como os terapeutas de DBT validam. As três etapas de validação que
discutimos no início do capítulo — (1) reconhecer e compreender um
comportamento, (2) encontrar o valor de verdade no comportamento e (3)
comunicar esse entendimento — mapeiam esses níveis. Os três primeiros níveis
fornecem diretrizes sobre como implementar o primeiro passo, compreendendo o
comportamento do paciente (e criando empatia com ele). Os próximos dois níveis
fornecem diretrizes para encontrar a validade do comportamento.
E o nível final fornece diretrizes para validar o indivíduo como um todo. Nós
revisamos esses níveis aqui para que tenhamos todos os aspectos técnicos da
validação em nossas mentes enquanto passamos a considerar como os princípios
da aceitação, mudança e paradigmas dialéticos influenciam ou modificam nosso
uso da validação.
Nível de validação 1
O nível 1 exige que o terapeuta permaneça “bem acordado”, totalmente presente,

ouvindo com total atenção. Idealmente, o terapeuta usa o Nível 1 constantemente,
em todas as sessões de terapia, inclusive durante os episódios de resolução de
problemas. Por estar verdadeiramente presente, ele cria uma atmosfera que
transmite ao paciente: “Seu comportamento tem substância, significado, faz
sentido e merece minha atenção”. Conforme discutido acima, é um dos níveis
que contribui para um ambiente de validação e prepara o terreno para todos os
outros níveis. Oferecer a presença plena do paciente tem um valor imensurável.
É a coisa mais natural do mundo se importar com alguém, mas é muito difícil de
fazer. O terapeuta deve estar fundamentado no momento e na realidade atual,
bem atento ao que está influenciando o paciente e suficientemente regulado
emocionalmente para realmente ouvir. A esse respeito, fazer psicoterapia em
DBT é em si um tipo de prática de atenção plena, com o
os objetos de consciência são as comunicações do paciente, os comportamentos

de interesse e a pessoa como um todo.
Uma jovem entrou em meu escritório e sentou-se. Cancelei sua sessão
anterior com apenas 1 dia de antecedência devido a uma emergência e não pude
oferecer a ela uma sessão de maquiagem. Pedi desculpas a ela por telefone e
ela pareceu aceitar. Quando ela entrou na sessão, eu disse “Oi”.
Com uma voz cantante, soando completamente falsa e perturbada, ela respondeu
com um prolongado “Hiiii”. Como eu estava presente, no momento, equilibrado e
pronto para ouvir, fui alertado por seu tom de voz e pelos aspectos sutis de seu
timing, postura corporal e falta de contato visual. Eu não sabia exatamente como
interpretá-la, mas sabia que algo estava errado. Imaginei que seu estado distante,
mas perturbado, estava relacionado ao cancelamento. Eu mencionei: “Desculpe,
tive que cancelar da última vez.” Ela respondeu rapidamente com um tom
decididamente irritado e sarcástico: “Sim, muito obrigada! Ótimo momento! Tenho
certeza de que você tinha algo mais importante a fazer do que me ver. Isso
rapidamente levou a uma revisão do que havia acontecido e quais foram suas
interpretações. Conseguimos consertar a brecha em menos de 2 minutos e, de
fato, fortaleceu nosso relacionamento. Se eu não estivesse presente, não
estivesse alerta e acordado, teria perdido as dicas sutis, provavelmente teria
ficado na defensiva e o assunto teria infeccionado.
Fatores que interferem na validação de nível 1
Muitas coisas podem dar errado na validação antes de dizermos uma palavra ao
paciente. Podemos ouvi-la mal ou entender mal suas comunicações verbais e
não-verbais. Podemos ter pontos cegos e não reconhecer o que realmente
importa. Podemos não detectar sua emoção, e nossos comentários subsequentes
indicam que “perdemos o barco”. Podemos notar a emoção, mas subestimar sua
intensidade. A presença da síndrome de “aparente competência”, provocada na
paciente em reação a ambientes invalidantes, pode dificultar a “leitura” de suas
emoções.
Mesmo que percebamos com precisão a emoção e sua intensidade, é fácil
entender mal que o paciente sente que sua emoção está quase fora de controle.
É quase impossível validar com precisão se não detectarmos a emoção, seu
nível de intensidade ou a experiência do paciente de estar quase fora de controle.
Podemos deixar de perceber que uma tarefa que damos ao paciente, que
pode parecer bastante direta, pode parecer quase impossível para ele. Se
reconhecermos o nível de dificuldade experimentado pelo paciente, ainda
podemos atribuir a tarefa, mas saberíamos reconhecer a experiência do paciente
e validar a dificuldade. Se o paciente
Validação 287
sente-se reconhecido e compreendido, sua vontade de se engajar na tarefa pode

aumentar. Podemos facilmente subestimar a magnitude do apego do paciente a nós,
ou o grau de insegurança associado a esse apego. Podemos presumir que nosso
paciente sente o mesmo que nós, que nosso vínculo sólido sobreviverá a qualquer
pequena diferença entre nós, quando, na verdade, nosso paciente teme que o menor
soluço possa levar ao fim. E há tantas maneiras pelas quais podemos deixar de
perceber que estamos “indo em uma direção” quando na verdade o paciente está
indo em outra. Em workshops, Linehan chamou isso de falha da “perspectiva de
localização”.
Achamos que somos um lugar no trabalho e o paciente pensa que estamos em outro
lugar. Uma menina de 16 anos foi encaminhada a mim para psicoterapia devido a
seus múltiplos episódios de automutilação e seu recente ataque físico ao pai. Ela foi
agradável e, ao fazer uma história, ela foi cooperativa e engajada. Tive a impressão
de que ela estava bastante interessada em conhecer o que o DBT tinha a oferecer.
As coisas pareciam ter corrido bem. No final da sessão, peguei minha agenda para
agendar a próxima consulta. Ela se levantou abruptamente e anunciou que tinha que
sair imediatamente para encontrar sua amiga. Eu disse: “Então, devemos agendar a
próxima sessão por telefone?” Ela respondeu de maneira profissional: “Não, eu só
queria uma sessão e obviamente você não me entende”.
Obviamente, eu perdi algumas dicas e interpretei mal sua "localização". Cerca de

uma semana depois, ela deixou uma mensagem de voz, muito prática, perguntando
quando seria nossa próxima sessão. Durante a sessão seguinte, eu sabia que deveria
“verificar a localização dela” e fiquei surpreso ao descobrir que seu estilo cooperativo
estava completamente fora de sincronia com sua desesperança. Sabendo disso, fui
capaz de ler nas entrelinhas, reconhecer sua desesperança apesar de sua
apresentação otimista e validar suas reações.
O Nível 2, que envolve reflexão, é uma extensão natural do Nível 1. Já estando
despertos, conscientes e ouvindo, é mais provável que detectemos algo nas palavras
ou nos gestos do paciente. Nós verificamos isso reafirmando-o, mesmo usando as
palavras do paciente. Um paciente me disse outro dia: “Charlie, na última sessão
você realmente me decepcionou”. Eu absorvi, reafirmei: “Ah. Eu não percebi isso. Eu
realmente decepcionei você. Paciente: “Sim, você foi muito forte.” O paciente
comunica, eu recebo e reafirmo (para confirmar que entendi), e então podemos seguir
em frente. Por outro lado, ao reafirmá-lo, o paciente pode ouvir que realmente não o
recebi ou não o entendi com precisão. A paciente diz: “Meu marido não me entende”.
Eu respondo: “Sim, eu sei, você já me disse muitas vezes que não se sente
compreendida por ele”. O paciente ouve
que eu não “entendi”: “Não, acho que você não entendeu. Não é que eu não me
sinta compreendida por ele. Ele não me entende, nunca entendeu. Se estou
alerta, acordado e ouço a correção de meu reflexo, posso tentar novamente: “Ah,
acho que entendi mal. Você está dizendo que ele simplesmente não entende.
Certo?" "Certo." O processo de refletir sobre o que o paciente realmente diz
desempenha um papel importante para entrar em sincronia com o outro. É uma
dança de ida e volta que garante o entendimento mútuo ou revela uma lacuna,
que pode ser reconhecida e abordada. Promove a sintonia e o apego.
Fatores que Interferem no Nível de Validação 2
Quando vemos nosso reflexo em um lago, ele se parece mais conosco quando a
superfície do lago está parada. Da mesma forma, quando refletimos algo de volta
para nosso paciente, mesmo usando as palavras dele, é mais provável que
sejamos precisos se ficarmos quietos. Nossa própria desregulação emocional
pode interferir na validação nesse nível. Se hesitamos, mudamos de posição na
cadeira, desviamos o olhar por um instante ou expressamos nossos comentários
em um tom inadequado, distorcemos um reflexo perfeitamente preciso. Eu estava
tratando de um paciente que repetidamente apresentava condições médicas
terríveis, mas infundadas. Nosso tratamento foi pontuado por crise após crise.
Durante uma internação médica, ela disse a um médico, que mais tarde me
comunicou essa conversa, que estava causando deliberadamente suas próprias
condições médicas e foi reforçada por receber cuidados médicos práticos. Em
nossa próxima sessão, falei sobre esses comportamentos. Eu queria entendê-los
e avaliá-los, com o objetivo de adicioná-los à nossa lista de alvos de tratamento.
Achei que estava ouvindo com atenção e objetividade. Ela interrompeu: “Você
está farto de mim?” Fiquei surpreso com a pergunta dela, mas rapidamente
percebi que estava mais “farto” dela do que havia percebido. Sua desonestidade
e sua criação deliberada de problemas médicos, resultando em crise após crise,
me atingiram. Minha falta de autoconsciência emocional interferiu em minhas
capacidades reflexivas.
O nível 3 é um primo próximo do nível 2. Enquanto o nível 2 envolve refletir o que
foi comunicado explicitamente, o nível 3 envolve refletir o que foi comunicado
implicitamente . O paciente pode dizer que está bem, mas sua expressão facial e
gestos sutis comunicam o contrário. O terapeuta percebe e reflete de volta: “Você
diz que está bem, mas não parece bem.” O paciente pode então se sentir
reconhecido e profundamente visto, ou, em vez disso, pode se sentir exposto e
insultado. Assim como no Nível 2, o Nível 3 envolve
Validação 289
fazer uma declaração que pode ou não ser precisa do ponto de vista do paciente.
Por exemplo, se continuarmos com o exemplo “Você diz que está bem, mas não
parece bem”, o paciente pode esclarecer: “Não, estou bem, mas fui ao dentista
pouco antes de vir para cá e meu rosto parece distorcido. A interação entre os
Níveis 1, 2 e 3 — ouvir, refletir, encontrar pontos em comum, encontrar diferenças,
corrigir erros, reparar rupturas — ocorre quase constantemente em um bom
relacionamento psicoterapêutico. É a dança de ouvir, reconhecer e ter empatia.
À medida que a interação entre o terapeuta e o paciente se desenvolve, o
terapeuta tenta manter a mente da outra pessoa em sua mente, manter sua
própria mente em mente e manter em mente a interação entre os dois. É uma
habilidade refinada que, na teoria do apego, é vista como a habilidade central
para formar relacionamentos seguros de apego. Envolve escuta cuidadosa,
resposta sensível, sintonia, reflexão regular, leitura nas entrelinhas e obtenção de
uma narrativa cada vez mais elaborada da história do paciente (Bateman &
Fonagy, 2004).
Ao descrever a validação, e especialmente os Níveis 1, 2 e 3, Linehan

(1997) não enfatiza o processo de eliciar uma narrativa cada vez mais precisa,
rica e elaborada enquanto ouve e questiona. Mas esse processo, destacado por
aqueles que praticam MBT e psicoterapia de orientação psicodinâmica, se encaixa
bem na validação em DBT. O paciente sente-se compreendido e validado não
apenas porque ouvimos e refletimos este ou aquele elemento da comunicação; é
também porque compreendemos cada vez mais a história por trás dos elementos.
Para validar efetivamente, e especialmente à medida que avançamos para os
níveis 4 e 5, precisamos “pegar” o paciente por dentro – sua história, as
implicações de sua cultura e subculturas, a maneira como ela vivencia os
contextos atuais, as esperanças que ela tem para o futuro, e assim por diante.
Os níveis 1, 2 e 3 são os blocos de construção da compreensão.
Níveis de validação 4 e 5
Quando chegamos aos Níveis 4 e 5, comunicamos ao paciente nossa
compreensão de que seus comportamentos fazem sentido de duas maneiras: (1)
com relação à sua história e biologia (Nível 4) e (2) com relação ao seu contexto
atual (Nível 5). Na seção deste capítulo onde descrevi como determinar a
validade, fiz a distinção entre validade baseada no contexto/biologia passado,
versus contexto atual, versus contexto futuro (fins em vista). Aqui estamos falando
sobre como colocar nossa compreensão do que torna um comportamento válido
em ação, enquanto nos comunicamos com o paciente em uma sessão.
Vamos usar um exemplo para distinguir uma validação de Nível 4 de uma
de Nível 5 e ver alguns dos desafios técnicos de cada um. Minha paciente foi
criada por uma mãe que colocava um foco exagerado na filha.
aparência de ter. A mãe fez comentários que refletiam seu medo de que a
filha engordasse, mesmo tendo mantido um peso saudável durante toda a
infância. Quando ela tinha 20 anos, minha paciente estava preocupada com
seu peso e começou a alternar entre comer compulsivamente, purgar e
restringir sua ingestão. Na época em que a tratei, na casa dos 30 anos, ela
havia superado as ações sintomáticas de seu distúrbio alimentar, mas
permanecia altamente sensível em relação ao peso e à aparência. Ela estava
namorando um homem e estava esperançosa sobre o relacionamento, embora
toda vez que ele elogiasse sua aparência, ela se perguntava se ele realmente
a achava gorda demais.
Pela primeira vez em anos, meu paciente voltou a se envolver em
compulsão e purgação. Em sua sessão no dia seguinte, estávamos conduzindo
uma análise da cadeia comportamental dos comportamentos-alvo. Segundo a
narrativa, ela e o namorado estavam jantando com outro casal em um restaurante.
Depois de pedirem as refeições, o pão era servido à mesa. Quando ela pegou
um segundo pedaço de pão, seu namorado disse: “Querida, você realmente
quer isso?” Ela descreveu que, internamente, ela explodiu de emoção
enquanto externamente tentava escondê-la. Ela ficou com raiva por ele ter
comentado sobre ela comer e humilhada por ele ter feito isso na frente de
seus amigos. De sua perspectiva, ela agora tinha evidências de seus medos
mais profundos, de que ele não gostava de seu corpo. Enquanto ela contava
essa história na sessão comigo, seu terapeuta masculino, suas emoções
foram intensamente ativadas. Usando os Níveis de Validação 1, 2 e 3, pude
ouvir e entender suas emoções e pensamentos durante o jantar. Assim que
compreendi a história, percebi que suas emoções e pensamentos poderiam
ser considerados válidos nos níveis 4 e 5. Eles eram válidos no nível 4 com
base em sua história com a mãe, que a deixou vulnerável a quase qualquer
comentário sobre ela. aparência ou sua alimentação. Eles foram válidos no
nível 5 com base no contexto de sentar-se para jantar com o namorado e outro
casal, uma vez que a maioria das pessoas se sentiria envergonhada e com
raiva se o parceiro comentasse publicamente sobre sua alimentação (validação
baseada em consenso). Se eu tivesse usado uma validação de Nível 4 naquele
momento em que um Nível 5 também estava disponível, mesmo que eu a
tivesse usado com precisão, provavelmente teria invalidado para ela em vez
de validado. Imagine se eu tivesse dito: “Claro, você ficou chateado. Afinal,
com sua história com sua mãe, quase qualquer comentário sobre sua
alimentação o levaria a constrangimento e raiva. Embora tecnicamente correto,
isso teria o efeito de ignorar o comportamento inapropriado de seu namorado
e teria sido perturbador para quase todo mundo. Destacaria sua patologia e ignoraria a natur
Como diretriz, se o terapeuta estiver ciente de que o comportamento é
válido em relação ao passado, bem como válido (e normativo) no contexto
atual, o primeiro passo deve ser uma validação de nível 5. Neste caso,
Validação 291
então seria melhor dizer algo como: “Não é de admirar que você estivesse com
raiva dele e humilhado - ele estava realmente fora de linha. Quase qualquer um
teria ficado com raiva e envergonhado.” Você começa destacando o
reconhecimento preciso e normativo da realidade pelo paciente. Ela pode então
se sentir compreendida. Freqüentemente, a validação do Nível 4 surgirá
naturalmente, iniciada pelo terapeuta ou pelo paciente. Por exemplo, ela poderia
ter dito: “Fico feliz que você veja que ele saiu da linha, mas sabe, também é
verdade que eu tenho uma reação meio exagerada e então fico em um estado de
espírito muito ruim”. Ou eu poderia ter seguido a validação de nível 5 bem-
sucedida com uma de nível 4: “Será que isso tornou as coisas ainda piores por
causa de sua história com sua mãe?”
Mencionei que a validação no Nível 1 - presente, acordado, alerta - funciona

idealmente durante a terapia. Eu diria o mesmo sobre a validação no nível 6, que
é chamada de genuinidade radical. Em outras palavras, queremos estar sempre
presentes, ouvindo e sendo genuínos. Mas o que significa especificamente para
um terapeuta DBT ser genuíno? Isso significa que, ao responder aos nossos
pacientes, permitimos que nossas respostas genuínas como pessoa apareçam e
façam parte da conversa. Incorporamos nossas intervenções manuais no contexto
de nossas respostas genuínas. Como já disse algumas vezes, queremos trazer a
DBT para um relacionamento com o paciente, não trazer o relacionamento para
a DBT. Às vezes, os terapeutas “agem” de forma terapêutica, usam a linguagem
do modelo de terapia, seguem as orientações, mas não agem como eles próprios.
Praticar a genuinidade radical significa que o modo como o terapeuta interage
com o paciente será semelhante ao modo como ele age com amigos e familiares,
exceto que ele também estará fazendo terapia. Às vezes, no esforço de sermos
tecnicamente proficientes, nos afastamos de nossas respostas naturais, que
poderiam ter um efeito curativo no indivíduo invalidado.
Validação e o Paradigma de Aceitação
A validação é considerada a mais pura das estratégias de aceitação. No entanto,

isso não significa que seja usado apenas a serviço da aceitação. Como veremos,
também é usado a serviço da mudança comportamental e da dialética. Mas
começamos considerando a validação como a forma mais pura de estratégias
baseadas na aceitação.
O paradigma da aceitação é baseado diretamente na consciência do
momento presente. O terapeuta localiza sua consciência inteiramente neste exato
momento, abrindo mão de qualquer apego ao futuro ou ao passado. Como
tal pensamento do momento presente não tem destino e está focado apenas
em “ser”, não em “fazer”. Quando o terapeuta consegue entrar e permanecer no
momento presente, usando tanto a mente quanto o corpo, é provável que o
paciente perceba explícita ou implicitamente que o terapeuta está realmente
presente – naquele momento e naquele espaço, acordado e alerta. .
Esse tipo de presença já valida todo o ser do paciente.
O nível 1 estabelece uma plataforma a partir da qual o terapeuta usa os outros
cinco níveis.
Como indiquei no Capítulo 3, o paradigma da aceitação envolve a
consciência de que a realidade, em todos os seus elementos, é impermanente.
Tudo o que existe neste momento não existirá da mesma forma no momento
seguinte. Tudo muda; tudo é transitório. Este momento é único; as coisas nunca
mais serão as mesmas. Embora o reconhecimento da transitoriedade possa ser
perturbador, também pode ser libertador porque torna cada momento precioso.
Na medida em que o terapeuta, sentado com o paciente, mantém a consciência
da impermanência da realidade, ele tratará cada momento como completo e
único, e o paciente provavelmente experimentará o terapeuta como
completamente presente e genuíno, percebendo e refletindo a realidade. do
paciente no momento. Isso aprimora a validação de Nível 1 (acordado, alerta),
a validação de Nível 2 (reflexão precisa), a validação de Nível 3 (articulando o
inarticulado) e a validação de Nível 6 (genuinidade radical). Se o momento é
pleno e vivo para o terapeuta praticando a consciência da impermanência, o
paciente também sente que o terapeuta está presente, com ele, naquele
momento.
Em seguida, o paradigma de aceitação envolve o conhecimento de que
tudo e todos estão profundamente interconectados. Ninguém é separado e
único, e todo mundo é feito de todo mundo. A vacuidade refere-se a esta
propriedade: que qualquer forma (por exemplo, o corpo de alguém, as ideias de
alguém) é inteiramente composta por outros elementos, derivados de outro
lugar e, portanto, não há identidade única, nem eu único, nem fronteiras entre
diferentes fenômenos e diferentes indivíduos. Assim, o terapeuta mantém a
consciência da profunda inter-relação entre o paciente, ele mesmo e outras
entidades contextuais. O terapeuta é feito inteiramente de elementos não-
terapeutas, incluindo elementos que vêm do paciente. O paciente é feito
inteiramente de elementos não pacientes, incluindo elementos vindos do
terapeuta. O reconhecimento desse princípio enfraquece ou dissolve a fronteira
entre paciente e terapeuta e cria uma sensação de que os dois são um. O
paciente e o terapeuta não são simplesmente companheiros de viagem no
caminho da vida, um ao lado do outro; eles estão realmente interligados,
interdependentes e operam como um enquanto trabalham juntos. As estratégias
de validação entregues a partir desta perspectiva são naturais. O paciente experimenta o terap
Validação 293
como compassivo, preocupado e sente que o terapeuta "entende". Isso

aprofunda a experiência da validação dos Níveis 2 (reflexão precisa) e 3
(articular o inarticulado).
Finalmente, o paradigma da aceitação envolve a consciência de que tudo
é “como deveria ser” e que “o mundo é perfeito como é”. A resposta para tudo
é “Claro!” Esse senso de correção sobre como cada coisa se desenrola
aprofunda a comunicação do terapeuta de que os comportamentos do paciente
fazem sentido - eles fazem sentido com base no passado, na biologia e no
contexto atual. “Claro” é assim – tem que ser! Validar a pessoa como um todo
dessa maneira, ou validar quaisquer respostas comportamentais específicas,
ajuda o paciente a aceitar a si mesmo: “Estou bem”, “Posso fazer sentido”,
“Meus comportamentos são compreensíveis”, “Eu não sou a pessoa terrível que
pensei que era” e “não sou frágil demais para construir uma vida digna de ser vivida”.
Como podemos ver nesta breve discussão, o terapeuta que se engaja nos
princípios da aceitação – entrando na consciência do momento presente,
reconhecendo a impermanência, abraçando a inter-relação e o vazio e mantendo
a sensação de que as coisas são perfeitas como são – tende a criar um contexto
que é, em si, validador. As estratégias de validação e todos os níveis de
validação fluem naturalmente dessa posição.
Validação e o Paradigma de Mudança
A validação se encaixa perfeitamente no paradigma de aceitação, fluindo

naturalmente de seus princípios, como vimos. O que inicialmente não é tão
óbvio é que o uso da validação na terapia também é crucial ao engajar o
paciente nos princípios e estratégias do paradigma de mudança. Conforme
discutido anteriormente, a validação equilibra as intervenções do paradigma de
mudança na medida em que “lubrifica a maquinaria da mudança”. Além disso,
há momentos em que a própria validação é usada para pressionar por mudanças.
O condicionamento clássico, conforme discutido no Capítulo 4, concentra
nossa atenção em uma deixa, uma emoção intensa e uma fuga comportamental.
Este modelo dá origem a estratégias para modificar ou evitar a deixa (controle
do estímulo) e para reduzir a resposta emocional à deixa (procedimentos de
exposição). Esses procedimentos podem ser transformadores, mas também
dolorosos para o paciente. A validação da dor emocional da paciente e a
dificuldade de mudar sua resposta são fundamentais para ajudá-la a se engajar
nos procedimentos. O terapeuta que está presente, alerta e validando durante
um procedimento de exposição promove uma sensação de segurança e
controle. E no caso especial em que o terapeuta valida uma emoção primária
aversiva, levando o paciente a ficar em contato com a emoção em vez de fugir, ela pode ter suce
em ajudar a aumentar a capacidade do paciente de experimentar e modular essa emoção.
O condicionamento operante concentra nossa atenção no contexto do estímulo, um

comportamento particular e suas consequências reforçadoras. Durante as sessões, o
terapeuta está atento para usar a validação quando o paciente está usando comportamentos
adaptativos e para evitar a validação no momento em que o paciente se comporta de
forma inadequada, porque a validação normalmente funciona como um reforçador. A este
respeito, a validação é utilizada como uma estratégia orientada para a mudança, como um
procedimento de contingência para reforçar alguns comportamentos e não outros.
O modelo de mediação cognitiva concentra nossa atenção na maneira como certas
crenças ou suposições, em resposta a um evento antecedente, desencadeiam certas
emoções e ações. Podemos mudar a cadeia de eventos identificando e alterando certos
elementos cognitivos repetitivos.
Quando validamos uma determinada crença ou suposição (por exemplo, “Não é de admirar
que você acredite nisso; muitas pessoas acreditam”), esperamos fortalecer esse elemento
cognitivo, na esperança de modificar as respostas cognitivas do paciente. Outras vezes,
falhamos deliberadamente em validar um pensamento, ou mesmo o invalidamos
deliberadamente, destacando que não é crível ou útil, esperando enfraquecer um
pensamento no repertório daquela pessoa. Vale a pena estar atento ao poder da validação
para aprimorar alguns elementos da cadeia e enfraquecer outros, e isso inclui os elementos
do pensamento.
Da mesma forma, ao abordarmos os déficits de habilidades na cadeia comportamental
do paciente, validamos as causas e condições desses déficits. Caso contrário, destacar
déficits pode gerar vergonha e ódio de si mesmo. Ao validar, ajudamos o paciente a ter
uma avaliação equilibrada do déficit e da necessidade de habilidades. A esse respeito, a
validação pode aumentar a motivação e o comprometimento. Além disso, especialmente
porque estamos trabalhando com indivíduos que se invalidam devido a seus ambientes
anteriores, nossa validação de seus comportamentos ensina uma abordagem sem
julgamento usando um. Se, como resultado, o paciente puder adotar uma postura de
autovalidação, teremos causado uma mudança de comportamento por meio do uso da
validação.
Por fim, a própria validação é ensinada como uma importante habilidade interpessoal na
DBT, utilizada pelo paciente como uma das várias habilidades que ajudam a manter bons
relacionamentos, bem como no ensino do caminho do meio, em que a validação é ensinada
diretamente como prática entre os familiares.
Validação e o Paradigma Dialético
Ao usar o paradigma dialético para abordar e resolver a oposição e as posições rígidas, a

validação desempenha um papel vital. Tendo encontrado o oposto
Validação 295
posições em meio à tensão, o terapeuta trabalha para validar o núcleo válido de cada
lado. Isso prepara o terreno para encontrar uma síntese dos dois lados.
Enquanto trabalhava com a família de uma adolescente cujos comportamentos-alvo
incluíam automutilação e abuso de substâncias, as sessões eram quase paralisadas
pela tensão. A menina insistiu veementemente que sua mãe a estava julgando,
desaprovando-a, apesar do comportamento “adequado” de sua mãe na sessão. A mãe
ficou indignada por ser acusada de ser crítica quando viu suas sugestões para a filha
como úteis e de apoio.
Como terapeuta, pude ver a validade de ambos os lados: a mãe claramente pretendia
que suas sugestões fossem objetivas e úteis, mas, com a mesma clareza, seu tom era
sutil e persistentemente crítico. Quando o terapeuta pode ver os dois lados, ainda é um
desafio encontrar o caminho para movê-los em direção à síntese. Como a menina era
a mais angustiada, comecei validando suas percepções, dizendo à mãe: “Acho que
você não consegue ouvir em sua própria voz, porque você está realmente apenas
tentando ajudar, mas ouço um tom distinto de desaprovação contida. Quando você
disse a sua filha que o comportamento dela era diferente do das outras garotas na
festa, você provavelmente estava certo de alguma forma, mas ao mesmo tempo soou
crítico, como se você estivesse dizendo a ela que ela tinha feito a coisa errada. A garota
claramente se sentiu validada por mim. Ela sentou-se com mais confiança e sua
desregulação emocional diminuiu. Enquanto isso, sua mãe parecia um pouco derrotada.
Passei a validar a mãe quando falei com a filha, dizendo: “Por mais que eu possa ouvir
o julgamento na voz de sua mãe, realmente não acho que ela perceba. Parece-me que
ela só quer ajudá-lo a evitar reações dolorosas de seus amigos. Encontrar a validade
de cada lado e articulá-los levou a conversa a uma possível síntese: a mãe estava
fazendo seu trabalho como mãe para ajudar a filha a se comportar de maneira mais
eficaz, mas apresentou suas observações em um tom que soava crítico. A filha estava
tentando estabelecer maior independência e auto-respeito e, compreensivelmente,
desafiou a mãe, mas, ao fazê-lo, rejeitou as intenções construtivas da mãe.
A partir daí, poderíamos trabalhar em direção a uma forma de interação que honrasse
os dois lados.
Esse processo funciona da mesma forma quando há tensão entre paciente e
terapeuta. O terapeuta, tendo uma visão objetiva da interação, tenta validar a posição
do paciente, por mais oposta que seja à do terapeuta. Uma vez que o paciente se sinta
compreendido e provavelmente esteja mais bem regulado, o terapeuta pode se mover
para identificar a validade de sua posição: “Sabendo o que sei sobre você [validação
dos níveis 1–3], certamente posso entender seu desejo de se recusar a concluir o
cartão diário.
Faz todo o sentido para mim [validação de nível 4].” Além disso, é
muito comum os pacientes quererem evitar o cartão diário, por vários motivos
(validação de nível 5): “Se eu fosse você, também poderia recusar. Ao mesmo
tempo, preciso das informações que me chegam do cartão diário. Não há outra
maneira de obtê-lo com tanta precisão, e tudo serve para fazer uma terapia
melhor.” O palco está agora montado para que as duas partes encontrem uma
síntese.
O pensamento dialético é sistêmico e holístico, reconhecendo a complexa
interação entre todas as partes. Cada entidade é parte de um todo maior,
interconectado com outras entidades. Cada entidade tem dentro de si partes
menores, que também estão interconectadas. Quando validamos um indivíduo
em um grupo ou família, podemos involuntariamente invalidar outra pessoa na
mesma reunião. É quase inevitável. Da mesma forma, quando validamos um
fenômeno em um paciente individual, como seu pensamento, emoção ou ação,
podemos invalidar simultaneamente outro pensamento, emoção ou ação. Por
exemplo, se uma criança sofre bullying na escola e foge chorando, podemos
validá-la por ter saído de cena. Faz sentido. No entanto, em alguns casos,
podemos estar simultaneamente invalidando outro aspecto da criança. Ao validar
e reforçar o desejo de fugir, podemos estar invalidando a capacidade da criança
de ficar e enfrentar o valentão.
Na verdade, isso não é tão incomum. Há sempre tantas tendências ocorrendo em
paralelo que, para validar efetivamente uma, talvez precisemos estar cientes das
outras que coexistem. Isso poderia levar à validação de um fenômeno, depois
outro, em sequência.
O pensamento dialético promove a consciência das transações. Não existe
uma pessoa ou um comportamento fora de uma transação. Não existe uma
intervenção que vise única e exclusivamente uma entidade. Uma mudança em
uma coisa causa uma mudança em outra. Se estou em um relacionamento com
você e eu mudo, então você muda. Se estou sentindo que minha vida está terrível
e algo pior acontece com você, minha vida pode não parecer tão ruim. Quando
validamos um indivíduo, isso terá um impacto em outros indivíduos. Quando
validamos um aspecto de uma pessoa, isso terá um efeito cascata em outros
aspectos.
Eu estava vendo uma mãe e seus dois filhos em terapia familiar. A vida tinha
sido cruel com eles nos últimos anos. Quando os vi, cada um parecia estar
julgando duramente os outros. Nenhum dos três parecia ser capaz de validar
nenhum dos outros dois, como se cada um estivesse lutando por sua vida.
Quando validei um dos meninos, imediatamente o outro menino apontou que eu
não estava vendo seu irmão “por quem ele realmente é”. Quando validei a mãe
sobre a dificuldade de cuidar dos filhos sob estresse indevido, cada menino
rebateu o que eu disse, explicando que sua mãe estava exagerando seus
problemas para obter minha simpatia. Para ser eficaz eu tinha que
Validação 297
levar em conta a transação. Na verdade, decidi conhecer cada um deles

individualmente, para encontrar a validade na perspectiva de cada um antes de
reuni-los novamente. E tentei encontrar maneiras de validar cada um deles que
não invalidassem de alguma forma os outros. Foi um desafio e também um
excelente exemplo da importância de ver a dialética da validação.
Ao validar, somos sábios em permanecer cientes de que tudo está sempre

em fluxo. Tudo acabou de mudar, e tudo está prestes a mudar. A validação é
uma intervenção para o momento, reconhecendo algo válido agora e comunicando-
o. A entidade a validar pode não estar presente da mesma forma daqui a um
minuto e, uma vez validada, a entidade validada não é mais a mesma. Se
planejarmos a validação com antecedência, o que é uma estratégia razoável em
muitos casos, ainda precisamos adaptar o momento e a natureza de nossa
validação às circunstâncias do momento.
Uma determinada validação pertence a este momento, e não podemos esperar
que esse momento dure. E não precisamos abrir mão de uma oportunidade de
validar devido ao nosso medo de estarmos reforçando algo que aconteceu antes.
Certa manhã, em minha unidade de internação DBT, uma paciente perdeu o
controle de sua raiva e ameaçou ferir outra paciente. Foi um momento dramático
e assustador. Mais tarde, no mesmo dia, esse paciente foi visivelmente gentil
com outro paciente em uma reunião. O membro da equipe naquela reunião queria
validar a capacidade do paciente de entender e ajudar com precisão um outro
paciente, mas ela reteve essa intervenção, temendo que, se validasse o paciente,
estaria de alguma forma tolerando o comportamento ameaçador do paciente
naquele dia. Na verdade, é melhor para o paciente se abordarmos o
comportamento problemático com intervenções, incluindo as consequências,
quando ele acontecer, e então estarmos abertos e prontos para responder a
comportamentos posteriores com intervenções apropriadas, incluindo validação.
A maioria dos terapeutas está convencida de que sabe como validar. Mas
em toda a minha experiência como treinador e supervisor, a falha mais comum
dos terapeutas ao validar é a falha em dar 100% de aceitação durante a validação.
Em outras palavras, o terapeuta tenta validar a resposta do paciente, mas
temendo que isso de alguma forma prejudique o impulso para a mudança
comportamental, será um pouco retido. A validação é mais eficaz quando é feita
até o fim. Para esse momento, o terapeuta deve dar o “ouro puro” da validação,
aceitação total e, se for necessária uma mudança comportamental, dar 100% a
essa agenda em outro momento. Tentar equilibrar os dois dilui os esforços em
direção a ambos. A dialética não é o mesmo que um compromisso; envolve um
compromisso com o ato de aceitação, até o fim, e um compromisso com a
mudança, até o fim. É a essência da dialética na DBT.
Comentários finais
A validação é a manifestação mais pura dos princípios do paradigma de

aceitação em DBT. Enquanto a maioria das pessoas pensa que a
validação é um conceito e uma prática completamente familiares, na
verdade ela é muito mais complexa. Sua complexidade torna-se óbvia
quando a utilizamos em psicoterapia para tratar indivíduos com
desregulação emocional, história de invalidação generalizada e tendência
à autoinvalidação. Neste capítulo, revi e ilustrei muitos aspectos técnicos
da validação — funções, definições, alvos e níveis — e depois considerei
as maneiras pelas quais a validação desempenha um papel na
implementação de todos os três paradigmas da DBT. Manter a consciência
dos princípios de todos os três paradigmas leva a uma maior apreciação
das oportunidades e restrições da validação e a um nível mais alto de precisão, fluidez
capítulo 13
Estratégias Dialéticas
Para preparar o terreno para esta discussão sobre o uso da estratégia dialética da DBT
É importante enfatizar que cada um dos três paradigmas centrais fornece uma
fonte única de poder que pode ser aproveitada em conjunto para ajudar o paciente
a mudar sua vida, para ter uma vida que valha a pena ser vivida. O paradigma da
mudança fornece o poder do propósito. Guiados por este paradigma, identificamos
os objetivos e metas que queremos aumentar ou diminuir; assegurar um
compromisso com os objetivos, metas e métodos de tratamento; avaliar as
variáveis controladoras de cada comportamento-alvo; e providencie para que o
paciente monitore os comportamentos-alvo. Ensinamos novas habilidades,
reforçamos habilidades antigas, estruturamos o tratamento para reforçar
comportamentos funcionais, extinguimos e punimos comportamentos disfuncionais;
modificamos suposições e crenças problemáticas; e por meio de procedimentos
de exposição, ajudamos o paciente a abordar pistas e emoções que foram
evitadas. O terapeuta conta com disciplina, direção, responsabilidade e
monitoramento de discrepâncias para fazer uso do paradigma de mudança.
Estratégias de comunicação irreverentes apóiam a mudança de paradigma, assim
como a tendência do terapeuta em usar estratégias de consulta com o paciente
em vez de intervir no ambiente em nome do paciente. Como discutimos, no
entanto, a mudança de paradigma é necessária, mas insuficiente para ter sucesso
no trabalho com a desregulação emocional crônica e grave.
O paradigma da aceitação acrescenta o poder da presença. Utilizamos
plenamente as riquezas de estar no momento presente, vendo e aceitando
as coisas como elas são, sem julgamento, sem destino, percebendo a
interdependência e a impermanência de todos os fenômenos e entendendo
isso porque tudo é causado por tudo o que veio. antes, tudo é como deveria
ser. Ao ver as coisas plenamente neste momento presente, nossa consciência
299
aguça, a compaixão flui naturalmente e a paciência se expande. Desse paradigma

decorrem as estratégias de validação da DBT, comunicação recíproca e, sob
certas circunstâncias definidas, intervenção no ambiente em nome do paciente,
em vez de simplesmente consultá-lo.
Ao combinar paradigmas de mudança e aceitação, multiplicam-se as opções de
intervenção. Ainda assim, o tratamento muitas vezes pode parar. Pressionar por
mudanças muitas vezes agrava, frustra e invalida o paciente, resultando em
resistência, impasses e rompimentos de relacionamento. Comunicar apenas
aceitação, no entanto, pode gerar desesperança e desespero no paciente, que
sente que o terapeuta não o está ajudando a mudar.
Aumentar e potencializar o poder do propósito e o poder da presença é o
paradigma dialético, que agrega o poder da improvisação. Fortalecido pela
compreensão de que este momento, por mais terrível que seja, é apenas um
breve momento em um fluxo interminável de tempo; que o atual fenômeno
doloroso e teimoso, embora desgastante e deprimente, é dinamicamente
interdependente com uma multiplicidade de fatores contextuais; que a trajetória
atual, por mais destrutiva que seja, é apenas uma trajetória em transação com
muitas outras; e essa verdade surge através da síntese dos opostos ao invés do
triunfo de um; o terapeuta DBT tem acesso a uma variedade de estratégias de
improvisação. As estratégias dialéticas multiplicam exponencialmente as avenidas
de intervenção em direção à síntese, ao movimento, à velocidade, ao fluxo e às
soluções criativas. As estratégias dialéticas fornecem uma gama de manobras
que podem ajudar a quebrar o impasse do momento e colocar as coisas em
movimento novamente.
O terapeuta pode empregar as estratégias dialéticas específicas de maneira
flexível, fluida e criativa se simultaneamente permanecer consciente dos princípios
do paradigma dialético. Ela pode combinar essas estratégias, pois em princípio
elas se sobrepõem. Ela pode flutuar entre eles e até desenvolver novos para os
mesmos propósitos. Podemos ver uma analogia na aquisição da linguagem em
humanos: por causa da compreensão intuitiva e biologicamente baseada das
crianças da estrutura profunda e das regras da linguagem (cf. os princípios), elas
podem criar construções verbais que se adaptam ao momento e que elas
realmente têm nunca ouviu antes. À medida que consideramos cada uma das
estratégias dialéticas designadas de DBT, e mais duas que considero úteis,
podemos observar a relação com os princípios e a sobreposição de um com o
outro, ainda reconhecendo que cada estratégia fornece seu próprio “sabor”
dialético único que pode ser mais adequado para um determinado impasse no
tratamento. Ao considerar as várias estratégias, tenha em mente que elas não
pretendem ser estratégias de mudança comportamental; em vez disso, eles
aumentam o empreendimento de solução de problemas criando movimento,
velocidade e fluxo e mudando trajetórias e desequilibrando criativamente certas
dificuldades rígidas. Depois de listar todas as estratégias dialéticas do
Estratégias Dialéticas 301
manual de tratamento, começo com a aplicação mais direta dos princípios

dialéticos, a estratégia de equilibrar as estratégias de tratamento.
1. Equilibrar as estratégias de
tratamento 2. Fazer do limão uma
limonada 3. Evocar a mente sábia 4.
Fazer o papel de advogado do diabo 5.
Ampliar 6. Entrar no paradoxo 7. Permitir
a mudança natural 8. Usar a metáfora
9. Usar a avaliação dialética
Estratégias de tratamento de equilíbrio
Começamos com a aplicação mais direta dos princípios dialéticos: equilibrar as

estratégias de tratamento. Em particular, esta estratégia refere-se ao
emparelhamento de uma estratégia orientada para a aceitação com uma
estratégia orientada para a mudança, simultaneamente (em paralelo) ou
sequencialmente em estreita proximidade temporal. Utilizamos a oposição natural
entre aceitação e mudança que é inerente à realidade. Além dessa manobra
estratégica específica, a síntese da aceitação pura com a mudança pura é o tema
subjacente em todas as estratégias dialéticas.
Certa vez, trabalhei com uma paciente que, ao entrar em meu consultório
para cada sessão, ficava perto da porta e se recusava a sentar até anunciar que
estava furiosa comigo, que odiava algo que eu disse ou fiz (ou não disse ou não
realizado). Normalmente, ela concluía insistindo que não poderia continuar
trabalhando comigo até que a interrupção fosse resolvida.
Embora sua raiva fosse muitas vezes compreensível devido aos incidentes que
ela mencionou - eu poderia imaginar que o que eu disse poderia tê-la ofendido,
ferido seus sentimentos ou desapontado - a natureza extrema de sua resposta
muitas vezes parecia desproporcional com a gravidade relativamente leve de
minha ofensa. . Seus comentários foram dramáticos. Parecia “exagerado”,
dramático e não oferecia o tipo de expressão de raiva que poderia levar a uma
discussão. Sua maneira bloqueou o engajamento ou a resolução.
Primeiro usei várias estratégias orientadas para a mudança sequencialmente.
Destaquei a natureza problemática de sua comunicação e esclareci que, mesmo
que ela estivesse tecnicamente correta sobre mim, seu comportamento, em vez
de abrir uma porta para o diálogo, estava fechando-a. Convidei-a a recomeçar e
expressar seus sentimentos, mas com uma abordagem mais hábil. Tentei
averiguar qual era o objetivo dela ao gritar comigo. Eu insisti fortemente que ela parasse
falando assim comigo e pedi que ela se sentasse e me contasse como se sentia.
Tentei reforçar qualquer esforço que ela fizesse para se envolver comigo na
solução de problemas. Eu me perguntei em voz alta que tipos de pensamentos ou
suposições informaram sua intensa apresentação. Pedi-lhe que observasse e
descrevesse seus sentimentos com a maior precisão possível. Esses esforços
quase não produziram aumento na colaboração, comunicação habilidosa ou auto-
reflexão. Ela não estava aberta a questionamentos ou mudanças; ela expressou
sua convicção de que eu a havia ferido, o que tornou sua resposta totalmente
apropriada, e sugeriu que eu nunca mais deveria fazer isso (seja lá o que fosse)
ou então ela não poderia trabalhar comigo.
Sem fazer nenhum progresso na solução de problemas orientada para a
mudança, eu me concentrei decisivamente nos princípios e estratégias do
paradigma de aceitação. Eu temporariamente “deixo ir” a agenda de mudanças;
Tentei validar suas respostas para mim e me comuniquei com calor, genuinidade,
compaixão e uma medida de auto-revelação. Eu apenas a ouvia, tentava
permanecer presente e prestava muita atenção às suas palavras, gestos,
expressão facial, tom de voz e minhas próprias respostas particulares. Tomei
cuidado para não contestá-la ou sugerir que ela precisava mudar alguma coisa em
sua abordagem. Fiz o que pude para permitir que ela se expressasse do começo
ao fim, com a esperança de que se ela se sentisse ouvida e compreendida, sua
reatividade emocional diminuiria e ela agiria com mais habilidade. Em vez disso,
suas declarações hiperbólicas continuaram, como se ela fosse imune à validação.
Pareceu-me quase como se suas emoções estivessem intensificadas. Então, de
repente, ela se encolheu em uma concha, sentando-se quieta e desesperadamente à minha frent
Pressionar por mudanças a havia agravado ainda mais. Abandonar a
mudança e usar vários níveis de validação a irritou ainda mais. Eu estava frustrado.
Esse é o tipo de circunstância que levou Linehan a importar o pensamento e as
estratégias dialéticas para a DBT. Reconhecendo que estávamos presos, tentei
encontrar uma síntese do uso de estratégias de mudança e aceitação no momento,
improvisando enquanto avançava. Acho difícil nomear os passos pelos quais se
entrelaça aceitação e mudança em um momento como este. Não tenho outra
fórmula senão ficar sintonizado com o paciente, aceitar verdadeiramente a
reatividade do paciente sem julgamento, manter a convicção de que as coisas têm
que mudar e proceder com a mente aberta. Continuei nessa postura por mais duas
sessões, ambas iniciadas da mesma maneira disfuncional. Finalmente, no início
da terceira sessão encontrei, por tentativa e erro, o “ponto ideal”: uma intervenção
que sintetizou aceitação e mudança e que foi mais frutífera. Comecei a sessão em
um estado de espírito mais relaxado, talvez mais disposto a improvisar e sem um
roteiro em mente. Eu havia chegado a um ponto em meus sentimentos por ela que
era ao mesmo tempo compassivo e firme. Enquanto ela estava na porta, furiosa
comigo novamente, parecendo estar totalmente exasperada
comigo e ao mesmo tempo um tanto distante ou distante, falei com ela asperamente. “Eu
quero que você se sente, agora mesmo, e me escute. Tenho algo a dizer a você. Ela agiu
como se tivesse sido pega de surpresa, talvez até um pouco assustada por mim. Ela parou
seu discurso e sentou-se. Eu continuei.
“Você está fazendo isso de novo. Você entra na sessão, sem ter tido contato comigo desde
a última sessão, você fica na porta e desabafa comigo. É quase como um desenho animado
de raiva. Você faz isso de uma forma meio desapegada, como se você e eu não tivéssemos
um relacionamento humano real. Você sabe o que? Nós temos um relacionamento e,
tirando esses episódios, é muito bom.
Eu trato você como pessoa e você me trata como pessoa; você é muito inteligente e muito
simpático, e isso é muito bom. Mas quando você fica chateado comigo - o que é bom - e
começa a sessão como fez hoje, é como se fosse algo totalmente diferente, algo quase
irreal. Você sabe o que eu quero dizer?"
Ela ficou atordoada e não falou a princípio. Então ela perguntou: “É realmente como
um desenho animado?” Eu respondi: “Realmente é. Quando você fala comigo desse jeito,
é como se você estivesse falando comigo como se eu fosse algum tipo de objeto desumano.
Você fala comigo , não comigo . Sei que há muitos motivos para ficar chateado comigo -
não estou negando isso, e não estou dizendo para você suprimir esses motivos, mas
apenas pedindo que reconheça que há outra pessoa aqui com você, alguém que sente,
pensa, cuida e reage. Eu só quero que você fale comigo dessa maneira.
Seguimos então de forma mais humana e conectada. Com o tempo, pudemos avaliar
sua “fúria de desenho animado”, que, no fim das contas, a ajudou a escapar de sentimentos
vergonhosos persistentes de que algo realmente estava muito errado com ela. Ao refletir
sobre minha intervenção, acho que funcionou porque encontrei uma maneira de pedir com
firmeza uma mudança de comportamento e, ao mesmo tempo, permanecer humano,
genuíno e atencioso. Pude insistir em melhorar nosso relacionamento no contexto de
destacar o quão bom nosso relacionamento já era.
Na maioria das vezes, equilibrar as estratégias de tratamento é mais simples do que

