DISLIPIDEMIAS E ATEROSCLEROSE

Ao fazer uma refeição rica em gordura, inicialmente, para a gordura ser absorvida precisa
ser emulsificada:
1) Sais biliares emulsificam as gorduras da dieta formando micelas
2) As lipases intestinais (pancreáticas) degradam TAG
3) AG e outros produtos são absorvidos através da mucosa intestinal
(enterócitos) e convertidos em TAG novamente
4) TAG são incorporados junto com o colesterol e Apolipoproteinas formando o
quilomicron
○ Obs: o EZETIMIBA atua aqui - inibe a absorção do colesterol intestinal
5) Os quilomícrons circulam através dos vasos sanguíneos e linfáticos até os tecidos,
vai acessar a corrente sanguínea pelo ducto torácico >> gordura absorvida
○ Obs: quilomícrons são ricos em TAG. Tem a função de levar a gordura pra
periferia (tecido adiposo)
○ O fígado sintetiza o VLDL, que também carrega TAG
6) A lipoproteína lipase é ativada pela apoproteina periferica (apoC-II) no capilar,
liberando assim AG e glicerol
7) Os AG entram na célula
8) AG são oxidados como combustível ou reesterificados para armazenamento
 ➔ Quilomicrons >> Remanescentes do Qm >> VLDL >> IDL >> LDLcolesterol
➔ O LDLc tem a função de levar a gordura para ser metabolizada no fígado
➔ O excesso de LDL vai ser depositado nas artérias
➔ TAG /5 = VLDL
➔ A gordura precisa de apolipoproteínas estruturais para ser transportada no sangue
◆ QUILOMÍCRON >> ApoB48 + ApoE
◆ REMANESCENTE QM >> ApoE
◆ VLDL >> ApoB100 (sintetizada pelo fígado) + ApoE
◆ IDL >> ApoB100 + ApoE
◆ LDL >> ApoB100
➔ OBS: a ApoB100 virou um excelente marcador de RCV - é possível dosar a
apoB100 como marcador de moléculas aterogênicas
➔ OBS 2: a ApoE NÃO está no LDL!!!!!!!
➔ ApoC-II e ApoC-III: adquirem através da interação com HDL
◆ A lipoproteína lipase é ativada pela apoproteina periferica (apoC-II) no
capilar, liberando assim AG e glicerol
◆ A apoC-III inativa essa ligação
➔ Lipase hormonio-sensivel fica inativa sempre que a lipase lipoproteica está ativada e
vice versa. Quando a lipase hormônio-sensivel está ativada ela pega TAG do tecido
adiposo e joga na corrente sanguínea
➔ PCTES COM DM2 / SD METAB = Tem aumento da ApoC-III que inativa a Lipase
lipoproteica. Consequentemente, quem vai agir será Lipase hormônio-sensivel
quebrando TAG e jogando pra corrente sanguínea. TAG FICA AUMENTADO (LAB.
Esses pctes tbm tem resistência à insulina
➔ PCTE com DM1 = não tem insulina. Se não tomar a insulina a glicose vai continuar
no sangue e faltar glicose na célula. Se falta glicose falta energia. O corpo começa
a buscar fontes alternativas de energia >> quebra TAG em AG. Se não houver um
freio vai ter formação de corpos cetônicos
➔ HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR = deficiência na ApoB100 e no receptor de
LDL - não consegue retirar o colesterol da corrente sanguínea
➔ HIPERTRIGLICERIDEMIA FAMILIAR = Deficiência na ApoC-II
➔ a ApoA1 tira colesterol da periferia da placa
➔ HDL tira o colesterol da periferia e leva pro fígado

PERFIL LIPÍDICO PCTE COM SD METABÓLICA:

➔ Medida da circunferência abdominal = HOMEM > 90CM // MULHER > 80CM
➔ Associado a 2 ou mais dos seguintes:
◆ TAG > 150
◆ HDL = HOMEM ≤ 40 // MULHER ≤ 50
◆ PAS ≥ 130 OU PAD ≥ 85
◆ GJ ≥ 100
➔ OBS = NÃO INCLUI LDL!!!
ATEROGÊNESE:

➔ Patologia inflamatória crônica de origem multifatorial que ocorre em resposta à

agressão endotelial, acontecendo principalmente na camada íntima de artérias de
médio (coronárias, carótidas, mesentéricas, renais, femorais) e grande calibre
(aorta).
➔ Grande dependência genética e familiar
➔ Agravamento segundo o estilo de vida e influência do meio ambiente
➔ Basta reduzir o CT para reduzir o RCV

ANAMNESE:

➔ Época do diagnóstico
➔ Pesquisar familiares de 1º grau
➔ Ocorrência de DM e DAC prematura na família
➔ Investigar no paciente: uso de medicações e patologias que possam levar a DLP
secundária

PERFIL LIPÍDICO:

➔ Perfil lipídico completo pode ser obtido com jejum de 12h ou sem Jejum (TG - VR
depende do estado alimentar)
➔ Se TG > 440mg/dL sem jejum à nova dosagem com jejum de 12h
➔ LDL-C à Fórmula de Friedewald
◆ LDL-c = CT – (HDL + Tg/5)
➔ Não-HDL-C = CT-HDL-C *
◆ recomenda como meta de tratamento em pessoas cujos níveis de TG >200
mg/dl, especialmente naqueles com diabetes ou síndrome metabólica)

Em quem fazer??

Adultos
➔ A avaliação de risco cardiovascular e a determinação do perfil lipídico em todos os
indivíduos com mais de 20 anos de idade.
➔ Tanto os exames laboratoriais quanto a avaliação de risco para doença
cardiovascular aterosclerótica devem ser repetidos a cada 5 anos, desde que não
apareçam novos fatores de riscos

Crianças e Adolescentes
➔ A avaliação do perfil lipídico em crianças e adolescentes cujos parentes em primeiro
grau apresentem história de dislipidemias (CT > 240 mg/dℓ e/ou TG > 400 mg/dℓ) ou
doenças ateroscleróticas (DAC, acidente vascular cerebral [AVC] e/ou doença
arterial periférica) antes dos 55 anos de idade para homens e 65 anos de idade para
mulheres
HIPERLIPEMIAS

# HIPERLIPEMIAS PRIMÁRIAS:
➔ HIPERQUILOMICRONEMIA FAMILIAR = def CII/ def lipase lipoproteica
➔ HIPERTAG FAMILIAR
➔ HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR
◆ O problema pode estar no receptor de LDL, na PCS K9 ou na ApoB100.
Não vai haver a metabolização completa do LDL , consequentemente o
LDL fica aumentado
➔ DISTÚRBIOS DO HDL
➔ Obs: Classificação da DLP primária (tabela 1)

SINAIS CLÍNICOS:
➔ ARCO CORNEANO
➔ XANTOMAS TENDINOSOS

# HIPERLIPEMIAS SECUNDÁRIAS

CAUSAS:
➔ Predominantemente HiperTAG = Obesidade, DM, alcoolismo, uremia, terapia com
isotretinoina, terapia com estrogenio oral, acromegalia, AIDS, uso de IBP
➔ Predominantemente Hipercol = Hipotireoidismo, colestase, sd nefrótica, esteroides
anabolizantes, diuréticos, progestagenos, ciclosporina
VALORES DE REFERÊNCIAS E DE ALVO TERAPÊUTICO DO PERFIL LIPÍDICO:

LIPOPROTEINA:

➔ Mais recentemente foi descrita a lipoproteína(a) [Lp(a)] com estrutura básica

semelhante à Apo-B100.
➔ Apresenta também um alto grau de semelhança com o plasminogênio o que lhe
confere propriedades trombogênicas
➔ A lipoproteína(a) é considerada um fator de risco independente para o
desenvolvimento de DAC e seus níveis são determinados primariamente por fatores
de risco sofrendo pouca influência ambiental.
➔ É sintetizada no fígado
➔ Dosar ApoB100 em pcte que tem TAG sempre elevado e não consegue calcular o
LDL

PACIENTES DIABÉTICOS:
DOENÇA ATEROSCLERÓTICA SIGNIFICATIVA
➔ SCA: IAM ou angina instável
➔ AVE aterotrombótico ou história de AIT
➔ Insuficiência vascular periférica ou amputação de membro
➔ Aterosclerose com estenose maior que 50% em qualquer território vascular