este exemplo, felizmente. Por exemplo, o terapeuta pode dizer: “Eu percebo que você se
sente assim, e isso faz muito sentido [validação]; mas quero que você expresse isso de
uma maneira diferente, de uma maneira que funcione [pedindo por mudança]”. A
justaposição rápida ou simultânea de aceitação e mudança geralmente é tudo o que é
necessário e ajuda a encontrar o meio-termo que atende à necessidade individual de
aceitação e mudança simultaneamente. Seja um exemplo desafiador ou mais fácil, estou
convencido de que o segredo dessa estratégia de equilibrar as estratégias de tratamento é
que o terapeuta tem um pé solidamente fundamentado na aceitação, o outro pé solidamente
fundamentado na mudança e permanece em bom contato. com o paciente.
Fazendo limonada com limões
Mesmo antes de os terapeutas estudarem a DBT, a maioria já está familiarizada

com essa estratégia dialética. Fazer do limão uma limonada é um provérbio
onipresente em nossa cultura, referenciado quando procuramos uma oportunidade
em uma crise; outras metáforas para essa mesma ideia incluem encontrar o forro
de prata de uma nuvem escura ou dizer que “quando uma porta se fecha, outra se abre”.
Seja qual for a metáfora, ela representa um espírito de esperança ao reenquadrar
uma experiência negativa ou vê-la de outro ângulo. Dada a natureza transacional
da realidade e o ponto de vista sistêmico que faz parte da dialética, podemos
sempre ver que um fenômeno está em transação com outro. Uma perspectiva
negativa está em transação com uma positiva; uma perspectiva estreita está em
relação a uma mais ampla.
No DBT, há muitas oportunidades para fazer dos limões uma limonada.
Com o paciente que se recusa a preencher um cartão diário, o terapeuta pode
começar com a avaliação, passar para a validação do desejo de evitar o cartão
diário e, em seguida, passar para a resolução de problemas das variáveis de
controle associadas ao não cumprimento do cartão diário. Se o padrão persistir, o
terapeuta pode “tornar-se dialético”, fazendo dos limões uma limonada: “Na
verdade, é simplesmente perfeito se você continuar a não fazer o cartão-diário,
porque podemos apenas fazer a 'terapia-cartão-diário' desde que como necessário.
Como fazer cartões diários é tão semelhante a tantas outras tarefas
desinteressantes, mas essenciais na vida, qualquer progresso que fizermos no
problema do cartão diário pode ajudá-lo em outras áreas. Observe que, nessa
estratégia, o terapeuta transmite aceitação e endosso ao comportamento
problemático do paciente junto com uma insistência implacável do paciente na mudança.
Muitas vezes, o impasse, bloqueio ou paralisia ocorre dentro de uma visão
restrita, estreita e sufocante da realidade momentânea, como se o indivíduo
estivesse em uma sala muito pequena sem portas ou se arrastasse por um túnel
e ficasse preso. O terapeuta reconhece e “aceita” a visão restrita do paciente, mas
depois comunica uma perspectiva mais ampla de espaço, tempo e/ou contexto. O
terapeuta pode sentir como é para o paciente estar em uma pequena sala sem
portas, ou preso no túnel incapaz de se mover mais, mas o terapeuta não está
realmente limitado a essa perspectiva. Ele pode manter a consciência de que este
momento é apenas um momento passageiro no tempo, por mais terrível que seja.
Ele pode perceber que na verdade existem várias portas pelas quais o paciente
pode sair do pequeno quarto. Por mais convencida que a paciente esteja sobre
sua visão restrita da realidade, a terapeuta percebe que ela está em transação
com ele, e que ele (e outros) pensa de forma bem diferente. Ele sabe que há
muitas maneiras de escapar da armadilha e confia que a visão estreita do paciente
será alterada à medida que interage com uma visão mais ampla. quando o paciente
chega a ver apenas “limões”, o terapeuta pode imaginar uma série de variedades
e receitas de “limonada”.
Resolver problemas dolorosos com pacientes - comportamentos suicidas,
episódios dissociativos, comportamentos que interferem na terapia,
comportamentos de uso de substâncias e assim por diante - sempre tem um lado
bom, pois codifica a memória de resolver um problema difícil, que pode servir
como uma plataforma ou modelo para futuros esforços de resolução de
problemas. Reparar uma terrível interrupção no relacionamento terapêutico pode
augurar um relacionamento terapêutico mais forte e um conjunto de habilidades
aprimorado para resolver outros problemas de relacionamento. Chegar atrasado
à terapia oferece a oportunidade de resolver o atraso ou de aprender com ele. A
dolorosa experiência de perder um namorado ou namorada pode abrir a
possibilidade, em alguns casos sem precedentes, de aprender a lidar sem
depender totalmente de outra pessoa. A lista continua e, se um terapeuta tem
uma mentalidade de limonada com limões , ela pode ser interpolada de forma
natural, fluida e quase perfeita na interação terapêutica de uma forma que permita movimento e im
Um problema potencial com essa estratégia é que ela é muito fácil de usar.
O terapeuta pode tornar-se fácil ao apontar a potencial “limonada”: pode soar
quase banal e, portanto, revelar-se menos eficaz. Algumas vezes essa estratégia
serve a uma função autoprotetora do terapeuta, que encontra uma forma de
enquadrar e desviar a dor do paciente, sem realmente ter absorvido o grau da
dor. Duas entregas das mesmas palavras exatas na aplicação da estratégia
limonada de limões, usadas no mesmo contexto com o mesmo paciente, mas
por terapeutas diferentes, podem parecer completamente diferentes. Em um
caso, o esforço para extrair oportunidade da crise bloqueia a apreciação do
sofrimento pelo terapeuta; o paciente então sente como se o terapeuta o
estivesse tratando de maneira banal e desdenhosa. No caso em que o terapeuta
claramente “conseguiu” – “rastejou para o inferno” com o paciente e pode ver o
quão ruim é – ele pode oferecer a mesma intervenção “oportunidade de crise” e
o paciente, sentindo a compaixão, está mais disposta a considerar outro ângulo.
Ao usar estratégias dialéticas como essas, que têm o potencial de deixar o
paciente se sentindo “enganado” ou rejeitado, muito depende da profundidade,
genuinidade e integridade do relacionamento do terapeuta com o paciente – a
maior parte do qual é comunicada implicitamente e hora extra.
Alguns dos usos mais eficazes da estratégia limonada dos limões acontecem
sem uma declaração explícita sobre essa abordagem. A paciente pode estar
compartilhando as profundezas de seu desespero, possivelmente a convicção
de que o suicídio é a única saída ou que usar drogas de rua é a única maneira
de sobreviver. O terapeuta está ouvindo com compaixão, sem julgamento,
servindo como testemunha do lado negro da experiência do paciente. A essência
subjacente a esta estratégia baseia-se no fato de que, mesmo tomando
na terrível circunstância ou desespero do paciente, o terapeuta mantém a capacidade

de ter uma perspectiva mais ampla, uma atitude mais esperançosa e a convicção
de que algum tipo de significado ou progresso pode emergir da circunstância. Ele
acredita que navegar com sucesso no desespero pode trazer ao paciente
ferramentas valiosas. De certo modo, o terapeuta está praticando a estratégia da
limonada dos limões em sua própria mente; abre o coração e a mente ao desespero
do paciente, mas retém a capacidade de imaginar e de encontrar a limonada. A
estratégia da limonada com limões não precisa ser dita como tal; se o terapeuta
pode experimentar a “limonada” enquanto está em contato com os limões do
paciente, isso pode fornecer uma abertura dialética sem palavras que sintetiza o
desespero com a possibilidade.
Evocando Mentes Sábias
Em um popular programa de perguntas e respostas da televisão americana, quando

os competidores se deparam com uma pergunta desafiadora e não têm certeza da
resposta, eles podem usar uma “tábua de salvação” e ligar para um amigo pedindo
ajuda. No DBT, provocar uma mente sábia é a opção equivalente. Quando tanto o
paciente quanto o terapeuta estão presos e não sabem para onde ir, o terapeuta
pode direcionar o paciente para acessar sua mente sábia para uma perspectiva
mais sábia (claro, também é o caso que o terapeuta pode, e deve, tentar evocar
uma mente sábia em si mesmo). Claro, o pré-requisito é que o paciente tenha
adquirido e praticado a habilidade de eliciar a mente sábia, que é ensinada no grupo
de treinamento de habilidades e pode ser ensinada na terapia individual. O terapeuta
pode dizer algo tão simples como: “O que você acha que uma mente sábia diria sobre isso?”
No meio de uma sessão difícil, minha paciente de 34 anos ficou muito frustrada
comigo. Nada parecia ajudar. Ela começou a se levantar e ficou claro que pretendia
sair da sessão.
Ciente de que seu desejo de ir embora era forte e que provavelmente eu não
mudaria de ideia naquele momento, usei a eliciação de uma mente sábia para
provocar uma breve pausa e catalisar mais reflexões no momento. Eu disse: “Posso
ver que você está indo embora e não vou tentar impedi-lo, mas posso perguntar
uma coisa antes de você ir?”
Ela gritou de volta para mim: "O quê!?"
“Eu só quero saber, ao decidir partir, você está na mente racional, na mente
emocional ou na mente sábia?”
Ela foi definitiva: “Você sabe muito bem que estou na mente da emoção!”
“Posso te perguntar mais uma coisa então?”
De novo o que!!!"
“Se você tivesse uma mente sábia, o que você acha que faria?”
Sua resposta foi imediata: “Eu apenas sentaria aqui e diria a você
que idiota você é!
Eu apenas agradeci e ela saiu, embora com um momento de hesitação. Isso não a
impediu de sair da sessão, mas, do meu ponto de vista, foi um passo significativo, ajudando-
a a expressar diretamente sua raiva. Poderíamos construir essa etapa mais tarde.
Essa habilidade é um antídoto perfeito para o processo de pensamento estreito,

rígido e preto e branco que pode facilmente acompanhar a pressão crescente e o conflito
entre os pólos opostos. Comportamentos disfuncionais surgem desse tipo de impasse, e
eliciar uma mente sábia fornece uma maneira estruturada de “apertar o botão de pausa” e
convidar os pacientes a entrar em si mesmos e encontrar uma resposta mais complexa e
ponderada. É como se o paciente dissesse: “Minhas emoções são muito intensas, as
opções são poucas, é uma emergência e preciso excluir informações complexas e evitar
pensamentos cuidadosos”. E é como se o terapeuta estivesse dizendo: “Eu entendo que
suas emoções são intensas e seus impulsos são fortes, mas quero que você pare por um
momento e considere qual seria sua 'resposta mental sábia' a esta situação. ”
No meio de uma sessão familiar, um menino de 15 anos chamado “Josh” sentiu-se

encurralado. Sua mãe ficou quieta, mas seu pai o acusava furiosamente de sair
furtivamente de casa à noite para fumar maconha com seus amigos e ameaçava deixá-lo
de castigo durante todo o ano letivo. Embora houvesse alguma verdade nas suspeitas de
seu pai, o menino sentiu que seu pai estava sendo injusto. Do ponto de vista de Josh, o
pai era controlador, abusivo e tornava quase impossível relaxar em casa à noite. Ele disse
que tentou se comportar em casa, para que seu pai não gritasse com ele, e então
precisava de uma “válvula de escape”, que encontrou fumando maconha. Embora o
argumento de Josh fosse um tanto razoável, seu pai ficou mais furioso, pressionando para
que Josh revelasse onde conseguiu a maconha e onde a escondeu. Josh escalou também:
“Você é um hipócrita! Você não quer que eu use a única coisa que me dá algum alívio à
noite, mas você bebe cerveja todas as noites! Cada festa aumentava, a tensão aumentava
e Josh e seu pai declaravam posições cada vez mais rígidas. Pai: “Você vai ficar de
castigo o ano inteiro.” Josh: “Se você não me quer aqui, é só me dizer — vou me mudar e
morar na rua!” Eu me vi preso, incapaz de encontrar uma intervenção útil.
As coisas estavam piorando. Eu intervi. "Rapazes! Tempo esgotado! Não estamos

chegando a lugar nenhum. Estas não são boas soluções. Eles são extremos. Eu quero
que todos nós façamos uma pausa. Todos vocês sabem o que é uma mente sábia do
treinamento de habilidades familiares. Quero que façamos uma pausa. Siga caminhos
separados por 5 minutos e faça o que for necessário para entrar em contato com sua
mente sábia. Então vamos voltar a isso.”
Foi uma intervenção difícil de fazer. Eu não tinha ideia de qual seria o resultado.
Tanto o pai quanto o filho pareciam zangados comigo por bloquear
em seu argumento. Ambos olharam para mim como se a ideia de parar e localizar
uma mente sábia fosse estúpida. Esse tipo de intervenção exige que avancemos
com os dois pés e prossigamos com ousadia e esperança, sem saber se vão
ajudar, tolerando as dúvidas do(s) paciente(s). Uma vez que entramos em tal
intervenção, é melhor tentar fazê-la “até o fim”.
Josh perguntou se poderia dar uma volta e eu concordei, desde que ele
voltasse em 5 minutos. Os pais sentaram-se em silêncio. A mãe olhou
melancolicamente pela janela. Josh voltou em 5 minutos. Eu agradeci a ele. Nós
retomamos. Agradeci a todos por tentarem fazer isso funcionar e disse que sabia
que todos queriam que as coisas funcionassem melhor. Perguntei se algum deles
havia obtido uma perspectiva de mente sábia. Pela primeira vez desde o início
da sessão, a mãe de Josh falou. Ela estava cheia de emoção. “Estou tão triste
sobre como isso se transforma em uma briga. Só acho que estamos todos com
medo. Estamos com medo de que Josh esteja tomando algumas decisões ruins.
Só não queremos que ele estrague sua vida. Estamos preocupados e não
sabemos o quão preocupados estar. E acho natural que Josh não queira ser
controlado; ele só quer tomar suas próprias decisões. Não acho que ele realmente
queira sair de casa, e deixá-lo de castigo por um ano é demais.” Ela se virou para
o filho, chorando: “Querido, nós te amamos muito. Lamento que as coisas não
pareçam confortáveis em casa. Só não queremos que você tome más decisões.
E estou tão triste por estarmos em uma batalha como esta. Tão triste." Sua honestidade era des
Ela se virou para o marido. “Querida, eu sei que você ama Josh, mas às vezes
acho que você está tentando controlá-lo um pouco demais. Você e eu tínhamos
muito mais independência quando tínhamos a idade dele; ninguém estava nos
observando tão de perto. Cometemos nossos erros. Ele precisa cometer alguns
de seus próprios erros.” Enquanto o desentendimento continuava, a pausa e o
equilíbrio e genuinidade da mãe esfriaram as chamas e prepararam o terreno
para uma negociação mais produtiva.
Embora geralmente enfatizemos o que a intervenção pode fazer para ajudar
o paciente a encontrar equilíbrio e síntese, às vezes ela é igualmente valiosa
para o terapeuta. Ao tentar evocar uma mente sábia, permitindo algum tempo e
espaço no meio de um momento parado, os terapeutas também têm a chance
de fazer uma pausa, recuar e tentar localizar suas próprias mentes sábias. A
atenção plena é amplamente valiosa na DBT para a regulação de pacientes e
terapeutas, e eliciar uma mente sábia é a técnica dialética para inserir a atenção
plena no momento quente do presente.
Brincando de advogado do diabo
Com essa estratégia, o terapeuta surpreende o paciente ao defender a “posição

do diabo”. Assim como o paciente está defendendo o pró-tratamento
posição, dizendo o que ela acha que o terapeuta quer ouvir, o terapeuta assume
a posição oposta. Geralmente surge quando o terapeuta e o paciente estão
discutindo se o paciente está disposto e pronto para se comprometer com o
programa de tratamento ou com uma expectativa específica dentro do
tratamento. Assustado e intimidado com a perspectiva, o paciente inicialmente
se recusa a se comprometer. O terapeuta usa estratégias de compromisso para
obter um compromisso do paciente. De repente, a paciente parece superar suas
dúvidas, dizendo algo como: “OK, vou fazer isso, vou me comprometer com o
tratamento no próximo ano para desistir da automutilação e do suicídio. OK? Eu vou fazer isso."
Apesar do aparente ímpeto na direção do compromisso, a terapeuta tem suas
dúvidas. Afinal, não é esse o paciente que, minutos atrás, não imaginava
assumir um compromisso? Não é este o paciente que, apesar de pretender se
comprometer agora, no passado não conseguiu manter tais intenções? E não
parece que o paciente está apenas dizendo as palavras para tirar o terapeuta
de cima dela? O terapeuta vira a mesa. Ela pula para o outro lado e desafia a
vontade declarada do paciente. “Tem certeza que quer entrar nisso? Você está
se lembrando que isso vai ser difícil, uma das coisas mais difíceis que você já
fez? Tem certeza de que não quer demorar mais um pouco antes de assinar
algo assim?” Se funcionar, o paciente então diz algo como: “Tenho que fazer
isso – as coisas estão muito ruins na minha vida e não tenho escolha”. O
terapeuta fortaleceu o compromisso do paciente fazendo o papel de advogado
do diabo.
Essa estratégia dialética deve ser usada com sutileza e sabedoria. O

terapeuta, reconhecendo que o paciente está resolvendo superficialmente a
ambivalência ao reivindicar um compromisso, divide-se em dois: a parte que
quer reforçar qualquer lampejo de compromisso e a parte que desafia a
profundidade do compromisso. O terapeuta seria insensato em aceitar a
declaração de compromisso do paciente se ela parecesse exagerada. Por outro
lado, se o terapeuta simplesmente argumentar com sucesso contra o
compromisso, ele pode convencer o paciente de que será muito difícil. O
terapeuta tem que encontrar o caminho do meio entre essas duas posições. O
paciente deve perceber que o terapeuta está argumentando contra assumir um
compromisso, mas ao mesmo tempo sentir que o terapeuta está do lado de promover o comprom
Embora comumente usado para fortalecer o compromisso, o advogado
do diabo também pode ser usado em outros contextos. Vi um jovem que morava
com os pais e nunca havia morado sozinho; um dos objetivos do tratamento era
estabelecer uma vida independente. Ele repetidamente afirmou que queria ser
autônomo em relação aos pais, mas não tomou as medidas necessárias para
que isso acontecesse. Seguindo seu exemplo, trabalhei com ele para resolver
os problemas, mas não fizemos nenhum progresso para que ele morasse fora
da casa dos pais. Eu validei seus medos de independência e
evitando os passos que ele precisava tomar. Ainda assim, não houve movimento.
Enquanto isso, seus pais estavam em conflito um com o outro sobre a dependência
do filho deles e discutiam com frequência. Percebendo como estávamos presos,
mudei para a estratégia do advogado do diabo . Argumentei que ele deveria deixar
de lado suas esperanças de independência por enquanto. “Percebi que suas
intenções de se mudar vêm em um momento ruim para seus pais. Eles estão
discutindo muito, parecem infelizes juntos e acho que precisam de você em casa
para mediar seus conflitos. Seus problemas podem levar anos para serem
resolvidos, se é que isso acontecerá, mas como filho deles, é seu trabalho ajudá-
los.
Ele imediatamente argumentou: “Mas você está me pedindo para adiar meu
vida para ajudá-los, e nem sabemos se isso vai ajudar”.
Continuei defendendo o “diabo”: “Sim, eu ouço o que você está dizendo, mas
você não pode simplesmente ficar com eles pelo menos mais alguns anos para que
eles possam colocar os pés no chão?”
Ele respondeu: “mas são 2 anos da minha vida e já estou lá desde sempre”.
Ao virar a mesa, argumentando contra a independência, sua determinação de sair
foi fortalecida. Ele estava então em posição de me convencer de que deveria sair,
o que proporcionou mais impulso do que antes. Pode-se levantar uma questão
sobre esse tipo de intervenção paradoxal na DBT. Afinal, como terapeuta dele, na
verdade, não queria que ele ficasse com os pais por mais 2 anos por causa deles.
Soa como se fosse antitético à postura radicalmente genuína que caracteriza o DBT.
O problema é relativamente menor se de fato (1) o terapeuta se preocupa e respeita

o paciente, (2) vê o resultado como muito importante e (3) esgotou outras
intervenções para efetuar o resultado. É uma intervenção manipuladora, virando a
mesa para fazer o paciente reconsiderar sua evitação de se mover em direção à
independência. Qualquer dano à integridade do relacionamento pode ser reparado
após o fato, se o coração do terapeuta estiver no lugar certo. Ocasionalmente há
uma tensão, uma dialética, entre duas prioridades da DBT; neste caso, a prioridade
na realização do objetivo acordado está a serviço da construção de uma vida digna
de ser vivida, e a prioridade de ser radicalmente genuíno. A síntese é ser
radicalmente genuíno no papel do advogado do diabo baseado em um profundo
cuidado com a vida do paciente.
Tendo revisado quatro das estratégias dialéticas, fica claro que cada uma
oferece um sabor diferente da mesma intervenção. Em cada caso, quando ficamos
presos na terapia, reconhecemos que a realidade atual é composta de elementos
opostos e contraditórios. Qualquer energia voltada para o movimento terapêutico é
anulada. Mudando nossa posição, onde estamos em relação à polarização –
equilibrando estratégias de tratamento, transformando limões em limonada,
estimulando a mente sábia ou usando o advogado do diabo – nós descobrimos
romper a polarização rígida, liberando energia e movimento, que então podem

resultar em uma realidade nova e mais viável. Continuo a demonstrar esta fórmula
de diferentes maneiras nas demais estratégias dialéticas.
Estendendo
É apenas um pequeno passo do advogado do diabo para a extensão. Ambos são

aplicados a uma situação em que o paciente está preso a um padrão improdutivo
ou destrutivo. Em ambas as estratégias dialéticas, o terapeuta salta para o lado
inesperado do argumento. O terapeuta usa a extensão quando está trabalhando
com uma situação na qual o paciente emite algum tipo de ameaça para se engajar
em um comportamento problemático. Por exemplo: “Quero parar o tratamento
agora mesmo”; “Não quero mais ir trabalhar”; “Quero me matar”; “Eu deveria
simplesmente parar de lutar contra meus desejos e me deixar viciar o quanto eu
quiser.” Mas o terapeuta tem a impressão de que o paciente não está
profundamente comprometido com essas posições patológicas. Seu palpite é que
o paciente está usando ameaças como forma de expressar sentimentos fortes. O
paciente diz: “Quero desistir da terapia”, mas o terapeuta sente que essa não é a
verdadeira intenção, mas uma comunicação dramática de descontentamento com
o terapeuta. O paciente diz: “Acho que preciso passar alguns dias no hospital”,
mas o terapeuta percebe que essa “ameaça” é uma forma de pedir ao terapeuta
que leve seu sofrimento mais a sério. O paciente está desafiando o terapeuta e
espera que o terapeuta se oponha, ou pelo menos questione, as ameaças: “Você
realmente não quer parar a terapia” ou “Acho que você não precisa ir para o
hospital – vamos trabalhar em alguma outra maneira de construir a segurança.”
Mas, tendo já tentado a solução e a validação diretas do problema, o terapeuta
assume uma postura surpreendente, estendendo a ameaça do paciente além do
que foi declarado. “Ah, você quer sair da terapia comigo? OK, eu tenho uma lista
de referências; vamos encontrar um bom terapeuta para você. Ou: “Você precisa
passar algum tempo no hospital? Vamos olhar para um cenário de longo prazo -
talvez seja a maneira de atender às suas necessidades. Se o terapeuta avaliou a
situação com precisão, é provável que o paciente se oponha à proposta do
terapeuta de estender a ameaça para além da zona de conforto do paciente.
“Você sabe que eu não quero parar de fazer terapia com você! Só estou com
muita raiva de você. Ou: “Não preciso ficar muito tempo no hospital! Preciso ter
mais apoio na minha vida!” Se o terapeuta encontrar o equilíbrio certo, aceitando
e estendendo a ameaça do paciente enquanto implicitamente desafia essa
ameaça, assumindo uma posição mais disfuncional do que a do paciente, pode
resultar
na argumentação do paciente por uma posição mais funcional. Ao mudar o alinhamento de

forças entre disfunção e funcionalidade, novas oportunidades podem aparecer. Como
abordei sobre o aparente sacrifício da genuinidade radical no uso do advogado do diabo,
estender também é manipulação. Novamente, o aspecto manipulador parece necessário
se outras intervenções não ajudarem e, se feitas com sincera preocupação e respeito pelo
paciente, as consequências negativas para o relacionamento são facilmente reparadas.
Prorrogar nem sempre é uma resposta apropriada a ameaças ou intenções

disfuncionais. Se o paciente não for ambivalente em relação à ameaça, estendê -la pode
apenas reforçar a resposta disfuncional. No contexto que exige o uso da extensão, o
terapeuta deve estar ciente de dois elementos: (1) o paciente comunica uma ameaça
manifesta ou intenção disfuncional, mas (2) a ameaça manifesta funciona para comunicar,
mas disfarçar uma agenda latente . Por exemplo, a ameaça manifesta pode ser abandonar
a terapia; a agenda subjacente pode ser a comunicação de raiva ao terapeuta. Ou, a
ameaça manifesta pode ser o anúncio de uma paciente de 15 anos de idade que está
saindo de casa para viver nas ruas; a agenda subjacente é comunicar que ela não está
sendo levada a sério ou cuidada em casa. Se o terapeuta simplesmente trabalhar com a
ameaça manifesta com estratégias de resolução de problemas, ele perderá a agenda
latente e perpetuará o impasse. Se ela tentar abordar diretamente a agenda latente - "Acho
que você está com raiva de mim e é por isso que está ameaçando me deixar" - a paciente
nega e reforça a ameaça manifesta. Ao estender a ameaça, o terapeuta parece apoiar e
até mesmo amplificar a ameaça manifesta, mas na verdade está precipitando um
desequilíbrio ao virar a mesa. Se funcionar corretamente, o paciente agora pode declarar
a agenda subjacente. O terapeuta diz: “Sim, vamos tirar você dessa casa e seguir seu
caminho; vamos ver alguns abrigos para sem-teto onde jovens de 15 anos podem viver?”
O paciente é pego de surpresa, para de argumentar para sair de casa e pode retrucar: “Eu
não quero sair de casa mesmo!
Eu simplesmente odeio isso lá! Agora o terapeuta e o paciente podem mudar para a
resolução de problemas sobre o ambiente doméstico.
Se o terapeuta está compreensivelmente frustrado com o paciente e se tornou
emocionalmente desregulado e desequilibrado, a extensão pode falhar. A sugestão à
paciente de que ela faça algo ainda mais patológico do que está ameaçando fazer pode
parecer uma rejeição e uma artimanha do terapeuta. Essa estratégia, como outras
estratégias dialéticas, bem como as estratégias de comunicação irreverente da DBT, deve
ser usada por um terapeuta fundamentado na compaixão e consideração pelo paciente,
que se sinta emocionalmente equilibrado no momento e possa ler com precisão a
ambivalência do paciente.
Entrando no Paradoxo
As pré-condições para o uso eficaz dessa próxima estratégia são: (1) o paciente está
preso a um padrão rígido de pensamento, ação e/ou emoção; e (2) o terapeuta,
olhando de uma perspectiva mais ampla, pode ver uma forma alternativa, até mesmo
contraditória, de entender o padrão rígido do paciente. Em seguida, o terapeuta
reformula o padrão rígido do paciente, geralmente de maneira prática, sem maiores
explicações, o que parece ao paciente absolutamente errado ou impossível. Por
exemplo, trabalhei com uma paciente hospitalizada que, embora determinada a
desistir de seu comportamento automutilador, não teve sucesso em fazê-lo. Ao
explicar por que ela não conseguia abandonar o comportamento, um fator que ela
citou foi que ela não suportava a solidão de administrar a vida de forma independente.
Sua rígida convicção era de que ela “deveria” ser independente, o que significaria
cuidar de tudo sozinha. Eu disse a ela: “Sua coragem é admirável, mas você não
sabe que, para ser verdadeiramente independente, você deve ser capaz de depender
profundamente dos outros?” Ela estava quieta e parecia bastante intrigada ou confusa.
Por mais tentado que estivesse a explicar o que queria dizer, permaneci quieto.
O valor dessa estratégia depende em parte de permitir que os pacientes se sintam

confusos durante esse momento. Eu realmente não disse nada confuso, surpreendente
ou paradoxal; é simplesmente verdade que todos nós nos tornamos mais
independentes depois de termos sido dependentes com sucesso dos outros. Mas
para o paciente, parecia paradoxal naquele momento. Ela estava presa ao
compromisso de fazer algo totalmente sozinha, e minha declaração reformulou sua
crença de uma forma surpreendente.
A intervenção terapêutica não cria um paradoxo; cria uma consciência de já
estar em um. Para reiterar, parte do que faz essa intervenção funcionar para
desequilibrar a situação e criar movimento é que o terapeuta a aplica de maneira
prática, sem maiores explicações. O objetivo não é ensinar ao paciente alguma
informação; o objetivo é criar desequilíbrio e movimento. E os princípios dialéticos dos
quais o terapeuta extrai são que (1) a realidade consiste em oposições, (2) tudo é
transacional (ou seja, uma pessoa pode minar a interpretação de outra pessoa
reenquadrando-a) e (3) a mudança é
constante.
Em outro exemplo de entrada no paradoxo, digamos que o paciente, seguindo
as instruções do terapeuta, telefona para ele entre as sessões para treinamento de
habilidades diante de crises. As chamadas tornaram-se frequentes e extremas em
número. Além disso, o paciente ignora uniformemente todas as sugestões do
terapeuta durante o treinamento por telefone. O terapeuta fica frustrado e aponta o
problema para o paciente.
A paciente, percebendo que o terapeuta está pedindo para ela ser mais cooperativa
tivo, sente-se insultado. Percebendo que feriu os sentimentos do paciente, o

terapeuta faz um esforço para validar os sentimentos feridos. Ainda assim, o
paciente continua com raiva, continua a fazer ligações telefônicas frequentes
e não muda os comportamentos problemáticos. As coisas estão travadas.
Percebendo isso e voltando-se para uma intervenção dialética, o terapeuta
pode usar a entrada no paradoxo. Transmitindo uma mistura de aceitação e
mudança ao mesmo tempo, o terapeuta diz: “Eu me preocupo demais com
você para permitir que continue a fazer as ligações do jeito que faz, então
estou pedindo que pare de fazer as ligações”. Claro, não há contradição
profunda aqui: o terapeuta se preocupa com o paciente e precisa limitar os
telefonemas bastante ineficazes para preservar o relacionamento. Mas o fato
de a paciente estar imersa na convicção de que precisa fazer todas as
ligações, e momentaneamente desconhecer a perspectiva mais ampla, faz
com que seja um paradoxo para ela: “Se você se preocupa comigo, como
pode me atender? alguma coisa? Ela está confusa, perplexa, desequilibrada;
há um desequilíbrio, e algo diferente pode acontecer. Uma maneira de pensar
sobre as intervenções dialéticas é que elas catalisam ou permitem uma
mudança no roteiro usual (travado).
Permitindo Mudanças Naturais
Essa estratégia fornece ainda outra resposta (potencialmente) terapêutica

para o momento em que os opostos estão colidindo. Normalmente usamos
essa estratégia dialética quando há desacordo ou tensão em torno das
condições do tratamento. Talvez o paciente sinta que as sessões são muito
longas, muito curtas, muito pouco frequentes ou muito frequentes. O paciente,
especialmente um adolescente, pode achar que sentar em um consultório,
enfrentar um terapeuta e conversar é opressivo. Um paciente pode querer dar
um presente ao terapeuta, o terapeuta pode recusar o presente e o paciente
se sente dolorosamente rejeitado. O paciente pode querer se desviar da
agenda típica das sessões, e o terapeuta quer se ater a essa agenda. Certa
vez, trabalhei com uma jovem cujos comportamentos-alvo incluíam furto em
lojas, automutilação e uso de drogas alucinógenas. Ela reconheceu que todos
eles eram ruins para ela, mas ela não queria falar sobre eles. Insisti para que
avaliássemos os fatores que mantêm cada um desses comportamentos. Ela
pensou que meus métodos eram da “velha escola”, baseados em “conceitos
limitados” sobre como ela funcionava, e ela insistiu que faria o que fosse
necessário para interromper os comportamentos. Ela queria falar sobre sua
música e seu interesse em “artes negras”. Nossa luta persistiu por algumas
sessões. Achei que ela poderia ser muito teimosa para tratar; ela achava que
eu era muito rígido e controlador. Ela revelou sua convicção secreta de que era um oráculo
curar a si mesma; ela só precisava que eu a ouvisse. Estávamos em um impasse.

Decidi permitir mudanças naturais. Eu disse a ela que ela poderia determinar nossa
agenda de sessões e relatar suas descobertas como um oráculo, desde que me
contasse todas as semanas sobre furtos em lojas, automutilação e uso de drogas.
Ela estava disposta a preencher um cartão diário que incluía esses alcatrões. Na
verdade, ela interrompeu totalmente e imediatamente o furto e a automutilação; o
uso de drogas persistiu e discutimos repetidamente; ela não estava disposta a ver
isso como um comportamento problemático: “Isso abre as portas da minha mente
para novos insights”.
Certa vez, trabalhei com uma mulher de 45 anos com padrões comportamentais
limítrofes e problemas significativos com funções executivas. Cuidar do apartamento,
do carro, do cachorro e acompanhar as consultas médicas e psiquiátricas era uma
tarefa árdua para ela.
Ela não tinha emprego e estava vivendo de subsídios de invalidez. Ela estava
sempre esquecendo e perdendo coisas e isso tornava sua vida quase impossível
de administrar. Eu me encontrei com ela normalmente uma vez por semana durante
50 minutos e ela participou de um grupo de habilidades DBT. Muito do tempo de
sua sessão foi dedicado ao caos resultante de seus problemas de autogestão. Para
nós dois, parecia que uma vez por semana era insuficiente, mas ela não podia
pagar duas vezes por semana comigo, mesmo com um preço significativamente
reduzido. Sugeri que poderia ser mais útil se nos encontrássemos duas vezes por
semana, durante 25 minutos cada vez, e nos concentrássemos em ajudá-la a se
manter no caminho certo. Ela não gostou de assinar sessões mais curtas, mas
concordou com a mudança. Nós dois ficamos surpresos com o quão útil acabou
sendo. Ela conseguiu usar 25 minutos com muito mais eficiência do que 50 minutos,
e pudemos fazer progressos em suas habilidades de autogerenciamento com
monitoramento e resolução de problemas mais frequentes.
Ao permitir a mudança natural, existe o risco de violar outros princípios
importantes da DBT, e esses fatores devem ser considerados na decisão de fazê-
lo. É importante ressaltar que existe o risco de que, ao resolver o conflito permitindo
uma mudança natural nas condições do quadro de tratamento, o terapeuta possa
estar reforçando a evitação. É razoável que um terapeuta insista em um tempo,
local e condições consistentes das sessões. Se essas estruturas desencadeiam
emoções negativas no paciente, o terapeuta geralmente seria sensato em não
“remover as pistas” para aliviar o sofrimento. A posição ideal para um terapeuta de
DBT é manter a moldura e o modelo de tratamento, reconhecer as reações
negativas do paciente, encontrar validade nas reações e ajudar o paciente a ajustar-
se à moldura. Para o paciente, lidar com expectativas realistas pode fornecer uma
valiosa oportunidade de aprendizado que pode ser generalizada em muitas
circunstâncias da vida. Portanto, é importante considerar se estamos reforçando
comportamentos disfuncionais ou fornecendo alívio de curto prazo no
custa de evitar a longo prazo. Não tenho uma fórmula para decidir quando manter
a moldura e quando permitir a mudança natural; a consciência dessa dialética
potencial permite ao terapeuta considerar as prioridades e tomar uma decisão
terapêutica de “mente sábia”. Por exemplo, foi uma decisão para mim, com o
paciente mencionado acima, com graves problemas de autogerenciamento,
contornar o cronograma usual na terapia e flexibilizar para um tipo diferente de
cronograma. Embora eu não queira fazer uma prática regular de alterar o quadro,
isso me pareceu estar de acordo com sua maneira de funcionar e os alvos imediatos
do tratamento.
Permitir a mudança natural, embora seja uma estratégia dialética formalmente
definida e usada em certas circunstâncias, também representa um processo que
ocorre de forma mais sutil ao longo do tratamento. Em quase todas as sessões
durante o primeiro estágio do tratamento, encontramos momentos desafiadores,
oposições, contradições e momentos de tensão crescente. Isso geralmente
representa um desafio momentâneo, exigindo ajustes do terapeuta para manter o
fluxo, resolver conflitos e preservar a colaboração. O terapeuta está sempre
decidindo até que ponto “seguir o fluxo” versus desafiar o comportamento. Todo o
tratamento é baseado na capacidade do terapeuta de definir as condições do
tratamento, manter essas condições, forçar a mudança, aceitar as coisas como
elas são e encontrar a síntese dos dois no momento. Permitir a mudança natural
como uma estratégia cristalizada e como um conjunto sutil de decisões
momentâneas faz parte desse empreendimento dialético.
Enquanto pressionamos incansavelmente por mudanças, também incorporamos a
mensagem dos Beatles: “Let it be, let it be, let it be, let it be, sussurre palavras de
sabedoria, deixe estar.”
Usando Metáfora
Outra resposta dialética a um impasse é incorporar essa dialética em uma metáfora

ou história, de modo que catalise mais pensamento, movimento e improvisação. O
manual de Linehan (1993a) está repleto de metáforas, e o uso de metáforas é uma
parte essencial da prática da DBT.
Bem feito, permite um processo mais criativo e lúdico de um conflito em que a
possibilidade de solução e movimento parece estagnada. Reenquadrar
metaforicamente uma oposição rígida que esgota ambas as partes pode transformar
e energizar. Uma de minhas pacientes estava passando por uma crise emocional
após a outra, e em cada caso ela insistia que eu fosse além da minha prática
habitual para resgatá-la e ajudá-la naquele momento. Ela me deixou mensagens
ameaçando que se eu não tomasse outras providências, como ir até ela, ligar para
alguém, passar muito tempo no telefone, fazer arranjos especiais para vê-la
nas horas em que eu não estava disponível, cancelava férias e assim por diante,
ela não conseguia sobreviver. Eu disse a ela que meu trabalho era ajudá-la a
aprender a nadar de forma mais eficaz, mesmo em águas agitadas ou tempestades,
quando necessário. Eu era seu instrutor de natação. E eu disse a ela que, além
disso, às vezes ela precisava de um salva-vidas, quando as condições eram muito
difíceis para ela nadar, alguém para resgatá-la para que ela pudesse continuar.
Ela precisava de um instrutor de natação e de um salva-vidas. Expliquei que se eu
fosse seu instrutor de natação, não poderia ser o salva-vidas. Há salva-vidas na
comunidade, como eu disse a ela; salas de emergência, linhas diretas de
emergência, outros recursos, e eu precisava que ela contasse com esses recursos
para que eu pudesse me dedicar a ajudá-la a aprender a nadar. Ela poderia me
chamar para coaching ao entrar em uma crise para ajudá-la a aplicar suas
habilidades, mas isso era diferente de chamar um salva-vidas. A discussão abriu
a porta para uma troca mais extensa sobre como suas várias necessidades
poderiam ser atendidas e o que ela poderia esperar de mim.
Criar uma metáfora para uma situação que é muito carregada, complexa ou
confusa para permitir uma consideração colaborativa comum pode fornecer o
veículo para esclarecer os assuntos e levar as coisas adiante. Conforme discuti no
Capítulo 9 sobre a conceituação de caso, tornei prática padrão incluir uma
metáfora, ao conceituar um caso, que captura os dilemas centrais como os vejo.
Se eficaz, essa metáfora permite que toda a equipe tenha uma compreensão
integrativa do caso, o que promove o diálogo e a criatividade na resolução de
problemas.
Por exemplo, em várias ocasiões comparei o plano de tratamento passo a passo
a uma escada. Com o paciente, começamos do degrau mais baixo e subimos,
degrau a degrau, até o topo, onde há uma vida que vale a pena ser vivida.
Definimos o degrau mais alto, nosso objetivo final, da forma mais clara possível, e
então definimos cada passo no caminho para essa vida. Cada degrau é crucial
para toda a subida, e devemos focar a atenção em cada degrau, um de cada vez.
A metáfora representa a tensão entre focar a atenção na vida que vale a pena ser
vivida no topo e focar a atenção em cada etapa.
Em outro caso, a paciente passou por repetidas internações por seus
comportamentos suicidas, mesmo enquanto vários recursos da comunidade
estavam sendo usados para ajudá-la a construir uma vida fora do hospital.
Normalmente, ela melhorava durante uma hospitalização e, então, recebia alta
para um plano que envolvia várias modalidades - psicoterapia, psicofarmacologia,
moradia com apoio, um grupo de habilidades DBT, um programa diurno ou outra
atividade diária e um plano de crise. Em dias ou semanas, ela começou a
apresentar comportamentos de crise no contexto de cada modalidade, seus
comportamentos suicidas se intensificaram e, após duas ou três visitas ao pronto-
socorro, ela foi hospitalizada novamente. Ela era bem conhecida entre os
provedores da região onde ela morava, e quando nos reunimos para consulta, eram cerca de 20 pro
presente, variando de seu terapeuta, psiquiatra e treinador de habilidades de

grupo até a equipe de crise, um gerente de caso, seus provedores de internação
e até mesmo um capitão da força policial local. Com um arranjo de tratamento
tão complexo, foi útil encontrar uma metáfora que os entrelaçasse com o
paciente. Comparando a situação a um grande jogo de pinball, o paciente foi
representado pela bola. Quando a bola rolava para o “ponto de menor gravidade”
no final do jogo, isso representava a admissão do paciente no hospital e sua
acomodação por um tempo. As pás que foram acionadas para evitar que a
paciente caísse no ponto mais baixo (hospital) representaram os esforços da
sala de emergência para mandá-la de volta à comunidade, em vez de hospitalizá-
la. Mesmo que as raquetes conseguissem mandá-la de volta para o tabuleiro do
jogo (sistema comunitário de tratamento), ela inevitavelmente cairia de volta na
sala de emergência, como se puxada pela gravidade. Depois de um curto
período no hospital, ela seria “disparada” para fora do hospital de volta à
comunidade, onde ela iria pular de um local de provedor para outro, como se
estivesse quicando em cada um deles.
Como os movimentos da bola no jogo de pinball, seus movimentos na
comunidade tornaram-se mais intensos e agitados. A metáfora permitia que
cada provedor na sala visse sua própria parte no funcionamento da máquina de
pinball como um todo. Usando a metáfora, o grupo conseguiu discutir opções
para “mudar o jogo”. Tivemos uma discussão produtiva sobre maneiras de
inclinar o jogo para que o ponto mais baixo de gravidade, o “lugar de descanso”,
não fosse o hospital, mas um local desejável na comunidade. Tivemos várias
ideias e a metáfora serviu de enquadramento e ponto de referência durante
meses.
O terapeuta DBT pode encontrar uma infinidade de metáforas ao longo do
manual de tratamento e particularmente no capítulo sobre estratégias dialéticas.
Mas o que é mais difícil de descrever é como um terapeuta ou uma equipe cria
um que se encaixe em uma situação clínica. Para algumas pessoas, as
metáforas vêm facilmente, para outras, não. O terapeuta não precisa inventar
metáforas durante a sessão (embora possa ser útil se o terapeuta tiver essa facilidade).
Encontrando-se presa em um de seus casos, a terapeuta pode apresentar os
detalhes à equipe de consulta e perguntar se alguém pode pensar em uma
metáfora para representar a situação. Se possível, o terapeuta e a equipe
encontram a(s) dialética(s) que estão embutidas no impasse e tentam imaginar
uma síntese das forças opostas. Armado com uma maneira de descrever as
oposições e possíveis sínteses, um processo de brainstorming em equipe pode
procurar uma imagem ou uma história - uma analogia na qual forças semelhantes
estão incorporadas - idealmente uma metáfora com a qual o paciente possa se
relacionar. O atleta poderia se beneficiar de metáforas esportivas, o músico de
metáforas musicais e assim por diante.
Vamos percorrer um exemplo. E se o paciente comunicar pensamentos
suicidas durante as sessões? O terapeuta fica preocupado
com medo do possível suicídio do paciente. Como resultado, a atenção do

terapeuta é estreitada, mais voltada para a prevenção do suicídio do que para
a construção de uma vida viável para o paciente. Do ponto de vista do paciente,
a preocupação suicida serve como solução, definindo uma saída para a miséria.
Para o terapeuta, o pensamento suicida da paciente é um problema que
realmente interfere em suas capacidades terapêuticas. Como poderíamos
enunciar a dialética? Por um lado, o terapeuta precisa ser capaz de se sentir
seguro e equilibrado o suficiente para fazer uma boa terapia e, por outro lado, o
paciente precisa ser capaz de comunicar sua dor, angústia e preocupações
suicidas. Se o terapeuta não estiver equilibrado e seguro, a terapia piora. Se o
paciente não consegue comunicar a intensidade dos sentimentos suicidas,
esses sentimentos crescem em força. Em busca de uma metáfora, o terapeuta
pode procurar uma cena semelhante em que ela encontra um indivíduo tentando
ajudar outro com sua angústia, ao mesmo tempo em que fica desequilibrado
por essa mesma angústia. Uma cena vem à mente em que uma pessoa está se
afogando em um lago e a outra está tentando resgatá-la. A pessoa que está se
afogando, desesperada para permanecer viva, agarra o salvador, potencialmente puxando-a para
Ambos os indivíduos estão em risco. Os salva-vidas aprendem técnicas para
abordar o indivíduo que está se afogando e salvá-lo sem ser puxado para baixo
d'água. Esse salto para uma metáfora poderia apontar o caminho para uma
discussão sobre maneiras seguras e eficazes de abordar e abordar as
preocupações suicidas do paciente sem “ser puxado para baixo”.
Em outra metáfora para a mesma situação clínica, a equipe pode comparar
a situação à situação em que uma pessoa suicida (a paciente) está de pé no
parapeito de um prédio, ameaçando pular para a morte, enquanto o socorrista
(o terapeuta) está debruçado em uma janela, tentando forjar uma conexão na
qual o paciente se sinta ouvido e compreendido. Se o socorrista puder
permanecer seguro e engajado com o paciente, talvez uma resolução segura
possa ser encontrada. Em outra metáfora para a mesma situação, um soldado
(o terapeuta) em uma zona de guerra encontra uma bomba (os impulsos
suicidas do paciente) que pode explodir se manuseada insensivelmente. Como
o soldado poderia se aproximar da bomba e desarmá-la sem explodir? Como
você pode ver, todas essas são possibilidades e cada uma possui pontos fortes
e fracos. Encontrar a metáfora “certa” é uma busca desnecessariamente
impossível; um terapeuta e a equipe podem sentir a liberdade de brincar, criar
e encontrar uma metáfora que corresponda às circunstâncias.
Usando a avaliação dialética
A estratégia dialética final no manual de tratamento, embora talvez seja a que

dirige todas as outras, é a avaliação dialética. Quando nos sentimos presos e o
trabalho usual de resolução de problemas e validação falha em criar
Com o movimento, podemos nos perguntar deliberadamente: “O que estou perdendo?

O que resta de minha compreensão da situação?” Tendo tentado várias soluções sem
sucesso e ficando cada vez mais frustrados, às vezes ficamos presos em nosso
pensamento e acreditamos ter esgotado as formas possíveis de entender o problema.
Ficamos convencidos de que se ao menos pudéssemos fazer um pequeno ajuste, se
ao menos fôssemos um pouco mais espertos, se ao menos o paciente estivesse um
pouco mais disposto, conseguiríamos a mudança de que precisamos. É como se
estivéssemos operando um microscópio para ver algo que fica um tanto embaçado,
mas usamos apenas um nível de ampliação. Se pararmos, dê um passo para trás
naquele momento e pergunte: “O que estou perdendo? O que fica de fora da
equação?”, podemos mudar para um nível diferente de ampliação, abrindo nossos
olhos para outras opções de compreensão. Podemos perceber que não consideramos
o impacto do relacionamento terapêutico, a influência da dinâmica familiar, o papel do
comprometimento cognitivo ou de uma dificuldade de aprendizado, a pressão de um
processo psicótico não diagnosticado, a presença erosiva de uma condição médica,
ou um aspecto oculto do contexto ambiental do paciente. Talvez estejamos deixando
de levar em conta que o paciente nunca assumiu um compromisso real com o trabalho
em mãos, mas estamos agindo como se ele tivesse. Talvez estejamos negligenciando
o fato de que o paciente carece de habilidades para realizar o que estamos pedindo e,
ainda assim, tem vergonha de nos contar. Ou talvez a intensidade da vergonha ou
medo subjacente seja maior do que imaginamos. Ou, em alguns casos, como os
terapeutas sitiados se perguntam: “O que estou perdendo nesta situação?”, Podemos
perceber que não estamos recebendo apoio suficiente de nossas equipes de consulta
e que precisamos pedir mais. As possibilidades vão além. Sempre estamos perdendo
alguma coisa - alguma perspectiva, fato, dinâmica, fator relacionado ao tratamento -
então, se estamos presos em um impasse no tratamento, devemos perguntar
automaticamente: "O que estou perdendo?" Podemos não encontrar nenhuma resposta
satisfatória, certamente não imediatamente, mas simplesmente fazer a pergunta, e
talvez mudar o nível de ampliação, altera tudo e pode fornecer um ponto de virada.
Eu estava trabalhando com uma pessoa de quase 30 anos com anorexia e

transtorno de personalidade limítrofe. Parecia que toda semana ela tinha outra crise
na vida — moradia, relacionamentos, remédios, finanças, acidentes, etc. Sessão após
sessão, trabalhávamos em cada uma delas. Todos os planos que ela fez para melhorar
sua situação de vida foram ofuscados por sua última crise. Ela aprenderia habilidades
no grupo de treinamento de habilidades, mas seu julgamento ruim e crises repetitivas
interferiram na prática das habilidades. Ela namorou homens com problemas graves,
um dos quais geralmente era abuso de substâncias, o que desencadeou mais crises.
Tornou-se frustrante. Às vezes eu sentia que finalmente estávamos “virando a esquina”
e colaborando em um bom plano. Mas em cada caso, outra crise apareceria e nosso
trabalho seria desfeito. eu perguntei
a mim mesmo a pergunta: "O que estou perdendo?" Falei com minha equipe de
consulta sobre isso e fiz a pergunta ao meu paciente. Eu me perguntei em voz alta
com ela: “Você tem alguma ideia de por que não estávamos progredindo?” Sua
resposta foi reveladora. “Eu acho que você se preocupa mais com o meu progresso do que eu.
Não tenho certeza se quero progredir. É difícil imaginar uma vida que corra bem.
Acho que seria totalmente sufocante. Fiquei completamente surpreso. Ela deu uma
boa demonstração de engajamento em relação às metas identificadas, e eu perdi
completamente sua ambivalência sobre melhorar. Ela então foi capaz de articular
uma variedade de medos de como seria a vida se ela progredisse. De repente, fez
sentido que ela provavelmente não progrediria a menos que tratássemos de seus
medos subjacentes de sucesso.
Outra maneira de fazer a pergunta “O que estou deixando de fora do meu
entendimento atual?” é perguntar quais elos relevantes na cadeia comportamental
estamos perdendo. Nunca podemos ter consciência de todas as emoções,
pensamentos, ações e eventos ambientais relevantes na cadeia que antecede e
segue um comportamento-alvo. Podemos presumir que estamos perdendo links - às
vezes, alguns importantes e, às vezes, o link mais importante. Isso nos mantém
curiosos, humildes e nos leva a entender que, embora a avaliação dialética possa
ser particularmente útil quando o tratamento está parado, também é uma estratégia
que usamos constantemente – já que as coisas sempre são deixadas de lado.
Se tivermos em mente que um modo de pensar dialético é sistêmico, holístico
e transacional, podemos sempre expandir nosso “campo de visão” para incluir outro
conjunto de transações, outro subsistema do sistema maior, e assim localizarmos o
transações relevantes e fatores sistêmicos que deixamos de fora. No exato momento
em que pensamos esgotar as opções, uma ampliação do nosso “campo visual”
revela centenas ou milhares de interconexões que podem dar lugar a uma intervenção.
Às vezes, o paciente fica preso por causa de uma conexão com um membro
importante da família que está preso. Eu supervisionava um terapeuta que tratava
de um menino de 15 anos que se recusava a ir à escola. Ele não parecia deprimido;
ele parecia zangado. Ele não disse por que não estava frequentando a escola. O
terapeuta começou a se encontrar com o paciente no contexto de sua família, que
incluía seus pais e uma irmã mais nova.
O menino ficou em silêncio durante as sessões, olhando para o chão à sua frente.
Depois de duas sessões, durante as quais os pais compartilharam suas preocupações,
exasperação e preocupações com o filho, o terapeuta perguntou aos pais sobre o
relacionamento entre eles. O pai olhou para baixo. A mãe olhou para ele e perguntou
por que ele estava desviando o olhar.
Ele ficou quieto. O filho olhou para o pai (eu estava olhando por trás de um vidro
falso). A mãe tentou redirecionar a conversa para suas preocupações com o filho. A
retirada do marido era óbvia e preocupante, mas a sessão terminou sem nenhuma
resolução real.
No início da próxima sessão, a mãe anunciou que o pai havia se mudado

para o sótão, não estava mais dormindo com ela e não participava de outras
reuniões familiares. Ele começou a falar, com uma ponta de raiva da esposa,
depois começou a chorar e admitiu que se sentia perdido, deprimido e com
pouca esperança no futuro. Acontece que ele estava clinicamente deprimido e
profundamente infeliz com seu casamento. Na semana seguinte, o filho voltou
espontaneamente à escola sem dizer mais nada sobre isso. O filho e a filha
foram dispensados das sessões e o tratamento se concentrou na depressão e
desesperança do pai e no próprio casamento. Como se viu, por razões que
permaneceram obscuras, a recusa do menino em ir à escola parece ter sido
uma transação com o estado de espírito de seu pai. Sempre devemos manter
a humildade, permanecer abertos a explicações ocultas e perceber que a
resposta para a pergunta “O que estou perdendo?” pode abrir caminho para a
resolução de problemas.
Fazendo o seu próprio

Estratégias Dialéticas
Uma vez que entendemos que a natureza essencial das estratégias dialéticas
é criar movimento onde havia impasse e encontrar síntese entre forças
opostas, percebemos que as nove estratégias dialéticas identificadas por
Linehan (1993a, pp. 199-220) e discutidas neste capítulo são apenas algumas
das milhares de estratégias potenciais. Terapeutas competentes em DBT que
abraçam a essência subjacente das estratégias dialéticas mantêm o movimento
diante da estase, continuam a ampliar o campo de investigação em reação à
rigidez e estreitamento, mantêm seus olhos na natureza transacional dos
fenômenos comportamentais e sempre continuam a pergunte o que está sendo
deixado de fora. Tal mentalidade leva a “ser dialético” ao invés de apenas usar
estratégias dialéticas.
Para ilustrar como um terapeuta pode inventar e usar novas estratégias
dialéticas, menciono aqui duas que funcionaram para mim: largue a corda e
seja o cachorro. Largar a corda é, claro, uma metáfora em si. Quando percebo
que caí em uma luta com um paciente em meus esforços de resolução de
problemas, e que a luta se tornou improdutiva e cansativa, imagino que o
paciente e eu estamos envolvidos em um cabo de guerra, cada um segurando
o lado oposto. pontas de uma corda e puxando uma contra a outra, sem que
nenhum dos lados ganhe. Então eu simplesmente imagino largando minha ponta da corda.
Dito de forma mais prosaica, deixei de lado meu apego ao meu lado do
argumento. Esse conceito pode ser encontrado dentro de outras estratégias
dialéticas, como permitir a mudança natural. Mas às vezes eu acho útil, tudo por
em si, imaginar o cabo-de-guerra e soltar minha ponta da corda, para ver o que acontecerá a
seguir.
Eu estava tratando uma adolescente que mal falava durante os primeiros 3 meses de
terapia comigo. Na verdade, ela falava nas sessões familiares que eu realizava com ela e seus
pais, onde ensinava habilidades a eles, mas não em sessões individuais. Ela se sentava de lado,
tinha cabelos compridos e quase nunca via seu rosto. Ela sempre parecia zangada e ressentida,
tratava-me como se eu fosse ridículo e inútil, e mesmo assim continuou a frequentar as sessões
- embora tivesse abandonado a escola. Tentei tudo o que pude pensar apenas para envolvê-la
na conversa, incluindo algumas das estratégias dialéticas. Nada funcionou. Estava ficando difícil
continuar como sua terapeuta. Um dia, entrei na sessão com um estado de espírito diferente. Eu
apenas senti que não fazia sentido continuar tentando envolvê-la no diálogo. Eu apenas comecei
a falar e contei a ela sobre algo que havia acontecido comigo no dia anterior:
Terapeuta: Ontem levei meu filho de 2 anos comigo para colocar os pneus de neve no
carro. Ele queria observá-los enquanto levantavam o carro e trocavam os pneus. Eu
estava no estacionamento atrás do prédio, segurando-o em meus braços, enquanto
observávamos o mecânico fazer seu trabalho. De repente, esse menino, que estava
dando ré em um carro, me acertou por trás. Eu fui jogado para a frente no chão.
Paciente: (De repente, ela vira a cabeça para mim, seu cabelo voa para o lado e posso ver
seu rosto quase pela primeira vez.) O que aconteceu com seu filho?
Terapeuta: (Estou um pouco chocado, e posso dizer que a pergunta é sincera.) Tive muita
sorte. O cara sabia que havia batido em algo ou alguém e parou de recuar. Caí para a
frente e bati os joelhos com força na calçada. Segurei meu filho o mais alto que pude
e meus cotovelos também bateram na calçada. Meu filho estava bem. Na verdade, ele
achou muito legal que em poucos minutos houvesse uma ambulância, um carro de
polícia e um caminhão de bombeiros na porta ao lado. Eles me levaram no caminhão
de bombeiros e enfaixaram meus joelhos, mas não precisei ir ao hospital.
Paciente: (Ela parece cautelosa, até desconfiada de mim.) Deixe-me ver seus joelhos. (Ela
quer provas.)
Terapeuta: OK. (Arregaço as pernas da calça e, graças a Deus, a bandagem estava nos
meus joelhos.)
Paciente: (Ela age como se eu tivesse passado em um teste.) OK.

Isso provou ser um ponto de virada na terapia. Tentei descobrir o que

havia quebrado o impasse naquela sessão, para que eu pudesse entender a
“fórmula” que a deixou mais engajada. Talvez ela se sentisse mais confortável
quando eu falava com ela mais como um amigo fala com um amigo, diferente
de um terapeuta falando com um paciente. Ou talvez tenha feito diferença
para ela o fato de eu ter dado um exemplo no qual eu estava ferido e
vulnerável, e no qual o bem-estar de meu filho estava em risco. Eu nunca
saberia com certeza, mas sabia que havia tropeçado em algo que funcionava
e tentei replicá-lo. Comecei as sessões seguintes falando sobre episódios de
minha própria vida em que fui vulnerável, em que fiz coisas erradas ou em
que pessoas próximas a mim estiveram em perigo. Ela suavizou visivelmente
suas reações a mim, sentou-se de frente para mim e começou a se abrir sobre
sua própria vida. Dentro de algumas semanas, estávamos trabalhando em seus problemas.
Chamei essa estratégia dialética de ser o cachorro. Em vez de pensar no
paciente como um cachorro e em mim como um treinador, usando princípios
de aprendizado, pensei em mim como o cachorro e ela como o treinador.
Como cachorro, eu procurava reforço. O reforço veio na forma da disposição
do paciente em falar comigo. Como um bom “cachorro”, continuei gerando
novos comportamentos até que um deles fosse recompensado; depois tentei
fazer mais do mesmo. Essa estratégia, que se baseia no princípio dos opostos
– na medida em que preservo a tensão entre mim e o paciente, mas me
considero o “cachorro” – também decorre do pensamento sistêmico, em que
novos comportamentos surgem quando os papéis são invertidos. Isso me
serviu bem em situações muito complicadas.
Estratégias Dialéticas no Contexto dos Paradigmas de Mudança e

Aceitação
Naturalmente, as estratégias dialéticas representam a síntese dos paradigmas

de mudança e aceitação. Em cada um, o terapeuta está ao mesmo tempo
pressionando pela mudança e aceitando o que é. Isso é óbvio no equilíbrio
das estratégias de tratamento. Ao provocar a mente sábia, o “lugar” para
encontrar a síntese é a mente sábia. Ao transformar os limões em limonada,
por assim dizer, o terapeuta “aceita” o momento angustiante ou disfuncional,
ao mesmo tempo em que o reenquadra sob uma luz otimista e orientada para
a mudança. Ao usar tanto o advogado do diabo quanto a extensão, o terapeuta
não apenas aceita a posição disfuncional do paciente, mas a leva ainda mais
longe, na esperança de que o novo desequilíbrio precipite a disposição do
paciente de adotar uma posição mais voltada para a mudança. Ao permitir a
mudança natural, o terapeuta aceita a alteração atual da estrutura do tratamento, em vez de
em vez de tentar colocá-lo de volta no lugar e, ao fazê-lo, estabelece um novo

quadro, que pode se prestar melhor a um impulso para a mudança. Ao entrar
no paradoxo, o paciente normalmente experimenta o terapeuta como estando
do lado dela, aceitando-a, ao mesmo tempo que “se posicionando contra ela”,
insistindo para que ela mude. (Por exemplo, “Eu me preocupo demais com
você [aceitação] para permitir que você continue a fazer ligações para mim
[mudança]”) Ao usar metáforas, o terapeuta encontra uma maneira de
representar a tensão dialética, geralmente entre aceitação e mudança, que
permite o diálogo e a descoberta criativa de uma síntese. Ao usar a avaliação
dialética, o terapeuta que descobre que não pode facilitar o movimento usando
estratégias de mudança ou aceitação, pergunta: “O que estou perdendo? no
meu entendimento atual, a fim de aumentar a conceitualização de caso e abrir
portas para outras intervenções.
Podemos entender as manobras das estratégias dialéticas a partir dos
princípios subjacentes ao paradigma da mudança. Afinal, a intenção é gerar
mudança: movimento onde há paralisia, síntese onde há polarização, ou uma
perspectiva mais ampla quando o pensamento é estreito e rígido. Queremos
agitar as coisas, mesmo que temporariamente, permitindo um novo desfecho.
Seja qual for a natureza do impasse particular, podemos entendê-lo como um
segmento de uma cadeia comportamental que se tornou rígida e previsível.
Se olharmos para isso da perspectiva do condicionamento clássico, podemos
estar inserindo uma sugestão diferente na equação (por exemplo, “Tem
certeza de que deseja se comprometer com este tratamento?”), que então
gera uma resposta comportamental diferente. Ou, ainda dentro do modelo
clássico de condicionamento e procedimentos de exposição, podemos estar
bloqueando a fuga do paciente de suas emoções ao eliminar a luta com o
terapeuta (por exemplo, “Talvez seja melhor você continuar se recusando a
preencher o cartão diário, então que podemos trabalhar nesse problema”).
Ou podemos ver o segmento rígido da cadeia de comportamento da
perspectiva do condicionamento operante. Nesse caso, algumas intervenções
dialéticas removem o reforço de um determinado comportamento problemático
e fornecem reforço para uma resposta diferente. Por exemplo, ao “virar a
mesa” ao usar o advogado do diabo ou estender, o paciente que foi reforçado
por se opor à posição do terapeuta está agora na posição confusa de ter que
gerar comportamentos pró-tratamento para permanecer na oposição.
Reenquadrar as coisas de maneira surpreendente ou temporariamente
confusa (por exemplo, ao entrar no paradoxo) remove o resultado previsível
que pode ter reforçado a sequência previsível, abrindo a porta para uma
mudança de padrão.
A maioria das estratégias dialéticas destacará ou desafiará um padrão
de pensamento disfuncional (mediação cognitiva da mudança comportamental),
criando uma nova maneira de pensar ou, pelo menos, abrindo a porta para uma.
Evocar a mente sábia sugere e modela que alguém pode se referir à sua mente sábia
para mudar um processo de pensamento. O uso de metáforas reformula um processo
de pensamento que se tornou estagnado e problemático e abre portas para novas
formas de pensar. Permitir a mudança natural sugere que, às vezes, a pessoa pode
adaptar e ajustar as próprias cognições, em vez de insistir que a realidade se ajuste
para se adequar às suposições e crenças da pessoa.
Finalmente, na perspectiva do paradigma de mudança, o uso do pensamento
dialético e “encontrar o caminho do meio” com estratégias dialéticas pode ser
apresentado como uma habilidade a ser aprendida pelo paciente. Se o paciente puder
entender as abordagens dialéticas “de dentro”, aprendendo a usar a habilidade, isso
pode criar um solo mais fértil para essas intervenções.
A consciência dos princípios subjacentes ao paradigma da aceitação também
molda o uso de estratégias dialéticas. O uso efetivo de estratégias dialéticas requer
que o terapeuta experimente um grau significativo de liberdade junto com uma sintonia
com o pensamento do paciente, tanto explícito quanto implícito. Para um terapeuta
estar totalmente presente no momento e desapegado do que “deveria ser” prepara o
terreno para mais liberdade e improvisação. Para um terapeuta, “diminuir o limite”
entre ele e o paciente no momento, para sentir o que está acontecendo no paciente,
ajuda-o a encontrar as palavras e o equilíbrio corretos para a aplicação de estratégias
dialéticas. Isso é semelhante à habilidade de um bom comediante que pode ler com
precisão as respostas explícitas e implícitas do público. O terapeuta é aprimorado
ainda mais ao abrir mão de um senso de propósito e direção no momento, usando as
estratégias para destacar fatores ocultos ou para desequilibrar a situação atual. Uma
vez que a estratégia dialética tenha surtido efeito, pode ser possível retornar às
estratégias de resolução de problemas voltadas para metas e objetivos. Finalmente,
para um terapeuta aceitar que as coisas são como “deveriam ser”, mesmo que sejam
angustiantes, ajuda a libertá-lo do pensamento crítico que pode interferir na posição
ideal de não julgamento a partir da qual aplicar estratégias dialéticas.
Comentários finais
As estratégias dialéticas são perfeitas para indivíduos com desregulação emocional

grave e crônica. A tendência ao pensamento rígido e aos processos polarizadores
encontra seu antídoto em estratégias que ajudam a sacudir o status quo, encontrar
sabedoria em ambos os lados de um argumento e trabalhar em direção à síntese.
Essas estratégias incluem equilibrar as estratégias de tratamento, fazer dos limões
uma limonada, estender,
advogado, e entrando no paradoxo. A tendência para narrativas simples e

perspectivas estreitas é combatida pelo pensamento sistêmico, realista e
complexo que vem de uma perspectiva mais ampla. Incorporamos o
pensamento sistêmico por meio do equilíbrio de estratégias de tratamento,
provocando uma mente sábia e usando avaliação dialética. A tendência de
ficar parado é abordada pelo reconhecimento de que a realidade está sempre
em fluxo e a terapia está sempre em movimento. O fato de a DBT ter tantas
opções estratégicas para escolher, e de as estratégias dialéticas em particular
fornecerem intervenções adicionais especialmente projetadas para situações
de impasse, torna essa terapia viável.
Usar essas estratégias efetivamente requer algo diferente de nós do que
o uso efetivo de estratégias de validação e solução de problemas. Devemos
encontrar a estagnação, experimentar o impasse, estar “contra a parede”,
reconhecer as posições opostas na dialética e, nesse contexto, deixar nossas
mentes relaxarem o suficiente para saltar para intervenções criativas que
podem ou não funcionar. Essas estratégias emergem, na melhor das hipóteses,
de uma sensação de liberdade diante da paralisia. Achei útil, ao vivenciar um
encontro clínico difícil e polarizado, experimentar essas estratégias em minha
mente ou em dramatizações. Não há substituto para a prática e vontade de
tentar, falhar, tentar novamente, falhar novamente, aprender e ajustar.
capítulo 14
Habilidades e Treinamento de Habilidades
De terapeuta psicanalítico a instrutor de habilidades
Quando aprendi sobre o DBT pela primeira vez no final dos anos 1980, fiquei
intrigado com as habilidades. Considerando meus 10 anos de prática psicanalítica,
eu era cético em relação à afirmação de que algo tão “superficial” poderia
realmente resultar em uma mudança duradoura de comportamento. Ainda assim,
visitei Seattle e, sentada atrás de um vidro falso, observei Marsha Linehan dar
uma sessão de treinamento de habilidades para seis mulheres com transtorno de
personalidade limítrofe. Várias coisas me chamaram a atenção. Primeiro, em
contraste com a postura psicanalítica objetiva e tecnicamente neutra, ela era tão
calorosa, direta e encorajadora. Ela agiu com muita naturalidade, assim como
agiu comigo. Em segundo lugar, enquanto os pacientes estavam obviamente
ansiosos (era a primeira sessão de um novo grupo), alguns deles mal conseguiam
falar, Marsha era pessoal e otimista. Ela agia como se estivesse cercada por
alunos ambiciosos, confortáveis e empolgados, e persistiu com esse tom por todo
o grupo até que os membros do grupo começaram a se soltar e realmente agir como alunos inte
Em terceiro lugar, embora seu estilo fosse casual, ela era rigorosa no ensino de
habilidades e insistia em que os pacientes as aprendessem. Sua visão geral dos
módulos foi bem organizada, precisa e motivadora. Ela equilibrou seu estilo
acolhedor com uma agenda estruturada e meticulosa. Em suma, ela combinou
as habilidades empáticas e reflexivas de um psicoterapeuta com as habilidades
estruturantes e exigentes de um bom coach.
Em retrospecto, percebo que ver Marsha em ação abriu uma porta para
mim. Embora eu tenha escolhido uma carreira através da psicanálise, eu
328
Habilidades e Treinamento de Habilidades 329
havia abandonado qualquer esforço para seguir outra paixão: treinar basquete. Por meio do
DBT, pude imaginar encontrar minha própria síntese de terapia e coaching.
De volta a Nova York, nem todos ficaram tão satisfeitos com minha nova direção. Como
mencionei no Prefácio deste livro, quando tentei introduzir elementos da DBT em meu programa
de psicoterapia psicanalítica de internação de longo prazo, membros de minha equipe sênior se
opuseram vigorosamente a “diluir” nossa abordagem. O obstáculo era temporário. Pude
desenvolver um programa de internação diferente usando os princípios da DBT. Nossos esforços
de implementação começaram aprendendo as habilidades nós mesmos e depois ensinando-as
aos pacientes em grupos. À medida que nos tornamos mais hábeis e confiantes em ensinar as
habilidades, os pacientes forneceram críticas positivas, reforçando-nos a continuar.
As etapas identificáveis em nossa jornada quando nos tornamos treinadores de habilidades

foram paralelas às etapas do próprio treinamento de habilidades. O primeiro passo no treinamento
de habilidades é a aquisição de habilidades, realizada por meio de instrução e modelagem.
Depois de nos ensinarmos as habilidades, trabalhamos em maneiras de instruí-las aos pacientes.
Até escrevemos uma palestra para cada habilidade para garantir que poderíamos articular como
fazer cada uma. E rapidamente reconhecemos que, além de instruir os pacientes, tínhamos que
modelar as habilidades. Tínhamos que mostrar a eles como fazer as habilidades ou, para as
habilidades mais internas (por exemplo, habilidades de atenção plena), tínhamos que “conversar”
sobre a prática delas.
Claro, isso significava que tínhamos que conhecer as habilidades de dentro e usar a auto-
revelação no ensino. Assistíamos a segmentos de filmes populares em que as habilidades eram
usadas ou não. Este não foi um “seminário” sobre habilidades DBT, foi uma sessão de
treinamento pontuada por assistir a filmes e modelar as habilidades nós mesmos.
Tínhamos que chamar a atenção dos pacientes. Aprendemos rapidamente que nosso
interesse pelas habilidades não se traduzia necessariamente no interesse dos pacientes. Se
eles quisessem adquirir as habilidades, teriam de prestar atenção, e percebemos que tínhamos
de nos esforçar muito para conseguir sua atenção. O conteúdo das habilidades, por mais
maravilhoso que fosse, não chamaria a atenção deles. Ajudou quando nós mesmos
experimentamos as habilidades, aplicando-as em nossa vida pessoal e profissional. Poderíamos
então ensinar com mais convicção e simpatia. Ainda assim, muitas vezes nos sentimos como se
fôssemos um grupo de generais ousados marchando nossas tropas morro acima para a batalha,
exceto que nossas tropas ficaram para trás no sopé da colina. Lembrei-me do primeiro grupo
que testemunhei, no qual Marsha trazia uma energia firme e otimista e uma sensação de bem-
estar em uma cena cheia de mau humor, irritabilidade, relutância e franca desobediência. Ela
gentilmente, mas com firmeza, empurrou suas tropas em direção ao topo da colina - apoiando-
as, persuadindo-as, conectando-se com elas, conquistando-as pouco a pouco. Tentamos imitar
Marsha, equilibrando nosso ensino
com charme, entretenimento e humor, e nosso senso de urgência com paciência

infinita.
Geralmente, era mortal começar um grupo dizendo algo como: “Todos,
abram na página 27” ou “Diga-me o que você acha dessa habilidade”.
As respostas foram rígidas e mínimas. Fomos forçados a ser criativos, conectados
e até dramáticos às vezes. Aprendemos a introduzir o tópico das habilidades de
regulação emocional convocando uma discussão pessoal e realista sobre as
emoções em nossas vidas (nossas e dos pacientes). Podemos começar
perguntando: “Alguém aqui tem alguma emoção?” Uma vez que tivéssemos uma
discussão prática sobre nossas emoções, poderíamos fazer a transição para os
ensinamentos. Em outras ocasiões, tentamos introduzir o módulo de Habilidades
de Regulação Emocional pedindo a todos que cantassem uma música familiar e
estimulante, algo como “Leve-me para o Jogo de Bola”. Ficaríamos barulhentos e
bobos. Imediatamente após o término da música, pedíamos a cada pessoa para
observar se cantar a música havia mudado suas emoções. Normalmente, as
emoções mudaram para o positivo. Passaríamos rapidamente a ensinar como
todos nós temos a capacidade de mudar nossas emoções voluntariamente,
escolhendo nossas ações e pensamentos. De repente havíamos chegado à ideia
central de todo o módulo, e o ensino de habilidades específicas poderia seguir.
Às vezes era difícil chamar a atenção dos pacientes ao iniciar o módulo de

Habilidades de Eficácia Interpessoal, especialmente porque o primeiro folheto é
genérico e chato. Uma vez cheguei, assumi minha cadeira no grupo e comecei a
ministrar o módulo. Em um minuto, minha co-professora (e nossa psicóloga
clínica), Cindy Sanderson, chegou e sentou-se à minha frente. Ela cumprimentou
o grupo, abriu seu manual de habilidades e anunciou: “OK, grupo, é hora de
começar!” Eu rapidamente a interrompi e disse que já havia começado. Ela
rapidamente retrucou: “Mas é minha vez de ensinar!” Respondi com voz tensa:
“Cindy, nos encontramos esta semana e combinamos que eu ensinaria este
módulo”. Cindy voltou para mim com mais do que uma vantagem: “Isso não é
verdade, Charlie. Você e eu decidimos explicitamente que ensinaria este módulo.
Não acredito que você está fazendo isso comigo na frente desse grupo!”
Eu era implacável, assim como ela. Para frente e para trás, nossas vozes
aumentando, a retórica tornou-se mais acusatória. Os olhos dos pacientes ficaram
maiores; eles mal podiam acreditar que estavam testemunhando uma briga em
público entre dois líderes de unidade. Nós definitivamente tivemos a atenção
deles. Foi encenado com antecedência, mas uma vez em andamento, foi intenso.
De repente, paramos a discussão. Levantei-me ao lado do quadro-negro e
perguntei aos pacientes se eles poderiam identificar problemas em como Cindy
tentou me convencer a permitir que ela ensinasse. Eles listaram muitos. Perguntei-
lhes se viam problemas na maneira como a recusei. Eles listaram muitos. Nós
os anotou. Estávamos bem familiarizados com a essência do módulo - como pedir

com habilidade o que você quer e como dizer "não" com habilidade - antes que eles
percebessem.
O segundo passo no treinamento de habilidades é o fortalecimento de
habilidades, que ocorre por meio de ensaio comportamental (prática) com feedback
e coaching específicos. Tendo aprendido o conteúdo e praticado as habilidades nós
mesmos, tendo começado a dominar as artes de instruir e modelar, e tendo
melhorado nossa capacidade de chamar a atenção dos pacientes, começamos a
verificar se os pacientes estavam realmente integrando as habilidades em seus
repertórios diários. Devemos ter presumido que, se “vendêssemos” bem as
habilidades, eles as comprariam e as usariam. Simplesmente não era verdade. Às
vezes, eu questionava pacientes que haviam completado nossa sequência de
treinamento de habilidades e ficava surpreso e desanimado com os resultados.
De que adiantava um ensino excelente se as habilidades não eram incorporadas?
Meu treinamento como terapeuta psicanalítico não me preparou para insistir que os
pacientes mudassem seu comportamento e praticassem as habilidades. Um
momento decisivo para mim foi quando percebi que o treinamento de habilidades é
mais parecido com o treino de basquete, durante o qual as instruções e a modelagem
são seguidas insistindo que os jogadores pratiquem os novos movimentos e, em
seguida, treinando-os com feedback detalhado. Aceitando o desafio com o zelo de
um convertido, assumi a responsabilidade de prescrever práticas para todas as
habilidades e, em seguida, treinei os pacientes em sua prática. O processo começou
a ser divertido! Por mais óbvio que pareça agora, foi uma revelação para mim que,
para mudar o comportamento, é preciso mudar o comportamento. O insight não é
um fim em si mesmo; é um passo em direção à mudança comportamental. A ênfase
de Linehan (1993a) em “extrair um novo comportamento” do cliente em cada sessão
causou uma grande impressão em mim.
A terceira etapa do treinamento de habilidades é a generalização de habilidades,
o processo de aplicação de novas habilidades a todos os contextos de vida
relevantes. Acontece por meio de programação de generalização, seguida de prática
e treinamento nos ambientes relevantes. Como novos treinadores de habilidades,
havíamos integrado efetivamente as duas primeiras etapas (procedimentos) de todo
o treinamento, aquisição e fortalecimento de habilidades, mas precisávamos nos
concentrar mais na terceira e última etapa, a generalização. Uma experiência
pessoal, no contexto de ensinar profissionais de saúde mental a ensinar habilidades
de DBT, ajudou-me a avançar nessa etapa crucial. (Um dos grandes valores de
ensinar os outros é finalmente entender, pessoalmente, a lição que se está
ensinando.) Naquela época, eu estava me preparando para ministrar um workshop
de dois dias sobre treinamento de habilidades DBT junto com meu amigo e colega
Alec Miller. Estávamos em Detroit, Michigan. Tínhamos um público de 400 pessoas,
e a gerente do evento era uma jovem bastante formal, obviamente muito profissional,
que eu não conhecia antes. Como era comum para mim, acordei cedo no primeiro dia, rumi-
falando sobre o workshop e refletindo sobre um dos grandes desafios do treinamento

de habilidades: ensinamos todas as habilidades do currículo, semana após semana,
quer os pacientes precisem delas ou não. Eu sabia por experiência própria que
ninguém aprende uma habilidade a menos que veja e sinta a necessidade dela.
Por exemplo, durante meu segundo ano na faculdade de medicina, estudei
“equilíbrio ácido-base”. Era uma coisa complexa, difícil de entender. Parecia bastante
acadêmico. Eu poderia passar no exame, mas sabia que não tinha dominado o
material. Durante meu terceiro ano na faculdade de medicina, fui designado para
atender um paciente que tinha um problema de equilíbrio ácido-base não
diagnosticado. Mais tarde naquela noite, ele estava em sofrimento agudo. Conversei
com ele, tomei sua pressão arterial e pulso, fiz um exame físico, tirei sangue para
avaliação laboratorial, estudei sua urina e fiz um “gasograma” para determinar a
oxigenação de seu suprimento sanguíneo. Ao juntar os dados, percebi que o homem
tinha um problema de equilíbrio ácido-base, possivelmente baseado em insuficiência
renal. Ele estava declinando, e meu domínio insuficiente do equilíbrio ácido-base de
repente parecia uma deficiência minha que ameaçava a vida. Com maior
concentração, sentei-me por uma hora com meus textos médicos, revisando rápida
e intensivamente o material sobre equilíbrio ácido-base. Dentro dessa hora, eu
"entendi". Eu aprendi. Aprendi porque precisava.
Ao se aproximar das 8h30 da manhã, comprometi-me a compartilhar essa
percepção com os participantes do workshop. Tínhamos que ajudar nossos pacientes
a perceber por que precisavam das habilidades. No melhor espírito de modelar esta
lição para os participantes, eu queria demonstrar a eles que eu precisava das
habilidades de regulação emocional do DBT enquanto ensinava o workshop. Como
eu poderia mostrar a eles que precisava das habilidades enquanto as ensinava?
Tendo ministrado tantos workshops, fiquei confortável com o processo.
Como eu poderia criar desconforto emocional em mim mesmo enquanto ensinava,
de forma que precisaria praticar as habilidades? De repente, lembrei-me de que em
criança sonhava encontrar-me despido, nu, no meio de uma sala de aula. Sempre
me causou grande angústia (e alívio ao acordar). Eu sabia que, se fosse despido na
frente do público enquanto ensinava, ficaria muito constrangido, envergonhado e
emocionalmente distraído. Resolvi me despir até a cintura enquanto iniciava a oficina
(ainda tinha consciência de certos limites de decoro, graças a Deus!).
Achei que deveria contar a Alec Miller como meu co-professor, ou contar ao
gerente de evento do workshop, mas sabia que, se contasse com antecedência, não
ficaria tão ansioso. Então guardei para mim. Quando comecei o workshop, de pé em
um pódio, tirei minha gravata. Coloquei na mesa ao lado de Alec.
Então tirei minha jaqueta esporte e coloquei junto com a gravata. Eu parei. Então
desabotoei minha camisa e a tirei, colocando-a na cadeira ao lado de Alec. Ele olhou
para mim com choque e preocupação, colocou a mão na minha
braço e disse: "Charlie, você está bem?" Eu disse a ele que estava bem. Eu não
estava realmente bem, pois estava completamente envergonhado e constrangido.
Comecei a ensinar o segmento da manhã, explicando que ninguém nunca aprendia
uma habilidade se não precisasse, dizendo a eles que eu usaria minhas habilidades
de regulação emocional naquela manhã enquanto ensinava, porque precisava delas.
Eu tinha a atenção deles! A serviço de modelar as habilidades para os participantes,
encontrei uma maneira de generalizá-las, eu mesmo, para esse
contexto.
Para os terapeutas que são novos no DBT e que me perguntam como começar,
geralmente sugiro aprender as habilidades e depois ensiná-las a um indivíduo ou a
um grupo. Nesse processo, você aprende que, para mudar o comportamento, é
preciso mudar o comportamento; que, para ensinar as habilidades, você mesmo deve
aprendê-las; que para ensinar as habilidades aos outros, você deve chamar a atenção
deles; e que as pessoas não aprendem a usar novas habilidades a menos que
percebam que precisam delas. Na curva de aprendizado ao se tornar um treinador de
habilidades, você descobre, em primeira mão, a necessidade de todas as três etapas
do treinamento de habilidades: aquisição de habilidades, fortalecimento de habilidades
e generalização de habilidades. Finalmente, você aprende muito sobre o tratamento
comportamental em geral começando aprendendo e ensinando os “comportamentos
de substituição”.
O caminho para uma vida digna de ser vivida

É pavimentado com habilidades
Nos últimos 15 anos, começando com pesquisas sobre o uso de treinamento de

habilidades DBT (sem terapia individual) para pacientes com transtornos alimentares
(Safer et al., 2001) e um estudo sobre o uso de treinamento de habilidades (sem
terapia individual) para a população idosa deprimida (Lynch et al., 2003), tornou-se
cada vez mais claro que o treinamento de habilidades DBT “autônomo” é eficaz.
Nosso entendimento atual da pesquisa é que a aquisição e o uso de habilidades de
DBT reduzem a desregulação emocional, que medeia reduções em comportamentos-
alvo primários, como tentativas de suicídio, comportamentos de autoagressão,
comportamentos de uso de substâncias, comportamentos de transtorno alimentar e
assim por diante (Neacsiu et al., 2010). Entre esta pesquisa, a recente publicação da
segunda edição do manual de habilidades de Linehan (2015b) e a recente publicação
do manual de habilidades para adolescentes DBT (Rathus & Miller, 2015), o valor do
treinamento de habilidades passou para o primeiro plano na DBT .
Se formularmos todo o tratamento à luz da pesquisa que comprova a importância
central das habilidades, veremos que cada uma das várias estruturas, protocolos e
grupos de estratégias se preocupa com a aquisição, fortalecimento e generalização
das habilidades. O objetivo final da DBT é
construir uma vida digna de ser vivida. Construir uma vida digna de ser vivida ocorre em
etapas, e cada etapa envolve mudanças comportamentais. A mudança comportamental
resulta da substituição de comportamentos desadaptativos por comportamentos habilidosos.
Em sua essência, a prescrição para obter uma vida digna de ser vivida no DBT se resume
a uma longa sequência de etapas, e cada etapa envolve a substituição de comportamentos
desadaptativos por adaptativos: em vez disso . . . este. Em vez de seratento.
estúpido.
Em .vez
. estar
de ser
submisso. . Seja assertivo.
desconforto.
Em vez. .de
abordagem.
desregulação
Ememocional.
vez de ser .sequestrado
. regular. Em.pelo
passado.
vez de evitar
..
observe, aceite, deixe ir e siga em frente. Em vez de acreditar e agir em cognições
disfuncionais. . gere conscientemente
comportamentoscognições
autodestrutivos
mentais
para
realistas
aliviar oe sofrimento.
sábias. Em estratégias
vez de
de sobrevivência à crise.
.
. . usar
Longe de ser um “complemento” ou “uma das muitas opções”, um olhar cuidadoso

revela que as habilidades estão integradas em todo o pacote de tratamento.
Por exemplo, cada um dos cinco estágios de tratamento da DBT gira em torno do uso de
habilidades para alcançar objetivos sequenciais. Durante o pré-tratamento, o objetivo é
fazer com que o paciente se comprometa com o plano de tratamento, o que requer um
aumento nas habilidades para assumir um compromisso diante da desesperança, evitação,
confusão, medo e outros comportamentos problemáticos.
Durante o Estágio 1, cujo objetivo é substituir o descontrole comportamental pelo controle
comportamental, o trabalho envolve a substituição de comportamentos desadaptativos que
ameaçam a vida, interferem no tratamento e interferem na qualidade de vida por habilidades
comportamentais. Como parte deste trabalho, tentamos substituir os padrões desadaptativos
conhecidos como dilemas dialéticos (vulnerabilidade emocional, autoinvalidação,
passividade ativa, etc.) precisava). A estratégia organizadora central durante o Estágio 1 é
a análise da cadeia comportamental, que consiste na elucidação microscópica dos elos da
cadeia, destacando a presença de comportamentos desadaptativos, o uso de habilidades
e os déficits no uso de habilidades. O objetivo é localizar vínculos desadaptativos e déficits
de habilidades e, em seguida, substituí-los por habilidades.
O objetivo do Estágio 2 é substituir a experiência emocional angustiada pela

experiência emocional não angustiada. Usando o reforço contínuo de habilidades
comportamentais ao envolver os pacientes em procedimentos de exposição, nós os
ajudamos a obter e fortalecer as habilidades necessárias para abordar pistas
emocionalmente evocativas em vez de evitá-las, permitindo a experiência de uma emoção
em vez de escapar dela. Embora várias estratégias sejam usadas para fazer isso, todas as
estratégias visam o aprimoramento das habilidades de regulação emocional.
Os estágios 3 e 4, embora menos bem definidos, também podem ser entendidos como
um conjunto de habilidades aprimoradas para os objetivos abrangentes: resolver problemas em
o serviço de construir uma vida de “felicidade e infelicidade comuns”

(Linehan, 1993a) e experimentar alegria, significado e liberdade mais sustentados na vida
diária.
Linehan, em workshops nos últimos anos, propõe quatro maneiras de abordar qualquer
problema. Cada um deles envolve a aplicação de um conjunto de habilidades.
1. Resolver o problema requer habilidades de resolução de problemas, muitas vezes de

as habilidades de eficácia interpessoal.
2. Mudar a resposta emocional de alguém requer regulação emocional
Habilidades.
3. Tolerar o sofrimento de forma mais eficaz requer tolerância ao sofrimento