# DRC –alto risco:

-Microalbuminúria + TFG ≥ 45 ou
-Sem microalbuminúria + TFG entre 30 a 59

# DRC + DM–muito alto risco:

-Presença de macroalbuminuria OU TFG < 30 OU Microalbuminuria+ TFG entre
30 a 44
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

➔ Estatina
➔ Inibidores da absorção de colesterol (ezetimiba)
➔ Inibidores da PCSK9 (Airocumabe – praluent; evolocumabe)
◆ pcsk9 proteína responsável por regular o catabolismo do LDL-R
➔ Resinas de troca- sequestradores de sais biliares ( colestiramina -Questran light)
➔ Ácido bempedoico – inibe a ATP-citrato (enzima que catalisa a síntese de colesterol)
Aumento expressão de receptores (Nilemdo)
➔ Inibidor da apolipoproteína B100 -Mipormersen
➔ Inibidor da síntese de PCSK9 - inclisiran

➔ Estatina
➔ Inibidores da absorção de colesterol (ezetimiba)
◆ Inibe a NPC1-L1
◆ reduz de 20-25%
➔ Inibidores da PCSK9 (Airocumabe – praluent; evolocumabe)
◆ pcsk9 proteína responsável por regular o catabolismo do LDL-R;
reduzindo a população de LDL-r e diminuindo a captação do LDL-c
◆ IPCSK9 reduz de 60 a 70% LDL-c
ESTATINAS
 ➔ Rosuvastatina 5/10/20 mg+ ezetimiba 10 mg -> Plenance EZE
➔ Rosuvastatina 10/20/40 mg + ezetimiba 10 mg -> Zinpass EZE

Efeitos colaterais:

➔ A terapia com estatinas é geralmente bem tolerada e segura

➔ Embora infrequentes ou raros os efeitos colaterais associados às estatinas podem
ser difíceis de avaliar e controlar:
➔ Os mais frequentes são SAMS
➔ Mialgia subjetiva - em 5% a 20% dos pacientes
➔ SAMS geralmente resulta em não adesão ao tratamento
➔ Risco de diabetes mellitus em indivíduos suscetíveis
➔ mas isso não deve ser motivo para descontinuação
➔ Hepatotoxicidade

ESTATINA - SAMS

➔ Mialgia subjetiva, na ausência de outros achados.

➔ É mais provável que a mialgia esteja associada a estatinas se for:
◆ bilateral, envolver músculos proximais e tiver seu início dentro de semanas a
meses após o início das estatinas e desaparecerem após a descontinuação
das estatinas.
➔ Miopatia associado ao aumento significativo de CK (miosite) são raros
➔ Requerem interrupção imediata das estatinas:
➔ CK >10 vezes o limite superior da normalidade
➔ Rabdomiólise
➔ Antes de iniciar a terapia com estatina, recomenda-se:
◆ Avaliação abrangente dos sintomas musculoesqueléticos
◆ identificar fatores predisponentes para SAMS:
● Idade avançada; sexo feminino; baixo índice de massa corporal
 ● medicamentos de alto risco (inibidores do CYP3A4 ou CYP2C9:
claritromicina; eritromicina; ciclosporina; tracolimus;
ritonavir;fluconazol; intraconazol; cetoconazol; fluoxetina...);
● comorbidades (HIV, renal, fígado, tireoide, miopatia preexistente),
ascendência asiática; excesso de álcool; altos níveis de atividade
física; trauma

Manejo:

➔ Descontinuação das estatinas até que os sintomas melhorem

➔ Seguida de reintrodução com uma dose reduzida, agente alternativo ou regime de
dosagem alternativo enquanto monitora sintomas recorrentes
➔ Em pacientes com risco aumentado de DCVA , o objetivo deve ser tratar com a dose
máxima tolerada de estatina recomendada pelas diretrizes
➔ Em pacientes com efeitos colaterais associados às estatinas, recomenda-se que a
CK seja medida no caso de SAMS grave;

ESTATINA - HEPATOTOXICIDADE

➔ Um aumento assintomático nas transaminases (> 3 vezes o limite superior do

normal) é um efeito colateral infrequente associado às estatinas que geralmente se
resolve com a redução da dose ou nova administração com estatinas alternativas.
➔ A hepatotoxicidade grave associada às estatinas é rara e a incidência não é afetada
pelo monitoramento rotineiro das transaminases.
➔ Uma avaliação completa para etiologias não estatinas é necessária quando a
elevação significativa das transaminases persiste.
➔ É importante ressaltar que as estatinas não são contraindicadas em pacientes com
risco aumentado de DCVA com doença hepática crônica e estável (por exemplo,
DHGNA)
➔ Dosagem de transaminases basal: Não é recomendado
➔ Exceto em paciente com doença hepática crônica e estável que tem indicação de
iniciar estatina.