Habilidades.
4. Permanecer miserável envolve o uso contínuo de desadaptativos

comportamentos em vez de substituição por habilidades.
O treinamento de habilidades é um dos quatro procedimentos de mudança na DBT, sendo os

outros três procedimentos de modificação cognitiva, exposição e contingência.
A modificação cognitiva compreende a aquisição, fortalecimento e generalização de um
conjunto de habilidades que visam cognições problemáticas e erros no processamento da
informação, tentando substituí-los por processos mais realistas e funcionais. Os procedimentos
de exposição promovem respostas hábeis a pistas evocativas e emoções dolorosas. Em vez
de evitar reflexivamente as pistas e escapar das respostas emocionais subsequentes, o
paciente aprende a evitar a evitação, bloquear as respostas de fuga e permanecer em contato
com as pistas por tempo suficiente para que ocorra um novo aprendizado.
E, em vez de ser dominado por respostas emocionais ou respostas globalmente atenuadas a

sugestões, o paciente é ensinado a usar habilmente certas habilidades de regulação
emocional e certas habilidades de tolerância ao sofrimento para permitir que um nível ideal
de exposição ocorra sem resultar em mais traumas. Os procedimentos de contingência não
ensinam novas habilidades per se, mas envolvem o reforço de comportamentos habilidosos
enquanto extinguem e ocasionalmente punem comportamentos não habilidosos. E, de fato,
na segunda edição do manual de habilidades, no contexto do ensino de “habilidades do
caminho do meio”, Line han (2015b) ensina os pacientes a entender esses princípios de
aprendizagem para que possam usá-los com habilidade para si mesmos.
Outra estrutura essencial para a DBT é a divisão de todas as intervenções da DBT em

cinco funções de um tratamento abrangente.
Esse formato também pode ser entendido como centrado na aquisição, fortalecimento e
generalização de habilidades. (1) Ao aprimorar as capacidades, aumentamos os
comportamentos habilidosos dos pacientes. (2) Ao generalizar as habilidades para os
ambientes naturais dos pacientes, adicionamos intervenções para promover o uso
de habilidades em contextos relevantes. (3) Ao melhorar a motivação dos pacientes,

aumentamos sua motivação para usar as habilidades. (4) Ao estruturar os ambientes
dos pacientes, encontramos maneiras de garantir que o uso de suas habilidades seja
reforçado ali. (5) E ao aumentar a motivação e as capacidades dos terapeutas,
estamos aumentando seu conjunto de habilidades para manter a motivação e fazer a
terapia corretamente - o que, por sua vez, acaba aumentando o conjunto de habilidades
dos pacientes. Pode haver pouca dúvida de que DBT, por meio de seus estágios,
objetivos, alvos, funções, modos e procedimentos de mudança comportamental, é, em
sua essência, um tratamento para substituir comportamentos desadaptativos por habilidades.
Habilidades são complicadas
Nossa familiaridade com as habilidades pode criar a ilusão de que o treinamento de

habilidades é a parte “fácil” do DBT. Mas a facilidade com que podemos identificar as
habilidades necessárias e usar o manual para apresentá-las aos pacientes desmente
a real complexidade de ensinar — e aprender — até mesmo uma nova habilidade.
Para o paciente (para qualquer um de nós!) aprender até mesmo uma habilidade
– adquiri-la, fortalecê-la e generalizá -la – envolve a aplicação coordenada de uma
série de comportamentos muito específicos em tempo real, apesar das constantes
mudanças de pressões internas e ambientes. Assim como a compreensão da teoria
das partículas na física ficou mais rica e mais complicada com a descoberta de
subpartículas, a prática do treinamento de habilidades em DBT é aprimorada e
complicada ao perceber que cada habilidade consiste em um agregado sincronizado
de subhabilidades.
Por exemplo, considere a habilidade de pedir ao seu companheiro algum tempo
para si mesmo, dizendo “Por favor, deixe-me ter algum tempo para mim”. Na verdade,
fazer esse pedido com habilidade requer um agregado de várias sub-habilidades.
Primeiro, você deve ganhar consciência do desejo de ter tempo para si mesmo. No
entanto, se você subordinar reflexivamente seus próprios desejos aos dos outros, pode
ser impossível perceber que deseja um tempo para si mesmo - caso em que toda a
habilidade é impossível de aprender. Em segundo lugar, embora você possa estar
ciente de que deseja um tempo para si mesmo, uma série de fatores pode interferir na
sub-habilidade de estar disposto a pedir por isso.
Talvez você pense que não merece ter esse tempo para si mesmo ou esteja convencido
de que não deve incomodar seu parceiro. Em terceiro lugar, mesmo que você esteja
ciente de seu desejo e disposto a pedir o que deseja, para fazê-lo com sucesso, você
precisa integrar várias outras sub-habilidades: você precisa ter tato, usar o tempo certo
e encontrar a postura e o tom de voz ideais. com o qual entregar o seu pedido.
Escolher as palavras que transmitirão com mais eficácia o que você deseja e
influenciará seu parceiro a concordar com você é outra subhabilidade em si. Todo esse
empreendimento repousa
bem como na habilidade de “ler” a mentalidade de seu parceiro, antes e durante o

pedido. É um conjunto de habilidades complexas e sutis para responder, em tempo
real, às respostas de seu parceiro conforme você faz a solicitação, já que você pode
precisar se ajustar à medida que avança. Pode parecer um pouco tedioso enumerar
todas as sub-habilidades envolvidas em fazer uma solicitação hábil e, na maioria dos
contextos, é inútil fazê-lo. Mas ao ensinar uma habilidade a um indivíduo para quem
essa habilidade é difícil de usar, pode ser necessário dividi-la em subhabilidades para
diagnosticar e tratar o impedimento.
mentos.
A pessoa que é deficiente em habilidades, e cuja vida não vai tão bem como
resultado, quase nunca atribui seus resultados decepcionantes a déficits de habilidades;
ela quase sempre assume que há algo mais condenável de errado com ela ou com as
pessoas ao seu redor. Como é difícil resolver um problema quando você não consegue
ver sua infraestrutura! O treinador de habilidades que entende que “o diabo está nos
detalhes” – que os detalhes são déficits de habilidades (e déficits em sub-habilidades),
que os déficits de habilidades podem ser substituídos por habilidades e que isso requer
diligência, precisão e compaixão – pode mudar a vida do paciente. E esse treinador de
habilidades perceberá que não pode diagnosticar os impedimentos de uma habilidade
sem ver ou ouvir sobre a prática da habilidade pelo paciente. Ele precisa vê-lo, decompô-
lo, fazer sugestões específicas de treinamento, fazer com que o paciente faça
novamente e trabalhar em direção a uma prática mais integrada, suave e eficaz da
habilidade em questão.
Apoiar a prática de uma habilidade quando o paciente a está generalizando para

seu ambiente requer um nível igual de diligência. Certa vez, tive um paciente em um
grupo de treinamento de habilidades que estava começando a trabalhar como barista
em uma cafeteria. Ela havia passado pela maior parte do currículo de treinamento de
habilidades e estávamos identificando quais habilidades ajudariam com sua intensa
ansiedade social ao lidar com clientes. Ela planejou usar “one-mindful” para fazer
apenas uma coisa de cada vez, a fim de não ficar sobrecarregada. Além disso, ela
planejava regular suas emoções e tolerar o sofrimento observando sua respiração e
fazendo pausas ocasionais. Ainda assim, a paciente e eu esperávamos sérios desafios
para implementar essas habilidades em seu “mundo real”. Era um trabalho árduo e ela
não queria contar ao chefe quanta dificuldade tinha com encontros simples. Uma das
pacientes do grupo de habilidades sugeriu que todos se revezassem para visitá-la,
pedir café e oferecer apoio e reforço. Na verdade, eles estabeleceram um cronograma
para que, durante as primeiras 2 semanas de trabalho, alguém do grupo viesse lá a
cada 2 ou 3 horas. Isso a ajudou a usar as habilidades e a ganhar impulso no trabalho
durante os estágios iniciais. Se ao menos pudéssemos criar esse tipo de suporte para
generalização de habilidades o tempo todo!
Habilidades, Vínculos e a Cadeia Comportamental
Eu estava trabalhando com uma jovem que iniciou tratamento para tentativas de
suicídio, ideação suicida, transtorno de compulsão alimentar e disfunção
interpessoal grave. Seus padrões interpessoais repetitivos eram de dois tipos.
Quando achava que alguém era competente ou admirável, sentia ódio de si mesma
e vergonha. Quando achava que alguém era menos competente do que ela, ficava
intensamente irritada com essa pessoa.
O resultado de qualquer padrão a deixou distante dos outros e incapaz de
preencher a lacuna. Como resultado, ela estava isolada e solitária.
Depois que seus padrões suicidas e comportamentos de compulsão alimentar
diminuíram no início do tratamento, focamos cada vez mais na disfunção
interpessoal. Ao analisar as cadeias relacionadas a todos os seus alvos de
tratamento, desde comportamentos suicidas até disfunções interpessoais, foi
possível identificar um certo padrão. Descobrimos que no início de cada cadeia,
um evento anterior desencadeava a convicção de que algo estava profundamente
errado com ela, tanto que ela queria acabar com sua vida. A vergonha associada
pode ser temporariamente atenuada por meio de compulsão alimentar seguida de
purgação. Foi nesse contexto que entendemos as origens de sua irritabilidade com
outras pessoas mais ou menos competentes do que ela: quando a convicção de
que algo estava profundamente errado com ela era ativada, ela desviava seu ódio
de si mesma para os outros. Tornou-se mais claro que a auto-afirmação “há-algo-
profundamente-errado-comigo” era um elo discreto e previsível, uma espécie de
“ponto de mudança” através do qual suas cadeias comportamentais passariam no
caminho para relações sociais e sociais indesejáveis. emocional vem. Começamos
a avaliar e direcionar esse link. Identificamos vários eventos instigantes que
ativariam a crença “existe-algo-profundamente errado comigo” e as consequências
típicas desse vínculo. Compreensivelmente, a paciente queria entender as
influências do início da vida que a levaram a se sentir assim, e nós exploramos
alguns aspectos relevantes de sua história de aprendizado. Lançar luz sobre o
contexto histórico foi interessante, mas não levou a uma mudança de
comportamento. Reconheci que precisávamos nos tornar muito específicos sobre
a cadeia de comportamentos que levam e seguem essa resposta cognitiva
disfuncional, para “escrever” um padrão de resposta mais adaptativo e ajudá-la a
realmente substituir a resposta adaptativa pela disfuncional.
Felizmente, em algumas ocasiões, esse padrão disfuncional surgiu durante

as sessões comigo, em resposta a algo que eu disse ou fiz. Na verdade, ao
prestarmos mais atenção, pudemos ver que isso aparecia em algum lugar em
quase todas as sessões. Sua convicção de sua “maldade” foi desencadeada de
forma tão silenciosa e automática que ela não tinha ideia do que estava
acontecendo até que fosse tarde demais. Quando a gente percebeu, ela já se sentia desmoralizad
afastada de nossa interação, estava convencida de que era uma “pessoa má” e
não via saída. Tínhamos que encontrar uma maneira de mudar o curso da
corrente que levava ao elo problemático. Para ela, ver claramente o papel que
tudo consome dessa condenação de uma frase anteriormente não identificada foi
um momento poderoso de insight para ela.
É claro que esse elo específico, a autoafirmação de que “há algo
profundamente errado comigo”, tornou-se gradualmente vinculado a uma resposta
mais complexa que incluía componentes de emoção e ação. A auto-afirmação
exerceu um impacto paralisante, operando da mesma forma que uma lasca
eventualmente leva a uma resposta inflamatória que não pode mais ser ignorada.
Às vezes, aparecia como raiva contra a outra pessoa, o que disfarçava o ódio
contra si mesma. Em outras ocasiões, ela se tornava inexplicavelmente
inarticulada, cautelosa e rígida em seus pensamentos quando algo acontecia
entre nós que ativava seu ódio por si mesma. Ainda assim, a solução tinha que
envolver a remoção da lasca - ou seja, ver a auto-afirmação oculta, mas
prejudicial, e substituí-la por alternativas adaptativas.
Com o tempo, mesmo antes que o processo de autocondenação viesse à tona,
ela e eu começamos a ser capazes de “sentir” a presença desse complexo
incipiente, de dúvida e ódio de si mesmo quando ele entrava na conversa.
Ao “pegá-lo” mais cedo, ela ganhou uma medida maior de controle. No ponto
em que ela podia ver e sentir como acontecia, quando ela podia “segurá-lo” em
vez de seguir os velhos padrões, tornou-se possível para nós fazer um
brainstorming de habilidades para ela usar para modificar seu pensamento de
que “há há algo profundamente errado comigo.” Com o tempo, ela tentou várias
habilidades. Uma habilidade era observar e descrever qualquer evento inspirador
que tivesse desencadeado sua crença de que ela era má e, então, encontrar uma
maneira sem julgamento de reformular sua interpretação do evento motivador.
Por exemplo, uma intensa autocrítica foi desencadeada durante uma sessão de
terapia quando sugeri algo para ela ler. Ela ficou inibida e mais rígida. Eu apontei
o padrão. Imediatamente ela “se pegou em flagrante” odiando a si mesma. Ela
rapidamente identificou o evento motivador: ela interpretou automaticamente
minha sugestão de algo para ler como uma indicação de que eu a achava estúpida.
Ela parou, deu um passo para trás e observou seu ódio por si mesma, sua
vergonha, as sensações corporais associadas e descreveu suas observações
para mim. Ao ver o processo que passou por ela, o impacto negativo já foi
moderado. Eu a estimulei a reformular minha sugestão de maneira imparcial e
não condenatória. Assim que ela percebeu que tinha opções, ela reformulou
minha comunicação. Em vez de dizer a si mesma: “Ele acha que sou estúpida,
então está me dando algo para ler”, ela disse para si mesma: “Ele me respeita o
suficiente para sugerir algo para eu ler”.
Em outros momentos, quando seu ódio por si mesma foi ativado, ela usou a habilidade
de “verificar os fatos” da situação, procurando evidências para saber se ela era ou não uma
“pessoa má” que havia feito algo errado.
Embora às vezes ela fosse capaz de identificar as maneiras pelas quais estava
decepcionada consigo mesma, raramente conseguia encontrar evidências de que era
realmente uma pessoa má. Tornando-se mais familiarizada com sua própria cadeia
comportamental, localizando os elos ou sequências disfuncionais na cadeia e tendo à mão
um conjunto de opções hábeis para substituir os elos disfuncionais, essa paciente tornou-
se mais versátil para quebrar o invisível e rígido. processo antes de solidificar e causar
danos. Tornou-se mais capaz de pensar em si mesma de forma objetiva e realista, e de se
descobrir cedo no caminho para os velhos padrões autocríticos.
Este exemplo nos leva ao trabalho relacionado a habilidades que ocorre no modo de
terapia individual. O terapeuta ajuda o paciente a trazer habilidades para sua vida e para
as sessões. Ela divide as habilidades em subhabilidades quando isso ajudará o paciente a
entender os impedimentos e apontar o caminho para as soluções. O terapeuta descobre
onde e como o paciente pode “inserir” habilidades específicas na cadeia comportamental à
medida que ela se desenvolve. Isso geralmente requer um trabalho cuidadoso, compassivo,
preciso e dedicado.
Normalmente, a fim de fornecer o valor total do treinamento de habilidades, o terapeuta
precisa “entrar nas trincheiras” com o paciente, manter a situação estável, esclarecer o
processo, permanecer engajado e intervir na substituição de vínculos e no estudo e
alterando a dinâmica de interligação. O trabalho é incremental e às vezes tedioso, mas
quando um paciente aprende até mesmo uma habilidade para substituir um elo disfuncional
na corrente, isso pode transformar uma vida.
Cada habilidade para cada situação
Em workshops, Linehan explicou que o maior teste de um treinador de habilidades DBT é

encontrar uma maneira de usar qualquer habilidade em qualquer situação. Em outras
palavras, ela está propondo que as habilidades DBT são “ferramentas multifuncionais”.
Para fins heurísticos, categorizamos os módulos de habilidades como “módulos de
aceitação” (habilidades básicas de atenção plena, habilidades de tolerância ao sofrimento)
ou “módulos de mudança” (habilidades de regulação emocional, habilidades de eficácia interpessoal).
Essa categorização é congruente com a dialética abrangente de aceitação e mudança na
DBT e fornece uma maneira amigável de apresentar as habilidades aos pacientes. No
entanto, a proposição de que existem “habilidades de mudança” e “habilidades de aceitação”
é excessivamente simplista e limitante. Na verdade, as habilidades são agregados de
comportamentos específicos (subhabilidades) conduzidos em sincronia.
Uma determinada habilidade pode servir a uma infinidade de funções em diferentes
contextos, e dentro de uma habilidade pode haver sub-habilidades com diferentes “subpropósitos”.
As habilidades são altamente versáteis. Uma pessoa habilidosa tem muita flexibilidade.
As habilidades de atenção plena, apresentadas como um módulo de aceitação, podem
ser poderosos agentes de mudança. A validação, incluída no módulo de Habilidades
de Eficácia Interpessoal orientado para a mudança, fornece aceitação a serviço da
mudança do comportamento de outra pessoa. A validação em outro contexto, no qual
validamos a emoção primária de alguém, pode resultar em maior exposição a essa
emoção com o resultado de uma modulação emocional aprimorada (e alterada). “Agir
contra” o desejo associado a uma emoção (uma das Habilidades de Regulação
Emocional orientadas para a mudança), embora possa ser usado para mudar as
respostas emocionais, também pode ajudar o indivíduo a agir com aceitação em
relação a uma realidade desagradável da qual ele tem o desejo fugir. A realidade é
muito complexa e dialética por natureza, e as próprias habilidades muito versáteis e
complexas para que fiquemos com categorias supersimplificadas de aceitação e
habilidades de mudança. A mudança requer aceitação.
Aceitação requer mudança. Qualquer habilidade pode ajudar na aceitação, na mudança
e na síntese dialética. O currículo de habilidades multiuso do DBT é versátil, com cada
habilidade tendo o potencial de ser usado para mudança, aceitação ou dialética.
Usando os paradigmas e princípios da DBT no treinamento

de habilidades
O trabalho de um treinador de habilidades é estruturado e roteirizado, explicado no

Manual de Treinamento de Habilidades DBT de Line han (2015b). Primeiro, ele mesmo
deve conhecer as habilidades. Em segundo lugar, ele orienta os pacientes quanto aos
objetivos do treinamento de habilidades e as diretrizes para participação. Ele organiza
a agenda da sessão de acordo com três alvos prioritários: (1) interromper os
comportamentos que destroem a terapia, (2) aumentar a aquisição e o fortalecimento
de habilidades e (3) diminuir os comportamentos que interferem na terapia. Ele segue
um plano de estudos predeterminado e, em cada sessão, conduz o grupo por um
formato que se move sequencialmente através de uma prática de atenção plena,
revisão do dever de casa, intervalo, ensino de novas habilidades, tarefa de casa e
relaxamento. Ele aprende os meios preferidos para lidar com cartões diários, revisar os
deveres de casa dos participantes, lidar com o não cumprimento dos deveres de casa
e administrar comportamentos problemáticos no grupo.
Além disso, o treinador de habilidades de DBT traz o arsenal de estratégias de
DBT para seu trabalho no grupo. Ela implementa o protocolo de treinamento de
habilidades de grupo manual com estratégias de resolução de problemas, estratégias
de comunicação irreverente, estratégias de validação, estratégias de comunicação
recíproca e estratégias dialéticas. Além disso, suas intervenções surgem dos mesmos
paradigmas e princípios que informam o trabalho do indivíduo
terapeuta ao implementar o direcionamento, a análise da cadeia comportamental, a

conceituação de caso, o comprometimento e outras estratégias. Ao fazer isso, o
grupo se baseia nos mesmos fundamentos do restante do DBT, o que cria uma
sinergia entre o formato do grupo e outras modalidades. Dado que o treinador de
habilidades está trabalhando para manter um grupo de indivíduos emocionalmente
desregulados no caminho para aprender todas as habilidades em tempo hábil, ele
enfrenta empurrões e puxões, momentos animados e segmentos mortos e descontrole
comportamental e supercontrole. Ao fundamentar-se nos princípios da DBT, dos
quais fluem as estratégias, ela traz mais flexibilidade, fluidez e confiança ao seu
trabalho em grupo. Ao informar e respaldar os protocolos e estratégias com princípios,
o terapeuta pode aumentar a precisão e o rigor do treinamento de habilidades;
entregá-lo com mais presença, consciência e aceitação; e navegue pelos desafios
com maior velocidade, movimento e fluxo.
Princípios do Paradigma da Mudança Assim como

é feito na terapia individual, o treinador de habilidades em grupo organiza a agenda
da sessão de acordo com as metas priorizadas. Seu alvo de maior prioridade,
necessariamente, é a redução de comportamentos destrutivos de grupo. Quando
estes não estão presentes, seu objetivo prioritário é a aquisição e o fortalecimento
de habilidades pelos pacientes do grupo. Este é o alvo preferencial, na medida em
que o formador preferiria, se possível, dedicar 100% do tempo da sessão a este. A
terceira meta priorizada é a redução dos comportamentos que interferem na terapia
por parte dos membros do grupo, ou seja, aqueles comportamentos que interferem
na aprendizagem do indivíduo mesmo que não contribuam para a destruição do
grupo para os outros. Podemos considerar o processo de seleção de alvos como um
princípio, pois está constantemente fornecendo direção ao grupo. Acompanhando o
foco na segmentação, está o foco no monitoramento do progresso comportamental.
Isso ocorre com a ajuda do cartão diário, por meio do qual o instrutor de habilidades
pode revisar o progresso de cada paciente na utilização de habilidades a cada
semana.
Tendo estabelecido direção e persistência por meio de direcionamento e
monitoramento, o treinador de habilidades impulsiona o grupo, e cada membro
dentro dele, para o compromisso máximo possível de aprender e usar as habilidades.
Ela trabalha para (1) chamar a atenção dos membros do grupo para as aulas, (2)
estabelecer um relacionamento e uma cultura que encoraje a participação e a
esperança e (3) utilizar as estratégias de compromisso do DBT conforme necessário com cada mem
Muitas intervenções dos líderes de grupo e o tom com que são realizadas são
impulsionadas pelo foco contínuo no direcionamento, monitoramento e
comprometimento.
Para além desta agenda, a serviço de ajudar cada paciente a perceber e
superar os obstáculos à aquisição e fortalecimento de habilidades, o
o treinador de habilidades é informado pelos princípios de mudança comportamental que estão por
trás dos quatro procedimentos de mudança no DBT.
1. O modelo de déficit de habilidades propõe que déficits no repertório de habilidades do

indivíduo são responsáveis por processos e resultados problemáticos, e que o
treinamento de habilidades é a solução.
2. O modelo de mediação cognitiva de emoções e ações postula que cognições problemáticas
levam a comportamentos problemáticos e sugere procedimentos de modificação cognitiva
como remédio.
3. O modelo de condicionamento clássico, ou respondente, propõe que o emparelhamento
de estímulos na mente do indivíduo resulta em reações emocionais intensas a pistas
relativamente neutras, e essas emoções intensas levam a respostas comportamentais
problemáticas; estratégias de controle de estímulos e procedimentos de exposição são
prescritos como tratamento.
4. O modelo de condicionamento operante, ou instrumental, propõe que comportamentos

problemáticos visados sejam reforçados por consequências e que o uso efetivo de
procedimentos de contingência seja a solução.
Teoria do Déficit de
Habilidades Manter esse modelo em mente alerta o terapeuta para certos tipos de fenômenos e o
direciona para certos tipos de intervenções em todo o grupo. O treinador de habilidades que está
rotineiramente procurando déficits em habilidades emocionais e interpessoais quando eles ocorrem
no ambiente de grupo tem mais chances de notá-los quando eles acontecem e resolvê-los no local.
Na medida em que a DBT é fundamentalmente um “modelo de substituição”, ajudando o paciente
a fazer “isso em vez daquilo”, o treinador de habilidades desenvolve “reflexos de substituição”,
destacando reflexivamente os déficits de habilidades e imediatamente sugerindo ou discutindo
comportamentos de substituição. O terapeuta pode dizer: “Por que você não olha para mim
enquanto fala sobre sua lição de casa para ver quais são minhas reações, em vez de presumir que
estou criticando você?” ou, “Você acha que poderia expressar sua raiva de mim sobre esta tarefa
sem gritar ou me xingar?”
O terapeuta não apenas aproveita as oportunidades no momento para obter comportamentos mais
habilidosos do paciente, mas também aproveita todas as oportunidades para reforçar quaisquer
comportamentos habilidosos que surjam por conta própria. Em outras palavras, enquanto segue o
currículo e ensina as habilidades, o instrutor de habilidades está simultaneamente aplicando
princípios de treinamento de habilidades quando os déficits se tornam perceptíveis e quando as
habilidades são aplicadas. Na melhor das hipóteses, o resultado é um laboratório de treinamento
de habilidades, no qual novos comportamentos são experimentados, hábeis
os comportamentos são imediatamente reforçados e o moral sobe. Na pior das hipóteses,

se feito com muita rigidez e sem equilíbrio, esse tipo de foco implacável na substituição
de déficits por habilidades pode parecer opressivo. A aplicação dos princípios de
habilidades deve ser equilibrada com capacidade de resposta, tempo e tato.
Aplicamos os princípios de treinamento de habilidades não apenas com cada
indivíduo, mas também no estabelecimento de uma atmosfera ideal para todo o grupo,
tentando criar uma cultura baseada na prática. O terapeuta não apenas recomenda a
prática in vivo entre as sessões e o acompanhamento com a revisão das atribuições da
prática; ela patrocina uma rotina de “refazer” dentro do grupo de habilidades. “Agora que
você recebeu algum feedback sobre sua dramatização, tente novamente.” Ou, “Agora
que todos vocês tiveram a chance de ver como é continuar a 'observar' enquanto
caminhamos pela sala, e ouvir uns aos outros 'descrever' a experiência, vamos fazer
isso novamente por 2 minutos e ver o que você percebe desta vez. A prática de
recomeços no ambiente de grupo cria a sensação de que também existem recomeços
na vida, que a vida pode ser mais indulgente e modificável do que se pensava
anteriormente, que as oportunidades de mudança estão em toda parte e que “erros”
podem sejam oportunidades de mudança e melhoria, em vez de constrangimento e auto-
ódio.
As três etapas do treinamento de habilidades discutidas anteriormente neste

capítulo - aquisição, fortalecimento e generalização - não precisam ser usadas de
maneira gradual. Eles são altamente interdependentes, não precisam ser executados
em uma sequência estrita e, juntos, moldam todo o empreendimento de treinamento de habilidades.
Por exemplo, a atenção ao terceiro passo da generalização de habilidades desde o
início da sequência fornece uma justificativa para adquirir e fortalecer uma habilidade.
Em outras palavras, vincular o ensino e o fortalecimento da habilidade (aquisição e
fortalecimento) ao seu destino final (generalização) desde o início fortalece todo o
processo. Isso é semelhante ao professor de matemática que liga a equação em
discussão a problemas da vida real como forma de aumentar o senso de relevância,
aumentando assim a motivação. Em suma, a atmosfera do grupo conduzido tendo em
mente os princípios do treinamento de habilidades é amplamente influenciada pela
substituição de déficits por habilidades, pela prática de novos comportamentos e pela
vinculação das novas habilidades aos contextos relevantes da vida dos pacientes.
Teoria da Mediação Cognitiva
Manter o modelo de mediação cognitiva em mente alerta o treinador de habilidades para

a presença de cognições problemáticas conforme elas ocorrem nos membros do grupo.
Assim como o treinador de habilidades desenvolve reflexos de substituição para perceber
déficits de habilidades e sugerir substituições mais hábeis, ele também tem “reflexos
cognitivos” para perceber cognições problemáticas à medida que ocorrem, destacando-se
de uma forma ou de outra, e às vezes sugerindo cognições de substituição no local.

Ele pode responder ao paciente que diz “Simplesmente não consigo”, dizendo: “Esse
tipo de pensamento certamente não o ajudará a mudar; que tal tentar 'acho que
consigo, mas sei que vai ser muito difícil'?” Em outras ocasiões, sua intervenção pode
ser tão breve quanto uma pincelada, destacando momentaneamente que a convicção
pessimista de um paciente é um pensamento e não um fato, e então segue em frente.
A ênfase do treinador de que “erros de pensamento” como julgar, culpar, catastrofizar,
superestimar e supergeneralizar são acompanhamentos naturais de humores difíceis
e ansiedade, e são resultados naturais de ambientes invalidantes, cria um contexto
de validação para o reconhecimento de cognições problemáticas enquanto salientando
que eles são “nada mais do que pensamentos”. Tratar pensamentos problemáticos
como comportamentos que podem ser reconhecidos e mudados, assim como ações
deficientes podem ser reconhecidas e mudadas, aumenta ainda mais a atmosfera de
laboratório mencionada acima.
Teoria do Condicionamento Clássico
No condicionamento clássico (ou respondente), uma determinada deixa, que pode

ser relativamente neutra em um sentido objetivo, desencadeia automaticamente uma
emoção intensa porque a deixa é pareada na mente do paciente com estímulos
anteriores que de fato desencadeiam experiências dolorosas. Por exemplo, ter uma
conversa objetivamente “mansa” com um homem pode desencadear um medo intenso
porque está emparelhado na mente do paciente com experiências anteriores com
homens nas quais conversas supostamente mansas precederam comportamentos
abusivos. O indivíduo pode procurar reflexivamente evitar qualquer proximidade com
a sugestão evocativa e escapar de qualquer experiência da emoção dolorosa. A
evitação e a fuga impedem novos encontros com a deixa e a emoção, o que, por sua
vez, impede oportunidades de aprendizagem corretiva. Os procedimentos de
exposição bloqueiam as respostas de esquiva e fuga e ajudam o paciente a
estabelecer e manter contato com a deixa e a emoção por tempo suficiente para que
ocorra um novo aprendizado. Esse novo aprendizado leva a uma resposta mais
razoável e objetiva à sugestão.
A visualização do grupo de habilidades através dessa lente alerta o treinador de
habilidades para fenômenos semelhantes à medida que ocorrem no grupo. Em
primeiro lugar, ela percebe que, ao trabalhar com indivíduos que vivenciam uma
desregulação emocional crônica e generalizada, as pistas estão por toda parte. O
contexto do grupo apresenta estímulos neutros que podem desencadear ansiedade,
pânico, sobressalto, nojo, raiva, tristeza, amor e outras respostas intensas. A presença
de vários outros pacientes, ou de um paciente em particular com características
particulares, pode desencadear sentimentos de pânico, associados a lembranças de
ter sido preso, provocado, intimidado ou maltratado de outra forma por outros. A entrega de construtivos
feedback crítico, mesmo que expresso em termos gentis, pode desencadear

memórias e sentimentos de ser acusado, envergonhado e rejeitado no início da
vida. A expectativa de revisar as atribuições da prática no contexto do grupo pode
desencadear memórias e sentimentos nos pacientes de serem expostos,
envergonhados e abusados fisicamente no início da vida. A lista continua e
continua. O treinador de habilidades permanece atento a essas possibilidades,
percebendo que, devido ao aprendizado anterior, um “pau” para uma pessoa pode
ser uma “cobra” para outra pessoa. Ela leva a sério as respostas de cada pessoa,
está pronta para validar uma gama de diferentes reações à mesma experiência e
está pronta para sugerir que cada indivíduo, dentro do ambiente de grupo, encontre
maneiras de administrar as pistas normativas do grupo e lidar com as emoções.
respostas sem ter que interferir na aprendizagem, envolvendo-se em comportamentos de evitação
O indivíduo que rotineiramente evita tais pistas e, assim, escapa de respostas
emocionais sinalizadas, quando na verdade as pistas não são inerentemente
perigosas para sua vida ou bem-estar, está inadvertidamente perpetuando essas
respostas padronizadas. As implicações para o treinador de habilidades são várias.
Por um lado, ela precisa estabelecer um ambiente de grupo objetivamente seguro
e de apoio, de modo que respostas emocionais avassaladoras ocorram em um
contexto que não seja, de fato, aversivo. Conseqüentemente, o treinador de
habilidades mantém um comportamento básico de facilidade, simpatia e capacidade
de resposta. Além disso, enquanto valida as fortes respostas emocionais dos
pacientes e seu desejo de evitar e fugir, o treinador de habilidades age
consistentemente em favor da não-evitação e da não-fuga, de “aguentar firme” e
habilmente lidar com os sinais. Ela reluta em modificar as pistas reais, a menos que
sejam realmente problemáticas, pois isso apenas reforça a evitação e a fuga e
comunica a mensagem de que o paciente é muito frágil para a vida normativa de
um grupo de habilidades bem conduzido. O treinador de habilidades cria uma
atmosfera de grupo que dá suporte a todos que trabalham juntos para perceber e
confrontar dicas e reações classicamente condicionadas por meio de
consistentemente (1) escaneamento em busca de respostas emocionais sinalizadas
e comportamentos de evitação e fuga; (2) reconhecer e validar respostas e impulsos
sugeridos; (3) manter as dicas no lugar se forem normativas e não perigosas; e (4)
encorajar cada paciente a se apoiar habilmente nas pistas e emoções, em vez de
fugir e se esconder. Uma atmosfera de coragem e resiliência para todo o grupo se
traduzirá em coragem e resiliência para cada membro.
Pode ser óbvio, mas também vale a pena mencionar, que o uso de princípios
de procedimentos de exposição, fluindo da teoria clássica do condicionamento, é
parte integrante do treinamento de habilidades. Pedir a um paciente para desistir
de um comportamento mal-adaptativo habitual e substituí-lo por uma resposta nova
e mais hábil expõe automaticamente o paciente a emoções
e pensamentos que podem ser desconfortáveis e angustiantes. Nesse ponto, o

treinador de habilidades quer ajudar o paciente a permanecer com o novo
comportamento, encontrar as respostas temidas, evitar evitar, evitar escapar e
trazer um novo aprendizado permanecendo em contato com as pistas. O treinador
de habilidades transmite uma atitude de “Você pode fazer isso”, “Aguente firme” e
“Posso ajudá-lo a lidar com essas dicas” por meio de comentários e ações. Esta
é outra razão pela qual práticas e exercícios em grupo, como exercícios de
dramatização, podem ser tão úteis. Eles fornecem a oportunidade perfeita para
ajudar o paciente a se inclinar para uma situação temida, para agir contra a
tendência de ação. Igualmente importante, o treinador de habilidades garante a
cada paciente, quando solicitado a fazer algo novo e assustador, que ele pode
optar por não fazer, adiar ou fazê-lo em seu próprio ritmo. Os pacientes precisam estar no controle d
próprias exposições.
Teoria do Condicionamento
Operante Manter a teoria do condicionamento operante em mente aumenta a
percepção do terapeuta da presença contínua e do poder de reforço, extinção e
punição. Não se passa um minuto em um grupo de habilidades sem a influência
das contingências sobre o comportamento atual. Como tal, o treinador de
habilidades tenta estabelecer uma cultura na qual os comportamentos habilidosos
são rotineiramente reforçados e os comportamentos desadaptativos não. Reforço
deve estar disponível para esforço aplicado, riscos assumidos, participação e
prática; para colaboração intragrupo de apoio, validação e respostas de apoio em
relação ao outro. Ajuda se os treinadores de habilidades forem otimistas (sem ser
irrealistas), operarem com uma sensação de facilidade e interesse e trabalharem
em direção a uma atmosfera de grupo que inclua humor, cordialidade e diversão.
Estas qualidades de uma cultura de grupo, consistentemente cultivada pelos
formadores, criam um ambiente de aprendizagem que reforça a atenção, o
esforço, a participação, a colaboração e a aprendizagem de novas competências.
Percebendo que diferentes indivíduos são reforçados por diferentes
respostas, pode ser um desafio em um ambiente de grupo para um líder saber
como reforçar diferentes membros. Na verdade, o que reforça um indivíduo pode
até ser aversivo para outro. Por exemplo, o terapeuta pode usar o elogio para um
membro do grupo porque serve como reforço para ele, enquanto outro indivíduo
no mesmo grupo, para quem o elogio é aversivo, pode evitar a participação porque
“o elogio está no ar”. Embora não haja uma resposta simples para essa questão,
o líder de grupo habilidoso que mantém uma apreciação dos princípios do
gerenciamento de contingência gradualmente conhecerá cada paciente bem o
suficiente para reforçar cada um adequadamente.
Princípios do Paradigma da Aceitação

Identifiquei e discuti anteriormente cinco princípios associados ao
paradigma da aceitação da DBT: (1) consciência do momento presente,
(2) desapego, (3) interexistência, (4) impermanência e (5) “perfeito como isso é."
A integração generalizada desses princípios na condução de um grupo de
treinamento de habilidades contribui para um contexto no qual a consciência e a
aceitação do momento presente são promovidas e no qual estratégias de validação
e estratégias de comunicação recíproca são usadas com frequência.
Consciência do momento presente
A prática de mindfulness que inicia cada sessão de treinamento de habilidades,

além de modelar o uso prático de uma habilidade de mindfulness, traz a atenção
de todos para o momento presente. Esse esforço de deixar o passado e o futuro de
lado para habitar o momento presente dá o tom de aceitação e consciência no início
do grupo. Ele serve como um limiar através do qual todos os indivíduos na sala
entram na sessão, e o treinador de habilidades trabalha para estender a linha de
base orientada para a aceitação do momento presente até o restante da sessão de
grupo. Não importa se o grupo é agradável ou desagradável. Semelhante às práticas
de atenção plena com foco na consciência do momento presente - por exemplo,
“Este momento é o único momento” ou “Apenas este. . [durante a inspiração]
. parapara
respiração [durante a expiração]” – o líder trabalha a sessão
trazer odegrupo
grupointeiramente
atual. Ele
faz o que pode para chamar a atenção de todos e transmitir que esse grupo é
significativo, relevante e até precioso. Embora a agenda do grupo esteja sempre
cheia e haja uma tendência à pressa, a consciência do momento presente ajuda a
criar uma sensação de amplitude que é reforçada por pausas, reflexões e breves
práticas experienciais.
desapego
Esses grupos podem ser difíceis. Mesmo que o grupo seja bem estruturado e bem
administrado, e mesmo que as habilidades sejam bem ensinadas, sempre há
desafios quando reunimos de seis a oito indivíduos com desregulação emocional,
padrões de pensamento em preto e branco, funcionamento interpessoal problemático
e uma tendência a fazer julgamentos sobre si mesmo e sobre os outros. A atmosfera
pode estar repleta de ansiedade e tensão, tédio e inquietação, pessimismo e cinismo
- muito longe da atmosfera otimista e colaborativa ideal. O treinador de habilidades
tem a oportunidade de modelar a facilidade e o fluxo como um contraponto à tensão
e ansiedade, paciência e compreensão.
a paixão como contraponto à inquietação e ao julgamento, e a aceitação do

momento atual como ele é como contraponto aos impulsos de evitar e fugir. Dado
que a desregulação emocional em todo o grupo pode criar um ímpeto para afastar
a realidade do momento e se apegar a “como as coisas deveriam ser”, é a
oportunidade perfeita para o terapeuta modelar o desapego. Ela pode “deixar ir”
seu apego ao “grupo ideal” e realmente abraçar o grupo como ele é, com todas
as suas falhas. Ela pode (metaforicamente e, em alguns casos, na verdade) sorrir
do desconforto, sorrir dos julgamentos e abraçar o momento com todas as suas
tensões e promessas. Além de ensinar as habilidades do dia, o treinador tem a
chance de demonstrar reações habilidosas e tolerantes à desregulação,
proporcionando assim uma experiência corretiva. Praticar o desapego no momento
atual com o grupo-como-paciente pode fornecer o equivalente ao terapeuta que,
ao tratar uma fobia, modela a abordagem da fobia com calma em contraste com
a evitação, a fuga e a fuga do paciente.
ror.
Previsivelmente, o momento em que o treinador de habilidades inicia as
revisões dos pacientes sobre suas atribuições de prática desencadeia maior
ansiedade e autoconsciência. Os pacientes podem antecipar que serão colocados
na berlinda, expostos por desobediência ou criticados por serem menos do que
perfeitos. É uma oportunidade para o terapeuta modelar o desapego à “prática do
dever de casa como deveria ser”, enquanto aceita e trabalha com o desempenho
real do paciente.
Interexistência O treinador de habilidades que pode permanecer consciente da

profunda inter-relação momento a momento e influência mútua entre todos os
indivíduos na sala, e que pode ver como o grupo opera como um organismo, sem
limites e sem eus separados, pode contribuir para o sentido que “estamos todos
juntos nisso”. Através desta lente, o treinador de habilidades é composto
inteiramente de membros do grupo, e os membros do grupo são compostos
inteiramente do treinador de habilidades e uns dos outros. Todos são tratados
como iguais a todos os outros. Todos são tratados como indivíduos que estão no
caminho da construção de uma vida que vale a pena ser vivida, adquirindo e
fortalecendo habilidades; todos os caminhos estão interligados e se influenciam
mutuamente. Todos importam. Se alguém está ausente, todos estão parcialmente
ausentes. Se alguém participa voluntariamente, então, até certo ponto, todos participam voluntariam
Ao visualizar o grupo dessa maneira, como uma equipe, trabalhando para os
mesmos fins, com membros influenciando uns aos outros minuto a minuto,
empurrando todos para seus objetivos de vida, o terapeuta ajuda os membros do
grupo a experimentarem a si mesmos. como significativamente intercon-
conectado. Sentir-se parte integrante de um todo positivo - não apenas eus

separados, mas parte de algo maior - oferece aos pacientes um antídoto
contra o isolamento e a estagnação.
Impermanência
O princípio da impermanência surge naturalmente em conjunto com os
outros princípios discutidos até aqui. Reconhecemos que o momento
presente, a presente sessão de grupo, é o único momento, a única sessão
de grupo. Desapegados, tentamos deixar de julgar que “deveria ter sido
diferente”. Todos os participantes do grupo chegam ao ponto em que se
sentem mutuamente influentes uns com os outros, onde se sentem parte de
um todo maior. Assim como cada um desses princípios serve como antídoto
para experiências de dor, tensão, solidão, evitação, fuga e julgamento, a
consciência da impermanência do grupo, de cada sessão de grupo e da
passagem de cada momento de cada grupo pode seja um antídoto para a
sensação desesperadora de que tudo (ruim) permanece o mesmo, que
nada muda. A terapeuta mantém o grupo avançando, comentando sobre o
andamento do currículo. Ele destaca as mudanças que os pacientes fazem
e as diferenças entre os pontos de vista expressos na reunião. Ao ouvir os
pacientes, ele destaca suas contribuições, suas descobertas e suas formas
únicas de descrever suas observações. Ele cria uma sensação de
movimento, descoberta e mudança. Ele conecta um determinado comentário
do paciente a um anterior feito por esse paciente ou por um paciente
diferente. De vez em quando ele comenta sobre a singularidade de um
determinado grupo, comunicando implícita ou explicitamente a sensação de
que esse grupo é especial, que todos no grupo estão trabalhando para
mudar sua vida e que o tempo está passando. Apesar da sensação de
alguns indivíduos de que “nada está acontecendo”, ou que as mesmas
coisas acontecem sempre, o líder do grupo reforça a ideia de que na
verdade as coisas estão em constante mudança, de que nada é igual. É
muito importante para o treinador de habilidades de grupo, ao sentir que o
grupo está parado e nada está acontecendo, lembrar que na verdade está
mudando constantemente, que está acontecendo mais do que aparenta,
que as oportunidades estão presentes e que, se as coisas parecerem difícil, “isso também
Perfeito como
é O grupo é “perfeito como é”, cheio de indivíduos, cada um dos quais “é
perfeito como é”. Todos no grupo estão fazendo o melhor que podem,
considerando tudo até o momento. Como poderia ser diferente, quando
levamos em conta a história – tudo até este momento? Nós
trabalhe repetidamente para reconhecer, aceitar e validar o funcionamento atual do

grupo e de cada pessoa nele. Antídoto para a tendência de julgar e controlar uns aos
outros e a nós mesmos, o indivíduo e o grupo que podem incorporar essa percepção
podem se acomodar no momento atual, deixar de lado os julgamentos, não precisam se
apegar ou se apegar ao “que deveria ser”. Eles podem permitir a interdependência de
todos no grupo e podem focar no trabalho: a aquisição e fortalecimento de habilidades.
Na medida em que o instrutor de habilidades de grupo pode incorporar e promover

esses cinco princípios na liderança do grupo, ele tem a chance de mover todos na direção
da conscientização e aceitação, reduzindo o julgamento de si mesmo e dos outros,
simplesmente fazendo o trabalho de o grupo, e trazendo uma cultura em que é “todos por
um e um por todos”.
Princípios do Paradigma Dialético

Como observado anteriormente, quatro princípios estão associados ao paradigma
dialético, a saber:
1. As oposições são inerentes à realidade; a verdade evolui através do sintetizador

mana.
2. Os fenômenos estão inter-relacionados de maneira holística e sistêmica.

3. Tudo é transacional, inclusive a identidade.
4. A mudança é constante; fluxo é a regra.
O treinador de habilidades que pode incorporar esses princípios promoverá a tolerância

para diferenças e conflitos; a busca pela síntese em vez de determinar quem está certo;
a sensação de velocidade, movimento e fluxo; e o sentimento de cada membro como
parte de um todo maior, em vez de estar sozinho e separado.
A realidade está cheia de oposições; A Verdade

Evolui por meio da Síntese Como é o caso em
todos os processos de grupo, o grupo de habilidades experimentará o
surgimento de um conflito após o outro. As oposições são a regra, não a
exceção. Um desacordo tenso surge entre um paciente e um treinador de
habilidades, ou entre dois pacientes. Um conflito entre uma paciente e
seu psicoterapeuta ou psiquiatra é trazido para o grupo, e diferentes
pacientes se alinham com diferentes lados do desacordo.
Alguns pacientes querem “ir fundo” na explicação de suas circunstâncias, enquanto
outros querem ficar na superfície. Ou, como no caso de um dos meus grupos, todos os
pacientes querem compartilhar mais de coração,
enquanto estou tentando nos manter no caminho certo com foco nas habilidades.
Existe o conflito sempre presente entre a quantidade de material a ensinar e a
quantidade de tempo disponível. Um paciente pode querer permanecer em
silêncio e retraído para se proteger, mas uma maior participação resulta em mais
aprendizado. Dois membros do grupo desejam aprofundar um relacionamento
privado, mas isso pode entrar em conflito com uma diretriz do grupo sobre
relacionamentos privados. Isso continua e continua. Uma coisa é certa: o conflito
é esperado. O treinador de habilidades que entende isso não perde o equilíbrio
quando surgem conflitos. Ela tem a oportunidade, repetidas vezes, de modelar
uma abordagem dialética da oposição: especificar os dois lados do conflito,
buscar a validade de cada lado e mover a discussão para encontrar uma síntese
que preserve a validade de ambos. lados. O processo de valorizar as forças
opostas e encontrar a síntese é reforçado repetidamente, criando um sentimento
de confiança no grupo de que o ponto de vista de todos será valorizado e que as
diferenças são normais e não precisam ser destrutivas. É outro aspecto da
experiência corretiva de estar no grupo.
Os fenômenos estão relacionados uns aos outros de maneira

holística e sistêmica Este princípio se sobrepõe ao princípio
de inter-ser orientado para a aceitação. Todos no grupo fazem parte de um todo

maior e são definidos, até certo ponto, pelo todo. O todo do grupo é definido pelas
contribuições dos indivíduos. Uma mudança em um resulta em uma mudança em
todos. Assim como o terapeuta familiar pode abordar o “paciente identificado”
dirigindo-se a outros membros da família, o treinador de habilidades de grupo
pode abordar um membro do grupo dirigindo-se a outros ou ao grupo como um
todo. Linehan (1993a, 30) explicou o equilíbrio dialético entre paciente e terapeuta
por meio da metáfora de uma gangorra equilibrada sobre uma corda bamba
acima do Grand Canyon, na qual os movimentos de uma das partes influenciam
intimamente as experiências e os movimentos da outra. É preciso uma versão
grupal dessa metáfora para captar a requintada e imediata inter-relação entre os
indivíduos e entre si, os indivíduos e o todo. Podemos considerar que o grupo
está viajando junto em uma jangada inflável de borracha descendo um rio de
corredeiras. O grupo, com o líder no comando, deve navegar em condições em
constante mudança que podem levar à perda de um membro ou ao naufrágio de
toda a jangada. Tendo essa metáfora em mente, o líder do grupo de habilidades
provavelmente pensará sistemicamente ao encontrar maneiras de responder às
tensões e obstáculos dentro do processo de grupo e manter todos os membros
na jangada e manter a jangada flutuando.
Em um dos primeiros grupos que coliderei, no contexto de um programa

de tratamento diurno, tivemos um paciente que se encontrava na fase
maníaca de um transtorno bipolar. Ele mostrou enorme empolgação com o
grupo e ficou entusiasmado com cada habilidade e cada membro do grupo.
Seu discurso pressionado e excessivo e sua euforia tornaram-se uma
influência perturbadora. Era fácil sentir que ele estava alienando a todos. Por
um lado, ele era um membro do grupo entusiasmado que realmente queria
aprender as habilidades. Por outro lado, sua patologia o levou a ser
perturbador. Por um lado, ele queria participar plenamente. Por outro lado,
outros membros do grupo queriam que ele ficasse quieto. Tive a impressão
de que todos ficariam mais felizes se pedíssemos para ele sair do grupo, mas claramente ele q
Como líder do grupo, busquei uma síntese. Eu tinha que fazer algo para
mudar o status quo, mas não queria expulsá-lo do grupo.
Eu discuti isso com meu co-líder e minha equipe de consultoria. Fizemos um
plano que representava uma síntese. Ele foi autorizado a estar no grupo, à
mesa com todos os outros, até que ele se tornou muito opressor verbalmente.
Ele receberia um pedido para suprimir sua vontade de falar. Se ele não
pudesse obedecer, seria convidado a sentar-se em uma cadeira encostada
na parede, longe da mesa. Naquela cadeira, a regra era que ele não podia
falar, mas podia ouvir tudo o que se passava. Dessa forma, ele poderia
continuar a aprender. Quando ele sentiu que poderia estar à mesa sem
sobrecarregar os outros com seu discurso, ele poderia voltar. Ele ficou
satisfeito com o plano porque havia sido expulso de muitos grupos no
passado, e nossa abordagem honrou seu desejo de aprender. Ele voltou e
voltou à mesa várias vezes nas semanas seguintes, e parecia funcionar para
todos. Mantivemo-lo na jangada com os outros.
Tudo é Transacional, Incluindo a Identidade Este

princípio está inter-relacionado com o anterior, enfatizando a forma holística
e sistêmica de entender a interação grupal. A identidade de um determinado
indivíduo não é estática e isolada; é parte de uma transação. Sou um
professor na medida em que estou em transação com um aluno. Sem o(s)
aluno(s), não sou professor. A identidade de cada membro do grupo não é
estática e isolada; especialmente depois que o grupo é formado, a identidade
de cada indivíduo no grupo é baseada em um conjunto de transações. Em
relação a alguns grupos me sinto um excelente professor. Eu voo com
confiança, ensinar parece fácil e tudo que faço parece funcionar. Em outros
grupos me sinto desajeitado e ineficaz. Minha confiança despenca, perco a
confiança em minhas escolhas de ensino e toda a experiência é como
empurrar uma pedra morro acima. É notável o quanto posso me sentir
diferente a meu respeito com base nas transações. Me ajuda quando percebo o quanto meu s
de mim mesmo depende de transações. Posso observar meus altos e baixos

internos, tentar percebê-los sem julgamento, tentar perceber como eles são
influenciados pelas transações do grupo e manter o foco na agenda de ensino.
Querendo saber como me senti tão ineficaz, posso perceber que um paciente do
grupo me trata como se eu fosse burro e que essa pessoa tem um impacto
desproporcional sobre mim. Chego a sentir que a resposta desse paciente a mim
está definindo minha identidade em relação a todo o grupo. Se eu puder ver
objetivamente que isso está acontecendo, posso lidar com isso dentro de mim.
Ou posso perceber que o grupo como um todo parece desanimado, com baixa
motivação, e então perceber que sua retirada me levou a me sentir ineficaz. Eu
me pego trabalhando cada vez mais para envolver todos, mas não funciona. Eu
me sinto um fracasso. Uma vez que posso ver objetivamente que há um problema
a ser resolvido, mas sem atribuir o problema apenas à minha ineficácia, tenho
uma chance melhor de abordar a crise em todo o grupo com maior facilidade e
confiança, evitando uma mudança para baixo em minha identidade.
Percebendo o quanto meu próprio senso de identidade como professor

pode flutuar dependendo das transações com um membro do grupo ou com todo
o grupo, presumo que esse seja o caso para todos os membros do grupo. Se um
paciente se sente reconhecido, validado e valorizado dentro do grupo, é mais
provável que ele opere de forma eficaz. Se o treinador de habilidades puder
manter esse entendimento em mente, ele poderá observar os tipos de transações
que podem explicar o comportamento de cada membro. O paciente que adquire
a identidade de “paciente problema”, “extrínseco” ou “prima donna” provavelmente
sofrerá com as transações resultantes. O terapeuta que percebe a natureza e o
impacto das transações na identidade e no comportamento de cada membro
pode encontrar maneiras de intervir para equilibrar ou mudar as transações.
Em um dos meus grupos de habilidades em que havia seis pacientes,
apenas um deles estava em terapia individual comigo. Todos os outros tiveram
outros terapeutas. Quando o grupo começou, meu paciente de terapia
desempenhou um papel construtivo com os outros e assumiu uma postura ativa
no aprendizado das habilidades. Dois meses depois, ela parecia mais retraída
no grupo, mais irritada e menos ativa em sua prática de lição de casa. Ela não
disse nada na terapia individual que pudesse me ajudar a entender a mudança.
Percebi que, durante o intervalo, ela costumava estar ocupada em seu telefone
celular enquanto outros pacientes conversavam entre si. Eu me perguntei se as
transações que ela tinha com outras pessoas do grupo poderiam explicar a
mudança em seu comportamento. Na terapia individual, busquei a questão. A
princípio ela não soube explicar a mudança em seu comportamento. Ela disse
que se sentia menos envolvida no grupo e não muito querida. Ela apenas
assumiu que não era muito simpática. Ao revisarmos os 2 meses, pudemos ver
que seu senso de identidade no grupo havia mudado, assim como a transação com outras
membros. Depois de um começo positivo no grupo, outros membros aparentemente

começaram a se distanciar dela. Ela sentiu que eles se ressentiam por ser uma
aluna ansiosa, uma “exibida”, em particular porque ela era minha única paciente
entre eles. Lembrei-me de que ela fizera comentários no grupo sobre as discussões
que tivera comigo na terapia individual, o que excluía o restante deles e poderia
tê-los levado a ressentir-se dela.
Ela poderia citar comentários deles que apoiassem essa hipótese. Foi útil para ela
perceber que seu senso de identidade em declínio pode ter resultado dessa
transação, e não de algo inerentemente ruim sobre ela. Ela trabalhou para mudar
a transação, tornando-se parte do grupo, dando feedback positivo aos outros
membros e distanciando-se de mim durante as sessões de grupo. A transação
mudou e seus sentimentos sobre si mesma tornaram-se mais positivos.
A mudança é constante
Este princípio da dialética tem sua contrapartida no princípio da impermanência

orientado para a aceitação. Dentro do grupo tudo está se movendo, tudo está
mudando, tudo está em movimento, nada permanece o mesmo por um minuto,
apesar da sensação às vezes de que as coisas estão estáticas e paralisadas.
Oposições estão surgindo e diminuindo, sínteses estão ocorrendo, todos estão
influenciando todos os outros e o senso de identidade de todos está evoluindo em
resposta à interação do grupo. O treinador de habilidades que pensa que o grupo
está preso e estagnado pode sentir que cabe a ele criar movimento. Ao desafiar o
grupo a se tornar mais ativo, ela pode pensar em si mesma como a força do
movimento, enquanto pensa no resto do grupo como unido por trás da estase. Se,
em vez disso, ela permanecer consciente de que a mudança de fato está
ocorrendo, que as forças estão trabalhando “sob a superfície”, ela pode “deixar ir”
de pressionar tanto, enquanto observa e intervém com menos pressão e mais
imaginação. Em vez de assumir que as forças de mudança estão localizadas nela,
em oposição às forças de bloqueio localizadas nos pacientes, ela assume que a
mudança está realmente em andamento e que é seu papel avaliar a situação e
facilitar essa mudança em direção à aquisição efetiva de habilidades e
fortalecimento.
Quando eu estava ensinando habilidades interpessoais para um grupo
restrito e restrito, me vi trabalhando duro para ensinar de uma maneira mais
animada e divertida. Ainda assim, senti como se estivesse tentando arrastar um
batalhão de soldados relutantes para a batalha. Eu me senti frustrado e ineficaz.
Eu estava cobrindo o material, mas não consegui envolver o grupo com sucesso.
Assim como mencionei acima, passei a sentir que cabia a mim colocar o grupo em
movimento, como se eu tivesse que injetar energia neles. Lembrei a mim mesmo
que, apesar de todas as aparências, o grupo estava cheio de energia e estava constantemente
mudando. Imaginei-o como um rio no inverno com uma superfície de gelo que parecia
sólida e presa, mas com uma forte corrente de água fluindo por baixo. Eu tinha que
descobrir como quebrar o gelo e permitir que a energia levasse os membros do
grupo a um maior envolvimento para que pudessem aprender mais ativamente.
Assim que enquadrei o problema nessa metáfora, ocorreu-me uma intervenção.
Percebi que poderia estar participando da estagnação, pressionando-os a se
envolverem. Em vez disso, comecei o próximo grupo, sem mais apresentações,
envolvendo cada um deles em exercícios de dramatização nos quais eu representava
o papel de um pai distante e teimoso, enquanto eles representavam os papéis de
crianças pedindo ao pai que se envolvesse com eles. Eles gostaram do exercício.
Foi divertido, ficou bastante animado e conseguimos identificar formas mais e menos
habilidosas de pedir a alguém para mudar. Ao colocar-me no papel do objeto imóvel
e colocá-los no papel da força de mudança, o gelo foi quebrado e a mudança foi
visível e produtiva.
Comentários finais
A tensão e a oposição são inerentes às configurações de grupo. Embora a agenda

estruturada de um grupo de treinamento de competências, voltado para a tarefa de
aprender e praticar habilidades, ajude a estabelecer a ordem de uma sala de aula
bem gerida, as tensões e oposições ainda estão presentes o tempo todo. Estratégias
lineares de solução de problemas, incluindo uma ampla gama de opções, ajudarão
a manter o grupo no caminho certo. Estratégias orientadas à aceitação baseadas em
mindfulness e validação ajudam os pacientes a reduzir o sofrimento e a tolerar o
sofrimento. Ainda assim, as tensões borbulham dentro e ao redor de cada sessão de grupo.
O treinador de habilidades que está familiarizado com os princípios da oposição
movendo-se em direção à síntese, com o pensamento sistêmico, com a maneira pela
qual as transações podem influenciar a identidade e com o princípio do fluxo
(movimento e mudança constantes) tem uma infinidade de ferramentas para permitir
con flito, validar os dois lados de um conflito, encontrar sínteses, ampliar sua
perspectiva sobre os conflitos atuais e manter a velocidade, o movimento e o fluxo
no grupo. Os membros do grupo aprendem muito fazendo parte de um processo no
qual a polarização é manejada dialeticamente.
capítulo 15
Prevenção e Tratamento
do Burnout do Terapeuta
Tratamento de indivíduos com desregulação emocional grave e crônica