ESTATINAS - DIABETES

➔ As evidências indicam que as estatinas aumentam modestamente o risco de

diabetes mellitus em indivíduos com fatores de risco predisponentes
➔ mecanismos ainda desconhecido
➔ Como os benefícios da terapia com estatinas superam os riscos de diabetes mellitus
- não deve ser uma contraindicação para a terapia com estatinas ou indicação para
descontinuação da estatina.
HIPERTRIGLICERIDEMIA

Duas categorias de hipertrigliceridemia

•Hipertrigliceridemia moderada
- triglicerídeos em jejum ou não em jejum 175-499 mg/dL
- excesso de triglicerídeos é transportado no VLDL
•Hipertrigliceridemia grave
- triglicerídeos em jejum ≥500 mg/dL
- maioria dos pacientes apresenta níveis elevados de VLDL mais quilomícrons
Existem muitas causas de VLDL elevado e é razoável reduzir os seus níveis para reduzir o
risco de DCVA. Com hipertrigliceridemia grave, elevações de VLDL aumentam o risco de
DCVA, mas aumentos de quilomícrons conferem risco de pancreatite aguda. As terapias
devem abordar os excessos em ambas as lipoproteínas.

Em pacientes com hipertrigliceridemia moderada:

➔ • Reduzir o VLDL aterogênico
➔ • Fatores de risco associados
➔ Por meios não farmacológicos, sempre que possível
➔ Identificar e tratar as múltiplas causas subjacentes de triglicerídeos elevados:
➔ •Causas de estilo de vida (sedentarismo; dieta rica em CHO)
➔ •Distúrbios secundários (ex. diabetes mellitus tipo 2 descompensado)
➔ •Medicamentos que aumentam os triglicerídeos
➔ (estrogênios orais, tamoxifeno, raloxifeno, medicamentos imunossupressores
(ciclosporina, sirolimus, tacrolimus), interferon, antipsicóticos atípicos, inibidores de
protease, glicocorticóides)

•Hipertrigliceridemia grave
➔ •A maioria dos pacientes apresenta múltiplos fatores de risco para DCVA e
apresenta risco aumentado de desenvolver doença aterosclerótica
➔ • Este risco é transmitido pelo VLDL aterogênico mais outros fatores, como
obesidade, síndrome metabólica e hiperglicemia
➔ • Embora a quilomicronemia por si só possa não ser aterogênica, na maioria dos
pacientes ela está associada a outros fatores aterogênicos. Por esse motivo, o início
da terapia com estatinas é recomendado
➔ •A maioria dos pacientes com triglicerídeos ≥500 mg/dL apresenta elevações de
VLDL e quilomícrons.
➔ • Elevações de quilomícrons normalmente estão presentes quando os triglicerídeos
são ≥500 mg/dL
➔ •Quilomicronemia pode causar pancreatite aguda - pacientes com triglicerídeos na
faixa de 500 a 999 mg/dL correm o risco
➔ •A maioria dos casos de hipertrigliceridemia grave tem um componente genético,
mas fatores secundários podem contribuir.
➔ • Para prevenir a pancreatite aguda => reduzir os triglicerídeos sempre que os níveis
excederem 500 mg/dL
RECOMENDAÇÕES:

• Triglicerídeos entre 150-499 mg/dL

=> Avaliar/ tratar causas secundárias => persistente e/ou risco CV=> iniciar ou otimizar
estatina.

•Triglicerídeos entre 500 a 999 mg/dL

=> Avaliar/ tratar causas secundárias + iniciar ou otimizar estatina
=> persistente ou já em dose otimizada de estatina => associar fibrato
•Triglicerídeos entre > 1000 mg/dl
=> Avaliar/ tratar causas secundárias + iniciar ou otimizar estatina + fibrato