ção, falta de julgamento e impulsividade desafiariam a capacidade de qualquer
terapeuta de permanecer presente, conectado e envolvido. Como qualquer
terapeuta de DBT atestaria, somos repetidamente expostos a pistas evocativas
relacionadas ao paciente dentro e fora das sessões. A desesperança implacável
dos pacientes pode provocar nossa própria desesperança, tristeza e desamparo.
Sua abordagem passiva para a resolução de problemas pode ser desmoralizante
e frustrante. Ameaças de suicídio podem desencadear nosso medo, ansiedade e,
às vezes, nossa raiva. Quando os pacientes direcionam sua raiva para nós,
podemos sentir medo, ansiedade, ressentimento e frustração. Pacientes cuja
disfunção contínua é conhecida na comunidade socioprofissional circundante
podem nos causar vergonha e embaraço. Podemos temer que nossa reputação
esteja ameaçada, que nossa falha em ajudar esses pacientes se torne “pública” e,
às vezes, podemos até enfrentar possíveis consequências legais ou profissionais.
Pacientes emocionalmente desconectados e de alto risco podem provocar nossa
ansiedade e incerteza e nos levar a fazer esforços frenéticos para nos conectar.
Tais experiências podem nos levar a nos distanciarmos diante de nossos aparentes fracassos em en
A forma como lidamos com respostas emocionais dolorosas e válidas
influencia tanto a qualidade do tratamento quanto nosso próprio equilíbrio e resiliência.
Nosso estilo de enfrentamento é moldado por nossas histórias pessoais como
indivíduos e terapeutas, nossos valores e nossas filosofias de tratamento. Além
desses fatores pessoais, nosso comportamento e atitudes serão moldados pelas
respostas de outras pessoas com quem interagimos no cuidado de nosso paciente.
357
Fui consultado por muitos terapeutas experientes que admitiram sentir-se

desequilibrados por trabalhar com pacientes diagnosticados com transtorno de
personalidade limítrofe. Uma terapeuta em meio de carreira, altamente
considerada em sua comunidade como uma terapeuta empática e sábia, estava
tratando um homem de uma grande família da classe trabalhadora em que
conflito, ameaças físicas e brigas eram a norma. O tratamento se concentrou
em seu “problema de controle da raiva”. Ele havia sido preso várias vezes por
violência contra seus irmãos, desencadeada quando sentiu que eles não
tratavam a mãe com o devido respeito. Embora a psicoterapia fosse uma nova
experiência para ele, ele parecia disposto a avaliar seus episódios de raiva e
tentar soluções. Ainda assim, ele trouxe uma “vantagem” para a terapia que às
vezes era vagamente ameaçadora, e sua raiva explodiu quando o terapeuta
desafiou suas interpretações dos comportamentos de seus irmãos. Ela foi
intimidada por seu estilo irritável e ameaças implícitas, e evitou desafiá-lo ainda
mais.
Embora seu comportamento mostrasse pouca mudança nos primeiros 6
meses de tratamento, ele repetidamente elogiava e agradecia à terapeuta por
sua compaixão e compreensão. A gratidão dele a ajudou a persistir, talvez a
tenha ajudado a tolerar seus medos e ansiedade. Ela não estava apresentando
este caso sob nenhum tipo de supervisão, nem interagindo com uma equipe de
consultoria. Quando ela percebeu que essa paciente não havia feito nenhum
progresso visível em 6 meses de tratamento, ela me consultou. Ao me apresentar
o caso, ela parecia calma e racional, mas, ao expor suas experiências e reações
a essa paciente, seus fortes sentimentos surpreenderam a nós dois. Ela
rapidamente percebeu que estava reprimindo suas emoções. Ela reconheceu,
pela primeira vez, que temia as sessões com esse paciente. Ela sentiu medo
dele e vergonha de sua ineficácia. Ela se sentia impotente e sem esperança. Ela
antecipou o dia marcado para ele com uma ansiedade que afetou outras sessões
também. Enquanto ela falava comigo, ela olhou para baixo e agiu como se
tivesse cometido um crime ou pecado.
Embora o tratamento dessa paciente tenha sido difícil, e teria sido assim
para a maioria dos terapeutas, seu nível de esgotamento não se devia
simplesmente a esse caso. E suas experiências de ansiedade, medo, impotência
e vergonha não foram, em si, a causa do esgotamento. Essas foram respostas
emocionais naturais, válidas e primárias a sugestões dentro do relacionamento
terapêutico, que todos nós enfrentamos no tratamento de alguns pacientes. A
germinação do esgotamento começou no momento em que ela reprimiu suas
primeiras respostas emocionais negativas. Sua abordagem tornou-se
desequilibrada. A serviço da repressão, ela evitou algumas das deixas, abstendo-
se de qualquer confronto, minimizando a importância de suas respostas
emocionais e confiando excessivamente em intervenções tranquilizadoras e validadoras. Ao ev
Prevenção e Tratamento do Burnout do Terapeuta 359
isso o inflamaria e, explorando empaticamente os precursores de seus episódios de raiva,

ela esperava conquistar sua confiança, o que permitiria um trabalho mais orientado para a
mudança. Em vez disso, sua irritabilidade persistia e ele assumia pouca responsabilidade
por seus episódios de raiva. Na verdade, ela ficou mais passiva e tímida, tornou-se o alvo
de mais raiva dele e passou a se sentir presa no relacionamento com ele. Ela foi incapaz
de agir em seu próprio nome.
A supressão de suas respostas emocionais crescentes levou à sua proliferação, como

costuma acontecer. Quando ela percebeu o quão desregulada emocionalmente ela
realmente era, e quanta angústia ela estava reprimindo silenciosamente, ela foi gradualmente
capaz de entender sua situação, ressuscitar sua confiança e abordar diretamente seu estilo
intimidador e seu fracasso. tomar responsabilidade. Respondi a ela com respeito ininterrupto
e sem julgamento, o que permitiu que ela se abrisse.
De uma perspectiva, a essência do tratamento do burnout é que o terapeuta tenha a

oportunidade de contar a “história do burnout”, de vivenciar e expressar as emoções
associadas (anteriormente suprimidas) em um contexto sem julgamento, onde as
consequências negativas antecipadas não são concretizadas . É fácil imaginar que, se esse
terapeuta não tivesse procurado ajuda, suas respostas emocionais a esse paciente
poderiam ter imobilizado ainda mais suas capacidades, o tratamento teria um final ruim e a
confiança do terapeuta teria sido abalada. O esgotamento do terapeuta cobra um alto custo
para todos os envolvidos. Felizmente, neste caso, foi detectado cedo o suficiente.
Esta vinheta nos permite documentar as etapas no caminho para o esgotamento do

terapeuta em todas as suas variações. Como terapeuta, supervisor e líder da equipe de
consulta DBT, experimentei e vi essa história se desenrolar inúmeras vezes. A sequência
comum de eventos procede aproximadamente como indicado. O terapeuta:
1. Pode já estar passando por vulnerabilidade emocional devido a circunstâncias

profissionais ou pessoais não relacionadas ao paciente.
2. Descobre que ela é exposta repetidamente a evocativas relacionadas ao paciente
pistas relacionadas a esse paciente em particular.
3. Experimenta uma série de emoções negativas dolorosas.
4. Acha que deveria ser capaz de lidar com eles sozinha.
5. Tenta suprimir as emoções crescentes.
6. Faz ajustes e compensações na terapia para lidar com a crescente pressão
interna, mas sem enfrentar suas respostas emocionais.
7. Não reconhece a proliferação e intensidade crescente das emoções reprimidas.

8. Envolve-se em comportamentos (erros de omissão e cometimento) para

escapar das emoções dolorosas que vão surgindo, o que causa um
desequilíbrio problemático na relação terapêutica.
9. Sente-se cada vez mais abalada por sua falta de confiança em sua própria
capacidade de tratar este paciente.
10. Pode descobrir que suas táticas de evitação começam a impactar seu
funcionamento geral com outros pacientes, o que leva a uma perda de
confiança em seu trabalho terapêutico em geral e pode até se espalhar
para sua vida pessoal. Neste ponto, o terapeuta está sofrendo de um caso
completo de esgotamento do terapeuta.
Não raro, em casos que evoluem para esgotamento, as áreas de dificuldade ou

vulnerabilidade do terapeuta parecem, em retrospecto, uma combinação perfeita com
as áreas de dificuldade ou vulnerabilidade do paciente, criando uma “tempestade
perfeita”. No caso de outro terapeuta que me consultou, o problema começou quando
uma paciente de 25 anos com TEPT reclamou que se sentia insegura em todos os
lugares de sua vida, mas afirmou que se sentia segura com ele.
Ela o elogiou por sua firmeza e compaixão, o que foi motivo de orgulho para o
terapeuta. No entanto, ele começou a se sentir um tanto esgotado e um tanto
ressentido com os frequentes pedidos de apoio do paciente fora das sessões. Ele
ficou frustrado com a abordagem passiva dela para resolver problemas em sua vida,
o que não mudou muito quando ele a desafiou. Apesar de suas alegações de que a
terapia a ajudou, seu comportamento não mudou. Ele tentou manter seu desânimo,
ressentimento e frustração sob controle. Ele foi encorajado que ela, pelo menos,
parecia se sentir segura com ele. Ele não compartilhou suas reações negativas com
ela, pois pensou que isso interromperia sua sensação de segurança. Ele não
compartilhou nenhum detalhe de suas dificuldades com sua equipe de consulta de
DBT porque, em sua opinião, este não era um caso desafiador em comparação com
muitos outros tratados por membros da equipe.
No terceiro mês de terapia, a paciente iniciou uma sessão perguntando se

poderia sentar-se mais perto do terapeuta. Na verdade, ela queria se sentar ao lado
dele, olhando na mesma direção que ele estava olhando. Ela explicou que isso a faria
se sentir mais próxima dele, mais “com ele” e, portanto, mais forte para enfrentar os
problemas de sua vida. Ele se sentiu desconfortável com o novo arranjo de assentos,
mas concordou com isso, com base em sua óbvia apreciação e maior nível de
conforto. Na sessão seguinte, ela atribuiu alguns ganhos que obteve à disposição
dele de deixá-la sentar ao lado dele. Ela pediu educadamente se ele poderia, por
favor, dar um passo adiante e permitir que ela segurasse sua mão durante as sessões.
Ela garantiu a ele que não era nada sexual, que sabia que ia além dos “limites
habituais de uma terapia”, mas argumentou
que isso a levaria a se sentir mais segura, mais confiante e "segurada". Ela
comunicou a ele que se sentia à beira de um avanço positivo em sua vida, e
esse apoio adicional a ajudaria a dar o próximo passo. O terapeuta sentiu-se
extremamente desconfortável com o rumo das coisas. Esse pode ter sido o
primeiro momento em que ele percebeu que havia acomodado demais, reprimido
demais e agora estava “em apuros”.
Ele contou essa parte da história com um sentimento de humilhação, mas
empalideceu em comparação com o que aconteceu a seguir. Ele se sentiu
incapaz de dizer não ao pedido dela, apesar de seu desconforto, e concordou
em deixá-la segurar sua mão durante a sessão. Em retrospecto, ele sentiu como
se estivesse “sob o controle dela”. Ele me explicou que suas ações não estavam
associadas a nenhum sentimento sexual explícito em relação à paciente, mas
eram alimentadas de forma mais poderosa por um crescente sentimento de
impotência em relação a ela. Ela o reforçou repetidas vezes por sua disposição
de violar seus próprios limites pessoais, puniu qualquer uma de suas intervenções
mais conflituosas e ele perdeu o controle do tratamento.
Tendo progredido até este ponto em que estava reprimindo reações fortes
e fazendo o que era necessário para evitar a raiva do paciente, ele percebeu
uma emoção adicional: o medo. Ele tinha medo de desafiá-la e temia por sua
reputação se as violações de seus limites se tornassem conhecidas de outras
pessoas. Sentindo-se um fracassado e como se tivesse se tornado uma vítima,
tendo dificuldade para dormir e começando a duvidar se deveria continuar nessa
carreira, marcou uma consulta comigo. Ele e seu paciente tiveram mais uma
sessão antes de nosso encontro. Naquela sessão, falando como se fosse uma
criança fazendo um pedido benigno ao pai, a paciente perguntou ao terapeuta se
ele permitiria que ela sentasse em seu colo para se sentir “ainda mais segura”.
Pela primeira vez, ele rejeitou um de seus pedidos. O paciente levantou-se
silenciosamente, foi até o parapeito da janela, agarrou-se a um dois por quatro
que segurava a janela e tentou atacá-lo com ele. Felizmente, ele conseguiu
bloquear o ataque e escoltá-la até a área de espera. Depois que ela o repreendeu
e o ameaçou, ele ligou para a equipe de crise local e o paciente foi hospitalizado.
Ao ouvir uma história como essa, muitos assumem que esse terapeuta deve
ser diferente do resto de nós, deve ser psicologicamente prejudicado. Nós nos
separamos dele. No entanto, este era um terapeuta altamente qualificado com
boa experiência e uma compreensão inicial, mas sólida, da DBT. Ele nunca tinha
visto nada parecido em tratamento antes, e ele foi completamente humilhado.
Dado o paciente e as circunstâncias “certas”, qualquer um de nós pode sofrer de
esgotamento na terapia e pode tomar decisões que parecem inimagináveis no
momento. Quanto mais pudermos entender a “fórmula” para o esgotamento,
mais provavelmente seremos capazes de encontrar e usar antídotos.
Resultados do esgotamento emocional

Desregulação do Terapeuta
Conforme ilustrado por esses exemplos, o caminho para o esgotamento

começa quando o terapeuta suprime respostas emocionais importantes e
válidas ao paciente. No primeiro exemplo, a terapeuta suprimiu seu medo da
raiva da paciente; na segunda, o terapeuta suprimiu sua consciência de seu
ressentimento pelas exigências dela e sua frustração com sua passividade.
A supressão, em cada caso, levou ao desequilíbrio quando os terapeutas
tentaram, heroicamente, promover a confiança e o envolvimento, mas sem
reconhecer ou abordar suas próprias emoções negativas. Enquanto isso, cada
um deles ficou mais emocionalmente angustiado e tentou lidar com isso sem
buscar a ajuda de outras pessoas. A proliferação de emoções negativas levou
a dificuldades mais amplas, afetando os terapeutas muito além das sessões.
Cada terapeuta ficou mais sensível e reativo, emocionalmente cansado e envergonhado.
A autoconfiança despencou.
Essas etapas na progressão para o esgotamento do terapeuta mostram
uma notável semelhança com as etapas descritas na teoria biossocial da DBT
para explicar a causa e a manutenção dos padrões comportamentais limítrofes.
Embora a teoria biossocial postule uma disfunção crônica e generalizada da
regulação emocional que afeta vários domínios da vida, podemos usar a
mesma teoria ao observar a desregulação emocional do terapeuta em relação
ao caso particular. Podemos tomar emprestada a teoria para explicar como o
terapeuta desenvolve alguns dos padrões comportamentais limítrofes no
relacionamento com o paciente. A grande variedade de comportamentos
problemáticos do terapeuta associados ao burnout, que poderíamos chamar
de comportamentos de burnout, decorrem diretamente da desregulação
emocional relacionada ao paciente do terapeuta ou dos esforços para lidar
com ela. Enquadrar nossa compreensão do esgotamento em termos da teoria
biossocial da DBT nos fornece uma conceituação compatível com a DBT que
abre a possibilidade de usar os princípios e estratégias da DBT para preveni-la
e tratá-la. Conforme defendo, essa abordagem fornece à equipe de consulta
uma estrutura e um “plano de tratamento” para ajudar o terapeuta no esgotamento.
Teoria Biossocial e Burnout do Terapeuta
A teoria biossocial postula uma transação entre dois fatores e os resultados

dessa transação. O primeiro é um “fator pessoal” e o segundo é um “fator
ambiental”. O fator pessoa é a vulnerabilidade emocional do terapeuta, em
particular, sua vulnerabilidade emocional conforme ativada no
tratamento do paciente. O fator ambiente inclui as características invalidantes ou

não validadoras do ambiente relacionadas ao tratamento desse paciente em
particular. Com o tempo, a transação resulta na desregulação emocional do
terapeuta, que afeta suas emoções, ações, pensamentos e fisiologia. Suas
tendências de evitar, suprimir e escapar das respostas emocionais, em vez de
enfrentá-las, expressá-las e processá-las, apenas exacerbam o problema.
A Vulnerabilidade Emocional do Terapeuta Seguindo

a teoria biossocial da DBT, podemos identificar três características do fator pessoa,
a vulnerabilidade emocional do terapeuta relacionada ao paciente: (1) alta
sensibilidade emocional a pistas relacionadas ao paciente, (2) alta reatividade
emocional uma vez que as emoções são provocadas , e (3) retorno lento à linha
de base emocional.
A vulnerabilidade emocional elevada pode ou não ter sido um fator
proeminente no desenvolvimento do terapeuta ou em sua vida pessoal em geral,
mas acredita-se que esteja presente no tratamento do paciente no contexto em
que ocorre seu burnout. Ela se tornou altamente sensível e reativa aos sinais
associados ao paciente.
Estressores em sua vida pessoal ou profissional, não relacionados ao paciente,
podem contribuir para sua vulnerabilidade. Além disso, ela pode ter descoberto
que as características desse paciente em particular envolvem suas emoções
intensas, sejam elas positivas, negativas ou ambas. Todos nós já nos deparamos
com certos pacientes (e outras pessoas em nossas vidas) que “nos tocam”, “nos
irritam”, “apertam nossos botões” ou simplesmente fornecem uma combinação
perfeita para algumas sensibilidades com base em história ou biologia. Uma vez
que a sensibilidade do terapeuta é ativada em relação ao paciente, os sinais
desencadeiam reações de alta amplitude. Depois de alguns deles, as emoções do
terapeuta em resposta a esse paciente demoram a retornar à linha de base,
aumentando a probabilidade de que a próxima sugestão relacionada ao paciente
elicie uma resposta forte. Depois de algum tempo, a resposta geral do terapeuta a
essa paciente é moldada por sua necessidade de administrar sua vulnerabilidade,
que pode ser enervante e estressante.
Quando me refiro a pistas relacionadas ao paciente, incluo não apenas as
interações dentro ou fora das sessões com o paciente, mas também o contato
com familiares, outros profissionais, colegas terapeutas, agências e solicitações
de documentação sobre esse paciente. Em nosso programa diário de tratamento
DBT, um jovem pós-doutorando em psicologia estava tratando um paciente
altamente suicida em DBT. Ele participou da supervisão individual e da equipe de
consultoria DBT. Como era seu único caso DBT, e porque ele se importava
preocupado em causar uma boa impressão em seu supervisor e na equipe, ele

era altamente sensível sobre se seu trabalho era visto de forma favorável. Ele
orientou sua paciente para a política de treinamento por telefone, com a qual ela
foi encorajada a chamá-lo para treinamento de habilidades em uma crise. Ele
começou a receber cada vez mais telefonemas dela durante os dias, noites e fins de semana.
Além de suas ligações, ele começou a receber ligações da mãe da paciente, que
temia que a filha morresse. Ele não achava que seu treinamento a estava ajudando
a usar as habilidades, mas sabia que era uma prática esperada em DBT. Ele
informou a equipe de consulta sobre os telefonemas, mas temendo estar
recebendo mais ligações do que deveria, não transmitiu a extrema frequência das
ligações, sua natureza ineficaz ou as ligações adicionais da mãe. Ele fez soar
como se tudo estivesse indo bem, embora em particular ele estivesse ficando
cada vez mais angustiado.
Logo ele estava temendo a perspectiva de outro telefonema dela. Nos termos
da teoria biossocial, sua vulnerabilidade emocional em relação a essa paciente
tornou-se pronunciada: ele era altamente sensível a qualquer pista relacionada a
ela, suas reações emocionais a ela (mantidas por ele em segredo) eram intensas
e mesmo com “folga ” do programa, ele não conseguiu reduzir sua angústia. Como
aprendemos posteriormente, sua ansiedade em relação ao paciente foi
acompanhada por suas dúvidas sobre suas próprias habilidades. Ele sentiu
vergonha de esconder informações da equipe e passou a se sentir um “falso”.
Embora tivesse membros da equipe dispostos a apoiá-lo, ele se sentia preso e
sozinho no tratamento desse paciente. Ele temia até mesmo ir para casa para seu
apartamento no final do dia porque esperava que uma mensagem de correio de
voz estaria esperando por ele desta paciente ou de sua mãe.
Durante uma reunião da equipe de consulta, outros terapeutas notaram que

ele era mais retraído durante as reuniões. Um deles estava preocupado com o
“moral” desse terapeuta. Os membros da equipe expressaram preocupação e
perguntaram como as coisas estavam indo. Incapaz de manter sua fachada de
negócios como sempre, ele compartilhou, com relutância e lágrimas, que estava
recebendo mais de uma dúzia de telefonemas por dia dessa paciente e de sua
mãe, que se sentia muito ineficaz e isolado e que temia que se ela se matasse,
isso arruinaria a carreira dele. Ele ficou completamente envergonhado, mas com
o encorajamento e validação da equipe, ele foi capaz de expressar todas as
reações que vinha reprimindo. Com alguma ajuda adicional na supervisão
individual, ele conseguiu ressignificar o tratamento dentro de seus limites pessoais
e com um protocolo de crise bem definido. O paciente ficou perturbado com as
mudanças, mas com alguma validação, calmante e resolução de problemas por
parte do terapeuta, conseguiu permanecer no tratamento e, finalmente, se
beneficiar dele.
O Ambiente Invalidante do Terapeuta Consideramos

as características do fator pessoa da teoria. O outro fator diz respeito ao
ambiente ao redor do terapeuta, em particular, o microambiente que cerca o
tratamento do terapeuta para esse paciente em particular. É provável que esse
microambiente inclua outros membros da equipe de consulta, qualquer supervisor
individual naquele caso, pessoal administrativo relacionado ao paciente, outros
profissionais fora da equipe DBT que trabalham com o paciente, familiares do
paciente e o próprio paciente. O terapeuta pode ter transações com todas e
quaisquer dessas partes em relação ao paciente, seu tratamento do paciente e
suas respostas emocionais ao paciente. De especial relevância para a teoria e a
progressão para o esgotamento são aquelas transações nas quais os membros
do ambiente o invalidam (geralmente inadvertidamente) ou não o validam,
especialmente por suas vulnerabilidades. O terapeuta que sofre de desregulação
emocional em relação ao tratamento de um paciente geralmente tem plena
consciência das respostas do ambiente ao tratamento, do paciente e de suas
reações ao tratamento e ao paciente. Ser vulnerável o coloca em estado de
alerta. É provável que ele perceba se suas comunicações sobre o paciente são
tratadas, sutilmente ou não, com desconsideração ou crítica. Enquanto a
natureza da invalidação do indivíduo com transtorno de personalidade limítrofe
pode envolver negligência e abuso bastante graves, a natureza da invalidação
de um terapeuta por aqueles ao seu redor provavelmente será mais sutil, mesmo
que bastante difundida.
Certas características da cultura típica dos ambientes clínicos podem

contribuir para a experiência de invalidação e vulnerabilidade. Primeiro, a terapia
ocorre em particular, raramente vista por outra pessoa. Em segundo lugar,
embora a DBT seja um tratamento baseado em evidências e o terapeuta e a
equipe possam coletar e documentar os resultados, o terapeuta está
compreensivelmente incerto sobre se seu trabalho está de acordo com o modelo
e é eficaz com o paciente. Em terceiro lugar, o terapeuta trabalha em um
ambiente social no qual a autossuficiência é valorizada; o terapeuta pode pensar
que ela não deveria precisar de muita ajuda. Finalmente, são pacientes e
problemas muito difíceis de tratar, e os riscos podem ser altos. Em suma, na
maioria dos ambientes clínicos, o próprio contexto, antes mesmo de começar
com um determinado paciente, pode estar repleto de fatores que aumentam a
vulnerabilidade do terapeuta. Linehan (1993a) definiu DBT de tal forma que todo
terapeuta deve fazer parte de uma equipe de consulta. As equipes incentivam
todos os membros a compartilhar os aspectos vulneráveis de seu trabalho, e
todos os membros da equipe fazem seis acordos, incluindo um “Acordo de
falibilidade”, afirmando que todos na equipe são falíveis. Ao tentar aumentar a conexão e o compa
a equipe trabalha para estabelecer condições nas quais os terapeutas tenham maior
probabilidade de expressar com precisão as dificuldades que estão tendo em seu trabalho.
Conforme mencionado, a invalidação em um contexto de equipe pode não ser óbvia.
De uma forma ou de outra, o terapeuta pode sentir-se invalidado por outros membros da
equipe. Por exemplo, se ele tem uma forte resposta emocional a um paciente e a expressa a
outros profissionais, sua resposta pode ser considerada “excessiva” ou “inadequada”.
Essa visão crítica raramente será declarada abertamente, mas o terapeuta pode sentir essa
crítica sutil mesmo assim. Desaprovação, crítica e julgamento podem ser comunicados mais
pelo que não é dito do que pelo que é dito, ou mais no tom sutilmente crítico de perguntas e
sugestões.
Como o terapeuta pode tender a agir de forma autossuficiente e competente mesmo quando
não se sente assim, e os membros da equipe podem agir com respeito e sem julgamento
mesmo quando não se sentem assim, o terapeuta que está expressando sentimentos fortes,
negativos, emocionais relacionados ao paciente as respostas à equipe podem sentir que os
comentários respeitosos e validadores dos membros da equipe carecem de autenticidade e
profundidade. Ele podia se sentir “invalidado por uma leve empatia”, semelhante à sensação
de ser “condenado por um leve elogio”.
O feedback não verbal da equipe pode ampliar sua sensação de isolamento e incompetência.
Dadas suas fortes respostas emocionais, ele pode se sentir preso em meio a três opções,
nenhuma das quais fornece uma solução: (1) expressar os sentimentos em equipe e arriscar
a invalidação, (2) expressá-los ao paciente e arriscar invalidar o paciente, ou (3) suprimi-los
com o risco de aumentar a desregulação emocional. A equipe de consulta está na posição
chave para ajudar o terapeuta a encontrar uma opção melhor: para fornecer validação genuína
quando o terapeuta expressa seus sentimentos e para ajudar o terapeuta a avaliar e resolver
o problema das variáveis de controle subjacentes às suas reações.
Nos dois últimos exemplos acima, um em que o terapeuta procedeu passo a passo em
direção a comportamentos seriamente inapropriados que incluíam contato físico, movido por
seu medo do paciente; e o outro em que o jovem terapeuta tolerou um número insuportável de
telefonemas de coaching sem informar sua equipe, as equipes de consulta foram, de fato,
genuinamente respeitosas e solidárias. Eles não pareciam ser duros, críticos, negligentes ou
invalidar ativamente. Ainda assim, havia algo na transação entre os terapeutas, a “cultura” da
equipe de consulta e o ambiente profissional mais amplo que reduzia a abertura emocional
dos dois terapeutas problemáticos, aumentava sua supressão de respostas emocionais
intensas e bloqueava sua disposição de solicitar ajuda de outros terapeutas. O time. É sensato
que as equipes de consulta assumam que os terapeutas podem conter vulnerabilidades
emocionais e se apresentar como confiantes e capazes mesmo quando o esgotamento está
ocorrendo. A este respeito,
as equipes devem adotar uma postura proativa na busca de evidências de

esgotamento e abordá-lo.
Acompanhando essa “síndrome” de invalidação ou não validação generalizada
em nosso campo, e mais elaborada em alguns ambientes clínicos, há uma
simplificação não declarada da tarefa muitas vezes muito difícil de regular nossas
emoções em resposta a nossos clientes. A maioria das pessoas age como se os
terapeutas “devessem” ser capazes de tolerar e administrar produtivamente a raiva,
as ameaças, as tentativas de suicídio, os comportamentos violentos e a maneira
passiva dos pacientes de lidar com os problemas da vida, sem muita necessidade de
validação ou apoio. O ambiente clínico sutil, mas penetrante, que invalida
inadvertidamente reforça os terapeutas por agirem como se eles se sentissem
competentes e por suprimir as respostas emocionais negativas, a menos e até que
elas cheguem ao ponto em que não possam mais ser suprimidas. Quando um
terapeuta “desmorona” ou “explode”, finalmente recebendo reconhecimento e apoio,
a equipe está reforçando as apresentações escalonadas do terapeuta com um
cronograma de reforço intermitente. O padrão resultante tende a reforçar os
comportamentos intensificados do terapeuta no ambiente de equipe, ao mesmo
tempo em que suprime uma expressão mais rotineira de emoções negativas.
Consequências para o terapeuta Essa

transação entre as vulnerabilidades do terapeuta relacionadas ao paciente e o
ambiente profissional, clínico e de equipe que sutilmente, mas de maneira
generalizada, invalida tem várias consequências. Primeiro, tendo se adaptado ao
ambiente invisivelmente invalidador em que se encontra, o terapeuta tende a invalidar
suas próprias respostas. Ela se torna autocrítica e cautelosa, duvidando de suas
habilidades. Ela fica insegura sobre seu julgamento clínico e suas intuições. Em
segundo lugar, é provável que ela oscile entre suprimir suas respostas emocionais
ao paciente na maior parte do tempo e, em algumas ocasiões, ser dominada por
respostas extremas. Por fim, ela pode seguir o exemplo do ambiente ao simplificar
demais a tarefa do terapeuta de regulação emocional em relação a seus pacientes.
A transação contínua entre as habilidades emocionais vulneráveis do terapeuta

e o ambiente invalidador causa distorções e excessos na abordagem do terapeuta
ao paciente. Ele pode começar a evitar sinais relacionados ao paciente aos quais se
tornou sensível. Fugindo de certos tópicos na terapia, evitando certos tipos de
intervenções que provocarão as respostas emocionais do paciente, esquecendo-se
“acidentalmente” de compromissos ou deixando de retornar telefonemas,
negligenciando a necessidade de acompanhar colaborações ou documentação
relacionadas ao paciente e contornando discussões sobre seu paciente em reuniões
de equipe, ele se afasta do modelo de tratamento. Mesmo com toda essa evitação,
os membros da equipe podem não perceber
que o terapeuta está se tornando desregulado no tratamento de um determinado

paciente.
Em particular, o terapeuta no caminho para o esgotamento pode achar cada vez
mais difícil validar as próprias respostas emocionais do paciente. A validação vem de
uma posição de consciência e compaixão, ambas as quais podem estar comprometidas,
e requer um esforço ativo para simpatizar com as experiências do paciente quando, de
fato, o terapeuta pode ser avesso a ouvir sobre elas. Por não querer “entrar no assunto”
com o paciente, sondando-o ou confrontando-o, o terapeuta pode mostrar pouca atenção
ou reação aos comportamentos emocionais significativos, mas menos do que extremos,
do paciente. O terapeuta pode até começar a criticar a falta de autocontrole ou as
respostas emocionais extremas do paciente — uma reação que reflete os ambientes
invalidadores anteriores do paciente. O paciente reconhece todas essas dinâmicas
implícita ou explicitamente e, ocasionalmente, gera comportamentos mais extremos que
chamam a atenção do terapeuta, resultando no reforço intermitente dos comportamentos
escalonados do paciente.
Além de evitar pistas relacionadas ao paciente, o terapeuta pode se envolver em

outros comportamentos para escapar de suas respostas emocionais dolorosas. Ele pode
perceber que está se distanciando do paciente, esquecendo-se do que foi dito até um
minuto atrás. Ele pode se envolver em uma versão mais superficial da terapia, refugiando-
se em tópicos seguros ou banalidades. Um psiquiatra ou outro prescritor pode mudar a
discussão para o reino da psicofarmacologia e problemas médicos, em vez de se limitar
a material emocionalmente evocativo. O terapeuta pode reagir exageradamente a alguns
incidentes nas sessões enquanto reage de forma insuficiente a outros. Ele pode estar
olhando para o relógio quando ainda faltam 20 minutos, pensando no que vai acontecer
depois da sessão. Fora das sessões, quando o processo de esgotamento está avançado,
o terapeuta pode tentar evitar pensar no paciente, mas na verdade experimenta
pensamentos intrusivos sobre o paciente que se estendem à sua vida pessoal e podem
resultar em insônia.
O impacto do esgotamento do terapeuta no

paciente e no tratamento
Em suma, o terapeuta emocionalmente desregulado age de muitas maneiras que
provocam mais desregulação emocional no paciente, cujos padrões de reação provocam
ainda mais a síndrome no terapeuta. Segue-se uma espiral de esgotamento transacional.
Se não for controlado, o terapeuta pode prosseguir na direção do distanciamento próximo
ou total, pode prejudicar o cliente, pode querer encerrar a terapia e até mesmo mudar
sua carreira.
A terapia geralmente está morta muito antes que alguém saiba, o que prejudica ambas
as partes.
É papel exclusivo da equipe de consulta de dbt prevenir e tratar o esgotamento do

terapeuta de cada membro da equipe!
Ainda não transmiti que o esgotamento do terapeuta é normal. Assim como os
bombeiros devem se preparar para a probabilidade de, em algum momento, sofrerem
alguma queimadura ou lesão por inalação de fumaça, os terapeutas de DBT devem se
preparar para a probabilidade de que, ao trabalhar com indivíduos emocionalmente
desregulados, eles, em algum momento, se tornem emocionalmente desregulados. desregulado.
É preciso assumir isso como uma possibilidade previsível a qualquer momento para
qualquer terapeuta da equipe. Uma das principais funções de uma equipe de DBT é
antecipar e gerenciar ativamente o esgotamento do terapeuta, idealmente prevenindo-o
sempre que possível, detectando-o quando ocorrer e tratando-o quando ocorrer.
Aplicando os Princípios DBT ao

Prevenção e Tratamento do Burnout do Terapeuta
A fidelidade ao modelo de DBT requer reuniões regulares de todos os terapeutas da

equipe de atendimento, conduzidas de acordo com certas diretrizes e acordos. Não é
uma supervisão opcional, como ocorre em muitos modelos de tratamento; é parte
integrante do programa. A função da equipe é atender a motivação dos terapeutas e
potencializar sua capacidade de conduzir a terapia DBT com adesão ao manual. Dado
que a desregulação emocional do terapeuta pode interromper a terapia e prejudicar sua
autoconfiança e bem-estar, uma alta prioridade para a equipe é antecipar, detectar,
prevenir e tratar a desregulação emocional em cada membro da equipe. Esta é uma
parte substancial do que significa dizer que a equipe de consulta DBT oferece “terapia
para o terapeuta”, baseando-se no modelo de tratamento DBT e seus princípios.
Considero três etapas na prevenção e tratamento do burnout em equipe: (1) detecção
do processo de burnout; (2) prevenção do esgotamento por meio da aplicação
consistente dos princípios do DBT; e (3) tratamento do esgotamento depois que ele se
enraizou, também pelo uso dos princípios da DBT e estratégias associadas.
Detectando Burnout Os
membros da equipe de consultoria não devem esperar pela apresentação aberta de

burnout, mas, em vez disso, devem examinar a si mesmos e uns aos outros em busca
de evidências de burnout. A triagem ativa é importante por causa da atmosfera típica
dos ambientes clínicos, na qual os terapeutas recebem a mensagem consistente para
lidar com o sofrimento emocional relacionado ao paciente em particular.
Metaforicamente, os membros da equipe devem procurar uns nos outros indicadores

de esgotamento da maneira amorosa com que os macacos cuidam uns dos outros,
procurando por insetos no pelo e escolhendo-os. Quais são os indicadores da presença
de burnout? Alguns são indicadores diretos, anunciando a presença de burnout, e
outros são indiretos, sugerindo que o burnout pode estar em andamento. Nenhum
deles fornece evidências convincentes de que o burnout está presente, mas são
indicadores da necessidade de investigação e observação adicionais.
Indicadores Diretos
1. “Estou esgotado.” O terapeuta relata o problema à equipe em termos

inequívocos.
2. Desejo prematuro de terminar. O terapeuta, querendo fugir das deixas e

emoções, apresenta uma recomendação para que pare com o paciente quando houver
pouca evidência para apoiar essa sugestão.
3. Declarações descaradamente críticas sobre o cliente. Essas afirmações

indicam que o terapeuta está reagindo às suas próprias respostas emocionais difíceis
ao paciente, embalando-as em críticas ao paciente.
4. Desequilíbrio acentuado na terapia. Os membros da equipe percebem que o

terapeuta está adotando o que parece ser uma resposta marcadamente desequilibrada.
Ele pode ser (a) extremamente focado na mudança de comportamento enquanto
presta pouca atenção à validação, (b) extremamente empático e validador enquanto
ignora o impulso para a mudança, (c) aborda o paciente com exigências rígidas e
limites com flexibilidade mínima, ou (d) oferecendo extrema flexibilidade e nutrição no
contexto de quase nenhuma exigência ou limite.
5. O esgotamento do terapeuta é sugerido pelo paciente. Às vezes, o paciente é

o primeiro a “denunciar” o burnout, perguntando diretamente ao terapeuta por que ele
mudou tão significativamente e se ele “se importa” mais. Às vezes, o paciente chama
a atenção do instrutor de habilidades ou de algum outro membro da equipe, em vez
de diretamente ao terapeuta.
Indicadores indiretos
1. O terapeuta parece emocionalmente vulnerável. Os membros da equipe

percebem que o terapeuta está mais sensível, reativo, mal-humorado, irritado, triste
ou emotivo do que o normal. Isso pode surgir no contexto de um caso ou pode ter ido
além de um caso e ser mais geral.
2. O terapeuta parece sutilmente crítico/ desrespeitoso/ desequilibrado em relação

a um determinado paciente. Os membros da equipe notam a mudança no terapeuta,
que é significativa, mas não tão extrema quanto o indicador direto observado acima.
Os membros da equipe perguntam gentilmente sobre suas percepções.
3. O terapeuta evidencia desequilíbrio em relação à equipe. Ao discutir o paciente

em questão, o terapeuta pode evidenciar respostas extremas ou desadaptativas nas
reuniões de equipe: ele é mais retraído, mais argumentativo, mais errático ou, em alguns
casos, surpreendentemente protetor em relação ao paciente. Os membros da equipe
observam gentilmente a mudança e perguntam sobre as causas e condições. O
esgotamento do terapeuta é uma explicação possível.
4. O terapeuta se desvia das suposições, acordos ou teoria biossocial da DBT. As

suposições, acordos e teoria biossocial da DBT definem diretrizes e uma filosofia prática
que ajudam o terapeuta a trilhar o “caminho do meio” entre a aceitação e a mudança,
resultando em um cuidado compassivo e eficaz. Percebe-se que o terapeuta que
geralmente opera dentro dessas diretrizes se desviou delas em uma direção ou outra e,
portanto, está saindo da conformidade com o manual de tratamento. (Observe que este
ponto significa que todos os terapeutas de DBT devem estar familiarizados com as
suposições, acordos e teoria!) Os membros da equipe perguntam gentilmente sobre as
mudanças, imaginando se são manifestações precoces de esgotamento.
5. O terapeuta permite repetidas violações de seus limites pessoais. Cabe aos

membros da equipe apoiarem-se mutuamente na definição e observação de seus limites
pessoais. Quando os membros da equipe reconhecem que os limites pessoais de um
terapeuta parecem ter se tornado mais amplos ou mais estreitos do que o normal, ou
percebem que seus limites são extremos o suficiente para resultar em consequências
disfuncionais para o paciente ou para ele, eles perguntam se o terapeuta gostaria de
uma consulta. no caso ou nos limites, em particular.
Prevenindo o Burnout Os
três paradigmas do DBT e o uso dos princípios que fluem de cada um fornecem todas
as ferramentas necessárias para a equipe ajudar a prevenir a desregulação emocional
em cada terapeuta. A equipe estabelece uma atmosfera de aceitação de acordo com os
cinco princípios do paradigma de aceitação. Nesse contexto, quando uma terapeuta
pede a ajuda da equipe, ela é recebida de maneira alerta, sem julgamento e validadora,
que encoraja uma versão aberta e precisa da história que levou à sua disregulação.
Dado que parte do problema se deve às respostas de supressão, evitação e fuga, a
resposta da equipe já oferece alívio e compaixão, o que promove a autoaceitação no
caminho para uma melhor modulação emocional.
Dentro do contexto de validação, a equipe é guiada pelos princípios do paradigma

de mudança para direcionar os comportamentos problemáticos, garantir um compromisso
compromisso do terapeuta para participar da resolução de problemas, trabalhar

com o terapeuta para avaliar as variáveis de controle, chegar a uma conceituação
de caso dos comportamentos e síndrome de burnout, selecionar soluções entre
as possibilidades presentes nos quatro modelos comportamentais em DBT e
implementar soluções com acompanhamento em reuniões de equipe posteriores.
O terapeuta com burnout se beneficia do uso ativo da equipe dos princípios de
aceitação, e o uso dos princípios de mudança e uma sequência racional de
resolução de problemas também pode gerar esperança onde a fé de que há
“uma saída” pode ter sido perdida. Discuto o papel dos princípios de mudança
com mais detalhes quando nos voltamos para o tratamento do esgotamento do
terapeuta estabelecido nas equipes.
Através dos princípios do paradigma dialético, a equipe injeta um conjunto
diferente de “ingredientes” no processo que podem ajudar na prevenção e
tratamento do burnout. Esses princípios fornecem uma estrutura para reconhecer
e resolver com sucesso a oposição no tratamento, para ampliar a perspectiva
sobre os fatores sistêmicos que contribuem para o impasse terapeuta-paciente
e para reconhecer que a mudança está sempre acontecendo, independentemente
da aparência de paralisia e estagnação. A dialética fornece maneiras de lidar
com os tipos de posições e conflitos rígidos, perspectivas estreitas e estase que
acompanham as síndromes de esgotamento. Os princípios dialéticos são
discutidos abaixo na medida em que ajudam na prevenção do burnout, e depois
na próxima seção na medida em que ajudam no tratamento do esgotamento
estabelecido do terapeuta.
O Paradigma da Aceitação na Prevenção do Burnout Não se

pode exagerar que o terapeuta cujos membros da equipe são abertos, presentes,
despertos, alertas, gentis e compassivos terá maior probabilidade de se abrir,
compartilhar vulnerabilidades, expressar emoções geradas no tratamento , e
para pedir ajuda. É um desafio estabelecer uma atmosfera de abertura, mas
deve permanecer o ideal para todas as equipes. Começa aplicando o princípio
de estar no momento presente. A equipe inicia sua reunião com uma prática de
atenção plena projetada para ajudar os terapeutas a deixar de lado as
preocupações e se estabelecer no momento presente. Os membros da equipe
praticam as principais habilidades de atenção plena do DBT: observar, descrever,
participar, não julgar, permanecer atento e interagir de forma eficaz. Algumas
equipes designam um “observador” dentro da equipe, que monitora a participação
consciente nas reuniões da equipe e faz soar um sino de atenção plena para
alertar a todos sobre momentos de julgamento e comportamentos não-
conscientes. Convidar todos os membros da equipe a retornar repetidamente ao
momento presente cria uma expectativa de que, se alguém levantar questões
delicadas e emoções vulneráveis, será recebido com “todos os olhos e ouvidos”.
É provável que os membros estejam alertas e sintonizados uns com os outros e

naturalmente praticarão os três primeiros níveis de validação (escuta bem
desperta, reflexão precisa e articulação do não articulado). Como as manifestações
de burnout podem não ser reconhecidas ou voluntárias pelo terapeuta afetado,
os membros da equipe bem acordados e alertas, fundamentados no momento
presente, têm maior probabilidade de perceber mudanças sutis uns nos outros,
rastreando o burnout e cuidando das manifestações de burnout em cada um. outro.
Dado que DBT é um tratamento baseado em evidências, repleto de uma
ampla gama de elementos diferentes, é tarefa de cada terapeuta praticar todo o
tratamento com fidelidade. Assim, é uma tarefa da equipe ajudar cada membro a
praticar corretamente. No entanto, em algumas equipes, a pressão pela adesão
pode resultar em um clima que sufoca a abertura, o compartilhamento de
vulnerabilidades e a apresentação de trabalhos que violam elementos do manual.
Se o terapeuta ficar excessivamente preocupado com a adesão a ponto de omitir
timidamente algumas de suas emoções, pensamentos e ações em relação ao
paciente, ele falha em reconhecer a realidade de suas respostas, alimenta sua
própria vergonha e perde a oportunidade de obter ajuda. Uma atmosfera de
equipe desequilibrada e excessivamente voltada para a conformidade pode piorar
o esgotamento em vez de resolvê-lo.
As equipes excessivamente focadas na mudança não estão seguindo o
manual. Uma vez que um equilíbrio entre mudança e aceitação representa uma
boa prática de DBT, a equipe de consultoria também deve refletir esse equilíbrio.
Não é um pequeno desafio. As equipes precisam se concentrar na adesão, no
desempenho e na melhoria de cada terapeuta e, simultaneamente, manter uma
atmosfera de presença, cordialidade, genuinidade, abertura e compaixão. A
reunião de equipe deve ir e voltar da aceitação para a mudança, da mudança
para a aceitação, repetidas vezes. O princípio de aceitação do desapego pode
ser muito útil para todos no giro entre a mudança e a aceitação. Quando os
membros da equipe começam a ouvir uma colega terapeuta enquanto ela
apresenta uma situação de caso difícil, o que pode exigir compartilhar sua
vulnerabilidade, os terapeutas muitas vezes precisam temporariamente “deixar ir”
o apego ao “que deveria ser” e apenas ouvir “o que realmente é." Deixando de
lado o desejo de corrigir, criticar ou melhorar seu colega, os membros da equipe
procuram a descrição precisa do que está acontecendo, ouvem o que o terapeuta
deseja da equipe em vez do que ela “deveria” perguntar e encontram o validade
nas respostas do terapeuta. Os terapeutas responderão a esse tipo de respeito e
abertura com maior disposição para compartilhar honestamente, mesmo que não
tenham orgulho de suas respostas. Após a parte inicial da consulta, envolvendo
escuta e avaliação precisas, os membros da equipe podem ajudar o terapeuta a
melhorar seu manejo terapêutico da situação, se assim o desejar.
Na medida em que os membros da equipe podem aplicar o princípio da

interexistência, reconhecendo a profunda interdependência de todos na equipe, é
mais provável que ajam como parte de um organismo de equipe do que como
seres totalmente separados. Como resultado, o poder da equipe e os recursos
disponíveis para cada membro aumentam. Cada terapeuta está na equipe e na
equipe; a equipe está em cada terapeuta. Cada paciente de cada terapeuta é o
paciente de todos. Ao se tornarem vulneráveis apresentando material
potencialmente doloroso uns aos outros, cada terapeuta às vezes é um paciente
e um terapeuta para seus colegas terapeutas em outras. Mudança de definições
de papéis; todos desempenham todos os papéis. Participar no espírito de
interação permite que cada terapeuta compartilhe de forma significativa, “se
incline” para a equipe e dependa da equipe como um parceiro de confiança. A
desregulação emocional em um terapeuta torna-se um ponto de preocupação
para todos; torna-se, de certo modo, a desregulação emocional de todos. A
qualidade íntima do apoio fica com cada terapeuta, de modo que, mesmo quando
ele ou ela está fazendo terapia, é, até certo ponto, como se a equipe estivesse
fazendo a terapia. Na verdade, Linehan recomendou que, se um terapeuta de
uma equipe for chamado para uma audiência em tribunal como resultado do
suicídio de um paciente, toda a equipe deve comparecer, deixando claro que
todos são um na equipe. Obviamente, as chances de reconhecer indicadores de
esgotamento e ajudar um terapeuta a processar a resposta emocional são muito
mais prováveis de acontecer nesse contexto de equipe do que em uma coleção
de indivíduos separados e não relacionados, cada um desconfiado dos outros.
Reconhecer o princípio da impermanência — afirmando que tudo, incluindo
coisas que valorizamos e coisas que tememos, é transitório — promove o desejo
de viver dentro de nós, apreciar e valorizar o momento presente. Cada momento
de cada reunião de equipe é passageiro, precioso, único e passará imediatamente.
Se os membros da equipe estiverem praticando de acordo com esse princípio, é
mais provável que “apareçam”, compartilhem material vulnerável e cuidem bem
uns dos outros. Em suma, cada momento importa. Mesmo que o momento
presente seja desagradável e não esteja dando uma solução desejável, os
membros da equipe sabem que é temporário, que as coisas estão mudando, que
“isso também vai passar”. Os terapeutas podem ser capazes de habitar o momento
precioso, reconhecê-lo e abrir mão da necessidade de controlá-lo. Fica mais fácil
permitir e até mesmo confiar no surgimento de possibilidades. A impermanência,
em conjunto com a consciência do momento presente e o desapego, ajuda cada
terapeuta a simplesmente estar no momento, deixar de controlá-lo, reconhecer
sua natureza transitória e se engajar na prática do tratamento. Para o terapeuta
que está “em cima do muro” no que diz respeito a compartilhar sentimentos
vulneráveis e dificuldades na terapia, a atmosfera resultante será mais propícia
ao seu “pular dentro”. A prevenção do burnout torna-se a consequência natural.
“O mundo é perfeito como é.” Tudo tem uma causa. Cada terapeuta está
fazendo o melhor que pode, considerando tudo o que aconteceu antes.
A equipe busca a validade do comportamento do terapeuta na terapia e nas reuniões
de equipe. Os comportamentos podem ser válidos no contexto da história ou da
biologia, ou seja, da experiência anterior do terapeuta. Eles podem ser válidos em
relação ao contexto atual, pois sua resposta comportamental pode ser a mesma de
muitos nas circunstâncias. Seus comportamentos podem ser válidos em relação
aos seus objetivos em vista. Enquanto há um lugar para entender os comportamentos
de um terapeuta avaliando as variáveis de controle que estão causando uma
progressão para o burnout, não há lugar para julgar o terapeuta. O terapeuta que
está pensando em apresentar eventos de seu tratamento de um paciente, incluindo
sua falibilidade e vulnerabilidade, tem muito mais probabilidade de fazê-lo se a
equipe realmente agir como se “o mundo fosse perfeito como é”.
Em suma, a equipe de consultoria que cria um contexto de aceitação para

todos, combinando os princípios de consciência do momento presente, não apego,
interexistência, impermanência e “perfeito como é” criou um contexto que inclui
todos; que valoriza a diferença sobre a conformidade; que ouve e avalia em vez de
assumir; que apoie o tipo de interdependência que fortalece cada participante; e
isso permite a discussão de assuntos delicados, dolorosos e pungentes. Todo
terapeuta, e todo paciente de todo terapeuta, é o destinatário dessa recompensa. A
moral e a resiliência de cada terapeuta aumentam e o risco de esgotamento diminui.
O Paradigma Dialético na Prevenção do Burnout A implementação
dos princípios do paradigma dialético também serve para fortalecer a equipe de

atendimento. O uso desses princípios adicionará um sabor de flexibilidade,
criatividade e inclusão de todas as perspectivas; movimento, velocidade e fluxo; e
uma vontade de permitir a plena expressão de posições opostas em um processo
dialético que se move em direção à síntese.
Os membros da equipe DBT geralmente discordam, o que pode ser produtivo
ou destrutivo. Um terapeuta argumenta que outro terapeuta é muito rígido ou muito
flexível com seu paciente. Um terapeuta acredita que a equipe gasta muito tempo
em bate-papo e práticas de atenção plena e muito pouco tempo em consultas. Ou,
um membro da equipe sugere que o líder da equipe está sendo muito rígido em
relação à fidelidade do DBT, e o líder da equipe responde que esse é apenas o
objetivo! Apenas quando um desacordo é resolvido, outro surge.
E aquelas que não são resolvidas podem se tornar feridas crônicas e purulentas
dentro da equipe, crescendo ao longo do tempo até que as coisas se tornem muito
desconfortáveis e o ambiente pareça inseguro.
De fato, quando os membros da equipe têm respostas, ideias e estilos

diferentes, essa diversidade, se tolerada e valorizada, ampliará os recursos e as
possibilidades da equipe. Idealmente, cada terapeuta se sentirá livre para ser ele
mesmo na equipe, mesmo que cada terapeuta esteja participando das diretrizes
da equipe e dos princípios abordados neste livro. Mas se os membros da equipe
se sentirem desconfortáveis com o conflito entre eles, esse não é o caso.
Conforme observado, um princípio do paradigma dialético afirma que a realidade
é composta de opostos; que uma proposição, ou tese, provocará a proposição
oposta, ou antítese. Por exemplo, o ambicioso líder de equipe, querendo que
todos pratiquem a DBT da forma mais perfeita possível, obterá uma opinião
contrária de alguém da equipe, de que é importante aplicar a DBT com
flexibilidade. Uma vez que existe um conflito, a abordagem dialética não é
escolher o que é correto. O pensamento dialético não é “também. . .masou” uma
pensar,
síntese que emerge de duas perspectivas válidas. Nas reuniões de equipe, a
implementação de processos dialéticos fornece uma maneira de aumentar o
conforto com o conflito e ver o enorme valor nele. É o processo perfeito para
aplicar em situações em que as diferenças levaram a impasses, o que faz parte
da fórmula do esgotamento. Se a equipe puder lidar com os conflitos
dialeticamente, os membros saberão que as diferenças não são apenas seguras,
mas também desejáveis. Quando um processo dialético está em andamento, os
terapeutas expressam mais perspectivas, apresentam mais soluções e assumem
mais riscos uns com os outros.
Quando a equipe aceita o conflito, ajuda a prevenir o esgotamento de várias
maneiras. Em primeiro lugar, se todos os membros se sentirem incluídos e
descobrirem que suas contribuições são valorizadas e não rejeitadas, há uma
maior sensação de segurança e colaboração na equipe. Em segundo lugar, se
alguém da equipe temerá que suas experiências ou pontos de vista sejam
incorretos ou incomuns, uma atmosfera de aceitação a encoraja a se comunicar,
confiando que, em um processo dialético, a validade de sua posição será
respeitada. Se um terapeuta está sofrendo de desregulação emocional, mas tem
vergonha de compartilhar suas emoções ou comportamentos com a equipe, é
mais provável que ele o faça se antecipar uma resposta inclusiva e respeitosa.
Se consegue operar dialeticamente, respondendo às posições opostas buscando
a síntese, a equipe acaba sendo mais flexível e segura.
Consultei várias equipes que eram, segundo eles mesmos, “boas demais
para seu próprio bem”. Os terapeutas não submergiam intencionalmente conflitos
e diferenças, mas o faziam quase automaticamente. E pode ser agradável fazer
parte de uma equipe em que todos parecem sempre concordar uns com os
outros. Ainda assim, é inimaginável em um empreendimento tão complexo como
o DBT, com pacientes e terapeutas desafiadores propensos à desregulação
emocional, pensar que todos realmente compartilham a mesma perspectiva o
tempo todo. Acredito que vale a pena trabalhar em equipe
a capacidade de discordar, de conter posições opostas de forma que seja mais

seguro e produtivo fazê-lo. Em consultas e treinamentos, as equipes podem trabalhar
deliberadamente na expansão de suas capacidades dialéticas por meio da encenação
de divergências, usando formatos como debate formal ou dramatização, em que os
membros da equipe deliberadamente assumem posições opostas e depois trabalham
em como validar os opostos e buscar a síntese. Um pouco de prática ajuda muito a
fortalecer a capacidade de gerenciar desentendimentos de forma produtiva e, assim,
aumentar a segurança e a flexibilidade da equipe.
O pensamento sistêmico ajuda a gerar novos ângulos para um problema

teimoso: novas perspectivas de formulação e novas vias de abordagem.
A percepção de que qualquer entidade (um paciente, um terapeuta, outro membro
da equipe, um membro da família etc.) um universo de opções que poderiam ter sido
negligenciadas. Por exemplo, às vezes, quando um terapeuta fica preso no
tratamento, ele pode se sentir um fracasso. Ele está fechado para outras opções.
Seu pensamento se estreita e ele se sente sozinho e desanimado. Já na DBT, as
perspectivas podem ser ampliadas “entregando” o paciente à equipe. Isso pode ser
feito por meio da dramatização de várias maneiras: (1) o terapeuta pode representar
o paciente e um outro membro da equipe representa o terapeuta; (2) o terapeuta
pode representar a si mesmo como terapeuta, enquanto outra pessoa interpreta o
paciente; ou (3) o terapeuta pode observar enquanto um membro da equipe interpreta
o terapeuta enquanto outro faz o papel do paciente. Novas perspectivas surgem,
novas soluções surgem e a equipe passa a ser “dona” do tratamento. O terapeuta
individual aprisionado emerge com novas ideias e uma visão expandida. Ainda mais
concretamente, o terapeuta poderia convidar um membro da equipe para acompanhá-
lo em uma sessão com o paciente, para consultar os dois juntos. Ele pode até pedir
a um terapeuta diferente para se encontrar com o paciente por algumas semanas
como parte da consulta.
Ao tratar um garoto de 17 anos, parecia que falávamos linguagens emocionais

diferentes. Eu gostava dele e tentava ajudá-lo com sua depressão, intenções
suicidas e comportamento de uso de substâncias, mas de alguma forma sempre
acabávamos empacados. Se eu lhe fizesse uma sugestão, por mais gentil que fosse,
ele agia como se eu o estivesse criticando e tentando “remodelá-lo”, como ele dizia.
Com a ajuda da equipe, tentei diferentes intervenções, incluindo várias estratégias
diferentes de resolução de problemas, estratégias de validação e algumas estratégias
dialéticas, como o uso de metáforas e fazer do limão uma limonada. Não importa o
que aconteça, acabaríamos no mesmo impasse: parecia que eu o estava criticando
ou tentando controlá-lo.
Eu estava ficando frustrado, um tanto sem esperança, e corria o risco de uma
condição mais avançada de esgotamento do terapeuta.
Um dos membros da minha equipe se perguntou se eu estava, de alguma

forma, inconscientemente, “desempenhando o papel” de alguém da família do
menino, possivelmente o pai, com quem o menino mal falava. Ela sugeriu que eu
me encontrasse com o menino e seu pai, só para ver o que aconteceria naquela
constelação. Eu segui a sugestão dela. Na reunião, eu me vi em desacordo com
o pai repetidas vezes, não importa o que discutíssemos, como se fôssemos
irmãos em uma briga perpétua. O menino comentou sobre meu conflito com seu
pai e fez alguns comentários perspicazes e sugestões hábeis. Os comentários do
menino refletiam uma profunda compreensão do processo de briga e do impacto
prejudicial da crítica. Essa sessão levou a uma mudança revigorante em nosso
relacionamento individual. O pensamento sistêmico e as intervenções
sistemicamente informadas direcionam a atenção para o todo maior e suas várias
partes, que podem abrir territórios inexplorados e manter o processo em
movimento.
Quando um terapeuta está preso, ou uma equipe está presa, pode parecer
que o tempo passa para sempre, com frustração e desesperança cada vez
maiores. De fato, da perspectiva do terceiro princípio dialético, fluxo, a experiência
de estar parado é uma ilusão. O terapeuta e a equipe que podem chamar a
atenção para esse princípio de realidade no momento de um impasse percebido
podem escapar da armadilha ilusória. Se ficarmos parados, as coisas vão mudar.
Se nos mexermos, as coisas vão mudar. Podemos contar com isso; nós apenas
não podemos sempre ver quando está acontecendo. Quando uma equipe está
consultando sobre um problema teimoso que um terapeuta está tendo em terapia
individual ou que os membros da equipe estão tendo entre si, dificuldades que
promovem o esgotamento, os problemas podem parecer insolúveis e o tempo
pode parecer insuportavelmente longo. São nesses momentos que um membro
da equipe pode lembrar aos outros que, apesar das aparências, na verdade tudo
está se movendo e mudando a cada momento e que as opções vão surgindo com
o tempo. Essa perspectiva pode aliviar a sensação de aprisionamento, facilitar
uma maior paciência e ajudar todos a considerar como criar movimento, velocidade e fluxo.
Às vezes, pode ser que os esforços frenéticos para provocar a mudança possam
realmente interferir na mudança, enquanto o verdadeiro “deixar ir” de tentar mudar
as coisas permite que o movimento ocorra e novas perspectivas surjam.
Encontrar validade nas posições opostas, buscar a síntese do que há de
válido em cada uma, ampliar nosso campo de observação com o pensamento
sistêmico e nos permitir lembrar que o fluxo é constante, em todos os níveis de
cada sistema, promove a resolução de conflitos, abre intervenções abordando o
sistema maior e permite maior paciência e movimento. Os princípios dialéticos
facilitam um quadro mais flexível para detectar e prevenir o esgotamento do
terapeuta e suas manifestações na equipe de atendimento. Finalmente, abordo
agora abordagens baseadas em princípios para a resolução do esgotamento do
terapeuta, uma vez que esteja bem estabelecido.
Tratamento do Burnout do
Terapeuta pela Equipe de Consulta
Passamos agora para a aplicação passo a passo dos princípios de mudança
ao trabalhar em equipe com um terapeuta que sofre de um nível moderado a
grave de esgotamento.
A Mudança de Paradigma no Tratamento do Burnout O

trabalho explícito sobre o burnout começa com o processo de focalização.
Não surpreendentemente, o alvo de maior prioridade para a equipe será a
consulta com um terapeuta cujo paciente está exibindo comportamentos de
risco de vida de alto risco. A segunda prioridade mais alta para a equipe é
consultar um terapeuta que esteja experimentando ou demonstrando
evidências de esgotamento. Em alguns casos, um terapeuta se colocará em
pauta, pedindo ajuda para o esgotamento ou desregulação emocional. Em
outras ocasiões, o próprio terapeuta pode não reconhecer ou não dizer que
está no caminho do esgotamento, mas os membros da equipe podem notar
indicadores e perguntar sobre eles. A busca ativa por sinais de esgotamento
nos membros da equipe, se manejada com respeito e validação, pode ajudar
a detectá-lo precocemente e evitar que prossiga para a espiral transacional
de esgotamento terapeuta-paciente discutida acima.
Em uma equipe, um terapeuta DBT altamente capaz, que era responsável
por um programa de tratamento diário de DBT e que geralmente pedia ajuda
à equipe, ficou cada vez mais silencioso durante várias semanas. Quando
perguntada diretamente se ela tinha algo para a agenda, ela apenas dizia:
“Todo mundo está indo bem”. Era tão diferente dela e tão improvável de ser
verdade, dada a natureza estressante de seu programa, que os membros de
sua equipe ficaram confusos e preocupados. Ao estabelecermos a agenda
da reunião, perguntamos se ela precisava de ajuda, ao que ela respondeu
com ressentimento e uma firme recusa em estar na agenda. Um membro da
equipe persistiu e ela ficou abertamente zangada e disse a ela para “recuar!”
Era difícil indagar mais ou deixá-lo ir. A equipe ficou em silêncio. Quando o
membro da equipe que era um bom amigo dela perguntou “Como podemos
ajudar?”, ela começou a chorar e suas preocupações vieram à tona. Por um
lado, ela tinha um paciente de alto risco em seu programa e estava frustrada
com o terapeuta do paciente. Ela passou a expressar desânimo sobre seu
programa como um todo e sobre sua competência como líder. Ela finalizou
afirmando que “sempre soube” que estava na área errada e estava pensando
em deixar a saúde mental de vez. Nada no que ela disse era totalmente novo
para os membros da equipe, mas o nível de intensidade e desesperança
estava muito além do que qualquer um sabia. Era como se um abscesso
fosse perfurado e uma pressão intensa saísse. Depois de outro
silêncio, ela agradeceu a paciência da equipe, e foi possível começar a avaliar as

variáveis controladoras de sua pressão e desespero. Para nossos propósitos
aqui, é importante observar que o processo de direcionamento nem sempre é
simples em casos de esgotamento, porque a supressão de respostas e a
vergonha de sua eficácia costumam fazer parte da história.
Além disso, é importante perceber que, às vezes, o que parece ser um
processo de esgotamento em torno do tratamento de um paciente ou de um
grupo pode ter origens distantes do ambiente clínico. Em um exemplo, os
membros da equipe notaram que uma terapeuta parecia muito angustiada e
extremamente crítica ao falar sobre seu trabalho com um paciente.
Ela estava relutante em falar sobre isso. Quando um membro da equipe a
empurrou um pouco, ela quase gritou a notícia, que era nova para todos na
equipe, que ela havia sido diagnosticada com câncer. Seu esgotamento não era
resultado da terapia, mas estava afetando o tratamento de todos, principalmente
de seu paciente mais difícil. Os membros da equipe, atordoados e preocupados,
perguntaram se poderiam ajudar. Eles se ofereceram para ajudar em qualquer
caso, qualquer grupo e para apoiá-la mais pessoalmente, se possível.
Ela expressou gratidão, mas informou aos membros da equipe que tinha bons
apoios e outros lugares para administrar seus sentimentos. Ela perguntou se
poderia continuar participando da equipe o máximo possível porque achava isso
“normalizador”. Este exemplo pode ajudar a esclarecer que quando falamos da
equipe de consulta como “terapia para o terapeuta” em DBT, isso não significa
que seja uma forma de “terapia pessoal”. É “terapia para o terapeuta” na medida
em que estamos ajudando uns aos outros no contexto da condução do tratamento
dos pacientes.
Depois que as equipes verificarem que um terapeuta está pedindo ajuda
com problemas associados ao burnout, o ideal é que o terapeuta forneça uma
descrição detalhada da situação, incluindo eventos, pensamentos, ações e
emoções. Nesse ponto, um dos erros mais comuns que os membros da equipe
cometem é começar a fazer sugestões. Eles podem ter enfrentado um desafio
semelhante em seus próprios casos e estão ansiosos para compartilhar suas soluções.
Eles podem conhecer o paciente, seja por contato prévio como terapeuta ou em
um grupo de treinamento de habilidades, e têm uma impressão imediata do
problema e do que precisa ser feito. É bem possível que as sugestões estejam
no alvo e a intenção seja honrosa, mas idéias rápidas e fáceis podem provocar
uma resposta defensiva do terapeuta. O que precisa vir a seguir é uma avaliação
cuidadosa. Na maioria das vezes, depois que o terapeuta descreve o problema
com algum detalhe, é melhor que alguém da equipe diga algo ao terapeuta, como:
“Agora que você explicou o problema, diga-nos o que acha que podemos fazer
para ajudar. vocês."
Às vezes uma terapeuta não quer sugestões, ela só quer ser ouvida e
compreendida, e isso é o suficiente. Outras vezes, um terapeuta
quer ideias sobre como conceituar a situação. Às vezes, um terapeuta realmente quer
sugestões sobre como resolver o problema com o paciente. E, ocasionalmente, um
terapeuta pede especificamente ajuda para regular suas próprias emoções, que podem
ter se tornado avassaladoras. O trabalho dos membros da equipe é descobrir que tipo
de ajuda o terapeuta procura, não fornecer tudo o que lhes ocorre.
A segmentação e o monitoramento andam de mãos dadas; uma vez que a

progressão de um terapeuta em direção ao burnout é abordada em uma reunião de
equipe, ela deve ser revisitada na agenda em reuniões futuras para obter atualizações
e permitir a solução contínua de problemas.
O comprometimento é essencial como parte da solução de problemas em uma
equipe de consulta, assim como na condução da terapia individual. Este ponto refere-se
tanto ao nível de comprometimento da equipe com cada terapeuta quanto ao nível de
comprometimento do terapeuta em direcionar seus comportamentos problemáticos e
emoções angustiantes relacionadas ao tratamento. Participar de uma equipe de
consultoria DBT requer “assinar” os seis acordos da equipe de consultoria e organizar-
se para ser pontual e consistente com a frequência.
Nas próprias reuniões, espera-se que os terapeutas estejam totalmente presentes e
atentos uns aos outros, não distraídos por outro trabalho, comunicações por telefone
celular ou discussões secundárias. Nos últimos anos, ao explicar seus últimos insights
sobre equipes de consulta durante seminários, Linehan argumentou a importância de
todos os que participam de uma equipe de consulta serem “vulneráveis”, o que significa
que todos estão praticando DBT de uma forma ou de outra. . Ninguém está sentado “de
fora” do círculo vulnerável de terapeutas que estão compartilhando seu trabalho. Ter
um, dois ou mais “observadores” que não estão praticando DBT pode inibir a disposição
de alguns terapeutas de compartilhar suas falibilidades. Por exemplo, ter administradores
na equipe para mantê-los a par dos desenvolvimentos da equipe ou ter terapeutas não-
DBT para aprender sobre DBT pode interferir na atmosfera ideal. Em suma, a equipe
DBT é mais como uma “unidade de combate” lidando com o combate do que um
seminário ou reunião administrativa. O tempo é precioso, a frequência é preciosa e estar
“all in” é crucial. Na presença desse tipo de compromisso manifesto, os terapeutas
estarão mais propensos a se comprometer também. Não é incomum que dinâmicas
interpessoais problemáticas dentro da equipe interfiram no compromisso pleno dos
terapeutas com a equipe. Se for esse o caso, isso constituiria um comportamento
invasivo de interferência na equipe e deveria ser colocado na agenda para o
direcionamento, a fim de avaliá-lo, resolvê-lo e restaurar um senso total de compromisso
e participação. Na minha experiência, dinâmicas problemáticas podem ocorrer em
reuniões típicas (não-DBT) de equipe interdisciplinar em saúde mental, onde as
discussões são geralmente menos pessoais e os membros provavelmente não
compartilham vulnerabilidade, e um bom trabalho
ainda pode ocorrer. Mas esses processos interferem seriamente no trabalho de consulta
nas equipes de DBT.
As etapas subsequentes dependem do que o terapeuta deseja e precisa.
Se ele quiser ajuda na avaliação, conceituação e resolução de problemas de suas
dificuldades com o burnout, o modelo fornecido pela análise da cadeia comportamental
torna-se útil. Os membros da equipe tentam esclarecer os comportamentos de esgotamento
do terapeuta, como evitar pistas relacionadas ao paciente, com retirada do paciente nas
sessões, atitudes e declarações de julgamento em relação ao paciente, violações não
abordadas de seus próprios limites pessoais, níveis incapacitantes de ansiedade ou
vergonha associada ao paciente, e assim por diante. No esquema de análise da cadeia
comportamental, conforme imaginamos a “história de burnout” procedendo da esquerda
para a direita na cadeia, os comportamentos de burnout ocupam o mesmo ponto na
cadeia que os comportamentos-alvo primários do paciente na terapia individual. Por
exemplo, no exemplo anterior do terapeuta que atendeu aos pedidos de seu paciente
para aumentar a proximidade física durante as sessões, a equipe analisaria a decisão
disfuncional do terapeuta de permitir que o paciente segurasse sua mão. Esse seria o
comportamento de esgotamento sob avaliação, e o objetivo seria identificar as variáveis
de controle do “comportamento de dar as mãos”. Apenas para deixar este ponto bem
claro: embora a questão central do burnout seja a desregulação emocional do terapeuta,
envolvemos o terapeuta em uma análise da cadeia comportamental de pelo menos um
dos comportamentos problemáticos do terapeuta que decorrem da desregulação. Isso é
mais focado, mais alinhado com o tratamento comportamental, mais congruente com o
tipo de análise de cadeia comportamental que fazemos com pacientes em DBT e, em
geral, mais produtivo do que fazer uma análise de cadeia em construtos maiores, como
esgotamento ou desregulação emocional.
A equipe escuta os fatores de vulnerabilidade. Houve fatores no terapeuta ou no

ambiente, relativos a este paciente ou não relacionados a este paciente, que tornaram o
terapeuta vulnerável aos desafios de tratar este paciente? Nesse caso, o remédio pode
incluir abordar esses fatores. Isso pode incluir estressores recentes na vida do terapeuta,
circunstâncias estressantes no ambiente de tratamento, carga excessiva de casos do
terapeuta ou um suicídio recente ou outro resultado adverso em casos e assim por diante.
No que diz respeito ao paciente em particular, o terapeuta pode ser vulnerável em relação
a certos aspectos da apresentação do paciente, como uma tendência a ameaças e
violência, ou frequentes ameaças ou tentativas de suicídio.
O terapeuta pode experimentar vulnerabilidade porque o paciente apresenta problemas

semelhantes aos que o terapeuta teve, ou o paciente pode ter conexões na comunidade
que se sobrepõem às do terapeuta, aumentando a sensação de visibilidade e
autoconsciência.
Qualquer um ou todos esses fatores, que antecedem até mesmo 1 minuto passado juntos
na terapia, podem ser fatores de viés significativos no esgotamento.
A equipe está atenta a eventos indutores, a esses momentos nodais no

relacionamento terapêutico que desencadeiam a trajetória rumo à crescente
desregulação do terapeuta. Por exemplo, quando percebi que estava em uma
trajetória rumo ao esgotamento em relação ao tratamento de uma determinada
paciente minha, pude rapidamente identificar um momento nodal nessa trajetória, um
evento instigante, como a manhã em que ela quebrou uma lâmpada em minha sala
de espera antes de uma sessão comigo, alegando que ela estava frustrada com a
vida. Isso me pegou de surpresa. Embora eu tenha insistido imediatamente para que
ela consertasse a lâmpada e pagasse ela mesma, percebi mais tarde que reprimi
emocionalmente minha resposta e reagi mal à minha própria raiva. Eu segurei seus
pés no fogo para consertar a lâmpada, mas em um nível mais íntimo entre ela e eu
fui mais retraído e tolerante.
A partir daí, instalou-se entre nós uma espiral em que ela violou vários acordos e
limites e eu continuei a fornecer contingências insuficientemente firmes. Logo ela
estava comportamentalmente fora de controle e eu estava sobrecarregado com fortes
emoções negativas. Foi útil para mim localizar o “início da cadeia” e depois ver como
essa cadeia prosseguia, elo por elo, até os comportamentos de esgotamento, como
o forte desejo de parar de trabalhar com ela.
À medida que a equipe trabalha com o terapeuta para identificar os elos da

cadeia que resultaram em comportamentos de esgotamento, certos elos se destacam
como importantes e surgem padrões. À medida que os padrões emergem e são
observados pelo terapeuta e pela equipe, as hipóteses podem ser geradas e testadas.
No exemplo acima, surgiu um padrão no qual eu estava reagindo de forma insuficiente
aos comportamentos obstinados do paciente. A equipe e eu sabíamos que esse não
era um padrão com todos os meus pacientes, levantando a questão sobre minha
reação a esse paciente em particular. Eu estava com medo dela e, portanto, muito indulgente?
Fui cuidadoso com ela por presumir que ela era frágil e não tolerava confrontos? Eu
estava com medo de que, se a desafiasse de uma maneira apropriada para seus
comportamentos, ela desistiria da terapia? Esses são os tipos de hipóteses e
perguntas que surgirão na avaliação do caminho para o burnout, e as respostas
determinam a busca de soluções. Como veio à tona na avaliação do meu burnout em
evolução neste caso, eu estava sendo extraordinariamente cuidadoso ao lidar com
este paciente. Ela era uma estudante universitária que estava apresentando um
crescente descontrole comportamental em sua vida, seu irmão havia recentemente
cometido suicídio e o estimado colega que a encaminhou a mim era um amigo
próximo da família do paciente. Percebi que minha maneira desequilibrada de lidar
com o descontrole do paciente em meu consultório era um produto desses vários
fatores e era um elo na cadeia de minha própria desregulação emocional e
esgotamento. Consegui restaurar o equilíbrio no tratamento com uma consciência
mais ampla dos fatores contribuintes.
Ao revisar a cadeia com o terapeuta e encontrar elos e padrões relevantes,

a equipe trabalha com o terapeuta em direção a uma conceituação do fenômeno
particular de burnout. Mais uma vez, requer disciplina e objetividade para os
terapeutas da equipe absterem-se de apresentar suas propostas de soluções
favoritas antes de fazer a avaliação.
A conceitualização de caso integra princípios dos quatro modelos
comportamentais que fazem parte do DBT. Associadas a cada modelo estão
possíveis soluções. Pode ser que as intensas respostas emocionais do terapeuta
tenham sido desencadeadas por sugestões do paciente ou associadas a ele,
como no condicionamento clássico. Alinhado com o modelo de condicionamento
operante, um terapeuta pode ser reforçado pelo paciente para uma terapia que
acalma e valida, ao mesmo tempo em que é punido quando pressiona por uma
mudança comportamental no paciente e, como resultado, o terapeuta fica
desequilibrado. A terapeuta pode ter sido reforçada por violar seus próprios
limites pessoais, o que resultou em uma situação intolerável para ela. O terapeuta
no modo de esgotamento muitas vezes chegou a suposições ou crenças
disfuncionais sobre o paciente, sobre a terapia e/ou sobre si mesmo, conforme
esperado no modelo de mediação cognitiva. Finalmente, os déficits de habilidades
do terapeuta podem ser destacados - déficits tanto no conjunto de habilidades
para conduzir a terapia de DBT (estratégias de tratamento) quanto no conjunto
de habilidades ensinadas aos pacientes em DBT. Na falta de um conjunto
completo e ativo de estratégias e habilidades adequadas à situação, estratégias
e habilidades que possam ajudar o terapeuta a manter o controle e o equilíbrio
terapêutico, o terapeuta pode recorrer a padrões de reação automática que se
desviam da DBT. Cada um dos quatro modelos comportamentais traz consigo
uma teoria da mudança, incluindo um repertório de soluções que podem ser
úteis para o terapeuta. A seguir, considero o uso de cada modelo no tratamento do burnout do
Princípios de Condicionamento Clássico no Tratamento do Burnout

Como pode ser visto nos exemplos que dei, é provável que o terapeuta com
burnout seja altamente sensível a certos sinais recorrentes relacionados ao paciente.
Essas pistas desencadeiam automaticamente as reações emocionais no
terapeuta que são dolorosas e difíceis de controlar. A equipe pode ajudar o
terapeuta a se tornar mais consciente da natureza e do impacto das pistas e da
natureza involuntária de suas respostas a elas. Com esse tipo de compreensão
e apoio, o terapeuta pode se engajar em estratégias de controle de estímulos,
evitando deliberadamente algumas pistas e modificando outras. Por exemplo,
ele pode mudar o horário da sessão de um paciente para uma hora do dia em
que o terapeuta seja mais resiliente, ou trabalhar diretamente com o paciente
para modificar certos comportamentos que interferem na terapia e que estão
ultrapassando seus limites pessoais.
Algumas vezes, uma vez que o padrão de comportamento guiado por

sugestões é mais aparente, a equipe pode trabalhar com o terapeuta por meio de
procedimentos de exposição, apresentando deliberadamente dicas semelhantes ao
terapeuta em reuniões de equipe ou por meio de tarefas na terapia com o paciente.
Por exemplo, certa vez tive uma paciente que respondia a todas as minhas
intervenções como se eu a estivesse interrompendo, desviando-a do caminho e arruinando seu tratame
Decidi falar menos e ouvir mais, com a suposição de que, à medida que nosso
relacionamento crescesse e sua confiança em mim aumentasse, minha opinião se
tornaria mais aceitável e importante para ela. Nas semanas seguintes, esse padrão
continuou. Ainda assim, de vez em quando eu intervinha e, em todos os casos, ela
ignorava, descartava ou contrariava minha opinião. Suas reações às minhas
intervenções se tornaram uma deixa evocativa para mim. Antecipei suas respostas
com ansiedade e, quando aconteceram, senti-me imediatamente irritado e ressentido.
Eu sabia que as coisas estavam piorando quando comecei a me ressentir do som de
sua voz. As sessões se tornaram onerosas e eu gostaria que ela cancelasse.
Durante a avaliação desse padrão, os membros da equipe levantaram a

hipótese de que eu fui particularmente provocado por seu tratamento desdenhoso de
minhas intervenções. Essa hipótese parecia verdadeira para mim, pois eu sabia que
normalmente tinha fortes reações em minha vida pessoal se fosse ignorado.
Concordei com a sugestão de que, em uma dramatização dentro da equipe, um
deles representasse um paciente que estava dispensando minhas intervenções.
Fizemos isso várias vezes, o que na verdade se tornou bastante divertido, enquanto
eu começava a me dessensibilizar ao impacto da capacidade de resposta desdenhosa
e brincava com diferentes maneiras de responder. Na terapia com a paciente, quase
ansiava pelo tratamento desdenhoso que ela me dispensava e, em resposta, tornei-
me mais equilibrado e direto. Esse processo desempenhou um papel significativo na
reversão da minha trajetória rumo ao esgotamento.
Em quase todas as experiências de burnout, certas pistas relacionadas ao
paciente adquiriram o poder de desencadear fortes emoções negativas no terapeuta.
Podem ser explosões de raiva do paciente, respostas irritáveis, expressões de
desesperança ou passividade diante de desafios. O que antes poderia ter
desencadeado a curiosidade no terapeuta acaba se tornando um ponto de gatilho
para respostas emocionais intensas e incontroláveis. Na maioria dos tratamentos
baseados em equipe da síndrome de esgotamento do terapeuta, o modelo de
condicionamento clássico e os procedimentos de controle de estímulo e exposição
com prevenção de resposta podem desempenhar um papel útil. O truque é encontrar
uma maneira de combinar a sugestão relacionada ao paciente com algum estímulo
na reunião de equipe, para eliciar a resposta emocional completa na reunião de
equipe e explorar várias opções para o terapeuta experimentar a resposta e agir em
oposição ao desejo que acompanha essa resposta.
Princípios do Condicionamento Operante no Tratamento do Burnout No
esgotamento do terapeuta, às vezes torna-se aparente que as consequências

contingentes dos comportamentos do terapeuta o moldaram em direção a
respostas mal adaptativas, incluindo a supressão emocional — a fórmula para o
esgotamento. Se a equipe puder ajudar o terapeuta a ver esses processos com
mais clareza e puder reforçar as respostas terapêuticas adaptativas, o equilíbrio
poderá ser restaurado e o esgotamento reduzido.
Por exemplo, o terapeuta pode reconhecer com mais precisão que foi
inadvertidamente moldado no sentido de violar seus limites pessoais “para o bem
do paciente”, suprimindo suas inevitáveis respostas emocionais. A equipe pode
consultar o terapeuta sobre como modificar os limites para corresponder à sua
própria zona de conforto. Ao fazê-lo, o terapeuta recebe reforço da equipe para
comportamentos passíveis de punição por parte do paciente. Além disso, a equipe
pode ajudar o terapeuta a determinar maneiras eficazes de apresentar seus
limites modificados ao paciente. O terapeuta deve estabelecer limites que
funcionem para ele; esclarecê-los ao paciente; acalmar e validar o paciente;
reforce o paciente consistentemente por permanecer dentro desses limites; e
usar procedimentos de modelagem, extinção e punição com o paciente para obter
uma solução viável. Isso pode ser difícil. O terapeuta pode se sentir envergonhado
por ter ampliado seus limites até o ponto em que o fez e requer uma abordagem
de equipe sem julgamento para esclarecer o problema antes de resolvê-lo. É
provável que ele tema as reações do paciente ao estreitamento de seus limites.
Ele ainda pode acreditar que o paciente se beneficia de limites mais amplos.
Pode ser difícil para ele pesar objetivamente os benefícios de longo prazo para
ele ao definir os limites de que precisa, versus os benefícios de curto e longo
prazo para o paciente por manter os limites mais amplos. Os esforços da equipe
podem ser cruciais neste momento para ajudar o terapeuta a pesar os prós e os
contras, mantendo-se consistente em reforçar o terapeuta para observar
efetivamente seus limites. Conforme observado, as consequências negativas de
longo prazo do esgotamento podem ser graves e, uma vez bem estabelecido, é
difícil reverter.
O uso de procedimentos de contingência pela equipe vai muito além de usá-
los no contexto de reforço de limites pessoais. Em cada consulta com cada
terapeuta, a equipe está reforçando alguns comportamentos do terapeuta e
extinguindo e punindo outros. Os membros da equipe devem pensar em reforçar
comportamentos do terapeuta que estejam alinhados com o modelo de tratamento
e sejam eficazes na terapia. Uma vez que o terapeuta está sujeito a um conjunto
de contingências do paciente ou de outras pessoas associadas ao paciente, a
equipe precisa de consistência no reforço de bons comportamentos terapêuticos
quando outros podem estar reforçando uma terapia ineficaz. Certa vez, eu estava
tratando de um adolescente que não queria falar comigo. Depois de alguns meses
Comecei a pensar em parar com essa paciente, já que ela parecia totalmente
desinteressada por mim. Achei cansativo suportar as sessões e o que percebi
ser seu desdém silencioso e cínico em relação a mim. Enquanto eu
apresentava minha “necessidade” de parar com ela para minha equipe, um
dos terapeutas insistiu que eu não tinha como saber ao certo como a paciente
se sentia em relação a mim e se ela estava se beneficiando, mesmo em seu silêncio.
Ele sugeriu que eu imaginasse que a paciente era apegada a mim, escolhendo
vir quando não precisava estar lá, e ele e outros da equipe reforçaram minha
persistência, paciência e imaginação de apego. Acontece que, pouco tempo
depois, encontrei uma maneira de envolvê-la na conversa, e algumas das
abordagens da equipe foram confirmadas.
Princípios da Mediação Cognitiva no Tratamento do Burnout Este

exemplo também demonstra a aplicação na equipe de outro modelo
comportamental e seus princípios: a mediação cognitiva. Ao chegar à crença
de que essa paciente não era apegada a mim e apenas tinha sentimentos de
desdém, embora ela não compartilhasse explicitamente seus pensamentos
comigo, acabei me sentindo desanimada e sem esperança. Quando os
membros da equipe notaram que eu estava interpretando seu comportamento
de forma pessimista e me lembraram que eu não tinha acesso aos fatos
reais, percebi que eles estavam corretos. Minhas emoções e impulsos em
relação a ela eram movidos por um conjunto de crenças sobre ela, não por
fatos. Pude então reconhecer meus pensamentos pessimistas nas próximas
sessões e entreter outras interpretações de seus comportamentos. Isso
aliviou a pressão sobre mim para “fazê-la se envolver”, o que acabou
permitindo que um processo de apego e envolvimento se desenvolvesse
lentamente. Em todos os casos de esgotamento do terapeuta de que me
lembro, as suposições e crenças disfuncionais do terapeuta sobre o paciente,
a terapia e/ou ele mesmo, mesmo que não tenham sido os impulsionadores
iniciais do esgotamento, tornaram-se importantes variáveis de manutenção.
Na avaliação e tratamento do burnout, os membros da equipe precisam estar
atentos às cognições do terapeuta, dispostos a destacá-las como pensamentos
e não como fatos, e sugerir interpretações alternativas.
Durante uma reunião de equipe, um dos terapeutas da minha equipe
estava discutindo sobre um paciente com ideação suicida. Tive a impressão
de que o terapeuta estava superestimando a probabilidade de uma tentativa
letal de suicídio, já que o paciente nunca havia tentado suicídio. Percebi que
já tinha ouvido esse tipo de interpretação dessa terapeuta em relação a
outros pacientes, e isso sempre lhe causava muito medo, e às vezes
ressentimento da paciente por falar em suicídio. Perguntei-lhe se ela poderia
explicar seu pensamento sobre o alto risco de suicídio do paciente. No decorrer do
discussão na equipe, a terapeuta reconheceu que esta era uma área de ansiedade e
confusão para ela. Como ela disse, “prefiro errar por presumir que uma tentativa séria
de suicídio está por vir, em vez de ser pega de surpresa”. Como soubemos, houve um
suicídio em sua família quando ela era jovem, e ela ainda operava com suposições que
a poupariam de outro evento catastrófico, outra surpresa devastadora. A equipe ficou
alerta para a “vulnerabilidade cognitiva” dessa terapeuta em relação aos pacientes
suicidas, o que a ajudou a consultá-la e a prevenir o esgotamento de seus pacientes
suicidas.
Princípios da Teoria do Déficit de Habilidades no Tratamento do Burnout do
Terapeuta Finalmente, a equipe de consulta pode implementar os princípios do quarto

modelo comportamental, a teoria do déficit de habilidades, envolvendo o terapeuta em
procedimentos de treinamento de habilidades. Os membros da equipe estão atentos
aos pontos fortes e fracos na aplicação de DBT uns dos outros, que é uma função
explícita da equipe de consultoria. No empreendimento conjunto de adquirir todas as
estratégias do arsenal da DBT; fortalecer a prática dessas estratégias por meio do
estudo, prática e reforço umas das outras; e generalizando-os para o tratamento do
paciente ou para a condução de um grupo de habilidades, os membros da equipe
fortalecem a prática de DBT uns dos outros. Ter à mão uma ampla gama de estratégias,
cada uma ligada aos princípios do tratamento, é inevitavelmente útil no tratamento do
burnout. Cada terapeuta pode usar os mesmos conjuntos de estratégias, seja
trabalhando com o paciente ou participando de reuniões de equipe. O uso da mesma
linguagem pelos membros da equipe e o compartilhamento do objetivo de dominar as
mesmas estratégias e habilidades potencializam um processo de equipe mais eficaz.
Os membros da equipe usam estratégias de validação uns com os outros, todas as
estratégias de mudança e estratégias dialéticas.
Por exemplo, como discutido acima, a equipe usa procedimentos de contingência,
como reforço de comportamentos do terapeuta, para ajudar o terapeuta a usar
procedimentos de contingência, como observar limites pessoais, de forma mais eficaz
com o paciente. Voltando à teoria biossocial do burnout, na qual o terapeuta está
lidando com a desregulação emocional no contexto de invalidação ou não validação, o
tratamento do terapeuta requer um ambiente de validação, dentro do qual a equipe usa
estratégias de DBT para aumentar a eficácia do terapeuta no enfrentamento com
desregulação emocional durante o tratamento do paciente.
Princípios do Paradigma Dialético Nesta seção,
concentro-me nas maneiras pelas quais os princípios dialéticos podem ajudar a equipe
a ajudar seus membros a quebrar os “engarrafamentos” prolongados que caracterizam
os casos mais bem estabelecidos de esgotamento.
Em uma equipe de consulta em um programa de tratamento diurno

baseado em DBT, um dos terapeutas também era um excelente enfermeiro.
Ela se orgulhava de manter seus conhecimentos e habilidades médicas ao
mesmo tempo em que era uma terapeuta DBT de primeira linha. Um de seus
pacientes tinha vários problemas médicos, incluindo diabetes, convulsões e
hipertensão grave. Essa paciente muitas vezes faltava a um dos grupos devido
a queixas médicas, e nessas ocasiões ela procurava seu terapeuta, que
tentava ajudá-la com o problema médico. Parecia a outros membros da equipe,
alguns dos quais tinham esse paciente em seus grupos, que os incidentes
médicos estavam aumentando e que o paciente estava deixando os grupos
com mais frequência. Em uma reunião da equipe de consulta, um dos líderes
do grupo sugeriu à terapeuta que, por ser tão conhecedora e disponível em
relação aos problemas médicos, ela provavelmente estava reforçando mais
comportamentos disfuncionais do que resolvendo. A terapeuta ficou magoada
e irada, sentindo-se acusada de ser imprópria e impensada. Ela ergueu a voz:
“Você acha que eu não penso nisso? Você acha que é fácil tratar essa pessoa?
Vou te dizer uma coisa, por que você não a aceita como paciente e a trata
perfeitamente! Estou farto de todos vocês!”
Foi uma explosão repentina, imprevista por todos os membros da equipe,
já que seu colega estava quase sempre firme e sereno. Parecia que um
problema de esgotamento do terapeuta foi repentinamente lançado na sala, e
sua desregulação emocional tornou-se a desregulação emocional de todos.
Os membros da equipe ficaram sentados em silêncio, tentando se recompor e
descobrir o que fazer. A terapeuta que levantou a questão pediu desculpas à
colega e disse que não pretendia acusá-la de nada, mas apenas estava
pensando. A terapeuta que atendeu a paciente pareceu um pouco constrangida
com sua própria explosão, mas foi difícil consolá-la.
Por fim, alguém da equipe disse: “Eu me pergunto se há uma dialética
aqui”, sabendo que conflitos intensos geralmente resultam da falha em validar
os dois lados. Outro terapeuta seguiu seu exemplo: “Quando você pergunta
isso, me pergunto se podemos dizer quais são os lados opostos. Por um lado,
a [enfermeira] terapeuta está fazendo tudo o que pode, tentando descobrir
como ajudar um paciente clinicamente doente e emocionalmente perturbado;
e, por outro lado, existe a possibilidade de ela ser tão boa nisso que esteja
inadvertidamente reforçando os comportamentos. Não sei."
A chave para a eficácia dessa terapeuta em fazer essa afirmação estava em
sua atitude verdadeiramente imparcial; ela estava apenas tentando enquadrar
o conflito como resultado de duas posições opostas, mas igualmente válidas.
Uma vez identificada a dialética na forma de duas afirmações opostas, mas
válidas, a discussão poderia prosseguir. O terapeuta pareceu aceitar a
validação. Ela explicou que estava “preocupada demais” em reforçar os
comportamentos médicos, que ela havia considerado, e se sentia presa pelos
problemas médicos muito reais que ela sabia como tratar. ela era especialmente
chateada quando a paciente saiu de uma reunião de grupo para vê-la, alegando
que seus sintomas médicos impossibilitavam a participação no grupo. Ela sentiu
que já estava sofrendo de esgotamento nesse caso, mas ficou envergonhada
porque via os outros membros da equipe como mais competentes do que ela e
queria descobrir por si mesma. A equipe, uma vez nomeada e discutida a
dialética, trabalhou em conjunto em uma síntese envolvendo um protocolo que
reconhecia que a paciente às vezes precisava de apoio médico, mas que ela não
buscava ajuda de seu terapeuta durante os grupos, a partir da possibilidade
inadvertida de reforço menor participação no programa.
Se ela fosse deixar os grupos por motivos médicos, ela precisava procurar
atendimento médico, mas não do terapeuta, e relatar o resultado aos líderes do
grupo. Além disso, a terapeuta pediu então a ajuda da equipe para chegar a sua
própria política, o que a eliminaria completamente do processo de tratamento
médico, uma vez que esse não era o seu papel.
Burnout envolve quase sempre uma dialética não resolvida, na terapia ou
em equipe, às vezes em ambos os contextos. O paciente quer algo, o terapeuta
quer o contrário, e a solução envolve a capitulação do paciente ou do terapeuta,
levando à supressão das emoções negativas. Então a dialética entra no contexto
da equipe: o terapeuta tem um ponto de vista, os outros membros da equipe têm
um ponto de vista oposto; um capitula ao outro superficialmente, mas o conflito
não é resolvido. A fórmula dialética em ambos os contextos é incrivelmente útil,
mesmo que não seja fácil: (1) Identificar posições opostas sem julgamento; (2)
encontrar e afirmar a validade em ambas as posições; (3) busca explícita e
colaborativa de uma síntese genuína que honre ambos os lados; e (4) implementar
a síntese e avaliar o resultado.
Nesse processo, várias estratégias dialéticas da DBT podem desempenhar

papéis instrumentais. Equilibrar as estratégias de tratamento pode ajudar a honrar
os dois lados de um conflito, aplicando aceitação e mudança. Fazer dos limões
uma limonada, estender, bancar o advogado do diabo, provocar mentes sábias e
entrar no paradoxo são todos veículos criativos que incluem honrar dois lados
opostos e criar movimento. Eles foram abordados extensivamente no Capítulo
13. É importante lembrar que eles podem ser utilizados em um processo de
equipe de consulta estagnado, assim como na terapia.
Aproximando-se de um impasse, o terapeuta ou equipe se vale da estratégia

de avaliação dialética. Todos se perguntam e procuram o que foi deixado de fora
da equação. Em um caso, um terapeuta da equipe descreveu seu trabalho muito
frustrante com uma paciente que se diagnosticou com fibromialgia. Em todas as
sessões, a paciente reclamava de sua dor e incapacidade e descrevia um
incidente após o outro em que os profissionais de saúde descartavam suas
queixas como sendo "da sua cabeça". Ela
reclamou do fato de que todos em sua vida esperavam que ela continuasse normalmente.
Ela estava constantemente com raiva e, depois de meses, o terapeuta estava prestes a
concluir que nada poderia trazer mudanças.
Como disse o terapeuta: “É como se ela estivesse em um prédio em chamas, inclinada para
fora da janela do segundo andar, e toda semana eu colocasse uma escada na janela para
ajudá-la a sair, e toda semana ela simplesmente empurrava a escada. longe e continua
reclamando que logo morrerá de calor e negligência.” O terapeuta estava prestes a desistir,
mas não conseguia ver uma saída.
O líder da equipe perguntou se a terapeuta poderia participar de uma encenação na
qual ela representava seu paciente queixoso enquanto outra pessoa da equipe representava
o terapeuta. O resto de nós assistiu. Estávamos procurando coisas que poderiam ser
deixadas de fora de nosso entendimento. A encenação foi esclarecedora. Foi muito frustrante
para o indivíduo interpretar o terapeuta, que descobriu que nenhuma intervenção funcionava.
Essa foi a melhor forma de validação para a terapeuta, que também teve a chance de
“sentar na cadeira do paciente” e ver como era difícil ser tão difícil. Isso aumentou sua
empatia pelo paciente e sua curiosidade sobre as causas da postura do paciente. O
terapeuta sentiu-se mais integrado à equipe. Eles foram capazes de fazer um brainstorming
juntos. Pensando dialeticamente, um terapeuta sugeriu uma estratégia dialética de extensão:
“Por que você não valida a experiência dela de que o mundo é frio e difícil, que ninguém
entende como é frustrante, e sugere a ela que sua reclamação pode não ser forte o
suficiente . Você poderia convidá-la a fazer reclamações mais extenuantes e descritivas,
incluindo reclamações sobre você como terapeuta.”
Ela estava sugerindo que o terapeuta, em vez de se retirar das queixas do paciente,
convidasse mais deles.
O terapeuta pensou que isso simplesmente reforçaria a postura passiva e sofrida do
paciente. Mas ela estava disposta a tentar, primeiro em uma dramatização e depois com
seu paciente. Isso provou ser interessante. O paciente não sabia o que dizer. De certa
forma, ela se sentiu mais profundamente validada pelo terapeuta do que nunca, mas também
disse: “Eu já reclamo o tempo todo e isso não ajuda. Você não acha que eu deveria tentar
fazer algo sobre isso eu mesmo?” Chegou ao paciente como uma ideia nova. Embora esse
único ponto de intervenção dialética, em que o terapeuta “jogou com os opostos” de uma
maneira diferente, não tenha transformado o caso, abriu uma porta para uma nova linha de
diálogo que o tornou menos cansativo para o terapeuta. Esses tipos de intervenções na
equipe, como na terapia, não resolvem necessariamente o problema, mas criam desequilíbrio
e movimento em uma situação dolorosamente estática por muito tempo.
As intervenções baseadas no pensamento sistêmico também podem desempenhar

um papel transformador quando o problema é o esgotamento. Em uma equipe, um terapeuta
confessou que havia cometido um erro flagrante com seu paciente. ele estava com vergonha
e hesitando em seu relato do que havia acontecido na sessão anterior.

Como jovem terapeuta, ele temia a desaprovação de sua equipe e de seus mentores.
Seu paciente tinha um transtorno factício. Ela se apresentava como tendo várias condições
médicas, mesmo com risco de vida, quando na verdade nunca houve qualquer evidência
de patologia. Ela atraiu a simpatia dos outros, mas eles ficavam com raiva dela quando
decidiam que ela havia “inventado” a condição “só para chamar a atenção”. O terapeuta
sabia que os outros respondiam à sua paciente com desprezo, o que o levou a sentir
simpatia por ela, até perceber que ela estava fazendo a mesma coisa com ele.
Ela disse a ele de forma inequívoca e crível que tinha câncer no pâncreas e tinha apenas
algumas semanas ou meses de vida. Ela pediu sua ajuda para tirar o melhor proveito de
seus últimos dias. Ele ficou profundamente comovido e concordou em ajudá-la a se
concentrar no final. Ele recebeu um telefonema antes da próxima sessão com ela, na qual
soube por seu médico que sua história foi completamente inventada. Minutos depois, ele se
encontraria com o paciente.
Ele ficou chocado, surpreso com a natureza convincente e crível de sua história e
envergonhado por sua “credulidade”. Ele gostaria de ter algum tempo para ficar de castigo
antes da sessão, mas ela já estava na sala de espera. Como forma de ganhar tempo, ele
disse a ela que algo havia acontecido e que ele precisava iniciar a sessão mais tarde. De
volta ao escritório, ele se sentou em sua cadeira com a intenção de praticar a atenção plena
e alcançar maior equilíbrio e clareza. Ele adormeceu. Ele acordou quando ouviu batidas em
sua porta. Era o fim do tempo designado para a sessão e seu paciente batia furiosamente
para chamar sua atenção. Ele tinha outro paciente chegando e não teve tempo de atender
este. Ele foi até a porta, explicou que o que havia acontecido havia demorado mais do que
o esperado e remarcou com ela. Ele estava mortificado por seu comportamento.
Na reunião de equipe, quando a terapeuta contou essa história e esperou a esperada

reprovação, ninguém sabia o que dizer. Alguém perguntou o que ele precisava da equipe.
Ele disse que precisava ser baleado. Ele estava mais do que meio sério. Os membros da
equipe ouviram com compaixão. Eles validaram que adormecer nessas circunstâncias era
compreensível.
Quaisquer declarações gentis e validadoras feitas foram rejeitadas. Ele estava convencido
de que todos estavam apenas evitando dizer o que realmente pensavam, ou seja, que ele
era um “perdedor”. O líder da equipe sugeriu que eles pegassem toda a história e fizessem
uma análise da cadeia comportamental do comportamento-alvo de adormecer. O terapeuta
não quis participar e então se desculpou por ser tão difícil. Todos na sala ficaram em
silêncio, percebendo que estavam presos.
Em seguida, um membro da equipe passou a contar a história de uma vez que ele
havia adormecido em uma sessão quando um paciente estava falando sobre um momento que
ela foi estuprada. A terapeuta lutando contra o remorso ficou surpresa ao saber
que alguém tão competente havia feito aquilo. Outro membro da equipe sugeriu
que todos na sala contassem sobre seus piores momentos na terapia. O efeito
sobre todos, incluindo o humilhado terapeuta, foi palpável. Erros dramáticos
foram reconhecidos, o clima melhorado.
Havia o reconhecimento implícito de que os erros, mesmo os graves, faziam
parte do trabalho. É por isso que um dos seis acordos da equipe de consultoria é
o Acordo de Falibilidade.
Para uma equipe de consultoria, “ser dialético” agrega um enorme potencial
para prevenir e tratar o burnout se for usado para aumentar, e não substituir,
abordagens padrão de aceitação e mudança de paradigmas. Ser dialético
significa elucidar posições opostas quando há um impasse mate e, então,
caminhar para a síntese. Significa expandir a perspectiva do terapeuta e da
equipe para levar em conta o pensamento sistêmico. E significa reconhecer que
o movimento nunca para e que é útil manter as coisas em movimento na terapia
e na equipe. Catalisa o pensamento e a ação criativos e improvisados que
incluem assumir alguns riscos diante da incerteza. Perceber que a equipe é um
sistema, e que as mudanças em qualquer um dos membros podem provocar
mudanças em todos, abre a porta para uma miríade de intervenções dialeticamente
baseadas.
Comentários finais
A equipe de consulta é uma modalidade de DBT. Como tal, é outro contexto de

tratamento no qual usar os paradigmas e princípios que fundamentam a prática
da DBT. Muito mais do que uma reunião para falar sobre o tratamento, é uma
reunião para praticar o tratamento. E das metas da reunião da equipe de consulta
– a identificação, prevenção e tratamento do esgotamento do terapeuta como um
evento esperado – é uma alta prioridade. Ao conceituar o esgotamento em termos
da teoria biossocial da DBT, assim como conceituamos a desregulação emocional
de nossos pacientes, abrimos o caminho para usar o restante do tratamento para
ajudar uns aos outros. Ao praticar princípios de aceitação, mudança e dialética
na prevenção e tratamento do burnout, não trabalhamos apenas na solução do
burnout, mas reforçamos nossas capacidades para o tratamento como um todo.
Posfácio
o O processo de escrever este livro nos últimos 3 anos me

mudou, exigindo de mim um esforço disciplinado para considerar como um
foco baseado em princípios em DBT expande minhas opções, aumenta
minha flexibilidade e permite a criatividade - tudo sem comprometer o foco na adesão.
Embora eu tenha encontrado minha própria maneira de descrever as ideias aqui
contidas, usando uma infinidade de exemplos de casos, não há nada neste livro
que já não estivesse presente ou antecipado pelo brilhante trabalho de Marsha Linehan.
Se você encontrou algo de valor nestas páginas, devo isso a ela, aos meus
pacientes, às minhas equipes de consulta e aos meus colegas.
Este posfácio pretende reapresentar os paradigmas e princípios de
forma acessível, concisa e memorável, tornando mais fácil para os
leitores lembrá-los e levá-los às sessões de terapia, como eu faço.
Quando concentro minha atenção nos princípios, descubro que as
estratégias surgem em minha prática sem ter que procurá-las. O aumento
da sensação de liberdade e fluidez me ajudou a navegar nos momentos difíceis da tera
Três Paradigmas, Quinze Princípios
A justaposição e a síntese entre os paradigmas da mudança, da aceitação

e da dialética, ou mais precisamente dos paradigmas cognitivo-
comportamental, mindfulness e dialético, fornecem uma base poderosa para
tirar nossos pacientes do inferno da desregulação emocional grave e
crônica. Suspeito que os três paradigmas também forneçam uma base
excelente para resolver problemas persistentes na vida em geral: como lidar
com uma doença crônica ou cuidar de um parceiro em declínio, como cuidar de um adole
394
Posfácio 395
ou administrar a vida familiar, como lidar com adversidades no trabalho e até mesmo
como atuar no mais alto nível. Extrapolações dos princípios da DBT além da situação
clínica terão que esperar por outro livro. Por enquanto, concentro-me em cada um dos
três paradigmas, apresentando os cinco princípios de cada um.
Mudança (TCC)
1. Direção (direcionamento)
2. Força (compromisso, apego, contingências)
3. Persistência (acompanhamento, contingências, equipe de consultoria)
4. Inteligência (avaliação comportamental, conceituação de caso, planejamento
de tratamento)
5. Técnica (protocolos, estratégias, habilidades)
Os primeiros cinco princípios são os componentes centrais do paradigma de mudança.

Eles são as chaves para resolver problemas teimosos na terapia. Nesta seção, cada
um desses princípios é amplamente declarado por uma questão de brevidade. A
primeira é a direção, manifestada no DBT como direcionamento. Trabalhar em direção
a um alvo recruta outros princípios e atividades de solução de problemas. O alcatrão
do paciente constitui o plano de tratamento; os alvos do terapeuta envolvem levar o
paciente a atingir seus alvos. Os melhores alvos são convincentes, claros, específicos,
realistas e definidos de forma colaborativa. A ausência de uma direção é vista na
deriva. Por direcionamento, refiro-me ao estabelecimento, priorização e utilização dos
alvos primários do tratamento, ao reconhecimento e busca dos alvos secundários do
tratamento e ao recrutamento do envolvimento do paciente em procedimentos
terapêuticos (por exemplo, análise da cadeia comportamental ou cartões diários).
O segundo princípio de mudança é a força, manifestada na DBT como

fortalecimento do apego, obtenção de um compromisso com um determinado alvo e
reforço do apego e do compromisso. Sem força suficiente, não podemos resolver o
problema alvo. Muitos problemas na terapia resultam de força insuficiente, e o
terapeuta que pode melhorar seu próprio apego e compromisso e o do paciente tem
mais chance de alcançar os resultados almejados.
O terceiro princípio de mudança é a persistência, que envolve sustentar força
suficiente em direção aos alvos identificados ao longo do tempo. Enquanto o tratamento
pode começar com uma explosão de direcionamento e comprometimento, a persistência
requer ímpeto e resistência. O terapeuta de DBT insiste na prática de monitorar o
progresso nas metas do tratamento, pelo que me refiro ao automonitoramento noturno
do paciente no cartão diário e à revisão semanal do cartão diário pelo terapeuta.
Monitorar as metas e o nível de comprometimento ao longo do tratamento leva à
persistência. A equipe de consultoria DBT
ajuda o terapeuta a permanecer no caminho certo com os alvos, gerar força

suficiente em si mesmo e no paciente e persistir no tratamento. Em parte, esses
esforços são alcançados identificando, prevenindo e tratando o esgotamento.
Direção, força e persistência são ingredientes necessários, mas não
suficientes para resolver problemas persistentes. O quarto princípio é a inteligência.
Usando avaliações comportamentais repetidas guiadas por uma conceituação de
caso em evolução com base na teoria e suposições da DBT, chegando e ajustando
um plano de tratamento, avançamos em direção aos alvos com força, persistência
e inteligência.
O quinto princípio de mudança envolve o uso da técnica adequada para
atingir as metas. Para o terapeuta, a técnica requer protocolos e estratégias. Os
terapeutas de DBT precisam de experiência em estratégias cognitivo-
comportamentais, protocolos e estratégias específicos de DBT e o conjunto de
habilidades de DBT. Caso contrário, toda a direção, força, persistência e inteligência
do mundo não se unirão para efetuar a mudança terapêutica.
Aceitação (Mindfulness)
1. Presença
2. Impermanência
3. Desapego 4.
Interexistência 5.
Perfeito como é
O primeiro princípio de aceitação é a presença, pelo qual nos referimos ao esforço

de trazer a atenção, repetidamente, para o momento presente, sem julgamento. A
consciência da presença e a prática repetida de retornar ao momento presente
comunicam ao paciente de várias maneiras: “Meu querido paciente, estou presente,
estou aqui para você agora”.
O segundo princípio de aceitação, impermanência, refere-se à consciência
aguda do terapeuta de que este momento presente e único é o único momento,
que nunca será repetido. Isso aprofunda a participação do terapeuta no momento,
o que espera-se que ative um envolvimento igualmente intensificado por parte do
paciente. Por meio da consciência repetida da impermanência de tudo neste
momento, o terapeuta comunica ao paciente, de várias maneiras: “Junte-se a mim
neste momento precioso, neste único momento”.
O terceiro princípio de aceitação do desapego refere-se à prática do

terapeuta de abandonar os apegos a várias crenças e percepções. O apego a
crenças do que “deveria” estar acontecendo, mas não está, do que “deveríamos
ser capazes de fazer como terapeutas”, mas não estamos, e do que nossos
pacientes “deveriam estar fazendo”, mas não estão, leva inevitavelmente ao
sofrimento e desregulação. Deixando de lado esses tipos de apegos, enquanto
Posfácio 397
mantendo-se focado em “simplesmente” praticar DBT conforme prescrito, o

terapeuta cultiva e preserva o frescor, a liberdade e o equilíbrio enquanto mantém
o foco nos alvos.
Como o quarto princípio de aceitação, a interexistência refere-se a vários
insights centrais: que, de uma certa perspectiva, não existem limites, não existe o
eu, que qualquer entidade é composta inteiramente de outras entidades (também
conhecidas como “ vazio” no pensamento budista), e que o grau de
interdependência entre todos os fenômenos é profundo e constante. A consciência
e a prática da interexistência facilitam a dissolução dos limites entre paciente e
terapeuta, promovem a sensação de que “estamos nisso juntos” e aumentam a
genuinidade e a reciprocidade do terapeuta. A consciência do não-eu nos ajuda a
perceber que nossos comportamentos são influenciados pelo contexto e pelas
contingências tanto quanto os comportamentos dos pacientes.
Conseguimos ver a realidade de forma mais objetiva e considerar as influências
mútuas que impactam todos os envolvidos: terapeutas, pacientes e contextos.
O quinto e último princípio da aceitação, perfeito como é, refere-se ao
entendimento de que tudo surge de causas e condições e que, portanto, tudo é
exatamente como deveria ser. Da consciência desta realidade decorre todo um
conjunto de estratégias de validação. Esse princípio promove a aceitação radical
da realidade, reduz o sofrimento resultante da negação da realidade e ajuda o
terapeuta a manter o equilíbrio e o frescor.
dialética
1. Oposição 2.
Síntese 3.
Pensamento sistêmico
4. Processos transacionais 5.
Fluxo
O primeiro princípio dialético é o da oposição. Reconhecemos que a realidade

consiste naturalmente em forças opostas: isto é, que X elicia –X.
Tensão, conflito, caos e confusão geralmente são manifestações da presença de
oposição entre duas ou mais posições. Ao reconhecer a presença onipresente de
oposição dentro de nós mesmos, entre nós mesmos na equipe, entre pacientes e
terapeutas, dentro dos pacientes e entre os pacientes e seus ambientes, mantemos
nosso equilíbrio diante da oposição.
O segundo princípio dialético da síntese começa com uma busca pelo cerne
válido da verdade em cada lado de uma oposição. Em vez de decidir entre as
duas posições, procuramos a validade de ambas e tentamos preservá-las.
Enfatizamos um processo de busca de síntese
em vez de chegar à conclusão, mesmo que precisemos tirar uma conclusão também.
Uma vez que encontramos validade em ambas as posições, permitimos que a síntese
ocorra de forma que ambos os núcleos de verdade sejam preservados em uma nova
construção. A busca pela síntese é um alvo constante e difundido na DBT à medida
que perseguimos os alvos primário e secundário.
Com o terceiro princípio dialético do pensamento sistêmico, avaliamos e tratamos
o fenômeno ou conflito do momento ampliando nosso ponto de vista para abranger
as variáveis sistêmicas que impactam no momento. Esse princípio amplia nossa
perspectiva na avaliação das variáveis de controle e tratamento do alvo ou conflito
atual. Cada elemento é uma parte de um sistema multipartes, provavelmente de
vários sistemas, e alterações nas outras partes irão alterar esse elemento. Cada
elemento também tem partes dentro de si e é, portanto, um “todo”, contendo partes,
bem como uma parte de outros todos. Cada mudança em cada parte mudará cada
todo e cada parte associada.
O quarto princípio dialético é uma espécie de subconjunto do terceiro e envolve

a consciência e o uso de processos transacionais. Cada elemento ou fenômeno está
em transação com outro (ou mais). A identidade de alguém não “fica sozinha”, mas é
determinada transacionalmente.
A identidade muda quando a transação muda. Reconhecer os processos transacionais
como a regra, não a exceção, nos ajuda a avaliar os fatores que mantêm um
determinado comportamento ou identidade, apontando-nos assim para maneiras de
mudar comportamentos ou identidades por meio da mudança de transações.
O quinto princípio dialético envolve a compreensão do fluxo, que se sobrepõe
ao princípio da aceitação da impermanência. Cada coisa, em todos os níveis, até
cada célula, molécula e subpartícula está sempre em movimento. Quando pensamos
que “nada está acontecendo”, que as coisas estão paradas, e a mesma coisa se
repete, é uma ilusão disfarçando o fato de que o movimento continua. Se abordarmos
um fenômeno sem fazer nada, a mudança continua. Se resolvermos isso fazendo
algo, a mudança continua. O terapeuta DBT, ciente de que o movimento é constante,
envolve o paciente no tratamento, mesmo em “situações de travamento”, com
velocidade, movimento e fluxo.
Finalmente . . .
Neste livro, tentei esclarecer a compreensão e a prática dos princípios na condução

da DBT. Consideramos as vantagens de uma abordagem baseada em princípios e
como ela aumenta e fortalece a prática aderente do modelo. Espero que, concentrando-
se nos princípios e fornecendo uma variedade de exemplos clínicos, o leitor seja
capaz de fortalecer a prática da DBT com maior flexibilidade.
Referências
Bateman, AW, & Fonagy, P. (2004). Tratamento baseado em mentalização para TPB. dia
nal of Personality Disorders, 18(1), 36–51.
Brown, J. (2016). O sistema de habilidades de regulação emocional para clientes com deficiência
cognitiva: uma abordagem baseada em DBT. Nova York: Guilford Press.
Buber, M. (1923). eu e tu [eu e tu]. Leipzig, Alemanha: Insel Verlag.
Dimeff, LA, & Koerner, K. (2007). Terapia Comportamental Dialética na Prática Clínica:
Aplicações em distúrbios e configurações. Nova York: Guilford Press.
Feigenbaum, JD, Fonagy, P, Pilling, S, Jones, A, Wildgoose, A, & Bebbington, P.
E. (2011). Um estudo do mundo real sobre a eficácia da DBT no Serviço Nacional de Saúde
do Reino Unido. Jornal britânico de psicologia clínica, 51 (2), 121-141.
Gottman, JM, & Katz, LF (1989). Efeitos da discórdia conjugal na vida de crianças pequenas
interação entre pares e saúde. Developmental Psychology, 25, 373-381.
Gutteling, BM, Montagne, B., Nijs, M., & van den Bosch, LMCW (2012). Terapia comportamental
dialética: A psicoterapia de grupo ambulatorial é uma alternativa eficaz à terapia individual?:
Conclusões preliminares. Comprehensive Psychiatry, 53(8), 1161–1168.
Haley, J. (1973). Terapia incomum: As técnicas psiquiátricas de Milton Erickson,

MD Nova York: Norton.
Harned, MS, Jackson, SC, Comtois, KA, & Linehan, MM (2010). Terapia comportamental dialética
como precursora do tratamento de PTSD para mulheres suicidas e/ou automutiladas com
transtorno de personalidade limítrofe. Journal of Traumatic Stress, 23, 421–429.
Harned, MS, Korslund, KE, & Linehan, MM (2014). Um estudo piloto randomizado controlado de
DBT com e sem o protocolo de exposição prolongada DBT para mulheres suicidas e
automutiladas com transtorno de personalidade limítrofe e TEPT.
Behavior Research and Therapy, 55, 7–17.
Hill, DM, Craighead, LW e Safer, DL (2011). Terapia comportamental dialética focada no apetite
para o tratamento da compulsão alimentar com purgação: um estudo preliminar. Jornal
Internacional de Distúrbios Alimentares, 44(3), 249–261.
Kernberg, OF (1984) Distúrbios graves de personalidade. New Haven, CT: Universidade de Yale
Imprensa.
399
400 Referências
Koerner, K., Dimeff, L., & Swenson, C. (2007). Adote ou adapte: a fidelidade é importante. Em L.
A. Dimeff & K. Koerner (Eds.), Terapia comportamental dialética na prática clínica: Aplicações
em transtornos e configurações (pp. 19–36). Nova York: Guilford Press.
Koons, C., Robins, CJ, Tweed, JL, Lynch, TR, Gonzales, AM, Morse, JQ, et al. (2001). Eficácia da
terapia comportamental dialética em mulheres veteranas com transtorno de personalidade
borderline. Behavior Therapy, 32, 371-390.
Linehan, MM (1987). Terapia comportamental dialética para transtorno de personalidade borderline:
teoria e método. Boletim da Clínica Menninger, 51(3), 261–276.
Linehan, MM (1993a). Tratamento cognitivo-comportamental do transtorno de personalidade borderline.
Nova York: Guilford Press.
Linehan, MM (1993b). Manual de treinamento de habilidades para o tratamento do transtorno de
personalidade limítrofe. Nova York: Guilford Press.
Linehan, MM (1997). Validação e psicoterapia. Em A. Bohart & L. Greenberg (Eds.), Empatia
reconsiderada: Novas direções em psicoterapia (353-392).
Washington, DC: Associação Americana de Psicologia.
Linehan, MM (2015a). Apostilas e planilhas de treinamento de habilidades DBT (2ª ed.).
Nova York: Guilford Press.
Linehan, MM (2015b). Manual de treinamento de habilidades DBT (2ª ed.). Nova York: Guilford
Imprensa.
Linehan, MM, Armstrong, HE, Suares, A., Allmon, D., & Heard, HL (1991).
Tratamento cognitivo-comportamental de pacientes borderline cronicamente parassuicidas.
Archives of General Psychiatry, 48, 1060–1064.
Linehan, MM, Comtois, KA, Murray, AM, Brown, M.Z., Gallop, RJ, Heard, HL, et al. (2006). Ensaio
controlado randomizado de dois anos e acompanhamento de terapia comportamental dialética
versus terapia por especialistas para comportamentos suicidas e transtorno de personalidade
limítrofe. Archives of General Psychiatry, 63(7), 757–766.
Linehan, MM, Dimeff, LA, Reynolds, SK, Comtois, KA, Welch, SS, Heagerty, P., et al. (2002). Terapia
comportamental dialética versus validação abrangente mais 12 etapas para o tratamento de
mulheres dependentes de opioides que atendem aos critérios para transtorno de personalidade
limítrofe. Dependência de Drogas e Álcool, 67(1), 13–26.
Linehan, MM, Heard, HL, & Armstrong, HE (1993). Acompanhamento naturalístico de um tratamento
comportamental para pacientes borderline cronicamente parassuicidas. Archives of General
Psychiatry, 50, 971–974.
Linehan, MM, McDavid, J., Brown, MZ, Sayrs, JHR e Gallop, RJ (2008).
Olanzapina mais terapia comportamental dialética para mulheres irritáveis que atendem aos
critérios para transtorno de personalidade limítrofe: um estudo piloto duplo-cego, controlado por
placebo. Jornal de Psiquiatria Clínica, 69(6), 999–1005.
Linehan, MM, Schmidt, H., Dimeff, LA, Craft, JC, Kanter, J., & Comtois, K.
A. (1999). Terapia comportamental dialética para pacientes com transtorno de personalidade
borderline e dependência de drogas. American Journal of Addiction, 8(4), 279–292.
Lynch, TR, Morse, JQ, Mendelson, T., & Robins, CJ (2003). Terapia comportamental dialética para
idosos deprimidos. American Journal of Geriatric Psychiatry, 11(1), 33–45.
McCann, RA, Ball, EM e Ivanoff, A. (2000). DBT com uma população forense internada: O modelo
forense CMHIP. Cognitive and Behavioral Practice, 7, 447–456.
Mehlum, L., Tormoen, AJ, Ramberg, M., Haga, E., Diep, LM, Laberg, S., et al.
(2014). Terapia Comportamental Dialética para Adolescentes com Repetidas Suicídios e
Referências 401
comportamento de automutilação: um estudo randomizado. Jornal da Academia Americana de

Psiquiatria Infantil e Adolescente, 53(10), 1082–1091.
Miller, WR, & Rollnick, S. (2012). Entrevista motivacional: ajudando as pessoas
mudança (3ª ed.). Nova York: Guilford Press.
Neacsui, AD, Rizvi, SL e Linehan, MM (2010). As habilidades de DBT são usadas como mediador e
resultado do tratamento para transtorno de personalidade limítrofe. Behavior Research and
Therapy, 48(9), 832–839.
Ougrin, D. (2011). Eficácia da exposição versus terapia cognitiva em transtornos de ansiedade:
revisão sistemática e meta-análise. BMC Psychiatry, 11, 1–6.
Prochaska, JO, DiClemente, CC, & Norcross, JC (1992). Em busca de como as pessoas mudam:
aplicações para comportamentos viciantes. American Psychologist, 47(9), 1102–1114.
Rathus, JH, & Miller, AH (2002). Terapia comportamental dialética para adolescentes suicidas.
Suicídio e comportamento ameaçador à vida, 32(2), 146–157.
Rathus, JH, & Miller, AL (2015). Manual de habilidades DBT para adolescentes. Nova York: Guilford
Press.
Rogers, C. (1951). Terapia centrada no cliente: sua prática atual, implicações e teoria. Nova York:
Houghton Mifflin.
Safer, DL, Robinson, AH e Jo, B. (2010). Resultado de um estudo controlado randomizado de terapia
de grupo para transtorno da compulsão alimentar periódica: comparando a terapia
comportamental dialética adaptada para compulsão alimentar com uma terapia de grupo de
comparação ativa. Terapia Comportamental, 41(3), 106–120
Safer, DL, Telch, CF, & Agras, & WS (2001). Terapia Comportamental Dialética para Bulimia Nervosa.
American Journal of Psychiatry, 158, 632-634.
Schneidman, E. (1996). A mente suicida. Nova York: Oxford University Press.
Swenson, C. (1989). Kernberg e Linehan: Duas abordagens para o paciente limítrofe.
Journal of Personality Disorders, 3(1), 26–35.
Telch, CF, Agras, WS e Linehan, MM (2001). Terapia comportamental dialética para transtorno da
compulsão alimentar periódica. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 69(6), 1061–
1065.
Thich Nhat Hanh. (1975). O milagre da atenção plena. Boston: Beacon Press.
Turner, RM (2007). Avaliação naturalística do tratamento orientado por terapia comportamental
dialética para transtorno de personalidade borderline. Cognitive and Behavioral Practice, 7,
413–419.
van den Bosch, LMC, Koeter, M., Stijnen, T., Verheul, R., & van den Brink, W.
(2005). Eficácia sustentada da terapia comportamental dialética para transtorno de
personalidade limítrofe. Behavior Research and Therapy, 43, 1231-1241. van den Bosch,
LMC, Verheul, R., Schippers, GM e van den Brink, W. (2002).
Terapia comportamental dialética de pacientes borderline com e sem problemas de abuso de
substâncias: implementação e efeitos a longo prazo. Addictive Behaviors, 27(6), 911–923.
Verheul, R., van den Bosch, LMC, & Koeter, MWJ (2003). Terapia comportamental dialética para
mulheres com transtorno de personalidade borderline. British Journal of Psychiatry, 182,
135-140.
Índice
Os números das páginas seguidos de f indicam a figura.
Abstinência, 211 Autoridade aceita, 269–270

Compromisso Precisão, 22
de aceitação e, 220-221 Análise
DBT para transtornos por uso de substâncias (DBT- da cadeia comportamental de ações e, 239
SUDs) e, 121–122, metáfora da árvore 127fDBT e, mudança de paradigma e, 5, 52–56
108–110 estratégias dialéticas e, 95–97, 99, 301 validação e, 279–280
intervenções, 5 condicionamento operante e, 69 Veja também Comportamentos
treinamento de habilidades e, 352–353 , 355 esgotamento Conceituação de

do terapeuta e, 375, 393 validação e, 265, 284 caso de passividade ativa e, 187–188, 189,
191
exemplo de caso, 179 em
contexto clínico, 163, 166–169 dilemas
Veja também paradigma de aceitação dialéticos e, 159f, 161f, 176,
Análise da cadeia 181
comportamental do paradigma de aceitação e, alvos secundários e, 173, 175
242–249 conceitualização de caso e, 193 exemplo treinamento de habilidades e, 334
de caso de, 26–28 comprometimento e, 214–219 Fatores adaptativos, 192
paradigma dialético e, 5–6, 99, 324–326 cartões Adesão, 1–2. Veja também Agenda de
de diário e, 142–143 impermanência e , 31, 43–45 Descumprimento, sessão. Consulte a agenda da
interexistência e, 31, 38–43 desapego e, 31, 33–38 sessão Conceituação de caso de agressão e, 193–
visão geral, 4–5, 20, 22, 28–29, 30–31, 47–48, 299– 194 modelo de lista de prioridade de alvo, 131
300, 396– 397 Compromisso de acordos e, 206–207 DBT para
transtornos por uso de substâncias (DBT-SUDs)
consciência do momento presente e, 31–33 e, 126–127

treinamento de habilidades e, 340–341, 348–351 Metáfora da Árvore DBT e, 107, 118–119
atmosfera terapêutica e, 19 esgotamento do esgotamento do terapeuta e, 371 Veja também
terapeuta e, 372–375, 393 perspectiva de três Acordos de equipe de consulta Permitindo
paradigmas e, 22, 23 validação e, 263, 291– 293 estratégia de mudança natural, 96, 103–104, 314–316, 325,
princípio “o mundo é perfeito como é” e, 31, 45– 326. Veja também Procedimentos de mudança
47 Ver também Aceitação; Estratégias baseadas na Aceitação de ambivalência paradigma e, 36-37
aceitação da atenção plena, 5, 120. Veja também compromisso e, 220 estratégias dialéticas e, 309
Estratégias
402
Índice 403
conversa sobre o valor da vida e, 10–11, 12–13

pensamento sistêmico e, 87–88 lista de prioridades
b Balance, 5, 370, 371
de alvo e, 154 Amplitude, 160 Tratamentos auxiliares, Equilibrando estratégias de tratamento, 98–99, 301–
121 Raiva, 132 Condições antecedentes análise da 303, 324, 326, 390. Veja também Paradigma
cadeia comportamental e, 241–242 conceituação de caso dialético Análise da cadeia comportamental da
e, 184–185 condicionamento operante e, 64–65 mente do iniciante e, 248–249 conceitualização de caso
treinamento de habilidades e, 338 Ver também Contexto; e, 192 postura dialética e, 104 –105 impermanência
Provocando eventos Antítese, 84-85. Ver também
e, 45 Avaliação comportamental, 283, 396. Ver
Synthesis Ansiedade e transtornos de ansiedade, 32, também Avaliação; Mudança de paradigma Paradigma
132 Competência aparente de aceitação da análise de cadeia comportamental e,
242–249 conceituação de caso e, 184–188,
193–194, 201–202
conceituação de caso e, 187–188, 189, 191, 193–194 exemplo de caso de, 79, 80–81, 179
exemplo de caso de, 179 em contexto clínico, 163, situações desafiadoras para, 258–260
166–169 dilemas dialéticos e, 159f, 161f, 176, mudança de paradigma e, 49, 51, 58
condicionamento clássico e, 60–61 condução,
239–242 paradigma dialético e, 249–255,
177
324–
alvos secundários e, 172, 173, 175 326
Aproximação, 256 natureza e funções de, 232–239 visão
Avaliação geral, 239–242 treinamento de habilidades
análise da cadeia comportamental e, 247 e, 334, 338–340 questões técnicas em,
mudança de paradigma e, 5, 58 256–258 esgotamento do terapeuta e, 382,
impermanência e, 44 pré-tratamento e, 3 383–384 validação e, 294 Compromisso com a
propósitos de, 59–64 esgotamento do mudança comportamental e, 204–205 vida vale
terapeuta e, 369–370, 383 perspectiva de a pena ser vivida e, 334 treinamento de habilidades
três paradigmas e, 24 manual de tratamento e, e, 343 atmosfera terapêutica e, 19 perspectiva
1 validação e, 283 de três paradigmas e, 22 validação e, 284 Ver
também Mudança Controle comportamental, 7–
8, 11–13 Paradigma comportamental, 211–213
Veja também avaliação dialética Compromisso com padrões comportamentais
Atribuições, 206–207 e , 205, 214–215 treinamento de habilidades e,
Suposições 338–340 esgotamento do terapeuta e, 383–384,
DBT para transtornos por uso de substâncias (DBT-SUDs) 385 Habilidades e estratégias comportamentais,
e, 126-127 9, 14–18, 22, 115, 223. Veja também Metas;
Metáfora da Árvore DBT e, 117–118 Estratégias Metas comportamentais. Consulte
estabelecimento de metas e, 15–16 Comportamentos-alvo Behaviorismo mude o
esgotamento do terapeuta e, 371, 383 paradigma e, 52–56 Metáfora da árvore DBT e,
validação e, 294 107f, 109 perspectiva de três paradigmas e, 22
Paradigma de Análise da cadeia comportamental de comportamentos e,
aceitação do apego e, 36–37, 47, 48 relacionamentos 239 conceituação de caso e, 202 exemplo de caso
de apego, 183 análise da cadeia comportamental e, de, 81–82 mude o paradigma e, 5 condicionamento
234, 246 conceituação de caso e, 192 clássico e, 60–61 dilemas dialéticos e, 177 alvos
comprometimento e, 214 visão geral, 33–34, 395, secundários e, 156–159, 159f, 174 modelo de lista de
396–397 esgotamento do terapeuta e, 373 prioridade de alvo, 131–132 esgotamento do terapeuta
e, 360, 362 validação e, 264–275, 279–280, 284 –
Veja também Mudança de paradigma; desapego

Acordo de participação, 119, 131. Ver também
Acordos Atenção, 233, 246, 259 Autoridade,
269–270 Pensamentos automáticos, 74–78 Análise
da cadeia comportamental de evitação e, 236, 256
compromisso e, 212 treinamento de habilidades e,
335, 345, 346 esgotamento do terapeuta e, 358–360,
367–368 Consciência, exemplo de caso intensificado
de, 26 mudança de paradigma e, 72 visão geral,
21, 22, 23 esgotamento do terapeuta e, 368
Consulte também consciência do momento presente; 285
Três “Being behavior,” 52–56, 98 “Being
dialetical,” 98. Veja também Dialetic paradigm “Being
mindful,” 98. Veja também Mindfulness “Being”
perspective, 42–43 Being the dog strategy, 322–324.
Veja também Estratégias dialéticas
perspectiva do paradigma
404 Índice
Crenças Intervenções de mudança

mediação cognitiva e, 74–78 comprometimento que permitem estratégia de mudança natural, 96,
e, 212 estabelecimento de metas e, 15–16 103–104, 314–316
Vulnerabilidades biológicas, 160. Veja paradigma dialético e, 5 perspectiva
também Vulnerabilidade Teoria biossocial análise da de três paradigmas e, 22
cadeia comportamental e, 234 conceituação de Veja também Mudança de paradigma;
caso e, 189, 202 Metáfora da árvore DBT e, 107, 117 Procedimentos de mudança; estratégias dialéticas
–118 dilemas dialéticos e, 160–162, 161f, 170–171 Análise de cadeia
vulnerabilidades emocionais e, 164–165 déficit de comportamental de mudança de paradigma e
habilidades e, 15 esgotamento do terapeuta e, 362– conceituação de caso, 58 “ser
369, 371, comportamental” e, 52–56 exemplo de caso de,
27–28, 79–82 procedimentos clássicos de
condicionamento e exposição e, 58–64 mediação
cognitiva e modificação cognitiva, 74–78
comprometimento e, 57–58 paradigma dialético
393 e, 5–6, 324–326 cartões de diário e, 142–143
validação e, 263, 276 Transtorno condicionamento operante e procedimentos de
bipolar, 190. Ver também Transtornos psiquiátricos contingência e, 64–71
Pensamento em preto e branco, 223

Bloqueio de fuga, 62
Transtorno de personalidade limítrofe, 13, 22 visão geral, 5, 20, 28–29, 49–51, 299, 395–396 treinamento de
Tédio, 132 habilidades e, 71–74, 340–341, 342–347 direcionamento e
Análise da monitoramento, 57 atmosfera terapêutica e, 19 esgotamento do
cadeia comportamental de limites e, 246–249 terapeuta e, 379– 384, 393 perspectiva de três paradigmas e, 22
esgotamento do terapeuta e, 360–361, 371, 382, validação e, 293–294 Veja também Mudança Conceitos de caso
386 de procedimentos de mudança e, 188–189 exemplo de caso de,
validação e, 292 Burnout. 81–82 paradigma de mudança e, 50 postura dialética e, 95–97
Consulte Comportamentos de esgotamento Veja também Mudança intervenções; Mudança de paradigma;
do terapeuta Burnout, 362. Consulte também Comportamentos; Procedimentos de modificação cognitiva; Procedimentos de
esgotamento do terapeuta contingência; Procedimentos de treinamento de habilidades;
Controle de estímulo e procedimentos de exposição Estratégias
c baseadas em mudança, 120, 127f. Veja também Estratégias de
Capacidades, paciente resolução de problemas; Modo de check-in de estratégias, 150
DBT para transtornos por uso de substâncias (DBT-SUDs) e, Cheerleading, 280–281. Veja também Validation Choice, 225–
125–126 226, 241 Exemplo de caso de condicionamento clássico de,
Metáfora da Árvore DBT e, 116 80 paradigma de mudança e, 51, 58–64 comprometimento
treinamento de habilidades e, 335–336 e, 227–228 treinamento de habilidades e, 343, 345–347
validação e, 280–282 esgotamento do terapeuta e, 384–385 validação e , 293–294
Análise de cadeia comportamental Consulte também Condicionamento Comportamentos de mente
de conceituação de caso e, exemplo de caso clara, 124–125 Terapia centrada no cliente, 282 Cognições,
232 de, 79 mudança de paradigma e, 51, 58 conceituação de caso problemático e, 189, 191, 193–194, 202
princípios cognitivo-comportamentais e compromisso e, 205, 212 Exemplo de caso de mediação cognitiva
vocabulário em, 183–192 estratégias dialéticas de, 79, 81 mudança de paradigma e, 51, 74-78 treinamento de
e, 195–201, 317 princípios de atenção plena habilidades e, 343, 344-345 esgotamento do terapeuta e, 384,
em, 192–195 visão geral, 183 –184, 201–202, 396 Ver 387-388
também Mudança de paradigma Estratégias de
gerenciamento de caso, 120. Ver também Estratégias
baseadas em mudança; Estratégias Análise da cadeia.
Consulte Análise da cadeia comportamental Desafios da
prática de DBT, 23–25 Mude o paradigma de aceitação
e, 46–47 análise da cadeia comportamental e, 249, 254–
255
compromisso e, 204–205, 212, 222
DBT para transtornos por uso de substâncias (DBT-SUDs) e,
121–122
Metáfora da Árvore DBT e, 108–110 paradigma
dialético e, 95–97, 301 estratégias dialéticas e, 302–
303 vida digna de ser vivida e, 334 condicionamento
operante e, 69 treinamento de habilidades e, 355– Procedimentos de modificação cognitiva
356 esgotamento do terapeuta e, 373, 393 validação análise da cadeia comportamental e, 233
e, 265, 284 mudança de paradigma e, 50, 74–78
comprometimento e, 206–207 treinamento de
habilidades e, 335
Veja também Mudança de paradigma; impermanência Consulte também Procedimentos de alteração
Índice 405
Reestruturação cognitiva, 51, 77 Consenso, 269–270

Conjunto de habilidades cognitivo-comportamentais, 23 Consequências
Terapia cognitivo-comportamental (TCC) análise da cadeia comportamental e, 239
análise da cadeia comportamental e, 232, 258 postura dialética e, 97–98 condicionamento
conceituação de caso e, 183–192 comprometimento operante e, 64, 65–71 esgotamento do
e, 212 terapeuta e, 367–368
Metáfora da Árvore DBT e, 111 Consultoria e equipe de consultoria
Veja também Mudança de paradigma conceituação de caso e, 190
Análise de cadeia comportamental de condicionamento clássico e, 63–64
relacionamento terapêutico colaborativo e, 236, 244–246, paradigma dialético e, 85 condicionamento
247 operante e, 69–71 visão geral, 393, 395–
conceituação de caso e, 202 396 pensamento sistêmico e, 88–89 lista
condicionamento clássico e, 62 dilemas de prioridades de alvo e, 146, 147
dialéticos e, 177 conversa sobre o valor esgotamento do terapeuta e, 358–359,
da vida e, 18–19 lista de prioridades de destino e, 365–366, 369, 371–378, 379–393
131, 137–138, 138–139 Veja também Relação
terapêutica Paradigma de aceitação de Contratos de equipe de consultoria
compromisso e, 214–219 análise da cadeia Metáfora da árvore DBT e, 118–119
comportamental e, 235 paradigma comportamental e, esgotamento do terapeuta e, 365–366, 381, 393 Veja
211–213 exemplo de caso de, 79–80 paradigma de também Estratégias de consulta com o paciente de
mudança e, 50, 51, 57–58 dilemas dialéticos e, 161f acordos, 120.
paradigma dialético e, 219–222, 309 visão geral, Consulte também Estratégias baseadas em mudanças;
203–208, 231, 395, 395–396 treinamento de Estratégias Contexto análise da cadeia comportamental e,
habilidades e, 342 espírito de DBT, 208–211 239 conceituação de caso e, 190–192 comprometimento
estratégias, esgotamento do terapeuta 223–230 e, e, 205 avaliação dialética e, 320 condicionamento
381–382 Veja também Mudança de paradigma Alvos operante e, 64–65 validação e, 265–272 Veja também
secundários de habilidades de comunicação e, 173– Condições antecedentes Contingências, problemáticas,
174 validação e, 272–275, 285–291, 286 Ver também 189, 191 Esclarecimento de contingência , 77 Análise de
Estratégias de comunicação irreverente; cadeia comportamental de procedimentos de contingência
Procedimentos de treinamento de habilidades Estilos e, 233–234,
de comunicação, 99. Veja também Estilo de
comunicação recíproca Modelo de reunião
comunitária, 150 Paradigma de aceitação da compaixão
e, 5 Análise da cadeia comportamental e, 249 alvos
secundários e, 157 Atmosfera terapêutica e, 19 257
esgotamento do terapeuta e, 368, 392 três paradigmas mudar paradigma e, 50, 64–71 treinamento
perspectiva e, 22 validação e, 293 Competência, de habilidades e, 335 esgotamento do
conceituação de caso aparente e, 187–188, 189, 191, 193– terapeuta e, 386–387 Veja também
194 exemplo de caso de, 179 em contexto clínico, 163, Mudança de paradigma; Procedimentos de
166–169 dilemas dialéticos e, 159f, 161f, 176, mudança Estratégias de contratação, 3,
5–9, 120. Ver também
estratégias estruturais
Controlar
a conceituação do caso e, 194 mudar o
paradigma e, 72
Variáveis de controle, 190-191
Cooperação, 244–245
Visão geral das principais
habilidades de atenção plena,
31 treinamento de habilidades e
modelo de lista de prioridades de 340 alvos, 132
Veja também Mindfulness
Módulo de habilidades básicas de atenção plena, 32–33,
271. Veja também Mindfulness; Procedimentos de
177 treinamento de habilidades Desejos, 124 Criatividade,
alvos secundários e, 172, 173, 175 249 Comportamentos criminosos, 132 Conceituação de
Conformidade, 244–245. Consulte também terapia de caso de crise e, 189, 191 exemplo de caso de, 179–180
validação abrangente de não conformidade (CVT), em contexto clínico, 169–171 dilemas dialéticos e, 159f,
263 161f, 177,
Conceitualização, 384. Ver também Conceituação
de caso Estímulo condicionado, 59–60
Estratégias dialéticas de condicionamento e,
324–326 treinamento de habilidades e, 343,
345–347 esgotamento do terapeuta e, 384– 181
387 validação e, 294 Ver também alvos secundários e, 174, 175 estratégias
Condicionamento clássico; Condicionamento de tratamento especiais e, 121 Veja também
operante Implacável crise Sugestão, 59–60, 61–62, 80.
Veja também condicionamento clássico
406 Índice
Análise da treinamento de habilidades e, 351–

cadeia comportamental de curiosidade e, 246, 248–249 356 estratégias, 98–104
conceituação de caso e, 185 pensamento sistêmico, 87–92
postura terapêutica e, 20, 94–98, 104–
105
d DBT para transtornos por uso de substâncias (DBT- esgotamento do terapeuta e, 375–378, 388–393
SUDs), 121–127, 123f, 125f, 127f. Consulte também validação e, 294–297
Uso/abuso de substâncias e transtornos por uso de Veja também dilemas dialéticos; dialético
substâncias Princípios da DBT Desafios de aprender
estratégias; dialética
a praticar a DBT e, estratégias dialéticas
permitindo estratégia de mudança natural, 314–316
23–25
equilibrando estratégias de tratamento, 301–303
conversas que valem a pena viver e, 4–9 visão sendo dialético na concepção de intervenções, 322–
geral, 394–398 treinamento de habilidades e, 324
341–356 esgotamento do terapeuta e, 369–393 DBT para transtornos por uso de substâncias (DBT-
Veja também Perspectiva de três paradigmas SUDs) e, 127fDBT Metáfora da árvore e, 107f, 120–
Metáfora da árvore DBT Ramo de acordos, 118– 121 eliciando a estratégia da mente sábia, 306–308
119 Suposições e Ramo de Teoria, 117–118 ramos entrando na estratégia do paradoxo, 313–314
de, 112–121 fatores no contexto de, 108–112 estendendo a estratégia, 311–312 fazendo do limão
Ramo de Funções, 115–117 Ramo de Objetivos, uma limonada , 304–306 visão geral, 98–104, 299–301,
113–115 visão geral, 106–108, 107f, 127–128 Ramo 327 bancando o advogado do diabo, 308–311 lista de
de Estratégias, 120–121 tratamento de transtornos prioridades de alvo e, 137–142 esgotamento do
por uso de substâncias e, 121–127, 123f, 125f, 127f terapeuta e, 388–393 usando estratégia de metáfora,
Tomada de decisão, 110, 151 Raciocínio dedutivo, 316–319
269, 270–271 Transtorno depressivo, 190. Veja
também Distúrbios psiquiátricos Fatores de
desenvolvimento, 181–182 Estratégia do advogado
do diabo Ver também paradigma dialético; Estratégias
Dialética
sendo dialética na concepção de intervenções, 322–
324 conceitualização de caso e, 195–201
DBT para transtornos por uso de substâncias (DBT-

SUDs) e, 121–122
compromisso e, 229–230 visão Metáfora da Árvore DBT e, 107f, 108–110 tarefa
geral, 100–101, 308–311, 324, 325, 326–327 dialética, 9–14 lista de prioridades de alvo e, 137–
esgotamento do terapeuta e, 390 142 esgotamento do terapeuta e, 376, 378, 389–
391,
Veja também paradigma dialético 393
Avaliação dialética validação e, 295–297 Veja
conceitualização de caso e, 199–200 também Paradigma dialético
comprometimento e, 219–220 impermanência Descumprimento do cartão diário, 1. Veja
e, 44 visão geral, 91–92, 104, 319–322, 325, também Não conformidade Cartões diários
327 esgotamento do terapeuta e, 390–391 exemplo de caso de, 26–27 compromisso e,
211–212 postura dialética e, 96–97, visão
Veja também Avaliação geral 304, sessão 395–396 agenda e, 142–
Compromisso dialético, 211. Veja também 143 lista de prioridades de alvo e, 142–143
Compromisso Dilemas dialéticos teoria validação e, 295–296 Intervenções didáticas,
biossocial e, 159–163, 161f conceituação de 50 Direção, 395. Veja também Targeting
caso e, 187–188 exemplo de caso de, 178– Discriminative estimulam, 65, 66. Veja
180 em contexto clínico, 163–171 visão geral, também Condicionamento operante
158–159, 159f, 180– 182 alvos secundários Dissociação, 32, 305 Distress aparente
e, 171–176 treinamento de habilidades e, 334 competência e, 166–168 conceituação de caso
trabalhando com pacientes ao redor, 176– e, 193–194 DBT para transtornos por uso de substâncias
178 Ver também Paradigma dialético; Alvos (DBT-SUDs) e, 124 dilemas dialéticos e, 181
secundários Análise da cadeia comportamental impermanência e, 44–45 Veja também Habilidades de
do paradigma dialético e, 249–255 exemplo de tolerância à angústia Habilidades de tolerância à angústia
caso de, 26–27 compromisso e, 219–222 cartões
de diário e, 142–143 impermanência e, 92–
94 opostos e síntese, 84–87 visão geral, 5, 20 , 22–
23, 28–29, 83–84,
análise da cadeia comportamental e, 257, 259

mudança de paradigma e, 72 comprometimento
104–105, 397–398 e, 215 treinamento de habilidades e, 340
princípios de, 84-94
Índice 407
modelo de lista de prioridade de alvo, 132 alvos secundários e, 171–172, 173, 175–176
Veja também Perspectiva de “fazer” de treinamento de habilidades e, 334
angústia, 42–43 Do-overs, 344 Dreaming, esgotamento do terapeuta e, 362–364, 370 Veja
15–16 Drift, 395 Acordo de duração, 119. também Análise da cadeia comportamental de
Veja também Acordos Desregulamentação. emoções de vulnerabilidade e, 239 emoções
Consulte Desregulação emocional e problemáticas, 189, 191, 193–194 validação e, 276–
Comportamentos de transtornos alimentares, 153–155, 172– 278 Empatia, 264 Raciocínio empírico, 269, 270
173 Obtendo compromissos anteriores e conectando Funcionamento do emprego, 132 Análise da cadeia
comportamental do vazio e, 246–248 visão geral, 39,
397 modelo de lista de prioridades de destino, 132
validação e, 292 Veja também Interexistência Entrando
no paradoxo anexo da estratégia e, 35 visão geral, 100,
eles para a presente estratégia, 227-229 Evocando a 313–314, 327 esgotamento do terapeuta e, 390 Veja
estratégia da mente sábia, 101-102, 306-308, 326, 327, 390. também Paradigma dialético Fatores ambientais,
Veja também Dialética paradigma; mente sábia análise da cadeia comportamental e, 239 conceituação
de caso e, 187, 188–189, 190, 191, 202 compromisso
Emoção, a, 60, 61, 62, 80. Veja também Condicionamento e, 204–205, 223 Metáfora da Árvore DBT e, 116
clássico Mente emocional, 101–102, 306–307 Análise avaliação dialética e, 320 dilemas dialéticos e, 162
da cadeia comportamental de regulação emocional e, 259 vulnerabilidades emocionais e, 160–161 visão geral, 15–
exemplo de caso de, 81 mudança de paradigma e, 72, 74– 17 treinamento de habilidades e, 346–347, 348–349
76, 77 condicionamento clássico e, 60 dilemas dialéticos modelo de lista de prioridades alvo, 132 esgotamento
e, 162, 164–165 ambiente e, 16 treinamento de habilidades do terapeuta e, 365 –367, 382 validação e, 285–2 86
e, 340 modelo de lista de prioridades de alvo, 132 Escape, the, 60–61, 62, 80, 82. Ver também
perspectiva de três paradigmas e, 22 Módulo de Condicionamento clássico Tomada de decisão baseada
habilidades de regulação emocional, 330. Consulte em evidências, 151 Funções executivas, 14. Ver
também Procedimentos de treinamento de habilidades também Déficit de habilidades; Procedimentos de
Desregulação emocional análise da cadeia comportamental treinamento de habilidades Procedimentos de
e, 249 conceituação de caso e, 202 comprometimento e, exposição análise da cadeia comportamental e, 233,
205, 223 dilemas dialéticos e, 162 visão geral, 348–349 256 exemplo de caso de, 81–82 mudança de paradigma
do terapeuta, 362 esgotamento do terapeuta e, 374, 382 e, 58–64 comprometimento e, 206–207, 212 metáfora
Dilemas dialéticos de modulação emocional e, 180–181 da Casa de Tratamento e, 135 treinamento de
alvos secundários e, 172 treinamento de habilidades e, 334 habilidades e, 335 esgotamento do terapeuta e , 385
Reatividade emocional análise da cadeia comportamental Extending strategy, 101, 311–312, 324, 325, 326, 390.
e, 259 conceitualização de caso e, 189, 191 dilemas Veja também Dialética paradigma
dialéticos e, 161f, 177 vulnerabilidades emocionais e, 160
alvos secundários e, 172, 173 Veja também Reactivi ty
Resposta emocional
conceituação de caso e, 189, 193–194 condicionamento

clássico e, 60 vulnerabilidades emocionais e, 160 Análise da
condicionamento operante e, 68–69 treinamento de cadeia comportamental de extinção e, 239
habilidades e, 335, 346–347 esgotamento do terapeuta condicionamento operante e, 67, 68
e, 359, 366, 368 esgotamento do terapeuta e, 386 Explosão
de extinção, 67 f Análise da cadeia
Sensibilidade emocional
comportamental familiar, 254. Veja também
análise da cadeia comportamental e, 259
conceituação de caso e, 189, 191 Análise da cadeia comportamental Flexibilidade, 19, 51 Flux,
Metáfora DBT Tree e, 118 dilemas 31, 350, 378, 398 Ver também Impermanence Foot in
dialéticos e, 161 vulnerabilidades emocionais e, 160 the door e door in the face strategy, 226–227, 235 Force,
395. Ver também Anexo; Compromisso;
Veja também Sensibilidade
Vulnerabilidades emocionais
conceituação de caso e, 189, 191, 202 em contexto
clínico, 163–166 dilemas dialéticos e, 159f, 160–161, Procedimentos de contingência
Perdão, 157
161f, 162, 180–181 Frustração, 218
408 Índice
Análise funcional, 66 Validação treinamento de habilidades e, 352-353

funcional, 273. Consulte também Funções de validação, 107 Homicídio, 131
Financiamento, 111–112 Incapacidade de gerar orientação Metáfora da Casa de Tratamento, 133–137, 134f
futura, 17–18 visão geral, 15–16, 20 consciência do momento
presente e, 31–32 validação e, 267– 268 Hipóteses
análise da cadeia comportamental e, 235–236, 237, 238, 251,
255 conceituação de caso e, 201–202 esgotamento do
terapeuta e, 383
g eu
Generalização do paradigma Identidade, 353–355

de mudança de habilidades e, 73, 344 Paradigma de
complexidade de, 336–337 Metáfora da aceitação da impermanência e, 47
árvore DBT e, 116 visão geral, 331–333, análise da cadeia comportamental e, 242, 248–249, 254–255
335–336 esgotamento do terapeuta e, conceituação de caso e, 192–193 comprometimento e,
388 Veja também procedimentos de 217 paradigma dialético e, 92–94 visão geral, 31, 43–45, 396,
treinamento de habilidades Paradigma de 398 habilidades treinamento e, 350, 355 esgotamento do
aceitação genuinamente e, 48 estratégias terapeuta e, 374 validação e, 297
dialéticas e, 310–311 visão geral, 397
validação e, 283, 291 habilidades “GIVE”, 64.
Veja também Relação terapêutica Desafios de
estabelecimento de metas em, 17–18 mudança
de paradigma e, 57 visão geral, 15–16, 20 Veja Veja também Paradigma de aceitação; Fluxo
também Metas Mudança de metas paradigma e, Implementação de um programa DBT
5, 54, 72 comprometimento e, 226 DBT para Metáfora da árvore DBT e, 110–112 lista de
transtornos por uso de substâncias (DBT-SUDs) prioridades de alvo e, 151–153 Comunicação
implícita, 288–289 Improvisação, 21, 22–23, 300.
Ver também Três
perspectiva do paradigma
Distúrbios do controle do impulso, 132
Impulsividade, 161f
Paradigma de
mudança de contexto in vivo e, 73
e, 122-123 dilemas dialéticos e, 162 visão geral, 15–
Metáfora da Árvore DBT e, 107, 107f, 113– 16, 17 treinamento de habilidades e, 344
115
Metáfora da Casa de Tratamento e, 133–137, 134 Compromisso com a
implementação e manutenção de uma terapia individual e, 206–207
programa DBT e, 152-153 treinamento de habilidades e, 340
incapacidade de gerar, 17–18 lista de prioridades alvo e, 146–147
conversas que valem a pena viver e, 13–14 visão geral, Processamento de informações, 335
20 treinamento de habilidades e, 334–335 lista de
Conceituação de caso de luto inibido
prioridades de alvo e, 138–139 e, 189, 191, 193–194 exemplo de caso de, 180 em
contexto clínico, 169–171 dilemas dialéticos e,
Consulte também Definição de metas; Comportamentos-alvo
159f, 161f alvos secundários e, 173, 174–175
modelo de lista de prioridade de alvo, 132
Conceituação de caso de luto e, 189, 191, 193–194 Suposições de cuidados hospitalares e, 117–118
exemplo de caso de, 180 em contexto clínico,
implementação e manutenção de um programa de DBT
169–171 dilemas dialéticos e, 159f, 161f consciência
e, 152–153 lista de prioridades de destino e, 150–151
do momento presente e, 32 alvos secundários e,
Cadeias em sessão, 251–253. Veja também Análise da cadeia
173, 174–175 modelo de lista de prioridade de alvo, 132
comportamental Insight, 49–50 Instrução de habilidades, 329–
333. Ver também Procedimentos de treinamento de
habilidades Condicionamento instrumental, 343. Ver
também Condicionamento operante Inteligência, 395, 396.
Conceituação de caso de
Ver também Avaliação comportamental; Conceituação de caso;
treinamento de habilidades de grupo e, 190
Planejamento de tratamento Análise da cadeia
paradigma dialético e, 85 lista de prioridades
comportamental interser e, 246–248 compromisso e, visão geral
de destino e, 147–151 usando paradigmas
216–217, 31, 38–43, 397
e princípios de DBT em, 341–356
Consulte também Procedimentos de treinamento de habilidades
Felicidade, 132
Abordagem de redução de danos, 211
Destacando a liberdade de escolha no
ausência de estratégias alternativas, 225-226
Análise de cadeia
comportamental de pensamento holístico e, 249–254
Índice 409
treinamento de habilidades e, 349–350 m

esgotamento do terapeuta e, 374 Veja Manter um programa de DBT, 151–153 Estratégia de
também paradigma de aceitação Análise fazer do limão uma limonada, 101, 304–306, 324, 326,
da cadeia comportamental de interdependência 390. Ver também Manual de paradigma dialético,
e, visão geral 248–254, treinamento de habilidades 397 tratamento. Consulte Manuais de tratamento
e, esgotamento do terapeuta 344 e, módulo de Mascarando a conceituação de caso e, 187–188 dilemas
habilidades de eficácia interpessoal 375, 330–331. dialéticos e, 177 Medicamentos, 190 Memória, 233, 245–
Consulte também Procedimentos de treinamento de 246, 256, 258–259 Programação de saúde mental, 110–
habilidades Compromisso de funcionamento interpessoal 111 Mentalização, 246 Terapia baseada em mentalização
e, 212 treinamento de habilidades e, 340, 355–356 (MBT), 183, 246 Metáforas análise da cadeia comportamental
modelo de lista de prioridades de destino, 132 e, 255 postura dialética e, 102 estratégias dialéticas e, 316–
319, 324 metáfora da Casa de Tratamento e, 133–137,
inter-relação
paradigma de aceitação e, 47-48 compromisso
e, 223 validação e, 292
Invalidating environment, 162. Veja também Fatores 134f

ambientais; Invalidação Conceituação de caso de Veja também a metáfora da Árvore DBT
invalidação e, 187, 189, 191,
Microambiente, 365. Veja também Fatores
ambientais Conceito do caminho do
202
meio, 12–14 Análise da cadeia comportamental
em contexto clínico, 163–166 de atenção plena e, 233, 243–244, 247, 248–
comprometimento e, 204–205, 223 dilemas 249, 259 conceituação de caso e, 192–195 exemplo de caso
dialéticos e, 159f, 161f, 162, 177, 180–181 vulnerabilidades de , 26–27 paradigma de mudança e, 72 Metáfora da árvore
emocionais e, 160 ambiente e, 15, 16–17 alvos DBT e, 107f, 109–110 paradigma dialético e, 98, 308 visão
secundários e, 172, 173, 175– geral, 30–31 consciência do momento presente e, 32–33
treinamento de habilidades e, 340, 341 lista de prioridades alvo
modelo, 132 esgotamento do terapeuta e, 372–373 perspectiva
176
de três paradigmas e, 22, 24–25 validação e, 286 Ver também
modelo de lista de prioridade de destino, 132 paradigma de aceitação; Essencial
esgotamento do terapeuta e, 365–367 válido
versus inválido, 275–276
Veja também Validação
Estratégias de comunicação irreverente, 120,
341–342. Consulte também Estratégias baseadas em
mudanças; Habilidades de comunicação; Estratégias
eu
habilidades de atenção plena; Momento presente

A vida vale a pena viver a
conhecimento
conceituação de caso de objetivo e, 197
Análise do elo perdido análise
Metáfora DBT Tree e, 107, 112–114 treinamento de
da cadeia comportamental e, 233, 236 conceituação de
habilidades e, 333–336
Veja também Gols caso e, 201 Modelagem de habilidades, 329–333, 348–
349. Veja também Procedimentos de treinamento de habilidades
Comportamentos que ameaçam a vida
Modulação, emocional. Veja o exemplo de caso de
monitoramento da modulação emocional de, 79 paradigma de
122–123
mudança e, 51, 57 visão geral, esgotamento do terapeuta
Metáfora da árvore DBT e, 115 dilemas
395–396 e, 381 Veja também paradigma de mudança Dependência
dialéticos e, 161f lista de prioridades de
do humor, 174 Transtornos do humor, 132 Motivação, 116, 336
destino e, 131, 143–144,
154 n Emoções negativas, 15–16 Reforço negativo, 67. Veja também
Reinforcement Nonatachment
Tarefa comportamental de conversação
que vale a pena viver em, 14-18
Princípios DBT e, 4–9 tarefa
dialética em, 9–14 visão geral, 2–
3, 20 tarefa relacional em, 18–19
tarefas em, 9
Veja também Suicídio

Ouvir o
paradigma de aceitação e, 4–5 exemplos
de casos de, 26–27 esgotamento do
terapeuta e, 373 perspectiva de três análise da cadeia comportamental e, 242, 244–246 conceituação
paradigmas e, 22 de caso e, 192 comprometimento e, 214 visão geral, 33–38,
396–397 treinamento de habilidades e, 348–349
Dilemas dialéticos da perda e, 181 alvos
secundários e, 173, 174–175
410 Índice
Desapego (continuação) Paradigma

esgotamento do terapeuta e, 373, 374 de aceitação da perfeição e, 45–46
Veja também paradigma de aceitação; Apego conceituação de caso e, 193
Comportamentos de não comparecimento, 131 comprometimento e, 218–219 visão geral,
Comportamentos de não colaboração, 131 Compromisso 397 treinamento de habilidades e, 350–
de descumprimento e, 216–217 estratégias dialéticas e, 351 esgotamento do terapeuta e, 375
304 visão geral, 31 modelo de lista de prioridades Veja também princípio “O mundo é
alvo, 131 manual de tratamento e, 1–2 Veja também perfeito como ele é” Persistência, 395– 396.
Adesão; Comportamento que interfere na terapia Não- Veja também Equipe de consultoria e
eu, 39–40, 248–249, 292. Ver também Interexistência consultoria; Procedimentos de contingência; Monitoramento
da pessoa como um todo, 282, 286 Eventos fisiológicos,
239 Fazendo o papel de advogado do diabo, estratégia,
comprometimento e, 229–230 visão geral, 308–311, 324,
325, 326–327 esgotamento do terapeuta e, 390 Veja também
Paradigma dialético Reforço positivo , 66–67, 68–69. Consulte
também Reforço Estresse pós-traumático e mediação
cognitiva do transtorno de estresse pós-traumático (TEPT)
o Observando a habilidade de atenção plena, 26. e, 75 consciência do momento presente e, 32 lista de
Veja também Mindfulness One-mindful, 26. prioridades de alvo e, 144–146 Poder da presença, 299–
Veja também Mindfulness Openness, 185 300. Ver também Presença do paradigma de aceitação, 300
Condicionamento operante Indicação atual, 59–60. Veja também Cue
exemplo de caso de, 80–81

mudança de paradigma e, 64–71
estratégias dialéticas e, 325–326 déficits
de habilidades e treinamento de habilidades,
72 treinamento de habilidades e, 343
esgotamento do terapeuta e, 384, 386–387
validação e, 294 Teoria do condicionamento
operante, 51, 347. Veja também Condicionando Oposições,
84–87 Consciência do momento presente
paradigma de aceitação e, 47 análise
análise da cadeia comportamental e, 249–250 da cadeia comportamental e, 242, 243–244,
compromisso e, 219–220 postura dialética e, 95– 249
97, 98–99, compromisso e, 214, 216–217 visão
101 geral, 31–33, 396 treinamento de
visão geral, 397 habilidades e, 348 esgotamento do
treinamento de habilidades e, 351–352, 355, terapeuta e, 372–373, 374 validação e, 261–
356 esgotamento do terapeuta e, 389–390 262, 268–272, 285–287, 291–293
validação e, 294–297 Veja também Paradigma
dialético Hierarquias organizacionais, 110 Veja também Paradigma de aceitação; Consciência,
Orientação, 28, 50 Cadeias fora da sessão, 251– intensificada; Atenção plena
253. Consulte também Análise da cadeia Compromisso
comportamental DBT ambulatorial, 146–147, 152– de pré-tratamento e, 204
153 Status de forasteiro, 132 DBT para transtornos por uso de substâncias (DBT-
SUDs) e, 122
Metáfora da Árvore DBT e, 114
Metáfora da Casa de Tratamento e, 134, 134f
conversa que vale a pena viver e, 2–3, 4–9 visão
p Pain, 33–38 geral, 2, 20 treinamento de habilidades e, 334
Panic and panic disorder, 32, 190. Ver também estratégias, 2–3 lista de prioridades de alvo e, 131,
Distúrbios psiquiátricos 140, 144, 154
Intervenções paradoxais, 100. Ver também
Paradigma dialético Passividade,
conceitualização de caso ativo e, 187–188, 189, Alvos primários, visão
geral 395, 156
191 Consulte também Lista de prioridade de destino
exemplo de caso de, 179 Exemplo de caso de perspectiva
em contexto clínico, 163, 166–169 dilemas baseada em princípios, 25–28
dialéticos e, 159f, 161f, 176, desafios de aprender a praticar DBT e,
181 23–25
alvos secundários e, 173, 175 comprometimento e, 223
Consciência do visão geral, 6, 20, 28–29
momento presente da orientação passada atmosfera terapêutica e, 19 esgotamento
e, 32 validação e, 266–267 Acordos do do terapeuta e, 378 Tratamento baseado
paciente, 118–119. Veja também Acordos em princípios, 2 Princípios da DBT. Ver
Capacidades do paciente. Consulte princípios DBT Compromissos anteriores, 227–
Capacidades, paciente Dicas relacionadas ao paciente, 229. Veja também Compromisso
363–364
Índice 411
Comportamento problemático, 239–241. Consulte também compromisso e, 205, 212, 230 DBT para
Comportamentos-alvo Identificação de problemas, 138– transtornos por uso de substâncias (DBT-SUDs) e, 124 dilemas
139 Estratégias de solução de problemas análise da cadeia dialéticos e, 161 condicionamento operante e, 65, 66–67,
comportamental e, 232, 249 exemplo de caso de, 27, 79–82 68–71 visão geral, 395 treinamento de habilidades e, 334, 347
paradigma de mudança e, 51 comprometimento e, 206– esgotamento do terapeuta e, 388, 389–390 Tarefa relacional,
207 paradigma dialético e, 5–6, 99, 161f, 18–19 Funcionamento do relacionamento, 72 Acordo de
pesquisa e pagamento, 119. Veja também Acordos Resiliência,
45, 192 Recursos, 111–112 Condicionamento do respondente,
59, 72, 343. Veja também Condicionamento clássico ; Resposta
305 Condicionada, emocional. Veja Emotional response Responsiveness,
cartões de diário e, 143 48, 344 Comportamentos de risco, 131–132 Role plays análise da
conversas que valem a pena viver e, 12–13 visão geral, cadeia comportamental e, 238 treinamento de habilidades e,
120 consciência do momento presente e, 32 alvos 344 esgotamento do terapeuta e, 391 s Contexto seguro, 48 alvos
secundários e, 173 treinamento de habilidades e, 334–335, secundários e, 174–175 treinamento de habilidades e, 346– 347,
341–342 esgotamento do terapeuta e, 381–382 perspectiva 348–349 esgotamento do terapeuta e, 375–377 Sinais de segurança,
de três paradigmas e, 22 62 Funcionamento relacionado à escola, 132 Triagem, 369–
370 Emoção secundária, 62 Alvos secundários, exemplo de caso
de, 178–180 dilemas dialéticos e, 171–176, 177–
Consulte também Estratégias baseadas em mudanças; Estratégias
Terapia de exposição prolongada, 135. Consulte também
Procedimentos de exposição Eventos instigantes
análise da cadeia comportamental e, 239–241, 256–257
treinamento de habilidades e, 338 esgotamento do
terapeuta e, 383 Consulte também condições
antecedentes Prós e contras, ponderação, 224–225, 235
Protocolo -based treatment, 19, 396. Veja também
Change paradigma; Estratégias Distúrbios psiquiátricos,
132, 190, 191 Punição
análise da cadeia comportamental e, 239

condicionamento operante e, 67, 68 esgotamento
do terapeuta e, 386
Trocadilhos, 260 178
Finalidade, 300 q visão geral, 156–159, 159f, 395 Veja
também Dialéticas dilemas; Comportamentos-alvo
Autocuidado, 33 Auto-revelação, 48, 281–282
Qualidade de vida, 19
Atos de autoagressão, 131, 171. Veja também Suicídio
Comportamento interferente na qualidade de vida
Auto-invalidação conceitualização de caso e, 189, 191
em contexto clínico, 163–166 dilemas dialéticos e, 159f , 161f,
122–123
162, 177, 180–181 visão geral, 263 alvos secundários e, 172,
Metáfora da árvore DBT e, 115 dilemas
173, 175–
dialéticos e, 161flista de prioridades de destino e, 131–132,
143, 144, 154
r
Aceitação radical da realidade, 33 Behaviorismo

radical. Veja Condicionamento operante Genuinidade radical
estratégias dialéticas e, 310–311 visão geral, 397 validação e, 283, 176
291 Veja também Genuineness Rational mind, 101–102, 306– treinamento de habilidades e,
307 Reatividade, 160, 259. Veja também Reatividade emocional 334 Veja também Invalidação; Validação
Recíproco paradigma de aceitação do estilo de comunicação e , Habilidades de autogerenciamento, 132
48 exemplo de caso de, 26 compromisso e, 218–219 postura Automonitoramento, 395–396. Veja também cartões de diário;
dialética e, 95 visão geral, 99, 397 Recompromisso, 28 Monitoramento da autorregulação, 161, 161f Autodeclarações,
Reconstituição, 256 Reflexão, 287–288, 373 Reforço 74–78, 164–165 Autovalidação, 172. Consulte também Análise da
cadeia comportamental de sensibilidade de validação e, 259
conceitualização de caso e, 189, 191 dilemas dialéticos e,
161fmodelo de lista de prioridades de destino, 132 Ver também
Sensibilidade emocional Agenda da sessão, 142–146, 341, 356
Estratégias de início de sessão, 120. Ver também Estratégias
estruturais Estratégias de fim de sessão, 120. Ver também
Estratégias estruturais
análise da cadeia comportamental e, 236, 239

conceituação de caso e, 202
412 Índice
Fase 2 do tratamento
Impermanência da vergonha e, 44– DBT para transtornos por uso de substâncias (DBT-SUDs)
45 alvos secundários e, 171, 175–176 modelo e, 122
de lista de prioridade de alvo, 132 Moldar o Metáfora da Árvore DBT e, 114
compromisso e, 212, 223, 230 condicionamento Metáfora da Casa de Tratamento e, 134f, 135–136
operante e, 67 esgotamento do terapeuta e, 386 treinamento de habilidades e, 334 lista de
Moldar aproximações sucessivas à estratégia prioridades de alvo e, 131–132, 140, 145–146
de compromisso, 230 Habilidade paradigma de
mudança de aquisição e, 73, 342–343, 344
complexidade de, 336–337 visão geral, 329– Veja também Etapas do tratamento
331, 335 Veja também procedimentos de Fase 3 do tratamento
treinamento de habilidades Conceituação de caso DBT para transtornos por uso de substâncias (DBT-SUDs)
de déficit de habilidades e, 189, 191, 193–194, 202 e, 122
exemplo de caso de, 81 mudança de paradigma e, Metáfora da Árvore DBT e, 114
51, 71–74 compromisso e, 206 postura dialética e, Metáfora da Casa de Tratamento e, 134f, 136 treinamento
97–98 ambiente e, 16 visão geral, 15, 20, 336–337, de habilidades e, 334–335 modelo de lista de prioridade de
343–344 alvos secundários e, 173–174 lista de alvos alvo, 132
prioritários e, 144 esgotamento do terapeuta e, Veja também Etapas do tratamento
384, 388 validação e, 294 Ver também Funções Fase 4 do tratamento
executivas; Procedimentos de treinamento de DBT para transtornos por uso de substâncias (DBT-SUDs)
habilidades Generalização de habilidades. Veja e, 122
Generalização de habilidades Fortalecimento de Metáfora da Árvore DBT e, 114
habilidades. Ver Fortalecimento de competências Metáfora da Casa de Tratamento e, 134fskills
Acordo de formação de competências, 119. Ver treinamento e, 334–335
também Acordos Grupo de formação de modelo de lista de prioridades de destino,
competências. Consulte Treinamento de habilidades 132 Consulte também Estágios do
em grupo Paradigma de aceitação de procedimentos tratamento Estágios do tratamento DBT para
de treinamento de habilidades e, 348–351 análise transtornos por uso de substâncias (DBT-SUDs) e, 122
de cadeia comportamental e, 233, 338–340 conceituação Metáfora da árvore DBT e, 107, 114 Metáfora da casa
de caso e, 190 exemplo de caso de, 80–81 de tratamento e, 133–137 , 134f treinamento de habilidades
paradigma de mudança e, 50, 71–74, 342–347 comprometimento e, 334–335 modelo de lista de prioridade de alvo, 130–132,
e, 206–207, 212 complexidade de, 336–337 DBT para 140 Controle de estímulo e procedimentos de
transtornos por uso de substâncias (DBT-SUDs) e, 122–123 exposição, 50.
habilidades DBT como “ferramentas multiuso”, 340–341
dilemas dialéticos e, 161f paradigma dialético e, 351–356 a Consulte também Procedimentos
vida vale a pena ser vivida e, 333–336 visão geral, 328–333, de mudança Compromisso com
356 modelo de lista de prioridades de destino, 132 estratégias e, 223–230 DBT para
esgotamento do terapeuta e, 388 usando paradigmas e transtornos por uso de substâncias (DBT-SUDs) e, 126–
princípios da DBT em, 341–356 Veja também Mudança de 127, metáfora da árvore 127fDBT e, 107f, 120–121
paradigma; Mudar visão geral, 98–104, 396 esgotamento do terapeuta e,
388 Consulte também Mudança de paradigma; Estratégias
dialéticas; Estratégias de resolução de problemas
Fortalecimento do paradigma de mudança de habilidades
e, 73, 342–343, 344 complexidade de, 336–337 visão
geral, 331–333, 335 esgotamento do terapeuta e, 388 Veja
também Procedimentos de treinamento de habilidades
Estratégias estruturais, 120, 127f. Consulte também
Estratégias Uso/abuso de substâncias e transtornos por
uso de substâncias
análise da cadeia comportamental e, 244–245

procedimentos; Generalização de competências; estratégias dialéticas e, 305 modificação da DBT
Treinamento de habilidades em grupo; Ganho de para o tratamento de,
habilidade; Fortalecimento de habilidades 121–127, 123f, 125f, 127flista de prioridades de
Soluções, 5, 50 Estratégias especiais de tratamento, destino e, 140–142, 144–146, 154
120–121, 127f. Consulte também Estratégias Estágio 1 do modelo de lista de prioridade de alvo, 131
tratamento DBT para transtornos por uso de substâncias Apego de
(DBT-SUDs) e, 122–123 Metáfora da árvore DBT e, 114 sofrimento e, 33-38
Metáfora da casa de tratamento e, 134–135, 134f Metáfora da Casa de Tratamento e, 136
treinamento de habilidades e, 334 modelo de lista de impermanência e, 44–45
prioridades de destino, 131– 132, 140 Ver também Etapas Conceituação
do tratamento de caso de suicídio e, 197 estratégias
dialéticas e, 305 visão geral, 13 pré-
tratamento e, 2–3
Índice 413
estratégias de tratamento especial e, 121 modelo Technique, 395, 396. Ver também Protocol-based treatment;
de lista de prioridade de alvo, 131 Veja também Supervisão Procedimentos de treinamento de habilidades; Estratégias
de conversa sobre o valor da vida, 88–89. Veja também Chamadas telefônicas análise da cadeia comportamental
Consulta e e, 237–238 treinamento de habilidades em grupo e, 149
equipe de consultoria estratégias de tratamento especial e, 121 lista de prioridades
Síntese do de alvo e, 150–151 Tentações, DBT para transtornos por
paradigma dialético e, 5, 84–87 visão geral, uso de substâncias
397–398 treinamento de habilidades e, 351–
352, 355 lista de prioridades de destino e, 141
esgotamento do terapeuta e, 390 (DBT-SUDs) e, 124
Estratégias de encerramento, 120. Ver também Estratégias
Veja também paradigma dialético estruturais Teorias da mudança, 59. Ver também Teoria do
Análise da cadeia paradigma de mudança, 117–118, 126–127. Ver também Teoria
comportamental do pensamento sistêmico e, 249–254 biossocial Análise da cadeia comportamental do
Metáfora da Árvore DBT e, 110 relacionamento terapêutico e, 234, 236–237,
paradigma dialético e, 87–92 visão geral,
398 treinamento de habilidades e, 352–353
esgotamento do terapeuta e, 377–378, 391–
392 247
Veja também paradigma dialético condicionamento clássico e, 64
compromisso e, 209–210 cartões de
t diário e, 142–143 conversas que valem
Tomando a estratégia da posição de advogado do diabo. a pena viver e, 18–19 condicionamento operante e, 68–
Veja a estratégia do advogado do diabo 69 visão geral, 20 alvos secundários e, 174–175
Comportamentos alvo análise da cadeia estratégias especiais de tratamento e, 121 esgotamento
comportamental e, 234–235, do terapeuta e, 367–368, 383 perspectiva de três
239–241, 245–246, 247, 251, 256–258 paradigmas e, 22 Veja também Relacionamento
conceituação de caso e, 187–191 exemplo de terapêutico colaborativo Paradigma de aceitação da
caso de, 79 mudança de paradigma e, 5 mediação postura terapêutica e, 36–37, 48 análise da cadeia
cognitiva e, 74–75 comportamental e, 246, 248–249 conceituação de caso
e, 185 condicionamento clássico e, 61–62, 63–64
DBT para transtornos por uso de substâncias (DBT-SUDs) e, comprometimento e, 209–210, 212, 218–219 paradigma
122–124 dialético e, 94–98, 301–303 condicionamento operante
Metáfora da Árvore DBT e, 107, 115 e, 69 treinamento de habilidades e, 339–340 modelo de lista
Metáfora da Casa de Tratamento e, 133–137, 134 de prioridades de alvo , 131 manual de tratamento e, 1
condicionamento operante e, 64, 65 validação e, 285–286 Acordos do terapeuta, 118–119.
Consulte também Concordâncias Paradigma de aceitação de
lista de prioridades de alvo e, 131–132, 137– esgotamento do terapeuta e, 372–375 teoria biossocial e,
142 362–369 paradigma de mudança e, 379–384 consequências
esgotamento do terapeuta e, 381 para o terapeuta, 367–368 princípios de DBT e, 369–393
validação e, 283 detecção, 369–371 paradigma dialético e, 375–378, 388–393
Consulte também Lista de prioridades de destino; Alvejando desregulação emocional do terapeuta e,
Lista de prioridades de
destino adaptando DBT e, 153–155
dialética e, 137–142 exemplo de, 140,
144–145 metáfora da Casa de
Tratamento e, 133–137, 134implementação e manutenção de
um programa de DBT e, 151–153 outros modos de DBT
e, 146–151 visão geral, 129–130, 155 agenda da sessão
e, 142–146 modelo de lista de prioridades de alvos, 130–132
Veja também alvos secundários; Comportamentos-alvo;
Exemplo de caso de segmentação de segmentação, 79–80
paradigma de mudança e, 51, 57 DBT para transtornos por
uso de substâncias (DBT-SUDs) e, 122–124 visão geral, 120,
129–130, 395 esgotamento do terapeuta e, 379–380 362
Consulte também Mudança paradigma; Alvos secundários; vulnerabilidades emocionais e, 362–364 impacto no
Estratégias estruturais; Comportamentos-alvo; Lista de paciente e no tratamento, 368–369 ambiente
prioridades alvo Consulta da equipe. Consulte Consulta e invalidador e, 365–367 visão geral, 357–361, 393
prevenção, 371–378 tratamento, 379–393
Comportamento que interfere na terapia

122–123
Metáfora DBT Tree e, 115 dilemas
equipe de consultoria dialéticos e, 161f estratégias dialéticas e, 305
Habilidades técnicas, 21, 22. Ver também Perspectiva treinamento de habilidades em grupo e, 149
dos três paradigmas
414 Índice
Comportamento que interfere na terapia (continuação) dentro
estratégias de tratamento especial e, 121 lista de Consideração positiva incondicional, 282

prioridades alvo e, 131, 143, 144, 151, Estímulo incondicionado, 59-60
154
Modo chefe de unidade, 150
atmosfera terapêutica e, 19 manual de Implacável conceituação
tratamento e, 1–2 Ver também Noncompliance de caso de crise e, 189, 191 exemplo de caso de,
Thesis, 84–85. Veja também Síntese 179–180 em contexto clínico, 169–171 dilemas
Pensamentos análise da cadeia comportamental dialéticos e, 159f, 161f, 181 alvos secundários e,
e, 239 comprometimento e, 212 validação e, 175
378–379 Perspectiva de três paradigmas
exemplo de caso de, 25–28 desafios de aprender Veja também Crises
a praticar DBT e, Incita, 124
dentro
Paradigma de
23–25 aceitação de validação e, 48, 291–293 exemplo de
visão geral, 22–23, 28–29 caso de, 26–27 paradigma de mudança e, 293–294
Veja também Paradigma de aceitação; Conhecimento, paradigma dialético e, 95, 99, 294–297,
aumentado; Mudança de paradigma; Paradigma dialético;
302
Improvisação; Habilidades técnicas Tolerar o sofrimento.
Consulte Habilidades de tolerância ao estresse Análise da cadeia funções de em DBT, 262–263 níveis de,
comportamental de processos transacionais e, 251 283, 285–291 visão geral, 261–262, 264–
comprometimento e, 222 visão geral, 162, 398 treinamento de 275, 282–285,
298
habilidades e, 353–355 esgotamento do terapeuta e, 365,
367–369 validação e, 296–297 Consulte também Paradigma alvos secundários e, 172 treinamento
dialético Focado na transferência psicoterapia (TFP), 183 de habilidades e, modelo de lista de
Condicionamento clássico do trauma e, 59–60 dilemas prioridade de 334 alvos, 132 alvos de, 276–
dialéticos e, 181 consciência do momento presente e, 32 alvos 282 atmosfera terapêutica e, 18–19
secundários e, 173, 174–175 Reencenações traumáticas, 32 esgotamento do terapeuta e, 367, 368, 371–372,
Ambiente de tratamento, 116. Ver também Fatores ambientais 373, 378, 388, 389– 390, 392 perspectiva de três paradigmas
Manuais de tratamento desafios de aprender a praticar DBT e, e, 22 válido versus inválido, 275–276
Veja também Invalidação

Análise da cadeia
comportamental de vulnerabilidade e, 235, 239, 256–257
conceituação de caso e, 189, 191, 197–198, 202 no

contexto clínico, 163–166 dilemas dialéticos e,
159f, 161f, 162, 180–181 alvos secundários e, 175–
23–25 176 treinamento de habilidades e, 334 esgotamento do
terapeuta e, 362 –364, 370, 382
comprometimento e, 223 pré-
tratamento e, 3 situações fora
de, 1–2 treinamento de habilidades e, 341–342
Filosofias de tratamento, 110–111 Exemplo de
Veja também vulnerabilidades emocionais
caso de planejamento de tratamento, 178–180
visão geral, 140–142, 396 secundário metas e, dentro
173 Ver também Mudança de paradigma; Pesando a estratégia de prós e contras, 224–225,
Comportamentos-alvo; Lista de metas 235
prioritárias Programas de tratamento, 110–111 Escuta bem desperta. Veja Ouvindo a postura
Acordos de metas de tratamento, 119. Consulte também dialética da mente sábia e, 101–102 esgotamento
Acordos de metas de tratamento. Consulte Comportamentos- do terapeuta e, 390 validação e, 269, 271–272
alvo; Targeting Trust, 48, 174–175 Estratégia de cabo de guerra, Veja também Elicitando a estratégia da mente
322. Ver também Estratégias dialéticas sábia “O mundo é perfeito como ele é” visão
geral do princípio, 31, 45–47, 397 habilidades
treinamento e, 350–351 esgotamento do terapeuta e,
375 Ver também paradigma de aceitação; Perfeição

Principiosdbt Swenson

Enviado por

Dados do documento

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Principiosdbt Swenson

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Machine Translated by Google

Machine Translated by Google

Princípios DBT® em Ação

prefácio de Marsha M. Linehan

Copyright © 2016 The Guilford Press Uma

Todos os direitos reservados

Nenhuma parte deste livro pode ser reproduzida, traduzida, armazenada em

Impresso nos Estados Unidos da América

Este livro é impresso em papel sem ácido.

O último dígito é o número de impressão: 9 8 7 6 5 4 3 2 1

O autor consultou fontes consideradas confiáveis em seus esforços para fornecer

Dados de Catalogação na Publicação da Biblioteca do Congresso

Nomes: Swenson, Charles R., autor.

Descrição: Nova York: The Guilford Press, [2016] | Inclui bibliográfico

Classificação: LCC RC489.B4 S94 2016 | DDC 616.89/142—dc23 Registro LC

DBT é uma marca registrada de Marsha M. Linehan.

Charles R. Swenson, MD, é professor clínico associado de

Charlie Swenson me ligou em 1987 pela primeira vez. eu estava enganado

Marsha M. Linehan, PhD, Professora

Seguindo conselhos específicos do treinador de atletismo da Universidade de Oregon, nos

•“Você é um cara alto, então tem que encurtar seus passos.”

Eu implementei suas dicas de treinamento e trabalhei com mais intensidade. Ele

Iorque. Baseamos nosso trabalho no modelo ego-psicológico de relações objetais

finalizou minha carreira de compositor de DBT. Juntamente com seus alunos da

Edward Emery, um psicanalista erudito, tem sido um defensor incansável e um

CAPÍTULO 1. Introdução à terapia: 1

CAPÍTULO 2. Apresentando os Três Paradigmas da DBT 21

CAPÍTULO 3. O Paradigma da Aceitação 30

CAPÍTULO 4. O Paradigma da Mudança 49

CAPÍTULO 5. O Paradigma Dialético 83

CAPÍTULO 6. A Árvore DBT: A Anatomia Estrutural do DBT 106

CAPÍTULO 7. Metas, Etapas, Metas e Prioridades das Metas 129

CAPÍTULO 8. Dilemas dialéticos e alvos secundários 156

CAPÍTULO 9. Conceituação de Caso em DBT 183

CAPÍTULO 10. Compromisso e Estratégias de Compromisso 203

CAPÍTULO 11. Análise da Cadeia Comportamental 232

CAPÍTULO 12. Validação 261

CAPÍTULO 13. Estratégias Dialéticas 299

CAPÍTULO 14. Habilidades e Treinamento de Habilidades 328

CAPÍTULO 15. Prevenção e Tratamento do Esgotamento do Terapeuta 357

Mesmo aderindo de perto aos princípios da terapia comportamental dialética

No tratamento de uma condição grave, crônica e complexa, é uma bênção

2 PRINCÍPIOS DBT EM AÇÃO

Na terapia cognitivo-comportamental de distúrbios menos graves, as estratégias

4 PRINCÍPIOS DBT EM AÇÃO

ing, validando, elaborando, transmitindo objetividade, emanando compaixão e

Continuei na veia orientada para a mudança enquanto seguia sua sugestão de

6 PRINCÍPIOS DBT EM AÇÃO

protocolo de contratação. Ao acompanhá-lo à medida que entra e sai do tratamento, o

Por um momento, acreditei que havia superestimado seu nível de comprometimento

Trabalhei com um número considerável de pacientes que pareciam capazes de

8 PRINCÍPIOS DBT EM AÇÃO

laços e capacidades para improvisar e manter o curso. Como terapeuta, quase se

A Tarefa Dialética no Diálogo Vida-

começa perguntando sobre os objetivos do paciente para o tratamento, como uma

10 PRINCÍPIOS DBT EM AÇÃO

É claro que o terapeuta de DBT está longe de ser neutro em relação ao

história, e deve ser abordada dialeticamente, destacando a sabedoria de ambos

12 PRINCÍPIOS DBT EM AÇÃO

Tarefas ao trabalhar com o indivíduo suicida com transtorno de personalidade

Lembro-me de uma persistente terapeuta de DBT que se inseriu na

14 PRINCÍPIOS DBT EM AÇÃO

realista, o progresso aconteceria passo a passo e poderia ser monitorado

Quando a paciente inicia o tratamento e perguntamos a ela o que ela deseja